Condiii specifice privind clauza suplimentar pentru afeciuni medicale grave - Best Doctors
INTRODUCERE
1. n baza prezentelor condiii de asigurare, Allianz-iriac Asigurri
S.A. acoper costul serviciilor i cheltuielilor medicale n cazul n
care Asiguratul/Asiguratul dependent este diagnosticat cu o afeciune
medical grav sau necesit o procedur medical din cele
specificate n cuprinsul prezentelor condiii.
2. Condiiile generale privind asigurarea de via/Condiiile de
asigurare de via/Condiiile specifice privind asigurarea de baz
sunt aplicabile i n cazul prezentei clauze, n msura n care nu
contravin prezentelor condiii specifice.
DEFINIII
3. Definiiile din Condiiile generale privind asigurarea de via/
Condiiile de asigurare de via/Condiiile specifice privind asigurarea
de baz sunt aplicabile i n cazul prezentei clauze. Suplimentar, n
cuprinsul prezentelor condiii se adopt urmtoarele definiii
specifice:
A. DEFINIII ALE AFECIUNILOR MEDICALE GRAVE I
PROCEDURILOR MEDICALE ACOPERITE PRIN PREZENTA
CLAUZ
Cancer: afeciune medical caracterizat prin apariia, creterea
necontrolat i rspndirea celulelor maligne, cu potenial de invazie
a esuturilor normale ale organismului. Prezenta clauz suplimentar
acoper tratamentul pentru:
a) orice tumor malign inclusiv leucemie, sarcom i limfom (cu
excepia limfomului cutanat);
b) orice cancer in-situ limitat la epiteliul de origine fr a invada
stroma sau esuturile adiacente;
c) orice modificare celular pre-canceroas, ncadrat citologic sau
histologic ca displazie de grad nalt sau displazie sever.
Intervenii chirurgicale de by-pass coronarian (re-vascularizare
miocardic): intervenii chirugicale efectuate prin deschiderea
cavitii toracice i recomandate de medicul specialist cardiolog, n
vederea corectrii uneia sau mai multor arterere coronare, care
prezint ocluzie sau stenoz, prin procedura de by-pass cu gref
coronarian.
Intervenii chirurgicale de nlocuire sau reparare a valvelor
cardiace: nlocuirea sau repararea uneia sau mai multor valve
cardiace, la recomandarea medicului specialist cardiolog.
Neurochirurgie: orice intervenie chirurgical pe creier sau orice alte
structuri intracraniene, precum i intervenia chirurgical a tumorilor
benigne localizate la nivelul mduvei spinrii.
Transplant de organe de la donator viu: transplantul chirugical prin
care Asiguratul/Asiguratul dependent primete un rinichi, un segment
de ficat, un lob pulmonar sau un segment de pancreas de la un
donator viu, compatibil.
Transplant de mduv osoas: transplantul, efectuat
Asiguratului/Asiguratului Dependent, de mduv osoas (BMT) sau
celule stem din sngele periferic (PBSCT), provenind de la:
Asigurat/Asiguratul Dependent (transplant autolog de mduv
osoas) sau
un donator viu, compatibil (transplant alogen de mduv osoas).
B. DEFINIII ALE CHELTUIELILOR MEDICALE ACOPERITE
B1. Cheltuieli medicale: prin prezentele condiii de asigurare sunt
acoperite urmtoarele cheltuieli aprute n legtur cu afeciunile
medicale grave i procedurile medicale acoperite:
1. Cheltuieli generate de spital, n legtur cu:
1.1 cazarea, masa i serviciile de ngrijire medical general,
furnizate n timpul ederii Asiguratului/Asiguratului dependent n
rezerva sau salonul unei secii a spitalului, sau n unitatea de
monitorizare i terapie intensiv;
1.2 alte servicii spitaliceti, inclusiv cele furnizate n regim
ambulatoriu, precum i cheltuielile legate de costul unui pat
suplimentar sau pat pentru nsoitor, dac spitalul ofer acest
serviciu;
Condiii specifice privind clauza suplimentar pentru afeciuni medicale grave Best Doctors
Pag 1 din 6
1.3 serviciile efectuate la nivelul blocului operator.
2. Cheltuieli generate de serviciile unei clinici de zi sau ale unui
centru de sntate independent, dar numai dac tratamentul,
interveniile chirurgicale sau medicamente prescrise ar fi fost
acoperite de prezenta clauz, n cazul n care ar fi fost furnizate
ntr-un spital.
3. Cheltuieli generate de medic n legtur cu consultul,
tratamentul, ngrijirea medical sau intervenia chirurgical.
4. Cheltuieli pentru vizitele medicale din timpul spitalizrii.
5. Cheltuieli pentru urmtoarele servicii medicale i chirurgicale,
tratamente sau medicamente prescrise:
5.1 Anestezie i administrare de anestezice, cu condiia s fie
efectuate de un medic anestezist calificat;
5.2 Analize de laborator i patologie, utilizarea razelor X n
scopul diagnosticrii, radioterapie, izotopi radioactivi,
chimioterapie, electrocardiogram, ecocardiografie, mielogram,
electroencefalogram, angiografie, tomografie computerizat i
alte teste i tratamente similare, necesare pentru diagnosticarea
i tratamentul unei afeciuni medicale grave sau pentru
efectuarea unei intervenii chirurgicale acoperite, atunci cnd
sunt efectuate de ctre un medic sau sub supraveghere
medical;
5.3 Transfuzii de snge, administrarea de plasm i ser;
5.4 Cheltuielile legate de administrarea oxigenului i a soluiilor
intravenoase, precum i de efectuarea tratamentelor injectabile.
6. Cheltuieli pentru medicaie, prescris prin reet, n timp ce
Asiguratul/Asiguratul dependent este spitalizat pentru tratamentul
unei afeciuni medicale grave sau pentru o intervenie medical
acoperite. Pentru tratamentul postoperator, se acoper medicaia
aferent primelor 30 zile de la ncheierea tratamentului efectuat n
afara rii, cu condiia achiziionrii medicamentelor nainte de
ntoarcerea n Romnia.
7. Cheltuieli pentru transferuri i transport cu ambulana la sol sau
ambulana aerian atunci cnd utilizarea sa este indicat i
recomandat de un medic i pre-aprobat de Best Doctors.
8. Cheltuieli pentru serviciile prestate unui donator viu, n scopul
prelevrii unui organ ce urmeaz a fi transplantat Asiguratului/
Asiguratului dependent, care rezult din:
8.1 Procedura de identificare a potenialilor donatori;
8.2 Serviciile spitaliceti furnizate donatorului, inclusiv cazarea
ntr-o rezerv sau ntr-un salon al spitalului, masa, serviciile de
ngrijire medical general, serviciile obinuite oferite de
personalul spitalului, teste de laborator, utilizarea
echipamentului i alte faciliti ale spitalului (cu excepia
articolelor de uz personal care nu sunt necesare n timpul
procesului de prelevare a organului sau esutului transplantat);
8.3 Servicii chirurgicale i medicale pentru prelevarea organului
sau esutului de la donator, pentru a fi transplantat
Asiguratului/Asiguratului dependent.
9. Cheltuieli pentru servicii i materiale necesare pentru culturi de
mduv osoas, n legtur cu un transplant de esut care urmeaz
s fie efectuat Asiguratului/Asiguratului dependent. Sunt acoperite
doar cheltuielile efectuate ncepnd cu data emiterii Certificatului
Medical Preliminar.
B2. Cheltuieli cu deplasarea n strintate: prin prezentele condiii
de asigurare sunt considerate urmtoarele cheltuieli aprute n
legtur cu afeciunile medicale grave i procedurile medicale
acoperite :
Cheltuieli pentru deplasarea n strintate ale
Asiguratului/Asiguratului dependent, nsoitorului i, dup caz,
donatorului viu n cazul transplantului, cu unicul scop de a primi
tratamentul aprobat de Best Doctors prin Certificatul Medical
Preliminar. Toate aranjamentele de cltorie trebuie s fie efectuate
de Best Doctors, altfel Asigurtorul nu va plti pentru aranjamentele
de cltorie efectuate de Asigurat/Asiguratul dependent sau de orice
ter parte n numele Asiguratului/Asiguratului dependent.
BD15
Best Doctors va decide datele de cltorie pe baza schemei de
tratament aprobate. Aceste date vor fi comunicate Asiguratului/
Asiguratului dependent, astfel nct s ofere suficient timp
Asiguratului/Asiguratului dependent, pentru a face toate
aranjamentele personale necesare.
n cazul n care Asiguratul/Asiguratul dependent schimb zilele de
cltorie fa de cele comunicate de Best Doctors, Asiguratul/
Asiguratul dependent va trebui s compenseze Asigurtorul i/sau
Best Doctors pentru toate costurile legate de organizarea i
realizarea noilor aranjamente de cltorie, cu excepia cazului n
care modificrile au fost confirmate de Best Doctors ca fiind
necesare din punct de vedere medical.
Cheltuielile de deplasare acoperite vor include:
a) Transportul Asiguratului/Asiguratului dependent de la adresa
permanent la aeroportul sau gara internaional stabilite;
b) Biletul de tren sau de avion, la clasa economic, pn la oraul
destinaie pentru tratament i transportul la hotelul stabilit;
c) Transportul de la hotelul sau spitalul stabilit, la aeroportul sau
sau gara internaional agreate;
d) Biletul de tren sau de avion la clasa economic i de transport
ulterior ctre oraul n care Asiguratul/Asiguratul dependent are
adresa permanent.
B3. Cheltuieli de cazare: prin prezentele condiii de asigurare sunt
considerate urmtoarele cheltuieli aprute n legtur cu afeciunile
medicale grave i procedurile medicale acoperite:
Cheltuieli pentru cazarea, n afara Romniei, a perioade de administrare de 2 luni.
Asiguratului/Asiguratului dependent, nsoitorului i donatorului viu n
cazul transplantului, cu unicul scop de a primi tratamentul aprobat de
Best Doctors prin Certificatul Medical Preliminar. Este necesar ca
toate aranjamentele de cazare s fie fcute de Best Doctors, altfel
Asigurtorul nu va plti pentru aranjamentele de cazare efectuate de
Asigurat/Asiguratul dependent sau orice ter parte n numele
Asiguratului/Asiguratului dependent.
Best Doctors va decide datele de cazare pe baza schemei de
tratament aprobate. Aceste date vor fi comunicate Asiguratului/
Asiguratului dependent, astfel nct s ofere suficient timp
Asiguratului/ Asiguratului dependent pentru a face toate
aranjamentele personale necesare.
Best Doctors va comunica data revenirii n ar pe baza finalizrii
tratamentului i a avizului medicului curant, conform cruia
Asiguratul/Asiguratul dependent este apt s cltoreasc.
n cazul n care Asiguratul/Asiguratul dependent schimb zilele de
cltorie fa de cele rezervate i comunicate de Best Doctors,
Asiguratul/ Asiguratul dependent va trebui s compenseze
Asigurtorul i/sau Best Doctors pentru toate costurile legate de
organizarea i realizarea noilor aranjamente de cazare, cu excepia
cazului n care modificrile au fost confirmate de Best Doctors ca
fiind necesare din punct de vedere medical.
Aranjamentele de cazare vor cuprinde rezervrile pentru o camer
dubl sau camer cu dou paturi ntr-un hotel de trei sau patru stele.
(Alegerea hotelului este subiectul disponibilitii n proximitatea
spitalului sau locaiei medicului care urmeaz s efectueze
tratamentul, pe o raz de 10 km).
Micul dejun, mesele principale i alte servicii hoteliere nu sunt
acoperite.
Schimbarea nivelului serviciilor hoteliere cu unul de nivel superior nu
poate fi finanat de ctre Asigurat/Asiguratul dependent.
B4. Cheltuieli de repatriere: prin prezentele condiii de asigurare
sunt considerate urmtoarele cheltuieli aprute n legtur cu
afeciunile medicale grave i procedurile medicale acoperite:
n cazul n care Asiguratul/Asiguratul dependent (i/sau donatorul viu
n cazul transplantului) decedeaz n afara Romniei, n timpul
efecturii serviciilor medicale aprobate de ctre Best Doctors prin
Certificatul Medical Preliminar, Asigurtorul va plti pentru
repatrierea corpului nensufleit n Romnia.
Aceast acoperire este limitat numai la acele servicii i materiale
necesare pentru a pregti corpul nensufleit i a-l transporta n
Romnia, incluznd:
Condiii specifice privind clauza suplimentar pentru afeciuni medicale grave Best Doctors
Pag 2 din 6
a) Serviciile oferite de compania de servicii funerare care realizeaz
repatrierea internaional, inclusiv mblsmarea i toate formalitile
administrative aferente;
b) Sicriul necesar transportului;
c) Transportul corpului nensufleit, de la aeroport la destinaia din
Romnia stabilit pentru nmormntare.
B5. Cheltuieli pentru medicaie:
Urmtoarele cheltuieli aprute n legtur cu afeciunile medicale
grave i procedurile medicale acoperite: costul medicamentelor
achiziionate n Romnia, n vederea continurii tratamentului unei
afeciuni sau proceduri medicale acoperite, cu durat de spitalizare
mai mare de 3 nopi, aprobat de Best Doctors prin Certificatul
Medical Preliminar i pentru care s-au pltit indemnizaii n baza
prezentei clauze.
Acoperirea oferit n baza prezentei clauze pentru acest beneficiu
este disponibil numai n urmtoarele condiii:
a)medicamentele au fost recomandate, prin intermediul Best Doctors
de ctre medicul/medicii din strintate, care au tratat
Asiguratul/Asiguratul dependent, ca fiind necesare pentru
continuarea tratamentului;
b)medicaia a fost aprobat de autoritatea medical corespunztoare
din Romnia, iar prescrierea i administrarea sa sunt reglementate;
c) medicaia necesit prescripie din partea unui medic din Romnia;
d) medicamentul este disponibil pentru a fi cumprat din Romnia;
e) nicio prescripie nu depete doza de medicamente aferent unei
B6. Indemnizaia zilnic de spitalizare: n limitele indicate n
prezentele condiii de asigurare, pentru fiecare perioad complet de
24 de ore de spitalizare, aprobat i organizat de Best Doctors i
plti n baza prezentei clauze suplimentare, conform Certificatului
Medical Preliminar, n scopul tratamentului unei afeciuni sau a unei
interveii medicale acoperite, n afara Romniei. Indemnizaia de
spitalizare va fi dedus din suma asigurat total aferent prezentei
clauze suplimentare.
C. Alte definiii:
Accident: eveniment subit, provenit din afar, violent i produs fr
voina Asiguratului/Asiguratului dependent.
Asigurat Dependent: persoana, cu vrsta de pn n 65 ani la data
intrrii n vigoare a prezentei clauze suplimentare, respectiv mai puin
de 21 ani pentru copii, acoperit prin prezenta clauz, avnd
aceleai drepturi i obligaii menionate n Condiiile specifice
asigurrii de baz ca Asiguratul i care se afl cu acesta n una din
urmtoarele relaii:
a) So/soie;
b) Copil (natural sau adoptat).
Beneficiar: Asiguratul/Asiguratul dependent.
Best Doctors: Best Doctors Services S.L.U., parte din Best Doctors
Inc., o companie de servicii care ofer urmtoarele servicii medicale
asociate prezentei clauze suplimentare: Consult Interdisciplinar
(InterConsultation) i Tratament optim n strintate
(FindBestCare).
Boal: Modificarea strii de sntate a unei persoane, care necesit
diagnostic i confirmare din partea unui medic cu drept de liber
practic.
Diagnosticul unei boli include toate leziunile i manifestrile
patologice produse din aceeai cauz, inclusiv pe cele produse ca
urmare a unei cauze ce a generat manifestri anterioare, n acest
caz fiind vorba despre o continuare a bolii respective, nu despre o
alt boal.
Cardiolog Consultant: Un medic specializat n afeciunile inimii i
ale sistemului cardiovascular.
Carcinoamenele non-invazive sau in situ: Tumora malign care
se limiteaz la nivelul epiteliului de origine i care nu a invadat
stroma sau esuturile adiacente.
Certificat Medical Preliminar: Aprobare scris, emis de ctre Best
Doctors i/sau Asigurtor, care include confirmarea acoperirii prin
prezenta clauz, nainte de prestarea de servicii efectuate n spitalul
indicat, n afara rii de reedin a Asiguratului/Asiguratului
BD15
dependent, pentru tratamentele, serviciile, materialele sau
prescripiile medicale aferente riscului avizat.
Condiii Pre-Existente: Orice afeciuni medicale ale
Asiguratului/Asiguratului dependent care au fost diagnosticate,
tratate sau ale cror manifestri de debut au fost documentate
medical n ultimii 10 ani nainte de ncheierea prezentei asigurri.
Consult Interdisciplinar(InterConsultation): Un serviciu care
presupune emiterea de ctre un medic expert, cu reputaie
internaional, a unei a doua opinii medicale, prin analizarea
documentaiei i a probelor medicale, pe baza crora a fost stabilit
diagnosticul Asiguratului /Asiguratului dependent. Acest serviciu este
oferit de Best Doctors.
Eveniment asigurat: Diagnosticarea unei afeciuni sau necesitatea
unei proceduri medicale dac este confirmat prin intermediul
serviciului Consult interdisciplinar (InterConsultation).
Intervenie chirurgical: procedur medical efectuat de un medic
chirurg, recomandat exclusiv n scop terapeutic, ca urmare a
indicaiei chirurgicale, i care ndeplinete cumulativ urmtoarele
condiii:
a) se realizeaz n conformitate cu standardele medicale i
reglementrile recunoscute, de ctre un chirurg sau o echip
specializat de chirurgi, n prezena unui medic anestezist, ntr-o
unitate de chirurgie a unui spital;
b) este realizat, folosind anestezie local sau general, printr-o
incizie sau tehnic/procedur echivalent, cu scopul principal de a
ndeprta procesul patologic;
c) persoana care sufer intervenia chirurgical trebuie s fie
spitalizat sau supravegheat n ambulatoriu de un medic specialist;
precum i orice alt procedur chirurgical care ndeplinete
urmtoarele criterii:
a) este soluia optim recomandat de un medic, n scopul eliminrii
procesului patologic;
b) are avantajul unei perioade reduse de spitalizare sau poate fi
realizat n sistem ambulatoriu;
c) este caracterizat printr-o perioad redus de recuperare i un
numr redus de complicaii;
d) are un caracter invaziv redus, n comparaie cu procedurile
chirurgicale clasice, are un caracter mai puin traumatizant din punct
de vedere al durerii resimite de Asigurat/Asiguratul dependent i al
complicaiilor post-operatorii.
Medic: persoana cu pregtire medical superioar de specialitate
care deine drept de liber practic n statul n care i exercit
profesiunea.
Medicaie: orice substan sau combinaie de substane care poate fi
folosit sau administrat Asiguratului/Asiguratului dependent, fie cu
scopul de a restabili, corecta sau modifica funciile fiziologice, prin
exercitarea unei aciuni farmacologice, imunologice sau metabolice,
fie pentru stabilirea unui diagnostic medical, i care se poate obine
numai pe baz de reet medical prescris de un medic i distribuit
de ctre un farmacist liceniat.
O recomandare pentru o anumit marc de medicaie este valabil
i pentru o medicaie generic, care are aceeai compoziie de
substane active farmacologic, aceeai eficien i aceeai
concentraie cu a medicaiei de marc.
Medicin Alternativ: Sisteme medicale i de sntate, practici i
produse care nu aparin medicinei convenionale sau procedurilor
medicale standard, inclusiv, dar fr a se limita la: acupunctur,
aromaterapie, medicamente chiropractice, homeopatice,
naturopatice i osteopatice.
Necesitate medical: servicii medicale care sunt:
a) necesare pentru a satisface nevoile medicale de baz ale
Asiguratului/Asiguratului dependent i
b) prestate corespunztor din punct de vedere medical i adecvate
din punct de vedere al costurilor i calitatii ngrijirii i
c) consecvente n tipul, frecvena i durata tratamentului cu
recomandrile fundamentate tiinific ale organizaiilor medicale i
de cercetare sau ale ageniilor guvernamentale acceptate de
Asigurtor i
d) n concordan cu diagnosticul i condiia medical i
Condiii specifice privind clauza suplimentar pentru afeciuni medicale grave Best Doctors
Pag 3 din 6
e) necesare din alte motive dect acelea de a genera exclusiv
confortul Asiguratului/Asiguratului dependent sau a medicului su
i
f) acceptate n literatura medical de specialitate ca fiind:
i. sigure i eficiente n tratarea sau diagnosticarea condiiei
medicale sau bolii pentru care sunt utilizate sau
ii. sigure n ceea ce privete potenialul de eficien pentru
tratarea unei condiii medicale sau a unei boli care pune n
pericol viaa, ntr-un cadru de cercetare controlat clinic.
Perioad de ateptare: perioada continu de timp ncepnd de la
data acceptrii prelurii riscului de ctre Asigurtor ca urmare a
finalizrii procedurilor de subscriere pentru Asigurat/Asiguratul
dependent, n care Asigurtorul nu acoper afeciunile medicale
diagnosticate, tratate sau ale cror manifestri au debutat n
perioada respectiv, conform documentelor medicale. Perioada de
ateptare este specificat n oferta de asigurare i n poli.
Prim: parte a primei contractuale, reprezentnd costul prezentei
clauze suplimentare.
Protez: Un dispozitiv care nlocuiete total sau parial un organ sau
preia funcia unei pri a corpului nefuncional sau care
funcioneaz defectuos.
Sindrom Cerebral: Prezena unei tulburri cerebrale sau unei leziuni
a creierului avnd ca rezultat afectarea parial sau total a funciilor
cerebrale.
Spital: instituie public sau privat, autorizat legal s ofere
tratament medical pentru boli sau vtmri corporale, echipat cu
mijloace materiale/tehnologice i personalul adecvat pentru a stabili
diagnosticul i a realiza intervenii chirurgicale i avnd personal
medical disponibil 24 ore/zi.
Spitalizare: perioada continu de internare ntr-un spital, de minim
24 de ore, recomandat de un medic de specialitate n scopul tratrii
afeciunilor i/sau vtmrilor corporale aprute ca urmare a unui
accident sau a unei boli.
Tratamentul Experimental: Tratamentul, procedura, schema de
tratament, echipamentul, medicamentul sau produsul farmaceutic,
destinate uzului medical sau chirurgical, care nu au fost universal
acceptate ca fiind sigure, eficiente i adecvate pentru tratamentul
bolilor sau vtmrilor corporale de organizaiile tiinifice
recunoscute de comunitatea medical internaional, precum i cele
aflate n curs de studiu, cercetare, testare sau n orice stadiu de
experimentare clinic.
Tratament optim n strintate (FindBestCare): Un serviciu prin
care Best Doctors, n numele Asiguratului/Asiguratului dependent:
realizeaz ntlniri cu furnizorii de servicii medicale, organizeaz
toate detaliile cu privire la tratamentul medical, inclusiv
aranjamentele pentru internarea n spital, programrile la medic,
cazarea la hotel, transportul i serviciile pentru clieni;
asigur monitorizarea cazului medical pentru o ngrijire medical
adecvat.
Best Doctors nu este responsabil pentru costurile de deplasare,
cazare sau referitoare la ngrijirea sntii Asiguratului/Asiguratului
dependent, care sunt generate ca urmare a furnizrii acestui serviciu.
Vtmare corporal: leziuni organice ale Asiguratului/ Asiguratului
dependent.
NCEPUTUL RSPUNDERII ASIGURTORULUI
4. Prevederile din Condiiile generale privind asigurarea de via/
Condiiile de asigurare de via/Condiiile specifice privind asigurarea
de baz care fac referire la nceputul rspunderii Asigurtorului sunt
aplicabile prezentei clauze.
NCHEIEREA CLAUZEI
5. Contractantul poate solicita includerea n contractul de asigurare
a prezentei clauze suplimentare n schimbul plii primei.
6. Acoperirea prin prezenta clauz ncepe dup acceptarea prelurii
riscului de ctre Asigurtor ca urmare a finalizrii procedurilor de
subscriere.
Pentru incheierea prezentei clauze suplimentare, vrsta soului/soiei
Asiguratului, ca Asigurat dependent, trebuie s ndeplineasc
BD15
aceleai limite ca i a Asiguratului. Prin prezentele condiii sunt
considerate vrstele n ani mplinii. Pentru copilul Asiguratului, ca
Asigurat dependent, limita minim de vrst de intrare este de 30
zile.
7. Prezenta clauz se ncheie pn la urmtoarea aniversare a
contractului de asigurare i poate fi prelungit pn la fiecare
urmtoarea aniversare a contractului de asigurare. n acest sens,
Asigurtorul va informa Contractantul nainte de aniversarea
contractului de asigurare, comunicnd i valoarea primei pentru noul
an de contract de asigurare. Prin plata primei comunicat de
Asigurtor, Contractantul accept prelungirea acestei clauze
suplimentare.
RISCUL ASIGURAT
8. Prezenta clauz suplimentar ofer acoperire pentru
Asigurat/Asiguratul dependent pe perioada valabilitii prezentei
clauze pentru producerea unui eveniment asigurat, prin preluarea
costurilor necesare pentru serviciile i cheltuielile medicale, n scopul
tratamentului afeciunilor i procedurilor medicale acoperite , definite
n prezentele condiii specifice n seciunile A i B din capitolul
Definiii, atunci cnd sunt ndeplinite urmtoarele condiii:
a) Diagnosticul care solicit o procedur medical este confirmat prin
serviciul Consult Interdisciplinar (InterConsultation);
b) Afeciunea sau condiia medical nu reprezint o condiie medical
pre-existent i nu a fost diagnosticat sau tratat i nu au existat
manifestri documentate medical n timpul perioadei de ateptare;
c) Data diagnosticului afeciunii medicale care a condus la procedura
medical este ulterioar perioadei de ateptare;
d) Tratamentul reprezint o necesitate medical; efectuarea
tratamentului este organizat de ctre Best Doctors conform
specificaiilor din prezentele condiii de asigurare.
SUBSCRIEREA RISCULUI
9. Prevederile din Condiiile generale privind asigurarea de via/
Condiiile de asigurare de via i Condiiile specifice privind
asigurarea de baz care fac referire la subscrierea riscului sunt
aplicabile prezentei clauze.
n plus, evaluarea Asiguratului/Asiguratului dependent, pentru
preluarea n asigurare prin prezenta clauz suplimentar se
realizeaz de ctre Asigurtor printr-un chestionar medical specific.
LIMITA TERITORIAL
10. Conform prezentei, cheltuielile medicale sunt acoperite n
ntreaga lume, cu excepia Romniei. Totui, cheltuielile pentru
medicaie efectuate n Romnia, aa cum sunt definite n seciunea
B5 a capitolului Definiii, sunt acoperite. Conform opiunii
Contractantului de la ncheierea clauzei referitoare la planul de
acoperire teritorial, orice ar/jurisdicie pe teritoriul creia exist
restricii de acoperire este menionat n oferta de asigurare i n
poli.
SUMA ASIGURAT
11. Suma asigurat este fix, iar valoarea ei este specificat n
poli.
12. Suma asigurat pentru aceast clauz suplimentar este
stabilit n EURO, indiferent de moneda contractului de baz.
Cheltuielile acoperite conform prezentei clauze, realizate ntr-o alt
moned dect EURO vor fi convertite n EURO la data realizrii
cheltuielii n vederea raportrii la limitele de sum asigurat.
EXCLUDERI
13. Asigurtorul nu acoper costuri pentru servicii i cheltuieli
medicale n scopul tramentului afeciunilor i interveniilor medicale n
afara celor explicit menionate n definiii. De asemenea, prezenta
clauz suplimentar nu ofer acoperire conform urmtoarelor
excluderi:
a) Cheltuieli generale excluse
i. Cheltuieli n legtura cu afeciuni sau proceduri medicale care nu
pot fi asimilate riscului asigurat conform prezentei clauze;
Condiii specifice privind clauza suplimentar pentru afeciuni medicale grave Best Doctors
Pag 4 din 6
ii. Orice cheltuieli pentru afeciuni sau vtmri produse ca urmare
a rzboaielor, actelor de terorism, micrilor seismice,
tulburrilor, revoltelor, inundaiilor, erupiilor vulcanice, precum i
a consecinelor directe sau indirecte ale reaciei nucleare i
oricror alte fenomene extraordinare sau catastrofe; precum i
epidemiilor declarate oficial;
iii. Orice cheltuieli medicale necesare ca urmare a consumului de
alcool, dependenei de medicamente i/sau droguri, cauzate de
abuzul de alcool i/sau utilizarea de medicamente psihoactive,
narcotice sau halucinogene.
iv. Cheltuieli n legtur cu afeciuni care decurg din tentativa de
sinucidere i auto- vtmare;
v. Cheltuieli n legtur cu afeciuni sau condiii cauzate n mod
intenionat sau fraudulos, cheltuieli efectuate ca urmare a unor
acte de neglijen sau criminale de ctre Asigurat/Asiguratul
dependent sau care rezult n timpul comiterii unei infraciuni.
b) Cheltuieli medicale excluse
i. Cheltuieli medicale aferente condiiilor pre-existente, aa cum
sunt acestea definite n seciunea C din capitolul Definiii;
ii. Tratamentul experimental, precum i procedurile de diagnostic,
terapeutice i/sau chirurgicale a cror siguran i eficien nu
au fost n mod corespunztor dovedite tiinific;
iii. Procedurile medicale necesare ca urmare a SIDA (sindromul
imunodeficienei dobndite), infeciei HIV (virusul
imunodeficienei umane) sau orice condiie care rezult din
acestea (inclusiv sarcomul Kaposi) sau orice tratament pentru
SIDA sau infecia HIV;
iv. Orice serviciu care nu reprezint o necesitate medical pentru
tratamentul unei afeciuni sau intervenii medicale acoperite, aa
cum sunt definite prin prezentele condiii specifice n seciunea
A din capitolul Definiii;
v. Costurile pentru orice tratament, serviciu, material medical sau
prescripie medical avnd ca indicaie o boal al crei
tratament de elecie este transplantul de organe;
vi. Orice boal care a fost cauzat de un transplant de organe, cu
excepia situaiilor n care boala sau intervenia chirurgical
respectiv reprezint un risc acoperit prin prezenta clauz;
vii. Complicaiile asociate direct operaiei de transplant, acoperite
prin prezenta clauz, care apar n timpul interveniei chirurgicale
sau n perioada recuperrii post-operatorii n afara Romniei,
vor fi acoperite dac vor fi considerate o continuare a procedurii
de transplant.
c) Alte cheltuieli excluse
i. Orice cheltuieli realizate n legtur cu sau derivate din orice
proceduri de diagnostic, tratament, serviciu, material medical sau
prescripie medical de orice natur, efectuate n Romnia, cu
excepia cheltuielilor cu medicaia definite n seciunea B5 din
capitolul Definiii;
ii.Orice cheltuieli realizate n legtur cu sau derivate din orice
proceduri de diagnostic, tratament, serviciu, material medical sau
prescripie medical de orice natur, realizate n ntreaga lume,
dac la data avizrii unui eveniment Asiguratul/Asiguratul
dependent nu ndeplinete niciunul dintre urmtoarele criterii
prevzute de legislaia romn n vigoare referitoare la statutul de
rezident n Romnia:
1. Asiguratul/Asiguratul dependent are o adres permanent
n Romnia
2. Asiguratul/Asiguratul dependent a fost prezent pe teritoriul
Romniei pentru o perioad mai mare de 183 zile n ultima
perioad fiscal de dousprezece luni.
iii.Orice cheltuial realizat n legtur cu orice afeciune
diagnosticat, tratat sau ale crei manifestri de debut se
regsesc, conform documentelor medicale, n timpul perioadei de
ateptare;
iv.Orice cheltuial efectuat nainte de emiterea Certificatului Medical
Preliminar;
v.Orice cheltuial efectuat ntr-un spital diferit de cel autorizat i
menionat n Certificatul Medical Preliminar;
BD15
 vi.Orice cheltuial efectuat fr a urma detaliile din Capitolul
Avizarea Producerii Riscului;
vii.Orice cheltuial efectuat n ceea ce privete serviciile de izolare
i ngrijire la domiciliu sau serviciile furnizate ntr-un centru de
convalescen sau ntr-o instituie, azil sau cmin de btrni, chiar
i n cazul n care astfel de servicii sunt solicitate sau necesare ca
urmare a unei afeciuni sau proceduri medicale acoperite;
viii. Orice cheltuial realizat pentru achiziionarea (sau nchirierea)
de proteze sau aparate ortopedice, corsete, bandaje, crje,
membre sau organe artificiale, peruci (chiar n cazul n care
utilizarea acestora este considerat necesar n timpul
tratamentului de chimioterapie), nclminte ortopedic, structuri
i alte echipamente sau elemente similare, cu excepia protezelor
mamare (dup o mastectomie) i a protezelor valvulare cardiace
necesare ca urmare a unei intervenii chirurgicale planificate i
achitate prin aceast clauz suplimentar;
ix.Orice cheltuial pentru achiziionarea sau nchirierea de scaune cu
rotile, paturi speciale, aparate de aer condiionat, purificatoare de
aer, precum i orice alte echipamente sau elemente similare;
x.Orice medicament care nu a fost distribuit de ctre un farmacist
liceniat sau care poate fi obinut fr prescripie medical;
xi.Orice costuri generate de utilizarea procedurilor de Medicin
Alternativ, chiar i n cazul n care au fost recomandate n mod
expres de ctre un medic;
xii.Orice cheltuial pentru asisten medical sau izolare n cazurile
de sindrom cerebral, senilitate sau insuficien cerebral, indiferent
de stadiul de evoluie a acestora;
xiii.Taxele de interpret/translator, telefon i alte cheltuieli aferente
obiectelor de uz personal sau care nu sunt de natur medical,
sau pentru orice alt serviciu oferit rudelor, nsoitorilor sau
escortelor;
xiv.Orice cheltuial generat de Asigurat/Asiguratul dependent sau
rude, nsoitori sau escorte, cu excepia celor prevzute n mod
expres ca fiind acoperite;
xv.Orice cheltuial medical care nu este uzual i rezonabil;
xvi.Orice cheltuieli cu privire la cazare sau transport organizate de
ctre Asigurat/Asiguratul dependent, nsoitorul pe timpul cltoriei
sau donatorul viu.
d) Afeciuni i proceduri medicale excluse
i. n cazul tratamentul cancerului
1. Orice tumor n prezena Sindromul Imunodeficienei
Dobndite (SIDA);
2. Cancerul de piele, cu excepia melanoamelor maligne.
ii. n cazul interveniilor chirurgicale de by-pass coronarian:
orice boal coronarian tratat cu ajutorul unor tehnici, altele
dect by-pass coronarian, inclusiv orice fel de angioplastie.
iii. n cazul transplantului de organe de la donator viu:
1. Orice transplant necesar ca urmare a bolii hepatice
alcoolice;
2. Orice transplant cnd transplantul se desfoar ca un auto-
transplant;
3. Orice transplant n cazul n care Asiguratul/Asiguratul
dependent este un donator pentru o ter parte;
4. Orice transplant de la un donator mort;
5. Orice transplant de organe care implic tratament cu celule
stem;
6. Orice transplant devenit posibil prin cumprarea de organe
de la donator.
e) Cheltuieli pentru medicaie excluse: Beneficiul definit n
seciunea B5 din capitolul Definiii nu va acoperi:
i. Orice cheltuial cu medicaia care este finanat n totalitate de
ctre Serviciul de Sntate Public din Romnia sau care este
acoperit de o alt poli de asigurare deinut de Asigurat/
Asiguratul dependent;
ii. Costul administrrii medicaiei;
iii. Facturile prezentate Asigurtorului la mai mult de 180 de zile
de la achiziionarea medicaiei.
PRIME
Condiii specifice privind clauza suplimentar pentru afeciuni medicale grave Best Doctors
Pag 5 din 6
14. Prevederile din Condiiile generale privind asigurarea de via/
Condiiile de asigurare de via i Condiiile specifice privind
asigurarea de baz care fac referire la prime sunt aplicabile prezentei
clauze.
15. Prima prezentei clauze este stabilit n EURO. Prima prezentei
clauze va fi modificat anual, n funcie de evoluia cursului de
schimb, dac moneda contractului de asigurare este diferit de
EURO. Nivelul de prim al prezentei clauze pentru noul an de
contract de asigurare va fi comunicat Contractantului la fiecare
aniversare a contractului de asigurare.
OBLIGAIILE CONTRACTANTULUI, ASIGURATULUI I
BENEFICIARULUI
16. Prevederile din Condiiile generale privind asigurarea de via/
Condiiile de asigurare de via i Condiiile specifice privind
asigurarea de baz care fac referire la obligaiile Contractantului,
Asiguratului i Beneficiarului sunt aplicabile prezentei clauze. Pentru
copilul dependent responsabilitile vor fi transferate ctre
reprezentantul legal.
17. Asiguratul/Asiguratul dependent i rudele sale trebuie s permit
vizitele medicilor care lucreaz pentru Best Doctors i/sau Asigurtor
i s rspund oricror ntrebri considerate necesare de ctre
Asigurtor, pentru care medicii care au consultat
Asiguratul/Asiguratul dependent vor fi eliberai de obligaia de a
menine secretul profesional. n cazul refuzului Asiguratul/Asiguratul
dependent/Reprezentantul legal de a permite aceste vizite,
Asigurtorul i rezerv dreptul de a refuza acordarea beneficiilor
decurgnd din producerea unui risc acoperit prin prezenta clauz.
AVIZAREA PRODUCERII RISCULUI
18. Avizarea producerii unui risc se supune prevederilor privind
avizarea producerii unui risc din Condiiile generale privind
asigurarea de via.
19. n cazul producerii unui risc, Asiguratul/Asiguratul
dependent/Reprezentantul legal/ Contractantul va aviza Asigurtorul
ct mai curnd posibil. Avizarea va include urmtoarele documente:
a) documente medicale care indic diagnosticul exact, precum i
istoricul medical al afeciunii;
b) copia actului de identitate al Asiguratului/Asiguratului dependent
semnat de acesta, respectiv copia certificatului de natere n
cazul copilului de pn la 14 ani;
c) detaliile bancare necesare pentru plata eventualelor indemnizaii
ulterioare;
d) orice alt document solicitat de ctre Asigurtor i ulterior de ctre
Best Doctors.
DECIZIA ASIGURTORULUI DUP AVIZAREA RISCULUI
20. Prevederile din Condiiile generale privind asigurarea de via/
Condiiile de asigurare de via/Condiiile specifice privind asigurarea
de baz care fac referire la decizia Asigurtorului dup avizarea
producerii unui risc sunt aplicabile n cazul riscului acoperit prin
prezenta clauz.
OBLIGAIILE ASIGURTORULUI N CAZUL PRODUCERII I
AVIZRII RISCULUI
21. Prevederile din Condiiile generale privind asigurarea de via/
Condiiile de asigurare de via i Condiiile specifice privind
asigurarea de baz care fac referire la obligaiile Asigurtorului n
cazul producerii i avizrii unui risc sunt aplicabile n cazul riscului
acoperit prin prezenta clauz.
22. Pe baza documentelor solicitate, Asigurtorul poate decide
autorizarea Asiguratului/Asiguratului dependent/ Reprezentantului
legal i Best Doctors privind nceperea procedurii prin care
evenimentul avizat se poate confirma ca eveniment asigurat.
23. Imediat dup autorizarea nceperii procedurii de confirmare a
evenimentului avizat, Asigurtorul va stabili comunicarea direct ntre
Asigurat/Asiguratul dependent/ Reprezentantul legal i Best Doctors
pentru a iniia serviciul Consult Interdisciplinar (InterConsultation).
Intrnd n legtur direct cu Best Doctors, Asiguratul/Asiguratul
BD15
dependent/ Reprezentantul legal confirm dreptul Best Doctors de a-i
solicita orice teste de diagnostic i informaii medicale relevante.
24. Best Doctors va informa Asiguratul/Asiguratul dependent/
Reprezentantul legal cu privire la paii necesari pentru finalizarea
serviciului Consult Interdisciplinar (InterConsultation), aceasta
incluznd i acordul scris i semnat al Asiguratului/Asiguratului
dependent/Reprezentantului legal de a permite Best Doctors s
solicite orice teste de diagnostic i informaii medicale relevante.
25. Procesul aferent serviciului Consult Interdisciplinar
(InterConsultation) dureaz de obicei ntre 15 i 20 de zile lucrtoare
de la data la care Best Doctors primete toate documentele
solicitate, dar poate dura mai mult timp dac sunt necesare informaii
suplimentare. De asemenea, serviciul Consult Interdisciplinar
(InterConsultation) nu nlocuiete serviciile oferite de medicul curant
local al Asiguratului/Asiguratului dependent. n cazul n care, pentru
finalizarea Consultului Interdisciplinar (InterConsultation), sunt
necesare investigaii medicale suplimentare, Asiguratul/ Asiguratul
dependent/Reprezentantul legal va suporta costurile aferente.
26. La finalizarea serviciului Consult Interdisciplinar
(InterConsultation), Asiguratul/Asiguratul dependent/Reprezentantul
legal/Contractantul va fi informat de ctre Asigurtor dac
evenimentul avizat a fost confirmat ca eveniment asigurat, n baza
prevederilor prezentei clauze.
Dac pe baza documentelor solicitate, Asigurtorul constat c
evenimentul avizat nu reprezint un eveniment asigurat n baza
prezentelor condiii, va informa Asiguratul/Asiguratul dependent/
Reprezentatul legal / Contractantul cu privire la decizia sa de a nu
acoperi riscul, de a nu iniia serviciul de Tratament Optim n
straintate (FindBestCare) i de a refuza plata oricrei indemnizaii.
27. Dac pe baza documentelor solicitate, Asigurtorul a confirmat
c evenimentul avizat reprezint un eveniment asigurat n baza
prezentelor condiii iar Asiguratul/Asiguratul dependent confirm
opiunea de a urma un tratament n strintate, Best Doctors va iniia
serviciul de Tratament Optim n straintate (FindBestCare), oferind o
list cu spitalele recomandate. Dup ce Best Doctors primete
confirmarea deciziei Asiguratului/Asiguratului dependent/
Reprezentatului legal de a primi tratament n strintate la un spital
selectat din lista de spitale recomandate pentru tratament, Best
Doctors va organiza din punct de vedere logistic i medical
acceptarea Asiguratului/Asiguratului dependent i va emite
Certificatul Medical Preliminar valabil doar pentru spitalul selectat.
Orice cheltuial generat ntr-un spital diferit de cel menionat n
Certificatul Medical Preliminar nu va fi acoperit.
Orice cheltuial efectuat generat nainte de emiterea Certificatului
Medical Preliminar nu va fi acoperit.
Lista spitalelor recomandate i Certificatul Medical Preliminar sunt
emise de Best Doctors pe baza strii de sntate a Asiguratului.
Deoarece starea de sntate a Asiguratului se poate schimba n
timp, ambele documente vor avea o valabilitate de trei luni.
28. n cazul n care Asiguratul/Asiguratul dependent nu alege un
spital din lista spitalelor recomandate sau nu iniiaz tratamentul la
spitalul aprobat, menionat n Certificatul Medical Preliminar, n
termen de trei luni de la emitere, Best Doctors va emite din nou
aceste documente n funcie de starea de sntate a Asiguratului la
acel moment.
29. Atta timp ct sunt ndeplinite condiiile din Certificatul Medical
Preliminar, Asigurtorul i va asuma n mod direct cheltuielile
efectuate pentru tratamentul Asiguratului/Asiguratului dependent
acoperite conform prezentei clauze. Cheltuielile nu pot depi suma
asigurat i limitele menionate n oferta de asigurare i poli.
30. n limita sumei menionate n ofert i n poli, pentru o perioad
continu de spitalizare de 24 ore, aprobat de BestDoctors prin
Certificatul Medical Preliminar pentru tratament n limitele teritoriale
acoperite de prezenta clauz, se va plti o indemnizaie zilnic de
spitalizare.
Condiii specifice privind clauza suplimentar pentru afeciuni medicale grave Best Doctors
Pag 6 din 6
31. n ceea ce privete acoperirea definit n seciunea B5 din
capitolul Definiii, cheltuielile cu medicamentele trebuie realizate i
suportate direct de ctre Asigurat/Asigurat dependent. Asigurtorul
va rambursa suma Asiguratului, fr a depi suma asigurat i
limitele menionate n oferta de asigurare i n poli, la primirea
urmtoarelor documente: reeta prin care a fost prescris
medicamentul, factura original i dovada plii.
n cazul n care costul medicamentelor a fost finanat n parte de
Serviciul de Sntate Public din Romnia sau printr-un alt contract
de asigurare, cererea de rambursare trebuie s diferenieze clar
costurile parial preluate de ctre Asigurat/Asigurat dependent.
NCETAREA RSPUNDERII ASIGURTORULUI
32. Acoperirea riscurilor asigurate prin prezenta clauz nceteaz
dup cum urmeaz:
a. pentru toate persoanele acoperite prin clauz:
i.odat cu ncetarea rspunderii Asigurtorului prin contractul de
asigurare la care clauza este ataat, conform prevederilor din
Condiiile generale privind asigurarea de via/Condiiile de
asigurare de via/Condiiile specifice privind asigurarea de
baz i a dispoziiilor internaionale;
ii.la data de expirare a clauzei, precizat n poli;
b. pentru Asigurat:
i.la data pierderii calitii de Asigurat n baza contractului de
asigurare la care clauz suplimentar este ataat;
ii.n momentul n care se atinge limita superioar a sumei
asigurate totale pentru riscul acoperit;
iii.la urmtoarea aniversare a contractului dup ce Asiguratul
mplinete vrsta de 65 ani;
c. pentru Asiguratul dependent:
i.la data la care acoperirea clauzei nceteaz pentru Asigurat;
ii.la data pierderii calitii de Asigurat depedent n baza
contractului de asigurare la care clauza este ataat;
iii.n momentul n care se atinge limita superioar a sumei
asigurate totale pentru riscul acoperit;
iv.la urmtoarea aniversare a contractului dup ce Asiguratul
dependent copil mplinete vrsta de 21 ani;
v.la urmtoarea aniversare a contractului dup ce soul/soia
Asiguratului, ca Asigurat dependent, mplinete vrsta de 65
ani.
CORESPONDENA PRIVIND CONTRACTUL DE ASIGURARE
33. Prevederile din Condiiile generale privind asigurarea de via/
Condiiile de asigurare de via/Condiiile specifice privind asigurarea
de baz care fac referire la corespondena privind contractul de
asigurare sunt aplicabile prezentei clauze.
DISPOZIII FINALE
34. Prevederile din Condiiile generale privind asigurarea de via/
Condiiile de asigurare de via/Condiiile specifice privind asigurarea
de baz, capitolul Dispoziii finale, sunt aplicabile prezentei clauze.
35. Asigurtorul i rezerv dreptul de a modifica anual cotaiile de
prim n cazul n care frecvena de apariie a riscului asigurat,
cuantificat prin riscuri avizate i ndreptite, se modific
semnificativ fa de cea asumat n calculul tarifelor de prim, la data
subscrierii riscului. Asigurtorul va aduce la cunotin
Contractantului noile prime de asigurare nainte de aniversarea
contractului de asigurare, dat de la care se va aplica modificarea
primelor. n cazul n care Contractantul nu este de acord cu
modificarea primei, acesta are dreptul de a renuna la prezenta
clauz fr a renuna i la contractul de asigurare la care aceasta
este ataat. ncetarea acoperirii riscului prin prezenta clauz va
deveni efectiv la sfritul perioadei acoperite de primele de
asigurare pltite pn la data cererii de renunare.
BD15