Declaratie pe proprie raspundere

a persoanelor aflate in intretinerea

contribuabilului

Subsemnatul (a) _________________________, domiciliat in _____________________

localitatea ______________________, str. __________________________ , nr. ______
bl. _____________ , sc. ________, ap. _______ , sector __________, judet _________,
cod numeric personal ___________________________________, declar pe proprie
raspundere ca datele urmatoare sunt reale, cunoscand ca falsul in declaratii se
pedepseste conform legii penale.

I. Persoana care contribuie la intretinerea mea si pentru care sunt de acord sa

beneficieze de coeficientul de deducere personala suplimentara pentru intretinerea mea,
conform Ordonantei Guvernului nr.73/1999 privind impozitul pe venit.

Numele si prenumele ________________________________________

Cod numeric personal _______________________________________
Gradul de rudenie ___________________________________________

II. La data declaratiei realizez un venit in suma de lei/lunar, de _____________________

reprezentand ________________________________

Ma oblig sa anunt de indata persoana de la pct.I, in cazul in care vor intervene schimbari
in situatia venitului realizat.

Data Semnatura