REABILITAREA MEDICALA IN

AFECTIUNIILE SISTEMULUI
NERVOS
Catedra de Reabilitare Medicala Medicina
Fizica i Terapie Manuala
 Afeciunile neurologice n primul rnd accidentele
vasculare cerebrale, traumatismele craniocerebrale
i bolile neurodegenerative reprezint principala
cauz de dizabilitate dobndit, la nivel mondial.
Dei medicina a nregistrat numeroase progrese n
ceea ce privete managementul acestor afeciuni,
este necesar identificarea de metode terapeutice
pentru a stimula uriaa capacitate de recuperare i
de adaptare a creierului la noile condiii, prin
mecanisme neuroprotectoare i neurorestaurative.
 Neuroreabilitarea - mbinarea dintre neurotiinele cu
aplicabilitate clinic i medicina de recuperare, aduce
beneficii att n urgenele cerebrale, precum accidentul
vascular cerebral, traumatismul craniocerebral, ct i n bolile
cronice neurodegenerative
Necesit un plan de aciune de durat, adaptat scopurilor
biopsihosociale stabilite de echipa de ngrijire (medici,
asisteni, fizioterapeui, psihologi, pacient i aparintori), iar
tratamentul este monitorizat i ajustat n funcie de evoluia
pacientului.
Neuroreabilitarea reprezint o zon de preocupri n domeniul
Reabilitarii si Medicinei Fizice, ntruct unul dintre principiile
majore ce stau la baza recuperrii medicale l constituie
reeducarea funcional
 Principala indicaie i totodat condiie aferent includerii
unui pacient ntrun program de neuroreabilitare: atingerea
unor obiective/inte terapeutice realizabile.
Statusul evolutiv maxim interceptabil i cu beneficiu n
neuroreabilitare l constituie perioada de la post-acut pn
la cronic, respectiv primii 2 ani de la producerea leziunilor
cauzatoare de disabilitate.
La polul opus al evoluiei lezionale i implicit clinico-
funcionale n timp, se situeaz stadiile sub-cronic i mai ales
cronic/sechelar, care sunt expresia epuizrii mecanismelor
endogene de compensare a deficitului(elor) durabil(e),
astfel nct, de regul i receptivitatea funcional la
programul neurorecuperator va fi redus.
CRITERII DE INCLUDERE IN PROGRAM
(DELISA 1998)
 Neuroplasticitatea
n literatura ultimilor ani s-au conturat o serie de termeni menii
s defineasc schimbrile ce intervin n evoluia pacienilor cu
afeciuni neurologice.

Refacere revenirea complet a funciilor

pierdute sau deficitare.

Cruare funcie adecvat prin cile

nervoase restante.

Compensare adaptare funcional pentru o

deficien sau incapacitate.
 NEUROPLASTICITATEA
Capacitatea creierului de a-si schimba structura si
de a se reorganiza functional in acord cu experienta
de interactiune cu mediul
Proprietate a creierului adult
Neuroplasticitatea este evidentiata prin:
modificarea tariei sinapselor
cresterea/reducerea numarului de sinapse
modificarea excitabilitatii neuronilor
neurogeneza
 PRINCIPII DE REABILITARE

Stabilirea scopurilor - principiu

SMART
S - specific
M - msurabil
A - atins
R- realistic
T - timp util (n care poate fi realizat)
 REABILITAREA POST AVC

Chiar cu ngrijiri optime n uniti neuro-vasculare incluznd

tromboliza, sub o treime din pacieni se recupereaz
complet dup AVC
Recuperarea medical are scopul de a permite
persoanelor cu dizabiliti s ating i s menin funcia
optim fizic, intelectual, psihologic i/sau social
Scopurile recuperrii medicale se pot extinde de la
interveniile iniiale pentru diminuarea dizabilitilor la
intervenii mai complexe cu scopul de a ncuraja
participarea activ.
 RECOMANDARI GHIDURI
INTERNATIONALE
Internarea n unitatea neurovascular este recomandat
pentru pacienii cu AVC acut spre a beneficia de
recuperare medical multidisciplinar coordonat
Este recomandat recuperarea medical precoce
Se recomand posibilitatea externrii precoce din unitatea
neurovascular pentru pacienii stabili din punct de vedere
medical cu afectri uoare sau moderate n cazul n care
recuperarea medical este practicat n comunitate de o
echip multidisciplinar cu experien n AVC
Se recomand continuarea recuperrii medicale dup
externare n primul an dup AVC
 BENEFICIILE REABILITRII

Consecintele financiare i sociale ale spitalizrii prelungite

au dus la un interes crescut pentru facilitarea revenirii
precoce n comunitate.
n scopul externrii rapide o echip multidisciplinar cu
experien n tratamentul AVC, incluznd (cel puin)
asistent medical, fizioterapeut i ergoterapeut, poate
reduce semnificativ zilele de spitalizare pentru anumii
pacieni cu AVC cu afectare uoar sau moderat
Recuperarea continu dup externare n primul an dup
AVC reduce riscul de deteriorare funcional i
mbuntete activitile vieii curente
 EVALUAREA PACIENTULUI CU AVC :
Factorii de risc pentru recuren de AVC;
Comorbiditi medicale;
Nivelul de contien i statusul cognitiv;
Testarea screening a deglutiiei;
Examinarea tegumentelor pentru risc de escare;
Funcia intestinal i a vezicii urinare;
Mobilitatea n raport cu necesitatea de asisten pentru micare;
Riscul dezvoltrii trombozei venelor profunde;
Istoricul de administrare a antiplachetarelor i anticoagulantelor;
Consiliere pentru familie i ngrijitori.
 CLASIFICAREA INTERNAIONALA A
FUNCIONRII,DIZABILITII I SNTII

Accident vascular cerebral

Funciile organismului
Slbiciune muscular Activiti Participare
Deficit de coordonare Transferuri/ortostatism/mers Activiti profesionale
Manevrare de obiecte Relaii de familie
Tulburri senzitive
Utilizare de mijloace de Petrecerea timpului liber
Tulburri de vorbire/ transport Viaa social
nelegere Activitile vieii cotidiene Participare la activiti politice i
Tulburri de atenie (splat, mbrcat, .s) religioase
Durere .a.

Factori de mediu Factori personali

Locul de munc Vrsta i sexul
Faciliti de locuit i de transport Atitudinea fa de problemele de sntate
Familie i prieteni Motivaie
Servicii de sntate i asigurare Strategii de a face fa
Atitudini sociale Comorbiditile
 ELEMENTELE REABILITARII

Fizioterapia
Ergoterapia
Terapia medicamentoas i nemedicamentoas sunt
recomandate pentru ameliorarea dispoziie
Terapia medicamentoas trebuie luat n considerare
pentru tratamentul labilitii emoionale post-AVC
Terapia cu antidepresive triciclice i anticonvulsivante este
recomandat pentru tratamentul durerii neuropate post-
AVC la pacieni
Tratamentul spasticiti
 EVALUAREA KINETIC

1. Micarea activ
2. Tonusul muscular:
3. Reflexele
4. Tulburri de coordonare:
5. Sensibilitatea
6. Tulburrile trofice i vegetative
 EVALUARE FUNCTIONAL
Evaluarea funcional: Stailbirea nivelului funcional n
activitile vieii zilnice, utiliznd scalele: Barthel, de
Msurare a Independeei Funcionale (FIM), ADL

Evaluarea cognitiv
Evaluarea limbajului i vorbirii
Evaluarea disfagiei
Evaluarea nutriiei i hidratrii
Evaluarea funciei vezicii urinare i funciei intestinale
Evaluarea durerii:
 ETAPE DE RECUPERARE
n funcie de stadiul proceselor patogenice i de sanogenez
ce au loc n perioada acut i tardiv a AVC sunt evideniate
3 perioade:
Perioada de recuperare precoce (pn la 6 luni de la
debutul AVC);
Perioada de recuperare tardiv (6 12 luni);
Perioada cronic/sechelar (la 1 an de la debut).

Asisten de reabilitare trebuie iniiat n primele 72 de ore

dup dezvoltarea AVC, chiar din secia de terapie intensiv,
unitate AVC sau secie neurologie, apoi urmat n secia de
reabilitare medical n cadrul spitalului de acui.
 Coninutul terapiei:

1. Tratamentul medicamentos
2. Tratamentul complicaiilor medicale
3. Tratamentul fizical de reabilitare (KT, TO, FT)
4. Recuperare cognitiv
5. Recuperarea limbajului i disfagiei
6. Asisten de consiliere.
 OBIECTIVELE RECUPERRII N AVC:
Minimizarea infirmitii
Creterea gradului de independen
funcional
Integrarea social
Creterea calitii vieii
Prevenirea recurenelor i a complicaiilor
Reducerea costurilor
Situaii care amn sau necesit precauii speciale:
Coma sau obnubilare sever;
Progresia semnelor i simptomelor neurologice;
Hemoragia subarahnoidian sau intracerebral;
Hipotensiune hipostatic sever;
Infarct miocardic sever;
Tromboz acut a venelor profunde (pn la iniierea
terapiei anticoagulante adecvate).
Durata i intensitatea tratamentului recuperator
Procedurile complexe pot fi aplicate n mai multe reprize pe
parcursul unei zile, cu pauze de 30 - 60 minute ntre ele
Timpul minim i maxim dedicat fiecrei proceduri trebuie
individualizat n funcie de tolerana i suportabilitate.
Este recomandat efectuarea unui program zilnic de 2 ore, n
una sau dou etape, minim 5 zile pe sptman, cel puin n
perioada imediat urmtoare a accidentului vascular cerebral
n condiiile unei evoluii favorabile i a efecturii
independente a programului recuperator de ctre pacient,
edinele supravegheate pot avea loc de 2 ori pe sptmn,
timp de minim 1 an.
 PROGNOSTICUL FUNCIONAL:

14% - refacere funcional complet

40% - deficit moderat - necesit asisten pt. ADL

15 - 30% - deficiene fizice severe, pe termen lung

O reabiltare organizat, intr-un serviciu specializat, cu o echip

multidisciplinar aduce beneficii semnificative statistic i importante
clinic
 RECUPERAREA N FAZA ACUT
Imediat dup debutul AVC
Prioriti:
Prevenirea recurenelor
Prevenirea complicaiilor
Managementul co-morbiditailor
nceperea mobilizrii
Evaluare: NIHSS (National institute of Health Stroke Scale)
Evaluarea severitii AVC n stadiul iniial
Predictor de mortalitate
Predictor pe termen lung
 RECUPERAREA N FAZA POST - ACUT
Perioada imediat, dup externarea din terapie
intensiv
Pacientul stabil din punct de vedere medical
Principalul obiectiv = reabilitarea
Evaluare comprehensiv:
Riscul complicaiilor
Evaluarea deficitelor
Evaluarea psihosocial
Prognosticul funcional (FIM)
Intensitatea / durata trat:
30-60 min./zi - FT
30-60 min./zi - TO
 TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
Profilaxie / tratament escare;
Management Spasticitate
Retraciile tendinoase i redorile articulare:
Epilepsia post- AVC
Durerea neuropat central
Sindrom Regional algic complex
Umr dureros hemiplegic
Osteoporoza de imodilizare
 TRATAMENTUL COMPLICATIILOR

Depresie post AVC

Dementa post AVC
Dereglari sfincteriene
Infectii urinare
Infectii pulmonare
Epilepsie post AVC
 INFLUENAREA FARMACOLOGIC
A RECUPERRII POST AVC
Cerebrolysin: 20-30ml/zi - 10zile, ulterior tratament cronic intermitent 10ml/zi
10 zile lunar timp 1 an, apoi 1 data la 3 luni pe termen lung
Citicolina: n AVC ischemic i hemoragic, chiar din faza acut. Doze de 1000-
2000mg/zi- 3-7 zile, ulterior cu administrare im sau po, durata 3 luni
EGb 761 (Ginkgo Biloba) : 40mg x3/zi pe termen lung
SSRI (Fluoxetina): prin efectul facilitator asupra excitabilitii corticale induc
o facilitare a performanelor motorii la pacienii cu AVC
Levodopa: o singura doz de levodopa, administrat n asociere cu
fizioterapia mbuntete recuperarea motorie n reabilitarea dup accidentul
vascular cerebral.
 TRATAMENTUL FIZICAL DE
REABILITARE:
Recuperarea pacienilor cu AVC trebuie iniiat imediat ce starea
pacientului a devenit stabil.
Programul de recuperare kinetic va cuprinde:
Posturri;
Mobilizri pasive;
Ridicarea n aezat;
Ridicarea din aezat n ortostatism i invers;
Antrenarea echilibrului,coordonrii i stabilitii;
Antrenarea mersului;
Reeducarea membrului superior.
 TRATAMENTUL FIZICAL DE REABILITARE
KINETOTERAPIE - OBIECTIVE:
Perioada precoce faza acut AVC:

Evitarea, corectarea apariiei deformaiilor, redorilor articulare i atitudinilor

vicioase, deposturrilor
Evitarea atrofiei musculaturii paralizate
Recuperarea sindromului vasculo-trofic
Creterea funciilor fibrelor musculare restante sntoase
Meninerea/mbuntirea mobilitii i forei segmentelor neafectate de
paralizie
Reeducarea reaciilor posturale i echilibrului n posturile de baz
nsuirea tehnicilor de transfer asistate
 TRATAMENTUL FIZICAL DE REABILITARE
KINETOTERAPIE - OBIECTIVE:
Perioada precoce faza subacut AVC:

Promovarea controlului motor: mobilitate, stabilitate, mobilitate

controlat, coordonare i abilitate
Recuperarea sindromului umrului dureros
Reeducarea reaciilor posturale i echilibrului n posturile complexe
nsuirea tehnicilor de transfer independente
Reeducarea mersului
 TRATAMENTUL FIZICAL DE REABILITARE
KINETOTERAPIE - OBIECTIVE
Perioada de reabilitare tardiv:

Consolidarea i perfecionarea controlului postural, a echilibrului, a

coordonrii i a patternelor corecte n aciunile motrice
mbuntirea controlului muscular prin formarea/ perfecionarea imaginii
corecte a micrii
Meninerea mobilitii, troficitii musculare i combaterea atitudinilor
vicioase a membrului afectat
Combaterea atitudinilor defectuoase ale aparatului locomotor
nvarea micrilor paliative
Consolidarea mersului
Automatizarea micrilor uzuale
 TRATAMENTUL FIZICAL DE REABILITARE
KINETOTERAPIE - OBIECTIVE:
Perioada de reabilitare cronic/sechelar:

Profilaxie secundar a deposturrilor

Profilaxia teriar a deficienelor
Corectarea paternului de mers
Meninerea/ creterea antrenamentului la efort
 TRATAMENTUL FIZICAL DE REABILITARE
TERAPIA OCUPAIONAL - OBIECTIVE:

Perioada precoce faza acut AVC :

Transferul (asistat/ independent): decubit dorsal

decubit lateral eznd n pat transfer n scaun
eznd n pat
Alimentaia: poziia eznd la mas
Igiena: poziia eznd la lavoar
mbrcarea-dezbrcarea: din poziia eznd
 TRATAMENTUL FIZICAL DE REABILITARE
TERAPIA OCUPAIONAL - OBIECTIVE:

Perioada precoce de reabilitare tardiv:

Locomoie: trepte, pn la baie/toalet/cantin/odaie

Alimentaia: autoservire din ortostatism
Igiena: din ortostatism la lavoar cu implicarea membrului
afectat
mbrcarea-dezbrcarea: din ortostatism cu implicarea
membrului afectat
nclarea-desclarea: din ortostatism
 TRATAMENTUL FIZICAL DE REABILITARE
TERAPIA OCUPAIONAL - OBIECTIVE:
Perioada precoce faza subacut AVC :

Transferul: eznd ortostatism eznd transfer n du/cad/toalet

Alimentaia: autoservire din eznd
Igiena: din ortostatism la lavoar
mbrcarea-dezbrcarea: din ortostatism
nclarea-desclarea: din ortostatism
Locomoie/ambulaia: mers/deplasare cu scaun cu rotile, mers sprijinindu-se
n baston, n cadrul salonului
 TRATAMENTUL FIZICAL DE REABILITARE
TERAPIA OCUPAIONAL - OBIECTIVE:
Perioada precoce de reabilitare cronic/sechelar:

Locomoie: pe teren accidentat, cu depirea obstacolelor, cu diferite obiecte

n mn
Igiena: cu abiliti complexe( se spal pe mini/fa/corp)
mbrcarea-dezbrcarea: cu abiliti complexe (ncheie nasturi/ trage
fermoarul)
nclarea-desclarea: cu abiliti complexe
ntreinerea spaiului su de via i a obiectelor personale
 Discuii...