D r.

C L E M E N T B A C IU

.
,
'

APARATUL
LOCOMOTOR
(A n a to m ie io
fu n ca la ,
b io m e c a n ic a , s e m io ,lo g ie c lin ic
d ia g n o s tic d ife
ia rl)e n

EDITURAMEDICALA- Bucure ti, 1981

10
 INTRODUCERE

Anatomia (de la cuvintele greceti ana = prin, i tomnein = a

tia) este acea ramur a tiinelor biologice care se ocup cu studiul
structurii fiinelor organizate, mijlocul principal de investigaie fiind
disecia.
Studiul structurilor fiinelor organizate prin disecie i n special
studiul structurii corpului omenesc, care ne intereseaz pe noi, nu are
o vechime att de mare pe ct am fi tentai s credem. Nu cu multe
secole n urm, anumite prejudeci religioase condamnau pe toi cei
ce urmreau ca prin disecia cadavrelor s fac cunoscut
adevrata structur a corpului omenesc. Biserica aruncase o
ngrozitoare anatem asupra tuturor celor care ncercau s
descopere substratul material al vieii, fie ei chiar simpli anato-miti,
pictori sau sculptori celebri, care numai n tain si sub ameninarea
unor pedepse aspre puteau s aprofundeze studiile asupra
corpului omenesc. Privit din acest punct de vedere, anatomia a
fost una din primele discipline care a luptat pentru afirmarea valorilor
tiinei. Gestul marilor anatomiti ai Renaterii, care disecau
cadavrele umane sub ameninarea Inchiziiei, reprezint una din
marile fapte de arme ale cunoaterii.
Din istoricul anatomiei se desprind cteva nume celebre, cum ar
fi grecul Galien (131201) sau Andre Vesal (15241564), cel mai
mare anatomist al secolului al XVI-lea, care a trit la Bruxelles, fiind
unul dintre primii care s-au ocupat de sistematizarea tehnicii diseciei
corpului omenesc. Anatomia omului, Ca i celelalte ramuri ale
tiinelor naturii, a cunoscut n secolele urmtoare, dup nfrngerea
prejudecilor religioase, un remarcabil progres i a ajuns s stea la
baza studiului a numeroase activiti tiinifice i artistice.
Odat cu aprofundarea cunotinelor asupraf structurii
exterioare i interioare a diverselor organe i asupra raporturilor
de vecintate dintre ele, etapa anatomiei descriptive i topografice
a nceput s fie depit, punndu-se probleme noi referitoare la
semnificaia morfologic a diverselor organe, la rostul lor, precum i
la cauzele care le-au determinat apariia. i astfel s-a ajuns la
stabilirea strnsei corelaii dintre organe i funciile acestora, la
enunarea marii legi a biologiei generale: funcia creeaz organul".
Structura organelor este subordonat funciei lor. Fenomenele morfo-
logice i cele fiziologice, forma i funcia se condiioneaz reciproc
(Engels),,

11
 constituind o unitate dialectic: structur-funcie. Modificarea
funciei atrage obligatoriu i modificarea formei i a organizrii
exterioare i interioare.
coala romneasc de anatomie a adus o important contribuie
]a. dezvoltarea acestei ramuri a biologiei. Numele lui Fr. Rainer, Gr.
T. Popa, V. Papilian, Z. agnov, E. Repciuc, D. Riga, T. Rusu i al
multor altora vor .rmne strns legate de evoluia anatomiei, n
general, i a anatomiei funcionale, n special. Definiia lui Fr. Rainer
anatomia este tiina formei vii" concretizeaz concepia colii
romneti de anatomie.
Structura actual a corpului omenesc, forma lui, snt rezultanta
necesitii de micare. Micarea, ca factor primordial care a orientat
structurarea corpului omenesc, s-a impregnat n materia vie, dac
ne putem exprima astfel, dnd tot timpul vieii satisfacie i
rbufnind sub cele mai variate forme. La copii, plcerea jocului este
plcerea micrii impregnat in materie vie, rbufnirea ei spontan,
natural.
Cercetrile anatomice au atras dezvoltarea altor ramuri ale
tiinelor naturale, cum ar fi: fiziologia, biochimia i biomecanica.
Studiul izolat, pur descriptiv sau pur topografic al diverselor organe i
sisteme, a fost completat prin studiul funciilor acestora. Vechile
descrieri anatomice erau nite plane reprezentate static, mpietrit.
Fiziologia, biochimia i biomecanica au nsufleit vechile descrieri
anatomice, le-au dat via, pre^entn-du-le ntr-o viziune dinamic.
Considernd corpul animalelor drept o main vie, biomecanica (de
la cuvintele greceti: bios = via i mehane main) se ocup cu
studiul micrilor din punctul de vedere al legilor mecanicii. Corpul
sau segmentele lui snt considerate mobile, n micare. Biomecanica
se ocup cu studierea formelor de micare, a forelor care produc
micarea, a interaciunii dintre aceste fore i forele care se opun.
Este deci o metod de analiz anatomo-funcional a micrilor n
termeni mecanici.
n mod convenional, noiunea de biomecanica nglobeaz
eronat i noiunea de biocinematic. Dinamica este ramura mecanicii
care studiaz micarea sistemelor materiale, inlnd seama de
cauzele care determin aceast micare. Biodinamica ar trebui s
rmn acea ramur a biologiei care studiaz micarea corpurilor
animale, innd seama numai de cauzele care determin micarea
corpurilor animale.
Diversele forme i aspecte ale micrilor n timp i spaiu,
indiferent de forele care le provoac, snt studiate de o alt
ramur a mecanicii i anume de cinematic. Ramura biologiei care
se ocup cu studiul formelor i aspectelor micrilor locomotorii ar
trebui, n mod corect, s ia denumirea de bio'cinematic'. Dar pentru
simplificare, n biologie pare unanim acceptat unificarea 'celor dou
noiuni.
n studiul micrilor s-au nregistrat progresele nsemnate din
punctul de vedere al mijloacelor de investigaie folosite. Primele
ncercri se bazau pe metode simpliste, cum ar fi palparea grupelor
musculare n timpul executrii micrilor sau realizarea de modele
experimentale, alctuite dintr-un schelet mobil, ale crui segmente
erau mobilizate de fire elastice care nlocuiau muchii. S-au folosit
apoi fotografia (Mayer), globografia (Stras-ser), fotografia geometric
(Sorel i Fred), cronoci olografi a (Dempster), radiocinematografia
(Catranis), cinematografia geometric (W. Dufour), ci-clografia cu
oglind (N. A. Bernstein i colab.).

12
 Analiza micrilor constituie o preocupare nu numai a
oamenilor de ti ma. Nu puini au fost marii artiti care s-au
ocupat de aceast problem strins legata dealtfel de nsi
realizarea efectului artistic. Astfel de la Leo' nardo da Vinci ne-a
rmas unul dintre primele studii asupra mersului /i^T* le rce ^de
biomecanica rzmn ns legate de numele lui Borelli
S' fraa ^S er (1836) ' al lui Fischer ( 1889 )> Marey (1890) DeWnv
(1900), Strasser (1908), Fick (1920) etc. La contribuiile acestora
s-au adS gat studiile mai recente ale lui Basler, Scherb, Hartley,
P.P. Leshaft A A Krauskaia E.A. Kotikova, D.D. Donskoi,
Steindler i ale multor altora La noi m ara lucrri interesante n
acest domeniu datorm lui Gh Mari' nescu, care a introdus
cinematografia n studiul mersului bolnavilor cn afer umi
neurologice, iar n prezent lui A. Iliescu.
Aa cum remarc D.D. Donskoi, numai cunoscnd legile
micrilor se poate prevedea rezultatul lor n condiii diferite, se
pot da la' iveal izvoarele greelilor n micri, se poate aprecia n
mod corect eficacitatea micrilor, se pot gsi cile pentru
perfecionarea lor i, n ultim instan se pot crea micrile care
corespund n cel mai nalt grad sarcinilor motrice propuse".
O definiie a biomecanicii care integreaz aceste strnse corelaii
o dato ram lui A. Gowaerts: Biomecanica este tiina care se ocup
cu studiul repercusiunilor forelor mecanice asupra structurii
funcionale a omului n ceea ce privete arhitectura oaselor, a
articulaiilor i a muchilor ca factori determinani ai micrii". Cum
studiul biomecanicii nu este posibil fr cunoaterea caracterelor
morfofuncionale ale organismului, interdependena dintre
anatomie i biomecanica rezult cu prisosin.
Biomecanica se ocup deci nu numai de analiza mecanic a
micrilor ci i de efectele lor asupra structurrii organelor ce
realizeaz micarea' Studiul biomecanicii este astfel strins legat
de studiul anatomiei functio-
Ii o.l(3.
Semiologia (de la cuvntul grecesc semeion = semn) se ocup cu
descrie rea simptomelor diferitelor afeciuni i cu prezentarea
diverselor metode de investigaie clinic i de laborator, care le pot
pune n evident Semiotica aparatului locomotor nu poate fi
corect interpretat fr un b'agai ct mi bogat de cunotine de
anatomie funcional i biomecanica.
Datorit faptului c un numr larg de medici din cele mai diverse
sne ciahti consult zilnic bolnavi suferind de diverse afeciuni ale
aparatului locomotor, explorarea clinic s-a limitat la relaiile
stringente dintre aceste afeciuni i specialitatea examinatorilor.
Semiotica aparatului locomotor - i aa destul de srac
reprezentat n literatura medical a fost st fel frmiat,
diluat i redus la un bagaj minim de cunotine Dac
terapeutica poate i trebuie s fie ultraspecializat, semiotica
'rmne uni tar i aceeai pentru toi.
Varietatea semioticii aparatului locomotor, pe de o parte, si
comodita tea celor care ar trebui s i-o nsueasc, pe de alta,
au atras o alt stare de fapt, care m se pare deosebit de grav,
mai ales pentru cei tineri- nici mcar aa-ziii specialiti ai
aparatului locomotor" nu se mai orienteaz n examinarea lor
plecnd de la un examen clinic complet De cele mai multe ori ei
stabilesc diagnosticul numai pe baza examenului radiografie i a
examenelor de laborator, deci, practic, nici nu-1 mai stabilesc ei
ci medicii radiologi i cei de laborator, prin rezultatele
buletinelor lor.'In

1
3
multe servicii, nici nu se mai face prezentarea bolnavilor, ci numai a
radiografiilor acestora, crendu-se astfel o ruptur nepermis ntre
bolnav i medic, care ajunge s nu mai consulte i s nu mai trateze
bolnavi, ci radiografiile i buletinele lor de analize.
Diagnosticul clinic reprezint prima etap obligatorie n stabilirea
diagnosticului definitiv. Examenul radiografie i datele examenelor
de laborator rmn desigur obligatorii, dar ele trebuie, pe ct posibil, s
se rezume la verificarea valorii diagnosticului clinic. Diagnosticul
radiologie i cel de laborator reprezint o a doua etap n stabilirea
diagnosticului definitiv. Pentru aceast raiune, n cuprinsul lucrrii
nu a fost inclus examenul radiologie, ci, n mod sumar s-a trecut n
revist valoarea unora dintre examenele de laborator.
n cadrul prilor legate de semiologie, problemele tratate se
axeaz pe modul n care trebuie ntocmit foaia de observaie a unui
deficient motor.
14
 Capitolul I

BIOLOGIA LOCOMOTIEI UMANE

Aparatul specializat care efectueaz micrile corpului animal

este denumit aparat locomotor", iar funcia complex a acestui
aparat se numete de locomoie".
Majoritatea autorilor neleg prin locomoie o deplasare a
corpului animal n totalitate dintr-un punct n altul. Etimologic,
interpretarea este corect, deoarece termenul provine do. la
cuvintele latineti locus = loc i mo-tio micare. Definiiile
locomoiei in general se ncadreaz acestui sens.
Termenul de locomoie a fost ntrodus la nceput pentru a defini
deplasarea sau micarea unui mobil dotat cu un motor propulsor.
Corpul animal poate fi comparat i el cu un astfel de mobil i de
aceea deplasarea sau micarea lui, n totalitate, dintr-un loc n altul,
poate fi denumit locomoie.
Dar corpul animal nu dispune numai de posibilitatea de a se
deplasa, ci i de a sta i de a apuca anumite obiecte, de unde
necesitatea resimit de unii autori de a completa termenul de
aparat locomotor" cu acela de aparat locomotor de static ^ de
prehensiune". Cum corpul omenesc dispune ns i de alte
numeroase i variate posibiliti de micare (mpingere, crare,
lovire etc.) ar nsemna ca termenul s se modifice la infinit, motiv
pentru care ali autori au x-enunatla termenul de aparat locomotor",
preferndu-1 pe acela' de aparat de micare" sau pe acela i mai
cuprinztor de aparat de sprijin i de micare".
In definirea locomoiei uit ane" este corect s se porneasc de
la sensurile cele mai generale ale acestui termen. Locomoia nu
poate fi numai a corpului luat in totalitatea sa, ci i a segmentelor
lui izolate. Deplasarea minii dintr-un punct n altul al spaiului
este tot o form de locomoie; de asemenea, deplasarea
piciorului sau a capului. Ne referim deci nu numai la o deplasare
a corpului n totalitate fa de punctul de sprijin anterior avut pe
sol, ci pur i simplu la o deplasare n spaiu a unuia din segmentele
lui fa de un punct de referin.
Acetia fiind parametrii generali de orientare, locomoia animal
poate fi definit ca fiind fie deplasarea unui segment al corpului dintr-
un punct n altul al spaiului, fa de un punct de referin, fie, In forma
ei cea mai complet, deplasarea ntregului corp n spaiu, fa de un
punct de sprijin anterior.1''' Definiia locomoiei se suprapune astfel
definiiei micrii sau deplasrii biologice 11, n general. De aceea,
autorii americani au Hpelat la ter-

15
menul de locomoie, nlocuindu-1 cu termenul mai general de
kinezis" (micare), iar ramura tiinelor biologice care se ocup cu
studiul micrilor locomotorii poart denumirea de kineziologie^.
Locomoia animal este forma cea mai desvrit de micare a
materiei vii, forma care subordoneaz i nglobeaz toate celelalte
forme ale micrii biologice, n cadrul locomoiei animale, locomoia
uman ocup un loc deosebit att prin caracterele ei, ct i prin
filogenia i ontogenia ei.
Formele superioare ale micrilor nu pot fi ns explicate integral
prin aplicarea legilor formelor inferioare de micare. Micarea biologic
(de exemplu, viaa i locomoia organismelor vii) nu poate fi pe
deplin explicat numai prin aplicarea legilor micrilor mecanice,
fizice sau chimice. Micarea biologic este o form superioar de
micare, care dispune de caliti noi i mecanisme noi,
caracteristice acestor forme, n cadrul acestor caliti i mecanisme
noi, formele inferioare de micare nu snt fundamentale, ci numai
auxiliare i ele nu epuizeaz esena formei superioare a
micrii biologice. Natura biocurenilor nervoi i musculari, dei
asemntoare, nu este identic naturii curenilor electrici;
segmentele osoase nu acioneaz ca nite simple prghii, iar
fora lor de aciune nu se poate determina matematic, apelndu-se la
formulele clasice de determinare a funciilor mecanice ale prghiilor,
deoarece intervin o serie de factori, cum ar fi: componenta
articular, momentul muchiului, intervenie hipomohlioanelor,
existena muchilor pluriarticulari etc.
Iat de ce, n nelegerea i interpretarea micrii biologice,
aplicarea legilor din mecanic, din fizic i din chimie, nu reuete s
redea ntreaga complexitate a fenomenelor, ci doar s prezinte
schematic i mecanicist aspecte singulare ale complexului proces
biologic, care este locomoia animal.

Evoluia filogenetic a locomoiei

animale
Micarea a precedat i a pregtit condiiile favorabile indispensabile
apariiei materiei vii. Dup cum se tie, n apariia materiei vii se disting, n
mare, trei stadii evolutive: stadiul chimic, stadiul coloidal i stadiul morfologic
(Duclaux).

Iritabilitatea
n stadiul chimic, micarea s-a manifestat sub forma combinaiilor chimice
prin care C, O, H, N, Ph, S, K, Na, Mg i Fe au realizat primele grmezi
plurimoleculare sau-coacervatele lui de Young. n aceast faz ncepe s se
pregteasc bazele micrilor pseudopodale (amibpidale), care nu snt n fond dect
chimiotropisme, deci micri'pasive comandate de tropisme fa de unele
substane chimice ale mediului exterior.
n stadiul coloidal, n care moleculele chimice s-au grupat t'ormnd
substanele albuminoide coloidaie. a aprut micarea brounian. Se tie c o
soluie care conine substane albuminoide, deci necristabilizahile, realizeaz o
soluie coloidal n care particulele mici solide ale albuminoidelor dispersate i
suspendate n ntreaga soluie snt animate de o micare nencetat. Aceast
micare, denumit micarea brownian, se explic prin agitaia molecular a
fluidelor.
Sistemul realizat de soluia albuminoid coloidal este instabil i fragil.
Instabilitatea i fragilitatea sistemului coloidal se explic prin fenomenele electrice
ale rniceliilor, adic ale corpurilor impure dispersate n soluie. Pentru o mai bun
nelegere vom da exemplul rniceliilor de ferocianur de cupru coloidal, substan
care rezult din unirea ferocianurii de potasiu cu sulfatul de cupru. Miceliile
ferocianurii de cupru coloidaie snt alctuite dintr-un nucleu (strat intern), format
de ferocianur de cupru i dintr-un strat

16
 exterior format de ferocianura de potasiu (fig. 1). Cele dou straturi ale miceliilor
snt ncrcate electric diferit, iar aceast ncrcare este alternant. Alternana
electric a straturilor micelare realizeaz n interiorul miceliilor o energie
considerabil, dar, n acelai timp, le confer i un mare grad de-instabilitate i
fragilitate. Acestea pot fi considerate substratul uneia din caracteristicile
eseniale pe care le va prezenta materia vie, i anume iritabilitatea, form
primitiv a sensibilitii.
n stadiul morfologic n care materia vie se structureaz i se prezint
sub form de celule (cu nucleu, membran, protoplasma etc.), schimburile
electrice ale celulelor cu mediul exterior continu. Sarcinile electrice ale celulei
se disperseaz n mediul nconjurtor i, pentru a-i menine existena, celula
trebuie s se rencarce electric continuu.
Rencrcarea electric a celulelor se
face ntr-o mic msur prin nutriie i
mai mare msur prin deplasrile celulei
n mediul n care triete.
S lum exemplul organismelor
monocelulare ciliate (fig. 2). Aceste or-
ganisme, ca i celelalte organisme
vii, snt corpuri eterogene fa de
mediul n care se gsesc. Este
cunoscut faptul, tradus de altfel n
principiu, c toate corpurile
eterogene supuse la vibraii de
diferite ordine (mecanice, calorice,
radiaii etc.) se ncarc electric.
Corpurile metalice i corpurile bune
conductoare de electricitate
(elementele negative) se ncarc
pozitiv, iar celelalte corpuri (elemente
pozitive) se ncarc negativ. Fig. l Miceliu de ferocianura de
Organismele monocelulare ciliate, n cupru coloidal.
deplasrile lor, datorit vibraiilor
cililor, se vor ncrca deci negativ,
fiind vorba de un corp eterogen
(element pozitiv), care este supus
unor vibraii mecanice (Leville).
Etapele dezvoltrii n
continuare ale stadiului morfologic
snt numeroase i micarea a
deinut rolul primordial n toate. S
ne referim numai la diviziunea
organismelor n: vegetale i animale.
Organismele care s-au fixat la sol s-
au impregnat la suprafa cu celuloz
pentru a ii ct mai rezistente. Dar
a-ceast impregnare a atras o
stvilire a sensibilitii i a
mobilitii lor i de aceea, la aceste
organisme nu a fost necesar
dezvoltarea sistemului nervos, n
legtur cu aceasta, Techveyres se
exprim literar i la figurat astfel:
refu-znd viaa liber, cu toate
hazardurile ei, celula a renunat
prin aceasta la nsi dezvoltarea
contiinei. Aspiraiile ei au rmas
limitate, ea nsi rmnnd legat de
pmnt, etern sclav a globului".
Dimpotriv, organismele care i.u
continuat dezvoltarea morfologica n de_ cililor
(Leville)

17
plin libertate au evoluat n sensul mbuntirii continue a sensibilitii i a
posibilitilor de micare. Ele au fost obligate pentru a-i asigura existena
s se deplaseze continuu pe anumite direcii determinate de factori utilitari. Aa
cum afirm legea opiunii vitale a lui Carnot, din mai multe direcii organismul
va opta pentru aceea care-i este mai util. Rezultatul acestor micri utilitare
din ce n ce mai complexe a. fost apariia i perfecionarea contractibilitii,
reflectivitii i a sistemului nervos.

Contractibilitatea
Necesitatea de a reaciona la stimulii exteriori i mai ales necesitatea de
a se deplasa n scopuri utilitare (cutarea hranei, lupta pentru existen etc.)
au determinat, pe lng dezvoltarea iritabilitii, i dezvoltarea celei da a doua
caliti eseniale a materiei vii, Contractibilitatea.
Contractibilitatea protoplasmatic primitiv const n deformrile
protoplasmei. Pornindu-se de la aceast form primitiv, Contractibilitatea a
evoluat, permind deplasarea ntregului organism celular, n raport cu mediul su
exterior. Etapele evolutive ale contractibilitii au fost urmtoarele: micrile
amiboide, micrile ciliate i micrile flagelare i, n final, micrile musculare.
Micarea amiboidal se realizeaz cu ajutorul pseudopodelor iar
micarea ciliat i flagelar, cu ajutorul cililor i flagelilor. Cea mai evoluat form
a contractibilitii o reprezint ns micarea muscular. Celulele musculare au
rezultat din adaptarea mo'rfo-funcional a unui grup de celule, care s-au
specializat ca urmare a dezvoltrii continue a contractibilitii. Muchiul striat a
aprut la nevertebratele superioare (molute, cefalo-pode, insecte) ca o
necesitate funcional i s-a perfecionat continuu, atingnd o dezvoltare maxim
la vertebrate.
Dezvoltarea unor muchi striai din ce n ce mai puternici nu ar fi fost
posibil fr apariia n interiorul corpului i a unor puncte de sprijin dure, fr
apariia scheletului osos i a articulaiilor. Aparatul locomotor poate fi astfel
privit ca un rezultat final al desvririi contractibilitii protoplasmatice.

Befiectivitatea
Cele dou caliti eseniale ale materiei vii iritabilitatea i
Contractibilitatea au fost reunite ntr-o calitate nou, superioar, denumit
reflectivitate, care s-a dezvoltat ca o necesitate de a reaciona la stimulii
exteriori i de a facilita deplasarea n scopuri utilitare.
Sub denumirea de reflectivitate se nelege calitatea esenial a
organismelor de a sesiza impulsurile factorilor externi sau interni i de a
reaciona fa de acetia, n dezvoltarea acestei caliti eseniale superioare,
Roger recunoate trei etape evolutive:
1) reflectivitatea aneurogen;
2) reflectivitatea neuroid;
3) reflectivitatea nervoas.
Reflectivitatea aneurogen, forma cea mai elementar, se bazeaz pe
tropisme i se ntlnete la amibe. Organismele nu dispun d9 nici un aparat
nervos. Sesizarea impresiilor i a reaciei fa de ele se bazeaz exclusiv pe
iritabilitatea i Contractibilitatea substanei vii neorganizate.
Reflectivitatea neuroid se realizeaz prin anumite zone profunda ale
protoplasma i anumitor celule, care ncep s se specializeze. Acest tip de
reflectivitate se ntlnete la hidra de ap dulce, care este constituit doar din
dou foie celulare suprapuse. Celulele de origine ectodermic diseminate pe
tot ntinsul suprafeei externe a corpului joac rol att de celule senzitive, ct i
de celule contractile i poart denumirea de celulele neuromusculare Kleinberg.
i n organismul uman se pot ntlni relicve ale acestui tip de reflectivitate
primitiv i anume cilii vibratili ai bronhiilor.
Reflectivitatea nervoas se realizeaz n urma apariiei organelor nervoase
specializate. Astfel, meduza dei face parte tot din grupa celenteratelor
posed organe

18
tactile, ochi rudimentari, i pungi auditive. La aceste organisme celulele
neuromusculare s-au separat n dou tipuri celulare distincte: celulele
musculare i celulele nervoase. Ultimele, dei rmii n ectoderm, nu mai snt
diseminate pe toat suprafaa extern a corpului, ci se grupeaz sub o form de
inel, realizndu-se astfel formele cele mai potrivite de sistem nervos.
La animalele i mai evoluate, organele nervoase continu s se formeze
din ectoderm, dar se izoleaz de acesta i se nfund spre interiorul
organismului, unde snt mai protejate. Astfel, izolat i difereniat, sistemul
nervos ajunge prin adaptare continu s se organizeze sub formele cele mai
variate. La anelide, arlropode i molute, se compune dintr-o serie de mici mase
sau ganglioni, unii unul de altul prin mici cordoane nervoase sau chiar nervi. La
vertebrate se prezint sub forma unei lungi tije de substan nervoas, mai mult
sau mai puin umflat spre extremitatea cefalic i adpostit n canalul osos
craniovertebral. Datorit formei lui, partea central a sistemului nervos al
vertebratelor poart denumirea de ax cerebrospinal.
Sistemul nervos central a fost comparat cu o dr de praf de puc
interpus ntre lumea exterioar i organele locomotoare ale animalului. Lumea
exterioar, aprin-znd praful de puc, pune n micare animalul. Aceast
comparaie, dei simplist, rmne valabil i pentru animalele superioare, cu
deosebire c dra de praf de puc a fost nlocuit cu o reea de o extrem
complexitate.

Datorit perfecionrii continue i reciproc condiionat a

aparatului locomotor i a sistemului nervos, organismele animalelor
superioare au ajuns s dispun de posibiliti din ce n ce mai
complexe de static i micare, pn la formele superioare ale
staticii i ale micrii animale. Statica i locomoia uman
reprezint una din aceste forme.

Tipurile de static i locomoie

Pot fi descrise, n linii mari, patru tipuri principale de postur i
de locomoie animal: statica i locomoia reptilian, cvadrupedia,
brahiaia i bipedia.
Statica i locomoia reptilian snt Sntlnite la trtoare care-i
menin axul longitudinal al corpului n contact cu solul i se
deplaseaz vermi-cular, prin trre.
Cvadrupedia reprezint tipul de postur i de locomoie al
animalelor patrupede, la care centrul de greutate este situat
anterior, aproximativ deasupra membrelor anterioare, la nivelul
toracelui. Exemplul tipic l reprezint bizonul (fig. 3).
Brahiaia este tipul de postur i de locomoie al primatelor, care
folosesc membrele anterioare pentru a se atrna i a se deplasa n
copaci. Centrul de greutate este plasat mai posterior, cam la
mijlocul trunchiului. Exemplele tipice snt reprezentate de diferite
specii de maimue. Membrele anterioare ale acestor animale se
alungesc, ajungnd la urangutan, de exemplu, s ating o proporie
de 202, 60% fa de trunchi.
Bipedia, tipul de postur i de locomoie caracteristice omului,
folosete n mod obinuit membrele inferioare pentru static i
locomoie. Centrul de greutate este plasat tot la nivelul
trunchiului, dar mai jos.
Celelalte specii animale nu folosesc bipedia dect ocazional.
Clinele, calul i alte animale pot fi dresate s stea sau s mearg pe
membrele posterioare. Experimental, la oarecii nou-nscui crora li
s-au amputat membrele anterioare s-a putut, de asemenea, obine
o form de bipedie (H.S.

19
 -

Colton, 1929; E.J. Slijper, 1942; L. W. Pratt, 1943; Ch. W.

Goff : W. Landmesser, 1957 etc.). Dar n nici unul din aceste
cazuri nu este vorba de o locomoie vertical asemntoare cu a
omului, deoarece nici coloana vertebral, nici poziia i nici forma
craniului nu se modific. Ursul i cangurul, dei se pot deplasa pe
membrele posterioare, nu se apropie de verticalitatea caracteristic
omului, membrele lor inferioare fiind mult flectate.

Fig. 3 La cvadrupede, centrul de greutate (G) este

situat anterior, aproximativ deasupra membrelor
anterioare.

De asemenea, maimuele, despre care se tie c au posibilitatea s se

ridice ocazional pe membrele posterioare, nu prezint nimic
asemntor cu bipedia omului (G. Arambourg). Coloana vertebral
prezint o curbur unic asemntoare celei a patrupedelor, iar
curburile de compensare necesare proceselor de echilibrare snt
reprezentate de segmentele membrelor inferioare flectate.
Bipedia uman se deosebete fundamental de postura sau
locomoia vertical ocazional a celorlalte animale. Ea a atras unele
modificri morfo-funcionale caracteristice omului i a fost
indispensabil nsi evoluiei psihofizice a acestuia. Membrele
inferioare se extind din genunchi i olduri, iar curburile de
compensare necesare proceselor de echilibrare apar la nivelul
coloanei vertebrale (fig. 4). Aa cum se exprim A. Delmas, bipedia
uman presupune o anumit plasticitate, o anumit adaptare o
serie de condiii foarte variate, la tot ceea ce poate presupune o
activitate omeneasc oarecare n spaiu i n timp".

20
 Cele mai importante modificri morfofuncionale rezultate din
bipedie pot fi considerate urmtoarele:
1. Eliberarea membrelor anterioare, care la cvadrupede
deserveau statica, s-au transformat n aparate de prehensiune i n
veritabile organe senzoriale libere.
Minile, cum afirm Aristotel, au fost primele instrumente ale
omului, au fost acele instrumente care au precedat i care au
produs toate celelalte

Fig. 4 Apariia curburilor de compensare la coloana vertebral.

instrumente, organe deopotriv ale investigaiei i locomoiei".

Dezvoltarea sistemului nervos, a inteligenei i a contiinei de sine,
au fost strns legate de dezvoltarea minii. Dominarea naturii a
spus Engels a nceput odat cu dezvoltarea minii i a muncii".
Radisev spunea, pe bun dreptate, c minile au deschis calea
spre inteligen".
Chiar denumirea de om provine, n unele limbi, cum ar fi engleza
(the mn) sau germana (der Mann), de la latinescul mnam, care
nseamn min.
Legtura intim dintre dezvoltarea structurii i funciilor
cerebrale i bipedia este demonstrat i de fenomenul omul-lup". n
India au fost descoperite citeva cazuri de oameni-lupi", provenii din
copiii adoptai i ngrijii de animalele slbatice. Aceti -oameni-lupi"
revenii la postura i locomoia cvadruped se deplasau cu o vitez
deosebit de mare, dar au rmas, din punct de vedere al dezvoltrii
mintale, nite fiine inferioare.
2. Verticalizarea coloanei vertebrale atrage o adaptare
morfofuncio-nai, de asemenea, caracteristic. La primate, coloana
i menine aceleai caracteristici ca i la patrupede i nu este altceva
dect o punte suspendat, sprijinit la capetele ei de membre,
susinnd n hamacul centurii ei musculare viscerele toracale i
abdominale. Formula vertebral este: 26 vertebre mobile deasupra
sacrului, 3 vertebre sacrate, independente, iar coada conine nu mai
puin de 20 de vertebre. La antropoide (cimpanzeu, urangutan,
goril), formula vertebral este: 23 24 de vertebre mobile deasupra
sacrului, 5 6 vertebre sacrate independente, iar coada dispare.
La nivelul arnierei lombosacrate are loc deci o sacralizare, o
integrare a celei de a cincea vertebre lombare la sacru.
La om, formula este urmtoarea: 24 de vertebre mobile
deasupra sacrului (7 cervicale, 12 dorsale, 5 lombare), 5 vertebre
sacrate i 35 cau-

21
 dale. Sacrul, care este segmentul de sustentaie al coloanei
vertebrale, i unific vertebrele ntr-un corp comun, tocmai pentru a
putea face fa acestei necesiti funcionale, iar numrul de
vertebre mobile de deasupra lui se reduce de la 26 la 24.
Verticalizarea coloanei vertebrale a atras ns nu numai
modificarea numrului vertebrelor, ci i a
formei ntregii
coloane, care a
nceput s se
ncurbeze (fig. 5).
Prima curbur s-a
produs n regiunea
lombar, ca urmare a
ridicrii capului i a
eliberrii mem brelor
anterioare. Ea este
orientat cu concavi-
tatea posterior i
realizeaz o lordoz.
Celelalte curburi snt
curburi de
compensaie,
aprute ulterior: o
curbur cifotic, cu
concavitatea ori -
entat anterior n
regiunea toracal i
o curbur din nou
lordotic n regiunea
cervical. Astfel
structurat, coloana
ajunge s fie nu o tij
rectilinie, ci o
sinusoid, ceea ce i
confer o rezis ten
mult mai mare la
presiuni.
3.Orizontalizanea gurii occipitale, dispus
oblic la antropoide, este o urmare direct a
ver-
ticalizrii coloanei vertebrale. Aceast
orizonta-
lizare a fost decisiv, deoarece orientarea
senzo
rial a craniului (n special faa) a rmas
con
stant, craniul posterior s-a rotat napoi, oferind
astfel pereilor lui posibilitatea s evolueze sub
influena dezvoltrii progresive a emisferelor ce
rebrale (fig. 6). Astfel, cutia cranian a gorilei,
are o capacitate de 685 cm?, a pitecantropului
de 870 cm 3, iar a omului actual, n medie de
l 400 cm 3.
4.Echilibrarea centrului de greutate n bipe-
die este o'problem de biomecanica deosebit de
delicat. Staiunea si locomoia vertical este
cea mai instabil dintre toate (A. Delmas) i
poate fi calificat drept potenialmente catas
trofal" (J. Napier).
Statica i locomoia biped presupun un mare consum de
energie i nu sint practic po sibile dect prin intrarea n aciune a
numeroase arcuri i acte reflexe. Poziia biped nu cunoate o
stabilizare strict pasiv; oile pot s doarm n picioare; clinii i caii pot
s rmn chiar dup moarte n picioare, n sprijin patruped. Poziia
patruped reprezint i o poziie de repaus. Omul, dac i pierde
controlul efectuat de centrii nervoi, se prbuete. P^-iia biped nu
este o poziie de repaus.
n poziia biped, centrul de greutate oscileaz continuu ntre a
cdea nainte, napoi sau n lturile poligonului de susinere. Pentru
meninerea poziiei este necesar intrarea n aciune a milioane de
receptori i de cir-

22
cuite nervoase, antrenarea tuturor analizorilor, sesizarea a zeci de
mii de centri nervoi. Necesitile de echilibrare a centrului de
greutate au contribuit i ele la o dezvoltare corespunztoare a
sistemului nervos, dar mai ales la apariia i dezvoltarea
cerebelului.
5. Lrgirea timpului vizual a rezultat din verticalizarea coloanei
verte
brale, nlarea nivelului capului i rotaia craniului, mpreun cu
ceilali
factori, aceasta a contribuit la dezvoltarea encefalului i a craniului
i deci
la evoluia caracteristic psihofizic a corpului omenesc.
6. Lungimea membrelor se modific i ea. La urangutan, de
exemplu,
membrele anterioare snt lungi (reprezint 202,6% fa de trunchi)
i cele
posterioare scurte (reprezint 118,2% fa de trunchi). La orn,
membrele
superioare se scurteaz i ajung la 158,6% fa de trunchi, iar
membrele .
inferioare se alungesc i ajung la 171,9% fa de trunchi.
Din aceast cauz nu ne putem cra ca maimuele, iar
dac vrem s ne urcm pe un trunchi de copac, cuprinzndu-1 cu
braele, ne lovim cu faa de acesta. De aceea, locuitorii din insulele
Pacificului folosesc o coard cu care i prelungesc membrele
superioare, iar muncitorii care lucreaz la ntreinerea reelelor
telefonice folosesc nite crlige prelungitoare speciale. In schimb,
prin prelungirea membrelor inferioare se uureaz mersul i
alergarea, lungindu-se pasul i fuleul.
Lungimea inversat a membrelor la maimu face ca axul lung al
trunchiului, n poziie patruped s fie dirijat exact invers:
caudocranial i de jos n sus la maimu; caudocranial i de sus
n jos la om (fig. 7). Pentru ai dirija axul lung al trunchiului,
caudocranial i de jos n sus, omul trebuie s-i flecteze membrele
inferioare, ca n poziia ghemuit stnd.

Fig. 7 Axul longitudinal al trunchiului este dirijat invers la maimu fa de om

din cauza lungimii diferite a membrelor.

Poziia biped
Omul fiind un animal biped, poziia lui caracteristic este cea
n picioare, deci n ortostatism.
 Poziia anatomic corespunde pn la un punct poziiei de drepi
din gimnastic (fig. 8): membrele inferioare snt lipite, cu picioarele
n unghi drept pe gambe i genunchi i oldurile extinse.
Membrele superioare snt

23

lipite de prile laterale ale trunchiului, cu coatele extinse, dar, spre deosebire
de poziia de drepi din gimnastic, antebraele sint rotate n afar, iar palmele
i degetele extinse privesc nainte. Denumit i poziia O" sau poziia
neutral", se folosete i n goniometrie, reprezentnd poziia de start.
Planurile anatomice snt suprafee
care secioneaz imaginar corpul
omenesc sub o anumit inciden, n
raport cu orientarea fa de poziia
anatomica se descriu trei categorii prin-
cipale de planuri anatomice; planuri
frontale, sagitale si transversale.
Planurile frontale snt dispuse pa-
ralel cu fruntea, deci vertical i latero-
lateral i mpart corpul ntr-o parte
posterioar i o parte anterioar. Pla-
nul frontal care mparte greutatea
corpului ntr-o jumtate posterioar
i o jumtate anterioar poart denu-
mirea de plan mediofrontal (fig. 8
FFFF).
Planurile sagitale snt dispuse ver-
tical i anteroposterior i mpart cor-
pul ntr-o parte dreapt i o parte
sting. Planul sagital care mparte
greutatea corpului ntr-o jumtate
dreapt i o jumtate sting poart
denumirea de plan mediosagital (fig.
8 SSSS).
Planurile transversale snt dispuse
orizontal i mpart corpul ntr-o
parte superioar i o parte inferioar.
Planul transversal care mparte corpul
ntr-o jumtate superioar i o jumtate
inferioar se numete plan medio-
transversal (fig. 8 TTTT). Centrul de
greutate. Gravitatea acioneaz asupra corpului sub forma unui mnunchi de
linii de fore verticale, care se dirijeaz spre centrul p-mntului. Toate aceste
fore, asociate vectorial, au o rezultant care acioneaz asupra unui punct al
masei corpului, lund numele de centru de greutate i se gsete situat la
intersecia planurilor mediofrontal, medicsagital i mediotransversal (fig.
8).
Centrul de greutate sau de gravitaie poate fi definit ca fiind punctul
masei corpului asupra cruia acioneaz rezultanta forelor gravitaionale.
Aceasta este o for dirijat i orientat, este deci un vector i poate fi expri-
mat matematic. Cum gravitaia este exprimat de acceleraia g datorit
greutii (980 cm/s2) i rezult din aciunea forelor gravitaionale (F) asupra
masei corpului (M), reiese c:

24
 De unde rezult c pentru a determina fora gravitaional, vom
nmuli masa corpului (M) cu acceleraia (g). Dac corpul este perfect
simetric i are o densitate uniform, de exemplu ca o minge de biliard,
centrul de greutate se suprapune centrului su geometric. Corpul
omenesc nu este ns simetric; diversele lui segmente au densiti
deosebite, ceea ce face ca cen trul de greutate s nu coincid cu
centrul geometric. In plus, corpul ome nesc poate s ia poziiile cele
mai diferite, ceea ce atrage o modificare con tinu a punctului asupra
cruia se aplic rezultanta liniilor forelor gra vitaionale. Din aceast
cauz, centrul de greutate al corpului nu ocup ,o poziie fix, ci
variaz de la individ la individ, de la poziie la poziie i de la o
secven a micrii la alta.

Clasificarea micrilor n raport cu planurile anatomice

Micrile se clasific n raport cu planul anatomic n care este
dispus axul lor de micare, i anume:
n plan fron tal flexia si extensia;
n plan sagital abducia i
adducia;
- n mai multe planuri circumducia; '
n axul lung al segmentului rotaiile.
Micrile cu axul n plan frontal snt flexia i extensia. Micrile de
fle-xie snt micrile de ndoire fa de poziia iniial ortostatic.
Micrile de extensie snt opuse acestora i au loc n sensul revenirii la
poziia ortostatic sau n sensul exagerrii acestei poziii. Nu
totdeauna ns aceste micri snt etichetate ca atare. La umr, de
exemplu, micarea de flexie se numete anteproiecie sau anteducie, iar
cea de extensie retroproiecie sau retroducie. De asemenea, la Jaba
piciorului, flexia gleznei are loc n plan anterior, n timp ce flexia labei
din articulaia rnediotarsian are loc n plan posterior. De aceea, se
prefer termenul de flexie dorsal n loc de flexia labei picioru lui i
termenul de flexie plantar n loc de extensia labei piciorului.
Micrile care au axul n plan sagital snt abducia i adducia,
dup cum segmentul se ndeprteaz sau se apropie de planul
sagital.
Micrile de nclinare lateral i de revenire ale trunchiului se
reali zeaz fa de planul mediosagital. Pentru micrile distale ale
membre lor, terminologia este ns diferit neleas. Planul sagital
fa de care se face orientarea nu este acelai pentru toi autorii:
coala francez consider c acest plan este planul mediosagital al
trunchiului, pe cnd coala german i anglo-saxon, care folosesc
terminologia N.B.A., consider c acest plan este planul mediosagital
al membrului care execut micarea. De aici pro vin unele nenelegeri
aparente, deoarece ducerea labei piciorului nuntru, de exemplu,
este denumit adducie de ctre autorii francezi i abducie de ctre
N.B.A. Chiar i denumirile muchilor snt, din aceast cauz, de -
osebite. Astfel, muchiul care trage de haluce n varus este denumit
de francezi adductor i de N.B.A. abductor, iar muchiul care trage
halucele in valgus este denumit abductor de francezi i adductor de
N.B.A.
Micarea care se execut concomitent pe mai multe planuri este
circum ducia, adic micarea prin care segmentul descrie un con,
cu baza mai mare sau mai mic, al crui vrf este reprezentat de axul
articulaiei.
25

Rotaiile se execut n jurul axului lung al segmentului i pot fi

interne sau externe. La antebra, aceste micri capt numele de
micare de pro-naie (rotaie intern) i de supinaie (rotaie extern).

Bibliografie
AMAR J. Le moteur humain, Dunod, Paris, 1923.
BACIU CL., ROBNESCU N., ALEXANDRESCU TH. - Mic dicionar medico-
sportiv,
Ed. Stadion, Bucureti, 1971.
BAGIU CL. Curs de anatomie funcional i biomecanica, voi. I, II, III, Institutul
pedagogic, Facultatea de educaie'fizic, Bucureti, 1967. BACIU CL. Biologia
locomoiei umane, Educ. fiz. fi Sport, Bucureti, 1969, 22, l, 25
32 si 2 33__37
BRBULESCU N. - Curs de fizic medical, Cluj, 1936.
BARTOL CL. L'homme se dresse d'un seul coup ii y a 30 mililons d'annees,
Science
et vie (Paris), 1967, 112, 599, 30 37. BARHIER L. L'analyse des
mouvements, voi. I i II, Presses Universitaires de France,
Paris, 1956. BERNSTEIN W. Untersuchungen der Byodynamik der
Lokomotion, Inst. Expert.
Med. Soviet. Union., 1955.
BOYGEY M. L'entrainement. Bases Physiologiques, Ed. Masson, Paris, 1942.
BORELLI A. Da motu animajium, Lugdum Batavorum, 1679.
BRIEND J. La reeducation fonctionelle musculo-articulaire, Vigot Freres, Paris,
1956. COLTON H.S. How the bipedal habit affects the bones of the hind legs of
the albino
rt, J. exp. Zoo/., 1929, 53, 1 11. DELMAS A. Le processus de
l'hominisation, Centre National de la Recherche Scienti-
fique, Paris, 1967. DEMENY G. Mecanique et education des mouvements,
Bibi. Sci. Internat. Alean.,
Paris, 1*905. DONSKOI D.D. Biomecanica exerciiilor fizice, Ed. tineretului,
C.N.F.S., Bucureti,
1959. GHEIE L, PTEA E., RIGA I. Atlas de anatomie comparat,
Ed. agrosilvic,
'Bucureti, 1954. GOFF CH. W. Origin and development of mn, Int.
Course Lect. Amer. Acad. Orthop.
Surg., 1949, 6, 212 218. GOFF CH.W., LANDMESSER W. - Bipedal rats
and mice, J. Bone J, Surg., 1957,
39-A, 3, 616 622. GOVAERTS A. La biomecanique. Nouvelle methode
d'analyse des mouvements,
Presses Universitaij-es de Bruxelles, 1962.
GRAY Y. Anatomie descriptiv i aplicat (trad. de Gr. Popa), Bucureti, 1944.
IAGNOV Z., REPCIUC E., RUSSJ G. - Anatomia omului. Aparatul locomotor,
Ed.
medical, Bucureti, 1962. ILIESCU A. Manual de anatomie funcional i
biomecanica exerciiilor fizice, Curs
I.C.F., Bucureti, 1964.
MAREY E.J. Le mouvements, Ed. Scientifique, Paris, 1894. MAREY E.J. La
machine animale, Bibi. Sci. Internat. Alean., Paris, 1873. MAREY E.J. La
chronophotographie, Rev. gen. Sci., An. II, 1891, 21. MAREY E.J., CARLET Sur
la locomotion humaine, Paris, 1872. MAREY E.J., DEMENY Etude experimentale
de la locomotion humaine, C.R. Acad.
Sci. (Paris), 3 oct., 1887.
MEYER N. (VON) Statik und Mechanik des menschlichen Knochengenistes,
Verlag
Engelmann, Leipzig, 1873.
PRATT L.W. - Behavior of bipedal rats, Bull. John's Hopk. Hosp., 1943, 72, 265-
273. ROGER H. Elments des psicho-physiologie, Ed. Masson, Paris, 1946.
SLIJPER E.J. Biologic-anatomical investigations on the bipedal gait and
upright
posture in mammals, Kon. Akad. v. Wetenschappen, Proc. Soc. Sci., 1942, 65, 288

415. TECHEVEYRES E. Histoire naturelle de la vie, Ed. Flammarion,
Paris, 1946.

26

Evoluia somatic i kinetic a omului

Dezvoltarea materiei vii este dependent, pe primul plan, de
schimburile, nutritive. Rubner a calculat c pentru formarea unui
gram de materie vie, snt necesare trei calorii.
Viteza de cretere ponderal a organismelor vii este
proporional cu intensitatea schimburilor, msurat n energie
caloric. Conform legii Richet-Rubner, intensitatea schimburilor
este dependent de pierderea de calorii, pierdere direct
proporional cu suprafaa corpului. Animalele mici, cu o
suprafa corporal relativ mai mare n raport cu masa lor dect
animalele mai mari, produc o cantitate mai mare de calorii, au
schimburile mai active i o cretere mai intens, dublndu-i
greutatea ntr-un timp mai scurt.
Din acest motiv, sugarul crete mai ncet n comparaie cu alte
animale, dublndu-i greutatea de la natere abia in 120150 de zile,
n timp ce iepurele realizeaz aceast cretere n 6 zile, cinele n 8
zile, vielul n 47 de zile, iar calul n 60 de zile.
Explicaia dat de Eschaquet const in aceea c puii de
animale au nevoie pentru dublarea greutii de 4 0005 000 de
calorii, pe cnd sugarul are nevoie de 28 864.
Creterea reprezint totalitatea fenomenelor de dezvoltare
ponderal i statural pe care le prezint orice organism viu, de la
procrearea lui, pn la vrsta adult" (Marfan).
Creterea, una din funciile fundamentale ale substanei vii, s-ar
datora unei energii de cretere" (Springer), motenit prin ereditate
i influenabil n condiiile mediului din care organismul se dezvolt
(aeraie, lumin, alimentaie, exerciii fizice, boli etc.). Energia de
cretere determinat de ereditate tinde s reproduc organismul
genitorilor, ordonnd i reglnd creterea viitorului individ"
(Glanzmann). Scopul creterii este de a dota individul cu o form
i o talie definitiv" (G. Levy).
 Creterea, adic dezvoltarea ponderal i statural ncepe din
clipa n care spermatozoidul a fecundat ovulul i cunoate mai multe

27
perioade (tabelul I).

Embriogeneza aparatului locomotor Ia om

Evoluia ontogenotic a aparatului locomotor repet, n mare,
evoluia filogenetic. Dup fecundare, ovulul ncepe s se
segmenteze, n timp ce nucleul se divizeaz prin kariokinez.
Segmentarea se face n mai multe etape.
ntr-o prim etap, ovulul fecundat se mparte n dou sfere. Una
dintre sfere este clar i prin diviziunea ei ulterioar va forma celulele
mici ale ectodermului. A doua sfer are un aspect mai ntunecat i prin
diviziunea ei ulterioar va forma celulele mari ale endodermului. Celulele
ectodermului se nmulesc mai repede
i nconjur celulele endodermului.
Astfel, printr-o segmentaie
rapid n progresie geometric, se
ajunge la a doua etap, morula,
format dintr-un conglomerat
muriform de celule mici.
ntr-un punct al ei morula se
invagineaz, ajungndu-se la a treia
etap a segmentrii, blastul. n
etapa de blastul, embrionul
prezint o cavitate central,
mrginit de o membran
blastodermic. Membrana
blastoder.mic este alctuit din
dou foie de celule pavimentoase: o
foi extern ectodermal sau
ectodermul i o foi intern endo-
dermal sau endodermul. Punctul
unde a nceput invaginarea i
formarea cavitii centrale rmne
sub forma unui orificiu, blasloporul,
prin care cavitatea intr n contact
cu exteriorul.
n continuare, ou) se
alungete i ncepe s prezinte
o extremitate cefalic i o
extremitate caudal. n acest
moment la suprafaa embrionar
ectodermic apare anul neural,
de la o extremitate la alta a
embrionului, n dreptul anului
neural, celulele endodermului se
difereniaz i formeaz un lan
celular deosebit, denumit noto-cord
(fi'g. 9).
ntre ectoderm i endoderm
apare, prin diviziune celular, o a
 treia foi embrionar, i anume
mezodermul. Mezodermul se
mparte n dou foie: una
superficial i alta profund. Fo-
ia superficial (lama muscula
cutanata) se ataeaz feei
interioare a ectodermului i
formeaz somatopleura. Foia
profund (lamafibrointestinalis)
se ataeaz feei exterioare a
endodermului i formeaz
splanhnopleura. ntre
somatopleura i splanhnopleura
a-pare o fant, celomul (fig. 10).
In acest stadiu oul ajunge n
numai 3 4 zile i nu este nc
fixat n uter. El continu s se
dezvolte liber, se mrete i se
ncurbeaz, iar n a doua
sptmn a gestaiei se fixeaz
la uter cu ajutorul anexelor em-
brionare (vezicula ombilical,
amniosul, corionul, alantoida
etc.).
Dup fixarea la uter, cele
trei foie primitive ale embrionului
(ectodermul, endodermul i
mezodermul) contribuie, prin
diviziunea lor, la formarea
aparatelor embrionare. Unele
dintre aparate provin n ntregime
din-tr-o singur foi primitiv,
dar altele provin din mai multe
foie. Le vom
28

mpri ns pe toate, ca derivnd numai din foia principal din care provin:
din ectoderm deriv sistemul nervos i aparatele senzoriale (tegument,
vedere,
auz);
din endoderm deriv aparatul digestiv i aparatul respirator;
-* din mezoderm deriv aparatul genito-urinar i aparatul circulator. Prin
diferenierea mezodermului rezult mezenchimul, din care se formeaz aparatul
locomotor.

Aparatul locomotor se dezvolt deci dm mezoderm, membrele

 putnd i considerate drept veritabile axe mezodermice, acoperite
de ectoderm. Ctre a 3-a sptmn, pe laturile corpului embrionului
apare cte o proeminen linear dispus n axul lung al corpului,
denumit linia mamar (fig. 11). Liniile mamare se termin la
ambele capete cu cte o proeminen n form de palet, care
reprezint viitoarele membre.
Ctre a 5-a sptmn, proeminenele snt mai alungite i snt
mprite in dou segmente: unul proximal i unul distal. Segmentul
distal care va deveni mn sau picior prezint la marginea sa liber
patru anuri longitudinale, care ncep s delimiteze forma degetelor.
Pn n luna a 2-a, degetele snt reunite printr-o membran, ceea ce
face ca mlinile i picioarele s aib un aspect palmat. Uneori, aceast
situaie embrionar se poate menine i dup natere, realiznd acea
diformitate congenital, denumit sindactilie.
Ctre a 6-a sptmn, segmentele proximale se mpart i ele n
dou, formnd braul i antebraul la membrele superioare i coapsa i
gamba la membrele inferioare. Aceste dou segmente se flecteaz,
formnd unghiuri deschise spre trunchi (fig. 12). La membrele
superioare, coatele privesc n afar, radiusul i policele nainte, iar
cubitusul napoi. La membrele inferioare, genunchii priA^esc n afar,
tibia i halucele nainte i peroneul napoi.
La nceputul lunii a 3-a, membrele superioare se roteaz n afar
cu 90, coatele ajung s priveasc napoi, faa palmar a minilor
privete nainte i policele n afar, n acelai timp membrele
inferioare se roteaz nuntru cu 90, genunchii ajung s priveasc
nainte, faa plantar a picioarelor napoi,

29

iar halucele nuntru. La membrele superioare rotaia se realizeaz la

nivelul humerusului, os pe a crui fa posterioar va rmne, ca o
relicv, un veritabil an de torsiune. La membrele inferioare rotaia se
realizeaz la nivelul femu rului, din care cauz va prezenta o
neconcordan ntre direcia axei. longi tudinale a gtului femurului i
direcia axei bicondiliene a extremitii lui inferioare, ajungnd s
prezinte aa-numitul unghi de declinaie.
Coloana vertebral prezint o dezvoltare mai complex n afara
mezoder- mului, la formarea ei participnd i coarda dorsal
(notocordul), de ori gine endodermic. Mezodermul se prezint sub
form de lame suprapuse i formeaz prevertebrele. Notocordul este
nconjurat de mezoderm i acesta se transform n corpii cartilaginoi ai
vertebrelor. Resturi din notocord se vor ntlni i la adult, n nucleii
pulpoi ai discurilor intervertebrale.
S urmrim, n continuare, care snt procesele prin care apar i se
dezvolt diversele organe ale aparatului locomotor, si anume: oasele,
articulaiile i muchii.
Osteogeneza. Procesul complex prin care se ajunge la formarea
osului- organ poart numele de osteogenez. Osul, ca i celelalte organe
ale aparatului locomotor, provine din mezenchim i este alctuit din celule
de form mai mult sau mai puin stelat, scldate de o substan
fundamental primitiv fluid. Aceste celule prezint micri amiboide i
se nmulesc foarte repede. Substana fundamental primitiv capt
repede o consisten vscoas i numai pe alocuri rmne aproape
lichid, acolo unde se vor dezvolta vasele sanguine i vasele limfatice.
Dup un timp celulele capt un aspect mai evident stelat i ncep s-i
dezvolte prelungiri, devenind histiocite.
Histiocitul este o celul conjunctiv tnr, dotat cu pluripoten
evolutiv, cu micri amiboide i cu o capacitate de a fagocita i de a se
colora cu colorani vitali (E. Crciun). Prin anastomozarea prelungirilor
histiocitelor se formeaz primul esut conjunctiv sub forma cea mai simpl
de esut mucos reticular.
esutul conjunctiv sau esutul conectiv a primit aceste nume,
 deoarece are rolul de a conexa, de a lega organele ntre ele. esutul
conjunctiv este deci un esut de susinere. Ceea ce difereniaz esutul
conjunctiv de alte esuturi este faptul c celulele lui snt separate de o
substan fundamental n care se gsesc fibre colagejie i elastice,
precum i faptul c funciile principale ale acestui esut nu snt legate att
de activitatea celular, ct de activitatea sub stanei fundamentale i a
fibrelor colagene, de unde i denumirea de esut colagen, care i se
mai acord.
esutul osos este un esut conjunctiv specializat, alctuit dintr-o
parte organic i una mineral. S ncercm s urmrim modul de
formare a esu tului osos, plecnd de la esutul mucos reticulat, care
provine din mezenchim.
Histiocitele, celulele esutului mucos reticular, dein calitatea de a
evolua pe linia formrii oricrui tip de celul conjunctiv matur, n zona n
care urmeaz s se fac os, ele prezint, dup concepia clasic, urmtoarea
evoluie (schema I i II):
Schema I Schema II
Profibroblati Procondroblati
Fibroblati Condroblati
Osteoblati Osteoblati
Osteocii Osteocii
Osteoclti Osteoclati
Fibroblatii snt elemente nematurizate, de form stelar, aflate ntr-un
esut
conjunctiv tnr, reprezentnd celulele care produc fibre colagene. Dup ce au
realizat

30

o reea colagen suficient, se transform n osteoblati, adic n celulele care

dirijeaz depunerea srurilor minerale pe suportul organic. Dup formarea
esutului osos, psteo-blatii se transform n osteocii sau n osteoclati. Pe
aceast schem se realizeaz aa-numita osificare fibroas.
Condroblastii snt, de asemenea, elemente nemaurizate, dar cu o form
ovoid. care se'pot transforma n osteoblati, urmnd aceeai evoluie. Pe
aceast schem se realizeaz aa-numita osificare encondral (fig. 13).
A B C
Fig. 13
Etapele
osn'icrii
encondrale
(scheletic).

A cavitate rredular cu vas centra) osificator i histiocite devenite

osteoblaste; B osteoMastele se dispun In jurul cavitii medulare i
formeaz prima lamel; C se formeaz a doua lamel osoas.

n cursul osteogenezei, al formrii osului-organ, intervin ambele

scheme de osificare. Osificarea encondral este cea care predomin
la oasele lungi, acestea dezvoltndu-se pe un adevrat model
cartilaginos, care precede formarea osului.
Modelele cartilaginoase ale oaselor apar n viaa intrauterin
nainte de organizarea reelei vasculare a osului. Cartilajul este lipsit
practic de vase i se hrnete prin imbibiie. Cu timpul, n modelele
cartilaginoase ncep s se insinueze vasele sanguine. In punctele n
care aceste modele ncep s fie irigate de snge ncepe transformarea
esutului cartilaginos n esut osos i apar aa- numitele p uncie de
osificare. Digby a formulat chiar o lege: primul punct de osificare apare
puin mai jos de terminaia arterei hrnitoare, la un nivel ideal, acolo
unde linia median se ntlnete cu prelungirea direciei acelei artere".
La nivelul punctelor terminus ale vaselor reelei arteriale epifizare
apar, de asemenea, puncte de osificare.
Apariia punctelor de osificare corespunde interveniei factorilor
mecanici, i anume dezvoltrii tensiunilor hidrostatice (Pauwels-
Kummer). Astfel, osul lung ajunge s prezinte mai multe puncte de
osificare, unul diafizar i cel puin dou epifizare (unul pentru epifiza
distal i altul pentru cea proximal). Punctele de osificare se ntind ca
petele de ulei. Cel diafizar formeaz diafiza, iar cele epifizare formeaz
epifizele. Singurele teritorii'ce mai rmn cartilaginoase la copiii i tinerii
care snt n curs de dezvoltare snt metafizele, unde

31

co n ti nu s fu n c io n e z e ca rti la je le d e c re te re ca re , p n la
n c h id e re a lo r,as ig ur cre tere a o s ului lun g n lung im e (fig. 14 ).
O sificarea fibro as (pe rios tic ) predo m in la oas ele pla te i es te
leg at de activitatea stratului osteoblastic al periostului. La oasele lungi
ea asigur creterea osului n grosime.
Orga niza re a s truc tura l a os u-
tili n lui-organ nu este
posibil frintervenia
forelor m us culare.
Cercetrile efectuate pe
embrioni a u a r ta t c
orie n ta re a s tructu r al
apa re o da t cu orie ntarea
impusa de jocul forelor
musculare i c trabeculele
os oase ncep s s e
dispun traiectorial num ai
dup apariia contraciilor
m usculare (M urra y).
Artrogeneza. Articulaiile provin
din aceleai modele sau mulaje
ca rti la g in o a s e s a u fib ro a s e din
care provin i oas ele. La nceput
ele snt fixe (sinartroze) i snt
form ate dintr-un conglo m e rat de
celule mezenchimale, aezate -n
tre modelele fibroase sau cartila -
ginoase ale viitoarelor piese osoa -
se (fig. 15). Pe msura apariiei
esutului osos n aceste machete, zona dintre cele dou epifize pe cale
de formare va suferi o trans formare fibroas, cartilaginoas sau
fibrocartilaginoas i n ea se vor produce micri n limite restrnse,
provocate de forele m ecanice (presiuni i traciu ni)! Intre a 5-a i a 7-a
sptm in , n cavitile interzonale ale viitoarelor a rticu la ii, di n e s utu l
m e ze n c h im a l s e fo rm e a z s in o v ia la.
 De ndat ce forele de forfecare intr i ele n aciune, n mijlocul
articulaiilor vor aprea mici caviti cu pereii umectai de lichid, fcindil-
se astfel trecere a s p re articulaiile s e m im ob ile, adic sp re am fia rtro ze *
(fig. 16). C uct aceste fore vor crete n intensitate, cu att m ai m ult se
va transform a i mica despictur central din am fiartroz ntr-o
cavitate virtual , ca ndiar-troze i m obilitatea va fi m ai mare.
C n d n es utul m e ze n chim al prim itiv interfrag m e n tar ap are o fisur ,
celulele vecine ale acestuia i orienteaz axul longitudinal paralel cu
aceasta. Pe msur ce viitoarea cavitate articular ia fiin, apar nucleii
osoi ai epi-fi/elor, iar cartilajul de incrustare sau articular ncepe i el s
se individualizeze.De la apariia lor i pn la desvrirea creterii, i
chiar dup aceea, articulaiile sufer modificri plastice continue. Astfel,
Hueter a artat ca articulaiile nou-nscuilor posed o alt form i alte
funcii dect cele aleadulilor; la aduli, aces tea ajung s capete
anum ite form e datorit interven iei factorilor mecanici.
Nivelul de inserie a muchilor periarticulari joac un rol preponderent n
modelarea extremitilor. Frecnd printr-o micare de rotafie bazele de contact a
doi cilindri

32

de ghips suprapui, Ludwig Fick a remarcat c dac fora este aplicat la partea
inferioar a cilindrului supraiacent, faa de contact se scobete, pe cnd dac este
aplicat la partea inferioar a cilindrului subiacent, se rotunjete. Astfel se explic
dezvoltarea unei caviti glenoide i a unui condil articular.
Experiena a fost continuat de A. Roud, care a modificat distana dintre
nivelul suprafeelor articulare i punctele de inserie a muchilor. Pentru aceasta
se iau dou
..'''.;'.'.-'i . - ':.tvv''':: * Fig. 15 Seciune longitudinal ntr-un deget
 de
'.v'.V.v'/-' " ." ';'.:.'%: embrion de om, lung de 27 mm. ncepe s se
profi-
.'':.::y."-'.;:." " :l-.\:;';;:'. ,, S&.leze viitoarea articulaie metacarpofalangian.

bastoane de lemn dreptunghiulare, terminate la capete cu o mas realizat dintr-

un amestec de piatr ponce i ghips. Cele dou bastoane snt puse cap la cap i
nconjurate de un manon de cauciuc, care reprezint capsula articular. Dou fire
de srm fixate aproape de suprafaa articular a bastonului supraiacent snt
trecute pe nite scripei fixai la distan de suprafaa articular a bastonului
subiacent (fig. 17 A). Micrile de traciune alternativ de o parte i de alta a
celor dou fire realizeaz, prin frecare pe bulonul supraiacent, o suprafa
concav, deci o cavitate glenoid i pe bastonul subiacent o suprafa convex, deci
un condil articular (fig. 17 B). Dac firele se fixeaz pe bastonul supraiacent, la o
distan mai mare de suprafaa articular, iar scripeii la o distan mai mic de
suprafaa articular a bastonului subiacent, se formeaz o suprafa convex pe
bastonul supraiacent i o suprafa concav pe cel subiacent (fig- 17 C).
Aceast experien demonstreaz c exist o relaie funcional
ntre lungimea braelor de prghie i forma suprafeelor articulare.
Constatarea rrnne perfect valabil n condiiile simple ale experienei,
dar biologic nu se verific totdeauna. De exemplu, la peti, articulaia
aripii nottoare cu centur prezint cnd o cavitate, cnd un condil,
deoarece geneza mecanic a articulaiilor este cu mult mai complex,
datorit interveniei unor factori biomecanici multipli.
Miogeneza. Muchii striai ai corpului omenesc se formeaz tot pe
seama mezenchimului, ca i oasele i articulaiile. O bun parte din muchi
se constituie din poriunea mijlocie a foiei interne a somitului (fig. 18),
n zona n
3 Aparatul locomotor

33

care acesta vine n contact cu coarda dorsal i unde are loc procesul de
difereniere a mezodermului. Celulele din aceast regiune se
difereniaz, lund o form special, i poart numele de mioblaste, iar
ntreaga regiune ia numele de miotom sau miomer. Miotomele formeaz
centurile musculare i slnt desprite de formaiuni mezenchimatoase
numite miosepte, din care vor proveni despritoarele conjunctive ale
muchilor.

Prima copilrie
Potrivit afirmaiei lui Marfan, copilria este perioada de via
cuprins de la natere i pn la pubertate, cnd copilul devine adolescent
iar caracterul esenial al acestuia este creterea".
 Din schema prezentat mai departe se poate constata c prima
copilrie se caracterizeaz prin rapiditatea creterii staturale i
ponderale.

La natere La 1 an La 2 ani

Creterea ponderal 3 0003 500 g 9 00010 000 g 11 500 12 000 g

Creterea statoral 50 cm 7071 cm 8082 cm

Ea cunoate trei faze:

Nou-nscutul (pn la 30 de zile dup natere)
Aspectul exterior: capul mare n raport cu trunchiul, gtul scurt,
trunchiul gros, toracele cilindric cu coastele orizontale, fr
proeminene ndrt i coloana vertebral rectilinie. Prezint peri
foarte fini diseminai n lungul coloanei vetebrale i pe faa de extensie
a membrelor (lanugo), precum i un

34

buchet destul de abundent de peri coccigieni. Toate aceste trsturi

aseamn copilul foarte mult cu maimuele antropoide.
Caracteristici generale: copilul este doar un tub digestiv"
(Rusescu), funciunea principal fiind nutriia. Corpul este format din
94% ap. Cum ontogenia repet filogenia, trebuie s ntrezrim n
aceast imens proporie de ap, o urmare a primei faze de evoluie
a materiei vii, care a avut loc n mediu acvatic. Vasele limfatice snt
mai bogate, mai absorbante, mai permeabile, ceea ce permite, o
generalizare rapid a infeciilor i poate s duc, n aceste cazuri, la
un sfrit letal n numai cteva ore (toxemia supraacut Tarquety).
Sensibilitatea i mobilitatea: mobilitatea copilului este foarte
redus, acesta fiind sub dependena complet a mediului
nconjurtor. Copilul nu se poate apra de factorii externi i nu se
poate deplasa s-i caute hrana, spre deosebire de puii de animale,
care caut chiar de la natere sinul mamei, reuind s se apere de
factorii externi. Prezint o postur simetric n care predomin tonusul
flexorilor. Nu poate s-i ntind complet membrele, dar poate s fac
micri alternative cu membrele inferioare. Nu-i poate controla
micrile capului.
Are ns o putere de prehensiune foarte mare. Se poate
susine atrnat de o bar. Provocnd unui nou-nscut sau unui
sugar o spaim oarecare, acesta schieaz o micare de
prehensiune, de agare (reflexul de agare). Acest reflex este de
ordin ancestral i dispare dup34 luni. De asemenea, reflexul de
strngere a miinii, printr-o slab excitare palmar, dispare dup 6
luni. Prehensiunea devine intelectual, depind stadiul de act
reflex, ctre vrsta de un an, cnd copilul ncepe s vad, s
recunoasc i s prind un obiect oarecare n vederea unui
scop.
Sugarul (de la 30 de zile pn la l an)
Caracteristici generale: n luna a 6-aa 7-a apare prima dentiie.
Sensibilitatea i mobilitatea: funciile de relaie apar treptat. La
sfritul lunii a 2-a, sugarul i fixeaz privirile, iar ctre 2 luni i
jumtate 3 luni devine sensibil la sunete, ncetul cu ncetul cum
remarca M. Apert copilul ncepe viaa de relaie, la nceput prin
ipete, apoi prin gesturi i cuvinte; ncepe s ntrebuineze muchii
pentru micri necoordonate la nceput, apoi pentru micri
intenionale, prehensiune i mers. In timp, micrile mai importante se
succed astfel:
la 23 luni: sugarul ine capul sus. Micrile membrelor, care
la n
ceput erau reduse la simple micri brute de flexie i extensie
involuntare,
fr scop, ncep cu ncetul s se precizeze, s aib un scop, se
specializeaz,
iar de la 45 luni sugarul ncepe s ntind mna dup obiectele pe
care vrea
s le apuce;
la 56 luni: sugarul poate s stea n ezut i sprijinit poate s
rmn
mult timp n aceast poziie;
la 78 luni: st n picioare susinut , cu membrele inferioare
extinse;
la 1214 luni: face primii pai (fetia ctre 12 luni, biatul
ctre
14 luni);
la 20 de luni: st pe un singur membru inferior, cu ajutor;
la 42 de luni: se menine n ortostatism biped digitigrad i n
sprijin
unilateral plantigrad. Poate s mearg cu tricicleta;
la 48 de luni: coboar treptele unei scri prin alternarea
membrelor
inferioare.
35

Copilul mic (a treia i ultima faz a primei copilrii se ntinde de la l

an la 2 ani i jumtate)
Aspectul exterior; ca urmare a micrilor pe care le face, aspectul
corpului copilului se modific. Coloana vertebral, care era rectilinie la
natere, prezint o inflexiune cervical ctre luna a 3-aa 4-a, cnd
copilul ncepe s-i in capul drept; recurbarea lombar i cifoza
dorsal apar i se accentueaz dup l an, cnd copilul ncepe s se
in i s mearg n picioare.
La 2 ani i jumtate, conformaia coloanei vertebrale se apropie
de cea a adultului; conformaia toracic se modific i ea: din globulos,
cu seciune circular i coastele aproape complet orizontale, din
momentul in care copilul se ine pe picioare, acestea se nclin, devin
oblice, sternul coboar i se apropie de coloana vertebral, iar
seciunea dreapt a toracelui devine eliptic, cu axul mare
transversal. Astfel, ajunge s aib forma pe care o va pstra ulterior.
Sensibilitatea i mobilitatea; urmrind evoluia mersului copiilor
vom vedea, aa cum a remarcat Spitzy, c aceasta repet
evoluia ancestral:
la nceput copilul se tlrte, sprijinindu-se pe coate i pe
genunchi;
apoi se trte pe mini i picioare (mers n patru labe,
plantigrad i
mai ales digitigrad);
mai trziu se ridic, balansndu-se i mergnd ca maimuele,
cu capul
flectat pe trunchi, trunchiul uor flectat pe bazin, membrele
inferioare uor
flectate, iar baza de susinere mrit (mers antropoid). Aceast
poziie .inter
mediar ntre staiunea patruped i biped o pstreaz, din ce n
ce mai
atenuat, pn la 2 ani (excepional pn la 56 ani);
dup aceast faz, mersul se aseamn cu cel al adultului.
i evoluia mersului constituie o dovad n plus c ontogenia
repet filogenia.

doua copilrie
Virsta precolar cuprinde perioada de la 2 ani i jumtate la 67
ani. Caracteristici generale: creterea este mai lent i mai neregulat,
predo-minnd creterea trunchiului (vezi schema):
La 2 ani i jumtate La 67 ani

Creterea ponderal 1213 kg 1820 kg

Creterea statural 8385 cm 105110 cm

Sensibilitatea i mobilitatea: mersul i micrile snt zvelte i

ndemnatice.
Dup doi ani poate s alerge , s urce scrile, poate s in creionul
ntre degete
i poate s deseneze prin imitaie un unghi sau un cerc. Dup 3
ani poate
s sar napoi. La 3 ani i 6 luni poate s stea pe un singur picior timp
de dou
secunde. Dup 5 an poate s scrie, sa aeseneze, sa ct>at&,?&
fc\^A*\^\y^\mU\t
ment. ,
Spre sfritul celei de a doua copilrii, dezvoltarea motorie a
copilului atinge un nalt nivel i se consider matur.

36

A treia copilrie
Dureaz de la 67 ani pn la pubertate, adic pn la 12 ani la
fete i 1416 ani la biei. Are dou faze:
Faza de cretere lent [de la 6 (7)10 (11) ani la fete si 612 ani
la biei].
Aspect exterior: creterea se face mai ales prin alungirea
membrelor inferioare, n timp ce creterea n lrgime este mic. Gtul
se alungete, iar faptul c esutul adipos subcutan i esutul muscular
snt puin dezvoltate d copilului un aspect de zveltee. Statural, se
crete cu aproximativ 4 cm pe an, iar ponderal cu cte 2 kg.
Sensibilitatea i mobilitatea: atenia din pasiv devine activ.
Aceasta este faza de iniiere colar. De la aceast vrst ncepe
perfecionarea micrilor. Aa cum remarc N. Robnescu ntre
actele simple de mers, hrnire, mbrcare i rutin zilnic i
desvrirea micrilor necesare n munc, n art, n educia fizic
i sport rmne nc de parcurs o cale lung i grea, n care fiecare
act se perfecioneaz pn la desvlrire, cu preul unui efort
uneori, imens, al unei munci dirijate i susinute".
Faza prepubertar sau puseul de cretere prepubertar
Nobecourt [de la 11-13 ani la fete i 12 (13)14 (15) ani la biei].
Aspect exterior: bieii cresc ntre 1216 ani cu 16 cm.
Creterea taliei se face rapid i accentuat, atingind maximul.
Creterea diferitelor segmente nu se face deopotriv, membrele
inferioare cresclnd foarte mult, iar trunchiul foarte puin. Toracele nu
se lrgete proporional cu creterea n nlime. La aceast vrst
trunchiul este relativ cel mai scurt i toracele cel mai strimt. Drept
consecin, proporional cu talia, inima este cea mai mic si
capacitatea respiratorie este cea mai slab.
 Citirea comparativ a dimensiunilor inimii (circumferina ei la baza
ventriculelor i nlimea) la diferite vrste ne arat c greutatea i
volumul inimii cresc cu vrst, nlimea i greutatea, dar dezvoltarea
cardiac nu se realizeaz proporional cu aceti factori. Cu ocazia
puseului prepubertar, cnd creterea corporal este foarte intens,
inima va fi relativ mai puin grea, mai puin voluminoas i cu energie
sczut (tabelul II, dup Rilliet i Barthez).

Tabelul II

Vrsta Dezvoltarea cardiac

Circumferina nlimea

15 luni 5 ani i jumtate 1214 cm 5 6 cm

6 ani 15 16 cm 67 cm

712 ani 1621 cm 79 cm

13_14 ani 1721 cm 810 cm

37

Picioarele lungi, trunchiul scurt i slab, acestea snt caracterele

eseniale a ceea ce se poate numi constituie pueril" (Marfan). Att
bieii, ct i fetele, snt numai mini i picioare" i au un aspect de
pianjen".

Pubertatea
Corespunde cu instalarea menstruaie! la fete (14 ani) i cu
apariia secreiei spermei la biei (16 ani).
Pubertarea reprezint (G. Duval-Beaupere, 1976) un factor
primordial care influeneaz evoluia somatic. Creterea ulterioar
primei menstruaii se caracterizeaz prin aceea c se exercit cu
predominan asupra segmentelor superioare. Segmentele inferioare
cresc mult mai puin, n 53% din cazuri sub 0,5 cm i n 80% din
cazuri sub 1,5 cm.
Aspect exterior: alungirea taliei se ncetinete n timp ce greutatea,
diametrele i lungimea diferitelor segmente cresc mai repede, pentru a
restabili echilibrul i a reda copilului o nfiare mai armonioas,
apropiat de a adultului.

Tinereea
Urmeaz pubertii i se extinde pn la 2021 de ani la fete i
2425 de ani la biei.
Aspectul exterior: i n aceast perioad creterea continu, dar
din ce n ce mai ncet, pn se oprete definitiv. Corpul tinerilor se
aseamn din ce n ce mai mult cu al adulilor.

Privire general asupra dezvoltrii taliei si a diferitelor

segmente
Dup cum am vzut, ritmul dezvoltrii staturale nu este acelai n
timpul perioadei de cretere. Copilul crete cu 20 de cm n primul an,
cu 9 cm n al doilea i apoi cu 46 cm pe an pn la perioada pubertar,
cnd talia se mrete cu 710 cm ntr-un an, dup care ritmul se
ncetinete treptat (P. Godin).
Segmentele corpului nu se dezvolt n mod proporional, iar
adultul, din punct de vedere al proporiilor, nu reprezint imaginea
mrit a copilului. Richer afirm c la l an talia este egal cu de patru
ori nlimea capului, la 4 ani cu de cinci ori i la 9 ani cu de zece ori.
La adult capul este de apte ori i jumtate mai mic decit nlimea
corpului. La natere, membrele inferioare snt scurte n raport cu
trunchiul i ating, n general, 20 de cm. La 3 ani i jumtate, lungimea
lor se dubleaz i msoar 50 cm. In special, gamba se alungete.
Membrele superioare cresc mai puin rapid dect membrele inferioare
i n special prin alungirea antebraelor.
Referitor la perioada pubertar, P. Godin a stabilit trei legi n ceea
ce privete creterea:
1) Talia datorete cea mai mare parte a dezvoltrii sale, nainte de
puber
tate, membrelor inferioare, iar dup pubertate, bustului.
2) nainte de pubertate predomin dezvoltarea n lungime a
oaselor, iar
dup pubertate, cea n grosime.

38

3) nainte de pubertate, creterea este n special osoas, iar

dup pubertate, n special muscular.

Apariia punctelor primare i secundare de osificare

Dezvoltarea scheletului prin procesul de osteogenez este posibil
prin apariia i dezvoltarea aa-numitelor puncte de osificare. O pies
osoas se dezvolt prin mai multe puncte: unele primare, altele
secundare.
Majoritatea punctelor de osificare primare apar nainte de natere,
unele ns apar dup natere (tabelul III, dup Testut-Latarjet).
Tabelul III

Virsta Membrul superior Membrul inferior

12 ani _ Cuboid
Prim cuneiform
13 ani Os mare
Os cu crlig
34 ani Scafoid
Serailunar
. Piramidal
4 o ani Trapez , Scafoid
Trapezoid AI 2-lea i al 3-lea
5 ani Rotula
1016 ani Pisiform

Remarcm deci, c ntre vrsta de 10 si 16 ani se mai gsesc

nc pri ale sistemului scheletic care nu snt osificate.
Redm n tabelul IV (din Testut-Latarjet) apariia punctelor
secundare de osificare, care ne va arta c majoritatea acestora
apar abia dup natere.
Tabelul IV

Virsta Membrul superior Membrul inferior

24 luni Cap humerus Extremitate superioar tibie

1518 luni Coracoid omoplat Cap femur Extremitate
2 ani 23 Troliiter humerus inferioar tibie
ani
Trohin humerus Extremitate inferioar
3 ani Condil humerus peroneu Mare trohanter
. . Metatarsiene
34 ani Falange
4 ani 5 Epitrohlee humerus Extremitate superioar
ani Extremitate inferioar peroneu
radius
5 6 ani Ultimele 4 metacarpiene
6 ani Extremitate superioar
69 ani radius Falangele Extremitate
inferioar cubitus
78 ani Primul metacarpian Micul trohanter femur
8 ani
710 ani .- > ' .;'". Calcaneu

39

Goaiinuare tabelul IV

Vlrsta Membrul superior Membrul inferior

12 ani Trohlee humerus

Epicondil humerus
1214 ani Tuberozitatea anterioar tibie
12 15 ani . Cotii coxal
1415 ani Coracoid omoplat (accesoriu) Spin antero-inferioar coxal
1418 ani Extremitate superioar cubitus -
1516 ani Acromion omoplat Creast Uiac
Tuberozitate ischiatic coxal
1618 ani Glenoid omoplat _
1718 ani Punct inferior omoplat
18 ani . Spin pube
1820 de ani Punct spinal omoplat
1920 de ani Unghi pube
2022 de ani Extremitate interioar clavicul

Dup perioada pubertar, un mare numr de segmente osoase nu snt

complet osificate, clavicula terminndu-i ultima osificare ntre 20 si 22 de ani.
n tabelul V redm, schematic [Widdowson i Dickerson (1964)* i
S. J. Fomon (1974)**], dezvoltarea corpului omenesc i proporiile de substane
constituente la diferite etape de virst.
Tabelul V

Proporia/kilocorp
Greutatea
Vrsta n kg
Ap Proteine "Grsime

Ft
13 sptmni 0,03 898 - 75'' :' 2
17 sptmni 0,2 880 81 B
26 sptmni 1,0 861 99 10
 33 sptmni 2,0 799 111 60
40 sptmni 3,5 721 "f 136

Copii
4 luni 7,0 602 113 263
12 luni 10,5 590 146 239
24 luni 13,0 610 157 206
36 luni 15,0 620 163 183

Bibliografie
ANDERSON M.S. Growth of the normal trunk in boys and girls during the second
decade of life, J. Bone Jt. Surg., 1965, 47-A, l, 554. BACIU CL. Efortul fizic n
epoca de cretere, Sportul, Bucureti, 1949, 2, 910, 420
427.

* Widdowson i Dickerson (n: Comar i Bronner) Mineral metabolism, voi. 2,

Part A, Academic Press, New York, 1964.
** Fomon S. J. Infant nutrition, second edition, Saunders, Philadelphia, 1974.

40

DUVAL-BEAUPBRE G. La croissance residuelle de la taille et des segments

corporels apres la premiere menstruation, Rev, Chir. orthop., 1976, 62f 5,
501 512.
ROBNESGU N. Readaptarea copilului handicapat fizic, din Dezvoltarea
psihomo-torie a copilului sntos", Ed. medical, Bucureti, 1976, p. 13
31.
TANNER J.M. Growth et adolescence, Blackwell Scientific Publications, Oxford,
1962.
TESTUT-L., LATARJET A. Trite d'anatomie humaine, Ed.G. Doin, Paris,
1928.
VIGNOLI J. Manuel d'embriologie humaine, Ed. Maloine, Paris, 1923.

Corpul omenesc ca un tot unitar

Rezultat al unei ndelungate filogeneze i al unei ontogeneze nu
mai puin complicate, corpul omenesc ajunge s devin organismul
animal cu cele mai variate forme de micare.
Prezentarea analitic a multiplilor factori morfofuncionali care
stau la baza locomoiei umane este impus de necesitatea didactic
de reliefare a specificului fiecrui factor n parte. Studiul analitic este
ns dezintegrativ, destrmnd unitatea funcional a organismului.
Organismul n micare trebuie privit ca un tot unitar, ca un
ntreg, nu ca o manifestare izolat a unor mecanisme ale anumitor
aparate i sisteme care ar aciona complet independent. Studiul analitic
al factorilor morfofuncionali care stau la baza micrilor nu-i ctig
valoarea real dect dacacefetia snt integrai n acest tot unitar.
Este firesc ca analiza didactic s fie fcut numai avnd permanent
n minte sinteza reintegrativ, care s restabileasc relaiile obiective
dintre diverii factori morfofuncionali ntre ei, dintre aceti factori i
organismul ca ntreg i dintre organism i mediul n care acesta se
mic.

Interdependena factorilor morfofuncionali

La baza micrilor stau factorii morfofuncionali rezultai din
micarea nsi i care nu snt altceva dect organele aparatului
locomotor (oase, articulaii, muchi) i organele sistemului nervos
(receptori, nervii senzitivi, mduva spinrii, encefal, nervii motori,
plcile motorii, sistemele gama).
Organismul n micare trebuie privit ca un tot unitar, ca un ntreg,
micarea fiind rezultatul intrrii n aciune a tuturor factorilor
morfofuncionali amintii. Intrarea n aciune a acestor factori i
mecanismele lor snt stereotipe i pot fi considerate ca nite principii.

Interdependena dintre organism i mediul extern

Organismul n micare trebuie privit ca un tot, ca un ntreg, n
strns interdependen cu mediul n care se dezvolt i se
deplaseaz. Este cunoscut importana factorilor externi asupra
organismului uman, cum snt: rezistena i elasticitatea solului,
acceleraia, gravitatea etc. De asemenea, mai amintim influena
temperaturii sczute a mediului nconjurtor asupra obinerii unor
bune rezultate, prin fenomenele de micorare a excitabilitii
neuromusculare

41

i de vasoconstricie pe care le provoac, precum i influena

scderilor de presiune atmosferic asupra micrilor efectuate de
piloi i cosmonaui.
Exemplele pot fi nenumrate i ele arat, n mod clar, rolul pe care
mediul l are att n procesele de dezvoltare, cit i asupra manifestrii
organismului i deci a factorilor morfofuncionali, care stau la baza
exerciiilor fizice.

Rolul micrilor n structurarea corpului omenesc

Dup cum a rezultat din prezentarea filogeniei locomoiei, micarea
influeneaz corpul omenesc, structurndu-1 i formndu-1 apt s
realizeze micri din ce n ce mai complicate. Structurile corpului
omenesc snt structuri funcionale, produse prin funcie, cu scopul de
a crea funcii.
Funcia poate fi definit (E. Repciuc) ca o aciune, ca un proces
complex, a crui caracteristic general este aceea de a se desfura
n timp, iar forma structurii funcionale, ca o stare complex, a crui
caracteristic general este aceea de a se desfura n spaiu.
Forma i funcia nu snt ns dect aspecte ale manifestrii
aceleiai uniti materia vie i nu pot exista una fr alta, aa
cum micarea nu poate exista n afara materiei. Desfurarea lor n
timp i spaiu se condiioneaz reciproc, funcia crend forma, iar
forma crend funcia. Forma deci n ultim analiz nu este nici ea
o stare definitiv, imuabil, ci este permanent modelat de funcie, este
o form funcional. Acesta este dealtfel i nelesul profund al
definiiei pe care F. Rainer o d anatomiei, ca fiind tiina formei
vii".
Funcia reprezint excitantul indispensabil vieuirii materiei
nsi, modul de existen a formei. Ea are, nainte de toate, valoare
trofic, ntre-innd forma, fr s se exercite direct asupra acesteia, ci
prin intermediul sistemului nervos. Este vorba deci de o valoare trofic
mediat.
Locomoia, micrile segmentelor aparatului locomotor,
exerciiile fizice reprezint funcia aparatului locomotor, iar factorii
morfofuncionali care l alctuiesc reprezint forma lui.
Intercondiionarea dintre locomoie, ca funcie, i aparat locomotor, ca
form, este evident i reprezint una dintre premisele de baz ale
fundamentrii tiinifice i ale importanei educaiei fizice.

For, sistem de referin, direcie de micare, sens de

micare, timp i uniti de msur
Sub forma cea mai simplist, modul de aciune a micrilor n
structurarea funcional a organelor i esuturilor apare legat de
intervenia unor cupluri de fore: fore de aciune-fore de reaciune,
fore exterioare-fore interioare etc.
Se nelege prin for mrimea fizic care descrie cantitativ
interaciunea dintre un sistem care acioneaz si un alt sistem care
reacioneaz. Fora reprezint cauza care modific sau tinde s
modifice starea de repaus sau de micare a unui corp. Cu descrierea
forelor care produc micrile locomotorii se ocup biodinamica.

42

Studiul unei micri nu este ns posibil dac nu se stabilesc

convenional urmtoarele elemente de baz: sistemul de referin fa de
care se realizeaz micarea, direcia de micare, sensul de micare,
timpul de execuie a micrii (deci viteza i acceleraia), precum i
unitile de msur ale forelor.
Orice micare observat n spaiu este relativ, n sensul c ea se
consi der convenional fa de un anumit sistem de referin,
considerat, tot con venional, drept fix. Un sritor cu prjina, de exemplu,
se deplaseaz n timpul elanului, fa de pist, n timpul sriturii
propriu-zise, fa de tachet i n timpul cderii, fa de groapa cu
nisip. Pista, tacheta i groapa cu nisip reprezint sisteme de referin
ineriale, n momentul pendulrii corpului, prjina reprezint un sistem
de referin neinerial, deoarece se mic accelerat fa de sistemele
ineriale.
nc din 1637, Descartes a propus un sistem tridimensional de
coordonate rectangulare, n care se consider c direcia micrii se
stabilete fa de cele trei axe ale sistemului: pe orizontal, nainte i
napoi; pe vertical, n sus i n jos; lateral, la dreapta i la stnga.
Direcia de micare a unui punct izolat poate fi rectilinie, cnd
punctul se deplaseaz pe o traiectorie dreapt sau curbilinie, cnd punctul
se deplaseaz pe o traiectorie curb.
Micrile corpului omenesc sau ale segmentelor lui nu snt ale unor
puncte izolate, ci ale unor corpuri materiale cu o anumit form
geometric, alc tuite dintr-un numr infinit de puncte. Aceasta face ca
micrile corpurilor s fie micri de translaie sau de rotaie. Cnd
toate punctele se deplaseaz pe traiectorii paralele, micarea este de
translaie (fie ea rectilinie sau curbilinie), iar cnd punctele corpului se
mic pe o circumferin n jurul unui ax, micarea este de rotaie.
In general, micrile corpului omenesc sau ale segmentelor lui
includ n ele fie micri de translaie fa de sol (ca la atacul cu
floreta), fie micri de rotaie ale ntregului corp sau ale segmentelor lui
n jurul di feritelor axe ale articulaiilor (ca la aruncarea cu discul).
Pe orice direcie exist ns dou sensuri opuse de micare, iar pe o
aceeai direcie de micare, antebraul se poate flecta pe bra sau se
poate extinde. Sistemele de referin fa de care se execut micrile,
ca i direciile i sen surile micrilor, se refer la spaiul tridimensional,
n cadrul cruia se reali zeaz micarea.
Micarea se execut ns i cu viteze i acceleraii deosebite, ceea ce
impune ca studiul ei s se refere nu numai la spaiul, ci i la timpul n care
se realizeaz, deoarece spaiul i timpul alctuiesc o unitate
dialectic.
Noiunea de vitez (v) a fost introdus de Galileu nc din 1638. Tot
Gali- leu a introdus i noiunea de acceleraie (g), ca o msur a
modificrii vitezei n timp. Viteza i acceleraia snt vectori i ca orice
vectori snt caracterizate de mrime, direcie i sens.
In funcie de acceleraia ei, micarea poate fi uniform sau
variat. |n micarea uniform corpul parcurge spaii egale, n perioade
de timp egale, jar acceleraia este zero. In micarea variat, raportul
dintre spaiul parcurs si timp nu este constant, iar acceleraia este
diferit de zero. Micarea variat ' oate s fie uniform variat, dac
acceleraia este diferit de zero i constant - n timp sau poate fi
neuniform variat, dac acceleraia nu este constant .n timp.
Cderea unui corp n vid reprezint un exemplu clasic de micare

43

uniform variat. Majoritatea micrilor locomotorii ale corpului animal sau

segmentelor lui snt micri neuniform variate.
Acceleraia (g) ndreptat n sensul micrii poart denumirea de accele -
raie pozitiv (g-pozitiv) i mrete viteza micrii (ca n cderea dup o
sritur la trambulin). Cea ndreptat n sens opus micrii poart
denumirea de acceleraie negativ sau acceleraie de frnare (g-negativ) i
micoreaz viteza micrii (ca n sriturile n sus la nlime sau cu
prjina).
n sfrit, studiul micrilor nu ar fi posibil fr stabilirea
convenional a valorilor unitilor de for, care includ kilogramul.
n fizic, kilogramul reprezint o unitate de msur a masei (masa =
volum x densitate) i se definete ca o cantitate de materie egal cu
kilogramul etalon internaional (un cilindru de platin-iridium, depozitat la
Biroul Internaional de Greuti i Msuri la Sevres, lng Paris).
Unitile de for se raporteaz la mas i ele snt urmtoarele:
DYN = fora care accelereaz o mas de un gram la un centimetru pe
secund la ptrat.
Newton = fora care accelereaz o mas de un kilogram la un mstru pe
secund la ptrat.
Kihgrem-for sau kilogram-greutate = fora cu care o mas de un kilogram-
mas este atras spre centrul pmntului. Acceleraia gravitaiei pmntului
variaz ntre 9,78 i 9,83 metri pe secund n raport cu punctul de pe suprafaa
globului. Gravitaia standard este considerat 9,80665 metri pe secund, adic
gravitaia de la nivelul mrii, la 45 grade latitudine nordic.
Kilopond = fora care poate aciona n orice direcie cu o valoare de 9,80665
newtoni. Este echivalent cu greutatea unui kilogram-mas aflat sub aciunea-
standard a gravitaiei pmntului.
 Forele de aciune. Exerciiile fizice acioneaz asupra esuturilor prin
declanarea unor fore mecanice exterioare, care pot fi de cinci
tipuri: 1) fore de compresiune; 2) fore de ncovoiere; 3) fore de torsiune;
4) fore de forfecare; 5) fore de traciune.
Forele de compresiune tind s deformeze esuturile, comprimndu-le.
Forele de ncovoiere tind s deformeze esuturile, ndoindu-le. Forele de tor -
siune tind s deformeze esuturile, rsucindu-le iar forele de forfecare, care
rezult din combinarea forelor de compresiune, ncovoiere i torsiune, tind
s deformeze esuturile, comprimndu-le ndoindu-le i rsucindu-le, n acelai
timp. Toate aceste patru tipuri de fore mecanice exterioare (de compresiune,
de ncovoiere, de torsiune i de forfecare) rezult, n special, din aciunea for -
elor gravitaionale (greutatea corpului, greutatea segmentelor, greutatea
obiectelor sau aparatelor cu care se lucreaz etc.).

44

Forele de traciune tind s deformeze esuturile, ntinzndu-le.

Ele rezult, n special, din aciunea tonusului i contraciilor diferitelor
grupe musculare.
n afara forelor mecanice exterioare, asupra esuturilor
acioneaz i o serie de fore mecanice interioare rezultate din:
procesele de dezvoltare ale esuturilor, presiunea vascular,
procesele metabolice, factorii chimici etc., a cror importan nu
poate fi neglijat.
Forele de reaciune. Orice material, deci i orice esut asupra
cruia acioneaz o for stresant oarecare (A), reacioneaz printr-
o contraaci-une, deci printr-o for de reaciune (Re A), care este
egal i de sens contrar cu fora de aciune. Valoarea forelor de
reaciune (Re A) se poate exprima n kg/cm2 i este n funcie de
urmtorii factori mai importani: intensitatea forei de aciune, natura
materialului i elasticitatea materialului.
Reaciunea este legat de o deformare i de o tendin la
revenire la forma anterioar a materialului, dac acesta nu este
perfect plastic.
Dac o coloan este presat axial de o for de aciune de
compresiune, fora de reaciune la compresiune este repartizat n
mod egal n toate punctele coloanei (fig. 19 a). Dac ns fora de
aciune de compresiune se exercit excentric fa de axul coloanei,
apar fore de reaciune diverse
(fig. 19 b). De partea coloanei
unde se exercit fora' apare o
for de reaciune de
compresiune (G), iar de partea
opus o for de reaciune de
traciune (T). Cu cit direcia de
aciune a forei exterioare este
mai excentric, cu att fora de
reaciune de traciune produs
de partea cealalt a coloanei
este mai important.
Dac o coloan este rsucit,
n interiorul ei apar fore de reaciune de torsiune. Dac o coloan este
trac-ionat, n interiorul ei se nasc forte de reaciune la
traciune. Dac o coloan este supus forelor de aciune de
forfecare se nasc n interiorul ei fore de reaciune de compresiune,
de traciune i de torsiune.
Mecanostructurile. Fa de
un material dat, fora de aciune
acioneaz deci n cuplu cu
forele de reaciune. Aceasta
face ca materialul sau esutul
supus forei s intre ntr-o stare
special, denumit stare de
tensiune, stare de eforturi unitare
sau stare de stres. La aceasta
contribuie, n afara forelor
mecanice exterioare care
realizeaz intrarea esutului n
starea de tensiune
maximal, i forele mecanice interioare proprii esutului (presiunea
sanguin, pulsaiile, procesele metabolice, procesele de dezvoltare i
restructurarea tisular etc.), care l menin continuu ntr-o stare de
tensiune minimal.
Starea de tensiune creat n esuturi acioneaz n sensul
structurrii funcionale a acestora, conform cerinelor mecanice.
Structurarea func-

45

ional apare astfel ca un rezultat al adaptrilor, sub influena factorilor

mecanici. Structurile tisulare pot fi deci considerate drept mecanostructuri.
Structurarea esuturilor se face astfel nct cu minimum de material
esutul s poat oferii o rezisten suficient la solicitrile uzuale. Construc-
iile care folosesc un minimum de material i reuesc s opun un maximum
de rezisten poart denumirea de construcii minime absolute.
esuturile i organele normale snt construcii minime absolute, pre-
zentnd forme, 'dimensiuni i dispoziii interioare, care folosind un mini-
mum de material asigur o rezisten maxim la solicitrile mecanice cele
mai diverse. Mecanostructurile corpului omenesc apar astfel ca un rezultat
al adaptrilor mecanice de-a lungul filogeniei i ontogeniei. Scopul de baz
al educaiei fizice este de a ntreine aceste mecanostructuri n condiii nor-
male i de a le mbunti, iar cel al recuperrii funcionale este de a re -
aduce la normal aceste mecanostructuri.
 Fig. 20 Schema interrelaiilor dintre organism, mediu exerciiile fizice.

Schem a raporturilor d e interdependen

Raporturile de interdependen dintre factorii morfofuncionali care
execut micarea, sistemul nervos central ca pupitru de comand al mi-
crii, organismul ca un tot unitar, mediul exterior i exerciiile fizice apar
deosebit de complexe. Schematic, aceste raporturi pot fi prezentate n gra-
ficul din fig. 20.

46

Organismul privit ca un tot unitar este alctuit dintr-un numr de

factori morfofuncionali, care contribuie la realizarea micrilor (ci
nervoase, muchi, oase, articulaii). Interdependena funcional a
acestor factori este asigurat de sistemul nervos central, care i
controleaz prin cile sensibilitii proprioceptive i le dirijeaz
aciunile prin cile nervoase motorii.
Din coroborarea aciunilor factorilor morfofuncionali (impulsuri
nervoase, contracii musculare, prghii osoase, mobilitate articular)
rezult micrile. Acestea acioneaz prin producerea de tensiuni
asupra factorilor morfofuncionali pe care-i structureaz funcional.
Pe de alt parte, mi-criie intervin asupra mediului exterior prin
adaptarea organismului la mediu i prin modificri ale mediului. La
rndul lui, mediul exterior acioneaz n permanen asupra
sistemului nervos central prin intermediul exteroceptorilor, precum i
direct asupra efecturii micrilor prin intermediul forelor exterioare
(gravitate, presiune atmosferic, rezistena mediului, diverse alte
rezistene etc.).
Micarea locomotorie, form a micrii biologice, se prezint
astfel nu numai ca un act bazat pe mecanisme complexe, ci i ca unul
urmat de efecte complexe.
Bibliografie
BACIU CI. Reabilitarea deficienilor motori, Viaa med., 1974, 21, 10, 417
474. BACIU CL. Centrul de reabilitare'al deficienilor motori din Konstancin
R.P. Polonia,
Chirurgia (Buc.), 1973, 2,2, 1. 90 94. BACIU CL., GIURCULESCU Z,
CRISTEA D., CONSTANTINESCU C., COSTEA ST.
Programe de gimnastic medical (Kjnetoterapie postoperatorie), Ed.
Stadion,
Bucureti, 1974.
DUCHENE DE BOULOGNE Physiologie des mouvements, Baillieres, Paris,
1887. FALLER Der Korper des Menschen. Einfuhrung in Bau und
Funktion, Stuttgart,
1967. HALL M.C., MACFARLANE E.J. The resistance o dehydration of
full thickness rat's
pelt in relation to body weight and atmospheric temperatura, Gerontology,
1963, 7,
181 186. YAMADA H. Strenghth of biologica! materials, Williams and
Wilkins Co., Baltimore,
1970.
KOTAKOVA E.A. Biomecanica exerciiilor fizice, Moscova, 1939. LANZ V.T.,
WACHSMUTH W. Praktische Anatomie, Springer Verlag, Heidelberg
1955.
NEMESSURI M. Funktionelle Sportanatomie, Sportverlag, Berlin, 1963.
PAPILIAN V. Tratat elementar de 'anatomie descriptiv i topografic, Sibiu ,
1943. RICHER P. Physiologie artistique de Phomme en mouvement, Paris,
1895. ROBNESCU N. Reeducarea neuromotorie, Ed. medical, Bucureti,
1968. ROUD A. Mecanique des articulations et des muscles de l'homme,
Librairie de l'Univer-
site, Lausanne, 1913.
ROUX W. Entwicklungsmechanik der Organismen, Verlag Engelmann, 1895.
TELEKI N. Principiile i metodologia terapiei de recuperare n afeciunile
posttrauma-
tice (ndreptar metodologic de recuperare), Ed. medical, Bucureti, 1972.
TITTEL K. Beschreibende und funktionelle Anatomie des Menschen, G. Fischer
Verljg,
Jena, 1962.

Capitolul II

CARACTERISTICILE
MORFOFUNCIONALE ALE
ORGANELOR APARATULUI LOCOMOTOR

Aparatul locomotor, aparatul specializat care ndeplinete funcia

loco-motorie a organismului este alctuit dintr-un complex de organe
cu structuri i funcii diferite. La cele 206 segmente osoase, peste
430 de muchi striai i peste 310 articulaii trebuie adugate reeaua
nervoas (cu cile ei aferente i eferente) i reeaua vascular, care
irig toate aceste organe.
Caracteristicile
morfofuncionale ale osului-
organ
Descoperirea i mbuntirea noilor mijloace de investigaie au
modificat continuu cunotinele noastre asupra structurii funcionale a
osului. Cercetarea acestui organ cu ajutorul difraciei cu raze X, cu
microscopul electronic, cu diversele metode histochimice i n special
cu ajutorul izotopilor radioactivi a dezvluit aspecte morfofuncionale
i dinamice cu totul noi.
Contrar aspectului su, osul nu este un organ inert, i ceea ce l
caracterizeaz este tocmai vioiciunea excepional a schimburilor
elementelor lui componente. Sistemul scheletic trebuie considerat ca
fcnd parte integrant din structura chimic a fluidelor corpului, la
baza mecanismelor lui funcionale stnd un servosistem de reglare
ionic i integrare, care include receptori, efectori i fenomene de
feedback.

Forma exterioar
Corpul omenesc dispune de un numr de 206 oase (fig. 21).
Greutatea total a acestora, n stare uscat, este de numai 5 6,50 kg,
ele reprezentnd construcii minime absolute (Pauwels-Kiimmer),
construcii care, cu material minim, asigur o rezisten maxim.
Majoritatea oaselor corpului omenesc au forme i dimensiuni
diferite, ceea ce demonstreaz relaia dintre aspectul lor exterior i
funciile care le

48

revin. Din punctul de vedere al aspectului exterior, oasele se mpart n

trei tipuri: oase lungi, oase scurte i oase plate (fig. 22).
Oasele lungi snt formate dintr-un tub de substan osoas
compact, avnd n centru un canal medular i la cele dou extremiti,
mai mari ca volum, cte un bloc de substan spongioas, nconjurat de
un strat de substan compact. Ele acioneaz ca prghii i prin
intermediul lor se vor
realiza micri rapide i de mare amplitudine, motiv pentru care
alctuiesc scheletul membrelor.
Oasele scurte snt blocuri de substan spongioas acoperite de un
strat de substan compact. Rolul lor este de a suporta elastic greutatea
corpului (oasele tarsiene), de a contribui la meninerea echilibrului
intrinsec al coloanei vertebrale (vertebrele) sau de a permite executarea
micrilor complexe i delicate ale minii (oasele carpiene).
Oasele plate snt late i subiri i particip la alctuirea unor
caviti care protejeaz organe importante (cutia cranian) sau la
realizarea unor suporturi stabile (oasele bazinului), sau ofer muchilor
suprafee ntinse i mobile de inserie (omoplatul).
Indiferent de tipul lor, suprafaa oaselor nu este perfect neted
dect n anumite poriuni, n rest, prezint numeroase neregulariti,
linii, suprafee rugoase, apofize, tuberoziti, spine etc. care servesc
drept zone pentru inser-

49

iile musculare. Forma i dimensiunile acestora snt dependente de

forele cu care trag grupele musculare i direcia acestor fore. Tot la
suprafaa lor, oasele mai pot prezenta depresiuni, n care se gsesc
corpi musculari sau anuri prin care trec tendoane, vase sau
nervi.
Aspectul att de variat, aspect legat dej necesitile funcionale
crora trebuie s le fac faa, a impresionat pe toi anatomitii.
John Hunter a descris nc din 1786, sub denumirea de variaiune
modelant", aceast remarcabil proprietate a oaselor de a se
arhitectura conform solicitrilor mecanice specifice. Dup cum se
exprim L. Testut i J. Latarjet esutul osos r amine cel mai maleabil
esut al organismului, purtnd amprenta tuturor aciunilor ce s-au
exercitat asupra lui, detaliile lor structurale reflectnd tocmai aceste
aciuni".

Ordinele structurilor osului

Osul-organ prezint din punct de vedere morfofuncional
patrii ordine ale structurii, descrise de Petersen, pentru toate
organele (fig. 23):
1. Structurile ordinului I: arhitectura macroscopic a compactei i
spon
gioasei , mduva osului, periostul, cartilajul articular i cel de
cretere.
2. Structurile de ordinul al II-lea : sistemele haversiene, lamele
circum-
fereniale i structurile similare, vasele i nervii.
3. Structurile de ordinul al I II-lea: fibrele de colagen i elastice,
celulele
osoase, substana fundamental cu sistemul ei lacunar, srurile
minerale, apa,
grsimea.
4. Structurile de ordinul al IV-lea: dispoziia molecular a
substanei
organice i neorganice.
Goborrea pe scara morfologic ne pune, de la treapt la
treapt, n faa unor structuri noi, cu funcii specifice, diferite fa de
funciile structurilor anterioare. Aceste treceri de la un domeniu la altul
nu atrag numai schimburi morfofuncionale cantitative, ci i calitative.
Complexele morfologice ce se pun succesiv n eviden de-a lungul
sondajului fcut prin adncirea structural a osului-organ nu reprezint
o simpl sumaie a prilor lor constitutive. Forma caracteristic a
unei trepte superioare, aa cum remarc B. Menkes (1953), nu
este o simpl sum a formelor din domeniul subiacent, ci constituie o
adevrat nou calitate morfofuncional.
Structurile de ordinul I se pot vedea cu ochiul liber. Din
observarea direciei traveelor osoase se poate deduce o bun parte din
funciile biomecanica pe care urmeaz s le ndeplineasc segmentul
de os n cauz. Structurile de ordinul I reflect pe plan funcional
rolul de susinere pe care i joac osul studiat, precum i modul n
care snt exercitate asupra lui forele mecanice.
Arhitectura structurilor de ordinul I este diferit, n funcie de
zona pe care o studiem. Dac ne vom referi la un os lung vom
recunoate cu uurin

50
caracteristicile macroscopice ale epifizelor, metafizelor i diafizei (fig.
24). Urmrit pe o seciune frontal, osul lung prezint urmtoarele
structuri: periostul, cartilajul articular, esutul compact, esutul
spongios, canalul medular i cartilajul de conjugare diafizoepifizar
(cartilajul de cretere).
a) Periostul este un manon fibros de culoare albicioas, cu o
uoar nuan spre galben, de grosimi diferite, n funcie de
dimensiunile osului, nconjur diafiza, metafizele, o parte din epifize i
se continu la extremitile articulare ale osului cu capsula articular.
Prin faa sa extern, periostul vine n contact direct cu toate
formaiunile (tendoane, aponevroze, muchi, vase i nervi).
Cu excepia zonelor de inserie a tendoaneor i aponevrozelor,
periostul este nconjurat de un bogat esut celular lax, n care se
gsesc toate formaiunile extraosoase amintite.

51

Prin faa sa intern, periostul intr n contact mai mult sau mai puin
intim cu osul. De obicei, aceast aderen este cu att mai
pronunat cu ct suprafaa osoas este mai inegal i cu ct numrul
de vase care strbat periostul spre oase este mai mare.
In urma unor eforturi excesive de mers, alergare, srituri etc.,
periostul poate reaciona, instalndu-se aa-numita periostit
posttraumatic, ce apare n special la tibie. Mecanismul const n
congestionarea periostului care fiind mai bogat inervat devine
dureros.
b) Cartilajul articular acoper extremitile articulare ale osului pe
o ntindere egal cu amplitudinea de micare a articulaiei. Cartilajul
normal are o culoare albicioas-sidefie, este suplu i elastic i de
grosimi variate, n
raport cu forele de presiune pe care le suport.
= ^ =ss Vom reveni asupra
lui pe larg la studiul carac-
teristicilor
morfofuncionale ale
articulaiilor.
c) Osul propriu-zis, care se gsete sub
peri-
ost i sub cartilajul articular, este format la
ex
terior dintr-o lam de esut compact de
grosimi
diferite, n raport cu necesitile funcionale
ale
osului. esutul compact rezult din
alturarea
mai multor lamele osoase. El este
perforat de
numeroase orificii, de diferite ordine, prin
care
trec vasele.
d) In interior osul prezint, spre epifize,
esu
tul spongios, de forma unui burete, cu
caviti
mai mari sau mai mici, umplute cu mduv.
El
rezult dintr-o serie de trabecule osoase
diferit
orientate, care intr n contact ntre ele n
anu
mitei puncte. Trabeculele de os spongios
snt
blocuri de lamele osoase, unite prin linii de
ci
ment.
Cu toat dispoziia spaial diferit,
esutul osos spongios se aseamn mult cu
cel compact. Totui, ntre ele s-au putut
pune n eviden unele deosebiri
morfofuncionale.
Cu ajutorul izotopilor radioactivi s-a
demonstrat c osul spongios dispune de un
potenial mai ridicat de mobilizare a
elementelor componente dect cel compact,
ceea ce aduce un argument n plus n
favoarea observaiei curente c osul spon-
gios are o capacitate de reconstrucie mai
mare. Osul spongios prezint, de
asemenea, un numr mai mare de structuri
slab mineralizate, ceea ce explic rezistena
lui mai mic dect a osului compact. Astfel,
pentru extremitatea superioar a femurului,
90% din stabilitatea mecanic a osului se
datorete compactei i numai 10%
spongioasei.
e) Canalul medular din diafiz i
metafize are pereii foarte neregulai i
cunumeroase creste i lacune, care
demonstreaz activitatea de re-
52
sorbtie osoas necesar pentru crearea lui. El conine mduva
osului cu o structur i o fiziologie cu totul deosebite, vase i
nervi.
 Interpretate pe seciune, dimensiunile canalului, medular, ca i
cele ale corticalei,.snt legate de funciile mecanice (fig. 25). ntre
grosimea corticalei i grosimea canalului s-a stabilit existena unui
raport, denumit de Radasch index medularis. Cu ct solicitrile
funcionale cresc i activitatea muscular este mai mare, muchii se
dezvolt mai mult, dar odat cu aceasta se mresc i traciunile
asupra inseriilor pe corticala osoas,
care se va dezvolta astfel i ea mai
mult, iar indicele medular va fi
modificat. Din aceste motive, indicele
medular al persoanelor de ras alb,
care au preocupri mai sedentare,
este mult deosebit de cel al persoanelor
de ras neagr, care triesc n
mijlocul naturii.
Dei observaia empiric potrivit
crei a'dezvoltarea segmentelor
osoase este direct legat de exerciiile
fizice a fost fcut din cele mai vechi
timpuri, cercetri tiinifice care s
confirme i s obiectivizeze aceast
observaie snt foarte puine i
dateaz relativ de puin timp. Ele
ncep probabil cu lucrarea elaborat
de E.R. Buskirn i colab. i publicat
n 1956, lucrare efectuat pe studiul
tenisme-f nilor. De atunci, J.W. King i
colab. (1969) au semnalat hipertrofia
humerusului la
- i , - j . - -4. i -x -i
membrul superior trgtor al juctorilor
profesioniti de baseball; P. D. Saville i M.P. Whyte (1969) au
demonstrat experimental hipertrofierea oaselor la oarecii supui
unor alergri ndelungate; C.W.D. Lewis (1971) a descris clinic i
radiografie hipertrofia membrelor superioare la patru juctori de
tenis; B. E. Nilsson i N. E. Westlin (1971) au demonstrat o
intensificare a densitii osoase n extremitatea distal a femurului
la atlei; N. Daren i K. S. Olsson (1974) au constatat c sistemele
trabeculare ale oaselor cresc cu 20% la extremitile inferioare
ale alergtorilor de cross-country. H. H. Jones i colab. (1977),
studiind un lot de 84 de juctori profesioniti de tenis, au constatat
c humerusul membrelor superioare care folosesc racheta
prezint hipertrofii foarte accentuate ale corticalei cu 34,9% la
brbai i 28,4% la femei, fa de corticalele humerusului membrelor
superioare nefolosite n joc.
f) La oasele copiilor i adolescenilor se mai poate observa la
metafize o structur de ordinul I, i anume cartilajul de conjugare
diafizoepifizar (cartilajul de cretere), vestigiu al machetei
cartilaginoase primitive a osului, cu rol bine precizat dup cum
am vzut la osteogenez n dezvoltarea oaselor, n special n
lungime. Datorit proprietilor vscoelastice, cartilajul de conjugare
diafizoepifizar joac i un rol important asupra segmentelor osoase,
asemnndu-se, din acest punct de vedere, cu discurile interverte-
braie. Calitile vscoelastice ale cartilajului ncep s descreasc
spre vrsta

53
pubertii (R.W. Briglrb i colab., 1974) i, practic, toate cartilajele se
nchid i se osific pn la 18 ani, contribuind la formarea
metafizelor osoase.
Structurile de ordinul al Il-lea snt de aproximativ 100 de microni
dimensiune; cu lupa se pun greu n eviden i numai incomplet, dar
apar bine individualizate prin examenul microscopic uzual.
a) Lamelele osoase care particip la alctuirea esutului osos
compact si spongios apar formate din sisteme haversiene (fig. 26). In
seciune transversal, sistemele haversiene apar perforate de
canalele Havers, de obicei

54

rotunjite i n numr de 5100 pe m 2. In seciune longitudinal,

 canalele Havers apar foarte lungi i se anastomozeaz ntre ele, n
grosimea dia-fizei, deschizndu-se att n cavitatea medular a
osului, ct i la suprafaa lui, subperiostal (fig. 27). Canalele
haversiene au in general un coninut asemntor cavitii medulare:
o arteriol i una sau mai multe vene subiri, nervi vasomotori,
mduv i vase limfatice n canalele mari sau spaii limfatice
perivasculare n canalele mici.
n jurul canalelor Havers snt dispuse concentric o serie de lamele
cu dimensiuni de 510 microni. Lamelele apar alternativ striate
(anizotrope) i punctate (izotrope), datorit organizrii lor structurale
diferite, i de aceea au primit denumiri diferite. Cele anizotrope au mai
fost denumite fibroase, compacte sau fibrilare, iar cele punctate au mai
fost denumite intermediare, difuze sau cimentate. Alternana lamelelor
d sistemului haversian un aspect stratificat caracteristic.
Organizarea structural diferit a sistemelor haversiene se
datorete pe de o parte orientrii diferite a fibrelor, iar pe de alt parte
eterogenitii lamelelor. Dei n ambele tipuri de lamele fibrele
colagene se rsucesc n spiral in jurul canalului central, totui pe
seciunea transversal unele lamele apar striate, iar altele punctate,
deoarece aceast seciune prinde fibrele sub unghiuri diferite de
oblicitate. n lamelele n care fibrele au o oblicitate mai mic de 45,
aspectul pe seciune este striat, deoarece seciunea prinde fibrele n
lungul lor; n lamelele n care fibrele au o oblicitate mai mare de 45,
aspectul pe seciune apare punctat, deoarece fibrele snt secionate
aproape transversal. Deosebirea const ns nu numai n orientarea
diferit a fibrelor colagene, ci i n cantitatea lor. Lamelele striate snt
mai bogate n fibre colagene, de unde i denumirea de lamele fibrilare,
iar lamelele punctate snt mai srace n fibre colagene, dar mai
bogate n substan fundamental, de unde i denumirea de
lamele cimentate (Rouiller).
Att n grosimea lamelelor, ct i ntre ele se gsesc osteoplastele
Robin (fig. 28), care apar negre la microscop, au 2030 de microni
lungime i 10 15 microni lrgime i conin celule osoase. De pe
feele turtite ale osteoplas-telor pornesc n unghi drept o serie de
canalicule flexibile, lungi, subiri, de mrimea aproximativ a unui
micron, foarte ramificate, care se anastomozeaz strns cu
canaliculele osteoplastelor vecine. Canaliculele de pe faa intern a
lamelei interne se deschid n canalul haversian. Cele de pe faa
extern a lamelei externe a sistemului se deschid spre periferie.
Astfel arhitecturat, un sistem haversian se poate asemna cu o reea
ale crei noduri snt reprezentate de osteoplaste.
Un grup de lamele concentrice cu canalul lor central, osteoplastele
cu osteocitele lor, reeaua de canalicule interlamelare cu stratul celular
care le cptuete i coninutul vascular, nervos i medular al
canalului central i al canaliculelor formeaz oteanul, unitatea
funcional a esutului osos. Elementele osteonului snt n strns
interdependen funcional i corelaie cu tot restul organismului.
Osteonul poate fi considerat ca avnd o structur identic unei
diafize n miniatur, forma lui fiind neregulat cilindric, iar structura
arborigen. Diametrul osteonului la exterior este de 150 de microni, iar
al canalului central de aproximativ 20 de microni. Lungimea este de
mai muli milimetri.
Osteonii reprezint, n ultim instan, unitile n care se
realizeaz schimburile ntre osul propriu-zis i fluidele corpului. Ei
snt ntr:o continu

55
 remaniere, lamelele interne fiind cele care se nnoiesc, iar cele
externe, cele care se resorb.
Rennoirea histologic a osteonilor se realizeaz n cel mult 6 luni.
Depunerea suportului protidic preosos al unui osteon, determinat cu
ajutorul radiosulfului S?5 i prin marcarea straturilor calcificate cu
plumb detectat histochimic, dureaz i mai mult.
b) Reeaua vascular osoas, reprezentat de artere, vene i
vase limfatice, este n strns legtur cu reelele vasculare ale
esuturilor vecine. Dup

Fig. 28 Osteoplastele i canaliculele lor.

ce bariera constituit de cartilajul de conjugare a disprut, reelei

arteriale i se pot descrie patru sisteme circulatorii mai importante: o
arter hrnitoare, care aduce osului 5070% din cantitatea de
snge, o circulaie haversian, o circulaie periostal i o circulaie
epifizometafizar (fig. 29). Att ntre aceste sisteme, ct i ntre ele i
esuturile moi din vecintate exist strnse anasto-moze (vezi
schema urmtoare):
Colaterala arte- -* Artera - Circulaia - Circulaia - Colateralele ar-
rei principale a hrni- haver- periostal terelor inter-
membrului toare sian musculare

Circulaia
epifizometafizar

Aceast dispoziie cu puternice anastomoze explic capacitatea

osului traumatizat sau lezat de a-i asigura o irigaie sanguin,
chiar dac unele din sisteme snt distruse.
Artera nutritiv intr n cavitatea medular printr-un canal oblic,
situat lateral, la mijlocul diafizei, i se mparte ntr-un trunchi
ascendent i unul descendent. Trunchiurile ascendente si
descendente au forme deo'sebite.

56
Uneori snt unice, situate central i nu se ramific dect foarte proximal;
alteori, se mpart n dou, trei sau patru ramuri, care se ndreapt ctre su-
prafaa intern a corticalei. Trunchiurile arteriale medulare se mpart aici n
numeroase ramuri, care ptrund n cortical. Un numr mare de vase mici
strbat toat cortical, fcnd astfel legtura ntre reaua medular si cea
periostal. Vom reveni asupra aspectului reelei vasculare intracorticale la
structurile de ordinul al III-lea.
Reeaua medular proximal nu se anastomozeaz prin ramuri largi cu
arterele epifizare superioare, n schimb ntre
trunchiurile medulare descendente i arterele
epifizare inferioare exist o strns reea
anastomotic. Att n partea proximal a
cavitii medulare, ct i n cea distal,
exist o fin reea anastomotic ntre ra-
murile arteriale medulare, metafizare i epi-
fizare.
Dispoziia sistemului venos difer com-
plet de aceea a sistemului arterial. Venele
oaselor lungi snt numai rar satelite ale ar-
terelor. Cu excepia celor dou venule care
nsoesc artera hrnitoare, cea mai mare
parte a venelor osoase, de orice origine ar
fi ele, se ndreapt spre epifize, de unde ies
din t>s prin orificiile de ordinul al II-lea i
prezint la ieirea lor un calibru considera-
bil n comparaie cu cel a arterelor cores-
punztoare. Drenajul sngelui venos se face
deci n cea mai mare parte n epifize.
In ceea ce privete viteza de circulaie
sistem haversin; sreeaua'haversian;
. '. . . ' .
6 compact; t reeaua medular;
sanguina mtraosoasa, experienele mai vechi s
lamele circumferehiaie interne, tind s demonstreze c ea este foarte lent,
teoretic considerndu-se c aceast staz ar fi favorabil schimburilor celulare,
ncetineala circulaiei intraosoase a fost explicat, la acea dat, prin scde-
rea tensiunii arteriale i pierderea caracterului pulsatil al arterei hrnitoare,
datorit flexuozitilor sale nainte de a ptrunde n os, precum i prin dru-
mul acesteia prin canalele osoase inextensibile. Cercetri ulterioare au con-
statat c aceste concepii snt greite. Artera hrnitoare se impregneaz prin
injectarea substanelor de contrast, intraarterial, ca si celelalte artere ale
muchilor vecini, n 7 10 sec., iar durata de opacifiere este tot de
15 sec., ca i pentru celelalte artere.
Pe de alt parte, este de mult timp cunoscut rapiditatea de trecere n
circulaia general a substanelor injectate n mduva osului, injecia intra-
medular comportndu-se exact ca o injecie intravenoas. Experienele
fcute prin injecii comparative intravenoase i intramedulare cu diferite
substane medicamentoase, au artat c dup injeciile intravenoase efectele
apar dup 813 sec., n medie dup 10 sau 9 sec., iar dup injeciile intra-
spongioase dup 713 sec., n medie dup 11 sec., deci dup un timp identic.
Plecndu-se de la aceste constatri, s-a ajuns la introducerea anesteziei intra-
osoase i a transfuziilor intraosoase.

57

c) Osul dispune i de o bogat reea nervoas, prezentnd i o

serie de receptori care acioneaz siib influena factorilor locali de
presiune (larosev-schi, 1946; M.S. Scherman 1963), de existena
crora este dependent reglarea debitului sanguin intraosos.
La prima vedere osul pare c se afl ntr-un grad foarte redus de
subordonare fa de sistemul nervos, n comparaie cu muchii striai
sau cu alte esuturi, cum ar fi esutul neuromuscular al inimii, care i-
au pstrat chiar la animalele superioare o activitate ritmic,
spontan, modelat in permanen de sistemul nervos. Faptul c osul
nu prezint o activitate voluntar sau spontan evident nu ne d
dreptul ns de a-1 considera un simplu organ pasiv, n afara
influenei sistemului nervos. Aceasta cu att mai mult cu ct osul-
organ st pe acelai plan cu celelalte organe n ceea ce privete
capacitatea lui de influen asupra sistemului nervos, sistemul nervos
central avnd o activitate subordonat multiplelor excitaii provenite
din totalitatea mediului intern.
Structurile de ordinul al III-lea se pot observa numai cu
microscopul, avnd dimensiuni n jurul a 10 microni.
a) Periostul prezint la examenul microscopic aspecte
deosebite. I se
recunosc trei straturi histologice: unul extern adventiceal, care are
numai
un rol de hrnire i de aprare; unul fibros intermediar i unul intern
cam
bial, denumit i stratul osteoblastic" sau stratul proliferativ".
La animalul tnr, periostul are o structur mai rnult fibroas,
vascular, dect celular, iar stratul cambial este bine dezvoltat. La
animalul adult, periostul este mai puin fibroblastic i vascular i ader
mai mult la compact, deoarece stratul cambial se resoarbe. El
reapare ns ori de cte ori survine o leziune traumatic sau
inflamatorie a osului.
Dinspre stratul extern al periostului ctre cel intern are loc o
mutaie celular de la fibrocit la osteoblast. Cum stratul osteoblastic
este n vecintatea stratului osteoid, cu celule distanate, dar bine
conturate, prevzute cu prelungiri filiforme, se poate bnui c o a
doua mutaie are loc de la osteoblast la osteocitul tnr.
b) Vascularizaia osului. Arterele hrnitoare i periostale au
cele trei
tunici obinuite, iar toate celelalte vase snt capilare reduse la
stratul lor
endotelial. Vasele intramedulare au de la nceput forma i calibrul
capila
relor ordinare, apoi se dilat n sinusuri, reprezentnd o varietate a
capilarelor
embrionare.
Cu excepia capilarelor canalelor haversiene, celelalte vase mici ale
corti-calei osoase, simpli tubi endoteliali, nu pot fi recunoscute pe
seciunile liisfco-logice (F. Weidenreich, 1923; A.W. Harn, 1953; M.
Brooks, 1960). Folosind metode de investigaie hemodinamice i
studiul microradiografie al corti-calei, J. Ducuing i colab. (1951) i
mai trziu M. Brooks i colab. (1957 i 1961) au artat c n mod
normal sngele arterial provenit din sistemul arterial medular se
scurge centrifug, traverseaz corticala, trece n capilarele periostului
i ale spatiilor interfasciculare musculare i se vars n venele
muchilor ataai pe os (fig. 30).
Interpunerea sistemului sinusoidal al vaselor ntre arteriole i
vene creeaz o for vis a tergo" suficient, la care se adaug i
contraciile muchilor periosoi, cu funcia lor de pomp. Dac muchii
snt scoi din funcie, sistemul sinusoidal i venos se stranguleaz,
tonusul muscular normai fiind un factor mecanic important al
circulaiei sanguine intraosoase. De aceea,

58
 Fig. 30 Vascularizaia corticaleipe o seciune
transversal (Brookes i Harrison).
l canal medular; 2 corticala; 3 muchi; 4 venule inter-
fascieulare; 5 capilare corticale; 6 -capilare endostale; 7
sinusoide medulare; S vena central ; 9 arteriolele
periostale i vena corni tans: 10 capilarele periostale; 11 i
12 .arterele medulare.

cnd de la esuturile moi periosoase, prin periost, la corticala i

sistemul venos medular, ceea ce atrage, de asemenea, apariia
osteoporozei.
c) Canalul medular, ca i cavitile spongioase, este cptuit cu o
mem
bran fibrocelular, endostul, care are proprieti asemntoare
periostului.
Endostul se modific i el n raport cu vrsta, proporia de celule
componente
i de vase scznd cu anii. La tineri, endostul este ataat de os prin
nenum
rate fibrile, ce formeaz arcade reticulare.
Sistemul de canale ale compactei, cptuite i ele de un strat
celular asemntor, face ca periostul s se continue cu endostul
priri acest strat.
d) In esutul osos, examenul microscopic pune n eviden
existena
concomitent a trei tipuri de celule: osteocite, osteoblaste i
osteoclaste.
Osteocitele, celule osoase incluse n osteoplastele substanei
fundamentale, au talia mic, corp citoplasmatic alungit cu limite nete,
nucleu oval, destul de mare, hipercromatic i niciodat n mitoz. Ei
prezint numeroase expansiuni, care iradiaz n toate direciile i se
anastomozeaz cu prelungirile celulelor osoase vecine sau cu
prelungirile celulelor conjunctive ale periostului i rnduvei.
Pin nu de mult se considera c osteociii nu particip la formarea
osului. deoarece fiind un produs final, i-au pierdut puterea de
proliferare, dispun de un metabolism puin ridicat i nu ar juca nici un
rol n regenerarea osoas, puind fi considerai drept parazii ai
esutului osos". Numai n anumite

59
condiii se pot transforma n osteoblaste, cnd metabolismul lor crete, iar
substana osoas care Je nconjur se rentoarce la starea de esut conjunctiv
tnr. n prezent activitatea lor este reconsiderat i ne vom referi la
aceasta atunci cnd vom vorbi despre unitatea metabolic a esutului osos.
Osteoblastele au forme i dimensiuni variabile, ntre 15 i 18 microni lun-
gime. De obicei snt fuziformi, au un nucleu mare, rotund sau ovalar, situat
spre extremitatea celulei, care apare astfel mai mrit, i o citoplasm abun-
dent. Structura osteoblastului i a coninutului su bogat n acizi ribonucleici
i enzime (fosfataze) prezint aceast celul ca foarte activ.
Osteoclastele snt elemente voluminoase, veritabile plasmodii multimicle-"
ae, ale cror nuclei (10 13) se adun n centrul corpului citoplasmatio. Stu-
diile prin seciuni n serie pe trei dimensiuni, cu ajutorul microscopului elec-
tronic, au artat c osteoclastul prezint o margine striat ctre zona unde.
contactul dintre celul i os este maxim. Aceast margine ar aciona n
sensul resorbiei osoase.
Structurile de ordinul al IV-lea. Dispoziiile moleculare ale substanelor
organice i anorganice reprezint ultima treapt a etajelor structurala ale
esutului osos. Proporia aproximativ n care aceste substane intr n alc-
tuirea esutului osos lamelar de tip fibros este reprezentat de urmtoarea
schem:

n esutul osos se mai gsesc i o serie de hormoni, vitamine i enzime,

dintre care cea mai important este fosfataza alcalin osoas. Vom descrie,
n continuare, dispoziia molecular i rolul diverselor substane care parti-
cip la alctuirea esutului osos (tabelul VII).
a) Substana fundamental formeaz 5% din materialul organic al esu-
tului osos i se prezint sub forma unui gel protidic foarte vscos, fr struc-
tur, alctuit din aminoacizi, dintre care cel mai bine reprezentai sirit:
glicocolul, prolina i acidul glutamic.
Cercetrile histochimice au artat c substana fundamental a esutului
osos reprezint un ansamblu de complexe macromoleculare polizaharidopro-
teinice, alctuite din mucopolizaharide (MPZ) si proteine.
Proteinele care iau parte la formarea complexelor macromoleculare poi-
zaharido-proteinice snt proteine fibrilare insolubile, compuse din aminoacizi.
Aminoacizii alctuiesc lanuri de polipeptide, care se unesc longitudinal, dind
o structur fibrilar substanei fundamentale.

60
 Mucopolizaharidele snt
reprezentate, n special, de acidul
condroitin-sulfuric. Concentraia de
MPZ depinde de starea evolutiv a
esutului i de vascularizaia
acestuia. Studiile fcute asupra
osteogenezei au artat c n
zonele de alungire a oaselor, ca i
n focarele de fractur, cantitatea
de MPZ crete.
Substana fundamental
prezint i un important sistem
lacunar. Structura topochimic
(spaial) a substanei
fundamentale nu este nc bine
cunoscut.
b) Colagenul, care formeaz
reeaua de fibre colagene este o
protein liniar, insolubil, cu
macromoleculele filamentoase
dispuse paralel. Fibrele colagene
au un diametru de aproximativ
800 i snt orientate, de obicei,
n sensul axului lung al osului.
Fibra de colagen este alctuit
din fibrile, iar acestea din
protofibrile. Pro-tofibrilele rezult
din reunirea liniar a
macromoleculelor polipeptidice.
Intre fibrele esutului osos i cele
ale altor esuturi conjunctive nu
exist nici o diferen apreciabil.
Structura chimic a fibrilei colagene reprezint un lan de
aminoacizi, dintre care cel mai bine reprezentai snt: glicina, prolina
i hidroxiprolina.
L. Pauling (1955) consider c fibra colagen ar fi format
dintr-o serie de straturi tridimensionale de lanuri polipeptidice,
orientate n lungul axei fibrei si meninute n poziie prin legturi de
hidrogen i prin reaciile dintre grupele polare ale lanurilor laterale.
Lanurile polipeptidice axiale au conformaii helicoidale, unele
rsucindu-se ntr-un sens, iar altele n sens invers.
Evoluia cantitativ si calitativ a fibrelor colagene n raport cu
vrsta nu este nc bine precizat. La copii, fibrele snt ns mai subiri,
iar la aduli mai groase. Se pare c ele au o rezisten mare n timp i
pot fi recunoscute morfologic cu microscopul electronic i la sute de ani
dup moarte. Intre fibrele colagene i substana fundamental exist
unele spaii submicroscopice prin care circul un lichid liber i prin care
pot difuza ioni i chiar mici molecule. Reeaua fibrelor colagene
dovedete astfel c joac nu numai un rol mecanic de susinere, ci
servete i ca un conductor pentru schimburile de substane.
c) Fibrele elastice nu prezint nici ele vreun caracter particular
fa de cele ale cerlorlalte esuturi conjunctive. Snt izotope cnd snt
destinse i bire-fringente, n sensul axei, cnd snt ntinse. Deci,
miceliile formate de ele nu snt orientate n repaus, ci numai sub
influena forelor exterioare. Snt compuse din elastin. Elastina conine
aceiai acizi aminai ca i colagenul, ns n alte

61
proporii, leucina gsindu-se n rnare Tultlnl
VIII
cantitate, aproape ca i glicocohil.
d) Srurile minerale alo
osului au o dispoziie i o
structur care continu s fie
discutat. Analiza chimic
elementar a srurilor osoase
a dus la stabilirea compoziiei,
pe care o redm n tabelul VIII,
astzi general admis i care se
ntilnete la toate speciile de
animale.
Formulele experimentale, verificate in vi.tro" ale fosfatului triealcic
[(PO^jQa], ale fosfatului de magneziu [(F'CVJaMg;,] i ale carbonatului
triealcic (CO 3 Ca) snt redate n schema urmtoare:

Avnd'-n vedere faptul c din analizele efectuate se constat i prezena

fluorului, iar calciul exist sub dou forme asociate, de fosfat i de carbonat,
precum i faptul c apatitele (minerale ale rocilor naturale) au o compoziie
asemntoare, s-au fcut apropieri ntre aceste dou feluri de substane i au
fost propuse diferite formule.
Diversele apatile naturale pot fi. reprezentate prin formula
general R2 sau dezvoltat conform urmtoarei scheme:

62
 Dup cum gruparea R este reprezentat de FI, CI, OH sau CO 3Ca se va
obine fluoroapatit, cloroapatit, hidroxiapatit sau carbonatoapatit.
Cercetrile microcristalografice arat c in vitro" materialul mineral n stare
de osificare definitiv se prezint ca un conglomerat de microcristale de fosfat
tricalcic, de fosfat trimagnezian, de carbonat calcic i de carbonat sodic, de
care se leag fluorul i elementele apei. Experienele cu izotopii radioactivi ai
fosforului i calciului au stabilit realitatea prezenei unitii acestui fosfat
tricalcic alfa (hidraat) complex.
Odat stabilit faptul c srurile osoase se gsesc n stare cristalin deoarece
difract razele X, s-a ncercat s se calculeze dimensiunile i suprafaa
microcristalilelor_ cu microscopul electronic. S-a ajuns astfel s se aprecieze c
microcristalitele au dimensiuni ntre 200700 lungime i 3050 lime i
snt constituite dintr-un numr oarecare de uniti cristalografice hexagonale
(fig. 31).

Fig. 31 Microcristalitele srurilor minerale osoase.

A fragment dintr-un cristal de hidroxiapatit; B grupe de hexagoane mrite; C
dispoziia atomilor aezai pe dou planuri de hexagon.

n general, se poate afirma c suprafaa microcristalitelor ar fi de 130 m 2

pe gram de substan de sruri minerale. Aceasta ar nsemna c suprafaa
total a microcristalitelor scheletului unui om de 70 kg este de 400 000 m 2 ,
ceea ce favorizeaz foarte mult schimburile i fenomenele de adsorbie.
In cadrul procesului continuu de osificare, microcristalitele srurilor
minerale intr n relaie cu elementele organice. Mecanismul i natura
interrelaiilor din elementele anorganice si cele organice nu snt nc bine
precizate. Pn n prezent s-a putut stabili c microcristalitele se orienteaz
preferenial n jurul fibrelor colagene i se dispun cu axa lor lung paralel cu
axa acestora.
e) Apa constituie solventul principal al srurilor minerale ale
esutului osos. Structurile celulare ale esutului osos i fenomenele de
permeabilitate de la nivelul acestora depind, de asemenea, de ap,
care constituie elementul fundamental al mediului intern al
organismului.
Coninutul de ap al esutului osos este variabil, n jur de 10
50%. Corticala conine mai puin ap dect spongioasa, in
comparaie cu alte esuturi, cel osos are deci o cantitate relativ
mic de ap, fund al doilea din acest punct de vedere dup
esutul adipos.
63
 Coninutul de ap al esutului osos descrete odat cu vrsta.
Astfel, corticala la cinii nou-nscui conine 73% ap, n timp ce la
clinii btrni ajunge s conin numai 21%.
Cercetrile fcute cu izotopi radioactivi, prin injecii
intravenoase cu D20, au artat c apa este elementul pe care esutul
osos l schimb cel mai repede. Astfel, n 4 ore se schimb peste
90% din apa esutului osos, iar n 24 de ore se schimb toat
apa.
Mrimea apreciabil a suprafeei totale a microcristalitelor n
raport cu masa asigur cristalelor osoase o intens activitate
energetic. S-a artat c n zonele externe ale cristalelor Ca"1""1", PO^
i H+ se gsesc sub form de ioni i nu snt legai molecular de restul
cristalului, ceea ce exercit o puternic for de atracie asupra unei
ntregi serii de ioni, care se gsesc n imediata vecintate a
cristalelor (Ca++, COir, Mg++, Na+, K+, H+, OH) i care ajung s
alctuiasc o coroan hidrat ionizat" n jurul cristalelor (schema lui
A. Engstrom). Intre- coroana hidrat ionizat" i lichidele interstiiale
se gsete o zon denumit labil, deoarece ionii de la periferia
cristalului osos i pierd coeziunea dintre ei i intr n contact cu li-
chidele extracelulare.
esutul osos prezint deci strnse relaii cu fluidele i
schimburile snt uor posibile.
Toate aceste fapte demonstreaz odat mai mult c osul nu are
numai funcii mecanice de susinere si locomoie si c particip intens la
reglarea homeostatic a compoziiei ionice a fluidelor circulante ale
corpului.

M e ca n is m e le os ific rii
(
Osificarea reprezint procesul prin care esutul conjunctiv se
transform n esut osos, datorit fixrii provizorii a srurilor
minerale fosfo-calcice cristaline pe suportul protidic tisular
organizat i devenit calcafin.
Osificarea nu trebuie confundat cu calcificarea, care este
depozitarea de sruri minerale amorfe ntr-un esut conjunctiv care
nu se organizeaz, ci, dimpotriv, s-a necrozat (ganglioni foti
cazeoi, focare stinse de tuberculoz, vechi pericardite i pleurite,
vechi hematoame, fibroame etc.). Calcificarea este un final al
necrozei, mijlocul de care dispune organismul pentru a-i ngropa
morii", dup cum se exprim R. Fontaine.
Mecanismul intim al fixrii srurilor minerale cristaline pe suportul
protidic tisular este nc discutat. Din literatura de specialitate, deosebit de
bogat, ne permitem s reinem numai cteva din teoriile enunate, din
numeroasele teorii ale celor trei mari grupe: grupa teoriilor enzimatice, grupa
teoriilor cristalograi'ice i grupa teoriilor fizico-chimice.
n cadrul grupului teoriilor enzimatice, ani de-a rndul a dominat teoria
fosfaiazei, emis de R. Robinson (1932). Teoria se bazeaz pe constatarea,
unanim acceptat, c fosfataza este prezent totdeauna n concentraii crescute
n zonele de osificare.
Fosfataza alcalin osoas, cea mai important enzim a osului, din
punct de vedere al structurii, este o fosfomonesteraz, care are ca substrat
esterul hexozomonofos-foric. Ea acioneaz la un pH optim de 9,5, n prezena
Mg, considerat drept activator necesar.
Conform teoriei lui R. Robinson, deoarece fluidul extracelular este
aproximativ saturat cu sruri minerale, o uoar cretere a concentraiei de
fosfataz ar fi suficient pentru a provoca precipitarea srurilor, pentru c
fosfataz are calitatea ca prin hidroliza esterilor i'osforici s mbogeasc
concentraia mediului intern n ioni PO 4. Dar teoria nu lmurete cauza care
declaneaz creterea concentraiei fosfatazice i de aceea, n

64
prezent, nuraai este acceptat ca atare, ci s-au propus diverse aa-numite
mecanisme secundare", care ncearc s-i completeze lacunele.
A. B. Gutmann (1951) remarc astfel faptul c hidrolizarea fosfatazic nu
s-ar realiza numai pe seama esterilor sanguini i c ar exista i un mecanism
local generator de esteri, mecanism care ar avea ca punct de plecare
glicogenul coninut de matricea proteic. Glicogenul mpreun cu fosfaii, sub
aciunea fosfatazei, ar forma astfel in situ" esterii fosforici ai glucozei.
P. Cartier (1946) propune o schem i mai complicat, introducnd, ca
rezultat al degradrii exotermice a glicogenului, sinteza acidului adenozinrifosforic
(ATP). Prin defosforilarea ATP-ului de ctre adenozintrifosforaz, acesta i
pierde un pirofosfat terminal, care se fixeaz pe matricea proteic sub form
de pirofosfat de calciu, n final, pirofosfatul de calciu ar induce precipitarea
fosfatului tricalcic.
Din grupa teoriilor cristalografice, tentant apare teoria epitaxiei"
susinut de F. W. Neuman i M. W. Neuman (1958). Epitaxia reprezint
orientarea indus a cristalelor unei soluii aternute pe o suprafa. De
exemplu, dac o soluie de nitrat de sodiu se toarn pe o suprafa de calcit,
cristalele de nitrat de sodiu se orienteaz n aceleai direcii cristalografice ca i
cristalele de calcit. n cadrul osificrii, srurile de apatit s-ar dispune n direciile
cristalografice ale suportului organic. Elementiil acestui suport care ar determina
fenomenul de epitaxie este colagenul, cunoscut fiind c acesta, n stare nativ,
are o structur pseudocristalin.
Teoriile cristalografice nu pot ns explica procesul osificrii n
totalitatea lui.
D. McConnel (1962), care a reuit s produc in vitro" o serie de substane
cristalo-chimice izostructurale cu srurile minerale osoase, remarc n plus i
necesitatea interveniei cel puin a unui agent catalitic. Pentru acest autor,
procesul de mineralizare s-ar realiza Sntr-o singur etap, sub aciunea
anhidrazei carbonice i este un proces mixt cristalochimic.
Din grupa teoriilor fizico-chimice, reamintim teoria polimerizrii substanei
fundamentale i a absorbiei srurilor minerale pe interferenele sistemului lacunar,
teorie susinut de Al. Rdulescu, 1. Peter i CI. Baciu (1956). Potrivit acestei teorii,
mucopolizaha-ridele i n special acidul condroitinsulfuric ar suferi un proces de
polimerizare. Fixarea srurilor minerale este cu att mai intens, cu ct suportul
organic este mai polimerizat i cu att mai puin intens, cu ct acesta este mai
depolimerizat, iar cantitatea de ap este mai mare. Deci, ntre polimerizarea
suportului organic i depunerea srurilor minerale exist un raport strns.
Polimerizarea scade posibilitile suportului de a avea reacii chimice
obinuite cu srurile minerale, dar lrgete calea proceselor de absorbie.
Cristalele de apatit ofer, dup cum tim, pentru o unitate de greutate, o
suprafa imens de contact, ceea ce prezint condiii excelente pentru adsorbia
lor pe interfeele sistemului lacunar al substanei fundamentale.
Dar i teoriile care ridic pe primul plan procesul de adsorbie snt
insuficiente. Substana fundamental, dup cum am vzut, nu reprezint dect
5% din matricea proteic, n timp ce colagenul reprezint restul de 95%.
ncheiem aceast succint prezentare, remarcnd caracterul net
contra dictoriu al procesului. Ceea ce denumim osificare" reprezint,
In fond, un proces de cretere a organismului, deci un proces general
obinuit de remaniere, care prezint continuu dou laturi majore
contradictorii indispensabile: osi-ficarea pe de o parte, dar, n acelai
timp i resorbia. Ambele laturi ale procesului se desfoar
concomitent, cu o intensitate egal, tntr-un acelai ritm i nu pot fi
considerate izolat (fig. 32).
Chiar n condiii locale neobinuite, cum ar fi focarul de fractur,
predominana local a osificrii asupra resorbiei este numai
aparent. Frac tura nu reprezint dect brea care permite urmrirea
acestui proces si se poate compara grosolan cu o sprtur care se
produce n zidul unei case, n interiorul creia viaa continu s se
desfoare aproximativ dup ace leai norme ca i nainte.
Nenelegerea fondului mecanismului contradic toriu al acestui proces
general explic eecurile suferite de toi cei care au ncercat s
stimuleze complexul proces de osificare-resorbie, apelnd la factori
chimici, fizici, electrici sau de alt natur.
65
 Procesele biofizice ale osului (osificarea, condensarea i
resorbia) nu se petrec izolat de marile procese fundamentale
biologice, cum snt, de exemplu, respiraia i asimilaia (cu
succesiunea de catabolisme i anabo-lisme necesare), precum i de
mecanismele fizico-chimice generale, compuse din reacii ndeobte
reversibile (mecanismele de reglare a echilibrului acido-

Fig. 32 Procesele de osificare-resorbiese desfoar

concomitent, cu o intensitate egal, petot parcursul
vieii i snt dependente de desfurareamecanismelor
de reglare a tuturor celorlalte procese
fundamentale
biologice.

bazic etc.). Toate acestea complic nelegerea mecanismelor

intime ale osului, dar n acelai timp arat gradul de
interdependen dintre schelet i ntregul organism.

Unitatea metabolic a esutului osos

Concepia static asupra unitilor histosomatice ale esutului
osos tinde s fie nlocuit de o concepie dinamic, ncepe s se
accepte ceea ce H.M. Frost (1964) a denumit unitatea metabolic
a esutului osos", care se suprapune noiunilor histologice clasice de
sistem Havers sau osteon al osului compact i de lamel osoas a
traveelor osului spongios.

66
 O unitate metabolic osoas cuprinde un numr variabil de
osteocite interconectate prin expansiunile lor citoplasmatice,
expansiuni care mresc mult suprafaa de schimb dintre
compartimentul tisular i cel celular al esutului osos. ntre cele
dou compartimente se gsete spaiul umplut de un lichid
intraosos, mobilizat probabil de contraciile i dilataiile osteo-citelor.
Exist oricum o fluctuaie continu lichidian periosteocitar.
Fiecare unitate metabolic este autonom, fiind separat de
unitile vecine prin linii de oprire", realizate prin procesele de
escavare a osteo-clastelor, care reprezint locul de amplasare a
viitoarelor uniti care se vor forma. Liniile de oprire", mai bine spus
hotarele unitilor metabolice, nu snt deci definitive, ci reprezint, n
acelai timp, i zona de delimitare a unitii existente i zona de
creare a viitoarei uniti.
Fiecare unitate metabolic este tapisat de un strat
monocelular de tip endotelial, care o separ de lichidele
extracelulare. Celulele acestui strat nu snt osteoblaste, ci simple
celule mezenchimale (progenitor celles) i reprezint punctul de
plecare a proliferrii celulelor osoase. Se ntrevede deci necesitatea
ca din celulele mezenchimale s provin nti osteoclastele i apoi
osteoblastele. ntre celulele stratului nconjurtor exist o serie de
pori, care permit schimburi ionice i prin care ptrund polipeptidele,
ste-roizii hormonali i vitaminele, care snt apoi transportate de
lichidele osoase pn la membranele osteocitare.
Miniremanierea periosteocitar. Osteocitul nu mai este privit ca
un parazit al osului", ca o celul osoas matur inactiv, ci ca o
celul activ. El fabric o serie de secreii enzimatice, care duc la
resorbia unui volum oarecare al esutului osos, realizndu-se ceea ce
L.F. Belanger i colab. (1963) au denumit osteoliza periosteocitar.
Osteoliza periosteocitar poate mri lacuna osteoplastului,
iregularizndu-i i crenelndu-i marginile, acestea ajungnd
asemntoare lacunelor Howship. In mod normal, indiferent de
vrst, 34% dintre lacunele osteocitare ajung s aib acest aspect.
Hormonul paratiroidian mrete frecvena acestor lacune, chiar fr s
modifice activitatea osteoclazic. Un exces chiar minim de
parathormon stimuleaz deci osteoliza periosteocitar, nainte de a
stimula activitatea i nmulirea osteoclastelor. Administrarea
preventiv de calcitonin nainte de parathormon mpiedic
stimularea osteolizei periosteocitare.
Osteocitul activeaz ns nu numai n sensul resorbiei osoase, ci
i al neoformrii de esut osos. n lumenul osteoplastului, Osteocitul
secret fragmente de fibre colagene, care ulterior se mineralizeaz.
Procesul este asemntor celui al apariiei osteoidului fibros din
procesele de osificare. n hipo-vitaminoza D, frecvena osteolizei
periosteocitare este mrit din cauza hiperparatiroidiei asociate i
ncetinirii mineralizrii, n aceste cazuri, administrarea de 25-
hidroxycolecalciferol atrage remineralizarea.
Se poate vorbi deci de un proces de miniremaniere
periosteocitar, datorat pe de o parte osteolizei periosteocitare, iar pe
de alt parte mineralizrii periosteocitare. Procesul de miniremaniere
osteocitar joac un rol important n asigurarea homeostaziei minerale
fosfocalcice.
Filiaia celulelor osoase. Cunotinele asupra filiaiei genezei
celulelor osoase s-au modificat adesea, n mod clasic att
osteoblastele, ct i osteoclastele proveneau prin dou linii separate
din aceeai celul mam, celula mezenchimatoas. ntr-o etap
anterioar s-a considerat c filiaia ar fi:

67
 osteoblast (celula activ) -> osteocit (celul matur n repaus) -* osteoclast
(celul fr activitate, simplu martor al procesului de distracie osoas
rezultat din deeurile mai multor osteocite).
n prezent, viziunea s-a inversat total i filiaia acceptat este
aceea prezentat n fig. 33.
O serie de fapte experimentale
oblig la adoptarea acestei noi con -
cepii, y^stfel:
dup 15 minute de la admi -
nistrarea calcitoninei se constat
c n osul spongios al iepurelui,
70% dintre osteoclaste dispar,
pentru ca dup 60 de minute s
creasc consi derabil numrul de
osteoblaste (B. G. Mills i colab.,
1971-1972);
- prin administrarea de
hormoni paratiroidieni la iepure, ale
crui ce lule osoase au fost marcate cu
uridin tritiat, se descoper
trasorul nti n osteoclaste. dup 10
15 ore n celulele mononucleate
asemntoare posto- steoclastelor,
dup 1824 de ore n preosteoblaste
i osteoblaste, n acest moment
osteoclastele nemaifiind mar cate (H.
Rasmussen i P. Bordier, 1973-1974).
Remanierea osoas se prezint
deci, din punct de vedere al celulelor
osoase, ca o succesiune, ntr-o prim
etap este necesar ca celulele mezen-
chimatoase s fie activate. Odat
actiA^ate, celulele sufer mai multe
diviziuni mitotice i se transform
n preosteoclaste celule mononu cleate. Acestea fuzioneaz ntre ele i se
formeaz osteoclastele , celule plurinucleate. Prin fisiune acestea dau-
natere preosteoblastelor i aces tea, la rndul lor, osteoblastelor, care
realizeaz formarea esutului osos. Osteoblastele se transform n
osteocite.
Dublul aspect al remanierii osoase. Remanierea osoas, ca proces con-
tinuu, se desfoar deci sub dou forme, ambele legate de unitile meta -
bolice ale esutului osos. Prima form este cea a osteolizei
periosteocitare pe care am prezentat-o, iar a doua este cea a construciei
de noi uniti metabolice la graniele dintre unitile existente.
Durata de via a osteocitelor este limitat i nu rareori pe lame se pot
surprinde n lacunele osteocitare numai cteva vestigii nucleare.
Probabil c n momentul morii osteocitului, printr-un semnal biologic
nc neiden tificat, stratul monocelular de celule mezenchimatoase (care
delimiteaz unitatea metabolic osoas) difereniaz osteoclastele care
resorb esutul osos devenit inactiv. Aria de resorbie serwete drept
arie de construcie

68
i pe ea va aprea noua unitate, ntinderea unei uniti este
dependent de ntinderea ariei de resorbie care a precedat-o n
ultim instan, deci de numrul osteoclastelor care au intrat n
aciune.
Nu se cunoate cu precizie care este durata de via a
osteoclastelor, dar se estimeaz ntre cteva zile i cteva sptmni.
Osteoclastul apare ca urmare a aciunii parathormonului, care are i
efectul de a-i prelungi durata de aciune.
Fazei de resorbie osteoclazic i urmeaz faza de reparaie. Pe
marginile cavitii spate de osteoclaste apar preosteoblastele, care
se transform rapid n osteoblaste. La individul normal, n vrst de 20
40 de ani, 28% din suprafaa osului este acoperit de aceste
osteoblaste active (W.A. Merz i R.K. Schenk, 1970).
Osteoblastele construiesc lamelele osteoide inelare si concentrice
ntr-o unitate haversian, sau rectilinii ntr-o unitate spongios. Iu
medie 12% din suprafaa osului spongios este ocupat de esutul
osteoid, a crui grosime nu depete niciodat 10 mm. Apare deci o
nou noiune, aceea de suprafa osteoid, a crei ntindere poate fi
considerat ca indice al reconstruciei. Totui, la indivizii n vrst de
peste 55 de ani, suprafaa oste-oid se mrete i aceasta trebuie
interpretat ca un indice al unei ntr-zieri de mineralizare.
Lamelele osteoide se mineralizeaz rapid; n 24 de ore, pe
suprafaa de contact cu osul calcificat apare frontul de
calcificare. Aproximativ 80% din suprafaa osteoid intr n
contact cu frontul de osificare.
Prinse ntre lamelele osteoide, osteoblastele se unesc prin
prelungirile lor citoplasmatice i devin osteocite, iar osteocitele i
ncep procesul de osteoliz periosteocitar, pentru a-i crea
lamelele. Acomodarea osteocite-lor se petrece nc din faza de
maturaie osteoid i dureaz 58 zile.
Resorbia activ i resorbia inactiv. Procesul de resorbie
osoas ca primum rnovens" al remanierii osoase se poate ntlni,
sub dou forme: aceea de resorbie inactiv i de resorbie activ.
Resorbia inactiv este aceea n care osteoclastee dispar din
lacune i ea exprim, probabil, absena tendinei de remaniere.
Resorbia activ este aceea n care se observ o activitate
osteoclazic. Suprafaa de os spongios pe care se observ
activitatea osteoclazic ia numele de suprafa de resorbie activ si
ea poate fi histologic msurat. La adultul sntos, 0,5 1,5 din
suprafaa total a esutului osos este sediul resorbiei active (R.K.
Schenk i colab., 1969; P.L Bordier i S. Tun Chot, 1972), n timp ce
5 15% din suprafaa total prezint lacune goale, deci semne ale
resorbiei inactive.

Efectele forelor mecanice asupra osului

Osul-organ are rol att n susinerea corpului, ct i n locomoie.
Statica i locomotia, sub toate formele lor, determin i n os, prin
greutatea corpului si prin jocul forelor musculare (tonus i
contracie), o stare de tensiune (de eforturi unitare), transformnd
osul ntr-o mecanostructur de tipul construciilor minime absolute".
Remanierea osului, aa cum remarc Pauwels, este stimulat
permanent de rezultanta dintre forele musculare i greutatea
corpului.

69
Organizarea osului, n care intr, dup cum am vzut, o cantitate
minim de material, s-a dovedit construcia cea mai economic i n
acelai timp cea mai adaptat ca rezisten i ca elasticitate.
Pentru a se obine sfrmarea unui os normal trebuie s se
apese asupra lui cu o for foarte mare. Clasicele calcule ale lui
Boigey arat c pentru sfrmarea unei vertebre lombare snt
necesare i 000 kg, pentru un femur 2 000 kg i pentru o tibie 4 100
kg.
In mod normal, osul este solicitat n cadrul micrilor de forele
mecanice cunoscute (compresiune, traciune, ncovoiere, torsiune i
forfecare). Dar osul rezist i la ncercri de tip consol sau de alt
natur. El reprezint deci o construcie rezistent (are un indice de
asigurare de 1015%), cu caracteristici mecanice asemntoare
cu ale betonului.
esutul osos rmne ns un material biologic. Una din dovezi o
constituie rapiditatea cu care rezistena lui mecanic scade sau
crete n raport cu modificrile factorilor externi. Astfel, D.R. Carter
i W.C. Hayes (1976) a\i demonstrat c densitatea osului, deci
rezistena lui, scade nu numai n raport cu creterea sarcinii de
ncrcare, ci si cu creterea temperaturii mediului ambiant. Aceasta
explic frecvena crescut a fracturilor de oboseal", constatate la
picioarele juctorilor de golf i la tinerii recrutai care efectueaz
maruri prelungite pe timp clduros.
Efectele structurale ale forelor mecanice pot fi urmrite la toate
cele patru ordine ale structurilor. La structurile de ordinul I, dispoziia
materialului este conform legilor rezistentei. Diafiza, cu materialul
dispus la periferie i reprezentat de compact, are un aspect tubular.
Din acest punct de vedere este tiut c un tub este mai rezistent la
compresiune dect un cilindru plin.
Epifizele oaselor lungi i oaselor scurte prezint o dispoziie a
trabecu-lelor osoase, care s-a dovedit c urmeaz un traiect similar
calculelor matematice efectuate conform legilor mecanicii, nc din
prima jumtate a secolului al XlX-lea, Bourgery i ali autori au
artat c substana spongioas a osului prezint o arhitectur
tipic, adaptat funcional fiecrui os i fiecrui teritoriu al osului.
Matematicianul Kulman din Ziirich, studiind n 1867 seciunile
longitudinale fcute prin extremitatea superioar a femurului, a
constatat c dispoziia trabeculelor osoase corespunde cu direcia
traiectoriilor de presiune i traciune i c la cavitatea cotiloid a
osului coxal este asemntoare unei macarale care urmeaz s fie
ncrcat. El a demonstrat prin calcule matematice aceast
asemnare. Mai apoi, aceste studii s-au extins asupra tuturor
oaselor. Studiul arhitecturii funcionale a structurilor de ordinul I la
epifize a strnit chiar nainte de epoca radiologiei discuii
contradictorii, uneori, nverunate, asupra felului cum reacioneaz
osul la factorii mecanici. Este epoca n care au fost formulate o
serie de legi referitoare la arhitectura epifizelor n raport cu aciunea
forelor mecanice, mai ales n condiii anormale, patologice, n care
segmentele osoase articulare erau meninute timp ndelungat n
poziii vicioase, n aceste condiii se instaleaz ceea ce Hueter i
Volkmann denumesc diformiti prin ncrcare (die
Belastungsdiformitten). '
Legile de arhitecturare a epifizelor snt urmtoarele:
\. Legea lui Delpech (1828) se poate formula, n esen astfel: extremitile
oaselor care formeaz o articulaie, supuse ntr-o parte a lor la o presiune
anormal, puternic i continu, i micoreaz volumul n acea parte, pe cnd
n locul unde snt scoase timp

70
ndelungat de sub presiunea obinuit, i mresc volumul". Spre exemplu, la
tineri, care datorit unei anumite boli articulare, cum ar fi tuberculoza
genunchiului, stau n poziie antalgic (gamba flectat pe coaps) un timp
ndelungat, se instaleaz o subluxaie posterioar a tibiei fa de femur. Condilii
femurului se deformeaz, hiper-trofiindu-se n poriunea lor anterioar, care nu
mai vine n contact cu platoul tibial, nemaifiind supus la apsarea normal.
Diformitatea se accentueaz progresiv i prin turtirea condililor n partea
posterioar i a poriunilor corespunztoare din platourile tibiale supraapsate.
Aceeai deformare a condililor, dar n prile laterale, se observ i n alte
afeciuni, cum ar fi genu varum sau genu valgum.
2. Legea lui Wolf (1870) introduce noiunea de transformare
funcional" a osului. Atunci cnd o apsare se execut anormal i continuu
asupra unei pri dintr-o epil'iz, trabeculele spongioasei subiacente se
ndreapt n direcia n care lucreaz fora. Osul, prin modificarea suferit n
structura lui arhitectonic, se condenseaz i i micoreaz volumul, pentru a
rezista la funcia impus de noile condiii statice i dinamice. Partea din epifiz
care nu este supus adaptrii normale i mre'te volumul, dar i micoreaz
consistena printr-un grad apreciabil de resorbie a trabeculelor osoase i prin
alungirea i subierea celor rmase". Bazndu-se pe calculele lui Kulmann, Wolf
a emis asa-zisa lege a transformrilor osoase", care poate fi enunat astfel:
dac se schimb arhitectura intern a osului printr-o permanentizare
a'poziiei anormale a uneia din extremitile sale articulare, obligatoriu i
concomitent se schimb i forma sa exterioar. Fiecrei forme a osului i
corespunde o arhitectur intern, care se poate calcula matematic; de asemenea,
orice modificare a arhitecturii interne trebuie s determine, tot matematic, o
anumit form exterioar".
Wolff a insistat asupra transformrilor (condensri, ngrori ale corticalei,
resorbii) care au loc i n diafiz deformat a osului, tot respectnd legi
mecanice. El a mai stabilit i faptul c la osul patologic, deci cu consisten
micorat (rahitism n evoluie, tuberculoz osoas, osteomalacie), presiunea
normal devine n astfel de condiii o suprapresiune" care duce la diformitate.
3 Legea lucrului constant sau a balansrii pleac de la aceleai premise,
dar se refer la perioada de cretere. Ea se enun astfel: cnd o supraapsare
se face constant asupra unei jumti de cartilaj de cretere, acesta fiind
comprimat d natere unui os consistent i cu un volum mai micorat, pe cnd
partea scoas de sub presiunea normal produce un os spongios i mrit de
volum".
4. Legea lui Roux nu face dect s rezume legea lui Wolff, aplicnd-o
ns la condiii normale: oasele normale ale adulilor prezint concomitent cu
structura lor funcional i o form funcional", ntr-un os n funciune, suportul
materializat al necesitilor mecanice se dezvolt n msura cea mai mare n
direcia solicitrilor.
Enunarea acestor aa-numite legi" nu reuete ns s cuprind
aspectele complexe ale corelaiilor dintre forele mecanice i
arhitectura funcional a osului. Conform acestora, orice presiune s-
ar solda cu formare de os i orice depresiune cu resorbia osului.
Legile neglijeaz intensitatea cu care intervin factorii mecanici, ntr-
adevr, n anumite situaii efectele pot s apar paradoxale.
Exemplificatoare snt, n acest sens, observaiile efectuate de L P.
Nikulov privind influena pe care presiunea crescut o poate exercita
asupra metatarsienelor IV i V, la bolnavii cu diverse diformiti ale
piciorului. Astfel, la cei cu picior strmb varus echin, greutatea corpului
se sprijin pe partea distal a marginii externe a piciorului, deci pe
diafizele celor dou ultime metatarsiene. Dac diformitatea este
prea mare, atunci diafiz osului este supus unei presiuni, n
special n sens transversal, ceea ce creeaz condiiile necesare
apariiei procesului de condensare a osului. Dac diformitatea este
mare, presiunea se exercit de jos n sus, de-a lungul
metatarsianului al V-lea i att de puternic, nct apar procese de
resorbie osoas la extremitatea proxirnal a metatarsianului.
Diafiz metatarsianului se poate deci ngroa i condensa sub
influena unei anumite presiuni mrite, care acioneaz transversal,
dar cnd presiunea depete puterea de rezisten a osului pot s
apar procese de resorbie.

71
 Factorul presiune determin schimbri variate n forma i
consistena osului, n raport cu intensitatea cu care acioneaz.
Exist presiuni cu intensiti favorabile formrii de os i presiuni cu
intensiti nefavorabile. Presiunile favorabile snt cele care nu
depesc presiunile ce se exercit n mod normal asupra oaselor.
Ele pot fi denumite presiuni funcionale i au valori de apsare
ntre 8 i 15 kg/cm 2 os. Dac aceste presiuni snt depite,
efectul nu este formarea de esut osos, ci resorbia osului.:
Asupra structurilor osoase de ordinul al II-lea i al III-lea,
influena factorilor mecanici este, de asemenea, evident. Sistemele
haversiene snt orientate pe traiectoriile de tensiune principale.
Fibrele colagene care intr n alctuirea lamelelor osoase realizeaz
prin orientarea i ncruciarea lor funcional elemente importante,
care confer osului o mare rezisten.
Asupra structurilor osoase de ordinul al IV-lea (Rainer i Riga)
forele de presiune determin ' creterea coeziunii intermoleculare,
modificarea moleculelor imediat nvecinate, apariia de legturi noi
prin valene accesorii, care apar n jurul valenei principale a
fibrelor colagene.
Forele mecanice primare (traciunea, presiunea i forfecarea)
influeneaz mezenchimul, care este extrem de plastic, miceliile de
proteine din lichidul intercelular se dispun paralel i formeaz fibrile.
Fibrilele se orienteaz i ele, la rndul lor, n direcia celei mai mari
solicitri.
Influena factorilor mecanici asupra regenerrii i structurrii
esutului osos i a osului-organ este unanim acceptat, dar
mecanismul intim care dirijeaz acest fenomen nu a fost dect
relativ recent pus n eviden i implic participarea factorilor
bioelectrici.
Aa cum s-a putut demonstra, o serie ntreag de procese
biologice sau biopatologice, cum ar fi: migrarea celular, formarea
tumorilor, morfo-geneza, regenerarea membrelor la amfibiene i
altele trebuie puse n corelaie cu curenii bioelectrici sau cu
aciunea direct a cmpurilor electrice. Era de ateptat, deci, ca i
n biologia osului s se cunoasc intervenia acestor factori. Intr-
adevr, ntr-o serie de lucrri efectuate de autorii japonezi i
americani, s-a demonstrat c funciile mecanice ale osului, ntocmai
ca ntr-un transductor, transform energia mecanic n energie
electric. Osul s-ar comporta, din punct de vedere electric, ca un
semiconductor, unde se pot pune n eviden fenomene
piezoelectrice, identice celor care se produc cnd cristalele de cuar
snt frecate unele de altele.
Primii care au sugerat i au demonstrat c osul, datorit naturii
lui cristaline, are proprieti piezoelectrice i c acioneaz ca un
mecanism transductor al forelor mecanice au fost E. Fukada i I.
Yasuda (1957) i C.A. Bassett i R.O. Becker (1962). Ei au reuit s
determine potenialele electrice (potenialele d-c) produse n timpul
exercitrii forelor mecanice asupra osului. Oasele au fost supuse
unor fore de presiune, exercitate n axul lor lung, aa fel nct s se
ndoaie, formnd o concavitate posterioar. O poriune din treimea
medie a osului a fost deperiostat, mpreun cu inseriile esuturilor
moi. Att la faa anterioar, cit i la cea posterioar, n corticala
osului s-a introdus cte un electrod de argint, pus n legtur cu un
amplificator i un galvanometru, care putea s determine curenii de
intensitatea IO6IO14 ohmi. S-a constatat astfel c n momentul n
care osul ncepea s se curbeze, electrodul posterior din dreptul
concavitii osului devenea negativ fa de electrodul anterior din
dreptul convexitii osului, i diferena de potenial se meninea
att timp ct se meninea i

72
presiunea asupra osului. Cnd presiunea se ntrerupea, electrodul
anterior se negativa fa de cel posterior, pentru o scurt perioad
de timp i apoi se instala o stare de izopolaritate 1 . Amplitudinea
potenialelor depindea de intensitatea deformrii osoase. Rezultate
asemntoare, dar cu scderi de intensitate de aproximativ 25% au fost
obinute i prin experiene de oase izolate proaspt recoltate, deci
potenialele generale nu depind de viabilitatea celular. Aceste prime
experiene au demonstrat c n zonele n care se dezvolt fore de
compresiune apar poteniale negative. Factorii mecanici care se aplic
asupra osului produc cureni i poteniale electrice proporionale cu
intensitatea lor. Fenomenele de polaritate snt determinate de direcia
de aciune a forei. Potrivit prerilor autorilor, toate aceste efecte se
transmit prin legturile PN dintre fibrele colagene i cristalele de apatit,
legturi deosebit de sensibile la factorii mecanici.
Curenii bioelectrici care apar n aceste condiii snt capabili s
dirijeze activitatea celulelor osoase, s orienteze i s structureze
macromoleculele din spaiul extracelular. S-a putut demonstra astfel
in vitro" c fibrele colagene snt orientate ntr-un fel anumit de
curenii electrici de l micro-amper, i anume fibrele din vecintatea
catodului se dispun la unghi drept fa de cmpul electric. S-a
demonstrat, de asemenea, in vivo" c la cato-dul maselor de energie
electric de 10 si 100 microamperi, formarea de esut osos este
stimulat. Osificarea masiv^ care se observ la catod nu pare s fie
rezultatul unei simple activiti electroforetice asupra colagenului i
srurilor minerale. Creterea numrului de celule tinere mezen-
chimale i a osteoblastelor, accelerarea mitozelor celulare i orientarea
preferenial fa de cmpul electric, care se observ n cadrul acestor
osi-ficri, nu poate s rezulte numai din efectele electroforetice. Trebuie
gsit deci o alt interpretare a efectului factorilor bioelectrici asupra
regenerrii i structurrii osoase.
Experienele efectuate constituie argumente preioase n sprijinul
afirmaiei c sub influena factorilor mecanici, regenerarea si
structurarea osoas snt dirijate de un sistem de control tip feedback,
sistem care ar putea fi urmtorul: forele mecanice care se aplic
asupra matricei osoase acioneaz asupra legturilor PN (fosfor-azot)
ale complexului apatit-colagen i produc un semnal electric care
stimuleaz diferenierea celular i orienteaz depunerea fibrelor
colagene native. Sub influena curenilor electrici de slab tensiune,
formarea de esut osos este stimulat datorit polaritii curentului,
esutul osos formndu-se de preferin n zonele relativ electronegative.
Schematic, acest sistem de control ar putea.fi reprezentat conform

73
schemei urmtoare:

Interpretat sub aceast form, influena factorilor mecanici asupra

regenerrii si structurrii esutului osos apare mult mai complex, in-
criminarea participrii fenomenelor piezoelectrice deschiznd
orizonturi noi problemelor de biologie i patologie osoas.

Bibliografie
AMPRINO R., BAIRATI A. Contributo allo studio del valore funzionale della
strut-
tura della sostanza della ossa, Chir. Organi Mov., 1936, 21, 6, 527 541. BACIU
CL. I^ormarea cluului i mijloacele de stimulare ale regenerrii esutului osos,
Tez de doctorat n tiinele medical, I.P.S.M.F., Bucureti, 1958. BACIU GL.
L'evplution du cal la suite de la medtillosclerose surreriale et la suite de
l'administration de l'adrenaline en exces (Recherches experimentales), Lyon
chir.,
1959, 55, 4, 503 514. BACIU CL. Role du reseau vasculaire dans la
formation du cal, Lyon chir., 1960, 5,
5, 675 692. BACIU CL. Le role des glandes surrenales dans la formation du
cal, Rev. franc. Endocr.
clin., 1961, S, l, 31 39.
BACIU GL. Un index; radiographique pour l'evaluation du cal dans Ies fractures
experimentales, /. Radiol. Electrol., 1962, 43, 8 8, 507 508. BACIU CL. La
maladie des fractures, Sem. Hop. Paris, Ann. Chir., 1962, 16, 25-26,
l 787 1 799. BAGIU CL., STNCIULESCU P., ZAHARIA M. - Modifieazioni
della concentrazione
dei mucopolisaccaridi nella formazione del callo osseo, Chir. Organi Mo'., 1963,
52,
4, 265 271. BASSET C.A.L. Bffect of force on skeletal tissues, n
Physiological basis of rehabilita-
tion medicine" sub red. J.A. Downey, R.C. Darling, Saunders, Philadelphia,
1971,
283 316. BECKBR O R., BASSBT C.A., BACHMAN GH. N - Bioelectrical
factors controlling
bone structure, Frost Bone biodynamics, 1964, p. 209 232. BORDIER PH. J.
Aspacts histologiques du remiinement osseux, Triangle (Fr.), 1973,
12, 3, 85 92. BOURNE G. H. The biochemistry and physiology of bone,
Academic Press Inc., New
York, 1956. BRIGHT R. W , BURSTEINA.N., ELMORE S.M. - Bpiphyseal
plate cartilage, /. Bone
J. Surg., 1974, 56-A, 4, 688 703. BROOKES M. i colab. A new concept of
capillary circulation in bone cortex, Lancet,
1961, May 20, l 078 1 081. BUSKIRK E. R., ANDEREN K.L., BROZEK J.
-Unilateral activity and bone and
muscle development in the forearm, Res. Quart., 1956, 27, 127 131. CARTER
D. R., HAYES W. C. Comportemsnt la fatigue del'os compact. /. Biome-
chanics, 1976, 9, 27 34. CARTIER P. Le constituants mineraux des tissus
calcifies. Le premiers stades de
l'ossification, Bu.ll. Soc. Chim. biol. (Paris), 1951, 33, 1 2, 155 169. GOOPER
R. R., MILGRAM J. W., RUBINSON R. A. - Morphology of the osteon, J.
Bone J. Surg., 1966, 48-A, 7, l 239 1 271. DALEN N., OLSSON K. E. Bone
mineral content and physical activity, Actaorthop-
scand., 1974, 45, 170 174. DE TOEUF C. D'i problem? de la mitrica
proteique de l'os, Actachir. belg. et. Acta.
orthop. belg., 1956, Numero special, 101 108. DEBRUNNER H. - Forai und
Funktion im Knochengewebe, Med. Welt (Beri.), 1936,
11, 1-12. DUCUING J. i colab. Physiologie de la circultion osseuse, J,
Radiol. Electrol., 1951,
32, 3 4, 189 196.
ENGSTROM A. The structure of bone: an excursion into molecular biology, Clin.
Orthop., 1960, 17, 34-37.
GUTMAN A.B., T.F. YU Metabolic interrelaions, /. Macy Foundation, 1951, 5, 90.
HOFFA A. Ortopaedische Chirurgie. Diformiti dobndite prin factori mecanici,
Stut-
tgart, 1920, p. 11 21.

74
 JONES H.H., PRIEST J.D., HAYES W.C. TICHENOR C.C., NAGEL D.A. -
Humeral
hypertrophy in response to exercise, J. Bone J. Surg., 1977, 59-A, 2, 204
208. JOWSEY J. Evaluation microradiographique de la structure de Fos,
Triangle (Fr.),
1973, 12, 3, 93 102. KING J.N., BRELSFORD H.J., TULLOS H.S. -
Analysis of the pitching arm of the
professional baseball pitcher, Clin. Orthop., 1969, 67, 116 123. KUMMER
B. Funktioneller Bau und funktionelle Anpassung des Knochens, Anat. Anz.,
1962, 111, 261 269. KUMMER B. Photoelastc studies on the funcional
structure of bone, Folia Biotheore-
ticas, Leiden, 1966, 6, 31 40.
LEWIS C.W.D. Who's for tennis?. N.Z. med.J., 1971, 74, 21 24. MATHER
R.S. Correlations between strenght and other properties of long bones,
/. Trauma, 1967, 7, 5, 633 638.
MC CONNEL D. The crystal structure of bone, Clin. Orthop., 1962, 23, 253
268. MC LEAN F.G. The ultrastructure and function of bone, Science, 1958,
127, 3 296 .
451-456. MILLER M.R. , KASAHARA M Observation on the inervation of
human long bones,
Anat. Rec., 1963, 145, 13-24. NILSSON B.E., WESTLIN N.E. - Bone
density in alhletics, Clin. Orthop., 1971, 77,
179 182. NEUMAN F.W , NEUMAN M.W. The chemical dynamics of bone
mineral, University
of Chicago Press, 1958. PAULING L. La structure colagene, Rapport auu
9-e Congres de Chimie Solvay 1955,
p. 63 68. RASMUSSEN H. Regulation hormonale de la fonction de la
celulle osseuse, Iriangle
(Fr.), 1973, 12, 3, 103 110. RDULESCU A., NICULESCU GH.,
CIUGUDEAN C. - Transplantri i grefe osoase
i cartilaginoase, Ed. Acad. R.S.R., Bucureti, 1975. RDULESCU AL.,
BACIU CL., PETER I. Formarea cluului din punct de vedere
biochimic, Ortopedie (Suc.), 1956, l, 2, 101 114, i 3, 195 204.
RDULESCU AL., BACIU CL., ROBNESCU N. i colab. - Probleme de
patologie a
osului, Ed. medical, Bucureti, 1955. RDULESCU AL., RDULESCU
ALICE , BACIU CL.-Ortopedia chirurgical, voi. I,
Ed. medical, Bucureti, 1956, p. 15 197. RAINER F. Structure
fonctionelle, Monitorul Oficial, Imprimeriile Statului, Bucureti,
1945. RANGA V., ZAHARIA C., PANAITESCU V., ISPAS A. - Anatomia
omului, voi. I, II
(Membrele), I.M.F., Bucureti, Fac. med. general, Catedra de anatomie,
1975. REPCIUC E. Anatomie descriptiv, Ed. de stat, Bucureti, 1951. RIGA
TH.I. La structure fonctionelle dans la pathologie de l'appareil locomoteur,
Revista de chirurgie, Bucureti, 1940, 43, 6 7, 484495.
ROBINSON R. Bone phosphatase, Ergeb. Enzymforsch., 1932, l, 280 289.
SAVILLE P.D., WHYTE M.P. Muscle and bone hypertrophy, Positiv ef fect of
running
exercises in rt, Clin. Orthop., 1969, 65, 81 88.
SHERMAN M.S. - The nerves of bone, J. Bone J. Surg., 1963, 45-A, 3, 522-
528. VELEANU C., BRZU ST. A simple and affective technique for haversian
canals in-
jection, Folia morph., 1973, 21, l, 27 30. WOLFF J. Das Gesetz der
Transformation der Knochen, Verlag Hirschwaldt, Berlin,
1892.

Caracteristicile
morfofuncionale ale
articulaiilor
Ctre extremitile lor segmentele osoase snt legate ntre
ele prin pri moi, participnd astfel la formarea articulaiilor. L.
Testut i Latar-jet definesc articulaia ca un ansamblu de pri
moi, prin care se unesc dou sau mai multe oase vecine". A.
Policard i O. Coquelet dau o definiie

7
5

mai complet: articulaia este o despictur format n esuturi

conjunctive ajunse la diferite faze de evoluie i care nu se menine
dect dac este supus unei aciuni fiziologice normale".

Clasificri funcionale

O clasificare universal recunoscut mparte articulaiile n funcie

de gradul lor de mobilitate.
1) Prima grup o formeaz sinartrozele (articulaiile fixe), n
care
micrile snt minime sau inexistente. Aceste articulaii snt lipsite de
o
cavitate articular, iar funcia lor de mobilitate diminua pn la
dispari
ie, nemairmnnd decit nite zone interosoase, cu un esut
intermediar,
care poate fi transformat chiar n esut osos, ceea ce face ca
delimitarea
dintre oase s dispar. In funcie de stadiul de evoluie al
mezenchimului
care se interpune ntre oase, deosebim: sinfibrozele (extremitile
oaselor
snt unite prin esut fibros); sincondrozele (legtura se face prin esut
carti-
laginos); simfizele (esutul interpus este fibrocartilaginos) sau
sinostozele
(mezenchimul se osific).
2) A doua grup de articulaii o formeaz articulaiile
semimobile,
cu micri ceva mai ample, denumite amfiartrozele (hemiartrozele,
schizar-
trazele), n care zona intermediar prezint o fant incomplet, aprut
sub
influena unor micri de amplitudine redus.
3) A treia grup, cea a adevratelor articulaii, este reprezentat
de
diartroze (articulaiile mobile), caracterizate prin prezena unei
caviti
articulare, care apare ntre extremitile oaselor. Cavitatea este
delimi
tat de un esut conjunctiv provenit tot din mezenchimul intermediar
i
care devine capsul articular. Aceasta continu periostul oaselor, este
fi
broas i ntrit de ligamente zise capsulare, care nu snt altceva
dect
ngrori ale capsulei. Deosebit de aceste ligamente, diartrozele mai
pre
zint i alte ligamente intra- i extraarticulare. Din punct de vedere
funcio
nal, ligamentele reprezint tot attea mijloace care se opun micrilor
peste
o anumit limit sau ntr-o anumit direcie.
O alt clasificare funcional a articulaiilor se poate face n
raport cu gradul de libertate a micrilor pe care este capabil s le
execute articulaia n raport cu cele trei planuri ale spaiului.
Astfel, ntr-o prim categorie ar intra articulaiile cu un singur grad
de libertate :
a) Articulaiile plane (artrodiile) au suprafeele articulare
congruente;
micarea lor este numai de alunecare, cum se ntmpl ntre apofizele
articu
lare cervicale sau ntre oasele carpiene.
 b) Articulaiile cilindroide snt asemntoare balamalelor. Un
capt
articular are forma unui cilindru plin sau a unui mosor (trohiee), iar
cel
lalt este scobit i configurat corespunztor. Se deosebesc dou
variante:
articulaia trohlean, ca o balama, cum este articulaia cotului (fig.
34)

76

si articulaia trohoid, sub form de pivot, n jurul creia se face

micarea, cum este articulaia radiocubital superioar.
A doua categorie o formeaz articulaiile cu dou grade de libertate:
a) Articulaia elipsoidal are una din extremitile osoase n form de
condil, cu seciunea anteroposterioar elipsoidal (genunchi) sau un con-
dil i o cavitate scobit corespunztoare (articulaia radiocarpian).
b) Articulaia selar (n form de a), cu o suprafa convex i alta
concav n sens invers, ca cea trapezometacarpian a policelui (fig. 35).

Aceste dou feluri de articulaii au libertate n micri numai n dou

sensuri, micarea de rotaie nefiind posibil.
A treia categorie este reprezentat de articulaiile cu cea mai mare
libertate de micare, adic articulaiile cu trei grade de libertate:
Articulaiile sferoidale (enartrozele) snt alctuite dintr-un cap
articular aproape globulos, mai mic sau mai mare dect o jumtate de
sfer, i dintr-o cavitate mai ntins sau mai scobit (fig. 36). Exemple
clasice snt reprezentate de articulaiile scapulohumeral i coxofemural.
Aceste articulaii pot executa toate micrile: flexia i extensia, micrile de
lateralitate, abductia i adducia, rotaia i circumducia. Partea terminal
a membrului descrie o micare ntins, care se nscrie pe suprafaa unei
sfere. Din aceast cauz, astfel de articulaii se mai numesc i articulaii
total libere, adic articulaii crora Ie este permis orice sens de micare.

77
 Fig. 36 Schema mecanic a unei diartroze.
AA', BB', CG' axele de micare.

Elementele componente ae diartrozelor

n cele ce urmeaz ne vom ocupa de studiul diartrozelor, deci
al articulaiilor care au toate elementele componente articulare.
Diartrozele snt alctuite din mai multe elemente componente,
fiecare element avnd o structur i un rol funcional particular.
Extremitile osteoarticulare. Forma extremitilor osoase este
direct legat de gradul de libertate a micrilor. Experienele artate
la capitolul asupra embriogenezei umane au artat c locul de inserie
a muchilor peri-articulari joac un rol preponderent n modelarea
funcional a extremitilor.
Trabeculele osoase ale extremitilor osoase se orienteaz n
sensul necesitilor de transmisiune a liniilor de for. Faptul c
transmisiunea de pe o extremitate pe alta se face prin puncte
diferite n raport de poziia n care se gsete un segment fa de
cellalt, atrage n general o arhitectu-rare a trabeculelor sub form
de evantai.
La nivelul fantei articulare, liniile de for se transmit de pe o
suprafa articular pe cealalt, ceea ce impune ca aceste suprafee
s se adapteze perfect una pe cealalt, adic s respecte principiul
congruenei articulare. n cazurile anormale de incongruen
articular, n care suprafeele articulare nu se adapteaz perfect una
pe cealalt, transmisiunea forelor se reali-

78
zeaz defectuos i neuniform, in zonele suprasolicitate aprnd leziuni
ulcero-compresive ale cartilajelor articulare. Eroziunile i distruciile
 cartilajelor articulare atrag n final instalarea acelor stri patologice
articulare, cu caracter progresiv-degenerativ, denumite artroze.
Cartilajele articulare (diartroidale, de ncrustare). Cartilajul
articular poate fi considerat ca fiind totdeauna hialin. Privit filogenetic,
dintre toate esuturile este cel mai btrn organism, deoarece s-a
transmis de la vertebratele cele mai primitive, fr s prezinte
modificri importante. Dureaz tot timpul vieii. Are aspect lucios, o
culoare glbuie pe margini i albstruie n centru, datorit sngelui
din zonele osoase epifizare, care apar prin transparen. Stratul
superficial este mai transparent, iar cel profund mai opac,
pierzndu-se n ntregime spre periferie ntr-un esut fibros, ase-
mntor cu cel al tendoanelor. In cursul evoluiei sufer o serie, de
remanieri, care fac din el un organ specific.
Grosimea cartilajului nu este egal pe toat ntinderea
suprafeelor articulare, fiind mai mare n punctele de maxim
presiune unde, poate s ating chiar 6 mm i mai redus n
punctele care suport o presiune mai mic. Grosimea cartilajului
este legat de nivelul de oprire al proceselor epifizare de osificare.
Cu ct osificarea s-a oprit mai repede, cu att grosimea rmas va
fi mai mare.
Grosimea cartilajului articular difer i n funcie de suprafaa
pe care o acoper. Astfel, la o enartroz, la sfera plin (deci capul)
cartilajul este mai gros la centru i mai subire la periferie, n
tirnp ce la sfera goal (deci cavitatea care primete capul) cartilajul
este mai gros la periferie dect la centru. Constatarea are un caracter
general i a fost exprimat sub forma legii repartizrii inverse a
cartilajului articular.
Cartilajul este mai gros la tineri i se subiaz treptat cu
vrsta. El este ntrit cu o reea de fibre colagene dispuse
arhitectural n aa fel nct s suporte, n cele mai bune condiii,
forele, uneori foarte mari, care se exercit asupra lui. Fibrele
colagene se continu la marginea cartilajului cu fibrele colagene ale
sinovialei i ale periostului, ceea ce face ca muchii cu inseriile
periarticulare s nu exercite o traciune pe zona limitat a inseriei
periostale, ci pe ntreaga extremitate osoas. Prin cel mai profund
strat, cartilajul se adapteaz perfect la suprafaa osoas
subiacent,* care este vlurit, nct foarte greu poate suferi
alunecri laterale.
Substana fundamental a cartilajului de ncrustare este format
din condromucoid, care rezult din combinaia unei proteine cu acidul
con-droitinsulfuric. Substana fundamental este parcurs de un
sistem de fi-brile colagene care o ntrete (fig. 37). Fibrilele snt
dispuse n arcade, care se nal perpendicular, pornind de la
nivelul jonciunii condroosoase. Intre fibrile se gsesc spaii pentru
celule, care snt cu att mai mari, cu ct snt mai aproape de
suprafa. In stratul cel mai superficial nu exist celule, ci doar o
acumulare de fibre tangeniale. Mai spre baz, celulele snt reunite n
serii izogenice" sau condroame" (Benninghoff), fiecare dintre
acestea fiind nvelite ntr-o capsul independent. Zona profund a
cartilajului este n parte calcificat i servete ca ancoraj arcadelor
fibrilare.
Cartilajul articular prezint deci patru straturi distincte (fig. 38):
1) zona superficial a fibrelor tangeniale fr celule, care
formeaz suprafaa neted a articulaiei i care prezint uzuri chiar n
mod normal, sub forma unor efilori, ce se pot observa cu o lup
puternic

79

2) zona de tranziie, unde se curbeaz sistemele fibrilare tangeniale ale

stratului
 superficial;
3) zona radiar, care prezint cmrue cu celule sau condroame" i
n care
fibrele colagene snt verticale;

Fig. 37 Orientarea Sibrelor colagene ale

cartilajului articular.
l strat tangenial; 2 strat nrcuat; 3
condroame; 4 strat
osificat.
Fig. 38 Cele patru straturi ale cartilajului
articular. _>
l fibre tangeniale; 2 zon arcuat;
3 zon radiar cu condroame; 4
zon osificat; 5 esut osos; 6'
orificii.

Cartilajul articular este avascular, deci nu are posibiliti de cicatrizare sau

regenerare. La periferia cartilajului ptrund doar ctteva vase oarbe, care, practic,
snt ca si inexistente pentru nutriie. Este deci un esut braditrof, cu un
metabolism foarte sczut. De aceea rezist mai bine dect esutul osos la diverii
factori agresivi.
Nutriia cartilajului se face prin vasele capsulelor sinoviale, care
formeaz un cerc n jurul lui, prin vasele esutului osos subiacent i prin
lichidul sino-vial. Unii autori nclin s cread c lichidul sinovial ar
avea rolul preponderent i nutriia s-ar face prin imbibiie. n ultimul
timp s-a acordat o atenie deosebit i raporturilor dintre cartilaj i
esutul osos subiacent. Intre aceste dou formaiuni exist o continuitate
hidric. deoarece baza osificat a cartilajului i spaiile medulare ale
spongioasei iau, n unele puncte, contact direct printr-o serie de orificii de
tip ampular, cu un diametru de 1050 microni, n medie.
Cartilajul articular se poate ns nutri suficient i fr s fie n
raport cu esutul osos subiacent. Acest fapt se dovedete prin aceea c
dac un mic fragment de cartilaj, datorit unor condiii patologice
speciale (ca n osteo-condritele disecante), se dezlipete de pe epifiz i
rmne liber n articulaie, el nu sufer un proces de degenerare, ci
continu s triasc fie c se lipete de un franj sinovial, fie c plutete n
lichidul sinovial. De cele mai multe ori crete chiar ca volum, lichidul
sinovial reprezentnd pentru el un bun mediu de hran i dezvoltare,
ceea ce face s devin un veritabil oarece articular".
Cartilajul articular este lipsit de inervaie i de aceea agresiunile,
de orice natur ar fi ele, nu pot s determine senzaii dureroase.
Patologia cartilajului articular rmne deci pasiv i tcut.
Cartilajul beneficiaz de trei proprieti mecanice, care-i snt
indispensabile: este compresibil, elastic i poros. Joac un rol de
amortizor pentru

80
esutul osos subiacent, care s-ar eroda prin frecare. O presiune
relativ mare i mai ndelungat, care se exercit prin intermediul
cartilajului, nu are efecte nocive asupra osului, dar presiunea exercitat
direct asupra unei suprafee periostice poate s duc la necroz
osoas. Astfel se explic de ce unele arti1 culaii pot s suporte, fr
urmri, presiuni foarte ridicate, chiar peste 350 kg. Pn la o anumit
presiune deformarea cartilajului este restabilit, dar devine ireversibil
cnd depete pragul amintit, n care caz se ajunge la nfundri i
fisurri ale cartilajului.
Micrile normale snt absolut necesare ntreinerii i meninerii
cartilajelor articulare, fiindc nlesnesc difuziunea lichidului sinovial pe
suprafaa acestui esut. Presiunile continue se opun difuzrii
substanelor nutritive i consecina este apariia tulburrilor trofice. De
aceea, este necesar ca presiunile .s fie intermitente, pentru a
favoriza nutriia cartilajului.
Presiunea mijlocie de lung durat se nsoete de exsudare de
ap din cartilaj i este nevoie de un oarecare timp pentru ca
deformarea s dispar. Dup o zi de lucru n staiune biped, talia
scade cu l2 cm, ca urmare a compresiunii discurilor intervertebrale
i a cartilajelor membrelor inferioare.
Elasticitatea este a doua proprietate a cartilajului. Cartilajul
este de obicei mai elastic la centru dect la periferia suprafeei
articulare i aceast proprietate este n funcie de structura lui,
deoarece cmruele cu celule joac rolul unor pneuri. Elasticitatea
substanei hialine este n raport cu coninutul de ap, care n mod
normal este de 5060%. Deshidratarea va atrage deci o micorare a
elasticitii cartilajului, n aceasta constnd i una din cauzele
artrozelor senile.
Structura arcuit i cu cmrue permite n cazul unor
presiuni exercitate pe o suprafa mai ntins ca arcurile s se
ncline i acestea s se repartizeze pe o suprafa i mai ntins (fig.
39); absena fibrelor transversale permite o larg desfurare a
cartilajului, precum i o rezisten
deosebit la presiunile
tangeniale.
A treia proprietate a
cartilajului articular este
porozitatea, care permite
mbibarea lui cu lichidul sinovial,
ca un burete.
Fiind un esut fragil, cartilajul
este puin rezistent i
mbtrnete repede, ajungnd la
anumite degenerescente, care
au la baz o serie de depolimerizri
ale mucopolizahari-delor ce iau
parte la alctuirea substanei
fundamentale a cartilajului.
Acesta fiind un organ stabilizat, ajuns la sfritul evoluiei, nu
poate dect s degenereze. Vrsta, traumatismele, infeciile, chiar
foarte latente, duc la deshidratare, ramolire, festonare sau resorbie i
condroclazie. Primele dou alterri pot fi reversibile prin repaus
prelungit, n cazul n care presiunile i traciunile articulare
fiziologice diminua sau nu se mai exercit, ca i n mobilizrile
articulare prelungite, cartilajele articulare snt invadate

81
 de vase, ce vor construi esut osos pe msur ce cartilajul se resoarbe,
ajun-gndu-se la dispariia articulaiei i instalarea anchilozei osoase.
Bureletul fibrocartilaginos. Unele articulaii, cum ar fi enartrozele,
nu dispun de suprafee articulare egale ca ntindere. Exemple tipice
snt articulaiile scapulohumeral si coxofemural. Sfera plin a
capetelor numerale i femurale prezint o suprafa articular mai
ntins dect sfera scobit a cavitilor glenoide i cotiloide.
Constatarea, general valabil, s-a exprimat sub forma legii inegalitii
suprafeelor articulare" (Mac Conaill). Pentru compensarea suprafeei
articulare lips a cavitilor glenoide si cotiloide, acestea prezint un
burelet fibrocartilaginos, care prelungete marginea cavitilor.
Bureletele snt circulare, ca i marginea cavitilor; pe seciune
transversal au o form prismatic triunghiular, baza inserndu-se pe
marginea cavitilor. Faa extern vine n contact cu capsula
articular de care ader, iar faa intern i vrful privesc spre
cavitatea articular. Rolul lor nu este numai de a mri suprafaa
articular a cavitilor, ci i de a menine suprafeele n contact.
Avnd o form inelar, ele nconjur capul, reprezentnd astfel unul
din elementele care asigur contenia articular.
Discurile i meniscurile. n unele articulaii, deoarece suprafeele
articulare ale extremitilor osoase nu se adapteaz perfect, pentru
meninerea congruenei se dezvolt nite formaiuni
fibrocartilaginoase, numite dup forma pe care o au: fie discuri, cnd
snt oarecum rotunde i uniform de groase, fie meniscuri, cnd snt
semilunare sau ovalare i au grosimi diferite n unele poriuni.
In corpul omenesc, discurile se gsesc n articulaiile dintre corpii
vertebrali i asupra acestora, dat fiind importana lor, vom reveni
mai pe larg n capitolul despre coloana vertebral.
Articulaiile temporomandibulare dispun, de asemenea, de cte un
disc, care se mobilizeaz odat cu extremitatea osoas a
mandibulei, permind acestor articulaii s dispun att de micri
de translaie, ct i de micri de propulsie, tn 3440% din cazuri i
articulaiile acromioclaviculare prezint cte un disc.
Meniscurile se intlnesc n articulaiile genunchilor i asupra lor
vom reveni, de asemenea, pe larg, n capitolul despre genunchi.
Att discurile, ct i meniscurile, acioneaz datorit
compresibilitii i elasticitii lor, ca nite resorturi, reprezentnd
veritabile amortizoare mpotriva ocurilor i contribuind la mrirea
supleei articulaiilor.
Capsula articular, ntr-o diartroz, cavitatea virtual articular
ocup tot spaiul interosos, mijloacele de legtur ntre piesele osoase
rmnnd la periferie. Reprezentate prin capsula articular si prin
ligamentele articulare, aceste mijloace realizeaz o legtur strns
ntre oase, pe care le in n contact, ngduind i, deseori, direcionnd
micrile.
Capsula articular este o formaiune conjunctiv, care continu
periostul celor dou segmente osoase. Ea se prezint ca un
manon, a crui inserie se face n jurul epifizelor, chiar la marginea
cartilajelor articulare, cnd articulaiile au micri mai limitate, sau
ajunge pn la metafiz, cnd articulaiile au micri foarte ample.
Capsula articular se compune din dou straturi, fiecare avnd o
structur i o funcie diferit. Stratul extern fibros este n realitate
continuarea stratu-

82

lui extern corespunztor al periostului, iar stratul intern sinovial se

oprete la periferia cartilajului articular.
Capsula fibroas este format cu predominan din fibre
 colagene i are o grosime variat, deci o rezisten inegal. Mai
groas n unele locuri, ea apare ntrit de fascicule fibroase,
individualizate sub form de ligamente capsular. Acestea snt de fapt
ngrori ale capsulei i se gsesc acolo unde frnarea micrilor
peste o anumit limit este necesar, ceea ce presupune o
rezisten mrit din partea ei. In alte locuri, capsula fibroas este mai
subire, avnd o textur mai rar, n care se pot distinge sisteme de
fibre mai mult sau mai puin orientate, "n funcie de felul traciunilor
care se exercit cu ocazia anumitor micri. Capsula fibroas se
reduce pe alocuri pn la dispariia complet, cavitatea articular
rmnnd nchis doar de stratul intern, foarte subire, format din
membrana sinovial. Aceasta herniaz, mbrac formaiunile vecine
articulaiei, adic tendoanele, i se strecoar pe sub muchii
periarticulari, formnd funduri de sac sau pungi sinodale. Prelungirile
membranei sinoviale au un rol mecanic important, deoarece nlesnesc
alunecarea tendoanelor i muchilor peste articulaie, funcionnd,
totodat, ca rezervoare ale lichidului care se cumuleaz n timpul
repausului.
Pentru ca sinovial s nu fie prins ntre suprafeele articulare n
timpul micrilor, articulaia este prevzut cu o serie de muchi tensori
ai capsulei articulare, care se insera pe aceste funduri de sac,
ntinzndu-le la momentul oportun.
Fibrele capsulare prezint o structur traiectorial, determinat de
direcia traciunilor ce se manifest asupra lor n timpul micrilor
variate, pe care le execut articulaia. Exist fibre longitudinale,
produse prin micrile de flexie i extensie i care continu
traiectoriile similare din periost; ele ntind capsula n axul ei
longitudinal. Pe faa anterioar i posterioar a articulaiei mai exist
i fibre oblice, sub aciunea micrilor de rotaie extern i intern,
care se ncrucieaz. Cnd micarea de rsucire este exercitat
puternic, fibrele colagene i mresc foarte mult oblicitatea, pn se
aaz transversal pe axa capsulei, devenind astfel circulare, n acest
caz apar aa-numitele ligamente orbiculare. Cnd aceste fascicule
capsulare se es strns, n peretele capsulei, ele se transform ntr-o
membran fibroas.
Deosebit de ligamentele capsulare se dezvolt n prile laterale
ale articulaiilor ligamentele funiculare, care limiteaz micrile de
lateralitate. De obicei snt ligamente extraarticulare, adic n afar
i la oarecare distan de capsula articular.
In interiorul unor anumite articulaii se dezvolt ligamente care
mresc sigurana micrilor, cum snt ligamentele ncruciate ale
genunchiului sau ligamentele interosoase din articulaia
subastragalian, sternoclavicular etc., pe care le mbrac sau nu
sinovial articular. Un exemplu tipic de ligament intraarticular este cel
al articulaiei coxofemurale, denumit ligament rotund. Din punct de
vedere funcional, ligamentele articulare se grupeaz n: ligamente
ajuttoare, care consolideaz legtura dintre oase, i ligamente fre-
natoare, care frneaz micrile pn la o anumit limit.
n unele cazuri, tendoanele unor muchi ptrund n capsula
articular (de exemplu, tendonul bicepsului brahial, care intr n
articulaia scapulohu-meral), mbrcndu-se cu sinovial, care sub
influena micrilor se prelungete de-a lungul tendonului, funcionnd
ca o teac sinovial, pentru a micora frecarea tendonului pe culisa
bicipital osoas.

6* 83

Muchii periarticulari. n meninerea contactului dintre

suprafeele articulare mai intervin, n afara acestor ligamente pasive,
si muchii periarticulari. Ei funcioneaz ca ligamente active tonice, unii
dnd chiar fascicule care au si o inserie capsular. Astfel, la articulaia
scapulohumeral, musculatura este aceea care menine congruena
articular, deoarece aici ligamentele sint slab dezvoltate din cauza
marii mobiliti a acestei articulaii. Legtura activ reprezentat de
muchii periarticulari permite meninerea n contact a extremitilor
articulare, dar ngduie si o ampl mobilitate articular att timp cit
integritatea aparatului neuromuscular este intact. Cnd muchii
periarticulari snt paralizai, articulaia scapulohumeral se luxeaz.
Sinoviala. Stratul intern al capsulei articulare poart numele de
sino-vial. De la Bichat (1800), sinoviala se consider n mod greit
drept o seroas, cum este pleura sau pericardul. Echivalarea sinovialei
cu o seroas nu este cu nimic ndreptit, fiind vorba de dou
formaiuni de origine embriologic diferit, cu o structur histologic
deosebit si cu o funcie, de asemenea, deosebit. Seroas are o
origine endoblastic, iar sinoviala are o origine mezo-blastic. Ca
structur histologic, sinoviala nu poate fi considerat o seroas, ea
fiind alctuit dintr-o simpl strom, care conine celule. Stroina
prezint fibre colagene orientate n sensul traciunilor mecanice i nu
are fibre elastice. Acolo unde fibrele snt puin numeroase, ea are
oarecum aspectul de apo-nevroz. Cele mai multe celule snt celule
histiocitare, mari, clare, mai mult sau mai puin stelate. Un numr mai
mic dintre ele sint fibroblasti. Celulele se nmulesc spre suprafaa
intern, unde se dispun n planuri neregulate, dar nu formeaz
niciodat un nveli continuu, dispus pe o bazal, ntocmai ca la o
seroas. Sinoviala este deci un esut conjunctiv-histiocitar.
Cavitatea sinoviala nu trebuie interpretat dect ca o vast lacun
conjunctiv, n continuitate hidric i molecular cu lichidele
extraarticulare. Celulele sinovialei snt generatoare de mari cantiti
de hialuronai bogai n mucin, explicndu-se astfel originea
mucusului din lichidul sinovial.
Sinoviala se ntinde pe toat faa profund a capsulei articulare,
constituind ea singur uneori dup cum am vzut peretele
capsulei, acolo vinde lipsete stratul fibros extern al acesteia. Ea se
oprete la limita cartilajului articular, care nu este acoperit de sinoviala,
dect spre marginea sa. n fundurile de sac sinoviale, precum i n
unele locuri unde congruena articular nu este perfect, sinoviala se
acumuleaz pentru a umple golurile, cnd articulaia este in repaus, n
plus, sinoviala joac i rolul unui element plastic, deoarece umple
spaiile care se formeaz n anumite micri ntre extremitile
articulare.
n afara fundurilor de sac, care reprezint prelungirile externe ale
sinovialei, mai sint i prelungiri interne, intraarticulare, sub forma unor
ciucuri foarte bine vascularizai, numii viloziti sinoviale, sau a unor
cute pline de esut grsos, numite plci adipoase, care umplu spaiile
goale, pentru a asigura vidul articular.
Sinovialei i revine delicatul rol de a menine n spaiul articular
condiiile favorabile funciei articulare. Ea are funcii multiple, att de
reglare a temperaturii i presiunii atmosferice, ct si de resorbie a
lichidului sinovial si a deeurilor articulare, care pot fi n suspensie.
Nefiind o seroas propriu-zis, ca pleura sau peritoneul, sinoviala nu
are aproape nici o proprietate de a se opune infeciei.

84

In cazurile de imobilizare total a articulaiei, sinoviala redevine

un esut conjunctiv-histiocitar tnr, care prolifereaz i ajunge puin
cte puin s umple cavitatea. Dac imobilizarea se prelungete foarte
mult, esuturile mbtrnesc, devin dens conjunctive i se ajunge astfel la
o redoare fibroas strns, deseori ireversibil.
Lichidul sinodal nu este un produs de secreie al sinovialei, aceasta
ne-avind celule secretoare, ca seroasele propriu-zise. Are o dubl
origine, fiind format pe de o parte din transsudatul de lichid plasmatic
ajuns n articulaie (trecnd att prin pereii capilarelor perisinoviale,
care snt permeabili 'n ambele sensuri, ct i prin pereii vilozitilor),
iar pe de alt parte din pro dusele de descuamaie ale sinovialei i, mai
ales, ale cartilajelor articulare, produse rezultate prin frecarea din timpul
micrilor. Micarea constituie deci factorul principal al producerii de
sinovie.
n plus, lichidul sinovial conine i mucin (hiauronat), produs de
celulele stratului interior al membranei sinoviale (Ropes i Bauer).
Mucina rezult din combinarea unei proteine cu un mucopolizaharid-acid,
denumit acidul hialuronic, sintetizat de celulele histiocitare (fibroblaste
i mastocite).
Acidul hialuronic este un polimer tridimensional, alctuit din
aproxima tiv 5 000 de uniti dizaharadice dispuse n lungime i prezena
lui imprim lichidului sinovial caracterul de vscozitate, conferindu-i
proprieti lubri- fiante. Cu ct gradul de polimerizare al acidului
hialuronic este mai mare, cu att vscozitatea lichidului sinovial va fi
mai mare.
Lichidul sinovial are culoarea uor glbuie, este vscos,
transparent, are un pH n jurul lui 7,4 i o greutate specific de 1,008
1,010. Compoziia citologic este urmtoarea: monocite 47%, limfocite
25%, granulocite 7%, celule neclasificate 2%. Majoritatea celulelor
lichidului sinovial au proprieti fagocitare.
Studiul compoziiei chimice arat c,, spre deosebire de plasma
sanguin, lichidul sinovial are mai puine protide totale (1521 g) i mai
puin glucoza, dar conine cloruri n cantitate mai mare. Aceasta s-ar
explica prin faptul c sinoviala, fiind o membran semipermeabil,
asigur articulaiei restabilirea echilibrului osmotic prin echilibrul de
membran" (Donnan); scderea pro tidelor este compensat printr-un
exces de molecule de NaCl.
Lichidul sinovial are un triplu rol: de nutriie, de curire si de
lubrifiere.
Cartilajul articular, care este poros, triete n cea mai mare parte
datorit imbibiiei cu lichid sinovial. Dac se preseaz n laborator un
cartilaj articular recent recoltat, se extrage din el un lichid care prezint
caracteris ticile sinoviei. Elasticitatea cartilajului articular joac deci un
rol important n circulaia lichidului sinovial din interiorul su.
De asemenea, sinovia cur continuu produsele de descuamare
super ficial rezultate din aplicarea forelor de frecare i de apsare
asupra cartila jelor articulare. Eliminarea acestor produse, ca i a
lichidului care le trans port, este asigurat de proprietile osmotice ale
sinovialei i ale capsulei articulare. Lichidul sinovial este astfel n
permanen schimbat, iar deeurile cartilaginoase pe care le conine
snt fagocitate sau transformate, adugn-du-se ca aliment cartilajului
de ncrustare.
Vascularizaia articulaiilor. Din trunchiurile arteriale ale
membrelor sau din colateralele lor pornesc pentru toate articulaiile
numeroase ramuri articulare. Acestea realizeaz n jurul capsulei
articulare o reea periarticular, din care pornesc dealtfel i arterele ep i
fiare (fig. 40).

85
 nainte de a ptrunde n epifize, arterele epifizare se ramific nti
In interiorul capsulei articulare propriu-zise, alctuind reeaua
intracapsular, i apoi n interiorul sinovialei, alctuind o bogat reea
intrasinovial.
Dup ce strbate sistemul capilar, sngele este colectat de vene.
La adult, n afara sistemului capilar arteriovenos, ntre artere i vene
se mai formeaz i un mare numr de anastomoze arteriovenoase (fig.
40-8), care nu se observ la articulaiile nou-nscuilor i al cror
numr descrete cu naintarea n

Fig. 40 Vascularizaia i inervaia articulaiilor.

l os; 2 periost; 3 capsul articular; 4 cartilaj
articular; 5 sinovial; s arter; 7 ven; *
anastomoza arterio-venoas; 9 fibre motorii pentru
pereii vaselor; 10 iibre senzitive de la receptori
(Kelgren).

vrst. Anastomozele arteriovenoase articulare joac rol n reglarea

aportului de snge articular si epifizar i se dezvolt ca o necesitate
funcional.
Inervaia articulaiilor provine de la nervii micti, care inerveaz i
celelalte organe ale aparatului locomotor (oase, muchi), precum i
tegumentul regiunii corespunztoare.
Distribuia ramurilor nervoase articulare este foarte diferit. Unii
nervi pot inerva chiar mai multe articulaii mari (de exemplu, nervul
femural i nervul obturator la old i genunchi).

86
Dup ce ajung n articulaie, nervii se rspndesc larg n capsul, la
ligamente i sinovial. Zonele capsulare cele mai solicitate de forele
mecanice sau de nivelul calitativ al micrilor snt cel mai puternic
inervate.
Articulaiile dispun de un numr mai mic de fibre nervoase
motorii, dar de un numr mare de fibre nervoase senzitive. Singurele
fibre nervoase motorii (eferente) care ptrund n articulaie snt de
natur simpatic, provenind din postganglionul simpatic i nsoesc
vasele sanguine (fig. 40-9). Ele 'joac rol n vasomotricitate, reglind
nchiderea sau deschiderea numeroaselor anastomoze
intracapsulare.
Toate celelalte fibre nervoase articulare snt senzitive (aferente),
mieli-nice sau amielinice i au diametre ntre 1 17 microni.' Parte
din ele prezint terminaii nercoase libere. Fibrele care au dimensiuni
ntre 7 10 microni se termin ins cu o serie de proprioreceptori
specializai (cherno-receptori, baroreceptori, mecanoreceptori).
Numrul acestor proprioreceptori difer de la o articulaie la alta.
Astfel, n jurul unei articulaii interfalangiene se gsesc n mod obinuit
clte 15 proprioreceptori, dar n jurul primei articulaii interfalangiene,
care este zona sensibilitii, se gsesc 22 de proprioreceptori, n timp
ce n jurul articulaiei cotului se gsesc 96 de proprioreceptori. Se
poate afirma deci, c articulaia dispune de un numr de receptori
senzitivi egal cu cel al tegumentului, ceea ce o transform ntr-un
veritabil organ senzorial periferic.
Examenele histologice au pus n eviden n articulaii
urmtoarele tipuri de receptori: terminaii nervoase libere AjC,
corpusculi Golgi-Manzoni, corpusculi Krause, corpusculi Ruffini,
corpusculi Timofeev i corpusculi Vater-Paccini mici.
Terminaiile nervoase libere A^ au forma unor arborizaii variate
ca aspect i se gsesc n capsula articular, mai ales la jonciunea
acesteia cu periotul. Corpusculii Golgi-Manzoni i corpusculii Krause se
gsesc n capsul i n jurul tendoanelor periarticulare. Corpusculii
Timofeev i Ruffini snt legai de fibrele colagene capsuloligamentare
i periostice.
Durerea profund se transmite prin fibre mici amielinice. Frigul i
cldura snt transmise prin fibre mici mielinice (banda delta, fibre A).
Poziia segmentelor articulare se transmite prin fibre groase mielinice
(banda beta, fibre A).
Noiuni de hidrodinamic i de tribologie articular.
Al treilea si cel mai important rol al lichidului sinovial, cel de
lubrifiere, deschide larg studiul hidrodinamicii i tribologiei articulare.
Tribologia se ocup cu studiul forelor care permit ca dou
corpuri solide alturate s se deplaseze unul pe cellalt. Cum
deplasarea se realizeaz n urma unei fore tangeniale, acestea vor
depinde de:
a) masa corpurilor care se deplaseaz;
b) forma suprafeelor de contact;
c) natura chimic a acestor suprafee;
d) viteza de deplasare relativ;
e) existena unui lichid intermediar.
a) Intensitatea de frecare depinde, n primul rnd, de masa
corpurilor, n raport cu ntinderea suprafeei de contact. Dac masa
se mrete, frecarea va scdea cu att mai mult, cu ct suprafaa de
contact va fi mai mic, dar, n schimb, va crete considerabil
presiunea unitar, adic fora de presiune

87
a masei pe unitatea de suprafa, ceea ce va favoriza uzura mai rapid
a suprafeelor de contact.
b) Intensitatea de frecare depinde, n al doilea rnd, de forma
spaial a suprafeei de contact. Dou suprafee plane, ca la
artrodii, se vor freca altfel ntre ele dect dou suprafee sferice, ca
la enartroze, de exemplu. In cazul acestora din urm, intensitatea de
freeare este dependent de congruena suprafeelor de contact. Cnd
congruena este perfect (fig. 41 a), frecarea este ridicat, dar
presiunile unitare snt mici. Cnd suprafeele snt incongruente (fig. 41 b
si c), frecarea este diminuat, dar presiunile unitare snt ridicate.
Fig. 41 Modificarea forelor de frecare n raport cu presiunile

unitare, la dou suprafee sferice congruente (a) i necongruente (b i

c) (L. Sedel).

c) Intensitatea de frecare depinde, n al treilea rnd, de natura

chimic a suprafeelor de contact. Din acest punct de vedere, ea
este dependent de un coeficient de frecare", care rmne fix pentru
cuplul substanelor considerate.
Coeficientul de frecare G (sigma) se calculeaz raportndu-se fora
necesar deplasrii (F) Ia masa corpurilor ce se deplaseaz (M). La o
vitez constant, fora F este proporional masei M:
-li
F
Spre exemplificare, redm civa coeficieni de frecare:
pneu pe drum
uscat = 0,3 - 0,8
metal pe metal = 0,1
- plastic pe plastic 0,3 = 0,3
plastic pe metal

d) Intensitatea de frecare depinde, n sfrit, de viteza de deplasare

relativ
a dou corpuri, unul peste cellalt, care scade pe msur ce viteza
crete. La
nceputul deplasrii, viteza este mic, iar fora de frecare mare
(maximum
de frecare static"). Pe msur ce viteza crete, fora de frecare
scade, ajun-
gndu-se la ceea ce se numete frecare de alunecare" (fig. 42).
e) Articulaiile dispun ns si de un lichid intermediar ntre
suprafeele
osoase n contact, ceea ce influeneaz radical intensitatea forelor de
frecare.
Lichidul sinovial prezint proprieti caracteristice care-i confer un
rol principal n dinamica articular: tensiunea de suprafa,
elasticitatea, conduc-tibilitatea termic i vscozitatea.
Tensiunea de suprafa permite lichidului sinovial s adere ca o
pelicul la suprafaa cartilajelor articulare i a eventualelor discuri i
meniscuri. Zgomotul de pocnitur articular, cnd articulaia trece
oarecum brusc de

88
la starea de repaus la micare, zgomot care este uneori destul de
puternic, se datorete greutii dezlipirii suprafeelor articulare
lubrifiate de pelicula de lichid sinovial.
Elasticitatea i dilatarea spontan la o for de presiune oarecare
mpiedic expulzarea lichidului din spaiul articular.
Condmtibilitalea termic bun asigur transferul de cldur ntre
suprafeele adiacente n micare.
Vscozitatea, care se datorete, dup cum am mai vzut, gradului
de polimerizare a acidului hialuronic, face ca lichidul sinovial s poat fi
ncadrat n grupa lu-brifianilor clasici
cunoscui.
Caracteristic pentru orice lichid rmne
vscozitatea lui. Din punct de vedere al rela-
iilor dintre vscozitatea unui lichid i
viteza de deplasare, lichidele se mpart n
dou categorii:
- lichide newtoniene, care rmn
neinfluenate de viteza de deplasare i
lichide nonnewtoniene, care snt influ-
enate de viteza de deplasare.
Lichidul sinovial este nonnewtonian i de
frecare n raport cu viteza de vscozitatea lui
scade pe msur ce viteza deplasare (Frankel i Burnstein). creste
(King-1966; Davies-1967; Vos i The-
yse1969). Vscozitatea lichidului sinovial scade, de asemenea, pe msur
ce sarcina de ncrcare se mrete (F. C. Linn, 1968). Prin aceste caliti,
lichidul sinovial se prezint ca un lubrifiant ideal.
Mecanismul intim al lubrifierii a ncercat s fie explicat prin referire
Ia teoriile ungerii din mecanica obinuit; mai importante din acest
punct de vedere snt trei teorii: teoria ungerii prin stratul limit, teoria
ungerii hidro-dinamice i teoria ungerii elastohidrodinamice.
Teoria ungerii prin stratul limit, susinut de J. Charnley, afirm c ungerea
se face prin nsi pelicula de lubrifiant existent ntre cele dou suprafee
articulare, pelicul care ader strns de cele dou suprafee, pe care le protejeaz.
Spre marginea peliculei, unde exist un contact mai strns al suprafeelor
articulare n micare, apare o uzur mai accentuat.
Teoria hidrodinamic, susinut de Barnett, Davies i McConaill arat c
pelicula de lubrifiant, pompat sub presiune ntre suprafeele mobile articulare,
datorit elasticitii i contrareaciei ei de dilatare, menine la distan suprafeele
articulare, crendu-se astfel, in spaiul articular, condiii hidrodinarnice, care fac
ca frecarea s fie redus la minimum i uzura s fie practic nul.
Teoria ungerii elastohidrodinamice, susinut de McCutchen i Dittenfoos, con"
sidei' c n mecanismul ungerii intervin, n egal msur, i pelicule de lichid
sinovial, i cartilajul articular, iar lubrifierea rezult ca o interaciune complex
ntre ambele elemente.
Indiferent care ar fi mecanismul intim al ungerii, aceasta reprezint
un proces continuu al suprafeelor articulare, lichidul sinovial fiind
recircuat, ca i la maini. Deosebirea const ns n aceea c la maini,
micarea de deplasare a lubrifiantului este nedirecionat, n limp ce n
articulaiile animalelor ea este oscilatorie (de exemplu, lichidul expulzat
n timpul micrii de flexie este recuperat de micarea de extensie).
Natura oscilant a micrilor

89
face ca lichidul expulzat dintre suprafeele articulare n timpul unei
micri ntr-un sens s fie readus de micarea urmtoare, care este
de sens opus.
Lubrifierea articular trebuie neleas ns ca un proces mult mai
complex, deoarece se refer la mai multe sisteme total diferite n
caracteristicile lor morfofuncionale. Astfel, El. Radin i I. L. Paul
(1972) admit o lubrifiere a esuturilor moi i una a cartilajului pe
cartilaj.
Lubrifierea esuturilor moi se refer n special la lubrifierea
suprafeelor sinoviale de ctre lichidul sinovial. Lubrifierea se realizeaz
nu datorit vsco-zitii lichidului sinovial, ci datorit naturii chimice a
acestuia, de care depinde greutatea molecular, precum i
concentraia sa n acid hialuronic. Coeficientul de frecare al sinovialei
pe sinovial este de 0,01.
Lubrifierea cartilajului pe cartilaj se realizeaz n condiii
mecanice aproape ideale, prezena lichidului sinovial scznd
coeficientul de frecare la valori minimale, cuprinse ntre 0,003 i
0,03.
Experienele au fost efectuate cu ajutorul pendulei Stanton atit pe
articulaii de orn, ct i pe articulaii de animale prelevate proaspt, cu
ajutorul aparatului capsuloligarnentar intact ce conine lichid sinovial
normal.
Tabelul IX
Valorile obinute de divwi autori asupra coeficientului de frecare

Autorul Anul Articulaia Coeficientul de frecare

Charnley Barnett 1959 Glezn de om 0.0140,024

i Cobbold Linn 1962 Glezn de cine 0,0180,03
Little i colab. 1968 Glezn de cine 0,0044 0,003
1969 old de om 0,016

Ali cercettori au ncercat s stabileasc coeficientul de frecare

obinut ntre cartilajul articular, pe de o parte i alte substane, pe
de alt parte.
Tabelul X
Valorile obinute de, diveri autori asupra eoelieiftntuln de frecare dintre cartilaj
i alte
substane

Autorul Anul Substana Coeficientul de frecare

D. Dowson si V. V. Wright 1971 Sticl 1

Mc. Cutchen 1959 Sticl 0,00140 ,1
P. S. Walker si colab. 1969 Sticl J
McCutclien 1966 Cauciuc ( 0,150,8
McCutcbeti 1966 Plastic /

Majoritatea experienelor au demonstrat c frecarea dintre

cartilaje este mai mic dect aceea dintre cartilaj i alte substane.
n cazul diminurii cantitii de lichid sinovial sau a dispariiei
acestuia, apare frecarea patologic, deci rezistena la micare a unei
suprafee articulare fa de cealalt. Frecarea patologic a
suprafeelor articulare antreneaz

90
tive ale lichidului sinovial produc aceleai efecte. S-a demonstrat astfel,
experimental, c pierderea vscozitii prin diminuarea cantitii de
acid hialuro-nic n urma injeciilor intraarticulare cu hialuronidaz duce
la-apariia uzurii cartilajelor articulare (Ch. Barnett). Diminuarea
vscozitii apare n mod normal la vrstnici i sedentari, precum i
n anumite condiii patologice (S. Rinonapoli; E. H. Jebens i J.
Mink; Dietenfoos etc.).
Condiiile hidrodinamiee normale ale spaiului articular fac deci ca
micrile s se realizeze practic fr frecarea suprafeelor articulare i
fr producerea leziunilor de uzur. Cnd articulaia este n repaus sau
se mic ncet, sinovia se ntinde pe stratul superficial al cartilajului
sub forma unui strat fin, aproape molecular, adernd uniform, fr
soluii de continuitate, iar atunci cnd micarea se accelereaz,
vscozitatea diminua, ceea ce reduce din opunerea ei la funcia
mrit a articulaiei.

Bibliografie
BARNETT CH. Wear and tear on joints and experimental studv, J. Bone J.
Surg., 1956,
38-B, 2, 567. BRODIN H. Paths of nutrition in articular cartilage and
intervertebral discs, Acta
orthop. scand., 1955, 24, 3, 177 183.
CHVAPI M. Fiziologia ligamentelor, Csl. Fysiol. (Praha), 1961, 2, 135.
COQUBLET O. Physiopathologie artieulaire, Acta orthop. belg., 1950, 16, 2, 41
62
si 1950, 16, 5, 225-273. COQUELET O. Quelques aspects de la
phisiopathologie des articulations, J. Radiol.
Electr., 1951, 32, 3-4, 159-175.
DAVIES D.V. Synovial membrane of joints and synovial fluid, Lancet, 1946, 815
819. DIETENFOOS W. Lubrification of the synoviales articulations, J.
Bone J Surg.,
1963, 45-A, 6, 124 145. DRGNESCU ST., LISSIKVICI-
DRGNESCU A. - La permeabilite des parois
articulaires en etat pathologique. Ed. Masson, Paris, 1922. DUGCI G.
Sguardo panoraTnico alia fisiopatologia del liquido articolare, Settim. med.,
1951, 22 24. EKHOLM R.N. Articular cartilage nutrition, Acta anat.
(Goteborg), 1951, 21, suppl.
15/2, 1 76. EKHOLM R.N. On the relationship between articular changes
and function, Acta orthop.
scand., 1951, 21, 81 99. FIGK R. Handbuch der Anatomie und
Mechanik der Gelenke, Gustav Fischer, Jena,
1910. FORMI L, GAPPELINI O. Compendio di mecanica articolare, Ed.
Rizzoli, Bologna,
1965.
FRANGESCHINI P Fisiopatologia delle articolazioni, Ed. Sansoni, Firenze,
1964. FREEMAN M.A.R. Adult articular cartilage, Ed. Pitman. London, 1973.
GARDNER E.D. Physiology of Blood and Nerv Supply of Joints, Bull. Hosp. J.
Dis.
(N.Y.), 1954, 15, l, 35 43. HIRSCH C. Some views on the pathology
of synovial fluid, Acta orthop. scand., 1950
20, 2, 121-129. HOLMDAHL D.E. The contact between the articular
cartilage and the medulary cavi-
ties of the bone, Acta orthop. scand., 1950, 20, 2, 156 165. INGELMARK
B.E. The nutritive supply and nutriional value of synovial fluid, Acta
orthop. scand.,1950, 20, 2, 144 155.IVANKI M.I. Noile metode de
studiu ale mobilitii corpului uman (din Noile
metode i tehnica crcetrilor morfologice), Moscova, 1959. JEBENS E.H.,
MINK J. - The viscosity and the pH of the synovial fluid, /. Bone J.
Surg., 1939, 41-B, 2, 388 400. KAPANDJI J.A. Physiologie artieulaire
(Schemas commentes de mecanique "humaine),
Ed. Maloine, Paris, 1965.

91
KAPANDJI A.J. Schemas commentes de mecanique articulaire, Presse med
1966 74 18, 929.
KAPANDJI JA. Physiologie articulaire. Membre superieur, Ed. Maloine, Paris,
1966.
LAURENCB G. Trecere n revist a noiunilor generale de anatomie i fiziologie a
articulaiilor, Rev. Prat. (Paris), 1963, 13, 31, 3, 685.
LAURENCE G. Notions sur la naissance. la vie, le travail et Tusure d'une
articulation normale, Rev. Prat. (Paris), 1961, 9, 911.
LINN F.C. Lubrification of animal joints. J. Biomech., 1968, l, 193205.
MAPvOUDAS, BULLOUGH, SWANSON. FREEMAN - The permeability of articular
cartilage, /. Bone J. Surg.. 1968, 50-B, l, 166.
MC CUTCHEN C.W. Mechanism of animal joints, Nature (Lond.), 1959, 184,1
284 l 285.
OLHAGEN B. The protein pattern of joint exsudates, Acta orthop. scand.,
1950, 20, 2. 114-120.
OLIVIER G., OLIVIER CH. Mecanique articulaire, Vigot Freres, Paris, 1963.
POLI CRD . Physiologie generale des articulations a l'etat normal et
pathologiquc, Ed. Masson, Paris, 1936.
RADIN E.L., PAUL I .L. A consolidated concept in joint lubrification, J. Bone J.
Surg., 1972, 54,-A, 607 616.
RDULESCU AL., BACIU CL. Fiziopatologia articulaiilor (Probleme de
patologie a osului), Ed. medical, Bucureti, 1955, p. 242 278.
RINONAPOLI S. Contribuiton l'etude histochimique de la synoviale humaine,
normale et, pathologique. Arh. Putti Chir. Organi Mov., 1958, W, 118 132.
SEDEL L. La lubrification articulaire, Rev. Chir. orthop., 1976, 62, 3, 277 293.
TESTUT L. Trite d'anatomie humaine, voi. I. Ed. Doin, Paris, 1928.
TOMESCU D. Date hidrodinamice i cercetri biochimice ale lichidului sinovial la
nivelul genunchiului traumatic, Not preliminar la teza de doctorat n
medicin, Bucureti, 1970.
WHITE R.K Rheologie of the synovial fluid, J. Bone J. Surg., 1963, 45-A, 5, l
084 l 090.
WALKER P.S. i colab. Behavior of synovial fluid on surface of articular
cartilage, Ann. rheu'm. Dis., 1969, 28, 1 14.

Caracteristicile
morfofuncionale ale
muchiului striat
Din numeroasele definiii care s-au dat muchiului striat, una dintre
cele mai reprezentative o datorm lui Lapicqvse: muchiul este un
organ difereniat, care produce prin contracie lucru mecanic".

Forma exterioar
Corpul omenesc dispune de un numr de peste 430 de muchi
striai, care reprezint n totalitatea lor 4045% din greutatea
ntregului corp.
Marea majoritate a muchilor au forme i dimensiuni diferite, ceea
ce reprezint, de la nceput, un indiciu al relaiilor dintre formele
organelor contractile i funciile lor diverse, n ansamblu, toi
muchii se pot grupa dup forma'lor n:'muchi scuri, muchi lungi,
muchi lai i muchi inelari.
Muchii scuri realizeaz mpreun ansambluri musculare.
Prototipul muchilor scuri este reprezentat de muchii anurilor
vertebrale, care contribuie la meninerea coloanei n extensie. Datorit
numrului i independen-

92

tei elementelor, ei menin coloana, asigurndu-i, n acelai timp, supleea

prin jocul contraciilor lor.
Muchii lungi sini, dup forma lor, de trei tipuri: muchi
fuziformi, muchi cilindrici i muchi micti (fig. 43).
Muchii lungi fuziformi, de forma unor fuse, au ca prototip
muchii gtului i ai membrelor. Produc micri de for relativ mare i
de amplitudine mare. Exemple: ischiogambierii.
Muchii lungi cilindrici au aproximativ aceeai lime pe toat
ntinderea lor i se ntlnesc tot la membre. Produc micri de
amplitudine mare,

Fig. 43 Forma extern a muchilor lungi.

A muchi tuziformi; B muchi semipeniformi; C
muchi peniforrni; D muchi bice/aii; E muclii
tricefali.

dar de for mic i contribuie mai mult la meninerea direciei de

micare. Exemple: croitorul, dreptul intern etc,
Muchii lai snt, dup grosimea lor, de dou tipuri: muchi lai i
subiri i muchi lai i de grosimi mai mari.
Muchii lai i subiri alctuiesc centurile care nchid marile
caviti ale corpului. Prototipul lor este reprezentat de muchii
abdominali, care susin greutatea viscerelor. Snt dispui n planuri
suprapuse i fasciculele lor snt orientate n sensuri diferite.
Muchii lai i de grosimi mai mari au ca prototip muchii care
acoper cavitatea toracic i mobilizeaz membrele superioare. Snt, n
general, de form triunghiular, baza inserndu-se larg pe coloana
vertebral, torace i bazin, iar vrful, reprezentat de un tendon
puternic, se insera pe un punct al membrului superior. Fasciculele lor nu
au o direcie i deci nici o aciune paralel, dar ndreptndu-se ctre un
singur punct asigur, prin convergena eforturilor lor pariale, o
remarcabil putere global de aciune i n special o mare amplitudine
de micare. Exemple: trapezul, marele dorsal, marele pectoral etc.
Muchii inelari au form circular si permit, prin contracia lor,
deschiderea sau nchiderea anumitor oriiidi. Exemple: orbicularul
ochilor, orbicu-larul buzelor, muchii sfincterieni etc. Tot un muchi
inelar,, dar cu totul deosebit ca dimensiuni i importan, poate fi
considerat i muchiul diafragm, care alctuiete plafonul cavitii
abdominale i planeul cavitii toracice.

93
Elementele componente ale muchilor striai
Un muchi striat este alctuit din mai multe elemente, i anume:
corpul muscular, tendonul, jonciunea tendinomuscular, inseria
muchiului, tecile sinoviale, bursele seroase anexate, vasele i nervii
muchiului.
Corpul muscular reprezint partea crnoas, activ a muchiului i
i se recunosc, din punct de vedere morfofuncional, urmtoarele
patru feluri de structuri (fig. 44):
1. Structurile de ordinul I, vizibile cu ochiul liber: fascicule musculare
primare,
secundare sau teriare, despritoarele lor conjunctive (perimisium-ul intern i
extern),
fascia comun i spaiul subfascial.
2. Structurile de ordinul al II-lea, vizibile cu microscopul i care au
dimensiuni
de circa 100 microni: fibrele musculare, sarcolemul, sarcoplasma, reeaua
vascular i
reeaua nervoas.

__al patrulea ordin

Fig. 44 Ordinele structurilor corpului muscular.

3. Structurile de ordinul al III-lea, vizibile cu microscopul i care au

dimensiuni
de circa 10 microni: miofibrile cu telofragmele (striile Amicis), sarcomerele,
discurile
clare, discurile ntunecate i striile Hensen.
4. Structurile de ordinul al IV-lea, care se refer la structura i dispoziia
mole
cular a substanelor organice care alctuiesc miofibrila: scleroproteiua
sarcblemului,
actina i miozina (actomiozina) sarcoplasmei, merozinele, protomiozinele,
substanele
azotate, lipidele, glucidele, corpii grai i apa.

94
 Structurile de ordinul I. Toi corpii musculari ai unui segment snt nvelii
de o fascie comun (aponevroz). Fasciile snt membrane conjunctive, formate din
fibre dispuse pe dou sau mai multe planuri, n raport cu grosimea lor, i n
celule conjunctive fixe, cu corpul turtit, prevzut cu prelungiri membraniforme
sau filiforme, cu numeroase creste de impresiune, datorit presiunii fibrelor
musculare asupra lor (fig. 45). n eforturile mari, fasciile se pot rupe i corpii
musculari rmai nedescoperii herniaz (herniile musculare).
Fiecare corp muscular este nvelit, la rndul lui, de o alt formaiune
conjunctiv,
de forma unui manon, denumit perimisium extern, care mpiedic, n
condiii nor
male de efort, ntinderea prea mare a mu
chiului i deci ruperea lui. 1
Perimisium-ul extern este bine izolat de l
fascia crmun, de care l separ spaiul
sub-fascial. Acest spaiu virtual este plin cu
esut conjunctiv lax, care permite alunecarea
perimi-sium-u\ui extern pe faa interioar a
fasciei comune, n timpul contraciilor
musculare.
De pe faa interioar a perim.isium-
ul.ui extern pleac n interiorul corpului
muscular o serie de desprituri
conjunctive, care snt cu att mai subiri, cu
ct nvelesc i izoleaz fascicule musculare
mai subiri i care formeaz n totalitatea
lor perimisium-ul intern sau endo-misium.
Prin fibrele lor elastice, att perimisium-ul
extern ct i endomisium-ul, au calitatea de
a se adapta i de a reveni cu uurin la
poziia iniial a muchiului, nempiedicnd
fora de contracie i de expansiune activ
a corpului muscular.
Despritoarele endomisium-vlui separ ntre ele fasciculele musculare.
Dimensiunile fasciculelor musculare snt diferite, n funcie de volumul
corpului muscular, n raport cu dimensiunile lor. fasciculele iau denumirea de
fascicule primare, secundare sau teriare. Fasciculele primare au o grosime de
0,51 mm i snt alctuite din 1030
fibre musculare. Fasciculele secundare
rezult din unirea mai multor
fascicule primare, iar fasciculele
teriare din unirea mai multor fascicule
secundare. Fasciculele teriare se
gsesc numai n muchii foarte
voluminoi, cum snt, de exemplu,
tricepsul sural sau cvadricepsul.
Structurile de ordinul al II-lea. In-
diferent de forma lui, corpul muscular
apare n seciune transversal ca
fiind format dintr-o serie de
poligoane (fig. 46), formate din fibre
musculare, care, datorit compresiunii
reciproce din interiorul muchiului,
capt forma ele prisme. Grosimea
celor mai fine fibre este de 10.
microni si a celor mai mari de 100
microni, iar lungimea lor de 5,3
12 cm. Intre lungimea i grosimea
fibrelor nu exist nici un raport.
Fibrele foarte lungi pot s fie
subiri, iar cele scurte s aib
grosimi apreciabile.
Fibra muscular este format
dintr-o membran subire i elastic
numit sarcolem, sub care se gsete
protoplasma sau sarcovlasma. care
conine nuclei, con-
driomi i incluzii, precum i o protoplasma difereniat, denumit inoplasm
(fig. 47). S-a afirmat c numrul fibrelor musculare nu se mai modific dup
natere i c mrimea lor n diametru, prin practicarea exerciiilor fizice, s-ar
datora diviziunii i deci nmulirii miofibrilelor din care snt formate
(Siegelbauer).

95
 Structurile de ordinul al III-lea. Fibrele musculare snt alctuite din 400 2 000
miofibrile, nite filamente subiri de 1 3 microni grosime, cu o lungime
egal cu a fibrei i care snt dispuse paralel cu axul fibrei. Fiecare miofibril este
ntretiat transversal i la intervale regulate de o serie de membrane subiri,
numite telofragme, care mpart miofibrila n mai multe segmente, denumite
sarcomere sau csue musculare (Krause).

Fig. 47 Fibr muscular. Fig. 48 Structura

l miofibrile izolate; 2 schematic a
sarco- miofibrilei.
lem; endomiziu; 4 O disc ntunecat, C
miocite; disc clar; l semidisc clar; 2
5 sacoplasma. stria Amici; 3 semidisc
ntunecat; i stria Hensen.

Sarcomeml prezint o poriune central, care apare ca un disc ntunecat (discul

0), cuprins ntre dou discuri clare (discuri I). Substana discului ntunecat este
anizotrop, deoarece acest disc este alctuit din micelii albuminice, care au
caracteristicile optice ale unor cristale birefringente. Substana discului clar este
izotrop. Aspectul striat al muchiului se datorete acestei alternane a discurilor
clare cu cele ntunecate.
Fiecare telofragm separ deci ntre ele dou discuri clare, aparinnd la
dou sarcomere deosebite, nlimea sarcomerelor este de aproximativ 22,5
microni, iar ntr-o miofibril lung de 10 cm se gsesc aproximativ 50 000
sarcomere. Miofibrila nu este altceva dect o succesiune de sarcomere.
n manualele mai vechi de anatomie, descrierea succesiunii discurilor este
prezentat numai aparent diferit, dar ea respect aceeai organizare. Se afirm
astfel c att discurile ntunecate, ct i cele clare, snt separate n cte dou
semidiscuri, de o formaiune care se numete strie (fig. 48). n discul ntunecat se
gsete stria Hensen. iar n discul clar, stria Amici, care nu este dect telofragm.
Succesiunea elementelor poate fi redat astfel: un semidisc clar, stria Amici, un
semidisc clar, un semidisc ntunecat, stria Hensen, un semidisc ntunecat, un
semidisc clar, stria Amici etc. Elementele cuprinse ntre dou strii Amici (telofragm)
formeaz sarcomerul.
Miofibrila prezint un mare numr de nuclei, de la cteva sute pentru fibrele
mici, pn la cteva mii pentru fibrele lungi. Ea nu este deci o celul, ci un sinciiu.
Nucleii au o situaie caracteristic, marginal, fiind situai imediat sub membrana
de nveli a fibrei, deci sub sarcolem. Ei snt nconjurai de sarcoplasm, care este
lichid sau semi-fluid.

96
 Corpul muscular are o culoare roie, datorit hemoglobinei sanguine, iar
fibrele musculare snt n parte roii, n parte albe. Fibrele albe conin o
cantitate mai mic de hemoglobina i de sarcoplasm i o cantitate mai mare
de' miofibrile. Ele au posibilitatea de a se contracta r mai rapid. Fibrele roii se
contract mai lent.
Structurile de ordinul al IV-lea. Din punct de vedere chimic, esutul muscular
conine 7075% ap, iar n rest, substane chimice diverse. Muchii reprezint
marele rezervor de ap al organismului, jumtate din apa organic fiind
coninut n ei. Sarcolemul are o structur chimic apropiat de a elastinei,
este deci o scleroprotein (protein fibroas). Plasma coagulabil a fibrelor este
format dintr-o protein numit actomiozin. Actomiozina, extras pentru prima
dat din muchi de Kuhn, n 1868, este o substan intermediar ntre
paraglobulin i fibrin. Are caliti enzimatice, fiind capabil s scindeze acidul
adenozintrifosforic, care acioneaz n sensul modificrii proprietilor mecanice
ale fibrelor de miozin, fcndu-le mai extensibile. Cnd acidul adenozinfosforic
dispare, cum se ntmpl imediat dup moarte, fibrele i pierd elasticitatea i se
instaleaz aa-numita rigiditate cadaveric.
Actomiozina este alctuit din dou proteine, actina i miozin, care
formeaz n interiorul sarcomerului o serie de filamente dispuse paralel. Discurile
ntunecate, anizotro-pe conin n special filamente de miozin, iar discurile clare,
izotrope conin n special filamente de actin. Filamentele de actin ale discului
clar ptrund ntr'e filamentele de miozin ale discului ntunecat i n interiorul
acestuia se leag prin intermediul unor filamente subiri, numite filamente S
(fig. 49).
Molecula de miozin este format, la rndul ei, din dou molecule de
merozin, dispuse ntr-o succesiune linear, iar o molecul de merozin este
alctuit din 90100 de particule de protomiozin. Contracia muscular ar
consta dintr-o regrupare a pro-tomiozinelor nuntrul moleculei de miozin.
n afar de proteine, n muchi se mai gseSc i alte substane azotate
(creatinina, creatina, fosgenadenina etc.), lipide (trigliceride, fosfatide etc.),
glucide (dintre care cel mai important este glicogenul muscular, forma de
rezerv a glucozei) i corpi grai.

a b
Fig, 49 Mecanismul contraciei musculare.
a fibr musculari relaxat; 6 fibr muscular Iii contracie; / filament de miozin; 2
filament de actin; 3 telofragm; O disc ntunecat; C disc clar; S scurtarea; L
lungimea.

Tendonul este un organ de culoare alb-sidefie, foarte rezistent i

inextensibil, de form cilindric sau asemntoare unui cordon turtit. Este
constituit din esut tendinos, n care predomin fascicule conjunctive, dispuse
rectiliniu, ntr-o singur direcie. Fasciculele conjunctive snt formate din fibre
tendinoase, care la rndul lor nu snt altceva dect grupri de fibre colagene,
legate ntre ele printr-un ciment special, ntre fibre se

^ Aparatul locomotor

97
 insinueaz celulele tendinoase (tenocitele), cu nucleul de obicei excentric, cu
prelungiri lamelare, suprapuse n serii, formnd lanuri tendinoase n spaiile
interfibrilare.
Cu ct tendoanele snt mai voluminoase, cu att structura lor se complic. Ten-
donul simplu este alctuit dintr-un singur fascicul conjunctiv primar, n
tendoanele mai mari, fasciculele primare se unesc i formeaz fascicule secundare,
teriare sau cuater-
nare. Tendonul lui Ahile, cel mai mare
tendon al corpului, ajunge astfel s fie format
din fascicule cuaternareT
Gruparea acestor fascicule se face, ca
i la muchi, prin despritoare conjunctive.
Vom ntlni deci i la tendon un peritendon
extern, din care pornesc spre interior un
numr de desprituri ce se insinueaz ntre
fasciculele tendinoase de diferite ordine i
care, n totalitatea lor, alctuiesc peritendonul
intern.
Jonciunea tendinomuscular. Locul unde
corpul muscular se continu cu tendonul repre-
zint o zon de mare importan pentru acti-
vitatea muscular i de aceea o vom
considera ca un element separat al
muchiului-organ fig. 50).
Direcia n care fasciculele musculare se
continu cu cele tendinoase difer de la
muchi la muchi. La muchii lai ai
abdomenului, de exemplu, direcia
fasciculelor musculare este aceeai cu direcia
fasciculelor tendinoase. n majoritatea
cazurilor ns, fasciculele musculare se insera
oblic pe direcia fasciculelor tendinoase, fie
de ambele laturi ale tendonului (muchi
peniformi), ca la brahialul anterior, dreptul
femural etc. (i'ig. 43 C), fie numai pe o
latur (muchi semipeniformi) ca la gam-
bierul anterior (fig. 43 B).
-Corpul muscular i tendonul snt
elemente structurale separate, unite numai
funcional (Goss, 1944).
Fibrele musculare nu se continu cu fibrele
tendinoase. n corpul muscular, ceea ce se continu
cu tendonul snt numai fibrile conjunctive,
provenite din endomisium, deci tendonul continu
doar aparatul despritor conjunctiv interfibrilar al corpului muscular. La locul unde
fibrele musculare se termin, ele Fig. 50 Jonciunea
ader ns printr-un fel de ciment tendinomuscular.
de natur proteic la esutul
conjunctiv al endomisium-iilui i prin intermediul acestuia, n timpul contraciei,
acioneaz asupra tendonului.
Tendonul fiind foarte rezistent, iar fibrele musculare foarte elastice, n timpul
contraciilor musculare puternice, jonciunea tendinomuscular va fi deosebit de soli-
citat, reprezentnd punctul cel mai slab al ntregului muchi-organ. De aceea, n
acest loc se ntlnesc n timpul exerciiilor fizice excesive cele mai dese ntinderi i
rupturi musculare (clacajele).
Inseriile musculare. Punctele de inserie a tendoanelor reprezint alte elemente
importante' ale muchiului-organ. Tendoanele se pot insera pe segmentul osos fie
direct pe compacta psulu'i, fie prin intermediul periostului. n primul caz, fibrele
tendinoase se continu direct cu fibrele colagene ale osului compact, cum se nmpl la
inseria cvadricepsului pe rotul, la tendonul lui Ahile pe calcaneu i la inseriile de
pe creasta aspr a femurului. Aceast structur de continuare a tendonului cu osul
reprezint un punct slab i eforturile excesive pot duce la smulgeri osoase, n cazul n
care nu cedeaz tendonul.
n majoritatea cazurilor ns, tendoanele se insera pe os prin intermediul
tu lui perios-i, fasciculele tendinoase fuzionnd intim cu fibrele colagene ale periostului
i prin

98
intermediul acestuia, deci, printr-o suprafa mult mrit, ader la os. n aceste
cazuri, n timpul eforturilor excesive, nu vor mai avea loc smulgeri ale unei poriuni
limitate, dar pot s survin decolri periostale.
Mai trebuie remarcat faptul c inseriile musculare nu au numai un rol
mecanic, ci i unul trofic. O bun parte a elementelor nutritive ale osului sosesc la
acesta prin intermediul tendoanelor. S-a putut astfel urmri cum substanele
minerale, i n special calciul solubil, se scurg prin tendoane la os i de aici s-a
conchis c se poate vorbi de o adevrat simbioz trofic os-muchi (Delageniere i
Cretin).
Tecile sinoviale. Pentru a se favoriza alunecarea n canalele osteofibroase
prin care trec, unele tendoane se nvelesc n nite teci sinoviale, care au forma
unor saci fr deschidere.
O teac sinovial este format dintr-o foi visceral, care acoper tendonul,
i una parietal, care tapeteaz canalul osteofibros, ambele foie continundu-se i
for-mnd, la locul unirii lor, funduri de sac (fig. 51). ntre cele dou foie se formeaz
astfel o cavitate virtual, asemntoare celei a seroaselor, n care se gsete o
cantitate mic de lichid analog cu sinovia.
Unele sinoviale tendinoase intr n comunicaie cu sinovial articulaiei vecine.
Astfel, sinovial muchiului popliteu, care la nceput este independent, ajunge s
comunice cu sinovial genunchiului.
Sinovialele tendinoase au aceeai structur histologic ca i cele articulare.
Biodinamica tendoanelor. Alunecarea tendoanelor, indiferent dac
prezint teci sinoviale sau nu, reprezint un minunat exemplu de
perfeciune biodinamic. Muchiul motor transmite fora sa de aciune, prin
intermediul tendonului, cu maximum de eficacitate, frecarea i
rezistena fiind practic att de mici, nct pierderea de for n lungul
tendonului este minim. Astfel, se poate afirma c traciunea unui
muchi sntos este 100% transmis de la extremitatea sa muscular
la punctul de inserie osoas.

Fig. 51 Tecile sinoviale.

A de profil; B seciune transversalii; C seciune
transversali printr-un tendou cu tract conjunctiv.

n biodinamic tendoanelor, n afara tecilor sinoviale, mai intervin dou elemente

anatomice: paratendonul i mezotendonul. Pentru a nelege mai bine rostul lor,
trebuie s le cunoatem dispoziia i structura (fig. 52). Paratendonul este format
din esutul areolar grsos peritendinos, care se ngroa n jurul tendonului fr
teac sinovial sau

99
n poriunile tendonului cu teac sinovial, n care aceasta este ntrerupt.
Mezotendonul leag tendonul de patul pe care alunec i este format dintr-o serie de
straturi de esut conjunctiv, care conin sisteme vasculare ramificate n arcade.
Mezotendonul reprezint astfel calea normal de irigare a tendonului.

Fig. 52 Elementele componente ale tendonului pe o

seciune transversal.
A tn poziie normal; B tendonul ridicat ntinde mezoten-
donul; l paratendon; s epitendon; 3 endotendon; 4 mezo-
tendon.

Excursia longitudinal a tendonului depinde att de structurarea para-

tendonului, ct i de lungimea mezotendonului (fig. 53). Paratendonul
este astfel structurat, nct ramurile lui vasculare (arteriale i venoase), prin
orientarea lor transversal, permit alunecarea unele pe altele.
Vasculari/aia para-tendonului este autonom fa de aceea a tendonului,
care este orientat longitudinal. Pentru a constata lungimea
mezotendonului este indispensabil ca teaca sinovial sau paratendonul
s fie secionate (fig. 52 B). Dup secionarea tecii sau paratendonului,
tendonul poate fi tras n afar si mezoten-donul pus n tensiune.
Lungimea sa arat de ce tendonul poate fi mobilizat cu uurin n
sensul lui longitudinal.

100
 Bursele seroase sau mucoase. De la nceput trebuie specificat c
denumirea de burs seroas este improprie, deoarece aceste formaiuni,
ntopmai ca sinoviala articular i tecile sinoviale ale tendoanelor, au alt
origine embrio-logic i alt structur histologic dect seroasele. Au fost
denumite seroase numai pentru c au rolul de a favoriza micrile.
Dezvoltarea acestor formaiuni,
care apar n imediata vecintate a
tendoanelor i muchilor, este n
strns legtur cu micrile
acestora. Bursele se pot forma prin
dou mecanisme: prin frecare i prin
contact intermitent.
Un exemplu de burs format
prin frecare este bursa subacromial,
care apare ntre faa inferioar a
acromio-nului i tendeanele
rotatorilor umrului, n plin spaiu de
esut conjunctiv lax,. datorit
frecrii dintre acestea. Un tendon
care alunec pe un plan dur are
drept consecin o subiere i o dis-
pariie progresiv a fibrelor conjunc-
tive ale ambianei conjiinctive n
care are loc frecarea. Areolele
esutului conjunctiv se mresc i
se contopesc ntr-o cavitate virtual |
_maj mare, formndu-se astfel bursa.
Un exemplu de burs format Fig. 53 Deplasarea pantografic a
prin contact intermitent este bursa tecii paratendon-sinovial (BB'),
Tetro-calcanean, care apare ntre concomitent cu tendonul (AA') (J.
W. Smith i H. Conway).
tendonul lui Ahile i calcaneu. In
poziia orto-static, tendonul este aplicat direct pe os, iar n mers, cnd
piciorul se extinde, tendonul se depjteaz de calcaneu. Contactul
intermitent dintre tendon i os atrage o subiere a trabeculelor
conjunctive ale esutului conjunctiv lax, o dispariie a lor i unirea
areolelor conjunctive ntr-o cavitate.
Bursele snt deci nite caviti virtuale, cu puin lichid, similar celui sino-
vial. In interior au un aspect neted si lucios i o structur asemntoare
sino-vialelor articulare i tendinoase.
Prin solicitrile exagerate n timpul eforturilor excesive bursele snt iri-
tate, coninutul lor lichidian crete i astfel se instaleaz bursita sau
higroma.
Vascularizaia muchilor. Corpul muscular prezint o bogat reea vascular,
fiecare muchi primind mai multe arteriole: unele terminale, iar altele care merg n
lungul despritoarelor conjunctive, divizndu-se, anastomozndu-se i formnd reele
capilare n perimisium-nl fibrelor. Astfel se ajunge ca fiecare fibr muscular s f
ie'nconjurat de o reea capilar, cu ochiuri ovale. De la aceast reea pleac
venule, separate la nceput de arteriole, dar care ajungnd n despritoarele
conjunctive de ordinul al Il-lea, ncep s devin mai mari i s urmeze traiectul
arterelor.
Tendonul dispune de o vascularizaie mai slab, n peritendonul extern se afl
o reea srac, care alctuiete i n interiorul tendonului o.reea nensemnat.

n muchiul n repaus snt permeabile doar cteva capilare, pe cnd

n efort numrul lor se mrete de 10 ori. In felul acesta esutul muscular
ajunge

101
s beneficieze de cantiti de snge mai mari de 2025 de ori in
activitate dect cele necesare n repaus.
Inervaia muchilor, mpreun cu vasele ptrund n muchi i nervii.
Locul de ptrundere a vaselor i nervilor n muchi poart denumirea de
zona vasculonervoas Freze sau [de hil muscular Ogniev. Fiecare muchi
prezint poriuni speciale in care se pot gsi aceste zone de ptrundere a
vaselor a si nervilor.
w

Nervii prezint att fibre motorii (aferente), ct i fibre senzitive (eferente). Fibrele
motorii se termin cu plcile motorii. Fibrele senzitive servesc sensibilitatea
proprioceptiv muscular i prin ele se transmit impresiile senzitive de la receptorii
musculari spre centrii nervoi.
Muchii prezint de altfel un numr mare de proprioreceptori. De aceea, I. M.
Sece-nov, n 1886, vorbea de existena unui sim muscular obscur, care mpreun cu
senzaiile cutanate i optice, constituie ndrumtorul principal al contientei n
procesul de coordonare a micrii. Cei mai importani receptori musculari snt
fusurile neuromusculare, care au un capt n tendon i unul n corpulmuscular. n
felul acesta, orice modificare de lungime a muchiului este nregistrat i
transmis. Fusurile neuromusculare snt formate din 2 10 fibre musculare
subiri, specializate, care snt fixate prin capul lor n endomisium-vl fibrelor
obinuite. Fusul neurornuscular nu este un simplu receptor, ci i un organ
contracii, care, prin contracia capetelor sale, pune sub tensiune poriunea
central receptoare, reprezentnd astfel unul din elementele pe care se bazeaz
funcionarea circuitelor gama, de care ne vom ocupa ntr-un capitol urmtor.
Tendoanele dispun i ele de o bogat reea nervoas senzitiv, alctuit din
corpus" culii Timofeev, Vater-Paccini, Golgi-Manzoni i Krause.
Placa motorie reprezint sinapsa motorie neuromuscular. In
apropierea ei, axonul i pierdea teaca de mielin. terminndu-se printr-o
arborizaie delicat (fig. 54).

__ty

Fi g. 54 Sc he ma unei pl ci mo to r ii . l axon; z
raielin; 3 terminaia nervului; 4 pali-sadelfi plcii
motorii; 5 sarcoplasm; R teloglia; / fibr
muscular.

Placa motorie nu este altceva dect regiunea specializat a sarcoplasmei, care

se gsete n faa arborizaiei terminale a axonului. Este format din mase
submicroscopice, n form de bastonae, dispuse n palisade, i are un nveli
special numit teloglia. n aceast sinaps neuromuscular ia natere curentul
muscular din curentul de aciune nervoas, dei nu exist o continuitate anatomic
ntre terminaia nervoas i palisadele specializate ale sarcoplasmei. Pentru aceasta
se produce o substan chimic, de genul acetilcolinei (Dale i Loevi), care s-ar
elibera n sinapsa de legtur pe care o are cu proteinele, sub influena influxului
nervos.

102
Proprietile fizice ae muehiifliii
Muchiul striat dispune de dou proprieti principale:
contractilitatea i elasticitatea.
Proprietatea de a se contracta rezult din mecanismele fiziologice,
biochimice i biofizice prin care energia chimic potenial este
transformat n energie mecanic. Studiul desfurrii contraciei
musculare este de competena fiziologiei.
Prin corpul su muscular muchiul-organ este i un corp elastic.
Dac asupra lui intervin fore de presiune, torsiune sau traciune, dup
nlturarea acestora el tinde s revin la dimensiunile iniiale.
Elasticitatea muscular se comport ca un amortizor plasat ntre fora
contractil i fora de inerie a segmentului mobilizat (Aubert).
Cea mai important calitate fizic a muchiului care rezult din elas-
ticitatea lui este aceea c revine la lungimea iniial, dup alungirea
lui. Fibrele musculare, considerate izolat, se supun ntrutotul legii lui
Hook i gradul lor de alungire este proporional cu fora de traciune.
Considerat ns n totalitate, corpul muscular, datorit sistemului de
desprituri conjunctive de care dispune, nu respect integral aceast
lege i cu ct fora care determin alungirea creste, cu att ritmul de
alungire scade.
ntre fora de contracie a muchiului i rezistena lui de alungire
exist'o strns corelaie. S-a calculat astfel c fora de contracie a
muchiului este de aproximativ 58 kg pentru un cm2 din suprafaa lui pe
seciune transversal, iar rezistena la alungire variaz ntre 2,6 kg/cm2,
cnd muchiul este relaxat, i 12,5 kg/cm2 cnd muchiul este contractat.
Deci, ntre fora maxim de contracie de 8 kg/cm2 i rezistena maxim la
alungire de 12,5 kg/cm2 exist o margine de siguran. Aceasta scade la
indivizii antrenai, la care fora muscular crete.

Bibliografie
BASMAGIAN J.V. Muscles alive: their funetions revealed by
electromyography.
Williams and Wilkins Co.. Baltimore, 1962.
BATTISTA E. Sports et musculation, Bornemann, Paris, 1971. DUCHENNE G.B.
Physiology of motion demonstrated by means of electrica] slimula-
tion and clinical observations and applied to the study of paraJysis and
del'oimities,
J.B. Lippincott Co., Philadelphia, 1949. LAPICQUE L. I M. Le tonus
musculaire (din Trite de physiologie, Eoger et Binet),
Ed. Presse Univ., Paris, 1927, MARINESCU G., IONESCU-SIETI N-,
SAGER O., KREINDLER A. - Le tonus
musculaire, Ed. Masson, Paris. 1973. WOODNURY J.W., RUCH T. Muscle
contraction, Medical physiolcgy snd biophysiol.,
Saunders. Philadelphia, 1960.

103
 Capitolul III

MECANISMELE GENERALE
ALE LOCOMOTIEI

Micarea locomotorie trebuie neleas ca rezultnd din interaciunea

forelor interioare ale corpului omenesc (acte de voin, impulsuri nervoase
motorii, contracii musculare, prghii osteoarticulare) cu forele exterioare ale
mediului de deplasare (gravitaie, presiune atmosferic, inerie, rezistene
diverse etc.).

Fortele interioare
Ca orice organism viu, corpul omenesc este un transportor i un transfor-
mator de energie, sursa energetic a organismelor vii fiind asigurat de inter-
venia enzimelor, de desfurarea continu a proceselor metabolice ale glu-
cidelor, lipidelor i proteinelor si de schimburile continue de sarcini electrice
dintre suprafaa corpului i mediu. Energia o dat produs este utilizat sub
form termic, electric, fizico-chimic i mecanic. Micarea sub forma
exerciiului fizic utilizeaz i ea aceste forme de energie, care se manifest ca
fore interioare.
Micrile care realizeaz locomoia corpului omenesc snt forme superioare
ale micrii, iar legile de manifestare a formelor inferioare de micare (meca-
nic, electric, chimic etc.) nu se pot deci aplica integral.
Succesiunea forelor interioare care intervin n realizarea micrii este
urmtoarea: impulsul nervos, contracia muscular, aciunea prghiei osoase
si mobilitatea articular.

Impulsul nervos
Prima for interioar care intervine n realizarea micrii este impulsul
nervos. Fr s intrm n intimitatea proceselor neurobiologice moleculare
vom prezenta schematic unele noiuni elementare asupra naturii impulsurilor
nervoase, a traiectelor sau arcurilor organice pe care se scurg acestea i a
actelor neurofiziologice care rezult.
 Natura impulsului nervos. Micarea biologic se bazeaz pe transmiterea
impulsurilor nervoase de la periferie la centrii nervoi si de la centri la periferie.
De mai bine de un secol se tie c impulsul nervos este un fenomen asemntor,
dar nu identic cu fenomenul electric, n repaus, fibrele nervoase i fibrele mus -
culare dispun de un potenial stabil, denumit potenial de repaus sau de
echilibru, care are o valoare de 7090 mV.
Potenialul fibrelor nervoase i musculare este n ultim instan un
potenial de membran. Dup cum se tie, membranele tuturor celulelor vii
dispun de capacitatea de a separa ionii ncrcai electric, ceea ce atrage insta -
larea potenialelor de membran, n plus, celulele specializate ale nervilor
i muchilor prezint i proprietatea de a fi excitabile.
Orice modificare a mediului, deci orice stimul, atrage o modificare trec -
toare a permeabilitii membranei fa de ioni, deci a permeabilitii de mem-
hran i a potenialului de repaus. Dac un asemenea stimul intereseaz
terminaia unei prelungiri a celulei nervoase, modificarea de potenial nu se
limiteaz numai la locul de aplicare a stimulului, ci se extinde ca o und pe
membrana ntregii celule. Modificarea propagat ia numele de impuls, iar
manifestarea sa electric, de potenial de aciune.
Pentru ca s se produc un impuls, potenialul de membran trebuie
s coboare pn la o valoare critic, numit prag. O dat atins acest prag,
potenialul de aciune se dezvolt n explozii constante, de o intensitate
mereu aceeai. Intensitatea potenialului de 'aciune declanat nu este deci
proporional cu intensitatea stimulului. Pentru un stimul dat, terminaia
nervoas poate s rspund sau cu un potenial de aciune complet, dac
stimulul a fost suficient pentru a cobor potenialul de membran pn la
valoarea critic a pragului, sau nu rspunde de loc, dac pragul nu a fost
atins. Se acioneaz deci conform legii: tot sau nimic".
Segmentul neural, n ultim instan, micarea sau deprinderea motorie
rezult din nlnuirea unor acte reflexe condiionate; este, prin urmare, un
act reflex catenar perfecionat, n care sfritul unui reflex constituie stimulul
reflexului urmtor.
Mecanismele care stau la baza micrilor snt deci de natur neuromuscular
si snt acte reflexe. Arcul cel mai elementar prin care se realizeaz micarea
este format din: organele de sim (analizorii), cile de transmitere a sensibi -
litii, centrii nervoi, cile motorii i placa motorie muscular (fig. 55).
Organele de simt sau analizorii. Condiiile mediului exterior i ale celui
interior fiind schimbtoare, informaiile privind aceste schimbri trebuie
transmise continuu sistemului nervos central. Acest deziderat funcional este
realizat de analizori. Denumirea de analizor, dat de I.P. Pavlov, provine
din faptul c organele de sim au posibilitatea s analizeze condiiile mediului
extern i intern.
Analizorul reprezint un sistem funcional unitar, constituit dintr-un
segment periferic, receptorul, un segment aferent, de conducere, i un segment
central, scoara cerebral.
Dup cum receptorii servesc sensibilitatea extern sau intern, primesc numele'de
exteroceptori sau interoceptori. Interoceptorii se pot mpri i ei n: visceroceptori, care
semnaleaz impresiile provenite de la viscere i n proprioceptori, care semnaleaz impre-
siile provenite de la organele aparatului locomotor (Sherigton).
Exteroceptorii se mpart n: receptori de contact, cum snt receptorii tactili sau gustativi
i n receptori la distant (telereceptori), cum snt ochii, urechea i organul mirosului.

105
 Receptorii la distan ofer organismului posibilitatea de a reaciona nainte de a veni
n contact direct cu agenii externi.
Exteroceptorii snt celule ultraspecializate, sensibile exclusiv la anumite tipuri
de stimulare. Astfel, celulele senzoriale ale retinei snt sensibile la lumin, cele ale orga-
nului Corti la sunete, iar cele cutanate la cald, frig i presiune. Exteroceptorii au capa-
citatea de a sesiza diversele modificri de natur fizico-chimic ale mediului ambiant
i de a le transforma n semnale electrice, care se transmit pe traseele nervoase.

Fig. 55
Schema unei
micri
reflexe.

l receptor; 2 r ;let senzitiv. 3 ganglion spinal; 4 corn posterior cu neuron senzitiv;

corn anterior; 6motoneuron (neuron alfa); 7 neuron de asociaie; S filet motor; 9 corp
muscular efector; 10 plac motorie.

Modul n care intr n aciune un exteroceptor l vom urmri, lund ca exemplu un

mecanoreceptor de tip Vater-Paccini, situat n tegumentul plantar, asupra cruia se exercit o
presiune oarecare (fig. 56 A). Pe o seciune schematic apare stratul epidermic superficial (1),
corionul puternic vascularizat (2 f, care conine dou arborizaii nervoase (3) i
mecanoreceptorul Vater-Paccini, alctuit dintr-o serie de lame concentrice, nconjurate de o
capsul din care iese o fibr nervoas (4). Dac asupra tegumentului plantar se exercit o
presiune (fig. 56 B) receptorul sufer o deformare mecanic, care se propag de la o lam
concentric la alta i care genereaz la locul terminaiei nervoase centrale un potenial de
aciune. Terminaia nervoas continu s rmn i n interiorul receptorului, n parte
acoperit de teaca mielinic cu strangulrile Ranvier, i numai captul ei rmne descoperit
(fig. 57). n repaus, terminaia nervoas prezint o diferen de potenial ntre suprafaa
exterioar a membranei, care este ncrcat pozitiv, i suprafaa ei interioar, care este
ncrcat negativ (fig. 58). Stimulul de presiune modific potenialul de repaus i l
transform prin intermediul schimburilor de ioni i depolarizarea produs ntr-un potenial
de aciune. Un stimul minor declaneaz un potenial de aciune de numai civa milivoli,'
care nu se transmite i la nivelul tecii mielinice a terminaiei nervoase (fig. 59), dar'un stimul
mai important determin o conducere salta-torie" a potenialului de aciune n lungul
terminaiei nervoase mielinizate (fig. 60).
Exteroceptorii nregistreaz cinci categorii de impresii: tactile, olfactive, gustative, ale
vibraiilor luminoase i ale undelor sonore. Impresiile tactile snt recepionate de piele,
unde se gsesc receptori sub forma unor arborizaii dendritice, libere sau corpus-culare, care
provin din neuronii senzitivi unipolari ai ganglionilor rahidieni. Impresiile olfactive snt culese
de receptorii dispui printre celulele epiteliale ale mucoasei olfactive. Impresiile gustative snt
culese de receptorii din jurul celulelor senzoriale localizate n mugurii gustativi. Impresiile
vibraiilor luminoase snt recepionate de organul foto-receptor, retina. Impresiile undelor
sonore snt percepute de organul auditiv.
Dintre toate aceste categorii de impresii, ne vom referi n special la transmiterea
impresiilor tactile de la trunchi i membre.
Dup ce snt culese la periferie, excitaiile provenite din domeniul sensibilitii
exteroceptive trec prin urmtoarele formaiuni neuronale:
a) receptorul senzitiv corespunztor;

106

b) cilindraxul primului neuron senzitiv din ganglionul rahidian (protoneuronul

senzitiv);
c) dendritele primului neuron senzitiv care se comport diferit:
cele scurte i mijlocii ajung la cornul posterior al mduvei, unde realizeaz sinapsa
cu al doilea neuron senzitiv;
- cele lungi se dispun n cordoanele Goli i Burdach din coarnele posterioare ale
mduvei i ajung pn n bulb, unde n nucleii Goli i Burdach fac sinapsa cu al
doilea neuron senzitiv;
d) axonii neuronilor senzitivi de ordinul al II-3ea se ncrucieaz i constituie panglica
fieil median;
e) totalitatea fibrelor sensibilitii generale urc pe partea ventral a nucleului
talamic extern, unde se gsete al treilea neuron sensitiv, realiznd o nou sinaps;
f) de la nucleul talamic, prin dendritele celui de al treilea neuron senzitiv, excita
iile senzitive ajung n scoara parietal ascendent, unde se elaboreaz senzaiile.

107
108
 Proprioceptorii se gsesc n toate organele aparatului locomotor, repre-
zint elementele materiale ale sistemului sensibilitii proprioceptive si pot
fi ncadrai n rndul mecanoreceptorilor, la fel ca presoreceptorii parenchima-
toi ai organelor interne sau cei vasculari, sau ca receptorii tactili (V. N.
Cernigovschi).
Receptorii oaselor, articulaiilor i muchilor au fost descrii o dat cu
inervatia acestor organe; ei snt deosebit de numeroi i au funcii polivalente,
nregistrnd modificri variate: termice, mecanice, chimice, osmotice etc.
Traciunile, presiunile, forfecrile etc snt nregistrate de mecanoreceptori,
modificrile osmotice de osmoreceptori, iar cele chimice de chemoreceptori.
n plus, receptorii au un rol important kinestezic, i anume: prin
presiunile exercitate asupra corpusculilor pacciniformi i traciunile exercitate
asupra organelor Ruffini i asupra corpusculilor Golgi se transmit impulsuri
care, controlate de scoar, dau informaii asupra atitudinii, sensului i ampli-
tudinii deplasrii segmentelor. Pe lng ochi i canalele semicirculare, proprio-
receptorii aduc o contribuie important n orientare, n modificrile de po-
ziie si de tonus muscular, fiind indispensabili meninerii echilibrului i reali-
zrii corecte a micrilor.
Viteza de adaptare la stimulii continui variaz n funcie de fiecare tip
de receptor. Receptorii amorseaz depolarizarea fibrei prin intermediul poten-
ialului lor generator. Potenialul lor generator nu se transmite, ci sufer
numai o intensificare temporospaial, care invadeaz zonele adiacente ale
cilindraxului.
Receptorii au o structur i o adaptabilitate diferite, n raport cu natura
factorului care i stimuleaz.
Redm n tabelul XI cele afirmate anterior.
Tabelul XI

Adaptabilitatea
Stimul Modalitatea sensibilitii Structura receptorului receptorului

Mecanic Presiune puternic Terminaii nervoase libere (^G) Lent

Traciune Corpusculi Timofeev Lent

Corpusculi Ruffini Lent

Amploarea micrii Fusuri musculare Corpusculi Lent

Direcia micrii Golgi-Manzoni Corpusculi Lent
Unghiul articular Vater-Paccini mici Corpusculi Rapid
Ruffini Lent

Temperatur Cldur Terminaii nervoase libere (AXC) Lent

- Corpusculi Ruffini Lent

Frig Terminaii nervoase libere (A^) Lent

Corpusculi Krause Lent

Mecanic maxim Durere Terminaii nervoase libere (AXC) Lent

Variaii pH in- Corpusculi Vater-Paccini mici Rapid

traarticular

109
 Calea urmat de excitaiile proprioceptive nu este bine cunoscut. Fibrele care
transmit sensibilitatea proprioceptiv snt -fibre aferente mielinice. n unele teritorii ale
mduvei spinrii, celulele proprioceptive ocup coloana veziculoas Clarke, apoi este
jntlnit n bulb la nucleii Burdach, pentru ca mai apoi s se urce spre paleocerebel
/vermis) i de aici ajunge n cortexul somestezic.
Viteza de conduc'ie prin fibrele senzitive proprioceptive oscileaz ntre 45
75 metri pe secund (J. Bateman, 1962). Forma potenialului de aciune
apare remarcabil constant, oricare ar fi natura stimulului.
Funciile mduvei. Mduva are dou funcii importante: funcia de trans-
misie si funcia reflex.
Prin funcia de transmisie, mduva servete la transmiterea influxurilor
nervoase senzitive de la periferie ctre encefal i a influxurilor nervoase motorii
de la encefal la muchii motori.
Prin funcia reflex, mduva joac un rol important n realizarea anu-
mitor micri. Reflexul sau aciunea reflex este o impresie transformat n
micare (Rouget), fr intervenia voinei i a contientei (Gley).
Baza material a actului reflex este arcul re-
flex (fig. 55), alctuit din cel puin doi neuroni, unul
senzitiv i unul motor. De obicei, ntre neuronul
senzitiv i cel motor se interpun i neuroni de
asociaie (intercalri). Impresia periferic nregistrat
de receptori parcurge prelungirile periferice ale
neuronului senzitiv aflat n ganglionul spinal, apoi
trece prin prelungirea central a neuronului senzitiv,
care intr n substana cenuie a coarnelor
posterioare, unde se articuleaz cu un neuron de
asociaie i, prin intermediul acestuia, cu neuronul
motor din coarnele anterioare ale mduvei. Prin
axonul neuronului motor se transmite comanda
motorie la grupele musculare, care intr n
contracie. Trebuie reinut ns faptul c excitaia
(fig. 61) produs n receptorul musculoten-dinos (R)
se transmite la mduva spinrii prin fibra aferent
(a) care intr simultan n contact sinaptic cu cel
puin doi neuroni intercalri, dintre care unul
obligatoriu inhibitor (Ni) i ,altul obligatoriu
excitator (N2). Prin acest mecanism concomitent,
motoneurpnul MI, care inerveaz grupul muchilor
extensori (sj), intr n inhibiie, iar motoneuronul M2,
care inerveaz grupul muchilor flexori (sa), intr n
excitaie, realizndu-se astfel aciunea antagonist a
grupelor musculare. Impulsul produce deci
concomitent o excitaie a flexo-rilor i o inhibiie a
extensorilor.
Rolul cerebelului (creierul mic) este
deosebit de important n activitatea mus-
cular. Dac la un animal de experien se
produc leziuni ale cerebelului, contraciile lui
musculare se realizeaz mai slab (astenie),
muchii i pierd tonusul (atonie) i micrile nu se mai execut organizat, ci
haotic (astezie). n urma acestor leziuni apare o grav incoordo-nare
muscular (ataxie cercbeloas).
Se poate deci conchide c cerebelul are trei funcii importante (Gley):
a) funcia stenic, prin care se mrete energia aparatelor neuromusculare;
b) funcia tonic, prin care se mrete tonusul muscular;

110
 c) funcia stazic, prin care se realizeaz nlnuirea organizat a contrac-
iilor musculare.
Prin aceste funcii cerebelul intervine n procesele de coordonare ale mi-
crilor voluntare i n pstrarea echilibrului. Rolul lui este de a coordona
colaborarea armonioas a muchilor agoniti cu a celor anagonisti, sinergiti
i fixatori. Viteza de execuie, fora, amplitudinea, direcia i continuitatea
micrii stau sub controlul creierului mic.
Rolul scoarei cerebrale. Activitatea analizorilor este reglementat de
scoar, emisferele cerebrale fiind, n ultim instan, un complex de analizori
exteriori i interiori. Fiecare aparat periferic al analizorilor este un transformator
special al unei energii exterioare date, ntr-un proces nervos. Prin cile
senzitive, aceste procese nervoase ajung n celulele speciale ale emisferelor
cerebrale i se transform ntr-un proces psihic. Impresia perceput de creier
se transform n senzaie. Senzaia, ca imagine a proprietilor obiective a
corpurilor materiale din jurul nostru, ia astfel natere n scoar, n urma ana-
lizei i sintezei diferitelor impulsuri nervoase. Senzaiile reprezint formele
elementare ale proceselor psihice, izvorul tuturor cunotinelor noastre despre
lume: Senzaia este o imagine a materiei n micare" (V. I. Lenin).
Greierul primete de la organele aparatului locomotor un flux de senzaii
n perpetu schimbare, diferitele senzaii fiind sintetizate n exerciii tridi-
mensionale. Mecanismele nervoase centrale, ca intrarea n memorie i introspec-
ia influeneaz la rndul lor percepia contient a mediului exterior. Sensi-
bilitatea proprioceptiv ar prezenta deci, dup cum se exprim G. E. Omer
(1973), aprecierea contient i interpretarea unui stimul proprioceptiv care a
provocat o senzaie.
Eficacitatea funcional a releului proprioceptiv este impresionant.
O micare pasiv de numai l mm ntr-o articulaie este imediat identificat
i individul normal o poate reproduce cu o aproximaie de 2 mm, chiar dac
are ochii legai (A. L. Gohen, 1958).
Executarea micrilor este posibil prin intrarea n funcie a analizorilor,
descriindu-se chiar n scoara cerebral, i anume n circumvoluia frontal
ascendent (prerolandic), existena unor aa-zii centri motori, deci analizori
motorii (fig. 62).
La om, prima observaie a rolului motor al scoarei cerebrale aparine
lui R. Doyle i dateaz din 1667. Acest autor a descris cazul unui accidentat
cu o fractur a bazei craniului cu nfundare, care a prezentat paralizii i tul-
burri de sensibilitate ale membrelor superior si inferior de partea opus;
aceste tulburri au disprut dup operaie, prin care a fost nlturat com-
presiunea. Numeroi autori au studiat, n continuare, relaiile dintre scoar
i motricitate, ajungndu-se s se realizeze o hart a centrilor motori corticaii.
Schematic, se poate afirma c aceti centri snt aezai ntr-o ordine rs-
turnat, n treimea superioar a circurnvoluiei se gsesc centrii membrului
inferior i ai perineului, n treimea mijlocie se gsesc centrii membrului supe-
rior, abdomenului si toracelui, iar n treimea inferioar se gsesc centrii gtului
i laringelui.
Aceast localizare a centrilor motori nu trebuie acceptat n sens strict,
dei unii autori au afirmat c n scoar pot fi reprezentai chiar muchi
separai (M. Hines) sau chiar fibre musculare (H. T. Chang). Conferina de la
Oxford din 1959, consacrat localizrii funciilor scoarei, a tras concluzia
c teoria localizrii n mozaic a funciilor motorii este greit, c impulsul

111
motor necesar pentru realizarea unei micri apare ntr-o zon cortical
ntins i c funciile motorii au o distribuie difuz n scoar (I. F. Bosnia,
A. M. frevis etc.').
De altfel, nsi structura fasciculelor piramidale poate demonstra carac-
terul difuz al funciilor motorii. Aceste fascicule conin aproape un milion
de axoni, n timp ce celulele pirami-
dale motorii din circumvoluia pre-
rolandic (celulele Betz) nu snt
dect n numr de 34 000 (N. Cam-
bell). Deci, numai 2% din axonii
fasciculelor piramidale provin din
celulele Betz, restul provin din
celelalte etaje ale creierului.
Micri voluntare i micri in-
voluntare. Locomoia uman cu-
noate dou tipuri de micri, de-
numite impropriu micri voluntare
i micri involuntare. Potrivit acestei
clasificri, idealiste, micarea
voluntar ar fi micarea care are
loc din impulsuri interioare, inde-
pendent de mediul exterior i deci
fr o condiionare aferent, n
timp ce micarea involuntar ar
constitui-o actele reflexe.
Concepia materialist a mi-
crii arat ns, aa cum afirm I.
M. Secenov (1868), c toate actele
vieii contiente i incontiente n
raport cu modul de provenien - - snt acte reflexe".
Primele micri care apar n filogenie snt acte reflexe necondiionate,
de aprare i de orientare, iar primele micri care apar n ontogenie snt tot
acte reflexe necondiionate.
Micrile aa-zise voluntare apar pe baza acestora i snt n fond acte reflexe
condiionate. La nceput ele snt lente, ne difereniate si slabe, dar cu trecerea
tmpului, prin repetare, se ntresc, se permanentizeaz i se perfecioneaz.
Micarea aa-zis incontient, care se realizeaz la organismele supe
rioare fr participarea imediat a scoarei cerebrale, este un act automat,
o deprindere motorie, care a fost iniial un act contient.
Trecerea conducerii micritor aa-zise involuntare din etajele superioare
n etajele inferioare ale sistemului nervos central a reprezentat o necesitate
Tmc'wona^a. \aVa cran -e^pti^ -hs^s^ \.V . Vv^w. T^\\^^!^JaJi ^J^I^tvkbiL
trimit n mod constant impulsuri speciale centripete la sistemul nervos central.
Aceste impulsuri merg, n primul rnd, spre segmentele inferioare ale creierului
i nu se fac de loc resimite de emisferele cerebrale, servind numai pentru
autoreglare i precizarea micrilor. Dac impulsurile centripete rezultate
din toate micrile pe care le executm ar merge n msur att de mare spre
emisferele cerebrale, aceste impulsuri numeroase ar constituie piedic serioas
pentru relaiile scoarei cu lumea din afar si ar exclude aproape cu desvrire
executarea celui mai important rol al ei".

112
 Cile motorii, n scoara cerebral se realizeaz legtura dintre sistemele
aferente (sistemele sensibilitii) i sistemele eferente (sistemele motorii).
Impresia perceput de creier se transform n senzaie. Sensibilitatea devine
contient. Urmarea poate fi o incitaie motorie, care are drept rezultat pro-
ducerea unei micri voluntare.
1. Sistemul piramidal. Clasic, se consider c incitaia motorie pleac din circii in
voluia prerolandic, n care se gsesc celulele Betz, cilindracii acestor celule alctuind
"fasciculele piramidale.
Fiecare fascicul piramidal, unul din partea dreapt i cellalt din partea sting,
strbate prile superioare ale encefalului i n bulb se mparte n cte dou fascicule
secundare: fasciculul piramidal ncruciat i -fasciculul piramidal direct Turck.
Fasciculul piramidal ncruciat se ncrucieaz n bulb (de unde i numele lui) i
descinde n cornul anterior al mduyei, de partea opus. Fasciculul piramidal aa-zis
direct nu se ncrucieaz n bulb, ci n comisura alb a mduvei, deci el este, n fond, tot
ncruciat. Denumirea de fascicul piramidal direct provine de la faptul c nu se
ncrucieaz n bulb, ci mai jos. Pe msur ce fasciculul^descinde, numrul de fibre
scade i dimensiunea, de asemenea.
Fibrele terminale ale fasciculelor piramidale iau contact cu neuronii motori din
coarnele anterioare ale mduvei.
2. Sistemul extrapiramidal. n afara sistemului piramidal, un rol la fel de important
n desfurarea fenomenelor musculare revine i sistemului extrapiramidal, constituit din
toate formaiunile de substan cenuie din interiorul creierului, cu excepia talamusului.
Sistemul piramidal conduce impulsurile motorii care dirijeaz aa-zisele micri
voluntare. Sistemul extrapiramidal este regulator al tonusului i al micrilor aa-zise
involuntare i automate. El conduce adaptarea tonic a muchilor la diversele atitudini
impuse de reaciile noastre n procesele de acomodare la condiiile lumii exterioare,
comand anumite acte reflexe (nchiderea pleoapelor, deglutiia, masticaia, mimica) i
unele acte automatizate prin repetare (mersul pe jos, alergarea, mersul pe biciclet,
aruncarea, sritura etc.). Sistemul extrapiramidal contribuie la meninerea armoniei
motrice" (Rinbaud).
Fibrele terminale ale sistemului extrapiramidal -iau contact tot cu neuronii motori
din coarnele anterioare ale mduvei.
3. Buclele gama. n coarnele anterioare ale mduvei, n afara motoneuronilor alfa
exist i ali neuroni motori, denumii motoneuronii gama, aflai n legtur cu fusurile
neuromusculare prin aa-numitele bucle gama (fig. 63). Prin contracia capetelor con-
tractile, poriunea mijlocie receptoare a fusurilor neuromusculare este pus n tensiune
i aceast stare este transmis motoneuronilor alfa pe cile sensibilitii proprioceptive.
Activitatea motoneuronilor gama i a buclelor gama contribuie astfel la mrirea reac
tivitii motoneuronilor alfa.
Buclele gama snt interesate n toate activitile motorii, fie ele tonice sau fazice.
Motoneuronul gama, ca i buclele gama, snt astfel influenate de cile corticoreticuo-
spinale (reticulobulbar, reticuloprotuberanial), de cile striatocorticale i de cile
cerebeloreticulospinale.
Prin modificarea activitii buclelor gama se asigur reglarea sensibilitii la
ntindere a fusurilor neuromusculare, deci se regleaz reflexul miostatic, care reprezint
suportul tonusului postural (fig. '64).
n micrile voluntare, activitatea gama precede totdeauna activitatea alfa (Granit,
1952). Sistemul piramidal acioneaz ntr-un moment asupra motoneuronului gama,
ceea ce atrage o mrire a reactivitii motoneuronului alfa i n alt moment acioneaz
direct asupra motoneuronului alfa, producnd activitatea motorie.
4. Calea final comun (motoneuronul alfa), n neuronii motori ai coarnelor ante
rioare ale mduvei iau sfrit nu numai fibrele terminale ale sistemului piramidal i ale
sistemului extrapiramidal,' ci i cele_ ale fasciculului rubrospinal (din nucleii roii ai
pedunculului cerebral), ale -fasciculului cerebelos descendent (din cerebel), ale fasciculului
vestibulospinal (din nucleii bulbului n legtur cu nervul vestibular al urechii) precum
i alte fascicule. De aceea, neuronul motor al coarnelor anterioare sau motoneuronul alfa
a fost denumit de Sherrington calea final comun".
Motoneuronul alfa are un diametru de 100 mm. At corpul lui, ct i dendritele,
intr n contact sinaptic cu mii de terminaii axonice (fig. 65), sinapsele fiind de dou
tipuri, fie excitatorii, fie inhibitorii.

113
114
 Toate semnalizrile motorii adunate la el se transmit apoi prin rdcinile
anterioare la nervi i, prin intermediul acestora, la organele efectpare, muchii.
Cilindraxul motoneuronului alfa se termin n muchi, n regiunea specializat a
sarcoplasmei musculare, denumit plac motorie.
o. Modul de aciune a plcilor motorii, n repaus, n plcile motorii, ca i n
lungul traseelor nervoase, exist un potenial de repaus. Suprafaa exterioar a plcii
este electropozitiv fa de interiorul plcii, iar pe suprafaa membranei, acetilcolina
se gsete sub form inactiv, legat de o protein. Sub influena influxului nervos,
acetilcolina'se elibereaz de legtura pe care o are cu proteinele, ceea ce atrage p
permeabilizare a membranei, o nou distribuie a ionilor i, ca urmare, apariia
unei unde de negativi-tate i a contraciei musculare.
Dup trecerea infhixului nervos, acetilcolina este inactivat de colinesteraz,
fiind descompus n colin i acid acetic. Sub influena acetilazei, colina se
recombin cu acidul acetic, refcndu-se acetilcolina, care se leag iari de
protein, revenind la forma inactiv. Placa motorie, refcndu-i stratul dublu de
ioni, revine la starea de repaus; excitat, declaneaz contracia muscular.
6. Timpul de reacie. Reacia motorie, n urma unei impresii periferice care a fost
recepionat de scoar, nu are loc dect dup un anumit timp, care poart numele
de timp de reacie i care variaz de la individ la individ, n medie, se consider
c timpul de reacie este de 1/7 s pentru tact, 1/7 s pentru miros i 1/5 s pentru
vedere.
Timpul de reacie se poate reduce prin atenie i prin excitaie, de unde
importana repetrii exerciiului n pregtirea fizic.
Traseele nervoase motorii si aciunile musculare. Impulsurile nervoase motorii
pornite de la sistemul nervos central, pe calea rdcinilor anterioare ale nervilor
spinali, urmresc trasee nervoase diferite i se adreseaz unor grupe musculare
diferite, n raport cu-tipul de micare ce urmeaz s fie executat.
Dup cum se tie, ramurile anterioare ale nervilor spinali (cu excepia
nervilor spinali dorsali) se anastomozeaz ntre ele, formnd o serie de plexuri.
Acestea dau apoi ramuri colaterale i ramuri terminale, care se rspndesc la grupele
musculare ale segmentelor aparatului locomotor.
Tabelul XII red succint nervii mai importani, care pornesc de la
plexurile nervoase, muchii pe care i inerveaz si micrile principale
care rezult din excitarea acestor muchi.

Contracia muscular
A doua for interioar care intervine n realizarea micrii, ca o
reacie caracteristic la stimulul impulsurilor nervoase motorii, este fora
de contracie muscular.
Tonusul muscular. Activitatea de baz, fr de care nici o alt
activitate muscular nu ar fi posibil, se manifest sub forma tonusului
muscular, adic acea stare special de semicontractie pe care muchiul o
prezint i n repaus i care i conserv relieful".
Tonusul muscular este un fenomen constant, care are la baz
dubla inervaie a muchiului: cerebrospinal, n raport cu marea
excitabilitate i vegetativ, n raport cu mica excitabilitate a
muchiului (Bielschowski).
Tonusul are la baz tot un act reflex. El persist i la animalul
decerebrat, dar nu persist dac se secioneaz nervii periferici ai segmentului
corespunztor (Brodgeest) sau dac se secioneaz numai rdcinile posterioare ale
neuronului. Impresiile nervoase senzitive pornesc de la exteroceptori i
interoceptori, iar impulsurile motorii se ntorc din nou la muchi. Actul reflex
care menine tonusul muscular se numete reflex de ntindere sau reflex miotatic.
nsi poziia orosatic este meninut, opunndu-se forei gravitaionale prin
contracia muchilor ntini; aceast contracie este reglat de un bombardament de
impulsuri aferente asupra _neuronului motor. Dup cum s-a vzut, buclele gama
contribuie la meninerea poziiei ortostatice prin reglarea sensibilitii la ntindere a
fusurilor neuromusculare.

8*

115
 Tabelul
Muchii inervai de plexul brahial

Nervul AAtiuaea

Ramuri colate- Mare pectoral Rotaie intern a braului, proieci

rale umrului nainte
Mic pectoral Fixeaz i ridic umrul
Romb o i d Abducie a braului
Supraspinos Rotaie extern a braului
Subspinos Ridic umrul, adducie a braului
Mare rotund Adducie a braului
Mare dorsal Rotaia omoplatului, ridic umrul
Mare dinat Inspirator

Circumflex Deltoid Abducie i ridic braul (Fasc. an

rior rotator nainte; fase. potei
rotator extern)

Musculocutanat Biceps brahial Supinaia i flexia antebraului

Coracobrahial Adducie i ridic braul Flexia
Brahial anterior antebraului

Radial Triceps brahial Extensia antebraului

Lung supinator
Primul radial
Al doilea radial
Extensor comun al degetelor
Extensor propriu al policelui
Lung abductor al policelui
Scurt extensor al policelui
Flexia, adducia i supinaia antei
ului
Extensia i adducia manii
Extensia minii
Extensia degetelor i minii
Extensia policelui
Abducia policelui
Extensia falangei I i adducia polic

Median Rotund pronator Pronaia i flexia antebraului

Mare palmar
Mic palmar
Flexor superior al degetelor
Lung flexor al policelui
Scurt adductor al policelui
Lombrical I i II
Flexia minii i antebraului
Flexia minii Flexia falangei II
Flexia falangelor II i I ale police]
Adducia i opoziia policelui
Flexia falangei I i extensia falan;
II i III

Cubital Cubital anterior Flexia i adducia minii

Flexor profund al degetelor
( IV-V)
Scurt flexor deget mic
Abductor deget mic
Adductor doget mic
Lombricali
Interosoi dorsali
Flexia degetelor IV i V
Flexia degetului mic
Abducia degetului mic
Adducia degetului mic
Flexia falangei I i extensia falan
II i III
Deprteaz degetele

Muchii inervai de plexul lombar

Aciunea

Pectineu Adducia coapsei pe bazin

Croitor Flexia i adducia coapsei
Cvadriceps Extensia gambei i flexia coapsei
116

Muchii inervai de plexul sacrat

(prin nervul sciatic)

Nervul [uorul Aciunea

Mare sciatic Biceps crural Floxia gambei i extensia coapsei

Semitendinos S
emimemb ranos

Sciatic popliteu Tibial anterior Extensor comun Flexia i adducia piciorului

extern degete Extensor propriu al
halucelui
Lung peronier lateral
Scurt peroriier teral
Pedios
Tibial posterior Triceps sural
Flexor comun degete
Lung flexor propriu al halucelui
Tibial posterior
Abductor al halucelui
Scurt flexor, plantar
Abductor al degetului mic
Lombrieali
Flexia piciorului i extensia degetelor
Flexia i adducia piciorului i extensia
halucelui
Extensia piciorului, susintor al bolii
plantare
Extensia i abducia piciorului
Extensia i adducia falangei I
Extensia piciorului
Flexia degetelor i extensia piciorului
Flexia degetului mare
Extensia i adducia piciorului
Abducia degetului mare
Flexor al falangelor
Abductor al degetelor
Flexor falanga l

In afara factorului nervos, tonusul mai este influenat i de factorii endo -

crini. Brbaii au muchii mai tonici dect ai femeilor, datorit aciunii andro-
steronilor - - hormonii sexuali masculini.
Mecanismul schematic al contraciei musculare. Tonusul muscular confer
muchiului proprietatea fundamental de a se contracta, ca urmare a impulsu -
rilor nervoase. Rezultatul ntregii activiti nervoase n ceea ce privete mi -
carea este contracia muscular. Toat diversitatea infinit a manifestrilor
externe ale activitii cerebrale poate fi privit, n ultim instan, ca un
singur fenomen, acela al micrii musculare (Secenov). Vzut din acest punct
de vedere, muchiul scheletal reprezint mijlocul prin care organismul reac -
ioneaz fa de mediul ambiant extern" (J. V. Woodbury, 1960).
Contracia muscular reprezint o manifestare legat de schimbarea
elasticitii musculare. Ea se manifest fie ca o ntrire a muchiului, fie ca o
modificare de trie i de form a acestuia, dup cum contracia se face pe loc
(contracie izometric) sau antreneaz o scurtare a muchiului i o deplasare a
segmentelor osoase (contracia izotonic). Se poate deosebi i un al treilea
mod de contracie, contracia n alungire 1 care apare atunci cnd fora ce se
opune depete fora muscular i ntinde muchiul.
Contraciile izometrice i contraciile izotonice au efecte deosebite asupra
dezvoltrii musculare. Contraciile izometrice au ca rezultat creterea volu -
mului, a greutii musculare i deci a forei musculare, deoarece determin o
cretere a cantitii de sarcoplasm a fibrelor musculare i o redistribuire
a nucleilor, care i pierd poziia marginal i devin mai centrali.
Contraciile izotonice nu au aceleai efecte; ele determin o cretere
minim a cantitii de sarcoplasm, iar nucleii pstreaz dispoziia marginal.
Din aceast cauz, n urma contraciilor izotonice, volumul, greutatea i
fora de contracie a muchilor cresc foarte puin.
n timpul contraciei musculare, filamentele S ale sarconierelor se scurteaz. Dup
cum tim, aceste filamente leag filamentele de actin n discurile., ntunecate ale sar-

117

comereor (vezi fig. 49). Scurtarea filamentelor S atrage alunecarea filamentelor de actin
pe filamentele de miozin. n timpul decontraciei musculare, filamentele S se alungesc,
filamentele de actin alunec n sens contrar pe filamentele de miozin i revin astfel
ia poziia lor de repaus. Scurtarea miofibrilelor musculare n timpul contracei rezult
deci din alunecarea i ntreptrunderea filamentelor de actin pe filamentele de miozin.
Unitatea motorie. Muchiul striat funcioneaz prin jocul coordonat al
unitilor motorii. O unitate motorie este ansamblul format de un motoneuron
alfa din cornul anterior al mduvei i cele 120180 de fibre musculare pe
care ie inerveaz (Sherrington). La aceasta se adaug ntreaga reea vascular
care irig ntreaga unitate motorie.
Numrul fibrelor musculare dependente de, un motoneuron alfa variaz
n raport cu grosimea muchilor. La muchii mari, cum snt fesierii, fiecare
neuron motor inerveaz 165180 de fibre, pe cnd la muchii degetelor un
neuron motor inerveaz mult mai puine fibre.
Motoneuronul alfa -- calea final comun" spre care merg toate cile
motricitatii - - primete toate influxurile motorii, indiferent de originea lor,
i cnd starea de excitaie care rezult din acesta sumatie a atins un prag
suficient, neuronul reacioneaz stereotip, trimind un influx motor fibrelor
musculare din cnipul su de aciune, n ansamblu fibrele musculare rspund
i ele printr-o reacie stereotip. Conform legii tot sau nimic", fiecare fibr
reacioneaz printr-o contracie total i elibereaz astfel maximum de ener-
gie de care este capabil n acest moment. Energia eliberat de o fibr muscular
depinde, aadar, de condiiile ei proprii de metabolism i nu i de intensitatea
ordinului motor, care este mereu aceeai.
Un muchi n totalitate este capabil s se contracte cu intensiti variate
i acest lucru se explic prin dou mecanisme: n primul rnd, prin frecvena
variabil a impulsurilor nervoase, neuronul motor descrcnd o salv de
influxuri, iar fibrele musculare rspunznd printr-o succesiune de contracii.
Tensiunea care se dezvolt n unitatea motorie se va mri n raport direct
proporional cu frecvena cu care se succed impulsurile, care au putere de
sumatie n timp. Al doilea mecanism prin care se explic variaia de intensitate
a contraciei musculare este sumaia n spaiu a unui numr din ce n ce mai
mare de uniti motorii care intr n aciune.
Fora muscular. Aciunea diverselor grupe musculare provoac fie men-
inerea unei atitudini, a unei posturi, i atunci travaliul produs este static,
fie realizarea unei micri, i atunci travaliul este dinamic. Indiferent de natura
static sau dinamic a travaliului muscular, acesta se exercit cu ;o anu-
mit for.
Cum efectul contraciei musculare se traduce prin travaliu mecanic,
fora muscular, chiar izolat de prghia osoas asupra creia acioneaz,
ar putea fi, cel puin teoretic, msurat. Dar aceast determinare ntmpin
o serie de dificulti, deoarece datele cunoscute ale problemei (caracteristicile
morfofuncionale ale muchiului) de la care se pornete pentru aflarea datei
necunoscute (travaliul mecanic) nu pot fi integrate, n totalitatea lor, n di-
versele formule matematice propuse.
1. Seciunea fiziologic a muchiului. Fora muscular trebuie pus, n
 primul rnd, n raport cu numrul fibrelor musculare. Cantitatea de fibre mus-
culare poate fi redat prin calcularea suprafeei seciunii transversale a cor-
pului muscular, acolo unde corpul muscular este cel mai dezvoltat. Din aceast
cauz, seciunea transversal a primit i denumirea de seciune fiziologic.

118

Cunoscndu-se c un centimetru ptrat de seciune poate exercita la om o fora

de traciune de 58 kg, s-a ajuns s se stabileasc, plecndu-se de la studiile clasice
fcute de Strasser i Altschuler asupra seciunilor transversale, fora probabil de trac-
iune, exprimat n kilograme. Pentru o parte din muchii piciorului, aceast for ar fi,
de exemplu, cea redat n tabelul XIII.

Tabelul XIII

Seciunea transversal n
Muchii cm2 Fora n kg

Triceps sural 82 420

Flexor comun al degetelor 4 20
Flexor comun al halucelui 8 40
Tibial posterior 17,25 86,25
Peronier scurt 2,6 11,20
Peronier lung 7 35
Tibial anterior 4 20
Extensor comun al degetelor 3,75 18,75
Extensor propriu al halucelui 8 40

Dar aceast metod nu poate s fie aplicat n clinic si, in plus, este defi
citar, deoarece un muchi nu are aceeai seciune transversal pe toat Iun
gimea lui, iar fora muscular depinde nu numai de numrul fibrelor musculare
ci i de lungimea lor.
2. Lungimea fibrelor musculare, nlimea la care un muchi poate s
ridice o anumit greutate este n raport direct cu lungimea fibrelor, posibilitate
de scurtare fiind proporional cu acestea. Muchii cu fibre paralele i lun^
au deci o amplitudine mai mare de micare i snt, de aceea, muchi de vitez
dar au o for mai mic. Muchii peniformi snt muchi de for, deoarece u
mare numr de fibre se prind pe tendon i din cauza oblicitii inseriik
acestora, fora lor de contracie este mai bine utilizat. S-a ncercat, de acee;
s se determine travaliul muscular nmulindu-se greutatea deplasat cu di
tana (nlimea) la care s-a fcut deplasarea, conform binecunoscutei formul<
T - G x I n care T = travaliul; G =
greutatea deplasat; I = nlimea atins.

Rezultatele pe care le d aceast formul nu snt nici ele concludent

artnd doar travaliul realizat pe ntreaga amplitudine de micare n condi
extreme de alungire. Ceea ce ne intereseaz ns snt forele de care poate
dispun muchiul atunci cnd se gsete n anumite poziii de scurtare. !
tie c muchiul nu acioneaz izolat, ci prin intermediul prghiilor osoas
3. Combinarea seciunii fiziologice cu lungimea fibrelor. Deoarece dete
minarea forei musculare cu ajutorul seciunii fiziologice sau al lungiri
fibrelor, luate izolat, nu d rezultate concludente, s-a apelat la o formi
care s cuprind ambele date.
 n aceast formul, fora muscular (F), exprimat n kilogrammetri, este egi
cu suprafaa n cm 2 a seciunii fiziologice (SF) nmulit cu scurtarea (S) a fibre
musculare n timpul contraciei, exprimat n metri i nmulii cu 10:
F == SF x S X 10

119

Iat, de exemplu, care este fora muscular a unora dintre flexorii i

extensorii genunchiului, determinat de R. Fick cu ajutorul acestei formule
(tabelul XIV).

Tabelul XIV

Scurtare Seciune Travaliu

Grupa , Denumirea muchiului (n em) fiziologic 2 (n kgm)
(n cm )

Flexori Biceps femural 0,053 17,37 10,248

Semimembranos 0,064 26,38 16,683

Semitendinos 0,134 7,27 13,242
Drept intern 0,075 . 4,11 3,082
Croitor 0,070 3,17 2,319
- i
45,574
Extensori Vast intern i extern . 0,080 148,30 118,640
Drept femural 0,081 28,89 23,400
Tensor fascia lata 0,010 7,56 0,756
Total: 142,79
6

Dar i aceast formul este departe de a integra toate caracteristicile

funcionale ale muchilor, neglijnd printre altele volumul corpului muscular.

4. Greutatea uscat a corpului muscular. Pentru a se obine o valoare mai apro-

piat de dimensiunile reale (pe trei dimensiuni) ale muchilor, ale cror forme foarte
neregulate nu permit calcularea matematic a volumului lor, s-a apelat la o alt soluie,
i anume la determinarea greutii lor uscate. Pentru aceasta se izoleaz muchiul,' se
extirp, i se secioneaz tendoanele i se deshidrateaz. Dup cum tim, 70'75% din
esutul muscular este reprezentat de ap, care trebuie eliminat din calcule. Greutatea
uscat a corpului muscular ar reprezenta deci o valoare mai apropiat de dimensiunile
volumetrice funcionale ale muchiului. Adugat celorlalte dou caracteristici morfo-
i'unctionale, adic' seciunii fiziologice i lungimii fibrelor, greutatea uscat a muchiului
poate arunca asupra forei musculare o lumin mai apropiat de realitate.

Tabelul XV red valorile pentru flexorii oldului (dup H. Schumacher).

Tabelul XV

Seciunea fiziologic Lungimea fibrelor Greutatea uscat

Denumirea (n cm*) (n cm) (n g)

Psoas 8,9 7,7 14,3

Iliac 10,2 10,5 22 5
 Drept anterior 15,5 6,1 29,1
Croitor 4,1 42,2 24,4
Tensor fascia lata 3,7 10,5 9,7
Total: 100,0

120

Nici aceast rezolvare nu este ns suficient. Muchii nu acioneaz

pe baza legilor mecanice stricte si aciunea unuia nu corespunde aciunii al-
tuia, chiar dac au seciunea fiziologic, lungimea fibrelor i greutatea uscat
identic.
n afar de caracteristicile funcionale specifice fiecrui muchi, mai
trebuie avut n vedere i faptul c micarea se realizeaz nu numai prin fora
muscular intrinsec, ci prin fora rezultat din aplicarea forei musculare
intrinseci asupra prghiilor osoase.
Sincronizarea aciunilor musculare, n executarea unei micri nu inter-
vine numai muchiul care execut micarea (muchiul agonisi), ci i alte grupe
musculare. Trebuie deosebite urmtoarele grupe musculare participante:
1. Motorul primar este muchiul sau grupul muscular care efectueaz
micarea (agonistul).
2. Antagonistul este muchiul sau grupul muscular care controleaz
efectuarea continu i gradat a micrii. De exemplu: dac se contract
bicepsul brahial cu scopul de a se flecta antebraul pe bra, n acelai timp
se contract i tricepsul brahial, care modereaz micarea (legea Sherring-
ton).
3. Muchii de fixare susin segmentul n poziia cea mai util i confer
astfel for micrii. O aruncare, de exemplu, nu se poate executa numai cu
muchii flexori ai antebraului, ci i cu fixarea cotului i a umrului n poziia
cea mai convenabil.
4- Muchii neutralizatori snt antagonitii care suprim micarea secunda-
r a motorului principal. Ei intervin dup terminarea micrii.
n afar de aceste grupe musculare mai intervine i un alt factor de mare
important, care complic aciunile musculare. Mobilitatea nu se bazeaz
pe contracii musculare izolate, ci pe o serie de aciuni armonice sincronizate
ale unui lan de grupe musculare.
Muchii nu acioneaz izolat, ci n lanuri musculare, dup cum nici o
articulaie nu se mic izolat, ci prin intrarea n joc a unui lan articular. Un
impuls motor pornit de la scoar pune n micare lanul muscular i exist o
anumit succesiune n ordinea contraciilor musculare care produc micarea
n ansamblul ei. Aceast succesiune manifestat la exterior corespunde de
fapt mecanismului reflex catenar, care st la baza micrilor. De exemplu,
dac din poziia de decubit dorsal se flecteaz capul spre nainte, primul care
intr n aciune izotonic este muchiul pielos, care tinde s trag de mandi-
bul, masticatorii se contract izometric pentru a nu lsa mandibula s se
deprteze de maxilarul superior i numai n ultim instan intervin ca agoniti
muchii flexori ventrali ai capului, adic sternocleidomastoidienii, ajutai de
scaleni, dreptul anterior al capului, micul drept anterior al capului, lungul
gtului i ceilali.
Dac ne referim la o micare mai complex, lanurile musculare care intr
n aciune i sincronizarea succesiunilor n care intervin se complic. Arun-
carea unei pietre, de exemplu, antreneaz toate grupele musculare ale corpului,
care vor interveni n anumite succesiuni, ca grupe fixatoare, agoniste, anta-
goniste sau neutralizatoare. Participarea grupelor musculare fixatoare, anta-
goniste i neutralizatoare la aciunea grupului agonist, depinde de fora,
amplitudinea i poziia n care se execut micarea.

121

inind cont de participarea variat a tuturor grupelor musculare din

punctul de vedere al momentului interveniei, al intensitii de aciune si al
rolului jucat, W. P. Bowen a propus urmtoarea clasificare a micrilor:
1. Micri de tensiune slab (scrisul, micri de finee, micri de nde-
mnare).
2. Micri de tensiune rapid (micri de for).
3. Micri balistice (aruncri, loviri etc.).
4. Micri de oscilaie (pendulri).
Dar aciunea grupelor musculare nu este posibil fr participarea i a
prghiilor osoase.

Prghia osoas
A treia for care intervine n realizarea micrilor este reprezentat
de aciunea prghiilor osoase. Am vzut c impulsurile nervoase sau biocurenii
nervoi produc contracii musculare, transformarea energiei nervoase n ener gie
muscular realizndu-se n sinapsele neuromusculare (plcile motorii). La
rndul lor. contraciile musculare atrag deplasarea segmentelor osoase
energia muscular transformndu-se astfel n energie mecanic. S ne amin tim
definiia dat muchiului de Lapicque: muchiul este un organ dife reniat,
care produce, prin contracie, lucru mecanic".
Segmentele osoase asupra crora acioneaz muchii se comport, la prima vedere,
asemntor prghiilor din fizic, n mecanic, o prghie este o main simpl, destinat
s echilibreze forele sau s le deplaseze cu ajutorul altor fore. Se recunosc la prghiile
mecanice trei puncte de aplicare a forelor: punctul de sprijin (S), punctul rezistentei
(R) i punctul de aplicare al forei motorii (F). Prghia are deci dou puncte n care se
aplic forele statice S i R i un punct n care se aplic fora motorie F.
Raportul dintre aceste puncte poate s varieze i n funcie de acest criteriu pr-
ghiile se mpart n prghii de gradul I (R.S.F., cu sprijinul la mijloc), de gradul II (S.R.F.,
cu rezistena la mijloc) i de gradul III (S.F.R., cu fora la mijloc).
Funcia mecanic a prghiilor se deduce din formula lor de echilibru:
FI
F x l R x r sau
Rr
n care F = fora, l = braul forei, R rezistena i r = braul rezistenei (fig. 66).
D p Prghiile de gradul I snt prghii de
echi-
libru, cele de
gradul al II-lea
snt prghii de
for, iar cele de
gradul al I II-lea
prghii de
vitez.
 Fia 66 - Funcia mecanic a Segmentele osoase ca prghii. La prghia osoas
3lor sprijinul (S) este reprezentat de axul biomecanic al
micrii, de punctul de sprijin pe sol sau de un a-
p_arat oarecare; rezistena (R) este reprezentat de
greutatea corpului sau segmentului care se deplaseaz, la care se poate aduga i
greutatea unui material oarecare, iar fora (F) este reprezentat de inseria pe seg-
mentul osos a muchiului care realizeaz micarea, n acest sens se obinuiete s se
dea exemple clasice (fig. 67). Capul n echilibru pe coloana vertebral reprezint un
exemplu de prghie de gradul I (F.S.R., cu sprijinul la mijloc). Punctul de sprijin co-
respunde articulaiei condililor occipitali cu vertebra atlas, rezistena este reprezentat
prin greutatea capului, care tinde s cad nainte, iar puterea este reprezentat prin
muchii cefei, care opresc cderea capului nainte.

122

Un exemplu de prghie de gradul al Il-lea (S.R.F., cu rezistena ia mijloc) ntlnirn

atunci cnd individul se ridic pe vrful degetelor: sprijinul corespunde capetelor meta-
tarsienelor, puterea este reprezentat prin fora tricepsului sural, care se aplic pe
calcaneu, iar rezistena este reprezentat de proiecia centrului de greutate, care cade
pe articulaia gleznei, deci ntre sprijin i putere.

Prghiile de gradul aUIII-lea (S.F.R., cu puterea la mijloc) snt prghii de vitez

i permit ca priritr-o fora redus s se imprime braului rezistenei deplasri foarte
mari. Astfel, n micarea de flexie a antebraului pe bra, punctul de sprijin corespunde
articulaiei cotului.
Distanele dintre punctele de aplicare ale rezistenei, forei si sprijinului au o
deosebit importan n mecanica prghiilor de gradul al I Il-lea. Cnd fora F funcio -
neaz la mijlocul distanei dintre punctele de aplicare ale sprijinului S i rezistenei R,
prghia acioneaz cu o for i o vitez
medie (fig. 68 a). Dac fora este mai
apropiat de punctul de sprijin S (fig. 68
b), atunci prghia va aciona cu for
sczut, dar cu vitez crescut. Prghiile n
care F este mai apropiat de S snt deci
prghii de vitez. Dac fora F este mai
apropiat de punctul de rezisten R (fig. 68
c), atunci prghia va aciona cu for
mrit, dar cu vitez sczut. Prghiile n
care F este mai apropiat de R devin deci
prghii de for.
Este de reinut ns faptul c n
corpul omenesc, o aceeai prghie poate
sa-i schimbe gradul n raport cu pozi-
ia' n care acioneaz segmentele. De
exemplu, dac din poziia ortostatic se
flecteaz antebraul pe bra, se acioneaz 1 conform unei prghii de gradul al 111-lea
(S.F.R.), dar n poziia stnd pe mini. w -ghia devine o prghie de gradul I (F.S.R.),
punctul de sprijin reprezentat de artich<; laia cotului ajungnd ntre fora
reprezentat de inseria tricepsului brahial i rezistena reprezentat de greutatea
corpului susinut pe membrele superioare (fig. 69).

123

Descompunerea forelor musculare. Aciunea muscular nu realizeaz numai

mobilizarea prgiiilor osoase. Prin tonusul sau prin contracia lor vo luntar,
muchii reprezint unul din principalele mijloace de unire i de con- tenie a
segmentelor osoase articulare. De aceea, conform paralelogramului
forelor, fora muscular se descompune n
dou componente: una osteomuscular i
alta articular, de meninere a suprafeelor
osoase. Deci, o parte din fora muscular,
imposibil de determinat prin formule mate -
matice, se pierde pentru meninerea n con -
tact a suprafeelor articulare.
Momentul muchiului. Raportul dintre
muchi i prghia lui variaz n funcie de
faza aciunii, n diferitele lui momente,
muchiul poate fi mai mult sau mai puin
perpendicular pe prghia pe care acioneaz.
Faza n care incidena perpendicular i
permite un maximum de aciune poart
denumirea de momentul muchiului (De-
brierre).
Momentul unui muchi poate fi calcu -
lat-, acesta reprezint produsul dintre fora
muscular care acioneaz i braul virtual
al prghiei (distana dintre linia de aciune
a muchiului i axul biomecanic al articu -
laiei). De exemplu, braul de prghie vir -
tual al bicepsului brahial este egal cu per -
pendiculara care coboar de la articulaia
cotului pe lungimea muchiului. Acest bra
de prghie virtual se poate mri sau micora, deoarece muchiul n aciune se
deprteaz sau se apropie de articulaie (fig. 70).
Muchii cu brae de prghie mici, chiar dac snt voluminoi, au un moment
mic. Muchii cu braul de prghie Aartual mare, chiar dac snt mai puin
voluminoi, au un moment mult mai mare. Astfel, bicepsul i brahialul ante -
rior, dispui ob\io pe cOiWc/'&, ^yM^g pvitv. flexie s devin perpendiculari pe
acesta i s se deprteze de articulaie. Grescnd braul de prghie virtual, va
crete i puterea de aciune a acestor muchi, n schimb, n poziie de repaus
deltoidul are fasciculele musculare dispuse paralel cu direcia osului humerus,
pe a crui impresiune deltoidian se insera. El i menine acest paralelism
chiar cnd se contract i duce braul n abducie, la orizontal. Dei este un
muchi voluminos, braul lui virtual pe prghie rmne neschimbat, iar mo -
mentul muchiului rmine mic.
Aciunea hipomohlionului. Calculul mecanic al forei cu care acioneaz unele
dintre prghiiie osoase se complic i prin intervenia hipomohlionului. Unii
muchi prezint aciuni a cror direcie nu corespunde forei de aciune a
fasciculelor musculare, deoarece tendoanele lor i schimb direcia. Astfel,
fasciculele musculare ale bicepsului brahial, prin orientarea lor, ar trebui s
realizeze micarea de adducie a braului. Prin tendonul lui scurt, bicepsul
brahial realizeaz ntr-adevr aceast micare. Dar tendonul lung al
bicepsului, dup ce iese din culisa bicipital, unde este orientat vertical,

124

se ndreapt nuntru pe extremitatea superioar a humerusului i devine

aproape orizontal, ajungnd s se insere pe suprafaa supraglenoidian a omo-
platului. Tendonul lung al bicepsului, astfel deviat ca orientare, nu mai reali-
zeaz 'addueia braului, ci abducia lui.

Fig. 70 Braul de prghie virtual al bicepsului brah al O A,

ce acioneaz asupra unei prghii de gradul al III-lea.

Un alt exemplu l furnizeaz isehiogambierii (bicepsul crural, semiten-

dinosul, semimembranosul), ale cror fascicule musclare snt orientate n
aa fel nct s realizeze flexia gambei pe coaps. Aceti muchi snt ntr-adevr
flexorii principali ai gambei pe coaps att timp ct tendoanele lor distale
trec napoia condililor femurali i continu direcia fasciculelor musculare.
Dar cnd gamba este extins i tendoanele lor distale trec naintea condililor
femurali, care le deviaz direcia, devin extensori ai gambei pe coaps.
Punctul unde un tendon i schimb direcia ia numele de scripete de
reflexie sau hipomohlion. Tendonul lungii poriuni a bicepsului brahial are
drept hipomohlion extremitatea superioar a humerusului. Tendoanele ischio-
gambierilor au drept hipomohlion condilii femurali. Intervenia acestor
scripei de reflexie complic calculul matematic al forei de aciune a prghiilor
osoase att prin schimbarea direciei de aciune, ct i prin punctele de frecare
pe care le ofer.
Calculul forei de aciune a prghiilor. Dac vrem s calculm, de exemplu, fora necesar
brahialului anterior pentru a ridica o greutate P, dat fiind c articulaia cotului funcioneaz
pe principiul unei balane romane (fig. 70), vom considera:
F=B B
OA sin a
n care R = greutatea; OB = lungimea total a antebraului; OA = distana de"la
axul articulaiei la punctul de inserie a brahialului (braul de prghie virtual); a = un ghiul
braului de prghie virtual.

125

Conform acestei formule se poate afirma c, n general, muchiul dispune

de un maximum de for atunci cnd ajunge n vecintatea lungimii lui mijlocii.
Acest fapt are o mare, importan practic, deoarece ne arat c determinarea
capacitii funcionale musculare trebuie fcut n poziia n care muchiul
se afl la lungimea lui mijlocie.
Dar mecanica anatomic devine de-a dreptul iraional i confuz din
momentul n care se ncearc calcularea aciunii forelor unui muchi pluri-
articular, iar formulele, orict de complexe ar fi ele, dau rezultate relative,
deoarece nsi determinarea valorilor aa-zise cunoscute, prin care urmeaz
sa se afle valoarea necunoscut a forei musculare, ridic probleme practice
 care nu se pot rezolva dect n parte (fig. 71). Astfel, muchii
ischiogambieri sar peste dou articulaii. Concretizarea aciunilor musculare
ntr-o formul este imposibil, deoarece valorile aa-zise cunoscute snt
relative si schimbtoare (Pol le Coeur).
126

Mobilitatea articular
Deplasarea segmentelor osoase angreneaz n lanul mecanismelor motorii
i participarea obligatorie a articulaiilor. Articulaiile nu au un simplu rol
pasiv n executarea micrilor. Forma lor i gradele de libertate de micare pe
care le ofer reprezint factori importani, care conduc direcia i sensul mi-
crilor i care limiteaz amplitudinea lor. De aceea, mobilitatea articular
trebuie considerat un factor activ, care particip la realizarea micrilor.
De altfel, la unele articulaii, cum ar fi cea a cotului, nsi conducerea direc-
iei micrilor este legat exclusiv de conformaia segmentelor osoase. Muchii
efectueaz micarea, dar direcia micrii este imprimat de orientarea ana-
tomic a anului trohleei numerale.
Micri pasive si micri active. Prin micare pasiv se nelege micarea
executat de o for exterioar, de obicei de mna examinatorului, la care
persoana studiat nu particip activ, deci nu i contract muchii. Uneori
este necesar ca cercetarea micrii pasive s se fac sub narcoz. Prin micare
activ se nelege micarea executat de persoana examinat cu ajutorul
propriilor sale grupe musculare. Ea reprezint deci i o metod de determinare
a capacitii funcionale musculare, n general, amplitudinea articular a
micrilor pasive este mai mare dect a micrilor active.
Axele biomecanice ale articulaiilor. Dup cum o articulaie prezint una,
dou sau trei liberti de micare, tot astfel prezint unul sau mai multe axe
de micare.
Axul de micare reprezint linia imaginar situat ntr-un anumit plan,
n jurul cruia unul din segmentele osoase se deplaseaz fa de cellalt.
Axul nu este neaprat fix, ci se poate deplasa odat cu segmentul (cum se
ntmpl la genunchi). Cunoaterea axelor articulare este indispensabil
pentru determinarea amplitudinilor articulare de micare.
Goniometria articular. Amplitudinea articular reprezint un semn
obiectiv de o real importan att pentru aprecierea strii prezente, ct i
pentru urmrirea tiinific a rezultatelor terapeutice, a ritmului i a duratei
de recuperare.
Capitolul de fa se va rezuma la prezentarea tehnicii generale a gonio-
metriei clinice, care poate fi practicat de orice medic, cu un instrumentar
obinuit. Laboratoarele de anatomie funcional i biomecanica bine dotate
dispun de un numr mare de aparate complexe i folosesc metode mult mai
riguroase pentru determinarea ct mai exact a amplitudinilor articulare de
micare.
Pentru a se putea executa o goniometrie clinic trebuie pornit de ia urm-
toarele consideraii de ordin general:
1. Mobilitatea articular se determin inndu-se seama de tipul funcio
nal al articulaiei studiate i de numrul gradelor de libertate de care dispune
aceasta. Articulaiile plane (artrodiile) i articulaiile cilindroide (troheene
i trohoide) au un singur grad de libertate. Articulaiile elipsoide (condiliene)
i articulaiile selare au dou grade de libertate, iar articulaiile sferoidale
(enartrozele) au trei grade de libertate de micare.
 2. Fiecare grad de libertate presupune un ax biomecanic propriu, n
jurul cruia se realizeaz micarea. Axele biomecanice snt plasate teoretic
n puncte bine determinate, puncte ce trebuie reperate pe harta topografic
regiunii cercetate.

. 127

3. Amplitudinea de micare se determin plecndu-se de la poziia an

tomic a segmentului (picioarele la unghi drept pe gambe, gambele, coapsei
trunchiul i capul n linie dreapt, membrele inferioare apropiate, membre
superioare apropiate n trunchi, cu mna i degetele extinse, cu palmele privii
nainte). Poziia anatomic a segmentului ia numele, n goniometrie, de p
ziia zero sau poziia de start.
Considerarea poziiei anatomice ca fiind poziia de start n goniometi ni
se pare fireasc, fiind din acest punct de vedere de comun acord cu majo: tatea
autorilor (F. F. Cave i S. M. Roberts, 1936; G. Chapchal, 1957; H. V.
Brunner, 1966, 1968, 1971;' M. E. Miiller i A. Boitzy, 1970 etc.).
Se impune precizarea deosebirilor care pot s existe uneori ntre pozil
anatomic, poziia funcional i poziia terapeutic a segmentelor corpuli
Astfel, pentru umr, poziia anatomic zero este cea descris anterior, braul
lipit de torace. Poziia funcional (nelegndu-se prin aceasta pozil n care
segmentul d maximum de randament i n care este de recomand* atunci cnd
este cazul, s se fac artrodezarea) prezint o abducie ntre i 60 i o
proiecie nainte de 45. Poziia terapeutic este i ea cu totul aii ele la caz la
caz. Astfel, De Palma nelege prin poziia zero a umrului abducl braului la
120, cu proiecia nainte de 45, deoarece n aceast poziie mi culatura este
complet relaxat i permite cu mai mult uurin reducer fracturilor regiunii.
4. Micarea (pasiv sau activ) se efectueaz pe un arc de cerc, centr
cercului fiind nsui axul biomecanic al micrii. In goniometrie punctul fin
n care segmentul s-a deplasat pe arcul de cerc ia numele de poziie final
5. Micarea (pasiv sau activ) care se efectueaz ntre poziia de sta
i poziia final are o anumit amplitudine considerat normal,'prin rpe
tare la mediile rezultate din determinri pe loturi mari de indivizi. Amp
tudinile medii normale de micare trebuie luate ca repere, fr s se neglije
ns faptul c ele variaz n raport cu vrsta, cu sexul i cu starea de anti
nament a indivizilor.
Pentru determinarea amplitudinilor articulare de micare snt necesa
urmtoarele instrumente:
goniometre (raportoare) medicale de mai multe dimensiuni (cel puin ui
mare pentru articulaiile mari i unul mic pentru articulaiile mici);
- creion dermatograf pentru nsemnarea axelor biomecanice;
- mas de consultaie cu plan dur, pe care bolnavul s poat fi ntins peni
examenul oldului, genunchiului, coloanei vertebrale etc.;
- msu obinuit i un scaun pentru examenul cotului, antebraului, gtu
minii i minii;
sticlu cu benzin i vat pentru tergerea urmelor creionului dermatog
dup efectuarea goniometriei.
Goniometrul medical clasic are forma unui semicerc (fig. 72). Prezint o b
dreapt, un semicerc gradat de la 0180 i un indicator ce se rotete n jurul u ax
plasat n mijlocul bazei, indicnd pe semicercul gradat amplitudinea de micare, afara
goniometrului clasic s-au imaginat i numeroase alte tipuri de goniometre, din care
reinem, pentru uurina cu care poate fi folosit i pentru exactitatea lui, hidrogor metrul'
tip Geigy (fig. 73), reprezentat de un flotor care se deplaseaz ntr-o caps rotund
plin cu lichid i prevzut cu cadran gradat.
 Dezavantajul principal al goniometrului medical l constituie fa)
c determin amplitudinea de micare ntr-un singur plan, n timp ce mic
articulare snt combinate i se efectueaz concomitent n mai multe plan

128

7<>_ Goniometrul medical clasic (sus, jos) i alte tipuri de

goniometre medicale.

Dac* pentru genunchi, de exemplu (unde micarea de flexie se nsoete i

de un grad oarecare de rotaie intern, iar micarea de extensie i de o
micare de rotaie extern a gambei), acest dezavantaj poate fi trecut cu vede-
rea'; pentru alte segmente neglijarea rezultantei micrilor combinate n mai
multe planuri nu este posibil. Astfel, pentru picior, care prezint micrile
de inversiune-eversiune, au fost imaginate goniometre speciale, cum ar fi
aparatul Gutsch, pentru msurarea simultan a amplitudinii de micare
n trei direcii (fig. 74).

Pentru determinarea amplitudinii articulare se aaz bolnavul n poziie anatomici

i goniometric zero, astfel ca arcul de cerc pe care se execut micarea s fie liber
Se repereaz axul biomecanic al micrii i se noteaz cu un semn pe tegument, ci
ajutorul creionului dermatograf. Goniometrul se aaz n acelai plan cu planul micrii
cu baza paralel cu axul longitudinal al segmentelor care realizeaz micarea i cu seini
cercul gradat ndreptat spre direcia de micare. Axul n jurul cruia se mic indicatoru
se plaseaz exact n dreptul axului biomecanic al micrii, indicatorul suprapunndu-s<
axului lung al segmentului care realizeaz micarea.

Notaia cuprinde patru tipuri de valori: 1) poziia de start; 2) poziia final:

3) amplitudinile totale (active i pasive) i 4) diferenele dintre amplitudinile active
i pasive.
Primele doua tipuri de valori privind poziia de start, poziia final i pozih
arcului de cerc pe care se realizeaz micarea pun n eviden existena unor tulburri
care limiteaz micarea la capetele excursiei ei. De exemplu: ntr-o ' ruptur d% corr
ajxtoeW da, msnjsc,, 0,-^ywsia. ^^IsM, ^ <g82NSfc&i!L ^ ^asj, <?&<, ^ARJ&i2& <4 iMf^mr
redus la o amplitudine de 120 se efectueaz pe arcul de cerc 15- 135. Exact inver
se vor prezenta lucrurile ntr-o ruptur de corn posterior de menise, n care flexia corn
plet a genunchiului nu mai este posibil, iar micarea redus se efectueaz tot la <
 amplitudine de 120 pe arcul de cerc 0-120.
Al treilea tip de valori referitoare la amplitudinile totale, comparate cu valorile
medii considerate^ normale, pun n eviden existena fie a unei mobiliti articulare
normale fie a unei hipermobiliti articulare (clovnism congenital, sindrom Eciles-Danlos
cnele de poliomielit, paralizii de diferite etiopatogenii, articulaii balane posttrau-

130

matice etc.) (fig. 75), fie a unei diminuri a amplitudinii de micare, pariale (ca n
redori) sau totale (ca n anchiloze). Expresia de semianchiloz", destul de frecvent
ntrebuinat n locul redorii articulare, care vrea s arate c este vorba de o limitare
parial a micrii, este greit; anchiloza nu poate fi dect total.
Al patrulea tip de valori, privind diferenele dintre amplitudinile active i pasive,
pune n eviden existena unor tulburri ale capacitii funcionale musculare. O ampli-
tudine pasiv, normal'sau chiar exagerat, nsoit de o amplitudine activ de zero
grade este caracteristic unei paralizii totale a musculaturii segmentului interesat.

Cupluri i lanuri motrice

Activitile motorii nu rezult din activitatea izolat a unor muchi,
oase sau articulaii, ci din punerea n aciune a cuplurilor i lanurilor motrice.
Cupluri de for, n timpul diver-
selor micri se realizeaz att forele
active, ct i cele contrarii, care mpre-
un alctuiesc cupluri de for. Cuplul
de fore este deci format din dou fore
paralele, care acioneaz asupra prghi-
ilor n direcii opuse. De exemplu,
asupra articulaiei cotului acioneaz
concomitent flexorii i extensorii,
aciunea ]or inversndu-se. Cnd flexorii
snt agonisti, extensorii snt antago-
niti, iar prghia acioneaz conform
principiului unei prghii de gradul
al III-lea, deci ca o prghie de vitez.
n extensie, extensorii snt agonisti,
flexorii antagoniti, iar prghia acio-
neaz conform principiului unei prghii
de gradul I, deci ca o prghie *de
sprijin.
Cupluri cinematice. Dou segmente
mobile apropiate realizeaz un cuplu
cinematic: gamba cu piciorul, ante-
braul cu mina etc. n mecanic se
descriu trei tipuri de cupluri cinema-
tice : de translaie, de rotaie i elicoida-
le. n biomecanica corpului omenesc nu se. ntlnesc cupluri de translaie,
cele elicoidale snt rare (articulaia gleznei), dar, n schimb, cele de rotaie
snt numeroase. De altfel, micrile cuplurilor cinematice ale corpului omenesc
snt, n general, micri de rotaie.
Lanuri cinematice. Cuplurile cinematice se leag ntre ele, realiznd
lanurile' cinematice, care pot fi deschise sau nchise.
Lanul cinematic deschis se termin liber. In micarea de aruncare, de
exemplu,' membrul superior acioneaz ca un lan cinematic deschis; n lovirea
unei mingi cu piciorul, membrul inferior acioneaz tot ca un lan cinematic
deschis.
Lanul cinematic nchis are ambele capete fixate, n poziia atmat sau
atrnat cu sprijin, de exemplu, membrul superior acioneaz ca un lan

131

cinematic nchis, n poziia stnd, membrul inferior acioneaz ca un lan

cinematic nchis.
Se pot descrie trei tipuri de lanuri cinematice principale ale corpului
omenesc: lanul cinematic al trunchiului, gtului i capului, lanul cinematic
al membrului superior i lanul cinematic al membrului inferior.
Lanuri musculare. Grupele musculare care deservesc un lan cinematic"
realizeaz lanurile musculare. Cum majoritatea micrilor omului snt mi-
cri complexe, alctuite din mbinarea aciunilor statice i dinamice, lanu-
rile musculare au traiecte diferite, care se ntretaie, n timpul aciunilor suc-
cesive statice i dinamice, lanurile musculare i ndeplinesc activitile
statice i dinamice tot n mod succesiv. Nu exist lanuri musculare strict
active sau strict pasive, ci numai lanuri care acioneaz fie static, fie dina-
mic, n orice poziie i n orice micare particip deci toate lanurile muscu-
1 are care deservesc lanul cinematic n aciune.
Lanurile musculare ale membrelor superioare permit realizarea unor
micri de mare amplitudine i de mare finee i precizie. La realizarea aces-
tora intr n aciune un numr mare de lanuri musculare, la alctuirea crora
intr numai poriuni din anumii muchi. Fenomenul a devenit posibil graie
capacitii plastice a scoarei cerebrale de a stabili legturi temporare ntre
diferitele zone neuronale. In condiii speciale, lanurile musculare ale membru-
lui superior pot realiza i sprijinul corpului omenesc.
Lanurile musculare ale membrelor inferioare ndeplinesc, n principal,
funcia de sprijin si de aceea snt deosebit de puternic' dezvoltate. Ceea ce
caracterizeaz alctuirea lanurilor musculare ale membrelor inferioare este
dispunerea flexorilor i extensorilor sub forma a dou puternice lanuri prin-
cipale antagoniste. Aceste lanuri snt alctuite din grupele musculare ale
celor trei segmente ale membrelor inferioare, motiv pentru care unul a fost
numit lanul triplei flexii, iar cellalt lanul triplei extensii.
Lanul muscular al triplei flexii este alctuit din flexorii coapsei pe bazin,
flexorii gambei pe coaps i flexorii dorsali ai piciorului pe gamb. Lanul
muscular al triplei extensii este alctuit din extensorii coapsei pe bazin,
extensorii gambei pe coaps i extensorii (flexorii plantari) piciorului pe gamb.
Lanul muscular al triplei extensii este cel care menine poziia ortosta-
tic i propulseaz corpul nainte in mers, alergare i sritur. Este mai bine
dezvoltat dect lanul muscular al triplei flexii, raportul dintre greutatea lor
fiind de 2:1. De remarcat c la membrul superior raportul dintre greutatea
lanului flexorilor i lanului extensorilor este de 1:1.
Mai snt ns de remarcat i alte deosebiri morfofuncionale ntre lanu-
rile musculare ale membrelor superioare i inferioare. Raportul dintre greu-
tatea scheletului i a musculaturii este de 327,7:1000 pentru membrele
superioare i de 519,8:1 000 pentru membrele inferioare, care prezint un sche-
let mai bine dezvoltat.
.Greutatea lanurilor musculare rotatoare nuntru i n afar reprezint,
la membrele superioare, o treime din greutatea ntregii lor musculaturi, pe
cnd la membrele inferioare numai 1/20 din greutatea ntregii musculaturi a
acestora.
Grupele musculare ale membrelor inferioare au o suprafa de inserie
mult mai mare dect cele ale membrelor superioare. Astfel, suprafaa de inser-
ie a fesierului mare este de 23 ori mai mare dect a deltoidului De aceea,

132

musculatura membrelor inferioare poate s asigure, n primul rnd, stabili-

tatea, echilibrul, propulsia i amortizarea corpului, iar cea a membrelor
superioare poate s asigure fineea, precizia i viteza micrilor.

Bibliografie

BACIU CL. Curs de anatomie. Sistemul nervos, yol. III. Irist. pedegogic, Bucureti, 1970.
BACIU CL. DEMETER A. Anatomia i fiziologia sistemului nervos cu aplicare la
educaia fizic. Ed. Stadion, Bucureti, 1970. BACIU CL. Tehnica i valoarea
goniometriei, Educ. fiz. si Sport, Bucureti, 1970 23
6, 31-39 i 7, 37 44.
BECKER-FREYSENG H. Mensch und Hohe, D'ocum. Geigy (Bale), 1956, l, 62.
CAVE E.F., ROBERTS S.M. A method of measuring and recording joirit function,
J. Bone J. Surg., 1936, 18, 455-466. CHAPCHAL G. Die Untersuchung des
Bewegungssysteins, Handbuch der Orthopdie,
voi. I, Thieme Verlag, Stuttgart, 1957, p. 792827. CRIAN C. Organele de
sim sau analizorii n Histologia, voi. II, Ed. medical, Bucureti,
1955, p. 121 138.
DANN W. Die Perimetrie der Gelenke, Schweizerische Medizin. Wochenschrift, 1928.
DEBRUNNER H.V. Orthopdisches Diagnostikum, Thieme Verlag, Stuttgart, 1966.
DEBRUNNER H.V. Messmethoden in der Orthopdie unter Benicksichtigung der
internationalen Vorschlge, Verii, dtsch. orthop. Ges., 54 Kongr., 1968, 341 350.
DEBRUNNER H.V. Gelenkmessung (Neutral-O-Methode), Lngenmessung. Umfang-
messung, Bulletin O.A. April, 1971.
FRESCOLN L.D. Range of body movements. Med. Times (New York), 1929, 57, 197.
.FRITZSCHE E. - Zur Perimetrie der Gelenke, Miinch. Med. Wschr., 1911. GARNER
F.F. Biomechanical studies of the musculo-skeletal system, Charles C. Thomas,
Springfield, Illinois, 1961. GLANVILLE A.D., KREEZER G. - The maximum
amplitude and velocity of joint
movements in normal male adults human, Hum. Biol., 1937, 9, 197. IVANTKI M.I.
Noile metode de studiu al mobilitii corpului omenesc, din Noile metode
i tehnica studiului morfologiei, Medghiz, Moscova, 1958. KREINDLER A.
Neurologia, Ed. medical, Bucureti, 1951. LACERT PH. i colab. Le systemes qui
controlent le mouvement. II. Infhiences des-
cendeantes sur la boucle gamma, Presse med., 1966, 74, 34, l 767 1 772.
MAGNUS R. Korperstellung, Julius Springer, Berlin, 1924. MUELLER M.E.,
BOITZY A. La contation chiffree de la mobilite arliculaire. Med
et Hyg. ( Geneve), 1970, 20, 1-8. NICULESCU I.T. Sistemul nervos, n
Histologia, voi. II, Ed. medical, Bucureti, 1955,
p. 11-120.
PIEROT-DESEILLIGNY E., LACERT PH., CHAIN F. I CATHALA H.P. - Le syste -
mes qui controlent le mouvement. I. La boucle gamma et le contrele segmentaire du
tonus musculaire, Presse med., 1966, 74, 33, l 723 1 728. RADEMACKER G.G.J.
Das Stehen, Julius Springer, Berlin, 1930. RADEMACKER G.G.J. Reactions
labyrinthiques et e"quilibre, Ed. Masson, Paris, 1935. RALSTON H.J. MILLER M.R.,
KASAHARA M. Nerve endings in human, tendons,
ligaments, periosteum and joint sinovial membrane, Anat. Rec., 1960, 136,
137-148.
ROCHER CH, RIGAUD A. Fonctions et bilans articulaires, Ed. Masson, Paris, 1974.
SCHADE J.P. Come funziona ii sistema nervoso, Rass.Med. Milano, 1972, 49, 1 3,
 12-62.
SECENOV M.I. Fiziologhii nervnoi sistemi, 1886. SMITH J.W., CONWAY H La
dynamique du glissement des tendons normaux, Rcv.
Chir. orthop., 1966, 52, 3, 185-190.
STEINDLER A. Kinesiology of the human body, C.C. Thomas, Springfield, 1955.
SHERRINGTON C.S. - Muscle Activity, J. Physiol. (Lond.), 1910, 34. STRASSER
H. Lehrbuch der Muskel und Gelenkmechanik, Julius Springer, Berlin,
1908. VANHOORNEWEDER A. La sophrologie du practicien, J. Prelat.
Paris, 1976.

WELLES K.F. Kinesiology, W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1950 i 1963.

WILLIAMS M. Biomechanics of human motion, W.B. Saunders Co., Philadelphia and
London, 1962.

Forele exterioare
Micarea locomotorie se datorete att forelor interioare ale corpului
omenesc, ct i interveniei forelor exterioare ale mediului de deplasare. Forele
interioare trebuie astfel s nving fora gravitaional, greutatea nsi a
corpului sau a segmentelor n micare, presiunea atmosferic, rezistena mediu -
lui, ineria, forele de acceleraie, fora de reacie a suprafeei de sprijin,
forele de frecare si alte forme de rezistent exterioar.

Fora gravitaional
Reprezint cea mai important for exterioar, care acioneaz asupra
micrilor. De altfel, aproape toate celelalte fore exterioare care intervin
in decursul micrilor eman sau decurg din fora gravitaional, n condiii
normale, fora gravitaional atrage continuu spre sol corpul si segmentele
acestuia, care nu pot scpa aciunii legilor gravitaiei universale. In tot cursul
evoluiei filogenetice a micrilor, fora gravitaional a fost unul din factorii
importani care au contribuit la desvrirea micrilor. S-ar putea afirma c
micarea este o form rzvrtit a materiei vii fat de gravitaie, care tinde s
imobilizeze corpurile la sol.
Nu ntmpltor apariia organismelor vii, micrile elementare ale aces -
tora au avut loc n mediul lichid. Conform principiului lui Arhimede, n acest
mediu corpurile pierd o parte din greutate i astfel micrile se realizeaz mai
uor. Transplantate pe uscat, n decursul evoluiei lor filogenetice, organis -
mele vii s-au trt mai nti aproape de sol, au devenit apoi patrupede i
abia mai trziu bipede. Aceast nlare de la sol, deci aceast nfrngere par -
ial a forelor gravitaionale, s-a desvirit n decursul a milioane de ani.
Fora gravitaional acioneaz totdeauna vertical, de sus n jos. mpo -
triva ei forele interioare cumulate acioneaz exact n sens invers, de jos
n sus. Forma superioar de micare care ncearc s nving fora gravitaio -
nal este sritura, nainte de a face sritura, corpul se adun, i concentreaz
forele (predetenta). nvingerea forei gravitaionale, chiar numai pentru
cteva clipe, presupune un consum mare de energie. Numai n condiiile mi -
crilor de imponderabilitate (pentru pregtirea cosmonauilor sau n cosmos),
aciunea forei gravitaionale este anihilat i n acest caz contracia muscu -
lar se realizeaz cu o for care ar putea fi denumit fora absolut de con -
tracie. Cel mai mic impuls arunc astfel corpul la distane foarte mari.
Greutatea corpului i greutatea segmentelor
Dei snt efecte ale gravitaiei, nu trebuie confundate cu aceasta. Indife -
rent care ar fi poziia corpului, greutatea acioneaz totdeauna vertical,
de sus n jos asupra centrului de greutate al corpului sau segmentului. Valoa-

134

rea acestei fore exterioare este legat de volumul, lungimea, densitatea seg-
mentului care se deplaseaz sau de numrul segmentelor angajate n micare*.
Practic se poate considera deci c valoarea cu care intervine aceast for
exterioar este legat de masa segmentului care se mic.
Masa = volumul X densitatea
Conform legii maselor, pentru o aceeai for motrice, viteza micrii
este n raport indirect cu masa care se deplaseaz. Cu ct segmentul are un
volum mai mic i este mai puin dens, deci cu ct masa este mai mic, cu att
viteza de deplasare este mai mare, i cu ct segmentul are un volum mai mare
i este mai dens, cu att viteza lui de deplasare este mai mic.

Presiunea atmosferic
Indirect este tot o for de aciune a forei gravitaionale. Ea apas asupra corpului
cu o intensitate variabil n raport direct cu viteza de deplasare. Asupra corpului ome-
nesc acioneaz, n repaus, o presiune atmosferic de peste 20 000 kg. Calculul se poate
face nmulind presiunea barometric (P) cu densitatea mercurului (D) i suprafaa
corpului omenesc (S), care este de aproximativ 2 m 2
F = P (n cm) x D x S (n cm 2 )
deci:
F = 76 X 13,6 x 20 000 = 20 672 kg
Presiunea atmosferic joac un rol deosebit de important n meninerea n contact
a suprafeelor articulare.2 Exemplul clasic ni-1 ofer articulaia coxbfemural, care are o
suprafa (S) de 16 cm . Cum cavitatea articular reprezint un spaiu virtual i este
vid, presiunea atmosferic acioneaz asupra ei cu o valoare de 16,537 kg, deoarece:
F = 76 X 13,6 X 16 = 16,537 kg.
Deoarece greutatea membrului inferior la adultul de vrst medie este de 910 kg,
presiunea atmosferic poate s menin singur capul femural n cavitatea cotiloid,
chiar dup secionarea tuturor muchilor periarticulari. Aciunea presiunii atmosferice
asupra corpului este compensat de presiunea intern a marilor caviti, care are valori
identice cu cele ale presiunii atmosferice. Interaciunea dintre presiunea atmosferic
extern i presiunea intern a marilor caviti atrage i modificri structurale ale cor-
pului. Astfel, la stern, cele dou segmente superioare ale acestuia (manubriul i corpul)
se ndoaie unul pe cellalt, formnd un unghi proeminent n afar, unghiul Louis.

Kezistenta mediului
Exerciiile fizice se pot practica fie n aer liber, fie n ap. Segmentele
corpului omenesc sau corpul omenesc n ntregime trebuie s nving rezis-
tena opus de acestea.
n calculul rezistentei intr urmtorii factori:
 R = K X S x V 2 x sin a
n care R = rezistena de nvins, exprimat n kilograme; K = coeficientul de rezisten
stabilit n raport cu forma corpurilor i densitatea mediului; S = suprafaa celei mai
mari seciuni a corpului care se deplaseaz n mediu, considerat n raport cu axa de
progresie; V = viteza n metri pe secund; sin a = sinusul unghiular de atac (a), adic
al unghiului de nclinaie pe orizontal.

135

Pentru un om care se deplaseaz n aer, K = 0,079 (coeficientul rmne valabil pn

la o vitez de 42 m/sec.), iar S = 0,75 m 2 . S presupunem c omul merge la pas cu o
vitez de 1,5 m/sec, (deci 5,4 km/or) i unghiul de nclinaie a corpului pe orizontal
este de 90 (deci a = 90; sin a = 1). Calculul rezistenei ntmpinate din partea aerului
ne arat c:
R = 0,079 x 0,75 X 52 X l = 0,133 kg

Dac omul are de nfruntat un vnt de 6 m/sec, (deci 21,6 km/or) va fi mpins
napoi:
R = 0,079 X 0,7 5 X 6 2 X l = 2 ,1 3 3 k g
iar dac are de nfruntat un uragan de 40 m/sec, (deci 114 km/or), poate fi ridicat n
aer. Pentru a face fa acestor situaii, omul se apleac nainte, micornd astfel unghiul
de atac (a) i valorile sin a i deci ale rezistenei de nvins.
Pentru un nottor, valorile formulei calculului rezistenei se schimb. K = 73
(pentru apa de mare), iar S este variabil, n raport cu stilurile adoptate i cu corectitu -
dinea execuiei, fiind cuprins ntre 0,035 m 2 i 0,14 m 2 . La un bun nottor de craul,
care parcurge 100 m n 60 sec. (n mare), K = 73, S = 0,035 (ofer deci o suprafa
minim), V = 1,66 m/sec., iar a = l (corpul este ntins la orizontal). Deci:
R = 73 x 0,35 x 1,66 m x l = 7,040 kg.
Dac nottorul nu are o tehnic corect i ofer o suprafa mai mare, s spunem
0,10 m 2 , i n plus lupt contra unui curent de 1,66 rn/sec., pentru a putea s rmn
pe loc mpotriva curentului trebuie s nving o rezisten de 20,155 kg:
R = 73 X 0,10 X l,66 a X l = 20,155 kg.
Concluzia practic ce se poate deduce din aceste calcule este c rezistena
mediului n care se practic exerciiile fizice poate fi diminuat prin mico-
rarea suprafeei de seciune (valoarea s) i a unghiului de atac (a).
Folosirea formulei pentru calcularea rezistenei motiveaz i eficacitatea
stilului de not fluture" (papillon), fa de clasicul brasse".
n clasicul stil brasse", fora de propulsie pe care o d lovitura de foarfec a
membrelor inferioare este mult sczut de mrimea suprafeelor frenatoare oferite de
feele lor laterale, suprafee care nsumate se ridic la aproximativ 0,14 m 2. Aceste
suprafee nu se opun ns dect o jumtate din timp naintrii, deci vom considera c
ofer numai o valoare de 0,07 m 2 . Deci la un nottor, care nainteaz n ap de mare
(K 73) cu o vitez de l m/sec. (V = l 2 ) rezult:
R = 73 X 0,07 X l 2 X l = 5,11 kg.
Cum fora de propulsie pe care o d lovitura de foarfec a membrelor inferioare
este de aproximativ 10 kg, mai mult de jumtate este anulat de nsi rezistena pe
care membrele inferioare o opune la naintare, nottorul nemaiputnd folosi dect 4,89 kg
din fora de propulsie teoretic.
Pentru a nainta cu o vitez de 1,5 m/sec., nottorul are nevoie de o for de
propulsie de 11,49 kg, deoarece:
R = 7 3 X 0 , 0 7 X 1 , 5 2 X l = 1 1 , 4 9 kg
 Cele 1.49 kg suplimentare care depesc cele 10 kg oferite de membrele inferioare
trebuie suplimentate printr-un efort intensiv al braelor, ceea ce a impus introducerea
micrii de fluture" a membrelor superioare, deoarece la acea etap, vechiul regulament
impunea meninerea micrii de foarfec a picioarelor. Ulterior, aceast ultim micare
nemaifiind compatibil cu mrirea vitezei, s-a introdus stilul fluture" actual, cu renun-
area la forfecarea membrelor inferioare.

136

Ineria
Este fora care tinde s prelungeasc i s susin o situaie dat, D ato-
rit interveniei ineriei, un corp aflat n repaus tinde s rmn n repaus
(ineria de imobilitate), iar un corp aflat n micare tinde s se deplaseze n
continuare (legea vitezei cstigate).
n momentul nceperii unei micri, forele interioare trebuie s nving
ineria de imobilitate i invers, n momentul terminrii unei micri, forele
interioare trebuie s nving ineria de micare ctigat.
.
Fora de reacie a suprafeei de sprijin
Gnd corpul se gsete n aer, ca n plin sritur, forele gravitaionale
acioneaz n mod egal asupra tuturor segmentelor lui, pe care le trage n
jos, dar cnd corpul se afl susinut pe o suprafa oarecare de sprijin, apare
i o for de reacie egal i de sens opus.
Cnd corpul este imobil apare o for de reacie static a suprafeei de sprijin, reacia
static (R s ) fiind egal cu greutatea static a corpului (Gs):
RS = GS

Cnd corpul se afl n micare, la greutatea lui adugndu-se i fora de inerie,

datorit interveniei acceleraiei se dezvolt o for de reacie dinamic a suprafeei de
sprijin, n cazul n care subiectul este mpins n sus spre vertical, ca n srituri, reacia
dinamic (Rd) va fi egal cu greutatea static a corpului (Gs ) plus fora de inerie (Fi):
Rd Gg -f- Fi
n cazul n care subiectul se las n jos spre vertical, ca ntr-o micare de genu-
flexie, reacia dinamic (Rd) va fi egal cu greutatea static a corpului minus fora
de inerie (Fi), deoarece acceleraia se ndreapt spre baza de sprijin:
R d = Gs - Fi

Fora de frecare
ntr-o serie de exerciii fizice (schi, patinaj etc.), corpul alunec pe suprafaa de
sprijin, ceea ce atrage apariia forei de frecare (F), care este proporional cu greutatea
corpului (G) i coeficientul de frecare (K):
F - G x K
Coeficientul de frecare (K) este variabil, n funcie de caracteristicile de alunecare
ale suprafeelor aflate n contact. Astfel, pentru schiurile care nu snt unse cu cear i
care alunec pe zpad K = 0,06, dar pentru cele unse cu cear, K = 0,02, deci este
mult micorat.
Rezistentele exterioare diverse
Snt reprezentate de toate obiectele asupra crora intervine corpul ome-
nesc (unelte de lucru, haltere, aparate, greuti de transportat, obiecte care
se arunc etc.) i acioneaz asupra corpului din direciile cele mai variate.

137

Toate forele exterioare care intervin n executarea micrilor trebuie

nvinse de forte interioare. Acestea trebuie s fie egale sau superioare ca inten-
sitate i s acioneze n direcie identic, dar n sens invers cu forele exte-
rioare (legea repartizrii forelor).

Influenta forelor exterioare n practica schiului

Un exemplu demonstrativ al importantului rol pe care forele exterioare
l au n realizarea exerciiilor fizice este dat de practica schiului. Viteza de
coborre a schiorului este dependent de urmtoarele fore exterioare: ncli-
naia pantei; impulsurile verticale n trecerea denivelrilor de teren; rezistena
zpezii i rezistena aerului.
nclinaia pantei. Condiiile specifice practicrii schiului fac ca fora exterioar a
reaciei suprafeei de sprijin s capete caracteristici aparte, legate de nclinaia pantei
de alunecare, n aceste condiii, fora gravitaional de atracie asupra greutii cor-
pului (G) se descompune conform paralelogramului forelor n componenta de alunecare
(A), paralel cu nclinaia pantei (alfa) i n componenta presiunii care acioneaz per-
pendicular asupra solului (P) (fig. 76).
 Fig. 76 Descompunerea forelor gravitaionale (G) n
fore de alunecare (A) i fore de presiune (P).

Mrimea acestor dou fore poate fi calculat din formulele: A = G

sin alfa P = G cos alfa
Componenta de alunecare (A) crete pe msur ce nclinaia pantei (alfa) este
mai mare, dar componenta presiunii (P) scade relativ puin la un schior cu o greutate
(G) de 70 kg; mrimea celor dou componente este redat n tabelul XVI.
Deci, n timp ce componenta de alunecare (A) crete cu aproape de trei ori, com-
ponenta presiunii (P) scade cu mai puin de apte ori.

138

Ta6eCu(

nclinaia pantei Fora alunecare (A) Fora de presiune (P)

de
10 70 x sin 10 = 12,16 kg 70 x cos 10 = 68,9 kg
35 70 x sin = 35 k g 70 X cos 35 - kg
35 60,62

Greutatea schiorului nu are dect o importan relativ n obinerea forei de

alunecare, deoarece cu ct greutatea este mai mare, cu att suprafaa de naintare, ca
i celelalte fore de frnare se mresc.

Impulsurile verticale in trecerea denivelrilor de teren. Schimbrile de ncli-

naie ale pantei (movile, anuri etc.). transform micarea schiorului ntr-o
micare cu traiectorie circular, n care apar ca fore contrare i egale, fora
centrifug i fora centripet, ultima fiind egal cu fora de reacie a suprafeei
de sprijin.
Valoarea forei centrifuge (F (J ) care rezult n trecerea denivelrilor de teren poate
fi determinat din formula:
 F, = m
V
2

n care m = masa corpului schiorului; V = viteza lui de deplasare (n m/sec.) i r = raza

curburii denivelrii (n metri). Fora centrifug este deci proporional cu greutatea
schiorului i cu ptratul vitezei i invers proporional cu raza curburii denivelrii.
Astfel, pentru un schior cu o greutate de 70 kg, deci cu o mas = ------- =
g 9,81
= 7 kg, care coboar cu o vitez de 54 km/or, deci cu 15 m/sec., i care trece printr-o
racordare de pant cu raza de 10 m.
F = - ==
LO
157,50
kg
Pentru acest motiv, la trecerea denivelrilor de teren schiorul simte o mpovrare.

Rezistena zpezii- Zpada opune la naintarea schiurilor o rezisten

care poate fi descompus n urmtoarele fore componente: frecarea zpezii
cu suprafaa de alunecare a schiurilor; deplasarea valului de zpad n faa
curburii vrfului schiurilor; rezistena zpezii presat de schiuri i frecarea
lateral a schiurilor i bocancilor.
Dintre aceste fore componente, frecarea zpezii cu suprafaa de alune -
care'a schiurilor reprezint aproximativ 90% din ntreaga for de rezisten a
zpezii, iar celelalte trei numai 10%
Fora de frecare a zpezii cu suprafaa de alunecare a schiurilor (F) se poate
Q Hin fnrmula
calcula din formula:
F = G X cos alfa x K
n care G = greutatea schiorului, alfa = unghiul de nclinare a pantei i K = coeficientul de
frecare.

Coeficientul de frecare este dependent de numeroi factori, printre care

cei mai importani snt starea zpezii (grosime, temperatur, umiditate,
forma si vechimea cristalelor etc.), mrimea schiurilor, uniformitatea presiunii

139

exercitat asupra suprafeei de alunecare, calitatea intrinsec a cerii i teh-

nicii cu care a fost ntins, precum i viteza de alunecare. fH In raport cu
starea zpezii, coeficientul de frecare poate fi considerat cel din tabelul
XVII.
Tabelul XVII

Starea zpezii Coeficient frecare (K)

Zpad ngheat i tare 0,03

Zpad bttorit, sfrmicioas 0,06
Zpad lucioas, adnc, cu crust sfrmicioas 0,060,1
0,110,2
 n cazul unui schior cu o greutate de 70 kg, care coboar o pant cu o nclinaie
de 30, n condiiile unui coeficient de frecare de 0,05, rezistena zpezii va fi de:
R = 70 x cos 30 x 0,05 = 60 x 0,05 = 3 kg
Rezistena aerului. Aerul opune la naintare o for de rezisten care este
dependent de: coeficientul aerodinamic al corpului schiorului (K); suprafaa
cea mai mare a seciunii frontale a corpului schiorului (S); densitatea aerului
msurat n kg/s2/m4 (d) i viteza de alunecare (V).
Coeficientul aerodinamic al corpului schiorului (K) rezult din forma
profilului acestuia, deci din forma seciunii lui n planul sagital. Poziia tipic
de coborre cu oldurile, genunchii i gleznele flectate, cu trunchiul aplecat
nainte, spatele rotunjit, membrele superioare flectate naintea pieptului i cu
minile la nivelul brbiei fac ca schiorul s capete o form compact i ovoid
favorabil naintrii, mbrcmintea trebuie s fie i ea corespunztoare, ct
mai neted si ct mai lipit de corp.
Coeficientul aerodinamic variaz cu poziia schiorului (tabelul XVIII).
Tabelul XVIII

Poziia Coeficient aerodinamic (K)

Poziia nalt Poziia joas Poziia de cutare 0,750,80

a vitezei (a patinatorului) 0,650,70
0,55
0,65

Suprafaa cea mai mare a seciunii frontale a corpului schiorului (S) difer i ea
dup poziia adoptat. Pentru un schior de 1,70 m nlime i 70 kg greutate, ea poate
s varieze conform tabelului XIX.

Tabelul XIX

Poziia Suprafaa pe o seciune

frontal (8)

Poziia nalt 0,500,60 m2

Poziia intermediar 0,40 m 8
0,30
Poziia de vitez normal (a patinatorului) ma 0,272 m2
Poziia -de vitez aerodinamic 0,21 m
Poziia ghemuit la maximum

140

Densitatea de mas a aerului (d) depinde de presiune i de temperatura lui, variind

deci cu altitudinea i condiiile climatice. Pentru o altitudine ntre l 000 i 2 000 m,
se poate considera c are o valoare ntre 0,12 i 0,10 kg s a /m 4 .
Plecndu-se de la aceti factori, la care se adaug i viteza de alunecare, rezistenta
aerului (R) poate fi calculat din urmtoarea formul:
d-V2

Calculele efectuate cu ajutorul acestei formule au stabilit ca valori ale rezistenei

aerului pe cele redate n tabelul XX.

Tabelul XX

Rezistena aerului (R) In poziiile:

nalt Intermediar De cutare a vitezei

18 km/or 1,500 kg 1,200 kg 0,900 kg

36 km/or 6,750 kg 5,400 kg 4,050 kg
72 km/or 23,250 kg 18,600 kg 13,950 kg
90 km/or 36,700 kg 29,300 kg 22 kg 39
120 km/or 66 kg 52 kg kg

La nceputul alunecrii pe pant, datorit vitezei reduse de naintare, rezistena

aerului este nensemnat. Continuarea alunecrii face ca acceleraia (g) s creasc i
ca o consecin proporional cu ptratul vitezei crete i rezistena aerului la
naintare. De la un anumit moment, datorit creterii rezistenei aerului, acceleraia
ncepe s scad i ajunge pn la zero, naintarea schiorului devenind uniform. Ecuaia
micrii va fi:
1

A= P= R
n care A = fora de alunecare, P = fora de presiune asupra solului, iar R = rezistena
aerului.
nlocuind pe A i P cu valorile lor (prezentate la rolul nclinaiei pantei) se obine:

G-sin alfa = G-cos alfa = K.S. d. Va

din care se poate deduce formula pentru determinarea vitezei maxime de alunecare a
schiorului pe o anumit pant:

V max

-V 2(G.sin alfa G. cos alfa)

K.d.8.

Cum pantele prezint ns numeroase variaii de nclinaie, pentru a fi

posibil calculul vitezei maxime posibile se va considera c ele prezint o
nclinaie medie i constant. Pentru aceasta se vor lua n consideraie lun-
gimea pantei i diferena de nivel, raportndu-se procentual ultima la prima.
Astfel, pentru panta Prtia Lupului din Poiana Braov, care msoar aproxi-
mativ 3 000 m lungime i prezint o diferen de nivel de 750 m, diferena
de nivel reprezint 25% din lungimea prtiei. n aceste condiii, viteza maxim
posibil este de 100 km/or, ceea ce, teoretic, ar permite unui schior excep-
ional s o parcurg n l'49".

141

Influenta forelor exterioare n practica aviaiei

Un alt exemplu i mai demonstrativ al efectelor forelor exterioare asupra
corpului omenesc n micare este dat de practica aviaiei, mai ales cu avioanele
cu reacie. Ne vom referi numai la trei aspecte mai importante:
a) modificarea ritmului biologic;
b) scderea presiunii atmosferice;
c) intervenia forelor de acceleraie.
Modificarea ritmului biologic, n decursul activitii obinuite pe sol,
organismul omenesc se adapteaz unui anumit ritm legat de succesiunile regu-
late dintre zi i noapte. Zborurile pe distane lungi atrag o tulburare mai mult
sau mai puin grav a acestui ritm.
Durata de somn a personalului navigant se modific substanial n cursul
unui zbor intercontinental. La ducere se ajunge la perioade de somn de 34%
din durata normal de somn din ara de batin, iar la napoiere se doarme
numai 28% n prima noapte, 27% n a doua noapte i 25% n a treia noapte.
Pentru aceste motive, 20% din personalul navigant folosesc somnifere sau
deconectante, 15% ajung s prezinte tulburri dispeptice, 9% diaree i 29%
constipaie (J. Lavernhe, 1970).
Apar, de asemenea, i alte tulburri vegetative, cum ar fi: modificarea
temperaturii rectale, a ritmului cardiac, a ritmului respirator i a sudaiei
palmare. Normalizarea acestora se realizeaz dup un numr oarecare de zile,
n raport cu direcia n care s-a efectuat zborul. Dup un zbor de la est spre
vest, in care ziua se lungete cu 10 ore, revenirea la normal a temperaturii
rectale, a ritmului cardiac i a ritmului respirator dureaz 4 zile, iar revenirea
la normal a sudaiei palmare dureaz aproximativ 8 zile. Dup un zbor de la
vest la est, n care ziua se scurteaz cu apte ore, tulburrile snt mai accentuate,
temperatura rectal revine la normal dup 46 zile, iar ritmul cardiac dup 6
8 zile.
n zborurile de la nord spre sud sau inves, aceste tulburri nu snt att
de accentuate i atunci cnd apar nu se datoresc nerespectrii timpului bio-
logic, ci schimbrilor brute de zone climatice.
Toate aceste modificri impun deci, pentru securitatea zborului, perioade
de repaus obligatoriu.
L. E. Buley (1970) a propus o interesant formul pentru stabilirea duratei de
repaus obligatoriu. Ziua fiind mprit n zecimi (R.P.), formula ine cont de suma
orelor de zbor (t), numrul zonelor de timp depite (Z), coeficientul orei de plecare
(Kab) i coeficientul orei de sosire (Kan). Coeficientul orei de plecare (Kab) i a celei
de sosire (Kan) se consider a fi cel redat n tabelul XXI.

Tabelul XXI
Ora de pleeare Ora de sosire Kab Kan

(timp local)

08,00 11,59 0 4

12,00 17,59 1 2
18,00 21,59 3 0
22,00 00,59 4 1
01,00 07.59 3 3

142

Formula propus de Buley este urmtoarea:

RP = l + (Z - 4) + Kab + Kan
2
Conform acestei formule, un pasager care pleac din Europa Central ctre
 S.U.A. la orele 14,00 ora Europei Centrale (Kab1) i aterizeaz n S.U.A. la orele
21,00 ora local (Kan0), dup 12 ore de zbor (t = 12) i dup ce a depit dou
zone de timp (Z = 2) are nevoie de urmtorul timp de odihn, pentru a-i reveni la
normal:
12
RP = + (2-4) + 1 + 0 = 2 + 0,50 + l + O - 3,50 6
Deci are nevoie de aproximativ 5/10 pri de somn din zi, adic de 12 ore.
Cu att mai mult personalul navigant, de care depinde securitatea zborului, trebuie s
respecte aceast indicaie.
Scderea presiunii atmosferice. Odat cu nlimea scade, dup cum se
tie, i presiunea atmosferic. Fa de presiunea iniial, la 5 000 m
nlime ea scade la jumtate, la 10 500 m la un sfert i la 15 000 m la a
zecea parte, n schimb, presiunea gazelor intracavitare ale organismului
crete n raport invers, ceea ce atrage o serie de tulburri. Destinderea gazelor
stomacale i intestinale atrage dureri abdominale, ce pot s duc pn la
colaps. Cum destinderea se realizeaz n special proximal, funcia respiratorie
i cea cardiovascular vor fi i ele tulburate (sindromul complex
gastrocardiac). De aceea, nainte de zbor este contraindicat ingerarea de
alimente care produc gaze i de buturi ce conin acid carbonic.
La bolnavii care sufer de rinite are loc o destindere a gazelor din
trompa lui Eustache, caracterizat prin dureri puternice n urechea mijlocie i
uneori soldate chiar cu ruperea trompei. i la cariile tratate incorect, unde s-
au pstrat resturi de aer, pot s apar dureri atroce (aerodontalgia).
La nlimi de peste 7 000 m, sngele i umorile corpului ncep s-i piard
gazele (O2 i N), care apar sub form de bule n interiorul organelor interne.
Bulele de oxigen se resorb rapid, dar cele de N se menin i determin, n
special n vecintatea articulaiilor, embolii gazoase. Apariia emboliilor
gazoase atrage tulburri grave, pierderea cunotinei, paralizii (cnd emboliile
au loc n substana cerebral sau a mduvei spinrii) i chiar moartea (fig.
77).
Intervenia forelor de acceleraie. Mai ales n timpul zborurilor curbe, al
figurilor artistice i al redresrilor din picaj, asupra avionului i a corpului
omenesc intervin importante fore de acceleraie pozitive sau negative
(g-fortej, care pod SSL acioneze fie iVrir<xr-, /re? r<x<2f<x2, &<? ifjvg-kitsl&s' //%- ^^>-
Timpul de aciune a acestor fore variaz ntre 310 sec. i efectele lor snt
legate de inte'nsitatea, natura i direcia forelor. Cu ct timpul de aciune
este mai scurt, cu att organismul tolereaz mai bine forele de acceleraie.
Volumul, greutatea i poziia corpului aviatorului au un rol important-
Astfel n poziia stnd, g-fora acioneaz mai puternic dect n poziia eznd
{fig. 79).
Direcia de aciune influenaz diferit. Cnd avionul descrie o curb cu
concavitat'ea n sus '(fig. 79 a, b si c) se realizeaz o g-for pozitiv pe
direcia cap-picioare. La nceputul curbei, sngele se ndreapt spre picioare;
la mijlocul ei, insuficiena circulaiei cerebrale este manifest, iar la sfritul
curbei se instaleaz anemia cerebral.

143
Cnd avionul descrie o curb cu concavitatea n jos (fig. 79 a x, bt i cr)
 se realizeaz o g-for negativ pe direcia picioare-cap. La nceputul curbei
sngele ncepe s se ndrepte spre cap i la sfritul curbei presiunea sanguin
intracranian atinge maximum.
Din tabelul XXII rezult efectele pe care g-forele de diferite tipuri le
au asupra organismului zburtorului n raport ca intensitatea de aciune a
acestei fore (S. Krefft, 1974).
Tabelul XXII

Intensitatea g-for pozitiv g-for negativ g-for antero-posterioar

Fr aciune Uoar presiune intracra- Fr aciune

2g nian
ngreunate. Apsare pe Presiune intracranian i
3g scaun intraocular
intuire pe scaun
3-4 kg Greutate n micarea bra-
elor
Accentuarea ngreunrii Cefalee persistent
membrelor Tulburri de
vedere ntunecarea Senzaie de ngreunare
vederii (grey out") Pierderea controlului
Limitarea vzului periferic
Tulburri de vedere, vede
rou (Red out")
4-5 g Pierderea vederii (black Pierderea cunotinei
out")
Pierderea controlului
Acumulare de snge n
membrele inferioare
Crampe n pulpe
Paloarea obrajilor
6-8 g Pierderea cunotinei
8-12 g
Respiraie dificil
Respiraie i mai dificil
Apsare pe piept

Din acest tabel rezult modul progresiv n care activeaz g-forele, precum
i faptul c g-fora antero-posterioar (care activeaz pe direcia piept-spate)
este cel mai uor de suportat de organism, puind s ajung pn la valori de
17 g, fr s determine tulburri grave. De aceea, astronauii la plecarea ra-
chetelor, se aaz n poziia pe spate culcat.

Bibliografie
BACIU CL. De ce papillon" i nu brasse"? (prelucrare dup Marcel Benjean), Gazeta
sporturilor, Bucureti, 1937. BULE Y" L. E., SPELINA J. Physiological and
psychological factors in tlie dark night
takeoff accident", Aerospa.ce Med., 1970, 41, 553. LAVERNHE J. Wirkungen
den Zeitverschiebung in der Lufthart auf das Flugpersonal,
Miinch. Med. Wschr., 1970, 112, 1. 746. KREFFT S. Sicherheit beim Fliegen aus
flug-medizinischer Sioht, Folia traumatologica
Geigy, Bale, 1974. TEODORESCU V. Curs de schi, Ed. didactic i
pedagogic, Bucureti, 1964.

145
Deprinderile motorii complexe
Interaciunea forelor interioare proprii organismului animal cu forele
exterioare ale mediului n care organismul se deplaseaz are ca rezultat for-
marea deprinderilor motorii complexe. Dei la baza lor stau actele reflexe
catenare transformate n aciuni biomecanice, aa cum, pe bun dreptate,
remarc A.D. Novikov, micrile locomotorii nu snt simple deplasri meca-
nice ale segmentelor n spaiu, ci presupun o aciune efectuat cu un anumit
scop, omul aprnd astfel ca o personalitate contient".
Deprinderile motorii complexe snt rezultatul unor lungi procese de n-
suire i perfecionare, care duc la dezvoltarea calitilor biomotrice native
ale organismului.

nsuirea si perfecionarea deprinderilor motorii

nc clin viaa intrauterin ftul dispune de reflexe absolute de micare.
Dup natere, nou-nscutul realizeaz, n continuare, o serie de micri dezor-
donate, bazate tot pe reflexe absolute, n primele sptmni de via, nou-
nscutul prezint chiar o form de mers automatic primar" i dac este susi-
nut de axile, execut o serie de micri alternative cu membrele inferioare.
Dar copilul n primele luni ale vieii se afl ntr-o stare de astazie, caracterizat
prin absena echilibrului n poziia ortostatic (A. Thomas, 1944; M. Min-
kovski, 1955).
Excitaiile externe (prezena prinilor, sunetele, culorile, micarea, exem-
plul celor din jur etc.) fac ca treptat copilul s nceap s se trasc, s mearg
de-a builea, s se ridice n picioare i s fac primii pai. n primii ani copilul
merge avnd o baz mare de susinere i se leagn pentru a-i menine echili-
brul, imitnd mersul antropoidelor. Abia ctre vrsta de 35 ani, mersul co-
pilului ncepe s semene cu cel al adultului. Astfel, copilul ncepe s-i formeze
reflexele condiionate catenare necesare meninerii poziiei ortostatice i
perfecionrii mersului. Aceasta confirm principiul c evoluia ontogenetic
a iocomoiei repet evoluia ei filogenetic.
Posibilitile copilului de a se susine i de a merge au permis lui G.
Tardieu i G. Monfrais (1956) s stabileasc etapele funcionale ale deprinderii
mersului (tabelul XXIII).
Tabelul XXIII

48 sptmni Copilul apucat de amndou minile i menine echilibrul i

avanseaz fr sa fie tras nainte

52 sptmni Copilul umbl dac este inut de o mn

15 luni Copilul face civa pai singur, pornete i se oprete fr

ajutor
18 luni Nu mai cade dect rar

Mersul normal
5 7 ani

146
 Posibilitatea apariiei i perfecionrii nu numai a mersului, ci si a unui
numr nelimitat de noi deprinderi motorii i a transformm lor n direciile
voite se bazeaz pe proprietatea special a scoarei emisferelor cerebrale
denumit de I.P. Pavlov plasticitate.
Realizarea nlnuirii reflexelor cu scopul formrii reflexelor catenare care
stau la baza deprinderilor motorii este posibil, datorit semnalizrilor con -
tinui pe care le primete scoara de la proprioceptorii din muchi, tendoane
i articulaii, de la alte organe interne, de la sensibilitatea tactil (prin jocul de
presiuni exercitat asupra exteroceptorilor), de la impresiile vizuale (prin urm -
rirea deplasrii n raport cu obiectele nconjurtoare) i de la simul orientrii
n spaiu jj>rin intervenia canalelor semicirculare). Toate aceste semnalizri
se aduna m zona motorie cortficaiif, care cfeme capacitatea vfe a. percepe, a.
analiza i sintetiza excitaiile kinestezice venite din organele aparatului loco -
motor. Aceasta este, de fapt, baza procesului de coordonare prin care Sad-
cikov nelege totalitatea proceselor care permit sistemului nervos central
s dirijeze n mod continuu i permanent micrile".
A.N. Krestovnikov afirm, n linii mari, c formarea unei deprinderi
motrice trece prin patru faze:
1) n prima faz, scoara se gsete ntr-ostare de excitabilitate, care intereseaz
centrii tuturor grupelor musculare, nu numai ai celor care urmeaz s intre n aciune.
Acest fapt explic micrile necoordonate ale nceptorului.
2) n a doua faz, prin ciocnirea proceselor de excitaie i de inhibiie are loc
aa-numitul proces de difereniere, n care predomin unul dintre aceste dou procese.
n timpul micrilor, organismul caut de la nceput s transforme sistemul su cu
mai multe grupe lanul de inele Farfel ntr-unul mai dirijat (de obicei prin blocarea
unor segmente), ceea ce duce la o executare rigid i stngace.
3) n a treia faz, faza de concentrare, procesele de excitaie i de frnare se restrng,
se delimiteaz i se sistematizeaz. Prin repetarea exerciiilor se bttoresc cile senzi-
tivomotorii, micarea devine uoar, rapid i precis, disprnd micrile inutile. Corpul
nu mai este sub stpnirea forelor externe, ci ncepe s le utilizeze cu profit pentru
executarea diferitelor micri ale segmentelor lui, consolidndu-se astfel o structur i
un ritm specifice micrii.
4) n ultima faz, dezvoltarea ulterioar a deprinderii motrice se caracterizeaz
prin perfecionarea controlului pe care l exercit simul kinestezic i celelalte elemente
ale sensibilitii, nsuirea detaliilor micrii duce la apariiastereotipului dinamic n
scoara cerebral, adic a unor relaii funcionale complexe, n care procesele de exci
taie i de frnare alterneaz n anumite poriuni senzoriale, determinnd starea de exci
taie i fnare a anumitor zone motrice.
Omul ajunge astfel s se integreze total n mediul n care se mic i s
considere materialele cu care lucreaz drept prelungiri ale membrelor lui.
Sritorul cu prjina va face corp comun cu prjina, iar arunctorul va face
corp comun cu sulia, discul, ciocanul sau greutatea.
Cunoscuta expresie atletic de a simi" sulia, ciocanul, discul sau greu -
tatea, ca i expresia nottorului care afirm c simte cum alunec prin ap"
se explic prin atingerea acestui nalt grad al dezvoltrii deprinderii motrice.
Exact la polul opus se afl, din acest punct de vedere, deficientul loco -
motor, care datorit unei perioade lungi de imobilizare, cnd dorete s reia
micarea, constat c nu o mai poate realiza, afirmnd c a uitat" s o mai
execute. Controlul simului kinestezic a fost pierdut, iar stereotipul dinamic
cortical s-a ters.
Deprinderea motrice rezult deci din formarea lanului de reflexe con -
diionate catenare. Pentru ca aceasta s fie posibil, este absolut nevoie ca
emisferele cerebrale s fie n stare de activitate. Experienele fcute de
Pavlov

II* 147
i elevii acestuia au artat c formarea noilor legturi, punerea n circuit i
stabilirea unor ci nervoase noi snt posibile numai la un animal n stare de
veghe. Dac animalul de experien este mai mult sau mai puin somnoros,
formarea reflexului se prelungete foarte mult i este ngreuiat sau devine
absolut imposibil. De aceea, sportivul care vrea s-i perfecioneze un exer-
ciiu sau bolnavul care vrea s-i recupereze o funcie pierdut trebuie s
contribuie activ la toate exerciiile si s execute fiecare micare, controln-
du-se permanent.
Conexiunile temporare se ntresc prin repetarea exerciiilor, dialectica
obinuinei constnd n aceea c acolo unde este dezvoltare, fiecare viitoare
micare este mai bun dect cea precedent. Un arunctor cu discul execut
cu fiecare aruncare, aparent, acelai numr de micri. In realitate, de fiecare
dat situaia este alta i eforturile difer. Ineria, oboseala, sudoarea din
palme, gropile fcute n zgura din cerc, toate oblig la o acomodare i o coor-
donare cu totul diferit de la o aruncare la alta. La fel i un deficient locomotor,
care i efectueaz programul de recuperare. El execut, practic, aceleai
exerciii, dar este pus s le execute n diferite situaii (liber de aciunea gravi-
taiei, contra forei gravitaionale, cu rezisten, n ap etc.).
Pe msura formrii deprinderii motrice se lrgete i numrul variantelor
micrii, n activitatea sportiv, nsuirea unui stil nu este decit repetarea a
zeci si sute de diferite variante ale aceleiai micri sau, altfel spus, este impri
marea de o manier personal a tehnicii, prin repetarea ndelungat i n situa-
iile cele mai diferite a aceluiai exerciiu, n totalitate sau fragmentat.
La nceput, n faza de excitaie mrit i n faza de difereniere, greelile
trebuie nlturate sistematic. Apoi se nsuete o deprindere motrica ce res-
pect din ce n ce mai mult o tehnic avantajoas individului i calitilor
sale morfofuncionale. La sfrit se caut s se creeze condiii speciale diferite
(materiale, echipamente diverse, lumin variat, temperatur diferit etc.).
Astfel, variantele micrii se nmulesc, iar deprinderea se ntrete, rezul-
tatul final fiind pentru sportiv desvlrirea stilului, iar pentru deficientul
locomotor, recuperarea funcionl.

Calitate biomotrice
nsuirea i perfecionarea deprinderilor motrice atrag i dezvoltarea
unor nsuiri native ale organismului, cunoscute sub denumirea de caliti
biomotrice (caliti fizice, caliti psihofizice, caliti atletice etc.).
Calitile biomotrice reprezint aspectele eseniale de manifestare ale
actului motric ce se desfoar n timp i spaiu. Recunoatem existena a
ase caliti biomotrice principale i anume: viteza (V), ndemnarea (I),
fora (F), rezistena (R), detenta (D) i supleea (S). Recunoaterea izolat a
acestor caliti este convenional, deoarece o anume calitate se poate doar
reflecta mai pregnant n cadrul contextului complex al micrii, care se desf-
oar pe baza tuturor celor ase caliti. O calitate nu poate aciona izolat,
n afara celorlalte, izolarea lor fiind arbitrar i avnd un scop pur didactic
de studiu, legat de necesitile practice ale metodologiei exerciiilor fizice.
Factorii de baz ai calitilor pot fi mprii n cinci mari categorii:
1) factori structurali anatomici; 2) factori fiziobiochimici; 3) factori biome-
canici; 4) factori tehnici i 5) factori psihici.

148
 Prezena acestor factori de baz este obligatorie n cadrul fiecreia
dintre caliti. Ceea ce deosebete calitile este rolul mai mult sau mai puin
impor tant pe care l au aceti factori, deci ierarhizarea valorilor
contribuiei lor.
1. Factorii structurali anatomici:
a) integritatea organic a sistemelor i aparatelor care ntrein
viaa
organovegetativ a organismului;
b) integritatea- mcar parial a sistemului nervos somatic i a
arcurilor
nervoase somatice;
c) integritatea mcar parial a lanurilor osteomusculoarticulare.
2. Factorii f iziob io chimici :
a) integritatea funcional a sistemelor i aparatelor organismului;
b) viteza de reacie (n general) i ecuaia personal (n
particular).

a) poziia economic a centrului de greutate a corpului i a centrelor de

greutate ale fiecrui segment n parte;
b) folosirea la maximum a forelor exterioare (gravitaie, inerie etc.).
4. Factori tehnici
n raport cu specificul individual al factorilor anatomici,
fiziobiochimici si biomecanici, calitile biomotrice snt dependente i de
nivelul de nsuire a tehnicii exerciiului n care ele se manifest. O tehnic
corect uureaz manifestarea calitilor, iar una incorect o ngreuiaz.
b. Factori psihici
Calitile biomotrice snt legate de anumite tipuri de comportament
psihic. Se poate vorbi de o psihologie legat de anumite grupe de exerciii
fizice i de o serie de caracteristici psihice ale diferiilor sportivi, pe
ramuri de sport.
Viteza (V) este calitatea biomotric ce permite desfurarea
micrii n spaiu ntr-un minimum de timp. Se prezint sub trei forme
eseniale: viteza de reacie, viteza de execuie i viteza de repetiie.
Viteza de reacie, care st de altfel i la baza celorlalte dou forme
esen iale ale vitezei, se refer la timpul n care o impresie periferic este
recepio nat, transmis i urmat de o reacie motorie (viteza perioadei
latente a mi crii). Timpul de reacie variaz de la individ la individ,
prezentnd o ecuaie personal i de la analizor la analizor, prezentnd i o
ecuaie specific. Astfel, la persoanele neantrenate viteza de reacie la
semnalele vizuale este de 0,20 0,35 sec., iar la cele antrenate coboar la
0,15 0,20 sec. De asemenea, la persoanele neantrenate viteza de reacie la
semnalele sonore (pocnetul pisto lului la start) este de 0,170,27 sec., iar la
cele antrenate poate cobor pn la 0,05-0,07 sec.
Lanurile musculare prezint viteze de reacie diferite. AstfeJ, lanurile
musculare care asigura meninerea poziiilor prezint o vitez de reacie mai
mic decit cele care realizeaz micrile (A.K. Korobzov i S.A. Kituni).
Viteza de execuie i de repetiie se refer la timpul n care se efectueaz o
micare voluntar! Vi'teza de execuie este viteza unei micri separate i se
manifest n activitatea sportiv sub forma vitezei de explozie (box, aruncri,

149
start, tenis, ultima faz a detentei etc.). i a vitezei de interceptare (n jocurile
sportive).
Viteza de repetiie se refer la frecvena unei aceleiai micri n unitatea
de timp. n probele atletice de sprint i n ciclism, frecvena maxim de exe-
cuie a pailor ajunge la cinci repetri pe secund, n aceste condiii de frec-
ven maxim, muchii intervin numai n zonele externe ale amplitudinilor
de micare i timpul lor de aciune devine foarte scurt, astfel c ei nu reuesc
s se scurteze evident, regimul de lucru apropiindu-se de un regim izometric.
Factorii morfofuncionali cei mai importani pe care se bazeaz calitatea
vitez snt receptorii, releele nervoase senzitive, analizorii, releele nervoase
motorii, lungimea fibrelor musculare i lungimea braelor de for ale pr-
ghiilor osoase.
. Din punct de vedere biochimic viteza este dependent de concentraia
de acid adenozintrifosforic n muchi (ATP) i de rapiditatea reaciilor de diso-
ciere i de resintez ale acestuia. Timpul scurt de desfurare a probelor de
vitez impune resintez ATP-ului aproape exclusiv (90%) pe seama mecanis-
melor anaerobe, ceea ce duce la apariia datoriei de oxigen.
Capacitatea de efort a inimii i a plmnilor, ca i metabolismul general
nu joac un rol deosebit n cursele sub 60 m, dar intervin progresiv pe msur
ce se mrete distana de alergare n regimul maximal de efort, de la 100 m la
600 m.
Indemnarea este calitatea care permite desfurarea micrii ntr-un
ritm potrivit i cu o eficien maxim pe o anumit traiectorie voluntar sau
fortuit prestabilit. Definiia propus de A.B. Novikov consider mdemnarea
ca aptitudinea de a stpni coordonarea motric, de a o transforma i de a o
comuta de la anumite aciuni precis coordonate spre alte aciuni, n concor-
dan cu cerinele mediului nconjurtor, n continu schimbare. Se bazeaz
pe capacitatea de a reaciona eficace ntr-o anume situaie i mediu". Mai este
denumit i: precizie, adres, abilitate, coordonare etc.
Factorii morfofuncionali cei mai importani pe care se bazeaz ndem-
narea snt arcurile i actele neuromusculare. ndemnarea apare ca urmare a
dezvoltrii la maximum a proceselor de coordonare neurornuscular, deci a
nivelului de funcionalitate a reflexelor condiionate catenare.
ndemnarea ajut, ntre altele, la economisirea consumului energetic.
Cu ct actele neuromusculare se desfoar mai corect, cu att necesitile
metabolice vor fi mai sczute.
Supleea (S) este calitatea care permite desfurarea micrii cu maximum
de amplitudine eficient i cu minimum de consum de energie fizic i nervoas.
Factorii morfofuncionali cei mai importani pe care se bazeaz supleea
snt, pe primul plan, elasticitatea muscular i amplitudinea articular de
micare i pe plan secund procesele de coordonare neuromusculare. Elasticitatea
esuturilor conjunctive este dependent, la rndul ei, de atmosfera general
endocrinovegetativ a organismului. De aceea, copilul este mai suplu dect
adultul, fetele mai suple dect bieii, negrii mai supli dect albii.
Supleea precede, ca moment de apariie n evoluia ontogenetic, nde-
mnarea, motiv pentru care nu poate fi confundat cu aceasta. Sub forma ei
primitiv, supleea se ntlnete i la micrile ftului n timpul vieii intraute-
rine, micri care se bazeaz pe reflexe necondiionate, n timp ce ndemnarea
se bazeaz pe dezvoltarea reflexelor condiionate catenare. Un trgtor la
pistol-vitez poate fi ndemnatic, fr s dispun de o suplee deosebit; n

150
 schimb, un sprinter negru poate s fie suplu, fr s dispun de o ndemnare
deosebit.
Fora (F) este calitatea care permite desfurarea micrii cu un maximum
de cantitate de energie eficient. Ea schimb energia de repaus n energie de
micare i invers i modific intensitatea energiei de micare n decursul aces-
teia. Fora exprim mrimea ncrcturii n exerciiul fizic i se msoar n
kilogram-for (kg f).
Fora se poate manifesta sub trei forme:
1) for de mpingere, cu scurtarea lungimii muchilor ca la aruncri,
haltere etc.;
2) for de meninere, fr modificarea lungimii muchilor (regim izo-
metric);
3) for de cedare, cu mrirea lungimii muchilor, ca n faza de prede-
tent a sriturii.
n cadrul forei de mpingere se distinge aa-numita for exploziv",
care poate fi definit drept capacitatea de a manifesta valori mari de for
ntr-o unitate de timp foarte scurt. Relaiile dintre for i vitez apar aici
evidente. De exemplu, la smulsul unei haltere de 150 kg, care necesit o valoare
maxim a forei de 200 kg, se folosesc numai 4,3 cai putere, n timp ce la
aruncarea greutii de 7,257 kg la 18,19 m, care necesit o- valoare maxim
de for de numai 61,3 kg, se folosesc 6,9 cai putere (S. Samosfetov).
Factorii morfofuncionali cei mai importani pe care se bazeaz caitatea-
for snt: numrul lanurilor osteomiisculoarticulare care intr n aciune,
lungimea prghiilor osoase i a braelor de for ale acestora, seciunea trans-
versal a maselor musculare, elasticitatea muscular i frecventa impulsuri-
lor nervoase.
Din punct de vedere biochimic, fora contraciei musculare depinde de
aciunea reciproc a ATP-ului cu miozina. Dezvoltarea raional a forei
contribuie la dezvoltarea i a celorlalte caliti i n special a vitezei, prin
dezvoltarea bazelor biochimice ale acestora. Dar dezvoltarea excesiv a forei
care atrage o hipertrofie muscular exagerat se face n detrimentul altor
caliti i, in primul rnd, al supleei.
Rezistena (R) este calitatea biomotric ce permite desfurarea micrii
un timp ct mai ndelungat. Se consider efort de rezistent sau de durat
efortul fizic cu o durat mai mare de trei minute, care presupune participarea
a cel puin 1/7 din totalul musculaturii scheletice i la care este angrenat
in proporie de cel puin 50% capacitatea de travaliu a aparatului cardio-
vascular.
Calitatea rezisten este legat, pe primul plan, de capacitatea de travaliu
a aparatului cardiovascular i a aparatului respirator.
Meninerea continuitii i intensitii micrii se datorete, n al doilea
rnd, factorilor biochimici, care regleaz procesele de homeostazie n condiiile
efortului ndelungat i n al treilea rnd folosirei la maximum a forelor exte-
rioare (gravitaia, ineria etc.), cu scopul economisirii forelor interioare (im-
pulsuri nervoase, contracii musculare etc.), care produc micarea.
nainte se considera c tinerii de vrst prepubertar i pubertar nu snt
compatibili cu efortul de rezisten, afirmndu-se c ar exista o discrepan
ntre creterea organismului, n general, i dezvoltarea morfofuncional a
aparatului cardiovascular. Cercetrile mai recente au demonstrat contrariul,

151
c efortul de rezistent este chiar mai bine suportat de tineri dect de aduli
dac intensitatea este convenabil.
Factorul principal care limiteaz continuarea unui efort de o anumii:
intensitate este oboseala.
Formele de manifestare ale rezistentei snt: rezistena general (capacitate*
organismului de a presta eforturi variate de intensitate moderat un timj mai
ndelungat), rezistena n regim maximal de vitez (100 m 600 m), rezistena n
regim maximal de for (haltere, lupte etc.), rezistenta la accelerr (srituri de la
trambulin n ap sau cu schiurile, zborul cu avioanele de reacit sau rachete
etc.), rezistena la altitudine etc.
Detenta (D) este calitatea biomotric ce permite desfurarea discontinue
a micrilor i const n capacitatea de acumulare n cadrul unui act motoi
a unei tensiuni mari (faza lent pregtitoare), urmat de o destindere brusce
(faza de explozie). In faza lent pregtitoare, segmentele corpului se flecteaz,
adunndu-se n jurul centrului de greutate al corpului. In faza de explozie,
segmentele se destind brusc, ndeprtndu-se de centrul de grutate.
Factorii morfofuncionali cei mai importani pe care se bazeaz detenta
snt: lungimea fibrelor musculare ale lanului triplei extensii a membrelor
inferioare, lungimea prghiilor osoase i a braelor de for ale acestora, elas-
ticitatea muscular i forma bolii plantare (n faza de explozie), precum i
capacitatea de relaxare precontracional (n faza lent pregtitoare).
Detenta nu poate fi considerat o calitate secundar a vitezei, o simpla
variant a vitezei de explozie, aceasta intrnd n aciune abia n faza a doua.
Prima faz, cea lent, de pregtire, este de o importan egal cu cea de ex-
plozie. La aceasta se adaug momentul critic" al trecerii brute de la o faza
la alta. Caracteristica esenial a detentei rmne deci structura ei discontinu,
din care rezult nsi eficiena ei particular. De aceea, sritorii buni nu dispun
de obicei de o vitez remarcabil, dup cum nici sprinterii buni nu dispun
de o detent spectacular.
Interdependena calitilor biomotrice. Fiecare calitate biomotric se refer
la aspecte diferite ale aciunii i este legat de predominana anumitor factori
morfofuncionali. Travaliul dinamic, care rezult din intrarea n aciune a
tuturor factorilor morfofuncionali, se manifest sub forma uneia dintre
aceste caliti, dar acestea, ca i factorii, snt interdependente i inseparabile.
Ceea ce se modific n diferitele forme de micare este numai ierarhia referitoare
la rolul fiecreia dintre ele. De exemplu, ntr-o alergare de vitez, ordinea
valorilor ar fi: V.D.S.I.F.R.; ntr-o alergare de fond: R.F.V.D.G.S.; ntr-o
aruncare: F.V.D.S.I.R., iar ntr-o tu la scrim: I.V.D.S.R.F.
n ultim instan, interdependena calitilor biomotrice nu reflect
dect interdependena factorilor morfofuncionali, care i ea, la rndul ei, re-
zult, n primul rnd, din dirijarea mecanismelor lor funcionale, de ctre sis-
temul nervos central.
Importana interdependenei factorilor morfofuncionali se constat,
de asemenea, n mod evident i dac inem seama de rolul compensator al
factorilor. De exemplu, n viteza de alergare, o frecven mrit poate com-
pensa un fuleu mic, i invers, n fora de aruncare, lipsa unor prghii osoase
lungi i a unei mari seciuni transversale musculare poate fi compensat de o
vitez de explozie mrit i invers. Sritorul va putea realiza O bun perfor-
man fie printr-o prghie plantar mai favorabil i o lungime mai mare a

152
fibrelor musculare, fie printr-o vitez de detent mai mare, i invers. i num -
rul exemplelor nu se termin aici.
Dar interdependena factorilor morfofuncionali se poate uor recunoate
i dac ne gndim la structura fiecrui exerciiu n parte: sritura este n fond
o aruncare a propriului corp de pe sol, aruncarea este n bun msur o sri -
tur, iar alergarea const dintr-o serie de srituri.
Aceste fapte nu fac dect s oglindeasc si mai limpede necesitatea de a
privi organismul n micare ca un tot, ca un ntreg, n care, indiferent de forma
micrii, particip toi factorii morfofuncionali.
Organismul omenesc n micare este ca o orchestr alctuit din instrumente
(factorii), dirijorul acestei impresionante orchestre fiind sistemul nervos central,
iar forma ei de manifestare fiind calitile biomotrice. Chiar dac la un moment dat
un grup de factori pot fi prepondereni, toi ceilali continu permanent s-i
susin, pentru ca micarea s poat deveni ntr-adevr o micare ar monic".
Cunoscnd aceste lucruri, ne va fi mai uor s nelegem nsemntatea
pregtirii multilaterale. Prin pregtire multilateral, fiecare factor ajunge
s dispun de un grad oarecare de dexteritate generalizat att prin dezvoltarea
lui individual, ct i prin dezvoltarea simultan a unor relaii armonice cu
ceilali factori. Pregtirea multilateral ntrete factorul morfofuncional
att pe dinuntru, ct i pe dinafar, interdependent, n realitate nu se dez -
volt numai un factor, ci ntregul organism se transform, pregtindu-se pentru
realizarea corect a exercitiilor fizice.

Bibliografie
B AC [U GL Bazele morfofuncionale ale performanelor atletice, Caiet documentar de
medicina culturii fizice, Bucureti, 1955, 2, 45 74.
BRAN E. - Calitile psihofizice, Cursul de atletism, I.C.F., Bucureti, 1950.
BRATU I. Exerciii pentm dezvoltarea forei sau creterea sarcinii de efort, Referat
general (manuscris), 1970.
CALLAVREZO G. Deprinderile motrice, Curs de medicin sportiv, I.M.F., Bucureti,
1950.
CAVAGNA G.A. Analisa della mecanica locomotoria, Minerva med., 1964, 55, 20, 736.
CURETON TH .K. JR. Physical fitness and dinamic health, Dial Press, New York,
1965.
DENISIUK L Metoda de apreciere a capacitii motrice, Ed. C.N.E.F.S.,Sect. documen -
tare, voi. II, 1968, p. 7.
DRAGOMIR Z. Dezvoltarea detentei n antrenamentul atletic, Ed. C.N.E.F.S., Bucu -
reti, 1958.
FARFELL V.S. , Curs asupra fiziologiei omului, Fizkultura i Sport, Moskva, 1948.
FLEISHMAN E.A. The structure and measurement of physical fitness, Prentice-Hall,
New York, 1965.
FLORESCU C., DUMITRESCU V., PREDESCU A. - Despre metodica dezvoltrii cali -
tilor fizice, ed. I, Ed. C.N.E.F.S., Bucureti, 1964 i ed. a Il-a revzut, 1969.
FLORESCU G., DRAGOMIR Z., DUMITRESCU V. - Dezvoltai fora i viteza, Ed.
U.C.F.S., Bucureti, 1968.
GEORGESCU M. Bazele anatomofiziologice ale calitilor psihofizice, Rev. Cultur fiz.
i Sport, 1964, 4, 4, 6-20.
GURBICI S. Copiii i rezistena, Ed. C.N.E.F.S., Sect. documentare, voi. IV, 1968,
p. 70.
HARALAMBIE GH. - Biochimie i sport, Ed. C.N.E.F.., Bucureti, 1966.
HOLLMANN V. Aspecte medico-sportive generale privind evoluia capacitii de efort
a copiilor i juniorilor, Ed. C.N.E.F.S., Sect. documentare, 70, 1970, p. 43.

153

IONESCU N.A., NICU A., MAZILU V. Creterea anatomofuncional a tinerilor core-

lat cu dezvoltarea calitilor fizice, Manif. tiinific nr. 2 a Centrului de cercetare
 n problemele tineretului, Bucureti, 1969.
JURINOVA I. Unele observaii cu privire la calitile motrice ale copiilor, C.N.E.F.S.,
Sect. documentare, voi. III, 1956, p. 3439.
KIRSCH A. Rezistena general la copii i juniori, Ed. C.N.E.F.S., Sect. documentare,
Bucureti, 1969.'
KRESTOVNIKOV A.N. nvtura despre activitatea nervoas superioar i unele
probleme ale fiziologiei exerciiilor fizice, Raport Plenara Consiliului tiinific al
Cons. universal pentru cultur fizic i sport, Moscova, 7 decembrie 1950.
KUZNETOVA I.Z. Dezvoltarea calitilor motrice ale elevilor, Ed. Prosvecenie, Mos-
cova, 1967.
LUDU V. ndemnarea i metodica dezvoltrii ei, Ed. C.N.E. F.S., Bucureti, 1969.
MOTILIANSKAIA E.P. i colab. Rezistena la tinerii sportivi, Ed. Cultur fizic i
sport, Moscova, 1969.
NICU A., MAZILU V., FOCENEANU A., WILK E. - Potenialul biomotric al populaiei
colare din clasele V-VIII, Ed. C.N.E.F.S., Bucureti, 1970.
NOVIKOV A.D. Educaia fizic (Capitolul: Ce este calitatea psiho-fizic), Fizkultura i
sport, Leningrad, 1949.
OZOLIN N.G. Secretul forei i al rezistenei, Ed. C.N.E.F.S., Bucureti, 1950.
OZOLIN N.G. Educarea calitilor morale i de voin ale sportivului, Ed. U.C.F.S.,
Bucureti, 1959.
THOMAS A. Anatomical and physiological considcralions in the alignement and fiiling
of amputation prostheses, J. Bone J. Surg, . 1944, 26, 4, 645660.
VICIU E. Fenomenul de detent n viaa sportiv, Educaia fizic, Bucureti, 1933,
11, 5.
ZATIORSKI V.M. Calitile fizice ale sportivului, Izdatelstvo Fizkultura i Sport. Mos-
cova, 1966; C.N.E.F.S., Sect. documentare, Bucureti, 1968.

Principii generale de anatomie funcional i

biomecanica
Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor snt disci -
pline care fac parte din tiinele exacte. Formularea trebuie ns ne -
leas ntr-un sens mai larg dect n cazul celorlalte tiine, corpul omenesc,
ca orice organism viu, dispunnd de posibiliti complexe de comportare
biomecanica i adaptare funcional, posibiliti ce nu pot fi integral in -
terpretate matematic, Totui, pentru studiul anatomofunctional i bio-
mecanic al diverselor micri snt indispensabile unele jaloane cu aplicati -
vitate mai larg, deci unele precizri cu caracter mai general, care pot fi
ridicate, convenional, la rangul de principii generale". Enunarea acestora
va uura munca celor interesai de analiza micrilor din punct de vedere
anatomofunctional si biomecanic.
1. Orice micare ncepe fie prin stabilizarea in poziie favorabil, fie prin
mobilizarea centrului de greutate principal al corpului. Exemplu: lovirea cu
pumnul. Pentru a se putea realiza aceast micare, centrul de greutate se
stabilizeaz prin intrarea n aciune a centurii musculare a trunchiului din
imediata apropiere a centrului de greutate principal al corpului.
Un alt exemplu l constituie pornirea din ortostatism n mers. Pentru
a se putea nvinge ineria static i pentru a putea face primul pas,
centrul de greutate este mobilizat pe direcia de deplasare. Trunchiul este

154
 aplecat nainte prin intervenia psoasului iliac si a muchilor abdominali.
Celelalte micri prin care se realizeaz mersul ncep numai dup ce pro-
iecia centrului de greutate s-a deplasat nainte.
2. Pornind de la centura muscular a centrului de greutate, aciunea
mobilizatoare a segmentelor se realizeaz sub forma unei pete de ulei, de la
centru spre periferie. Exemplu: din poziia stnd, ridicarea braelor lateral.
n acest caz, lanurile musculare intr n aciune n urmtoarea ordine:
centura muscular a trunchiului stabilizeaz centrul de greutate principal;
muchii centurii scapulare stabilizeaz centura la trunchi i ncep s o
ridice; muchii abductori ai braului aJbduc forauJ; muchii extensori ai
antebraului menin antebraul extins; muchii extensori ai minii i
degetelor menin mina i degetele extinse; muchii lombricali i interosoi
menin degetele apropiate; muchiul adductor al policelui menine policele
lipit de marginea radial a rninii.
3. Cnd membrele superioare sau inferioare acioneaz ca lanuri cine
matice deschise, deci cu extremitatea periferic liber, muchii care intr in
aciune i iau punct fix de inserie pe capetele lor centrale si acioneaz asupra
segmentelor prin capetele lor periferice. Exemplu: din poziia stnd, ridica
rea braelor oblic n sus. Pentru realizarea acestei micri, muchii centurii
scapulare i iau punct fix pe coloan i trag centura nuntru i n sus;
muchii abductori ai braului iau punct fix pe centura scapular i duc
braele n abducie; muchii extensori ai antebraului iau punct fix pe bra
i menin antebraul n extensie; muchii extensori ai minii i ai degetelor
iau punct fix pe antebra i menin extensia acestor ultime segmente.
4. Cnd membrele superioare sau inferioare acioneaz ca lanuri cinema
tice nchise, deci prin extremitile lor periferice snt sprijinite sau fixate pe
o baz oarecare de susinere, muchii care intr n aciune i iau punct fix pe
capetele lor periferice. Exemplu: din poziia stnd, ndoirea genunchilor.
Pentru efectuarea acestui exerciiu, muchii extensori ai piciorului pe gamb
(tricepsul sural, n special) i iau punct fix pe picior, pentru a nu lsa gam
ba s se prbueasc pe picior; extensorii gambei pe coaps (cvadri-
cepsul, n special) i iau punct fix pe gamb, pentru a nu lsa coapsa
s se prbueasc pe gamb; extensorii coapsei pe bazin (ischiogambierii,
n special) i iau punct fix pe gamb, pentru a nu lsa bazinul s se pr
bueasc pe coaps.
5. Cnd membrele acioneaz ca lanuri cinematice deschise, grupele mus
culare agoniste se contract izotonic i micarea rezult prin apropierea capete
lor musculare de inserie. Exemplu: lovirea mingii cu piciorul. Exerciiul
rezult din urmtoarele micri concomitente: flexia coapsei pe bazin,
extensia gambei pe coaps i flexia dorsal a piciorului. Grupele musculare
agoniste iau punct fix pe capetele lor centrale i se contract izotonic. apro-
piindu-i capetele de inserie.
6. Cnd membrele acioneaz ca lanuri cinematice nchise, grupele muscu
lare agoniste se contract izotonic sau izometric succesiv sau sub ambele forme.
Exemplu de contracie izotonic: din poziia atrnat, ndoirea braelor.
Exerciiul rezult din urmtoarele micri concomitente: flexia braelor
pe antebrae i adducia braelor. Grupele musculare agoniste iau punct
fix pe capetele lor periferice i se contract izotonic, apropiindu-i capetele
de inserie.

155
 Exemplu de contracie izometric: din poziia atrnat cu braele n-
doite, ntinderea braelor. Exerciiul rezult din urmtoarele micri con-
comitente: extensia braelor pe antebrae i abducia braelor. Grupele
musculare agoniste iau punct fix pe capetele lor periferice i se contract
izometric, deprtndu-i capetele de inserie.
Exemplu de contracie succesiv: n alergarea de vitez, atacul solului
cu piciorul i apoi extensia piciorului pe gamb, n atacul solului, ante-
piciorul ia contact cu solul, iar tricepsul sural, contractndu-se izometric,
controleaz apropierea clciului de sol. n faza urmtoare, de extensie a
piciorului pe gamb, antepiciorul continu s fie sprijinit pe sol, dar tri-
cepsul sural se contract izotonic, apropiindu-i capetele de inserie, pentru
a fi posibil extensia i deci propulsia corpului nainte.
7. Viteza de execuie a micrilor este dependent de raportul invers
proporional dintre intensitatea de aciune a agonistilor i antagonitilor.
Exemplu: din poziia stnd cu braele lateral, cu palmele n sus, ndoirea
coatelor la 90 (fig. 80 a).
Pentru realizarea exerciiului intervin ca agoniti muchii flexori ai ante-
braului pe bra (n special brahialul anterior i bicepsul brahial), care se
contract izotonic. Concomitent, intervin ns si muchii antagoniti, deci
extensorii antebraului pe bra (n special tricepsul brahial i anconeul),
care se contract izometric. n lipsa aciunii antagonitilor, micarea s-ar
executa necoordonat i brusc.
Pentru realizarea rapid a exerciiului, flexorii se contract puternic,
iar extensorii cu o intensitate mai sczut, n timp ce pentru 4 realizarea
nceat a micrii, flexorii se contract mai puin intens, iar extensorii opun
o rezisten mai mare. Cu ct viteza C
de execuie este mai mare, deci
Fig. 80 Flexiunea coatelor la 90 , din poziia stnd, cu membrele su-

perioare ntinse lateral, cu palmele n sus.

a agonitii (B) i iau punctele fixe pe capetele centrale (c), se contract izotonic
i acioneaz asupra capetelor periferice (p), n timp ce antagonitii (T) se contract
izometric, controlind micarea; b cind se ajunge la 90% antagonitii (T) devin neu-
tralizatori; c meninerea la vertical a antebraului se realizeaz prin egalizarea
intensitii de travaliu static dintre fotii antagoniti i fotii agoniti, ce devin m-
preun stabilizatori.

intervenia agonitilor este mai mare, cu att intervenia antagonitilor pe

parcursul amplitudinii de micare este mai mic.
8. La sfiritul micrii, muchii antagoniti se transform n muchi
neutralizatori. Cu ct viteza de execuie este mai mare, cu att intervenia
antagonitilor la sfiritul micrii este mai intens. Exemplu: ca i cel de'la

156
 principiul 7 (fig. 80 b). Cnd cotul ajunge la o flexie de 90, muchii ex-
tensori intensificndu-i aciunea opresc excursia antebraului n aceast
poziie.
9. Meninerea poziiei se realizeaz prin egalizarea intensitii de
aciune
a agonitilor i antagonitilor i intrarea tuturor lanurilor musculare n
condi
ii de travaliu static. Exemplu: ca la principiile 7 i 8 (fig. 80 c).
Antebraul
ajuns n poziia de flexie la 90 pe bra este meninut la vertical prin ega
lizarea intensitii de aciune a flexorilor i extensorilor
antebraului
pe bra.
10. Folosirea aciunii forelor exterioare (i n special a forelor
gravi'
tationale) inverseaz rolul grupelor musculare. Exemplu: din poziia stnd,
ndoirea genunchilor. Exerciiul se realizeaz din urmtoarele micri
con
comitente: flexia dorsal a gambelor pe picioare, flexia coapselor pe
gambe
i flexia bazinului pe coapse. Am fi ispitii s credem c exerciiul se reali
zeaz prin intrarea n aciune a lanului triplei flexii a membrelor inferioare,
n realitate ns, exerciiul este controlat i gradat de lanul triplei
exten
sii, deci de extensorii piciorului pe gamb, ai gambei pe coaps i ai
coapsei
pe bazin. Toi aceti muchi se contract izometric i nu las
segmentele
membrelor inferioare s se prbueasc unele pe celelalte sub influena
forelor gravitaionale. Dei este vorba de o micare de tripl flexie, agoni-
tii snt deci reprezentai de grupele musculare ale lanului triplei extensii,
iar flexorii devin antagoniti.
11. In unele situaii, folosirea forelor exterioare (si in special a forCefor
gravitaionale) inverseaz rolul grupelor musculare numai dup ce acestea
au declanat micarea. Exemplu: din poziia stnd, aplecarea trunchiului
nainte. Micarea este iniiat de muchii abdominali i de flexorii coapsei
pe bazin, care acioneaz ca agoniti. n aceast faz a exerciiului, mu -
chii anurilor vertebrale i extensorii coapsei pe bazin acioneaz ca anta -
goniti. Dup ce trunchiul a prsit poziia de echilibru, tinde sub aci -
unea forelor gravitaionale s se prbueasc nainte. Pentru ca mica -
rea s se poat executa coordonat, controlul ei este preluat de muchii
anurilor vertebrale i de extensorii coapsei pe bazin. Dei este vorba
de o micare de flexie a trunchiului, dup ce aceasta a fost iniiat de mu-
fiJj fJs.mrJ.r care s-au contractat izotonic, ea este continuat i controlat
de exfensori, care se contracta izametric. Un <sft exemplu; ds_n fj<jz7ff&
stnd, aplecarea trunchiului napoi. Mecanismul este exact invers, micarea
fiind iniiat de extensorii care se contract izotonic i apoi continuat
de muchii abdominali i de psoas iliaci, care se contract izometric.
12. n cadrul aciunilor lanurilor cinematice nchise, prghiile osteoarti-
culare acioneaz, n general, ca prghii de sprijin, deci ca prghii de gradul I.
Exemplu: comportarea prghiei articulaiei cotului n poziia stnd pe mini
(vezi fig. 69).
Fora reprezentat de inseria olecranian a tricepsului brahial se g -
sete n afar. Sprijinul, reprezentat de contactul dintre extremitile
articulare numerale i radiocubitale, se gsete la mijloc. Rezistena, repre -
zentat de proiecia centrului de greutate, cade la interior. Deci, FSR
-prghie de gradul I.
13. n cadrul aciunilor lanurilor cinematice deschise, prghiile osteo-
articulare acioneaz, n general, ca prghii de vitez, deci ca prghii de gradul

157
al III-lea. Exemplu: comportarea aceleiai prghii a articulaiei cotului la
aruncarea greutii (vezi fig. 70).
Prin flectarea excesiv a cotului, fora, reprezentat de inseria ole-
cranian a tricepsului brahial, este plasat ntre punctul de sprijin osos
humerocubitoradial i ntre rezistena reprezentat de greutatea de arun cat
i greutatea proprie a antebraului i minii. Deci, SFR prghie de gradul
al III-lea.
14. Perfecionarea se atinge prin realizarea micrilor cu maximum de
eficien, folosindu-se la minimum forele interioare i la maximum forele
exterioare. Astfel interpretat, perfecionarea exerciiilor fizice apare ca o
form superioar a adaptabilitii organismului omenesc la mediu. Exemplu: n
alergare, pendularea nainte a gambei membrului inferior anterior. Dei
micarea reprezint o extensie incomplet a gambei pe coaps, ea nu se
realizeaz prin intrarea n contracie izotonic a muchilor extensori, ci
prin inerie (ca un pendul), deci prin folosirea unei fore exterioare. Grupele
musculare care intervin snt reprezentate de muchii flexori ai gambei pe
coaps, respectiv de muchii ischiogambieri, care la sfritul micrii se
contract izometric, oprind pendularea gambei. Un alt exemplu l consti tuie
aruncarea mingii la handbal. Pentru ca fora cu care mingea este tras
la poart s fie ct mai mare, este fo -
losit i traiectoria centrului de greu -
tate al corpului (fig. 81).
De asemenea, aruncarea discului
sau a ciocanului. Fora exterioar
folosit la maximum n aceste exer -
ciii este fora centrifug.
Bineneles c utilizarea la ma -
ximum a forelor exterioare presu -
pune o coroborare perfect a acestora
cu forele motorii interioare i se ba -
zeaz, n ultim instan, pe un grad
nalt de dezvoltare a proceselor de
coordonare.
Cunoscnd bine aceste principii",
orice antrenor, profesor de educaie
fizic, recuperator sau specialist n
ergometrie, cu un oarecare bagaj de
cunotine de anatomie funcional
Fig. 81 -- Traiectoria centrului degreu-
i biomecanica, poate s treac la

studiul diverselor micri care l in -

tereseaz, n scopul perfecionrii lor.

Bibliografie
BAGIU CL. Principii generale de anatomie funcional i biomecanica, Cult. Fiz. i
Sport, 1967, 20, 3, 15 18. SCHUPPE H. Physik der Leibensiibungen, Eine
Grundlegung, Ferdinand Enke Ver-
lag, Stuttgart, 1941.
SCOTT G. Analysis of human motion, Appleton Century, New York, 1942. SPEYER
B. - Roentgencinematographie 16 mm film, J. Selge Radiol., 1960, 43, 1,96
103.

158
 Capitolul IV

CONSIDERAII GENERALE ASUPRA

NTOCMIRII FOII DE OBSERVAIE
A UNUI DEFICIENT MOTOR

Examenul unui deficient motor respect, n linii mari, normele de

examinare a bolnavilor care prezint afeciuni ale celorlalte organe si
sisteme.

Anamnez
Anamnez joac un rol deosebit de important si adesea ea singur ne
poate conduce la un diagnostic de probabilitate.

Yrsta
Patologia aparatului locomotor recunoate si ea o ierarhie a predomi-
nanei unor anumite afeciuni pentru anumite perioade de vrst.
Nou-nscutii pot prezenta astfel numeroase malformaii congenitale:
anurile i amputaiile aa-zise amniotice din boala ulcerocompresiv Om-
bredanne (fig. 82), anomaliile vasculare de tipul nevilor, luxaiile congeni-
tale, malformaiile ectromeliene rezultate din avortarea unuia sau mai
multor segmente sau chiar membre supranumerare, hipertrofiile sau hipo-
trofiile scheletice sau globale ale membrelor n ntregime sau numai a
unor segmente de membre , tulburri n segmentare i difereniere de
tipul sinostozelor, sindactiliilor, spinei bifida etc.
Exist totui unele malformaii congenitale care nu snt evidente de
la natere. Astfel, occipitalizarea atlasului, dei congenital, nu se constat
dect civa ani mai trziu, deoarece numai atunci atlasul se osific, masele
lui laterale se unesc ntre ele numai ntre 4 i 5 ani, iar fuziunea lui cu
occipitalul se manifest numai ntre 6 i 10 ani. De aceea, dac o difor-
mitate oarecare a gtului s-a observat de la natere, diagnosticul de occipi-
talizare a atlasului trebuie eliminat.
Traumatismele obstetricale se pot solda cu fracturile cele mai diverse,
pe primul plan rmnmd ns fracturile de clavicul, femur i hnmerus. Dife-
ritele manifestri ale luesului ereditar se fac, de asemenea, evidente la nou-

159
nscui si sugari. Din aceast categorie de afeciuni snt de reinut periar
trita osificant i pseudoparalizia luetic de tip Parrot, caracterizat prii
impotena funcional a unui membru, care apare n primele ase luni dupi
natere i se datorete unei decolri-fracturi epifizare n cadrul osteocondri
tei Wegener.
Copilria se nsoete, de asemenea, de un cortegiu caracteristic di
afeciuni, cum ar fi: rahitismul, apofizitele, epifizitele i osteocondritele, pre
cum i unele boli infecioase ca poliomielita, care i
forma ei paralizant las sechele grave ale apa
rtului locomotor.
Traumatismele la aceast vrst se soldeaz rm
rar cu fracturi, deoarece oasele snt mai elastice
corpul mai uor i musculatura mai puin dezvoi
tat. Cnd au loc fracturi, acestea snt incomplet
i apar sub form de inflexiuni sau fracturi n lem
verde", deformri n grosime ale osului sau su
form de fracturi-decolri epifizare. Cum nucle
ososi de osificare apar succesiv, dezlipirea epifizi
se face n acest din urm caz fie n ntregime, fi
numai n parte, i anume numai dezlipirea prii
care au aprut nucleii ososi. La cot, de exempli
punctul condilian de osificare apare n al 3-lea ai
punctul epitrohlean ctre al 4-lea si cel trohlea
ctre al 14-lea an. De aceea, pn la vrst de 4 a]
dezlipirile epifizare totale pure snt posibile, di
mai trziu au loc n apropierea cartilajului de ere
tere, fragmentar i juxtacartilaginos, rupnd i po
iuni din metafiz i devenind fracturi-decoli
Luxaiile snt, de asemenea, rare la copii, cai
beneficiaz de elemente bune de susinere artici
Iar.
Pubertatea, etap de cretere n care puterea (
rezisten a organismului este diminuat, favoi
zeaz apariia bolilor infecioase grave, ca tuberci
loza osteoarticulr i osteomielita adolescenilo
Pe baza examenului clinic i radiografie, deseo
este foarte greu de precizat dac un copil sufe:
de osteoartrit tuberculoas de old sau de oste
condrit de old, astfel nct factorul vrst a
importana lui n stabilirea unui diagnostic care s
ncline spre o afeciui sau alta, innd seama c osteoartrit tuberculoas
apare n special la p bertate, pe cnd osteocondrita, la copiii de 79 ani.
Tulburrile endocrine importante, caracteristice acestei vrste, atr; o
diminuare marcat a tonicitii musculare i capsuloligamentare i,
consecin, modificri grave ale poziiei segmentelor aparatului locomotc cu
apariia scoliozelor, cifozelor denumite ale adolescenei , picioare! plate,
genu valgum-M\m etc.
Tinereea i maturitatea constituie etape de vrst n care traumatisme se
afl pe primul plan: traumatismele sportive ntre 18 i 26 de ani (C. Dob

160
siu, CI. Baciu, D. Tomescu), fracturile produse prin accidente de munc sau
prin accidente de circulaie ntre 30 i 40 de ani (Koslowski), luxaiile ntre
30 i 65 de ani (Malgaigne).
Odat cu naintarea n vrst ncep s apar leziunile degenerative, de
uzur, de tipul artrozelor i periartrozelor. n cadrul tulburrilor de climac-
teriu pot s apar si afeciuni ale aparatului locomotor, cum ar fi artritele de
genunchi, periartroza de umr etc.
La btrni, scheletul i pierde o mare cantitate de sruri minerale, insta-
lndu-se osteoporoza senil, care se afl n raport direct proporional cu seden-
tarismul.

Sexul
Are o importan relativ in afeciunile aparatului locomotor. Unele
afeciuni au totui o predilecie ctre un sex sau altul. Bieii snt supui trau-
matismelor, iar brbaii prezint mai des artroze profesionale. De asemenea,
la brbai, osteogeneza mai intens, care favorizeaz formarea oaselor de
dimensiuni mai mari dect la femei, determin apariia unor afeciuni carac-
teristice. C.H.G. Price, (1958) i atrage atenia asupra relaiilor dintre diferen-
ele de dezvoltare osoas ale celor dou sexe i apariia tumorilor osoase,
dezvoltarea mai intens constituind un factor favorizant al cancerogenezei.
Aparatul locomotor al femeii prezint unele particulariti, care favori-
zeaz apariia altor afeciuni. Femeia prezint o lordoz mai accentuat,
distana dintre crestele iliace i coaste este mai mare, promontoriul mai ters,
excavaia micului bazin mai cilindric, oasele iliace mai joase i mai largi,
iar femurele mai deprtate proximal prin micorarea unghiului dintre gtul
anatomic i cel chirurgical. Aparatul tenclinomuscular de susinere i n
special musculatura abdominal , care urmeaz s compenseze aceste carac-
teristici structurale ale scheletului, este insuficient, trebuind s se adapteze
necesitilor sarcinii i travaliului. Centura pelvian s-a dezvoltat foarte mult
la om datorit ortostatismului, dar aceast dezvoltare a intrat n conflict
cu necesitile sarcinii. Psrile de curte i cele mici nici nu au simfiz pentru
a putea expulza oul, iar la foc, simfiz i celelalte articulaii se relaxeaz
foarte mult n timpul sarcinii, favoriznd expulzia produsului concepional.
n timpul naterii, bazinul femeii prezint i el o conformaie special, care
nu mai corespunde necesitilor de ortostatism.
Este tiut c travaliul se execut cu att mai normal i mai uor, cu ct
axul de angajare este mai drept i promontoriul mai sus i mai puin proemi-
nent. Ortostatismul a devenit ns posibil datorit lordozei, apariiei promon-
toriului, precum i unei uoare basculri a bazinului, n legtur cu aceasta,
Stehle spune: lordoz lombar i promontoriul constituie preul cu care a
fost obinut Ortostatismul". Or, prin ortostatism, promontoriul se apropie
de simfiz, ngreuind astfel travaliul; cu ct promontoriul este mai proeminent,
GU att angajarea i coborrea ftului snt mai ngreuiate. Aceste modificri
ale bazinului feminin, care trebuie s fac fa i ortostatismului i travaliu-
lui, determin adesea durerile lombosacrate. Nu trebuie neglijat faptul c
femeile i mai accentueaz lordoza n timpul ortostatismului prin purtarea
tocurilor nalte.
11 Aparatul locomotor JgJ
 Datorit modificrilor endocrine, la fete apar mai frecvent declt la biei,
picioarele plate, scolioza esenial etc. La gravide se constat osteoporoza de
coloan vertebral, herniile de disc i discartrozele, iar la femeile aflate la
menopauz, artrozele sau periartrozele caracteristice vrstei. De Seze i Maitre
au atras atenia asupra durerilor pelviene posterioare, de origine lombosa-
crat, care apar dup menopauz, dureri legate de factori compleci endocri-
nometabolici, mecanici i de static (hiperlordoz).

Profesiunea i condiiile de munc

Anamnez trebuie s aib n vedere nu numai profesiunile prezente, ci
i pe cele anterioare, precum i aplicaiile pe care bolnavul le are pentru o
profesiune sau alta.
Condiiile n care bolnavul i desfoar profesiunea pot explica apari-
ia unor poziii vicioase profesionale (scolioza colarilor, radius curvus al sp-
ltoreselor etc.). Suprasolicitarea membrelor inferioare prin stat ndelungat
n picioare explic apariia picioarelor plate i a varicelor chelnerilor, farmaci-
tilor etc. Suprasolicitarea membrelor superioare, asupra creia a insistat
H. Hublein (1958) explic apariia artrozei pumnului la pianiti i la lucr-
torii cu perforatorul pneumatic, a epicondilitei numerale la tenismeni, a tenosi-
novitelor violonitilor, a crampei scriitorilor etc. Cu ocazia Congresului Interna-
ional de Reumatologie desfurat la Sn Francisco, N. M. Hader (1977)
remarc frecvena mult mrit a nodulilor reumatici Heberden pe degetele
femeilor care lucreaz n industria textil. Suprasolicitarea coloanei verte-
brale poate s atrag dup sine fracturarea apofizelor spinoase osteoporo-
zate n urma microtraumatismelor, adic aa-numita boal a sptorilor".
Alte profesiuni favorizeaz apariia unor leziuni accidentale caracteris-
tice. Astfel, minerii, fotbalitii i rugbitii fac rupturi de menise, iar oferii,
prin acionarea manivelei, fac fracturi ale extremitii inferioare a radiusu-
lui, de tip Pouteau-Colles sau luxaii de old cu fracturi de sprincean, prin
lovirea cu genunchiul de tabla de bord a mainii n opririle brute. Lucrtorii
din chesoane fac osteonecroze i infarcte osoase.
Intoxicaiile profesionale atrag, de asemenea, afeciuni caracteristice-
~L.a xVpogra\ este descris aparV\a paraVizAilor saVuTTxme., \n speciaY a extensori-
lor ro.iin.ii- la lucrtorii diu industriile \m.de se prelucreax fosforul este descris
necroza osoric a maxilarelor-, la cei ce lucreaz n minele de mercur apar
paraliziile hidrargirice, iar la radiologi, radionecroza osoas, care intereseaz,
n special, maxilarul superior, oasele bolii craniului si osul malar.
'Restructurri scheletice importante (condensri, endostoze i exostoze)
au fost, de asemenea, observate la muncitorii care au lucrat perioade mai nde-
lungate n mediile bogate n fluor, ca n industria ceramicii, industria de pre-
lucrare a aluminiului, industria de ngrminte si unele industrii chimice
(J. Franke, 1973).
Datele n legtur cu profesiunea bolnavului ne snt neaprat necesare,
nu numai pentru punerea unui diagnostic corect, ci i pentru ntocmirea pla-
nului terapeutic. Acest plan va trebui s in seama de toate condiiile n
care bolnavul i va desfura profesiunea viitoare si de aptitudinile pe care
acesta le are pentru noua profesiune, atunci cnd afeciunea cere schimbarea
profesiunii actuale.

162
Rasa. Locul naterii, domiciliul i condiiile de viat ale bolnavului
Datorit condiiilor deosebite de via, unele rase snt evident predispuse
s sufere anumite boli ale aparatului locomotor. Astfel, luxaia congenital
de old, ca si rahitismul, nu se ntlnesc dect la albi, oamenii de culoare nesu-
ferind de aceste afeciuni. La rasa alb unde predomin genu valgum, se ntl-
nesc mai frecvent leziunile de menise intern, pe cnd la rasa galben, leziu-
nile de menise extern, deoarece la acetia din urm predomin genu varum.
Locul de natere ne va da indicaii asupra posibilitii apariiei anumitor
afeciuni, cum ar fi tulburrile osteoarticulare ale mixedematoilor. boal
legat dup cum se tie de anumite regiuni geografice. Unele regiuni
constituie surse mai importante de anomalii congenitale. S-au realizat chiar
hri, privind distribuia geografic a unora din malformaiile congenitale
(fig. 83). Radioactivitatea terenurilor joac, probabil, un rol important din
Fig. 83 -- Distribuia geografic a luxaiei congenitale de old, n Europa (Guglielmo

de Lucchi).

acest punct ele vedere. Hidatidozele apar mai ales la cei care triesc n mediul
rural.
n unele zone din Asia (India, Japonia, China etc.), concentraia mare de
fluor a apelor de but duce la instalarea fluorozelor endemice, n aceste zone
nu se intlnesc, practic, osteoporoze. i mai semnificative din acest punct
de vedere snt rezultatele cercetrilor fcute n Dakota de Nord de D.S.
11*
163

Bernstein i colab. (1966) si Leone i colab. (1963). Astfel la locuitorii di

Bartlett Country (Texas), unde apa conine 8 ppm (mg/1) fluor, cazurile c
osteoporoze snt rare, dar n Pramingham (Mass), unde apa conine numi
0,09 ppm (mg/1) fluor, cazurile de osteoporoze snt frecvente.
Domiciliul actual i condiiile de viaa ale bolnavilor ne vor face s n<
legem caracteristicile microclimatului n care triesc acetia. Mediul bogf n
umiditate va face s ne gndim la posibilitatea unor afeciuni reumatic

Antecedentele eredocolaterale

Aceste antecedente trebuie cercetate pe o ntindere cit mai larg n cadr

familiei bolnavului, dat fiind faptul c un mare numr de afeciuni ereditai
au un caracter recesiv.
Anomaliile morfologice cu caractere ereditare recesive sar peste ur
Tstm^^i^^Vfc^v^^vv.,%avt<wt-ca.tjtttid parte din aceast categorie: brah
metapodia (lipsa metacarpienelor sau metatarsienelor), luxaia congenits de
old, piciorul plat congenital, hipertrofiile pariale sau totale de membi displazia
periostal, poliartrita reumatic deformant, genu varum si ge> valgum,
polidactilia, acondroplazia etc.
Ca anomalii morfologice cu caractere ereditare dominante snt recunc
cute: anchilozele articulaiilor interfalangiene, arahnodactilia etc.
Anomaliile morfologice nu se transmit obligatoriu sub aceeai forn
Astfel, tatl poate s prezinte o amputaie congenital, iar copilul picior
strmbe congenitale; mama poate s prezinte o luxaie congenital de o! iar
copilul o amputaie congenital. Prinii unui copil suferind de disostc
cleidocTauan i^ot s prezinte o lips parial a claviculelor. Aspectele fi
ns din cele mai diferite. Adesea tarele' congenitale snt semnalate nur dup
un examen foarte amnunit al ascendenilor.
Diformitile de origine neuromuscular pot s aib, de asemen
caractere familiale; aa se explic infirmitile motorii cerebrale (Bahnai
Paralizia spinal spastic, distrofiile musculare, miotonia congenital Thom i
multe alte afeciuni neurologice se transmit de la ascendeni la descendei
Unele dismetabolii au, de asemenea, un caracter eredo-congenital1. Astj
Giordano i colab. (1961) consider c osteoporoza, osteopoikilia, melor
stoza i osteocondrodistrofiile (fig. 84) snt enzimopenii congenitale, n ost
psatiroz s-a constatat absena total a succindehidrogenazei i cocarbo
lazei (hexozamnosintetaza), precum i scderea [3-glicuronidazei i a f os
tazelor alcaline tisulare att la ascendeni, ct i la descendeni. Clinic, asp
tele n cadrul unei familii snt cele mai variate. Prinii unui copil suferi de
o form grav de boal Lobstein (osteoporoz) pot s prezinte doar o se rotic
albstruie.
Din grupul bolilor infecioase trebuie s se insiste asupra tubercule i
sifilisului. Copilul nu se nate tuberculos, fiindc nu exist o transmit
direct prin germeni. Mai posibil pare o contaminare n timpul sarci]
din cauza efraciilor produse n placent de contraciile uterine violen
Dac mama prezint o bacilemie, n special n tuberculoza cavitar, bac
1
C. Arseni, CI. Baciu, Niculina Rovena Dismetaboliile osoase. Simpozio
Dismetaboliile ereditare i ctigate", U.S.S.M., Filiala Oltenia, Tr. Severin, 21.23.V.19

164

pot s treac direct din sngele matern n vasele fetale rupte. De aceea, Lan-
douzy recomand legarea imediat a cordonului la nou-nscuii din mame
tuberculoase, cu scopul de a se evita inocularea ftului. S-ar putea, de ase-
menea, ca rolul ereditii n geneza tuberculozei s se reduc numai la
transmiterea unei predispoziii. Aceast predispoziie s-ar datora aciunii
produselor
 Fig. 84 Discondroplazie unilateral Ollier (caz prezentat
de Al. Rdulescu, G. Broteanu i CI. Baciu).

solubile toxice, secretate de bacilul tuberculos, care traversncl placenta ar

aciona asupra embrionului si ftului, tulburnd dezvoltarea normal. De
aceea, copiii nscui din prini tuberculoi snt de talie mic, slabi simor
atrep-sici la cteva sptmni dup natere sau mor n cursul primului an,
cteodat cu ocazia nrcatului sau apariiei dinilor, afirmndu-se c au
murit de debilitate congenital".
Existena unor antecedente luetice trebuie cutat cu atenie. Transmi-
terea spirochetelor se face prin placenta matern, n care au fost puse n evi-
den. Acestea trec n spaiile interviloase i apoi n placenta fetal,
care le ofer un mediu favorabil de dezvoltare, i prin cordon se rspndesc n
tot organismul ftului. Se pare c transmiterea se face dup luna a V-a, cnd
stratul de celule globuloase Langhans din epiteliul placentei fetale ncepe s
se topeasc i sinciiul acestui epiteliu prezint ochiuri, prin care
spirochetele pot s treac la ft.
Descoperirea unui caz de cancer n antecedentele eredocolaterale ale
bolnavului canceros, trebuie de asemenea consemnat, dei nu cancerul se
transmite, ci predispoziia de a-1 face. Este vorba deci si n acest caz,
ca si n tuberculoz, mai mult de o ereditate de teren. Cancerul nu se
trans-

165

mite direct, ca o malformaie embrionar sau ca o boal familial, factc

interni neconstituind dect o stare de predispoziie, la care se adaug,
necesitate, factorii exogeni.
Consemnarea diferitelor date obinute prin cercetarea antecedente
eredocolaterale trebuie fcut n amnunime. In afara aflrii bolilor evide: ale
ascendenilor, se va ncerca s se determine existena oricrui alt fac o,9.rQ
ar i\ putut s duc la apariia la descendeni a diferitelor afectiv 'Dintre
acestea, se va acorda o importan deosebit iradierilor, n spe<
celor suferite de mam n timpul gestaiei, condiiilor de alimentaie a gr;
delor, precum i diferitelor viroze, intoxicaii sau traumatisme suferite
acestea.

Antecedentele personale

Interogatoriul aprofundat asupra antecedentelor personale este ob

toriu nu numai din punctul de vedere al precizrii diagnosticului, ci i n pul
de a se contura cit mai precis prognosticul afeciunii actuale.
Interogatoriul trebuie nceput cu atflarea condiiilor n care s-a desf rt
naterea bolnavului; apoi vrsta la care s-a nscut (dac a fost sat prematur),
al ctelea copil (prima natere este de obicei mai dificil, traum mele
obstetricale snt mai frecvente); poziia n care s-a nscut (natere poziie
pelvian d cele mai multe paralizii obstetricale), eventualele dif tai
intmpinate la manevrele de extragere (manevra Moriceaux greit cutat
constituie o cauz frecvent a paraliziilor obstetricale ale umru dac s-a
aplicat sau nu forcepsul etc. O serie ntreag de afeciuni ale ap tului
locomotor ca: infirmitile motorii cerebrale (paraliziile spasme infantile),
datorite hemoragiilor din lobulii paracentrali, torticolisul, n patogenia cruia
s-a incriminat hematomul obstetrical sterno-cleidom; idian, luxaia
congenital de sold, n etiopatogenia creia s-a incriminat, ] tre altele, i
hematomul obstetrical al adductorilor eVc. snit legale de cond n care s-a
desfurat naterea.
Dezvoltarea ulterioar a bolnavului trebuie, de asemenea, urme
consemnndu-se toate datele importante, cum ar fi: vrsta la care a nc s
mearg (rahiticii ncep s mearg mai trziu), virsta la care i-au ai dinii
(la rahitici apar mai tirziu), aspectul dinilor (a avut sau nu stig dentare de
lues congenital), vrsta la care a avut loc menarha (puber precoce se
ntlnete in unele boli, ca distrofia fibroas Albright), vrs care au aprut
caracterele sexuale secundare, caracteristicile niensti numrul sarcinilor i
evoluia lor (avortul spontan poate s indice exii luesului), vrsta la care a
nceput menopauza etc.
Numai dup epuizarea tuturor antecedentelor fiziologice se va la
aflarea antecedentelor patologice. Existena unor tulburri gastroiiV nale
cronice va putea explica eventualele osteomalacii careniale de a
Antecedentele bacilare (pleurezia serofibrinoas, adenopatia, otita cro
fistula perianal, keratita etc.) ne vor ndrepta spre un diagnostic de
iune tuberculoas a aparatului locomotor. Bolile anergizante (tuea co:
siv, rujeola, scarlatina, febra tifoid etc.) pot s favorizeze, de asenn
. 166

dezvoltarea unor afeciuni tuberculoase sau reumatice. Antecedentele lue-

tice (ancru, rozeol, reacii pozitive etc.) preced de regul afeciunile osteo-
articulare din cadrul sifilisului ctigat. Numeroase alte boli infecioase se
pot complica i ele cu afeciuni ale aparatului locomotor. Astfel, gonoreea
se poate complica cu artrite grave, n vechile statistici, n peste 50% din
antecedentele bolnavilor cu exostoze calcaneene se ntlnete de asemenea gono-
reea, dar constatarea trebuie luat drept o simpl coinciden. Febra tifoid
se poate complica cu spondilita tific, afeciune asemntoare clinic morbului
Pott cu abcese reci. n cursul tetanosului pot s apar cifoze sau scolioze.
Focarele de infecie vor fi cu grij depistate, cercetndu-se n special dac
bolnavul nu sufer de arnigdalit, sinuzit, carii dentare, granuloame, pioree
alveolar, prostatit cronic, apendicit, anexit, furunculoz etc., toate
acestea putnd constitui punctele de plecare ale afeciunilor reumatice acute
sau cronice, ale artritelor sau osteomielitelor.
Faptul c bolnavul uzeaz sau nu, i n ce cantiti, de tutun i alcool
trebuie, de asemenea, consemnat.
Tot n cadrul antecedentelor personale vor fi cercetate tratamentele efec-
tuate pentru vindecarea fostelor boli, precum i interveniile chirurgicale care
au fost necesare.
Unele afeciuni, cum ar fi: nefrita cronic, acidoza cronic prin nefropa-
tie saturnin, diabetul, guta, lupusul eritematos diseminat, poliartrita cronic
evolutiv sau hiperparatiroidia secundar i n special bolile la care se prac-
tic o hemodializ cronic, favorizeaz apariia rupturilor spontane ale ten-
doanelor majore, adesea cte dou sau trei sau mai multe tendoane concomi-
tent, de obicei tendoanele cvadricipitale, cele rotuliene i cele ahiliene. Rup-
turile apar n hiperparatiroidia secundar datorit calcificrilor dismorice
ale jonciunii osteotendinoase, provocat de hormonul paratiroidian (F.S.
Preston i A. Adicoff, 1962). La insuficienii renali cu acidoze cronice si la
cei la care se practic hemodializ timp ndelungat se instaleaz o elastoz
a esuturilor conjunctive i o tendo-scleroz cu degenerescent hialin i
metaplazie lipoid i calcar, care slbesc considerabil calitile mecanice
ale tendoanelor (M. Lotem i colab., 1974; K. J. Murphy i J. Mac Phee,
1956; W.F. Persch i N. Bi'rkner, 1976; A. Fery i colab./1978).
Un ultim i deosebit de important capitol al antecedentelor personale l
constituie cel al traumatismelor suferite de bolnav. Se va insista nu numai
asupra traumatismelor majore, cauze pregnante ale multor afeciuni ale apa-
ratului locomotor (artrozele posttraumatice, cluurile vicios consolidate,
pseudoartrozele, osteolizele posttraumatice etc.), ci i asupra aa-numitelor
microtraumatisme. n mod corect, prin microtraumatism nu trebuie s se
neleag un traumatism eventual major, care afecteaz un segment sau un
organ mai puin important din punct de vedere vital; de exemplu, un trauma-
tism al minii nu este un microtraumatism. Caracteristica microtraumatismu-
lui este dat de slaba lui intensitate i mai ales de repetarea lui. Astfel, perfo-
ratorul pneumatic realizeaz la mineri o serie de traumatisme minore asupra
articulaiilor membrului superior, al cror efect nsumndu-se, duce la artroze
grave. Acesta este sensul adevrat care trebuie acordat noiunii de micro-
traumatisme.

167

Istoricul afeciunii prezente

Consemnarea istoricului bolii pentru care bolnavul cere asistent

medical cuprinde trei capitole mai importante: 1) descrierea caracteristicile
modului n care a debutat afeciunea; 2) descrierea caracteristicilor moduh
n care a evoluat; 3) relatarea eventualelor tratamente efectuate, precur
si a rezultatelor obinute.
Debutul afeciunii este strns legat de natura ei. Afeciunile congenital
se observ n marea majoritate a cazurilor chiar de la natere. Dar o bun
parte din ele se pun n eviden mult mai trziu, cu ocazia nceperii folosii
membrului afectat. Astfel, mersul accentueaz diformitatea n luxaia cong
nital de old, aceasta puind s devin evident clinic abia dup un a
%Un alt numr de malformaii congenitale, dei prezente de la natere, r
devin evidente dect prin mrirea n timp a diformitii. Astfel, un humer\
varus sau un radius curvus pot s se manifeste dup adolescen.
Bolile inflamatorii pot s debuteze fie brutal, ca n osteomielita acu
sau artrita acut, fie insidios, ca n tuberculoza osteoarticular, luesul oste
articular, osteitele tifice etc. n aceste din urm cazuri, un studiu al prodrc
melor este obligatoriu, insistndu-se asupra momentului i evoluiei ma
tentei, strii subfebrile, transpiraiilor nocturne, strii de oboseal i scade n
greutate.
Afeciunile traumatice au un debut brutal, ri faa unui traumatis
n cadrul istoricului afeciunii, se vor cerceta, n primul rnd, condiiile n ci a
avut loc traumatismul; studiul atent al acestor condiii constituie deall si
prima etap n lupta pentru prevenirea accidentelor. Aceste cond se
refer la:
situaia n care a avut loc accidentul;
modul n care a avut loc accidentul;
restabilirea mecanismelor prin care s-a produs leziunea;
intensitatea traumatismului.
Situaia in care a avut loc accidentul ofer de la nceput indicaii \
ioase asupra naturii acestuia. Accidentele de circulaie snt de obicei gr
si constau n politraumatisme ca: fracturi de bazin, complicate sau nu
leziuni ale organelor intrapelviene, fracturi de coloan vertebral sau frac
deschise.
Accidentele de munc trebuie studiate cu mult atenie si pe ct p
bil este necesar s se cunoasc specificul de munc al muncitorilor din c
ritele ramuri industriale. Statistica lui W. Nickl (1976), efectuat n R.I
pe 177 079 cazuri, arat c accidentele industriale au interesat n ord
frecvenei: genunchii, gamba i glezna (20,71%), mina si gtul minii (18,OS
antebraul (14,69 %), piciorul (12,88%), oldul i coapsa (7,18%), col<
vertebral (5,35%), toracele (3,02%). Ga tipuri de leziuni s-au nregisi
fracturi nchise (60,21%), plgi (14,27%), contuzii (10,07%), fracturi
chise (5,91%), comoii cerebrale (3,12%).
Accidentele agricole au caracteristici deosebite i condiiile n car
survenit trebuie, de asemenea, studiate cu mult atenie. O mare \

168

dintre accidentele agricole grave este reprezentat de fracturile mielice de

coloan vertebral, prin cdere din porni n timpul culesului fructelor.
Accidentele de sport constituie un alt capitol, cu alte caracteristici. De
obicei snt mai puin grave i se adreseaz segmentelor mai solicitate de prac-
tica unui anumit sport, cum ar fi genunchiul i glezna la schi, genunchiul
la fotbal i rugbi, umrul i centura scapular la clrie etc.
 Modul n care s-a petrecut accidentul trebuie determinat cu ct mai mult
precizie. Se va descrie astfel poziia, forma, greutatea i viteza corpului
contondent care a determinat traumatismul i se va insista asupra poziiei
n care a fost surprins segmentul lezat, precum si a poziiilor succesive
ce s-au impus segmentului. Deseori, aflarea acestor condiii este suficient
pentru a se pune un diagnostic precis, chiar anatomopatologic. Astfel, dac
accidentatul cade pe min, tipul de fractur a extremitii inferioare de radius
care se produce depinde de poziia minii n acel moment fa de antebra.
Dac mna este n flexie palmar, se produce o fractur de tip Goyrand-Smith,
cu deplasarea palmar a fragmentului distal. Dac mna este n extensie,
se produce o fractur de tip Pouteau-Colles, cu deplasarea dorsal a fragmen-
tului distal. Dac mna este n rectitudine fa de antebra, se produce o frac-
tur prin eclatarea extremitii inferioare a radiusului.
Alteori, simpla succesiune de poziii, n afara oricror traume externe,
determin producerea leziunii. Astfel, o micare de extensie brusc, nsoit
de rotaie, dup o flexie exagerat a genunchiului, poate s duc la o ruptur
de menise. La copiii mici, printr-o traciune puternic de mna, cotul fiind
n extensie, se produce aa-numita pronaie dureroas a copiilor. Numrul
exemplelor de acest gen este foarte mare, deoarece natura tipului de leziune
traumatic este legat, n primul rnd, de mecanismul prin care s-a produs
leziunea.
Un aspect mai particular l rezerv depistarea unui traumatism n isto-
ricul unei afeciuni oarecare, nu obligatoriu cu etiopatogenia traumatic, ntr-
adevr, ntr-un mare numr de afeciuni ale aparatului locomotor, cu
etiopatogeniile cele mai diferite, traumatismul poate s apar, la prima vedere,
ca factor determinant al bolii. Aceast constatare trebuie privit cu mult dis-
cernmnt, deoarece adesea trumatismul este intenionat scos n relief i ampli-
ficat de bolnav, cu scopul de a nela orientarea diagnosticului ctre o alt
afeciune, de etiopatogenie netraumatic. Astfel, n 5% din cazuri, n antece-
dentele bolnavilor care fac forme paralizante de poliomielit se ntlnete
un traumatism accidental, survenit cu cteva zile nainte de apariia para-
liziei. Cum paralizia apare, de obicei, n regiunea traumatizat, s-ar putea
bnui c traumatismul a acionat asupra unei regiuni bogat inervate, care
putea fi sediul unei infecii latente.
Osteomielita adolescenilor este precedat n 36% din cazuri de un trau-
matism n antecedente (Cnepa i Cnepa, 1958). ntr-un procentaj nc i
mai mare este incriminat traumatismul ca factor favorabil al producerii tu-
berculozei osteoarticulare. Max Schuller a fost primul care, prin experiene
mecanice simpliste i neconcludente, a ajuns la convingerea c prin trauma-
tism se pot produce localizri ale tuberculozei osteoarticulare. n Rusia,
Petrov, n Frana, Lannelongue, iar la noi n ar Victor Babe i Cornii au
demonstrat c se poate provoca apariia tuberculozei osteoarticulare la iepuri,
/
169

dac n acelai timp cu injectarea bacilului In snge se realizeaz si un trau-

matism asupra oaselor si articulaiilor. Leriche scria n 1945: Am vzut doua
C^TAVY\ d"& ^,T&o"s><. ca.YQ.c.tefistice, sHorvetute in. plin sntate., la oameni tineri
urmate dup cteva sptmni de o tuberculoz cu evoluie rapid n regiune*
trumatizat. La unul din aceste cazuri, sub ochii niei s-a format n cteva zil<
un abces rece al gleznei, cu punct de plecare scafoidian, la numai trei spt
mni dup entors. Reflectnd la aceste cazuri, ne punem ntrebarea dac*
ceea ce noi numim tuberculoz traumatic nu este, n fond, o localizare i
bacilului, provocat de hiperemia local, exact cum apare o tuberculoz pulmo
nar la un tnr, n anumite condiii climaterice congestionante".
Relund toate aceste observaii si experiene, Konig, Strumpf, Viggnel, Ra
paport si alii ajung la concluzia c trumatismul, n sensul cel mai larg al cu
vntului (loviri diverse, rcire cu zpad carbonic etc.), poate s exercit
rolul unui factor iritativ local nespecific, dac exist o sensibilizare general (
organismului n perioada aciunii lui. Local, se creeaz o hiperemie histaminic
de tip vasoplegic, care poate s determine n cazul bacilemiei o localizri
hematogen electiv. Se cer deci urmtoarele elemente: bacilemie tuberculoas
stare de sensibilizare (alergie tuberculoas) i un factor iritativ local, trauma
tic (vasoplegie nespecific). Aceste condiii snt foarte greu de ntlnit n mo<
practic la om. Magnus remarc cu justee c n primul rzboi mondial, de exem
piu, la milioane de rnii ce ntruneau o parte din aceste condiii nu s-a putu
stabili vreo legtur ntre trumatisme i apariia tuberculozei osteoarticulare
Problema stabilirii unei relaii ntre traumatism i apariia tuberculoze
osteoarticulare are o deosebit importan nu numai din punct de vedere s
cercetrii mecanismului etiopatogenic, ci i din punctul de vedere al exper
tizei medicale a capacitii de munc. Zollinger consider c tuberculoz
osteoarticular trebuie privit ca o urmare a trumatismului, dac acesta
avut loc cu cel puin 46 sptmni i cel mult 6 luni nainte de apariii
primelor simptome de certitudine. Juhovchi i Levasnova (1953) consider
i ei c traumatismul are o importan incontestabil care nrutete evo
luia procesului n focarul existent"; despre o influen direct a trumatismulu
putem vorbi numai atunci cnd fenomenele clinice clare se dezvolt dup; 2
3 sptmni de la traumatism, adic dup expirarea termenului necesa
pentru a scoate din starea latent bacilii tuberculozei, care se pot afla i
mduva osului, fr s dea vreo reacie.
Rolul traumatismului n apariia distrofiilor i tumorilor benigne osoas
constituie un alt aspect care merit s fie luat n discuie. S-a formulat i
acest sens chiar o teorie etiopatogenic, care afirm c distrofiile i tumorii
osoase apar pe un focar traumatic, hemoragia determinnd o activare a ele
mentelor proliferative osteoblastice. Astfel, De Seze i colab. (1955) afirm
c la 50% din cazurile de osteom osteoid, se pare c traumatismul joac un re
hotrtor. Goidanich i Battaglia (1958) prezint dou cazuri de fibroam
osteogenetice provenite din cluul unor fracturi: unul diacondilian de femui
cu 2 ani nainte i unul de femur, n treimea inferioar, cu 5 ani nainte d
apariia durerilor. Aceti autori snt de prere c n antecedentele a 20% dintr
cazurile de fibroame osteogenetice se ntlnesc traumatisme diverse, n tu
moarea cu celule gigantice, Meyerling, Coley i Stewart ntlnesc traumatism
n antecedente n 50% din cazuri, iar Geschikter i Copeland, n 42%. Aceast
1-a influenat pe Codman s susin patogenia traumatic a tumorilor cu miele
plaxe, care s-ar produce printr-o hiperplazie vascular extensiv, consecutiv

170

unei hemoragii a esutului spongios subcortica. ntr-un caz prezentat de

Ponsetti i n altul de Triffaud i colab., tumoarea cu mieloplaxe s-a dezvoltat
pe un focar de fractur.
Rolul traumatismelor n etiopatogenia tumorilor maligne osteomedulare
este, de asemenea, controversat. Astfel, n boala Rustiki-Kahler unii autori
(Abignole, 1953; I. Brzu, 1957; R. Goffini, 1952; Marschall i Mallet, 1950)
consider c nu poate fi ntmpltor faptul c n 20% din cazuri apariia tu-
morii este precedat de un traumatism, pe cnd alii (Geschikter i Copeland,
1928) neag traumatismului orice valoare cauzal. Nici n etiopatogenia
reticulosarcomului primitiv al mduvei oaselor (tumoarea Parker si Jakson)
nu s-a putut demonstra valoarea patogenic a trumatismului. Totui, Coley,
Higinbotham i Groesbeck, n datele anamnestice, la 5 din 37 de cazuri stu-
diate au gsit incriminat un traumatism, iar Pais i Zanasi n 6 din cele 30
de cazuri, dintre care ntr-un caz tumoarea a aprut dup 37 ani, pe locul unei
vechi fracturi deschise i complicate cu o osteit. Marinescu-Slatina (1927)
a semnalat apariia unui sarcom gigantocelular dup un traumatism puternic.
i n discutarea mecanismelor etiopatogenice ale adamantomului oaselor
lungi, Ryrie introduce, n 1952, ipoteza traumatic, dup care tumoarea s-ar
datora nchiderii celulelor epidermice n os, n urma unui traumatism oarecare,
n etiopatogenia fibrosarcomului, traumatismul are, de asemenea, un rol discu-
tabil. Virchow susine c ar putea s aib o importan numai la indivizii
care prezint o predispoziie marcat. Putti i Camurati, Ewing, Heller, Stie-
ber cred n rolul traumatismului, iar Leotta, Lustig i Galeatti consider c
traumatismul nu face clect s arate existena unui proces tumoral latent.
Meyerling i colab. au artat c, din 152 de cazuri de fibrosarcoame, la 31 a
existat n antecedente un traumatism mai mare sau mai mic. Ivins (1954)
acord o importan i mai mare traumatismului, pe care l ntlnete n 25%
din cazuri. Goidanich i Venturi (1958) l ntlnesc n 20,93% d'in cazuri.
n osteosarcom s-au nregistrat urmtoarele frecvene ale traumatismelor
n antecedente: Gross 50%; Putti 47,16%; Kocher 30%; Thiern 13%; Sa-
brazes i colab. 12%. Unii autori (Tedanat, Delbet, Brault etc.) neag totui
rolul traumatismului, iar alii, ca Segoud, consider c este necesar s se nde-
plineasc urmtoarele condiii, pentru a se putea stabili din punct de vedere
al expertizei capacitii de munc interdependena dintre traumatism i
sarcom:
1) integritatea anterioar absolut a regiunii traumatizate;
2) un traumatism destul de intens, care s fi lsat urme pe locul de apli
care;
3) identitatea absolut dintre punctul traumatizat i locul unde apare
tumoarea;
4) intervalul scurs ntre traum i primele simptome ale tumorii s nu
fie mai mic de 46 sptmni i nici mai mare de 3 ani;
5.) s existe o continuitate n apariia manifestrilor patologice pe
locul lezat;
6) n msura posibilitilor, diagnosticul clinic al tumorii maligne s fie
confirmat i de un examen anatomopatologic.
Dei n majoritatea cazurilor toate aceste condiii snt greu de realizat,
ele snt indispensabile pentru a putea afirma existena unei eventuale relaii
ntre momentul traumatismului i apariia tumorii osoase (Segoud).

171

Odat stabilite caracteristicile debutului se trece la al doilea subcapitol

al istoricului afeciunii i anume la aflarea modului n care a evoluat acesta.
Se va descrie astfel evoluia durerii (treptat progresiv, treptat regresiv,
cu exacerbri, cu dispariii pentru o perioad, cum se ntmpl n aa-numitul
i n prezent contestatul sindrom Kummel-Verneuil etc.), precum i caracteris-
ticile durerii (localizat sau cu iradieri, lancinant, nsoit de arsuri etc.).
Apoi se va descrie evoluia celorlalte simptome, a tumefaciei, impotenei
funcionale, febrei, diformitilor etc.; se va ajunge astfel la starea actual,
subiectiv, care trebuie, de asemenea, descris pe larg.
Ultimul subcapitol al istoricului afeciunii cuprinde relatarea eventualelor
tratamente efectuate, precum i a rezultatelor obinute. Cunoaterea diverselor
tratamente aplicate ne este util atlt pentru dirijarea planului terapeutic
care urmeaz s fie alctuit, ct i pentru determinarea eventualelor complicaii
survenite n urma tratamentelor. Astfel, este cunoscut complicaia deosebit
de neplcut care poate s apar n cursul tratamentului general cu cortizon
sau cu derivai ai acestuia, i anume apariia decalcifierilor intense i a frac-
turilor consecutive, n 1952, Demartini, Grokoert i Regan au raportat primele
5 cazuri de fracturi de coloan vertebral la bolnavii tratai intensiv cu corti-
zon. Aceti autori nu incriminau ns cortizonul n etiopatogenia decalcifieri-
lor, pe care le considerau drept urmri ale menopauzei sau ale afeciunilor
reumatice severe pe care le prezentau bolnavii, n. acelai an, Teicher si Nelson
raporteaz cazul unei tinere femei, care suferind de pemfigus vulgar a fost
tratat timp de trei ani cu cortizon i la care s-a produs o fractur multipl
kt; ^^^^^^^^^^^i^^^^^jVix^j. ^^ft&^^aj&fce^^^bi^ c*'>'Hi?i Trajfbi-
teaz cazul unei alte bolnave, n vrst de 58 de ani, care primise 130 mg
corticotropin pe zi, timp de 3 luni, pentru tratamentul lupusului eritematos
diseminat pe care l prezenta i care a suferit o fractur consecutiv ntre
D12 i L2. In 1953 De Seze, Hubalt i Reiner au consemnat alte ^ cazuri de
fracturi n urma tratamentului intens cu cortizon, dintre care 3 fracturi de
coloan vertebral i una de col femural, n 1954, Gurtis i colab. prezint
alte 5 cazuri de fracturi de coloan vertebral, aprute toate la bolnavi tra-
tai intensiv cu cortizon si corticotropin, n doze de 100200 mg zilnic, timp
de 12 luni. n 1957 am prezentat i noi 2 cazuri.1 Numrul cazurilor de
fracturi postcorticozonice a crescut mult n anii urmtori.
Dup ce s-au stabilit i tratamentele efectuate n prealabil, cu notarea
rezultatelor i a eventualelor complicaii survenite, se trece la examenul
general, obiectiv, al bolnavului.

Bibliografie
ANCUSA M., POPA L, GIURGIU L, PETGU I - Aspecte ale morbiditii prin mal-
formaii congenitale, Timioara medical, 1967, l, l, 33 40.
ARSENI C.,'BACIU CL., ROVENA N. Dismetaboliile osoase, Viaa medical, Bucu-
reti, 1966, 13, 3, 145-156.
BACIU CL. Contribuia lui V. Babe la studiul afeciunilor aparatului, locomotor Orto-
pedia (Buc.), 1956 , l, l, 16 22.
BACIU CL., MARCELA ZAMFIRESCU-GHEORGHIU - Enzimopatiile aparatului
locomotor. Viaa Medical, 1978, 23, 12, 533 572
BACIU CL., CRISTESCU ELENA Natrium-fluoridul n tratamentul osteoporozelor
primare. Viaa Medical, 1979, 26, 11, 519-526.
1
CI. Baciu, Gh. Radu Fracturi de col femural n urma administrrii de cortizon,
U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 21.III.1957.

172

BERNSTEIN D.S., SADOWSKI N., HEGSTEAD D.M., GURI C.D., STARE F.J.-
Prevalence of osteoporosis in High and low fluoride areas in North Dakota",
J. Amer. Med. Ass., 1966, 198, 499-504.
COLEY L. Traumatic bone sarcoma, Amer. J. Surg., 1926, 83, 554 560. DE LUCCHI
G. Eredita ed ortopedia, Gappeli, Bologna, 1942. DE SEZE i colab. L'osteome
osteoide, Sem. Hop. Paris, 1955, 31, 30/4, 157 164. DEMARTINI F., GROKOERT
A.W., REGAN C. Fractures of the vertebral spine,
J. Amer. med. Ass., 1952, 149, 750-752. DENISGHI A. Malformaiile
congenitale ale aparatului locomotor, Ed. medical,
 Bucureti, 1968. DOBOIU C., BACIU CL., TOMESCU D. - Traumatologie
sportiv, Ed. tineretului,
Bucureti, 1958.
FERY A., SOMMELET J., SCHMITT D. LIPP B. - Avulsion bilaterale simultanee des
tendons quadricipital et rotulien et rupture du tendon tricipital chez un hemodia-
lyse hyperparahyrodien, Rev. Chir. orthop., 1978, 64, 2, 175 181. FRANKE J.
Die Knochenfluorose, Therapiewoche, 1973, 43, 73, 7 10. GIORDANO A., MATTURI L.,
GUBI E. Aspeti istiochimici della osteogenesi imper-
fetta nel quadro della enzimopenie ereditarie, Folis hered, path. (Milano), 1961,
10, 2, 123 134. GOIDANICH I.F., VENTURI R. - Primar fibrosarcome del
osso, Chir., Organi Mov.,
1968, 46, l, 1-90.
KONIG F. Die Tuberkulose der Gelenke, Verlag Urban, Schwarzenberg, 1930.
LERICHE R. Physiologie pathologique et traitement chirurgical des maladies arteriel-
les de la vaso-motricite, Paris, 1945, p. 109 110. LOTEM M., ROBSON M.D.,
ROSENFELD J.B. Spontaneous rupture of the tendon
in patients on chronic hemodialysis, Ann. rheum. pis., 1974, 33, 5, 428 429.
MARIAN I. Manifestri osteoarticulare ale sifilisului ereditar, Ed. Universul, Bucureti,
1933. MARINESCU-SLATINA N. Sarcom gigantocelular manifestat la scurt
interval dup
un oc traumatic puternic, Spitalul, 1927, 47, l, 22.
MILCU T., MAXIMILIAN G. Genetica uman, Ed. tiinific, Bucureti, 1966.
MURPHY K.J. MAC PHEE J. Tears of major tendon in chronic acidosis witn elastosis,
J. Bone J. Surg., 1965, 47-A. l 253-1 258. NICKE W. Industrieverletzungen.
Art und Hufigkeit von Unfallverletzungen, Folia
Traumatologica. Geigy, Basel, 1976, 1 10. OMBREDANNE L., MATHIEU P.
Trite de chirurgie orthopedique, Ed. Masson, Paris,
1937. . PERSCH W.F., BIRKNER H. Bilaterale traumatische Ruptur der
Pattelarsehne bei
Renaler Osteopathie, Akt. Traumat, 1976, 6, 51 53. ' PRESTON E.T.,
ADICOFF A. - Hyperparathyroidism with avulsion of three major
tendons, New Engl. J. Med., 1962, 266, 968-971. PRICE K.H.G. Primarily
bone-tumors an their relationship with the skeletal develop-
ment, J. Bone Jt Surg., 1958, 40-B, 3, 574-594. SKRE HAVARD
Thalidomide embryopathy and neuropathy. Some correlation with
embriology and teratology, Norvegian Universities Press, Bergen, 1963.

Examenul general al bolnavu lui

Indiferent unde ar fi localizat afeciunea pe care o acuz bolnavul, exa-
menul general i amnunit al acestuia este obligatoriu. Bolnavul va fi dez-
brcat n ntregime i dac este copil, va fi aezat pe mas, la acelai nivel cu
examinatorul. Examinatorul se va aeza cu spatele la sursa de lumin, astfe
ca lumina care cade din plin asupra bolnavului s ofere condiii optime de
examinare. Este corect s se procedeze astfel nu numai pentru a face un bilan
general asupra strii bolnavului, dar i pentru a-i distrage atenia. Este greit
s se examineze de la nceput regiunea bolnav, deoarece astfel se inspir
team bolnavului.

173

Tipul constituional, greutatea si nlimea

9

Tipul constituional rezult din particularitile de reacie ale individului

fa de stimulii venii din mediul nconjurtor. Noiunea de tip constituional
nu trebuie privita prea rigid, deoarece nelegnd prin constituie ntregul
organism cu proprietile morfologice i funcionale complexe, ereditare si
dobndite, este de la sine neles c vor exista attea constituii ci oameni
snt. Totui, o serie de caractere comune pot fi sintetizate i din aceasta re-
zult diferitele clasificri, mai mult sau mai puin utilizate n clinic, propuse
de Hipocrate, Viola, Pende, Sigaud, Kretschmer, Bogomole, Pavlov etc.
In etiopatogenia afeciunilor aparatului locomotor exist frecvent pre-
dispoziii fa de anumite tipuri constituionale.
n tuberculoza osteoarticular, ca i n tuberculoz n general, este greu de
fcut n mod obiectiv o legtur ntre tipul constituional i frecvena bolii.
Totui, s-a afirmat c aceast afeciune ar avea o predilecie special pentru
tipul veneian (leptosom), caracterizat printr-un sistem pilos slab dezvoltat,
prul rou-vineiu, pielea alb, conjunctivele albstrui, membrele subiri si
cutia toracic slab dezvoltat.
n poliomielit au fost descrise, de asemenea, unele tipuri constituionale
predispuse s fac nu numai boala, dar chiar anumite forme ale ei. Astfel,
Draper vorbete de un tip predispus s fac formele tetraplegice, grave, tip
care ddea cel mai mare numr de decese n perioada fostelor epidemii semna-
late naintea introducerii vaccinului polivalent. Ar fi vorba de persoane gra-
cile, cu pielea fin, brun, cu obrajii i buzele intens roii, cu anomalii de im-
plantare a dinilor i cu ochii de mongoloid. Miller consider c tipul consti-
tuional cel mai predispus s contracteze poliomielita ar fi tipul limfatic,
iar Hofmeier, c ar fi acela care prezint diverse diateze neuroalergice, cum
ar fi: spasmofilia, convulsiile febrile, tendina la meningite i encefalite, enu-
rezis-ul, pavorul nocturn, ticurile nervoase, tulburrile de vedere sau spasmul
piloric.
Marele capitol al distrofiilor osteocartilaginoase, indiferent de etiopato-
genia lor, se manifest clinic prin tulburarea aspectului exterior al ntregulu:
organism. Deci, n aceste cazuri, nu este vorba de tipuri constituionale pre
dispuse s contracteze anumite boli, ci de potenialul pe care l are boala de
crea anumite tipuri constituionale caracteristice. Un exemplu n acest seni
l constituie tipul cunoscut al rahiticilor, care snt insuficient dezvoltai i
raport cu vrsta, caectici, palizi i cu musculatura flasc, indiferent clac sl
besc sau snt obezi. Rahitismul prezint dermatoze, acel status timicolimfati
cus" caracteristic, descris de Paltauf, tumefacii sub form de brri j
noduli n regiunea epifizar i ngrori costale la locul continurii prile
osoase cu cele cartilaginoase (aa-numitele mtnii costale"). Toracele supe
rior este strangulat, deformndu-se apoi n jos, iar coloana este cifotic sa
scoliotic. La membrele inferioare se mai observ existenta picioarelor plat
cu genu valgum sau genu varum. Craniul mrit prezint bosele parietale si ce]
frontale accentuate, uneori asimetric, fruntea boltit (fruntea olimpian

174

n forma intrauterin a displaziei periostale (osteogeneza imperfecta

Vrolik), feii au un aspect micromelic, datorit fracturilor multiple din timpul
vieii intrauterine i scurtrii consecutive a membrelor. Ei nu prezint mixe-
dem, snt foarte plpnzi, au nasul subiat, ochii exoftalmici, brbia proemi -
nent, capul micorat longitudinal, dar mrit bitemporal (Knaggo) si sclero-
ticele albastre. Trunchiul alungit prezint nodoziti costale, iar abdomenul
este destins, ca la batracieni, deci tabloul clinic este asemntor celui din
 fig&ft&SS. &2i?2)iti}& <8iJ aspectul unor crnai groi, prezint, tegumentul
subiat, i cu hipertricoz i esutul celular subcutanat foarte abundent.
n forma postnatal a displaziei periostale (osteopsatiroza idiopatic
Lobstein), copii prezint uneori o dezvoltare excesiv a esutului celular sub
cutanat, lipodistrofia suprapunndu-se distrofiei periostale, ambele esuturi
fiind de origine mezenchimal. Au craniul deformat, cu relieful accentuat al
temporalelor i occipitalului, aa-numitul craniu cu rebord" (Apert) i
prezint sclerotice de culoare albastr-cenuie sau albastr nchis (semnul
Edowa i Amon), ochii artificiali (Rdulescu), datorit apariiei pigmentului
coroidian, care se vede prin membrana sclerotic foarte subiat i transpa
rent, i ea distrofic, deoarece i aceasta este, cum remarc Haas, tot de ori
gine mezenchimal. 0
n boala Paget generalizat, craniul este mult dezvoltat, mai ales trans -
versal, prin ngroarea parietalilor, iar capul st ntr-o poziie de semiflexie,
din cauza greutii. Uneori craniul este deformat printr-o hipertrofie asime -
tric i n stadiile mai naintate maxilarele snt ngroate i dinii expulzai.
Coloana vertebral este cifotic, toracele lrgit, claviculele proeminente i
bazinul desfurat, astfel c membrele inferioare par mai lungi n
comparaie cu toracele i bazinul, care snt lrgite i scurtate.
In coloana osteogenetic Ombredanne, exostozele multiple ridic
muchii i tegumentul la nivelul diverselor metafize. Membrele care prezint
aceste exostoze snt inegale i mai scurte. Uneori se ajunge chiar la
deformarea i subluxarea oaselor vecine, cum se ntmpl n diformitatea de
tip Madelung, n care exostoza metafizei inferioare radiale subluxeaz
cubitusul.
n acondroplazia Parrot (condrodistrofia f etala Kaufman), bolnavii snt
pitici i prezint o disproporie evident ntre membrele care snt scurte
(mai ales la nivelul segmentelor lor de implantare) i torace i cap, care i
pstreaz mrimea lor normaM. Membrele inferioare pot fi uneori ncurbate,
capul peroneului fiind situat mai sus, cum remarc Souques. Membrele supe -
rioare, i ele foarte scurte, au minile mici i degetele micorate, de lungime
egal. Coloana vertebral prezint o lordoz accentuat. Musculatura este
foarte bine dezvoltat i reliefurile fesiere snt foarte evidente.
n boala Ollier, jumtate de corp este atrofiat, bazinul asimetric, dia-
fizele oaselor lungi de partea atrofiat snt ncurbate i prezint nodoziti
diafizare sau epifizare uneori destul de accentuate (fig. 84).
Discriniile creeaz, de asemenea, tipuri caracteristice. Astfel, n mixe-
demul congenital (athyreosis congenitalis) , sugarul este apatic, cu nfiare
de idiot, scap mereu mamelonul din gur i are o limb mare, pe care o ine
afar, ceea ce mpiedic deglutiia. Extremitile snt cianozate i
prezint o stare edematoas caracteristic, ce cuprinde treptat tot
tegumentul. Dac

175

n forma intrauterin a displaziei periostale (osteogeneza imperfecta

Vrolik), feii au un aspect micromelic, datorit fracturilor multiple din timpul
vieii intrauterine i scurtrii consecutive a membrelor. Ei nu prezint mixe-d-
em, snt foarte plpnzi, au nasul subiat, ochii exoftalmici, brbia proemi-
nent, capul micorat longitudinal, dar mrit bitemporal (Knaggo) i sclero-
ticele albastre. Trunchiul alungit prezint nodoziti costale, iar abdomenul
este destins, ca la batracieni, deci tabloul clinic este asemntor celui din
 rahitism. Extremitile au aspectul unor crnai groi, prezint tegumentul
subiat, i cu hipertricoz i esutul celular subcutanat foarte abundent.
n forma postnatal a displaziei periostale (osteopsatiroza idiopatic
Lobstein), copii prezint uneori o dezvoltare excesiv a esutului celular sub
cutanat, lipodistrofia suprapunndu-se distrofici periostale, ambele esuturi
fiind de origine mezenchimal. Au craniul deformat, cu relieful accentuat al
temporalelor i occipitalului, aa-numitul craniu cu rebord" (Apert) i
prezint sclerotice de culoare albastr-cenuie sau albastr nchis (semnul
Edowa i Amon), ochii artificiali (Rdulescu), datorit apariiei pigmentului
coroidian, care se vede prin membrana sclerotic foarte subiat i transpa
rent, i ea distrofic, deoarece i aceasta este, cum remarc Haas, tot de ori
gine mezenchimal. 0
n boala Paget generalizat, craniul este mult dezvoltat, mai ales trans-
versal, prin ngroarea parietalilor, iar capul st ntr-o poziie de semiflexie,
din cauza greutii. Uneori craniul este deformat printr-o hipertrofie asime-
tric i n stadiile mai naintate maxilarele snt ngroate i dinii expulzai.
Coloana vertebral este cifotic, toracele lrgit, claviculele proeminente i
bazinul desfurat, astfel c membrele inferioare par mai lungi n comparaie
cu toracele i bazinul, care snt lrgite i scurtate.
n coloana osteogenetic Ombredanne, exostozele multiple ridic muchii
i tegumentul la nivelul diverselor metafize. Membrele care prezint aceste
exostoze snt inegale i mai scurte. Uneori se ajunge chiar la deformarea i
subluxarea oaselor vecine, cum se ntmpl n diformitatea de tip Madelung,
n care exostoza metafizei inferioare radiale subluxeaz cubitusul.
n acondroplazia Parrot (condrodistrofia f etala Kaufman), bolnavii snt
pitici i prezint o disproporie evident ntre membrele care snt scurte
(mai ales la nivelul segmentelor lor de implantare) i torace i cap, care i
pstreaz mrimea lor normal. Membrele inferioare pot fi uneori ncurbate,
capul peroneului fiind situat mai sus, cum remarc Souques. Membrele supe-
rioare, i ele foarte scurte, au minile mici i degetele micorate, de lungime
egal. Coloana vertebral prezint o lordoz accentuat. Musculatura este
foarte bine dezvoltat i reliefurile fesiere snt foarte evidente.
n boala Ollier, jumtate de corp este atrofiat, bazinul asimetric, dia-
fizele oaselor lungi de partea atrofiat snt ncurbate i prezint nodoziti
diafizare sau epifizare uneori destul de accentuate (fig. 84).
Discriniile creeaz, de asemenea, tipuri caracteristice. Astfel, n mixe-
demul congenital (athyreosis congenitalis), sugarul este apatic, cu nfiare
de idiot, scap mereu mamelonul din gur i are o limb mare, pe care o ine
afar, ceea ce mpiedic deglutiia. Extremitile snt cianozate si
prezint o stare edematoas caracteristic, ce cuprinde treptat tot
tegumentul. Dac

175

supravieuiete ctva timp, copilul nu se dezvolt i ia aspectul unui btrn,

ajungndu-se la aa-numita senescen prematur Dieterle.
La acromegalici, craniul este anormal dezvoltat, cu masivul facial mrit
brbia voluminoas, ca i pomeii, buza inferioar hipertrofiat i czut, cu
mucoasa ngroat, cu nasul, urechile i limba mrite. Membrele snt i ele
anormal dezvoltate, iar degetele, n special haiucele, snt mai ngroate. Uneori,
la acest tablou se adaug o cifoz superioar, cu dubl gibozitate, deviaii
scoliotice, genu varum, genu valgum, picioare plate.
i infirmitile motorii cerebrale (fig. 85) creeaz tipuri caracteristice,
care se recunosc de la primul examen general al bolnavului. Astfel, unele forme

Fig, $5 _ infirmitate motorie cerebral (N. Robnescu).

de infirmiti motorii cerebrale, ca atetoza dubl, se fac de la nceput remar-

cate la examenul general al bolnavului; acesta prezint micri involuntare,
uneori mai discrete, alteori mai pregnante, care se accentueaz atunci cnd
bolnavul dorete ceva. Micrile cuprind ntreg corpul, ca micrile tentacu-
lelor de anemone. Muchii feei au, de asemenea, micri atetozice, indiferent
de starea afectiv a bolnavului, iar n formele grave, toat musculatura execut
un joc grotesc, declanat de cea mai rnic emoie sau intenie, n alte forme de
paralizii spastice, ca paralizia pseudobulbar infantil, trsturile feei snt
rigide, ceea ce d o expresie de masc, vorbirea este dificil, deglutiie i
salivaie abundente.
Malformaiile congenitale complexe alctuiesc un alt mare grup de afec-
iuni, care creeaz tipuri constituionale bine caracterizate. Astfel, amintim
redorile articulare congenitale multiple, descrise de Nove-Josserand sau aspec-
tul exact invers, cunoscut sub denumirea de sindromul Echles-Danlos i
care const n hiperlaxitate articular generalizat, laxitate tegumentar
tegumentul pare de prisos i tumori moluscoide.
Iat deci o serie de strnse i variate relaii ntre aa-zisul tip constituional
si diferitele afeciuni ale aparatului locomotor. Pe de o parte se ntlnesc afec-
iuni care prefer anumite tipuri, iar pe de alta, tipuri create de afeciuni. i
n acest caz interdependena dintre factorii cauzali ai afeciunilor i terenul
asupra cruia acioneaz acetia este evident.

176

Dou date antropometrice care trebuie

obligatoriu notate n foaia de ob servaie
snt greutatea i nlimea bolnavului.
Urmrirea evoluiei greutii are va/oare m
afeciunile cronice. Se cunoate importana
acestui semn n tuberculoza osteoarticular.
nlimea se poate modifica si ea, uneori
impresio nant, ntr-un caz de neurofibromatoz Recklinghausen form
cifotic (fig. 86), bolnavul a descrescut n 20 de arii cu peste 20 cm.

Tegumentul
Dup impresia general format asu -
pra bolnavului se va trece la examenul
mai amnunit al tuturor organelor, apa -
ratelor i sistemelor. Tegumentul va fi
primul care va fi cercetat, aspectul lui
fiind adesea caracteristic.
Se va nota culoarea tegumentului,
consistena lui (subire, suplu, neted,
aspru, gros, rugos etc.), gradul lui de
umectare (umed, gras, uscat etc.), pre-
um i existena eventualilor pigmeni
sau cicatrice.
In cazul leziunilor traumatice, se vor
nota aspectele contuziilor, escoriaiilor
sau plgilor. Diagnosticele se vor redacta
astfel;
Contuzie a feei (ext., int., ant., post.
etc.) a regiunii (gamb, coaps etc.) pe o
suprafa de .... cm2, cu hematom (nein-
fectat sau infectat), de mrimea (pumn,
cap de ft etc.) sau cu necroz secundar
(dac este cazul).
Excoriatie (unic sau multipl, linear sau curbilinie, ntrerupt sau con -
tinu), lung de ... cm, pe faa (ext., int., ant., post. etc.) a regiunii (gt, brae
etc.).
Plag recent sau veche (se va specifica vechimea n ore sau zile), prin
nepare, tiere, zdrobire, mpucare, schije etc., interesnd esuturile (n ordinea
profunzimii cu referiri speciale n cazul leziunilor neurovasculare), lung de
... cm, profund de ... cm, pe faa (ant., post., int., ext., etc.) a regiunii (ante -
bra, picior etc.).
Dar chiar n afara leziunilor traumatice, patologia aparatului lo comotor,
de static i de prehensiune, este strns legat de patologia tegumentului. Un
numr nsemnat de afeciuni ortopedice se complic cu afeciuni cutanate
i invers, un numr nsemnat de afeciuni dermatologice pot s aib repercu -
siuni importante asupra oaselor i articulaiilor.
Boala amniotic Ombredanne se caracterizeaz astfel i prin prezena
anurilor congenitale i a stigmatelor cutanate. anurile congenitale se n-
tlnesc mai ales la membrele inferioare si snt cu att mai adnci si rnai circulare,

177

cu cit segmentul este mai hipertrofiat prin staz vascular. Stigmatele cuta-
nate -se prezint sub forma unor cicatrice tegumentare discrete, care pot s
arate uneori malformaii osoase subiacente. Rdulescu a observat existena
unui stigmat cutanat chiar n dreptul unei lipse pariale a peroneului.
Bolnavii suferind de neurofibromatoza Recklinghausen prezint, de ase-
 menea, unele aspecte caracteristice ale tegumentului. Pe tot ntinsul acestuia
se pot observa pete pigmentare, cafenii-brune (cafe au lait"), de dimensiuni
variabile, precum si o serie de tumorete cutanate sesile, pediculate sau molus-
coide, dintre care una, tumoarea regin", este de dimensiuni mai mari, precum
i o serie de tumori mai mici, oblungi, nervoase, alungite n sensul direciei
nervilor (fig. 86).
Neurofibromatoza Recklinghausen se nsoete adesea de resorbii osoase1,
induse, fr ndoial, aa cum remarc Rdulescu i Robnescu, de interesarea
nervului aa-zis trofic al osului i de tulburrile endocrine care nsoesc afec-
iunea. Lipsa de dezvoltare a unui segment de membru (agenezia) sau chiar
a unui membru ntreg, dar mai ales pseudartroza congenital a tibiei snt
considerate c se datoresc, de asemenea, neurofibromatozei.
Schintz propune urmtoarea clasificare a leziunilor osoase asociate
neurofibromatozei Recklinghausen: 1) atrofii pariale i oprire n dezvol-
tare; 2) hipertrofii pariale i dezvoltri anormale; 3) eroziuni osoase dato-
rite presiunii tumorilor; 4) osteoporoza i osteomalacii ale oaselor lungi i
ale vertebrelor.
Printre leziunile osoase se afl cifoscolioza, osteomalacia, pseudartroza
i inflexiunile congenitale ale tibiei i peroneului, aspectele chistice izo-
late, ageneziile [craniofaciale, malare, ale calotei craniene, sternale (de-
scrise de Garriere), vertebrale, realiznd sindromul Klippel-Feil, radiale,
cubitale, peroniere etc.] i hipertrofiile.
De Moraes consider c i boala a doua Kohler (epifizita metatarsiene-
lor) nu ar fi dect o form osoas frust a neurofibromatozei Recklinghau-
sen de tip Thibierge; la toi bolnavii care prezint epifizite metatarsiene,
el a observat pata tegumentar de culoarea cafelei cu lapte, descris
de Ducroquet la incurbaiile i pseudoartrozele congenitale ale tibiei.1
i n cadrul simptomatologiei displaziilor fibroase2 se ntlnesc adesea
modificri tegumentare, de culoarea cafelei cu lapte sau galben deschis,
pielea pstrndu-i o grosime i o suplee normal. Aceste tulburri de
pigmentare snt d^sp^se. d<a> v^gxila. de aceeai parte cu leziunile osoase.
Prezena lor a permis o ierarhizare clinic a diverselor forme de displazii
fibroase.
1) Forma osoas pur, monoostic (boala Jaffe-Lichtenstein tipic);
2) forma osoas asociat cu tulburri de pigmentare;
3) forma osoas asociat cu pubertate precoce;
4) forma osoas asociat i cu tulburri de pigmentare i cu pubertate
precoce, care realizeaz deci sindromul Albright.

178

n sindromul Albright, petele snt de obicei plane i numai rareori apar

ca nite nevi proemineni pe frunte, ceaf, gt, piept, abdomen i pe
membre, respectnd unilateralitatea leziunilor osoase.
Sindromul Ehlers-Danlos, caracterizat prin modificri scheletice im-
portante i hipermobilitate articular, se nsoete i de o marcat hiper-
laxitate i hiperfragilitate a tegumentului.
Sindromul Hurler, o alt dismetabolie enzimogenic. caracterizat
prin tulburri scheletice diafizoepifizare tipice, prezint manifestri cuta-
nate dintre cele mai variate.
Vom continua enumerarea corelaiilor patologice, amintind unele afec-
iuni dermatologice care se nsoesc de manifestri ale organelor aparatului
locomotor.
n sindromul de ihtioz descuamativ circumscris Degos, erupiei
eritemoscuamoas circinat cu evoluie n puseuri recidivante i se aso-
ciaz o osteoporoz generalizat.
n sindromul de sclerodermie progresiv Thibierge-Weissenbach apar
de obicei numeroase calcificri generalizate pe esuturile moi ale ntregului
aparat locomotor i excepional se fac remarcate i procese de osteoliz ma-
siv ale coastelor i coloanei cervicale (T.J. Haverbush i colab., 1974).
Boala Kaposi (sindromul hemoragie multiplu idiopatic, sarcomatoza
multipl hemoragic, maladia angiomatoas, sarcomul idiopatic pigmentos
etc.) descris de acest autor nc din anul 1872, prezint n unele cazuri i
manifestri osoase1 . Relativa raritate a cazurilor de sarcorn Kaposi (Kessler
nu a putut s adune din literatur dect 600 de cazuri) a fcut ca modific-
rile osoase, ntlnite destul de rar, s fie puin studiate. Leziunile de atrofie
osoas pot s reprezinte mai curnd urmrile trofice secundare proceselor
angioneurale de vecintate, asemntor tulburrilor neurotrofice din spina
bifida neurologic sau sclerodermii. Imaginile radiologice cu leziuni ntinse
pot s fie, de asemenea, interpretate (Kessler) ca datorndu-se procesului
de angioreticuloz malign, care are o origine multicentric i se dezvolt
concomitent n tegument i schelet.
n lepr, apar de asemenea, leziuni osoase care au fost semnalate i
studiate pentru prima dat de V. Babe. Leziunile snt caracterizate prin-
tr-o atrofie osoas i chiar prin resorbia care ncepe la vrful degetelor;
de asemenea, se poate constata dispariia complet a unuia sau mai mul-
tor oase ale minilor i picioarelor, n afar de aceste leziuni, V. Babe a
mai pus n eviden i existena nodulilor leproi ai mduvei oaselor,
precum i infiltraia leproas difuz a mduvei oaselor i periostului, cu
deschiderea ulceroas a articulaiilor sau cu necroza i amputaia spon-
tan a falangelor, n aceast infiltraie, Babe a observat i descris nite
celule particulare foarte mari, un fel de macrofage, care conin globi le-
proi, hematii i resturi celulare.
Micozele prezint adesea nu numai manifestri tegumentare, ci i
manifestri osteoarticulare. Aspergiloza, blastomicoza, actinomicoza, sporo-
tricoza etc. pot s dea periostite, gome, abcese intraosoase i osteomielite
(fig. 87), cu aspecte clinicoradiologice diferite, care adesea ridic probleme
dificile de diagnostic diferenial. De obicei, localizarea osoas sau osteoarti-
cular reprezint doar un epifenomen, dup manifestrile tegumentare. Dar
1
M. lonescu, G. Broteanu, CI. Baciu, Gh. Buzescu Asupra sarcomului Kaposi,
U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 27.11.1962.

12* 179

debutul poate fi si osteoarticular. Periostitele limitate la un singur os,

precum i abcesele intraosoase, care atrag ulceraii tegumentare consecutive
snt destul de frecvente.
Se poate vorbi de o predilecie de localizare osteoarticular a diferite-
lor micoze. Astfel, madurella are predilecie pentru picior, realiznd sindro-
mul complex al piciorului de Madura", n care snt interesate toate esutu-
rile, de la tegument i pn la os. i la noi n ar au fost descrise cazuri
de picior de Madura, majoritatea din ele
necesitnd amputaia. Un al 6-lea caz,
prezentat de Pintilie, Gondeescu i
Denischi n 19531 a fost rezolvat prin
cura focarelor osteitice i prin plastia
tegumentar Filatov.
Unele cazuri de osteopoikilie se
nsoesc de dermatofibroz lenticular
diseminat (Busch, Ollendorf, vab,
Gherman etc.). Aceste leziuni ale tegu-
mentului se caracterizeaz prin infiltraii
difuze, simetrice i snt localizate atipic
pe spate, fese i coapse. Busch le-a gsit
n 6 din cele 15 cazuri studiate i a con-
statat c i modific aspectul, pe msur
ce bolnavul nainteaz n vrst, spre
deosebire de afirmaia clasic, potrivit
creia leziunile cutanate ar rmne sta-
ionare. In copilrie s-ar prezenta ca
puncte galbene, pn la mrimea unui
bob de fasole, infiltrate n tegument, iai
dup pubertate devin brune i se acoperii
cu pr.
O alt distrofic osoas nsoit de
leziuni tegumentare este i boala Paget
Potrivit prerii lui Gottron i Nikolowski, leziunile apar n specia
la sini si la organele genitale sub forma unor plci de diferite mrimi
plate, erodate, netede sau uor zgrunuroase, de obicei umede i mai ra
acoperite cu o crust. Spre deosebire de eczema vulgar, acestea pre
zint o margine neted, circular, de culoare roie, intens i se nsoesc d
un prurit moderat. Diagnosticul definitiv al leziunilor cutanate din boal
Paget nu se poate face dect pe baza examenului histologic. Pe cupe s<
observ n banda epidural celule specifice, dar nu conin pigmeni i sn
izolate sau grupate, fr s se ajung la o ptrundere invadant a cutisu
lui. n strom se observ o infiltraie limfoplasmocitar, ceea ce ne poat
face s ne gndim la un carcinom incipient. Dat fiind localizarea frecvent
a leziunilor la sn, boala Paget se nsoete destul de frecvent cu caricen;
sinului.
Carcinoarne ale tegumentului pot s apar ns nu numai dup boal
Paget, ci i dup osteomielitele cronice. Mittermaier descrie astfel un cai
1
D. Pintilie, M. Condeescu, A. Denischi Tratamentul conservator al picioruli
de Madura prin plastie cutanat Filatov, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de chirurgie
16.XII.1953.

180

cinom dup o osteomielit cronic de peroneu, consecutiv unei fracturi

deschise, survenit cu 40 de ani in urm. Carcinoamele pielii pot s apar
i dup grefele tegumentare i mai ales dup cicatricele postcombustionale,
care reprezint adevrate stri precanceroase.
Dintre afeciunile aparatului Ivcomotor n care snt prezentate i alte-
rri tegumentare mai amintim dermatomiozita, afeciune din grupul polio-
 mielitelor primitive; aceste infecii nesupurative de tip inflamator i dege-
nerativ se datoresc probabil unui virus mezenchimotrop, care se adreseaz
ntregii musculaturi 1 . Dermatomiozita se caracterizeaz, dup cum se
tie, prin apariia unei stri cutanate erizipelatoase, mai rar scarlatiforme,
urticariene sau purpurice.
Anomaliile vasculare congenitale cutanate, recunoscute global sub
denumirea de angiomatoze i care reprezint n fond hamartoame vascu-
lare, se nsoesc adesea de leziuni asociate ale oaselor i articulaiilor. S-au
descris sindroame care se pot ncadra printre aceste anomalii vasculare i
care se pot mpri n dou mari grupe:
1) angiomatoza cu hipertrofie global a unui membru, ca n sindromul
Klippel-Trenaunay, sindromul Rdulescu,
sindromul Baciu-Robnescu i sindromul
Parker-Weber;
2) angiomatoza cu hipotrofie glo
bal a unui membru ca n sindromul
Servelle.
Sindromul Klippel-Trenaunay se
caracterizeaz n forma lui tipic -i
complet prin hipertrofie total a unui
membru inferior (att a prilor moi, ct
i a scheletului), dilataie varicoas pro-
fund i existena unui nev varicos, de
obicei foarte ntins i de aceeai parte.
Sindromul Rdulescu, descris n 1935,
se caracterizeaz prin prezena unei hi-
pertrofii, de asemenea, total a unui
membru inferior, cu nev vascular (naevus
flarnmeiis) foarte ntins, cu osteoscleroz
n benzi i n puncte subiacent nevului
si cu acrocianoz.
Sindromul Baciu-Robnescu, descris
n 1957, se caracterizeaz prin hiper-
trofia total a unui membru inferior, cu
osificri heterotopice multiple, pe teren
Fig 88 _ sindromul Baciu-Rob-
de angiomatoza (fig. 88).

nescu. Hipertrofie total de membru

Sindromul Parker-Weber pstp ase- inferior, cu osiiicri heterotopice, pe
teren de angiomatoza. Aspect radio-
mnator sindromului Klippel-Trenaunay, grafic al coapsei.
1
M. lonescu, CI. Baciu, G. Brosteanu, D. Chiriac, I. Mut Pe marginea unui caz de
polineuromiozit, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie,
10.XI.1959.

181

fiind vorba de un dismorfism scheletic, n sensul alungirii segmente]

osoase, pe teren angiomatos.
 Sindromul Servelle, descris n 1947, este de asemenea un sindrom
angiomatoz varicoas, dar cu hipotrofie osoas1 . n cazul sindromul
Servelle, trunchiurile venoase profunde snt respectate, fiind interesa
numai vasele secundare, colaterale, superficiale sau profunde. Diagnos cui
localizrii ectaziilor se poate face doar prin flebografie. Asemnar cu
sindroamele de angiomatoz cu hipertrofie de membru inferior es nc
discutat. Martinet i Toubiana nu fac distincia dintre angiomato varicoas
i sindromul Klippel-Trenaunay, socotind c de fapt snt doi manifestri
diferite ca form, dar care in de aceleai tulburri ale sistem lui venos.
Servelle si Piguet consider ns c este vorba de dou sindroan deosebite.
Goidanich i Companaci (1962), studiind 94 de cazuri de angiomato cu
diferite rsunete osoase, ajung la concluzia c toate sindroamele d scrise
anterior trebuie nglobate n cadrul hamartoamelor vasculare. Hamg
toamele vasculare de origine congenital
trebuie deosebite de hiperplaziile vascula
secundare. Cum afirm aceti autori, h
martoamele vasculare se .pot mpri n
categorii: 1) hamartoame vasculare, cut
nate i subcutanate, localizate; 2) hams
toarne vasculare localizate, profunde; 3) h
rnartoarne vasculare profunde i extinse;
hamartoame vasculare profunde multip]
5) hamartoame vasculare profunde difuz
6) osteohiperplazie infantil angioectatk
Toate aceste categorii de hamartoame
pot nsoi de alungiri sau scurtri
membru (fig. 89).
Prezena hipertricozei va fi, de m
menea, notat n cadrul examenului teg
mentului. Ea poate fi generalizat, ca
forma intrauterin a displaziei periosti
(osteogeneza imperfect Varolik) sau lo<
lizat la nivelul leziunei, ca n spina bifk

esutul celular subcutanat

n continuare, se va nota cantitat de
esut celular adipos, precum i con stena
acestuia i eventualele formaiuni lipomatoase. n afara lipoame banale
care se pot ntlni, esutul celular adipos subcutanat mai po< s prezinte
formaiuni cu o deosebit semnificaie n patologie, n acea; categorie intr
pernele supraclaviculare Heberden, lipoamele osoase, af
1
M. lonescu, G. Broteanu, CI. Baciu Angiomatoz varicoas cu hipotrofie
membru ini'erior, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatolo;
2.VI.1959.

182

iune deosebit de rar, precum i sindromul Copeman-Ackerman1, care const

n prezena la nivelul articulaiilor sacro-iliace a unor noduli lipomatoi dure-
roi, care pot s simuleze o sciatic vertebral. Existena eventualilor no-
duli care se palpeaz sub tegumente constituie semne importante n dia-
gnosticul unor afeciuni. Astfel, nodulii care apar pe partea lateral a articu-
laiilor interfalangiene ale minii, cunoscui sub denumirea de nodozitile
Heberden", indic existena unor procese artrozice. Nodulii de form ova-
lar, de consisten ferm, fibroas, care ader la tegumentul feei palmare
a minii snt caracteristici bolii Dupuytren. Nodulii cu caracteristici asem-
ntoare care se observ n regiunea plantar snt caracteristici bolii Leder-
house, iar cei care se observ pe faa dorsal a penisului snt caracteristici
bolii La Peyronie. Nodulii Dupuytren, nodulii Lederhouse si nodulii La
Peyronie apar n colagenoze, n cazuri izolate, alctuind o triad patogno-
monic.

Ganglionii
n continuare, se va controla prezena eventualelor adenopatii, notn-
du-se caracteristicile acestora. Este tiut astfel c o micropoliadenopatie
generalizat, ca i depistarea ganglionului supraepitrohlean, pot constitui
elemente de suspiciune n favoarea unui lues. Adenopatia tuberculoas are,
de asemenea, caracteristicile ei bine cunoscute.

Examenul otorinolaringologic
La adult, ordinea fireasc a examenului general cuprinde examenul
gurii i al faringelui. La copii este de preferat s se fac acest examen spre
sfrit, deoarece copilul va plinge, nu se va lsa cercetat i va fi apoi
agitat n tot cursul examinrii.
Examenul gurii urmrete punerea n eviden a vreunei eventuale
anomalii congenitale, cum ar fi buza de iepure i palatoschizisul. Cunoscut
fiind importana focarelor de infecie n etiopatogenia afeciunilor reumatis-
male, se vor controla cu atenie amigdalele pentru a se vedea dac bolnavul
nu sufer de amigdalit cronic criptic. Studiile efectuate de Zaepin,
Meaghi i Kosova au artat c n spondilartrita anchilopoietic, cauza
bolii a fost o amigdalit cronic n 70% din cazuri, la toi aceti bolnavi
fiind descoperit n faringe prezena streptococului hemolitic.
Unele afeciuni ale aparatului locomotor determin tulburri grave
laringofaringiene. Printre acestea amintim morbul Pott suboccipital, sin-
dromul Grisel, precum i spondiloza cervical, asupra creia a insistat
A. Laskievicz (1958).
1
M. lonescu, CI. Baciu, D. Chiriac Sindromul Copeman-Ackerman, U.S.S.M.,
Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 21.IV.1959; CI. Baciu, Gh. Fili-
pescu ttber das lumbale schmerzhafte Sklerolipom (Copeman-Ackerman Syndrom).
IV Congressus Orthopedicus Cechoslovacus, Praga, 10.X.1967; CI. Baciu Le lombalgies
de type Coperman-Ackerman, Congres de la Societe belge d'orthopedie et traumatologie,
Liege, 16.V.1969.

183

n cazurile n care se bnuiete un morb Pott suboccipital sau un sin

drom Grisel, simpla inspecie a gurii i a faringelui nu este suficient i d<
aceea trebuie fcut si un tueu al pereilor faringelui, pentru punerea i
eviden a eventualelor abcese reci anterioare sau a infeciei faringiene
Pentru efectuarea tueului faringian se va aplica pe indexul palpator ui
aprtor metalic special, pentru a-1 feri de muctura involuntar a bol
navului (fig. 90). La copii, o tehnic foarte bun este aceea de a-i strng
nrile i de a-1 obliga astfel s in gura deschis, pentru a putea respira
La nevoie, un examen laringologie de specialitate ne va ajuta la stabilire,
diagnosticului.
Este de remarcat, de asemenea, existena, din fericire excepionala
a unor anchiloze temporomandibulare posttraumatice sau postinflama
torii, leziuni deosebit de importante din punctul de vedere al posibilitile
de anestezie i terapie intensiv la cazurile de deficieni motori, care pre
supun indicarea unor interveniuni chirurgicale mai complexe.
Examenul aparatului auditiv completeaz investigaiile, deoarece unei
boli ale aparatului locomotor se nsoesc de tulburri grave ale aparatul^
auditiv. Astfel, osteopetroza, ca i displazia periostal, se nsoesc frec
vent de hipoacuzie, n osteopetroza, hipoacuzia se datorete comprimri

nervului auditiv de ctre stnca temporalului, excesiv condensat, 1 ! ie

n displazia periostal, tulburrilor labirintice. Aparatul auditiv la noi
nscuii cu displazie periostal prezint alterri de hipoacuzie labirintic
i osificare insuficient, melcul este mic i turtit, iar oscioarele foarte ut
iate.
La bolnavii de tuberculoz osteoarticular, care au fcut anterior trate
ment cu streptomicin, pot fi, de asemenea, observate tulburri de au:
datorit nevritei nervului auditiv.

184

Examenul stomatologic*
Se adreseaz tuturor elementelor componente ale aparatului dento-
rnaxilar: dinii, parodoniul, mucoasa bucal, arcadele alveolare, maxilarele
i limba.
Se va controla, n primul rnd, apariia dinilor n raport cu vrsta,
deoarece erupiile ntrziate reprezint semne revelatoare ale unor afeciuni
generale cum snt: rahitismul, nanismul hipofizar, mixedemul sau disos-
toza cleidocranian, n acestea din urm observndu-se i incluzii dentare.
Aspectul dinilor este, de asemenea, revelator pentru unele afeciuni,
n osteopsatiroza idiopatic Lobstein (forma postnatal a displaziei perios-
stale), dinii, aa cum remarc Apert, snt galben-cenusii i au culoarea
cornului blond", n boala Paget, dinii snt expulzai i maxilarele ngro-
ate. Smalul ptat (pete albe, cretoase de smal) se observ n intoxicaia
cronic cu fluor, atunci cnd ingestia de fluor se face aproximativ pn la
vrsta de 10 ani, fluorul ingerat activnd asupra smalului numai n perioada
de formare i mineralizare. Caria circular simetric a dinilor frontali ne
determin s ne gndim la existena unui rahitism sever sau a tuberculozei.
Distrofiile dentare primare (stabile sau progresive) pot s indice, de
asemenea, unele afeciuni, care intereseaz i aparatul locomotor. Existena
unor dini n ferstru nu constituie n mod obligatoriu un stigmat de lues
congenital, dar dac acestor dini li se adaug i celelalte dou simptome
ale triadei Hutchinson, se impune orientarea spre diagnosticul de lues con-
genital.
Hipoplaziile dentare situate n treimea ocluzal a coroanelor incisivilor
centrali, caninilor i primilor molari se poate observa n luesul congenital,
n care foliculul dentar este atacat n ultima lun a vieii intrauterine i In
primele ase luni ale vieii extrauterine. Hipoplaziile situate n treimea
ocluzal a premolarilor, incisivilor centrali, caninilor i primilor molari se
poate observa n rahitism, afeciune care acioneaz n special n perioada
de vrsta cuprins ntre 6 luni i 3 ani.
Prezena eventualelor carii dentare sau a granuloamelor dentare va fi
sistematic semnalat, cunoscut fiind importana acestor focare de infecie
n etiopatogenia afeciunilor reumatismale.
Anomaliile dento-maxilare pot s aib, de asemenea, corespondene
cu unele afeciuni ale aparatului locomotor. Astfel, ocluzia deschis fron-
tal asociat cu hipoplazii ale dinilor frontali permaneni si ale molarului
de ase ani are de obicei drept cauz rahitismul primei copilrii. Prognaia
mandibular anatomic cu macroglosie reprezint un simptom al acro-
megaliei juvenile, endognaia superioar apare frecvent n tulburrile res-
piratorii ale deviaiilor vertebrale, iar retrognaia sau micrognaia superi-
oar se poate observa n cazurile de condrodistrofii, datorit inhibrii cre-
terii sincondrozelor bazei craniului.
Nu trebuie neglijat, de asemenea, nici patologia tumoral dentomaxi-
lar, foarte asemntoare din punct de vedere histologic cu patologia tumo-
ral osoas. Amintim astfel numai existena mai frecvent a tumorilor cu
mieloplaxe n aceast regiune.
* Redactat cu colaborarea dr. Olga Sava.

185

Examenul oftalmologie
i acest examen ne poate orienta ctre im diagnostic. Astfel, n dis-
plazia periostal se ntlnete, ca un semn clinic particular, culoarea albas-tr-
cenuie sau albastr nchis a scleroticelor (semnul Edowes i Ammon) clnd
aspectul de ochi artificiali, de ppu (semnul Rdulescu). Pentru Haas,
aceast culoare s-ar datora pigmentului coroidian, care se vede prin
membrana sclerotic foarte subiat i transparent, efect al displaziei.
Examenul aparatului cardiovascular
n afara importanei majore pe care examenul acestui aparat l are in
ntocmirea unei foi de observaie n cadrul oricreia dintre specialitile
medicale, mai exist i unele aspecte particulare, legate direct de diversele
afeciuni ale aparatului locomotor. Astfel, n diferitele deformaii grave
ale coloanei vertebrale i toracelui (cifoscolioze, torace n plnie etc.), capaci-
tatea funcional a inimii este i ea interesat i deci trebuie neaprat cu-
noscut, mai ales dac se urmrete corectarea pe cale operatorie a acestor
diformiti. 2% din totalul scoliozelor au o origine cardiopatic congeni-
tal. J. Beneaux i colab. (1976) mpart cardiopatiile congenitale din punctul
de vedere al relaiilor cu scoliozele, n dou mari grupe: cardiopatii ne-
cianogene (C.I.A., C.I.V., insuficien mitral, canal arterial, coarctaie
aortic, stenoza arterei pulmonare) i cardiopatii cianogene (tetrada Fal-
lot, troncus arteriosus\ canal atrioventricular, atrezie tricuspidian, complexul
Eisenmenger, C.I.A. + C.I.V. -j- atrezie tricuspidian).
Scoliozele cardiopatiilor congenitale snt de obicei scolioze eseniale i
mai rar congenitale sau distrofice, apar sub vrsta de 10 ani, au o evoluie
sever i impun rezolvare chirurgical. Cardiopatiile necianogene se ntl-
nesc de trei ori mai frecvent i nu prezint un risc chirurgical important,
dar cele cianogene, care se nsoesc de semne clinice, radiologice i electro-
cardiografice de insuficien cardiac dreapt, sting sau global sau de
semne clinice, radioiogice i hemodinamice de hipertensiune arterial pulmo-
nar, prezint un mare risc chirurgical.
n afeciunile reumatismale inflamatorii, examenului aparatului cardio-
vascular trebuie s i s-e acorde o deosebit importan, cunoscute fiind leziu-
nile cardiace i vasculare care nsoesc aproape de regul leziunile aparatului
locomotor.
Numeroasele anomalii congenitale ale aparatului locomotor se nso-
esc, pe de alt parte, i cu unele anomalii congenitale ale aparatului
cardiovascular. Astfel, n dolicostenomielie (arahnodactilie, boala Marfan),
n 2 cazuri din 3, malformaiile aparatului locomotor se nsoesc de mal-
formaii cardiace, de obicei sub form de anevrisme aortice, prin leziunea
primitiv a mediei. Aceste malformaii provoac adesea o moarte prema-
tur.
De aceea, examenul clinic al aparatului cardiovascular trebuie com-
pletat uneori cu o electrocardiogram sau chiar cu o cardioangiografie.
Neglijarea unei examinri atente i amnunite a aparatului cardiovascular

186

i considerarea afeciunilor aparatului locomotor separat de capacitatea

funcional a inimii i vaselor pot s aib urmrile cele mai nefaste pentru
bolnav.

Examenul aparatului respirator

Acest examen este, de asemenea, de o importan coviritoare. i apa-
ratul respirator, ca i cel cardiovascular, poate fi profund tulburat de di-
formitile grave ale coloanei vertebrale i toracelui. Capacitatea vital a
bolnavilor cu aceste diformiti este mult diminuat i dinamica respira-
torie modificat. De aceea, spirometria i celelalte teste funcionale respira-
torii constituie un mijloc de investigaie obligatoriu al acestor bolnavi.
n cazuri mai rare afeciunile grave pleuropulmonare cicatrizate pot s
determine apariia devierilor scoliotice ale coloanei vertebrale.
Examenul clinic i radiografie al plmnilor va pune n eviden exis-
tena unor eventuale leziuni direct legate de unele afeciuni ale aparatului
locomotor. Se depisteaz astfel focare de primoinfecie tuberculoas, cicatrizate
sau n evoluie, n cadrul tuberculozei osteoarticulare. n manifestrile osteo-
articulare ale reumatismului cronic inflamator, infeciile de focar se datoresc
adesea abceselor pulmonare, gangrenelor pulmonare, broniectaziilor sau
pleureziilor nchistate.
Multe din afeciunile aparatului locomotor atrag, la rndul lor, fie dato-
rit tulburrilor vegetative, fie datorit tulburrilor de staz legate de
imobilizarea prelungit la pat, apariia unor afeciuni pulmonare secundare,
care trebuie cunoscute. Amintim, n primul rnd, complicaiile pulmonare
ale fracturilor de coloan vertebral, remarcate de Cornii (hipersecreia
bronsitic, edemul "pulmonar acut, congestia pulmonar i bronhopneumo-
nia), care n 92% din cazurile de fracturi mielice constituie cauza morii
bolnavului, ca i complicaiile pulmonare ale fracturilor de col femural a
btrni.

Examenul aparatului digestiv i al rectului

Relaii asemntoare se ntlnesc i ntre afeciunile aparatului diges-
tiv si ale aparatului locomotor. Aparatul digestiv poate s prezinte nume--
roase infecii de focar, care pot determina apariia reumatismului cronic
inflamator: colecistita, angiocolita, colita cronic cu mici abcese submu-
coase, apendicita cronic etc.
Osteomalaciile de aport se datoresc tulburrilor gastrointestinale, care
nu permit absorbia srurilor minerale. Vindecarea osteomalaciilor de aport
nu este posibil fr cunoaterea acestor tulburri gastrointestinale i
const, n primul rnd, n vindecarea acestora.
La rndul lui, aparatul digestiv poate fi sediul unor leziuni secundare
datorit afeciunilor aparatului locomotor. Fracturile de coloan vertebral
atrag frecvent datorit tulburrilor vegetative, instalarea unor simptorne
brutale, cunoscute sub denumirea de sindromul abdominal acut Cornii sau
sindromul pseudoperitoneal acut, descris de Guillain-Barre.

187

Kamieth (1958) atrage atenia asupra displaziilor coloanei vertebn

dorsale, ca factor etiologic favorizant al ulcerului gastroduodenal.
In cadrul examenului aparatului digestiv, examenul rectului, fie pi
tueu, fie prin rectoscopie, capt o deosebit importan. Rectul pof
constitui sediul unor infecii de focar capabile s determine apariia reun
tismului cronic inflamator. Rectitele, hemoroizii i prostatitele ocup prin
loc printre infeciile de focar cu acest sediu.
Tueul rectal va da informaii preioase asupra afeciunilor sacrul
coccisului i articulaiilor sacroiliace. n coccidodinie, prin deplasarea ]
inte a coccisului, vrful acestuia se poate palpa ca o proeminen dur faa
posterioar a rectului, n tuberculoza sacroiliac, tuseul rectal e dureros,
n special la copii, deoarece la aduli se poate palpa numai p: la nivelul
S/vSy- n schimb, la acetia din urm se poate pune n evidei prezena
zonelor infiltrative sau chiar a abceselor reci intrapelviene. Dej tarea
abceselor reci intrapelviene prin tueu rectal constituie un simpt att de
important, nct Richet l consider semnul principal al osteoartri tuberculoase
sacroiliace.
Dei n fracturile de bazin leziunile rectului se ntlnesc excepio (n
0,66% din cazuri) (Firic i colab.), tuseul rectal este obligatoriu, cazul
leziunilor de rect provocate de un fragment iliac sau de ischio: fracturat i
dislocat, tuseul este destul de demonstrativ, punnd n e den prezena
hemoragiei endorectale i a unei bree parietale simple i prin care trec
ansele intestinului subire.

Examenul aparatului urogenital

ntre aparatul urogenital i aparatul locomotor exist, de asemenea
strns interdependen fiziopatologic. Pielitele, prostatitele, uretritelt
cistitele constituie frecvent focare de infecie, care determin apari
diferitelor forme ale reumatismului cronic inflamator.
Printre complicaiile rare ale infeciilor urinare se enumera, aa cum
remarcat Ravautt, Riffer si Lejeune (1958), i osteoartritele vertebrale
coxofemurale. Acestea se observ att dup prostatectomiile retropubit
sau alte intervenii asupra cilor urinare, ct i dup infeciile urinare p
lungite, n afara oricror intervenii. Clinic i radiologie, aceste osteoa
rite se aseamn cu cele de alt etiopatogenie, diferind de acestea p
condiiile lor particulare de apariie, prin evoluia lor torpid, deoarece
dezvolt sub tratamentul cu antibiotice, precum i prin faptul c se n
ese frecvent i de osteit pubian.
Fracturile de bazin se nsoesc ntr-o proporie de 6,338% de n
turi de uretr sau vezic. Cum recomand Firic i colab., n faa u
bnuieli de ruptur de uretr, chiar dac globul vezical lipsete, fie c zic
era goal n momentul accidentului, fie c exist concomitent : ruptur de
vezic, se va ncerca s se fac o singur dat un cateteri explorator, cu
o sond moale Nelaton. n caz de reuit, sonda se va li pe loc,
cateterismul explorator transformndu-se ntr-un cateterism te peutic. Se
mai poate apela, de asemenea, la uretrocistografii cu soli de contrast
apoase, care pot preciza sediul rupturii uretrale. Ruptura

188

vezic va fi diagnosticat tot pe baza cateterismului practicat cu sonda

moale Nelaton. n acest caz, se recolteaz o cantitate mic de urin. Hema-
turia de origine vezical nu trebuie confundat cu hematuria uretral sau
renal, dependent de un traumatism uretral sau renal concomitent, ape-
ndu-se pentru aceasta la proba celor trei pahare.
Leziuni renale pot fi observate i n cursul tratamentului diferitelor
afeciuni ale aparatului locomotor. Astfel, n tuberculoza osteoarticular,
datorit imobilizrii i administrrii de PAS, calciuria crete intens, ceea
ce atrage la aproximativ 50% dintre bolnavi, aa cum remarc Muckart
(1958), apariia leziunilor precalculoase sau a asa-numitelor plci Randall,
iar la peste 10% se observ chiar prezena calculilor renali.
Examenul organelor genitale
Organele sexuale pot fi i ele sediul diferitelor infecii de focar, cauz a
reumatismului cronic inflamator, n special salpingitele i bartholinitele
snt recunoscute drept asemenea focare.
Alte afeciuni ale aparatului locomotor pot s coexiste cu unele afec-
iuni ale organelor sexuale. Astfel, retracia aponevrozei palmare (boala
Dupuytren), dar n special aponevrozita plantar (boala Ledderhose-Made-
lung), se nsoesc de prezenta unor nodoziti la baza penisului, afeciune
cunoscut sub numele de boala La Peyronie.
Examenul ginecologic este obligatoriu la femeile care sufer de afec-
iuni sacrolombare sau sacroiliace. Geisendorf a insistat asupra rolului
important pe care l joac discartrozele sacrolombare, anomaliile arnierei
lombosacrate (lombalizri, sacralizri, vertebre tranziionale etc.) i artro-
zele sacroiliace n apariia nevralgiei pelviene la femeie, precum i asupra
necesitii stabilirii unui diagnostic diferenial cu afeciunile organelor
intrapelviene, i aceasta cu att mai mult, cu cit algiile pelviene posterioare
de origine scheletic snt influenate de ritmul menstrual. Diagnosticul
diferenial al nevralgiilor pelviene este att de strns legat de afeciunile
coloanei lombosacrate si ale articulaiilor sacroiliace, nct unii autori vor-
besc despre o ortopedie ginecologic".
n statistica lui Renaer, din 300 de cazuri de dureri pelviene cronice,
n 110 era vorba de dureri de origine pur ginecologic, n 54 de dureri de
origine pur ortopedic i n 36 de origine mixt (ginecologic + intestinal,
urologic sau ortopedic).
Examenul ginecologic va putea pune n eviden afeciuni cu rsunet
n regiunea lombosacrat. Dintre acestea, amintim: retroversiunea uterin,
endometrioza, dismenoreele, parametrita posterioar, mioamele uterine,
uterul hipoplazic, polipii, oule Naboth etc.
Durerea lombosacrat n afeciunile ginecologice se produce prin dou
mecanisme: unul mecanic, direct, nemijlocit, prin presiuni i traciuni exer-
citate asupra plexurilor ovariene, hipogastrice sau pelviene, i altul indirect,
nervos, prin mduva spinrii. Pars generandi (ovarul) este inervat vegetativ
de plexul ovarian, iar pars gestationis (uter, trompe i cele dou treimi
superioare din vagin) este inervat tot vegetativ de plexul hipogastric i
plexul pelvian. Spre deosebire de acestea, pars copulations (partea inferioar
a vaginului i vulva) este inervat ca i regiunea genital (peritoneu, esut

189

celular grsos, oase, tendoane, muchi, articulaii si piele) de nervii somatic i

anume de ramurile nervului ruinos. Orice factor de iritaie n teritoriu
pelvian va transmite durerea pe cile sensibilitii aferente spre cortex
fiind concomitent raportat i la cile senzitive clin segmentele rahidiene
ceea ce determin apariia unor zone de hipersensibilitate (zonele Head
sau uneori chiar dureri spontane la suprafaa corpului.
Sacralgiile constituie un alt simptom ginecologic de prim ordin, putm
s fie provocate de orice suferin a ligamentelor i a esuturilor de susi
nere ale uterului, aceste elemente fiind n contact direct, aa cum remarci
Walthard, cu periostul, muchii i aponevrozele din vecintate.
Aa dup cum s-a artat, sarcina atrage modificri importante n sta
tica i locomoia femeii, n plus, ea mai atrage modificri endocrine, vascu
lare i neuro vegetative cu rsunet profund asupra esutului conjunctr al
tuturor articulaiilor centurii pelviene. Cum recunoate i Metzger, ni exist
regiune din corpul femeii *care s nu fie sensibil n cursul sarci nii. Snt
cunoscute astfel simfizalgiile (relaxarea dureroas a simfizeloi descris de
Budin sau mai bine spus sindromul dureros pelvin", cum i denumesc
Lacoomme i Jamain, iar apoi Cotrel), sacralgiile, crampele pulpe piciorului i
tarsalgia gravidelor i luzelor (datorit laxitii articulaiilo tarsiene i
piciorului plat consecutiv). S-a descris chiar un pseudoreumatisr al sarcinii i
luziei, care se manifest prin rahialgii i dureri ale membrele superioare si
inferioare.
Aa-numita substan activ", descris de Courrier i Marois, car
pare s fie relaxina, ar atrage fenomene de relaxare a inelului fibros t
discului interpubian i de tumefiere a masei lui centrale, care prezint
mare afinitate pentru ap. Modificrile esutului conjunctiv al simfizei i
timpul sarcinii au fost remarcate nc din 1599 de Severin Fineau i ape
studiate de Cantiii n 1899. Adesea aceste modificri intereseaz i se
mentele osoase, lsnd impresia unor osteite pubiene de natur tuberci
loas. diagnostic care se pune de multe ori n mod cu totul eronat, mai alt
dac se asociaz intmpltor i o bartholinit cronic fistulizat.
n discurile intervertebrale survin n timpul sarcinii fenomene aserm
ntoare, deoarece discul intervertebral se aseamn cu cel interpubia
att prin structura inelului fibros, cit i prin aceea a masei lui centrale, cai
prezint, de asemenea, o mare afinitate pentru ap. M. Georgescu, CI. Baci i
Luca (1960)1 recunosc trei forme clasice ale discopatiilor ele sarcin: :
rahialgia hiperfoliculinic; 2) hernia de disc intra- sau postpartum; 3) dis
artroza postpartum.
Rahialgiile hiperfoliculinice descrise de Bret i Bardiaux (1951) ap<
izolat, n general ntre 25 i 40 de ani, dup o gestaie dus la termen sau ni
sub forma unor dureri surde, alteori lancinate, paroxistice, ntre omoplal
cu iradieri frecvente intercostale, de obicei unilaterale. Ele se pot nsoi ( o
uoar scolioz sau cifoz cu hiperlordoz compensatorie sau spate pla ori
de dureri cervicale sau lombare.
Dac n aceste condiii de modificare a discului intervertebral gravic
face un efort brusc de ridicare sau sufer un traumatism oarecare, chi
minim, se poate produce o hernie de disc. Acest fapt atrage n mod log
1
M. Georgescu, CI. Baciu, Cecilia Luca Sarcina i discopatiile, U.S.S.M., Simp
zionul Afeciunile degenerative ale coloanei vertebrale", Bucureti, 12.III.1960.

190

necesitatea de a se recomanda cu insisten gravidelor s evite eforturile

<ie ridicare.
Deci, n apariia herniei discale sarcina joac doar un rol favorizant sau
agravant i singur nu poate provoca hernia. Hernia de disc apare n sarcin
nu numai datorit influenelor hormonale, ci i dezechilibrului static al arnie-
rei lombosacrate, provocat de mrimea volumului i a greutii abdomenului,
de exagerarea lordozei lombare i de hipervascularizaia pelvin. Alajouanine
i Thurel (1945) au relatat astfel dou cazuri de lombosciatic n cursul sar-
cinii. O'Connel (1944), din 38 de leziuni discale la femei, constat c la 7 sim-
 ptomele au aprut n cursul sarcinii sau n puerperalitate. M. Georgescu,
CI. Baciu i Luca (1959) au publicat dou cazuri de hernii de disc aprute n
cursul unor sarcini duse la termen. Sicard si Sureau (1957) au ntreprins n
aceast problem o interesant anchet, alegnd la ntinplare 100 de cazuri
de hernii de disc operate la femei care au avut srcini n antecedente i
au ajuns la concluzia c 25% dintre bolnave au prezentat simptome de hernie
de disc n cursul sarcinii i deci nu exist nici un raport ntre gradul de paritate
(primipar, secundi- sau multipar) l frecvena herniei. Uneori apar la gra-
vide i forme de sciatic paralizant. O'Connel afirm c sciatica paralizant
ar aprea frecvent la gravide, iar Sicard i Sureau c ar aprea foarte rar,
acetia nesemnalnd nici o sciatic paralizant n statistica lor.
Herniile de disc pot s apar ns nu numai n cursul sarcinii, ci i dup
sarcin. Majoritatea autorilor, acceptnd sarcina drept cauz favorizant a
herniei de disc, nu se refer la gestaia propriu-zis, cu complexul de modifi-
cri endocrine i vasculare de care este legat aceasta, ci la efortul impus de
travaliu.
n sfrit, un ultim aspect al relaiilor dintre sarcin i discopatie este
reprezentat, de discartrozele postpartum. Prin decalcifierile pe care le produce
datorit hiperfunciei paratiroidiene, strilor larvate ale osteomalaciei i hipo-
vitaminozei C, precum i prin modificrije asupra discurilor intervertebrale
de ctre hiperfoliculinemie, sarcina tulbur profund structura acestora, n
apariia acestor discartroze. un rol deosebit l au i particularitile de static
i locomoie ale femeii, despre care s-a mai sorbit. Sarcina, cu ntreaga modifi-
care a echilibrului endocrin, vascular i static pe care o provoac, trebuie
considerat deci ca un factor important, care particip la mecanismul fiziopa-
tologic al discopatiilor. Cele trei forme clinice, rahialgia hiperfoliculinic, hernia
de disc intra- sau postpartum i discartroza postpartum nu snt obligatorii. Cnd
acestea apar, se pot succeda, dar nu obligatoriu, putndu-se sri peste faza de
hernie de disc intra- sau postpartum.
0 problem deosebit de grav o reprezint infeciile osteoarticulare care
survin n urma avorturilor septice, complicate cu septicemii secundare, n
special localizrile vertebrale pun probleme dificile att din punctul de vedere
al diagnosticului diferenial, cit i din punctul de vedere al terapeuticii1.

Examenul endocrin
Numeroase afeciuni ale aparatului locomotor se datoresc tulburrilor
endocrine (artropatiile endocrine, artrozele endocrine, pseudartrozele insufi-
1
CI. Baciu, A. Tudor, I. Rogoz, I. Dobre Ostepmielita vertebral ca urmare a
avorturilor septice U.S.S.M., Societatea de Ortopedie, Filiala Bucureti, 23.XI.1971 .

191

cieniiior sexuali, osteoporozele din mixedem sau boala Cushing, gigantismu

sau nanismul etc.). Din punct de vedere endocrin, examenul ct mai comple
al bolnavului reprezint deci o necesitate.
n osteoza paratiroidian, un semn concludent l constituie palparea i
regiunea paratiroidian a uneia sau mai multor tumorete, care pot fi ade
noame. Chiar Recklinghausen a notat ntr-unul din cazuri c la polul inferio;
al lobului tiroidian drept se gsea o tumoret de mrimea unei nuci.
Faptele de observaie permit frecvent stabilirea unei strnse legturi ntre
tulburrile endocrine i anumite diformiti locale ale aparatului locomotor
Boala Paget i acromegalia se prezint sub aspecte clinice destul de carac-
teristice, care au fost descrise la tipul constituional.
 Cum remarca Al. Rdulescu boala scoliotic" ncepe cu predilecie ntre
10 si 12 ani, printr-un tablou clinic destul de caracteristic:
Copilul crete n lungime ntr-un timp foarte scurt, dei se alimenteaz cu mult
mai insuficient dect nainte. Aceti copii snt palizi, iar prin examenul sngelui se pune
n eviden anemia hipocrom. Musculatura lor este mai puin tonic, de aceea obosesc
repede. Uneori, aceti copii transpir noaptea i se plng de durere fie ntre omoplai,
fie vag, fr s poat preciza locul, dar cu oarecare iradiaii spre abdomen. Muli dintre
bolnavi au tulburri evidente endocrine i la marea majoritate se observ o hipertrofie
mai mult sau mai puin nsemnat a corpului tiroid. Metabolismul bazai este modificat.
Unii dintre bolnavi, puini la numr, snt apatici, obosesc repede i ncep s aib de
la o vreme o activitate colar de valoare mai sczut; ceilali,, dimpotriv, snt mai
iritabili, cu pielea uor umed, aynd din cnd n cnd insomnii. La fete se observ des
i tulburri menstruale n acest interval de timp".
Dar nu numai scolioza, ci i alte afeciuni ale aparatului locomotor snt
legate de tulburrile endocrine. Aproape o treime dintre bolnavii care prezint
coxa vara esenial a adolescenilor snt adipozohipogenitali, prezint o obezi-
tate limitat la trunchi, bazin i rdcinile membrelor, sint voluminoi, au
pubis glabru, testicule mici i uneori ectopice. n alte cazuri, aa cum remarc
Apert, coxa (-'ara esenial a adolescenilor se observ din contr la adipozo-
hipergenitali, care prezint o dezvoltare genital i menstre precoce.
Piciorul plat al adolescenei este legat, ca i scolioza i cifoza, tot de tulbu-
rrile endocrine. Al. Rdulescu i N. Robnescu spuneau:
Tinerii palizi, astenici, crescui rapid n ultimul timp, mrturisesc c se simt
obosii la eforturi mici i au dureri n spate sau la picioare. Uneori, suferina nu are
un corespondent anatomic vizibil, dar totdeauna recunoatem micorarea funcional a
muchilor vertebrali, cifoza adolescenilor sau piciorul plat n devenire. Printre alte
fenomene patologice pe care avem ocazia s le constatm la aceti copii, snt frecvente
afeciunile endocrine: hipo- sau hipertiroidismul, deficiena ovarian, deficiena testi-
cular etc. Pe acest substrat de micorare a rezistenei se dezvolt de la caz la caz:
piciorul plat, scolioza, coxa vara, cifozele sau stri anemice, unele infecii acute sau
cronice (reumatism, tuberculoz), hipertiroidismul i chiar afeciuni psihice"...
La bolnavii cu anumite endocrinopatii, chiar evoluia simplelor fracturi
poate s cunoasc aspecte diferite. Exemplul evoluiei fracturilor la addisonieni
este concludent, n primul rnd pentru c aceti bolnavi prezint o rezisten
foarte sczut la orice fel de leziune sau chiar la efort. Traumatismul poate s
declaneze la un addisonian o agravare a bolii si chiar o criz de hipertensiune,
care trebuie recunoscut i tratat cauzal1. In al doilea rnd, pentru c evoluia
1
CI. Baciu Fractur de clavicul la un bolnav de Addison (prezentare de caz),
U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 10. X. 1957.

192

formrii cluului la aceti bolnavi care prezint tulburri digestive (hipo

clorhidrie i chiar achilie), diminuarea sediului plasmatic, hiperglicemie i alte
rrea strii coloidale a proteinelor tisulare, poate fi influenat n sens favo
rabil.

Examenul neurologic
Se poate afirma, pe drept cuvnt, c examenul aparatului locomotor ni
este niciodat complet, dac nu este nsoit i de un examen neurologic bine
condus i sistematic. Examinatorul trebuie s posede cunotine temeinice de
neurologie pentru a putea stabili diagnosticul unei afeciuni a aparatului
locomotor. Investigaiile elementare neurologice (determinarea sensibilitii
sub toate formele ei, luarea reflexelor, examenul mobilitii active i pasive,
examenul staticii i mersului etc.) reprezint, n acelai timp, i investigaii
elementare ale examenului aparatului locomotor, de static i de prehensiune.
Aproape toate afeciunile neurologice se manifest i prin tulburri ale
aparatului locomotor i multe din afeciunile aparatului locomotor se nsoesc
de manifestri neurologice. Dintre afeciunile neurologice care se manifest
prin deformarea aparatului locomotor, amintim boala Friedreich, boala Char-
cot-Marie, poliomielita anterioar acut, paraliziile spastice infantile (I.M.C.),
paraliziile nervilor periferici, cu etiopatogeniile cele mai diferite etc.
Dintre afeciunile aparatului locomotor care se pot nsoi de manifestri
neurologice amintim sciatica vertebral prin hernie discal, parezele sau pa-
raliziile datorite fracturilor sau luxaiilor. Greze (1958) remarc printre
afeciunile aparatului locomotor cu manifestri neurologice, cervicartrozele,
care determin prin osteofitoza orificiilor de conjugare i iritarea radicular,
o radiculit cervicobrahial; uneori, prin iritarea plexului nervos ascendent
i a arterei vertebrale, precum i a fibrelor simpatice apare chiar un sindrom
Barre-Lieou.
Considernd c metodele clasice de investigaie neurologic fac parte
integrant din examenul aparatului locomotor, le vom reda i noi din lucr-
rile clasice, ncadrndu-le n capitolul privind examenul aparatului locomotor.

Examenul psihic
n prognosticul afeciunilor aparatului locomotor o mare importan o
prezint att gradul de inteligen, ct i cel de voin ale bolnavului. Bolnavul
trebuie s neleag scopul tratamentului i s devin un colaborator activ
al medicului n perioada de reeducare. De aceea, examenul psihic i supra-
vegherea ndelungat a bolnavului vor furniza date preioase asupra indicaiei
sau contraindieaiei diverselor atitudini terapeutice.
Examenul trebuie fcut cu mult seriozitate, cu att mai mult cu ct nu
totdeauna prima impresie este cea real. Astfel, este cunoscut faptul c infir-
mitile motorii cerebrale se nsoesc adesea i de tulburri ale funciilor cere-
brale. Prerea greit c aceti copii, uneori ntrziai psihic sau idioi, nu pot
beneficia de nici un tratament trebuie s dispar, deoarece, n majoritatea
cazurilor, tulburrile cerebrale ncep n momentul naterii, astfel nct copiii
nu reuesc s-i formeze gesturile motorii normale. De aceea, n aprecierea nive-
13 Aparatul locomotor, i no

d) interveniile chirurgicale se soldeaz cu instalarea cunoscutei stri de

hipertermie postoperatorie", care nu trebuie confundat cu starea febril.

Bibliografie
BACIU CL., ROBNESCU N. Un nouveau syndrome de hypertrophie du membre infe-
rieur, angiomatose et ossification heterotopique, Acta orthop. belg., 1967, 23, 4,
265-270. BACIU CL., DEMETER ST. Anatomia i fiziologia sistemului
nervos, Ed. Stadion,
Bucureti, 1972. BACIU CL., DENISCHI A. Evolution des fractures chez Ies
addissoniens, Acta orthop.
belg, 1958, 24, 4, 400 405. BENEAUX J i colab. Scolioses et
cardiopathies congenitales, Rev. Chir., orthop.,
1976, 62/8, 781 782.
BRNZEU P. Boala varicoas, Ed. de stat pt. lit. tiinific, Bucureti, 1953.
BUSCH C. Osteosclerosis disseminata familiaris, Hasselbachs, Copenhaga, 1936.
COLOIU AL., NICOLAESCU FL., MATEESCU D., DOROBANU V., POPESCU S.,
HATMAN D. Corelaii cutaneo-osteo-articulare, Zilele medicale, Spitalul Colen-
tina, Bucureti, mai, 1977. DE MORAES L'epiphysite metatarsienne est-elle
une forme clinique de neurofibroma-
tose Recklinghausen, type Thiberge? Acta orthop. belg., 1956, 22, 34, 233 248.
DIMITRIU C. GH. Reumatologie clinic, Ed. medical, Bucureti, 1960.
GHERMAN E. Osteopoikilia, Ortopedia, Bucureti, 1956 , l, 3, 269274.
GOIDANICH I.F., CAMPANACCI M. Vascular h'ematomata and infantile angioectatic
osteohyperplasia of the extremities, J. Bone Jt Surg., 1962, 44-A, 5, 815 842.
GOTTRON H.A., NIKOLOWSKI W. - Die Pagetsche Krankheit, Karzinom der Haut
(Din: Dermatologie und Venerologie" de H.A. Gottron i W. Schonfeld, voi. IV, pg
375381 i 295 339), Georg Thieme Verlag, Stutgart, 1960. GREZE E. Le
manifestations neurologiques des cervicarthroses, Gaz. med. Fr., 1958,
65, 6, 579-585. HAVERBUSH TH.J., WILDE A.H., HAWK W.A.,
SCHERBEL A.L. - Osteolysis of
the ribs and cervical spine in progressive systemic sclerosis (Sclerodermiej, J. Bone
Surg., 1974, 56-A, 3, 637 640. LASKIEVICZ A. Cervical spondilosis and
otorynological diseases; Arch.Otorynolaryng.,
1958, 67, 3, 292-301.
MIHAI C. Capilarul 'fiziopatologie i clinic, Ed. Acad. R.P.R., Bucureti, 1959.
PICARD J.H., KERNEILS J.P. Neurofibromatose Recklinghausen avec osteomalacie
et pseudo-fractures Looser-Milkmann Rev. Rhum., 1955, 3. RDULESCU AL.
Hypertrophie totale du membre inferieur avec naevus flammeus
osteosclerose et acrocinose, /. Radiol. Electrol., Octombrie, 1935. RDULESCU
AL. (n colab. cu RDULESCU ALICE I BACIU CL.) - Ortopedia
chirurgical, voi. I, Ed. medical, Bucureti, 1956.' RDULESCU AL. - Scoliozele,
Ed. Acad. R.P.R., Bucureti, 1961. RDULESCU AL., ROBNESCU N. - Piciorul
plat, Ed. de stat pt. lit. tiinific, Bucureti, 1952. STOIA L, STROESCU O.,
STROESCU I. Consideraii pe marginea a trei cazuri de
boal Morquio, Med. intern (Suc.), 1961, 13, 12, l, l 691 1 698. ZAEPIN
T.S., MEAGHI L.S., COSSOVA L.K. - Anchiloziruscii spondilartrit i evo
lecenie, Sovetsk. Med., 1949, 5, 11 12.

Examenul aparatului locomotor

Dup ce anamnez i examenul general al bolnavului au fost efectuate,
se va trece la examenul aparatului locomotor, care trebuie s cuprind att
simptomele subiective, ct ,i pe cele obiective, n vederea stabilirii diagnosti-
cului clinic al afeciunii.

13* 195

Simptome subiective
Bolnavul cu o afeciune a aparatului locomotor poate s acuze unul sau
mai multe simptome ca: durerea, impotenta funcional, atitudinea vicioas
i diformitatea, tulburrile de sensibilitate. Aceste simptome se noteaz n
foaia de observaie la motivele internrii".
Durerea. Este simptomul subiectiv cel mai frecvent, care mbrac aspec-
tele cele mai felurite ca loc de apariie, intensitate, caractere i evoluie.
Mecanismul fiziopatologic al durerii n afeciunile aparatului locomotor
este complex i n mare parte necunoscut. Mai frecvent ntlnim asa-numitele
dureri somatice, condiionate de excitaia extero- i proprioceptorilor, iar
durerile aa-numite viscerale, care se refer la segmentul interoceptiv, se
Intlnesc mult mai rar.
 Receptorii sensibilitii tegumentare i ai esutului celular subcutanat
provin dintr-o bogat reea de firioare nervoase dintre care o parte se termin
n esutul celular subcutanat, alta n epiderm i cele mai multe intradermic.
Fibrele nervoase destinate esutului celular subcutanat se termin prin
corpusculii Paccini i corpusculii Ruffini. Fibrele destinate dermei se termin
prin corpusculii Meissner i altele prin extremiti libere A^C. Filetele irtra-
dermice provin din plexul subcutanat i se termin prin fibrele verticale ascen-
dente, puin moniliforme, cu cte un mic buton terminal n stratul mucos
malpighian.
Receptorii sensibilitii musculare, aa cum arat I .T. Niculescu, snt
constituii din fusurile neuromusculare, adevrate stoloestesiometre, ca i
din terminaii fine diseminate n lungul fibrelor musculare, n mod accesoriu,
muchii pot s aib i corpusculi senzitivi de tip Vater-Paccini, aezai n
esuturile conjunctive i n vecintatea vaselor sanguine. In tendoane exist
receptori sub forma corpusculilor din fibre mielinice i se termin n arbori-
zaii fine, ale cror ramuri pot s aib corpusculi Vater-Paccini i Golgi-
Mazzoni.
Periostul are plexur nervoase importante fiind dotat de asemenea, cu
terminaii incapsulate de tip Vater-Paccini i Ruffini. n articulaii exist
fibre nervoase senzitive cu terminaii de tip Vater-Paccini, Krause sau Ruf-
fini, ca i arboraii libere AjC, dispuse n esuturile conjunctive periarti-
culare.
n afar de aceti extero- i proprioceptori, aparatul locomotor posed i
interoceptori anexai vaselor i mduvei oaselor. Dispozitivul nervos peri-
vascular organizeaz in adventicea arterelor i vaselor un complex periferic
nervos destul de complicat, cu terminaii butonate. n jurul vaselor sanguine
au fost gsite i terminaii nervoase senzitive incapsulate, studiate la noi de
Rainer i colaboratorii si. Mduva oaselor posed, de asemenea, o inervaie
bogat. laroevschi a dovedit prezena interoceptorilor din mduva oaselor,
formaiune foarte sensibil la excitaii chimice.
Studiind structura i funcia inframicroscopic a substanei conjunctive
i raportul dintre structurile colagene, substana fundamental i elementele
nervoase, A. Policard a artat c acestea din urma nervi i fibre izolate
snt nconjurate de o teac de colagen mai mult sau mai puin groas, n
funcie de diametrul elementelor, fibrele colagene ale acestor teci avnd o dis-
poziie obinuit. Prin faa lor exterioar, aceste teci snt ataate i solidare

196

fibrelor colagene ambiante ale esutului conjunctiv. Cnd volumul substanei

fundamentale se mrete, prin absorbia de ap ca n edemele interstiiale
ochiurile reelei colagene se dilaj i astfel asupra tecilor fibroase colagene
ale elementelor nervoase se exercit traciuni sau presiuni mai mult sau mai
puin puternice.
Extero- i proprioceptorii snt transformatori specifici ai energiei excita-
iilor mecanice; ei transform energia de presiune n impuls dureros nociceptiv,
care ia drumul nervilor periferici, prin fibrele A, B sau C. n cazul unui trau-
matism, n primul moment se transmit senzaii de contact prin fibrele A, apoi
senzaiile dureroase prin fibrele C.
Fasciculul spinotalamic constituie principala cale de conducere a excita-
iilor dureroase de-a lungul mduvei la creier, acesta nefiind, probabil, singura
cale. Se pare c majoritatea conductorilor sensibilitii dureroase din esuturile
profunde iau aceeai cale cu conductorii din proprioceptori.
 Durerea este o senzaie. I.P. Pavlov a artat c excitaia capt nsuiri
noi, transformndu-se n senzaie numai la captul cerebral al analizatorului,
adic n scoar. Dovad snt experienele lui Erofeeva si Psonic, care au creat
reflexe condiionate persistente la durere, precum i posibilitatea pe care o
avem de a suprima durerea prin sugestie, adic prin intermediul celui de-al
doilea sistem de semnalizare, care reprezint o funcie cortical. Metoda refle-
xelor condiionate, excitaia i distrugerea scoarei, precum i observaiile
clinice au artat c scoara reprezint elementul superior de percepere a durerii.
iar cea a lobului parietal superior, n special suprafaa intern, a acestuia se
afl n raportul cel mai intim cu durerea.
Durerea pe care o acuz bolnavul are urmtorele caracteristici: nep-
toare, usturtoare, arztoare, lancinant, sfietoare sau pulsatil. Ea poate fi
continu sau intermitent, progresiv sau alternant ca evoluie, bine loca-
lizat sau difuz, vie sau surd, superficial sau profund.
Aceiai ageni provocatori (ciupirea, neparea, cldura, curentul elec-
tric etc.) aplicai pe o zon limitat i pentru scurt timp provoac dureri
neptoare", dar aplicai pe o zon mai larg i pentru o perioad de timp
mai lung dau dureri arztoare". Durerile pulsatile" rezult din coliziunea
undei pulsatile cu organele sensibile la durere.
Proiecia senzaiei dureroase i localizarea durerii la tegument se pot
realiza cu unele mici erori,deoarece claritatea i ntinderea proieciei pot s
varieze. Durerea profund este adesea descris ca fiind difuz i vag localizat.
n cazurile care impulsurile iniiale care merg de-a lungul cii pentru
durere, n orice punct de la nerv la cortex, dau natere unei senzaii proiectate
n regiunea periferic, inervat de organele terminale ale acestei ci, apare o
durere patologic proiectat. Th. C. Ruch (1963) consider c sciatica verte-
bral reprezint o astfel de durere patologic proiectat.
n cazurile n care durerea este proiectat ntr-o zon ndeprtat fa
de punctul de excitare al organului terminal i n general superficial fa de
acest punct, apare o durere referit. Tot Th. C. Ruch (1963) consider c majo-
ritatea proceselor patologice ale organelor aparatului locomotor determin
astfel de dureri referite (fig. 91).
Durerea profund cu origine n organele aparatului locomotor poate fi
nbuit, chinuitoare sau sfredelitoare, iar localizarea ei este greu de realizat,
deoarece tinde s iradieze. Ea este deosebit de neplcut i chiar provoac
grea.

197

Sensibilitatea structurilor esuturilor este n funcie de gradul de

inervare Cel mai sensibil este corpul muscular, urmat n ordine
descrescnd de fascii tendoane, capsule fibroase articulare, ligamente i
periost (V.T. Inmann J.B. Saunders, 1944). Contracia normal a
muchilor n timpul micrilo nu provoac durere dect dac muchiul
este ischemic. Durerea care rezult din activitatea muchiului ischemic
este cunoscut sub denumirea de claudi caie intermitent".
198

Caracterul durerilor pe care le acuz bolnavul ne poate sugera de la nceput

diagnosticul. Astfel, dac bolnavul acuz o durere lombar mai veche, care
la un moment dat, n urma unui efort de ridicare, iradiaz ntr-unul din mem-
brele inferioare, ne vom gndi la posibilitatea unei hernii de disc. Dac durerea
este fugace i cuprinde alternativ diferite articulaii, ne vom gndi la un reu-
matism poliarticular. Dac apare, cnd la un genunchi, cnd la cellalt i se
nsoete de hidartroz, bolnavul prezint o hidartroz intermitent.
Adesea nu trebuie uitat faptul c durerea, fiind iradiat, poate s ndrepte
atenia examinatorului asupra unei alte regiuni dect cea bolnav. Exemple
tipice le constituie durerea de genunchi, n cazurile afeciunilor soldului i
durerile n centur, la bolnavii cu afeciuni ale coloanei vertebrale.
n alte cazuri, dimpotriv, durerea lipsete, dei leziunea local are o
evoluie grav, cum se ntmpl n artritele tabetice, n artritele siringomieli-
tice sau n analgia congenital. Ultima afeciune, relativ puin cunoscut,
dei a fost descris nc din anul 1938 const n determinarea congenital to-
tal sau parial a posibilitilor exteroceptive de sesizare a impulsurilor dure-
roase, organismul fiind astfel lipsit de cel mai important sistem de alarm.
Noxele care se adresez tegumentului sau scheletului nu mai provoac apa-
riia durerii, ceea ce permite bolnavilor nu numai s fac veritabile demon-
straii de cascadorism" i fachirism", dar n acelai timp, dup cum remarc
A. Weber (1976), snt camuflate o serie de afeciuni scheletice, cum ar fi
fracturile, infeciile osoase sau osteonecrozele, ngreuind stabilirea precoce
a diagnosticului acestor afeciuni.
Impotena funcional reprezint un al doilea sindrom subiectiv important.
Poate s fie parial sau total i poate s intereseze un segment de membru,
un membru n totalitate sau mai multe membre.
Cauzele impotenei funcionale snt multiple: ntreruperea continuitii
osoase sau a formaiilor musculotendinoase care execut micarea, blocajele,
redorile sau anchilozele articulare, reacia antalgic n urma unui trauma-
tism sau a unei afeciuni dureroase, leziunile nervilor rahidieni sau leziunile
sistemului nervos central etc.
O form deosebit a impotenei funcionale este aceea care poate s
apar n cadrul crizelor pitiatice. Dup cum se tie, n isterie nu exist leziuni
organice, punctul de plecare fiind o idee fix, obsedant, care provoac inhi-
biia parial a centrilor de elaborare psihic contient i dezlnuirea de
acte incontiente.
Din punctul de vedere al evoluiei, impotena funcional poate fi trec-
toare sau definitiv, regresiv, staionar sau progresiv, n urma unui trau-
matism osteoarticular fr leziuni nervoase, ea este de obicei trectoare, dar
atunci cnd snt interesai i nervii, poate fi definitiv, n forma paralizant a
poliomielitei, impotena funcional este progresiv n faza acut, regresiv
n faza de regresiune a paraliziilor i staionar n faza de schelet; n miopatii,
paraplegie ERB etc. este progresiv.
O impoten funcional prelungit modific complet psihologia bolna-
vului, tulburnd ceea ce I.P. Pavlov a denumit reflexul de libertate".
Caracterele impotenei funcionale, modul n care a debutat i a evoluat
trebuie nregistrate cu o deosebit atenie n foaia de observaie a bolnavului.
Atitudinile vicioase si diformitile pot s determine pe b.olnav s se pre-
zinte la medic, chiar dac nu snt nsoite de durere sau de impotent funcio-

199

nal. Ele pot s mbrace cele mai diverse forme legate de regiunea interesat
i de boala care le determin.
Al. Rdulescu afirm c sub denumirea de diformitate" se nelege o form
sau o atitudine anormal, permanent, a unei pri din corpul omenesc. Defi-
niia astfel formulat ne ferete de a confunda diformitatea cu atitudine vici-
oas trectoare, chiar repetat struitor. Diformitatea este, n general, rezul-
tatul formal, exterior, al unei boli a aparatului locomotor, de existena creia
ntregul organism s-a resimit mai puternic sau mai discret, pn la consti-
tuirea sa.
 Diformitatea ca simptom subiectiv, care se nregistreaz n foaia de obser-
vaie la motivele internrii", nu trebuie clasificat dect n raport cu regiunea
unde a aprut (se va nota astfel: diformitatea coloanei vertebrale, diformitatea
genunchiului drept sau diformitatea minii stingi etc.). Descrierea medical a
diformitii se va face n cadrul examenului clinic obiectiv.
Tulburrile de sensibilitate. Bolnavul poate s acuze uneori existena
unor tulburri subiective ale sensibilitii, sub forma unor diverse senzaii pe
piele, n muchi, mucoase, n trunchiurile nervoase etc. (disestezii, senzaii
anormale, amoreli, furnicturi, nepturi etc.). Aceste tulburri, frecvente
n polinevrite, scleroza n plci, tabes etc. pot s apar i n cervicartroze, hernii
de disc sau alte afeciuni ale aparatului locomotor. Toate tulburrile subiective
ale sensibilitii remarcate de bolnav vor fi consemnate n foaia de observaie
cu toate caracteristicile lor subiective. Caracterele obiective ale tulburrilor
de sensibilitate vor fi prezentate la examenul clinic obiectiv.
Membrul fantoma este o form particular a tulburrilor de sensibilitate
la amputai i const n falsa percepie a segmentelor corporale care lipsesc.
n aceste impresii complementare ale amputaiilor, fantoma se manifest ca
o prelungire a bontului, fie la locul ocupat de membrul amputat, fie c sufer
unele deplasri. Oricum, fantoma urmeaz micrile bontului, ca i cum seg-
mentul lips ar continua s existe. Uneori, invalizii afirm chiar c pot s
execute anumite micri voluntare cu ea. Alteori, la locul segmentelor lips
acuz dureri importante i rebele la orice tratament.
Mecanismul fiziopatologic al acestei senzaii particulare a fost studiat
de muli autori, ncepnd cu Queniot, Charcot, Lehrmitte i continund cu
Leriche, Sliosberg, Cronholm, Kiliarovschi, Bogoslavski, Kilonov, Askundov
i Klikov etc. La noi n ar, problema a fost studiat de D. Grigorescu,
CI. Baciu i N. Popescu1, care au artat c 94% dintre invalizi au prezentat
sau au continuat s prezinte senzaiile de membru fantom (89% la membru]
inferior i 99% la membrul superior). Senzaia de membru fantom a aprut
numai la invalizii care au suferit amputri dup mplinirea vrstei de 9 ani;
n 85% din cazuri, imediat dup intervenia chirurgical, n 14% n primele
3 luni, si n 1% ntre a 3-a i a 6-a lun.
Formele de manifestare snt total deosebite la membrul superior fa de
cel inferior. Cea mai frecvent fornl de manifestare a membrului fantom la
invalizii cu lipsa membrelor inferioare este senzaia de micri involuntare i
furnicturi n degete (n special n haluce), n clci i la bolta extern. Senzaia
de fantom este cu att mai complet, cu ct amputaia este mai joas. Durerea
apare numai n 30% din cazuri. Formele de manifestare ale membrului fan-
1
D. Grigorescu, CI. Baciu, N. Popescu Contribuii la studiul membrului fantom,
U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie si traumatologie, 27.V.1952.

200

tom la indivizii cu lipsa membrelor superioare snt mult mai variate. Inva-
lizii i simt degetele permanent n semiflexie, uneori cu unghiile nfipte n
carne; unii afirm c degetele snt'fixe, alii c pot s execute anumite micri
voluntare cu degetele lips.
S-a afirmat c membrul fantom ar avea o origine pur psihic, central,
intrnd n cadrul nevrozelor de obsesie, sau una pur periferic, prin cauze
locale, cum ar fi iritarea filetelor senzitive prinse n cicatricea bontului. Pentru
Gronholm, membrul fantom are deopotriv o origine central si periferic.
Originea central se datoreste unei stri de hiperexcitabilitate. Cnd un stimul
periferic intereseaz nervii secionai, calea centripet a influxului care rezult
este suficient pentru a reda senzaia fantomatic n totalitate. Cnd stimulul
nu pleac de la nervii periferici, el poate s porneasc chiar din zona central
de hipersensibilitate.
Fantoma nu poate fi ns o creaie pur cerebral i dovezile categorice
arat contribuia factorilor periferici (neuroglioamele, existena cicatricelor
retractile, forma conic a bonturilor, prezena osteofitelor si keratozelor) n
fiziopatogenia ei. Fantoma nu poate avea ns nici o origine pur periferic i
ea nu s-ar produce dac nu ar exista imprimat n creier ipiaginea corporal
de sine". Aceast imagine este n ultim analiz rezultatul, urma care rmne
impregnat n scoar prin activitatea reflexelor condiionate. Localizarea
proceselor nervoase n diferitele straturi de scoar, stabilizarea raporturilor
dintre structura poriunilor superioare ale sistemului nervos central i funci-
ile lor, toate acestea se integreaz n cunoscutul principiu pavlovist al rapor-
trii dinamicii la structur". Impregnarea cortical a imaginii de sine se reali-
zeaz numai dup un timp oarecare. De aceea, invalizii care au fost amputai
sub vrsta de 9 ani nu cunosc senzaia de membru fantom, dei prezint toate
condiiile periferice necesare producerii ei.

Simptome obiective
Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor decurge conform nor-
melor de examinare a oricrui alt aparat sau sistem. Acesta const din inspec-
ie, palpare i auscultaie, la care se vor aduga unele manevre specifice semio-
logiei acestui aparat, precum i determinarea mobilitii pasive, efectuarea
unor msurtori i mulaje, examenul reelei vasculare i examenul neurologic.
Instrumentele necesare. Pentru efectuarea examenului clinic obiectiv al
aparatului locomotor este nevoie de un minim de instrumente i anume:
metru de croitorie;
goniometre de diferite dimensiuni pentru msurarea amplitudinii micrilor
articulare;
termometru pentru determinarea temperaturii cutanate;
ciocan de reflexe;
ac;
vat;
mese de consultaie i scaune;
una sau mai multe surse puternice de lumin;
aparat de fotografiat;
aparat de filmat;
creion dermatografic.

201

n afara acestor instrumente folosite pentru toate reg iunile corpului,

unele regiuni se examineaz cu ajutorul unor instrumente speciale, cum ar fi:
scoliozometrele, podometrele, aparatul Gutsch(fig. 74) etc., care vor fi descrise
la capitolele respective de semiologie din partea special.
Examinarea trebuie fcut ntr-o camer mare, spaioas, prevzut cu
un covor, de preferat din material plastic, pe care bolnavul s poat sta i
umbla cu picioarele goale. Pentru examenul complet al staticii i mersului, n
aceast camer trebuie s existe diverse aparate pentru msurat inegalitile
membrelor inferioare (aparatul Rumianeva), planuri nclinate, scri cu trepte
de diferite nlimi, crje, bastoane Rostock etc. Pentru examenul prehensiunii
trebuie s avem la dispoziie obiecte si instrumente de munc ct mai variate
ca form i dimensiune.
Examinarea clinic obiectiv a unui deficient motor trebuie fcut siste -
matic, apelnd la toate mijloacele de investigaie de care dispunem.

Inspecia
Inspecia ne va da o prim serie de relaii clinice, n parte artate la des -
crierea modului iscare se face examenul general al bolnavului.
Deoarece aspectul tegumentului si al esutului celular subcutanat a fost descris
la capitolul anterior, nu mai revenim asupra lui.
Modificrile reelei venoase subcutanate, ntlnite n special la membrul
inferior, sub forma cunoscut a varicelor, constau n reliefarea pregnant a
trunchiurilor venoase, n special pe faa intern a gambei, a genunchiului si
la partea inferointern a coapsei, deci n domeniul safenei interne. Apar fie
ca nite traiecte albstrui, fie ca nite cordoane fluctuoase, boselate i neregu -
late, sub tegument, care pare mai subire si uneori mai negricios. Cum remarc
i P. Brnzeu (1953), pe un acelai segment de membru se pot ntni aspecte
evolutive din cele mai diferite. Iniial, se constat o simpl dilatare, nsoit
de o ngroare a peretelui venos, apoi trunchiul devine sinuos i neregulat
pentru ca n final s se constituie ampulele varicoase. Aspectul cel mai carac -
teristic l constituie degenerscena unui segment din safen i a colateralelor
din acea regiune, cu formarea unui pachet varicos. Cu timpul, varicele se
ntind pe tot traiectul safenei interne, la nceput pe trunchiul principal, apoi
i pe aflueni, de unde se pot propaga i la safen extern. Ambele reele ve -
noase ajung astfel s fie interesate, dar n mod inegal, leziunile mai grave ob-
servndu-se aproape totdeauna la gamb, pe faa ei anterointern.
Variabilitatea n ceea ce privete numrul i sediul acestor pachete, pre -
cum i variabilitatea anatomic a elementelor care le nconjur, duc la o mul -
titudine de aspecte clinice, care individualizeaz fiecare caz n parte. Dac
un numr mai mare de colaterale ating n puncte apropiate trunchiul princi pal,
ele se pot ntretia n toate sensurile, datorit flexibilitii i se ajunge la
aspectul cunoscut sub numele de cap de meduz. Relieful varicelor este legat i
de poziia bolnavului; diminua n decubit i se accentueaz n ortostatism,. cnd
bolnavul tuete sau face un efort oarecare. Aproape de vrsare, safen intern
prezint uneori o dilataie sacciform, de volum variabil, care atunci cnd este
mare poate fi confundat cu o hernie crural, deoarece dispare n decubit.
Inspecia trebuie completat cu manevre, care pot s pun mai bine n
eviden insuficiena circulaiei de ntoarcere.

202

Manevra Kelly const n

comprimarea venelor de sub genunchi
cu o mn i a celor de deasupra
genunchiului cu cealalt. Sngele
mpins n lungul safenei ajunge s
produc o tumefacie imediat sub
plic inghinal.
Manevra'Schwartz const n
lovirea prii superioare a safenelor
interne, n cazul n care venele si n special vena safen intern'prezint
insuficiene valvulare, ocul se transmite prin unda lichidian i oscilaiile se
vd pn la venele gambei, putnd fi percepute i cu degetele celeilalte mini
(fig. 92). Asemntoare este i manevra Sicard, n care se cere bolnavului s
tueasc, observn- du-se, de asemenea, apariia unei unde descendente pe
traiectul va selor. Att semnul Schwartz, ct si semnul Sicard, apar n
insuficiena valvular a safenei, nsoit de in suficiena sau absena
valvulelor, pe femurala comun si pe iliac.
Cea mai demonstrativ este
ns manevra Trendelenburg-Troia-
nov: bolnavul rmne tot culcat i
i ridic un membru inferior, ra-
mnnd astfel pn ce se golesc toa
te venele dilatate. In acest moment
se aplic policele sau un garou pe
trunchiul safenei, aproape de vr
sarea ei, obliterndu-se astfel vena
(fig. 93 a); se cere bolnavului s
se ridice n picioare. Trunchiurile
venoase rmn i n ortostatism
goale i aplatizate, pn ce nce
teaz compresiunea, cnd varicele
Fi
ncep s se umple brusc, de sus n S- 92 - Manevra Schwartz pozitiv.
jos, ceea ce arata prezena unei
circulaii retrograde superficiale, prin insuficiena valvular, a jonciunii
safenofemurale (semn Trendelenburg pozitiv) (fig. 93 b). Dac venele nu se
umplu cu snge dup ridicarea garoului se consider c aparatul valvular func -
ioneaz satisfctor (semn Trendelenburg negativ) (fig. 93 c).
Manevra descris de Delbet i Mosquot const n aplicarea unui garou la
rdcina coapsei, bolnavul fiind n ortostatism. Bolnavului i se cere apoi s
mearg i s observe cum varicele diminueaz sau dispar, ceea ce dovedete
influena favorabil pe care o au contraciile musculare asupra circulaiei de
ntoarcere. Perthes a mbuntit manevra (fig. 94 a), punnd bolnavul s
mearg repede i s fac i genuflexii. Dac dup genuflexii varicele rmn
congestionate sau devin i mai pronunate, sistemul venos profuncj. este defi -
citar (fig. 94 b). Pompa muscular nu a fost eficace i sngele este expulzat
din venele profunde, prin venele perforante, n sistemul venos superficial.

203
204
Din contra, dac sistemul venos profund este intact, varicele se descongestio-
neaz i expulzeaz sngele n sistemul venos profund (fig. 94 c).
Manevra Chevrier este util n explorarea funcional a sistmului comuni-
cantelor. Bolnavul fiind n decubit dorsal, dup ce ridic membrul inferior si
i se aplic garoul, este ridicat n ortostatism. n cazul n care varicele se umplu
cu snge n cteva secunde, venele comunicante snt insuficiente (fig. 95 a).
Dac varicele se umplu cu snge n mai mult de 30 de secunde, se consider
c venele comunicante snt suficiente i c nu exist reflux din profunzime
(fig. 95 b) _
n sfirit, o ultim manevr este proba celor trei garouri: bolnavului n
decubit dorsal, dup golirea sngelui din membrul inferior cercetat, i se aplic
trei garouri moderat strnse; primul imediat sub crosa safenei interne, al
doilea deasupra genunchiului i al treilea imediat sub genunchi (fig. 96). Se

cere apoi bolnavului s se ridice n picioare. Dac varicele gambei se umplu

n mai puin de 30 de secunde, este vorba de un reflux din profunzime. Ridi-
carea garoului de sub genunchi permite refluxul prin crosa safenei externe,
cnd exist o insuficien valvular la acest nivel. Ridicarea garoului de deasu-
pra genunchiului atrage umplerea rapid a venelor, cnd exist o insuficien
a comunicantei care leag sistemul superficial de cel profund la nivelul coapsei.

205

Ridicarea i a ultimului garou de la rdcina coapsei permite i refluxul prin

jonciunea safenofemural.
Nici una din aceste manevre nu d rezultate de certitudine; cele mai utile
rmn: manevra Trendelenburg-Troianov i proba celor trei garouri. Adesea
manevrele clinice trebuie completate i cu manevrele de laborator.
Reeaua venoas subcutanat poate s ias n relief i n alte afeciuni
ale aparatului locomotor. Apariia ei se observ de obicei la locul unei tume-
f acii, cum ar fi aceea determinat de o osteoartrit tuberculoas, dar mai ales
de o tumoare osoas malign, n aceste cazuri, trunchiurile venoase nu au
aspectul varicelor, ci apar ca o reea albstruie, regulat.
Tulburrile vasomotorii se ntlnesc ntr-un mare numr de afeciuni ale
aparatului locomotor ca: varice, boala Raynaud, tulburrile fiziopatice etc.
Dintre tulburrile vasomotorii cel mai des ntlnite snt: hiperhidroza, cianoza
sau, din contra, roseaa tegumentului.
Traumatismele provoac tulburri 'vasomotorii felurite, n funcie de
intensitatea traumatismului, reactivitatea organismului i locul unde a acio-
nat traumatismul. Cele mai sensibile regiuni snt cele articulare, dotate cu o
bogat inervaie. R. Trial i A. Rescanieres consider c reaciile circulatorii
reflexe posttraumatice se pot prezenta sub trei forme principale:
1) tipul palid, datorit vasoconstriciei arteriale, cu conservarea tonici-
tii capilarelor i a venelor, n care segmentul apare palid i rece. Modificarea
dureaz doar cteva ore sau mai puin i persist excepional numai la indivi
zii cu sistem nervos central labil;
2) tipul de congestie activ urmeaz primului si se datorete vasodilata-
iei active arteriolare i capilare. Amplitudinea oscilaiilor crete, viteza curen
tului sanguin se mrete, capilarele devin hiperpermeabile i las s treac
proteinele i lichidele n esuturile interstiiale. Membrul devine rou, cald,
edemaiat, dureros. Acest tip de regim circulator posttraumatic merge fie spre
regresie n cteva zile, fie spre permanen, n care caz produce alterri tisulare,
edeme persistente, sinovite i osteoporoze, fie, n sfrit, spre tipul de congestie
pasiv;
3) tipul cianotic este dat de congestia pasiv care urmeaz congestiei ac
tive i se datorete vasoconstriciei arterile, vasodilataiei, hiperpermeabili-
tii capilare i micorrii calibrului venelor. Oscilaiile arteriale snt dimi
nuate, viteza curentului sanguin este ncetinit i se ajunge astfel la o ischemie
paril, manifestat clinic prin edem dur, prin cianozarea si rcirea regiunii
i accentuarea durerilor. Acest tip de regim circulator este mult favorizat de
repetarea traumatismelor ca n cazurile entorselor i de imobilizarea
prea ndelungat n poziie nefiziologic.
Edemul, simptom frecvent ntlnit n marea majoritate a afeciunilor
aparatului locomotor, se prezint sub cele mai variate forme. Deosebirile se
refer la sediu, ntindere, mobilitate, duritate i nuana tegumentului.
Mecanismul de producere a edemelor este complex i difer de la caz la
caz. Cum remarc i C. Mihai (1959); poate s predomine fie dezechilibrul
osmotic al apei libere din sectorul extracelular al organismului, fie permeabili-
tatea capilar sau incapacitatea funcional limfatic... fie modificrile clinice
i de structur ale esutului conjunctiv interstiial. Chiar diferenele de edema-
iere dintre un esut i altul nu snt interpretate n prezent ca rezultatul dintr-
un dezechilibru mecanic regional, ci snt socotite ca depinznd de variabilitatea
legturilor biofile ale esutului conjunctiv dintr-un anumit organ. Prin aceasta

206

vrem s accentum c nu se poate vorbi despre un singur lichid extracelular,

 ci despre lichide extracelulare, care snt diferite, dup cum este vorba de os,
de tendon, de muchi, de deraia...".
Sindroamele edematoase ale aparatului locomotor se pot mpri n mai
multe categorii, bine distincte din punct de vedere etiopatogenic.
a. Edemul congenital este un limfedem caracterizat prin ngroarea
excesiv a esutului subcutanat i nlocuirea aproape complet a esutului
adipos cu vase limfatice lrgite. Este dur, nedureros i nsoit de o stare gene
ral bun. ntlnim asemenea edeme n elefantiazisul congenital i n edemul
cronic familial Meige (pseudoelefantiazisul neuroartritic sau edemul segmen-
tar Debove).
b. Edemul posttraumatic apare ca urmare a reaciilor circulatorii reflexe
datorite traumatismului, cu att mai evident, cu ct regiunea traumatizat
este mai puin nvelit n esuturi moi. In treimea inferioar a gambei i a
antebraului, edemul este uneori att de intens, nct atrage i apariia flictenelor.
Edemul posttraumatic apare ca o consecin a vasodilataiei active sau
pasive, a creterii premeabilitii capilarelor, precum i a interveniei a nume -
roi ali factori, cum ar fi: viteza ncetinit a curentului sanguin, aciditatea i
temperatura local, condiiile specifice chimice ale mediului i concentraia
ionilor de calciu. Ruperea echilibrului osmotic duce la trecerea prin spaiile
intercelulare a moleculelor de albumin i prin acestea, la apariia edemului.
La nceput exhemia are efecte favorabile asupra cicatrizrii, celulele emigrate
transformndu-se n celule conjunctive tinere, iar fibrina exsudat transfor-
mndu-se n colagen. Exhemia se oprete automat, la un moment dat, sub
presiunea esuturilor destinse, ntr-o faz urmtoare edemul ncepe s se re -
soarb. Persistena edemelor este duntoare, putnd s duc la hiperplazii
sau atrofii tisulare importante.
De obicei, edemul posttraumatic trebuie explicat i prin apariia trombo-
zelor venoase (Leger i Frileaux), traumatismele membrelor reunind toate
condiiile favorabile apariiei i dezvoltrii acestora. Strivirea esuturilor moi
i apariia hematoamelor fac ca o cantitate important de lichide tisulare
bogate n tromboplastin, s fie resorbite progresiv (Gopley i Stefko). Imo -
bilizarea i perturbarea metabolismului local i general constituie alte cauze
adjuncte, care mresc coagulabilitatea sngelui. La membrul inferior, la care
staza venoas este mult mrit, deoarece trunchiurile venoase profunde nu
asigur o circulaie de ntoarcere dect graie contraciilor musculare, apariia
trombozelor i a edemelor consecutive este mult mai frecvent.
c. Edemul inflamator apare sub aciunea procesului inflamator; se dato-
rete hiperpermeabilitii capilare, acidozei tisulare i insuficienei dinamice
limfatice i se caracterizeaz prin roea, cldur i tumefacie. Adugndu-se
i durerea, se realizeaz aa-numitul patrulater Gelsus, veche denumire a celor
patru simptome cardinale ale inflamaiei, simptome grupate de Celsus n for
mula: Notae vero inflamationis sunt quator: rubor et tumor, cum calore et do-
lore".
d. Edemul necrotic apare n tabes, siringomielie etc., n urma paraliziei
vasomotorilor; troficitatea esuturilor sufer prin perturbrile inervaiilor
pereilor vasculari.
e. Edemul de staz este un edem limfatic, datorit stazei limfatice i insu
ficienei valvulare limfatice. Presiunea ridicat i staza limfatic deschid con
ducte'limfatice noi, dotate cu valvule insuficiente i care nu pot s fac fa

207

nevoilor circulatorii. Edemul de fereastr, care apare la nivelul ferestrelor

aparatelor ghipsate, constituie un exemplu tipic de edem de staz.
Tulburrile trofice reprezint o faz mai avansat a tulburrilor vasomo-
torii, care determin nu numai o apariie a tulburrilor funcionale, ci i unele
leziuni caracteristice, cum ar fi: deformaiile ungheale, eczemele si complicaia
lor major, ulcerul trofic.
Dintre ulcerele trofice amintim, n primul rnd, ulcerul varicos, situat de
preferin pe faa intern a gambei, care se prezint sub forma unui ulcer
eliptic, limitat de margini netede sau dantelate, proeminente, cu fundul tapi-
sat cu muguri roii si sngeroi sau, din contr, cenuii i avasculari i din care
se scurge un lichid putrid, mai mult sau mai puin sanguinolent. Tegumentul
din jurul ulcerului varicos este ngroat, glabru i prezint urme brune, pig-
mentate sau roietice. Cu un aspect clinic asemntor se prezint i ulcerul
sifilitic.
Fistula. Un alt semn observat prin inspecie poate fi reprezentat de exi-
stena uneia sau mai multor fistule. Fistula se prezint ca un orificiu cutanat
cu marginile ngroate, violacee, nconjurat de tegument normal, rou sau
eczematizat. Ea este rezultatul unei inflamaii cronice abcedate, de natur
divers i cu sediu uneori diferit i constituie mijlocul de evacuare a coleciilor
purulente trenante.
In descrierea unei fistule se va nota sediul i aspectul ei, precum si carac-
terul secreiilor care se scurg prin orificiu.
Ca origine, poate fi vorba de o fistul a unui proces inflamator cronic
cu germeni banali, a unui proces tuberculos, a unei leziuni sifilitice sau a unei
leziuni micotice. Punctul de plecare a fistulelor l constituie marea majori-
tate a esuturilor i organelor aparatului locomotor. Se poate afirma c ele
provin fie din procesele distructive cronice ale esuturilor moi, fie din afec-
iuni cronice sau cronicizate ale sistemului osteoarticular. Din prima catego-
rie fac parte fistulele flegmoanelor sau abceselor banale trenante i fistulele
bursitelor tuberculoase. A doua categorie asupra creia vom insista, poate,
de asemenea s aib origini diferite, aspectele deosebindu-se de la caz la caz.
n general, orice fistul situat n vecintatea unui os trebuie bnuit a fi
de origine osoas sau osteoarticular. Totui, destul de frecvent, orificiul
fistulei se gsete la distan de osul interesat.
Fistula osteomielitic are marginile nete, tiate drept, este rotund sau
uor ovoid i prin ea se evacueaz puroi i sechestre, de obicei dure, uneori
destul de mari, de forma unor ace, cu marginile festonate. Procesele distruc-
tive sap de obicei forme ce dau acestor sechestre aspectul motivelor de pe
monumentele gotice, de unde i numele ce li se dau de sechestre gotice".
Fistula tuberculoas are margini subiri, violacee, decolorate i ia uneori
un aspect fungos. Prin ea se scurge un puroi cazeos, grunjos i foarte rar se
evacueaz sechestre, care snt parcelare i pulverulente.
Fistula din osteita sifilitic este delimitat net i adesea policiclic. Prin
ea se scurge un lichid vscos, filant i excepional se evacueaz sechestre.
Prin fistula micotic se scurge un lichid care conine frecvent grune
galbene, caracteristice (fig. 87).
n fistulele rectilinii, traiectul poate fi urmrit cu un stilet introdus cu
delicatee pn la os. La cea mai mic rezisten, urmrirea traiectului cu
stiletul va fi prsit pentru a nu se crea ci false, ce vor ngreuia citirea

208

fistulografiei. Acesta rmne mijlocul cel mai bun prin care se poate studia
nu numai traiectul, dar si punctul de plecare al coleciei abcedate. naintea
fistulografiei, un examen bacteriologic al secieiei, eventual o inoculare la
cobai, va indica natura germenilor, care au determinat apariia leziunilor
abcedate.
Hipotrofia i atrofia muscular. Simptome capitale, hipotrofia si atrofia
muscular nsoesc de regul afeciunile aparatului locomotor. Musculatura
si mai ales grupele musculare, mari, cum snt cvadricepsul i deltoidul se
atrofiaz rapid n orice afeciune care limiteaz posibilitile de micare.
Simpla imobilizare spontan sau terapeutic a unui segment, oblignd muchii
la inactivitate, se manifest n mod obligatoriu prin apariia atrofiei muscu-
lare.
De obicei, atrofia muscular poate fi cu uurin pus n legtur cu o
afeciune bine precizat a aparatului locomotor. Uneori ns, mai ales n
cadrul atrofiilor musculare ntinse, diagnosticul diferenial se complic. De
aceea, este necesar s tim s ne orientm si n atrofiile musculare de origine
neuromuscular. Aceste atrofii pot s aib o origine fie mielopatic, fie
nevritic, fie distrofic1.
Dintre atrofiile musculare de origine mielopatic menionm:
- atrofia muscular progresiv (boala Aran-Duchenne si poliomielita
cronic anterioar), care intereseaz in special membrele superioare, evolu
eaz de la mn spre umr sau invers, nu prezint redori sau dureri muscu
lare spontane sau la palpare i apare de obicei la aduli;
siringomielia i scleroza amiotrofic, care pot s prezinte, de aseme
nea, atrofii de tip Aran-Duchenne, dar celelalte simptome caracteristice faci
liteaz diagnosticul diferenial;
poliomielita anterioar acut, care apare dup un an de via, de obi-'
cei printr-un debut brutal, nu se nsoete de redori i nu prezint n faza
de sechele dureri musculare;
- boala Werding-Hoffman, care apare n copilrie si n care atrofiile
musculare nu au caracter familial, ncep la rdcina membrului, evolueaz
rapid, pentru a se ntinde spre extremiti.
n al doilea rnd, trebuie s facem diagnosticul diferenial al atrofiilor
musculare de origine nevritic:
- polinevrita, radiculita, poliradiculonevrita, care prezint atrofii mus
culare localizate la extremitile distale i tulburri de sensibilitate obiec
tiv; apar mai rar la copii dup un episod febril. Cea mai frecvent este poli
nevrita difteric, ce se nsoete si de paralizia vlului palatului;
amiotrofia Charcot-Marie, care prezint atrofii musculare localizate
la membrele inferioare (cu picioare varus echin cons-ecutive) i superioare i
reflexele osteotendinoase abolite. Aceste atrofii au ns un caracter ereditar
i familial, ncep n extremitatea distal a membrelor i se nsoesc i de tul
burri de sensibilitate.
- nevrite interstiiale Dejerine-Sottas, care prezint atrofii musculare
ce ncep de la extremitatea distal, dureri fulgurante la membrele inferioare,
cifoscolioz, ataxie, ngroarea trunchiurilor nervoase i n special a cubitalu-
lui, ceea ce se poate observa i prin palpare.
1
M. lonescu, CI. Baciu, G. Broleanu, D. Chiriac, I. Mut Pe marginea unui caz de
polineuromiozit, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 10.
XI. 1959.

14 209

Tot dintre nevritele interstiiale hipertrofice familiale trebuie nlturate

 atrofia Marie-Boveri, cu caractere asemntoare celei de tip Dejerine-Sottas,
i sindromul Marinescu, care const dintr-o amiotrofie muscular familial
progresiv a tuturor muchilor membrelor i trunchiului, cu lordoz consecu-
tiv, precedat i nsoit de dureri musculoarticulare i de diminuarea excita-
bilitii faradice i galvanice, n acest din urm caz, boala debuteaz mai
mult sau mai puin brusc, n jurul vrstei de 1416 ani i se nsoete i de
tulburri ale diferitelor forme de sensibilitate i n special ale sensibilitii
vibratorii.
Trebuie s ne gndim, n continuare i la un diagnostic diferenial cu distro-
^ fiile musculare primitive:
n primul rnd cu miopatia primitiv progresiv, la. care atrofiile mus
culare au un caracter simetric i reflexele osteotendinoase snt diminuate.
Miopatia primitiv progresiv se poate prezenta sub forme diferite, fie de tip
coxofemural Leyden-Moebius, de tip scapulohumeral ERB, de tip facioscapu-
lohumeral Landouzy-Dejerine, de timp toracoabdominal Zimmerlin, fie de
tip abdominal Davidenkov, iar n majoritatea cazurilor are un caracter fami
lial i ereditar;
- miopatia infantil pseudohipertrofic Duchenne, nainte de a ajunge
n faza atrofic, trece prin faza hipertrofic caracteristic, cu fora muscular
diminuat i cu ridicarea caracteristic din decubit n picioare, prin crare
pe propriile coapse i genunchi;
miopatia atrofic Steinert, ereditar, apare ntre 20 i 25 de ani i
prezint drept reper principal decontracia muchilor contractai fie volun
tar, fie mecanic, prin percutare sau excitare electric;
miotonia congenital Thomsen, boal ereditar i familial, caracteris
tic printr-o redoare muscular sau apariia de crcei la prima sau a doua
micare, dup care micarea devine normal;
miotonia Oppenheim apare imediat dup natere i se caracterizeaz
printr-o flacciditate muscular, care d impresia unui sindrom paralitic
grav, se nsoete de laxitatea tuturor articulaiilor, care transform bolna
vul ntr-un adevrat om arpe"; nu este progresiv , ci, din contr, se amelio
reaz adesea spontan.
Excluznd pe rnd toate aceste afeciuni, nu ne mai rmne dect s ne
orientm spre grupul poliomiozitelor primitive, infeci nesupurative de tip
inflamator i degenerativ, datorate probabil unui virus mezenchimotrop,
care se adreseaz ntregii musculaturi, sub cele trei forme recunoscute drept
clasice:
- poliomiozita simpl, care debuteaz brusc, cu un episod febril i
stare general alterat;
dermatomiozita, caracteristic prin apariia unei erupii cutanate
erizipelatoase, mai rar scarlatiforme, urticariene sau purpurice;
neuromiozita, care prezint rar erupii cutanate; tabloului clinic al
miozitei (prezena esutului celular subcutanat edemaiat, care d senzaia
de infiltrat dur i durere la presiune) i se adaug paraliziile musculare, dure-

210

rile spontane i la presiune, diminuarea reflexelor osteotendinoase, aspectul

uscat i descuamat al tegumentului, hipoexcitabilitatea neuromuscular
marcat, V.S.H. crescut i reacia Waaler-Rose pozitiv (fig. 97).
Hipertrofia muscular poate s fie fiziologic sau patologic; profesiu-
nile manuale i activitatea sportiv duc la hipertrofie muscular fiziologic,
nsoit de o cretere a randamentului muscular. Exist ns unele afeciuni,
manifestate clinic prin hipertrofie muscular, n care randamentul muscular
este mult sczut fa de cel normal. Astfel, n miopatia pseudohipertrofic
de tip Duchenne se observ o hipertrofie a maselor musculare, dar bolnavul
are o for muscular sczut, umbl greu (mers de ra, cu mrirea bazei de
susinere), cade uor i se ridic cu mare greutate, crndu-se" pe el

nsui. Ca s se poat scula, bolnavul culcat n decubit dorsal, se ridic nti

n patru labe, apoi n genunchi, apoi i ridic fiecare picior i, aplecndu-se
mult de partea opus, se sprijin bine cu mna pe genunchi i reuete astfel
cu greu s intre n ortostatism. n miotonia congenital (boala Thomsen),
hipertrofia muscular este nc i mai accentuat, bolnavul ajungnd la aspecte
atletice. i n aceast boal fora muscular este diminuat, fiind aproape
n raport invers cu volumul muchilor.
Tumoarea i pseudotumoarea. Inspecia ne poate descoperi i existena
unor formaii tumorale sau pseudotumorale, de forme i dimensiuni variate,
la segmentele aparatului locomotor. De obicei snt unice. Formaiunile tumo-
rale benigne i cele pseudotumorale, chiar dac destind mult esuturile moi,
nu le modific aspectul, n categoria acestora intr tenosinovitele umede, de
obicei de form oblong pe traiectul tendoanelor, chisturile sinoviale,
de obicei de form rotund, situate la nterliniile articulare, bursitele de
form uor ovoid, situate deasupra unor proeminene osoase, ca rotula, ole-
cranul etc.
Tumorile benigne unice (condroame, fibroame, lipoame etc.) au aspecte
asemntoare; mai rar formaiunile benigne multiple. Astfel, n boala osteo-
genetic Ombredanne .pot s apar exostoze multiple, situate la metafize.
Atitudinile vicioase i diformitile snt descoperite tot de inspecie i
trebuie etichetate n mod corect, n general, denumirea diformitilor se face
n raport cu devierea segmentului fa de unul din planurile de seciune.

14* 211

n plan frontal sau orizontal, devierea unui segment se poate face n afara
sau nuntrul axului lung al segmentului supradiacent. Dac devierea se face
spre planul medial, diformitatea ia numele de varus, iar dac devierea se face
spre cel lateral diformitatea ia numele de valgus. De exemplu, gamba deviat
nuntru fa de coaps realizeaz un genu varum, iar cea deviat n afar,
un genu valgum; halucele deviat nuntru fa de axa piciorului ia numele
de halliix vams, iar cel deviat n afar, hallux valgus etc. (fig. 98).
Fa de planul sagital al membrului sau segmentului, devierea se
poate face fie n sensul micrii de flexie, fie n sensul micrii de extensie.
Devierea n sensul micrii de flexie ia denumirea de flexus, iar cea n sensul
micrii de extensie fie de exten-
sus, fie de recurvatum. Vom ntlni
astfel diformiti ca genu flexum
sau genu recurvatum, hallux
flexus sau hallux extensus etc.
Piciorul, luat n totalitate,
prezint diformiti cu denumiri
deosebite din acest punct de
vedere, deoarece criteriile de
nomenclatur se refer la modul
n care se face sprijinul pe sol.
Dac piciorul este deviat n
extensie i sprijinul se face cu
antepiciorul, diformitatea ia nu-
mele de echinus, iar dac piciorul
este deviat n flexie dorsal i
sprijinul se face exclusiv cu cl-
ciul, diformitatea ia numele
de talus.
n general, diformitile se
produc rar ntr-un singur plan i
deci denumirea lor trebuie com-
pletat, pentru a se preciza de-
viaia n cit mai multe planuri.
Vom vorbi astfel, de exemplu, de
un genu valgum-recurvatum sau
de un hallux valgus-extensus.
Pentru picior se va aduga i
devierea n plan transversal,
adic n plat sau n cav (scobit),
diformitile puind s poarte
denumiri complexe; picior talus-
valgusp\&t sau picior echinus-
varuscavus etc.
Coloana vertebral are un
regim aparte din punctul de
vedere al denumirii sensurilor]} i
al deviaiilor. Devierea n flexie
212

ventral ia numele de cifoz, cea n flexie dorsal de lordoz, iar cea late-
ral de scolioz.
 Adesea bolnavii pot s prezinte diformiti complexe, care intereseaz
mai multe segmente (fig. 99, 100 i 101).
Tot n cadrul diformitilor se includ i eventualele mutilaii congenitale
sau dobndite. Acestea nu vor fi notate n foaia de observaie sub denumirea

Fig. 101 Cicatrice postcombustional, parial

retuat prin plastie cutanat liber (t. Doro-

banu).

213
de amputaie de...", ceea ce s-ar referi la actul prin care s-a ajuns la dif( tatea
prin lips. Notarea se face corect prin formula: Lips a... (menii la
nivelul... (nivelul amputaiei)". De exemplu, nu se va nota: ampu primei
falange a auricularului drept", ci lipsa auricularului drept la tre medie a
primei falange". De asemenea, nu se va nota: amputaia co drepte la unirea
treimii medii cu cea inferioar", ci lipsa membrului ini drept, de la unirea
treimii medii cu treimea inferioar a coapsei".

Palparea
Dup ce s-au obinut prin inspecie toate datele clinice amintite, se la
palparea segmentului aparatului locomotor afectat, precum si a segmer
nvecinate.
Caracterul tegumentului. Elasticitatea tegumentului trebuie i ea trolat.
Uneori, tegumentul prezint ngrori ntinse, este foarte puin tic i nu se
poate mica pe esuturile profunde subcutanate, cum se \)b n edemul cronic
Meige; alteori, apar n plus i infiltraii, ca n elefanii congenital, iar cteodat
poate s fie excesiv de elastic. Hiperlaxitatea mentar, care d impresia de
tegument de prisos, asociat prezenei turn moluscoide i hiperlaxitii
articulare generalizate, constituie sindi Echlers-Danlos.
Modificrile reelei venoase subcutanate, n caz de varice, trunct venoase
se prezint la palpare ca nite cordoane moi i reductibile. \ varicoase apar
sub forma unor cordoane elastice, relativ rezistente la prei numai acolo unde
exist o hipertrofie a peretelui. La locul ampulelor vari< peretele venos subiat
se las foarte uor deprimat cu degetul, mai ales tegumentul este mai subire
la acest nivel, n vecintatea cordoanele pachetelor varicoase, esuturile pot fi
normale. De multe ori, se perce palpare, o induraie mai mult sau mai puin
ntins, datorit celulit mijlocul creia venele apar ca nite anuri de calibru
neregulat. (P. Brii Mai rar, din loc n loc se depisteaz unele induraii de
mobilitate var ale pereilor venoi, datorite prezenei fleboliilor.
Dac exist dilataia sacciform de la vrsarea safenei interne, cnd
bolnavul fiind n ortostatism este pus s tueasc, aceasta prezi caracteristic
palpatorie, cunoscut sub numele de semnul Cruveillier, const n
nregistrarea unui freamt vibrator, ca i cum un jet de ^v ar umple
dilataia.
Celelalte manevre au fost descrise la capitolul Inspecia".
Hipotonia i atonia muscular. Dac hipotrofia i atrofia mus( snt
semne ce se fac remarcate la inspecie, hipotonia muscular s-e pun den prin
palpare. Din punctul de vedere al interpretrii i al proble de diagnostic
diferenial ele snt ns strns legate i considerm c < prezentate la
hipotrofie i atrofie snt suficiente.
Hipertonia muscular. Muchii hipertrofiai funcional au un tonus
crescut, spre deosebire de muchii sedentarului, care snt mai flasci.
n general, orice afeciune a aparatului locomotor declaneaz, ca o ie
antalgic, un grad mai mic sau mai mare de contractur muscular scopul de
a se imobiliza segmentul n cauz i a feri bolnavul de di provocate de
micarea lui. Depistarea acestei contracturi musculare ; gice reflexe are o
mare valoare practic i este de ajutor nsemnat n s1

214
rea diagnosticului. Astfel, n cazul morbului Pott n evoluie, sau a herniei dis-
cale, rigiditatea coloanei vertebrale, datorit contraciei antalgice a muscu-
laturii paravertebrale, constituie un semn capital.
Unele afeciuni, cum ar fi poliomielita, se manifest n faza acut prin
spasme musculare, datorate localizrii musculare a unor tulpini miotrope de
virus poliomielitic. Pentru acest motiv, Al. Rdulescu i CI. Baciu au propus
si denumirea de viroz miomielitic paralizant n locul celei de poliomielit.
Hipertonia muscular apare i in leziunile neuronului motor central al
cii piramidale sau extrapiramidale, in clinic recunoscndu-se din acest
punct de vedere dou tipuri distincte de contracturi, i anume: contrac-
tura piramidal i contractar extrapiramidal.
Contractura piramidal este intenional; apare sau se exagereaz mai
ales cu ocazia micrilor,, imprim segmentelor anumite atitudini particulare
i se asociaz cu exagerarea reflexelor osteotendinoase, clonus i semnul Babin-
ski. O ntlnim n special n infirmitile motorii cerebrale (paralizii spastice
infantile).
Gontractura extrapiramidal este permanent, continu, uniform, ca
de cear, conservnd micrile imprimate segmentului i nu se asociaz cu
exagerarea reflexelor osteotendinoase, clonus i semnul Babinski, ci cu exa-
gerarea reflexelor de postur.
Hipertonia muscular poate s apar i n unele boli cu caracter general,
cum ar fi miotonia congenital (boala Thomsen). Aceast boal se caracteri-
zeaz clinic printr-o nepenire muscular, care apare n special n momentul
unei micri voluntare. Dac bolnavul strnge pumnul, nu mai poate s-1
desfac dect dup cteva secunde i decontracia se face foarte lent. ncepu-
tul mersului este, de asemenea, greoi i uneori chiar penibil. Dac n timpul
mersului bolnavul trebuie s se fereasc de un obstacol printr-o micare
rapid, brusc, sau dac este victima unui oc emotiv, atunci apare brusc
un spasm tonic, o nepenire n toat musculatura, bolnavul rmne nepenit
pe loc i adesea cade ca un butean (Grgorescu i Punescu-Podeanu).
Retracia tendinomuscular, spre deosebire de contracia sau spasmul
muscular, reprezint manifestarea clinic a unor leziuni musculotendinoase
cicatriceale constituite. Astfel, n poliomielitele prin tulpini de virus miotrop,
dup instalarea n faza acut a spasmelor musculare, dac acestea nu snt
corect tratate n faza de sechele, se instaleaz retracia tendinomuscular,
datorit fibrozrii corpului muscular i a tendonului. Deosebirea dintre spasmul
muscular i retracia tendinomuscular este deosebit de important, deoarece
spasmul se poate rezolva prin mijloace fizioterapeutice, n timp ce retracia
nu se poate rezolva dect prin mijloace ortopedico-chirurgicale.
Temperatura local. Temperatura cutanat a corpului omenesc nu este
uniform pe toat suprafaa tegumentului; ea se poate controla fie manual
(i anume cu dosul degetelor care snt mai sensibile) i comparativ fa de
segmentele supra- i subiacente, ca i fa de segmentul omolog din partea
opus, fie cu ajutorul unor termometre cutanate speciale, cum -este termome-
trul Heidewolf". Cu acesta se pot nregistra valori mai obiective; chiar dac
valorile obinute difer de la autor la autor pentru o aceeai regiune; datorit
folosirii unor metode diferite de nregistrare, precum i condiiilor de micro-
climat, de oboseal, de orar etc. n care s-au recoltat aceste valori, ele au
demonstrat n mod categoric existena unei topografii anumite a tempera-
turii cutanate.

215
 Valorille temperaturii cutanate obinute de diferii autori snt redate n
tabelul XXIV.
Tabelul XXIV

Zona pe care s-a fcut Bedard i

nregistrarea Davy Alvarenga Gassot Steward

Trunchi 34,26 36 35,25 33,20

Epigastru 36 34,7
Hipogastru 36
Fa 23
Jumtatea anterioar a braului - 34,4
Jumtatea posterioar a braului 34
Palm 31
Coaps 35,86 34,5 .
Treimea superioar a tibiei _______ _______ _______ ___
Jumtatea gambei 31,89
Jumtatea plantei 32,22 33,52 23 30,6

De aceea, Bergonie a mprit suprafaa cutanat a corpului n:

regiuni calde, cu o temperatur peste 35,5 cum snt: fruntea, axila, plic cotului
i regiunea inghinal;
regiuni cldue, cu o temperatur ntre 33,5 i 35,5, cum snt: partea inferioar
a toracelui, flancurile, faa intern a coapselor i a braelor;
regiuni reci, cu o temperatur sub 33,5.

Prima schem complet a topografiei temperaturii cutanate normale

o datorm lui D.E. Paulian (1922). Concluziile la care a ajuns acesta snt
urmtoarele:
1) temperatura cutanat nu este rspndit uniform pe toat suprafaa
corpului;
2) temperatura local este influenat de prezena organelor subiacente
tegumentului; nu att de mrimea maselor musculare, ct de o circulaie
regional mai bogat, cum se ntlnete n plic cotului, regiunea poplitee,
regiunea palmar, regiunea plantar etc.;
3) organele vasculare (ficatul, plmnul etc.) apropiate de tegument
ridic temperatura regional;
4) n ceea ce privete membrele, acestea prezint o temperatur care
descrete de la rdcin spre extremiti, variind ntre 26,2 i 32,1 pentru
membrele superioare i ntre 27 si 32 pentru cele inferioare.
Temperatura local poate s creasc sau s scad n diferite stri patolo-
gice. Atta timp ct la locul unei fracturi se formeaz calus, cldura local se
menine mai ridicat, datorit reaciilor vasomotorii i existenei hiperemiei
postfracturare. Dup cum susine Henschen, temperatura poate s ajung
pn la 42,5, reprezentnd deci o reacie fiziologic a organismului n urma
traumatismului suferit. De aceea, este cazul s reproducem ntrebarea plas-
tic i sugestiv folosit de Apostoleanu i Vlduiu (1935): Nu este oare
posibil ca n urma unei fracturi natura s procedeze asemenea unui fierar,
care nclzete cele dou capete metalice, nainte de a le suda?".
Orice proces inflamator se nsoete tot datorit reaciilor vasomotorii
de creterea cldurii locale, unul din cele patru semne cardinale ale cvadri-

216
laterului Celsus. Osteitele, osteomielitele, artritele acute sau cronice de cele
mai diferite etiopatogenii se nsoesc n mod obligatoriu de creterea tempera-
turii locale. Prezena tumorilor osoase se pune n eviden i prin creterea
temperaturii locale, unul din semnele clinice cele mai importante. Astfel, n
osteoblastom, potrivit determinrilor de termometrie electronic iniiate
de Goidanich i Battaglia, temperatura local crete cu 0,43. n tumo-
rile osoase maligne, hipertermia local reprezint , de asemenea, un semn impor-
tant, cunoscut dealtfel i sub numele de semnul Estlander-Verneuil i descris
nc din 1877.
Temperatura local se modific ntr-un mare numr de afeciuni ale
sistemului nervos central i periferic, afeciuni n care termometria gsete
un cmp vast de aplicare. Paulian i Brauner au atras de mult atenia asupra
valorii termometriei ca metod de investigaie n aceste afeciuni. La noi n
ar s-au efectuat cercetri interesante n acest domeniu: Xantopol n tabes,
Mayer n paraplegii, Tisu n parkinsonismul postencefalic, Marinescu i mai
apoi Dimof n hemiplegie, Marcu n polinevrite i lonescu n amiotrofii au
stabilit caracteristicile modificrilor de topotermometrie legate de fiecare
boal.
Temperatura membrelor paralizate este mai ridicat n seciunile totale
ale mduvei i are o topografie invers celei normale, adic crete spre extre-
mitatea membrelor, n timp ce n seciunile pariale se observ o uoar
hipotermie (Guillain i Barre, 1921) iar n tabes o hipertermie a articulaiei
interesate (Marinescu i Paulian).
Studiind modificrile de topotermometrie cutanat n paraliziile polio-
mielitice, am ajuns la concluzia c se poate nregistra o hipotermie de 2 a
membrelor interesate i c modificarea temperaturii cutanate este direct
legat de gravitatea paraliziilor. Paralizia parial a unui corp muscular,
chiar de volumul cvadricepsului, nu atrage modificri ale temperaturii cuta-
nate, n paraliziile ntinse ale unui membru, care are i cteva grupe musculare
cu paralizii pariale, apar scderi de 01 (fig. 102). n monoplegiile cu para-
lizia total a tuturor grupelor musculare, temperatura local scade cu i2
(fig. 103). Deosebirile cele mai mari de temperatur (2) se nregistreaz la
unirea treimii medii cu treimea inferioar a gambei i la antepicior. Modificrile
de temperatur ale microclimatului atrag modificri de temperatur cutanat
pe ntreaga suprafa a corpul ir. Trunchiul este cel mai puin interesat, n
schimb, membrele, chiar cele sntoase, prezint diferene mari de tempera-
tur local. Temperatura membrelor bolnave este mai intens modificat
de schimbrile de temperatur ale microclimatului, ajungndu-se pn la
diferena de 5 la antepiciorul poliomielitic.
Edemul i mpstarea. La palpare, edemul poate s aib caracteristici
diferite, de la edemul moale pn la edemul dur Secretan.
mpstarea reprezint o senzaie tactil de coc dens a esuturilor
moi, ntlnit de obicei n tuberculoza osteoarticular. Const n dispariia
elasticitii normale, ngroarea plicii cutanate i lipsa ei de elasticitate, cnd
este prins ntre arttor i police. Constituie n tuberculoza osteoarticular
asa-numitul semn Aleksandrov.
Hemohidartroza. Un simptom particular, care este pus n eviden prin
palparea articulaiilor, l constituie hemohidartroza. n unele afeciuni revr-
sarea lichidian intraarticular se datorete rupturii vaselor sinoviale i ia
numele de hemartroz. Dup unele traumatisme revrsarea de lichid poate

217
s apar la cteva ore de la accident, n acest caz este vorba, de obicei, di
leziuni ale vaselor capilare sinoviale i de o revrsare de snge n articulaie
Funcia evacuatoare extrage uneori cantiti impresionante de snge roi
curat, ceea ce arat c avem de-a face cu o hemartroz posttraumatic
Hemartroza posttraumatic evolueaz spre hidartroz, trecnd prin faz*
de hemohidartroz i se resoarbe dup o perioad variabil de timp.

Sngele revrsat n cavitatea articular nu se coaguleaz dect dac o

larg ruptur a capsulei l pune n contact cu esuturile vecine, n interiorul
cavitii articulare, ca i n interiorul cavitii pleurae, sngele extravazat
nu sufer procesul de coagulare. Cauzele acestei incoagulabilitti nu snt nc
cunoscute. S-a afirmat c lichidele fiziologice ale cavitilor organice ar
dispune de o mare putere de fibrinoliz, iar ali autori consider c se distruge
fibrinogenul. R. Fontaine si coab. (1951) afirm c sngele nu s-ar coagula
ntr-o cavitate articular, deoarece nu mai conine nici fibrinogen nici
protrom-

218
 bina, acestea fiind distruse de fermenii proteolitici sanguini i tisulari. Sn-
gele revrsat intraarticular ar cpta nete proprieti antitrombinice i chiar
antiprotrombinice, fapt care a dus la presupunerea existenei unei substane
anticoagulante, care ar putea fi chiar heparina. Astfel s-ar explica evoluia
hemartrozei spre hidartroz i mai apoi spre resorbie, fr formare de
fibrin si fr prezen de cheaguri, care, prin organizare ulterioar, ar
stnjeni activitatea articulaiei.
n alte afeciuni este vorba de o revrsare lichidian datorit rupturii
echilibrului osmotic i hiperpermeabilitii capilare capsulosinoviale, spaiul
articular reacionnd ca un spaiu conjunctiv-lacunar, n continuitate
hidric i molecular cu lichidele extracelulare. Astfel apare lichidul
articular n edemele posttraumatice sau n edemele de alt origine din
imediata vecintate a articulaiei. Funcia evacuatoare pune n eviden un
lichid glbui, siropos. Se vorbete n acest caz de o hidartroz.
Hemartroza, hidartroza sau hemohidartroza se pune n eviden prin
manevre speciale, care vor fi descrise la fiecare articulaie n parte.
Raporturile reperelor osoase. Palparea ofer posibilitatea unui impor-
tant control asupra raporturilor dintre diversele repere osoase. O
modificare a acestor raporturi este caracteristic unor afeciuni. Astfel, la
cotul normal, n flexiune de 90 epitrohleea, epicondilul i olecranul
alctuiesc un triunghi cu vrful n jos. Dac acest triunghi dispare i se reduce
la o linie sau se inverseaz i ajunge s fie situat cu vrful n sus, este vorba,
probabil, de o luxaie posterioar de cot.
Formaiunile tumorale sau pseudotumorale. Sub termenul de tumoare",
n practica chirurgical se nelege o formaiune anormal, care se reliefeaz
sub tegument sau care se descoper cu ajutorul palprii. Cum remarc Yves
Bourde, termenul este comod, prin nsi imprecizia sa". Din punctul de vedere
clinic, termenul este folosit destul de larg, neglijndu-se adesea faptul c el nu
corespunde totdeauna nelesului anatomopatologic al tumorii". De aceea pre-
ferm folosirea n semiologie a termenilor de formaiune tumoral sau de forma-
iune pseudotumoral, termeni cu o sfer larg, cu care se pot eticheta marea
majoritate a formaiunilor anormale.
Aceste, formaiuni pot s aib consistena i forma cea mai variat.
Pot fi unice sau multiple. Caracterele lor trebuie notate cu grij, diagnosticul
prezumtiv de benignitate sau malignitate fiind adesea posibil chiar dup exa-
menul clinic.
Formaiunile pseudotumorale sau tumorale benigne, cum le denumete
Yves Bourde, snt bine delimitate, nu snt aderente la esuturile moi ncon-
jurtoare si nu duc la modificri ale tegumentului clect dac snt de volum
deosebit de mare. In aceste cazuri, tegumentul destins se subiaz i i modific
aspectul, sub el aprnd o reea venoas evident, albstruie, denotnd exis-
tena circulaiei colaterale. Mai rar, n aceste cazuri pot s apar i ulceraii
tegumentare sub aspectul banal al unor pierderi de substan, cu fond aton
sau supurat, nconjurnd o piele subire i albstruie. Contururile tumorii
apar bine delimitate i esuturile moi supraiacente se mobilizeaz cu uurin
pe tumoare. Tumoarea, la rndul ei, poate fi mobilizat pe planurile profunde,
uneori poate fi prins ntre dou degete i rulat ca o bil. Consistena difer;
de la moale, ca n lipoame, pn ia dur, ca n osteoame.

219
 Numrul formaiunilor pseudotumorale este foarte mare. Schematic,
acestea pot fi mprite n ase categorii:
1) chistrri superficiale (sebacee) sau profunde (derm oide, seroase, sinoviale, hida-
tic e e tc .), u o r d e re c u n osc u t p rin fo rm a lo r re gu la t , s fe r ic sa u o v o id i p rin c on
in u tu l lor lic h id , c a re le d e te rm in c a ra c te ru l d e flu c tu e n sa u d e re n ite n ' ;
2) tumorile esutului grsos (lipoame), de form lobulat, de consisten moale
i c u lim ite m a i g re u de p re ciza t;
3) tum orile esutulu i conjun ctiv (fib roa m e), cu consisten m ai ferm , elastice i
cu c o ntu ru rile ne te ;
4) tumori osoase (exostoze, osteoame, condroame, osificri heterotopice etc.). Exos-
tozele snt pediculate. Osteomul, condromul, osteomul osteoid, granulomul eozinofil,
oste o b la stom u l e tc . de stin d d e ob ice i osu l, c are pre zin t volu m m rit la ac est n ive l.
Osificrile heterotopice apar ca nite formaiuni dure, situate de obicei n corpii musculari;
5) tum ori vasculare (angioam ele); acestea snt m oi, parial reductibile la presiune,
de colora ie alb struie i cu con tur flo u;
6) tumori ale parenchimului glandular (adenoame sau fibroadenoame) la sn,
corpul tiroid, glande salivare, prostat etc.

n faza de debut formaiunile tumorale maligne nu prezint nimic carac-

teristic, dar dup un timp oarecare de evoluie, tegumentul apare destins,
infiltrat, i uneori se ulcereaz. Fundul ulceraiei este format din muguri sl-
ninoi, uneori foarte vascularizati, friabili i sngeroi, iar marginile ulceraiei
snt groase, invadate de muguri neregulai i care le depesc. Circulaia cola-
teral este evident i reeaua venoas subcutanat apare de regul. Tumoa-
rea nu are limite precise, masa ei continundu-se cu a esuturilor nvecinate,
fr linie net de demarcaie. Consistena poate fi diferit. Tumoarea nu este
mobilizat .sau este foarte greu mobilizat pe esuturile nconjurtoare i apare
fixat, ca i cnd ar avea rdcini (ceea ce autorii englezi numesc roots").
Clasificarea stadial a tumorilor maligne osoase (Sistemul TNM). Comitetul
Internaional pentru Clasificarea Cancerelor a introdus o mprire a
cazurilor de cancer n grupe sau categorii stadiale, n acord cu anumite crite-
rii prestabilite. Clasificarea pe stadii clinice nu se aplic dect tumorilor pri-
mare netratate i se face pe baza rezultatelor examenului clinic, radiologie i
al instrumentelor curente folosite pentru diagnosticul clinic.
ncadrarea stadial are drept scop stabilirea mai obiectiv a fazei dina-
intea nceperii tratamentului, care urmeaz s fie comparat cu stadiul post-
terapeutic de evoluie timp de cinci ani, n vederea urmririi eficienei terapeu-
tice.
Se insist, n special, asupra urmtoarelor elemente: a) tumoare primar (T);
b) adenopatie regional (N); c) metastaze la distan (M), constituindu-se aa-nurnitul
sistem TNM.
Criteriul T se refer la extensia local a tumorii i se noteaz conform urm -
toarelor trepte:
T ! tumoare de talie relativ mic, interesnd strict organul de origine.
T 2 = tumoare de talie relativ mare, interesnd strict organul de origine.
T 3 = tumoare de larg infiltraie, atingnd i organele vecine.
T 4 = tumoare care nglobeaz i intereseaz i organele vecine.
Criteriul N se refer la caracteristicile adenopatiei regionale i se noteaz conform
urmtoarelor trepte:
N0 = fr adenopatie regional palpabil.
NI = adenopatie regional palpabil i mobil.
N2 adenopatie regional parial sau complet fixat.

220
 una din imaginile precedente, la care se adaug prezena unuia sau mai mult<
spiculi periostali, a apozitiilor periostale stratificate sau a imaginilor de opacifiere endi
stal, sau
- prezena apozitiilor periostale stratificate sau a spiculilor periostali, fr pri
zena imaginilor lacunare.
T 2 aspectele de la TI plus o fractur la acelai nivel, sau

- imagine lacunar, central sau periferic, interesnd n lime pn la dou

treimi din diai'iza unui os lung, sau
- imagine lacunar, central sau periferic, interesnd pn la dou treimi din
limea i lungimea unui os, lat, sau
- imagine lacunar central sau periferic, interesnd pn la dou treimi dmtr-un
os scurt, sau
una din imaginile lacunare precedente, la care se adaug prezena unuia sau
mai multor spiculi periostali, a apoziiilor periostale stratificate sau a imaginilor de
opacifiere endostal.
T 3 aspecte de la T 2 plus o fractur la acelai nivel, sau
imagine lacunar interesnd peste dou treimi din ntreaga suprafa a seg
mentului osos, fr spargerea corticalei, sau

222
 spargerea mic a corticalei, indiferent de ntinderea tumorii, fr invazia esue
turilor moi vecine, apreciabil clinic i radiografie, sau
- una din imaginile lacunare precedente, la care se adaug prezena spiculilor
periostali, a apoziiilor periostale sau a imaginilor de opacifiere endostal i periostal.
T 4 aspectele de la T 3 plus o fractur la acelai nivel, sau
resorbia masiv epifizo-metafizar, sau diafizo-metafizar, sau diafizo-meta-
fizo-epifizar, cu spargerea corticalei, fr invazia esuturilor moi vecine, apreciabil
clinic i radiologie, sau
spargerea corticalei i invazia esuturilor moi vecine, indiferent de dimensiunile
tumorii, sau
unul din aspectele precedente, la care se adaug multipli spiculi periostali,
multiple apoziii periostale, cu multiple imagini de opacifiere endostal, periostal i
parostal, sau
ulceraii tegument are prin invazie.
Diferenierea categoriilor de M se face dup cum urineaz:
Mo fr metastaze la distan.
MI metastaze la distan, interesnd alt segment osos sau alt os. M2 metastaze
la distan, interesnd alte organe sau formaii anatomice, inclusiv ganglionii limfatici.
Clasificarea pe stadii clinice se va nota astfel:
Stadiul I aspect tumoral limitat la o treime din dimensiunile segmentului osos
(T), sau prezena unui sau mai multor spiculi periostali, a apoziiilor periostale stra-
tificate, sau a imaginilor de opacifiere endostal, fr prezena imaginii lacunare ( T!}.
Fr metastaze la distan (M0 ). Se noteaz TiM 0 (fig. 104 a).
Stadiul II aspect tumoral limitat la dou treimi din dimensiunile segmentului
osos (T2), sau aspect tumoral ca n stadiul I cu fracturi la acelai nivel (T 2). Fr meta-
staze la distan. Se noteaz T 2 M0 (fig. 104 b).
Stadiul III aspect tumoral ntins la peste dou treimi din dimensiunile segmen-
tului osos, sau spargerea mic a corticalei, indiferent de ntinderea tumorii, fr invadarea
esuturilor moi vecine (T), sau aspect tumoral ca n stadiul II, cu fractur patologic
la acelai nivel (T 3 ). Fr metastaz la distan (M 0 ). Se noteaz T 3 M 0 (fig. 104 c).
Stadiul IV A resorbie masiv epifizo-metafizar, sau diafizo-metafizo-epifizar,
cu spargerea corticalei i invazia esuturilor moi vecine (T 4 ), sau spargerea corticalei
i invazia esuturilor moi vecine, indiferent de ntinderea tumorii (T4), sau aspect tumoral
ca n stadiul III, cu fractur patologic la acelai nivel (T 4). Fr metastaze la distan
(M0). Se noteaz T4M0 (fig. 104 d).
Stadiul IV B prezena metastazelor osoase (Mj) oricare ar fi starea tumorii
(Ti T 4 ). Se noteaz n raport cu extensia TI T 4 Mj (fig. 104 e).
Stadiul IV C prezena metastazelor n alte organe sau formaiuni anatomice
(M 2 ), oricare ar fi starea tumorii (Ti T 4 ). Se noteaz TI - T 4 M 2 (fig. 104 f).
Fluctuena. Semn patognomonic al prezenei unei colecii lichidiene, fluc-
tuena apare de obicei la locul n care inspecia a decelat existena unei mriri
de volum, nsoit sau nu de roea, durere sau cldur local.
Manevra prin care se pune n eviden fluctuena este urmtoarea: dou
sau trei degete ale unei mini apas moderat cu pulpa asupra unuia din polii
tumefactiei (mna activ), n timp ce asupra polului opus degetele celeilalte
mini (mna pasiv) controleaz efectul produs de apsrile minii active.
Dac exist fluctuena, degetele minii pasive percep o senzaie special, ca
un oc i snt ridicate de presiunea transmis prin masa de lichid. Manevra
se poate executa i n sens contrar, mna pasiv devenind activ i. invers.
Aceast balansare poate fi obinut la infinit, dac lichidul nu se revars n-
tr-o pung mai profund a coleciei
Manevra numai ntr-o singur direcie nu este ns edificatoare.
Pentru a avea certitudinea existenei fluctuenei, manevra se va efectua i
pe o di-

223
 recie perpendicular pe prima, deoarece mai ales n regiunile bogate n
mase musculare (regiunea fesier, coapse etc.) palparea ntr-o singur di-
recie, i anume n direcia perpendicular pe axa fibrelor musculare, poate
lsa impresia fals a existenei fluctuenei.
Fluctuena poate s aib n unele cazuri si unele caractere particulare.
In coleciile lichidiene sub mare tensiune, ea se transform n reniten (ca
n unele chisturi). In coleciile sub mic tensiune, se obine o veritabil senza-
ie, de flotare, ca n abcesele reci. Alteori, se percepe o adevrat senzaie de
tremurare a unei mase gelatinoase, ca n revrsrile superficiale ntinse, sub-
tegumentare, prin decolarea esutului celular al regiunii lombare (revrsrile
gelatinoase Morel-Lavallee). n abcesele n bisac, comprimate ntr-un punct
de o formaiune anatomic, fluctuena se
transmite de la un sac la altul, ca n tenosi-
novitele gtului minii (fig. 105).
n semiologia aparatului locomotor
fluctuena indic existena unei colecii
lichidiene. Poate s apar n urmtoarele
situaii:
1. ntr-o cavitate anatomic:
articulaie (hemartroz sau hidar-
troz);
burs (bursit sau higrom);
teac sinovial (tenosinovit ume
d);
meninge (meningocel).
2. ntr-o formaiune tumoral sau pse-
udotumoral:
chisturile sinoviale, hidatice etc.;
anevrismele, unde la fluctuena
se mai adaug i pulsaii expansive;
ectaziile venoase (varice,
hemoroizi).
3. n oricare alt punct al corpului, co
lecia putnd fi constituit de:
puroi (abcese calde, abcese reci);
- snge (hematoame);
alte produse organice.
Faptul c o colecie conine diferite tipuri de lichid arat importana
punciei exploratoare n precizarea diagnosticului.
Durerea provocat. Palparea unei regiuni, n anumite puncte, poate s dea
bolnavului o senzaie dureroas, adesea caracteristic anumitor afeciuni.
Astfel, n rupturile de menise, apsarea este dureroas la interlinia articular
anterointern sau anteroextern a genunchiului, iar n fracturile fr depla-
sare, punctul dureros corespunde nivelului traiectului de fractur, n osteo-
artrita tuberculoas a genunchiului Al. Rdulescu a descris existena pul-
sului tuberculozei genunchiului", adic a unei dureri vii la palpare, ntr-un
punct fix, situat pe marginea intern a platoului tibial.
Durerea mai poate fi provocat i printr-o serie de manevre. Astfel, mo-
bilizarea unui focar de fractur este dureroas. Pentru un mare numr de

224
afeciuni s-au descris, dealtfel, numeroase manevre de provocare a durerii,
manevre care ne pot conduce pe calea unui diagnostic. Aceste manevre vor
fi descrise la semiologia pe regiuni a aparatului locomotor.
Mobilitatea osoas anormal. Semn de certitudine a fracturilor complete
i a pseudartrozelor flotante, mobilitatea anormal prin ntreruperea continui-
tii osului poate s atrag deformarea regiunii i unghiularea ei. Mai poate fi
remarcat i fortuit, n urma unei micri intempestive a accidentatului.
Atunci cnd se bnuiete existenta unei fracturi, nu este indicat s se caute
acest semn. Se va ncerca cel mult s se ridice uor partea de jos a membru-
lui, pentru a se vedea dac se produce o flexie anormal la nivelul fracturii.
Imprimarea micrilor de lateralitate provoac dureri mari i poate s atrag
deplasri ale fragmentelor.
Crepitaia. Un alt semn palpatoriu, dar i auscultatoriu este crepitaia,
legat de existena fie a unor afeciuni ale esuturilor moi, fie a unor afeciuni
osoase.
n afeciunile esuturilor moi, crepitaia poate s apar atunci cnd o ca-
vitate nchis (teac sinovial sau burs) conine o colecie lichidian. Astfel,
n unele forme de sinovite, palparea pune n eviden existena unei crepita-
ii att de important, nct afeciunea nsi a luat denumirea de sinovit
crepitant. n trohanterita tuberculoas, n care este prezent o bursit cu
grune riziforme, Alice Rdulescu a insistat asupra semnului crepitaiei aspre
de mers. ntr-adevr, dac se palpeaz regiunea trohanterian cnd bolnavul
merge, se simte foarte bine aceast crepitaie.
O alt form de crepitaie a esuturilor moi este crepitaia gazoas, care
apare atunci cnd aerul se rspndeste sub tegument n ochiurile reelei esutu-
lui celular subcutanat i apare emfizemul subcutanat, ca n unele traumatisme
toracice sau dup pneumoartrografii. n gangreriele gazoase, datorit gazelor
fetide produse de microbii anaerobi apare, de asemenea, crepitaia gazoas,
n toate aceste cazuri se percepe la palparea suprafeei cutanate senzaia de
bule mici ce par c explodeaz sub degete.
O ultim form de crepitaie a esuturilor moi este crepitaia sanguin,
care apare n urma hematoamelor subcutanate pe cale de organizare. Ea se
datorete ruperii cheagurilor de snge sub apsare i se aseamn crepitaiei
pe care o nregistrm cnd trecem cu mna peste un bulgre de zpad.
Crepitaia osoas se pune n eviden n fracturi i se datorete frecrii
fragmentelor unul de altul. Aceast crepitaie este de obicei foarte aspr i
este cu att mai net, cu ct fragmentele snt mai numeroase i ajunge n frac-
turile cominutive s semene cu crepitaia dat de un sac plin cu nuci (crepita-
tion en sac a noix). n fractura cominutiv a extremitii superioare a hume-
rusului, datorit vecintii cavitii toracice, crepitaia osoas capt o to-
nalitate aparte, cunoscut sub numele de tonalitatea Trelat. n fracturile
cu decolri, la copii, crepitaia este mai dulce i mai moale i ia denumirea de
crepitaie cartilaginoas. Ga i mobilitatea anormal, crepitaia reprezint
un semn de certitudine al fracturii, dar nu se recomand s fie pus n eviden.
O form special de crepitaie osoas este i crepitaia pergamentoas,
descris de Dupuytren, care apare n tumorile osoase maligne. La palparea
unei astfel de tumori se percepe o senzaie special la degete, ca i cnd s-ar
sparge o coaj de ou sau s-ar mototoli un pergament.
15 Aparatul locomotor

225
Anscultaia
Este rar folosit n examenul aparatului locomotor; totui unele afeciun
se manifest prin semne auscultatorii, care trebuie cunoscute.
Astfel, n dilataia sacciform a varicelor safenei interne, la nivelul vrs
rii acesteia, la bolnavul n ortostatism i pus s tueasc, n afara semnulu
palpatoriu descris de Cruveilhier se mai poate auzi cu stetoscopul si un mur
mur dulce, caracteristic.
n artroze se pot auzi zgomotele de frecare sau troznitur, care pot s
apar n cursul micrilor, n rupturile de menise, Kromer pune urechea p
mna aplicat pe genunchi, iar Bircher, ca i A. G. Efimova, utilizeaz chia
un stetoscop auricular. Astfel, se poate stabili felul zgomotului, gradul de fie
xie i chiar locul de producere, precizndu-se sediul leziunii.

Manevre diverse
Dup epuizarea datelor furnizate de inspecie, palpare i auscultaie
investigaia va continua cu o serie de manevre. Unele ncearc s pun m
bine n eviden punctele dureroase, altele s controleze gradul de ireducti
bilitate al diformitilor. Aceste manevre vor fi descrise pe larg la partea spe
cial pentru fiecare segment n parte.

Sensibilitatea
n clinic, la bolnavii cu afeciuni ale aparatului locomotor, se controlea
za totdeauna sensibilitatea superficial (tactil, dureroas i termic), sensibili
tatea profund (articular i vibratorie) i sensibilitatea stereognozic.
Sensibilitatea tactil se cerceteaz cu ajutorul unei buci de vat, ci
care se atinge uor tegumentul diferitelor regiuni. Se pot delimita astfel uneL
zone care prezint hipoestezie, anestezie sau hiperestezie.
Sensibilitatea dureroas se cerceteaz cu ajutorul unui ac steril, nepn
du-se uor tegumentul diferitelor regiuni. i n acest fel se pot delimita zom
care prezint hipoestezie, anestezie sau hiperestezie.
Sensibilitatea termic se cerceteaz cu ajutorul a dou eprubete, una ci
ap clflu i una cu ap rece, cu care se atinge alternativ tegumentul dife
ritelor regiuni, cerndu-se bolnavului s precizeze dac are senzaii de cald si
rece. n lipsa celor dou eprubete se poate folosi i atingerea alternativ, ci
mna i cu coada metalic, mai rece, a ciocanului de reflexe.
Sensibilitatea profund muscular se cerceteaz cu ajutorul unui ac ste
ril, care se introduce profund pn n masa muscular. Manevra poate s dej
unele indicaii deosebit de preioase, mai ales n fracturile mielice de coloani
vertebral, deoarece atunci cnd persist, chiar dac sensibilitatea superfici
ala este pierdut, putem s sperm ntr-o compresiune fr seciune totali
de mduv.
Sensibilitatea profund vibratorie se cerceteaz cu ajutorul unui diapa
zon, fcut s vibreze i aezat cu coada pe diferitele zone ale segmentelor.
Sensibilitatea stereognozic, legat de activitatea proprioceptorilor arti
culari, se cerceteaz cerndu-i bolnavului, care st cu ochii nchii, s specific
poziia n care se pun pasiv diferitele segmente.
Cercetarea tulburrilor obiective ale sensibilitii trebuie fcut cu muli
atenie i trebuie repetat de mai multe ori, la interval de cteva zile.

226

Tulburrile de sensibilitate snt semne importante ale multor afeciuni

si adesea snt caracteristice afeciunii. Astfel, n siringomielie se pierde sensi-
bilitatea termic i dureroas, conservndu-se sensibilitatea tactil i profun-
d (disociaia siringomielic). n tabes este alterat frecvent sensibilitatea
profund si tactil, dar se conserv sensibilitatea termic i dureroas (diso-
ciaia tabetic). n unele tumori medulare se poate pierde numai sensibilita-
tea profund, cea superficial fiind conservat (fig. 106).

Localizarea diferitelor tulburri de sensibilitate constituie un indiciu

preios asupra nivelului leziunilor att pentru membrele superioare, ct si pen-
tru'cele inferioare (fig. 107, 108 i 109).
n herniile de disc de deasupra discului L4 pot s apar hipoestezii ntinse
pe faa anterioar i interri a coapsei i gambei, n herniile de disc L 4 poate
s apar o zon de anestezie, circumscriind maleola extern, iar in herniile
de disc L5, hipoestezii difuze posterioare. De asemenea, n fracturile mielice de

15*
227
coloan vertebral sau n morbul Pott cu para- sau tetrapJegie, nivelul pn h
care urc tulburrile de sensibilitate d indicaii preioase asupra localizri:
afeciunii (fig. 106).
n general, aa cum remarc Grigorescu i Punescu-Pocteanu, tulbur-
rile de .sensibilitate se pot prezenta sub diverse tipuri topografice si anume:
- tipul cortical, predominiid la extremitile
distale, ca n sindroamele parietale;
- tipul hemiplegie, anestezia interesnd toate
formele de sensibilitate .n toat jumtatea cor
pului, ca n sindroamele capsulotalamice;
tipul paraplegic, anestezia interesnd trenul
posterior, de la o anumit limit n jos;
- tipul radicular, n band, cu distribuia
radicular;
- tipul periferic, interesnd teritoriul de
distribuie al unui nerv;
- tipul insular, cu zone diseminate, ca n
zona Zoster;
- tipul isteric, cu o distribuie paradoxal
a tulburrilor de sensibilitate, care nu corespund
formaiunilor i topografiei anatomice; exist la un
membru i se termin n linie transversal.
Testul cu ninhidrin. Un test de laborator
de mare utilitate practic, recomandat de E.
Moberg (1958) i introdus de noi1 n ar n
1964, este testul cu ninhidrin. Testul
folosete la determinarea obiectiv a sensibilitii cutanate, deci a gnozisului
tactil i se bazeaz pe constatarea anatomofiziologic potrivit creia
inervaia glandelor sudoripare de ctre sistemul nervos simpatic urmeaz
exact cile nervoase somatice, de la plexul brahial i pn la periferie. Orice
ntrerupere n continuitatea cilor nervoase somatice atrage deci, concomitent,
cu tulburarea gnozisului tactil, i tulburarea funciilor sudoripare iar
secreia sudorific poate fi n mod obiectiv studiat printr-un procedeu de
amprent.
Pentru efectuarea practic a testului se iau amprentele yrfului degetelor minii
pe o hrtie special sau, aa cum procedm noi, pe o hrtie de filtru de calitate
superioar i perfect neatins. Din cutia de carton, hrtia de filtru se scoate cu dou
pense, se taie n raport cu dimensiunile necesare i pe benzile obinute se apas cu
vrful degetelor ambelor mini, unul dup altul. Conturul vrfului degetelor se deseneaz cu
creion negru obinuit. Pentru a se nregistra i partea lateral a degetelor, se ruleaz
hrtia peste deget. Aceast manevr este necesar, n special n studiul sensibilitii
policelui, ale crui suprafee laterale snt inervate de nervul radial.
Se pot lua i amprentele plantare, pentru care se aaz bolnavul pe un scaun;
i se pun sub plante hrtiile de filtru i i se cere s apese uor pe ele, fr s se ridice
n picioare (fig. 110).
Benzile de hrtie de filtru pe care se iau amprentele trebuie s fie perfect curate
deci neatinse de alte mini sau de minile examinatorului i amprentele degetelor trebuie
s fie luate succesiv, printr-o apsare de intensitate identic, n unele cazuri este necesar
s se mreasc funcia sudorific, cerndu-se bolnavului s fac naintea testrii un efort
fizic oarecare, sau un efort psihic de concentrare, sau i se va administra per os o ta-
blet de acid salicilic. n alte cazuri trebuie sczut cantitatea de transpiraie de pe supra-
feele ce urmeaz s fie cercetate, prin splarea acestora cu alcool sau eter.
1
Gl. Baciu, Gh. Panait, I. Petreanu Dou metode de investigaie n examinarea
afeciunilor minii. U.S.S.M. Soc. Ortop. Traum., Bucureti, 11 mai 1965

228

Benzile de hrtie de filtru cu amprentele astfel nregistrate snt trecute printr-un

cristalizor, care conine o soluie de l g ninhidrin cu 100 g aceton i cu un adaos
de cteva picturi de acid acetic; apoi snt luate (tot cu pensele) i developate timp
de 5 minute la 110 (cldur uscat) ntr-un sterilizator obinuit.
Amprentele apar astfel vizibile, ntr-o coloraie roiatic. Cnd nu exist
tulburri ale funciei sudoripare i deci ale gnozisului tactil, orificiile canalelor
glandelor sudoripare apar ca mici puncte nu prea slab, dar nici prea intens co-
lorate. Coloraia se datorete calitii pe
 care o are ninhidrin de a pune n evi-
mw^"":'"T^^^mmijjjS^.. den
aminoacizii sudorifici impregnai |;|
-x''' p^M pe hrtia de filtru, chiar la
cantitile II x^ ^* homeopatice n
care se gsesc acetia.
n mod normal, amprentele apar de
intensitate identic la ambele extremit-
i. Trebuie reinut faptul c aspectul am-
prentelor trebuie s fie punctiform. Dac
ntreaga amprent a aprut sub forma
unor pete mari, difuze, testul va fi refcut.
n cazurile n care exist tulburri
ale funciei sudoripare n anumite teri-
torii, acestea se menin albe pe amprent,
mprejurul acestor teritorii albe se obser-
v adesea o zon de hiperseereie. Teri-
toriile albe ale amprentelor indic lips a
funciilor sudoripare i deci o lips a gno-
zisului tactil. Ele corespund, de obicei,
teritoriilor cutanate de inervare clasic
(fig. 111).
Marea valoare a testului cu ninhdrin const n faptul c permite o eva-
luare mai precis a prognosticului, chiar n cazurile n care, clinic, funcia mo-
torie i cea senzitiv trebuie considerate pierdute, n asemenea cazuri, dac pe

cea mai mare parte a suprafeei

amprentei apar puncte izolate,
atunci exist ansa de regenerare
spontan.
Amprentele astfel nregistrate
se degradeaz dup un timp
oarecare; de aceea, este necesar ca ele
s fie fixate. Fixarea se poate obine
ntr-o soluie de 1% nitrat

229

de cupru n aceton, cu un adaos de

5 ml ap distilat i 5 picturi de
acid azotic concentrat.
Executat corect, proba cu
ninhidrin este de mare folos att n stabilirea diagnosticului multora dintre
afeciunile extremitilor, ct i n stabilirea prognosticului acestor afeciuni.
Proba permite nu numai obiectivarea examenului sensibilitii cutanate, ci i
examinarea n situaii speciale, la copii simulani sau bolnavi cu gnozis tactil
nedezvoltat, n aceste situaii speciale testu] cu ninhidrin este singurul care
permite cercetarea obiectiv a leziunilor nervoase. Proba este deosebit de
util nu numai n clinic, ci i n expertiza capacitii de munc. Exist totui
situaii n care testul nu este revelator i anume, dup neurorafii. n aceste
cazuri pot s apar amprente normale, cu toate c regiunii interesate i
lipsete nc gnozisul tactil, deoarece inervaia vegetativ a glandelor
sudoripare regenereaz mai repede dect cile nervoase somatice. De aceea,
amprentele pozitive dup neurorafie nu au valoare n studierea tipului de
leziune i n stabilirea prognosticului.

Reflexele
O manevr neurologic deosebit de important n examenul aparatului
locomotor o reprezint determinarea reflexelor osteo-tendinoase i cutanate
(fig. 112). Pentru aceasta se asaz bolnavul ntr-o poziie cit mai comod, de
preferat n decubit dorsal. Pentru membrele inferioare, cu scopul de a se
distrage atenia bolnavului, acesta este pus s se trag de mini n sens
contrar, cu degetele acrosate (manevra Jandrassik) sau s respire adnc
(manevra Drgnescu).
Se vor cerceta mai multe dintre refexele osteotendinoase.
Reflexul bicipital: se percuteaz tendonul bicepsului la plic cotului, provocndu-sa
flexia antebraului pe bra (C 5 ).
Reflexul stiloradial: se percuteaz apofiza stiloid a radiusului, provocndu-se
flexia antebraului pe bra, cu uoar pronaie (G 6 ) i flexia degetelor (G 8 ).
Reflexul tricipital: se percuteaz tendonul tricepsului, provocndu-se extensia ante-
braului pe bra (G 7 ).

230

Reflexul cubitopronator: se percuteaz captu dista cubital, provocndu-se o>

micare de pronaie (C8).
Reflexul medio-pubian: se percuteaz puternic simfiza pubian, n partea mijlocie..
Coapsele fiind uor flectate pe bazin, se provoac o contracie a adductorilor coapselor,
care se apropie una de alta, i a muchilor abdominali (D 10 L 2 ).
Reflexul rotulian Westphal: bolnavul n decubit dorsal, cu o pern sub genunchi
sau cu genunchiul uor flectat i susinut cu o mn; se percuteaz tendonul rotulian,
provocndu-se extensia genunchiului (L 3). Se mai poate lua, bolnavul fiind n poziie
eznd, cu gambele atrnnd pe marginea patului sau scaunului.
Reflexul ahilian: bolnavul st n decubit dorsal, cu membrele inferioare n uoar
rotaie extern i cu genunchiul uor flectat; n timp ce cu o mn se susine planta,
se percuteaz tendonul ahilian, provocndu-se flexia plantar a piciorului (Si). Se mai
poate lua, solicitnd bolnavului s stea n genunchi sau pe un scaun sau pe pat, cu
spatele la examinator i cu picioarele atrnnd n gol; de asemenea, bolnavul va fi aezat
n decubit ventral, cu genunchiul flectat la 90, n timp ce cu o mn se apas pe plant.
Reflexul medioplantar Guillain-Barre: se percuteaz planta n scobitura ei, provo-
cndu-se flexia plantar a piciorului (Si S2).
Reflexul Mendel-Bechterew: se percuteaz cuboidul, provocndu-se o extensie a
degetelor. Dac are loc flexia degetelor, aceasta corespunde semnului Babinski pozitiv.
Reflexul Rossolimo: se percuteaz anul metatarsofalangian i se obine o flexie
plantar a tuturor degetelor sau numai a halucelui, ceea ce corespunde, de asemenea
semnului Babinski pozitiv.
Reflexul Grigorescu: se flecteaz brusc ultimele patru degete i se las libere,
precum coarda unui arc; n caz de leziune piramidal, n momentul eliberrii degetelor
se observ o flexie dorsal a halucelui, ca n reflexul Babinski.
 Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase indic existena
leziunilor la nivelul neuronului senzitiv centripet sau al neuronului motor
centrifug, ca n: poliomielita anterioar acut, seciuni nervoase, seciuni
totale de mduv n prima faz, tabes, polinevrite, miopatii etc.
Exagerarea reflexelor osteotendinoase indic prezena leziunilor la nivelul
neuronului motor central (fasciculul piramidal), ca n sindroamele de compresie
medular (fractur mielic de coloan vertebral, morb Pott, tumoare
vertebromedular etc.), paraliziile spastice infantile (IMC), paralizia general,
mielita luetic ERB etc.
Reflexele cutanate se cerceteaz cu ajutorul unui ac, cu care se zgrie
anumite zone tegumentare.
Reflexul cutanat abdominal superior: se zgrie tegumentul din etajul superior abdo-
minal i se provoac contracia musculaturii abdominale (D 6 D7).
Reflexul cutanat abdominal mijlociu: aceeai manevr i acelai efect n etaju
abdominal mijlociu (D8 D9).
Reflexul cutanat abdominal inferior: aceeai manevr i acelai efect n etajul
abdominal inferior (Djo, DU i DI ? ).
Reflexul cremasterian: se zgrie pielea de pe faa anterointern a bazei coapsei,,
provocndu-se retracia testiculului de partea cercetat (Li).
Abolirea acestor reflexe cutanate indic existena unei leziuni a arcului
reflex elementar (fracturi mielice de coloan vertebral cu seciune total d
mduv, poliomielit, nevrite, polinevrite etc.) sau a unei leziuni a. arcului
superior cerebromedular (hemiplegie).
Reflexul cutanat plantar: se zgrie marginea extern a plantei, provocndu-se flexia
plantar a degetelor piciorului. Cnd se obine extensia policelui (semnul Babinski), este
vorba de o leziune a fasciculului piramidal, n aceste cazuri snt pozitive de obicei i
reflexele Mendel-Bechterew, Rossolimo i Grigorescu. Uneori, extensia policelui se nso-
ete i de rsfirarea n evantai a celorlalte degete (semnul evantaiului Dupre). Trebuie
remarcat faptul c, pn la vrsta de doi ani, deoarece mielinizarea fasciculului piramidal
nu este terminat, n mod normal semnul Babinski este pozitiv.

231

Clonusul apare ca un fenomen analog i paralel cu exagerarea reflect

vitii tendinoase i const n apariia unor zvcniri ritmice n urma alungir
brute a cvadricepsului la rotul i a tricepsului la picior.
Clonusul rotulei: bolnavul fiind n decubit dorsal cu membrul inferiori
xtensie, se imprim o micare vie, ritmic a rotulei n jos.
Clonusul piciorului: bolnavul fiind n decubit dorsal, cu genunchiul usc
ndoit i susinut cu o mn, cu cealalt min se imprim piciorului o micar
vie, dar nu brutal, de flexie dorsal, provocndu-se micri ritmice de flexi
plantar.

Msurtori
Msurtorile unui segment snt necesare pentru aprecierea exact j
atrofiei sau hipertrofie! acestuia, a scurtrii sau alungirii lui, pentru preci
zarea dimensiunilor unei diformiti sau pentru confecionarea aparatele
ortopedice i a protezelor. Se fac de obicei cu o panglic metric de croitorie
Tehnica msurtorilor speciale variaz de la segment la segment i va f
descris la semiologia special. Msurtorile trebuie' fcute fr greeli
trebuie interpretate exact.
Ii La acest capitol de generaliti vom descrie numai tehnicile de msurri
global a lungimii membrelor inferioare i superioare.
Pentru" membrele inferioare, bolnavul este culcat pe o mas dur ele exa
minare, n decubit dorsal. Se controleaz cu mna spaiul dintre coloana lom
bar i planul mesei, pentru ca, printr-o lordozare excesiv, s nu se fac msu
rtori eronate. Se palpeaz spinele iliace anterosuperioare i se noteaz ci
dou mici semne trasate cu creionul dermatografic. Se aaz bolnavul ntr-(
ct mai corect poziie de rectitudine, astfel ca linia bispinoas s cad perfeci
perpendicular pe planul mediosagital i s; fie paralel cu planul mesei, iai
membrele inferioare s fie (pe ct posibil) parale planului mediosagital, fri
ca'poziia spinelor iliace anterosuperioare i a coloanei lombare fa de planu
mesei s se modifice.
Se repereaz vrfurile marilor trohantere, interliniile articulare extern*
si interne ale genunchilor, precum i vrful maleolelor externe i interne al<
gleznelor i se noteaz i aceste repere cu creionul dermatografic.
Notarea cu creionul dermatografic a spinelor iliace anterosuperioare, g
vrfurilor marilor trohaiitere. interliniilor articulare ale genunchilor i a vrfu
rilor maleolelor externe i interne are un caracter pur informativ, deoarec*
tegumentul alunec pe proeminenele osoase i reperele se pot deplasa. Msu
ratorile propriu-zise, cu metrul de croitorie, se vor efectua palpnd din nou
prin banda metric, reperele osoase.
Vom msura astfel comparativ urmtoarele lungimi:
1) lungimea sp'm iliac anterosuperioar interlinia articular extern a genun
chiului; 2) lungimea spin iliac anterosuperioar vrf maleola extern; 3) lungimea
vrf trohanter interlinia articular externa genunchi; 4) lungimea vrf mare trohantei
vrf maleol extern; 5) lungimea interlinie extern genunchi vrf maleol extern
6) lungimea spin iliac anterosuperioar interlinie articular intern genunchi:
7) lungimea spin iliac anterosuperioar vrf maleol intern; 8) interlinie articular^
intern genunchi 'vrf maleol intern.

232

O micorare a lungimii spin iliac anterosuperioar - vrf maleol

extern, cu meninerea unei lungimi vrf mare trohanter - vrf maleol
extern normal, indic o afeciune la nivelul soldului (luxaie coxofemuralT
fractur de col femural, epifizioliz, necroz aseptic de cap femural) sau o
nclinare vicioas a bazinului (scolioz).
O micorare comparativ a lungimii spin iliac anterosuperioar
vrf maleol extern fa de lungimea spin iliac anterosuperioar - - vrf
maleol intern indic un genu valgum i invers, o micorare a lungimii spin
iliac anterosuperioar - - vrf maleol intern fa de lungimea spin iliac
anterosuperioar - - vrf maleol extern indic un genu varum.
O micorare a lungimii spin iliac anterosuperioar - - interlinie arti-
cular genunchi, nsoit de o micorare a lungimii vrf mare trohanter in-
terlinie articular genunchi, indic o afeciune a coapsei (fractur de femur,
pseudartroz de femur, aplazie de femur).
O micorare a lungimii interlinie articular genunchi - - vrf maleol
indic o afeciune a gambei (fractur a gambei, pseudartroz a gambei, apla-
zie a gambei).
O micorare a lungimii interlinie articular intern genunchi - vrf
maleol intern, cu meninerea aproximativ normal a lungimii interlinie
articular extern genunchi vrf maleol extern, indic o tibia vara (boala
Bloimt).
 0 micorare a lungimii spin iliac anterosuperioar - - vrf maleoly
nsoit de micorri ale lungimii spin iliac anterosuperioar -- interlinie?
articular genunchi i a lungimii interlinie articular genunchi vrf maleol,
indic o hipotrofie global de membru inferior (aplazii congenitale sindro
mul Servelle, discondroplazia unilateral Ollier1 etc. (fig. 84).
Mriri ale lungimilor globale ale membrului inferior se ntlnesc n hiper-
trofiile congenitale (sindroamele Klippel-Trenaunay, Rdulescu, Mafucci,
Baciu-Robnescu etc. (fig. 88 i fig. 113).
Nu snt ns.rare cazurile n care, din cauza lipsei unor alte stigmate care
s ne orienteze n diagnosticul afeciunii, dei exist o inegalitate evident
de lungime a membrelor inferioare, nu putem preciza dac este vorba de o>
hipertrofie a unuia sau'O hipotrofie a celuilalt.
Pentru membrele superioare, msurtorile se fac aeznd bolnavul n
ortostatism i cu toate segmentele extinse, dup care se repereaz i se noteaz
cu creionul dermatografic marginea extern a acromioanelor, interliniile radio-
numerale, vrful stiloidelor radiale i vrful pulpelor mediusului.
Se va msura comparativ: 1) lungimea marginea extern acromion vrf pulp
medius; 2) lungimea marginea extern acromion interlinia radiohumeral; 3) lungimea
interlinia radiohumeral vrf stiloid radial; 4) vrf stiloid radial pulp medius.
Ca i pentru membrul inferior, i pentru membrul superior micorrile
sau mririle lungimilor diferitelor segmente sau ale membrului n totalitate,
ne pot orienta ctre un diagnostic.
Msurtorile centimetrice clinice ale lungimii membrelor, orict de corect
ar fi efectuate, trebuie totui considerate ca avnd un coeficient de eroare
1
Al. Rdulescu, G. Broteanu, CI. Baciu Consideraii pe marginea discondro--
plaziei unilaterale, U.S.S.M.,' Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie,,
14.1.1952.

23&

De aceea, este de preferat ca ele s fie coroborate cu msurtori simil

efectuate pe radiografii realizate n condiii standard, pe filme lungi, car
cuprind membrele n totalitatea lor.
Msurtorile centimetrice ale distanelor dintre proeminenele os< ne
ajut s stabilim scurtarea sau alungirea real a membrelor.
Scurtarea sau alungirea aparent, care se observ nc de la inspeci<
datoresc .atitudinilor vicioase., care trebuie nlturate..
 Adesea, pentru o msurare corect este necesar s aezm bolnavi:
ortostatism, completnd cu scndurele de diferite nlimi lipsa de lungiri
membrului inferior mai scurt, pn n momentul cnd bazinul se echilibre

Micrile involuntare
Dac n timpul micrilor sau n repaus bolnavul execut micri ii
luntare (diskinezii), cum ar fi: tremurturile, micrile coreice, atetozele, ]
cloniile, spasmele, ticurile sau sinkineziile, se va nota caracterele aces (ritm,
frecven, amplitudine, influena emoiilor, corelaia cu micrile ac etc.),
precum i segmentele interesate.

Bibliografie
APOSTOLBANU I VLDUTIU Recherches experimantales sur le traitement
fractures, Lyon chir., 1935, 32, 6, 698 700. BAGIU GL. Semiologia clinic a
aparatului locomotor, Ed. medical, Bucureti, l

234

BACIUCL. Anatomia funcional a aparatului locomotor, ed. a IlI-a, Ed. Sport-turismv

Bucureti, 1977. BACIU CL., DEMETER ST. Anatomia i fiziologia
sistemului nervos, Ed. stadion,
Bucureti, 1972. BACIU CL. Termometria cutanat a urmrilor poliomielitei,
Ortopedia (Buc.), 1957, 2,
l, 5465. BACIUCL. i eolab. Fistulografia, element diagnostic n afeciunile
osoase supurate
 nespecifice, Produse farmaceutice, Bucureti, 1962, 2, 3 21. BACIU CL.,
ROVENA N., GORAN N. Le kyste anevrysmal de l'os. Acta orthop, belg
1969, 35, 2, 487 505. BACIU CL., TEFNESCU EM., BROTEANU G. -
Valoarea substanelor de contrast
hidrosolubile n precizarea diagnosticului afeciunilor aparatului locomotor, Produs
farmaceutice, Bucureti, 1962, 3, 12 25. BACIU CL. Le role du reseau
vasculaire dans la formation du cal, Lyon chir., 1960, 56
5, 675-699. BACIU CL. Le role des glandes surrenales dans la formation du cal,
Rev. frnt. Endocr.
clin., 1962, 3, \, 31; 37. BACIU CL., BROTEANU G., STNCIULESCU P. -
Considerations sur deux ca,
d'osteoblastome, Acta orthop. belg., 1961, 27, 2, 189 196.
BACIU CL., PANAIT GH., PETREANU I. - Valoarea testului cu ninhidrin n cerce-
tarea sensibilitii tactile, Neurologia (Buc.), 1966, 11, 3, 205 210. BACIU CL.,
STNCIULESCU P., BROTEANU G., RADU GH., RDULESCU M..
Adamantion na dlgite kosti, Hirurghia, Sofia, 1958, 11, 3, 215 218.
BACIU CL. Contribuia lui Gh. Marinescu la studiul diformitilor aparatului locomotor,
Chirurgia (Buc.), 1964, 13, l, 153-157.
BACIU CL. La maladie des fractures, Ann. Chir., 1962, 14, 2526, l 7851 799.
BACIU CL., BROTEANU G., STNCIULESCU P. - La valeur de l'arteriographie dans
le diagnostique differentiel et topographique des tumeurs osseuses, Lyon chir., 1963,
54, 2, 206-212. BOVERI De la nevrite hypertrophyque familiale Pierre-Marie,
Sem. med. (Paris),
1901, 14.5.
BOURDE V. Precis de semeiologie chirurgicale elementaire, Ed.G. Doin, Paris> 1946.
BRNZEU P. Boala varicoas, Ed. de stat pt. lit. tiinific, Bucureti, 1953. BUNKE
O., FOERSTER C. - Handbuch der Neurologie, Ed. Springer, Berlin, 1935. CYRIAX
J. Text-book of orthopaedic medicine, Ed. Cassel Londra, 1955. DEJERINE O.,
SOTHAS Sur la nevrite interstitielle hypertrophique et progressive de
l'enfance, Sem. med. (Paris) 1893, 129 . DENISCHI A., IONESCU M., NEGRU
V., PAPAHAGI E. - Traumatologie practic,
Ed. medical, Bucureti, 1963.
DIMITRIE C. GH. Reumatologie clinic, Ed. medical, Bucureti, 1960. DOBOIU
C., BACIU CL., TOMESCU D. Traumatologie sportiv, Ed. tineretului,
1958.
DUPUYTREN citat de J. Sabrazes i colab., pag. 214.
EFIMOVA A.G. Auscultaia articulaiei genunchiului n leziunile meniscurilor, Hirur-
ghia, Moskva, 1961, 56.
ESTLANDER I VERNEUIL - citai de J. Sabrezes i colab., pg. 212 214.
FONTAINE R.,' MANDEL P., MARMET A., AMlOT A. - Eude sur l'incoagulabilit-
des epanchements sanguins intrapleuraux et intraarticulaires, Presse med., 1951, 59>
46, 973 1974.
FRIDLAND M.O. Ortopedia, Ed. Medghiz, Moskova, 1954. GRIGORESCU D. Un
nuovo rifflesso nelle lesioni piramidali: ii fenomeno della f Ies-
sione delle dita del piede, Rass. int. Clin. Ter., 1958, 38, 10.
HAID FISCHER F., HAID H. Venen-Fibel, ed. a 2-a, Georg Thieme, Stuttgart, 1967.
HUBLEIN H. Vom Zusammenhang sogenannter Uberlastungssyndrome der oberen
Gliedmassen mit der Berufsarbeit, Z. ges. inn. Med., 1958, 13, 6, 162 173.
HENSCHEN L. Structure cristalline des os dans es rapports la phisiologie et la
pathologie du squelette, Schweiz. med. Wschr., 1937, 67, l, 153 157.
INMAN V.T., SAUNDERS J.B. Tissues sensibility, J. nerv. ment. Dis., 1944, 99, 660.
IONESCU M., BACIU CL., IONESCU N., DNICEL M. - Clasificarea pe stadii clinice
a tumorilor primare ale osului, Comunicare la Soc. t. med. si Inst. de oncologie,
Bucureti, 1959, p. 117-121.

235

KAPPERT A. Lehrbuch und Atlas der Angiologie, Ed. Huber, Berne-Stuttgart-Wiei

1969.
KORNEV P.G. Kostno-sustavnoi tuberculs, Ed. Medghiz. Moskva, 1951. KREINDLER
 A. Neurologia, voi. I i II, Ed. medical, Bucureti, 1957. LUPULESGU L, ARGADIU
P. Un caz de nevrit hipertrofic progresiv tip Dejerim
Sottas, Stud. Cercel. Fiziol., 1955, 6, 1 2, 205 207.
MANDACHE FL., PRODESGU V., CONSTANTINESCU S., LUTE8CU L, MATEE
SCUD. Semeiologie i clinic chirurgical, Ed. didactic i pedagogic, Buci;
reti, 1956.
MRIE P. Forme speciale de nevrite interstitielle, Rev. neurol., 1966, 557. MIHAI C.
Capilarul Fiziopatologie i clinic, Ed. Acad. R.P.R. Bucureti, 1959. MOBERG E.
Objective rnethod for determining the funcional value of sensitivity i
the hand, /. 'Bone Jt. Surg., 1958, 40-B, 3, 454 476. MOBERG E., RATHKE
F.W. - Dringliche Handchirurgie, Georg Thieme Verlag, Stuf
tgart, 1964. MUGKART R.D. Pre-calculus renal lesions in bone and joint
tuberculosis, /. roy. Col
Surg., Edinb., 1958, 4, l, 63 70. NICULESCU T.I. Sistemul nervos (din
Histologie" voi. II), Ed. medical, Bucureti
1955. OMBREDANNE L., MATHIEU P. Trite de chirurgie orthopedique,
Ed. Masson
Paris, 1937.
PAULIAN D.E. La topothermometrie, Physiol. Pathol. Gen., 1922, 20, 3, 396 403.
PAULIAN D.E., BRAUNER R. Cercetri asupra temperaturii locale n strile normal(
i patologice (topotermometrie). Spitalul, 1922, 17, 7 8, 198 200. PAVLOV
I.P. Prelegeri despre activitatea emisferelor cerebrale, Rev. Stiin. med., 1950
2, 12, 885 891 i 1951, 3, l i 2, 9 15 i 8 14. POLIGARD A. Sur la structure
e t le fonctionnement infra-microscopique de la substance
conjonctive, Presse med., 1951, 59, 65, l 341 1 344. PRICE G.H.G. Primary
bone-forming tumours and their relationship to skeletal growth,
/. Bone J. Surg., 1958, 40-B, 3, .574 593. RADULESCTJ AL. Fracturi i luxaii,
Ed. de stat pentru literatur tiinific, Bucureti,
1962. RDULESGU AL., BAGIU CL. Boala Heine-Medin (Viroza miomielitic
paralizant),
Ed. medical, Bucureti, 1955. RDULESGU AL. , RDULESGU ALICE,
BACIU CL. - Ortopedia chirurgical, voi. I
i II, Ed. medical, Bucureti, 1956 1957.
RDULESGU AL., BAL.ENTY P .V., BAGIU CL. - Probleme de ortopedie i traumatolo-
gie n lumina concepiei pavloviste, Rev. Stiin. med., 1951, 3, 7, 31 37. RDULESGU
AL., BACIU CL., BROTEANU G., ROBNESCU N. i colab. - Probleme
de patologie a osului, Ed. medical, Bucureti, 1955.
RDULESCU AL., ARSENI C., BACIU CL., POPESCU V., SIMIONESCU M., TROIA-
NESGU O. Traumatismele osteoarticulare, voi. I. Ed. Acad. R.S.R., Bucureti, 1967.
RDULESCU AL., BAGIU CL., ROBNESCU N. - Traumatismele osteoarticulare, voi.
II, Ed. Acfad. R.S.R., Bucureti, 1968. RUCH TH.G.Fiziopatologia durerii, n
Th. Ruch i J. Fulton: Fiziopatologie medical
i biofizic, Ed. medical, Bucureti, 1963. RUMEANEVA A.A. Contribuii
la tehnica examinrii unui bolnav cu o afeciune
ortopedic, Ortop. Travm. Protez. Moskva, 1960, 12, 51 53. SABRAZES J.,
JEANNENEY G., MATHEY-GORNAT R. - Le tumeurs des os, Ed.
Masson, Paris, 1932. SIMMENEL B.I. O issledovanii zviazocinovo apparata
Kolenovo in polojenii zvobot-
novo svinasaiuscei Kolecinosti, Ortop. Travm. Protez., Moskva, 1961, 10, 59 61.
TERNOVSCHI D.S. Chirurgia infantil. Ed.de stat pt. literatur tiinific, Bucureti,
1953. TRIAL R., RESCANIERES A. La physiotherapie des traumatismes
articulaires et de
leurs sequelles, J. Radiol. Electrol., 1951, 32, 3 4, 305 326.
* * * __ Tuberculoza osteoarticular (sub. red Gh. Clin), Ed. medical, Bucureti, 1956.
WEBER A. Kongenitale Analgie, Ciba Revue, Formen des Schmerzes, Bale, 1976, p. 6.
ZAPEIN T.S. Ortopedia infantil, Ed. de stat pentru literatur tiinific, Bucureti,
1952.

236

Determinarea clinic a capacitii funcionale

de micare
 *
Determinarea capacitii funcionale de micare reprezint im capitol
deosebit de important al semiologiei aparatului locomotor.

Dinaniometria
Dinamometria este msurarea capacitii ele micare, cu ajutorul dina-
mometrului medical (fig. 114). Nu se poate face dect pe grupe mari musculare,
este greoaie, pretinde cte un aparat special pentru fiecare grup, nu este

exact i este condiionat de tria schimbtoare a arcului metalic. In plus,

acest fel de msurare este aproape imposibil de aplicat la copiii mici. Rmne
ns util la determinarea forei de prehensiune.

Goniometria clinic
Studiul amplitudinilor de micare activ cu raportorul medical sau alte
aparate speciale pentru fiecare articulaie n parte nu este concludent pentru
determinarea capacitii funcionale musculare dect sub anumite aspecte
i nu poate fi considerat dect numai ca un studiu adjuvant. Practicat cu
rbdare i competen, cu tehnica descris la capitolul Mobilitatea articular",
aplicndu-se axul raportului exact pe axele de micare articular, ceea ce pre-
supune, bineneles, o bun cunoatere a acestora din urm, studiul amplitu-
dinilor de micare ne poate aduce unele date valoroase pentru determinarea
capacitii funcionale musculare.
Una din insuficienele acestei metode const n faptul c amplitudinea
unei micri poate fi la fel de mare, indiferent de numrul mai mic sau mai

237

mare al unitilor motorii care intr in aciune, fiind legat mai mult d
lungimea fibrelor, n timp ce fora este legat mai mult de numrul unitile
motorii active.
Dar insuficiena major a goniometriei clinice clasice const n aceea c s
refer fr discernmnt la o amplitudine global ideal, n realitate, valoare
 funcional pentru viaa de zi cu zi a amplitudinilor articulare se refer nunu
la anume sectoare utile" din cadrul amplitudinii globale ideale. De exempli
o limitare de 1020 a flexiei i extensiei cotului fie n sectorul de lng pe
ziia goniometric de start, fie n sectorul final al amplitudinii globale, permit
o utilizare excelent a membrului superior pentru actele obinuite de via;
schimb, o limitare de numai cteva grade n sectorul util constituie o veritabil
infirmitate.
Cum evaluarea obiectiv, fie la primul consult al bolnavului, fie la cor
troalele rezultatelor obinute prin recuperare funcional (incluzmd n aceast
i interveniile ortopedice-chirurgicale) trebuie s se raporteze cu precdere l
obinerea unor mbuntiri a amplitudinilor n sectoarele utile, Ch. Roche
(1974) a conceput o metod bazat pe coeficieni funcionali de mobilitat
atribuii diferitelor arcuri de cerc ale amplitudinilor globale, n stabilire
acestor coeficieni s-a inut seama, pentru fiecare articulaie important, d
sectorul util cel mai nsemnat pentru gesturile uzuale ale vieii cotidien
(fig. 115).
Pentru a se obine coeficientul total de mobilitate funcional (C.F.M.]
la bolnavii care prezint o suficient capacitate funcional muscular se fa
determinri goniometrice asupra amplitudinilor micrilor pasive. Valorile s
nmulesc cu coeficienii lor, iar rezultatele tuturor micrilor se adun.
S presupunem c un old prezint: 30 flexie n sectorul 045, 20 abducie
10 rotaie intern, 5 extensie, 0 adducie i 15 rotaie extern.
Unghiul de flexie de 30 situat n sectorul 045 se nmulete cu coeficieni
0,6, deci: 30 X 0,6 = 18.
Unghiul de adducie de 0, indiferent de sector, se nmulete cu coeficientu
0,2, deci: CIX 0,2 = 0.
Unghiul de rotaie intern de 10, indiferent de sector, se nmulete cu coeficieni
0,2, deci: 10 x 0,2 = 2.
Unghiul de extensie de 5, indiferent de sector, se nmulete tot cu coeficienii
0,2, deci: 5 x 0,2 = 1.
Unghiul de abducie de 20, situat n sectorul 1 15 i 1530 se calculeaz
astfel: 15 x 0,6 = 9, iar 5 x 0,4 = 2, deci: 9 + 2 = 11.
Unghiul de rotaie extern de 15, situat n sectorul 3080 se nmulete ci
coeficientul 0,1 deci: 15 x 0,1 = 1,5.
Coeficientul total care rezult este: 18 + O + 2 + 11 -j- 1,5 = 32,5.
Coeficientul total ideal i maxim al tuturor articulaiilor fiind 100, rezult c li
cazul prezentat, coeficientul funcional este deci de numai 32,5.

EJectrodiagnosticul de stimulare1
Electrodiagnosticul de stimulare este un mijloc de explorare a sistemulu
neuromuscular, bazat pe rspunsurile motorii, senzitive i senzoriale ale ner
vilor, muchilor i chiar ale centrilor nervoi, fa de excitantul electric. Este
dup cum spune Bourguignon, aplicarea electrofiziologiei la diagnostic, prog
nostic i chiar la directivele terapeutice ale bolilor sistemului nervos i ale unoi
boli generale".
1
Capitol redactat de dr. C. lordnescu. 238
 Fig. 115 Tabelul coeficienilor funcionali de mobilitate a articulaiilor
mari (Ch. Rocher).

Dispunem de dou metode principale pentru a studia reaciile la exci-

tantul electric ale sistemului neuromuscular:
1. Electrodiagnosticul de stimulare calitativ, ndeobte cunoscut sub
denumirea de electrodiagnostic clasic.

239
 2. Electrodiagnosticul de stimulare cantitativ, care cuprinde: cronaxia,
climaliza, indicele cronaxic i curbele de intensitate-durat.
Electrodiagnosticul de stimulare (clasic) este un examen rapid i care cere
un aprata] simplu, n cteva minute, fr s provoace nici un traumatism
aparent i cu preul unei dureri minime, ne permite s explorm numeroase
teritorii nervoase, s stabilim un bilan topografic complet al anomaliilor
reaciilor electrice, s precizm natura lor central sau periferic si s stabilim
un prognostic.
In ceea ce privete electrodiagnosticul de stimulare cantitativ: msur-
torile de cronaxie, ale capacitii (pantei) de eliminare (climaliza), stabilirea
curbelor de intensitatedurat, acestea cer celui care le practic, pe lng
cunotine electrofiziologice aprofundate mult timp, o lung ucenicie, ndelun-
gat practic i un antrenament special.
Dintre aceste metode, cronaxia a fost cel mai mult studiat pn acum.
Fr a mai considera lumina pe care a adus-o n funcionarea sistemului neuro-
muscular, atunci cnd este vorba s studiem sindroamele centrale, s obiec-
tivm repercusiunile senzitiv-motorii, aportul cronaxiei este decisiv i
capt o importan din ce n ce mai* mare, tiinific i practic.
De aceea, vom insista n special asupra electrodiagnosticului de stimulare
calitativ (electrodiagnosticul'clasic) i asupra cronaxiei, n care coala romn
de neurologie de la Colentina prof. Gh. Marinescu i colab. a adus
multe i foarte preioase contribuii.
Orice electrodiagnostic de detecie (EMG), care nu este precedat de im
examen clinic precis i de un studiu aprofundat al reaciilor calitative clasice
poate foarte probabil s treac alturi de leziune i s induc n eroare pe cli-
nician, deoarece nu exploreaz dect un numr redus de uniti motorii.
Electrodiagnosticul de detecie ntrebuineaz i el stimulaia (voluntar
sau electric telecomandat) fie direct pe muchi, fie indirect prin nerv ,
aa nct aceast metod ar constitui un electrodiagnostic de stimulodetecie.
Clinica trebuie s dirijeze electrodiagnosticul de stimulare, electrodiag-
nosticul calitativ precedndu-1 i cluzindu-1 pe cel cantitativ.
Electrodiagnosticul de stimulare calitativ se efectueaz cu ajutorul variaiilor
brute de intensitate ale curentului faradic i galvanic (voltaic), conform legilor enunate
de Du Bois Raymond. Pentru aceasta este nevoie de un aparat care s procure simultan
cele dou feluri de curent, putnd s treac de la unul la cellalt prin manevre simple.
La acest aparat se utilizeaz un dispozitiv special, care s ntrerup brusc curentul i
s schimbe rapid polaritatea lui. Acest dispozitiv este o dubl cheie Morse (cheia Cour-
tade), care trebuie s poat fi manevrat uor cu o mn, n timp ce cu cealalt se
exploreaz muchii i nervii.
Electrozii exploratori (activi), cu diametrul de 3 5 cm i forme diferite (circulari,
ovalari sau n baston), snt formai de cele mai multe ori din crbune de retort sau
metalici, acoperii cu strat gros de esut hidrofil de preferat vat pentru a evita
electroliza la intensiti mai mari de curent galvanic. Se menin mereu umezi, nmuin-du-
se ntr-o soluie de NaCl (pentru o mai 4 bun conductibilitate). Se adapteaz pe mnere
izolante, drepte sau curbe i se pun n legtur printr-un cablu suplu cu polul' negativ al
sursei de curent. Dimensiunea electrozilor exploratori va fi proporional cu dimensiunea
muchiului de examinat. La nivelul lui, intensitatea curentului explorator fiind aceeai
ca pe electrodul indiferent, dar suprafaa mult mi mic, densitatea lui este cu mult
mai mare.
Ca electrod indiferent se ntrebuineaz un electrod plat, spongios, de form ptrat
sau dreptunghiular, cu o suprafa de 200400 cm 2 , format dintr-o plac metalic
nvelit n straturi groase de esuturi hidrofile; se umezete bine cu ap cldu, se
stoarce i se aaz de obicei fie n regiunea interscapular, fie n regiunea lombar. Acest

240

electrod este pus n legtur cu polul pozitiv al sursei de curent printr-un cablu a crui
 grosime (dealtfel ca i aceea a electrodului activ) s nu introduc o rezisten n plus.
Metoda de investigaie care ntrebuineaz un electrod indiferent i altul explo-
rator se numete monopolar, iar dac se ntrebuineaz doi electrozi exploratori (aezai
de obicei n lungimea muchiului) metoda se numete bipolar. Fiind mult mai comod,
se ntrebuineaz metoda monopolar, care este destul de precis. Singurul inconvenient
provine din faptul c pielea, alunecnd pe planurile profunde, face s se deplaseze
electrodul diferenial i astfel obinem contracia unui muchi alturat. Dar cu timpul
i cu experiena cptat, cunoscnd anatomia nervilor i muchilor i fiziologia mic-
rilor produse prin excitaia acestora, inconvenientul poate fi nlturat destul de uor,
ca i acela determinat de difuziunea curentului.
Metoda bipolar se ntrebuineaz atunci cnd denervarea muchiului este foarte
avansat i totui mai rmne p oarecare excitabilitate muscular.
Citeva noiuni anatomofiziologice. De la o celul a coarnelor anterioare pleac o
fibr nervoas motorie, care i pierde teaca de mielin cnd ptrunde n muchi, unde
prezint o arboraie terminal, cu elemente ce nu mai snt acoperite dect de teaca
Schwann. Fiecare'din aceste fibre nervoase inerveaz o fibr muscular sau miorn.
Prin aceste arborizaii, mai mult sau mai puin stufoase, neuronul motor periferic ia
n sarcin un numr mai mic sau mai mare de fibre musculare. Acestui ansamblu,
Sherrington i-a dat numele de unitate motorie" iar Lapicque de ciorchine mioneuronic".
Cercetrile lui Bourguignon, efectuate pe iepure, au artat c punctele de excitaie
maxim ale unui muchi numite puncte motorii snt situate chiar la arborizaia
terminal a fibrei nervoase, existnd o perfect concordan ntre punctul motor de piele
i cel de pe muchiul denudat. Ce se ntmpl sub influena unui stimul electric aplicat
pe acest punct motor? Starea de repaus a elementelor excitabile se modific rapid i
progresiv, pn ajunge la o stare critic. Aceste modificri statice privesc permeabili-
tatea membranelor i a schimburilor ionice care se efectueaz ntre testul excitat i
mediul exterior. Cnd s-a ajuns la o faz critic urmeaz o faz dinamic. Plecnd de
la punctul excitat, o und de depolarizare se propag n dou sensuri n lungul elemen-
tului excitabil, sfrind la cortex, n cazul fibrelor nervoase senzitive, unde va da natere
la o senzaie. In ceea ce privete fibrele musculare, unda centrifug de depolarizare
trece de placa motorie i conin s se propage' n lungul fibrelor musculare n care
declaneaz un fenomen secundar, de natur mecanic contracia muscular tra-
ducere mecanic a fenomenelor bioelectrice.
Electrodiagnosticul de stimulare, avnd ca date de referin apariia contraciei
musculare sau a senzaiei, studiaz parametrii care trebuie dai stimulului electric, pentru
a declana excitaia.
Studiul raporturilor care unesc diferiii parametri ai stimulului liminar (prag, reo-
baz) a permis stabilirea legilor de excitaie i efectuarea de msurtori mai mult sau
mai puin precise ale acestei excitabiliti. Pragul de excitaie (liminar sau reobaza)
care s dea natere la o contracie minim se caut att pe nerv, ct i pe muchi.
Nervii snt accesibili la excitantul electric pe cale percutan n punctele unde snt
mai apropiai de suprafaa pielii sau acolo unde se degajeaz din masele musculare.
Proprietatea'nervului de a asigura transmiterea excitabilitii sau condu ctibilitii este
complet distinct de excitabilitate. Viteza de conducere a nervului se poate msura
prin electrodiagnosticul de detecie. Ct despre muchi, s-a amintit mai nainte de punc-
tele de excitaie maxim, numite puncte motorii (puncte de elecie sau zone motorii).
Exist o sum de tablouri care ne dau topografia acestor puncte, mai ales pentru electro-
diagnosticul (E D) de stimulare calitativ i tablourile clasice ale lui Bourguignon pentru
cronaxie. Se nelege c aceste puncte nu au o precizie matematic, difer de la individ
la individ, iar diferenele fiind minime, gsirea lor nu constituie nici o problem.
Electrodiagnosticul clasic, de stimulare calitativ, face parte integrant din
examenul neurologic al aparatului locomotor, cruia i aduce totdeauna
elemente semiologice folositoare, uneori chiar indispensabile pentru diagnostic.
De aceea, este nevoie ca un electrolog s aib totdeauna cultur neurologic
sau mai bine zis experien clinic neurologic.
Problemele care se pun cnd se face un consult electrologic snt urmtoarele r
Exist sau nu o atingere a neuronului motor periferic?
Dac este vorba de o paralizie central sau periferic, trebuie cutat
asocierea unei atingeri centrale i periferice (ca n boala Charcot sau S.L.A.

16 241
 Exist o leziune de neuron motor periferic sau o atingere muscular
pur?
Natura leziunii fiind determinat, trebuie precizat topografia ei
trebuie s se orienteze diagnosticul etiologic si s se fac prognosticuri.
- Posibilitatea lurii celor mai potrivite msuri terapeutice.
Tehnica de explorare. Se obinuiete s se caute excitabilitatea electric a nervulu
i apoi a muchilor din teritoriul acestuia, nti la curent faradic i apoi la cel galvanic
Pstrarea excitabilitii faradice sau pierderea ei permite de multe ori o diferenier<
rapid a nervului sau muchiului sntos de cel lezat. Examinarea excitabilitii gal
vanice, care urmeaz celei faradice, arat gradul de degenerescent neuromuscular.
Cercetarea excitabilitii faradice se face cu ajutorul curentului faradic tetanizan
ntrerupt (cu ajutorul cheii Courtade) i se arat, prin comparaie cu muchiul si
nervul analog, dac pragul de excitaie este sczut (hiperexcitabilitate) sau crescu
(hipoexcitabilitate) sau dac nervul sau muchiul nu mai rspunde (inexcitabilitate si
lips de rspuns) la cea mai mare intensitate de curent ce poate fi suportat, n cazuriL
de lips de rspuns, pe lng metoda bipolar este bine s se aplice ntreruperi faradici
rare i dese voltaje mari i mici (bobine secundare cu fir subire sau gros) nainte de i
se afirma o inexcitabilitate faradic. Dispariia excitabilitii faradice i pstrarea cele
galvanice se explic prin faptul c durata stimulului electric dintre cele dou procedei
este diferit. Excitaia faradic dureaz o miime de secund (a sigma sau ms)
este o constant a aparatului care produce curentul (bobin de inducie, descrcare d<
condensatori etc.). Stimulul faradic depinde de operatorul care manipuleaz cheia Cour
tade, deoarece apsarea pe cheie poate dura cel puin 3/1 0005/1 000 i ajunge pn;
la 10/1 000 dintr-o secund. Inexcitabilitatea faradic a muchiului este cum afirmi
unii autori relativ, deoarece acesta ar putea fi excitat cu un voltaj foarte .mare
imposibil ns de suportat. Ceea ce intereseaz n ED este mai mult disocierea pragulu
faradic i galvanic dect valoarea absolut, fapt denumit de Fischgold indice cronaxic
Acesta a artat c, n mod normal, raportul dintre intensitatea pragului faradic i inten
sitatea pragului galvanic este egal cu 2.
Cercetarea excitabilitii galvanice se face ca i pentru excitabilitatea faradic, li
punctele motorii i la pragul de excitaie. Rezultatele obinute snt de dou feluri: can
titative i calitative.

Alteraiile cantitative pot fi: hiperexcitabilitate, hipoexcitabilitate s

extrem de rar inexcitabilitate, dup cum reobaza este sczut, mrit si
exist o lips de rspuns.
n aprecierea modificrilor cantitative ale excitabilitii electrice pol
interveni erori datorite constituiei individului i mai ales modificrilor d<
rezisten a pielii. La indivizii cu panicul adipos nedezvoltat, muchii snt m
apropiai de piele, deci mai excitabili la o intensitate mai mic dect la ce
grai. Uneori exist anomalii n topografia nervilor, care snt mai superficiali
Deoarece explorarea electric se face prin piele, aceasta se comport ca c
rezisten pe liniile de flux ale curentului si are o influen apreciabil cnc
este vorba de modificrile cantitative. Conductibilitatea pielii, mai mare si
mai mic, poate micora sau mri reobaza. Astfel, starea de umiditate, sub
ierea stratului cornos, scderea panicului adipos, ca i toate mprejurrii*
care apropie distana dintre electrod i muchi sau nervi fac ca reobaza st
scad. Din contra, o piele hiperkeratozic, cu tulburri vasomotorii (edem
deshidratare etc.) sau cu sclerodermie ori hipotermie, mrete reobaza. Unel<
substane lubrefiante utilizate la masaj (vaselin, talc etc.) au acelai efect
De aceea, este greu s se aprecieze modificrile cantitative mai uoare ale reO'
bazei.
Conform legii lui Du Bois Raymond, de care s-a inut seama mult vreme
atunci cnd se cunoate valoarea intensitii se cunoate si mrimea excita-
bilitii.

242

Cercetrile fcute de o seam de autori (Remak, Erb) au artat c, n

cazuri patologice, trebuie luate n seam i modificrile felului contraciei
musculare.
Modificri calitative. Rspunsul muchiului sntos la excitaia prin
curent galvanic este reprezentat de o contracie vie, rapid i brusc; decon^
tracia apare la prag i este imediat, orict timp ar trece curentul. Ea apare
la polul negativ (de aceea electrodul activ este totdeauna n legtur cu polul
negativ al sursei de curent), la nchiderea curentului si la pragul de excitaie.
I. I n v e r s i u n e a polar. Pfliiger a studiat experimental legile fiziologice
ale contraciei liminare la excitaiile prin curent galvanic. Datele obinute au fost
confirmate i la om, pe cale percutan i prin metoda monppolar. n stare normal,
pe nerv i pe muchi, prima contracie apare la polul negativ la nchiderea curentului
(N. L). Apariia de contracie liminar i la polul pozitiv (P. I.) cere o intensitate mai
mare dect cea necesar apariiei contraciei la polul negativ.
n stare patologic, acest raport poate fi modificat; contracia la polul pozitiv este
obinut cu aceeai intensitate ca i contracia N. I. sau chiar cu o intensitate mai
mic. n aceste cazuri exist fie egalitate polar, fie inversiune polar sau reacie Erb.
La deschiderea curentului cu intensiti mai mari dect cele ale reobazei, prima
contracie apare la polul pozitiv (P. D.) i apoi la polul negativ (N. D.). i aici, ca i
la nchiderea curentului, se poate gsi o egalitate P. D. = N.D. sau inversiune ntre
N.D. i P.D.
n practic, nu se caut dect excepional contraciile produse la deschiderea curen-
tului, care necesit intensiti greu de suportat. Modificrile care apar la nchiderea
curentului snt suficiente pentru a arta c exist o inversiune polar.
Legile Pfltiger se noteaz astfel: N.I. > P.I. > P.D. > N.D. sau prag la N.I,
< prag N.I. < prag la P.D. < prag N.D.
Bourguignon a dat o explicaie foarte ingenioas acestor fenomene: excitaia fcn-
du-se prin piele, adic la distan de muchi, se formeaz n acetia electrozi virtuali,
activi (Helmholtz). n vecintatea electrodului instrumental,, aezat pe punctul motor,
ia natere o zon polar de excitaie de acelai semn, care coincide cu arborizaiile ner-
vului n muchi. La distan de electrod i de corpul muscular apar cel puin dou
zone peripolare de semn contrar electrodului instrumental.
Pe muchiul normal, atunci cnd electrodul este negativ zona polar fiind de
acelai semn se produce o contracie vie la nchiderea curentului. Schimbnd polari-
tatea electrodului, zonele peripolare' devin acum negative i determin contracia mus-
cular. La nivelul lor ns, densitatea curentului este mic i deci va fi nevoie de o
densitate mai mare pentru a produce contracia. Pentru excitaia la deschiderea curen-
tului, fenomenele se petrec la fel, dar atunci polul pozitiv este activ. Cnd fibra nervoas
degenereaz, excitabilitatea muchiului este maxim n zonele peripolare. Dac electrodul
activ este pozitiv, aceste zone peripolare fiind negative vor produce contracia la o inten-
sitate mai mic dect atunci cnd electrodul este negativ, de unde inversiunea polar.
Cele mai frecvente cauze de erori se datoresc:
unei intensiti mai mari dect cea a reobazei;
- poziiei defectuoase a electrodului activ, aplicat n afara punctului motor, sau
cnd dimensiunea electrodului este prea mare n raport cu volumul muchiului; formarea
de poli virtuali explic acest fenomen;
unor substane toxice sau chimice (srurile de K);
explorrilor fcute fr ajutorul cheii Courtade, care pot s dea natere la
inversiuni polare artificiale.
Deci nu se va conchide asupra unei inversiuni polare dect dup un numr oarecare
de nchideri ale curentului, pe rnd cu fiecare pol.
II. C o n t r a c i a l e n t (reacia Remak). n loc ca muchiul s se contracteze
rapid i viu, el rspunde la excitantul electric printr-o contracie lene, trgnat,
uneori ca o micare vermicular. Este reacia cea mai constant, spre deosebire de
inversiunea formulei (care uneori poate s lipseasc) i apare totdeauna cnd muchiul
este denervat.
Erori: contracia lent este greu de apreciat atunci cnd este mai puin evident,
mai ales pentru cei mai puin experimentai; n cazuri mai delicate trebuie comparat
cu aceea a muchiului omolog sntos. O cauz frecvent a contraciilor lente o constituie
temperatura sczut a camerei unde se face examenul, ca i tulburrile vasomotorii

16* 243

ale extremitilor, n unele boli caectizante (diabet, cancer, icter, tuberculoz), se

poate gsi o contracie lent fr nici o semnificaie diagnostic. Uneori se poate
observa o contracie lent si la excitaia faradic.
III. C o n t r a c i a g a l v a n o t o n i c (galvanotonus) este o contracie care
se prelungete tot timpul trecerii curentului, dar nceteaz la ntreruperea acestuia.
Cum aceast contracie tonic se poate produce cu cureni galvanici inteni, nu se con
sider ca patologic dect galvanotonusul obinut la pragul de excitaie sau la o inten
sitate mai mic dect dublul reobazei.
IV. R e a c i a l o n g i t u d i n a l , n cazul unor muchi atini de un oarecare
grad de degenerescent, excitnd muchiul ctre tendonul de inserie, n afara punctului
motor, se constat c intensitatea necesar pentru a produce contracia este mai mic,
deci exist o hiperexcitabilitate longitudinal relativ. Chiar atunci cnd excitabilitatea
la punctul motor a sczut foarte mult sau a disprut, rspunsul muscular la excitaia'
pe inseria tendonului se mai poate produce ctva vreme.
Aceast reacie, considerat ca o manifestare tardiv sau ultim a degenerrii
musculare, apare devreme i atunci cnd este nsoit i de o contracie galvanotonic
constituie o reacie elementar important i precoce.
Ordinea apariiei contraciilor este cea normal (N.I. > P.I. ) ; rar se ntlnete o
inversiune. Caracteristice snt contracia lent i galvanotonusul precoce. Aceast reacie
a mai fost denumit i deplasarea punctului motor" sau R.D. la distan".
Reaciile pe care le vom descrie snt reacii elementare, care urmeaz leziunilor
musculare pure.
1. Reacia miotonic apare atunci cnd contracia muscular se prelungete i
dup deschiderea curentului i constituie indiciul unei afeciuni primitive a muchiului
(miopatie, boala Thomsen).
2. Reacia miototic este foarte rar i se caracterizeaz printr-o hipoexcitabilitate
faradic i galvanic extrem de mare. Sve gsete n miotonia congenital (boala Oppenheim).
3. Reacia miastenic (Jolly) pune n eviden epuizarea rapid a contraciei mus
culare. Sub aciunea unui curent faradic tetanizant, muchiul striat normal se -poate
menine n stare de tetanos fiziologic foarte mult vreme (o jumtate de or i chiar
mai mult), n unele afeciuni ale sistemului nervos (miastenia Erb-Goldflam), tetanosul
muscular slbete dup 2 3 minute i dispare. Dac muchiul este lsat n repaus
puin vreme sau dac se mrete intensitatea curentului, contracia muscular tetanic
apare din nou, dar nu dureaz mult. Aceast reacie caracteristic pentru miastenie nu
este constant, nici patognomonic.
Reaciile elementare care apar la excitaia electric pe nerv i muchi nu se gsesc
izolat, ci grupate, n funcie de modul n care se face aceast grupare, ntlnim:
a) o conservare a excitabilitii normale;
b) o modificare a pragului excitabilitii (modificare cantitativ);
c) pe lnga modificri cantitative i alterri ale calitii contraciei musculare (lent,
longitudinal, inversiune).
Aceste rezultate ale electrodiagnosticului le-am rezumat ntr-un tablou sinoptic
(tabelul XXV).
Reacii normale se gsesc n afeciuni grave ale encefalului i mduvei
spinrii (epilepsie, coree, scleroz n plci, tabes, comoie cerebral etc.),
n care exist o atingere numai a neuronului motor central, n afeciuni foarte
uoare ale neuronului motor periferic i n afeciuni neuromusculare funcio-
nale (pitiatice).
Hiperexcitabilitatea electric (scderea reobazei) se ntlnete, n general,
n afeciunile nsoite de o exagerare a reflexelor tendinoase, n paraliziile
cerebrale organice recente, dar mai ales cnd snt ntovrite de contract ur,
n unele mielite, n tabesul incipient, I.M.G., crampele profesionale i n con-
traciile reflexe.
Hipoexcitabilitatea electric (scderea amplitudinii rspunsului) este de
obicei mai marcat pe nerv dect pe muchi. Se gsete n paraliziile cere-
brale vechi, hematomielie, n atrofiile reflexe prin inactivitate funcional, n

244
 Tabelul XXV
Rezultatele electrodiagnosticulai

Nervul i muchiul prezint: Cantitativ: hipo- sau hiperexcitabi- Nu exist reacie de

litate faradic i galvanic degenerescent

Calitativ: nici o modificare; contracia

rmme vie (brusc i rapid)

Nervul prezint: Cantitativ: hipoexcitabilitate faradic

i galvanic

Muchiul prezint: Cantitativ: hipoexcitabilitate faradic, Reacie de degeneres-

hiper- i apoi hipoexcitabilitate cent parial
galvanic

Calitativ: contracie lent, galvano-

tonus, reacie longitudinal; inconstant:
egalitate sau inversiune polar

Nervul prezint: Cantitativ: inexcitabilitate faradic, i

galvanic

Muchiul prezint: Cantitativ: inexcitabilitate faradic. Reacia de degeneres-

hipoexcitabilitate galvanic cent total

Calitativ: contracie lent, galvano-

tonus, reacie longitudinal, inversiune
sau egalitate polar

Pe nerv i pe muchi: Inexcitabilitate (lips de rspuns) Reacie de degeneres-

faradic i galvanic Inexcitabilifcate cent complet
faradic i galvanic la punctul motor
Inexcitabilitate pe tendon (lipsa
reaciei longitudinale)

miopatii, n cele mai multe paralizii periferice uoare (a frigore) sau prin com-
presiune mic i tranzitorie si n nevritele toxice i infecioase.
Semnificaia reaciilor de degenerescent. Reacia de degenerescent total
este indicele unei ntreruperi anatomice sau fiziologice intre muchi i centrul
trofic al acestuia.
O leziune a sistemului nervos care nu intereseaz neuronul motor peri-
feric nu va da niciodat o reacie de degenerescent (leziuni cerebrale, afec-
iuni primitive ale muchilor, m'ielopatii localizate pe fasciculele albe sau cor-
doanele posterioare).
Reacia de degenerescent total arat:
o secionare complet a nervului;
- o compresiune puternic a nervului;
degenerarea nervului printr-un proces interstiial de "scleroz con
junctiv (nevroame, nevrit hipertrofic interstiial);
245

o alterare a extremitilor periferice n urma unor infecii sau into xi-

caii grave (polinevrite difterice tipice, etilice, saturnism i, n general, toate
nevritele periferice toxice, infecioase etc.);
suspendarea funciei centrului motor trofic sau bulbar printr-o lezi
une a celulelor motorii din coarnele anterioare sau din nucleii motori.
n rezumat, reacia de degenerescent total indic o alterare profund
a neuronului motor periferic.
Reacia de degenerescent parial nu este att de grav; fiind o-
form de tranziie, poate s evolueze ctre vindecare sau ctre o reacie de
degenerescent total. Uneori, este ceea ce rmne dintr-o reacie de degene-
rescent total care a evoluat favorabil.
Electrodiagnosticul de stimulare cantitativ ne arat, n aceste cazuri, o-
atingere neurogen. Cronaxia atinge rapid valori de 10--20 de ori mai mari
dect valoarea normal, ajungnd pn la 30 ms (milisecunde) n atingerile
globale. Climaliza d date foarte utile, mai ales n cazurile de degenerescent
muscular eterogen; ea contribuie la precizarea limitei inferioare, foarte util
de cunoscut i pe care cronaxia nu o poate oferi. Indicele cronaximetric dep-
ete cifra 2. Traseul curbelor de intensitate-durat arat o derivaie ctre
dreapta.
Evoluia reaciei de degenerescent. Dup o faz de instalare brusc sau
lent urmeaz o perioad de stare mai mult sau mai puin lung , urmat
de o faz terminal n care apar modificri progresive sau regresive, n funcie
de natura afeciunii cauzale. Urmrind mersul progresiv al R.D. se observ,
n primele zile, o scdere a reobazei (pentru ambele feluri de curent), fapt
constatat n urma secionrii experimentale a unui nerv motor. Excitaia
faradic scade, apoi dispare, nti pe nerv i apoi pe muchi, pe cnd excitabi-
litatea galvanic crete. Aceast scdere a reobazei, durabil numai n para-
liziile faciale, este de scurt durat n celelalte paralizii.
Dup 23 sptmni nervul nu mai este excitabil nici la curentul galvanic j
pe muchi apare contracie lent, reacie longitudinal si inconstant egalitate
sau inversiune polar, care se nsoete de o hipoexcitabilitate galvanic.
Ulterior, reobaza scade i mai mult, se obine o contracie lent numai la
punctul de inserie a muchiului, n stadiul final, inexcitabilitatea galvanic
este complet. Aceast evoluie este foarte lung, durnd luni i ani. De multe
ori R.D. se oprete din evoluie sau regreseaz.
Modificrile regresive se traduc prin reacii care apar nti pe nerv i
apoi pe muchi, tinznd s se apropie de cele normale. Nervul ncepe s fie
excitabil prin curent galvanic, n timp ce reobaza muchiului scade, acesta
putnd fi excitat mai uor la punctul motor dect la inserie. Inversiunea po-
lar, dup ce trece prin egalitate polar, ajunge la formula normal.
Excitabilitatea faradic se restabilete mult mai trziu, uneori chiar
dup ce a revenit contracia voluntar; ctva timp persist o hipoexcitabilitate
faradic.
Dup cum se vede, electrodiagnosticu clasic succede revenirilor clinice r
dar nu le precede si de multe ori rmne n urma lor.
Evoluia R.D. poate fi:
acut nervii i muchii ajung la R.D. total numai n cteva zile,
trecnd rapid prin toate fazele (secionri de nerv, poliomielit anterioar
acut).

246

subacut care corespunde unei compresiuni permanente sau pro

gresive, unei alteraii toxice, infecioase sau unei discrazii progresive;
 - cronic - - datorit fie unei compresiuni progresive si durabile a
trunchiurilor nervoase (esuturi cicatriceale, cluuri etc.), fie unor afeciuni
cronice ale mduvei spinrii care comprim rdcinile sau altereaz ncetul cu
ncetul nucleii motori (poliomielite cronice, scleroza lateral amiotrofic,
arahnoidite, meningomielite cronice).
Din cele expuse reiese c degenerescenta nu este, de cele mai multe ori,
un sindrom durabil i definitiv, ci o stare tranzitorie. De aceea, pentru a ne da
seama de cauza leziunii i de mersul ei evolutiv-progresiv este nevoie neaprat
de examene repetate.
In cazurile favorabile de regresiune a unui sindrom neurogen periferic,
electrodiagnosticui de stimulare cantitativ arat urmtoarele reacii:
cronaxia scade pn la valori normale; apar fenomene de repercuie;
indicele cronaximetric scade si tinde si el spre normal;
- climaliza arat o diminuare a capacitii de eliminare;
curbele de intensitate-durat permit o analiz mai fin a regenerrii,
fascicul cu fascicul; atingerea i evoluia lor nu nt asemntoare. Ele permit
s decelm eterogenitatea atingerii musculare. Faptul c se gsete o reacie
de degenerescent aduce un element de certitudine, cci permite eliminarea
de la nceput a unei serii ntregi de afeciuni i limitarea numai la cele al cror
sediu corespunde topografiei. Ea nu poate fi considerat ca un criteriu al
strii nervului.
Lipsa unei reacii de degenerescent nu trebuie s elimine cu totul o
atingere a neuronului motor periferic. Cnd ntr-un muchi snt atinse numai
puine fascicule, stimulul electric producnd o contracie global a acestuia
i elementele sntoase fiind preponderente, amplitudinea rspunsului poate
fi normal sau puin micorat.
De multe ori reacia de degenerescent poate s ajung la localizarea
regiunii n care a fost atins neuronul motor periferic (mduv, rdcini,
plex, trunchi, terminaii).
n ceea ce privete prognosticul, indicaiile R.D. clasic snt relative.
Desigur c intensitatea (total, parial, modificri cantitative) sau evoluia
ei (acut, subacut, cronic, progresiv sau regresiv) dau indicaii preioase
asupra gravitii leziunii. Aceste indicaii prognostice snt ns subordonate
formei, naturii i condiiilor etiologice ale afeciunii n care se gsete R.D.
Indicaiile date de R.D. clasic, nainte de 23 sptmni snt minime i de
cele mai multe ori nu permit punerea unui diagnostic precis. Semiologia elec-
tric apare abia dup acest interval.
Reaciile electrice trebuie s fie urmrite ndeaproape prin examene
succesive i asociate cu electrodiagnosticui de stimulare cantitativ i corobo-
rate cu cele pe care le d electrodiagnosticui de detecie.
Electrodiagnosticui de stimulare cantitativ cuprinde: cronaxia, climaliza,
indicele cronaxic i curba de intensitate-durat, examene destul de dificile,
care necesit o aparatur mai complicat, cer mult timp i cunotine aprofun-
date.
Cronaxia. Cercetrile efectuate de Hoorweg i Weiss asupra rolului tim-
pului n excitaia electric s-au bucurat de importana cuvenit atunci cnd
Lapicque (1903) a artat relaia strns ntre viteza de contracie i ceea ce
el a numit la nceput viteza de excitabilitate", n 1909, Lapicque, dind defi-

247

niia cronaxiei. a putut s o msoare cu precizie la animale (pe muchii i

nervii denudai). A trecut ns mult vreme pn ce aceast metod experi-
menjal s poat fi aplicat la om din cauza interpunerii tegumentului ntre
electrodul explorator i esuturile excitabile.
Experienele i cercetrile meticuloase i ndelungate ntreprinse de Bour-
guignon au pus bazele solide ale cronaxiei la om. coala de neurologie de la
Spitalul Colentiria, prin cercetrile efectuate de G. Marinescu i colab. a adus
n acest domeniu noi i preioase contribuii.
Lapicque consider c excitabilitatea este n funcie de doi parametri:
unul de intensitate -- reobaza -- adic intensitatea care d pragul cu o n-
chidere brusc de curent continuu, cu o durat destul de mare, pentru ca ea
s rmn aceeai, oricare ar fi timpul de trecere a curentului, adic pragul
galvanic clasic; cellalt, de vitez de excitabilitate -- cronaxia -- care este
timpul de trecere a curentului pentru a obine pragul de contracie cu o inten-
sitate ct dublul reobazei.
Tehnica cronaxiei. Examenul cronaximetric se face prin metoda monopolar, ca
la electrodiagnosticul clasic, cu unele precauii n plus. Electrozii trebuie s fie impola-
rizabili, formai dintr-o plac de argint acoperit cu un strat de clorur de argint depus
electrolitic.
Bourguignon ntrebuineaz 4 mrimi de electrozi n raport cu dimensiunea mu-
chiului de examinat; ei snt montai pe minere izolante, drepte sau curbe, i legtura
la cablu se face prin captul mnerului, aa nct s nu existe nici o parte metalic
aparent. Electrodul indiferent, de asemenea fcut impolarizabil, are dimensiuni mai
mici dect cel ntrebuinat n electrodiagnosticul clasic (40 60 cm) i se aplic pe
regiunea presternal.
Electrodul activ trebuie aezat fix i riguros pe punctul motor. Cum ns pielea
alunec mereu, electrodul este greu de fixat i de aceea trebuie controlat n fiecare
moment dac contraciile provocate apar n aceleai fascicule musculare. Dac pe muchii
sntoi cronaxiile snt mai uor de gsit, n leziunile neuronului periferic, n care
- dup cum am vzut punctul motor se deplaseaz (reacia de degenerescent lon-
gitudinal), cercetrile snt foarte dificile. De aceea, se cer cunotine aprofundate i
foarte precise referitoare la anatomia i fiziologia micrilor.
Aparatele care se ntrebuineaz pentru aflarea cronaxiei, n afar de cele clasice,
snt: egesimetrul Strohl (care ntrebuineaz unde rectangulare), aparatul cu condensator
Bourguignon (cu unde descrescnde). Iniial, destul de complicate, datorit tuburilor
electronice (diode, triode), au devenit n prezent foarte simple i valorile cronaximetrice
pot fi citite imediat.
Cronaxiile normale. Cronaxiile au o valoare foarte mic (miimi de secund), notat
cu litera greceasc (a) sau ms (milisecunde).
Lapicque a artat c cronaxia este aceeai pentru fibrele musculare i pentru cele
nervoase care le inerveaz. Acest izocronism neuromuscular 1-a fcut s considere c
exist totdeauna un sistem fibr nervoas-fibr muscular, pe care 1-a numit plastic
ciorchine mioneuronic".
La omul normal, Bourguignon a gsit valabil legea Lapicque. Valorile constatate
la omul normal pe muchii striai snt de trei feluri:
- mici, ntre 0,06 i 0,14 o;
- mijlocii, cuprinse ntre 0,16 i 0,32 c;
mari, cu valori ntre 0,40 i 0.70 a.
Aceste cronaxii snt repartizate conform unor legi bine determinate i snt aceleai
pentru toate regiunile omoloage, adic pentru segmentele proximale (cap, trunchi, umeri,
coapse, olduri) i distale (cap, fa, antebrae, mini, gambe, picioare). Fiecare segment
este mprit de un plan frontal n dou regiuni: anterioar i posterioar, i n fiecare
segment cronaxia muchilor posteriori are o valoare dubl dect a celor anteriori. Pe
aceeai fa, cronaxia segmentelor distale este de dou ori mai mare dect a segmen-
telor proximale.
Rezult de aici c cronaxia muchilor anteriori ai segmentelor distale fiind dubl
fa de aceea a muchilor anteriori ai segmentelor proximale este aceeai cu cronaxia

248
muchilor posteriori ai segmentelor proximale; de aceea, nu se gsesc dect trei cronaxii
n loc de patru.
Muchii anteriori agoniti, cei mai rapizi i utili, au o singur cronaxie, pe cnd
muchii posteriori, mai compleci au o cronaxie dubl. Fasciculele acestor muchi, ago-
niti ai micrii opuse celei a muchilor anteriori, au o cronaxie de dou ori mai mare
dect a acestora, pe cnd cele care se contract mpreun cu muchii anteriori, deci
sinergici, au aceeai cronaxie cu acetia. Cei mai muli muchi posteriori posed doua
puncte motorii i deci dou cronaxii.
n sfrit, numai la segmentele proximale ale membrelor se gsete un al treilea
grup de fascicule, care asigur sinergia segmentului distal i a celui proximal i au aceeai
cronaxie ca a muchilor posteriori ai segmentului distal.
Din aceste date rezult c exist dou feluri de cronaxii, unele fundamen-
tale, care caracterizeaz regiunile, i altele de asociaie, care asigur sinergia a
dou regiuni vecine i c toi muchii sau fasciculele musculare care se con-
tract n acelai timp, pentru ca s produc aceeai micare, snt sincrone.
Cronaxiile senzitive. Bourguignon a demonstrat c pe suprafaa pielii snt puncte
n care excitaia electric d fie o senzaie de oc, fie de furnictur sau o senzaie
de cldur, dup cum snt excitate diferitele organe ale sensibilitii superficiale, tactile
sau dureroase. Cronaxiile corespunztoare snt n raport de 1,5,10, cea mai mic fiind
de oc (sensibilitatea tactil); aceasta este cronaxia senzitiv de baz, egal cu cronaxia
fundamental a regiunii. Exist deci, aa cum au artat Bourguignon i Radovici, un
izocronism senzitiv-motor pentru cronaxia de oc, care explic localizarea reflexelor i
se poate spune c orice reflex normal sau patologic este rspunsul muchilor cu o cro-
naxie identic a nervilor sensibilitii tactile excitai.
Cronaxia reflexelor. Reflexele depind de izocronismul senzitiv-motor regional: la o
excitaie rspund numai muchii izocroni cu nervii senzitivi. Lapicque a demonstrat
ca aceast funcie se poate ndeplini, dei mai greu, atta vreme ct valoarea raportului
dintre cronaxia fibrelor nervoase i aceea a fasciculelor musculare nu trece de 1/2 sau
i/3. Cnd raportul ntrece 1/2- se obine un rspuns al muchilor din regiunea vecin i
are Joc o difuziune a reflexelor care ajunge aproape la generalizarea reflexelor.
Semnul Babinski este traducerea n clinic a unui izocronism anormal
ntre nervii senzitivi plantari i extensorii degetelor. El poate fi de origine
motorie, senzitiv-motorie sau senzitiv, n ultimul caz nu exist o leziune
piramidal. La omul normal, reflexul n flexiune este condiionat de izocro-
nismul dintre nervii senzitivi plantari i fiexorii degetelor.
n ceea ce privete reflexele osteotendinoase, legea conform creia se
produc este aceeai lege a izocronismului senzitivo-motor, care face s se con-
tracte toi muchii izocroni cu nervii senzitivi ai tendonului prezentat.
Adiadococinezia apare ca o rezultant a ruperii echilibrului dintre cro-
naxile pronatorilor i ale muchilor supinatori.
Cronaxiile senzoriale au valori mult mai mari. Astfel, Bourguignon a gsit n
retin o cronaxie de 2,2 3 a pentru fibrele conurilor i de 1 2 CT pentru cele ale
bastonaelor.
Pentru nervul vestibular, cronaxiile variaz cu diversele rspunsuri pe care le
d excitaia nervului. Astfel, reflexul de nclinare a capului corespunde la o valoare de
1214 a, pentru rotaia capului de 3,1 5,6 o i de 610 o pentru micarea capului
(Bourguignon).
Marinescu i Kreindler, studiind reflexul vestibulospinal (nclinarea capului) i
reflexul vestibulovegetativ (vasoconstricie la bra), au gsit pentru primul, o cronaxie
de 0,5 1,5 cr i pentru cel de-al doilea de 0,9 1,75 a. Pentru ameeala provocat,
valorile snt mai mari (49 a).
Gersuni, Voloknov i Andreev au obinut cronaxii auditive (cohleare) de 0,10 CT,
care cresc la 0,23 0,35 o n leziunile urechii mijlocii, ca s ajung la 0,55 0,62 a n
cele ale urechii interne.

249
 A. i B. Chauchard au studiat cronaxiile gustative: 1,5 cr pentru papilele vrfului
limbii i 0,40 o pentru cele din V-ul lingual.
Cronaxiile de postur. Valorile cronaximetrice variaz si cu postura mem -
brelor. Aceast variaie este n raport de l :2, dup cum muchiul este ntins
sau relaxat i nu apare dect pe muchii care-i pstreaz conexiunile cu centrii
nervoi.
Cronaxiile n stri patologice. Prin variaiile ei, cronaxia traduce alter -
rile anatomofiziologice ale sistemului neuromuscular i chiar ale mediului
interior. Variaiile patologice ale cronaxiei snt legate mai ales de variaiile
funcionale, ceea ce explic de ce chiar o tulburare pur fizico-chimic se mani -
fest ca i cea produs de o tulburare anatomic. Toate organele snt ntr-o
interdependen reciproc, fiind coordonate de sistemul nervos central; orice
tulburare funcional ntr-o parte a organismului va avea rsunet asupra celor -
lalte pri care snt n raport funcional cu partea tulburat. Un muchi
nu poate s aib o cronaxie normal dect atunci cnd toi neuronii centrali,
periferici, senzitivi i motorii, n raport funcional cu el snt normali i muchiul
nu prezint alterri de structur. Acest fapt a fost exprimat de Lapicque r
care a artat c un esut care i pstreaz toate relaiile nervoase are dou
cronaxii: o cronaxie de constituie, care depinde de protoplasma esutului
studiat i o cronaxie de subordonare, tributar centrilor.
ntr-o serie de cercetri experimentale i clinice, Marinescu, Sager i
Kreindler (1930) au artat c cronaxia de subordonare este rezultanta unor
impulsuri nervoase diferite (piramidale, extrapiramidale, cerebeloase), care
influeneaz celulele coarnelor anterioare ale mduvei i c pentru o funcio -
nare normal a sistemului motor este nevoie de o constan a cronaxiei de
subordonare a acestor celule.
ntrerupnd influxul nervos care vine de la centri printr-o injecie cu
novocain fcut n nervul motor, Marinescu i Kreindler au putut s deter -
mine cronaxia de constituie a muchiului n conexiune cu centrii nervoi.
Ea este de dou ori mai mare.
Marinescu, Sager, Kreindler i colab. au studiat rolul subordonrii prin
telencefal, diencefal, cerebel, ca i influenta labirintului i a factorilor umorali,
n tetanos, acetia au gsit o scdere a cronaxiei, mai ales pe muchii cu
cronaxia mare, aa nct se pare c s-ar realiza o egalizare a cronaxiilor.
Cronaxia este mult mrit n tetania spontan, ca i n cea prin hiperpnee
sau postoperatorie.
Contractura secundar unei paralizii faciale periferice prezint, ca i
celelalte contracturi piramidale, cronaxii sczute de partea bolnav i crescute
de partea sntoas. Prin novocainizarea trunchiului nervului facial, Marinescu,
Kreindler i lordnescu au artat c are loc o cretere important a cronaxiilor
musculare, prin nlturarea fibrelor cu excitabilitate mai mare. De aceea r
autorii consider c contractura facial poate fi conceput ca un fenomen de -
bara j muscular, legat de prezena, n acelai muchi, a dou excitabiliti
diferite. Ca i intoxicaiile generale, frigul face s creasc cronaxiile pn la;
10 or, dar n mod trector.
Cronaxiile n reacia de degenerescent parial si total. Muchiul nu ma
rspunde excitaiei prin nerv atunci cnd cronaxia lui este de dou ori mai mare
dect aceea a nervului; n schimb, rspunde la punctul motor i prin excitaia
longitudinal. Contracia este lent i valoarea cronaxiei poate s ajung
plnJa 1030?, excepional la 40 or, n caz de reacie de degenerescent total.

250

n reacia de degenerescent parial, izocronismul neuromuscular fiind

nc pstrat, muchiul rspunde la excitaia nervului, deoarece pe lng fibrele
degenerate mai exist i fibre sntoase, n acest caz, prin excitaia nervului
vom gsi cronaxii normale sau aproape normale, corspunznd fibrelor mai mult
,sau mai puin sntoase. La punctul motor se gsesc reacii variate: cronaxii
cu contracie vie i cronaxii mari, cu contracie lent.
Bourguignon afirm c un muchi chiar cnd nu este excitabil prin nerv pre-
zint o reacie de degenerescent parial atunci cnd cronaxia la punctul motor este
mai mic de 10 a (ntre 5 i 8 c) i cu o valoare mai mic la excitaia longitudinal.
Urmrind evoluia cronaxiei n cursul degenerescentei care urmeaz secionrii
unui nerv, se observ pentru foarte puin timp cum cronaxia scade cu 1/3 /2 din
valoarea ei. n prima decad muchiul prezint cronaxii duble, care se reduc apoi la
una singur, cnd toate fibrele au ajuns la acelai grad de degenerare. Pe msur ce
degenerescenta se accentueaz i apare galvanotonusul, cronaxia crete, ajungnd la
valori de 10 50 de ori mai mari (pn la 40 o la a doua lun). Dac nu intervine
regenerarea, fibrele musculare se sclerozeaz i nu mai rspund la excitantul electric
(nici chiar la excitaia longitudinal).
Cnd ncepe procesul de regenerare, cronaxia scade mai nti la excitaia longitu-
dinal i apoi la punctul motor; apariia izocronismului neuromuscular arat c rege-
nerarea s-a ndeplinit.
Bourguignon insist asupra indicaiilor, extraordinar de fine pe care le dau feno-
menele de repercuie. Acest fenomen rezult din excitaia firioarelor senzitive, tiut
fiind c un adevrat reflex nu se produce n mod normal dect ntre elementele izocrone
i c nn exist dect atunci cnd un nerv bolnav este sediul unui proces activ de dege-
nerescent sau regenerare. La nceput, repercuia arat evoluia degenerrii i dac ea
persist 3 4 sptmni este un semn sigur de regenerare. Tot astfel se poate afla dup
20 de zile dac exist un proces de regenerare dup o sutur nervoas.
Urmrind curba cronaxiilor n degenerescenta nervoas, n cursul creia cronaxia
se mrete, precum i curba regenerrii, n care cronaxia diminueaz, ca i fenomenul
de repercuie, se poate urmri cu precizie evoluia unei leziuni a neuronului motor
iperiferic i se poate stabili un prognostic ferm.
Fenomenele de repercuie. Leziunile unui neuron senzitiv pot s aib
rsunet pe nervii motori i pe muchii cu aceeai cronaxie, nu numai de aceeai
parte, ci chiar i de partea opus. Astfel se ntmpl n crizele tabetice, n
nevralgii, n zona Zoster, n leziunile nervilor periferici i n amiotrofiile re-
flexe de origine articular sau osoas.
Variaiile cronaxiei, care ating de dou pn la zece ori valoarea normal
de partea bolnav, se mresc o dat i jumtate pn la de trei ori de partea
opus. Repercuia se face totdeauna n sensul propagrii influxului nervos,
.adic de la nervul senzitiv ctre nervul motor. Unii autori susin c aceste
variaii ale cronaxiei ar depinde nu de o repercuie reflex, ci de o modificare
umoral determinat de leziune.
n bolile musculare primitive, oronaxia are, ca i n R.D. parial, valori
diferite: mari sau mici, n funcie de gradul de degenerare a fibrelor musculare.
Prezena unei contracii miotonice sau a unei cronaxii de 4050 c constituie
semn sigur de afeciune muscular idiopatic. In aceste cazuri, rolul cronaxiei
este mai ters.
Din cele expuse se poate deduce importana considerabil a cronaxiei
n clinic. Exactitatea i fineea expresiei ei numerice, variaiile ei chiar de la
nceputul unui proces patologic, ca i curbele cronaximetrice permit studierea
cu precizie a evoluiei unei serii ntregi de afeciuni neurologice.
Din nenorocire, dei aparatura s-a simplificat, determinarea msurtorilor
cronaxice cere mult timp, mai ales c pe lng valorile adevrate se gsesc
multe cronaxii false", care trebuie eliminate. Electrodiagnosticul clasic,

251

metod de analiz rapid i grosolan n comparaie cu cronaxia, satisface

nc suficient nevoile clinice curente.
 Climaliza. O alt metod de electrodiagnostic de stimulare o constituie
climaliza. Cu aceast metod nu se caut ca n metodele precedente
pragul de excitaie (reobaza), ci dispariia contraciei liminare, cu ajutorul
curenilor progresivi introdui de Lapicque. Ea este panta maxim de stabilire,
care face s dispar rspunsul muscular la un curent cu durat de trecere
superioar timpului util i o intensitate egal cu reobaza.
La reobaza egal, fibrele musculare degenerate rspund la cureni a cror
pant de stabilire este mult mai mic dect aceea a fibrelor normale, aa c
atunci cnd se alege o pant de stabilire convenabil, se excit efectiv fibrele
denervate, cu condiia ns ca reobaza acestor fibre s fie inferioar sau cel
mult egal cu cea a fibrelor sntoase.
Duhem a studiat climaliza, punnd n paralel cu circuitul de utilizare
capaciti de diferite mrimi (3, 4, 10 sau 15 microfarazi), dar a cror rezisten
este variabil. De aceea, panta nu se poate msura i trebuie exprimat n
microfarazi, ceea ce nu constituie (matematic vorbind) o msur pentru o pant.
n prezent, cu ajutorul unor reotomi electronici cu intensitate constant"
(adic a cror intensitate este n larg msur independent de circuitul de
utilizare), se ia n considerare timpul de stabilire a pantei, msurat n mili-
secunde (ms). Este ns greu de definit panta de eliminare, care este o funcie
exponenial i aceea care intervine n fenomenul de climaliza. Totui, clima-
liza contribuie la precizarea limitei inferioare a excitabilitii electrice a mu-
chilor degenerai, n rnod selectiv, lucru foarte folositor pentru clinician i pe
care cronaxia nu o poate face totdeauna n rnod riguros.
Curbele de intensilate-durat se determin cu ajutorul unor impulsuri rectangulare,
cu metoda bipolar (pentru a evita difuziunea curentului) i cu ajutorul unor electrozi
cu diametrul de l cm, aezai la o distant variabil, cu mrimea muchiului. Presiunea
electrozilor pe tegumentul nclzit n prealabil prin unde scurte sau raze infraroii trebuie
s fie minim.
Prin evoluia lor, curbele de intensitate-durat detecteaz sensul, gradul i rapidi-
tatea de evoluie a procesului patologic degenerativ. Atunci cnd evoluia spre traseul
normal este rapid, ele ne arat o recuperare, de asemenea, rapid. Din contr, cnd
aceast recuperare este slab i incomplet, evoluia curbei este nceat i incomplet
i ea, aa nct nu ajunge niciodat la un traseu normal, ci la o curb intermediar.
Ca prognostic, snt valabile numai variaiile rapide ale curbelor de intensitate-
durat. Ele preced cu cteva sptmni ameliorrile clinice i pe cele ale elecrodiagnosti-
cului de detectare. Metoda curbei de intensitate-durat nu a intrat n practic, att din
cauza dificultilor tehnice, ct i pentru faptul c rezultatele pot fi falsificate de tem-
peratura pielii i a mediului; o contribuie o are, de asemenea, i modul de lucru.
Indicele cronaximetric (Fischgold) reprezint raportul dintre intensitatea
pragului faradic i *a celui galvanic
pragul faradic
pragul galvanic
Se determin uor, iar n sindroamele neurogene este mai mare dect
2 (cifra normal).
Diagnosticul afeciunilor musculare primitive. Numai n cazurile foarte
evoluate, electrodiagnosticul de stimulare poate s determine originea mio-
gen sau neurogen a tulburrilor observate i numai o juxtapunere a semne-
lor constatate prin electrodiagnosticul de stimulare (calitativ i cantitativ)
i cel de detecie poate s ajute n clinic.

252
 Cu ajutorul electrodiagnosticului calitativ" se gsete, extrem de rar, o
reacie miotonic chiar pentru stimularea bipolar; mai frecvent apare n boala
Thomsen sau Steinert. Mult vreme s-a socotit c miopatiile nu dau nici o
modificare calitativ a reaciilor electrice.
Galvanotonusul, atunci cnd l gsim la o intensitate cu o valoare sub
dublul pragului reobazei, nu este patognomonic i, dup cum am vzut, se
gsete i n atingerea neuronului periferic, dar este nsoit de o contracie
lent. Lipsete n 80% din cazuri (Mathieu).
De mai mare importan rmne deci depistarea scderii amplitudinii
contraciei (hipoexcitabilitate relativ) prin stimulare galvanic, fr leh-
toare, i care la examene succesive arat o agravare; n acest caz, o atingere
neuro^en este exclus.
Electrodiagnosticul cantitativ nu procur nici el prea multe date. Bour-
guignon a insistat asupra diferenelor care exist ntre cele mai mari cronaxii
constatate n leziunile neuronului periferic (3040cr) i cea mai mic cronaxie
din procesele miogene (4050cr), gsind cele mai mari cronaxii n boala
Thomsen (SOa). De aceea, snt necesare serioase precauii tehnice.

Examenul electric O5
Pentru o mai obiectiv valorificare a forei musculare restante, n diferitele afec-
iuni ale aparatului locomotor s-a ncercat notarea rezultatelor cu valori cuprinse ntre
6 i 5, dup cum urmeaz:
0 = degenerescent total; nu mai exist nici urm de contractibilitate;
1 = degenerescent parial;
2 = degenerescent parial, cu contractibilitate slab;
3 = degenerescent parial, cu contractibilitate favorabil;
4 = contractibilitaloa corespunde unui muchi practic normal;
5 sau X = muchi normal.
Electrodiagnosticul de stimulare s-a dovedit ns, din acest punct de vedere,,
insuficient, n poliomielit, de exemplu, leziunea muscular este, aa cum a remarcat
Markov, n mozaic", fibrele lezate fiind alturate fibrelor rmase intacte. Reacia
electric va fi variabil pentru acelai muchi, fiind foarte greu de precizat dac o
reacie mai bun se datorete faptului c electrodul s-a aezat ntmpltor n zona motorie,
pe un grup de fibre paralizate, sau pe unele nc intacte.
Electrodul aezat pe.traiectul nervilor nu are, din acest punct de vedere nici el o
aciune electiv, deoarece pune n micare ntregul grup muscular, tributar ca inervaie
nervului corespunztor, n perioada de regresiune a paraliziilor, vindecarea clinic
precede vindecarea electric, nftt la examenul electric muchiul poate s prezinte, n
continuare, o reacie de degenerescent total, pe cnd la examenul clinic poate s
schieze micarea care-i este caracteristic.

Electromiografia
Avnd la baz analiza biocurenilor generai de fibrele musculare active n condiii
normale sau patologice, examenul electromiografic se realizeaz cu o aparatur special
(fig. 116). Electrozii pot fi aplicai fie la suprafaa tegumentului, fie introdui n muchi.
Electrozii de suprafa (fig. 117 b) au forma unor discuri metalice i se aplic dup
ce tegumentul a fost uns cu o past special (gelatina EGG) pentru asigurarea unui
contact mai bun. Electrozii, sub form de ace, au lungimi, diametre i forme diferite
(fig. 117 a); ei snt alctuii dintr-un fir metalic foarte fin (de 50200 microni), al
crui vrf rmne liber, restul fiind nconjurat de un tub de teflon. Acele coaxiale bifilate,
ca cele propuse de Bronk, conin doi electrozi. Electrozii sub form de ac nregistreaz
potenialele electrice produse n fibrele musculare situate n imediata vecintate a vrfului
liber al acului, deci ale unei uniti motorii. Potenialele normale ale unei uniti motorii
normale apar sub forma unei unde. creia i se recunosc dou sau trei faze, care variaz
ntre 2 i 10 milisecunde ca durata i 100 2000 microvoli ca amph'tudine (fig. 118)

253

Natura contraciei, izometric sau izotonic, influeneaz asupra

activitii musculare. Contraciile izometrice dezvolt o activitate electric
proporional cu fora de contracie. Contraciile izotonice snt supuse
ns la factori de variaie (lucru mecanic, acceleraie tangenial, viteza
unghiular a micrii la ptrat etc.).
Superioritatea metodei electromiografice asupra
electrodiagnosticului clasic de stimulare i asupra cronaximetriei const
n faptul c informeaz nu numai asupra strii funcionale a fibrelor

254
musculare din componenta unitii

motorii i deci a muchiului, dar, n aceeai msur, i asupra activitii neuro-

nului motor din cornul anterior al mduvei.
Electromiografia ncepe s aib o aplicare din ce n ce mai larg n studiul
afeciunilor aparatului locomotor, n evaluarea leziunilor nervilor periferici,
ea uureaz precizarea diagnosticului topografic i de ntindere a leziunii (Clip-
pinger i Goldner, 1962), permind din a 2-a a 3-a sptmn diferenierea

Fig. 118 Reprezentarea diagnostic a potenialelor unei

uniti motorii normale.
unei seciuni complete de o ntrerupere temporar a conductibilitii nervoase-
(Monnier, 1960). Dup neurorafie, electromiografia prevede revenirea mic-
rilor (Marinescu) cu l7 luni nainte de prima contracie vizibil clinic. Dac
examenul electromiografic nu pune n eviden niciun semn de reinervare
(Denischi, Baciu, Panait i Cotrobescu, 1964), atunci se poate pune problema
unei reintervenii chirurgicale.
n sechelele de poliomielit, electromiografia ajut la evaluarea ntinderii
ca suprafa a procesului patologic. Prin analiza auscultatorie a biocurenilor
musculari, culei cu electrozi de suprafa i transmii unui difuzor, se poate
urmri auditiv evoluia diferitelor micri (M. Weiss i J. Wirski). Tot cu
ajutorul electromiografiei s-a demonstrat c un procentaj important, i anume
1250% dn scoliozele aa-zise idiopatice au, n fond, o etiopatogenie poliomie-
litic (Harrington, 1962; Zuck, 1960; Hemssge, 1962 etc.).
Electromiografia poate ajuta la stabilirea sediului unui proces patologic
n sindroamele de compresiune medular sau radicular din cadrul herniilor
discale, tumorilor, coastelor cervicale supranumerare etc. Metoda stabilete
anumite limite inferioare i superioare ale compresiunii, pe baza inervaiei seg-
mentare motorii a musculaturii. Astfel, herniile discale cu localizare Lj deter-
min modificri electromiografice n muchiul vast lateral, cele cu localizare
L2L3L4, n muchiul tibial anterior i lungul extensor al halucelui, cele cu
localizare L5, n lungul extensor al halucelui i n muchiul pedios, iar cele cu
localizare Sl5 n nivelul bicepsului femural i scurtul peronier lateral (Men-
delsohn i Solar, 1958; Dumoulin i Angramanne. 1959).

255
 Metoda s-a dovedit, de asemenea, de u.n real folos n diferenierea adev-
ratelor neuropatii sau miopatii, stimularea isteric sau premeditat, precum
si n diagnosticul altor afeciuni, cum ar fi: torticolisul congenital muscular
(Chadwick i Baxter, 1961), sindromul Volkman (Isch-Treusscard, Isch i
Jesel, 1963), artrogripoz (Edwin i colab., 1963) etc.

T e stele clin ic e O 5
Practic, rmn cele mai utile teste care pot s ajute n clinica la determi-
narea capacitii funcionale piusculare. Meritul de a fi fcut prima tentativ
mai serioas n acest sens i revine, se pare, lui Pol Le Coeur, care a schiat
urmtoarea scar, de la O la 5, prin care valoarea funcional a unui muchi
se poate nota numai pe baza examenului clinic:
0 = 0;
1= for decelabil, dar inutil pentru funcie;
2= for util, dar insuficient;
3= for suficient pentru o funcie uzual;
4= for normal, dar care se epuizeaz uor;
5= for normal.
Scara are defectul c este prea lapidar i prea vag. ncadrarea unui
muchi ntr-o categorie sau alta este destul de dificil si de aceea, de cele mai
multe ori, nu poate fi fcut dect cu valori intermediare (12, 23, 34),
ceea ce diminua, desigur, valoarea acestei scri.
O scar mai practic i n care valorificarea capacitii funcionale
musculare se poate face mai categoric este scara 05, propus de Fundaia
Naional pentru Paralizia Infantil (The National Foundation for Infantile
Paralysis):
0 = fr contracie = 0%
1 = contracie modest, fr executarea micrii 10%
2 = micare posibil numai prin eliminarea gravitaiei i rezistenei = 25%
3 = micare posibil contra gravitaiei, dar fr opunere de rezisten == 50%
4 = micare posibil contra gravitaiei, plus o rezisten medie = 75%
5 = micare posibil contra gravitaiei, plus o rezisten puternic =100%
La rndul lui, examenul clinic izolat are i el unele deficiene. Uneori,
bolnavii, dei ar putea s execute o micare dat, nu o pot executa, afirmnd
c nu mai cunosc micarea" sau c nu-i mai amintesc de ea". Aceti bolnavi
au pierdut doar noiunea micrii prin atingerea lanului de reflexe catenare,
dar nu i capacitatea muscular de a executa micarea. La copiii mici, cu toat
tehnica folosit de Spitzy, adic neparea cu vrful unui ac pe partea segmen-
tului opus direciei pe care vrem s producem micarea, examenul clinic
este foarte dificil. De asemenea, examenul clinic nu poate s pun singur diag-
nosticul categoric de paralizie total. Notarea cu valoarea O a unui muchi
numai pe baza examenului clinic este relativ.

Scara clinic electric O5 (lordnescuBaciu)

Gunoscnd, pe de o parte, deficienele examenului electric, iar pe de alta,
deficienele examenului clinic fcute izolat, lordnescu i Baciu au alctuit
o scar mixt, clinic si electric, n care valorificarea capacitii funcionale
musculare se noteaz tot cu valori ntre O i 5 (tabelul XXVI).

256
 Tabelul XXVI
Clinic Electric

0 Paralizie total; la palparea corpului muscular nu Reacie de degenerescent total. Prag

se simte nici o fibr muscular care se galvanic de excitabilitate mare (peste
contract; nu se execut nici o micare. 17 m A).
Pot fi palpate grupe de fibre musculare care se Reacie de degenerescent total. Prag
1 contract; se simte reliefarea uoar a galvanic de excitabilitate mai mic
tendonului; nu se execut micarea. (peste 10 m A).
2 Se palpeaz o mas mai important de fibre Reacie de degenerescent parial.
musculare; se execut o micare cu o for i o Prag faradic de excitabilitate maxim.
amplitudine util, dar insuficient pentru
funcie.
3 Corpul muscular se contract n mas; ten- Reacie de degenerescent parial.
4 donul se reliefeaz sub tegument; micarea Prag faradic de excitabilitate mai sczut.
rezultat are for i o amplitudine suficiente
5 pentru funcie, fr s fie ns normal;
micarea se poate executa contra gravitaiei.
Corpul muscular se contract n mas; ten- Reacie de degenerescent parial.
donul se reliefeaz sub tegument; micarea Pragul de excitabilitate aproape normal,
rezultat are o amplitudine i o for aparent dar contracie lent.
normale pentru funcie, dar dup- un timp scurt
de activitate, fora i amplitudinea descresc;
micarea se poate executa contra gravitaiei,
plus o rezisten mic sau chiar mai mare, dar
dup un timp oarecare muchiul cedeaz.
Muchi normal Normal

Scara clinic i electric 05 prezint unele avantaje fa de alte metode,

mbinarea examenului clinic cu examenul electric permite o valorificare mai
judicioas, un examen controlnd pe cellalt. Ea permite, de asemenea, stu-
diul capacitii funcionale musculare n raport cu funcia principal la care
particip muchiul: mersul, pentru membrele inferioare, prehensiunea i
susinerea n bastoane sau crje pentru membrele superioare.

Evaluarea capacitii funcionale musculare n infirmitatea

motorie central
Aa cum remarc Robnescu (1968), metodele analitice expuse pn acum
capt un caracter cu totul relativ atunci cnd infirmitatea motorie are o ori-
gine central. Aceste metode nu iau i nu pot s ia n consideraie coordonarea
muscular, dup cum nu in seama de faptul c n cazul leziunilor centrale
contracia muscular este foarte variabil, n funcie de numeroase date:
starea de oboseal, emoie, fric, poziia capului i a celorlalte segmente ale
corpului. Un test corect ar trebui s ia n consideraie tulburrile senzoriale,
gradul i calitatea micrii, utilitatea ei funcional, comportamentul inte-
lectual i social al copilului.
De aceea, o serie de teste i-au propus s se refere la micri complexe cu
scop utilitar, cum ar fi locomoia.
Gonstantinescu (1963) a imaginat o schem de testare a infirmitii mo-
torii centrale, n funcie de posibilitile de mers ale bolnavului:
l = mersul se face cu piciorul echin;
2=mersul se face cu reducerea echinuliii, dar bolnavul nu pune, n mers, clciul pe sol;

n Aparatul locomotor 257

3 = mersul se face pe toat planta; piciorul se dezlipete greu de sol, mersul

fiind trit;
 4 = mersul n care se schieaz o uoar flexie din genunchi;
5 = mersul normal.
Un test american, aplicabil n special n expertiza medical-social, pro-
pune urmtoarea schem:
0 = nu poate s mearg fr sprijin;
1 = poate s ad neajutat pe scaunul cu roate, dar nu se poate mobiliza singur;
2 se poate mica independent n scaunul cu roate, fr ajutorul altei persoane;
3 = poate s mearg asistat de cineva;
4 = poate s mearg cu ajutorul asistenei mecanice;
5 = poate s mearg cu baston sau crje;
6 = poate s mearg singur, fr nici un ajutor;
7 = poate s mearg singur, fr ajutor, parcurgnd 15,24 m (50 de picioare) n
45 de secunde.
Dar i aceste scri au dezavantaje mari, deoarece nu au aplicaii pentru
membrele superioare i nu exprim calitatea i precizia micrilor.
Bobath a propus o scar ce se refer la diferitele posturi, care se capt
treptat n evoluia filogenetic. Scara trebuie deci judecat n funcie de vrsta
bolnavului. Amplitudinea i calitatea micrii se noteaz n cadrul fiecrei pos-
turi (poziia-test), care apare n cursul dezvoltrii motorii normale a copilului:
O = postura nu poate fi obinut nici pasiv, nici activ, spasticitatea fiind prea
puternic, chiar pentru a aeza copilul n poziia dorit;
\ = copilul poate fi aezat n poziia-test dorit, dar nu poate s-i menin singur
aceast poziie;
2 = copilul poate s-i menin singur poziia-test, dup ce a fost aezat pasiv n ea;
3 = copilul poate s se mite fr ajutor n poziia-test, dar o face cu vicii de
micare (se vor nota);
4 = copilul se poate aeza singur n poziia-test, dar micarea este imperfect
ntr-un detaliu minor (se va nota);
5 = micarea activ normal.
Problema testrii deficienilor motori rmne ns deschis. Capitolul
ne dezvluie o realitate: nu numai n terapeutic, ci chiar i n semiotic
exist multe probleme care rnim nerezolvate.

Bibliografie
American Academy ofOrthopaedic SurgeonsMeasuring and recording of joint motion,1960.
BACIU CL.Determinarea capacitii funcionale a grupelor musculare n paraliziile polio-
mielitice. Poliomielita (material documentar), M.S.P.S., Bucureti, 1957.
BARINIKOV V. Doukmomentnaia fotografia kak odin izmetodov issledovania poz-
vonocinika, Sovetsk. Hirurg., 1934, 6, 2. BENDER J.A., KAPLAN H.M. The
multiple angle testing method for the evaluation
of muscle strenghth, J. Bone Jt. Surg., 1963, 45-A, l, 135 140. BOUILLIAT M.
G. Etude electromyographique des traumatismes des nerfs des mem-
bres, J. Med. Lyon, 1964, l 063, l 741 1 753. BOURGUIGNON E., BENNATI
E. Chronaxie du nerf du point moteur et des nerfs
intramusculaires dans Ies repercussions experimentales chez le lapin, C.R. Soc.
Biol. (Paris), 1931, 107, 223.
CANET L. Maladies des os, Ed. Masson, Paris, 1968.
CHADWICK F., BAXTER E. Prognostic significance of electromyography in congenital
torticolis, Pediatrics, 1961, 28, 442 446. CLIPPINGER F.W., GOLDNER J.L. Use of
the electromyogram in evaluating upper-
extremity peripheral nerve lesion, /. Bone Jt. Surg., 1962, 44-A, 6, l 0471 060.
CONSTANTINESCU D., MOCANU, CHIRVASE I. - Examenul funcional al copilului
spastic, Simpozion, Tg. Mure, 1963.

258
DANIELS L, MARIAN W., WORTHIRGHAM G. - Evaluation de la fonction musculaire,
Ed. Maloine, Paris, 1958. DENISGHI A., BACIU CL., PANAIT GH.,
GOTROBESGU I. - Correlations electro-
myographiques et cliniques dans l'evolution des lesions traumatiques des nerfs peri-
pheriques, Electromyography, Bruxelles, 1964, 6, 277 287. DRECHSLER B.
Elektromyographie, VEB Verlag, Volk und Gesundheit, Berlin-Jena,
1965.
DUMOULIN J., ANGRAMANNE C.-Precis d'electromyographie, Ed. Maloine, Paris,1959.
EDWIN M. i colab. Lower motor neuron deficit in arthrogriposis, An. EMG study,
Arch. Neurol., 1963, 8, 97 100. EMMRIGH R., SGHWARZ J. - Joint mobility
in relation to aging, Z. Alternsforsch.,
1964, 16, 297-303. GHERASIMOVA N.A. Metodika izmenenia dvijenii v
sustavah verhnei i nijnei koneci-
nostei, Tatizdat, Kazan, 1951. GOODGOLD J., EBERSTEIN A.
Electrodiagnosis of neuromuscular diseases, William
and Wilkins Co., Baltimore, 1972. IORDNESGU G., BACIU GL. Scar clinic
i electric pentru determinarea capacitii
funcionale musculare n urmrile poliomielitei, Neurologia (Buc.), 1956, l, 3, 51 56.
ISGH T.M.G., ISCH F., JESEL M. Donnees electromyographiques dans le syndrome
de Volkmann, Rev. neurol., 1963, 108, 221 222.
IVANKI M.I. Noile metode de studiu al mobilitii corpului uman (n: Metode i teh-
nici, studiu morfologic, Ed. Medghiz, Moskva, 1959). LIGHT S. Electrodiagnosis and
electromyography, 2-nd ed. Elisabeth, Licht, New Ha-
ven, 1961.
MARINAGGI A.A. Clinical electromyography, Sn Lucas Press, Los Angeles, 1955.
MARINESGU G., KREINDLER A. Tonus musculaire e t excitabilit neuro-musculaire,
C.R. Congr. Intern. Neurologie, Berne, 1931. MARINESGU G., KREINDLER A.
Sur la chronaxie de constitution des muscles sque-
lettiques de l'homme normal, C.R. Soc. Biol. (Paris), 1930, 54, 184. MARINESCU
G., KREINDLER A. Le modifications des chronaxies musculaires nor-
males et pathologiques produites pardesinjections de novocane sur le point moteur
du muscle, C.R. Soc. Biol. (Paris), 1931, 57, 488. MARINESCU G., SAGER O.,
KREINDLER A. La chronaxie neuro-musculaire dans
le tabes, C.R. Soc. Biol. (Paris), 1930, 55, 50. MARX V.O. Issledovanie bolnh
s povrejdemiami i zabolevaniami organov opor i
dvijenia, Medizdat, U.S.S.R., Kiev, 1940. MURALEEDHARA M., MATHEW
H.M.L. Glinical electromyography, J. Indian med.
< Ass., 1969, 52, 8, 369 375. MENELL J. The science and art of joint
manipulation, J. and A. Ghurchill, London,
1949. MENDELSOHN R.A., SOLA A. Electromyography in herniated lumbar
disks, Arch.
Neurol. Psychiat. (Chic.), 1958, 79, 142 145. RU E. Das Elektromyogramm
als Hilfsmittel bei der Indikationsstellung zum thera-
peutischen Eingriff in der Orthopdie, Z. Orthop., 1971, 108, 4, 657 668.
RIDEAU Y. Analyse de la fonction musculaire par electromyographie. Une nouvelle
technique: l'electromyocartographie, Rev. Chir. orthop., 1973, 59, 5, 389 400.
ROBNESCU N. Recuperarea neuro-motorie, Ed. medical, Bucureti, 1968. ROCHER
GH., RIGAUD A. Fonctions et bilans articulaires, Ed. Masson, Paris, 1974.
STEINBRECHER W.-Elektromyographie in Klinik und Praxis, G. Thieme yerlag, 1965.
WEISS M., WIRSKI K. La place de l'electromyographie dans la rehabilitation en polio-
myelite, Europ. Ass. Poliomyelite et maladies associees, 1962, 10, 519 526. ZUCK T.
Etiology and pathology of idiopathic scoliosis after electromyographyc investi-
gations, Europ. EMG Symposion, Strassbourg , 1960.

Explorarea endoscopic (artroscopia)

n scopul de a se controla mai bine leziunile interne ale diverselor articu-
laii i n special ale genunchiului, autorii japonezi Masaki Watanabe i Sakae
Takeda au iniiat examenul endoscopic. Tehnica relativ simpl const n intro-

17* 259
ducere unui tub endoscopic prevzut cu un izvor de lumin printr-o butonier
artrotomie fcut la nivelul interliniei articulare n locul unde semnele
clinice au indicat existena probabil a leziunilor. Este de remarcat faptul c
Watanabe a efectuat pn n 1972 peste l 000 artroscopii i a propus 23 de
modele ameliorate de artroscoape.
Burman (1941) a construit un aparat special pentru realizarea artrosco-
piilor, dar experienele lui s-au rezumat numai la observaii pe cadavre. Hurter
din Strassbourg (1956) a construit, de asemenea, un artroscop, cu care a fcut
endoscopii de genunchi i la oameni vii. Artroscopul construit de Hurter
este mai comod, fiind alctuit dintr-un tub, prin care poate culisa aparatul
propriu-zis sau chiar o lung i delicat pens optic. Pe ling ocular se gsete
un orificiu pentru insuflarea aerului. Concomitent, Imbert din Marsilia aplic
i el metoda, la nceput cu ajutorul unui pleuroscop obinuit, iar mai trziu,
adopt artroscopul Hurter.
Artroscopul se pstreaz n formol i, nainte de folosire, se spal cu grij
i se trece printr-o soluie antiseptic (de exemplu, desogen). Dup sterilizarea
regiunii, se face o anestezie n buton la nivelul unghiului superoextern al rotu-
lei i printr-o incizie de 34 mm se introduce instrumentul prin uoare micri
de nvrtire. Se insufl aer urmrindu-se deprtarea sinovialei.
Sinoviala normal apare de culoare roz i are un aspect regulat i neted.
Vascularizatia fin din zona subsinovial se vede n toate detaliile. Se observ,
de asemenea, forma i aspectul suprafeelor articulare.
Artroscopia genunchiului pare a fi un mijloc modern de explorare n
reumatologie (J. Ohnsorge, 1969; M.C. Tesson i colab., 1970; H. Dorfmann i
colab., 1970; S.W. Casscells, 1971; W. Jackson i I. Abe, 1972 etc.).
B. Outters (1976) arat c metoda este interesant, n special n diagnos-
ticul afeciunilor reumatismale (artrit reumatoid, sinovite reumatice,
condromalacie i artroze femuropatelare). In cazul afeciunilor traumatice
intraarticulare, metoda ar fi permis susine autorul evitarea interveniei
ntr-o proporie de 16% din cazuri.
Chiar susintorii metodei recunosc trei dificulti principale n aplicarea
ei: 1) greutatea cu care se introduce artroscopul n cazurile de artroze strnse;
2) existena unor franjuri sinoviale hipertrofice i 3) existena unor revrsri
articulare tulburi, care nu permit o bun vizibilitate.
Marea majoritate a ortopeditilor i traumatologilor nu consider metoda
ca fiind util. Noi o considerm nu numai insuficient, ci i riscant, din cauza
pericolului grav al infeciei. Dac tot este necesar o artrotomie, preferm s
o facem mai larg, pentru ca leziunile s se poat observa mai bine direct fr
artroscop.

Bibliografie
CASSCELLS S.W. Arthroscopy of the knee, J. Bone Jt. Surg., 1971, 53-A, 287 289.
DORFMANN H., DREYFUS P., L. JUSTIN-BESANCON, S. DE SEZE - L'arthrosco-
pie du genou, Seni. Hop., Paris, 1970, 46, 3 442 2 450.
IMBERT R. - L'arthroscopie du genou, Sem. Hop. Paris, 1961, 37, 19, 854-855.
JACKSON W., ABE I. The Knee-Arthroscopy, J. Bone Jt. Surg., 1972, 54-B, 311-322.
OHNSORGE J. - Die Knie-Arthroscopie, Z. Orthop., 1969, 106, 535. OUTTERS B.
L'arthroscopie du genou, These medecine, Lille, 1976. TESSON M.C., AIGNAN M.,
DELBARRE F. - L'arthroscopie du genou, Presse med.,
1970, 78, 2 467-2 471.

260
 Capitolul V

ANATOMIA FUNCIONAL,
BIOMECANICA I SEMIOLOGIA
SEGMENTELOR APARATULUI
LOCOMOTOR

Fiecare segment al aparatului locomotor are caracteristicile lui anatomo-

funcionale i biomecanice, ceea ce explic diversitatea aspectelor semiotice
pe care le mbrac afeciunile fie ele primitive sau secundare, odat localizate
pe un segment sau altul.
De aceea, n capitolele care urmeaz, vor fi descrise, n ordine, caracteri-
sticile anatomofuncionale, biomecanice si semiotice ale fiecrui segment.
Examenul clinic al segmentelor aparatului locomotor decurge, n general,
conform normelor descrise la capitolul IV, respectndu-se o anumit ordine n
folosirea mijloacelor de investigaie de care dispunem si ncercnd s se dea o
interpretare corect faptelor de observaie nregistrate.
Pe baza acestui examen se stabilete diagnosticul clinic al afeciunii, care
urmeaz apoi s fie confruntat cu diagnosticul de laborator i cu cel radiolo-
gie, n vederea stabilirii diagnosticului definitiv.

Coloana vertebral
Coloana vertebral este cel mai important segment al aparatului locomotor.
De ea snt legate toate celelalte segmente care alctuiesc trunchiul (toracele i
bazinul) i tot pe ea se insera membrele superioare i inferioare.
Profesorul E. G. Bywaters i ncepe astfel prefaa la monografia lui R. J. Frangois
Le rachis dans la spondylarthrite ankylosante" (1976): Coloana vertebral ne diferen-
iaz pe noi oamenii i nc alte cteva specii animale de celelalte specii numeroase, dar
mai puin dominante, cum ar fi viespile, viermii i grgriele. Coloana vertebral ne
confer simetria corpului i direcia de micare. Ea nconjur i protejeaz sistemele
roastre de comunicare i face posibil att mobilitatea, ct i stabilitatea noastr, datorit
suprapunerii a mai multor piese osoase provenite din tubul cartilaginos original. Astfel,
ne asigur ansa s stpnim i s dominm att pmntul, ct i cerul".

Segment complex, de o mare importan funcional, coloana vertebral

- aa dup cum arat sinteza statistic a lui Reinberg este alctuit din
33 sau 34 de segmente osoase, 344 de suprafee articulare, 24 de discuri inter-

261
 vertebrale i 365 de ligamente cu 730 de puncte de inserie. Asupra coloanei
vertebrale acioneaz nu mai puin de 730 de muchi cu aciune direct, la
toate acestea trebuind adugate formaiunile nervoase (somatice i vegetative),
vasculare, etc.

Scheletul
Coloana vertebral este alctuit din 33 sau 34 de piese osoase suprapuse, numite
vertebre. Vertebrele au o parte anterioar, denumit corp i o parte posterioar, denu-
mit arc. Aceste dou pri nchid ntre ele canalul vertebral (fig. 119).
Corpul vertebrei este partea cea mai voluminoa-
s i are forma unui cilindru scurt, care prezint
dou fee (superioar i inferioar) i o circumfe-
rin. Cele dou fee ale corpului vertebral snt alc-
tuite dintr-o lam de esut osos fibros, numit plac
terminal.
Arcul vertebral are o form neregulat. Pos-
terior i median prezint o apofiz spinoas, lateral
dou apofize transverse i deasupra i dedesubt cte
dou apofize articulare (n total, patru apofize arti-
culare dispuse vertical), ntre apofiz spinoas i apo-
fizele articulare se gsesc lamele vertebrale. Pori-
unile care leag arcul vertebral de corpul vertebral
se numesc pediculi.
Coloana vertebral se mparte n patru regiuni,
fiecare din ele fiind alctuit, n mod normal, din-
tr-un numr fix de vertebre:
regiunea cervical: 7 vertebre:
regiunea dorsal: 12 vertebre;
regiunea lombar: 5 vertebre;
regiunea sacrococcigian; 910 vertebre.
Vertebrele din fiecare regiune au caracteristice morfofuncionale legate de nde-
plinirea celor dou funcii importante ale coloanei vertebrale umane: funcia de a suporta
greutatea capului, trunchiului i a membrelor superioare i funcia de a asigura o
mobilitate suficient.
Suprafeele de sprijin ale corpurilor vertebrale cresc de la o vertebr la alta,
forma lor fiind determinat de solicitrile dinamice (fig. 120). n regiunea cervical i
n cea lombar, diametrul transversal al corpurilor vertebrale este proporional mai
mare dect cel anteroposterior, ceea ce explic posibilitile mai mari ale acestor regiuni
de a realiza micrile de flexie i extensie (Cotescu, 1940; Rainer i Cotescu, 1945).
Vertebrele cervicale au corpul alungit transversal, canalul vertebral este mare i
triunghiular, apofizele spinoase scurte i puin nclinate, iar cele transversale prezint
la baza lor un orificiu pentru artera vertebral.
Prima vertebr cervical (atlasul) este alctuit din dou mase laterale, unite
ntre ele printr-un arc anterior i unul posterior (fig. 121). Pe faa superioar a maselor
laterale se gsete cte o cavitate glenoid pentru articularea cu condilii occipitalului.
Pe faa inferioar a maselor se gsete, de asemenea, cte o faet articular pentru apo-
fizele articulare ale celei de a doua vertebre cervicale. Att pe arcul anterior, ct i
pe cel posterior se gsete cte un tubercul, tuberculul anterior i tuberculul posterior.
A doua vertebr cervical (axisul) se caracterizeaz prin corpul alungit transversal;
pe faa ei superioar se afl apofiz odontoid; aceasta are 12 16 mm nlime i
reprezint un pivot cilindric n jurul cruia se rotete atlasul, n micrile de rotaie
ale capului.
A aptea vertebr cervical are o apofiz spinoas foarte lung, de unde i denu-
mirea ce i se mai d, de vertebr proeminent.
Traiectele nervoase spinale, ca i reeaua vascular a coloanei vertebrale, apar
naintea formrii pereilor canalelor osoase, care le vor gzdui ulterior. Materialul sclero-

262

tomic destinat s formeze pereii canalelor vertebrale se scurge n jurul esutului neural
i vascular preexistent, ca o mas de lav.
 Traiectele nervoase spinale cuprind rdcinile anterioare, rdcinile posterioare cu
ganglionii lor spinali, trunchiurile nervilor i nceputurile ramurilor lor anterioare i
posterioare. Toate aceste formaiuni nervoase snt acoperite de nveliuri meningeale,
lng care se afl i artera vertebral.
Att traiectele nervoase, ct i artera vertebral snt nconjurate de plexuri venoase
bogate, care pot fi considerate, dat fiind caracterul lor macro- i microscopic, adevrate

Fig. 121 Prima vertebr atlas, vzut

de sus.
l orificiul vahidian; 2 arc anterior; 3
faeta articular pentru apofiza odontoicl;
4 cavitate glenoid pentru comiilii occipitali;
5 mas lateral; fi orificiul arterei verte
brale; 7 apofiza transvers; 8 arc posterior;
S tubercul posterior.

Fig. 120 , Vertebrele C5, D^ i L5 pri-

vite de sus (G. Veleanu i colab.)
O axa transversal; d diametrul antero-
posterior; d' diametrul transversal; D
braul de prghie al corpului vertebral repre-
zentnd distana de la axa transversal de mi-
care i marginea anterioar a corpului vertebral.

sinusuri venoase periradiculare i periarteriale. Sinusurile comunic larg cu sinusul venos

epidural din canalul medular. Aa cum remarc C. Veleanu (1976), reelele venoase peri-
radiculare joac un rol important n protecia traseelor nervoase i a arterelor verte-
brale, n timpul micrilor de mare amplitudine ale coloanei cervicale.
Apofizeie transverse ale coloanei cervicale de la C2 la C7 servesc nu numai pentru
inseria muchilor, ci i pentru a stabiliza coloana, printr-un mecanism de zvorre"
(locking action). Sub ele se ntind apofizele articulare, care snt orientate, fa de
apofizele transverse, sub un unghi de 5090 (unghiul transversoarticular C. Veleanu), n
care ptrund apofizele articulare superioare ale vertebrelor subiacente, n micarea de
extensie, nclinare lateral i rotaie a vrfurilor apofizelor articulare ale vertebrelor
subiacente, acestea se blocheaz n apofizele transverse ale vertebrelor supraiacente (fig.
122).
Vertebrele dorsale au corpul rotund, canalul vertebral ngust i circular, apofizele
spinoase mult nclinate napoi. Apofizele transverse prezint la vrful lor, pe faa ante-
rioar, o faet articular pentru tuberozitatea coastei corespunztoare (fig. 123 i 124).

263
264
 Vertebrele lombare snt cele mai voluminoase, au corpul uor lit transversal,
apofizele spinoase dispuse orizontal, iar apofizele transverse atrofiate. Vzut din profil,
corpul vertebrelor lombare este mai nalt la partea lui anterioar dect la cea posterioar.
Cuningham a stabilit un indice lombar" dup formula:
nlimea corpului napoi
Indice lombar = - = 100
nlimea corpului nainte
Acest indice este, la om, aproape totdeauna inferior lui 100, variind (Taillard) ntre
97,46 i 98,68 (spre deosebire de celelalte animale, unde indicele este superior lui 100).
Calculat pe radiografiile de profil, indicele lombar permite n clinic aprecierea obiectiv a
lordozei lombare.
Vertebrele regiunii sacrococcigiene, n numr de 910, fuzioneaz ntre ele; primele 5
formeaz sacrul, iar ultimele 45 alctuiesc coccisul. Asupra sacrului i coccisului vom
reveni la descrierea bazinului.
In afara acestor caracteristici regionale, fiecare vertebr prezint i dife-
renieri morfo funcionale individuale, rezultate din adaptarea specific de-a
lungul evoluiei filogenetice.

Articulaiile
ntre vertebre se realizeaz o serie de linii articulare, care se clasific n:
articulaiile corpurilor vertebrale (intersomatice), articulaiile apofizelor arti-
culare, articulaiile lamelor vertebrale, articulaiile apofizelor spinoase i
articulaiile apofizelor transverse.
Articulaiile corpurilor vertebrale snt amfiartroze perfecte.
Suprafeele articulare sntj[date de feele superioare i inferioare, uor con-
cave, ale corpurilor vertebrale, ntre aceste suprafee osoase se gsesc discurile
intervertebrale.
Discurile intervertebrale snt formaiuni fibrocartilaginoase, constituite
dintr-o poriune periferic fibroas inelul fibros -- i una central -- nucleul
pulpos.
Discul intervertebral i prile lui componente ncep s se constituie nc de
la embrionul de 40 mm. esutul mezenchimatos care formeaz vertebrele se
difereniaz la nivelul discurilor intervertebrale, ntr-o poriune periferic
fibroblastic, din care va proveni inelul fibros (annulus) i o poriune central
cartilaginoas, care degenereaz i din care va proveni nucleul pulpos (G.
Tondury, 1953; A. Prader, 1974;' A. Peacok, 1952; D. M. Robles i V. S.
Agreda, 1974).
Inelul fibros periferic este alctuit din lame de fibre conjunctive, care se insera
profund pe zona compact osoas, continundu-se cu fibrele colagene ale osului. Ele
snt orientate oblic fa de vertebre i se ncrucieaz ntre ele. Lamele de fibre snt
unite ntre ele printr-o substan denumit ciment. Snt mai numeroase la partea ante-
rioar a inelului fibros i mai puin numeroase la partea lui posterioar, unde i orientarea
devine mai paralel. De asemenea, i cimentul interlamelar la partea posterioar se
gsete n cantitate mai mic, ceea ce favorizeaz hernierea nucleului pulpos spre canalul
vertebral, n partea central lamele de fibre se pierd n nucleul pulpos, unde se sudeaz, la
matricea intercelular a acestuia. Sudura este att de strns, nct deosebirea dintre inelul
fibros i nucleul pulpos se 'face cu mare greutate.
Experienele efectuate de Galante au demonstrat c rezistena la traciune a
inelului fibros se aseamn cu aceea a tendoanelor i c ea crete de la centru spre
periferia inelului. Lamele externe care snt, dealtfel, supuse i celor mai mari eforturi
snt i cele mai solide.

265
 Vzute la microscop, n plan vertical, fibrele inelului se ncrucieaz oblic sub un
anumit unghi (fig. 125 a). Cnd discul este ncrcat, unghiul se micoreaz, discul diminua n
nlime i se lete (fig. 125 b).
Nucleul pulpos central este alctuit dintr-o mas cu aspect gelatinos, este oval ca
o lentil turtit i este format dintr-un esut fibros foarte lax, infiltrat de lichid (75
90%), din cteva celule asemntoare condrocitelor i din resturi din notocord. Celulele
notocordale, puine dealtfel, degenereaz i snt nconjurate n centrul nucleului

de o diafragm, care mparte orizontal nucleul n dou. Astfel se poate explica aspectul n
potcoav, care apare n urma injeciilor efectuate cu substane de contrast n nucleui
E ulpos (fig. 126). Cu vrsta, resturile din notocord devin din ce n ce mai rare, cednd
>cul substanei fundamentale i ajungnd s dispar complet, de obicei ctre 55 de ani.
Toate elementele nucleului snt dispersate ntr-o matrice intercelular, n care mai snt
nglobate i puine fibre colagene slab difereniate, fiecare din ele acoperite de un
complex polizaharidoproteinic. Structura acestor polizaharide bazndu-se pe condroitin-

sulfai, prin grupele hidroxil pe care le conine, ofer nucleului capacitatea de a capta i
menine apa.
Nucleul pulpos se comport fizic ca un gel care pierde ap i i diminua fluiditatea
n raport direct cu presiunea care se exercit asupra lui. Gnd gelul pierde apa, se
dezvolt n interiorul lui o for de imbibiie care crete proporional cu cantitatea de
ap pierdut, pn cnd cele dou fore (presiunea exercitat i fora de imbibiie) se
echilibreaz.

266
 Nucleul pulpos are o mare for de imbibiie, care se poate asemna cu aceea a
unei laminarii pus n ap. Experimental, pus ntr-o soluie fiziologic, nucleul pulpos
proaspt dezvolt o for de imbibiie care ajunge (Charnley) pn la 250 mmHg.
O coloan vertebral proaspt, creia i se secioneaz toate ligamentele longitudinale,
se alungete cu civa centimetri, ca urmare a imbibiiei cu ap a nucleelor pulpoase.

n regiunea dorsal i lombar, nucleul pulpos este aezat la unirea treimii mijlocii
cu treimea posterioar, iar n regiunea cervical ceva mai nainte, chiar la unirea treimii
anterioare cu treimea medie (fig. 127). Dac considerm aparatul vertebral n totalitate,
nucleul pulpos apare situat la jumtatea distanei dintre faa anterioar a coloanei ver-
tebrale i planul interliniilor articulare ale micilor articulaii posterioare, ceea ce permite o
micare perfect de bascul (fig. 128).
Situaia nu este ns fix, nucleul pulpos mobilizn-
du-se n cursul micrilor. Deplasrile acestuia snt posi-
bile, deoarece este deformabil, elastic i expansibil, aceste
caliti fiind legate de coninutul de ap. Nucleul se afl
astfel nr-o permanent presiune i este uor de neles
de ce orice defect al inelului fibros care-1 nconjur per-
mite hernierea lui.
Limita superioar i inferioar a discurilor este al-
ctuit din lamele cartilaginoase, care protejeaz nucleul
pulpos de presiunile excesive.
A^ascularizaia variaz cu vrsta. La embrion, n
esutul discului interverebral superior i inferior
ptrund prin lamele cartilaginoase cte 3 vase, care se
obsrueaz odat cu vrsta, astfel c la terminarea cre-
terii, discul nu mai este vascularizat. Prezena vaselor
n discul adult este posibil numai n condiii patologice.
Nutriia cartilajului se face prin imbibiiej prin lamele
terminale ale suprafeelor articulare vertebrale.
Inervaia discurilor este srac. Nucleul pulpos nu
este inervat. Inelul fibros este inervat de ramurile ner-
voase provenite din nervii sinuvertebrali, care inerveaz
i ligamentul vertebral comun posteriori (fig. 129).

Fig. 129 Inervaia discurilor lombare.

LI rdcin L,; L t rdcin L,; l nerv sinuvertebral;
2 i 3 discuri lombare.

267
 Rolul discurilor intervertebrale este multiplu: a) contribuie, prin rezis-
tena lor, la meninerea curburilor coloanei; b) favorizeaz, prin elasticitatea
lor, revenirea la starea de echilibru dup terminarea micrii; c) transmit greu-
tatea corpului n toate direciile diferitelor segmente ale coloanei si d) amorti-
zeaz ocurile sau presiunile la care este supus fiecare segment n mod special
n cursul micrilor sau eforturilor.

Simpla trecere de la poziia culcat la

vertical provoac o suprapresiune de
45,500 kg asupra nucleului pulpos al
discurilor lombare, n timpul micrii de
redresare dup o flexie nainte a corpului,
suprapresiunea suportat de nucleul
pulpos se mrete la 90 135 kg
(Petter). n cursul diferitelor poziii i
micri, discurile intervertebrale snt
supuse unor eforturi i mai
considerabile, care pot fi calculate.
Pentru realizarea acestor calcule, A.
Leonardi i colab. (1968) pornesc de la
greutatea diferitelor segmente ale
corpului omenesc. Greutile
segmentelor (procentual i n kg) pentru
un om de 80 kg snt redate n tabelul
XXVII.
n poziia stnd (ortostatic), asupra
discului G;?G7 va apsa o greutate de 3
kg; asupra discului D4D5, o greutate de
17 kg i asupra discului L4L5, o greutate
de 47 kg (fig. 130).

268
Segmentul Greutatea

/ n kg

Cap i gt Membre 3,7 3

superioare Trunchi 17,7 14
Membre inferioare 37,6 30
41,0 33

Total 100,0 80

Dac subiectul din poziia ghemuit ncearc s ridice o greutate de 10 kg, asupra apofizelor spinoase
ale coloanei lombare acioneaz o for de traciune de 141 kg (l'ig. 131), care se deduce din urmtoarea
formul:
F = (P! X 3) + (P a X 2) + (P 3 X 3)
n care, PI = greutatea capului, gtului i membrelor superioare; P 2 = greutatea trunchiului i P 3 =
greutatea de ridicat. Rezult c:
F = 51 + 60 + 30 = 141 kg

Aceeai greutate de 10 kg ridicat de la sol cu genunchii extini presupune o for de traciune

asupra apofizelor spinoase lombare de 255 kg (fig. 132) i dac greutatea este dus nainte, de 363 kg (fig.
133), deoarece n prima situaie:
F = ( P i X 5 ) + ( P a X 4 ) + ( P 3 X 5 ) deci:
F = 85 + 120 + 50 = 225 kg Iar n a doua
situaie:
F = (Pi X 9) + (P 2 X 4) + (P 3 X 9)
deci:
F = 153 + 120 + 90 = 363 kg.

n toate aceste cazuri, nucleul pulpos al discului intervertebral, care reprezint punctul de sprijin
al acestor prghii, suport teoretic o presiune de dou ori mai mare, deci ntre 282 kg i 726 kg. Cu ct
prghiile snt mai lungi i greutatea de ridicat mai mare, presiunile suportate de nucleul pulpos cresc i ele,
putnd s ajung pn la l 200 kg (fig. 134).
La o asemenea presiune, corpurile vertebrale ar trebui s se fractureze, deoarece experienele pe
corpuri vertebrale izolate au artat c nu suport greuti mai mari de l 000 kg'(Boigey). Calculele
anterioare se refer ns exclusiv la forele care acioneaz i nu la cele care reacioneaz pentru a le
atenua, dintre care cele mai importante rmn dou: funcia de amortizare a discului i presa muscular
abdominotoracal.
n momentul ncrcrii discului, dou treimi sau chiar trei ptrimi din fora exerci tat este absorbit
de eforturile tangeniale care dilat discul. La fiecare nivel rmne deci ca numai 1/3 sau 1/4 din
ncrctur s se transmit discurilor subiacente, n plus, n timpul micrilor de ridicare a unei greuti,
contracia simultan a muchilor abdo minali, toracici i a diafragmei formeaz o veritabil pres
muscular cu coninut hidro-aeric, deci, practic, un cilindru semirigid, care lund punct de sprijin pe bazin,
descarc coloana de cel puin 1/3 din ncrctura ei (fig. 135).

289
270
 Pentru a se putea determina n mod practic i n parametri ct mai apropiai de
realitate valoarea forelor care acioneaz asupra discurilor vertebrale, au fost introduse
n centrul lor sonde pentru nregistrarea presiunilor intradiscale. Experienele efectuate cu
aceast tehnic de A. Nachemson (1960) au demonstrat c asupra celui de-al treilea disc
lombar, la un individ de 70 kg, n decubit dorsal se exercit o presiune de 21 kg, iar n
decubit lateral de 70 kg; n poziia stnd de 100 kg, n poziia stnd cu trunchiul nclinat

nainte la 45 de 150 kg, iar n poziia stnd cu trunchiul nclinat nainte la 45 i cu

o greutate de 20 kg n mini se exercit o presiune de 210 kg (fig. 136).
Menajarea discurilor intervertebrale fa de solicitrile inerente reprezint o obliga-
tivitate fa de nsui corpul nostru i trebuie urmrit pn i n cursul lurii celor mai
banale poziii, cum ar fi, de exemplu, statul pe scaun. Gnd speteaza este nclinat napoi,
lordoza lombar normal dispare, articulaia coxofemural se extinde i solicitarea discu-
rilor intervertebrale este mai important (fig. 137 a), n mod corect se sade astfel nct
lordoza lombar s se menin, ceea ce atrage o mai bun echilibrare a coloanei vertebrale
(fig. 137 b).

Desigur, studiile se complic n timpul efecturii micrilor, dar mena-

jarea discurilor intervertebrale rmne indispensabil. Tehnica unui exer-
ciiu fizic este cu att mai corect, cu ct respect mai mult legile biomeca-
nice de protecie mpotriva solicitrilor discurilor intervertebrale. Un exem-
plu demonstrativ ni-1 ofer tehnica corect de ridicare a halterelor, n cadrul
creia succesiunea poziiilor se conformeaz necesitilor funcionale de
menajare a discurilor intervertebrale.
Halterofilul prinde haltera, flectndu-i coloana i genunchii (fig. 138 a), apoi extinde
capul i i redreseaz cifoza, pentru ca s fie rectilinie coloana. Din aceast poziie iniial
se flecteaz uor coatele i se extind, concomitent, gleznele, genunchii i oldurile, Coloana
se menine tot timpul rectilinie (fig. 138 b). Dup ce haltera a depit nlimea genun-

271

chilor (fig. 138 c), se folosete toat fora pentru ridicarea ei, coloana meninndu-se tot
rectilinie. Apoi, coloana se nclin pe spate, capul, de asemenea (fig. 138 d) i se trage
haltera la nlimea umerilor (fig. 138 e). Se flecteaz genunchii i se arunc haltera deasu-
pra capului, coloana lombar intrnd ntr-o lordoz normal (fig. 138 f), apoi se extind
genunchii cu o uoar sritur (fig. 138 g), n final, se fixeaz bine picioarele pe sol i
se menine haltera ridicat (fig. 138 k).

Tehnica de ridicare respect integral urmtoarele deziderate biome-

canice i funcionale:
1. Distanta de la halter la corp rmne totdeauna minim, cu excep
ia fazei finale, cnd haltera este aruncat i susinut pe vertical, n con
tinuarea coloanei. Aceasta face ca braul de prghie al rezistenei s fie
foarte redus, iar solicitarea coloanei vertebrale, de asemenea.
2. Lordoz lombar se menine chiar n fazele de ridicare deasupra
capului, la valorile ei normale.
3. Restul coloanei vertebrale se menine n poziie rectilinie, deci
discurile intervertebrale suport o ncrcare uniform repartizat.
4. Coloana vertebral se fixeaz prin contracia ntregului corset mus
cular, ceea ce pune n funciune presa muscular a trunchiului.
Respectndu-se aceste condiii biomecanice i funcionale, cu toat
solicitarea maximal a coloanei vertebrale n timpul ridicm halterelor se
prerin accidentele de herniere ale discurilor intervertebrale.
Aparatul ligamentar este alctuit din dou ligamente (ligamentul verte"
bral comun posterior i ligamentul vertebral comun anterior), care formeaz
dou benzi ce se ntind pe toat lungimea coloanei vertebrale.
1. Ligamentul vertebral comun anterior este aderent de corpurile vertebrale pn la
nivelul lamelor terminale i trece n punte peste discurile intervertebrale. ntre ligament,
marginea vertebrei i disc exist un spaiu umplut cu esut conjunctiv lax, dotat cu o

272
vascularizaie mai mult venoas i cu terminaii nervoase senzitive, n acest spaiu, prin
osificarea esutului conjunctiv lax, apar osteofitele coloanei vertebrale, semnul radiologie
caracteristic al discartrozelor. Ligamentul vertebral comun anterior este pus n tensiune
n extensia coloanei, pe care o limiteaz. I. lancu (1947) a artat c limea ligamen-
tului n diferitele segmente ale coloanei este direct proporional cu rolul pe care-1 are n
limitarea micrii de extensie.
h
e f 9

Fig. 138 n tehnica corect a ridicrii halterelor se respect legile

biomecanice de menajare a discurilor intervertebrale.
a poziia de prindere; b ridicarea de pe sol; c ridicarea deasupra genun-
chilor; d pregtirea pentru aducerea halterelor la nivelul umerilor; e adu-
cerea halterelor la nivelul umerilor; y.pregtirea pentru ridicarea deasupra
capului; g ridicarea deasupra capului; h meninerea halterelor deasupra
capului, n toate fazele, coloana se menine rectilinie.

2. Ligamentul vertebral comun posterior are o dispoziie contrar, i anume se leag

intim de discurile intervertebrale i trece n punct peste corpurile vertebrale. El este pus
m tensiune n micarea de flexie a coloanei, micare pe care o limiteaz.

Ligamentele vertebrale, i n special cel anterior, dispun de o inervaie

alctuit din trunchiuri nervoase amielinice i terminaii nervoase. De
aceea, atitudinea de flexie este cea mai comun n majoritatea afeciunilor
coloanei, pentru c n aceast poziie, ligamentele se destind.
 Articulaiile apofizelor articulare snt plane si permit numai simpla
alunecare a suprafeelor articulare una pe cealalt (fig. 139).
a) Suprafeele articulare snt date de apofizele articulare. Suprafeele articulare ale
corpului vertebral subiacent privesc oblic n sus i napoi, iar cele ale corpului vertebral
supraiacent privesc oblic n jos i nainte.
a b c
Fig. 139 Rolul
articulaiilor
apofizelor
articulare.
a In repaus; b
n micarea do
flexie a coloanei,
faetele articulare
alunec una pe
cealalt; c n
micarea de
extensie a coloanei
are loo o
ndeprtare a
faetelor articulare
la partea lor
superioar si o
apropiere
la partea lor inferioar, pn la blocarea micrii (de LuccM).

b) Aparatul capsuloligamentar este alctuit dintr-o capsul fibroas subire, ntrit

in regiunea dorsal i lombar printr-un ligament posterior.
c) Sinoviala este foarte lax i prezint i unele prelungiri.
Dac nucleul pulpos joac rolul unei bile pe care corpii vertebrali se
pot mica, articulaiile apofizelor articulare joac rolul unor veritabili
ghizi ai micrilor, limitnd deplasarea excesiv a vertebrelor, n poziia
stnd, aceste articulaii preiau 20% din ncrctura vertebral. Dar, n po-
ziia stnd cu trunchiul nclinat nainte, ele nu mai preiau nimic din ncrc-
tura vertebral, lsnd ntreaga sarcin exclusiv discurilor intervertebrale
(N. Nachemson).
Articulaiile lamelor vertebrale, ntre lamele vertebrale nu exist pro-
priu-zis articulaii. Totui, ele snt unite prin ligamente speciale denumite
ligamente galbene, alctuite din fascicule de fibre elastice, care prin structura
lor permit apropierea si ndeprtarea lamelor vertebrale una fa de alta.
Articulaiile apofizelor spinoase. Ga i lamele vertebrale, apofizele spi-
noase snt unite ntre ele prin dou feluri de ligamente: ligamentele inter
-spinoase i ligamentul supraspinos. Primele se gsesc ntre dou apofize spi-
noase, iar ultimul este un cordon ce se ntinde pe tot lungul coloanei ver-
tebrale, n regiunea cervical, ligamentul supraspinos este deosebit de bine
dezvoltat i prin extremitatea lui proximal se insera pe protuberanta oc-
cipital extern; el este denumit ligamentul cervical posterior i are rolul s
menin pasiv capul i gtul, pentru a nu se flecta nainte.
Articulaiile apofizelor transverse. Apofizele transverse snt unite prin
ligamentele intertransverse.
Articulaia occipitoatlantoid este o diartroz bicondilian.
a) Suprafeele articulare ale occipitalului snt reprezentate de cei doi
condili occipitali, care privesc de jos, nainte i n afar i au o form
convex n toate sensurile.
Suprafeele articulare ale atlasului snt reprezentate de cele dou
caviti glenoide, ce privesc n sus^nainte i nuntru i au o form concav

274

n toate sensurile (fig. 1214). Toate aceste patru suprafee articulare snt
acoperite de un strat subire de cartilaj hialin.
b) Suprafeele articulare snt unite ntre ele printr-o capsul subire?
ntrit de dou ligamente, unul anterior i unul posterior.
 Segmentul motor. La baza mobilitii coloanei vertebrale se afl ceea
ce Schmorl a denumit segmentul motor", alctuit din discul intervertebral si
ligamentele acestuia, gurile de con-
jugare, articulaiile interapofizare i
apofizele spinoase cu ligamentele lor
(fig. 140).
Segmentul motor poate fi mprit
ritr-un stlp anterior i unul posterior.
Stlpul anterior este mai puin mobil,
mai solid, prezint relativ rare inserii
musculare i constituie elementul
principal de susinere mecanic
pasiv a coloanei. Stlpul posterior Figm 140
_ Reprezentarea schematic a prezint
numeroase inserii musculare
segmentului motor". Diferitele elemente
si reprezint elementul principal mo-
constitutive snt trasate mai gros, stlpul
anterior este haurat n ptrele, iar cel
tor al coloanei vertebrale. posterior este punctat.
Vascuarizatia mduvei spinrii
Irigaia mduvei spinrii se realizeaz de o manier cu totul aparte
si cunoaterea ei este indispensabil nelegerii sindroamelor ischemice cu
deficitele lor neurologice grave, care pot
s survin n urma diverselor afeciuni
(fig. 141). Mduva cervical este irigat
de mai multe artere importante, care pro-
vin din arterele spinale anterioare si pos-
terioare (ramuri ale arterei vertebrale i
ale arterei cerebeloase posterioare). Mdu-
va lombar este irigat de artere care pro-
vin din arterele sacrate laterale, iar m-
duva dorsal este irigat de arterele cervi-
cale i lombare..
Zona vascular cea mai critic se g-
sete (D. Tonnis, 1964) la nivelul D4, la
limita celor dou teritorii vasculare, sau
(G. F. Domisse, 1974) ntre D5D9, imediat
deasupra locului de ptrundere a arterei
Adamkiewicz (A. radicularis magna); la
acest nivel, canalul rahidian are diametrul
cel mai redus.
Fig. 141 Schema irigaiei mduvei spinrii de-
ctre arterele radiculare anterioare.

18*

275

Muchii
 Micrile coloanei vertebrale snt produse de un mare numr de muchi,
care se insera fie pe coloan, fie la distan de ea, cum snt unii muchi
ai gtului i muchii abdominali.
Muchii gtului. Dintre muchii gtului amintim:
a) Sternocleidomastoidianul (fig. 142), situat pe faa lateral a gtului, sub muchiul
pielos al gtului, este ndreptat diagonal de sus n jos, dinapoi-nainte i dinafar-nuntru.
Proximal, muchiul se insera pe apofiza mastoid a osului
1 temporal, iar distal se insera prin dou capete: unul pe
manubriul sternal captul sternal i cellalt pe ptrimea
intern a claviculei captul clavicular. Lund punct fix
de inserie pe capetele centrale, Sternocleidomastoidianul
flecteaz capul pe coloan, l nclin pe partea lui i l
roteaz, ndreptnd brbia de partea opus.
b) Muchii scaleni se ntind de la apofizele trans-
verse ale ultimelor ase vertebre cervicale la primele
dou coaste. Snt trei muchi scaleni: anterior, mijlociu
i posterior. Cnd iau punct fix de inserie pe capetele
centrale, nclin de partea lor coloana vertebral cervi-
cal; cnd iau punct fix de inserie pe capetele perife-
rice, devin muchi inspiratori.
Muchii prevertebrali snt n numr de trei i se g-
sesc pe faa anterioar a coloanei vertebrale.
a) Dreptul anterior al capului se insera proximal
pe osul occipital, naintea gurii occipitale; el se mparte
n patru fascicule i se insera distal pe tuberculii anteriori
ai vertebrelor cervicale 3, 4, 5 i 6. Muchiul este un
flexor al capului pe coloana cervical i al primelor verte
bre cervicale pe celelalte.
b) Micul drept anterior al capului este situat imediat
napoia precedentului i se insera proximal pe osul occipi
tal, naintea gurii occipitale, iar distal, pe masele late
rale i pe apofizele transverse ale atlasului; flecteaz
capul pe coloana vertebral.
c) Lungul gtului se ntinde de la tuberculul ante
rior al atlasului pn la corpurile vertebrale ale primelor
trei vertebre dorsale; este flexor i rotator al coloanei
vertebrale cervicale.
Muchii abdominali anterolaterali nchid cavitatea abdominal nainte i pe laturi i
au un rol deosebit de important n statica i din unica coloanei vertebrale, aducnd o
valoroas contribuie la realizarea presei musculare''''. Se descriu: un muchi lung marele
drept al abdomenului i trei muchi lai: marele oblic, micul oblic i transversal (fig. 143).
a) Marele drept al abdomenului este situat imediat n afara liniei mediane (fig. 144)
i prezint proximal trei langhete: extern, mijlocie i intern. Langheta extern se insera
pe cartilajul costal al coastei a 5-a, langheta mijlocie pe cartilajul costal al coastei a 6-a,
iar cea intern pe cartilajul costal al coastei a 7-a, pe ligamentul costoxifoidian i uneori
chiar pe apendicele xifoid.
Aceste trei langhete se unesc i formeaz corpul muchiului, care este aplatizat i
ntrerupt din loc n loc de benzi transversale aponevrotice inter seciunile aponevrotice.
Distal, muchiul se insera pe marginea superioar a corpului pubisului prin intermediul
unui tendon larg de 2 3 cm.
Cnd i ia punct fix pe pubis, marele drept al abdomenului coboar coastele (este
un muchi expirator) i flecteaz toracele pe bazin (este deci un flexor al coloanei verte-
brale). Cnd i ia punct fix pe coaste, flecteaz bazinul pe torace. Marele drept este

276

deosebit de solicitat n micrile abdomenului (fig. 145). Prin contracia lui ajut, mpreun
cu ceilali muchi abdominali, la comprimarea viscerelor i expulzarea coninutului acestora
(miciune, defecaie, vrsturi etc.).
b) Marele oblic al abdomenului (oblicul extern) este cel mai superficial muchi lat
abdominal (fig. 146). Se insera proximal pe ultimele 78 coaste prin tot attea digitaii,
care, fiind dispuse una peste alta, dau aspectul unei linii dantelate. Aceste digitaii se
 Fig. 144 Muchiul mare drept abdominal.
l osul iii ac; 2 simfiza pubian; .apendicele xifoid;
4 corpi musculari; 5 linie alb; 6 ~ ombilic; 7
interstiii aponevrotice; 8 corpi musculari.

ncrucieaz ca dou degete cu digitaiile corespunztoare ale muchiului mare dinat i

ale marelui dorsal.
De la inseriile superioare costale, marele oblic abdominal se rspndete ca un mare
evantai, ndreptndu-se n jos, nainte i nuntru. Are trei grupe de fascicule: posterioare,
dispuse vertical; mijlocii, dispuse oblic i anterioare, dispuse aproape orizontal.
Fasciculele posterioare, care pornesc de la ultimele coaste, coboar spre bazin i se
insera distal pe marginea extern a crestei iliace. Fasciculele mijlocii i anterioare se con-
tinu cu o aponevroz larg aponevroza marelui oblic i se insera distal pe spina iliac
anterosuperioar, pe marginea anterioar a osului coxal, pe pubis i pe linia alb. Inseria
marelui oblic pe linia alb se face dup ce aponevroza trece prin faa marelui drept
abdominal. La nivelul liniei albe, fibrele aponevrozei marelui oblic abdominal se ncruci-
eaz cu cele ale muchiului omolog de partea opus. Dealtfel, linia alb nu este altceva
dect o band conjunctiv rezistent (rafeu fibros), care se ntinde pe linia median de la
pubis la apendicele xifoid i rezult din ncruciarea aponevrozelor muchilor largi ai
abdomenului.
Gnd i ia punct fix pe bazin i se contract de ambele pri, marele oblic abdominal
coboar coastele (este deci un muchi expirator), flecteaz toracele pe bazin (este deci i un
flexor al coloanei vertebrale) i comprim viscerele abdominale, ca i marele drept. Cnd
se contract de o singur parte, este un rotator al coloanei vertebrale, ndreptnd faa
anterioar a corpilor vertebrali de partea opus muchiului care se contract.

277

Cnd i ia punct fix pe torace i se contract de ambele pri, marele oblic abdominaf
este un flexor al bazinului pe torace. Dac se contract de o singur parte, este un rotator
al coloanei vertebrale, ndreptnd faa anterioar a corpurilor vertebrale spre muchiul
care se contract.
 Fig. 145Aciunea dreptului anterior abdominal Fig. 14fi Muchiul marele
n aruncarea suliei. oblic abdominal.
/ coasta a 5-a; 2 creasta
iliac; 3 pubis; d marele
oblic; 5 aponevroza marelui
oblic.

c) Micul oblic al abdomenului (oblicul intern) este situat sub marele oblic, dar fasci
culele lui snt orientate invers fa de ale acestuia (fig. 147). Se insera distal pe treimea
extern a arcadei crurale, pe spina iliac anterosuperioar, pe cele dou treimi anterioare
ale crestei iliace, iar prin aponevroza posterioar a micului oblic (care fuzioneaz cu apo
nevroza marelui dorsal) ajunge s se insere pe apofizele transverse ale primei vertebre
sacrale i ale ultimelor vertebre lombare.
ue pe aceast larg linie de inserie, muchiul se desface ca un evantai i se ndreapt
n [sus, nainte i nuntru, l se pot descrie tot trei grupe de fascicule: posterioare,
mijlocii i anterioare.
Fasciculele posterioare se ndreapt aproape vertical ctre vrfurile i marginile infe
-rioare ale ultimelor 35 coaste. Fasciculele mijlocii se ndreapt oblic i se termin ntr-o
aponevroz larg, aponevroza anterioar a micului oblic, care ajunge la linia alb, la a crei
formare particip. Fasciculele anterioare se ndreapt aproape orizontal i se insera pe
pubis.
Aciunea micului oblic este asemntoare celei a marelui oblic; cnd se contract
de o singur parte, roteaz coloana vertebral de partea muchiului care se contract.
d) Transversul abdomenului este alctuit din fascicule dispuse orizontal (fig. 148).
Acestea pornesc de la ultimele coaste, apofizele transverse ale coloanei lombare, marginea
intern a crestei iliace i treimea extern a arcadei crurale. Anterior, ele alctuiesc o' apone
vroz larg, ce se insera pe linia alb, la formarea creia particip.
Rolul principal al transversului este de a comprima viscerele abdominale pe coloana
vertebral. [Secundar, acioneaz ca muchi expirator.

278

Muchii lomboiliaci snt considerai tot muchi abdominali, deoarece nchid

posterior cavitatea abdominal. Aceti muchi se ntind ntre coloana lombar la osul
iliac i snt In numr de doi: ptratul lombelor i psoasul iliac.

Fig. 147 - Muchiul Fig. 148 Muchiul

micul oblic
abdominal.
l creasta iliac; 2
coasta a 12-a; 3 masa
sacrospinal; 4 micul oblic;
5 aponevroza anterioar a
micului oblic.
trans-. vers al
abdomenului.
l creasta iliac; 2 apo-
nevroza anterioar a transver-
sului; 3 coasta a 12-a; 4
muchiul transvers; 5
marele drept abdominal; 6
aponevroza lombar.

a) Ptratul lombelor este un muchi plat, de form ptrat, situat pe laturile

coloanei
lombare (fig. 149-a). Este alctuit din trei grupe de fascicule: iliocostale,
iliotransversale
i costolransversale.
Fasciculele iliocostale, situate cel mai lateral, snt verticale i se ntind de la
coasta a 12-a la creasta iliac. Fasciculele iliotransyersale snt oblic ascendente i se
ntind de la creasta iliac la apofizele transyerse ale primelor dou sau trei vertebre
lombare. Fasciculele costotransversale snt oblic descendente i se ntind de la coasta a
12-a la apofizele transverse ale ultimelor dou sau trei vertebre lombare.
Gnd ia punct fix pe creasta iliac, ptratul lombelor este un cobortor al
ultimei coaste (este deci un muchi expirator) i nclin coloana lateral, de partea
muchiului care se contract. Cnd ia punct fix pe torace, nclin bazinul lateral pe
torace.
b) Psoasul iliac, situat n partea posterioar a abdomenului, n fosa iliac
intern
,i n partea anterioar a coloanei, este alctuit din dou poriuni: psoasul i iliacul
(fig.
149-1, 4 i 9).
Psoasui este fuziform i se insera proximal pe suprafeele osoase ale unghiului
alctuit din faa lateral a corpilor vertebrali lombari cu apofizele lor transverse.
Corpul lui se ndreapt n jos i n afar i se unete cu tendonul comun format
att din psoas, ct i din iliac.
Iliacul este dispus ca un evantai desfurat n fosa iliac intern, pe care se
insera proximal. Corpul lui se ngusteaz din ce n ce i se insera distal pe tendonul
comun, format din psoas i iliac.
Ambele poriuni ale psoasului iliac se insera prin acest tendon pe micul trohanter
al extremitilor superioare ale femurului.

279
 Psoasul iliac are aciuni complexe: cnd se contract n totalitate, lund
punct fix pe inseriile centrale, flecteaz coapsa pe bazin, dar n acelai timp imprim
coapsei i o uoar micare de adducie i de rotaie extern; cnd i ia punct fix pe
inseria periferic, flecteaz coloana vertebral i bazinul pe coaps (este deci un
flexor al coloanei); In sfrit, cnd se contract de o singur parte, este tot flexor
al trunchiului pe bazin, dar, n acelai timp, imprim coloanei vertebrale o micare
de nclinare lateral de partea
Fig. 149 Muchii lomboiliaci.

te

l mic ul p so as; 2 ptr atul

lo mba r; 3 creasta iliac; 4, muchiul
iliac; 5 muchiul obturator extern; 6
muchiul piramidal al bazinului; 7
micul trohan-ter; 8 - marele trohanter 9
marele psoas.

Fig. 150 - Muchii spatelui. 7

muchiul suhscapular; 2 muchiul trapez;
3 proeminena i ligamentul cervical; 4
muchiul deltoid; 5 muchiul romboi-
dal; 6 muchiul rotund mare; 7
muchiul dorsal mare; 8 muchiul oblic
mare abdominal.

muchiului care se contract i o micare de rotaie de partea opus (este deci i

nclinator i rotator al coloanei).
Cele dou poriuni ale psoaului iliac au aciuni diferite, iliacul conferind fora
de aciune, iar psoasul amplitudinea de aciune.
Psoasul iliac este unul din cei mai importani muchi n statica i dinamica
trunchiului, mpreun cu muchii abdominali, cu muchii spatelui i cu muchii
ischiogambieri, psoasul iliac asigur echilibrul trunchiului pe coaps.
Muchii posteriori snt reprezentai de numeroi muchi, de forme foarte
variate (fig. 150). Ne vom limita s descriem numai pe cei mai importani.
a) Trapezul, cel mai superficial dintre muchii spatelui, este lat i are o form
triunghiular (fig. 150-2). Prin baza lui se insera pe linia median, de la protuberanta
occipital extern, pe ligamentul cervical posterior i pe apofizele spinoase ale
vertebrelor cervicale inferioare i ale vertebrelor dorsale. Corpul muchiului prezint
trei grupe de .fascicule: superioare (oblice n jos i n afar), mijlocii (transversale) i
inferioare (oblice n sus i n afar).
Prin vrful lui, trapezul se insera pe cele dou oase ale centurii scapulare.
Fasciculele superioare se insera pe faa superioar i marginea posterioar a
claviculei; fasciculele mijlocii se insera pe marginea posterioar a acromionului i a
spinei omoplatului; fasciculele inferioare se insera pe partea intern a spinei
omoplatului.
Aciunea trapezului, dat fiind structura lui, este complex. Cnd ia punct fix
pe inseria vertebral, mobilizeaz centura scapular i umrul, ridicndu-le i
apropiind omo-

280
platul de coloan. Cnd ia punct fix pe inseria scapular, aciunile trapezului snt diferite,
n funcie de fasciculele care intervin. Fasciculele superioare nclin capul de partea mu-
chiului i l roteaz pe partea opus, iar fasciculele mijlocii nclin coloana cervical de
partea muchiului. Fasciculele inferioare intervin atunci cnd persoana se car sau se
gsete n poziie atrnat. Prin contracia lor, coloana dorsal este nclinat spre omoplatul
de aceeai parte.
b) Marele dorsal, ca i trapezul, este tot un muchi plat i triunghiular, dar-prin baza
lui se insera pe faa extern a ultimelor patru coaste, pe apofizele spinoase ale ultimelor
vertebre dorsale i ale vertebrelor lombare i pe buza extern a crestei iliace (fig. 151).
Fasciculele care se insera pe faa extern a ultimelor coaste reprezint digitaiile marelui
dorsal i se ncrucieaz cu digitaiile marelui oblic (fig. 150-7).
Ca i trapezul, de pe aceast larg baz de inserie corpul muscular prezint trei
grupe de fascicule: superioare (orizontale), mijlocii (oblice n sus i n afar) i inferioare
(verticale). Toate aceste trei fascicule converg spre un tendon comun, care, dup ce se
rstoarn la 180, ocolete humerusul pe dinuntru i se insera pe extremitatea superi-
oar a acestuia, n fundul culisei bicipitale.
Cnd ia punct fix pe coloan, marele dorsal este adductor, proiector napoi i rotator
nuntru al braului (realizeaz deci poziia braului n poziia stnd). Cnd ia punct fix pe
humerus, tracioneaz asupra coastelor (este deci un muchi expirator) i trage trunchiul
spre bra (ca n micarea de atrnare sau crare).
c) Romboidul este un muchi lat i subire, situat n partea inferioar a cefei i n
partea superioar a regiunii dorsale (fig. 150-5). Se insera median pe partea inferioar a
ligamentului cervical, pe proeminent i pe apofizele spinoase ale primelor cinci vertebre
dorsale. Se ndreapt oblic n jos i n afar i se insera pe marginea vertebral a omopla
tului.

Fig. 151 Cei doi muchi mari dorsali (M.D.) i apone-'

vroza lombar (A.L.).

Cnd ia punct fix pe coloan, romboidul trage omoplatul nuntru i l basculeaz,

apropiind vrful omoplatului de coloan, iar cnd ia punct fix pe omoplat, trage coloana
spre omoplat.
d) Unghiularul are o form triunghiular i este situat pe partea lateral a cefei. Se
insera proximal pe apofizele transverse ale primelor cinci vertebre cervicale, iar distal
pe unghiul superointern al omoplatului.

281
 Cnd ia punct fix pe coloana cervical, unghiularul trage omoplatul nuntru i n>
sus, iar cnd ia punct fix pe omoplat, nclin coloana cervical de partea lui.
e) Micul dinat posterosuperior are o form patrulater i este situat sub romboid.
Se insera proximal pe apofizele spinoase C5D3, se ndreapt n jos i n afar i se insera)
distal pe coastele 2 5. Este un muchi inspirator.
f) Micul dinat posteroinferior este tot patrulater, se insera distal pe spinoasele'
DU LS , se ndreapt n sus i n afar i se insera proximal pe ultimele patru coaste. Este
tot un muchi inspirator.
g) Muchii cefei, situai sub trapez, romboid i micul dinat i deasupra unghiularului
i apofizelor transverse ale coloanei cervicale, snt n numr de opt: splenius, marele complex,
micul complex, transversul gitului, marele drept i micul drept posterior al gtului, marele oblic
i micul oblic posterior al gtului. Prin aciunea lor combinat contribuie la efectuarea,
micrilor de extensie, de nclinaie lateral i de rotaie a capului.
Dintre aceti muchi, cel mai important este muchiul splenius. Situat pe toat lun-
gimea cefei i a regiunii toracice superioare, sub trapez, romboid i micul dinat postero-
superior, muchiul splenius se insera distal pe jumtatea inferioar a ligamentului cervical*1
posterior i pe apofizele spinoase ale primelor cinci vertebre dorsale, se ndreapt n sus i
n afar; proximal, se mparte n dou poriuni: una medial voluminoas, care se insera
pe occipital i pe apofiza mastoid (spleniusul capului) i una lateral, mai puin volumi-
noas, care se insera pe apofizele transverse ale atlasului i axisului (spleniusul gtului).
Cnd ia punct fix central, dac se contract de ambele pri, spleniusul este extensor
al capului; dac se contract de o singur parte, nclin i roteaz capul de partea sa.
n ceea ce privete micarea de rotaie i de nclinare a capului, muchiul splenius este
antagonist al sternocleidomastoidianului de aceeai parte i sinergist cu el de partea opus.-
n mers, i mai ales n alergare, realizeaz mpreun cu marele dinat unul din prin-
cipalele lanuri musculare care intervin n propulsia ncruciat a membrelor.
h) Muchii spinali se gsesc n anurile vertebrale formate din apofizele spinoase i
coaste. Snt n numr de trei (iliocostalul, lungul dorsal i spinotransversalul) i alctuiesc,
la nivelul regiunii lombare inferioare, un corp comun fsacrosfinalul). Snt muchi extensori'
ai coloanei i au rolul important de a menine echilibrul intrinsec al coloanei vertebrale.
Datorit poziiei ortostatice, omul prezint cea mai nalt form de dezvoltare a muchilor
spinali.
i) Muchii inlertransversali i muchii interspinosi snt muchi mici, subiri, patrula-
teri, care unesc apofizele transverse ntre ele i apofizele spinoase ntre ele. Primii nclin-
coloana lateral de partea lor, ceilali snt extensori ai coloanei.

Statica
Cum remarc T. S. Zaepin, coloana vertebral se poate compara cu;
un catarg a crui poziie corect depinde de ntinderea parmelor. O defici-
en a parmelor poate s constituie o cauz a devierii sau frngerii catar-
gului.
Curburile coloanei, n ortostatism si n repaus coloana vertebral are
o direcie vertical i o form uor sinuoas, mai ales pe plan s agit al. n.
fizic este cunoscut faptul c o coloan elastic cu curburi ofer o rezis-
ten mai mare la presiunile verticale dect o coloan perfect rectilinie.
Cuburile atenueaz ocurile verticale i favorizeaz meninerea echilibru-
lui coloanei pe bazin, uurnd .deci eforturile centurii musculare a coloanei.
Aceast atitudine i aceast forma se menin graie jocului tonicitii
musculare, elasticitii ligamentelor i discurilor, precum si datorit mbi-
nrii anatomice a celor 24 de segmente osoase din care este compus
coloana vertebral, segmente care i adapteaz unul altuia diferitele supra
fee articulare.
Atitudinea coloanei vertebrale depinde de vrst, sex, profesiune, stare
de oboseal etc. Copilul mic, la patru luni, i poate menine capul singur,
clar i ridic trunchiul i poate s stea n ezut numai dac este susinut,

282

coloana vertebral rmnnd n ntregime flectat nainte n plan

sagital, masele muchilor lombari acionnd nc insuficient.
Atitudinea cifotic dispare abia ctre sfritul primului an, cnd copilul
ncepe s umble si cnd, pentru pstrarea echilibrului n staiune biped
se instaleaz curbura lom-.bar cu convexitatea nainte (lordoza
compensatorie).

d .b
Fig. 152 Proiecia firului cu plumb,
a din spato; 6 din profil.

Echilibrul intrinsec. La adult, n staiune vertical, linia

gravitii trece prin tragus, deci naintea articulaiei atlantooccipitale,
prin partea anterioar a umrului, uor posterior fa de ,o linie care
ar uni cele dou capete femurale, prin mijlocul feei externe a marelui
trohanter, anterior axului transversal al articulaiei genunchiului i
puin posterior celui tibio-tarsian (fig. 152).
Datorit curburilor coloanei, proiecia centrilor de greutate ai
diferitelor segmente nu se gsete pe linia proieciei centrului general de
greutate al corpului. De aceea, aciunea gravitii determin de la o
vertebr la alta, solicitri rotaionale, care tind s accentueze curburile
i care trebuie neutralizate, deoarece altfel coloana s-ar prbui.
Forele care se opun solicitrilor rotaionale snt ligamentele. La
coloana dorsal proiecia centrului de greutate a corpului trece
anterior coloanei. Aceasta s-ar prbui nainte dac nu ar interveni fora
ligamentului comun vertebral posterior, a ligamentelor interspinoase
i a ligamentelor galbene. Situaia este invers la coloana lombar i
cervical; proiecia centrului de greutate trece posterior coloanei, iar
forele care se opun prbuirii snt reprezentate de rezistena
ligamentului comun vertebral anterior. Ligamentele vertebrale au
deci rolul de a absorbi o bun parte din solicitri.
Alte elemente care au rolul de a absorbi solicitrile snt discurile
intervertebrale. Ele nu stau n tensiune ca ligamentele, ci sub
presiune, ntre aceste dou categorii de elemente anatomice,
ligamentele de o parte si discurile de alta, supuse unor fore
contrare, se stabilete o anumit

283

stare de echilibru, denumit de ctre Steindler: echilibru intrinsec. Relaiile

dintre cele dou fore se pot transcrie n urmtoarea formul:
 Rezistena elastic la tensiune a ligamentelor

Existena acestui echilibru intrinsec explic de ce o coloan verte-

bral, chiar dac i se scot toi muchii, rmne o unitate destul de rigid
i continu s-i pstreze curburile. Dar dac se separ, printr-o lung
seciune frontal, partea anterioar a coloanei (alctuit din irul corpurilor
i discurilor vertebrale) de partea posterioar a acesteia (alctuit din irul
arcurilor vertebrale i ligamentele posterioare), aceast ultim parte se va
prbui imediat, deoarece echilibrul intrinsec a fost anihilat.
Echilibrul extrinsec, n afara echilibrului intrinsec, coloana dispune
-dup cum am vzut de un mare numr de grupe musculare, care prin
tenacitatea lor i asigur i un echilibru extrinsec, corsetul muscular.
Tipurile de inut. Echilibrul coloanei vertebrale nu se realizeaz n
acelai mod la toi indivizii normali. Aceasta face ca inuta coloanei verte-
brale s difere de la individ la individ i ea trebuie pus n legtur cu
accentuarea sau diminuarea curburilor din planul anteroposterior, ca ur-
mare a gradului de nclinare nainte a bazinului (fig. 153).
F. Staffel deosebete astfel cinci tipuri generale de inut: 1) spatele-
normal; 2) spatele rotund; 3) spatele plat; 4) spatele concav-plat si
5) spatele concav-rotund.

a b c d e
Fig. 153 - Tipurile de inut (Stafiei).
a spate normal; 6 spate rotund; c spate drept; d spate concav-
plat; e spate concav rotund.

1) Spatele normal este tipul de inut n care curburile vertebrale n

sens anteroposterior prezint o arcuire normal (fig. 153 a). Este inuta de
drepi osteasc" sau de drepi din gimnastic", n care nclinarea bazinu-
lui este normal. In profil, verticala care pleac din punctul cel mai nalt

284

A. Cramer (1958), iar mai apoi W. Leger (1959), precum i A. J. Bonne f!

 969) au fcut determinri radiografice, stabilind n profil unghiul format
de marginea anterioar a celei de a 5-a vertebre lombare i a celei de a
12-a vertebre toracale cu orizontala i observnd modificri practic nen-
semnate ale acestor unghiuri, indiferent de tipul clinic de postur. S-a con-

a b c
Fig. 154 Pelvic carriage" Appleton. a
neutru; b proiectat nainte; c proiectat napoi.

chis astfel c trebuie s se considere coloana vertebral o unitate funcio-

nal si c fiecare tip de postur trebuie privit ca o adaptare spontan la
anumite condiii deosebite de static si biodinamic.

Biomecanica
Micrile coloanei, indiferent de amplitudinea lor, snt micri com-
plexe, n care intervin mai multe segmente vertebrale. Ele se realizeaz
prin cumularea uoarelor deplasri ale corpurilor vertebrale, care au loc la
nivelul discurilor intervertebrale, precum i la nivelul celorlalte articula-
ii. Aceste micri snt limitate de rezistena ligamentelor, forma articulai-
ilor intervertebrale i de gradul de compresibilitate a esutului fibrocartila-
ginos din care este compus discul.
Micile deplasri intervertebrale snt posibile numai graie prezenei
nucleului pulpos, care trebuie s aib consisten, form i aezare nor-
male (Calve, Galland, Lelievre, Las Gasas etc.). Micrile vertebrale se exe-
cut pe nucleul pulpos ca pe un ax (fig. 155), nucleul jucnd rolul unei ade-
vrate bile mecanice (rulment). Se nelege c pe o astfel de bil toate
micrile snt posibile; totui, acestea vor fi limitate ori cluzite de feluri-
tele conformaii i poziii ale apofizelor articulare, de ligamentele coloanei
vertebrale i de corsetul muscular al acesteia.
Prin tensiunea lichidului care se afl ntre elementele sale componen-
te, nucleul pulpos are proprietatea de a fi elastic. Datorit acestei proprie-

286

AAtai snt posibile micrile coloanei i snt nlturate -efectele

 duntoare ale presiunilor excesive sau ale ocurilor suferite de rahis. ntr-
o atitudine de flexie forat are loc o apropiere a corpurilor vertebrale
prin partea lor anterioar prin comprimarea parial a discului n
jumtatea lui anterioar i prin mpingerea uoar a nucleului pulpos
posterior, n exten-

Fig. 155 Proiecia forelor gravitaionale n raport cu curburile

coloanei. Rolul nucleului pulpos.

sie, lucrurile se petrec invers. Micrile snt posibile prin rolul integral pe
care-1 joac discul intervertebral, care formeaz un organ unitar. Lucr-
rile efectuate de K.L. Markolf i J.M. Morris (1974) au artat c dac nu-
cleul pulpos trebuie considerat rulmentul pe care se execut micrile co-
loanei vertebrale, inelul fibros rmne elementul cel mai important al discu-
lui intervertebral, care rezist forelor de compresiune i decompresiune.
Goniometria normal. Coloana vertebral prezint micri complexe
rezultate din micromicrile cumulate ale tuturor articulaiilor interverte-
brale: flexie-extensie, nclinarea lateral, rotaia, i ca o rezultant a aces-
tora circumducia. Amplitudinile medii normale, pe segmente i n to-
talitate, snt redate n tabelul XXVIII (M.I. Ivaniki).
Tabelul XXVIII
Segmentul Flexia Extensia nclinarea Rotaia

Cervical 70 60 30 75
Dorsal 50 55 100 40
Lombar 40 30 35 6

Total 160 145 165 120

Flexia-extensia se determin n poziie ortostatic, plasndu-se goniometrul n plan

sagital, pe faa lateral a trunchiului, cu baza distal i perpendicular pe axul lung al
coloanei. Nivelul la care se plaseaz baza goniometrului depinde de segmentul ce urmeaz

287
s fie studiat. Pentru studiul coloanei n totalitate i pentru coloana lombar, baza gonio-
metrului se aaz n dreptul primei vertebre sacrate, pentru coloana toracic, n dreptul
primei vertebre lombare, pentru coloana cervical, n dreptul primei vertebre toracale.
Segmentul subiacent celui studiat trebuie fixat fie de un ajutor, fie de un dispozitiv spe-
cial cu palete, care strnge lateral subiectul.
Indicatorul goniometrului este plasat vertical (deci la 90 pe semicercul gradat) i
urmrete flexia sau extensia, orientndu-se cu yrful lui spre prima vertebr a segmentului
studiat. Cnd se determin amplitudinea coloanei n totalitate, vrful indicatorului va
urmri articulaia atlantooccipital.
nclinarea lateral se determin n mod asemntor, dar goniometrul se va plasa
frontal, pe faa posterioar a trunchiului, cu baza distal i perpendicular pe axul lung al
coloanei i cu indicatorul orientat n poziia de start, vertical.
Rotaia se poate determina aezndu-se bolnavul n decubit ventral pe o mas, cu
segmentul vertebral de studiat n afara planului mesei, iar celelalte segmente fixate la
mas. Goniometrul se plaseaz n plan transversal, pe cretetul bolnavului, perpendicular
pe axul lung al coloanei, cu baza n jos i indicatorul la zenit, n dreptul irului apofizelor
spinoase. Prima apofiz spinoas a fiecrui segment vertebral este reperat i punctat cu
creionul dermatografic.
Determinarea se ncepe cu segmentul cervical, segmentul toracal, lombar i trenul
inferior fiind fixate la planul mesei. Indicatorul urmrete deplasarea apofizei spinoase a
primei vertebre cervicale. Se trage apoi n afara planului mesei i segmentul toracal, cel
lombar i trenul inferior rmnnd fixate la planul mesei. Indicatorul urmrete deplasarea
apofizei spinoase a primei vertebre toracale. n ultima etap se trage tot trenul superior
n afara planului mesei, bazinul i trenul inferior rmnnd fixate la mas. Indicatorul
urmrete pentru rotaia coloanei lombare vrful apofizei spinoase a primei vertebre lom-
bare, iar pentru rotaia coloanei n totalitate, vrful apofizei spinoase a primei vertebre
cervicale.
Manevrele cu goniometrul clasic snt relativ greoaie i aprecierile comport
un coeficient important de relativitate. De aceea, preferm hidrogonio-
metrul Geigy (fig. 156).
Micarea de flexie ventral a trunchiului pe membrele inferioare se reali -
zeaz prin participarea nu numai a coloanei vertebrale, ci i a oldurilor (fig.
157). Un mijloc simplu de nregistrare a acestei micri combinate l reprezint
msurarea n centimetri a distanei dintre pulpele degetelor i podea (DPD)
sau consemnarea nivelului pn la care ajung pulpele degetelor fa de segmen -
tele membrelor inferioare (podea, glezne, treimea inferioar a gambelor etc.).
Utile i simple ni se par, de aseme nea, manierele de nregistrare propuse
de Schober i respectiv de Ott (fig. 158). Pentru determinarea amplitudinilor
de flexie a coloanei lombare Schober marcheaz, n ortostatism, cu creionul
dermatografic, apofiz spinoas Sj i msoar proximal zece centimetri, mar-
cnd un al doilea reper. Dup ce bolnavul face flexie, msoar din nou distana
dintre cele dou repere, care n mod normal se alungete, ajungnd la aproxi -
mativ 15 cm; proba Schober = 10/15 cm.
Pentru determinarea amplitudinilor de flexie a coloanei dorsale, Ott
marcheaz n ortostatism, apofiz spinoas C 7 i msoar caudal un al doilea
reper la 30 cm distan. Dup ce bolnavul face flexia, distana se alungete,
ajungnd la aproximativ 38 cm; proba Ott = 30/38 cm.
Sacrul fiind fixat, restul coloanei vertebrale poate s execute n
ntregime o micare de flexie, dar nu toate segmentele particip n aceeai
msur. Am plitudinea cea mai mare n flexie se realizeaz n regiunea cervical
i n cea lombar. Micarea de flexie are amplitudinea cea mai mare la nivelul
ultime lor dou vertebre dorsale i al vertebrelor lombare.
Arcul cu concavitatea anterioar pe care-1 formeaz coloana n ntregul
ei, nu este un arc de cerc, ci o linie curb, compus din trei segmente, i anume:

288
 Fig. 156 Goniometria coloanei vertebrale.
a flexia coloanei cervicale; 6 extensia coloanei
cervicale; o flexia coloanei dorsale; d flexia
coloanei lombare.

unul cu raza mai mic, pe care l formeaz coloana cervical, unul cu raza mai
mare, care reprezint coloana dorsal i, n sfrit, unul cu raza mic, al regiu-
nii lombare, n micarea de flexie maxim linia transversal care prelun-
gete planul axisului ntretaie linia verticala ntr-un unghi de 140160
(fig. 159).
19 Aparatul locomoto

289
 a b
Fig. 158 Msurtoarea
Schober. o In ortostatism; b
In flexie.

Fig. 157 Aplecarea trun-

chiului nainte se
realizeaz nu numai prin
mobilizarea coloanei
vertebrale, ci i a oldului.
O poziia ortostaic; S
amplitudinea ce revine oldu-
lui; T amplitudinea ce
revine coloanei vertebrale.
D.P.D. distana degete-
podea.

Fig. 159 Amplitudinea micrilor i flexie-

extensie ale coloanei vertebrale

290
 n micarea de flexie, poriunea anterioar a discurilor intervertrebrale
este comprimat, n timp ce ligamentul vertebral comun posterior, ligamentele
galbene, ligamentele interspinoase, ligamentul supraspinos i muchii spatelui
snt pui sub tensiune.
n poziia ortostatic, muchii care iniiaz micarea de flexie snt cei ai
peretelui abdominal, mai ales dreptul abdominal i cei doi oblici, psoasul
iliac, precum i muchii subhioidieni i sternocleidomastoidianul. Odat mi-
carea iniiat, grupul antagonist al extensorilor coloanei intr n aciune i
gradeaz flectarea trunchiului, nvingnd forele gravitaionale.

Tabelul XXIX

Micarea de extensie, n poziia ortostatic, n extensie, lucrurile se pe-

trec exact invers. Muchii anurilor vertebrale, deci muchii extensori, snt
cei care iniiaz micarea, apoi micarea este controlat de grupul anterior.
Dac ns micarea de extensie se realizeaz n poziia de decubit ventral,
extensorii vor continua s susin micarea.
n regiunea lombar, extensia ajunge pn la 30, iar n cea dorsal pn
la 55 i n cea cervical pn la 60. N. Diaconescu i C. Veleanu (1966) au artat
c n regiunea dorsal amplitudinea de extensie este difereniat n diversele
ei poriuni, n regiunea aflat ntre Dj i D5, nclinaia apofizelor spinoase
permite o extensie ntre 6 i 11, n regiunea D5D6 o extensie de 2,5, apoi
amplitudinea scade pn la vertebra D8, unde este de numai 1 sau chiar mai
puin; ncepnd de la D 9D10 amplitudinea crete de la l2, ajungnd la
nivelul D12 la valori de 12.
n micarea de extensie, poriunile posterioare ale discurilor interverte-
brale snt comprimate, n timp ce ligamentul vertebral comun anterior este
pus sub tensiune. Extensia este blocat n ultima faz de intrare n contact
a apofizelor articulare (fig. 139 c) i n ultim instan i a apofizelor spinoase.
19*
291
 Micarea de nclinare lateral este de aproximativ 16,6, cu maximum de
amplitudine n segmentul dorsal. Cnd are loc i un oarecare grad de rsucire
a coloanei, atunci trunchiul se nclin i mai mult lateral.
Muchii care fac nclinarea lateral snt: ptratul lombar, psoasul, inter-
transversalii i dreptul lateral al capului, mpreun produc o micare de ncli-
nare lateral pur. Contracia unilateral a grupului flexor poate provoca,
de asemenea, micarea. Mai pot interveni i muchii anurilor vertebrale i
n special sistemul transversospinos.

Intertransversal

i 292
Talelul XXXI
Muchii nclinatori ai coloanei (tabel recapitulativ)
Micarea de rotaie este maxim n regiunea cervical, unde atinge
 75. Coloana dorsal se roteaz puin i numai dac se nclin lateral, n
coloana lombar micarea de rsucire se execut cnd coloana este n
extensie, mai ales n segmentul dorsolombar. Gnd coloana este flectat,
micarea de rsucire din segmentul lombar nu este posibil, deoarece
condilii vertebrelor snt aezai vertical n articulaii i opresc micarea;
din aceeai cauz, n flexie nu se poate face nici nclinarea lateral a
segmentului lombar.
Rsucirea se execut prin oblicii abdominali i prin intercostali, care
acioneaz folosind coastele drept prghii. Ei snt ajutai de sistemul
spinotransvers al muchilor anurilor vertebrale. Rsucirea de aceeai
parte se datorete marelui dorsal, spleniusului, lungului gtului si
oblicului mic abdominal, n timp ce rsucirea de partea opus se
datorete spinotransversului i marelui oblic abdominal.

Biomecanica articulaiei atlantoaxoidiene. Micrile care se realizeaz

ntre atlas i axis prezint unele particulariti, deoarece ntre aceste dou
vertebre nu exist nici o articulaie ntre corpii vertebrali, atlasul neavnd
corp vertebral. Atlasul nu prezint nici apofize articulare inferioare, care
snt reduse la simple suprafee articulare, aflate pe feele inferioare ale
maselor lui laterale, mpreun cu acestea, apofizele articulare superioare
ale axisului realizeaz articulaiile atlantoaxoidiene laterale, articulaii
plane ca i cele dintre apofizele articulare ale celorlalte vertebre.
Exist ns n plus o articulaie atlantoaxoidian median de
partea axisului realizat de apofiza lui odontoid, iar de partea
atlasului de un inel

29
3
293
 osteofibros, n care ptrunde apofiza odontoid. Inelul osteofibros al atla-
sului este format nainte de arcul anterior, care prezint pe faa lui posterioar
o mic suprafa articular i napoi de un ligament transvers ce se ntinde
ntre cele dou mase laterale ale atlasului. Astfel realizat, articulaia atlan-
toaxoidian median este o articulaie trohoid.
n articulaia atlantoaxoidian se face numai micarea de rotaie a capu-
lui. Axul n care se face micarea este vertical i se suprapune axului lung al
apofizei odontoide.
n timpul micrilor de rotaie a capului; apofiza odontoid rmne pe
loc, ca un pivot, n timp ce inelul osteofibros al atlasului se rotete n jurul
ei. Pentru ca rotarea atlasului s fie posibil, acesta alunec pe feele articulare
axoidiene laterale. Gnd capul se rotete spre dreapta, faa articular atlan-
toid dreapt alunec napoi pe faa articular axoidian dreapt, .a crei
jumtate posterioar o acoper, dar n acelai timp faa articular atlan-
toid sting alunec nainte pe faa articular axoidian sting, acoperin-
du-i jumtatea anterioar.
Micarea de rotaie permis de complexul articular atlantoaxoidian este
de numai 30 de o parte i 30 de cealalt parte. Rotaiile de amplitudini mari
se fac prin participarea articulaiilor vertebrelor subiacente.
Biomecanica articulaiei occipitoatlantoidiene. Articulaia occipitoatlan-
toidian permite micri de flexie i extensie i micri de nclinare lateral
a capului, dar nu permite micri de rotaie.
Micarea de flexie-extensie se face n jurul unui ax transversal ce trece prin
partea superioar a cavitilor glenoide ale atlasului, capul acionnd pe coloa-
n ca o prghie de gradul I, n care sprijinul (S) este plasat ntre fora muscu-
lar (F), reprezentat de muchii cefei i rezistena (R), reprezentat de greu-
tatea capului care tinde s cad nainte (vezi fig. 67).
Amplitudinea de flexie a capului permis de articulaia occipitoatlan-
toidian este de 20, iar cea de extensie 30. Aceast amplitudine nu este sufi-
cient dect pentru micrile capului, prin care se confirm ceva. Mrirea am-
plitudinii de flexie-extensie este posibil numai prin participarea vertebrelor
subiacente.
Muchii flexori snt: marele i micul drept anterior al capului i dreptul
lateral al capului.
Muchii extensori snt: trapezul, spleniusul, marele complex i marele i
micul drept posterior al capului.
Micarea de nclinare laterala este limitat la numai 15 n articulaia occi-
pitoatlantoidian i se face n jurul unui ax sagital, care trece prin fiecare
condil occipital. Pentru ndeplinirea micrii intervin ca muchi motori:
trapezul, spleniusul, micul complex, sternocleidomastoidianul i dreptul late-
ral al gtului.

Semiologia
Complexitatea morfofuncional a coloanei vertebrale are drept
consecin o patologie variat, cu o simptomatologie la fel de complex, al
crui mecanism fiziopatologic este neural-somatic, neural-vegetativ, vascular,
osteoarti-cular, ligamentar, n cadrul unor procese patologice de ordin
postural, inflamator, traumatic, tumoral etc. Pentru completarea acestei
priviri unitare
294

trebuie considerate i relaiile viscerale, precum i modul particular de reacie

individual.
De asemenea, trebuie relevat faptul c unele afeciuni vertebrale cronice
se instaleaz treptat, n ani si zeci de ani, cu o evoluie lung, de cele mai multe
ori tcut, ceea ce sugereaz ideea unei adaptri funcionale, a unei forme
compensatoare, de echilibru, ntlnit i la alte organe. Acest fapt explic de
ce muli dintre purttorii unor alterri radiologice importante nu prezint
nici un semn de boal, sau de ce manifestri clinice zgomotoase snt nsoite
de alterri radiologice minime sau chiar absente, motive pentru care i n se-
milologia coloanei vertebrale examenul clinic prezint importan.
Bogata inervaie somatic i vegetativ a coloanei vertebrale justific n
mare msur rsunetul asupra sistemului nervos central n afeciunile verte-
brale, ntr-adevr, unii dintre aceti bolnavi pot s apar la examinarea cli-
nic ca bolnavi psihici, secundar afeciunii vertebrale, prin dereglarea dinami-
cii sistemului nervos central n urma excitaiilor ascendente. Mai rar poate fi
vorba de simulani sau de manifestri funcionale ntlnite n nevroze i psi-
honevroze.
Aceste componente corticale secundare sau primitive, precum i relai-
ile neuroreflexe cu viscerele, complic examenul clinic, fiind necesar o privire
unitar, analitic, cu investigarea atent a tuturor aparatelor i sistemelor,
aa cum s-a artat pe larg la partea general. De asemenea, unitatea funcio-
nal dintre coloan i bazin face ca examinarea clinic s includ i exame-
nul centurii pelviene.
 Fig. 160 Schema

corelaiilor anatomoclinice n afeciunile coloanei

vertebrale (E. de Doncker i J. Delchef).

Rahialgiile. Simptomul dominant al afeciunilor coloanei vertebrale este

durerea, element pur subiectiv, a crui analiz detaliat poate s releve unele
nuane att de particulare, nct poate s ndrepte atenia examinatorului
spre suferina mai accentuat a unei anumite structuri morfologice (fig. 160).

295

nainte de a prezenta algiile care au un substrat anatomopatologic, tre-

buie amintite rahialgiile psihofiziologice, care se datoresc (L. A. .Gottschall,
1966) creterii tonusului muchilor paravertebrali, fenomenelor de vasocon-
stricie, creterii mobilitii gastrointestinale sau altor reacii fiziologice pro-
vocate, la unele persoane, de orice emoie intens (fric, anxietate, ruine
etc.)- Aceste dureri psihofiziologice pot fi localizate sau difuze.
B. Pomme i colab. (1964) atrag si ei atenia asupra algiilor |cervico-nu-
cale provocate de eforturile depuse n munca intelectual sau de unele ocuri
emoionale, cum ar fi: conflictele familiale sau profesionale, strile de contra-
rietate etc. Aceste dureri, de obicei surde, iradiaz spre cap i se nsoesc de
senzaii de traciune cervical, parestezii sau se manifest sub forma unor
declanri de cureni electrici.

Tabelul XXXIII

Originea i caracterul algiilor vertebrale

Originea durerii Caractere clinice particulare

Osoas Exacerbare a vibraiilor diapazonului

Articular Exacerbare la micare sub influena greutii

Radicular Topografie radicular caracteristic

Medular Caracter fulgurant, neprecizat topografic

Dural Topografie pluriradicular bilateral

Vegetativ Zone de hiperestezie, arcuri dureroase, fr precizare topografic,

puncte dureroase abdominale, sternale sau toracice

Muscular Dureri laterospinoase la punctele de inserie a musculaturii pe

sacru, coaste, occipital sau scapule; dureri n plin mas muscular,
difuze

Vascular n cadrul tulburrilor venoase de staz sau al varicelor plexurilor

venoase rahidiene; dureri cu caracter nocturn, suprimate de
micare, exacerbate la femei n perioada menstrual, la pletorici
dup un prnz copios, sau la cei ce concomitent fac un puseu
aemoroidal sau prestaie

Visceral Proiectare metameric a unei suferine colecistice, gastrice, car-

diace, pleuropulmonare, genitale etc. (vezi Examenul general")

Cortical Declanare, actualizare sau potenare a durerii prin factori

neuropsihici, pe un fond de leziune minim sau chiar fr substrat
lezional: dureri cu caracter de greutate, cu exacerbri n discor-
dan cu examenul obiectiv, caracter de arsur pulsatil, cu topo-
grafie neprecis, iradieri pe traiecte anatomice inexistente

296

Din punctul de vedere al localizrii lor, rahialgiile pot fi mprite conform

urmtoarei scheme:

la o anumit vertebr
la un anumit segment
generaliz ae
Desigur c aceste scheme au numai un caracter general de orientare, deoa-
rece n multe cazuri originea durerii si localizarea ei nu snt concordante, ceea
ce confer rahialgiilor un caracter polimorf, determinat i de conexiunile vis-
cerosomatice i corticoviscerosomatice.
 Dac n urma investigaiilor complexe efectuate se constat c algia ver-
tehral nu este legat de o leziune obiectiv, ne putem afla aa cum afirm
Lance n faa a trei posibiliti:
cauza local exist, dar a scpat investigaiilor clinice, radiologice i
de laborator;
este vorba de o algie care intr n cadrul cenestopatiilor;
este vorba de o sinistroz, adic de o exploatare fie contient, fie
subcontient a unui traumatism sau a unei boli rahidiene ale crei con
secine propriu-zise au disprut sau nu prezint nici un raport cu tulbur
rile funcionale pe care le acuz bolnavul.
Sub termenul de cenestopatie rahidian se nelege orice senzaie dure-
roas sau cel puin penibil, care nu poate fi raportat la nici un substrat or-
ganic lezional, nici la imaginaie, nici la voina bolnavului de a mistifica" (Coste
i Bertagna). Algiile din cadrul cenestopatiilor rahidiene nu au niciodat
o topografie net, precis, corespunztoare unui teritoriu neurologic bine
delimitat anatomic i apar pe un teren nevropatic, care se poate exprima de
la manifestrile cele mai discrete pn la tabloul clasic al neurasteniei (Berard).
Tratamentele antalgice clasice (cu excepia opiaceelor) nu au nici un efect asu-
pra elementului dureros.
Rotes Querol si colab. consider c sindromul simpatic cervical posterior
descris de Barre-Lieou (corect Liu, pentru c este vorba de un asistent chinez
al lui Barre) ar intra n cadrul cenestopatiilor rahidiene. Sindromul cunoscut
i sub denumirea de migren cervical, sindrom de compresiune a arterei ver-
tebrale, sindrom dureros cervicocefalic, sindrom de nerv vertebral O.V. Ego-
rova, sindrom algic occipitocervical Fason i Constantinescu etc. poate s
declaneze simptome nevrotice importante i are un mecanism patogenic re-
lativ bine precizat. D. Grigorescu i I. Cantacuzino (1960) snt de prere c
sindromul s-ar datora unor tulburri vasculare care au ca punct de plecare
procesele de osteofitoz cervical (fig. 161). Aceste procese irit rdcina,
care este n legtur cu nervul vertebral, iar iritaia nervului vertebral tul-
bur debitul arterei vertebrale, i mai departe, prin trunchiul bazilar, circula-
ia din arterele care irig partea lateral a bulbului. La acest nivel, prin modi-
ficarea chimismului intern (anoxie, hipercapnie etc.) se atrage o tulburare a
activitii sistemului reticulat, care se traduce prin ansamblul de fenomene

297

de tip astenic (contiin obtuz, slbire a percepiilor, astenie, adinamie,

anxietate, multiple fenomene vegetative etc.).
Tot n cadrul cenestopatiilor vertebrale trebuie nglobat i dorsalgia be-
nign, descris i ea sub denumirile cele mai diverse ca: insuficiena dorsal
dureroas, dorsalgia benign a nevropailor, nevralgia spinal, morbul Pott
 FENOMENE DE
OSTEOFITOZ

Fig.

161 Mecanismul patogenic al sindromului

Barre-Liou (Grigorescu i Cantacuzino).

isteric etc. Este vorba de o durere, o senzaie de greutate, de curent electric,

arsur sau scurgere de ap rece, localizat interscapular, care apare de obicei
la femei ntre 11 i 35 de ani.
Algia rahidian din sinistroz apare de obicei n regiunea lombar, n
urma unui efort de munc, n ciuda absenei oricrui semn obiectiv (cu excepia
unei contracii lombare, impresionant uneori), bolnavul continu i dup
cteva zile s acuze aceleai dureri excesive, continue, care 11 in imobilizat.
Simptomatologia funcional variaz n raport cu nivelul mintal al bolnavului,
298

eu cunotinele sale medicale, cu interpretarea personal a imaginilor radio-

grafice etc.
Aa cum remarc Brissaud, trebuie deosebit sinistroza isteric sau pitia-
tic", unde bolnavul necesit asistena unui psihiatru, de sinistroza simulat"
unde este vorba de o simulare voluntar.
 Strns legat de aceast problem este depistarea simulanilor, care, acu-
znd algii vertebrale, l pot adeseori deruta pe un examinator, orict de compe-
tent. Pentru a putea depista un simulant este nevoie uneori de adevrate do-
vezi de miestrie clinic. Primele indicaii care ne pot pune pe urmele unei
afeciuni vertebrale simulate snt anomaliile funcionale sau contrastele inex-
plicabile observate n timpul examinrilor n ortostatism, poziie eznd sau
clinostatism, precum si n timpul trecerilor de la o poziie la alta.
n experiena clasic, Tusseau citeaz semne obiective care pot sa ajute
la depistarea simulanilor:
Semnul retragerii reflexe: apsarea unui punct realmente dureros provoac o reacie
instantanee, de retragere. Se va palpa pe o zon ntins, revenindu-se de mai multe ori,
pe neateptate, n punctul dureros.
Semnul iretului: se ncearc distragerea ateniei bolnavului i apoi brusc i se atrage
atenia c are iretul dezlegat la pantofi i i se cere s i-1 lege. Dac este sntos, se va
apleca cu uurin.
Semnul Mannkopf: comprimarea unui punct realmente dureros este urmat la dis-
tan de o dilatare a pupilelor i accelerarea respiraiei i pulsului, ceea ce la simulani
nu se observ.
Semnul Bonni: comprimarea unui punct dureros real este nregistrat printr-o curb
sfigmografic. Dac compresiunea se prelungete, curba scade i pulsul revine la normal.
La simulani curba nu se observ.
Semnul Guermainprez: curentul faradic de intensitate minim nu atrage nici o reacie
dac zona este normal, dar dac se aplic asupra unui punct dureros, provoac contracia
i vasodilataia.

Depistarea simulanilor care acuz rahialgii este adesea dificil.

Gosset afirm, pe bun dreptate: a stabili partea real de contribuie a
etiologiei nevrotice i a etiologiei organice nu este una dintre cele mai nen-
semnate dificulti ale acestor cazuri, n care nici psihoterapia, nici simpla
reechilibrare vertebral, folosite separat, nu duc la ameliorare".
Poziia bolnavului. Indiferent de tipul i de localizarea algiei vertebrale
pe care o acuz bolnavul, examenul clinic trebuie fcut asupra ntregii coloane,
bolnavul fiind complet dezbrcat.
n toate cazurile n care este posibil, examinarea se ncepe cu bolnavul
n ortostatism, n poziie de drepi, cu clciiele lipite si membrele superioare
lng trunchi. Examinarea se face din spate, din fa i din fiecare parte. Se
aaz apoi bolnavul pe un scaun fr speteaz, cu coapsele la 90 fa de trunchi
i gambe, investigndu-1, de asemenea, din cele patru pri, dup care bolnavul
este culcat n decubit ventral, dorsal si lateral. Aceast ordine de examinare
este preferabil, permind de la nceput o vedere de ansamblu.
Bazinul trebuie s fie perfect echilibrat cu spinele iliace anterosupenoare
i crestele iliace la acelai nivel, condiii n care coloana vertebral trebuie s
fie i ea echilibrat. Firul cu plumb trebuie s treac prin protuberanta
occipital extern, proeminena celei de a 7-a vertebre cervicale i anul
interfesier. n profil, firul cu plumb trebuie s treac prin tragus si mijlocul
feei externe a trohanterului (fig. 152). ,

299

Pentru realizarea unei examinri corecte este necesar

s se noteze, cu ajutorul creionului dermatograf,
vrfurile apofizelor spinoase, spinele iliace
anterosuperioare, crestele iliace, spinele i vrful
omoplatului. Astfel, orice nclinare anormal a
coloanei vertebrale este uor de pus n eviden; de
 asemenea, locul leziunii poate fi mai uor precizat. Pentru reperarea apo-
fizelor spinoase, Huc recomand prinderea irului acestor apofize ntre indexul
i mediusul minii stingi, care alunec de sus n jos, n timp ce mna dreapt
ine creionul dermatograf i noteaz reperele (fig. 162).
Inspecia. Aspectul tegumentului. Pot s existe
pete pigmentare, cafenii-brune sau tumorete cutanate
sesile, pediculate sau moluscoide, care ndrum dia-
gnosticul spre neurofibromatoza Recklinghausen.
n displazia fibroas, tegumentul poate fi pigmentat,
de culoarea cafelei cu lapte, fr modificri de
grosime i suplee. De asemenea, inspecia tegumen-
tului poate s consemneze prezena sau absena
escarelor, fistulelor, cicatricelor, eczemelor etc. In
afeciunile traumatice sau n osteomielita arcului
posterior se poate observa un edem regional, limitat
la apofizele spinoase interesate. Echimoza se observ
numai n fracturile apofizelor spinoase sau n con-
tuziile prilor moi.
Distribuia prului poate s ofere, de asemenea, elemente de diagnostic;
astfel, implantarea prului mai jos pe ceaf, nsoita de un gt scurt, diform,
reprezint un aspect caracteristic n sindromul reducerii numerice a
vertebrelor cervicale (Kli-ppel-Feil). Prezena hipertricozei lombosacrate de
obicei pune si ea n eviden existena unei anomalii vertebrale congenitale a
regiunii (sacralizare, lombalizare,
spina bifida).
Pernele supraclaviculare. n
regiunea anterioar, inspecia
poate s pun n eviden pre-
zena pernelor supraclaviculare"
(celulita supraclavicular din cer-
vicartroze) sau bombarea unila-
teral sau bilateral a foselor
supraclaviculare, cu ngroarea
bazei gtului, n prezena coastelor
cervicale (fig. 163).
Diformitile si atitudinile
vicioase. Dup cum s-a artat,
atitudinea normal a coloanei nu
este aceeai n diferite etape de
vrst. Abia spre ' vrsta de 7 ani
coloana vertebral a copilului se aseamn cu coloana adultului [n ceea ce
privete curburile ei fiziologice. Numai ncepnd de la aceast vrst se
poate

300

vorbi de un ax al coloanei vertebrale, care ar fi (Schwartz) axul ver -

tical care trece prin mijlocul tmplei, unghiul maxilarului inferior, lima ce
unete ambele articulaii coxofemurale i mijlocul piciorului.
'Totui, atitudinea coloanei vertebrale nu este aceeai la toi indivizii
si numai pl'ecnd de la tipurile de inut descrise de Staffel, vor putea fi luate n
considerare accenturile patologice ale curburilor coloanei vertebrale (fig.164).
nclinarea coloanei n plan sagital, n plan frontal sau n plan orizontal,
si adesea n mai multe planuri deodat, atrage apariia cifozelor, lordozelor
sau scoliozelor patologice, termeni introdui n vocabularul medical de Galen,
n secolul al II-lea e.n.
Cifoza cea mai frecvent deviaie a coloanei vertebrale, este determinata
de accentuarea curburii dorsale i apare ntr-un mare numr de afeciuni
(tabelul XXXIV).
Clinic se disting dou tipuri mari de cifoza: cifoza unghiulara (cu raza
mic de curbur) si cifoza arcuat (cu raz mare de curbur). Gifoza unghiu-
lar apare n afeciunile care distrugnd unul sau mai multe corpuri vertebrale
duc la o tasare a acestora, aa cum se ntmpl n fracturile de corp verte-

bral morbul Pott, spondilite, osteomielita vertebral, osteoporozele primare

postinenopauz etc. Vrful unghiului, reprezentat de o apofiz spinoasa care
proemin, corespunde n aceste cazuri vertebrei tasate. Cifoza arcuat
apare n afeciunile care intereseaz coloana vertebral pe o ntindere mai
mare, aa cum se ntmpl in insuficiena vertebral, osteoporozele primare
presemlf i' senile, spondilita anchilopoietic, epifizita vertebral etc.
301

Tabelul XXX f V
Clasificarea eifozelor
Congenitale i ereditare Platisporidilia Putti Brahispondilia
Platibrahispondilia Agenezia discului, blocul
vertebral Microspondilia Displazia
condrospondiloepifizar Morquio
Acondroplazia Boala Schuller-Christian
Osteopsatiroza

Traumatice Fractura i fractura-luxaie Hernia

discal Cifoza tetanic Cifoza
medicamentoas Aa-zisul sindrom
Kummell-Verneuil Cifoza
eredotraumatic Bechterev

Infecioase Morbul Pott (fig. 165)

Spondilita tifoparatific
Spondilita melitococic
Osteomielita vertebral
Spondilite micotice

Reumatismale Spondilartrita anchilopoietic (forma cifotic Bechterev fig. 166)

Keumatism cronic deformant

Tumorale Primitive (angiocondrosarcom)

Secundare
Endocrine Osteoporoza din sindromul Cushing
Osteoporoza postmenopauz (fig. 167)
Osteoporoza hipertiroidienilor
Careniale Rahitism Osteomalacie Osteoporoza
dureroas a digestivilor

Distrofice Osteocondrita vertebral Calve Epifizita vertebral

Scheuermann Cifoza senil sau presenil Cifoza prin insuficien
musculoligamentar distrofic Schanz-Denuce"

Neuropsihice n cadrul cenestopatiilor sau sinistrozelor Sindromul

Atlas Cifoza histerotraumatic (camptocromia
Souques)
De postur Profesionale (croitorese, cizmari etc.)
n piciorul plat

Cifoza patologic se poate instala fie prin accentuarea cifozei fiziologice

(atunci cnd afeciunea intereseaz regiunea dorsal), fie prin tergerea unei
lordoze fiziologice (atunci cnd afeciunea intereseaz regiunea cervical sau
lombar). Cifoza reprezint, n esen, atitudinea sau diformitatea n care
coloana vertebral ia poziia cea mai convenabil, n vederea ameliorrii
durerilor, cunoscut fiind faptul c ligamentul vertebral anterior i faa ante-
rioar a coloanei snt cel mai bogat inervate (Jung i Brunschwig).
O categorie aparte de cifoze este alctuit de surprile corpurilor verte-
brale din cadrul unor osteoporoze sau osteopatii generalizate. Diagnosticul

302
 Fig. 167 Cifoza unghiular
cervicodorsal caracteristic
osteoporozei de climax.

Fig. 166 Cifoza dorsal superioar

n spondilartrita anchilopoielic.

diferenial al acestora nu este posibil dect pe baza examenului radiografie

si al examenelor de laborator. M.A. Dambscher i colab. (1973) au propus,
n acest sens, urmtorul tabel diferenial (tabelul XXXV).

Tabelul XXXV
Ex. laborator

Afeciunea Ex. radiologie. Osteoporoz +

Ca Ph APh

Metastaze Zone osteolitice N+ -f- sau + +

adenocarcinoma-toase
(sn, bronhii, uter, N+ NN N
tiroid, rinichi)
Plasmo-citom

Osteoporoza Structur transparent strlu-
adolescenilor citoare cu ntrirea plcilor cor-
Osteoporoza juvenila purilor vertebrale; vertebre n N N N +
coad de pete sau mosor
N + +
Osteomalacie i Modificri anarhice sau -------
osteodistro-fie renala (structur tip Renoir, eventual
zone Looser, resorbii ---------------
subperiostale, metastaze
condensante etc.)

N = normal; N + = norma] sau uor crescut; N = normal sau uor sczut; + = crescut; + + =
foarte crescut; = sczut; = foarte sczut.

La osteoporoza adolescenilor fosfatazemia alcalin (APh) creste

numai n cazul fracturilor recente.
Gravitatea cifozei se poate msura i obiectiviza cu ajutorul
diverselor kifometre realizate de H. Neugebauer'(1970), H.U. De
Brunner (1971) etc.

303
 Kifometrele snt goniometre cu bra, mobile; se aplic cu un picior pe spinoasa
D 2D3 i cu cellalt pe spinoasa D 12Lj (fig. 168-a). Bolnavul este pus s-
i flecteze la maximum trunchiul (fig. 168 b) i apoi s i-1 extind
(fig. 168^).
Scolioza este deviaia lateral permanent a coloanei vertebrale, pe care
bolnavul o poate, eventual, diminua voluntar, dar nu o poate reproduce n

Fig. 168 Obiectivizarea gradului de cifoz cu ajutorul kilometrului De Brunner. o

In ortostatism; b In flexie; c In extensie.

Fig. 169 Scolioz poliomielitic dorsal dreapt i lombar

sting compensat de gradul I. 304

sens invers. Denumirea scoliozei se face n funcie de partea convexiti,
de localizarea ei i de numrul de curburi pe care le realizeaz (fig. 169): cu
o curbur, care poate fi total sau cu raz mic i cu mai multe curburi,
dubl sau tripl (fig. 170).
Scoliozele cu o singur curbur cu raz mic snt de obicei congenitale
sau traumatice. Scoliozele cu o curbur unic total snt mai frecvent polio-
mielitice sau rahitice. Scoliozele pot avea etiopatogenii multiple (tabelul
XXXVI).

Tabelul XXXVI
Etiopatogenia scoliozelor

Congenitale Anomalii numerice (sindrom Klippel-Feil) Anomalii morfologice

(liemivertebr cuneiform, sudura unilateral C3 C4, agenezia
discului) Anomalii de difereniere regional: occipitalizare
unilateral a atlasului, coaste cervicale stern alizate. sacralizare L6,
dorsalizare C7 Anomalii complexe Disostoza cleidocranian Aplazia
sau sudura coastelor

Prin boli de sistem Boala Morquio Discondroplazia

Sindrom Ehlers-Danlos .
Artrogripoz (fig. 171)

De cauz necunoscut lombar 24% dorsal 22% Idiopatice sau eseniale

(90%) dorsolombar 10% cervicodorsal 1%
combinate 37%

Idiopatice infantile (Scott i Moran)

De cauz cunoscut Traumatice f fracturi-luxaii | hernii

discale ( scolioze tetanice (Zaepin)

Infecioase f spondilite [ afeciuni

toracopulmonare

Careniale rahitism

poliomielit
tabes siringomielie
neurofibromatoz

Posturale / tulburri de vedere i auz j

poziii vicioase profesionale

x torticolis ridicare congenital de

omoplat diformiti de bazin, old sau
umr inegaliti ale membrelor
inferioare

20
305
 Dup determinarea formei, localizrii si etiopatogenezei scoliozei, este
necesar s se precizeze dac scolioza este compensat sau
decompensat. O scolioz este compensat cnd firul cu plumb, plasat n
dreptul protuberantei occipitale externe, trece prin pliul interfesier,
indiferent de mrimea curbu-

Fig. 170 Cifoscolioz esenial ireductibil de gradul I l J .

rilor scoliotice. O scolioz este dezaxat atunci cnd firul cu plumb

trece n afara pliului fesier, msurndu-se (n cm) distana dintre
firul cu plumb si plic interfesier.

306
 Un alt element care trebuie controlat, mai ales n scolizele eseniale sau
poliomielitice, este reductibilitatea diformitii. Din acest punct de vedere
Zaepin i Mokov mpart scoliozele n: forme nefixate, intermediare i fixate.
Rdulescu le mparte n: forme benigne reductibile, forme n care exist
posibiliti de corecie, dar numai cu anumite mijloace, i forme ireductibile.

Fig. 171 Scolioz n cadrul artrogripozei (caz prezentat de N. Rob-

nescu).

Rdulescu remarc faptul c o scolioz de gradul al II-lea, cu dou deviaii

n sens contrar, nu se poate ndrepta prin apsri laterale, fcute n locurile
unde se afl devierile, ci prin derotarea rahisului i ndoirea lateral n hiperex-
tensie (cnd este vorba de rahisul lombar) i n uoar flexie, atunci cnd este
vorba de cel toracic.
Prin suspendarea bolnavului cu un cpstru Glisson, Friedland (Moscova)
mparte scoliozele n trei grade:
-gradul I: scolioz reductibil la atrnare;
gradul al II-lea: scolioz fixat, care se poate corecta;
gradul al III-lea: scolioz fixat osos.
n lipsa cadrului cu cpstru Glisson, se poate apela la manevra Mennell: bolnavul
este aezat pe scaun i examinatorul fiind n partea sting a acestuia, i aaz piciorul
drept pe scaun, n spatele bolnavului, cotul drept pe genunchiul drept i prinde cu mna
dreapt regiunea occipital iar cu cea stng regiunea mentonier; extinznd glezna dreapt
i flectnd cotul, trage n sus capul bolnavului.

U n carac ter p a rticu lar l p rez in t a titu d in e a s co io tic ce ap are c a u n

sim p to m al h ern ie i d is ca le (fig . 1 7 2 ). E a se in stale a z b ru sc, d e o b icei d u p
u n efo rt d e rid icare, este u n ic, n eco m p en sat, ired u ctib il, ad esea fo arte
a c c e n t u a t i p o a t e s a i b c o n v e x i t a t e a n d r e p t a t f i e d e p anri teei ,a ^ h e r
f ie d e p a r t e a o p u s . P o tr iv it in te r p r e t r ii m o d e r n e a lu i D e iS e z e , vi e r if ic a t
in trao p era to r, sco lio z a an ta lg ic es te co n sec in a n eces itii d e a d ep rta
r d c in a c o m p r im a t i in f la m a t d e p r o tru z ia d is c a l . D e a c e e a , c n d h e r n ia

20* 3 07

este nuntruFrdcinii (la subsoara acesteia), cum se ntmpl de obicei la

discul L5 Sn pentru eliberarea rdcinii i deprtarea ei de hernie este nece-
sar o nclinare de partea bolnav, care provoac o scolioz direct. Atunci
cnd hernia este n afara rdcinii, cum se ntmpl de obicei la nivelul discului
L4L5, pentru eliberarea ei se face o translaie de partea sntoas, care
deprteaz rdcina de hernie i provoac o scolioz ncruciat (fig. 173).

Fig. 172 Hernie de disc la un copil Fig. 173Atitudinea scoliotic antalgic

de 13 ani. este condiionat de poziia herniei discalt
a hernie n subsuoar" provoac o nclinai
a coloanei de partea herniei; 6hernie n afai
rdcinii provoac o nclinare a coloanei de pa:
tea opus.

Remarcm c termenii de scolioz direct i ncruciat au o utilizai

oarecum nepotrivit, deoarece sensul scoliozei se denumete, n mod clasii n
funcie de sensul convexitii. Dac ar fi s respectm aceast terminok gie,
scolioza cu convexitatea de partea herniei ar fi cea direct, iar ce cu
convexitatea de partea opus herniei ar fi cea ncruciat. Trebuie se
in seama deci de nomenclatura utilizat, pentru a nu se ajunge la confi zii.
Acest fapt 1-a determinat pe Forestier s propun nlocuirea termenuli de
scolioz ncruciat cu cel de inflexiune vertebral ncruciat, adic c partea
opus herniei, iar termenul de scolioz direct cu acela de inflexiur vertebral
direct, adic de partea herniei.
Lordoza reprezint a treia deviaie important a coloanei vertebrale este
caracterizat prin accentuarea flexiei dorsale a coloanei vertebrale. S diul
principal este regiunea lombar i cervical, dar se poate ntinde i :

308
regiunea dorsal si unetri poate s cuprind spatele n totalitate (miopatii,
platispondilie generalizat).
n multe cazuri este vorba de atitudini lordozice evidente n statica n
picioare, dar care se terg n decubit. Ele snt rezultatul unei adaptri a ncli-
naiilor statice sau a unei asinergii dinamice (fig. 174).
Prin nclinaie static nelegem compensarea de la nivelul articulaiilor i
discurilor lombare, pentru ca nclinarea normal a bazinului s nu produc
deformarea spatelui, care astfel se redreseaz la baza lui. Ea se ntlnete la
femeile care poart tocuri nalte
sau n lu-xaiile congenitale
bilaterale.
Lqrdozele rin dezechilibru
dinamic corespund unui
compromis ntre muchii ex-
tensori ai trunchiului si flexo-rii
lui, fiind rezultatul unei atonii
a musculaturii peretelui
abdominal (rahitism, insufici-
en muscular, obezitate) sau
distensiei coninutului abdo-
minal prin: tumori, enterop- Fig. 174 Manevra pentru controlul lordozei reale.
toz, sarcin etc.
n unele cazuri pot fi ntlnite lordoze fixate osos (lombalizare, spondi-
lolistezis). n aceste cazuri, dei lordoza este foarte accentuat, regiunile fesiere
nu ies n eviden (ca n luxaia congenital de old), ci rmn turtite, iar
toracele pare c se nfund n bazin, esuturile moi de deasupra oaselor co-xale
prezentnd anuri mai mult sau mai puin accentuate.
Adincirea lordozei se apreciaz cu ajutorul firului cu plumb, msurn-du-
se distana care separ firul cu plumb de vrful spinoasei celei mai ndeprtate.
Bazinul normal este nclinat cu 12 fa de axul membrelor inferioare, tinznd
ctre vertical i hiperlordoz. Dac diformitatea este reductibil, n poziia
eznd i prin aplecarea nainte se observ cum musculatura lombar se
destinde i scobitura median se umple; dac nu este reductibil, flexiunea se
face din trunchi i solduri, n timp ce regiunea lombar se n-3lin ca un bloc,
pstrndu-se scobitura.
n timp, hiperlordoz duce la suferina apofizelor spinoase, unde apar
leziuni de uzur dureroase (sindrom Baastrup).
Lordozele au cauze multiple (tabelul XXXVII).
n unele afeciuni se poate ntlni tergerea lordozei fiziologice cervicale iau
lombare. Acest simptom poate fi un semn de suferin discal (spatele Irept
Malmros n hernia de disc), de fractur-luxaie sau de spondilit. tergerea
lordozei nu are un caracter specific dect n raport cu inuta normal a )olnavului
(tabelele Staffel).
Torticolisul reprezint o alt deviaie a coloanei vertebrale, caracterizat
irin nclinarea de o parte a capului, cu uoar rotaie i brbia ntoars de
artea opus leziunii. anul median al cefei este nclinat fa de vertical, ir
linia biauricular devine, din orizontal, oblic. Linia orizontal a ochilor

309

Talelul XXXVII
 Clasificarea lordozelor

De compensaie static Purtarea greutilor pe cap Purtarea pantofilor cu toc nalt

Profesionale De compensare a cifozelor Secundare: luxaii
congenitale bilaterale ale oldurilor, rahitismu]
.tlOlIcl

Neurologice Paralitice { ~ Paralizia extensorilor gtului 1

paralizia musculaturii abdominale Displazia lordotic
Oppenheim (postencefalitic) Siringomielie

Prin dezechilibru ab- Inegalitate de tonus ntre grupele musculare extensoare i flexoar<
dominal Manrea volumului organelor intraabdominale (tumoare, enteron-
toza, sarcin)

Osoase (fixe) Traumatice

Lombalizare Sj
Spondilolistezis

se menine prin ridicarea umrului de partea bolnav, cu nclinarea coloanei

care formeaz curburi compensatoare, instalndu-se iniial o atitudine scolio
tica i apoi o diformitate scoliotic (fig. 175 i 176).

Fig. 175 - Torticolis prin anomalii nu- Fig. 176 Torticolis prin retracia ste:
merice. nocleidomastoidianului. '

Torticolisul are, de asemenea, cauze multiple (tabelul XXXVIII).

La copilul nou-nscut cu torticolis zis congenital, diformitatea se in'stf
eaza dup cteva sptmni de la natere, existnd nainte o mic
tumoret
la nivelul sternocleidomastoidianului, sub unghiul mandibulei. La
copih
310
 Tabelul
XXXVIII
Clasificarea tortieolisului

Prin diformiti con- Occipitalizare unilateral a atlasului

genitale osoase Atrofia condililor occipitali
Hemivertebra cervicala Anomalii
numerice (fig. 175)

Prin retracie muscular Retractia sternocleidomastoidianului (torticolis zis congenital)

(fig. 176) Contractar trapezului

Cicatrice retractile ale gtului Morbul Pott cervical sau

suboccipital Reumatism (miozite acute sau subacute, nevralgii)
Infecii ale faringelui (sindrom Grisel) Traumatisme (fracturi-
luxaii, luxaie odontoid Gurdon, fractura stiloid temporar
Dobndit (sindrom Duchet-Piolan) Discopatii (hernie de disc,
cervicartroz) Deficiene oculare sau auditive Posturi anormale
(colare, profesionale, sportive) Afeciuni neurologice (paralitice
sau spastice) Afeciuni psihice (isterie)

mare i la adult masivul masticator este mai dezvoltat de partea opus n-

clinrii si apare i o asimetrie facial, constnd dintr-o atrofie i o neregula-
ritate a dinilor de partea nclinrii.
Alte atitudini particulare pot fi prezentate n unele afeciuni ale coloanei
vertebrale. Astfel, n fracturile coloanei cervicale i n morbul Pott cervical sau
suboccipital, ceafa este rigid, bolnavul inndu-i uneori capul cu mna. n
fracturile-luxaii de coloan cervical se mai poate observa scurtarea gtului
(semnul Fauquell). Capul nfundat ntre umeri mai poate fi observat n occi-
pitalizarea unilateral a atlasului (fig. 177) sau n anomaliile numerice. In
nevralgia cervicobrahial din cervicartroze sau hernii discale exist uneori o
atitudine caracteristic, cu umrul ridicat, braul n abducie, antebraul
flectat, sprijinit pe mna sntoas, capul nclinat de partea dureroas. De
asemenea, n fracturile- G7 antebraul este n flexie, cu braul n abducie,
adducia acestuia fiind imposibil, aspect cunoscut sub numele de semnul
Jolly. n forma rectilinie a spondilitei anchilopoietice descris de Strumpell,
toate curburile coloanei snt terse.
Torsiuni. Echilibrul coloanei vertebrale trebuie controlat nu numai
frontal i sagital, ci i n plan orizontal, pentru a se putea pune n eviden
existena eventualelor torsiuni, care se ntlnesc n special n scoliozele
eseniale. Pentru aceasta bolnavul trebuie privit de sus. n mod normal,
diametrul bia-cromial trebuie s fie paralel sau chiar s se suprapun cu
diametrul bitrohan-terian. n cazul existenei anumitor torsiuni, aceste
diametre formeaz ntre ele un unghi. Unghiul de torsiune poate fi
nregistrat cu ajutorul unor aparate speciale, aa cum este cel descris de
Huc, un aparat inspirat de goniometrul de torsiune Galeazzi.
Aspectul membrelor superioare i inferioare. Inspecia poate s pun n
eviden modificri ale aspectului membrelor inferioare i superioare n leg-
tur cu afeciunile coloanei vertebrale. Astfel, n coastele cervicale,
sindromul

31
1
scalenic, cluurile vicioase ale claviculei etc. pot fi observate tulburri circu-
latorii ale membrelor superioare, cu paloare i cianoz, determinate de iri-
taia simpaticului cervical, n sindromul umr-mn, n afara acestor tulbu-
rri se mai poate observa i edemul minii. n paraplegii sau tetraplegii, pie-
lea extremitilor este palid, cianozat, umed. De asemenea, se pot observa

Fig. 177 Scurtarea gtului prin occipitalizarea unilateral a

atlasului.

tulburri trofice ale pielii i fanerelor, atrofii musculare sau atitudini vicioase
ale membrelor, care pot constitui semne revelatoare i de localizare ale unei
afeciuni vertebrale sau vertebromedulare i care vor fi descrise n capitolele
corespunztoare.
nregistrarea deviaiilor i atitudinilor, n scopul nregistrrii mai obiective
i a pstrrii unor documente iconografice s-au imaginat metode i aparate,
dintre care astzi nu se folosesc dect foarte puine.
Cel mai simplu mijloc de nregistrare este fotografierea bolnavului n spa-
tele unui cadru cu fire metalice paralele i echidistante. Un asemenea aparat
a fost imaginat la noi n ar de R. Ludu.
Un alt mijloc simplu, dar incomod, deoarece pretinde mult spaiu, este acela al efec-
turii unor mulaje gipsate. Alice Rdulescu (1927) lua mulaje ale coloanei n lungime,
completate cu unele orizontale, pariale sau circulare, acolo unde diformitatea costal
era mai mare. Zaepin (1926) folosea n loc de fei gipsate, nururi fcute din fei.
Mijloacele mai complicate de nregistrare constau n nscrieri grafice cu ajutorul unor
aparate complexe, care funcioneaz pe principiul pantografului. Un indicator urmrete
curburile vertebrale i ale trunchiului i prin antrenarea unui sistem de prghii, un trasor
nregistreaz pe hrtie graficul deviaiilor la o scar determinat. Amintim, din aceast
categorie,aparatul Ghillini, citrometrul Beely, scoliozometrul Schultess, scoliozometrul Miculicz,
pantoscoliozometrul Lavernicoca, scoliozometrul Barwell, toracograful Schneck etc. Unele din
aceste aparate obin nscrieri grafice concomitente n trei planuri.

n mod practic, nregistrarea obiectiv trebuie fcut dinamic, prin foto-

grafii seriate, n diferite poziii i la diferite intervale de timp, bolnavul avnd
reperele osoase marcate pe piele cu creionul dermatograf.

312
Palparea. Prin palparea coloanei pot fi puse n evident o serie de semne,
referitoare la urmtoarele date:
Raportul reperelor osoase si forma lor. Dup cum s-a artat sila inspecie,
principalele puncte de reper osoase snt constituite de apofizele spinoase verte-
brale, vrful omoplailor, spinele i marginea intern a omoplailor, spinele iliace
posterosuperioare, spinele iliace anterosuperioare, crestele iliace, unghiul costal i
tuberozitatea occipital extern.
n mod normal, examenul spinoaselor vertebrale de sus n jos arat: spinoasa atlasului
retras, cea a axisului uor mai proeminent, spinoasele 3, 4, 5 retrase, spinoasele 6 i 7
proeminente, n special ultima, care reprezint un reper important. Prima spinoas dorsal
este i ea proeminent, dar mai retras dect a 7-a cervical. De aici, spinoasele snt din ce
n ce mai puin proeminente din cauza oblicitii lor, pn la spinoasele dorsale 10 i 11,
care snt mai perceptibile, n contrast cu a 12-a, care prezint adesea o spinoas scurt sau
chiar absent. Spinoasele primelor patru vertebre lombare se palpeaz bine; primele dou
largi, lite, sau chiar bifide, spinoasa vertebrei a 5-a lombar este mai retras n raport cu
precedenta i cu spinoasa primei sacrate. Linia care unete spinele iliace posterosuperioare
trece de obicei prin vrful spinoasei primei sacrate. La adult, linia care unete punctele
cele mai nalte ale crestelor iliace trece prin vrful spinoasei celei de a 4-a vertebr
lombar, iar la copii trece ntre spinoasele vertebrelor lombare 4 i 5.
Omoplatul este situat ntre a 2-a i a 8-a coast. Linia care unete vrfurile inferioare ale
omoplatului trece prin vrful spinoasei celei de a 9-a dorsal, iar linia care unete punctele
de emergen ale spinelor omoplatelor trece prin vrful spinoasei celei de a 3-a dorsal.
n cazuri patologice, aceste aspecte normale pot fi modificate. Astfel, n morbul
Pott, dac se trece de sus n jos cu policele peste apofizele spinoase, acestea apar
mai proeminente la nivelul focarului (semnul treptei de scar Menard). n
spondilolistezis se poate palpa, de asemenea, o denivelare localizat, datorit
alunecrii vertebrei, n fracturile apofizelor spinoase, la locul fracturii, spinoasa se
poate mobiliza lateral, n sindromul Baastrup palparea pune n eviden
ngroarea spinoaselor lombare, care la oamenii mai slabi se simt mrite i
neregulate, dureroase la marginile superioare i inferioare, n spina bifida, n locul
spinoasei se palpeaz o depresiune n care degetul se nfund sau se simte
existena a dou proeminene osoase, care delimiteaz o soluie de continuitate.
Puncte dureroase, n continuare, prin apsarea sistematic cu policele a fiecrei
apofize spinoase n parte se caut nivelul durerilor, n morbul Pott, aa cum
remarc Rdulescu, durerea se provoac prin apsarea palmei pe zona de
deasupra i de dedesubtul focarului, ceea ce provoac durere prin mobilizarea
segmentului interesat.
Dup ce s-a palpat irul apofizelor spinoase, se palpeaz cu pulpa policelui
spaiile paravertebrale la nivelul apofizelor articulare, lamelor si spaiului
interlamelar. Apariia la acest nivel a unei dureri iradiate este un semn patog-
nomonic, n special pentru sciatica vertebral. Caracteristic acestui semn (semnul
sonetei) este'declanarea durerii att local, la punctul de apsare, ct si pe traiectul
rdcinii nervoase interesate, reproducndu-se sau accentun-du-se
simptomatologia dureroas acuzat de bolnav.
O variant a semnului sonetei este semnul soneriei electrice, descris de Ro-
becchi, care const n producerea unei dureri vii la locul herniei, cu iradiere
radicular, nu prin presiune,'ci prin excitaia electric a zonei paraspinoase.
Varianta are aceeai valoare ca i semnul sonetei. Semnul sonetei are o deosebit
valoare diagnostic localizatoare n hernia discal, spre deosebire de du-
313
rerea provocat prin presiunea sau percuia apofizelor spinoase, pe care unii
autori o considerau caracteristic si electiv (Petit Dutaillis si De Seze), dar
care nu este constant.
Semnul sonetei poate fi considerat drept evidenierea primului punct dureros din
seria celor descrise de Valleix n nevralgia sciatic. Iniial, Valleix nu s-a referit la aceast
form, ci la toate nevralgiile n general, enunnd patru legi referitoare la locurile unde
se obine durerea prin presiune asupra nervilor bolnavi. Cele patru puncte de elecie erau
urmtoarele: 1) locul de emergen al nervilor; 2) punctele unde filete nervoase traverseaz
muchii pentru a atinge pielea; 3) punctele unde ramurile terminale se rspndesc n piele;
4) punctele unde trunchiurile nervoase devin foarte superficiale. Transpuse la nevralgia
sciatic de origine discal, aceste puncte snt urmtoarele, n ordine descendent: semnul
sonetei (paraspinos), punctul lombar (la unghiul sacrovertebral), punctul sacroiliac (n dreptul
articulaiei sacroiliace), punctul fesier (la nivelul incizurii sciatice), punctul trohanterian
(n spaiul interischiotrohanterian), punctul iliac (la mijlocul crestei iliace), punctele femurale
(pe faa posterioar a treimii superioare a coapsei i pe faa posteroexern a treimii
inferioare a acesteia, imediat nuntru tendonului bicepsului crural, la nivelul marginii
posterioare a capului peroneului), punctul maleolar extern, punctul ahilian i punctul medio-
plantar,

Sciatalgia discal se nsoete numai de prezenta ctorva din aceste

puncte: de obicei, punctul fesier, punctele femurale, punctul peronier, punctul
ahilian i punctul medio-plantar. De cele mai multe ori unele puncte snt
srite, ca i cnd sciaticul nu ar fi interesat la acest nivel. Aceste fapte de
observaie curent confirm afirmaiile lui Tliurel, care consider c durerea
provocat prin presiunea asupra punctelor dureroase Valleix nu trebuie atri-
buit compresiunii nervului i ramurilor acestuia pe planul osos subacut, ci
compresiunii esuturilor perineurale, sediul unei hiperplazii determinate de
hiperexcitabilitatea simpaticului parasciatic.
n afara semnului sonetei, de o real importan, celelalte puncte dure-
roase au o valoare relativ, nefiind utilizate n mod curent n hernia discal.
Durerea la apsarea adductorior, descris de Barre n hernia discal, nu
prezint nici o valoare diagnostic, nefiind prezent dect n mod excepional.
n schimb, durerea la apsarea arterei iliace, semn descris de Borelini, este
ntlnit n peste 80% la bolnavii suferind de hernie discal. Prezena acestui
semn are o semnificaie asemntoare punctelor dureroase i se datorete
hiperexcitabilitii simpaticului perivascular.
n cervicartroze sau herniile de disc cervicale, palparea apofizelor arti-
culare C5Dj este dureroas de partea bolnav. De asemenea, se pot pune
n eviden puncte dureroase scapulohumerale, un lat de deget n afara vrfu-
lui apofizei coracoide, sau la marginea superioar a trapezului sau n primul
spaiu intermetacarpian. n cervicooccipitalgie exist o sensibilitate vie la
emergena nervului Arnold.
n unele afeciuni ale coloanei, compresiunea lateral a toracelui, cu mo-
bilizarea coastelor, poate fi dureroas. Acest semn, cunoscut sub denumirea
de manevra Meaghi, este pozitiv n spondilita anchilopoietic, n care execu-
tarea manevrei determin dureri din cauza proceselor inflamatorii ale articu-
laiilor costovertebrale.
Tendomiozele. Un sindrom creat de reumatologi i a crei denumire este
practic nefolosit de ortopedist! i traumatologi este aceea de miogeloz sau de
tendomioz. Sindromul apare n cadrul reumatismelor cronice degenerative ale
coloanei vertebrale i bazinului i se manifest sub forma unor hipertonii ale

314
anumitor grupe musculare, nsoit de o celulita subcutanat. Hipertoniile
snt dureroase la palparea corpului muscular, dar n special a zonelor de inserie
a tendoanelor pe suprafeele osoase i a teritoriului periostal nconjurtor.
Aceste zone capt semnificaia unor zone de iritaie reflex i pot s ajute
la stabilirea localizrii leziunilor dege-
nerative vertebrale, n special n segmentul
cervical al coloanei (fig. 178). Astfel,
segmentul C7 i are zona reflex dureroas
pe vrful apofizei mastoide, C6 pe zona
imediat medial si aa mai departe.
Punctele motorii dureroase ale mem-
brelor inferioare, n grupa mare a lom-
balgiilor snt incluse numeroase afec-
iuni, a cror etiopatogenie i localizare
este uneori greu de diagnosticat clinic.
C. C. Gunn i W. E. Milbrandt (1976)
recomand, n aceste cazuri, folosirea
testului de depistare a punctelor mo-
torii dureroase ale musculaturii mem-
brelor inferioare.
Muchii membrelor inferioare pre-
zint, dup cum se tie, o inervaie
segmentar. Astfel, miotomul L4 include Fig. 178 Zonele de iradiaie din ca-
urmtorii muchi: tibial anterior, drul spondilozei cervicale. Palparea du-
reroas a anumitor zone occipitale re-
inervat de rdcinile L4 i L5 prin nervul flect existena leziunilor degenerative
peronier profund; tensorul fasciei lata, ale segmentelor cervicale corespunz-
inervat de rdcinile L4 i L5 prin nervul toare (G. Kaganasl.
fesier superior i cvadri-cepsul crural,
inervat de rdcinile L2, L Iul XXXIX 3 i L4 prin nervul femural, n tabe-
redm schematic inervatia segmentar a miotomelor.

Tabelul XXXIX

Neurotomul
predominant Muchii inervai Nervul periferic

I* Croitorul (L2, L3) Pectineul Femural

(L2, L3) Lungul adductor Obturator
(L2, L3) Obturator

L3 Cvadrieepsul (L2, L3, L4) Femural

L* Cvadricepsul (L2, L3, L4) Femural Fesier

Tensorul fascia lata (L4, L5) superior Peronier
Tibialul anterior (L4, L5)

I* Fesierul mijlociu (L 4 , S^ Fesier superior

Semimembranosul (L4, Sj) Sciatic Peronier
Extensorul lung haluce (L 4, S x) profund Sciatic
Semitendinosul (L 4 , S^

315
 Tabelul XXXIX (continuare)

Neurotomul
predominant Muchii inervai Nervul periferic

S, Fesierul mare (L4, S2) Bicepsul Fesier inferior

femural, cap scurt (L5 , S2 ) Sciatic Sciatic
Semitendinosul (L4, Sj) Tibial Tibial
Gastrocnemianul intern (S l S 2 )
Solearul (S S 2)
q "g
Bicepsul femural, cap lung (S^ S 2 ) Sciatic
Gastrocnemianul extern (Slt S2) Tibial
Solearul (Sj, S2) Tibial

Este necesar ca n afara acestor puncte s se examineze i muchii

para-spinali, inervai de ramurile posterioare ale rdcinilor.
Pentru examinarea sensibilitii punctelor motorii ale membrelor
inferioare (fig. 179) se examineaz bolnavul n decubit ventral i dorsal,
prin ap-

Fig. 179 Punctele motorii dureroase ale membrelor inferioare.

a pa faa posterioar; b pe faa anterioar.

sarea ferm, cu pulpa policelui sau a altui deget, n punctul motor, care
dealtfel reprezint zona Frazer, adic hilul neurovascular cu placa
motorie a muchiului. Apsarea va fi cu att mai puternic, cu ct
bolnavul este mai obez (n special pentru fesierul mare i mijlociu).

316
 Bolnavul este aezat nti n decubit ventral i se apas n ordine pe punctele motorii
ale muchilor paraspinali (puncte situate la aproximativ 2,5 cm de linia median), apoi
pe cele ale fesierului mijlociu, ale fesierului mare (care, ocazional, poate s prezinte dou
puncte motorii), ale bicepsului femural (capul lung i capul scurt), ale semitendinosului i
semimembranosului. Bolnavul este aezat apoi n decubit dorsal i se apas n ordine pe
punctele motorii ale pectineului, croitorului, tensprului fasciei lata, lungului adductor,
dreptului femural, vastului intern, vastului extern i tibialului anterior. Se flecteaz coapsa
i gamba la 60 i se ncercuiete cu mna gamba bolnavului, apsndu-se pe punctele motorii
ale capetelor gastrocnemienilor i ale solearului. Situaia bolnavului poate fi ncadrat n
urmtoarea scar:
Gradul 0: nu acuz dureri la presiune ferm.
Gradul 1: acuz o jen, dar nu o durere neplcut.
Gradul 2: acuz o durere neplcut, dar moderat.
Gradul 3: acuz o durere acut i reacioneaz.
Apsarea sistematic pe toate punctele motorii poate duce la determinarea
nivelului leziunii care a produs lombalgia. Deoarece numrul de fibre nervoase
provenite de la fiecare segment spinal este diferit pentru fiecare muchi, dure-
rea nu va fi produs n mod egal n toi muchii aceluiai miotom; dar cunoa-
terea inervaiei segmentare i a neurotomului predominant va indica sediul
exact al leziunii. O jen la apsarea punctelor motorii se ntlnete la indivizii
care acuz lombalgii tranzitorii i fr gravitate i la care pe radiografii
pot fi observate modificri minore degenerative ale coloanei vertebrale.
Durerea moderat sau acut la apsarea punctelor motorii se ntlnete n
leziunile discurilor vertebrale.
Testul are valoare nu numai pentru precizarea localizrii leziunii, ci i
ca indicator al prognosticului. G. G. Gunn i W. E. Milbrandt (1976) au remarcat
astfel c lombalgiile fr puncte dureroase au cedat n aproximativ 7 spt-
mni, cele cu puncte motorii dureroase n aproximativ 20 de sptmni, iar
cele cu semne de compresiune radicular n aproximativ 26 de sptmni.
Tonicitatea muscular, n continuare se determin gradul de contractur
antalgic ale maselor musculare paravertebrale, ce nsoete de regul afec-
iunile vertebrale dobndite. Astfel, o redoare i o contractur paravertebral
lombar la un bolnav cu o stare general bun indic o malformaie congenital
(sacralizare L5), iar una constatat la un bolnav cu stare general alterat indic
o afeciune inflamatorie (osteomielit, morb Pott etc.) sau un cancer vertebral.
La bolnavii care se gsesc n decubit dorsal i care nu se pot mobiliza,
palparea coloanei se va face conform datelor clasice, recomandate de Menard.
Se strecoar mna ntre bolnav i planul patului, cu palma spre bolnav, pin
ce degetele ating spinoasele. Lundu-se drept sprijin dosul minii pe planul
patului, se apas cu pulpa degetelor apofizele spinoase de jos n sus, ceea ce
imprim n segmentele normale ale coloanei o uoar arcuire a acesteia i, aa
cum descrie Huc, coloana mobil se ndoaie sub vrful degetelor ca o lam
metalic articular pe axa unei balane, n segmentul afectat coloana nu se
arcuiete i bolnavul acuz dureri.
Adesea, n alte afeciuni ale coloanei, cum ar fi poliomielita, se constat o
atonie a musculaturii paravertebrale. n fracturile apofizelor transverse lom-
bare se poate palpa prin masa muscular paravertebral o consisten pro-
fund, rezistent.
n coasta cervical, la palparea regiunii supraclaviculare aceasta se simte
mai plin i mai consistent. Uneori se simte chiar coasta anormal, peste
care se percep pulsaiile arterei subclaviculare, situat mai superficial dect

317
n mod normal, n cazurile de coast cervical sternalizat, arcul coastei su-
pranumerare se palpeaz n ntregime, existnd asociat i o deformare sco-
liotic.
Abcesele paravertebrale. Tot prin palpare se caut existena eventualelor
abcese paravertebrale. Pentru coloana cervical superioar, acestea se vor
cuta prin tueu faringian, dup cocainizare velofaringian prealabil. Tueul
faringian mai poate pune n eviden un sindrom Grisel, o fractur de atlas
sau axis sau sindromul Gurdon (luxaia odontoid).
Pentru coloana cervical inferioar, abcesele se vor cuta pe feele late-
rale ale gtului, n spaiul intertrapezomastoidian si n regiunea supraclavicu-
lar. Ele se palpeaz stnd n spatele bolnavului, care-i ine gtul relaxat i
nclinat nainte. Pulpa degetelor se insinueaz n spaiul cuprins ntre sterno-
cleidomastoidian i trapez; n mod normal, sus se pot simi tuberculul lateral
al atlasului, iar jos, tuberculul Chassaignac i vrful apofizei transverse C6.
Abcesele care provin din coloana dorsal se orienteaz diferit. Cele ale
primelor dou dorsale se evideniaz n spaiul supraclavicular, cele ale dorsa-
lelor D2D10 se exteriorizeaz rar n spaiile intercostale, iar cele ale ultimelor
dou dorsale au un traiect asemntor abceselor cu punct de plecare lombar.
Pentru coloana lombar, abcesele se vor cuta fie n fosa iliac intern,
bombnd n teaca psoasului iliac sau deasupra arcadei, fie n faa intern a
coapsei, fie n lungul canalului Hunter (fig. 180). Depistarea abceselor din
fosa iliac intern se face culcnd bolnavul n decubit dorsal, cu coapsele
flectate pe bazin. Bolnavul trebuie s respire linitit, cu gura deschis, pentru

Fig. 180 Migratiunea abceselor coloanei lombare.

a nu-i contracta musculatura abdominal. Cu pulpele degetelor unei mini

se palpeaz, n timp ce cu cealalt mn se apas asupra primei, n acest
fel mna care este n contact cu peretele abdominal poate percepe' mai bine
caracterele coleciei purulente abdominale. Pentru coloana lombosacrat i
cea sacrat, abcesele trebuie cutate n regiunile fesiere la nivelul scobiturii

318
 sciatice, sub marele fesier, iar n regiunile trohanteriene dedesubtul fesierului
mijlociu, precum i prin tueu rectal.
Palparea mai poate pune n eviden prezena nodulilor sclerolipomatoi
lombosacrai i sacroiliaci (sindromul Copeman-Ackerman).
Complicaiile vasculare ale afeciunilor vertebrale. Reprezentnd un
capitol de excepie n patologia coloanei vertebrale, complicaiile vas-
culare pot fi totui prezente i de aceea trebuie cunoscute. Astfel, coas-
tele cervicale pot provoca unele tulburri vasculare la membrele supe-
rioare. P. Wertheimer i G. Allegre (1950) au remarcat trombozri ale
humeralei. Cum remarc M. Servelle i colab. (1962), extremitatea anterioar
a coastei poate irita pereii arterei subclaviculare i poate s provoace tulburri
de vasoconstricie n trunchiurile arteriale din aval i n special n arteriolele
terminale ale degetelor, ntr-o faz i mai avansat, poate chiar s lezeze pereii
arterei subclaviculare, rezultatul fiind o trombozare ce se extinde n aval sau
poate chiar s dea embolii, provocnd complicaii cerebrale.
Tulburrile de sensibilitate, n toate afeciunile vertebromedulare trebuie
cutate cu mult atenie tulburrile de sensibilitate, cu ajutorul metodelor
clasice descrise la partea general.
n fracturile mielice ale coloanei vertebrale sau n morbul Pott cu para-
sau tetraplegie, nivelul pn la care urc tulburrile de sensibilitate d indi-
caii asupra localizrii afeciunii, iar caracterul si evoluia tulburrilor de
sensibilitate permit aprecieri asupra prognosticului leziunii.
Hipoesteziile pe faa anterointern a coapsei i gambei se pot ntlni n
herniile de disc L3L4 sau deasupra lor. n herniile de disc L4L5 apar adesea
zone de hipoestezie la nivelul maleolei externe, prelungite pe faa anterioar
a piciorului, iar n hernia de disc
L5Sipot aprea hipoestezii difuze
ale clciului i ale marginii plantare
externe a piciorului spre degetul
mic. Hiperesteziile apar mai rar n
herniile discale, avnd n aceste
cazuri o topografie asemntoare
celor amintite, n sciatica parali-
zant anestezia se asociaz de obicei
cu abolirea reflexului gambier ante-
rior, n atingerea rdcinii L5 i a
reflexului ahilian, n atingerea rd-
cinii Sj (fig. 181). Uneori, se pune
n eviden pe teritoriul radicular
interesat o hiperexcitabilitate vibra-
torie osteoperiostic (semnul diapa-
zonului Zervopulos).
Coastele cervicale dau, de ase- Fig. 181 -- Tulburrile de reflectivitate i
menea, tulburri de sensibilitate i de sensibilitate n herniile discale L4 L6
mai ales anestezie n domeniul fibrelor i L 5 - Sj.
derivate din prima rdcin dorsal.
Cnd ntregul plex brahial este comprimat, se instaleaz o anestezie
complet a rainii i antebraului, ca n cazul prezentat de P. Costescu (1946).
H. Roger a lsat o memorabil descriere a tulburrilor de sensibilitate deter-
minate de coastele cervicale: .Snt paraestezii superficiale, nsoite uneori de

319
furnicturi ce urc de la min la umr si alteori senzaia de ngreuiare sau
de crampe ce pot simula crampa scriitorilor. Ele pot s apar numai n anu-
mite poziii ale membrului: adducia membrului, purtarea unei greuti pe
umr, bretele prea strnse, rotaia brusc a capului, desclarea etc. Apsa-
rea n spaiul supraclavicular trezete durerea periferic".
n nevralgiile cervicobrahiale din cervicartroze, aprute prin iritarea
radicular la orificiile de conjugare, exist de asemenea tulburri de sensibili-
tate. Aproximativ 5% dintre scoliozele eseniale de gradulal III-lea se nso-
esc de astfel de tulburri de sensibilitate.
Tulburrile de reflectivitate. Reflexele trebuie cutate sistematic, prin
tehnica i conform indicaiilor descrise la partea general.
Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase indic existena leziu-
nilor neuronului senzitiv centripet sau neuronului motor centrifug ca n:
poliomielita anterioar acut, seciuni nervoase, leziuni medulare n prima
faz, tabes, polinevrite etc.
Exagerarea reflexelor osteotendinoase relev compresiunea fasciculului
piramidal, ca n sindroamele de compresiune medular (morb Pott, fractur
mielic a coloanei vertebrale, tumoare vertebromedular etc.). Paraplegia
spastic, care a evoluat mult timp sub form discret incomplet, caracteri-
zat mai mult printr-o impoten dureroas dect printr-o paralizie adevrat,
nsoit mai des de hiperestezii dect de anestezii, indic de obicei existena
unui cancer vertebral.
Abolirea reflexelor cutanate indic existena unei leziuni a arcului reflex
elementar (fracturi mielice ale coloanei vertebrale, poliomielit, nevrite, poli-
nevrite etc.) sau a unei leziuni a arcului reflex superior cerebromedular (hemi-
plegie).
In forma paralizant a herniei de disc L5Ll5 reflexul ahilian poate fi
diminuat sau abolit (fig. 181).
Modificrile de mobilitate. Unele manevre speciale i examenul goniometric
pot s pun n eviden date legate de modificrile mobilitii pasive sau active
ale coloanei vertebrale.
Modificrile mobilitii pasive se pun n eviden printr-o serie de mane-
vre speciale, care prin producerea unei dureri elective au i scopul de a localiza
nivelul leziunii. Manevrele mai des folosite se efectueaz n decubit, n poziie
eznc i n ortostatism. n decubit, manevrele snt urmtoarele:
Dispariia hiperextensiei pasive vertebrale: bolnavului culcat n decubit ventral i se
ridic coapsele de pe planul patului, ceea ce antreneaz n mod normal hiperextensia pasiv
a coapselor pe bazin i hiperlordozarea- coloanei, n cazul unei suferine dureroase, cu
contractur muscular, coloana lombar nu se mai lordozeaz, ci devine rigid, ca o
scndur, cnd bolnavul se ridic. Semnul are valoare n special la copii cu morbul Pott i
este cunoscut sub numele de semnul Rdulescu (fig. 182).
Localizarea durerii n segmentul afectat n timpul flexiei ventrale fssmnul Soto-Hall):
bolnavul se afl n decubit dorsal; se flecteaz coloana vertebral din regiunea cervical
n jos. Dac bolnavul acuz o durere violent la nivelul leziunii, semnul este pozitiv*.
Acest semn nu poate fi folosit dect n afeciunile cronice ale coloanei.
Manevra Ely: bolnavul este aezat n decubit ventral; se flecteaz gambele pe
coaps, n caz de suferin a coloanei lombare, hemibazinul de partea bolnav se ridic
de pe planul patului (semnul Ely pozitiv). Concomitent, bolnavul acuz o durere lombar
vie. Dac se apas pe locul indicat, durerea se accentueaz. Prin aceast manevr, psoasul
trage puternic coloana lombar ventral, mrind lordoza, i pune n tensiune ligamentul
anterior. Manevra este pozitiv bilateral n morbul Pott sau n alte afeciuni somatice i
adesea pozitiv unilateral n hernia de disc lombar, mrind apsarea nucleului pulpos
pe rdcin i esuturile nconjurtoare.

320
 Manevra Menell: bolnavul este culcat, cu umerii la marginea patului, capul n gol,
n mina examinatorului, care execut micri de flexie-extensie i lateraKtate; se pot
declana dureri, cracmente vertebrale i se evideniaz limitarea micrilor. Manevra pune
n eviden suferina coloanei cervicale, fiind constant pozitiv n herniile de disc cervicale
i cervicartroze.
Alte manevre se execut n poziie eznd.
Semnul Neri: bolnavul se afl n poziie eznd, cu membrele inferioare extinse; se
ftecteaz trunchiul pe bazin, ceea ce provoac o durere n regiunea lombar, care poate fi
evitat spontan de bolnav, prin flectarea
genunchiului de partea bolnav. Acest semn este
prezent n majoritatea afeciunilor coloanei
lombare i sacrolombare, dar poate fi pozitiv i
n afeciunile sacroiliace.
Manevra Spurling: bolnavul fiind n
poziie eznd, examinatorul exercit o pre-
siune axial pe vertex. Semnul este pozitiv
dac apar dureri n coloana vertebral, cu
sau fr iradieri n membrele superioare, dar
nu are un caracter patognomonic, fiind co-
mun multor afeciuni. Presiunea axial poate
declana dureri i n alte zone, n caz de sufe-
rin a vertebrelor dorsale sau lombare. Fig. 182 Semnul Rdulescu. a
copilul normal n decubit ventral, ridicat i
Manevrele care se efectueaz n accentueaz lordoza; 6 in caz de morb
ortostatism snt: Pott lombar, copilul este ridicat ca o sclndur.

Semnul casurii (fringerii" ) apare n hernia de disc lombar i cervical, cu scolioz

i are o valoare deosebit pentru diagnostic. El const n posibilitatea de a nclina lateral
i armonic coloana de partea concav, n timp ce nclinarea de partea convex este mult
limitat, fcndu-se printr-o curbur dizarmonic. Segmentul distal al coloanei rmne
fixat i nclinrile se fac numai deasupra acestuia.

Manevrele pentru elongaia rdcinilor rahidiene sau a sacului durai urm-

resc punerea n evident a suferinelor rdcinilor sau sacului durai n afec -
iunile coloanei vertebrale, printr-o serie de mobilizri pasive ale membrelor
inferioare, membrelor superioare sau ale trunchiului.
Manevra Kernig const n flectarea capului pe trunchi i a trunchiului pe membrele
inferioare, acestea fiind meninute pe planul patului. Bolnavul poate s acuze o rahialgie,
uneori electiv, i n suferinele unilaterale i flecteaz membrul inferior de partea bolnava.
Semnul este n general greu de cercetat, bolnavul evitnd s-i mobilizeze trunchiul. Nu are
caracter patognomonic, fiind comun tuturor iritaiilor nveliurilor medulare.
Manevra Leri este o variant a precedentei, executndu-se cu bolnavul n ortostatism
i flectarea ventral a trunchiului, genunchii fiind n extensie. Semnul este pozitiv la apa-
riia durerii i la blocarea flexiei ventrale. Prin analogie, acest semn este cunoscut i sub
numele de semnul Lassegue n picioare.
Manevra Lassegue direct se poate executa n dou maniere, n cea clasic, bolnavului
n decubit dorsal i se ridic de pe planul patului membrul inferior cu genunchiul perfect
extins. Dac bolnavul are o iritaie sciatic, mecanic sau de alt natur, acuz o durere
vie pe traiectul sciaticului sau numai n regiunea fesier i n mod reflex i contract
musculatura posterioar, blocnd micarea. Dac membrul inferior este ridicat cu genunchiul
flectat, manevra este negativ. De aceea, pentru evitarea producerii unor dureri prea intense,
se poate ridica membrul inferior de pe planul patului, cu genunchiul flectat la 50 60 i
din aceast poziie se face cu pruden extensia gambei pe coaps. Fie prin manevra
clasic, fie prin manevra fcut cu genunchiul ndoit, producerea durerii i apariia con-
tracturii constituie semnul Lassegue direct, semn caracteristic pentru iritaia sciaticului.
Acest semn ns nu pune diagnosticul de localizare radicular, funicular, plexular sau
troncular, iar n herniile de disc nu este constant.

21 Aparatul locomotor, o^*

321
 Semnul Lassegue bilateral se poate ntln uneori n sciaticele alternante, basculante.
Manevra Sicard este o variant a semnului Lassegue direct i const n provocarea unei
dureri iradiate pe nervul sciatic, n special pe sciaticul popliteu extern, prin flexia
dorsal a labei piciorului, genunchiul fiind n extensie, iar coapsa n uoar flexie.
Manevra Bechterev provoac dureri i contractur prin ridicarea de pe planul patului
a membrului inferior sntos. Ea mai este cunoscut i sub numele de semnul Lassegue
controlateral i poate aprea uneori n cazurile de hernii discale mediane i duble. O variant
a acestei manevre a fost descris de Fenerstein: manevra se realizeaz punnd bolnavul n
poziie ortostatic; se ridic brusc, la orizontal, membrul inferior sntos, n timp ce
bolnavul se sprijin pe membrul inferior afectat. Metoda nu este indicat, fiind brutal.
Existena de necontestat a semnului Bechterev-Fenerstein ridic problema mecanis-
mului de producere a durerii i a contracturii reflexe prin manevra Lassegue. Deoarece
durerile apar nu numai prin ridicarea de pe planul patului a membrului inferior bolnav,
ci i prin ridicarea celui sntos, nseamn aa cum remarc Thurel, c nu numai elongaia
nervului bolnav le provoac, ci c orice traciune exercitat asupra rdcinilor, prin mobi-
lizarea sacului durai, poate s aib rsunet asupra rdcinii bolnave. De Seze consider
c sciatalgiile discale cu scolioz antalgic ncruciat, n care rdcina trece nuntrul
herniei, manevra Lassegue direct va fi pozitiv, rdcina fiind tras n jos i n afar,
ceea ce face s vin n contact cu marginea intern a herniei. Manevra Lassegue
contralateral va fi negativ, deoarece prin ridicarea membrului inferior sntos, rdcina
bolnav se deprteaz de hernie, n sciatalgiile discale cu scolioz antalgic direct, n
care hernia este la subsuoara rdcinii, manevra Lassegue direct este negativ dac
hernia este mic i emergenta rdcinii situat sus, deoarece rdcina se deplaseaz n
afar, cleprtndu-se de hernie, sau poate fi pozitiv, dac hernia este mare i emergena
rdcinii situat mai jos, deoarece ntreaga axil radicular coboar, n acest caz, peste
marginea superioar a herniei. Manevra Lassegue contralateral va fi i ea pozitiv n aceste
cazuri, dac membrul inferior se ridic peste 70, deoarece rdcina bolnav este tras
nuntru, deci spre hernie. Dac acestea snt explicaiile care se dau semnului Lassegue direct
i contralateral n herniile discale, n celelalte forme de sciatic interpretarea este mai
obscur.
Manevra Sonet se execut n decubit dorsal, prin flectarea gambei de coaps i a
coapsei pe bazin, cu adductia i rotaia intern a coapsei. Dac apar dureri lombare, fesiere
sau sciatice, semnul este pozitiv. Manevra nu are valoare practic, fiind pozitiv i n afec-
iunile sacroiliace i coxofemurale, dar trebuie remarcat c ea reprezint una dintre mane-
vrele osteopatice de reducere a herniilor discale.
Manevra Gowers-Malkievici se realizeaz prin extensia coapsei pe bazin, bolnavul
fiind n decubit ventral. Dac bolnavul acuz dureri i ridic bazinul de pe planul patului,
ncercnd s treac din extensia coapsei n flexie, semnul este pozitiv. Semnul are o oarecare
valoare diagnostic n herniile lombare nalte, cu compresiune asupra rdcinilor plexului
lombar, dar poate fi pozitiv i n alte afeciuni vertebrale.
Manevra Nachless se practic aeznd bolnavul n decTibit ventral, coapsa la marginea
patului, iar examinatorul execut traciuni ale coapsei n jos. Semnul poate fi pozitiv n
hernia de disc, fr s fie patognomonic, deoarece apare i n alte afeciuni lombosacrate
i lomboiliace.
Semnul Lassegue al braului: punerea n eviden a iritaiilqr radiculare sau durale n
regiunea cervical se realizeaz prin dou manevre, care prin similitudine au cptat denu-
mirea de semnul Lassegue al braului:
n prima manevr se aaz braul n abducie de 90, cu retropulsie i antebraul
n supinaie forat. Semnul este pozitiv cnd bolnavul acuz dureri cervicale iradiate n
umr, bra i mn;
a doua manevr const n flexia antebraului pe bra, urmat de abducia i retro-
pulsia braului i apoi extensia brusc a antebraului pe bra. Aceste semne pot fi pozi
tive n nevralgiile cervicobrahiale, herniile discale cervicale, compresiuni nervoase prin
coasta cervical, afeciuni ale arcului sau corpurilor vertebrale etc.
Manevre pentru punerea sub tensiune a sacului durai: nu numai traciunea sacului
durai sau a rdcinilor determin dureri vertebrale iradiate ntr-un teritoriu anumit, ci i
simpla punere sub tensiune, prin mrirea presiunii lichidului cefalorahidian.
Strnutul, tuea i apsarea jugularelor mresc presiunea lichidului
cefalorahidian i pun n tensiune regiunea bolnav, avnd n felul acesta o valoare
diagnostic de localizare.
Efectuarea acestor manevre constituie semnul strnutului Crouzet, semnul tusei
Dejerin i semnul compresiunii jugularelor descris de Nuffzigher.
Modificrile de mobilitate activ. Studiul mobilitii active a coloanei vertebrale se
ncepe cu bolnavul n decubit dorsal, n aceast poziie el este pus s se arcuiasc i s

322
se sprijine singur numai pe cap i pe clcie. Dac realizarea acestei micri nu este
posibil, exist indicaii pentru o suferin vertebral, n morbul Pott, semnul poart
numele de semnul Anghelescu.
Apoi bolnavul este invitat s coboare singur din pat i se urmrete cu atenie
modul n care execut micarea. Dac bolnavul, vrnd s treac din poziia de
decubit dorsal n cea eznd se sprijin pe pat, cu minile napoia trunchiului, avem
de-a face cu semnul Am&ss pozitiv. Un semn asemntor este semnul tripodului,
care se ntlnete n faza

Fig. 183 Muchii anurilor vertebrale.

Nu se simt contraciile = O; se simt contracii, dar nu se execut extensia = I; se
schieaz micarea = 2; se execut amplu = 3; micarea se execut mpotriva unei
rezistene mici = 4; mpotriva unei rezistene mari = 5.

acut a poliomielitei; dac bolnavul este ridicat n poziie eznd, el i curbeaz

spatele n hiperextensie i duce membrele superioare napoi, pentru a se susine pe
mini. n continuare, bolnavul fiind n ortostatism este invitat s se ncline nainte.
Dac face acest lucru cu coloana rectilinie i foarte rigid, ne vom gndi la un
proces distructiv vertebral i n special la morbul Pott; dac se nclin ca dificultate i
prin nurubare, inndu-se cu mna de spate, ne vom gndi la o lombosciatic datorit,
de obicei, unei compresiuni discale. Unele cifoze costale din cadrul scoliozelor apar mai
bine reliefate n aceast poziie de nclinare nainte. Apoi, bolnavul este invitat s se
ncline napoi; de obicei, aceast micare este mai uor de executat.
Pentru controlul micrilor de rotaie este mai corect s aezm bolnavul pe
un scaun i s-i fixm crestele iliace cu ambele palme, n aceast poziie, bolnavul
este pus s-i roteze umerii i capul spre sting i spre dreapta; pentru a urmri mai
bine amplitudinea micrilor de rotaie, l punem s stea cu palmele pe ceaf.
Cnd micrile active de rotaie ale capului snt aproape nule, iar cele pasive
foarte reduse, bolnavul uitndu-se napoi (ca lupii, prin ntoarcerea ntregului corp),
dac exist i scurtarea gtului, cu nfundarea capului n torace (omul fr git.) ne
aflm n faa unui sindrom Klippel-Feil, iar dac nu exist aceast scurtare, n faa
unei spondilite.
n afara amplitudinii de micare exist posibilitatea
de a determina cu scara O5 i capacitatea funcional
a musculaturii anurilor vertebrale i a musculaturii
abdominale, care susin coloana.
Pentru muchii anurilor vertebrale, bolnavul este
aezat n decubit ventral i este invitat s-i ridice
trunchiul de pe planul mesei, n timp ce examinatorul
palpeaz (fig. 183). Dac nu se simt contracii, se
noteaz cu 0; dac se simt, dar nu se execut micarea de
extensie, cu l; dac se schieaz micarea, se noteaz cu 2;
dac se execut mai amplu, cu 3; dac se execut chiar
mpotriva unei rezistene mici, cu 4;] iar cu 5 n cazul
nvingerii unei rezistene mai mari.
Musculatura abdominal se poate explora n feluri
diferite. Un prim semn al paraliziei abdominale grave este
faptul c ombilicul este tras de partea mai puin lezat
(semnul Beevor) (fig. 184) i uneori se poate constata i aa-
numita pseudohernie central Baracz", adic o tumefacie
sonor la

Fig. 184 Paralizia muchilor abdominali. Ombilicul

este tras de partea mai puin lezat (semnul
Beevor).

21*
323
percuie i reductibil, care apare la cel mai mic efort al bolnavului, prin peretele
abdominal slab dintre marginea extern a masei sacrolombare, rebordui costai, crea-
sta iliac i ombilic. Pentru drepii abdominali, bolnavul fiind n decubit dorsal,
i se cere s fac flexia trunchiului pe bazin, fr s se ajute de brae, n timp ce examina -
torul palpeaz drepii cu o mn, iar cu cealalt fixeaz genunchii la'planul mesei (fig. 185).
Dac nu se simt contracii, se noteaz cu 0; dac se simt, dar nu se execut micarea, cu
1; dac se schieaz micarea, cu 2: dac se execut amplu, cu 3; mpotriva unei rezis-
tene uoare se noteaz cu 4 i mpotriva unei rezistene mari, cu 5. Trebuie remarcat faptul
c atunci cnd flexia trunchiului pe bazin se face datorit aciunii drepilor abdominali,
trunchiul se nconvoaie progresiv de sus n jos i se menine cifotic. Dac flexia se ncepe
cu lordozarea coloanei lombare, micarea se execut n special prin intervenia psoailor
iliaci (fig. 186).
Examinarea izolat a marelui oblic se poate face culcnd bolnavul n poziie oblic
dorsal, cu membrul inferior opus n flexie, genunchiul fiind aezat pe planul patului (fig.
187). Se cere bolnavului s-i ridice capul i trunchiul, n timp ce mna examinatorului
palpeaz deasupra i naintea crestei iliace fibrele marelui oblic. Se noteaz astfel: O dac
nu se simt contracii; l dac se simt, dar nu se schieaz micarea; 2 dac se schieaz
micarea; 3 dac se execut o micare ampl; 4 dac se realizeaz micarea mpotriva unei
rezistene mici i 5 dac micarea se realizeaz mpotriva unei rezistene mari.
Pentru a examina izolat micul oblic, se culc bolnavul n poziie oblic ventral, cu
membrul inferior de partea bolnav n flexie i genunchiul aezat pe planul patului. Se
cere bolnavului s ridice capul i trunchiul, n timp ce mna examinatorului palpeaz
deasupra i napoia crestei iliace fibrele micului oblic. Notarea se face ca i pentru oblicul
mare.
Pentru muchiul transvers, care are o mare importan n expiraie, se va ncerca
semnul tusei". Cnd transversul este insuficient, tuea poate s provoace o expansiune
de partea paralizat. Un semn al tusei negativ nu poate nltura ns complet existena unei
insuficiene a transversului, deoarece acesta poate fi nlocuit parial de ceilali muchi
abdominali.
n unele cazuri, afeciunile coloanei vertebrale pot fi diagnosticate prin tulburrile
de mobilitate activ ale membrelor. Astfel, n sacralizarea vertebrei L5, deosebit de valoros
este semnul Nove-Josserand si Rendu: bolnavul n decubit lateral, cu coapsele f le etate la
90 pe bazin, flecteaz cu dificultate genunchii dincolo de unghiul drept. Semnul se explic
prin faptul c, n aceast poziie, ischiogambierii contractndu-se mobilizeaz cu uurin
iliacul i provoac micri n pseudoarticulaia transversoiliac a sacralizrii.
De asemenea, n lumbago, bolnavul fiind n decubit dorsal nu poate s ridice membrele
inferioare extinse de pe planul patului cu mai mult de 10, ceea ce poart numele de semnul
Demianoff.
n hernia de disc lombar, tulburrile de motilitate constau, n funcie de nivelul
conflictului radiculodiscal, fie ntr-o parez a extensorilor dorsali, fie n pareze sau paralizii
ale altor grupe musculare ale piciorului, n primul caz, n care bolnavul nu poate s umble
pe clcie (semnul clctiului Allajouanine i Thurel) se poate bnui o hernie L4-L5. Dimi-
nuarea forei de extensie a halucelui bilateral este, de asemenea, un semn de suferin
radicular. n cazurile, excepional de rare dealtfel, n care bolnavul nu poate s stea pe
vrfuri (semnul virfului Chiray si Roger) se poate bnui o hernie L 5-Si.
Coastele cervicale, cervicartrozele, herniile de disc cervicale etc. pot s atrag i ele
n teritoriul membrelor superioare pareze sau chiar paralizii, realiznd adevrate sindroame
brahiale superioare, inferioare sau mixte.

Examenul electromiografic. n unele din afeciunile coloanei vertebrale i

mai ales n scolioze, este necesar s se efectueze i un examen electromiografic,
pentru a determina deosebirile dintre muchii de pe partea concavitii i cei
de pe partea convexitii. Astfel, Hertle i Jentschura (1958) au constatat o
uoar cretere a potenialelor de aciune muscular pe convexitatea curburi-
lor, n cazurile reductibile, iar n cazurile ireductibile, aceast asimetrie nu
mai este prezent.
Din contr, n scoliozele poliomielitice se poate observa creterea poten-
ialelor de aciune muscular de partea concav a curburilor.

324
 Fig. 185 Drepii abdominali.
Nu se simt contracii = O; se simt dar nu se execut flexia == l; se schieaz micarea = 2; micarea
de flexie se execut amplu = 3; mpotriva unei rezistene uoare = 4; mpotriva unei
rezistene rnari = 5.

Fig. ISfi Dac flexia trunchiului se ncepe prin lordozarea coloanei lombare, micarea
se execut datorita muchilor psoasiliad.

Fig. 187 - - Determinarea capacitii funcionale a oblicului mare i a

oblicului mic.

325
Diagnosticul diferenial al parezelor i plegiilor
Strns legat de examenul coloanei vertebrale este examenul parezelor i aJ
plegiilor membrelor. Denumirea de parez sau plegie este legat de intensitatea
tulburrilor de motilitate pe care le prezint membrul afectat, pareza fiind
caracterizat prin existena unor tulburri pariale, iar plegia prin abolirea
complet a motilitii.
Etiopatogenia parezelor i plegiilor este multipl, tulburrile de motili -
tate puind s apar fie n cadrul unor afeciuni vertebromedulare, fie n cadrui
unor afeciuni ale cutiei craniene, fie n cadrul unor afeciuni sau leziuni proprii
ale sistemului nervos central sau periferic. Diagnosticul lor diferenial comport
deci cunotine largi de neurologie.
Parezele i plegiile membrelor se pot prezenta sub forme clinice deosebite,
n funcie de origine, localizare i aspectul lor.
Ca origine, parezele sau plegiile membrelor pot fi: periferice, medulare
(cel mai frecvent), bulbare, protuberaniale sau encefalice.
Ga localizare, parezele sau plegiile membrelor pot fi: monoplegii, hemi -
plegii directe sau ncruciate, paraplegii i tetraplegii.
Ga aspect, parezele sau plegiile pot fi: flasce sau spastice.
Diagnosticul de localizare. Nivelul la care se afl cauza producerii unei
pareze sau plegii se poate determina prin examen clinic i electromiografic.
n cazul parezelor sau plegiilor de origine vertebromedular, se va aduga
manometria i eventual medulografia.
Examenul clinic se bazeaz pe studierea tulburrilor de sensibilitate
superficial (tactil, dureroas, termic i vibratorie) i de reflectivitate, cu
tehnicile artate la partea general. Cunoscndu-se schemele de topografie
radicular a sensibilitii (fig. 188 i fig. 106109) i sediul centrilor refleci
medulari (fig. 112), se poate stabili nivelul conflictului vertebromedular sau
vertebroradicular.
Babinski a mbuntit tehnica diagnosticului de localizare; el afirm ca
limita superioar a compresiunii este dat de limita superioar a tulburrilor
de sensibilitate, iar cea inferioar de limita superioar a reflexelor de aprare,
luate prin ciupit.
Nu trebuie totui neglijat faptul c adesea limitele tulburrilor de sensi -
bilitate i de reflectivitate nu traduc exact nivelul conflictului vertebromedular,
datorit edemului medular, care prinde i centrii supraiaceni.
Manometria cu proba Queckensted-Stookey, de apsare a jugularelor, va arta
la ce nivel nu mai urc tensiunea, ajutnd astfel la stabilirea diagnosticu lui de
localizare.
Electromiografia segmentar prin tehnica Shea este recomandat de
Giovine (1958) ca fiind o metod care trebuie aplicat naintea mielografiei.
Cu ajutorul acestor mijloace de investigaie se poate preciza relativ cu
uurin nivelul conflictului vertebro-medular, n special n cazul paraple-
giilor i tetraplegiilor.
Plegiile flasce, n mecanismul de producere a plegiilor flasce apare, n
mod obligatoriu, o leziune a neuronului periferic:
- fie n coarnele anterioare ale mduvei, ca n poliomielita Heine-Medin
sau n poliomielita acut a adultului, n grip, turbare, pneumococii etc.;
fie n rdcinile anterioare, ca n radiculitele de natur infecioas sau
toxic;

326
 fie n nervii periferici, ca n seciunile sau compresiunile nervilor sau
n unele nevrite sau polinevrite toxice (alcoolice, saturnine) sau infecioase.
Caracteristicile clinice ale plegiilor flasce snt pierderea de obicei total a
motilitii, pierderea tonusului muscular, abolirea tuturor felurilor de sensibi-

Fig. 188 - Topografia radicular a sensibilitii.

litate, abolirea reflexelor osteotendinoase si apariia unor importante tulbu-

rri trofice.
n cazul para- sau tetraplegiilor, vor exista n plus incontinena de urin
i de materii fecale, reflexul plantar indiferent, Bdbinski pozitiv i apariia
uneori a reflexelor de aprare.
Monoplegia flasc a membrului superior poate s apar n: fracturile de
coloan cervical, hernia de disc cervical, paralizia obstetrical, coasta cervi-
cal, luxaia scapulohumeral1, elongaia sau seciunea plexului brahial, polio-
mielit etc.
Clinic, monoplegia flasc de membru superior se poate prezenta sub trei
forme :
- forma superioar de tip Erb-Duchenne, cnd snt interesate rdcinile
L< L si C
1
CI. Baciu, Gh. Radu Dou cazuri de paralizii tip Deje>ine-Klumpke dup
iuxaii scapulohumerale, U. S. S. M.. Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie,
19.111.1957.

327
 forma inferioar de tip Dejerine-Klumpke, cnd snt interesate rd
cinile C7, C8 i Dt;
forma mixt de tip Prissman, cnd este interesat ntreg membrul su
perior.
Monoplegia flasc a membrului inferior poate s apar n: poliomielit,
malformaii complexe ale arnierei lombosacrate, hernia de disc lombar,
leziunile nervului sciatic prin plgi, luxaii coxofemurale, reduceri pe cale sn-
gernd de luxaii congenitale de old etc.
Remarcm n special greala de diagnostic care se poate face din acest
punct de vedere, ntre sechelele de poliomielit i paraliziile prin malformaii
congenitale ale arnierei lombosacrate. n poliomielit paraliziile nu se nsoesc
de tulburri de sensibilitate ci snt stabilizate, pe cnd n malformaiile conge-
nitale vertebromedulare paraliziile se nsoesc obligatoriu de tulburri de sensi-
bilitate i snt progresive. Greala de diagnostic provine din neglijarea aspectu-
lui clinico-radiografic al arnierei lombosacrate i nedepistarea tulburrilor
de sensibilitate n ciorap" pe care le prezint bolnavul, n cazul n care se
iau atitudini terapeutice necorespunztoare, cum ar fi efectuarea unor inter-
venii ele transplantri musculare, deoarece paralizia este progresiv i ascen-
dent, acestea se vor solda cu eecuri.
O form mai deosebit de monoplegie a membrului inferior se ntlnete
n sindromul Brown-Sequard din hemiseciunea mduvei dorsale. Acest sin-
drom se poate prezenta sub forme foarte variate, dintre care cea mai comun
este paralizia de tip piramidal, cu anestezie profund de partea leziunii i anes-
tezie superficial, adesea de tip siringomielie de partea opus leziunii. Une-
ori, exist deasupra ambelor zone cte o band de hiperestezie.
n cadrul monoplegiei flasce a membrelor, diagnosticul diferenial este
relativ uor i se bazeaz pe datele de anamnez i ale examenului neurologic.
Hemiplegia flasc este excepional ntlnit n cadrul sindromului Brown-
Sequard din hemiseciunile mduvei cervicale.
Paraplegia flasc reprezint un sindrom neurologic complex, a crui
caracteristic principal o reprezint paralizia membrelor inferioare, n func-
ie de intensitatea acestei paralizii deosebim o form mai grea, paraplegia
propriu-zis, n care bolnavul nu mai poate s mearg i parapareza, n care
mersul este posibil.- Aceti termeni nu se respect ns totdeauna i adesea sub
denumirea de paraplegie se nelege ambele forme. Paraplegiile flasce pot avea
cauze multiple (tabelul XL).

Cauzele paraptogiilor flasce

Paraplegii L De origine vertebral Fractur de coloan, ver-

flasce tebral,
Hernia de disc Morbul
Pott Cancer vertebro
medular

II. De origine medular Hematomielie

Poliomielit
Mielite trans verse

328
 I. Paraplegiile flasce, de origine vertebral se datoresc fracturilor de
)loan vertebral, herniei de disc sau morbului Pott.
n fracturile de coloan vertebral, paraplegia flasc se instaleaz n pri-
lele zile i n final revine n faza terminal, dup ce ntre aceste perioade s-a
istalat o faz de parapiegie spastic.
Ca manifestri neurologice mai deosebite ale acestor paraplegii flasce
ebuie amintite:
- paraplegia prin fractur D12L1?
i care fiind interesate i rdcinile
>nD12 apare o zon hiperalgica supra-
us anesteziei, consecutiv leziunilor ra-
iculare (fig. 189);
- paraplegia prin fractur LjL2,
rin lezarea cornului terminal medular,
are se manifest prin tulburri motorii
le membrelor inferioare, anestezia peri-
nal n a i tulburri sfincteriene, dar
n care nu apar tulburri de reflectivi-
ate la membrele inferioare i nici tulbu-
ri genitale;
- paraplegia prin fractur sub L2
au sindromul cozii de cal, cu fenomene
adiculare manifestate prin dureri ira-
Siate n fese i membrele inferioare, prin
ibolirea reflexelor i apariia tulburrilor
le sensibilitate pelvian n a, a tulbu-
rilor sfincteriene i a tulburrilor ge-
litale.
n hernia de disc1, paraplegia se instaleaz pe fondul unei lombalgii cro-
lice, dup un efort de ridicare sau dup o rahianestezie fcut n scop tera-
eutic i cunoate un mecanism de producere vascular, pus n eviden de Guil-
aume i colab. Dup cum se tie, irigarea rdcinilor cozii de cal se f ace prin
/ase ce iau natere din ramurile trunchiului posterior al hipogastricei i circul
n lungul rdcinilor lombosacrate, le irig i apoi se divid n dou ramuri,
iintre care cea mai important ntovrete rdcina motorie, dup care
r
ie c se epuizeaz, fie c ajung n corpul terminal, contribuind la irigarea ulti-
melor segmente medulare, n cazul unor tulburri vasculare, tulburrile mo-
Lorii vor fi izolate sau se vor nsoi de tulburri ale reflexelor vasomotorii i de
bonicitate muscular, dup cum artera nutrete fie numai rdcina, fie i seg-
mentele metamerice nvecinate ale conului terminal.
II. ParaplegiUe flasce de origine medular se datoresc hematomieliei,
poliomielitei i mielitelor transverse.
n hematomielie, paraplegia flasc se instaleaz rapid, din primele zile,
cu abolirea reflexelor i apariia tulburrilor de sensibilitate i sfincteriene.
Poate s apar dup un trumatism sau din cauza presiunii la scafandri sau
chiar spontan, n unele mielite. Hemoragia intramedular se ntinde n sub-
1
/. Oprescu, CI. Baciu Dou cazuri de parapiegie prin hernii discale, Filiala Bucu-
reti, Secia de ortopedie i traumatologie, 14.1.1958.

329
stana cenuie periependimar i numai pe cteva segmente, dar secundar pol
comprimate i fasciculele substanei albe i, n acest caz, simptomatologia
aseamn adesea cu cea a siringomieliei: apar dureri de tip radicular i
disoc] ie siringomielic.
n poliomielit, paraplegia flasc nu prezint tulburri de sensibilitate
nu se nsoete de tulburri trofice.
n mielitele transverse se instaleaz o paraplegie total cu tulburri m
de sensibilitate att superficiale, ct i profunde, cu tulburri sfincteriene in
portante i cu tulburri trofice grave, care evolueaz rapid.
Tetraplegia flasca se poate instala n fracturile de coloan cervical c
luxatie i compresiune medular. Situate deasupra lui C 5, aceste fracturi da
un mare procentaj de cazuri mortale prin tulburri cardiorespiratorii pe car
le provoac.
Plegiile spastice rezult prin lezarea neuronului motor central al c
corticospinale motorii, deci a fasciculului piramidal si se poate prezenta clini
fie ca un sindrom izolat, unic, datorit unor leziuni medulare de cauze diferite
fie fcnd parte ca o component din tabloul unei boli mult mai
complexe
Leziunea neuronului central poate fi situat:
fie n lobulii paracentrali, ca n encefalopatiile infantile, cerebroscleroz
etc.;
fie n fasciculul piramidal, n traiectul lui medular, ca n traumatismele
medulare, compresiunile medulare, siringomielie, sifilis medular i sclerozele
medulare primitive sau secundare;
- fie n ntregul nevrax, ca n scleroza n plci i scleroza lateral amio-
trofic.
Segmentele interesate prezint o hipertonie muscular de diferite intensi-
ti, ceea ce atrage o pseudoparalizie, deoarece motilitatea propriu-zis nu
este total abolit. Reflexele osteotendinoase snt vii, exagerate, iar cele cuta-
nate plantare (Babinski, Rossolimo, Oppenheim, Grigorescu) snt prezente i
apare i clonusul piciorului i al rotulei. Tulburrile trofice snt practic inexis-
tente n plegiile spastice.
Monoplegia spastic este o raritate clinic i apare n cadrul infirmitilor
motorii cerebrale.
Hemiplegia spastic se ntlnete mult mai frecvent i reprezint tot un
aspect clinic al infirmitilor motorii cerebrale. La aduli, diagnosticul diferen-
ial trebuie fcut cu hemiplegia prin hemoragie cerebral.
Paraplegia spastic poate avea cauze multiple (tabelul XLI).
I. Paraplegiile spastice de origine vertebral se datoresc mai ales fracturi-
lor de coloan vertebral, morbului Pott, echinococozei vertebromedulare i
tumorilor vertebrale.
n fracturile de coloan vertebral, faza de automatism medular care ur-
meaz paraplegiei flasce i care d impresia de revenire a mobilitii
voluntare apare la 12 luni dup accident, sensibilitatea rmnnd alterat,
iar tulburrile sfincteriene meninndu-se n intensiti variabile.
n morbul Pott, antecedentele eredocolaterale i personale, cifoza unghiu-
lar, contractura muchilor para vertebrali, aspectul radiografie, starea
general a bolnavului, evoluia ndelungat a bolii, prezena abceselor
reci, valorile V.S.E. i ale hemogramei snt caracteristice.

330
 Tabelul XLI
Clasificarea cauzelor paraplegiilor spastice

I. De origine vertebral Fractura de coloan vertebral

Spondiloza discartroza
Scolioza
Morbul Pott
Echinococoza vertebromedular
Tumorile vertebrale

II. De origine vertebro- Anevrism al aortei rupt n canalul vertebral

durmerian Tumori ale spaiului vertebrodurmerian

III. De origine meningeal Pahimeniugitele

Pahimeningita cervical hipertrofic
Arahnoiditele chistice

1. La nivelul ntregului/ Scleroza n plci

nevrax [Scleroza lateral amiotrofic
2. La nivelul lobulilor i Paraliziile spasmodice infantile (I.M.C.)
IV. De origine primitiv a paracentrali < Ateroscleroza cerebral a btrnilor
neuronului superior l Tumorile regiunii paravertebrale
(corticospinal)
3. La nivelul fascicu- Hematomielie
lului piramidal n Siringomielie
traiectul lui medular Oftalmoneuromielita
Tumorile medulare
Sclerozele medulare primitive familiale
(boala Friedreich, eredoataxia cere-
beloas, paraplegia spasmodic familial)
Sclerozele medulare secundare prin:
a) sindroame careniale degenerative
(sindrom neuroanemic, scleroza com
binat pelagroas, latirism);
b) sindroame toxice degenerative (alcoo
lism) ;
c) sindroame infecioase degenerative
(paralizia tip Erb)

Echinococoza vertebromedular se ntlnete n 2,28% din totalul compresi -

unilor medulare (Horwath si Sandor) i n 2,50% (Kadin). Debuteaz insidios
ntre 2 luni i 24 de ani prin dureri intercostale sau abdominale constrictive n
localizrile toracale i prin lombalgii sau lombosciatice uni- sau bilaterale n
localizrile lombosacrate. Anamnez arat i alte localizri ale hidatidozei. Nu
exist contracturi paravertebrale, iar radiografie apar zone de resorbie bine
delimitate ale corpurilor vertebrale, care se i taseaz, si apar ca semn
patognomonic - - zone de resorbie ale coastelor. Eozinofilia este de obicei
crescut si frecvent reacia Weinberg-Prvu-Cassoni este pozitiv.
n tumorile vertebrale (sarcom, angiom etc.), aspectul radiografie este
caracteristic, V.S.E. este foarte crescut i adesea apare i barajul, ca n tu -
morile medulare.
II. Paraplegiile spastice de origine vertebrodurmerian snt rar ntilnite.
Ruperea unui anevrism aortic n canalul vertebral are o evoluie dramatic, iar
dintre tumorile spaiului vertebrodurmerian merit s fie citat doar cor- domul.

331
 III. Dintre paraplegiile spastice de origine meningeal, primele care p
fi discutate snt pahimeningitele i n special pahimeningitele cervicale hipertr
fice Charcot-J offroy. Boala debuteaz cu dureri cervicale i cervicoscapul
numerale, se nsoete de tulburri de sensibilitate i atrofii, mai ales ale mu
chilor inervai de median, cu conservarea relativ a celor inervai de radial
poate s dea mtna de predicator", n aceast boal, paraplegia spastic, ns<
it de tulburri sfincteriene, se instalez numai dup 45 luni.
Paraplegiile spastice prin arahnoidite, aprute dup injectarea intrarah
dian a diferitelor substane medicamentoase (streptomicin) sau dup intn
ducerea substanelor de contrast, snt nsoite de dureri accentuate.
Tumorile meningeale de tipul meningiomului apar la nivelul ligamentuli
dinat, deci numai deasupra lui L r
IV. Paraplegiile spastice de origine primitiv ale neuronului superic
(corticospinal) se pot produce la niveluri diferite:
1. Dintre paraplegiile care rezult din interesarea ntregului nevrax po
fi incriminate cele datorite sclerozei n plci i sclerozei laterale amiotrofict
Scleroza n plci debuteaz insidios, cu oboseal, uoar ataxie, incoor
donare, uoare tulburri senzitive, vizuale i sfincteriene i are aspectul une
parapareze spastice, nsoit de nistagmus, pentru ca ntr-o faz tardiv s;
ia forma clasicei tetrade Charcot: paraplegie spasmodic, cu mers cerebelo
spasmodic caracteristic, cu tremurtur intenional, asociat cu adiadocoki
nezie, asinergie i dismetrie, cu tulburri de vorbire i nistagmus.
n scleroza lateral amiotrofic (boala Charcot), paraplegiei i se asociaz
atrofia muchilor mici ai minii de tip Aran-Duchenne, care duce la mm
simian" (ca o ghear) i mai trziu la paralizia labioglosolaringian.
2. Paraplegiile spastice de origine primitiv ale neuronului corticospinal
datorite leziunilor din lobulii paracentrali, se ntlnesc n paraliziile spasmodica
infantile, n ateroscleroza cerebral a btrnilor sau n tumorile regiunii para
centrale.
Paraliziile spasmodice infantile (infirmitile motorii cerebrale) de forma
asa-zisei boli Little apar de la natere, prezint un tablou clinic caracteristic
staionar sau chiar regresiv, mersul se efectueaz n foarfece; se nsoesc frec-
vent de tulburri intelectuale.
Paraplegia prin arterioscleroz cerebral apare mai ales la btrni, cu
semne pseudobulbare (plns spasmodic, tulburri de deglutiie) i cu tulbu-
rri psihice; n antecedente se depisteaz existena unor mici ictusuri.
Tumorile regiunii paracentrale se manifest prin crize jacksoniene, mo-
torii sau senzitive.
3. Paraplegiile spastice de origine primitiv a neuronului corticospinal,
datorite leziunilor fasciculului piramidal n traiectul lui medular, snt cele mai
frecvente.
Dintre procesele inflamatorii, oftalmoneuromielita se caracterizeaz prin
constatarea unei paraplegii spastice, creia i se asociaz tulburri de vedere
(amauroz). La examenul fundului de ochi se constat o atrofie papilar bila-
teral. Boala debuteaz de obicei prin stare febril i dup aproximativ 30
de zile ncepe s regreseze, ajungndu-se la o revenire complet i fr recidive.
n cadrul hematomieliei, paraplegia spastic apare n a doua etap evolu-
tiv a afeciunii, dup cteva zile, cnd reflexele revin i doar disociaia de
tip siringomielic continu s se manifeste.

332
 Siringomielia, n localizarea ei dorsal, se prezint ca o paraplegie spastic,
dar se nsoete de tulburri importante (artropatii indolore, fracturi spon-
tane, cifoscolioz cu deformarea toracelui en bteau", descris de Pierre-
Marie etc.) i, ceea ce este caracteristic, de tulburri de sensibilitate cu caracter
special, descrise de Gharcot sub numele de disociaie siringomielic a sensi-
bilitii" (pierderea sensibilitii termice i dureroase, cu conservarea sensi-
bilitii tactile).
Tumorile medulare (tuberculom, angiom medular etc.) realizeaz de obicei
un baraj subarahnoidian complet sau incomplet, cu un etaj supralezional i
unul sublezional, care constituie o cavitate nchis. Proba de apsare a ju-
gularelor Queckensted-Stookey nu arat o ridicare a tensiunii iniiale a lichi-
dului cefalorahidian. Sublezional apare sindromul de disociaie albuminoci-
tologica a lichidului cefalorahidian, caracterizat prin hiperalbuminoz pn la
1% (reaciile Nonne-Appelt i Pandy intens pozitive), dar limfocitele rmn
n limitele normale: l2/mm 3. Gind alburnina depete 1,50 g%, lichidul
devine galben, xantocromic, se coaguleaz spontan (sindromul de xantocro-
mie i coagulare masiv Froin-Nonne). Medulografia arat net barajul.
Sclerozele medulare combinate, primitive, familiale constituie un capitol
mai important de diagnostic diferenial. Din cadrul acestor scleroze amintim
eredoataxia cerebeloasa i paraplegia spasmodic familial.
Eredoataxia cerebeloasa Pierre-Marie, afeciune rar, apare ctre vrsta
de 20 de ani i se manifest prin incoordonare motorie n executarea micri-
lor banale, tremurturi intenionale progresive, mers titubant, cu picioarele n
hiperextensie, reflexe osteotendinoase exagerate, clonus la rotul i picior i
reflex Babinski pozitiv.
Paraplegia spasmodic familial Striimpell-Lorrain apare, de asemenea, la
virst tnr, 815 ani, nu prezint tulburri de sensibilitate, nici tulburri
sfincteriene; prezint ns reflexe exagerate si se nsoete frecvent cu alte
fenomene cerebeloase, bulbare i cu atrofii musculare importante.
Paraplegia spasmodic familial poate s prezinte n plus, aa cum au artat
Marinescu, Drgnescu, Grigorescu i Chiser (1932), n afara fenomenelor
piramidale, i tulburri extrapiramidale (facies tipic, hiperzonie, sialoree, tre-
murturi parkinsoniene, rs i plns spasmodic) i chiar alienaie mintal.
Sclerozele medulare combinate, secundare, manifestate prin parapareze
spastice cu etiopatogenii diverse, careniale, toxice sau infecioase:
a) sindroamele careniale degenerative (sindromul neuroanemic n faza
incipient, scleroza combinat pelagroas n faza incipient, care se manifest
prin parapareze spastice, atunci cnd degenerarea intereseaz i fasciculele
piramidale);
b) sindroamele toxice degenerative datorite alcoolismului;
c) paraplegia de tip Erb, este o meningomielie sifilitic cronic, cu aspect
de degenerare sistematizat1. Se instaleaz lent, dup o serie de fenomene
premonitorii (parestezii) i dureri in membrele inferioare, rahialgii, tulburri
genitale, oboseal crescut la mers, cu aspect uneori de claudicaie intermi
tent. Odat instalat, paraplegia are un caracter spamodic progresiv, tulbu
rrile senzitive rmn minime, n 1892, Erb caracteriza astfel ansamblul simp
tomatic al paraliziei spinale sifilitice: Depistarea lent i insidioas muli
ani dup infecia sifilitic a unei paralizii spasmodice a extremitilor infe-
1
D. Grigorescu, CI. B ac iu, P. Niculescu, A. Gromm Pe marginea unui caz de para-
plegie Erb, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 22.XII.1950.

333
rioare, mers spasmodic, paralizia motorie propriu-zis minim, contracturi
musculare minime, exagerarea reflexelor tendinoase, tulburri de sensibilitate
minime sau lips, slbiciune vezical. n schimb, membrele superioare snt
normale, de asemenea inteligena, emotivitatea i pereii cranieni". Lichidul
cefalorahidian arat frecvent rezultate negative, cum remarc Nonne. Chate-
lin distinge i el raritatea seroreaciei pozitive a lichidului cefalorahidian:
n imensa majoritate a cazurilor, n plin dezvoltare a ansamblului simpto-
matic, lichidul rmne de obicei normal, sau se observ doar o uoar hiperal-
buminoz". Cnd mielita Erb se asociaz cu o atrofie de nerv optic, care atrage
scderea rapid a vederii, ca ntr-un caz descris de Marinescu i Grigorescu
n 1931, se poate confunda cu oftalmoneuromielita. Evoluia i examenul
lichidului cefalorahidian clarific n aceste cazuri sindromul de pseudooftal-
moneuromielit n cursul unui neurolues.
Tetraplegia spastic se datorete, de obicei, fie paraliziilor spastice infan-
tile, fie siringomieliei.
n infirmitile motorii cerebrale aspectul bolnavului este caracteristic.
Adesea acesta rmne un mare infirm, care i petrece viaa ntr-un crucior
ortopedic.
n siringomielie este vorba, n special, de o tetraparez cu amiotrofii,
mai ales ale membrelor superioare, cu disociaie siringomielic, tulburri
trofice i multiple diformiti ale aparatului locomotor.

Bibliografie
ALLBROOK D. Movements of the lumbar spinal column, J. Bone Jt. Surg., 1957
39-B, 339-345. ANDRIOCCHI TH., SCHULTZ A., BELYTSCHKO T.,
GALANTE J. - A model for
studies of mechanical interacticns between the human spine and rib cage, J.
biomech., 1974, 7, 497-507. ANDREOIU C., VASILESCU T., MILICESCU ST.,
ANDREOIU C.C. - Sindromul de
coast cervical, Chirurgia (Buc.), 1964, 13, 5, 703 712. ARSENI C.. IACOB
T. Sciatica vertebral, Ed. Werther, Sibiu, 1948. ASMUSSEN E., KLAUSEN K.
Form and function of the errect human spine, Clin.
Orthop., 1962, 25, 55-63. ASMUSSEN E. The weight-carrying function of the
human spine, Acta orthop. scand.
1960, 29, 276-290.
BACIUCL., GROM A..NICULESCUP. - Diagnosticul diferenial al paraplegiilor spastice,
Viaa med., 1963, 19, 3, 181-184. BACIU CL., RUSSU N.A., POPOVICI N. -
Examenul clinic al coloanei vertebrale,
Viaa med., 1964, 11, 22, l 523-1 549. BACIU CL., ILIESCU V., POPESCU C. -
Hernie discale chez un enfant de 13 ans, Acta
orthop. belg.,1963, 29, 6, 855 858.BACIU CL., FILIPESCU GH., BRAZD AL.
Bolestny lumbaln skerolipom, Acta
Chir. orthop. Traum. cech., 1968, 33, 5, 429432.
BACIU CL., STNCIULESCU P., FILIPESCU GH. - Contributions l'etiopathogenie
du spondylolisthesis, Acta orthop. belg., 1965, 21, l, 86 91. BACIU CL. Le
lombo-sciatalgies du type Copeman-Ackerman, Acta orthop. belg., 1969
35, 3-4, 697-702. BACIU CL., TUDOR AL., ROGOZ L, DOBRE I.
Osteomielita vertebral, complicaie
a avortului septic, Obstet. fi Ginec., 1972, 20, 4, 439 444. BAKKE
Rontgenologische Beobachtungen u'ber die Bewegungen der Wirbelsule
Acta radiol. (Stockh.), Suppl. XIII, 1931.
BARRE J. Le syndrome cervical posterieur, Rev. neurol., 1926, 6, l 247. BARTELNIK
D.L. The role of abdominal pressure in releaving the pressure on the
lumbar intervertebral discs, J. Bone Jt. Surg., 1957, 39-B, 718725.

334
BEGKBTT H. Examination and diagnosis of the spine and extremities, Gh.G. Thomas
Publ., Springfield, Illinois, 1962. BELYTSGHKO. T., ANDRIACCHI TH.,
SGHULTZ A. - Analog studies of forces in the
human spine: computaional techniques, J. biomech., 1973, 6, 361 371. BONNE
A.J. On the shape of the human vertebral column, Acta orthop. belg., 1969 35,
3-4, 567-583. BRET A.J., BARDIEUX M. Algies de la colonne dorsale
localisees entre D4D7 dans
le cadre des syndromes gynecologiques rapportes rhyperfolliculinemie, Presse
med., 1951, 59, 81, l 698 1 700. BROCHER J.E.W. Die Wirbelsuleleiden und
ihre Differentialdiagnose, G. Thieme,
Stuttgart, 1966.
CAILLIET R. Low Back Pain Syndrome, Blackwell Se. Publ., Oxford, 1962.
GOSTEGU P. Coast cervical supranumerar cu leziuni de plex brahial. Operaie,
vindecare, Soc. medico-militar, Bucureti, 3 iunie, 1976. COTESGU I.
Contribuie la studiul aparatului fibros al coloanei vertebrale, Teza de
dizertaie, Bucureti, 1940. GRAMER A.' Funktionelle Merkmale von
Storungen der Wirbelsulenstatik, Hippo-
krates Verlag, Stuttgart, 1958. DAMBAGHER M.A., STEIGER V., HAAS H.G. -
Kyphosen bei generalisierten Skelet-
terkrankungen, Orthopdie, Basel, 1973, 2, 187 192. DANIGIGO T.,
ATHANA3ESCU I. - Sindromul scalenic, Chirurgia (Bac.), 1961, 10t
6, 937-944. DANIS A. Une cue rare d'algie vertebrale: la hernie adipeuse
travers du ligament
interepineux, Acta orthop. belg., 1959, 25, 2, 147 150. DAVIS P.R., TROUP J.D.G.,
Burnard Mpvements of the thoracic and lumbar spine
whenlifting: Achrono-cyclophotographicstudy, J. Anat. (Lond.), 1965, 99, 13 26.
DEBRUNNER H.V. Gelenkmessung (Neutral-O-Methode), Bulletin AO Bern, april,
1971. DE DONGKER E., DELGHEF J. Le lombalgies et Ies lombosciatalgies,
Acta orthop.
belg., 1969, 35, l, 17-251. DE LUCAHI G. Azione del musculo grande psoas
sulla colonna vertebrale, Chir. Organi
Mov., 1951, 36, 304-310. DIAGONESGU N., VELEANU C. - Die Wirbelsule als
formbildender Faktor, Acta anat.
(Basel), 1969, 73, 210 241. DIAGONESGU M., VELEANU G. Contribuii la
studiul morfofuncional al coloanei
vertebrale toracale. Timioara med., 1966, 9, 2, 217 226. DOMISSE G.F. The
spinal miarow vascularisation, J. Bone Jt. Surg., 1974, 56-B, 225
232. ELLENBERGER W., BAUM H. Handbuch der vergleichenden Anatomie der
Haustiere,
Berlin, 1943. FACON E., GONSTANTINESGU GH. Sindromul algic
occipitocervical, Med. interna
(Buc.), 1967, 5, 710. FRANQOIS R. J. Le rathis dans la spondylarthrite
ankylosante, Editions Arscia S.A.,
Bruxelles, 1976. GEORGESGU M., BAGIU GL., LUGA G. Hernii de disc n
cursul unor sarcini duse la
termen, Obstet. si Ginec., 1959, 267 269. GEORGESGU M., BCIU GL., LUGA C.
Sarcina i discopatiile, Neurologia (Buc.),
1960, 6, 541-546. GIOVlNE G.P. Diagnosi electromiografici di localizzazione
dell'ernia discale (Electro-
miografia segmentaria), Osped. maggiore, 1958, 46, 2, 58 62. GOFF GH. W.
Have you a backache? Conn. med. J., 1955, 21, 3, 184 188. GOFF CH.W. A child's
backache. Clin. Orthop., 1961, 21, 56-61. GOTTSGHALK L. A. Psychophysiologic back
pain, GP (Kansas), 1966, 33, l, 90 94. GREZE A. Le manifestations neurologiques
des cervicarthroses, Gaz. med. Fr., 1958,
65, 6, 579 585. GRIGORESCU D., GANTACUZINO I. Contribuii la problema
paogeniei tulburrilor
nevrotice din sindromul simpatic cervical posterior, Neurologia (Buc.), 1960, l,
23-33. GUERRINI J.F. Actividad muscular en la mecanica de la columna
dorso-lombar,
Bol. Soc. argent. Ortop. Traum., 1966, 31, 312.
GUNN C.C., MILBRANDT W.E. Tenderness of motor points. A diagnostic and prognostic
aid for low-back injury, J. Bone Jt. Surg., 1976, 58-A, 6, 815 825.

335
ZAEPIN T.S. Ortopedia infantil. Edit. de stat pentru literatur tiinific,
Bucureti,
1952 ZAEPIN T.S., MEAGHI I.S., KOS8OVA D.K. - Ankiloziruscii
spondilartrit i evo le-
cenie, Sovetsk. Med., 1949, 5, 11 12.

Bazinul osos
Formaiune anatomic complex, bazinul face legtura dintre
coloana vertebral si membrele inferioare. Datorit poziiei lui de
intermediar i prin analogie cu centura scapular a membrului
superior, bazinul se mai numete i centura pelvin. Spre deosebire ns
de centura scapular, care este deosebit de mobil, centura pelvin
este rigid. Rolul ei nu este de a permite micri de mare amplitudine,
ci numai de a transmite greutatea corpului spre membrele inferioare i
de a susine viscerele abdominale. Are deci un rol static prin
excelen.

Scheletul
Scheletul bazinului este alctuit din dou oase coxale, reunite
anterior printr-o simfiz pubian i posterior prin segmentul sacrococcigian
al coloanei vertebrale, cu care oasele coxale se articuleaz strns (fig.
190).
Osul coxal este un os plat, de form patrulater, alctuit din
trei piese: iliacul, situat n sus i n afar, pubisul, situat nainte i
ischionul
situat n jos. Toate aceste trei
3 g piese converg ctre
centrul osului
5 , f4//fiP l r-
coxal, care prezint pe faa
lui
extern cavitatea cotiloid.
Osul coxal are dou fee extern i
intern i patru margini superi-
oar, anterioar, inferioar i
posterioar. Faa extern a osului coxal
prezint n centrul ei cavitatea cotiloid
(ace-tabulum), de form sferoid,
delimitat de o margine sau sprincean
cotiloidian. Cavitatea cotiloid este
suprafaa articular oferit de osul
coxal articulaiei cu capul femurului.
Deasupra cavitii cotiloide se
ntinde fosa iliac extern, pe care se
insera muchii fesieri, n zona ei
Fig. 190 Scheletul bazinului: anterioar se insera fesierul mic, n
lsacru; 2 gurile sacrate anterioare; 3 zona mijlocie, fesierul mijlociu i n
suprafaa articular pentru L 5 ; 4 apqfi/a zona posterioar, fesierul mare.
articular sacrat; 5 creast iliac; 6 spin
iliac pos-tero-superioar; 7 spina iliac Dedesubtul cavitii cotiloide se g-
antero-superioar; S fos iliac intern; 9 sete gaura obturatoare sau ischio pubian,
cavitatea cotiloid; 10 tuberozitatea
ischiatic; 11 gaura obturatoare ; 12 de form aproximativ triunghiular, for-
simfiz pubian. mat de ramura orizontal a pubisului,
corpul pubisului, ramura descendent a pubisului, ramura ascendent a
ischionului i corpul ischionului.
Faa intern a osului coxal prezint la mijlocul ei o proeminen liniar, linia
nenu-mit, ndreptat oblic in jos i nainte.

338
 Deasupra liniei nenumite se gsete fosa iliac intern de form triunghiular i
escavat, pe care se insera poriunea iliac a muchiului psoasiliac.
Dedesubtul i napoia liniei nenumite, mergnd de sus n jos, ntlnim tuberozitatea
iliac (o suprafa rugoas pe care se insera puternicele ligamente sacroiliace), faeta auri-
cular a coxalului (de forma unei urechi i care reprezint faa articular pentru sacru)
i suprafaa de inserie a obturatorului intern (n dreptul cavitii cotiloide a feei externe).
Marginea superioar a osului coxal, numit creasta iliac, are forma unui S italic.
Pe buza ei extern se insera marele oblic abdominal, n zona ei mijlocie, micul oblic abdo-
minal, iar pe buza ei intern, transyersul abdomenului. Marginea superioar se termin
anterior cu spina iliac anterosuperioar, pe care se insera croitorul i tensorul fasciei
lata.
Marginea anterioar a osului coxal coboar de la spina iliac anterosuperioar i pre-
zint o scobitur nenumit, o spina iliac anteroinferioar, pe care se insera tendonul direct
al dreptului anterior al cvadricepsului, o scobitur prin care alunec psoasul iliac, o emi-
nen iliopectinee, o suprafa pectineal pentru inseria muchiului pectineu, un tubercul
denumit spina pubisului i o suprafa pentru inseria marelui drept abdominal. Marginea
anterioar se termin distal cu unghiul pubisului, de unde ncepe marginea inferioar
a osului coxal.
Marginea inferioar a osului coxal se ntinde de la unghiul pubisului la corpul ischio-
nului i este format din ramura descendent a pubisului i din cea ascendenta a ischio-
nului. 'Prezint dinainte-napoi, o faet pubian, de form ovalar, pentru articulaia cu
cellalt os coxal i suprafaa de inserie pentru dreptul intern i marele adductor (muchi
ai coapsei). Marginea inferioar a osului coxal se termin cu corpul ischionului, denumit
i marea tuberozitate ischiatic. Acestea reprezint segmentul cel mai gros al osului coxal
i suport greutatea corpului n poziia eznd. Pe marea tuberozitate ischiatic se insera
marele adductor al coapsei, muchii ischiogambieri (semitendinosul, semimembranosul i
bicepsul femural) i muchii posteriori ai oldului (gemenul inferior i ptratul femural).
Marginea poserioar a osului coxal este vertical i ncepe de la uberoziatea ischia-
tic. Urmrit de jos n sus, ea prezint: mica scobitur sciatic, spina sciatic (pe care
se insera micul ligament sacrosciatic i muchiul gemen superior), marea scobitur sciatic
(prin care ies din bazin muchiul piramidal, vase i nervi, printre care i nervul sciatic) i
spina iliac posteroinferioar. Marginea poserioar se termin cu spina iliac posterosupe-
rioar, de la care ncepe marginea superioar a osului coxal.

Sacrul este un os median i simetric, format din sudura celor cinci ver-
tebre sacrate. Aezat n continuarea coloanei lombare, ntre cele dou
oase coxale, el nchide partea poserioar a bazinului. Este ndreptat
oblic n jos i napoi, formnd cu ultima vertebr lombar un unghi care
proemin anterior, promontoriul. Are forma unei piramide cvadrunghiu-
lare i prezint o baz, un vrf i patru fee (anterioar, poserioar i dou
laterale).
Faa anterioar este concav i prezint 4 linii transversale, care indic nivelurile de
sudur ae vertebrelor. La capetele lor, de o parte i de alta, se gsesc gurile sacrate anteri-
oare, prin care ies ramurile anterioare ale nervilor sacrai.
Faa poserioar este convex i prezint n partea superioar, pe linia median, o
creast sacral i n partea inferioar un canal sacral. De o parte i de alta a liniei mediane
se gsesc gurile sacrate posterioare, prin care ies ramurile posterioare ale nervilor sacrai.
Feele laterale prezint fiecare cte o faet auricular pentru articulaia cu faetele
auriculare corespunztoare ale oaselor coxale:
Baza sacrului, n poziie ortostatic, privete n sus i puin nainte i prezint median
o suprafa articular plan, ovalar, pentru articulaia cu faa inferioar a corpului celei
de a 5-a vertebre lombare, napoia acestei vertebre articulare se afl orificiul superior al
canalului sacrat, iar lateral de acesta, apofizele articulare ale sacrului, care se articuleaz
cu apofizele articulare inferioare ale celei de a 5-a vertebre lombare.
Vrf ui sacrului este constituit dintr-o suprafa articular pentru coccis i din dou
mici coarne coarnele sacrului.

22* 339
 Coccisul este situat sub sacru, a crui direcie o continu i rezult
din sudura celor 4 sau 5 vertebre coccigiene. Are forma unei piramide
triunghiulare cu baza n sus.

Articulaiile
Segmentele osoase care alctuiesc scheletul bazinului se articuleaz
ntre ele astfel: nainte prin simfiza pub ian i napoi prin articulaiile sacro
-iliace. In plus, posterior mai exist si articulaia sacrococcigian,
Simfiza pubisului este o articulaie semimobil.
a) Suprafee articulare snt reprezentate de feele ovalare, cu marele ax ndreptat
oblic n jos i napoi, care se gsesc pe marginea inferioar a oaselor coxale, imediat sub
unghiul pubisului. Pe viu, ele snt acoperite cu cartilaj hialin.
b) Cele dou suprafee articulare snt unite ntre ele printr-un ligament interosos i
prin ligamente periferice, dispuse anterior, posterior, superior i inferior. Ligamentul inter -
psos umple spaiile dintre cele dou suprafee articulare i se aseamn ca rol cu discurile
intervertebrale. Ligamentele periferice realizeaz o adevrat capsul fibroas, care ncon
jur articulaia ca un manon transversal.

Articulaiile sacroiliace snt tot articulaii semimobile.

a) Suprafeele articulare snt reprezentate de faetele auriculare, care se gsesc pe faa
n tern a oaselor coxale, sub unghiurile posterosuperioare i pe feele laterale ale sacrului.
Feele auriculare ale sacrului i cele ale coxalului corespund exact ca form i
dimensiuni.
b) Mijloacele de unire care solidarizeaz faetele auriculare ale sacrului cu ale coxa-
luui snt reprezentate de o capsul fibroas, ntrit anterior i posterior de cte un
ligament. Ligamentul sacroiliac posterior este alctuit din patru straturi, dintre care cel mai
important este reprezentat de fasciculul iliotransversal Zaglas care unete creasta osului
iliac i spina iliac posterosuperioar a acestuia cu sacrul.
n afara acestor ligamente proprii articulaiilor sacroiliace, sacrul mai este legat de
oasele coxale i prin alte ligamente puternice extrinseci, numite ligamente sacrosciatice,
care se ntind de la faa posterioar a articulaiilor sacroiliace la tuberozitatea ischiatic
(marele ligament sacrosdatic) i la spina sciatic (micul ligament sacrosciatic).
Un alt ligament extrinsec deosebit de puternic, ligamentul iliolombar, se ntinde dea-
supra articulaiei sacroiliace i solidarizeaz ultimele dou vertebre lombare la creasta
iliac. Ligamentul iliolombar, pe larg descris de R. Robescu, se mparte n trei fascicule.
Un prim fascicul orizontal iliotransversal pleac de la apofiza transvers L5 i ajunge pe
creasta iliac. Un al doilea fascicul, situat ceva mai posterior, pleac tot de pe apofiza
transvers L5 i ajunge pe spina iliac posterosuperioar. Al treilea fascicul, dispus mai oblic,
pleac de pe apofiza spinoas L4 i ajunge la creasta iliac. Datorit suprasolicitrilor,
fasciculele ligamentului iliolombar se osific fie la captul lor iliac, fie la captul lor vertebral.
Articulaia sacrococcigian este o artrodie fr importan funcional.

Conformaia general a bazinului osos

Astfel, constituit, bazinul are forma unui trunchi de con cu baza
mare n sus. Inelul, format anterior de marginea superioar a simfizei pu-
biene, lateral de liniile nenumite de pe faa intern a coxalelor i posterior
de promotoriu, mparte bazinul n doua etaje: marele bazin, situat proxima!,
i micul bazin, situat distal. Acest inel de demarcaie dintre marele bazin

340
i micul bazin se numete strimtoarea superioar, iar limita inferioar a mi-
cului bazin se numete strimtoarea inferioar. Diametrele lor transversale,
oblice i anteroposterioare joac, la femeie, un rol important n desfu-
rarea normal a naterii. De aceea, bazinul este diferit structurat la femeie
i la brbat. La femei este mai larg (diametrele bitrohanterian i biiliac
mai mari) i prezint o strmtoare superioar mai oval n sens transversal,
iar scobitura sciatic este mai larg deschis.
n urma eforturilor fizice intensive, ncepute de la vrsta de 810
ani, bazinul sufer modificri importante. G. Rougier i A. Mohand-Cerif
(1978) atrag astfel atenia asupra morfologiei atipice pe care o prezint
dansatoarele profesioniste, care i-au nceput pregtirea din copilrie. Stu-
diind cu ajutorul tehnicii radiopelvimetrice Thoms bazinele balerinelor de
la Opera din Bordeaux, autorii au ajuns la concluzia ca acestea prezint de
regul diametrul transversal al bazinului ngustat, n timp ce diametrul
anteroposterior se mrete. Strimtoarea superioar a bazinului devine ast-
fel rotund i n unele cazuri chiar antropoid", adic ajunge s aib un
diametru anteroposterior mai mare dect cel transversal. Modificri apar
ca urmare a importantelor fore musculare care acioneaz asupra bazinu-
lui osos pe cale de structurare.
Un mare numr din figurile clasice de dans se bazeaz pe micri de
abducie i de rotaie extern ale articulaiilor coxofemurale i pentru men-
inerea echilibrului, mai ales n sprijinul unilateral, muchii fesieri i ten-
sorul fasciei lata se contract puternic, ceea ce atrage presarea transver-
sal a oaselor iliace i, n consecin, ngustarea diametrului transversal.
n schimb, exerciiile fcute n sprijin bilateral se execut prin intervenia
grupelor musculare interne ale coapsei (pectineul, adductorii, obturatorii)
care acioneaz asupra regiunii pubiene, atrgnd mrirea diametrului
anteroposterior. Pentru aceste motive, la dansatoare, procentul dificulti-
lor obstetricale este mult mrit faa de restul femeilor.

Statica

Sacrul se poate asemna cu o pan introdus ntre cele dou oase

coxale. In momentul aplicrii forelor de greutate, el este reinut s se
prbueasc n micul bazin, datorit conformaiei articulaiilor sacroiliace
i puternicelor ligamente intrinseci si extrinseci ale acestor articulaii. La
nivelul sacrului, forele se descompun n fore care acioneaz pe toat
grosimea lui anteroposterioar.
Forele de greutate se transmit prin coloana vertebral direct sacrului i prin acesta
articulaiilor sacroiliace, oaselor coxale, articulaiilor coxofemurale i extremitilor superi-
oare ale femurelor (fig. 191). Trabeculele osoase se orienteaz conform direciilor de aciune
ale acestor fore, n osul iliac s-au dezvoltat doua sisteme trabeculare, unul superior (fig.
191 3) i unul inferior (fig. 1911) i dou zone de condensare marginale (fig. 191 2). Sis-
temul trabecular superior pornete de la creasta iliac i se ndreapt la poriunea superioar
a cavitii cotiloide. Sistemul trabecular inferior, orientat invers, se ndreapt de la creasta
iliac la poriunea medial a cavitii cotiloide. Ambele sisteme realizeaz ntre ele dispo-
ziii ogivale, care confer osului o mare rezisten. La capetele inferioare, ambele sisteme

341
ntretaie fasciculul arciform cotiloid (fig. 191P), pe care se sprijin. De la cavitatea coti-
loid, forele snt preluate de sistemele trabeculare ale extremitii superioare a femurului.
La nivelul ischionului, de la zona de condensare interioar, care corespunde liniei nenumite,
se ndreapt n jos fasciculul ischiatic (fig. 191 5), care se rspndete n toat tuberozi-
tatea ischiatic, formndu-se ca o necesitate funcional impus de poziia eznd.

Fig. 191 Arhitectonica funcional a trabeculelor osoase ale

coxalului i extremitii superioare a femurului.
I sistemul trabecular inferior al coxalului; 2 zona de con
densare; 3 sistemul trabecular superior al coxalului; 4 zona
neutr; 5 fasciculul ischiatic; 6 fasciculul arciform cotiloid;
7 fasciculul cefalic al femurului; 8 cheia de bolt Dalbet-
Basset; 9 fasciculul trohanterian; 10 fasciculul arcuat;
II sistemul arciform; IZ triunghiul "Ward; 13 arcul Adams.

Biomecanica
n mod normal, la omul adult oasele coxale se mic concomitent cu
sacrul i, practic, bazinul poate fi considerat ca un ntreg rigid, n reali-
tate ns, chiar n aceste condiii se produc unele micri minimale la nive-
lul articulaiilor sacroiliace, aceste micri fiind mai accentuate la tineri.
Micrile articulaiilor sacroiliace constau n micri de bascul ale
sacrului n jurul unui ax transversal, care trece prin partea superioar a
osului. Aceste micri denumite nutaie i contranutaie vor fi deci mai
puin ample la nivelul bazei sacrului, dar destul de ample la nivelul vrfului
acestuia.
a) Micarea de nutaie este micarea prin care baza sacrului se ndreapt n jos i
nainte, n timp ce vrful se ndreapt n sus i napoi. Prin aceast micare, strmtoarea
superioar se micoreaz, dar sacrul, deplasndu-se i nfundndu-se ca o pan ntre cele
dou oase coxale, contribuie prin aceast micare la mrirea strmtorii inferioare a bazinului.

342
 Cnd se trece de la poziia culcat la poziia n picioare, sacrul este apsat de
coloana vertebral i baza lui coboar cu civa milimetri (Schubert, Weisl).
b) Micarea de contranutaie este micarea prin care baza sacrului se
ndreapt n sus i napoi, n timp ce vrful acestuia se ndreapt n jos i nainte.
Prin aceast micare se mrete strmtoarea superioar, n timp ce strmtoarea
inferioar se micoreaz. Ea se realizeaz n poziia culcat sau cnd se execut
micarea de hiperextensie a trunchiului,
n condiii fiziologice deosebite, ca n timpul naterii, datorit unui hormon de
tip special, denumit relaxina, aparatele capsuloligamentare ale tuturor articulaiilor
corpului se mbib cu lichid interstiial i se relaxeaz.
Relaxarea aparatelor capsuloligamentare se soldeaz cu efecte imediate, n
special la nivelul coloanei vertebrale i bazinului. La nivelul coloanei pot s apar
rahialgiile gravidelor i adesea hernii de disc. La nivelul bazinului, relaxarea
capsuloligamentar are ca rezultat mrirea amplitudinilor de micare ale
articulaiilor sacroiliace i ale simfizei pubiene, ceea ce uureaz desfurarea
normal a naterii.

Semiologia
Examenul clinic al bazinului trebuie fcut n strns legtur cu
examenul clinic al oldului i al coloanei vertebrale. Acest examen este
practicat n mod deosebit de obstetricieni, care snt interesai n special
de pelvime-tria extern i intern si de datele privind conformaia
interioar a bazinului.
Examenul clinic general al bazinului, efectuat cu scopul stabilirii
diagnosticului diverselor afeciuni ale acestui segment, este deosebit de
important, deoarece poate evita efectuarea radiografiilor de bazin, a
cror influen nefast, n special
asupra gravidelor, este astzi
unanim acceptat.
Poziia bazinului se determin
ae-zndu-se bolnavul n ortostatism i
stu-diindu-se bazinul att n plan
frontal, ct i n plan sagital.
n plan frontal, bazinul normal se
prezint cu punctele principale de
reper (spine iliace i creste iliace) dispuse
simetric. Unindu-se aceste repere, se
obin linii care se menin paralel cu
planul solului. Aprecierea se poate face
mai corect cu ajutorul unor aparate
speciale, cum ar fi aparatul Lance sau
aparatul Schultess. Aparatul Lance
este alctuit dintr-o tij vertical,
montat la un postament, pe care se
culiseaz n sus i n jos o alt tij
perpendicular, pe care, de asemenea,
culiseaz lateral dou piese ce pot
repera spinele iliace anterosuperioare.
Tijele snt gradate n centimetri i
milimetri (fig. 192). Aparatul Schultess
este un compas cu braele mobile,
prevzut la mijloc cu un fel de pendul,
ce se menine mereu vertical. Pendulul
se termin cu o sgeat,
care indic pe un cadran gradat
unghiul -,. J Q _ . D a r a .
de nclinare (fig. 193). nclinarea
bazinu- tul ' La nce p e ntru
lui ntr-o parte sau alta atrage o
deplasare determinarea pozi-
a cadranului, care n mod normal se iei bazinului
n
aaz cu valoarea 0 n dreptul sgeii. plan frontal.
343
 n plan sagital trebuie controlat ceea ce Piollet denumete regula celor trei
planuri, n mod normal, cele trei linii orizontale care trec prin spina iliac
anterosuperioar (A), spina iliac posterosuperioar (B) i ombilic (C) snt sensibil
echidistante. Unghiul normal format de linia care unete spina iliac
anterosuperioar cu spina iliac posterosuperioar de aceeai parte i'a de
orizontal este n medie de 12 15 (fig. 194). Msurarea denive-

Fig. 194 Regula celor trei Fig. 195 - - Determinarea po-

planuri descris de J. ziiei bazinului n plan
Piollet. sagital, cu ajutorul
aparatului Schul-
tess.

Fig. 196 a n caz de lordoz, cele trei planuri nu

mai snt echidistante i unghiul este de 25; 6 n caz
de cifoz cele trei planuri se reduc la dou i unghiul
dispare.

larii dintre spina iliac anterosuperioar i spina iliac posterosuperioar se poate

face i cu compasul Schultess, cu care la bazinul normal se obine de asemenea un
unghi de aproximativ 1215, deschis nainte (fig. 195). Bascularea bazinului nainte
sau napoi|face s varieze dispoziia celor trei planuri i a unghiului descris (fig. 196).
344

Determinarea ct mai exact a meninerii paralelismului planurilor bazinului se impune

nu numai n afeciunile bazinului, ci i n afeciunile unilaterale ale membrelor inferioare.
Aa cum observ M. Kamieth (1958), n aceste afeciuni elementele capsuloligamentare
care menin stabilitatea articulaiilor centurii pelviene slbesc, ceea ce atrage modificri
ortostatice ale coloanei vertebrale i exagerarea curburilor ei.
Odat determinat poziia bazinului, se aaz bolnavul n decubit pe o mas de con-
sultaie sau pe un pat dur i se ncepe inspecia.

Inspecia. Centura pelvian va fi observat de jur mprejurul ei, nce-

pndu-se cu regiunea pubian i continundu-se cu regiunea oldului de o
parte, regiunea fesier de aceeai parte, regiunea lombosacrococcigian.
regiunea fesier de partea opus, regiunea oldului de partea opus, reve-
nindu-se astfel la regiunea pubian.
Diformitile. In unele traumatisme ale bazinului aspectul lui poate
s rmn normal, dar n fracturile cu deplasare important apar defor-
mri mai mult sau mai puin caracteristice. Astfel, creasta iliac i spina
iliac anterosuperioar se pot apropia de linia median sau se pot ridica
deasupra nivelului normal. In primul caz este vorba, probabil, de o frac-
tur de tip Malgaigne (anterior de ramurile ischio- i iliopubiene i posterior
de aripa iliac, cu traiect vertical, puin n afara articulaiei sacroiliace),
iar in al doilea, de o fractur de tip Volleimier (anterior de ramurile
ischio- i iliopubiene si posterior de sacru, cu traiect vertical, la nivelul
liniei gurilor sacrate). Membrul inferior este adesea n rotaie extern sau
pare mai scurt.
Alteori, regiunea trobanterian apare aplatizat, ca n fracturile de ca-
vitate cotiloid, cu luxaie intercotiloid a capului femural, semn care poart
denumirea de semnul Roux.
Echimozele apar n fracturile centurii pelviene i au uneori o topografie
caracteristic. Trebuie cutate la scrot, perineu, hipogastru i regiunea in-
ghinal, deasupra ligamentului Poupart. Echimoza numular, care apare
pe partea decliv a scrotului, capt, n fracturile cavitii cotiloide, denu-
mirea de semnul Destot.
Scurtarea aparent. In unele afeciuni ale articulaiei sacroiliace, din
cauza atidudinii vicioase antalgice a bazinului, membrul inferior de partea
bolnav prezint o scurtare aparent. Acest simptom este cunoscut in
sacrocoxalgie ca semnul Ingelbrans.
Contractura. n spondilolistezis, bolnavii prezint o puternic contrac-
tur a maselor lombosacrate, lordoza este foarte accentuat, dar regiunile
fesiere nu ies n eviden, ci snt turtite.
Hipertricoza. In spina bifida ocult i mai rar n rahischizalgia lombo-
sacrat se poate observa o hipertricoz mai mult sau mai puin accentuat
a regiunii lombosacrate.
In celelalte afeciuni dobndite ale centurii pelviene, aspectul rmne
de obicei neschimbat i numai palparea poate s pun n eviden primele
indicaii clinice obiective asupra naturii afeciunii.
Palparea ajut s constatm: modificrile de tonus muscular, rapor-
turile reperelor osoase, locul durerilor provocate, existena mpstrii, mo-
dificrile de topotermometrie cutanat i fluctuena.
Modificrile tonusului muscular. Hipertonia sau din contr hipotonia
nsoesc de obicei afeciunile centurii pelviene.
Hipertonia, n special a musculaturii paravertebrale lombare, o ntl-
nim n osteoartrita tuberculoas sacroiliac. Hipotonia fesierilor este mai

345
frecvent ntlnit i face parte din simptomele obligatorii ale
leziunilor traumatice, inflamatorii, tumorale sau paralitice ale
centurii pelviene.
Raporturile reperelor osoase. Palparea reperelor osoase i stabilirea
raporturilor existente ntre ele dau relaii att asupra reperelor
osoase, ct i asupra modificrilor raporturilor dintre ele. Trebuie
stabilite urmtoarele repere osoase mai importante: crestele iliace,
spinele iliace antero-superioare, spinele iliace posterosuperioare, aflate
n dreptul unor mici depresiuni cutanate la nivelul apofizelor spinoase
S2 (fosetele lombare), vr-ful spinoasei L5, vrful plicii interfesiere, care
corespunde vrfului sacrului, vrfurile marilor trohantere, tuberozitile
celor dou ischioane i centurile simfizei pubiene.
n spondilolistezis, dac se urmrete cu degetul irul apofizelor
spinoase, se simte o denivelare n dreptul apofizei spinoase L4 sau L5.
n disjunciile pubiene, vrful degetului care palpeaz se poate opri
n anul dintre cele dou pubisuri. Uneori, se constat c una din
spinele pubiene este mai ridicat dect congenera ei.
Pe faa posterioar a bazinului putem delimita dou formaiuni
geometrice de mare utilitate clinic: paralelogramul Neugebauer-
Ribemont i rombul Michaelis. Paralelogramul Neugebauer-Ribemont
este format de orizontala care unete crestele iliace n punctul lor cel
mai nalt i orizontala care unete vrfurile marilor trohantere; se
modific n unele afeciuni ale bazinului, ca spondilolistezis sau
luxaia congenital de old (fig. 197). Rombul Michaelis (fig. 198) este
cuprins ntre urmtoarele patrii puncte: n sus, apofiza spinoas a
celei de a 5-a vertebre lombare, jos, vrful sacrului la unirea lui cu
coccisul, iar la dreapta i la sting spinele iliace posterosuperioare. El
apare evident numai la femei i constituie un semn caracteristic
sexului feminin, deoarece la brbai axul longitudinal ntrece cu mult
axul transversal. Din aceast cauz, n mod normal, la femeie
rombul Michaelis are forma unui ptrat mai mult sau mai puin
perfect, pe cnd la brbat apare ca un triunghi ascuit, cu baza n sus.
Dimensiunile normale ale rombului la femei snt cele redate n tabelul
XLII (n paranteze snt trecute mediile).

Tabelul XLII
Dimensiunile normale ale rombului Michaelis la femei

Dimensiunile Au to rii

Marina MichaeJis Fabre Gheorghiu Bouvier

Georgescu

Diagonala vertical 1017 cm 10,5 cm 1017 cm

(1215) cm
Diagonala 813 cm 9,2 cm 9,5 cm 810 cm 1011 cm
transversal
La bazinele normale, cele dou segmente ale diagonalei orizontale
ar trebui totdeauna s fie egale i deci ariile celor dou triunghiuri
laterale, drept i stng, s fie echivalente. Exist ns aproape
totdeauna n practic o diferen ntre ele, diferen care dac
depete 0.05 nu mai este neglijabil, deoarece denot o asimetrie a
centurii pelviene.

346

Diagonala vertical are si ea caracteristicile ei, iar segmentul

superior interseciei cu diagonala orizontal este mai scurt dect cel
inferior, de unde rezult c i aria triunghiului superior
lombosacrat este mai mic

Fig. 197 - - Modificrile paralelogramului Neugebauer-

Ribemont.
G normal; 6 In spondilolistezis; c in luxaia congenitala
bilateral de old.

Fig. 198 Rombul Michaelis.

dect a triunghiului inferior sacrat. Aa-numitul romb Michaelis se

prezint deci rar ca un romb perfect i numai atunci cnd cele dou
segmente ale diagonalei verticale au dimensiuni aproape egale. Cu totul
excepional, dia-
 347

gonalele snt egale i atunci forma este a unui ptrat. Din aceste motive,
Rouvier consider, pe bun dreptate, c numele de romb este impropriu si
propune denumirea de patrulater obstetrical.
n diformitile bazinului, forma rombului se modific putndu-se afir -
ma c aceast modificare este direct proporional cu gradul diformitii.
n diferitele afeciuni ale centurii pelviene, coloanei vertebrale si soldurilor,
modificrile apar oarecum caracteristice. Astfel, n scolioz, rombul apare
asimetric, triunghiul lateral de partea convexitii rahidiene fiind mai mic,
(Thevenot). In lordoz, triunghiul superior se deformeaz i devine obtuz
prin coborrea apofizei spinoase L 5. n spondilolistezis, triunghiul superior se
inverseaz, iar n osteoartrita tuberculoas de sold, ca i n osteoartrita tu-
berculoas sacroiliac, triunghiul lateral de partea afectat este strimtat.
n luxaia congenital de old unilateral, rombul este nclinat lateral i
triunghiul lateral de partea luxaiei este mai mic (bazin iliofemural simplu),
iar n luxaia bilateral, triunghiul superior este foarte cobort (bazin ilio -
femural dublu), n sechelele de poliomielit rombul devine, de asemenea,
asimetric i se oblicizeaz.
Puncte dureroase, n continuare, tot prin palpare, se pune n evidena
existena eventualelor puncte dureroase. Bolnavul fiind n decubit dorsal,
se controleaz n primul rnd simfiza pubian, apoi ramurile ischio- si ilio-
pubiene, creasta iliac de o parte i de alta pe tot conturul ei, articula -
iile sacroiliace, sacrul i coccisul.
O durere din ce n ce mai accentuat la palpare, cu ct ne apropiem de
simfiza pubian, se poate datora unei fracturi a ramurilor ischiopubiene
sau iliopubiene, unei disjuncii traumatice a simfizei, unei disjuncii dure -
roase post partum a simfizei sau unei tuberculoze pubiene. Dac se aaz
bolnavul cu coapsele flectate i se imprim acestora o micare de abducie,
n aceste afeciuni apare o durere accentuat n regiunea simfizei.
Durerile din regiu nea crestelor iliace se datoresc de obicei fracturilor
din acest loc sau ntinderilor musculare i entezitelor. In meralgia pares-
tezic a femurocutanatului. apsarea n regiunea imediat de sub spina
iliac anterosuperioar provoac o durere vie i iradiat pe faa antero-
extern a coapsei.
Interlinia articulaiei sacroiliace poate fi explorat la persoanele slabe
si pe faa ei anterioar, prin peretele abdominal, n fosa iliac, la mijlocul
distanei dintre punctul Mac Burney i ombilic, Baer a descris un punct
dureros caracteristic pentru sacrocoxalgie a tbc.
Articulaia sacroiliac, interesat n majoritatea afeciunilor inflama -
torii sau degenerative poate s rmn tcut la palpare. Astfel, chiar
n cazurile de osteoartrita tuberculoas sacroiliac sau n restul alterai-
ilor ei patologice (osteomielit, infecii sifilitice, echinococoz, tumori etc.),
palparea pe faa posterioar provoac numai rar durere, mai ales n partea
inferioar a articulaiei. Pentru a se pune n eviden existena unei
afeciuni dureroase a articulaiei sacroiliace, trebuie s apelm la o serie
de manevre speciale. Bolnavul fiind culcat n decubit ventral, se flecteaz
gamba de partea suspect pe coaps; n cazul unei afeciuni a articulaiei
sacroiliace, bazinul de partea bolnav se ridic de pe planul patului (semnul
Elly). Acest semn nu este ns patognomic pentru articulaia sacroiliac,
deoarece poate fi pozitiv i n hernia de disc lombar. Dac numai simpla
hiperextensie a coapsei pe bazin provoac durere n articulaia sacroiliac,

348

manevra ia numele de semnul Hertz. Se trage apoi bolnavul spre margi-

nea patului, cu coapsa atrnnd peste margine i se fac cteva traciuni
ale coapsei n jos. Durerile provocate n articulaia sacroiliac prin aceast
manevr constituie semnul Nachles. Bolnavul este apoi ntors n decubit
dorsal i apsat cu podul palmelor lateral, pe ambele creste iliace; dac
acuz durere n articulaia sacroiliac, semnul Erichsen este pozitiv. Provo-
carea durerii printr-o manevr invers, de traciune a crestelor iliace n
afar, constituie semnul Verneuil. Se trage apoi bolnavul spre marginea
patului, cu coapsa atrnnd peste margine i se face, n aceast poziie,
hiperextensia oldului de partea bolnav, n timp ce genunchiul opus se
flecteaz peste bazin, fixndu-1. Provocarea durerii n articulaia sacroiliac
prin aceast manevr poart numele de semnul Gaenslen i este cea mai
valoroas dintre toate.
mpstarea si fluctuena. Odat cu palparea punctelor dureroase de jur
mprejurul centurii pelviene se poate pune n eviden i existena zonelor
de mpstare i de fluctuena, semne ale prezenei unor procese inflamato-
rii, de obicei cronice, tuberculoase, fie la nivelul simfizei, fie la nivelul
articulaiei sacroiliace. Depistarea mpstrii este de o deosebit importan,
deoarece adesea numai prezena ei poate s stabileasc diagnosticul diferen-
ial dintre o tuberculoz de pubis i o disjuncie simfizar post-partum, cu
att mai mult cu ct radiografie aspectele snt asemntoare n ambele afec-
iuni.
Temperatura cutanat, n continuare, prin palparea cu faa dorsal a
degetelor se va constata i existena eventualelor modificri ale temperaturii
cutanate. Cu ajutorul unui termometru cutanat, diferenele de temperatur
vor fi mai corect semnalate, n tuberculoza pubisului sau ri osteoartrita
tuberculoas sacroiliac, temperatura cutanat crete, n sechelele de polio-
mielit, ea scade.
Formaiunile tumorale. Tot prin palpare, mai ales n regiunea sacrococ-
cigian, se pot pune n eviden unele formaiuni tumorale, de obicei con-
genitale, lichide sau solide (tumori cu esuturi multiple, teratoame foarte
voluminoase etc.).
Tueul rectal i vaginal. n afara metodelor de explorare exopelviene,
examenul palpatoriu al bazinului trebuie efectuat i prin explorri
endopelviene, adic prin tueul rectal i vaginal. Tueul rectal este obliga-
toriu, mai ales cnd se bnuiete o afeciune sacroiliac sau coccigian. In
'osteoartrita tuberculoas sacroiliac se poate pune n eviden, prin tu-
eul rectal, existena unor zone infiltrate sau a unui abces rece intrapelvian,
ceea ce ar constitui semnul principal al afeciunii, semnul Richet. Tot prin
tueu rectal se poate provoca durerea n anumite osteoartrite tuberculoase
de old cu debut cotiloid (semnul Cazin), se poate palpa proeminena din
protruziile acetabulare (bazinul Chrohax) i se poate pune n eviden
mobilitatea sau poziia anormal a coccisului n coccigodinii. n tuberculoza
pubisului, tueul vaginal poate da indicaii utile.
Modificrile de mobilitate, n afara cazurilor de fracturi de bazin cu
disjuncie, mobilitatea articulaiilor centurii pelviene nu se poate controla
clinic, ci numai prin investigaii radiologice complexe.
n unele afeciuni ale bazinului, anumite micri provoac durere.
Astfel, n fracturile de bazin abducia membrului inferior este foarte dure-
roas (abductie dureroas sau semnul Gosselin). O jen mai puin impor-

349
tant, acuzat n micarea de abducie a coapsei de copiii ntre 6 10 ani,
poate fi rezultatul unei osteocondrite ischiopubiene (boala Van Neck-Odel-
berg-Voltancoli).
Alte afeciuni ale bazinului limiteaz micrile unor articulaii la dis-
tant, limitare aparent clinic. Astfel, n sacralizare, cel mai preios semn
clinic este cel descris de Nove-Josserand i Rendu, care const n dificulta-
tea de a flecta genunchii dincolo de unghiul drept, cnd bolnavul se g-
sete n decubit lateral si i flecteaz coapsele pe abdomen. Semnul nu este
patognomonic,] putnd s fie pozitiv i n unele afeciuni ale coloanei verte-
brale.
Examenul n poziie eznd. n cazul afeciunilor cronice, dup ce a
a fost efectuat examenul la pat al bolnavului, acesta se aaz pe un
scaun fr speteaz, pentru a i se putea observa diferitele atitudini vicioase
si nclinri ale bazinului. Dac n aceast poziie apsarea bolnavului pe
umr provoac durere n articulaiile sacroiliace, se pune n eviden sem-
nul Larrey din osteoartrita tuberculoas sacroiliac. Tot ca un semn Lar-
rey n aceast afeciune este descris i provocarea durerii prin ridicarea
bolnavului de pe scaun i lsarea lui brusc s cad la loc. Acest al doilea
semn este brutal i nerecomandat. Tot n aceast afeciune este cunoscut
i semnul Campbell, care const din imobilizarea antalgic a bazinului, ce
nu basculeaz atunci cnd bolnavul este pus s fac micri de flexie ven-
tral i flexie dorsal a coloanei. Dificultatea pe care o are bolnavul de
a-i ncrucia gamba de partea bolnav pe gamba de partea sntoas re-
prezint semnul Graber-Duvernay, iar determinarea unei dureri vii n arti-
culaia sacroiliac atunci cnd se face flexie brutal a capului nainte re-
prezint semnul Leri.
Examenul n picioare. Inspecia bolnavului n ortostatism va preciza
noi amnunte privind atitudinile vicioase sau deformitile bazinului. In
plus, ca i examenul bolnavului n poziie eznd poate s aduc noi date
de investigaie.
Astfel, n osteoartrita tuberculoas sacroiliac, dac bolnavul este in-
vitat s se aplece, el poate s execute foarte bine aceast micare pn la un
punct, ceea ce exclude o leziune lombar, dar dac micarea continu, atunci
bolnavul este silit s-i ndoaie genunchii.
Semnul Campbell poate fi controlat nu numai n poziie eznd, ci i
n ortostatism. In plus, se va controla i semnul Mennel, semn revelator al
osteoartritei tuberculoase sacroiliace, care const n provocarea durerilor
n articulaia sacroiliac prin efectuarea unor micri de rsucire a trunchiu-
lui n jurul axei sale.
n disjunciile vechi de bazin poate s apar o denivelare evident i
alternativ a pubisului n timpul sprijinului unilateral. Dac n timpul
sprijinului unilateral pe membrul inferior de partea sntoas bolnavul nu
poate s fac micarea complet de flexie a coapsei dect dac se sprijin
cu mna pe un obiect din jur, semnul indic posibilitatea unei osteoartrite
tuberculoase sacroiliace (manevra Graber-Duvernay).
Se continu cu examenul mersului.
Tulburrile de miciune. n cazurile de spin bifid lombosacrat sau
numai sacrat, bolnavii prezint de regul nc din copilrie o polakiurie,
n special nocturn, care se poate menine i la vrsta adult.

350
 Dac nu este vorba de o malformaie de sarnier lombosacrat, pola-
kiuria rmne un element patognomonic, n special pentru existena unui
sacru acut (sacru orizontal Mouchet), care, cum remarc J. P. Pantin i
J. Videau (1958), reflect o alunecare a bazinului, datorit unei insuficiene
a pereilor abdominali, i aciunii muchilor flexori ai trunchiului pe coaps,
n special a muchiului fascia lata.

Bibliografie
AIMES A., PORTES J. Osteochondrose ischio-pubienne de Van Neck-Odelberg-Voltan-
coli associee une epiphysiolyse", Rev. Chir. orthop., 1963, 49, 3, 361 364. BACIU GL.
Sclerolipomul dureros lombar, Rev. sanit. milit. (Buc.), 1968 5 683 686 BACIU CL.,
SGARBUR L, BRAZD A. - tJber chirurgische Behandlung der traumati-schen
Coccygodinie mittels Ramisektion des Plexus sacro-coccygeus" Z Orthop 1966, 102, 5,
231 236.
BACIU CL., TEMELIE AL., ROVENA N., FILIPESCU GH. - Osteolyse essentielle
massive du bassini Acta orthop. belg., 1967, 33, 6, 788 796. BACIU CL.,
SGARBUR I. Probleme de biomecanica n fracturile bazinului, Conferina
naional de ortopedie. Iai, 1969.
BOEBEL R. Ligament ilio-lombaire, Z. Orthop., 1962, 95, 2, 131 139. CASTIEUX P.
Dysplasies osseuses du bassin et troubles statocinetiques, Acta orthop
belg., 1967, 33, 3, 399 433. CASTO F. Contribuzione clinico-statistico sulla
articulazione sacro-iliaca, M inerva
ortop., 1963, 14, 8, 424-430.
CIUREL M. Consideraii asupra psoitelor supurate, Chirurgia (Buc.), 1961, 9, l, 81 88.
CLAESSENS H. Note'sur l'osteite pubienne, Acta orthop. belg., 1957, 23, 4,' 281 285.
COPEMAN L., ACKERMANN L. Fettlagezellenodem oder Hernie als Ursache lumba-
ler oder glutaler Fibrositis, Arch. Innere Medizin, 1947, 79, 22. DE DONCKER E.,
THYES A., VAN GAVER P. - L'articulation sacroiliaque, Acta
med. belg., 1953.
FIRIC TH., MUNTEANU V., GILORTEANU M., RDOI P.- Traumatismele bazinu-
lui, Ortopedia (Buc.), 1956, l, 2, 142 154.
FRANCON F., FABRE M. La coccigodynie, Ann. med. Chir. Cent., (Louviere), 1962,
18, 243 252.
GEORGESCU M., BACIU CL., LUCA C. Sarcina i discopatiile, Neurologia (Buc.)
1900, 7, 641-645. GEORGESCU M. BACIU 'CL. Explorarea clinic a bazinului,
Obstet. i Ginec., 1963, W,
4, 361-370. GEORGESCU M., Rombul lui Michaelis, Studiu anatomoclinic, Ed.
Cartea Romneasc,
Bucureti, 1930. INGELBRANS M. Le arthrites sacro-iliaques chroniques non
tuberculeuses, Lillg
chir., 1950, 26, 45 47.
KAMIETH M. Uber die Schwche des Beckens, rtl. Wschr., 1958, 13, 25, 555 558.
LOWE H. Becken-Exostosis, Beitr. Orthop. Traum., 1964, 10, 681 692. MOHAND
CHERIF A. Etude du bassin obstetrical de la danseuse, These de doctorat
en medecine, Bordeaux, 1977. OLERUD S., GREVSTEN S. Chronic Public
Symphysiolysis, J. Bone JtSurg., 1974,
56-A, 4, 799-802. OMBREDANNE L., MATHIEU P. Trite de chirurgie
orthopedique, Ed. Masson,
Paris, 1937.
PANTIN J.P., VIDEAU J. Le sacre orizontal, Afr. franc, chir., 1958, 16, 2, 135 145.
RENOULT M. La coccygodinie. Algie statique, These, Paris, 1962. ROUGIER G.,
MOHAND CHERIF A. Le bassin de la danseuse classique, Educ. phys.,
Sport, 1978, 52, 5, 21-281.
SUREAU CL.Notions nouvelles sur l'anatomie et la physiologie de l'articulation sacro-
iliaque, Presse med., 1951, 2, 3, 947.

351
 oldul
Centura pelvin se continu cu membrul inferior prin intermediul ol-
dului, care reprezint segmentul intermediar plasat ntre importanta mas a
trunchiului i masa membrului inferior. oldul este astfel structurat, nct
s permit membrului inferior ndeplinirea celor dou funcii contradictorii:
oscilaia n faza de pendulare i stabilizarea n faza de propulsie a mersului,
alergrii sau sriturii.

Scheletul
La alctuirea articulaiei soldului particip dou segmente osoase:
osul coxal i femural..
Osul coxal a fost descris la oasele bazinului.
Femurul este un os lung, pereche i nesimetric, care alctuiete scheletul
coapsei. Prezint o extremitate superioar, un
corp i o extremitate inferioar (fig. 199).
Extremitatea superioar a femurului este format
de un cap articular, un gt, o mare tuberozitate i o
mic tuberozitate. Cele dou tuberoziti snt volumi-
noase, deoarece pe ele se insera muchi puternici.
Dimensiunile acestor tuberoziti indic de la nceput
mrimea forelor care acioneaz asupra oldului.
Capul articular prezint 2/3 dinr-o sfer, este
perfect rotunjit i orientat n sus, nainte i nuntru.
Puin sub centrul lui se gsete fosela ligamentului
rotund.
Gtul femurului unete capul cu cele dou tu-
beroziti. Axul lung al acestuia este nclinat fa de
axul lung al corpului femurului cu 125 135, unghiul
format lund numele de unghi de nclinaie (fig. 200).
Datorit faptului c este orientat nu numai de jos
n sus, ci i dinapoi-nainte i dinuntru-n afar face
cu planul frontal un unghi de 15 25. denumit unghiul
de declinaie.
Lungimea gtului femural (cel mai lung gt al
oaselor corpului omenesc) este n raport tot cu mri-
mea forelor care activeaz asupra oldului. Lrgirea
bazinului, o caracteristic strict a staiunii bipede, a
atras o deprtare a celor dou tuberoziti pe capul
femural, mrndu-se astfel concomitent cu braul de
prghie i fora de aciune. Pentru a aciona
ca prghie cu o aceeai for, un gt mai scurt ar fi ne-
cesitat o for muscular mult mai mare.
Marea tuberozitate sau marele trohanter este o
proeminen patrulater, care continu n sus corpul
osului. Pe faa extern prezint o creast pentru in-
Fig. 199 Femurul vzut din spate.
a capul femural; 2 gtul femural; 3 marele trohanter;
4 micul trohanter; S linia aspr; 6 creasta extern a
liniei aspre; 7 creasta mij^cie a liniei aspre; 8 creasta
intern a liniei aspre; 9 condilul intern; 10 condilul extern;
11 scobitura intercondilian.

352
seria fesierului mijlociu, iar pe faa intern, o cavitate pentru inseria obturatorului
extern, a obturatorului intern i a celor doi gemeni. Pe marginea superioar se insera pira-
midalul, pe marginea inferioar, vastul extern, pe marginea anterioar, fesierul mic i
pe marginea posterioar, ptratul femural.
Mica tuberozitate sau micul trohanter este situat la partea posteroinferioar a gtului
i d inseria psoasiliacului.
Extremitatea superioar a femurului prezint
ca i osul coxal o arhitecturare interioar a siste-
melor trabeculare, care demonstreaz cu priso-
sin relaia dintre form i funcie. Studiat pe
0 seciune frontal prezint o dispoziie caracteri
stic (fig. 191). Fasciculele trabeculare pornesc din
cele dou puncte extreme, capul i marele trohan
ter i se ndreapt spre cele dou lame corticale
ale corpului femural. Lama cortical intern este
mai bine dezvoltat i se continu sub col cu arcul
Adams (fig. 191-13).
Cum asupra extremitii superioare a femu-
rului se exercit eforturi de'presiune i de traci-
une deosebit de puternice, fasciculele trabeculare
snt bine individualizate. Ele snt n numr de trei,
din care unul fasciculul cefalic (fig. 191-7)
-corespunde forelor de presiune, iar celelalte dou,
fasciculul trohanterian i fasciculul arcuat (fascicu-
lul arciform Gallois i Bosquette), corespund forelor
de traciune (fig. 191-9 i 10).
Fasciculul cefalic pornete din partea supero-
intern a capului i se ndreapt n jos i n afar Fie. 200 Unghiul de nclinaie
spre arcul Adams. Are form de evantai desfu- cefalo-cervico-diafizar.
rat cu baza n sus. Deoarece transmit presiunile,
trabeculele lui snt rectilinii.
Fasciculul trohanterian pornete de la corpul marelui trohanter i se ndreapt arcuat
n jos i nuntru, pentru a se continua tot cu trabeculele corticalei interne a corpului
femurului. Fasciculul arcuat pornete de la baza marelui trohanter, din cortical extern,
i se ndreapt n sus i nuntru, pentru a se termina la partea inferointern a capului.
Ultimele dou fascicule se ntretaie ntre ele la 90 i alctuiesc un veritabil sistem arciform
(fig. 191-11). ntre toate cele trei fascicule, la baza colului apare o zon triunghiular,
fr travee, care ia numele de triunghiul W ARD i reprezint un loc de minim rezis-
ten a extremitii superioare a femurului (fig. 191-12). Este nivelul la care se produc
cel mai frecvent fracturile de gt femural, mai ales la btrnii sedentari, la care procesele de
resorbie osoas au diminuat rezistena fasciculelor trabeculare ale extremitii superioare
a femurului.
Reproducerea n condiii experimentale, de ctre I. Sgarbur a eforturilor care
se exercit asupra extremitii superioare a femurului a confirmat strnsa corelaie dintre
direcia acestor fore i structurarea sistemelor trabeculare osoase. Partea cotiloid a coxa-
lului,' ca i extremitatea superioar a femurului, se realizeaz n mrime natural dintr-un
material plastic de tipul aralditului, omogen i fr defecte de fabricaie. Se interpune
i E araldit
ntre cele dou piese un tub de cauciuc care joac rolul cartilajului articular l =
1 0001 166) i se apas asupra ntregului sistem cu o for de 90 kg, ceea ce revine
la 18.2 kg pe cm 2 de suprafee n contact. Dinamica structurrii i orientrii sistemelor
trabeculare poate fi urmrit cu ajutorul fotoelasticittii (fig. 201). Rezultatele snt super-
pozabile celor obinute n condiii biologice.
Corpul femurului este ndreptat oblic de sus n jos i din afar nuntru. Axul lung
poart numele de axul anatomic i nu trebuie confundat cu axul biomecanic, ce pleac de
la centrul capului femural i se ntlnete cu axul anatomic n partea central a extremitii
inferioare a femurului. Cele dou axe fac ntre ele un unghi de 69, deschis n sus (fig.
202).
Corpul femural are o form prismatic-triunghiular i prezint trei fee (anterioar,
intern i extern) i trei margini (posterioar, intern i extern).

33 Aparatul locomotor
 353

Pe faa anterioara se insera superior muchiul crural (partea profund a cvadricep-

sului) i inferior muchiul tensor al sinovialei genunchiului. Pe faa extern se insera vastul
extern al cvadricepsului, iar pe faa intern, vastul intern al cvadricepsului.
Marginea posterioar este foarte dezvoltat i are denumirea de linia aspr. Pe buza
ei extern se insera vastul extern, pe buza intern, vastul intern, iar n lungul zonei ei mijlocii,
cei trei adductori ai coapsei i scurta poriune a bicepsului -femural, n partea ei superioar,

B\ ,A

Fig. 202 - Raportu-

rile dintre axa ana-
tomic A C i axa bio-
mecanica BC ale fe-
Fig. 201 Model fotoelastic al unei articulaii murului. Cele dou axe
coxofemurale experimentale, reprodus n mri- fac ntre ele un unghi
me natural din araldit. Cartilajul articular alfa de 69, deschis
este nlocuit cu un tub de cauciuc. n sus.
P = 90 kg; izocromate = 7;2 C (constanta fotoelastic) =
18,3 kg/cm (I. Sgarbur).

linia aspr se trifurc n: o creast extern (spre marele trohanter) pentru inseria marelui
fesier, o creast mijlocie (spre micul trohanter) pentru inseria pcctineului i o creast intern
(spre partea inferioar a gtului) pentru inseria vastului intern.
Extremitatea inferioar a femurului va fi prezentat la studiul genun-
chiului.

Articulaia
n regiunea oldului se gsete articulaia coxofemural, o enartroz cu
trei grade de libertate i de o deosebit importan n static i locomoie,
construit n aa fel nct s ofere, n acelai timp, maximum de stabilitate i de
mobilitate.
354
 Suprafeele articulare snt reprezentate de capul femurului i cavitatea cotiloid a
coxalului, studiate anterior.
Cum cavitatea cotiloid nu poate s cuprind singur capul femurului, este mrit
de jur mprejur de un burelet fibrocartilaginos, prismatic-riunghiular, cu baza aderent
de sprinceana cotiloid. Trecnd peste scobitura puboischiatic, bureletul cotiloid formeaz
ligamentul transvers, sub care se gsete un orificiu plin cu esut celulogrsos i cteva
arteriole i venule pentru ligamentul rotund i osul coxal.
Cele dou suprafee articulare
snt meninute n contact prin bu-
reletul glenoidian i capsul. Prin
marginea lui extern liber, bure-
letul glenoidian strnge capul ca un
inel. Capsula fibroas are forma
unui sac conoid, cu baza cotiloid.
Inseria cotiloid se face pe faa
extern a bureletului i periferia
sprncenei. Inseria pe col se face
anterior pe linia intertrohanterian,
iar posterior, la un lat de deget
nuntrul crestei intertrohanteriene
posterioare. Capsula puternic i
rezistent este format din dou
feluri de fibre: unele superficiale,
longitudinale i altele profunde, cir-
culare. Fibrele se grupeaz, formnd
ligamentele.
Ligamentele articulare au rol
de ntrire a capsulei, asigurnd Fig, 203 Articulaia coxofemural vzut din
soliditatea extremitilor articulare fa.
n timpul staiunii verticale, n tim- l splna iliac antero-inferioar; 2 tendonul secionat
pul mersului, alergrii i sriturii al dreptului anterior,- 3 ligamentul Bertin-Bigelow, cu
(fig. 203). 3' fasciculul iliopretrohanterian i 3" fasciculul iliopretro-
In legtur cu rezistena la hantinian; 4 muchiul fesier mic secionat i .ridicat;
5 marele trohanter; 6 micul trohanter; 7 ischio-
traciune a ligamentelor oldului, n nul; 8 membrana obturatoare; 9 ligamentul pubq-
cartea sa de popularizare a medici- femural cu 9" bandeleta subpubian; 10 spina pubelui;
nii (pag. 67) F. HAHN d urmto- 11 bursa psoasiliacului; 12 capsula articular.
rul exemplu rmas n istorie: Cnd
regicidul RAVAILLAC 1-a njunghiat pe Henric al IV-lea la Paris, cu ocazia celebrrii
cstoriei, el a fost torturat i n ultimele clipe ale vieii a fost legat de patru cai, cu
scopul de a fi rupt n patru. oldurile au rezistat ns i membrele inferioare nu au putut
fi desprite de trunchi, dect cu ajutorul topoarelor".
Fibrele superficiale ale capsulei formeaz urmtoarele ligamente:
1) Ligamentul iliofemural Bertin-Bigelow (fig. 203-3) are forma unui evantai cu vrful
sub spina iliac anteroinferioar i cu baza pe linia intertrohanterian anterioar. Prezint
dou fascicule: unul iliopretrohanterian, care limiteaz extensia, rotaia extern iabducia
i altul iliopretrohantinian, care limiteaz extensia. Este deosebit de puternic i rezist la
o traciune de 350600 kg.
Ligamentul iliofemural joac un rol deosebit n meninerea poziiei ortostatice, opu-
nndu-se cderii corpului napoi, n aceast poziie oldul se extinde i cele dou fascicule
ale ligamentului, puse sub tensiune, stranguleaz gt'ul femurului, apsnd capul femurului
n cavitatea cotiloid, de unde denumirea de ligament al poziiei n picioare".
2) Ligamentul pubofemural se ntinde de la eminena iliopectinee, creasta pectineal
i ramura superioar a pubisului la micul trohanter. Limiteaz abducia i rotaia .extern
i mpreun cu cele dou fascicule ale ligamentului iliofemural formeaz un N majuscul
(fig. 203-9).!
3) Ligamentul ischiofemural pornete de pe ramura superioar a ischionului, scobitura
subcotiloid i poriunea ischiatic a spfncenei cotiloide i se ndreapt n afar prin dou
fascicule: unul spre marele trohanter (fasciculul ischiosupracervical) i altul spre zona orbi-
cular (fasciculul ischiozonular). Limiteaz rotaia intern i adducia.
4) Fibrele circulare profunde ale capsulei formaaz zona orbicular, ca un j inel care
nconjur colul, susinndu-1.

23*

355
 Grosimea capsulei este maxim la nivelul ligamentului iliopretrohanterian, unde
msoar 1013 cm i minim n poriunea dintre ligamentul iliopretrohantinian i liga-
mentul pubofemural, unde msoar numai 2 3 mm. La acest nivel, ntre capsul i mu-
chiul psoasul iliac se gsete o burs care comunic uneori cu sinoviala.
5) Ligamentul rotund este intraarticular i se ntinde din partea anterosuperioar a
fosetei capului spre ligamentul transvers al cadrului cotiloid i regiunile de cadru nveci-
nate; conine vase importante n timpul perioadei de cretere, vase care se oblitereaz cu
vrsta. Ligamentul rotund are un rol cu totul secundar n biomecanica oldului.

n schimb, presiunea atmosferic joac un rol deosebit n meninerea su-

prafeelor articulare. Cum suprafaa articulaiei coxofemurale msoar 16 cm2
i reprezint un spaiu virtual, asupra ei acioneaz o presiune atmosferic de
16,537 kg. Calculul se face astfel: 16 (suprafaa) X 76 (presiunea barometric)
X 13,6 (densitatea mercurului) = 16,537 kg. Cum greutatea unui membru
inferior este de 910 kg, presiunea atmosferic singur poate s menin capul
n cavitate, chiar dup seciunea tuturor prilor moi.
Sinoviala tapeteaz faa interioar a capsulei, reflectndu-se pe poriunea
intraarticular a colului i pe faa extern a cadrului cotiloid. Este ridicat
de plicile capsulare i prezint un singur fund de sac, sub ligamentul ischio-
femural.

Vascularizatia extremitii superioare a femurului

Studii vaste asupra vaseularizaiei extremitii superioare a femurului
au fost efectuate de J.Trueta (1957), J. Lagrange i J. Dunoyer (1962). H. W.
Crock (1965), J. A. Ogden (1974), J. Lauritzen (1974) i S. M. K. Chung (1976).
n prezentarea de fa ne vom baza, n special, pe studiile lui Crock i
ale lui Chung. care au efectuat analize tridimensionale i au folosit o termi-
nologie standard.
H. V. Crock susine c sistemul arterial al extremitii superioare a femu-
rului este alctuit din trei compartimente:
1) Arcul arterial extracapsular al gtului femural, format n marea lui majoritate de
ramuri care pornesc din arterele circumflexe femurale.
2) Ramurile ascendente cervicala, care pornesc din arcul arterial extracapsular i
care se divid apoi n ramuri metafizare i ramuri epifizare. n funcie de situaia lor, ramurile
ascendente cervicale pot fi anterioare, posterioare, laterale i mediale.
3) Arterele ligamentului rotund.
Datorm ns lui S. M. K. Chung o descriere mai complet. Din artera femural por-
nete, ocolind psoasul iliac spre napoi i n afar, artera circumflex femural medial,
care trimite spre zona posteroin tern a capsulei articulare arterele cervicale ascendente mediale
i spre zona posteroextern a capsulei articulare arterele cervicale ascendente posterioare.
Din artera femural profund pornete artera circumflex femural lateral, care trimite
spre zona anterioar a capsulei articulare arterele cervicale ascendente anterioare.
Artera circumflex femural anterioar mpreun cu artera circumflex femural
posterioar alctuiesc arcul arterial extracapsular i se anastomozeaz n spaiul dintre
marele trohanter i faa superioar a bazei colului femural, la nivelul fosei trohanteriene
posterioare. De la aceast anastomoz pornete spre zona superoextern a capsulei arti-
culare artera cervical ascendent lateral, care prezint sursa cea mai important de vas-
cularizaie a gtului i colului femural. Cum la copii spaiul dintre marele trohanter i capsul
este foarte strimt, compresiunile devin posibile.
Arterele cervicale ascendente anterioare mediale, posterioare i laterale perforeaz
capsula articular n apropierea inseriei capsulare la baza gtului femural i realizeaz
subsinovial reeaua arterial intercapsular, care apare mai bogat medial i lateral dect

356
 anterior i posterior i mai bogat la femei decit la brbai, ceea ce poate explica predis-
poziia sexului masculin pentru boala Legg-Calve-Perthes.
Din reeaua arterial intracapsiilar pornesc ramurile epifizare i ramurile metafizare.
La copiii mici ramurile epifizare trec peste cartilajul de cretere i ptrund n pericondrul
capului femural, pentru a iriga centrul de osificare secundar. Pe msur ce cartilajul de
cretere dispare, numrul lor scade.
Ramurile metafizare snt mai scurte i de calibru mai mic, constituind o bogat reea
intraosoas. n zona lateral a gtului femural, ramurile metafizare provenite din artera
cervical ascendent lateral coboar vertical spre baza colului- i apoi unele se ndreapt
lateral spre marele trohanter, iar altele medial, spre zona mijlocie a colului (arterele meta-
fizare descendente Crock).
Reeaua arterial intraosoas a extremitii superioare a femurului se modific odat
cu naintarea n vrst. nainte de apariia centrului secundar de osificare pentru capul
femural, ramurile arterelor cervicale ascendente perforeaz cartilajul capului i se termin
printr-o serie de expansiuni sinusoidale. Odat cu apariia centrului de osificare se for-
meaz o veritabil reea anastoinotic n jurul acestuia.
Ct timp exist cartilajul de cretere, acesta reprezint o veritabil barier ntre re-
eaua capului i reeaua colului femural, dar dup dispariia cartilajului de cretere, reeaua
intraosoas epifizar se anastomozeaz cu cea metafizar. Metafizar, ea este alctuit din
trunchiuri mai groase, care apoi se divid continuu n susul colului, astfel nct la nivelul
capului ajung numai ramuri mici. Capul ajunge ^astfel s fie mai slab irigat dect colul,
ceea ce explic predispoziia lui spre necroze.
Tot, aceast dispoziie poate explica zona cuneiform de necroz, care apare de
regul chiar dup osteosintezele corect efectuate ale colului femural. Zona apare din vri'ul
cuiului i se datorete leziunii locului de emergen a arteriolelor terminale care irig capul.
Artera ligamentului rotund (ligamentum teres) provine din artera obturatoare i
ajunge n centrul capxilui femural, contribuind la vascularizaia acestuia, dar rolul impor-
tant revine tot arterelor cervicale ascendente. De altfel, n unele cazuri chiar la copii artera
nu este prezent sau, i mai frecvent, chiar dac este prezent nu ajunge pn In capul
femural. Pn n prezent, rezultatele cercetrilor privind dispoziia i rolul arterei ligamen-
tului rotund n funcie de vrst, de sex sau chiar de rSs. nu snt concludente.

M uchii
Grupele musculare care intervin n mobilizarea soldului se mpart n:
muchii lomboiliaci, muchii bazinului i muchii coapsei.
Muchii lomboiliaci au fost descrii la coloana vertebral i dintre ei nu intervine
direct asupra oldului dect psoasul iliac (fig. 204. C 3). Acest muchi se suprapune cu
direcia axului biomecanic al membrului inferior. Inseria lui vertebral pe primele vertebre
lombare se suprapune centrului de greutate, apoi se ndreapt n afar n jos, trece prin
faa centrului geometric al capului femural, se unghiuleaz napoi, formnd un unghi deschis
napoi de aproximativ 40 i se insera pe micul trohanter. Realizeaz astfel o puternic
ching anterioar, care mpinge capul femural dinainte-napoi, reprezentnd principalul
stabilizator anterior al oldului. Dac direcia lui se continu fictiv n jos, proiecia atinge
spaiul intercondilian.
Datorit cudurii posterioare pe care o prezint i posibilitii pe care o are de a lua
drept scripete capul femural, aciunea lui este complex. Cnd i ia punct fix pe coloan
i pe bazin, este flexor al coapsei, cu o component de rotaie instabil, n aceste condiii,
psoasul iliac intervine n special dup ce coapsa depete amplitudinea de flexie de 90.
De aceea, valoarea lui funcional se determin, aezndu-se subiectul pe un scaun i
punndu-1 s fac flexia coapsei pe bazin.
Ca rotator al coapsei, aciunea lui difer cu poziia acesteia. Cnd coapsa este flectat
pe bazin, micul trohanter fiind situat foarte posterior fa de axul femurului, psoasul iliac
este rotator extern; cnd coapsa este extins pe bazin, psoasul iliac este rotator intern.
Psoasul iliac joac un rol important i ca stabilizator al trunchiului n poziia eznd,
nepermind trunchiului s se ncline lateral sau napoi.
n mers efectueaz izotonic micarea de flexie a coapsei pe bazin, iniiind deci faza
de pendulare i tot el gradeaz extensia coapsei pe bazin spre sfritul fazei de pendulare
(R. K. KEAGY i colab., 1966).

357
 Muchii bazinului snt n numr de nou: marele fesier, fesierul mijlociu,
micul fesier, piramidalul, obturatorul intern, obturatorul extern, gemenul
superior, gemenul inferior i ptratul femural (fig. 204).

A B C
Fig. 204 Muchii motori ai oldului.
A vedere din spate: l fesierul mijlociu; 2 fesierul mic; 3 fesierul
mare (secionat); 4 piramidalul; 5 ligamentul sacrosciatic; 6 obtura-
torul intern i gemenii; 7 ptratul femural; 8 obturatorul extern.
B vedere din fa; l fesierul mic i mijlociu; 2 piramidalul-;
3 ptratul femural; 4 pectineul; 5 adductorul mic; 6 adductorul
mijlociu; 7 adductorul mare; 8 dreptul intern. C vedere din
profil: l fesierul mijlociu; 2 fesierul mare; 3 psoasul; 4 croi-
torul; 5 dreptul anterior; 6 ischiogambierii.

1) Fesierul mare, cel mai voluminos muchi al bazinului, se insera proximal pe poriu
nea posterioar a fosei iliace externe, se ndreapt oblic n jos i n afar i se insera distal
pe creasta extern a trifurcaiei superioare a liniei aspre, imediat sub marele trohanter
(fig. 204, C 2, fig. 205). Cnd ia punct fix pe bazin este rotator n afar al coapsei. Este,
de asemenea, un stabilizator al poziiei de hiperextensie. Intervine n micarea de extensie
atunci cnd individul poart greuti sau urc pe un plan nclinat.
2) Fesierul mijlociu are o form triunghiular i, prin baza lui, se insera proximal pe
poriunea mijlocie a fosei iliace mijlocii, se ndreapt vertical n jos i, prin vrful lui, se
insera distal pe faa extern a marii uberoziti (fig. 204, A 1).
Cnd se contract n totalitate i ia punct fix pe bazin este abductor i rotator
nuntru al coapsei, iar cnd ia punct fix pe femur, nclin lateral bazinul. Se poate con -
tracta ns i izolat. Prin fasciculele lui anterioare realizeaz abducia i rotaia nuntru
a coapsei prin fasciculele mijlocii realizeaz numa^ abducia, iar prin fasciculele lui poste -
rioare, abducia i rotaia n afar a coapsei.
Datorit dispoziiei lui, ca un echer cu unghiul spre nuntru (fig. 206-7), apas pe
faa lateral a marelui trohanter, nfundnd astfel capul femural n cavitatea cotiloid;
este principalul stabilizator lateral al oldului.
3) Fesierul mic are tot o form triunghiular. Prin baza lui se insera proximal pe
poriunea anterioar a fosei iliace externe, se ndreapt aproape orizontal n afar i, prin
vrful lui, se insera distal pe marginea anterioar a marelui trohanter (fig. 204, A 2).
Gnd ia punct fix pe bazin, este rotator nuntru i adductor al coapsei; cnd ia punct
fix pe femur, este un proiector nainte al hemibazinului de partea opus.
4) Gemenul superior se insera medial pe spina sciatic, se ndreapt n afar, se unete
cu tendonul gemenului inferior i se insera lateral pe ca vitatea de pe faa intern a marelui
trohanter. Este rotator n afar al coapsei (fig. 204, A 6).
5) Gemenul inferior se insera medial pe tuberozitatea isch ionului, se ndreapt n afar
i se unete cu tendonul gemenului extern (fig. 204, A 6). Este rotator n afar al coapsei.

358
]
6) Obturatorul intern se insera medial pe faa intern a membranei obturatoare, care
umple gaura obturatoare a osului coxal i pe conturul ei osos; trece apoi prin mica scobi-
tur sciatic a marginii posterioare a coxalului, iese din micul bazin, se ndreapt n afar
i se insera lateral pe cavitatea de pe faa intern a marelui trohanter (fig. 204, A 6). Este,

Fig. 206 Muchiul fesier Fig. 206 Chingile musculare stabilizatoare

mare ale oldului (vzute pe seciune transversal).
7 spina iliac postero-supe- / muchiul piramidal; 2 muchiul obturator
rioar; 2 creasta iliac; intern; 3 muchiul obturator extern,- 4 muchiul
3 spina iliac antero- psoas iliac; 5 tensorul fasciei lata; 6 muchiul fe-
superiqar; sier mic; 7 muchiul fesier mijlociu. De remarcat
4 tensorul jtesej a lata; 6 forma n echer a fesierului mijlociu (7) care este sta-
fesierul bilizatorul lateral principal i direcia celor doi stabi-
mare. lizatori posteriori, piramidalul (1) i obturatorul (2).

ca i cei doi gemeni, rotator n afar al coapsei i n plus un stabilizator posterior al oldului
(fig. 206-2),
7) Obturatorul extern se insera medial pe faa extern a membranei obturatoare i
pe conturul ei osos, trece prin spatele articulaiei coxofemurale i se insera lateral pe cavi
tatea de pe faa intern a marelui trohanter (fig. 204, A 8). Este, ca i gemenii i obtu
ratorul intern, tot rotator n afar al coapsei. Prin orientarea lui paralel cu colul femural,
sub care se gsete situat, ca un veritabil hamac, este un adevrat coaptator articular, fiind
principalul stabilizator inferior al oldului (fig. 206-3).
8) Ptratul femural se insera medial pe tuberozitatea ischiatic, se ndreapt n
afar, trece prin spatele articulaiei coxofemurale i se insera lateral pe marginea posteri-
oar a marelui trohanter (fig. 204, A 7). Este, ca i gemenii i obturatorii, tot un rotator
n afar al coapsei.
9) Piramidalul (pisiformul) se insera medial pe faa anterioar a sacrului, n jurul
gurilor sacrate anterioare, se ndreapt n afar, iese din bazin prin marea scobitur
sciatic i se insera lateral pe marginea superioar a marelui trohanter (fig. 204, A 4).
Cnd ia punct fix pe bazin, roteaz coapsa n afar, fiind un sinergist al gemenilor
i obturatorilor. Dac coapsa este f le ct a, este abductor al acesteia, n plus, ca i obtura-
torul intern, este un stabilizator posterior al oldului (fig. 206-1).
Muchii coapsei, n numr de 12, se ndreapt vertical de la bazin la coaps, iar unii
dintre ei la extremitile superioare ale oaselor gambei, n regiunea antercextern a coapsei
snt 4 muchi: tensorul fascia lata, croitorul, tensorul sinovialei genunchiului i cvadricep-
sului femural (fig. 204, C 4 i 5).
Restul de 8 muchi se afl n regiunea posterioar i intern a coapsei: dreptul intern,
pectineul, adductorul mare, adductorul mijlociu, adductorul n;ic, semitecdincsul, semi-
membranosul .i bicepsul femural (fig. 204, B 4, 5, 6, 7 i 8).
1) Dreptul intern (fig. 204, B 8) esle foarte srfciiie, te insera jicx'ira pe vjEghiu
pubisului i .distal, prin intermediul formaiunii aponevrotice, denumit laba de gsc",
pe partea posterioar a feei interne a tibiei. La alctuirea labei de gsc mai iau parte

359
 i tendoanele distae ale semitendinosului i croitorului. Deci,, aceti trei. muchi au o
inserie distal comun (fig. 207). Gnd captul lui central este luat ca punct fix de
inserie, este flexor i adductor al coapsei.
2) Pectineul se insera proximal pe spina pubisului, se ndreapt oblic n jos i n afar i se
insera distal pe creasta mijlocie a trifurcaiei superioare a liniei aspre (fig. 204, B 4).Gnd
ia ca punct fix captul lui central, este adductor si rotator nafar al coapsei.
3) Adductorul mare se insera proxima J pe ramura ischiopu-
bian i tuberozitatea ischiatic a coxalului, iar distal pe tuberculul
superointern al condilului intern al extremitii inferioare a femu -
rului (fig. 204, B 7). Gnd ia ca punct fix captul lui central, deter -
min adducia coapsei.
4} Adductorul mijlociu se insera proxima J pe unghiu . pubfsu-
lui, se ndreapt n afar si n jos i se insera distal pe zona mij -
locie a liniei aspre a femurului (fig. 204, B 6). Gnd ia ca punct
fix captul lui central, este adductor al coapsei.
5) Adductorul mic se insera proxima! pe unghiul pubisului i
distal pe creasta intern a trifurcatiei superioare a liniei aspre
(fig. 204, B o). Este adductor al coapsei cnd ia ca punct fix
captul lui central.
Toi cei trei adductori au o direcie aproximativ oblic n
afar i n jos i snt paraleli ca direcie cu psoasiliacul. Prin
direcia lor vertical, devin ajuttori ai psoasului n rolul .acestuia
de a impacta capul femural n cavitatea cotiloid. n afara rolului
de adductori, toi cei trei adductori, i mai ales cel mijlociu, mai
Fig. 207 Laba de au i rol de flexori ai coapsei, n sprijinul uniped, ei acioneaz
gsc i muchii care ca stabilizatori ai bazinului n plan antero-posterior, nelsndu-1 s
o formeaz: / se ncline napoi, n aceast situaie, ei i iau ca punct fix de inserie
croitorul; captul periferic si se contract izometric.
2 dreptul intern; n micarea de sfoar lateral (pagatul mrie), care const
3 semitendinosul. din abductia simetric a coapselor si coborrea trunchiului spre sol,
prin alunecarea lateral a picioarelor pe sol, adductorii lund punct
fix de inserie pe capetele lor periferice i contracndu-se izometric se opun forelor gra -
vitaionale i gradeaz abductia coapselor, devenind deci abductori. n micarea de reve -
nire la poziia ortostatic, prin adducia simetric a coapselor, adductorii i iau ca punct
fix de inserie capetele lor centrale, se contract izotonic i redevin adductori.
6) Semitendinosul se insera proximal pe tuberozitatea ischionului mpreun cu lunga
poriune a bicepsului femural i distal, prin intermsdiul labai de giso, p3 partaa suparioar
a feei interne a tibiei (t'ig. 204, G 6).
Gnd ia punct fix pe bazin, este flexor -i rotator nuntru ai gambei pa coapsa i
extensor al coapsei pe bazin. Ctnd ia punct fix p3 garnb, este extensor al bazinului pe
coaps si flexor al coapsei pa gamb pn la 1()D , dup care devine extensor.
7) Semimembranosul se insera proximal pe faa posterioar a tuberozitii ischiatice
i distal pe cei doi condili tibiali (fig. 204, C 6). ndeplinete aceeai aciune ca i semi
tendinosul.
8) Bicepsul femural se insera proximal prin dou cap3te, care iau denumirea de
lunga poriune i scurta poriune. Lunga poriune se insera pa tuberozitatea ischiatic,
mpreun cu semitendinosul,'iar scurta poriune se insera pe baza extern a liniei aspre
a femurului. Gele dou poriuni se unesc i se insera distal, printr-un tendon comun,
pa capul peroneului.
Gnd ia punct fix pa inseriile lui proximale, bicepsul femural este flexor al
gambei pe coaps si extensor al coapsei pe bazin; cnd ia punct fix pe inseriile lui
distale pe gamb, devine extensor al bazinului pe coaps si flexor al coapsei pe
gamb pn la 10, dup care devine extensor.
Semitendinosul, semimembranosul i bicepsul femural, plasai topografic pe faa
posterioar a coapsei, alctuiesc grupulmuchilor ischiogambieri. Aceti muchi biarticulari
au o deosebit importan n static, mers, alergare i sritur, extinzind coapsa pe bazin.
Asupra gambei au o aciune caracteristic: snt flexori ai gambei pe coaps de la 10 la
-155, dar devin extensori ai gambei pe coaps cu amplitudinea ntr 0 si 10. Modificarea
de aciune se datorete interveniei hipomohlioanelor reprezentate de condilii femurali
(extern i intern).

360
 Fora.'de aciune a ischiogaroJbierilor variaz intre 31 i 4S kg n funcie de poziia
oldului. Genunchiul fiind extins, fora lor este maxim n poziia de extensie a oldului
i scade pe msur ce oldul se flecteaz (R.L. Waters i colab., 1974).
Ultimul subgrup al muchilor coapsei este reprezentat de muchii anteriori, i anume
de: tensorul fasciei lata, croitorul, cvadricepsul i muchiul tensor al sinovialei genunchiului.
9) Tensorul fasciei lata este cel mai superficial muchi din regiunea anieroextern
a coapsei (fig. 206-9). Se insera proximal pe spina iliac anterosuperioar i pe buza externa
a treimii anterioare a crestei iliace, are un corp muscular aplatizat, care se ntinde pe
treimea anterosuperioar a coapsei, se continu cu un tendon lat i se insera distal pe
tuberozitatea extern a extremitii superioare a tibiei (tuberculul Gerdy).
n poriunea lui extern, muchiul, n totalitatea lui, se unete strns cu aponevroza
coapsei i formeaz o band longitudinal, foarte rezistent, lat de 46 cm, denumit
ligamentul iliotibial sau bandeleta Maissiat.
Cnd ia punct fix pe inseria central, tensorul fasciei lata este rotatcr n afar al
coapsei. Are un rol deosebit de important n static, n special n sprijinul unilateral i n
mers. n momentul sprijinului, muchiul contribuie la realizarea unui veritabil pilon de
sprijin, blocnd bazinul, coapsa i gamba n poziie funcional. Prin contracia lui nclin
bazinul pe partea membrului de sprijin, pune sub tensiune aponevroza femural i extinde
gamba pe coaps, n static i n mers, membrul inferior acionnd ca un lan cinematic
nchis, tensorul fasciei lata ia ca punct fix captul lui periferic, deci inseria lui pe tuber -
culul Gerdy.
10) Croitorul este cel mai superficial muchi al regiunii anterointerne a coapsei (fig.
208-4). Are forma unui cordon i se ntinde diagonal de sus n jos i din afar-nuntru.
Se insera proximal pe spina iliac anterosuperioar i distal pe
tuberozitatea intern a extremitii superioare a tibiei, prin inter -
mediul labei de gsc (la formarea creia particip mpreun cu ten -
doanele distale ale dreptului intern i semitendinosului) (fig. 207).
Cnd ia ca punct fix inseria central, este flexor al gambei pecoaps
i flexor; abductor i rotator n afar al coapsei pe bazin,realiznd
astfel poziia de lucru a vechilor croitori, de unde i numelemuchiului.
11) Cvadricepsul, un muchi larg, care ocup toat partea
anterioar a coapsei (fig. 208), este alctuit din patrii fascicule
musculare: dreptul anterior femural, vastul lateral, vastul mediali
femuralul (crurarul).
Inseriile proximale ale acestor patru poriuni snt diferite.
Dreptul anterior se insera pe bazin prin dou tendoane: unul
direct pe spina iliac anteroini'erioar i unul reflectat pe sprnceana
coiloid. Celelalte trei poriuni se insera pe femur. Vastul lateral
se insera pe marginea inferioar a marelui trohanter i pe buza ex -
tern a liniei aspre. Vastul medial se insera pe buza intern a
liniei aspre. Femuralul, situat ntre cei doi vati, se insera pe partea
inferioar a liniei aspre i pe feele anterioar i extern ale
corpului femural.
Cele patru poriuni ale cvadricepsului se unesc ntre ele i
formeaz tendonul cvadricipital, care nglobeaz rotula. iar n jos
se continu cu tendonul rotulian, care se insera distal pe tubero
zitatea anterioar a tibiei.
Cnd ia ca punct fix de inserie capetele centrale, cvadricepsul
este extensor' al gambei pe coaps, i accesoriu, prin dreptul ante - Fig. 208 - Muchii
rior, este flexor al coapsei pe bazin. anteriori ai coapsei:
Valoarea funcional a diferitelor pri componente ale cva - 1 dreptul anterior;
dricepsului a fost mult discutat. I.S. Smillie (1949) considera c 2 vastul extern ,-
vastul medial este cheia genunchiului" (the hey Io the knee")si c el 5 vas 111J intern;
singur ar realiza extensia activ a gambei pe coaps, pe ultimele ei 4degsc; croitorul; 5 laba
tensorul
grade de amplitudine. Bazndu-se pe aceast afirmaie,un mare fanda lata.
numr de terapeui i-au axat programele de recuperare pe
exerciii ce urmreau ntrirea acestui fascicul.
D.A. Brewerton (1955), G.S. Pocock (1963) i L.G. Halien i O. Lindahl (1967)
au artat ns c vastul medial nu are nici o aciune selectiv, ci nsumeaz numai fora
lui la fora celorlalte fascicule. F.J. Lieb i J. Perry (1968) au demonstrat c toate cele
patru fascicule (vastul lateral, femuralul, vastul medial i dreptul femural), chiar dac
acioneaz izolat, realizeaz extensia complet a genunchiului. Aceti ultimi autori remarc

361
 ns faptul c vastul medial prezint practic dou poriuni: un vast medial lung, care aci-
oneaz concomitent cu celelalte fascicule lungi ale cvadricepsului i un vast medial obli'c,
care nu acioneaz ca extensor al genunchiului, ci ca diriguitor al direciei de deplasare
a rotulei.
Tot F. J. Lieb i J. Perry, ntr-un studiu electromiografic ulterior, n 1971, au artat
c dei aciunea vastului medial nu este selectiv, fora cu care acesta particip la extensia
genunchiului este aproximativ de dou ori mai mare dect a oricreia dintre celelalte trei
poriuni ale cvadricepsului. Ei au mai artat, de asemenea, c pe ultimele grade de ampli-
tudine fora cvadricepsului n totalitate scade i c din acest punct de vedere extensia
complet a genunchiului reprezint o postur ineficient n programele de recuperare.
ntr-adevr, dup cum s-a artat mai nainte, pe ultimele grade ale micrii, fora
de extensie revine ischiogambierilor.
1. Muchiul tensor al sinovialei genunchiului se gsate situat sub dreptul femural.
Se insera proximal pe treimea inferioar a feei anterioare a femurului i distal.p-8 fundul
de sac subcvadricipital al sinovialei genunchiului.
Tensorul sinovialei genunchiului are rolul de a trag n sus fundul de sac i a nu-1
lsa s fie prins ntre femur i rotul n micrile de extensie ale gambei pe coaps.

Statica

n ortostatism, soldul este extins si n poziie indiferent att din punctul

de vedere al abduciei-adduciei, ct i al rotaiei. Extensia oldului este limitat
de puternicul ligament iliofemural Bertin-Bigelow (fig. 203-3), ale crui
fascicule snt puse n tensiune i stranguleaz gtul
femural, apsnd capul femurului n cavitatea coti-
loid. Datorit importanei pe care acest ligament o
are n stabilizarea soldului i s-a mai dat i denumirea
de ligament al poziiei n picioare".
Membrele inferioare acionnd ca lanuri cine-
matice nchise, oldurile funcioneaz ca prghii de
gradul I, cu sprijinul freprezentat de axele biome-
canice articulare, plasate la mijloc.
Grupele musculare stabilizatoare ale articulaiei i iau
ca puncte fixe inseriile lor periferice i acioneaz
asupra inseriilor lor centrale, fixnd capul n cotii.
Conform legilor prghiilor de gradul I, braul forei
de la capul femurului la marele trohanter (pe care se
insera puternicii muchi abductori) este de trei ori
mai mic dect braul rezistenei (fig. 209). n
sprijinul unilateral, pentru meninerea orizonta-
litii bazinului, abductorii vor
trebui deci s exer-
7\ cite o aciune egal cu de trei ori greutatea
corpo-
II raia. Astfel, de exemplu, asupra membrului
inferior I de sprijin se exercit n
loc de o for s zicem de Q 60
kg, una de
240 kg.
Biomecanica
Fig. 209In sprijinul uni-
podal, asupra capului fe- Articulaia coxofemural este o enartroz, are deci
mural acioneaz o for
egal cu de patru ori trei grade de libertate i permite efectuarea micri-
greutatea corpului. lor de flexie-extensie, abducie-adducie, rotaie i

362
circumducie. Datorit lungimii colului i nclinrii acestuia pe diafiz, mi-
crile de flexie, extensie, abducie i adducie se asociaz cu micri de rotaie.
Goniometria normal. Amplitudinile medii normale ale acestor micri snt
redate n tabelul XLIII.

Tabelul XLIII

Abducia Rotaia Rotaia

Flexia Extensia adducia intern
extern

Activ 90120 30 6070 35 15

Pasiv 110150 50 7080 40 20
Diferena 2030 20 10 5 5

n tabel, amplitudinile medii normale ale micrilor oldului snt redate

cu genunchiul n extensie, dar ele variaz i cu poziia genunchiului. Cnd
acesta este flectat, ele cresc considerabil (cu aproximativ 2030).
Flexia-extensa se execut n planul sagital n jurul unui ax transversal, care trece
prin vrful marelui trohanter i prin foseta ligamentului rotund. Clinic, punctul de reperai
axului biomecanic transversal este reprezentat de vrful marelui trohanter.
Goniometrul se aaz n plan sagital, pe faa lateral a oldului, cu baza perpendi-
cular pe axul lung al coapsei, cu axul indicatorului n dreptul vrfului marelui trohanter,
cu indicatorul culcat la zero grade, n dreptul axului lung al coapsei. Pentru determinarea
flexiei, bolnavul este aezat n decubit dorsal, iar pentru determinarea extensiei n decubit
ventral (fig. 210).
Abducia-adducia se execut n plan frontal, n jurul unui ax anteroposterior care
trece prin centrul capului femural. Clinic, axul biomecanic anteroposterior se repereaz pe
faa anterioar a oldului, n plic inghinal, la l cm n afara arterei femurale. Goniometrul
se'aaz n plan frontal, pe faa anterioar a oldului, cu baza proximal, cu axul indicato-
rului n plic inghinal, la l cm n afara arterei femurale, cu indicatorul ndreptat distal
n dreptul axei lungi a coapsei.
Rotaia intern i extern se execut n plan transversal, n jurul unui ax vertical
care trece prin centrul capului. Pentru determinarea lor bolnavul este culcat n decubit
ventral pe mas, cu genunchiul flectat la 90 i cu piciorul la zenit. Goniometrul se aaz
n plan transversal, pe faa anterioar a genunchiului flectat i a gambei, cu baza spre
planul mesei, cu axul indicatorului n dreptul vrfului rotulei i cu indicatorul vertical la
zenit, suprapunndu-se axului lung al gambei (fig. 211).

Micarea de flexie i extensie. Dac micarea de flexie-extensie ar fi pur,

ar trebui s se fac n jurul unui ax transversal, care ar trece prin vrful marelui
trohanter i prin foseta ligamentului rotund (fig. 212). Acest ax (B) ar cores-
punde deci axului anatomic al colului i capului. Cum ns micarea de flexie
se nsoete i de o*micare de rotaie nuntru, iar micarea de extensie se n-
soete de o micare de rotaie n afar, adevratul ax biomecanic nu se supra-
pune nici axului anatomic (B), nici planului frontal (D), ci axului G, care repre-
zint axul central al cavitii cotiloide. Amplitudinea total de flexie-extensie
activ este" de 90120 i este legat de poziia n care se gsete genunchiul.
Dac genunchiul este extins, flexia oldului este limitat la 90, prin punerea
sub tensiune a muchilor posteriori ai coapsei; cnd genunchiul este ndoit,
flexia oldului atinge 120. n flexie se relaxeaz partea anterioar a capsulei

363
364
i ligamentul iliofemural, micarea fiind limitat de muchii posteriori ai
coapsei.
Flexorii principali snt: dreptul anterior, psoasul iliac, tensorul fasciei
lata i croitorul. Pn la orizontala intervin i adductorii si dreptul intern,

Fig. 211 Msurarea goniometric a amplitudinii de rotaie intern i extern n decubit

ventral:
a poziia de start; b poziia final n micarea de rotaie extern; c poziia final tn
micarea
de rotaie intern.

365
iar de la orizontal n sus intervine fesierul mijlociu prin fibrele lui anterioare.
Muchii flexori snt n totalitate mai puternici dect muchii extensori.
' Flexia coapsei pe bazin este limitat de contactul dintre cele dou seg-
mente. i n special de comprimarea esuturilor moi ale plicii inghinale.
Fig. 212 Raporturile dintre axa anato -
mic (JB), planul frontal(D) i axa bio-
mecanica (C), n micrile de flexie i ex
-
tensie a oldului.

Tabelul XLIV
T ab el recap itu lativ al lexorilor old u lu i

In s e r i a
Denumirea
Froximal Distal

Drept anterior al cvadricep- Spina iliac anteroinferioar; Tendon cvadricipal, prin ro-
sului sprinceana cotiloid tul la tuberozitatea ante -
rioar a tibieiMicul
Psoas-iliac Corpi vertebrali i apofize trohanter
transverse lombare; fosa iliac
intern
T enso r fascia la ta Spina iliac anterosuperioar Tuberozitatea extern a
extremitii superioare a -ti
biei (tuberculul Gerdy)
Croitor Spina iliac anterosuperioar Tuberozitatea intern a
tibiei (laba de gsc)

Adductorii Tuberozitatea ischiatic i Linia aspr; condilul intern

unghiul pubisuluiUnghiul femural
Drept intern pubisului Tuberozitatea intern a -ti
biei (laba de gsc)Marele
Fesier mijlociu (fasciculul an
- Fosa iliac extern (1/3 mij
- trohanter
terior) locie)

Extensorii principali snt: semimembranosul, semitendinosul i bicepsul

femural, ajutai de fasciculele posterioare ale fesierului mijlociu i de fesierul
mic. n meninerea poziiei de hiperextensie intervine i fesierul mare. Cnd
coapsa se afl dincolo de orizontal, intervin ca extensori adductorii, dreptul
intern, obturatorul extern i ptratul femural.
Extensia este limitat de partea anterioar a capsulei i de ligamentul
iliofemural. Hiperextensia este posibil numai prin flexia articulaiei opuse
i accentuarea curburii lombare. In aceast poziie ligamentele iliopubian i
ischiofemural se ntind i fixeaz puternic capul n cavitate.

366
 Tabelul XLV

Tabel recapitulativ al extensorilor oldului

Denumirea Inseria

Proximal Distal

Semimembranos Semitendinos Tuberozitatea ischiatic Ambii condili tibiali Condil

Biceps femural
Fesier mijlociu (fasciculele pos-
terioare) Fesier mic
Tuberozitatea ischiatic tibial intern (laba de gsc)
Tuberozitatea ischiatic ; linia Capul peroneului
aspr a femurului (buza
extern) Fosa iliac (1/3 Marele trohanter Marele
mijlocie)
Fosa iliac extern (1/3 an- trohanter
terioar)

Adductorii Tuberozitatea ischiatic i Linia aspr; condil intern al

Drept intern unghiul pubisului Unghiul femurului Laba de gsc
Obturator extern pubisului Membrana Marele trohanter Marele
Ptrat femural obturatoare Tuberozitatea trohanter
ischiatic

Fesier mare Fosa iliac extern (1/3 pos- Creasta extern de trifurcaie
terioar) a liniei aspre

Micarea de abductie i adductie se face n jurul unui ax anteroposterior,

care trece prin centrul capului femural. Se nsoete de micri de rotaie
ale coapsei.
Gnd coapsele snt extinse, amplitudinea maxim de abductie este de
60, astfel c ambele coapse formeaz ntre ele un unghi de 120. n flexia
maxim a coapselor, abducia atinge 70, ntre ambele capete formndu-se
un unghi de 140.
Abducia este efectuat de: tensorul fasciei lata, fesierul mijlociu si
croitor.

Tabelul XLVI
Tabel recapitulativ al abductorilor oldului

Inseria
Denumirea Proximal Distal

Spina iliac anterosuperioar Tuberozitatea extremitii

Tensor fascia lata Fosa iliac extern (poriunea superioare a tibiei Marele
mijlocie) Spina iliac trohanter (faa extern)
Fesier mijlociu anterosuperioar Condil tibial intern (laba de
gsc)
Croitor

367
 Abducia este limitat prin punerea sub tensiune a ligamentului iliopre-
trohanterian (cnd coapsa este n extensie) i a ligamentului pubofemural
(cnd coapsa este n flexie).
Muchii abductori snt mai slabi si mai puini ca numr dect muchii
adductori. La efectuarea adduciei par-
ticip: psoas-iliacul, fesierul mic, drep-
tul intern, pectineul, cei trei adduc-
tori. semitendinosul i semimembra-
nosul. Amplitudinea adduciei este de
30 (fig. 213).
Amplitudinea abduciei i adduc-
iei coapselor poate fi mrit prin
micrile de compensare ale bazinului
i ale coloanei lombare, n micarea de
sfoar lateral" (pagat lateral), ab-
ducia real a coapsei pe bazin nu de-
pete 70 de fiecare parte, dar mi-
carea devine posibil datorit nclinrii
Fig. 213 Amplitudinea micrilor de bazinului nainte i unei lordoze ac-
abducie i adducie ale coapsei. centuate, ceea ce face ca abducia s
se transforme n micare de flexie.
Micarea de adducie este limitat de ntlnirea coapselor, iar cnd aces-
tea se ncrucieaz, de ligamentul pretrohanterian i ligamentul rotund.

Tabelul XLVII
Tabel recapitulativ al adductorilor oldului

Inseria
Denumirea
Proximal Distal

Psoas-iliac Corpi vertebrali i apofize Micul trohanter

transverse lombare. Fosa ili-
ac intern
Fesier mic Drept Fosa iliac externa (por-
iunea anterioar) Unghiul
intern Pectineu pubisului
Adductor mare Spina pubisului
Adductor mijlociu Tuberozitatea ischiatic; ra-
Adductor mic mura ischiopubian
Unghiul pubisului Unghiul
Semitendinos pubisului
Semimembranos Tuberozitatea ischiatic
Tuberozitatea ischiatic
Marele trohanter (marginea
anterioar)
Condil tibial intern (laba de
gsc)
Creasta mijlocie de trifur-
caie a liniei aspre
Condilul intern al femurului
(tuberculul marelui adductor)
Linia aspr a femurului
Creasta intern de trifurcaie
a liniei aspre
Condilul tibial intern (laba
de gsc)
Ambii condili tibiali

Micarea de rotaie extern si rotaie intern se face n jurul unui ax ver-

tical care trece prin capul femurului. Amplitudinea rotaiei externe este de

368
35, iar a rotaiei interne de 15, deci n total 50. Cnd coapsa este n flexie
i abducie, deci ligamentele snt relaxate, amplitudinea rotaiei totale (in-
terne i externe) atinge 100.
Rotatorii externi snt: fesierul mijlociu (prin fasciculele posterioare),
fesierul mare, cei doi gemeni, piramidalul, cei doi obturatori, ptratul femural,
pectineul, dreptul intern i croitorul.
Tabelul XLVIII
Tabel recapitulativ al rotatorilor externi ai oldului

I n s e r t i
Denumirea
Proximal Distal

Fesier mijlociu (fasciculele pos- Fosa iliac extern (poriunea Marele trohanter (faa ex-
terioare) Fesier mare mijlocie) tern)
Fosa iliac extern (poriunea Creasta extern de trifurcaie
Gemen superior posterioar) a liniei aspre
Spina sciatic Marele trohanter (faa in-
Gemen inferior tern)
Tuberozitatea ischionului Marele trohanter (faa in-
Obturator extern tern)
Membrana obturatoare (faa Marele trohanter (faa in-
Obturator intern intern) tern)
Marele trohanter (faa in-
Ptrat femural Membrana obturatoare tern)
Marele trohanter (marginea
Pectineu Tuberozitatea ischiatic posterioar)
Creasta mijlocie de trifurcaie
Drept intern Spina pubisului a liniei aspre Laba de gsc
Croitor Laba de gsc
Unghiul pubisului
Spina iliac anterosuperioar

Micarea de rotaie extern este limitat de fasciculul iliopretrohanterian

al ligamentului iliofemural i de ligamentul rotund. Muchii rotatori externi
snt mai puternici i mai numeroi dect muchii rotatori interni.
Rotatorii interni srit: fesierul mijlociu (prin fasciculele lui anterioare),
fesierul mic, semitendinosul i semimembranosul.

Tabelul XLIX
Tabel recapitulativ al rotatorilor interni ai oldului

I n s o r i
Denumirea
Proxima) Distal

Fesier mijlociu (fasciculele an Fosa iliac extern (poriunea Marele trohanter (faa ex-
terioare) mijlocie) tern)
Fesier mic Fosa iliac extern (poriunea Marele trohanter (marginea
anterioar) anterioar)
Semitendinos Tuberozitatea ischiatic Condilul tibial intern (laba
de gsc) Ambii condili
Semimembranos Tuberozitatea ischiatic tibiali
 369

Rotaia intern este limitat de ligamentul ischiofemural i fasciculul

iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural.
Micarea de circumducie rezult din trecerea coapsei prin toate
poziiile descrise anterior, n realizarea ei intervin toate grupele musculare
ale oldului. In timpul micrii de circumducie, capul femural se
nvrtete, in cavitatea cotiloid, epifiza distal a femurului descrie un
cerc, iar diafiza femurului un con.
Micarea de deprtare. Alctuirea articulaiei permite ca printr-o
traciune lateral puternic s se obin i un mic grad de deprtare
(Gray). Aceast micare este ns pasiv i nu are importan n static
i locomoie.

Caracteristicile morofuncionaJe ale muchilor oldului* Tabelul

(H. Schumacher, K. Neumann, I. Ladrick) L

Lungimea Seciunea
Grupa Denumirea fibrelor fiziologic Greutatea

Flexori Psoas Iliac Drept 7,7 (5,511,5) 0,9 14,3

anterior Croitor 10,5 (8,416,0) 10,2 22,5
Tensor fascia lata 6,1 (5,36,4) 42,2 15,5 29,1
(39,644,0) 10,5 4,1 24,4
(812) 3,7 9,7
Total: 137 42,7 100,0
Extensori Fesier mare 10,6 (7,515,9) 28,2 104,6
Biceps crural 8,1 (6,110,5)
Semitendinos 6,5 (5,07,0) 5,5
Semimembranos (4,47,0)
Total: 30,7 50,0 115,0
Adductori Pectineu Adductor 10,6 (10,411,8) 3,3 10,6
mijlociu Adductor 11,8 (11,212,8) 4,9 14,2
mic Adductor 10,9 (10,511,2) 4,2 13,6
mare Drept intern 13,6 (6,818,6) 22,8 81,4
25,0 (13,835,7) 2,3 14,6
Total: 71,9 37,5 134,4
Abductori Fesier mijlociu 6,2 (4,67,7) 29,0 46,0
Fesier mic 4,0 (3,14,9) 9,2 10,7
 Total: 10,2 38,2 56,7
Eotatori Piramidal 5,8 (5,06,3) 4,0 7,3
i Obturator intern 5,3 (3,87,5) 6,4 6,6
Gemen superior 5,7 (5,26,0) 0,5 0,5
Ptrat femural 5,4 (5,05,9) 2,9 6,5
Obturator extern 5,1 (4,06,5) 6,3 6,7
Total: 27,3 20,1 27,6
* Caracteristicile morfofuacjiioiiale se refer la fibrelor (se redau suooesiv, n era, nurlia
lua^i i In parantez valoarea minim i valoarea aritmetic iunaa fiziol3tc transversal (n om 8 ) i
mixim), U corpului muscular uscat (n g). la greutatea

Cum rezult din studierea tabelului L, extensorii dein nthetatea

ca ntindere a seciunii lor transversale totale, avnd fa de flexori o
superioritate de aproximativ 8%. Abductorii i adductorii snt
aproximativ egali din punctul de vedere al seciunii lor transversale
totale.

370
Studiul comparativ al greutilor uscate ale corpurilor musculare ne indic,
de asemenea, o preponderen cu aproximativ 15% a extensorilor fa de
flexori. n contrast cu datele care se obin prin studiul seciunilor transversale,
greutatea uscat a adductorilor depete cu mult pe aceea a abductorilor i
chiar valorile extensorilor.
Studiul comparativ al lungimilor fibrelor musculare ne arat c flexorii au
traseele cele mai lungi, urmai fiind de adductori.
Se poate deci conchide c flexorii snt muchi lungi si puternici; extensorii,
muchi scuri si puternici; adductorii, relativ lungi, dar foarte puternici; abduc-
torii, scuri si relativ puternici, iar rotatorii, scuri si relativ slabi.
Vom reveni asupra biomecanicii oldului la studiul poziiei ortostatice.
Semiologia
Examinarea clinic se ncepe cu bolnavul n decubit dorsal pe o mas de
consultaie sau pe un pat dur. Coloana lombar se afl n repaus pe planul
mesei, membrele inferioare snt ntinse i apropiate. La omul normal, n aceast
poziie membrele inferioare snt simetrice i o linie dreapt corespunde pla-
nului mediosagital, care ncepe de la furculia sternal, trece prin apendicele
xifoid, ombilic, mijlocul simfizei pubiene i ajunge la
punctul de contact dintre cele dou maleole interne.
Fa de aceast linie vertical, liniile orizontale care
unesc proeminenele osoase simetrice ale celor dou
membre inferioare vor fi perpendiculare, iar ntre ele
vor fi paralele (fig. 214).
n multe din afeciunile oldului, aceast poziie nu
poate fi ns obinut, n aceste cazuri bolnavul se
aaz n aa fel ca tot restul corpului, cu excepia
membrului inferior bolnav, s corespund poziiei
ideale. Coloana lombar se lipete de planul mesei,
bazinul se orienteaz n aa fel nct linia dintre cele
dou spine iliace anterosu-perioare s cad
perpendicular pe planul mediosagital i s fie perfect
orizontal pe planul patului, iar membrul inferior
sntos se aaz paralel cu acest plan. n aceste
condiii, membrul inferior bolnav se va aeza n atitudinea vicioas real,
impus de afeciunea oldului.
Fig. 214 oldul normal.
a linia celor dou spine iliace antero-posterioare; b linia toi-trohanterian; c linia biro-tulian; d
linia bimaleolar.
Inspecia. Primul mijloc de investigaie, inspecia, poate s furnizeze elemente
deosebit de valoroase pentru punerea diagnosticului n toate cele trei mari
categorii de afeciuni: diformiti congenitale, diformiti dobndite sau
 traumatisme.
Diformitile congenitale pot s aib aspecte
variate, de la monstruoasa focomelie, n care laba piciorului este anexat
direct la bazin, pn la aplazii de femur sau de os iliac, mai mult sau mai
puin marcate la extremitatea superioar. Anomaliile congenitale ale acestei
regiuni snt numeroase i printre ele intr i coxa vara congenital i luxaia
congenital de old.
24*
371

n general, toate apar la inspecie sub o form asemntoare: coapsa mai

scurt, cu plicaturi transversale circulare, incomplete sau complete, n flexie,
abducie i uoar rotaie extern. La aceasta se adaug aspectele modificate
ale celorlalte segmente, care snt, de regul, i ele sediul altor anomalii.
n luxaia congenital de sold, la copilul care nu a mers, snt descrise semne
prin care se poate pune n eviden nc de la inspecie scurtarea membrului
inferior, i anume: semnul Ombredanne, semnul Peter Bade i semnul Lance.
Semnul Ombredanne const n faptul c punnd o scndur deasupra genun-
chilor ndoii, aceasta se nclin de partea oldului luxat. Semnul Peter Bade
const n faptul c plicile tegumentare de pe faa anterointern a coapsei luxate
snt situate mai sus dect cele de pe coapsa sntoas, iar semnul Lance se
refer la direcia fantei vulvare, care este nclinat de partea oldului luxat.
Diformitile dobindite se prezint sub aspecte mai variate. Inspecia poate
s remarce urmtoarele simptome mai importante n cadrul acestor diformiti:
atitudini vicioase, scurtarea membrului inferior, alungirea membrului inferior,
atrofie muscular, contractur muscular, existena tumefaciilor anormale,
modificri ale tegumentului.
Atitudinile vicioase ale coapsei pe bazin snt de obicei combinate. Flexia
se ntlnete de regul, dar se nsoete fie de abducie i rotaie extern, fie
de adducie i rotaie intern. Atitudinile vicioase ale oldului atrag n mod
obligatoriu modificri compensatorii ale bazinului i coloanei vertebrale i
de aceea, dac bolnavul nu este aezat n poziia de examinare descris, ele
pot scpa inspeciei. Flexia coapsei atrage, de obicei, o proiecie nainte a
spinei iliace anterosuperioare i n fazele mai avansate o lordoz lombar,
care este cu atit mai accentuat, cu ct gradul de flexie este mai mare. Cnd
membrul inferior bolnav este ntins pe planul patul'ui, lordoz se accentueaz
i coloana lombar se arcuiete, dar pe msur ce coapsa se flecteaz, lordoz
dispare. Abducia determin o coborre a crestei iliace si a spinei iliace antero-
superioare de partea interesat i o scolioz lombar cu convexitatea de aceeai
parte, iar adducia determin o ridicare a crestei iliace i a spinei iliace antero-
superioare i o scolioz cu concavitatea de partea bolnav. Rotaiile, la rndul
lor, snt i ele compensate de rotaiile bazinului i coloanei vertebrale.
Atitudinea vicioas de flexie pur, cu coapsa la 90, se ntlnete foarte
rar i poate fi semnul unei psoite (semnul Motte).
Atitudinea vicioas de uoar flexie, abducie si rotaie extern se n-
tlnete n artritele acute de old, n prima faz a osteoartritei tuberculoase de
old, n oldul poliomielitic (fig. 215) i n coxa-valga a adolescenilor.
Atitudinea vicioas de flexie, abducie si rotaie intern se ntlnete n
faza a doua a osteoartritei tuberculoase de old (atitudinea inversat Kir-
misson) si n coxa-vara a adultului (fig. 216).
Scurtarea sau alungirea membrului inferior nsoete atitudinile vicioase
i pot fi reale sau aparente. Scurtri reale ntlnim n luxaiile oldului i n
distruciile ntinse ale extremitii superioare a femurului din artritele acute,
osteoartrita tuberculoas, diverse atrofii sau tumori etc.
Alungiri reale ale membrului inferior pot fi ntlnite n cazul infeciilor
latente ale regiunii, care au ca efect excitarea cartilajului de cretre*.
Scurtrile sau alungirile aparente se datoresc nsei atitudinilor vicioase.
Adducia, care se compenseaz dup cum am vzut printr-o ridicare a
crestei iliace de partea bolnav, se nsoete i de o scurtare aparent, iar ab~

372

ducia este compensat de o coborre a crestei iliace de partea bolnav

si se nsoete i de o alungire aparent.
Atrofia muscular, n special a regiunii fesiere, cu tergerea plicii fesiere
i a coapsei, nsoete de regul afeciunile oldului (osteoartrita
tuberculoas, osteocondrita, coxa vara, luxaia congenital de old la
copilul care a umblat,

Fig. 216 Coxa vara dreapt a

adultului.

sechele de poliomielit etc.). Ea este cu att mai marcat, cu ct afeciunea

este mai veche, n sechelele de poliomielit, atrofia este att de mare, nct
aproape toate reliefurile musculare snt disprute (fig. 215).
n locul reliefurilor musculare normale apar astfel mult mai
evidente reliefurile osoase i n special relieful marelui trohanter. n
osteoartrita tuberculoas trohanterul proemin extern i posterior, la
aceasta adugndu-se i infiltraia esuturilor periarticulare
posterioare. Cum remarc Climescu, aceste caractere pot deosebi la
simpla inspecie osteoartrita tuberculoas de alte afeciuni ale oldului,
n coxi vara trohanterul este proeminent pe faa extern a coapsei, din
cauza inflexiunii gtului femural, n coxa volga oldul interesat este ters i
mai puin proeminent dect cel de partea sntoas. n subluxatie
proeminena este mai puin marcat i n caz de leziune bilate-' raia se
remarc doar o lrgire a bazinului la nivelul liniei bitrohanteriene. n
luxaii (cel mai des posterioare) oldul proemin posterior i mai rar
nainte i n afar, n osteocondrita de old (boala Legg-Calve-Perthes)
marele trohanter apare situat mai sus i mai proeminent, fosa este lit,
cu anul fesier mai ters, iar coapsa este, de asemenea, atrofiat.

373

Contractura muscular, n special a adductorilor, apare n artritele acute,

iar retraciile musculare, n special ale tensorului fasciei lata, n sechelele de
poliomielit.
Tumefacia regiunii poate fi rezultatul:
- infiltrrii esuturilor rnoi (osteOartrit tuberculoas, staz de decubit
etc.);
- unui abces rece (osteoartrit tuberculoas);
- unei higrome a burselor seroase (higroma bursei psoasului la
baza
triunghiului Scarpa, bursita trohanterian tuberculoas etc.);
- unui proces tumoral.
Aspectul tegumentului se modific i el n aceste cazuri, n inflamaiile
acute tegumentul este rou; deasupra abceselor reci i a higromelor neinfectate
apare destins i alb, iar n cazul proceselor tumorale capt o coloraie glbuie,
caracteristic, iar reeaua venoas apare bine evideniat.
Existena fistulelor ne va arta c este vorba de un proces inflamator sau
micotic.
Leziunile traumatice se manifest i ele prin simptome evidente de la simpla
inspecie.
Atitudinea vicioas a coapsei pe bazin constituie un prim simptom si se
nsoete de scurtarea sau alungirea membrului inferior. Caracteristic apar
atitudinile din luxaia coxofemurala traumatic, n luxaia posterioar nalt
(iliac) coapsa se afl n adducie i rotaie intern, iar membrul inferior este
scurtat (fig. 217). n luxaia obturatoare coapsa se afl n abducie, flexie i
rotaie extern, iar membrul inferior pare alungit, n luxaia pubian coapsa
se afl n extensie, abducie i rotaie extern, iar n luxaia ischiatic coapsa
apare n flexie, adducie i rotaie intern.

Fig. 217 - - Luxaie iliac posttraumatic de old.

Y. Bourde propune urmtorul procedeu mnemotehnic, pentru a se reine mai uor-

atitudinile vicioase din oldul luxat:
a) .Flexie = luxaie joas (Obturatoare, /schiatic);
b) extensie = luxaie nalt (/liac, Pubian);
c) rotaie /ntern = luxaie posterioar (/liac, /schiatic);
 d) rotaie extern = luxaie anterioar (Obturatoare, Pubian).
Remarcai majusculele subliniate (cu litere mari groase) i reinei: FOI S (din.
rndul a) i cei 3 I (din rndul c). Diagnosticul de varietate de luxaie se pune prin eliminare.,

374

n faa unei coapse n flexie este vorba de o luxaie obturatoare sau ischiatic.
Dac exist i o rotaie intern, aplicm cei 3 I (Intern, /liac sau /schiatic), deci
nu poate fi vorba dect de o luxaie ischiatic. Daca exist o rotaie extern, cei 3 I
nu mai pot fi aplicai, deci nu poate fi vorba dect de o luxaie obturatoare.
n faa unei coapse n extensie F O I S nu se mai aplic, deci va fi vorba de
luxaie iliac sau pubian. Dac exist o rotaie intern aplicm cei 3 I, deci nu
poate fi vorba dect de o luxaie iliac. Dac exist o rotaie extern cei 3 I nu mai
pot fi aplicai, deci nu poate fi vorba dect de o luxaie pubian.
n fracturile extremitii superioare a femurului se remarc de obicei
existena unei rotaii externe mai mult sau mai puin accentuat, n
fracturile mediocervicale rotaia este mai mic (din cauza capsulei
anterioare), dar n cele cervicotrohanteriene rotaia este mare i
marginea extern a piciorului st n repaus pe planul patului. Aceast
rotaie extern se nsoete de o scurtare apreciabil a membului
inferior i de o adducie moderat a copasei.
Mai rar se observ o atitudine de extensie, adducie i rotaie
intern, ca n fracturile marelui trohanter sau o atitudine de extensie,
abducie i rotaie extern, ca n fracturile subtrohanteriene, n care
caz partea superioar a coapsei se deformeaz.
Echimozele sau plgile situate in anumite zone snt caracteristice.
Astfel, n fractura cavitii cotiloide apare o echimoz numular pe
partea decliv a scrotului (semnul Destot). Situarea plgilor n anumite
zone ne poate da indicaii preioase privind
diagnosticul de plag articular, care are un
prognostic mult mai sumbru dect o plag
obinuit. Aceste zone dispuse frontal pe faa
anterioar a oldului snt cunoscute sub
numele de patrulaterul Delorme i triunghiul
Langenbeck (fig. 218). Patrulaterul Delorme
este format din linia in-tertrohanterian
anterioar, unit prin dou linii cu treimea
mijlocie a arcadei femurale. Triunghiul
Langenbeck este format dintr-o linie
spinoischiatic, o linie spinotrohanterian
tangent n marele trohanter i o linie orizon-
tal, paralel cu ischionul. Orice orificiu de
intrare, ieire sau traiect al vreunei plgi prin
proiectil, situat n aceste zone, trebuie consi-
derat ca fiind n legtur cu o plag articular
eoxofemural.
Depresiunea regiunii poate, de asemenea,
s apar n anumite condiii. Astfel, n
fracturile cavitii cotiloide se poate observa
o depresiune mai mult sau mai puin Fig. 218 Triunghiul Lan-
marcat a regiunii trohanteriene, genbeck (n dreapta) i patru-
cunoscut sub numele de semnul Roux. laterul Delorme (n stnga).
Palparea permite s constatm modificrile
de tonus muscular, raporturile reperelor osoase, nivelul durerilor
provocate, existena mpstrii, modificrile de topotermometrie
cutanat i fluctuena.
Modificrile tonusului muscular fie n sensul hipertoniei, fie al
hipotoniei, nsoesc, de regul, afeciunile oldului.
Hipertonia muscular, n special a adductorilor, o ntlnim n
osteoartrita tuberculoas, osteocondrita de old etc. Nu trebuie
confundat hipertonia

375

cu retracia muscular a adductorilor, care se ntlnete n luxaia congenital

de old.
Hipotonia muscular este mai frecvent ntlnit i face parte, obligatoriu,
din simptomele cunoscute ale leziunilor traumatice, inflamatorii, tumorale sau
paralitice ale soldului. Uneori, hipotonia anumitor muchi are valoare de
semn. Astfel, n fractura de col femural, hipotonia tensorului fasciei lata capt
numele de semnul Aliss, iar relaxarea musculaturii extensoare a coapsei, de
semnul Langoria.
Raporturile i formele reperelor osoase. Deosebit de importante snt, din
acest punct de vedere, semnele de ascensiune a marelui trohanter; linia
Nelaton-Roser, linia Schoemacher, triunghiul Ogston-Bryant, linia Peter i
semnul Schwartz.
 d
Fig 219 Semnele de ascensiune a marelui trohanter.
a linia Ne"laton-Roser; 6 linia Schoemacher; c triunghiul
Ogston-Bryant; d linia Mathieu-Peter.

Linia Nelaton-Roser (fig. 219 a) unete ischionul cu spina iliac anterosuperioar,

trecnd prin vrful marelui trohanter, bolnavul fiind n decubit lateral pe partea sn-
toas, cu coapsa flectat la unghi drept. Dac aceast linie este depit de vrful marelui
trohanter, este vorba de o scurtare a membrului inferior.

376

Linia spinotrohanterian Schoemachcr unete vrful marelui trohanter cu spina iliac

anterosuperioar, prelungindu-se pe abdomen pn la ombilic sau puin mai sus, foarte
aproape de el (fig. 219 b). Dac marele trohanter este Deplasat n sus, linia va trece sub
ombilic, distana dintre linie i reper reprezentnd scurtarea.
Triunghiul ilio femural Ogston-Bryant este format de orizontala trecut prin vrful
marelui trohanter, verticala din spina iliac anterosuperioar i dreapta care unete aceste
puncte, bolnavul fiind n decubit dorsal (fig. 219 c), n mod normal este un triunghi isoscel;
dac marele trohanter este ascensionat, triunghiul se deformeaz i laturile lui nu mai
snt egale.
Linia bitrohanterian (simfizar superioar) Mathieu Peter unete vrfurile marilor
trohantere, trece pe marginea superioar a simfizei pubiene i este paralel cu linia care
unete spinele iliace anterosuperioare (fig. 214). Aceste linii nu vor mai fi paralele dac
unul din trohantere este deplasat n sus sau n jos.
Semnul Schwartz const n palparea distanei iliotrohanteriene. Bolnavul fiind n
decubit dorsal, se aaz simultan cele dou police pe spinele iliace anterosuperioare i cu
indicele se caut vrfurile marilor trohantere, comparativ.
Semnele de ascensiune ale marelui trohanter snt pozitive n luxaiile sau subluxaiile
de old, indiferent de etiopatogenia lor, n fractura sau ~pseudartroza de col femural i n
coxa-vara,
Un alt reper osos care trebuie palpat n continuare, pentru a i se determina poziia,
este capul femurului. Acesta se palpeaz la baza triunghiului Scarpa. al crui plan dur l
formeaz, centrul lui fiind situat aproximativ la l cm extern fa de artera femural.
Cnd marele trohanter este ascensioaat, dar capul rmne pe loc, avem de-a face, probabil,
cu o coxa-vara, iar cnd marele trohanter este ascensionat i capul femural nu se mai
palpeaz la baza triunghiului Scarpa, avem de-a face cu o luxaie coxofemural. n aceste
cazuri, folosindu-ne de uoare micri de rotaie, se va cuta s se palpeze capul femural
n fosa iliac extern, sub musculatura fesier, pe care o ridic pe clu, n fracturile
de col femural, la baza triunghiului Scarpa, apare o mas dur, datorit bontului colic
care se dirijeaz anterior, ridicnd capsula. Acest semn palpator este cunoscut sub numele
de seninul Laugier.
n fracturile bazicervicale cu eclatarea trohanterului, la palpare acesta ne apare lrgit;
semnul Guerin Kerguistel.

Puncte dureroase, n continuare vor fi cutate punctele dureroase ale

regiunii, palpndu-se pe rnd fiecare zon. Durerile la nivelul capului femural,
accentuate la uoara flexie, adducie sau apsare pe trohanter se pun de obicei
n eviden n afeciunile oldului i n special n osteoartrita tuberculoas i
n fracturile de col femural. Unele manevre mai brutale, cum ar fi lovirea cu
pumnul a trohanterului sau a clciului nu sint de recomandat. Durerea pro-
vocat la baza triunghiului Scarpa este cunoscut sub numele de durerea
inghinal Duvernay, iar durerea la presiune pe faa intern a coapsei,
imediat sub ramura ischiopubian, sub numele de semnul Lannelongue.
n coxartroz, presiunea provoac durere n anumite puncte fixe. i
anume: anterior (inghinal), posterior (retrotrohanterian), sacroiliac (punctul
Merklen), n lungul nervilor crural sciatic i obturator i la ciupirea adduc-
t or i l or.
mpstarea. Rezistena mpslrii regiunii se ccntrolez prin tehnica
Rdulescu, apucndu-se oldurile comparativ cu ambele miini astfel ca poli-
cele s cad pe Capul femural, iar palma i celelalte degete s cuprind
masa fesier, mpstarea articulaiei coxofemurale constituie un semn major
al osteoartritei tuberculoase, n faza de debut a osteoartritei tuberculoase
a soldului la copil, dac se prinde ntre dou degete pielea de la rdcina
coapsei bolnave, se constat c pliu! este mai voluminos decfc cel de partea
opus (semnul Aleksandrov), Cind mpstarea apare evident n regiunea
trohanterian, ne gndim la o trohanterit tuberculoas.

377

n cazurile n care articulaia prezint o hemartroz sau o hidartroz

masiv, artera femural bate mai puternic de partea bolnav, fiind
proiectat nainte de capsula destins (seninul Langenbeck).
Temperatura cutanat crete n osteoartritele oldului i n fracturile
extremitii superioare de femur i scade n sechelele de poliomielit.
Creterea
temperaturii locale n regiunea tro-
hanterian indic fie o trohanterit
tuberculoas, fie o bursit infectat.
Fluctuenla o ntlnim n abcesele
reci din osteoartrita tuberculoas
de old i n trohanterit
tuberculoas. Aceste abcese trebuie
bine deosebite de abcesele n bisac, cu
punct de plecare vertebral (fig. 220).
Semne la distant. Tot prin
palpare se controleaz existena
altor semne care nsoesc la distan
afeciunile oldului.
Adenopatia iliac intern se pune n
a eviden, bolnavul fiind n decubit
Fig. 220 Locurile de apariie clinic dorsal, cu coapsele flectate. Pentru
a abceselor reci n osteoartrita a se relaxa musculatura abdominal,
tuberculoas bolnavul trebuie s stea cu gura des -
coxol'emural. o vedere chis i s respire linitit. Cu degetele
minii drepte ntinse se deprim pere tele abdominal deasupra arcadei
crurale i se palpeaz fosa iliac intern; mna sting apas asupra
minii drepte (fig. 221). Ganglionii iliaci apar mrii n osteoartrita
tuberculoas de old, cu o vechime de peste ase luni.
 Fig. 221 -- Cutarea adenopatiei iliace interne.

Totodat trebuie cutat i adenopatia din triunghiul Scarpa,

care apare att n osteoartrita tuberculoas de old, ct i n trohanterit
tubercu loas.

378

Durerile provocate i hidartroza genunchiului se ntlnesc n afeciunile

soldului (osteoartrita tuberculoas de old, fracturi de col femural, coxartroza
etc.)., care debuteaz frecvent printr-o suferin la genunchi. S-a ncercat ex -
plicarea n mai multe feluri a acestui rsunet la distan a afeciunilor oldului.
Pentru Gangolphe, aceste semne la distan ar reprezenta o localizare
reflex, deoarece s-a observat i o hiperestezie a genunchiului; Cruveilhier
i Dusec consider c se datoresc nevritei cruralului (femuralului); Richet
crede c este vorba de o medulit, iar Gilbert, de manifestri nevralgice de
origine periostal. n osteoartritele tuberculoase de old ar putea fi vorba de
leziuni tuberculoase discrete i la nivelul genunchiului. Dar oricare ar fi expli -
caia, aceste semne la distana nu trebuie neglijate, ci trebuie bine interpre -
tate pentru a nu se comite erori de diagnostic.
n sfrit, tot ca o metod palpatorie de mare importan nu trebuie omis
nici tueul rectal, obligatoriu n examenul clinic al oldului. Tueul rectal per -
mite cercetarea fundului cotilului, care devine dureros n osteoartrita tubercu -
loas i n fracturile de cavitate cotiloid. n aceste fracturi pot fi palpate uneori
chiar fragmentele deplasate.
Msurtori. Dup ce prin inspecie i palpare au fost culese semnele enu -
merate anterior, se trece la efectuarea msurtorilor membrului inferior. Aces tea
nu snt totdeauna uor de efectuat din cauza atitudinilor vicioase ale coap sei; de
aceea, metrul trebuie nlocuit cu aparate speciale, cum ar fi aparatul lui
Pierre Delbet, alctuit dintr-o tij metalic gradat, pe care alunec dou
lame metalice subiri, dispuse perpendicular. La omul normal, lama trans versal
superioar se aplica pe cele dou spine iliace anterosuperioare, iar tija vertical
trece printre haluce, lama perpendicular inferioar ajungnd la nivelul
maleolelor, n aceleai puncte. Cea mai mic diferen de nivel se citete pe
gradaie. Dac spina iliac este cobort, tija longitudinal deviaz de partea
opus.
Se msoar cu aparate sau cu metrul simplu urmtoarele distane com -
parativ :
distana spinomaleolar, de la spina iliac anterosuperioar la vrfiil
maleolei externe sau interne;
distana spinotrohanterian, de la spina iliac anterosuperioar la
vrful marelui trohanter;
lungimea femurului, de la virfui marelui trohanter la interlinia articula
iei externe a genunchiului (pentru a se repera mai bine interlinia anteroex-
tern, genunchiul se flecteaz la 5060);
lungimea real a membrului inferior, de la vrful marelui trohanter
la vrful maleolei externe.
n acest fel ne putem da seama dac scurtarea sau alungirea membrului
inferior este legat de o afeciune a articulaiei oldului sau a restului membrului
inferior.
Se mai msoar, de asemenea, circumferina coapselor comparativ, pen tru
nregistrarea obiectiv a eventualei atrofii a musculaturii de partea bolnav.
La copiii mici, care nu au umblat, aceste msurtori nu snt totdeauna
posibile, i n acest caz apelm, mai ales cnd bnuim existena unei luxaii
congenitale de old, la semnul scindurii (semnul Ombredanne) care a fost
descris la inspecie, sau la semnul Savariaud: la trecerea bolnavului din
decubit dorsal n poziie eznd, diferena de lungime dintre membrele infe -
rioare se mrete.

379

Membrul inferior de partea opus oldului bolnav poate fi gsit mai

lung n osteoartrita tuberculoas de old n faza de debut (prin iritarea
cartilajului de cretere) i n coxa-valga. Poate fi gsit mai scurt n osteoartrita
tuberculoas de old, n fazele avansate, cnd capul femural este distrus; n
coxa-vara, luxaia congenital de old, fractura i pseudoartroza de col
femural.
Modificrile de mobilitate. Urmtoarea etap de investigaie clinic o
constituie evaluarea gradului de mobilitate a articulaiei coxofemurale. Bol-
navul este aezat in decubit dorsal; cu o mn se fixeaz bazinul fie pe spina
iliac, fie pe simfiza pubian, iar cu cealalt se fac micri lente de flexie, ab-
ducie, adducie, rotaie intern i extern, pn cnd simim c este
antrenat n micare i bazinul. Pentru fiecare direcie de micare se pleac
totdeauna de la poziia iniial. Se ntoarce apoi bolnavul n decubit ventral i
se imobilizeaz bazinul cu o mn plasat deasupra sacrului, pentru a se
controla amplitudinea de extensie.
n timpul micrilor pot fi nregistrate, n afara amplitudinilor i senzai-
ilor dureroase provocate, cracmente, senzaii de resort, blocaje (n coxartroz
acestea au fost descrise de Duvernay) sau chiar luxaii de cap femural, ca
n oldul balant poliomielitic.
Dac dup un traumatism, la rotaia membrului inferior, marele trohan-
ter nu se mai deplaseaz pe un arc nainte i napoi, ci vrful lui se roteaz pe
loc, ne aflm n faa unei fracturi intracapsulare de col femural i avem de-a
face cu semnul Desault.
Cu ajutorul acestor manevre putem constata existena eventualelor limi-
tri de micri sau, dimpotriv, a unor amplitudini exagerate de micare.
Mobilitatea pasiv. Limitarea anumitor micri pasive este caracteristic
anumitor afeciuni. Extensia se limiteaz n osteocondrit, coxa-vara bilate-
ral fixat n flexie, osteoartrita tuberculoas de old n prima faz sau
n coxartroz (semnul Leri i Longjumeau). n aceste cazuri, bolnavul
fiind n decubit ventral nu extinde oldul, dar intr n lordoz
accentuat.
 Adducia se limiteaz n osteoartrita tuberculoas de old n a doua faz
de evoluie (semnul Verneuil), precum i n coxartroze (semnul Leri). Pentru
punerea n eviden a acestor semne, bolnavul se aaz n decubit dorsal,
cu genunchii flectai la maximum.
Abducia se limiteaz n coxa-vara i n luxaia congenital de old (sem-
nul Zaepin) la copilul care nu a umblat nc. La copilul care a umblat,
limitrii abduciei i se adaug i o limitare a extensiei i rotaiei externe.
Flexia se limiteaz n artritele acute sau subacute. Cnd flexia coapsei
cu genunchiul extins este posibil, dei adducia este limitat, trebuie
s ne gndim la o coxartroz (semnul Francois Frangon i Merklen s'au
semnul invers nedureros Lassegue. n acest caz ns, dac unei flexiuni
exagerate cu genunchiul flectat i se adaug o micare de adducie, ncercnd
s se duc genunchiul spre regiunea pectoral opus, se pune n eviden
semnul Graber-Duvernay, care const n limitarea micrii genupectorale
ncruciate i se datorete traciunii dureroase asupra ligamentului rotund,
cunoscut fiind c n coxartroz apar leziuni ale fovei capitis. Conservarea rela-
tiv a flexiei constituie, pentru Duvernay, un semn de mare valoare n
coxartroze, flexia fiind ultimum movens al acestei afeciuni.
Rotaia intern se limiteaz n osteoartrita tuberculoas n faza a
doua i n coxa-vara. Att rotaia intern, cit i cea extern snt limitate n
coxartroz. Dac bolnavului n decubit dorsal; cu membrul inferior extins, i
se fac

380

micri de rotaie ale piciorului nuntru sau n afar, pivotndu-1 pe clci,

care rmne fix n planul patului, se constat comparativ cu cel sntos
c ele snt mai reduse (semnul rulmentului, descris de Joyaux.) Acelai semn
se observ i aeznd bolnavul n decubit ventral, cu gamba la unghi drept pe
coaps i imprimndu-se gambei micri transversale n arc de cerc (ca la de-
terminarea goniometriei), crid rularea este ngreuiat, limitat, dureroas i
chiar gripat" (semnul rulmentului cu bile Forestier).
Anumite micri pasive pot cpta n unele afeciuni amplitudini exage-
rate. Astfel, n luxaia congenital de old, la copilul care a umblat, se pot
pune n eviden aa-numitele semne de relaxare capsular: semnul Marx-
Ortolani, semnul Coleman, semnul Damany-Sneiderov, semnul Dupuytren,
semnul Rdulescu, semnul Gourdon i semnul Nove-Josserand.
Semnul DamanySneiderov const n senzaia de sritiir caracteristic, nsoit
uneori de zgomot n timpul manevrei de reducere, iar semnul Coleman const n reluxarea
capului prin adducia coapsei. Foarte asemntor este semnul alunecrii, M ar xO r tolni,
care const n alunecarea capului n cavitatea cotiolid, n timpul milcrii de abducie
i alunecarea napoi, afar din cavitate, n timpul micrii de adducie.
Semnul Dupuytren se pune n eviden, n special la copiii foarte mici, prin traciuni
i relaxri n axul longitudinal al coapsei. Dac la aceste traciuni i relaxri se adaug i
micri de rotaie nuntru i n afar, relaxarea capsular e pune i mai bine n evi-
den (semnul Rdulescu). Pentru aceasta, se apuc piciorul copilului cu palma pe fata
dorsal, cuprinzndu-se glezna ntre index i medius.
Semnul GourdonLance indic laxitatea capsular n sens transversal i se pune n
eviden prin micri exagerate de abducie i adducie a coapsei, bolnavul fiind n decubit
dorsal,' cu coapsa la 90 flexie pe bazin i gamba la 90 pe coaps.
Semnul Nove Josserand const n posibilitatea de a duce coapsa pe plic iinghinal
opus; poate fi pozitiv i n coxa-valga.

T.G. Barlow (1962) a avut meritul de a preciza importante amnunte de

manevr pentru punerea n eviden a laxitii capsulare. Testul recomandat
de el se compune din doi timpi: n primul timp, copilul este culcat pe spate
cu picioarele spre examinator, cu oldurile flectate la unghi drept si genunchii
complet flectai. Degetul mijlociu al fiecrei mini este plasat pe marele tro-
hanter i policele n plic inghinal (deci palma cuprinde faa posterioar a
coapsei pe sub genunchiul flectat). Coapsele snt duse n abducie mijlocie,
presndu-se cu degetele mijlocii asupra trohanterelor, dinapoi-nainte. Dac
oldul prezint o luxaie congenital, capul va sri nainte, n acetabul. n
acest caz, se trece la timpul doi al manevrei i se apas cu policele dinainte-
napoi, ncercndu-se s se reproduc luxaia. In caz de dubiu, cu o mn se fix-
eaz bazinul, cu cealalt se procedeaz ca mai nainte asupra' oldului suspect.
Semnele de laxitate capsular au valoare deosebit n raport cu vrsta
copiilor. Controlnd timp de un an (1963) toi nou-nscuii din maternitatea
Spitalului Brncovenesc", am rmas surprini la nceput de faptul c peste
20% dintre copii prezentau n prima zi dup naterea semne de laxitate cap-
sular pozitive, dar dup 7 zile procentajul scdea brusc. Faptul este explicabil
datorit atmosferei hormonale materne. Semnele devin deci valoroase n
diagnosticul precoce al luxaiei congenitale abia dup 710 zile. Semnele de
laxitate se negativeaz, de asemenea, spontan n cazul luxaiilor inveterate
dup vrsta de 45 ani, dei celelalte semne de luxaie rmn evidente.
i n alte afeciuni ale soldului pot s apar semne de pistonare a marelui
trohanter, care s nu fie integral legate de relaxarea capsular, ci de ntreru-
perea continuitii osoase. In fracturile transcervicale fr angrenare, dac se

381

trage de membrul inferior, scurtarea se reduce, dar odat traciunea ncetat,

ea revine (seninul saltului Delbet). n pseudartrozele strnse de col femural,
dac bolnavul se culc n decubit dorsal pe marginea patului, cu membrul
inferior flectat din old si genunchi i dac cu o mn se execut micri de
traciune i mpingere, iar cu cealalt se imobilizeaz bazinul i se controleaz
poziia.marelui trohanter, se obine, de asemenea, o pistonare a acestuia din
urm (semnul pistonului Dujarier, semnul sertarului Delbet).
Mobilitatea activ. Dup stabilirea gradului, condiiilor si caracteristi-
cilor micrilor pasive, se trece la examenul mobilitii active, n unele afec-
iuni, datorit durerilor provocate de anumite micri active, bolnavul re-
curge la micri neobinuite pentru ndeplinirea actelor uzuale. Astfel, bolna-
vii cu coxartroz se ncal pe la spate, prin flectarea genunchiului, ceea ce
capt denumirea de semnul pantofului Duvernay.
La bolnavii prezentnd afeciunea denumit old n resort sau boala Peerin-
Perroton, n timpul unei anumite micri active de obicei de uoar flexie,
rotaie intern i adducie se simte i se aude chiar un zgomot de alunecare
a unui fascicul muscular peste marele trohanter. Aceast alunecare caracteris-
tic nu poate fi produs prin micri pasive, ci numai printr-o anumit mi-
care activ. Diagnosticul diferenial al oldului n resort trebuie fcut cu o afec-
iune deosebit de rar, i anume cu luxaia recurenta (uneori voluntar) a
oldului (H.E.S. Heikkinen i M. Sulamaa, 1971; P. J. Haddad i D. Drez,
1974).
Tot n cadrul mobilitii active se va determina, n cazul sechelelor de
poliomielit, i capacitatea funcional muscular a grupurilor musculare
mai importante ale oldului, dup scara 05.
Pentru fesierul mare, bolnavului, fiind n decubit ventral, cu membrele inferioare atr-
nnd la marginea mesei, i se cere s contracte muchiul, n timp ce examinatorul palpeaz
corpul muscular (fig. 222). Dac nu se simte nici o contracie, valoarea funcional este O; dac
 Fig. 222 Fesierul mare. Nu se simt
contracii = O; se simt contracii = 1.

se simte o contracie = l; dac ncepe s fac extensia coapsei = 2; dac reuete s nving
gravitaia = 3; plus o rezisten uoar exercitat pe gamb = 4; iar dac reuete s-i
menin hiperextensia sub o apsare aproximativ egal cu greutatea corpului bolnavului =
= 4'sau 5 (fig. 223). De remarcat faptul c fesierul mare este studiat numai n calitatea
lui de menintor al poziiei de hiperextensie i nu ca un extensor al oldului.

382

Pentru fesierul mijlociu, bolnavul este aezat n decubit dorsal cu genunchii

ndoii i rotulele la zenit (fig. 224), n timp ce examinatorul palpeaz corpul
muscular. Dac la cererea de a-i duce coapsele n abducie nu se simt contraciile
musculare, se noteaz cu O; dac se simt contraciile, dar nu se execut nici o
micare = l; dac coapsele cad lateral pe planul patului 2. Se ndeprteaz
picioarele i se apropie geminchii, cerndu-se

Fig. 223 Fesierul mare ncepe extensia coapsei = 2;

menine coapsa n hiperextensie = 3; n
hiperextensie, plus o rezisten uoar = 4 sau 5;
Dac amplitudinea extensiei atinge 45, bolnavul
poate s umble fr s chiopteze i dac atinge 90
poate s urce o scar.

bolnavului s execute aceeai micare contra gravitaiei. Dac reuete, valoarea

funcional a fesierului mijlociu este notat cu 3. Se prind n palm genunchii
bolnavului i dac izbutete s rup strnsoafea, se noteaz cu 4 (fig. 225). Se aaz
bolnavul n ortostatism, n poziie de sprijin unilateral (fig. 226), cutndu-se semnul
Trendelenburg. Dac bazinul
 Fig. 224 Fesierul mijlociu.
Nu se simt contracii = O; se simt, dar
nu Fig. 225 -- Fesierul mijlociu.
se execut afoducia = 1; se execut
aMuc- nvinge gravitaia i rupe i
ia = 2; nvinge gravitaia = 3. strnsoarea
exercitat de examinator = 4.

se menine la orizontal i nu cade de partea membrului inferior ridicat, fesierul

mijlociu are o valoare funcional de 4 sau 5.
Pentru fesierul mic, determinarea capacitii funcionale se face aeznd
bolnavului decubit dorsal. Bolnavul este invitat s-i roteze membrul inferior
nuntru; dac reuete

383

se noteaz cu 2. Se culc bolnavul n decubit lateral de partea fesierului mic care se

cerceteaz i este pus s execute aceeai micare; dac reuete, se noteaz cu 3;
dac nvinge o rezisten mic, cu 4, iar dac nvinge o rezisten mare, cu 5.
Pentru adductori se aaz bolnavul n aceeai poziie ca pentru fesierul mijlociu,
cu genunchii ndoii i uor deprtai (fig. 227), cerndu-i-se s-i apropie genunchii,
n timp ce examinatorul palpeaz muchii. Dac nu se simte nici o contracie, se
noteaz cu 0;

F i g.226 Fesierul se pozitiveaz ca n figur

mijlociu. = 4 sau 5.
Semnul Trendelenbnrjr
nu
 Fig. 227 - Adductorii. se simt, dar nu se executa adducia = 1;
Nu se simt contracii = O; se apropie genunchii = 2.
dac se simte contracie, dar nu se
execut nici o micare = l; dac
genunchii se apropie = 2; se deprteaz
i mai mult genunchii i dac se nvinge
gravitaia, se noteaz cu 3 (fig. 228), iar
dac se nvinge i o rezisten uoar, cu 4
(fig. 229).
Psoasul i tensorul fasciei lata, care au o
aciune simultan, se exploreaz mpreun.
Bolnavul este culcat n decubit dorsal i i se
cere s ridice genunchiul de pe planul
patului, n timp ce examinatorul palpeaz
corpul muscular al tensorului. Se noteaz
astfel: dac nu se simte nici o contracie =
O; dac se simte, dar nu se execut nici o
Fig. 228 micare = 1; dac se schieaz micarea de
Adductorii. nving ridicare de pe planul mesei = 2; dac
genunchiul se ridic cu uurin = 3
(fig. 231); dac poziia se menine chiar sub e
apsare uoar pe genunchi ,4 (fig. 232).
Se
ntinde membrul inferior i se prinde puternic gamba, fixndu-se pe planul mesei (fig.
233).
Se cere bolnavului ca, avnd minile la ceaf i cellalt membru interior
suspendat n
aer, s-i flecteze trunchiul pe coaps. Dac reuete, valoarea funcional a
psoasului
i tensorului fasciei lata este egal cu 5.

384

Fig. 229 Adductorii.

nying gravitaia, plus o rezisten uoar
 Fig. 230 Psoasul i tensorul fasciei latav
Nu se simt contracii = O; se simt, dar nu se execut flexia coapsei = 1;
Se schieaz micarea de ridicare de pe planul mesei a genunchiului = 2.

Fig, 231 Psoasul i tensorul fasciei lata.

Genunchiul se ridic cu uurin 3.

Fig. 232 Psoasul i tensorul fasciei lata.

Genunchiul se menine ndoit sub o apsare uoar = 4.

25 Aparatul locomotor
385

Odat determinat i mobilitatea activ a soldului, se trece, atunci cnd

acest lucru este posibil, la examinarea bolnavului n genunchi, n poziie se-
znd, n picioare i n mers. Vom insista asupra examenului n primele dou

Fig. 233 Psoasul i tensorul fasciei lata.

Bolnavul poate s flecteze trunchiul pe coaps = 5.

poziii, urmnd s revenim pe larg asupra examenului n picioare i n mers,

n capitolul VI al lucrrii.
Examenul n genunchi poate s dea indicaii asupra diformitilor de la
old. Astfel, n coxa-vara a adolescentului, aezat n genunchi, gamba ncruci-
eaz coapsa opus (semnul Hoffmeister).
Examenul n poziie eznd poate s dea indicaii asupra unor leziuni
traumatice ale extremitii superioare a femurului. Astfel, n smulgerile mi-
cului trohanter, bolnavul stnd pe scaun nu poate s flecteze coapsa pe
trunchi (semnul Ludloff). De asemenea, n coxa-vara esenial, bolnavul nu
poate s stea pe scaun dect dac i ncrucieaz gambele, iar membrele inferi-
oare se roteaz extern.
Examenul bolnavului n picioare. Prin examenul bolnavului n picioare,
n sprijin bilateral, se confirm atitudinile vicioase ale coapsei, cu devierile com-
pensatorii de bazin i de coloan (coborrea sau ridicarea crestei iliace, lordoza,
scolioza i scurtarea sau alungirea aparent a membrului inferior). Astfel,
n luxaia congenital de old, apariia atitudinii scoliotice, datorit inegali-
tii membrelor, constituie seninul Galleazzi. Din spate se remarc bine even-
tuala atrofie a marelui fesier, tergerea plicii fesiere i proeminena marelui
trohanter.
Msurarea n ortostatism a lungimii membrelor inferioare poate s aduc
precizri importante. Astfel, n luxaia congenital unilateral a oldului,
distana de la spina iliac anterosuperioar la rotul i la maleola intern este
mai mic de partea afectat (semnul Beaunis).
n sprijinul unilateral pe membrul inferior bolnav se pune n eviden
semnul Trendelenburg, care apare n deficiena fesierului mijlociu din luxaia
congenital de old, coxa-valga, paralizia de fesier mijlociu, osteocondrita
de old avansat, sacrocoxalgie etc. Bazinul nu mai este meninut la orizontal,
ci sau cade de partea sntoas (semnul Trendelenburg direct), sau este tras
deasupra orizontalei de aciunea abdominalilor (semnul Trendelenburg inver-
sat). Coborrea sau ridicarea bazinului de partea sntoas se nsoete i de
nclinarea umerilor de partea sntoas (semnul Duchenne direct) sau de par-
tea bolnav (semnul Duchenne inversat).

386

Cotaia cifric a funciei soldului. Rezultatele examenului clinic al

oldului pot fi obiectivizate cu ajutorul unor cotaii cifrice, care ncearc
s nglobeze trei dintre parametrii eseniali legai de satisfacerea
necesitilor uzuale ale bolnavilor. Aceti trei parametri snt: 1) existena
i intensitatea durerilor acuzate de bolnav (D); 2) mobilitatea global a
oldului determinat gtmio-metric i rezultat din totalizarea datelor
obinute prin nsumarea amplitudinilor de flexie-extensie, abducie-
adducie i rotaie intern i extern (Mo) si 3) caracteristicile
posibilitilor de mers ale bolnavului (Me).
Am reinut dintre numeroasele cotaii cifrice pe aceea propus de R.
Merle d'Aubigne i R. Jude, pe care o redm n tabelul LI.

Tabelul LI

Nr. Durere (D) Mobilitate (Mo) Mers (Me)

 1 Dureri accentuate, care m- Goniometric 0 ati- Nu se poate deplasa dect
piedic mersul normal tudine vicioas civa metri, sprijinit de crje
sau de dou bastoane

2 Dureri mari la mers, mpiedi- Goniometric 0 ati- Durat i distan f. limitate,

cnd orice activitate tudine funcional cu sau fr bastoane

3 Dureri vii, dar tolerabile, cu 0 70 Limitat (mai puin de o or)

activitate limitat
4 Dureri numai la oboseal.
Dispar rapid n repaus
cu baston. Greu fr
baston
70 140 Prelungit, cu baston. Limi-
tat fr baston. Poate s
stea mult n picioare

5 Dureri foarte uoare i inter- 140 200 Mers fr baston.

mitente. Dureri numai la chioptare
primii pai. Activitate nor-
mal

6 Indolen complet 200 300 Mers normal

Cotaia, dei pasibil de unele critici, permite evaluarea efectelor

diferitelor intervenii fie recuperatorii, fie chirurgicale asupra durerii,
mobilitii i mersului, ceea ce duce la o mai just apreciere a valorii
diferitelor intervenii att asupra fiecreia dintre aceste simptome n
parte, ct i asupra rezultatului global.
n funcie de rezultatele obinute din anamnez, goniometrie i din
studiul mersului, notaia se face, de exemplu, astfel:
D = 3 + Mo = 2 + Me=2 = global 10.
Se poate considera c un rezultat global ntre 36 este
nesatisfctor, ntre 712 satisfctor, ntre 1315 bun, i ntre 16
18 foarte bun.

25*

387

Bibliografie
BACIU GL., BROTEANU G., SGARBUR I. - La luxation coxo-femorale bilaterale
traumatiquej Acta orthop. belg., 1963, 29, 3, 564 569. BACIU CL., TEMELIE
AL., ROVENA N., FILIP ESCU GH. - Osteoliz esenial
masiv de bazin, Viaa med., 1968, 15, 20, l 421 1 426. BAGIU CL., TUDOR
AL., OLARU L, RUSSU A. L'allongement du femur comme
moyen de traiter Ies differences de longueur des membres inferieurs, Acta orihop.
belg., 1972, 38, 3, 343 355. BACIU CL., SGARBUR I. Traumatic bilateral
coxo-femural dislocation, Med. Dig.
(U.S.A.), 1965, 11, 9, 109.
BAGNI G. L'anca al scatto, Clin. ortop., 1961, 13, 6, 670-680. BARLOW T.G.
Early diagnosis and treatement of congenital dislocation of the hip,
J. Bone Jt Surg., 1962, 44 B, 2 292 301. BROOKS W. Muscle action and the
shape of femur, J. Bone Jt Surg., 1962, 44-B, 4,
398-410.
BUCHET C. Contribution l'etude mecanique de la hanche, Ed. Maloine,-Paris, 1965.
BASMAJIAN J.V. - Electromyography of the ilio-psoas, Anat. Rec., 1958,132,127-132.
BLAIMONT P. Contribution l'etude biomecanique du femur humain, Acta orthop.
 betg., 1968, 34, 5, 665-844.
BOURDE Y. Precis de semeiologie chirurgicale elementaire, Ed. G. Doin, Paris, 1946.
CLIN GH. Tuberculoza coxofemural (din Tuberculoza osteo-articular), Ed. Medi-
cal, Bucureti, 1956, p. 489 570. CHUNG S.M.K. The arterial suply of the
developing proximal end of the human
femur, J. Bone Jt Surg., 1976, 58-A, l, 961 970. CLIMESCU V. Tratamentul
chirurgical al osteitelor tuberculoase juxtaarticulare,
Chirurgia (Buc.), iunie, 1927. CROCK H.V. A revision of the anatomy of the
arteries supplyng the upper end of the
human femur, /. Anat. (Lond.), 1965, 99, 77 88.
DENHAM R.A. - Hip mechanics, J. Bone Jt Surg., 1959, 41-B, 3, 550-557. FERRAND
J. CHITOUR S. i colab. Apercus biomecaniques et cinetiques sur Ies frac-
tures sous-trohanteriennes, Rev. Chir. orthop., 1967, 53, 7, 625640. FOUCHET J.
A propos des mouvements de l'articulation coxofemurale, Sem. Hop.
Paris, 1953, 50-51, 2 519. HADDAD P.J., PREZ D. Voluntary recurrent
anterior dislocation of the hip, /. Bone
Jt Surg., 1974, 56-A, 2, 419-422. HARRIS L.E., LIPSCOMB P.R., HOGSTON
J.R. - Early diagnosis of congenital dys-
plasia and dislocation of the hip. Value of an abduction test, J. Amer. med. Ass.,
1960, 173, 229-233. HEIKKINEN E.S., SULAMAA M. Recurrent dislocation of
the hip, Acta orthop. scand.,
1971, 42, l, 58-62. INMAN V.T. Funcional Aspects of the abductor muscle of
the hip, J. Bone Jt Surg.,
1947, 29, 607 619. JOSEPH J., WILLIAMS P.L. Electromyography of
certain hip muscles, /. anat.
(Lond.), 1957, 91, 286-294. KAPLANE.B. The ilio-tibial tract. His clinical and
morphological significance, ./. Bone
Jt Surg., 1958, 40-A, 4, 817-832. KEAGY R.D., BRUMLIK J., BERGAN J.J.
Direct electromyography of the psoas
major-muscle in mn, J. Bone Jt Surg., 1966, 49-A, 7, l 377 1 382. LAGRANGE
J., DUNOYER J. La vascularisatlon de Ia tete femurale de l'enfant,
Rev. Chir. orthop., 1962, 48, 123-137. LAURITZEN J. The arterial supply to the
femoral head in children, Acta orthop. scand.,
1974, 45, 724-736.

388

LE DAMANY P. La luxation congenitale de la hanche, Ed. Flammarion, Paris, 1963.

MERLE D'AUBIGNE M. Cotaion chifree de la fonction de la hanche, Rev. Chir. orthop.,
1970, 56, 5, 481-486.
MG CARROL R.H. Diagnosis and treatment of congenital subluxation and dislocation
of the hip in infancy, J. Bone Jt Surg., 1965, 47-A, 3, 512 618.
NICULESCU GH. Bazele anatomiei biomecanice ale osteotomiei de corecie n trata-
mentul chirurgical al coxartrozei, Rev. sanit. milit. (Buc.), 1973, 76, 5, 555 562.
OGDEN J.A. Changing patterns of proximal femoral vascularity, J. Bone Jt Surg.,
1974, 56-A, 941 950.
OMBREDANNE L. La hanche pendant la station et pendant la marche (din Trite
de chirurgie orthopedique, tome IV, Hanche, Ed. Masson, Paris, 1937, p. 3 007
-3025).
ORTOLANI M. La lussazione congenita dell'anca. Nuovi criteria diagnostici e prof illat-
tico-correctivi, Cappelli, Bologna, 1948.
PERKINS G. Signs by which to diagnose congenital dislocation of the hip, Lancet, 1928, l,
648650.
POULIQUEN J.G. i colab. Hip pain in children, Docutn. Geigy. Folia Rheum., Basle,
1977.
PRODESGU V., BACIU CL. - Examenul clinic al oldului, Viaa med., 1962, ,9, 17,
995 1 001.
RABISGHONG P., AVRIL J. Approche biomecanique du probleme des osteotomies
femurales, Rev. Chir. orthop., 1967, 53, 3, 233 250.
ROMPE G. Kriterien der traumatischen Verursachung der schnappenden Hiifte, Z. Ort-
 hop., 1971, 108, 4, 594-598.
ROSEN S. (von) Diagnosis and treatment of congenital dislocation of the hip in the new-
born, /. Bone Jt Surg., 1962, 44-B, 84-291.
SGARBUR I. Osteotomiile varizante i valgizante ale extremitii proximale a femu-
rului, Tez doctorat n tiine medicale, Bucureti, 1968.
TRUETA J. The normal vascular anatomy of the human femoral head during growth, /.
Bone Jt Surg., 1957, 39-B, 358 394.
VVATERS R.L., PERRY J., MG DANIELS J.M., HOUSE K. - The action - force of
hamstrings during the extension of the hip, J. Bone Jt Surg., 1974, 56-A, l 592.
ZWEYMULLER K., FIRBAS W. - Das Hiiftgelenk der Strausse als biologisches Modell
fiir orthopdische Probleme, Z. Orthop., 1970, 107, l, 1620.

Coapsa
Reprezint segmentul superior rigid al membrului inferior, care
leaga oldul de genunchi i acioneaz static i dinamic ca o prghie.

Scheletul
Scheletul coapsei este alctuit dintr-un os unic, femurul, cel mai volu-
minos Os al corpului, ceea ce indic de la nceput valoarea forelor care acio-
neaz asupra lui.
Structura exterioar a extremitii superioare i cea a diafizei femurului
au fost descrise la scheletul oldului, iar cea a extremitii lui inferioare va fi
descris la scheletul genunchiului.

389

Apariia curburilor femurului a fost explicat de Steindler prin aplicarea

teoriei coloanelor", enunat de Euler. Curbura cu concavitatea intern
situat n plan frontal, la cele dou treimi superioare, a aprut datorit faptului
c femurul se comport ca o coloan ncrcat excentric, coloan care este
mobil n partea ei superioar i fixat n partea inferioar (fig. 234 a), iar
curbura cu concavitatea posterioar situat n plan sagital i care cuprinde
ntreaga lungime a osului a aprut datorit faptului c femurul se comport
ca o coloan ncrcat central i mobil att n partea ei superioar, ct i
n partea inferioar (fig. 234 b).
Studiind structura interioar a diafizei femurale, P. Blaimont (1968)
a demonstrat corelaia care exist ntre variaiile ei morfologice i solicitrile
funcionale la care este supus. Se tie astfel c treimea superioar este supus
n special forelor de flexie, torsiune i forfecare (Kunt-Scher, 1954), treimea
medie forelor de rsucire (Evans, 1957), iar treimea inferioar n special
forelor de compresiune.
n treimea superioar (fig. 235 a) zonele supuse solicitrilor maxime
de traciune i compresiune snt evident mai ngroate dect zonele neu-
tre. Pe seciune transversal segmentul apare ovalar i axa mare a lui se
confund cu braul de prghie al forelor de nconvoiere (MG). Acest bra
este lung, ajungnd la 43 mm. Axul neutru (N) trece n apropierea cen-
trului de greutate al seciunii (G).

n treimea mijlocie (fig. 235 b), solicitat n special de fore de rsucire,

att diametrele seciunii, ct i grosimea corticalei, tind s se egalizeze. Momentul
flexor (M) descrete, braul de prghie MG ajunge la 32 mm.
n treimea inferioar (fig. 235 c), solicitat n special de fore de compre-
siune, corticala anterioar este subire, iar cea posterioar se ngroa. Momen-

390

tul flexor este mic (MG = 22 mm), axa neutr se apropie de corticala anteri-
3ar.
Raportul dintre variaiile suprafeelor corticale ale diferitelor seciuni
;i solicitrile funcionale apare deci evident. Pe baza acestor studii se poate
leduce c maximum de solicitri se exercit asupra zonei aflat ntre 20 mm

Fig. 235 Aspectul comparativ al seciunilor transversale ale diafizei femurale.

a n treimea superioar; 6 n treimea mijlocie; c n treimea inferioar (P. Blaimont).
G = centrul de greutate al seciunii; M = momentul forelor de ncovoiere; MG = braul
de prgtne al forelor de ncovoiere; N axa neutr; C Intensitatea solicitrilor; T = gradul
ngrorilor corticale. Paralelismul dintre C i 2' rezult cu eviden.

150 mm sub micul trohanter (fig. 236), ia

n care suprafaa de esut cortical e
cea mai ntins.
Muschii
Grupele musculare ale coapsei au ,
prezentate la descrierea oldului.

Statica
-.
n poziia static femurul preia greu-
a. corpului i o transmite gambei,
l lui anatomic, dup cum am vzut
\. 202 nu corespunde axului biomeca-
Axul biomecanic, descris de Koch
din 1917, unete centrul capului
r al cu centr ul genunchiului ,
f or - ^StoS Vta MkSStffi
a cu axul lung al dializei femurale
(P. Blaimont).
nghi deschis n sus, a crui valoare
za de la 69, n raport cu lungimea colului femural i lungimea ,ei
femurale (Fick, 1911; Bragard, 1932, Steindler, 1955).

391

Dinamica
Cnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic deschis, coapsa
funcioneaz ca o prghie de gradul III, punctul de sprijin este reprezentat
de axele articulaiei coxofemurale, punctul de aplicare al forelor musculare
se afl la mijlocul femurului, iar re-
zistena este reprezentat de greuta-
tea membrului inferior (fig. 237 a).
Cnd membrul inferior acioneaz ca
un lan cinematic nchis, coapsa
funcioneaz ca o prghie de gradul I,
punctul de sprijin se deplaseaz la ni-
velul axului transversal al genunchiu-
lui, punctul de aplicare al forelor
musculare este pe gamb, iar rezi-
stena este reprezentat de greutatea
corpului pe care o susine (fig. 237 b).

Semiologie
 Semiologia coapsei este naai puin
a b complex dect a celorlalte segmente.
Fig. 237 Coapsa ca prghie. a
membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic Inspecia va remarca diformitile
deschis; b membrul inferior acioneaz ca un caracteristice ale numeroaselor afeciuni,
lan cinematic nchis; l psoas; 2 fesier
mare; 3 cyadriceps; 4 ischio-gambieri. fie ele congenitale sau dobndite.
Malformaiile congenitale caracteristice
segmentului coapsei snt reprezentate de
aplaziile de femur, de la simpla scurtare i pn la aplazia pseudo-total (n
care nu mai rmne dect un rudiment de extremitate inferioar condilian),
orice situaie intermediar fiind posibil. Urmrind 40 de cazuri de asemenea
malformaii, D. Vlachos si H. Carlioz (1973) au ajuns la concluzia c n
comparaie cu femurul sntos, lungimea relativ a femurului mal-format
rmne o cifr constant de la natere i pn la sfrsitul creterii, dezvoltarea
femurului malformat rmnnd nscris pe o linie dreapt. Malformaiile se
nsoesc de diformiti i ale celorlalte segmente ale membrului inferior
(/genu-flexum, derotaii i aplazii de gamb, hipotrofii ale piciorului etc.). In
cazurile de aplazie pseudototal, articulaia genunchiului ajunge s fie
plasat sub plic inghinal.
n afeciunile posttraumatice, ca fracturi, pseudartroze sau cluuri
vicioase, coapsa este de obicei ncurbat cu concavitatea dirijat posteroin-
tern (fig. 238).
n distrofiile osoase generalizate, ncurbrile femurului se fac n mai multe
planuri, dar n general se ajunge la o diformitate tot de tip crus-varus.
Modificrile locale ale volumului n diferite zone ale coapsei indic existena
formaiunilor pseudotumorale sau tumorale. In general, acestea apar n
treimea inferioar a femurului. Dintre pseudotumori trebuie reinute, n
primul rnd, exostozele din cadrul bolii osteogenetice. In cazul tumorilor malig-
ne, aspectul tegumentului i al reelei venoase subcutanate este caracteristic.

392

Palparea. Se va controla, n primul rnd, tonicitatea grupelor musculare ale

coapsei. Hipotonia se constat n majoritatea afeciunilor soldului sau
genunchiului, fiind caracteristic paraliziilor poliomielitice, sau leziunilor
traumatice nervoase (sciatic, crural etc.). Hipertonia se constat n infirmi-
tile motorii cerebrale (I.M.C.).
Dac la un copil adus la con-
sultaie pentru limitarea nedureroas a
micrii de flexie a genunchiului se simte
la palparea maselor musculare ale
cvadricepsului o formaiune alungit,
dur, de forma unui cordon i de
consisten fibroas, se impune dia-
gnosticul de fibroz de cvadriceps. n aceste
cazuri se mai poate observa o ascensiune a
rotulei de partea bolnav (uneori chiar o
luxaie habitual de rotul), un genu-
valgum sau o retracie circular a
tegumentului coapsei. Fi-brozarea
progresiv a cvadricepsului, respectiv a vastului intermediar i a dreptului
femural, ar aprea ca urmare a injeciilor intramusculare greit fcute, la
vrsta copilriei (D. R. Gunn, 1964; G. C. Lloyd Roberts i T. G. Thomas,
1964; D. Vereanu i colab., 1974; N. Robnescu, 1976).
Eventualele formaiuni pseudotumorale sau tumorale vor fi, de asemenea,
palpate, consemndu-se caracteristicile lor.
Mobilitatea anormal indic existena unui focar de fractur sau de
pseudartroz a femurului. Datorit maselor musculare voluminoase este greu
de evideniat uneori mobilitatea anormal a focarelor de pseudartroz
strns. n aceste cazuri, bolnavul fiind n decubit dorsal, se prinde gamba
sau glezna acestuia n axila dreapt a examinatorului, care cu mna sting
fixeaz baza coapsei pe planul patului, iar cu cea dreapt, ncercuind genun-
chiul, l mpinge uor n afar i nuntru.

Bibliografie
BEAVAN W.H. TH., MILLER E.A. Femural agenesies, /. Bone Jt Surg., 1967, 49-A,
7, l 3761 388. BLAIMONT P. Contribution l'etude biomecanique du femur
humain, Acta Orthop.
belg., 1968, 34, 5, 665-844.
BRAGARD K. - Das Genu Valgum, Z. orthop. Chir., 1932, 57, 1-254.
CALANDRIELLO B., BELTRAMI P. Ginocchio rigidodel bambino da retrazione dai
quadricipite, Chir. Organi Mov., 1968, 56, 6, 424439. DENISCHI A.
Scurtarea congenital a femurului (din Malformaiile congenitale ale
aparatului locomotor), Ed. Medical, Bucureti, 1968, p. 147153. EVANS G.
Stress and strin in bones, Charles Thomas Publ., 1957. FICH F. Handbuch der
Anatomie und Mechanik der Gelenke, Fischer, Jena, 1911. GUNN D.R. Fibrosis of
the quadricipital muscle, J. Bone Jt Surg., 1964, 46-B, 3, 492
497.
KAPANDJI L. Physiologie articulaire, Ed. Maloine, Paris, 1965. KOCH J.C.
The laws of bone architecture, Amer. J. Anat., 1917, 21, 177 298.

393

KtJNTSCHER G. Die Darstellung des Kraftflusses im Knochen, Zbl. Chir., 1934, 61,
2 130 2 136. LLOYD ROBERTS G.C., THOMAS T.G. - The ethiopathogeny of
the quadricipital re-
traction in infants, J. Bone Jt Surg., 1964, 46-B, 3, 498502. MERLE
D'AUBIGNfi, LAVIGNE 3. Pseudarthroses et cais vicieux de l'extremite
inferieure du femur, Rev. Chir. orthop., 1958, 44, 5 6, 402 415. MEYER M.
Exostose de croissance de la diaphyse femorale, Bull. Soc. belge Orthop.,
1933, 5, 4, 81 82. RAKOLTA G.G., OMER G.G. War-lesions of the crural
nerf, Surg. Gynec. Obstet,. 1969,
w 128, 813-817.
ROBNESCU N. Fibroza progresiv a cvadricepsului (din Readaptarea copilului han-
dicapat fizic"), Ed. Medical, Bucureti, 1976, p. 220 224. ROY B.B. Treatment of
contractures of the Knee Joint including quadriceps plasty,
Proc. Orthop. Sect. Assoc. Surg. India, 1965, 2, l, 25 33.
ROY B.B. Contracture of the Knee joint, Calcutta med. J., 1965, 62, 337 343. ROY
B.B. Contracture of vastus intermedius in childhood, Calcutta med. J., 1965, 62,
443 449.
STEINDLER A. Kinesiology of the human body, Thoms Springfiled, 1955.
TOKAROWSKI A., STRAWINSKA Fibrose progressive du quadriceps crural chez Ies
enfants, Chir. Narzad. Ruchu., 1968, 3, 385 390. VLACHOS D., CARLIOZ H.
Le malformations du femur, Rev. Chir. orthop., 1973, 59,
8, 629 640.
Genunchiul
Genunchiul reprezint segmentul mobil al aparatului locomotor, care
leag coapsa de gamb.

Scheletul
Scheletul genunchiului este reprezentat de extremitatea inferioar a
femurului, de extremitile superioare ale tibiei i peronului i de un os
propriu al acestei regiuni, rotula.
Extremitatea inferioar a femurului prelungete corpul la partea lui distal, mrin-
du-i progresiv dimensiunile att n sens transversal, ct i n sens anteroposterior, ajungnd
s aib o form neregulat. La partea ei anterioar, extremitatea inferioar a femurului
prezint o trohlee de forma unui mosor, alctuit din anul trohleei i dou versante late-
rale, care se nclin una ctre alta. La partea lui posterioar, anul trohleei se continu cu
o mare scobitur, scobitura intercondilian, care mparte extremitatea inferioar a femurului
ntr-un condil extern i un condil intern, ultimul terminndu-se mai jos dect primul. Ambii
condili alungii posterior dau extremitii o form de volut.
Pe feele interne ale celor doi condili se insera extremitile proximale ale ligamentelor
ncruciate.' Faa lateral a condilului intern prezint o tuberozitate, pe care se insera
ligamentul lateral intern al articulaiei genunchiului. Tot pe aceast fa se mai afl i
tuberculul, care servete pentru inseria marelui adductor i o mic foset pentru inseria
gemenului intern al tricepsului sural.
Faa lateral a condilului extern prezint o tuberozitate pe care se insera ligamentul
lateral extern al articulaiei genunchiului, napoia acestei tuberoziti se insera gemenul
extern al tricepsului sural i popliteul. t
Extremitile superioare ale tibiei si peroneului vor fi descrise n ntregime la gamb.
Rotula (sau patela) este un os scurt, situat la faa anterioar a genunchiului. Vzut
din fa, rotula are o form aproximativ triunghiular, baza fiind aezat proximal, iar
vrful distal; vzut din profil, are forma unei lentile concay-convexe. Faa anterioar,
convex, a rotulei vine n contact nemijlocit cu fascia genunchiului i tegumentul, iar faa

394

posterioar, concav, este articular. Pe baza i marginile ei se insera tendonul cvadricipital,

iar la vrf, tendonul rotulian. Rotula este astfel nglobat n largul tendon distal de inserie
al cvadricepsului, fiind considerat ca un os sesamoid al acestuia.

Articulaiile
n regiunea genunchiului se gsesc trei articulaii: femurotibial (sau articu-
laia propriu-zis a genunchiului), femurorotulian (care particip la alctui-
rea articulaiei propriu-zise a genunchiului) i tibioperonier superioar.
Ultima va fi descris la gamb.
Articulaia femurotibial este o trohleartroz imperfect, care rezult
din contactul dintre extremitatea inferioar a femurului i extremitatea supe-
rioar a tibiei. Pentru a deveni perfect i congruent, dispune de dou me-
niscuri.
Capul peroneului, foarte redus ca dimensiuni la om, a devenit o pies scheletic secun-
dar, care nu particip la alctuirea articulaiei genunchiului dect prin inseria pe care o
ofer captului distal al ligamentului lateral extern i muchiului biceps crural.
Articulaia femurotibial este cea mai voluminoas articulaie a corpului,
deci i cea mai puternic.
a. Suprafaa articular a extremitii inferioare a femurului este alctuit din cei doi
condili, separai de scobitura intercondilian i de o trohlee. La partea ei anterioar,
suprafaa articular se continu cu faa corespunztoare a trohleei, n acest loc refnar-
cndu-se linia condilotrohlean, care reprezint (Terillon) impresiunea format asupra supra
feelor articulare de marginea superioar a meniscului. Cele dou suprafee (condilian
i'trohlean) snt acoperite de un strat de cartilaj hialin, gros de 2,53 mm.
Dac extremitatea inferioar a femurului se seciqneaz n lung, n dou, se constat
c traveele osoase snt mai condensate spre condili i mai rare n dreptul trohleei; de aceea,
pe radiografia din profil apare o imagine lacunar, denumit pata Ludloff.
b. Extremitatea superioar a tibiei prezint ca fee articulare dou caviti glenoide
(dintre care cea extern este mai mare), separate ntre ele de doi tuberculi (unul dispus
intern, iar altul extern) ai masivului osos aparinnd spinei tibiale. napoia i naintea
spinei, ntre cavitile glenoide se gsesc dou suprafee rugoase de form triunghiular:
suprafaaprespinal, mai mare i-suprafaa retrospinal, mai mic. Pe spina tibial se insera
capetele distale ale ligamentelor ncruciate. Cavitile glenoide snt acoperite de un strat
de cartilaj hialin, care atinge grosimea maxim la mijlocul cavitilor.
Tensiunile de presiune care se transmit de la condilii femurali la suprafeele portante
ale platoului tibial se materializeaz printr-o condensare osoas, n cupul, a platourilor.
Dat fiind faptul c aceast condensare este simetric la ambele caviti glenoide, se poate
conchide c tensiunile de presiune se realizeaz simetric pe ambele suprafee portante.
c. Faa posterioar a rotulei este divizat n dou faete laterale de o creast teit
i este acoperit de un strat de cartilaj hialin de 3 4 mm grosime. Cele dou suprafee
laterale snt n mod normal egale i raportul lor constituie ceea ce se numete indicele
patelar Battstrom. Acest indice poate fi modificat n diversele afeciuni ale rotulei. De
Palma a descris i dou creste orizontale fine, care mpart cartilajul articular rotulian n
trei suprafee, corespunznd diverselor zone de contact ale osului cu trohleea n timpul
flexiei.
d. Deoarece ntre suprafeele osoase articulare ale femurului i tibiei nu exist o con
gruen perfect, s-a dezvoltat ntre ele, pe fiecare cavitate glenoid, cte un menise
(fig. 239).
Meniscul extern are o form circular, iar cel intern forma unui C (formula mnemo-
tehnic = OE, CI). Pe seciune vertical meniscul apare prismatic triunghiular i prezint
o baz prin care se insera pe faa interioar a capsulei articulare, o fa superioar n con-
tact cu condilul femural, o fa inferioar care se afl pe cavitatea glenoid tibial i o mar-
gine intern liber i subire, care privete spre centrul cavitii glenoide. El se 'prezint
deci asemntor unei pene, aezat n unghiul diedru al sinusului condiloglenoid (fig. 240).

395

Prin cornul anterior, meniscul intern se fixeaz la marginea anterioar a platouli

tibial, imediat naintea ligamentului ncruciat anterior, iar prin cornul posterior, pe supra
faa retrospinal, imediat napoia inseriei ligamentului ncruciat posterior. Prin cornt
anterior, meniscul extern se fixeaz pe suprafa
prespinal, imediat naintea spinei i pe f a
extern a ligamentului ncruciat anterior, ia
prin cornul posterior se fixeaz pe tuberculi
intern al spinei tibiale.
De la cornul posterior al meniscuui exter:
pornete un fascicul fibros, de obicei bine dez
voltat, care se ndreapt n sus pe faa anteri
oar a ligamentului ncruciat posterior pn l
cpndilul intern femural, de unde i numele d
ligament meniscofemural (fig. 239-6'). n plus cele
dou meniscuri snt reunite la partea Io
anterioar de o formaiune delicat denumit
ligamentul transvers sau jugal (fig. 239-1), car
este nconjurat de pachetul celular grsos ante
rior al genunchiului,
Nefiind strict cartilaginoase, meniscuril
posed o elasticitate i p deformabilitate m
mari dect ale cartilajului obinuit. Partea inter
na a meniscuui nu conine vase, dar m parte<
capsular acestea snt abundente. Vasele menis
cale reprezint, n mecanica articular, coloan
relativ dure, care se rostogolesc apsnd, stri
vinci i dislocnd pn la rupere structurile fibri
lare ale meniscuui. Odat cu vasele se ramific;
n menise i o serie de septuri meniscale, car
difer de esutul meniscal propriu-zis prii
fineea fibrelor, apropierea celulelor, laxitate;
esturii, hidratarea i bazofilia crescut (Al
Rdulescu, E. Crciun, K. Pambuccian i C. Do
 boiu).
e. Segmentele osoase care intr n constituia articulaiei snt meninute ntre eL
de o capsul articular, ntrit de ase ligamente: anterior (ligamentul rotulian), posterio
(ligamentul Winslow), lateral intern, lateral extern i dou ligamente ncruciate.

396

Capsula articular are, n linii mari, forma

unui manon fibros, care se fixeaz de jur mprejur
foarte apropiat de limita cartilajelor articulare,
lateral pe meniscuri i nainte pe ligamentul jugal,
ajungnd la tibie. Este foarte rezistent, puind s
suporte traciuni mai mari de 300 kg. Acest manon
nu este continuu i prezint dou mari soluii de con-
tinuitate: una anterioar, n care este plasat rotula,
i una posterioar vertical, n dreptul scobiturii
intercondiliene. n afara acestora, capsula mai
prezint i alte soluii de continuitate mai mici, are
o form neregulat i prezint numeroase funduri
de sac (Maximencov).
Ligamentul anterior sau rotulian, lit
transversal, gros i foarte rezistent, se ntinde de la
rotula la tuberozitatea anterioar a tibiei i
reprezint tendonul terminal al muchiului
cvadriceps. Este separat de tibie prin bursa
pretibial profund i n rest este n raport, pe toat
faa posterioar, cu pachetul celular grsos
anterior al genunchiului, n faa tendonului ro-
tulian i a rotulei se gsesc trei burse: bursa prerotu-
lian profund, bursa prerotulian subaponevrotic i
bursa prerotulian subcutanat, n faa tuberozitii
anterioare a tibiei se afl nc dou burse: bursa
pretibial profund i bursa pretibial subcutanat (fig.
241).
Ligamentul posterior Winslow este alctuit
dintr-o poriune mijlocie i dou laterale i se
ntinde pe faa posterioar a articulaiei. Prile
laterale au forma unui segment de sfer cu
concavitatea anterioar i nconjur feele
superioare ale condililor femurali, confundndu-se
cu capsula articular. La acest nivel se confund i
cu inseriile muchilor gemeni (fascicule ale
tricepsului sural), formeaz cojile cdndiliene i se
insinueaz cu ele n scobitura intercondilian, unde
se coniund cu inseriile ligamentelor ncruciate.
Partea mijlocie se gsete n scobitura
intercondilian i este perforat de numeroase vase
i nervi.
Ligamentul lateral inter?i, uor turtit, lateral, se insera sus pe tuberozitatea
condilului femural intern, iar jos pe partea cea mai de sus a feei interne a tibiei.
Ligamentul lateral intern este alctuit din trei uniti funcionale: prima este
reprezentat de poriunea superficial a lui; a doua de poriunea profund
(ligamentul capsular mijlociu Slocum i Larson sau ligamentul me-niscofemural i
meniscotibial), iar a treia poriune posterioar este alctuit din fibre oblice, ce
se pierd n capsula posterioar a articulaiei.
J. G. Kennedy i P. J. Fowler (1971), ca i D.B. Slocum i R.L. Larson (1968),
studiind rolul poriunii profunde a ligamentului lateral intern, au ajuns la concluzia
c aceasta se opune micrilor excesive de rotaie intern a tibiei. L. F. Warren i
colab. (1974) au constatat c att poriunea profund, ct i cea superficial, mai ales
prin marginea lor anterioar, alctuit din fibre lungi, se opun att forelor de
rotaie, ct i celor care tind s valgizeze genunchiul.
Ligamentul lateral extern, de asemenea, uor turtit lateral, se insera sus pe
tuberozitatea condilului femural extern, iar jos, pe partea anteroextern a
capului peroneului.
Ligamentele ncruciate se gsesc n scobitura intercondilian (fig. 242). Cel
anterior se insera sus pe poriunea posterioar a condilului extern i se ndreapt
n jos, nainte i nuntru, pentru a se insera pe partea anterointern a spinei tibiale
i pe suprafaa rugoas perspinal, ntre inseriile cornurilor anterioare ale
meniscurilor. Ligamentul ncruciat posterior se insera pe poriunea posterioar a
condilului intern i se ndreapt n jos, nainte i nuntru, pentru a se insera napoia
spinei tibiale (formula mnemotehnic AE, PI, adic avnt V externat, puis
l'internat").
f. Sinovial genunchiului tapiseaz faa interioar a manonului capsular i este
cea mai ntins i mai complex dintre toate sinovialele articulare. Se adapteaz la
toate fundurile de sac capsulare i se ntrerupe la nivelul inseriei meniscurilor,
astfel nct se mparte n dou poriuni: una suprameniscal, care reprezint
aproape ntreaga sinovial

397

i alta submeniscal, mult mai redus ca dimensiuni.

Sinoviala genunchiului comunic n aproximativ 10%
din cazuri cu sinoviala articulaiei tibioperoniere
superioare.
Din punct de vedere geometric, suprafaa
articulaiei genunchiului, definit de Ivaniki ca o
articulaie trohleosferic i spiral", nu este nici
sferoid, nici trohlear. Aa cum remarc D.D. Donskoi,
auprafaa articular a femurului, mult teit nuntru,
este asemntoare trohleei numai ntr-o oarecare
msur i, afar de aceasta, nu vine n
contact cu tibia, ci cu rotula. Cei doi condili articulari ai
femurului nu au o form regulat nici n sens
transversal, n care deltfel nici nu se fac micri
(abducia i adducia fiind practic minime), nici n
sens anteroposterior, deoarece n acest din urm caz
suprafaa are o curs n spiral neuniform.

Articulaia femur or otulian. Pentru a se

nelege mai bine biomecanica articulaiei
genunchiului, este util s se descrie i o articulaie
femurorotulian, care este o trohleartroz. La
alctuirea ei participa ca suprafee articulare
din partea extremitii inferi oare a femurului
trohleea, iar din partea rotulei, faa ei posterioar,
 articular.
Aparatul capsuloligamentar al articulaiei se
confund cu cel al feei anterioare a articulaiei
femurotibiale.

Muchii

Muchii care efectueaz micrile

genunchiului snt muchii coapsei i muchii
gambei.
Muchii coapsei care intervin n micrile genun chiului snt:
cvadricepsul, tensorul fasciei lata, drep tul intern, croitorul,
semitendinosul, semimembrano- sul i bicepsul femural. Toi snt muchi
biarticulari i au fost descrii la muchii oldului.
Muchii gambei. Dintre muchii gambei intervin ca muchi
accesorii n micrile genunchiului cei doi gemeni ai tricepsului sural,
popliteul i plan tarul 'subire, care vor fi descrii la muchii gambei.

Statica
La omul normal, n poziia n picioare, cnd sprijinul se
repartizeaz n mod egal pe ambele membre inferioare, greutatea
corpului se transmite prin capetele femurale la genunchi i de aici la
plante, tensiunea de presiune prin cipal trecnd prin mijlocul capului
femural, prin mijlocul genunchiului i prin mijlocul articulaiei
gleznei.
Axul biomecanic al femurului, care trece prin centrul capului
femural i prin scobitura intercondilian, face cu axul anatomic al
corpului femural ujn unghi de 69 deschis n sus (fig. 202).
Condilul femural intern este de 27 mm (n medie cu 4 mm mai
cobort dect cel extern). Cavitatea intern a platoului tibiei este mai
scobit i mai

398

cobort cu 2,53 mm fa de cea extern (fig. 243). Din aceast cauz,

fiecare cavitate glenoid primete transmisia forelor de presiune pe un
plan orizontal, dar la niveluri diferite.
Fa de axul anatomic al tibiei, axul anatomic al femurului se
gsete uor nclinat n afar, formnd astfel un unghi deschis n afar,
unghi care variaz ntre 170 i 177 (genu valgttm fiziologic).
 Deoarece greutatea se transmite de pe femur pe tibie prin cei doi
condili femurali, care au forma unor segmente de sfer, se poate admite c
se face contactul prin dou puncte de sprijin situate n centrul glenelor
tibiale.
Extremitile osoase i structureaz sistemele trabeculare conform
traiectoriilor solicitrilor forelor de compresiune i de traciune care se
exercit asupra lor (fig. 244).
Rezultanta greutii corpului se mparte la genunchi n dou fore egale i
paralele, situate la aproximativ 4 cm una de alta i care i au punctul de aplicare n
centrul cavitii glenoide. Dac ns proiecia centrului de greutate este deviat n
afar sau nuntru cu 2 cm, ea trece prin centrul'platoului tibial i cavitatea glenoid
o suport n ntregime. Dac proiecia centrului de greutate este deviat cu mai mult de
2 cm, ncrcarea platoului tibial ajunge s fie mult superioar greutii corpului. Sub
presiunea exercitat de aceast for, genunchiul s-ar disloca dac nu s-ar opune
ligamentul colateral de partea opus, care constituie o prghie de gradul II, ce
mrete presiunea asupra condilului femural (fig. 245). Bouillet i Ph. van Graver
afirm c pentru un individ de 80 kg se poate exprima astfel ecuaia forelor care
intr n joc:

399
 F (greutatea corpului) x L (braul su de prghie) = R (rezistena condilului)
x L (braul su de prghie).
Dac se admite c fiecare platou tibial are o lime de 4 cm i c punctul de
sprijin asupra condilului intern se face la mijlocul platoului intern, se poate calcula:
80 V 8
80 kg x 8 = R x 6 c m sa u R =------ = 106,6 kg.

Fig. 245 Cnd rezultanta greutii corporale este situat nuntrul

genunchiului, condilul intern este comprimat ca o nuc ntr-un sprgtor
de nuci.

Biomecanica articulaiei femurotibiale

Articulaia femurotibial, articulaie cu un singur grad de
libertate, prezint dou micri principale: flexia i extensia gambei pe
coapse. Acestea snt nsoite de alte micri secundare de rotaie
intern i extern. In plus, articulaia mai poate s efectueze micri de
nclinare lateral, foarte reduse ca amplitudine.
Goniometria normal. Micarea se execut n plan sagital, n jurul
unui ax transversal care trece prin cele dou tuberoziti condiliene ale
femurului. Clinic, axul biomecanic transversal este reperat pe faa lateral
a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor
dou treimi anterioare cu treimea posterioar a condilului femural
extern.
Bolnavul este culcat pe mas n decubit ventral, cu piciorul atrnnd n afara
planului mesei (pentru a se obine extensia total a genunchiului). Goniometrul se
aaz n plan sagital, cu baza pe planul mesei i n lungul axei coaps-gamb, cu acul
indicatorului ^n dreptul axei biomecanice transversale i cu indicatorul culcat n
dreptul axului lungeai gambei (fig. 246).

400

Amplitudinea medie normal a micrii active de flexie-extensie este

de 135, iar a celei pasive de 150, deci'diferena dintre mobilitatea pasiv
i cea activ este de 15.
 Micrile de flexie-extensie. Cnd membrul inferior acioneaz ca un lan
cinematic deschis, articulaia femurotibial funcioneaz pe principiul unei

Fig. 246 Goniometria genunchiului, a poziia

de start; b poziia intermediar a reflexiei.

prghii de gradul III (fig. 247). Micarea se realizeaz fie prin deplasarea femu-
rului pe tibia fixat (ca n contactul fr sprijin al piciorului pe sol), fie prin
deplasarea tibiei pe femurul fixat (ca n poziia eznd), fie, n sfrit, prin
deplasarea simultan a celor dou oase (ca n mers, cnd gamba este pendulat).
Cnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic nchis, articulaia
femurotibial acioneaz pe principiul unei prghii de gradul I, cu sprijinul
la mijloc (fig. 237 b).
Micarea nu se execut n jurul unui ax fix. Deoarece condilii femurali
nu au o form sferic, ci un contur de volut, ei se deplaseaz fa de platoul
tibial n jurul mai multor puncte axiale (fig. 248). Axul transversal se depla-
seaz n flexie, n sus si napoi (fig. 249), iar n extensie, n sens invers.

401

Micarea de flexie este cea prin care faa posterioar a gambei se apropie
de faa posterioar a coapsei. Micarea nu se execut n jurul unui singur
ax, ci n jurul mai multor axe. nceputul micrii de flexie se face mai mult
prin rostogolire, iar sfrsitul mai mult prin rotaie pe loc, n jurul unui ax
fix (fig. 250 a).
 Fig. 247 Articulaia femurotibial funcioneaz pe prin-
cipiul unei prghii de gradul al III-lea, att n micrile de
flexie, ct i n cele de extensie.

Fig. 248 -- Deplasarea axei de mi- Fig. 249 Deplasarea posterioar a

care se datorete formei condililor fe- axei transversale de flexie a genunchi-
murali. ului.

Dac n poziia de extensie se fixeaz dou repere osoase simetrice, unul

n femur si altul n tibie, n momentul n care ncepe s se efectueze flexia,
aceste repere nu i mai pstreaz simetria (fig. 251). Distana parcurs de
punctul tibial este mai scurt dect cea parcurs de punctul femural, care s-a
nvrtit dinainte-napoi, dar a si alunecat dinapoi-nainte (Weber).

402

A. Menschik (19741975) a artat c deplasarea segmentelor este

diferit n raport de modul de aciune a membrului inferior (fig. 250).
Dac membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic deschis, femurul
este luat drept segment fix i tibia alunec pe el, n final observmdu-se o
retropoziie femural (fig. 250 a). Dac membrul inferior acioneaz ca un
lan cinematic nchis,
Fig. 250 Deplasarea segmentelor n raportTcu modul de aciune a membrului
inferior
(A. Menschik). a retropoziie femural; b
retropoziie tibial. A A. evolventa; B~B, evoluta.

Fig. 251 Experiena lui Weber.

Cnd genunchiul este extins, punctele de contact
femurotibiale slnt a b. Cnd genunchiul este'flectat Ia 90,
aceste puncte se deplaseaz i devin a i b. Faptul c a a'
este mai mare dect bb' arat c a rulat condilul femural,
dar a si alunecat dinainte-napoi (F. Pouzet).

gamba fixat pe sol este luat drept segment fix i femurul alunec pe
platoul tibial, n final observndu-se o retropoziie tibial (fig. 250 b).
Cnd genunchiul ajunge la o flexie de 70 se asociaz si o micare de
rotaie intern, care poate s ajung pn la 20 amplitudine.
26*

403
 Muchii motori ai micrii de flexie n cadrul lanului cinematic deschis
snt, n primul rnd, bicepsul i semimembranosul, iar accesoriu semitendino-
sul, gemenii, popliteul, plantarul subire, dreptul intern si croitorul.
Fora de aciune a acestor muchi a fost determinat de R. Fick. In
tabelul recapitulativ al flexorilor genunchiului (LII) anexm datele obinute
de acest autor n ceea ce privete scurtarea muchilor n timpul contraciei
2
(n metri), suprafaa seciunii lor fiziologice (n cm ) i fora lor de aciune
(n kilogrammetri), care rezult din scurtarea (n metri) X seciunea fiziolo -
gic (n cm 2) X 10.
Tabdi LII
Tabel recapitulativ al flexorilor genunchiului

Inseria Seciunea Travaliul

Denumirea Scurtarea fiziologic (n kilo-

Proximal Distal (n m) (ta em2) frammetri)

Biceps femural Tuberozitatea is-

chiatic; linia as-
pr Capul peroneului 0,059 17,37 10,248
Semimembranos Tuberozitatea is-
chiatic Condilii tibiali 0,064 26,38 16,833
Semitendinos Tuberozitatea is-
chiatic Laba de gsc 0,134 7,27 13,242
Gemen extern Condilul femural
extern Calcaneu
Gemen intern Condilul femural
intern Calcaneu
Popliteu Condilul femural Faa posterioar
extern a tibiei
Plantar subire Condilul femural
extern Calcaneu
Drept intern Unghiul pubisului Laba de gsc 0,075 4,11 3,082
Croitor Spina iliac Laba de gsc 0,070 3,17 2,319
Total: 45,724

Limitarea micrii de flexie este practic realizat de ntlnirea feei poste -

rioare a gambei cu faa posterioar a coapsei. Tendonul rotulian solidarizeaz
rotula la tibie, dar alungirea cvadricepsului permite o micare de flexie total.
Micarea de extensie este cea prin care fala posterioar a gambei se depr-
teaz de faa posterioar a coapsei. La nceput micarea se face prin rotarea
extremitii femurului, apoi prin rostogolirea lui pe platoul tibei, pin cnd
axul lung al gambei ajunge s continue axul lung al coapsei (vedere din profil).
Micrii de extensie i se asociaz i o micare de rotaie n afar a gambei pe
coaps, datorit contraciei bicepsului crural.
Muchii motori ai extensiei snt, n primul rnd, cvadricepsul i tensorul
fasciei lata. Ei realizeaz, mpreun cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioa -
rele rotuliene i tendonul rotulian, un aparat complex de extensie a genun -
chiului, n tabelul LIII este indicat i fora lor de aciune, calculat identic
ca pentru flexori.

404
 Tabel recapitulativ al extensorilor genunchiulni
In^ia
Scurtarea Seciunea Traraliul (te
Benumirea (la m) fiziologic kilojTamnaetri)
8
Proximal Distal (n em )

Vast extern i Linia aspr Tuberozitatea ante-

Intern rioar a tibiei 0,080 148,30 118,640
Drept femural Spina iliac an- Tuberozitatea ante-
teroinferioar rioar a tibiei 0,081 28,89 23,400
Tensor fascia lata Spina iliac an- Tuberozitatea ex-
terosuperioar tremitii supe-
rioare a tibiei
(Gerdy) 0,010 7,56 0,756
Total: 142,796

Dup cum rezult din acest tabel, extensorii au o for de aciune total
de 142,796 kgm, pe cnd flexorii de numai 45,774 kgm. Faptul este uor
explicabil, deoarece muchii extensori au de luptat mpotriva greutii
corpului, n timp ce flexorii nu susin i greutatea corpului. Acest excedent de
for a aprut mai trziu n evoluia filogenetic i coincide cu poziia
ortostatic a primatelor i a omului. Incomplet la maimuele evoluate, care
merg nc cu genunchii uor flectai, funcia de stabilizare a cvadricepsului
nu i atinge perfeciunea dect la om. Contracia cvadricepsului are ca efect
presarea puternic a suprafeelor articulare una asupra alteia, ceea ce
mpiedic prbuirea genunchiului. Am vzut c, pentru a ajunge la extensia
complet, genunchiul sufer o micare de alunecare i una de rotaie
(screwhome mo-tion"). Odat extins, genunchiul ajunge ntr-o poziie de
zvorre, n care aciunea muscular nu mai este necesar (locked
position").
Extensorii acioneaz cu toat fora lor atunci cnd se face extensia
forat a genunchiului flectat sau cnd se execut o micare forat de
blocare a genunchiului n uoar flexie, situaii care se ntlnesc frecvent n
activitatea de educaie fizic, sport i n diferite munci fizice. Uneori, fora lor
de aciune este att de mare, nct se rupe aparatul extensor al
genunchiului la un nivel oarecare, ajungndu-se la o ruptur de tendon
cvadricipital, la o fractur de rotul, la o ruptur de ligament rotulian
sau la o smulgere de apofiz tibial anterioar. Ruptura tendonului
cvadricipital are loc de obicei la fotbaliti i rugbiti, iar aceea a
ligamentului rotulian la alpiniti.
Micarea de extensie este limitat, n primul rnd, de ligamentul posterior
Winslow i de ligamentul ncruciat anterior i n mod accesoriu de liga-
mentul ncruciat posterior, de muchii ischiogambieri i de ligamentele late-
rale, care se ntind n momentul extensiei.
Micrile de rotaie nuntru i n afar. Micrile de rotaie ale
gambei pe coaps se explic prin nlimea diferit a condililor femurali i se
asociaz micrilor de flexie-extenise. Intervin, de asemenea, i ligamentele
ncruciate, care roteaz gamba n afar, n poziia final de flexie i
nuntru, n poziia final de extensie.
Amplitudinea micrii de rotaie activ este de 1520, iar de rotaie
pasiv de 3540. Axul n jurul cruia se execut micarea este vertical i
trece prin centrul spinelor tibiale.

405
 Rotaia n afar este fcut de biceps, iar rotaia nuntru de semimem-
branos, popliteu, semitendinos, drept intern i croitor. Dac se face calculul
comparativ al forei de aciune a rotatorilor, se constat c rotatorii interni
snt mai puternici dect rotatorii externi, ceea ce se poate explica prin fap -
tul c flexia combinat cu o rotaie nuntru reprezint micarea obinuita
a genunchiului, n timp ce rotaia n afar, o micare excepional.
n rotaia extern, ligamentele laterale se ntind, iar ligamentele ncruci -
ate se relaxeaz, n timp ce n rotaia intern se ntind ligamentele ncruci -
ate i se destind ligamentele laterale.
Micrile de nclinare lateral snt limitate de ligamentele laterale. Gum
nclinarea trebuie limitat n special n mers, ligamentele laterale snt puse
sub tensiune maxim odat cu extensia genunchiului, n flexia complet
ligamentul lateral extern se relaxeaz, dar cel intern se menine uor destins,
n semiflexie ns, se obine o relaxare maxim a ligamentelor.
Deplasarea nainte si napoi a platoului tibial pe condilii femurali, cnd
genunchiul este extins, este limitat de ligamentele ncruciate. Ligamentul
ncruciat anterior limiteaz deplasarea nainte, iar cel posterior, deplasarea
napoi. Ligamentul ncruciat anterior se ntinde n extensie, se relaxe -
az n flexia uoar i se ntinde din nou n hiper- extensie, n timp
ce ligamentul ncruciat poste rior se ntinde n
flexie complet, se relaxeaz n semiflexie i se
ntinde din nou uor n exten sie, n semiflexie, ambele
ligamente ncruciate fiind mai destinse, se poate
obine o uoar micare de alunecare n sens
anteroposterior a platoului tibial pe condilii"
femurali.
n diferitele activiti sportive, aparatul ligamen-
tar care limiteaz micrile genunchiului este deosebit
de solicitat. Forarea genunchiului n valg (nuntru)
sau n var (n afar), nsoit sau nu de rsucirea gam
bei pe coaps, duce la leziuni de diferite intensiti
ale ligamentelor laterale. Astfel, este clasic entorsa
ligamentului colateral intern, cunoscut sub denumi
rea de schi-punct" (fig. 252). Ligamentul ncruciat
anterior se poate rupe prin mai multe mecanisme.
De exemplu, poate fi lezat n urma unui traumatism
puternic asupra feei anterioare a genunchiului aflat
n extensie sau asupra suprafeei posterioare a gambei,
genunchiul fiind flectat la 90. De asemenea, mai
poate fi lezat prin trecerea forat de la flexie la exten
sie, cu genunchiul rotat extern. Ligamentul ncruciat
Fig. 252 Modul de ,
producerea schi-punc- posteroextern se rupe foarte rar cnd lovitura pe
tulul". gamb surprinde genunchiul n flexie.

Biomecanica meniscurior
Meniscurile, dei solidare la tibie, se deplaseaz n flexie dinainte-napoi
pe platoul tibial i se apropie uor ntre ele prin extremitile lor posterioare.
In flexia complet, meniscul extern ajunge la l cm si cel intern la 0,8 cm de

406
marginea anterioar a platoului. In extensie, meniscurile se deplaseaz n
sens invers, adic dinapoi-nairite, ating marginile anterioare ale platoului ti-
bial i se deprteaz uor unul de altul. Alunecrile meniscurilor pe platoul ti-
bial se fac prin modificarea formei lor, dat fiind c extremitile lor snt fi-
xate.
n timpul micrilor, afar de aceste alunecri pe platoul tibial, meniscurile
se deplaseaz i mpreun cu platoul fa de condilii femurali, situndu-se
mereu pe acea parte a platoului care suport presiunea condililor. n extensie,
condilii alunec nainte, mpingnd meniscurile naintea lor, iar n flexie,
con-'dilii alunec napoi, mpingnd meniscurile napoia lor.
Meniscurile snt antrenate i n timpul micrilor de rotaie. In micarea
de rotaie a gambei n afar, partea anterioar a meniscului intern urmeaz
capsula, la care ader, i se deplaseaz dinapoi-nainte i dinuntru-nafar
n timp ce extremitatea sa posterioar este mpins napoi de condilul femural,
ceea ce are drept rezultat o puternic distensie a meniscului. Meniscul extern
poate suferi n timpul micrii de rotaie extern o deplasare asemntoare,
dar n sens invers. El fiind mai rezistent i mai mobil, se deplaseaz fcnd
excursii mai ntinse, n timp ce meniscul intern, mai [subire i, mai ales, mai
puin mobil la cornul posterior, nu poate urma uneori deplasarea condilului
femural intern i este strivit.
Rolul meniscurilor n biomecanica articulaiei genunchiului este complex
R. Bouillet i Ph. van Graver afirm c aceste formaiuni fibrocartilaginoase
au cinci funcii biomecanice importante:
1) completeaz spaiul liber dintre suprafaa curb a femurului i suprafaa plan
a tibiei i mpiedic astfel protruzia sinovialei i a capsulei n cavitatea articular, n cursul
micrilor;
2) centreaz sprijinul femurului pe tibie n cursul micrilor. Important din acest
punct de vedere este, n special, periferia meniscurilor, care este mai rezistent (Trillat);
3) particip la lubrifierea suprafeelor articulare, asigurnd repartizarea uniform
a sinoviei pe suprafaa cartilajelor (Smillie i Mc Gonnil);
4) joac rolul unui amortizor de oc ntre extremitile osoase, mai ales n micrile
de hiperexterisie i hiperflexie (Fairbank);
5) reduc n mod important frecarea dintre extremitile osoase.

C. H. Hjorstjo a artat c frecarea dintre suprafeele cartilaginoase ale

unei articulaii depinde de felul micrilor i din acest punct de vedere se pot
descrie trei varieti de micare:
a) Rularea este asemntoare micrii unei roi care nainteaz pe sol.
Teoretic, n acest caz, se poate afirma c nu exist frecare, deoarece roata i
deruleaz suprafaa, punct cu punct, pe planul care o suport. Flexia genun
chiului, de exemplu, n primele ei grade se face folosind aceast varietate de
micare (rolling join") (fig. 253 a).
b) Frecarea simpl este asemntoare micrii unei roi care patineaz
pe sol. De data aceasta toate punctele periferice ale roii intr succesiv n
contact cu aceleai puncte ale solului, rezultnd deci importante fore tangen
iale, care atrag uzura celor dou suprafee n contact (grinding joint"} (fig.
253 b).
c) frecarea accentuat este asemntoare micrii unei roi anexate
unui
alt mobil, care o trage ntr-o direcie opus celei pe care trebuie s o urmeze.
Frecarea cu punctele de contact ale solului este dubl, cele dou suprafee
derulndu-se n sens invers, una fa de cealalt (fig. 253 c).

407
 Meniscul plasat sub roata dat ca exemplu mparte articulaia roat-sol,
n care frecarea este accentuat, n dou articulaii distincte, n care frecarea
devine simpl (fig. 253 d).

a rularea; b frecarea simpl; c frecarea accentuat; d rolul meniscurilor.

Rotula care alunec pe trohleea femural sufer o micare de tipul accen-

tuated grinding joint". Intre suprafeele articulare ale femurului si tibiei, dac
nu ar fi existat meniscurile, ar fi trebuit s se produc o micare tot de acest
tip. Prezena meniscurilor mparte articulaia femurotibial n dou arti-
culaii distincte, n care frecarea devine simpl, de tipul grinding joint".
O. Lindahl si A. Movin (1967) au verificat aceste consideraii teo-
retice pe genunchii sntoi, studiind cu ajutorul radio- i artrografiilor n
serie, forele care intr n aciune n flexia i extensia genunchiului. Ei au ar-
tat c n primele 2030 flexie se petrece o micare combinat de rulare-alune-
care, dup care tibia se deplaseaz pe femur printr-o micare de frecare sim-
pl.
Majoritatea rupturilor de-menise se clatoresc accidentelor de sport, n
special celor care urmeaz micrilor rapide i puternice sau care i modific
direcia n timpul efecturii lor. Juctorul de fotbal, de exemplu, face dese
micri brute de rotaie a trunchiului, in timpul ce piciorul este fixat pe cram-
poane pe sol. Piciorul fixat nu are cum s mai fie mobilizat i se stabilete un
decalaj la nivelul genunchiului ntre rsucirea puternic a corpului i a femu-
rului. Se mai pot aduga loviturile sau suprancrcrile prin cderile unui ju-
ctor peste altul. Astfel, meniscurile snt supuse unor presiuni foarte mari i
se pot rupe. Statistica lui C. Doboiu, CI. Baciu i D. Tomescu arat
c la noi n ar frecvena pe ramuri de sport a rupturilor de menise este ur-
mtoarea: fotbal 56%, rugbi i gimnastic 10%, handbal 5%, bas-
chet i turism 3%, volei i schi 1%, atletism 1%.

Biomecanica articulaiei femurorotisiene

Rotula este meninut pe locul ei de un sistem complicat de Muri de ori-
gin muscular, ligamentar i tendinoas.
n sens vertical, este fixat de tendonul rotulian i de tendonul cvadrici-
pital. Acestea nu se continu n linie, ci fac ntre ele un unghi deschis n afar
(denumit unghiul- Q"). nchiderea acestui unghi favorizeaz apariia luxaiei
recidivante a rotulei. Dintre cele dou tendoane, numai cel cvadricipital este

408
 motor i solicit direct rotula, trgnd-o n afar, dar n acelai timp aplicn-
d-o puternic n anul trohlean.
n sens transversal, rotula este meninut de cele dou aripioare rotuliene.
Aripioara intern, care se ntinde de la marginea intern a rotulei la faa inter-
n a eondilului intern, este ntrit de inseria vastului intern i de ligamentul
meniscorotulian intern i este deosebit de solicitat. Aripioara extern, care
se ntinde de la marginea extern a rotulei la faa extern a condilului extern,
dei este ntrit de vastul extern, fascia lata i ligamentul meniscorotulian
extern, este mai slab dezvoltat.
n afara acestor formaiuni, elemente fibroase se ncrucieaz peste ro-
tul, formnd o veritabil reea, care o aaz n anul trohlean. Ele provin
din expansiunile directe i ncruciate ale vatilor, din expansiunile croito-
rului, ale fasciei lata, aponevrozei gambiere i ale dreptului anterior.
Datorit grosimii, rotula are rolul ca n timpul micrii de extensie s
menin tendonul la distan de trohleea femural. Deplasnd tendonul cva-
dricipital fa de axa de rotaie a genunchiului, prezena rotulei mrete bra-
u de prghie al cvadricepsului cu aproximativ 50% (Hervert Maxton, Stein-
dler 'etc.).
Dar aciunea rotulei este nc i mai complex (fig. 254). Storck a
comparat genunchiul cu o vrtelni de pu, n care axa central a vrtelni-
i este reprezentat de centrul de rotaie al genunchiului, coarda care trage
gleata fiind tendonul rotulian, iar manivela, braul de prghie a femurului.
La vrfelni, rezistena (R), reprezentat de coard i pstreaz un bra de
prghie constant, egal cu raza vrtelniei pe care se nroleaz coarda, iar fora
necesar manivelei va fi cu att mai mare cu ct manivela va fi mai aproape
de orizontal. La genunchi, rezistena (R) reprezentat de cvadriceps i apa-
ratul rotulian are un bra de prghie variabil cu poziia genunchiului. Cu ct

Fig. 234 Braul de prghie al cvadricepsului este

mrit de prezena rotulei.

flexia este mai mare, cu att mai mare va fi braul de prghie asupra cruia
apas greutatea corpului. Prezena rotulei uureaz deci activitatea cvadri-
cepsului. n acelai timp se nate, n momentul flexiei, o rezultant care apas
puternic rotula pe trohleea femural. Aceast rezultant este bisectoarea un-

409
ghiului format de tendonul rotulian cu direcia de aciune a forei cvadricepsu-
lui. Aceast rezultant este egal cu O cnd genunchiul este extins, dar creste
pe msur ce genunchiul se flecteaz. La coborrea unei scri la un individ
de 80 kg n momentul sprijinului unilateral, cu genunchiul flectat la 50,
rotula ajunge s fie aplicat pe trohleea femural cu o for de 150 kg.
n timpul diverselor micri, aplicarea rotulei pe trohleea femural se
face cu o intensitate i mai mare, datorit forei mari de contracie a cvadri-
cepsului. Apariia leziunilor de uzur ale cartilajului articular al feei poste-
rioare a rotulei i a artrozei femuropatelare este urmarea direct a acestor
aciuni.
Rotula este considerat fie ca un os sesamoid, dezvoltat n grosimea ten-
donului cvadricipital, fie drept extremitatea proximal a osului vechi inter-
mediar crural", pe cale de regresiune (De Vriese), fie, mai simplist, ca un
olecran detaat. Solidarizat la tibie printr-un tendon practic inextensibil, ea
alunec pe trohleea femural ca o coard pe un mosor i deci este necesar s
se adapteze acestuia din urm.
Cnd genunchiul este n hiperextensie i cvadricepsul contractat, rotula
ocup poziia cea mai nalt, deasupra suprafeei articulare a trohleei si puin
n afara scobiturii supratrohleare. Suprafaa lui articular se gsete n acest
moment n raport direct cu plic sinovial a fundului de sac cvadricipital.
Dac cvadricepsul nu este contractat, iar genunchiul se menine n extensie,
suprafaa articular a rotulei n jumtatea ei inferioar ia contact cu supra-
faa articular a trohleei. n timpul micrii de flexie, fiind tras cu tendonul
rotulian, rotula ia contact progresiv cu ntreaga suprafa articular a trohleei
i se nscrie n anul trohlean. Traiectul urmat de rotula n timpul micrii
de flexie nu este rectiliniu, ci concav n afar. Pornind de sus i uor din afar,
unde este meninut de contracia cvadricepsului, rotula coboar spre linia
median, trece peste linia vertical a trohleei, apoi, odat cu intrarea n anul
dintre cei doi condili, se ndreapt din nou n afar, pentru ca la sfritul mi-
crii de flexie s acopere aproape exclusiv condilul extern. Acest traiect este
datorit formei deosebite a condilului femural extern, care la partea lui superi-
oar este mai proeminent nainte dect cel intern i mai puin dezvoltat la
partea lui inferioar.
Contactul dintre suprafaa articular a rotulei i trohleea femural este
mai complex. La nceputul micrii de flexie, rotula ia contact cu trohleea
prin treimea sa inferioar; cnd flexia ajunge la 45, contactul cu trohleea este
fcut de treimea medie a rotulei, iar cnd flexia depete 60, contactul este
fcut de treimea superioar a rotulei. Schimbarea punctelor de contact evit
ca presiunea excesiv s fie suportat de aceeai zon de cartilaj, ceea ce a
determinat mprirea feei articulare a rotulei n cele trei suprafee orizontale
descrise de De Palma. Dar n acelai timp suprafata.de sprijin a rotulei redu-
cndu-se la o treime din totalitatea ei, presiunea care se execut asupra uneia
din cele trei zone se mrete de trei ori.
Contracia cvadricepsului n totalitate deplaseaz rotula n mod diferit
de la individ la individ. Steindler considera c rezultanta global a contrac-
iei tuturor celor patru poriuni ale muchiului ar trage rotula n sus si n afar.
De Palma, Tavernier, Marion i Barcat considerau, de asemenea, c rotula
ar fi tras vertical n sus i interpretau drept patologic orice deplasare a osu-
lui n afar. R. Bouillet i Ph. van Graver au gsit ns c snt posibile trei va-
rieti de micare: n 49% din cazuri, rotula este tras n sus i uor n afar,

410
pe direcia axei lungi a diafizei femurale; n 36% din cazuri este tras strict
vertical, iar n 15% din cazuri este tras la nceput pe traiect vertical sau uor
oblic si odat ajuns deasupra trohleei, se ndreapt n afar i se plaseaz
deasupra condilului extern.
De reinut faptul c lipsa rotulei dup patelectomie nu diminua fora de
extensie a gambei. A. A. Freehafer (1962) a demonstrat experimental acest
fapt pe 25 de membre inferioare amputate pentru diverse afeciuni, la care
a fost msurat fora de traciune a tendonului rotulian, nainte i dup pate-
lectomie. Concluzia autorului citat este c funcia rotulei este numai de a
forma o punte solid ntre tendonul cvadricipital i ligamentul rotulian. Re-
zultatele funcionale bune obinute si n clinic dup patelectomie confirm
acest punct de vedere.

Semiologie
Examenul clinic al genunchiului necesit aezarea bolnavului la pat,
n deetibit dorsal, cu membrele inferioare n extensie i genunchii apropiai.
Inspecia. Genunchiul poate s prezinte cele mai diferite afeciuni si exis-
tena acestora se face adesea remarcat de la simpla inspecie.
Diformiti si devieri. Vom aminti n treact anomaliile congenitale vizi-
bile la prima vedere. Astfel, dac faa anterioar a genunchiului este plat
si reliefurile rotulei nu se observ, iar aplatizarea se exagereaz n flexie, ne
vom gindi la o absen congenital a rotulei. Alteori, genunchiul capt for-
mele cele mai bizare, din cauza existenei unui femur bifid, sau a aplaziilor
de femur, tibie sau peroneu.
Devierile genunchiului se mpart, clasic, n patru tipuri pure (genu-
flexum, genn-rcciirvatum, genu-varum i genu-valgum) i n nenumrate alte
tipuri care rezult din combinarea tipurilor pure (fig. 255).
Gemi flexum (fig. 255 b) reprezint diformitatea genunchiului n care
gamba se gsete ntr-un grad oarecare de flexie pe coaps, extensia com-
pleta fiind imposibil.
Gemi flexum poate s apar n: poliartrita cronic evolutiv, gonartroza,
artritele acute sau cronice (osteoartrite tuberculoase), sechelele de poliomie-
lit, tulburrile fiziopatice, paraliziile spastice sau n unele traumatisme.
Flexia genunchiului reprezint n gonalgiile intense poziia de relaxare capsulo-
ligamentar care convine cel mai mult bolnavului, fiind cea mai puin dure-
roas, n tulburarea fiziopatic, sechelele de poliomielit i paraliziile spas-
tice, genu-flexum se instaleaz ca urmare direct a dezechilibrului muscular.
Gemi flexum apare i n cazul hamartoamelor vasculare de tipul angio-
imatozelor nsoite fie de hipertrofie, fie de hipotrofie global a membrului
inferior, ca n sindromul Servelle.
Pentru sindroamele cu hipertrofie, explicaia acestei atitudini vicioase
n flexie, ca rezultnd dintr-o necesitate static de egalizare a membrelor infe-
rioare, nu mai apare plauzibil. In sindromul Servelle, unde egalizarea
static nu este necesar, fiind vorba de o scurtare a membrului inferior, genun-
chiul este totui flectat, ceea ce demonstreaz c este vorba de tulburri morfo-
logice ale esuturilor moi din spaiul popliteu. Spre aceast interpretare ne
conduce i faptul c genu flexum din angiomatoz, indiferent dac se nso-

411
este de hipotrofie sau hipertrofie, este deosebit de dureros la tentativele de
extensie, chiar dac acestea se ncearc pe cale chirurgical.
Genu-recurvatum (fig. 255 a) reprezint diformitatea genunchiului n
care gamba nu prelungete coapsa n timpul extensiei maxime, ci face cu aceasta
o arcuire mai mic sau mai mare, cu convexitatea napoi. Genu-recurvatum
apare n hiperlaxittile capsuloli-
gamentare (clovnismul congeni-
tal), n sechelele de poliomielit,.
n genunchiul balant posttrau-
matic sau n cel de natur neuro-
patic (fig. 256). El reprezint un
mijloc de stabilizare pasiv a ar-
ticulaiei, necesar staticii i mer-
sului, funcii n care apare de alt-
fel i mai evident. Cnd bolnavul
este examinat la pat, laba picio-
rului st ridicat de pe pat, n
timp ce coapsa se afl n repaus
pe planul patului. Ridicnd cu o
mn, de pe planul patului, laba
piciorului, genu-recurvatum se ac-
centueaz. Att genu-flexuni, cit
si genu-recurvatum snt deci
devieri n plan anteroposterior.
Genu-varum (fig. 256 c) re-
prezint o deviere a genunchiului
n p'lan frontal, caracterizat prin
proeminarea n afar a acestuia,
membrul inferior formnd o curb
cu concavitatea intern cu maxi-
mum de deformitate la nivelul ge-
nunchiului. In formele bilaterale,
membrele inferioare formeaz un
O (0-Beine). Genu-varum apare
n rahitism, acondroplazie, artro-
patia tabetic, fractura tuberozi-
tii interne a tibiei etc. Nu tre-
buie confundat cu tibia vara (boala Blount), care este o ncurbare a ine-
tafizei tibiale superioare, datorit leziunii i nchiderii cartilajului de cretere
de partea lui intern (fig. 257).
Genu-valgum (fig. 255 d) reprezint tot o deviere n plan frontal a genun-
chiului, dar n sens contrar si se caracterizeaz prin proeminarea nuntru
a acestuia, membrul inferior formnd o curb cu concavitatea extern (fig.
258). n formele bilaterale inferioare realizeaz cu X (X Beine) mai
mult sau mai puin accentuat (fig. 259). De obicei este vorba de un genu-val-
gum de cretere, cu variantele principale (genu-valgum al primei copilrii,
ntlnit n rahitism; al celei de a doua copilrii, ntlnit la adolesceni, genu-
valgum osteogenetic, prin distrofie diepifizar sau de compensaie). Genu-
valgum se mai ntlnete i n: luxaia recidivant a rotulei, sechelele de polio-

412
mielit, fractura tuberozitii externe a tibiei, anchiloza vicioas a ol-
dului (fig. 260).
n stabilirea diagnosticului de genu-valgum trebuie s inem seama i
de existena valgusului fiziologic, n mod normal, unghiul deschis nafar,
format de coaps cu gamba, poate fi de
la 180170. Numai dac acest unghi se
micoreaz sub 170 putem vorbi de un
genu-valgum patologic. | H n afara
devierilor descrise, genunchiul poate s
prezinte i deformri produse nu prin
devierea axului gambei fa de axul
coapsei, ci prin deplasarea unui segment
fa de cellalt, n luxaiile sau
subluxaiile genunchiului, gamba poate s
fie deplasat pe coaps fie anterior, fie
posterior, fie lateral, n fracturile
bicondiliene ale extremitii inferioare a
femurului, genunchiul apare mult lrgit
transversal, n aceste cazuri, se poate
pune n eviden, dei aceast manevr
nu se recomand, semnul Nelaton, care
const din reducerea acestei lrgiri
transversale a femurului i revenirea rotu-
lei la locul ei, n urma presiunii laterale,
exercitat asupra condililor femurali.
Fracturile-decolri ale extremitii infe-
rioare de femur, de altfel cele mai frec-
vente dintre decolri, duc la deformaii
asemntoare luxaiilor, cnd prezint de-
plasare, dar la palpare se simt condilii
femurali deasupra platoului tibial.
Luxaiile sau subluxaiile de genunchi nu au numai o origine posttrauma-
tic. Un mare numr dintre afeciunile inflamatoare cronice sau degenerative
ale genunchiului produc, de asemenea, luxaii sau subluxaii patologice, dato-
rit meninerii ndelungate n flexie antalgic a gambei pe coaps, leziunilor
distructive ntinse ale celor dou extremiti osteoarticulare i hipertrofiei
atrofice a prilor anterioare ale condililor femurali, care scpai de sub pre-
siunea lor normal i mresc forma n dauna consistenei, conform legii
Wolff i Delpech. Aa se ajunge la subluxaiile de genunchi din poliartrita
cronic evolutiv sau la luxaiile patologice din osteoartrita tuberculoas netra-
tat.
Tumefacia este alt semn care se poate observa la inspecia genunchiu-
lui; nsoete aproape toate afeciunile traumatice, inflamatorii sau degenera-
tive ale acestei regiuni. Tumefacia poate fi global sau parial. Pot exista
mai multe tipuri de tumefacii globale.
O mrire a volumului genunchiului prin hipertrofia esutului adipos
periarticular, n special n jurul rotulei, ne face s ne gndim la o gonartroz
de tipul lipartrozei Weissenbach si Francon (fig. 261). Tumefacia fr schim-
barea culorii tegumentului i cu att mai globular, cu ct atrofia muchilor
coapsei i gambei este mai accentuat, ne face s ne gndim la o tumoare alb

414
a genunchiului (osteoartrit tuberculoas). Cu timpul, scheletul gambei ajunge
s prezinte o incurbare anterioar de compensaie, care ncearc s redreseze
flexumul, constituindu-se o diformitate n baionet (diformitatea Sonnenburg).
ntr-o faz mai evoluat, tegumentul devine i n aceast afeciune rou
i edematos, iar fistulele se deschid de obicei pe laturile genunchiului, uneori
ca o coroan n jurul articulaiei. Tume-
facia cu tegument galben, cu reeaua
ven'oas subcutanat bine pus n evi-
den, ne va face s ne gndim la existenta
unui proces proliferativ (osteo-sarcom,
fibrosarcom, sinovialom etc.).
O tumefacie global, dar mai
mult n sens anteroposterior, secun-
dar unui traumatism, apare n frac-
tura supracondilian, prin umplerea
spaiului popliteu de ctre fragmentul
inferior, de ctre hematom i prin
proeminarea nainte a rotulei ridicat
de hemartroz. n acest caz, membrul
inferior este scurtat uneori cu 48 cm.
n sfrit, o tumefacie a prilor moi
periarticulare, cu tergerea reliefurilor
rotuliene, relev existenta unei hemar-
troze sau a unei hidartroze.
Tumefacii pariale ale diferitelor
zone ale genunchiului pot s apar,
de asemenea, ntr-un mare numr de
afeciuni. Tumefierea feei anterioare a
genunchiului, nsoit de roeaa tegu-
mentului, se ntlnete n apofizita ro-
tulian (boala Sinding-Larsen-Johansen). Tumefacia nsoit de uoar
roeaa si edem a regiunii tuberozitii anterioare constituie o prim indicaie
c ne aflm n faa unei apofizite tibiale anterioare (boala Lannelongue-Ost-
good-Schlatter). 6 mic tumefacie la partea intern a genunchiului indic
posibilitatea existenei unei osteoformaii posttraumatice paracondiliene
interne (boala Pellegrini-Kohler-Stieda).
Formaiunile tumorale si pseudotumorale se datoresc, mai ales, proliferri-
lor maligne osteoarticulare'si se nsoesc de tumefacia caracteristic descris
anterior.
Dintre formaiunile pseudotumorale, ntlnim mai frecvent exosozele
osteogenetice din cadrul bolii osteogenetice Ombredanne i bursitele^de biceps,
semitendinos, semimembranos, gemeni sau cele de pe faa anterioar a genun-
chiului.
Palparea completeaz datele culese prin inspecie i ncepe cu controlul
formelor normale ale reliefurilor osoase ale regiunii i pstrarea raporturilor
normale dintre acestea, nc de la nceput se pot remarca unele hipotrofii, ca
aplazia de condil femural extern din luxaia congenital a rotulei, lipsa conge-
nital a rotulei etc. (fig. 262).
Ca un sindrom mai aparte semnalm sindromul unghie-p atel", care
const dintr-o hipoplazie a rotulei (motiv care permite i luxaia ei), nsoit

415
 de distrofn marcate ale unghiilor. Sindromul unghie-patel se transmite
dominant ereditar si se pare c este in relaie cu gena grupelor sansuine ABO
(R.D. Duthie si F. Hucht, 1963).
In cazurile inverse, n care la palparea rotulei aceasta arat o mrire a
volumului, ne vom orienta ctre diagnosticul de artroz femuropatelar sau o
rotula bipartit, n ultima afeciune, dac
se lecteaz comparativ genunchii, rotula
bolnav apare altfel orientat dect cea
de partea opus.
Punctele dureroase. Depistarea even-
tualelor puncte dureroase se face cu deli -
catee, apsndu-se cu pulpa indexului
sau a policelui n anumite zone de
elecie, care trebuie cunoscute.
Dac bolnavul acuz o durere n
urma unui traumatism, vom controla
succesiv reliefurile condililor femurali, ale
rotulei i al extremitii superioare a
tibiei. Un punct sau o'linie fix dure -
roas pe rotula indic o fractur fr
deplasare. Dac la percuia rotulei
cu genunchiul flectat la 45 bolnavul
acuz o durere pe faa profund a
rotulei, se poate bnui existena unei
condromalacii patelare. Un punct fix dure-
ros la inseriile ligamentelor colaterale
indic o entors; puncte sau linii fixe
dureroase pe condilii femurali sau tibiali
Fig. 262 - Luxaia recidivant de indic fractura acestora. Dac punctul
rotula. dureros se depisteaz pe o mic zon la
marginea extern a rotulei si sub rotula
i se nsoete de imposibilitatea bolnavului de a ngenunchea i de urcatul
cu dificultate al scrilor, ne vom gndi la 'neuralgia traumatic' prepatelar
descris de Gordon (1952).
Dac durerea a aprut spontan la un adolescent, se poate datora afeciu -
nilor aa-numite de cretere. O rotula dureroas ne face s ne gindim la o
patelit de cretere (boala Sinding-Larsen-Johansen), iar o apofiz anterioar
dureroas, la boala Lannelongue-Osgood-Schlatter. O durere la apsarea pe
condilul tibial intern constituie durerea-semnal din osteoartrita tuberculoas
sau ceea ce denumete Rdulescu pulsul tuberculozei genunchiului".
Un loc mai deosebit n cadrul punctelor dureroase ale genunchiului l
ocup leziunile de menise. Aceste afeciuni se manifest prin puncte dureroase
ce se pot pune n eviden prin diferite manevre la nivelul interliniei articulare.
Cum leziunile de menise se nsoesc de hemohidartroz, se pune adesea diag -
nosticul greit de artrit reumatismal.
n primul rnd se va stabili cu exactitate nivelul interliniei articulare, n
acest scop se flecteaz uor gamba pe coaps, poziie n care vrful rotulei
ajunge exact in dreptul interliniei i de la vrful rotulei se ntinde transversal
nuntru si n afar un nur, care aplicat pe genunchi intr n anul interliniei

416
(fig. 263). Pe urmele nurului se trage cu creionul dermatograf o linie care
marcheaz nivelul interliniei articulare.
n cadrul rupturilor de menise, punctele dureroase pot s apar pe tot
conturul interliniei articulare, nivelul depinznd de tipul anatomopatologic
de leziune si de poziia n care este examinat genunchiul, n general, manevrele
pentru depistarea leziunilor de menise urmresc s provoace durerea att
prin presiune digital, ct i prin pen-
sarea meniscului lezat ntre condilul
femural i condilul tibial. Ele vor fi
deci diferite pentru meniscul intern sau
meniscul extern, pentru cornul ante
rior sau cornul posterior.
jjjjjjl.
Pentru cornul anterior i corpul
meniscului intern se utilizeaz:
- semnul Bohler: genunchiul n hiper-
extensie, forat n var, provoac durere (fig.
264 b); nu este constant;
semnul Oudard-Jean: din flexie se
face extensia genunchiului, apsndu-se cu
pulpa policelui pe interlinia anterointern i
n momentul extensiei bolnavul acuz dureri Fig. 263 Determinarea nivelului inter-
(strigtul meniscului"), iar meniscul rupt se liniei articulare cu ajutorul nurului.
simte sub deget;
semnul Rdulescu: bolnavul, n decubit dorsal, este aezat cu clciul pe faa ge
nunchiului opus, cu coapsa n rotaie extern i uoar flexie i se apas cu pulpa poiicelui
pe interlinia anterointern (fig. 265);
semnul Bragard: apsarea pe interlinia articular anterointern n diverse poziii
de flexie este dureroas; este foarte valoros, mai ales pentru rupturile n toart de co'";
semnul Krammer: abducia gambei uor flectat este dureroas; nu este constant;
semnul McMurray: bolnavul acuz dureri cnd se face extensia gambei, nsoit
de rotaia intern; este, poate, cel mai valoros dintre semne;
semnul Steinman: rotaia extern a gambei este dureroas.
Pentru cornul posterior al meniscului intern se utilizeaz:
semnul Payr: bolnavul acuz dureri dac st n poziie turceasc;
- semnul Apley: bolnavul aezat n decubit ventral, cu gamba la unghi drept pe
coaps i piciorul la zenit; micarea de rotaie n afar a gambei provoac dureri; nu este
constant.

Fig. 264 Semnul B6hler.

a dac abducia gambei provoac durere de partea
intern a articulaiei, este vorba de o entors de ligament
colateral intern, iar dac p provoac la nivelul interliniei
articulare externe, de o leziune de menise extern; b dac
adducia gambei provoac durere de partea extern a
articulaiei, este vorba de o entors de ligament colateral
extern, iar dac o provoac la nivelul interliniei articulare
interne, de o leziune de menise intern.

Aparatul locomotor

417
 Pentru cornul anterior i corpul meniscului extern se utilizeaz:
semnul Bohler: genunchiul n hiperextensie, forat n valg, provoac durere (fig
264 a) ; nu este constant;
1': semnul Bragard: apsarea pe interlinia articular anteroextern, n diverse poziii
de flexie, este dureroas; nu este constant;

Fig. 265 Semnul Rdulescu pentru leziune de menise.

seninul McMurray: bolnavul acuz dureri cnd se face o extensie a gambei; nso
it de o rotaie extern; este un semn valoros;
semnul II Steinman: rotaia intern a gambei este dureroas; nu este constant;
semnul Lambrinudi: dislocarea anteroextern a reliefului platoului tibial, nsoit
de un clic" specific. Este caracteristic n special pentru meniscul discoid.
Pentru cornul posterior al meniscului extern se utilizeaz:
- semnul Apley: bolnavul fiind n decubit ventral, cu gamba la unghi drept pe coaps
i piciorul la zenit, micarea de rotaie nuntru a gambei provoac dureri; degetul apas
pe interlinia extern;
semnele Cabot snt mult mai valoroase i se bazeaz n punerea diagnosticului de
leziune a meniscului extern pe un aa-zis sindrom al hiatusului popliteu", alctuit din trei
simptome:
1) durere subiectiv, iradiat n spaiul popliteu i n molet;
2) durere provocat la palparea interliniei imediat naintea ligamentului colateral
extern;
3) durere provocat printr-o manevr special: bolnavul este aezat n decubit dor
sal, cu genunchiul ndoit la 90 i piciorul sprijinindu-se cu faa extern pe genunchiul
sntos, n aceast poziie genunchiul se apas pe mas cu o mn, un deget fiind aplicat
pe interlinie, imediat naintea ligamentului lateral extern, iar bolnavul este invitat s fac
extensia gambei, n timp ce cu cealalt mn se cuprinde glezna i se opune rezisten, n.
cazul unei rupturi, degetul exploratorului este mpins cu violen de ctre menise, iar bol
navul acuz o durere vie, care l oprete s continue micarea.
Cnd se bnuiete o leziune de menise, se recomand cutarea ct mai
multor semne din acestea.
n fractura supracondilian de femur, fragmentul condilian deplasat ante-
rior i hemartroza se simt umplnd spaiul popliteu. n fractura transversal
subtuberozitar a tibiei (fractura Heydenreich), sub rotul se simte o soluie

418
 de continuitate, n fractura de rotul cu deplasare, se simte soluia de conti-
nuitate dintre fragmente ca un an transversal, n care poate intra perfect
un creion pus orizontal (semnul creionului).
Soluii de continuitate pot fi observate ns prin palpare si n esuturile
moi. Astfel, dac degetul se nfund n regiunea suprarotulian ntr-un an
net. cu margini insuficient de bine delimitate, poate fi vorba de o ruptur de
tendon cvadricipital, iar dac acest an apare sub rotul, de o ruptur a
tendonului rotulian sau de o smulgere a tendonului rotulian de pe tuberozi-
tatea anterioar a tibiei, cu fractura acestei tuberoziti (fractura Schlat-
ter).
Formaiuni tumorale si pseudotumorae. Alteori palparea pune n evident
existena unor formaiuni anormale, de consistene diferite. Prezena unor
formaiuni dure, ovoide sau neregulate, pediculate la condilii femurali sau
tibiali, deasupra crora esuturile moi alunec cu uurin arat c este vorba
de exostozele caracteristice bolii osteogenetice Ombredanrie'. Prezena unei exo-
stoze pe tibie (spina Mac Ewen) se observ n genu-valgum de cretere. Prezena
unui corpuscul dur care ntrerupe linia articular (semnul Russel) ne va face
s ne gindim la o leziune de menise, un chist de menise, o osteocondrit dise-
cant sau un oarece articular" de alt etiopatogenie.
Bursita prerotulian i abcesele reci periarticulare snt formaiunile
pseudotumorale, care la palpare snt fluctuente n dou sensuri (fig.' 266).
n cazuri foarte rare, bursitele prerotuliene se umplu cu depozite calcare i
devin dure (F. Franon i colab., 1957).
Examenul formaiunilor tumorale sau pseudotumorale din spaiul po-
pliteu se face aeznd bolnavul n decubit ventral, cu genunchii n extensie i
apoi n flexie progresiv. Uneori, constatm c o tumoare n extensie devine
profund n flexie sau una imobil devine mobil.
n cazul unei formaiuni oblonge i renitente, ne vom gndi la un chist
popiiteu sau la aa-numitele chisturi Baker, care apar ntr-una din bursele
seroase ale feei posterioare a
genunchiului (de obicei n cea a
semitendinosului sau a gemenului
intern), n peste 50% din cazuri
comunic cu cavitatea sinovial a
genunchiului i pot s ajung la
dimensiuni considerabile.
n cazul unei tumori dure,
ne vom gndi la: nevrom, neuro-
fibromatoz Recklinghausen, mio-
fibrom, adenopatie etc. n cazul
unei tumori fluctuente, ne vom
gndi la un lipom sau la un abces
rece, iar n cazul unei tumori
pulsatile, la un anevrism arterial,
anevrism arteriovenos, sau la
chisturi poplitee situate deasupra
.arterei.
ocul rotulian. Prezena lichidului intraarticular se va constata printr-o
manevr special, care se efectueaz corect n felul urmtor: cu policele i
degetul mijlociu al minii, se apas dedesubtul i mprejurul vrfului rotulei,
27*
419
 cu scopul de a se mpinge lichidul articular spre fundul de sac
subcvadricipital: cu policele i cu degetul mijlociu ale celeilalte mini
aplicate deasupra genunchiului, se apas deasupra i mprejurul bazei
rotulei, cu scopul de a se mri i mai mult tensiunea lichidului adunat
astfel sub rotul;- cu indexul minii drepte rmas liber, eventual i- cu
indexul minii stingi rmas si el liber, se
apas uor pe rotul i se de-
comprim ritmic; n cazul
in care exist lichid
intraarticu-lar rotul
floteaz ca un sloi de
ghea mpins n ap i
care revine la suprafa
dup decomprimare.
Fenomenul este cunoscut sub
numele de oc rotulian (fig.
267).
Dac . revrsarea
articular este minim,
ocul rotulian nu apare
cnd bolnavul este culcat,
deoarece lichidul se adun
Fig. 267 Manevra pentru punerea n n prile posterioarer
eviden a ocului rotulian. declive, ale articulaiei, n
aceste cazuri, Dupley
recomand s se caute ocul
rotulian cnd
bolnavul se afl n ortostatism, cu genunchiul n extensie pasiv i
musculatura coapsei relaxat. Simpla mpingere a rotulei va pune n
eviden existena unei mici cantiti de lichid.
ocul rotulian apare n toate revrsrile articulare, indiferent de
etiopa-togenia lor. Prezentm n tabelul LIV cauzele pe care trebuie s
le avem n vedere.
Revrsarea articular nu constituie dect un semn i nu are valoare
dect coroborat cu celelalte semne clinice, radiologice i de laborator.
mpstarea. n continuare, palparea va cuta s determine gradul
de mpstare a esuturilor moi periarticulare. La copil, n faza de debut a
osteoar-tritei tuberculoase, dac se prinde pielea ntre dou degete, se
constat c pliul este mai voluminos dect cel de partea opus (semnul
Aleksandrov). ntr-o faz mai naintat, mpstarea intereseaz toate
esuturile moi att de manifest, nct constituie un semn capital n
diagnosticul osteoartritei tuberculoase. Ea se constat prin prinderea
ntre primele dou degete a fundului de sac subcvadricipital sau prin
trecerea cu mna de pe fundul de sac ngroat pe esut sntos, n
acest caz simindu-se o net denivelare (semnul scrii).
Temperatura cutanat. Tot prin palpare constatm i eventualele
modificri ale temperaturii cutanate a regiunii genunchiului, prin
comparaie cu cea a regiunilor de deasupra i de dedesubt i cu cea a
celuilalt genunchi, n mod normal faa anterioar a genunchiului este mai
rece dect regiunile de deasupra i de dedesubt. Amintii-v scrie
Ombredanne de serile voastre de lucru la birou, iarna, i faptul v va
aprea evident", n afeciunile inflamatorii acute sau cronice,
temperatura ntregului genunchi crete simitor i dup cum se
exprim Boppe genunchiul, care n mod normal ar trebui s fie polul
membrului inferior, devine ecuatorul lui", n osteoartrita tuberculoas,
dei genunchiul se nclzete n totalitate, se observ totui o zon de
maximum de cldur la nivelul condilului tibial intern.

420
 Tabelul LIV

Clasificarea etiologic a revrsrilor articulare

Posttraumatic contuzie articular

entors
fracturi intraarticulare
oarece" articular
ruptur de menise

Hemartroza Hemofilic

Static: tulburri de static i locomoie

Posttraumatic: prin evoluie din liemartroz

Infecioas: lues (genunchiul Clutton), blenoragie, scarlatin, variol,

erizipel, limfangit, artrite diverse etc.

Tuberculoas

Reumatismal: reumatism acut, reumatism degenerativ

Neural: plgi nervoase, seciuni sau iritaii patologice

afeciuni medulare: tabes, siringomielie
afeciuni cerebrale

Hidartroza Prin transsudaie: edeme cardiace, renale, caectice

fracturi din imediata vecintate
rupturi musculare de vecintate

Prin iritaie de
vecintate (reflex): osteomielit
tumori osoase
n afeciunile de old (osteoartrit tuberculoas,
fractur de col femural etc.)

Anafilactic: oc proteinic, seruri, medicamente

Neoplazic: sinovialom

Esenial: hidartroza intermitent Perrin

Uneori, cldura local crete numai n anumite zone; astfel, ii apofizita

rotulian crete la nivelul rotulei, n apdfizita tibia anterioar, la nivelul
tuberozitii tibiale anterioare, iar n osteoformaiile posttraumatice paracon-
diliene interne (boala Pellegrini-Kohler-Stieda), de partea intern a genun-
chiului.
Cldura local a genunchiului poate s i scad fat de normal, cum se
ntmpl n sechelele de poliomielit, paraliziile spastice infantile sau n
hemiplegii.

421
 Temperatura normal de pe fata anterioar a genunchiului este de 31,5
34, iar de pe faa posterioar de 3235. n sechelele de poliomielit dup
cum am observat topotermometria cutanat a genunchiului se modific
simitor, n paralizia parial izolat a cvadricepsului nu se observ nici o
modificare; n paraliziile ntinse ale membrului inferior, cu pstrarea ctorva
grupe musculare parial paralizate, temperatura cutanat a genunchiului
scade at pe faa anterioar, ct si pe cea posterioar cu 0,5. In monoplegia
membrului inferior, temperatura cutanat scade pe fata anterioar cu 0,5,
iar pe cea posterioar cu 2. Deosebirile dintre temperatura cutanat a feei
anterioare i a celei posterioare snt uor de neles, tiut fiind c pachetul
vascular principal al regiunii se gsete pe faa posterioar.
Tonicitatea muscular. Dup ce s-a efectuat palparea genunchiului, se vor
culege date palpatorii i de la distan, legate n special de controlul tonici-
tii muchilor supra- i subiaceni genunchiului i de controlul grupelor gan-
glion are aferente acestei regiuni.
n general, se poate afirma c orice afeciune a genunchiului se nsoete
n mod obligatoriu de tulburri ale tonicitii muchilor supra- i subiaceni.
Dac este vorba de o afeciune dureroas, se observ o contractur reflex,
antalgic, a muchilor posteriori ai coapsei i forte rapid cvadricepsul i mai
apoi si muchii gambei ncep s-si piard tonicitatea normal i s devin
hipotoni sau chiar atoni.
Adenopatia. Genunchiul este tributar ganglionilor inghinali superficiali,
profunzi i crurali. Acetia, inclusiv ganglionul Cloquet, trebuie de aceea con-
trolai cu regularitate n toate afeciunile genunchiului, n osteoartrita tuber-
culoas de genunchi, dup 68 luni de boal se observ constant o adenopatie
inghinal i crural nedureroas i fr periadenit. Uneori, descoperim i
adenopatia grupului iliac intern.
Auscultaia constituie un mijloc de investigaie mai puin folosit n semio-
logia genunchiului. Semiotica auscultatorie este de altfel srac. Amintim
astfel c dac n urma unui traumatism mobilizarea lateral a rotulei produce
frecri prin lovirea de suprafa rugoas a unui fragment fracturat, se poate
bnui o fractur unicondilian a extremitii inferioare a femurului (semnul
P. Delbet). Unii autori recomand chiar s se ausculte genunchiul fie cu aju-
torul unui stetoscop auricular cum obinuiete Bircher, fie cu urechea pe
mna aplicat pe genunchi, cum obinuiete Kromer. n-acest fel se pot percepe
n leziunile de menise sau n artroze diferite zgomote, zumzet, frecare sau tros-
nituri i uneori se poate stabili locul de producere al acestora i deci sediul
precis al leziunilor.
Modificrile de sensibilitate. Hipoestezia sau anestezia anumitor teritorii
se va observa n leziunile pariale sau totale ale nervilor, iar hiperestezia, n
compresiunile sau strangulrile cicatriceale ale nervilor tributari. Astfel,
dup interveniile pe old, efectuate prin incizii anterioare sau anteroexterne,
poate s apar meralgia parestezic, sindrom cauzalgic datorit unei leziuni a
femurocutanatului i caracterizat prin senzaia de durere i arsur pe faa
extern a coapsei i genunchiului.
Unele leziuni ale articulaiei genunchiului determin i ele tulburri de
sensibilitate superficial. Astfel, n rupturile de menise se observ fie hiperes-
tezia, fie hipoestezia unei mici zone situate la nivelul interliniei articulare, n
dreptul meniscuui lezat (semnul Turner). Rmin consider c semnul Turner

422
este pozitiv i n alte afeciuni ale genunchiului (osteocondrite disecante,
boala Hoffa etc.).
Valoarea semnului Turner n rupturile de menise a fost studiat
preoperator
de Baciu, Zgarbur i Crmaciu pe un numr de 335 de meniscectomii efec
tuate n Clinica de ortopedie a Spitalului Brncovenesc, ntre 196019631.
Tulburri se sensibilitate au fost gsite n 310 cazuri (92,5%), n 20 de cazuri
(6,4%) fiind vorba de hiperestezie, iar n restul de 290 de cazuri (93,56%) de
hipoestezie. Imediat dup traumatism se constat hiperestezie i dup cteva
zile se instaleaz hipoestezie.
\
Zona de hiperestezie sau de hipoestezie era reprezentat de o suprafa
constant, cu diametrul de 2,58 cm, ovaar, uor oblic ventrodorsal i
craniocaudal, situat pe faa intern a genunchiului, de partea meniscului
lezat. Tulburrile apar att n rupturile de menise intern, ct i n cele de
menise extern, cu leziuni majore. Ele lipsesc n rupturile transversale ale
marginii libere a meniscului, n fisurile cu traiect scurt (longitudinale
incomplete si n rupturile incomplete de corn posterior).
Tulburrile de sensibilitate apar deci numai cnd leziunea este
suficient de mare pentru a crea un fascicul de impulsuri care s produc un
reflex organo-senzitiv, ceea ce permite o analogie cu zonele dureroase descrise
de Head n inetamerele viscerale toracoabdominale i ntre zona de
disestezie" corespunztoare. Faptul c iniial exit hiperestezie cutanat i
hipoestezia se instaleaz mai trziu poate fi explicat prin epuizarea
parial a actului reflex.
Zone de hipoestezie sau chiar anestezie n aceleai teritorii se
ntlnesc, de altfel, destul de frecvent i dup meniscectomiile n care prin
calea de abord s-a lezat nervul senzitiv colateral subrotulian lateral (ramur a
femurocutana-tului) sau medial (ramur a accesoriului safenei interne).
Modificrile de reflectivitate. Singurul reflex osteotendinos care poate fi
cutat n aceast regiune este reflexul rotulian Westphal (L 3). El este
abolit n paralizia de crural, n artropatia tabetic i uneori n sechelele de
poliomielit.
Msurtori. Cu ajutorul metrului de croitorie se vor face apoi unele
msurtori comparative cu membrul inferior opus:
perimetrele coapselor i gambelor la jumtatea acestora, pentru
determinarea gradului de atrofie muscular;
perimetrele genunchilor, la mijlocul rotulei, pentru determinarea gra
dului de tumefacie;
\ngenu-valgum se msoar deprtarea dintre cele dou maleole interne,
feele interne ale genunchilor fiind n contact sau, cu ajutorul unei linii drepte
rigide care pleac de la marele trohanter la maleola peronier, se msoar
nlimea triunghiului astfel format, a crui baz o rep'rezint rigla, tiut
fiind c aceast nlime este n mod normal de 35 cm;
n genu-varum se msoar deprtarea dintre feele interne ale genun
chilor, cele dou maleole interne fiind n contact, sau se ntinde o sfoar ntre
mijlocul arcadei crurale i mijlocul articulaiei gleznei, gradul de diformitate
fiind redat de distana dintre mijlocul rotuei si aceast coard;
- lungimea membrului inferior comparativ cu cel sntos. Modificrile de
mobilitate, n cadrul diverselor afeciuni, mobilitatea pasiv i activ a
genunchiului prezint unele modificri caracteristice.
1
C. Baciu, L Zgarbur, I. Crmaciu Valoarea semnului Turner n rupturile de me-
nise, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia de ortopedic i traumatologie, 7.XI.1963.

423
 Mobilitatea pasiv. Laxiti ligamentare importante se pot ntlni n:
hidartrozele vechi, luxaiile cu rupturi ligamentare (genunchiul balant post-
traumatic), sechelele de poliomielit (genunchiul balant poliomielitic), luxaia
recidivant de rotul, artropatia tabetic etc. n genu-recurvatum congenital,
laxitatea capsulei posterioare este uneori att de mare nct faa anterioar a
gambei se poate pune n contact cu faa anterioar a coapsei.
Cutarea laxitii ligamentelor colaterale i a ligamentelor ncruciate se face prin
unele manevre speciale i totdeauna comparativ cu genunchiul opus. Pentru ligamentele
colaterale se fixeaz cu o mn coapsa i cu cealalt se imprim gambei micri de abducie
i adducie, genunchiul fiind n flexie de 1015. Pentru ligamentele ncruciate se flecteaz
genunchiul la 4550 i se prinde partea superioar a gambei cu palmele, degetele ntre-
prinzindu-se pe faa posterioar a acesteia, n timp ce cele dou police rmase libere se
fixeaz de o parte i de alta a rotulei, pe feele anterioare ale condililor femurali (t'ig. 268).
Dac se trage de gamb i aceasta alunec mult nainte, este rupt ligamentul ncruciat
anterior, iar dac se mpinge gamba i aceasta alunec napoi, este rupt ligamentul ncru-
ciat posterior. Din cauza micrilor de alunecare nainte sau napoi, manevra este cunoscui
sub numele de seninul sertarului (Rocher).
Mobilitatea pasiv poate fi ns micorat ntr-un numr de afeciuni
(fig. 269). Modul n care mobilitatea pasiv se reduce constituie o indicaie
preioas n punerea diagnosticului clinic. Capsula fiind mai lax anterior dect
posterior, pierderea mobilitii, atunci cnd este vorba de o organizare fibroas
generalizat a capsulei, va fi proporional mai mare pentru flexie dect pentru
extensie. De exemplu, pentru o limitare de extensie de 510 va corespunde o

Fis. 268 Semnul sertarului Rocher. Fig. 269 Retracia congenital de

cva-driceps (caz prezentat de N.
Robnescu).
pierdere a flexiei de 6090. Gyriax a realizat un tablou al limitrilor de
mobilitate, n care se arat corespondenele att dintre limitarea extensiei i
flexiei, cit i dintre limitarea rotaiei interne i externe. Acest capsular pattern"
corespunde totdeauna unei interesri globale a articulaiei, deci se va ntlni
n artrite sau artroze. Cnd examenul mobilitii pasive descoper o limitare
a micrilor care nu corespunde schemei capsulare" propus de Cyriax,

424
un alt element trebuie incriminat ca fiind cauza tulburrii. Astfel, blocarea
ultimelor grade de extensie sau de flexie se ntlnete n rupturile de menise,
n osteocondrita diseeant Konig sau n oarecii articulari".
Anchilozele n poziie funcional sau n poziii vicioase se ntlnesc n
faza final a artritelor sau artrozelor.
Trebuie s amintim, de asemenea, de un fapt de observaie aparent para-
doxal, care se poate ntlni la bolnavul cu genu-valgum n timpul manevrelor
pentru determinarea mobilitii pasive. Aa cum a observat Hueter, la aceti
bolnavi flexia total a gambei pe coaps n aa fel nct clciul s ating is-
chionul atrage dispariia diformitii. Flexia pasiv maxim obine deci n genu-
valgum i uneori chiar n genu-varum o corectare simptomatic a diformitii.
Faptul este uor de neles dac ne vom aminti c micarea de flexie a
genunchiului nu se face pe un ax, ci pe un arc de cerc, iar feele posterioare ale
celor doi condili femurali nu se deosebesc ca volum, n timp ce feele inferioare
au dimensiuni diferite.
Tot n cadrul mobilitii pasive trebuie cercetat i mobilitatea rotulei.
Pentru aceasta, genunchiul fiind n extensie se prinde rotuia cu dou degete
i se deplaseaz ntr-o parte i n alta. n mod normal se pot imprima astfel
rotulei micri nete de lateralitate. n luxaia recidivant de rotul, aceste
micri snt exagerate i rotuia poate s ajung pe feele laterale ale condililor
femurali, n anchiloza femurorotulian, aceste micri nu snt posibile. Dac
n urma unui traumatism, la mobilizarea lateral a rotulei se produc frecturi,
este vorba, probabil, de o fractur unicondilian de femur. Producerea frec-
turilor n acest caz se datorete lovirii rotulei de suprafaa rugoas a fragmen-
telor, iar fenomenul este cunoscut sub numele de semnul Delbet.
Dac este vorba de o afeciune cronic i la mobilizarea lateral a rotulei se
produc frecturi, ne vom gndi la o artroz femurorotulian sau o condroma-
lacie a rotulei. Este de reinut faptul constatat de Henricsson c acest semn
poate s apar i n cazurile n care cartilajul i mrete mult coninutul do
ap, n urma unui surmenaj.
Mobilitatea activ. Putem ntlni urmtoarele trei situaii:
a) bolnavul nu poate s fac extensia gambei pe coaps, cum se ntmpl n:
ntreruperea n continuitate a aparatului extensor al genunchiului
(ruptur de cvadriceps, ruptur de tendon cvadricipital, ruptur sau smulgere
de tendon rotulian sau fractur de rotul); orice ntrerupere important a
continuitii acestui complex aparat extensor nu mai permite extensia;
blocajul n uoar flexie, datorit unei rupturi a cornului anterior sau
treimii mijlocii a meniscului sau unui oarece" articular;
paralizia de crural (femural), care inerveaz psoasul iliac, croitorul
i cvadricepsul i n acest caz nici coapsa nu se mai poate flecta pe bazin;
- paralizia de cvadriceps din cadrul poliomielitei;
b) bolnavul nu poate s fac flexia gambei pe coaps n:
blocajul n flexie maxim, datorit unei rupturi a cornului posterior a
meniscului sau unui oarece" articular;
paralizia de sciatic, care inerveaz bicepsul, semitendinosul i semi-
membranosui;
paralizia ischiogambierilor din cadrul poliomielitei;
c) bolnavul nu poate s fac nici flexia, nici extensia n:
redori articulare;
anchiloze n diverse poziii.

423
 n paraliziile poliomielitice exist posibilitatea determinm capacitii
funcionale a fiecrui muchi cu scara 0-5, pe baza creia se va cerceta la
genunchi capacitatea funcional muscular a cvadricepsului si a ischiogam-
bierilor.
Cvadricepsul se cerceteaz aeznd bolnavul n decubit dorsal, cu genunchiul extins,
cerndSse s contracte muchiul; examinatorul palpeaz cu o nuna corpul muscular,
S cu cealalt rotula (fig. 270) Dac nu se simte nici contracia fibrelor musculare i nici d?
pksarea rotule capacitatea funcional a acestui muchi se noteaz cu 0. Dac se simt

Fig. 270 Cvadricepsul.

Nu se simt contraciile fibrelor musculare, nici deplasarea rotulei == O;
se simte, contracie, fr deplasarea rotulei = 1; se simte deplasarea
rotulei = 2.

unele contracii ale fibrelor musculare, dar rotula nu se deplaseaz, se noteaz cu l, iar
dac sa simte i deplasarea rotulei, cu 2. Dac se constat c valoarea funciona poate
fi mai mare se trage bolnavul la marginea mesei de examinare, cu genunchiul ndoit i
gamba atrnnd peste marginea mesei i i se cere s contracte muchiul; daca micarea
contra 4av?tatiei este posibil, capacitatea funcional a cvadncepsulm se noteaz cu 3

Fig. 271 Cvadricepsul. Fig. 272 Cvadricepsul.

nvinge gravitaia = 3. nvinge gravitaia plus o rezisten u-
oar = 4.
(Ga 271)- dac micarea contra gravitaiei este posibil plus o rezisten uoara, se noteaz
cu 4 (fig/272), iar dac genunchiul nu se flecteaz sub o apsare egal cu greutatea apro-
ximativ a corpului bolnavului, se noteaz cu 4 sau 5 (fig. 273).

426
 n paraliziile poliomielitice exist posibilitatea determinm capacitii
funcionale a fiecrui muchi cu scara 0-5, pe baza creia se va cerceta la
genunchi capacitatea funcional muscular a cvadricepsului si a ischiogam-
bierilor.
Cvadricepsul se cerceteaz aeznd bolnavul n decubit dorsal, cu genunchiul extins,
cerndSse s contracte muchiul; examinatorul palpeaz cu o nuna corpul muscular,
S cu cealalt rotula (fig. 270) Dac nu se simte nici contracia fibrelor musculare i nici d?
pksarea rotule capacitatea funcional a acestui muchi se noteaz cu 0. Dac se simt

Fig. 270 Cvadricepsul.

Nu se simt contraciile fibrelor musculare, nici deplasarea rotulei == O;
se simte, contracie, fr deplasarea rotulei = 1; se simte deplasarea
rotulei = 2.

unele contracii ale fibrelor musculare, dar rotula nu se deplaseaz, se noteaz cu l, iar
dac sa simte i deplasarea rotulei, cu 2. Dac se constat c valoarea funciona poate
fi mai mare se trage bolnavul la marginea mesei de examinare, cu genunchiul ndoit i
gamba atrnnd peste marginea mesei i i se cere s contracte muchiul; daca micarea
contra 4av?tatiei este posibil, capacitatea funcional a cvadncepsulm se noteaz cu 3

Fig. 271 Cvadricepsul. Fig. 272 Cvadricepsul.

nvinge gravitaia = 3. nvinge gravitaia plus o rezisten u-
oar = 4.
(Ga 271)- dac micarea contra gravitaiei este posibil plus o rezisten uoara, se
noteaz cu 4 (fig/272), iar dac genunchiul nu se flecteaz sub o apsare egal cu
greutatea aproximativ a corpului bolnavului, se noteaz cu 4 sau 5 (fig. 273).

426
 noteaz cu 4 (fig. 276). Se culc apoi bolnavul n decubit dorsal, se flecteaz genunchii
la 90100 i prinzndu-se puternic gamba bolnavului, i se cere acestuia s nu cedeze ni(
din genunchi, nici din old, n timp ce examinatorul ridic bolnavul. Dac bolnavul poat
s se susin n aceast poziie fr s se sprijine cu membrul inferior opus de mas (fi
277) valoarea funcional a ischiogambierilor se noteaz cu 4 sau 5.

Examenul n picioare. Dup

efectuarea examenului la pat a
bolnavului, dac este posibil s<
trece la examenul condiiilor d
static, att n sprijin bilateral
ct i n sprijin unilateral, n a
ceste condiii vom observa daci
genunchiul are o atitudine func
ional sau dac, din contr, di
formitatea lui se accentueaz, pre
cum i dac statica este dure
roas sau nu.
Dac bolnavul st n picioare
i este pus s-i ridice pe rnd
membrele inferioare de pe sol,
privind din fat constatm c n
partea intern a genunchiului
normal apare o denivelare,
evideniat prin contracia mu-
chilor labei de gsc. La un genunchi
cu leziune a meniscului intern,
coarda muscular lipsete sau este
mai puin evident (semnul lipsei
de contracie a muchilor labei de gsc descris de Ciaklin.)
Simenaci (1961) a artat c unele dintre manevrele de investigare a
aparatului ligamentar al genunchiului snt favorizate de poziia ortostatic.

Fig. 277 Ischiogambierii. Bolnavul poate

s se susin cu bazinul ridicat = 4 sau 5.

Acest autor i noi ne raliem total prerii lui consider c explorarea

aparatului ligamentar n clinostatism prezint unele inconveniente, deoarece
aceast poziie exclude ntinderea ligamentelor din cauza greutii segmentului

428
 distal al membrului inferior, dar hiperextinde ligamentele ncruciate i muchii
posteriori ai coapsei, mascnd astfel leziunile ligamentelor laterale. De aceea,
propus explorarea n ortostatism, membrul afectat fiind lsat s atrne liber.
Tehnica explorrii este simpl: medicul fixeaz cu o mn coapsa i cu cealalt
imprim gambei micri de balans lateral n condiii de contracie sau relaxare a muscula-
turii. Pentru explorarea ligamentelor ncruciate se imprim o flexie a genunchiului de 80
100, planta fiind uor sprijinit pe un suport sau pe genunchiul medicului, n aceast
poziie se ncearc semnul sertarului.
Explorarea n ortostatism prezint avantajul c prin greutatea poriunii
distale a membrului se determin ncordarea ligamentelor ca n funcionarea
normal, excluzndu-se posibilitatea de hiperextensie i reaiizndu-se totodat
si relaxarea complet a musculaturii.
Puncia exploratoare se practic de obicei n imediata apropiere a unghiului
superoextern al rotulei, ptrunzndu-se cu acul n fundul de sac subcvadricipital.
Artroscopia. Considerm, pentru motivele artate anterior, c cercetarea
-endoscopic nu este util.

B ibliografie
BACIU GL. Biomecanica genunchiului, Bd. pentru cultur fizic i sport, Bucureti,
1964, 17, l, 48-55 i 1964, 17, 2, 44-52. BACIU CL., MARIN L, STNESGU
R. Osteocondroze disecante posttraumatice de
genunchi, a twist, Chirurgia (Buc.), 1967, 16, 2, 131 134. BACIU CL.
Modifications de la topotermometrie cutane dans Ies paralysies post-polio-
myielitiques, Acta Orthop. belg., 1958, 24, 2, 168178. BACIU CL., ZGARBUR
I. Znacenie simptoma pri razrvah meniska, Ortop. Travm.
Protez., 1964, 4, 57 58.
BACIU CL. Meniscectomie quadriple, Acta Orthop. belg., 1971, 37, 2, 173176.
BACIU CL., TUDOR AL., OLARU I. Recurrent luxation on the superior tibio-fibular
joint in the adult, Acta orthop. scand., 1974, 45, 6, 772777.
BAUMGARTL F. Das Kniegelenk, Spring Verlag, Berlin, 1964.
BOUILLET R., GRAVER PH. L'arthrose dugenou, ActaOrthop.belg., 1961, 27,1 187.
BREWERTON D.A. The fonction of the vastus rnedialis muscle, Ann. phys. Med., 1955,
2, 162 168. COSTN I.I. Despre circulaia sanguin a articulaiei genunchiului,
Khirurgija (Mosk.),
1949, 2, 43.
CYRIAX J. Text-book of orthopaedic medicine, Cassel, London, 1955. DE LUCCHI
G. Mecanica articolare del ginocchio in rapporto alia deambulazione,
Chir.Organi Mov., 1949, 33, 289293.
DE PALMA A.F. Disease of the Knee, Lippincot, Londra, 1954. DENISCHI A.,
ANTONESCU D. - Gonartroza, Ed. Medical, Bucureti, 1977. DUTHIE R.B.,
HUCHET F. The inheritance and developpment of the nail-patella syn-
drome, /. Bone Jt Surg., 1963, 45-B, 2, 259267.
FIRIC TH. Condromatoza articulaiei genunchiului, Chirurgia (Buc.), 1947, l, 3539-
FRANgON F., TREPSAT P., TSACHALES - Depots calcaires autour de l'articulation
du genou, Presse med., Paris, 1957, 65, 23, 549 550.
FREEHAFER A.A. - A study of the function of the patella, Clin. Orthop., 1962, 25, 162.
FUDEL O.S.I., EMET G.L., BURICENKO A.V. - Aferennaia inervaia Kapsuli
Kolenevo sustava, Ortop. Travm. Protez., 1961, l, 31 38.
GHITI M.C. Sistemele arteriale ale articulaiei genunchiului la om, n legtur cu
ptogenia afeciunilor chirurgicale ale acestei articulaii, Khirurgiya (Mosk.), 1949, 2, 46.
GODFEGLOW J., HUNGERFORD D.S., ZINDEL M. Patella-femoral joint mechanics
and pathology, /. Bone Jt Surg., 1976, 58-B, 3, 287299. GORDON J.
Traumatic prepatellar neuralgia, J. Bone Jt Surg., 1952, 24-B, 2, 952.

429
 HALLEN L.G., LINDHAL O. Rotation in the knee-joint in experimental injury to
the
ligaments, Acta. orthop. scand., 1966, 37, 97 106. HALLEN L.G., LINDHAL O.
The lateral stability of the knee joint, Acta. orthop.
scand., 1967, 36, 179 191.
HJORTSJO C.N. Rorelsapparaten, Gleerupska Fo'rlag, Lund., 1959. H JORTSJO
C.N. Views on the general principles of joint and movements, Acta. orthop.
scand., 1950, 20, 134135.
JONASCH E. Das Kniegelenk, Walter Gruber, Berlin, 1964.
JUVARA E. Corps etranger de l'articulation au genou, provenant de l'arrachement
d'un fragment d'os corespondent a l'insertion anterieure du ligament croise"
poste>o-interne, Butl. Soc. nat. Chir., 1926, p. l 118.
KENNEDY J.C., FEWLER P.J. Medial and anterior instability of the Knee. An
ana-tomical and clinical study using stress machines, J. Bone Jt Surg., 1971, 56-A, 9, l
25 7-1 270. LIEB F. J., PERRY J. Quadriceps function. An electromyographic study
under isome-
tric conditions, J. Bone Jt Surg., 1971, 53-A, 4, 749758. LIEB F.J., PERRY
J. Quadriceps function. An anatomical and mechanical study
using amputated limbs, J. Bone Jt Surg., 1968, 50-A, l 5351 584. LINDHAL
O., ERWIN A. The mecanism of extension of the knee joint, Acta orthop.,
scand., 1967, 38, 2, 226234. MAQUET P., MARCHIN P. Biomecanique
du genou, Bhumatologie, 1964. 16, 10,
465-468. MAQUET P., SIMONET J., DE MARCHIN P. - Etude
photolastique du genou, Reo.
Chir. orthop., 1966, 52, l, 3 12.
MENSCHIK A. Die Kinematik des Kniegelenkes und Hinweise auf den allgemeinea
gesetzmssigen Aufbau der Wirbeltiergelenke, H. U7ifallheilk., 1976, 126, 212220..
MENSCHIK A. Mechanik des Kniegelenkes, I. Teii. Z. Orthop., 1974,112, 4, 481495.
MENSCHIK A. Mechanik des Kniegelenkes, II. Teii: Schlussrotation, Z. Orthop., 1975,
113, 3, 388-400. PREDESCU V., BACIU CL. Examenul clinic al
genunchiului, Viaa med., 1962, 9, 2
97-106.
RDULESCU AL., BACIU CL. - Genunchiul, Ed. Acad. R.P.R., Bucureti, 1965.
SCAPINELLI R. Blood supply of the huma patella, J. Bone Jt Surg., 1967, 49-B,
3,
563-570.
SLOCUM D.R., LARSEN R.L. Rotatory instability of the knee. Its pathogenesis
and
a clinical test to determine ist presence, J. Bone. Jt Surg., 1968, 50-A, 3, 211 225.
SIMLLIE I.S. The quadriceps in relation to recovery from injuries of the knee, Physio-
therapy, 1949, 35, 4, 53 57. SOEUR R. La membrane synoviale du genou.
Etude clinique et experimentale, Acta
Med. belg., 1947.
ZAEPIN T.S. Ortopedia infantil, Ed. de stat pentru lit. tiin., Bucureti, 1952.
WRREN L.F., MARSHAL J.L., GIRGIS T. - The prime static stabilizer of the medial
side of the knee, J. Bone Jt. Surg., 1974, 56-A, 4, 665674.
WIBERG G. Rontgenographic and anatomic studies on the femuro-patelar joint,
Acta orthop. scand.,1941, 12, 319 410.

Gamba
Gamba este segmentul care leag coapsa de picior. Se ntinde de la
articulaia femurotibial la articulaia gleznei. Ea reprezint a doua prghie
important a membrului inferior, prima fiind coapsa.

Scheletul
Scheletul gambei este alctuit din dou oase lungi: tibia i peroneul
(fig. 278).

430
 Tibia. Situat la partea anterointern a gambei, tibia este osul cel mai voluminos
.al acestui segment i prin care se transmit de la femur la picior tensiunile de presiune n
poziie ortostatic. Curburile tibiei snt explicate de Steindler tot prin aplicarea legii
coloanelor" a lui Buler. n plan frontal, tibia se comport ca o coloan uor ncrcat
.excentric, ale crei capete snt fixe (fig. 279 a), urmarea fiind apariia unei curburi cu con-

Fig. '278 Oasele gambei vzute din

fa (^4) i din spate (B).
l condil tibial intern; 2 condil tjbial
extern; 3 spine tibiale; 4 tuberozitate
tibial anterioar; 5 linia oblic a feei
posterioare a tibiei; S extremitatea infe-
rioar a tibiei; 7 maleol intern; 5 cap
peroneu; 9 diafiza peroneu; 10 maleol
extern; 11 diafiza tibie; 12 articulaie
Aibioperonier superioar; 13 articulaie
tibioperonier inferioar.

Fig. 279 Apariia curburilor tibiei explicat prin legea

coloanelor" (Kapandji). a n plan
frontal; 6 Jn plan sagital.

cavitatea n treimea medie, dirijat medial, n plan sagital, tibia se comport ca o coloan
ncrcat central, cu capul superior fix i cel inferior liber (fig. 279 b), urmarea fiind
apari-;ia unei curburi unice cu concavitatea posterioar pe Luat lungimea osului.
Ca orice os lung prezint o extremitate superioar, un corp i o extremitate inferioar.
 431

a) Extremitatea superioara este aproximativ de form patrulater, alungit transver

sal i foarte voluminoas. Prin faa ei superioar particip la formarea articulaiei femuro-
tibiale i a fost descris anterior. 8ub faa superioar se gsesc dou mari tuberozitj
solidare ntre ele: tuberozitatea intern i tuberozitatea extern.
Pe tuberozitatea intern se insera semimembranosul i captul distal al ligamentului
lateral intern al articulaiei femurotibiale. Pe tuberozitatea extern, la partea ei postero-
extern, se gsete faeta articular pentru articulaia cu capul peroneului.
Pe linia median, naintea celor dou tuberoziti i la partea lor inferioar, se aflai
o alt tuberozitate mai mic, tuberozitatea anterioar' a tibiei, pe care se insera tendonul
rotulian.
ntre tuberozitatea anterioar i faeta articular pentru peroneu se gsete a patra,
proeminen osoas, mult mai mic ns, denumit tuberculul Gerdy, pe care se insera,
tibialul anterior i tensorul fasciei lata.
b) Corpul tibiei este prismatic triunghiular i prezint trei faete (extern, intern.
i posterioar) i trei margini (anterioar, intern i extern).
Pe faa intern se insera proximal laba de gsc, rezultat din unirea apoaevrozelo^
terminale ale semitendinosului, croitorului i dreptului intern (fig. 207).
Pe faa extern, n cele dou treimi superioare, se insera tibialul anterior, iar pe-
treimea inferioar alunec tendoanele extensorilor degetelor.
Faa posterioar prezint, la unirea treimii superioare cu cele dou treimi inferioare,,
o creast rugoas, ndreptat oblic n jos i nuntru, linia oblic a tibiei. Pe buza supe-
rioar a liniei oblice se insera popliteul, pe interstiiu se insera solearul, iar pe buza infe--
rioar, gambierul posterior i flexorul comun al degetelor.
Marginea anterioar sau creasta tibial se ntinde de la tuberozitatea anterioar a
extremitii superioare pn la marginea anterioar a maleolei interne. Este superficial
i proemin sub tegumentul anterior al gambei.
Marginea intern d inserie aponevrozelor gambiere i ctorva fascicule ale flexoru--
lui comun al degetelor.
Marginea extern pleac proximal de sub faeta articular pentru capul peroneului,.
d inserie n tot lungul ei membranei interosoase tibioperoniere i se termin distal deasupra-
faetei articulare a extremitii inferioare a tibiei.
c) Extremitatea inferioara A tibiei se continu cu maleola tibial. Faa ei inferioar,
ca i faa extern a maleolei tibiale, se articuleaz cu astragalul.
Peroneul (sau fibula) este un os lung, subire, situat posteroextern fa de tibie.
Extremitatea lui proximal se gsete sub nivelul e'xtremiii proximale a tibiei, dar extre-
mitatea lui distal coboar mai jos dect extremitatea distal a tibiei.
Aa cum este plasat, fibula joac un rol important n statica i biomecanica gambei,
reprezentnd elementul care ntrete stabilitatea ntregului sistem. Dealtfel, nsi denu-
mirea de fibula provine de la acul de siguran, fibula", cu care i ncheiau togile vechii
greci, nc din perioada prehomeric*.
a) Extremitatea superioar sau capul peroneului prezint la partea intern o suprafa
articular plan pentru articulaia cu tuberozitatea extern a tibiei, iar posteroextern o
proeminen piramidal, apofiza stiloid, pe care se insera tendonul bicepsului femural i
ligamentul lateral extern al articulaiei femurotibiale.
b) Corpul peroneului este tot prismatic triunghiular i prezint, ca i corpul tibiei^
trei fee (intern, extern i posterioar) i trei margini (anterioar, intern i extern).
Faa intern prezint o creast longitudinal, lung, creasta interosoas, pe care se
insera membrana interosoas tibioperonier. naintea acestei creste se insera extensorul.
comun al degetelor, peronierul anterior i extensorul propriu al halucelui. napoia acestei
creste se insera tibialul posterior.
Faa extern d inserie n cele dou treimi .superioare peronierilor, iar n treimea
inferioar prezint un an pentru alunecarea tendoanelor acestora, anul peronierilor-
(fig. 280).

* Acul de siguran al vechilor greci fibula are forma peroneului. Asemenea

ace au fost descoperite cu ocazia cercetrilor arheologice de la Micene (14 piese), Teba..
(4 piese), Tirin (o pies) etc. Ele au fost preluate i folosite i de romani.

432
 Faa posterioar d inserie proximal solearului, iar n poriunea mijlocie
flexorului propriu al halu celui.
c) Extremitatea inferioar a peroneului se continu n jos cu maleola peronier.
Faa intern a maleolei peroniere este articular i intr n contact cu tibia i faa
extern'a astragalului. Pe vrful ei se insera ligamen tul peroneocalcanean.
Articulaiile
Cele dou oase ale gambei se
articuleaz ntre ele att prin
extremitile lor proximale, ct i
prin cele distale, realiznd dou
articulaii tibiopero-niere: una
superioar i una inferioar, n plus,
ca i oasele antebraului, snt unite
n tot lungul corpului lor prin-tr-o
membran interosoas tibiope-
ronier.
Articulaia tibioperonier superioar
este o artrodie.
a) Suprafeele articulare snt date
de
faa posterioar a tuberpzitii externe a
ex
tremitii superioare a tibiei i faa
intern a
capului peroneului. Ambele suprafee
snt
plane i acoperite de un cartilaj hialin
de
1 2 mm grosime.
b) Cele dou suprafee articulare snt meninute n contact de o capsul
fibroas^
ntrit de dou ligamente: anterior i posterior.
c) Sinovala tapeteaz faa interioar a manonului capsular i n 10% din
cazuri,
comunic cu sinoyiala articulaiei femurotibiale.
Articulaiia tibioperonier inferioar este tot o artrodie.
a) Suprafeele articulare snt date de faa extern a extremitii inferioare a
tibiei
i faa intern a extremitii inferioare a peroneului. Ambele suprafee snt plate
i
acoperite cu un strat subire de cartilaj hialin.
b) Cele dou suprafee articulare snt meninute n contact de o capsul
fibroas,,
ntrit de trei ligamente: unul anterior, unul posterior i unul intraarticular,
interosos,
care se continu proximal cu membrana interosoas tibioperonier.
c) Articulaia tibioperonier inferioar nu prezint nici cartilaj articular, nici
sino-
vial; este o articulaie strict ligamentar.
Membrana interosoas tibioperonier. Intre cele dou oase ale gambei, unite la
extremitile lor prin articulaiile tibioperoniere, se formeaz un spaiu oblong ovalar,
spaiul interosos, n care se ntinde membrana interosoas.
Membrana interosoas se insera n afar pe creasta interosoas de pe faa
intern a peroneului i nuntru pe marginea extern a tibiei. Este format din
fascicule orientate oblic n jos i n afar, de la tibie la peroneu.
mpreun cu cele dou oase, membrana interosoas mparte gamba ntr-o loj
anterioar i o loj posterioar. Pe faa ei anterioar se insera tibialul anterior,
extensorul comun al degetelor i extensorul propriu al halucelui. Pe fata ei
posterioar se insera tibialul posterior i flexorul peronier al degetelor.
 Muchii
Gamba prezint un numr de 12 muchi, dispui n trei loji:
anterioar,, extern i posterioar. Lojile snt separate ntre ele de
aponevroze puternice, care se insera, prin marginea lor central, pe
oasele gambei, iar prin mar-
28

433

lor periferic, pe faa exterioar a aponevrozei circumfereniale a

gambei. Dat fiind rezistena aponevrozelor despritoare, cavitile compar-
timentelor (n special cel anterior i cel extern) nu snt extensibile, ceea ce
explic apariia unor sindroame caracteristice.
Muchii lojii anterioare se gsesc n faa membranei interosoase i a celor
dou oase ale gambei si snt n numr de patru: tibialul anterior, extensorul
comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui i peronierul anterior.
a) Tibialul anterior este un muchi voluminos, de form prismatic triunghiular.
Se insera proximal pe tuberozitatea extern a tibiei, pe tuberculul Gerdy, pe cele dou
treimi superioa're ale feei externe a tibiei i pe partea superointern a feei anterioare
a membranei interosoase. Corpul muscular se continu cu un tendon puternic, care trece
prin faa gleznei, pe sub ligamentul inelar anterior al tarsului i se insera distal pe faa
intern a primului cuneiform i a bazei primului metatarsian.
Cnd ia punct fix pe tibie, tibialul anterior flecteaz, adduce i roteaz nuntrul
piciorului, realiznd micarea de inversiune.
b) Extensorul comun al degetelor este un muchi aplati
zat. Se insera proximal pe tuberozitatea extern a tibiei, pe
cele dou treimi superioare ale feei interne a peroneului i
pe partea extern a membranei interosoase. Tendonul lui
trece pe sub ligamentul inelar anterior al tarsului i se
mparte n patru tendoane secundare, care se ndreapt ctre
ultimele patru degete. Fiecare tendon secundar, cnd ajunge
la degetul corespunztor, se mparte n cte o langhet me
dian, care se insera pe faa dorsal a bazei falangei a doua,
i n cte dou langhete laterale, care se insera pe fata dor
sal a falangei a treia.
Cnd ia punct fix pe gamb, extensorul comun al dege-
telor este un extensor al ultimelor patru degete ale piciorului
i flexor, abductor i rotator extern al piciorului pe gamb.
c) Extensorul propriu al halucelui se gsete ntre primii
doi i se insera proximal pe treimea mijlocie a feei interne
a peroneului i pe partea corespunztoare a membranei
interosoase. Tendonul lui distal trece i el pe sub ligamentul
inelar anterior al tarsului i se ndreapt spre haluce, pe a
crui falang se insera distal.
Cnd ia punct fix pe gamb, extensOrul propriu al halu-
celui este extensor al halucelui pe picior i flexor, adductor i
rotator intern al piciorului pe gamb; din punct de vedere
al aciunii lui asupra piciorului, este sinergist al gambierului
anterior.
d) Peronierul anterior, cel mai extern muchi al lojii
anterioare, se insera proximal pe jumtatea inferioar a feei
anterioare a peroneului, tendonul lui trece, de asemenea, pe
sub ligamentul inelar anterior al tarsului i se termin distal
pe baza celui de al cincilea metatarsian.
Cnd ia punct fix pe gamb, peronierul anterior este
flexor. abductor i rotator n afar al piciorului pe gamb,
deci un singergist al extensorului comun al degetelor, al crui
fascicul extern poate fi considerat.
Muchii lojii externe -- lungul peronier lateral
i scurtul peronier lateral (fig. 2816) se gsesc
 n teritoriul situat imediat n afara peroneului.
a) Lungul peronier lateral este muchiul cel mai superficial. Se insera proximal pe
faa extern i pe marginea anterioar i extern a peroneului. Se continu cu un tendon
lung i puternic, care coboar napoia maleolei externe, o nconjur, se ndreapt spre
mijlocul marginii externe a piciorului, trece pe faa inferioar a scheletului piciorului,

434

pe care o strbate oblic nainte i nuntru i se termin pe tuberculul extern al baze?

primului metatarsian (fig. 280-2)!
Gnd ia punct fix pe peroneu, lungul peronier lateral este extensor, abductor i rotator
n afar al piciorului pe gamb, realiznd micarea de eversiune. Particip la : susinerea
bolii plantare, motiv pentru care Lelievre 1-a denumit paznicul bolii plantare" . mpreun
cu endonul tibialului anterior, care se insera aproximativ n acelai loc, constituie o veri-
tabil ching ce susine bolta piciorului.
b) Scurtul peronier lateral este situat sub lungul peronier lateral. Se insera proximal
pe cele dou treimi inferioare ale feei externe i pe marginea anterioar i marginea extern
a peroneului. endonul lui coboar tot prin spatele maleolei externe, dublnd endonul
lungului peronier, pe care-1 nsoete pn la marginea extern a piciorului, unde se termin'
ns pe baza celui de-al cincilea metatarsian (fig. 280-1 i fig. 282-4).
Muchii lojii posterioare, n numr de ase: tricepsul sural, plantarul sub-
ire, popliteul, tibialul posterior, flexorul comun al degetelor i flexorul
propriu al halucelui (fig. 281) se gsesc napoia membranei interosoase i a.
celor dou oase ale gambei.
a) Tricepsul sural, cel mai voluminos muchi al gambei, este alctuit din trei fascicule :
gemenul extern, gemenul intern i solearul, care se reunesc ntr-un tendon comun, endonul
lui Ahile,
- Gemenul extern (gastrocnemianul extern) se insera proximal pe faa
posteroextern a condilului femural extern (fig. 281-1).
Gemenul intern (gastrocnemianul intern) se insera proximal pe faa posterointern
a condilului femural intern (fig. 281-2).
Solearul este un muchi lat i gros, situat naintea celor doi gemeni (fig. 281-3).
Se insera proximal att pe tibie, ct i pe peroneu, realiznd astfel ntre linia oblic a tibiei
i capul peroneului o veritabil arcad, arcada solearului.
Toate cele trei fascicule musculare converg ctre un tendon unic, care le continu
direcia, endonul lui Ahile; acesta trece prin spatele articulaiei tibioastragaliene i se
insera pe jumtatea inferioar a feei posterioare a calcaneului (fig. 281-4). endonul lui.
Ahile este cel mai voluminos tendon al corpului i msoar 5 6 cm n lungime, 1,2 1,5 cin
n lime i 0,500,60 cm n grosime.
'Denumirea provine din faptul c Ahile, aa cum spune legenda, era vulnerabil
numai n aceast regiune, slbiciune cunoscut de Paris, care 1-a lovit cu sulia tocmai
n acest loc i 1-a dobort. Incursiunea n domeniul literaturii populare vechi
demonstreaz ct importan acordau rapsozii, i deci vechile popoare, acestei regiuni
anatomice. Marea experien acumulat n lupte le- artat c seciunea tendoanelor lui
Ahile transform pe lupttor ntr-un mare invalid, incapabil s se menin n staiune
biped, s mearg i s alerge.
ntr-adevr, aciunea tricepsului sural prin intermediul tendonului lui Ahile are o
importan capital n aceste aciuni motorii. Cnd ia punct fix pe inseriile superioare,
tricepsul sural este extensor (flexor plantar) al piciorului pe gamb i n mod accesoriu
-prin cei doi gemeni flexor al gambei pe coaps, n poziie ortostatic, i ia punct
fix. pe calcaneu, nu las gamba s flecteze pe picior i ajut la meninerea poziiei de
extensie a genunchiului.
b) Plantarul subire este un muchi filiform, situat la partea intern a tendonului
lui Ahile, pe care-1 dubleaz. Se insera proximal pe condilul extern al femurului, mpreun
cu endonul gemenului extern, se ndreapt oblic n jos i nuntru i, cobornd pe lng
marginea intern a tendonului lui Ahile, se insera distal fie pe acest tendon, fie pe faa
posterioar a calcaneului.
Plantarul subire este extensor (flexor plantar) al piciorului pe gamb, deci un siner-
gist al tricepsului sural.
c) Popliteul este scurt, plat, are o form triunghiular i este situat pe faa posterioar
a articulaiei femurotibiale, naintea gemenilor i plantarului subire. Se insera proximal pe
condilul femural extern, se ndreapt oblic n jos i nuntru i se insera pe faa posterioar
a tibiei, deasupra liniei oblice a tibiei, i pe buza superioar a acestei linii.
Popliteul este flexor i rotator nuntru al gambei pe coaps.
d) Flexorul comun al degetelor (flexorul tibial) se insera proximal pe buza inferioar
a liniei oblice a tibiei i pe treimea mijlocie a feei posterioare a tibiei, apoi coboar i se
continu cu un tendon care nconjur maleola intern, dup care i schimb direcia, n-
28* 43 5

dreptndu-se nainte prin regiunea plantar, unde se mparte n patru tendoane

terminale; acestea duc spre ultimile patru degete, inserndu-se pe bazele ultimelor
falange (fig. 281-7 i fig. 282-1).
Cnd ia punct fix pe tibie, este flexor al ultimelor patrii degete pe picior i
extensor aljpiciorului pe gamb. Cnd ia punct fix pe degete, n poziie ortostatic,
susine gamba
Fig. 282 -
Tendoanele regiunii
plantare.
l flexorul comun al dege-
telor; 2 flexorul propriu
al halucelui; 3 lungul
peronier; 4 scurtul
peronier. Deoarece lungul
peronier (3) trece
transversal pe sub bolta
plantar, pe care o susine, ndreapt
pe picior. Tibialul posterior este deci, prin ultima lui aciune, un sinergist al
s nu se flecteze pe picior. Flexorul comun al
degetelor este
deci, datorit ultimei aciuni, un sinergist al
tricepsului sural.
e)Flexorul lung al halucelui (flexorul peronier) se
insera
proximal pe cele dou treimi inferioare ale feei
posterioare a
peroneului i pe partea corespunztoare a membranei
inter-
osoase tibioperoniere i se continu cu un lung tendon,
care
alunec pe faa posterioar a extremitii inferioare a
tibiei,
pe faa posterioar a astragalului, pe faa intern a
calca-
neului i ajunge n regiunea plantar. Aici se ndreapt
oblic
nainte i nuntru, ncrucieaz tendonul flexorului
comun,
cu care se unete printr-o ramur de bifurcaie i
ajunge s
se insere distal pe baza celei de a doua falange' a
halucelui
(fig. 281-5 i fig. 282-2).
Cnd ia punct fix pe peroneu, este flexor al falangelor
halucelui i al celorlalte degete (prin ramura de bifurcaie
pp care o trimite flexdrului comun), precum i extensor
(flexor plantar) al piciorului pe gamb. Cnd ia punct fix
pe inseriile distale, n poziia ortostatic, susine gamba
s nu se flecteze pe picior. Flexorul comun al halucelui
este deci, prin ultima lui aciune, un sinergist al
tricepsului i al flexorului propriu.
f) Tibialul posterior (Gambierul posterior)' este
situat
profund ntre cei doi flexori, imediat napoia
membranei
interosoase. Se insera proximal pe buza inferioar a
liniei
oblice a tibiei, pe faa posterioar a tibiei, pe cele dou
treimi
superioare ale membranei interosoase i pe faa intern a
pero
neului, napoia crestei interosoase. Tendonul lui se
nuntru, ncrucieaz tendonul flexorului comun,
trece pe
marginea intern a acestuia, alunec napoia
maleolei in
terne, pe care o nconjur i se insera distal pe
tuberculul
scafoidului (fig. 281-8).
Cnd ia punct fix pe gamb, este extensor, adductor
i rotator nuntru al piciorului pe gamb. Cnd ia punct
fix pe scafoid, n poziie ortostatic, susine gamba s nu
se flecteze
tricepsului
sural, al flexorului comun i al flexorului lung al halucelui.

Statica
n poziie ortostatic, gamba, al crei ax longitudinal prelungete
axul biodinamic al coapsei, transmite greutatea corpului la picior.
Transmiterea se face prin tibie, axul lung al acestui os suprapunndu-se
cu axul biomecanic al gambei. De aceea sistemele trabeculare osoase
principale snt orientate perpendicular.
Biomecanica
Gnd membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic nchis, cu piciorul
fixat pe sol, ca n static, mers, alergare, momentul btii n sritur,
cdere de la nlime etc., segmentul gambei se comport ca o prghie
de gradul I, cu punctul de sprijin la mijloc, deci ca o prghiede sprijin
(fig. 283). 436
Funcia mecanic a prghiei se deduce din formula de echilibru.

n care F = fora de aciune a extensorilor piciorului pe gamb (flexorii plantari); R =

= greutatea corpului (de exemplu, 70 kg); r = braul rezistenei RS (de exemplu, egal
cu 10 cm); l = braul forei SF (de exemplu, egal cu 22 cm).
Deci, n aceste condiii statice, fora
necesar meninerii echilibrului prghiei este:

7 X 10
F= = 31,81 kgf.
22
Dac la fora minim necesar meni-
nerii echilibrului prghiei se adaug greu-
tatea corpului, tibia va suporta 31,81 +
70 = 101,81 kg.

Valorile se mresc ns impresio-

nant atunci cnd se execut micarea
de propulsie n pasul din mers, care
presupune ruperea echilibrului i nvin-
gerea forelor gravitaionale, ceea ce
impune ca extensorii piciorului pe
gamb s acioneze cu o for care
depete 500 kgf. Pentru a se realiza
propulsia n momentul btii la sri-
tur, fora depete l 000 kgf, iar n Fig. 283 Membrul inferior acioneaz
momentul cderii pe sol, forele care ca uncalan cinematic nchis, iar gamba
o prghie de sprijin (gr. I).
?e exercit asupra tibiei pot depi Tr. triceps sural; R rezistenta; S punc-
2 000 kgf. tul de sprijin; F fora motorie a extensorilor
piciorului; G centrul de greutate al cuplului
Gnd membrul inferior acioneaz cinematic picior-gamM.
:a un lan cinematic deschis, gamba
icioneaz ca o prghie de gradul al III-lea i permite mobilizarea genunchiului
;i a gleznei (fig. 284). n aceste condiii piciorul nu este fixat la sol, punctul
 Fig. 284 Gamba acioneaz ca o prghie
de gradul al III-lea.

e aplicare a forei se afl la mijloc, deci gamba acioneaz ca o prghie de

itez (fig. 285).
Fora F. cu care poate activa cuplul cinematic gamb-picior poate fi determinat
in formula:

437

n care greutatea R = greutatea nsumat a piciorului + gamb + obiectul eventual lovit

(de exemplu n lovirea unei mingi 1,050 + 3,090 + 0,360 = 4,500 kg); L = lungimea
cuplului cinematic picior-gamb = 47 cm; SFi lungimea braului forei = 8 cm; alfa
= 90, deci sin alfa = 1.

o_______________ ^______ s
R F ~7\
Fig. 285 Membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic deschis,
iar gamba ca o prghie de vitez.
Q cvadriceps; P rotul; S punctul de sprijin; F fora motoare a
extensorilor gambei pe coaps; R rezistenta; PS bra de plrghie
virtual; unghiul braului de plrghie virtual; G centrul de greutate
al cuplului cinematic picior-gamb.

La rezultanta de 26,437 kgf se adaug ns fora de contracie a extensorilor gambei

pe coaps, care depete 140 kgf, precum i valorile acceleraiei uniforme rezultate din pen-
dularea gambei spre nainte. Rezult c o minge de fotbal poate fi lovit cu o for de
aproximativ 200 kg, chiar de un individ neantrenat i care nu dispune de o tehnic
deosebit.
Indiferent dac membrul inferior acioneaz ca un lan cinematic nchis
sau deschis, punctul principal de aplicare a forelor este reprezentat de centrul
de greutate al cuplului cinematic picior-gamb, centru care se gsete situat
imediat deasupra treimii distale a gambei (fig. 283 G si fig. 285 G). Atunci cnd
suprasolicitarea (n special cea rotaional) depete valorile de rezisten a
tibiei, osul se va fractura la acest nivel. Aceasta este explicaia frecvenei
localizrii n acest loc a focarului de fractur prin mecanisme indirecte.
n afara acestor aciuni statice i kinetice, biomecanica gambei mai cu-
noate i un alt aspect caracteristic, legat de prezena celor dou articulaii
tibioperoniere.
Biomecanica articulaiei tioioperoniere superioare. Fiind o artrodie, arti-
culaia tibioperonier superioar nu permite dect micri de alunecare de
mic amplitudine a celor dou suprafee articulare una fa de cealalt.
Aceste micri minimale nu contribuie cu nimic la dinamica articulaiei femuro-
tibiale, dar snt indispensabile dinamicii articulaiei tibioperoniere inferioare
i gleznei, ele care este strns legat funcional.
Biomecanica articulaiei tibioperoniere inferioare. Articulaia tibioperonier
inferioar intervine n micrile de flexie-extensie ale piciorului pe gamb. In
timpul acestor micri, mosorul astragalian ruleaz nainte i napoi pe faa
articular a pensei tibioperoniere. Corpul astragalului nu are ns o lime
uniform, fiind mai lat 'anterior dect posterior.

438

Cnd piciorul se gsete la unghi drept fa de gamb, pensa tibioperonier

se afl n situaia de repaus, fiind n contact cu partea posterioar mai ngust a
mosorului astragalian. Gnd ns piciorul ncepe s se flecteze dorsal, astra-galul
alunec dinainte-napoi i n pensa tibioastragalian ptrunde partea anterioar,
mai lat, a mosorului astragaian, care mpinge ambele maleole lateral, ca o
pan, tinznd s deprteze astfel extremitatea inferioar a peroneului de cea a
tibiei. Cnd se revine la poziia iniial, deci piciorul face micarea de extensie
(fexia plantar), partea anterioar, mai lat, a mosorului astragalian prsete
pensa tibioperonier, n care revine partea posterioar, mai ngust, a
mosorului astragalian. n aceste condiii extremitatea inferioar a peroneului
tinde i ea s se reapropie de extremitatea inferioar a tibiei.
Articulaia tibioperonier inferioar, o articulaie ligamentar, fr cartilaj
articular i fr sinovial, permite aceste deplasri laterale i aceste reveniri ale
extremitii inferioare a peroneului. Ea permite deci adaptarea funcional a
diametrului transversal al pensei'tibioperoniere la diametrul transversal
schimbtor al mosorului astragalian.
Rolul ligamentelor articulaiei tibioperoniere inferioare i n special al
ligamentului interosos este de a menine n contact cele dou extremiti ale
oaselor gambei n micrile piciorului i n static. Ligamentele peroneo-ti-
biale trebuie s fie suficient de rezistente pentru a nvinge forele care tind s
deprteze cele dou extremiti inferioare ale oaselor gambei, atunci cnd
greutatea corpului apas pe astragal, prin pensa tibioperonier. Ele trebuie
s fie, de asemenea, suficient de elastice pentru a permite o distensie de l 2
mm i revenirea la normal, deci pentru a permite jocul normal al lrgirii i
ngustrii diametrului transversal al pensei tibioperoniere. Leziunea lor atrage o
ndeprtare a celor dou extremiti i instalarea diastazisului tibioperonier,
care tulbur grav funcia gleznei.

Semiologiei
Gamba prezint i ea o semiologie particular, legat de caracteristicile
ei morfofuncionale.
Inspecia, n urma diverselor traumatisme pot s apar i la gamb
plgi, echimoze, hematoame sau deformri, care au adesea caracter patogno-
monic. n raporturile sau seciunile tendonului ahilian, corpii musculari ai
gemenilor se adun n treimea superioar i iau un aspect globulos (fig. 286).
O tumefiere sub articulaia genunchiului, datorit unui hernatom abun
dent, indic o fractur juxtaarticular a tibiei. Dac la aceasta se adaug i o
 deplasare a rotulei n sus, diagnosticul se poate orienta ctre o fractur de
apofiz tibial anterioar. ,
O deformare anteroposterioar n baionet indic o fractur juxtaarticu-
lar superioar a ambelor oase. Deformarea gambei, mai ales sub forma unei
scurtri "i a unei unghiulari anterioare, n care fragmentul superior al tibiei
apare evident sub tegument, indic o fractur diafizar.
Deformarea treimii inferioare a gambei, n sensul apariiei unei convexi-ti
anterioare accentuate cu piciorul n echin, calcaneul ridicat i evideniat, indic
o fractur juxtaarticular inferioar a oaselor gambei sau o pseudartroz n acest
loc.

430

i n urma diverselor afeciuni dobndite, gamba poate s capete aspecte

caracteristice. O deformare a tibiei n varus, cu epicentrul n rnetafiza supe -
rioar, este caracteristic bolii Blount, descris la genunchi, n timp ce ncur-
brile careniale (rahitism, osteomalacie) i n diversele distrofii generale
(osteopsatiroza, boala Paget, nanisme endocrine^ osteocondrodistrofii etc.).

O atrofie global a ambelor gambe, care distoneaz cu aspectul normal al

coapselor, realizndu-se astfel caracteristicul pied du cocq" indic existena
bolii C har cot-M ar ie (fig. 287).
Oasele gambei i n special tibia reprezint localizarea de predilecie a
diverselor afeciuni inflamatorii. Osteomielitele i osteitele acute se manifest
prin tumefacie, rocat i cldur local, fr limfangit i fr adenopatie
regional, iar n formele cronice recidivante apar cicatricele ntinse, scleroase,
nfundate i aderente la os, prin care, n fazele de reacutizare, reapar traseele
fistulare.
Tibia aa cum se exprim Fournier este osul cel mai iubit de sifilis",
n cazul sifilisului osos dobndit, osul se deformeaz prin apariia gomelor,
iar n cazul sifilisului congenital tardiv, tibia capt o form dispus anteropos-
terior i curbat n varus, ceea ce i-a determinat pe Fournier i Lannelongue
s o denumeasc tibie n form de sabie".
O afeciune caracteristic gambei este ulcerul varicos. Unic si unilateral
sau multiplu i bilateral, ulcerul se observ n special n treimea inferioar a
gambei. Are un diametru de 24 cm, uneori mai mult, este profund sau
mai

440

superficial, marginile snt bine delimitate, rotunjite sau ovalare, neregulate

si ridicate. Fundul este constituit de un esut de granulaie cu o secreie se-
roas sau seropurulent, care poate forma cruste uscate. Ulcerul se nchide
printr-o cicatrice atrofic, neted, lucioas, depigmentat. n cazul unor ulcere
varicoase bilaterale i simetrice ne vom gndi la ulcerul hipertensiv", descris
de F. Martorell si care apare n cadrul hipertensiunii arteriale.
In anomaliile congenitale aspectele gambei snt variate n raport cu com-
plexitatea, gravitatea leziunilor i osul interesat. De obicei gamba este scurtat
i incurbat fie nuntru (crus-varum), fie n afar (crus-valgum), fie napoi
(crus-recurvatum ).
n aplaziile tibiei, gamba este recurbat n varus, uor rotat intern i
flectat pe coaps, n aplaziile peroneului, gamba este recurbat n valgum
si uor rotat extern.
Aa cum remarc K. Karchmov (1963), incurbarea n valg a genunchiului,
gambei i gleznei se datoresc bridei fibroase care nlocuiete peroneul si ea
poate fi clasificat n cazurile unilaerale n trei stadii n raport cu lungimea
gambei.
- gradul I: membrul interesat se scurteaz pn la glezna membrului sntos;
gradul al II-lea: membrul interesat se scurteaz pn la treimea mijlocie a gambei
'sntoase;
gradul al III-lea: membrul interesat se scurteaz pn la genunchiul sntos.
Poziia piciorului este caracteristic att n aplaziile tibiei, ct i n ale
peroneului, piciorul aflndu-se n echinism. Dar n aplaziile importante ale
tibiei este rsucit mult intern, privind cu fata dorsal nuntru, n timp ce n
 Fig. 288 Pseudartroz congenital de gamb.

aplaziile totale ale peroneului este rsucit mult extern, privind cu faa dorsal
n afar.
Dac nc de la natere se constat numai o ncovoiere a gambei n varus,
cu epicentrul la unirea treimii medii cu treimea inferioar a gambei, la acest
nivel observndu-se i unele nfundri tegumentare, se poate bnui o pseudar-
troz congenital de tibie (fig. 288).
N. De Filippi (1958) recunoate pseudartrozei congenitale trei forme
clinice:

441

- pseudartroz cu pierdere de substan, prezent nc de la natere;

fracturarea obstetrical la natere i instalarea consecutiv a pseudar-
trozei;
crus-varum nsoit de fragilitate, care a rezistat la natere, dar evo
lueaz ulterior spre pseudartroz.
Indiferent de forma clinic, cu timpul se ajunge la o diformitate impor-
tant, n care fragmentul superior al gambei este. proiectat anterior, iar cel
inferior este proiectat posterior, ceea ce creeaz mpreun cu piciorul aspectul
unui Z.
Palparea. n completarea inspeciei, palparea ofer si ea examinatorului
date preioase.
Reperele osoase mai importante snt: creasta tibiei, capul peroneului i cele
dou reliefuri maleolare. Raporturile normale ale reperelor osoase pot fi pierdute
n numeroase afeciuni, cum snt: fracturile gambei, crus-varum, crus-valgum
sau crus-recurvatum etc. O creast tibial anterioar hiperosto-zat indic fie o
osteit cronic, fie un sifilis osos, fie o boal Paget. Absenta reliefului osos al
maleolei interne indic o aplazie congenital a tibiei, iar absena reliefului
osos al maleolei externe, aplazia congenital a peroneului. n ambele cazuri,
poriunile fr os snt nlocuite de o brid fibroas, care se palpeaz ca atare.
Reliefarea capului peroneului ndreapt diagnosticul ctre o subluxaie sau
luxaie tibioperonier superioar.
Modificrile temperaturii cutanate a gambei se constat mai ales pe fata ei
anterointern. Hipertermiile apar n osteite i osteomielite, iar hipotermiile n
sechelele de poliomielit, I.M.C., paraliziile traumatice ale membrului inferior etc.
ngroarea nervului sciatic popliteu extern, semn caracteristic al nevritei'
hipertrofice de tip Dejerine-Sottas, se poate constata la nivelul metafizei supe-
rioare a peroneului.
Hipotonia musculaturii gambei apare dup imobilizrile ndelungate,
ruptura tendonului achilian i dup paraliziile de diferite etiopalogenii. Hiper-
tonia musculaturii se constat n I.M.C. i miopatia hipertrofic.
Depistarea punctelor dureroase este, de asemenea, deosebit de util. O1
durere n punct fix pe unul din segmentele ososase indic existena unei fisuri
sau fracturi, n cazul fisurii trabeculare supramaleolare sau maleolare a pero-
neului, semnul capt valoare primordial, chiar n faa unui examen radio-
grafie negativ. O durere la apsare pe molet la un copil care prezint un picior
echin i claudicaie n mers ne oblig s ne gndim la existena unui hemangiom
al solearului sau gemenilor (S. Piatrowski i K. Modrewski, 1968). Durerea la
presiune n lungul anului retromaleolar intern indic o tenosinovit de-
tibial posterior. O durere la presiune pe faa medial a treimii mijlocii a tibiei
pe traseul safenei interne poate depista o flebit latent sau o tromboz acut
n faz de debut, Dat fiind importana ei din acest punct de vedere, zona
este cunoscut sub denumirea de punctul de presiune Meyer i reprezint,
mpreun cu seninul Payr (durerea la apsare n mijlocul plantei) i semnul
Homan (dorsiflexia piciorului provoac dureri n molet), semnele premo-
nitorii ale flebitelor i trombozelor.
Palparea continu cu depistarea soluiilor de continuitate ale fasciei gam-
biere, soluii prin care pot s apar herniile musculare i care se observ n
special pe faa anterolateral a gambei. Dac bolnavul este pus s flecteze
dorsal piciorul, n timp ce examinatorul opune rezisten micrii, dup cteva
minute de efort zona defectului fascial se completeaz cu o formaiune mus-

442
Glezna i piciorul
Vom ngloba ntr-un capitol comun glezna i piciorul, deoarece alc-
tuiesc un tot funcional. Situaia este identic cu aceea pe care o vom n-
tlni la gtul minii i mn.
Piciorul reprezint dup coaps i gamb a treia prghie princi-
pal a membrului inferior, structurat i adaptat funciilor complexe
care-i revin. Fiind o prghie terminal, reprezint punctul de legtur dintre
corpul omenesc i sol n timpul aciunilor biornecanice curente (static,
mers, alergare etc.).
Funcional, piciorul trebuie neles ca fiind o structur complex, alc-
tuit din diferite formaiuni anatomice interdependente. Scheletul este
format din 26 de oase scurte (n afar de oasele sesamoide i eventualele oase
suplimentare), care se mbin ntr-un minunat sistem arhitectonic. Ele snt
legate ntre ele sau meninute prin ligamente sau formaiuni fibroase rela-
tiv scurte, dar foarte puternice, care realizeaz 32 de articulaii. Diversele
segmente osoase primesc inseriile'celor 11 muchi ai gambei (din cei 12 pe
care i are gamba) i nc 20 de muchi proprii ai piciorului.
Dat fiind complexitatea arhitectural i funcional a piciorului,
G. Hofmann a afirmat, pe bun dreptate, c piciorul este una din operele
de art ale naturii".

Scheletul
Cele 26 de oase scurte care alctuiesc scheletul piciorului snt dispuse
n trei grupe distincte i anume: 7 oase tarsiene, 5 oase metatarsiene i 14
falange (fig. 290 i 291).

445.
 Feele articulare ale astragalului realizeaz un mosor, cu un an central, dou ver-
sante i dou margini. anul mosorului nu este strict anteroposterior, ci oblic nainte i n
afar cu 30 fa de planul sagital. Rezult c micrile nu vor fi efectuate strict antero-
posterior, ci uor oblic, n flexie dorsal, vrful piciorului ajungnd i n adducie.
Suprafaa articular a tibiei este reprezentat de faa inferioar a extremitii infe-
rioare a acestui os i de faa extern a maleolei tibiale, care realizeaz prin unirea lor un
unghi diedru.
Suprafaa articular a extremitii inferioare a tibiei este patrulater, concav dina-
inte-napoi descriind un arc de aproximativ 70, care poate s varieze ntre 50 i 95 i
a crui raz este de aproximativ 2 cm. Ea este mprit n dou de o creast' antero-
posterioar. Cele dou poriuni laterale intr n contact cu versantele mosorului astragalian,
iar creasta anteroposterioar intr n anul mosorului. Limitarea nainte i napoi a
suprafeei articulare este realizat de cte o margine; cea posterioar este mai cobort,
motiv pentru care, n mod greit, este denumit i cea de a treia maleol". Inegalitatea
celor dou margini face ca suprafaa s priveasc uor nainte sub un unghi care, cum
afirm Sagaut, este de 916, n medie de 11.
Suprafaa extern a maleolei interne este plan i intr n contact cu faa intern
a astragalului.
Toate aceste suprafee articulare snt acoperite de un cartilaj hialin de 1,5 2 mm
grosime.
b) Suprafeele articulare snt meninute n contact de o capsul fibroas, ntrit
lateral de un ligament intern i unul extern (fig. 292). Capsula fibroas are forma unui
manon.
Ligamentul lateral intern prezint dou straturi: unul superficial i unul profund.
Stratul superficial are form triunghiular i se numete ligamentul deltoidian. Prin vrful
lui se insera pe vrful maleolei interne i prin baza lui pe o suprafa ntins, care cuprinde
dinapoi-nainte tuberculul feei interne a astragalului, apofiza feei interne a calcaneului,
faa intern a gtului astragalului i faa
superioar a scafoidului. Stratul profund este
alctuit dintr-un ligament puternic, care se
ntinde de la vrful maleolei interne la faa
intern a astragalului.
Ligamentul lateral extern este alctuit din
trei fascicule independente: unul anterior (ligamentul
peroneoastragalian anterior), unul mijlociu (ligamentul
peroneocalcanean) i unul posterior (ligamentul
peroneoastragalian posterior). Numele acestora indic
situaia i locurile de inserie, n cursul diverselor
micri, fasciculele ligamentului snt supuse la
tensiuni diferite, n poziie intermediar, numai
fasciculele mijlocii snt ntinse, n flexie dorsal a
piciorului se ntind fasciculele poste-' rioare, iar n
extensie (flexie plantar) se ntind fasciculele
anterioare. Ultimele fascicule snt cele interesate cel
mai frecvent n entorsele piciorului, de unde numele
care li se d de ligamentul entorsei.
c] Sinoviala tapiseaz faa interioar a man
onului capsular i formeaz funduri de sac.
Articulaia astragalocalcanean este o dubl
artrodie, deoarece la alctuirea ei particip dou
articulaii separate: una rezultat din punerea n
contact a faetelor anterointerne i alta rezultat
din punerea n contact a faetelor posteroexterne ale
fetei interioare a astragalului si ale feei superioare
a calcaneului. ntre aceste dou articulaii astraga-
lo-calcaneene se gsete un tunel denumit sinus tarsi.
Suprafeele articulare snt meninute n contact de un puternic ligament interosos,
situat n sinus tarsi (fig. 292 5), de un ligament extern i un ligament posterior.

Considerate mpreun, articulaia tibiotarsian i articulaia astragalo-

calcanean au fost asemnate de G. Gauhier (1977) cu o suspensie cardanic
(fig. 293). Axul de rotaie al articulaiei tibiotarsiene fiind plasat perpen-

447
 Articulaia mediotarsian (articulaia Chopart) unete cele dou oase ale tarsului pos-
terior astragalul i calcaneul cu primele oase ale tarsului anterior, i anume cu sca-
foidul i cuboidul. Articulaia mediotarsian
este alctuit din dou articulaii distincte:
astrogaloscafoidian (intern) i calcaneocu-
boidian (extern).
Articulaia astragaloscafoidian este o
enartroz, alctuit din capul astragalului
i cavitatea glenoid a feei posterioare a
scafoidului, mrit de un fibrpcartilaj denu-
mit ligamentul calcaneoscafoidian inferior, de-
oarece se termin pe mica apofiz a cal-
canului.
Articulaia calcaneocuboidian este o
articulaie prin mbucare reciproc i este
alctuit din faa anterioar a calcaneului i
faa posterioar a cuboidului.
Ambele articulaii snt meninute n
contact de cte un ligament superior i unul
inferior i n plus de un ligament comun,
numit ligamentul n Y. Ultimul, cel mai im-
portant ligament al articulaiei mediotarsi-
ene, se insera pe partea cea mai anterioar a
feei superioare a calcaneului, se ndreapt
nainte i se bifurc ntr-un fascicul intern,
care se insera pe faa posteroextern a sca-
foidului i un fascicul extern, care se insera
pe faa dorsal a cuboidului.
Articulaiile intertarsiene ale celor cinci
oase ale tarsului anterior rezult din articu-
larea scafoidului cu cele trei oase cuneiforme
(articulaia scafocunean), a celor trei oase cuneiforme ntre ele (articulaiile intercu-
neene) i a cuboidului cu al treilea cuneiform (articulaia cuboidocunean). n total snt
cinci articulaii intertarsiene, toate artrodii.
Articulaia tarsometatarsian (articulaia Lisfranc) unete cuboidul i cele trei oase
cuneiforme cu bazele celor cinci metatarsiene. Baza primului metatarsian vine n contact
U primul os cuneiform, baza celui de al doilea i al treilea metatarsian, cu cele trei oase
-cuneiforme, iar baza celui de al patrulea i al cincilea metatarsian, cu faa anterioar a
cuboidului.
Interlinia articular are form neregulat, aproximativ curb, cu concavitatea napoi
i nuntru. Toate articulaiile snt artrodii, suprafeele articulare fiind meninute n contact
de ligamente interosoase, ligamente dorsale i ligamente plantare.
Articulaiile intermetatarsiene. Ultimele patru metatarsiene se unesc ntre ele, prin
bazele lor, prin trei artrodii, iar prin capetele lor, printr-o bandelet fibroas transversal,
numit ligamentul transvers al metatarsului.
Articulaiile metatarsofalangiene snt articulaii condiliene, realizate de capul rotunjit
al metatarsienelor i de baza falangelor proximale, care prezint fiecare cte o cavitate
glenoid, mrit n jos i napoi de un fibrocartilaj. Extremitile osoase snt legate de o
capsul de cte dou ligamente laterale.
Articulaiile interfalangiene snt articulaii trohleene. n linii mari, dispoziia seg-
mentelor osoase i structura articulaiilor piciorului respect dispoziia i structura minii.
Deosebirea principal este c halucele nu dispune de aceeai mobilitate i nu poate s exe-
cute micarea de opoziie.
Aponevroza plantar, ntreaga structur arhitectural a piciorului este susinut
de dou formaiuni fibroase complexe, situate n plant i numite aponevroza plantar
superficial i aponevroza plantar profund.

448
 Din acestea, aponevroza plantar superficial este cea mai important, n ansamblu
are o form triunghiular, cu vrful spre calcaneu i cu baza spre degetele picioarelor,
ntinzndu-se ntre extremitile regiunii plantare. Pe calcaneu, se insera pe cele dou tube-
roziti (intern i extern) ale feei inferioare ale acestuia; pe degete, se insera prin cinci

Fig. 294 Sub greutatea corpului, bolta longitudinal a picio-

rului tinde s se aplatizeze i pune sub tensiune aponevroza
plantar.

bandelete divergente pe faa dorsal a articulaiilor metatarsofalangiene, nivel la care fuzi-

oneaz cu teaca fibroas a extensorilor degetelor.
Aponevroza superficial este foarte rezistent i contribuie la meninerea bolii plan-
tare n poziia ortostatic (fig. 294).

M uchii
Asupra piciorului intervin toi muchii gambei (cu excepia muchiului
popliteu) i n plus, un numr de 20 de muchi proprii ai piciorului. Consi-
derat n ansamblu, piciorul se prezint, din acest punct de vedere, ca un
sistem muscular digastric, cu punct de releu pe calcaneu, care ar juca numai
rolul de scripete sau de rotul.
Sistemul muscular digastric este alctuit att din muchii gambei, ct
si din cei ai piciorului, ai cror corpi musculari chiar dac se adapteaz
unor lungimi diferite vor trebui s dispun de fore echivalente i echilibrate
(P. Le Coeur, 1977).
Muchii gambei fiind prezentai n capitolul anterior, nu mai revenim
asupra descrierii lor (fig. 295 i fig. 296).
Muchii proprii ai piciorului snt dispui n patru regiuni distincte:
una dorsal i trei plantare (intern, mijlocie i extern). Dac se nsumeaz
fora de aciune a tuturor acestor muchi asupra bolii plantare, se obine
o valoare comparabil cu fora de aciune a tricepsului sural.
Cercetrile electromiografice efectuate de R. Mann i V.I. Inman (1964)
au artat c muchii proprii ai piciorului nu intr n aciune n poziia orto-
static plantigrad, ci intr n contracie, n totalitatea lor, n jumtatea
posterioar a fazei de sprijin n mers, n mersul pe teren accidentat, la urcatul
i cobortul scrilor i, n special, n poziia ortostatic cu ridicarea pe vrful
picioarelor, n aceste condiii au un rol important n meninerea bolilor
plantare.
449
 Muchii regiunii dorsale, n regiunea dorsal se gsete un singur muchi, pediosul
(fig. 295-6). Acesta se insera pe partea anterosuperioar a calcaneului, se ndreapt nainte i
nuntru, se mparte n patru fascicule musculare, continuate cu un tendon subire, care se
insera pe primele patru degete. Dar n timp ce primul tendon se insera direct pe baza primei
falange a halucelui, celelalte trei se insera pe tendoanele corespunztoare ale lungului
extensor comun al degetelor.
Pediosul este un sinergist al
lungului extensor comun al dege-
telor (de unde i denumirea ce i
se mai d de scurtul extensor al
degetelor) i extinde primele patru
degete pejmetatarsiene.
Muchii regiunii plantare .interne.
Regiunea plantar intern
corespunde eminenei tenare a mi-
nii, dar nu prezint dect trei muchi:
adductorulhalucelui, scurtul flexor al
halucelui i abductorul halucelui. Al
patrulea muchi al eminenei tenare
opozantul lipsete n regiunea
plantar intern. Muchii regiunii
plantare interne se insera proximal pe
oasele tarsiene i distal pe baza
primei falange a halucelui. Aciunea
este indicat de nsui numele lor.
Muchii regiunii plantare mijlocii, n
regiunea plantar mijlocie
se gsesc: scurtul flexor plantar,
accesoriul lungului flexor, lombricalii
piciorului i interososii piciorului.
Scurtul flexor plantar este co
respondentul flexorului comun su
perficial al minii. Se insera proxi
mal pe tuberozitatea intern a fe
ei inferioare a calcaneului. Se
mparte n patru tendoane, per
forate de tendoanele corespunz
Fig. 295 Muchii lojii posterioare a gam bei. l toare ale lungului flexor i se in
muchiul plantar subire; 2 inseriile centrale ale sera distal pe bazele falangelor mij
gastrecnemienilor; 3 muchiul solear;. lung
4 peronier;
muchiul locii ale ultimelor patru degete.
tendonul ahilian.
Este flexor al falangelor mijlocii
Fig. 296 Muchii lojii anterioare i ai lojii externe pe primele falange ale ultimelor pa-
a gambei. tru degete i flexor al degetelor pe
metatarsiene.
Lombricalii piciorului snt identici ca numr, dispoziie i aciune cu cei ai minii.
Snt n numr de patru i flecteaz prima falang, extinznd concomitent celelalte dou
falange ale ultimelor patru degete.
Interososii piciorului snt i ei identici ca numr, dispoziie i aciune cu cei ai minii.
Snt deci, 7 interosoi, 3 plantari i 4 dorsali, care se insera proximal pe feele laterale ale
metatarsienelor i distal pe primele falange ale degetelor. Snt flexori ai primelor falange
pe metatarsiene i extensori ai falangelor a doua i a treia pe prima falang, deci sinergiti
ai lombricalilor.
Muchii regiunii plantare externe. Regiunea plantar extern corespunde eminenei
hipotenare a minii i prezint trei muchi, care poart aceeai denumire ca i cei ai minii:
abductorul degetului mic, scurtul flexor al degetului mic i opozantul degetului mic.

Toi aceti muchi se insera proximal pe feele inferoexterne ale oaselor

tarsiene' i ale ultimului metatarsian i distal pe baza primei falange a dege-

l muchiul tibial anterior; 2 muchiul extensor al

degetelor; 3 muchiul extensor al halucelui; 4 liga-
mentul crural transvers; 5 muchiul peronier; 6 mu-
chiul triceps sural.

450
tului mic. Aciunea este indicat de nsui numele lor. Ei nconjur oblic
al 5-lea os metatarsian. Cnd piciorul atac solul cu clciul, antepiciorul
rmne nc n lan cinematic deschis i grupul plantar extern, prin con-
tracia lui izotonic, ia punct fix pe capetele musculare centrale, cobornd
capul celui de al 5-lea metatarsian spre sol. Spre sfritul derulrii plantei
pe sol, pe marginea ei extern, dup ce greutatea corpului este preluat
de capul celui de al 5-lea metatarsian, piciorul devenind i el un lan cine-
matic nchis, grupul muscular extern i ia puncte fixe pe capetele peri-
ferice, se contract izometric i particip la susinerea bolii externe. Aciu-
unea lui se intensific n alergare.

Statica
Saltul calitativ care a avut loc n evoluia animal prin trecerea de la
staiunea patruped la cea biped a fcut ca piciorul omului s sufere im-
portante modificri morfofuncionale. Strile de tranziie se pot observa
destul de clar. Exist, de exemplu, patrupede, cum ar fi cangurul, la care
sprijinul pe ntreaga lungime a plantei este posibil printr-o dezvoltare puternic
a calcaneului. Dezvoltarea calcaneului ncepe chiar de la digitigrade, la care
inseriile unui mare numr de muchi se fac pentru staiunea pe degete. De
ndat ce calcaueul s-a aezat pe sol, partea sa plantar, cu muchii cores-
punztori, se rsucete, crend astfel, mpreun cu celelalte piese scheletice,
nia plantar, n care nervii, vasele i muchii gsesc un loc ferit de presiune.
Mai importante snt ns condiiile de staiune care reies din formarea bolii
plantare, att de necesar bipedului (fig. 297).

2-
Fig. 297 Bolta plantar longitudinal vzut din profil.
l punct de sprijin metatarsian; 2 punct de sprijin calcanean.

Formarea si structura bolii plantare. Bolta este alctuit prin torsio-

narea metatarsienelor, proces care a avut loc n filogenie i care se reproduce
i n ontogenie (fig. 293). n momentul n care se formeaz bolta i partea
intern a tarsului anterior se ridica de pe sol, metatarsienele ar trebui s
fie oblice nainte si n afar, feele lor superioare urmnd s priveasc n
aceast direcie. Metatfarsiene/e, psfrincf aceleai raporturi cu tarsul, s-ar

29* 451
 sprijini pe sol cu marginea, cu faa extern a capetelor lor, iar degetele ar fi
rsucite n afar. Odat cu ridicarea scafoidului de f pe planul solului, n
articulaiile tarsometatarsiene se petrece ns un proces de rsucire
nuntru a metatarsienelor, astfel c, odat cu formarea bolii, metatarsie-
nele ajung s priveasc cu feele superioare n sus i s ia sprijin pe faa
inferioar a capetelor lor.
Potrivit prerii clasicilor, bolta piciorului
este comparabil cu o bolt arhitectonic. Cnd
cele dou picioare snt apropiate, bolile lor
mpreunate realizeaz o veritabil cupol
(Saymanowski). O astfel de bolt tehnic
(cupol, ogiv etc.) i suport greutatea i
chiar pe cea supraadugat, prin nsi forma
i aezarea pieselor componente, aa cum se

Fig. 298 Seciune transversal prin bolta

plantar transversal realizat de cele cinci Fig. 299 -^Liniile de spri-
metatarsiene. jin ale bolii interne.

ntmpl, de exemplu, la vechile arcuri de boli, compuse din blocuri de

piatr netencuite, care intr n alctuirea unor construcii greceti i
romane.
Spre deosebire de bolta tehnic, cea scheletic a piciorului are sarcina
de a purta greutatea schimbtoare a corpului, aa nct liniile de for nu
snt totdeauna aceleai, iar punctele de sprijin snt i mai puin constante
(fig. 299). Aceste linii de for snt permanent schimbate de greutatea
corpului, de sarcina de purtat i de micare. Greutatea corpului nu va putea
fi meninut n aceste condiii dect de o bolt orizontal, sau de o
bolt ntrit prin legturi ntre arcurile i punctele de sprijin.
Trebuie s adugm c orict de slabe ar fi aceste legturi, ele snt mult
ajutate de forma relativ cuneiform a oaselor, form care se observ mai
ales n punctele culminante ale bolii (fig. 291). Legturile de sprijin ale
bolii plantare snt reprezentate, n primul rnd, de ligamentele interosoase
si apoi de muchi. Ligamentele leag un os de osul vecin, aa cum cimen-
tul unete pietrele de construcie, iar muchii scuri plantari unesc pilonii
bolii, contribuind la meninerea lor chiar cnd punctele lor de inserie nu
snt pe calcaneu i pe metatarsian. Muchii lungi ai gambei nu reprezint
un element efectiv de susinere a bolii, dar contribuie la aceasta att prin
aciunea asupra punctelor de inserie, ct i prin rolul de ching al unor ten-

452
 doane. Astfel, dup cum am vzut, lungul peronier si tibialul anterior for-
meaz prin tendoanele lor o adevrat ching, care trece pe sub bolt.
Aponevroza plantar (fascia plantaris) care unete punctele de spri-
jin ale bolii, extremitatea posterioar a calcaneului i capetele metatarsie-
nelor jucnd rolul tirantului" din bolta arhitectonic, nu permite pilonilor
bolii s se deprteze (fig. 294). Dac se secioneaz experimental apone-
vroza plantar, bolta se prbuete.
Pe msur ce ncrcarea crete, aponevroza plantar devine mai pu-
ternic, deoarece dispune de un modul de elasticitate care crete progresiv,
pn la punctul ei de maxim rezisten. D. G. Wright i D.C. Rennels (1964)
afirm c modulul de elasticitate plecnd de la o valoare iniial de 0,05 x
IO6 pound" pe un inch" ptrat creste progresiv pn la 0,12 x IO6 pounds"
pe un inch" ptrat (pound = 0,453 g, iar inch ptrat = 6,451 cm 2 ).
Explicaia acestei comportri la solicitrile de ncrcare trebuie cutat
n structura histologic a aponevrozei plantare, alctuit din fibre colagene
i din numeroase fibre elastice de dimensiuni variate i dispune predomi-
nant n benzi ondulate i organizate ntr-o reea impresionant, n momen-
tul ncrcrii, benzile de fibre colagene i elastice devin din ondulate
drepte (H. Straub, 1950).
n rezumat, bolta piciorului este just comparat cu o bolt realizat
tehnic, dar numai n ceea ce privete forma [anatomic. Din punct de ve-
dere funcional ns, piciorul m> trebuie privit ca un organ static, ci ca unul
prin excelen dinamic, deci nu trebuie comparat cu o bolt care este
fix i rigid, ci mai degrab cu un sistem compus din grinzi multiple,
articulate ntre ele^
Bolta piciorului se poate mpri n dou boli lungi (intern i extern)
i o bolt scurt (bolta transversal anterioar), dei acest mod de a privi
dispoziia anatomic este] criticabil n unele puncte.
Bolta intern este format din calcaneu, astragal, scafoid, cele trei cuneiforme i
primul metatarsian (fig. 291) Cuboidul, prin faptul c se gsete ihclavat ntre calcaneu
i al treilea cuneiform, intr i el n mod parial n alctuirea bolii interne. Aa cum este
alctuit aceast bolt s-ar crede c meninerea ei ar fi suficient asigurat de aponevroza
plantar. Bolta intern este ns ntrit i de ligamentul calcaneoscafoidian plantar i de
tendoanele muchilor gambei. Astfel, tendonul flexorului lung al halucelui formeaz un
sprijin ntre sustentaculum tali i primul metatarsian; tibialul posterior, ntre sustentaculum
tali i primul cuneiform, iar lungul peronier, ntre cuboid i scafoid. Primul capt al liniei
de susinere corespunde locului unde tendonul abordeaz regiunea plantar, iar al doilea,
locului de inserie (fig. 280-1). n afar de aceste preioase mijloace de susinere mai
exist i ntririle formate din ligamentele i capsulele fiecrei articulaii, care unesc oasele
bolii:
Bolta extern este format din calcaneu, cuboid, al patrulea i al cincilea metatarsian.
Mijloacele de sprijin osos al acestei boli nu pot suporta ntrega sarcin, aa cum se ntm-
pl n cazul bolii interne, de aceea susinerea este completat de capul astragalului i prin
el de scafoid i de al treilea cuneiform. Ca sprijin anterior, aici nu se gsete numai capul
celui de al patrulea i al cincilea metatarsian. ci i baza celui de al cincilea metatarsian.
Punctul cel mai nalt al bolii l constituie articulaia calcaneocuboidian. Cnd sarcina
devine mai mare, punctul de distribuire a forelor ctre cele dou arcuri ale bolii se mut
anterior, prin cuboid, ctre articulaia tarsometatarsian i astfel cuboidul devine punctul
culminant (piatra unghiular), explicnd forma de cui pe care o are faa sa extern.
Bolta transversal scurt se ridic de la marginea extern a piciorului prin cuboid,
are maximum de nlare n dreptul celui de al doilea cuneiform i coboar puin ctre mar-
ginea intern prin primul cuneiform. Unii autori au artat, prin probe radiografice, exis-
tena unei boli de amplitudine mai mic, paralel cu cea transversal, la nivelul capetelor
metatarsienelor.

453
 Transmiterea tensiunilor de presiune. Greutatea corpului se transmite
numai prin tibie. Tensiunile de presiune se transmit la astragal, prin inter-
mediul cruia se distribuie parte la calcaneu si parte la scafoid i cuboid,
i prin acestea la antepicior. Suprafaa articular a extremitii inferioare
a tibiei constituie astfel sistemul de susinere a gleznei, iar pensa maleolar
tibioperonier, sistemul de direcie
care mpiedic deplasrile laterale
ale astragalului. Marginea posteri-
oar a tibiei oprete luxaia astra-
galului napoi. Cum maleola exter-
n coboar mai jos dect cea in-
tern (linia care unete vrfurile
celor dou maleole face cu orizon-
tala un unghi de 2530 deschis
nuntru), ea reprezint adevratul
tutore al piciorului, mpiedicndu-i
deviaia; de aceea, este considerat
segmentul cel mai important. Dup
cum se exprim Destot maleola
extern este osul principal al pi-
ciorului".
n poziie ortostatic, tensi-
unile de presiune de la extremi-
tatea inferioar a tibiei se transmit
astragalului, unde se repartizeaz
nainte antepiciorului i napoi post-
piciorului. Sistemele trabeculare
ale segmentelor osoase se vor ori-
enta deci n aceste direcii (fig. 300).
Amprenta plantar, n mod normal,
datorit existenei bolilor plantare,
contactul dintre picior i sol nu se
face pe toat suprafaa
plantar, ci numai pe un anumit teritoriu, care variaz ca form i ntin-
dere de la individ la individ si pentru fiecare individ de la o poziie la
alta. Determinarea acestui teritoriu se poate face prin nregistrarea am-
prentei plantare, cu ajutorul plantogramei.
Cea mai simpl metod de nregistrare const n badijonarea plantelor
cu cerneal sau tu i aezarea acestora pe o coal de hrtie. Plantograma
poate fi realizat i cu anumii colorani speciali, cum ar fi:
1. Tinctura de fier clorat................................50 g
Alcool 80%..................................................45 g
Glicerina....................................................... 5 g
sau
2. Soluie alcoolic de tanin
sau
3. Glorur de fier 10%.
Dup uscare, impresiunea aceasta se coloreaz uor cu
Amoniu sulfocianat...........................................2,5 g
Alcool diluat................................................. 10 g
Eter............................................................. 100 g

454
 Pe hrtie apare astfel imaginea plantei i se menine ca document.
O determinare mai obiectiv si care s redea i diferitele diferene, de
presiune din anumite zone ale amprentei plantare se poate face cu ajutorul
fotoplantokimografului i a presoplantografului, aparate imaginate de Re-
mus Ludu. Cu ajutorul acestor aparate se nregistreaz kimograma plantar
pe hrtie fotografic, iar scriptic, fotografic, radiologie i cinematografic,
se nregistreaz intensitatea presiunilor exercitate de diferitele zone ale
amprentelor plantare.
Kimografia plantar este metoda prin care se nregistreaz pe hrtie
fotografic mobilitatea bolilor plantare anteroposterioare i transversale,
prin suprapunerea imaginii reale a amprentei plantare, ncrcat de greu-
tatea corpului i de alte greuti peste imaginea amprentei plantare, nre-
gistrat fr ncrctur*.
Kimograma plantar se obine cu ajutorul unui aparat constnd dintr-o cutie de lemn
mprit n dou compartimente, care servesc drept camere obscure, n care se introduc
picioarele, n interior fiecare compartiment are la mijloc un lca n care se introduce o
caset de tip penar", unde se afl fixat o hrtie fotografic milimetric, alb, mat i
subire, de dimensiune corespunztoare, pe care se aaz suprafaa plantar. De jur mpre-
jurul fiecrei casete snt instalate becuri electrice a cte 25 V fiecare, de culoare alb, mat.
Dup introducerea picioarelor n cele dou compartimente, acestea se camufleaz cu aju-
torul unei pnze negre prevzut la mijloc cu un fermoar i se trage apoi n afar capacul
casetelor, pentru ca suprafaa plantar uscat a picioarelor s se sprijine direct pe hrtia
fotografic.
Prima nregistrare a suprafeelor plantare se face n poziia eznd pe un scaun
cu gamba la un unghi de 90 fa de coaps, prin aprinderea becurilor din interior cu aju-
torul unui declanator automat; expunerea dureaz 2 10'*. A doua nregistrare se face n
poziie ortostatic, cu sprijin biped sau uniped, cu sau fr greuti supraadugae (dup
dorina examinatorului); expunerea dureaz 410". n timpul ridicrii din poziia eznd
n poziia ortostatic, subiectul nu trebuie s mite suprafeele plantare de pe hrtia foto-
grafic. Dup cea de a doua expunere se mpinge capacul casetelor pentru a feri hrtia
fotografic de lumin i se trimit la laboratorul fotografic pentru developare, n revelator
hrtia fotografic se ine pn apare n mod clar zona de contrast" n degrade (fig. 301).

Fig. 302 Schema unei kimograme plantare, cu imaginea alb a

piciorului relaxat i zona de contrast" n degrade" a piciorului
ncrcat.

Kimograma plantar obinut cu ajutorul aparatului i metodei descrise

se compune dintr-o imagine alb, care reprezint amprenta real a suprafeei
plantare a piciorului relaxat (nencrcat) i dintr-o zon de contrast in
degrade", care reprezint imaginea real a suprafeei plantare ncrcat
de greutatea corpului i alte greuti supraadugae. Zona de
* E. Ludu Procedeu i aparat fotoplantokimografic, Brevet de invenie nr. 48 097,
Oficiul de stat pentru invenii, Bucureti, 1967.

455
 contrast n degrade poate fi apreciat n mm lime, lungime etc. i, inter-
pretat topografic, reprezint gradul de mobilitate a bolilor plantare la
diferite ncrcturi.
Presoplantografia este metoda cu ajutorul creia se nregistreaz sub
forma unor curbe diferite presiunile din zonele de sprijin pe sol ale suprafe-

Fig. 302 Presoplantograful R. Ludu i FI. Ludu i tehnica nregistrrilor.

a pe plan sagital cu sprijin uniped sting; 6 n plan sagital cu sprijin .uniped drept; c In plan
frontal cu sprijin pe antepiciorul drept; d n plan frontal cu sprijin pe antepicioare.

elor plantare n poziie ortostatic cu sprijin biped, uniped sau n timpul

mersului*.
Presoplantograful (fig. 302) se compune dintr-un postament din lemn, pe care se
calc cu piciorul i de care se afl articulat, n poziie vertical, un stativ mobil, din lemn
sau alt material, care reprezint ecranul aparatului. Pe postamentul i stativul aparatului
snt aezate paralel, din centimetru n centimetru 36 de dispozitive manometrice indivi-
duale,'ncrcate fiecare pn la acelai nivel cu mercur. Poriunea fiecrui manometru pe
care se calc cu piciorul (din partea care nconjur postamentul) este confecionat dintr-un
tub de cauciuc cu lumenul de 34 mm. Celelalte pri ale manometrelor, inclusiv partea
montat vertical pe stativul (ecranul) aparatului, snt confecionate din tuburi de sticl
cu lumenul de 2 3 mm.
Presiunea exercitat pe diferitele poriuni ale lungimii fiecrui tub de cauciuc de ctre
suprafaa plantar n contact cu acestea mpinge mercurul ntr-o parte i alta prin dispo-
zitivul manometric, care se ridic la diferite nlimi n tuburile verticale. Curba care rezult

* L. Ludu, F. Ludu Aparat pentru investigarea anatomic i funcional a picio-

rului, Brevet de invenie nr. 51 270/1988, Oficiul de stat pentru invenii, Bucureti, 1968.

456
din nivelul la care s-a ridicat coloana de mercur n fiecare tub de sticl formeaz preso-
plantograma (fig. 303).
Presoplantogramele nregistrate in plan anatomoposterior i transver-
sal oglindesc fidel complexul anatomic i funcional al piciorului din re-
giunea n care s-au efectuat nregistrrile. Imaginea curbelor care apar pe

ecranul aparatului poate fi interpretat scopic sau nregistrat scriptic,

fotografic, radiologie, cinematografic i roentgencinematografic.
Podoscopia si podometria. Un mijloc clinic de rutin, rapid si util stu-
diului morfologic i funcional al piciorului ncrcat n sprijinul bipodal
sau unipodal, se realizeaz cu ajutorul podoscoapelor de diverse tipuri.
n principiu, un podoscop este alctuit dintr-un cadru metalic robust, cu o plat-
form de cristal, pe care se urc bolnavul (fig. 304). Sub platform se afl o oglind ncli-
nat i la unele podoscoape chiar un sistem de iluminat, care permit observarea modific-

rilor plantelor, ncrcarea piciorului determin o ischemie mai mult sau mai puin ntins
pe tegumentul plantar. Se recunosc astfel, cu uurin, principalele zone de sprijin plantar,
care apar clare sau albicioase, n timp ce zonele simple de contact care scap ncrcrii i
menin coloraia normal uor rozacee.
 Dac podoscopul prezint gravat pe cristal sau pe o oglind i un sistem centimetric
oarecare, care permite i efectuarea unor msurtori, ia denumirea de podometru.
Podometrele de tip Jo'rge Untereiner sau tip Gl. Baciu (fig. 305), permit msurarea
zonelor de ncrcare maximal i a deviaiilor anexelor n abducie sau adducie ale
picioarelor i n varus sau valgus ale calcaneului.
Aspectele reflectate de oglind pot fi fotografiate, de preferat n culori,
podoscopia oferind astfel i posibilitatea obinerii unor documente icono-
grafice.
Baroradiofotopodograma. O important mbuntire a posibilitilor
de evaluare a particularitilor morfofuricionale ale piciorului a adus-o

I. Stroescu. Nemulumit de rezultatele pe care le pot da amprentele plan-

tare, podoscopia i chiar fotopodografia I. Stroescu, I. Fcoaru si V. Miro-
nescu au construit n 1967 un baropodograf electronic, care permite studie-
rea simultan a 30 de zone adiacente i egale ale plantei, pe baza hrii
izobarelor plantare" (fig. 306). Suprapunnd baropodograma radiofotopodo-
gramei Viladot i Roig Puerta, se ajunge la baroradiofotopodograma imagi-
nat de I. Stroescu (1971).
Baroradiofotopodograma raporteaz topografic baropodograma func-
ional la imaginea morfologic a amprentei i la radiografia integral a
piciorului ncrcat, ceea ce permite calcularea parametrilor calitii i canti-
tii att a piciorului normal, ct i a diferitelor diformiti ale lui (fig.
307).

458
 Antepiciorul i postpiciorul. Se folosesc frecvent n terminologia uzual
noiunile de antepicior i postpicior, limita de demarcaie anatomic dintre
acestea fiind considerat articulaia intertarsometatarsian, deci articulaia
Lisfranc.
Postpiciorul se ntinde de la articulaia
^^^^^^^m^^^K^&^ Lisfranc pn la clci si
dispune, ca piese osoase, de cele apte oase
tarsiene, iar ca articulaii, de toate articulaiile
intertarsiene, la care se adaug funcional si
articulaia gleznei. Este un segment relativ fix i
solitar.
Antepiciorul se ntinde de la articulaia Lis-
franc pn la extremitile falangelor distale,
dispunnd ca piese osoase de oasele metatarsi-
ene, i de oasele degetelor, iar ca piese parti-
culare de articulaiile intermetatarsofalangiene
i articulaiile interfalangiene. Acest ultim seg-
ment al piciorului este deosebit de mobil i su-
port, n cursul fazelor a doua i a. treia ale mer-
sului, precum si n alergare i sritur, totali-
tatea greutii corporale, la care se adaug
efectele poteniale ale forelor externe.
Clasic, elementul funcional de baz al ante-
piciorului l reprezint bolta anterioar sau trans-
versal, ntr-adevr, aceast bolt se poate
observa la un picior normal, care nu se sprijin
pe sol. Dar n timpul sprijinului pe sol, aceast
bolt dispare (fig. 308). Experiena simplist
a lui Russel Jones este demonstrativ. Dac
sub piciorul desclat se aaz cinci tuburi, cte
unul sub capul fiecrui metatarsian i dac subi-
ectul este pus s se sprijine pe antepicior, nici
unul din cele cinci tuburi nu se poate retrage
cu uurin de sub talp. Elocvent este, de asemenea, examenul radiografie
al unui antepicior care se sprijin pe sol i care demonstreaz c ftoate cele
 Fig. 308 Modificrile bolii transverse la nivelul capetelor meta-
tarsinilor. a In concepia actual; b Jn
concepia clasic.

cinci capete metatarsiene se afl, la acelai nivel. i msurtoarele pre-

siunilor de apsare pe sol n timpul mersului au demonstrat c sprijinul
se realizeaz pe capetele tuturor celor cinci metatarsiene, dar cu presiuni

459

variabile: capul primului metatarsian suport dou uniti din greutatea

corpului, iar fiecare din cele patru capete metatarsiene, cte o unitate. Deci,
concepia clasic a sprijinului normal numai pe capul primului si a celui de
al cincilea metatarsian nu a fost confirmat (R.P. Schwartz i L.A. Heath,
1971; A. Steindler, 1975; P. Rabischong i colab., 1967; J.H. Subriot,
1967; A. Denis, 1974).
Anatomic, aa-zisa bolt anterioar se menine numai la nivelul bazei
metatarsienelor, n imediata apropiere a articulaiei Lisfranc, n timp ce la
nivelul capetelor metatarsienelor, dispare n timpul sprijinului. F. Hon-
nart (1974) denumete foarte expresiv aceast mobilitate de deplasare a
capetelor metatarsienelor n plan vertical, drept pianul metatarsian" (cla-
vier metatarsien"). Dar, n sprijin, capetele metatarsienelor se deplaseaz
nu numai n plan vertical, ci si n plan transversal, distana dintre capul
celui de al cincilea i capul primului metatarsian mrindu-se, uneori apre-
ciabil, ceea ce face ca antepiciorul nu numai s se aplatizeze, ci s se desf-
oare i n lime.
Mrirea excesiv a diametrului transversal al antepiciorului este limitat pe de o
parte de ligamentele intermetatarsiene, iar pe de alt parte de lungul peronier lateral i
de abductorul transvers. Tendonul lungului peronier lateral, care ncrucieaz diagonal
planta din afar-nuntru i dinapoi-nainte pentru a se insera pe tuberculul extern al
primului metatarsian coboar i trage n afar capul primului metatarsian. Abductorul
transvers i are originea pe feele plantare ale celor de a Il-a, a IlI-a, a IV-a i a V-a
articulaie metatarspfalangian i spre ligamentele intermetatarsiene i ajunge s se insere
prin tendonul terminal divizat n dou: o parte pe tendonul extensprului propriu i pe
'aa dorsal a halucelui i o parte pe faa plantar a abductorului oblic, a scurtului flexor
i odat cu acestea din urm, pe sesamoidul extern i pe marginea extern a primei falange.
Abductorul transvers menine, prin contracie, capetele metatarsienelor, nepermind
deci mrirea excesiv a diametrului transversal.

Practic, metatarsienele acioneaz nu numai ca nite clape de pian, ci

i ca paletele unui evantai, baza acestui mecanism datorndu-se supleei
articulaiei Lisfranc.
Rolul dinamic al bolilor. Gharpy consider c bolta extern servete la
sprijin, iar cea intern la micare. Pentru unii autori bolta extern este bolta
principal. Alii aseamn piciorul cu un pod, iar pentru ali autori, tarsul
i primul metatarsian formeaz o bolt posterointern de micare, iar evan-
taiul metatarsotarsian formeaz o bolt anteroextern de static.
 Spre deosebire de prerile generale, LA. Polietkov ajunge la concluzia
c piciorul normal se prezint ca o spiral rsucit n grade diferite. Acest
autor consider c ntreaga funcie a piciorului (static i dinamic) este
determinat de rsucirea i dezrsucirea spiralei reprezentat de nsi
planta piciorului. Ceva mai mult, chiar patologia piciorului este explicat
n acelai mod, rsucirea exagerat ducnd la un picior scobit, iar dezrsu-
cirea exagerat la un picior plat.
Al. Rdulescu i N. Robnescu (1952) afirm c nu ar exista o bolt
principal i una secundar, sau una de sprijin i alta de micare. Prin aciu-
nea tuturor elementelor din care snt alctuite aceste boli este posibil
biomecanica complex a piciorului n moduri variate: mers, alergare, sri-
turi, dans, transport de greuti etc. Astragalul trebuie astfel inclavat n

460

abolt i considerat ca o cheie a acesteia. Staiunea se face pe un picior,

cnd n uoar inversiune, cnd n eversiune, fiind astfel solicitat mai mult
una sau cealalt dintre boli i nu amndou deodat. Acest fapt nu izo-
leaz funcia celor dou boli, pe care structura le face unitare (cuboidul
intr parial n alctuirea bolii interne, iar bolta extern este legat de
cea intern prin astragal). n acest joc al bolilor exist un moment n care
metatarsienele mijlocii suport apsarea greutii, care se deplaseaz spre
partea anterioar a bolii; este momentul n care sarcina se mut de pe o
bolt pe cealalt. Metatarsienele mijlocii mai suport sprijinul anterior al
bolii si n cazurile n care calcaneul se gsete ridicat de la sol, ca n sta-
iunea n vrful picioarelor sau prin purtarea -unui toc mai nalt.
Iat deci c problema sprijinirii greutii corpului pe pilonul anterior al
bolii, problem att de mult discutat, nu se limiteaz la concepia aps-
rii pe un singur metatarsian. Prin schimbul succesiv al bolilor, toate cape-
tele metatarsienelor devin, rnd pe rnd, puncte de sprijin. In mers, aler-
gare, sritur, cobortul scrilor etc. i n general n efortul digitigrad, greu-
tatea se transmite prin astragal scafoidului i apoi metatarsienelor, crora
le revine, prin capetele lor, rolul de susinere. Stlpul posterior al bolii (cal-
caneul) d inserie pe de o parte tricepsului sural, care reprezint rezultanta
forelor care se opun n aceast situaie gravitii, iar pe de alt parte mu-
chilor plantari, factor important pentru meninerea piciorului n staiune
digital. Imaginea sistemului muscular digastric cu releul lui osos, calca-
nean, trebuie reinut ca fiind deosebit de important n nelegerea tra-
valiului static i dinamic al piciorului.

Biomecanica
Biomecanica gleznei. Articulaia gleznei poate fi asemuit cu un cilin-
dru plin (astragalul), ncastrat n segmentul cilindric spat n pilonul tibial
i meninut pe laturi de cele dou maleole.
n articulaia gleznei au loc micrile de flexie i extensie ale piciorului.
Axul biomecanic n jurul cruia se execut aceste micri, dei transversal,
face un unghi de 8 cu linia bimaleolar, aa nct dac piciorul se aaz n
flexie dorsal, vrful lui se duce n adducie.
 Dar fa de axul transversal de flexie-extensie al genunchiului, plasat
n plan frontal strict, axul transversal de flexie-extensie al articulaiei
tibiotarsiene are i o nclinaie de 2050, datorit rotaiei externe normale
a tibiei (fig. 309). La nou-nscui tibia nu este rotat extern dect cu 2,
dar rotaia se accentueaz progresiv, pentru a ajunge ctre vrsta de 7 ani
la valorile de 1530, care se menin i la adult (15 Steindler, iar Poirier
30). Pentru Steindler ar fi egal cu unghiul de declinaie al colului
femural.
Rotaia extern a tibiei se datorete adaptrii la necesitile funcio-
nale ale mersului (fig. 310). n mers, centrul de greutate principal al corpu-
lui oscileaz de o parte i de alta. n prima jumtate a perioadei de sprijin,
axul de rotaie al articulaiei gleznei nu este perpendicular pe linia de nain-

461

tare geometric a corpului, dar se menine aproximativ perpendicular pe

traiectoria oscilant a centrului de greutate principal al corpului, ceea ce
permite articulaiei gleznei o libertate de aciune favorabil (fig. 311).

Fig. 309 -- Axa transversal de ilexie-extensie a articulaiei gleznei are fa de axa

transversal a articulaiei genunchiului o nclinaie de 1530.
LAP lungul ax al piciorului; P MS planul mediosagital al corpului; A.Ge. axa transversal a
genunchiului; A.Gl. axa transversal a gleznei.
Fig. 310 Oscilaiile centrului de greutate principal al corpului, de o parte i de alta.
Fig. 311 n timpul primei jumti a perioadei de sprijin, axa transversal a gleznei
nu este perpendicular pe linia de naintare geometric a corpului, dar se menine apro-
ximativ perpendicular pe traiectoria proieciei centrului de greutate principal al corpului.
TPCG traiectoria proieciei centrului de greutate; LPCG linia de progresie geometric a corpului;
A.Gl. axa articulaiei gleznei.

Amplitudinea total a micrii de flexie-extensie este de 55, dintre

care 20 revin flexiei dorsale, iar 35 flexiei plantare sau extensiei (fig. 312).
Mobilitatea articulaiei tibiotarsiene variaz de la individ la individ.
In cazurile de hipermobilitate se ajunge la o hiperextensie forat, astfel
c piciorul, prelungind gamba, ajunge la unghi drept fa de sol, .ca n
poant de balet (coup-de-pied").
In afar de aceast micare mai exist i o extrem de redus micare de
lateralitate a astragalului n pensa tibioperonier. Micrile de lateralitate
ale piciorului snt mpiedicate de maleole i n special de maleola peronier.
Micrile anteroposterioare ale piciorului snt de foarte mic amplitudine.
Mai accentuat este deplasarea ndrt, atunci cnd oprirea din mers se face
brusc i astragalul este reinut de marginea posterioar a tibiei.
Articulaia tibioperonier inferioar are o deosebit importan funcio-
nal n realizarea micrilor de flexie-extensie. Despre rolul acestei articulaii
s-a vorbit la gamb.

462

Biomecanica articulaiilor piciorului. Dei n cele mai multe din

articulaiile sale micrile snt foarte reduse sau chiar aproape neglijabile
(de exemplu, n articulaia scafoidocuneiform sau n articulaiile
intertarsocuneiforme),

n totalitatea lui piciorul se poate mica n toate sensurile, avnd micri

de flexie i extensie, de abducie i adducie, de rotaie intern i extern
i de circumducie.
Am vzut c micrile de flexie i extensie se realizeaz n special din
articulaia gleznei, dar n mai mic msur intervin i celelalte
articulaii.
Articulaia mediotarsian este o trohlee, iar micrile de rotaie se
petrec, n primul rnd, ntre capul astragalului i scafoid. Cuboidul
descrie n acelai timp o micare pe faa anterioar a calcaneului, dar
cu amplitudine mult mai mic, angajnd, ntr-o msur oarecare, i
calcaneul.
Articulaia subastragalian permite o micare de nvrtire a
calcaneului ntr-un sens sau altul i de alunecare nainte cu deplasarea
extremitii lui anterioare n abducie sau adducie. Micarea de
nvrtire a calcaneului pe astragal se face n jurul unui ax unic, care
pleac din partea superioar intern a gtului astragalului, se ndreapt
n jos i n afar, trece prin sinus tarsi i ajunge pe marginea inferioar
posteroextern a calcaneului (J.T. Manter, 1941; E. Shephard, 1951;
J.H. Hicks, 1953; M.G. Hali, 1959). Abducia i adducia ntregului picior
se execut mai cu seam n articulaia subastragalian n jurul acestui ax
i are o amplitudine de 1020C.
Supinaia i pronaia piciorului se fac, n primul rnd, n articulaia
mediotarsian i apoi n cea subastragalian. Dar toate aceste micri nu
se execut izolat, ci se combin ntre ele, realiznd inversiunea i eversiunea
piciorului. Inversiunea rezult din asocierea adduciei cu rotaia intern
i este uurat de extensia piciorului. Eversiunea rezult din asocierea
abduciei cu rotaia extern i este uurat de flexia dorsal a piciorului.

463

Tabelul LV
Tabel recapitulativ al muchilor piciorului
Inseria
Grupa Denumirea
Proximal Distal

Flexor dorsali Tibial anterior (fig. 313 a)
Extensor conruu al dege-
telor (fig. 313 b)
Extensor propriu al ha-
lucelui (fig. 313 a)
Tuberozitatea extern i Primul cunei-
faa extern a tibiei form Ultimele 4
Tuberozitatea extern a degete
tibiei i faa intern a Haluce
peroneului Faa intern a
peroneului

Triceps sural (fig. 314 a) Condilii femurali ; faa pos- Calcaneu

Plantar subire Tibial terioar a tibiei i pero- Calcaneu Scafoid
posterior Lung flexor neului Condil extern al Ultimele 4 de-
Extensori (fle- comun al degetelor Lung femurului Tibie, peroneu gete Haluce
xori plantari) flexor al halucelui Faa posterioar a tibiei
Lung peronier lateral Faa posterioar a pero- Baz metatars I
(fig. 314 b) Scurt peronier neului Peroneu
lateral Peroneu Baz metatarsV

Adductori i ro- Tibial anterior Tuberozitatea i faa ex- Prim cuneiform

tatori nuntru Tibial posterior Extensor tern a tibiei Tibie Scafoid Haluce
propriu al halucelui peroneu Faa intern a
peroneului

Abductori i ro- Lung peronier lateral Peroneu Peroneu Baz metatars I

tatori n afar Scurt peronier lateral Tuberozitatea extern a Baz metatarsV
Extensor comun al dege- tibiei ; faa intern a pero- Ultimele 4
telor ueului degete

nainte de a fi frnate de contactul dintre marginea pilonului tibial i

astragal, micrile vor fi limitate de ligamente i de rezistena muscular,
n cazul micrilor rapide, muchii antagonisti intr n contracie i frneaz
micarea, nainte ca aceasta s ajung la limit. Deci, principala frn a mi-
crii o constituie musculatura (Leshaft) i de aceea amplitudinea micrilor
active este mai mic dect cea a micrilor pasive. Flexia va li limitat deci
de: factori musculari (n special rezistena tricepsului), factori capsuloliga-
mentari (partea posterioar a capsulei se ntinde ca i fasciculele posterioare
ale ligamentelor mediale i laterale) i factori osoi (contactul colului astraga-
lului de marginea anterioar a pilonului). Flexia plantar (extensia ) va fi
limitat tot de factorii musculari (rezistena extensorilor), capsuloligamentari
(capsula anterioar i fasciculul anterior al ligamentului lateral) i bsoi (tu-
berculii posteriori ai astragalului, mai ales cel lateral, care vin n contact cu
marginea posterioar a tibiei).
Stabilitatea anteroposterioar i coaptarea snt asigurate de greutatea
care aplic talusul sub pilonul tibial, ale crui margini anterioar i poste-
rioar mpiedic ieirea talusului; muchii snt coaptatori activi, iar liga-
mentele laterale asigur o coaptare pasiv. Gnd micarea depete
amplitu-

464

dinea normal, unul din elementele care limiteaz aceast micare trebuie s
cedeze.
Biomecanica degetelor. Micarea de flexie a degetelor este realizat prin
flectarea primei falange pe metatarsiene, a celei de a doua falange pe prima
i a celei de a treia pe a doua.

Fig. 313 Micarea de flexie dorsal. . Fig. 314 Micarea de flexie plantar,
a aciunea tibialului anterior i a extensorului a aciunea tricepsului sural; b aciunea
lung al halucelui; 6 aciunea extensorului lungului peronier lateral,
comun al degetelor.

Flectarea primei falange pe metatarsiene o realizeaz, la ultimele patru degete: inter-

osoii, lombricalii, lungul flexor comun i lungul flexor propriu, iar la haluce: scurtul flexor
plantar, adductorul halucelui i scurtul flexor al halucelui. La degetul mic flexiunea este
fcut de abductorul degetului mic i scurtul flexor al degetului mic.
Flectarea celei de a doua falang pe prima o face scurtul flexor plantar (flexorul
perforat) pentru ultimele patru ,degete i flexorul propriu pentru haluce.
Flectarea celei de a treia ^falange pe a doua o face lungul flexor comun (flexorul
perforant).

Micarea de extensie a degetelor este efectuat prin extensia primei fa-

lange pe metatarsiene, a celei de a doua falange pe prima i a celei de a treia
falange pe a doua.
Extensia primei falange pe metatarsiene o face extensorul comun pentru ultimele
patru degete, extensorul propriu pentru haluce i pediosul pentru degetele IIV.
Extensia celei de a doua falange pe prima i a celei de a treia falange pe a doua
este realizat de interosoii, lombricali, extensorul comun i pedios.
n linii mari, aparatele flexoare i extensoare ale degetelor piciorului se
aseamn cu cele ale minii.
Aparatul extensor rezult din unirea tendoanelor extensorului lung,
extensorului scurt i a unor expansiuni trimise de muchii interosoi i lom-
bricali. Acest aparat se insera pe baza primei falange, apoi formeaz trei lan-
ghete: una median, care se insera pe falanga a doua i dou laterale, care
se insera pe falanga a treia.
Aparatul flexor este reprezentat de tendoanele flexorului comun profund
(perforant), care se insera pe baza ultimelor falange i de tendoanele flexorului

30
465

scurt (perforat), care se insera prin cte dou langhete pe feele laterale ale
falangelor mijlocii.
Goniometria normat. Articulaia tibioastragalian este o trohleartroz cu
un singur grad de libertate, care permite efectuarea micrilor de flexie-ex-
tensie ale piciorului. La aceast micare contribuie ns i celelalte articulaii
ale piciorului.
Micarea de flexie-extensie a articulaiei tibiotarsiene are o amplitudine
total de 55. Determinarea goniometric se face pornindu-se de la poziia
zero, piciorul fcnd un unghi drept cu gamba. Amplitudinile medii normale
snt redate n tabelul LVI.

Tabelul LVI

Flexie dursal Extensie (flexie plantar) Total

Activ 20 (0 20) 35 (0-35) 55

Pasiv 30 (0-39) 55 (0-55) 85
Diferena 10 20 30

Goniometrul se aaz n mod atipic, neglijndu-se nivelul axului biomecanic principal,

de micare (axul transversal care unete yrfurile celor dou maleole). Se plaseaz n plan
sagital pe faa extern a gambei, gleznei i piciorului, cu baza posterior i n dreptul axului
lung al gambei. Axul indicatorului se aaz n dreptul marginii plantare externe, ntr-un
punct situat sub vrful maleolei externe. Indicatorul se ndreapt anterior i urmrete
marginea extern a plantei (fig. 315).
Goniometria inversiunii i eversiunii nu este posibil n mod corect fr
goniometre speciale pentru determinri concomitente n trei direcii, ncerc-
rile care se fac pentru determinarea separat a abduciei de adducie i a ro-
taiei interne de cea extern, mai ales pentru micrile active, snt iluzorii
i nu pot s surprind micarea n toat complexitatea ei. Ce rmne totui
practic posibil este determinarea micrilor de valg i de var ale postpicioru-
lui (fig. 316).
Micarea de valg (nclinaia peronier) i de var (nclinaia tibial) a
postpiciorului se efectueaz n plan frontal, n jurul unui ax biomecanic ante-
roposterior, care trece prin mijlocul articulaiei gleznei. Are o amplitudine
maxim de 30 pentru valg i de 60 pentru var.
 Bolnavul este aezat n picioare pe o mas, cu clciele spre margine. Goniometrul
se plaseaz n plan frontal, cu baza n sus, cu axul indicatorului pe mijlocul reliefului ten-
donului ahilian n dreptul articulaiei gleznei, cu indicatorul n jos spre nadir (deci la 90
pe semicercul gradat), n executarea micrilor de valg-var se va fixa planta pe planul
mesei, la nivelul antepiciorului.

Articulaiile metatarsofalangiene snt articulaii condiliene cu trei grade

de libertate. Pasiv, snt posibile micri de flexie-extensie, nclinare lateral
i ca o rezultant a acestora, de circumducie. Activ, n mod normal, prin
atrofierea muchilor abductori i adductori ai degetelor, aceste articulaii nu
mai prezint dect micri de flexie-extensie.
Micrile de flexie-extensie se efectueaz n plan sagital n jurul unui ax
biomecanic transversal, care trece prin condilii metatarsieni, puin deasupra
inseriilor superioare ale ligamentelor colaterale. Amplitudinea medie nor-

466
467

mala de micare este de 2030 flexie plantar i de 4080 flexie dorsal

(extensie), deci n total 60110. Goniometria se folosete, practic, numai
pentru determinarea amplitudinii de flexie-extensie a articulaiei metatarso-
haluciene (fig. 317).
 Fig. 317 Amplitudinile maxime ale micrilor de flexie-

extensie ale degetelor piciorului (Forni i

Capellini).

Articulaiile interfalangiene snt trohleartroze cu un singur grad de

libertate care permit micarea de flexie-extensie. Goniometria lor clinic
este posibil cu un goniometru mic, plasat n plan sagital, dar se
efectueaz numai cu totul excepional.
s

Semiologie
Piciorul are particularitile lui nu numai din punct de vedere
structural i funcional, ci i din punct de vedere fiziopatologic, deci i
semiologic. Cea mai mare parte a afeciunilor piciorului snt datorite
compresiunii exercitate de greutatea corpului asupra solului. Chiar dac
afeciunea are o alt etiopatogenie, compresiunea i aduce o contribuie
important fie ca factor favorizant, fie ca factor agravant.
Spre deosebire de semiologia minii, semiologia piciorului mbrac
aspecte cu totul diferite: panariiile i flegmoanele localizate la mn,
care nainte de era antibioticelor erau att de grave, nu snt deloc grave la
picior. Seciunile tendoanelor la picior au, de asemenea, prognostic
bun. In schimb, diabetul i arterita, care nu intereseaz mna, se
adreseaz exclusiv piciorului. Dei ambele snt segmente distale ale
membrelor, rmn deosebite i ca aspecte semiologice.

468

Tipurile normale de picior. Examenul clinic al piciorului se ncepe cu

stabilirea tipului de picior, conform clasificrii propus de Lelievre.
Acesta admite 6 tipuri, n raport cu lungimea degetelor (fig. 318).
 1) tipul egiptean, n care degetele descresc ca lungime, n scar progresiv,
de la
haluce spre degetul mic;
2) tipul standard, n care halucele este mai scurt dect degetul al doilea
(cel
mai lung) i mai scurt dect degetul al treilea;
3) tipul grec, n care halucele este mai scurt dect degetul al doilea (cel
mai
lung), dar mai lung dect degetul al treilea;
4) tipul egal I II, n care halucele are aceeai lungime cu degetul al
doilea;
5) tipul ptrat, n care primele patru degete au o lungime egal;
6) tipul halomegalic, n care
halucele este mult mrit fa de
celelalte degete.
Dei este uneori dificil,
datorit diformitilor
complexe ale piciorului,
ncadrarea n unul din aceste
tipuri rmne obligatorie, de
aceasta depinznd n unele
situaii cum ar fi
rezolvarea chirurgical a
hallux-valgus-ului chiar
indicaia de tehnic ope-
ratorie. Pe o statistic am
artat c pentru locuitorii
rii noastre frecvena
tipurilor de picior este
urmtoarea: egiptean
31,52%; egal MI 28,47%;
standard 18,47%; grec
9,78%; ptrat 9,78%;
hallomegalic 1,98%.
Inspecia. Multe din
afeciunile piciorului pot fi
diagnosticate de la o prim
inspecie pe aspectul lor
caracteristic (fig. 319).

469
 Diformitile. Dintre anomaliile congenitale, cea mai frecvent
este poli-dactilia, anomalie a degetelor prin exces numeric,
caracterizat de obicei prin existena unui haluce supranumerar,
care se prezint cu o falanget, cu unghia mai mult sau mai puin
dezvoltat, ce se articuleaz cu falanga normal. Halucele
supranumerar poate s fie sesil, pediculat i uneori poate s
existe

Fig. 320 Aplazie congenital de peroneu i picior.

n ntregime i chiar continuat de un metatarsian propriu

supranumerar. O alt anomalie congenital a degetelor o
reprezint halomegalia sau degetele gigante, datorite fie
elefantiazisului congenital, fie numai hipertrofiei esuturilor moi,
fr participarea scheletului. Mai rar se ntlnesc cazuri de aplazii
falangiene de haluce (boala Gutzeit). In camptodactilie, degetele
snt deviate n plan sagital si se gsesc n stare de permanent
flexie. Cel mai frecvent, halucele se gsete flectat congenital, ceea
ce alctuiete diformitatea numit hallux-flexum. n clinodactilie,
falangele distale snt deviate lateral fa de axul falangelor
proximale. Dezvoltarea exagerat a unui picior care contrasteaz
cu cellalt ia numele de macropodie.
n afara anomaliilor prin exces, se mai pot ntlni i anomalii
prin lips. Din aceast categorie fac parte amputaiile
congenitale, nsoite de obicei de anuri amniotice i de picior
var-echin, precum i aplaziile congenitale ale peroneului (fig. 320).
Cea mai mare categorie de afeciuni este dat de afeciunile
de compresiune, datorite, n primul rnd purtrii nclmintei
necorespunztoare. Aceasta poate s determine, apariia unor
afeciuni aparent de mic importan, dar n realitate foarte
suprtoare, cum snt: higromele (bursitele), durioa-

470
mele, diformitile ungheale diverse (unghiile ncarnate, plicatura
ungheala, onicogrifoza etc.), diformitile digitale (hallux-valgus, degete
n ciocan etc.), precum si diformitile ntregului picior (picior plat etc.).
Higromele (bursitele) se datoresc microtraumatismelor repetate,
exercitate de nclminte asupra unei proeminene osoase prin
intermediul esuturilor moi. esuturile moi reacioneaz la nceput
printr-o simpl ngroare. Iritaia persistent a dermei atrage, ntr-o
prim faz, o proliferare a celulelor traumatizate, care se acumuleaz
sub epiderm, sub form de straturi cornoase, n timp ce ntre acestea si
proeminena osoas esutul celular subcutanat prezint un proces
inflamator aseptic, de celulita; este aa-numita faz celu-litic a
higromei. ntr-o faz ulterioar, zona de celulita se transform ntr-o
burs seroas, n timp ce periostul proeminenei osoase sufer un proces
de periostit traumatic. Este faza dureroas a higromei. Dac bursita se
infecteaz, se transform ntr-un abces, iar proeminena osoas,
datorit hiper-emiei, prezint resorbii mai mult sau mai puin ntinse.
Este faza Inflamatorie acut a higromei. Iritaia traumatic persistnd,
epiderma si derma se ulce-reaz si bursita abcedat fistuleaz. Orificiul
ei tinde s fie nchis de fungozi-tile rezultate din derma necrozat; este
ultima faz, i anume inflamaia cronic a bursei. Am insistat asupra
evoluiei higromelor, deoarece bolnavul se poate prezenta cu aceast
afeciune n oricare din fazele descrise si de aceea atragem atenia c nu
totdeauna afeciunea este lipsit de gravitate, ea intere-snd nu numai
tegumentul, ci, n special, esutul celular subcutanat i proeminena
osoas subiacent.
Localizarea higromelor depinde de zona n care se exercit
compresiunea. Acest loc poate fi oricare din feele degetelor: faa intern
sau dorsal a articulaiei metatarsohaluciene, faa extern a articulaiei
metatarsofalangiene a degetului V, faa posterioar a regiunii
calcaneene etc.
Durioamele pot s apar pe oricare dintre feele degetelor, precum i
pe faa plantar sub sesamoizii articulaiei metatarsohaluciene, sub
capetele metatarsienelor, n cazurile de prbuire a bolii transversale din
piciorul plat anterior etc.
Dintre diformitile ungheale care se pot observa, unghia
ncarnat (onyxis lateral) este cel mai frecvent ntlnit i rezult din
ptrunderea unui col de unghie ru tiat n marginile tegumentare
comprimate. Unghia ncarnat se nsoete totdeauna de o plag, mai
mult sau mai puin profund i infectat. Plicatura lateral a unghiei
const n rsucirea marginilor laterale n sens longitudinal, n timp ce n
onicogrifoza, unghia se ngroa uneori pn la un centimetru i
jumtate, se rsucete n sens transversal i capt aspectul unor
adevrate coarne, care fac imposibil purtarea nclmintei.
Hematomul subungheal posttraumatic apare de obicei la haluce i se
da-toreste fracturrii falangetei.
Dintre diformitile digitale, ca frecven, pe primul plan st
hallux-valgus,ca.re const n nchiderea mai mult sau mai puin accentuat
a unghiului extern format de axul longitutinal al Jialucelui cu axul
longitudinal al primului metatarsian. n mod greit se numete hallux-
valgus i exostoza intern sau superioar a capului primului
metatarsian, care prin relieful determinat i bursita supraiacent care
apare, las impresia unui hallux-valgus. Dar n aceste cazuri axul
longitudinal al halucelui rmne n prelungirea axului longitudinal al
primului metatarsian i deci nu prezint o deviere n valgus. Se poate
afirma c, n linii mari, hallux-valgus prezint dou stadii evolutive mai
 importante: n primul stadiu diformitatea este nedureroas, supl i n
mare msur reductibil manual, iar in al doilea stadiu este dureroas
i din ce n ce mai ireductibil.
Tot att de frecvent ca i hallux-valgus si adesea concomitent se
ntl-nesc i degetele n ciocan. Localizate de obicei la degetul V, din
cauza compresiunii exercitat de marginea extern a pantofului,
precum i la degetele II i III, datorit nclinrii halucelui n valgus,
degetele n ciocan ajung cu timpul s fie ireductibile i s stnjeneasc la
mers. Adesea hallux-valgus accentuat (halucele ajunge deasupra
degetelor II i III i degetele n ciocan se nsoesc de un picior plat
anterior, cu higromele i durioamele corespunztoare, aspectul piciorului
ajungnd cu adevrat monstruos (fig. 321). n cazurile n care degetele i,
mai ales, halucele au o atitudine de ghear, se va pune diagnosticul de
degete n ciocan, numai dac ne convingem c nu este vorba de o
paralizie de sciatic popliteu intern, care se manifest asemntor.
Gheara degetelor piciorului apare n numeroase afeciuni, printre
care I .M.C., mielodisplaziile, picioarele strmbe congenitale, picioarele
convexe congenitale etc. n formele uoare gheara este reductibil, dar n
formele grave sau avansate atitudinea de ghear se fixeaz i devine
ireductibil.
Tot n cadrul afeciunilor prin compresiune vom ncadra i aa-
numita metatarsalgie sau boala Morton (fig. 322), care apare la
inspecie sub forma unei desfurri largi a piciorului, cu bolta
anterioar complet disprut i cu cea intern fie disprut, fie
accentuat, datorit contracturilor antalgice care clasic se consider c
snt datorate unui neurom plantar.
Metatarsalgia are un cadru mult mai larg dect este clasic cunoscut.
Cum afeciunea nu este o simpl nevralgie, ci o mbolnvire a nervului,
Grigorescu i Baciu (1963) prefer termenul de nevrit antero
plantar". Se consider c la baza nevritelor anteroplantare st o
nevrodocit, n care alergia, datorit celulitei artritice i tulburrilor de
metabolism, se manifest clinic sub forma unor dureri difuze, greu de
precizat, ca nite arsuri, de tipul cauzalgiilor, care se intensific la
cldur i se calmeaz la rece. Pentru a avea o privire de ansamblu asupra
cauzelor care pot s genereze apariia nevritelor anteroplantare,
Grigorescu i Baciu au propus urmtoarea clasificare a nevritelor
anteroplantare (metatarsalgii):
statice (pes planus transversus);
nevromul plantar (veritabila metatarsalgie Morton);
posttraumatice (dup fracturi metatarsiene sau luxaii
intermetatar-
sof alangiene);
infecioase sau virotice.
In totalitatea lui, datorit unor cauze diverse n afara compresiunii
piciorul poate s ia atitudinile cele mai diferite i prin stabilizarea
acestora poate s ajung la diformiti caracteristice. Denumirea dat
piciorului astfel deformat se refer la sensul n care acesta deviaz fa de
axul normal (fig. 98). Privit din spate, n mod normal, axul vertical al
piciorului prelungete axul longitudinal al gambei. Dac axul vertical al
piciorului face cu axul longitudinal al gambei un unghi deschis n afar,
diformitatea ia numele de picior valgus i dac face un unghi deschis
nuntru ia numele de picior varus. Devierea n valg sau var se datorete
deci rsucirii pe axul longitudinal n pronaie sau supinaie. Privit pe faa
lui intern, piciorul prezint n mod normal o bolt plantar. Prbuirea
acestei boli, astfel ca marginea intern a piciorului s ia contact cu
pmntul, constituie aa-numitul picior plat i dimpotriv, ac-

472
 Fig. 322 Localizarea pre-
Fig. 321 Deviaiile halucelui. ferenial a nevroinului n
a - hallux valgus; b - Hallux flexus; boala Morton.
c hallux varus.

473
 centuarea bolii, aa-numitul picior scobit, n timpul sprijinului, contactul
pe sol se face n mod normal pe clci, pe marginea extern a piciorului si pe
faa plantar a antepiciorului, sprijinul fiind deci plantigrad. Dac sprijinul
se efectueaz pe faa plantar a antepiciorului i nu este posibil i pe clci,

Fig. 323 - Picioare strmbe n boala Gharcot-Marie;

picioare var-echin cav drept i picior plat-valg sting.

deci este un sprijin digitigrad, se realizeaz diformitatea denumit picior echin

iar dac sprijinul se efectueaz numai pe clci, care prelungete gamba verti-
cal, n jos, restul piciorului rmnnd nefolosit, se realizeaz diformitatea de-
numit picior talus. De cele mai multe ori aceste diformiti nu se ntlnesc

Fig. 324 Picioare strmbe ' n cadrul

sechelelor de poliomielit: picior var-echin
cav drept: picior plat-valg stng.

sub aceste forme simple, ci sub forrne complexe, rezultate din suprapunerea
mai multor tipuri de devieri. Se ntnesc astfel piciorul var-echin-scobit (fig.
323), piciorul talus scobit etc. Vom face o scurt prezentare a diformitilor
mai des ntlnite (fig. 324).

474
 Piciorul plat se nsoete de obicei de valg, cunoate etiopatogenii dife-
rite (congenital, rahitism, afeciuni neuromusculare ca poliomielita sau para-
liziile spastice, tulburri de cretere, pubertate, suprancrcare profesional
sau prin ampiitaia celuilalt membru, tulburri de static date de afeciuni
ale soldului i genunchiului, nclminte defectuoas, tulburri de menopauz,
obezitate, via sedentar etc.) si se prezint sub aspecte clinice variate. Pi-
ciorul plat congenital nsoete de multe ori rigiditatea articular a nou-nscu-
ilor i se prezint n uoar flexie i pronaie pe gamb, talpa fiind convex
(fig. 325). La nou-nscui, piciorul este uor flectat pe gamb, marginea intern
plin, chiar bombat. Dac se ncearc s se corecteze, se reliefeaz puternic sub
tegument tendoanele peronierilor. Piciorul plat rahitic din prima copilrie apare
uneori sub aspectul paradoxal al piciorului addus. Acesta se ntlnete n cazu-
rile n care prbuirea bolii este puin important i copilul i adduce piciorul,
ncercnd s-i corecteze spontan diformitatea. Piciorul plat al adolescenilor
i adulilor se asociaz frecvent de tulburri neurovegetative importante.
Picioarele snt violacee, cu transpiraie abundent i rece. n special la femei
apare edem perimaleolar. Adesea simpla reliefare a tendoanelor, n afara oric-
rui alt simptom poate c conduc spre diagnostic. Astfel, contracia tendonului
extensorului halucelui, care apare ca o coard pe faa dorsal a piciorului,
constituie un semn preios de picior plat incipient, n faza n care bolta nu s-a
prbuit nc.
Piciorul scobit sau cav se datorete, de cele mai multe ori, afeciunilor
neuromusculare i cel mai frecvent este ntlnit ca o sechel a poliomielitei
(fig. 326). Uneori, scobitura plantar este att de accentuat, nct se formeaz
un an tegumentar transversal, foarte profund. Pe faa dorsal a piciorului,
din cauza convexitii accentuate, tendoanele extensorilor degetelor si ale
gambierului anterior, ridicate ca pe clu, proemin puternic sub tegument.

Fi

Pe faa plantar^apar de obicei higrome i durioame, n special n dreptul ca-

petelor primului i celui de al 5-lea metatarsian.
Piciorul echin, cea mai frecvent varietate de deviere a piciorului, se pro-
duce prin mecanisme fiziopatologice diverse. Se poate afirma c echinismul

475
 reprezint poziia antalgic a piciorului suferind, indiferent de natura
afeciunii. La aceasta se adaug i ederea la pat, cu piciorul sub greutatea
pledurilor sau a plpumii, care menine atitudinea vicioas. Vom
recunoate astfel, ntr-o prim categorie, piciorul echin congenital, n a doua
categorie piciorul echin poliomielitic, echin paralitic, echin spastic, echin
fiziopatic1 i n a treia catego-

Fig. 326 Picior scobit postpoliomielitic.

rie, piciorul echin datorit unor cauze locale, cum ar fi: ederea ndelungat
(piciorul echin de decubit), imobilizarea ndelungat n aparate gipsate cu
piciorul n echin, abcesele i flegmoanele gambei, arsurile, artritele
articulaiei tibiotarsiene de natur tuberculoas sau netuberculoas etc.
Chiar unele afeciuni mai rare, cum ar fi angiomul tricepsului sural
(Steinsleger i Slullitel) sau fistula arteriovenoas congenital a
piciorului (Comii, Flemy si Salmon), se nsoesc tot de picior echin.
Aspectele clinice ale piciorului echin difer cu gradul echinismului i
cu natura afeciunii, n general, n formele uoare se face remarcat o
reliefare a tendonului ahilian i o flexie a halucelui. n formele grave, unde
echinismul depete 120, se observ un antepicior mult lit, prbuirea
bolii transversale i apariia calozitilor, nsoite sau nu pe faa plantar
de higrome, sub capetele metatarsienelor. Spre deosebire de antepicior, n
cazurile grave, post-piciorul se atrofiaz, clciul devine mic prin lipsa de
funcie i tendonul ahilian retractat proemin puternic.
Piciorul talus pur se ntlnete mai rar, fiind vorba de obicei de un picior
talus-cav datorit poliomielitei. Are un aspect clinic total opus piciorului
echin. n formele uoare nu se fac remarcate dect discreta desfurare a
calcaneului i dispariia reliefului tendonului ahiian, dar n formele mai
grave, clciul este mult lrgit i calozitatea apare la nivelul acestuia, n
ansamblu, piciorul las impresia unui V" rsturnat, clciul verticalizat
prelungind tibia, iar la partea dorsal, n locul unde n mod normal se afl
tendonul lui Ahile, se gsete o scobitur ntre dou versante mai ridicate,
formate de marginile posterioare ale celor dou maleole, care ies n relief,
n piciorul strmb talus con-1 genital piciorul este flectat att de mult, nct
faa lui dorsal se lipete de faa anterioar a gambei. Dac piciorul se
extinde, se observ ntre acesta i gamb un an tegument ar profund.
1
D. Grgorescu, CI. Baciu, Al. Simionescu Picior strmb varus echin prin sindrom
fiziopatic, U.S.S.M., Filiala Bucureti, Secia ortopedie i traumatologie, 19.V.1956.

476
 Piciorul varus se asociaz de cele mai multe ori cu piciorul echin. n pi-
ciorul var-echin congenital avansat, piciorul se nfoar n jurul lui nsui
(ceea ce autorii francezi numesc enroulement") i ajunge s se sprijine pe
marginea extern sau chiar pe faa dorsal, pe care se formeaz caloziti i
bur-sie. Pn la aceast form avansat se pot ntlni toate etapele
intermediare. Piciorul var-echin poliomielitic se aseamn cu cel congenital,
numai c diformitatea este muli ani
reductibil manual. Atrofia muscular
de tip Char-cot-Marie se nsoete, de
asemenea, de picioare var-echin, la care
se adaug importante tulburri trofice
i diformiti ale degetelor (fig. 327).'
Paralizia de sciatic popliteu extern duce
tot la picior var-echin i, de asemenea, la
apariia tulburrilor trofice, cum ar fi
ulcerul trofic plantar. Degetele cad n
uoar flexie i tendoanele extensorilor
snt mai terse. In osteoartritele tuber-
culoase ale articulaiilor tibiotarsiene cu
leziuni distructive importante la partea
intern, piciorul devine tot var-echin.
Piciorul valgus nsoete aproape
totdeauna piciorul plat. Cnd este de
origine poliomielitic se poate nsoi i de
echinism sau de talus. Unele forme de
paralizii spastice (I.M.G.) se nsoesc, de Fig. 327 Tulburri trofice ale degetelor
asemenea, de picior plat-valg. n n boala Charcot-Marie.
osteoartritele tuberculoase ale arti-
culaiei tibiotarsiene cu leziuni distructive importante la partea extern a
piciorului, acestea se deformeaz tot n valgus.
O form mai deosebit a diformitilor piciorului este piciorul balant
datorit fie poliomielitei, fie unei paralizii totale a sciaticului, n acest din
urm caz piciorul atrn ca o limb de clopot, prezint ulcere trofice, transpi-
raii abundente i se nsoete de o ntins atrofie a musculaturii
posterioare a coapsei i gambei.
Edemul. Alt simptom care se face evideniat la inspecia piciorului este
Bdemul. Dac intereseaz tot piciorul, n primul rnd trebuie deosebit de ede-
mele de origine renal sau cardiac; acestea odat nlturate, este
necesar s se constate afeciunea determinant. La diabetici, mai ales dac
acetia icuz dureri la nivelul picioarelor, prezena edemului ne va face s
ne gndim a posibilitatea existenei osteoartropatiilor diabetice, care
intereseaz de obicei irticulaiile metatarsofalangiene i marea tuberozitate
calcanean i, mai rar nterliniile tarsometatarsiene. Edemul cronic
familial, Meige, este localizat nai sus i nu se limiteaz numai la picior.
Edemul localizat la faa anterioar i gleznei i posterior, de o parte i de
alta a tendonului ahilian, poate s ndice o osteoartrit tuberculoas
tibiotarsian. Edemul perimaleolar, care ipare ctre sear, dup efort, i
dispare dimineaa, este caracteristic n piciorul )lat-valg dureros, n
afeciunile renale sau cardiace. Edemul localizat la

477
 baza degetelor II i III este un semn care atrage atenia asupra posibilitii
existenei unei epifizite metatarsiene (boala Freiberg-Kohler); de
asemenea, un edem localizat la scafoid poate constitui un semn de
posibilitate pentru o scafoidit tarsian (prima boal Kohler).
Abcesele reci pun adesea probleme grele de diagnostic diferenial,
mai ales n prezent, cnd datorit antibioticelor evoluia lor este
torpid. Pot fi confundate la inspecie cu un chist sinovial sau cu
tenosinovit. Frecvent, numai puncia poate stabili natura afeciunii; odat
abcedate, diagnosticul este uor de stabilit.
Fistulele. Apariia fistulelor arat c sntem fie n faa unei osteite cro-
nice, fie a unor osteoartrite tuberculoase, fie a unor micoze. n tuberculoza
tibiotarsian, fistulele apar de obicei pe faa dorsal a piciorului, pe cnd
n . tuberculoza tarsului anterior apar de obicei pe faa plantar. Boal
endemic n rile calde i mai rar la noi, piciorul de Madura, cu aspect
uneori impresionant, de picior ulcerat, cu fistule multiple, prin care se elimin
formaiuni granulare de culori i mrimi variabile, se datorete, unei
afeciuni micotice i anume micetomului. Pe mediile Sabouraud cu glucoza
4%, se dezvolt colonii brune, plisate, de micelii ramificate de genul
Madurella.
Tumoretele. Un caracter mai deosebit l prezint apariia la picior a tumo-
retelor, de obicei datorite condroamelor osteogenetice. Encondroamele
ies la suprafaa osului ca nite exostoze, la metatarsiene i la falange
producnd o diformitate caracteristic, moniliform, cu aspect urt, care d
tulburri funcionale importante, deoarece de obicei afeciunea este
bilateral.
Palparea va urmri, n'continuare, s obin datele clinice necesare dia-
gnosticului diferenial.
Controlul raporturilor diferitelor formaiuni anatomice, n lipsa congeni-
tal a peroneului, n locul maleolei externe, i nici mai sus, pe faa
extern a gambei, nu se simte nici o rezisten osoas. Piciorul este deformat
n aceste cazuri fie n valg echin, fie n var-echin (Kirmisson, Walther,
Broca i Mouchet). In aplazia congenital a tibiei nu se simte relieful
maleolei interne.
Puncte dureroase. Depistarea punctelor dureroase se face cu ajutorul
pulpei degetului mare sau a indexului, apsndu-se cu delicatee n anumite
puncte de elecie. La un traumatizat, durerea provocat n punct fix la baza
maleolelor indic o fractur uni- sau bimaleolar, iar la vrful maleolei o
smulgere ligamentar. Atragem atenia asupra valorii acestui element, dia-
gnosticul de efraciune osoas sau de fisur maleolar puind fi pus numai pe
aceast baz, chiar dac radiografia este negativ.
Dac durerea apare la apsarea interliniei articulaiei
tibioastragaliene, de obicei pe faa dorsoextern a acesteia, este vorba de o
entors tibiotarsian. n tuberculoza tibiotarsian, palparea este dureroas
pe toat ntinderea articulaiei tibioastragaliene, precum i n regiunea
maleolei externe, pe capul astragalului. Dac durerea de la articulaia
tibiotarsian este greu de localizat, glezna avnd un aspect normal i acuzele
bolnavului referindu-se numai la situaia de ncrcare a piciorului, ne
gndim la o osteocondrit disecant de glezn.
O durere nevralgic, fr sediu precis, ctre partea anterioar a
piciorului indic cu probabilitate o metatarsalgie (boala Morton). n acest
caz, dac se strnge antepiciorul lateral, se provoac o durere foarte vie i
dac se apas pe faa plantar n dreptul capului celui de al patrulea
metatarsian, se pro-
478

voac o durere vie, care se propag n sus, uneori pn la coaps (fig. 322).
Presiunea dureroas la nivelul bazei celui de al doilea i mai rar celui de
al treilea deget poate s indice o apofizit metatarsian (boala a doua
Kohler sau boala Freiberg), iar la nivelul scafoidului, scafoidit tarsian
(prima boal Kohler). Dac la presiune se pune n eviden un punct
dureros pe faa plantar a clciului la inseria ligamentului plantar sau
deasupra clciului n partea anterioar a inseriei tendonului lui Ahile,
este vorba, probabil, de existena unor exostoze sub- sau re-trocalcaneene,
care dau aa-numitul sindrom al
talalgiei. n cadrul unor tulburri
circulatorii importante, un punct
dureros medioplantar poate s constituie
un important semn de tromboz (semnul
Payr).
n cazul picioarelor plate
dureroase n care bnuim existena
unei artroze tar-siene, se va folosi 28 -- Semnul Rdulescu-
semnul descris de R-dulescu i Rob-nescu n piciorul plat.
Robnescu, care const n provocarea
durerii prin ntinderea plantei
ntre cele dou mini, n timp ce se apas cu policele pe regiunea
articulaiei astragaloscafoidiene (fig. 328).
Durerea la presiune pe faa plantar a articulaiei
metatarsohaluciene indic o osteocondropatie a oaselor sesamoide (boala
Kimmelstiel-Kremser-Richter) (fig. 329).
Temperatura local poate fi uor crescut fie la glezn, cum se
ntmpl n tuberculoza tibiotarsian, fie la nivelul scafoidului, cum se
ntmpl n sca-

Fig. 329 Diagnosticul diferenial pe baza depistrii punctelor dureroase.

l durillon sau exostoz subunghial; 2 unghie ncarnat; 3 durillon; 4 hallux
valgus; 5 artrit sau artroz meta-tarsohalucian; 6 boala Freiberg-Kohler; 7 boala
Deutsch-lnder (fractur de mers); S artroz metatarsofalangian deget V; P scafoidit; 10
semnul Rdulescu-Robnescu din piciorul plat artrozic; 11 b9li ale sesamoidelor; 12
metatarsalgie Mor-ton; 13 aponevrozit Ledderhose; 14 entezit; 15 exostoz subcalcanean;
16 ruptur de tendon ahilian; 17 tenosinovit tendon ahilian; 18 tenosinoyite peronieri; 19
fisur maleol extern; 20 exostoz ibursitrerocalcanean; 21 tenosinovit tibial
posterior; 22 fisur maleol intern
479

foidit. Ridicri mai importante ale temperaturii se pot observa n

osteomie-litele acute hematogene ale calcaneului i astragalului (D.
Antoniou i A.N. Conner, 1974). Temperatura poate fi sczut n
piciorul plat-valg, dureros, n sechelele de poliomielit i n paraliziile
spastice.
mpstarea. O mpstare profund a esuturilor la nivelul interliniei
articulare tibiotarsiene pe partea anterioar i uneori i de o parte i
de alta a
tendonului lui Ahile indic
prezena unei osteoartrite
tuberculoase a gleznei,
mpstarea este cu att mai re-
zistent, cu ct masele fungoase
in-traarticulare snt mai
abundente. Dac ea se ntinde i
la restul piciorului, este foarte
probabil c procesul a evoluat i
la articulaiile in-tertarsiene.
Impstarea din tuberculoza
osteoarticular a piciorului
trebuie deosebit de edemul dur,
posttraumatic, tip Secretan, i de
mpstarea grsoas din aa-
numi-tele celulite
perimaleolare", care au
caractere oarecum asemntoa-
re, dar n care tegumentul este, de
obicei, mai rece fa de normal.
Tumoretele pot s apar fie
datorit chisturilor sinoviale
tarsiene, tenosinovitelor sau
abceselor reci i n aceste cazuri
Fig. 330 Boala Ledderhose. a snt fluctuente, fie datorit
localizarea nodulilor; 6 situaia fa de
aponevroza plantar; c situaia fa de condroamelor osteogenetice i n
nervul plantar medial; l nodului; 2 acest caz se gsesc la nivelul
aponevroz plantar; 3 nervul plantar
medial (A. Denis). metatarsienelor i falangelor,
fiind renitente i elastice.
Un caracter deosebit, prin consisten fibroas i prin aderene la
tegument l prezint nodului fibros plantar din cadrul aponevrozitei de
tip Ledder-house (fig. 330).
Manevre diverse. Alte manevre urmresc s controleze dac
diformitile snt reductibile sau nu, fapt de mare importan att din
punctul de vedere al prognosticului, ct si al planului terapeutic ce
urmeaz s fie stabilit. Reductibilitatea se ncearc, dndu-se manual
segmentul deviat la poziia lui normal. La nevoie, se poate ncerca i
sub anestezie. Pentru a exemplifica importana acestei manevre, este
suficient s artm c, n cazul unui picior strmb congenital reductibil,
la copilul mic, mijloacele terapeutice ortopedice pure snt suficiente, pe
cnd n cazul unui picior strmb congenital ireductibil, rezolvarea
terapeutic nu va putea fi dat dect printr-o intervenie chirurgical.
 Modificrile de sensibilitate, n marea majoritate a afeciunilor
sensibilitatea este pstrat, n imensa majoritate a sechelelor de
poliomielit, de asemenea, este pstrat. Dar pierderea ei total sau
parial indic existena

480

unor afeciuni prin paralizii ale nervilor tributari (fig. 331). Astfel, hipoestezia
sau anestezia regiunii plantare este caracteristic pentru leziunea nervului
sciatic popliteu intern (nervul tibial); a feei anteroexterne a gambei i a
feei dorsale medii a piciorului pentru leziunea nervului sciatic popliteu extern
(nervul peronier comun), iar a ntregului picior pentru leziunea trunchiului
sciaticului (nervul sciatic). Sensi bilitatea trebuie cutat cu grij mai ales la
traumatizai, tulbu rarea ei
ntunecnd prognosticul.
O hipoestezie sau anestezie
termic, tactil i dureroas, cu
localizare simetric n ciorap"
pe ambele extremiti, care apar
edemaiate i mrite, lund forma
aa-numitelor picioare de ele -
fant" i care pot prezenta i alte
tulburri vasomotorii importante
(ulceraii torpide, fistule, mal
perforant, amputaii spontane ale
degetelor), ne va determina s ne
gndim la o acropatie ulceromuti-
lant tip Thevenard.
Pentru obiectivizarea datelor Fig. 331 Zonele de inervaie senzitiv a picio-
privind sensibilitatea tactil se rului. Ramuri ale nervului femural.
poate folosi si testul cu ninhidri- l -- nervul safen intern. Ramuri ale nervului sciatic
n (vezi capitolul IV Examenul popliteu extern (n. peroneus communis); 2 nervul
fibular superficial; 3 nervul fibular profund; 4 ner-
aparatului locomotor"). vul sural cutanat lateral; 5 nervulsural. Ramuri
ale nervului tibial: 6 ramuri calcaneene; 7 nervul
Tulburrile circulatorii. Cu- plantar medial; 5 nervul plantar lateral.
tarea manual a prezenei i in -
tensitii pulsaiilor la pedioas pe faa dorsal a piciorului i la artera tibia- l
posterioar n anul retromaleolar intern este, de asemenea, obligatorie,
interceptarea reelei arteriale constituind, ca i pierderea sensibilitii,
elemente care ntunec prognosticul afeciunii.
Msurtori i mulaje. Uneori este necesar s se noteze diferitele dimensiuni
ale piciorului, precum si gradul de diformitate. Msurtorile se execut cu
aparate speciale, denumite podometre, cum snt cele construite de Friedland,
Petersen sau Vehtorova. Podometrele msoar nu numai lungimea si limea
piciorului la diferitele niveluri, ci i gradul de prbuire a bolii plantare.
Pentru msurarea simultan a deviaiilor unghiulare se folosesc aparate
speciale, cum ar fi aparatul Gutsch.
Deseori, este necesar s se fac mulaje gipsate, negative i apoi pozitive,
care s redea forma piciorului.
Modificrile plantogramei. Interpretarea imaginilor plantare nu este
totdeauna uoar, datorit marelui numr de varieti ale aspectelor plan tei
normale i patologice, n general, se consider c la o bolt normal sco bitura
bolii trebuie s rmn necolorat pe plantogram, n timp ce punctele de
sprijin apar mai intens colorate, iar diferitele forme de picioare anormale
prezint aspecte oarecum caracteristice (fig. 332).
31 Aparatul locomotor
481

Valoarea plantogramelor rmne util din punct de vedere al diagnosticului

dei putem ntlni frecvent oameni care nu prezint nici o suferin, cu toate
c plantograma lor nu corespunde celei considerat normal. Folosirea siste-
melor mai complexe de nregistrare i n special baroradiofotopodograma pro-
pus de I. Stroescu permite evaluri mai utile (fig. 333).
Modificrile de mobilitate. Afeciunile piciorului atrag modificri att
ale amplitudinilor de mobilitate pasiv, cit i activ.

D i *
N
 Mobilitatea pasiv, se controleaz n timp ce un ajutor efectueaz mic-
rile piciorului bolnavului. Ea este redus n cazul picioarelor plate rigide,
n tuberculoza tibiotarsian sau tarsian, precum, i n artrozele articulaiilor
piciorului.
Mobilitatea activ. Abolirea diferitelor micri constituie indicaii preioase
n stabilirea diagnosticului: dac bolnavul nu poate efectua nici o micare
activ, este vorba de un picior balant fie poliomielitic, fie prin paralizie total
de sciatic; dac nu poate face extensia piciorului i flexia degetelor, este vorba
de o paralizie de sciatic popliteu intern (nervul tibial); dac nu poate face
flexia dorsal a piciorului i extensia degetelor, este vorba de o paralizie de
sciatic popliteu extern (nervul peronier comun), n acest din urm caz se mai
pot controla i alte semne devenite clasice, ca semnul Pitres i semnul Lupu-
lescu. Semnul Pitres const n faptul c bolnavul, n ortostatism, nu poate
s bat tactul cu piciorul bolnav. Pentru punerea n eviden a semnului
Lupulescu, se mpinge bolnavul aflat n picioare; de partea sntoas, vrful
piciorului se ridic, iar tendoanele de la gtul piciorului ies n eviden, n
timp ce piciorul bolnav, inert, pstreaz contactul cu solul.
n sechelele de poliomielit exist posibilitatea de a se determina clinic
i selectiv valoarea funcional restant a tuturor muchilor mai importani
ai piciorului i de a-i ncadra n scara 05.
Manevrele prin care se pune n eviden capacitatea funcional muscu-
lar la picior snt urmtoarele:
- Pentru tibialul anterior, se aaz bolnavul n poziie culcat (pentru a-i controla
mai bine micrile), cu membrul inferior ntins pe planul mesei, cu rotula la zenit i i se
cere s duc marginea intern a piciorului nuntru i n sus, deci n varus, n timp ce
exploratorul palpeaz cu degetele unei mini corpul muscular al tibialului anterior, situat
n afara crestei tibiale, iar degetele celeilalte mini, tendonul tibialului anterior, la nivelul
feei anterointerne a gleznei (fig. 334). Dac nu se simte nici o contracie muscular i nici
reliefarea tendonului, valoarea funcional a muchiului se noteaz cu 0. Dac se simt'unele
fibre care se contract, precum i reliefarea tendonului, dar nu se execut micarea, se
noteaz cu l, iar dac se execut micarea cerut, cu 2. Se culc apoi membrul inferior,
cu marginea extern a plantei pe masa de examinare i se cere bolnavului s execute aceeai
micare. Dac o poate executa, nvingnd deci gravitaia, se noteaz cu 3 (fig. 335), iar

Fig. 334 Tibialul anterior. Fig. 335- Tibialul anterior.

Nu se simt contracii = 0; se simt, dar Se execut micarea mpotriva gravi-
nu se execut micarea = /. taiei = 3.

Saca nvinge i gravitaia i o rezisten uoar, cu 4 (fig. 336). Se ntoarce din nou mem-
brul inferior cu rotula la zenit i se flecteaz genunchiul la 90, bolnavul fiind pus s
se sprijine n clci pe planul mesei i s nu cedeze din poziia de flexie dorsal,
i varus sub apsarea pe care exploratorul o exercit asupra genunchiului (fig. 337). Dac
poate suporta o greutate aproximativ egal cu greutatea corpului bolnavului, se noteaz
cu 4 sau 5.

31*
483

Pentru tibialul posterior, se aaz bolnavul ca pentru tibialul anterior, dar tendonul
se palpeaz napoia maleolei interne (fig. 338). Dac nu se simte alunecarea tendonului,
se noteaz cu 0; dac se simte alunecarea tendonului, dar nu se realizeaz micarea de
adducie, piciorul fiind meninut n echin, se noteaz cu l, iar dac se realizeaz micarea,
cu 2. Se aaz piciorul culcat cu marginea extern pe planul mesei i se cere bolnavului

Tibialul anterior. Se execut

micarea contra gravitaiei i a unei
rezistene uoare = 4.
 Fig. 337 Tibialul anterio r. , Nu cedeaz
poziia de flexie dorsal i varus = 4 sau 6. In
cazul In care poate s susin greutatea corpului
examinatorului, poate s susin i greutatea
bolnavului in mers.

Fig. 338 Tibialul posterior. Nu Fig. 339 Tibialul posterior.

se palpeaz reliefarea tendonului = O. Se Se execut micarea = 2. Se execut mi-
palpeaz, dar nu se execut micarea carea mpotriva gravitaiei = 3.

s execute aceeai micare de supinaie, piciorul fiind meninut n echin; dac reuete s
nving gravitaia, se noteaz cu 3 (fig. 339), iar dac reuete s nving gravitaia, plus
o rezisten mic, cu 4 (fig. 340). Se ntoarce din nou membrul inferior cu rotula la zenit
i se flecteaz genunchiul la 90, bolnavul fiind pus s se sprijine n clci pe planul mesei
i s nu cedeze din poziia de adducie, supinaie i echinism a piciorului, sub apsarea pe
care exploratorul o exercit asupra genunchiului (fig. 341). Dac poate suporta o greutate
aproximativ egal cu greutatea corpului, se noteaz ^cu 4 sau 5. Deosebirea n ceea ce pri-
vete explorarea tibialilor const n aceea c pentru tibialul anterior piciorul va fi meninut
n timpul tuturor manevrelor n fjexie dorsal, iar pentru tibialul posterior, piciorul va fi
meninut n echinism.
Pentru flexorul propriu al halucelui se aaz membrul inferior tot cu rotula la
zenit i se cere bolnavului s flecteze halucele; dac nu reuete, se noteaz cu O, iar daca.
reuete cu l sau 2 (fig. 342). Se ntoarce membrul inferior cu clciul n sus, piciorul atr-
nnd peste marginea mesei i se cere bolnavului s execute flexia halucelui. Dac micarea
se poate exercita contra gravitaiei, se noteaz cu 3 i dac se poate executa contra gravi-
taiei, plus o rezisten uoar, cu 4 (fig. 343). Se aaz membrul inferior cu rotula la
zenit, cu genunchiul flectat la 90, sprijinit numai cu pulpa halucelui pe marginea ex-

484

tern a mesei, n timp ce celelalte degete rnin n aer i se apas pe genunchiul bolnavului.
Dac haucele nu cedeaz la o apsare apropiat de greutatea corpului bolnavului, se no-
teaz cu 4 sau 5.
Pentru flexorul comun al degetelor, manevrele sn asemntoare cu cele pentru
flexorul propriu (fig. 344 i 345). n ultima manevr, sprijinul pe marginea mesei se va

Fig. 340 Tibialul posterior. Fig. 341 Tibialul posterior.

Se execut micarea, Inviiiglndu-se gra- Nu cedeaz poziia de echinism i varus = 4 sau 5.
vitaia plus o rezisten mic = 4. Planta nu se aplatizeaz sub o greutate aproximativ
egal cu a Bolnavului; poate susine greutatea,
corpului n mers.

Fig. 342 Flexorul propriu al halucelui. Fig. 343 Flexorul propriu al halucelui.
Nu flecteaz - O; fiecteaz = l sau 2. Flecteaz contra gravitaiei = 3; flecteaz contra
gravitaiei plus o rezisten uoar = 4; nu
cedeaz la apsare = 4 sau 5.

Fig. 344 Flexorul comun^al dege- Fig. 345 Flexorul comun al degetelor.
telor. Nu flecteaz = O; flecteaz = l Flecteaz contra gravitaiei = 3; flecteaz contra
sau 2. gravitaiei plus o rezisten uoar = 4.
 485

face pe ultimele patru degete, lsndu-se halucele n aer (fig. 346). Trebuie atras ns l atenia
asupra faptului c, n cazurile de paralizii totale ale flexorului comun i propriu, bolnavul
poate adesea s schieze micarea de flexie, cu ajutorul muchilor plantari. Dar aceast
t'Iexie se face cu degetele ntinse de la nivelul articulaiilor metatarsofalangiene, fr s
se fac i o flexie plantar a piciorului (fig. 347).
- Pentru tricepsul sural se cere bolnavului s fac extensia piciorului, n timp ce
cu o min exploratorul palpeaz corpul muscular al muchiului i cu alta tendonul ahiiian
(fig. 348). Se noteaz astfel:.cu O, dac nu se simt contraciile fibrelor musculare i nici
alunecarea tendonului; cu l, dac se simt contraciile i micarea nu se efectueaz; cu 2,
Fig. 347 -- Muchii plantari.

<- Fig. 346 Flexoru comun al degetelor.

Nu cedeaz la apsare = 4 sau .5. Ultimele patru degete rezist Ia o
greutate apropiat de greutatea corpului bolnavului.
Flexia se face cu degetele ntinse.

Fig. 349 Tricepsul sural.

Extinde contra gravitaiei = 3.

Fig. 348 Tricepsul sural.

Nu se simt contracii = O; se sim, dar
fr executarea micrii = l; se schieaz
micarea = 2.
486

dac se schieaz i micarea; cu 3. dac fora muscular nvinge gravitaia (fig. 349) i
cu 4, dac nvinge gravitaia plus o rezisten mic. Trebuie remarcat c rezistena nu
se exercit asupra antepiciorului, ci prinznd ca ntr-o pens clciul (fig. 350), pentru a
se scoate ct mai mult din aciune flexorul comun i cel propriu. Se ntoarce membrul
inferior cu rptula la zenit, cu genunchiul flectat, n timp ce exploratorul aaz pumnul ntre

Fig. 350 - Tricepsul sural. Extinde

contra gravitaiei plus o rezisten uoar = 4.

Fig. 351 Tricepsul sural. Nu cedeaz din poziia

de ecninism = 4 sau 5. Este suficient pentru mers.
Peronierii laterali se exploreaz mpreun. Se aaz membrul inferior pe mas,
cu rotula la zenit, i se cere bolnavului s-i duc piciorul n abducie i pronaie, deci n
valgus, n timp ce exploratorul palpeaz cu o mn corpurile musculare ale peronierilor i
cu alta tendoanele lor napoia maleolei externe. Dac nu se simt nici contracii musculare,
nici reliefarea tendoanelor, se noteaz cu O, iar dac se simt, dar nu se face micarea cerut,
cu 1. Dac se face micarea de valgus, se noteaz cu 2 (fig. 352). Se culc membrul infe-
rior cu faa lui intern pe planul mesei i se cere bolnavului s execute aceeai micare.
Dac fora muscular a peronierilor nvinge gravitaia, se noteaz cu 3 (fig. 353) i'dac

Fig. 352 Peronierii laterali. Nu se

simt contracii = O; se simt dar nu se Fig. 353 Peronierii laterali,
execut micarea = l; se execut mi- nving gravitaia = 3.
carea de valgus = 2.
 487

nvinge gravitaia plus o rezisten mic, cu 4 (fig. 354). Se aaz membrul inferior*
cu rotula la zenit, genunchiul flfictat i piciorul n varus, deci sprijinindu-se cu marginea
lui extern pe planul mesei i se apas asupra genunchiului, cerndu-se bolnavului s-i
duc piciorul n valgus (fig. 355). Dac din varus, cum a fost aezat, piciorul se redre-.

Fig. 354 Peronierii laterali,

nving gravitaia plus o rezisten mare

seaz n valgus, dei asupra genunchiului s-a apsat cu o greutate aproximativ egal cu
greutatea corpului, nseamn c peronierii pot ndeplini toat funcia care le revine a
timpul mersului i deci trebuie s se noteze cu 4 sau 5.
n cadrul manevrelor pentru determinarea capacitii funcionale a lungului peronier
lateral intr i aa-numitul semn Duchenne, recomandat n examinarea piciorului plat,

Fig. 355 Peronierii laterali. Pot redresa piciorul n

valgus = 4 sau 5, deci snt suficieni pentru mers.
indiferent de etiopatogenia acestuia. Bolnavul fiind n decubit dorsal, se apas pe faa
plantar asupra capului primului metatarsian i se cere bolnavului s se opun apsrii.
In caz de picior plat, lungul peronier lateral fiind insuficient, rezistena opus este redus.
Pentru extensorul comun al degetelor, se aaz membrul inferior culcat pe faa
extern i se cere bolnavului s-i extind ultimele patru degete, n timp ce exploratorul
palpeaz tendoanele (fig. 356). Dac nu se simte alunecarea tendoanelor, se noteaz cu O,
dac se simte, fr s se fac micarea, se noteaz cu l i dac se face micarea, cu 2.

488

Se aaz membrul inferior cu rotula la zenit i cu piciorul n uor echinism i se cere

bolnavului s execute aceeai micare de extensie a ultimelor patru degete. Dac fora
muchiului nvinge gravitaia, se noteaz cu 3 (fig. 357), iar dac nvinge gravitaia plus
o rezisten uoar, cu 4 (fig. 358). Se flecteaz genunchiul i se sprijin clciul pe' planul
mesei, piciorul fiind n talus-valgus, apsndu-se asupra genunchiului (fig. 359). Dac

Fig. 356 Extensorul comun al de- Fig. 357 Extensorul comun al dege-
getelor. telor, nvinge gravitaia = 3.
Nu se simte alunecarea tendoanelor =0; se
simte, dar nu se execut micarea = 1;
se execut micarea = 2.
 \

piciorul se menine n talus-valgus, dei se apas cu o greutate aproximativ egal cu greu-

tatea corpului bolnavului, se noteaz cu 4 sau 5.
Pentru extensorul propriu al halucelui, se procedeaz ca pentru extensorul comun
(fig. 360 i fig. 361).

489

Examenul bolnavului n picioare pune n eviden, n condiii funcionale,

poziionarea piciorului fa de sol. n cadrul diverselor diformiti, contactul
plantei cu solul nu se mai face normal, ci apar evidente restrngerile zonelor
de sprijin sau alteori lrgirea suprafeei lor.
J Contactul pe faa plantar a antepiciorului este caracteristic piciorului
echin, iar contactul pe tuberozitatea
posterioar a calca-neului este caracteristic
piciorului talus.
n piciorul varus, contactul se limiteaz la o zon res-
trns pe marginea extern a plantei, uneori se efectueaz
chiar pe marginea extern, iar n cazurile grave chiar pe faa
dorsal a piciorului, care poate s prezinte i durioame. n
piciorul valg, contactul se limiteaz la o zon restrns pe
marginea intern a plantei.
Caracteristice rmn i modificrile n static ale picio-
rului plat suplu, ntlnit n special la copii.. Datorit endo-
rotaiei tibiale, axul birnaleolar se frontaizeaz, ante-
piciorul se etaleaz n abducie, bolta intern aparent n
decubit, ca i bolta extern dispar. Vzut din spate, picio-
rul se rstoarn n abducie i axul vertical al feei poste-
rioare a calcaneuiui se frnge n jos i n afar fa de
axul longitudinal al tendonului ahiian (semnul Helbing}
(fig. 362).

Fig. 362 Semnul Helbing din piciorul plat-valg.

490

Bibliografie
ANTONI ON D., CONNER A.N. - Osteomyelitis of the calcaneus and talus, J. Bone J t
Surg., 1974, 66-A, 338-345. BACIU CL., RUSSU A.N., SGARBUR I.
Criticai consideration on the treatment of
hallus valgus, Rec. Podol. (Paris), 1968, 2, 165 206. BACIU CL., BRAZD AL.
Die operative Hallux valgus Behandlung, Z. Orthop. 1971
109, 5, 888 897. BACIU CL. Tratamentul chirurgical al hallux-valgusului,
Chirurgia (Suc.). 1972, 21.
3, 221-228.
BACIU CL., ROVENA N., BRAZD AL. - Os intermetatarsale, Z. Orf/sop.,1968, 104
3, 351-355. BARNATT C.H., NAPIER J.R. The axis of rotation at the ankle
joint inhuman. Its
influence upon the form of the talus and the mobility of the fibula, J. Anat. (Lond).
1952, 86, 1.
BASMAJIAN J.V., STECKO G. - The role of muscle in arch support of the foot. An elec-
iromyographic study, J. Bone Jt Surg. 1963, 45-A, 6, l, 1841 190.
CLOSE J.R. Some applications of the funcional anatomy of the joint, J. Bone Jt Surg.,
1956, 38-A, 761.
COLOIU AL., DUMITRII! R., POPESCU S. Acropatie ulceromutilant Thevenard,
' Derm. Vener. (Buc.), 1968, 13, 6, 539 544. D AVI D N. Aplazia falangian
a halucelui boala Gutzcit (phalanx valga halucis con-
genita), Chirurgia (Buc.), 1964, 13, 3, 393 398. DE CUVELAND E. Zur
Differentialdiagnose und Behandlung der Osteochondropathie
der Grosszehen-Sesambeine, Orthopdische Universitt-Klinik Hamburg, 1958,
128-133.
DE MORAES L'epiphysite metatarsienne est-elle une forme clinique de neurofibroma-
 tose Recklinghausen, type Thiberge?, Acta orthop. belg., 1956, 22, 3 4, 233 248.
DENIS A. Le pied plat vaigus statique. Rappel de semeiologie, Rev. Chir. orthop., 1977,
63, 8, 740 744.
DENIS A. Erkrankungen des Fusses, Documenta Geigy, Folia Rheum., 1974, 23, 1 89.
DENISCHI A., MEDREA O., POPOVICI N. - Bolile piciorului, Ed. medical, Bucureti,
1964. FREIBERG A.H. Infraction of the second metatarsal bone, a typical
injury, Surg.
Gynec. Obstet.,1914, 19, 191. GAUTHIER G. Trouble biomecanique du pied
plat, Rev. Chir. orthop., 1977, 63, S.
736-739. GRIGORESCU D., BACIU CL. RUSSU A.N. Nevritele
anteroplantare (metatarsa)gi-
ile), Viaa med., 1963, 10, 19, l 319-1 324. HALL M.C. The trabecular pattern
of the normal foot, Clinical Orthopaedicus, Toronto,
1960, 16, 15 20. HALL M.C. The normal movement at the sub-talar joint,
Canad.J. Surg., 1959, 2, 287
290.
HCKS J.H. The mechanics of the foot joints, J. Anat. (Lond.), 1953, 87, 345.
HOHMANN G. Fuss und Bein. Ihre Erkrankungen und derer Behandlung, Miinchen,
1939. HONNART F. Anatomie et physiologie de l'avantpied, Rev. Chir.,
orthop., 1974, 60,
Suppl. nr. 11, 107 112.
LE COEUR P. E-lude des muscles plaritaires, Rev. Chir. orthop., 1977, 63, 8, 734735.
LELIEVRE J.P. Schema clinique et therapeutique du pied creux anterieur Rev. Podol.,
(Paris), 1962, l, 45-78. .LELIEVRE J.P. Pathologie du pied. Physiologie
clinique. Traitement medical, ortho-
pdique et chirurgical, 3-eme Ed., Masson, Paris, 1967. LUDU R., LUDU FL.
Aparat pentru investigarea anatomic i funcional a piciorului,
Oficiul de stat pentru invenii nr. 51 270/1968. MANTER J.T. Movements
of the subtalar and transverse tarsal joints, Anat. Rec.,
1941, 80, 397 409.

491

MARIN I.G. Contribuii la studiul fracturilor pilonului tibial (Cap.: Biomecanica

articulaiei talocrurale"), Tez doctorat, Fac. medicin, Bucureti, 1975.
MILCU T., WALTER E. Conformaia urmei plantare la alergtorii de fond, vitez,
la sritori i arunctori, Anal. Ed. fiz.. Bucureti, 1937, 15, 6, 4.
MILLER M.R., KASAHARA M. The pattern of cutaneous inervation of the human foot,
Amer.J.Anat., 1959, 105, 233256.
MORTON I.G. A peculiar and painful affection of the fourth metatarso-phalangeal ar-
ticulation, Amer J. med. Sci., 1876, 71, 37. PLIQUETT F., CERWENKA W.
Zum Abrollvorgang des Fusses, Z. Orthop., 1967,
107, 3, 356-365. PRODESCU V., BACIU CL. Examenul clinic al piciorului,
Spitalul (Buc.), 1962, 75,
3, 213-222.
*** PRETHESIS AND ORTHETICS, New-York University. Post-graduate Medica*
School, Bl. 666-DTO - 1/1964. RABISCHONG P., DOSSA J., KOMIRSCH G. -
Etude biomecanique et electropodogra-
phique des arthrodeses sous-astragaliennes apres fracture du calcaneum, Montpel-
lier Chir., 1967, 13, 331.
RDULESGU AL., ROBNESCU N. - Piciorul plat, Ed. de stat pt. lit. tiinific, Bucu -
reti, 1952.
ROBNESCU N. Piciorul plat al copilului, Ed. medical, Bucureti, 1964.
RODGERTS U. Aetiologie und Behandlung der Osteocondritis Disecans des Talus,
Arch. Orthop. Unfall-Chir., 1975, 83, 45 55-. SCHARF J.H. Anatomie
funcional a gambei i piciorului, Beitr. Orthop. Traum., 1963,
1 -2, 9. SCHWARTZ R.P., HEATH A.L. The definition of human locornotion
on the basis of
measurement with description of oscillographic method, J. Bone Jt Surg., 1947,
29, 203.
SHEPHARD E. Tarsal movements, J. Bone Jt Surg., 1951, 33-B, 258 265.
STEINDLER A. Kinesiology of the human body under normal and pathological condi-
tions, Charles C. Thomas Publishers, Springfield, 1955. STRAUB H. Die
elastischen Fasern in den Bndern des menschlichea Fusses, Acta
Anat., 1950, 11, 268-289. STROESCU I. Le traitements podo-orthotiques en
rhumatologie, Rhumaologie, 1975,
l, 71-76. VERHAEGE A. i colab. Osteonecrose et osteochondrite primitives
de l'astragal, Lille
chir., 1968, 23, 139-148.
WALLET A. Maladies du pied, Ed. Maloine, Paris, 1948. WRIGHT D.G.,
RENNALS D.C. A study of the elastic properties of plantar fascia,
J. Bone Jt Surg., 1964, 46-A, 3, 482 492. WRIGHT D.G., DESAI S.M.,
HENDERSON W.H.-Action of the subtalar and ankle-
joint complex during the stance phase of walking, /. Bone Jt Surg., 1964, 46-A t
361-382.

Membrul inferior n totalitate

Bazinul, oldul, coapsa, genunchiul, gamba, glezna i piciorul
acioneaz n cursul diferitelor poziii i micri ca un lan cinematic deschis
sau nchis.
Ca lan cinematic nchis acioneaz n urmtoarele poziii i micri:
susinerea corpului n poziie ortostatic, stnd pe genunchi;sau eznd; pro-
pulsia corpului n sus, nainte sau napoi (ridicarea pe vrfuri, propulsia n
mers, btaia la srituri etc.); amortizarea cderii pe sol (cderea n
picioare).

492

Ca lan cinematic deschis, membrul inferior acioneaz n urmtoarele

micri: abducie i adducie; micarea de rotaie extern si intern; mic rile
de circumducie; lovirea cu piciorul; mpingerea cu piciorul i, n cazuri
speciale, chiar apucarea cu piciorul.
n cadrul aciunilor ca lan cinematic deschis, gradele de libertate ale
segmentelor membrelor inferioare se nsumeaz, ceea ce atrage amplificarea
posibilitilor de micare. Astfel, prghia coapsei dispune de trei grade de liber -
tate, iar prghia gambei i a piciorului de cte un grad de libertate fiecare,
piciorul ajungnd s dispun n totalitate de cinci grade de libertate, deoarece
poate folosi n diversele lui micri i gradele de* libertate ale prghiilor supra-
iacente.
Dintre toate posibilitile funcionale ale membrului inferior n totalitate,
ne vom rezuma numai la studiul a dou dintre ele, eseniale att pentru ne -
legerea condiiilor normale, ct i a celor patologice n care se poate afla,
i anume meninerea poziiei ortostatice i realizarea deplasrii prin mers.

Generaliti
nainte de a se trece la studiul acestora, trebuie precizate cteva noiuni.
 Baza de susinere. Se nelege prin baz de susinere o suprafa de form
geometric variabil, delimitat fie de marginile exterioare, fie de punctele prin
care segmentele corpului omenesc iau contact cu solul. Astfel, baza de susi
nere n poziia ortostatic poate fi reprezentat de suprafaa trapezoidal
cuprins ntre marginile externe

.
ale plantelor (fig. 363), n poziie
stnd pe un picior (suprafaa
plantar a piciorului de sprijin), n
poziia stnd pe vrfuri (supra faa
plantar a antepicioarelor), sau n
poziia stnd n poante (pulpa
degetelor piciorului) etc.
n unele situaii aceast
suprafa ajunge s fie redus
practic la un punct (ca n dan sul
pe poante) sau la o linie (ca la
patinaj, n alunecarea pe o
singur patin sau n mersul pe
srm).
Meninerea echilibrului se
face cu att mai greu cu ct baza
de susinere i micoreaz supra -
faa.
Determinarea poziiei centrului de greutate principal al corpului se face
lundu-se n consideraie poziiile centrelor de greutate secun dare si
greutile fiecrui segment n parte.
Astfel, pentru un corp omenesc cu greutatea total de 58,71 kg, F. Van-
dervael a stabilit urmtoarele valori ale diverselor segmente (tabelul LVII).

493

Tabelul LVII

Segmentul
Greutatea seg- Poziia aproximativ a centrului de greutate al
mentului (n kg) segmentului

Cap 4,14 atia turceasc

Trunchi 25,06 Faa anterioar a vertebrei L t
Trunchi si cap 29,20 Faa anterioar a vertebrei Du
Bra 1,98 Mijlocul humerusului
Cap, antebra i mn 1,83 Treimea inferioar a antebraului
Min 0,490 Extremitatea distal a metacarpienelor Ii
Membru superior 3,81 Articulaia cotului
Trunchi, cap i membre superioare 35,82 35 de cm deasupra, articulaiilor coxofemu-.
rie
Coaps 6,80 Treimea superioar a femurului (pe mar-*.
ginea intern)
Gamb 3,09 Treimea superioar a tibiei (pe faa pos-
terioare)
Picior 1,05 Articulaia mediotarsian (pe marginea
intern)

Gunoscnd poziiile aproximative ale centrelor de

greutate i greutatea a dou segmente vecine izolate, se poate gsi centrul de
greutate al ambelor-segmente reunite. Acesta este situat pe linia dreapt
care unete centrele de greutate ale celor dou segmente ntr-un punct
situat la o distan, invers proporional cu greutatea segmentelor
considerate. De exemplu cuplul gamb-picior va avea centrul de
greutate comun la nivelul unirii treimii medii cu treimea superioar a
gambei, iar centrul de greutate-comun al piciorului, gambei i coapsei, va
ajunge s fie plasat n treimea inferioar a coapsei (fig. 364). Combinnd
astfel, din aproape n aproape, centrele de greutate ale diferitelor pri ale
corpului, se poate gsi poziia centrului de greutate al ntregului corp aflat
ntr-o poziie oarecare (fig. 365).
Unghiul de stabilitate este format de proiecia
centrului de greutate principal al corpului cu dreapta
care unete centrul de greutate cu marginea bazei de
susinere (fig. 366). Cu ct acest unghi este mai rnare,
cu att stabilitatea devine mai mare.
Teoretic, unghiul de stabilitate este ou att mai
mare cu ct centrul de greutate este situat mai jos,
iar baza de susinere mai mare. Practic ns, acest
unghi nu are o valoare indicat absolut, deoarece
proiecia centrului de greutate se deplaseaz pe diversele
puncte ale suprafeei bazei de susinere. Unghiul de
stabilitate va fi altul, pentru o aceeai poziie, n raport
cu marginea bazei de susinere fa de care se calculeaz,
n poziia eznd, de exemplu, unghiul' de

Fig. 364 Determinarea centrului de greutate comun a! piciorului

(1,050 kg), al gambei (3,090 kg) i al coapsei (6,800 kg). a
centrul de greutate al piciorului; 6 centrul de greutate al gambei; c
centrul de greutate comun picior + gamb; d centrul de greutate; a!
coapsei; e centrul de greutate comun picior 4- gamli + coaps.

494

stabilitate este foarte mare dac ne referim la marginea anterioar a bazei de

susinere, dar este foarte mic clac ne referim la marginea posterioar a acestei
baze.
Rolul reflexelor posturale n meninerea echilibrului. Din punct de vedere
.biomecanic, starea de echilibru conform legii echilibrului se realizeaz

Fig. 365 Determinarea centrului de greutate principal al corpului n

poziia culcat.
 atunci cnd proiecia vertical a centrului de greutate principal al corpului
omenesc cade n interiorul bazei de susinere. Cum stabilitatea poziiei
este cu att mai rnare cu ct proiecia centrului de greutate este mai
apropiat de centrul bazei de susinere pentru meninerea echilibrului,
urmeaz ca activitatea tuturor grupelor musculare s fie coordonat n
acest sens.
ntr-adevr, din punct de vedere neuromuscular, meninerea echilibru-
lui n poziia ortostatic este, n ultim instan, rezultatul urmi ansamblu
de acte reflexe.
Exteroreceptorii trimit permanent spre centru ntiinri asupra modifi
crilor de repartizare a presiunii la plante. Proprioceptorii trimit, de asemenea,
fjvnzrifforat trpcv Wfrfru mstimfri asupra mooiilcriibr intensitilor tensio
nale, la care snt supuse tendoanele, ligamentele, articulaiile i muchii ntre
gului corp. Muchii i n special jonciunile tendinomusculare prezint, dup
cum tim, o bogat reea de elemente receptoare sensibile la tensiune, reea
ale crei elemente caracteristice snt repre
zentate de fusurile neuromusculare. Cnd p
tensiunea se mrete datorit unei traciuni
un reflex miotatic, al crui rspuns const
in intensificarea tensiunii musculare de
contracie. Cu ct tensiunea de traciune
este mai mare, cu att mai numeroase vor
fi elementele receptoare care vor intra n
joc. Astfel, contracia reflex dezvoltat
este paralel cu traciunea exercitat. O
alungire de 8 mm poate s declaneze o
mrire de tensiune de 2 000 g, iar o disten-
sie prelungit menine o contracie i mai
durabil. Cnd corpul omenesc tinde s se Fig. 366 Determinarea unghiului
.aplece nainte lanul triplei extensii este de stabilitate.
pus n tensiune, iar irul reflexelor mio-
tatice intr n aciune, mpiedicnd prbuirea lui. Cnd corpul omenesc
tinde s se aplece napoi, este pus n tensiune lanul triplei flexii, care se
contract i mpiedic prbuirea.
De o mare importan pentru procesele de coordonare care menin pozi-
ia ortostatic snt i canalele semicirculare din urechea intern (care, trimit

495

ntiinri asupra poziiei capului fa de trunchi), precum si senzaiile vizuale

care ntiineaz centrul asupra poziiei ntregului corp n raport cu corpurile
nconjurtoare. De aceea, n tulburrile patologice labirintice, apar i tulbu -
rri de postur, iar la bolnavii cu alterri ale sensibilitii profunde (tabes,
polinevrit etc.), simpla nchidere a ochilor accentueaz eventualele tulburri
de echilibru static, deoarece lipsa vederii suprim singurul element
informativ al creierului, care nlocuia pn la un punct lipsa de informaie
periferic a sensibilitii profund alterate. Apariia sau accentuarea
tulburrilor de echi libru static, dup nchiderea ochilor, constituie semnul
Romberg.
Poziiile sau posturile se menin deci datorit travaliului static al grupe -
lor musculare, travaliu dirijat prin reflexele posturale de centrii posturali ai
sistemului nervos central. Toate informaiile primite de aceti centri declan -
eaz o serie de reacii, sistematizate de R. Magnus n: reacii statice locale,
reacii statice segmentare si reacii statice generale, care dirijeaz travaliul static
muscular n vederea meninerii echilibrului corpului omenesc n timpul
diverselor poziii.
 Poziia ortostatic biped plantigrad

Staiunea biped i plantigrad a omului primitiv a reprezentat unul

din primele salturi care 1-au difereniat de antropoide, transformndu-1 n
homo erectus". ntregul organism a fost nevoit s se adapteze acestei situaii,
legat de noile condiii de via. Curburile coloanei vertebrale s-au accentuat,
toracele s-a turtit n plan frontal (la animale este turtit n plan sagital), iar
centura pelvin s-a lrgit.
Un salt dificil n momentul trecerii de la staiunea patruped la staiunea
biped 1-a fcut, printre altele, regiunea lombosacrat. La animalul patruped,
greutatea corpului s-a repartizat aproape n mod egal spre cele patru unghiuri
ale periferiei corpului; aceeai greutate a fost repartizat la animalul biped
numai spre membrele inferioare, care au ajuns s suporte o greutate dubl.
Regiunea lombosacrat a devenit astfel, la animalul biped, locul principal
de ntlnire a celor dou fore cu aciune contrarie, care menin corpul n pozi -
ie de echilibru: pe de o parte greutatea masei corporale, adic puterea cu
care un corp este tras spre pmnt i care tinde s coboare centrul de greutate
al corpului, iar pe de alt parte aciunea comun a forelor interne, care
tind s-1 menin ntr-o poziie convenabil necesitilor de via. Pentru
satisfacerea acestor solicitri, regiunea a fost ntrit cu puternice ligamente
lomboiliace, lombosacrate i sacroiliace.
La om, n staiunea biped, aparatul locomotor s-a adaptat astfel acestei
poziii ortostatice, care este fundamental pentru statica i dinamica lui.
Cum liniile principale de for care acioneaz asupra corpului omenesc snt
cele verticale, modificrile structurale ale organelor de susinere s-au orientat
n aceast direcie. Aezarea traveelor din diferitele segmente osoase
constituie o dovad concludent, orice tulburare patologic n statica i
dinamica corpu lui atrgnd o schimbare a direciei acestor travee, pentru a se
respecta liniile verticale ale solicitrilor legate de orientarea geotropic.

496

Poziia segmentelor, n statica biped si plantigrad

simetric, repar--tizarea greutii corpului se face n mod
egal pe ambele membre inferioare, iar segmentele se
gsesc n raporturile descrise la poziia anatomic, cu
excepia membrelor superioare, care nu snt rotate n
afar i supinate. n poziia de drepi din gimnastic
marginile radiale ale antebraelor si minilor privesc
nainte, iar palmele, lipite de corp, privesc median.
Umerii i spinele iliace anterosuperioare se afl pe
linii orizontale i paralele ntre ele. Sprijinul pe sol al
ambelor membre inferioare este planti-grad i simetric.
Baza de susinere se limiteaz la suprafaa trapezoidal
descris de marginea extern a plantelor picioarelor
aflate n rotaie extern de 10 15' fiecare i cu
clciele apropiate (fig. 346).
Poziia centrului de greutate. Aa cum a artat
Borelli nc din 1682, centrul de greutate principal al
corpului se afl la ncruciarea planului transversal care
trece prin partea superioar a celei de a 2-a vertebre
lombare, cu planul mediosagital i cu planul
mediofrontal (fig. 8). Vzut, din profil, firul cu plumb
 care indic direcia gravitaiei trece prin faa vertebrei L2, prin faa
articulaiei coxo-femurale si puin napoia axului transversal al genun-
chiului, naintea articulaiei tibioastragaliene i cade n mijlocul bazei de
susinere. Vzut din fa, firul cu plumb se suprapune planului
mediosagital i cade n mijlocul bazei de susinere.
Centrul de greutate principal mai are doi centri
secundari, situai n mijlocul articulaiilor coxofemurale.
Proiecia acestor centri secundari cade n zonele plantare,
undeva mai la mijloc i mai napoia lor (fig. 367).
Unghiul de staoilitate este mic i se micoreaz cu
ct baza de susinere se micoreaz prin ridicarea pe vr-
furi si cu cit ridicarea pe vrfuri se face mai sus, ca n
sprijinul digitigrad.
Oscilaiile corpului. Ca un efect al travaliului static
muscular necesar meninerii echilibrului n poziia orto-
static n repaus, corpul nu st perfect imobilizat, ci
prezint o serie de mici oscilaii n toate direciile. Rit-
mul i amplitudinea acestor oscilaii snt dictate de ne-
cesitile dinamice de meninere a proieciei centrului de
greutate n interiorul poligonului de susinere, n vederea
meninerii echilibrului.
nregistrarea deplasrilor proieciei centrului de greutate ia
denumirea de posturografie i se realizeaz cu un aparat special, denumit
statokinezimetru (firma Electronique Appliquee, Montrouge). Aparatul
plasat ntr-o camer semiobscur dispune de o platform de detectare a
forelor oscilaiilor posturale cu ajutorul unor mrci" care transform
presiunile exercitate asupra lor n informaii electrice. Informaiile snt
tratate electronic, obinndu-se pe ecranul)

49?

unui osciloscop urmele deplasrilor. O fotografie fcut cu expunere

lung ,,(1 minut) nregistreaz ansamblul deplasrilor.
Bolnavul este aezat n picioare pe platforma statokinezimetrului, cu clciele
lipite si picioarele deschise nainte la un unghi de 45, n timp ce cu ochii deschii
privete fix o bar fluorescent vertical, situat la 5 m naintea lui. Fotografia
ansamblului deplasrilor indic suprafaa de extensie a acestora, localizarea i
repartizarea presiunilor suportate ;att de piciorul drept, ct i de cel stng.
 Fig. 368 Studiu postural-grafic (G. Lord i colab.}.
a - rezultate globale, nlimea coloanelor traduce calitatea echilibrului; scderea acestora
tnrwint un echilibru mai stabil. Cu ochii deschii (OD), echilibrul este mai stabil dect cu
ochii nchii (00 La"ndMzii tineri este mai stabil dect la vrstnici Centrul reproduce sche-
matic suprafaadeextensie a deplasrilor i plasarea proieciei centrului de greutate cu predo-
mfnanta mai naDoi i mai la dreapta, fa de centrul poligonului de sustentaie; b-stato-
Snpz^ram normal la n sportiv de 25 ani. Suprafaa de extensie a deplasri or = 25 mm2.
Prolecfia^entruluf de greutate predominant mai napoi i mai la dreapta centrului
poligonului
de sustentaie.

Experienele efectuate de G. Lord i colab. (1976) cu ajutorul

statoki-snezimetrului pe indivizi normali au demonstrat urmtoarele:
1) Deplasrile anteroposterioare snt mai puin ample dect cele laterale.
2) Suprafaa de extensie a deplasrilor depinde de vrst. La indivizii
4n vrst de 25-38 de ani, suprafaa medie este de 29 mm 2 , n timp ce
la indivizii n vrst de 5174 de ani, se mrete la 45 mm 2 (fig. 368 a).
3) Teoretic, echilibrul este cu att mai stabil cu ct suprafaa de
exten
sie a deplasrilor este mai aproape de centrul poligonului de sustentaie,
dar practic, se constat c n 78-89% din cazuri proiecia centrului de
greu
tate se situeaz mai la dreapta i mai napoia centrului poligonului de sus
tentaie (fi*. 368 a i b). Sprijinul n poziia ortostatic nu se realizeaz
deci
,simetric peambele membre inferioare, ci preferenial, n special pe membrul
inferior drept, care poate fi denumit membrul inferior predominant pilier.
Acest lucru poate s explice de ce procentul de leziuni degenerative (cox-
artroze, gonartroze etc.) este mai mare pentru membrul inferior drept.
4) 'Dac individul examinat nchide ochii, amplitudinea
deplasrilor
.creste mult, sistemele senzitivo-motorii de reglare fiind private de
impor
tanta contribuie a impresiilor vizuale (fig. 368 a).

.498
 Cnd omul devine purttor al unor greuti (pe spate sau n mn)>.
echilibrul'devine mai puin stabil, deoarece proiecia centrului de greutate-
se deplaseaz de partea greutii, spre marginea poligonului de susinere.
Pentru a stabili echilibrul, trunchiul se apleac de partea opus a greutii,
astfel c proiecia centrului de greutate principal al sistemului om-greutate
s cad cit mai n mijlocul poligonului de susinere.
Travaliul static muscular. Grupele musculare care particip la men-
inerea poziiei ortostatice, dat fiind faptul c membrele inferioare acio-
neaz ca lanuri cinematice nchise, i iau puncte fixe pe inseriile lor peri-
ferice i acioneaz asupra inseriilor lor centrale. Gemenii i ischiogambierii;
susin coapsa s nu se flecteze pe gamb; tricepsul sural susine gamba s
nu se flecteze pe picior. Bazinul oscileaz ntre a bascula nainte i napoi
prin jocul dintre ischiogambieri i psoas. Trunchiul este echilibrat s nu
cad napoi, prin contracia tonic a marilor drepi abdominali sau nainte
prin intervenia muchilor anurilor vertebrale. Gtul i capul, care tind
s cad nainte, snt susinui de muchii cefei.
n acelai timp cu reflexele asupra muchilor n tensiune se produce i
o reflexie de aciune invers asupra muchilor antagoniti, crora li se mico-
reaz tensiunea (legea induciei reciproce Scherrington). ntregul sistem-,
muscular ajunge s se gsesc ntr-o tensiune moderat, ntr-o stare de con-
tracie postural reflex, adic n tonus. Tonusul static sau tonusul ele ati-
tudine apare astfel ca fiind rezultatul luptei muchilor contra aciunii per-
manente a gravitaiei. Statica presupune deci participarea unui mare numr
de grupe musculare, ceea ce duce la creterea metabolismului cu pn la 22%,
fa de metabolismul de repaus.
Mijloacele de stabilizare pasiv, n statica omului normal, forei greu-
tii corpului i se opune ns nu numai fora activ a muchilor, ci i cea
pasiv a formaiilor capsuloligamentare. Stabilitatea obinut prin con-
tracia tonic a muchilor poate fi chiar parial sau total suplinit n unele-
cazuri patologice ca n paraliziile poliomielitice de stabilitatea pasiv.
In acest scop genunchiul n hiperextensie se stabilizeaz prin punerea a
tensiune a ligamentelor posterioare i prin inextensibilitatea capsulei (fig.
369). Soldul n hiperextensie este oprit prin tensiunea ligamentului ilio-
femural Bertin-Bigelow (ligamentul poziiei n picioare). Cnd muchii
genunchiului si ai oldului snt deficitari sau lipsii total de funcie, bolna-
vul poate totui s-i menin o stabilitate pasiv prin hiperextensia ol-
dului i a genunchiului, situaie n care proiecia centrului de greutate trece-
posterior de old i anterior de genunchi. Staiunea n picioare este astfel
posibil fr intervenia vreunui muchi, cu excepia aciunii tonice a tri-
cepsului sural, care mpiedic glezna s se flecteze sub greutatea corpului
i care rmne indispensabil.
Aciunea prghiilor osteoarticulare. Membrele inferioare acioneaz ca
lanuri cinematice nchise, deci prghiile vor fi de gradul I, de sprijin. Axele
lor biomecanice nu se suprapun, ci au orientri diferite (fig. 370, 371, 372).
Membrele superioare acioneaz ca lanuri cinematice deschise, deci prghiile
lor vor fi de gradul al III-lea de vitez.

se* 499'
 Condiiile minime pentru sprijinul biped. Pentru ca un bolnav cu parali-
zii ntinse ale membrelor inferioare s se poat menine n poziie" orto-
static, snt necesare trei condiii minime:
netensionate

Capsula si
ligamentele .posterioare

Fig. 369 Stabilizarea pasiv a membrului Fig. 370 Vedere din fa i

din
inferior se realizeaz prin punerea sub ten- profil a membrului inferior,
cu
siune a ligamentului Bertin-Bigelow i a raporturile axelor de micare,
capsulei i ligamentelor posterioare ale
genunchiului. Proiecia centrului de
greutate trece napoia axei transversale a
oldului, naintea axei transversale a
genunchiului i naintea axei transversale
a gleznei.

1) s se pstreze o atitudine funcional a membrelor inferioare

parali
zate ;
2) s se pstreze mcar parial capacitatea funcional a cel puin
unuia dintre tricepii surali;
3) s se pstreze mcar parial capacitatea funcional a unora
dintre
muchii abdominali i muchii spatelui.
Atitudinea funcional a membrelor inferioare este indispensabil.
Paraplegicii cu membrele inferioare n atitudini nefuncionale, datorit
retraciilor unor grupe musculare parial lezate (de obicei psoasul iliac,
tensorul fasciei lata i muchii posteriori ai coapsei, care duc la soldurile i
genunchii flectai caracteristici), nu pot s respecte o static normal sau
apropiat de normal. Bolnavii cu aceste diformiti vor alctui aa numita
categorie a trtorilor", care se deplaseaz pe sol prin fora membrelor
superioare (fig. 373), iar pe distane mai mari numai cu ajuterul crucioa-
relor ortopedice. Pentru o static apropiat de normal este nevoie ca sol-

500
 Fig. 372 Nesuprapunerea funcional a
A axelor transversale ale gleznei (EE'), ge-
nunchiului (D D') i oldului (CC'). Ge-
nunchiul este prezentat haurat.
Fig. 371 Axele gleznei,
genunchiului i oldului, vzute de
sus. Axele biome-canice ale acestor
articulaii snt suprapuse.
Axa gleznei (A A') este rotat n afar, axa
genunchiului (CC') este situat n plan
frontal, iar axa oldului (EE') este
rotat intern.

g. 373 Sechelele postpoliomielitice ntinse ale mem-

brelor inferioare transforma bolnavul ntr-un trtor".

501

d urile i genunchii s fie n extensie sau hiperextensie, deoarece numai ast-

fel stabilitatea pasiv poate suplini stabilitatea activ.
A doua condiie indispensabil de care este legat meninerea bolna-
vului n poziie ortostatic este pstrarea, mcar parial, a capacitii
funcionale cel puin a unuia dintre tricepii surali. Fr nici un triceps su-
ral, poligonul de susinere n care joac proiecia centrului de greutate n
timpul poziiei ortostatice se reduce la o simpl linie i omul se prbu-
ete. Iat de ce un poliomielitic, prezentnd paralizia total, bilateral a
tricepsilor poate eventual s umble n crje cu dificultate, dar nu poate s
stea pe loc dect sprijinindu-se de obiectele din jur, n crje sau n bastoane.

Poziia ortostatic biped asimetric

Spre deosebire de statica biped simetric n care travaliul static mus-
cular este intens, statica biped asimetric (poziia oldie) reprezint pozi-
ia de repaus relativ, n care efortul de susinere este preluat, n principal,
de sistemele capsuloligarnentare i de sprijinele osoase articulare.
Poziia segmentelor. oldul care susine mai mult proemin n afar;
membrul inferior care susine, de asemenea, mai mult se sprijin plantigracl
cu genunchiul hiperextins i uor recurbat. Membrul inferior degajat este-
flectat de genunchi, cu clciul ridicat de pe sol, planta sprijinindu-se pe-
sol, numai pe vrf. nclinarea bazinului de partea membrului inferior dega-
jat atrage o incurbare cu convexitate de aceeai parte a coloanei
lombare si o compensare a restului coloanei printr-o incurbare de partea
opus. Incurbrile coloanei reuesc s menin vertexul (vrful capului) pe
vertical la zenit, dar acesta coboar fa de poziia biped simetric.
Baza de susinere se limiteaz la suprafaa aproximativ triunghiular
determinat de marginea extern a plantei piciorului de sprijin
principal i de suprafaa plantar a antepiciorului degajat.
Poziia centrului de greutate. Centrul de greutate principal al corpului
coboar n dreptul vertebrelor L3L4, n raport cu gradul inflexiunilor co-
loanei vertebrale i cu coborrea vertexului.
Unghiul de stabilitate nu se micoreaz, deoarece dei baza de susinere
se micoreaz, centrul de greutate este mai coborit. Proiecia centrului de
greutate cade foarte aproape de membrul susintor.
Travaliul static muscular. Grupul muscular toracopelvian de partea
oldului de sprijin se relaxeaz, iar cel de partea opus intr n distensie-
pasiv. Evantaiul fesier de partea oldului de sprijin intr n distensb pa-
siv, iar cel de partea opus se relaxeaz.
oldul hiperextins se stabilizeaz prin punerea sub tensiune a ligamen-
tului iliofemural Bertin-Bigelow, iar genunchiul hiperextins intr n poziie-
de zvorre. Practic, aproape ntregul travaliu static muscular este preluat
astfel de tricepsul sural al membrului inferior de sprijin.
Mijloacele de stabilizare pasiv. Stabilizarea pasiv se obine n plus
i prin intervenia altor factori. Prin nclinarea bazinului, capul femural
ajunge s se sprijine, n parte, pe zona superioar a capsulei articulare. De
aceea, la adult, aceast zon a capsulei are o grosime de 812 mm, n
timp ce zona ei inferioar nu are dect 2 4 mm.

502

Pe baza unor radiografii fcute pe el nsui, L. Ombredanne a atras

atenia asupra a nc doi factori de stabilizare pasiv a soldului, n poziia
biped asimetric. Primul factor este reprezentat de intrarea n contact a
.zonei inferioare a colului femural cu marginea inferioar a cotilului, iar al
-doilea de apropierea micului trohanter de ramura ischiopubian. Sprijinele
-se realizeaz prin intermediul esuturilor moi (fig. 374).
 a

A B
Fig. 37i -- Factorii care realizeaz stabilizarea pasiv a oldului n
poziie biped asimetric (dup Ombredanne).
A raportur ile n or ma le ; B rap or tu rile n poziie b ipe d asimetric .; a
napsula superioar; b zona inferioar a colului se sprijin pe marginea
inferioara a cotilului; c micul trohanter se sprijin pe ramura ischiopubian.

Statica unipeda
Poziia ortostatic uniped (sprijinul monopodal) se ntlneste n nume-
roase deprinderi motorii i de aceea vom insista asupra ei.
Poziia segmentelor, n cadrul staticii unipede membrul inferior de
sprijin este extins din old i genunchi, cu piciorul flectat la 90 pe gamb,
trunchiul n rectitudine, n continuarea membrului inferior de sprijin. Mem-
brul inferior liber, ca i membrele superioare, poate fi n poziii variate,
ntregul corp este uor nclinat spre partea membrului inferior de sprijin.
Baza de susinere se reduce numai la suprafaa plantar a piciorului de
sprijin (fig. 375).
Poziia centrului de greutate se situeaz undeva la mijlocul distanei
dintre L2 i D10, adic la nivelul lui LjL2; ntreaga greutate este transmis
prin liniile de for spre membrul inferior de sprijin si proiecia centrului
de greutate se deplaseaz spre acesta. Centrul de greutate secundar al mem-
brului inferior de sprijin (b b') apare pe aceeai vertical cu centrul de
greutate principal (a a'), ceea ce atrage o nclinare a corpului de partea
acestui membru (fig. 376). nclinarea face ca ntregul membru inferior s
fie forat n valgus, pentru ca proiecia centrului de greutate s cad n
interiorul micorat al bazei de susinere, care se rezum numai la plant.
Coapsa se duce n uoar adducie, genunchiul n valgus, iar piciorul, pentru
a se aterne mai bine pe sol, se va aeza i el n valgus.

503

Unghiul de stabilitate. Micorarea bazei de susinere la o singur supra-

fa plantar face ca unghiul de stabilitate s fie i el mult micorat.
Meninerea echilibrului se face mai greu pe baza informaiilor cptate-
pe de o parte de la telereceptori, iar pe de alta de la exteroreceptorii supra-
 Fig. 375 Statica piciorului n Fig. 376 Suprapu-
w ,;* poziia normal. nerea proieciei cen-
AA' axa longitudinal a piciorului; trului de greutate prin-
S B' axa median a corpului; CC' cipal (aa') cu pro-
linia bimaleolar. iecia centrului de gre-
utate secundar (bb').

feei plantare de sprijin i ai proprioceptorilor ntregului membru inferior

de sprijin.
Travaliul static muscular, n general, grupele musculare principale r-
mn aceleai care susin i poziia biped, numai c ntreaga sarcin este pre-
luat de lanurile musculare ale membrului inferior de sprijin.
Un rol cu totul deosebit n meninerea poziiei l joac cuplul muscular
psoas-iliac-fesier mijlociu. Psoasul iliac se suprapune ca direcie axului bio-
mecanic al membrului inferior. De la inseria lui vertebral, care se supra-
pune centrului de greutate, psoasul iliac se ndreapt n jos i n afar,
trece prin faa centrului geometric al capului femural, se unghiuleaza (n
plan sagital) spre napoi, formnd un unghi de 40 deschis napoi, care-
nconjur capul femural i se insera distal pe micul trohanter (fig. 2064).

504

.c direcia lui s-ar continua n jos, am constata c se proiecteaz exact n

iiul intercondilian al extremitii inferioare a femurului. Prin aezarea
direcia lui, psoasul iliac formeaz la partea anterioar a articulaiei
tofemurale o veritabil ching muscular, care mpinge capul femural ipoi.
Fesierul mijlociu dispus ca un echer cu unghiul spre nuntru formeaz
;hing muscular lateral, care apas pe faa lateral a marelui trohanter,
snd astfel capul femural n cotii (fig. 2067).
n sprijinul unipodal, psoasul iliac reprezint un stabilizator antero-ern, iar
fesierul mijlociu, un stabilizator lateral al soldului.
Cuplul psoasul iliac-fesierul mijlociu realizeaz un echilibru de fore i
termin o reacie articular, care se adaug aceleia a greutii nsi
corpului (fig. 377). n cadrul sprijinului uniped, n faza de echilibru se ae
nota:
F! x 40 = F 2 X 15
care FI = fora dezvoltat a fesierului mijlociu; F 2 fora dezvoltat de psoasul iliac; i
15 = distanele n mm ale proieciilor celor doi vectori pe punctul A.
40
Dac se admite c FI este egal cu unitatea = I, rezult c F 2 = I x = 2,66
15
unde reacia:
R = (Fi + F a ) - 3,66
O deplasare orict de mic a zonei de
rijin A spre interior atrage mrirea impor-it
a reaciei R. Astfel, o deplasare de mai 5
mm atrage:
F2 = I x = 4,5 10
Considernd FI , n continuare, egal cu
itatea = I, rezult c reacia R va crete la
3,66 la 5,5 deoarece:
R = -(Fi + F 2 ) == 5,5
Aceasta nseamn c pentru o for,
exemplu de 50 kg, dezvoltat de fesierul
jlociu, se va produce o reacie articular =
183 kg, n condiiile echilibrului de fore
cuplului psoasul iliac-fesierul mijlociu, dar 7a
produce o reacie articular A = 275 kg ;
punctul de sprijin A se deplaseaz cu nai 5
mm mai nuntru.

Oscilaiile anteroposterioare i la-ale materializeazDiagrama vectorilor care
forele dezvoltate de cuplul
ale corpului, necesare men-erii muscular psoas-iliac (F2) i fesierul mij-
echilibrului, n poziia stnd lociu (Fi) i reacia articular R, n sens
un picior snt mai mari dect n contrar, exercitate n punctul A, care
siia biped i produc deci impor-ite reprezint zona de contact dintre capul
femural i cavitatea cotiloid.
modificri de presiune asupra Valorile cifrice indic distantele In mm ale
mentelor osoase ale articulaiei sol- proieciei vectorului pe punctul A.
lui.
Mijloacele de stabilizare pasiv rmn aceleai ca i pentru poziia bil,
cu deosebirea c ntreaga sarcin este preluat de un singur mem-i
inferior, n aceste condiii, ligamentul Bertin-Bigelow al oldului i

505

ligamentele posterioare ale genunchiului snt puse sub tensiune dubl fa*
de poziia biped (fig. 369).
 Aciunea prghiilor osteoarticulare. Se tie c articulaia eoxofemural.,
care acioneaz ca o prghie de sprijin, prin natura "construciei ei, suport
de patru ori greutatea corpului.

Fig. 378 Rolul fesierului mijlociu.

Fesierul mijlociu normal menine echilibrul la orizontal (A}.
Fesierul mijlociu deficitar las bazicul sa cad de partea opus
(B i C).

Deficiena abductorilor paralizai, dar mai ales a fesierului mijlociu.,

atrage n mod inevitabil o dezechilibrare a bazinului. Cnd sprijinul se face-
pe membrul bolnav, bazinul cade n partea sntoas, ceea ce constituie un
important semn clinic, semnul Trendelenburg (fig. 378). Uneori ns, prin
jocul compensator al trunchiului care se apleac de partea bolnav (seni-
nul Duchenne direct) i al muchilor toracopelvieni (semnul Trendelenburg
inversat), bazinul poate fi ridicat de partea sntoas.
Analiza biomecanica a poziiei stnd pe un picior poate fi dus mai
departe, aa cum au demonstrat P. Rabischong i J. Avril (1967). Pornim,
de la aceeai situaie, n care se consider c verticala care trece prin centrul
de greutate Gj se proiecteaz n interiorul bazei de susinere a membrului
inferior de sprijin (fig. 379). Verticala va rmne totui nuntrul axului
anteroposterior al articulaiei coxofemurale (O), ceea ce presupune, pentru
echilibrare, intrarea n joc a forei stabilizatoare a fesierului mijlociu (F)..
Se poate calcula deci:
(P - p)a *= F x b
n care: P = greutatea corpului; p = greutatea membrului inferior; F fora stabiliza-
toare a fesierului mijlociu; a distana dintre proiecia vertical a Iui GI i punctul O
(n mm) i b distana dintre vectorul F i punctul O (n mm).

506
 Punctul
va aprea O se R:'
reacia consider a nu fi centrul geometric al articu-
laiei, ci zona de sprijin al capului femural pe cavitatea cotiloi-
<l. Se realizeaz astfel un echilibru de balan, iar n centrul O

Rezult deci c forele care se exercit asupra oldului snt

direct dependente de distana b, adic distana dintre
vectorul F (fora fesierului mijlociu) i punctul O (contactul
dintre extremitile osoase articulare).
La un gimnast de 80 kg, al crui membrii inferior cnt-
rete aproximativ 10 kg i care prezint o distan a = 6 cm
i -o distan b = 12 cm (deci distana a -f b = 18 cm),
reacia total R pe care o va suporta articulaiaCQXofemural
n poziia .s Un d pe un picior va fi:

Genunchiul va aciona ca o prghie de sprijin, cu

punctul de sprijin la mijloc, aa cum s-a putut con- Fig. 379 Analiza
biomecanica a poziiei
tat n fig. 237 b. pe un picior (stng).
Caracteristic se va comporta articulaia gleznei, GI centrul de greutate
deoarece, aa cum plastic se exprim Vierrordt, cor- principal al corpului; O
axa antero-posterioar
pul n echilibrul unipodal se gsete ca o tij n vr- a articulaiei coxofernura-
le; a distana dintre
ful degetului unui jongler i, dup cum remarca Tho- proiecia vertical a )ui
G ! i punctul O n mm,-
mas, nici degetul, nici tija nu snt imobile, fiind su- b distana n mm din-
puse travaliului static muscular de postur. tre vectorul F (fora sta-
bilizatoare a fesierului
Precum a artat Steindler, articulaia gleznei se mijlociu) i punctul O.
stabilizeaz atunci cind proiecia centrului de
greutate
trece cu 4 cm. naintea ei si nu prin centrul articulaiei. Explicaia const pe
de o parte n instabilitatea sistemului cardanic tibioastraga'localcanean,
care trebuie meninut n poziie corect prin jocul forelor musculare ale
ilexorior i extensorilor piciorului. Cum flexorii plantari dispun de o for
de aciune mult mai mare dect extensorii, proiecia centrului de
greutate -al corpului este plasat mai anterior i mai extern fa de centrul
astragalului.
Pentru ca pensa tibioperonier s nu cedeze, intervin fore
deosebit de importante. Dac deschiderea pensei este pasiv i poate fi pus
n seama elasticitii ligamentare, apropierea maleolei interne de cea
extern este activ i se datorete contraciei flexorilor piciorului i a
peronierilor, care acioneaz cu o for de strngere, aa cum a artat Pol le
Coeur, de aproximativ 200 kg.
Condiiile minime pentru sprijinul uniped. Pentru ca un bolnav cu pa-
ralizii ntinse ale unui membrii inferior s se poat menine totui pe
acesta n timpul sprijinului uniped, snt necesare trei condiii minime:

507
 1) s se pstreze o atitudine funcional a membrului inferior parali
zat, pentru a fi posibil stabilizarea pasiv;
2) s se pstreze mcar parial capacitatea funcional a tricepsului
sural, care s nu permit prbuirea gambei pe picior;
3) s se pstreze mcar parial capacitatea funcional fie a fesierului
mijlociu de partea membrului de sprijin, fie a muchilor abdominali i tora-
copelvieni de partea opus.

Mersu normal
Mersul este deprinderea motorie prin care se realizeaz n mod obi-
nuit deplasrile corpului omenesc. [Mecanismul principal pe care se bazeaz
mersul este micarea alternativ i constant a celor dou membre inferi-
oare, care i asum pe rnd funcia de suport i funcia de propulsor. Acest
mecanism a fost denumit de Steindler alternating bipedalism", iar de Oli-
ver Holmes o cdere continu cu ridicare proprie continu (self-reco-very)".
Evoluia filogenetic a dus la dezvoltarea unor astfel de forme arhi
tecturale ale corpului omenesc, nct acesta s poat aciona cu o remarca-
bil conservare de energie i n acelai timp s respecte cele dou mari
cerine ale mersului: stabilitatea i mobilitatea. Stabilitatea este esenial,
deoarece balansarea i echilibrul trebuie susinute n timpul accelerrii,
deaccelerrii i oscilaiilor care se produc cu fiecare pas. Mobilitatea, care-
rezult din coordonarea activitii musculare, a gravitaiei i a ineriei
sistemelor de prghii, este indispensabil dirijrii diferitelor segmente ale
corpului pe traiectoria de progresiune.
Scurt istoric al studiului mersului, n decursul anilor, studiul
mersului a fost abordat de numeroi cercettori din cele mai diferite
specialiti. Cum recunoate i Grossiord, mersul este un act att de
obinuit nct trebuie admirai fr rezerv n primul rnd cei care i-au
pus pentru prima dat problema acestui mecanism, care ne permite s ne
deplasm cu atta siguran, eficacitate i armonie.
Nu putem preciza care au fost acetia, dar nici nu putem trece cu vederea descrierile
care ne-au rmas de la celebrul artist florentin Leonardo da Vinci, n acelai timp arhitect,,
inginer i fizician. Mersul omului, scrie Da Vinci, are caracteristica general a patrupedelor
care i mic membrele n cruce. Cnd merge, omul i mic cele patru membre ca i calul,
n cruce: pete nti cu dreptul i ntinde n acelai timp nainte nina sting sau invers".
Filozoful i fizicianul Descartes, care a trit n prima jumtate a secolului al XVII-lea,
ne-a lsat unele texte referitoare la mersul omului, care dovedesc un remarcabil spirit de
observaie. Lui Borelli (1682) i revine probabil meritul de a fi determinat poziia cen-
trului de greutate al corpului i de a fi ncercat s identifice rolul diverselor grupe mus-
culare n mers. Fraii \Veber (1856) i Duchenne de Boulogne (1867), bazndu-se tot pe-
observaia vizual, au continuat studiul mersului, lsnd cteva studii remarcabile,
Marey singur (1872), iar mai apoi cu Demeny i Carlet (1873, 1887, 1891) au introdus
n studiul mersului controlul presiunilor pe sol i cronofotografia. Braune i Fischer (1885)
analizeaz matematic mersul, calculnd vitezele i acceleraiile diferitelor segmente, ca i
fluctuaiile presiunilor pe sol, ajungnd astfel s observe n timpul unui pas dublu 31 de
faze distincte. Scherb studiaz, nti palpatoriu i apoi cu ajutorul electromiografiilor,
aciunea diverselor grupe musculare n mers.
Mersul bolnavilor de diverse afeciuni a preocupat printre altele pe Gh. Marinescu
(1910), Kozyrev (1937), Joel Harrley (1943), Pol le Goeur (1948), Grossiord (1956),
AL Rdulescu i Gl. Baciu (1956), Ducroquet (1965) etc.

508
 Traiectoria centrului de greutate si aciunea forelor exterioare. Mersul,,
ca orice deprindere motorie, se bazeaz pe aciuni biomecanice. Corpul ome
nesc, considerat un mobil, este supus n deplasare aciunii urmtoarelor
fore care acioneaz asupra centrului de greutate (C): gravitatea (G), care-1
atrage n jos i rezistena aerului (A) care i se opune din fa (fig. 380)..
Aceste dou fore, conform principiului paralelo
gramului forelor, dau rezultanta R, care trebuie
nvins de fora F. Pentru a fi posibil depla- r-
r r =

N
e -n', ~j ~ w j.-
\directia de mers >
sarea, fora F trebuie sa depeasc cu puin m

V
valoare rezultanta R (fig. 381).
Mersul este deci iniiat i controlat din punct
de vedere me-c-anic de fore externe, cum ar fi gra -
vitatea i rezistena aerului, care se aplic asupra
centrului de greutate sub forma rezultantei R.
Valoarea acestei rezultante este strns legat i
de ali factori dependeni de rezistena i ade -
rena solului. Toate aceste fore trebuie nvinse
de forele interne ale corpului, fore reprezentate
de grupele musculare care intr n aciune prin
intermediul sistemului de prghii osteoarticulare.
Micarea odat pornit, forei musculare i se a-
clauga ineria si viteza de propulsie, factori pur
mecanici, care pot s suplineasc pn la un
punct chiar fora muscular i la care se poate
apela n programul de reeducare a mersului, la Fig. 380 Forele care ac-
bolnavii care prezint o for muscjilar deficita - ioneaz asupra centrului de-
greutate n mers.
r. Odat ctigat, viteza de propulsie este i

Fig. 3S1 Fora F depete rezultanta R n mersul normal (a), n mersul cu greuti
'(b) i n mersul cu vnt n fa (c).
un factor de echilibru, care acioneaz ca o component util diminurii
amplitudinilor deplasrilor laterale.
n mersul normal, drept nainte, individul se deplaseaz pe o linie
de progresiune imaginar. Aceast linie este considerat ca cea mai scurt
ntre doua puncte prin care a trecut individul i este n relaie cu planul
sagital al corpului. Marginea intern a plantelor cade pe aceast linie,
obinndu-se astfel cea mai mare economie de consum de energie muscular
i cea mai bun stabilitate.
Oscilaiile corpului, n timpul mersului, corpul execut n plus oscilaii
n sens vertical, transversal i longitudinal, care complic adevrata traiec-
torie pe care o parcurge centrul de greutate.
Oscilaiile verticale, n medie de 4,5 cm (Saunders) sau 46 cm (De-
meny), au maximele n momentul verticalei i minimele n perioadele de
sprijin bilateral. Deci, n timp ce membrul pendulant execut faza posteri-
oar, corpul se ridic, iar n timp ce membrul pendulant execut pasul
anterior, corpul coboar.
Oscilaiile transversale, de 4,4 cm (Saunders), au maxima n momentul
verticalei i corespund nclinrilor alternative ale trunchiului pe partea mem-
brului de sprijin. Ele au scopul de a apropia proiecia centrului de greutate
de baza de susinere.
Oscilaiile longitudinale redau nclinrile trunchiului n sens antero-
posterior. n perioada de sprijin bilateral, corpul are o poziie vertical; n
faza posterioar a perioadei de sprijin unilateral, el se nclin napoi; in
momentul verticalei are din nou o poziie vertical, iar n faza anterioar
a perioadei de sprijin unilateral se nclin nainte.
n afara deplasrilor verticale i transversale, bazinul prezint i o
micare de rotaie n jurul unui ax vertical de cte 4 de fiecare parte' (n
total 8), precum i o micare de rotaie n jurul unui ax anteroposterior,
de cte 5 (Saunders).
Traiectoria centrului de greutate nu este deci rectilinie, ci sinuoas.
Corpul omenesc n mers nu se nfige n spaiu, ci se nurubeaz n el (is. .
382).

Fig. 382 -- Traiectoria centrului de greutate principal al cor-

pului n timpul mersului i alergrii.

Fazele mersului. Ga n orice micare pe care o execut corpul omenesc,

primul impuls pornete din apropierea centrului de greutate. Trunchiul
se apleac nainte, pentru ca proiecia centrului de greutate s treac nain-
tea bazei de susinere; aproape concomitent, membrul inferior se extinde
i corpul este proiectat nainte i puin n sus; tot concomitent, cellalt
membru inferior, care devine pendulant, prsete solul i este proiectat
naintea membrului de sprijin i fixat din nou pe sol. Lucrurile se repet
apoi cu membrele inversate.

510
 Mersul se compune din perioade de sprijin unilateral, separate ntre ele-
prin perioade de sprijin dublu (fig. 383). Pasul" a fost diferit interpretat.
Pentru Littre ar corespunde intervalului dintre dou sprijine, iar pentru
Marey unui pas dublu, care corespunde seriei de micri ce se succed n-
tre cele dou poziii identice ale unui singur picior. Aceast ultim inter-
pretare este astzi cea acceptat, diveri autori recunoscnd n cadrul unui
pas o serie de momente mai importante.

Sprijin Sprijin Sprijin

bilateral un/lateral bilatera
Fis. 3S3 Fazele mersului. l

Astfel, Ducroquet mparte pasul n patru timpi: 1) dublul sprijin pos-

terior de elan; 2) perioada oscilant; 3) dublul sprijin anterior de recepie
i 4) sprijinul unilateral.
Grossiord i ali autori mai receni, care au studiat mersul cu ajutorul
nregistrrilor cinematografice de mare. vitez (100 de imagini pe secund),,
mpart pasul n urmtorii timpi: 1) debutul dublului sprijin; 2) dublul
sprijin; 3) sprijinul unilateral cu: a) semipasul posterior; b) momentul
verticalei; c) semipasul anterior i 4) debutul dublului sprijin anterior etc.
Debutul dublului sprijin se face cu membrul inferior anterior, avnd
piciorul la unghi drept pe gamb, genunchiul extins i coapsa la 30 fa
de vertical, n timp ce membrul inferior posterior are calcaneul ridicat
de pe sol, genunchiul n uoar flexie i oldul n hiperextensie de 15. Lan-
ul muscular al triplei extensii a membrului inferior posterior intr n aci-
une. Muchiul principal al elanului este tricepsul sural, care extinde (flec-
teaz plantar) piciorul pe gamb. Cu ct pasul va fi mai lung, cu att puterea
dezvoltat de tricepsul sural va fi mai mare. Extensia (flexia plantar) din
articulaia tibioastragalian ajunge la aproximativ 30 i se nsoete i de
flexia degetelor. In acelai timp ischiogainbierii extind oldul i genunchiul.
Propulsia din membrul inferior posterior se nsoete si de nclinri late-
rale, nainte de ridicarea clciului de pe sol, tibia se nclin medial i astfel
are loc, din articulaia astragalocalcanean, o nclinaie n varus a piciorului.
Apoi, dup ce clciul se desprinde de sol, se produce o nclinare invers de
deviere n valgus a piciorului, de data aceasta ns avnd ca punct principal
de producere articulaia mediotarsian.
Dublul sprijin ocup 1/6 (Marey), 1/41/8 (Demeny), sau mai puin de
1/4 (Grossiord) din durata unui semipas. n timp ce membrul inferior anterior
i aterne piciorul pe sol, gamba face 10 cu verticala, apoi se verticalizeaz,

511
.genunchiul se flecteaz uor, apoi se extinde i oldul i reduce lent flexia.
n acelai timp, la membrul inferior posterior, de la 15 flexie dorsal, piciorul
trece la unghi drept i ajunge la o flexie plantar de 30 cu primele falange
n hiperextensie; genunchiul se flecteaz pn la 50, hiperextensia oldului
descrete i piciorul prsete solul.
Sprijinul unilateral urmeaz perioadei de sprijin dublu. Membrul pr-
sete solul i devine pendulant (semipasul posterior), trece pe ling membrul
de sprijin dirijat la vertical, realiznd astfel momentul verticalei (articulaia
gleznei se gsete n dreptul proieciei centrului de greutate) i devine anterior
(semipasul anterior), n perioada de sprijin unilateral, membrul de sprijin
este blocat de oldul i genunchiul n hiperextensie, datorit muchilor fesieri,
ischiogambieri i cvadricepsului, care alctuiesc un manon puternic n jurul
acestor articulaii, n timp ce tricepsul sural i gambierul anterior controleaz
micarea de rulare a plantei pe sol. Planta atinge solul nti cu clciul, care
absoarbe primul oc al contactului cu solul, apoi cu marginea extern, pentru
ca n final ntreaga greutate a corpului s se transmit prin bolta anterioar,
din afar nuntru, spre capul primului metatarsian. Tibialul anterior
are rolul de a susine greutatea piciorului (la care se adaug greutatea ncl-
mintei), pentru ca acesta s nu cad brusc pe sol, atunci cnd planta atac
solul cu clciul.
Peronierilor le revine rolul de a redresa piciorul n valgus, dup ce acesta
a rulat pe marginea extern n uor varus, iar tricepsului sural, extensorului
comun al degetelor, extensorului propriu al halucelui i peronierilor, rolul de a
face extensia piciorului, astfel nct la nceputul perioadei urmtoare de spri-
jin bilateral doar halucele s mai pstreze contactul cu solul.
n timp ce faza posterioar a perioadei de .sprijin unilateral este o faz
exclusiv de sprijin, faza anterioar, care urmeaz dup momentul verticalei,
este o faz att de sprijin, cit i de propulsie a corpului nainte i n sus. Pro-
pulsia se realizeaz prin extensia oldului, a genunchiului i a piciorului,
deci prin intrarea n aciune a lanului triplei extensii. Cunoaterea acestui
mecanism explic de ce la bolnavii cu paralizii la care sprijinul se realizeaz
prin blocarea pasiv a oldului i a genunchiului n hiperextensie propulsia
este foarte greu de realizat, deoarece hiperextensia necesar acesteia a fost
utilizat pentru sprijin.
Extensia labei piciorului pe gamb se face ntr-o prim faz pe principiul
unei prghii de gradul al II-lea (FRS): sprijinul (S) la degete, rezistena (R)
la articulaie tibiotarsian i fora (F) la nivelul inseriei tendonuui ahilian
pe cacaneu (fig. 384). ntr-o faz urmtoare, echilibrul corpului este ridicat
pe vrful piciorului, proiecia centrului de greutate (R) se deplaseaz naintea
sprijinului (S) i micarea continu pe principiul unei prghii de gradul I
(FSR) .
Concomitent cu toate aceste aciuni pe care le sufer membrul inferior de
sprijin, membrul inferior pendulant prezint i el o serie de aciuni importante.
Imediat nainte de a deveni pendulant (la sfritul perioadei de sprijin
dublu), el se extinde din old i se flecteaz din genunchi, datorit aciunii
ischio-gambierilor. Chiar n momentul n care halucele pierde contactul cu
solul, flexia genunchiului, care atinge n acest moment aproximativ 60, este
frnat de contracia cvadricepsului. n mod normal, n aceast poziie,
ntregul membru poate s penduleze nainte fr s ating solul, prin uoara
flexie a coapsei pe bazin.

512
 Dup ce trece de momentul verticalei, gamba se extinde i continu s
penduleze nainte, nu att prin aciune muscular, cit prin inerie. Muchii
ischiogambieri intervin blocnd aceast extensie atunci cnd gamba a
ajuns n poziie optim pentru a ataca solul. In acest moment, clciul
atac solul i se intr n perioada de sprijin bilateral, care se efectueaz cnd
laba picio-

s s
Fig. 3S4 n mers, n prima faz, piciorul se comport ca o prghie de gradul II
(FRS), iar n a doua faz, ca o prghie de gradul I (FSR).

ruhi a rulat i se sprijin numai prin antepicior, iar clciul piciorului

anterior ia contact cu'solul. Treptat, n timp ce ambele picioare ruleaz,
greutatea corpului se transmite de pe piciorul posterior pe cel anterior i n
cele din urm bahicele piciorului posterior prsete solul.
Flexia plantar a halucelui se face datorit aciunii lungului flexor
propriu i ca mecanism de prghii cunoate trei etape: n prima etap
aciunea este cea a unei prghii de gradul I cu sprijinul la mijloc, deoarece
rezistena reprezentat de proiecia centrului de greutate cade pe
metatarsiene. Prin derularea piciorului i deplasarea centrului de greutate
nainte, rezistena ajunge naintea sprijinului, ntre acesta i punctul de
aplicare a forei, iar prghia devine o prdiie de gradul al II-lea. Dup ce
halucele pierde contactul cu solul, rezistena se deplaseaz naintea punctului
de aplicare a forei i segmentul ajunge s acioneze n cadrul unui lan
cinematic deschis conform mecanismului unei pighii.de gradul al III-lea
(fig. 385).
n aceast faz, membrul anterior se pregtete pentru blocajul necesar
n perioada de sprijin unilateral, care are loc prin mecanismul descris, iar
membrul posterior se pregtete pentru a deveni membru pendulant, prin
contracia ischiogambierilor.
Grupele musculare principale. Aciunea marilor grupe musculare n timpul
mersului este ns mult mai complex dect a fost prezentat. Complexitatea
nu se rezum numai la ordinea interveniei lor i la modificrile de intensitate,
ci i la schimbarea rapid a modurilor lor de aciune, dup cum membrul
inferior este pendulant, deci acioneaz ca un lan cinematic deschis sau devine
membru de sprijin, deci acioneaz ca un lan cinematic nchis.
Fesierul mare intervine foarte puin sau deloc, cu excepia cazurilor cnd
oma merge pe un teren alunecos, este purttor de greuti sau urc o
pant.
33 Aparatul locomotor

513
 n aceste situaii, muchiul, lundu-i punct fix proximal, ncepe s se
contracte izotonic nainte de a se atinge solul cu clciul, ceea ce face ca
flexia oldulu: s se micoreze treptat, pn n momentul n care genunchiul
ajunge n extensie maxim. Cnd piciorul se sprijin pe sol, fesierul
mare, lundu-i punct fix de inserie periferic, se contract izotonic
puternic, pentri;
a extinde coapsa si se relaxeaz cnd se
intr n faza de sprijin dublu i de pen-
dulare.
Aoductorii oldului menin membru]
pendulant pe linia de mijloc, nepermiind
abducia lui. Imediat nainte i n timp ce
membrul a devenit membru de sprijin, ei
servesc la stabilizarea oldului, iar la
sfritul fazei de sprijin se contract,
pentru a menine corpul pe linia de
progresie.
Cvadricepsul previne flexia brusc sau
excesiv a genunchiului i devine activ
imediat nainte i n timpul fazei de
F sprijin, nainte de a atinge solul cu clciul,
Fig. 385 Evoluia mecanismelor menine genunchiul n extensie, iar cnd
de prghii la haluce. clciul a atins solul i genunchiul se
Rt n prima etap rezistena se aplic
pe metatarsiene; R2 n a doua etap flecteaz uor, cvadricepsul i ia ca punct
rezistena ajunge ntre sprijin i for; fix inseria periferic i se contract
R3 n a treia faz halucele prsete
solul i rezistena ajunge naintea forei. izometric puternic, activnd ca un
regulator al acestei flexii i nelsnd
genunchiul s se prbueasc. La
sfritul fazei de sprijin, cnd axul transversal al genunchiului trece naintea
axului articulaiilor metatarsofalangiene si genunchiul tinde s se
prbueasc brusc sub influena gravitaiei i a ineriei coapsei spre nainte,
cvadricepsul este din nou activ, pentru a preveni flexia brusc.
Muchii posteriori ai coapsei (ischiogambierii) lundu-i punctele fixe
central se contract izotonic, n ultima parte a fazei de pendulare, extin-
znd genunchiul nainte de a se atinge solul cu clciul. Imediat dup ce
clciul a atins solul, ei i schimb punctele fixe periferic, se contract
izometric i ajut la stabilizarea genunchiului, iar atunci cnd este cazul, la
ntrirea aciunii fesierului mare (de extensie a oldului). Cnd mersul este
rapid i se fac pai mari, ei ajut la flexia genunchiului n timpul ultimei
pri a fazei de sprijin i al primei pri a fazei de pendulare.
Tricepsul sural intr n aciune cnd planta s-a aternut pe sol i lundu-
i punct fix periferic i contractndu-se izometric stabilizeaz piciorul pentru
a nu se flecta dorsal n timpul perioadei de sprijin. Cnd planta ncepe s
ruleze nainte, aciunea devine mai puternic i atinge maximum cnd
clciu! este ridicat de pe sol. Cnd greutatea corpului s-a deplasat nainte i
flexia genunchiului s-a efectuat, puterea de contracie descrete, pentru a
diminua cnd piciorul a prsit solul.
Grupul tibial anterior (tibialul anterior, extensorul propriu i extensorul
comun) este activ, dar cu intensiti diferite n tot timpul mersului. Lundu-i
punct fix de inserie periferic, se contract puternic i izometric cnd cdiul
atinge solul. Contracia atinge maximum cnd planta se aterne pe sol, preve-
nind cderea brusc a piciorului, n restul fazei de sprijin stabilizeaz glezna.
Cnd piciorul prsete solul, grupul tibial anterior i schimb punctul
fix

514

de inserie central i se contract uor i izotonic, pentru a permite piciorului

pendulant s treac deasupra solului, n partea final a pendulrii, contracia
izotonic se mrete din nou, pentru a menine piciorul pendulant la un-
ghiul necesar sub care va ataca solul.
Muchii peronieri snt stabilizatorii laterali ai piciorului i gleznei.
Lunclu-i puncte fixe de inserie periferice i contractndu-se izometric, ei
snt activi n faza de sprijin, activitatea lor maxim fiind atins imediat ce
clciul este ridicat de pe sol. Apoi duc piciorul n valgus, muind greutatea
corpului pe capul celui de al doilea i al primului metatarsian. nti intr n
aciune scurtul peronier, apoi lungul peronier, mpreun fornd piciorul
n valgus, aciune la care se mpotrivesc cei doi tibiali.
Micrile asociate ale trenului superior. Trenul superior particip i el
la mers. Umerii i membrele superioare snt proiectate nainte i napoi
prin torsiuni ale coloanei, n acelai ritm cu deplasrile membrelor inferioare,
dar n sens opus acestora, corpul echilibrndu-se astfel n jurul centrului
de greutate. Rotaia vertebral se efectueaz n special la nivelul coloanei
lombare i este.cu att mai important, cu ct lungimea pasului se-mrete.
Micrile de proiecie ale membrelor superioare nainte contribuie, prin
ineria ce o imprim, la deplasarea centrului de greutate- spre nainte. Pro-
iectarea braului nainte pune n tensiune dorsalul mare, iar rotaia trun-
chiului, fibrele micului oblic abdominal. Ineria creat ajut progresiunea
oldului, care va fi oprit prin punerea n tensiune a centurii laterale a
trunchiului (format de marele pectoral, marele dinat i marele oblic).
Micrile sincrone ale trunchiului i extremitilor superioare ajut
balansarea i ritmul de naintare prin meninerea centrului de greutate n-tr-
o poziie convenabil.

Fig. 386 Kinemograma mersului normal.

SS' traiectoria axei transversale a oldului; GG' traiectoria axei
transversale a genunchiului; PP' - traiectoria axei transversale a
gleznei.

Kinemograma, mersului. Grafic, mersul poate fi nregistrat cu ajutorul

ptografiilor succesive. Interpretarea datelor pe care ni le furnizeaz aceast
:inemogram este de mare interes pentru studiul mersului (fig. 386).
515
 Traiectoria soldului (SS') prezint dou oscilaii verticale: una n
faza de sprijin si una n faza de pendulare. Curba este joas cnd clciul
atinge solul, se urc treptat n timp ce corpul roteaz pe genunchi i
apoi pe glezn, pentru a atinge punctul n care centrul de greutate este
vertical pe old, genunchi i glezn. De la acest punct, curba scade
treptat. Arcul de cerc cu centrul n articulaia gleznei se datoreste faptului
c oldul se menine n extensie, iar genunchiul i glezna snt fixate de
tendonul ahiiian; n felul acesta centrul de rotaie se mut de la glezn
nainte spre articulaiile metatarsofalangiene. Aceast schimbare a
centrului de greutate are i scopul de a lungi extremitatea i se menine
pn cnd clciul membrului opus atinge solul, ncepnd astfel faza de
sprijin dublu. Cnd ncepe faza de pendulare, curba oldului se iiidic
din nou treptat, corpul fiind ridicat de membrul opus; de aceast dat,
arcul de cerc este mai lin.
S urmrim traiectoria genunchiului (GG1). Cnd clciul atinge solul,
genunchiul este n extensie. Curba coboar uor din momentul n care
piciorul se pregtete s prseasc solul. Genunchiul trece n flexie,
gamba se roteaz uor n afar i piciorul se extinde puin, ceea ce atrage
o urcare a curbei. Cnd piciorul se aterne pe sol, traiectoria continua s
urce lent, genunchiul fiind acum flectat la 15 fa de perpendicular. Din
acest punct traiectoria ncepe s coboare, dar mai neregulat dect la
urcare, deoarece centrul de rotaie s-a mutat pe articulaiile
metatarsofalangiene, glezna fiind fixat de tendonul ahiiian. Astfel se
efectueaz i alungirea relativ a membrului. Cnd piciorul prsete solul
pentru a intra n faza de pendulare, ncepe flexia coapsei i curba merge
repede n sus, pentru a atinge maximul cnd coapsa este n flexie total,
iar genunchiul n flexie de 40. Curba cade apoi brusc cnd genunchiul
este ntins, clciul atinge solul i ncepe faza de dublu sprijin. Aceast
cdere este rezultatul trecerii ntregii greuti corporale asupra
membrului inferior.
Traiectoria articulaiei gleznei (PP') este puin mai complicat. Ea
merge nainte i n jos, cnd clciul atinge solul i piciorul se aaz pe
sol, dar rmne la acest nivel, deoarece extremitatea roteaz deasupra
gleznei i centrul de rotaie se mut nainte pe articulaiile
metatarsofalangiene. Cnd aceast deplasare s-a efectuat i piciorul
pete solul, curba se ridic rapid, pentru a cobor apoi, dup ce
genunchiul a atins maximul eficient de flexie i coapsa a nceput s se
flecteze. Din acest punct, curba coboar cu att mai mult cu ct
genunchiul se extinde; coboar lin pn cnd este atins extensia
maxim, apoi coboar brusc pn cnd clciul atinge solul. Rolul
nclmintei. Modul n care se transmit n mers tensiunile de presiune
asupra solului este legat i de forma nclmintei. Piciorul a fost astfel
construit de natur nct s suporte n cele mai bune condiii tensiunile
de presiune atunci cnd axul lung al acestuia este perpendicular pe
axul gambei. Sub aceast inciden, presiunea se repartizeaz n mod
egal la tarsul posterior i la tarsul anterior.
Lipsa exerciiilor fizice i viaa sedentar au atras ns o prbuire a
bolii plantare. De aceea s-a adugat la nclminte un toc de 2 cm nl-
ime, care are rolul s accentueze bolta plantar i deci s reconstruiasc
sistemul arhitectural normal al piciorului.
nlarea excesiv a tocului atrage ns tulburri grave la repartizarea
tensiunilor de presiune i calcaneul nu mai ajunge s primeasc dect
2/5 din greutatea corpului, restul transmindu-se antepiciorului. Efectele
n'l-
516

trii excesive a tocului, n special la femei, se observ nu numai local, prin

apariia diverselor diformiti ale picioarelor, ci i la distan i n special
la coloana lombar, obligat s intre n liiperlordoz.

M e r s u l I a d e fic ie n ii lo c o m o to r i
>
n semiotica aparatului locomotor, studiul mersului are o valoare cu
totul deosebit, modificrile care apar avnd adesea caractere
patognomo-.nice. Un specialist cu experien poate stabili diagnosticul
att din punct de vedere al localizrii, ct i al naturii afeciunii din
momentul n care bolnavul a intrat pe ua
cabinetului de consultaii.
Condiiile minime pentru mers. Mersul rmne
posibil chiar n cadrul unor deficiene musculare
grave. Pentru aceasta mecanismele de deplasare se
modific att segmentar, ct i n totalitate, folosin-
du-se la maximum forele musculare restante i ape-
lndu-se la mecanismele de stabilizare pasiv (fig.
387).
Fiind complex, locomotia uman gsete
aproape totdeauna posibilitile cele mai economice
de adaptare la situaiile cele mai dificile. La
aceasta contribuie faptul c mersul pretinde o uti-
lizare minim de for i, odat micarea nceput,
continuitatea ei intr sub dependena forelor exte-
rioare, n special a ineriei, naintrile succesive ale
membrelor inferioare pot s ajung astfel s acio-
neze ca dou pendule care lucreaz n contratimp.
Totui, posibilitile de mers ale bolnavilor cu
deficiene musculare rmn legate de o serie de
condiii minime din partea grupelor musculare.
Aceste condiii pot fi redate sumar n felul urmtor:
- se poate umbla fr baston sau crje, cu pa
ralizie total a unui membru inferior (cu excepia
marelui fesier sau a psoasului, care trebuie s fie
cel puin parial funcionali), cu condiia ca cellalt Fig. 387_ Mecanismul
de stabilizare pasiv a
membru s fie sntos sau s prezinte numai para membrului inferior n
lizie de cvadriceps i de tibial anterior; ; mers, prin punerea sub
un baston este necesar cnd baza de susine- tensiune a ligamentului
Bertin-Bigelow (1) i a
e se reduce la o linie, n cazul paraliziei celor doi capsulei i ligamentelor
nari fesieri, al paraliziei bicepilor femurali, sau al ) posterioare ale genunchiu-
araliziei marelui fesier de o parte i al tricepsului lui (2).
ural de cealalt parte;
- este nevoie de dou bastoane n cazul paraliziei muchilor oldului
Ie ambele pri, n aceast situaie, bolnavul proiecteaz gambele nainte
rijDJj'-jojids/m^-d^ sa'ia sprijin alternativ
fiecare baston;
se poate umbla cu dou crje, avnd membrele superioare sntoase,
iar n cazul unei paralizii totale a membrelor inferioare, dar cu conser-

517
 varea relativ a muchilor abdominali sau cu paralizia flancului de o
parte i conservarea muchilor oldului de aceeai parte.
Recomandarea bastonului sau crjelor este legat ns i de capacitatea
funcional a membrelor superioare. Bastoane se recomand numai bolnavi-
lor care au o musculatur suficient de puternic (n special flexorii degetelor,
tricepsul brahial i adductorii braului). Crjele canadiene se pot recomanda
bolnavilor cu deficiene mai mari, cu condiia ca tricepsul brahial i adduc-
torii braelor s fie sntoi. Crjele cu sprijin axilar se recomand celor care
au deficiene i mai mari ale membrelor superioare, dar i menin
totui un grad oarecare de micare la flexorii degetelor i la adductorii
braului.
Modificrile mersului n afeciunile bazinului. i n unele din afeciu-
nile bazinului, bolnavii ajung s aib un mers caracteristic. Astfel, n osteo-
artrita sacroiliac tuberculoas ei calc pe vrful piciorului, innd
coapsa i gamba n uoar flexie i dnd trunchiul uor ndrt la fiecare
pas pe care l execut. Prin aceast atitudine bolnavul caut s
scuteasc articulaia de orice mobilizare. Alteori, aa cum a remarcat
Ducroquet, bolnavul merge ndoit din trunchi napoi, sprijinindu-se pe
membrul inferior flectat.
Modificrile mersului n afeciunile soldului. oldul dureros,
indiferent de afeciune, atrage un mers caracteristic. Coapsa se menine
flectat i de obicei rotat extern, chiar n timpul perioadei de sprijin
unilateral, ceea ce oblig sau la o nclinare lateral de partea sntoasa a
bazinului i la o nclinare de partea bolnav a coloanei lombare, sau la
un sprijin digiti-grad pe sol. Sprijinul se face insuficient i scurtat n timp,
bolnavul ridicnd uneori braele, ca i cnd ar ncerca s zboare
(Ducroquet).
Astfel, n osteoartrita tuberculoas, bolnavul evit s calce pe membrul
inferior bolnav, ceea ce atrage un ritm neregulat, uor de recunoscut, mai ales
dac bolnavul merge pe ciment (semnul geambaului, Marjolin). n trohante-
rita tuberculoas cu bursit cu grune riziforme, dac se palpeaz n timpul
mersului regiunea trohanterian se simte o crepitaie aspr (semnul crepitaiei
aspre. Alice Rdulescu). n luxaia congenital unilateral sau paralizia fe-
sierului mijlociu, bolnavul merge legnat, mclinmdu-se de partea bolnav
(semnul Trendelenburg pozitiv), iar n luxaia congenital bilateral, ajunge
la cunoscutul mers de ra, cu bazinul n hiperextensie, lordoz
compensatorie, micri alternative de pompare ale oldurilor i micri
alternative de nclinare lateral (semnul Trendelenburg pozitiv bilateral).
Aa cum a remarcat Ombredanne, micarea de pompare a oldurilor este
aparent, deoarece trohanterele nu oscileaz n sus i n jos, ci numai se
reliefeaz puternic, prin nclinarea jumtii opuse de bazin, pn n
momentul stabilizrii pasive, datorit sprijinului cervicocotiloidian i al
micului trohanter pe ischion (vezi Poziia ortostatic asimetric").
n paraliziile pariale, mersul este posibil prin aciunea de suplinire a mu-
chilor rmai activi. Membrul inferior este proiectat nainte fie prin aciunea
flexorilor, fie, cnd acetia lipsesc, printr-o brusc proiectare nainte a
bazinului. Apoi oldul este blocat n extensie, prin aciunea marelui fesier i
punerea n tensiune a ligamentului Bertin. Rolul marelui fesier poate fi
nlocuit, ntr-o oarecare msur, la nevoie, de muchii ischiogambieri, cnd
genunchiul este fixat, sau de fesierul mijlociu, dac bolnavul i duce
membrul n rotaie intern, sau de adductori, dac duce membrul n
rotaie extern.
Cnd muchii oldului snt paralizai n totalitate, naintarea
membrului se face printr-o proiectare nainte a bazinului de partea
interesat. Aceast

518

micare se face prin dou mecanisme, dup cum paralizia este unilateral sau
bilateral. Dac paralizia este unilateral, membrul sntos de sprijin este
luat ca punct fix si contracia micului fesier de aceast parte determin o
proiecie nainte a bazinului de partea bolnav. Dac paralizia este bilate-
ral si n special dac micul fesier de partea membrului de sprijin este pa-
ralizat, membrul de sprijin nu mai poate oferi un punct fix de rotaie a
bazinului. Pentru ca aceasta s aib loc, este necesar contracia oblicilor
abdominali; acetia i gsesc un punct de sprijin n crje, prin legarea care
exist ntre ei si torace i ntre acesta i crje.
Uneori, bolnavul nu are suficient for pentru a ridica membrul inferior
de pe sol, din cauza deficienei fesierului mijlociu din partea de sprijin, care
nu ridic suficient de sus hemibazinul de partea opus. De aceea, ntre parali-
ticul care poate s urce marginea unui trotuar si cel care nu se poate deplasa
dect pe un trotuar neted exist, dup cum remarc Pol le Coeur, o mare
diferen.
n coxartroz, mersul este lent i claudicat, fiecare pas de partea bolnav
fiind scurtat i marcat de o nclinaie a bustului. De obicei, bicicleta este mai
bine tolerat dect mersul i permite bolnavului s fac curse lungi, fr obo-
seal si fr durere.
In anchilozele de old, ca i n sechelele de poliomielit, bazinul este pro-
iectat de partea membrului pendulant, fie prin aciunea fesierului mic al mem-
brului de sprijin, fie prin aceea a oblicilor abdominali. Ca progresiunea s fie
posibil, coloana vertebral se ncurbeaz pentru a permite ridicarea de pe
sol a oldului anchilozat i apoi se torsioneaz pentru a permite proiectarea
soldului anchilozat spre nainte.
Modificrile mersului in afeciunile genunchiului. Mersul devine
caracteristic n multe din afeciunile genunchiului. Astfel, n osteoartrita
tuberculoas, bolnavul se ferete s execute o presiune mai accentuat asupra
membrului bolnav i de aceea izbete mai puternic cu cel sntos, producnd
un zgomot inegal prin lovirea solului (semnul geambaului, Marjolin).
Examenul mersului se face nu numai pe teren plat, ci i la urcatul i
cobortul scrilor; cu aceast ocazie se observ o accentuare a tulburrilor de
dinamic a genunchiului, care prezint laxiti capsuloligamentare sau redori.
Mersul poate fi posibil cu un cvadriceps parial sau chiar total paralizat, n
acest din urm caz, naintarea fcndu-se cu psoasul sau cu tensorul fasciei
lata. Cnd membrul inferior interesat devine membru de sprijin, stabilitatea
genunchiului se obine prin proiecia centrului de greutate naintea axului
transversal al genunchiului i prin aciunea fesierilor, care blocheaz coapsa
fa de bazin, i a tricepsului sural, care blocheaz gamba fa de picior, n
acest fel, genunchiul nu se flecteaz, deoarece att coapsa, cit i gamba, snt
blocate.
Teoretic, n genu flexum paralitic, mersul i statica ar trebui s fie inrpo-sibile.
Totui, cu o flexie chiar de 2025, unii bolnavi pot s urce scrile, deoarece
diformitatea este nsoit de obicei de un old strmb n flexie, iar bolnavul i
apleac mult nainte trunchiul, ceea ce face ca proiecia centrului de greutate
al corpului s cad totui naintea axului de flexie a genunchiului.
Genunchiul balant paralitic se stabilizeaz prin intrarea n poziie de
recurbat i punerea n tensiune a ligamentelor posterioare. Bolnavul
salut" la fiecare pas, nclinndu-se spre membrul bolnav. Uneori, pejjtru
a cpta o i mai mare stabilitate, i mpinge genunchiul napoi, fixndu-i
mna pe extremitatea inferioar a coapsei. Adesea, bolnavii roteaz
genunchiul n
519

cauza artrozelor articulaiilor intertarsiene, determin un mers caracteristic,

cu vrful picioarelor deprtate, formnd un unghi deschis, cu sprijin accentuat
pe clcie i cu lrgirea bazei de susinere. Membrele inferioare par oarecum
rigide i fiecare pas este fcut cu greutate i evident dureros.

Fig. 388 Rolul grupelor musculare n producerea luxaiei recidivante tibioperoniere

superioare n timpul mersului.
o nainte de momentul verticalei; b imediat' dup momentul verticalei; c n ultima faz de
propulsie; l ischiogamiierii; 2 peronierii; 3 tricepsul sural; 4 cvadricepsul.

Mersul bolnavului cu picior echin paralitic este, de asemenea, caracteristic:

n stepaj, contactul cu solul fcndu-se prin antepicior, clciul se apropie de
sol, dar de multe ori acest contact nu se face (Kozireev). Pentru ca piciorul n
naintare s nu ating solul, este necesar o flexie mai mare a oldului si a
genunchiului, dar i o micare de adducie i rotaie a membrului inferior,
care este alungit. Genunchiul se flecteaz la 80 n loc de 60 ct este normal.
La nceputul perioadei de sprijin, traiectoria genunchiului coboar n scar,
pentru a permite clciului s ating solul. Dup aceast coborre urmeaz
imediat o ridicare, datorit reaciei tricepsului sural normal sau a corzii ntinse
ca un resort a tendonului lui Ahile, cnd muchiul este retractat. Mersul este
caracteristic, sltat.
 Mersul cu piciorul echin paralitic variaz cu gradul echinismului. n for-
mele uoare, tulburrile snt minime. In echinismul ntre 10 si 20, mersul
continu s fie aproape normal, clciul atingnd solul; de obicei, aceast
form atrage i un genu-recurvatum. n eohinismul peste 30 flexie plantar,
n care excesul de lungime duce de obicei la genu-flexum, bolnavul ajunge s
mearg, aa cum s-a descris anterior.
Paralizia total a muchilor unui picior reduce sprijinul la un punct, iar
paralizia ambelor picioare reduce poligonul de susinere la o linie, ceea ce face
ca echilibrul s nu mai fie posibil.

521

La bolnavii cu picior talus-valgus poliomielitic, talusul se accentueaz

la maximum n sprijin. Dup ce clciul atinge solul, antepiciorul ia i el con-
tact imediat din cauza paraliziei gambierilor i piciorul fuge n valg. Clciul
rmne n contact cu solul mai mult dect normal i se aaz n direcie verti-
cal, prelungind tibia i dnd bolnavului un mers caracteristic, de pilon.
Piciorul nainteaz la mic distan de sol i traiectoria gleznei nu mai urc
la nceputul perioadei de naintare, aa cum se ntmpl n mersul normal.
Kinemograma arat doar o mic urcare, urmat de un platou nainte de preg-
tirea pentru sprijin, apoi piciorul coboar cu uurin i clciul ia contact cu
solul. Genunchiul rmne aproape permanent extins i traiectoria lui, de forma
unui arc, se datorete [pivotrii pe clci.
ri redorile dureroase ale gleznei, piciorul intr n uor echinism. Pentru
a e vita micrile de flexie dorsal i flexie plantar ale piciorului, bolnavul i
roteaz piciorul lateral. Pasul se lungete, dei impulsul propulsor al tricep-
sului sural nu mai este utilizat. Ridicarea piciorului de pe sol nu mai ncepe cu
clciul, ci se face global, odat cu toat planta; de asemenea, contactul cu
solul se reia tot cu toat planta. Piciorul fiind rotat lateral i sistemul cardanic
tibioastragal-calcaneu rsucit la 90, articulaia astragalocalcanean cu axul
dispus acum frontal ncearc s preia rolul tifoiotarsienei dureroase, n perioada
de sprijin unilateral, pentru a se menine proiecia centrului principal de greu-
tate al corpului n cadrul noului poligon de sustentaie, corpul se nclin de
partea de sprijin.
n anchilozele tibioastragaliene postinflamatorii sau create chirurgical,
articulaia tibioastragalian nu mai este dureroas, dar dispariia mobilitii
ei determin o proiectare i o nclinare nainte a corpului i apariia aa numi-
tului salut". Amplitudinea salutului" este determinat pe de o parte de gradul
de echinism, iar pe de alt parte ele lungimea pasului; el se produce la nce-
putul perioadei de dublu sprijin i se prelungete n perioada de sprijin uni-
lateral, n momentul prsirii solului, salutul" este maxim. Membrul inferior
devine oscilant si flecteaz mult genunchiul pentru a se preveni atingerea so-
lului cu pulpele degetelor. La reluarea contactului cu solul, gamba se nclin
mult posterior, oblicitate care oblig la repetarea salutului".
De aceea, anchiloza de glezn n echinism poate s atrag o distensie
progresiv a capsulei articulare posterioare a genunchiului i pn la urm
instalarea unui genu-recurvatum de compensare. Genu-recurvatum va fi cu
att mai accentuat cu ct echinismul este mai accentuat.
n anchiloza de glezn cu piciorul n talus, contactul cu solul a ntregii
plante oblig gamba la o nclinare nainte i la o flexie a genunchiului. Oricare
ar fi situaia, n anchiloza de glezn nedureroas, compensarea nu se rezolv
n articulaia astragalocalcanean, ca n redorile dureroase ale gleznei, ci se
rezolv la nivelul genunchiului.
Poziia funcional ideal n cazul indicaiei unei anchiloze de glezn
n scop terapeutic rmne i n funcie de nlimea tocului preferat de bol-
navi. Pentru brbai, un echinism de 1015 este suficient. Pentru femei,
echinismul n care se va fixa glezna urmeaz s fie stabilit preoperator, de
comun acord.
Examenul nclmintei. Aproape toate afeciunile membrelor inferioare
oblig nclmintea deficientului la solicitri deosebite. Din aceast cauz,

522
la sfritul examenului clinic se recomand i examinarea nclmintei bol-
navului, ale crei deformri pot s dea informaii preioase asupra condiiilor n
care merge bolnavul. Astfel, la copiii cu picioare plate, ghetuele capt form
de corbii, cu talpa bombat n exterior, iar la aduli, pantofii se deformeaz
nuntru, la locul unde proemin capul estragalului, iar tocul se uzeaz rapid
spre interior i vrful se ridic.
La bolnavii cu picior vrus se uzeaz mai repede marginea extern a
tocului i tlpii pantofului, iar la bolnavii cu picior talus, marginea posterioar a
tocului. Pentru un ochi experimentat, numai examenul nclmintei este
suficient pentru a se preciza diagnosticul de diformitate.
Examenul atent al nclmintei rmne obligatoriu si pentru verificarea
condiiilor tehnice de executare a acesteia conform necesitilor de micare ale
deficienilor locomotori i indicaiilor medicale prescrise.
Mersul la amputai. Eficiena mersului cu protez depinde, n primul rnd,
de nivelul amputaiei, lungimea i condiia bontului, fora muscular i mo-
bilitatea articulaiilor supraiacente. n al doilea rnd, depinde de calitile i
posibilitile de adaptare ale membrului artificial, n al treilea rnd, depinde de
starea mintal a amputatului, ndemnarea lui i calitatea programelor de
recuperare funcional efectuate.
Lipsa membrului inferior de la treimea mijlocie a gambei atrage
tulburri minime de mers, deoarece muchii coapsei pot s acioneze asupra
treimii superioare a gambei i deci a protezei. Un picior artificial bine confec-
ionat poate s rezolve satisfctor i necesitile funcionale ale acestei ultime
prghii.
Lipsa membrului inferior de la coaps atrage un mers care se poate ase-
mna, pn la un punct, cu mersul unui bolnav cu paralizie de cvadriceps.
Eficacitatea mersului depinde de stabilitatea i de controlul genunchiului
artificial. Invalidul fiind purttor al unei proteze cu manon de coaps cu
plnie si sprijin pe ischion, fesierul mare se contract, extinzind coapsa si n
acelai timp manonul protezei, genunchiul artificial intrnd n uor recurbat.
Pentru aceasta axul transversal al genunchiului artificial este plasat mai n
spate, sau se apeleaz la diferite tipuri de articulaii policentrice. Lipsa aciunii
muchilor gambei este suplinit prin orientarea i meninerea elastic a picio-
rului artificial n uoar flexie plantar.
Calitile i posibilitile de adaptare ale membrului artificial (aa cum
remarc, pe bun dreptate, Thomas Atha) depind, n primul rnd, de lungimea
protezei i de plasarea axelor mecanice ale articulaiilor mecanice i numai n
mod secundar de materialele folosite i de complexitatea diverselor mecanisme
auxiliare.
Lungimea protezei trebuie s fie egal cu lungimea membrului sntos.
Excepie de la aceast regul fac numai bonturile scurte de coaps i cazurile
n care muchii flexori ai coapsei snt insuficieni (btrni, debili, recuperare
incomplet etc.). n aceste cazuri proteza va fi mai scurt cu l2,5 cm i se
impune i o ching de suspensie umeral.
Dup ce s-a controlat lungimea protezei, vor fi controlate i amplasrile
,re!*br ei mecanice, n plan fronfaf axefe mecanice ale protezei coincid cu cen-
entrele oldului, genunchiului i gleznei. Cum centrul oldului corespunde unei

523

axe centrale acetabulare, articulaia artificial a oldului trebuie s fie plasate

naintea marelui trohanter. Axul transversal al genunchiului artificial est<
plasat frontal, ca la genunchiul normal, dar mai n spate dect la acesta
Axul de flexie-extensie al gleznei fiind orientat tot dinainte-napoi i dinuntru
n afar se suprapune pe axul soldului artificial. Cum piciorul artificial ni
permite micri de varus i de valgus, el poate fi comparat din acest punct dt
vedere, cu un picior care a suferit o artrodez subastragalian. Axul articula-
iilor degetelor piciorului artificial, corespunztor axului articulaiilor meta-
tarsofalangiene, este i el oblic posteroextern.
Deoarece studiul mersului invalizilor cu proteze ridic probleme att
medicale, ct i tehnice i recuperatorii este corect ca el s fie fcut de chirur-
gul ortopedist, mpreun cu un tehnician protezist i cu un recuperator.

Bibliografie
ALEXEEV M.A., NAIDEL A.V. Rapport entre Ies elements volontaires et posturaux
d'un acte moteur chez l'homme. Agressologie, 1973, 14-B, 916. ATHA
THOMAS Anatomical and physiological considerations in the alignement and
fitting of amputation prostheses for the lower extremity. J. Bone Jt Surg., 1944,26,
4, 645 660.
BACIU GL. Curs de anatomie funcional i biomecanica. Institutul pedagogic, Bucu-
reti, 1967. BACIU CL., TUDOR AL., OLARU I. Recurrent luxation of the superior
tibio-fibular
joint in the adult, Acta orthop. scana., 1974, 45, 8, 772 777. BACIU CL.
Statica i mersul la omul normal i la omul bolnav. Munca, sanit., 1955, 4,
2, 67-76. BACIU CL. Bazele morfofuncionale ale performanelor atletice.
Caiet documentar de
medicina culturii fizice, Bucureti, 1955, 2, 45 74. BACIU CL. Statica i
mersul la normali i la poliomielitici. Institutul de balneofizio-
terapie, Bucureti, 1960, 52 57. BARON J.B. Presentation d'un appareil pour
mettre en evidences Ies deplacements du
centre de gravite du corps dans la polygone de sustentation. Arch. Mal. prof., 1964,
25, 41 49. BOHLER L. Der schdliche Einfluss von Achsenknickungen auf
Gelenke des Beines.
Chirurg. (Wien), 1942, 4, 121 133. CALLAVREZO G. Deprinderile motrice.
Curs de medicin sportiv, I.M.F., Bucureti,
1950.
CAVAGNE G.A. Analiza mecanicii locomoiei, Minerva med., 1964, 55, 20, 736.
CUNNINGHAM D.M., BROWN C.W. Two devices for measuring the forces acting on
the human body during walking. Proc. soc. exp. Strees Analysis, 1952, 9, 2, 75 90.
DEAVER G.G. Abnormal gait patterns. Instit. of. Reabilitation Medicine, New-York,
1967.
DE WITT G. Analysis of the stabilographic curves. Agressologie, 1972, 13-C, 79 83.
DUCROQUET R., DUCROQUET J., DUCROQUET P. - La marche et Ies boiteries.
Ed. Masson, Paris, 1965. FUKUDA T. Studies of human dynamic postures from
the wiewpoint of postural refle-
xes. Acta oto-laring., 1961, Suppl. 161, 9 52.
GROSSIORD La physiopathologie de la marche. Al IV-lea simpozion al asociaiei euro-
pene contra poliomielitei, Bologna, 2022 sept. 1956. GURFINKEL V.S. Muscle
afferentation and postural control in mn. Agressologie, 1973,
14-C, 1-8. HARTLEY J. Pathological gait in residual poliomyelitis. Journ.
Bone Joint Sourg.,
 1943, 25, 4, 803 815.
KAPTAYN T.S. Afterthought about the physics and mecanics of the posturals way.
Agressologie, 1973, 14-C, 27 35.

524

LE DAMANY L'adaptation de l'homme la station debout. Anatomie. Paris, 1905.

LEVEN A.S., INMAN V.T. Transverse rotation of the segments of the lower extre-
mity in locomotion. /. Bone Jt. Surg. 1968, 30-A, 859 872. LORD G., GENTAZ
R., GAGEY P.M., BARON J.B. - Etude posturographyque des
protheses totales du membre inferieur. Rev. chir. ortop., 1976, 623, 363 374.
MARINESCU G. Le troubles de la marche dans l'hemiplgie organique etudies
l'aide du cinematographe. Sem. med., Paris, 1899, 225. MURRAY M.P. i colab.
Walldng patterns of normal rnan. /. Bone Jt. Surg. 1964
46-A, 2, 335-360. PERRY J. i colab. Gait analysis of the triceps in cerebral
palsy. J- t>xe Jt. Srg.,
i 974, 56-A, 8, 511 520. RAINAUT J. J., LOTTEAU J. Telemetrie de la marche.
Rev. Chir. orthop., 1974, 602,
97-107. SONLAIRAG A., BARON J.B. Etude statokinesimetrique de la
regulation posturale
chez 1'homme. Sem. Hop., Paris, 1967, 43, 57.
SCHWARTZ R.P., HEATH A.L., MORGAN D.W., TOWNS R.C. - A quantitative ana-
lysis of recorded variables in the walking patterns of normal adults. J. Bone Jt. Surg,
1964. 46-A, 2, 324-334. THIBAUT F. i colab. La statokinesimetrie, technique et
resultats. Rev. neurol., 1966,
114, 123-134.
VANDERVAEL F. Analyse du mouvements du corp humain. Ed. Desoer, Liege, 1948.
VERK-FAI G. Analysis of the dynamical behavior of the body whilst standins still".
Agresologie, 1973, 14-c, 22-25.
WEIL S., WEIL V.H. Mechanik des Gehens, G. Thieme, Stuttgart, 1966. WRIGHT
D.G., DESAI S.M., HENDERSON W.H. ~ Action of the subtalar and ankle-joint complex
during the stance phase of walking. J. Bone Jt. Surg., 1964, 46-A, 2, 361-382.

Toracele
Toracele, anexat prii superioare a coloanei vertebrale, realizeaz o
;avitate (cavitatea toracic) care adpostete viscere importante ca: pmnii,
nima, vase sanguine mari etc.

Scheletul
Scheletul toracelui este format posterior din corpul celor 12 vertebre
orsale, lateral din coaste i anterior din stern.
Coastele, n numr de dousprezece de fiecare parte, coastele snt oase plate, alungite
incurbate lateroanterior. Au forma aproximativ a unor arcuri de cerc i :snt formate
ntr-o poriune posterioar osoas (coasta vertebral) i una anterioar cartilaginoas
artilajul costal).
' Primele apte ajung la stern i se numesc coaste sternale sau adevrate. Ultimele cinci
ajung la stern i se numesc coaste asternale sau false. Coastele 8, 9 i 10, deci primele
d coaste false, se articuleaz cu sternul prin intermediul cartilajului costal al coastei a
i. Coastele 11 i 12 nu se articuleaz cu sternul, rmn deci libere i se numesc coaste
tante.
Coastele se implanteaz oblic prin capul lor pe corpurile coloanei vertebrale i se
'reapt n jos i n afar (unghiul costovertebral). Ele intr n contact prin tuberozitatea cu
apofizele transverse i se nconvoaie pentru a realiza arcul, a crui concavitate
veste nuntru curbura prin ncovoiere. Concomitent ns, coastele se i rsucesc n
ui'axului lor lung curbur de torsiune.
Coastele vertebrale prezint o extremitate posterioar, un corp i o extremitate
erioar (fig. 389).

525
 Extremitatea posterioar prezint un cap, prin care se articuleaz cu corpul verte-
bral, un gt i o tuberozitate, care se articuleaz cu apofiza transversal a corpurilor ver-
tebrale.
Corpul este turtit, iar la marginea lui inferioar prezint un an, anul costal, n care
se gsesc vasele i nervul intercostal.
Extremitatea anterioar, uor umflat, se termin cu o faet pe care se insera carti-
lajul costal.

VI
VII.VIII.IX

Fig. 389 Prima i a doua coast,
vzute de sus.
l cap; 2 gt; 3 tuberozitate
pentru articulaia cu apofiza transvers;
4 corp; 5 i 6 tubercul pentru
fasciculul superior al primei digitaii a
muchiului mare dinat; 7 inseria
subclavicularului; 8 extremitatea
anterioar; P suprafa pentru arti-
culaia cu sternul.
Fig. 390 Sternul vzut din
fa.
l furculia sternal; 2 suprafee
articulare pentru clavicule; 3 ma-
nubriu; 4 unghiulLouis; 5 corp;
6 zona de implantare a apendicelui
xifoid; 7 apendice xifoid; / IX
suprafee articulare pentru coas
tele 19.

Cartilajele costale snt alctuite din cartilaj hialin i au o form asemntoare coas-
telor, pe care le prelungesc. Primele apte cartilaje se unesc cu sternul. Cartilajele 8, 9 i
10 se unesc printr-o arcad cartilaginoas comun cu al 7-lea cartilaj costal. Cartilajele
11 i 12 se pierd n muchii largi ai abdomenului.
Sternul este un os plat, median i simetric, situat la partea anterioar a toracelui, ime-
diat sub piele, n dreptul primelor apte coaste. El are forma unui pumnal de gladiator i
prezint trei segmente: unul superior, minerul sau manubriul sternal, unul mijlociu, corpul
sternului i unul inferior, apendicele xifoid (fig. 390).
Manubriul sternal prezint la marginea lui superioar o scobitur median furcu-
lia sternal i dou faete articulare laterale faetele claviculare. Unirea manubriului cu
corpul poate fi uneori mult reliefat nainte unghiul Louis. La nceput s-a crezut c
aceast proeminen ar fi un semn revelator al tuberculozei pulmonare. Astzi se tie c
este rezultatul presiunii atmosferice asupra cavitii toracice, presiune care pliaz sternul

526
n punctul lui de minim rezisten (Braune). Corpul sternului prezint pe marginile lui
laterale cte apte faete articulare pentru cartilajele costale.
Apendicele xifoid este mai totdeauna cartilaginos. Pe el se insera extremitatea pro-
ximal a liniei albe.

Articulaiile
ntre diferitele segmente ale toracelui exist articulaiile costovertebrale,
articulaiile costotransversale, articulaiile costocondrale i articulaiile
condrosternale.
Articulaiile costovertebrale snt articulaii plane, formate ntre feele articulare ale
capetelor costale i faetele articulare ale corpurilor vertebrale dorsale. Segmentele osoase
articulare snt meninute n contact printr-o capsul periferic, ntrit de un ligament
costovertebral anterior i un ligament costovertebral posterior, n plus, n interiorul articulaiei
se mai gsete i un ligament interosos.
Articulaiile costotransversale snt tot articulaii plane aflate ntre faetele articulare
ale tuberozitilor i faeta articular a apofizelor transverse. Segmentele osoase articulare
snt meninute n contact de patru ligamente costotransversale, dispuse anterior, posterior,
superior i inferior.
Articulaiile costocondrale snt articulaii fixe (sinartroze). La nivelul lor periostul
coastelor vertebrale se .continu cu pericondrul cartilajului costal.
Articulaiile condrosternale snt articulaii plane, situate ntre faetele articulare ale
extremitilor anterioare ale cartilajelor costale i ntre faetele articulare de pe marginile
laterale ale sternului. Segmentele articulare snt meninute n contact de o capsul ntrit
de dou ligamente condrosternale: unul anterior i altul posterior, n plus, ca i la articu-
laiile costovertebrale, se mai gsete n interiorul articulaiei i un ligament interosos.
Dup cum se constat, coastele snt prelungite att la captul lor posterior, ct i la
cel anterior de cte un ligament interosos: primul fixat pe coloana vertebral iar secundul
pe stern. Imaginar unite, aceste ligamente interosoase reprezint axele longitudinale ale
coastelor.

M uchii
Muchii care acioneaz asupra segmentelor osoase toracice fac parte,
din punctul de vedere al anatomiei descriptive, din mai multe grupe i anume
din grupa muchilor abdominali, a muchilor gtului i a muchilor toracelui.
Muchii gtului au fost descrii la cap, iar muchii abdominali la coloan i de
aceea nu vom mai reveni asupra lor. Vom descrie deci numai muchii toracelui.
Muchii toracelui se mpart n dou categorii: muchii costali i muchii
toracobrahiali.
. Muchii costali servesc exclusiv micrile coastelor i snt n numr de
trei: diafragma, intercostalii i supracostalii.
a) Diafragma este un muchi larg, dispus transversal, care separ trunchiul n cele
dou mari caviti: cavitatea toracic i cavitatea abdominal. Fiind convex la faa superi-
oar, are forma unei boite bolta diafragmatic. n expiraie profund, diafragma urc
pn n dreptul coastelor 4 i 5.
Diafragma are o structur caracteristic (fig. 391). n centru este format dintr-o
aponevroz foarte rezistent, de forma unei trefle, denumit centru frenic. De la aceast
aponevroz pornesc radiar fascicule musculare, care se insera de o manier complex pe
primele trei vertebre lombare i de jur mprejurul segmentelor inferioare ale feei interi-
oare a cavitii toracice.

527
 Centrul frenic ader lfia inferioar a pericardului, iar pericardul se continu n sus
cu ligamentul suspensor al inimii. Centrul frenic rmne astfel aproape imobil n timpul
micrilor diafragmei.
Pe primele trei vertebre, diafragma se insera prin fascicule musculare organizate n
cordoane, care iau numele de stllpii diafragmei. De pe faa anterioar a vertebrelor pleac
stlpii principali, de pe faa lateral a vertebrelor, sttlpii accesri, iar de pe apofizee trans-

DVII

L III
Fig. 391 Muchiul diafragm.
l centrul frenic; 2 vena cav inferioar; 3 artera aort; 4 esofag;
5 vena lombar ascendent; 6 fascicule musculare arciforme; 7 faa
posterioar a diafragmei; 8 stllp principal sng; 9 stlp principal
drept; 10 faa posterioar; 11 al 8-lea cartilaj costal; 12 seciune
prin coasta a 8-a; 13 muchi intercoatali; 14 fascicule musculare
arciforme.

versale, fibrele tendinoase care alctuiesc ligamentele centrate ale diafragmei. Fasciculele
cele mai mediane ale stlpilor principali se ncrucieaz ntre ele pe linia mediosagitalj, iar
fasciculele cele mai interne ale stlpilor accesorii se unesc cu cele ale stlpilor principali.
La partea lor extern stlpii accesorii alctuiesc o arcad, pe sub care trece partea superi-
oar a psoasului arcada psoasului.
Inseriile toracice se fac pe feele interne ale coastelor 7 12 i pe spaiile intercostae,
pe feele interne ale cartilajelor costale i anterior pe faa posterioar a apendicelui xifoid.
Bolta diafragmatic astfel inserat nu separ complet cavitatea toracic de cavita-
tea abdominal, o serie de orificii asigurnd comunicarea dintre cele dou caviti. Prin
aceste orificii trec: esofagul orificiul esofagian, aorta orificiul aortic, vena cava. infe-
rioar orificiul venei cave inferioare, precum i marele simpatic, marele i micul nerv
splanhnic i vena lombar ascendent.
Diafragma apare astfel ca o bolt suspendat la mijlocul ei i care n timpul micrilor
respiratorii acioneaz numai prin fasciculele arciforme. Cnd diafragma se contract,
fasciculele ei devin aproape rectilinii, mrindu-se astfel diametrul vertical al cavitii
toracice. Fasciculele costale ale diafragmei, care se insera pe coaste mai jos dect centrul
frenic, ridic prin contracia lor coastele, mrind astfel i diametrul transversal al cavitii
toracice.
Micrile diafragmei se pot schematiza n trei timpi (L. Barnier):
n primul timp, fibrele muchiului snt relaxate i centrul frenic atinge cel
mai

528
 nalt nivel expiraia; n al doilea timp, stlpii se contract i centrul frenic
este uor tras n jos nceputul respiraiei; n al treilea timp, fibrele anterioare
i laterale se contract, centrul frenic rmnnd imobilizat inspiraie com-
plet.
b) Muchii intercostali snt situai ntre marginea inferioar a coastei supraiacente
i marginea superioar a coastei subiacente. Se descriu trei categorii de muchi intercos
tali: externi, mijlocii i interni. Fasciculele intercostalilor snt orientate de sus n jos i dina-
poi-nainte. Fasciculele intercostalilor interni snt orientate de sus n jos i dinainte-napoi
i, dup ce tapiseaz faa intern a coastelor subiacente, se insera pe marginea ei inferioar.

Rolul intercostalilor a fost mult discutat, considerndu-se c snt fie

inspiratori, fie expiratori sau i una si alta. n prezent se consider c, din
punct de vedere funcional, intercostalii au un rol modest, constituind doar
nite perei elastici ai cavitii toracice. Amintim ns rolul pe care l au n
micrile de rotaie ale coloanei vertebrale.
c) Muchii supracostali snt alctuii din 12 perechi de muchi mici, de form triun
ghiular, dispui oblic n jos i n afar, de la vrful apofizelor transverse la faa posterioar
a extremitii posterioare a coastelor subiacente. Snt muchi inspiratori.

Muchii toracobrahiali snt cei care leag toracele de centura scapular

i de extremitatea superioar a humerusului.
a) Marele pectoral este cel mai superficial i are o form triunghiular (fig. 392).
Prin baza lui, se insera pe marginea anterioar a celor dou treimi ale claviculei(fasciculele
claviculare), pe faa anterioar a sternului (fasciculele sternale) i pe cartilajele primelor
apte coaste (fasciculele costale). Toate aceste fascicule converg ctre un tendon comun
de form patrulater, care trece prin faa axilei i peste metaliza superioar a humerusului
i se insera pe buza interioar a culisei bicipitale.
Cnd ia punct fix pe torace, marele pectoral face adducia braului i duce umerii
nainte; cnd ia punct fix pe humerus, ridic trunchiul (ca n poziia atrnat).

Fig. 392 Marele pectoral.

l stern; 2 clavicul; 3 acromion; 4 cap
liumeral; 5 diafiz humerus; 6 coasta a -6-a;
7 coasta a 7-a; 8 coasta a 8-a; 9 apendice
xifoid; 10 marele drept abdominal; 11 fasci-
culul clavicular al marelui pectoral; 12 fasciculul
costosternal al marelui pectoral; 13 fasciculul
costal al marelui pectoral; 14 tendonul marelui
pectoral.
 b) Micul pectoral este situat sub marele pectoral i se insera proximal pe apofiza
coracoid, iar distal pe faa extern a coastelor 3, 4 si 5. Cnd ia punct fix pe torace,
micul pectoral coboar umrul; cnd ia punct fix pe apofiza coracoid, este un muchi
inspirator.

529

c) Subclavicularul se ntinde transversal de la prima coast la faa inferioar a

cla
viculei. Cnd ia punct fix pe torace, coboar clavicula; cnd ia punct fix pe clavicul
este
un muchi inspirator.
d) Marele dinat este un muchi lat, situat pe faa lateral a toracelui. Se
insera
napoi pe marginea intern a omoplatului, trece printre acesta i grilajul costal i se
insera
nainte, pe primele zece coaste, printr-o serie de digitaii ce se ncrucieaz cu'
digitaiile
corespunztoare ale marelui abdominal. Cnd ia punct fix pe torace, marele dinat
trage
omoplatul napoi; cnd ia punct fix pe omoplat, tracioneaz asupra coastelor i este
deci
un muchi inspirator.

Biomecanica
Micrile efectuate de diversele segmente osoase ale toracelui satisfac
funcia respiratorie.
Respiraia se efectueaz n doi timpi: inspiraia i expiraia. Cum
inspi raia presupune ptrunderea unei cantiti mai mari de aer n
plmni, extin derea plmnilor i deci mrirea volumului cavitii
toracice, iar expiraia presupune un mecanism invers, cavitatea toracic
trebuie s prezinte un mare grad de mobilitate pentru a permite
efectuarea ritmic a celor doi timpi respiratori. Coloana dorsal i
sternul fiind rigide, mobilitatea cavitii tora cice rmne legat de gradul
de mobilitate a coastelor. Prin articulaiile de care dispun att la
extremitile lor vertebrale, ct i la extremitile lor sternale, coastele
pot efectua micri de ridicare i micri de coborlre. Prin ridicarea
 Fig. 393 Deplasarea coastelor i Fig. 394 Micarea de ridicare i
sternului n sus i nainte n timpul cobo-rre a coastelor.
inspiraiei.

coastelor, unghiul costovertebral se mrete, iar prin coborrea coastelor,

scade (fig. 393).
Dispoziia anatomic a articulaiilor toracelui nu permite ns efectuarea
unor simple micri de ridicare i coborre ale coastelor. Odat cu ridicarea se
execut i o micare de proiectare nainte, de ndeprtare lateral i de
rotaie a fiecrei coaste (fig. 394). Timpul inspirator beneficiaz astfel de o
mrire a

530

dimensiunilor cavitii toracice n toate sensurile. Micarea de coborre a coas-

telor const n revenirea la poziia de plecare.
n timpul acestor micri coastele se comport ca prghii de gradul al III-lea
(S.F.R.). Articulaia costovertebral reprezint punctul de sprijin (S), zonele
de inserie a muchiului pe corpul coastei reprezint punctul de aplicare a
forei (P), iar partea anterioar a coastelor reprezint rezistena (R). Micrile
coastelor se nsoesc de mobilizarea pasiv a sternului, care este puternic ataat
de coaste. Cnd acestea se ridic i snt proiectate nainte, sternul va suferi o
deplasare asemntoare, iar la revenire de asemenea.
Pentru a se nelege mai uor o imagine a biodinamicii cutiei toracice,
Braus sugereaz urmtoarea experien, mpreunm minile naintea toracelui
i arcuim membrele superioare, astfel ca ele s formeze un cerc. S presupunem
c acest cerc reprezint circumferina cutiei toracice, minile mpreunate
reprezentnd sternul, toracele, coloana vertebral, iar membrele noastre supe-
rioare, coastele. Dac coborm minile, ele se apropie de corp, iar dac le ridicm,
se deprteaz. Aceasta este micarea efectuat de stern n timpul expiraiei
i inspiraiei i explic micorarea i mrirea diametrului anteroposterior al
cutiei toracice. Dac inem minile n poziie fix i micm coatele n sus i
n jos, reproducem micrile coastelor, care se apropie ntre ele atunci cnd
coboar i se deprteaz atunci cnd se ridic, micornd sau mrind astfel
diametrul transversal al cutiei toracice. Bineneles c micarea cutiei toracice
se face prin nsumarea micrilor prezentate schematic.
Muchii care efectueaz aciunea complex de ridicare i coborre a coas-
telor dat fiind efectul pe care l au asupra respiraiei se mpart n muchi
inspiratori i muchi expiratori.
Muchii inspiratori, deci cei care ridic coastele, snt: diafragma, scalenul
anterior, scalenul posterior, supracostalii, marele pectoral, micul pectoral,
micul dinat posterosuperior, fasciculele superioare i inferioare ale marelui
dinat.

t*
531

Muchii expiratori care coboar coastele snt: marele drept

abdominal, marele oblic, micul oblic, transverul abdomenului,
micul dinat postero-inferior i fasciculul mijlociu al marelui
dinat.

Semiologie
Dei examenul clinic al cutiei toracice este strns legat de
examenul organelor importante pe care le conine, ne vom limita
 numai la afeciunile specifice cutiei toracice.
Inspecia. Cutia toracic normal este puin deosebit la
diferitele tipuri constituionale, n anumite afeciuni capt
ns forme caracteristice.
Anomaliile, fosele i bosele. Dintre anomaliile congenitale care
pot deforma toracele amintim anomaliile numerice ale coastelor,
n plus sau n minus, legate de obicei de anomaliile numerice ale
vertebrelor toracale, n care toracele apare fie alungit, fie scurtat.
Sternul poate s prezinte i el diverse diformiti, dintre care cea
mai obinuit este exagerarea unghiului sternal Louis.
Cutia toracic poate prezenta, de asemenea, depresiuni de
origine fie congenital, fie dobndit, care se pot ntlni att la
nivelul grilajului costal, ct i la nivelul sternului. Cele de la
nivelul grilajului costal au o form alungit, vertical, ca un an i
snt situate fie subclavicular ntre a 4.-a i a 9-a coast, fie pe linia
axilar median; n acest din urm caz membrul superior
corespunztor se muleaz exact n ea.
n distrofiile cartilaginoase, poate s apar o depresiune
submamar caracteristic, de obicei de partea sting, n imediata
vecintate a unei tume-facii laterosternale. Cu timpul se
instaleaz i o depresiune asemntoare de partea dreapt i
toracele capt un aspect i mai particular; sternul pare
mrginit de dou creste, ntre al 3-lea i al 6-lea cartilaj costal i
n afara acestora, iar sub mameloane se observ depresiunile
rezultate prin nfundarea cartilajelor 8 i 9. Depresiunile rmn
ns inegale, asimetrice i cea iniial este totdeauna mai mare.
Bolnavii prezint n general un abdomen destins i o
insuficien respiratorie marcat, n poziie eznd, toracele pare
c se plicatureaz, ceea ce a determinat pe Nageotte-
Wilbouchvitch s denumeasc diformitatea torace n
arnier".

532

Diformitatea major din cadrul foselor rmne ns toracele n plnie"

(pectus excavatum sau toracele infundibular"), descris pentru prima dat
de Bauhinus n 1594 i reprezentat de o depresiune complex sternocondro-
costal, variat ca adncime, ntindere, contururi i topografie. Toate tipurile
snt posibile: de la formele simple, caracterizate prin tulburri estetice sau
psihice, pri la formele foarte grave, nsoite de tulburri cardiopulmonare.
Ch. Garnier (1964) descrie dou mari forme: tipice i atipice. Toracele n
plnie tipic este dat de o depresiune cu contururi regulate i cu marginile
netede, mai mult sau mai puin abrupte, plasat median. Toracele n plnie
atipic rezult din depresiuni cu contururi neregulate, care se ntind mai mult
pe un hemitorace dect pe cellalt i se prelungesc lateral prin dou anuri
submamare. Bolnavii cu torace n plnie accentuat prezint tulburri cardio-
respiratorii, mai mult sau mai puin importante, n raport cu gradul de
nfund are.
Alteori cutia toracic poate s prezinte i bose, fie congenitale, fie dobn-dite.
Dintre bosele toracice congenitale amintim gibozitatea costal opus
convexitii vertebrale, care apare n scoliozele paradoxale, descrise de Kir-
misson. Dintre bosele toracice dobndite amintim jgibozittile toracice ante-
rioare cfih morbuf Fott i scolioze.
Diformitatea major din cadrul boselor rmne ns toracele n
caren", n care sternul proemin nainte, coastele snt aplatizate i spatele
devine rotund.
O serie de afeciuni ctigate pot determina i ele diformiti toracice
caracteristice. Vechile pleurezii cronice dau diformiti toracice tipice, remar-
cabil descrise de Gestan. Toracele devine asimetric i se turtete n partea lezat,
coastele se subiaz i iau o poziie de abducie, spaiile intercostale i pierd
supleea, sternul -- proeminent de partea sntoas se rsucete pe
axul lui vertical, astfel c faa anterioar privete de partea bolnav, iar
articulaiile condrocostale de partea sntoas devin din aceast cauz
proeminente. Formaiuni tumorale i pseudotumorale. n rahitism, toracele
superior pare strangulat, iar n jos este deformat. La jonciunile condrocostale
apar ngrori denumite clasic mtnii costale".
Tumefacii de diferite mrimi apar pe cutia toracic nu numai n
rahitism, ci si n alte afeciuni (tabelul LX).
Tabelul LX
Tumeaciile cutiei toracice (tabel schematic)
la articulaia sternoclavicular Luxaia sau subluxaia posteroclavicular
Atrita reumatismal mono articular
Sindromul sternoclavicular Buchmann

La stern Artroz sternal superioar sau inferioar

Osteoartrit tuberculoas

La jonciunile condrocostale Condrom Sindrom Tietze

Mtnii costale" rahitice

La coaste Abcese reci Fracturi vicios

consolidate Tumori osoase benigne
sau maligne

533

Tumefaciile cutiei toracice pot fi unice sau multiple, dup cum se dato-
resc unei afeciuni izolate (luxaie sau subluxaie presternoclavicular, artrit
reumatismal monoarticular, sternoclavicular, sindrom sternoclavicular,
artroz sternal, osteoartrit tuberculoas de stdrn sau coaste, condrom etc.)
sau se datoresc unei afeciuni care cuprinde mai multe segmente, cum ar fi
sindromul Tietze1 n care apar de obicei dou, trei sau mai multe tumefacii
ale jonciunilor condrocostale ale coastelor a 2-a, a 3-a, a 4-a etc.
Ca o raritate amintim i posibilitatea unei luxaii sternoclaviculare ha-
bituale, n care, la indivizi tineri, slabi i fr musculatur, din cauza laxitii
articulare, este posibil o luxaie incomplet, voluntar (Preuzer).
Sindromul sternoclavicular descris de Buchmann n 1958, este caracteri-
zat prin tumefacia izolat a articulaiei sternoclaviculare, care nu poate fi
legat de o afeciune general pluriarticular. Buchmann a gsit din 31 de
cazuri de tumefacii sternoclaviculare, 11 asociate si cu alte afeciuni arti-
culare, dar restul de 20 de cazuri erau izolate.
Traumatismele. Traumatizatul toracic apare la inspecie cu aspect carac-
teristic i poate s prezinte hemoptizii, semn al unei contuzii sau rupturi pul-
monare, dispnee i deformri ale toracelui, n cazuri mai rare se instaleaz
masca echimotic Morestin" (cianoza cervicofacial Le Dentu, infiltraia
echimotic difuz a feii Lejars, Durkstaung, traumatic asphixia)2. in care
tegumentul feii, al gtului i uneori al membrelor superioare prezint o tent
albstruie uniform i este uor tumefiat. Coloraia i tumefacia se termin
brusc, cu o linie circular net.
Fistulele. La inspecie se pot observa i fistulele toracice, care se datoresc
unui focar infectat cronic. Y. Bourde le-a clasificat n: fistule parietale 'i
fistule cavitare (tabelul LXI).

Clasificarea fistuleler toracice

 L Fistule parietale Tumori infectate ale prii moi:
chisturi sebacee, chisturi congenitale, chisturi hidatiee, ale
musculaturii toracice etc.
Osteomielite acute cronicizate ale segmentelor osoase ale
cutiei toracice
Osteitele cronice postfracturare sau posttoracoplastie
Osteitele tuberculoase

II. Fistule cavitare Fistula pleural

Fistula bronic sau bronhopleural
Fistula esofagian, fistula pericardic (excepional), fistula
mediastinal
Fistulele care ne intereseaz fistulele parietale pot fi cu uurin
recunoscute. Fistulele de origine osoas se gsesc de obicei n apropierea
osului interesat, orificiul lor prezint marginile decolate sau dimpotriv,
1
CI. Baciu, V.C. Georgescu Pe marginea a doua cazuri de boal Tietze, USSM,
Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i traumatologie, 16.1.1957; CI. Baciu Consi
deraii clinice 'i terapeutice asupra sindromului Tietze, U.S.S.M., Filiala Bucureti,
9.VI. 1961.
2
M. lonescu, CI. Baciu, D. Ghiriac, T. Zamfir Un caz de masc echirnolic
a feii prin compresiune toracic. USSM Filiala Bucureti, Secia de ortopedie i trau
matologie, 21. IV. 1959.

534

aderente i burjonate, tegumentul periorificial este subiat, violaceu, uneori

eczematizat. Am menionat n clasificare i fistulele cavitare numai pentru a
avea n fa un tablou mai complet al fistulelor toracice.
Palparea cutiei toracice se ncepe cu sternul i se continu cu coastele,
de sus in jos i dinuntru n afar, n cursul palprii putem observa diverse
anomalii, puncte dureroase, consistena formaiilor tumorale sau pseudotumo-
rale, soluiile de continuitate i crepitaiile.
Anomaliile. La palparea grilajului costal se pot simi eventuale anomalii
sau diformiti congenitale costale, ca hipertrofiile costale sau ale cartilajelor
costale: coastele bifide, coastele cu articulaii (descrise de Luschka i Blandin),
coastele cu prelungiri apofizare, care creeaz articulaii intercostale, absenele
pariale sau totale ale unor coaste, coastele supranumerare, fuziunea cartila-
jelor costale, osificarea cartilajelor costale etc.
La palparea sternului se pot simi eventualele anomalii sau diformiti
congenitale ale acestui os, cum ar fi absena congenital a sternului, nsoit
de obicei de ectopia cardiac, fisurile verticale pariale sau totale ale sternului
(G.C. Giuliani i P.G. Zanoli, 1966) sau perforaia congenital a sternului,
rezultate dintr-un viciu de fuzionare a celor dou bare verticale primitive ale
sternului cartilaginos etc.
Forma diverselor segmente osoase poate fi uneori gsit modificat i
dup unele traumatisme. Astfel, fracturile de coast pot s desfiineze parial
curbura ca n fracturile directe sau nuntru cum le numete J.L. Petit
-sau sa accentueze curbura, ca n fracturile la distan sau n afar.
Punctele dureroase care se pun n eviden prin palpare snt caracteristice
pentru anumite afeciuni. Respectnd ordinea prezentat anterior, vom ncepe
depistarea punctelor dureroase de la manubriul sternal spre apendicele xifoid.
O durere ntr-una din articulaiile sternoclaviculare, care nu se nsoete de
tumefacie, ne va face s ne gndim, n primul rnd, la o entors sternoclavi-
cular sau la un sindrom sternoclavicular Buchmann. ,
Orice linie dureroas la nivelul manubriului sau corpului sternului, ne va
ndrepta atenia ctre o fractur de stern, iar n lipsa unui traumatism, ctre
existena unor oase episternale sau suprasternale (J. Gobb, 1937; W.H. Brown,
1960).
Durerea la apsarea apendicelui xifoid se ntlnete n xifoidodiniile con-
genitale, postraumatice sau postinflamatorii. n xifoidodinia congenital, apen-
dicele xifoid se afl n poziie de retroflexie, determinnd astfel o iritaie a
diafragmei i stomacului. Fracturile apendicelui xifoid se nsoesc de o contrac-
tur antalgic durerdas a diafragmei. Sprijinul cu pieptul pe marginea mesei
de scris prin microtraumatismele declanate poate s dea, de asemenea, o
xifoidodinie posttraumatic. Suprasolicitrile muchilor care se insera pe
apendicele xifoid prin entezita produs, pot s atrag, de asemenea, apariia
durerilor la palparea acestei zone a cutiei toracice.
De la stern, palparea se continu centrifug pe grilajul costal. Punctul
intens dureros la presiune, pe orice loc al coastelor, este un semn de pro-
babilitate de fractur de coaste.
n spondilartrita anchilopoietic incipient, dac se apas pe coaste bi-
lateral, apar dureri n articulaiile costo-vertebrale, care snt printre primele
prinse de afeciune (semnul Meaghi).
Crepitaia osoas este semn de certitudine de fractur costal; se pune n
eviden mai bine dac se aeaz palma pe locul bnuit i se cere bolnavului

535

s respire profund sau s tueasc, n zona traumatizat, palparea mai poate

pune n eviden, pe lng crepitaia osoas i crepitaia fin, gazoas, dato-
rit ernfizemului subcutanat. Cnd crepitaia gazoas se face simit deasupra
furculiei sternale se va bnui un emfizem mediastinal.
Formaiunile tumorale. Tot prin palpare se poate controla, n continuare,
consistena diverselor formaiuni tumorale sau pseudotumorale ale cutiei
toracice. In general, acestea snt de consisten dur, indiferent de locali-
zare. Excepional, n cazul osteoartritei tuberculoase de stern sau de coaste,
pot s apar formaiuni fluctuente, caracteristice abceselor reci.
ocul apexian se palpeaz la locul de elecie al diformitii toracice
minore, dar poate fi gsit deplasat n diformitile toracice grave. La trau-
matizaii toracic grav, care prezint o revrsare hemoragic n cavitate
pericardic, ocul apexian nu se mai poate palpa.
Percuia i auscultaia snt obligatorii n toate afeciunile cutiei toracice
i n special la traumatizaii toracici. Vor fi fcute cu^ delicatee si numai
dac starea general i cea local o permit.
In primele ore dup traumatism, dac prin percuie se pune n eviden
timpanismul, este vorba de un pneumotorax, iar dac se pune n
eviden o matitate la baz este vorba de un hemotorax. Dac zona de
matitate este delimitat n sus de o zon de timpanism, este vorba de un
hemopneu-motorax.
Auscultaia completeaz cu date de prim importan percuia. Une-
ori nu pune n eviden dect crepitaia osoas a fracturilor costale: alteori
ns, murmurul vezicular este diminuat sau chiar abolit i apare suflul am-
foric n pneumotorax sau suflul pleuretic n hemopneumotorax. n cazurile
de rupturi pulmonare se aud sufluri i garguimente ca ntr-o cavern. Nu
vom insista asupra semiologiei viscerale din toracele traumatizat, care este
complex i detaliat (descris n manualele de specialitate.
Percuia i auscultaia snt utile nu numai pentru examenul traumati-
zatului toracic, ci i pentru examenul oricrui bolnav, cu o diformitate
toracic mai grav. Ele ne pot preciza ariile cardiace i toracice, eventua-
lele lor deplasri i modificrile suferite de aparatele cardiovascular si respi-
rator, datorit diformitii toracice.
Puncia exploratoare, n unele cazuri, la traumatizaii toracic, puncia
exploratoare aduce date utile. Astfel, n hemotorax se poate extrage 'snge,
care poate coagula rapid, semn c hemoragia continu sau se poate extrage
snge care fiind hemolizat nu mai coaguleaz, semn c hemoragia s-a oprit
(semnul Gregoire).
Dac dup cteva zile de la traumatism puncia extrage un lichid citrin,
nseamn c s-a instalat o pleurezie traumatic".

Bibliografie
ABDERHOLD K, - Uber das Tietze Syndrom, Zbl. Chir. 1955, 79, 31, l 297-1 305.
BOURDE Y. Precis de semeiologie chirurgicale elementaire. Ed.G. Doin, Paris, 1946.
BROWN W.H. - Episternal bones. Radiology, 1960, 75, l, 116-117. BUGHMANN
M. The sterno-claviculare syndrome. Acta med. orient Tel Aviv, 1958, 17, 3. 65-72.

536

COBB J. The ossa suprasternalia in whites and american negroes and form of the supe-
rior border of manubrium stern. London, 1937, 71, 245291.
DEMARTIN F. La xifoidodinia. Chir. organi mov., 1968, 58, 2, 106 115.
GARNIER CH. Thorax en etonnoir, Rev. Chir. orthop. 1946, 50, 4, 415 434.
GIULIANI G.G., ZANOLI P.G. Un caso di fissura sterni congenita totale semplice,
Chir. organi mov. 1966, 55, 3 200208.
LlfiVKfi J.A., BAUMAN J. L'arthrose sternale superieure. Presse md., 1952, 60, 42,
918-920.
SALVI P. Sindromi di Tietze. Arch Putti Chir. organi. Mov. 1961, 14, 255 265.

Centura scapular, umrul i braul

Centura scapular, care face legtura dintre partea superioar a trun-
chiului cu membrele superioare, mpreun cu umrul si cu braul primele
segmente ale membrelor superioare alctuiesc o unitate cinematic. Le
vom prezenta de aceea mpreun, cu att mai mult cu ct i aspectele lor
semiotice snt interdependente.

Scheletul
Scheletul centurii scapulare este alctuit din dou oase: clavicula i
omoplatul.
Clavicula, os lung, turtit transversal, formeaz partea anterioar a sche-
letului centurii scapulare i se gsete situat deasupra toracelui, ntre ma-
nubriul sternal i acromionul omoplatului (fig. 395). Are forma unui S"
italic i prezint dou curburi: una intern, cu concavitatea posterioar i
una extern cu concavitatea anterioar. Cele dou curburi ale claviculei^con-
fer osului o mare soliditate, situaia fiind oarecum asemntoare cu cea
ntlnit la coloana vertebral. Forma sinuoas a claviculei a rezultat din
rolul mecanic care-i revine, de a contribui la susinerea nu numai a ntregii
centuri scapulare, ci i a ntregului membru superior.

Fig. 395 Clavicula sting.

l extremitatea extern; 2 suprafaa articular pentru acromion; 3 dializa; 4
extremitatea intern; 5 suprafaa articular pentru stern i prima coast.

Faa superioar a claviculei, situat sub piele i sub muchiul pielos al gtului, primete
la partea'ei intern inseria fasciculului clavicular al sternocleidomastoidianului sila partea
ei extern inseria nainte a deltoidului i napoi a trapezului.
Faa inferioar d inserie dinuntru n afara ligamentului costoclavicular, mu-
chiului subclavicular i ligamentelor coracoclaviculare. Marginea anterioar d inserie
marelui pectoral nuntru i deltoidului n afar, iar marginea posterioar d inserie fas-
ciculului clavicular al sternocleidomastoidianului nuntru i trapezului n afar.

537

Extremitatea intern se termin cu o faet articular pentru stern i

inferioar cu o faet articular plan pentru
prima coast. Extremitatea extern se
termina cu o faet articular plan pentru
acromion.

Omoplatul (scapula), un os lat,

turtit anteroposterior, de form triun -
ghiular cu baza n sus formeaz
partea posterioar a centurii scapulare
i
se gsete aplicat pe faa posteroex-
123 ^ tern a
toracelui, ntre primul i
al
optulea spaiu intercostal.
Faa anterioar este excavat (fosa
subscapular) i d inserie muchiului sub-
scapular (fig. 396); faa posterioar este
convex (fig. 397). La unirea ptrimii supe-
rioare cu cele trei ptrimi inferioare se de-
taeaz la unghi drept o creast nalt, spina
omoplatului, care se ndreapt oblic n sus,
n afar i napoi. La partea ei intern
spina omoplatului se confund cu marginea
 intern a omoplatului. La partea ei extern
formeaz o mare apofiz turtit transversal,
acromionul. Pe marginea posterioar a
spinei se insera trapezul (pe buza
superioar) i deltoidul (pe buza
inferioar).
Spina omoplatului mparte faa
posterioar a omoplatului ntr-o fos
supraspinoas, pe care se insera muchiul
supraspinos i ntr-o fos subspinoas, pe
care se insera la partea superioar
muchiul subspinos i micul rotund, iar la
partea inferioar muchiul marele rotund.
Marginea superioar a omoplatului
este subire iipe ea se insera muchiul
omohioi-dian. Pe marginea intern a
scapulei se insera muchii marelui dinat i
romboid,, iar pe cea extern, n partea ei
cea mai superioar, se gsete faeta
subglenoidian, pe care se insera tendonul
lungii poriuni a muchiului triceps brahial.
Pe unghiul superointern se insera muchiul unghiular. Pe unghiul inferior se insera
muchiul subscapular, marele rotund i fasciculele inferioare ale marelui dinat.
Unghiul superointern are conformaia cea mai complex i prezint o cavitate, un gt
i o apofiz,
Cavitatea poart numele de cavitate glenoid, are o form oval, cu marele ax
vertical i privete n afar, nainte i n sus. Este nconjurat de un burelet
fibrocartilaginos, bure-letul glenoidian. Cavitatea reprezint suprafaa articular a
omoplatului pentru articulaia scapulohumeral.
Gtul omoplatului este poriunea mai ngust, care unete cavitatea glenoid cu
corpul omoplatului.
Imediat deasupra gtului se ridic o apofiz puternic, de forma unui cioc de corb,
apofiz coracoid. Pe vrful apofizei coracoide se insera tendonul comun al scurtei poriuni
a bicepsului i coracobrahialului. Pe faa superioar a apofizei coracoide se insera ligamen-
tele coracoclaviculare, iar pe marginea sa intern muchiul micul pectoral.

Humerusul, care alctuiete scheletul braului, este un os lung si pre -

zint o extremitate superioar, un corp i o extremitate inferioar (fig. 398).
a) Extremitatea superioar are un cap, un gt anatomic, o tuberozitate mare. o tube-
rozitate mic i un gt chirurgical*.

538

- Capul humeral, neted i rotunjit, reprezint o treime dintr-o sfer i

privete n
sus, napoi i nuntru. Are diametrul vertical mai mare cu 3 4 mm dect cel
orizontal.
- Gitul anatomic este anul care mrginete capul n afar. Fa de axul
diafizei
humerale, axul lung al gtului anatomic face un unghi de 130 140 (unghiul de
nclinare
sau unghiul cervicodiafizar). Dac acest unghi este mai mic, se ajunge la un humerus
varus
(Reidinger, 1900).
 Fig. 397 Faa posterioar a
omoplatului.
l marginea intern; 2 unghiul supero-
intern; 3 marginea superioar; 4 apofiza
coracoid; 5 acromionul; 6 cavitatea
glenoid; 7 marginea extern; 8 unghiul
inferior; 9 fosa supra-spinoas; 10 spina
omoplatului; 11 fosa subspinoas.

A B
Fig. 398 Humerusul vzut
din fa (A) i din spate
(B).
l diafiz; 2 capul humeral;
3 trqhiterul; 4 trohinul; 5
culis nicipital; 6 feele
trohiterului pentru inseriile
rotatorilor; 7anul de torsiune;
8 extremiatea inferioar, 9
epicondilul; 10 con-dilul; 11
trohleea; 12 fosa coro-noid; 13
fosa olecranian; 14 epitrohleea.

n raport cu paleta humeral situat frontal, capul humeral prezint, ca i

capul femural si un unghi de declinaie de 1030, rezultat din torsiunea diafizei
humerale (Timni H., 1965).
- Tuberozitatea mare (trohiterul) se gsete n afara gtului anatomic. Prezint
trei
faete: una superioar pentru inseria muchiului supraspinos, una mijlocie pentru
inseria
muchiului subspinos i una inferioar pentru inseria muchiului mic rotund.
- uberozitatea mic (trohinul) se gsete naintea gtului anatomic i ofer
punct
de inserie muchiului subscapular.
ntre cele dou tuberoziti se deseneaz un an dispus vertical, anul bicipital,
n care alunec tendonul lungii.poriuni a bicepsului. anul bicipital se prelungete 6
8 cm n jos, pe faa intern a corpului humerusului. Pe buza lui posterioar, care
provine din mica tuberozitate, se insera marele dorsal i marele rotund, iar pe cea
anterioar, care provine din marea tuberozitate, se insera marele pectoral.
- Poriunea aflat imediat sub capul humeral i sub cele dou tuberoziti
se
numete gtul chirurgical i rspunde metafizei superioare a osului.
b) Corpul humerusului este rectiliniu i are o form prismatic triunghiular,
orientat cu faa napoi i o margine nainte. Prezint trei fee i trei margini.

539

Pe faa extern, puin deasupra mijlocului, se observ o amprent deltoidian, de

forma unui V cu vrful inferior, pe care se insera superior deltoidul i inferior brahialul
anterior.
Pe faa intern, n partea de sus, se gsete prelungirea anului bicipital, pe care se
insera cei trei mari: marele dorsal (n fundul culisei), marele rotund (pe buza superioar)
i marele pectoral (pe buza anterioar). Imediat sub punctul terminus al anului bicipital
se gsete amprenta coracobrahialului pentru inseria coracobrahialului. Sub amprenta
coracobrahialului se insera brahialul anterior.
Faa posterioar este mprit n dou de un an care se ndreapt oblic n jos i
n afar (anul de torsiune) i pe toat lungimea ei se insera tricepsul brahial, n anul
de torsiune se gsesc nervul radial, artera humeral profund i venele.
c) Extremitatea inferioar a humerusului este turtit anteroposterior, se aseamn
cu o palet (paleta humeral) i reprezint suprafaa articular a humerusului pentru arti-
culaia cotului. Va fi descris la cot.

Articulaiile
Unitatea cinematic centur scapular umr-bra dispune de cinci
articulaii, dintre care trei ale centurii scapulare i dou ale umrului.
Cele trei articulaii ale centurii scapulare snt: sternoclavicular, acro-
mioclavicular i interscapulotoracic.
Articulaia sternoclavicular este propriu-zis o articulaie sternocosto-
clavicular, deoarece la alctuirea ei contribuie i cartilajul primei coaste.
Este o diartroz prin dubl mbucare, deci o articulaie selar (fig. 399 ASG).
a) Suprafaa articular a sternului este reprezentat de unghiul sternal (fig. 390-2).
Suprafaa articular a cartilajului costal este reprezentat de o mic poriune plan a aces-
tuia. Suprafaa articular a claviculei este reprezentat de faa intern vertical a extre-
mitii interne a claviculei i de faa inferioar orizontal a acesteia.

Fig. 399 Micarea de bascul a claviculei.

ASC articulaia sternoclavicular; AAC articulaia acro-
mioclavicular.

Suprafeele articulare sternale i costale alctuiesc un unghi diedru nfundat, n care

ptrunde unghiul diedru proeminent al suprafeei articulare claviculare (fig. 395-5'.
b) Pentru a se respecta principiul congruenei articulare, ntre suprafaa sterrial
si cea clavicular se interpune un menise dispus vertical.
c) Suprafeele articulare snt unite ntre ele printr-o capsul articular, ntrit de
patru ligamente: anterior, posterior, superior i inferior.

540
 n afara acestor ligamente intrinseci, articulaia sternocostoclavicular prezint i
un ligament extrinsec, ligamentul costoclavicular. Relativ scurt, dar foarte solid, acest
ligament este deosebit de important i reprezint centrul mecanic al micrilor acestei
articulaii. Punctul lui de inserie pe clavicul reprezint punctul fix al claviculei, care
acioneaz ca o prghie (fig. 399).

Articulaia acromioclavicular este o articulaie plan (fig. 399 AAG).

a) Suprafaa articular a acromionului ocup partea cea mai anterioar a marginii
lui interne. Suprafaa articular a claviculei se gsete situat pe extremitatea extern
a capului.
n raport cu orientarea interliniei articulare dintre cele dou suprafee articulare,
Urist descrie trei tipuri de articulaii acromioclaviculare :
1) Tipul vertical, n care interlinia articular are un traiect strict vertical. Se ntl-
nete n 27% din cazuri.
2)^Tipul superior (overriding), n care interlinia este ndreptat oblic n jos i nuntru,
deci clavicula ncalc acrpmionul. Se ntlnete n 49% din cazuri.
3) Tipul inferior (underriding), n care interlinia se ndreapt oblic n jos i n afar,
deci acromipnul ncalc extremitatea clavicular.
b) Unirea dintre suprafeele articulare este reliefat de o capsul fibroas ntrit
de dou ligamente acromioclaviculare: unul superior i unul inferior.
n meninerea suprafeelor articulare uri rol important l au i ligamentele coracocla-
viculare, situate la distan, deci extrinseci. Ligamentele coracoclaviculare snt dou la
numr: unul dispus anteroextern, de form patrulater numit ligamentul trapezoid i unul
dispus poserointern, de form triunghiular numit ligamentul conoid. n cazuri rare, se
observ existena unei adevrate articulaii i ntre coracoid i clavicul.

n ceea ce privete valoarea acestor mijloace de contenie, Cadenat i

Urist au artat c secionarea ligamentelor coracoclaviculare nu atrage o
cretere apreciabil a mobilitii articulaiei acromioclaviculare dac nu este
secionat i capsula. Secionarea izolat a capsulei acromioclaviculare permite
subluxaia; secionarea concomitent a capsulei i ligamentelor coraco-
claviculare permite uxaia complet a claviculei.
n clinic, n cazul luxaiilor acromioclaviculare se poate aprecia, datorit
datelor semnalate anterior dac este vorba de o leziune izolat a capsulei
acromioclaviculare sau de o leziune mixt, att a capsulei, c,t i a ligamentelor
coracoclaviculare. Pentru aceasta se apeleaz la testul radiologie Moseley,
fcndu-se o radiografie standard din fa a umrului i alta cu bolnavul n
ortostatism, innd n rnn de partea accidentat o greutate de 56 kg.
Dac n aceasta a doua poziie uxaia se accentueaz, ligamentele coracocla-
viculare snt i ele rupte.
c) n 3440% din cazuri articulaia acromioclavicular prezint i
un disc descris de Winslow, nc din 1732.
Articulaia scapulotoracic nu este o articulaie n adevratul neles al
cuvntului, dar trebuie considerat ca atare, dat fiind importana funcional
a spaiului dintre faa anterioar a omoplatului i faa posteftoextern a
toracelui. Acest tip de articulaie se ncadreaz n grupa a ceea ce Clo-
juet denumete sissarcoze, adic a articulaiilor fr elemente articulare
;ipice.
Articulaia scapulotoracic a fost descris de Gilles i a fost denumit !
e Latarjet jonciunea scapulotoracic" (fig. 400). Suprafeele ei articulare nt
formate pe de o parte de faa anterioar a omoplatului, dublat de mu-hiul
subscapular i pe de alt parte de faa extern a coastelor si muchilor
itercostali. ntre aceste dou aa zise suprafee articulare se gsete ntins
mrele dinat (M. serratus magnus).

541
 Spaiile dintre diferitele formaiuni snt pline de esut celular lax.
Cel dintre muchiul subscapular i marele dinat poart numele de spaiul
interseratoscapular (fig. 400-1), iar cel dintre marele dinat i grilajul
costal este denumit spaiul inter ser atotoracic (fig. 400-2). Ultimul repre-
zint veritabilul spaiu care confer mobilitatea acestei aa-zise
articulaii.

Fig. 400 Schema articulaiei scapulotoracice (omoplatul este

deprtat mult n afar).
V corp vertebral; C coaste; St. stern; S omoplat; H
humerus; TB tendonullung biceps; SS subscapular; l spaiu
interseratosubscapular; 2 spaiu interseratotoracic.

Umrul prezint dou articulaii: una clasic (articulaia propriu-

zis a umrului sau articulaia scapulohumeral i una accesorie (a doua
articulaie a umrului).
Articulaia scapulohumeral este o enartroz (fig. 401).
a) Suprafaa articular a humerusului este reprezentat de capul humeral,
acoperit
de un cartilaj hialin, gros de 1,5 2 mm.
Suprafaa articular a omoplatului este reprezentat de cavitatea glenoid a
unghiului superoextern al acestuia, acoperit i ea de un cartilaj hialin. Cavitatea
glenoid este nconjurat de bureletul glenoidian, care-i mrete capacitatea.
b) Cele dou suprafee articulare snt meninute n contact cu o capsul
ntrit
superior de un ligament coracohumeral (fig. 401-17) i anterior de trei ligamente
glenohu-
merale (fig. 401.5, 6 i 18).
Capsula^rticular se insera pe omoplat pe marginea extern a bureletului
glenoidian i pe humerus pe gtul anatomic al acestuia. Prin faa ei exterioar
fuzioneaz cu tendoa nele subscapularului, supraspinosului i micului rotund.
Ligamentul coracohumeral se ntinde de la apofiza coracoid a omoplatului la
marea tuberozitate a humerusului. ntrit de tendonul lungii poriuni a bicepsului pe
care-1 nsoete, el reprezint ligamentul cel mai puternic al articulaiei i are rolul de
a susine capul humeral, de unde i numele care i se d de ligament superior al
capului humeral (fig. 401-17).
Cele trei ligamente glenohumerale au fost denumite de Farabeuf: ligamentul supra-
glenosuprahumeral, ligamentul supraglenoprehumeral i ligamentul preglenosubhumeral,
Denumirea lor indic i punctele de inserie. Primele dou ligamente au inserie
glenoidian comun i apoi se deprteaz pentru a se insera pe humerus n puncte
diferite, ntre ele
542

se creeaz astfel un spaiu triunghiular cu vrful spre glen i baza spre humerus
denumit foram en ovale W eitbrecht (fig. 401-8).
Ligamentele glenohumerale snt foarte laxe, cu excepia celui inferior (ligamentul
preglenosubhumeral), care joac un oarecare rol n meninerea capului humeral n
contact cu cavitatea glenoid. n meninerea contactului dintre cele dou suprafee
articulare, un rol important i revine i musculaturii umrului, n special deltoidului.
Ca o consecin imediat, paralizia acestuia atrage ndeprtarea suprafeelor
articulare i apariia sublu-xaiilor sau luxaiilor paralitice.

F ig . 401 A r t ic u l a ie
sc ap u l o h u me r a l . l acromion; 2
apqfiza coracoid; 3 bursa seroas
subcoracoidian; i scapula; 5 ligamentul
supraglenoprehumeral; 6 ligamentul
preglenosubhumeral; 7 tendonul lungei
poriuni bicepsului; S capul humeral vzut
prin foramen ovale Weibrecht; 9 tendonul
mare dorsal; 10 tendonul mare rotund; 11
vast intern triceps; 12 tendonul lung
biceps; 13 tendonul mare pectoral; 14
muchiul subsca-pular; 15 ligamentul
numeral transvers Bro-die; 16 tendonul
supraspinos; 17 ligamentul
coracohumeral; 18 ligamentul supragleno-
suprahumeral.

A doua articulaie a umrului. Unii

autori (Puhl, Francke, Pick etc.) au
individualizat ca o adevrat entitate
funcional i morfologic a doua articulaie
a umrului, care ar fi reprezentat de
spaiul subacromiodeltoi-dian. Este vorba
deci de o sissarcoz, ca i articulaia interscapulotoracic.
Suprafaa articular superioar este format de faa inferioar concav a
acromio-nului i a deltoidului. Suprafaa inferioar este format de capsula
superioar a articulaiei scapulohumerale, ntrit intern de tendoanele supra- i
subspinosului i ale subscapu-larului, precum i ligamentul coracohumeral, iar
extern'se gsesc tuberozitile numerale i inseriile lor tendinoase. Totalitatea
formaiunilor alctuite din capsul ligamentele ntritoare amintite formeaz o
lam groas, creia i se atribuie rolul unui disc ce separ articulaia
scapulohumeral de aceast aa-zis a doua articulaie a umrului.
r
Rolul celei de a doua articulaii a umrului este foarte important,
deoarece particip la dinamica articulaiei scapulohumerale.
Experimental, desfiinndu-se articulaia subacromial prin suturarea
acromionului i a ligamentului coracohumeral la disc, se limiteaz
micrile umrului aproape la jumtate. Procesele inflamatorii sau
traumatice n aceast zon genereaz sindromul de periartroz
scapulohumeral, a crui caracteristic este limitarea uneori total a
micrilor (rozen shoulder").

M u ch ii j
Muchii dispui n jurul centurii scapulare i pe care i-am studiat
la coloan i la torace formeaz (Benninghoff) un sistem de trei centuri.
Centura descendent, alctuit din unghiular, poriunea superioar a
trapezului, romboid i poriunea superioar a dinatului mare. Ea
susine
 543

omoplatul, nu l las s descind sub influena gravitaiei i este ntins,

contractndu-se izornetric cnd asupra umrului apas o povar. In micrile
de crare, contractndu-se izometric, trage trunchiul n sus.
Centura orizontal este alctuit din dinatul mare, poriunea
mijlocie a trapezului, romboidul i pectoralul mare. Prin intrarea ei n
aciune, omoplatul se deplaseaz nainte i n afar, napoi i nuntru pe
torace, efec-tund deci micrile pe orizontal ale centurii scapulare.
Centura ascendent este alctuit din pectoralul mic i din poriunile
inferioare ale dinatului mare, trapezului, pectoralului mare i dorsalului
mare. Trage omoplatul n jos i este ntins, contractndu-se izometric n
poziiile atrnat (brn, inele etc.) sau susinut (paralele etc.).
Toate aceste trei centuri au trei roluri principale: primul rol este imo-
bilizarea centurii scapulare pe torace, atunci cnd micarea membrelor superi-
oare reclam un punct solid de sprijin, ca n poziiile atrnat, susinut sau
stnd pe mini; al doilea rol este imobilizarea centurii scapulare, atunci
cnd membrele superioare execut micri de mare amplitudine ale articula-
iei scapulohumerale; al treilea rol este de a trage trunchiul n sus, ca n
micrile de crare.
Muchii care particip la efectuarea micrilor articulaiei scapulohume-
rale .f ac parte din mai multe categorii; muchii posteriori ai coloanei verte-
brale, muchii toracobrahiali i muchii scapulobrahiali.
Muchii posteriori ai coloanei vertebrale au fost descrii la coloana verte-
bral.
Muchii toracobrahiali au fost descrii la torace.
Muchii scapulobrahiali se ntind de la centura scapular la membrul
superior i snt n numr de apte: deltoidul, coracobrahialul, supraspinosul,
subspinosul, marele rotund, micul rotund si subscapularul (fig. 402 i 403).
a) Deltoidul este cel mai superficial i cel mai voluminos muchi al um-
rului i are forma unei boli triunghiulare (fig. 4021).
Prin baza lui se insera proximal pe treimea extern a marginii anterioare a claviculei
(fasciculele claviculare), pe marginea extern a acromionului (fasciculele acromiale) i
pe baza inferioar a marginii posterioare a spinei omoplatului' (fascicule spinale). Toate
aceste fascicule converg spre tendonul distal, care se insera pe buza superioara a amprentei
deltoidiene de pe faa extern a humerusului.

Aciunea deltoidului este complex, n totalitatea lui, dac ia punct

fix pe centura scapular, este abductor al braului. Contraciile izolate ale
celor trei fascicule au ns aciuni diferite. Fasciculul anterior (clavicular)
proiecteaz braul nainte, fasciculul mijlociu (acromial) este abductor prin
excelen, iar fasciculul posterior (spinoscapular) proiecteaz braul napoi.
Aciunea combinat a fasciculului anterior i a celui posterior d o micare
de adducie, deci antagonist celei a fasciculului mijlociu (fig. 404) i n
acelai timp menine ca un fru n timpul micrii de abducie direcia de
ascensiune a braului n plan strict mediofroni. Peste o amplitudine de
abducie de 60 fasciculul anterior i cel posterior devin din adductoare
abductoare, nsumnd fora lor la fora abductoare a fasciculului mijlociu.
Dei prezint o inervaie unic (nervul circumflex), deltoidul nu se comport n
 timpul micrii de abducie ca un tot, fasciculele lui intervenind n moduri i cu intensiti

544

diferite. Pentru R. Fick, deltoidul prezint nu trei, ci apte fascicule distincte ca aciune,
deoarece n fasciculele clasice anterioare i posterioare exist fibre situate fie n afar,
fie nuntrul axei micrii de abducie. Fasciculul clasic anterior se mparte astfel in fas-
ciculele I i II, fasciculul clasic mijlociu reprezint fasciculul III, iar fasciculul clasic pos-
terior se mparte n fasciculele IV, V, VI i VII. Pn la 60 amplitudine de micare
Fig. 403 Muchii posteriori ai um-

___M------19

Fig. 402 - - Muchii anteriori ai rului i ai braului.

umrului i ai braului.
/ deltoidul; 2 bicepsul brahial;
3 brahialul anterior; 4 marele
dorsal; 5 marele pectoral.
l trapez; 2 subspinos; 3 mic rotund
(teres minor); 4 mare rotund (teres
major); 5 mare dorsal (latissimus dorsi);
6 vast intern triceps; 7 olecran;
S brahioradial; 9 inseria periferic a
tricepsului brahial; 10 vast extern triceps;
11 triceps; 12 deltoid.

intervin fasciculele II, III i IV Fick, deci fasciculul clasic mijlociu i fasciculele imediat
anterioare i posterioare acestuia. Peste 60, poriunile I i V (care sub 60 snt adductoare)
devin i ele abductoare, capacitatea de aciune a muchiului devenind mai mare.

Cnd ia punct fix pe humerus, deltoidul trage centura scapular i tora-

cele, cum se ntmpl n poziia atrnat i n micrile de crare.
b) Coracobrahialul este un muchi fuziform, care se insera proximal pe
apofiza coracoid, mpreun cu scurta poriune a bicepsului, iar distal n
treimea mijlocie a feei interne a humerusului, pe amprenta coracobrahialu-
lui.
Gnd ia punct fix pe apofiza coracoid, este proiector nainte, adductor
i rotator n afar al humerusului, iar cnd ia punct fix pe humerus, l apropie
pe acesta de apofiza coracoid i deci de omoplat, ca n poziia atrnat i
micrile de crare.
c) Supraspinosul, muchi de form triunghiular, se insera intern pe
fosa supraspinoas a omoplatului i extern pe faeta superioar a marii tube-
35 Aparatul locomoto
545

roziti a extremitii superioare a humerusului (fig. 401-16). Gnd ia punct

fix pe omoplat, este abductor al braului, iar cnd ia punct fix pe humerus,
trage omoplatul ctre acesta.
d) Subspinosul este un muchi de form triunghiular. Se insera intern
pe fosa subspinoas a omoplatului i extern pe faeta mijlocie a marii tubero-
ziti a extremitii
superioare a humerusului (fig.
403-2). Cnd ia punct fix pe
omoplat este ro-tator al braului
n afar i cnd ia punct fix pe
humerus, trage omoplatul ctre
acesta.
e) Micul rotund, un muchi
cilindric situat imediat n
afara
subspinosului, se insera
intern n
fosa subspinoas a
omoplatului
i extern pe faa
inferioar a
marii tuberoziti a
extremitii
superioare a humerusului
(fig.
403-3). Cnd ia punct fix
pe hu
merus, trage omoplatul
ctre
acesta.
F)Marele rotund, muchi pu-
Fig. 404 Seciune transversal prin articu ternic, de form patrulater, se
laia umrului.
H humeros; O omoplat; CI. clavicul; S.O.
i> .< insera intern pe unghiul inferior
spina omoplat; SE supraspinosul; SS sub- al omoplatului, se ndreapt n
spinosul; D, fasciculul anterior al deltoidulu i;
D j fasciculul mijlociu al deltoidului; D3 fasciculul sus, n afar i nainte, ocolete
posterior al deltoidului. faa intern a metafizei hume-
rale superioare i se insera pe
buza posterioar a culisei bicipitale a humerusului (fig. 403-4). Cnd ia
punct fix- pe omoplat, marele rotund este adductor al braului, iar cnd ia
punct fix pe humerus, este un ridictor al omoplatului.
g) Subscapularul este un muchi triunghiular, care se insera intern n
fosa subscapular i extern pe mica tuberozitate a extremitii superioare a
humerusului (fig. 401-14). Cnd ia punct fix pe omoplat, este rotator nun-
tru i adductor al braului iar cnd ia punct fix pe humerus, trage omoplatul
ctre acesta.
Din cei apte muchi scapulobrahiali, patru au o form triunghiular,
cu baza inserat pe oasele centurii scapulare i cu vrful pe humerus, ceea ce
explic marea amplitudine de micare a braului.
Biomecanica
Biomecanica unitii cinematice centur scapular umr bra este?
deosebit de complex. Pentru nelegerea ei este necesar, n primul rnd, o
prezentare a rolului fiecreia dintre cele cinci articulaii n parte i n
final, o prezentare global a mecanismelor nsumate care permit efectuarea
micrilor.

546

Biomecanica articulaiei sternoclaviculare. Fiind o cliartroz prin mbuc-

tur reciproc, articulaia sfcernociavicular are dou grade de libertate:
permite claviculei micri de ridicare i coborre i micri de proiectare na-
inte si napoi, iar ca o rezultant a acestora si micri de circumducie.
Micrile se fac n jurul unui ax care nu trece prin articulaia sternocla-
vicular, ci printr-un punct situat puin n afara ei, la inseria costal a
ligamentului costoclavicular, care este adevratul pivot al acestor micri
(fig. 399).
n cursul diverselor micri, extremitile claviculei se deplaseaz con-
comitent, dar n sens invers. Astfel, n micarea de proiecie nainte a
claviculei, extremitatea ei intern va bascula napoi, iar cea extern na-
inte, n micarea de proiecie napoi a claviculei, extremitatea ei intern va
bascula nainte, iar cea extern napoi. Acest principiu se respect i n
micarea de circumducie. Practic, extremitile claviculei vor executa fie-
care cte o micare de circumducie; extremitatea intern, una de amplitu-
dine mic, iar cea extern, una de amplitudine mare i n sens invers primei.
Prin acest mecanism de bascul, cu axul situat n apropierea captului medial
al claviculei, extremitatea ei extern poate urca i cobor pe o lime de 8-
10 c m.
Muchii motori care efectueaz micrile articulaiei sternoclaviculare
snt:
ridictorii claviculei: trapezul i captul clavicular al sternocleido-
mastoidianului;
cobortorii claviculei: marele pectoral, deltoidul si subclavicularul;
proiectorii nainte ai claviculei: marele pectoral, deltoidul i subcla
vicularul ,
- proiectorii napoi ai claviculei: trapezul i captul clavicular al
sternocleidomastoidianului.
Biomecanica articulaiei acromioclaviculare. Fiind o artrodie, articulaia
acromioclavicular prezint micri de alunecare; dei foarte limitate, aces-
tea permit totui omoplatului s fac basculri de mare amplitudine.
Axul biomecanic al deplasrilor suprafeelor articulare este reprezentat
de ligamentele extrinseci ale articulaiei, deci de ligamentele coracoclavicu-
lare, care au un rol important n limitarea deplasrilor celor dou oase ale
centurii scapulare unul fa de cellalt. Ligamentul trapezoid limiteaz mi-
carea claviculei n sus i nainte, n timp ce ligamentul conoid limiteaz mi-
carea claviculei n sus i napoi.
 Articulaia acromioclavicular confer centurii scapulare o anumit
suplee, care dac nu ar exista, micrile claviculei ar antrena micri brute
i necoordonate ale omoplatului pe torace. Prin prezena ei, articulaia acro-
mioclavicular permite o deplasare mai adaptat a omoplatului pe torace

35*
547

fie prin alunecarea suprafeelor

articulare, fie prin modificarea unghiului
format de extremitatea extern a
claviculei cu acromionul.
Biomecanica articulaiei scapulotoracice.
Omoplatul care se sprijin direct pe torace,
prin intermediul claviculei, are posibilitatea
de a se deplasa amplu pe torace, n
articulaia sternoclavicular, datorit
spaiilor celulare intermusculare ale
jonciunii scapulotoracice. Se poate deci
afirma c ntreaga centur scapular are ca
pivot principal n micrile ei ligamentul
costocla-vicular, adic formaiunea n jurul
creia se execut toate micrile sterno-
claviculare. Datorit faptului c ntreaga
centur scapular are un singur punct de
sprijin, iar omoplatul basculeaz liber la
cellalt capt al centurii, deplasrile
omoplatului au fost comparate (fig. 399) cu
cele ale unui sritor cu prjina (Dumas si
Renault).
n timpul acestor deplasri laterale se
execut concomitent i o micare de
basculare a omoplatului n jurul unui ax
anteroposterior, situat n apropierea
unghiului su superointern (Poirier). In felul
acesta, unghiul superoextern cu cavitatea
lui glenoid se poate ridica i intrepta
nainte, n timp ce unghiul inferior se
deprteaz de coloan. Amplitudinea
micrii de basculare a unghiului inferior
este de 45. Omoplatul poate s ajung
astfel s nu mai fie situat n plan frontal,
ci ntr-un plan oblic cu 30 ndreptat
dinuntru n afar i dinapoi nainte, plan
care poate fi denumit planul omoplatului".
Ridicarea omoplatului este executat
de fasciculele superioare ale trapezului,
de romboid i de unghiular. Ea se
nsoete de o ndeprtare a marginii
vertebrale a omoplatului fa de irul
apofizelor spinoase. Efectuat concomitent
i bilateral, deplasarea contribuie la
ndeplinirea micrii de ridicare a braelor
prin nainte n sus.
C
o
b
o
r

r
e
a
o
m
o
p
l
a
t
u
l
u
i
e
s
t
e
f

c
u
t

d
e
f
a
s
c
i
c
u
l
e
l
e
i
n
f
e
r
i
o
a
r
e
a
l
e
t
r
a
p
e
z
u
l
u
i
,
d
e
d
i
n

a
t
u
l
m
a
r
e

i
d
o
r
s
a
l
u
l
m
a
r
e
.

n
t
i
m
p
u
l
c
o
b
o
-
r

r
i
i
,
m
a
r
g
i
n
e
a
i
n
t
e
r
n

a
o
m
o
p
l
a
-
t
u
l
u
i
s
e
a
p
r
o
p
i
e
d
e
p
l
a
n
u
l
m
e
d
i
o
-
s
a
g
i
t
a
l
a
l
c
o
r
p
u
l
u
i
.
E
x
e
c
u
t
a
t

c
o
n
c
o
m
i
t
e
n
t

i
b
i
l
a
t
e
r
a
l
,
d
e
p
l
a
s
a
-
r
e
a
c
o
n
t
r
i
b
u
i
e
l
a
r
e
a
l
i
z
a
r
e
a
p
o
z
i
-

i
e
i
s
t

n
d
(
p
o
z
i

i
a
d
e
d
r
e
p

i
)
.
B
i
o
m
e
c
a
n
i
c
a

a
r
t
i
c
u
l
a

i
e
i

s
c
a
-
p
u
l
o
h
u
m
e
r
a
l
e
.

E
s
t
e

c
e
a

m
a
i

m
o
-
b
i
l

e
n
a
r
t
r
o
z

c
o
r
p
u
l
u
i

o
m
e
-
n
e
s
c
,

p
r
e
z
i
n
t

t
r
e
i

g
r
a
d
e

d
e

l
i
b
e
r
-
t
a
t
e

(
f
i
g
.

4
0
5
)

p
o
a
t
e

e
f
e
c
t
u
a

m
i

r
i

d
e

a
b
d
u
c

i
e
-
a
d
d
u
c

i
e
,

p
r
o
i
e
c

i
e

n
a
i
n
t
e

n
a
p
 o
i
,

r
o
t
a

i
e

Fig. 405 Direciile de micare i axele

ext ern i int ern i ca o rezul-
de micare ale'articulaiei umrului.

tant a acestora, micri de cir-

S S planul sagital; F F planul frontal;

,mrl-,m+;o (f\cr

'
T - planul transversal.

CUHldUCie (Ilg.

548
 a

i corpului Fig. 406 Axele umrului

nu corespund axelor corpului (G i Ch.

Olivier).

Goniometria normal. Pentru a

determina numai mobilitatea articulaiei
scapulohumerale, un ajutor va prinde ntre
police i index vrful inferior al omoplatului,
pe care l va fixa pe torace, n timp ce
cealalt mn poate dirija, eventual,
micarea braului (manevra Dessault).
Msurtoarea se face de la poziia anatomic
zero, pn la poziia n care micarea ncepe
s antreneze deplasarea unghiului inferior
al omoplatului.
Amplitudinile medii normale de micare
snt cele redate n tabelul LXII.

Abducie- Proiecie Proiecie Rotaie

adducie nainte intern
napoi

Activ 72(0 72) 95(0 95) 20(0 20) 95(0 95) 8

Pasiv 72(0 72) 95(0 95) 20(0 20) 95(0 95) 8
Diferene 0 0 0 0 0

Abducia-adducia se execut n plan

frontaJ, n jurul unui ax antero-posterior,
care trece prin partea inferoexterna d capului
numeral, puin nuntrul gtului anatomic
(fig. 407).

Goniorhetrul se aaz n plan frontal cu baza

intern, cu axul indicatorului n dreptul axului
biomecanic anteroposterior de rotaie, cu
indicatorul n lungul braului aezat n poziia
goniometric zero (fig. 408 a), n abducie
indicatorul urmrete deplasarea axului lung al
 braului (fig. 408 b).

549

Fig. 407 Schema articulaiei umrului vzut

din fat. Zona ovoid n care se deplaseaz axul
biomecanic antcroposterior.

Fig. 408 Goniometria umrului. Abducia-

adducia. a poziia de start; b poziia final a
abduciei.

Proiecia nainte i napoi se execut n plan sagital, n jurul unui

ax transversal care trece prin centrul marii tuberoziti i prin centrul
cavitii glenoide. Clinic, acest ax se gsete la aproximativ 2 cm sub
bolta acromial, n mijlocul feei laterale a umrului.

Goniometrul se aaz n plan sagital, cu baza proximal, cu axul

indicatorului n dreptul axului biomecanic transversal, cu indicatorul n lungul
braului, aezat n poziia
 550

anatomic zero (fig. 409 a), n micrile de proiecie nainte (%. 409 b) si protecie
fni <hg. 409 c), indicatorul urmrete deplasarea axului lung al braului.

Rotaia intern i rotaia extern se execut n plan transversal n

l unui ax vertical care trece prin capul humerusului i se continu cu
axul anatomic longitudinal al humerusului. Clinic, acest ax se gsete pe
faa
superioar a umrului, la partea posterioar a articulaiei
acromioclavi-culare.
Goniometrul se aaz n plan transversal cu baza medial, cu axul indicatorului
n dreptul prii posterioare a articulaiei acromioclaviculare, cu indicatorul plasat n
dreptul liniei biepicondiliene a extremitii inferioare a humerusului, deci la 90 pe
semicercul gradat (amintim c membrul superior n poziia anatomic zero prezint
linia biepicon-dilian n plan frontal), n micrile de rotaie, indicatorul urmrete
deplasarea liniei biepicondiliene a cotului i nu deplasarea axului transversal al
minii, care este mult mai ampl, datorit micrilor de pronaiesuspinaie
supraadugate.
Micarea de abducie-adducie. n. cursul micrii de abducie cele
dou extremiti ale humerusului sufer o deplasare n sens invers: n
timp ce extremitatea inferioar urc, cea superioar coboar. Micarea
 de abducie se face pn cind marea tuberozitate se lovete de poriunea
superioar a bureletului glenoidian. ri acest moment suprafaa
articular a capului numeral prsete aproape cavitatea glenoid i
intr n contact, n mare parte, cu poriunea inferioar a capsulei
articulare (fig. 410).
Micarea se efectueaz n jurul unui ax biomecanic anteroposterior
care trece prin partea inferoextern a capului humeral, puin nuntrul
gtului anatomic. Axul biomecanic anteroposterior nu este fix i nu se
proiecteaz pe un punct fix, ci pe o zon ovoid (fig. 407).
Studiile electromiografice fcute de J.J. Gortet i Y. Auffray au
artat c n micarea de abducie pur (deci n plan mediofroni), ca i
n micrile de abducie n planul omoplatului", intr n aciune nti
fasciculele III i IV ale deltoidului, apoi fasciculul II i numai spre
sfrit fasciculele V i VI.

V.I. Inman i colab. au stabilit modificrile forei de aciune a

deltoidului. Aceasta creste progresiv, atingnd maximum cnd braul este
ntr-o abducie de 90. n acest moment, fora de aciune a deltoidului
este de 8,2 mai mare dect greutatea membrului superior.
Poziia braului are si ea importan n angajarea n micare a
diferitelor fascicule ale deltoidului, n poziie de rotaie extern a
humerusului, fascicu-

552

hil II intervine imediat, n timp ce fasciculele posterioare intervin mai trziu.

n schimb, n poziia de rotaie intern a humerusului, primele fascicule care
intervin s ajute fasciculul mijlociu snt fasciculele posterioare, n ridicarea
braelor prin lateral n sus, care.se nsoete de o rotaie extern progresiv,
acioneaz pe primul plan fasciculele anterioare.
Muchiul supraspinos, lundu-si punct fix de inserie pe captul central
(n fosa supraspinoas a omoplatului), apropie prin contracia sa marea tu-
berozitate a humerusului de bureletul glenoidian, dirijeaz n jos capul
humeral i favorizeaz astfel alunecarea masivului tuberozitar humeral pe
sub planseul acromial, mentinnd totui n raporturi normale cele dou extre-
miti osoase articulare ale scapulohumeralei. n rupturile de tendon supra-
spinos. s-a descris un semn radiologie semnificativ din acest punct de
vedere: radiografia de fa a umrului, fcut cu braul n abducie arat o
ascensiune a capului humeral sub bolta acromioclavicular (semnul Leclerc).
Rolul principal al supraspinosului este deci de a menine capul numeral
Intr-o poziie convenabil, nepermind nici luxaia n sus, nici eventuala lui
luxaie n jos (cum afirma Duchenne de Boulogne), prin punerea n tensiune
a prii superioare a capsulei articulare scapulohumerale (Daurty i Gosset).
Rolul supraspinosului n micarea de abducie propriu-zis este nc
controversat. Studiile electromiografice au demonstrat c activitatea mu-
chiului este maxim la o amplitudine de abducie de 6090. Codman pre-

10
Fig. 411 ~ Mecanismul 'abduciei. Deltoidul _'preia micarea dup
primele 10 de abducie.

supune c ar aciona ca un starter al abduciei" i ar efectua abducia nu-

mai n primele 10 amplitudine, micarea fiind apoi preluat i continuat
de deltoid (fig. 411 i 412).
S-a recomandat chiar un semn clinic pentru diagnosticarea rupturii de
supraspinos; impotena de abducie pe primele 10 cu meninerea posibilitii
de abducie de la 10 n sus ar indica o ruptur de supraspinos. Obser-

553

vaiile noastre clinice nu au confirmat valoarea acestui semn n nici unul

din cazurile de ruptur de supraspinos.
Dar supraspinosul poate s efectueze chiar singur n afara deltoidului
micri de abducie complet. Excitaia faradic a muchiului d o abducie
de amplitudine egal cu cea a deltoidului (Duchenne de Boulogne). Se ci-
 SUPRASPINOS DELTOID

A B C
ti?' Fig. 412 Schema aplicativ a concepiei lui Godman cu sensurile de aciune ale
~'j supraspinosului i deltoidului.
H A supraspinosul trage n sus capul numeral; B supraspinosul ncepe abducia; C deltoidul
preia conducerea micrii.

teaza n literatura medical cazuri de bolnavi cu paralizii totale de deltoid,

care puteau efectua micri de abducie complete, numai cu ajutorul supra-
spinosului (Duchenne de Boulogne, J. Creyssel i colab. etc.). Pe de alt
parte s-a constatat c scoaterea din funciune a supraspinosului, prin aneste-
zierea nervului suprascapular, permite totui o micare de abducie de o
amplitudine normal, dar durata n timp a posibilitilor de micare scade
(B. van Linge i J.D. Nujder).
Supraspinosul ar avea deci n cadrul micrii de abducie dou roluri:
unul de meninere a contactelor normale dintre extremitile osoase articulare
si altul cantitativ, de nsumare la fora de aciune a deltoidului.
Lunga poriune a bicepsului brahial joac un rol secundar ca muchi
abductor al braului.
Micarea de adducie se face n sens invers, n ortostatism, rolul im-
portant n efectuarea ei revine greutii membrului superior i aciunii gra-
vitii, micarea fiind controlat tot de muchii abductori, care prin contracia
lor izometric, dirijeaz apropierea membrului superior de trunchi. Micarea
de adducie este oprit de lovirea membrului superior de trunchi.

554

Talelul
LXIII
 Abduetorii umrului (tabel recapitulativ)

Denumirea Inseria
Proximal Distal

Fosa supraspinoas Marea tuberozitate a hume-

Supraspinos Deltoid Clavicul, acromion, spina rusului Amprenta
Biceps brahial (lunga por- omoplatului Faeta deltoidian a humerusului
iune) supraglenoidian Tuberozitatea bicipital

Muchii adductori intervin ca agonisii numai n anumite

situaii. De exemplu, n poziia susinut la paralele, prin
contracia lor izometric, menin braele lng trunchi.
Acioneaz ca grup muscular principal n meninerea crucii" la
inele i prin contracia lor tonic permite dificilul exerciiu la
inele de trecere din poziia atrnat, prin cruce", la poziia
susinut.

Centrul de greutate al membrului superior n micarea de

abducie-adduc-ie este plasat imediat deasupra cotului, n punctul
P (fig. 413). Forele gravitaionale care acioneaz asupra
centrului de greutate P snt echilibrate i nvinse de fora de
aciune a deltoidului D, a crei direcie este reprezentat din
linia AD dintre inseria pe V-ul deltoidian (A) i vrful
trohiterului (T). Vrful trohiterului (T) reprezint hipomohlionul
(scripetele de reflexie) deltoidului. Fora de aciune a deltoidului
se descompune la amprenta deltoi-dian n componenta DR,
perpendicular pe axul-lung al humerusului, care realizeaz
ridicarea braului i n componenta DP, care acioneaz n lungul
axului lung al humerusului. Ultima component se descompune
i ea n dou: o for RG, care aplic capul humeral n cavitatea
glenoid i care atinge maximum la 90 abducie i o for RA,
care tinde s mping capul n sus si nainte si care atinge
maximum la 60.
555

Calculul forelor care se exercit asupra extremitii superioare a humerusului n

abducie de 60 ar rezulta din urmtoarele formule:
PR = P sin alfa DR
- 2 P sin alfa R =
DP-P cos alfa
Dei formulele nu pot fi considerate n ntregime exacte, deoarece se apreciaz c
AO = AB, ceea ce plaseaz amprenta deloidian exact n mijlocul diafizei humerale,
ele reuesc totui s dezvluie c fora R tinde s luxeze timarul n sus i nainte i c
acestei forte i se opun forele antagoniste RG (reacia genei) i RA (aciunea muchiului
supraspinos i a celorlali rotatori ai humerusului).

^ig. 413 Mecanismul prghiei braului n micarea de abducie. Amplitudinea

micrilor alfa = 60;
A amprenta deltoidian (plasat pentru uurin n mijlocul diafizei); T vrf.ul
trohiterului (hipomohlionul deltoidului), AT direcia de aciune a deltoidului;
P centrul de greutate al membrului superior; AR componenta perpendicular a
lui A; AP componenta axial a l ui A; RG reacia de opunere a genei; R A aci-
unea muchiului supraspinos; G gravitaia; P'si Po componente gravitaionale.

Micarea de proiecie nainte i napoi, n jurul axului transversal care

trece prin centrul marii tuberoziti i prin centrul cavitii glenoide,
capul numeral basculeaz napoi (n micarea de proiecie nainte) i nainte
(n micarea de proiecie napoi), n timp ce extremitatea inferioar a hume-
rusului se deplaseaz n sens invers, pe un arc de cerc dispus sagital.
Amplitudinea proieciei nainte este de 95, iar cea a proieciei napoi
de 20. n total, micarea de proiecie nainte i napoi se poate deci efectua
n articulaia scapulohumeral pe o amplitudine de 115. i amplitudinea
acestei micri se poate mri prin intervenia centurii scapulare i a coloanei
vertebrale i poate s ajung la valori de 180 pentru proiecia nainte i de
35 pentru proiecia napoi. Deci, la valoarea absolut de abducie de 180
se poate ajunge i prin micarea de proiecie nainte.
Micarea de proiecie nainte este ndeplinit de marele pectoral, fasci-
culele claviculare ale deltoidului si de coracobrahial.

556

Micarea de proiecie napoi este efectuat de marele dorsal i fasciculele

spinale ale deltoidului.
Micarea de rotaie nuntru i n afar se execut n jurul unui ax verti-
cal care trece prin capul humerusului, deci n jurul axului anatomic lung al
humerusului.
 n micarea de rotaie nuntru, capul numeral, care este ndreptat
oblic n sus, napoi i nuntru faa de corpul humerusului, alunec di-nainte-
napoi pe cavitatea glenoid, cele
dou tuberoziti deplasndu-se
nainte i nuntru. Micarea este
ndeplinit de muchii: supraspinos,
rotundul mare i subscapular i este
oprit prin punerea sub tensiune a
capsulei posterioare (fig. 414).
n micarea de rotaie n afar,
capul humeral alunec dinapoi-na-
inte pe cavitatea glenoid; cele
dou tuberoziti ale extremitii
superioare ale humerusului se de-
plaseaz n afar i napoi. Micarea
este efectuat de spinos i de micul
rotund i este oprit prin punerea
sub tensiune a poriunii anterioare
a capsulei.
Amplitudinea lor este de 80
pentru rotaia extern i 95 pentru Rotatorii externi
rotaia intern (n total 175). Pentru a Rotatorii interni
atinge 95 rotaie intern, trebuie ca Fig. 414 Muchii rotatori ai umrului. Ro
antebraul s treac napoia tatorii externi snt indicai de sgeile goale,
trunchiului, ceea ce presupune i iar cei interni de sgeile pline.
intervenia unui grad oarecare de
proiecie napoi a braului. Mrirea amplitudinii aparente a rotaiei externe
poate fi obinut prin intervenia centurii scapulare.
Micarea d& circumducie nsumeaz micrile precedente, care se execut
n jurul celor trei axe. Capul humeral descrie un niic cerc, urmnd conturul
cavitii cotiloide, n timp ce extremitatea inferioar a humerusului descrie
un cerc mare, dar n sens invers (baza conului de circumducie).
Privire de ansamolu asupra biomecanicii unitii cinematice centur
scapular-umr-bra. Articulaia scapulohumeral are o amplitudine restrns
i singur nu satisface necesitile de micare ale membrului superior i de
aceea este necesar s intervin i articulaiile centurii scapulare. Prin studii
radiografice i cinematografice s-a putut scoate n eviden partea de con-
tribuie a articulaiilor unitii, care acioneaz concomitent pentru reali-
zarea micrilor membrului superior. Coloana dorsal intervine i ea cnd
micarea se face de o singur parte.
Centura scapular efectueaz o serie complet de deplasri in jurul arti-
culaiei claviculocostosternale, singurul punct fix pe care-1 ofer toracele.
Clavicula se poate deplasa n sus, fcnd cu orizontala un' unghi de 30 40

557

Tabelul LXV
Amplitudinile de micare (tabel recapitulativ combinat din B. Fiek i S. Miller)
Micarea Partea de contribuie
 Aoromioelavicu- Sternoelavi
Umr lar oul ar Coloan dorsal Total

Abducie 72 =65% 18 = 13% 26 =19% 5=3% 180=100%

Anteproiecie 95=60% 35 =40% 26= 67% 20=13,33% 1 180 =100%
Retroproiecie 20=33,33% 1520 = 20=33,33% f 35 =100%
Rotaie intern 95=100% 33,33% '* 95 =100%
Rotaie extern 80=100% 80 =100%

sau n jos, de 810. De asemenea, ea se poate deplasa n plan anteroposterior

i se poate i rota n jurul axului ei lung. Inman a artat c n timpul micrii
de abducie a braului, clavicula prezint o uoar micare de rotaie n jurul
axului ei lung, micare ce se efectueaz n sus i napoi.
Prin poziia de intermediar pe care o are i prin punctul de inserie pe
care-1 ofer centurii scapulare, clavicula se dovedete c are funcii impor-
tante, fiind, dup cum am vzut, singurul sprijin direct pe torace al cen-
turii scapulare i al articulaiei umrului i oferind zone ntinse de inserie celor
mai puternici muchi care acioneaz asupra centurii scapulare i braului,
n plus, clavicula protejeaz organele subclaviculare, reprezentnd n acelai
timp i un element estetic important al bazei gtului.
Dac omoplatul ar fi fix, amplitudinea micrilor ar fi mult mai sczut.
Astfel, proiecia braului nainte nu ar mai fi posibil dect pn la 60,
limitarea fcndu-se prin ntinderea muchilor micul rotund i subspinos.
Abducia nu ar fi posibil dect pn la 72, limitarea datorndu-se ntin-
derii ligamentului glenohumeral inferior, contactului trohiterului cu cadrul
glenoidian superior i muchilor care ncrucieaz n jos articulaia.
Faptul c omoplatul ajunge n aa numitul plan al omoplatului", se
poate mobiliza pe cutia toracic, permind cavitii glenoide s se orienteze
lateral i n sus printr-o deplasare a umrului napoi. Clavicula se ndreapt
posterior i n sus, omoplatul se apropie de coloan prin unghiul su supero-
intern, n timp ce unghiul inferior basculeaz, deprtndu-se de coloan.
Astfel, braul poate s ajung pn la 152 (Steindler). Pentru a se realiza o
verticalitate perfect cnd se ridic doar un bra, este suficient o uoar
curbur a coloanei lombare n partea opus.
Proiecia braului napoi este nul dac omoplatul este fix. Pentru a fi
posibile cele 520 de proiecie napoi, cavitatea glenoid se coboar i un-
ghiul inferior, se deplaseaz spre coloan.
Deplasrile omoplatului se ntlnesc i n micrile de supinaie forat
de 180. Aceast micare datoreaz 90 supinaiei antebraului i minii, apoi
rotaiei externe a humerusului i restul amplitudinii posibilitii de deplasare
a omoplatului napoi.
Participarea tuturor segmentelor unitii cinematice centur scapular
umr-bra asigur membrului superior o mare amplitudine de micare i
n toate sensurile, conferindu-i libertatea de deplasare necesar ndeplinirii
multiplelor lui funcii.

558
Semiologie
Inspecia. Afectarea umrului atrage modificarea evident a formelor
lui exterioare i de aceea inspecia poate s surprind aspecte deosebit de im-
portante pentru diagnosticul clinic.
Diformitile i atitudinile vicioase. Vom aminti m treact citeva din
aspectele ntlnite 'n cadrul diferitelor malformaii congenitale.
Dac reliefurile claviculei lipsesc congenital, fetele laterale ale gitului
continundu-se cu prile superioare ale toracelui, umerii lsai n jos si
nainte apar mai evident dect n mod normal; acestui aspect i se aso -
ciaz brahicefalia, baz larg de implantare a ochilor i un oarecare grad de
exoftalmie, ceea ce d bolnavului un facies caracteristic sindromului cunos-
cut sub numele de disostoz cleidocranian sau boala Mane Samton.
n unele cazuri (mai rare) clavicula poate s prezinte o pseudartroz
congenital, care nu poate fi pus n legtur nici cu disostoz cleidocraman,
nici cu neuroibromatoza. Tabloul clinic const n apariia, imediat dup
natere sau n prima copilrie, a unei reliefri anormale i a unei mobiliti
anormale a claviculei, care se accentueaz cu vrsta(D.A. Gibson i N. Laroll,
6 poziie anormal, cu omoplatul mult ascensionat, asociat n 25% din
cazuri cu existenta unui os suplimentar n spaiul vertebroscapular, pune
diagnosticul unei'ridicri congenitale de omoplat, diformitate descris de
Spreneel nc din 1891, sau a unei ridicri dobndite de omoplat n urma po-
liomielitei acute, atrofiei musculare progresive tip Landouzy-Dejerme sau a
unei leziuni de plex brahial.
n traumatismele recente ale umrului, aspectele pot fi, de asemenea,
diverse Bolnavul, n aceste cazuri prezint atitudinea caracteristic descris
de Desult cu capul nclinat pe partea umrului traumatizat, care este lsat
n ios braul lng torace, iar antebraul la unghi drept, susinut sub cot
de mna cealalt. Braul poate fi inut la distane diferite de torace. In
fracturile extremitii superioare de humerus, braul este lipit de torace; n
luxatiile scapulohumerale preglenoidiene, ca i n fracturile de unghi extern
de omoplat este inut ntr-o abducie de 25, iar n luxaia scapulohumeral
infraglenoidian '(luxatio erecta Middeldorf) este inut ntr-o abducie de
peste 90, uneori chiar vertical spre zenit.
O deformare a regiunii claviculare, prin apariia sub tegument a unei
proeminente de obicei intern, indic o fractur de clavicul cu deplasare,
al crei fragment intern a fost tras n sus de sternocleidomastoidian, n timp
ce fragmentul extern este tras n jos de greutatea membrului superior.
Aceast denivelare trebuie deosebit de denivelarea oarecum asemntoare
care apare n luxaia acromioclavicular, n care clavicula este tras tot n
sus (semnul treptei de scar").
Nu trebuie s scpm din vedere nici atitudinea de umeri czui nainte
si spate rotund, care apare la sedentarii ntre 30 i 50 de am, In cadrul sin-
dromului scapulocostal sau, cum l denumesc i mai corect A A. Michele i
colab (1950) al sindromului paradoxe fatigue-attiude . in afara atitudinii
vicioase sindromul se nsoete de dureri n umeri, care iradiaz pna la
coloana cervical superioar i occipital, iar alteori i n brae, ceea ce ar
putea face ca examinatorul neavizat s suspecteze o cervicartroza, O tendo-
miogenez o hernie de disc cervical sau chiar o paralizie de plex brahial.
559
 Executarea unui program regulat i bine dirijat de exerciii fizice i
autocontrolul poziiei fac ca acest sindrom s dispar.
Tumefaciile i echimozele. O tumefacie ntins a regiunii scapulare,
cu echimoz pn spre axil, poate s indice diagnosticul de fractur de
omoplat, n aceste cazuri, aa cum remarca Al. Rduescu,
deformarea poate s
semene uneori cu cea produs
de lovitura unei securi i atunci
se poate bnui o fractur a
unghiului inferior, care const
ntr-o poziie de umr czut, cu
braul aparent alungit i
meninut la distan de torace;
se poate bnui o fractur a
gtului chirurgical al
omoplatului.
O tumefacie a regiunii del-
toidiene, nsoit de o echimoz
ntins pe faa intern a braului
pn spre cot i pe faa antero-
extern a toracelui i abdome
nului pn la creasta iliac (echi
moza Hennequin) indic proba
bilitatea unei fracturi de extre-
Fig. 415 Aplatizarea i tergerea reliefurilor mitate superioar de
humerus.
conexe ale regiunii deltoidiene luxaie scapulo- Aspectul invers, de
dispariie
humerala. a re li e f u i u i convex deltoidian i
n care prile moi cad de pe
acromion" cum se exprim Tillaux ca o hain pus pe umera,
de unde i expresia de deformare n umera de hain", la care se
adaug o alungire aparent a braului, care este meninut la
oarecare distan de torace, pune diagnosticul de posibilitate de
luxaie scapulohumeral (fig. 415). n aceste cazuri, se pune n
eviden i semnul riglei"; o rigl aezat pe faa extern a braului
atinge acromionul, n timp ce, n mod normal, nu l atinge.
Tumefacia inflamatorie, cu toate caracteristicile ei, poate s apar
n toate artritele acute sau n osteomielitele segmentelor osoase i ale
articulaiilor regiunii. Tumefacia cu tegument palid, lucios, nsoit
eventual de fistule pe faa anteroextern i posterioar, este
caracteristic osteoartritei tuberculoase de forma caries carnosa",
descris de Konig.
Atrofiile musculare. Afeciunile dobndite netraumatice, ca i sechelele
posttraumatice ale umrului, au drept caracteristic atrofia
musculaturii. Atrofia apare foarte evident la acest segment, deoarece
deltoidul ca i cva-dricepsul i pierde rapid dimensiunile prin lips de
funciune. Clavicula i acromionul se reliefeaz n schimb mai puternic
sub tegument. Grilajul costal apare mai evident prin atrofia pectoralilor,
iar depresiunile supra- si sub-spinoase apar mai adncite dect cele de
partea opus. Aspectul se observ n: osteoartrita tuberculoas de
forma caries sicca", descris de Volk-mann, umrul poliomielitic,
paralizia obstretical de form radicular superioar Duchenne-Erb,
periartroza scapulohumeral, redorile posttraumatice sau anchilozele.

560

Palparea. Dup nregistrarea datelor obinute prin inspecie se proce-

deaz la palparea regiunii.
Edemul. Palparea ne indic, n primul rnd, caracteristicile
tegumentului i esutului celular subcutanat. Infiltrarea prin edem a
acestora arat existena unor procese inflamatorii acute i mpiedic
 palparea segmentelor osoase. Dac infiltrarea are un caracter scleros, dur
i se ntinde n profunzime aceasta este un indiciu al prezenei unui
proces 'inflamator cronic.
Hipotonia sau atonia muscular nsoesc de obicei atrofia i se vor
ntlni n aceleai boli. Printr-un muchi hipoton sau aton, segmentele
osoase i articulaia scapulohumeral se pot palpa cu mai mult
uurin. Pentru aceasta se cuprinde umrul cu podul palmei, policele
fiind'plasat pe faa anterioar i celelalte patru degete pe faa posterioar
i se ncearc s se imprime humerusului, dac acest lucru este posibil,
micri de rotaie n afar si nuntru. Astfel, n osteoartrita tuberculoas
de forma caries 'fongosa se poate simi o mpstare a articulaiei, micrile
de rotaie fiind foarte reduse sau inexistente, n umrul paralitic rotaia
se ___
execut cu o amplitudine
_ 1V " __l ' P ' l l ' *j w * *^

otfiJQjOfiOast rJ ^Ssi9S? Qe^ee^ e ^,^siKS2s- ^Sfpens-STrino- ar- .cmremro trrbnr' oo"

palpeaz cu uurin in palm. In paralizia obstetrical, in prima lun dup
natere, atonia se nsoete de prezena unor induraii spre umr,
datorite hematoamelor provenite n timpul extraciei copilului, cind
naterea a fost dificil.
Punctele dureroase trebuie depistate cu mult atenie, mai ales dup
traumatismele umrului. Se va urmri dinuntru n afar relieful claviculei.
Un punct dureros la acest nivel, ne va indica posibilitatea unei fracturi fr
deplasare de clavicul, aa cum ntlnim n special la copii. Fracturile cu depla-
sare se palpeaz uor. Cele ale extremitii externe trebuie deosebite
palpator de luxaiile acromioclaviculare, deoarece snt situate nuntrul
interlinie* articulare i capul fragmentului intern este neregulat. Se va insista
apoi asupra articulaiei acromioclaviculare, controlndu-se nu numai
raporturile dintre extremiti, ci i intensitatea durerilor. Dac raporturile
normale snt pstrate,, dar la presiune bolnavul acuz dureri la nivelul
interliniei, este vorba probabil de o entors. Dac apare o denivelare
dureroas mai mare dect cea de partea opus, este vorba de o subluxaie
acromioclavicular. Dac fragmentul extern al claviculei este net ridicat
deasupra acromionului, este vorba de o luxaie acromioclavicular. n
acest caz, spre deosebire de fracturile externe ale claviculei, capul ridicat
al fragmentului este mai rotunjit i omogen i apare semnul clapei de
pian", care const n reducerea denivelrii sub apsarea fragmentului
clavicular i refacerea denivelrii, imediat ce apsarea nceteaz. Se va trece
apoi la palparea acromionului, spinei omoplatului, marginii interne i
externe si unghiurilor acestuia, n cazul fracturilor complete de
omoplat,'dei nu se simte totdeauna soluia de continuitate, aproape
totdeauna se percep crepitaii deosebit de dureroase, n fractura extremitii
superioare a humerusului, durerea este mai moderat i dac fractura este
angrenat permite bolnavului chiar o oarecare mobilitate, n aceste cazuri,
tumefacia si echimoza au o valoare diagnostic mai mare dect durerea.
Prezenta unui punct dureros sub partea cea mai proeminent a acromionului
indic o leziune a trohiterului sau a tendoanelor musculare care se insera pe
suprafaa lui.
La un bolnav care acuz dureri att la nivelul scapulei, mai ales spre
partea ei intern, ct i n regiunea cervical inferioar a coloanei, "trebuie
s ne gndim la o entezit. Aa cum au artat Turner i Giorgi, vrful
apofizei

36 561

spinoase a celei de a 7-a vertebre cervicale i marginea medial a omoplailor

snt acoperite cu cartilaj hialin i pe acest cartilaj se insera muchii i fasciile,
zoneie de cartilaj hialin prezentnd, n special spre sfritul vieii, modificri
degenerative, asemntoare celor din artroze.
 Temperatura local crescut indic prezena unui proces inflamator cronic,
ca n osteoartrita tuberculoas, sau un proces inflamator acut. Cldura
local
sczut se ntlnete n paraliziile de
diferite etiologii ale umrului, n polio-
mielit, de exemplu, dac toate gru-
pele musculare snt paralizate, se poate
ajunge la o temperatur de 36,
umrul normal avnd o temperatur de
36,5. Raporturile reperelor osoase snt
uor de stabilit, n fracturile de clavi-
cul cu deplasare, fragmentul intern
este deplasat n sus, ca i n luxaiile
acromioclaviculare, unde segmentul
clavicular este deplasat, de asemenea,
n sus. n luxaiile scapulohumerale
se simte o depresiune sub acoperiul
acromial, iar capul se poate palpa n
spaiul deltopectorai fie n afar (po-
ziia extracoracoid), fie suj) (poziia
infracoracoid), fie nuntrul apofizei
coracoide (poziia intracoracoid sau
clavicular). Alteori capul se poate
palpa n axil, n care caz ridic pe
clu trunchiurile vasculonervoase.
.Fig. 416 Mobilitate anormal la nivelul Mobilitatea anormal. Dac la
treimii medii a braului-pseudartroz clavicul sau bra continuitatea osului
strns de humerus. este nlocuit cu un focar de mobili-
tate anormal, nsoit de obicei de
crepitaii, diagnosticul de fractur sau pseudartroz de clavicul sau humerus
este uor de stabilit (fig. 416).
Formaiuni tumorale si pseudotumorale pot fi observate n special la extre-
mitatea superioar a hunierusului i mai rar la omoplat (R.L. Samilson i
colab., 1968; P. Decoulx si J. Decoulx, 1973).
Tulburrile circulatorii. Pulsul la humeral, radial i cubital trebuie
cutat cu regularitate, mai ales n traumatismele regiunii.
Modificrile sensibilitii cutanate. Se va controla sensibilitatea nu
numai a regiunii umrului, ci i a ntregului membru superior, n proporie de
67% luxaiile scapulohumerale se nsoesc de tulburri nervoase
importante fie paralizii sau parestezii complexe de tip ErbDuchenne,
DejerineKlumpke1, sau Prisman, fie ale nervilor izolai.
Msurtorile. Dac la inspecie se constat o scurtare aparent a lungimii
braului, ca n fracturile unghiului extern ai omoplatului, n diferite anomalii
1
CI. Baciu, Gh. Radu -- Dou cazuri de paralizii tip Deje'rine-Klumpke, dup
luxatii scapulohumerale, U.S.S.M., Filiala Bucureti, secia de ortopedie i traumatologie,
19.111.1957.

562
congenitale sau n monoplegii, aceasta trebuie msurat. Msurarea lungimii
braului se face comparativ cu partea sntoas, de la vrful acromionului
la epicondil.
Circumferina rdcinii braului trebuie i ea msurat, comparativ cu
partea opus, putnd fi gsit micorat, ca n atrofiile musculare de diferite
etiopatogenii sau mrit, ca n luxaia scapulohumeral. Mrirea circumferinei
rdcinii braului constituie semnul Hamilton.
Modificrile de mobilitate. Afeciunile unitii cinematice centur scapu-
lar-umr-bra atrag de obicei modificri ale mobilitii att pasive, ct i
active.
Mobilitatea pasiv se reduce n marea majoritate a afeciunilor acestei
regiuni, se mrete ns n paraliziile umrului, n care, din cauza luxaiei
capsuloligamentare exagerate i a hipotoniei sau atoniei musculare, se poate
ajunge pn la aspectele clasice ale luxaiilor sau subluxaiilor scapulohu-
merale. n disostoza cleidocranian ereditar (boala Mrie Sainton), umerii
pot fi dui n adducie forat, pn cnd se unesc pe linia median, mascnd
aproape complet toracele.
Cu ocazia mobilizrii pasive a braului, se pot pune n eviden, n cazul
fracturilor de col anatomic sau chirurgical humeral, crepitaii importante
(semnul Gangolphe), care datorit vecintii cavitii toracice au o tonali -
t at e apart e (t onal i t at e Trl at ).
n cazul redrilor strnse sau al anchilozelor, se va aeza omoplatul pe
cutia toracic, n poziia lui normal, lundu-se drept comparaie omoplatul
opus, iar poziia n care se gsete braul n aceast situaie se va determina
cu ajutorul goniometrului, al crui indicator pornete de la poziia normal
de repaus.
Uneori micarea pasiv poate fi blocat numai n anumite sensuri. Astfel;
cnd bolnavul se prezint cu braul n abducie i adducia nu este posibil,
apare aa numitul semn al abduciei elastice, descris de Berger, semn patog-
nomonic pentru luxaia scapulohumeral. Dac ns apropierea braului de
torace este posibil, deci semnul Berger este negativ la un bolnav cu un trau-
matism recent al umrului, atunci este vorba de o fractur de col chirurgical
a omoplatului.
Alteori, blocajul este tranzitoriu i poate fi nfrnt. Astfel, abducia bra-
ului se poate bloca la un moment dat, apoi micarea poate fi continuat, dup
ce se simte un clic" dureros pentru bolnav. Semnul, cunoscut sub denumirea
de resortul dureros Dawbarn, apare n periartroza scapulohumeral.
Clicul dureros" poate aprea i n alte afeciuni, cum ar fi: paraliziile
de deltoid sau supraspinos, subluxaiile posttraurnatice reziduale, subluxaiile
recidivante eseniale, sindromul de supraspinos Bosworth datorat leziunilor
coafei rotatorilor umrului (sindrom care, dup cum remarc De Palma,
apare de obicei la vrste naintate i n care importana traumatismului nece-
sar rupturei coafei rotatorilor este invers proporional cu vrsta bolnavului),
retracia unui fascicul al deltoidului (Kappis), prinderea micii tuberoziti
ntre coracobrahial i tendonul scurtei poriuni a bicepsului (Kappis), o coard
muscular provenit din fibrele marginii externe a tendonului scurt al bicep-

36* 563

sului dirijat inferoextern i care sare peste mica tuberozitate (W.R.

Bristow) sau n umrul n resort cu suciune" (CI. Baciu. i colab.) 1 .
 n acest ultim caz, n momentul n care abductia ajunge la aproximativ
50, n spaiul deltopectoral ncepe s se schieze o depresiune, care se mrete
ca adncime i diametru, pe msur ce amplitudinea abduciei crete (fig.
417). La aproximativ 70 abducie, depresiunea ajunge la maximum de
suprafa i profunzime, pentru ca apoi s se aud brusc un declic dureros
si depresiunea s dispar. Depresiunea apare ca i cnd peretele anterior al
umrului ar fi aspirat de articulaia scapulohumeral. Acest fenomen se
produce, deoarece este vorba de o subluxaie inferioar a capului numeral i
n micarea de abducie capul se proptete pe buza inferioar a glenei. Pune-
rea n tensiune a capsulei i a ligamentelor expansioneaz cavitatea articular,
ceea ce atrage mrirea presiunii negative intraarticulare i exercitarea unei
fore de suciune, prin fereastra Weitbrecht, asupra esuturilor moi.
O form deosebit de blocaj temporar se poate ntlni i la micarea
4e ridicare i coborre a umrului, n cazul luxaiilor acromioclaviculare, cu
rupturi ale meniscului intraarticular. La acest blocaj se adaug de obicei
posibilitatea de a se palpa n cursul micrilor de circumducie ale umrului
un clic" intraarticular. Blocajul i clic"-ul constituie semnul Moseley.
Dac la abductia pasiv a braului, odat cu schimbarea poziiei omopla-
tului pe torace, bolnavul ncepe s acuze dureri ntre omoplat si torace, ne
vom gndi la o exostoz subscapular. Adesea micarea se nsoete n aceste
azuri i de o serie de cracmente subscapulare.
Mobilitatea activ se determin de o manier asemntoare att prin fixa-
rea omoplatului la cutia toracic, ct i dup eliberarea acestuia. In acest mod
vom avea o imagine fidel a contribuiei articulaiei scapulohumerale la
amplitudinea de micare.
Pentru a se controla mobilitatea activ, bolnavul este invitat s-i mite
braul n toate direciile i sensurile micrilor umrului. Uneori nu poate
s execute unele micri din cauza durerii, aa cum se ntmpl n fractura
extremitii externe a claviculei, situaie n care bolnavul nu i poate pune
mna pe .vertex (semnul Brasdorf). Alteori, limitarea se datorete atitudinii
anormale a segmentelor osoase, ca n luxaia scapulohumeral, bolnavul ne-
putnd pune mna pe umrul opus (semnul Degas). n paralizia
obstetrical a umrului, datorit puternicii rotaii interne a braului,
bolnavul nu-i poate duce [mna la gur, dect deprtnd mult cotul de torace
i innd antebraul orizontal (semnul Ombredanne), iar dac este pus s-i
duc mna napoia capului, o aplic stngaci pe frunte (semnul salutului
recrutului, descris de Yves Bourde).
Micarea de abducie activ poate s delimiteze aria afeciunilor din cadrul
umrului dureros", de unde i denumirea propus de J. Adams (1955) i
de L. Kessel (1967) de sindromul arcului dureros". Un arc dureros ntre 60 i
120 abducie indic existena unor leziuni n regiunea subacromial, n timp
ce ;un arc dureros spre 180 indic existena unei leziuni n regiunea acro-
mioclavicular.
1
V CI. Baciu, Al. Tudor, St. Dorobanii, D. Dumitrescu: Un caz de umr n resort
*cu suciune". Zilele medicale ale Spitalului Golentina, 22 iunie 1978.

.564
 565

L. Kessel (1977) descrie trei variante clinice ale sindromului arcu

dureros", pe care le consider utile n stabilirea prognosticului si indicaii de
tratament. Redm un tabel clinic si prognostic modificat al acestor variai
(tabelul LXVI).

Tabelul LX

Dureri Dureri Dureri

posterioare anterioare superioare

Dureri nocturne ++ ++ 0 +
Vrsta Peste 50 Peste 50 Peste 50
Predilecia pe sex F> M F> M F <M
Arc dureros 60120 60120 60180
Agravat de: Rotaie intern Rotaie extern Rotaia nu ag
veaz
Dureri la palpare Partea posterioar a Mica tuberozitate Marea tuberozit
marii tuberozitti
Ruptur tendon lung 0 0 Ocazional
poriune biceps
Degenerri 0 0 Frecvent
viculare
Prognostic Foarte bun Bun Rezervat

Tratament: 2 3 zile infiltraii lo- Idem Rezecie extre

cale cu xilin i cor- n cazurile rezistente ae extern a <
tizon se recomand rezeeia vieulei(l cm), re2
ligamentului coraeo- ia ligamentului
acromial racoacromial)

Uneori, cu ocazia anumitor micri chiar uzuale (apsarea pe o cli

rsucirea unei chei, agarea de cureaua de sprijin din tramvai etc.) urm se
poate luxa. Cum luxaiile se produc n repetate rnduri, deficiena denumirea
de luxaie recidivant de umr.
n cazuri mai rare, bolnavul i poate produce sub ochii notri luxa o
luxaie voluntar scapulohumeral. E. Morscher i W. Taillard (1964) au a tuit
un tabel complet de diagnostic diferenial al luxaiilor scapulohunie pe
care-1 reproducem (vezi tabelul LXVII).
ntr-un interesant studiu efectuat de C.R. Rowe si colab. (1973) p
serie record de 26 de cazuri de luxaie voluntar, se ajunge la concluzie
leziunea de cadru glenoidian tip Bankart nu exist i c aceast deficit are
o component psihic important. Bolnavii speculeaz deficienta Io nu
colaboreaz la recuperare. Indicaiile chirurgicale devin aleatorii i du
veritabile catastrofe. Studiul electromiografic efectuat de autorii citai
scopul de a dezvlui mecanismul prin care bolnavii i produc luxai;
artat c nti omoplatul este fixat pe torace de romboid i c apoi boln; i
contract izolat fie grupa deltoidian, fie grupa subscapular-spinos-rotund,
reuind s rup sincronismul dintre aceste dou grupe.
Determinarea capacitii funcionale a grupelor musculare ale umr se
face pe baza scrii 05, n felul urmtor:

566

Tabelul LXVII
Diagnosticul diferenial al lixatiilor scapalohumerale (E. Morscher i W. Tailard)
 Afeciunea Aspectul clinic

Luxaie congenital Luxaie permanent, total, de obicei dorsal, displazii

umr osoase, frecvent bilateral. Se ntlnete excepional

Displazie congenital Dispazii uoare, blocarea abduciei, frecvent bilateral,

umr {fr luxatie) nsoit i de alte anomalii congenitale. Se ntlnete rar

Umr subluxabil Subluxaia survine numai pasiv i se reduce spontan

congenital
Subluxaia traumatic Micri limitate, anamnez, aspect radiografie
ob-stetrical

Luxaie spontane Paralizie plex brahial, nerv circumflex, Mdrocefalie, I.M.C.

paralitice etc.
Umrul n resort Nu exist luxaie, clic" datorat unui proces
extraarticular (exostoz)

Luxaii recidivant Anamnez, radiografie sechele posttraumatice

post-traumatic (impresiunea Hillsachs), leziune cadru Bankart cel mai
adesea nainte i unilateral

Luxaie recidivant Prima luxaie este traumatic. Survine i fr voina

i voluntar bolnavului

Luxaie Nu exist traumatisme n antecedente. Survine numai

voluntar la voina bolnavului, poate fi bilateral, de obicei dorsal
sau nalt i mai rar anterioar

Fig. 418 Trapezul. Fig. 419 Adductorii

Nu se simt contracii = O; nu se simt braului: dac pot nvinge
contracii, dar nu se execut indexul examinatorului,
micarea = 1; se execut micarea bolnavul se poate echilibra
= 2; nvinge gravitaia = 3; plus o n crj.
rezistent uoar = 4; plus o
rezisten mare =5.

567
 Pentru trapez, bolnavul este culcat n decubit ventral i pus s-i ridice
umrul, n timp ce examinatorul palpeaz corpul muscular fig. 418). Dac nu se
simt contracii,, se noteaz cu 0; dac se simt, dar nu se execut micarea, cu l,
iar dac se execut micarea, cu 2. Se aaz bolnavul n poziie eznd sau n
picioare i este pus s fac
aceeai micare. Dac
fora muscular a trapezului n-
p-5 \vinge i gravitaia, se noteaz cu
3, dac nvinge i o
rezisten uoar, cu 4, iar dac nvinge i o
rezisten mare, cu 5.
Pentru adductorii braului, bolnavul este
pus-, s fac adducia i i se opune o rezisten
treptat (fig. 419).

Se va ine cont de rolul deosebit pe care

aceti muchi l au n mersul cu crje i bas-
toane. Practic, dac fora de adductie poate
nvinge apsarea indexului examinatorului,
care se
ace la nivelul feei interne a cotului, 1 se consi-
der c bolnavul are posibilitatea de a se
echilibra cu crje. Se aaz bolnavul pe un
scaun cu speteaz i dac i poate ridica
greutatea corpului pe coate i se poate susine
n aceast poziie (fig. 420), atunci se poate
deplasa cu cirjele i poate chiar urca cu
ajutorul lor un trotuar.
Fig. 420 - Dac Pentru cercetarea valorii abductorilor
bolnavul
se poate susine pe coate, braului, bolnavul este pus s fac
se poate deplasa cu abducia, n timp ce examinatorul palpeaz
crjele deltoidul. Se-noteaz astfel:

cu O dac nu se simt contracii; cu l dac se simt, dar nu se execut micarea;

cu 2 dac se schieaz micarea; cu 3 dac se execut o micare pn la 70; cu 4 dac
aceast micare se execut mpotriva unei rezistene uoare i cu 5 n cazul unei
rezistene mari.

Pentru proiectorii nainte i napoi ai braului, se aaz braul pe

un plan uor nclinat (fig. 421) i se cere bolnavului s-i duc nainte i
napoi braul. Dac reuete, se consider c posed muchi
proiectori suficient de puternici pentru a putea s scrie i s coas.
Manevre diverse. Pentru punerea n eviden a unora dintre
afeciunile umrului, este necesar s se apeleze la manevre mai
deosebite.
Dac se bnuiete o ruptur a tendonului poriunii lungi a
bicepsului, se cere bolnavului s flecteze antebraul pe bra, controlndu-
se fora de flexie att n pronaie, ct i n supinaie. O flexie activ mai
puternic cu antebraul n pronaie dect n supinaie (semnul Hueter),
indic existena rupturii. Ruptura apare evident i prin faptul c n
aceast micare contrariat, corpul muscular al bicepsului devine din
alungit globulos, dar i uor hipoton (fig. 422). Dac bolnavul cu minile
ncruciate pe cretetul capului este pus s-i contracteze bicepii, de
partea rupturii contracia nu este posibil (semnul Ludington).

568
 Tenosinovita poriunii lungi a bicepsului poate fi pus |n eviden prin
mai multe manevre: semnul Lippmann const n provocarea durerii prin
deplasarea n afar a tendonului lungului biceps, fcndu-se abducia pasiv

Fig. 421 Proiectorii nainte i napoi ai braului. Dac

poate s duc braul nainte i napoi, poate s scrie i s
coas.

a braului cu cotul flectat la 90 i apoi lsarea braului n gol. Durerea n

culisa bicipital mai poate fi provocat i prin centrarea supinaiei active
a antebraului (semnul Yergason).

Fig. 422 Ruptur de tendon bicipital. Corpul muscu]ar se

adun devenind globulos i hipoton.

569
PIZON P. Osteometrie scapulo-humerale, Presse med. 1959, 40, l, 531.
PRODESCU V., BAGIU GL. Examenul clinic al umrului i centurii scapulare. Spitalul,
1960, 73, 3, 207-212. ROWE G.R., PIERGE D.S., CLARK J.G. Volitional
dislocation of the shoulder. J. Bone
Jt Surg., 1973, 55. - A, 445-460. SAMILSON R.L., MORRIS J.M., THOMSON
R.W. - Tumors of the scapula. A review
of the litterature and a analysis of 31 cases. Chir. orthop., 1968, 58, 105115.
TIMM H. Mesure de la torsion de l'humerus par radiographie. Z. Orthop., 1965, 100, 4,
511516. TRNOVEANU GH., GEORGESCU M.L., MIESGU GH. - Dou
cazuri de disostoz
cleidocranian. Oncol. i radiol., 1964, 6. 527. THURNER J., GIORGI B.
Pathologiscli-anatomischer Beitrag zu den Ursachen der
lokalisierten Wierbelsulen und Schulterschmerzen. Z. Orthop., 1958, 90, 2, 151
170. VAN LINGE R., NULDER J.D. Fonction of the supraspinatus muscle and
its relation
to the supraspinatus syndrome. J. Bone Jt. Surg., 1963, 45-B, 750755.
VASILIAD M., EFANOV AL., CIOBA GH., URSEANU I. - Artrita sternoclavicular
postabortum. Rev. sanit. milit., 1973, 7(3, 6, 681 686.
WEISSENBACH R.I., PIZON P. - Morphologie de l'epaule et periarthrite scapulo-hu-
merale. Rev. Rhum., 1951, 18, 9, 447 455.

Cotul
Legtura dintre bra i antebra este realizat de cot. Din punct de vedere
anatomic i biomecanic, cotul este astfel structurat nct s permit micarea
de flexie a antebraului pe bra.

Scheletul
La alctuirea cotului particip trei oase: extremitatea inferioar a hume-
rusului, extremitatea superioar a cubitusului i extremitatea superioar a
radiusului.
Extremitatea inferioar a humerusulu sau paleta humeral este lit n sens frontal
(fig. 398-8). Urmrind conturul acestei palete dinuntru n afar gsim o tuberozitate
intern, numit epitrohlee, pe care se insera ligamentul lateral intern al articulaiei cotului
i muchii epitrohleeni. Sub epitrohlee i n afar se gsete scripetele numeral sau trohleea
propriu-zis (fig. 398-11). Aceasta prezint n poriunea mijlocie un jgheab orientat
puin oblic n sus i nuntru. Ctre acest jgheab se nclin cele dou versante (intern i
extern) ale trohleei. Direcia jgheabului trohleei este direcia pe care se realizeaz flexia
i extensia antebraului pe bra, articulaia cotului fiind o articulaie cu conducere osoas.
n afara trohleei se afl o tuberozitate rotund ca o emisfer, numit condilul hume-
ral. ntre condil i trohlee se gsete anul condilotrohlean, cu aceeai direcie ca i jgheabul
trohlean. n afara condilului se gsete o alt tuberozitate, epicondilul, pe care se insera
ligamentul lateral extern al articulaiei cotului i muchii epicondilieni. .
Pe faa anterioar a paletei numerale, deasupra trohleei, se afl fosa coronoid, iar
deasupra condilului, fosa supracondilian.
Pe faa posterioar a paletei numerale se gsete fosa olecranian, n care intr i
se blocheaz ciocul olecranului n micarea de extensie maxim.
Att trohleea, ct i condilul, snt acoperite cu cartilaj articular, grosimea variind
ntre l i 1,5 mm.
Extremitatea superioar a cubitusului prezint pentru articulaie o scobitur semilu-
nar, numit marea cavitate sigmoid. Aceast cavitate are n mijloc o creast orientat
dinainte-napoi, de la care pleac dou versante. Creasta corespunde ca form i direcie
jgheabului pe care l prezint trohleea humeral.

571
 n partea anterioar a marii caviti sigmoide se afl apofiza coronoid (fig.
423-4),
iar n partea posteripar a acestei caviti, o alt tuberozitate numit olecran /fig. 423-
2).
Apofiza coronoid i olecranul iau parte la alctuirea marii caviti sigmoide (fig. 423-
3),
care este acoperit n ntregime de cartilaj articular. La marginea extern a acestei
caviti
se afl o alt scobitur semilunar, mica cavitate sigmoid, acoperit, de asemenea,
cu
cartilaj articular i care ia parte la alctuirea articulaiei radiocubitale superioare,
despre
care vom vorbi n capitolul privind antebraul. ,

Fig. 423 Oasele antebraului vzute din

fa (A) i din spate (B).
l diafiza cubitusului; 2 olecran; 3 marea cavi
ae sigmoid; 4 apofiza coronoid; 5
rugozitait" pentru inseria brahialului anterior; K
spaiul n e terqsos; 7 apofiza stiloicl cubital; 8
articulata" radioeubital superioar; 9
10 10 cupuoara radial; 10 faeta articular a capului
radial pentru mica cavitate sigmoid a cubitusului;
11 tuberozitatea bicipital; 12 diafiza
radiusului; 13 articulaia radiocubital inferioar;
14 extremitatea inferioar a radiusului; 15
apofiza stiloid a radiusului.

75
Extremitatea superioar a radiusului prezint o scobitur perfect regulat,
numit cupula radial, care se adapteaz pe condilul numeral i este acoperit cu
cartilaj articular. Ea reprezint faa superioar a unui cilindru, capul radial, a crui
suprafa exterioar nalt de 7 8 mm, este acoperit de cartilaj i se articuleaz
cu mica cavitate sigmoid a cubitusului. Deci, capul radial, prin faa sa superioar,
cupula radial, contribuie la alctuirea articulaiei cotului, iar prin faa sa lateral,
cilindric, contribuie la formarea articulaiei radiocubitale superioare, pe care o
vom descrie la antebra.

Articulaia

Articulaia humerocubitoradia este o trohleartroz i permite

micarea de flexie-extensie a antebraului pe bra.
Supraferele articulare descrise anterior, snt reprezentate de trohlee i condilul
humeral, marea cavitate sigmoid a cubitusului i cupuoara radial. Cele trei
suprafee articulare snt meninute n contact de o capsul i de ligamente.
Capsula articular constituie un manon care unete pe de-o parte extremitatea
inferioar a humerusului, iar pe de alt parte extremitile superioare ale cubitusului
i radiusului. Manonul capsular se insera anterior pe humerus, deasupra liniei
superioare a foselor supracondilian i coronoid, trece apoi lateral la limita dintre
trohlee i epitrohlee; pe faa posterioar a paletei numerale trece pe limita
superioar a fosei olecraniene i, n continuare, pe marginea extern a paletei, ntre
epicondil i condil. Pe cubitus, capsula se prinde de jur mprejurul cavitii sigmoide,
iar pe radius la 67 mm sub capul radiusului.

572
 Articulaia cotului prezint patru ligamente dispuse anterior, posterior, lateral extern i
lateral intern.
Ligamentub anterior este mai subire i ntrete anterior capsula articular, n
funcie de direcia fibrelor, se descriu trei fascicule: mijlociu, oblic extern i oblic intern.
Dintre acestea, fasciculul oblic intern este mai bine reprezentat. Ligamentul anterior
contribuie la limitarea micrii de extensie a antebraului.
Ligamentul posterior ntrete, posterior, capsula. Acest ligament are fibrele orientate
transversal, fibrele superioare trec de la marginea extern la cea intern a fosei olecra-
niene i snt deci fibre humerohumerale, iar fibrele inferioare trec de la humerus la ole-
cran i snt fibre humeroolecraniene.
Ligamentul lateral intern ntrete nuntru capsula articular, n funcie de direcia
fibrelor, _se disting i la acest ligament trei fascicule: unul superior, mai puin evident,
altul mijlociu, orientat n form de evantai i unul inferior, care este cel mi puternic.
Tot pe aceast parte a articulaiei se gsete i ligamentul arciform, ale crui fibre snt
orientate transversal, de la apot'iza coronoid la olecran.
Ligamentul lateral extern ntrete capsula n afar i, la fel ca i cel intern, cuprinde
i el trei fascicule, n funcie de orientarea pe care p au fibrele: superior, mijlociu, inferior.
Sinoviala, ca o foi subire, nvelete pe dinuntru capsula articular, precum i
poriunile din paleta humeral aflate n interiorul capsulei, cum snt: fosele coronoid
i supracondilian n fa i cea olecranian n spate. De asemenea, ea nvelete i gtul
radiusului. La aceste niveluri, sinoviala descrie trei funduri de sac.

M uchii
Articulaia humerocubitoradial este pus n micare de grupele muscu-
lare denumite n anatomia descriptiv, muchii flexori i extensori.
Muchii flexori snt bicepsul i brahialul anterior, ca flexori principali i
muchii epicondilieni, ca accesorii.
Bicepsul brahial este un muchi fuziform, cu dou capete superioare (de unde i
numele de biceps) i unul inferior (fig. 402-2).
Proximal, bicepsul brahial se insera cu un cap (scurta poriune) pe vrful apofizei
coracoide, printr-un tendon comun cu coracobrahialul; cu cellalt cap, reprezentat de un
lung tendon (lunga poriune), se insera pe suprafaa de deasupra cavitii articulaiei sca-
pulohumerale, ocolete deasupra extremitatea superioar a humerusului i apoi se ndreapt
n jos, prin culisa bicipital (fig. 401-7). Prin unirea celor dou poriuni se formeaz corpul
muscular, care descinde vertical n faa humerusului i a cotului i se insera distal, printr-un.
tendon puternic pe tuberozitatea bicipital a radiusului (fig. 423-11).

Gnd ia punct fix pe omoplat, bicepsul brahial are mai multe aciuni:
proiecteaz nainte i roteaz nuntru braul; flecteaz antebraul supinat
pe bra; roteaz antebraul n afar (deci efectueaz micarea de supinaie);:
prin poriunea scurt este adductor al braului, iar prin poriunea lung abduc-
tor. Aciunea cea mai important este supinatia, bicepsul brahial fiind cu
preponderen supinator i numai pe plan secundar flexor al antebraului pe
bra.
Gnd ia punct fix pe antebra (ca n poziia atrnat), bicepsul brahial
flecteaz braul pe antebra i apropie omoplatul.
Brahialul anterior este un muchi aplatizat, situat sub biceps, ntre acesta i jumta-
tea inferioar a humerusului (fig. 402-3). Se insera proximal pe buza inferioar a amprentei
deltoidiene i pe faa intern i extern a jumtii inferioare a humerusului. Se ndreapt

573,
in jos i, dup ce trece de faa anterioar a articulaiei cotului, se insera distal pe o mic
suprafa rugoas, situat pe faa intern a bazei apofizei coracoide a cubitusului.
Cnd ia punct fix pe humerus, brahialul anterior flecteaz antebraul
pe bra; cnd ia punct fix pe cubitus, flecteaz braul pe antebra.
Muchii epicondilieni snt n numr de patru: brahioradialul, primul
radial extern, al doilea radial extern i scurtul supinator. Vom reveni asupra
lor la antebra.
Muchii extensori snt tricepsul, ca extensor principal, anconeul i muchii
extensori ai degetelor, ca muchii accesorii (fig. 403).
Tricepsul brahial este un muchi voluminos, care ocup singur faa poste-
rioar a braului. Prezint trei capete superioare (de unde i numele de triceps)
si unul inferior (fig. 403-6, 9, 10, 11).
Dintre cele trei capete superioare, unul este lung (lunga poriune) i se insera pe
'suprafaa rugoas, situat imediat sub cavitatea glenoid a omoplatului. Celelalte dou
capete snt scurte i iau numele de vastul extern i vastul intern. Vastul extern, se insera pe
faa superioar a humerusului, deasupra anului de torsiune. Vastul intern se insera pe
faa posterioar a humerusului, sub anul de torsiune. Cele trei poriuni se unesc, i se
ndreapt vertical n jos, fixndu-se distal, printr-un tendon puternic, pe faa posterioar
;i pe marginile laterale ale olecranului.

Cnd ia punct fix proximal, tricepsul este un extensor al antebraului pe

bra. Prin lunga lui poriune este adductor al braului. Gnd ia punct fix pe
olecran, tricepsul este fie cobortor, fie ridictor al omoplatului, dup cum
membrul superior este orientat n jos sau n sus.
Anconeul este un muchi scurt i triunghiular, situat pe faa posterioar a cotului.
Se insera proximal, prin baza sa, pe faa posterioar a epicondilului. Se ndreapt n jos
i nuntru i se insera distal, prin vrful su, pe marginea extern a olecranului.

Gnd ia punct fix pe humerus, anconeul este extensor al antebraului

pe bra; cnd ia punct fix pe cubitus, este extensor al braului pe antebra.
In plus, joac un rol important n micrile de lateralitate ale cubitusului,
in timpul pronosupinaiei.
Muchii extensori ai degetelor vor fi studiai la antebra. Dintre acetia
numai extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al degetului mic i
cubitalul posterior particip ca muchi accesorii n efectuarea extensiei ante-
braului.

Biomecanica
Articulaia humerocubitoradial este o trohleartroz cu un singur grad
de libertate i permite numai executarea micrilor de flexie-extensie.
Conformaia tipic a extremitilor osoase articulare dirijeaz micrile,
de unde i afirmaia c direcia de micare la nivelul cotului are o conducere
osoas.
Goniometria normal. Flexia-extensia se execut n plan sagital n jurul
unui ax transversal care se suprapune practic liniei biepicondiliene. Gonio-

574
metrul se va aeza deci in plan sagital, pe faa extern a cotului, cu baza pos-
terioar, cu axul indicatorului n dreptul axului biomecanic, situat la nivelul
epicondilului extern, cu indicatorul plasat n dreptul axului lung al antebra -
ului (fig. 424). Poziia de start este cea anatomic, cu cotul extins.
Flexia i extensia active au o ampli
tudine medie normal de 150 pe arcul
de ; :

' 1^^^:
cerc 0150. Flexia pasiv i extensia i||ff|lt jl^Bi^ll
pasiv au o amplitudine medie normal l J|f
de 160. Diferena dintre mobilitatea ac- |||1
tiv i cea pasiv este deci de 10.
Micarea de flexie. Prin micarea de flexie,
antebraul se apropie de bra. Am- ffl ..L
plitudinea ei activ normal este de p|- llii
aproximativ 150. n faza final a mi crii de
flexie, mna nu se orienteaz spre H umr, ci
spre torace, deoarece axul ante braului nu se
suprapune axului braului, ci este dirijat fa de
acesta nuntru. Ex plicaia const n orientarea
oblic n sus i nuntru a jgheabului trohleei
hume rale.
Muchii flexori snt brahialul ante -
rior i bicepsul, iar ca accesorii, muchii
epicondiieni.
Giid membrul superior acioneaz
ca un lan cinematic deschis, prin in- Fig _ 424 _ Goniometria cotului. Pozi-
trarea n contracie izotonic a brahialului ia final a flexiei.

Tabelul LXVIII
Fiexorii cotului (tabel recapitulativ)

Denumirea Inseria

Proximal Distal

Apofiza coracoid, faeta supra- Tuberozitatea bicipital * a

Brahialul anterior glenoidian. Faa intern i radiusului Baza apofizei
extern a hume-rusului coronoide a cubitusului
Bicepsul brahial
Muchii epicondiieni Vezi muchii antebraului

anterior i a bicepsului, antebraul acioneaz ca o prghie de gradul al III-Iea r

cu fora la mijloc, punctul de sprijin fiind reprezentat de articulaia cotului,
iar rezistena de greutatea antebraului (fig. 70). Micarea de flexie este opri t,
prin ptrunderea ciocului apofizei coronoide n foseta corespunztoare de pe
faa anterioar a p*aietei humerale, de esuturile moi din plic cotului i de
punerea sub tensiune a ligamentului posterior al articulaiei cotului.

575
 Cnd membrul superior acioneaz ca un lan cinematic nchis, ca n
poziia stnd pe mini, antebraul acioneaz ca o prghie de gradul I, cu spri-
jinul la mijloc (fig. 69). Dac din aceast poziie se flecteaz coatele, micarea
este dirijat de muchii extensori, care i iau ca punct fix de inserie capetele
lor periferice i se contract izometric.
Micarea de extensie. Prin micarea de extensie, antebraul se ndepr-
teaz de bra, ajungnd n ultima faz a micrii s-1 prelungeasc. Amplitu-
dinea activ de extensie se suprapune celei de flexie i este tot de 150. Micarea
de extensie este limitat de vrf ui .olecranului, care se oprete n fundul fosei
olecraniene i de ligamentul anterior al cotului care este pus sub tensiune.
n faza final a micrii de extensie, axul longitudinal al antebraului nu
prelungete rectiliniu axul longitudinal al braului, ci formeaz ntre ele un
unghi obtuz de 170, deschis n afar (valgus fiziologic al cotului). Explicaia
const tot n orientarea oblic n sus i nuntru a jgheabului trohleei numerale.
Muchii extensori snt, n primul rnd, tricepsul, iar n mod accesoriu
.anconeul i unii dintre extensorii degetelor.

Tabelul LXIX
i
Extensorii cotului (tabel recapitulativ)

Denumirea In s e r i a

Proximal Distal

Tricepsul brahial Subglenoidian, faa posterioar Olecran

a humerusului

Anconeul Extensori ai Epicondil Vezi muc Olecran hii

degetelor antebraului

n poziia stnd n picioare, micarea de flexie a antebraului pe bra se

efectueaz prin contracia izotonic a muchilor flexori, care i iau punct
fix pe inseriile proximale. Micarea de extensie nu se face prin intrarea n
funciune a muchilor extensori, ca agoniti ci datorit forei gravitaionale
i intrrii n aciune tot a muchilor flexori, care, contractndu-se izometric,
gradeaz extensia antebraului.
n poziia stnd n picioare, muchii extensori efectueaz extensia numai
dac braul este abdus la 90 i rotat nuntru, iar antebraul atrn n jos.
Extensia antebraului pe bra din aceast poziie se face prin nvingerea forei
gravitaionale.
Cnd se face ndoirea i extinderea braelor n poziia stnd pe mini (deci
membrul superior acioneaz ca un lan cinematic nchis), antebraul acio-
neaz ca o prghie de gradul I, muchii extensori preiau rolul de agoniti att
n micarea de extensie, ct i n cea de flexie. ndoirea braelor n aceast
poziie o face fora gravitaional i o gradeaz muchii extensori, prin con-
tracia lor izometric, iar extensia coatelor este realizat de muchii extensori,
prin contracia lor izotonic.

576
 Semiologie
Inspecia. Ne vom opri n special asupra urmtoarelor aspecte, ce pot
fi relevate prin inspecie: deviaiile i diformitile, tumefacia, echimozele
i fistulele.
Deviaiile si diformitile. Examenul unui cot normal n extensie, vzut din
fa arat c axul braului nu se continu cu axul antebraului, ci face cu
acesta un unghi obtuz de aproximativ 170 deschis n afar. Amplitudinea
acestui cubitus valgus fiziologic este diferit de la individ la individ i este
mai accentuat la femei, limitele normale meninndu-se ntre 165 i 175.
Dac unghiul obtuz format de axul antebraului cu axul braului este mai
mic de 165, deviaia n valgus devine patologic. Cubitus valgus patologic
poate fi congenital, rahitic, posttraumatic (de obicei n urma unei fracturi
vicios consolidat a extremitii inferioare a humerusului la copii sau n frac-
turile de condil extern) sau postinflamator. Se poate instala un cubitus valgus
patologic i dup rezecia larg a capului i a colului radial.
Deviaia invers, care const n deschi-
derea unghiului nuntru, poart numele de
cubitus varus i reprezint fie o sechel ra-
hitic, fie una posttraumatica, de obicei
dup o fractur de condil intern (fig. 425).
Se mai poate vorbi i de o deviaie n
recurvat a cotului, care se observ n mica-
rea de hiperextensie, de obicei la fete, i se
nsoete i de o laxitate capsuloligamenta-
r i a altor segmente.
Diformitile care se pot observa la cot au
origini diverse, dintre care cele posttrau-matice
ocup primul loc. Cum n majoritatea
cazurilor fragmentul inferior al cotului
traumatizat se deplaseaz napoi, olecranul va
reliefa puternic i antebraul va prea scurtat.
Diformitatea napoi a cotului poate s apar
att n fracturile supracondiliene, cu
deplasarea paletei humerale napoi, ct i n
luxaia posterioar a cotului. Pentru a stabili
dac este vorba de o fractur sau de o
luxaie, se va trage de antebra n direcia
axului lung al acestuia. Dac diformitatea
dispare n timpul traciunii, dar reapare ndat
ce nceteaz traciunea, semnul Coo-per este
pozitiv i arat c este vorba de o fractur. Dac diformitatea nu dispare sau
odat disprut nu se mai reproduce, este vorba de o luxaie.
Tumefacia reprezint un alt semn care nsoete multe din afeciunile
cotului. O tumefacie mai aparte, localizat numai la olecran, poate fi dat
de o bursit olecranian. De obicei tumefacia este global i dup truma-
tismele recente, se datorete hemartrozei, iar dup traumatismele mai vechi
sau dup diversele procese inflamatorii, hidartrozei sau puroiului. Abcesele
37 Aparatul locomotor.

577
reci ale osteoartritei tuberculoase apar de obicei ctre partea
posterointern a cotului. In cazul tumefaciilor globale ale cotului,
reliefurile normale se terg i volumul cotului apare mrit.
Echimozele apar tot ca un corolar al leziunilor traumatice i pot
mbrca aspectele cele mai diverse. Este demn de reinut echimoza
linear transversal Kirmisson, care se prezint sub forma unei dungi
transversale de culoare violet-cenuie pe faa anterioar a cotului i este
caracteristic pentru fractura. supracondilian.
Fistulele trdeaz fie existena unei osteite a extremitilor osoase
articulare, fie existena unei osteoartrite de cot. Ele au traiecte mai mult
sau mai puin complicate i apar fie n anurile olecraniene, fe sub
brahialul anterior, fie sub condilii humerali, de o parte sau de alta.
Palparea. Prin palpare se constat: poziia proeminenelor osoase,
existena soluiilor osoase de continuitate, nivelul punctelor dureroase,
existena mpstrii, caracteristicile fluctuenelor, modificrile de
topotermometrie cutanat, caracteristicile eventualelor formaiuni
tumorale sau pseudotumo-rale, modificrile de tonus ale muchilor supra-
i subiaceni i caracteristicile adenopatiilor satelite.
Raportul proeminenelor osoase. Dup cum se tie, n mod normal,
atunci cnd cotul este n extensie, vrful olecranului, epitrohlea i
epicondilul se afl pe o aceeai linie transversal, vrful olecranului fiind
aproximativ la mijlocul distanei dintre epitrohlee i epicondil (fig. 426
B). Cnd cotul este flectat la 90, vrful olecranului coboar i astfel cele
trei repere osoase alctuiesc un triunghi cu vrful n jos (fig. 426 A), iar
din profil, planul care trece prin cele dou tuberoziti numerale
trece razant cu faa posterioar a cotului.

Fig. 426 Raportul normal al proeminenelor osoase.

A cu cotul flectat; B cu cotul extins; C In luxaia
posterioar a cotului.

Cu ocazia diverselor traumatisme, studiul raportului acestor

proeminene osoase este deosebit de important, n fracturile
supracondiliene, cele trei proeminene osoase se menin pe aceeai linie, dar
n caz de luxaie vrful olecranului urc deasupra liniei epitrohleo-
epicondiliene (semnul Malgaigne) (fig. 426 C) aprnd astfel un triunghi
cu vrful n sus. Din profil, olecranul ajunge napoia planului vertical
epitrohleo-epicondilian (semnul Nelaton).
Dar nu numai n traumatisme, ci i n afeciunile caracterizate prin
dis-trucii osoase pot s apar aceste semne. Ombredanne remarc astfel
ascensiunea vrfului olecranului deasupra liniei epicondiliene-epitrohlean
din cadrul osteoartritei tuberculoase a cotului.

578
 Palparea proeminenelor osoase mai poate s aduc i alte date impor-
tante, n fractura olecranului cu deplasare, soluia de continuitate osoas
se simte cu uurin, n luxaia posterioar a cotului, olecranul intact proe-
min in mod anormal, iar naintea lui se simte o depresiune mascat de ten-
domil tricepsului, n timp ce n afara lui se simte capul radial, care se roteaz
odat cu micrile de pronaie i supinaie ale antebraului.
Palparea proeminenelor osoase se face i pe faa anterioar, n plic
cotului, n luxaia posterioar a cotului se simte proeminena rotund i
neteda a extremitii inferioare a humerusului. Dac se trage cu un creion
dermatograf o linie n plic de flexie a cotului i o alt linie la nivelul tume-
faciei dure, datorit extremitii inferioare a humerusului se constat c
ultima este situat mai jos dect prima (semnul Ombredanne pozitiv), n frac-
tura supracondilian prin palparea plicii cotului, se poate simi creasta ascuit
i neregulat a paletei numerale fracturate.
Puncte dureroase. Apsarea dureroas n aceast regiune poate s dece-
leze o fractur fr deplasare a extremitii inferioare a humerusului sau a
olecranului. Deosebit de util pare s fie provocarea durerii prin apsare
asupra capului radial, mai ales dac se fac i unele micri uoare de pro-
naie i supinaie, semn important de probabilitate n fracturile de cap radial.
Uneori, acest punct dureros corespunde unei proeminene aprute imediat
sub pica cotului (semnul Hamilton pozitiv).
De o deosebit important nu numai pentru stabilirea diagnosticului, ci i
pentru nelegerea mecanismului patogenic al afeciunii, rmne ns depistarea
sediului durerii n epicondilit (law tennis arm, tennis elbow sau ten-dinita
radialilor). n aceast entezit, n care examenul radiografie este totdeauna
neconcludent, bolnavul acuz dureri centrate pe epicondil, dar care iradiaz
spre bra i mai des spre antebra, ajungnd pn la degete; sediul durerii
subiective indicat de bolnav nu are ns dect o valoare relativ. Manevrele de
depistare ale sediului obiectiv al durerii se efectueaz prin metoda de contracie
contra rezistenei izometrice, descris de Gyriax. Principiul acestei metode este
de a se provoca contracii izolate ale tuturor muchilor regiunii contra unei
rezistene suficiente, pentru a se mpiedica orice micare a articulaiilor
mobilizate de muchi, n primul rnd se testeaz flexia cotului contra
rezistenei, apoi pronaia i supinaia. Toate aceste patru categorii de micri
contra rezistenei snt totdeauna indolore n epicondilit. Se trece apoi la
studiul muchilor antebraului, care acioneaz asupra gtului minii ?i a
minii. Se constat c flexia palmar a gtului minii, flexia degetelor i
deviaia cubital a minii contra rezistenei snt, de asemenea, indolore, dar
dac bolnavul ncearc s fac contra rezistenei flexia dorsal, a minii, la
nivelul cotului apare o durere acut.
Se poate deduce deci, pn la acest punct al examinrii, c leziunea este
situat la extensori, urmnd s se depisteze care dintre extensori este lezat.
Dup ce se elimin extensorul comun al degetelor, rezistndu-se la flexia dor-
sal a minii flectat palmar, cu degetele ntinse, se cere bolnavului s fac
flexia dorsal a minii contra rezistenei, cu pumnul strns. Aceast ultim
manevr este foarte dureroas i localizeaz leziunea pe unul din cei doi muchi
radiaJi. Cum deosebirea aciunii acestor doi muchi nu este posibil, localizarea
exact a sediului leziunii rmne s se fac numai cu ajutorul precizrii prin
palpare a punctului dureros.
37* 579
 Humerusul-prezint pe faa extern a treimii inferioare o creast ascuit,
uor incurbat spre nainte, care se termin pe epicondil (fig. 427). Pe aceast
creast se insera, proximal, lungul supinator i distal, primul radial. n zona
epicondilian se mai insera cinci muchi. Proximal i anterior, pe o suprafa
rugoas de aproximativ l cm2, se mai insera grosul tendon comun al celui
de-al doilea radial, al extensorului degetelor i al scurtului supinator. Poste-
rior, se insera extensorul propriu al auricularului i anconeul.
R. Bouillet (1960) consider c n cadrul
epicondilitei se pot depista cinci tipuri de
leziuni. Cea mai frecvent (80% din cazuri)
este situat pe inseria tendonului celui de
al doilea radial. Urmeaz n ordine partea
proximal a capului muscular al celui de al
doilea radial (10% din cazuri), tendonul celui
de al doilea radial n dreptul interliniei ar-
ticulare radiohumerale (8% din cazuri),
jonciunea tendinomuscular a celui de
al doilea radial n dreptul capului radial
(1% din cazuri) i inseria primului radial
pe creasta humeral, deasupra epicondilului
Lung supinator (1% din cazuri). Pentru palparea punctului
Prim radial
dureros plasat la partea proximal a corpului
celui de al doilea radial, este necesar s se
Al doilea radial dea la o parte cu degetul lungul supinator i
Extensor comun primul radial care l acoper.
Scurt supinator
mpstarea apare numai n cadrul oste-
Extensor deget 5
oartritei tuberculoase i nu are nimic carac-
Anconeu teristic fa de alte segmente.
Fig. 427 Inseriile tendinomuscu- Fluctuenta nsoete un mare numr de
lare pe faa extern a treimii infe-
rioare a humerusului i n zona tumefacii ale cotului. Se pune n eviden
epicondilian. cu uurin, pe planul dur al olecranului,
n cazul bursitei olecraniene i mai greu n
hemartrozele sau n hidartrozele cotului n anurile periolecraniene.
Topotermometria cutanat. Temperatura cutanat normal a cotului, pe
faa anterioar, este de 3536, iar pe faa posterioar de 3535,5. Unele
afeciuni ca: artritele acute, osteoartritele tuberculoase sau tumorile maligne
osoase, ridic temperatura cu 12, iar altele, ca sechelele de poliomielit o
coboar cu 0,51.
Formaiunile tumorale i pseudotumorale au caracteristici i consistene
diferite, care, n general, se menin aceleai, indiferent de segmentul unde
apar. Un aspect mai particular al regiunii este cel dat de apariia osteoamelor
periarticulare posttraumatice, care se prezint de obicei pe faa anterioar
a cotului sub forma unor induraii mobile sau imobile, dure, de forme si
mrimi variabile, n luxaia congenital a capului radial, acesta apare sub
forma unei proeminene cilindrice alturi de olecran i se pot palpa mic-
rile lui de rotaie.
Tonusul muscular. Modificrile de tonus ale musculaturii braului i
antebraului nsoesc de obicei afeciunile cotului. In general este vorba de

580
 hipotonii, datorit lipsei de funcie. Mai rar se ntlnesc hipertonii, ca n infir-
mitile motorii cerebrale.
Adenoptftia satelit trebuie mereu controlat, n osteoartrita tuberculoas,
ganglionul epitrohlean i cei axilari snt prini de cele mai multe ori dup
46 luni de evoluie i prezint caracteristicile cunoscute ale tuturor adeno-
patiilor tuberculoase.
Modificrile de sensibilitate cutanat a regiunii cotului se datoresc rd-
cinilor plexului brahial. Jumtatea extern este inervat de C5, C6 i C7, iar
jumtatea intern de D^ Sensibilitatea trebuie cutat nu numai la nivelul
cotului, ci n tot segmentul subiacent. O serie ntreag de afeciuni ale cotului
se pot nsoi de tulburri nervoase importante. Astfel, n cubitus valgus pa-
tologic, n luxaia recidivant a nervului cubital, ca i n fracturile de epitro-
hlee pot s apar tulburri datorite elongaiei sau iritaiei nervului cubital.
Luxaiile de cot pot produce leziuni i mai complexe, care pot s intere-
seze i medianul i radialul. Osteoamele posttraumatice pot s genereze
hiper. sau hipoestezii.
M'odificrile de reflectivitate. Ca i pentru determinarea sensibilitii,
studiul reflexelor n afeciunile cotului va trebui s intereseze ntregul segment
subiacent.
Msurtorile. Comparativ cu membrul superior sntos, se vor efectua
urmtoarele msurtori:
- distana acromio-epicondilian, reprezentnd lungimea braului, care
se micoreaz n fracturile supracondiliene;
- distana epicondilo-stiloidoradial, reprezentnd lungimea antebra
ului, care se micoreaz n fracturile oaselor antebraului n treimea superi
oar ;
- distana epicondilo-epitrohlean, care se mrete n fracturile bicon-
diliene n T sau Y.
Modificrile de mobilitate. Diversele afeciuni ale cotului atrag modificri
att ale mobilitii pasive, ct i ale celei active.
Mobilitatea pasiv de flexie-extensie este limitat n marea majoritate
a afeciunilor cotului (trumatisme, procese inflamatorii, procese degenera-
tive etc.), ajungndu-se uneori la instalarea unor veritabile redori.
Din cadrul malformaiilor congenitale snt de reinut: cotul flectat con-
genital, luxaia congenital de cap radial i anchiloza congenital a cotului.
Cotul flectat congenital se caracterizeaz printr-o atitudine vicioas n
flexie ireductibil i se datorete unor inserii musculare anormale. Radiografie,
oasele apar indemne, spre deosebire de luxaia congenital a capului radial
si de anchiloza congenital a cotului. Aceste malformaii trebuie deosebite de
artrogripoza congenital multipl, att prin multitudinea diformitilor pe
care aceasta le prezint, ct i prin faptul c n artrogripoza se observ n
general o rigiditate a coatelor n extensie, nsoit de rotaia intern a membrelor
superioare, n timp ce minile snt n flexie palmar i deviaie cubital.
De obicei, n majoritatea afeciunilor dobndite, micarea care este limi-
tat n primul rnd este extensia cotului. Uneori ns cea care poate s dea

581
indicaii asupra diagnosticului este limitarea flexiei. Astfel, n luxaia poste-
rioar a cotului, la flectarea cotului sub unghi drept, se observ o rezisten
elastic (semnul Ewald).
Blocarea extensiei sau a flexiei, urmat uneori de deblocri spontane,
ne va face s ne gnclim la o osteocondrit disecant de cot, afeciune rar,
descris de Panner n 1927 i denumit de aceea i morbus Panner.
Instalarea redorilor posttraumatice este frecvent, cotul dovedindu-se a
fi cea mai sensibil articulaie la orice injurie nu numai traumatic, dar i
iatrogen (post-operatorie sau prin mobilizare precoce sau excesiv, masaje
etc.)-
n sechelele post'combustionale, P. Golson i colab. (1973) disting trei
cauze care pot s atrag redorile de cot: 1) cicatricele cutanate; 2) punile
osoase care apar de obicei ntre epitrohlee i faa intern a olecranului i 3) re-
traciile capsulo-ligamentare interne.
In cazul n care micarea este complet desfiinat, ca dup osteoartritele
acute sau tuberculoase, se instaleaz anchiloza. Astfel, dup osteoartrita
tuberculoas, cam la un an de la debut, cotul este flectat la 3440 i ante-
braul se gsete fixat ntr-o poziie intermediar, de pronaie-supinaie.
Anchilozele de cot pot s fie ns i congenitale sau pot s nsoeasc anomaliile
congenitale ale cubitusului.
Redorile i anchilozele de cot se pot instala n poziii favorabile ntre
80100 sau n poziii defavorabile, cnd cotul este n extensie de 080.
Calificativul de favorabil sau defavorabil este strns legat de meseria bolnavu-
lui: astfel, pentru un intelectual, o anchiloz ntr-un grad oarecare de
extensie este suprtoare, dar nu i pentru un muncitor agricol.
n alte afeciuni ale cotului, din contr, se poate constata o mobilitate
anormal. Astfel, n unele fracturi se pot constata deplasri exagerate n val-
gus si varus, nsoite de crepitaii. De asemenea, n sechelele de poliomielit
sau n cotul balant posttraumatic sau postoperator (dup rezecii excesive),
se poate observa o mobilitate pasiv anormal.
Mobilitatea activ este i ea redus n majoritatea afeciunilor cotului,
micarea cel mai frecvent limitat fiind tot extensia. Uneori, ca n fracturile
de olecran, micarea de extensie nu mai este posibil (semnul salutului roman
pozitiv).
Dac n timpul unei extensii sau hiperextensii a cotului, cu sprijin pe podul
palmei i valgizarea antebraului, oasele acestuia se luxeaz, ne aflm n faa
unei luxaii recidivante de cot.
Limitarea flexiei sau a extensiei active, dei amplitudinile pasive se menin
normale, indica existena unei sechele de poliomielit sau a unei leziuni
pariale de plex brahial.
Capacitatea funcional a muchilor flexori i extensori va fi determinat cu ajutorul
scrii 05 lordnescu i Baciu. Pentru tricepsul brahial, se aaz bolnavul cu braul n
abclucie de 90 i rotaie intern de 90, astfel ca muchiul s fie orientat n sus (fig. '428).
Dac nu se simt fibrele musculare care se contract, valoarea muchiului se noteaz cu 0;
dac se simt unele contracii, dar nu se execut nici o micare, cu l; dac se execut o mi-
care slab, care poate s nving gravitaia, se noteaz cu 2; dac se execut micarea
mpotriva gravitaiei i a unei rezistene uoare, se noteaz cu 3, iar dac se execut
micarea mpotriva gravitaiei i a unei rezistene mari, cu 4 r.au 5.
Dat fiind valoarea tricepsului pentru mersul cu crje sau cu bastoane
n cazul marilor infirmi, determinarea capacitii funcionale a acestui muchi

582
se va face cu deosebit grij. Dac bolnavul prezint un triceps de valoarea 3,
el se poate sprijini pe un baston n timpul mersului; dac stnd pe un tabu-
ret, bolnavul se poate ridica susinndu-se numai pe membrele superioare,
el se poate folosi de crje; dac poate face aceeai micare, folosindu-se de spe-
tezele laterale mai rialte ale unui scaun, care 1-ar obliga s nceap micarea
cu coatele n unghi drept, atunci poate s urce pe trotuar cu ajutorul
crjelor.
Capacitatea funcional a flexorilor antebraului pe bra va fi cercetat aezndu-se
bolnavul cu membrul superior rotat la 90 n afar (fig. 429, 430 i 431). n aceast poziie
bolnavul este pus s-i contracte flexorii i se noteaz astfel: dac nu se simt fibrele muscu-
lare care se contract i nu se execut nici o micare = 0; dac se simt fibrele musculare,
fr s se execute vreo micare = l; dac se
execut o micare slab; care poate s
nving gravitaia = 2; dac se execut o
micare; care poate s nving gravitaia i o
rezisten uoar = 3; dac se execut o
micare care poate s nving i gravitaia
i o rezisten egal aproximativ cu
greutatea bolnavului = 4 sau 5.

Se poate face o deosebire ntre

aciunea brahialului anterior si cea a
bicepsului brahial. Pentru cercetarea
brahialului anterior se flecteaz
cotul, antebraul fiind n pronaie
si se palpeaz corpul muscular al
brahialului n spatele tendonului
distal al bicepsului (fig. 429). Pentru
bicepsul brahial se flecteaz cotul,
antebraul fiind n supinaie i se
palpeaz corpul muscular al bi-
583
cepsului. Manevra are valoare n indicarea tipului de cinematizare la
invalizi (fig. 430 i 431).
Studiul micrilor de utilitate imediat. Examenul clinic al cotului se va
ncheia cu studiul atent al micrilor utile, necesare bolnavului pentru a se
servi singur sau a-i exercita profesiunea. Bolnavul va fi pus s-i duc mna
la gur, ca atunci cnd mnnc sau bea, sau la cap, ca atunci cnd se spal

Fig. 430 Bicepsul bra

hial. Se flecteaz cotul,

antebraul fiind n supi-
naie.
Nu se simt contracii i nu
se execut micarea = 0;
se simt contracii musculare,
dar nu se execut flexia = 1;
se schieaz flexia = 2;
mpotriva gravitaiei = 3.

Fig. 431 Bicepsul bra

hial. -

Se realizeaz flexiunea mpo-
triva gravitaiei, plus o rezis-
ten oarecare = 4 sau 5.

sau se piaptn. El va fi pus, de asemenea, s execute micrile specifice mese-

riei lui, pentru a se putea observa care snt tulburrile funcionale de impor-
tant imediat si pentru a se stabili indicaiile terapeutice cele mai po-
trivite necesitilor funcionale ale fiecrui caz n parte. Pentru pstrarea
unor documente obiective, se va face apel la cinematografierea acestor
micri.

Bibliografie
BOUILLET R. Tennis elbow, epicondylite ou tendinite des radiaux. Acta orthop. belg.
1960, 26, 5-6, 345-353. COLSON P., JANVIBR H., MORGUES A., ZILLIOX
R. Limitation des mouvements
du coude des brules. Ann. chir. plast., 1973, 18, 1 8. COPIN G. i colab.
Luxation recidivante du coude avec ossification. Rev. chir. orthop.,
 1974,' 60, 6, 497-499 CYRIAX J. Textbook of orthopedic medicine. Diagnosis
of lesions. Ed. Cassell, London,
1957. ESTEVE P., VALENTIN P., DEDURGE A., KERBOUL M. - Raideurs et
ankylose*
post-traumatiques du coude. Rev. chir. orthop. 1971, 57, Suppl. l, 25 86.
FLORIO L., DELCROIX G. L'osteocondriti del gomito. Arch. Putti Chir. organi Mov.,
1965, 20, 325-338. HARHAUER G. Contribuie la statistica unghiului brahial i
observaii asupra mecanicii
articulaiei cotului. Anat. Am., 1958, 105, 10 16, 241. MARTINI M. i colab.
Traitement conservateur des tuberculoses osteo-articulaires du
coude. Rev. Chir. orthop., 1977, 63, 6. 539 544.

584

OSBORNE G,, COTTERIL P. Recurrent dislocation of the elbow. /. Bone Jt Sur g.,
1966, 48-B, 340-346. TRAVAGLINI F. II gomito flesso congenito. Arch. Putti
Chir. Organi Mov., 1962, 16,
372-392. TRIAS A., RAY R.D. Juvenile osteochondritis of the radial head. J.
Bone Jt Surg.,
1963, 45-A, 3, 376 382. WITNOET J., TAYON B. La luxation
recidivante du coude. propos de six
Chir. orthop., 1974, 60, 6, 485 495.

Antebraul
Antebraul,- segmentul care leag braul de min, este a doua pEghie
important a membrului superior.

Scheletul
Scheletul antebraului este alctuit din dou oase lungi, dispuse paralele
n axul lung al segmentului: radiusul, situat extern i cubitusul, situat intern.
Ambele oase se ntind pe toat lungimea segmentului, radiusul fiind mai lung
n jos dect cubitusul, iar cubitusul fiind mai lung n sus dect radiusul (fig.
423).
Cubitusul. Gnd cotul este extins, cubitusul formeaz cu humerusul un
unghi obtuz de 165 175 deschis n afar (valgus fiziologic al cotului).
Extremitatea superioar a cubitusului a fost descris la cot.
Corpul cubitusului, pe seciune transversal, este prismatic triunghiular i prezint
trei fee: anterioar, posterioar i intern i trei margini: anterioar, posterioar i extern
(fig. 423-1).
Pe faa anterioar, pe cele 3/4 superioare, se insera muchiul flexor profund al dege-
telor, iar pe ptrimea inferioar muchiul ptratul pronator.
Pe faa posterioar se insera de sus n jos urmtorii muchi: anconeul, scurtul supi-
nator, lungul abductor al policelui, scurtul extensor al policelui, lungul extensor al poli-
celui i extensorul propriu al indexului.
Pe faa intern se insera proximal muchiul flexor profund al degetelor.
Pe marginea anterioar se insera proximal muchiul flexor comun al degetelor i
distal muchiul ptratul pronator.
Pe marginea posterioar se insera proximal muchii -flexorul profund al degetelor
i cubitalul anterior, iar n treimea mijlocie muchiul cubital posterior.
Marginea extern este foarte subire i se continu cu ligamentul interosos cubito-
radial (membrana interosoas).
Extremitatea inferioar a cubitusului este format dintr-un cap cilindric, care se
articuleaz extern cu cavitatea sigmoid a extremitii inferioare a radiusului i dintr-o
apofiz stiloid, situat postero-intern fa de cap, pe care se insera ligamentul lateral
intern al articulaiilor gtului minii i ligamentul triunghiular (fig. 423-7).
Radiusul. Spre deosebire de cubitus, care prezint o extremitate superi-
oar mrit de volum i distal un cap mai mic, radiusul prezint proximal un
cap mai mic i distal o extremitate mrit de volurn.
Extremitatea superioar a fost descris la cot (fig. 423-9 i 10). Sub capul
radial se gsete tuberozitatea bicipital, pe care se insera bicepsul brahial
(fig. 423-11). Tuberozitatea bicipital prezint dou rdcini: una inferioar,

585

care devine marginea intern a radiusului i una superioar, care se ndreapt

n sus si n afar spre cap. Aceste dou rdcini fortific radiusul n cele doua
direcii n care se propag forele care rezult din descompunerea forei dez-
voltat de biceps n marile eforturi ale supinaiei (Humpery).
Corpul radiusului apare tot prismatic triunghiular pe seciunea transversal, dar
este dispus invers dect cubitusul, deci cu baza n afar. Prezint trei fee: extern, poste-
rioar i anterioar i trei margini: anterioar, posterioar i intern, spre cubitus (fig. 423-
12).
Pe faa anterioar se insera n cele 2/3 superioare muchiul flexor lung al policelui,
iar n treimea inferioar muchiul ptratul pronator.
Pe faa posterioar se insera proximal muchiul scurtul supinator i n rest muchii
lungul abductor i scurtul extensor al policelui.
Pe faa extern se insera proximal muchiul scurtul supinator, n poriunea mijlocie
muchiul rotund pronator, iar distal muchii radiali externi.
Marginea anterioar pornete de la rd'cina inferioar a tuberoziii bicipitale.
Marginea posterioar este slab delimitat. Marginea intern este subire i concav i pe
ea se insera aponevroza interosoas cubitoradial.
Extremitatea inferioar a radiusului reprezint partea cea mai voluminoas a osului i are
cinci fee: anterioar, posterioar, posteroextern, intern i inferioar (fig. 423-14). Faa
anterioar este plan.
Faa posterioar prezint un an intern pentru trecerea tendoanelor extensorului
propriu al indexului i extensorului comun al degetelor i un an extern pentru trecerea
tendonului lungului extensor al policelui.
Fata postero-extern continu faa extern a osului i prezint i ea dou anuri:
un an intern pentru trecerea tendoanelor lungului ahductor i al policelui i un an extern
pentru trecerea scurtului extensor al policelui.
Faa intern prezint o fa articular, concav antero-posterior, cavitatea sigtnpid
a radiusului ffig. 423-13), care se articuleaz cu capul cubitusului. Sub aceast cavitate
sigmoid, faa intern a extremitii inferioare ofer punct de inserie ligamentului tri-
unghiular al articulaiei gtului minii.
Faa inferioar, triunghiular, cu baza intern, este acoperit cu cartilaj articular
i reprezint suprafaa articular a radiusului pentru articulaia radiocarpian. O creast
fin antero-posterioar mparte aceast suprafa articular n dou faete: una extern,
care se articuleaz cu scafoidul i una intern care se articuleaz cu semijunarul. n partea
ei cea mai extern, faa inferioar prezint o apofiz puternic, apofiza stiloid a radiusului
(fig. 423-15). Pe baza apofizei se insera .tendonul brahioradialului, iar pe vrful apofizei se
insera ligamentul lateral extern al gtului minii. Vrful apofizei stiloide radiale este situat
cu 1,5 cm mai jos dect vrful stiloidei cubitale.

Articulaiile
Cele dou oase ale antebraului se articuleaz ntre ele prin cele dou extre-
miti ale lor, alctuind astfel dou articulaii radiocubitale: superioar i
inferioar, n afara acestor articulaii, cele dou oase snt unite printr-un
ligament interosos cubitoradial, care se ntinde de la marginea extern a
corpului cubitusului la marginea intern a corpului radiusului.
1. Articulaia radiocubital superioar este o cilindroid de tip trohoid,
cu un grad de libertate (fig. 423-8).
 a) Suprafeele articulare snt reprezentate, de partea radiusului, de faa cilindric a
capului radial, iar de partea cubitusului, de mica cavitate sigmoid a extremitii superioare
a acestui os. Ambele au fost descrise la oasele cotului.
n timp ce faeta radial are forma unui segment de cilindru plin, faeta cubital
nu reprezint dect o cincime dintr-o circumferin. Concavitatea feei cubitale nu este

586

suficient pentru a cuprinde toat ntinderea cilindrului capului radial i de aceea este
completat de o band fibroas, ligamentul inelar al radiusului. Ligamentul inelar mpreun
cu mica cavitate sigmoid, alctuiesc un segment de cilindru scobit, care nconjur, ca
un inel, cilindrul plin al capului radial. Ligamentul inelar are nu numai rolul de a mri
suprafaa articular a cubitusului, ci i de a menine n contact suprafeele articulare ale
celor dou oase.
b) Cele dou suprafee articulare snt meninute n contact att de ligamentul inelar,
ct i de un alt ligament, denumit ligamentul ptrat Denuce, o band fibroas, dispus
transversal ntre cubitus i radius, imediat sub ligamentul inelar. Pe cubitus el se insera
pe marginea inferioar a micii caviti sigmoide, iar pe radius, pe faa intern a metafizei
superioare. Cnd antebraul este n poziie intermediar (de repaus), ligamentul ptrat
este destins, iar cnd antebraul face micarea de pronaie sau de supinaie, partea lui poste-
rioar sau respectiv partea lui anterioar se ntind i limiteaz micarea.
c) Sinodala articulaiei radiocubitale superioare este dependent de sinoviala arti
culaiei humerocubitoradiale.
2. Articulaia radiocubital inferioar este tot o trohoid ca i radio-
cubitala superioar, dar mai puin desvrit i prezint tot un grad de
libertate (fig. 423-13).
a) Suprafeele articulare snt reprezentate, dinspre partea radiusului, de cavitatea
sigmoid, aflat n faa intern a extremitii inferioare, iar dinspre partea cubjtusului,
de feele supero-externe si inferioare ale capului, n cazul acestei articulaii, extremitatea
cubital devine cilindru plin, n timp ce extremitatea radial reprezint un segment de
cilindru scobit.
b) Cele dou suprafee articulare snt meninute n contact de un ligament triunghiular
i o capsul fibroas, ntrit de dou ligamente radiocubitale.
Ligamentul triunghiular, denumit astfel dup fouma lui, este dispus transversal i
se insera cu vrful pe capul cubitusului i cu baza pe marginea inferioar a cavitii sigmoide
a radiusului. Pe marginile sale anterioar i posterioar ader la capsula'articular.
Faa lui inferioar intr n contact cu semilunarul i piramidalul iar faa superioar
delimiteaz cavitatea articulaiei radiocubitale inferioare.
Capsula fibroas se inser'deasupra suprafeelor articulare radiale i cubitale, descinde
att anterior, ct i posterior, d inserie marginilor anterioare i posterioare ale ligamen-
tului triunghiular i se continu cu capsula articulaiei radiocarpiene. Este ntrit de
dou ligamente: radiocubital anterior i radiocubital posterior.
Sinoviala, foarte lax, comunic n 4% din cazuri cu sinoviala articulaiei
radiocarpiene.
Ligamentul interosos radiocubital este o membran fibroas, care se ntinde ntre
diafizele celor dou oase ale antebraului, pe toat suprafaa lor. Extern, se insera pe
marginea intern a corpului radiusului, iar intern, pe marginea extern a corpului cubi-
tusului. n jos coboar pn la articulaia radiocubital inferioar, iar n sus se termin la
aproximativ 23 cm sub tuberozitatea bicipital, printr-un fascicul mai ngroat i curbat
cu concavitatea n sus.
Proximal de ligamentul interosos se mai observ i o bandelet fibroas puternic
i izolat, ndreaptat oblic n jos i n afar, de la baza apofizei coronoide a cubitusului
la suprafaa situat imediat sub tuberozitatea bicipital: este ligamentul cubitoradial
Weitbrecht.

Muchii
Antebraul prezint 20 de muchi, care pot fi mprii, din punct de
vedere al anatomiei descriptive, n trei grupe: anteriori, posteriori i externi.
 Muchii anteriori snt n numr de opt i se insera pe feele anterioare ale
radiusului, ale ligamentului interosos i ale cubitusului. Snt dispui n patru
planuri:
- primul plan, cel mai superficial, este reprezentat de patru muchi,

587

care pornesc de la epitrohlee i care din ai'ar-nuntru snt: rotundul pronator,

marele palmar, micul palmar i cubitalul anterior (fig. 432);
al doilea plan este constituit de flexorul comun superficial al degetelor;
al treilea plan este alctuit din doi muchi: n afar, flexorul propriu
al policelui i nuntru, flexorul comun al degetelor;
al patrulea plan, cel mai profund, este reprezentat de ptratul pronator.
Rotundul pronator este un muchi turtit antero-posterior,
care se insera proximal pe faa anterioar a epitrohleei i pe
marginea intern a apofizei coronoide; n continuare, se ndreapt
n jos i n afar i se insera distal pe faa extern a poriunii
mijlocii a radiusului (fig. 432-6). Este un muchi pronator i
accesor, un flexor al antebraului pe bra.
Marele palmar este un muchi aplatizat, se insera proximal
pe faa anterioar a epitrohleei, apoi se ndreapt n jos i in
afar i se insera distal pe faa anterioar a bazei celui de la
doilea metacarpian (fig. 432-5). Este flexor al minii i flexor la
antebraului pe bra. Accesor, este abductor, pronator i fixator,
al minii n timpul micrii de prehensiune.
Micul palmar se insera proximal pe faa anterioar a epi -
trohleei, se ndreapt n jos i puin n afar i se insera distal pe
ligamentul inelar al carpului i pe aponevroza palmar (fig.432-4).
Este flexor al minii pe antebra i accesor, un tensor al apone-
vrozei palmare.
Cubitalul anterior se insera proximal pe epitrohlee i pe
marginea intern a olecranului, se ndreapt apoi n jos i se
insera proximal pe osul pisiform (fig. 432-3). Este flexor al
minii pe antebra i fixator al minii cnd aceasta execut mica -
Fig. 432 Muchii rea de prehensiune.
anteriori ai ante - Flexorul comun superficial al degetelor (flexorul perforat)
braului. prezint un corp muscular aplatizat, care se insera proximal pe
1 bicepsul brahial; epitrohlee, ligamentul lateral intern al articulaiei cotului, mar -
2 _ brahioradialul; ginea intern a apofizei coronoide i marginea anterioar a radiu -
3cubitalul anterior; sului. Corpul muscular ocup toat limea antebraului. Se n -
4 micul palmar; dreapt apoi n jos t n treimea mijlocie a antebraului, se ra -
5 marele palmar;
6' rotundul pronator; mific n patru fascicule musculare, care se continu fiecare cu
7 epitrouleea. un tendon. Cele patru tendoane trec pe sub ligamentul inelar
al carpului i se ndeprteaz uor ntre ele, ndreptndu-se ctre
ultimele patru degete i inserndu-se pe baza falangelor II. La nivelul degetelor, tendoanele
prezint cte o perforaie prin care trece tendonul corespunztor al flexorului comun pro -
fund. Este un flexor al degetelor pe mn, al minii pe antebra i al antebraului pe
bra.
Flexorul comun profund al degetelor (flexorul perforant) se insera proximal pe treimea
superioar a feei anterioare, pe treimea superioar a marginii interne i a feei interne
a cubitusului, pe ligamentul interosos cubitoradial i pe faa anterioar a radiusului, sub
tuberozitatea bicipital. Se ndreapt n jos, i asemenea flexorului superficial, formeaz
patru tendoane, care alunec pe sub ligamentul inelar al carpului i se ndreapt spre
ultimele patru degete. La degete, tendoanele flexorului profund perforeaz tendoanele
flexorului superficial i devin deci superficiale. Ele se insera distal pe baza celei de a 111-a
falange. Este flexor al falangei a IlI-a pe falanga a Il-a i accesor, un flexor al falangei
a Il-a pe prima, a degetelor pe mn i a minii pe antebra.
Lungul flexor propriu al policelui se insera proximal pe cele 3/4 superioare ale feei
anterioare a radiusului i pe marginea extern a apofizei coronoide, apoi se ndreapt
vertical n jos, trece pe sub ligamentul inelar anterior al carpului i se insera distal pe baza
ultimei falange a policelui. Este flexor al ultimei falange a policelui pe prima falang i
accesor, un flexor al policelui pe mn.
 Ptratul pronator este un muchi plat, de form patrulater, situat n partea inferioar
a antebraului, ntre marginea anterioar a cubitusului i marginea i faa anterioar a
radiusului. Cnd ia punct fix pe cubitus, este pronator.

588

Fig. 433 -- Muchii posteriori ai antebraului.

l epitrohleea; 3 olecranul; 3 anconeul; 4 cubitalul posterior;
5 extensorul propriu al degetului mic; 6 ligamentul carpian posterior;
1 muchi radiali; s extensorul comun al degetelor; 9 epicondilul;
10 bicepsul brahial.

Muchii posteriori snt n numr tot de opt i snt

dispui n dou planuri (fig. 433):
- un plan superficial, format din patru muchi
turtii, care se insera proximal pe epicondil si 'se n
dreapt n jos i nuntru; din afar nuntru acetia
snt: extensorul comun al degetelor, extensorul pro
priu al degetului mic, cubitalul posterior i anconeul;
- un plan profund, format din patru muchi
subiri, care se ndreapt n jos i n afar, (deci se
ncrucieaz cu muchii planului superficial) i care,
din afar nuntru snt: lungul abductor al policelui,
scurtul extensor al policelui, lungul extensor al policelui i
extensor propriu al indexului.
Extensorul comun al degetelor este un muchi aplatizat. Se insera proximal pe faa
posterioar a epicondilului, se ndreapt vertical n jos, formeaz patru tendoane care,
dup ce trec pe sub ligamentul inelar carpian posterior, se ndreapt spre ultimele patru
degete (fig. 433-8). La articulaia rnetacarpofalangian, pe marginile fiecrui tendon se
insera expansiunile lombricalilor i interosoilor. Toate aceste tendoane i expansiuni
alctuiesc mpreun aponevroza dorsal a degetelor, care se mparte n trei langhete: una
median i dou laterale. Langheta median se fixeaz pe baza falangei a Il-a, iar cele
dou langhete laterale se insera mpreun pe baza falangei a IlI-a. Asupra acestei forma-
iuni aponevrotice, care este mult mai complex, vom reveni n capitolul care se refer
la gtul minii i la mn. Este un extensor al falangei a IlI-a pe falanga a Il-a, al
falangei a Il-a pe prima, al primei pe metacarp, al minii pe antebra i al antebraului
pe bra.
Extensorul propriu al degetului mic este lung i subire, se insera proximal pe faa
posterioar a epicondilului, se ndreapt vertical n jos i la nivelul degetului mic se unete
cu tendonul extensorului comun al acestui deget (fig. 343-5). Este un extensor al degetului
mic.
Cubitalul posterior (extensorul cubital al minii) este fuziform i subire, se insera
proximal pe faa posterioar a epicondilului i pe faa i marginea posterioar'a cubitusului,
se ndreapt n jos i nuntru i se insera distal pe faa intern a bazei metacarpianului
al V-lea (fig. 433-4). Este extensor i adductor al minii pe antebra.
Anconeul a fost prezentat la muchii posteriori ai cotului (fig. 433-3).
Lungul abductor al policelui se insera proximal pe feele posterioare ale cubitusului,
ale radiusului i ale ligamentului interosos, se ndreapt vertical n jos, trece pe sub liga-
mentul inelar carpian posterior i se insera distal pe faa extern a bazei primului meta-
carpian. Este abductor al policelui i abductor i supinator al minii.
Scurtul extensor al policelui se insera proximal tot pe feele posterioare ale cubitusului,
ale radiusului i ale ligamentului interosos. Se ndreapt vertical n jos, trece pe sub liga-
mentul inelar carpian posterior i se insera distal pe faa posterioar a bazei celei de a
Il-a falange a policelui.
Este extensor al falangei a Il-a a poicelui pe prima, a primei pe metacarpian i a
metacarpianului pe carp.
Lungul extensor al policelui este un muchi fuziform, care se insera proximal pe faa
posterioar a corpului cubitusului, coboar oblic n afar spre gtul minii, alunec prin
anul extern al feei posterioare a radiusului, delimiteaz tabachera anatomic i trece
pe faa posterioar a primului metacarpian i a falangei proximale a policelui, pentru a se
insera distal pe faa posterioar a policelui. Este extensor al policelui.
Extensorul propriu al indexului se insera proximal pe faa posterioar a cubitusului
i a ligamentului interosos, se ndreapt n jos, trece pe sub ligamentul inelar carpian

589

posterior i se insera pe tendonul extensorului comun pentru index. Este extensor al

indexului.
Muchii externi snt n numr de patru si anume: brahioradialul, primul
radial extern, al doilea radial extern i scurtul supinator (fig. 433-7).
Brahioradialul (lungul supinator) se insera proximal pe faa extern a humerasului,
pe creasta din treimea inferioar, se ndreapt n jos i se insera distal pe apofiza stiloid
a radiusului. Este flexor al antebraului pe bra i accesor, intervine n micarea de pro-
naie i supinai. Cnd antebraul este n supinaie, efectueaz o micare de'pronaie pn
cnd antebraul ajunge n poziie intermediar (poziie de repaus). Cnd antebraul este n
pronaie forat, face o micare de supinaie pn cnd antebraul ajunge n poziie inter-
mediar.
Primul radial extern se insera proximal pe faa extern a humerusului, sub lungul
supinator, se ndreapt vertical n jos i se insera distal pe faa posterioar a bazei celui
de al II-lea metacarpian. Este extensor i abductor al minii pe antebra.
Al doilea radial extern se insera proximal pe epicondil i distal pe faa posterioar
a bazei celui de al III-lea metacarpian. Este extensor al minii pe antebra i accesor,
abductor al minii pe antebra.
Scurtul supinator se insera proximal pe o faet rugoas, situat sub mica cavitate
sigmoid i pe marginea extern a cubitusului, se ndreapt oblic n jos, nconjur treimea
superioar a radiusului i se insera distal pe faa anterioar i extern a radiusului deasupra
rotundului pronator. Este supinator al antebraului.

Muchii antebraului (tabel recapitulativ) Tabelul LXX

Inseria
Grupa Denumirea Aciunea
Proximal Distals
Muchii Rotundul pro- Epitrohlee 1/3 medie a radiu- Pronator, flexor al
anteriori nator sului antebraului

Marele palmar Epitrohlee Baz metacorp II Flexor al tninii,

flexor al antebra-
ului, abductor al
minii, pronator,
fixator al minii

Micul palmar Epitrohlee Ligamentul inelar Flexor al minii,

carpiau tensor al apone-
vrozei palmare

Cubitalul ante- Epitrohlee Pisiforni Flexor al miiriii

rior Fixator al minii
Flexorul co- Epitrohlee, margi- Baza falangelor II Flexor al degetelor
mun superficial nea anterioar a ale ultimelor 4 de- II V; flexor al
radiusului gete antebraului

Flexorul comun 1/3 superioar a cu- Baza falangelor III Flexor al degetelor
profund bitusului i radiu- ale ultimelor 4 de- II V,; flexor al
sului gete minii
 Lungul flexor 3/4 superioare ale Baza ultimei falange Flexor al policelui
propriu al poli- radiusului a policelui
celui

Ptratul pro- 3/4 inferioare ale 3/4 inferioare ale Pronator

nator radiusului cubitusului

590

(continuare tabelul LXX

Inseria

Grupa Denumirea Aciunea

Proximal Distal

Muchii Extensorul co- Epicondil Baza falangelor II, Extensor al dege-

posteriori mun al degetelor III, ale ultimelor 4 telor II V; exten-
degete sor al minii, ex-
tensor al antebra-
ului

Extensorul pro- Epicondil Tendonul exten- Extensor al dege-

priu al degetului sorului comun tului mic
mic

Cubitalul pos- Epicondil Baza metacarpia- Extensor i adduc-

terior nului Y tor al minii

Anconeul Epicondil Olecran Extensor al ante-

braului pe bra

Lungul abduc- Radius i cubitus' Baza metacarpia- Abductor al poli-

tor al policelui nului I celui, abductor i
supinator al minii
Scurtul exten- Radius i cubitus Baza falangei II a Extensor al poli-
sor al policelui policelui celui, extensor

Lungul exten- Cubitus Baza falangei II a Extensor al poli-

sor al policelui policelui celui

Extensorul pro- Cubitus Tendonul exten- Extensor al indexu-

priu al indexului sorului comun lui

Mudiii Brahioradialul Humerus Stiloid radius Flexor al antebra-

externi ului, pronator-su-
pinator

Primul radial Humerus Baza metacarpia- Extensor al minii,

extern nului II abductor al minii

Al doilea radial Epicondil Baza metacarpia- Extensor al minii,

extern nului III abductor al minii

Scurtul supi- Apofiza coronoid Faa anterioar i Supinator

nator extern a radiusului
Biomecanica
Antebraul este astfel structurat nct s permit efectuarea micrii
de pronaie i de supinaie, micare care reprezint o important component
a micrilor membrelor superioare. In supinaie, antebraul se rsucete n
afara, iar n pronaie antebraul se rsucete nuntru.

591

Etimologic, pr-onaie Aane de la cuvntul latin pronare a te nchina

la zeii pmntului, iar supinaie de la supinare = a te nchina la zeii cerului.
Romanii practicau aceste ritualuri religioase, cu palmele ndreptate fie n jos,
fie n sus, dup cum invocau zeii pmntului sau ai cerului.
Forma oaselor antebraului joac un rol important. Radiusul fiind mai lung
n jos dect cubitusul permite ca extremitatea lui inferioar s efectueze n
jurul extremitii inferioare a
cubitusului o micare de nvluire
(fig. 434). n plus, radiusul nu este
rectiliniu, ci bicudat. Pn la
tuberozitatea bicipital este oblic n
jos i nuntru (cotul su-pinator,
deoarece, pe el se insera muchii
supinatori), iar sub tuberozitatea
bicipital este oblic n jos i n
afar (cotul pronator, deoarece pe
el se insera muchii pronatori). Dup
cum se exprim Masmonteuil,
A B C
cele dou oase ale antebraului au
Fig. 434 - - Deplasarea extremitii inferi- aspectul unui dublu vilbrochen, care
oare a radiusului n micrile de pronaie i
supinaie. are ca pivot cele dou articulaii
A supinaia complet; B -- poziia interme- radiocubitale.
diar; C pronaia complet.
In timpul micrilor de prona-ie-
supinaie, cele dou articulaii
radiocubitale acioneaz concomitent, formnd din punct de vedere funcional
o singur articulaie, care se afl totdeauna ntr-o poziie similar de pronaie
sau de supinaie (legea omologiei celor dou articulaii).
Dei unii autori (Tanton, A.M. Mir-Kasimov etc.) contest acest fapt,
majoritatea dintre ei (M. Billet, G. Panzacchoni, De la Crma i colab. tc.)
au demonstrat c spaiul interosos interradiocubital prezint n cursul
micrii o serie de modificri, mrindu-se fie n poziia intermediar de
semipronaie-supinaie, fie n poziia de supinaie maxim.
Membrana interosoas radiocubital care umple acest spaiu poate fi
considerat un veritabil ligament extraarticular i dispune de o mecanostruc-
tur proprie, care-i dezvluie rolul jucat n micrile de pronaie-supinaie.
n cele trei ptrimi superioare ale ei, fibrele snt ndreptate oblic de sus n
jos i de la radius spre cubitus, iar n ptrimea inferioar direcia lor se
inverseaz. Aceast orientare face ca diferitele fore de traciune i compre-
siune direct asupra membranei s poat fi repartizate n mod uniform
asupra celor dou oase, n diferitele poziii i micri ale antebraului. De
 asemenea, fac ca fibrele membranei interosoase s fie n special solicitate de
forele de presiune, cum se ntmpl n poziia stnd pe mini i mai puin
de forele de traciune, cum se ntmpl n poziia atrnat (fig. 435).
n diferitele poziii i micri, membrana interosoas se gsete deci n
variate stri de tensiune. Dei J. Patrick consider c aceste stri de tensiune
'ar fi nensemnate, marea majoritate a autorilor, printre care Von Lanz i
W. Wachsmuth, H.G. Fang i colab., G. Monticelli, L. Perugia i R. Tucci
au demonstrat c starea de tensiune a membranei interosoase este maxim
n poziia intermediar de semipronaie-supinaie i c diminueaz n poziia
de pronaie.

592

Axul biomecanic al micrii. Potrivit concepiei clasice, micarea de

pro-naie i supinaie care este o micare de rotaie, se execut n jurul
unui ax vertical, care trece prin mijlocul cupuoarei radiale, se ndreapt
diagonal n jos, atinge marginea medial a apofizei stiloide cubitale i se
ndreapt spre

baza celui de al V-lea deget (fig. 436.a). Conform acestei teorii, care
exclude orice posibilitate de micare simultan a cubitusului, capul radial
se roteaz n articulaia radiocubital superioar n jurul axului
biomecanic, n timp ce extremitatea inferioar a radiusului se deplaseaz
din articulaia radiocubital inferioar n jurul extremitii inferioare a
cubitusului. Micarea s-ar realiza, astfel, exclusiv prin rotaia extremitii
superioare i prin translaia extremitii inferioare a radiusului n jurul
cubitusului, care ar juca rol de pivot fix.
Unii autori (Gregoire, Hultkranz, Poirier, K. Leggenhager, O.
Foerster etc.) consider c axul biomecanic se gsete situat mai lateral,
trecnd n afara epifizei distale cubitale i ndreptndu-se spre baza celui
 de al III-lea deget (fig. 436.b). Ea ar trece astfel chiar prin planul
mediosagital al antebraului i al minii.
S-a constatat ns c n timpul micrilor, cubitusul nu rmne
imobil i c axul biomecanic de micare nu este stabil, direcia lui variind
n raport cu diferitele necesiti de micare, att ale antebraului, ct i ale
ntregului membru superior. A. Kisselbach ajunge astfel s sistematizeze
urmtoarele trei subtipuri de pronaie-supinaie, legate de posibilitile
complexe de micare ale membrului superior.

593

A. Micri de rotaie pur a radiusului fa de axul imobil al cubitiisului.

Aceste micri se ntlnesc excepional i ele se execut, din punct de vedere
al mecanismului, conform concepiei clasice descris anterior.
B. Micri de rotaie liber fal de un ax biomecanic variabil n cadrul
micrilor izolate ale antebraului. Axul biomecanic se deplaseaz n timpul

O b c
Fig. 436 Axa biomecanica a micrii de pronaie-supinaie.
a concepia clasic; 6 concepia lui
Gregoire-Langgenhager; c concepia modern.

micrilor diagonal n afar. Superior, el continu s treac prin cupuoara

radial, dar inferior se prelungete undeva ntr-un punct situat pe o distant
mai larg, ntre baza celui de al III-lea deget pn la baza policelui (fig. 436.c).
Este vorba deci de o migraie a axului n raport cu necesitile de micare ale
antebraului. (A.P. Rose-Innes, Burman, J. Lutz, D. Ray i colab.j.
C. Micri de rotaie liber fa de un ax biomecanic variabil, n cadrul
micrilor rotatoare ale ntregului membru superior. Acestea snt micrile cele
mai frecvent ntlnite n educaie fizic i sport, n diferitele activiti profe-
sionale, ca de altfel i n viaa de toate zilele. Micrile de rotaie ale mem-
brului superior n totalitatea lui se execut n jurul unor variate axe longitu-
dinale totale, care rezult din diferite axe pariale, dintre care axele micrii
de pronaie i supinaie de la antebra nu reprezint dect o parte
component.
Micrile complementare ale cubitusului. In toate cele trei subtipuri de
pronaie-supinaie, rotaia i micarea de nvluire fcut de radius reprezint
aciunea principal, n primul tip A ea reprezint chiar aciunea unic, dar

594

n subtipurile B si C ale pronaiei-supinaiei, cubitusul nu mai rmne imobil,

ci prezint i el deplasri att n plan frontal, ct si n plan sagital. Asupra
existenei acestor micri complementare ale cubitusului, care nsoesc mi-
carea principal a radiusului, s-a atras de mult atenia (Duchenne, Holtkrantz,
Winslow, Fick, Strasser, Brauselze etc.) i ele au fost confirmate mai recent
 A
Fig. 437 Mecanismul pronaiei cu punct de plecare din poziia de supinaie maxim.
Micrile complementare ale cubitusului. A
supinaie; B poziie intermediar; C pronaie.

de toi cercettorii (Benninghoff, Vaquero-Gonzale, Prsi i Randelli, R.D.

Ray i colab., M. Buraian etc.).
M. Trevisi i R. Sciascia au confirmat existena micrilor complimentare
ale cubitusului, folosind metoda stereoscopic roentgenfotogrammetric.
A. Kisselbach a fcut un interesant experiment pe el nsui, introducnd dou
broe Kirschner n prelungirea cubitusului i radiusului i urmrind deplasarea
capetelor libere ale broelor n timpul micrilor de pronaie-supinaie.
Rezultatele coroborate ale tuturor acestor cercetri au artat c dac se
pleac din poziia de pronaie maxim pentru a se atinge poziia de supinaie
maxim, cubitusul se deplaseaz la nceput n extensie i apoi nuntru, iar
la sfrit n flexie i spre n afar (fig. 437). Micarea de lateralitate a cubitu-
sului (Castaing) nu are o amplitudine mai mare de 10.
Micrile complementare ale humerusului. Nu numai cubitusul, ci i hume-
rusul prezint micri complementare n cursul pronaiei-supinaiei. Cnd
pronaia-supinaia se realizeaz cu cotul la unghi drept, odat cu supinaia
38*

595

antebraului are loc si o rotaie intern a humerusului, iar

odat cu pronaia antebraului, o micare de rotaie
extern a humerusului. Prima provoac o deplasare n
adducie a cubitusului, iar secunda deplasarea n
abducie. Micrile complementare de rotaie ale
humerusului au o amplitudine de 912.
Lanul muscular. Pronaia-supinaia este realizat
 de un cuplu de fore musculare antagoniste, reprezen-
tat pe de o parte de muchii pronatori i pe de alta
de muchii supinatori. Valoarea cinetic a acestor dou
grupe musculare este (R. Paparella-Trecia) practic
identic: 1,6 kilogrammetri pentru pronatori i 1,7
kilogrammetri pentru supinatori (fig. 438).

Fig. 438 - - Muchii pronatori i supinatori.

l rotundul pronator; 2 ptratul pronator; 3 brahioradialul 4
scurtul supinator; 5 bicepsul brahial; 6 cubitusul; 7 radiusul.

Tabelul LXXII
Muchii pronatori-supinatori, cu inseriile lor
I n s e r i a .

Grupa Denumirea Central Periferic

Pronatori a) Rotund pronator Ptrat Epitrohlee, humerus 1/3 medie radius 1/4
principali pronator 1/4 inferioara cubitus inferioar radius
b) accesorii Prim radial extern. Epicondil Epitrohlee Baz metacarp II
Mare palmar humerus Humerus Baz metacarp II
Brahioradial Anconeu Epicondil humerus Stiloid radius Olecran
cubitus

Apofiz coronoid cu - Faa anterioar radius

Supinatori a) Scurt supinator Biceps bitus Humerus, Tuberozitate bicipital
omoplat radius Stiloid radius
principali b) brahial Humerus Cubitus Tendon extensor co -
Brahioradial Extensor Cubitus mun degete Baz
accesorii propriu falang II police
Lung extensor police

Micarea de pronaie se efectueaz prin aciunea a*doi muchi principali:

rotundul pronator i ptratul pronator (fig. 438-1, 2) i a mai multor muchi
accesori. Rotundul pronator acioneaz cu maximum de for la nceputul
micrii de pronaie, n timp ce ptratul pronator acioneaz cu maximum
de for spre sfritul micrii de pronaie.
Un alt muchi care intervine indirect n pronaie este anconeul, care
are rolul de a deplasa cubitusul n afar, n timp ce radiusul se roteaz n
sens opus (K. Lengenhager).

596

Micarea de supinaie se face tot prin aciunea a doi muchi principali:

scurtul supinator i bicepsul brahial (fig. 438-4 si 5) i a mai multor muchi
accesorii. Scurtul supinator este supinatorul principal i acioneaz cu maxi-
mum de for in tot cursul micrii atunci cnd antebraul este extins pe
bra. Cind micarea dj pronaie-supinaie se execut ns cu cotul flectat pe
unghi drept, bicepsul brahial devine cel mai important supinator, deoarece n
aceast poziie dispune de o prghie virtual i de un moment al muchiului,
maxim (fig. 70).
Dintre muchii accesori, o aciune mai complex o are brahioradialul.
El este pronator cnd pornete din poziia de supinaie maxim, pn la
atingerea poziiei intermediare de semipronaie-supinaie i este supinator
cnd pornete din poziia de pronaie maxim, pn la atingerea poziiei
intermediare de semipronaie-supinaie.
Elemente limitative. Pronaia-supinaia este limitat, n primul rnd, de
tonusul muchilor pronatori i supinatori i prin punerea n tensiune a tuturor
esuturilor moi ale antebraului.
Pronaia mai este limitat i prin ncruciarea radiusului pe cubitus i
comprimarea ntre ele a flexorului profund al degetelor jsi a flexorului pro-
priu al policelui.
Diversele ligamente intervin i ele. Ligamentul ptrat Denuce al articu-
laiei radiocubitale superioare, relaxat n poziia intermediar de semipronaie-
supinaie, se pune n tensiune la partea lui anterioar n timpul supi-naiei
maxime i la partea lui posterioar n timpul pronaiei maxime. De o
importan i mai mare este ligamentul triunghiular al articulaiei radiocu-
bitale inferioare. Supinaia maxim este limitat la punerea sub tensiune a
fasciculului su anterior, iar pronaia maxim de punere sub tensiune a fas-
ciculului su posterior. Ruptura ligamentului triunghiular sau smulgerea
stiloidei cubitale de la baz are drept consecin imediat apariia luxaiei
radiocubitale inferioare.
Goniometria normal. Obinuim ca determinarea goniometriei s se fac
cu ajutorul unei planete gradate, aezat pe* o mas de nlime potrivit.
Bolnavul stnd pe scaun are braul bine fixat la mas, pe zona unghiular
haurat a planetei, cu vrful olecranului n centrul planetei, cu antebraul
orientat la zenit, ine n mn un b, a crui lungime depete diametrul
cercului gradat al planetei. Urmrirea amplitudinii de micare se va face
privindu-se de sus n jos (fig. 439).
Amplitudinea medie normal a pronaiei-supinaiei active (n aceast
poziie n care braul bine fixat pe planet nu permite intrarea n joc a
articulaiei scapulohumerale) este de 180. Amplitudinea pronaiei-supinaiei
pasive este de 190, deci diferena dintre mobilitatea pasiv i cea activ
este de 10.
Arcul de cerc pe care se execut micarea pornete de la poziia de supi-
#aie maxim, considerat drept punctul zero '(poziie goniometric de start)
i se termin la poziia maxim, considerat drept poziie goniometric final,
n mod normal, semicercul pe care se execut micarea nu este situat exact
n plan frontal, ci deplasat n sensul supinaiei cu 15.
Amplitudinea de micare a pronaiei-supinaiei variaz cu vrsta, sexul,
starea de antrenament i caracteristicile individuale ale subiecilor, n general,

597

se poate considera c este de 180 pe arcul de cerc, 0 (supinaia maxim,

deci poziia anatomic ra antebraului = poziia goniometric de start) pn
la 180 (pronaie maxim = poziie goniometric final).
 Fig. 439 Goniometria pronosupinaiei pe planeta Baciu. a
planeta; 5 poziia goniometric de start n supinaia maxim.

Variaiile individuale ale amplitudinii pronaiei-supinaiei au fost studiate

de J. Lutz i snt schematizate n tabelul LXXIII.
Tabelul LXXIII

Amplitudinea
Vrsta Sexul limit Vaiori medii

Sub 7 ani B i F 180 180 155

713 ani B si F 140 180 163
2030 ani B 124 178 152
F 136 186 161
3060 ani B 125 180 152
F 135 190 162
Peste 60 ani B 105 170 143
F 120 175 148

Dup cum rezult din aceste date, naintarea n vr'st atrage diminuarea
amplitudinii de micare, iar femeile prezint n cadrul fiecrei grupe de vrst.
amplitudini mai mari dect brbaii, n micrile de rotaie ale ntregului
membru superior, la amplitudinile de pronaie-supinaie ale antebraului
se asociaz i micrile de rotaie ale braului, executate n articulaia soapu-
lohumeral. Aceasta face ca amplitudinea total de rotaie a ntregului membru
superior s se dubleze fa de amplitudinea de pronaie-supinaie a antebra-
ului, ajungnd astfel la 360. Dublarea valorii amplitudinii de micare se dato-
rete, n primul rnd, rotaiei interne a humerusului, care este de 150 i mai
puin rotaiei externe a acestuia, care nu contribuie dect cu 30 (Masmon-
teuil).

598

Pronaia-supinaia n unele activiti fizice. Pronaia-supinaia antebra-

ului este o component de o deosebit importan a tuturor micrilor care
se execut cu membrele superioare, indiferent dac acestea acioneaz ca
lanuri cinematice deschise sau nchise, n plus, pronaia-supinaia este indis-
pensabil formelor complexe ale prehensiunii diverselor unelte de munc,
aparate i instrumente casnice sau sportive, deoarece datorit ei faa palmar a
minii se poate orienta n toate direciile.
Fiecare poziie sau micare din cadrul exerciiilor fizice, de exemplu,
presupune o amplitudine convenabil de pronaie-supinaie. Cnd membrul
superior acioneaz ca un lan cinematic deschis, putem ntlni, din punctul
de vedere al amplitudinilor de pronaie-supinaie urmtoarele situaii redate
n tabelul LXXIV.
Tabelul LXXIV

Exerciii fizice Amplitudinea pronaiei-supinaiei

Floret Suli Canotaj 0 supinaie maxim 90 =

Greutate, disc, volei semipronatie-supinaie 120 =
180 180 == supinaie maxim

n condiiile de lucru ale lanului cinematic deschis, grupele musculare

pronatoare-supinatoare acioneaz lund punct fix de inserie pe capetele lor
centrale, se contract izotonic i acioneaz asupra capetelor lor periferice.
Cnd membrul superior acioneaz ca un lan cinematic nchis, putem
ntlni situaiile menionate n tabelul LXXV.
Tabelul LXXV
Exerciii fizice Amplitudinea pronaiei-supinaiei

Atrnat cu minile rsucite n afar 0 = supinaie maxim 90 =

Atrnat i crat pe fringhie semipronatie-supinaie 180 =
Atrnat cu minile rsucite nuntru pronaie maxim

n condiiile de lucru ale lanului cinematic nchis, grupele musculare

pronatoare-supinatoare acioneaz lundu-i punct fix de inserie pe capetele
lor periferice (spre punctele de sprijin), se contract izometric sau izotonic
si acioneaz asupra capetelor lor centrale.

Semiologie
Antebraul izolat de cot i gtul minii prezint o semiologie caracteristic,
restrns la cteva afeciuni, cum ar fi: fracturile, pseudoartrozele, sindromul
ischemic'Volkmann, anomaliile congenitale etc.
Inspecia. Dintre anomaliile congenitale, relativ reduse de altfel ca
frecven, amintim aplaziile pariale sau totale (hemimeliile) ale cubitusului
si n special ale radiusului. Antebraul apare hipotrofiat att ca diametru,
cit i ca lungime i mai mult sau mai puin ncurbat fie nuntru (n aplaziile
'Cubitusului), fie n afar (n aplaziile radiusului). De obicei, n aplaziile cubi-
tusului lipsete i raza a 5-a a minii, iar n aplaziile radiusului lipsete i
prima raz a minii, deci i policele.
599

Fracturile diafizare ale radiusului i cubitusului snt uor de recunoscut

 dup devierea, scurtarea i mobilitatea anormal aprut brutal, dup un
traumatism. De asemenea, n majoritatea cazurilor, snt uor de recunoscut
i cluurile vicioase sau focarele de pseudartroz lax, n special cele iatro-
gene, care se nsoesc de cicatrice postoperatorii, atrofii musculare accentuate
si redori articulare importante ale cotului, gtului minii i minii.
Palparea. In cazul aplaziilor, n locul osului lips se poate palpa un
cordon fibros dur. Mobilitatea anormal, nsoit de crepitaii la nivelul diafi-
zelor, este caracteristic fracturilor i pseudartrozelor. n pseudartrozele
strnse fibroase, mobilitatea focarului nu este totdeauna uor de pus n evi-
den, datorit micrii maselor musculare atrofiate, a cror consisten
este modificat. Pseudartrozele strinse nu se mai nsoesc de crepitaii deoa-
rece capetele fragmentelor osoase snt acoperite de esut fibrocartilaginos.
Mobilizarea nedureroas este considerat drept un semn important care
indic constituirea focarului de pseudartroz, la fel i normalizarea tempera-
turii cutanate.
Diagnosticul de pseudartroz de antebra trebuie pus ns numai dup
ce termenele de consolidare considerate normale au fost depite. Aceste
termene snt n raport cu vrsta bolnavilor, de apte sptmni i jumtate,
nainte de 16 ani i de paisprezece sptmni, dup 16 ani (E.M. Evans, 1951).
Aa cum remarc i P. Decoulx i J. Toussaint (1960), diagnosticul de pseud-
artroz de antebra nu se poate pune nainte de patru luni de la producerea
fracturii.
Modificrile de mobilitate. Blocarea micrilor de pronaie-supinaie,
datorit diverselor cauze patologice, tulbur profund posibilitile de micare
ale membrelor superioare.
Mobilitatea pasiv se refer pe de o parte la modificarea micrilor de
pronaie-supinaie i pe de alt parte la modificarea micrilor minii i
degetelor.
Blocarea total a pronatiei-supinaiei pasive se ntlnete fie n sinosto-
zele radiocubitale congenitale fie n cele postfracturare.
Blocarea parial a pronatiei-supinaiei pasive se ntlnete n boala
Madehmg, n cluurile vicioase ale oaselor antebraului n care cotul supi-
nator i cel pronator al radiusului au fost desfiinate i n luxaiile sau sub-
luxaiile capului radial sau ale extremitii distale a cubitusului.
In fracturile de cap radial, micarea pasiv de pronaie-supinaie este
dureroas, mai ales dac se apas cu pulpa policelui asupra capului radial.
O limitare caracteristic a supinaiei pasive se ntlnete n pronaia
dureroas a copiilor mici, n care orice tentativ de supinaie provoac o
durere vie micului bolnav. Dac micarea de supinaie se face brusc i se
nsoete de o micare de traciune, se aude un clic" i copilul scap de
dureri. Amintim c pronaia dureroas a copiilor mici este practic o sublu-
xaie radiocubital superioar, nedecelabil radiografie i care apare n urma
unei traciuni n sus a membrului superior, de care este inut copilul n
timpul mersului.
n paraliziile totale ale pronatorilor (poliomielit, hematomielie, elon-
gaii de plex brahial etc.), antebraul rmne n supinaie maxim, uneori
chiar la 60 hipersupinaie, iar mna cade n flexie dorsal. Atitudinea vicioas
se datorete persistenei supinatorilor (lung supinator, scurt supinator i n.
special bicepsul brahial). La aduli, atitudinea vicioas poate s rmn mult

600

timp reductibil, dar mai trziu refcracia membranei interosoase fixeaz ante
braul n supinaie maxim si pronaia pasiv nu mai este posibil. La copii,
aa cum remarc R. Seringe i J.B. Dubousset (1978), diformitile se fixeaz
rapid i se accentueaz, autorii recunoscnd trei stadii succesive:
stadiul I: reductibilitatea pasiv total;
-stadiul II: amplitudinea pasiv de pronaie diminua progresiv, datorit
retraciei membranei interosoase, ligamentelor dorsale ale articulaiei
radiocubitale inferioare i muchiului scurt supinator, care ncepe s atrag
de altfel i modificri osoase moderate;
-stadiul III: diformitile osoase devin importante, ambele oase ale
antebraului, ncurcndu-se. Cubitusul prezint o curbur cu convexitatea
posterioar n plan sagital, iar radiusul tinde s se nfoare n spiral n jurul
cubitusului i prezint o curbur cu convexitatea extern, curbur accentuat
nc n ansamblul ei de deviaia cubital a minii.
Limitarea micrii de extensie a minii este caracteristic sindromului
Volkmann i aplaziilor de radius. Dac se ncearc extensia gtului minii,
degetele se flecteaz.
Mobilitatea activ poate fi tulburat n sechelele de poliomielit, I.M.C.,
paraliziile posttraumatice (plex brahial, seciune de nerv radial prin fractur,
diafiz humeral etc.).
Vom reveni asupra acestui subiect la capitolul despre gtul minii i mn.

Bibliografie
ANDERSON R.J. Rotation of the forearm, Lancet, 1901, 2, l, 333.
BAGIU CL., BROTEANU G., FLOP A., CHICU-ISAC E. - Le fractures de la tete
radiale chez'l'adulte. Acta orthop. belg., 1964, 30, 4, 420 437. BILLET H. Le
fractures diaphysaires de deux os de l'avant bras, Rec. orthop., 1938,
25, 487. BRAUNE W., FLUGEL A. Uber Pronation und Supination des
menschlichen Vorderar-
mes und der Hand, Arch. Entwickl. Mech. Org., 1882, 8, 196. BUNNEL S.,
HOWARD L.D. Control of forearm rotation by a Kirschner wire, /. Bone
Jt Srg. 1948, 30-A, 992 BURMAN M. Primary torsionai fracture of the radius or
ulna. J. Bone Jt Surg, 1953,
35-A, 665 GASINI M., FRANCONE A. Studio roentgencinematografico del
movimento articulari
del palzo, Orizzonti Ortopodierna Riab., 1964, 9, 125. DARGUS H.D. The
maximum torsues developed in pronation and supination of the
right hand. J. Anat. Lond. 1951, 85, 55. DARCUS H.D., SALTER N. The
amplitude of pronation and supination with the elbow
flaxed to a right angle. J. Anat. Lond., 1953, 87, 169. DE LA GARMA L.,
GIMARRA N., LANDREDA M. Fractures diafisarias del ante-
brazo. X. Congr. nacional Soc. Espanol Ortopedia Traumatologia, Sevilla, 30 Sept.-
2 Oct. 1964. DECOULX P., TOUSSAINT J. Le traitement des pseudartroses
de l'avant-bras,
Acta orthop, belg., 1960, 26, l, 1 88. DVVIGHT T. The movements of the ulna in
rotation of the forearm. /. Anat. Physiol.,
1884, 19, 186.
EVANS E.M. Fractures of the radius and ulna. J. Bone Jt Surg. 1951, 33-B, 548.
FARMER A.W., LAURIN C.A. Congenital absence of the radius. Canad. J. Surg.,
1958, l, 3, 301 308. FRANCI G.A., BANDELLI G. Le fratture isolate della
diafisi del radio. Arch. Ortop.
Milano, 1963, 76, 343. HEIBERG J. The movements of the ulna rotation of the
forearm. J. Anat. Physiol.,
1884, 19, 237.

601

KISSELBAGH A. Die verschiedenen Formen der Umsendungbewegungen und Vorhalten.

der Supinatoren und Pronatoren am Unterarm bei Drehungen und frei Umwendach-
sen. Verh. anat., Ges. Jena, Erg. Heft. Anat. Anz., 1962, 99, 147.
LANGENHAGER K. Neue Vorstellungen liber die Pro- und Supinationsachse des Vor-
 derarmes. Schweiz. med. Wschr. 1944. 24, 641.
LUTZ J. Perigraphie der Umsendbewegungen des Vorderarmes. Anat. Anz., 1958, 105,
10-16, 281-241.
MIR-KASIMOV A.M. Asupra problemei modificrilor ligamentului interosos n mic-
rile de rotaie i asupra rolului acestuia n funcia antebraului. Ortop,. Trim.
Protez., 1962, 23-28.
MONTI M., STRUGLIA L. Un metodo practica par la misurazione dei.movimenti di
pronazione e supinazione dell'avambracio e considerzioni di ordine cinematica. Fo-
lia med. Napoli, 1963, 46, 385.
MONTICELLI G., PERUGIA L, TUGCI R. - La fratture receni del antibracio,
50 Congresso della Societa Italiana di Ortopedia e Traumatologia, Roma, 25
27 Ottobre, 1965.
NIGRISOLI P. II synostose radio-cubito proximale. Arch. Putti Chir. Organi Mov.,
1961, 14, 110-123.
PAPARELLA-TRECCIA R. - Le fratture di antibraccio. Ortop. Traum. Appar. Mo.,
1936, 14, 163.
PATRIGK J. A study of supination and pronation with special reference to the
treatment of forearm fractures. /. Bone Jt. Surg., 1946, 28, 737.
PRANZACCHIO G. Lo spazio interisico nelle varie posizioni di rotazione del'avambra-
cio. Arch. Ortop. Milano, 1903, 20, 321.
RAY R.D., JOHNSON R.J., JAMESON R.N. Rotation of the forearm. An experi-
mental study of pronation and supination. 7. Bone Jt. Surg., 1951,: 33-^4, 993.
RDULESCU AL. (n colaborare cu Rdulescu Alice i Baciu CI.}, Ortopedia chirurgical,
voi. I i II, Ed. medical. Bucureti, 1956 i 1957.
RIORDAN D.C. Congenital absence of the radius, J. Bone, Jt Surg., 1955. 37-A,
l 129 l 140.
ROSE-INSE A.P. Anterior dislocation of the ulna at the inferior radio-ulnar joint. Case
raport with a discussion of the anatomy of rotation of the forearm, J. Bone Jt Surg.,
1960, 42-B, 515.
SALTER N., DARGUS R.D. The amplitude of forearm and humeral rotation, J. Anat.
londra, 1953, 87, 407.
SERINGER R., DUBOUSSET J.F. Atitude en supination de l'avantbras d'origine
paralytique chez l'enfant. Rev. Chir. orthop., 1977, 63, 7, 687 700.
SPRAGUE B.L., BROWN G.A. Congenital Pseudarthrosis of the radius. J. Bone Jt
Surg., 1974, 56-A., l, 191-194.
TRAVAGLINI F. La cura chirurgica della deformita di Madelun, Arch. Putti Chir.
Organi, Mov., 1962, 16, 409 421.
TREVISI M., SCIASIA R. I. Movimenti dell'ulna nell'articolazione omero-u'lnare:
studiai con metodo stereoscopice della roentgenfotogrametria. Chir. Organi Mov.
1953, 51, 315.
TUNTE W., KERSTING D. Spiegelbildliche Verdoppelung von Ulna und utnarem
Handeinteil bei fehlendem Radius (mirrorhand"). Z. Orthop., 1967, 103, 4,
490-497.

Gtul munii i mina

Membrul superior se termin cu mna, segment indispensabil complica-

telor procese de prehensiune i munc. Acest segment terminal, alctuit
din 27 de piese osoase, 30 de articulaii i 19 muchi intrinseci (la aciunea
crora se adaug i aceea a muchilor antebraului) reprezint nu numai a
treia prghie principal a membrului superior, ci i un organ specializat al
sensibiliti. De aceea, Aristotel a denumit mna dreapt un organ de
locomoie i deopotriv de investigaie".

602

Denumirea de mn provine de la latinescul manus, derivat din manipulus. nsi

denumirea de om provine n unele limbi, cum ar fi engleza (the mn) sau germana
(der Mann). de la latinescul manus, deoarece evoluia omului a fost strns legat de
 evoluia filogenetic a minii. Dominarea naturii spunea Engels a nceput odat
cu dezvoltarea rninii i a muncii". Minile afirm Radiscev deschid calea spre
inteligen".
Prin gtul minii se nelege regiunea care face legtura ntre antebra i mn,
denumit n mod greit pumn. Greala provine de acolo c termenul de pumn a fost
tradus din franuzescul poignet, care se refer ntr-adevr la aceast regiune. Dar, n
limba romn curent, termenul 'de pumn se refer la mn cu degetele strnse. Pentru
a evita orice confuzie, vom folosi cum recomand Al. Rdulescu, denumirea de gtul
minii. Vom studia gtul minii mpreun cu mn, deoarece alctuiesc un cuplu
cinematic i reprezint o semiotic comun.

Scheletul
Cele 27 de oase care alctuiesc scheletul gtului minii si al minii snt
reprezentate de trei grupe: oasele carpiene, oasele metacarpiene i oasele
degetelor.
Oasele carpiene, opt la numr, snt scurte, dispuse n dou rnduri: un
rin superior sau antibrahial i un rnd inferior sau metacarpian (fig. 440). Din
afar-nuntru ele snt urmtoarele:
rndul superior: scafoid, semilunar, piramidal, pisiform;
rndul inferior: trapez, trapezoid, osul mare, osul cu crlig.
Osul pisiform este dispus naintea piramidalului i el nu ia parte la alctuirea
articulaiei radiocarpiene. Celelalte trei oase ale primului rnd realizeaz mpreun
condilul carpian.
Oasele carpiene au o form cuboid neregulat i fiecare prezint ase fee
orientate superior, inferior, anterior, posterior, intern i extern. Feele superioare,
inferioare i late-

Fig. 440
Schema oaselor gtului
minii (faa posterioar).
l extremitatea inferioar a radiusului; 2
extremitatea inferioar a cubitusului; 3 scafoid;
4 semilmu;!'; 5 piramidal; 6 pisiform; 7
trapez; S os mare; 9 trapezoid; 10 os
cu crlig, 11, 22, 13, 14 i 15 bazele
metacarpienelor.
rie snt fete articulare, iar feele anterioare
i posterioare nu. n realitate ns fiecare os
carpian prezint particulariti anatomice
peste care vom trece cu vederea.
Oasele metacarpiene n numr de cinci,
snt lungi, aezate cu extremitatea lor proxi-
mal ;l>az) spre rndul metacarpian al
oaselor carpiene, 'iar prin extremitatea lor
distal (cap) s continu cu oasele degetelor. Se
numeroteaz de la I la V, din at'ar-nuntru,
raetacarpianul degetului mare fiind primul
(fig. 441-11)

603

Oasele degetelor snt tot oase lungi, se numesc falange i continu direcia metacarpi-
enelor. Ultimele patru degete (indexul, mijlociul, inelarul i degetul mic) au fiecare cte
trei falange: proximal (prima falang sau falanga), mijlocie'(a doua falang sau falanginaj
 i distal (a treia falang sau falangeta). Degetul mare nu are dect dou falange (fig.
441-13, 16).
Fiecare falang are o extremitate proximal (baz) un corp i o extremitate distal
(cap).

Fig. 441 Oasele gtului minii (faa dorsal).

l extremitatea inferioar a radiusului; 2 extremitatea
inferioar a cubitusului; 3 scafoid; 4 semilunar; J
-piramidal; 6 pisiform; 7 trapez; 8 os mare; 9
trapezoida; 10 os cu crlig; 11 primul metacarpian;
12 metacarpienele II V; 13 falanga proximal po-
lice; 14 falange proximale degete II V; 15 falange
mijlocii degete IIV falanga distal police; 16 falang
distal police; 17 falange distale degete II V.

In aprecierea dezvoltrii normale a copilului i n diagnosticul afeciuni-

lor neuro-endocrine, examenul radiografie al scheletului gtului minii i
minii capt o importan deosebit. In acest sens, Rotsch a atras atenia
.nc din anul 1909, susinnd c mna i gtul minii pot fi considerate c
aduc indicaii suficient de precise asupra dezvoltrii generale".

Articulaiile
Segmentele osoase se articuleaz ntre ele printr-un numr de 30 de arti-
culaii: orticulaliile intercarpiene (ntre oasele carpiene, prin feele lor laterale),
articulaia radiocarpian, articulaia inediocarpian (a celor dou rnduri
carpiene ntre ele), articulaiile intermetacarpiene, articulaiile carpometacar-
piene, articulaiile metacarpofalangiene i articulaiile interfalangiene.
Articulaiile intercarpiene. Prin feele lor laterale i plane, oasele carpiene ale primului
rnd, ca i cele din al doilea rnd se articuleaz ntre ele.
n rndul nti scafoidul se articuleaz cu semilunarul (articulaia scafolunar), iar
semilunarul cu piramidalul (articulaia piramidolunar). Se constituie astfel dou artrodii
dispuse sagital. Piramidalul se articuleaz cu pisiformul, situat naintea lui (articulaia
pisipiramidal), printr-o artrodie dispus frontal.
n rndul al doilea al carpului, trapezul se articuleaz cu trapezoidul, trapezoidul cu
osul mare i osul mare cu osul cu crlig, dnd natere la trei artrodii dispuse sagital.
Articulaia radiocarpian este o diartroz condilian.

604
 Suprafaa articular a antebraului este reprezentat de cavitatea glenoid ante-
brahial, de form elipsoidal, cu marele ax transversal, de la stiloida radial la stiloida
cubital. Cavitatea glenoid anebrahial este format radial de faa articular a extre-
mitii inferioare a radiusului i cubital de faa inferioar a ligamentului triunghiular.
Suprafaa articular a oaselor carpiene este reprezentat de condilul format prin
unirea primelor trei oase externe ale primului rnd al carpului. Acest condil carpian, alungit
transversal, se muleaz exact pe glena anebrahial.
Cele dou suprafee articulare snt meninute n contact cu o capsul fibroas, nt-
rit de patru ligamente foarte puternice dispuse anterior, posterior, lateral intern i lateral
extern.
Sinoviala tapiseaz ntreaga fa interioar a manonului capsular i comunic adesea
cu sinoviala articulaiei radiocubitale inferioare i mai rar cu sinoviala articulaiilor dintre
oasele carpiene.
Articulaia mediocarpian unete primul rnd al oaselor carpiene cu rndul al doilea;
Interlinia articular este neregulat. La partea extern, unde faa inferioar a scafoidulu 1
vine n contact cu feele superioare ale trapezului i trapezoidului, interlinia este plan;
adic este vorba de o artrodie. La partea intern, unde feele inferioare ale semilunarului
i piramidalului vin n contact cu feele superioare ale osului mare i osului cu crlig, care
au forma unui condil, interlinia este curb, realizndu-se o articulaie condilian.
La nivelul articulaiilor intercarpiene, pe faa anterioar a gtului minii se gsesc
dou formaiuni fibroase ligamentul inelar anterior i ligamentul carpian volar. Aceste dou
ligamente alctuiesc mpreun cu oasele carpiene canalul osteofibros carpian anterior, care
vzut pe o seciune transversal seamn cu un arc. Partea osteoarticular carpian curb
cu concavitatea anterioar reprezint minerul curb al arcului sub tensiune, iar ligamentele
coarda arcului.
Ligamentul inelar anterior este o lam fibroas de form patrulater, care se ntinde
de la scafoid i trapez pn la piramidal i osul cu crlig, limita lui inferioar fiind distal
acoperit de aponeyroza palmar, iar limita proximal fiind imediat sub articulaia radio-
carpian. El menine arcada carpian sub o anumit tensiune.
Ligamentul carpian volar, situat mai proximal dect precedentul, este constituit din fibre
oblice, care pornesc de la cubitalul anterior i de la teaca marelui palmar i se intric n
dreptul mijlocului articulaiei ligamentului inelar anterior la partea proximal a acestuia.
Ambele ligamente menin arcada oaselor carpiene ntr-o anumit tensiune, n canalul
osteofibros carpian format de ele mpreun cu oasele carpiene realizndu-se o anumit pre-
siune. N. Kuhlmann i colab. (1978), afirm c presiunile intracanaliculare variaz n raport
cu poziia minii: n extensie cresc pn la 200 mm H2O, n abducie i adducie pn la
250 mm H2O, iar n flexia palmar pn la 450 mm H 2O. Orice modificare patologic
inflamatorie sau tumoral din interiorul canalului carpian va determina o compresiune
asupra nervului median coninut n canal i va declana sindromul tunelului carpian'',
al crui tratament const n secionarea ligamentului inelar anterior i a ligamentului
carpian volar.
Degajarea canalului prin secionarea ligamentelor atrage ns destinderea oaselor
carpiene, care se ndeprteaz ntre ele. Primul rnd carpian ajunge astfel s se destind
cu 46 mm, iar al doilea rnd cu l 3 mm. Forele tangeniale de tensiune necesare refa-
cerii sistemului ligamentar dup secionare snt de 120 g dac mna este n poziie indi-
ferent, flexie, adducie, sau abducie i de l 200 g dac mna este n extensie, ceea ce
demonstreaz valoarea de coard de arc a acestui sistem.
Articulaiile carpometacarpiene. Ultimele patru oase metacarpiene se articuleaz prin
suprafeele articulare ale bazelor lor cu fetele inferioare ale trapezoidului, osului mare i
osului cu crlig, alctuind patrii artrodii.
Baza primului metacarpian se articuleaz cu faa inferioar articular a trapezului
ntr-un chip deosebit i anume printr-o articulaie selar, aprut din necesitatea de a per-
mite policelui executarea micrii de opoziie.
Articulaiile intermetacarpiene. Ultimele patru metacarpiene se articuleaz prin bazei 6
lor nu numai cu oasele carpiene, ci i lateral ntre ele, prin trei artrodii.
La nivelul diafizelor, metacarpienele snt separate ntre ele, dar prin capetele lor,
ultimele patru metacarpiene dei nu prezint fee articulare, snt unite printr-o bandelet
fibroas transversal, care se ntinde de la al II-lea metacarpian al al V-lea.. Bandelet
fibroas trece pe dinaintea articulaiilor metacarpofalangiene.
Articulaiile metacarpofalangiene snt articulaii condiliene constituite ntre condilii
capetelor metacarpiene i cavitile glenoide ale bazelor primelor falange.

605
 Articulaiile interfalangiene snt trohleartroze alctuite pe capul falangelor
proximale, care au forma unui mosor i baza falangelor distale, care prezint o
creast median i dou mici caviti glenoide laterale.
Toate articulaiile minii snt ntrite de un manon capsulai 1 i de ligamente
dispuse lateral, de o parte i de alta a capsulei.

Muchii
Aa cum foarte plastic le descrie Braus, degetele snt segmente de
membru formate din piele i os", cu articulaii i curele de transmisie"
(tendoane) acionate de la distan, pe de o parte de muchii
antebraului i pe de alt parte de muchii intrinseci ai minii.
Muchii antebraului reprezint grupa muchilor de for ai minii i
acioneaz att asupra degetelor, ct i asupra articulaiei gtului minii.
Importana lor const n faptul c i aduc contribuia nu numai la
micrile degetelor, ci i la micarea i fixarea articulaiilor gtului minii
n poziiile cele mai convenabile executrii micrilor degetelor.
Deii muchii antebraului au fost descrii la antebra, revenim
asupra unor componente localizate la mn, care au o importan
deosebit n nelegerea micrilor acesteia.
Tendoanele muchilor lungi flexori acio-
neaz cu eficacitate asupra degetelor,
deoarece dispun ca hipomohlioane (scripei
de reflexie) de dou canale osteofibroase,
care aa dup cum se exprim M. Iselin,
joac rolul scripeilor cu ajutorul crora se
trag perdelele.
Canalele osteofibroase se gsesc situate
pe faa anterioar a primei i a celei de a
doua falange. Canalele proximale (fig. 442-1)
corespund feei anterioare a primei
falange, iar canalele distale, mai scurte i
mai strimte, corespund celor 2/3 proximale
ale feei anterioare a celei de a doua falange
(fig. 442-11). Feele posterioare ale
canalelor snt constituite de planul osos al
feelor anterioare ale falangelor, iar feele
anterioare ale canalelor snt reprezentate
de nite bandelete apone-vrotice fibroase.
Bandeletele aponevrotice provin din
Fig. 442 Localizarea expansiunile laterale trimise de aponevroza
scripeilor proximali (/) i a palmar asupra dosului minii i snt sudate
scripeilor distali (//) la la aponevroza superficial i cea profund a
nivelul degetelor minii.
Tendoanele l'lexorilor lungi, cu minii.
tecile lor sinoviale, trec pe Structura tendoanelor flexorilor
sub aceti scripei. degetelor i relaiile acestora cu aparatul lor
de alunecare, au i ele o deosebit importan. Tendo-nul este format
din fascicule alctuite din fibre tendinoase dispuse longitudinal si
compuse din fibrile colagene i celule tendinoase. Fibroblastele se
dispun la suprafaa fasciculelor.
Fasciculele tendinoase snt separate ntre ele prin desprituri
conjunctive, denumite endotendon (fig. 52-3). Tendonul este nconjurat
de un strat con-

606
 junctiv foarte dens, denumit epitendon i care intr n contact cu elementele
aparatului de alunecare (fig. 52-2).
Aparatul de alunecare este astfel constituit, nct s permit transmisia
integral a forei de contracie muscular. Frecarea i rezistena opus de
aparat snt practic nule, astfel c traciunea exercitat de muchi se transmite
100% de la extremitatea proximal a tendonului pn la punctul su de
inserie.
Elementele componente principale ale aparatului de alunecare snt:
paratendonul, teaca sinovial si mezotendonul.
Paralendonul (fig. 52-1) este alctuit dintr-un esut conjunctiv celular areolar i se
gsete numai n teritoriile n care tendonul nu este acoperit de o teac sinovial. Para-
tendonul nu aduce nici o contribuie la vascularizaia tendonului (J.W. Smith i H. Conway,
1966).
Teaca sinovial acoper tendonul n poriunile n care acesta nu este acoperit de
paratendon. mpreun cu paratendonul, cu care se completeaz, ea formeaz o unitate
anatomic i funcional care nvelete tendonul, permindu-i alunecarea. Rolul paraten-
donului i al tecii sinoviale const n aceea c permit tendonului o micare independent
fa de structurile fixe nconjurtoare (aponevroze, canal carpian, canalul osteofibros
digital), precum i fa de tendoanele nvecinate.
Deplasarea tendonului n teaca alctuit de paratendon i sinovial se realizeaz pe
principiul unei deplasri pantografice (J.W. Smith i H. Conway, 1966), deci a unui parale-
logram deformabil (fig. 53). Dac punctul'A al tendonului se deplaseaz la A, punctul
corespunztor B al paratendonului sau al tecii sinoviale se deplaseaz i el de la B la B.
Aceast micare difereniat a straturilor paratendonului permite suprafeei lui
interioare o deplasare mpreun cu tendonul, n timp ce'suprafaa lui exterioar rmne
relativ fix.
Mezotendonul, al treilea element care alctuiete aparatul de alunecare (fig. 52-4),
exist pe toat ntinderea lui i se aseamn cu mezenterul intestinelor att ca structur,
ct i ca funcie. El asigur irigarea cu snge a tendonului, dispunnd de o reea vascular
segmentar care se ramific n arcade. La nivelul degetelor, mezotendonul se condenseaz
sub forma viniculelor. La nivelul inseriilor osoase, viniculele snt scurte, iar la nivelul
capsulelor articulare snt lungi.
Prezena reelei vasculare n mezotendon presupune c mobilitatea tendonului rmne
dependent att de posibilitatea de ntindere, ct i de cea de repliere, deci de elasticitatea
reelei vasculare a mezotendonului (J. Colville i colab. 1969).

Muchii intrinseci ai minii. n afara muchilor antebraului, mina dispune

de 19 muchi proprii, care se afl pe faa palmar a minii i acioneaz exclusiv
asupra degetelor reprezentnd grupul muchilor de finee si de precizie ai minii;
ei snt repartizai n trei grupe, n raport cu regiunile unde se gsesc: muchii
tenari, muchii hipotenari i muchii lojii mijlocii.
Muchii tenari, se numesc astfel, deoarece se gsesc n regiunea sau eminena tenar,
aflat la partea superoextern a palmei. Au o form triunghiular, cu baza proximal i
vrful spre police. Snt patru muchi tenari: scurtul abductor al policelui, opozantul, scurtul
flexor al policelui i adductorul policelui.
Scurtul abductor al policelui se insera proximal pe scafoid, i pe ligamentul inelar al
carpului i se termin distal pe baza primei falange a policelui (fig. 443 A,l). Este abductor
i rotator n afar al policelui.
Scurtul flexor al policelui se insera proximal pe trapez, trapezoid, pe ligamentul inelar
al carpului i distal pe baza primei falange a policelui (fig. 443 A,2). Este rotator nuntru
al primului metacarpian, pe care l duce concomitent nainte i nuntru.
Opozantul se insera proximal pe ligamentul inelar carpian anterior i pe trapez, se
ndreapt apoi n jos i n afar i se insera distal pe ntreaga fa extern a primului meta-
carpian. (fig. 443 A,3j. Este rotator nuntru al primului metacarpian, pe care l duce con-
comitent (ca i scurtul flexor al policelui) nainte i nuntru, efectund astfel mpreun
micarea de opoziie.
Opozantul intervine n toate formele de prehensiune executate de degetul mare
fa de restul minii. S-a artat ns c el acioneaz nu numai n micarea de opoziie, ci
chiar

607
 i n micarea de abducie a policelui, n care joac un rol de stabilizator (H.T. Weathersgy,
W. J. Forrest i J.V. Basmajian; CI. Hamonet i P, Valentin).
Adductorul policelui se insera proximal pe faa anterioar a celui de al doilea rnd
carpian i pe bazele metacarpienelor II i III, dup care se ndreapt n jos i n afar
i se insera distal pe baza primei falange a policelui (fig. 443 B, l i 2). Este un adductor
al policelui, pe care l trage spre linia median i n acelai timp l duce napoi. Studiile

A B
Fig. 443 A reprezentare schematic a muchilor tenarieni inervai de nervul
median.
l abductorul scurt; 2 flexorul scurt; 3 opozantul acoperit de ceilali doi. B
rep re zenta re a schem ati c a m uchilo r ten a ri en i in er va i d e n e rv u l cu b ital .
l fasciculul transvers al adductorului; 2 fasciculul oblic al adductorului; 3 primul
interosos palmar; 4 bandeleta fasciculului oblic al adductorului ctre marginea radial a
falangei proximale a policelui (R. M. Mc. Farlane).

electromiografice ale lui CI. Hamonet i P. Valentin (1970) au artat c adductorul intervine
cu intensiti diferite n variatele forme ale prehensiunii. n prehensiunea cu toat mna
(apucarea barei, paralelelor, frnghiei, suliei etc), adductorul este foarte activ, n opoziia
pupar (pulpa policelui atinge pulpa celorlalte degete), activitatea adductorului este mai
slab, dar crete pe msur ce se trece de la^ index spre degetul mic. n opoziia pulpola-
teral (pulpa policelui atinge faa lateral a indexului), adductorul este foarte activ.
Muchii tenari snt inervai de nervul median i de nervul cubital. Cunoaterea iner-
vaiei este indispensabil nelegerii, nu numai a mecanismului de micare a policelui,
dar i pentru precizarea diagnosticului de tip de leziune nervoas.
Nervul median inerveaz abductorul scurt al policelui, flexorul scurt al policelui i
opozantul (fig. 443 A). Cu excepia opozantului, care se insera pe faa palmar i pe marginea
extern a primului metacarpian, ceilali doi muchi se insera pe marginea extern a falangei
proximale a policelui. Aceti muchi realizeaz micarea de abductie i rsucire
nuntru a coloanei policene, precum i i'lexia intercarpofalangian. Din aciunea lor
combinat, suprafaa palmar a pulpei policelui este dus nti paralel cu suprafeele
palmare ale celorlalte degete i apoi se apropie de ele, efectund deci opoziia.
Nervul cubital inerveaz adductorul policelui i primul interosos (fig. 443 B), muchi
care se insera pe faa intern a bazei falangei proximale a policelui. Fasciculul oblic al
adductorului trimite ns o serie de fibre musculare, descrise de Gray i Jones, care ajung
s se insere pe faa extern a bazei falangei proximale a policelui, mpreun cu scurtul
abduetor i flexorul scurt. Acetia acioneaz de asemenea, ca flexori ai articulaiei meta-
carpofalangiene, dar n acelai timp adduc i roteaz n afar policele.

Muchii hipotenari denumii astfel deoarece se gsesc n regiunea sau

eminena hipotenar, aflat la partea intern a palmei, snt tot patru la
numr: palmarul cutanat, adductorul degetului mic, scurtul flexor al degetului
mic i opozantul degetului mic.
Palmarul cutanat este patrulater i se insera nuntru pe pielea eminenei hipotenare
i n afar pe aponevroza palmar. Este tractor al pielii regiunii.

603
 Adductorul degetului mic se insera proximal pe pisiform, iar distal pe faa posterioar
a primei falange a degetului mic, printr-un tendon comun cu flexorul. Este adductor al
degetului mic.
Scurtul flexor al degetului mic se insera proximal pe osul cu crlig i pe ligamentul
inelar carpian anterior i distal pe prima falang a degetului mic, printr-un tendon comun
cu adductorul. Este flexor al primei falange pe metacarpian.
Opozantul degetului mic se insera proximal pe osul cu crlig i pe ligamentul
inelar carpian anterior, iar distal pe faa intern a metacarpianului V. Este abductor i
proiector nainte al metacarpianului V i deci al degetului mic,
Muchii lojii mijlocii, cuprins ntre emi-
nena tenar i cea hipotenar snt dispui n-tr-
un strat superficial i unul profund. Muchii
stratului superficial sint lombricalii, iar cei ai
stratului profund interososii.
Muchii lombricali, n numr de patru, se insera
pe tendoanele flexorului profund, se ndreapt n jos,
napoi i n afar, trec pe ling faa extern a articula-
iilor metacarpofalangiene i se insera pe tendoanele
extensorului comun al degetelor (fig. 444). Snt flexori
ai primei falange i extensori ai ultimelor dou fa-
lange ale degetelor IIV.
Muchii interososi snt situai n spaiile interme-
tacarpiene. n fiecare spaiu se gsesc cte doi muchi
interososi, unul palmar i unul dorsal (cu excepia
primului spaiu, care nu are dect un interosos dorsal).
In total snt apte muchi. Se insera proximal pe feele
laterale ale metacarpienilor i distal pe tendoanele
extensorului comun al degetelor. Snt flexori ai primei
falange i extensori ai ultimelor dou falange, ca i lom-
bricalii i, n acelai timp, snt i abductori i adduc-
tori ai degetelor IIV.
Cu excepia scurtului abductor al policelui, opo
zantului i flexorului scurt al policelui, care snt inervai
de nervul median, toi ceilali 16 muchi intrinseci ai
minii snt inervai de nervul cubital. Chiar i scurtul Fig. 444 Inseriile lombricali-
flexor al policelui, inervat de median, este uneori con- lor pe tendoanele flexorului
comitent inervat i de cubital. profund.

Biomecanica

Studiul biomecanic al gtuui minii i al minii trebuie efectuat n dou

etape, ntr-o prim etap ne vom referi la micrile i aciunile biomecanice
ale diferitelor compartimente ale minii, considerate izolat. In a doua etap
ne vom referi la micrile i aciunile biomecanice ale minii, considerate
:;a un tot.
Biomecanica gtuui minii. Gtul minii este alctuit, dup cum am vzut,
iin opt oase scurte, de form neregulat cuboid: oasele carpiene, articulate
ntre ele prin artrodii, ntregul masiv articulndu-se proximal cu segmentul
intebrahial prin articulaia radiocarpian i distal cu metacarpienele prin
irticulaiile carpometacarpiene.
39 Aparatul locomotor

609
 Complexul osteoarticular al gtului minii este astfel structurat nct s
permit efectuarea micrilor de flexie-extensie, de abducie-adducie si de
circumducie. Amplitudinea micrilor este o rezultant a amplitudinilor
nsumate ale tuturor articulaiilor regiunii, conformate n marea lor majoritate
ca artrodii, fiecare n parte permind numai micri de mic amplitu-
dine.
Articulaiile crora le revine rolul cel mai important snt: articulaia
radiocarpian, articulaia condilian cu dou grade de libertate si articulaia
mediocarpian, care, n parte, este tot o articulaie condilian, deci cu dou
grade de libertate.

Tabelul LXXVI
Muchii minii (tabel recapitulativ)

Inseria

Grupa Denumirea Proximal Distal Aciune;:.

Muchii an- Vezi muchii antebraului

tebraului

Muchii Scurt abductor al Scafoid Baza falangei I Abductor i rota-

tenari policelui Trapez a policelui tor n afara al po-
Scurt flexor al po- Trapezoid Baza falangei I licelui Rotator
liceului Opozant Trapez Al a policelui nuntru al
Adductor al poli- doilea rnd Metacarp I policelui Opozant
celui carpian Baza falangei I police Adductor a!
a policelui policelui

Muchii hipo- Palmar cutanat Piele Pisiform Aponevroz Tractor al pielii

tenari Adductor al dege- Falanga I a de- Adductor al dege-
tului mic Scurt Os cu crlig getului mic tului mic Flexor al
flexor al degetului Falanga I a de- falangei I a
mic Opozant al Os cu crlig getului mic degetului mic
degetului mic Metacarpianul V Abductor al dege-
tului mic

Muchii lojii Tendonul fle- Tendonul ex- Flexori ai falangei

mijlocii xorului profund tensorului dege- I i extensori ai
Lombricali Metacarpieni telor falangelor 11 i III
Tendonul ex- ale degetelor l V.
tensorului dege- Idem, plus abduc-
telor tia i adductia de-
Interosoi getelor II V

Toate micrile gtului minii se efectueaz printr-o deplasare n etaje"

a segmentelor regiunii. Al doilea rnd carpian se deplaseaz pe primul, iar
primul rnd carpian se deplaseaz pe segmentul antebrahial. Datorit faptului

610
 c primul rnd este situat ntre cele dou suprafee articulare,
reprezentate distal de al doilea rnd carpian si proximal de segmentul
antebrahial, el a fost asemnat ca rol biomecanic cu un menise, fiind chiar
denumit meniscul carpian" (Tavernier). Nu trebuie ns uitat c acest aa
zis menise este format din trei piese osoase (scafoidul, semilunarul i
piramidalul), solidarizate ntre ele prin dou artrodii.
Micrile gtului minii se efectueaz n jurul unui centru, care poate
fi considerat c este osul mare, pivotul central n jurul cruia se
deplaseaz celelalte oase carpiene, asemntor unor satelii (Destot).
Amplitudinile medii normale de micare snt redate n tabelul
LXXVII.

Tabelul LXXVII

nclinare nclinare
Extensie Flexie cubital radial

Activ 75(0 75) 90(090) 40(040) 15(0 15)

Pasiv 85(0 85) 90(090) 45(045) 20(0 20)

Diferena 10 0 5 5

Flexia-extensia se execut n plan sagital n jurul unui ax

transversal, care trece prin capul osului mare. Clinic, axul biomecanic
transversal este situat n tabachera anatomic.
Goniomeirul clasic se aaz n plan sagital, pe faa radial a antebraului,
gtului minii i minii, cu baza proximal i perpendicular pe axul lung al segmentului,
cu axul indicatorului n dreptul tabacherei anatomice, cu indicatorul n dreptul axului
lung al minii extinse n continuarea antebraului. Preferm ns hidrogoniometrul
Geigy.

nsumate, micrile de flexie i extensie active au o amplitudine

medie de 165, iar cele pasive de 175. Diferena dintre mobilitatea
activ si cea pasiv = 10.

Abducia-adducia se execut n plan frontal, n jurul unui ax

antero-posterior, care trece prin centrul osului mare. Clinic, axul
biomecanic antero-posterior se repereaz pe faa dorsal a gtului
minii, n depresiunea de deasupra bazei celui de al III-lea
metacarpian.

Goniometrul se aaz n plan frontal, pe faa dorsal a minii, cu baza proximal

i perpendicular pe axul lung al antebraului, cu axul indicatorului n dreptul
depresiunii bazei celui de al III-lea metacarpian, cu indicatorul n dreptul axului lung
al minii extinse, deci al metacarpianului al III-lea i al mediusului (fig. 445).

39*

611
 In total, micrile nsumate de abducie (nclinaie radial) i adducie
(nclinare cubital) active au o amplitudine de 55, iar cele pasive de 65,
diferena dintre ele fiind de 10.

612
 a) Micarea de flexie-extensie se execut n jurul unui ax transversal care
trece prin capul osului mare si are o amplitudine total (de la poziia de
flexie maxim la poziia de extensie maxim) de aproape 170 (fig. 446 i
447).

Fig. 446 Seciune frontal prin gtul

minii (Vedere de fa.) Axele mecanice.
11 axa transversal a primului rlnd car-
pian; 22 axa transversal a rndului
al doilea; 33 axa transversal combinat.
Fig. 447 Seciune sagifcal prin gtul minii (Vedere n profil.
Axele mecanice.
A A axa antero-posterioar pentru micrile de nclinare; l axa
transATersal a primului rlnd carpian; 2 axa transversal a celui de al
doilea rnd caipian; 3 axa transversal combinat.

Amplitudinea de micare reprezint sumaia amplitudinilor de micare

ale articulaiilor radiocarpian i mediocarpian, dar participarea acestora
este diferit (tabelul LXXVIII)/

Tabelul LXXVIII

Articulaia Flexia Extensia

Radiocarpian 35
Mediocarpian
50

Dup cum rezult din tabelul LXXVIII, articulaia radiocarpian par-

ticip mai mult la micarea de flexie, pe cnd cea mediocarpian mai mult la
micarea de extensie. Altfel exprimat, articulaia radiocarpian se flecteaz
mult i se extinde puin, n timp ce articulaia mediocarpian se flecteaz
puin, dar se extinde mult (fig. 448).
Amplitudinea de micare depinde att de poziia minii fa de antebra,
cit i de poziia degetelor. Astfel, flexia este maxim cnd mna este nclinat
cubital i degetele extinse, iar extensia este maxim cnd mna este nclinat
radial i degetele snt flectate.

613
 Micarea de flexie este executat de urmtorii muchi: marele palmar,
micul palmar i cubitalul anterior, ajutai de flexorul comun superficial al
degetelor, de flexorul comun profund al degetelor i de lungul flexor propriu
al policelui. Este limitat de punerea sub tensiune a ligamentelor posterioare.
Micarea de extensie se execut prin participarea urmtorilor muchi:
primul radial extern, al doilea radial extern, cubitalul posterior, extensorul

a D
Fig. 448 Amplitudinea micrilor gtului minii n extensie
(a) i n flexie (b).

comun al degetelor, extensorul propriu al degetului mic, lungul extensor al

policelui, scurtul extensor al policelui si extensorul propriu al indexului. Este
limitat de punerea sub tensiune a ligamentelor anterioare.
b) Micarea de nclinare radiat i nclinare cubital se face n jurul unui ax
antero-posterior, care trece prin centrul osului mare (fig. 447 AA). Oasele
carpiene basculeaz n jurul acestui centru. In nclinaia radial, cnd osul
mare se nclin n afar, semilunarul se nclin nuntru, n nclinaia cubital,
cnd osul mare se nolin nuntru, semilunarul se nclin n afar, iar scafoidul
ajunge s fie degajat i are cmp liber de aciune pentru a participa la efec -
tuarea micrii de opoziie.
Amplitudinea de micare rezult tot din sumaia amplitudinii de micare
a articulaiilor radiocarpian i mediocarpian. Dar i aici, ca i la micrile
de flexie-extensie, participarea acestora este deosebit (tabelul LXX IX).

Tabelul LXXIX

Articulaia nclinaia radial nclinaia cubita

Radiocarpian 5 15
Mediocarpian 10 25

Muchii motori care realizeaz nclinaia cubital snt: cubitalul posterior

i cubitalul anterior. Micarea este limitat de ligamentele laterale externe.
Muchii motori care execut nclinaia radial sint: marele palmar, primul
radial extern, al doilea radial extern, lungul abductor al policelui, lungul

614
extensor al policelui i scurtul extensor al policelui. Micarea este limitat
de- ligamentele laterale externe.
c) Micarea de circumducie rezult din trecerea succesiv prin poziiile
de flexie, abducie, extensie, adducie sau invers. Micarea nu reprezint un
cerc perfect, ci o elips, deoarece flexia i extensia snt mai ample dect ncli-
narea lateral.

a b
Fig. 449 -- Amplitudinea micrilor ultimelor patru degete, a
micrile de abducie i adducie; 6 micrile de flexie-extensie.

Toi muchii enumerai flexori, extensori i nclinatori radiali i

cubitaii particip pe rnd la executarea micrii.
Biomecanica ultimelor patru degete. Ultimele patru degete fac micri de
flexie i de extensie, micri de lateralitate i de circumducie.
Goniometria determin amplitudinile de micare ale articulaiilor inter-
metacarpofalangiene i interfalangiene. Se efectueaz cu goniometrul de tip
mic sau cu hidrogoniometrul Geigy, fixndu-se pe planul mesei sau ntre dou
degete segmentul supraiacent segmentului care execut pasiv sau activ
micarea.
Articulaiile intermetacarpofalangiene i ale ultimelor patru degete snt
articulaii de tip condilian, cu dou grade de libertate, care permit efectuarea
micrilor de flexie-extensie, de lateralitate i ca o rezultant a acestora, de
circumducie.
Amplitudinile medii normale ale acestor micri snt prezentate n fig.
449 i tabelul LXXX.
Tabelul LXXX

Fle:;ie-extensie nclinare lateral

Activ 90C(090)
Pasiv 110(0110)
Diferena 20

61
5
 Fig. 450 Goniometria intermetacarpofalangienilor. Micarea de
flexie. a poziia de start; 5 poziia final.

Flexia-extensia se execut n plan sagital n jurul unui ax transversal,

care trece prin condilii metacarpienelor, puin naintea inseriei
superioare a ligamentelor laterale (fig. 450).
nclinarea lateral a degetelor se execut n plan ]froni n jurul unor
axe antero-posterioare, care trec prin centrul condililor metacarpienelor._
Articulaiile interfalangiene sint trohleartroze cu un singur grad de
libertate, care permit efectuarea micrilor de flexie-extensie. Micrile se
execut n plan sagital, n jurul unor axe transversale, care trec prin trohleele
capetelor falangiene.
Amplitudinea medie normal a flexiei-exteniei este de 120 pentru
articulaiile interfalangiene proximale i de 90 pentru articulaiile inter-
falangiene distale.
n afara metodei goniometrice clasice, care rmne o metod de msurare
unghiular, s-au mai propus pentru determinarea amplitudinii de micare a degetelor i
metoda denumit linear, care se bazeaz pe msurarea distanei dintre vrful degetului i o
linie convenional denumit de E.B. Kaplan (1953) linia cardinal.
Linia cardinal (fig. 451) se ntinde de la vrful primului spaiu interdigital (L)
pn la marginea cubital a minii, tind extremitatea distal a osului pisit'orm (C). Este
deci situat paralel i proxirnal de plic palmar median i se suprapune liniei bazelor
metacarpienelor.
Msurarea distanei dintre vrful degetului flectat la maximum i linia cardinal
(LLI) poate s dea indicii asupra amplitudinii de micare a articulaiilor metacarpofalan-
giene si interfalangiene ale degetului. Aceasta era metoda linear simpl, sugerat de Buneii,
mai apoi de J.H. Boyes (1950) i pus la punct de E.B. Kaplan.
E.M. Lichtman i P.R Pfslay (1974) au perfecionat aceast metod, apelnd la
funciile matematice i introducnd i valoarea L LI cu degetul n extensie maximal
(fig. 452). Pentru a determina corect amplitudinea de flexie-extensie a degetelor prin
msurarea linear numai a distanei L LI n flexia maximal i n extensia
maximal, ei au stabilit un tabel unic, n care se ine cont i de dimensiunile minii.

616
ig. 451 Linia cardi- Fig. 452 Schema de determinare linear a micrilor
al B. B. Kaplan. L degetelor (H. M. Lich tm an n i P. R. Paslay). Z
C linia cardinal; L distana dintre centrele de micare ale metacarpienilor; a
LI distana dintre distana de deplasare a primei falange; b distana de deplasare a
pulpa getului i linia falangei a doua; c distana de deplasare a falangei a treia; D
cardinal. distana dintre pulpa degetului i palm; t deplasarea
metacarpianului.

a) Micrile de nclinare lateral ale degetelor au loc prin alunecarea trans-

irsal a bazei primelor falange pe condilii capetelor metacarpiene. Apropie-
a i deprtarea de axul minii este fcut de interosoi (fig. 449 a). Amplitu-
tiea de micare poate fi msurat i n centimetri cu ajutorul unei rigle
re se plaseaz ntre pulpa indexului i cea a inelarului (fig. 453 a) i ntre
Ipa indexului i cea a auricularului (fig. 453 b).

Fig. 4 53 a b
Msurarea amplitudinii micrilor de nclinare lateral a degetelor.
 617

b) Micrile de flexie-extensie ale degetelor au loc fie izolat, fie simultan la

cele trei niveluri articulare ale degetelor: metacarpofalangian, interfalan- gian
proximal i interfalangian distal. La toate aceste trei niveluri, axele de
micare snt transversale i trec prin condili puin naintea inseriei supe rioare
a ligamentelor laterale (fig. 454).

Fig. 454 Muchii motori ai degetelor.

M metacarpian; I falanga proximal; // falanga mijlocie;
/// falanga distal. Flexia este asigurat pentru prima falang de
interosos, pentru a doua falang de flexorul superficial, pentru a treia
falang de flexorului profund. Extensia este asigurat pentru prima
falang de extensor i pentru celelalte dou degete de expansiunea
interosoilor.

Flexia primei falange pe metacarpian este fcut de interosoi i lombri-

cali, flexia celei de a doua falange pe prima, de flexorul comun superficial,
iar flexia celei de a treia falange pe a doua, de flexorul comun profund.
Extensia degetelor este fcut de extensorul comun. Pentru degetul
mic i pentru index mai intervin extensorii proprii ai acestor degete.
Interosoii i lombricalii execut o micare combinat care const n
flexia primei falange i extensia ultimelor dou.
Micarea de flexie a degetelor II-V nu s-ar putea realiza fr conformaia
special a canalelor osteofibroase de la degete (fig. 444), precum i a apara -
telor de alunecare ale tendoanelor (fig. 52). Prin intermediul acestor forma -
iuni, cei doi flexori lungi ai degetelor I I V, flexorul superficial comun i
flexorul profund comun, acioneaz sinergie. Astfel se explic de ce mi -
carea se face simultan att n falanga distal, ct i din cea mijlocie. Dac
falanga distal se menine extins, falanga mijlocie se poate flecta izolat, dar
falanga distal nu se poate flecta izolat dect dac falanga mijlocie este
complet flectat (deci flexorul superficial face o excursie mai mare) sau dac
falanga mijlocie este fixat pasiv de degetele examinatorului.
Micarea de extensie a degetelor IIV se bazeaz pe mecanisme i mai
complexe dect micarea de flexie. Extensorul comun al degetelor execut o
serie de aciuni succesive: nti extinde articulaiile metacarpofalangiene,
apoi articulaiile interfalangiene proximale i numai n final articulaiile
interfalangiene distale.
n realizarea micrii de extensie, un rol deosebit revine muchilor
intrinseci ai minii, articulaiile interfalangiene neextinzndu-se complet
dect dac acetia blocheaz hiperextensia articulaiilor metacarpofalangiene.

618
 Dar micarea de extensie, chiar n prezena grupelor musculare
extrin-.seci i intrinseci, nu ar fi posibil dac mna nu ar dispune de o serie
de elemente tendino-aponevrotice, structurate deosebit de complex i
intricate ntre ele. Micarea de extensie ajunge astfel s fie efectuat nu de un
anume element, ci de un complex de elemente, reunite sub denumirea de
aparatul extensor al degetelor". La alctuirea acestui aparat particip: inseria
exten-soruui comun al degetelor, benzile sagitale, tendoanele interosoilor
dorsali, tendoanele lombricalilor si ligamentele retinaculare.
Din intricarea acestora rezult aa numita aponevroz a degetelor, pe
drept cuvnt denumit de R. Montant i A. Baumann (1937), un plex de
tendoane".
Inseria extensorului comun al degetelor este clasic considerat ca efectundu-se la
nivelul feei dorsale a bazei falangei proximale. Descrierea modului de ataare a tendonului
pe prghia osoas este diferit prezentat de autori. A. Baumann i G. Patry (1943) o recunosc
ca pe o formaiune anatomic bine distinct, iar E.B. Kaplan (1953) bazndu-se pe disecia
a 140 de degete, constat c ea se efectueaz printr-o conexiune difuz pe capsula meta-
carpofalangian i c numai n 38,5% din cazuri apare sub forma unei benzi fibroase bine
individualizat. J.M.F. Landsmeer (1949) afirm c aceast inserie se face printr-o ngro-
are a fasciei infratendinoase a tendonului extensor, iar R. Tubiana i P. Valentin (1964),
disecnd 100 de degete, pun n eviden un strat lung, subire dar puternic, care pornete
de la tendonul extensorului i ader apoi la capsula metacarpofalangian i la periostul
bazei falangei proximale.
La nivelul capului metacarpienelor, tendonul extensorului comun, prin partea lui
profund, se transform ntr-o expansiune tendinoas, care trece peste poriunea distal
a articulaiei metacarpofalangiene, ader disal la capsul i se insera pe baza proximal
a falangei proximale, unde se mparte n trei poriuni: una central i dou laterale (fig.
455 B C i B L).

619
 La poriunea central a tendonului ader benzile laterale ale muchilor inerosoi,
formndu-se un tendon medial-extern. Acesta trece peste l'aa dorsal a articulaiei inter-
falangiene proximale, de care se ataaz strns prin intermediul unui strat fibrocartila-
ginos (de unde i asemnarea acestuia cu o rotul") i se insera puternic pe partea proxi-
mal a falangei mijlocii. Toate cele trei poriuni principale, longitudinale, provenite dia
tendonul extensorului comun, ader la celelalte formaiuni fibroase.
La partea lui prpximal, aparatul extensor prezint de ambele pri dou benzi
dispuse sagital benzile sagitale pe care L. Legueu i E. Juvara (1892) le-au descris
ca pe nite fibre perforate, care pornesc de la aponevroza palmar superficial.
n realitate ns fibrele din care snt alctuite benzile sagitale pornesc numai n mic
parte din aponevroza palmar, majoritatea provenind din ligamentul transvers al meta-
carpienelor. Ele ncrucieaz apoi faa lateral a articulaiei metacarpot'alangiene i se
termin pe feele laterale ale poriunii centrale ale tendonului extensor (fig. 456). Marginea
lor proximal este liber, iar prin marginea distal se continu cu expansiunea apone-
vrotic a muchilor inerosoi. Au o lime de 7 8 mm i uneori snt duble, formnd un
tunel pentru tendoanele interosoilor. Aceast descriere este recunoscut de J.M.F. Lands-
meer (1949) care le denumete laminae transversae" i de I. Kempf i F. Gonzalo-
Vivar (1963), care le denumete lame laterometacarpiene".
Banda sagital cel mai bine dezvoltata
este cea aflat pe faa radial a bazei indexu-
lui. De asemenea, banda sagital aflat pe
faa cubital a bazei degetului mic este pu-
ternic ntrit de fibre care provin din mu-
chii hipotenari. Rezult c palma dispune pe
ambele margini de cte o structur fibroas
ntrit.
Benzile sagitale au rolul de a menine
pe direcie, n timpul micrilor, tendoanele
extensorului comun, la nivelul trecerii aces-
tora peste articulaiile metacarpofalangiene.
Benzile menin tendonul central peste apexul
capului metacarpianului, cnd falanga pro-
ximal se flecteaz.
Structurile fibroase ntrite, prezente
pe faa radial a bazei indexului i pe faa
cubital a bazei degetului mic, nu permit lu-
xaiile tendoanelor extensoare n timpul mi-
crii de agare" (grasp).
n timpul micrii de extensie, liga-
mentul transvers metacarpian aplicat pe
faa palmar a articulaiilor metacarpofalan-
giene se deplaseaz distal. Cum benzile sagita-
le snt solidare cu acest ligament, ele se pun
sub tensiune i ajung astfel s limiteze ex-
cursia tendonului extensorului comun. Fora
de aciune a tendoanelor extensorului comun
Ex.c. ajunge astfel s se aplice n special asupra
primei falange i mai puin asupra ultimelor
Fig. 456 -- Vedere de pe faa dorsal a dou.
benzilor sagitale i a interosoilor dorsali.
Ex. c. tendonul extensorului comun; 7o.
Structura interosoilor i funcia lor nu
interosoii dorsali; LTM ligamentul trans- este att de simplist cum apare descris n
vers metacarpian; BS benzile sagitale. manualele clasice (fig. 457). Dup Cum se tie,
exist 4 inerosoi dorsali i 3 sau 4 inerosoi
palmari. Fiecare interosos dorsal este alctuit, aa cum au artat J.M.F. Landsmeer
(1949 i 1955) i D.L. Eyler i J.E. Markee (1954), din dou componente: un fascicu l
profund sau dorsal, care se insera n special pe baza falangei proximale i un fascicul
superficial sau volar, care se insera n special pe aponevroza dorsal. Interosoii palmari
se insera n totalitatea lor tot pe aponevroza dorsal. Dealtfel, fasciculul superficial (volar)
al interosoilor dorsali, provine filogenetic din interosoii palmari.

620
 Expansiunile aponevrotice ale interosoilor snt alctuite, pe faa radial a degetelor,
de interosoii palmari (ntrii la rnclul lor de lombricali), iar pe faa cubital a degetelor
snt ntrite de fasciculele volare ale interosoilor dorsali.
Lombricalii alctuiesc o unitate funcional integrat structural, prin inseriile lor
de origine, la tendoanele flexorului profund i prin inseriile lor distale, la aponevrozele
dorsale extensoare ale degetelor, ntreaga unitate se deplaseaz proximal, cnd se contract

Fig. 457 Vedere de profil a lombricalilor i ligamentelor

retinaculare.
E x. c. extensor comun; Io ~ interosos; dorsal; Lo lombrical;
BS banda sagital; Exp. Io expansiunea aponevrotic a
interosoilor; B.M.Io banda medial a interososilor; BCbanda
central a extensorului comun; BL banda lateral a exten-
sorului comun; LTM ligamentul transversmetacarpian; LR li-
gamentele retinaculare.

flexorul profund. Pe msur ce degetele se flecteaz, lombricalii se relaxeaz i se alungesc,

ceea ce permite relaxarea benzii laterale radiale a degetelor (band care rezult din unirea
tendoanelor lombricalilor cu tendoanele interosoilor) i flectarea complet a articulaiilor
interialangiene. Pe msur ce degetele se extind, unitatea funcional se deplaseaz distal,
lombricalii se contract, pun sub tensiune banda lateral radial a degetelor i aplic ten-
donul flexorului profund nainte i n jos.
Dei snt mai puin voluminoi dect interosoii palmari, lombricalii snt mai lungi,
ceea ce le confer o for contractil mai mare. Tendoanele lombricalilor trec peste suprafaa
palmara a ligamentului transvers metacarpian, care le separa de interosoi i particip
la alctuirea benzii laterale radiale a aponevrozei dorsale (fig. 457). Inseria tendoanelor
lombricalilor pe aceste benzi se face mult mai oblic i anume sub un unghi de 35, n
comparaie cu direcia tendoanelor interosoilor, deoarece interosoii palmari se insera
sub un unghi de 20, iar cei dorsali sub un unghi de numai 5.

Ca aciune, lombricalii snt considerai n mod clasic drept flexori ai

primei falange i extenori ai ultimelor dou falange, ntr-un amplu studiu
asupra aciunii lor, H.G. Stack a artat c aceasta variaz n raport cu
poziia degetelor. Dat fiind bogatul lor coninut n terminaii nervoase i
proprioceptori, G. Winckler si P. Rabischong, ca i G. Verdan i G. Michon
(1961), au sugerat ideea c acetia ar aciona ca nite fibre nervoase termi-
nale, care coordoneaz delicatele aciuni antagoniste ale flexorilor i exten-
sorilor degetelor, n timpul micrilor. Lombricalii se pot compara deci cu
fusurile neuromusculare, care snt, n acelai timp, elemente contractile i
joac i rol de proprioreceptori.
Muchii lombricali ataai tendoanelor flexorului profund fac ca acetia
s acioneze paradoxal, pn la un anumit grad, ca un extensor interfalan-
gian. Mecanismul apare evident, n cazul patologic al deficienei denumite
lambrical plus" asupra cruia vom reveni n partea de semiologie.

621
 Ligamentele retinaculare reprezint o serie de structuri fibroase delicate, care ocup
spaiul dintre articulaia interfalangian proximal i aparatul extensor al degetelor.
Acest spaiu, lung de 1015 mm, se datorete faptului c benzile laterale ncrucieaz
suprafaa lateral a falangei proximale. Fibrele ligamentelor retinaculare provin, n marea
lor majoritate, din anul osos al suprafeei volare a falangei proximale, din teaca tendoa-
nelor flexoare i din esuturile moi din jurul acestor teci (fig. 457 L R).
Ligamentele retinaculare ncrucieaz n dreptul axului biomecanic articulaia, pe
faa ei volar, dup care se ndreapt spre poriunea distal a degetelor. Fibrele cele mai
proximale ajung s aib o orientare transversal, n timp ce fibrele distale snt oblice i
se termin pe marginea lateral a tendonului, de la articulaia interfalangian proxirnal
pn la mijlocul falangei mijlocii. Unele din fibrele posterioare superficiale ncrucieaz
faa dorsal a aparatului extensor, asemntor ca direcie cu fibrele interosoilor. Aceast
dispoziie face ca ligamentele retinaculare s fie dirijate oblic dinspre suprafaa palmar
spre cea dorsal, fiind situate palmar fa de prima articulaie i dorsal fa de a doua arti-
culaie interfalangian. R. Tubiana i P. Valentin (1963) afirm c ligamentele retinaculare
snt alctuite dintr-un singur plan de fibre, iar J.M.F. Landsmeer (1949, 1955) le descrie
cte un fascicul transversal, unul superficial i unul oblic.
Ligamentele retinaculare snt n strns relaie cu ligamentul Cleland, care pornete,
de asemenea, de pe marginea anului osos volar al falangei proximale, trece pe lng
pachetul vasculonervos colateral i se ndreapt apoi n plan frontal spre fascia digital,
de care ader distal. ntre ligamentul Cleland i articulaia interfalangian proximal se
formeaz un spaiu prin care trec ligamentele 'retinaculare.
Dei G. Stack (1962) descrie o simetrie a modului de inserie a diferitelor elemente
care particip la constituirea aparatului extensor al degetelor, majoritatea autorilor (J.M.
F. Landsmeer, 1955; Salsbury, 1937; B. Tubiana i P. Valentin, 1963 etc.) consider
c numai mediusul i inelarul prezint o asemenea dispoziie simetric, n timp ce indexul
i auricularul, datorit situaiei lor periferice, prezint o dispoziie asimetric.
La index intervine primul interosos dorsal, care este mai mare i mai puternic dect
ceilali interosoi i se insera exclusiv pe os. De aceea, poriunea rdial a appnevrpzei
este format exclusiv din tendonul primului lombrical, care are de asemenea dimensiuni
mai mari i beneficiaz de o for contractil mai mare dect a celorlali lombricali. Banda
sagital aflat pe faa radial a bazei indexului, este i ea mai bine dezvoltat.
La auricular, aponevroza dorsal extensoare, pe faa ei cubital, este format n plus
de tendonul scurtului abductor al auricularului. Banda sagital, situat pe faa cubital
a bazei auricularului, este i ea puternic ntrit i de fibre care provin din ceilali muchi
hipotenarieni.
Inseriile osoase pe baza falangelor proximale ale diferitelor elemente care particip
la alctuirea aponevrozei dorsale extensoare se fac n mod deosebit pentru fiecare deget.
La index i medius, inseriile se fac pe faa radial, iar la inelar i auricular, pe fata
cubital. Aceast dispoziie anatomic asigur stabilitatea degetelor minii n diferitele
micri. Indexul susinut de medius se opune mai uor policelui. Inelarul i auricularul se
susin mai bine mpotriva aciunii muchilor eminenei hipotenare.

Privit n general, apronevroza dorsal a degetelor, care constitue prac-

tic aparatul extensor al acestora, are aspectul unui con turtit palmar i dirijat
cu baza proximal la nivelul articulaiei metacarpofalangiene (fig. 458) i cu
vrful la punctul de inserie comun a benzilor laterale ale tendonului
extensor comun. Ea este fixat proximal prin benzile sagitale la ligamentul
transvers metacarpian i integreaz tendoanele muchilor intrinseci (inter-
osoi) i extrinseci (extensorul comun), ntre aceste tendoane se gsesc ele-
mente fibroase de legtur (benzile sagitale i ligamentele retinaculare), a cror
dispoziie este astfel organizat nct s permit extensia degetului dinspre
proximal spre distal, antrenndu-se n ordine: articulaia metacarpofalangia-
n, articulaia interfalangian proximal i articulaia interfalangian dis-
tal.
Structura aparatului extensor al degetelor este asemnat de J.W. Lit-
tler cu un lan de tendoane, ntr-adevr, simpla flexie a pumnului joac un
prim rol sinergie n extensia 'degetelor, prin relaxarea flexorilor digitali i
ntinderea extensorilor, care pune n aciune lanul de tenodeze.

622
 c) Micarea de circumducie rezult din trecerea degetelor prin cele
patrii poziii descrise anterior: flexie, nclinaie cubital, extensie,
nclinaie ra-diala, flexie sau invers. Se execut exclusiv n articulaiile
metacarpofalangiene, prin intervenia tuturor grupelor musculare
flexoare, nclinatoare i exten-soare, care intervin succesiv prin
mecanismele caracteristice fiecreia.
Se poate considera c flexia i extensia
degetelor IIV se executa prin intervenia
urmtorilor muchi (vezi schema i fig. 454):
falanga I -----> interosoii
falanga a 11-a ------* l'lexorul
Flexiunea superficial
falanga a IlI-a-----> flexorul profund
falanga I -----> extensorul
comun falanga
Extensia aII-aiaIII-a-> aparatul ex-
tensor al degetelor
Echilibrul degetelor se menine, pentru
prima falang prin antagonismul dintre
exten-sori si interosoii palmari, iar pentru
falangele II i II prin antagonismul dintre
interosoii dorsali i cei doi flexori comuni.
Biomecanica policelui. Spre deosebire de
ultimele patru degete, care au posibiliti mai
restrnse de micare, policele dispune de po-
sibiliti ample de micare. Aceste micri
nu le face numai policele, ci ntreaga raz
extern a minii, reprezentat de falangele
policelui, <le primul metacarpian, de trapez
i de scafoid (coloana policelui Destot). In
executarea micrilor vor interveni deci
articulaiile: ra-dioscafoidian,
scafotrapezian, trapezometa-carpian,
metacarpopolicean i interfalangi-an a Fig. 458 -- Aspectul conic
policelui. al
Trebuie remarcat faptul c, pentru aponevrozei dorsale
extensoare,
a putea satisface n cele mai bune condiii coninnd n ea falangele.
micrile complexe care revin coloanei FP tendonul flexorului
policelui", aceasta prezint, comparativ cu coloanele car-
pometacarpofalangiene ale ultimelor patru degete i o- alt orientare.
Ea a suferit o veritabil rsucire n loc L(eversiune) de aproximativ 45,
astfel c feele posterioare ale trapezului, ale primului metacarpian i
ale falangelor policelui au devenit posteroexterne.
Micrile pe care le execut coloana policelui" snt: micri de flexie-
extensie, de abducie-adducie, de circumducie i de opoziie.
a) Micrile de flexie-extensie constau n nclinarea segmentelor co-
loanei policelui" spre faa palmar i spre faa dorsal. Micarea se
execut n jurul unui ax oblic nainte i n afar, care trece prin baza
primului metacarpian. Amplitudinea la articulaia trapezometacarpian
este de 354.0.
Micarea de flexie este executat de scurtul abductor al policelui,
scurtul flexor al policelui, opozantul i flexorul propriu al policelui,
ultimul prezen-

623
 tnd la nivelul tendonului aceleai elemente componente anexe, ca i tendoa-
nele flexorilor comuni ai degetelor IIV.
Micarea de extensie este efectuat de lungul extensor i de scurtul
extensor al policelui.
b) Micrile de abducie i adducie deprteaz i apropie primul meta-
carpian de al doilea. Micarea se execut n jurul unui ax anteroposterior,
situat n centrul trapezului. Amplitudinea este de 3540. Lungul abductor
al policelui face abducia, iar adductorul policelui, adducia.
c) Micrile de c'rcumductie constau n trecerea prin toate cele patru
poziii amintite
d) Micarea de opoziie este tot o micare combinat si se face prin
apropierea activ a coloanei policelui" de ultimele patru degete. Astfel,
mna are posibilitatea s se transforme ntr-o veritabil pens, cu cele dou
brae mai mult sau mai puin rigide.
Pentru ca policele s fie considerat n opoziie trebuie s fie situat n
faa degetelor II V i s priveasc cu faa lui palmar, faa palmar a celor-
lalte degete.
Opoziia rezult din combinarea a trei micri:
o micare unghiular, care prin vrful policelui descrie un arc de 120 ntre punctul
cel mai deprtat de axul vertical al minii i un punct care depete acest ax nuntru;
o micare concomitent de rotaie de 90 a policelui n jurul axului lui longitudinal;

Fig. 459 Diversele poziii ale primului metacarpian (/) n

micarea de opoziie a policelui. Metacarpienii J F apar sec-
ionai transversal (Adam).
R poziia de repaus a policelui prin echilibrul muchilor tenarieni pe
de o parte i al muchilor lung abductor, lung extensor i scurt extensor,
pe de alt parte; O poziia de deschidere a policelui, obinut prin
aciunea simultan a scurtului extensor, care-1 duce direct din R tn
O i aciunea lungului abductor, care tinde s-1 fac s urmeze traseul
RAC; A poziia de retropusie a policeui n care primul metacarpian e
dirijat de lungul extensor; O poziia de opoziie In care pe traseul
RO primul metacarpian este dus prin contracie opozantului.

- o micare de flexie a ultimei falange pe prima i a primei falange pe metacarpian.

Pentru'ndeplinirea micrii de opoziie, policele pleac din poziia de abducie i
extensie maxim, n care faa lui dorsal este situat pe acelai plan cu faa dorsal a
minii i ajunge n poziia de adducie i de flexie maxim, n care faa dorsal a policelui
ajunge perpendicular pe faa dorsal a minii (fig. 459). Opoziia poate fi deci definit
ca fiind acea schimbare n poziia minii prin care faa dorsal a policelui ajunge per-
pendicular pe faa dorsal a minii" (E.B. Kaplan).
624

Micarea de opoziie este caracteristic minii omului, naintaii notri

cei mai apropiai pe scara zoologic, maimuele, prezint aceast micare sub
form imperfect dezvoltat (fig. 460). Speciile actuale de maimue (gorila,
cimpanzeul etc.) prezint un police slab opozabil i mai scurt, n timp ce
metacarpienele snt mai lungi (fig. 461). Policele lor nu este servit de un
muchi flexor lung, dar maimuele pot s apuce cu el multe obiecte. De ase-
Fig. 460- Suprafaa
pal-- mar a
primatelor.
l arsier; 2 lemur;
3 maimua rhesus; 4 cim-
panzeu; 5 i 6 rnn de om.

menea, maimuelor le
lipsete si tendonul
extensorului scurt sau
dac exist, acesta se
insera pe baza primului
metacarpian. Au existat
ns unele specii de
maimue, cum ar fi
specia Proconsul din
Africa de Est, specii
astzi disprute, care au
beneficiat de micri
complexe de opoziie.

6
Fig. 461 - Mn de goril.-
Micarea de opoziie antreneaz intrarea n aciune a
lanului osos, a lanului articular i a lanului muscular al coloanei policiene. n timpul
micrii, scafoidul se ridic pe trapezoid, iar metacarpianul alunec pe trapez, ca un
clre care alunec n a. Toate articulaiile coloanei policelui (radioscafoidian,
scafotrapezian, trapezometacarpian, metacarpofalangian) i aduc contribuia. Aa
cum a artat St. Bunnell, chiar i articulaia interfalangian se roteaz accesoriu i
relativ puin, spre sfritul micrii.
Micarea de opoziie se realizeaz prin intrarea n aciune a unui mare numr de
muchi. Mai nti, lungul abductor i scurtul abductor deprteaz policele la maximum
(poziia de start), apoi flexorul lung i mai puin, adductorul policelui apropie policele
de unul din cele patru degete. Cu ct opoziia se face spre degetul mic, cu att intervine
mai intens n micare scurtul flexor al policelui i mai ales opozantul.

Este semnificativ faptul c grupele musculare motorii (extrinseci i

intrinseci) care pun n funcie policele i primesc inervaia de la toi cei trei
nervi importani ai membrului superior: radial, median i cubital.

40

625
 Schematic, se poate considera c micrile policelui iau fiin prin in-
tervenia urmtorilor muchi motori:
f falanga I ------> scurt abductor i scurt flexor
Flexia " l falanga a Il-a-------> flexorul lung propriu
| falanga I ------ scurtul extensor
Extensi \falanga a Il-a-------* lungul extenso u
Abducia ntregii coloane------ > lungul abductor
Opoziia------- micare combinat efectuat de muchii tenari (n special de opozant);
ca antagonist intervine primul interosos dorsal; ca stabilizator intervine
abductorul.

Prehensiunea. Posibilitatea de care dispune mna omului de a prinde

obiectele ca ntr-o pens presupune existena urmtoarelor elemente prin-
cipale:
dou brae de pens rigide, care se articuleaz la unul din
capetele
lor. Cu c capetele libere ale braelor de pens se deprteaz sau se apropie
mai mult, cu att amplitudinea de prehensiune este mai mare;
o articulaie sau un ir de articulaii, care s permit
deschiderea i
nchiderea acestei pense, cu braele ei meninute fie ntinse, fie n form
de cerc;
- un aparat musculotendinos intact, care s mobilizeze braele pensei
n sensul dorit pentru prehensiune sau deprehensiune. Cu ct acest aparat
este mai puternic, cu att fora de prehensiune devine mai mare;
o acoperire tegumentar i de esuturi moi mobile i suficiente pen-
tru a permite nchiderea i deschiderea pensei.
Mna omului este arhitectural i funcional astfel dezvoltat nct s
poat dispune de trei forme principale de prehensiune: 1) prehensiunea din-
tre dou din ultimele patru degete; 2) prehensiunea dintre ultimele patru
degete mpreun sau izolat i podul palmei i 3) prehensiunea cea mai com-

Fig. 462 Forme de prehensiune uzuale.

plet, ntre coloana policelui" pe de o parte i restul degetelor i palmei, pe

de alta (fig. 462).
Prehensiunea dintre ultimele patru degete se efectueaz de ctre dou
degete care joac rolul braelor de pens, apropiindu-se i deprtndu-se
unul de cellalt prin micarea de adducie i de abducie pe care o permit

626
 articulaiile lor metacarpofalangiene, sub aciunea interosoilor palmari care
le apropie i a interosoilor dorsali care le deprteaz. La apropierea degete-
lor contribuie i flexorul comun al degetelor i extensorul propriu al indexu-
lui, iar la deprtarea lor contribuie i extensorul comun al degetelor i exten-
sorul propriu al degetului mic. Aceast form de prehensiune permite, de
regul, o prindere simplist, fr
mult for i nu pentru mult
durat, numai a obiectelor mici. n
sport aceast form de prehensiune
este folosit la prinderea suliei,
degetele prehensoare II i III
fiind dublate, primul de police i
al doilea de celelalte degete (fig.
463).
Prehensiunea ntre ultimele
patru degete i podul palmei
este posibil prin aciunea flexo-
rului comun profund, care flec-
teaz falangele distale i a flexo-
rului comun superficial, care flec-
teaz falangele mijlocii i proxi-
male. Sub aciunea acestor
muchi, degetele se strng, se apro-
pie i pot s ating, prin pulpele i
fetele lor palmare, podul palmei.
Mna se deschide i ultimele patru
degete se ntind sub aciunea extensorului comun, a extensorului propriu al
indexului, al extensorului propriu al degetului mic, precum i a interosoilor i
lombricalilor, care ntind falangele mijlocii i.distale. Acesta este modul prin
care mna are posibilitatea de a aga, devenind un fel de crlig care poate
s in obiectele (de exemplu: ducerea unei cldri cu ap sau meninerea
corpului n poziia de atrnat sau sprijinit).
Prehensiunea cu ajutorul coloanei policelui" este mult mai complex
i mai util. Amplitudinea i fora de prehensiune cu aceast coloan snt
mult mai mari. Coloana policelui" dispune de posibiliti de micare variate
fa de restul minii. Policele se flecteaz sub aciunea lungului flexor i
se extinde sub aciunea lungului i scurtului extensor; se poate deprta de
index sub aciunea lungului abductor, a lungului extensor, a scurtului exten-
sor i scurtului abductor i se poate apropia sub aciunea adductorului i, n
parte, a extensorului lung i a lungului flexor, micarea efectundu-se n
special din articulaia trapezometacarpian. Micarea principal pe care o
execut ns coloana policelui" este opoziia, descris anterior.
Bineneles c si al doilea bra al pensei prehensoare intr concomitent
n aciune, prin flexia ultimelor patru degete i astfel mna formeaz un
cerc complet sau incomplet, care poate s apuce obiectele.
Se poate spune c muchii minii se mpart n dou mari grupe, n raport
cu aciunea principal pe care o au. In prima grup ar intra aa-numiii
muchi de atitudine, cum snt: extensorii degetelor, abductorul policelui i

40*

627
muchii opozani, care asigur minii atitudinea cea mai potrivit pentru exe-
cutarea unei munci i o deschid pentru a pregti prinderea. In a doua grup
ar intra muchii de for, cum snt: flexorii degetelor i adductorul policelui,
care execut prinderea propriu-zis.
Prinderea se face, pe de o parte, n raport cu forma, dimensiunile, volu-
mul i greutatea obiectelor, iar pe de alt parte, cu fora si precizia pe
care o pretinde micarea ce urmeaz s fie executat. Se pot descrie astfel
mai multe feluri de prindere:
prinderea cu ntreaga mn a obiectelor grele, cum ar fi: ciocanul,
sapa, furca etc., care snt inute de minerul lor pentru a fi utilizate cu for.
In acest caz flexorii degetelor menin unealta pe care policele o aplic pe
celelalte degete, n practicarea unor sporturi, ntlnim un asemenea tip de
prindere: n canotaj, haltere, scrim (sabie), gimnastic la aparate etc. Pen
tru a se mri i mai mult fora de apucare se pot folosi ambele mini supra
puse, ca la aruncarea ciocanului;
- prinderea prin adducie a policelui, care se aplic pe marginea extern
a indexului fcut crlig. Astfel se pot prinde obiecte late, subiri i lungi,
cum ar fi hurile, jurnalul etc., dar prinderea astfel realizat este de o for
i de o precizie relativ;
- prinderea cu pensa curb police-index, ca atunci cnd prindem un ac
de cusut sau un ac de sering este o prindere de precizie, dar fr for;
- prinderea cu pensa lung police-index, cu ramurile ntinse, ca atunci
cnd se prinde o pens de disecie sau un arcu, n care caz, sub aciunea scur
tului abductor, policele se aplic pe indexul flectat de interosoi i lombricali.
n sport, un asemenea tip de prindere l ntlnim la scrim (floret);
prinderea cu primele trei degete ntinse, n care policele cu falanga
distal extins se aplic pe marginea lateral a mediusului, obiectul fiind
prins ntre ele, n timp ce indexul i el extins, servete de conductor. Acesta
este modul de prindere al bisturiului, mod care unete fora cu precizia.
Alte micri ale minii. Mna mai dispune i de posibilitatea de a sus-
ine i de a mpinge, completnd sau uneori chiar suplinind, pn la un punct,
prehensiunea.
Susinerea se poate face fie cu faa dorsal, fie cu faa palmar a mini-
lor, dar n special cu ultima, care fiind uor concav n ambele sensuri, se
poate asemna cu o cup care pstreaz mai bine obiectele n echilibru. Mna
propriu-zis constituie suprafaa cea mai ntins de care ne servim pentru
susinere, degetele fiind numai accesorii.
mpingerea se efectueaz de obicei cu podul palmei, care fiind acoperit
cu perniele de esuturi moi tenare i hipotenare, permit transmiterea unei
fore nsemnate spre obiectul de mpins, fr ca acesta s provoace tulburri
sau striviri. Cnd mpingerea trebuie fcut i cu vitez, ca la aruncarea
greutii, se folosesc i ultimele patru degete, care joac rol de prghii anexe.
n afara prehensiunii, susinerii i mpingerii, membrul superior mai
are posibilitatea de a lovi i de a arunca, aciuni care reprezint forme mai
deosebite de mpingere i care pun n joc ntregul lan articular i muscular
al membrului ce execut micarea. Poziiile atrnat i sprijinit snt, de ase-
menea, posibile tot prin intrarea n aciune a mecanismelor prehensiunii.

628
Mna ca organ de exprimare i
ea organ al sensibilitii

Multiplele posibiliti de micare de care dispune mna omeneasc fac din

ea un veritabil mijloc de exprimare. Gesturile care se execut cu mina snt
uneori mai semnificative dect vorbele.

W X Y Z SI
Fig. 464 Alfabetul surdomuilor.

La surdomui, mna s-a transformat ntr-un adevrat organ al limbajului, fiecare

liter a alfabetului fiind nlocuit de o anumit poziie a minii (fig. 464).
Mna este organul principal al exprimrii celor mai complexe i profunde
sentimente, redate prin intermediul limbajului muzical; conformaia i posibilitile
ei de micare permit interpretrile cele mai variate i mai pretenioase. Ca ritm, de
exemplu, mna sting a unui virtuos al viorii, este capabil s efectueze 580 de
strngeri ale coardelor n timp de un minut, iar ca intensitate este capabil s
efectueze l 180 de diferite nuanri" prin atingere, presiunea exercitat de degete
pe corzi variind ntre l g i 500 g.
Mna este nu numai un organ specializat de micare, ci i un organ specializat al
sensibilitii. Dintre funciile senzoriale ale minii snt de reinut

629
aprecierea formei i volumului obiectelor (stereognozia), aprecierea greutii obiectelor
(barognozia) i aprecierea preciziei micrilor (kinestezia). Posibilitile funcionale
multiple ale minii att n ndeplinirea micrilor, ct i ca organ al sensibilitii au
determinat ca suprafaa de proiectare pe scoara

Fig. 465 Proiectarea cortical a funciilor motorii i senzoriale ale minii, n comparaie cu a
altor organe sau segmente. Mina ocup o treime din suprafaa totala (Penfield).

cerebral s reprezinte practic o treime din ntreaga suprafa cortical (fig. 465).
Dar nu numai mna n totalitate, ci chiar fiecare deget n parte dispune, din punct
de vedere al calitilor lui senzoriale i motorii, de caliti bine difereniate.
Policele, datorit micrilor de opoziie de care dispune, este degetul care
execut forma principal a prehensiunii, este pensa dintre police i restul

630
minii. De asemenea, este cel mai important deget al minii si pierderea lui reduce
capacitatea funcional a acesteia cu 60%. Fr police mna nu poate s execute
dect micri de mpingere i susinere (cu fora dorsal sau palmar) i micri de
prehensiune ntre ultimele patru degete sau ntre ele i podul palmei.
Indexul este degetul adresei. Are for i intervine ca unul din stabilizatorii
principali ai micrii de prehensiune. In plus, este i degetul care dispune de cea mai
mare sensibilitate. Deget tactil prin excelen, el sesizeaz n cel mai nalt grad
forma obiectelor i dirijeaz micrile de creare a acestor f o rine. Este degetul pe
care se bazeaz activitatea olarului i a sculptorului.
Degetul mijlociu este degetul forei, indispensabil prehensiunii obiectelor grele
i meninerii n poziiile atrnat sau sprijinit.
Inelarul completeaz aciunea degetului mijlociu n micrile de for, n
acelai timp este dotat i el cu o form deosebit de sensibilitate, sesiznd poziia la
distan a extremitilor obiectelor lungi inute n mn. Este degetul care sesizeaz
poziia n spaiu a vrfului floretei sau a captului vslei.
Degetul mic are un rol mai redus. Prezena lui mrete lungimea pensei
digitopalmare, conferind astfel o stabilitate mai mare prehensiunii.

Semiologie
Datorit caracteristicilor morfofuncionale ale minii, patologia ei este deosebit
de complex, iar examinarea de care depinde n cea mai mare parte stabilirea
diagnosticului, reprezint o prob de mare dificultate clinic. Aa um remarc, pe
bun dreptate, Sterling Bunnell, examenul clinic al minii trebuie s dureze cel
puin o or".
Algiile. Acuzele bolnavului din punctul de vedere al localizrii i al caracteristicilor
durerilor au valoare pur orientativ. Adesea ele corespund unor afeciuni propriu-zise
ale minii, dar frecvent snt dureri reflectate. Astfel, diversele sindroame ale coloanei
cervicale se pot manifesta la nivelul minii prin dureri variate. Vom reveni asupra
cervicobrahialgiilor la capitolul privind membrul superior n totalitate.
n regiunea dorsomedian a gtului minii, bolnavul poate s acuze dureri ce
provin dintr-o epicondilit humeroradial, o stiloidit radial (vom vedea mai departe
ce trebuie s nelegem sub aceast denumire) sau o nevrit radial superficial.
Cum acuzele dureroase ale bolnavului se pot nsoi de apariia unui edem la nivelul
gtului minii, afeciunea poate fi greit interpretat drept tenosinovit sau chist
sinovial incipient.
O algie mai deosebit asupra creia au insistat W. Wachsmuth i .A.
Wilhelm (1967) i care se manifest tot pe faa dorsal a gtului minii -este i
nevrit posttraumatic a interososului dorsal, rezultat n urma unei eongaii.
Examenul clinic al minii i al gtului minii se face aezndu-se bolnavul pe un
scaun, cu mna pe masa de examinare, n plin lumin. Poziia n care este aezat
bolnavul nu trebuie s provoace durere, iar mna trebuie s stea relaxat pe mas.
Examenul se face comparativ cu mna sntoas (fig. 466).
Inspecia. Investigaia minii ncepe cu inspecia care ne poate conduce de la
nceput pe calea diagnosticului. Inspecia poate s arate unele anomalii

631
congenitale (fig. 467) sau unele atitudinijsau diformiti dobndite (fig.
468. Mai poate arta aspecte particulare ale tegumentului, prezena
amiotrofiilor, a turnefaciilor i a formaiunilor tumorale sau
pseudotumorale.
Inspecia va remarca i modificrile de form ale antebraelor,
modificri care pot s aib ca urmare afeciuni alefgtului minii. Astfel, aa
cum remarc Hulten i Cordes, o disarmie n ceea ce privete lungimea
oaselor antebraului, constnd n scurtarea cubitusului, poate s explice
instalarea unei osteomala-cii de semilunar (boala Kienbock).

Fig. 467 Amputaii i diformiti complexe n cadrul bolii amniotice Ombredanne.

Diformitile i atitudinile vicioase, n cadrul anomaliilor congenitale,

aspectele minii pot fi dintre cele mai variate. Mna poate fi atrofiat,
deviat n afar ntr-o atitudine fix fa de un antebra mai scurt i
mai subire, ca n mna strmb radial sau radiopalmar din hemimelia
radial parial sau total sau, din contr, poate fi deviat nuntru, ca n
mna strmb cubital din hemimelia cubital parial sau total.
In trisomia 21 (boala Down), mna copilului este scurt, lat i
moale. n cazul aberaiei cromozomiale care exist un cromozom 18
suplimentar,

632
aspectul niinii este, de asemenea, patognomonic: indexul nclinat cubita\
ncrucieaz mediusul, n timp ce celelalte degete snt flectate.
Anomaliile congenitale ale degetelor snt ns mult mai variate. Uneori, ne
gsim n faa unui police supranumerar, care se prezint ca o falanget,

Fig. 468 Lipsa policelui reduce capacitatea funcional

a minii cu 60%.

Fig. 469 Polidactilie. Deget supranumerar pe marginea

central a miinii.

cu unghia mai mult sau mai puin dezvoltat, ce se articuleaz cu falanga normal,
degetul fiind sesil i pediculat, ca n polidactilie (fig. 469 i 470).
Polidactilia nu trebuie considerat totdeauna o malformaie benign. Uneori
poate fi semnalul de debut al instalrii sindromului Bardet-Beidel, sindrom ereditar,
deosebit de grav care duce n anii urmtori la leziuni degenerative ale retinei,
obezitate, hipogenitalism i napoiere mintal.
Alteori, unele degete lipsesc i scheletul antebrahial apare nedezvoltat, ca
n^ectrodactilie. Gnd scheletul antebrahial este normal i lipsesc degetele

633
II, III i IV, rmnnd numai policele i degetul mic, mna ia aspectul de
picior de rac".
Scurtarea tuturor degetelor att de la mini, ct i de la picioare, datorit
scurtrilor anormale ale falangelor mijlocii, este cunoscut sub numele de
brahidactilie sau brahimezofalangie. Aa cum remarc i Taku Ivomai (1953).
malformaia este familial.

^ Pot s apar i unele devieri n plan sagital sau frontal.

Devierea jiiate-ral a unui deget, de obicei a auricularului, n plan
sagital, prin flectarea lui din a doua articulaie interfalangian la
unghi drept, se ntlnete n canipto-dactilie, iar devierea unui deget,
de obicei a policelui sau a auricularii]1 ii In sens lateral, din
articulaia interfalangian se numete clinodactilie.
Referitor la camptodactilie, R. J. Smith i E. S. Kaplan (1968)
au stras atenia c adesea aceast malformaie nu se observ de la
natere, ci apare n prima copilrie, cnd este reductibil, progreseaz
spre pubertate i devine foarte marcat i ireductibil ntre 13 i 20 de
ani. De obicei lexiei i se asociaz i o rotaie axial n supinaie a
degetului interesat.
In sifilisul congenital, auricularul mai scurt reprezint un
simptom caracteristic, cunoscut sub numele de semnul Du Bois.
Dou sau mai multe degete pot fi unite ntre ele, ca n sindactilie
(fie. 471). Dac degetele snt unite prin membrane subiri, datorit
persistenei dispoziiei embrionare, n cazul n care anurile
interdigitale nu i continu evoluia pn la individualizarea
degetelor, este vorba de o sindactilit embrionar membranoas.
Dac snt strns lipite, fr membran, cu unghiile unite, n care caz
se poate bnui o sinostozare real a falangelor, este vorba de
sin-
 634

dactilie embrionar strns. Dac snt unite ntre ele ctre vrfuri, prezentnd
uneori i anuri cu traiecte capricioase, este vorba de o sindactilie amniotic.
n afeciunile dobndite mna i pstreaz rareori un aspect i o atitudine
normale. Caracteristice sint atitudinile minii n urma diferitelor paralizii
sau afeciuni neuromusculare. In mai toate aceste cazuri tegumentul i unghiile
snt cianozate, subiri, degetele snt edemaiate i cu pliurile terse i apar
hipertricoza i tulburri de sudaie.
Mna cznd", cu degetele n uoar semiflexie, este rezultatul unei
paralizii de radial.
..Mna indicatoare", cu policele i indexul extinse i cu atrofia eminenei
tenare, este rezultatul unei paralizii de median.
Grifa cubital" const n hiperextensia falangelor proximale'i flectarea
falangelor mijlocii i distale ale degetelor IV i V, nsoite de atrofia muscu-
laturii hipotenare i a spaiilor interosoase. nc de la nceputul secolului,
G. Duchenne de Boulogne a explicat apariia grifei" cubitale ca urmare a unei
paralizii de nerv cubital. Consecvent principiului enunat de el, potrivit cruia
pentru nelegerea diformitilor paralitice trebuie studiai nu mai muchii
direct interesai, ci i antagonitii sau moderatorii", G. Duchenne de Boulogne
a ajuns s descifreze, cu aceast ocazie, interdependena mecanismelor de
aciune dintre muchii antebraului (flexorii lungi i extensorii lungi ai mi-
nii) i muchii intrinseci ai minii. Extensorul comun al degclclor, care extinde
numai falangele proximale, nu este remarca Duchenne antagonistul lungi-
lor flexori ai degetelor, deoarece flexorul superficial flecteaz falangele mijlocii,
iar flexorul profund flecteaz falangele distale. Veritabilii antagoniti ai exten-
sorului comun, snt muchii care flecteaz falangele proximale i extind falan-
gele mijlocii i distale, deci muchii interosoi i lombricali. Grifa cubital"
rezuJt din dereglarea ntregului sistem de flexie-extensie, deoarece interosoii
i lombricalii, inervai de cubital, snt paralizai. Stimulnd prin cureni fara-
dici muchii interosoi i lombricali, el a reuit dealtfel s demonstreze,
experimental, pentru prima oar, c falangele proximale intr n flexie, iar
cele mijlocii i distale n extensie.
Mina simian" apare n paraliziile combinate ale medianului i cubita-
lului. Mna ca o ghear", atrofiat i cianotic, se observ n boala Volkmann.
Cind mna prezint tulburri atrofice, iar diformitile se nsoesc i cu o
atrofie progresiv a membrelor superioare i inferioare, coexistnd i un picior
varus-echin ne vom gndi la o atrofie muscular progresiv de tip Charcot-
Maiie. De la Marinescu ne-a rmas i descrierea minii suculente din siringo-
mierie", caracterizat prin prezenta unui edem subcutanat, mai ales al feei
dorsale. De asemenea, trebuie amintite diferitele atitudini vicioase datorit
contracturi! paradoxale, contrare fiziologiei normale, contracturi de origine
psihic.
Deosebit de interesante snt diversele poziii vicioase i foarte rebele la
tratament, rezultate n urma unor leziuni traumatice, n special de rzboi,
de tipul plgilor prin mpucare sau explozie i care prin cicatricele lor atrag
iritaii reflexe pe traseele nervilor median, cubital sau radial. Descrise sub
diferite denumiri ca: acrodistonia traumatic reflex" (R. Bing), la main
fip:t;<v (Benisty) sau contracturi dureroase i foarte tenace" (H. Claude),
aceste poziii vicioase au fost descrise de D. Pintilie, D. Gavriliu i
St. Petrescu (1945) ca avnd trei tipuri clinice:

635
 1) mna de obstetrician", n care indexul uor flectat i nclinat
lateral
se aaz pe faa palmar a mediusului i el uor flectat (fig. 4.72);
2) mna strns", n care toate degetele snt puternic flectate n
palm
si nici o micare de extensie nu este posibil (fig. 473);

Fig. 473 Contractar vicioas reflex

n mna strns" (Pintilie i colab.).

Fig. 472 Contractur vicioas reflex n

mna
<------ de obstetrician" (Pintilie i colab.j.

3) mna n atitudine bizar", n care podul palmei este adncit,

mediusul este complet flectat i fr nici o posibilitate de micare, iar
degetul mic i inelarul snt ncruciate (fig. 474).
De remarcat c n toate aceste poziii vicioase reflexe nu se observa
leziuni trofice ale minii i c examenele electrice snt negative.
Dar nu numai paraliziile i afeciunile neuromusculare, ci i multe alte
afeciuni dobndite produc diformiti caracteristice ale minii, ce se
pot observa de la simpla inspecie. Mna ca o ghear, de obicei cu inelarul
si degetul mic n grif, cu tegumentul palmar ridicat de bride, uneori
noduroase ca nite mtnii, este
caracteristic re-traciei aponevrozei
palmare (boala Dupuytren). In
ultimul stadiu al bolii Dupuytren,
primele dou falange se flecteaz i
a IlI-a se extinde*. Un deget cu
volum mai mrit, mai ales ctre baza
lui, de obicei la nivelul primei falange,
n timp ce restul este atrofiat, ceea ce
i d aspectul unui spin, se ntlnete
n spina ventosa (osteita diafizar
Fig. 474 Contractur vicioas tuberculoas a oaselor lungi ale
reflex n atitudine bizar" (Pintilie minii). O mna deformat n
i colab.).
baionet, datorit incurbrii
progresive a extremitii inferioare a radiusului i luxaiei acesteia,
apare n radius curvus (boala Madelung).
Mna reumatic din poliartrita cronic evolutiv prezint numeroase
diformiti, datorit infiltraiilor i hipertrofiilor sinoviale care
provoac la nivelul articulaiilor distensii capsuloligamentare, retracii
capsuloligamentare, retractil ale tendoanelor nvecinate i contracturi
musculare reflexe.

636

Diformitile cel mai frecvent ntlnite din cadrul minii reumatice snt urm-
toarele :
diformitate en coup de vent", n care ultimele patru degete snt ncli-
nate cubital. R. W. Hakftian i R. Tubiana (1967) ca i R. J. Smith i

Fig. 475 Deformaiile uzuaie ale degetelor minii (St. Bunnell).

A min strlns" prin paralizia muchilor intrinseci; B deget In
glt de lebd"; C deget flectat prin leziunea aparatului extensor la
nivelul articulaiei proximale; D ruptura tendonului profund cu pstrarea
 intact a tendonului superficial; E deget Jn butonier; F deget n
ciocan.

E. D. Kaplan (1967) consider c diformitatea apare pe primul plan, ca

urmare a distensiei i retraciilor ligamentelor colaterale, aciunea tendoa-
nelor flexoare asupra primei falange nemaifiind astfel transmis, iar fa-
langele proximale subluxndu-se palmar. La aceasta se adaug i deplasa-
rea cubital a tendoanelor flexoare datorit retraciei ligamentelor colaterale
accesorii, luxaia cubital a tendoanelor extensorului comun i contractura
interosoilor, precum i forele exterioare care acioneaz i ele asupre miinii
(gravitaia i presiunile pe marginea radial a degetelor n prehensiune).
Faptul c degetele se nclin cubital se explic prin asimetria capetelor meta-
carpiene ale indexului i mediusului, capete care au condilul cubital mai
nclinat;
diformitatea n butonier" a articulaiei interfalangiene proximale
ultimelor patru degete, datorit distensiei inseriei bandeletei mediane a
sxtensorului i luxaiei laterale a celor dou expansiuni laterale ale interoso
ilor celei de a doua falange (fig. 475 E);
diformitatea n gt de lebd" (fig. 475 B) constnd de obicei n flexi-
jnea metacarpofalangienei i extensia n exces a interfalangienei proximale,

637

se datorete diminurii forei de aciune a extensorului i contracturii predo-

minante a muchilor interosoi. Acelai tip de diformitate poate fi produs i
prin subluxaia palmar a primei falange sau prin ruptura sau distensia inser-
iilor flexorului comun superficial. Aa cum remarc F. Enriquez (1976),
diagnosticul diferenial al diformitii ngt de lebd" de origine reumatoid
trebuie fcut cu diformitile asemntoare care pot s apar ca urmare a
unui traumatism prin ruptura benzilor sagitale sau ca urmare a unui sindrom
intrinsec" plus prin hipertonia aparatului interosos sau ca o manifestare a
unui sindrom extrinsecplus n cadrul infirmitilor motorii cerebrale;
- extensia ireductibil a primei falange prin retracia ligamentelor
colaterale;
degetul n ciocan" datorit alungirii tendonului extensor (fig. 475 F);
diformitatea n butonier" a policelui, caracterizat prin flexia meta-
carpofalangienei i hiperextensia interfalangienei i datorit re1 ax arii scurtului
extensor i a alunecrii cubitae a lungului extensor atras de adductorul poli
celui ;
mn retractat" cu fixarea tuturor metacarpofalangienelor, hiper
extensia interfalangienelor proximale si adducia policelui;
mn n ghear", ntlnit mai rar (fig. 475 A).
Poziiile degetelor la mn reumatismal devin uneori deconcertante i
mpiedic bolnavul s se mai foloseasc de ea.
Traumatismele duc si ele la diformiti caracteristice. Diformaia n plan
sagital a gtului minii, care ia aspectul de dos de furculi (Velpeau), se ntl-
nete n fractura Pouteau-Colles, iar cea care ia aspect de burt de furcu-
li (Velpeau), n fractura Goyrand-Smith. Ambele se nsoesc de obicei i
de o deformaie n plan frontal, n baionet, ca n radius curvm (fig. 476).
n afara acestor diformiti, n fracturile extremitii inferioare a radiusului
se mai poate observa i o proeminare a tendoanelor radialilor la nivelul
epifizei radiale deplasate, aspect cunoscut sub numele de seninul Velpeau,
precum i accentuarea plicilor de flexie a pumnului, aspect cunoscut sub
denumirea de semnul Tillaux.
Dac diformitatea n dos de furculi este situat mai jos, dar oblicitatea
liniei bistiloidiene este conservat, ne aflm n faa unei luxaii posterioare
a oaselor carpiene, asociat cu o fractur marginal posterioar Rhea Barton.
Dac diformitatea este mai puin caracteristic i gtul minii globulos,
poate fi o fractur de scafoid, o luxaie subtotal retrolunar a carpului (Jeanne
i Mouchet) sau o dislocaie a carpului (Destot).
Trebuie remarcat aici c fracturile-decolare ale extremitii inferioare a
radiusului la copii, bine reduse, atrag n mod excepional tulburri de cretere
i instalarea diformitii de tip radius curvus. Romer (1958) a gsit numai
trei cazuri descrise n literatur (fig. 477).
Coloraia. Tegumentul poate fi palid, ca n paralizii, boala Volkmann,
boala Dupuytren etc. sau uor roiatic, ca n osteoporozele posttraumatice.
Caracteristic rmne modificarea de coloraie n roiatic sau albastru, care
survine dup introducerea minilor n ap rece, sau n urma emoiilor, la cei
cu boala Raynaud.
Cicatricele. Prezena eventualelor cicatrice trebuie semnalat obligatoriu,
ncercndu-se s se ntrevad ce planuri anatomice (tendoane, vase i n spe-
cial nervi) au fost interesate de plag. Iselin remarc, pe bun dreptate, dispo-

638

zitia ce se ntlnete adesea ntre ntinderea cicatricelor si gravitatea

tulburrilor funcionale, dispoziie datorit intrrii n aciune a
mecanismelor fizio-patologice.
Tumefacia localizat la regiunea articulaiei gtului minii se poate ntlni
n mai multe afeciuni: osteomalacia semilunarului (boala Kienbock), osteo-
poroza posttraumatic Siideck-Lericlie, sindromul regiunii pisif.orme
descris de Corradi (o periartrit caracterizat prin semne de inflamaie
acut, calci-fierea esuturilor moi precarpiene si osteoporoza carpienilor),
crpe bossu", tuberculoza sau micoza regiunii etc. n aceste din urm
cazuri pot s apar i fistulele tipice acestor afeciuni.
O tumefacie oblong n lungul tendoanelor este tipic pentru
tenosino-vite. n aceste cazuri, tumefacia maxim se observ n centrul
eminenei iipotenare (semnul lui Kanavel). Tumefacia fuziform
metacarpofalangian i tumefacia articulaiilor interfalangiene, distale
sau proximale, se ntlnete n necroza avascular a falangelor (boala
Thiemann).
Tumefacia articulaiilor interfalangiene se poate face remarcat n
osteo-artritele acute, subacute sau cronice ale acestor articulaii, ca i n
artroze, n osteoartritele acute sau subacute, se nsoete de roeaa
regiunii.
Amintim c, n afara infeciilor de origine cunoscut a acestor
articulaii, M. Alfiereva i S. V. Popov au descris n 1958, o nou boal
denumit chinga. Aceasta este o boal profesional, localizat la
articulaiile degetelor muncitorilor ce se ocup cu comerul de foci din
Marea Alb i se datorete unui diplococ grampozitiv, rezistent la
agenii fizici i chimici.
Hipotrofiile si atrofiile pot s fie ori globale ca n cazul sechelelor de
poliomielit sau al leziunilor de plex brahial, ori localizate la anumite
zone ale

639

minii. Hipotrofia sau atrofia eminentei hipotenare i a zonei mijlocii indic

astfel o leziune sau nevrit de nerv cubital, iar a eminenei tenare, o leziune
sau nevrit de nerv median, ca n sindromul tunelului carpian.
Formaiunile tumorale i pseudotumorale vor fi i ele notate, descriindu-se
dimensiunile si localizarea lor. In general, poate fi vorba de encondroame,
chisturi sinoviale, fibrosarcoame de teac sinovial* etc. Pe o statistic impre-
sionant de 2 321 de tumori ale minilor, M.H. Haber i colab. (1965) au con-
statat c 95 % snt tumori benigne i 5 % maligne. Dintre t umorile maligne cuta-
nate 3/4 erau epitelioame spinocelulare, dintre care mai mult de jumtate
aprute la medici i dentiti care au fost expui radiaiilor sau au folosit sub-
stane corozive (gudron ori licoarea Fowler). Au urmat n ordine epitelioa-
mele bazocelulare, fasciculita pseudosarcomatoas, leiomiomul, mixomul,
mioblastomul cu celule granulare, hemangiomul, tumoarea gloiomic, neurile-
nomul, neurosarcomul etc. Cele mai frecvente metastaze ale minilor au
provenit de la cancerele pulmonare.
Oftalmoscopia. Inspecia vizual obinuit se poate termina printr-un
studiu cu oftalmoscopul (lentil nr. 20) al pliurilor cutanate ale pulpei degete-
lor. Aceast form de examinare, propus de E. A. Kahn, este foarte util
punerii diagnosticului de leziune nervoas. Dac nervul tributar este normal,
cu oftalmoscopul se pot observa picturi de sudoare n pliurile cutanate ale
pulpei degetelor. Dac nervul este lezat, pulpa degetului este uscat (semnul
Kahn pozitiv).
Palparea. Dup .ce au fost obinute toate datele prin inspecie, se va trece
la palparea minii i a articulaiei gtului minii. Prin palpare se vor pune n
eviden: existena eventualelor puncte dureroase, situaia reperelor osoase
si raportul dintre ele, existena mpstrii, modificrile de temperatur cuta-
nat si consistena eventualelor formaiuni tumorale sau pseudotumorale.
Punctele dureroase snt adesea caracteristice afeciunilor care le determin.
In urma traumatismelor, durerea n punct fix, la 0,5 l cm deasupra interli-
niei radiocarpiene (n urma unei cderi pe mn) este tipic unei fracturi de
extremitate inferioar de radius; durerea la interlinia articular radiocarpian
i intercarpian este tipic unei entorse radiocarpiene, iar durerea n taba-
chera anatomic la presiunea exercitat cu pulpa policelui este tipic unei
fracturi de scafoid. Durerea n punct fix la un nivel oarecare al metacarpi-
enelor sau falangelor se poate datora unei fracturi la acel nivel.
Durerea provocat prin apsarea marginii externe a extremitii inferioare
a radiusului se ntlneste n tenosinovita stenozant De Quervain, afeciune
a lungului abductor i scurtului extensor al policelui, n care ligamentul
inelar posterior al gtului minii stranguleaz teaca sinovial.
Pentru F. Nitsche (1962), boala De Quervain trebuie deosebit de ten-
dinita lungului abductor al policelui. n boala de Quervain adducia cubi-
tal pasiv a minii cu policele n adducie, ca i adducia activ a policelui
snt dureroase, pe cnd n tendinita lungului abductor al policelui aceste
micri nu snt dureroase; n schimb, apare durerea la apsarea pe inseria
tendonului pe baza primului metacarpian i la abducia activ a policelui.
Dealtfel, aceast zon a gtului minii se preteaz nc la numeroase
confuzii semiotice, orice algie n aceast zon fiind etichetat simplist drept
* CI. Baciu, P. Stnciulescu, Gh. Filipescu Fibrosarcom al tecii sinoviale a tendo-
nului flexor al minii. U.S.S.M., Filiala Bucureti, secia de ortopedie i traumatologie,
24.IV.1962.

640

stiloidit radial". Dar o asemenea afeciune nu exist, deoarece nici stiloida

propriu-zis si nici periostul ei nu snt interesate. Un examen atent va putea
evidenia ns fie o tenosinovit De Quervain, fie o tendinit de lung abductor
Nitsche, fie o tendinit de lung supinator Schneider (n care punctul dureros
este mai proximal), fie, n sfrit, o contractur a muchilor din primul spaiu
intercarpian (n care acest spaiu apare dureros i contractat).
Dac percuia sau presiunea pe nervul median la nivmul articulaiei gtu-
lui minii declaneaz dureri analoge cu cele resimite de bolnav n crizele
acute (semnul Tinel pozitiv), ne vom gndi la existena sindromului tunelului
carpian.
Eventualele bonturi nu snt dureroase la palpare; n cazul n care snt
dureroase este vorba de bonturi vicioase, cu cicatrice retractile, n care snt
nglobate neuroglioamele rezultate prin secionarea ramurilor nervoase.
Raporturile reperelor osoase. Se vor palpa n continuare oasele impor-
tante, stabilindu-se raporturile dintre ele. In cazul n care stiloida radial
a ascensionat i este pe aceeai linie cu stiloida cubital, ne aflm n faa unei
 TEHNICA OPERATORIE

Fig. 478 Indicaia de tehnic chirurgical n raport cu tipurile

anatomoclinice ale cluurilor vicioase de extremitate inferioar
radius.
Os R _ os teotomie -radius; Op. S. K. operaie Sauv<5-Kapanclji;
Op. M. D. operaie Moore Darracli.

fracturi de extremitate inferioar de radius, recent sau veche. Simptomul

este cunoscut sub denumirea de semnul Laugier.
Cluurile vicioase ale extremitii inferioare de radius snt prezentate
n clasificarea noastr sub patru tipuri anatomo-clinice (fig. 478).
41 Aparatul locomotor

641

Tipul A, n care fragmentul distal este deplasat numai n plan antero-posterior.

Stiloida radial este ascensional, dar nu exist diformitatea n baionet i nici luxaia
radiocubital inferioar.
- Tipul B, n care fragmentul distal este deplasat radial, deci numai n plan frontal.
Stiloida radial nu este practic ascensionat, dar apar diformitatea n baionet i luxaia
radiocubital inferioar.
- Tipul G, n care fragmentul distal este deplasat i n plan antero-posterior i n
plan frontal. Stiloida radial este ascensionat, iar diformitatea n baionet si luxaia
radiocubital inferioar snt evidente.
- Tipul D, rezult dup o fractur cominutiv de extremitate inferioar de radius
i se manifest practic ca o artroz dureroas posttraumatic radiocarpian.

Modificrile tegumentare si ale esuturilor subiacente. Dac tegumentul

palmar este ngroat, noduros i aderent la tendoanele flexorilor, este vorba
de retracia aponevrozei palmare (boala Dupuytren). Dac regiunea gtului
minii este mpstat, este vorba probabil de o osteoartrit tuberculoas a
acestei regiuni.
Temperatura cutanat, n continuare, vom controla temperatura cuta -
nat, care poate fi ridicat n procesele inflamatorii septice (osteoartrite,
spina ventosa etc.) sau aseptice (osteoporoza posttraumatic, sindromul regiu nii
pisiforme etc.) sau poate fi mai sczut (paralizii, poliomielit I.M.G. etc.).
Formaiunile tumorale i pseudotumorale pot fi de consisten diferit.
Tumoretele renitente i elastice, ulcerate, aderente la metacarpiene sau falange
se datoresc condroamelor osteogenetice; tumoretele dure, aderente la ten -
doanele flexoare se datoresc fibroamelor, tumorilor cu mieloplaxe sau fibro-
sarcoamelor de teac sinovial.
Tumoreta rotund i neted, bine delimitat, uor depresibil, elastic
alunecoas sub tegument, aflat la nivelul gtului minii, este dat de banalul
chist sinovial, care este totdeauna conectat fie cu capsula articular, fie cu
tendonul i care a fost descris de Hipocrate nsui drept un nod de esut cu
coninut mucinic". Carstam i colab. (1968) atrag atenia asupra chistului
sinovial unic aflat pe traiectul tendonului palmarului mare i care apare la
femeile de vlrst mijlocie, n aceste cazuri n care radiografia arat o artroz
trapezoscafoidian, iau natere o iritaie si o ruptur a fibrelor capsulare
anterioare ale articulaiei, care permit lichidului sinovial s se preling n
esuturile periarticulare i n lungul tendonului marelui palmar.
Formaiunile pseudotumorale oblunge, respectnd forma tecilor sinovi-
ale, uor fluctuente, uneori crepitante, se datoresc tenosrnovitelor. n tenosino-
vitele tuberculoase, degetele exploratorului au senzaia c sub ele fug corpi
strini. Aceast senzaie tactil poart numele bizar de zgomot de verig
de lan" i a fost descris ca atare de Dupuytren.
Asupra localizrilor tumorilor osoase la mn s-au fcut unele aprecieri
la subcapitolul privind inspecia minii. Localizarea tumorilor maligne osoase,
primitive, rmne foarte rar. Astfel, pn n 1952, Clarck a constatat c n
literatur nu au fost citate dect 7 cazuri de sarcoame osteogenetice, iar Freni
i Averill, tot pn n acelai an, au gsit numai 4 cazuri de metastaze adeno-
carcinomatoase bronhogenetice cu localizare falangeal.
Modificrile de sensibilitate. Zonele de inervare ale tegumentului minii
snt bine cunoscute. Medianul inerveaz faa palmar a primelor trei degete,
faa extern a celui de al IV-lea deget i poriunea inferoextern a palmei.
Modificrile de sensibilitate n aceste teritorii se ntlnesc n toate leziunile
sau nevritele de median. Sindromul tunelului carpian, care se datorete unei

642

compresiuni de median, se caracterizeaz i el prin.

apariia acestor mo dificri.
Cubitalul inerveaz marginea cubital a inelarului, iar
radialul inerveaz faa dorsal a minii, la locul de implantare
a policelui i indexului. Determi narea clasic a modificrilor
de sensibilitate (hiperestezie, hipoestezie sau anestezie) a
acestor zone este indispensabil stabilirii unui
diagnostic corect. Lars Onne, n cartea lui J. P.
Adams, la care a redactat capitolul Punerea la puncta
studiului sensibilitii minii", reine ca valoroase
urmtoarele teste:
,,Picking-up" test care const din recunoaterea
ntr-un timp determinat a unor obiecte cu pulpa dege
telor i cu ochii nchii.
 Testul celor dou puncte care const n deprtarea
la care se pot sesiza ambele puncte ale acelor compasului
sau cele dou capete ale unei agrafe desfcute (i'ig. 479).
Testul tuseului const din recunoaterea simplei
efleurri.
Testul cu ninhidrin.
ntr-adevr, obiectivizarea tulburrilor de sensibili -
tate tactil se poate face cu ajutorul testului de ninhi -
drin E. Moberg, pe care 1-am introdus n ar din
1964 i 1-am descris pe larg la partea general.
Modificrile de mobilitate. Ca i n cazul celorlalte seg -
mente ale aparatului locomotor, diversele afeciuni care
pot s intereseze gtul minii i mna pot s atrag mo -
dificri caracteristice ale amplitudinilor micrilor att
. pasive, cit
i active.
Mobilitatea pasiv. Cu ajutorul, micrilor pasive apreciem
reductibilitatea sau ireductibilitatea diferitelor atitudini vicioase sau
diformiti, dintre care cele n flexie snt cele mai frecvente i cele mai
importante.
Dac flexia degetelor este uor reductibil, dar se reproduce imediat,
este vorba de o interceptare a aparatului extensor al degetelor (fig. 475).
n cazul unei leziuni a aparatului extensor la articulaia proximal, degetul
rmne flectat din toate articulaiile (fig. 475 C).
n cazul unei leziuni sau a unei degenerri a benzilor sagitale transver -
sale, tendonul alunec pe laturile capului metacarpianului, i pierde eficiena
de extensor al falangei proximale i acioneaz ca un muchi interosos. Ca
urmare, apare diformitatea cunoscut sub denumirea de deget n gt de
lebd" (swan-neck [nger", doigt en con de ctfgne" (fig. 475 B).
n cazul unei leziuni la inseria central pe falanga mijlocie, degetul
rmne flectat n interfalangiana proximal, n timp ce interfalangiana distal
i metacarpofalangiana se extind normal. Ca urmare apare diformitatea,
cunoscut sub denumirea de deget n butonier" (boutonniere deformity",
doigt en boutonniere" ), (fig. 475 E).
n sfrit, n cazul unei leziuni la inseria periferic a aparatului extensor,
pe falanga distal apare diformitatea de deget n ciocan" (mallet-finger",
doigt en marteau"). Deoarece aceast leziune se ntlnete frecvent la juc -
torii de baschet, mai este denumit i basket-ball finger" (fig. 475 F).

41*
643

Dac fJexia degetelor este greu

reductibil ne vom gindi la posibilitatea
unor leziuni de cubital sau de median,
sau la existenta unor contracturi datorite
infirmitilor motorii cerebrale.
n micarea pasiv de extensie se
poate produce i blocajul particular al
degetelor n resort, care se reduc cu
un clic" prin traciunea degetului.
Flexia ireductibil a degetelor se
poate datora: unor cicatrice retractile
palmare (care se albesc cnd se face
extensia pasiv), unor leziuni sau in
fecii ale tendoanelor, bolii Dupuytren,

Fig. 480 - Boala Dupuytren gr. III
(clasificarea Meyerding).
bolii Volkmann, unei grife cubitale"
sau de median, unei flexii congenitale,
deci unei camptodactilii sau unor re-
dori articulare, n unele cazuri, n
boala Volkmann, se pot totui n-
tinde pasiv degetele, dac se flecteaz
antebraul pe bra. Cnd antebraul
este ns n extensie pe bra, atunci
extensia pasiv a degetelor nu mai
este posibil i degetele se strng n
palm, ca i cnd ar fi trase de nite
coarde scurtate.
n boala Dupuytren, degetele nu
pot fi ntinse pasiv, indiferent de poziia
antebraului, n raport cu gradul de
flexie i de ntindere a leziunilor, ace-
stei boli i se recunosc mai multe stadii
evolutive (fig. 480). Meyerding, pe
ide o parte i Iselin pe de alta, au
ncercat s delimiteze aceste stadii
(tabelul LXXXI).

Clasificarea stadial a bolii Dnpuytren

Stadiul Clasificarea lui Meyerding Clasificarea lui Iselin

Nodul al aponevrozei
ngroarea atinge i un deget Nodul al palmei
O l2 sau 3 degete snt flectate la 30 Nodul cu flexiunea primei falange a unuia
I sau a mai multor degete
I Unul sau mai multe degete snt Nodul cu flexiunea tuturor falangelor ulti-
I flectate la 60 melor 4 degete
Deformarea tuturor degetelor Nodul cu flexiunea primelor falange i cu
III hiperextensia ultimelor falange, la ultimele
4 degete
I
O alt clasificare n boala Dupuytren o propune i Tubiaria, care recunoate cinci
grade:
0 = nodul palmar fr retracie;
1 = retracie cu flexia falangei de la 0 la 45;
2 = retracie cu flexia falangei de la 45 la 90;
3 = retracie cu flexia falangei de la 90 la 135
4 = retracie cu flexia falangei de la 135 la 180

644

Autorul propune i o formul de nregistrare obiectiv i selectiv pentru fiecare

deget, folosind urmtoarele valori: P = palmar; D = digital i H = hiperextensia inter-
falangienei distale a degetului V.
Cotaia de gravitate pentru gradul O este de 0,5, iar pentru celelalte grade egal
cu numrul lor.
Prezentm un exemplu de cotaie:
Mna stng: 4DH, 3D, 1P,O = 8,50
Aceasta nseamn c degetul V are retracie de gradul 4, cu hiperextensia interfa-
langienei distale; degetul IV are o retracie de gradul 3; degetul III are o retracie de
gradul I cu nodul palmar; degetul II are un nodul fr retracie, iar primul deget este
sntos. Din nsumarea 4 + 3 + 1 + 0,5 rezult valoarea global de gravitate a ntregii
mini stingi, care n exemplul de fa este de 8,50.

O situaie particular a flexiei patologice se poate ntlni la bonturile de

degete care prezint aa-numitul sindrom Verdan. Acest sindrom const n
flexia bonturilor datorit sudurii prin cicatrizare a tendoanelor flexoare fie
spontan, fie n urma interveniilor, n care tendonul flexor s-a suturat la ten-
donul extensor sau n care secionarea tendonului s-a fcut prea proxima!.
Limitrile extinse la mai multe articulaii ale gtului minii i ale minii
se datoresc osteoporozelor posttraumatice. Acestea se nsoesc de edem,
hiperemie si uneori chiar de tulburri de sensibilitate. De asemenea, limitri
extinse se mai ntlnesc n sechelele postcombustionale i n urma injec-
trii accidentale de substane plastice n min (H. Fiint).
Alteori, micarea pasiv nu este limitat, ci din contr, cum se poate ve-
dea n laxitile articulare de diferite etiopatogenii, boala Echlos-Danlos,
clovnismul congenital etc. n fractura extremitii inferioare a radiusului, cu
rsturnarea dorso-extern tip Pouteau-Golles, micarea de extensie dorsal a
gitului minii este exagerat, aspect cunoscut sub numele de semnul
Maisonneuve.
Mobilitatea activ. Aa cum recomand M. Iselin, pentru determinarea
mobilitii active se fixeaz solid segmentul supraiacent segmentului care se
studiaz. Pentru studiul mobilitii falangei a IlI-a, se fixeaz ntre dou
degete falanga a Il-a (fig. 481); pentru studiul mobilitii falangei a Il-a,
se fixeaz ntre dou degete prima falang (fig. 482); pentru studiul mobili-
tii primei falange, se fixeaz ntre dou degete metacarpianul; pentru stu-
diul mobilitii articulaiei gtului minii, se fixeaz cu palma antebraul.
Capacitatea funcional a muchilor se poate determina i mai precis cu
ajutorul scrii clinice i electrice a lui lordnescu i Baciu, notndu-se cu
valori obiective cuprinse ntre O i 5 (fig. 483, 484, 485, 486, 487, 488, 489,
490, 491, 492).
Incapacitatea de a efectua opoziia pulpolateral activ, datorit pa-
raliziei abductorului policelui, constituie semnul Froment. La mna
normal care ncearc s prind o bucat de hrtie sau de stof, ntre
faa palmar a policelui i marginea radia a indexului flectat se obser-
v c policele se extinde cu att mai mult cu ct fora de prindere este mai
mare. n paraliziile de cubital ns, cu ct fora de prindere este mai mare,
cu att falanga distal a policelui se flecteaz mai tare (fig. 493). Acesta este
veritabilul semn Froment i nu cel n care se controleaz prinderea bucii
de hrtie ntre faa palmar a poicelui i marginea radia a celui de al doi-
lea metacarpian cu indexul extins, situaie n care, cu toat paralizia adduc-
43 Aparatul locomotor

645

torului adducia policelui rmne posibil prin contracia simultan a

lungului flexor i a lungului extensor al policelui (fig. 494).
n paralizia de median nu este posibil poziia de adducie a policelui
i flectarea falangelor distale ale indexului, n anumite cazuri snt cunos-
 Fig. 481 Determinarea capa-
citii funcionale flexorului
comun profund al ultimelor pa-
tru degete, prin fixarea falangei
a doua.
Fig. 482 Determinarea ca-
pacitii funcionale a flexo-
rului superficial comun al ul-
timelor patru degete, prin fi-
xarea primei falange.

cute semnele clasice Claude (n micarea de nchidere a pumnului, policele nu

acoper celelalte degete) i Pitres (mna fiind cu faa palmar pe mas, indi-
cele nu poate zgria suprafaa mesei).

Fig. 483 Interosoii i lombricalii exe- Fig. 484 Interosoii exe-

cut micarea de flexie a degetelor, de la cut micarea de apropiere
nivelul falangometacarpienilor, falangele i deprtare a degetelor ntre
fiind extinse. ele.

n paralizia de radial nu snt posibile

extensia minii pe antebra, extensia degetelor
i extensia i abducia policelui. n aceste
cazuri, flexia degetelor pare i ea abolit, din
cauza atitudinii de mn cznd", dar dac
arti-

646
Fig. 485 Extensorul comun al ultimelor patru
degete
face extensia ultimei falange prin intermediul
apone-
vrozei dorsale a degetului.

Fig. 486 Extensia ultimelor Fig. 487 Abductorii i

dou adductorii policelui.
falange se poate executa pe seama
inter-
osoilor i lombricalilor, prin
intermediul
aponevrozei dorsale a degetelor.

488 Fig. 4S9 Scurtul extensor i

Lungul extensor al lungul abductor al policelui.
policelui.

647
 Fig. 493 Semnul Frpment Fig. 494 Semnul Froment greit
pozitiv paralizie cubital. executat. Adductia este realizat de
lungul extensor i lungul flexor.

648
 culaia gtului minii este aezat n poziie funcional, deci cu mna n flexie
dorsal, flexia degetelor va redeveni normal. Aspectul este cunoscut sub
denumirea de falsa paralizie de median Levi-Valensi.
n cazul n care bnuim existena unei tenosinovite stenozante, vom cere
bolnavului s-i strng policee n palm cu celelalte patru degete. Provocarea
unei dureri puternice la stiloida radial reprezint semnul Eichoff-Finkelstein,
caracteristic pentru sindromul De Querrain.
Un aspect de mobilizare mai deosebit este cel ntlnit n tenosinovitele
crepitante, n care, n timpul micrilor, se aud de-a lungul tendonului zgomote
asemntoare scriturilor.
n cazuri foarte rare bolnavul poate s efectueze flexia normal a tuturor
degetelor, dar dup cteva secunde mediusul se extinde paradoxal, mpotriva
voinei bolnavului, mpiedicndu-1 n exercitarea profesiunii. Aceast extensie
paradoxal a mediusului apare n cadrul sindromului lombrical-plus i se
datorete unei leziuni a tendonului flexor profund al mediusului, ntre inseria
sa distal i baza falangei distale i inseria corpului muscular al
lombricaluui pe acest tendon (A. P. Parkes, 1971; R. J. Smith, 1971; CI.
Baciu si coab., 1975*. Sindromul lombrical-plus nu trebuie confundat
cu sindromul intrinsec-plus, care apare prin reacia ischemic a
lombricalilor (fig. 475 A) la mai multe degete, de obicei n urma
leziunilor prin combustie i care atrage redori definitive, contribuind astfel la
instalarea aspectului tipic de mn postcombustional, n care falanga proximal
rmne flectat, iar falangele distale rmn n hiperextensie.
O caracteristic deosebit de mobilitate activ se ntlnete n cadrul
sindromului de police n resort" sau al celorlalte degete n resort". Dac
bolnavul este invitat s-i flecteze activ degetul, flexia falangei distale se
realizeaz normal pn spre 45, cnd se blocheaz brusc. Pimnd bolnavul s fac
efortul de a-i flecta mai departe degetul, micarea va putea continua numai dup
ce se aude un zgomot caracteristic. Pe faa palmar se observ i se poate i
palpa, cum se reliefeaz tendonul lungului flexor. Revenirea n extensie se face n
acelai mod. Cum i flexia i extensia accentueaz durerea, bolnavul evit s
fac aceste micri; uneori face extensia policelui pasiv cu mna cealalt. La
extensia pasiv fcut de examinator, acesta simte o uoar rezisten pn la un
anumit punct, dup care se aude clicul" i micarea devine liber**.
Examenul prehensiunii. Dup cum s-a studiat valoarea funcional a
fiecrui muchi n parte, se trece la examenul prehensiunii.
Acest examen se face cu ajutorul unor obiecte cu forme, dimensiuni i
greuti din cele mai variate, invitnd bolnavul s le prind pe rnd i s
execute diverse micri cu ele. Obiectele vor fi aezate n aa fel, nct
prinderea i folosirea lor s respecte o anumit ealonare progresiv a gradului de
dificultate, n general, aceste obiecte se vor alege dintre cele folosite uzual:
furculi, lingur, cuit, creion, toc, pahar, sticla, cutie cu chibrituri, minge de
ping-pong etc.
* CI. Baciu, A. Tudor, St. Dorobanu, I. Olaru Sindromul lombrical-plus. Prezen tare de
caz i discuii clinice. Zilele medicale ale Spit. Colentina, Bucureti, 24 iunie 1975 i
Simpozionul asupra chirurgiei traumatologiei minii, M.F.A., Focani, 17 noiembrie, 1973.
** CI. Baciu, St. Dorobanu, I. Rogoz, D. Ciclosan Policee n resort, U.S.S.M., Filiala
Bucureti, Secia ortopedie i traumatologie, 25 ianuarie 1977.

649
 Pentru determinarea amplitudinii active globale a policelui folosim scara
clinic O8* , care se efectueaz n condiii simple de investigaie i const n
atingerea succesiv cu pulpa policelui a 8 zone palmare, reprezentate de bazele
i pulpele celorlalte 4 degete. Notaia se face astfel (fig. 495):
0 = police blan t;
1 pulpa policelui poate s ating baza indexului; micarea este efectuat de
.adductorul tenar i de flexorul propriu;

Fig. 495 Determinarea amplitudinii opoziiei active a policelui

dup scara clinic 0 8 CI. Baciu.

2 = pulpa policelui poate sa ating pulpa indexului, micarea este efectuat din
partea policelui de Jungul abductor. scurtul extensor i adductorul tenar;
3 = pulpa policelui poate s ating baza'mediusului; micarea este efectuat de
adductorul tenar, i'lexorul propriu i opozant, care ncep s intre n aciune;
4 = pulpa policelui poate s ating pulpa mediaului;
5 ^ pulpa policelui poate s ating baza inelarului;
6 = pulpa policelui poate s ating pulpa inelarului;
7 = pulpa policelui poale s ating baza auricularului;
8 pulpa policelui poate s ating pulpa auricularului.

nregistrrile electromiografice efectuate asupra muchiului opozant {fig.

496) pe o mn normal care execut scara O8 au artat c activitatea bioelectric
a muchiului opozant crete progresiv, n micrile pentru efectuarea primelor trei
trepte, opozantul nu este solicitat. De la treapta a patra, contracia din ce in ce
mai intens a muchiului se traduce bioelectric prin creterea frecvenei si
amplitudinii bipotenialelor, care ating punctul maxim n traseul 8, unde
ajung s depeasc l 000 de microvoli. Aceste nregistrri au confirmat
valoarea progresiv a diferitelor trepte ale scrii.
* CI. Baciu. Gh. Panait.I. Pelreanu Dou metode de investigaie a minii. U.S.S.M. Filiala
Bucureti. Secia de ortopedie i traumatologie, 11 mai 1965.

650
 Fora de prehensiune se nregistreaz obiectiv i cu ajutorul
dinamo-metrului. Diminuarea forei dinamometrice a flexorilor
degetelor se ntl-nete n marea majoritate a afeciunilor minii i
gtului minii i destul de des este citat sub form de semne. Astfel, n
fracturile extremitii inferioare a radiusului, diminuarea forei
dinamometrice este cunoscut sub numele de semnul Forgue.

Rezultatele obinute vor fi consemnate n foaia de observaie a

bolnavului (fig. 497). Diferitele forme de prehensiune pe care le poate
executa bolnavul vor fi filmate, pentru a se pstra un document obiectiv
i dinamic asupra posibilitilor funcionale ale minii.
Amprentele digitale. Fiecare individ prezint o structur particular a
dermatoglifelor, adic a liniilor, crestelor i anurilor din palm i de
pe degete. Aceast structur particular este unic, cu excepia gemenilor
uni-vitelini, la care este asemntoare. Studiul dermatoglifelor are
valoare n cadrul medicinii legale i a fost introdus de Bertillon n
1882.
In ultimul timp s-a afirmat ns c n unele aberaii cromozomiale,
cum ar fi fie exemplu, trizomia 21 (boala Down) ar aprea o
structurare special i chiar patognomonic a dermatoglifelor, o anumit
combinare caracteristic, n general ns, pn n prezent, cu excepia
bineneles a cica-tricelor, nu s-au putut nc stabili relaii caracteristice
ntre patologie i structurarea dermatoglifelor.

651
WACHSMUTH W., WILHELM A. Aetiologie. Diagnose und Behandung des schmer-
z]ichen Handgelenks. Mschr. Unfallheilk., 1967, 3, 89 110. WEATHBRSBY H.T.
Electromyographic studies of the thenar muscles. Anat. Rec. f
1957, 127, 386. WEATHERSBY H.T., SUTTON L.R., KRU8EN U.L. - The
kinesiology of muscles of
the thumb. Arch. phys. Med., 1963, 44, 321 326. ZANCOLLI E. Structural and
dynamic bases of hand surgery. Pitman Medical Publ,
London, 1968.

Membrul superior n totalitate

Membrul superior reprezint nu numai o nlnuire de segmente care
realizeaz un tot funcional deosebit de valoros actelor de munc i de
creaie, ci i o prelungire a corpului omenesc, care, considerat n totalitatea ei,
se caracterizeaz printr-o patologie specific i deci printr-o. serie-aparte de
aspecte semiotice.

Biomecanica
Centura scapular, umrul, braul, cotul, antebraul, gitul mtinii s mina
pot s acioneze mpreun n cursul diferitelor micri fie ca un lan cinematic
deschis, fie ca unul nchis.
Ga lan cinematic deschis, membrul superior acioneaz n poziia orto-static
n urmtoarele micri: ridicarea i coborrea braelor prin lateral.. prin
nainte, prin napoi sau prin orice alt direcie intermediar; rotaia intern i
extern; circumducia; apucarea; mpingerea; aruncarea i lovirea.
n cadrul aciunilor ca lan cinematic deschis, gradele de libertate ale
segmentelor membrelor superioare se nsumeaz, ceea ce atrage amplificarea
posibilitilor de micare. Astfel, prghia braului dispune de trei grade de
libertate, prghia antebraului de dou grade de libertate (unul n plan transversal
de flexie-extensie a cotului si unui n plan vertical pronaie-supinaie), iar mna
dispune de dou grade de libertate din articulaia gtu-lui minii, dou grade
de libertate din articulaiile metacarpofalangiene,, cte un grad de libertate din
articulaiile interfalangiene i de trei grade de? libertate ale coloanei policiene.
Policele ajunge astfel s dispun n fina] de treisprezece grade de libertate,
deoarece poate folosi n diversele lui orientri ale micrii i gradele de libertate
ale prghiilor supraiacente.
Ca lan cinematic nchis, membrul superior acioneaz n urmtoarele
poziii i micri: susinerea corpului n poziiile atrnat cu sprijin i stnd pe
miini, precum i n toate micrile care se execut din aceste poziii; cat-rrea i
amortizarea cderii pe sol (n cderea pe mini).
Biomecanica membrului superior n totalitatea lui este deosebit de.
complex. Micarea de ridicare i de coborre, ca i micarea de circumducie a
braelor, este dependent pe primul plan de cuplul cinematic centur scapu-lar-
umr-bra. Apucarea este dependent pe primul plan de cuplul cinematic
antebra-gtul minii-mn. mpingerea, aruncarea, lovirea, susinerea
corpului, crarea i cderea pe mini antreneaz n mod obligatoriu toate
segmentele membrelor superioare.

655
 Cum mecanismele de aciune au fost descrise pentru fiecare segment n parte
n capitolele anterioare, considerm c nu mai este necesar explicarea lor n
cadrul micrilor membrelor superioare n totalitate.

Semiologie
nainte de a prezenta aspectele semiotice obiective, este util revizuirea
datelor de anamnez asupra acuzelor subiective ale bolnavilor.
Cervicobrahialgiile. n afara algiilor cu localizare bine precizat pe unul din
segmentele membrului superior, se pot instala la indivizii de peste 30 de ani
unele algii care intereseaz ntregul membru superior sau care sar peste cot.
Cauzele acestor cervicobrahialgii snt dintre cele mai diverse, iar caracterul lor
simptomatic subiectiv poate mbrca fie o form acut, fie una cronic.
Formele acute debuteaz brusc, de obicei noaptea, punctul de plecare
reprezentndu-1 regiunea cefei sau regiunea supraspinoas, cu o durere vie i
caracter lancinant, descinznd prin zona postero-superioar a umrului, marginea
postero-extern a braului i muchii epicondilieni, pn la police sau primele 2
3 degete, n unele puncte ale traseului durerii, bolnavul acuz uneori senzaii
pulsatile, iar la mn acuz de obicei o senzaie de mpovrare sau furnicturi.
Durerile snt uneori att de puternice, nct bolnavul se vede obligat, pentru
a evita micrile, s umble cu membrul superior n earf.
Formele cronice pot s urmeze formelor acute, care dureaz de regul 15
20 de zile sau s nceap prin crize de mai mic intensitate i repetate, care
debuteaz n fosa supraspinoas sau pe marginea intern a omoplatului,
durerea urmnd aceleai trasee ca n formele acute, pn la mn.
n afara acestor algii totale ale membrului superior se mai pot ntlni si algii
pariale, care ar putea orienta greit diagnosticul spre o afeciune bine localizat pe
unul din segmentele membrului superior, n aceste forme pariale durerile so
opresc la umr sau cot sau pornesc de la umr i sar peste cot, sau pornesc
numai de la cot n jos.
Inspecia poate s descopere unele modificri obiective ale membrelor
superioare (fig. 498).
Diformitile prin lips. Lipsa congenital a braului, cotului i ante-
braului cu implantarea minii direct la centura scapular poart numele de
focomelie. Aspectul este att de caracteristic, nct dac se privete numai
fotografia unui asemenea caz, nu poate fi uor uitat.
Amputaiile fie congenitale, traumatice sau de necesitate, se soldeaz cu
bonturi caracteristice (fig. 499). Dintre acestea, tipice snt bont urile cinema-tizate
(fig. 500), pensa antebrahial Putti-Krukenberg i bonturile cinema-tizate ale
minii rezultate din falangizarea metacarpienelor.
Modificri ale coloraiei tegumentului. Dac un nou nscut prezint unul din
membrele superioare mai palid i rmas inert lng trunchi ne vom gndi la o
paralizie obstetrical. Rocher descrie n aceste cazuri un semn denumit de el
mnua ischemic", care const n apariia unei hiperemii n mnu, dup ce
mn copilului a fost strns uor.

656
 Edemul apare n special pe faa dorsal a minii i atrage o tumefiere
difuz a degetelor. Aspectul nu este patognomonic i poate s fie observat n
afeciuni cu cele mai variate etiologii.
'Uneori, tumefacia se extinde la ntregul membru superior i apare
mai accentuat la bra, ceea ce poate s indice o flebotromboz de efort.

657

Fig. 500 Tunelizarea bicepsului brahial pentru protez

 cinematic (D. Pintilie i I. Olaru).

Un aspect cu totul deosebit l reprezint edemul sub forma unui veritabil

elefantiazis al ntregului membru superior, care se datorete interceptrii
circulaiei limfatice n urma mastectomiilor totale (fig. 501).
Atitudinile vicioase. Membrele superioare paralizate snt mai reduse ca
volum. In paralizia obstetrical, membrul este hipoplazic n totalitate, cu
braul rotat intern i plic cotului
ntoars spre trunchi, n aproape 50% din
cazuri cotul este retractat n flexie,
prezint o luxaie de cap radial sau
chiar o luxaie intern a antebraului
n totalitate fa de humerus (J. B.
Adler i R. L. Patterson, 1967)-n
artrogripoza multipl congenital de tip
monoplegic sau diplegic, membrele
superioare snt rotate intern, coatele
prezint o rigiditate n extensie, iar
minile snt n flexie palmar i deviaie
cubital. La acest tablou se adaug atrofii
musculare importante. Palparea.
Important la palpare apare, pe primul
plan, consistena tegumentului i a
esutului celular subcutanat, care se poate
modifica n edemele cronice.
Depistarea punctelor dureroase la
presiune este, de asemenea, util. Astfel,
n cervicobrahialgiile de diverse eti-ologii
Fig. 501 Elefantiazis de membru supe-
unele puncte dureroase ale cefii,
rior stng dup mastectomie total. omoplatului, trapezului i fosei supra-
spinoase par s aib drept cauz dureri
proiectate, fr vreun raport cu vreun trunchi nervos supraiacent sau cu
vreun dermatom senzitiv, n timp ce restul punctelor dureroase, n special cele
de la'bra, pot fi puse n legtur cu un anumit nerv sau teritoriu radi-cular
interesat. Un punct dureros constant este acel al scalenului anterior i care
constituie semnul Ochsner.
Modificrile de sensibilitate trebuie cutate cu deosebit grij, avnd o
valoare capital de diagnostic, chiar dac se depisteaz numai o hipoestezie la
apsare sau tact, sau o simpl zon n care bolnavul afirm c simte mai diferit"
fa de restul suprafeei teguinentare.
Hipoestezia marginii radiale a minii i a gtului minii indic o tulburare la
nivelul rdcinii C6, iar hipoestezia vrfului indexului indic o tulburare la nivelul
rdcinii C7, dei aceasta poate s atrag i o extindere a zonei de hipoestezie a
pulpelor falangelor distale ale primelor trei degete. Hipoestezia marginii cubitale a
minii indic o tulburare a G8 D^
Tulburrile sensibilitii lipsesc sau snt foarte reduse n cervicartroze, dar
apar evidente n paraliziile posttraumatice de plex brahial i paraliziile
obstetricale ale umrului.
Modificrile de mobilitate vor fi, de asemenea, nregistrate n amnunime.
Amintim numai c pareza sau paralizia de deltoid indic o leziune
658

a C4 cea de biceps brahial o leziune a C5 Ca, iar cea de triceps o leziune a

c,<X
Paraliziile membrului superior, obstetricale sau dobndite ulterior prin
leziuni traumatice de plex brahial sau luxaii scapulohumerale, se pot pre-
zenta sub mai multe forme clinice (fig. 502):

Forma radicular superioar se datorete leziunilor rdcinilor C5 i C6 i intere

seaz deltoidul, bicepsul brahial, brahialul anterior i humeroradialul. Mna continu s
fac micri. Este cunoscut sub denumirea de paralizie tip Erb-Duchenne.
Forma radicular inferioar se datorete leziunilor rdcinilor C 7 , C 8 i DI i
intereseaz flexorii mtinii, muchii eminenelor tenare i hipotenare i interosoii. Degetele
snt lipsite de micare, dar se menin micrile cotului i ale umrului. Este cunoscut
sub denumirea de paralizie tip Dejerine-Klumpke.
- Forma total se datorete leziunilor rdcinilor C5, C, C7, Cs i DI i atrage o
monoplegie. Este cunoscut sub denumirea de paralizie tip Priesmann.

Paraliziile prin elongaia plexului brahial pot fi totale sau subtotale

(Sedel, 1977). Cum sediul anatomic al leziunilor este foarte diferit (pe trun-
chiurile primare, pe trunchiurile secundare, pe ramurile terminale sau mixt)
noiunile de. totale sau subtotale snt relative, n unele cazuri, clasificarea
topografic radicular (paralizii ale G5 G6, G5 G6 G7 i C7 C8 Dj) rmne
valabil, dar n alte cazuri se refer numai la leziunile mai importante. De
aceea, aa-zisa paralizie total poate s respecte marele dinat, marele ro-
tund, marele pectoral sau marele dorsal i se poate nsoi de semnul Claude
Bernard-Horner, ceea ce trdeaz i interesarea simpaticului cervical. Para-
lizia subtotal eticheteaz un membru superior global paralizat, la care se

42*

659

mai pstreaz unul sau doi muchi izolai, cum ar fi flexorul superficial
al degetelor sau bicepsul.
In aproximativ 20% din cazuri, paraliziile prin elongaia plexului brahial
se nsoesc de dureri importante, care antreneaz insomnii. Cu timpul devin
intermitente si snt declanate de emoii, perioade de tensiune moral sau
de oboseal.
Evoluia lor variaz de la caz la caz, n 80% din cazuri obinndu-se recu-
perri. In cazurile n care tratamentul de recuperare ncepe din primele zile,
se pot obine chiar recuperri complete, dar de obicei este vorba de recupe-
rri izolate la un muchi sau un grup muscular, n special se obin recuperri
utile ale bicepsului, dup doi ani de la elongaie.
Manevre diverse. Anumite manevre pot s provoace durere i ajung
astfel s aib valoare diagnostic.
Durerea la nclinarea pasiv a capului de partea bolnav n timp ce exa-
minatorul apas pe vertex (neck compression test, descris de Spurling) este
caracteristic herniei de disc cervical.
Rotaia pasiv forat a capului de partea bolnav, care atrage o sc-
dere a amplitudinilor pulsului la radial sau chiar o dispariie a acestuia
(semnul Adson), ar indica un sindrom scalenic. Dar testul nu este constant.
Examenele electrice si electromiografice. n paraliziile membrului superior,
electrodiagnosticul este obligatoriu. Se vor folosi pentru aceasta variaiile
brute de intensitate ale curentului faradic i curentului galvanic, cronaxia,
cimaliza, indicele crbnaxic i viteza de conducere nervoas.
Electromiografia muchilor, anurilor vertebrale ale gtului este reco-
mandat n leziunile nalte ale coloanei cervicale, iar electromiografia siste-
matic i a membrului superior opus este de recomandat atunci cnd se sus-
pecteaz o patologie medular.
Diagnosticul diferenial al cervicobrahialgiilor. Cervicobrahialgiile pot avea
drept cauz o gam larg de afeciuni (tabelul LXXXII).
nlturnd afeciunile de origine encefalic, meningomedular, scapuo-
humeral, pulmonar, mamar i afeciunile grave i evidente de origine rahi-
dian (tumori maligne, morb Pott, fracturi), urmeaz s ne orientm spre
un diagnostic diferenial mai subtil.
Hernia discal cervical se manifest de obicei ca un sindrom uni-
radicular exagerat de anumite atitudini i manevre (neck compression test
Spurling pozitiv).
Coastele cervicale reprezint o malformaie frecvent, dar n majori-
tatea cazurilor nu se nsoesc de manifestri patologice, iar dac acestea apar
snt de tip net vascular.
Hipertrofia apofizelor transverse C7 este de asemenea frecvent i pare
mai curnd o varietate anatomic, fr repercusiuni patologice.
Sindromul scalenic se adreseaz rdcinilor inferioare ale plexului bra-
hial i se nsoete de acroparestezii. Cum semnele Adson i Ochsner nu snt
concludente, afirmaia existenei unui asemenea sindrom ca generator al
cervicobrahialgiilor nu este susinut.
Sindromul de suprasolicitare a membrelor superioare n cadrul activi-
tilor profesionale nu a fost confirmat drept cauz a cervicobrahialgiilor.
H. Hublein (1958) a ajuns la concluzia c numai la 4,2% din cazuri au fost
constatate raporturi cauzale directe ntre activitatea profesional i acuzele
cervicobrahialgice.

660

Tabelul LXXXII

Originea cervico-bralrialgiei Afeciunea

Encefalic Epilepsie senzitiv Boala

Parkinson Afeciuni ale
talamusului

Rahidian Tumori maligne cervicale Morb Pott

cervical Fracturi cervicale Hernie
discal cervical Coaste cervicale
Hipertrofia apofizelor transverse C7
Sindrom scalenic Microtraumatisme
prin suprasolicitare Cervicartroz

Meningeal i medular Tumori Siringomielie

Arahnoidit spinal
Pahimeningit cervical

Alte organe Cancer pulmonar

Cancer de sn

Scapulohumeral Bursit subacromiodeltoidian Tendinit sau

ruptur de supraspinos Tendinit sau ruptur a
lungii poriuni a bicepsului

Vascular Acroparesteziile

Gervicartroza reprezint, desigur, cauza cea mai frecvent a cervicobra-

hialgiilor, a cror origine rmne sigur rahidian sau juxtarahidian.
In anul 1880, Putnam descrie pentru prima oar un sindrom de nict-
acro-parestagie", care mai trziu a primit denumirea de brachialgia statica
paresthesia" sau de nocturnal arm dysesthesia" (Wartenburg, 1935).
Tipic, acroparestezia membrului superior se manifest ca o senzaie
dureroas nsoit de o senzaie neplcut de mpovrare sau de furnicturi
ale antebraului i minii. Apare la femeile peste 45 de ani, se manifest de
regul noaptea i se amelioreaz prin frecarea regiunii interesate. J. A. Lievre
(1950), ca i R. Froment i G. Vignon (1953), susin c acroparesteziile s-ar
datora^ mai mult unor tulburri vasculare dect unor tulburri neurologice i
trebuie deosebite att etiopatogenic, ct i ca prognostic de restul cervicobra-
hialgiilor.
Bibliografie
ADLER J.B., PETTERSON R.L. Erb's Palsy. Lung-term results of treatment in 88
cases. J. Bone Jt. Surg., 1967, 49-A, 6, 1052 1064.
BATEMAN J.E. The shoulder and neck. W.B. Saunders, Philadelphia, 1972.
BULGKE L.V., DONGK M. Comment locaiiser une l&sion au niveau du plexus brachial
J. belge Rhum. et Med Phys., 1965, 20, 2, 59-68.

661

Capitolul VI

Semiologia clinic se completeaz cu metode ajuttoare de investigaie,

dintre care examenele de laborator se situeaz pe primul plan.
n cele ce urmeaz ne vom referi la examenele de importan imediat
i cel mai frecvent practicate. Multe dintre ele, devenite examene de rutin
i deci bine cunoscute, au fost doar amintite, iar cele mai puin cunoscute
i specifice examenului aparatului locomotor au fost descrise mai pe larg.

Constantele biologice generale

Dintre numeroasele examene de laborator care snt necesare, vorn aminti
numai pe cele legate de determinarea constantelor sanguine, urinare, medu-
lare si ale lichidului cefalorahidian.

Constantele sanguine
Primul grup de examene se bazeaz pe probele sanguine.
Viteza de sedimentare. Viteza ele sedimentare a eritrocitelor (normal =
3 10 mm dup o or) variaz n funcie de vrst, sex, moment fiziologic,
sarcin, ciclu menstrual etc. Se accelereaz n procesele inflamatorii acute, n
cele cronice i n procesele de resorbie a tumorilor maligne. In tuberculoza
osteoarticular, controlul repetat al V.S.E. constituie o metod de control
utilei a evoluiei bolii, bineneles coroborat i cu celelalte date clasice.
Intensitatea modificrilor nu este ns n raport direct proporional cu
intensitatea procesului inflamator. Adesea, procese mari se nsoesc de modi-
ficri minime de V.S.E. si invers. Faptul se explic prin aceea c modificrile
V.S.E. snt legate n primul rnd de capacitatea de reactivitate general a
organismului, precum i de scderea elementelor figurate, n care rolul
primordial l joac anemiile (corelaia V.S.H.-hematocrit).

663

Hemograma este un alt examen obligatoriu. Dup cum se tie, unele afec-
iuni ale aparatului locomotor se caracterizeaz prin modificri tipice ale
valorilor hemogramei.
Astfel, n tuberculozele osteoarticulare se constat o cretere a leucoci-
tozei cu limfocitoz i monocitoz, iar n tumorile maligne, o anemie progre-
siv hipocrom i uoar leucocitoz cu polinucleoz, monocitoz i eozino-
filie.
Procesele inflamatorii acute se nsoesc de hemograme caracterizate prin
leucocitoz cu neutrofilie, cu devierea spre stnga a formulei Arneth, uoar
eozinofilie i tablou eritrocitar normal.
Procesele inflamatorii cronice produc o anemie moderat, uoar leuco-
citoz, neutrofilie, eozinofilie moderat.
n echinococozele osoase, eozinofilia este foarte crescut, pn a 70%.
n osteopatiile din cursul bolilor de snge se constat tablouri sanguine
caracteristice acestora din urm (leucemiile limfoide, mieloide, icterul hemo-
litic familial, anemia african boala Werrick, anemia eritroblastic infan-
til hemoosteopatia Cooley, osteomieloscleroza von Heureck, policitemia,
eritroblastoza fetal, anemia leucoeritroblastic cu mieloscleroz Vau-
ghan, mielozele aleucemice etc.).
Timpul de protrombin este un alt examen obligatoriu, cunoscut fiind
c dup fracturi i diverse intervenii pe os se ntlnesc complicaii tromboem-
bolice n proporie de 3,3% (Ochsney, Decamp, Landry, 1952; Mrie d'Aubigne
i colab., 1955; Baciu CI., 1958 etc.), proporie care este mai mare dect cea
ntlnit dup interveniile din chirurgia general, unde procentul ajunge
la 12 (Homas i Baues, 1949). Pentru unii autori (Stulz i Froelich), peste
60% din sechelele posttraumatice se datoresc sechelelor posttrombotice.
Electroforeza poate fi util n diagnosticul anumitor afeciuni. Astfel,
n 75% din cazuri se ntlnesc modificri caracteristice, constnd n creterea
omogen a a p i y-globulinelor, n vreme ce celelalte fraciuni proteice arat
valori normale sau subnormale. n tumorile benigne nu au fost puse n evi-
den modificri caracteristice (Goidanich i colab., 1957); n schimb, la alte
afeciuni, cum ar fi scoliozele idiopatice i insuficientele de consolidare, dis-
cuiile din literatur snt n plin desfurare. Astfel, pentru Iselin i Benoist
(1960), insuficienele de consolidare s-ar caracteriza printr-o cretere a a-
globulinelor, fapt confirmat i de Lacolley i Lenon (1961) i de Van der
Ghinst i de Gheater (1962). n schimb, De Toef i Gateu (1963) consider
c analiza electroforetic a serului sanguin la fracturai nu ar reprezenta un
element de prognostic al evoluiei fracturii.
n mielomul multiplu, electroforeza constituie un mijloc de diagnostic
pozitiv i diferenial. Cresc (3 sau y-globulinele n raport cu forma de plasmo-
citom. Imunoelectroforeza n aceste situaii este foarte util att pentru diag-
nosticul pozitiv, ct i pentru urmrirea evoluiei bolii.
Reacia Waaler-Rose-Heller i laex este pozitiv n 75% din cazurile de
poliartrit cronic evolutiv i n 20% din cazurile de spondilartrit anchilo-
poietic, forma periferic. Din aceste motive i datorit faptului c testul
este negativ tocmai n perioadele de debut ale afeciunilor reumatismale,
cnd exist cele mai mari dificulti de diagnostic, reacia are o valoare
limitat.
Reacia Waaler-Rose-Heller i reacia latex, reacii de determinare a
factorului reumatoid, se pozitiveaz n cazurile de poliartrit reumatoid cu

664

evoluie mai mare de ase luni. Considerm reacii pozitive 1/16 pentru Waaler-
Rose-Heller i 1/20 pentru latex.
Dac una din reacii este pozitiv i cealalt negativ se poate suspecta
poliartrita reumatismal, care va fi confirmat de evoluia clinic a cazului
i de prezena ragocitelor n lichidul sinovial.
Nu trebuie neglijat faptul c n frecvente cazuri poliartrita reumatoid
rmne seronegativ i c examenele complementare, cum snt imunofluores-
cena sau expunerea lichidului sinovial la influena ultrasunetelor, devin
indispensabile. Ultrasunetele distrug ragocitele i pun n libertate factorul
reumatoid, care poate fi apoi decelat prin metodele uzuale.
Dozarea vitaminelor este, de asemenea, indicat n osteopatiile prin hipo-
sau hipervitaminoz. Ascorbicemia poate fi controlat la bolnavii cu infecii
osteoarticulare cronice (tuberculoz, osteomielit etc.) sau n anumite afeciuni
de sistem, cum ar fi boala Lobstein; n toate aceste boli este mult sczut.
Glicemia. La fracturai, glicemia are o evoluie caracteristic. Aa cum au
artat cercetrile lui Benzer (1960), n primele 610 ore de la accident se
observ o hiperglicemie, 3 5 zile o scurt faz de hipoglicemie, apoi valorile
redevin normale. Dar n peste 20% din cazuri bolnavii continu s prezinte
o hiperglicemie moderat, care trebuie interpretat drept o reacie diabetoid;
n 1% din cazuri s-au observat chiar stri diabetice metatraumatice postfrac-
turare, care se explic prin intervenia sistemului neuroendocrin pe releul
creier-insulele Langherhans ale pancreasului.
Fosfatazemia alcalin. Valorile normale n uniti Bodansky ale fosfa-
tazei alcaline snt la aduli ntre 24 U.B. i la copii ntre 5 i 15 U. B.
Valorile snt modificate n aproape toate osteopatiile care se nsoesc de recon-
strucie sau distrucie osoas. Valorile fosfatazemiei pot astfel reprezenta,
pn la un punct, chiar elemente ajuttoare n diagnosticul diferenial.
In sindromul Rathborn fosfatazemia alcalin scade foarte mult, dei
calcemia i fosforemia se menin normale. Sindromul apare la sugari i se
nsoete de o osteoporoz marcat i generalizat, n acondroplazie, fosfa-
tazemia alcalin este doar uor sczut.
Alte afeciuni se nsoesc de creteri ale fosfatazemiei alcaline. Astfel, la
boala Paget ea este foarte mult crescut (25100 U.B.), n osteoza paratiroi-
dian Recklinghausen, ca deltfel n orice hiperparatiroidism primar sau
secundar, este mult crescut (2035 U.B.), n metastazele osoase canceroase
i luesul osos este crescut (aproximativ 25 U.B.), n osteomalacie, tubercu-
loza osteoarticular i osteosarcom uor crescut (1530 U.B.) (Florence i
Enselme, 1950).
Fosfatazemia acid (normal, n uniti Bodanski == 0,1 0,8) crete patog-
nomonic pn la 125 U.B., numai n carcinomul de prostat cu metastaze
osoase.
Colesterolemia poate fi i ea modificat de unele afeciuni ale aparatului
locomotor (normal = 150260 mg%). Astfel, n reticuloendotelioze (boala
Hand-Schuller-Christian, boala Litterer-Siwe i granulomul eozinofil), coles-
terolemia poate fi ridicat, iar n osteomalacia prin hipertiroidism poate fi
crescut peste 400 mg. Din contr, n hipertiroidismul confirmat prin vrst

665

radioogic osoas i metabolism bazai, ca i n alte osteopatii avansate, scade

la 130 mg%
Calcemia nu prezint modificri n majoritatea afeciunilor aparatului
locomotor. Totui, n anumite afeciuni poate s creasc sau s scad, aceste-
modificri avnd o valoare patognornonic. Amintim c A^alorile normale snt
de 911 mg%. Aceste valori cresc n hiperparatiroidismul primar sau secun-
dar si osteoza paratiroidian Recklinghausen (1320 mg), rahitismul prin
caren de fosfor i osteomalacie (1113 mg), sarcoame osteogenetice (11
14 mg), mielomul multiplu (1415 mg) i metastazele osoase carcinomatoase^
(1115 mg).
Valorile calcemiei scad n rahitismul tubilor renali (boala Fanconi) i
osteomalacie (610 mg), n osteoporoza, postmenopauz sau senil (810 mg)-
i n insuficienele paratiroidiene cu rsunet osos (68 mg).
Valorile calcemiei nu trebuie interpretate cifric i izolat, ci numai n con-
textul modificrilor i al celorlalte constante revelatoare ale metabolismului
fosfocacic.
Fosforemia crete cel mai mult n rahitismul prin disfuncii renale, ajun-
gnd pn la 610 mg% (valoarea normal la copiii mici este de 56 mg%;
la copii de 45 mg% si la aduli de 34.5 mg%). Valorile fosforemiei pot,
de asemenea, s creasc n osteopatiile din cadrul hiperparatiroidismelor se-
cundare, n osteoporozele de menopauz, n.osteoporozele presenile i senile,,
n acromegalie etc. Ele pot s scad n rahitismul prin caren de vitamin
D i n osteomalacie, pn la 1,1 mg%.
Indicele de calcifiere Howland rezult din nmulirea valorilor calcemiei
cu ale fosforemiei (normal este de 5060). Scderea lui se poate observa n
rahitismul infantil, n osteomalacie i n rahitismul rezistent la vitamina D.

Constantele urinei
Examenul unor constante ale urinei aduce o serie de probe n plus n
stabilirea sau infirmarea diferitelor diagnostice. Ca si pentru constantele
sanguine, ne vom mrgini i aici numai la examenele specifice.
Astfel, n osteodistrofia renal Fanconi, datorit defectelor mixte de-
resorbie, se pot gsi n urin numeroi aminoacizi, glucoza, fosfai i acid
uric. La acestea se pot aduga uneori o hipokaliernie i tulburri ale echili-
brului acidobazic.
Proteinuria. Aa-zisa proteinurie mielomatoas'BencQ-Sones nu este-nici
patognomonic, nici obligatorie n cadrul sindroamelor mieloinatoase. Pato-
gnomic este numai eliminarea proteinei Bence-Jones prin urin, n absena
albuminuriei. Nu este vorba de o albumoz sau de o proleoz. ci de elimina-
rea unui grup de globuline anormale, variabile de la caz la caz. termolabile
(precipit la 50), cu o greutate molecular medie de 37 000, probabil de
origine plasmocitar.
Calciuria indic eventualele tulburri ale metabolismului calcic (normal1
0,020,23 g n 24 de ore). Nu este constant, variind chiar la oamenii sn-

666

toi de la o zi la alta si chiar de la or la or. Astfel, n primele ore ale zilei,

eliminarea este mai slab, apoi ntre orele 9 si 18 atinge maximum, pentru
ca s fie cea mai sczut noaptea (Lichtwitz si colab., 1955). n mod practic
nu se mai iau n consideraie aceste variaii, ci numai modificarea valorilor
globale pe 24 de-ore. Din acest punct de vedere, orice hipercalciurie peste
200 mg la un individ care ingereaz zilnic 600 800 mg calciu trebuie suspec-
tat de a fi provocat de o afeciune oarecare, scheletic, renal sau de
hiperparatiroidie.
Determinarea calciuriei va ine cont nu numai de coninutul n Ga al
alimentaiei, ci i de tratamentele cu Ga sau diverse anabolizante.
Hidroxiprolinuria. Creterea accentuat a hidroxiprolinei urinare se
ntlnete n distrofiile osoase, n special n boala Paget. Cnd se nsoete i
de fosfatazemie alcalin crescut, are o important valoare de diagnostic i
de prognostic.

Constantele mixte
Uneori, din combinarea constantelor sngelui cu cele ale urinei pot s
rezulte date importante din punct de vedere al valorii diagnostice, n semio-
logia aparatului locomotor, important este determinarea bilanului fosfocalcic.
Bilanul fosfocalcic rezult din combinarea datelor calcemiei, fosforemiei,
calciuriei i fosfaturiei. Pentru determinarea acestor date, bolnavul trebuie
supus n prealabil, timp de cteva zile, unui regim alimentar i hidric, care
s nu permit dect ingerarea unei cantiti de 600 mg de calciu zilnic.
Bilanul fosfocalcic arat o retenie a fosforului i calciului n faza hiper-
ostotic sau eburnant a bolii Paget i n diferitele osteopatii din cadrul
afeciunilor renale sau al hipoparatiroidismului.
Bilanul fosfocalcic arat o retenie a fosforului i calciului n: osteopa-
tiile hiperparatiroidismului primar, osteoporoza postoperatorie sau de imobi-
lizare, osteoporoza de climacteriu, presenil sau senil, osteoporoza din cadrul
sindromului Cushing, metastazele carcinomatoase osoase, mielomul multiplu
etc.

Diagnosticul de laborator al osteoporozelor

F. W. Reutter (1974) consider c determinarea constantelor biologice

este necesar i n diagnosticul diferenial al osteoporozelor generalizate, fie
ele primare (osteoporoza senil, presenil, de menopauz) sau idiopatice
(osteoporoza juvenil), afeciuni n jcare calcemia (Ga), fosforemia (Ph) si
fosfatazemia acid (SPH) se menin normale, iar fosfatazemia alcalin (APH),
calciuria (Ca-U) i retenia de calciu (Ga-Re) snt normale sau uor crescute.
Spre deosebire de osteoporozele generalizate, n celelalte osteopatii modific-
rile constantelor biologice amintite snt cu totul altele (Tabelul LXXXIII).

667

Tabelul LX XXIII

Osteopatii Ca Ph AP H SPH Ca-U Ca-Re

Osteoporoz N N Nt N N Nt

Osteomalacie 1 1 N ; t

Carcinom scheletic Nt Nt t t Nf

Mielom Nt N | Nt Nt t Nt
A
Boala Paget Nt N Nt Nt
i
Hiperparatiroidism t i N f Nt '

N = normal;
N f= normal sau uor crescut;
N^ = normal sau uor sczut;
1 = mult crescut;
= mult sczut.

Constantele medulare
Funcia medular este adesea necesar n vederea stabilirii diagnosticului.
Mielograma trebuie studiat n toate leziunile osteoarticulare de natur can-
ceroas (mielom), precum i osteopatiile din cadrul bolilor sanguine (anemii,
leucoze, leucemii, reacii leucemice), cazuri n care mielograma capt aspecte
tipice.
n mielomul multiplu, mielograma are o valoare patognonomic i indic
existena unor cuiburi de diferite tipuri de piasmocite.

Constantele lichidului cefalorahidian

Examenul lichidului cefalorahidian este necesar, n special n sindroame
de compresiune medular, care realizeaz un baraj cu un etaj supralezional
i un etaj sublezional nchis, n lichidul din etajul sublezional apare sindromul
de disociaie albuminocitologic, caracterizat prin hiperalbuminorahie pn
la l g % (reaciile Nonne-Apelt i Pandy intens pozitive), n timp ce limfo-
citele rmn n limite normale (12 mm 3). Cnd albumina depete 1,50 g%,
lichidul devine galben, xantocromic, se coaguleaz spontan (sindromul de
xantocromie i coagulare masiv Froin-Nonne).
 Examenul L.G.R. este important i n diagnosticarea unor afeciuni cro-
nice (tuberculoz, lues etc.), n care citologia i albuminorahia snt, de ase-
menea, modificate. Examenele serologice pentru lues i nsmnrile pe medii
de cultur specifice i pe cobai pentru tuberculoz pot fi revelatoare i pentru
L.G.R.

668

Diagnosticul imunologic
n diagnosticul si prognosticul evolutiv al tumorilor maligne osoase ncep
s se profileze noi posibiliti, datorit progreselor imunologiei antitumorale
(S. Thunold, 1974).
Aplicarea tehnicilor serologice sensibile a permis s se deceleze la om
existena unor neoantigene asociate la tumori. Celulele tumorale conin aceste
neoantigene fie n interiorul lor, denumite antigene asociate la tumori (A.A.T.),
fie pe suprafaa membranelor lor, denumite antigene de transplantaie asociate
tumorilor (A.T.A.T.). Ultimele snt deosebit de importante, deoarece contro-
leaz dezvoltarea tumorii.
Prezenta celulelor tumorale declaneaz n ntregul organism reacii de
imunitate att celular, ct i umoral, prin intermediul unor grupri speciale
de limfocite i anume limfocitele T i iimocitele B.
Limfocitele T snt de origine timic i stau la baza fenomenelor de imuni-
tate celular; limfocitele B provin din mduva oaselor (B Bone Marrow)
i determin imunitatea umoral, adic producia propriu-zis de anticorpi.
Aceste fenomene imunologice pot s explice pn la un punct cazurile de
vindecare spontan a proceselor tumorale sau de regresie a focarelor meta-
statice, dup ablaia masei tumorale primare.
Diagnosticul imunologic al tumorilor se bazeaz pe depistarea n plasm
a unor compui sau antigene cunoscute, care nsoesc procesele tumorale. Unele
antigene, cum ar fi T-globulinele (care apar n timpul graviditii), se ntlnesc
n plasm n majoritatea tumorilor maligne, fr s aib vreun caracter speci-
fic. Altele, ns, cum ar fi alfa-2-feto-proteina, apar ca un compus specific
sarcomului osteogenetic. Alfa-2-fetoproteina este o protein de origine hepa-
tic, prezent n mod normal n organele i plasma ftului uman.
Ali compui (antigene) pot fi pui n eviden n metastazele osoase ale
unor tumori primare cu alte localizri, n plasm pot fi astfel decelai: antigenul
carcinoembrionar n cancerul de colon, alfa-fetoproteina n hepatomul malign,
fosfataza alcalin fetal (izoenzima Regan) n cancerul gastric, n cancerul
de stomac se pune n eviden n sucul gastric i antigenul sulfoglicoproteinic
fetal.

Diagnosticul enzimatic
Un alt capitol de perspectiv l reprezint determinrile enziniatice. Pn
n prezent se pot discuta urmtoarele enzime, a cror determinare prin depis-
tarea lipsei, scderii sau creterii conentratiei lor fa de normal, pot s con-
tribuie la stabilirea diagnosticului definitiv (tabelul LXXXIV).
Diagnosticul enzimatic deschide un nou i interesant capitol al patologiei
aparatului motor i anume al enzimopatiilor (Benson P., 1974; Giordano A.
i colab., 1961; Spitzer R., 1974 etc.).
Lista examenelor de laborator necesare determinrii constantelor san-
guine, urinare, medulare sau ale lichidului cefalorahidian trebuie s fie uneori
completat, de la caz la caz i cu alte investigaii.

669

Tabelul LXXXIV
Enzima Modificarea Afeciunea

Lactodehidrogenaza 1, 2 i 3 + Distrofii musculare progresive

Enolaza Succinodehidrogenaza J L+ Osteite condensante
Osteopsatiroz Osteopoikilie
Melereostoz

Osteocondrodistrofii
Hexozoaminosintetaza

Betaglicuronidaz Osteopsatiroz Osteopsatiroz
Fosfataza alcalin Boala Paget Osteoz
Fosfataza alcalin paratiroidian Metastaze osoase
Fosfataza alcalin osteoblastice
Fosfataza alcalin -f- Lues osos
Fosfataza alcalin . Osteomalade
Fosfataza alcalin Tuberculoz osteoarticular
Fosfataza alcalin --------- Acondroplazie
Fosfataza alcalin Hipofosfatazie Rathbun
Fosfataza acid Mielom
Fosfataza acid Metastaze n adenosarcomul de pros-
++ + tat
Alfa-L-1 duronidaz ------ Sindromul Pfaundler-Hurler
Sulfoid-duronid-sulfataz ------ Sindrom Hunter
Siringo-nylinaz Gluco- Sindrom Nieman-Pick
cerebrozid-glucozidaz
Creatin-fosfo-kinaz
Fructo-sedi-fosfataldolaz
++
Sindrom Caucher
Polimiozite
Polimiozite

+ + + = concentraiifoarte ridicate: + + = concentraii ridieate; -i- = concentrai i uor ridicate; ----------= absen
total; = concentraii sczute; = concentraii uor sczute.

Bibliografie

ARSENI C., BACIU CL., ROVENA NICULINA - Dismetaboliile osoase, Viaa medi-
cal, 1966, 13, 3, 145146.
BACIU CL. La maladie des fractures. Ann. Chir., 1962, 16, 24 26, l 785-1 799.
BACIU CL., STNCIULESCU P., ZAHARIA M. - Modificazioni della concentrazione
dei mucopolisaccaridi nella formazione del callo osseo. Chir. Organi Mov., 1963, 52,
4, 265-271.
BACIU CL., MARCELA ZAMFIRESCU - GHEORGHIU - Enzimopatiile aparatului
locomotor. Viaa Medical, 1978, 25, 12, 533 542.
BACIU CL., ELENA CRISTESCU - Natriumfluoridul n tratamentul osteoporo-
 zelor primare. Viaa medical, 1979, 26, 11, 519 526.
GIORDANO A., MATTURI L, GULI E. - Aspetti istochimici della osteogenesi nel quadro
della enzimopatie ereditarie. Folia hered. path. (Milano), 1961, 10, 5, 123 124,
REUTTER F.W. Diagnose und Therapie der Osteoporose. Milnch. med. Wschr., 1974,
116, 22 17 2222.
SPITZER R. Ziir Bedeutung der Erizymen, Documenta Geigy, Bale, 1974, p. 1 2.
THUNBOLD S. L'immunite antitumorale chezl'homme. Spectrum Internat. (Bruxelles),
1974, 17, 6, 7 11.
WEBER H. Enzymodiagnose bei malignen Erkrankungen. Documenta Gegy, Bale,
1974, p. 7-8.

570

Examenul lichidului sinovial*

n cazurile n care se constat prezena n articulaie a unei revrsri de
lichid, este necesar s se fac uneori examenul acestuia, n vederea precizrii
diagnosticului. Furey recomand ca puncia s se fac dup 12 ore de repaus.
Pentru efectuarea diverselor examene snt necesare minimum 3 ml de lichid.
O puncie poate fi negativ cnd nu s-a apreciat corect existena lichidului
articular, cnd nu s-a ptruns n articulaie, cnd vrful acului se sprijin pe
cartilaj sau ptrunde in pri moi, cnd este prea subire sau astupat, n
astfel de mprejurri se practic din nou o puncie n condiii ireproabile de
asepsie, de tehnic i de control.
Pericolul punciei exploratoare este infecia exogen, care trebuie s fie cu
desvrire evitat. Un accident neplcut este i acela ai ruperii acului n
articulaie.
Puncia poate s extrag fie snge. fie un lichid citrin clar, fluid, fie puroi.
Examenul microscopic al lichidului extras este puin important. Lichidul tre-
buie trimis imediat la laborator n condiii de asepsie indiscutabil pentru
efectuarea examenelor necesare. Aa cum remarc Meriel i colab. (1954),
examenul lichidului articular a devenit o adevrat explorare de specialitate,
care face apel la citologie, biochimie i biofizic".
n cazul cnd bnuim c nu este vorba de o simpl hemartroz posttrau-
matic se va controla prezena factorilor hemofilici.
Aa cum remarc S. Niescu, Ana Burdlescu i Ana-Maria lonescu, care
au efectuat un studiu laborios pe 712 cazuri, examinarea lichidului sinovial
poate uneori s reflecte procesele din cavitatea articular mai bine chiar dect
studiile histopatologice i n plus a permis i explicarea teoriei lizozomale a
anflamaiei**''.

Examenul macroscopic

Este mai puin important; este de reinut totui faptul c puroiul osteoar-
ticular are de obicei un aspect variabil, n funcie de aciditate. O aciditate
pn la 6,35, mediu n care leucocitele sufer un proces de disoluie, d puro-
iului un aspect cremos, alb, cunoscut altdat sub denumirea de pus bonum
ei ludabile" i care este de prognostic favorabil. O aciditate sub 6,35, mediu
n care o parte din ce n ce mai mare de protide snt precipitate i n care leu-
cocitele, complet dizolvate, snt nglobate n floculaie, d puroiului un aspect
fluid, granular, cenuiu de prognostic nefavorabil.
Lichidul articular, odat extras, trebuie trimis imediat la laborator, n
condiii de asepsie indiscutabil, pentru efectuarea examenelor utile precizrii
diagnosticului.
 * Capitol redactat n colaborare cu cir. Serbau Niescu, dr Ana Burdlescu i
Ana-Maria lonescu.
** N ii eseu S., Burdlescu Ana, lonescu Ana-MariaStudiile lichidului sinovia n
diagnosticul i tratamentul bolilor reumatismale! Al II-lea Congres naional de reumato-
logie, Bucureti, 22 sept. 1976.

67

Examenul citologic
Aceast investigaie const n numrtoarea celulelor i n formula leuco-
citar a lichidului i ne d referine asupra elementelor formative din lichidul
sinovial. n mod normal, se gsesc 200 de celule albe i 2 000 globule
roii/ml de lichid. Tot ce depete aceste valori trebuie considerat patologic.
Tabloul citologic al lichidului sinovial poate servi ca element de diagnostic
diferenial al sinovitei traumatice cu alte afeciuni articulare. Aa cum a artat
Glandstein(1960), sinovitele traumatice, indiferent de vechimea lor, se carac-
terizeaz prin prezena unui numr relativ mare de leucocite (pn la 1500/ml),
repartizate dup cum urmeaz: pn la 15% neutrofile i aproximativ cte
40% limfocite i histiocite. n sinovitee inflamatorii cronice, tabloul se men-
ine aproximativ acelai. Dar ,n, artritele infecioase acute, leucocitele din
lichidul sinovial cresc peste 5 000/ml, iar neutrofilele depesc 50%.
Deosebit de valoroas n diagnosticul poliartritei reumatoide seropozitiv
i seronegativ este evidenierea ragocitozei, care apare n raport direct
proporional cu intensitatea i durata inflamaiei sinoviale. Ragocitele, descrise
de Holander i Delbarre snt polimorfonucleare cu incluziuni sferulare, .alc-
tuite din complexul antigen-anticorp, factorul reumatoid i complementul
hemolitic.
n poliartrita reumatoid, polinucleoza atinge 7590%. Poimorfonuclea-
rele au nucleii hipersegmentai (aspect de celule mbtrnite, n primele stadii
de autoliz), iar unele prezint cromatina nuclear la periferia celulei, n
spondilartrita anchilopoietic, polinucleoza ajunge pn la 6075%, iar n
artroze predomin limfomononucleoza.
Tot prin examen citologic, n exsudatul datorat proceselor neoplazice
articulare mai pot fi puse n eviden i celulele tumorale specifice, iar n
cazurile de lupus eritematos diseminat se pot decoperi celule L.E. n lichidul
sinovial.
Dup o intervenie chirurgical pe articulaie, aa cum a artat Gland-
stein (1960), n primele zile lichidul sinovial conine numeroase neutrofile,
corespunztor reaciei organismului la traumatismul operator. Treptat,
neutrofilele scad, iar la 25 de zile de la operaie concentraia lor medie este de
10, n timp ce procesul limfocitelor i al histocitelor este, dimpotriv, crescut.

Examenul bacteriologic
nsmnrile se fac pe medii de cultur cunoscute sau prin inoculare la
cobai, n caz de reacie pozitiv, examenul pune n eviden microorganisme
care au provocat boala (stafilococi, bacii tifici, bacili Koch, gonococi etc.)i
Trebuie ns remarcat faptul c n unele cazuri, elementele patogene pot s
nu fie puse n eviden. Astfel se ntmpl n artrita gonococic, n care gono-
cocii, din cauza raritii lor, snt foarte greu de cultivat.
 n legtur direct cu examenul bacteriologic al lichidului articular tre-
buie amintit i antibiograma, care nu are ns o valoare diagnostic, ci una
terapeutic.

672

Examenele biochimice
Examenele biochimice snt foarte variate.
1. Dozarea zahrului sinovial comparativ cu nivelul zahrului seric va da
referine asupra funciei metabolice a sinovialei, cunoscut fiind c n mod
normal concentraia de zahr sinovial nu depete cu mai mult de 20 ml/
100 ml pe cea a zahrului seric. Scderea concentraiei de zahr n lichidul
sinovial se observ n procesele inflamatorii i n formele inflamatorii ale reu
matismului (poliartrita reumatoid, spondilartrita anchilopoietic i poliar-
trozele pe cale de transformare n poliartrite reumatoide). Sviatopluk Hiittl
consider c scderea s-ar datora utilizrii crescute a zahrului de ctre
microorganisme sau leucocite. S. Niescu, Ana Burdlescu i Ana-Maria
lonescu, consider c mai intervin i ali factori care fac dificil trecerea gluco
zei prin bariera vascular.
2. Precipitarea mucinelor prin acid acetic va da referine asupra gradului
de vscozitate a lichidului, deci asupra funciei mecanice specifice, n mod
normal, proba de precipitare a mucinelor prin acid acetic d un precipitat
compact.
3. Echilibrul proteic, prin tehnica comparativ ser sanguin-lichid sino
vial", preconizat de Meriel i colab. ne va orienta asupra schimburilor dintre
mediul interior i cavitatea articular, n artroze, valorile electroforetice
se apropie de cele normale, n schimb, n poliartrita reumatoid i spondilar
trita anchilozant se observ o scdere a procentului albuminelor, creterea
alfa-2 i gamaglobulinelor i o tendin la inversarea raportului albumine/
globuline.
4. Testul calitativ Paolaggi i cantitativ Bah Zukova al catalizei se pozi-
tiveaz intens n reumatismele inflamatorii n care apar multe leucocite,
dar se pstreaz normal sau se pozitiveaz foarte slab n reumatismele
degenerative.
5. Fosfataza alcalinic se menine normal, dar fosfataza acid crete
n poliartritele reumatoide.
6. Dehidrogenazele cresc de 6 ori fa de cele din ser, n lichidele sino-
viale reumatoide.
7. Determinarea bilirubinei n lichidul articular constituie o prob de
certitudine n favoarea existenei unei fracturi intraarticulare, greu de diag
nosticat radiologie.
8. Reacia Bordet-Wassermann sau celelalte examene serologice pentru
sifilis snt obligatorii n hidartrozele de etiopatogenie specific. O reacie
negativ nu infirm diagnosticul.
9. Determinarea pH-ului exsudatului articular poate s indice, pn la un
punct, gravitatea clinic a afeciunii:
la un pH de 7,407,35 exsudat inflamator (normal);
la un pH de 7,106,90, hidartroze posttraumatice;
la un pH de 6,706,60, artrite uoare;
la un p H de 5,90, artrite grave.
 Bazndu-se pe gradul de inflamaie a sinovialei i pe modificrile acesteia,
Hopes i Bauer au stabilit dou categorii de artropatii, care difer ntre ele
i prin examenele de laborator:

673

n prima categorie, alctuit din artroze, artropatii neuropatice si

artrita posttraumatic, reaciile inflamatorii snt minime i testele de laborator
dau rezultate apropiate de valorile normale;
n a doua categorie, alctuit din artrita reumatic, osteoartrita tu
berculoas, artritele piogenice si artrita gutoas, testele de laborator prezint
valori normale. Numrul de leucocite crete n mod important, apare o mare
denivelare ntre concentraia zahrului sinovial i concentraia zahrului
seric, iar precipitarea mucinelor prin acid acetic este foarte slab.

Examenul imunoserologic
n poliartrita reumatoid se observ o concordan de 65% ntre titrurile
pozitive ale factorului reumatoid din lichidul sinovial si ser. Dar titrurile latex
i Waaler-Rose cu care s-au fcut determinrile rmn mai sczute n lichidul
sinovial, dect n ser. S/ Niescu, Ana Burdlescu i Ana-Maria lonescu susin
c ar exista o strns legtur ntre titrurile factorului reumatoid, numrul
eucocitelor i intensitatea ragocitozei din lichidul sinovial.
Un alt indice imunologic preios n diagnosticul biologic al afeciunilor
articulare l constituie complementul hemolitic, care poate fi dozat prin teh-
nica hemolizei 50% propus de Cabot i Mayer i modificat de Purice. Nor-
mal, complementul hemolitic din lichidul sinovial este de 2025 U.H./50,
ceea ce reprezint jumtatea titrului seric.
Complementul hemolitic scade n lichidul sinovial al bolnavilor cu poli-
artrite reumatoicle sero-pozitive i sero-negative i dispare n lichidul sinovial
al bolnavilor prezentnd lupus eritematos diseminat. Scderile snt propor-
ionale cu creterea procentelor de ragocite i de leucocite.
n schimb, la bolnavii cu sindrom Reiter titrul complementului hemo-
litic sinovial creste foarte mult fat de normal.

Bibliografie
BUNEAUX J.J., BUNEAUX F., GALMIGHE P. - Quelques enzymes synoviales dans
la polyarthrite rheumatoide. Rev. Rhum., 1975, 2, 97 102. BUNEAUX F.,
DUGROQ M.B., GALMIGHE P. - Recherches sur la chrysosUierapie.
Rev. Rhum., 1973, 40, 429-438.
BONOMO L., TURSI A., TRIZIO F., GILLARDI U., DAMMAGO F. - Immunofluores-
cence studie of immune complexes in rheumatoid synovitis immune complex disea-
ses. Carlo Erba Fondation, 1970, 7681.
BRANDT K.D., GATHCART E.S., COHEN A.S. - Studies of immune deposits in syno-
vial membrane and corresponding synovial fluids. Journ. Lab.clin, med., 1968, 72,
631-647.
DELBARRE F., KAHAN A., AMOR B., KRASSININE G. - Etude clinique et experi-
 mentale de la ragocytose synoviale. Interet pour le diagnostic et l'etude patho-
genique des rhumatismes inflamatoires. Path. et. Biol., 1966, 14, 796 804.
DEGOTT C., BENOIST M., POTET F., BLOCH-MICHEL H. - Nouvelle technique
d'examen de la membrane synoviale en immunofluorescence. Resultats et interet
diagnostique, Rev. Rhum., 1974, 6, 399 405.
FISH A.J., MICHAIL A.F., GEWURZ H., GOOD R.A. - Immunopatological changes in
rhumatoid arthritis synovitis. Arthr. and Rheum., 1966, 9, 267 280.
FUREY G. The practicai importance of sinovial fluid analysis. Jour. Bone Jt. Surg.,
1959, 41-A. 167.

674