CONSTATARE AMIABILÃ DE ACCIDENT

Nu constituie o recunoaºtere a vinovãþiei, ci o descriere a

modului de producere a accidentului în vederea soluþionãrii
mai rapide a cererilor de despãgubiri Se completeazã de cãtre AMBII conducãtori auto
1. Data accidentului Ora 2. Loc (þarã, localitate, stradã, nr. / bornã kilometricã) 3. Rãniþi? (chiar ºi uºor)
NU DA

4. Daune Materiale altele decât la 5. Martori (nume, adresã, telefon - se subliniazã pasagerii din A sau B)
vehiculele A ºi B
NU DA

12. Circumstanþe
Bifaþi cãsuþele corespunzãtoare situaþiei
6. Asigurat (vezi documente de asigurare) pentru înþelegerea schiþei accidentului 6. Asigurat (vezi documente de asigurare)

Numele ______________________________________ Numele ______________________________________

Prenume _____________________________________ 1 staþionând (pe carosabil) 1 Prenume _____________________________________
Adresã ______________________________________ Adresã ______________________________________
2 pornind (pe carosabil) 2
____________________________________________ ____________________________________________
____________________________________________ 3 oprind (pe carosabil) 3 ____________________________________________
Telefon ______________________________________ ieºind dintr-o parcare, loc privat, Telefon ______________________________________
4 drum nedeschis circulaþiei publice 4
Poate scãdea asiguratul TVA-ul aferent vehiculului? Poate scãdea asiguratul TVA-ul aferent vehiculului?
intrând într-o parcare, loc privat,
NU DA 5 drum nedeschis circulaþiei publice 5 NU DA

7. Vehicul 6 intrând într-o intersecþie

cu sens giratoriu
Marcã, tip ____________________________________ rulând într-o intersecþie
7 cu sens giratoriu
Nr. înmatriculare _______________________________
lovind spatele altui vehicul care
8. Asigurãtor 8 rula în acelaºi sens ºi pe aceeaºi
bandã de circulaþie
____________________________________________ rulând în acelaºi sens, dar
9 pe altã bandã de circulaþie
Numãr document asigurare ________________________
Agent __________________________________________ 10 schimbând banda de circulaþie
Nr. CARTE VERDE ______________________________
11 depãºind
Tichet asigurare
sau valabil (ã) pânã la _____________
CARTE VERDE 12 virând la dreapta
Existã asigurare de avarii ºi furt (casco)? 13 virând la stânga
NU DA
14 efectuând manevra de mers înapoi 14
9. Conducãtor auto (vezi permis de conducere)
pãtrunzând pe banda rezervatã
Nume _______________________________________ 15 circulaþiei în sens invers
Prenume _____________________________________ venind din dreapta (într-o
16 intersecþie)
Adresã ______________________________________
Nr. permis de conducere ________________________ nerespectând indicatorul
17 de prioritate
Categorie ______ Eliberat de _____________________
____________________________________________
Valabil de la ______________ pânã la ______________ Numãr cãsuþe bifate
6 7. Vehicul
Marcã, tip ____________________________________
7
Nr. înmatriculare _______________________________
8 8. Asigurãtor
____________________________________________
9
Numãr document asigurare ________________________
10 Agent __________________________________________
Nr. CARTE VERDE ______________________________
11
Tichet asigurare
sau valabil (ã) pânã la _____________
12 CARTE VERDE
13 Existã asigurare de avarii ºi furt (casco)?
NU DA
9. Conducãtor auto (vezi permis de conducere)
15 Nume _______________________________________
Prenume _____________________________________
16
Adresã ______________________________________
Nr. permis de conducere ________________________
17
Categorie ______ Eliberat de _____________________
____________________________________________
Valabil de la ______________ pânã la ______________

10. Indicaþi printr-o sãgeatã 13. Schiþã accident 10. Indicaþi printr-o sãgeatã
punctul de impact iniþial Indicaþii: 1. plan drum 2. direcþii deplasare vehicule A ºi B 3, poziþie vehicule punctul de impact iniþial
în momentul impactului 4. indicatoare de circulaþie 5. nume strãzi (ºosele)

11. Avarii vizibile 11. Avarii vizibile

____________________________________________ ____________________________________________
____________________________________________ ____________________________________________

14. Observaþii 15. Semnãturi conducãtori auto 14. Observaþii

____________________________________________
____________________________________________
A B ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________ ____________________________________________

* În cazul unor vãtãmãri corporale sau în cazul unor daune materiale Nu mai modificaþi nimic dupã semnarea
altele decât la vehiculele A ºi B, indicaþi natura lor precum ºi
identitatea, adresa ºi telefonul persoanelor prejudiciate (verso). ºi separarea exemplarelor !

ÎN CAZ DE ACCIDENT
Pãstraþi-vã calmul
Fiþi politicos
Dacã sunt rãniþi:
- se acordã primul ajutor þi se alerteazã serviciile medicale;
- se solicitã prezenþa poliþiei;
- nu se schimbã poziþiile vehiculelor angajate în accident pânã la sosirea poliþiei ºi se asigurã
pãstrarea urmelor la locul accidentului:
- se semnalizeazã corespunzãtor vehiculele angajate în accident;
- nu se pãrãseºte locul accidentului (inclusiv pasagerii) decât pentru anunþarea poliþiei sau
pentru transportul rãniþilor pânã la cea mai apropiatã unitate sanitarã;
- se fotografiazã locul accidentului (dacã este posibil);
- se noteazã în rubrica corespunzãtoare natura rãnilor, numele, prenumele, adresa ºi numãrul
de telefon pentru fiecare persoanã vãtãmatã.
Dacã s-au produs numai daune materiale:
- se modificã poziþiile vehiculelor angajate în accident astfel încât sã nu fie stânjenit traficul
rutier; pentru a evita neînþelegeri ulterioare, se marcheazã pe ºosea amplasarea vehiculelor
ºi se pun în evidenþã urmele de frânare sau de noroi ºi fragmentele de obiecte rezultate;
- se semnalizeazã corespunzãtor vehiculele angajate în accident atunci când degajarea
acestora de pe carosabil nu este posibilã imediat;
- se fotografiazã locul accidentului (dacã este posibil);
- se solicitã prezenþa poliþiei - în special când existã divergenþe de opinii;
- se solicitã întocmirea de cãtre poliþie a unui document de constatare.
Utilizaþi formularul “Constatare amiabilã
de accident” conform instrucþiunilor
IMPORTANT
Anunþaþi imediat ce este posibil societatea dumneavoastrã de asigurare, chiar
dacã nu vã consideraþi vinovat de producerea accidentului
INSTRUCÞIUNI PENTRU UTILIZAREA FORMULARULUI
“CONSTATARE AMIABILÃ DE ACCIDENT”
Formularul “Constatare amiabilã de accident” corespunde modelului elaborat de Comitetul European al
Asigurãrilor (CEA)
<<Utilizabil pentru toate accidentele rutiere>>
Completarea formularului “Constatare amiabilã de accident”:
La locul accidentului
1. Se au în vedere urmãtoarele:
- pct. 8 se completeazã pe baza documentelor de asigurare;
- pct. 9 se completeazã pe baza permisului de conducere;
- punctul de impact se marcheazã cât mai exact posibil (pct. 10);
- cãsuþele de la pct. 12 (circumstanþe) se bifeazã corespunzãtor împrejurãrilor producerii
accidentului, calculându-se în final numãrul de cãsuþe bifate;
- schiþa accidentului se deseneazã cât mai explicit în s paþiul aferent (pct. 13)
2. Se indicã martorii la accident, în special când existã divergenþe de opinii (pct.5).
3. Se completeazã rubricile “Rãniþi”ºi ”Daune materiale...” de mai jos, dacã este cazul, intercalând
între cele douã exemplare ale formularului o coalã de hârtie.
4. Se semneazã formularul de cãtre conducãtorii vehiculelor angajate în accident , dupã aceea fiecare
reþinând câte un exemplar.
La domiciliu
1. Se indicã locul ºi data pentru efectuarea constatãrii daunelor produse vehiculului dvs. (pct.14)
2. Nu se admite modificarea formularului dupã semnarea sa
3. Se trimite neîntârziat formularul la societatea de asigurare emitentã a documentului de asigurare
Cazuri speciale
1. Dacã celãlalt conducãtor de autovehicul angajat în accident posedã acelaºi formular (aprobat de
Comitetul European al Asigurãrilor), dar într-o altã limbã, se are în vedere cã formularele sunt
identice ºi fiecare rubricã are acelaºi conþinut (motiv pentru care rubricile sunt numerotate).
2. Prezentul formular se utilizeazã ºi în cazul accidentelor fãrã daune cauzate terþilor , de exemplu la
asigurarea de avarii ºi furt (CASCO) pentru avarii la propriul vehicul, precum ºi al daunelor
rezultate în urma incendiului ºi furtului.
RÃNIÞI (identitatea, adresa, telefonul, natura vãtãmãrilor, poziþionarea în momentul accidentului)
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
DAUNE MATERIALE altele decât la vehiculele A ºi B (identitatea, adresa ºi telefonul persoanelor
prejudiciate, natura daunelor, poziþionarea bunurilor avariate în momentul accidentului)
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................