FISA LOGOPEDICA

I. DATE PERSONALE
Numele si prenumele..................................................data nasterii......................................
Domiciliul (int/ext)...............................................................................................................
Clasa................................
Tata: nume................................,varsta.............profesia......................................................
Mama: nume..............................,varsta.............profesia.....................................................
Frati:
Situatie familiala:

II. EXAMENE MEDICALE

Pediatrie................................................................................................................................
O.R.L. - Foniatrie.................................................................................................................
Oftalmologie.........................................................................................................................
Stomatologie - Ortodontie...................................................................................................
Neuro-psihiatrie...................................................................................................................
Endocrinologie......................................................................................................................

III. EXAMENE PSIHOLOGICE

Schema corporala.................................................................................................................
Orientarea spatiala...............................................................................................................
Orientarea temporala...........................................................................................................
Lateralitatea: mana.................picior...............ochi.................ureche.................................
Motricitate generala.............................................................................................................
faciala...............................................................................................................
C.I..............................................

IV. ALTE PARTICULARITATI

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V. DIAGNOSTIC LOGOPEDIC
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VI. PROGNOSTIC
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VII. INDICATII GENERALE PRIVIND ACTIVITATEA DE TERAPIE

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Data Semnatura examinatorilui