CRISTINA CĂTĂLINA

CIJEVSCHI PRELIPCEAN MIHAI

NOŢIUNI DE
GASTROENTEROLOGIE

ŞI HEPATOLOGIE
PENTRU STUDENŢI

Editura „Gr. T. Popa" , U.M.F. Iaşi

2013
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
Cijevschi-Prelipcean, Cristina
Gastroenterologie şi hepatologie pentru studenţi / Cristina Cijevschi
Prelipcean, Cătălina Mihai. - Iaşi : Editura Gr.T. Popa, 2013
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-133-0

616.3(075.8)

Referenţi ştiinţifici:
Prof. Univ. Dr. Mircea DICULESCU, Universitatea de Medicină şi Farmacie
„Carol Davila” București
Prof. Univ. Dr. Dan DUMITRAȘCU, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu
Hațieganu” Cluj Napoca

Editura „Gr. T. Popa”

Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16

Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi. Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau
mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorului sau a editurii.

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
 Prefaţă

Hipocrate spunea că „toate afecţiunile au srcinea în tubul digestiv”.

Cartea “Noţiuni de gastroenterologie şi hepatologie pentru studenţi” a apărut
din necesitatea de a prezenta într-o manieră succintă cunoştinţele de bază din
gastroenterologie şi hepatologie, noţiuni pe care orice medic trebuie să le
cunoască şi aplice în practica clinică curentă.
Aşa cum sugerează şi titlul, cartea se adresează în primul rând
studenţilor Facultăţii de Medicină dar în acelaşi timp credem că va fi un
instrument apreciat de către medicii rezidenţi gastroenterologi şi din alte
specialităţi înrudite, doctoranzi şi practicieni cu experienţă care doresc să îşi
actualizeze cunoştinţele în domeniu.
Din punct de vedere al conţinutului lucrarea este structurată într -o
manieră clasică, parcurgând principalele afecţiuni digestive, de la

epidemiologie la tratament.
rapid, am încercat Într-onoţiunile
să integrăm specialitate în care
clasice cu progresele
cele mai senoiderulează
achiziţii
ştiinţifice, eliminând elementele perimate şi punând accent pe noile modalităţi
de diagnostic şi tratament, în concordanţă cu ghidurile şi recomandările
actuale.

Spre deosebire de cursurile clasice, o riginalitatea este dată de formatul

cărţii: pe de o parte prezentarea schematică, succintă, a noţiunilor teoretice iar
pe de altă parte spaţiile libere alăturate care permit cititorului să facă adnotări,
completări, precizări, facilitând procesul de cunoaştere .
Editarea acestei cărţi nu a fost o muncă uşoară. Mulţumim
colaboratoarelor noastre dr. Mihaela Dranga şi dr. Iuli a Pintilie pentru
ajutorul dat în tehnoredactare. Din punctul nostru de vedere cartea a fost un
exerciţiu, în care am regăsit ceea ce spunea Seneca: “înveţi învăţând pe alţii”.
Sperăm ca şi din punct de vedere al cititorilor cartea să fie un instrument util în
formarea medicală.

Cristina Cijevschi Prelipcean

Cătălina Mihai
 ABREVIERI

5 ASA: 5 – aminosalicilic CP: cancer pancreatic

Ac: anticorpi CRP: proteină C reactivă

ACE: antigen carcinoembrionar CT: computer tomografie

AFP: alfafetoproteină DAA: antivirale cu acţiune directă

Ag: antigen DZ: diabet zaharat

AINS: antiinflamatorii nesteroidiene EB: esofag Barrett

ALT: alaninaminotransferaza EDS: endoscopie digestivă superioară

ANA: anticorpi antinucleari EEG: electroencefalogramă

ASMA: anticorpi anti – fibră musculară EHP: encefalopatie hepato-portală

netedă
ERCP: colangiopancreatografie retrogradă
AST: aspartataminotransferaza endoscopică

AZT: azatioprină EUS: ultrasonografie endoscopică

BC: boală Crohn FA: fosfataza alcalină

BII: boală inflamatorie intestinală FAP: polipoza adenomatoasă familială

BRGE: boală de reflux gastroesofagian FOBT: hemoragii oculte fecale

CBIH: căi biliare intrahepatice FR: factor reumatoid

CBP: ciroză biliară primitivă GGTP: gamaglutamiltranspeptidaza

CCR: cancer colorectal HAI: hepatită autoimună

CE: cancer esofagian HCC: hepatocarcinom

CG: cancer gastric HDS: hemoragie digestivă superioară

CH: ciroză hepatică HIV: virusul imundeficienţei umane

COX: ciclooxigenază HNPCC: cancer colorectal ereditar

nonpolipozic
Hp: Helicobacter pylori PMN: polimorfonucleare

HRM: manometrie de înaltă rezoluţie PR: poliartrită reumatoidă

HTA: hipertensiune arterială Ps: prednison

HTP: hipertensiune portală RBV: ribavirină

IFN: interferon RCUH: rectocolită ulcero-hemoragică

Il: interleukină RM: rezonanţă magnetică

IPP: inhibitori de pompă de protoni RVS: răspuns viral susţinut

IRC: insuficienţă renală cronică SDE: spasm difuz esofagian

IS: intestin subţire SEI: sfincter esofagian inferior

LDH: lacticdehidrogenaza SES: sfincter esofagian superior

LES: lupus eritematos sistemic TA: tensiune arterială

MALT: ţesut limfatic asociat mucoasei TIPS: şunt portosistemic intrahepatic

transjugular
MRCP: colangiopancreatografie prin
rezonanţă magnetică Tis: tumoră “in situ”

MTS: metastaze TNF: factor de necroză tumorală

NAFLD: ficat gras nonalcoolic UD: ulcer duodenal

NASH: steatohepatită nonalcoolică UG: ulcer gastric

NO: oxid nitric VE: varice esofagiene

PA: pancreatita acută VHA: virusul hepatitic A

PAF: factor activator plachetar VHB: virusul hepatitic B

PBH: puncţie biopsie hepatică VHC: virusul hepatitic C

PBS: peritonită bacteriană spontană VHD: virusul hepatitic D

PC: pancreatită cronică VIP: peptidul intestinal vasoactiv

PCR: reacţie de polimerizare în lanţ VP: vena portă

PET: tomografie cu emisie de pozitroni VS: vena splenică

 CUPRINS

METODE DE EXPLORARE A TRACTULUI DIGESTIV ............................ 1

DISPEPSIA ........................ ......................... ......................... .......... 15
HELICOBACTER PYLORI DUPĂ MASTRICHT IV ................................ 21
BOALA DE REFLUX ESOFAGIAN ................... .................... .............. 29
TULBURĂRI MOTORII ESOFAGIEN E ............ ................... ................ 41
CANCERUL ESOFAGIAN ....................... ........................ ................. 49
ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL .................. ..................... ........... 53
CANCERUL GASTRIC ........................................ ........................ ..... 71
PATOLOGIA INTESTINULUI SUBŢIRE .................... ..................... ..... 85
COLONUL IRITABIL .................... ...................... ...................... ....... 97
BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE ................... .................... ..... 105
CANCERUL COLORECTAL ..................... ........................ ................ 125
HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C....................... ...................... ......... 137
HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ B.................... ....................... ........... 145
FICATUL GRAS NONALCOOLIC ...................... ....................... ........ 155
BOALA HEPATICĂ ALCOOLICĂ................... .................... ............... 161
HEPATITELE AUTOIMUNE .................... ........................ ................ 167
CIROZA HEPATICĂ ................... ..................... .................... ........... 173
CANCERUL HEPATIC PRIMITIV ..................... ....................... ......... 207
PATOLOGIA BILIARĂ............ ........................ ........................ ........215
PANCREATITA ACUTĂ....................... ................... .................... ....229
PANCREATITA CRONICĂ ................. .................... ................... ...... 239

CANCERUL PANCREATIC ...................... ........................ ................ 249

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ..................... ...................... ................. 255
METODE DE EXPLORARE A
TRACTULUI DIGESTIV
Introducere
• Hipocrate: “All the diseases begin in the gut”
• Afecţiunile digestive interesează un segment important
din populaţia generală, indiferent de vârstă, mai ales
persoane de vârstă medie
• Costuri directe: spitalizare, investigaţii, tratamente
• Costuri indirecte: absenteism, pensionare, asistenţă la
domiciliu, moarte prematură
• Afecţiunile funcţionale (dispepsie, reflux gastro-
esofagian, colon iritabil): “What matters in chronic
disorders is the patient‘s suffering, not the disease entity”
E _____________________________________
• Primul endoscop optic flexibil a fost realizat de Hirschowitz
şi colaboratorii
• Este metodă diagnostică şi terapeutică
• ERCP – colangiopancreatografie endoscopică retrogradă
• EUS – ultrasonografie endoscopică
• În ultimii ani – progrese în acurateţea diagnosticului prin
cromoendoscopie, magnificaţie, “narrow band imaging”
1
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Indicaţii:
– simptomatologie dispeptică la persoane în vârstă sau cu
“simptome de alarmă” (hemoragie gastrointestinală,
scădere ponderală, vărsături sugerând insuficienţă
evacuatorie gastrică, anemie etc. ) sau rebelă la
tratament
– disfagie
– ingestie de corpi străini, substanţe caustice
– hemoragie digestivă superioară (acută şi cronică)
– durere abdominală cronică
– boală inflamatorie intestinală (boală Crohn)
– suspiciune de neoplazie
– confirmare examen radiologic
– supraveghere leziuni preneoplazice
Contraindicaţii:
– refuzul pacientului
– pacient necooperant, agitat
– suspiciune de perforaţie intestinală
– pacient în stare de şoc (EDS se va efectua după
echilibrare volemică)
– afecţiuni severe asociate (infarct de miocard
recent, accident vascular cerebral)
! Consimţământ informat
Pregătirea pacientului:
– repaus alimentar de cel puţin 6 ore
– în urgenţă (HDS) – spălături gastrice anterior
explorării
– anestezie topică faringiană – xilină
– decubit lateral stâng
– ±sedare iv – midazolam 2-5 mg
2
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Endoscopia digestivă superioară terapeutică
- HDS variceală: sclerozare endoscopică prin injectare de
substanţe sclerozante (moruat de sodiu, alcool absolut etc)
sau ligatură variceală cu benzi elastice
– HDS non – variceală: hemostază prin injectare de
epinefrină sau soluţie salină hipertonă, fotocoagulare laser,
electrocoagulare, termocoagulare, clipare
– dilatare stenoze: esofagiene, pilorice
– extragere corpi străini
– proteze
– polipectomii
– mucosectomie endoscopică
– tratament endoscopic în BRGE, acalazia cardiei
Complicaţii:
– majore la 1/1000 - 1/3000 de endoscopii
• perforaţii ale esofagului, stomacului
• hemoragie
• aspiraţie pulmonară (mai frecvent la EDS cu sedare)
• aritmii cardiace severe
– mortalitatea variază între 1/3000 şi 1/16000 de endoscopii
– sedarea cu midazolam → reacţii alergice, hipotensiune,
depresie respiratorie
Endoscopia digestivă inferioară
Indicaţii:
– sângerare digestivă (rectoragie sau sângerare ocultă)
– boală inflamatorie intestinală
– suspiciune de polipi, cancer
– durere abdominală cu etiologie neprecizată
– tulburări de tranzit intestinal
Contraindicaţii:
– aceleaşi ca la endoscopie +
– boală inflamatorie intestinală fulminantă
– megacolon toxic
3
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 ____________________________________
Pregătire:
____________________________________
- Evacuarea colonului (fortrans, picoprep, clisme
evacuatorii) ____________________________________
____________________________________
Posibilitate de efectuare cu sedare ____________________________________
____________________________________
Endoscopia digestivă inferioară terapeutică:
____________________________________
• polipectomii
• mucosectomie ____________________________________
• tratament hemostatic (injectare de substanţe ____________________________________
vasoconstrictoare, fotocoagulare, clipuri etc)
____________________________________
• dilatare stenoze
____________________________________
• stenturi
____________________________________
____________________________________

____________________________________

Complicaţii ____________________________________
– Complicaţii majore ____________________________________
• Perforaţia ____________________________________
• Hemoragia
____________________________________
• < 1% din colonoscopii, mai frecvent în cele terapeutice
(polipectomii) ____________________________________
– Alte complicaţii ____________________________________
• Aritmii cardiace
• Reacţii vasovagale ____________________________________
____________________________________
• Hipotensiune, insuficienţă cardiacă (pregătire
colonoscopie) ____________________________________

• Reacţii la medicamentele folosite pentru sedare ____________________________________

____________________________________
____________________________________

Colangiopancreatografia endoscopică
retrogradă - ERCP
- Vizualizarea căilor biliare şi canalului pancreatic
- Invazivă (risc de pancreatită acută!) – în scop diagnostic
metoda a fost înlocuită de tehnici noninvazive (MRCP)
- Îşi păstrează valoarea şi utilitatea ca metodă terapeutică:
- sfincterotomie endoscopică ± extracţie de calculi
- stentare endoscopică
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

4

Enteroscopia
• Vizualizarea intestinului subţire
• Rol diagnostic (inclusiv prelevare de biopsie) şi terapeutic
(hemostază, polipectomii)
• Eficienţă diagnostică comparabilă cu videocapsula
• Tehnici: spirală, dublu balon etc
• Metodă laborioasă, necesită sedare, dotare şi endoscopist
cu experienţă
CAPSULA ENDOSCOPICĂ
• 1966, Fantastic Voyage (Raquel Welch) – submarin
miniaturizat aruncat în circulaţia sanguină
• Ideal – o singură capsulă pentru explorarea completă a
tractului digestiv, de la cavitatea orală la anus
• În prezent – capsulă IS, esofag, colon
Metodă
– Pacient a jéun de cel puţin 8 ore
– Ingerare capsulă cu un pahar cu apă
• interzis fumatul → modific ă culoarea mucoasei
gastrice
• nu se administreză:
– antiacide → aderă la mucoasă → împiedică
vizualizarea
– antispastice → încetinesc tranzitul intestinal
– sucralfat
– preparate de fier
– narcotice
– La 2 ore de la ingestie sunt permise lichidele, la 4 ore
o gustare
5
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Indicaţii
- boala Crohn
- hemoragia gastrointestinală de cauză obscură
• Indicaţii relative
- boala celiacă
- suspiciunea unei tumori maligne de intestin subţire
- polipoza intestinală ereditară (sindromul Peutz-
Jeghers, polipoză juvenilă familială)
- leziunile vasculare intestinale
- enteropatia indusă de AINS
- diareea cronică
- durerea abdominală (suspiciune de boală
organică)
- transplantul de intestin subţire (diagnosticul
rejetului de grefă)
Contraindicaţii
– Stenoză, obstrucţie, fistulă (orice segment al tractului
gastrointestinal)
– Intervenţii chirurgicale majore anterioare
abdominale/pelvine
– Tulburări de deglutiţie
– Pseudo-obstrucţie intestinală
– Pacemaker cardiac sau alt dispozitiv electromedical
implantat
– Contraindicaţii relative: sarcină, diverticul Zenker,
gastropareză, diverticuloză intestinală (diverticuli
numeroşi şi voluminoşi)
Complicaţii
1. Impactarea capsulei la nivelul unei stenoze
intestinale nediagnosticate anterior
2. Aspiraţia traheală a capsulei
3. Impactarea capsulei la nivel cricofaringian
4. Retenţia capsulei în diverticul Zenker
Ideal – în suspiciunea de stenoză sau alte leziuni
obstructive – se administrază capsula de patenţă –
biodegradabilă!
6
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Concluzii
• capsula endoscopică s-a impus ca cea mai performantă
metodă de examinare a intestinului subţire
• reprezintă metoda de elecţie în diagnosticul bolii Crohn
şi pentru stabilirea etiologiei hemoragiei digestive de
cauză obscură
• este metodă sigură, practic lipsită de complicaţii dacă se
face selecţia adecvată a pacienţilor
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

• preleva
dezavantajele
biopsii sunt
şi delegate de preţ,
a efectua imposibilitatea
manevre terapeutice de a ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Viitor – capsulă ideală?
• o singură capsulă pentru întreg tractul digestiv
• examinare inclusiv ultrasonografică
• măsurarea pH-ului, temperaturii, presiunii
• aprecierea eliberării medicamentelor la diferite nivele
• determinarea motilităţii
• prelevare de biopsii
• detectare: markeri oncologici (ACE, CA19-9), markeri
serologici ( Ac anti edomisium), citokine etc.
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
EXAMENUL RADIOLOGIC
____________________________________
• Radiografia abdominală simplă: perforaţie, ocluzie, ____________________________________
calcificări
____________________________________
• Radiografia baritată eso-gastro-duodenală
• Tranzit intestin subţire ____________________________________

- specificitate, sensibilitate reduse ____________________________________

- enteroclisma ____________________________________
• Clisma baritată (irigografia) ____________________________________
• Colecistografia orală sau i ntravenoasă – înlocuite
____________________________________
de tehnici mai performante
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

7
 ____________________________________
Ecografia abdominală
____________________________________
• Accesibilă
• Ieftină ____________________________________
• Neinvazivă ____________________________________
• Repetabilă ____________________________________
• Diagnostic pozitiv, diagnostic diferenţial, supraveghere,
puncţii ecoghidate – diagnostice şi terapeutice ____________________________________
• Ficat, colecist, pancreas, splină, rinichi, pelvis, tub ____________________________________
digestiv, cavitate peritoneală, vase
• Ecografie Doppler – vascularizaţie, flux vascular ____________________________________
• Ecografie cu substanţă de contrast – caracterizarea ____________________________________
vasculară a formaţiunilor expansive, traumatismelor etc
• Ecoendoscopia – profunzimea invaziei tumorale a ____________________________________
tubului digestiv, diagnosticul etiologic al icterului ____________________________________
obstructiv, permite manevre terapeutice (drenare ____________________________________
pseudochisturi pancreas etc)
____________________________________

Computer tomografia
____________________________________
• Rezoluţie superioară ecografiei
____________________________________
• Diferenţiază formaţiunile solide de cele chistice
• Permite puncţia cu ac fin (diagnostic), drenarea chisturilor ____________________________________
suprainfectate, abceselor (terapeutic) ____________________________________
Rezonanţa magnetică
____________________________________
• Avantaje (comparativ cu CT): nu utilizează radiaţii
ionizante, nu necesită substanţă de contrast, înlătură ____________________________________
artefactele osoase ____________________________________
• Explorare hepatică (formaţiuni expansive hepatice,
supraâncărcare cu fier, tromboză porta lă) ____________________________________
• Colangiografia – RMN (MRCP) a înlocuit ERCP-ul ____________________________________
diagnostic ____________________________________
Tomografia cu emisie de pozitroni ____________________________________
• Are avantajul evaluării nu doar structurale, ci şi funcţionale; ____________________________________
rol în detectarea recidivelor neoplazice la distanţă
____________________________________

Puncţia biopsie hepatică
Indicaţii:
– Evaluarea inflamaţiei, steatozei şi fibrozei în hepatitele cronice
virale, cu implicaţii terapeutice şi prognostice
– Formaţiuni expansive hepatice (ecoghidat)
– Diagnosticul bolilor colestatice, granulomatozelor hepatice
– Post-transplant hepatic în cazul rejetului de grefă
Contraindicaţii:
– Timp de protrombină crescut, INR > 1.6
– Trombocitopenie < 60.000/mmc
– Ascită (se preferă calea transjugulară)
– Hemangioame hepatice
– Suspiciune de chist hidatic
– Pacient necooperant
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

8

Complicaţii
• Durere (pleurală, peritoneală, diafragmatică)
• Hemoragie (peritoneală, intrahepatică, hemobilie)
• Peritonită biliară
• Bacteriemie, sepsis
• Pneumotorax, pleurezie, hemotorax
• Emfizem subcutanat
• Complicaţii legate de anestezie
• Biopsierea altor organe (rinichi, plămân, colon, colecist)
• Mortalitate (0.0088-0.3%)
Metode imagistice non-invazive de
evaluare a fibrozei hepatice
• tind să înlocuiească puncţia biopsie hepatică (PBH) – metodă
invazivă – în evaluarea pacien ţilor cu hepatopati i cronice
• au o bună discriminare pentru fibroza joasă (F0 – F1) şi
fibroza avansată (F4); sunt mai puţin eficace în evaluar ea
gradelor intermediare de fibroză
• cele mai multe studii au fost efectuate la pacienţi cu hepatită
cronică virală C
• includ:
- elastografia în timp real – HiRTE sau ARFI
- elastografia tranzitorie – Fibroscan-ul
- elastografia prin rezonanţă magnetică
Elastografia în timp real
• Poate fi efectuată:
- aparat Hitachi – Hitachi Real – Time Tissue
Elastography (Hi RTE) – evaluează relativ elasticitatea
hepatică printr-o scală de culori: cu cât ţesutul hepatic
este mai dur – va predomina culoarea albastră
- aparat Siemens – Acoustic Radiation Force Impulse
(ARFI) – elasticitatea tisulară este cuantificată într-o arie
predefinită fiind exprimată în m/s
• Aceste două metode au avantajul determinării elasticităţii
tisulare în continuarea unei ecografii standard
• Necesită în continuare studii pentru validare în practica
clinică curentă
9
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Elastografia tranzitorie (Fibroscan)
• este cea mai utilizată şi validată modalitate de evaluare
non-invazivă a fibrozei hepatice
• transducerul aparatului transmite vibraţii de frecvenţă şi
amplitudine joasă care vor fi reflectate de ţesutul hepatic
• viteza undelor se corelează cu duritatea ţesutului
hepatic, iar rezultatele se exprimă în kilopascali
• pentru diagnosticul de ciroză hepatică (F4) sensibilitatea
şi specificitatea Fibroscan-ului se apropie de 90%
• în cazul activităţii hepatice (transaminaze mult crescute)
rezultatele pot fi mai mari decât valoarea reală a fibrozei
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

• limitele
(examinaremetodei: pacienţii
cu sondă cu ascită
specială), obezitate morbidă
sau cu spaţii ____________________________________
intercostale înguste ____________________________________
____________________________________
____________________________________

Elastografia RMN
• foloseşte unde mecanice de frecvenţă joasă realizând o
hartă a elasticităţii şi vâscozităţii hepatice
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

• este o metodă promiţătoare dar limitată încă de costul ____________________________________

crescut şi accesibilitatea redusă ____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Metode serologice de apreciere a
fibrozei hepatice ____________________________________
____________________________________
• Combină markeri serologici în vederea determinării
fibrozei, activităţii necro-inflamatorii şi steatozei hepatice ____________________________________
____________________________________
• La fel ca metodele imagistice au specificitate crescută ____________________________________
pentru
valoareabsenţa fibrozei
redusă în (F0) şi fibroza
discriminarea avansată
gradelor (F4); aude
intermediare ____________________________________
fibroză
____________________________________

• Au valoare predictivă pentru evoluţia şi prognosticul bolii ____________________________________

hepatice ____________________________________

• APRI (raport AST/trombocite), Fibrotest, FibroMax ____________________________________

____________________________________
____________________________________

10
 ____________________________________
Fibrotest/Actitest
____________________________________
• Fibrotest: alfa2macroglobulina, haptoglobina,
____________________________________
apolipoproteina A1, bilirubina totală,
gamaglutamiltranspeptidaza ____________________________________
____________________________________
• Actitest asociază ALT – pentru determinarea activităţii bolii ____________________________________
hepatice
____________________________________

• Algoritmul ajustează rezultatele funcţie de v ârstă şi sex ____________________________________

• Limite: hepatita acută (cresc valorile ALT), hemoliza acută
(scade valoarea haptoglobinei), stări inflamatorii acute
(creşte valorea alfa2-macroglobulinei) sau sindrom Gilbert,
colestaza extrahepatica, hemoliză cronică (creşte valoarea
bilirubinei)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

FibroMax
• Combinatie de 5 teste non-invazive diferite: FibroTest,
ActiTest, SteatoTest, NashTest şi AshTest
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

• Markeri serici: alfa-2macroglobulina, haptoglobina, ____________________________________

apolipoproteina A1, bilirubina totală, ____________________________________
gamaglutamiltranspeptidaza, ALT, AST, glicemia bazală,
____________________________________
colesterolul,
sexul, trigliceridele,
greutatea ajustate
şi înălţimea funcţie de vârsta,
pacientului ____________________________________
____________________________________
• Limitele metodei: la fel ca pentru fibrotest/actitest
____________________________________
____________________________________
____________________________________

FibroMax ____________________________________

FibroTest măsoara gradul fibrozei (corespunzator stadiilor ____________________________________

F0-F4 ale scorului METAVIR) ____________________________________
• F0 – absenţa fibrozei
____________________________________
• F1 – fibroză portală
• F2 – fibroză „în punte” cu rare septuri ____________________________________
• F3 – fibroză “în punte” cu numeroase septuri ____________________________________
• F4 – ciroză ____________________________________

ActiTest măsoara gradul de activitate necro-inflamatorie ____________________________________

(corespunzator gradelor A0-A3 ale scorului METAVIR) ____________________________________
• A0 – absenţa activităţii
____________________________________
• A1 – activitate minimă
• A2 – activitate moderată ____________________________________
• A3 – activitate severă ____________________________________
____________________________________

11
 FibroMax
SteatoTest evaluează steatoza hepatică
• 0 – absenta steatozei
• S1 – steatoză minimă (<5% din hepatocite cu steatoz ă)
• S2 – steatoză moderată (6-32% din hepatocite cu steatoză)
• S3 – steatoză severă (33-100% din hepatocite cu steatoză)
NashTest evaluează prezenţa steatohepatitei non-alcoolice la
pacienţi obezi, cu dislipidemie, rezisten ţă la insulină sau
diabet
• N0 – fără steatohepatită non-alcoolică
• N1 – steatohepatită non-alcoolică de graniţă
• N2 – steatohepatită non-alcoolică prezentă
AshTest măsoară gradul afectării hepatice la pacienţii cu
consum excesiv de etanol
• H0 – fără steatohepatită alcoolică
• H1 – steatohepatită alcoolică minimă
• H2 – steatohepatită alcoolică moderată
• H3 – steatohepatită alcoolică severă
Manometria
• Indicaţii:
- tulburări motorii esofagiene
- durere toracică non-cardiacă
- BRGE sever, pentru evaluarea peristalticii şi a SEI
• Manometria de înaltă rezoluţie – asociată cu graficul
topografic al presiunilor – rol prognostic şi în abordarea
terapeutică a tulburărilor motorii esofagiene
• Manometria sfincterului Oddi – diagnosticul diskineziilor
sfincteriene
Teste de explorare în BRGE
• pH – metria : monitorizare pH-ului esofagian în 24 ore
• Bilitech
- aprecierea refluxului alcalin
- colecistectomizaţi, stomac operat
• Impedanţa esofagiană: diferentierea refluxului – în
funcţie de consistenţă (solid, lichid etc)
12
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 Alte explorări
• Teste respiratorii: infecţia Hp, insuficienţa pancreatică
exocrină, malabsorpţia
• Angiografia
- diagnosticul tumorilor abdominale
- poate evidenţia sursa sângerării
- valenţe terapeutice: vasopresină, chemoembolizare
• Scintigrafia
- hepato-splenică – înlocuită de ecografie, CT
- HIDA (acid dimetilfenilcarbamilmetil iminodiacetic) –
evaluare colecist, căi biliare
- hematii marcate – evidenţierea sîngerării
- leucocite marcate – evidenţierea abceselor, necrozelor
tisulare
13
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
14
 DISPEPSIA
Definiţie
• „dys e peptein” - „nu se digeră bine”
• Dispepsia - conglomerat de simptome cu sau fără substrat
organic în care durerea cronică sau recurentă, localizată în
abdomenul superior este elementul principal
• Durerea poate fi singurul element care caracterizează
dispepsia sau poate fi asociată cu:saţietate precoce,
plenitudine postprandială, greaţă, vărsături, eructaţii, pirozis
Epidemiologie
• Între 25-40% din populaţia adultă din ţările industrializate
suferă de dispepsie recurentă
• Reprezintă 5-7% din totalul consultaţiilor primare
• 1% din EDS anuale se efectuează pentru dispepsie
• Prin costuri directe şi indirecte, dispepsi a depăşeşte în
multe ţări – SUA - 2 miliarde de dolari anual
15
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Clasificare şi etiologie
Dispepsia: A. Organică - 40% din cazuri
B. Funcţională - 60% din cazuri
A. Cauzele dispepsiei organice :
I. Afecţiuni organice ale tractului gastrointestinal:
refluxul gastroesofagian, gastropareza (diabet,
postvagotomie), neoplasmul gastric sau esofagian,
malabsorbţia (boala celiacă, intoleranţa la lactoză), ulcerul
peptic, patologia vasculară ischemică, parazitoze (Giardia,
Strongyloides stercoralis)
II. Medicamente : aspirina, antiinflamatorii
nesteroidiene (AINS), antibiotice (macrolidele,
metronidazolul, sulfonamidele) , teofilina, digoxinul,
diuretice de ansă, fierul, suplimentele de potasiu,
inhibitorii enzimei de conversie, estrogenii
III. Afecţiunile biliopancreatice: pancreatita
cronică, neoplasmul pancreatic, litiaza biliară,
diskineziile sfincterului Oddi
IV. Afecţiunile sistemice : diabetul zaharat,
afecţiunile tiroidei, ischemia cardiacă, insuficienţa
cardiacă congestivă, insuficienţa renală, boli de
colagen etc
B. Dispepsia funcţională
• problemă de sănăta te publică: prevalenţă în creş tere
morbiditate ridicată
costuri socioeconomice semnificative
Definiţie (Roma III): prezenţa simptomelor dispeptice ( saţietate
precoce, plenitudine postprandială, durere sau arsură epigastrică cu
topografie abdominală) în absenţa leziunilor organice
Se caracterizează prin triada :
1. simptome persistente sau recurente (durere sau discomfort în
abdomenul superior)
2. absenţa unei afecţiuni organice (inclusiv prin explo rare
endoscopică)
3. nu se poate evidenţia ameliorarea simptomelor după defecaţie
sau existenţa concomitentă a modificărilor în numărul sau
consistenţa scaunelor
16
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

• Roma I şi Roma II: dispepsia – durere şi discomfort în
abdomenul superior
• Roma III – păstrează definiţi a şi adaugă simptom ele
cardinale ale dispepsiei:
• durere epigastrică
• arsură epigastrică
• plenitudine postprandială
• saţietate precoce
Două sindroame noi majore Roma III
1. Postprandial dystress syndrome – saţietate precoce
postprandială, plenitudine postprandială
2. Epigastric pain syndrome durere sau arsură intermitente,
localizate în epigastru, cu intensitate variabilă (moderată →
severă) care apare cel puţin o dată pe săptămână
Fiziopatologie
• tulburări de motilitate gastroduodenală
– întârzierea golirii gastrice
– alterarea acomodării gastrice
– anomalii mioelectrice
• hipersensibilitate viscerală: fără cauză cunoscută,
fără legătură evidentă cu tulburările de motilitate
• relaţia cu infecţia cu Helicobacter pylori: în prezent nu
poate fi explicată prin consens
• Tulburări de motilitate gastroduodenală
1) întârzierea golirii gastrice
– lipsa coordonării eficiente a sistemului neuromuscular
gastric faţă de bolul ali mentar (40% din cazurile de
dispepsie) → ar putea explica saţietatea precoce
2) alterarea acomodării gastrice
– controlată normal prin vag şi mediată prin eliberare de
oxid nitric şi 5-OH triptamină
– în dispepsia funcţională bolul alimentar este distribuit
direct în stomacul dist al determinând dilataţia bruscă
antrală
3) anomaliile mioelectrice
– hipomotilitate antrală postprandială ca urmare a
distensiei precipitate antrale
17
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 ____________________________________
Diagnostic pozitiv ( 1- 4)
____________________________________
• Anamneza esenţială în afirma rea diagnosticului
• Important de urmărit următoarele etape ____________________________________
____________________________________
1) simptomele „de alarmă”
____________________________________
- scăderea ponderală necesită imediat investigaţii
- vărsăturile incoercibile invazive pentru excluderea: ____________________________________
- HDS (hematemeză, melenă) - leziunilor organice ____________________________________
- sindromul anemic - altor afecţiuni (DZ,
afecţiuni tiroidiene, cardiace) ____________________________________
- disfagia afectare tiroidiană, afecţiune ____________________________________
- icterul
+ ____________________________________
- examen baritat cu ____________________________________
suspiciuni de diagnostic ____________________________________
- masă abdominală
____________________________________

2) explorarea umoral biochimică de rutină
- nu aduce date în susţinerea diagnostică
3) endoscopia digest ivă superi oară ( „gold standardul”)
- exclude alte leziuni, confirmă diagnosticul pozitiv
- imposibil de a efectua EDS la toţi pacienţii dispeptici
4) în cazuri selecţionate pentru excluderea altor afecţiuni:
- EDS cu biopsie duodenală (excludere boala celiacă)
- echografie abdominală, eventual CT
- explorarea endoscopică,
videocapsulă radiologică
a intestinului subţire sau prin
- pH-metrie esofagiană - 24 ore, manometrie esofagiană
- examen psihologic (stress prelungit, suprasolicitare,
tulburări psihiatrice cu fixaţii cenestopate)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Diagnostic diferenţial ____________________________________
____________________________________
1) refluxul gastro- esofagian (arsuri retrosternale,
regurgitaţii acide) ____________________________________
– important de diferenţiat întrucât are terapie diferită ____________________________________
____________________________________
2) colonul iritabil ____________________________________
- asociază în ≈ 50 % din cazuri simptomatologie
dispeptică ____________________________________
____________________________________
3) toate afecţiunile organice care se însoţesc de sindrom
dispeptic ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

18

Principii de tratament
• Regimul igienodietetic
- prânzuri mici, frecvente cu evitarea alimentelor care
agravează simptomatologia dispeptică
- evitarea grăsimilor concentrate (lipidele ajunse în
duoden cresc sensitiv itatea mecanică a stomacului)
- se contraindică formal cafeaua, alimentele picante
etc., în special seara (relaxare SEI)
- scăderea în greutate
- întreruperea fumatului
• Tratamentul medicamentos(1 – 5)
– eradicarea Hp
– tratament antisecretor
– medicamente cu efecte asupra activităţii motorii şi reflexe
– medicamente cu efect antinociceptiv
– terapii alternative
1. Eradicarea Hp
- eradicarea Hp are, comparativ cu tratamentul
antisecretor, efect benefic mic
- singurul argument (cercetători japonezi ) pentru care se
indică eradicarea Hp este legat de profilaxia ulcerului
peptic şi a cancerului gastric noncardial
2. Medicaţia antisecretoare
- este superioară tratamentului de eradicare Hp în
dispepsie
- durata tratamentului este de 2-8 săptămâni
- acţiunea benefică se bazează pe diminuarea acidităţii
şi sensibilităţii duodenale
- IPP > inhibitorii H2 > placebo
- beneficii > ca primă linie de tratament în “epigastric
pain syndrome “ comparativ cu “postprandial dystress
syndrome”
19
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
3. Medicamente cu efect asupra activităţii motorii şi reflexe
– Medicaţia prokinetică (stimulează musculatura netedă
gastrică)
• acţionează pe receptorii dopaminei (metoclopramida,
domperidonul)
• accelerează golirea gastrică
• stimulează contracţia musculaturii nedete gastrice
– Eritromicina
• macrolid, agonist al receptorilor motilinici
– Tegaserod
• agonist al receptorului 5 hidroxitriptaminic
• administrat 6 mg x 2/zi accelerează evacuare gastrică
pe voluntarii sănătoşi şi la pacienţii cu dispepsie
– Levosulpiride
• antagonist dopaminergic cu efecte favorabile în special
în dispepsia prin dismotilitate
4. Medicamente cu efect antinociceptiv
– Antidepresivele triciclice
• în doze mici ameliorează simptomele fără a
acţiona pe senzaţia de distensie gastrică
• antidepresivele în doze mici > placebo
– Alte medicamente, cu efect analgezic visceral
• agoniştii opioizi
• octreotridul
• antagoniştii neurokininei
5. Terapii alternative
– hipnoza, relaxarea interpersonală şi alte metode
psihiatrice: pe loturi mici, efect mai bun comparativ cu
placebo
– medicaţie naturistă : experienţă favorabilă pe loturi
mici
Recomandările Societăţii Americane de
Gastroenterologie în evaluarea dispepsiei:
• Au la bază strategia „test and treat”
• Primul pas testarea prezenţei infecţiei cu Hp
• Dacă este prezentă se tratează infecţia Hp
• În cazurile Hp negative se administrează antisecretorii
sau prokinetice sau ambele
• Pacienţii care rămân simptomatici după tratament - EDS
20
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 HELICOBACTER PYLORI –
DUPĂ MASTRICHT IV
Helicobacter pylori
• Bacterie dublu spiralată gram negativă
• Activitate ureazică
• 50% din populaţia adultă infectată
• Transmitere: oral- orală, fecal – orală
• Omul – rezervor Hp; apa
• Starea socio-economică a societăţii:
- ţări în curs de dezvoltare 80-90% din popula ţia >20 ani
- ţări dezvoltate 20% la persoanele >25 ani
- prevalenţa creşte cu 1%/an → 50 – 60% la 70 ani
Istoric
• 1938 Doenges – bacili curbiformi în mucoasa gastric ă
• 1975 Sterr şi Colin Jones - asociere cu gastrita
• 1983 Warren şi Marshall - descriere, rol în gastrit ă ş i
ulcer peptic - 2005 Premiul Nobel pentru medicină
• 1987 European Helicobacter pylori Study Group (EHSG)
• 1996, 2000, 2005, 2012 – Maastricht 1, 2, 3, 4
21
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Testarea Helicobacter pylori ____________________________________

Teste noninvazive: ____________________________________

- confirmă primo-infecţia ____________________________________

- verifică succesul tratamentului ____________________________________
____________________________________
• Testul respirator C13 sau C14: ureaza Hp hidrolizează ureea
____________________________________
în bicarbonat şi amoniu şi elibereaza CO2 care este absorbit
şi eliberat în plămân; specificitate 95% ____________________________________
____________________________________
• Ag în scaun
____________________________________
- de primă intenţie la persoane < 45 ani, cu sindrom dispeptic,
dar fără semne de alarmă sau istoric de cancer familial ____________________________________
- reduce numărul de endoscopii ____________________________________
- specificitate 98% ____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________
• Serologia
____________________________________
- la pacien ţii netrataţi specificitate 90%
- nu poate fi folosit ă în verificarea succesului terapiei sau ____________________________________
în reinfecţie (Ac rămân la valori crescute > 3 ani) ____________________________________
- nu necesită oprirea IPP cu 2 săptămâni anterior testării ____________________________________
- test diagnostic: ulcer hemoragic, atrofie gastrică, limfom ____________________________________
MALT, dacă pacientul este sub tratament cu antibiotice
sau IPP ____________________________________
____________________________________
! Cu excepţia serologiei, pentru celelalte teste, se întrerup
IPP cu minim 2 s ăptămâni înaintea testării. ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Testarea Helicobacter pylori ____________________________________
Teste invazive: ____________________________________
____________________________________
• Examenul histopatologic al materialului prelevat în timpul
EDS; specificitate > 95% ____________________________________
____________________________________
Testul rapid
• specificitate al ureazei: viraj colorimetric la schimbarea de pH;
100% ____________________________________

• Cultura Hp din biopsia gastrică ____________________________________

- metodă laborioasă ____________________________________
- incubare în medii spec iale 3-5 zile
- indicată în: - cazurile în care rezistenţa la antibiotic este peste 15 – ____________________________________
20% în aria geografică respectivă
- după eşecul a 2 cure de eradicare ____________________________________
____________________________________
____________________________________

22

Diagnosticul eficienţei tratamentului
infecţiei Hp
• Se face la distanţă - cel puţin 4 s ăptămâni de la terminarea
tratamentului
• Testul respirator - de elec ţie
• Ag în scaun
• Testul serologic – nu are valoare în testarea eficien ţei
tratamentului, scăderea titrului Ac Hp nece sit ă timp
Indicaţiile absolute de eradicare în infecţia
cu Helicobacter pylori (Maastricht 4)
Indicaţii
• UD/UG (activ sau complicat)
• Limfom tip MALT
• Gastrita atrofică
- pangastrită → atrofie şi metaplazie intestinală→
adenocarcinom
- reversibilitatea leziunilor dup ă eradicare → subiect
• controversat
Gastrita de bont (stomac operat pentru cancer gastric)
• Pacienţii cu rude de gradul I cu istoric de cancer gastric
• La cererea pacientului (consultarea prealabilă a medicului
curant)
Alte indica ii pentru eradicarea infec iei
cu Helicobacter pylori
• Dispepsia functională
• Boala de reflux gastroes ofagian (BRGE)
• Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS)
• Pediatrie
• Alte afecţiuni (trombocitopenie idiopatică, anemia prin deficit
de fier, deficitul de vit amină B12)
23
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Dispepsia funcţională
• principalele teste non-invazive ce pot fi utilizate pentru
strategia “test and treat” sunt testul respirator şi Ag fecal;
sunt acceptate şi testele serologice
• “test and treat” este metodă de elecţie la adultul cu
dispepsie funcţională şi infecţie cu Hp, în ariile cu
incidenţă crescută a infecţiei Hp (> 20%)
• eradicarea Hp amelioreaza dispepsia pe o perioada lung ă
de timp
BRGE
• există asociere negativă între prevalenţa infecţiei Hp,
severitatea BRGE şi incidenţa adenocarcinomului esofagian
• prezenţa Hp nu influen ţeaza severitatea simptomatologiei,
recurenţa sau eficienţa tratamentului BRGE
• influen
eradicarea
ţeazăHp nu accentueaz
eficien ă BRGE
ţa tratamentului cu preexistent
IPP ă şi nu
Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS)
• infecţia cu Hp se asociază cu risc crescut de apari ţie a
ulcerelor gastrice şi duodenale la pacienţii consumatori de
AINS sau doze mici de aspirin ă
• eradicarea Hp reduce riscul de apari ţie a ulcerelor la
aceşti pacienţi
• eradicarea Hp – se recomandă anterior iniţierii AINS şi
este obligatorie la pacien ţii cu istoric de ulcer peptic
• simpla eradicare Hp - insuficientă pentru prevenirea
ulcerului indus de AINS
• incidenţa pe termen lung a HDS secundare ulcerului
peptic este mică după eradicare, chiar în absenţa
protecţiei gastrice
24
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 ____________________________________
Populaţia pediatrică
• Ulcerul peptic ____________________________________
• Copiii cu antecedente heredocolaterale de ulcer peptic ____________________________________
sau cancer gastric - testa ţi şi trataţi ____________________________________
• Anemia neexplicată ş i colica abdominală recurentă -
testare Hp ____________________________________

Alte afecţiuni ____________________________________

• Trombocitopenia idiopatică (TIP) ____________________________________
- > 50% din cei cu TIP au infec ţie Hp
____________________________________
- eradicarea infecţiei Hp se înso ţeşte de remisiunea
parţială sau totală a trombocitopeniei (explicată prin ____________________________________
reactivitatea încrucişată ale Ag de suprafaţă ale plachetei
şi Hp) ____________________________________
____________________________________
• Anemia cronic prin deficit de fier fără cauză ş i
deficitul de vitamina B12 se ameliorează la eradicarea ____________________________________
infecţiei Hp
____________________________________

____________________________________
Infecţia Hp şi riscul de cancer gastric ____________________________________
____________________________________
• Beneficiul major al strategiei de eradi care Hp - posibilitatea
____________________________________
de prevenire a cancerului gastric!
____________________________________
____________________________________
• Pacienţii infectaţi cu Hp au inciden ţă de 20 ori mai mare
____________________________________
de apariţie a cancerului gastric comparativ cu popula ţia
____________________________________
generală. ____________________________________
____________________________________
• OMS clasifică Hp: “carcinogen de grup I”
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Terapia standard de eradicare pentru Hp ____________________________________

Maastricht IV – 10-14 zile ____________________________________
____________________________________
IP P CLARITRO MICINA ME TRON IDAZOL AM OX ICILIN A
____________________________________
1. IPP 500mg x 2/zi 1000 mg x 2/zi
____________________________________

2. IPP 500mg x 2/zi 500 mgx 2/zi ____________________________________

____________________________________
Qvadrupla terapie:SUBCITRAT DE BISMUT COLOIDAL 140mg x4/zi +
METRONIDAZOL 125 mg x4/zi+ ____________________________________
TETRACICLINA 125 mg x 4/zi+
____________________________________
IPP (20mgx2/zi) (pastil ă unică!)
Omeprazol 20 mg x2/zi sau ____________________________________
Lansoprazol 30 mg x 2/zi sau
Pantoprazol 40 mg x 2 /zi sau ____________________________________
Rabeprazol 20 mg x2 /zi sau
Esomeprazol 20 mg x 2 /zi ____________________________________
____________________________________

25
 ____________________________________
• IPP (indiferent de tipul folosit) au eficien ţă > anti – H2
____________________________________
• Doza trebuie respectată ş i fracţionată - antibiotic, IPP ____________________________________

• Eficienţă: max 70% ____________________________________

____________________________________
• Efecte secundare:
____________________________________
- dispepsie, diaree
- diareea este de obicei tranzitorie şi autolimitată (cazuri rare cu ____________________________________
Clostridium difficile); se recomandă folosirea probioticelor
____________________________________
- sunt mai frecvente în combina ţia Claritromicină - Amoxicilină
(20%) comparativ cu Claritromicina şi Metronidazol, motiv ____________________________________
pentru care se recomand ă Metronidazolul în zonele în care
-rezistenţa la acesta
unele probiotice este <15-20%
şi prebiotice îmbunătăţesc rezultatele
____________________________________
tratamentului prin ↓ efectelor secundare ____________________________________
____________________________________
____________________________________

Eşecul terapiei de linia I
• Complianţă redusă
• Rezistenţă primară la antibiotice
- 15 - 66% pentru metronidazol, 2 - 30% pentru
claritromicină (în Europa de vest 2 - 3%; în Europa de
est şi sud 20%)
- dacă rezistenţa la Claritromicină este de 15-20% noul
consens recomandă 14 zile în loc de 7 zile de tratament
şi folosirea cvadruplei terapii (+ Subcitrat de Bismut
coloidal) în 12 % linie de tratament → creşterea ratei de
prima
răspuns cu
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

- rezistenţa primară la claritromicină este factor de risc ____________________________________

pentru eşecul tratamentului
____________________________________
- rezistenţa la amoxicilină apare extrem de rar ____________________________________
____________________________________

Terapia de linia a II-a în eradicarea HP ____________________________________

(10-14 zile )
IP P î n d oz e s t a nd a r d
Omeprazol 20 mg x 2/zi
Lansoprazol 30 mg x 2/zi
Pantoprazol 40 mg x 2/zi
Rabeprazol 20 mg x 2/zi
Esomeprazol 20 mg x 2/zi
____________________________________
____________________________________
____________________________________
B i sm ut Tetraciclin Metronidazol
____________________________________
Subcitrat de ____________________________________
bismut 120
mg x 4/zi ____________________________________
500 mg x 3/zi 500 mg x 3/zi
sau ____________________________________
Amoxicilină
____________________________________
1g x 2 / zi
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

26
 ____________________________________
Terapia de linia a II-a în era dicarea HP ____________________________________
____________________________________
• Rezistenţa secundară:
____________________________________
- metronidazol 60-70%
- claritromicină 30 % ____________________________________
• Cea de-a doua linie de tratament determin ă eradicarea ____________________________________
infecţiei Hp în 75% din cazuri
____________________________________
• În zonele cu rezistenţă la claritromicină după eşecul
qvadruplei terapii se recoma nd ă tripla terapie cu ____________________________________
levofloxacina
____________________________________

LEVOFLOXACINĂ + AMOXICILINĂ + IPP ____________________________________

- este eficientă în 90% din cazuri ____________________________________
- la 10 zile de tratament eradicarea este 94%
____________________________________
- levofloxacina este sigură ş i eficientă
____________________________________

____________________________________
A III-a linie de tr atament ____________________________________
____________________________________
____________________________________
• După eşecul terapiei de linia a II-a tratamentul trebuie
____________________________________
ghidat prin testarea sensibilit ăţii la antibiotic: endoscopie
cu prelevare de biopsie, cultur ă ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Terapia secvenţială
• Un modul secven ţial de 10 zile a fost recent introdus
-5 zile – IPP + Amoxicilină
-5 zile – IPP + Tinidazol + Claritromicină 250 mg x 2/zi eradicare
Claritromicină 500 mg x 2/zi
• Fără efecte secundare
• Terapia secvenţială - eradicare semnificativ mai mare
comparativ cu terapia conven ţională 10 zile.
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
93% ____________________________________
94% ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

27

Reinfecţia
• Frecvenţa reinfecţiei după eradicare:
- în ţările dezvoltate: 0,5 – 2%/an
- în ţările în curs de dezvoltare 5%/an
• Este mai curând o recrudescen ţă a bolii (pentru reinfecţie
ar trebui demonstrată aceeaşi tulpină bacteriană)
Vaccinarea pentru Hp
• s-a dovedit eficientă la animal, dar pentru a putea fi
recomandat la om necesită în continuare cercetări şi studii
aprofundate
Concluzii
• tratamentul infecţiei Hp este eficient
• rezistenţa la antibiotice trebuie cuantificat ă permanent–
antibiotice alternative
• creşterea duratei tratamentului 10-14 zile creşte eficienţa
• cvadrupla terapie şi terapia secvenţială cresc succesul
tratamentului
• cazurile care nu r ăspund la tratament necesit ă testarea
sensibilităţii microbiene
• monoterapia este o realitate îndepărtată în tratamentul infecţiei
Hp
28
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 BOALA DE REFLUX
GASTROESOFAGIAN
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Definiţie: totalitatea simptomelor şi modificărilor histo- _____________________________________
patologice determinate de refluxul conţinutului gastric în _____________________________________
esofag
_____________________________________

Alţi termeni: _____________________________________

• boala de reflux endoscopic negativă _____________________________________

• BRGE nonerozivă (simtome caracteristice prezente fără
modificări endoscopice ale mucoasei)
• BRGE cu manifestări extradigestive
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Epidemiologie
_____________________________________

- extrem de frecventă _____________________________________

- în ţările dezvoltate _____________________________________
-25% din populaţie pirozis - o dată / săptămână
-7% pirozis - o dată / zi _____________________________________
- prevalenţa în creştere - dublarea în ultimele 2 decade _____________________________________
- distribuţia - egală pe sexe
_____________________________________
_____________________________________
Complicaţii : M>F - esofagite (2-3 B/1F)
- esofag Barrett (10B/1F) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

29

Etiopatogenie
• cea mai frecventă cauză - hernia hiatală prin alunecare
• poate apare la orice creştere a presiunii abdominale: tuse,
corsete, ascită, tumori abdominale voluminoase, sarcină
• vagotomie, gastrectomie, sclerodermie sau neuropatie
autonomă diabetică
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

↓masaHp
Atenţie! rol protecti BRGE
v înă → (Hp → gastrită antru şi corp → ____________________________________
celular ă parietal ↓secre ţia acid ă, ↑pH-ul gastric) ____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Patogenie
____________________________________
I.Incompentenţa mecanismelor de barieră antireflux:
____________________________________
1. sfincterul esofagian inferior (SEI)
2. absenţa sau scurtarea segment ului intraabdominal ____________________________________
esofagian
____________________________________
3. unghiul Hiss lărgit - nu poate pr eveni refluxul
____________________________________
II.Clearence-ul esofagian prelungit ____________________________________
____________________________________
III. duodenale
Întârzierea→relaxarea
evacuării gastrice
tranzitorie
(tulburări
SEI) de motilitate gastro- ____________________________________

IV. Conţinutul refluxului - agresivitatea depinde de prezenţa şi ____________________________________

concentraţia de HCl
____________________________________
V. Scăderea capacităţii de apărare a mucoasei esofagiene ____________________________________
(bicarbonat şi prostaglandine).
____________________________________

Tablou clinic
I. Manifestări digestive
• Pirozis (arsură retroste rnală, accentuat ă de alcool, alimente
iritante, fierbinţi, clinostatism)
• Regurgitaţia (refluarea conţinutului gastric în esofag,
favorizată de clinostatism)
• Sialoreea (consecinţa refluxului esofagian salivar declanşat
de contactul conţinu tului gastric refluat cu mucoasa)
• Disfagia (determinată de complicaţii ale refluxului: stenoze
peptice, adenocarcinom)
• Odinofagia (deglutiţie dureroasă) apare în esofag ita severă
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

30

II . Manifestări extradigestive
• manifestări respiratorii ( aspiraţia materialului refluat în căile
aeriene, cu bronhospasm sau reflex vagal): traheobronşite,
crize de dispnee expiratorie (bronhospasm), tuse cu caracter
cronic, nocturn (diagnostic diferenţial cu dispneea paroxistică
nocturnă din insuficienţa ventriculară stângă)
• manifestări cardiace ( durată şi volum refluat ± tulburări de
motilitate esofagiene): dureri precordiale noncardiace -
mimează angina pectorală şi pot fi explicate parţial prin
aciditate, durată şi volumul conţinutului refluat ± tulburări de
motilitate esofagiană
• manifestări ORL: arsuri bucale, gingivită, eroziuni dentare,
senzaţie de corp
laringospasm, otită
străin,
medie,
laringită
sinuzită
(cea mai frecventă),
Explorări paraclinice
I. Endoscopia
- indicată la toţi pacienţii cu simptome de alarmă pentru
BRGE cât şi la cei care nu răspund la tratament
- specificitate foarte bună (90-95%), diagnostic etiologic şi
al complicaţiilor BRGE
- exclude afecţiuni asociate (ulcere gastrice, duodenale)
- permite tratamentul în unele complicaţii ale BRGE
(stenoze, esofag Barrett)
• Simptomele de alarmă în BRGE: disfagia, odinofagia,
scăderea în greutate, anemia, HDS, istoric de cancer de
tract digestiv superior
Esofagita peptică - 30% din pacienţi
Clasificarea Savary Miller (1977):
• grad 0 esofag macroscopic normal
• grad I: eroziuni neconfluente eritematoase sau
eritematoexudative pe un singur pliu;
• grad II: eroziuni multiple, confluente, necircumferenţiale,
pe mai multe pliuri;
• grad III: eroziuni confluente, circumferenţiale;
• grad IV: ulcer, strictură, izolat sau asociat cu II, III;
• grad V: esofag Barrett ± I-III.
31
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Clasificarea Los Angeles (1994)
• Grad A: una sau mai multe pierderi de substanţă, dar nici
una nu depăşeşte 5mm în lungime;
• Grad B: cel puţin o eroziune peste 5 mm dar fără leziuni
confluente între 2 pliuri;
• Grad C: cel puţin o eroziune confluentă între unul sau
mai multe pliuri dar nedepăşind 75% din circumferinţă;
• Grad D: pierdere de substanţă (ulcere) > 75% din
circumferinţa esofagului.
II. Examenul radiologic baritat
• valoare diagnostică redusă
• evidenţiază hernia hiatală, tulburări de motilitate, complicaţii
(stenoze, tumori)
III. Monitorizarea pH-ului esofagian
• metoda cea mai sensibilă, permite înregistrarea episoadelor
de reflux, durata, momentul apariţiei
• ____________________________________
Asociaţia
cazuri Americană: de Gastroenterologie recomandă în
selecţionate
• preoperator şi postoperator dacă simptomatologia persistă;
• lipsa de răspuns la tratamentul cu IPP cu persistenţa
simptomelor şi endoscopie normală;
• durere toracică non-cardiacă sau BRGE cu manifestări
ORL sau de astm non-alergic.
IV. Manometria esofagiană
• nu are valoare diagnostică în BRGE
• nu există corelaţii între presiunea bazală a SEI şi
simptomatologie sau gradul esofagitei
• diagnosticul diferenţial cu tulburări motorii esofagiene
(achalazia)
V. Scintigrafia
• are sensibilitate scăzută
• se foloseşte în special la copii pentru aprecierea refluxului şi a
clearence-ului esofagian
32
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 ____________________________________
____________________________________
____________________________________
VI. BILITECH
____________________________________
• aprecierea refluxului alcalin
• procedeu asemănător pH-metriei ____________________________________
• colecistectomizati, stomac operat ____________________________________
____________________________________
VII. Impedanţa esofagiană ____________________________________
• diferenţierea refluxului – funcţie de consistenţă (solid,
____________________________________
lichid etc)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Diagnosticul complicaţiilor ____________________________________

I. Stenozele esofagiene benigne ____________________________________

____________________________________
• complică BRGE în 12% din cazuri ____________________________________
• factori favorizanţi: ____________________________________
• refluxul prelungit
____________________________________
• intubaţie nazo-gastrică
____________________________________
• gastrectomie
• sclerodermie - 1/3 inferioară esofag ____________________________________
• disfagie - lumenul este mai îngust de 12 mm ____________________________________
• prevenire stenoze peptice - instituire precoce a tratamentului ____________________________________
medical
____________________________________
____________________________________

____________________________________
II. Esofagul Barrett (EB) ____________________________________
____________________________________
Definiţie: înlocuirea epiteliului scuamos din 1/3 inferioară a ____________________________________
esofagului cu epiteliu metapl azic de tip columnar
____________________________________
____________________________________
Diagnostic: prelevare
→ identifică gradul de biopsie→din
de displazie 4 cadrane
atitudinea la 2 cm distanţă
terapeutică ____________________________________
____________________________________
Complicaţii: ulceraţii, stenoze, adenocarcinom ____________________________________
____________________________________
Factori de risc pentru adenocarcinom: hernia hiatală ____________________________________
voluminoasă, esofag Barett cu segment lung şi displazia
____________________________________
____________________________________

33

III. Hemoragia digestivă superioară(2-6%)
• este relativ rară, legată de BRGE complicată (ulcere, EB)
• pierderi de sânge cronice, evidenţiate prin anemie
hipocromă, feriprivă în BRGE complicată
IV. Adenocarcinom esofagian
• complicaţie a EB
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Diagnostic diferenţial ____________________________________

I. Afecţiuni esofagiene ____________________________________

• Esofagite de altă etiologie (postcaustică, postradică etc.) - ____________________________________
anamneză şi EDS ____________________________________
• Neoplasmul esofagian - EDS cu examen histopatologic din
biopsia prelevată ____________________________________

• Achalazia cardiei - lipsa de relaxare a SEI cu înlocuirea ____________________________________

contracţiilor primare cu contracţii terţiare aperistaltice -
examen endoscopic, manometrie ± radiologie
• Spasmul difuz esofagian - examen radiologic, EDS,
manometrie
• Tulburări de motilitate secundare afecţiunilor sistemice (diabet
zaharat, sclerodermie etc)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
II. Afecţiuni extraesofagiene
____________________________________
____________________________________
• Angina pectorală - pH-metrie/ 24h şi test Bernstein
- pot fi afecţiuni intricate ____________________________________
____________________________________
• Astmul bronşic - anamneză şi pH-metrie ____________________________________
- pot fi afecţiuni intricate ____________________________________
____________________________________
• Colonul iritabil, dispepsia non-ulceroasă, ulcerul gastric şi
duodenal - simptome similare celor din BRGE ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

34

Tratament
BRGE necomplicată
Obiective:
• prevenirea, reducerea, dispariţia simptomelor de reflux
• vindecarea - ameliorarea leziunilor histologice
• prevenirea complicaţiilor şi recurenţelor
• diminuarea necesităţii intervenţiilor chirurgicale
Regimul igieno-dietetic
Schimbarea obiceiurilor ş i comportamentului zilnic:
• Alimentaţie fracţionată, prânzuri reduse cantitativ, repetate
(5-6/zi)
• Evitare alimente iritante pentru mucoasa esofagiană prin
contact direct şi prin reducerea presiunii SEI: alcool,
ciocolată, cafea, ceai negru, gr ăsimi animale, tomate, citrice,
aluaturi dospite cu drojdie, arahide, dulciuri concentrate
• Evitarea alimentelor fierbinţi sau foarte reci
• Interzicerea fumatului
• Evitarea decubitului postprandial (ultima masă cu minim o oră
înainte de culcare)
• Recomandări posturale: în timpul somnului capul ridicat la 15°
• Reducerea presiunii intraabdominale: renun ţare la corset şi
curele strânse, îmbrăcăminte lejeră, regim hipocaloric în cazul
pacienţilor supraponderali, combaterea constipaţiei,
meteorismului, evitarea poziţiei de anteflexie, combaterea
tusei
• Evitarea consumului de medicamente iritante (AINS) sau care
scad presiunea SEI: calcium-blocante, estro - progestative,
aminofilină, anticolinergice, neuroleptice etc
35
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Tratamentul medicamentos
1. Medicatia antiacidă
Alcalinele (pe bază de aluminiu şi magneziu )
Mecanisme de ac ţiune: - neutralizează aciditatea gastrică
- cresc pH-ul esofagian
- inactivează pepsina
Mod de administrare: 5 - 6 prize /zi la 1 h postprandial (durata
maximă de acţiune 60´)
ieftine
Avantaje: -- acţiune favorabilă imediată
- perioade scurte de timp , remisie de moment a
simptomatologiei
2 . Medicaţia antisecretorie
Blocan ii receptorilor histaminergici H2
(Cimetidina, ranitidina, famotidina, roxatidina)
• Recomandate în boala de reflux form ă uşoară sau medie
• Mecanism de acţiune: blochează competitiv receptorii H2 din
celulele parietale gastrice → scad secreţia gastrică acidă
• Mod de administrare: înainte de mese
• Eficienţa invers proporţională cu severitatea esofagitei
• Efecte secundare numeroase, controversate - Nu se
administrează pe termen lung
Inhibitorii pompei de pro toni (omeprazolul, pantoprazolul,
esomeprazolul, lansoprazolul, rabeprazolul)
• Mecanism de acţiune: blochează pompa de hidrogen ATP-aza
din vârful celulei parietale gastrice
• Eficienţă > inhibitorii H2, maximă dacă se administrează cu
30 minute înaintea meselor (celula parietală - număr mare de
pompe de protoni active )
• doze famacologice echivalente - efect identic (studii de
specialitate)
• Mod de administrare: o priză/ zi- forme uşoare
două prize / zi - forme medii sau severe:
• OMEPRAZOL 20mg/zi →20x2/zi
• LANSOPRAZOL 15mg/zi → 15x2/zi
• PANTOPRAZOL 20mg/zi→20x2/zi
• RABEPRAZOL 20 mg/zi →20x2/zi
• ESOMEPRAZOL 20mg/zi →20x2/zi
36
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 ____________________________________
Efectele secundare ____________________________________
• Minore: cefalee, diaree
____________________________________
• Severe: - precipită osteoporoza ± fracturi osoase
____________________________________
- nefrite interstiţiale
- hepatite ____________________________________
- atrofie gastrică, polipi ____________________________________
- precipită evoluţia colitei cu Clostridium difficile ____________________________________
____________________________________
Noi agenţi terapeutici
____________________________________
Dexlansoprazolul (SUA) (tb 30mg) cu eliberare lent ă.

- tratamentul simptomelor de reflux → vindecare esofagită ____________________________________

indiferent de severitate dup ă 8 săptămâni de tratament ____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Medicaţia prokinetică
____________________________________

• Determină acentuarea golirii gastrice, creşterea presiunii ____________________________________

SEI,creşterea clearance-ului esofagian ____________________________________
____________________________________
Metoclorpramida (10 mgx 3/zi) - ameliorează acuzele
____________________________________
- cu 30 min înainte de mes e subiective
- utilizare limitată – efecte de tip - nu ameliorează ____________________________________
Extrapiramidal ş i psihotrop (vârstnic) aspectul ____________________________________
Domperidonul (10mgx3/zi) endoscopic şi
____________________________________
- efecte secundare mai puţine histopatologic
____________________________________
Cisaprida - retrasă de pe pia ţă - efecte cardiace grave ____________________________________
(tahicardie ventriculară, prelungire QT , moarte subită)
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Medica ia topic de protec ie a mucoasei
____________________________________
____________________________________
Sucralfatul 1000 mg x 4 / zi
• cu 30 minute înainte de mese ş i la culcare (pelicul ă ____________________________________
protectoare) ____________________________________
• esofagita de grad III sau IV ____________________________________

Alginat (Gaviscon) 10 - 20ml suspensie , 4 ori/zi ____________________________________

• se administrează postprandial şi înainte de culcare
• BRGE ± complica ţii în asociere cu antisecretorii
Mecanisme de ac ţiune (alginate): barieră mecanică anti-RGE;
activ pe refluxul acid şi alcalin
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

37
 ____________________________________
Strategii de tratament medicamentos ____________________________________
• “step - up”- regim igieno –dietetic →antiacide →prokinetice ____________________________________
→ blocanţi histaminici H2→ IPP
____________________________________

• ”top - down” - IPP (doză standard 6 - 8 s ăptămâni) → ____________________________________

înjumătăţirea dozelor IPP → blocanţi histaminici H2 → ____________________________________
prokinetice →antiacide →regim igieno – dietetic
____________________________________

Lipsa de răspuns la tratament medical: ____________________________________

• Pacient necooperant, stil de via ţă neadecvat ____________________________________

• Existenţa unei complicaţii ± boală asociată ____________________________________

• Tratament medical insuficient
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Tratament chirurgical
____________________________________
• clasic sau laparoscopic - fundoplicatura Nissen
____________________________________
Indicaţii: ____________________________________

• Simptomatologie persistentă cu tratament medical corect ____________________________________

administrat ____________________________________
• Complianţa redusă a pacientului la tratament de lung ă durată
• Recăderi frecvente ____________________________________
• Stenoze esofagiene strânse cu e şec la dilatarea endoscopic ă ____________________________________
• Complicaţii pulmonare severe (bronhopneumopatie de
aspiraţie suprainfectată, astm bronsic cu crize subintrante) ____________________________________
• Esofag Barret cu displazie sever ă (adenocarcinom) ____________________________________

NB. complicaţii - 20-50% din cazuri ____________________________________

- deces postoperator 0,4-1,5% (laparoscopic < chirurgie
clasică) ____________________________________
____________________________________

____________________________________
Tratamentul endoscopic ____________________________________
____________________________________
• nu este extrem de bine structurat ca indica ţie în BRGE
____________________________________
• proceduri: - radiofrecven ţa
- sutura endoscopică a joncţiunii eso-gastrice ____________________________________
____________________________________

- s-a renun ţat laînnivelul

absorbabile prezentjonc
la injectarea substan ţe lumen
deîngustarea
ţiunii pentru non- ului ____________________________________
(lipsa de standardizare) ____________________________________
____________________________________
Complicaţii - în general u şoare
- rar, complicaţii severe: pneumonii de aspira ţie, ____________________________________
mediastinită ş i hemoragie digestivă superioară ____________________________________
____________________________________
____________________________________

38

Tratamentul complicaţiilor
Stenoze esofagiene:
• Dilatare endoscopică (dilatatoare Savary cu diametre
progresive şi sedinţe succesive)
• Aten ie: dilatarea favorizează refluxul→ + IPP postdilatare
• Laparoscopic sau chirurgical clasic - rezecţie stenoză ±
corecţie hernie + dispozitiv antireflux
Esofagul Barrett
• Toţi pacienţii cu esofag Barrett - tratament cu IPP
• Supraveghere endoscopică : risc de cancer - 0,5% / an,
1/200 pacienţi
• EB fără displazie sau displazie de grad jos – supraveghere
la 2-3 ani ( fără diferenţe în apariţia adenocarcinomului)
• EB cu displazie de grad înalt - rezecţie endoscopică
mucosală + alte tehnici ablative (terapie fotodinamică);
tehnicile ablative – complicaţii ≈ chirurgia EB
• Chemoprevenţia pentru a împiedica progresia displaziei -
aspirină şi inhibitori COX2 (fără standardizare)
• Factori de risc pentru adenocarcinom: hernie hiatală mare,
EB cu segment lung şi displazia mucoasei
Esofagita alcalină
• rară; gastrectomizaţi /atrofia gastrică din anemia Biermer
• Regim igieno-dietetic similar esofagita peptic ă
• Colestiramina 1g x 4/zi (chelatoare de s ăruri biliare)
• Nu se administrează inhibitori ai secreţiei gastrice
39
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
40
 TULBURĂRI MOTORII
ESOFAGIENE
_____________________________________

D : lipsa coordon ării peristalticii esofagiene cu _____________________________________

deglutiţia determină apariţia tulburărilor motorii esofagiene. _____________________________________
_____________________________________
Etiologie _____________________________________
I. Primare _____________________________________
II. Secundare _____________________________________
– Afecţiuni metabolice (diabet zaharat)
_____________________________________
– Intoxicaţii (alcoolism)
– Afecţiuni endocrine(hipo ş i hipertiroidie) _____________________________________
_____________________________________
– pseudobulbarism,
Afecţiuni neurologice (accidente vasculare cerebrale,
Parkinson) _____________________________________
– Afecţiuni musculare (miastenia gravis)
_____________________________________
– Colagenoze (lupus eritematos sistemic, sclerodermie)
_____________________________________
_____________________________________

Clasificarea Chicago a tulburărilor motorii
esofagiene (HRM – high resolution manometry)
Cu relaxare normal a
jonc iunii eso-gastrice
- Absenţa peristalticii
- Peristaltică hipotensivă
(intermitentă, frecventă)
- Peristaltică hipertensivă
- Esofagul “spărgător de nuci”
- Spasmul esofagian
(segmentar sau difuz)
Cu afectarea relax rii
jonc iunii eso-gastrice
- Acalazia cardiei (clasic ă, cu
compresiune esofagiană,
spastică)
joncţiunii ţeso-gastrice
- Obstruc ia funcţională a
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

41
 ____________________________________
ACALAZIA CARDIEI ____________________________________
____________________________________
•D : tulburare motorie esofagiană caracterizată
____________________________________
prin absenţa relaxării sau relaxare incompletă a SEI cu
deglutiţia şi înlocuirea undelor peristaltice primare cu ____________________________________
contracţii terţiare aperistaltice
____________________________________
____________________________________
• Epidemiologie ____________________________________
- 1-5/ 100.000 locuitori ____________________________________

-- FB
20-60 de ani ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Etiopatogenie ____________________________________
Teorii : ____________________________________
- virală (varicela zoster, rujeolă) ____________________________________
- toxică ____________________________________
- genetică (mai frecvent la pacienţii cu sindrom Down,
sindrom AAA: acalazie, alacrimie, Adisson) ____________________________________

- autoimună (cea mai acceptată teorie – infiltrarea ____________________________________

plexului mienteric cu limfocite CD3 – CD8 pozitive, Ac
IgM, activarea complementului)
Modificări la nivelul sistemului nervos :
- afectarea selectivă a neuronilor inhibitori de la nivelul
plexului mienteric, cu producerea de VIP, NO şi infiltrat
inflamator - disfuncţia SEI
- modificări degenerative la nivelul nucleului dorsal al
vagului ş i a ramurilor vagale
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Tablou clinic ____________________________________

1. Disfagia
- localizare la nivelul esofagului inferior, retroxifoidian
- debut insidios, sau brusc dup ă stress
- poziţii care cresc presiunea intratoracic ă (Valsalva,
ridicarea braţelor, îndreptarea spatelui)
- 50% disfagie paradoxală
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

2. Durerea toracic anterioar ____________________________________

- de obicei la început, înainte de dilatarea esofagului ____________________________________
- iradiază la nivel cervical şi omoplaţi
____________________________________
- acalazia “viguroasă”
____________________________________
3. Regurgita ia
- alimente nedigerate, amestecate cu salivă (NU cu acid ____________________________________
sau bilă) ____________________________________
____________________________________

42
 ____________________________________
____________________________________
____________________________________
4. Pirozisul
____________________________________
- produs de acidul lactic ce re zult ă din fermentaţia
alimentelor şi nu de RGE ____________________________________
____________________________________
5. Simptome pulmonare (stază pulmonară, regurgitare, ____________________________________
aspiraţie în arborele traheo-bronşic):
____________________________________
- tuse nocturn ă
- wheezing ____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
• Examen obiectiv - normal ____________________________________
• Probe biologice - nemodificate ____________________________________
____________________________________

Diagnostic paraclinic ____________________________________

• EDS ____________________________________

• Manometria ____________________________________
____________________________________
• Examenul radiologic
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
EDS ____________________________________
____________________________________
• Esofag dilatat cu resturi alimentare ş i stază
____________________________________
• Cardia “închisă” (semnul rozetei)
____________________________________
• Endoscopul trece cu uşurinţă în stomac prin cardia
“închisă” ____________________________________
____________________________________
• ± Ecoendoscopie - diferenţiază acalazia de ____________________________________
pseudoacalazie (infiltrarea tumorală a cardiei)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

43
 Manometrie ____________________________________
____________________________________

• Absenţa relaxării SEI ca răspuns la deglutiţie ____________________________________

• Absenţa undelor peristaltice primare
• Presiunea SEI este de obicei crescută (N 15-20 mm Hg)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

• Teste farmacologice (mecholyl, bethanecol, ____________________________________

colecistokinină): cresc presiunea SEI fără peristaltică
esofagiană asociată
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Manometria de înaltă rezolu ie (high resolution
manometry - HRM) ____________________________________
____________________________________
____________________________________
HRM asociată cu graficul topografic al presiunilor a permis
identificarea a 3 tipuri de acalazie: ____________________________________
- Tipul I (acalazia clasică): afectarea relaxării SEI fără ____________________________________
creşterea presiunii la nivel esofagian
____________________________________
- Tipul II (acalazia cu compresiune): înghi ţirea apei duce
____________________________________
dep ăşşi terea
la cre presiunii
presiunea SEI,ladeterminând
nivelul esofagului,
golireacare poate
esofagului ____________________________________
- Tipul III (acalazia spastică): cre şterea presiunii la nivelul
____________________________________
esofagului prin contracţii obliterante datorate îngust ării
lumenului ____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Manometria de înaltă rezolu ie (high resolution
manometry - HRM) ____________________________________
____________________________________
• Stă la baza noii clasificări a tulburărilor motorii
____________________________________
esofagiene (Clasificarea Chicago)
____________________________________
____________________________________
• Tehnică utilă în stabilirea: ____________________________________
- prognosticului ____________________________________
- terapiei (cele mai bune rezultate terapeutice se obţin în
tipul II) ____________________________________

- accesibilitate redusă! ____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________

44
 Examenul radiologic ____________________________________
____________________________________
• Rx.torace ____________________________________
- nivel hidro-aeric mediastinal
____________________________________
- ± dispariţia camerei cu aer a stomacului
- complicaţii pulmonare ____________________________________
____________________________________
• Rx. baritat eso-gastric
- dilatarea corpului esofagian (aspect tortuos, “sigmoidian”) ____________________________________
- stază esofagiană ____________________________________
- îngustare simetrică, axială, conică, regulată în regiunea
terminală (cioc de pasăre, mină de pix) ____________________________________
- bolusul baritat nu trece cardia sau este eliminat fracţionat
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Diagnostic diferenţial ____________________________________

____________________________________

• Cancerul cardiei (pseudoacalazia): vârst ă înaintată, ____________________________________

istoric scurt al disfagiei , EDS cu biopsie, ecoendoscopie ____________________________________

• Alte tulburări motorii esofagiene (SDE, esofagul ____________________________________

“spărgător de nuci”): examen radiologic, manometrie
____________________________________

• Boala Chagas (Tripanosoma cruzi): America de Sud; se ____________________________________

însoţeşte de megacolon, megaureter (distrugerea
plexurilor mienterice)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Complicaţii ____________________________________
____________________________________
• Esofagiene ____________________________________
- esofagită ____________________________________
- HDS
____________________________________
- cancer esofagian (risc de 7x  comparativ cu popula ţia
generală, atât pentru carcinom scuamos, cât şi ____________________________________
adenocarcinom, în special la sexul masculin); nu există
ghiduri pentru screening! ____________________________________
____________________________________
• Pulmonare
____________________________________
- bronşite, bronşiectazii
- infiltrate pulmonare ____________________________________
- abces pulmonar ____________________________________
____________________________________
____________________________________

45
 ____________________________________
Tratament ____________________________________
____________________________________
____________________________________
MEDICAL
____________________________________
____________________________________

ENDOSCOPIC CHIRURGICAL ____________________________________

____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Tratament medical ____________________________________
____________________________________
Agenţi farmacologici miorelaxan i (se administrează cu
____________________________________
45 minute înainte de masă)
- nitraţi (ISDN) 5-10 mg ____________________________________
- blocanţi de canal calcic (Nifedipin 10-40 mg) ____________________________________
- sildenafil (Viagra): blochează fosfodiesteraza, ↑ GMPc ____________________________________
– relaxare musculară
____________________________________

• eficacitate redusă, se utilizează numai în formele ____________________________________

incipiente de boală ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Tratament endoscopic ____________________________________

1. Dilatarea endoscopic cu balon
- contraindicaţii: infarct miocardic recent, pacient
necooperant, esofag pseudosigmoidian, diverticul
epifrenic, hernie hiatală
- complicaţii: perforaţie, HDS, BRGE
- rezultate: ameliorarea disfagiei în 65-90% din cazuri
2. Injectarea intrasfincterian de toxin botulinic
- blocarea eliberării acetilcolinei la nivel presinaptic
- 80 UI în 4 cadrane
- se repetă la 6-18 luni
- rezervată cazurilor cu patologie asociată severă
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

46
 Tratament endoscopic
3. Tehnici noi: necesită confirmare ş i evaluarea rezultatelor
pe termen lung
- stentare (stent autoexpandabil)
- miotomia endoscopică perorală (POEM):
secţionarea fibrelor musculare circulare esofagiene printr-
un tunel submucos creat prin abord endoscopic la nivelul
mucoasei esofagiene
Tratament chirurgical
• Miotomie longitudinală extramucoasă (Heller)
- laparoscopic
- se asociază cu o tehnică antireflux
• Indicaţii: pacienţi tineri (40 – 45 ani), complicaţii pulmonare,
în caz de eşec al tratamentului endoscopic
S ____________________________________
• Tulburare motorie esofagiană , mai frecventă la persoanele în
vârstă , caracterizată printr-o proporţie crescută de contracţii
aperistaltice cu relaxare normală a SEI
• Clinic: disfagie, durere retrosternală
• Examen radiologic baritat: aspect de “tirbuşon”
• EDS:
– inele etajate
– exclude alte cauze de disfagie
47
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN ____________________________________

• Manometria esofagiană ____________________________________

- contracţii aperistaltice ca răspuns la mai mult de 30% din
deglutiţii
- creşterea amplitudinii şi duratei undelor peristaltice
- presiunea SEI şi relaxare la deglutiţie normale
• Diagnostic diferen ial:
- achalazia cardiei( manometrie, EDS, examen radiologic)
- cancer esofagian
- stenoza esofagiană peptică
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

• Tratament ____________________________________
- relaxante musculare (nitraţi, nifedipin) ____________________________________
- IPP (legătură RGE – SDE?) ____________________________________
- anxiolitice, antidepresive ____________________________________

48
 CANCERUL ESOFAGIAN
_____________________________________

Epidemiologie
• Este a noua cauz ă de cancer pe glob
• Mai frecvent la sexul masculin (B/F≈2)
• După 50 de ani, incidenţă maximă 60-70ani
• Incidenţa anuală pe glob-variabilă (sex, rasă, regiune
geografică, situaţie socioeconomică) (5x105 în SUA, 18-26
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

x105 în Franţa, 100x105 în Linxian China) _____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
Cancer esofagian _____________________________________
1. Adenocarcinom _____________________________________
2. Scuamos _____________________________________
_____________________________________

Factori de risc _____________________________________

• Adenocarcinom _____________________________________

- BRGE, esofagul Barrett ( displazia severă, esofag _____________________________________

Barett segment lung), hernia hiata l ă voluminoasă _____________________________________

- obezitatea _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

49
 Factori de risc
• Carcinom scuamos
- fumat, alcool
- marii fumători-risc de 5x> comparativ cu nefumătorii
- alcoolici risc de 20-50X >
- tutunul+ alcoolul (efect sinergic) x100 >
- statusul socio-economic precar
- dietă săracă în legume, fructe, vitamine (B,C), Mg, Zn,
proteine
- afecţiuni esofagiene: acalazia cardiei, stenozele esofagiene,
sindrom Plummer Vinson
- cancer căi aero-digestive superioare
- tyloza (keratodermie plantară şi palmară, papiloame
esofagiene şi cancer esofagian) – se transmite autosomal
dominant
- factori posibili implicaţi: concentraţia de molibden din sol,
petrol, solvenţi, virusul papilomatos uman, boala celiacă
- radiaţiile toracice pentru cancer de sân cresc de 10x riscul de
cancer esofagian
Tablou clinic
• cancerul esofaian precoce-asimptomatic
• disfagia progresivă (apare când tumora ocupă peste ½ din
lumenul esofagian)
• durere toracică
• regurgitaţii, halenă fetidă, eructaţii, hipersialoree
• scădere în greutate, caşexie
• HDS
• simptome secundare invaziei locale: fistule eso-bron şice,
pleurezie, mediastinită, voce bitonală (paralizie recurent)
• de la instalarea semnelor de alarmă până la momentul
diagnosticului 1-2 luni
• Examen obiectiv: semne de invazie, compresiune,
denutriţie
Explorări paraclinice
EDS
CE precoce (limitat la mucoasă ş i submucoasă fără
metastaze ganglionare): zonă supradenivelată minim,
ulceraţie superficială, polip
- cromoscopia, magnificaţia, „narrow band imaging”
(NBI) cresc calitatea diagnosticului endoscopic
CE avansat: vegetant, exofitic, conopidiform, ulcero-
vegetant, infiltrant: stenoză asimetrică
Confirmare diagnostic - histopatologie din biopsia
prelevată din leziune
50
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 ____________________________________

Examenul radiologic baritat ____________________________________

• imagine lacunară neregulată unică sau multiplă ____________________________________

• nişă încastrată în lacună ____________________________________
• stenoză excentrică, neregulată ____________________________________
____________________________________
Explorările biologice
____________________________________
• nu aduc date suplimentare pentru diagnostic
____________________________________
• anemie
• teste hepatice alterate în cazul metastazelor ____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Explor ri pentru stadializare ____________________________________

• Rx toracică-fistule şi metastaze pulmonare ____________________________________

• Ecografie abdominală – evaluarea metastezelor hepatice
• Ecoendoscopie-stabilirea profunzimii leziunii tumorale,
metastaze ganglionare
• CT torace şi abdomen - are rezultate identice cu RMN-ul -
stadializează cancerul, metastazele locoregionale şi la distanţă
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

• Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) indicat ă în cazuri ____________________________________

selecţionate pentru decelarea disminărilor la distanţă ____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________
• Evoluţie rapidă, invazie locală, metastaze locale sau
____________________________________
regionale
____________________________________
• Supravieţuire la 1 an sub 75% în absen ţa tratamentului ____________________________________
____________________________________
Tratament ____________________________________
• Chirurgical ____________________________________
• Endoscopic ____________________________________
• Radioterapie
____________________________________
• Chimioterapie
____________________________________
____________________________________

51

T
• Curativ: esofagectomie extinsă cu limfadenectomie şi
restabilirea continuităţii (esofagoplastie) cu stomac sau
colon
• Paliativ: gastrostomă, stent, rezecţie paliativă
• Contraindicaţii
– Metastaze ganglionare sau la distan ţă
– Invazia aortei, pericardului, pleurei, diafragmului
– Fistulă esotraheală, esobronşică
– Insuficienţă respiratorie
– Ciroză hepatică
– Infarct miocardic recent
– Denutriţie severă (peste 20% din greutatea corporal ă)
– Vârstă peste 75 ani
Tratament endoscopic
• Curativ: mucosectomia endoscopică - într-un centru cu minim
10 ani de experienţă
Criterii pentru tratament endoscopic cu viză curativă:
tumora să nu depăşeaşcă inelul mucos,neulcerată, fără invazie
limfatică sau vasculară
• Paliativ
– Proteze esofagiene-stent
Indicaţii: cancer avansat, inoperabil; fistule eso-bronşice
Contraindicaţii: leziune înaltă (sub 2 cm de SES), obstrucţie
luminală completă, bolnav terminal
Complicaţii (40%): durere, migrarea, stenoza sau obstruc ţia
stentului)
– Tratamentul tumorii endoscopic cu laser şi argon-plasma-
cu recidivă tumorală la 4-6 săptămâni
– Gastrostoma endoscopică percutană
Radioterapia, chimioterapia
• Rezultate puţin eficiente, în special pentru adenocarcinom
• Brachiterapia – ameliorează disfagia în 70% din cazuri,
fără prelungirea duratei de via ţă
• Chimioterapia în cancerul esofagian avansat
(cisplatin/vinorelbin, capecitabine/docetaxel) are eficienţă
parţială în mai puţin de 1/3 din cazuri
52
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 ULCERUL GASTRIC
ŞI DUODENAL
_____________________________________
Definiţie – afecţiune plurifactorială, cu evoluţie cronică _____________________________________
ondulantă. Se caracterizează histopatologic printr-o pierdere de
substanţă care depaşeşte în profunzime musculara mucoasei, _____________________________________
înconjurată de un infiltrat inflamator, la nivelul mucoasei gastrice _____________________________________
şi/sau duodenale
_____________________________________

Epidemiologie _____________________________________
- prevalenţa globală - 10% _____________________________________
- tendinţă de scădere a frecvenţei în ultimele decade, probabil _____________________________________
legat de eradicarea Hp; creşterea ulcerelor AINS
- incidenţa maximă - decada a 4-a - UD _____________________________________
- decada a 5-a şi a 6-a - UG _____________________________________
- UD - de 2-3 ori mai frecvent dec ât UG _____________________________________
- UD - de 2-3 ori mai frecvent la b ărbaţi
- UG – bărbaţi/femei = 1,5 /1 _____________________________________
- mortalitatea – 1%
_____________________________________
_____________________________________

Etiopatogenie (1 – 9) _____________________________________

1. Agresiunea clorhidro – peptică “ no acid- no ulcer” _____________________________________

_____________________________________
2. Infecţia Helicobacter pylori:
- ulcerogeneza: ” no Hp – no ulcer” _____________________________________
- recădere _____________________________________
UD - infec ţia Hp 80-90 %
_____________________________________
UG – infecţia Hp 60-70 %
3. Antiinflamatoarele _____________________________________
-- actiune iritativ
reducerea locală
sintezei de prostaglandine _____________________________________
- influenteaza negativ secretia de mucus şi bicarbonat _____________________________________
- >50% consumatorii de AINS - ulcera ţii superficiale
- apar mai frecvent la v ârstnici _____________________________________
- favorizează complicaţiile
_____________________________________
4. Alimentatia _____________________________________
- anumite alimente pot favoriza dispepsia dar nu există
relaţie directă dietă – ulcer, inclusiv pentru alcool şi cafea _____________________________________

53
 5. Stress - ul
____________________________________
- relatie între peptidele cerebrale şi tubul digestiv prin
influenţarea secreţiei şi motilităţii gastrice ____________________________________
- stress - ul acut - ulcere de stress ____________________________________
- gastrita hemoragică acută
- stress - ul cronic – factor ulcerogen ____________________________________
6. Boli asociate ____________________________________
- asociere certă: mastocitoza sistemică, boli pulmonare ____________________________________
cronice, IRC, CH, litiaza renală, deficitul de alfa-1 antitripsină
- asociere probabilă: hiperparatiroidismul, bolile coronariene, ____________________________________
policitemia vera, pancreatita cronică ____________________________________
____________________________________
7. Factorul genetic
- Rudele de grd I ale pacienţilor cu UD – risc de 3 x > ____________________________________
Rol HP? ____________________________________
- grupul sanguin O(I) , nesecretor - risc 1,5 x >
____________________________________
____________________________________

8. Fumatul creşte incidenţa, frecvenţa recăderilor şi apariţia ____________________________________

complicaţiilor în ulcerul peptic ____________________________________
– stimulează secreţia acidă
____________________________________
– interferă cu antagoniştii H2
– creşte evacuarea gastrică a lichidelor ____________________________________
– creşte refluxul duodenogastric ____________________________________
– diminuă secreţia pancreatică de bicarbonat ____________________________________
– diminuă fluxul sanguin mucos
– inhibă producerea prostaglandinelor la nivelul mucoasei ____________________________________
____________________________________
9. Cauze rare ____________________________________
- infecţii: citomegalovirus, herpes simplex
____________________________________
- medicamente: bisfosfonaţii, chimioterapia, clopidogrel,
glucocorticoizii, clorura de potasiu ____________________________________
- alte afecţiuni: boli mieloproliferative, obstrucţie duodenală ____________________________________
(ex. pancreas inelar), ischemie, radioterapie, sarcoidoză,
boală Crohn ____________________________________

Fiziopatologie ____________________________________
Factori de agresiune Factori de ap ărare ____________________________________
Acidul clorhidric Preepitelial
____________________________________
-m asac elulelorp arietale -m ucus
- tonusul vagal - bicarbonat ____________________________________
- hipersecreţia şi sensibilitatea la gastrină
____________________________________
- eliberare crescută de histamină Epitelial
Pepsina - refacerea ţesuturilor ____________________________________
-Refluxul
pepsinogenul I – gastric
duodeno -- celule epiteliale
prostaglandine ____________________________________
- factor epidermal de ____________________________________
creştere
- săruri biliare ____________________________________
- secreţia pancreatică Subepitelial ____________________________________
- secreţia intestinală - flux sanguin
(microcirculatie) ____________________________________
- aport nutritiv ____________________________________
- oxigenare
____________________________________

54
 Morfopatologie
Macroscopic
- majoritatea – unice; 5% - 10% - ulcere duble/multiple
- localizarea – UD - peretele anterior sau posterior duodenal
- UG - mica curbur ă verticală (cel mai frecvent)
- forma - rotund ă / ovalară; pot fi - triunghiulare, în “halteră”,
în “rachetă de tenis”
- dimensiuni – minime – gigante (3-4 cm)
- pliuri – convergente spre craterul ulceros
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Microscopic ____________________________________

- pierderecudeinfiltrat
substanţă care depăşeşte musculara ____________________________________
asociată infl amator acut (neutrofile – fazămucoasei,
de ____________________________________
activitate) sau cronic (infilt rat limfo-plasmocitar – cicatrizare) ±
gastrită antrală ± duodenită ____________________________________
____________________________________

____________________________________
T ____________________________________
- Durerea epigastrică
- ritmicitatea - UD - tardiv post alimentar (90 min – 3 h) ____________________________________
- trezeşte pacientul noaptea (0 – 3 am) ____________________________________
- UG – la 30 min – 1h postprandial
- periodicitate – primăvara , toamna ____________________________________
- calmată de alimente în UD, poate fi accentuată în UG ____________________________________
- Greţuri , vărsături acide
____________________________________
- Scăderea în greutate şi anorexia – UG
- u exist corela ie clinico – lezional ____________________________________
-PNot debuta
ă printr-o
ţ complica ţie ă ____________________________________

Examen obiectiv ____________________________________

- facies “ulceros” – “supt”, cu pomeţi proeminenţi ____________________________________
- complicaţii – paloare, tahicardie, abdomen de lemn, clapotaj
- palpare – sensibilitate epigastrică sau paraombilical drept ____________________________________
____________________________________

Diagnostic ____________________________________
____________________________________
____________________________________
• Anamneză: simptomatologie, antecedente heredo-
____________________________________
colaterale, fumat, AINS, afecţiuni asociate
____________________________________
• Evidenţierea infecţiei Hp: metode invazive/non-invazive ____________________________________
____________________________________
• EDS ____________________________________
____________________________________
• Examen radiologic baritat
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

55

Endoscopia digestivă superioară
- evidenţiază leziunea ulceroasă
- acoperită cu o membrană alb - sidefie de fibrin ă
- aspectul mucoasei din ju r
- permite identificarea infecţiei Hp (test rapid ureazic,
examen histologic, culturi)
- în toate UG – biopsii multiple din marginea ulcerului
- UD – de regulă nu se analizează histopatologic
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Examenul radiologic baritat ____________________________________
____________________________________
• Ni ş a - plus de substan ţă de contrast
____________________________________
- iese din conturul gastric
- pliuri convergente ____________________________________
- contur (linie Hampton), colet , gura (edem
____________________________________
periulceros)
• Nişa malignă - nişa nu iese din contur ____________________________________
- pliuri ingroşate, se opresc la distan ţă ____________________________________
- margini neregulate - “nişa în lacună”
• Semne indirecte ____________________________________
UD - bulb deformat “în trifoi” UG - incizură ____________________________________
-r ecese modificate - pliu contralateral ____________________________________
- stenoza
____________________________________
____________________________________

Diagnostic diferenţial
• Sindromul Zollinger – Ellison
- ulcere multiple, gigante, refractare la terapie
- localizări predilecte postbulbare
- simptome asociate: diaree, esofagită
- hipergastrinemie > 1000 pg/m l
- hiperclorhidrie bazală > 15 mEq/h
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

ăspuns
-- rsecre slab laă/secre
ţie bazal sti mularea ă < 0,6ă
cu histamin
ţie stimulat ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

56
 ____________________________________
____________________________________
____________________________________
• Dispepsia de tip ulceros
- simptome identice ____________________________________
- diagnostic - endoscopic - absen ţa leziunilor ulceroase ____________________________________
____________________________________
• Esofagita de reflux
- formele cu pirozis ____________________________________
- accentuarea simptomelor în clinostatism ____________________________________
- cedarea rapid ă la antiacide
____________________________________
- endoscopie - prezen ţa esofagitei
- absenţa ulcerului ____________________________________
____________________________________
• Afecţiuni biliare, pancreatice – ecografie, EDS
____________________________________
____________________________________

• Duodenita
- poate avea simpto matologie ulceroas ă
- endoscopic - modific ări de duodenită (edem, congestie,
eroziuni)
- tratament antiulceros – eficient
• Colonul iritabil
- în formele cu predominenţa durerilor epigastrice
- asociază tulburări de tranzit
- lipsa modificărilor endoscopice
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________
• Cancerul gastric
____________________________________
- clinic - sc ădere ponderală ____________________________________
- anemie
____________________________________
- inapetenţă
- radiologic - aspectul ni şei ____________________________________

endoscopic
- evolutiv - aspectul
- lipsa ulcerului
de cicatrizare la tratament corect condus ____________________________________
- biopsie - singurul criteriu cert ____________________________________
- multiple şi repetate ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

57
 ____________________________________
Evoluţie. Complicaţii ____________________________________

• "once ulcer , allways ulcer" - boală cronică cu acutizări ____________________________________

____________________________________

Complicaţii ____________________________________

- hemoragia digestivă superioară ____________________________________

- insuficienţa evacuatorie gastric ă ____________________________________
- perforaţia
____________________________________
- penetraţia: UD – pancreas, UG – lob hepatic stg; fistule
gastro – colice ____________________________________

- malignizare: UG? ____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Hemoragia digestivă superioară ____________________________________
____________________________________
• cea mai frecventă complicaţie
____________________________________
• 15% - 20% din pacienţii cu ulcer
____________________________________
• 50% - 60% din totalul HDS
• mortalitate - 6% - 7% ____________________________________
• factori favorizanţi - consum de AINS , corticosteroizi, ____________________________________
anticoagulante
• Clinic - hematemeză / melenă ____________________________________
____________________________________
- rar - hematochezie - hemoragie masivă >1000ml
- semne ale anemiei acute (paloare, transpiraţii, ____________________________________
tahicardie, scăderea TA – până la şoc hipovolemic) ____________________________________
____________________________________
____________________________________

Evaluarea preendoscopică
• Accesul la 1 sau 2 linii de abord venos
• Obligatoriu: hemoleucogramă, uree, electroliţi, teste
funcţionale hepatice, grup sanguin, Rh, timp de
protrombină
• Resuscitare cu restabilirea tensiunii arteriale şi volumului
intravascular (soluţii cristaloide şi/sau sânge integral sau
masă eritrocitară)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

58

Sonda de aspiraţie naso-gastrică
Aspiratul nasogastric – orientativ
• roşu→sângerare activă - 30%
• zaţ de cafea→sângerare recentă - 3%
• clar 50% sângerare intermitentă, duodenală
11% sângerare severă
• nu evidenţiază sursa sângerării
Semnificaţia EDS în urgenţă
• Endoscopia urgentă (precoce, imediată): primele 24 ore
de la prezentarea în serviciul de urgenţă
• Putere discriminatorie
• Endoscopia în urgenţă + tratament endoscopic:
resângerarea
chirurgia în urgenţă
mortalitatea
Evaluarea severităţii HDS
• Factorii clinici:
•Vârsta >60 ani
•Comorbidităţi severe (cardiace, hepatice, pulmonare,
renale, neurologice, neoplazii, septicemii)
•Instabilitatea hemodinamică
•Culoarea roşie aspirat nasogastric
•Hematemeza sau hematochezia
•Sângerarea continuă sau recurentă
• Scorul Blatchford non endoscopic: uree, hemoglobină,
tensiune arterială sistolică, puls, melenă, hematemeză, sincopa,
suferinţa hepatică şi cardiacă
59
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 Evaluarea endoscopică ____________________________________
(recurenţa şi prognosticul – Forrest, Laine, Peterson) ____________________________________

Clasificarea Tipul de leziune Frecvenţa ____________________________________

Forrest resângerării ____________________________________
IA Sângerare în jet, pulsatilă, 55%-90% ____________________________________
arterială
____________________________________
IB Prelingere continuă, 55%-90%
nepulsatilă a sângelui dintr- ____________________________________
o leziune ____________________________________
IIA Vase vizibile nesângerânde 40%-55%
____________________________________
IIB Cheagaderent 10%-33%
IIC Baza de culoare neagră a 7%-10% ____________________________________
leziunii ____________________________________
III Fără stigmate de sângerare 3%-5% ____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________
Tratamentul HDS ____________________________________
____________________________________
• Medicamentos ____________________________________
• Endoscopic ____________________________________
• Chirurgical
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Tratament medicamentos ____________________________________

(antisecretorii şi substanţe vasoactive) ____________________________________

Antisecretorii ____________________________________
• Agregabilitatea plachetară, stabilitate cheag pH >6 ____________________________________
• Inhibitorii H2 → nu reduc statistic semnificativ şi susţinut ____________________________________
aciditatea
____________________________________
• IPP: bolus 80mg + perfuzie 8mg/oră 72 ore
↓ ↓ ____________________________________
Inhibare rapidă ş i Menţinerea constantă ____________________________________
completă a pompei a concentraţiei IPP în ____________________________________
de protoni sânge, pH>6
____________________________________
+ după 72 ore IPP po +/- tratament Hp
____________________________________
• Momentul iniţierii: înaintea EDS ____________________________________
____________________________________

60
 Tratamentul endoscopic
• Leziunile cu sângerare activă şi cu risc crescut de
resângerare: IA, B, IIA, B Forrest
• Tehnici de tratament:
- injectare de substanţe (adrenalină
1/10 000, alcool absolut)
- coagulare (termocoagulare,
electrocoagulare, laser, plasma
argon)
- mecanice (anse, clipuri, ligaturi)
• Eficacitate comparabilă indiferent de tehnică (alegere în
funcţie de dotarea şi experienţa centrului)
• Biterapia > monoterapia > placebo
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Tratament chirurgical ____________________________________

• Intervenţie chirurgicală în urgenţă în HDS severă în care ____________________________________

EDS nu se poate efectua sau tratamentul endoscopic
hemostatic este fără rezultat
• În recurenţa HDS se recomandă o nouă hemostază
endoscopică - dacă nu se reuşeşte oprirea hemoragiei -
intervenţie chirurgicală în urgenţă
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Perforaţia ____________________________________
____________________________________
• perforatia - liberă - cavitatea peritoneală
____________________________________
- acoperită (penetraţie)
Factori favorizanţi: ____________________________________

• persoane în vârstă ____________________________________

• consumul de AINS ____________________________________
• fumatul ____________________________________
• localizarea - faţa anterioară a bulbului în UD
____________________________________
- mica curbură UG
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

61
 ____________________________________
• Tablou clinic
durere - intensitate mare (“lovitură de pumnal”), difuză, ____________________________________
iradiază în abdomenul inferior ____________________________________
- însoţită de stare de şoc
____________________________________
- poate apărea în plină sănătate sau în cursul
unei perioade de activitate ____________________________________
- acompaniată de greaţă, vărsături ____________________________________
____________________________________
• Examen obiectiv
- pacient anxios, ghemuit de durere , polipneic, tahicardic, ____________________________________
eventual subfebril ____________________________________
- apărare musculară ; abdomen “de lemn”
- dispariţia matităţii hepatice ____________________________________
- dispariţia zgomotelor hidroaerice ____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________
Examene de laborator
- VSH ↑ ____________________________________
- leucocitoză ____________________________________
- penetraţie - pancreas - ↑ amilaze serice şi urinare
____________________________________
- căi biliare – ↑ bilirubinei
- hepatică - ↑ transaminazelor ____________________________________
____________________________________
Rx abdominală simplă
____________________________________
- aer în cavitatea peritoneală (subdiafragmatic):
pneumoperitoneu ____________________________________
- examen baritat, gastroscopie - contraindicate
____________________________________
Tratament : chirurgical (clasic sau laparoscopic) ____________________________________
____________________________________
____________________________________

Insuficienţa evacuatorie gastrică
• cel mai frecvent prin stenoza pilorică
• complicaţie în UD/UG (2% - 4%)
Clinic
- vărsăturile - s imptom principal
-- zilnice/de mai –multe
cazuri severe ori pe
frecvent zi /la c âteva
e, exploziv e, în zile
jet,
postalimentar
- atenueaza parţial simptomatologia
- durerea - tipic ulceroasă , cu caracter nocturn
- se asociaza cu distensie postprandial ă
- scăderea în greutate – constantă, importantă
- saţietate precoce , constipa ţie/diaree
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

62

Examen obiectiv
- diminuarea ţesutului adipos (uneori emaciere)
- deshidratare – tegumente uscate, elasticitate redusă
- sensibilitate epigastrică
- evidenţierea peristalticii gastrice
- clapotaj a jeune
Examene de laborator
- anemie
- hipoproteinemie cu hipoalbuminemie
- sindrom Darrow: tulburări ale echilibrului acido – bazic –
alcaloză, hipopotasemie, hiponatremie, retenţie azotată
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
EDS
- metoda de elec ţie ____________________________________
- de preferat să se efectueze după golirea stomacului ____________________________________
- se poate aprecia - gradului stenozei
- posibilităţile terapeutice: dilatarea ____________________________________
endoscopică a stenozei ____________________________________
- se pot eviden ţia ulcerele gastrice/pilorice
____________________________________
Examen radiologic ____________________________________
- Rx simplă - nivel hidroaeric gastric ____________________________________
- Rx cu bariu -–reziduu
dilatarea stomacului
important (stomac
(fulgi în chiuvetă)
de zăpadă) ____________________________________
- lipsa de pasaj duodenal ____________________________________
- stagnarea substanţei de contrast în stomac
____________________________________
Tratament – medicamentos, endoscopic (dilatare), chirurgical ____________________________________
____________________________________

____________________________________
PRINCIPII DE TRATAMENT ____________________________________
ÎN ULCERUL PEPTIC NECOMPLICAT
____________________________________
____________________________________
Scopul tratamentului în ulcerul peptic :
____________________________________
• restabilirea echilibrului între mecanismele de agresiune şi
apărare de la nivelul mucoasei ____________________________________

____________________________________
Are în vedere : ____________________________________
• ameliorarea simptomatologiei
____________________________________
• vindecarea ulcerului peptic: eradicare Hp, neutralizarea şi
inhibarea secreţiei clorhidropeptice ____________________________________

• prevenirea complicaţiilor ____________________________________

• scăderea frecvenţei recăderilor ____________________________________
____________________________________

63
 Regimul igienodietetic ____________________________________
____________________________________
• regimurile alimentare în ulcer sunt unice funcţie de toleranţa
____________________________________
individuală
• limitarea consumului de alcool şi cafea datorită efectului iritativ ____________________________________
asupra mucoasei ____________________________________
• folosirea moderată a laptelui (acesta în afară de acţiunea de ____________________________________
tamponare a acidităţii, conţine calciu şi peptide cu efect
stimulator puternic asupra secre ţiei acide) ____________________________________

• prânzurile „mici şi repetate” sunt înlocuite cu clasicele „3 mese ____________________________________

pe zi”, întrucât alimentele ingerate tamponeaz ă dar şi stimulează ____________________________________
secreţia acidă;
• întreruperea administrării de AINS care induc ulcere adesea ____________________________________
silenţioase care pot deveni manifeste prin complicaţii inaugurale ____________________________________
(HDS, perforaţii)
____________________________________
• evitarea fumatului!
____________________________________

____________________________________
Terapia medicamentoasă ____________________________________
____________________________________
____________________________________
• Eradicarea Hp ____________________________________
____________________________________
• Neutralizarea şi inhibiţia secreţiei acide
____________________________________
– Antiacide
– Antisecretorii ____________________________________
– Protectorii mucoasei gastrice ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Medicamente folosite în tratamentul
ulcerului peptic ____________________________________
____________________________________

Inhibitori ai acidităţii ____________________________________

Antiacide
Antagonişti receptori H2
Inhibitori pompă de protoni
Protectori ai mucoasei
Sucralfat
Prostaglandine
Preparate de bismut
Dicarbocalm, Maalox, Malucol,
Rennie, Epicogel, Almagel, Ulcerotrat
Cimetidina, Ranitidina, Famotidina,
Nizatidina
Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol,
Pantoprazol, Esomeprazol,
Dexlansoprazol
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

64
 ____________________________________
Antiacidele ____________________________________
____________________________________
• neutralizează aciditatea în esofag, stomac şi duoden ____________________________________
• au în compoziţia lor în cantitate variabilă:
____________________________________
– carbonat de calciu
– hidroxid de aluminiu ____________________________________

– hidroxid de magneziu ____________________________________

– bicarbonat de sodiu ____________________________________
____________________________________

• Dicarbocalm,
Almagel, Maalox,
Ulcerotrat, Malucol, Rennie,
Epicogel ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Antiacidele ____________________________________

• Se administrează repetat, la 1-3 ore după mese şi seara la ____________________________________

culcare; de preferat sub formă lichidă (efect de scurtă durată,
HCl se secretă permanent , iar antiacidele sunt evacuate rapid
din stomac)
• Efecte secundare:
- aluminiu – constipaţie, depleţie de fosfaţi, neurotoxicitate la
cei cu insuficienţă renală
- magneziu – diaree, hipermagneziemie la cei cu insuficienţă
renală
- carbonatul de calciu - constipaţie, sindromul lapte-alcaline
(hipercalcemie, hiperfosfatemie, calcinoză renală, insuficienţă
renală)
- bicarbonatul de sodiu – alcaloză, retenţie de sodiu
• Sunt puţin folosite datorită modului de administrare, efectelor
secundare şi eficacităţii IPP
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Antisecretoriile ____________________________________
1.Antagoni ştii recept orilor histami nici H2 ____________________________________
____________________________________

• acţionează competitiv cu histamina endogen ă blocând ____________________________________

secreţia de HCl
• comparativ, frecvenţa vindecării este similar ă la doze
echivalente pentru aceste medicamente
• IPP sunt superiori blocan ţilor H2!
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

65
 ____________________________________
Antagoniştii H2 ____________________________________
____________________________________
Medicament Do z ă Observaţii
____________________________________
Cimetidina 800 mg seara sau 400
mg x 2 /zi ____________________________________
____________________________________
Ranitidina 300mgsau150mgx2/zi De 5 x mai activă decât
cimetidina ____________________________________

Famotidina 40mgsau20mgx2/zi ____________________________________

Nizatidina 300 mg sau 150 mg x Nu interferă cu ____________________________________

2/zi metabolismul
citocromului P450 ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Efecte secundare ale antagoniştilor H2: ____________________________________

____________________________________
• reduse
____________________________________
• inhibă receptorii H2 şi din alte organe (de exemplu inimă →
tulburări de ritm - bradicardie şi tulburări de conducere) ____________________________________
• efect antiandrogenic → ginecomastie, impotenţă
____________________________________
• central, în special la vârstnici: ameţeli, somnolenţă
• sindrom moderat de citoliză ____________________________________
• legat de citocromul P450 interferă cu unele medicamente:
teofilina, fenitoina, lidocaina ____________________________________
• leucopenie ____________________________________
• rash ____________________________________
• constipaţie sau diaree
• cimetidina şi ranitidina interferă cu alcool dehidrogenaza ____________________________________
(scade toleranţa la alcool)
____________________________________
____________________________________
____________________________________

2. Inhibitorii pompei de protoni (IPP)
• Acţiune principală - blocarea la nivelul celulei parietale a
pompei responsabile de secreţia de HCl (H+/K+-ATPaza)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

• Primul descoperit : omeprazolul, urmat de lansoprazol, ____________________________________

rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol, dexlansoprazol ____________________________________
____________________________________
• Inhibiţia pompei de protoni este maximă dacă se administrează
înainte de masă ____________________________________
____________________________________
• Inhibiţia secreţiei gastrice acide este de 24 de ore
____________________________________

• Potenţează efectul bactericid pe Hp al antibioticelor probabil ____________________________________

prin menţinerea unui pH alcalin intragastric ____________________________________
____________________________________

66
 ____________________________________
Inhibitorii pompei de protoni ____________________________________
____________________________________
Efecte secundare : ____________________________________
• Pneumonii (atenţie la vârstnici!) ____________________________________
• Infecţii intestinale ( Clostridium difficile!)
• Malabsorbţie: vitamina B12, Fe, magneziu, calciu (cresc riscul ____________________________________
de osteoporoză!) ____________________________________
• Nefrită acută interstiţială – foarte rară
____________________________________
• Interferă cu alte medicamente metabolizate prin citocromului
P450 (morfina, fenitoina, clopidogrel) ____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
IPP şi tratamentul anticoagulant (Clopidrogrel) ____________________________________
____________________________________
- metabolism competitiv la nivelul citocromului P450
____________________________________

- Clopidogrelul ↑ riscul ulcerului peptic (în special în asociere ____________________________________

cu aspirina), IPP ↓ eficacitatea Clopidrogrelului (Plavix) ____________________________________

- Soluţii: - punere în balanţă risc cardiovascular vs digestiv ____________________________________

- aministrarea la distanţă unul de altul (ambele au
timp de înjumătăţire plasmatică redus)
- se preferă pantoprazolul (metabolizat doar parţial
prin citocromul P450) omeprazolului
- noi antiagregante (tienopiridine de generatia a- III-a
cu efecte secundare < asupra tractului digestiv)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Inhibitorii pompei de protoni ____________________________________

Omeprazolul → 40 mg /zi ____________________________________
Lansoprazolul → 30 mg/zi
____________________________________
Pantoprazolul → 40 mg/zi
Esomeprazolul → 40 mg/zi ____________________________________

Forme de prezentare: ____________________________________

- Granule sau tablete cu înveliş enteric ____________________________________
- Lansoprazolul – comprimate cu dezintegrare în cavitatea orală (utile în
disfagie!) ____________________________________
- Pantoprazolul, Omeprazolul, Esomeprazolul – forme injectabile
- Omeprazolul – granule fără înveliş enteric cu bicarbonat de sodiu sub ____________________________________
formă de pulbere – poate fi administrat pe sondă naso-gastrică
____________________________________
Viitor: ____________________________________
• Tenatoprazol: înlocuirea inelului benzimidazolic cu unul
imidazopiridinic → inhibarea ireversibilă a pompei de protoni ____________________________________
• Compuşi potasici care vor neutraliza pompa (H, K, ATP-aza) prin ____________________________________
legare competitivă
____________________________________

67

Protectorii mucoasei gastrice
• Preparate de b ismut coloidal
• Sucralfatul
• Prostaglandinele
Preparate cu bismut coloidal
• DeNol - tabletă de 120 mg subcitrat de bistmut coloidal
• Protejează structurile barierei mucoase de factori agresivi
exogeni sau endogeni prin :
- mulare pe craterul ulceros (se administreză în 2 prize cu
puţin lichid înainte de mese)
- stimulează secreţia de mucus şi prostaglandine endogene
- efect bactericid pe Hp (folosit în tratament alături de
antibiotice în unele scheme)
Efecte secundare: culoare neagră a scaunelor şi a
mucoasei linguale, neurotoxicitate
Important! folosit singur nu vindecă ulcerul peptic
Sucralfatul
• Acţionează prin stimularea citoprotecţiei endogene,
mulându-se pe craterul ulceros
• Efectul antiulceros se explică prin :
– formarea unei bariere protective la suprafaţa ulcerului
– legarea şi inactivarea pepsinei
– legarea şi inactivarea acizilor biliari
– stimularea sintezei de prostaglandine endogene
– acţiune antibactericidă dar nu pe Hp!
68
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Sucralfatul
• Se administrează de 4 ori pe zi, înainte de mese, câte 1 g
(plic)
• Efecte secundare: constipaţie, neurotoxicitate în insuficienţa
renală, hipofosfatemie, formarea de bezoari
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Important! ____________________________________
• este la fel de eficient ca şi inhibitorii H2 în tratamentul ulcerului ____________________________________
peptic
____________________________________
• efecte foarte bune în :
- gastrita indusă prin consum de AINS ____________________________________
- esofagita erozivă ____________________________________
____________________________________
____________________________________

Prostaglandinele
• acţionează direct la nivelul celulei parietale inhibând
selectiv producerea de AMP ciclic stimulată histaminic
• exercită şi un efect protectiv la nivelul mucoasei
gastrice
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Misoprostol (Cytotec R) ____________________________________

- se administrează în 2 sau 4 prize (tb 200 mg), 800 ____________________________________

mg/24 ore ____________________________________
- în special în ulcerele şi eroziunile gastrice legate de ____________________________________
tratamentul cu AINS
____________________________________
Efecte secundare: diaree, metroragii, contracţii uterine ____________________________________
____________________________________

____________________________________
Forme clinice de ulcere şi atitudinea
terapeutică ____________________________________
____________________________________
• Se evaluează Hp şi consumul de AINS
____________________________________
• UG şi UD Hp pozitiv: eradicare Hp 10 – 14 zile, se
continuă cu IPP până la 4-6 săptămâni – UD, 8 ____________________________________
săptămâni - UG ____________________________________
• UG: biopsii iniţiale multiple, verificare endoscopică la 8 – ____________________________________
12 săptămâni
• Ulcerele AINS: ____________________________________
– întreruperea consumului de AINS sau schimbarea ____________________________________
cu inhibitori ai ciclooxigenazei 2 (COX2) ____________________________________
– în situaţiile în care este necesară continuarea
tratamentului cu AINS clasice se asociază protectori ____________________________________
ai mucoasei (sucralfat, prostaglandine) şi IPP ____________________________________
____________________________________

69
 Forme clinice de ulcere şi atitudinea
terapeutică
• Ulcerele Hp negative, AINS negative
- IPP 4 săptămâni UD, 8 săptămâni UG
• Ulcerele refractare: lipsa vindecării sub tratament după
12 săptămâni – UG şi 8 săptămâni UD
- persistenţa infecţiei Hp sau a consumului de AINS
- fumatul
- excluderea altor cauze: malignitate, sindrom Zollinger –
Ellison, boală Crohn, sarcoidoză, limfom,
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

tuberculoză, ____________________________________
- tratament: doză sifilis,
dublă ischemie
IPP etc
____________________________________
eşec – tratament chirurgical
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Tratament chirurgical ____________________________________
____________________________________
• Numărul intervenţiilor chirurgicale a scăzut ca urmare a ____________________________________
eradicării Hp şi a tratamentului (IPP, tratament
endoscopic în complicaţii) ____________________________________
____________________________________
• Chirurgie laparoscopică sau clasică ____________________________________
____________________________________
• Indicaţii: ____________________________________
- electiv: ulcerul refractar
- în urgenţă: HDS, perforaţia, insuficienţa ____________________________________
evacuatorie gastrică ____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Complicaţii postoperatorii ____________________________________
____________________________________
• Ulcerul recurent ____________________________________
• Sindromul de ansă aferentă
____________________________________
• Sindromul Dumping
• Diareea postvagotomie ____________________________________

• Gastropatia de reflux biliar ____________________________________

• Maldigestia, malabsorbţia ____________________________________
• Cancerul de bont gastric ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

70
 CANCERUL GASTRIC
_____________________________________
_____________________________________
D _____________________________________
_____________________________________
• problemă majoră de sănătate în întreaga lume
_____________________________________
• tendinţă de re ducere a incide nţei şi mo rtalităţii în ţări le
dezvoltate în ultimii 50 de ani _____________________________________
• peste 750.000 de cazuri noi diagnosticate anual _____________________________________
• 650.000 de decese pe an în lume _____________________________________
• adenocarcinomul gastric reprezintă 85% din cancerele gastrice _____________________________________
• 15% sunt li mfoame non Hod gkin, tumori stromale, sarcoame
_____________________________________
(leiomiosarcoame, liposarcoame,
carcinoide sau metastatice fibrosarcoame),
gastrice tumori
(melanom , cancer de sân) _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

E
• extrem de frecvent în Japonia (40 de decese/100.000
locuitori/an), Europa de Est
• frecvenţă scăzută în America de Nord şi Europa de Vest
• în Europa - locul 3 la decese după cancerul pulmonar şi
colorectal
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• bărbaţi:femei – 2:1 _____________________________________

• vârsta de diagnostic: 65-75 de ani cu o medie de 70 de
ani la bărbaţi şi 74 de ani la femei
• distribuţie: 39% stomacul proximal, 17% treimea medie,
32% antrumul şi 12% întreg stomacul
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

71
 ____________________________________
F ____________________________________
____________________________________
1. Infecţia cu H. pylori
2. Dieta ____________________________________

3. Leziunile precanceroase ____________________________________

• anemia Biermer ____________________________________
• gastrita atrofică cu me taplazie intestinală ____________________________________
• polipii gastrici adenomatoşi
____________________________________
• ulcerul gastric
• stomacul operat pentru ulcer ____________________________________

• gastrita M enetrier ____________________________________

4. Factorii ereditari ____________________________________
____________________________________
____________________________________

1. Infecţia cu Helicobacter pylori (Hp) ____________________________________

• OMS a clasificat în 1994 Hp ca fiind carcinogen de ordinul I ____________________________________
pentru CG
____________________________________
• induce inflamaţie, apoptoză şi p roliferare celulară epitelială
(modulată şi de alţi factori – dietetici, etc.) cu apariţia ____________________________________
gastritei cronice atrofice şi creşterea vulnerabilităţii celulelor ____________________________________
epiteliale la diferiţi agenţi mutageni
• infecţia cu Hp mai veche de 15 ani creşte riscul de CG de 9 ____________________________________
ori ____________________________________
• serologia pentru Hp este pozitivă în 80% din CG (în special
____________________________________
• în cele
nu estesuperficiale comparativ
singurul factor cucarcinogeneza
implicat în cele profunde) gastrică (în ____________________________________
Africa incidenţă crescută pentru infecţia Hp, dar frecvenţă
scăzută a CG) ____________________________________
• studii neomogene în privinţa rolului tratamentului infecţiei cu ____________________________________
Hp în prevenţia CG
____________________________________
____________________________________

2. Dieta
– factori de risc
• alimentele sărate, conservate, afumate (conţin
hidrocarburi policiclice)
• nitraţii - sub acţiunea nitrat-reductazelor sunt
transformaţi în nitriţi (această transformare este blocată
prin congelarea produselor alime ntare ceea ce explică
parţial scăderea incidenţei CG în ultimii 50 de ani)
• fumatul
– efect protector
• dieta bogată în legume, fructe, lapte, fibre, vitamine din
grupul B şi în special vitamina C ( inhibă transformarea
nitraţilor în nitriţi )
• posibil: carotenul , alfatocoferolul şi seleniul
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

72
3. Leziunile precanceroase
– Anemia Biermer
• atrofia gastrică - factor favorizant pentru CG
• puţini bolnavi cu anemie Biermer fac CG
(supravegherea endoscopică la aceşti pacienţi este
controversată)
– Gastrita cronică atrofică cu metaplazie intestinală
• cascada precanceroasă Pelayo Correa
• factorii dietetici (exces de sare, nitrosamine, deficitul
de fructe, etc) şi infecţia cronică cu Hp determină
inflamaţie locală → gastrită superficială → atrofie
gastrică (pierderea glandelor) → metaplazie de tip
intestinal → displazie → cancer
– Ulcerul gastric
• UG se poate transforma în CG, procesul de
malignizare începe în marginile ulcerului
• rol important revine infecţiei Hp
– Stomacul operat pentru ulcer
• CG apare după un interval liber de 15-20 ani
• localizare la nivelul gurii de anastomoză sau pe ansa
intestinală
• mai frecvent după intervenţie tip Billroth II comparativ
cu Billroth I (4/1)
• refluxul biliar are rol important în patogenia CG
– Polipii gastrici
• polipii adenomatoşi cu diametrul > 2 cm → displazie
→ ulterior (într-un interval de aproximativ 4 ani)
carcinom in situ şi cancer
• tratamentul infecţiei Hp asociate ar putea inhiba
carcinogeneza
– Boala Menetrier
• se complică cu CG în 15% din cazuri
4. Factorii ereditari
– componenta genetică
• rudele de gradul I ale pacienţilor cu CG dezvoltă mai
frecvent gastrită atrofică (34%) şi CG
– pacienţii cu polipoză adenomatoasă familială ( FAP)
• adenoame gastrice în proporţie de 35-100%
• CG este de 10 ori mai frecv ent comparativ cu
populaţia generală
– polipoza juvenilă se însoţeşte de CG într-o proporţie
de12-20%
– pacienţii cu cancer colorectal nonpolipozic (HNPCC)
• pot avea în 10% din cazuri şi CG de tip intestinal
– grupa sanguină A mai frecvent afectată
– mutaţie CDH1 în CG ereditar difuz
73
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
C ____________________________________
1) Cancerul gastric precoce (tumoră limitată la mucoasă
şi submucoasă, fără metastaze ganglionare loco-
regionale)
I. protruziv, p olipoid – formaţiune proeminentă sau
protruzivă cu aspect nodular şi suprafaţă neregulată
II. superficial
a. supradenivelat cu supradenivelarea mucoasei până
la o înălţime de 5 mm comparativ cu mucoasa din jur
b. superficial plat – nu depăşeşte nivelul mucoasei
înconjurătoare, se identifică prin aspect mai palid al
mucoasei
c. subdenivelat sau eroziv – depresiune neregulată, cu
baza
sau nualblagri, cu pliuriulceraţiei
marginea cu aspect lărgit şi care se opresc
III. escavat – ulcer cu margini imprecis tăiate, cu mucoasa
din jur de aspect mamelonat
2) Cancerul gastric avansat
1. vegetant (20% din cazuri): formaţiune protruzivă,
exofitică, bine circumscrisă; mucoasa din jur are
aspect atrofic
2. ulcerat (40%): tumoră vegetantă în care ulceraţia
este profundă, baza are aspect necrotic
3. ulcerat-infiltrativ (10%) : formă ulcerată, imprecis
delimitată, cu aspect infiltrativ, rigid al mucoasei din
vecinătate
4. infiltrativ di fuz (30%)(linita plastică): poate
prezenta la nivelul mucoasei ulceraţii superficiale
sau profunde, cu margini imprecise
Clasificarea histopatologică Lauren
1) Cancerul gastric de tip intestinal
• provine din celulele gastrice care au suferit un proces
de metaplazie intestinală
• evoluţie îndelungată în faza precanceroasă
• frecvent în ţările cu incidenţă crescută pentru CG
• localizare în antrum şi pe mica curbură, ulcerat
• predomină la sexul masculin, la persoanele în vârstă
• prognostic mai bun
2) Cancerul gastric difuz
• nediferenţiat
• provine din celule gastrice “naive”
• aceeaşi frecvenţă la ambele sexe şi răspândire egală
pe glob
• localizare în orice regiune gastrică (inclusiv cardia),
frecvent de tip infiltrativ
• prognosticul este mai sever şi evoluţia mai rapidă
74
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 Stadializare
• Tis: tumoră limitată la mucoasă; T1 – invazia laminei propria,
T2 – invazia muscularei, T3 – invazia întregului perete gastric,
T4 – invazia organelor adiacente
• N0 – absenţa metastazelor ganglionare, N1 – metastaze
ganglionare regionale, N2 – metastaze ganglionare la distanţă
• M0 – absenţa metastazelor în alte organe, M1 pr ezenţa
metastazelor
• CG precoce: Tis sau T1 N0M0
• Stadiul 0: TisN0M0
• Stadiul IA: T1N0M0
IB: T2N0M0
• Stadiul II: T1N1-2M0, T2N1M0, T3N0M0
• Stadiul IIIA: T2N2M0, T3N1-2M0
IIIB: T4N0-1M0
• Stadiul IV: T4N2M0, T1-4N0-2M1
T ____________________________________
1. Cancerul gastric precoce
• în 80% din cazuri este asimptomatic
• simptome nespecifice, de tip dispeptic: epigastralgii
nesistematizate, senzaţie de discomfort în etajul
abdominal superior, greţuri
• manifestările de ti p dispeptic - întotdeauna se
investighează la pacienţii peste 45 de ani !
• poate fi precedat şi/sau însoţit de sindroame
paraneoplazice
– tromboflebită migratorie (semnul Trousseau)
– dermatomiozită, polimiozită, neuropatii senzitive şi
motorii, manifestări psihiatrice
– osteoartropatie, sindrom nefrotic
– keratoză verucoasă şi pruriginoasă
– achantosis nigricans
2. Cancerul gastric avansat (simptomele clinice sunt
prezente în peste 90% din cazuri)
- Simptome generale nespecifice: scădere ponderală,
inapetenţă (adesea selectivă pentru carne), anorexie
- Simptome orientative pentru diagnosticul de organ
• durerea epigastrică
- plenitudine, discomfort, arsură sau de tip ulceros în
cancerul gastric ulcerat
- postprandială,
antisecretorii neinfluenţată de antiacide sau
- vărsăturile alimentare: nu calmează durerea;
alimentele nedigerate sugerează topografia
antropilorică
• saţietatea precoce (datorită lipsei de distensie a
stomacului în linita plastică)
• disfagia (neoplasm eso-cardio-tuberozitar)
75
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
- Simptome datorate compli caţiilor
– HDS → melenă, mai rar hematemeză (10%)
– abdomen acut (perforaţie tumorală)
– vărsături fecaloide (fistulă gastrocolică)
– durere epigastrică iradiată interscapulovertebral ( penetrare
în pancreas)
– metastaze
• hepatice (40%) → icter şi hepatomegalie
• peritoneale – ascită carcinomatoasă
• invazia axului splenoportal → splenomegalie
• pleuropulmonare → tuse rebelă, hemoptizii sau pleurezie
• ovariene → tumoră Krukenberg
• meningeale cu sindrom meningian
• ganglionare – adenopatie supraclaviculară stângă
(Virchow Troisier), axilară (Irish) sau infiltraţie ombilica lă
(“Sister Mary Joseph”), fund de sac Douglas (Blumer)
Examen obiectiv
– inspecţie
• tegumente palide sau icterice la u n pacient
emaciat, cu facies suferind
• semne de iritaţie meningeală (în metastazele
meningeale)
• formaţiune care bombează în epigastru
– palpare
• formaţiune palpabilă epigastrică
• hepatomegalie tumorală (metastaze hepatice)
• ascită (carcinomatoză peritoneală)
• splenomegalie (HTP segmentară)
• prezenţa adenopatiilor supraclaviculare stângi
sau axilare
D ____________________________________
I) Explorarea umoral biochimică
– VSH accelerat
– anemie hipocromă, microcitară
– fier seric scăzut (pierderi cronice de sânge sau HDS)
– prezenţa sindromului bilioexcretor şi de citoliză în
metastazele hepatice
II) Markerii serici - nespecifici
– antigenul carcinoembrionar (ACE) > 5 mg/ml în 5%
din CG precoce şi 35% din CG avansat
– CA 19-9 inconstant crescut
76
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 III. Examenul endoscopic
- cea mai bună metodă de diagnostic atât pentru CG
precoce cât şi pentru cel avansat
- permite prelevarea de biopsii
 sunt necesare biopsii multiple (4-8)
 niciodată nu se prelevează din zona necrotică
(rezultate fals negative)
 examinarea histopatologică - acurateţe
diagnostică de 95-99%
- cromoendoscopia, endoscopia cu m agnificaţie, “narrow
band imaging” - cresc acurateţea diagnosticului în CG
precoce
IV. Examenul radiologic
• tipul vegetant : imagini lacunare sau defecte de
umplere care determină întreruperea continuităţii
peretelui gastric
• tipul infiltrativ: rigiditate localizată a unei porţiuni a
stomacului („semnul treptei lui Haudek” , „semnul
scândurii pe valuri Gutmann”) sau generalizată, cu
absenţa peristaltismului (linita plastică)
• tipul excavat („meniscul ulceros”): nişă neregulată,
neomogenă, cu bază largă de implantare, cu
rigiditate în zona supra şi subjacentă; pliurile
mucoasei gastrice se opresc la distanţă de nişă, nu
converg spre aceasta
V. Echoendoscopia (EUS)
- identifică profunzimea invaziei CG
- decelează ganglionii limfatici perigastrici cu
acurateţe comparabilă cu CT
- delimitează CG precoce de cel avansat:
- în CG precoce invazia este limitată la
mucoasă şi submucoasă
- în CG avansat procesul tumoral penetrează
toate straturile peretelui gastric
77
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

VI. Echografia abdominală
- poate evidenţia îngroşarea peretelui gastr ic (peste 8 mm)
- neoplasmul antral în secţiune sagitală – imagine în
„cocardă”, de dimensiuni mari, cu zonă hipoechogenă
periferică groasă care înconjoară o alta centrală
hiperreflectogenă (aer gastric)
- metastaze ganglionare, hepatice, ascită carcinomat oasă
VII. Computer tomografia
- acurateţe superioară ecogrefiei în evaluar ea:
- extensiei locale (straturile peretelui gastric invadate
de procesul tumoral)
- invadării structurilor adiacente
- metastazelor (ganglionare, hepatice, perito neale etc)
D
• Circumstanţe de diagnostic
- simptomatologie clinică trenantă de tip dis peptic,
rebelă la tratament, asociată cu semne de alarmă
(scădere ponderală, inapetenţă, etc) la pacienţi peste
45 de ani
- antecedente de ulcer gastric, polipi gastrici, gastrită
Menetrier, FAP etc
- examen radiologic cu suspiciune de CG
• EDS cu examen histopatologic al biopsiei prelevate
precizează diagnosticul
• Bilanţul extensiei: radiografie toracică, echografie
abdominală standard, echoendo scopie şi/sau CT
Diagnostic diferenţial
• Ulcerul gastric benign (orice ulcer gastric necesită biopsii
multiple şi control endoscopic după terapie!)
• Limfomul malign primitiv sau secundar
• Tumorile gastrice benigne (leiomioame, leiomioblastoame)
•• Polipii gastricigastrică
Tuberculoza
• Boala Crohn cu localizare gastrică
• Gastrita Menetrier
• Cancerul pancreatic cu invazia stomacului
• Cancerul de colon tr ansvers cu inv azia stomacului
78
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
E ____________________________________

– diseminare prin : contiguitate, limfatic, hematogen ____________________________________

– prognostic sever: vârsta tânără, localizarea înaltă, tipul ____________________________________
histologic infiltrativ difuz
____________________________________
– în Japonia la 5 ani supravieţuirea este de
• 89% în cancerul precoce ____________________________________
• 46% în cancerele gastrice avansate ____________________________________
– CG cu metastaze hepatice, fără tratament →
supravieţuire de 4-6 luni ____________________________________
– carcinomatoza peritoneală → supravieţuire de 4-6 ____________________________________
săptămâni
____________________________________
– rezecţie gastrică - supravieţuire la 5 ani:
• 90% în stadiul I ____________________________________
• 50% în stadiul II ____________________________________
• 10% în stadiul III ____________________________________
• 1% în stadiul IV
____________________________________

C
– HDS (hematemeză şi/sau melenă) inaugurală sau
în cursul evoluţiei CG
– perforaţia
– fistulele gastrocolice (invazia colonului transvers)
– insuficienţa evacuatorie gastrică prin stenoză
mediogastrică sau antropilorică care determină
sindrom obstructiv proximal sau distal
– ascita carcinomatoasă
– metastazele: hepatice, pulmonare, ovariene,
cerebrale, osoase, etc
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________

– screeningul se efectuează în zonele geografice cu ____________________________________

incidenţă crescută a CG ____________________________________
– metoda: EDS cu prelevare de biopsie din orice leziune
suspectă ____________________________________
– supravegherea: individual, prin EDS, la subiecţii cu ____________________________________
afecţiuni cu risc pentru CG ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

79

Tratament
• CG precoce
- mucosectomia endoscopică are viză curativă
- indicaţii: tipul I < 10 mm, IIa < 20 mm, IIb
- pentru CG precoce ulcerat se preferă intervenţia
chirurgială
• CG avansat
- tratament chirurgical
- radioterapie
- chimioterapie
- tratament suportiv
Tratamentul chirurgical
• în funcţie de loc alizare se efectuează gastrectomie
parţială cu anastomoză gastrojejunală sau gastrectomie
totală cu anastomoză esojejunală
• în cazul invaziei structurile de vecinătate se încearcă
exereză în monobloc fără disecţia piesei
• contraindicaţiile tratame ntului chirur gical
– carcinomatoza peritoneală
– metastaze multiple în ambii lobi hepatici (în cazul
metastazelor unice sau în număr redus se poate
efectua rezecţia acestora sau ablaţie prin
radiofrecvenţă)
Radioterapia
– Are rol limitat în CG:
• adenocarcinomul gastric este puţin sensibil la
radioterapie
• dozele ridicate au efect neg ativ asupra organelor
din vecinătate (intestin subţire, măduva spinării)
– Se poate recomanda:
• radioterapie externă convenţională pre şi
postoperator
• radioterapie intraoperatorie
• radioterapie paliativă în formele hiperalgice, cu
sângerare persistentă sau fenomene de insuficienţă
evacuatorie gastrică
80
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Chimioterapia
• 5 fluorouracil, mitomycin C, doxorubicin, epirubicin,
cisplatin, carmustin
• Administrată pre şi postop erator reduce recurenţele şi
prelungeşte supravieţuirea
• Anticorpii monoclonali (trastuzumab, bevacizumab,
cetuximab) şi inhibitorii de tirozin kinaz ă – studii în
desfăţurare (în asociere cu chimioterapia în CG
metastatic)
Tratamentul suportiv
• Nutriţia: jejunostomă, tub naso-ga stric sau naso-jej unal,
gastrostomă percutană endoscopică, nutriţie parenterală
• Tratamentul durerii
• Obstrucţie: tratament endoscopic (stent sau las er)
• Iradiere paliativă (pentru durere, sângerare, metastaze
osoase)
81
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

LIMFOMUL GASTRIC
• proliferare limfoidă (proliferare malignă monoclonală de
limfocite B sau T) localizat ă la unul din segmentele tu bului
digestiv, fără atingerea anterio ară a ganglionilor periferic i (se
exclude diseminarea secundară digestivă de la un limfom
ganglionar)
• < 15% din tumorile gastrice, 2% din limfoame
• majoritatea sunt limfoame non-Hodgkin cu celule B
• în etiopatogenia limfoamelor MALT (m ucosa associated
lymphoid tissue) – este implicată infecţia Hp
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

• alţi factori
virusul favorizanţi:
Ebstein boli infecţioase
Barr, HIV), (hepatita
boli autoimune (LES,virală C,
PR, tiroidita ____________________________________
autoimună), sindroame de imunodeficienţă congenitală, boli ____________________________________
digestive (RCUH, BC, boala celiacă), terapii medicamentoase ____________________________________
(imunsupresoare)
____________________________________

____________________________________
Tablou clinic ____________________________________

• Simptome puţin specifice: durere epigastrică (90% din ____________________________________

cazuri), scădere ponderală, greaţă, vărsături, anemie ____________________________________
____________________________________
• Examenul clinic obiectiv
____________________________________
- la debut - poate fi normal.
____________________________________
- tardiv în evoluţia bolii :
____________________________________
-- palpare
inspecţia- -masă
paloare
tumorală epigastrică ____________________________________
- adenopatii ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Explorări paraclinice ____________________________________

Endoscopia digestivă superioară (EDS)
____________________________________
- prelevare de biopsii multiple (10-15), profun de
____________________________________
- toate aspectele semiologice endoscopice
- dificil de diferenţiat de alte leziuni (ulcer, cancer etc). ____________________________________
- aspectul endoscopic cel mai caract eristic este de leziune ____________________________________
infiltrativă + ulceraţii
____________________________________
Examenul histologic:
de talie mică, infiltrat în corion
leziuni limfoepiteliale cu celule foliculară
şi hiperplazie limfoide ____________________________________
limfoidă ____________________________________
Imunohistochimie : fenotipul B (CD20+, CD79a+)
Tehnicile de biologie moleculară : trisomia 3 (50-60%), ____________________________________
translocarea t(11;18) (20-50%). ____________________________________
Echoendoscopia
____________________________________
- necesară pentru stadializare
- aduce informaţii cu privire la gradul de infiltrare tumorală , ____________________________________
prezenţa adenopatiilor ____________________________________

82
Tratament
Principii :
• abordare complexă, multidisciplinară: gastroenterolog,
hematolog şi chirurg
• tratament diferenţiat, întrucât acest grup de neoplasme este
extrem de heterogen
• iniţierea tratamentului se face după:
– stabilirea tipului de limfom şi a gradului de malignitate
– stadializarea bolii
– stabilirea particularităţilor ( formă localizată, difuză)
– evaluarea complicaţiilor
Limfoamele cu grad redus de malignitate
• eradicarea infecţiei Hp; controlul eradicării + EDS cu biopsie;
în caz de persistenţă sau progresie a limfomului – chirurgie
• chirurgie: supravieţuire la 5 ani ~ 100% din cazuri
• radioterapia (zona gastrică + ganglionii perigastrici):
alternativă la persoanele în vârstă sau la bolnavii cu
contraindicaţie pentru intervenţia chirurgicală
• chimioterapie: afecţiune diseminată (sferă ORL, medular,
pulmonar sau în alt ţesut MALT); mono sau polichimioterapie
CHOP(ciclofosfamidă, doxorubicin, vincristină, prednison) în
asociere cu rituximab
Limfoamele MALT gastrice cu grad înalt de
malignitate
- diseminări sistemice în moment ul diagnosticului
- supravieţuirea la 5 ani < 46%
- tratamenul de elecţie – chimioterapia
- chirurgia - complementară în caz boală localizată sau
complicată cu hemoragii, stenoză sau perforaţie
83
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
84
 PATOLOGIA
INTESTINULUI SUBŢIRE
_____________________________________
_____________________________________

Intestinul subţire - segmentul cel mai lung al tubului _____________________________________

digestiv (600 cm) cuprins între sfincterul piloric ş i colon cu
două porţiuni:
- una fixă retroperitoneală – duodenul;
- una mobilă, mezenterică – jejunul şi ileonul
Intestinul subţire –segment complex cu numeroase
funcţii: secretorie, motorie, endocrin ă, de apărare, rol major
în digestie şi absorbţie
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Tablou clinic – patolgie IS _____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
Simptomatologie
• Durerea abdominală _____________________________________
• Greţurile, vărsăturile (ocluzie) _____________________________________
• Hemoragia digestivă (melenă, rar hematemeză, sângerări
_____________________________________
oculte, anemie)
• Tulburările de tranzit (diaree, constipaţie) _____________________________________
_____________________________________
Examen obiectiv _____________________________________
General
_____________________________________
• faciesul peritoneal
• atitudini antalgice uneori caracteristice _____________________________________
• paloarea tegumentelor _____________________________________
• emaciere
_____________________________________

85
• Inspecţia abdomenului :
- modificări de volum : bombare - simetrică (meteorism),
- asimetrică (tumori)
- imobilitatea peretelui (peritonită)
- mişcări antiperistaltice (ocluzie)
• Palparea – superficială: abdomen flasc (malabsorţie); apărare
sau contractură abdominală (irita ţie peritoneală)
- profundă – identificare formaţiuni tumorale
• Percuţia
- hipersonoritate (meteorism)
- matitate - fixă (tumori); deplasabilă (ascita)
• Ascultaţia
- zgomote hidroaerice (ocluzii)
- linişte (ileus dinamic, peritonite)
Tuşeul rectal
• durerea fundului de sac Douglas (peritonita)
• identificarea unor mase tumorale abdominale
• absenţa materiilor fecale în ampula rectală (ocluzii)
• sânge (ischemie intestinală)
Examene paraclinice
Explorarea imagistică
• Videocapsula – de elecţie
• Enteroscopia – permite prelevarea de biopsii + terapie
• EDS (duoden), colonoscopie (ileon terminal)
• Examenul radiologic abdominal pe gol
• Examenul radiologic baritat (tranzit, clism ă baritată)
• Examenul echografic
• CT şi/ sau RMN (enterografie – CT, RMN)
• Scintigrafia
• Arteriografia
86
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Explorarea umoral biochimică cuantifică
anemia, funcţia hepatică, renală
Testele de absorb ie intestinal
–puţin folosite
- testul cu D-xiloza, testul de toleran ţă la lactoză, teste
izotopice
- teste respiratorii
Explorarea imunologic
limfoame, alte neoplazii
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
- boală celiacă,
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

MALABSORBŢIA ____________________________________
____________________________________
Definiţie: perturbarea absorbţiei substanţelor nutritive ____________________________________
necesare vieţii
1. Anomalii ale mucoasei intestinului sub ire: carenţa ____________________________________
dizaharidică, deficitul de vitamină B12 şi folaţi, sprue
nontropical, ileojejunitele nongranulomatoase, ____________________________________
amiloidoză, boala Crohn localizată intestinal, enterita de
iradiere, abetalipoproteinemie ____________________________________
2. Suprafa de absorb ie improprie: sindrom de intestin ____________________________________
scurt, by pass-ul jejunoileal
____________________________________
3. Infec
infecii:ţioase
sprueacute,
tropical, boala Whipple
parazitozele , enteritele
intestinului sub ţire ____________________________________
4. Obstruc ii limfatice: limfoamele, tuberculoza,
limfangectazie ____________________________________
5. Boli cardiovasclare: ischemie mezenterică
____________________________________
6. Drog indus (colestiramina, colchicina, laxativele iritante)
____________________________________
____________________________________

Tablou clinic ____________________________________

• Manifestări digestive: diareea ± steatoree, greţuri, vărsături,
meteorism, flatulenţă, dureri abdominale (de tip ocluziv,
pancreatic sau vascular)
• Manifest ri extradigestive (sindrom carenţial):
-deficit ponderal
-semne de carenţă vitaminică (anemie, glosită, stomatită,
nevrite, osteomalacie, sindrom hemoragipar, hemeralopie,
xeroftalmie)
-edeme carenţiale
-deficienţe hormonale (tulburări de creştere, hipogonadism,
insuficienţă corticosuprarenală)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

87
 Explorarea sindromului de malabsorbţie (teste
mai frecvent utilizate în practic )
• Teste specifice
- fier seric (N = 80 –150 g/dl)
- folaţi (N = 5 -21 ng/ml)
- vitamina B 12 (N = 200 –900 ng/ml); excreţia urinară
de vitamina B 12 (< 8%/24h)
- dozarea în urin ă de acid 5-OH oxalacetic (>1,7 - 8
mg/24h)
- cultura din IS ( 105 bacterii/ml secreţie jejunală)
- examen histopatologic
• Teste nespecifice: calciul (N = 9 -10,5 mg/dl), albumina (N
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

= 4 – 5,2mg/dl),
prezen colesterolul
ţa grăsimilor în scaun (N – 250 mg/dl),testul de
= 150 inexistente),
(normal ____________________________________
absorbţie cu D-xiloză, teste respiratorii ____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Principii de tratament ____________________________________

• Tratament etiologic: pentru fiecare cauză de sindrom de ____________________________________

malabsorbţie în parte
• Corectarea deficitelor nutriţionale: calciu (1200 mg/zi),
magneziu, fier, ciancobalamin ă, acid folic, complex vitaminic
B, vitamine liposolubile (A, D, E, K), colestiramin ă, trigliceride
cu lanţ mediu, albumină umană
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

88
 ____________________________________
BOALA CELIACĂ ____________________________________

• Definiţie: enteropatie autoimun ă indusă de ingestia de ____________________________________

gluten la persoane predispuse genetic ____________________________________
____________________________________
• Epidemiologie ____________________________________
- frecventă în zone cu climă temperată
____________________________________
- prevalenţă: 10-30/100.000 locuitori
____________________________________
- în ultimii 15-20 ani cre şte prevalenţa formelor atipice
(jejunită interstiţială sau preatrofică) ____________________________________

- afecţiune genetic
- 8-12 x maiindus ă ă la rudele de gradul I
frecvent
____________________________________
____________________________________
- 30 x mai frecvent ă la gemeni decât în popula ţia
generală ____________________________________
____________________________________

____________________________________
Etiopatogenie
____________________________________
• Predispozi ie genetic : ____________________________________
- HLA DQ2 fixează preferenţial o peptidă din gliandină şi o ____________________________________
prezintă prin celule prezentatoare (limfocite B, macrofage,
celule dendritice) drept antigen c ătre limfocitele T. ____________________________________
____________________________________
• Anomalii de permeabilitate enterocitar ____________________________________
____________________________________
• Gliadina acţionează ca şi antigen, contactul său prelungit cu
enterocitul  conflict imun local formarea unor complexe ____________________________________
imune gliadină – anticorpi antigliadină, care se vor fixa pe ____________________________________
mucoasa intestinală activarea limfocitelor killer  leziune a
____________________________________
mucoasei  pierderea vilozităţilor şi proliferarea celulelor
criptice ____________________________________
____________________________________

Morfopatologie ____________________________________
____________________________________
Clasificarea Marsh a leziunilor mucoasei IS (0-4)
____________________________________
• Tip 0- leziune preinfiltrativă - aspectul histologic normal, dar ____________________________________
serologie pozitivă
____________________________________

• Tip 1- leziune infiltrativă - mucoasa este normală dar creşte ____________________________________

numărul de limfocite intraepiteliale
• Tip 2 - leziune infiltrativ hiperplastică - aspectul este identic cu
tipul 1, prezentând în plus hipertrofia criptelor cu creşterea
activităţii mitotice şi infiltrative limfoide în corion
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

89

• Tip 3 - leziune atrofică hipoplastică
- considerată tipică pentru boală celiacă
- asociază: atrofie vilozitară totală sau subtotală + hipertrofie
criptică + hipercelularitate în lamina proprie (limfocite,
plasmocite şi eozinofile)
- atenţie! - acest tip de leziune se găseşte ş i în alte deficienţe
imunologice
• Tip 4 - leziune hipoplastică
- este stadiul final în evoluţia bolii celiace
- se caracterizeaz
mucoasei ă prin depunere de colagen la nivelul
şi submucoasei
Simptomatologie clinică
- triada diaree-steatoree-sc dere ponderal ±
- dermatita herpetiform ă
- anemia feripriv ă sau deficitul de fier f ără anemie
- hiposplenismul
- afectarea osteoarticulară
- afectarea psihiatrică ş i neurologică
-- afectarea hepatic
alte semne: ă ă, pubertatea tardivă, avorturile
talia mic
spontane repetate, fertilitatea redusă, hipoplazia
smalţului dentar
Afecţiuni asociate în boala celiac
• Demonstrate statistic : diabet zaharat tip 1, deficit
selectiv Ig A, dermatit ă herpetiformă, ciroză biliară
primitivă
• Posibil asociate : tiroidită autoimună, epilepsie cu
calcificări cerebrale, nefropatie mezangial ă cu Ig A,
poliartrită reumatoidă, boală Addison,sarcoidoză
90
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 Diagnostic pozitiv ____________________________________
____________________________________
• Gold standard: endoscopia cu biopsie din duoden distal
sau jejun + răspuns clinic la dietă fără gluten ____________________________________

• Examenul radiologic baritat al IS: ştergerea desenului ____________________________________

mucoasei intestinale,dilatarea lumenului, îngro şarea pliurilor ____________________________________
şi segmentarea suspensiei de sulfat de bariu; poate eviden ţia
şi complicaţii ____________________________________
• Explorare umoral biochimic ă: hipoalbuminemie, ____________________________________
hiposerinemie, hipoprotrombinemie, scăderea Ca,
transaminaze crescute ____________________________________
• Explorarea hematologic : anemie mixtă macrocitară (prin
____________________________________
deficit cronic de acid folic) al ături de microcitoză, hipocromie
• Markerii serologici
transglutaminaz : anticorpi
ă tisular de tip IgA,
ă ş i antigliandin ă - Ac anti-
specificitate şi ____________________________________
sensibilitate crescută pentru diagnostic ____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Complicaţii ____________________________________
____________________________________
• Afecţiuni maligne ale tractului digestiv (limfom malign
non-Hodgkin, adenocarcinom) ____________________________________
____________________________________
• Jejunoileita ulcerativă
____________________________________

• Boală celiacă colagenică ____________________________________

• Tulburări endocrine, neuropsihice, leziuni osoase
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Tratament
• Dietă fără gluten
– răspuns clinic favorabil în 3-6 s ăptămâni
– răspuns morfopatologic cu restitutio ad integrum în 3-
5 ani
– excludere completă din alimentaţie a făinei de grâu,
secară, orz şi ovăz
– cartofii, făina de orez şi de mălai sunt permise
– durează indefinit în timp
• Tratamentul medicamentos – se aplică în cazurile
avansate, când dieta singură nu este eficace
– Corticoizi per os, 10-20 mg de 2x/zi, 4-8 săptămâni
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

91

TUMORILE INTESTINULUI
SUBŢIRE
• 3-7 % din tumorile tubului digestiv; 75 % sunt maligne
• Benigne: adenoame, leiomioame, lipoame, hamartoame,
tumori neurogenice, polipi inflamatori
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

• Maligne: adenocarcinoame, limfoame, leiomiosarcoame, ____________________________________

carcinoid, tumori metastatice (cel mai frecvent de la ____________________________________
melanomul malign)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Simptomatologia clinică ____________________________________
____________________________________
• Apare tardiv
____________________________________
• Durere abdominală: variabilă ____________________________________
____________________________________
• Hemoragie digestivă, anemie (uneori unic simptom)
____________________________________
• Perforaţie şi peritonită: mai frecvent ă în limfom şi ____________________________________
leiomiosarcom ____________________________________
• Simptomatologie de tip ocluziv
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________
Simptome legate de localizarea şi etiologia tumorii : ____________________________________

• Sindromul icteric localizarea periampulară; asociază ____________________________________

colestază, CBIH dilatate ____________________________________

• Sindromul de insuficien ţ evacuatorie gastric în ____________________________________

tumorile localizate
mimează UD) postbulbar (diagnostic tardiv, ____________________________________
____________________________________
• Sindrom de ans oarb prin suprapopulare bacteriană,
secundară obstrucţiei IS (normal 105 bacterii/ml ) ____________________________________
____________________________________
• Sindromul de impregnare neoplazic - în stadiile
finale evolutive ____________________________________
____________________________________
____________________________________

92

Examenul clinic obiectiv
• Inspecţia : paloare, icter sclero-tegumentar (localizare
periampulară sau metastaze hepatice), unde antiperistaltice
• Palparea: - mas ă tumorală abdominală cu topografie variabilă
la examinări succesive datorit ă mezourilor largi (“tumoră
fantomă”)
- hepatomegalie tumorală metastatică
- adenopatii superficiale
- splenomegalie (în special în limfoame)
• Percu ia : timpanism în ocluzie, ascit ă (în diseminări
metastatice)
Explorarea imagistică
• Radiografia abdominală pe gol : ocluzie, perforaţie
• Examenul radiologic baritat al IS (în dublu contrast =
metoda Sellik): imagini lacunare, stenoze, ulcera ţii,
întreruperea pliurilor
• Ultrasonografia
- modificări ale lumenului intestinal, cocardă patologică
şi îngroşarea excentrică a peretelui IS > 2mm
- căile biliare dilatate
- metastaze hepatice sau limfatice
- permite puncţia cu ac fin cu prelevare de ţesut pentru
examen histopatologic
• Computer tomografia (CT) şi / sau rezonanţa magnetică
(RM) - entero – CT, entero - RM
• Arteriografia: diagnostică şi terapeutică (chemoembolizare)
• Scintigrafia (cel mai accesibil cu I 125 sau
metayodobenzylguanidină): tumori carcinoide
• ERCP, MRCP – în cazul obstrucţiei biliare
• EDS, colonoscopie, enteroscopie (accesibilitate!)
• Videocapsula – ideal pt. explorarea IS (accesibilitate,
costuri)
Atenţie! Explor rile se efectueaz în func ie de
particularitatea cazului + dotarea i experien a centrului!
93
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 ____________________________________
____________________________________
Explorarea umoral-biochimică
____________________________________
- anemie hipocromă feriprivă; teste pozitive pentru hemoragii
oculte ____________________________________
- sindrom de colestază (în cazul tumorilor periampulare) ____________________________________
- teste hepatice modificate (metastaze) ____________________________________
- teste de malabsorb ţie ____________________________________
- tumori carcinoide: dozarea serotoninei şi a metabolitului urinar
5 - hidroxi indolacetic ____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Forme clinice ____________________________________
____________________________________
• Tumorile benigne
– sunt frecvente ____________________________________
____________________________________
– polipi adenomatoşi sau viloşi, unici sau multipli, uneori în
cadrul sindroamelor polipozice: ____________________________________
- Peutz Jeghers (pete melanice pe buze, mucoasa bucală
şi piele, asociate cu hamartoame în tot tractul digestiv, de la ____________________________________
stomac la rect) ____________________________________
- Gardner desmoide
ţesuturilor (osteoameşiîn polipi
specialdigestivi),
mandibulare, tumoriţă ale
cu tendin la ____________________________________
malignizare
____________________________________
– mult mai rar se întâlnesc lipoame, fibroame, neurinoame, ____________________________________
leiomioame sau tumori vasculare
____________________________________
____________________________________

• Tumorile maligne
– primitive (adenocarcinom, limfom, leiomiosarcom)
– secundare (metastaze de la melanom malign)
– prognostic rezervat datorită diagnosticului tardiv
- Adenocarcinomul - unic, schiros, stenozant
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

- 80% din cazuri

diagnosticat este metastatic
în stadiu ____________________________________
____________________________________
- Sarcoamele - frecvent formă vegetantă
____________________________________
- rar infiltrativă
- frecvent - multiple ____________________________________
- evoluţie silenţioasă ş i extrem de rapidă ____________________________________
____________________________________
____________________________________

94

- Tumorile carcinoide
- reprezintă între 20-28% din carcinoidele digestive
- peste 70% au sediul de elecţie la nivelul ileonului
- sunt tumori mici, frecvent multiple, schiroase, stenozante
- clinic pot fi asimptomatice (70% din cazuri), sau pot
prezenta sindrom carcinoid cu manifestări:
- vasomotorii (rash cutanat)
- gastrointestinale (dureri abdominale colicative,
diaree)
- cardiopulmonare (dispnee, wheezing)
Tratament
• Tratamentul chirurgical
- curativ sau paliativ
- enterectomie segmentară cu rezecţie mezenterică pentru
limfadenectomie
• În tumorile carcinoide
- octreotid (analog sintetic al somatostatinei): inhibă eliberarea
de peptide endogene
- chimioterapia- rezultate modeste
• Limfoame: cură chirurgicală ± radio şi chimioterapie
• Terapia nutritivă de substituţie după rezecţiile întinse de IS
DIVERTICULII INTESTINULUI SUBŢIRE
• Definiţie: evaginaţii parietale complete sau incomplete
congenitale sau dobândite
• Simptomatologia clinic ă - variabilă: de la forme
asimptomatice până la complicaţii (hemoragii, perfora ţii,
ocluzie, malabsorbţie – diverticuli numeroşi)
• Diagnosticul pozitiv este imagistic:
- radiografia pe gol – imagini hidroaerice cu sediu fix
periombilical
- examenul radiologic baritat al IS: plus de substan ţă pe faţa
concavă a ansei de IS
• Tratament: dietă, antibiotice, enterectomie par ţială în
complicaţii
Diverticulul Mekel:
- malformaţie congenitală care rezultă printr-o anomalie de
involuţie a canalului omfalomezenteric
- asimptomatic în absen ţa complicaţiilor (atenţie! – poate
mima apendicita acut ă la copil)
95
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
96
 COLONUL IRITABIL
_____________________________________
D : sindrom clinic caracterizat prin asocierea _____________________________________
durerilor abdominale cu tulburări de tranzit în absenţa
leziunilor organice _____________________________________
_____________________________________

• 2009 - afecţiunea gastrointestinală cea mai frecventă _____________________________________

• uşoară predominanţă sex feminin
• afectează perioade lungi de timp populaţia adultă (≈40 ani);
excepţional după 60 de ani
• simptomele se regăsesc în afecţiunile organice, deci
diagnosticul este de excludere
• afecţiune costisitoare, fără risc vital
• evoluţie cronică, ondulantă, numeroase intervenţii
chirurgicale nejustificate (apendicectomie, colecistectomie,
histerectomie)
• costuri crescute: medicamente, absenteism etc.
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
T _____________________________________
_____________________________________
• tulbur ri de tranzit: alternanţă diaree/ constipaţie
_____________________________________
scaune sub formă de schibale
_____________________________________
acoperite cu mucus
diaree matinală sau la stress _____________________________________
• emisie de mucus fără sânge _____________________________________
• dureri abdominale: frecvent cu caracter de discomfort _____________________________________
abdominal _____________________________________
• balonare frecventă ameliorată de emisie de gaze
_____________________________________

Aten ie: simptomele dispar în concediu sau în perioadele de _____________________________________

relaxare _____________________________________
_____________________________________

97
 D ____________________________________
• anamneză ş i examen clinic atent
• în antecedente: ± stress, infecţii sau abuz alimentar
Criterii Roma III - îndeplinite în ultimele 3 luni cu debu tul
simptomatologiei cu cel pu ţin 6 luni înaintea preciz ării
diagnosticului
- durere abdominală recurentă sau discomfort abdominal
(senzaţie neplăcută, dar nu durere),
- prezentă cel puţin 3 zile pe lun ă, în ultimele 3 luni asociat ă cu 2
sau mai multe din urm ătoarele simptome:
• ameliorată de defecaţie;
• debut cu modificări în frecvenţa scaunelor;
• debut asociat cu schimb ări în consisten ţa scaunelor.
Se pot asocia cu simptome frecvent întalnite dar care nu se
încadrează în criteriile Roma III:
• frecvenţă anormală a scaunelor (mai puţin sau mai mult
de 3 scaune pe săptămână respectiv pe zi)
• formă anormală a scaunelor (dure, fragmentate, mucus)
• balonări
• defecaţie imperioasă sau dificilă
Criteriile Roma III individualizează forme cu:
– Diaree
– Constipaţie
– Mixte
Examenul obiectiv: NORMAL
Confirmare paraclinică - explorările paraclinice normale
Teste necesare pentru diagnostic diferenial
• Umoral-biochimic
- hemoleucogram , serologie pentru boala celiac (Ac
ă ă tisulară)
antitransglutaminaz ă ____________________________________
- hormoni tiroidieni
- materii fecale - hemoragii oculte
- coproculturi, ex. coproparazitologic
- fibrinogen, proteina C reactiv ă ş i calprotectină fecală
(pentru infirmarea bolii inflamatorii intestinale)
98
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

• test respirator de toleranţă la lactoză sau excluderea lactozei
din dietă pentru diagnosticul diferen ţial de intoleranţă la
lactoză
• colonoscopia >50 de ani ± semne de alarm ă
• explorarea imagistică performantă (videocapsulă, CT, RMN) în
cazuri selecţionate, cercetare
• manometrie, scintigrafie, etc
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

D ____________________________________
____________________________________
Prezenţa semnelor clinice de alarm impun explorări
suplimentare şi exclud diagnosticul funcţional: ____________________________________
____________________________________
• Vârsta peste 50 de ani
____________________________________
• Anemia
• Anorexia ____________________________________
• Febra
____________________________________
• Melena
• Rectoragiile ____________________________________
• Tulburările de tranzit în special nocturne, recent instalate ____________________________________
• Folosirea recentă în exces de antibiotice
• Scăderea ponderală ____________________________________
• Istoricul scurt de boală ____________________________________
• Antecedentele heredocolaterale de cancer de colon
____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Diagnosticul diferen ial:
____________________________________
- afecţiuni inflamatorii (RCUH, BC)
- neoplazii ____________________________________
- infecţii (colita pseudomembranoasă, infecţiile parazitare, ____________________________________
bacteriene)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

99
 ____________________________________
T
____________________________________
____________________________________
Afecţiune funcţională cronică
- 2/3 pacien ţi - afectare psihiatric ă (depresie şi/sau ____________________________________
anxietate) ____________________________________
- dieta - rol important ____________________________________
- medicaţia – folosită temporar
____________________________________
- alteori – tratament de lungă durată
____________________________________
____________________________________
Rela ia de încredere medic pacient – primordial !
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

I. Tratamentul psihoterapic şi psihiatric
1. Psihoterapia
 eficientă în special în sindromul dureros
 calmarea bolnavului - esen ţială, cancerofobie
 evitarea stărilor conflictuale
2. Tratamentul comportamental– durere şi acuze
psihiatrice
3.Hipnoterapia - ameliorează durerile şi tulburările de tranzit
4. Acupunctura
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________
II. Tratamentul igieno - dietetic
____________________________________
 evitarea consumului de alimente, b ăuturi reci sau
fierbinţi; ____________________________________
 evitarea prânzurilor abundente şi a consumului rapid al ____________________________________
alimentelor;
____________________________________
 orar regulat al alimenta ţiei;
 evitarea fumatului; ____________________________________
 gimnastică, înot, b ăi calde ____________________________________
____________________________________
Dieta trebuie să fie variată, echilibrată în principii alimentare ____________________________________
şi adaptată formei clinice.
____________________________________
____________________________________
____________________________________

100

II. Tratamentul igieno-dietetic
Dieta în forma cu predominanţa diareei:
 De evitat: - alimente bogate în reziduuri care balonează:
leguminoase, ceapă, varză, ridichi, cartofi, fructe crude în
cantităţi mari
- alimente grase (stimulează secreţia de
colecistokinină): nuci, alune prăjite, ciocolată
- băuturi carbogazoase (balonează)
- alimente
potenţial laxativ: ceai,bogate
cafea, în ă (lapte) sau cu
lactozcondimente
alcool,
Dieta în forma cu predominanţa constipa iei:
 alimente bogate în fibre vegetale - cresc volumul bolului fecal,
favorizează evacuarea
 TĂRÂŢE 2 linguriţe x 3/zi, crescând doza la 2 - 3 s ăptămâni
Dieta în forma cu predominan a balon rii
 De evitat :- alimente care produc multe gaze (banane, prune,
varză, ceapă, ţelină, fasole)
Dieta dac se asociaz deficit lactazic – dietă fără lapte sau
derivate din lapte
III. Tratament medicamentos
1. Tratamentul psihotrop
- sedative, anxiolitice (benzodiazepine) şi antidepresive
(amitriptilina, imipramina, trimipramina)
- adjuvante utile (cu ef ect analgetic independent de cel
psihotrop)
- abuzul favorizeaz ă constipaţia!
101
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

2. Tratamentul durerii abdominale
• prişniţe alcoolizate (în special seara)
• anticolinergice: atropina, propantelina, metilscopolamina
• antispastice musculotrope :
• papaverina
• mebeverina (Duspatalin, Colospasmin)→derivat de tip
papaverinic fără efect central - câte 1 cp diminea ţa şi
seara (1 cp = 200 mg)
• otilonium bromid (Spasmomen)
• trimebutina (Debridat, Ibutine) → inhibiţia musculaturii
netede intestinale
durerea reduce activitatea motorie, scade
şi balonarea
3. Tratamentul balonărilor i al flatulen ei
• absorbante:
– cărbune medicinal 5g/zi
– sab simplex (dimeticonă) cp = 80 mg, 1cp x 3-5 ori/zi
• fermen i digestivi:
- amilază + tripsină + lipază (Triferment)
+ hemiceluloză, bilă bovină (Cotazim, Panzcebil,
Festal, Digestal)
± bromelină (Nutrizim)
+ derivate porcine de enzime pancreatice (Creon)
4. Tratamentul SII cu predominanţa constipa iei
 activitate fizică
 evitarea abuzului de psihotrope
 reeducarea defecaţiei (orar regulat)
 asigurarea de celulozice în diet ă
 laxative:
- de volum (mucilaginoase, hidrofile care îsi cresc
volumul, ↑ stimularea mecanică: metilceluloza (Colagel)
2g x2/zi, tarâţe
- osmotice: - sulfat de magneziu în administrare unică
(5g = laxativ, 30 g = purgativ)
- magnezia usta 1 g la o administrare
- hidroxid de magneziu1 tb (300 mg)x4/zi
102
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

 stimulente ale motilită ii intestinale:
- bisacodyl 2-3 cp/zi (1 cp= 5 mg)
 emoliente ale bolului fecal:
- ulei de parafin ă 30 ml (o administrare pe zi)
 antrachinone:
- cortex frangulae( ceai de coaj ă de cruşin)
 prokinetice ( cu 30 înaintea mesei):
- metoclopramid 1 cp (10 mg) x3/ zi
5. Tratamentul SII cu predominan a diareei
 repaus postprandial
 excludere: dulciuri concentrate, sucuri de fructe şi lapte
 medicaţie:
- alcaline
- carbonat de calciu1 g x 4/zi
- argilele absorbante
- diosmectită (Smecta) 1 pachet (3g) x3/zi
- opioizi
- loperamid (Imodium) 1 cps (2 mg) x 2 - 4/zi, doza
se modulează în funcţie de eficienţă, max. 12 mg/ zi, în
timpul mesei
- codeina 30 mg x 3/zi
6. Alte medicamente folosite în tratamentul SII
 Inhibitorii selectivi ai receptorilor serotoninergici (SSRIS)
- Citalopram hidrabromid (Celeza) - folosit în tratamentul
depresiei - are efect şi in SII:
- ameliorează durerea abdominală
- reduce balonarea
• Inhibitori ai receptorilor serotoninergici intestinali
- Alosetron (agonist 5-hidroxitriptaminergic)
- în cazurile grave care nu au r ăspuns la terapie
convenţională
- determină diminuarea tranzitului, a nevoii imperioase
de defecaţie cât şi a durerii abdominale
Atenţie: risc de colită ischemică!
103
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 Tegaserolul (Zelnorm) este agonist parţial ____________________________________
5-hidroxitriptaminergic: stimulează peristaltica, reduce
hipersensibilitatea viscerală, diminuează durerea şi ____________________________________
discomfortul abdominal, normalizează funcţia intestinală
 Lubiprostonul (Amitiza): determină creşterea motilităţii ____________________________________
intestinale ____________________________________
 Rifaximina (Normix) (1 cp =200) 400mg x3/zi, 10 zile;
antibiotic non sistemic, ac ţionează la nivelul tubului digestiv ____________________________________
pe bacteriile gram pozitive şi gram negative aerobe şi
anaerobe ____________________________________
• Probiotice
- metanalize pe trialuri mari de pacien ţi ____________________________________
- probiotice (în special bifidobacterii)
____________________________________
- combinaţii de probiotice - diminuarea persisten ţei
simptomelor ____________________________________
Colon Health - lactobacillus gasserie (absorb ţia şi digestia
lactozei)
- bifidobacterium bifidum (combatere balonare, ____________________________________
diaree şi constipaţie) ____________________________________
- bifidobacterium longum (rol în imunitate)
____________________________________
____________________________________

104
 BOLILE INFLAMATORII
INTESTINALE
•D : afecţiuni inflamatorii cronice ale tractului
digestiv, fără o etiologie certă, cu substrat patogenic imun,
definite pe baza unor criterii clinice, biologice, endoscopice,
şi morfologice
• BII includ două entităţi distincte: rectocolita ulcero-
hemoragică (RCUH) şi boala Crohn (BC), la care se
adaugă colita microscopică (colita colagenică şi
limfocitară)
• În 10% din cazuri RCUH nu pot fi diferenţiată de BC pe
baza criteriilor clinice, radiologice, endoscopice sau
morfopatologice.
RECTOCOLITA ULCERO-
HEMORAGICĂ
Definiţie
• boală inflamatorie cronică intestinală idiopatică care
interesează rectul şi se extinde proximal colonic fără a
depăşi valva ileo-cecală
• leziunile sunt continui, fără a fi separate de mucoasă
normală, procesul inflamator fiind limitat la mucoasă şi
submucoasă
• evoluţia clinică este cronică, cu exacerbări şi remisiuni
105
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 Epidemiologie
• afecţiune ubicvitară, incidenţă: 2-10 la 100.000 locuitori,
prevalenţă: 35-120 la 100.000 locuitori în ariile geografice
cu frecvenţă mare (America de Nord, nord-vestul Europei)
• prevalenţă redusă în Europa centrală şi de sud-est, Asia,
Africa, America de Sud
• afectează atât femeile cât şi bărbaţii (cu o uşoară
predominenţă la sexul feminin)
• are două vârfuri de incidenţă: 15-35 şi 55-65 ani
• în ultimii ani se constată tendinţă de stabilizare a frecvenţei
RCUH, comparativ cu BC care prezintă incidenţă în
creştere
E
• Factori genetici (agregare familială)
• Dieta: alergia la proteinele din laptele de vacă, consumul de
dulciuri rafinate, alăptarea insuficientă la sân, prelucrarea
termică excesivă etc
• Factori infecţioşi: E. coli
• Consumul de contraceptive orale
• Fumatul,caşi apendicectomia au rol protectiv
F ____________________________________
• antigenele luminale (bacteriene, alimentare etc.) vin în contact
cu macrofagele epiteliale care au 2 roluri:
- celule prezentatoare de antigen limfocitelor CD4 helper
- eliberarea de Il1(ce stimulează activitatea limfocitelor T)
şi alte citokine inflamatorii: Il2, Il4, TNFα etc
• în RCUH răspunsul imun este de tip Th2 (caracteristic
răspunsului umoral cu producere de anticorpi)
• un rol important îl are factorul de transcripţie nuclear NF – B
prin care este stimulată producţia citokinelor pro-inflamatorii şi
moleculelor de adeziune celulară (ICAM şi VCAM)
• chemokinele determină recrutarea a numeroase celule
circulante (mononucleare, granulocite etc) la locul inflamaţiei
care eliberează prostaglandine, leucotriene, proteaze, radicali
liberi de oxigen, oxid nitric ce vor amplifica distrugerea tisulară
106
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

T
I. Manifestări digestive:
- episoade de diaree cu sânge, mucus şi puroi asociate cu
dureri abdominale, crampe, tenesme, durere la palpare pe
traiectul colonului şi în hipogastru
- în puseu, de obicei 3-10 scaune/zi, în formele severe numai
emisii de sânge, mucus şi puroi
II. Manifestări extradigestive
• Manifestări osteo-articulare: sacroileită, artrită, osteoporoză
• Manifestări cutanate: eritem nodos, pyoderma gangrenosum,
sindrom Sweet, psoriazis, vitiligo, erupţii urticariene, degete
hipocratice, acrodermatită enteropatică
• Manifestări oculare: uveită, irită, episclerită
• Manifestări hepato-biliare: steatoză hepatică, colangita
sclerozantă primitivă, amiloidoză hepatică
• Manifestări renale: pielonefrite, litiază renală, amiloidoză
renală
• Manifestări trombo-embolice
D ____________________________________
• Anemie: hipocromă, feriprivă (fier, feritină ↓) sau de tip
inflamator (feritină ↑)
• Sindrom inflamator: creşterea VSH-ului, leucocitoză, creşterea
proteinei C reactive, fibrinogenului, 2 globulinelor
• Trombocitoză
• În formele severe (megacolon toxic) apar dezechilibre
electrolitice: hiponatremie, hipopotasemie, hipocloremie
• Prezenţa citolizei şi colestazei atrag atenţia asupra unei
patologii hepato-biliare asociate
• Anticorpii anti – citoplasmatici neutrofilici perinucleari (p
ANCA) - 70% din pacienţii cu RCUH
• Markeri ai inflamaţiei identificaţi în materiile fecale:
calprotectina
107
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 C ____________________________________
• tipic: afectarea rectului, extensie proximală la nivelul colonului,
caracterul continuu al leziunilor endoscopice
• în puseu mucoasa “plânge cu sânge”, este friabilă, cu ulceraţii
superficiale, eritem difuz, pierderea desenului vascular,
prezenţa de mucus şi puroi în lumen
• în remisiune mucoasă cu desen vascular şters sau absent,
sângerândă la atingere, pseudopolipi inflamatori
• în forme cronice – pseudopolipi
• Biopsia – obligatorie pentru diagnostic
- infiltrat inflamator cu PMN limitat la nivelul mucoasei
- prezenţa abceselor criptice (caracteristice în faza acută)
- mucoasă hiperemică, edemaţia tă, exulcerată
- în formele cronice pseudopolipi inflamatori
Clisma baritată
- utilă în formele cronice, pentru evaluarea extinderii leziunilor
- aspect granular al mucoasei, ştergerea haustrelor (edem)
- spiculi marginali, aspect de buton de cămaşă (ulceraţii)
- pseudopolipi (imagini lacunare)
- ileită de reflux (“backwash ileitis”)
- forme cronice - haustre dispărute, calibru diminuat,
distensibilitate redusă, aspect de microcolie
Forme clinice
• Evolutive
- acută fulminantă
- cronică intermitentă
- cronică continuă (mai rar)
• Extensie: - proctite (46%; 50% evoluează progresiv)
- colite stângi (17%)
- pancolite (37%)
108
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 ____________________________________
Forme clinice - severitate
____________________________________
Factori clinico-biologici (clasificarea Truelove şi Witts)
____________________________________
• RCUH uşoară: 1-3 scaune/zi, prezenţa sângelui intermitent
în scaun; fără febră, tahicardie, anemie; VSH<30 mm/h ____________________________________
• RCUH moderată: criterii intermediare între forma uşoară şi ____________________________________
severă
____________________________________
• RCUH severă: >6 scaune/zi, prezenţa sângelui la
majoritatea emisiilor de fecale, temperatura >37.5°C, ____________________________________
frecvenţa cardiacă >90/min, scăderea hemoglobinei cu ____________________________________
>75% faţă de normal, VSH>30 mm/h
____________________________________
• RCUH fulminantă: >10 scaune/zi, prezenţa sângelui la toate
emisiile de fecale,scăderea
temperatura >37.5°C, frecvenţa ____________________________________
cardiacă>90/min, hemoglobinei cu >75% faţă de ____________________________________
normal, VSH>30 mm/h, transfuzii de sânge
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Forme clinice - severitate ____________________________________
____________________________________
Factori endoscopici (scorul Mayo) ____________________________________
• 0: mucoasă normală
____________________________________
• 1: eritem, granularitate, diminuarea desenului vascular,
friabilitate ____________________________________
• 2: la fel ca 1, în plus eroziuni şi dispariţia desenului ____________________________________
vascular
• 3: la fel ca 2, în plus ulceraţii şi sângerări spontane ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Diagnostic pozitiv ____________________________________
____________________________________
____________________________________
Clinic
____________________________________
Colonoscopie
Radiologie ____________________________________

Ex. histopatologic RCUH ____________________________________

____________________________________
Laborator
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

109
 ____________________________________
D
____________________________________
• Colitele infecţioase ( Shigella, Entamoeba histolitica, Campylobacter,
Giardia, Esherichia coli, Criptosporidium, Mycobacterium avium, ____________________________________
Citomegalovirus, Histoplasma, Treponema pallidum,Herpes simplex,
Chlamydia trachomatis) ____________________________________
• Colita pse udomembranoasă (Clostridium) ____________________________________
• BC ____________________________________
• Hemoroizii şi fisurile anale
• Cancerul colo-rectal ____________________________________
• Polipii colo-rectali ____________________________________
• Diverticuloza colonică ____________________________________
• Colita ischemică (rect indemn!)
• Colita de iradiere ____________________________________
• Colita colagenică şi limfocitară ____________________________________
• Colonul iritabil ____________________________________
____________________________________

____________________________________
Complicaţii
____________________________________
• Megacolonul toxic ____________________________________
____________________________________
• Perforaţia
____________________________________

• Hemoragia digestivă inferioară ____________________________________

____________________________________
• Cancerul colo-rectal
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Megacolonul toxic
____________________________________

• Manifestări sistemice - minim 3 din următoarele: febră > 380C, ____________________________________

tahicardie > 120 bătăi/min, globule albe > 10500/mm3, anemie ____________________________________
şi toxice (minim 1): deshidratare, diselectrolitemie,
hipotensiune arterială, tulburări mentale ____________________________________
____________________________________
• Factorii precipitanţi: hipokaliemia, utilizarea anticolinergicelor ____________________________________
şi opiaceelor, explorările endoscopice
____________________________________

• Examenul obiectiv evidenţiază abdomen destins, meteorizat, ____________________________________

sensibil la palpare, cu dispariţia zgomotelor hidro-aerice ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

110
 ____________________________________
Megacolonul toxic ____________________________________
____________________________________
• Radiografia abdominală simplă arată dilatarea
____________________________________
colonului transvers > 6 cm
____________________________________
• Explorarea colonoscopică sau irigografică sunt ____________________________________
contraindicate!
____________________________________
• Tratament medical conservator (repaus digestiv, sondă ____________________________________
de aspiraţie naso-gastrică, corecţie hidro-electrolitică,
____________________________________
antibiotice cu spectru larg, profilaxia manifestărilor
tromboembolice,
anti-TNF); corticosteroizi
în caz de i.v. sau în
eşec → colectomie ciclosporină
urgenţă sau ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Cancerul colo-rectal ____________________________________

Factori de risc:
• durata evoluţiei bolii (riscul neoplazic apare după 8 ani de
evoluţie şi creşte exponenţial după 20 de ani)
• extensia bolii (pancolitele prezintă riscul cel mai mare)
• asocierea colangitei sclerozante primitive
• antecedente familiale de CCR
• vârsta tânară la debut
Supravegherea colonoscopică
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

• colonoscopie
ani de evoluţie+ cromoendoscopie, cu biopsii multiple după 8
• absenţa displaziei – colonoscopie la 2 ani sau anual dacă
evoluţia bolii este > 20 de ani
• displazie severă – colectomie
• displazie uşoară – tratament endoscopic (polipectomie,
mucosectomie) şi intensificarea supravegherii colonoscopice la
3-6 luni
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Tratament
Scop: tratarea inflamaţiei, dispariţia simptomelor, inducerea şi
menţinerea remisiunii, prevenirea cancerului colo-rectal
Dieta
•în formele fulminante se suprimă alimentaţia orală, se
administrează nutriţie parenterală
•în puseele severe se utilizează o dietă hipercalorică (2500-3000
calorii/zi), hiperproteică (100-150 grame proteine/zi), bogată în
săruri minerale şi vitamine
•vor fi evitate alimentele care produc reziduri, fructele şi
legumele crude, laptele, sucurile de fructe, brânzeturile
fermentate, grăsimile prăjite, carnea prăjită sau afumată,
dulciurile concentrate, murăturile, condimentele
•sunt permise supele de carne şi perişoare, pâinea albă, cartofii
fierţi, brânzeturile nefermentate, carnea, şunca, ouăle, budinci,
paste făinoase
•dieta restrictivă în perioadele de remisiune ale bolii nu previne
reactivarea inflamaţiei
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

111

Clase de medicamente
• Aminosalicilaţii
• Corticosteroizii
• Agenţii imu nomodulatori
• Terapia biologică (anti TNF )
• Alte clase de medicamente: antibiotice, probiotice
Aminosalicilaţii
Preparate de acid 5-aminosalicilic (5-ASA)
– în tratamentul de inducţie în formele uşoare şi moderate
– în tratamentul de întreţinere al RCUH
Salazopirina
• este formată din sulfapiridină (moleculă lipsită de efecte
terapeutice) şi 5 - ASA, legate printr-o legătură azo
• tabletă de 500 mg; doza 2 – 4 g/zi
• efectele secundare ale salazopirinei:
- dependente de doză şi de rata de acetilare
(greţuri,vărsături, cefalee, malabsorbţie de folaţi)
- independente de doză (anemie hemolitică, neutropenie,
infertilitate masculină, erupţii cutanate, hepatită colestatică)
Aminosalicilaţii
• Noile preparate de 5-ASA: mesalazină (salofalk,
pentasa) au avantajul că sunt lipsite de efectele
secundare ale sulfapiridinei şi sunt disponibile şi sub
formă de preparate topice (supozitoare, clisme)
pentru tratamentul formelor distale
• Combinaţia administrării rectale şi orale de
mesalazină are eficacitate superioară în inducerea şi
menţinerea remisiunii în formele distale de RCUH
comparativ cu administrarea izolată per os sau topică
112
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Corticosteroizii
• au multiple acţiuni antiinflamatorii şi imunsupresive
• se utilizează în tratamentul de inducţie al formelor severe
de RCUH, în doză de 40-60 mg/zi, cu scăderea
progresivă a dozelor
• pot fi administraţi sistemic (p.o. – prednison, medrol sau
i.v – solumedrol, dexametazonă, hidrocortizon) sau în
preparate topice (clisme)
• efectele secundare multiple (Cushing, acnee, hirsutism,
hipertensiune arterială, diabet zaharat, osteoporoză etc)
le limitează utilizarea pe termen lung
• nu pot fi folosiţi în menţinerea remisiunii
Agenţii imunomodulatori
• sunt folosiţi în tratamentul de întreţinere, în formele
cortico-dependente, cortico-rezistente sau în cazul
pacienţilor care au contraindicaţii pentru corticosteroizi
• Azatioprina şi 6-mercaptopurina se folosesc în doze
de 2,5 respectiv 1,5 mg/kg/zi
• efecte secundare: leucopenie, pancreatită, reacţii
alergice, complicaţii infecţioase, neoplazii
Terapia biologică
• Infliximabul (anticorp anti TNF ) şi-a dovedit eficienţa
în inducerea şi menţinerea remisiunii în RCUH
• Indicaţii: formele moderate şi severe, cortico-refractare
sau corticodependente
• Se administrează 5 mg/kgc în perfuzie i.v. (flacoane de
100 mg) în săptămânile 0, 2, 6 şi apoi la fiecare 8
săptămâni
113
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Alte clase de medicamente
• Antibioticele sunt utile doar în cazul complicaţiilor
(megacolon toxic). Nu şi-au dovedit eficacitatea în
tratamentul de rutină al puseelor de RCUH
• Probioticele (Escherichia coli nissle şi lactobacili)
- şi-au dovedit eficacitatea în prevenirea recurenţelor bolii
- pot fi folosite ca alternativă sau complementar tratamentului
cu aminosalicilaţi în terapia de întreţinere
- nu au eficacitate în puseele de activitate ale RCUH
• Plasturii cu nicotină (fumatul are rol protectiv în RCUH!)
sunt utili în faza activă a bolii dar nu au efect în menţinerea
remisiunii. Nu sunt utilizaţi în practica clinică.
Tratamentul formelor clinice de RCUH
1. Forme severe şi fulminante
- reechilibrare hidroelectolitică, alimentaţie parenterală
- profilaxia trombembolismului (heparine cu greutate
moleculară mică)
- în forme toxico-septice antibioterapie (metronidazol,
cefalosporine, ciprofloxacin)
- corticoterapie (Hidrocortizon i.v. 300-400mg/zi, apoi – în
caz de evoluţie favorabilă - Prednison p.o. 1 mg/kg/zi cu
reducerea progresivă a dozelor cu 5 mg/săptămână)
- evoluţie nefavorabilă: Ciclosporină 4 mg/kgc/zi iv sau
terapie biologică (Infliximab); dacă inducerea remisiunii s-a
obţinut cu terapie biologică, Infliximabul va fi administrat la 8
săptămâni ca tratament de menţinere
- lipsa ameliorării sub tratament medical – proctocolectomie
2. Forme medii:
- Prednison p.o. 40 - 60 mg/zi, cu scăderea progresivă a dozelor
(cu 5 - 10 mg/săpt)
- se asociază mesalazină 3- 4 g/ zi care va rămâne ca tratament
de întreţinere după oprirea corticoterapiei
- în formele corticorezistente (nu răspund la corticoterapie),
corticodependente (reactivarea bolii la încercarea de reducere
sau întrerupere a corticoterapiei) sau în caz de contraindicaţii la
corticoterapie se administrează Infliximab şi/sau agenţi
imunmodulatori (azatioprină, 6-mercaptopurină)
3. Forme uşoare
- Mesalazină p.o. 1,5-2 g/zi sau Salazopirină p.o. 3-4 g/zi
3. Forme distale (rectosigmoidiene):
-microclisme sau supozitoare cu Mesalazină sau Budesonid
-preparatele topice sunt superioare tratamentului p.o, iar
tratamentul combinat topic şi p.o. este superior comparativ cu
fiecare în parte
114
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Tratamentul chirurgical
Indicaţii:
 complicaţii acute: megacolon toxic, perforaţie, hemoragie
digestivă severă, complicaţii septice
 forme non-responsive la tratament medical, cronice continui
 detectarea displaziei severe, profilaxia malignizării
Se practică proctocolectomie totală cu ileo-anastomoză şi
crearea unui rezervor ileal (pouch)
BOALA CROHN
Definiţie
• afecţiune inflamatorie cronică idiopatică ce poate interesa
segmentar şi discontinuu orice segment al tractului
digestiv, localizându-se cel mai frecvent la nivelul valvei
ileo-cecale
• procesul inflamator are caracter transmural, se poate
extinde până la nivelul seroasei şi a structurilor pericolice,
ducând la formarea de abcese, stenoze şi fistule
Localizare
- ileon terminal - 30%
- ileo-colonică > 50%
- colonică
- orice segment al tubului digestiv (inclusiv esofag, stomac,
duoden, apendice)
E
• arii cu incidenţă şi prevalenţă crescută (1-6 la 100.000
locuitori, respectiv 10 – 100 la 100.000 locuitori ) : America de
Nord, nord – vestul Europei
• arii cu frecvenţă redusă : Africa, Asia, America de Sud, centrul
şi sudul Europei
• afectează egal ambele sexe (cu uşoară predominenţă la sexul
feminin)
• este diagnosticată cel mai frecvent în jurul vârstei de 30 de
ani; al doilea vârf de incidenţă la 60-65 ani
• există o tendinţă de creştere a incidenţei BC, fapt constatat şi
în România
115
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Etiologie
• Factori genetici
- agregabilitate familială
- concordanţă la gemenii monozigoţi
- mutaţiia genei NOD 2
• Factori dietetici: dulciuri rafinate, alimentaţia săracă în
legume şi fructe proaspete, oxidul de titaniu
• Factori infecţioşi: Mycobacterium paratuberculosis, virusul
rujeolic şi Lysteria monocytogenes
• Alţi factori: fumat, contraceptive orale, antiinflamatorii non-
steroidiene , statusul socio-economic ridicat
Fiziopatologie
• fiziopatologia BC este asemănătoare RCUH
• predomină răspunsul imun de tip Th1 (celular, reacţii de
hipersensibilitate întârziată)
• se eliberează citokine inflamatorii: IFN , Il2, Il12, Il18, cu
creşterea producţiei de TNF şi NF- B
Morfopatologie
Macroscopic
• procesul inflamator interesează discontinuu ş i asimetric orice
segment al tractului digestiv
• rectul este de obicei indemn dar pot exista leziuni anale
(abcese perianale, fisuri, fistule)
• peretele intestinal este îngroşat ş i indurat segmentar
• ca urmare a caracterului transmural al inflamaţiei ansele
intestinale devin stenotice, cu tendinţă la aglutinare; ulceraţiile
profunde se pot extinde în structurile adiacente determinând
fistule
• mucoasa prezintă ulceraţii aftoide ( ulceraţii superficiale, de
mici dimensiuni, bine delimitate, înconjurate de halou hiperemic)
• în evoluţie ulcerele se măresc, confluează, au traiecte
lineare şi serpinginoase, se extind până la tunica musculară şi
delimitează arii de mucoasă normală, creând aspectul de „piatră
de pavaj” caracteristic BC
116
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Morfopatologie
Microscopic
• caracterul transmural al inflamaţiei şi granulomul sarcoid
• infiltratul limfoplasmocitar asociat cu fibroză se întâlneşte în
toate straturile peretelui intestinal
• granulomul de tip sarcoid este format din celule epitelioide şi
celule gigante multinucleate înconjurate de un inel periferic de
limfocite
Tablou clinic
Simptome intestinale:
- diareea
- durerea abdominală : localizată în flancul sau fosa iliacă
dreaptă sau difuză
- rectoragiile sunt rar întâlnite
- leziuni perianale : modificări cutanate perianale, leziuni de
canal anal, abcese şi fistule
Manifestări sistemice: febră, scădere ponderală, astenie,
alterarea stării generale
Examenul obiectiv poate evidenţia leziunile cutanate orale şi
perianale, paloare, denutriţie, mase tumorale palpabile,
abcese, traiecte fistuloase
Manifestări extraintestinale
• Manifestări articulare: artrită, spondilită ankilozantă,
osteoporoză
• Manifestări cutanate: leziuni perianal e (eritemul perianal,
„skin tag”, ulcere aftoi de, abcese sau fistul e
perianale);ulceraţii aftoide bucale; inflamaţie cutanată
granulomatoasă; eritem nodos; pyoderma gangrenosum
• Manifestări oculare: episclerită , sclerită, uveită
• Manifestări digestive: colangită, litiază biliară
• Manifestări genito-urinare: litiază renală, amiloidoză, fistule
• Manifestări trombo-embolice
• Manifestări datorate malabsorbţiei
117
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 Explorări biologice ____________________________________
 Anemie, prin mecanisme multiple: inflamaţie, pierderi de sânge, ____________________________________
defit de absorbţie a fierului şi vitaminei B12
____________________________________
 Sindrom inflamator (VSH, leucocitoză, proteina C reactivă etc.)
____________________________________
 Trombocitoză

 Hipoalbuminemie ____________________________________
 Teste de citoliză şi colestază modificate în cazul asocierii ____________________________________
patologiei hepatice ____________________________________
 Dezechilibre hidro-electrolitice în formele severe
____________________________________
 Anticorpii anti – Saccharomyces cerevisiae ( ASCA) pozitivi sunt
utili pentru diferenţierea BC de RCUH ____________________________________

Teste ____________________________________
scaun,care evidenţiază
testul Schilling, malabsorbţia
C14 taurocolat,: determinarea grăsimilor
testul respirator cu H2 etcîn
____________________________________
 Testele genetice (mutaţiile la nivelul genei NOD2) sunt folosite
în cercetare şi nu în practica clinică ____________________________________
____________________________________

Explorarea endoscopică ____________________________________

Colonoscopia ____________________________________
- leziuni aftoide, ulceraţii adânci, liniare ____________________________________
- aspect de piatră de pavaj ____________________________________
- prezenţa unor zone de stenoză inflamatorie
____________________________________
- fistule
- arii de mucoasă normală ____________________________________
- biopsie: granulom, infiltrat limfoplasmocitar ____________________________________
____________________________________
EDS – pentru evaluarea tractului digestiv superior ____________________________________
____________________________________
Explorarea intestinului subţire:
- Videocapsula – metoda de elecţie dacă nu se suspicionează ____________________________________
prezenţa stenozelor ____________________________________
- Enteroscopia: permite prelevarea de biopsii ____________________________________

____________________________________
Clisma baritată
____________________________________
____________________________________
- mult mai puţin fidelă decât endoscopia
- aspect de pietre de pavaj, ulceraţii lineare ____________________________________
- îngustarea lumenului, zone de stenoză ____________________________________
- pseudodiverticuli
____________________________________

- fistule
în ileita terminală pe marginea stângă a cecului se poate
vedea amprenta unei mase ganglionare; cecul este intolerant
şi nu se opacifiază („semnul saltului”)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

118

E ____________________________________
- îngroşarea peretelui intestinal
- zone de stenoză sau dilatare
- îngroşarea peretelui, adenopatii inflamatorii, fistule, abcese
- Entero – CT, Entero-RM – folosite în special în leziunile
localizate la nivelul intestinului subţire
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Clasificarea Montreal ____________________________________

Vârsta în momentul A1: < 17 ani ____________________________________
diagnosticului A2 >17 - 40 ani
____________________________________
A3: > 40 ani
Localizare L1: ileală ____________________________________
L2 :colonică ____________________________________
L3: ileocolonică
L4: tract digestiv superior (se ____________________________________
adaugă L1-L3 când afectările ____________________________________
coexistă)

(fenotip)clinico-evolutivă
Forma B1
B2 nonstenozant
stenozantă ă, nonpenetrantă
____________________________________
____________________________________
B3 penetrantă
____________________________________
p : se adaugă formelor B1-B3
când coexistă boală perianală ____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Diagnostic diferenţial ____________________________________

- colita ischemică ____________________________________

- colita de iradiere ____________________________________
- RCUH ____________________________________
- neoplasmul de colon
____________________________________
- apendicita acută
- tuberculoza intestinală ____________________________________
- limfomul intestinal ____________________________________
- boala Behcet
____________________________________
- afecţiuni genitale
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

119
 Diagnostic diferenţial RCUH - BC
• Clinic
– RCUH: diaree, rectoragii
– BC: diaree, dureri abdominale, febră, mase abdominale
palpabile, fistule şi abcese perianale
• Colonoscopic
- RCUH: leziuni continui, nu există arii de mucoasă
normală în zona inflamată, mucoasă granulară, friabilă,
ulceraţii, pseudopolipi
- BC: leziuni discontinui şi asimetrice, ulcere aftoide,
aspect de „piatră de pavaj”, stenoze
• Histologic
- RCUH: inflamaţie limitată la muscularis mucosae, criptite,
abcese criptice, ramificarea şi scurtarea criptelor
- BC: inflamaţie transmurală, granulom de tip sarcoid, fisuri
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Diagnostic diferenţial RCUH - BC ____________________________________

• Radiologic ____________________________________
- RCUH: leziuni continui, spiculi laterali, scurtarea şi
____________________________________
dehaustrarea colonului
- BC: leziuni segmentare, interesare intestin subţire, „piatră ____________________________________
de pavaj”, stenoze, fisuri, fistule, abcese ____________________________________
• Serologic
____________________________________
- RCUH: ANCA
____________________________________
- BC: ASCA
____________________________________
• Complicaţii
- RCUH: megacolon toxic, perforaţie ____________________________________
- BC: stenoze, abcese, fistule ____________________________________
• Tratament chirurgical ____________________________________
- RCUH: colectomia totală are viză curativă
- BC: tendinţă la recidivă postoperatorie ____________________________________
____________________________________

____________________________________
Complicaţii
____________________________________

• Abcese ____________________________________
• Fistule ____________________________________
• Stenoze ____________________________________
• Manifestări perianale
____________________________________
• Cancer colo-rectal ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

120

Tratament
Scop
• Clasic: inducerea şi menţinerea remisiunii, ameliorarea
simptomatologiei
• În prezent:
- “deep remission”: remisiune clinică, biologică,
endoscopică (“vindecarea mucoasei”) şi histologică
- schimbarea cursului evoluţiei bolii (împiedicarea evoluţiei
spre comportament penetrant sau stenozant)
- scăderea numărului intervenţiilor chirurgicale
- scăderea numărului de zile de spitalizare
- creşterea calităţii vieţii
Tratament
• Dieta: aceleaşi principii ca în RCUH
• Tratament medicamentos: corticosteroizii, agenţii
imunmodulatori, terapia biologică, derivaţii 5-ASA,
antibioticele
• Tratament endoscopic: dilatarea stenozelor
• Tratament chirurgical
- complicaţii intestinale (ocluzii, abcese, perforaţie)
- eşec al terapiei medicale
- manifestări extraintestinale (artrită, uveită, pyoderma )
• rezecţii segmentare cât mai conservatoare, precum şi
tratamentul specific al complicaţiilor (abcese, fistule)
Corticosteroizii
• se folosesc pentru inducerea remisiunii în BC
• se administrează intravenos (în formele severe) sau per
os 40 – 60 mg/zi, cu scăderea progresivă a dozelor
• nu pot fi utilizaţi pentru menţinerea remisiunii
• efecte secundare multiple (de la cele “cosmetice” până
la creşterea riscului de infecţii severe)
• budesonidul
- corticoid care se metabolizează la primul pasaj hepatic
- acţionează la nivelul ileonului şi colonului drept
- are efecte secundare sistemice reduse
- tablete de 3 mg, se administrează 9 mg/zi
121
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Agenţii imunomodulatori
• azatioprină (2,5 mg/kg/zi), 6 mercapto-purină (1,5
mg/kg/zi), metotrexat (15-25 mg/săptămână)
• utili în menţinerea remisiunii
• se asociază corticoterapiei pentru reducerea dozelor de
cortizon
• prevenirea imunogenităţii la pacienţii cu terapie biologică
• asocierea imunmodulatorului cu Infliximab (comboterapia)
este superioară comparativ cu monoterapia la pacienţii
• naivi (studiul
tratament Sonic)
eficient pentru închiderea fistulelor
• efectele secundare – prezentate la RCUH
Derivaţii 5-ASA
• eficacitate limitată în BC
• pot fi folosiţi în formele uşoare sau medii de BC cu afectare
colonică
Antibioticele
• se folosesc în tratamentul formelor moderate de BC, în
cazul leziunilor
profilaxia perianale,
recidivelor abceselor şi fistulelor, pentru
postoperatorii
• se utilizează metronidazolul, singur sau în asociere cu
fluorochinolone (Ciprofloxacin 1g/zi)
Agenţii biologici
• Anticorpi monoclonali anti-TNF
• Infliximab – prima generaţie (proteine murine), aprobat din
1998 în tratamentul BC
Adalimumab - anti-TNF alcătuit 100% din proteine
umane
Certolizumab - anticorpi monoclonali pegylaţi umanizaţi
Eficacitate similară indiferent de agentul biologic folosit!
• Indicaţii: formele moderat – severe de BC şi BC fistulizantă
• Sunt utili atât în inducerea cât şi în menţinerea remisiunii
• Posologie:
Infliximab (1fiolă = 100 mg) se administrează în perfuzie
intravenoasă 5 mg/kgc la 0, 2, 6 săptămâni (inducţie) şi
ulterior la 8 săptămâni (menţinere)
Adalimumab (1fiolă = 40 mg) se administrează subcutanat
160 mg la săptămâna 0, 80 mg în săptămâna 2 (inducţie) şi
ulterior 40 mg la 2 săptămâni (menţinere)
122
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 Agenţii biologici
• şi-au dovedit utilitatea şi în manifestările extraintestinale
(pyoderma gangrenosum, uveită, spondilită)
• durata tratamentului de menţinere nu este definită (2 ani
după obţinerea remisiunii profunde, cu vindecarea
mucoasei?)
• efecte secundare:
- reacţii alergice (infliximab)
- risc de reactivare a unor infecţii latente (TBC, hepatită
virală etc); este obligatoriu screeningul infecţiilor şi
vaccinarea înainte de începerea terapiei biologice
- risc neoplazic: melanom, cancere cutanate non-
melanozice, limfoame (lacubărbaţii
limfomul hepato-splenic celule tineri risc pentru
T asociat cu
mortalitate crescută)
- formare de autoanticorpi, afectare neurologică (mielită,
nevrită optică), hepatotoxicitate, insuficienţă cardiacă
Abordarea terapeutică “în trepte”
• Step up: se începe cu 5 ASA, corticoterapie,
imunmodulator, terapia biologică fiind rezervată cazurilor
refractare sau corticodependente (dezavantaje: efecte
secundare corticoterapie, nu modifică evoluţia bolii);
Varianta recomandată de protocolul românesc!
• Top down: introducerea terapiei biologice încă de la
începutul bolii (dezavantaje: riscul efectelor secundare,
costuri, “overtreatment”)
• Step up accelerat: permite introducerea precoce a
terapiei biologice la pacienţii cu factori de prognostic
nefavorabil (vârsta tânără, boală extinsă, fistule, afectare
perianală, ulceraţii profunde la endoscopie)
123
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
124
 CANCERUL
COLORECTAL
_____________________________________

Epidemiologie
• A 3-a cauză de morbiditate prin cancer
• 5 – 6% din populaţia globului va dezvolta CCR pe
parcursul vieţii
• A 3-a cauză de deces - F - dup ă sân, uter
- B - dup ă plămân, stomac
• Incidenţa a rămas aceeaşi, mortalitatea a scăzut în ultimii
30 de ani
• A crescut localizarea proximală comparativ cu cea
distală
• După 50 ani riscul creşte exponenţial (mutaţii genetice
succesive acumulate)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Epidemiologie
• Variabilitate geografică foarte mare; incidenţă:
- crescută > 30/100.000 loc - SUA,Europa de Vest
- intermediară - 20-30 /100.000 loc – Europa de Est
- joasă – 20/100.000 loc - Africa
• România - 10,1/100.000 sex M
- 7,3/100.000 sex F
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

125
 Factori de risc ____________________________________
____________________________________
I. Factori genetici
1. ereditari ____________________________________
- polipoza adenomatoasă familială (FAP) ____________________________________
- cancerul colorectal ereditar non-polipozic (HNPCC) ____________________________________
2. istoricul personal sau familial de adenoame sau CCR ____________________________________
II. BII
____________________________________
III. Factorii de mediu
IV. Alţi factori ____________________________________

Interacţiunea dintre factorii genetici şi cei de mediu: ____________________________________

-- 75% cancere sporadice

20% predispozi (factori
ţie familial ă de mediu) ____________________________________
____________________________________
- 5% sindroamele de polipoz ă (FAP, HNPCC, Peutz –
____________________________________
Jeghers, Cowden)
____________________________________

____________________________________
____________________________________

Caracteristici în CCR ereditar (FAP sau HNPCC): ____________________________________

• Diagnostic la vârstă < 50 de ani
• Număr crescut de polipi
• Cancere sincrone sau metacrone
• Tumori benigne sau maligne extracolonice
• Multiple rude, generaţii succesive afectate
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Polipoza adenomatoasă familial (FAP)
• boală autosomal dominantă, mutaţii gena APC sau gena
MYH (20%)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

• poate asocia manifestări extracolonice: hipertrofia ____________________________________

epiteliului pigmentar retinian, osteoame, chisturi ____________________________________
epidermoide şi sebacee, tumori desmoide (sindrom
Gardner) ____________________________________

• caracterizată prin prezenţa a mii de polipi adenomatoşi ____________________________________

cu transformare neoplazică dacă nu sunt extirpaţi
• vârsta medie de apariţie - 16 ani, CCR în jur de 39 ani
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

126

Polipoza adenomatoasă familial (FAP)
• risc crescut de adenoame şi adenocarcinoame: duoden,
jejun, stomac, pancreas, tract biliar + cancer de tiroidă,
glioame
• se recomandă testarea mutaţiei APC (± MYH) la to ţi cei
cu > 100 adenoame colonice şi la toate rudele de gradul
I ale pacienţilor cu FAP
• colectomie profilactică
• Polipoza adenomatoas familial atenuat : prezenţa <
100 de adenoame, apare cu 10 ani întârziere fa ţă de
FAP, polipi localiza ţi cel mai frecvent în colonul proximal
HNPCC (sindromul Lynch)
• Sindrom autosomal dominant, caracterizat prin muta ţia
uneia din genele implicate în repararea ADN – ului;
molecular - instabilitatea microsateliţilor (MSI)
• CCR cu debut precoce (45 ani), proximal + cancere
extracolonice
• Criterii de diagnostic (Amsterdam):
minim 3 subiecţi înrudiţi cu cancer în cadrul sindromului
HNPCC (cancer colorectal, endometru, rinichi, IS,
tumori pancreas, ovar, tract biliar, creier, cutanat –
stomac,sebacee)
- dintre care unul s ă fie rudă de gradul I cu ceilalţi doi
- cel pu ţin 2 generaţii succesive afectate
- cel pu ţin un caz să fie diagnosticat sub 50 ani
- absenţa FAP
HNPCC (sindromul Lynch)
• Screening: testarea MSI (imunohistochimie – expresia
proteică a genei MMR)
• Criterii de screening (Bethesda ):
- CCR diagnosticat la un pacient < 50 de ani
- CCR metacron sau sincron sau tumori extracolonice
asociate indiferent de vârstă (asociere de glioame=sindrom
Turcot, keratoacantoame = sindrom Muir-Torre)
- CCR cu instabilitate a microsateli ţilor înaltă identificată
histologic la un pacient < 60 de ani
- CCR sau tumori asociate extracolonice diagnosticate < 50
de ani la cel puţin o rudă de gradul I
- CCR sau tumori asociate extracolonice diagnosticate la
orice vârstă la cel puţin două rude de gradul I sau II
• Colectomia profilactică la purtătorii mutaţiei MMR este
controversată!
127
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Predispoziţia familial de CCR
• Riscul relativ pentru o rud ă de gradul I afectată este de
1,7
• Riscul creşte în cazul mai multor rude afectate sau în
cazul diagnosticului acestora < 55 ani
• Responsabilă pentru 20% din CCR
BII
• Risc crescut atât pentru RCUH cât şi pentru BC după 8 -
10 ani de evoluţie
• RCUH – colita stângă risc de 3 x >, panco lita de 15 x >
comparativ cu populaţia generală
• Asocierea colangitei sclerozante primitive cre şte riscul
de CCR
• După 8 ani – supraveghere colonoscopică
Factorii de mediu
• Factori de risc:
- obezitatea (mecanisme:sistemul insulină – factor de
creştere insuln-like, adipokine, imunomodulare)
- sedentarismul
- consumul excesiv de alcool
- fumatul (rol controversat)
- carnea ro şie (în special cea prăjită), grăsimile,
carbohidraţii
128
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 Factorii de mediu ____________________________________
____________________________________
• Factori protectivi
____________________________________
- Dieta bogat ă în fructe, legume şi fibre alimentare
(antioxidante, antiproliferative, antiinflamatorii, diluează ____________________________________
carcinogenii din lumen, inhibă activitatea carcinogenetică ____________________________________
bacteriană)
- Calciul, vitamina D ____________________________________

- Vitamine A, B, C, E, acidul folic ____________________________________

- Seleniul ____________________________________
Alţi factori de risc ____________________________________
• DZ
• Acromegalia ____________________________________
____________________________________
• Colecistectomia
• Anastomoza uretero-colică ____________________________________
____________________________________

____________________________________
Mutaţii genetice în adenoame i CCR ____________________________________

• Secvenţa adenom – carcinom: 5 – 10 ani ____________________________________

2 modele: ____________________________________
• Modelul supresor (instabilitate cromosomială): ____________________________________
inactivarea genelor supresoare (APC, p53, DCC) –
activarea oncogenelor (K - ras) ____________________________________

- aceste mutaţii se întâlnesc în 50 -80% din CCR ____________________________________

sporadic
• Modelul mutator (instabilitatea microsateliţilor - MSI) –
mutaţii ale genelor reparatorii
– în sindromul Lynch dar şi în 15 – 20% din CCR
sporadic (proximal, mai frecvent la femei, slab
diferenţiat, caracter mucinos)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Morfopatologie ____________________________________
____________________________________
• 3 – 5% sincrone sau metacrone
____________________________________
• 25% - cec şi ascendent
____________________________________

• Macroscopic: vegetant, ulcerat, stenozant ____________________________________

• Histologic:
- 90 – 95% adenocarcinoame (variante: carcinomul
mucinos, cu celule în inel cu pecete)
- rar: carcinom cu celule scuamoase, limfom, sarcom,
carcinom nediferenţiat
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

129
 ____________________________________
Stadializarea CCR ____________________________________
____________________________________
____________________________________
Clasificarea Dukes
____________________________________
Clasificarea TNM
____________________________________
____________________________________
- Invazia tumoral ă
____________________________________
- Afectarea ganglionar ă
____________________________________
- Metastazarea la distan ţă
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Clasificarea DUKES: ____________________________________

____________________________________

Stadiul A: tumora invadează mucoasa şi submucoasa ____________________________________

Stadiul B1: tumora invadează musculara proprie ____________________________________

____________________________________
Stadiul B2: tumora penetrează complet musculara proprie şi
invadează seroasa până la grăsimea pericolică ____________________________________
Stadiul C1: orice grad de invazie tumoral ă cu prinderea <4 ____________________________________
ganglioni locoregionali ____________________________________
Stadiul C2: orice grad de invazie tumoral ă cu prinderea >4 ____________________________________
ganglioni locoregionali
____________________________________
Stadiul D: metastaze în organe la distan ţă
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Clasificarea TNM ____________________________________

____________________________________
T0=fără evidenţa tumorii primare Mo =fără MTS
Tis=carcinom«insitu» M1=M TSprezente ____________________________________
T1=tumoră ce invadează submucoasa ____________________________________
T2=tumoră ce invadează muscularis propria
T3=tumoră ce invadează peretele muscular până la seroasă ____________________________________
T4=tumoră ce invadează direct alte organe sau structuri şi/sau perforează ____________________________________
peritoneul visceral ____________________________________
N0=fără metastaze în ganglionii regionali ____________________________________
N1=metastaze în 1-3 ganglioni pericolici sau perirectali
N2=metastaze în >4 ganglioni pericolici sau perirectali ____________________________________
N3 = metastaze în oricare din ganglionii situaţi în lungul arterelor ileo- ____________________________________
colice,colică stângă,medie,dreaptă, mezenterica inferioară ş i rectala
superioară ____________________________________
____________________________________
____________________________________

130
 ____________________________________
Stadiul TMN Dukes Supra- ____________________________________
vieţuirea
____________________________________
la 5 ani
Std
0 Tis No Mo - >95% ____________________________________

StdII T1/T2 No Mo A 80-95% ____________________________________

StdIIA T3 No Mo A 72-75% ____________________________________

____________________________________
StdIIB T4 No Mo B 65-66%
____________________________________
StdIIIA T1/T2 N1 Mo B 55-60%
____________________________________
StdIIIB T3/T4 N1 Mo C 35-42%
StdIIIC OricareT N2 Mo C 25-27% ____________________________________
____________________________________
StdIV OricareT OricareN M1 C 0-7%
____________________________________
____________________________________

Diagnostic clinic ____________________________________

Pacien i simptomatici:
- tulburări de tranzit recent instalate: constipa ţia – colon
stâng, diareea – colon drept, alternanţă constipaţie - diaree
- rectoragie: de obicei în neoplasmele stângi
- anemie feriprivă (colon drept)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

- dureri abdominale, simptomatologie suboclusivă ____________________________________

- defecaţie incompletă, tenesme rectale, scaun “în creion”
- formaţiune palpabilă
- simptome legate de metasta ze: ascit ă, hepatomegalie
dureroasă
Pacien i asimptomatici(screening şi supraveghere)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Tuşeu rectal! ____________________________________

____________________________________

Explor ri paraclinice ____________________________________

• Teste de laborator: hemoragii oculte, anemie, teste
hepatice (MTS hepatice), ACE – rol în supraveghere
• Teste genetice – identificarea mutaţiilor
• Colonoscopia cu biopsie – standardul “de aur”
• Clisma baritată cu dublu contrast
• Colonografia CT (colonoscopia virtuală)
• Videocapsula colonică
• Explorări necesare stadializării: ecografie abdominală,
Rx torace, ecoendoscopie (apreciază extensia în
perete), CT cu substan ţă de contrast, tomografie cu
emisie de pozitroni (PET)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

131
 Diagnostic diferenţial ____________________________________
____________________________________
• Hemoroizi, fisuri anale ____________________________________
• BII
____________________________________
• Diverticuloza colonică
____________________________________
• Colita ischemică ş i colita radică
• Angiodisplazia colonică ____________________________________

• Colonul iritabil ____________________________________

• Tuberculoza intestinală ____________________________________
• Endometrioza intestinală ____________________________________
• Limfomul intestinal
• Alte cancere digestive ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Evoluţie. Prognostic ____________________________________
____________________________________
• evoluţie – lent progresivă
____________________________________
• pacienţi cu CCR recidivant - supravie ţuire < 5 ani de la
____________________________________
diagnostic
____________________________________
• pacienţi cu metastaze hepatice - supravie ţuire 4,5 luni
____________________________________
• diagnostic precoce şi chirurgie în stadiile curabile -
____________________________________
supravieţuire la 5 ani 80% ____________________________________

• Complica ii: metastazarea, ocluzia, perfora ţia, ____________________________________

hemoragia ____________________________________
____________________________________
____________________________________

Tratament ____________________________________
____________________________________

Tratament chirurgical ____________________________________

• Colectomie, cu excizia tumorii, margine de siguranţă de
2 – 5 cm, excizia mezenterului, a gr ăsimii pericolice şi a
ganglionilor de drenaj
• În FAP – colectomie totală cu anastomoză ileo-
anală/rectală
• Obstucţie, perforaţie – colostomă, cu restabilirea
continuităţii după 4 – 8 săptămâni
• Colectomia laparoscopică – scurtează spitalizarea,
necesarul medicaţiei postoperatorii – nu se practică în
mod curent
• Tratamentul MTS hepatice: rezecţie, hepatectomie,
alcoolizare, ablaţie prin radiofrecvenţă
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

132
 Tratament
Chimioterapia
• Adjuvant (după intervenţia chirurgicală) în stadiul III,
controversată în stadiul II
• Schema standard: 5 fluorouracil asociat cu acid folinic ş i
oxaliplatin, 6 luni
• Capecitabina, Irinotecan – linia a II-a
• Agenţii biologici
- Cetuximab: anticorp monoclonal care blocheaz ă receptorul
factorului epidermal de cre ştere asociat cu ligandul s ău
- Bevacizumab: anticorp monoc lonal recombinat umanizat
al factorului de creştere al endoteliului vascular – blochează
angiogeneza
• În cancerul avansat: 5 fluorouracil + acid folinic + irinotecan
sau oxaliplatin + bevacizumab (supravie ţuire 20 – 24 luni în
CCR metastatic)
Tratament
Tratamentul cancerului rectal
• Chirurgical: rezecţie cu anastomoză colo-rectală,
amputaţie de rect cu anus iliac stâng
• Preoperator: radioterapie asociată cu 5 fluorouracil,
5 zile/săptămână, 6 săptămâni
• Postoperator: 5 fluorouracil + acid folinic 4 luni
Profilaxia CCR
• Profilaxia primară
- dietă echilibrată, bogată în fructe, legume, fibre,
evitarea cărnii roşii prăjite, combaterea obezităţii,
fumatului, consumului excesiv de alcool
- suplimentarea cu calciu, vitamina D, acid folic – rol
controversat
- medicamentos:
- aspirina, AINS, inhibitorii COX2
- acidul ursodeoxicolic (colangita sclerozantă
asociată BII)
- tratamentul cu deriva ţi 5 ASA în RCUH
- hipolipemiante (simvastati na)
• Screening i supraveghere
133
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 Modalită i de screening în CCR
1. Hemoragii oculte (FOBT)
• 2 tipuri de teste:
- Guiac – au la bază activitatea peroxidaz – like a
hemoglobinei fecale (dependente de dietă,
medicamente, rezultate fals pozitive şi fals
negative)
- Imunochimice – recomandate
• Avantaje: cost redus, noninvazivă, complianţă crescută
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

• Dezavantaje: ă!) redusă (multe adenoame şi

sensibilitate ____________________________________
cancere nu sângereaz ____________________________________
____________________________________
____________________________________

Modalită i de screening în CCR ____________________________________

2. Sigmoidoscopia
• Avantaje: pregătire cu clisme, nu necesit ă sedare, mai
puţin invazivă comparativ cu colonoscopia
• Dezavantaje: decelează numai leziunile distale
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

3. Combina ia FOBT anual + sigmoidoscopie la 5 ani ____________________________________

____________________________________
4. Clisma baritat cu dublu contrast – nu se mai ____________________________________
foloseşte ca metodă de screening
____________________________________

5. Colonoscopia – “gold standard” ____________________________________

• Sensibilitate de 90-95% ____________________________________
• Dezavantaje: complianţă, pregătire, costuri ____________________________________

Modalită i de screening în CCR ____________________________________

6. Noi metode de screening (necesită validare în practica
curentă)
- Colonoscopia virtuală – sensibilitate de 81 – 94%
- Testarea ADN – ului fecal: limitat datorit ă costurilor mari
- Creşterea performanţei colonoscopiei – cromoscopie,
magnificaţie, „narrow band imaging”
- Videocapsula colonică
- Viitor: colono scopia asistat ă, colonoscop autopropulsat,
autonavigabil (Aer – O – Scope)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

134
 ____________________________________
Recomandări de screening i
supraveghere ____________________________________
____________________________________
____________________________________
• Risc mediu (populaţie asimptomatică > 50 de ani) ____________________________________
- Hemoragii oculte – anual ____________________________________
- Sigmoidoscopie sau clismă baritată cu dublu contrast ____________________________________
sau colonoscopie virtuală la 5 ani
- colonoscopie la 10 ani ____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Recomandări de screening i supraveghere ____________________________________

• Risc crescut (1) ____________________________________
____________________________________
Categorie de Metodă
risc ____________________________________

Istoric 1-2 adenoame < 1 cm Colonoscopie la 5 – ____________________________________

personal 10 ani ____________________________________
de polip
____________________________________
3 – 10 polipi sau polip > Colonoscopie la 3
1 cm sau polip vilos sau ____________________________________
displazie înaltă ani ____________________________________
>1 0polipi Colonoscopiela<3
____________________________________
ani
Polip sesil (polipectomie Colonoscopie la 3 – ____________________________________
piecemeal) 6 luni ____________________________________
____________________________________

Recomandări de screening i supraveghere ____________________________________

____________________________________
• Risc crescut (2) ____________________________________
____________________________________
Istoric perioperator Colonoscopie ____________________________________
personal de înainte de operaţie
____________________________________
CCR sau în primele 6 luni
după ____________________________________
postoperator Colonoscopie la 1, ____________________________________
3, 5 ani de la
____________________________________
explorarea
anterioară ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

135
Recomandări de screening şi supraveghere ____________________________________
____________________________________
• Risc crescut (3) ____________________________________

Istoric Colonoscopie la 5 ____________________________________

1 rudă grd I < 60 ani sau
familial de 2 rude de grd I cu CCR ani începând de la ____________________________________
polipi sau 40 de ani sau cu 10
____________________________________
CCR ani mai devreme
decât vârsta ____________________________________
diagnosticului rudei ____________________________________
cu CCR
____________________________________
1 rudă grd I > 60 de ani Orice metodă de la
sau ≥ 2 rude grd 2 cu
CCR risc mediu la 5 ani ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Recomand ri de screening i
supraveghere ____________________________________
____________________________________
• Risc înalt
____________________________________
- FAP – sigmoidoscopie anuală începând de la vârsta de
10- 12 ani ____________________________________
____________________________________
- HNPCC – colonoscopie: ____________________________________
- anual sau la 2 ani începând de la vârsta de 20 – 25
____________________________________
ani sau cu
membru al 10 ani mai
familiei devreme decât cel mai tân ăr
diagnosticat ____________________________________
____________________________________
- BII – colonoscopie cu biopsii multiple anual sau la 2 ani ____________________________________
(după 8 ani)
____________________________________
____________________________________

136
 HEPATITA CRONICĂ
VIRALĂ C
Date generale
• Virusul C- familia flaviviridae, 55-65 nm
• 6 genotipuri şi peste 100 subtipuri
• Timp de înjumătăţire ~2,7 ore
• Producţia zilnică: 10 trilioane de virioni
• Infecţia cu virus C este responsabilă de ~40% din
patologia hepatică
• 180 milioane persoane, ~3% din populaţia globului -
infectată cronic cu virus C
• Prevalenţa în România 4,9% predomină genotipul 1b
(99%)
• Hepatita cronică C- cea mai frecvent ă indicaţie de
transplant
Factori de risc pentru transmiterea VHC
• Droguri intravenoase
• Antecedente de folosire a altor droguri (cocain ă,
marijuana)
• Activitate sexuală cu risc crescut (parteneri sexuali
multipli, vârsta tânără de începere a vieţii sexuale)
• Transfuzii de sânge şi derivate de sânge (în particular
înainte de 1992)
• Transplant de organe
• Hemodializa
• Asistente, doctori - contaminare ace, seringi
• Expunere perinatală –sub 5%
• Stomatologie
• Manichiură, pedichiură, piercing, tatuaje
• Gradul de sărăcie, nivelul de educaţie
• Statusul marital: divorţaţi sau separaţi
137
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Istoria naturală
• Infecţia acută se rezolvă spontan în 20 % din cazuri şi se
cronicizează în 80 %
• Evoluţia cronică a infecţiei poate fi stabilă ( 80%) sau
progresivă spre ciroză ( 20%)
• Ciroza hepatică, la rândul ei, poate progresa lent (75%)
sau rapid (25%) spre insuficien ţă hepatică, HCC, deces
în absenţa transplantului, sub influenţa factorilor
precipitanţi (virus B, HIV, alcool, factori genetici etc)
Istoria naturală
• Stadiul fibrozei - cel mai important factor prognostic al
evoluţiei infecţiei cronice
• Progresia fibrozei - direct propor ţională cu: vârsta înaintată la
care a survenit infec ţia (>40 ani), sexul masculin, consumul
exagerat de alcool, coinfec ţia VHB sau HIV sau transaminaze
crescute persistent
• În prezent nu sunt teste serologice standardizate pentru
predicţia progresiei fibrozei (colagen tip 4, laminina)
• Teste genetice - (gene care determin ă progresia fibrozei) - nu
se fac uzual
• Încărcătura virală ş i genotipul nu par să influenţeze semnificativ
progresia fibrozei
Evaluarea pacientului
• Tablou clinic
• Umoral – biochimic – nu sunt elemente caracteristice; de
obicei prezenţa sindromului de citoliză obligă
investigarea etiologiei!
• Markerii serologici
• Evaluarea fibrozei hepatice
• Metode imagistice: ecografie, EDS – la cei cu fibroz ă
avansată pentru diagnosticul CH şi complicaţiilor
acesteia
138
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 Tablou clinic ____________________________________
• Majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici ____________________________________
• Pot apare simptome nespecifice (cel mai frecvent astenie ____________________________________
neexplicată, dureri musculare, greţuri, vărsături etc.) - nu se
corelează cu activitatea bolii ____________________________________
• Manifestări extrahepatice: ____________________________________
- crioglobulinemie 40-90% ____________________________________
- afecţiuni reumatologice 19-31%
____________________________________
- porfiria cutanea tarda 1-2%
- limfom malign non-Hodgkin 0-42% ____________________________________
- glomerulonefrită 5-10% ____________________________________
- afecţiuni autoimune 14-20%
- lichen plan 1-2% ____________________________________
- afecţiuni neurologice 5-9%-polineuropatie senzitiv ă ____________________________________
- afecţiuni oculare <1%- retinopatie ____________________________________
____________________________________

Markerii VHC ____________________________________

1. Genotipul VHC: 6 genotipuri (1-6), aproximativ 100 subtipuri ____________________________________

- genotipurile 1,2,3 - în întreaga lume (România 1b 99%) ____________________________________
- genotipurile 4,5 – Africa, 6 – Asia
- genotipul- caracteristică intrinsecă, nu se modifică în timp ____________________________________
____________________________________
2. ARN-VHC
____________________________________
- cel mai bun marker al replic ării virale
- detectabil în sângele periferic la 1-2 s ăptămâni după ____________________________________
infecţie
____________________________________
- diferen
cronic ţiazVHC
ă cu ă hepatita acută virală C vindecată de infecţia ____________________________________

3. Ac anti-VHC: ____________________________________
- pot fi detecta ţi prin teste uzuale la 7-8 s ăptămâni după ____________________________________
infecţie
- în infec ţia cronică persistă toată viaţa ____________________________________
____________________________________

Evaluarea practică a fibrozei hepatice
3 modalităţi:
• Teste non-invazive sanguine care evalueaz ă singure sau
combinate fibroza hepatică (Fibrotest, FibroMax)
• Metode imagistice (elastometrie – Fibroscan)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

• Puncţia biopsie hepatică ____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

139
 ____________________________________
T
____________________________________
Scopuri principale:
____________________________________
• Eradicarea virală – cu obţinerea răspunsului viral
susţinut (RVS) ____________________________________
• RVS este echivalent cu “vindecarea virală”(“cure
____________________________________
hepatitis”)
____________________________________
Scopuri secundare: ____________________________________
• încetinirea progresiei fibrozei ____________________________________
• prevenirea apariţiei hepatocarcinomului
____________________________________
• prelungirea supravieţuirii
• îmbunătăţirea calităţii vieţii ____________________________________
____________________________________
Ideal orice pacient cu hepatit ă cronică cu virus C
beneficiază de tratament antiviral ____________________________________
____________________________________

Schema de tratament actuală în România
INTERFERON PEGYLAT subcutanat
- 180µg/săptămână PEG alfa 2a sau
- 1,5 µg/kgc/ săptămână PEG alfa 2b
+ ____________________________________
RIBAVIRIN 13,5 mg/kgc (per os, tableta de 200 mg, 800
– 1200 mg/zi)
RVS 50%
! Durata tratamentului se face în func ţie de valoarea
iniţială a viremiei, stadiul fibrozei şi tipul de r ăspuns viral
la tratament (clasic 48 săptămâni)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Contraindicaţiile absolute ale tratamentului
antiviral
• Interferon: afecţiuni psihiatrice cu component ă majoră
depresivă, ciroza decompensat ă, boli autoimune,
afecţiuni cardiace severe
• Ribavirină:anemie preexistentă (<10g/dl), insuficienţă
renală, cardiopatie ischemică
Atenţie: perioda fertilă (risc teratogen), nu se administrează
în alăptare
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

140
Tipuri de răspuns în raport cu nivelul ARN-VHC
în terapia cu IFN pegylat + RBV
• R spuns virusologic rapid (RVR) complet - ARN-VHC
nedetectabilă la săptămâna 4
• R spuns virusologic precoce (RVP) complet - ARN-
VHC nedetectabilă la săptămâna 12
• R spuns virusologic precoce par ial - scăderea cu ≥ 2
log a ARN-VHC la 12 s ăptămâni, ARN-VHC nedetectabilă
la 24 săptămâni
• R spuns virusologic la sfâr itul tratamentului - viremie
ăptămâni) ă la sfârşitul tratamentului (24 sau 48 de
snedetectabil
• R spuns virusologic sus inut - ARN VHC nedetectabil ă
la 24 săptămâni de la terminarea tratamentului
• Non-responder:
a. răspuns virusologic nul: lipsa sc ăderii cu 2 log a
ARN - VHC la 12 s ăptămâni
b. răspuns virusologic parţial: scăderea cu ≥2 log la 12
săptămâni, dar ARN - VHC r ămâne detectabil
• “Breakthrough”- ARN - VHC nedetectabil precoce,
detectabil oricând înainte de încheierea tratamentului
• Recădere – ARN - VHC nedetectabil la sfâr şitul
tratamentului, detectabil la monitorizarea posttratament
Factori de prognostic ai r spunsului la tratament
• Genotipul viral → 2,3 - cea mai mare rat ă de răspuns
• Gradul de fibroză → cu cât fibroza >, RVS <
• Încărcătura virală → invers proporţional
• Rasa → afroamericani - r ăspuns scăzut la tratament
datorită predispoziţiei genetice de a activa IFN endogen,
la asiatici - r ăspuns mai bun
• Nivelul ALT- r ăspuns invers proporţional
• Greutatea corporală →invers proporţional (obezitatea
contribuie la progresia rapid ă a fibrozei)
• Consumul de alcool →progresie rapidă a fibrozei, HCC
• Sexul, vârsta şi momentul infec ţiei →F<40 ani, infecţie
recentă- răspuns favorabil
• Coinfecţie HIV+ VHC scade RVS
Esen ial: evitarea întreruperii şi păstrarea ribavirinei >60%
doză cumulativă!
141
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 ____________________________________
Markeri genetici în evaluarea răspunsului la
tratamentul cu IFN pegylat + RBV ____________________________________
____________________________________
Polimorfismul interleukinei 28B (lambda 3 interferon de pe
____________________________________
cromosomul 19)
____________________________________
• IL28B (poziţia alelelor citozină-timidină) ____________________________________
CC→RVS 69% creşte complianţa şi motiveză pacientul ____________________________________
CT →RVS 33% nnu este recomandat de rutină ____________________________________
TT→ RVS 27%
____________________________________

• Nu se cunoa şte rolul IL 28B în tripla terapie sau regimurile ____________________________________

“interferon free” ____________________________________
____________________________________
____________________________________

Efecte adverse obişnuite la dubla terapie
• De obiecei sunt uşoare sau moderate
• Au gravitate medie <10% din pacien ţi - necesită
monitorizare
• Severe şi ireversibile sunt extrem de rare
• Reacţii la locul injec ţiei, dermatite, alopecie
• Sindrom pseudogripal (cefalee, febr ă, astenie, mialgii,
inapetenţă); cel mai frecvent bine controlat cu
paracetamol
• Afectare hematologică: leucopenie, trombopenie - IFN;
anemie hemolitică - RBV
• Tulburări psihice (depresie, iritabilitate, insomnii)
• Accentueză disfuncţii tiroidiene preexistente
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
2011 ____________________________________
• Au fost aprobate în SUA şi apoi în Europa 2 medicamente cu
____________________________________
acţiune antivirală directă (DAA)
• Acestea sunt inhibitori de proteaz ă N3/N4- Boceprevir ş i ____________________________________
Telaprevir ____________________________________
• Asocierea DAA la biterap ie a determinat cre şterea RVS în
genotipul 1a,b ____________________________________
• IFN pegylat + RBV + antivirale cu ac ţiune directă (DAA) ____________________________________
(boceprevir, telaprevir)
____________________________________
→ RVS creşte cu 21 - 31% - naivi
40 - 60% - rec ădere ____________________________________
33 - 45% - par ţial responderi ____________________________________
24 - 28% - non-responderi
____________________________________
____________________________________
____________________________________

142

Efecte secundare la tripla terapie
• Efectele secundare sunt aditive şi cumulative cu cele ale
dublei terapii
• Sunt reversibile după întreruperea tratamentului
• Efecte noi: Boceprevir- ageuzie
Telaprevir- manifestări anorectale şi exantem
cu diferite grade
Atenţie: diminuarea dozelor de DAA determin ă rezistenţă-
se impune ÎNTRERUPEREA TRATAMENTULUI, NU
SCĂDEREA
DIRECT Ă! DOZELOR DE ANTIVIRALE CU AC ŢIUNE
Viitor
• Regimuri “interferon free”
• Antivirale orale singure sau combinate ± ribavirină
• Scurtarea terapiei
• Creşterea RVS>90%
• “Substanţa ideală”- tableta unică, acţiune pe toate
genotipurile, efecte secundare neglijabile, administrare
indiferent
mici de vârstă, comorbidităţi sau asocieri virale, costuri
143
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
144
 HEPATITA CRONICĂ
VIRALĂ B
E _____________________________________
• Peste 350 milioane persoane purtătoare de Ag HBs pe
glob
• Prevalenţă:
- scăzută (<2%): Europa de Vest, SUA, Canada, Australia, Noua
Zeelandă
- medie (2-7%): ţări mediteraneene, Japonia, Asia Centrală, Orientul
Mijlociu, America Latin ă; România 6%
- ridicată (> 8%): Asia de Sud, China, Africa
• Spectrul bolii: purtător cronic inactiv – hepatită cronică –
ciroză hepatică - hepatocarcinom
V _____________________________________
 VHB face parte din familia hepadnaviridae
• Genomul viral este un ADN dublu catenar, circular, deschis;
proteinele majore virale sunt codate de 4 gene
• Virusul are opt genotipuri (A-H), a căror prevalenţă variază în
funcţie de zona geografică
Mod de transmitere:
- verticală (mame Ag HBs +)
- orizontală (în special în ariile endemice)
145
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 ____________________________________
____________________________________
Factori de risc pentru transmiterea VHB:
____________________________________
- transmiterea verticală
____________________________________
-activitatea sexuală cu risc crescut (parteneri
sexuali multipli, homosexualitate) ____________________________________
-droguri intravenoase ____________________________________
-hemodializa
____________________________________
-ariile de înaltă endemicitate
____________________________________
-profesia medicală
-stomatologie ____________________________________

-manichiura, tatuaje, piercing ____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________

T
• Pacienţii sunt în general asimptomatici
• Simptomatologia hepatitei cronice este nespecific ă :
astenie, dureri în hipocondrul drept, sc ăderea apetitului,
greaţă, subicter
• Manifest rile extrahepatice (20%) includ:
-artralgii (cea mai frecvent ă manifestare
-glomerulonefrit ă ă)
extrahepatic
-periarterită nodoasă
-criglobulinemie mixtă esenţială
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

• Diagnosticul infecţiei VHB se bazeaz ă în general pe
detectarea AgHBs, primul marker viral detectabil în ser
• Anticorpii anti-HBc din clasa IgM apar în primele 6 luni de la
infecţia acută (pot apare ocazional şi în cursul episoadelor de
reactivare a infecţiei cronice)
• IgG anti HBc apar după 6 luni, fiind un indicator al infec ţiei
cronice
• Ag HBe/Ac HBe – definesc tipul de hepatită cronică (Ag Hbe
pozitivă sau negativă)
• Replicarea virală activă este definită de prezenţa AgHBe
şi/sau a ADN VHB
• Ac anti HBs reprezintă anticorpi protectori, markeri ai
vindecării şi ai imunităţii la reinfecţie. Pot fi induşi de
vaccinarea VHB
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

146
 I ____________________________________
Hepatita virală B este o boal ă heterogenă care se poate vindeca
spontan sau poate evolua către diferite forme de infec ţie
cronică
Riscul croniciz rii:
- 90% din copiii infecta ţi în primul an de via ţă
- 30 – 50% din copiii infectaţi între 1 şi 4 ani
- 5% din adul ţii sănătoşi
- 50% din adul ţii imuncompromişi
Seroconversia spontană (pierderea Ag HBs): 0,5 – 1%/an
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Infecţia cronică virală B: •15% în 5 ani HCC ____________________________________

- 10 – 20% în 5 ani CH ____________________________________
•15% în 5 ani decompensare hepatică
•15% în 5 ani deces ____________________________________
- 5 – 10% HCC
____________________________________

F ____________________________________
• Faza de toleran imun : pacientul este AgHBe ____________________________________
pozitiv, cu un nivel crescut al ADN VHB , transaminaze
____________________________________
normale ş i histologie hepatică normală.
• Faza de activitate imun : nivel fluctuant al ADN VHB ____________________________________
(scade progresiv); transaminaze şi activitate histologică
____________________________________
crescute.
• Faza non replicativ sau de purt tor inactiv: ____________________________________
seroconversia AgHBe cu apariţia Ac anti HBe; scădere
____________________________________
importantă a ADN VHB în sânge, transaminaze normale,
scăderea activităţii necroinflamatorii hepatice. ____________________________________
• Reactivarea replic rii virale: creşterea ADN VHB,
____________________________________
recrudescen ţa bolii hepatice, spontan sau după întreruperea
tratamentului antiviral. ____________________________________
• Clearance-ul AgHBs: dispariţia AgHBs, apariţia Ac anti
____________________________________
HBs; ADN VHB poate rămâne în continuare detectabil prin
PCR în ser sau în specimenele de biopsie hepatică ____________________________________
____________________________________

S ____________________________________

• Reflectă activitatea transcripţională a cccADN ____________________________________

• Titrul este > la pacienţii Ag Hbe pozitiv, comparativ cu cei
Ag Hbe negativ
• Se corelează invers cu fibroza hepatic ă la pacienţii Ag Hbe
pozitiv
• Titrul < 1000 UI/ml asociat cu ADN – VHB < 2000 UI/ml
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

diferenţiază hepatita cronică Ag Hbe negativ ă de purtătorii ____________________________________

cronici inactivi
• Rol în monitorizarea tratamentului cu interferon (lipsa
scăderii titrului Ag HBs sau a sc ăderii viremiei cu 2 log la
săptămâna 12 au rol predictiv pentru lipsa RVS -
întreruperea tratamentului!)
• Rolul în monitorizarea tratamentului cu analogi nucleozidici
nu este clarificat
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

147
 ____________________________________
Complicaţii şi mortalitate
____________________________________
• Carcinomul hepatocelular ____________________________________
- >10 ori în infec ţia B faţă de populaţia generală ____________________________________
- risc inclusiv la „purtătorii cronici inactivi” sau la cei cu
clearance Ag HBs!! ____________________________________

• Ciroza hepatică ____________________________________

____________________________________
Mortalitatea (5 ani): ____________________________________
• în hepatita cronică B 0-1 %;
____________________________________
• în ciroza hepatică virală B compensată 14-20%;
• În ciroza decompensată 65-85%. ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

P ____________________________________

Factori lega i de virus: ____________________________________

• replicarea activă a VHB (“no virus, no disease!”) ____________________________________
• genotipul viral ____________________________________
• coinfecţia cu VHC, VHD sau HIV ____________________________________
Factori lega i de gazd
____________________________________
• vârsta diagnosticării (istoric lung de boală)
• sexul masculin ____________________________________
____________________________________
• episoadele recurente de reactivare a hepatitei
• severitatea bolii hepatice în momentul diagnosticării ____________________________________
Factori externi ____________________________________
• alcoolul
____________________________________
• fumatul
• carcinogenii din dietă (aflatoxinele) ____________________________________
____________________________________

Evaluarea iniţială ____________________________________

• Anamneza ş i examenul clinic: factorii de risc ai transmiterii ____________________________________

VHB, antecedentele familiale de infec ţie virală B sau cancer
hepatic indus de VHB, consumul de alcool
• Diagnosticarea unor posibile coinfecţii: VHD, VHC, HIV (la
cei cu risc)
• Vaccinarea pentru hepatita A în ariile cu prevalen ţă crescută
- la to ţi pacienţii cu infec ţie cronică VHB şi cu anticorpi anti
hepatită A absenţi
• Testarea rudelor de gradul I în zonele cu transmitere
verticală sau orizontală în cursul copilăriei timpurii
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

148

Testarea pacienţilor înaintea includerii în
tratament
• ALT, AST (nivelele pot fi fluctuante: se recomandă
repetare la 3 – 6 luni în cazul valorilor normale)
• Titrul Ag HBs
• Ag HBe, Ac anti-HBe
• Ac anti VHD, Ac anti VHC
• ADN VHB
• Evaluarea afectării hepatice: invaziv (PBH) sau non-
invaziv (FibroMax)
• Hemogramă, funcţia hepatică
• Ecografie, EDS (criterii de HTP)
Obiectivele tratamentului
• Infecţia virală B nu poate fi complet vindecat ă (cccADN)!
• Supresia susţinută a replicării virale:
- ameliorarea procesului hepatitic (normalizarea ALT)
- ameliorarea sau reversibilitatea procesului inflamat or
hepatic şi a fibrozei
- ameliorarea prognosticului pe termen lung (preven ire CH,
HCC)
Indicaţii terapeutice (1 – 3)
1. Hepatita cronic viral B – în faza de activitate imună şi
reactivare a replicării virale (NU se tratează pacienţii
aflaţi în toleranţă imună sau purtătorii cronici inactivi –
conform ghidurilor actuale)
- Ag HBe +: ADN – VHB > 20 000 UI/ml (100 000
copii/ml) şi
ALT ≥ 2xN sau ALT < 2 x N şi evidenţa
prezenţei activităţii necro-inflamatorii şi fibrozei (PBH sau
FibroMax)
- Ag HBe - : ADN – VHB > 2000 UI/ml (10 000 copii/ml)
şi
ALT≥ 2xN sau ALT < 2 x N şi evidenţa
prezenţei activităţii necro-inflamatorii şi fibrozei (PBH sau
FibroMax)
149
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 Indicaţii terapeutice ____________________________________
____________________________________
2. Ciroza hepatic viral B ____________________________________
- compensată: ADN – VHB ≥ 2000 UI/ml indiferent de ____________________________________
statusul HBe
____________________________________
- decompensată: ADN – VHB pozitiv, indiferent de
valoare ____________________________________
____________________________________
3. Pacien i imunosupresa i Ag HBs +
____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Opţiuni terapeutice actuale
în România ____________________________________
____________________________________
____________________________________
• INTERFERON PEGYLAT
____________________________________

• ANALOGI NUCLEOZ(T)IDICI (AN) (Lamivudină, ____________________________________

Entecavir, Adefovir, Tenofovir)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Interferon vs analogi ____________________________________

• Interferon
- Avantaje: durată finită a tratamentului, seroconversie >
Ag HBe, Ag HBs (efectul continu ă ş i după întreruperea
tratamentului), lipsa rezistenţei
- Dezavantaje: administrare subcutanată, efecte
secundare multiple
• Analogi
- Avantaje: efect antiviral puternic, administrare per os,
efecte secundare minime, se pot administra şi în ciroza
hepatică decompensată
- Dezavantaje: durată nedefinită a tratamentului (toată
viaţa?), apariţia rezistenţei ce poate limita terapiile
ulterioare
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

150

Interferonul pegylat α-2a
• Peginterferon alfa 2a, 48 s ăptămâni
• Se preferă la pacienţii tineri, imunocompetenţi, fără
ciroză sau contraindicaţii la interferon şi la cei cu viremie
redusă (<107 UI/ml)
• Suprimă replicarea virală, stimulează răspunsul imun
• Nu induce rezistenţă
• Contraindicaţii, efecte secundare – la fel ca în
tratamentul VHC (depresia mai rară!)
Când iniţiem tratamentul cu AN?
• Hepatita cronic viral B Ag Hbe pozitiv sau negativ
(ADN-VHB, transaminaze, histologie) – opţiune medic +
pacient; se preferă atunci când viremia este > 10 7 UI/ml
• CH viral B
- compensată, AND VHB > 2000 UI/ml, ind iferent de ALT
(atenţie la întrerupere – risc de exacerbare sau
recădere)
- decompensată – tratament coordonat de centrele de
transplant, pe toata durata vie ţii
• Chimioterapie sau imunsupresie
• Sarcina
• E ec terapie anterioar interferon
Ce AN alegem?
• Se recomandă începerea terapiei cu analogi cu barieră
genetică înaltă ş i potenţă antivirală mare:
– Entecavir 0,5 mg/zi
– Tenofovir
• Durata tratamentului:
- Ag Hbe poz – 6 luni după seroconversia în e
- Ag Hbe neg – seroconversia în s, viremie nedetectabil ă
Obiective greu de obţinut în practică; protocol România –
maxim 5 ani; durat ă indefinită?
151
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Efecte secundare AN
• Rezistenţa viral
- ridicat la lamivudină (65-70% la 5 ani!)
- intermediar la telbivudină ş i adefovir
- joas pentru entecavir şi tenofovir
• În cazul apariţiei rezistenţei se preferă
– Strategii “add-on” cu clase diferite
– Preferabil vs. “switch”
• AN au eliminare renal ; se recomandă ajustarea dozelor
în caz de clearance de creatinină scăzut
• Profilul de siguranţă pe termen lung sau în cazul
asocierilor de AN nu este pe deplin cunoscut!
Lamivudina
• Analog nucleozidic ce inhib ă ADN polimeraza virală
• 100 mg/zi
• Avantajul terapiei cu lamivudin ă este profilul de
siguranţă ş i costul relativ sc ăzut
• Principalul dezavantaj este apariţia rezistenţei virale
datorate mutaţiilor YMDD în regiunea C a genei
polimerazei VHB
Apariţia virusului
• cronice, având unmutant duce laasupra
efect negativ reactivarea hepatitei
biochimiei şi
histologiei hepatice
• Nu se foloseşte ca tratament de prim ă intenţie la naivi
• Da: sarcină, pacienţi în tratament cu imunsupresoare
Entecavir
• Induce rapid supresia viral ă
• 0,5 mg/zi la naivi, 1 mg/zi la cei pretrata ţi cu lamivudin ă
• Ajustarea dozelor în insuficienţa renală
• Acidoză lactică la cei cu CH
• Barieră genetică ↑, rezistenţă ↓
• Cel mai utilizat AN în prezent, atât la naivi cât şi la
pretrataţi
Adefovir (10 mg/zi), tenofovir (300 mg/zi) – în special în
caz de rezistenţă sau non-răspuns primar la entecavir
(„add – on”, „switch”); tenofovirul – femei însărcinate
152
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Transplantul hepatic
• Singura opţiune la pacienţii cu boală hepatică în stadii
terminale
• Pentru prevenirea recurenţei infecţiei VHB
posttransplant se administrează pre – şi perioperator
imunoglobuline specifice B (HBIG), asociat cu AN cu
barieră crescută la rezistenţă, pre – şi post - transplant
Viitor?
• Alţi agenţi terapeutici
- Telbivudina – inhibă replicarea virală, rezistenţă ↑,
miopatii, neuropatii – rol limitat
- Emtricitabină, Clevudine, Thymosin
- noi agenţi care să intervină în alte faze ale ciclului
replicării virale sau să restaureze răspunsul imun
• Combinaţii – până în prezent nici o asociere IFN/AN sau
mai mulţiANnu şi-a dovedit superioritatea
• Selecţia adecvată a pacienţilor (polimorfismul IL28B – rol
controversat în hepatita cronică VHB), individualizarea
terapiei
• Vaccinare, prevenţie – eradicare infectiei – dispariţia
virusului B?
HEPATITA CRONICĂ B +D
• VHD – virus satelit, dependent de VHB pentru producerea
proteinelor de înveliş
• Coinfecţie sau suprainfecţie VHD
- Coinfecţie B plus D : risc > de hepatită acută fulminantă,
cronicizare rară
- Suprainfec ie D (hepatită “acută” la un purtător VHB
asimptomatic sau exacerbarea unei hepatite cronice VHB)
– cronicizare 70 – 90%
– accelerarea evoluţiei spre CH, decompensare,
HCC
153
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 ____________________________________
Markerii infecţiei active VHD ____________________________________
____________________________________
• Ig M anti – VHD (diferenţierea între
____________________________________
suprainfecţie/coinfecţie se face prin absen ţa/prezenţa
IgM anti HBc) ____________________________________
____________________________________
• ARN – VHD ____________________________________
____________________________________
• Ag HVD prin imunohistochimie la nivelul ţesutului
hepatic ____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Tratament
• La pacienţii Ag Hbs pozitiv, Ac HVD pozitiv - criterii de
includere: ALT> 2xN, sau ALT< 2xN cu activitate necro-
inflamatorie ≥ 4 sau fibroză ≥ 1 (PBH, FibroMax)
• Se determină ARN-VHD:
- pozitiv – tratament
- negativ – se determină ADN – VHB:
> 2000 UI/ml – se tratează la fel ca VHB
< 2000 UI/ml - monitorizare
• Peginterferon α 2a sau b,1 an; RVS 25 – 40%
• AN – nu au eficacitate
• Transplant hepatic
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

154
 FICATUL GRAS
NONALCOOLIC
_____________________________________
_____________________________________
Definiţie. Termeni _____________________________________
_____________________________________
• Acumularea hepatocelulară de trigliceride în absenţa
_____________________________________
consumului semnificativ de alcool
_____________________________________
• Ficatul gras non-alcoolic (nonalcoholic fatty liver disease _____________________________________
- NAFLD) include: _____________________________________
- steatoza
_____________________________________
- steatohepatita (nonalcoholic steatohepatitis – NASH)
_____________________________________

• Poate evolua spre ciroz ă hepatică ş i hepatocarcinom _____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Epidemiologie
• Cea mai frecventă afecţiune hepatică
• Prevalenţă: 10 – 24% din populaţia generală
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Prevalenţă în creştere la copii: 20 – 50% din copiii obezi _____________________________________

(inclusiv în România) _____________________________________
_____________________________________
• Incidenţă în creştere în ţările dezvoltate, paralel cu
creşterea obezităţii, DZ _____________________________________
_____________________________________
• Responsabil de 70% din cirozele “criptogenetice” _____________________________________
_____________________________________
• B>F, albi>negri
_____________________________________

155
 Etiologie
• Primară – expresia hepatică a sindromului metabolic
(≥3 din: ↑ circumferinţei taliei, hipertrigliceridemie, HTA, ↑
glicemiei, ↓ HDL colesterolului)
- obezitatea: 40 – 100%
- hiperglicemia: 25 – 75%
- hiperlipemia: 20 – 80%
• Secundar :
- medicamente: glucocorticoizi, estrogeni, tamoxifen,
amiodaronă
- nutriţională: malnutriţie, Kwashiorkor, deficienţă de
colină, by-pas jejuno-ileal, gastroplastie, rezecţii de
intestin subţire, nutriţie parenterală totală
- afecţiuni hepatice: Wilson, hepatita cronică VHC,
glicogenoze
Fiziopatologie
• “First hit” – insulinorezistenţa → stimulează sinteza de
trigliceride şi acumularea de acizi graşi liberi în ficat
• “Second hit” – stress oxidativ - peroxidarea lipidelor –
eliberarea de radicali liberi de oxigen – atragerea
mediatorilor inflamatori (TNFα, citokine inflamatorii) –
injurie hepatică
• Leptina (hormon citokin – like, produs de adipocite şi de
celulele stelate hepatice) - ↑ în sindromul metabolic – rol
în progresia NASH
• Adiponectina – hormon secretat de grăsimea omentală-
stimulează utilizarea glucozei şi oxidarea acizilor gra şi;
se corelează invers cu sindromul metabolic, insulino-
rezistenţa şi NASH
Clasificarea morfologică
(Matteoni)
1. Steatoză simplă (absenţa inflamaţiei şi fibrozei)
2. Steatoză cu prezenţa inflamaţiei lobulare dar cu
absenţa fibrozei sau a celulelor balonizate
3. Steatoză + inflamaţie + degenerare balonizat ă
4. Steatoză + inflamaţie + fibroză (caracteristic –
perivenulară ş i perisinusoidală) + celule balonizate +
corpi hialini Mallory
156
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Diagnostic clinic
• Nu există manifestări clinice specifice!
• Majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici
• Astenie, jenă dureroasă în hipocondrul drept
• Hepatomegalie – 75% din cazuri
• În evoluţie – semne de hepatită cronică sau ciroză
hepatică
Diagnostic paraclinic
• Umoral – biochimic
- ↑ALT şi AST; AST/ALT <1 (diferen ţiere de hepatita
alcoolică); raportul se poate modifica odată cu progresia
fibrozei
- fosfataza alcalină, bilirubina de obicei normale
- feritina ↑ 50% din NASH
- sunt crescute: glicemia, trigliceridele, colesterolul,
acidul uric
- insulino-rezistenţă (se determină prin metoda HOMA)
Diagnostic paraclinic
• Imagistic
- ecografia abdominala – steatoză difuză sau focală
- computer tomografia (f ără substanţă de contrast)
- rezonanţa magnetica – metoda cea mai sensibilă dar
cea mai scumpă!
Limite: nu diferenţiază steatoza de steatohepatită, nu
cuantifică inflamaţia şi fibroza!
• PBH – “imperfect g old st andard”
- confirmă diagnosticul, stabileşte severitatea afectării
hepatice, evidenţiază extinderea fibrozei
- controversată atât timp cât nu influenţează terapia
• Metode non- invazive: fibroscan, fibromax,
steatotest etc – nu au intrat în practica curentă
157
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Diagnostic pozitiv
• istoric negativ pentru consumul de alcool
• markeri virali negativi
• obezitate, DZ, hiperlipemie
• hepatomegalie
• creştere moderată ALT, AST
• fosfataza alcalină normală
• creşteri moderate pentru GGTP
• echografic – steatoză hepatică  ciroză
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Diagnostic diferenţial ____________________________________
____________________________________
• Hepatita alcoolică
____________________________________
• Hepatite virale
____________________________________
• Hepatita autoimună
• Hepatite medicamentoase ____________________________________
• Hemocromatoză ____________________________________
• Afecţiuni tiroidiene ____________________________________
• Boală Wilson
____________________________________
• Deficitul de alfa – 1 antitripsină
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Evoluţie. Complicaţii. ____________________________________

Prognostic
• Steatoza hepatică – nu progresează spre ciroză
hepatică, dar creşte riscul cardiovascular
• 20% din pacienţii cu NASH progresează spre ciroză
hepatică
• Factori de prognostic negativ: obezitatea, DZ, HTA,
vârsta înaintată
• Mortalitate: 11% la 10 ani pentru pacienţii cu fibroză
• 10% din indicaţiile de transplant hepatic sunt consecinţa
cirozei hepatice induse de NASH
• Risc de hepatocarcinom!!!
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

158
 Tratament
1. Scăderea în greutate
• Măsuri igieno – dietetice (dietă, exerciţiu fizic)
• Terapie medicamentoasă: orlistat, sibutramină
• Chirurgie bariatrică (indicată la IMC > 40)
2. Scăderea rezistenţei la insulină
• Metformin – rezultate promiţătoare experimental, până
în prezent nu şi-a dovedit eficienţa la om
• Tiazolidindione: rosiglitazona, pioglitazona
- cresc sensibilitatea la insulin ă prin creşterea producţiei
de adiponectină
- ameliorează probele hepatice şi histologia
- efecte secundare: cre şterea în greutate
Tratament
3. Combaterea stressului oxidativ
• Acidul ursodeoxicolic (efect citoprotectiv,
imunomodulator, anti – apoptotic) – eficacitate limitată pe
termen lung comparativ cu placebo
• Vitamina E – rezultate favorabile, îmbunătăţirea scorului
de steatoză ş i inflamaţie
• Betaina, N – acetyl-cysteina – necesită confirmare
• Pentoxifilin – inhibă TNFα – rezultate încurajatoare pe
modele animale
• Probioticele (lipopolizaharidele bacteriene sunt
hepatotoxice şi cresc mediatorii pro-inflamatori) – studii
limitate
Tratament
4. Hipolipemiante
• Fibraţi, statine – rol limitat în NASH dar scad riscul
cardiovascular
• Statinele (efecte secundare: toxicitate hepatic ă ş i
musculară) s-au dovedit sigure la pacienţii cu NAFLD
5. Transplant hepatic
159
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Tratament NASH - concluzii
• Nici un medicament nu şi-a dovedit clar eficacitatea!
• Scădere în greutate, exerci ţiu fizic
• NASH + Dislipidemie – statine
• NASH + DZ – tiazolidindione sau metformin
• Vitamina E
160
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 BOALA HEPATICĂ
ALCOOLICĂ
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Definiţie: spectru variat de afecţiuni (steatoză hepatică
→ ciroză complicată) cu etiologie comună – consumul _____________________________________
cronic de alcool _____________________________________
– afectarea hepatică indusă de alcool este plurifactorială
_____________________________________
– băutorii cronici după 10 ani :
_____________________________________
• 90% - steatoz ă hepatică alcoolică
• 10 -35% - steatohepatită _____________________________________
• 8 – 20% - ciroz ă _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

F de risc _____________________________________

Sexul i vârsta _____________________________________

• Femeile - de 2 ori mai expuse comparativ cu barba ţii; _____________________________________
explicaţii :
_____________________________________
– concentraţii reduse de alcooldehidrogenaz ă,
obezitate mai frecventă, absorbţie modificată în timpul _____________________________________
ciclului menstrual _____________________________________
• Consumul de alcool la vârste tinere (< 21 ani), cronic,
_____________________________________
indiferent de tipulă,de
hepatită alcoolic alcool
fibroz consu ămat,
ă hepatic cre ăşte riscul de
ş i ciroz _____________________________________
_____________________________________
Asocierea consumului de alcool cu infec iile virale B,C _____________________________________
• Consumul de alcool favorizeaz ă fibroza şi apariţia cirozei
_____________________________________
în hepatitele cronice virale B,C (risc de 30 de ori mai
mare) _____________________________________
_____________________________________

161
Factori rasiali şi genetici
• Frecvenţa bolilor hepatice induse de alcool este mai
mare la bărbaţii afroamericani şi hispanci, nelegată de
cantitatea de alcool consumată
• Există predispoziţie genetică pentru alcoolism şi pentru
afectare hepatică
– De exemplu : copii adopta ţi, care provin din familii
alcoolice - dependenţă de alcool mai frecventă
comparativ cu cei adoptaţi care nu provin din familii
alcoolice
• Polimorfismul genetic este implicat în metabolismul
alcoolului ( alcooldehidrogenaza,
acetaldehiddehidrogenaza şi sistemul citocrom P450)
• Denutriţia, caren ele proteice i hipovitaminozele
preexistente sunt accentuate de consumul de alcool
– accelerează instalarea şi decompensarea cirozei şi
apariţia hepatocarcinomului
• Consumul de medicamente hepatotoxice
(acetaminofenul, hidrazida, droguri diverse)
– potenţează efectele nocive ale alcoolului
– precipită instalarea cirozei hepatice
Obiceiuri:
• Tipul de alcool consumat. Berea şi băuturile spirtoase sunt
mai nocive comparative cu vinul
• Consumul de băuturi alcoolice în afara meselor este mai
periculos decât în timpul meselor
• Riscul de apariţie a cirozei hepatice cre şte în cazul unui
consum:
– > 60 – 80 g alcool/ zi la b ărbaţi şi > 20 g alcool/ zi la
femei, mai mult de 10 ani
!1 unitate de alcool = 8 g de alcool
• Riscul de hepatocarcinom creşte după consum > 60 g
alcool, mai mult de 10 ani, în contextul factorilor de risc
162
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

D ____________________________________
• Anamneza + examen clinic + examen biochimic
+ explorare imagistică ± PBH
Anamneza
• consum de alcool (alcool dependen ţa ) + cuantificare factori de
risc
• chestionare pentru alcool dependen ţă ş i abuzul de alcool :
AVAIT – Alcohol Use Disorders Identification Test, MAST –
Michigan Alcoholism Screening Test, chestionarul CAGE
• CAGE - cel mai folosit şi cel mai simplu
- 4 întrebari, un r ăspuns afirmativ =1 punct.
- > 2 puncte – pacient cu probleme cu consum ul de
alcool
Cele 4 întrebări care formează chestionarul CAGE sunt:
– aţi simţit nevoia să opriţi (Cut) consumul de alcool?
– sunteţi deranjat (Annoyed) de afirma ţia că aveţi o problemă
cu alcoolul?
– vă simţiţi vinovat(Guilty) datorită consumului excesiv de
alcool?
– trebuie să consumaţi alcool diminea ţa când vă treziţi(Eye
opener)
Examenul clinic obiectiv
• Afectarea hepatică – parte din afectarea poliorganică din
alcoolismul cronic (cardiomiopatia alcoolic ă, pancreatita
alcoolică, neuropatia alcoolică etc.)
• Examenul clinic - stadiului evolutiv al bolii hepatice cronice
(steatoză hepatică → ciroză alcoolică complicată) + semne
specifice consumului de alcool (contractură Dupuytren,
hipertrofia parotidelor, feminizare etc)
Umoral – biochimic
• ↑ ALT, ↑ AST, AST/ALT = 2-3
• macrocitoză (VEM>100 µ3)
• scăderea folaţilor : malnutriţie, scăderea absorbţiei intestinale
• excluderea altor etiologii ale bolii hepatice
163
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Explorări imagistice
• nu precizează etiologia
• evidenţiază stadiul evolutiv al afecţiunii hepatice :
decompensarea cirozei, hepatocarcinom, etc
• explorarea de primă intenţie - echografia
• ± CT, RMN - în cazuri selec ţionate
PBH
• etiologie incertă a afecţiunii hepatice
• dacă există asociat bolii hepatice alcoolice o alt ă afecţiune
hepatică
Diagnostic diferenţial - afecţiuni hepatice cu altă
etiologie
Complica ii – ale cirozei hepatice, indiferent de etiologie
Evolu ie i prognostic
– Scorul Maddrey de prognostic - 4,6 x (timpul de
protrombină pacient(sec) - timpul de protrombin ă control
(sec)) + bilirubina (mg/dl)
– severitate boală hepatică, prognostic de supravieţuire
– decizie terapeutică
– scor Maddrey > 32 - evolu ţie severă, risc ridicat de
mortalitate în 30 zile (30-50%)
Tratament
• Abstinenţa - cheia terapeutică în boala hepatică alcoolică
• Alimenta ia
– scop: diminuarea efectelor malnutri ţiei proteocalorice şi
vitaminice (thyogamma, Mg, vitamine B,C,E,A etc)
– în stări grave alimentaţie enterală ş i parenterală
• Corticoterapia - boala hepatic ă alcoolică ş i encefalopatia
(fără coafectarea altor organe sau complicaţii hepatice -
HDS, insuficienţă renală, etc)
- 40 mg/zi, 4 s ăptămâni, cu sc ăderea dozei timp de alte 2 -
4 săptămâni sau oprirea administrării în funcţie de evoluţie
164
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

• Pentoxifilina 400 mg x3/zi - previne apari ţia sindromului
hepatorenal la pacien ţii cu scor Maddrey > 32
• Enteroceptul şi alte antiTNF necesită studii pentru a putea fi
recomandate în hepatita alcoolică
• Transplantul hepatic
- după o perioadă de abstinenţă şi consimţământ de menţinere
a acesteia indefinit
- aceleaşi indicaţii ca şi în celelalte etiologii ale CH
165
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
166
 HEPATITELE AUTOIMUNE
Definiţie şi date generale
• proces inflamator hepatic autoîntreţinut, cu etiologie
necunoscută, caracterizat prin hepatit ă de intefaţă,
hipergammaglobulinemie şi autoanticorpi hepatici
• HAI - 11-23% din totalul hepatitelor cronice
• raportul F/B=3,6/1, fără distribuţie preferenţială legată de
vârstă sau grupuri etnice
• au evoluţie paucisimptomatică, >30% din cazuri sunt în
stadiul de ciroză la primul diagnostic
• răspunsul la tratament identic - indiferent de vârstă, sex
• incidenţa în Europa: 0,1 – 1,9/105 , prevalenţa 5-20/105
• riscul de HCC la 5 ani 4-7%
• reprezintă 2,6% şi 5,9% din totalul indica ţiilor de
transplant hepatic din Europa respectiv SUA
• HAI poate reapare la 1- 8 ani dup ă transplant (în medie 2
ani), în special la cei care nu au primit tratament
imunosupresor corect
Diagnostic pozitiv (1 -3)
1. Simptome clinice:
- orice formă de hepatită cronică fără etiologie
±
- simptome nespecifice (astenie, artralgii, sindrom dispeptic
trenant)
±
- semne sau simptome ale altor afec ţiuni autoimune asociate
(de la tiroidită cu hipo- sau hiperfunc ţie, RCUH, DZ, vitiligo,
miastenia gravis etc.)
Examen obiectiv - concordant stadiului evolutiv: stigmate de
suferinţă hepatică ± hepatosplenomegalie ± icter ± ascită
167
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
 2. Date de laborator şi serologice
• Creşterea transaminazelor, fosfatazei alcaline,
gamaglobulinelor şi IgG
• Prezenţa autoAc:
- Ac antinucleari (ANA)
- Ac anti-fibr ă musculară netedă (ASMA)
- Ac anti microsom M1/ficat/rinichi (anti-LKM1 >1/80)
- Ac anti-antigen solubil hepatic (anti SLA)
- Ac anticitosol tip 1 hepatic (anti-LC1)
3. Puncţia biopsie hepatic :
- hepatită de interfaţă + inflitrat limfoplasmocitar în
spaţiul port + arii de necroz ă hepatocitară (piecemeal
necrosis)
- hepatocitele - degenerescenţă vacuolară, canalicule
biliare de neoformaţie, corpi acidofili
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________

Se exclud afecţiuni hepatice cu alt ă etiologie: ____________________________________

• Hepatitele virale acute şi cronice A,B,C
• Steatohepatitele
• Consumul recent de medicamente hepatotoxice sau de alcool
• Boala Wilson, hemocromatoza
• Afecţiuni autoimune hepatice: ciroza biliar ă primitivă, colangita
sclerozantă primitivă
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________
Tip I - caracteristici principale: ____________________________________
____________________________________
• 80% din totalul HAI se încadrează în tipul I
• hipergamaglobulinemie ____________________________________
• ANA, ASMA prezenţi ____________________________________

•• foarte frecvent
asociaz la femei,
ă alte afec peste 30
ţiuni imune: ani ă( ,80%)
tiroidit boală celiacă, ____________________________________
RCUH, eritem nodos, artrit ă reumatoidă etc) ____________________________________
• evoluţie paucisimptomatică; la momentul diagnosticului
>25% sunt în stadiul de ciroză ____________________________________
• Prezenţa anti-SLA – posibilitate de recădere la oprirea
corticoterapiei ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

168
Tip II- caracteristici principale:
• afectează preponderent copiii
• imunglobulinele - valori extrem de crescute
• asociază alte afecţiuni imune
• evoluează extrem de frecvent spre ciroză
• prezintă LKM1 şi/sau LC1
Tipul III – Ac SLA - considerat ă în prezent o variantă a tipului I
Sindroame overlap (suprapunerea a două afec iuni
hepatice)
• prezenţa simultană a criteriilor clinice, umoral biochimice,
serologice de HAI şi frecvent de ciroză biliară primitivă sau
colangită sclerozantă primitivă
• relativ rar sindromale overlap asociază la HAI sindroame de
colestază, hepatită cronică
• au evoluţie nefavorabilă comparativ cu HAI iar tratamentul (pe
loturi mici de pacienţi) asociază la cel standard al HAI- acid
ursodeoxicolic
Criterii pentru tratamentul imunosupresiv
Absolute:
• ALT≥ 10N
• ALT≥ 5N + gammaglobuline ≥ 2N
• Histopatologie - necroză în punte sau multiacinară
• Simptome (artralgii, astenie) care determin ă incapacitatea
calităţii normale a vieţii
Relative:
• Simptome (astenie, artralgii, icter etc.)
• Creşterea ALT, gamaglobuline < criteriile absolute
• Hepatită de interfaţă
• Nu este indicat în ciroza inactivă, comorbidităţi severe sau
intoleranţă
Tratamentul standard
3 scopuri principale:
• inducere şi menţinerea imunsupresiei (cu minime efecte
adverse)
• prevenirea şi tratamentul cirozei hepatice
Monoterapie (Prednison)
Biterapie (Prednison cu Azatioprină)
- se prefer ă biterapia cu monitorizare întrucât efectele
secundare sunt reduse comparativ cu monoterapia
169
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Tratamentul standard
• Săpt 1: - monoterapie ( prednison ) - 60 mg
- terapie combinată ( Ps + AZT)- 30 mg + 50-150 mg
• Săpt 2: - monoterapie ( prednison ) - 40 mg
- terapie combinată ( Ps + AZT)- 20 mg + 50-150 mg
• Săpt 3: - monoterapie ( prednison ) - 30 mg
- terapie combinată ( Ps + AZT)- 15 mg + 50-150 mg
• Săpt 4: - monoterapie ( prednison ) - 25 mg
- terapie combinată ( Ps + AZT) - 15 mg + 50-150 mg
• Săpt 5: - monoterapie ( prednison ) - 20 mg
- terapie combinată ( Ps + AZT)- 10 mg + 50-150 mg
Terapia de întreţinere - monitorizare:
- monoterapie Ps 10 – 20 mg
- biterapie Ps sub 10 mg + AZT 50 mg
Efectele adverse ale tratamentului standard
• Efecte adverse ale corticoterapiei: cosmetice (acnee,
facies Cushingiod, vergeturi), obezitate, osteoporoză,
psihoză, depresie, DZ, cataractă, hipertensiune arterială
• Efecte adverse ale azatioprinei: greţuri, vărsături,
dureri abdominale, hepatită toxică, pancreatită, erupţii
cutanate, artralgii, mialgii, leucopenie, teratogenicitate,
risc >1,4 pentru cancere extrahepatice
Tipuri de răspuns în HAI (1-5)
1.Complet:
- clinic - absenţa simptomatologiei subiective
- biochimic: bilirubină, albumine, gamma-globuline
normale, ALT<2N
- histologic (remisiune histologică: histologie normală,
hepatită periportală minimă)
Durata tratamentului: 2 – 4 ani!
Conduita:
- se scade prednisonul treptat pân ă se întrerupe
- se întrerupe azatioprina
- se monitorizează pentru recădere (transaminaze,
gammaglobuline, bilirubină etc.)
170
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 2. Incomplet: ____________________________________
- ameliorare parţială sau lipsa ameliorării clinice ____________________________________
biologice, histologice ____________________________________
- lipsa r ăspunsului complet la 3 ani de la iniţierea
tratamentului ____________________________________
Conduita: se continuă indefinit tratamentul cu doze minime
(fără efecte adverse) ____________________________________
____________________________________
3. Eşec:
____________________________________
- agravare clinică, biologică, histologică în timpul
tratamentului imunosupresiv ____________________________________
- creşterea transaminazelor
- apariţia icterului, ascitei sau encefalopatiei ____________________________________

Conduita: doze mari

(Ps 30mg+AZT de prednison
150mg); se reduc(60mg)
dozelesau (10mgţiiPs şi
combina
lunar ____________________________________
50mg AZT); doza de men ţinere se stabileşte funcţie de ____________________________________
răspuns
____________________________________
• în caz de eşec se indică transplantul hepatic
____________________________________

4.Toxicitatea medicamentelor datorată efectelor adverse
(citopenii severe, supresie medulară) - se continu ă
terapia cu dozele tolerate de pacient
5. Rec dere dup întreruperea tratamentului: recurenţa
simptomelor şi modificărilor biochimice dup ă întreruperea
terapiei + hepatită de interfaţă la PBH
- apare în 50-86% din cazuri
- factori predictivi: întrerupe rea prematur ă a terapiei,
prezenţa hepatitei periportale, ciroză hepatică în timpul
tratamentului
- după prima(87-100%)
recădere se menţine tratamentul indefinit
cu AZT 20mg sau prednison 7,5 - 10mg/zi în monoterapie
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Alte posibilită i terapeutice ____________________________________

• Inhibitorii de calcineurin ( ciclosporina i tacrolimus)
Ciclosporina: cazuri refractare sau intoleranţă la tratamentul
standard, efecte secundare multiple (nefrotoxicitate,
hipertensiune arterială etc)
Tacrolimus: toxic, scump, experienţă redusă
• Mycofenolat mofetil - experienţă redusă, nu are în prezent
stabilit profilul de siguran ţă, dozele, monitorizarea
• Budesonidul - corticoid de genera ţia a II-a, se folose şte în
forme uşoare de HAI cu contraindica ţii sau intoleran ţă la
prednison
• Ciclofosfamida, metotrexatul, acidul ursodeoxicolic au
fost folosite pe loturi mici de pacienţi, nu au fost cuantificate
ca eficienţă, posologie sau profil de siguran ţă
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

171
172
 CIROZA HEPATICĂ
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Definiţie – proces cronic difuz, caracterizat histologic prin
necroză + fibroză + regenerare nodulară cu pierderea structurii _____________________________________
normale a ficatului _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Clasificare - morfologică _____________________________________
- etiologică _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
C
_____________________________________
_____________________________________
1.Morfologic
_____________________________________
- micronodulară (Laennec’s) - noduli <3 mm, cel mai frecvent _____________________________________
în etiologia alcoolică
- macronodulară - noduli > 3mm, în etiologi a viral ă B, C _____________________________________
- mixtă - asociază ambele aspecte _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

173
 ____________________________________
C
____________________________________
2. Etiologic
____________________________________
a.Ciroza alcoolic – anamneză pozitivă + stigmate clinice ____________________________________
( contractură Dupuytren, polineneuropatie), raport AST/ALT,
____________________________________
macrocitoza, GGTP etc
____________________________________
b. Ciroza viral B, C, D
____________________________________
B – Ag HBs, Ac anti HBc, viremie
C – Ac anti VHC, viremie ____________________________________
D – Ac anti VHD, viremie ____________________________________

c. Ciroza din bolile colestatice – ciroza biliară primitivă ( AMA, ____________________________________

IgM, PBH), ciroza biliară secundară ( MRCP, ERCP, PBH), ____________________________________
colangita sclerozantă primitivă ( MRCP, ERCP, PBH)
____________________________________
____________________________________

____________________________________
d. Ciroza post hepatite imune: ANA, Ac tip IgG antifibr ă ____________________________________
musculară netedă, PBH
____________________________________

e. Ciroza vascular – ciroza cardiacă: EKG,ecocardiografie ____________________________________

- Budd- Chiari: ecografie, Dopler, CT, ____________________________________
RMN
____________________________________
f. Ciroza metabolic
____________________________________
– hemocromatoză (fier, mutatia genei HFE)
____________________________________
- Boala Wilson
– Fleisher, (cupru seric, urinar, ceruloplasmina, inel Keiser
PBH) ____________________________________
- deficit de α1 antitripsina (nivel α1 antitripsina, PBH) ____________________________________
- steatohepatita nonalcoolică, nonvirală (PBH)
____________________________________
- criptogenică – excludere steatohepatită, PBH
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Diagnosticul în forma compensată ____________________________________
____________________________________
• în peste 33% din cazuri pacientul este asimptomatic,
____________________________________
capacitatea de muncă pastrată, diagnosticul fiind
întâmplător ____________________________________
• istoric lung de suferin ţă hepatică ____________________________________
____________________________________
Examen obiectiv ____________________________________
- poate fi normal sau stigmate de afecţiune cronică ____________________________________
hepatică
____________________________________
- steluţe vasculare, circulaţie colaterală abdominală,
contractură Dupuytren etc ____________________________________
- hepatosplenomegalie ____________________________________
____________________________________

174
 E ____________________________________
Umoral biochimic:
• sindrom de citoliză ( ALT, AST, LDH, fier, vitamina B12,
ornitin carbamil transferază)
• sindrom bilioexcretor ( pigmen ţi biliari, bilirubina, acizi
biliari, urobilinogen, stercobilinogen)
• sindrom de hiperactivitate mezenchimal ă ( electroforeza
proteinelor, imunoglobulinele serice)
• sindrom hepatopriv ( hipoproteinemie cu hipoalbuminemie,
hipocolesterolemie, scăderea indicelui de protrombin ă)
Aceste explorări nu certifică diagnosticul diferenţial între
hepatita cronică ş i ciroza hepatică; pot fi sugestive pentru
CH:ştrombocitopenie,
(cre terea AST) inversarea raportului AST/ALT
Pentru acurateţe, diagnosticul trebuie să coroboreze anamneza
+ examenul obiectiv + umoral - biochimic + ecografic +
endoscopic
Explorarea imagistică
• Ecografia
– Ficat - pierderea structurii normale hepatice + hipertrofia
lobului caudat (N: max 35 mm). Lobul caudat > 40mm -
ciroza hepatică în 2/3 din cazuri, în context clinic
cunoscut
– Splină - 80% din pacien ţii cu splenomegalie > 15 cm (N:
≤ 12cm)
– Semne de hipertensiune portală ± Doppler (excludere
tromboze VP,VS) - VP > 12mm, VS > 8mm preaortic,
repermeabilizare venă ombilicală
– Colecist: dedublare perete vezicular (hipoalbuminemie,
stază limfatică, HTP) şi litiază biliară veziculară (de obicei
asimptomatică)
– monitorizare HCC: apariţie ± tratament ( alcoolizare,
radiofrecvenţă, etc.) ± recidiv ă
• Ecografia Doppler
– permeabilitate vene suprahepatice, tromboz ă completă/
incompletă venă portă ±vascularizaţie formaţiuni hepatice
• Computer tomografia şi rezonanţa magnetic nuclear
– informaţii suplimentare; cazuri selecţionate
175
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
8
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
9
____________________________________

• Elastografia impulsional ă hepatic ( Fibroscan)
– metodă non-invazivă
– determină duritatea (elasticitatea) hepatică
– CH compensată – sensibilitate 87 %, specificitate 91%
pentru valori > 14 kPa)
– nu se poate efectua la pacienţii cu ascită
– valoare predictivă pentru apariţia complicaţiilor din CH
( VE, HCC, decompensare)
• Punc ia biopsie hepatic
– percutană (cel mai frecven t) / transjugulară
– confirmă diagnosticul
Tratament
Măsuri generale
• 6-7 mese pe zi, evitarea postului prelungit
• 35-45 kcal/kgc/zi, proteine 0,8-1gr/kgc/zi; restricţie proteică
perioade scurte ( EHP)
• corectare deficite din CH: anemie macrocitară (folaţi ş i B12),
neuropatie (piridoxina, tiamina, B12), confuzie, ataxie
(thiogamma), lipsa adapt ării la întuneric şi deficitul de
vitamina A ( vitamina A)
• controlul greutăţii (obezitatea accelerează fibroza) – dietă,
exerciţiu fizic, schimbarea obiceiurilor alimentare
• renunţare la alcool şi fumat – (aceşti factori ↑ fibroza
hepatică, incidenţa HCC; alcoolul este contraindicaţie pentru
transplantul hepatic)
 igiena dentară - prevenire infecţii
 evitarea medicamentelor hepatotoxice (citirea prospectului!)
 imunizarea. Se recomandă:
- vaccinuri VHA, VHB - precoce - eficienţa scade paralel cu
evoluţia bolii (în CH avansată - doză dublă)
- gripă - vaccinare anuală
 osteoporoza - evaluare şi tratament
 monitorizarea afecţiunilor asociate - creşterea calităţii vieţii
pacientului cirotic
12
176
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE
HEMORAGIA DIGESTIVĂ
SUPERIOARĂ PRIN HIPERTENSIUNE
PORTALĂ

Evoluţia hipertensiunii portale în ciroza hepatică ____________________________________

• Hipertensiunea portală (HTP): sindrom frecvent întâlnit
caracterizat prin creşteri patologice ale presiunii în sistemul
venos portal ( N = 5 - 10 mmHg)
• Gradientul presion al portal: valoarea presiunii portale se
exprimă ca fiind gradientul între presiunea portală şi cea
din vena cavă inferioară
• Evoluţia HTP din ciroza hepatic are 3 etape în f unc ie
de gradientul portal:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

– manifest ri clinice portal >5 dar <10 mmHg → fără

Gradientăpresional
– Gradient presional portal >10 mmHg dar <12 mmHg, cu
manifestări clinice de HTP: varice esofagiene, ascit ă ,
peritonită bacteriană spontană (PBS), sindrom
hepatorenal (SHR).
– Gradient presional portal ≥ 12 mm Hg: apare HDS prin
ruperea varicelor
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

În ciroza hepatic :
• procentul anual de apari ţie a VE – 5 -7 %
• 1/3 pacienţi cu CH fac HDS prin efrac ţie variceală
• mortalitatea la fiecare sângerare este de 20%
• riscul de resângerare – 25%
• 60% din cirotici au VE în momentul apariţiei ascitei
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

EDS este singura metodă de evidenţiere a HTP din CH ____________________________________

• se efectuează în toate CH - metodă de screening pentru VE
• se repetă:
- după 3 ani în CH fără VE la examinarea anterioară
- la 2 ani în VE mici
- la 1 an în cazurile selec ţionate ( consum de alcool,
accentuarea insuficienţei hepatice, stigmate endoscopice care
atestă risc de sângerare înaltă la EDS precedentă)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

177

Tratamentul HDS prin efracţie
variceală
I. Prevenţia primară a HDS prin efracţie variceală
II. Tratamentul HDS active prin efrac ţie variceală
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

III. Prevenirea recuren ţelor hemoragice dup ă oprirea ____________________________________

spontană sau terapeutică a primei HDS variceale ____________________________________
____________________________________
I
____________________________________

A. Farmacologic ____________________________________
____________________________________
B. Endoscopic
____________________________________
____________________________________

A. Tratamentul farmacologic ____________________________________

Nu există în prezent “substanţa ideală ” care să scadă
rezistenţa vasculară, să menţină fluxul portal şi să
amelioreze funcţia hepatică!
1. Propranolol (“aspirina hepatologului”):
- blocant neselectiv β1, β2, vasoconstrictor splahnic
- doza: 40 - 300 mg /zi , astfel încât frecven ţa cardiacă să
scadă cu 25%
- scade presiunea portală cu 20 % sau gradientul de
presiune portal <12 mmHg – Atenţie: numai în 30 - 40 %
este eficient
Efecte secundare
bronhospasm, DZ : astenie, fenomen Raynaud,
Aten ie: nu se întrerupe brusc → precipită sângerarea
variceală
2. Nadolol 80mg /zi, Timolol, Carvedilol
20
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

B. Tratamentul endoscopic ____________________________________

• ligatura > scleroterapia
• se practică profilactic primar în 3 situaţii:
- dacă există risc crescut de sângerare – VE mari cu
spoturi roşii
- intoleranţă sau contraindicaţii pentru β blocante (~30%)
- răspuns insuficient la β blocante (presiunea portală nu
diminuă cu 20 % sau gradientul presional portal nu scade sub
12 mmHg)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

178
 ____________________________________
II. Tratamentul HDS active prin efracţie
variceală ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
oprirea sângerării
Scop: corectarea hipovolemiei ____________________________________

prevenirea complicaţiilor sângerării active ____________________________________

prevenirea deteriorării funcţiei hepatice ____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
1.Măsuri generale
____________________________________
- asigurarea 2 -3 linii de abord venos
- ± intubare orotraheal ă – prevenirea aspiraţiei ____________________________________

- corectarea hipovolemiei ( soluţii coloidale, albumină) ____________________________________

- prevenirea infecţiei bacteriene (precipită resângerarea ____________________________________
imediată şi creşte mortalitatea intraspitalicească). Se
____________________________________
administrează cefalosporine de genera ţia a-III-a
- transfuzii de sânge ____________________________________
Scopul transfuziei - stabilizarea Hb la 8 g/dl. ____________________________________
“Overexpension” poate determina cre şterea presiunii
____________________________________
portale i implicit resângerarea
- menţinerea funcţiei renale (apariţia sindromului hepatorenal ____________________________________
→ deces în 95 % cazuri) ____________________________________
- tratamentul EHP - lactuloz ă, rifaximină ____________________________________
- nutriţie parenterală adaptată stării pacientului
____________________________________

____________________________________
2.Tratament farmacologic
____________________________________
Se instituie premergător endoscopiei dacă există suspiciune de ____________________________________
hemoragie variceală
Se menţine 5 zile pentru prevenirea resângerării imediate, având ____________________________________
efect sinergic cu terapia endoscopică ____________________________________
• Terlipresin ( analog sintetic vasopresină)
____________________________________
- i.v. lent la 4 ore în doze de 1 -2 mg în funcţie de greutate timp de
5 zile ____________________________________
- efecte secundare – vasoconstricţie coronariană ş i generalizată. ____________________________________
Atenţie la pacienţii cu factori de risc cardiac, aritmii, hiponatremie,
acidoză lactică! ____________________________________
• Ocreotid (analog sintetic de sandostatină) ____________________________________
- perfuzie i.v. continuă 25 µg/h, 5 zile, precedată de 50 µg bolus ____________________________________
- efecte secundare: pu ţine ( greţuri, dureri abdominale,
modificarea glicemiei bazale) ____________________________________
____________________________________

179
3.Tratament endoscopic ____________________________________
____________________________________
Se practică la toţi pacienţii cu sângerare activă prin efracţie
variceală ____________________________________

• Scleroterapia endoscopică ____________________________________

- injectarea ( intra şi/sau paravariceal) a unui agent ____________________________________
scerozant; în prezent nu exist ă un agent sclerozant “ optim” ____________________________________
sau “ideal”
- hemostaza se produce în 80 – 90% din cazuri ____________________________________

- complicaţii în 10 -20 % din cazuri: stenoze, perforaţii, ____________________________________

hemoragii, ulcere ____________________________________
• Ligatura endoscopic
- eficienţă similară cu scleroterapia, efecte secundare mai ____________________________________
____________________________________
puţine
____________________________________
25
____________________________________

____________________________________
____________________________________

4.Tamponada mecanică: tamponament cu sond ____________________________________

Sengstaken-Blakemore ____________________________________
____________________________________
- greu acceptat ă de pacient
- hemostază în >90% din cazuri pentru minim 24 - 48 ore ____________________________________
- recidivă în > 50 % din cazuri ____________________________________

- complicaţii - ischemia gastric ă / esofagiană ____________________________________

- ruptura traheei, obstruc ţia laringelui, esofagului
- aspiraţia
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________

5.Şunt porto-sistemic transjugular intrahepatic ____________________________________

(TIPS)
Principiu: se introduce o endoproteză transjugulară între vena
portă ş i hepatică cu scăderea presiunii portale
Indica ie:
- dacă tratamentul hemostatic farmacologic şi endoscopic
încercat de 2 ori a eşuat
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Hemostaz – 90 % din cazuri ____________________________________

____________________________________
Complica ii (10% - 20%) - encefalopatie
____________________________________
____________________________________
____________________________________

180
 ____________________________________
6.Obliterare percutană transhepatică - varicele ____________________________________
gastrice ____________________________________
- sclerozare sau embolizare
____________________________________
- controlează 70% din sângerări
____________________________________
7. Şunturi porto-sistemice chirurgicale ____________________________________
- mortalitate - 40% (efe ctuat în urgen ţă)
____________________________________
- nu prelungesc supravie ţuirea
- scad perfuzia hepatic ă ____________________________________
- precipită instalarea insuficienţei hepatice ____________________________________
- encefalopatie hepato-portală
- şunt selectiv – cel mai frecvent: şunt splenorenal distal ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
8. Alte metode chirurgicale
____________________________________
- devascularizare esofag distal/stomac proximal
- splenectomie ____________________________________
- mortalitate foarte crescut ă ____________________________________
____________________________________
____________________________________

9.Transplantul hepatic ____________________________________

____________________________________
- curativ ____________________________________
- la pacien ţii cu boală terminală
____________________________________
____________________________________
____________________________________
29
____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________

• 25 % din ciroze au varice gastrice ____________________________________

• HDS prin varice gastrice reprezint ă 10 % din hemoragiile ____________________________________
variceale, cu resângerare în jum ătate din cazuri
____________________________________
• dar
prin mai
analogie, în linii mari este asemanător cu cel din VE,
puţin eficient ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
30
____________________________________

181

H -
• forma acută – exteriorizată prin hematemeză şi/sau
melenă
• forma cronică – scăderea Hb cu 2 g/dL la evaluarea la 6
luni a pacientului cirotic ( se exclude consumul de AINS)
• Diagnostic – endoscopic : aspect mozaicat, v ărgat, cu
sângerare difuză sau în spoturi
+
- histopatologic – dilatarea capilarelor şi
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

venulelor cu şunturi arteriovenoase în ____________________________________

submucoasă, fără leziuni inflamatorii ____________________________________
• Tratament: este cel al HTP
____________________________________
____________________________________

I Prevenirea recurenţelor hemoragice după
oprirea spontană sau terapeutică a primei
HDS variceale
• Argument: după un prim episod de HDS prin efrac ţie
variceală oprit spontan sau terapeutic , resângerarea este
de 60 -70 % în urm ătorii 2 ani, cu mortalitate de 30 %
• se instituie cât mai repede posibil, din a-6 a zi de la
terapeuticde sângerare variceal ă oprit spontan sau
episodul
• este farmacologică ( propranolol) şi/sau endoscopică
( ligatură > scleroterapie)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

• Se practică la următoarele categorii de pacien ţi
Ciroză fără terapie profilactică
primară
Ciroză cu sângerare sub terapie cu
β blocant
Contraindicaţii sau intoleranţă la β
blocante
Eşec al profilaxiei secundare
βblocant şi/sau ligatură
βblocant + ligatură
Ligatura este preferată pentru
prevenirea resângerării
TIPS; transplant hepatic
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

182
 C

34

ASCITA
(askos = geantă, sac)
• acumulare de lichid în cavitatea peritoneală
• este cea mai frecvent ă complicaţie a CH
• riscul de apariţie la pacienţii cirotici - 5 -7 % → ~60% din
pacienţii cu CH compensată vor face ascită la 10 ani de la
diagnostic
• de la apariţia ascitei supravieţuirea medie fără transplant
hepatic scade la 50 % la 2 ani
• în ascita refractară supravieţuirea la 1 an este de 25 %
• modificările hemodinamice induse de ascit ă precipită alte
complicaţii ( hiponatremie, peritonita bacteriană spontană,
sindrom hepatorenal) care scad supravie ţuirea
35
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Diagnostic clinic ____________________________________

Anamneza: : istoric de boala hepatică, debut insidios prin ____________________________________

distensie abdominală, cre ştere în greutate, edeme, hernie ____________________________________
ombilicală
____________________________________
Examenul fizic: ____________________________________
- abdomen mărit de volum ____________________________________
- icter
- circulaţie colaterală abdominală ____________________________________
- steluţe vasculare ____________________________________
- eritem palmar, plantar
- hernie ombilicala ____________________________________
- edem scrotal sau penian ____________________________________
- matitate deplasabilă pe flancuri , semnul valului
____________________________________
- hepatosplenomegalie 36
____________________________________

183

Explorări paraclinice
A . Func ia hepatic :
sindromul de citoliz ă
Alterarea celor sindromul bilioexcretor
4 sindroame hepatice sindromul hepatopriv
sindromul de iritaţie mezenchimală
B. Radiografie abdominal pe gol
- ştergerea umbrei psoasului
C. Ecografie
- evidenţierea precoce a lichidului de ascită acumulat în abdomen
(100ml) cu informaţii asupra volumului, vechimii ascitei
- semne de ciroz ă hepatică ş i eventuale complicaţii (hepatom,
tromboză de venă portă etc)
D. Tomografie computerizat – în cazuri selecţionate
E. EDS - varice esofagiene, gastropatie portal hipertensivă
F. Paracenteza diagnostică
- locul punc ţionării – linia spino-ombilicală sângă
- complicaţii(1%) - perfora ţia intestinului
- hemoragie
- fistulă cu prelingere continu ă de lichid
- se face în 4 situa ţii:
- ascită la primul diagnostic
- ciroză + ascită + spitalizare + semne de infec ţie
- ciroză + ascită + deteriorarea stării generale
- ciroză + ascită + deteriorarea biochimică pe parcursul
internării
- ascita din HTP are gradient albumin ă serică/albumină lichid
de ascită > 1,1; acesta se coreleaz ă în 97% din cazuri cu HTP
Diagnostic diferenţial
• obezitate, meteorism, glob vezical, uter gravid, tumori
• etiologia ascitei:
– hepatic ă: ciroza, insuficienţa hepatică, hepatita
alcoolică, tromboza portală, sindromul Budd –Chiari,
metastazele hepatice
– extrahepatic ă: insuficienţa cardiacă congestiv ă,
hipertensiunea pulmonară, sindromul nefrotic,
tuberculoza, carcinomatoza peritoneal ă, mixedemul,
pancreatita
184
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
37
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
38
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
39
____________________________________
Diagnosticul diferenţial al ascitei în funcţie de ____________________________________
gradientul albumină serică / albumina în lichidul de ____________________________________
ascită
____________________________________

I. albumina seric ă /albumina ascit > 1,1 g/dl: ciroza ____________________________________

hepatică, hepatita alcoolică, ascita cardiacă, metastazele ____________________________________
hepatice, insuficienţa hepatică fulminantă,tromboza venei
____________________________________
porte, sindromul Budd-Chiari, mixedemul
____________________________________
II.albumina seric /albumina ascit < 1,1 g/dl: ____________________________________
carcinomatoza peritoneală, TBC peritoneală, sindromul
____________________________________
nefrotic, cauze rare (ascita biliară, pancreatică, boli de
colagen) ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Tratamentul ascitei din CH ____________________________________

____________________________________
• Diuretice: - antialdosteronice (spironolactona) ____________________________________
- acţiune la nivelul ansei Henle ( furosemid) ____________________________________
- alegerea dozei: individualizat ă, cu măsurarea zilnică a
diurezei, concentraţiei electroliţilor (plasmatic, urinar), ____________________________________
evaluarea evoluţiei edemelor şi greutăţii
- spironolactonă 50, 100 mg ( maxim 400 mg) ± furosemid 40 ____________________________________
mg (maxim 160 mg) ____________________________________
- dozele se cresc progresiv la 5 -7 zile, pân ă la cele maxime
____________________________________
- encefalopatie
____________________________________
- Na seric < 120 mEq/L după restricţie hidrică
Diureticele se opresc: ____________________________________
- creatinina > 2 mg/dl
- hiperpotasemie, acidoză metabolică( spironolactona) ____________________________________
____________________________________
____________________________________

Ascita refractar ____________________________________

• 5-10 % din ascite ____________________________________

• Definiţie: ascita care nu r ăspunde la doze maxime de ____________________________________
diuretice (400 mg spironolactona, 160 mg furosemid) sau în
care dozele maxime nu pot fi administrate datorită efectelor ____________________________________
adverse (hiperkaliemie, hiponatremie, EHP, insuficien ţă
renală) ____________________________________
____________________________________
• Factori favorizan i ____________________________________
- infecţii asociate
- tromboză de vena portă sau hepatică ____________________________________
- hemoragie digestiva superioara ____________________________________
- PBS
____________________________________
- carcinom hepatocelular
- malnutriţie ____________________________________
- factori hepatotoxici: alcool, acetaminofen ____________________________________
- factori nefrotoxici – AINS, etc
____________________________________

185

Tratamentul ascitei
• grad 1 ( ascită decelabil ecografic)
- restricţie sodată ( < 2 g/zi Na Cl)
• moderat ( distensie simetric abdominal )
- diuretice : Spironolactona 50 – 200 mg/zi→ max 400 mg
Furosemid 20 - 40 mg/zi →max 160 mg/zi
- scădere ponderală (0,5 Kg/zi la cei fără edeme şi 1 kg/zi
la cei cu edeme)
• masiv sub tensiune
- paracenteză voluminoasă > 5 l + 6-8 g/l albumină
• refractar
- paracenteze + albumin ă 6 -8 g/litru lichid extras
- dietă hiposodată, restricţie hidrică
- şunt porto sistemic transjugular
- Ideal : Transplant hepatic
- supraviețuirea la 12 luni la pacien ții cu ascită refractară
- 25%
- supraviețuirea la 12 luni la pacien ții transplantați -
70 -75%
186
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 C

45

____________________________________
____________________________________
Defini ie. Etiologie
____________________________________

• infecţie monobacteriană a lichidului de ascită, la un vechi ____________________________________

cirotic, cu ascită sub tensiune, în absența oricărui factor ____________________________________
de infecție intraabdominală; tratament non chirurgical
____________________________________
• prevalența 10 - 30 % din pacienţii cu CH ____________________________________

– Germenii frecvent implicaţi: Escherichia Coli şi ____________________________________

Klebsiella Pneumoniae ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Mecanisme patogene în PBS ____________________________________
____________________________________
• Sursa de infecţie: colonul, tractul urinar, respirator, pielea
• 3 mecanisme patogene: ____________________________________
____________________________________
• Translocarea bacteriană din intestin în ganglionii
____________________________________
limfatici mezenterici ____________________________________
• Scăderea activităţii fagocitare în sistemul
reticuloendotelial, considerat mecanism esenţial în ____________________________________
colonizarea şi persistenţa bacteremiei în ciroza ____________________________________
hepatică
____________________________________
• Reducerea mecanismelor de apărare bacteriană în
lichidul de ascită ____________________________________
____________________________________
47
____________________________________

187
 ____________________________________
Factorii precipitanţi în PBS ____________________________________

• Confirmaţi: ____________________________________
____________________________________
• insuficienţă hepatică severă, clasa C Child ____________________________________
• ascită sub tensiune
• HDS ____________________________________
• concentrația proteinelor în lichidul de ascită < 1 g/dL ____________________________________
• episod anterior de PBS
____________________________________
• Na < 130 mEq/L
• creatinină > 1,5 mg/dl ____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________
48
____________________________________

____________________________________
• Factori posibili, dar neconfirmaţi: ____________________________________
• infecții tract urinar ____________________________________
• cateterismul vezicii urinare
____________________________________
• cateterism intravenos
____________________________________
• paracentezele voluminoase
____________________________________
____________________________________
• Factori improbabili: paracenteza, endoscopia ± hemostaza ____________________________________
endoscopică, hepatocarcinomul ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Diagnosticul pozitiv în PBS ____________________________________

• anamneza: pacient cu ciroză hepatică cu evoluţie
îndelungată, cu ascită sub tensiune
• simptome nespecifice, frecvente anunţă PBS: vărsături,
diaree, encefalopatie hepatoportală, hemoragie digestivă
superioară
• insuficien
simptomeţafrecvent întâlnite:
renală progresiv ă febra, deteriorarea mintală,
• simptome rar întâlnite în prezent datorită cunoaşterii
afecţiunii şi tratamentului profilactic: septicemie, şoc toxico-
septic
• Investigaţii paraclinice sanguine: leucocitoză, afectare
funcţională hepatică severă (insuficienţă hepatică clasa C
Child) şi insuficienţă renală în 1/3 din cazuri
50
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

188
 ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
În prezenţa acestor simptome, diagnosticul de
certitudine : analiza lichidului de ascit ă: ____________________________________
polimorfonucleare (PMN) şi cultură ____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________
51
____________________________________

____________________________________
Diagnostic pozitiv, diferențial și de formă clinică
____________________________________
____________________________________
Clasică descrisă de CONN
____________________________________
- lichid de ascit ă cu PMN > 250 /mm3, cultură pozitivă
____________________________________
monobacteriană
____________________________________
Ascita neutrocitic i culturi negative ____________________________________
– lichid de ascită cu PMN > 250 elemente /mm3 şi culturi
____________________________________
negative ____________________________________
Bacterascita monobacterian nonneutrocitic :
____________________________________
– lichid de ascită cu PMN sub 250 elemente/mm 3 şi culturi
pozitive pentru un singur germene ____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Diagnostic diferen ial ____________________________________
• Diagnosticul de peritonit bacterian secundar prin ____________________________________
perforarea unui viscer (beneficiază de tratament
chirurgical!) ____________________________________
• PMN > 250 /mm3 ____________________________________
• pluribacteriană
____________________________________
• proteine totale > 1g/dl
• glucoză > 50 mg/dl ____________________________________
• LDH > 225 UI/ml
____________________________________
• la tratament PMN şi culturile se normalizează în 48 h în PBS, nu
şi în cea secundară ____________________________________
____________________________________
• Bacterascita plurimicrobiană: < 250 PMN, pluribacterian ă,
____________________________________
apare (1/1000 cazuri) după puncționarea intestinului în timpul
paracentezei diagnosticeparacentezei diagnostice: ____________________________________
53
____________________________________

189
 ____________________________________
Profilaxia apariției PBS ____________________________________
____________________________________
• status nutriţional bun ____________________________________
• consum (cel puţin) discontinuu de alcool ____________________________________
• scăderea duratei de spitalizare în ciroza hepatic ă
• manevrele invazive - numai dac ă sunt necesare ____________________________________
• prevenirea altor complicaţii (encefalopatie hepatoportal ă, ____________________________________
hemoragie digestivă superioară, decompensare vasculară)
____________________________________
care pot precipita apariţia PBS
• tratamentul cu diuretice previne PBS. Diureticele cresc ____________________________________
activitatea opsoninică a lichidului de ascită indiferent dacă
bolnavul are sau nu PBS ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________

Tratamentul în PBS ____________________________________

I. Episod acut ____________________________________

II. Profilactic ____________________________________
____________________________________
I. Episodul acut: PBS se tratează indiferent de forma clinică !
____________________________________
Atenţie: dacă episodul acut nu este diagnosticat, apar ____________________________________
complicaţii letale: şoc septic, insufienţă renală, hepatică
____________________________________
din ăgenera
Regul : diagnostic precoce
ţia a III + tratament imediat cu cefalosporine
–a (penetrare în lichidul de ascită, toxicitate ____________________________________
redusă )
____________________________________

Posologie : Cefotaxim – 2g (la 8h ) intravenos sau Amoxiclav 1,2 ____________________________________

g x4/zi, timp de 5-7 zile + albumin ă 1,5 g/Kg c (albumina ____________________________________
scade riscul de apariție a sindromului hepatorenal și a
insuficienței renale la pacienții cu PBS) ____________________________________
55
____________________________________

II. Tratament profilactic ____________________________________

Recurența este de 43% la 6 luni ____________________________________
69% la 12 luni
79 % la 2 ani ____________________________________
• 3 situații distincte:
____________________________________
1. Episod anterior PBS - norfloxacin 400 mg/zi indefinit ( transplant, ____________________________________
deces) - dacă apare rezistența, se administrează ____________________________________
ciprofloxacină, levofloxacină ____________________________________

2. Ciroză cu episod anterior de HDS ( 20– 50 %) ____________________________________

- cefalosporină gen III 7 zile
____________________________________
- norfloxacin 400 mg/zi indefinit (transplant, deces)
____________________________________
3. Proteine < 1 g/dl ascită - norfloxacin 400 mg/zi p.o. în timpul
spitalizării ____________________________________
- îndelungat profilactic ____________________________________
____________________________________

190

Prognosticul în PBS
• Imediat : favorabil – mortalitatea intraspitalicească prin PBS
a diminuat semnificativ (de la 100% → 40% → 20%) .
Diagnosticul precoce şi folosirea de antibiotice f ără efecte
secundare nefrotoxice a f ăcut posibil acest lucru.
• Tardiv : grav. La 1 şi 2 ani supravieţuirea este de 30% şi
respectiv 20%, indiferent de etiologia cirozei, direct
proporţional cu gradul insuficien ţei hepatice
• Ideal: supravieţuitorii unui episod de PBS trebuie evaluaţi
pentru transplant hepatic
57
191
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE
SINDROMUL HEPATO - RENAL

58

• Definiţie : insuficienţă renală funcţională, potenţial
reversibilă cu/fără transplant hepatic, care apare în ciroza
hepatică cu ascită sub tensiune şi insuficienţă hepatică
severă
• Incidenţa anuală este de 8%
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

• Factori favorizan i: ____________________________________

– infecţiile bacteriene ____________________________________

– hemoragiile digestive ____________________________________
– paracentezele voluminoase (>5 l)
____________________________________
– intervenţiile chirurgicale
____________________________________
– medicamentele nefrotoxice
____________________________________
59
____________________________________

____________________________________
Tipuri de sindrom hepatorenal ____________________________________

• Sindromul hepatorenal tip 1 (acut) ____________________________________

Factori precipitanţi: - peritonita bacteriană spontană
- consumul de alcool
- HDS
- paracenteze mari repetate
Caracteristici:
- creşterea valorii iniţiale a creatininei > 2,5 mg/dl
- scăderea clearence-ului creatininei endogene la
jumătate în 24 de ore (<20 ml/min).
Fără transplant hepatic supravieţuirea este de 2 s ăptămâni
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

192
 ____________________________________
Tipuri de sindrom hepatorenal ____________________________________
____________________________________
• Sindromul hepatorenal tip 2 (cronic, lent ____________________________________
progresiv)
____________________________________
- valori ale creatininei serice > 1,5 – 2,5 mg/dl
- fără transplant hepatic supravieţuirea este de 6-8- ____________________________________
12 luni, direct propor ţională cu gradul insuficienţei ____________________________________
hepatice
____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________
61

____________________________________

Criterii de diagnostic (Baveno IV) ____________________________________

Majore: ____________________________________
• Afectare hepatică cronică în stadii terminale cu ascită ____________________________________
• Creşterea creatininei serice > 1,5 mg/d l
• Scăderea clearanceului de creatinină < 40 ml/min ____________________________________
• Absenţa: stării de şoc, infecţiilor bacteriene, utiliz ării de medicamente
nefrotoxice, pierderilor lichidiene (vărsături, diaree) ____________________________________
• Lipsa de îmbunătăţire a funcţiei renale la întreruperea diureticelor ş i ____________________________________
administrarea a1500 ml de solu ţie salină izotonă
• Absenţa proteinuriei şi a oric ărei anomalii echografice ____________________________________
Minore: ____________________________________
• Diureza în 24 ore sub 500 ml
____________________________________
• Natriureza sub 10 mEq/l
• Osmolaritate urinară > osmolaritate plasmatică ____________________________________
• Hematurie < 50 elemente/mm3
• Natremie<130 mEq/l ____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
• Diagnostic pozitiv: se pune pe baza criteriilor ____________________________________
majore +/- cele minore
____________________________________
____________________________________
• Diagnostic diferenţial: ____________________________________
- orice form ă de insuficienţă renală acută ____________________________________
____________________________________
• Prognostic ____________________________________
- fără transplant hepatic mortalitate > 90% ____________________________________
____________________________________
• Tratament profilactic ____________________________________
- îndepărtarea factorilor favorizanţi ____________________________________
63

____________________________________

193
Tratament: Sindromul hepatorenal tip 1
I. Ideal – transplant hepatic
- sindromul hepatorenal tip 1 este prioritizat pe lista de transplant
- supravieţuirea cu transplant este în propor ţie de 60% la 3 ani
II. Administrarea de agen ţi vasoconstrictori i albumin
- Terlipresină 0,5-1 mg la 4-6 ore +
- Albumină 1g/kgc/zi urmată de 20-40 mg/zi → creatinina < 1,5
mg/dl
III. TIPS ( untul portosistemic transjugular)
- normalizează funcţia renală în 75-90% din cazuri
- se indică la pacienţii: fără EHP, bilirubina < 15 mg/dl,
Child-Pugh < 12
- creşte supravieţuirea la 3,6,12 luni la 64%,50%, şi respectiv 22%
IV. Dializa cu albumin
- efect benefic cu supr avie ţuirea la 1 lun ă de 41%, la 3 luni de
34%
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Tratament: Sindromul hepatorenal tip 2 ____________________________________
____________________________________
____________________________________
• Se indică transplant hepatic ____________________________________
• Administrarea de substan ţe vasoconstrictoare şi
____________________________________
albumină determină rezolvare iniţială în 80% din cazuri;
recidivă în 100% din cazuri ____________________________________
• TIPS asigură supravieţuirea la 1 an în 70% din cazuri ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

194
 COMPLICAŢIILE CIROZEI HEPATICE

66

H ____________________________________
Defini ie – creşterea presiunii în artera pulmonară > 25
mm Hg şi a rezisten ţei vasculare pulmonare >240
dyne/s/m la pacienţii cu HTP
Simptome i examen fizic:
stigmate de ciroz ă hepatică + insuficienţă cardiacă dreaptă
Diagnostic paraclinic:
• creşte peptidul natriuretic ( creşte în insuficienţa
ventriculară dreaptă)
• Radiografia toracic – lărgirea conturului arterei
pulmonare
• Ecografie Doppler transtoracic – hipertrofie ventriculară
dreaptă, mişcare paradoxală sept interventricular, ↑ presiunii
în VD > 50 mm Hg impune cateterismul inimii drepte
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________
Diagnostic
• Presiunea în artera pulmonară > 25 mm Hg ____________________________________

• Rezistenţa vasculară pulmonară > 240 dyne/s/m ____________________________________

____________________________________
____________________________________
Diagnostic diferenţial:
• Trombembolism pulmonar ____________________________________
• Boală pulmonară interstiţială ____________________________________
• Boală de ţesut colagenic ____________________________________
• Apnee de somn netratat ă
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

195
Tratament: ____________________________________

• nu se cunoaşte substanţa ideală, eficientă pentru ____________________________________

tratament
• se tratează convenţional - diuretic, tonic cardiac, oxigen
! N.B. – atenţie la beta blocante
• este extrem de important stabilirea diagnosticului şi
tratamentului înainte de transplantul hepatic (presiunea
în artera pulmonară se corelează cu riscul de deces
posttransplant)
- presiunea în artera pulmonară >50 mm Hg → risc de
deces perioperator - 100%
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

- presiunea
>35 mm Hg → în artera
risc pulmonar
de deces ă <50 mm Hg şi
- 50% ____________________________________
____________________________________
- presiunea în artera pulmonară <35 mmHg → risc de
deces nul ____________________________________
____________________________________

Sindromul hepatopulmonar
Definiţie: hipoxemie prin alterări microvasculare
intrapulmonare (dilatare capilară ş i/sau arterială) în
prezenţa disfuncţiei hepatice sau HTP
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

• 15-30% din pacienţii evaluaţi pentru transplant hepatic ____________________________________

au hipoxemie ____________________________________
____________________________________
Diagnostic clinic: ____________________________________
• Semne clinice: de hipertensiune portală ş i dispnee (de
____________________________________
efort, platipnee, ortodexie)
• Examen obiectiv: cianoză ş i degete hipocratice ____________________________________
____________________________________
70
____________________________________

____________________________________

Diagnostic paraclinic ____________________________________

____________________________________
• Evaluarea funcţiei hepatice ____________________________________
• Probe funcţionale respiratorii ____________________________________
• Radiografia toracică – modificări nespecifice
____________________________________
• → PaO2 < 70 –mmHg);
Puls-oximetria test screening noninvaziv
testul are (SaO2
specificitate < 95%
de 88% şi ____________________________________
sensibilitate 100% ____________________________________
• Cuantificarea afectării schimburilor gazoase la nivel
____________________________________
pulmonar se face prin determinarea PaO2. Dacă PaO2 < 60
mm Hg – prioritizare pe lista de transplant ____________________________________
____________________________________
____________________________________
71
____________________________________

196

Tratament :
• Administrarea de O2 (nu exist ă studii randomizate)
• Tratament medicamentos nestandardizat, controversat
(aspirină, norfloxacin, pentoxifilin)
• Transplant hepatic – ameliorarea hipoxemiei în 85% din
cazuri
Prognostic: în absenţa transplantului hepatic
supravieţuirea este de aproximativ 10,6 luni
197
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE
CARDIOMIOPATIA CIROTICĂ
Definiţie: " formă cronică de disfuncţie cardiacă la
pacienţii cu ciroză hepatică caracterizată prin disfuncţie
sistolică la factori de stress şi/sau disfuncţie diastolică,
asociată cu anomalii electrofiziologice în absenţa unei
boli cardiace coexistente “(Congresul Mondial de
Gastroenterologie Montreal 2005 )
Elemente caracteristice:
• Entitate distinctă de afectarea cardiacă indusă de consumul
de alcool
• Afectarea cardiacă din CH este consecinţa tulburărilor
hemodinamice şi neuro-endocrine care evolueaz ă paralel
cu severitatea bolii hepatice
• Apare în CH indiferent de etiologie
• Este a-III-a cauză de deces posttransplant
• Nu există un singur test care s ă o pună în evidenţă
• Cele mai obişnuite anomalii sunt:
- alungirea intervalului QT
- raport subunitar între umplerea ventriculară precoce şi
cea tardivă
• Nu are tratament specific standard; se tratatează suportiv +
ameliorarea funcţiei ventriculare stângi
198
73
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE
ENCEFALOPATIA HEPATO –
PORTALĂ (EHP)
Definiţie: anomalii neuropsihice, potenţial reversibile la
pacienţii cu disfuncţie hepatică
Clasificare
 EHP minimă
– modificari ale testelor psihometrice cu examen
neurologic standard normal la pacien ţii cu ciroză
hepatică
– apare în 50- 60% din cirozele hepatice. Are impact
asupra calităţii vieţii, condusului vehiculelor,
accidentelor navale, rutiere, etc
 EHP : alterări neuropsihice la un pacient cunoscut sau
suspectat de afectare hepatică severă
Clasificarea encefalopatiei hepatice
criteriile West Haven
stadiul 0: - Alterarea funcţiilor psihice - examen neurologic
obişnuit normal, teste psihometrice alterate
- Manifestări neurologice – absente
- EEG – normal
stadiul 1- Alterarea funcţiilor psihice - tulburări de somn,
modificări de personalitate, iritabilitate, depresie
- Manifestări neurologice - flapping tremor, deficit în
coordonarea mişcărilor, apraxie
- EEG - încetinire simetrică a ritmului α
78
199
76
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

stadiul 2 - Alterarea funcţiilor psihice - somnolenţă,
dezorientare tulburări de comportament, calcul
matematic alterat, hipoprasexie
- Manifestări neurologice - flapping tremor, bradilalie,
ataxie, hiporeflexie osteotendinoasă
- EEG - încetinire simetrică a ritmului α + unde trifazice
lente frontal
stadiul 3 - Alterarea funcţiilor psihice - somnolenţă profundă cu
reacţie la stimuli, dezorientare, confuzie, amnezie,
operaţiuni mentale imposibile
- Manifestări neurologice – hiperreflexie
osteotendinoasă, rigiditate musculară, Babinski
prezent
- EEG - unde trifazice lente generalizate
stadiul 4 - Alterarea funcţiilor psihice - comă
- Manifestări neurologice – Babinski prezent, pupile
dilatate, reflexe oculocefalice, decerebrare
- EEG - Ritm δ ş i θ foarte lent
80
Principalii factori precipitanţi în EHP
• Hemoragia digestivă superioară
• Infecţiile (de la pneumonii la PBS, etc)
• Intervenţiile chirurgicale de la cele minim invazive la cele
complexe
• Abuzul de diuretice, diselectrolitemii (alcaloza,
hipokalemia, etc)
• Folosirea abuzivă de sedative, tranchilizante, analgezice
• Suprapunerea unei hepatite acute virale, alcoolice,
medicamentoase
• Constipaţia (creşte absorbţia şi producţia amoniacului)
• Perturbări ale fluxului portal ( tro mboz ă, şunt
portosistemic transjugular)
200
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Diagnostic pozitiv : simptome neuropsihice la un pacient ____________________________________
cunoscut cu ciroză hepatică ____________________________________
Tabloul clinic asociază: ____________________________________
1. Semne de insuficienţă hepatică:
____________________________________
- fetor hepatic (mercaptani)
cutanate ( icter , eritroz ă, buze carminate) ____________________________________
- stigmate de suferinţă hepatică: sindrom hemoragipar
sidrom ascito-edematos ____________________________________
2. Semne de HTP: ____________________________________
- circulaţie colaterală
- varice esofagiene ____________________________________
- ascită ____________________________________
3. Semne neurologice si psihiatrice:
-- modific ări de personalitate (bizar, iritabil, vulgar)
modificari ale st ării de constien ţă
____________________________________
____________________________________
- modificarea intelectului: sc ăderea capacităţii de concentrare,
apraxie, modificarea scrisului ____________________________________
- neurologice: asterix sau flapping tremor
____________________________________

Investigaţii paraclinice ____________________________________

• Umoral – biochimic ____________________________________
– afectare hepatică ____________________________________
- dozarea amoniemiei sanguine; hiperamoniemia pledează
____________________________________
pentru EHP, dar valorile normale nu o exclud; nivelul
amoniemiei nu se coreleaza cu gradul EHP ____________________________________
• Modific rile EEG ____________________________________
- sunt extrem de rar folosite în practica curent ă ş i au specificitate
____________________________________
redusă
____________________________________
• CT( atrofie cerebrala difuz ă în etiologia alcoolică)
• În cazuri selecţionate: ____________________________________
RMN ____________________________________
Spectroscopia de rezonan (structura metabolismului
____________________________________
cerebral)
Tomografia cu emisie de pozitroni ____________________________________
____________________________________

____________________________________
Diagnostic EHP minimă ____________________________________
____________________________________
• Examen neurologic obişnuit normal
____________________________________
____________________________________
• Alterarea testelor psihometrice (de la orientarea în timp
şi spatiu până la conexiuni numerice ) ____________________________________
____________________________________
• Alterarea testelor neurofiziologice (poten ţiale evocate) şi
____________________________________
înregistrarea modificărilor EEG determinate de stimuli
diverşi (vizuali, auditivi, etc) ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

201
 ____________________________________
____________________________________
Diagnostic diferenţial (alte cauze care pot determina ____________________________________
tulburări de conştienţă)
____________________________________
- encefalopatiile metabolice (coma uremică, diabetică, ____________________________________
tulburări hidroelectrolitice, acidobazice)
____________________________________
- come neurologice (accidente vasculare cerebrale,
tumori cerebrale) ____________________________________
- coma prin consum de alcool ____________________________________
- abuzul de sedative
- boli psihice ____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________
85
____________________________________

Principii de tratament ____________________________________

____________________________________
1. Tratamentul afecţiunii hepatice – succesul este direct
proporţional cu rezerva functională hepatică ____________________________________
2. Cunoaşterea, identificarea şi înlăturarea factorilor ____________________________________
precipitanţi
____________________________________
3. Diminuarea producţiei şi absorbţiei de amoniac şi a altor
toxine la nivel intestinal (a, b, c, d) ____________________________________
a. Suport energetic – 1800 - 2400 calorii/zi ____________________________________
- glucoză ş i hidrocarbonaţi
____________________________________
- administrare
b. Restricţie de proteine de vitamine şi minerale
- iniţial 40g/zi ____________________________________
- preferabil proteine din vegetale,
lapte (cu conţinut scăzut de ____________________________________
metionină, acizi aromatici) ____________________________________
- conţinut crescut în fibre (determin ă
____________________________________
accelerarea tranzitului) 86
____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________
c. Evacuarea colonului ____________________________________
- zaharuri neabsorbabile: lactuloza - dizaharid
____________________________________
neabsorbabil - inhibă formarea de amoniac de c ătre flora
intestinală cu creşterea eliminării fecale de azot ____________________________________
- -15-45 ml la
clisma: 3008-12
ml ore,
la1 l per
ap ăos
(la pacienţii
____________________________________

aflaţi în comă) ____________________________________

- clisma evacuatorie intestinală - în sânger ările ____________________________________
gastrointestinale
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

202
 ____________________________________

d. Modificarea florei intestinale ____________________________________

Antibiotice
Rifaximina - derivat neresorbabil al Rifampicinei, toleran ţă
foarte bună, 1200 mg/zi (tableta are 200 mg), divizat ă in 3
prize
- acţionează pe flora intestinală gram pozitivă ş i
negativă, aerobi si anaerobi
- superioară ca efect şi tolerabilitate neomicinei,
vancomicinei şi metronidazolului folosite anterior
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

4. Metode chirurgicale: ____________________________________

-- şideal
unturile chirurgicale
transplant nu se mai folosesc în prezent
hepatic ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

203
 COMPLICAŢIILE CIROZEI
HEPATICE
HEPATOCARCINOMUL

89

____________________________________
Supravegherea pentru hepatocarcinom în
ciroza hepatică ____________________________________
____________________________________
- Screeningul pacienţilor cu CH pentru depistarea în stadii
curative a HCC este foarte important ____________________________________
- Screeningul se face la 6 luni prin: ____________________________________
monitorizare combinată echografică ____________________________________
dozarea α foetoproteină ____________________________________

- Regulă! Orice nodul apărut pe fondul unei ciroze hepatice ____________________________________

este un potenţial hepatocarcinom. În acest sens, α ____________________________________
foetoproteina este semnificativ ă la valori peste 200 ng/ml ____________________________________
____________________________________
Atenţie: 20 % din HCC nu sunt secretante şi se însoţesc de
valori normale ale α foetoproteinei ____________________________________
____________________________________

Supravegherea pentru hepatocarcinom în ____________________________________

ciroza hepatică ____________________________________
Protocolul de urmărire a unui nodul hepatic este în func ţie de ____________________________________
dimensiune:
1. noduli < 1 cm la echografia screening se urm ăresc la 3 - 6 luni; ____________________________________
dacă nu cresc în următorii 2 ani se intr ă în programul normal de ____________________________________
urmărire a CH
____________________________________
2. dou
nodulii de 1 - neinvazive
ă metode 2 cm la echografia
dinamicescreening
(CT, RMN necesit ă explorare
sau echografie cuprin ____________________________________
substanţă de contrast); dacă aspectul este tipic (hipervasculariza ţie
în faza arterială, wash-out în cea venoas ă) se stabileşte fără biopsie ____________________________________
diagnosticul de HCC. Nodulii f ără aspect tipic necesită biopsie. ____________________________________
Dacă rezultatul biopsiei nu este concludent se reduce perioada de
supraveghere la 3 – 6 luni. Dacă nodulul creşte se face o nouă ____________________________________
biopsie
____________________________________
3. noduli > 2 cm cu aspect tip ic la investiga ţia dinamică nu necesită
biopsie (în general α foetoproteină > 200 ng/ml) → diagnostic cert ____________________________________
de HCC
____________________________________

204
 Prognosticul CH _____________________________________
_____________________________________
Scor Child-Pugh _____________________________________
_____________________________________
Encefalopatie absentă 1 _____________________________________
stadiul 1-2 2 _____________________________________
stadiul 3-4 3
_____________________________________
_____________________________________
Ascită absentă 1
minimă( cu răspuns la diuretice) 2 _____________________________________

refractară 3 _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
INR < 1.7 1
1.7-2.3 2 _____________________________________
> 2.3 3 _____________________________________
_____________________________________
Albumină (g/dL) > 3.5 1
2.8-3.5 2 _____________________________________
< 2.8 3 _____________________________________

Bilirubina (mg/dL) <2 1 _____________________________________

2-3 2 _____________________________________
>3 3
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Clasa A - scor 5-6
_____________________________________
- supraviețuire la 1 an - 100%
_____________________________________

• Clasa B – scor 7-9 _____________________________________

- supraviețuire la 1 an - 80%
• Clasa C – scor 10-15
- supraviețuire la 1 an – 45%
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

205
206
 CANCERUL HEPATIC
PRIMITIV
E
• a 3-a cauză de mortalitate prin cancer
• consecinţa afecţiunilor cronice hepatice (VHC, VHB, NASH, etc.)
• distribuţia HCC este neuniformă:
- incidenţa corelată cu vârsta, sexul: Asia S-E şi Africa > 20-28 x
comparativ cu Europa N, Australia şi America de N
 explicaţiile posibile: vaccinarea hepatita B
condiţiile de igienă alimentară superioară
expunere redusă la aflatoxine
accesul crescut la tratament
- creşterea HCC în zone cu risc mediu (Japonia,Europa de V)
 explicaţii posibile: creşterea duratei de viata în CH
tehnici imagistice performante
E
Factori de risc ma jor (cunoscu i)
• Rasa, sexul masculin, vârsta > 50 de ani
– asiatici x 2 > afro-americani ş i caucazieni
– sex masculin/feminin: 3-4/1
• explicaţii: prevalenţa ridicata VHB, VHC alcool
– vârsta ( interval liber de la infec ţia virală 20 - 30 ani HCC)
NB: nu este absolut necesar ă trecerea prin stadiul de CH
pentru HCC
3
207
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Infecţia cronic cu VHB
- cea mai frecvent ă cauză de HCC în zonele cu prevalen ţa
infecţiei crescută
– peste 2 miliarde de persoane pe glob “au trecut” prin
infecţia B
– din acestea 350 - 400 milioane au devenit “purtători cronici
de virus” B
– riscul este mai mare dac ă infecţia este veche sau dobândită
la naştere ( 5-15 ori)
– prevalenţa anuală a HCC în infec ţia cronică VHB -
0,5-2,5%
• Infec ia cronic cu VHC
- aproximativ 170-200 milioane de persoane infectate cu
virusul C
– infecţia cu virus C creşte de 20 de ori riscul de HCC
– coinfecţia VHC + VHB ( 3-13%) cre şte de 3 -5 ori riscul
de HCC comparativ cu fiecare dintre infecţii separat
– genotipurile VHC ( 6 genotipuri - > 50 de subtipuri) - rol
diferit în carcinogeneză
• Ciroza hepatic
– indiferent de etiologie, este cel mai important factor de
risc pentru HCC (> 80% din cazuri)
– carcinogeneza din CH este un proces multifactorial,
secvenţial, multifocal în care displazia hepatocitară şi
nodulii displazici sunt factori predictivi de risc pentru HCC
• Hemocromatoza ereditar
– risc > 20 ori pentru HCC + alte tipuri de cancer
comparativ cu popula ţia generală
– incidenţa HCC în hemocromatoza ereditar ă este de 5%
– aproximativ jumătate din pacien ţii cu hemocromatoză
ereditară → deces prin HCC
6
208
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 • Alte afecţiuni hepatice
- steatohepatita non alcoolică nonvirală
- hepatitele autoimune, boala Wilson, CBP – riscul de HCC
este dificil de cuantificat
• Dieta – aflatoxinele (contaminare Aspergillus flavus şi
parasiticus)
- supraîncarcare fier (recipiente de preparat/stocat -
Africa)
- algae blue green (hele ştee şi lacuri) → peptide
ciclice hepatotoxice – China
Factori de risc posibili
• Tutunul
• Alcoolul
• Contraceptive orale cu doze ridicate de hormoni steroizi
7
T ____________________________________
HCC - complicaţie frecventă în CH simptomatologia
proprie mascat de cea a “bolii de baz ” ( “one patient
two diseases”)
Principalele simptome de debut în HCC
1. agravarea brusc ă CH : febră, decompensare
parenchimatoasă si/sau vasculară
2. apariţia (descoperită de pacient) unei formaţiuni
superficiale în epigastru sau hipocondrul drept
3. prezenţa sindroamelor paraneoplazice:
– poliglobulie (10% din pacien ţi) – secreţia tumorală de
eritropoietină
– hipoglicemie (5% din pacien ţi) – secreţia de precursor
insulin- like
– mai puţin frecvente: hipercalcemie, sindrom carcinoid,
tromboflebită migratorie, etc.
4. pacient asimptomatic, descoperit la un ex amen de rutin ă
Examenul clinic obiectiv
• Inspecţia: de obicei pacient palid, icteric, caşectic, febril,
circulaţie colaterală abdominală, ascită + alte stigmate de
suferinţă hepatică
• Palparea: hepatomegalie ± neregulată, duritate lemnoasă
uni – sau bilobară
Splenomegalia atestă suferinţa preexistentă hepatică.
• Palparea şi percuţia pot obiectiva ascita (semnul valului,
matitate deplasabilă pe flancuri etc)
209
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

E ____________________________________
1. Explorarea func ional hepatic :
- alterarea funcţiei hepatice cu modificarea celor 4 mari
sindroame (hepatocitoliză, colestază, hepatopriv, reactivitate
mezenchimală)
2.Tabloul hematologic este puţin caracteristic, poate
evidenţia anemie hipocromă sau din contra poliglobulie
(secreţie de eritropoietină de către tumoră), trombocitopenie
( atestă suferinţa hepatică preexistentă).
3. Markeri tumorali:
α faetoproteina (α globulină) (AFP)
• AFP: - valorile normale sub 10 ng/ml
- >200 ng/ml + imagini hepatice nodulare > 5 cm,
hipervascularizate Doppler - HCC (80%)
- 20 % din HCC sunt nes ecretante de α foetoproteină
- specificitate HCC : AFP – L3 (lectina) > AFP
Alţi markeri tumorali: HCC incipient - glypican 3
HCC avansat - betacatenin
NB: Nu sunt folosiţi în practica curentă.
4. Examenul histopatologic
• Puncţia biopsie hepatic (PBH) confirm ă HCC
• Citologie prin aspira ie cu ac fin (FNAC) - mai puţin invazivă,
diagnostic diferenţial leziuni benigne/maligne (histopatolog
antrenat).
• Tehnici de imunocito- i histochimie +microscopie
eletronic – acurateţe crescută în stabilirea diagnosticului
210
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
5. Echografia standard ± Doppler cea mai folosită metodă
neinvazivă
1. noduli solitari hipo, hiper sau izoechogeni
2. noduli multifocali
3. aspect difuz infiltrativ
Ecografia cu substanţ de contrast: umplere rapidă în faza
arterială, “wash out” în faza parenchimatoasă
6. Computer tomografia (CT); cu substanţă de contrast este
extrem de utilă pentru confirmarea tumorilor hepatice mici şi
stadializare în vederea deciziei terapeutice
7. Rezonan a magnetic nuclear (RMN) - detectare leziuni
mici - 95%.
8. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) principiu:
evalueaza metabolismul aerob activ al glucozei la nivelul
celulelor maligne
- deceleaza diseminările extrahepatice în HCC care nu au
putut fi vizualizate prin CT sau RMN.
• CH responsabilă pentru 50 - 80% din HCC
• leziune nedecelabilă 4 -12 luni 2 cm
• depistarea HCC în CH se face în dinamică prin monitorizare
ecografie
4 - 6 luni
dozare AFP
Ecografia - eficien
HCC la pacien ţii ţă CH ă în diagnosticul şi urmărirea
cucrescut
– specificitate de 93 % şi sensibilitate de 71 %
– regula: orice nodul hepatic → suspiciune de HCC → se
monitorizează
Ecografie (consensuri)
• nodul sub 1 cm
– >50% noduli hepatici < 1cm ≠ HCC
– urmărire ecografică la 3 luni, cu dou ă posibilităţi :
• aceleaşi dimensiuni ≠ HCC
• suspiciune HCC - monitorizare ecografica + AFP la 6
luni
• nodul ≥ 1 cm şi < 2 cm
– biopsie ecoghidată cu ac f in + citologie şi/sau examen
histopatologic
• folosită nuanţat în special în leziunile hepatice focale
cu diagnostic incert şi în care tehnicile imagistice
performante nu au reuşit să pună diagnosticul
• noduli ≥ 2 cm
– dacă tehnicile imagistice stabilesc diagnosticul – nu este
necesară biopsia
– dozarea AFP - în general > 200 ng/mL
211
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 ____________________________________
D ____________________________________
• metastaze hepatice - cele mai frecvente sunt de la tract ____________________________________
digestiv, cancer primitiv pulmonar, sân, genito-urinar ____________________________________
• cancer hepatic fibrolamelar – prognostic mai bun, nu
____________________________________
asociază factor etiologic cunoscut
____________________________________
____________________________________

• insuficienţă hepatică ____________________________________

• invazie vasculară (tromboză de venă portă) ____________________________________

• extensie intrahepatică sau la distanţă ____________________________________

• hemoperitoneu ( necroză tumorală)
____________________________________
____________________________________
____________________________________

S – obligatorie pentru decizia terapeutică ____________________________________

- stadializari numeroase (Okuda,CLIP ( Liver Italian Program), AJCC (American
Joint Cancer ), BCLC (Barcelona Liver Cancer) ____________________________________
- stadializarea Okuda - cea mai veche, imperfectă - cea mai simplă
- foloseşte 4 variabile: albumina, bilirubina, ascita, mărimea tumorii ____________________________________
Factori Scor ____________________________________
. supravieuire Stadiul I = 0 - supravieţuire 8 luni
Dimensiuni 0 Stadiul II = 1-2 - supravieţuire 1-3 luni ____________________________________
< 50% din ficat Stadiul III = 3-4 supravieţuire 0,5-2 luni
Dimensiuni 1 ____________________________________
> 50% din ficat
Ascit absent 0 ____________________________________
____________________________________
Ascit prezent 1
Albumin seric 0 ____________________________________
> 30 g/l
Albumin seric 1 ____________________________________
< 30 g/l
Bilirubin 0 ____________________________________
< 3 mg/dl
Bilirubin 1 ____________________________________
> 3 mg/dl
____________________________________

____________________________________
____________________________________

• Preven ia primar : ____________________________________

- prevenirea hepatitei B şi C; ____________________________________

- vaccinarea pentru hepatita B; ____________________________________
- expunere redusă la aflatoxine; ____________________________________
- interzicerea alcoolului, în special la persoanele infectate cu ____________________________________
virus B şi /sau C
- tratamentul hepatitei cronice B sau C ____________________________________
- supravegherea cirozei hepatice, indiferent de etiologie ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
19

____________________________________

212

• Tratamentul chirurgical„ideal” şi definitiv în HCC
este transplantul hepatic
– supravieţuirea la 5 ani este de 70 %
– costul extrem de mare
– numărul mare de cereri comparativ cu numărul redus de
donatori
– frecvenţa în creştere a HCC
– metodă greu accesibilă
• Chirurgia de rezec ţie este o alternativă fiabilă atunci
când sunt îndeplinite criteriile de rezecabilitate
- 10 - 30 % din cazuri
curativă – largă, dacă nu asociază CH
paleativă – segmentectomii, enucleere - dacă leziunea
este extinsă; recidivă tumorală crescută
• Metodele terapeutice ablative percutane (tumori
sub 4 cm):
– chemoembolizarea
– injectarea directă intratumorală de agenţi chimici (alcool
absolut, acid acetic)
– tehnici de distrucţie tumorală mediate termic (laser,
microunde, ablaţie prin radiofrecvenţă)
Abla ia prin radiofrecven , injectare de alcool absolut -
tehnici invazive percutane care au eficacitate similar ă
cu chirurgia de rezecţie dacă indicaţia este riguros păstrată
22
213
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 ____________________________________
____________________________________
• Chimioterapia sistemică ____________________________________
– rezultate puţin promiţătoare în prezent; studii în ____________________________________
desfăşurare
– cea regională (intraarterială hepatică) se poate ____________________________________
recomanda în cazuri selecţionate ____________________________________
____________________________________
• Terapii moleculare: Sorafenib (inhibitor oral multikinazic)
(HCC - hipervascularizat) Avastin (bevacizumab) ____________________________________
TSU - 68 ( antiangiogenetic ) ____________________________________

• Tehnica de tratament aleasă depinde : ____________________________________

- de experienţa şi dotarea centrului de referinţă ____________________________________
- de stadiul în care este diagnosticat HCC ____________________________________
____________________________________

214
 PATOLOGIA BILIARĂ

COLECISTITA ACUTĂ

D : inflamaţia acută a peretelui vezicii biliare
• în peste 90% din cazuri complică litiaza biliară
veziculară
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• 15-20% dinăcazuri
litiaza biliar veziculară este simptomatică numai în _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

215

C :
• Colecistita acut litiazic : în 90% din cazuri apare prin
suprainfecţia litiazei biliare veziculare
• Colecistita acut nelitiazic : factorul patogenic cel mai
important este ischemia
– stări septicemice, şoc chirurgical
– posttraumatic (factori precipitan ţi: respiraţia
asistată, hipotensiunea, administrarea de opiacee)
– postpartum ( factor precipitant: travaliul laborios)
– vasculite (lupus eritematos diseminat, sindrom
Sjögren, periarterita nodoasă)
– parazitoze (foarte rar ascaris lumbricoides)
– idiopatice sau primitive, fără cauză decelabilă
evidentă
Colecistita acută litiazic
– apare preponderent la sexul feminin, cu vârsta între 20-50
de ani
– este consecinţa fenomenelor inflamatorii localizate la
nivelul veziculei biliare („peritonită localizată”)
Tablou clinic
– Durerea tipică îmbracă aspectul de colic biliar
• durere cu intensitate mare, sediul în hipocondrul drept
• descrisă de bolnav variat: „crampă”, „ruptură”
• adoptare de poziţie antalgică (aplecat înainte)
• iradiază obişnuit posterior (semicentură), ascendent
(omoplat) şi regiunea interscapulovertebrală
• poate fi agravată de tuse sau mişcări bruşte
• poate fi precipitată de abuzuri alimentare,
colecistokinetice
• durează variabil şi poate ceda spontan sau la
administrarea de antispastice
• se poate însoţi de greaţă, vărsături (alimentare, biliare),
jenă în respiraţie, meteorism abdominal, frisoane, febr ă
Examenul obiectiv
– Inspecţie:
•  subicter sclerotegumentar
• stare generală influenţată
• tahipnee, tahicardie
– Palpare:
• manevra Murphy pozitivă
Explorări paraclinice
Biologice
• VSH accelerat
• leucocitoză cu neutrofilie
• sindrom moderat de citoliz ă
• sindrom de colestază (bilirubină, fosfatază alcalină,
gamaglutamiltranspeptidază crescute)
216
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Explorare imagistică
– Radiografia abdominală simplă: poate pune în eviden ţă în
10% din cazuri calculi radioopaci
– Echografia :
• metoda de elecţie pentru diagnostic
• colecist cu pereşi îngroşaţi > 3,5 mm
• în interior imagini hiperechogene cu con de umbră
posterior
• semnul Murphy echografic este pozitiv
– Alte explorări:
• scintigramă hepatobiliară, tomografie computerizată
sau rezonanţă magnetică – doar în cazuri selecţionate
• MRCP, ERCP, ecoendoscopie – dacă suspectăm
litiază coledociană asociată
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Diagnostic pozitiv
____________________________________
– coexistenţa semnelor clinice (colica biliară ş i/sau
sindromul dispeptic biliar), biologice şi imagistice ____________________________________
Diagnostic diferenţial ____________________________________
– ulcerul gastric sau duodenal în criz ă dureroasă sau ____________________________________
ulcerul perforat
____________________________________
– apendicita retrocecală
– pneumonia bazală dreaptă ____________________________________
____________________________________
– pancreatita acută
– infarctul de miocard ____________________________________
– colica nefretică dreaptă ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Evolu ie. Complica ii ____________________________________

– se poate înso ţi de complicaţii grave, care necesită
recunoaştere şi atitudine terapeutică adecvată
Pancreatita acut
• este complicaţie evolutivă în colecistita acută
litiazică
• poate coexista cu litiaza biliar ă veziculară
Hidropsul vezicular
• complicaţie frecventă în litiaza biliară
• apare prin inclavarea unui calcul în infundibul sau
în canalul cistic
• formaţiune ovalară, mobilă cu respiraţia, elastică,
dureroasă la palpare
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

217
Piocolecistul şi gangrena vezicular
• complicaţii grave în colecistita acută litiazică
• alterarea severă a stării generale, febră septică,
contractură abdominală
• necesită administrarea imediată de antibiotice cu
spectru larg în doze mari şi intervenţie chirurgicală
Pneumocolecistul acut
• complicaţie rară, caracterizată prin prezenţa
aerului în colecist
• factori favorizanţi :
– obstrucţia cisticului
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

– calculii multipli ____________________________________

• dacă nu se intervine în urgen ţă evoluează către ____________________________________
necroză ş i coleperitoneu
____________________________________
____________________________________

____________________________________

Litiaza coledociană ____________________________________

• apare prin migrarea calculilor în coledoc cu
obstrucţia temporară sau permanentă a fluxului biliar
şi apariţia icterului (caractere clinice şi biologice de
icter obstructiv)
• ecografic: dilatarea căilor biliare intrahepatice şi a
coledocului; calculul coledocian poate fi vizualizat
ecografic în 50% din cazuri
• diagnosticul se precizează prin MRCP (metoda de
diagnostic preferată datorită caracterului non-
invaziv), ERCP, ecoendoscopie
• tratament: ERCP cu sfincterotomie şi extracţie de
calculi
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________

Perforaţia ____________________________________

• localizată ____________________________________
– clinic se traduce prin plastron colecistic ____________________________________
– poate abceda ____________________________________
– abces subfrenic
____________________________________
• în cavitatea peritoneală
____________________________________
– determină coleperitoneul
– semne clinice de iritaţie peritoneală cu apărare ____________________________________
musculară, durere la tu şeul rectal, ileus paralitic ____________________________________
• în lumenul digestiv
____________________________________
- fistulă biliodigestivă (duoden, colon)
____________________________________
____________________________________
____________________________________

218
Tratament
Medical
- repaus la pat
- interzicerea alimenta ţiei orale
- corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice (apărute
după vărsături şi interzicerea alimentaţiei orale)
- asigurarea unui debit urinar normal
- sondă de aspiraţie gastrică
- administrarea de antibiotice (ampicilin ă, amoxicilină,
cefalosporine, ciprofloxacin, metronidazol)
Chirurgical – de elecţie colecistectomie laparoscopică
după remiterea puseului acut
Colecistita acută nelitiazic
• mai frecventă la bărbaţi, cu un raport B/F = 2/1
• vârsta medie de apariţie este peste 50 de ani
Factori favorizan i:
- stări septicemice
- diabet zaharat
- pacienţi în vârstă, taraţi sau cu multiple comorbidităţi
Simptomatologia c linic
– febra (25%)
– + durere în hipocondrul drept
Explor ri paraclinice
Biochimice: VSH accelerat, leucocitoză
Echografic: colecist destins, f ără calculi, durere la
aplicarea transductorului (semn Murphy echografic),
grosimea peretelui vezicular > 3,5-4 mm, uneori
colecţie lichidiană pericolecistică (abces)
Complicaţii
– apar în special la persoane cu carenţe multiple, taraţi
• gangrenă
• perforaţie
Evolu ie
– poate evolua fatal în 10% din cazuri, la persoanele
tarate, cu multiple comorbidităţi sau atunci când
diagnosticul a fost pus cu întârziere
Tratament
– în majoritatea cazurilor se recomandă colecistectomie
„de urgen ţă”
219
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 SINDROMUL
POSTCOLECISTECTOMIE

____________________________________
• Totalitatea simptomelor şi semnelor apărute la pacienţi după ____________________________________
colecistectomie
• Prevalenţă: 20 – 40% din pacienţii colecistectomizaţi ____________________________________
• De obicei se datorează unor afecţiuni concomitente: BRGE, ulcer, ____________________________________
pancreatită, sindrom de intestin iritabil etc, cel mai adesea existente
premergător colecistectomiei ____________________________________
• Mai frecvent la femei, în asociere cu tulburări psihice (depresie,
anxietate, insomnii) ____________________________________
• Clinic – simptomatologie polimorfă: durere abdominală, greţuri, vărsături, ____________________________________
meteorism abdominal, saţietate precoce, pirozis, tulburări de tranzit, rar
icter, episoade recurente de angiocolită ____________________________________
• Explorări: ____________________________________
- biologic: normal sau sindrom de cole staz ă
- ecografic – normal sau dilatarea căii biliare principale, bont cistic lung ____________________________________
- MRCP, ERCP, scintigrafie biliar ă, manometrie sfincter Oddi în cazuri ____________________________________
selecţionate
____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________
Manifestările determinate de modificările morfologice şi
funcţionale ale tractului biliar postcolecistectomie: ____________________________________
____________________________________
• Litiaza coledociană (poate fi reziduală sau recidivată; ____________________________________
tratament – extracţia calculilor prin ERCP)
• Bontul cistic restant lung - > 5 mm (simptomatologie ____________________________________
asemănătoare cu cea a colecistului, cu posibilitatea de ____________________________________
apariţie a litiazei, tratament chirurgical) ____________________________________
• Coledococelul (chist coledocian)
diagnostic şi tratament ____________________________________
• Stenozele biliare postoperatorii prin ERCP
• Stenoza Oddiană ____________________________________
(sfincterotomie,
• Disfuncţiile sfincterului Oddi proteze biliare) ____________________________________
____________________________________
____________________________________

220
 TUMORI MALIGNE ALE
CĂILOR BILIARE
• Cancerul veziculei biliare şi colangiocarcinomul sunt
entităţi tumorale distincte care au în comun srcinea
embrionară ş i parte din factorii etiologici
• Prognosticul este rezervat
• Diagnosticul se face de obicei tardiv - prin lipsa
simptomatologiei în stadiile incipiente şi a strategiilor
eficiente de screening
221
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 CANCERUL DE VEZICULĂ
BILIAR
Date generale
• Incidenţă în creştere datorită îmbătrânirii populaţiei
• Apare de obicei la 60-70 de ani
• Preponderent la sexul feminin (2-3/1) – probabil şi datorită
incidenţei crescute a litiazei biliare
• Nu are incidenţă uniformă pe glob:
- arii cu inciden ţă crescută: Asia de sud est, nordul Indiei,
Pakistanul, Europa de est
- arii cu inciden ţă scăzută: SUA (nativii americani şi
hispanicii au incidenţă uşor mai mare)
• Tipul histologic în peste 90% din cazuri este adenocarcinom
(90% schiros, 5% coloid, 5% papilar)
• Este rapid metastazant (locoregional, limfatic sau sanguin)
datorită particularităţilor anatomice ale colecistului (absen ţa
muscularis mucosei şi submucoasei)
Factori de risc
• Litiaza biliară veziculară, simptomatică, cu calculi mari,
indiferent de compoziţia lor (secvenţa probabilă:
inflamaţie-displazie-neoplazie)
• Vezica de porţelan (risc de 5%)
• Polipii veziculari şi adenomiomatoza veziculară – entităţi
cunoscute cu potenţial malign
• Anomaliile joncţiunii pancreatico-biliare (efect iritativ al
sucului pancreatic în c ăile biliare, cu stază)
• Expunere prelungită la factori de mediu toxici (industria
cauciucului, automobile, minieră etc)
222
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 ____________________________________
Tablou clinic
____________________________________
• Simptomatologie nespecifică, adesea subevaluată,
____________________________________
mascată de cea a litiazei biliare cunoscute
• Durere de tip colicativ biliar sau difuză abdominală, rebelă ____________________________________
la tratament convenţional ____________________________________
• Sindrom dispeptic bilio-gazos trenant ____________________________________
• Sindrom de impregnaţie neoplazică (anorexie, inapetenţă,
____________________________________
scădere ponderală)
• Examenul obiectiv poate evidenţia, funcţie de momentul ____________________________________
evolutiv: ____________________________________
- icter tegumentar
- hepatomegalie tumorală (prin invazie sau MTS) ____________________________________
____________________________________
- masă tumorală în hipocondrul drept
- ascită (carcinomatoză peritoneală) ____________________________________
____________________________________

Diagnostic pozitiv ____________________________________

• Umoral-biochimic ____________________________________
- modificarea testelor de citoli z ă ş i colestază ____________________________________
- markerii tumorali: CA19-9 şi ACE crescuţi, dar nespecifici
____________________________________
• Explorări imagistice
- Ecografia: sensibilitate de peste 80% - decelează masă ____________________________________
intraveziculară (polipodă de cele mai multe ori), cu îngroşarea ____________________________________
peretelui vezicular (suferin ţă veche) ± calculi ± invazie loco-
____________________________________
regională ± MTS hepatice, ganglionare şi vasculare

- MRCP - superior CT în diagnostic şi aprecierea extensiei

tumorale
____________________________________
____________________________________
- ERCP – în prezent folosită numai terapeutic (plasare de ____________________________________
stent)
- EUS – utilizat pentru confirmarea diagnosticului (examen ____________________________________
histopatologic) şi stadializare ____________________________________
____________________________________

Stadializare ____________________________________
• Stadiul 0– carcinom in situ
____________________________________
• Stadiul I(T1N0M0) – tumora invadează lamina propria (T1a) sau inelul
muscular (T1b) ____________________________________
• Stadiul II(T2N0M0) – tumora invadează ţesutul conjunctiv
perimuscular fără extensie subseroasă sau în ficat (T2) ____________________________________
• Stadiul IIIA(T3N0M0) – tumora penetrează seroasa (peritoneul ____________________________________
visceral) şi/sau invadează direct ficatul şi/sau alte organe adiacente
(stomac, duoden, colon, pancreas, c ăi biliare extrahepatice)(T3) f ără ____________________________________
cointeresare ganglionară
____________________________________
• Stadiul IIIB(T1-3N1M0) – indiferent de extensia tumorii, afectarea
ganglionilor din hil precum şi a celor de-a lungul c ăii biliare, arterei ____________________________________
hepatice, venei porte şi canalului cistic (N1)
• Stadiul IVA(T4N0M0) – tumora invadează ramul principal al venei ____________________________________
porte sau arterei hepatice + 2 sau mai multe organe extrahepatice (T4), ____________________________________
fără cointeresare ganglionară
• Stadiul IVB(orice T, orice N, M1 sau orice T,N2M0 sau T4N1M0 (orice ____________________________________
T cu metastaze la distan ţă – M1, orice T cu interesarea ganglionilor
____________________________________
celiaci, periduodenali, peripancreatici şi/sau mezenterici superiori (N2)
sau T4N1M0 ____________________________________

223
 ____________________________________
Diagnostic diferenţial ____________________________________
____________________________________
• Litiaza biliară veziculară
____________________________________
• Tumorile benigne veziculare
____________________________________
• Colangiocarcinomul
• HCC ____________________________________
____________________________________

Prognostic ____________________________________

- Rezervat (tumoră rapid metastazantă cu simptomatologie ____________________________________

necaracteristică)! ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Tratament ____________________________________

• Profilactic
- nu se recomand ă colecistectomie profilactică pentru
litiaza biliară veziculară asimptomatică (risc de cancer ↓)
- colecistectomie: vezica de por ţelan, polipi > 1cm,
adenomiomatoză, litiază simptomatică
• Tratament chirurgical
- clasic – dacă diagnosticul este stabilit preoperator sau
prin convertirea laparoscopiei dacă diagnosticul a fost
stabilit intraoperator
• Radioterapie: externă, intraoperatorie sau brahiterapie,
indiferent de stadiul evolutiv, fără rezultate încurajatoare
• Chimioterapia adjuvantă foloseşte 5 fluorouracilul şi
mitomicina C, iar cea paliativă gemcitabina şi agenţi pe
bază de platinium
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

224
 CANCERUL CĂILOR BILIARE
Date generale
• 25% din cancerele hepato-biliare
• Incidenţă mai mică comparativ cu cancerul de veziculă biliară
• Preponderenţă uşoară pentru sexul masculin (1,3/1)
• Vârsta medie de apariţie 50 – 70 de ani
• Histopatologic – 95% din cazuri adenocarcinom
• Clasificarea se face funcţie de localizare:
- carcinom de cale biliară intrahepatică (colangiocarcinom
periferic)
- carcinom de confluenţă canal hepatic drept + stâng (tumoră
Klatskin– cea mai frecventă)
- carcinom de cale biliară principală – la distanţă de
confluenţă
• Diseminarea - cel mai frecvent pe cale directă, în organele
din jur (ficat, portă, arteră hepatică, pancreas, duoden), dar şi
limfatic, vascular, perineuronal
Tablou clinic
• simptome clinice în general nespecifice
• prurit (datorat icterului obstructiv)
• durere abdominală – necaracteristic ă, adesea singurul
simptom
• ± semne de impregnare neoplazic ă (scădere ponderală,
anorexie, etc)
Examenul obiectiv:
- icter ± leziuni de grataj
- hepatomegalie
- veziculă biliară palpabilă în localizarea distală a
colangiocarcinomului
225
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 Diagnostic pozitiv
• Umoral-biochimic
- sindrom de colestaz ă
- sindrom de citoliză (afectare hepatică prin colangită)
- markeri tumorali: CA19-9, ACE – pot fi crescuţi fără a
avea specificitate pentru diagnostic
• Imagistic
- Ecografia abdominală
- examen de prim ă intenţie
- poate preciza localizarea tumori i, diseminarea
ganglionară ş i în alte organe
CT este superioară ecografiei pentru stadializare
-- RMN
i MRCP - superioare CT, aduc un plus de precizie
în decizia terapeutic ă
- PET este folosit pentru detectarea tumorilor mici periferice
sau a MTS la distanţă pre- şi postoperator
Stadializare
• Stadiul 0: carcinom in situ
• Stadiul I (T1N0M0) – tumoră limitată la peretele tractului biliar
• Stadiul II (T2a sau 2bN0M0): tumora dep ăşeşte peretele
tractului biliar (T2a) sau invadează parenchimul hepatic (T2b)
• Stadiul IIIA(T3N0M0): tumora invadează unilateral ramuri din
portă sau artera hepatică (T3), fără interesare ganglionară
• Stadiul IIIB(T1-3N1M0): T1-3 cu interesarea ganglionilor
regionali (N1)
• Stadiul IVA (T4N0-1M0): tumora invadează trunchiul venei
porte, sau ambele ramuri, sau artera hepatică comună sau căi
biliare secundare bilateral sau unilateral cu invazie vascular ă
controlaterală
• Stadiul IVB: orice TN2M0 sau oriceToriceNM1: interesarea
ganglionilor la distanţă (N2): periaortici, pericavi, mezenterici
superiori, celiaci sau metastaze la distan ţă (M1)
Diagnostic diferenţial
• Cancerul de cap de pancreas
• Ampulomul Vaterian (icter ondulant, melen ă, anemie)
• Cancerul de veziculă biliară – stadii avansate
• Hepatocarcinomul
• Alte cauze de icter obstructiv (litiaz ă, parazitoze etc)
Prognostic
- rezervat
- în tumorile nerezecabile indiferent de localizare, media
de supravieţuire este de 8 – 12 luni
226
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 Tratament
• Chirurgical
- curativ – cu extirpare tumorală, datorită extensiei este
rar posibil
- paliativ – funcţie de sediul tumorii (de obicei drenaj
biliar chirurgical – anastomoză bilio-digestivă)
• Endoscopic – drenaj biliar endoscopic transtumoral,
proteze tumorale plasate endoscopic sau percutan
• Radio şi chimioterapia singure sau combinate reduc
recurenţa loco-regională
• Transplantul hepatic – nu se recomandă; recidivă
tumorală în peste 50% din cazuri
227
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
228
 PANCREATITA ACUTĂ
Definiţie: episod inflamator acut rezultat din
activarea intrapancreatică a enzimelor digestive
Clasificare:
Pancreatita acută edematoas sau intersti ial
80%
• Inflamaţie pancreatică moderată, autolimitantă în
majoritatea cazurilor + edem interstiţial +
refacerea funcţiei pancreatice după remiterea
inflamaţiei
Pancreatita necrotico-hemoragic 20%
• Inflamaţie + necroză de coagulare (pancreas,
ţesuturi adiacente)  pancreatita necrotico-
hemoragică
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Etiologie _____________________________________
_____________________________________
• Cauze frecvente
_____________________________________
- litiaza b iliar
75 – 85% din PA _____________________________________
- consumul de alcool
_____________________________________
- hipertrigliceridemia
- ERCP _____________________________________
- traumatisme abdominale _____________________________________
- postoperator (intervenţii chirurgicale abdominale şi non- _____________________________________
abdominale, transplant hepatic sau renal)
_____________________________________
- medicamente (azatioprină, 6 mercaptopurină,
sulfonamide, estrogeni, tetraciclină, acid valproic, _____________________________________
medicamente anti – HIV) _____________________________________
- disfuncţia sfincterului Oddi
_____________________________________
_____________________________________

229
 Etiologie
• Cauze rare
- ischemie (hipoperfuzie dup ă chirurgie cardiacă)
- vasculite
- boli ale ţesutului conjunctiv
- purpură trombocitopenică trombotică
- cancer de pancreas
- hipercalcemie
- diverticul periampular, pancreas divisum, boală Crohn
duodenală, UD penetrant în pancreas
- pancreatită ereditară
- fibroză cistică
- insuficienţă renală
- infecţii (citomegalovirus, coxsackie, parazitoze)
- boli autoimune (sindrom Sjogren)
Fiziopatologie
• Faza enzimatică (de declanşare) – activarea
intrapancreatică a enzimelor digestive şi lezarea celulelor
acinare
• Etapa răspunsului inflamator local (“cascada r ăspunsului
inflamator”)
• Etapa răspunsului inflamator sistemic (PAF, TNFα, Il 6
etc) şi a insuficienţei multiple de organ
• Faza de restituţie
Fiziopatologie
Ischemie, anoxie, infecţii, traumă, endo, exotoxine,
obstrucţie
⇩ ____________________________________
Activare tripsinogen în tripsin ă
⇩
Activare fosfolipază A, elastază, lipază
⇩ ____________________________________
Digestie membrane celulare, fibre elastice, vase
⇩ ____________________________________
Edem interstiţial, hemoragie, necroz ă parenchimatoasă,
citosteatonecroză, vasodilataţie
⇩ ____________________________________
Eliberarea de citokine, histamin ă, substanţe vasoactive –
răspuns inflamator sistemic
230
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Extinderea procesului inflamator
• Enzimele pancreatice activate distrug planurile
învecinate şi pot afecta: coledocul, duodenul, artera şi
vena splenică, splina, spaţiile pararenale, mezocolonul,
colonul, mezenterul, ganglionii celiaci şi mezenterici,
omentul mic, mediastinul posterior şi diafragmul
• Afectare peritoneală  ascită pancreatică
• Afectare pleurală  pleurezie, pneumonie
• Arsură chimică  extravazare proteine din circulaţia
sistemică în spaţiile peritoneale şi retroperitoneale 
hipovolemie  instabilitate cardiovasculară, insuficienţă
respiratorie, renală
Evoluţia PA este influenţată de susceptibilitatea genetică
(mutaţii în genele PRSS1m, SPINK1, CFTR, MCP1)
Diagnostic clinic
Simptome :
Durerea abdominală
- localizată în epigastru, hipocondrul stâng, periombilical,
cu iradiere posterioară, toracică, în flancuri şi
abdomenul inferior
- caracter continuu, sup ărător, exacerbată în decubit
dorsal, ameliorată în ortostatism şi aplecat înainte
Poate fi însoţită de greaţă, vărsături, distensie abdominală
secundară ileusului
Examenul fizic
- febră, tahicardie, hipotensiune până la hipovolemie
- icter prin colelitiaz ă sau compresia coledocului
datorat edemului pancreatic
- semnul Cullen sau Turner (echimoze periombilical
sau pe flancuri)
- abdomen suplu
- matitate alternând cu hipersonoritate la percu ţie
(tablă de şah)
- zgomote abdominale diminuate sau abolite (ileus)
- ascită, pleuerzie stângă, pneumonie, focare de
citosteatonecroză, tetanie
231
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 Explorări biologice
• Amilaza serică (75% din pacienţi) – valori >3xN; apare
în primele 24 ore şi persistă 3-5 zile; se normalizează
dacă nu există necroză extensivă, obstrucţie ductală
sau formare de pseudochisturi; nu exist ă corelaţie
între valorile amilazelor şi severitatea PA
• Lipaza serică – crescută la 70% din pacien ţi
• Amilaza urinară – poate rămâne crescută până la 7-10
zile după normalizarea amilazei serice
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
• Leucocitoza - frecventă 10.000-20.000/ mmc
____________________________________

• Hemoconcentraţie  hematocrit > 50% ____________________________________

____________________________________

• Hiperglicemie
• Hipocalcemie la 25% din pacien ţi (fixarea calciului la
nivelul focarelor de steatonecroz ă)
• Bilirubina, fosfataza alcalină, transaminazele pot fi
crescute, cu revenire la normal în 4-7 zile în absenţa
unei obstrucţii coledociene
• LDH ↑ (prognostic sever)
• Hipoalbuminemie
• CRP ↑
• Hipoxemie arterială la 25% din pacienţi
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Cauze de creşteri ale amilazelor ____________________________________

serice
Digestive
• Pancreatită
• Pseudochist pancreas
• Abces pancreatic
• Cancer de pancreas
• Traumatisme pancreatice
• Afecţiuni biliare
(colecistită acută,
obstrucţie coledociană)
• Ulcer penetrant/perforat
• Ocluzie intestinală
• Ischemie/infarct intestinal
• Ruptură de splină
• ____________________________________
Extradigestive
• Sarcină extrauterină ruptă
• Anevrism/disecţie aortă
• Insuficienţă renală
• Cetoacidoză diabetică
• Arsuri
• Afecţiuni ale glandelor
salivare
• Cancer esofagian,
pulmonar, ovarian
• Macroamilazemie
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

232
 Explorări imagistice
Rx pe gol – excludere perforaţie intestinală
- Semne nespecifice: ileus, ans ă santinelă, semnul
colonului amputat
Echografia şi CT
- Determinarea aspectului şi mărimii pancreasului,
extensia inflamaţiei şi flegmonului, aspectul
tractului biliar, confirmarea colecistitei, colelitiazei,
pseudochisturilor, ascitei
- CT - diagnostic mai exact al necrozei pancreatice;
prezenţa aerului în parenchim sugerează
suprainfecţia; permite puncţia ghidată
Clasificarea Balthasar (CT)
• A – pancreas normal
• B – pancreas mărit de volum (segmentar, difuz),
hipodensitate heterogenă, dilatare Wirsung, colecţie
lichidiană intraglandulară
• C – B plus infiltraţia grăsimii peripancreatice
• D – C plus colecţie lichidiană unică la distanţă
• E – B plus peste 2 colec ţii la distanţă sau bule de gaz
pancreatice sau extrapancreatice
– ____________________________________
A, B evoluţie favorabilă
Limitele CT în urgenţă:
- doar ¼ din PA evolueaz ă cu necroză
- prezenţa necrozei nu se coreleaz ă cu insuficienţele de
organ
- necroza poate apare dup ă 24 – 48 ore
• ERCP – în urgen ţă: PA prin obstrucţie biliară
- utilă după stabilizarea pacientului în diagnosticul
etiologic (pancreas divis um, pancreas anular, cancer
pancreatic, anomalii ductale) şi evidenţierea comunicării
ductului pancreatic cu pseudochisturile
• Rezonan a magnetic - avantaj fa ţă de CT la pacienţii
care necesită monitorizare dinamică (evită riscul iradierii
şi al substanţei de contrast)
233
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Diagnostic pozitiv
Cel puţin 2 din 3 criterii:
• Clinic (durere, greţuri, vărsături)
• Biologic (↑ amilaze, lipaze > 3 x N)
• Imagistic (CT, rezonanţă magnetică)
D ____________________________________
Colecictita acută
Colică biliară – coledocolitiază
Perforaţie intestinală
Ulcer peptic perforat
Ocluzie intestinală acută
Hepatităă alcoolic
Hepatit virală ă
Criteriile Ranson în PA
La internare
Vârstă > 55 ani
Leucocite > 16000/mmc (pacient nondiabetic)
Glicemie > 200 mg/dl
LDH seric > 350 UI/l
AST > 250 U/l
În primele 48 de ore
Vârstă > 55 ani
Leucocite > 15000/mmc
Glicemie > 180 mg/dl (pacient nondiabetic)
Uree serică > 16 mmol/L
PaO2 < 60 mmHg
Ca seric < 8.0 mg/dl
Deficit baze > 4 mEq/L
Sechestrare fluide > 6 L
Albumina serică < 3,2 mg/dL
LDH > 600 U/L
ALT sau AST > 200 U/L
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Ischemie/infarct mezenteric ____________________________________
Vasculite ____________________________________
Disecţie, anevrism aortă
____________________________________
Infarct miocardic
____________________________________
Pneumonie
____________________________________
Colică renal
Apendicit ă ă
ă acut ____________________________________
Cetoacidoză diabetică ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Dificile, necesită
____________________________________
48 ore pentru
aprecierea ____________________________________
prognostică
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
234
 ____________________________________
Criterii de severitate (Atlanta) ____________________________________
____________________________________
1. Complicaţii locale (necroză, abces, pseudochist)
____________________________________
2. Insuficienţă de organ:
____________________________________
- ş oc: TAs < 90 mm Hg
- hipoxemie < 60 mm Hg ____________________________________
- insuficienţă renală: creatinină > 2 mg/dl ____________________________________
- HDS > 500 ml/24h ____________________________________
3. Scoruri ini ţiale de prognostic nefavorabil (Ranson,
____________________________________
APACHE)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Complicaţii ____________________________________
____________________________________
Locale
• Necroza (sterilă sau suprainfectată) ____________________________________
• Colecţii pancreatice (abcese, pseudochisturi – se pot ____________________________________
complica cu ruptură, hemoragie, infecţie, obstrucţie ____________________________________
stomac, duoden, colon, tract biliar)
• Ascita pancreatică ____________________________________
• Necroza organelor învecinate ____________________________________
• Tromboză venă portă, splenică ____________________________________
• Infarct intestinal ____________________________________
• Hemoragie intraperitoneală
____________________________________
• Icter obstructiv
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Colecţii pancreatice ____________________________________

• Colecţii lichidiene acute (conţin suc pancreatic, nu au
perete, apar după 48 h, rezoluţie spontană > 50% din
cazuri)
• Pseudochisturi (suc pancreatic şi ţesut de granulaţie, apar
după 4 săptămâni, rezoluţie spontană în 80% din cazuri
dacă sunt < 6 cm)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Abcese
• apar ă 4 săţpt
dup(colec ii ăpurulente
mâni, diagnostic ătatea
în vecinprin CT)
pancreasului, ____________________________________
____________________________________
• Necroză pancreatic (arii focale anecogene echografic,
asociate cu steatonecroză retroperitoneală; apar după 48 h, ____________________________________
au mortalitate ↑)
____________________________________
• Necroz pancreatic suprainfectat (suprainfecţia apare ____________________________________
la 36-71% din cei cu necroză; este polimicrobiană; se
evidenţiază după 2-3 săptămâni, diagnostic: puncţie – ____________________________________
aspiraţie ghidată CT) ____________________________________

235
 Complicaţii
Sistemice
• Pulmonare: pleurezie, atelectazie, abces mediastinal,
sindrom de detresă respiratorie a adultului
• Cardiovasculare: hipotensiune, hipovolemie, moarte
subită, modificări EKG: ST – T, pericardită
• Hematologice: coagulare intravasculară diseminată
• Renale: oligurie, retenţie azotată, tromboză de
arteră/venă renală, necroză tubulară acută
• Metabolice: hiperglicemie, hipertrigliceridemie,
hipocalcemie
• Nervoase: encefalopatie, psihoză, embolii grăsoase
• Oculare: orbire bruscă (retinopatia Purtscher‘s)
• Necroză grăsoasă (subcutanată – eritem nodos, osoasă)
Tratament
• La 85-90% din pacienţii cu PA afecţiunea este
autolimitantă şi se rezolvă spontan; pacienţii cu PA
severă sau cu factori de risc (vârstnici, obezi, valori
crescute ale Ht ş i ureei, pleurezie) – necesită internare ş i
monitorizare în secţii de terapie intensivă
• Repaus alimentar cu aspiraţie nasogastrică 
reducerea secreţiei pancreatice; introducerea treptată a
alimenta
cu ţiei redus
conţinut cu prânzuri i lipide în carbohidraţi dar
mici şbogate
în proteine
• În PA severă se recomandă nutriţie enteral (tub naso-
jejunal), preferabilă nutri iei parenterale totale
Tratament
• Combaterea durerii : Meperidine (Demerol) 50-100 mg la 4-6
ore iv sau im este mai bine tolerat ca morfina. Morfina sulfat
în caz de durere severă
• Somatostatina sau Octreotidul ar putea fi benefice prin
scăderea secreţiei enzimatice pancreatice (studii
contradictorii)
• Hidratarea intravenoas ă (soluţii coloide şi cristaloide) –
restabileşte volumul intravascular, ↑ perfuzia pancreatică, ↓
necroza
- 250 – 300 ml/h, cu ↓ Ht şi ureei în primele 6 – 12 ore
(monitorizare pentru prevenirea supraîncărcării)
• ERCP în primele 24 – 72 ore doar în caz de PA biliară prin
litiază coledociană
• Antibioticele nu se administrează în scop profilactic – numai
în necroză/colecţii suprainfectate sau sepsis biliar
236
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Tratamentul necrozei pancreatice
• Identificarea necrozei (CT diferenţiază colecţiile lichidiene
de necroză)
• Semnele clinice de necroz ă suprainfectată apar după 10 –
14 zile
• Puncţie aspirativă cu ac fin ghidat ă CT, coloraţie gram,
culturi, antibiogramă:
- necroză sterilă: tratament suportiv, repetarea puncţiei la 5-
7 zile dacă starea clinică nu se ameliorează
- necroză infectată: iniţierea tratamentului antibiotic
(imipenem); dacă pacientul este instabil – drenajul
chirurgical imediat al necrozei; dacă pacientul este stabil –
se continuă tratamentul antibiotic şi se amână drenajul
necrozei care se va efectua ulterior dac ă mai este necesar
(chirurgical, endoscopic sau radiologic)
Tratamentul pseudochistelor pancreatice
• Colecţii lichidiene cu perete propriu, apar dup ă 2 – 3
săptămâni de la episodul de PA
• Clasic pseudochisturile > 6 cm necesit ă drenaj; în prezent
– tratament conservator dacă sunt asimptomatice
• Trebuie drenate în caz de infec ţie (abces), durere,
compresiune (duoden, colon, coledoc)
• Drenaj: tehnici endoscopice, radiologice, chirurgicale (în
funcţie de localizare şi experienţa centrului)
237
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
238
 PANCREATITA CRONICĂ
Definiţie
• Boală inflamatorie cronică a pancreasului care evaluează
cu fibroza şi atrofia progresivă a parenchimului şi
alterarea funcţiei pancreatice exo- şi endocrine
Caracteristici:
distrugere progresivă şi fibroză prin leziuni inflamatorii a
pancreasului
 pierdere iniţială a funcţiei exocrine şi ulterior a celei
endocrine
 complicată de pusee de acutizare responsabile de
recurenţa durerii
 insuficienţă
diabet zaharatpancreatică cu malabsorbţie, steatoree,
Clasificarea Marsillia – Roma: calcificantă (legată în
special de consumul de alcool), obstructivă, inflamatorie
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Etiologie-TIGAR-O _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
• Toxicmetabolică: alcool, fumat, hipercalcemie,
hiperlipemie, IRC, medicamente, toxine _____________________________________
• Idiopatică: juvenilă, senilă, ereditară _____________________________________
• Genetică: _____________________________________
• autosomal dominant: gena tripsinogenului cationic
_____________________________________
• autosomal
• Autoimună: recesiv:
izolată sau înmutatii CFTR,
sindroame SPINK1
(Sjögren,BII,CBP) _____________________________________
• PA Recurentă: postnecrotică, afecţiuni _____________________________________
vasculare/ischemice, postiradiere
• Obstructivă: pancreas divisum, disfuncţie sfincter Oddi, _____________________________________
tumori, chisturi periampulare _____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

239

Morfopatologie
– Afectare lobulară cu leziuni de intensitate diferită şi
distribuţie parcelară
– Dopurile proteice ocupă lumenul ductal sau acinar 
calcificări, calculi
– Atrofia epiteliului şi stenoza ductelor pancreatice
– Puseele recurente de PA → chisturi de retenţie,
pseudochisturi şi inflamaţie perineurală
Fiziopatologie
1. Teoria stressului oxidativ: reflux biliar bogat în reactivi
oxidanţi
2. Teoria toxic – metabolică: agresiune toxică directă
asupra celulelor acinare (de exemplu alcoolul)
3. Teoria obstructivă: creşterea litogenicităţii şi obstrucţia
ductelor pancreatice determinată de factori genetici şi de
mediu
4. Teoria necroză – fibroză: pusee repetitive de PA care
determină inflamaţie, necroză şi în final fibroză
Fiziopatologie
• Celulele stelate pancreatice
- stimulate de citokinele inflamatorii (TNF , Il1, Il6) ,
factori oxidativi – cresc sinteza de colagen
- au capacitatea de autoactivare autocrină prin TGF –
ceea ce explică
factorului progresia bolii chiar după îndepărtarea
declanşator
• Factorii genetici: mutaţii în gena tripsinogenului cationic
(PRSS1), regulatorul conductanţei transmembranare din
fibroza chistică (CFTR), inhibitorul proteazic serinic
(SPINK1)
- testele genetice de diagnostic nu au intrat în practica
curentă în PC
240
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Diagnostic clinic
Aproximativ jumătate din pacienţi prezintă episoade
recurente de pancreatită acută
1.Durere
2.Malabsorpţie
3.Diabet zaharat
1. Durerea
– poate fi recurentă sau continuă
– trenantă, supărătoare, adesea intensă,
cvasipermanentă, însoţită de greaţă, cu sau fără
vărsături
– epigastrică, periombilicală, uneori ‘’în bară’’, cu
iradiere posterioară
– se exacerbează postprandial, este accentuată de
clinostatism, ameliorată de poziţia ortostatică şi
aplecat înainte
– necesită medicaţie analgezică  dependenţă
– la majoritatea pacienţilor durerea este constantă în
primii 5 ani de la diagnostic; ulterior, la aproximativ
2/3 din pacienţi, durerea dispare spontan sau scade
ca intensitate şi frecvenţă
– 10% din pacienţi nu prezintă durere
2. Malabsorbţia (diaree, steatoree, scădere ponderală)
a) Malabsorbţia lipidelor şi proteinelor
• este manifestă la pierderea a 90% din capacitatea
secretorie a pancreasului
• malabsorbţia proteică poate fi compensată prin
creşterea aportului fără discomfort abdominal
adiţional
• creşterea aportului lipidic agravează diareea şi
durerea abdominală
b) Malabsorbţia carbohidraţilor
• rară în pancreatita cronică
• necesită pierderea a 97% din secreţia de amilază
c) Malabsorbţia vitaminei B 12
• prin reducerea secreţiei de tripsină cu rol în
clivarea complexului vitamină B 12-proteina R şi
eliberarea vitaminei B12 pentru cuplarea cu factorul
intrinsec
241
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

3. Diabetul zaharat
– diminuarea secreţiei de insulină şi glucagon
– 70% din pacienţii cu calcificări pancreatice fac DZ
– complicaţiile microangiopatice şi nefropatice lipsesc
– prin scăderea secreţiei de glucagon pacienţii devin
sensibili la insulina exogenă  hipoglicemii la doze
mici de insulină
Examen fizic
– masă palpabilă (pseudochist)
– scădere ponderală la pacienţii cu malabsorbţie
– icter (obstrucţie coledociană
nivelul pancreasului cefalic) prin leziuni situate la
Diagnostic paraclinic
1. Explorări biochimice
- amilaza şi lipaza pot fi normale chiar în timpul
episoadelor de pancreatită acută
- teste de funcţionalitate hepatică modificată: boală
alcoolică concomitentă sau obstrucţie coledociană
- creşterea glicemiei, hemoglobinei glicate
-- valori moderat crescute ale CA19-9
↑ Ig G4, FR, ANA în pancreatita autoimună
2. Explorări imagistice
• Rx abdominală poate evidenţia calcificări panceratice la
1/3 din pacienţi
• Echografia
- ieftină, accesibilă, non-invazivă, repetabilă
- calcificări, pseudochisturi, dilataţii ductale, tumori
- în 20% din cazuri – dificilă (ţesut adipos, gaz)
- criterii majore : Wirsung > 3 mm, chisturi > 10 mm,
calcificări
- criterii minore: modificări de contur, dimensiuni,
omogenitate
242
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
• Computer tomografia
- “gold standardul” metodelor imagistice non-invazive
- acurateţe superioară comparativ cu ecografia în detectarea
calcificărilor, pseudochistelor, tromboza venei splenice, masă
pancreatică sau episod de PA
4 stadii:
- Normal: dimensiuni, formă, omogenitate normală, Wirsung <
2 mm
- Echivoc/uşor : 1-2 din : Wirsung 2-4 mm, hipertrofia glandei
(> 2ori), parenchim heterogen
- Moderat: chist < 10 mm, neregularităţi ductale, pancreatită
focală, neregularităţi de contur, creştere a ecogenităţii pereţilor
ductali
- Sever :1 din criteriile precedente + : chist > 10 mm, defecte
de umplere intraductale, stenoze ductale, neregularităţi severe
de contur, calcific ări, interesarea organelor adiacente
• ERCP – cel mai sensibil şi specific test pentru explorarea
morfologiei canalului pancreatic
- Wirsung neregulat cu dilatări şi stenozări,
dilatarea şi amputarea ductelor pancreatice secundare
- aspectul papilei lui Vater
- permite prelevarea de biopsii
- rol terapeutic (drenare pseudochist, litotripsie)
- risc de PA (se foloseşte doar în cazurile care
necesită tratament endoscopic)
• Rezonanţa magnetică
- diferenţierea PC de cancerul pancreatic
- colangiopancreatografia prin rezonanţă magnetică
(MRCP) a înlocuit practic ERCP ca metodă de diagnostic
• Ultrasonografia endoscopică (EUS)
– utilă dacă suspectăm prezenţa unei tumori pancreatice
- detectează precoce modificările morfologice ale
parenchimului pancreatic şi canalelor pancreatice
- asociată elastografiei creşte acurateţea diagnosticului
diferenţial PC – tumoră pancreatică
• Biopsia ghidată – ecografie, EUS, CT
• Alte metode
- Angiografia
- Scintigrafia: în prezent înlocuită de CT, RM
- Examen radiologic baritat gastro-duodenal: modificări
ale cadrului duodenal
243
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

3. Teste de insuficienţă pancreatică exocrină
Directe
• Testul cu secretină
- “gold standard”
– stimularea secreţiei pancreatice cu secretină, sau
secretină-colecistokinină
– la pacienţii normali creşte volumul secretor şi secreţia
de bicarbonat; în PC ambele sunt scăzute
– sensibilitate de 74-90%
• Testul Lundh
– dozarea enzimelor pancreatice în sucul pancreatic
obţinut prin tubaj duodenal după stimulare alimentară
– sensibilitate de 60-90%
Indirecte
• Steatoreea: peste 10 g lipide în scaun la un consum de 100
g/zi; în insuficienţa pancreatică avansată se poate ajunge la o
excreţie de 40-50 g / zi
• Elastaza 1 în materiile fecale
• Testul la Bentiromid
- administrarea unui polipeptid ataşat la PABA (acid
paraaminobenzoic); sub influenţa chemotripsinei peptidul se
desface de PABA, care se resoarbe şi se elimină prin urină
- scăderea eliminării PABA  semn indirect de suferinţă
-pancreatică
sensibilitate– de
producţie
37-90%scăzută de chemotripsină
• Pancrealauryl test: se ingeră fluorescein dialaureat (va fi
clivat de estaraza pancreatică) şi un prânz standard
• Teste respiratorii cu trigliceride mixte sau trioleină marcate cu
C13 (utile şi în monitorizarea terapeutică a suplimentării cu
fermenţi pancreatici)
Diagnostic diferenţial
• Pancreatita acută – pancreatită cronică acutizată
• Pancreatita cronică – cancer pancreatic (RMN, EUS,
puncţie)
• Durere: litiază biliară, ulcer gastric sau duodenal,
ischemie mezenterică, cancer gastric, porfirie
• Malabsorbţie : enteropatie glutenică, boa lă Crohn
• Complicaţii: diagnostic diferenţial ascită, pleurezie, icter,
HDS
244
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 Complicaţii ____________________________________
Locale Sistemice ____________________________________
• Pseudochisturi • Secundare malabsorbţiei ____________________________________
pancreatice • Ulcer gastric sau
duodenal ____________________________________
• Abcese
• Stenoză coledociană • Serozite (ascită, ____________________________________
• Obstrucţie duodenală pleurezie, pericardită) ____________________________________
• Tromboză de venă portă, • Necroze lipidice
____________________________________
splenică metastatice
• Necroze aseptice de cap ____________________________________
• HDS (ulcer peptic,
pseudochist care femural, humeral ____________________________________
• Retinopatie non-diabetică
erodează
efracţie duodenul,
variceală prin (deficit de vitamina A, Zn) ____________________________________
HTP segmentară) ____________________________________
• Cancer pancreas ____________________________________
(risc de 10 x >) ____________________________________

Pancreatita autoimună
• formă de PC cu trăsături distincte clinice, serologice,
histologice şi imagistice
• Clasificare:
- tipul 1 – afecţiune sistemică (se asociază cu
colangită, sialoadenită, fibroză retroperitoneală,
nefropatie, limfadenită)
- tipul 2 – numai cu afectare pancreatică
• 2/3 din pacienţi se prezintă cu icter obstructiv sau masă
tumorală pancreatică
• lipsesc atacurile recurente de PA
• lărgirea pancreasului (“sausage – shape”)
• îngustare difuză, neregulată a canalului pancreatic +
anomalii ale ductelor biliare
• absenţa calcificărilor sau chisturilor pancreatice
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

Pancreatita autoimună
• Creşterea imunoglobulinelor G4 (Ig G4)
• Prezenţa factorului reumatoid, ANA
• Histologic: infiltrat limfoplasmocitar şi fibroză
• Răspuns favorabil la corticoterapie (Prednison 40 mg/zi,
4 săptămâni, cu scădere progresivă + imunomodulator
pe termen lung – AZT, 6MP, micofenolat mofetil)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

245
 Criteriile HI SORt – PC au toimună
Categorie Criteriu
Histologie Infiltrat limfoplasmocitar periductal cu tromboză
obliterantă şi fibroză la nivelul pancreasului
Infiltrat limfoplasmocitar cu celule IgG4 pozitive în
pancreas şi alte organe afectate
Imagistică Tipic: mărirea difuză a pancreasului cu inel periferic (CT,
RMN); neregularitate difuză a canalului pancreatic
(MRCP, ERCP)
Serologie ↑Ig G4
Afectarea Stricturi biliare intrahepatice sau la nivelul coledocului
altor organe distal, afectarea glandelor parotide/lacrimale, adenopatii
mediastinale, fibroză retroperitoneală
Răspuns la Rezoluţia/ameliorarea manifestărilor
corticoterapie pancreatice/extrapancreatice la corticoterapie
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Tratament ____________________________________
____________________________________
____________________________________
Tratamentul:
____________________________________
A. Durererii
____________________________________
B. Malabsorbţiei
____________________________________
C. Diabetului zaharat
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
A. Tratamentul durerii ____________________________________
____________________________________
• Mecanismele durerii: inflamaţia acută, creşterea presiunii
intrapancreatice, inflamaţia neurală ____________________________________
____________________________________
• Opţiuni terapeutice: ____________________________________
- analgetice ____________________________________
- întreruperea consumului de alcool
- ↓ inflamaţiei ____________________________________
- ↓ presiunii intrapancreatice (↓ secreţiei, îndepărtarea ____________________________________
obstrucţiei)
____________________________________
- modificarea transmiterii neurale
____________________________________
____________________________________
____________________________________

246
• Analgetice
-iniţial non-narcotice, ulterior narcotice (Tramadol, Morfină)
-dependenţă!
• Întreruperea consumului de alcool – diminuă frecvenţa
episoadelor dureroase, a calcificărilor şi complicaţiilor
• Scăderea inflamaţiei:
- întreruperea fumatului
- întreruperea alimentaţiei per os, nutriţie entera lă sau
parenterală totală
- antioxidanţi, inhibitori de radicali liberi de oxigen
- chirurgie în pancreatita obstructivă
- prednison în pancreatita autoimună
• Scăderea secreţiei pancreatice: reducerea acidităţii
gastrice, suplimentarea cu enzime pancreatice,
sandostatin
• Scăderea presiunii intrapancreatice
a. Decompresia canalului pancreatic
- drenajul pseudochistelor (percutan, endoscopic,
chirurgical) (eficacitate ↑)
- decompresia canalului pancreatic dilatat: stent sau
litotripsie (eficacitate ↓)
b. Proceduri chirurgicale: rezecţie parţială,
pancreatojejunostomie longitudinală sau caudală,
pancreatectomie
• Modificarea totală cu autotransplant
neurotransmiterii : de celule istmice
- Amitriptilină - scade percepţia durerii
- blocarea plexului celiac cu xilină şi alcool (ghidată
ecoendoscopic sau CT) sau splahnicectomie
toracoscopică
- stimulare magnetică transcranială
B. Tratamentul malabsorbţiei
- pentru o steatoree până la 10 g lipide/zi este suficientă
restricţia aportului lipidic
- în cazul unei steatorei peste 10 g/zi se recomandă
suplimentarea dietei cu enzime pancreatice şi restricţia
aportului lipidic
• ____________________________________
-Supliment enzimatic
sunt necesare aproximativ 30.000 IU lipază / prânz
- administrare înainte de masă: Creon, Zymogen,
Triferment, Mezym etc
- efecte adverse: greaţă, crampe abdominale, excoriaţii
perianale, hiperuricemie, litiază renală, reacţii alergice
- lipaza este inactivată la un pH sub 4.0 – se vor
asocia IPP sau anti – H2 sau se vor administra
preparate enzimatice cu înveliş enteric
247
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

• Suport nutriţional
- prâzuri mici şi dese, bogate în proteine
- trigliceride cu lanţ mediu (MCTs) – 40 g/zi
- nutriţie parenterală dacă cea enterală nu este
tolerată
C. Tratamentul DZ
- monitorizare atentă a administrării de insulină
(risc de hipoglicemie) !!
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

248
 CANCERUL PANCREATIC
Date generale
• Neoplazie extrem de agresiv ă, putin sensibilă la
chimioterapie complexă, cu supravieţuire la 5 ani sub 4 %
• Agresivitatea extremă face posibilă următoarea afirmaţie:
supravieţuirea, incidenţa şi mortalitatea pot fi considerate
identice
• Fără tratament, în medie, supravieţuirea este de luni, iar
la 1 an sub 5 %
• Simptomatologia iniţială necaracteristică, de tip dispeptic
trenant, determină ca numai 15- 20 % din pacien ţii fără
metastaze la distanţă, să beneficieze de cură chirurgicală
F
• Demografici
- vârsta înaintată > 75 ani
- sexul masulin: u şor preponderent 1,3 – 1,5 /1
- originea etnică: frecvenţă mai ridicată la negri, nativi din
Noua Zeelandă
• Genetici
- predispoziţie genetică: - 8-10 % din pacien ţii
diagnosticaţi cu CP sub 40 de ani au rude de gradul I
sau II cu CP
- istoricul familial de CP - cre şte riscul de CP de > 50 ori
249
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

• Factori de mediu şi modul de viata (cresc riscul
de CP de 2 – 20 de ori)
- fumatul: riscul de CP este propor ţional cu numărul de ţigări
fumate
- consumul redus de fructe şi legume, crescut în grăsimi,
obiceiuri culinare ( prajit, grătar) sunt factori favorizanţi
pentru CP
- alcoolul, cafeaua, AINS - rezultate neconcordante şi
neconcludente
• Condiţii medicale
– Pancreatita cronic ereditar – preponderent CP
apare la marii fum ători, după 70 de ani
– Diabetul zaharat este consecinţă ş i nu factor favorizant
al CP
– Obezitatea se corelează cu risc crescut de CP
– Alte conditii
– cancerul colorectal nonpolipozic
- sindromul Peutz Jeugherz
- ataxia telangiectazia
Screening în CP
• Rezultate ş i argumente cost/eficienţă insuficiente
• Societatea Americană de Gastroenterologie sugerează
începerea screeningului la vârsta de 35 de ani la cei cu
pancreatită ereditară ş i la 25 de ani la persoanele care au CP
familial
• Screeningul se face prin:
- metode noninvazive: analiza mutaţiei genelor în sânge
şi materii fecale, CT spiralat, PET, rezonanţă magnetică
nucleară.
- metode invazive: echoendoscopie, pancreatoscopie,
ERCP cu citologie abrazivă ş i analiza sucului biliar, duodenal,
pancreatic pentru mutaţii genice (Kras, P53)
250
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
 Tablou clinic ____________________________________
____________________________________
• Durerea: - prezent ă în peste 90% din CP
- în special în localiz ările la nivelul corpului şi cozii ____________________________________
- exacerbată de alimentaţie, hiperextensia dorsală ____________________________________
- ameliorată de ingestia de acid acetilsa licilic
____________________________________
• Icterul cu caracter obstructiv apare în 70% din CP, în special în ____________________________________
localizările cefalice ± metastaze hepatice
____________________________________
• Scăderea ponderal este întotdeauna prezentă ş i evoluează ____________________________________
rapid spre caşexie
____________________________________
• Intoleran a la glucoz este prezentă în aproximativ 80% din
CP ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
• Alte simptome din CP: depresia, labilitatea emoţională, ____________________________________
vărsăturile postalimentare, tromboflebita superficială migratorie
(fără etiologie sau factor favorizant), hemoragia digestiv ă ____________________________________
superioară (extensia splenică cu HTP segmentară sau direct
prin erodarea duodenului) ____________________________________
____________________________________
• Examenul obiectiv:
____________________________________
- caşexie
- icter tegumentar ( obstructie sau metastaze) ____________________________________
- leziuni de grataj adesea suprainfectate ____________________________________
- în localiz ările la nivelui cozii tromboflebita migratorie recidivant ă ____________________________________
- hepatomegalie
- vezica biliar ă destinsă, nedureroasă, palpabilă (semn Courvoisier ____________________________________
Terrier)
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Forme clinico topografice în CP ____________________________________
Cancer de cap de pancreas ____________________________________
- icter progresiv + prurit
- scădere în greutate ____________________________________
- hepatomegalie
- semnul Courvoisier- Terrier ____________________________________
± dureri de intensitate redus ă ____________________________________
Cancer deintens
- durere corpă (exacerbat
de pancreas
ă imediat postprandial) ____________________________________
- scădere ponderală ____________________________________
- icter ( mai pu ţin frecvent)
Cancer de coadă de pancreas ____________________________________
- durere intensă
- tromboflebită migratorie ____________________________________
- tulburări de glicoreglare ____________________________________
- atenţie – absenţa icterului!
____________________________________
____________________________________

251
 Stadializarea CP ____________________________________
• Tis - carcinom in situ ____________________________________
• T1 - tumoră limitată la pancreas ≤ 2cm
____________________________________
• T2 - tumoră limitată la pancreas > 2cm
• T3 - tumoră extinsă direct în duoden, căi biliare, ţesutul ____________________________________
peripancreatic
____________________________________
• T4 - tumoră extinsă direct în stomac, splină, colon, vase mari
adiacente ____________________________________
• N0-f ără metastaze ganglionare regionale
____________________________________
• N1 - cu metastaze ganglionare regionale
• M0-f ără metastaze la distanţă ____________________________________
• M1 - metastaze la distanţă
____________________________________
• Stadiul I T1-T2 N0 M0
II T3 N0 M0 ____________________________________
III T1-T3 N1 M0 ____________________________________
IVA T4 orice N M0
IVB oriceT oriceN M1 ____________________________________
____________________________________

____________________________________
I
____________________________________
____________________________________
• Umoral - biochimic: VSH,  glicemie, sindrom de ____________________________________
colestază ( FA, GGTP, bilirubina)
____________________________________

• Markerii tumorali: CA 19-9 crescut în 80 % din cazuri ____________________________________

____________________________________
• Markerii moleculari: oncogenul K ras se g ăseşte în 90% ____________________________________
din CP . Apare în toate formele evolutive de CP, se poate ____________________________________
determina relativ uşor în aspiratul duodenal, materii fecale sau
bilă ____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

- Ultrasonografia: examen de primă intenţie, argumentând
icterul obstructiv şi locul obstrucţiei (căi biliare intrahepatice
dilatate). Permite puncţia echoghidată şi un bilanţ relativ
corect al cointeresării celorlalte organe (în special ficat)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

- Computer aduce
tomografia: bilan
Prin CT diagnosticul, ţulun extensiei
plus de calitate imaginii.
tumorale şi ____________________________________
posibilitatea de rezecţie se cuantifică corect în 90 % din ____________________________________
cazuri ____________________________________
- Echoendoscopia: informaţii în plus:
____________________________________
• în tumorile mici, izodense comparativ cu pancreasul ± invazie
vasculară portală sau splenică ____________________________________
• permite biopsia preoperatorie ____________________________________
____________________________________

252
 ____________________________________
• Rezonanţa magnetic nu oferă avantaje comparativ cu CT
____________________________________

• Colangiopancreatografia retrograd endoscopic ____________________________________

are sensibilitate mare (95%) identică cu MRCP. Limitele MRCP: ____________________________________
- nu poate preciza invazia, stadiului tumoral, sau preleva ____________________________________
material pentru examen histopatologic
____________________________________
• PET (positron emission tomography) ____________________________________
- diferenţiază CP de pancreatita cronică ____________________________________
- comparativ cu CT are sensibilitate mai mare în diagnosticul ____________________________________
metastazelor limfatice
- se foloseşte electiv în suspiciunea de recurenţe postrezecţie ____________________________________
pancreatică ____________________________________
____________________________________
____________________________________

D ____________________________________
Afec iuni benigne: pancreatita cronică, icterul
extrahepatic, calculi în calea biliară principală, stenoze ale
căilor biliare (postchirurgicale, colangita sclerozantă),
colecistita acută, penetrarea pancreatică a unui ulcer
gastric sau duodenal
Afec iuni maligne: limfomul retroperitoneal,
cancerul căilor biliare, ampulomul vaterian, cancerul de
duoden sau intestin subţire
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
____________________________________

Tratament chirurgical ____________________________________

• cu “viz curativ ” ____________________________________
Duodenopancreatectomia ____________________________________
- intervenţie cu mortalitate ridicată 25% ____________________________________
- supravieţuirea este sub 1 an (medie 11 luni) ____________________________________

• cu “ viz paleativ ” ____________________________________

- coledocojejunostomie ____________________________________
- mortalitate operatorie 20% ____________________________________
- supravieţuire maximă 5 luni ____________________________________
____________________________________
____________________________________

253
 ____________________________________
____________________________________
____________________________________
Radioterapia externă după cura chirurgicală şi chimioterapie ____________________________________
(5 fluorouracil) - creşte durata supravieţuirii dar nu ş i calitatea
vieţii ____________________________________
____________________________________
Chimioterapia fără cură chirurgicală, în cazurile avansate de ____________________________________
boală, nu creşte media supravieţuirii comparativ cu pacienţii ____________________________________
trataţi simptomatic, fie că se foloseşte un singur citostatic (5
fluorouracil) sau combinaţie cu antibiotice antitumorale ____________________________________
(mitomicina C, streptozocina)
____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________

____________________________________
Tratamentul simptomatic paleativ
____________________________________
• Durere: - antalgice (paracetamol şi antiinflamatorii nonsteroidiene,
codeină, tramadol, morfină, fentanyl transdermic) ____________________________________
- antidepresive triciclice – controlează durerea neurogenă ____________________________________
continuă sub formă de arsură
- anticonvulsivante - controlează durerea fulgurantă ____________________________________
- neuroliza plexului celiac ____________________________________
- splachnicectomia
• Icterul: stent prin colangiopancreatografie retrogadă endoscopică, ____________________________________
colangiografie percutană ____________________________________
anastomoză biliodigestivă
____________________________________
• Obstrucţia duodenală – gastroenteroanastomoză
- jejunostomie percutană ____________________________________
- nutriţie parenterală ____________________________________
• Sc derea în greutate - nutriţie parenterală
• Depresia - antidepresive ş i suport psihiatric ____________________________________
____________________________________

254
 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Afdhal NH. Future molecular therapies in HVC. Hepatology Associates
Course. The Liver Meeting Boston, 2012: 23-32
2. American College of Gastroe nterology. Annual Scientific Meeting 2010,
2011, 2012
3. American Gastroenterological Association Spring Postgraduate Course, 2005
- 2012
4. American Society for Gastrointestinal Endoscopy . Annual Postgraduate
Course. Gastrointestinal Endoscopy Best Practice: Today and Tomorrow,
Washington 2007
5. Blanke CD, Rodel C, Talanot i MS. Gastrointestinal Oncology, A Practical
Guide. Ed. Springer, Heildeberg, London, New York 2011
6. Canan A. Manual of Gastroenterology . Diagnosis and Thera py. Lippincott
Williams & Wilkins. Third Edition 2002
7. Catalina Mihai, Cristina Cijevschi Prelip cean. Metode uzuale imag istice in
explorarea afectiunilor hepatice. Modul integrativ pentru studiul ficatului.
Editura “Gr. T. Popa”, UMF Iasi, 2012: 230 -237
8. Chuah SK, Hsu PI, Wu KL. 2011 update on esophageal achalasia. World J

Gastroenterol. 2012 April 14; 18(14): 1573 –1578

9. Cotton PB, Williams CB. Practical Gastrointestinal Endoscopy. The
fundamentals, Ed. Blackwell 2003
10. D Haens G, Panaccione R, Higgins PD et al. The London position Statement
of the World Congress of Gastroenterology on biological therapy for IBD with
the European Crohn’s and Colitis organization: when to start, when to stop,
which drug to choose and how to predict response? Am J Gastroenterol 2011;
106: 199-212
11. De Franchis R. Portal Hypertension V. Procedings of the Fifth Baveno
International Consensus Workshop, Ed. Wiley Blackwell 2011
12. Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO et al. The second European evidence –
based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: current
management. J Crohn Colitis 2010; 15: 935-950
13. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J
Hepatol 2009; 50: 227-42
14. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus
infection. J Hepatol 2011; (55):245 –264
15. Friedman LS, Keeffe EB. Handbook of Liver Disease, Ed. Elsevier Saunderd
2012
16. Ghany MG, Nelson DR, Strader DB et al. An update on treatment of genotype
1 chronic hepatitis C virus infection: 2011 practice guideline by the AASLD.
Hepatology 2011; 54 (4): 1433-1444

255
17. Gines P, Forns X, Abraldes JG, Fernandez J, Bataller R, Rodes J, Arroyo V.
Therapy in Liver Diseases, Ed. Elsevier Doyma 2011
18. Greenberger N, Blumberg RS, Burakoff R . Current Diagnosis & Treatment,
Gastroenterology, Hepatology & Endoscopy, a LANGE medical book, Editura
McGraw Hill Medical 2009
19. Grigorescu M. Tratat de Gastroenterologie, Editur a Medicală Naţională,
Bucureşti 2001
20. Grigorescu M. Tratat de Hepatologie, Editura Medicală Naţională, Bucureşti
2004
21. Hart AL. Inflammatory Bowel Disease. An evidence-based Practical Guide,
Siew C Ng 2012
22. Irving PM. Clinical Dilemmas in Inflammatory Bowel Diseases. Ed. Willey
Blackwell 2011
23. McNally PR. GI/LIVER Secret Plus, Ed. Mosby Elsevier 2010
24. Postgraduate Course 2010, Viral hepatitis: Five Decades of Progress and
Promises for the Future, 2010, AASLD, Boston
th
25. Proceedings of the 6 Paris Hepatitis Conference, International Conference on
the Management of Patinets with Viral Hepatitis: 14-15 January 2013. Liver
International 2013,vol.33, Suppl.1
26. Shah SA, Harris A, Feller E. Evaluation of Inflammatory Bowel Diseases,
Elsevier 2012
27. Sleisenger & Fortrands. Gastrointestinal and Liver Disease, 8th Edition,
Saunders 2006
28. Sporea I, Cijevschi Prelipcean C. Ecografia abdominală în practica clinică.
Editura Mirton, Timişoara 2010
29. Sporea I. Ghid practic de Gastroenterologie si Hepatologie, Editura Mirton,
Timişoara 2010
30. Stanciu C. Cijevschi Prelipcean C. Bolile inflamatorii intestinale. Editura
Junimea Iasi 2011
31. Stanciu C. Esentialul in hipertensiunea portală. Editura Junimea, Iasi 2007
32. Stanciu C. Ghiduri şi protocoale de practica medicală în gastroenterol ogie, vol
1, Cancerele digestive. Editura Junimea, Iasi 2007
33. Trifan A. Manual de endoscopie, vol.2 Colonoscopia, Ed. Junimea Iasi 2003
34. Trifan A. Manual de endoscopie, vol1- Endoscopie Digestiva Superioara, Ed.
Junimea, Iasi 2002
35. Wedenmeyer H, Manns MP. Epidemiology, pathogenesis and management of
hepatitis D: Update and challenges ahead. Gastroenterology & Hepatology
2010 vol.7, nr.1
36. Yamada T, Alpers DH, Kalloo AN, Kaplowtz N, Owyang C, Powell DW.
Principles of Clinical Gastroenterology, Ed. Willey Blackwell 2008
37. Zaman A. Managing the Complications of Cirrhosis. A Practical Approach,
Ed. Slack- Incorporated 2012

256