DECLARATIE

Subsemnatul.. domiciliat in ...........

..................., legitimat cu CI seria.....nr................, avand CNP.,
angajat cu contract individual de munca nr......... din data de..............., declar pe propria
raspundere ca ma aflu intr-una din urmatoarele situatii:

sunt elev sau student, cu vrsta pn la 26 de ani, aflat ntr-o form de colarizare;

sunt ucenic, potrivit legii, n vrst de pn la 18 ani;

sunt persoana cu dizabiliti crora prin lege li se recunoate posibilitatea de a lucra mai

puin de 8 ore pe zi;

am calitatea de pensionarr pentru limit de vrst n sistemul public de pensii, si recunosc

ca nu sunt pensionat pentru limit de vrst beneficiind de pensie de serviciu n baza unor
legi/statute speciale, si nici nu cumulez pensia pentru limit de vrst din sistemul public de
pensii cu pensia stabilit n unul dintre sistemele de pensii neintegrate sistemului public de
pensii;
realizez n cursul aceleiai luni venituri din salarii sau asimilate salariilor de cel puin

salariul minim brut pe ar.

De asemenea ma oblig sa anunt orice modificare legata de aceasta declaratie in termen
de 20 zile de la producerea modificarilor.

Prezenta declaratie serveste pentru calcularea impozitarii la nivelul salariului minim pe

economie a contractului part-time care il am incheiat cu societatea

DATA SEMNATURA