INFECTII RESPIRATORII ACUTE

prima cauza de boala infectioasa la copil

prima cauza de morbiditate ( 50% din consultatiile din ambulator ) si mortalitate la copilul sub 5 ani
la varsta copilariei apar in medie 2-4 episoade/an
copil cu doua varfuri semnificative:
primul la varsta de 18-24 de luni cand sunt posibile 7-8episoade/an (intrarea copilului in contact cu
mai multe personae din afara familiei)
al doilea varf in jurul varstei de 4-5 ani cu 10-12 episoade/an (intrarea in colectivitate)
Din totalul de infectii respiratorii acute 95% intereseaza caile aeriene superioare cu forme clinice usoare.
5% infectii respiratorii inferioare in tablouri clinice uneori severe ce impun deseori spitalizarea

Urgene infecioase
Care sunt cauzele de febr >38C n cazul sugarilor de 1-3 luni, care se prezint n departamentul de urgen?
- Sd virala 54%
- Gastroenterocolita non-bacteriana 16%
- Meningita aseptica 12%
- Afectiune bacteriana severa 10%
- Bronsiolita 5%
- Pneumonie 2%
- Otita medie, varicela, conjunctivita 0-1%

Aparat respirator:
Cai aeriene: superioare/inferioare
Plamani: Bronhii, Interstitiu, Parenchim
Aparat cuprinzator- afectiuni multiple
Mii litrii aer/zi

- sugarii si copiii de varsta mica au o rata mai mare a mtb bazal o rata mai mare a consumului de O2
nevoia de O2 este mai mare, iar ratele respiratorii sunt mai mari/kgc decat la adult
- caile respiratorii sunt mai inguste la copil comparative cu adultul raspunsul la iritantii atmosferici care
este minim la adult, la copil poate fi important obstructii importante ale cailor aeriene
- copiii au o rata mai mare ventilatorie/min 400ml/min/kg la nn vs. 150 ml/min/kg la adult volumul de
aer inhalat variaza larg cu activitatea fizica
- sugarii si majoritatea copiilor de varsta mica respire in general oral in acest mod este scurtcircuitata
filtrarea particulelor la nivelul cailor respiratorii superioare depunerea particulelor la nivelul cailor
respiratorii inferioare

MECANISME DE APARARE
A. MECANICE B. FAGOCITARE C. MECANISME IMUNE
filltrare nazofaringiana; macrofage; celule B;
aderenta la mucoasa; polimorfonucleare; Imunitate complement;
interfata bacteriana; celule epiteliale; umorala: opsonizare;
saliva( proteaza,lizozim); macrofage pulmonare; neutralizaqre;
Ig A secretor; complexe imune;
epiglota; CD4+helper;
reflex de tuse; Imunitate CD8+supresor;
mucus; celulara: limfokine;
bariera epiteliala; citotoxicitate;
transport mucociliar; imunoreglare;

RINOFARINGITA ACUTA
= Infectie acuta a mucoasei nazo-faringiene de etiologie virala
- copilul face intre 3-6 rinofaringite / an
- complicatii frecvente: otita medie acuta, sinuzita acuta, laringita acuta, traheobronsita
Care este cea mai frecvent etiologie a faringitei?
Virusurile sunt responsabile de majoritatea faringitelor la copil, ct i la adult (70-80%).
Cel mai frecvente:
- Rinovirus
- Epstein Barr
- Parainfluenza
- Influenza A si B
- HIV
- Adenovirus
- HSV 1 si 2
- Enterovirus
Manifestari clinice
- obstructie nazala
- respiratie orala
- stranut
- tuse
- rinoree
- febra > 38,5 C
- alimentatie dificila (la sugari, deoarece nu stiu sa respire pe gura)
- detresa respiratorie moderata
In forma obisnuita de boala
debutul este brusc
se agraveaza progresiv in primele 3-4 zile de evolutie, apoi se amelioreaza progresiv
febra progresiva dureaza 1-3 zile (< 38,5 C)
Investigatii de laborator:
nu sunt necesare la copilul cu rinofaringita necomplicata
secretiile nazale sunt initial sero-mucoase si devin muco-purulente (galben-verzui) spre sfarsitul bolii
aspectul muco-purulent al secretiilor nazale NU semnifica o suprainfectie bacteriana

unele boli ale tractului respirator pot debuta cu tablou clinic de rinofaringita:
laringita obstructiva, abces periamigdalian, abces retrofaringian: pe parcursul evolutiei unei
rinofaringite apar stridor / tiraj / disfagie
faringo-amigdalite streptococice: odinofagie brusc instalata / hiperemie faringiana intensa si net
delimitata / exsudat amigdalian / adenopatie latero-cervicala sensibila
pneumonie: febra > 38,5 C / stare generala alterata / tuse productiva, frecventa / dispnee /
tiraj / durere toracica / polipnee

Rinofaringitele acute sunt insotite de congestia mucoasei sinusale si a timpanului, neavand semnificatia unor
complicatii.
Complicatii:
Otita medie acuta sugerata de:
otalgie, otoree
somn agitat / iritabilitate / inapetenta /
febra > 38,5 C sau febra prelungita > 4 zile
febra care reapare dupa o perioada de afebrilitate /
- diagnostic prin otoscopie
agentii etiologici ai otitei & sinuzitei: streptococ de grup A,pneumococ,H. influenzae, stafilococ

Dezvoltarea sinusurilor:
La natere: sinusurile etmoidale aerate dar mici; sinusurile maxilare aerate mici;
1-2 ani: sinus sfenoidal aerat
5-7 ani: sinusurile frontale aerate
n timpul dezvoltrii, sinusurile srac aerate, au aspect radiologic opac.
Sinuzita bacteriana sugerata de:
persitenta simptomelor > 10-14 zile /
febra > 39C /
 secretii purulente care persista > 3-4 zile consecutive /
dureri spontane sau provocate (presiune, percutie) cu localizare supraorbitala sau facial unilateral
Rx sinusuri, CT
Tratament: local ,general

RINOFARINGITA ACUTA
Tratament
De regula, se trateaza ambulator.
Se spitalizeaza in urmatoarele situatii:
a. sugar cu febra > 39 C
b. evolutie prelungita > 10 zile
c. complicatii: otita, sinuzita
!!! NU se recomanda tratament antibiotic in rino-faringite (etiologie virala) deoarece creste riscul de aparitie a
unor reactii adverse (reactii alergice, diaree, infectii micotice, dezvoltarea rezistentei bacteriene)

hidratarea orala creste fluiditatea secretiilor - bauturile calde (folosite traditional)

- instilatiile nazale cu solutii saline fluidifica secretiile nazale si faciliteaza indepartarea acestora => ser
fiziologic (5-10 picaturi),COLARGOL
ALTELE: Bixtonim,Olinth>2ANI
dezobstructia nazala e indicata inaintea meselor
- aspirarea secretiilor cu pompa / "batista bebelusului" /
Tratament simptomatic
1. paracetamol 10-15 mg/kg/doza p.o. sau intrarectal la 8 ore sau
2. ibuprofen 10 mg/kg/doza, p.o. la 8 ore sau
3. Diclogesic (diclofenac) supoz. 12,5 mg, doza = 1-3 mg/kg/zi
Aspirina este CONTRAINDICATA risc de sd. Reye
Algocalminul nu este indicat risc de agranulocitoza (0,5/10000) si anafilaxie
* tratamentul antitermic este indicat inca 24 ore de la remisia febrei

Ibuprofen+Acetaminofen n tratamentul febrei

Cteva studii efectuate n ultimii 10 ani au gsit rezultate modeste n cretera efectului antipiretic.
Singurul beneficiu este cel al cumulrii reaciilor adverse.
Terapia alternativ este recomandat numai n cazuri excepionale.
Dac terapia este instituita este prudent a se folosi doze submaximale ale fiecrui agent (acetaminofen 12,5
mg/kg/doza; ibuprofen 5 mg/kg/doza; la fiecare 4 ore, cu un maxim de 3 doze/zi pentru fiecare agent)
Prinii n general sunt anxioi i se tem i de febra moderat; trebuie s le fie explicate principiile
tratamentului antipiretic.

Tratament simptomatic (continuare)

- au eficienta de scurta durata
- produc rinita chimica (> 2-3 zile)
- produc congestie nazala de rebound
- exista riscul absorbtiei sistemice: agitatie, sedare, convulsii
- NU mucoliticele cresc fluiditatea secretiilor, ci hidratarea orala si instilatiile nazale cu ser fiziologic
- codeina si derivatele opiacee sunt contraindicate la sugar si copilul mic din cauza efectelor adverse (convulsii)

Educatia parintilor
explicatiile acordate parintilor despre etiologie virala si evolutia naturala a bolii reprezinta o metoda de
reducere a presiunilor exercitate de acestia pentru indicatia antibioticului la copilul cu rinofaringita
cresterea aportului de lichide pentru mentinerea secretiilor in stare fluida, usor de drenat

boala poate fi prevenita prin spalat frecvent pe maini

evitarea contactului cu persoane bolnave, fiind transmisa pe cale aerogena si prin contact direct cu
persoana infectata
Definiia i prevalena rinitei alergice
Rinita = grup de afeciuni nazale caracterizate prin 1 sau mai multe simptome1
Congestie nazal / blocaj nazal
Prurit nazal
Rinoree
Strnut
Alterarea intermitenta a mirosului si uneori si a gustului
Rinita alergic
cel mai frecvent tip de rinit cronic (inflamaia mucoasei nazale)
afecteaz 17% - 29% din populaie n UE (media: 23%)2
prevalen n cretere a atopiei la brbaii de vrst medie: generaia alergic3
Rinita alergica reprezinta expresia clinica a modificarilor tisulare produse prin inflamatia cailor
aerifere superioare, secvential expunerii la alergene si interactiunii intre IgE specifice si alergene;
Evolutia clinica a rinitei alergice este:
intermitenta si
persistenta
~80% dintre pacienii astmatici au i rinit alergic

ALERGENII IMPORTANTI
Acarienii
Polenurile de graminee, copaci si ierburi
Animalele mici
Gandacii
Ciupercile

FARINGOAMIGDALITA ACUTA
= Infectii acute ale mucoasei oro-faringelui +/- afectare amigdaliana
Etiologie
1.Virala:
- rhinovirusuri, coronavirusuri, adenovirusuri, virusuri herpetice (simplex 1 & 2), virus paragripal, virusuri
gripale A & B, citomegalovirus, virus Epstein-Barr, HIV
- enterovirusuri (virus Echo, Coxsackie si polio) - agenti etiologici ai herpanginelor

Caracteristici clinice si epidemiologice de faringita viral:

Conjunctivit
Coriz
Tuse
Disfonie
Stomatit
Ulcere orale discrete
Diaree
Exantem caracteristic

2. Bacteriana: Streptococ beta-hemolitic de grup A, de grup C sau G; anaerobi; Corynebacterium diphtheriae;

Neisseria gonorrhoeae; Yersinia enterocolitica; Mycoplasma pneumoniae; Chlamydia psittaci si Ch. pneumoniae;
Stafilococ patogen (auriu, hemolitic, coagulazo-pozitiv)

3. Micotica: Candida albicans

Care faringit bacterian este cea mai frecvent?

Streptococul pyogenes, cunoscut ca Streptococ hemolitic de grup A, este cea mai frecvent bacterie
ce cauzeaza faringita la copil (20-30% din cazurile de faringita la copil).

Care sunt caracteristicile clinice ale faringite acute SBHGA:

- debut brusc cu febr i odinofagie la un copil de vrst colar; febra este adesea moderat sau absent
- cefalee, durere abdominaladifuz, grea, vrsturi, halen pot fi prezente.
- faringele este rou i amigdalele sunt mrite .
- se pot observa depozite amigdaliene, peteii la nivelul palatului;
- limfadenopatie subangulomandibular semnificativ
- tuse si coriz sunt n mod caracteristic absente

Faringita acut streptococica

5% din toi pacienii pediatrici
11% din copii colari primesc tratament pentru faringit
Cel mai frecvent ntre 5 i 8 ani
15 20% sunt asimptomatici
Neobinuite sub 1 an

Infecii ORL
Cele 3 cauze majore de faringit acut exsudativ la copii:
Streptococ -hemolitic de grup A
Adenovirus
EBV

FARINGITA ACUT STREPTOCOCIC

F util -teste rapide
- exudat faringian
Valoare limitata - nr. leucocite,formul leucocitar ,ASLO
Fara valoare : VSH, prot C reactiva
Diagnosticul bacteriologic
- Exudat faringian Culturi (1-2 zile)
- Teste de dg rapid (TDR):
Identificarea Ag strepto n prelevatul faringian
Rapid (minute) - n timpul consultaiei
Sensibilitate peste 90%
Specificitate peste 95%
Nu evideniaz alte bacterii
4. Tratament
4.1. Tratamentul anginelor virale
A. Igieno-dietetic: Temperatura,Umiditate,aport suplimentar de lichide
B. tratament simptomatic:
1. antitermice si antiinflamatoare
- Paracetamol p.o. sau intrarectal 10-15 mg/kg/doza la 8 ore
- Ibuprofen p.o. 10-20 mg/kg/doza la 8 ore
- Diclogesic (diclofenac) - supoz., 12,5 mg, doza 1-3 mg/kg/zi
- de preferat evitarea metamizolului (algocalmin / novocalmin)
C. terapie locala - Flurbiprofen (Strepsils); Benzidamida (Tantum verde); Fusafungina (Bioparox) etc.
3. decongestionante nazale
4. antihistaminice( 6 luni ZIRTEC - CETIRIZINA) 5mg/5ml(0,5mg/KG)
CLARINEX (AERIUS) Romergan, Claritine
5. antiemetice - la nevoie

Cele trei obiective principale ale diagnosticului i managementul faringoaamigdalitei cu streptococ de grup A:
Societatea American de boli infectioase (IDSA):
1. Prevenia RAA
2. Prevenia complicaiilor supurative
3. Scderea rapid a ratei de infecie

4. Tratament
4.2. Tratamentul anginei streptococice
A. igieno-dietetic: aport crescut de lichide
B. tratament etiologic (antibioterapie):
Penicilina este antibioticul de electie datorita eficacitatii,sigurantei dovedite, spectrului, costului scazut.

Tratamentul va ncepe ct mai curnd posibil fr atepta rezultatul culturii!!!

Tratamentul antibiotic previne RAA, chiar dac a fost iniiat la 9 zile de la debutul bolii.
- Berkowitzs Pediatrics:A primary Care Approach
- Pen V 250 mg x 2-3/zi pt copil,mic, 500 mg x 2-3/zi 10 zile
- Benzatinpenicilina 600000 < 27 Kg; 1,2 mil > 27 Kg
- Eritromicin 40 mg/kgc n 2-4 doze pentru 10 zile max 1g/zi
- Claritromicin 15 mg/kgc/zi oral10 zile n 2 prize
- Azitromicin 12 mg/kgc/zi; 1/zi; 5 zile
- Cefalexin 25-50 m g/kgc/zi la 12 ore oral 10 zile
- Amoxicilin 750 mg/1/zi < 40 Kgc; 1 g /1 zi>40 kg 10 zile
- Clindamicin 20 mg/kgc/zi (divizat n 3) max 1,8 g/zi
- Rifampin 10 mg/kgc/doza 12 ore pentru 4 zile
- Copii tratai devin necontagioi la cteva ore de la nceputul tratamentului
- Pentru a intra n colectivitate afebril 12 ore de tratament
Tratamentul purtatorilor
In mod obisnuit, nu este necesar
este recomandat in urmatoarele situatii:
1. antecedente personale de RAA
2. daca exista un pacient cu RAA in familie
3. faringita recurenta streptococica in familie (transmitere tip "ping-pong")qa
4. inainte de amigdalectomie
5. in cazul familiilor extrem de anxioase

10. Complicatiile anginei streptococice

a. SUPURATIVE
- Abces periamigdalian
- Abces retrofaringian
- Adenita cervicala
- Mastoidita
- Sinuzita
- Otita medie
b. NESUPURATIVE
- RAA
- Glomerulonefrita post-streptococica
- apar in lipsa tratamentului antibiotic al anginei streptococice

Spitalizare
- Abces periamigdalian,
- Celulit periamigdalian,
- Amigdale mari care mpiedic deglutiia, produc sialoree,
- Forme severe (obstrucie de CAS, sete de aer, letargie)
- Aspect toxic,istoric RAA.

EPIGLOTITA
= Infectie bacteriana rapid progresiva, localizata la epiglota si tesuturile regiunii supraglotice.
- afectiune foarte grava, cu evolutie fulminanta, ce apare in plina stare de sanatate aparenta
- URGENTA pediatrica !!!
Etiologie:- H. influenzae de tip B
- mai rar: streptococ de grup A; pneumococ; stafilococ
Manifestari clinice frecventa crescuta la copii intre 2-7 ani
- debut brusc poate debuta cu insuficienta respiratorie acuta
- febra 39,5 40 C, cu stare generala alterata, letargie
-dureri puternice la deglutitie => refuz alimente si lichide
- semn caracteristic: sialoree + stridor (deglutitia dureroasa scurgerea salivei)
 - stridor in inspir (mai putin sonor decat in laringita)
- batai ale aripilor nasului, tiraj subcostal / intercostal
- voce, tuse = capitonate
- copilul nu vorbeste (vorbire dureroasa)
- pozitie caracteristica:
a)- copil mic: hiperextensia capului (fara redoare de ceafa)
b)- copil mare: pozitie sezand, aplecat inainte
!!! Evolutie rapid progresiva hipoxie, cianoza, tahicardie, coma hipoxica
Diagnostic:
1. CLINIC: sialoree
2. ORL: epiglota edematiata, hiperemica, lucioasa
3. RX CERVICAL: edem epiglotic, cu pensarea spatiului retrofaringian
4. LABORATOR: - leucocitoza, PMN , deviere la stanga a formulei leucocitare.
- VSH , CRP
- hemocultura +
- exsudat nazal / faringean + pentru H. influenzae

Prognostic:
negativ in lipsa tratamentului sau in cazul administrarii tardive a acestuia
soc toxicoseptic
Tratament !!! Spitalizare DE URGENTA !!!
restabilirea permeabilitatii cailor aeriene intubatie nazo-traheala sau traheotomie
antibiotice* Ampicilina 150-200 mg/kg/zi i.v.

Cefuroxim(Zinacef )100 mg/kg/zi i.v.

* timp de 7-10 zile
oxigenoterapie
corticoterapie (pentru reducerea edemului epiglotic)
Dexametazona 1 mg/kg/doza la 6 ore
sau
Metilprednisolon (Solu-Medrol) 10-30 mg/doza la 6 ore
Complicatii:
bolii septicemie, meningita, adenita, artrita, otita, pneumonie
tratamentului traheotomia: emfizem pulmonar
emfizem mediastinal
infectii pulmonare
infectii pulmonare

LARINGITA ACUTA
=Infectie acuta a laringelui de etiologie virala
- virusuri paragripale 1, 2, 3 - 75%
- virusul sincitial respirator
- adenovirusuri
- virusuri gripale A si B
- herpes, rujeolos, coxsackie A si B, echovirus
Laringitele pot reprezenta o urgenta pediatrica deoarece edemul inflamator poate produce asfixie.
Manifestari clinice
faza prodromala: coriza, odino/dis - fagie usoara, febra variabila, lipseste starea "toxica"
- faza de stare: tuse latratoare,
- stridor, disfonie, dispnee inspiratorie, tiraj suprasternal / subcostal;
- persitenta febrei, fara stare "toxica";
!!### Simptomele sunt mai severe noaptea si sunt agravate de plans si agitatie

Criterii de internare:
- varsta sub 6 luni
- -copil care se prezinta la C.Garda a 2 in 24 ore
-L.A. severa in AHC sau istoric de stenoza laringiana
-aport hidric inadecvat / deshidratare
-detresa respiratorie semnificativa
-raspuns inadecvat la trata initial sau recade rapid
-diagnostic incert
-domiciliu aflat la distanta de spital
-anxietatea parintilor

Scorlul Westley pentru laringit

Variabile 0 puncte 1 punct 2 puncte 3 puncte
Stridor Fr La stetoscop n repaus
Retracie Fr Uoar Moderat Sever
Volumul de aer Normal Uor sczut Marcat sczut
inspirat
Cianoz 4 puncte
Status mental alterat 5 puncte

Laringita(W)
Indicaii de internare:
Scor =7
Compromitere respiratorie sever
ngrijire necorespunztoare la domiciliu
Pentru pacienii cu afectare sever se realizeaz ASTRUP i n funcie de rezultat se decide internarea n
secia de terapie intensiv sau nu.
Triada OBrian

Forme clinice
1. Laringita acuta simpla - disfonie si tuse laringiana, fara detresa respiratorie
2. Laringita spasmodica (striduloasa) - obstructia laringiana
3.Laringita edematoasa subglotica - crup viral
4. Laringo-traheo-bronsita maligna (traheita bacteriana) - debuteaza ca o laringita edematoasa subglotica
(LESG), avand o evolutie progresiva spre agravare prin extinderea procesului inflamator la trahee si bronhii;
evolutie severa, uneori spre deces

Laringita spasmodic:
Este o variant de crup, n care lipsesc simpomele de prodrom tipic viral.
Debutul simptomatologiei este brusc, de obicei la mijlocul nopii , cedeaz uor.
Etiologia este nc neclar.
Diagnosticul se pune pe baza rezoluiei simptomatologiei,
diagnosticul diferenial ntre laringita viral i cea spasmodic nu are relevan clinic.
Tratament la domiciliu daca sunt prezente urmatoarele criterii:
- varsta peste 6 luni
- forma usoara sau forma medie cu raspuns adecvat si stabil la tratamentul standard cu persistenta
ameliorarii cel putin 3 ore de la initierea tratamentului
- posibilitatea de hidratare adecvata per os

Investigatii paraclinice:
- in formele usoare si medii, cu tablou clinic sugestiv, nu sunt necesare investigatii paraclince
- in formele severe
Examen ORL - laringoscopie directa
Pulsoximetria - utila pentru monitorizarea cazurilor internate
Culturi pentru virusuri si determinarea Ac antivirali
Dozarea gazelor sanguine - la bolnavii ventilati artificial pentru ajustarea paramentrilor ventilatori
Complicatii
1. agravarea obstructiei laringiene - insuficienta respiratorie
2. deshidratare
3. edem pulmonar (prin inspir fortat cu glota inchisa)
4. laringo-traheo-bronsita bacteriana (prin suprainfectie bacteriana)
5. otita medie acuta (prin suprainfectie bacteriana)
6. pneumonia acuta (prin suprainfectie bacteriana)
Tratament
1. Igieno-dietetic
2. atmosfera umeda TEMPERATURA
3. corticoterapia: dexametazona 0,5-1 mg/kg/zi p.o. sau i.v.
prednison 1-2 mg/kg/zi p.o.

4. aerosoli cu adrenalina1%o: 0,3-0,5ml dupa administrare si inaintea unei noi doze se masoara pulsul
5. oxigeno-terapie: la bolnavii care prezinta insuficienta respiratorie
*** antibioterapia nu este necesara in formele usoare si medii;
in formele severe, greu de evidentiat de epiglotita, se recomanda administrarea de Ceftriaxon sau
Cefuroxim

Exist vreo dovad tiinific despre efectul benefic al aerului umidifiat n tratamentul crupului/laringita la
copil?
Nu. Teoretic, aerul umidifiat nmoaie secreiile i reduce inflamaia mucoasei. Totui n ciuda
recomandrilor largi, studiile au euat n a arta un efect benefic al bilor de aburi. 7 8

Exist dovezi tiinifice ale efectelor benefice ale corticosteroizilor n tratamentul crupului/laringita?
DA. Metaanaliz --a artat scaderea scorurilor clinice i scderea riscului de intubare la pacienii cu
laringit care au primit corticosteroizi.
n plus, unul dintre studii a artat ca steroizii reduc durata simptomatologiei chiar i la copii cu forme
uoare de boal.