TRATAT DE CHIRURGIE

Sub redactia: Irinei Popescu

voi X

ORTOPEDIE - TRAUMATOLOGIE

Coordonator: Dinu Antonescu

EDITURA ACADEMIEI ROMÂNE

Bucuresti, 2009
 CUPRINS

Cuvânt înainte ..
13

Prefata. 15

Capitolul .l
FRACTUR!LE -GENERALITATI(Dinu Antonescu, Dragos Schiopu. Oana Dima) 17

Etiopatogenia ...
17

Anatomia patologica ..
21

Vindecarea fracturilor. 24

Simptomatologia fracturilor 28

Imagistica fracturilor 29

Clasificarea fracturilor. 30

Evolutia clinica si radiologica ...

32

Complicatiile fracturilor. 33

Tratamentul fracturilor. 39

Capitolul 2
FRACTURILE MEMBRULUI SUPERIOR (Coordonator: Radu Radulescu) ..
65

A. Fracturile scapulei (Radu Radulescu, Nita) Cristian 67

B. Fracturile claviculei (Radu Radulescu, Alexandru Dinu), 82

C. Fracturile extremitatii proximale de humerus (Radu Radulescu) 102

D. Fracturile diafizei humerale (Octavian Nutiu} 121

E. Fracturilc cotului (Adrian Bâdila) .

137

F. Fracturile diafizare ale oaselor antebratului (Radu Râdulescu, Robert Manolescu): 162

G. Fracturile extremitatii distale ale radiusului si ulnei (Câtalin Cîrstoiu, Razvan Ene) 174
I-I. Fracturilc oaselor carpiene (Catalin Cîrstoiu. Dan Popescu) 187
I. Sindromul de compartiment al extremitatii superioare. Sindromul Volkman (Marius Filip) ...
201

Capitolul 3
TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE (Traian Ursu) 215

Anatomia functionala ..
215

Mecanism de producere 216

Examenul clinic ..
217

Investigatii imagistice .
219

Complicatii ..
220

Primul aj utor .....

220
Traumatismele coloanei cervicale ..
221

Traumatismele coloanei toracolombare .

229

Capitolul 4
FRACTUR!LE BAZINULUI (Lucian Marinca) ..
233
Introducere. 233

Incidenta ...
233

Elemente de anatomie 234

9
 236
Mecanism de producere. Clasificare .

240
Examenul clinic .

242
Examenul imagistic al fracturilor de bazin„
245
Leziuni asociate .....

250
Tratamentul fracturilor de bazin .

255
Complicatii tardive. Prognostic .

Capitolul 5
257
FRACTUR!LE ACETABULARE (Lucian Marinca) .

257
Introducere ..

257
Elemente de anatomie .

258
Mecanism de producere
259
Clasificare .

259
Examenul imagistic al fracturilor acetabularc ..

264
Leziuni asociate .

264
Examenul clinic .

265
Tratamentul fracturilor acetabulare ..

Capitolul 6
271
FRACTUR!LE MEMBRULUI INFERIOR (Coordonator: Mihai Viorel Popescu) ...

273
A. Fracturile capului (Mihai Viorel Popescu, ()ana Dima)
femural
280
B. Fracturile colului femural (Mihai Viorel Popescu, Emil Hariiinian) .

294
C. Fracturile de masiv trohanterian (lViihai Viorel Popescu, Emil Haritinian)
305
D. Fracturile subtrohantcriene (Mihai Viorel Popescu. Emil f-laritinian)
321
E. Fracturile diafizare ale femurului (Mihai Viorel Popescu, Razvan Cisrnasiu).
342
F. Fracturile de fernur (Mihai Viorel Popescu, Dragos Schiopu)...
distal
352
G. Fracturile rotulei (Mihai Viorel Popescu, Razvan Cismasiu}
358
H. Fracturile platoului tibial (Mihai Viorel Popescu, Oana Dima) .....

Cismasiu) 371
L Fracturi1e diafizare ale tibiei si fibulei (Mihai Viorel Popescu, Alexandru Nitulescu, Razvan .....

386
l Fracturile articulare ale gleznei (Mihai Viorel Popescu, Dragos Schiopu)
398
K. Fracturile si luxatiile talusului (Mihai Viorel Popescu, Dragos Schiopu)
414
L. Fracturilc calcaneului (Mihai Viorel Popescu, Alexandru Nitulescu, Oana Dilna) ..

Tudor)...... 429
M. Fracturile medio- si antepiciorului (Mihai Viorel Popescu, Sorin

Capitolul 7
441
ENTORSELE (Cristian Ioan Stoico) ...

441
Etiologie „

441
Anatomie patologica .

441
Fiziopatologie .

442
Examenul clinic .

442
Tratamentul entorselor recente ..

442
1„ratarnentul entorselor vechi cu instabilitate ......

442
Entorsa de glezna ..

449
Entorsa de genunchi ...

Capitolul 8 461
LUXA'fIILE (Stefan Cristea, Gheorghe Panait, Florin Groseamt),
461
Generalitati
462
Luxatiilemembrului superior.
465
Luxatiile stemo-claviculare ..

10
 Luxatiile scapulo-humerale 467
Luxatiile cotului
473
Luxatiile mâinii
476
Luxatiile degetelor 477
Luxatiile traumatice ale soldului ..
478
Luxatiile genunchiului .
482
Luxatiile piciorului. 483

Capitolul 9

INFECTIILE OSOASE (OSTEOARTICULARE) (Cristian loan Stoica). 487

Definitie ......
487
Clasificare ..
487
Etiologie ...
489
Epidemiologie ...
489
Patogenia infectiei 489
Anatomie patologica 490
Simptomatologie 492
Examene paraclinice ..
494
Tratament
496

Capitolul !O
TUBERCULOZA OSTEOARTICULARA (Calin Dragosloveanu. Nicolae Mihai/ide) 501
....

Introducere .
501
Etiopatogenie 501
Anatomie patologica .
501
Manifestari clinice .
503
Diagnostic 504
Tratament
509
Prognostic 518
Localizari mai frecvente
521

Capitolul 11
TUMORILE APARATULUI LOCOMOTOR (Dinu Antonescu, Oana Dima, Dragos Schiopu) 541
Incidenta ...
541
Oncogencza 541
Clasificare ..
543
Sistemul de stadializare
543
Diagnostic .
546
Tratamentul benigne.tumorilor
550
Tratamentul tumorilor maligne ....
550
Tumorile osoase benigne 557
Tumorile maligne primitiv osoase 572
Metastazele osoase
586

Index
597

11
 Capitolul 1
FRACTURILE - GENERALITATI
'

DINU ANTONESCU, DRAGOS SCHIOPU, OANA DIMA

Fractura reprezinta o întrerupere sau o

discontinuitate la nivelul unui os, ca urmare a unui
traumatism. Etimologic, cuvântul provine de la femei

latinescul barbati
„fractura".

o
ETIOP ATOGENIE V
o

Pentru producerea unei fracturi este necesara o

existenta unor factori extrinseci si a unor factori

o
o

intrinseci [l-5]. o
o

FACTORII EXTRINSECI ::
"
?
of-+-?-,:--+ ;;-'-f-?f?-j--------------
Fracturile produse datorita actiunii unor
sunt

forte exterioare. Ca orice forta si cea care produce

o fractura, are o marime, o directie si determina
schimbarea starii de miscare sau de repaus a
osului asupra caruia actioneaza, sau îl deformeaza. Vârsta
Pentru producerea unei fracturi este importanta
Figura l.1. Incidenta fracturilor în functie de vârsta si sex.
marimea, durata si directia fortelor care actioneaza
asupra osului ca si modul în care osul este
solicitat Exista o serie de factori favorizanti:
-
vârsta la care apar cel mai frecvent fracturilc
(fig. 1.1) este între 20 si 40 de ani, prin activitatea
lor oamenii fiind mai expusiperioada. în aceasta
A doua perioada cu incidenta crescuta este cea a
vârstei a treia, datorita osteoporozei care diminua
rezistenta osoasa. Copiii, desi sunt mai frecvent
supusi traumatismelor,
·

mai ales în perioada

jocurilor, fac mai rar fracturi datorita elasticitatii
mai mari a oaselor lor;
o serie de regiuni anatomice sunt mai
expuse
-

frecvent traumatismelor. Astfel, diafiza tibiala este

frecvent sediul fracturilor, adesea deschise, produse
pietonilor de catre bara parasoc a autoturismelor,
în cadrul accidentelor rutiere (fig. 1.2). Pigura 1.2. Fractura gamba.

17
 Epifiza distala a radiusului (fig. 1.3) este un Mecanismul actiune al fortei exterioare
de

sediu frecvent al fracturilor. În momentul unei poate fi direct sau indirect [1-8].
duse instinctiv în fata pentru a Fracturile prin mecanism direct se produc în
caderi, mâinile sunt
La vârstnici, în caderea urma socului direct al agentului contondent (al
proteja regiunea cefalica.
de la acelasi nivel, este frecventa fractura extremitatii fortei exterioare) asupra locului de impact (fig. 1.2).
De cele mai multe ori, agentul vulnerant determina
proximale (fractura
femurale de col sau cea
leziuni ale tegumentului, tesutului celular subcutanat,
pertrohanteriana) ( fig. 1.4) în final segmentului
osului
fasciei, muschilor si a

de membru asupra caruia actioneaza, producând o

fractura deschisa. Atât importanta leziunilor

partilor moi cât si tipul de fractura depind de

marimea energiei corpului contondent. În aceasta

categorie intra fracturile deschise prin accident
rutier cât si cele prin arma de foc (fig. 1.5).

1.3. Fractura extremitate distala radius.

Figura

a b
a

Figura 1.5. Fracturi prin arma de foc: a. prin b. prin alice.

Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai

frecvente. Forta aplicata asupra segmentului de

membru determina o deformare a osului care se

fractureaza la distanta de locul de aplicare la

fortei. Dupa modul de actiune al acestor forte, se

descrie mai multe mecanisme indirecte de

pot
producere a fracturilor:
-
Mecanismul de Încovoiere (flexie, îndoire).
Forta este aplicata asupra unei extremitati a
diafizei timp ce extremitatea
în opusa ramâne
fixata. În aceasta situatie, exista o tendinta de a

accentua dimpotriva de a redresa curburile

b sau

unui os lung. Fractura apare la locul de maxima

curbura prin aplicarea cuplu de forte de unui
compresiune (în concavitate) si tractiune (în con-
de obicei traiect oblic
vexitate). Fractura are un

sau cu un al treilea fragment, sau chiar cominutiv,

ale femurului:
daca extremitatile fragmentelor principale se
Figura 1.4.Fracturi ale extremitatii proximale
fractureaza la rândul lor. O astfel de fractura
a. fractura de col femural; b. fractura pertrohanteriana.

18
apare, de exemplu, la nivelul diafizei tibiale a unui
schior al carui picior ramâne fix pe schi (legatura
nu se deschide automat) în timp ce corpul cade
înainte, sau la nivelul claviculei unui biciclist care

cade si se izbeste cu umarul de sol (fig. 1.6).

Figura .1.7. Fractura-spiroida a tibiei.

Figura 1.6. Fractura claviculei prin mecanism de încovoiere.
Mecanismul de compresiune determina o
Mecanismul de Forta, aplicata
torsiune. la fractura
-

prin tasare sau o fractura cominutiva a

extremitatea unui os lung, determina o miscare de unui os scurt. De exemplu, o lovitura verticala la
rotatie în jurul axului longitudinal, în timp ce
nivelul capului, în cazul plonjarii într-o
ca apa
extremitatea opusa ramâne fixa sau dimpotriva se
insuficient de adânca, poate produce o fractura
rasuceste în sens contrar. La nivelul diafizei apare cominutiva a corpului unei vertebre cervicale (fig.
o fractura spiroida mai scurta sau mai lunga, care
I.Sa). Caderea în sezut la o persoana cu un grad de
si ea se poate transforma într-o fractura cu al treilea
fragment sau chiar cominutiva, daca extremitatile osteoporoza poate produce o fractura prin tasare a

unui corp vertebral toracal inferior sau lombar

fragmentelor fracturate se rup la rândul lor. O
rasucire brutala a unui fotbalist pe piciorul fixat la
superior (centrul traumatic) (fig. 1.8b; 1.9). Caderea,
sol (cu crampoane) poate determina o astfel de în picioare, de la înaltime, poate provlîtâo fractura
fractura spiroida a tibiei (fig. 1.7). prin compresiune de calcaneu (fig. 1.9).

a b C

Figura 1.8. Fracturi prin compresiune a corpilor vertebrali: a. coloana cervicala: b. coloana toracala; c. coloana lombara.

19
 Figura 1.9. Fractura cominutiva calcaneu prin compresiune.

-
smulgere. O contractie musculara
Mecanismul de protejând osul. S-a calculat experimental (Frankel
violenta poate smulgerea unui fragment
determina si Burstein) ca pentru producerea unei fracturi de
col femural necesara o energie de 60 kg/cm2
osos cu insertia muschiului respectiv. O contractie este

violenta a cvadricepsului poate smulge spina iliaca

În caderi, energia cinetica produsa este cu mult
antero-superioara cu insertia dreptului anterior. mai mare si totusi colul femural nu se fractureaza,
Mecanismul de actiune poate fi mixt, când datorita energici absorbite de musculatura contractata
combina un mecanism direct cu unul indirect. O (în mod reflex) si a deformarii partilor moi.
fractura deprodusa prin cadere cu fata
rotula -Curba solicitare-deformare si modulul lui

anterioara a genunchiului pe marginea trotuarului Young. Orice corp supus unei solicitari se defor-

(mecanism direct) este completata si deplasata de meaza. Initial deformarea este proportionala cu
contractia violenta a cvadricepsului (mecanism solicitarea. Aceasta relatie este valabila pâna la o
indirect) (fig. l.lO). anumita rnarime a solicitarii. Punctul A din grafic
(fig. I.I I), pâna la care relatia de proportionalitate
este valabila, este numit limita de proportionalitate
sau limita de curgere.

Solicitare

Deformare
Figura 1.10. Fractura rotula prin mecanism mixt.
o

FACTORII INTRINSECI Figura 1.11. Curba solicitare-deformare.

determinarea susceptibilitatii Între punctele O si A ( din grafic) este situata

Sunt importanti în
la fractura a corpului uman. Din acesti factori fac zona elastica,
de de proportionalitate, a curbei
solicitare-deformare, zona în care disparitia
parte:
solicitarii duce la disparitia deformarii. Modulul
Capacitatea
-
de absorbtie a energiei [ 1-4, 8, 9].
În corpul uman, de elasticitate modulul lui Young este raportul
o parte a energiei aplicate este sau

absorbita de musculatura ( mai ales daca se afla în dintre unitatea de solicitare si unitatea de deformare.
El reprezinta masura rigiditatii materialelor.
stare de contractie) si de celelalte tesuturi moi, o a

20