Compendiu de Reumatologie R Ionescu

Dr. EUGEN D. POPESCU Dr.
RUXANDRA IONESCU
Prof. Medicnă Interă Şef de lucrăi Medicnă Interă
Universitatea de Medicnă şi Farmacie CAROL DA VILA

Bucreşti
Editia a II -a
~
EDITURA TEHNICĂ
Bucreşti, 1995
CUPRINS
Cuvânt înainte 5 Medicamente specifice unor boli rcu-

matismalc ini1amatoare cronice (remi-
1. Ţesutl conjunctiv . . . . . . . 15 tive) . . . . . 73
Structura ţesutli conjunctiv 15 Bibliografie . . . . . . . . . . 76
Celule . . . . . . . . . . . 15 5. Reumatismul articular acut 77
Fibre . . . . . . . . . . . . 16
Etiologie, incdeţă şi epidemio-
Substanţ fundametlă 21
logie ..... 77
Funcţile ţesutli conjunctiv . 23 Patogenie . . . . . . . . . . . . . 78
Tipuri de ţesut conjunctiv . . 24 79
Anatomie patolgică
Ţesutl conjunctiv lax . . 24 Simptomatologie 80
Ţesutl co11junctiv dens . 24
Explon!ri paraclinice 82
Ţesutl co11junctiv elastic 25 83
Diagnostic . . . . . .
Ţesutl co11junctiv reticular 25 Diagnostic difernţa! 83
Ţesutl adipos ... 25 Tratament . . . . . . . 85
Ţesutl cartilaginos . . . . 25 86
Evoluţie şi prognostic
Ţesutl osos . . . . . . . . 27 Profilaxia antisrepocă 86
Metabolismul fosfocalcic 31 Bibliografie . . . . . . . . . . . . 87
Articulaţ . . . . . . . . . . . . 32
Articulaţ diartolă . . . . . . 32 88
6. Poliartrita reumatoidă . . . . . . . .
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Etiologie . . . . . 88
Patogenie ... . 90
1. Examenul clinic al bolnavului reumatic 35 Anatomie patolgică 94
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Manifestăr clinice . 96
Modifcăr paraclinicc 100
3. Investigatii para clinice . . . . . . 45 102
Diagnostic pozitiv
Analiza lichidului sinovial . 45 Diagnostic diferentia! 105
Examene radiograf1ce . . . 46 Tratament 106
,_,_ Rezonania magnetică nucleară 48 Bibliografie . . . . . . . . . 111
--==- Scintigrafia osteariculă . . 48
Artroscopia şi biopsia sinovală 49 7. Poliartrita reumatoidă juvenilă 112
Tehnici diagnostice rar folosite . 49
Detrmină serice . . . 50 Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . 113
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . . 55
8. Sindromul Sjogren . . . . . . . . . . 114
4. Medicamente folosite în tratamentul
bolilor reumatice . . . . . . . . . . . 56 Bibliografie . . . . . . . . . . 116
Antiinflamatoarele nesteroidiene . . . 56
Particulăţ ale diverselor pre- 9. Lupusul eritcmatos sistemic 117
parate . . . . . . . . . . . . . . . . 58 117
Epidemiologie
Antiinilamatoarele steroidiene . . . . 63 117
Etiologie
Particulăţ ale preparatelor Patogenie 120
cortizonice . . . . . . . . . . . .. 68 Morfopatologie . . . . . . . . . 121
Medicaţ imunosupresoare . . . . . . 69
8 CUPRINS
Tablou clinic 123 14. Sindromul Raynaud ....... . 175

Explorăi de laborator . . . . . !26 Bibliograiie . . . . . . . . . . . . .. . 176
Diagnostic pozitiv . . . . . . . 128
Lupusul indus medicamentos 130 15. Spondilartopatii seronegative ... 177
Diagnostic difernţa! . . . . . 130 Spondilita anchiloztă . . . . . . . 177
Tratament . . . . . . . . . . . . 131 Etiopatogenle . . . . . . . . . . 178
Evolutie, prognostic . . . . . . 132 Anatomie patolgică 178
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . 133 Simptomatologie . . . . . . . . 179
Modifcăr paraclinice . . . . . 181
10. Boli caracterizate prin fibroză .. 134 Forme clinice . . . . . . . . . . 182
Sclerodermia . . . . . . . . . . . . . 134 Diagnostic difernţa! 182
Etiologie . . . . . . . . . . . . 135 Evolutie . . . . . . . . . . . . . 182
Patogenic . . . . . . . . . 135 Tratament 182
Caractere anatomoclinice ... 136 Bibliografie 183
Forme clinice . . . . . . . . . . 140 Sindromul Reiter 184
Diagnostic pozitiv 141 Bibliografie ... 186
Diagnosticul diferentia! . . . . 142
Tratament . . . . . . . . . . .. 143 16. Artritc induse de microcristale .. 187
Evoluţie şi prognostic . . ... 145 Guta ................. . 188
Pasciita cu eozinofile Schulman 146 Piziopatologia hiperuricemiei . 189
Scleredema adultorum . . . . . . . 147 Caractere clinice . . . . . . . . 192
Suferinţ tibrotice localizate . . .. 147 Condiţ asociate hiperuricemiei 195
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . 149 Diagnosticul pozitiv al gutei 195
Tratamentul gutei . . . . . . . . 196
11. Polimiozita 150 Tratamentul atacului acut de gută 197
Tratamentul hiperuricemiei şi al
Bibliografie 154 conditiilor asociate . . . . . . . 198
Tratamentul compliaţr
12. Boala mixtă a ţesutli conjunctiv 155 renale şi al gutei cronice 200
Evolutie şi prognostic . . . 200
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . 157 Condrocalcinoza sau pseudoguta . . 201
Fiziopatologie . . . . . . . . . . 201
13. Vasculite . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Caractere clinice . . . . . . . . 202
Poliarterita nodasă . . . . . . . . . 161 Diagnosticul pozitiv . . . . .. 203
Angeita alergică şi granulomtsă 164 Diagnosticul difernţa! . . . . 203
Sindromul poliangeitei mixte Tratament . . . . . . . . . . . 204
(polyangiitis overlap syndrome) 164 Prognostic . . . . . . . . . . . 204
Vasculite prin hipersensibilizare 165 Boala cu depuneri de cristale
Purpura Henoch-Schiinlein .. 166 de aptiă 204
Alte cauze de vasculite prin Bibliografie . . . . . . . . . . . 205
hipersensibilizare 166
Granulomatoza Wegener . . . . . . 167 17. Boala artozică .. 206
Arterita temporală . . . . . . . . . . 169 Etiologie .. . 206
Polimialgia reumatică ....... . 170 Patogenie .. . 206
Boala Takayasu 171 Anatomie patolgică 208
Boala Kawasaky . . . 172 Semne clinice generale 208
Alte tipuri de vasculite . . . . . . . 173 Examene paraclinlce . . . . . 209
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . 173 Localizarea leziunilor . . . . . 209
CUPRINS 9
Tratament . . . . . . . . . . . 214 24. Artrita psoriazcă . ......... 254
Atitudini terapeutice specifice Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . 256
diverselor locaizăr . . . . . . 215
Prognostic . . . . . . . . . . . . 216 25. Manifestăr reumatice în alte boli 258
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . 216 Sarcoidoza . . . . . . . . . . . . . . . 258
Boli hematologice . . . . . . . . . . 259
18. Osteoporoza. . . . . . . . . . . . . . 217 Boli metabolice . . . . . . . . . . . . 261
Structura, formarea şi Boli endocrine . . . . . . . . . . . . 262
resobţia osului . . . . . . . . 217 Artrite enteropatice 263
Reglarea activăţ biologice Bibliografie . . . . . 265
a osului . . . . . . . . . . . . . 218
Tipuri de osteprză . . . . . 219 26. Artrite intermitente 266
Diagnostic . . . . . . . . . . . . 222 Reumatismul palindromic . . . . . . 266
Cele mai frecvente locaizăr 224 Hidrartroza intermă . . 267
Tratament . . . . . . . . . . 225 Artrita din febra familă
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . 227 meditrană . 267
Bibliografie . . . . . . . . . . 268
19. Osteonecroza 228
Bibliografie . 230 27. Policondrita recidvantă 269
Bibliografie . . . . . . . . 271
20. Boala Paget a osului . . . . . . . . 231
Etiologie . . . . . . .. 231 28. Osteoartropatia hipertofcă . 272
Fiziopatologie . . 231 Bibliografie . . . . . . . . . .. 273
Diagnostic clinic 232
Diagnostic paraclinic . 232 29. Osteoartropatia neuropatică 274
Complicatii . . . . .. 233 Bibliografie . . . . . . . . . . 275
Diagnostic difernţa! 234
Tratament 234 30. Distrofia simpatcă reflxă 276
Bibliografie . . 235 Bibliografie . . . . . . . . .. 277
21. Reumatismul abarticular 236 31. Boli congenitale ale ţesutli

Fibromialgia . . . . . . . . 236 conjunctiv . . . . . . . . . . . 278
Bursite . . . . . . . . . ..... . 238 Sindromul Ehlers-Danl.os . . .. 278
Tenosinovita . . . . . . . . . . 239 Sindromul Marfan . . . . . . . . 279
Tendinita . . . . . . . . . . . . . . 240 Osteogenesis imperfctă . 279
Paniculita . 240 Osteocondrodisplaziile . . 279
Capsulita .. 240 Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . 280
Bibliografîe 241
32. Tumori primare articulare . . . 281
22. Boala Beh~t ..... ..... 242 Sinovita vilonduară pigmentaă 281
Osteocondromatoza 282
23. Artrite infecţoas şi reactive 245 Alte tumori benigne 282
Artrite bacteriene . 245 Tumori maligne 282
Artrite fungice . . . . . . . . . 249 Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . 283
Artrite virale . . . . . . . . . . 250
Artrite produse de spirochete 250
Artropatii reactive . . . 252
Bibliografie . . . . . . . . . . . . . . . 253
10 CUPRINS
33. Alte holi reumatice 284 Suferinţl articulţo

Sindromul Tictzc 284 mâinii 287
Boala Scheunnann . 284 Suferinţl articulţe
Artrite asociate dislipidemiei 285 şoldui 288
Bibliografic 285 Suferinţl genunchiului,
gleznei şi piciorului 288
34. Dia~o:nstcul celor mai frecvente Lombosciatica 289
sindroame reumatice Bibliografic . . . . . . 291
de cauză locaă 286
Suferinţl articulţ 35. Diagnosticul pozitiv al celor mai
umărli 286 frecvente holi reumatice;
Suferintele articulţ privire sinoptcă 292
cot ului 287
36. Întrehăi recapitulative 294
ŢESUTL
CONJUNCTIV
STRUCTURA ŢESUTLI CONJUNCTIV
Ţesutl conjunctiv se formează din mezenchimul embrionar derivat al

mezodermului. În timpul vieţ intrauterine celulele mezenchimale, prin multipli-
(;.afe, pentrază şi îmbracă diverse organe asigurând astfel coeziunea celulelor
;;pecifice. Toate celulele organismului vin astfel în contact cu elemente ale ţesutli
i:~njuctv. El este prezent în toate organele interne, în derm, vase sanguine. În
plus formează reţau strucală a scheletului osos şi a elementelor care se
fixează pe os (cartilaj, ligamente, tendoane, fascii). Uneori termenul de ţesut
conjunctiv se aplică în mod restrâns numai la structuri ca tendonul, fascia şi
c-artilajul.
Datoriă conţiutl său sărac în celule cât şi metabolismului redus este
sxotit mai mult un ţesut cu rol structural şi mecanic decât unul cu funcţi
biochimice. Ţesutl conjunctiv are o mare capacitate de regenerare jucând un rol
important în procesul de cicatrizare.
Componentele sale majore sunt reprezentate de celule şi fibre proteice
exrracelulare fixate într-o subtanţă fundametlă. Variantele celulare ca şi
proţia şi felul structurilor extracelulare (matrice) detrmină calitatea şi
proietăţl fizice ale diverselor tipuri de ţesut conjunctiv. Caracteristica matricei
este indusă de funcţia celulelor, de conţiutl ei în proteine fibrilare, de macromo-
ieculele nefibrilare şi de elctroiţ. Ea este specifă fiecăru ţesut, putând fi
rigdă (os), elastică (cartilaj), sau chiar lichdană (tluid sinovial).
CELULE
Ţesutl conjunctiv are un număr foarte redus de celule care sunt de două
categorii: extrinseci şi intrinseci. Cele intrinseci sunt specit1ce şi sunt responsabile
de sinteza elementelor extracelulare. Între ele se înscriu fibrolaşt şi alte celule
inrudite, derivate tot din celula meznchială, cum sunt condrocitele, osteocitele,
celulele reticulare, celulele adipoase etc. Acestea din urmă vor t1 comentate la
16 ŢESUTL CONJUNCTIV
varietatea de ţesut conjunctiv în care se găsec. Celulele extrinseci nu se întâlnesc

permanent în ţesutl conjunctiv, preznţa lor tiind ocazinlă. Între ele se număr
mastocitul, limfocitul, monocitul (cu forma sa tisulară, macrofagul), leucocitul
polimorfonuclear.
Fibrolaşt sunt celule specifice ţesutli conjunctiv. Ele sunt prezente în
două forme care sugerază stări de activitate diferite. Elementele considerate tinere
au stigmatele morfologice ale unei activăţ intense. Ele au un nucleu mare, cu
cromatina fină şi nucleol evident, iar citoplasma lor este bogată în reticul
endoplasmatic granular. Forma matură are dimensiuni mai mici, iar aspectul său
sugerază o activitate biolgcă redusă şi este numită fibrocit. Fibrolaşt
sintezaă t1brele şi subtanţ fundametlă, componente ale matricei extracelula-
re. Ambele elemente sunt fabricate simultan de către celuă dar în proţi
diferite. Fibrolaşt care produc cantiăţ mari de fibre de colagen secrtă puţin
proteoglican (compnetă a subtanţei fundamentale) şi invers. Rata secrţi
variză cu vârsta individului şi este int1ueţaă de factori hormonali: hidrocortizo-
nul (direct), ACTH-ul (indirect) şi tiroxina care inhbă sinteza proteică, iar STH-ul
ca şi hormonii sexuali o stimulează. Fibroblastul rareori se divide. În condiţ de
stimulare intesă, ca în timpul reacţilo inflamatoare şi a proceselor de
cicatrizare, se observă mitoze. În aceste condiţ citoplasma celulei devine bazotilă
sugerând sinteze intense. În plus, în timpul unei stimulăr puternice, fibroblastul
poate prezenta proietăţ fagocitare (pe care în mod normal nu le prezintă). De
asemenea poate secreta interferon asemăntor celui leucocitar.
Mastocitul, celuă extrinscă de origine meznchială, este prezent în toate
ţesutril dar mai ales în derm şi căile respiratorii. Pe mebrană are receptori
pentru lgE iar în interior are granule încărate în histamnă, heparină, serotniă,
factor chemotactic pentru eozinotile.
Macrofagul are originea hematopică medulară şi migrează prin
diapeză în toate ţesutril. Celula are receptori pe mebrană pentru IgG (mai
ales IgG 1 şi IgG2), IgM şi C3 (C3b şi C3d) care-i servesc la atşre mai uşoară
a antigenelor cuplate cu anticorpi. Macrofagele se găsec în număr aproximativ =
egal cu cel al fibrolaşt cu care au interlaţ funcţioale.
FIBRE
În structura ţesutli conjunctiv se întâlnesc fibre de colagen, tibre elastice =

şi fibre de reticulnă. Tipul dominant detrmină varianta de ţesut conjunctiv.
Fibrele de colagen sunt cel mai bine reprezentate, colagenul constituind
un sfert din proteinele totale ale organismului. Ele conferă ţesutrilo extensibi-
=
litate varită şi o mare rezistnţă la tensiune şi deformare. Formează componenta
fihrnasă majorită care se găseşt în piele, os, tendon, cartilaj, vas sanguin, dinte.
=
STRUCTURA ŢESUTlJLI CONJUNCTIV 17
În afara rolului structural, moleculele de colagen sunt implicate în reglarea

proceselor complexe ale creşti, îmbătrâni, ciatrză. Prin agregarea
trombciaă pe care o induce joacă rol important în hemostază.
Organizarea colagenului este în benzi ale căro extrmiăţ. se unesc între
ele sau cu alte componente tisulare. O bandă este formată dintr-o multitudine de
tibre al căro diametru variză între 1-20 ţ.tm La rândul ior, fibrele sunt compuse
din mai multe fibrile cu o grosime între 0,2-0,5 ţ.tm Fiecăr fihrile i se disting
henzi întunecate şi benzi clare a căro periodicitate este de 60-65 nm. Felul de
hanclă este dat de tinctorialitatea faţă de radicali acizi liberi. Fibrilele sunt
rezultatul polimerză unor suhnităţ proteice denumite tropocolagen. Structura
lor chimă difertă le împarte în mai multe tipuri principale: alfa 1, a(fa 2, a(fa
3, fiecăru tip descriindu-i-se mai multe subtipuri: alfa 1 (1), alfa l (Il) etc., până
în prezent identificându-se 10 astfel de subtipuri. Variantele 1, II şi III repzintă
90% din colagenul total al organismului şi se carteiză prin rezistnţa la
proteliză. Molecula de tropocolagen conţie 3 lanţuri a(ta identice sau diferite.
Ele sunt răsucite individual (spre stânga) şi în comun (spre dreapta) în triplu helix.
În răsuciea indvuală pe o tură se găsec 3 aminoacizi, tiecare al treilea fiind
glicina. Astfel formula genrală aproximtvă a tropocolagenului este următoae:
333(x + y + glicina). În peste 100 poziţ x şi în peste 100 locusuri y se at1ă
prolina şi respectiv hidroxiprolina, aminoacizi care datoriă structurii lor aromatice
~onferă rigiditate moleculei. În rest, poziţle x şi y sunt ocupate de alţi aminoa-
cizi, fapt ce dă specit1citate tipului de colagen. Extremiăţl lanţui sunt însă
lipsite de glicnă şi nu mai sunt în coeziune foarte strână. Ele sunt uşor "scămo
şate". Prin aceste regiuni moleculele de tropocolagen interaCţoză şi sunt
<i5amblate în fibrile. Coeziunea dintre lanţuri este asigurtă de legături specifice.
Diversele tipuri de colagen sunt clasificate în funcţie de felul lanturilor alfa ce
intră în structura lor şi în funcţie de localizarea lor în organism (tabelul 1. 1).
În mare, colagenul se împarte în 3 categorii:
- fibrilar, cu localizare intersţală, formând structura extracluă a
majorităţ ţesutli conjunctiv;
- nefibrilar, prezent în lamina baztă a celulelor epiteliale;
- molecular, distribuit pericelular, formând scheletul exterior al celulelor.
Sinteza moleculelor de colagen se fa~e sub control genetic. La om, genele
pentru sinteza lanţui alfa 1 se găsec pe cromozomul 17, iar cele pentru lanţu
alfa 2 pe cromozomul 7. Secvnţa formăi recunoaşt mai multe momente. După
ranscipţ informaţe genetice de pe DNA pe RNA are loc formarea lanţui
alfa specit1c (molecula de protocolagen). Lanţurile alfa, astfel sintetizate în
ribozomi, se detaşză în cisternele reticulului endoplasmatic unde sub acţiune
tnzimacă suferă o serie de modit1căr biochimice. Iniţal, prolina şi lizina sunt
h.idroxilate în hidroxplnă şi hidroxlznă. Formarea hidroxiprolinei este
depntă de preznţa unui agent reducăto (acid ascorhic), a cărui absenţă (în
-------------
18 ŢESUTL CONJUNCTN
scorbut) duce la formarea unui colagen anormal. Ulterior, hidroxilizina adiţoneză

colateral un dizaharid (galactoza şi glucoza). Numărl unităţlor dizaharidice
detrmină calitatea moleculei de colagen. Astfel, colagenul din tendon (tip I) are
6 clizaharide, iar cel din capsula cristalinului are 11 O unităţ într-o molecuă de
tropocolagen. Acest proces biologic de prelucrare enzimatcă intraceluă a unui
polipeptid a fost detailat pentru faptul că el este un unicat biologic, nemaifiind
întâlnit în niciun alt caz de sinteză a vreunei molecule proteice.
Tip Stmctura Originea celular;[ Distrbuţe
1 1~(!)]2 ~2 Fibro ~i osteoblast os, tendon, piele,

ligament, fascie,
dentiă, artere
II l~(I)h Condroblast cartilaj, hialin
III Iad (III)h Fibroblast, celuă reti- piele, artere, uter

eu Iară
IV cd (IV) 2 ~2(1V) Celula epitelia lă şi membrane hazale

endotliaă
V ~l(V) 2 ~2(V) f~3(V)h Celula musclară ne- vase sanguine şi alte

teru1 ţesutri
Vl ad (V) ~2(Vl) ~3(V) Fibroblast filamente intersţal
VII J~l(V)h (?) ? fihrile de fixare
VIII ')
Celula endotelialii ?
IX al (IX) a2(IX) ~3(IX) ('1) Condrocite filament în cartilaj
X [a 1(X)3l ('?) Condrocite filament în cartilaj
Tabelul 1.1. Tipuri de colagen

(modificat după 4)
Apoi, câte 3 lanţuri polipeptidice a(f'a (molecule de protocolagen) sunt

integrate într-o formă triplu helix denumit şi procolagen. În acestă fază,
veziculele secretorii transpoă molecule de procolagen la suprafţ celulei şi le
descară în spaţiul extracelular. Monomerii de prncolagen sunt prelucaţi
enzimatic extracelular formând tropocolagenul insolubil ce polimerzaă în fibrile
de colagen (fig. 1.1). Fibrilele de tipI, II, Ill agreă spontan. Celelalte (IV, V) nu
agreă şi rămân neintegrate în fibrile (afibrilare).
STRUCTURA ŢESUTLI CONJUNCTIV
• 19
Reticut endoptasmatic
granu lar
--
"'~
Tropoco la gen
-
....
F ibri 1.3
~! ~-:
Fig. 1.1. Sinteza şi structura fibrei de colagen

(moditicat după 8)
Degradarea colagenului se produce sub influeţa colagenazei care rupe

molecula în două fragmente inegale TC-A (75% din măriea moleculei inţale)
şi peptidul TC-B (25%). Aceste fragmente sunt apoi clivate de alte enzime
proteolitice. Diferitele tipuri de colagen sunt degradate de enzime diferite.
Colagenazele denumite intersţal clivează tipurile de colagen 1, II, III, VIII. X
şi sunt inactive faţă de tipurile IV, V, IX. Ele joacă rol în distrugerea cartilajului
articular în poliartrita reumatoidă. Colagenazele sunt inhibate în mod normal de o
alfa 2 macroglbuină plasmtică. Ţesutril cu cea mai ridcată cantitate de
colagenză sunt ţesutril care suferă o reorganizare rapidă cum este uterul
gravid.
- În stările int1amatoare, macrofagul activat elibrază în mediu o cantitate
sporită de colagenză.
20
• ŢESUTL CONJUNCTN
Fibrele de reticulnă au o strucă identcă cu cea a colagenului, dar mai

bogată în hexoze. Unii autori le consideră a ti identice cu fibrele de colagen de
tip III. Ele sunt dispuse în jurul celulelor adipoase şi repzintă un suport anatomic
pentru celulele endoteliilor capilare, organelor limfoide şi hematopoietice. Fibrele
de reticulnă sunt în strână corelaţi cu membrana bazlă a epiteliilor, cu stroma
organelor epitelialc şi se află în sarcolema musclară. Fibrele de reticulnă se
colrează cu sărui de argint.
Fibrele de elastină se colrează specitic cu orceina. Ele se găsec în
special în ligamente şi în peretele arterelor mari. În ligamentum nuchae elastina
repzintă 70-80% din subtanţ uscată, în peretele vaselor mari 30-60%, iar în
piele 2-5%.
Elastina oferă proietăţ de întindere de până la 150% din lungimea
inţală a fibrei, tăr rupere şi cu revenire la normal. Ea poate servi ca suport
pentru procesul de calcifiere, explicând impregnarea calră a unor ţesutri cât şi
ateromatoza aortică.
Elastina este dispuă în organism sub formă de fascicule compacte (forma
fibrlaă) în tendoane şi sub formă de lame fenestrate (forma lamdră) în perete)e
vascular. O fibră de elastină este formată dintr-un miez constituit dintr-o proteină
şi o teacă de microfibrile tot de strucă proteică. Între cele două tipuri de
proteine există o marctă deosebire chimă. Proteina din miez este compusă din
monomeri de tropelasină ai căro aminoacizi structurali dominaţ (80%) sunt
glicina, prolina, alanina, valina. Proteinele din microfibrilele tecii nu conţi
hidroxplnă, au foarte puţină hidroxlznă, dar au o mare cantitate de cistnă.
Ele conţi în plus hexoze.
Elastina este sintezaă de fibroblast (în tendon şi piele) şi de celulele
musculare ale vaselor mari. Celula secrtă o tropelasină (monomer asemăntor
tropocolagenului). Intracelular, lizina strucală suferă o dezaminare oxidatvă,
iar extracelular 4 molecule de liznă sunt asamblate în aminoacizi neobişuţ
desmozina şi izodesmozina care realiză coeziunea între tibre în timpul
polimerză tropoelastinei.
Elastina este degrată de elastză, enzimă care se găseşt în pancreas
(folsită în studii experimentale), macrofage, polimorfonucleare, trombocite.
Conţiutl în elastză din structura peretelui aortic creşt odată cu vârsta, fapt ce
explică degradarea fibrelor elastice în procesul îmbătrâni. În ser enzima este
inhbată de a(fa 1 antirpsă şi de alfa 2 macroglbuină.
STRUCTURA ŢESUTLI CONJUNCTIV 21
SUBTANŢ FUNDAMETLĂ
Materialul amorf care se găseşt între celule şi fibre poartă numele de

~ubstanţă fundametlă. Ea este constiuă din molecule mari de proteoglîcani
(mucoproteine) şi din glicoproteine structurale.
Structura proteoglicanilor constă dintr-un nucleu polipeptidic (5%) acoperit
de multiple lanţuri polizaharidice (95%) denumite glicozaminoglicani (mucopoliza-
haride) (fig. 1.2). Subunitatea de bază a glicozaminoglicanilor este un dizaharid (un
zahar acid şi un aminozahar - glucozamina sau galactozamina) a cărui compziţe
conferă denumirea lanţui. Deseori lanturile sunt polimerizate, acetilate sau
sulfatate (tabelul 1.2). Ţesutril care conţi proteoglicani cu glicozaminoglicani
sulfatati sunt de consiteţă solidă.
PROTEOGLI CA N
Ho nomer Agregat
Fig. 1.2. Structura protoglicanilor

(modificat după 1)
Datoriă bogăţie în radicali negativi (grupăile carboxî şi sulfat) lanţurie

polizaharidice pot fixa o multitudine de ioni pozitivi între care cel mai frecvent
L.'1tâlnit este natriul. Aceasta detrmină puternica hidrofilie a subtanţei fundamen-
tale. Marea cantitate de apă strucală a proteoglicanilor permite difuziunea
subtanţelor hidrosolubile, uşrează migrarea celulelor şi în acelşi timp conferă
o mare t1exihilitate şi compresihilitate, iar proietăţl electrostatice ca şi cele de

sită molecuară împiedcă trecerea moleculelor proteice mari.
Zaharid Monomerul dizaharidic Distrbuţe tisulară
Acid glucozamină + lichid sinovial, cartilaj, piele,

hialuronic acid glucuronic corp vitros, cordon ombilical
Condroitin 4 galctozmină + cartilaj, os, cornee, piele

sul fat acid glucuronic
Condroitin 6 galctozmină + cartilaj, aortă, nucleu pulpos,

sulfat acid glucuronic piele
Dermatan galctozmină + piele, valve cardiace, tendon,

sulfat acid iduronic artere
Heparan glucozamină + pulmon, artere, membrane

sulfat acid iduronic celulare
Heparină glucozamină + mastocite (pulmon, piele, ficat,

acid iduronic intestin)
Keratan sulfat glucozamină + cartilaj, cornee, ţesut scheletic

galctoză
Tahclul 1.2. Strucmra şi distributia tisulanl a glicozaminoglicanilor

(modificat după 1)
-
Sinteza componentelor proteoglicanilor este hine cordnată, ele fiind

perfect o celuă fabricând un singur tip de proteoglican.
proţinate,
Glicoproteinele structurale au rol important în adezivitatea celulelor de
fihrele de colagen, de subtanţ fundametlă şi între ele. Printre cele mai
importante glicoproteine structurale se număr:
- fihronectina, care în varianta ei celuară este sintezaă de fihrolaşt
şi de celulele endoteliale; ea aderă la toate tipurile de colagen, fibrnă, actină etc.
Varianta plasmtică este secrtaă în special de hepatocit şi de celulele endoteliale;
- condronectina mediază atşre condrocitelor la colagenul de tip II
prezent în cartilaj;
- laminina este implcată în aderarea celulelor epiteliale la colagenul de
tip IV din compziţa memhranei hazale.
FUNCŢILE ŢESUTLI CONJUNCTIV 23
FUNCŢILE ŢESUTLI CONJUNCTIV
Ţesutl conjunctiv are funcţi de suport, protecţi, depozit, apăre şt

repaţi.
de suport şi de protecţi
Funcţile sunt evidente în special în muşchi,
;;;sut nervos, epitelii. Aici ţesutl conjunctiv umple spaţile intercelulare
Jeterminând coeziunea celulelor.
Funcţia de suport este cel mai bine ilustraă de existnţa capsulelor
. 'rganelor, membranelor sistemului nervos central, a aponevrozelor, a tendoanelor.
Lipidele sunt depozitate ca ţesut adipos, varietate a ţesutli conjunctiv iar
rroteoglicanii repzintă un important rezervor de apă şi de elctroiţ (în special
'\a).
Mai multe mecanisme de apăre depind de componente ale ţesutli
cPnjunctiv. Substanţ fundametlă repzintă o puternică barieă împotriva
invaziei bacteriene. Microorganismele care produc hialurondză au însă o mare
capacitate invază, deoarece t1uidfcă subtanţ fundametlă. Dacă o agresiune
~acterină nu poate fi lichdată de mijloacele de apăre curente, ţesutl conjunctiv
f•lrmează un perete fibros în jurul intlamţe.
Ţesutl conjunctiv are o mare capacitate regnativă, zonele distruse de
int1amţe sau de leziuni traumatice fiind uşor reparate. Spaţile lăsate de leziunile
;esuturilor ale căro celule nu se divid (ex. muşchil cardiac) sunt completate cu
1esut conjunctiv.
Metabolismul acestui ţesut este influeţat de hormoni şi vitamine.
Cortizonul inhbă sinteza de fibre. În hipotiroidism se constaă un exces de
glicozaminoglicani de unde şi numele suferinţ: mixedem - edem mucos.
Vitamina C joacă rol important în sinteza colagenului. În scorbut, fihrele
;;unt anormale structural şi deficitare numeric. Odată distruse fibrele de colagen nu
mai sunt înlocuite. Membrana periodntală este slăbit şi se produce pierderea
dinţlor, scorhutul fiind un bun exemplu.
Sinteza osului şi a cartilajului sunt influeţat de vitaminele A, D şi C.
Colagenul este o proteină stabilă. Reînnoirea lui este foarte lentă, dar
rurnover-ul său este diferit de la o strucă la alta. Colagenul din tendon se
.:chimbă foarte încet, aproape de loc, pe când cel din ţesutl conjunctiv lax se
reinoşt repede.
24 ŢESUTL CONJUNCTlV
TIPURI DE ŢESUT CONJUNCTIV
O clasificare sumară a tipurilor de ţesut conjunctiv le împarte pe acestea

in:
- ţesut conjunctiv propriu-zis: lax şi dens;
- ţesut conjunctiv cu proietăţ speciale: elastic, adipos, reticular,
mucos;
- tesut conjunctiv de suţiner: cartilaj şi os.
ŢESUTL CONJUNCTIV LAX
Denumit şi ţesut areolar, este cea mai bine repzntaă varintă de ţesut
conjunctiv propriu-zis. El se găseşt în derm, hipoderm, în ţesutl de suţiner
al mucoaselor, organelor cavitare, al seroaselor, vaselor sanguine şi limfatice.
Are toate componentele ţesutli conjunctiv, dar subtanţ fundametlă
abundă iar tibrele se acumleză acolo unde sunt conexiuni cu alte structuri.
Are o consiteţă delicată, este foarte flexibil şi intervine în metabolisrnele
locale, permiţând schimburile de subtanţe între sânge şi celule.
ŢESUTL CONJUNCTIV DENS
În structura lui este o dominată netă a fibrelor de colagen faţă de celelalte

componente. El are mai puţine celule ca ţesutl conjunctiv lax şi are o t1exibilitate
mai mică.
Aranjarea fibrelor în benzi tăr o orientare defintă indvualzeă
varianta nergulată care se observă în derrn, subrnucoasa digestvă, capsulă
(splină, ganglion limfatic etc.).
Aranjarea orientaă a fibrelor de colagen este detrminaă de f()[ţel de
solicitare şi se întâleş în varianta regulată a ţesutli conjunctiv dens. Exemplul
tipic este tendonul, structura inextsblă datoriă bogăţie de fibre de colagen.
1
Substanţ fundametlă ca şi celulele sunt puţin reprezentate. Benzile de colagen
sunt acoperite de ţesut conjunctiv lax ce conţie vase şi nervi. La exterior se
găseşt o teacă de ţesut conjunctiv dens, uneori formată din două straturi, cel
intern aderent de tendon, iar cel extern de structurile vecine. Între ele se at1ă un
lichid vâscos care permite o alunecare uşoară.
~
i
TIPURI DE ŢESUT CONJUNCTN 25
ŢESUTL CONJUNCTIV ELASTIC
Structura dominată a ţesutli conjunctiv elastic este fibra de elastină.

Fibrele sunt aranjate în benzi paralele care au in jur o cantitate redusă de tesut
conjunctiv lax. Bogăţia de t1bre elastice conferă ţesutli o mare distensibilitate.
Ţesutl elastic se găseşt din abundeţă în ligamentele galbene ale coloanei
vertebrale şi în iigamentul suspensor al penisului.
ŢESUTL CONJUNCTIV RETICULAR
Acest tip de ţesut conjunctiv este prezent în organele hemato şi limfopoie-

tice. Celulele reticulare şi prelungirile lor formează o reţa în care sunt găzduite
celulele specifice de organ.
ŢESUTL ADIPOS
Celulele sale derivate din mezenchim se numesc lipoblaste. Ele sunt

analoage fibroblastelor. Varietatea sa galbenă este cea mai răspândit în organismul
adultului şi este distrbuă prefnţial în hipoderm sau se prezintă ca grupuri de
celule aglomerate ca în cazul locaizăr sinoviale. În celulele mature (adipodte)
sunt depozitate grăsim neutre şi trigliceride.
La embrion şi nou-ăsct se întâleş varietatea de ţesut adipos brun
datoriă încări celulare cu citocromi.
ŢESUTL CARTILAGINOS
În acestă varietate de esutţ conjunctiv se observă o densitate relativ

cresută de celule şi o preondţă a materialului extracelular care are o
consiteţă rigdă, deşi ţesutl este mai puţin rezistent la presiune decât osul.
Cartilajul repzintă un suport pentru ţesutril moi şi realiză arii de alunecare
în articulţ. El este lipsit de reţa proprie de vasculrizţe (sanguiă şi
limfatcă) şi de inervaţ. Celulele cartilajului se numesc condrocite şi sunt
analoage t1brolaşi. Ele se găsec plasate în lacune ale matricei acelulare.
Fixarea condrocitului de fibrele de colagen este realiztă de condretiă.
Condrocitele sintezaă colagen (mai ales tip IV) şi proteoglicani. Cantitatea de
matrice ca şi abundenta relativă a fibrelor de colagen şi elastice difernţază
3 tipuri principale de car.tilaj: hialin, elastic şi fibrocartilaj.
Cartilajul hialin este cel mai hine studiat. El este distribuit la extremitatea
ventrală a coastelor, în inelele traheale, laringe, suprafţ articulă a oaselor. Cu
excpţia suprafeţlo articulare, tot cartilajul hialin este acoperit de un strat de
ţesut conjunctiv dens numit pericondrium, esnţial pentru creşta şi menţira
lui. Condrocitele ce se găsec în lacunele săpate în subtanţ fundametlă secrtă
cantiăţ mari de colagen şi de proteoglicani. Colagenul dominant în cartilajul
hialin este de tip Il, spre deosebire de pericondrium care este bogat în colagen de
tip I. La nivelul suprafeţlo articulare, straturi le de fibre superficiale ale
cartilajului hialin au o dispozţe tangeţilă iar în zonele profunde, vecine osului,
sunt orientate perpendicular. Cartilajul articular are un metabolism activ în special
în ceea ce priveşt sinteza de proteoglicani. Deşi timpul de înjumătţire al
proteoglicanilor din cartilajul articular depăşt 800 de zile, în unele zone el este
de numai 5 zile, ceea ce sugerază existnţa unei remodlăi continue. Proteogli-
canii cartilajului hialin contin în special polizaharide de tipul condroitin 4 sulfat.
Se mai întfleş însă şi condroitin 6 sulfat şi cheratan sulfat. Concetraţi
relativă a acestor polizaharide variză cu vârsta. În cartilajul imatur se găseşt
mult condroitin 4 sulfat şi puţin cheratan sulfat. Îmhătrâniea produce o creşt
a cheratan sulfatului în detrimentul condroitin 4 sulfatului.
Creşta şi regenerarea cartilajului hialin impune existnţa unor
condrocite viabile. Creşta se poate face în două modalităţ: intersţal şi
apozitional. Diviziunea mitocă a condrocitelor preexistente produce dezvoltare
intersţală. Importanta ei este mică şi se produce mai ales la începutul procesului
de creşt. Diternţa celulelor din pericondrium în condrocite şi stimularea
secretorie a acestora detrmină creşta apoziţnlă prin care noi straturi se
adugă la supra- faţ cartilajului deja existent.
Cu excpţia copiilor, procesul de regenerare a unui cartilaj hialin alterat
se face deseori incomplet şi deficitar şi aceasta numai în condiţle păstri
celulelor în stare funcţioală.
Cartilajul hialin este supus frecvent procesului de degenerare care începe
prin măriea de volum şi apoi moartea condrocitelor. Urmează apoi modificarea
raportului polizaharidelor din compziţa proteoglicanilor şi apoi aparitia de
califăr în matrice. Dacă în cartilaj pătrund vase sanguine, acolo este posiblă
transformarea acestuia în ţesut osos.
Cartilajul elastic se carteiză printr-o tlexihilitate şi distensibilitate
superioare variantei hialine. El este bogat în fibre elastice şi nu se osifcă. Se
~:
găseşt în urechea extrnă, perţi conductului auditiv extern, trompa lui Eustaţi,
epiglotă.
Fibrocartilajul are o strucă dominată de fibre de colagen de tip I. El
este lipsit de pericondrium. Fibrocartilajul este întâlnit la locul de fixare a unor
tendoane pe os, în ligamentul rotund al capului femural, simfiza pubiană, în
asociere cu ţesutl conjunctiv al capsulei şi ligamentelor articulare, în meniscurile
==
~
TIPURI DE ŢESUT CONJUNCTN 27
intraarticulare (radiocarpian, sternoclavicular, ale genunchiului) şi în discurile

intervertebrale unde este dispus în lame suprapuse ce formează o pătur extrnă
densă în mijlocul căreia se găşest nucleul pulpos cu conţiut lichidian. În cazul
1
herniilor discale, ruptura inelului fibros se produce mai ales posterior, zona în care
numărl benzilor de colagen este mai mic. În articulţ, fibrocartilajul este de
obicei în strână asociere cu cartilajul hialin.
ŢESUTL OSOS
Osul este un tesut viu cu o matrice de colagen impregnată cu sărui

minerale în special fosfat şi calciu. El are rol în suţinera organismului, în
protecţia unor organe, în homeostazia minerală. Osul este supus unui permanent
proces de resobţi şi refacere, turnover-ul calciului osos fiind 20% anual la adult
şi 100% la copil. Toate oasele au pe suprafţ lor interă şi extrnă straturi de
ţesut conjunctiv denumite endosteum şi periosteum.
În structura ţesutli osos se identfcă celulele osului şi matricea osaă
formată din subtanţă fundametlă preosaă, fibre conjunctive şi cristale
minerale.
Osteoblaşi se găsec pe suprafţ ţesutli osos, acoperindu-! ca un
epiteliu unistratificat. O celuă are conexiuni puternice cu celulele vecine. La om,
viaţ activă a unui osteoblast ar fi de aproximativ 15 zile. Celula sintezaă
matricea osaă formată din colagen de tip I şi proteoglicani. Matricea nou
formată nu este califtă. Ea se numeşt osteoid sau preos. Un osteoblast activ
3
sintezaă în jur de 1500 p,m de matrice. Procesul de mineralizare a osului este
incomplet înţels. El începe la 10-15 zile după formarea osteoidului şi rapid se
depun aproximativ 70% din cantitatea toală de minerale. Depunerea restului de
30% poate dura câteva luni. Când osteoidul s-a format, osteoblastul se închistează
într-o lacună
cantitate de fosatză .
de t~cori de proveniţă
devenind osteocit. Osteoblastul în perioada activă
.
. ă n i c l a
celuară
Activitatea
locaă
acestei
(factori de creşt,
celule este ă a l u m i t s
somatomedine etc.).
secrtă
de
o mare
o serie
Osteocitele sunt celule mature încapsulare în os mineralizat. Prelungirile

lor, care sunt în contact cu ale altor celule, sunt plasate în canalele de legătur care
există între diversele alveole ce găzduiesc osteocitele. Se asigură astfel o
comunicare între celule şi între celule şi capilarele sanguine. Deşi s-a considerat
că osteocitele sunt celule inactive, este dovedit că, în condiţ de stimulare cu
parathormon sau în stări de hipocalcemie, ele produc osteoliza utilă refacerii
nivelului calcemiei. Osteocitele au o durata de viaţă variblă, de la câteva zile în
epifiza osaă la câteva luni în osul haversian.
Osteoclaşi sunt celule foarte mari, ramificate, ce pot avea până la
60-100 nuclee. Celulele sunt la suprafata osului în aş-zisel lacune Howship
(fig. 1.3). Suprafţ de contact cu osul este dantelă. Aici are loc resobţia osului
care se produce întâi printr-o demineralizare locaă urmare a secrţi de acizi
organici şi apoi printr-o digestie extracluă a matricei produsă în principal prin
colagenză şi fosatză acidă. St: consideră că osteclaşi nu aprţin liniilor
celulare specifice ţesutli conjunctiv, ci sunt derivate ale sistemului monocit-ma-
crofag.
lac una HoW"ship
Fig. 1.3 Travee osoase ale unui os trabccular

(modificat după 9)
Matricea organică a osului (osteoidul) este compusă din fibre de colagen

de tip [ (90 - 95%) şi dintr-o subtanţă fundametlă amorfă care conţie
glicozaminoglicani şi o serie de proteine derivate din ser (albumina), ostecalină,
ostenciă, proteoglicani, fosfoproteine, sialoproteine. În lungul fibrelor de
colagen se găsec cris}ale de hidroxaptă [Ca10 (P04 ) 6 (OHh] ce oferă duritate
şi rezistnţă osului. ln afră de ioni de Ca şi P, faza minerală mai conţie
hicarbonat, citrat, ioni de Mg, K, şi de Na. Orientarea fibrelor de colagen ca şi
distrbuţa fazei minerale se face după direcţ dictate de solicitarea mecaniă.
Periosteum este o pătur de ţesut conjunctiv foarte fibros care are o
dispozţe perifcă. Din el pătrund în os fibre de ţesut conjunctiv prin care se
crează adernţ. Este bogat în celule care au o morfologie de fibroblast şi care
se pot difernţa în osteoblast cu rol în repaţi şi creşta osului. Periosteum
se contiuă cu pericondru, stratul similar de ţesut conjunctiv care acoperă
cartilajul.
!
=
=
E:
TIPURI DE ŢESUT CONJUNCTIV 29
Endosteum are aceşi compziţe cu periosteumul dar are o strucă mai
subţire. El repzintă graniţ între ţesutl osos şi cavitatea medulară ocupată de
măduva osaă.
Yolkmann
Fig. 1.4 Diafiza de os lung

(modificat după 8)
:
Osul este de două tipuri: compact şi spongios, tipuri care se deosebesc

între ele prin proţia şi distrbuţa acelorşi elemente str)Jcturale.
Osul compact sau haversian este întâlnit în diafiza oaselor lungi şi în
corticala oaselor mici. Unitatea sa morfuncţială este osteonul care este centrat
de un canal longitudinal întins pe toaă lungimea osului denumit canal Havers. Între
diversele canale Havers se găsec alte canale orientate oblic transversal faţă de
primele (canale Volkman). Se formează astfel o reţa tuhlară ce găzduieşt un
ţesut conjunctiv lax, bogat vascularizat prin care se asigură irgaţ osului. Canalul
Ha vers este înconjurat de 10-15 lamele concentrice în care fibrele de colagen
constituente sunt dispuse paralel. Fibrele diverselor lamele au însă angulţi
diferite. În lamele se găsec alveole sau lacune osoase care au contacte canaliculare =
cu alte lacune. cele interne comunicând cu canalul Havers. În lacune se găsec
osteocite. Canalele Volkman nu sunt înconjurate de lamele osoase (fig. 1.4).
Osul spongios sau trabecular este distribuit în epifiza oaselor lungi, în
zona centrală a oaselor mici şi între tablele osoase plate. Trabeculele osului
spongios au orientă dictate de solictăre mecanice. În spaţile intertrabeculare
se găseşt măduva osaă iar în lamelele trabeculelor se găsec osteocite.
Procesul de formare a osului se produce în două moduri: osificare
mebranosă (desmală) şi condrală (encodrală). Ţesutl osos primar care apare
=
inţal este înlocuit rapid de ţesut osos definitiv. Osificarea intramebosă se
realiză prin apriţ unor nuclee de osit1care în foiţa conjutivă mezenchi-
mală, centre în care osul este format de osteblaşi proveniţ din fibrolaşt.
Acestea se măresc continuu şi cont1uează cu cele vecine. Pătrundea de vase
sanguine indvualzeă cele două table osoase între care se at1ă maduva
hematopică. Acest tip de osificare se întâleş la oasele craniului şi la unele
oase ale feţi. Osificarea encodrală sau intraclgosă este carteisă
oaselor lungi. În timpul perioadelor embrionaă şi fetală are loc apriţ de centri
primari de osificare în diat1zele cartilaginoase. În copilăre şi în adolescnţă apar
centrii secundari cu topografie epifzară. În zona diafzră a modelului cartilaginos
al viitorului os apare periferic o cămaş de ţesut osos periostic care înlocuieşt
pericondrul. La scurt timp se formează centrul primar de osificare diafzră ce
inţază formarea osului subperiostal. În zona mijlocie a periostului, un mugure
vasculoconjunctiv pentrază în interiorul viitorului os. Cu acestă ocazie sunt
aduse o serie de celule care se convertesc în osteblaşi care secrtă fibrile şi
subtanţ fundametlă ce ulterior se impregnază mineral. Apoi osul primar
suferă o dezvoltare atât în lungime cât şi în grosime. Centrii secundari de osificare
apar de obicei după naşter. Ei au o localizare epifzară. Si aici ca şi în diafză are
loc mai întâi o dezintegrare a ţesutli cartilaginos şi apoi apriţ osului. Astfel
creşta în lungime a oaselor este depntă de proliferarea celulelor cartilajului,
iar creşta în lăţime şi grosime se realiză prin formarea de os la suprafţ
periostală şi rezobţi la suprafţ endostală la o rată inferoaă. Cartilajul de
TIPURI DE ŢESUT CONJUNCTIV 31
creşt restană a ţesutli cartilaginos, plasat între diafză şi epifză, dispare în

jurul vârstei de 20 de ani, până atunci mediind creşta în lungime a osului.
Imediat după formare, osul este supus unui proces de remodelare. El
constă în resobţi care se produc în anumite zone şi depuneri în altele. Această
remodelare este expresia unei activăţ de resobţi şi sinteză desfaşurtă de
osteclaşi şi osteblaşi, proces prin care osul este supus unei permanente
reînnoiri. Între procesele de liză şi sinteză de os se pot crea dezechilibre, cum se
întâmplă în osteprză.
Procesul de ostegnză este puternic int1uentat de factori hormonali şi
vitaminici. Vitamina D joacă rol mai ales prin int1ueţl pe care le are asupra
metabolismului fosfocalcic; vitamina C intervine în formarea fibrelor din matricea
osaă; vitamina A modulează relaţi între osteblaşi şi osteclaşi. Parathormo-
nul stimulează resobţia osului, deşi osteclaşi nu au receptori specifici pentru
hormonul paratiroidian. Calcitonina inhbă resobţia osului prin int1ueţ directe
asupra osteclaşir. Hormonul somatotrop stimulează creşta în lungime a
osului prin int1ueţa ce o are asupra condrocitelor din cartilajul de creşt.
Hormonii sexuali (androgeni sau estrogeni) induc osificarea cartilajului de creşt
oprind dezvoltarea în lungime a osului.
METABOLISMUL FOSFOCALCIC
Acest metabolism, care este esnţial pentru structura şi rezistnţa osului,

se găseşt în principal sub controlul a trei elemente (parathormonul, calcitonina,
vitamina D) care acţioneză pe trei receptori (intestin, rinichi, os), controlând
astfel intrăle, elimnăr şi fixarea calciului şi fosforului.
Parathormonul acţioneză asupra osului activând osteoclastele. Prin aceasta
acelrză resobţia osaă şi eliberarea calciului. Liza osaă este însoţită de
creşta formăi de os nou prin multiplicarea osteblaşir, dar numărl acestora
rămâne mai mic ca al osteclaşir. Excesul de parathormon induce o scăder a
masei osoase cu creşta calcemiei, a valorii fosfatazei alcaline serice (martor al
activăţ osteoblastice) şi a hidroxiprolinei urinare.
Deşi parathormonul induce creşta reabsoţi calciului la tubul renal,
calciuria rămâne ridcată în cazul hiperscţ hormonale, el crescând în fapt
fracţi filtraă a calciului. Scade reabsoţi fosfatului producând hipofosfatemie,
scăder ce induce activarea vitaminei D.
Parathormonul nu are acţiune directă pe intestin. Prin activarea vitaminei
D, favorizeă însă absorţi intesală.
Secrţia de parathormon este reglată de nivelul calce miei.
Vitamina D este activă în două trepte. Prima activare are loc în ficat prin
hidroxilare [vit. D în 25-(0H)-vit.D]. A doua activare are loc în rinichi [25-(0H)-
vit. D în 1,25-(0H)rvit.Dl, proces stimulat de scădera fosaţilr la nivelul celulei

tuhulare proximale, secundare hiperscţ de parathormon.
1,25-(0Hh-vit.D stimulează absorţi intesală de calciu şi fosfor,
stimulează puternic resohţia osteclaiă a osului.
Calcitonina se opune actiunii osoase a parathormonului, inhibând
osteclaşi, induce scădera calcemiei şi dimnuează reabsohţi renală a
fosaţilr (ca şi parathormonul).
În concluzie, parathormonul creşt calcemia (prin acţiune directă osaă,
renală şi îndirectă digestvă) şi scade fosfatemia (acţiune directă renală).
Calcitonina scade calcemia. Vitamina D creşt calciu! şi fosforul serie.
Elementele de reper ale metabolismului fosfocalcic sunt: valoarea
calcemiei, a calciuriei, a fosfatemiei, a fosfaturiei, a hidroxiprolinei urinare şi a
fosfatazei alcaline.
ARTICULŢ
pot fi împărţite
Articulaţe după gradul de mobilitate şi structura
antomică în
tipuri principale: diartroze sau articulatii sinoviale în care se
două
produc mi~căr ample şi sinartroze în care mişcărle sunt foarte limitate sau
absente. La rândul lor sinartrozele se împart în 4 subtipuri:
- simfize, articulţ care conţi un disc tibrocartilaginos între extrmiă
ţile oaselor, ce sunt fixate prin ligamente ferme;
- sincondroze în care oasele sunt unite prin cartilaj hialin şi în care
mobilitatea este limtaă (articulţe manubrio şi costosternale);
- sindesmoze în care oasele sunt unite prin ligamente tihroase tăr cartilaj
(articulţ distală tibo-pernă);
- sinostoze în care oasele sunt unite ferm între ele prin ţesut conjunctiv
dens şi prin punţi osoase şi care nu permit nici un fel de mişcare (articulţe
între oasele capului).
ARTICULŢ DIARTOLĂ
Extremiăţl oaselor care formează o articulţe diartolă sunt acoperite

de cartilaj hialin. Articulaţ este încojurată de o capsulă care este formată
dintr-un strat extern fibros şi unul intern sinovial. Unele articulţ (radiocpnă,
sternoclaviuă, genunchi) conţi meniscuri fibrocartilaginoase intraarticulare ce
ajută la menţira stabilăţ şi la adaptarea extrmiăţlo osoase. Periferic
aceste meniscuri sunt atşe capsulei articulare şi ligamentelor de întărie a
iRTICULA'(ll 33
1cesteia. Elementele care partică la o hună mecaniă articulă sunt cartilajul.

-:inoviala şi lichidul sinovial.
Cartilajul de tip hialin este elastic. compresihil şi dt:formahil. Aceste
proietăţ sunt urmarea unei mari hidrofilii a proteoglicanilor structurali care la
presiune elimnă în mediu apa şi elctroiţ, iar la relaxare <J reahsoarhe ca un
hurete. Prin acest me<.:anism se asigură în acelşi timp şi hrana condrocitelor.
Sinoviala tapeză toaă articulţ cu excpţia cartilajului. Ea încojară
marginile cartilajului articular şi se fixează pe os care în acest loc este lipsit de
reriost. Sinovia!a formează multiple faiduri periferice care fac ca mişdrle ample
~ă se producă făr detrioă tisulare. Sinnviala este compusă din 1-3 straturi de
;:elule denumite sinoviocite. Ele sunt lipsite de memhrana hazlă. Acest caracter
particular explică în mare măsur proliferarea lor necotrlaă în poliartrita
reumatoidă. Celulele sinoviale sunt de două tipuri: A şi B. Tipul A (denumit şi M
Je la Macrophage-like), mai numeros. are o hogată reprezentare a urganitelor
;,;elulare care sunt active. sugerând proietăţ de fagocitză. Tipul B (denumit şi
F de la Fihroblast-like) are un reticul em!oplasmatic ahundent. El este implicat în
:.:inteza hialunmatului din lichidul sinovial. Tesutul conjunctiv suhsinuvial în care
< găsec fihrolaşt. mastocite. fihre de colagen (1 ~i III) ~i ţesut adipos au o
reţa hogată de capilare sanguine şi venule. vase limfatice şi terminaţ nervoase.
Lichidul sinovial este un transudat plasmatic bogat în hialuronat secretat
Je sinoviocitele B. El conţie maximum 200 elemente/mm 3 care în majoritate sunt
mononucleare provenite din sinovală. Rolu 1 său major este de luhrefiere a
~uprafeţlo articulare şi de asigurare a hranei cartilajului hialin care este
1vascular. În artiă, numărl şi raportul celulelor. ca ~i caracterele hiochimice ale
iichiduiui articular se modifcă.
Stabilitatea artic.:ulă este dată de structuri ale ţesutli conjunctiv
;,apsulă tendoane. ligamente) şi de centurile musculare. În acel~i timp acestea
rermit o mobilitate articulă în anumite planuri ~i limtează amplitudinea
mişcărlo.
în articulţe
Mişcărle diartrodiale se fac cu uşrinţă datoriă unor
.:deficnţ de frecare foarte scăzuţi. Acest fapt este posibil deoarece suprafeţl
;;artilajului articular sunt foarte netede şi sunt acoperite de glicoproteine ce
mterac.;ţionză cu suprafţ lui formfmd o pelicuă cu proietăţ luhrifiante. În
rlus lichidul sinovial aduce un supliment de onctuozitate prin acidul hialuronic.
BIBLIOGRAFIE
•
Bole G.G.- Proteoglyicans - in ,.Rhcumatology ami lmmunolog:(· 2nd Ed -Cohcn. Bcnnct< (Eds)
Gnme & Strat<on I9R6 p.49
Fassehcnder H.G.-Nonnal ami pathologic synovial tissue-in "Rhcumatology amllmmunology" 2nd
Ed-Cohen,Bcnnclt (Eds)-Grunc & Stratton 19R6 p.36
3. Fox R.I, Lotz M, Carson D.A.-Structure ami function of Synoviocytes-in "Arthritis and allied
conditions" 11 th Ed-McCarty (Ed)- Lea & Fehiger 1989, p.273
4. Gay S., Frank X.- Colagen biochemistry -in "Rheurnatology and lmrnunology" 2nd Ed- Cohen,
Bennett (Eds)-Grune & Stratton 1986 p.43
5. Hang A.H. - Connective tissuc- in "Textbook of rheumatology" hl Ed-Kelley, Harris, Ruddy, Sl-
edge (Eds)-Saunders 1981 p.221
6. HasselbacherP.-Joints: normal structurc anei 1\.lnction-in "Texthook of interna! medicine" 1st
Ed-Kelley (Ed)-Lippincott 1989 p.968
7. Jirnenez S.A.-The connective tissuc: structurc, function and metabolism-in "Prirner of rheumatic
diseases" 9th Ed-Schumacher (ED)-Arthritis Foundation 1988 p.6
8. Junqueira L.C., Cameiro J.-Connective tissue- in "Basic Histology"-Lange Medical Publications
1980 p.89
9. Kaplan F.S. - Osteoporosis-in "Clinica! Symposi::t" CIBA-GEIGY 1987/3911 p.5
10. Mankin H.J, Raelin E.- Structure anei function oj joints-in "A.rthritis and allied conditions·· 11th
Eei-McCarty (Ed)- Lea & Febiger 1989, p.l89
11. Prockop D.J, Pihl::tjeniemi T.-Collagen hu:onual and dise:tsed conucctive tissue-in "Arthritis and
allied conditions" 11th Ed-McCarty (Ed)-Lca & Febigcr 1989, p.222
12. Rosenberg L.-Stmcturc aud function of proteog1ycans-in "Arthritis am! allied conditions" 11th
Ed-McCarty (Ed)-Lea & Febiger 1989, p.240
13. Schwartz E.R.-Chondrocyrc structme and J\mction-in "Arthritis and allied conditions" 11th
Ed-McCarty (Ed)-Lea & Fchiger 1989 p.289
14. Simkin P.A.-Synovial phisiology-in "Arthritis ami allietl conditions" 11th Ed-McCarty (Ed)-Lea
&Febiger 1989, p.207 ·
15. Sirnoll S.R.- Biomechanics ofjoints-in "Tcxrbook of rheumatology" lsl Ed-Kelley, Harris, Ruddy,
Sledge (Eds)-Saunders 19!H p.277
16. Sledge C.B.-Formation and rezorbtion ·ofbonc-in "Textbook ofrhcuma10logy" lst Ed-Kelley, Har-
ris, Ruddy, Sledge (Eds)- Saumkrs 1981 p.277
EXAMENUL CLINIC
AL BOLNAVULUI REUMATIC
În diagnosticarea unei suferinţ reumatice, examenul clinic general ca şi

cel de strică specialitate au în egală măsur un rol determinant. În anamneza
bolnavului se identfcă o serie de simptome care se întâlnesc cu o mare frecvnţă.
Între acestea se înscriu durerea, redoarea articulă, tumefierea, astenia musclară
şi reducerea capităţ funcţioale.
Durerea musclohetiă este cel mai frecvent simptom întâlnit în practica
reumatolgică. Este important de ştiu dacă durerea intersază una sau mai multe
articulţ, felul debutului (acut sau cronic). durata durerii, intensitatea, cu variţ
în timpul unei zile, iradierea, migrarea. factori de agravare sau de ameliorare,
caracterul durerii.
Redoarea articulă poate fi tăr relaţi cu durerea. Ea are o durată
variblă (minute sau ore) şi este de obicei matinlă. O explicaţ este creşta
frecăi intraarticulare ca urmare a degraăi suprafeţi netede cartilaginoase.
Durează minute în bolile degenerative şi ore în cele intlamatoare cronice. Poate
reprezenta un criteriu de urmăie a eficatăţ tratamentului.
Tumefierea este relată de toţi bolnavii cu excpţia celor cu reumatism
psihogen. Ea se poate însoţi de durere, parestezii, caldură sau roşeaţă a
articulţe. Poate dura ore (reumatismul palindromic) sau perioade lungi de timp.
Bolnavul reumatic mai poate relata obseală şi slăbicune, cu pierderea
funcţie specifice unor articulţ, de exemplu incapacitatea de a ţine un obiect în
mâna.
Cunoaşter medicatiei folosite anterior, cu efectele ei secundare,
p(1tenţial sau deja exprimate, este importană atât pentru diagnostic cât şi pentru
stabilirea atitudinii ulterioare.
Anamneza, în funcţie de caz, trebuie completaă cu identificarea simptome-
i;)r caracteristice altor aparate (leziuni cutanate, simptome neurologice, digestive,
respiratorii etc.). Cunoaşter trecutului patologic al bolnavului, ca şi preznţa
unor afecţiun la membrii familiei, ajută uneori considerabil la stabilirea
diagnosticului.
Deşi examenul clinic trebuie să fie centrat pe sistemul musculoscheletic,
'·'examinare completă este obligatorie pentru stabilirea diagnosticului.
Examenul tegumentelor poate descoperi alopecie difuză sau insulară
oîntâliă în lupusul eritematos sistemic), leziuni de psoriazis pe pielea capului, la
;:nate, genunchi etc, eritem facial sau al tegumentelor expuse la soare (lupus erite-
matos sistemic), edem şi/sau eritem violaceu periorbitar (polimztă), telangiec-
36 EXAMENUl, CUN!C AL BOL.NkllULUI REUMATIC
tazii periunghiale (polimztă), moditcăr de consiteţă (sclerodermie), ulceraţi

ale pielii organelor genitale externe la bărat (Behcet), noduli subcutani (poliartrita
reumatoidă, gută) etc.
Examinarea ochilor poate arăt uscacmnea conjunctivelor (sindrom
Sj6gren), irtă, uveită (boli HLA B27 pozitive), modifcăr ale fundului de ochi
(vasculite).
Mucoasele pot prezenta ulceraţi (vasculite, BelH;et, lupus) sau pot fi uscate
(mucoasa orală în sclerodermie).
Adenopatia, spleno şi/sau hepatomegalia se pot întâlni în mai multe boli
reumatice. mai ales cele cu patogenie imună.
La controlul aparatului respirator se pot identifica semne de serozită (lupus,
poliartrita reumatoidă), de neoplazii (sindrom reumatoid paraneoplazic).
Examenul clinic poate evidnţa şi semne de polinevrtă (va.sculite) sau
de suferinţă a sistemului nervos central (vasculite, lupus).
Pierderea ponderală prealbiă sau simultană apriţe unei suferinţ
reumatice obligă la cercetari în scopul găsir unei eventuale neoplazii cu localizare
încă neştiuă.
În ceea ce priveşt examenul articulţo, tretmie urmăit existnţa
urmatoarelor elemente clinice:
- tumefiere (vizual sau palpatoriu) produsă în principal prin acumulare
de lichid sau proliferare sinovală, prin tumet1eri ale structurilor periarticulare
(noduli, tofi, ganglioni) sau prin hipertrnfii ale structurilor osoase;
căldur locaă (palpare compartă a articulatiilor simetrice);
durere la presiune a intregii articulţ sau numai a unor zone articulare;
deformare osteariculă produsă prin distrucţ ligamentare, mări
osoase, sublxaţi, contracturi muscuiare etc.;
- limitarea mişcărlo prin cauze intraarticulare (distrugere de cartilaj
articular, cu preznţa facultati vă de corpi străin intraarticulari (osteofite hipertro-
fice, sinovite proliferative sau bogat exsudative etc.) sau prin cauze extraarticulare
(scurtăi tendinoase, capsulite retractile, spasme musculare); limitarea mişcărlo
poate fi măsurat şi aprecită ohiectiv în evoluţia bolii. Aprecierea mişcărlo
pasive este mai sugetivă pentru patologia articulă decât observarea celor active.
Prin imoblzăr articulare prelungite se poate ajunge la semianchiloze tăr însă a
fi vorba de o suferinţă reumatică. În foarte rare cazuri se poate întâlni o
hipermohilitate printr-o elasticitate cresută a structurilor paraarticulare (sindŢom
Ehlers - Danlos);
- crepitaţl de obicei indcă o patologie articulă sau tenosivală;
crepitaţl fine sunt date de frecarea suprafeţlo ce prezintă eroziuni superficiale
ale cartilajului şi ţesut de granulţie, iar cele groase sunt produse de modit1căr
profunde ale structurii cartilajului; crepitaţl trebuie deosebite de "pocnetele
EX41v1ENUL CLINIC AL BOLNAVULUi REUMATIC 37
articulare" voluntare sau nu, provocate de modifcăr de presiune intraculă
în timpul mişcărlo;
- instabilitate articulă cu mişcăr posibile în alte planuri decât cele
fiziologice;
scădera forţei musculare cu urmăi pe fiziologia normală a fiecăr
articulţ, de exemplu scădera forţei de prindere, cu scăpare obiectelor din
mână.
La examenul clinic obiectiv al t1ecări articulţ în parte se apreciză toate
cele de mai sus.
45
'., /
/ 70
.
Flex ie Flexie Ro ta tie

,
Extensie Laterald
Fig. 2.1 Mişcărle coloanei cervicale

(modificat după 4)
Coloana vertbală trebuie privtă ca un întreg şi apoi trebuie examinat

fiecare segment al său în parte. În poziţe ortsaică are o proiecţ rectilinie pe
planul frontal. În plan sagital i se ident1că curburi fiziologice (lordoza cervială,
cifoză toraclă, lordoza lombară). Segmentul cervical al coloanei vertebrale este
cel mai mobil, permiţând o anteflexie de 45o o extensie de 45-60°, o rotaţie de
60-80° şi o flexie lateră de 45°. În mişcare de rotaţie sunt înteresate cel mai
mult articulţe între Cl şi C2 iar flexia lateră solictă 'mai ales vertebrele
inferioare ale segmentului cervical (fig. 2.1). Mobilitatea coloanei vertebrale
toracale se explorază direct în plan frontal (flexie lateră a trunchiului), prin
aprecierea mişcărlo de torsiune cu şoldu fixat şi indirect prin măsurae
expansiunii cutiei toracice între expir forţat şi inspir forţat (difernţa normală
între cirumfenţ este de peste 5 cm). La coloana vertbală lombară se
38 EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI REUMATIC
certază sau accentuarea lordozei ca şi mobilitatea în acestă

păstrae. ~terga
zonă care se apreciză prin testul Schober (fig. 2.2). Distanţ dintre doua puncte
marcate pe coloana vertbală. unul inferior (la linia bicretă) ~i altul superior (la
1O cm distanţă) cre~t cu cel puţin 5 cm atunci când subiectul trece din poziţe
ortsaică într-una de antetlexie forţată. Articulaţ sacroilă are o mobilitate
foarte redusă. Sensibilitatea dureoasă la mişcărle minime poate fi tesaă prin
apăsre pe cele doua spine iliace anterosuperioare, bolnavul stând în decubit
dorsal.
10
Fig. 2.2 Ţesutl Schoher

(modificat după !)
Articulaţ umărli are cea mai mare mobilitate. Mişcărle posibile în

acestă articulţe sunt variate şi ele sunt explorate în mod pasiv şi activ,
difernţu-s astfel parţil o suferinţă a părţilo moi periarticulare de cele
articulare. Mişcărle posibil de efectuat în umăr sunt de t1exie, extensie, abducţie,
aducţie, cirumdţe (fig. 2.3). Prin ridicarea braţelo deasupra capului, lipind
palmele, se apreciză atât mobilitatea articulă cât şi forţa musclară.
EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI REUMATIC 39
o·
11 o
c :=:::::::::::::-1 o.
90'
Fig. 2.3. Mişcărle în articulţ umărli

(modificat după 2)
În rticulaţ cotului se pot face mişcăr de flexie şi de extensie, de

pronaţie şi de supinaţe (fig. 2.4). Prin palpare se pot izola diferite zone dureroase
ca epicondilii, bursa olecraniă şi articulţ proiu-zsă.
Interesarea mişcărlo mâinii (fig. 2.5) ilustrează suferinţa articulţe
pumnului. O atenţi deosbită trebuie acordtă senibltăţ apofizei stiloide
ulnare. De asemenea în unele cazuri se percută ligamentul transversal carpului (se-
nmul lui Tine!). Dacă apar parestezii în degete. aceasta semnifcă suferinţa im.:ală
cu compresie a nervului median ln tunelul carpian.
o
1
10
....
~
(
-- .. j... -~- )
Supinatie Pronatie
Fig. 2.4 Mi~cărle în articula\Îa cotului

(modificat dupii 2)
Pe faţ dorsală a mâinii pot fi observate uneori chiste sinoviale pe

tendoanele muşchilor extensori ai degetelor.
La degete trebuie evaluat aspectul şi mobilitatea articulţo interfalan-
giene şi metacarpofalangiene, sensibilitatea la palpare ca şi aspectul unghiilor şi
al zonei periunghiale.
Pentru examinarea articulţe şoldui se observă mersul, se măsoar cele
doua membre inferioare, se apreciză simetria celor două fese şi a celor două
coapse, se măsoar mişcărle posibile în articulţe (tlexie, extensie, abducţie,
aducţie, rotaţie interă şi extrnă) (fig. 2.6). În plus se apreciză sensibilitatea
burselor trochaneiă (mişcăr de rotaţie interă şi tlexie dureroase), ileopecti-
nee (aducţi cu tlexie a coapsei ca şi tlexia sau extensia forţată sunt dureroase),
ischogluteaă (poziţa şezândă provacă durere).
În articulţ genunchiului mişcărle se desfăşoar într-un singur plan şi
sunt tlexie şi extensie (fig. 2.7). Se apreciză în plus orientarea gambei faţă de
coapsă. putându-se observa o angulţie lateră (genu varum) sau medială (genu
valguml. La genunchi cp identfcă cel mai bine preznţa de lichid c;"'"'i:-Jt fie
EX4MENUL CLINIC AL BOLNAVULUI REUMATIC 41
prin simpla inspecţ dacă este o cantitate mare, fie prin căutare t1oări rotulei
cu sau tăr comprimarea fundurilor de sac sinoviale laterale. Este nevoie de
asemenea de palparea spaţiul popliteu pentru găsirea unor eventuale chiste. Se
mai are în vedere posibilitatea afectări burselor preatlă, infraptelă,
;mserină, a căro int1amţe poate simula orice altă suferinţă a genunchiului.
1
l
\
Extensie \
\
\
\
o· \
V
l
Fig. 2.5 Mişcărle mâinii

(modificat după 2)
Examinarea gleznei se face prin cercetarea mişcărlo active şi pasive

posibile în articulţe (fig. 2.8).
La picior examenul clinic vizeaă observarea boltei plantare, sensibilitatea ·
articulţo metatarsofalangine, orientarea şi forma degetelor, ca şi palparea
plantei mai ales în zona de inserţ a tendonului achillian.
c D
Fig. 2.6 Mişcărle articulţe şoldui

(modificat după 2)
E.YAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI REUMATIC 43
1
130' 1
1
1
,1
Fi):. 2. 7 Mi>t:iirile arti:ulţe genundtiului

(modilkat după 2)
\
1 '
3o',~4
o·
Fig. 2.!1 Mişt:ărle în articulţ gleznei

(modificat după 4)
44 EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI REUIYIATIC
BIBLIOGRAFIE
l
!. Agudelo C, Wise C.M.-Evaluation ofthe patient with symptoms of rheumatic disease-in "Primer
of rheumatic diseases" 9th Ed-Schumacher(ED)-Arthritis Foundation 1987 p.Sî
2. Avouac B, Schaeffer A.-Semiologie rhumatologique-in "Semiologie medicale" 2eme Ed-Castaigne,
Godeau. Lejonc, Schaeffer (Eds)-Sandoz Editions 1989 p.162
3. Convery F.R.Convery M.M,-Examination of the joints-in "Textbook of rheumatology" lst
Ed-Kelley. Harris. Ruddy, Sledge (Eds)-Saunders 1981 p.359
4. Katz W.-Ciinical evaiuation of rheurnatic diseases-in "Diagnostic and management of rheumatic
diseases" 2nd Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p.6
5. McCarty D.J.-Ditferential diagnosis of arthritis; analysis of signs and symptoms-in "Arthritis and
allied conditions" lOth Ed- McCarty (Ed)-Lea & Ftebiger 1985 p.40
INVESTGAŢ
PARACLINICE
Între explorăi care sprijnă sau tranşeză un diagnostic reumatologie se

număr: analiza lichidului sinovial, artroscopia, examenul histologic (sinovală,
piele, vas, ganglion, fascie etc.), radiografia osteariculă şi explorăi înrudite
(artrografia, tomogratîe computerjzaă, rezonaţă magnetică), investgaţ izo-
topice, certăi sanguine.
ANALIZA LICHIDULUI SINOVIAL
Lichidul sinovial se extrage prin puncţie, care se efctuază în condiţ de

asepsie, cu un ac gros, după o prealbiă anestezie locaă, folosind cea mai scurtă
cale de acces între tegument şi sinovală, cu evitarea vaselor sanguine şi a nervi-
lor. Pentru examen sunt necesari 1-5 ml lichid sinovial care este apreciat
macroscopic, microscopic, chimic, bacteriologie, imunologie. În mod normal
lichidul sinovial este limpede, clar, vâscos, de culoare galben deschis şi nu
coaguleză. În mare part~ el este un dializat plasmatic la care se adugă acid
hialuronic produs de celulele sinoviale şi care se at1ă in conetraţi de 0,3 g/dl.
Are o celularitate redusă până la 200 celule/mm3 chiar în preznţa unei leucocitoze
sanguine. În lichidul normal predomină mononuclearele şi în general nu se găsec
hematii. Concetraţi de proteine este în jur de 1,8 g/dl. Recoltarea lui în scop
diagnostic se face în mai multe eprubete curate sau sterile, cu sau tăr heparină sau
oxalat, în funcţie de examenul vizat.
Viscozitatea lichidului creşt cu conetraţi acidului hialuronic sau odată
cu creşta numărli de leucocite. Dacă prin lichidul dintr-o eprubtă nu se pot
citi litere de ziar se consideră că lichidul este tulbure, situaţe care sugerază un
proces int1amator cu celule multe sau cu fibrnă multă. Uneori în lichidul sinovial
int1amator se găsec mici corpi ("rice bodies "). rezultat al detaşări de fragmente
din panusul sinovial. Sinovita vilonduară produce un lichid de culoare maronie,
depunerile de aptiă sau guta detrmină o culoare albicosă atunci când lichidul
contine a cantitate mare de cristale.
Testul cheagului de mucină se realiză prin punerea câtorva picătur de
lichid sinovial intr-un vas mic care conţie 20 ml de acid acetic 5%. Într-un minut
se formează "cheagul" care se fragmentză sau nu la agitarea t1aconului,
semnificând că acest cheag este term sau friabil. Un cheag slab semnifcă o
concentratie redusă de hialuronat.
46 INVESTIGA'J:II PARACLINICE
Nivelul glucozei din lichidul sinovial este dependent de cel sanguin,

echilibrarea tăcându-se cu sângele în circa 6-8 ore de la ultimul prânz. Se
consideră că nivelul ei este scăzut în cazul în care difernţa între valoarea serică
şi cea din lichid este mai mare de 40 mg. Scăderi ale glucozei se întâlnesc în
artritele septice şi în mod neexplicat în poliartrita reumatoidă.
Cu indcaţ ţinte, în lichidul articular se mai detrmină şi alţi parametri.
Nivelul complementului hemolitic nu trebuie să fie sub 70% din valoarea lui
serică. El scade în poliartrita reumatoidă. În lupusul eritematos sistemic şi uneori
în hepatita epidmcă el poate fi de asemenea scăzut, dar aceşi scăder se
remacă şi în ser. Detrminăl de imunoglobuluine, alte măsurtoi chimice ca
şi căutare proteinelor Bence-Jones au o foarte mică valoare diagnostcă.
Numărtoae de leucocite clasifă lichidele sinoviale în normale (suh 200
celule/mm3), neint1amatoare (200 - 2000), int1amatoare (2000 - 75000), septice
(peste 100 000). În mod normal domină mononuclearele, polimorfonuclearele fiind
sub 25%. În lichidele int1amatoare şi septice raportul lor se schimbă.
Examenul microscopic se poaw extinde şi la cercetarea cristalelor, dacă se
face în lumină polariztă. Se pot identifica cristale de urat de sodiu, pirofosfat de
calciu, colesterol, esteri cortizonici, oxalat, hidroxaptă.
În cazul artritelor septice examenul bacteriologie comprtă o colraţie
orientavă Gram şi colraţi specifice, iar culturile ce se practiă trebuie să fie
atât pentru germeni aerobi cât şi pentru anaerohi.
EXAMENE RADIOGRAFICE
Examenul radiografie conventional repzintă o foarte importană metodă

de diagnostic în patologia osteariculă. El oferă informaţ în special asupra
structurilor osoase dar şi asupra ţesutrilo moi. În privnţa structurilor osoase
trebuie urmăite mai multe elemente:
• modifcăr de densitate osaă:
- osteopenia ( osteoporoza) este rezultatul scăderi masei osoase, care
atunci când este detcaă radiografie semnifcă un proces de mare intensitate. Se
exprimă prin subţiera corticalei şi prin lărgiea spaţiul medular prin pierderea
de trabecule. Când este difuză, genraliztă, poate fi urmarea vârstei înaintate, a
unei corticoterapii prelungite sau a unei boli cronice debilitante. Localizarea
juxtariclă este semn de int1amţe sinovală şi apare în artrite septice,
poliartă reumatoidă;
- leziunile osteolitice sunt transparente, circumscrise şi sunt mai uşor
identiticabile în cortială decât în medulară. Ele pot fi urmarea metastazelor
neoplazice (nu lezaă cartilajul articular), a osteomielitei (afectză cartilajul
articular şi dă reacţi periostală), a dezvoltări de granulom sarcoidotic etc.;
INVESTGAŢ PARACLINICE 47
- ostecndăril sunt întâlnite în metastazele osteoblastice (neoplasm
de prostaă), mieloscrză, boala Paget;
• modifcăr ale osului cortical:
- resobţi corticale întâlnite mai ales în sclerodermie, artiă psoriazcă,
artiă neurotfică, degrătu;
- eroziuni ce apar în diverse zone ale osului (diafză, epifză, os subcon-
dral) care pot avea contur regulat datoriă existnţ unor margini sclerotice (guta)
sau neregulat, făr scleroză marginlă (poliartrita reumatoidă);
- osteofite ce repzintă os nou apărut în urma unei solictăr mecanice
repetate sau a degnrăi de cartilaj pot avea diverse locaizăr;
- reacţi periostală se produce prin îngroşae şi stimularea osteblaică
a acestuia, urmare a desprinderii sale de pe os prin edem, acumulare de sânge,
infecţ, tumoră;
- osul suhcondral adiacent cartlajului articular, care de obicei are margini
nete, poate suferi un proces de scleroză (îngroşae cu creşta densităţ osoase
în artoză, ostemilă, după fracturi) sau de creşt a transpeţi, prin
scădera vasculrizţe (necroze avasculare);
• spaţiul articular îngustat, semnificând distrugere de cartilaj articular,
poate să se asocieze cu eroziuni sau chiste (poliartrita reumatoidă, guta, artroza).
Obliterarea sa toală poate da anchiloză cu disparţ articulţe şi prelungirea
traveelor osoase de la un os la altul. Lărgiea lui se produce de obicei prin
acumulare de lichid şi se observă mai ales la articulţe mari. Apariţ de
califăr în interiorul spaţiul articular se realiză prin depuneri de sărui
radioopace în cartilajul hialin sau în fibrocartilaj (menisc genunchi, disc interverte-
bral, cartilajul triunghiular al pumnului, simfiza pubiana). Condrocalcinoza este cel
mai ilustrativ exemplu al acestei stări.
În afră de cercetarea structurii segmentelor osoase ale unei articulţ, şi
a spaţiul articular, trebuie observată şi menţira axiltăţ lor. Deformăi
articulare şi dezaxări se întâlnesc în neumărat suferinţ reumatice, fiind urmarea
detrioă cartilajului articular, a osului subcondral şi uneori şi a celui epifizar.
Examenul radiografie permite şi observarea structurilor moi periarticulare
ce deseori ajută la diagnostic:
- noduli suhcutani (cei reumatoizi nu erodeaza osul şi nu califă, cei din
gută pot eroda osul şi uneori au califăr centrale);
- califăr subcutane punctiforme sau în plaje (sclerodermie, dermato-
miozita, miozita osifantă, tofi gutoşi), ale tendoanelor sau burselor, ale capsulei
articulare (depuneri de pirofosfat de calciu) sau paraarticulare;
- tumefieri ale părţilo moi observate mai ales la degetele mâinii;
- califăr ale capsulei articulare.
Tomografia computerizaă are unele avantaje faţă de radiografia
conveţială, mai ales în ceea ce priveşt detectarea foarte precoce a leziunilor.
48 INVESTGAŢ PARACLINICE
Este utilă în diagnosticarea precoce a suferinţlo sacroiliace de tip int1amator,

deoarece poate aprecia modifcăr mici ale dimensiunii spaţiul articular
(îngustări, scleroză, eroziuni), nesesizabile la radiografia obişnută. Metoda se mai
folseşt pentru diagnosticarea necrozelor vasculare, pentru evidnţra chistelor
subcondrale, pentru identificarea îngroşăil sinoviale, în patologia lombară prin
herniere discală etc. Tomografia computerizaă combinată cu artrografia oferă
posibilitatea explorăi integrăţ cartilajului, a ligamentelor şi tendoanelor.
REZONANŢ A MAGNETICĂ NUCLEARĂ
Metoda se bazeă pe înregistrarea modifcărl energetice pe care le

prezintă ionii de H, după o stimulare, într··Un câmp magnetic foarte puternic. Cum
ionii de H se găsec in principal în compziţa moleculei de apă, difernţl de
cnntrast între diversele structuri anatomice sunt determinate de hidratarea lor
difertă. Astfel osul cortical dă un semna! slab spre deosebire de cel medular care
are un semnal puternic. Aceaşi deosebire apare între cartilajul hialin şi
tlbrocartilaj, tendon, ligament. Astfel rezonanta magnetică nucleară este seniblă
în detectarea leziunilor mici ce ret1că alterarea contrastului. Are o mare valoare
diagnostcă în detectarea foarte precoce a osteonecrozei aseptice vasculare, cu
importanţă asemăntor sau chiar identcă. cu explorarea izotpcă, sesizând
nergulaităţ trabeculare, mai ales în capul temura!. Metoda are o mare putere
diagnostcă în leziunile discale şi în patologia coloanei vertebrale. Ca şi tomografia
computerizaă, poate identifica îngroşăi sinoviaie, chiste subcondrale şi alte
modifcăr morfologice fine care la radiografia conveţială nu sunt vizibile, fiind
mascate de alte structuri.
SCINTIGRAFIA OSTEARICULĂ
Investigaţl cu radioizotopi folosesc în reumatologie 99mTc cuplat fie cu

pertechnetat (99mTc 0 4 ), fie cu metilendiphosphonat (99mTc MDP) pentru
explorarea osului şi părţilo moi. Galium (67Ga citrat) şi Indium (111 In) fixat pe
leucocite sunt utile pentru detectarea zonelor de intlamţe intecţoasă.
Folosirea 99mTc 0 4 şi-a restrâns indcaţle numai la câteva stări
patologice ca poliartrita reumatoidă, polimialgia reumatică, reumatismul psihogen,
mai ales datoriă nespciftăţ captări.
Scintigrama folsită în prezent este cea cu 99mTc MDP, care în dinamcă
recunoaşt 3 momente după injectarea iv a trasorului radioactiv. Etapa vasculră
cu durata de câteva minute corespunde menţir intravasculare a subtanţei, apoi
tot pentru câteva minute se derulază cea de a doua etapă în care trasorul difuzeaă
INVESTGAŢ PARACLINICE 49
în lichidul extracelular. O imagine recoltaă în aceste două momente ilustrează
tluxul sanguin şi vasculrizţ regiunii vizate, tiind utilă la determinarea
intlamţe ţesutrilo moi. La 2-3 ore, trasorul părseşt în totalitate spaţiul
extravascular şi se fixează (datoriă difosfonatului) în proţie de 40% în zonele
de formare de os nou, os cu vie activitate osteblaică detrminaă de traumatism,
intlamatie, infarct, tumoră. Scintigrama cu 99mTc MDP joacă rol în identificarea
precoce a unor procese care la radiografia conveţială se observă tardiv. Astfel
sunt identiticate foarte timpuriu (uneori cu luni sau ani) osteonecroza avsculră,
distrofia simpatcă retlxă, tumorile scheletice.
Scintigrama cu Galium dar mai ales cea cu lndium tixat pe leucocite este
utilă pentru precocitatea diagnosticului focarelor intlamator-infeqioase de tip
ostemilă.
ARTROSCOPIA ŞI BIOPSIA SINOVALĂ
Artroscopia permite vizualizarea cavităţ sinoviale. Articulaţ la care se

practiă cel mai des acestă explorare este genunchiul. Utilitatea diagnostcă a
artroscopiei este mai ales în cazul sinovitei vilonodulare, condromalaciei, osteocon-
dritei, hemartrozei etc. Explorarea poate căpta chiar un potenţial terapeutic de
ordin ortopedico-chirurgical.
Diagnosticul majorităţ bolilor reumatice se poate face tăr examen
histologic. Biopsia sinovală este utilă în cazul unor monoartrite cronice intlama-
toare, mai ales când se supiconează o etiologie tubercloasă sau fungică. Ea se
practiă în timpul artroscopiei, prin intervţ chirugală sau cu un ac special
(Parker - Pearson). Pentru majoritatea afecţiunlor nu repzintă însă o piesă de
neînlocuit în stabilirea diagnosticului. Este evident că poate ti folsită în scop de
cercetare în orice fel de suferinţă.
TEHNICI DIAGNOSTICE RAR FOLOSITE
Ultrasonogratla capăt teren de explorare din ce în ce mai mare, mai ales

în domeniul evaluări modifcărl din muşchi şi din alte ţesutri moi unde pot
ti detectate modifcăr arhitecturale datorate intlră grăsoae sau t1broase în
detrimentul masei musculare. Este încă un domeniu în dezvoltare.
Termografia se folseşt rar. Măsurae parametrilor termici ai articulţ
ilor superficiale are numai o valoare informatvă. Nu este o metodă larg folsită.
so INVEST!GAT,Il PARACLINICE
DETRMINĂ SERICE
În ser se certază reactnţi fazei acute ai intlamţe (VSH, proteina C

reactivă, a(f'a-2 globulina etc.) şi în plus se detrmină fibrinogenul plasmatic.
Toate au însă o valoare nespcifă, putând fi întâlnite în oricare altă boală
inflamatorie. Cu valoare diagnostcă se mai fac detrmină ale complementului
hemolitic serie total sau a unor fracţi ca şi determinarea crioglobulinelor serice,
ambele explorăi putând avea şi valoare în urmăiea biolgcă a bolnavilor.
În bolile reumatice se descriu însă o multitudine de tipuri de anticorpi cu
specificitate faţă de componentele "self" ale organismului ca nucleoproteine, acizi
nucleici, imunoglobuline, molecule de suprafţă celuară etc. Rolul patogen al
acestor autoanticorpi este discutabil, dar unii dintre ei joacă un important rol
diagnostic. Grupul cel mai important şi mai variat al autoanticorpilor este îndreptat
împotriva propriilor structuri nucleare, dintre care o parte servesc drept antigene
în procesul imunologie. În cele ce urmează sunt relatate câteva dintre elementele
antigenice nucleare.
Cromatina este materialul cromozomial extras din nucleu. Ea este
compusă din molecule foarte lungi de DNA dublu catenar, o masă aproape egală
de proteine mici bazice (denumite histone), o cantitate redusă de proteine
nehistonice (acide), şi foarte puţin RNA. Histonele sunt heterogene din punct de
vedere chimic, diversele tipuri fiind marcate Hl, H2A, H2B, H3, H4. Octamerii
de histone [(2H3-2H4) + 2(H2A-H2B)] formează particule discoidale (nucleosomi)
pe care se întăşoar 2 ture de DNA. Firullung de DNA aglomerză nucleozomii
în a căro conectare un rol important îl joacă histona H 1. Astfel histonele (puternic
cationice) fixeaza ferm şi nespecific DNA (puternic anionic) (fig. 3.1).
Fig. 3.1 Nucleosomi

(modificat după 6)
Structurile cromatiniene repzintă o ţintă majoră pentru răspunl

autoimun, inducând o varietate largă de anticorpi, faţă de DNA, histone, sau
complex DNA-histone, anticorpi ce apar predominant în lupus eritematos sistemic
:_'.1.ESTIGATII PARACLINICE 51
~;u în alte boli de colagen. Dintre proteinele nehistonice care induc formare de
.:iUIOanticorpi, cele marcate HMG (high mobility group) 14 şi 17 se întâlnesc în
,t;:eaşi boală.
. În metafză, moleculele de DNA sunt puternic comprimate (de circa 8000
.:k ori), generând cromozomi ale căro cromatide surori sunt conectate de un
.:t:ntromer care induce formare de anticorpi în sclerodermie şi sindromul CREST.
O altă strucă nucleară ce oferă o gamă largă de antigene este nucleoul, loc de
5inteză şi asamblare a subnităţlor ribozomale. Aici se găsec câteva sute de
P'Jlipeptide diferite şi multe molecule mici de RNP (small nucleolar RNP -
~nRNP), toate având capităţ antigenice. Între acestea sunt de menţioat cele
marcate Ul, U2, U3, U4, U5, U6, Th, la (fig. 3.2).
~·
Fig. 3.2 Ribonucleoproteina Ul (Ul snRPN) in care proteinele 68 K şi C

sunt puternic antigenice (modificat după 5)
În timpul diviziunii nucleare nucleolii dispar, suportul material găsindu-e

lângă cromozomi în zone denumite NORs (nucleous organizing regions). În afră
de NORs se mai cunosc şi alte antigene nucleolare care se evidnţază în timpul
fazelor ciclului celular, ca proteinele Ki, PCNA/cyclin (proliterating cel! nuclear
antigen), Ma (prezntă la 20% dintre bolnavii cu lupus formă sevră).
Proteinele nehistonice nucleare au rol structural, au rol în reglarea expresiei
genetice, sau suntenzime. toate putând deveni antigenice. Dintre enzime, numai
INVESTIGA'[ll PARACLIN!CE
RNA-polimerazei (enzima care în fapt este locaiztă în nucleol unde transcrie

rRNA) i s-au identificat anticorpi corespunzăti care se întâlnesc în sclerodermie.
Dintre polimerazele DNA numai cea denumita DNA topoizomeraza 1 (identfcaă
cu antigenul Scl-70) s-a dovedit a fi antigecă, anticorpii specifici fiind întâliţ
numai in sclerodermie.
O altă categorie de antigene cdulare întâlnite în bolile reumatice sunt
localizate în citoplasmă şi sunt constituite tot din molecule mici de RNP (small
cytoplasmic RNP -scRNP). Între ele se număr cele marcate Ro, Jo 1, SRP (signal
recognition partide), ultima fiind implcată în transmiterea unor mesaje genetice
la nivel de mRNA.
Toate aceste structuri antigenice, ca şi altele nernentionate, detrmină
producerea de anticorpi specifici care se găsec numai într-una sau în mai multe
suferinţ de tip reumatic în incidente şi titruri foarte diferite. În ansamblu ei sunt
numiţ anticorpi antinucleari pentru a căro detectare globaă se folseşt metoda
imunotlrescţ indirecte. Imaginile obţinute sunt împărţite în 4 tipuri:
periferic sau inelar, omogen. păta, nucleolar, fiecare aspect sugerând o specifi-
citate de reacţi cu anumite substraturi antigenice (fig. 3.3).
MPmbrană celuară Nucleu
Omogen Păta Inelar t~c leol ar
Fig. 3.3 Imaginea de imunol1rcst.ă indrectă a anticorpilor antinucleari
Anticorpii antinucleari sunt prezenti şi la 5% din poulaţi săntoa,

procent care creşt cu vârsta, atingând la 60 de ani cifra de 35%. În plus, ei mai
sunt întâliţ şi în alte suferinţ cum sunt infecţl virale (mai ales cu virus
Epstein Barr), unele holi int1amatoare cronice. Pozitivitatea şi intensitatea reactiei
depinde şi de substratul pe care se face determinarea (celule renale sau hepatice de
la rozătae, culturi de celule etc.).
Anticorpii faţă de dsDNA (double stranded DNA, DNA dublu catenar sau
nativ) dau o imagine de tluorescnţă de tip periferic. Ei sunt consideraţ markeri
pentru lupusul eritematos sistemic, unde se întâlnesc în proţie de peste 70%,
mai ales când boala este activă. Anticorpii reacţionză şi cu ssDNA (single
stranded DNA, DNA monocatenar sau denaturat). ambii având aceiş determi-
1
INVESTIGATII PAR4CLINICE 53
antigenici. Deoarece anticorpii anti ssDNA se întâlnesc în foarte multe

naţi
suferinţ, contaminarea dsDNA cu ssDNA falsică reacţi. Pentru evitarea fals
pozitvăţ se folseşt ca sură de antigen kinetoplastul unei tripanosome
nepatogene pentru om, denumită Crithidia luciliae care conţie dsD N A aproape
pur.
Anticorpii antihistone dau un aspect omogen la imunot1rescţă indrectă
si se întâlnesc la peste 80% dintre bolnavii cu lupus indus medicamentos. În cazul
a5ocierii cu procainamida, anticorpii preznţi la peste 90% dintre bolnavi
reacţionză cu complexul bimolecular H2A-H2B, pe când în cazul hidralazinei,
substratul antigenic al anticorpilor antihistone este complexul H3-H4. Aceşti
anticorpi se întâlnesc şi la 35-50% dintre bolnavii cu lupus şi la unii bolnavi cu
poliartă reumatoidă.
Anticorpii fată de nucleoproteine (complex DNA-histone) poartă şi numele
Je factor LE. Se întâlnesc la peste 50% dintre bolnavii cu lupus şi dau imagine
t1uorescnă omgenă. Ei sunt implcaţ în formarea celulei lupice care este un
polimorfonuclear ce a fagocitat material nuclear eliminat de altă celuă similarrt
traumiză care a suferit şi agresiunea anticorpilor antinucleari îndreptaţi
împotriva deoxiribonucleoproteinelor (DNP). Sub actiunea acestor anticorpi şi în
pn:zeţa complementului serie, nucleul celulei agresate devine material inert.
identificat sub forma de corpi hematoxilinici. Factorul LE se găseşt în serul a
peste 60% dintre bolnavii cu lupus, dar se mai întâleş şi în serul altor bolnavi
~hepatiă lupoida, alte boli zise de colagen).
A treia clasă majoră de anticorpi antinucleari (în afră de cei anti DNA şi
cei anti histone) reacţionză cu proteine nucleare nonhistonice soluhile ~i cu
complexe RNA-proteine. Majoritatea acestor proteine acide sunt extractibile cu
Jiverse soluţi. Deoarece antigenul nu a putut fi identificat întotdeuna, el a fost
Jenumit fie după inţale primului holnav la care s-a descris, fie după numele
holii primului bolnav explorat.
Anticorpii anti U 1-nRNP sunt specifici bolii mixte a ţesutli conjum:tiv
numai când lipsesc alte tipuri de anticorpi antinucleari. Ei se găsec însă alături de
;:dţi anticorpi în alte holi ale ţesutli conjunctiv ca: lupusul eritematos sistemic,
.;;clerodermia, poliartrita reumatoidă, sindromul Sji)gren, lupusul discoid. La
imunotlrescţă dau un aspect păta.
Anticorpii anti Sm (Smith), deşi se întâlnesc cu o frecvnţă redusă (30% ),
~unt consideraţ a avea o mare specificitate pentru diagnosticullupusului eritematos
,istemic. Nu s-au mai identificat în alte holi. Dau de asemenea o imagine păta
la imunot1rescţă indrectă.
Anticorpii anti SS-A (Ro) sunt detcaţi în sindromul Sji)gren în promţie
Je 30-70% dintre bolnavi, iar în hoala lupică la 30% din cazuri, mai ales la
Dt)lnavii HLA DR3 şi DR2. Ei se găsec şi în alte boli ale ţesutli conjunctiv.
Aceşti anticorpi s-au găsit într-o asociere surpinzătoae cu sindromul lupusului
54 INVESTIGATII PARACL/NICE
neonatal, la nou-ăsct provenind prin transfer placentar. Identificarea anticorpilor

anti SS-A în procente variate este şi urmarea faptului că determinarea prin
imunot1rescţa este negativă, cu substrat de celule hepatice sau renale de
rozătae, şi pozitvă când se folosesc liniile celulare Wil-2 şi KB, când dau
imagine omgenă sau păta.
Anticorpii anti SS-8 (La sau Ha) au fost identfcaţ inţal în sindromul
Sji)gren, apoi şi în boala lupică, dar într-un număr foarte mic de cazuri. Aceasta
le conferă un grad de relativă specificitate pentru diagnosticul de sindrom Sji)gren.
Dau imunotlrescţă păta.
Anticorpii anti Scl-70 se întâlnesc în scleroza sitemcă progesivă. Dau
imagine păta, omgenă sau chiar nucleoară, în funcţie de substratul folosit
pentru imunotlrescţă.
Anticorpii anticentromerici îndreptaţi împotriva unei proteine centromerice,
strâns legată de DNA cromozomial, dau aspect păta şi par a fi specifici diagnosti-
cului de sindrom CREST, fiind preznţi la peste 50% din cazuri.
Anticorpii anti Jo-1 întâliţ în polimztă, dau un aspect păta la
1
1
imunotlrescţă. În polimztă ca şi în dermatoiză se mai întâlnesc ŞI
anticorpi îndreptaţi împotriva unor antigene marcate PM -1.
Tipu 1 de anticorpi antinucleolari, care se întâlnesc aproape exclusiv în
sclerodermie, interacţoză cu substraturi antigenice specifice. Ele sunt complexe
RNA-proteine sau RNA specific nucleolare (ca de exemplu cel marcat 4S-6S).
Între anticorpii anticitoplasmatici identfcaţ până recent există unii al
căro substrat de interacţu este reprezentat de fosfoproteine ribozomale cu
diverse greutăţi moleculare.
Factorul reumatoid este un alt tip de anticorp care se certază frecvent
pentru diagnosticul poliartritei reumatoide. El este o imunoglhă care se
comprtă ca anticorp faţă de lgG serică. Cel mai des face parte din clasa IgM şi
mai rar din alte clase de Ig. Principiul de determinare este de vizualizarea reacţi
antigen (lgG)/anticorp (lgM), lucru devenit posibil prin fixarea IgG pe particule
materiale (latex sau hematii în reacţi Waaler-Rose). Reacţi latex este mai
sensibilrt dar mai puţin specifă ca reacţi Waaler-Rose. Factorul reumatoid este
prezent la 85% dintre bolnavii cu poliartrita reumatoidă, dar nu este specific, el
înt<llnindu-se şi la 80% bolnavi cu sindrom Sjiigren, la 30% bolnavi cu lupus şi
in multe alte afecţiun în procente variabile. Incidenta detcări lui creşt la
poulaţi a în vârstă chiar dacă este săntoa.
Alte teste serologice efectuate în boli ale ţesutli conjunctiv comprtă
determinarea reacţilo biologice pentru sifilis (care pot antedata debutul holii
lupice). determinarea anticorpilor anticogulţ în sindromul hemoragipar din
lupus (prelungesc timpul de coagulare prin interferarea acţiun complexului
factorilor plasmatici Vfll şi IX şi a factorului 3 plachetar), cercetarea anticorpilor
',\EST!GA'[Il PARACL!NICE 55
ct.niardolpă în cazurile de lupus eritematos sistemic, la care se dezvoltă hoala

romhelică sau trombocitopenie autoimnă
BIBLIOGRAFIE
Charkes NOD, Maurer A0Ho-Nuclear medicine-in .. Diagnostic ami management of rheumatic

diseases" 2nd Ed-Katz(Ed)-Lippincott J990 po307
Carson DOAo-Rheumatoid factor-in "Textbook of rheumatology" lst Ed-Kellcy, Harris, Ruddy,
Sledgc (Eds)-Saunders 1981 po677
Da vis G OS o-Antinudear antihodies-in "Texthook of rheumatology" 1st Ed-Kel!ey, Harris, Ruddy,
Sledge (Eds)-Saunders 19Rl po691
Goldenherg Do ,Skinner Mo ,Cohen S0Ao-Synovial tluid-in "Rhcumalology ami lmmunology" 2nd
Ed-Cohen,Bennett (Eds)-Gmne & Stratton J 9R6 po 73
Hardin JOAO -TI1e molecular hiology of autoantihodies- in "Primer on Rheumatic diseases" 9th Ed
-Schumacher (Ed)- Arthritis Foundation 19RR p o32
Krieun M0Eo-Rocntgenographic approach-in "Diagnostic and management of rheumatic diseases"
:..::.,: Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 po270
"d -i:; D. Wo- D N A organizati an & replication-in "Harper review of hiochemistry" 2oth Ect- Martin,
'l;!_co:·~ Rodwell, Grmmer (Eds)- Lange medical puhlication 19115 p.3R6
•:T-.:!fy J.Do, Walmer H.W.-Radioisotopic Assessment ofjoints ami hones-in "Rheumatology aud
~-.:lnogy" 2nd Ed-Cohen, Bermett (Eds)-Gnme & Stratton 19R6 p. 119
'i,~_:·.ry D.J.-Synovial tluid-in o,Arthritis and allied conditions" llth Ed-McCarty (Ed)-Lea &
f;:-"iger 19R9 po69
S~-:0ris DOJO,Resnick D.-Radiology ofjoints-in "Rheumatology and lmmunology" 2nd Ed-Cohcn,
&;,rwtt (Eds)-Gnme & Stratton 1986 pol03
~.;humaer H.Ro-Synovial t1uid analysis-in "Diagnostic and management of rhcumaric discases"
.:::.i Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p.24R
'.'.'ibon MORO, Tan EoM.-Antinuclear antihodics ami LE cel phcnomena-in "Rhcumatology ami
I:o:.Inunology" 2nd Ed-Cohen, Bennett (Eds)- Gmne & Stratton 19R6 p.R4.
MEDICAMENTE FOLOSITE
" TRATAMENTUL
IN
BOLILOR REUMATICE
Bolile reumatice se carteiză prin grade variate de leziuni articulare

însoţite sau nu de moditcăr ale functiilor organelor interne. Dar, deşi numărl
hotilor reumatice este mare, clasele de medicamente utilizate sunt puţine. În cele
ce urmează sunt discutate medicamentele antiint1amatoan: (stero.idiene şi nesteroi-
diene), imunosupresoan: şi aş-zisul grup al drogurilor care modifcă evoluţia
holilor reumatice (sărui de aur, penicilamina, antimalarice, sulfasalazina) denumite
de unii autori şi medicamente remitive.
ANTIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE
Marcate prescurtat AINS, ele repzintă un grup de subtanţe care

acţioneză asupra unor etape ale răspunli int1amator vizând diminuarea
acestuia. lntamţi repzintă o modalitate de protecţi a organismului faţ de
agresori variţ ca: agenţi fizici, chimiei, imunologk:i etc. Perpetuarea intlamţe
devine însă nocivă. În cazul articulţe intlamţ poate duce la distrugerea
structurilor şi limitarea funcţie.
În procesul intlamator sunt implcaţ factori seriei şi celulari. Factorii
seriei sunt implcaţ în creşta permahi\tăţ vasculare şi în chemotactismul
pol imorfonuclearelnr. Ei includ sistemul complementului, al kininelor, al coagulări
şi fihrinolizei şi derivaţ acidului arahidonic. Factorii celulari sunt constiuţ din
polimorfonucleare, monocite/macrofage şi limfocite.
În timpul intlamţe se elibrază enzime lizozomale, derivaţ ai acidului
arahidonic, radicali de oxigen, subtanţe care amplitcă şi prelungesc procesul.
Derivaţ acidului arahidonic (elihraţ din memhrane celulare lezate) sunt
supusi acţiun enzimelor cielo- şi lipoxgenază ~i se produc prostaglandinele
(PG) şi respectiv leucotrienele (LT). PG pot fi produse de toate celulele cu
excpţia eritrocitelor, iar LT numai de celulele care au în memhrana lor
lipoxgenază, adică de polimorfonucleare, mastocite, monocite. Cei mai
importanţ mediatori ai intlamţe sunt PG12 şi PGE2 care induc vasodiltţe
prelungită (cre~ta tluxului sanguin local) ~i creşta permahiltăţ capilare.
Acţiunea lor este sinergcă cu a histaminei şi a kininelor.
ANTIINFLAMATOARELE NESTEROJDJENE 57
Durerea care însoţeşt int1amţ este datoră în mare parte tot PG care
scad pragul de sensibilitate al receptorilor nociceptivi.
Febra este detrminaă de pirogenii endogeni şi de PG care acţioneză
asupra centrilor termoreglatori.
AINS reduc dar nu elimnă complet semnele şi simptomele int1amţe deja
stabilite. Ekctul drogului este prompt dar pasager, pâna la metabolizarea lui
cornp letă.
Mecanismul de acţiune al AINS se explică prin:
- inhibarea ciclooxigenazei, enzimă prin a cărei acţiune se produc PG,
prostacilnă, tromboxan;
- inhiharea elibră de bradiknă;
- scădera migră polimorfonuclearelor şi a monodtelor cu deprimarea
capităţ de fagocitză;
- stabilizarea membranelor lizozomale.
Efectul antiint1amator al AINS creşt proţinal cu capacitatea de
inhbţe a ciclooxigenazei.
Toate AINS au şi efecte adverse datorate în mare parte inhbţe sintezei
de PG. Cele mai frecvente efecte secundare sunt digestive, renale, hepatice,
hematologice, reacţi alergice.
Tulbrăie digestive sunt urmarea inhţe rolului protector al PG (mai
ales PGE2) asupra mucoasei gastrice. În mod normal PG scad secrţia acidă şi o
cresc pe cea de mucus. lnhiţa lor prin AlNS duce la creşta secrţi acide
şi la distrugerea barierei de mucus, favorizând aparitia sau reactivarea ulcerului
gastroduodenal.
Efectele adverse renale se produc prin anularea efectului normal vasodila-
tator produs de PG în scopul contracarftrii vasocn.triţe induse de sistemul
reniă-agots ca replică la ischemia renală. În plus PG scad resobţia
sodiului în tubul contort distal. AINS favorizeă astfel aparitia hipertensiunii
arteriale prin lipsa tamponări efectelor sistemului reniă-agotsld
şi prin creşta retnţi tubulare de sodiu. De aceea, la bolnavii cu tlux sanguin
renal scăzut (insut1ceţa cardiă, ciroza hepatică cu ascită) AINS pot produce
insufceţă renală acută.
Tulbrăie hepatice sunt reversibile şi se manifestă prin creşta
enzimelor (TGP) uneori prin creşta
şi hilirubinei şi a timpului de protmhină.
Mod~flcărie hematologice cele mai frecvente sunt agranulocitoza, anemia
aplstică sau tulbrăi ale hemostazei. Ultimele sunt urmarea scăderi adezivtăţ
plachetare cât şi faptului că în cazul unui tratament anticoagulant concomitent,
AlNS deplasză drogul de pe proteina transportoare seril:ă şi îi creşt a.sttd
acestuia efectul anticoagulant.
Alte efecte adverse ale AINS sunt alergice (rinita, astm, reactii cutanate
etc.) şi neurologice (cefalee, vertij).
MEDICAMENTE FOLOSITE ÎN TRATAMENTUL BOLILOR REUMATICE
Trebuie menţioat faptul că administrarea AINS prin impiedicarea

exprimrtrii procesului int1amator poate fi dăunatore în cazul unor stări infecţoas.
Clasificarea chimă a AINS se face în două grupe:
1. Derivaţ acizilor carhoxilici:
- derivaţ acidului salicilic: aspirina, benorilat, dit1unisal:
- derivaţ acidului acetic: indometacin, sulindac, tolmetin, diclofenac;
- derivaţ acidului propionic: ihuprofen, naproxen, tlurhiprofen,
pirprofen:
- derivaţ fenamţi: acid tlufenamic, mefenamic.
2. Derivaţ enolici:
- derivaţ pirazolonici: fenilbutazona, oxifenbutazona:
- derivaţ de oxicam: piroxicam.
AlNS se adminstreză oral, rectal, parenteral sau percutan.
Natura lor acidă le favorizeă absorţi după administrare orală iar cea
lipofă le uşrează traversarea membranelor celulare. Circulă legate de proteinele
plasmatice. Acest fapt ar explica şi tropismul pentru zonele inflamate unde
creşta permabiltăţ vasculare permite extravazarea locaă a proteinelor
rutăoae de AINS. Aciditatea zonelor lezate creşt pentraţi drogului prin
membranele celulare, loc de formare a PG.
Produşi de metabolizare hepatică sunt elimnaţ prin urină şi bilă. Timpul
de înjumatăţire (T 1/2) al diverselor AINS este variat. Din acest punct de vedere
ele sunt cu T 112 scurt (aspirina, ibuprofen). mediu (ditlunisal, naproxen) şi lung
(piroxicam, fenilbutazona).
În administrarea lor trebuie să se ţină seama că asocierea a doua medica-
mente AINS este prosciă din motive farmacocinetice şi din cauza efectelor
secundare. Acumularea medicamentului poate fi evitaă dacă se ia în consideraţ
timpul său de înjumătţire. De obicei începutul curei se face cu doze mari de
medicament, după care se scade pâna la un minim necesar. La presciţa unui
AINS se va ţine cont şi de patologia conexa a bolnavului, evitându-se preparate
cu efecte adverse marcate asupra organului suferind. De asemenea, trebuie avută
în vedere terapia simultană cu alte droguri pentru eliminarea interacţulo ce
deseori sunt necontrolabile. Astfel, AJNS potenţază activitatea antidiabeticelor şi
a anticoagulantelor orale şi dimnuează efectul diureticelor, tonicardiacelor şi
hetablocantelor. Antiacidele, în special cele pe bază de hidroxid de aluminiu, scad
absorţi AINS.
PARTICULĂŢ ALE DIVERSELOR PREPARATE
Acidul acetilsalicilic (ASPIRINA) este cel mai folosit medicament

antiint1amatnr, datoriă eficnţ mari, a toxicăţ mici şi a preţuli de cost
4lVTIINFLAMATOARELE NESTERO 1D lENE 59
redus. Prin acetilare inactveză ireversibil ciclooxigenaza, inhibând biosinteza PG.

Se absoarbe rapid în stomac ~i în porţiunea superioaă a intestinului subţire,
atingând nivelul maxim plasmatic în 1-2 ore. Mediul at.:id favorizeă absorţi iar
cel alcalin nu o int1ueţază. Comprimatele dizolvate se absorb mai repede, dată
fiind dispersarea medicamentului în particule foarte mici. Comprimatele enteroso-
lubile se absorb mai lent, atingând vârful de cont.:eraţi plasmtică la 6 ore de
la administrare.
Medicamentul absorbit este hidrolizat în mucoasa gastrică ~i în ficat, iar
salicţ rezultaţi se fixează pe proteinele plasmatice. Riscul efectelor toxice
creşt în condiţle unei hiposerinemii. Se elimnă prin filtrare glomeruaă ~i prin
secrţi tuhlară (proces inhibat de prohenecid) ca atare sau ca produs hidrosolubil
conjugat.
Timpul de înjumătţire plasmatic variză în funcţie de doză; la doze mit.:i
este de 2-4 ore, iar la doze mari este de peste 15 ore.
Doza optimă anlgezică şi antiprecă este de 2-4 g/zi. Doza antiint1ama-
roare este de 3-8 g/zi, cu o medie de 4g/zi, divzată în 3 prize. Aspirina are şi
efecte antiagregante plachetare, datoriă inhbăr ciclooxigenazei trombocitare şi
incaptăţ regnăi acesteia (trombocitul este anucleat). Pentru acest etect sunt
suficiente doze de 500 mg/2-3 zile.
Cel mai frecvent efect advers este irtaţ gastrică, tenomen ce poate fi
atenuat prin administrare postrandilă, disperată în lichid. sub forma tampon~L
sau cu alcaline. Deseori produce sângerăi digestive prin inhbţa PG protejante
ale mucoasei gastrice şi prin etectul său antiagregant. La doza de 4g/zi de aspirnă
se pierd prin scaun în jur de 10 mi sânge. la 1,5 g/zi se pierd 4.5 mi, normalul
pierderilor fiind de 0.5 mi/zi
După cure îndelungate pot srt apră creşti ale enzimelor serice, iar la
copii se pot produce infiltrare grasă sau chiar necroză hepatică.
Dintre reacţil alergice sunt de reţinut rinita şi criza de astm ce apar mai
ales la bolnavii atopici. Ele se datoresc blocări ciclooxigenazei care anihileaza
calea PG, permitind exacerbarea căi lipooxigenazei cu creşta activăţ LT.
Alte etecte adverse ale aspirinei depind de doză. La l-2 g/zi eliminarea urinaă a
acidului urie este inhbată. pe când dozele de peste 4 g/zi au etect uricozuric,
interterând resobţia tuhlară. În cure indelungate şi mai ales în combinaţe cu
acetaminofenul sau cu salicilamida. aspirina poate da necroză pailră acută şi
nefrită intersţală. Administrarea la doze mari provacă fenomene toxice
cunoscute sub numele de salicism. Ele constau în ameţli, cefalee, tinitus,
somnleţă, vărstui. În cazurile unei intoxcaţ severe, ce se produce la doze
mari de peste 10-13 g/zi, se recomandă spăltur gastrică, perfuzii cu bicarbonat
de sodiu ce favorizeă excrţia urinaă şi chiar ventilaţ asită. dată fiind
starea de acidoză.
60 MEDICAMENTE FOLOSITE ÎN TRATAMElVTUL BOLILOR REUMATiCE
Alcalinele scad concentratia sanguiă de salicilat prin creşta elimnă

rilor renale, pe când vitamina C induce creşta ei. Aspirina creşt toxicitatea
metotrexatului, reduce activitatea spironolactonei şi interfază acţiune
anticoagulantelor şi antidiabeticelor orale.
Un derivat al acidului salicilic este acetilsalicilatul de liznă (ASPEGIC,
ASPISOL, DOLORESUM) care este mai solubil în apă, permitând administrare
parentlă (im sau iv). Dozele echivalente la 0,5-2 g acid salicilic realiză o
salicilt!mie rapidrt, înaltă şi de durată. Are o bună toleranţă digestvă.
Benorilatul (BEN ORAL, BENORTAN) este un derivat al acidului salicilic
cuplat chimic cu paracetamol. Are toleranţ gastrică bună şi efecte adverse reduse.
Datoriă unei durate de acţiune prelungite permite administrarea în două prize
zilnice.
D(flunisalul (DOLOBID) este un derivat t1uorat al acidului salicilic, mai
puternic antiintlamator de<.:ât aspirina, dar mai slab antipiretic. Este bine tolerat
gastric. Datoriă unui T 1/2 de 8-12 ore se adminstreză în două prize zilnice de
500 mg. Spre deosebire de aspirnă inhbă reversibil ciclooxigenaza şi prin aceasta
interfază puţin agregabilitatea tromhciaă.
Metilsalicilatul (SALIFORM) este folosit numai ca unguent.
A doua suhgrpă a acizilor carboxilici este repzntaă de derivaţ
acidului acetic.
Indometacinul (AMUNO, INDOCIN, ARTROCIN) este un derivat
indolact!tic foarte bun antiintlamator (superior aspirinei), hun antipiretic şi moderat
analgezic. lnhiă activitatea ciclooxigenazei şi migrarea polimorfonuclearelor.
Se absoarbe complet digestiv, iar acţiune începe după 2 h, atingând un
vftrf al conetraţi plasmatice la 3 h. Circulă fixat pe proteinele plasmatice şi
pătrunde în lichidul sinovial unde-şi egaliză conetraţi cu cea sanguina în 5 h
de la administrare. După metaholizare hepatică este angajat într-un ciclu enterohe-
patic, ceea ce-i detrmină un T 1/2 plasmatic de 4-!2 h.
Jndometacinul se adminstreză oral sau rectal. Doza zilncă este de
75-150 mg distrbuă în 3 prize, postprandial. Doze peste 150 mg/zi pot fi urmate
de efecte adverse comune tuturor AINS. Manifestărl neuropsihice (cefalee,
ameţli, stări confuzive) sunt probabil datorate asemănri drogului cu serotonina.
De aceea nu se adminstreză la bolnavi cu afecţiun psihiatrice, epilepsie sau
parkinsonism.
lndometacinul nu se asociză concomitent cu aspirina din cauza reducerii
reciproce a eficatăţ. Reduce efectul furosemidului, betahlocantelor, inhibitorilor
enzimei de conversie a angiotensinei. Concetraţi sa plasmtică este amplifctă
de probenecid. Asociat triamterenului poate da insufcetă renală acută la bolnavii
cu insufceţă cardiă.
Sulindacul (CLINORIL, ARTROCINE) este strâns înrudit cu indometa-
cinul. Este activ printr-un metabolit produs de ficat. Are un T l/2 de 7-16 ore,
.4NTTINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE 61
datoriă ciclului enterohepatic. Se elimnă hiliar şi urinar. Doza zilnica maxiă de

400 mg se adminstreză în 2 prize. Are efecte adverse inferioare indometacinului,
iar cele renale sunt total absente datoriă capităţ rinichiului de a converti
produsul activ într-o formă inactvă, protejând sinteza locaă de PG.
Tolmetinul (TOLECTIN) este superior aspirinei dar interior indometacinu-
lui. După absorbtie rapidă şi completă digestvă. atinge un vârf plasmatic în
l/2-l h. T 1/2 redus ( 1-2 h) impune administrare în 4 prize, doza medie zilncă
tiind de 600 mg. Nu interază acţiune anticoagulantelor şi antidiaheticelor
orale.
Diclofenacul (VOLTA REN) are o eficntă comparbilă cu a indometaci-
nului, dar etectele secundare sunt interioare acestuia. În afră de inhibarea
dr..:!ooxigenazei, scade cantitatea de acid arahidonic din memhrana leucocitului. Are
dhsorţie digestvă completă şi rapidă, atingând un vârf maxim plasmatic în
2-3 ore. Circulă în totalitate legat de proteine plasmatice. Deşi T l/2 este mic
'! -2 h), durata acţiun sale este mult mai mare datoriă difuzhltăţ foarte rapide
in lichidul sinovial. Produşi de metabolism hepatic sunt elimnaţ renal şi hiliar.
Doza zilncă de 100-150 mg se adminstreză în 4 prize, cu excpţia
preparatelor "retard" care se dau în 2 prize. Nu se asociză cu aspirina care-I
deplasză de pe proteinele plasmatice şi- grabeşt eliminarea.
Derivaţ fenamţi provin din acidul N fenilantranilic. Au capacitate
antiintlamatoare inferoaă aspirinei, dar sunt buni analgezici. Au efecte adverse
hepatice şi hematologice severe, fapt ce le limtează indcaţle şi le scurtează
timpul de folosire.
Acidul mefenamic (PONSTEL) se recomandă în doza de 1 g/zi în 4 prize,
pentru o cură de maximum 7 zile.
Meclf~{namtu de sodiu (MECLOMEN) are o posologie de 200-400 mg/zi
in 4 prize.
Derivaţ acidului propionic au o eficacitate între cea a aspirinei şi cea
a indometacinului. Utilizarea lor frecvntă se datoreş toleranţi digestive bune
şi lipsei de efecte secundare renale.
lhuprofenul (BRUFEN, PADUDEN) este mai bun analgezic decât
antiintlamator. Se absoarbe digestiv rapid şi hine, având un vârf plasmatic maxim
la 2 h. Administrarea reptaă este dictaă de T 1/2 de 1-2 h. Circulă legat de
proteinele plasmatice. Trece uşor în lichidul sinovial, loc unde persită mai mult
decât în sânge. Etectele secundare reduse îi cresc utilizarea. Doza zilncă de
800-1200 mg trebuie distrbuă în 4-6 prize. Administrarea simultană cu aspirina
face ca etectul atiintlamator să scadă.
Naproxenul (NAPROSYN, ANAPRAX) are cea mai intesă acţiune antiin-
tlamatoare dintre medicamentele clasei acidului propionic, fiind aproită de a
indometacinului. Absorţia digestvă bună este amplifctă de hicarbonatul de
sodiu şi dimnuată de hidroxidul de aluminiu sau alte antiacide. Circulă legat de
62 MEDICAMENTE FOLOSITE ÎN TRATAMENTUL BOLILOR REUMATICE
proteinele plasmatice. T 1/2 fiind de 10-14 h permite o administrare în 2 prize/zi.

Doza medie de 500 mg/zi poate creşt pâna la 1 g/zi. Efectele adverse sunt cu
incdeţă şi intensitate reduse.
Flurhiprr?fen (FLUGALIN, FROBEN) inhbă atât cielo- cât şi lipooxige-
naza, blocând astfel şi sinteza LT. Absenţa LTB4 anuleză chemotactismul faţă
de polimorfonudeare. Se absoarbe hine digestiv şi atinge vârful maxim plasmatic
la 1-2 h. Circulă legat de proteine plasmatice, dar nu interfază acţiune
antidiabeticelor şi a anticoagulantelor, având alt loc de fixare. Are T 1/2 de 6 h.
Doza zilncă de 150-300 mg/zi se repatiză în 3 prize. Are efecte adverse, mai
frecvente decât alţi derivaţ ai acidului propionic.
Fenoprofenul (NAFLON) este asemăntor aspirinei ca antiint1amator şi
analgezic. Absorţia digestvă este bună şi rapidă. T 1/2 de 3 h îi recomandă
administrarea dozei zilnice de 600 mg în 4 prize.
Pirprr?fenul (RENGASIL) este comparabil indometacinului ca antiint1a-
mator. Are absorţie digestvă rapidă şi bună. T 112 de 5-8 h permite adminis-
trarea dozei zilnice de 800-1200 mg în 2 prize. După 1-2 săptmâni se poate
scădea la 600 mg/zi.
Ketoprr?fenul (PROFENID, ORUDIS), în afara inhţe ciclooxigenazei,
stabilzeă membranele lizozomale şi antgoizeă hradikinina. T 1/2 de 1-2 h
la tineri este mult mai lung la vârstnici. Este metabolizat hepatic şi excretat
exclusiv prin urină. Doza zilncă de 150-300 mg se distribuie în 3-4 prize. La
bolnavii vârstnici care primesc concomitent şi diuretice poate induce creşti ale
creatininei plasmatice.
Derivaţ pirazolonici din clasa compuşilr enolici includ fenilhutazona,
oxifenhutazona, clofezonul, ketofenilbutazona, antipirina, amidopirina şi apazonul.
Fenilhutazona (BUT AZOLIDINA) este un puternic antiintlamator, un bun
uricozuric şi un moderat antipiretic şi antialgic. Are absorţie digestvă rapidă şi
completă. Circulă aproape în totalitate legat de proteinele plasmatice. Se
metaholiză hepatic. Are T 112 de 50-65 h. Un metaholit ai său, oxifenbutazona
este un bun antiint1amator, ceea ce conferă drogului acestă durată lungă de
acţiune. Poate avea efecte secundare severe ca retnţi hidrosalnă (edeme,
hipertensiune arteilă), iritare gastrică (deseori hemoragii) şi mai rar necroză
tuhlară sau hepatică şi dermatiă exfoliatvă. Cel mai grav efect advers este însă
anemia aplstică sau agranulocitoza, ceea ce impune controale hematologice
frecvente în timpul terapiei. Dieta desoată reduce incdeţa retnţi hidrosaline.
Doza zilncă este de 3-600 mg în 2-3 prize, postprandial. Durata tratamentului este
de 7 zile, urmat de un tratament de întreţi de 200 mg încă 10-20 zile. Sunt
forme comerciale care prin ingredientele adăugte urmăesc atenuarea efectelor
secundare sau reducerea dozelor şi amplificarea efectului. Astfel FEHINIZONUL
are în plus hidroxid de aluminiu, TOMANOLUL are în plus izopirina, RHEO-
PYRINUL are aminofenazona.
.;._\TIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE 63
Oxţfenhutazo (T ANDERIL) este metabolitul activ al fenibutazonei căreia

ii reproduce acţiune şi efectele secundare, dar cu o toleranţă gastrică mai bună.
Doza de 3-400 mg se împarte în 3-4 prize/zi.
Clc~fezona (PERCLUSONUL) este o combinaţe echimoluară de
:iofexamid şi fenilbutazoă. Are o toleranţă digestvă superioaă fenilbutazonei.
Doza zilncă de 600-1200 mg poate fi redusă după obţinera amelioră clinice
;.1 4-600 mg/zi.
Ketofenilhutazona (KET AZON) are aceşi eficacitate ca şi fenilbutazona
i.1r este mai bine toleraă. Doza zilnica este de 750-1000 mg.
Antipirina (FENAZONA) şi aminofenazona sunt mai mult antipiretice şi
malgezice. Se folosesc singure sau în diverse combinaţ medicamentoase.
Apazona (AZAPRAZONA) are eficacitate terapuică simlară fenilbutazo-
Dci. dar cu toleranţă superioaă. Se pare că nu detrmină agrnulocitză. Are
;:ohsrbţie digestvă bună. T 112 este de 20-24 h. Pentraţi în spaţiul articular este
i,;.ceată Pozologia este de 1200 mg/zi.
Derivaţ de oxicam sunt reprezentati de piroxicam (FELDEN). El
blochează sinteza de PG şi inhbă în plus producţia de radicali superoxid.
Concetraţi plasmtică maxiă este la 2-4 ore de la administrarea orală. T 1/2
fiind de 38-45 h, doza medie de 20 mg se adminstreză în priză zilncă unică.
După 7-1 O zile de tratament se atinge un maxim de efect terapeutic care este
;semăntor cu cel (:li indometacinului, dar cu o toleranţă mai bună. Dintre
reacţil adverse sunt de reţinut cele digestive, alterarea funcţie trombocitare şi
uneori precipitarea crizei de bronhospasm la bolnavii cu hipersensibilitate la
2-.;pirnă
ANTIINFLAMATOARELE STEROIDIENE
Folosirea glucocorticoizilor în tratamentul bolilor reumatismale se bazeă

pe proietăţl lor antiint1amatoare şi imunosupresive. În int1amţe corticoizii
:ntervin atât în fazele precoce (dilatare capilră, edem, migrare leucoitară,
fagocitză) cât şi în cele tardive (proliferarea capilră şi a fibrolaşt, depunere
Je colagen, cicatrizare), modificând reacţil faţă de agentul cauzat, evitând sau
intârziind leziunile tisulare nocive şi prevenind compliaţe fibrotice.
Efectul antiint1amator se produce prin mai multe mecanisme. Glucocorticoi-
zii inhbă sinteza şi acţiune unor mediatori chimiei proint1amatori ca PG,
histamnă, kinine, complement. Se previne astfel creşta permabiltăţ capilare
:ât şi eliberarea unor factori chemotactici pentru polimorfonucleare. Inhibarea
"intezei PG se realiză prin impiedicarea elibră acidului arahidonic din
fosfolipidele membranare datoriă blocări fosfolipazei A2. Capacitatea neutrofilelor
de a răspunde la stimuli int1amatori este redusă pentru că este inhbată adernţ
acestor celule la endoteliul vascular ca şi migrarea lor în ţesutri. Numărl
leucocitelor circulante creşt după administrarea de glucocorticoizi, datoriă

inhţe migră lor spre focarul intlamator şi prin mobilizarea lor din rezervele
măduvei osoase. Prin stabilizarea membranelor lizozomale, glucocorticoizii împie-
dică eliberarea enzimatcă cu evitarea efectelor nocive tisulare. Altă modalitate
antiintlamatoare este inhibarea elibră de Interlukiă 1 (lL-1) de către macrofa-
gele activate (fig. 4.1 ). Aceasta deoarece IL-1 este prointlamatoare prin stimularea
PGE2 şi a colagenazei, prin creşta sintezei hepatice de pri1teine ale fazei acute
a intlamţe, prin stimularea prolifeă fihroblastice, prin activarea limfocitelor
T, prin rolul chemotactic fată de polimorfonucleare. Efectul imunosupresor al
glucocorticoizilor se produce prin scădera numărli şi funcţie celulelor care
partică la răspunl imun (monocite, limfocite). Monocitele şi limfocitele T sunt
mai sensibile la acţiune corticoizilor decât limfocite1e B. Pentru scădera funcţie
de producere de anticorpi este nevoie de doze mari de medicament.
Acţiunea favorbilă a corticoterapiei în bolile mediate de complexe imune
este urmarea interfă int1amţe produsă de depunerea lor tisulară.
Th
Cielo spor in a-- -X ONA.
'*
.. -*--*---
@o-*---
OK3, ~-'
~I:Z \ ll-6
A.;ţ~'tCldofsamtă -~ -~
(otticoi•iO O O O / • '~ "., · \
T activate Plasmoci te
Fig. 4.1 Modul de acţiune al medicatiei cortizonicc şi imunosupresoarc

(modificat după 7)
AlvTIINFLAMATOARELE STEROIDJENE 65
Răspunl imun ceiular este mult mai afectat datoriă scăderi numărli
de monocite circulante şi a întreruperii colabrăi între macrofage şi limfocite T.
Aceasta se realiză prin inhibarea elibră de IL-1 de către macrofagul activat
şi a blocări eliber<.i.rii de iimfokine (IL-2 şi gama-interfenm) de către limfocitele
T activate. Sunt interferate de asemenea evenimentele litice limfoct-euă ţintă.
Mecanismul molecular acţiune al glucocortkoiziior se exrcită prin intermediul
unor receptori specifici intracelulari de ;.;are hormonii se leagă rt:versihil.
Complexul format (hormon-receptor) pătrunde în nucleu unde int~;:racţoeză cu
constiueţ cromozomiali şi modifcă transcipţ informaţe de pe DNA.
Această actiune va determina modificarea mRNA cu repen.:usiuni asupra sintezei
de proteine şi enzime responsabile de eti:ctcle biologice ale glucocorticoizilor.
Multiplele lor efecte se datoresc faptului că int1ueţază funcţia majorităţ
celulelor. Anumite cazuri de rezistnţă la corticoterapie se asociză cu defectede
receptori.
Folosirea glucocorticoizilor in holile inflamatoare reumatismale trebuie să
ţină seama şi de reacţil lor adverse care sunt:
scădera capităţ de apăre a organismuiui prin inhiharea fagoci-
tozei şi a digestiei intracelulare a microorganismelor;
scădera producţie de interferon cu creşta suceptiblăţ la
infecţ virale, micotice, parazitare;
creşta catabolismului proteic şi favorizarea osteoporozei şi miopa-
tiilor;
creşta glicemiei cu posibilitatea instalăr diahetului zaharat;
retnţi hidrosalnă prin creşta rezohţi tubulare de sodiu;
creşta elimnăr urinare de calciu şi fosfor;
mobilizarea acizilor graşi din depozite şi redisthuţa tesutului adipos
cu depuneri specitîce (gât, faţă, ceafă);
stimularea secrţi gastrice de acid clorhidric, pesină şi scădera
celei de mucus cu riscul apriţe ulcerului;
- stimularea sistemului nervos central cu inducere de tulbrăi de
• comportament;
- tulbrăi oculare cu apriţ de catră;
- perturbaTea funcţie axului hipotalamo-hipofizo-cortico-suprarenalian.
Principalul hormon glucocorticoid fiziologic este hidrocortizonul secretat
zilnic într-o cantitate medie de 20 mg. Ca şi produsele sintetice 11 heta hidroxilate
\prednisolon, metil prednisolon, triamcinolon, dexametazona, hetametazona),
hidrocortizonul este activ ca atare local şi pe cale genrală. Compuşi cu gruparea
ceto la carbonul 11 (cortizonul şi prednisonul) sunt activi numai după 11 hidro-
xilare în ficat. De aceea ei se utilzeaă numai pe cale genrală.
Principalii glucocorticoizi disponibili sunt:
- compuşi naturali: cortizonul şi hidrocortizonul;
derivaţ delta cu o dublă legatură C 1-C2: delta cortizonul (prednison)

şi delta hidrocortizon (prednisolon);
- derivaţ metilati şi t1uoraţi: metil prednisolon, triamcinolon,
dexamtzonă, betamzonă. parmetzonă.
Utilizarea lor se face difernţat în funcţie de particulăţe lor
farmacodinamice şi farmacocinetice.
Analogii de sinteză ai cortizolului (hidrocortizon) diferă între ei prin T 112
plasmatic, puterea antiint1amatoare şi retnţia hidrosalnă.
În funcţie de T 1/2 biologic (scădera la 1/2 a cantiăţ totale de steroid
din organism) glucocorticoizii pot fi:
cu durată de acţiune scurtă (T 1/2 = 8-12 h) cortizonul şi
hidrocortizonul:
cu durată de acţiune medie (T 112 = 12-36 h) prednisonul, prednisolo-
nul, metil prednisolonul, triamcinolon;
cu durată de acţiune lungă (T 1/2 = 36-72 ore) dexametazona,
betametazona, parametazona.
T 1/2 mai lung se corelază cu putere antiint1amtoare mai mare dar şi cu
riscul unei deprimă marcate a axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian şi
insufceţă cortisupaenlă conseutivă.
Astfel, dexametazona are T 112 cel mai lung şi capacitatea antiint1amatoare
cea mai mare în comparţie cu cortizonul care are T 1/2 cel mai scurt dar şi un
efect antiint1amator slab. De aceea dexametazona, datoriă inhbţe puternice a
axului hipofizo-suprarenalian, nu se folseşt în terapii de lungă durată ci se
folseşt în cazurile care necsită nivele crescute de steroid pentru durate mici.
Cortizonul şi hidrocortizonul au însă cea mai mare capacitate de retnţi
hidrosalnă.
În holile reumatismale int1amatoare inducerea şi menţira remisiunii
bolii se face folosind preparate cu durată de acţiune medie de tipul prednisonului.
Administrarea acestuia se face în una sau mai multe prize zilnice. Efectele sale
antiint1amatoare şi imunosupresive sunt mai intense la adminstră zilnice multiple,
modalitate care are însă urmăi negative pe releu! funcţioal endocrin, ~;hiar dacă
doza de medicament este mică. Se consideră că 30 mg prednison/zi, timp de o
săptmân, suprimă funcţia hipofzară. Ideal, administrarea ar trebui făcut
într-un mod care să se suprană secrţi diurne de cortizol permiţând dezinhi-
biţa noctură a hipofizei şi secrţia matinlă de ACTH, concordant cu ritmul
fiziologic al secrţi.
În fazele acute ale bolii terapia poate fi inţată cu prednison în doză de
minimum 1 mg/kg/zi, fracţiontă în 3 prize. După obţinera remisiuniii clince se
trece la o priză unică matinlă. Dacă remisiunea persită, doza unică zilncă poate
fi redusă gradat cu 5 mg/săptân până la 20 mg/zi. Apoi scădera se face cu
1.5-2.5 mg/săptân. Tratamentul de întreţi se face şi trecând de la terapia
4NT!INFLAMAT0,4RELE STEROID/EVE 67
zilncă la cea alternă prin administrarea unei doze duhle de ster11id la două zile
în priz~t unică. modalitate cu efecte negative hip11fizare mici dar ~i cu efecte
antiintlamatoare mai reduse. În ziua ntra medicament bolnavul este sub influeţa
cmtizolu lui endogen.
Doza cea mai mare de prednison care p1,atc fi administrat;\ alternant. frtă
suprimarea funcţie hipofizare n11rlll<tle. este de 80-100 rng. Trecerea de la admi-
nistrarea zilncă la cea alternant[! se face fie prin cre~ta pmgresiv:i a dozei
primei zile pe mrtsura sc:tderii pâna la suprimare a d11Zei celei de a duua zile (de
ex. 20 mg/zi --25115-30110-35/5-- -J.0/0). fie prin dublarea dozei din prima
zi ~i scădera gradtă a dozei din cea de a Juua zi în trepte de 5 mg/.)-5 zile p<înrt
la 20 mg/zi. apoi cu trepte de 2.5 mg p<înrt la suprimare. În administrarei
alternă. doza de medicament se poate menţi constaă pentru perioade \'ariate
Je timp. apoi în funcţie de starea clinicu-hiol11gic[t se scade treptat (20/0 - 17.5/0
... ) p<Îna la doza minima la care se menţi remisiunea. Retragerea corticoterapiei
poate srt fie dublata de administrarea de AINS. Dup;l oprirea Clll·ticoterapiei
refacerea funcţi1malt[ hipofizare se face in timp variabil. merg{md p<în:t la
9 luni. Riscul insufceţ corticosuprarenale este mai mic in cazul administrarii
alternante.
Aceast~l suprimare a funcţie hipnfizare poate fi asimptumatica dacă nu
apar stresuri severe (uperatii. infecţ. traumatisme). Oprirea tratamentului pPate
,.a fie urmată de red~tpa bolii ~i/sau de semne de insufceţă cortiwsuprare-
nalrt (astenie. hipoglicemie. hipotensiune etc.). caz in e<ll'l' se ind iert reintroducerea
,;temidului cu o retragere mai lentrt.
Majoritatea glucocorticoizilur se administreazrt mal. Ful1 1sirea parenteralr1
'e face în cure scurte pentru terapia unm episoade acute ale unm boli infl<tmat11are
cronice. O varianta a terapiei parenterale este .. pu lsterap ia .. în care doze mari de
-,teroîd se administreaz:1 parenteral într-un interval scurt de timp. cu elccte bune
11entru mai multe săptrmâni (ex. metil prednisolon il' 1 g/zi. -~ zile consecutiv).
Cmticoterapia locala vizeazr1 realizarea unl1r C1ncetraţi cre~ut de
~teroid în regiunea at'eetatrt. prin administrrtri intra ~i periarticulare. Se f11losesc
preparate care nu necsită un proces de 11 hidn,xilare prealahil;t hepaticC! pentru
j deveni active. cum sunt hidromrti-:.unul acl'tut. triwncinolonul acl'toid (KE:'\A-
LOG). heraml'ta-:.onu ( D 1PROPH OS). flll'til eredni.1olon ( D EPOM ED ROL). Doze le

pentru o articulţe variaza în rapmt cu volumul acesteia. Astfel. pentru
"rticulaţe mici ale membrelor se fulosesc 2.5-15 mg prednis11lun sau echivalent
;ar pentru articulţ le mari 25-50 mg. Administrarea intraiculă a acestm
'uspensii micmcristaline poate declan~ 11 artiă pasager:t datmit:t irtaţe l1ictle.
renomen similar atacului de gută. Intervalul între administrarile intraarticulare
crebuie să fie de minimum 4 s:ipt:tm<lni. altfel put{llldu-se agrava leziunik
. •steocarti lag:i noase.
68 MEDICAMENTE FOLOSITE ÎN TRA1>tA1ENTUL BOLILOR REUMATICE
PARTICULARITft.Tl
~. -
ALE PREPARATELOR CORTIZONICE
Prednisonul (PREDNISON, DECORTIN, ULTRACORTEN) este cel mai

folosit preparat. 5 mg prednison au acelşi efect antiint1amator ca 20 mg
hidrocortizon sau 25 mg cortizon administrate oral. Are un eteet slab de retnţi
hidrosalnă. Se adminstreză oral ca tablete de 1 sau 5 mg. Vârful conetraţi
plasmatice este la 1-2 h iar T l /2 chimic este de 4 h iar cel biologic de 12-36 h.
Devine activ dupa hidroxilare hepatică
Prednisolonul (SUPERCORTIZOL, ULTRACORTEN H) este condiţat
în tablete (5 mg) şi fiole (25 mg/ml forma acetiă). Are proietăţ biologice
similare prednisonului. Fiind 11 hidroxilat, nu are nevoie de pasaj hepatic pentru
a deveni activ si se poate administra locaL
Metil prednisolonul (MEDROL) are efecte antiinflamatoare uşor superioare
şi de retentie hidrosalnă inferioare prednisolonului. Se adminstreză oral ca atare
şi sub formă acetă (DEPO- MEDROL) im, peri- şi intraarticular. Forma sodium
sucinată (SOLU- MEDROL) este hidroslubă şi se poate administra iv ca
"pulsterapie". Pentru a fi activă trebuie să t1e desucinată hepatk:, aş că nu se
adminstreză locaL
Triamcinolonul (KENACORT, VOLON) este prednisolon t1unrurat. Are
efecte terapeutice şi adverse similare metil prednisolonului, dar nu produce retnţi
hidrosalnă. Incidenta miopatiilor este însă mai mare. Se adminstreză oral şi In
suspensie aposă (trimacinolon acetonid) im sau local.
Hidrocortizonul (CORTIZOL) este folosit mai ales sub forma acetă în
suspensie aposă pentru adminstră intra şi periarticulare.
Dexametazona (SUPERPREDNOL) are cel mai intens efect antiint1amatnr
şi T 112 de 36-72 h, cu deprimare puternică a funcţie hipofizare. Administrarea
orală se face numai în cure scurte. Forma acetă în suspensie aposă este folsită
local iar preparatul sodium fosfat se adminstreză im sau iv. Dexametazona nu
detrmină retnţi hîdrosalină.
Betametazona este un izomer al dexametazonei şi are proietăţ similare
acestuia. Campusul hetamzonă dipropionat (DIPROPHOS) este o suspensie
microstalnă cu resobţi lentă şi efect durabil iar preparatul sodium fosfat este
hidrosolubil, se resoarbe rapid, are efect prompt, se prescrie local şi im.
A CTH-ul îşi exrcită acţiune prin intermediul hormonilor glucocorticoizi
având acelşi indcaţ. Terapia cu ACTH are un risc mai mic de inducere a
insufceţ corticosuprarenale. Dezavantajele faţă de terapia cu glucocorticoizi
sunt determinate de mai mulţi factori:
- se adminstreză numai parenteral;
- eliberare de cantiăţ variahile de cortizol;
MEDlCATIA lMUNOSUPRESOARE 69
- stimulare şi eliberare conmiteă de androgeni şi mineralocorticoizi
ce pot avea efecte nedorite;
- posibilitatea detrmină de reacţi alergice.
Se adminstreză im sau iv.
Nivelul plasmatic al hidrocortiwnului este maxim la 30 minute - 1 h din
momentul injectăr ACTH-ului şi revine la normal în 4 ore. Când se folosesc
preparate de ACTH retard, nivelul maxim plasmatic al hidrocortizonului se atinge
la 4 h şi revine la normal în 24 h.
Tetracosactidul (CORTROSYN) este un polipeptid de sinteză care conţie
numai partea hormnală activă din molecula de ACTH, tăr segmentul polipeptidic
alergizant. 1 mg corespunde la 100 UI de ACTH. Se adminstreză im sau iv în
doza de 0,25 mg/zi. Preparatele retard sunt prescrise în posologie de 1 mg/zi ca
tratament de atac, ulterior 1 mg la 2-3 zile şi apoi chiar la o săptmân.
Tratamentul prelungit cu ACTH poate provoca inhibarea functiei axului
hipotalamo-hipofizar, ca urmare a secrţi excesive de hidrocortizon, intreruperea
ulterioaă bruscă putând declanş fenomene de sevraj.
MEDICAŢ IMUNOSUPRESOARE
Funcţioalte anormlă a sistemului imun constituie un factor patogenic

important în bolile inflamatoare reumatismale. Ca urmare a hiperfunct:iei aparatului
imun apar o serie de reacţi inflamatoare tisulare. În cazul autoinreţ acestor
reacţi imune (în bolile autoimune) se dezvoltă un proces int1amator cronic tisular
cu monocite/macrofage, limfocite, plasmocite cât şi cti proliferarea vaselor
sanguine şi a fibrolaşt cu creşta conseutivă a cantiăţ de ţesut
conjunctiv.
Medicamentele cu acţiune imunosupresoare au rol important în deprimarea
reacţilo imune acţionâd asupra celulelor implicate în răspunl imun.
Intervţia lor se face atât asupra colabrăi intercelulare macrofag/limfocit Th
prin inhibare a elibră de Interleukina 1 (IL 1) cât şi asupra limfocitelor care
prolifează ca răspun la stimulul antigenic (vezi fig. 4.1).
Blocarea IL-1 de către glucocorticoizi se repcutază asupra prolifeă
si difernţ celulelor stern în timus şi asupra funcţie limfocitelor Th care vor
ti inc"pdpile să secrete o serie de limfokine cu rol în controlul răspunli imun
celuUil şi humoral. De asemenea va fi afectă proliferarea celulelor endoteliale,
sirroviale şi a fibroblastului, IL-1 fiind un important factor de creşt a acestor
celult:!. Medicamentele imunosupresoare afectză transformarea blastică şi
proliferarea limfocitelor B şi T prin interferarea sintezei acizilor nucleici sau a
unor proteine enzimatice sau structurale. Acţiunea imunosupresoarelor se exrcită
în special asupra răspunli imun primar, imediat după stimularea antigecă, în
70
1
MEDICAMENTE FOLOSITE ÎN TRAT4MENTUL BOLILOR REUMATICE
biza inU uct na re a r:t.< ru ns ului imun. Sunt a!Cetate celulele tin ere cu pntentia 1 J e
transformare blasticrt ~i proliferare, în timp ce limfocitele mature ~i difernţat ;
în celule efectoare (plasmocite. limtocite T killer) sunt puţin sensibile la acestă
medicaţ. Acţiunea limfocitelor Ts asupra celor Th se pare că este amplifctă de
medicaţ imunosupresoare.
Intervţia acestor medicamente la nivelul mecanismelor biochimice
celulare cu alterarea moleculelor de DNA preformate sau interferarea sintezei
<tcizilor nucleici este neslctivă. Aceasta va determina afectarea atât a răspunli
imun dt ~i a celorlalte celule ale organismului cu rată ridcată de multiplicare,
cum sunt celulele hematopoietice medulare. epiteliu! tubului digestiv, foliculii
pilo~. gonadele.
Acţiunea neselectiv:t a acestor medicamente explică efectele secundare
reprezentate de:
anemie. leucopenie. trombopenie;
tulbrăi digestive (St\ Jmatite, gastrite. u!cer. diaree, hemoragii
digestive):
<tiopecie:
steri 1itate;
infecţ severe virale. bacteriene. fungice (virusul citomegalic. Pneumo-
cr.lti.l carinii) datorate leucopeniei ~i deprimă răspunli imun:
- potenţial cancerigen datoriă pertubăi aparatului genetic al celulelor
~i Jeprimă i imuntăţ.
Folosirea terapiei imunosupresoare necsită mult discernamânt. Ea î~i
g:tse~ locul după insuccesul altor medicamente sau în situaţle de rezistnţă la
corticoterapie sau cortidepnţă, în vederea reducerii dozelor de steroizi.
Indicaţle acestei terapii se refă la cazurile în care se înregistază o
hiperplazie antomică a aparatului imun exprimată clinic prin adenopatii, spleno-
megalie ~i o hiperfuncţ a acestuia manifestă clinic prin modifcăr de tip
\·asculitic. iar paraclinic prin hipergamaglobulinemie. preznţa factorului reumatoid
la titruri mari. crioglobulinemie.
lmunosupresoarele folosite în reumatologie sunt reprezentate de un număr
mic de subtanţe citostatice:
- agenţi alchinţ: ciclofosfamida:
- analogi de sinteză ai purinelor şi pirimidinelor: metotrexat, azatioprina.
Acestora li se adugă ciclosporina, glucocorticoizii, timopoietina.
Ciclofosfamida (CYCLOPHOSPHAMID, CYTOXAN, ENDOXAN) îşi
exercit:t acţiune prin alchilarea moleculelor DNA cu tulburarea funcţie·-lor.
Replicarea DNA. sinteza RNA pe matricea DNA şi sinteza ribozmală de proteine
sunt împiedicate. Medicamentul acţioneză asupra DNA preformat, afectând
dominant celulele tinere în diviziune Jar şi pe cele care nu se divid. Rezultatul este
MEDICAŢJ IMUNOSUPRESOARE 71
scădera numărli de limfocite T şi B, blocarea sintezei de anticorpi şi a sintezei

de proteine implicate în răspunl imun.
Ciclofosfamida se absoarbe hine digestiv, atingând vârful conetraţi
plasmatice într-o oră. Metaboliţ hepatici (fosforamid iperita şi acroleina) sunt cei
care au rol alchilant. Ciclofosfamida se elimnă ca atare sau ca metaboliţ pe cale
urinaă sau digestvă. T 1/2 plasmtică este de 7 ore.
Pentru imunodepresie este avntjosă administrarea contiuă în doze mici
pentru a bloca permanent imunoproliferarea. Dozele de 1,5 mg/kg/zi (medie
100 mg/zi), date în mod continuu, timp îndelungat, sunt eficiente în unele afecţiun
autoimune (granulomatoza Wegener, poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos
1
d iseminat).
În formele severe (nefropatie lupică) se poate administra o doză de 1 g/m2
iv la 3-4 săptmâni.
~
~ Terapia are efecte secundare severe care-i limtează mult utilizarea, fiind
~ contraidă la tineri. În afara efectelor adverse comune tuturor citostaticelor,
f ciclofosfamida produce în mod specific cistă hemoragică sterilă ce este atribuă
~ efectului iritant chimic al metaboliţr care se elimnă urinar. Acest efect advers
~
E poate fi înlătura prin ingestia unor agenţi uroprotectori de tipul acetilcisteinei sau
1
~
mesna (2 mercaptoetansulfonatul de sodiu). Apariţ
perea tratamentului.
Metotrexatul este un analog structural al acidului folie cu afinitate cresută
hematuriei impune intreru-
pentru dihidrofolatreductaza pe care o inhbă, blocând formarea acid ului tetrahidro-
1
folic (forma activă a acidului folie). Se întrerupe astfel sinteza şi replicarea de
DNA şi prin aceasta funcţia limfocitelor T si B.
Absorţia digestvă a medicamentului este mai bună la doze mici decât la
doze mari. T 1/2 plasmtică este de 8 ore. Metaholizarea medicamentului este
mină, 50% eliminându-se ca atare în urină în 48 h. În primele 8 ore se elimnă
1
rapid o cantitate cresută de medicament iar în următoael ore se elimnă mult
mai puţin. Administrarea conmiteă de medicamente nefrotoxice sau care reduc
t1uxul plasmatic renal încetinesc eliminarea, crescându-i toxicitatea. Riscul toxic
este crescut în preznţa insufceţ renale. Mici cantiăţ de medicament sunt
retinute în celule pentru timp îndelungat (în rinichi - săptmâni, în ficat - luni),
' psoriazcă.
sporindu-i toxicitatea.
săptmân.
Indicaţle majore sunt poliartrita reumatoidă
Pentru evitarea fenomenelor toxice se adminstreză
Doza de 7,5-15 mg se dă într-una sau în doua prize zilnice. După
a adultului şi poliartrita
numai o dată pe
3-4 săptmâni doza poate fi modifcată în plus sau minus, în funcţie de efectul
clinic.
Efectele adverse cele mai frecvente ale dozelor mici administrate timp
îndelungat în scop imunosupresiv sunt diferite de efectele dozelor mari administrate
în neoplazii. Fibroza hepatică şi pulmonară repzintă compliaţe care survin
72 MEDlC:41YiENTE FOLOSITE ÎN TRATAlv1Eli!TUL BOLILOR f.IEU!l&ATFCE
cu incdeţă cresută la pacienţ traţi cu doze mici timp îndelungat. Ciroza

hepatică a fost relată în special Ia bolnavii cu poliartă psoriazcă şi la
consumatorii de etanol. Nu există dovezi clinice majore despre acţiune oncgeă
a medicamentuiui în cazul tratamentului îndelungat. Tratamentul cu metotrexat
impune controlul lunar al hemogramei, explorarea funcţie renale şi hepatice.
Insufideţa renală Şi hepatică constituie contraidţ ale tratamentuluL
Azatioprina (IMURAN, fMUREL) este un derivat nitroimidazol de
mercaptouină convertit inţal în organism în 6 mercaptopurina şi ulterior
transformat într-un nucleotid purinic atipic ce inhbă formarea adeninguaninnudeo·-
tidazei şi implicit sinteza de DNA şi RNA. După administrare orală se absoarbe
bine digestiv. Prin metabol izare se transfomă în acid tiouric (sub acţiune
xantinoxidazei) şi în 6 mercaptouină. Inhibitorii xantinoxidazei !allopurinol)
impedcă inactivarea medicamentului şi- cresc toxicitatea. Asocierea celor două
impune scădera dozelor de aztioprnă. Deoarece eliminarea drogului ' şi a
metaboliţr săi se face urinar, în insufceţa renală se impune scădera dozelor.
Tratamentul se începe cu 1 mg/kg/zi, doză ce poate fi mărit până la 2,5 mg/kg/zi
după 6-9 săptmâni în cazul unor efecte clinice modeste.
Efectele adverse ale medicamentului sunt relativ rare datoriă dozelor mici
folosite în scop imunosupresor. Ele sunt hematologice (citopenie), digestive,
scădera rezistnţ la infecţ.
Ciclosporina este un peptid produs de o ciuperă (Tolypocladium inflatum)
cu acţiune imunosupresoare, făr a ti însă un citostatic. Ţinta molecuară a
ciclosporinei este o familie de proteine (ciclofiline) larg distribuite în ţesutl
limfatic şi de care se leagă cu mare atinitate. Inhibă în special limfocitele Th cu
repercusiuni asupra sintezei de limfokine şi de IL-2. Blocarea IL-2 are repercusiuni
asupra limfocitelor T efectoare şi a celulelor NK (Natural Killer).
După o absorţie incompletă digestvă atinge uri vârf de conetraţi
plasmtică la 6 ore. În cirulaţe este distribuit 60% în eritrocite, 10-20% în
leucocite şi restul este fixat pe proteinele plasmatice. T 1/2 plasmatic este de 6 ore.
Este metabolizat hepatic de sistemul citocromic P450. Medicamentele ce stimulează
activitatea citocromului P450 (fenitoin, fenobarbital etc.) îi cresc eliminarea iar cele
ce o reduc (eritromicina, amfotericina B etc.) i-o scad. Produşi de metabolism
hepatic se elimnă biliar.
Efectele toxice ale ciclosporinei se manifestă în special renal la nivelul
celulelor endoteliale, tubilor contrţi proximali, .celulelor musculare netede ale
vaselor mici, scăzând în final t1uxul plasmatic renal şi filtratul glomerular.
Afectarea toxică hepatică se manifestă prin creşta enzimelor şi a bilirubinei,
fenomene reversibile la întreruperea tratamentului. În cursul tratamentului mai pot
să apră crize epileptiforme, tremor, hipertensiune arteilă, hipertrofie ginvală,
rash cutanat, hirsutism, ginecomastie. Ciclosporina se recomandă în lupusul
eritematos sistemic, în poliartrita reumâtoidă, în cea psoriazcă, în uveită, în afara
MEDIC1MENTE SPECIFICE UNOR BOLI REWdA11SMALE 73
celorla!te indcaţ ale droguluL Toxicitatea medicamentului este mică la dozele

uzuale de 3,5 mg/kg/zî.
FK 506 este indicativul unui antibiotic în curs de testare care are proprie-
tăţi imunosupresoare superioare cidosporinei şi cu efecte adverse mult mai reduse.
Sulfasalazina (SALAZOPYRIN) est;;: n combinaţe a unei sulfonamide
antimicrobiene şi a unui antiint1amator. Se doveşt a avea etknţă în cazurile
de asociere a unei poliartrite rcumatnide c:.u suferinta colniă.dgestv În afara
efectului antiint1amator i se mai atrihuie :1i un potenţia efect imunosupresor prin
impiedicarea transfomăi limfocitelor şi suprimarea activăţ celulelor NK.
Anticorpii monodonaH au deschis noi perspective în terapia imunosu-
presoare, datoriă acţiun lor seiective şi specitice asupra unor clone celulare.
Anticorpii monoclonali OKT3 sunt specifici epitopului CD3 (cluster
designations) al limfocitului T care este esnţial în pwcesul de activare celuară.
Complexarea anticorpului monoclonal cu t:pitopul respectiv hlocează functia
limfocitului T în relaţi cu celulele prezentatoare de antigen şi cu alte Jimfocite.
Indicaţ majoră a anticorpilor monoclonali o reprezinti! reacţi de respingere a
grefei. În prezent s-a încercat acest tip de tratament în vasculitele sistemice
rezistente la terapia conveţială, înscriinuu-se rezultate favorabile.
Serurile antitimocitar şi antilimfocitar scaJ numărl şi funcţia
limfocitelor derivate din timus. Frecvnţa mare a reacţilo alergice le limtează
foarte mult utilizarea. Cu toate acestea, Jeşi sunt încă utilizate ca modalitate
imunosprevă, In reumatologie sunt folosite excpţiona de rar.
MEDICAMENTE SPECIFICE UNOR BOLI REUMATIS-

MALE INFLAMATOARE CRONICE (REMITIVE)
Aceste medicamente folosite mai ales pentru tratamentu 1 de fond al

ţ)Oliarte reumatoide au acţiune lcntrl dar persistenHt asupra procesului intla-
mator. Deoarece efectul lor se instaleză lent, se adminstreză simultan cu AINS
până la obţinera răspunli wrapeutic. Efectul odat:i instalat se poate trece la
doze de întreţi. Dupi\ întrerupen::a adminstră, ekcrul persită luni de zile.
Unele dintre aceste medicamente au avut inţal ~i alte utilzăr clinice,
făr o legătur cu bolile reumatismale.
Săruile de aur, folosite în tratamentul de fond al poliartritei reumatoide
îşi dovedesc eficnţa după aproximativ două luni de la inceperea terapiei, tiind
capabile să oprească progresia bolii şi să inducă remisiune.
Mecanismul de acţiune se hazeă pe inhiharea unor procese biologice
implicate în progresia bolii. Acestea includ:
- inhibarea migră macrofagelor şi polinuclearelor;
'··
inhiharea funcţilor mononuclearelor şi deprimarea conseutivă a
răspunli imun cu scădera conetraţi de factor reumatoid şi imunoglohuline;
- inhiharea activăţ enzimelor lizozomale şi a altor enzime prin
blocarea grupăilo sulthidril;
- inhiharea sintezei PG şi interferarea acţiun complementului.
Săruile de aur se acumleză în organele cu sistem reticulo-endotelial,
hine reprezentat în lizozomii sinoviocitelor A şi în macrofagele din sinoviala
inflamtă. Propietăţl farmacocinetice sunt complexe şi variză în funcţie de
preparat şi de durata terapiei.
Săruile de aur sunt preparate diferite pentru administrare parentlă sau
orală.
Săruile de aur injectahile sunt compuşi care se ahsorh rapid după
administrare im atingând vârful conetraţi plasmatice la 2-6 h. În cirulaţe
95% se leagă de proteine. T 112 este de aproximativ 7 zile pentru o doză de
50 mg, lungindu-se după adminstră succesive. După doza cumlată de 1 g,
aproximativ 60% din cantitatea adminstră este reţinută în organism, în
macrofagele diverselor ţesutri, în hepatocit, în epiteliu! tubului renal, în tuhii
seminiferi. Concetraţi aurului în sinoviala int1amă este 50% din cea plasma-
tică, fiind de circa 10 ori mai mare ca în muşchil scheletic, os, ţesut adipos.
Eliminarea din organism se face lent pe cale renală (60-90%) şi digestvă. După
oprirea tratamentului excrţia renală poate continua 40-80 zile. În ficatul şi pielea
bolnavilor săruile de aur pot fi detectate mulţi ani după oprirea tratamentului.
Aurothioglucoza (SOLGANAL) conţie 50% aur. Este o suspensie uleioasă
dozată 50 mg/ml.
Aurothiomalatul de sodiu (TAUREDON, MYOCHRYSINE) este soluţie
aposă cu 50% aur. Schema de tratament este cu administrare im progesivă pentru
a testa toleranţ bolnavului. Se adminstreză săptmânal întâi 1O mg, apoi 20 mg,
50 mg şi se contiuă cu 50 mg până la doza toală de 1 g, după care în cazul unui
răspun favorabil se contiuă cu 50 mg la 2 săptmâni, câteva luni, şi după aceea
la 3 săptmâni şi în final lunar, pe perioadă nelimtaă dacă efectul este bun şi nu
apar reacţi adverse.
Aurothiosulfatul de sodiu (SANOCHRYSIN) se adminstreză iv în prize
săptmânale, în doze progresive plecându-se de la 25 mg. Continuarea tratamen-
tului se face după acelşi principii.
Săruile de aur orale (AURANOFIN) au 3 mg subtanţă/cpl gelati-
noasă. După o absorţie rapidă, 80% cirulă legate de proteine. Doza terapuică
de 6 mg/zi se adminstreză pentru minimum 3 luni. Se elimnă predominant
digestiv. Efectele secundare ale tuturor formelor includ în ordinea frecvnţi:
reacţi cutanate (dermatiă exfoliatvă), leziuni ale mucoaselor (stomaiă, faringtă,
gastriă), afectare renală (proteinurie mergând pâna la sindrom nefrotic). discrazii
sanguine (citopenii), encefalite, nevrite periferice. O strică supraveghere a
MEDICAMENTE SPECIFICE UNOR BOLI REUMATISMALE 75
bolnavilor (examen repetat al tegumentelor şi mucoaselor, examen de urma.
hemograă) în timpul tratamentului previne apriţ efectelor adverse. Eozinofilia
impune oprirea tratamentului. Apariţ sindromului nefrotic necsită tratament cu
glucocorticoizi după oprirea drogului. Excreţia săruilo de aur este amplifctă
de D-peniclamă şi de N-acetilsnă.
Preparatele orale ale săruilo de aur sunt mai hine tolerate şi sunt însoţite
mai rar de efecte secundare.
Administrarea conmiteă a săruilo de aur cu fenilhutazoă, antimala-
rice de sinteză, imunosupresoare este contraidă din cauza sumări efectelor
adverse hematologice. Nu este indcată nici administrarea simultană cu glucocorti-
coizi. Dacă crizoterapia s-a inţat la un pacient care primeşt steroizi, aceşti vor
trebui opriţ înaintea acumlări unei doze de 400- 600 mg aur.
Antimalaricele de sinteză inhă chemotactismul polimorfonuclearelor şi
stabi!zeă membranele lizozomale. intervin şi în răspunl imun prin diminuarea
funcţilor macrofagului şi ale limfocitului T. Au afinitate mare pentru melaniă,
concentrându-se în epiderm, ceea ce face ca sensibilitatea pielii să scadă la razele
UV. Fenomenul justifcă utilizarea lor în lupusul discoid şi în cel sistemic. Prin
cuplare cu porfirinele hepatice favorizeă eliminarea acestora.
Cei doi compuşi reprezentativi, clorochina şi hidroxiclorochina, au
proietăţ farmacocinetice similare. Ambii se ahsorh hine digestiv. Medicamentul
se distribuie lent în diverse ţesutri unde este reţinut, ceea ce impune o doză de
încărae. Se elimnă urinar ca atare şi sub formă de metaholiţ hepatici.
Eliminarea urinaă a medicamentelor poate continua luni sau ani de la oprirea
adminstră lor. Concetraţil tisuiare de medicament sunt mult mai mari decât
cele sanguine.
Hidroxiclorochina (PLAQUENIL) se adminstreză în doză inţală de
400-600 mg/zi timp de 2 luni, după care se trece la doza de întreţi care este
de 200-400 mg/zi. Ameliorarea clină se produce după minimum 6 săptmâni.
Apariţ efectelor adverse sau absenţ oricău beneficiu după 6 luni de tratament
recomandă oprirea lui.
Pentru prevenirea celor mai severe efecte adverse, cele ofialmologice, se
recomandă examen de speeialitate atât la începutul tratamentului cât şi pe parcursul
lui, la fiecare 6 luni şi la cele mai mici acuze specifice. Leziunile retiniene sunt
ireversibile şi duc la pierderea vederii. Depozitele corneene se remit în timp după
opri rea tratamentului.
Alte efecte secundare includ tulbrăi digestive, manifestăr cutanate
(hiperpigmentare cutană, alhirea păruli, prurit, erupţi), pertubăi hematologice
(crize de hemoliză la bolnavii cu deficit de glucozo-6-fosfat dehirognază),
tulbrăi nervoase.
D-penicilamina este un aminoacid sulfurat folosit pentru proietăţl sale
chelatoare faţă de metalele grele. Reduce conetraţi factorului reumatoid
76 MEDICAMENTE FOLOSITE ÎN TRAT.4.MENTUL BOLILOR REUMATICE
consecutiv fragmentăi acestuia prin ruperea punţilor uisulfidice intramoleculare.

Se absoarbe bine digestiv. Trebuie administrat pe stomacul gol, alimentele
reducându-i absorţi. Circulă that pe proteinele plasmatice în proţie de 80%:
După metabolizare hepatică este eliminat urinar. Tratamentul se începe cu
125-250 mg/zi în priză unică. După 1-3 luni de tratament doza poate fi cresută
pâna la 750-1000 mg/zi. Efectui favorabil maxim se vede după 6 luni. Deşi este
un medicament eficace, se utilzeaă puţin Jin cauza efectelor adverse severe.
Tulbrăie hematologice sunt extrem de grave (Jeucopenie chiar agrnulocitză,
anemie aplstică, trombopenîe). Glomerulonefrita mehranosă se manifestă prin
proteinurie sevră, existând riscul sindromului nefrotic. După un tratament
prelungit pot să apră miastenia gravis, pemfigus, sindrom Goodpasture, lupus
medicamentos. La 45% dintre bolnavii traţi cu D-penicilamina apar anticorpi
antinucleari. Medicamentul se poate asocia cu glucocorticoizi sau unele AINS.
Posibilitatea sumări efectelor adverse hematologice interzice asocierea cu derivaţ
pirazolonici sau cu imunosupresoare. D-penicilamina reduce efectele terapeutice ale
săruilo de aur.
BIBLIOGRAFIE
1. Behrens T. W., Goodwine G .S. -Glucocorticoids-in "Arthritis and allied conditions .. 1th Ed-McCarty
(Ed)-Lea & Fehigcr 1989 p.604
2. Bloomfield S.S.-Analgesic drugs-in "Diagnostic and management of rheumatic disea~c"' 2nd
Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p. 785
3< Cmmon G.W., Ward G.R.-Cytotoxic dmgs and sulfasalazina-in .,Arthritis anei allied conditions"
llth Ed-McCarty (Ed)-Lca & Fehiger 1989 p.563
4. Eastcrhrook M.-Ocular effccts and safety ofantimalarial agents- Amer. J.Med.l988/86/45
5. Jaffc I.A.-Pcnicillamina-in "Arthritis and allied conditions" llth Ed-McCarty (Ed)-Lea & Febiger
1989 p.593
6< Hcss E<V<,TangnUkul Y.-A rational approach to nonsteroidal antiinf1ammatory therapy- Rational
drugs therapy 19!\6/20/589
7. Handschumacher R.P.-Drugs uscd for immunosuprl!ssion-in "Goodman and Gilman's The
phannacological hasis of therapeutics'" 8th Ed- Pcrgamon press 1990 p.574
8. Inham W.H.-Nonsteroidal antiint1ammatory drugs assessment of risks-Europ.J.of Rheum. and
Iiulam. 1987/8/3
9. Mathicson P<W<, Cobold S.P., Halle G., Clark M<R.-Monoclonal antihody therapy in systemic
vasculitis- N.Engl. J.Med. 1990/323/4
10. Paulus H.E., Furst D.E.-Aspirin and other nonsteroidal antiinflamatory drugs-in "Arthritis and
allicd conditions" 11 th Ed- McCarty (Ed)-Lea & Febiger 1989 p.507
1 1. Neustadt D.H.-Systemic corticosteroids-in "Diagnostic and management ofrheumatic diseases" 2nd
Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p< 805
12. Runge L.A<-Antimalaria1s-in "Arthritis and allied conditions" llth Ed-M'CCarty (Ed)-Lea &
Fehiger 1989 p.556
13. SkoseyJ.L.-Go1d compounds-in "Arthritis and allied conditions" llth Ed-McCarty (Ed)-Lea &
Fehiger !989 p.544
14. Tuhiana M .. Balfn~j M.-Cortisonotherapies intraveineuse a fortes doses- EULAR Bull1985/XIV/2
15. Tugwell P., Bennet K., Gent.-Methotrexat in rheurnatoid arthritis-Ann.Int.Med. 1987/107/549
1
RElJ'MATISMUL
ART.ICULAR ACUT
Reumatismul articular acut denumit şi reumatism Bouillaud este o boală

int1amatoare acută. detrminaă de infecţa faringo- amigdlnă cu streptococ beta
hemolitic grupa A care poate afecta inima, articulţe, sistemul nervos central,
pielea, ţesutl subcutanat. Boala se poate manifesta prin apriţ izolată sau în
asociere a unei poliat1rite migratorii cu cardită şi/sau coree.
ETIOLOGIE, INCIDENTĂ ŞI EPIDEMIOLOGIE
Streptococul este agentul etiologie al bolii. Structura complexă a capsulei

acestuia permite clasificarea germenelui în mai multe grupe desemnate cu litere de
la A la N, in funcţie de polizaharidul capsular.
Grupa A are posibilitatea să sintetizeze o varietate de produşi antigenici
care pot hemoliză eritrocitele (streptolizina A şi S), pot dizolva tibrina şi acidul
hialuronic din ţesutl conjunctiv (streptochinaza, hialuronidaza) şi pot denatura
proteinele (nicotinamidnucleotidaza şi deoxiribonucleaza).
Anticorpii ce apar ca răspun la aceşti produşi antigenici extracelulari sunt
utili pentru diagnosticul bolii. Propietăţl hemolitice ale streptococului stau la
baza clasifăr lui în beta hemolitic, alfa hemolitc şi gama nehemolitic.
Streptococul beta hemolitic este capabil să producă hemoliza completă prin
hemolizine. Această acţiune scade la cel a(fa hemolitic şi lipseşt la streptococul
gama nehemolitic. În cadrul grupului A se disting aproximativ 80 de serotipuri de
streptococ. Marea varietate de serotipuri este dată de proteina M a capsulei strep-
tococice. Aceasta este o subtanţă puternic antigecă dotaă şi cu proprietatea de
a rezista fagocitozei celulelor polimorfonucleare. Grupa A de streptococ detrmină
frecvent infecţ faringo-amigdaliene şi ale pielii. Infecţil cutanate nu detrmină
reumatism Bouillaud. Tipurile cu cea mai mare capacitate de a induce boala sunt
5, 14, 19, şi 24. Existenţa multiplelor serotipuri face posiblă reinfcţa şi
recidiva bolii. Legătura între reumatismul articular acut şi infecţa strepociă
este suţintă de demonstrarea titrului crescut de anticorpi faţă de antigene
streptococice şi de posibilitatea prevenirii atacului primar şi secundar prin tratarea
promtă a infecţlor cu antibiotice.
Boala survine frecvent ia copii de vârsta şcolară între 5 şi 15 ani, mai rar
ia tineri şi adulţi. Incidenta exactă a acestei boli este dificil de stabilit din cauza
78 REUMATISMUL ARTICULAR ACUT
existnţ unor episoade asimptomatice, în special de cardită, detectate tardiv prin

diagnosticarea sechelelor valvulare. Se apreciză că frecvnţa variză între O, 1%
şi 3%, hoala apărând mai frecvent după faringite severe exsudative. Apariţ hol ii
depinde de persistenta stereptococului în faringe şi de amplitudinea răspunli
imun pe care îl induce. Tratamentul prompt al faringitei streptococice cu peniclă
previne apriţ holii. Factorii de mediu ca supraaglomerarea, nutriţa inadecvtă
şi igiena defctuoasă cresc riscul la hoală. Pacienţ cu antecedente de reumatism
Bouillaud rămân cu risc crescut de recidive pentru toaă viaţ. Riscul recidivelor
este mai mare la holnavii cu afectare cardiă ~i la cei la care persită infecţa
strepociă. El scade odată cu creşta în vârstă şi este invers proţinal cu
intervalul de timp dintre atacul primar şi prima recidvă.
PATOGENIE
Mecanismul prin care streptococul heta hemolitic grupa A induce Ieziuni

int1amatoare la nivelul articulţo, inimii sau sistemului nervos central rămâne
incomplet cunoscut. S-au avansat o serie de teorii incluzând efectele toxice directe
ale streptolizinelor S şi O, rolul complexelor imune antigen streptococic/anticorp
antistreptococic sau fenomene autoimune. Majoritatea autorilor suţin teoria
conform căreia reumatismul articular acut este o hoală autoimnă care are la hază
similitudini între anumite componente ale streptococului şi antigene tisulare din
inmă, capsula articulă şi neuron. Componentele peretelui celular al streptococu-
Iui conţi detrminaţ antigenici similari cu cei ai ţesutrilo umane. Cea mai
studiaă cros-eatnţă este între streptococ şi inmă.
Anticorpii ce apar ca o conseiţă a infecţ streptococice reacţionză
încruişat cu diverse antigene tisulare. Argumente în favoareea acestei teorii sunt
suţinte de:
existnţa unei perioade de latenţă între infecţa faringă şi dehutul
hol ii;
lipsa evidnţr germenelui sau a produşil lui la nivelul leziunilor;
detectarea de anticorpi anticardiaci la aproximativ 80% dintre holnavi
în faza acută de hoală;
- descoperirea prin imunot1rescă a depozitelor focale de lgG şi
complement în inima holnavilor care au decedat ca urmare a formelor severe de
hoală;
-
identificarea în serul pacienţlor cu coree Sydenham a anticorpi lor care
reacţionzăcu nucleii caudali şi suhtalamici.
Anticorpii faţă de glicoproteine streptococice reaCţionză cu structuri
chimice asemăntor cu componentele valvulare şi sunt implcaţ in producerea
endocarditei. Antigenele proteice detrmină apriţ de anticorpi cu specificitate
1
1
i<.EUMATISMUL ARTICULAR ACUT 79
== i:1tă de fibra miocardă iar cei antihlurodză sunt implcaţ în producerea

lE ..
;rmtet.
1 Dezvoltarea reumatismului articular acut presupune şi existnţa unei
1
~redispozţ genetice care este suţintă de:
- tendiţa bolnavilor de a face recidive;
Ee tendiţa bolii de a afecta mai mulţi membri ai acelşi familii;
1
eE
identificarea mai frecvntă a anumitor tipuri HLA;
1
incidenta scăzut a bolii comparativ cu frecvnţa cresută a infecţ
'treptococice.
=
:0.
1 ANATOMIE PATOLGICĂ
Boala se carteiză histologic prin leziuni int1amatoare exsudative şi

proliferative prezente în special la nivelul inimii, articulţo şi vaselor sanguine.
Leziunile int1amatoare exsudative se întâlnesc mai ales la începutul bolii şi
constau din tumefacţi şi fragmentarea fibrelor de colagen, edem mucoid al
~ubstanţei fundamentale a ţesutli conjunctiv, infltraţe celuară şi de generare
fibrnodă.
Leziunile exsudative sunt dominante la nivelul articulţo, seroaselor,
\'aselor sanguine şi valvelor cardiace. Ele pot regresa spontan, lent, uneori făr
urmăi.
Leziunile proliferativ granulomatoase se dezvoltă tardiv şi sunt urmarea
reacţi celulare la colagenul alterat. Aceste leziuni se întâlnesc în miocard,
caracteristic fiind nodului Aschoff considerat ca o leziune patognmică a bolii.
Nodului plasat în miocard, lângă vasele mici, se carteiză printr-o
masa centrală de fibrinoid încojurată de limfocite, plasmocite, celule bazofile şi
celule multinucleate. Dintre acestea sunt caracteristice celulele Anitchikow (celule
în "ochi de bufniţă") a căro origine este considerată a fi mioctară sau mezenchi-
mală. Leziunea granulomtsă este persitnă şi nu se corelază cu perioadele
de activitate a bolii. Nodului Aschoff poate fi întâlnit şi la bolnavii care nu
prezintă semne clinice şi biologice de activitate a bolii. Tardiv se produce
fibrozarea leziunilor granulomatoase, constituindu-se cicatrice fibroase localizate
perivascular între fibrele musculare.
Leziunile int1amatoare miocardice includ în afara miocarditei focale
dominată de preznţa nodulului Aschotl şi leziuni intersţal difuze şi ale
ţesutli de conducere. Afectarea endocardului valvular este responabilă de
conseiţl grave şi tardive ale bolii. Iniţal cuspidele sunt edematiate, apoi apar
verucile endocardice formate prin degenerarea fibrelor de colagen, dezintegrarea
celulelor de suprafţă şi agregare trombciaă. Leziunile int1amatoare acute se pot
croniciza, proces care duce la îngroşae şi fibrozarea cuspidelor, la fuzionarea
80 REUMATISMUL ART!CULAR ACuT
comisurilor şi la scurtarea cordajelor tendinoase. Va!vele cel mai des afectate sunt
cea mitrală, urmată ca frecvnţă de valva aortică, tricuspdă şi foarte rar de valva
pulmonară. Conseciţl afectări valvelor cardiaee se exprimă în timp prin
stenoze sau insufîceţ.
Leziunile pericardice constau din exsudate serofibrinoase a căro vindecare
poate duce la apriţ de adernţ tlbroase, dar făr dezvoltarea unei pericardite
constrictive.
Procesele int1amatoare pot interesa diti.1z şi vasele, în special arterele mari
şi arteriolele în orice zonă, inclusiv teritoriul coronar.
Leziunile extracardiace se întâlnesc frecvent la nivelul articulţo,
sistemului nervos central. şi ţesutli subcutan.
Modificarea articulă este dominată de exsudare, prin afectarea sinovialei,
dar tăr leziu:ni cartilaginoase. Vindecarea se face făr sechele, deoarece nu se
formează panus articular şi nu se produc eroziuni articulare.
Nodulii suhctanţî preznţi în faza acută a boiii au multe trăsui
comune cu nodulii Aschoff, fiind formaţi dintr-o zonă centrală de necroză
fibrnodă, încojurată de histîocite, t1brolaşi şi limfocite. Eritemui marginat nu
prezintă leziuni histopatologice specit1ce.
La nivelul sistemului nervos central nu s-au descris leziuni caracteristice,
coreea Sydenham vindecându-se tăr sechele.
SIMPTOMATOLOGIE
Tabloul clinic al bolii survine upăd o perioadă de latenţă de 1-5 săptmâni

de la infecţa strepociă faringomdlă. Debutul bolii poate fi brutal, dacă
prima manifestarea este artrita acută sau insidios dacă manifestarea inţală este
cardită.
Artrita se întâleş la aproximativ 75% dintre bolnavi. Incidenta
manifestărlo articulare creşt cu vârsta, astfel încât ia adult boala se manifestă
în special prin artiă.
Atingerea articulă poate fi mono- sau poliartcuă, caracteristic fiind
faptul că este migratorie, fugace şi prinde articulţe mari (glezne, genunchi,
coate, pumni) într-o succesiune rapidă. Fiecare articulţe este afectă timp de
3-5 zile. Când tratamentul antiint1amator este instituit precoce, intersăl pot fi
mono sau oligoarticulare. Durata poliartritei este de 2-3 săptmâni, vindecarea
făcându-se complet, tăr sechele. Articulatiile mai rar afectate sunt şoldu şi
articulţe mici ale mâinilor şi picioarelor. Într-un procent mic sunt afectţi
umerii şi extrem de rar articulţe tempor-andibulă, sterno-claviuă şi ale
coloanei vertebrale.
REUMATISMUL ARTICULAR ACUT 81
Ţesutril periarticulare sunt tumefiate, calde, roşi şi extrem de dureroase

la mobilizare. Răspunl la terapia cu salicţ este prompt, putând ti considerat
ca un test terapeutic pentru boală.
Cardita apare la 40-50% dintre pacienti şi este mult mai frecvntă la copii
decât la adulţi, şi mai mult la fete decât la băieţ.
Simptomele şi semnele clinice ale carditei reflctă prezenta leziunilor
inflamatoare la nivdul endocardului, miocardului şi pericardului.
Endocardita se manifestă clinic prin moditlcarea zgomotelor cardiace,
apriţ de sutluri noi şi modit1carea celor preexistente. Cel mai frecvent apar trei
tipuri de sutluri:
- sutlul sistolic de regurgitare mitrală, care este cel mai des întâlnit. El
are localizare apexină, iradză în axilă, este de tonalitate înaltă şi nu se schimbă
cu poziţa. Trebuie difernţat de sutlurile funcţioale care au intensitate mai mică
si sunt modificate de respiratie şi schimbarea de pozitie;
- sutlul mezodiastolic, urmare a creşti fluxului prin oritlciul mitral, are
o tonalitate joasă, începe după zgomotul trei şi se termină inaintea zgomotului
intâi; se difernţază de stetacustica din stenoza mitrală prin absenţ clacmentului
de deschidere a mitralei, a sutlului presistolic şi a acentuări zgomotului întâi în
focarul mitralei;
- sutlul diastolic aortic exprimă aparitia unei reguită aortice şi se
aude hine pe marginea stângă a sternului şi în focarul aortei.
Stenozele orificiale produse de endocardita reumatică apar tard iv, ca
urmare a croniză procesului intlamator.
Miocardita se manifestă prin diverse tulbrăi de ritm (tahicardie sinuală
sau paroxistcă, extrasistolie, fibrlaţe atrilă), tulbrăi de conducere atrioventri-
culară (bloc de gradul I şi mai rar de gradul II şi III), cardiomegalie, galop
protodiastolic şi presistolic, fenomene de insufceţă cardiă.
Pericardita se manifestă prin durere pericadă specifă, frecătu
pericadă sau mai rar revăsat pericardic.
Afectarea celor trei straturi cardiace menţioat realiză pancardita acută
reumatică.
Corea sydenham este o manifestare relativ raă, survenind la 15% dintre
holnavi, în special copii între 9 şi 12 ani. Apare tardiv, la aproximativ 2 luni de
la infecţa strepociă. Se asociză frecvent cu cardita, aparitia coreei survenind
când semnele canlitei încep să se şteargă. Debutul este gradat, fiind precdată de
0 !abilitate emoţinală. Manifestărl caracteristice constau din tulbrăi de
coordonare exprimate prin mişcăr involuntare ale membrelor, muşchilor feţi,
tulbrăi de scris.
Nodulii subctanţi apar frecvent pe suprafeţl de extensie ale
=
antebrţlo (genunchi, coate, umeri, occiput) şi coexistă cu semnele clinice ale
:;
~
carditei. Sunt duri, neduroşi, neadrţi la planurile profunde şi au dimensiuni

diferite ce variză de la câţiva mm la 5 cm.
Eritemul marginat se manifestă ca o erupţi cutană locaiztă pe
trunchi, faţă sau coapse, neduroasă, nepruigoasă, fugace, formată din macule
eritematoase neregulate şi inegale, uneori cu centrul palid şi periferia mai roşie.
Manifestărl cutanate şi subcutanate sunt rare şi nu apar nicodată singure. Ele
însoţec artrita, cardita sau corea. Toate manifestărl clinice prezentate au fost
considerate majore în criteriile Jones revizuite.
Alte trăsui clinice care pot fi întâlnite sunt nespecifice, t1ind considerate
manifestăr minore. Acestea includ artralgii, febră, antecedente de reumatism
articular acut sau evidnţra bolii cardiace reumatismale.
Tabloul clinic al bolii mai poate fi exprimat prin dureri abdominale legate
de distensia capsulei hepatice ca urmare a decompnsări cardiace, epistaxis,
manifestăr pulmonare nespecifice (pneumonie şi pleurezie reumatică).
EXPLORĂI PARACLINICE
Tnvestigaţl urmăesc demonstrarea infecţ cu streptococ beta hemolitic

grup A şi a semnelor generale şi locale de int1amţe acută.
Infecţia strepociă poate fi pusă în evidnţă direct prin culturi din
exsudatul faringian sau indirect prin demonstrarea unui titru crescut de anticorpi,
antistreptolizina O (ASLO), antidezoxiribonucleaza B, antihialuronidaza,
antistreptokinaza. Aproximativ 80% dintre bolnavi au titrul ASLO crescut începând
cu săptmâna a doua de la debutul bolii.
Semnele generale de int1amţe acută cuprind creşta VSH (depăşin
adesea 90 mm/h), leucocitoza (12 000 - 20 000 leucocite/mm ), apriţ 3 şi creş
terea nivelului serie al proteinei C reactive, creşta a(fa-2 globulinei şi a
fibrinogenului. Aceste investgaţ sunt utile şi pentru monitorizarea evoluţi
procesului int1amator.
Semnele locale de int1amţe acută sunt suţinte de examenul lichidului
articular care conţie un număr crescut de polimorfonucleare. Lichidul este steril,
cu o conetraţi normală de mucină şi cu nivelul complementului similar cu cel
serie.
Alte anomalii paraclinice sugerază atectarea cardiă. Dintre acestea sunt
de menţioat anomaliile ECG: prelungirea intervalului P-R, tulbrăi de ritm,
uneori semne electrice sugestive pentru pericadtă. În timpul bolii acute se mai pot
întâlni anomalii paraclinice care sugerază o disfuncţe renală (proteinurie şi/sau
hematurie) şi hepatică (creşti de TGP, TGO, fosatză alcină).
DIAGNOSTIC
Deoarece nici una dintre manifestărl clinice sau pertubăil biologice

prezentate, luată izolat, nu este patognmică pentru reumatismul articular acut,
în stabilirea diagnosticului se apelză la criteriile lui Jones (1944) revizuite de
Asociaţ Americană de Cardiologie.
- Manifestăr majore:
• cardită;
• poliartă;
• coree;
• eritem marginat;
• noduli subctanţi.
- Manifestăr minore:
• clinice - antecedente de boală sau boală cardiă reu-
matislă;
- artralgii;
-febră.
• laborator - teste inflamatoare (VSH, proteina C reactivă,
leucocitoza),
- alungire interval P-R,
- argumente în favoarea infecţ streptococice
(exsudat faringian, ASLO, scarlatina în antece-
dentele apropiate).
Preznţa a două criterii majore sau a unuia major şi a două minore indcă
o mare probabilitate pentru boală cu condiţa demonstrăi infecţ streptococice
faringo-amigdaliene în antecedentele patologice apropiate.
O excpţi o constituie corea Sydenhamcare survine după o perioadă mare
de latenţă de la infecţa strepociă. În acestă situaţe este posibil ca titrurile
de anticorpi antistreptococici anterior ridicate să revină la normal în momentul
debutului manifes~ărlo neurologice. În lipsa dovezilor infecţ streptococice
creşt numărl afecţiunlor cu care trebuie făcut diagnosticul difernţat.
l)IAGNOSTIC DIFERNŢAL
Artrita din reumatismul Bouillaud trebuie difernţată de artritele din

diverse boli infecţoas sau boli de sistem. Dintre artritele infecţoas, artrita
gonciă este cea care poate crea confuzii, datoriă faptului că poate să se
manifeste ca o poliartă fugace sau ca o monartiă sau oligartă fixă.
Culturile din lichidul articular pot lămuri diagnosticul.
Artrita acută reactivă poate surveni după infecţ variate ca cele cu: virusul
ruheolei, Yersinia enterocoliticâ etc.
Infecţil cu Yersinia enterocoliticâ pot imluce manifestăr clinice similare
reumatismului articular acut (poliartă, miocardtă sau pericadtă).
Antecedentele cu diaree sau dureri abdominale precedând artrita evocă o
infecţ cu Yersinia. Confirmarea este dată de titrul crescut de anticorpi anti-
-Yersinia.
Uneori poliartrite acute febrile pot să apră ca o reacţi la administrarea
unor medicamente (ex. penicilina), dar asocierea cu urticaria sau edemui angioneu-
rotic pot orient<:! diagnosticul.
Bolile de sistem în care artrita constituie o manifestare clină importană,
care trebuie diferntaă de reumatismul poliarticular acut, sunt reprezentate de
hoala lupică şi poliartrita reumatoidă.
În boala lupică semnele= extraarticulare (erupţia cutană, alopecia,
fotosensihilitatea. nefrita. psihoza) şi preznţa anticorpilor antinucleari tranşeză
diagnosticul.
În poliartrita reumatoidă prinderea articulă este persitnă, ducând în
timp la deformăi articulare care nu apar nicodată în reumatismul Bouillaud. O
confuzie frecvntă se face cu artrita reumatoidă juvenilă dar erupţia cutană,
splenomegalia şi adenomegalia, care preced adesea apriţ artritelor, absenţ
i nfecţi streptocm:ice în antecedente şi evoluţia clină prelungită orientază
d iagnnsticul.
Boala Lyme se poate manifesta prin poliartă, cardită, manifestăr
neurologice şi erupţi cutană ce ia uneori aspectul eritemului marginat. Apariţ
precoce a erupţi, persistenta artritelor şi demonstrarea anticorpilor anti Borelia
burgdorferi precizaă diagnosticul.
Em!ocardita infecţoasă ridcă probleme dificile de diagnostic difernţa!,
în special la pacienti tineri cu valvulopatie. Diagnosticul poate fi confirmat prin
hemoculturi repetate şi prin examenul ecocardiogratic care permite vizualizarea
vegtaţilor valvulare. Manifestărl extracardiace ale endocarditei infecţoas
(splenomegalie, petşi, hemoragii lineare subunghiale, nodulii Osler) apar tardiv
şi nu permit un diagnostic precoce. Când diagnosticul este incert, se poate face un
test terapeutic constând din administrarea a 3-4 g/zi de aspirnă timp de 8 zile,
urmrtrindu-se starea clină şi probele de int1amţe. Persistenta febrei, a
tahicanliei. a artralgiilor şi a stări generale alterate orientază diagnosticul spre
endocardita infecţoasă.
Manifestărl cardiace din reumatismul articular acut trebuie diferentiate
de holile congenitale cardiace, de miocardite şi pericardite virale sau de cardiomio-
patii. Contextul clinic, explorăi ecocardiografice, cateterismul cardiac sau
angiografia pot fi utile pentru confirmarea diagnosticului.
TRATAMENT
Terapia vizeaă eradicarea infecţ streptocm:ice, reducerea procesului

intlamator articular sau cardiac şi prevenirea valvulopatiilor.
Pentru eradicarea infecţ streptowcice se administreazrt peniclă G
cristalnă 1 200 000 U. Uzi la 6-8 ore, timp de 10 zile sau henzatin peniclă
(moldamin) 1 200 000 U.I. în doză unică pentru adulţi şi 600 000 U.l. pentru
copii. În caz de alergie la peniclă se adminstreză eritomcnă 20 mg/kg/zi.
făr a se depăşi 1 g/zi, timp de 10 zile.
După 10 zile de tratament antibiotic pacientul va fi inclus în programul de
profilaxie a recunţlo, deoarece reinfectiile streptococice pot da forme severe
de cardită cu detrioă valvulare.
Tratamentul antiintlamator este eficient pentru disparţ semnelor şt
:-imptomelor de reumatism. Medicamentele cele mai folosite sunt aspirina şi
cnrticosteroizii.
Aspirina se folseşt la pacienţ cu poliartă acutrt în ahsenţ carditei.
Doza zilncă uzală este de 100 mg/kg/zi la copil sau 6-8 g/zi la adult. repartizate
in 4-5 prize şi pnate fi cresută pâna la atingerea nivelului optim al salicilemiei de
25 mg/dl. Doza amintă se menţi în medie 14 zile. dupft care se reduce la
60-70 mg/kg/zi pentru o durată de 6 săptmâni. Schema clasic[t descriă poate fi
modifcată în funcţie de răspunl clinic. nivelul serie al salicilatilor şi toleranţ
la medicament. Dacă răspunl terapeutic nu se ohţine în 4 zile, aspirina trehuie
inlocută cu corticosteroizi.
Corticoterapia este rezvată ca terapie inţală pacienţlor cu cardită. Cel
mai folosit preparat este prednisonul care se adminstreză în doză de
1-1 ,5 mg/kg/zi (în general. 40-60 mg/zi), în mai multe prize. Dacă la posologia
menţioată, manifestărl intlamatoare nu se reduc în 2 zile se poate creşt doza
la 120-160 mg/zi. În carditele fulminante cu fenomene de insufceţă cardiadt
~evră se pot administra corticoizi iv. Posologia eficace de corticoizi se menţi
cel puţin două săptmâni, după care dozele se reduc cu 5 mg/zi la 3-4 zile. Pentru
a evita un rehound după cortkoterapie, în momentul reducerii dozei de prednison
:-;e adminstreză aspirina (2-4 g/zi) care se menţi concomitent cu prednisonul
~i se contiuă încă două săptmâni după oprirea corticoterapiei.
Eficenţa tratamentului va fi urmaită prin detrmină săptmânale ale
VSH şi proteinei C reactive.
Rehound-ul activăţ reumatismale poate apare după câteva zile până la
2-5 săptmâni de la întreruperea tratamentului antiint1amator. Clinic se manifestă
prin fehră, artralgii sau artrite, reapiţ sutlurilor şi a fenomenelor de
msuficenţă cardiă. În acelşi timp VSH creşt, proteina C se pozitveaă. În
aceste situaţ este necsară reluarea tratamentului antiintlamator.
Insuficeţa cardiă se traeză prin administrare de prednison în doze

crescute (uneori 2 mg/kg/zi) la care se asociză diuretice. Digitalicele sunt mai
puţin eficace şi pot produce aritmii ventriculare. Ele sunt indicate la pacienţ cu
insufceţă cardiă prexistnă şi la cei cu fibrlaţe atrilă. Pericardita acută
exsudativă necsită adaos de doze mari de prednison (2 mg/kg/zi). În caz de
tampondă lichdană se indcă puncţie pericadă evacuatoare.
Alte măsuri terapeutice vizeaă limitarea activăţ t1zice şi, urmanrea
atenă în spital pentru a putea detecta apriţ carditei. Reducerea activăţ fizice
şi repausul la pat sunt indicate în preznţa insufceţ cardiace până la
compensarea acesteia. Regimul alimentar va fi normocaloric şi desodat la bolnavii
care fac tratament cortizonic şi la cei cu insufceţă cardiă.
Pentru tratamentul coreei se recomandă repaus fizic şi psihic, administrarea
de sedative şi tranchilizante în special fenobarbital, diazepam, clorpromazina sau
haloperidol. Tratamentul cu corticoizi şi aspirnă are et1cinţă redusă asupra
manifestărlo neurologice.
EVOLUŢI ŞI PROGNOSTIC
Formele clinice tăr cardită se vindecă tăr sechele, normalizarea VSH

tăcându-se în aproximativ 3 luni.
Evoluţia bolii este mai lungă şi mai sevră la bolnavii cu cardită. La
aceşti semnele de int1amţe acută se şterg treptat în timp de 5-6 luni.
Prognosticul bolii depinde de forma clină şi gravitatea primului atac.
Pacienţ făr cardită au un prognostic mai bun. Mortalitatea este redusă sub 1%
la primul puseu, dar poate creşt la următoael.
Riscul recunţlo este mai mare la cei cu cardită în antecedente şi în
cursul primului an de la debutul bolii, răindu-se în anii următoi. De asemenea,
copiii sunt mai susceptibili la recădi decât adulţi.
PROFILAXIA ANTISTREPTOCOCIC Ă
Aceasta include atât prot1laxia primaă a bolii Bouillaud, cât şi profilaxia

secundară a recidivelor.
Profilaxia primaă constă în tratarea promtă şi coretă a infecţlor
faringo-amigdaliene cu o singură doză de benzatin peniclă (moldamin) im
600 000 U.I. pentru copii sau 1 200 000 U.I. la adult. O alternivă o constituie
administrarea de penicilina G im 1 200 000 U .Uzi în doze ti-acţone sau peni-
cilina V per os 800 000 U .1. de două ori /zi, ambele soluţi timp de 1O zile. În
~
~
"
1 §
cazul alergiei la peniclă se recomandă eritromicina în doza de 1 g/zi, timp de
10 zile.
Profilaxia secundară se face în scopul prevenirii recidivelor. Schemele
1 terapeutice recomandate folosesc benzatin penicilina (moldamin) 1 200 000 U. I. la

4 săptmâni sau, în caz de alergie, eritromicina 1 g/zi sau sulfadiazina 1 g/zi la
i
adulţi şi 0,5 g/zi la copil.
Durata profilaxiei secundare depinde de forma clină a bolii. Astfel, la
E bolnavii tăr cardită sau cu forme uşoare de cardită, terapia antisrepocă
~ menţioată se face cel puţin 5 ani de la ultimul puseu de boală sau până la vârsta
~ de 25 de ani.
~
f
E
secundară
Pacienţ
toaă viaţ:
cu valvulopatii reumatismale severe necsită
La aceşti bolnavi va trebui să se facă şi
o profilaxie
profilaxia
1 endocarditelor bacteriene cu ocazia intervţlo chirurgicale sau stomatologice.
1
~
E
BIBLIOGRAFIE
~
§
1. AHA-Jones criteria (revised)for guidance in the diagnosis of rhematic fcvcr-Circulation
1
1984/204A/69
2. Bisna A.-Rheumatic fcver-in "Ceci! texthook of medicine" 19th Ed- Wynganlen, Smith, Bennett
E (Eds)-Saunders 1992 p.\632
E
1 3. Cohen s.-Rheumatic fever-in ,.Diagnostic and management of rheumatic diseases" 2nd Ed-Katz
(Ed) -Lippincott 1990 p.410
1 4.
5.
Stollennan G.-,.Rheumatic fever and streptococcal infections"- Gmne & Strtton 1975
Stollennan G.-Rheumatic fever-in "Harrison's priniciples of intemal medicim:''l2th Ed- Wilson,
1 6.
Brawnwald, lsselhacher, Petersdorf (Eds)-McGraw Hill 1991 p.433
Taranta A.-Rheumatic fever- in "Arthritis and a!lied conditions" llth Ed-McCany (Ed)-Lea &
i1
""' Fehiger 1989 p.l214
7. Williams R.C.-Rheumatoid arthritis-in "Rheumatology and hnmunology" 2nd Ed-Cohen,Bennctt
(Eds)-Gmne & Stratton 1986 p.214
lE
1
1
1
POLIARTRITA
REUMATOIDĂ
Poliartrita
reumatoidă, întâliă în literauă şi sub numele de poliartă
croniă evolutiă, este o suferinţă carteiză de o intlamţe croniă infiltrativ-
proliteavă a sinovialei articulare. Ea se exprima clinic prin artiă prezntă la
mai multe articulţ, de unde şi numele de poliartă.
Prevalnţ bolii este aprecită a ti între 0,3 şi 2%, iar incidenta ei variză
între 0,9 şi 1,5 %o /an. Vârful incdeţ se înt~leş în decadele a patra şi a
cincea ale ieţ.v Femeile fac acestă boală de 2-3 ori mai des ca băraţi.
ETIOLOGIE
Cauza poliartritei reumatoide este necuostă. Ca şi în cazul altor boli

cronice reumatice sau nereumatice, etiologia este probabil multifacoră, situaţe
în care factorii de mediu interacţoză cu un genotip susceptibil.
Susceptibilitatea gentică este argumentă de studii familiale şi de corelăi
cu antigenele de histocompatihilitate.
Agregarea familă a suferinţ cu boli înrudite sau cu anomalii imune,
cu sau tăr expresie clină, este semnificativ mai mare decât cea constaă la
membrii unor familii martor.
În ceea ce priveste HLA, tipurile OR4 şi ORI se întâlnesc mai frecvent la
bolnavi. Reamintim că HLA OR4 şi HLA ORI sunt antigene din clasa II ale
compexului major de histocompatibilitate. Ca toate aceste antigene ele sunt
compuse din două lanţuri polipeptidice denumite a(fa şi betel. Lanţul aţf" se
întâle~ într-un număr foarte mic de tipuri, pe când lanţu heta este prezent în
multiple variante, ceea ce dă difernţl dintre indivizi (polimorfism alelic). Două
dintre subtipurile rezultate (Ow4 şi Owl4 -subtipuri DR4) prezintă un risc relativ
de boală semnificativ pentru poliartrita reumatoidă. Suportul biochimie al acestei
suceptihlăţ este reprezentat de secvnţl aminoacizilor între poziţle 70-74
ale celei de a treia porţiun hipervariahile a lanţui polipeptidic heta şi care sunt
Glu-Leu-Arg-Ala-Aia şi respectiv Glu-Arg-Arg-Aia-Aia.
Incidenta la bolnavi a antigenelor de histocompatihilitate menţioat este
\·arită în funcţie de zona georafică şi de rasă.
Terenul genetic a fost căuta şi prin cercetarea altor markeri, cum sunt
antigenele de grup sanguin în sistemele ABO. MNs, K, Rh dar rezultatele nu au
fost sugestive pentru vreo legătur.
POLIARTRITA REUMATOWĂ 89
Frecvnţa mai ma1:e a bolii la femei ridcă şi problema rolului factorilor
endocrini în geneza suferinţ.
Factorii agresori sunt soctiţ a ti t:xogeni şi endogeni. Între factorii de
mediu cei mai importanţ şi mai discutaţ sunt cei infecţoş. Microorganismde
implicate în etiologia poliartritei reumatoide sunt multiple, dar pentru niciunul
dintre ele nu s-au adus argumente convigătare.
În decursul timpului au fost luate în discutie bacterii, micoplasma,
virusuri. Printre acestea sunt de reţinut:
- Clostridium peJjriRens; contribuţa lui a fost argumentă de faptul că
unii bolnavi au în fecale un numar mai mare de microorganisme sau o cantitate mai
mare ue alftoxină decât este normal;
- implicarea etiologica a micoplasmelor a fost datoră existnţ
artritelor induse experimental la unele animale (porc şi soarece MRL/1 ); certăil
la om nu au fost însă convigătare;
- virusuri; în timp s-au efectuat certăi aprofundate asupra partică
la proces a virusului herpetic, limfocitotropic. citomegalic, rubeolei, parvovirusului
8 19 etc .• niciunuia neputându-i-se acorda însă un rol cauza!.
În prezent atenţi este cnt:raă asupra producerii şi într:ţie
procesului intlamator sinovial de către virusul Epstein-8arr, datoriă următoael
observaţi:
- la 80% dintre bolnavi s-au identificat în ser anticorpi antivirali
specifici; unii precită cu antigene prezente în celulele umane limfoblastoide 8
infectate cu virus Epstein-Barr (RANA-Rheumatoid arthritis nuclear antigen);
bolnavii au un numar crescut de limfocite B circulante intectate vira!;
- limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru virus;
- virusul are proietăţ de activator policlonal pentru limfocitde 8,
inducând o supraodcţie de imunoglobuline, inclusiv factor reumatoid;
- asemănr strucală între polipeptide ale proteinei virale gp 11 O şi
secventa de aminoacizi ue pe lanţu heta al moleculdor HLA Dw4, HLA Dwl4
şi HLA DR 1 este identfcaă ca suport biochimie al suceptihlăţ la boalrl.
Lista agenţilor cauzali t:xtrinst:ci rămâne deschisrt, fiecăru element
aducându-i-se argumente şi contraargumente.
lntre cauzele endogene sunt de retinut colagenul şi moleculele de lgG. al
căro rol major pare a fi cel de întreţi a bolii şi mult mai puţin de initiere a
ei. Posibilitatea de declanşr a suterinţ de către elementele enuogene este mai
repede legată de un posibil defect în funcţioalte aparatului imun.
În serul bolnavilor cu poliartă reumatoidă se găsec anticorpi anticolagen
de tip Il (nativ sau uenaturat) la titruri ridicate. Este probabil ca uistrugerea
cartilajului de către sinovita proliteavă să uetermine apriţ acestor anticorpi.
În ceea ce priveşt molecula de lgG, s-a demonstrat că la bolnavii de
poliartă reumatoidă glicozilarea proteinei este mult reusă faţă de normal.
90 POLIARTRITA REUMATOID Ă
ca urmare a lipsei enzimei specifice. Această anomalie ar putea t1 la originea

apriţe anticorpilor IgM - factor reumatoid împotriva acestei molecule anormale
sau a unor fragmente ale sale. Ei reacţionză cu domeniile CH 2 şi CH 3 ale
moleculei de IgG.
PATOGENIE
Mecanismul de producere a bolii nu este pe deplin cunoscut. Se consideră

că agentul cauza! este un element declanştor numai la un individ cu o mare
susceptibilitate gentică. Procesul începe ca o sinovtă intlamor-exsudvă ce
progesază spre o forma prolifeatvă şi inflt~avă. Rareori leziunile inflamatoare
regsază, cel mai deseori boala având un mers progresiv.
La dezvoltarea şi progresia bolii conură o serie de celule şi de sisteme
biologice humorale. Celulele (localizate mai ales în sinovală) contribuie în mod
principal la evenimentele inflamatoare articulare acute şi cronice. Între ele se
numară:
- celule sinoviale de tip A (cu proietăţ macrofagice) şi de tip B
(secretante de acid hialuronic şi de glicoproteine lubrefiante);
- celulele care prezintă antigenul limfocitelor T (macrofage şi celule
dendritice sinoviale);
- limfocite T (Helper şi Suppressor), limfocite B şi plasmocite respon-
sabile de secrţia de limfokine sau de imunoglobuluine;
- leucocite polimorfonucleare purtăoae de enzime proteolitice ce pot
ajunge în cavitatea articulă;
- celule endoteliale care în timpul int1amţe se înmulţesc şi migrează
formând o reţa de neovasculrizţ.
Sistemele biologice humorale angajate în diverse momente ale evoluţi
bolii îşi au originea în celulele prezente în articulţe în stare de activitate sau
provin din sânge prin exsudare. Cele mai importante dintre ele sunt urmatoarele:
- sistemul complementului care poate fi activat intraarticular pe cale
clasiă sau de proteina C reactivă care se găseşt la titruri ridicate în lichidul
sinovial;
produşi acidului arahidonic (leucotriene şi prostaglandine);
elementele sistemului coagulări şi fibrinolizei;
produse ale căi kininelor;
subtanţe intracelulare eliberate în mediu de diverse celule (macrofage,
limfocite, sinoviocite, celule endoteliale etc.) ca monokine, limfokine, proteinaze,
imunoglobuline, diverş factori de stimulare a prolifeă şi creşti celulare
(tabelul 6.1).
POLIARTRITA REUMATOIDĂ 91
CITOKINA EFECT BIOLOGIC

lnfamţi sinovialei
IL-1, TNF-a, INF-)' • creşta adernţi la celule-
le postcapilare
IL-1, TNF-a, IL-6, IL-2 • activarea şi proliferarea limfo-
citelor Th
JL-1, TNF-a, IL-6, IL-2, INF-)' • difernţa limfocitelor B şi
creşta producţie anticorpi
IFN-)', TNF~a • creşta exprimă HLA
IFN-)', GM-CSF, M-CSF, IL-2 • activarea macrofagelor
TNF-a • chemotactism pentru PMN
TNF-a, GM-CSF • activarea PMN
Proliferarea sinovialei
PDGF, IL-1, IGF, FGF, TGF-!3, EGF • creşta fibrolaşt
TNF-a, FGF, TGF-!3 • neovasculrizţ
Lezarea osului şi cartilajului
IL-1, TNF-a • activarea condrocitelor
IL-1, TNF-a • activarea fibrolaşt
IL-1, TNF-a • activarea osteblaşir sau a
osteclaşir
Manifestăr sistemice
IL-1, TNF-a • febră, semne generale
IL-1, TNF-a, IL-6 • reactnţi fazei acute a int1a-
maţie
Tabelul 6.1. Rolul. citokinelor în poliartrita reumatoidă

(modificat după 11)
Legenda:
IL = Interleukina PDGF = Platelet-derived growth factor (titctor
TNF = Tumor nccrosis factor de creşt plachetar)
INF = Interferon IGF = Insulin-like factor
GM-CSF= Granulocyte-macrophage colony FGF = Fibroblast growth factor
stimulating factor TGF = Transforrning growth factor
M-CSF = Macrophage colony stimulating EGF = Epidermal growth factor
factor PMN = Polimorfonuclear
În patogenia poliartritei reumatoide este greu de det1nit o succesiune

riguoasă a evenimentelor, deoarece celulele şi sistemele biologice humorale
acţioneză complex, simultan şi au un mare grad de interdpţă. Ele se
desfăşoar în două planuri, în structura sinovialei şi în cavitatea articulă, între
92 POL/ARTRITA REUMATOID A
cele două compartimente existând multiple intlueţ reciproce. Se poate aprecia

că celulele oferă suportul evoluţi cronice progresive, pe când elementele
humorale sunt responsabile de intlamţ acută exsudativă.
În desfăşura evenimentelor, primele modifcăr sunt înregistrate în
sinovală de către vasele sanguine. Acestea suteră un dublu proces, unul de
microtrombozare şi altul de formare de noi vase. Stimulii ce induc proliferarea
celulelor endoteliale sunt multipli. Ei au diverse origini, predominant din
macrofagele activate, care elibrază în mediu o serie de monokine cu multiple şi
variate intlueţ.
Simultan cu neovasculrizţ are loc o trecere de limfocite circulante în
sinoviala articulă. Pasajul se face la nivelul venulei postcapilare, într-o zonă cu
celule înalte cu adezivitate cresută pentru limfocite, proprietate indusă de
subtanţe numite generic adresine (interteron gama, interleukina 1, factor de
necroză tumorală). Asttel multe limfocite sunt atrase şi tlxate tisular producând un
abundent infiltrat limfoplasmocitar dispus perivenular. Aglomerăi celulare pot
căpta în timp un aspect de folicul limfatic asemăntor celui din ganglion.
Limfocitele din sinoviala reumatoidă sunt predominant de tip T helper. Aceste
celule au o adezivitate superioaă la nivelul venulei postcapilare şi în conseiţă
o trecere mai uşoară spre ţesutri. Ele stimulează activitatea limfocitelor B,
responsabile de secrţia de factor reumatoid, sinoviala fiind principalul loc de
producere a acestuia. Limfocitele B sunt ultimele care se identfcă în intiltratul
mononuclear sinovial. Apariţ lor tardivă este poate una dintre cauzele pentru care
marea majoritate a poliartritelor reumatoide sunt inţal seronegative.
În afră de inducerea formăi de noi vase sanguine şi de producerea
infiltratului mononuclear, monokinele stimuleaza multiplicarea necotrlaă a
sinoviocitelor, fapt ce dă procesului un caracter proliterativ. În mod normal aceste
celule sunt dispuse în 1-2 straturi. În poliartrita reumatoidă ele apar în cel puţin
3-5 straturi care, prin prolifeă ulterioare, dau naşter la micro- şi macrovilozi-
tăţi. Fenomenul se petrece atât la suprafţ cât şi în grosimea sinovialei. Această
înmulţire necotrlaă poate fi favoriztă şi de faptul că sinoviala este lipstă de
mebrană bazlă, strucă histolgcă dotaă cu proprietatea de a controla
proliteă celulelor supraiacente. În plus, lipsa membranei hazale uşrează
difuziunea produselor biologic active dar şi a medicamentelor în spaţiul articular.
Alte urmăi importante ale secrţi de monokine de către macrofagele
activate sunt proliterarea şi stimularea funcţilor fibrolaşt, creşta resobţi
osului şi o serie de manifestăr sistemice ca tehra, alterarea stări generale.
Efectul local cel mai important al sinovitei este progresia procesului
infiltrativ-proliferativ realizat prin multipcăr ale celulelor sinoviale şi limfoplas-
mocitare cât şi prin recutăi de noi limfocite din torentul circulator. Ţesutl
sinovial hipertrofiat, amplu vascularizat, poartă numele de panus articular, putând
cântări de 100 ori greutatea masei originare. EI invadeză articulţ de la
periferie, primele leziuni apărând la jonctiunea os-cartilaj. Panusul articular, prin

creşta lui, afectză cartilajul şi osul subcondral, capsula şi ligamentele şi mai
rar tecile tendinoase şi bursele. De aceste distrucţ sunt responsabile în mare parte
prostaglandinele (PG E2) şi proteinazele (cea mai importană tiind colagenaza) de
origine lizomaă, din polimorfonucleare, macrofage, sinoviocite A şi din
condrocite care stimulate provacă !iza osaă chiar inainte de dezvoltarea
sinovitei. În cazul unor articulatii cu capsula puternică, inextsblă (şold de
exemplu), acumularea de lichid intraarticular, datoriă creşti de presiune
intracvă, afectză irigarea sanguiă a ţesutrilo, uneori chiar a panusului.
Pot să apră necroze tisulare şi corpi străin intraarticulari. Deteriorarea
articulţo prin afectarea cartilajului şi a osului subcondral pertubă profund
mecanica şi stabilitatea lor.
În evolutia târzie a suferinţ, fenomenele acute se sting şi se formează
un ţesut fibros, urmare a activăţ excesive a fibrolaşt sub stimulare
macrofgiă. Mişcărle articulare sunt limitate din ce în ce mai mult, ducând la
semianchloză sau la anchiloză toală, mai ales atunci când s-au format adeziuni
tibroase ce au suferit califăr.
Între multiplele celule implicate în patogenia bolii, macrofagul apare ca o
placă turnaă în procesul intlamator articular. El este celula care răspunde între
primele la contactul cu antigenul şi apoi întreţi un proces cronic intlamator, mai
ales printr-un mecanism autoimun, datoriă conexiunilor funcţioale reciproce cu
cdelalte celule, mai ales cu limfocitele dar şi cu fibrolaşt.
Al doilea loc de activitate biolgcă este cavitatea articulă. Aici elementul
central este factorul reumatoid care a fost secretat de plasmocitele din sinovală şi
eliberat atât în articulţe cât şi în sânge, tiind cel mai frecvent de tip lgM, mai
rar de tip lgG sau lgA. El are proietăţ de anticorp faţă de moleculele de IgG
care sunt fie anormale structural (deficit în galctoză prin absenta de glicozilare),
tie sunt agregate, fie sunt cuplate cu un antigen. Factorul reumatoid este policlonal.
În urma reacţi factor reumatoid-lcă de IgG (alteră structural, agretă
sau cuplată cu antigen) se formează complexe imune. Prin fixarea complementului,
acestea devin mult mai vulnerabile la fagocitză de către leucocitele polimorfonu-
cleare, macrofage şi sinoviocitele de tip A. Se explică astfel atât nivelul scăzut al
complementului cat şi preznţa ragocitelor în lichidul sinovial reumatoid.
Ragocitele sunt celule polimorfonucleare care au fagocitat complexe imune ce se
vizualeă ca granulţi intracelulare.
Preznţa leucocitelor polimorfonucleare în cavitatea articulă este urmarea
chemotactismului dezvoltat de fracţi active ale complementului (C3a, C5a) şi de
leucotriene (LT B4). Fracţile de complement existente în lichidul articular sunt de
producţie locaă sau provin din ser. Ele devin active în urma declanşări sistemului
complementului de către complexele imune intraarticulare.
94 POLIARTRITA REUMATO/DĂ
Fagocitoza complexelor imune de către polimorfonucleare ca şi conexiunile

sistemului complement cu cel al kininelor şi cu cel de coagulre-fbinză explică
în mare parte inflamţ acută. Aceasta este cauztă de fracţile biologic active ale
sistemelor amintite şi de enzimele lizozomale care deversate în mediul extracelular
manifestă proietăţ iritante, proint1amatoare şi litice. Complexul de inhibitori
naturali (format în principal dintr-o alfa 2 macroglbuină şi un inhibitor de alfa
1 proteinază) se opune acestor efecte dar, când numărl leucocitelor este mai mare
de 50 OOO/mm 3 , capacitatea de neutralizare este depăşit. La geneza intlamţe
acute mai conură leucotriene şi prostaglandine care se nasc în urma dezintgră
lor celulare.
Evenimentele ce se petrec în cavitatea articulă sunt în mare parte
rezultatul funcţioal al procesului patologic ce are loc în sinovală dar în acelşi
timp repzintă stimuli pentru activarea infiltratului celular sinovial. Se formează
astfel un cerc vicios imun care dă bolii un caracter cronic, autoînreţi, dar
declanşt de un stimul care este încă ignorat. Evoluţia croniă este marctă de
perioade de acutizare care de asemenea nu-şi dezvălui cauza.
Efectele extraarticulare sunt dominate de preznţa nodulilor reumatoizi.
Cele mai frecvente locaizăr în ordine descrătoa sunt cele periarticulare (mai
ales la cot), seroase (pleura, pe.ricard), parenchim pulmonar, scleră, miocard.
Nodulii reumatoizi sunt conseiţa unui proces de vasculită ce apare mai ales
atunci când complexele imune circulante sunt prezente la un titru ridicat. În venule
se descrie o inflamţe intesă cu depunere de fibrnă în peretele vascular şi
perivascular. Fibrolaşt suferă o proliferare intesă. Central, apare necroza
detrminaă de micronfatză posttrombotice şi de o enormă cantitate de
proteinaze şi colagenaze produse de celulele mono- şi polinucleare din jur. În
timpul evoluţi poliartritei reumatoide pot să apră şi alte fenomene vasculitice,
mai ales la extrmiăţ. Patogenia lor recunoaşt tot un mecanism prin complexe
imune circulante, în special cele bogate în IgG. Bolnavii cu vasculită au frecvent
titru de factor reumatoid ridicat, valori scăzute ale complementului serie, detcări
tisulare de lgG, IgM, C3.
Deseori se întâleş adenopatie în staţile ganglionare aferente articula-
ţilor cel mai afectate, mai ales de o inflamţe acută.
ANATOMIE PATOLGICĂ
Principala leziune în poliartrita reumatoidă este o int1amţe a sinovialei

articulţo diartrodiale. Sinovitei i se descriu 3 caractere anatomo-patologice care
conrdă cu etape evolutive ale bolii. .
La început sinovita este de tip edematos cu interesare în special a zonelor
de la marginea cartilajului articular şi cu exsudare intracvă.
Se descrie apoi o perioadă infltravă în care calitatea şi cantitatea celulelor
se modit1că în timp. Polinuclearele, care la început sunt mai numeroase, sunt
înlocuite de limfocite care sunt în special de tip T helper. Limfocitele B apar mai
târziu şi numărl lor creşt progresiv. În forma lor secretorie, plasmocitră se pot
identifica intracitoplasmatic molecule de IgG sau IgM. Celulele care int1lrează
sinoviala se găsec distribuite în special perivascular. În fazele avansate ale bolii
limfocitele pot t1 aglomerate, creind uneori aspect de folicullimfatic.
Simultan cu fenomenele descrise se marcheză o suferinţă a vaselor mici.
Se observă distensii venoase, obstrucţi capilare, arii de tromboze şi chiar
hemoragii perivasculare. În final se pot identifica depozite extracelulare de
hemosidrnă.
În acelşi timp sinovală se îngroaşă prin multiplicarea straturilor celulare
se extinde în suprafţă.
şi Pot apare ulceraţi şi detaşări de mici fragmente în
cavitatea articulă. Fundul ulceraţio este acoperit de fibrnă.
Dezvoltarea ţesutli de granulţie semnit1că îngroşae sinovialei,
proliferarea vasculră şi apriţ şi înmulţirea fibrolaşt.
Suferinţa cartilajului este conseutivă int1amţe sinoviale şi apare odată
cu dezvoltarea panusului. Condrocitele supert1ciale sunt necrozate şi se marcheză
condroliza cu subţiera şi fisurarea cartilajului.
În os se descriu zone de osteliză chistă subcondrala si osteoporoza
difuză.
Leziunile extraarticulare se întâlnesc mai rar.
Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi. Ei prezintă o arie
centrală de necroza cu resturi celulare, fibre de reticulnă si colagen. În jur sunt
celule gigante multinucleate şi fibroblasti, distribuite în palisdă iar periferic o
coroana de limfocite. Nodulii reumatoizi sunt de dimensiuni mari (cm) şi pot fi
multicentrici.
Afectarea vasculră de tip int1amator, vasculitic, este comună dar
modifcărle ischemice sunt minime. Suferinţa prolifeatvă a mediei endarterio-
lelor patului unghia! este ilustravă. Rareori apar vasculite ale arterelor de calibru
mare. În acest caz ele nu se deosebesc cu nimic de alte tipuri de vasculite imune.
Mai des sunt interesate venele şi capilarele dermice. Conseciţl vasculitelor pot
ti şi de ordin necrotic, mai ales când se produc şi procese trombotice. Cele mai
frecvente tulbrăi trofice apar pe tegumente (ulceraţi), dar se descriu chiar şi
perfoaţi intestinale.
Modifcărle musculare se carteiză prin atrofii care sunt urmarea
afectări primare a miofibrilelor (în cazuri severe) sau pot să apră ca o conseiţă
a imoblzăr.
Leziunile viscerale au expresie clină într-un număr redus de cazuri, mai
frecvent existând numai modifcăr microscopice.
96 POL/ARTRITA REUMATOIDĂ
Pericardita relată a ti întâliă histologic în 40% din cazuri, se face

simţtă clinic foarte rar. Este cea mai frecvntă leziune cardiă.
În miocard se pot întâlni noduli reumatoizi, infarcte (date de arterita
cornaă) şi mai rar miocardtă intersţală. Simptomatologia clină poate ti
prezntă sau nu.
Localizarea valură a nodulilor reumatoizi este raă dar, când apare, se
face mai des pe valvulele aortice pe care le deformază.
Noduli reumatoizi pot să apră în parenchimul pulmonar şi în pleură. Când
afectarea pulmonară se asociză cu pneumoconioza (cu tibroza aferntă),
combinaţ poartă numele de sindrom Caplan.
În splină şi în ganglionii limfatici periarticulari se înscrie o hiperplazie
reactivă nespcifă, rareori întâlnindu-se noduli reumatoizi.
MANIFESTĂR CLINICE
La o anmeză amănuţit, Ia mulţi bolnavi se poate găsi un eveniment

care să fie interpretat ca dementul declanştor al suferinţ. Cel mai des se
întâlnesc stresul emotional, expuneri la frig, traumatisme, tratamente variate, în
special cu produse biologice.
De obicei suferinta începe la o articulţe, dar la scurt interval se extinde
şi la altele. Ea este expresia intlamţe sinovialei. Printre simptomele de debut,
cel mai frecvent întâlnite sunt următoael:
- redoare articulă matinlă prelungită;
- poliartralgii episodice;
- tumefieri articulare;
- mialgii, slăbicune musclară în special la umeri;
-obseală;
- pierdere ponderală;
- stare de disconfort.
Acestea apar în succesiuni, combinaţ, durate şi intesăţ variate.
Instalarea, cel mai deseori, este gradtă, ea tăcându-se în luni, mai rar în ani.
Debutul acut, fulminant, nu este frecvent; când se produce, el apare mai ales la
copil. Evoluţia suferinţ locale este uneori destul de rapidă, iar când se adugă
tebra şi/sau pierderea ponderală, orientarea diagnostcă este mai uşoară. Dintre
elementele clinice caracteristice debutului, o mare valoare diagnostcă o are
simetria suterinţ articulare şi respectarea articulţo interfalangiene distak.
Artritele au anumite particulăţ topografice.
Articulaţe mâinii, cea radiocpnă, genunchii şi articulţe piciorului
sunt cel mai des interesate, dar poliartrita reumatoidă poate afecta orice altă
articulţe diartolă. Faptul că sinovita este considerată elementul cheie al
PQ LIA R TR !TA RE Ulv/.4 TO !DA 97
,uferintei. face ca articulţe cu sinoviala mare ~i/sau cu solicitare mecamca

mportan~ sft fie cel mai sever afectate. Distruqia cartilajului. afectarea osului.
mflamatia ctpsulei ~i a tendoanelor_ împreun~t cu presiunile mecanice şi
:"~tciunle tendin,1ase nefiziologice determinate de eroziunile acentrice ale
-upllnului slllid. duc la deformăi osteoarticulare.
La mân:t. semnul caracteristic este sinuvita articulatiei interfalangiene
pwximale. fapt care dă articulţe un aspect fusiform. Aceasti deformare
.1rticulaă poate srt apră la începutul holii. Ea este însă aproape constantft duprt un
..111 de evoluţi. Desemi sunt prinse simultan ~i simetric articulatiile metacarpo-
ralangiene. În timp. distruqia oste,1cartilagin,1asrt. laxitatea articularrt. modifcărle
pozitionale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulţo (fnrp1a
~n M. în .. butoniera". deviaţ ulnară). Forma în .. butoniera" este urmarea
,inovitei cu ruperea tendonului extensorului comun al degetelor la locul de inserţ
.;1 acestuia pe cea de a doua falngă. Rupere;t tendoanelm este de fapt un proces
;_c poate succede unei temlinite. Simultan se pierde capacitatea de prehensiune
llgito-palmarrt. Articulaţe interfalangiene distale sunt de cele mai multe ori

;;c-interesate.
Sinovita cotului este int<.lă frecvent. Prin exsudatul articular mi~care
.Je extensie este mult limtaă. Târziu şi rar se produc eroziuni majm·e cartilagi-
:,,,ase.
Artrita umărli poate fi prezentrt subiectiv Jar semnele paraclinice se
g;:;criu foarte târziu.
Articulatiile piciorului sunt deseori atinse la începutul bolii simultan cu
_de ale m;linii. Sunt afectate mai ales articulatiile metatarsofalangiene. Emziunile
~,.milajeor ~i Jeformăil articulare consecutive detrmină greutate la mers. În
,".e]a~i timp presiunea exercitata de greutatea wrpuală este redisthuă nefiziolo-
~lc pe suprafţ tălpi. ceea ce duce la apriţ de durioane plantare. amplifidnd
~'tel mersul dificil. Dintre articulţe tarsului cea astragalo-calcaneanrt şi cea
-'ragloscfidnă sunt interesate mai des. Alături de afectarea gleznelor dată
J~ eroziunile cartilaginoase. tenosinovitele retromaleolare externe şi interne
r,ticp~ la inducerea unui mers instabil. Destul de des se produce bursită
'dr< Jcalcaneana.
Genunchii sunt foarte frecvent afectţi, sinovita fiind la început exsudativă
:--l apoi prolifeatvă. Eroziunile cartilaginoase ~i ale osului sunt însă mai tardive
,i Je intensitate mai mică.
Artrita ~oldui (coxita) nu este frecvntă. Ea se manifestrt clinic mai ales
rrin dificultate la mers.
Atectarea articulţo coloanei vertebrale este raă. Când se produce.
<~mentul cervical suferă cel mai des. lnt1amţi micii hurse care se găseşt între
1..xi:-> şi ligamentul transvers poate determina suhlxaţi '111 articulţ atlanto-axoidi-
"'";; Durerile cervicale înalte şi mai ales cele cervico-occipitale pot sugera aceast:t
98 POL!ARTRITA REUMATOIDĂ
bursită. Artrita articulţo interapofizare se produce mai ales între vertebrele C3,
C4, C5 iş poate t1 cauza de spondilolistezis.
Artrita tempor-andibulă este frecvntă, dar rareori este gravă impie-
dicând alimentarea.
Între articulţe interesate cel mai rar se numară cele cricoaritenoidiene,
sternoclaviculare, acromioclaviculare, datoriă existnţ unei sinoviale reduse.
Deşi este o boală predominant articulă, în timpul evoluţi ei se pot
întâlni şi manifestăr extraarticulare determinate de infiltrate limfoplasmocitare
(uneori organizate în noduli) şi/sau de procese vasculitice. Aceste modifcăr
histopatologice pot avea locaizăr variate şi produc o simptomatologie clină
specifă organului afectat. Nu întotdeauna însă preznţa de leziuni histologice are
o expresie clină corespunzăta.
De obicei manifestărl extraarticulare apar în cazurile mai severe de boală
şi aproape constant bolnavii prezintă titruri mari de factor reumatoid, crioglobu-
linemie, hipocomplementemie, complexe imune circulante şi/sau factori antinu-
cleari.
Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi, elemente purpurice, tulbrăi
trofice.
Nodulii reumatoizi subcutani apar la aproximativ 20-25% dintre bolnavi.
Ei se întâlnesc cel mai des pe suprafeţl de extensie sau de presiune (cot, occiput,
sacru), burse seroase sau tendoane. Se dezvoltă insidios, persită timp îndelungat
şi pot regresa spontan. Sunt fermi şi uneori adernţi la periost, tendon, sau tecile
tendinoase. Rareori se pot infecta şi fistuliza. Biopsia lor este uneori necsară
pentru a-i deosebi de tofii gutosi, xantoame sau chiste sebacee.
Elementele purpurice care pot să apră pe tegumente sunt urmarea unor
J
procese vasculitice ce intersază venulele.
Vasculita reumatoidă a arterelor mici şi mijlocii poate fi însoţită de
fenomene ischemice ce pot merge pâna la necroze tisulare. În aceste cazuri se
asociză frecvent febra şi leucocitoza.
Manifestărl cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic. Se
apreciză că la 40% dintre bolnavi se găsec modifcăr anatomopatologice
infiltrative pericardice, rareori detectându-se ecocardiografic preznţa de lichid.
În cazurile foarte rare de pericadtă acută, lichidul are caracter exsudativ, prezintă
valori mici de glucoză (sub 15 mg%), reduceri importante ale fracţilo comple-
mentului, creşti de imunoglobuline şi de factor reumatoid.
Celelalte structuri cardiace sunt foarte rar afectate. În miocard se pot întâlni
aglomerăi limfoplasmocitare (uneori adevarati noduli reumatoizi) ce pot determina
tulbrăi de conducere, iar valvulele (mai ales aortice) pot deveni incompetente
(insuficiente valvulare) datoriă preznţi nodulilor.
POLIARTRITA REVMATOID~ 99
Foarte rar se produce vasculita cornaă ce se poate manifesta clinic prin
diverse grade de insufceţă cornaiă, mergând până la infarct acut de
miocard.
Arterele periferice pot fi sediul unor procese de vasculită ohliterană. Când
este locaiztă la vasele digitale, modifcărle histologice vizihile suhunghial sunt
identice celor prezente în scleroza sitemcă sau în alte holi ale ţesutli
conjunctiv. Afectarea arterelor sistemului mezenteric poate conduce la perfoaţi
intestinale.
Afectarea respiratorie este de ohicei de tip infiltrativ.
Ca şi în cazul afectări pericardice, pleura este intersaă histologic fnarte
frecvent dar clinic foarte rar. În cazul prezentei exsudatului (cu instalre.doă)
caracterele lichidului sunt identice celor din pericadtă. Producerea raă a pneumo-
toraxului este urmarea ruperii în cavitatea pleuraă a unui nodul reumatoid plasar
suhpleural.
Localizarea pulmonară a nodulilor detrmină aparitia de infiltrate
circumscrise (cu diametru 0,5-3 cm) care atunci când apar pe un pulmon cu
pneumociză constituie sindromul Caplan.
În poliartrita reumatoida, fihroza pulmonară difuză intersţală şi hoala
ohstrucivă a căilor respiratorii (mai ales suferinţa hronşiltcă) sunt wnsiderate
a avea o incdeţă mai mare decât în poulaţi genrală.
Laringele poate suferi prin artrite cricoaritenoidiene.
Manifestărl neurologice de tip polinevrtă sunt urmarea vasculitei vasa
nervorum. Expresia clină este comună, cu parestezii. paralizii. aretlexie.
amiotrofie etc. Alteori neuropatia periferidt este urmarea compresiunii prin
inflamţe sau edem (de ex. compresia nervului median în tunelul carpian datoră
tenosinovitelor de vecinăta).
Mielopatia cervială. când se produce. este urmarea distrucţe prin
inflamţe a ligamentului transversal atlasului şi suhlxaţie posterioare a axisului
cu compresia măduvi spinăr.
Cointeresarea sistemului nervos central se produce extrem de rar.
meningele fiind structura afectă de procese vasculitice şi/sau infiltrative.
Manifestărl oculare apar mai frecvent la femei şi constau în irtă,
irdocltă, sclerită sau mai rar scleromalacia perforans. Aceasta din urmă este
urmarea dezvoltări de infiltrate nodulare în regiunea scleraă superioaă,
înconjurate de o zonă hipermcă a venelor profunde ale sclerei. Progres ia
suferinţ face ca zona să capete o culoare alhastru închis datoriă vizualizrtrii prin
transpeţă a coroidei. Aceasta este posihi 1 datoriă suhţier i se le rei prin
distrucţa texturii sale şi uşoară herniere a zonei afectate în afara glohului ocular.
Sindromul Felty apare de ohicei în holi cu evoluţi prelungită. El se
carteiză prin asocierea ohligatorie la poliartrita reumatoidă a splenomegaliei
şi neutropeniei. Se mai pot întâlni adenopatie. anemie şi tromhocitopenie. Foarte
100 POLIARTRITA REUMATOIDĂ
des se asociză febra, oboseala, anorexie, pierdere ponderală. Citopenia sanguiă

este interpaă a t1 urmarea unui hipersplenism sau a unor fenomene autoimune.
Splenectomia are deseori rezultate benetice asupra evoluţi bolii şi asupra
infecţlor bacteriene care scad în incdeţă, acestea fiind datorate neutropeniei.
Preznţa adenopatiei este consemată la 30% dintre bolnavi. Sunt
interesate în special staţile ganglionare vecine articulţo inflamate, ganglionii
epitrohleeni şi cei axilari t1ind cel mai des măriţ.
Amiloidoza este o considerată compliaţe clasiă. La biopsiile renale este
întâliă la 15%, iar la cele rectale la 5% dintre bolnavi. Cel mai des expresia sa
clină este de ordin renal.
MODIFCĂR PARACLINJCE
Deşi apar mai târziu în evoluţia bolii, ele pot ajuta la rezolvarea unui
diagnostic difernţa!.
Dintre anomaliile hematologice, viteza de sedimentare a hematiilor este
cel mai des ridcată, semnificând intlamţe. Făr a avea un caracter de specifici-
tate, se poate considera că sunt puţine cazurile în care un bolnav cu artiă acută
să aibă o viteză normală. În mare, VSH poate fi corelată cu gradul de activitate
al bolii şi este un indicator al eficnţ tratamentului.
Anemia de grad clinic mediu este prezntă Ia peste 25% dintre bolnavi. Ea
poate fi întâliă în perioadele de activitate a bolii, mai ales la bolnavii febrili sau
la cei cu atingeri poliarticulare. Anemia (de tip normocitar, normocrom sau
hipocrom) se consideră a fi urmarea unei elibră insuficiente a Fe din celulele
sistemului reticuloendotelial, mecanism recunoscut şi în alte boli cronice. Alte
mecanisme posibile de producere a anemiei sunt: pierderea de sânge printr-o
suferinţă digestvă agrvtă iatrogen, proces hemolitic autoimun, reacţi toxică
medicantosă sau altă boală tăr legătur cu poliartrita reumatoidă.
Anomaliile biochimice traduc o stare de int1amţe şi sunt de asemenea
lipsite de specificitate. Modifcărle serice înscriu în grade diterite creşta de a(f"a
2 şi de !{ama globuline, de proteina C reactivă, şi mai rar de haptoglbină. Aceste
modifcăr sunt în general p~arle cu starea de activitate clină.
O explorare serică cu un grad ridicat de specificitate este detectarea şi
aprecierea cantivă a factorului reumatoid. Preznţa lui la un titru de peste 1/80
este considerată pozitvă. Valori foarte ridicate ale sale dau o mare pondere
diagnosticului de poliartă. Ele se înscriu de obicei la bolnavii care prezintă şi
manifestăr extraarticulare. Factorul reumatoid este detectabil în ser la 75-80%
dintre bolnavi. El apare însă şi în cazul altor boli autoimune şi chiar la populatia
săntoa (5%). În acest caz frecvnţa detcări sale creşt odată cu vârsta.
Anticorpii antinucleari sunt preznţi la 10-15% dintre bolnavi, neavând un

grad de specificitate. Preznţa lor la începutul bolii pretază însă la confuzii
diagnostice.
Valorile complementului serie sunt normale, uneori uşor crescute. Foarte
rarele situaţ de hipocomplementemie se înscriu mai ales la bolnavii cu manifestăr
extraarticulare (cel mai des vasculitice) sau la cei cu un titru foarte ridicat de factor
reumatoid.
Cercetarea lichidului sinovial artă un lichid de obicei opac care are un
număr variabil de leucocite (50 000 - 60 OOO/mm3) care în majoritate (75%) sunt
polimorfonucleare. Între acestea se găsec aş-numitel ragocite ce sunt polimorfo-
nucleare care în interiorul lor au granulţi ce devin vizibile la o colraţie vitală
cu albastru cresyl. Existenţa ragocitelor nu repzintă un criteriu de specificitate,
ele găsindu-e şi în alte suferinţ articulare int1amatoare. Granulele sunt constituite
din complexe imune formate din molecule de IgG, factor reumatoid, şi fracţi de
complement ceea ce explică valorile scăzute ale acestuia în lichidul sinovial.
Testul cheagului de mucină fiind negativ indcă distrucţa de proteine
hialuronidate. Acest test este pozitiv de obicei în alte tipuri de suferinţ.
Ca şi în unele artrite infecţoas, valorile glucozei în lichidul articular sunt
uneori foarte scăzute.
Biopsia sinovală este rareori indcată. Se practiă mai ales în cazul unor
afectări monoarticulare, situaţe în care ar exclude alte suferinţ ca sarcoidoza,
tuberculoza articulă, sinovita vilonduară pigmentaă, examenul histologic fiind
sugestiv.
Artroscopia are o valoare diagnostcă limtaă. Se recomandă mai mult
pentru a se aprecia extensia leziunilor în vederea evaluări şi alegerii felului
operaţi.
Radiografia osteariculă are pondere diagnostcă mare, mai ales
într-un context clinic sugestiv. În examinarea unei radiografii se urmăeşt:
- tumefierea părţilo moi periarticulare ale articulţo periferice care
este precoce şi precede modifcărle cartilaginoase şi osoase; se produce prin
acumulare de lichid, proliferare sinovală şi/sau prin edem al parţilo moi în care
nicodată nu se constituie califăr;
- îngustarea spaţiul articular este urmarea deshirată şi distrugerii
cartilajului care se produce îh principal sub int1ueţa enzimelor din lichidul
sinovial şi mai puţin ca urmare a eroziunii directe prin panus; se înscrie la scurt
timp după tumefierea partilor moi;
- osteoporoza inţal subcondrală se extinde în timpul evoluţi bolii şi
spre zonele corticale; se produce datoriă bolii, imoblzăr, sau este urmarea
corticoterapiei;
eroziunile marginale repzintă cel mai caracteristic semn al bolii; se
produc la locul de inserţ al sinovialei pe cartilaj şi sunt urmarea resobţi
101 POL!ARTRITA REUMATOIDA
osoase produsă sub int1ueţa de vecinatate a panusului. Imaginea radiogfcă a

eroziunilor este de geode sau pseudochiste. După o evoluţi îndelugată a bolii,
conturul osului poate fi profund deteriorat. Este de remarcat absenţ toală a
reacţi periostale şi nsteofitice:
- deformarea articulă cu dezaxarea ulterioaă a oaselor componente se
întâle~ tardiv şi este urmarea dislocăr şi suhlxaţior permise de slăhirea
~i/sau distrucţa capsulei, tendoanelor, ligamentelor şi resohţi extrmiăţ
osului. Se întâlnesc în special devieri laterale, deformăi în t1exie;
- anchiloza apare la un număr restrâns de bolnavi şi afectză mai ales
oasele carpului şi tarsului.
Aceste modifcăr pot fi întâlnite la orice articulţe, dar cu precăd sunt
interesate articulţe mici ale mâinii şi piciorului şi cea a genunchiului. Leziunile
sunt în general simetrice, deşi uneori debutul bolii poate să fie monoarticular.
La mână cele mai precoce modifcăr se înscriu la apofiza stilodă ulnară
( osteprză, geode ), la articulţe metacarpofalangiene ale degetelor 1,2,3, la
articulţe interfalangiene proximale ale degetelor 2,3. Uneori este nevoie de
radiografii mărite ale zonelor interesate pentru evidnţra precoce a leziunilor
amintite.
La articulţe piciorului modifcărle sunt de asemenea foarte timpurii,
dar frecvent ele nu au un echivalent subiectiv, algic. Articulaţe metatarsofalan-
giene ale degetelor 4,5 sunt de obicei interesate primele.
Genunchii deşi sunt afectati încă de la începutul hotii, înscriu modifcărle
radiologice mai tardiv. Osteofitoza este mină sau ahsentă. Câteodaă este nevoie
de practicarea unei artrografii pentru a difernţa o tromh1eiă profundă de un
chist Baker care disecă muşchi gambei.
Coloana cervială, atunci când este afectă, prezintă cel mai des
suhlxaţi în articulţ atlanto-axiala, datorate laxităţ sau rupturii ligamentului
transvers al atlasului sau eroziunilor suferite de apofiza odntiă a axisului.
În celelalte articulţ se pot înscrie leziuni de intesăţ diferite, în
funcţie de timpul de evoluţi şi de gradul de agresivitate al bolii.
În poliartritele seronegative suferinţa are mai frecvent un debut asimetric,
cu interesarea prednmiată a carpului. Eroziunile suhcondrale sunt mai reduse,
iar reacţi reparatorie osteclriă subcondrală este mai intesă.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul de poliartă reumatoidă necsită confirmare, solictă

difernţa de alte suferinţ cu care ar avea puncte comune şi impune aprecierea
stadiului de evoluţi şi de activitate al bolii.
Diagnosticul pozitiv este uşor de tăcu în stadiile avansate ale bolii,
aspectul clinic. şi cel radio logic fiind suficient de sugestive.
Un diagnostic precoce este însă foarte util deoarece măsurile terapeutice

pot fie instituite rapid, împiedicându-se astfel apriţ
să leziunilor specifice de
boală care de obicei sunt ireversibile. Foarte des debutul real al bolii este ignorat
de bolnav, el fiind cu dificultate reconstituit după o perioadă de evoluţi, mai ales
că datele de laborataor sunt foarte rar modificate la începutul bolii şi în plus au un
mare grad de nespecificitate.
Cele mai frecvente modalităţ clinice de debut sunt:
- poliartă intermă sau persitnă la un număr limitat de articulţ
ce păstreaz caracterul specific al simetriei; articulţe cel mai des interesate la
debut sunt cele ale mâinii sau ale piciorului;
- artiă croniă progesivă deformantă, care încă de la început are o
evoluţi rapidă şi gravă;
- poliartă acută, explozivă şi migratorie, foarte asemăntor reumatis-
mului articular acut Bouillaud;
- reumatism palindromic;
- în tipul juvenil, debutul poate ti pauciarticular şi asimetric;
- în cazul debutului la vârstnic (după vârsta de de 60 ani), atingerea
asimetrcă a unui număr mic de articulţ este mai frecvntă. Se semnalză
afectarea într-o incdeţă superioaă a articulţe umărli;
- debutul oligoarticular, dar mai ales cel visceral se întâlnesc mai rar.
Pentru studii poulaţine sau tăcue în scop de cercetare, Asociaţ
Americană de Reumatologie (ARA- American Rheumatism Association) a stabilit
o serie de criterii clinice, biologice, histologice şi/sau radiologice pentru stabilirea
diagnosticului. Acestea sunt următoael:
1. Redoare articulă matinlă.
2. Durere la mişcare sau sensibilitate în cel puţin o articulţe (observată
de medic).
3. Tumefierea cel puţin a unei articulţ (îngroşae ţesutrilo moi sau
acumulare de lichid, nu numai apoziţe osaă, observate de medic).
4. Tumefierea cel puţin a unei alte articulţ (observată de medic) cu
menţiua că intervalul dintre remarcarea tumefierilor să nu fie mai mare de trei
luni.
5. Tumefiere articulă simultană şi simetrcă (observată de medic).
Interesarea bilateră a articulţo interfalangiene proximale, metacarpofalan-
giene, sau metatarsofalangiene este aceptă făr simetrie absolută. Afectarea
articulţe interfalangiene distale nu este luată în consideraţ.
6. Preznţa nodulilor subcutani (observată de medic) pe proeminţl
osoase, pe suprafeţl de extensie, sau în zonele juxtaarticulare.
7. Modifcăr radio grafice tipice poliartritei reumatoide ce trebuie să
includă cel puţin osteprză locaiztă la articulţe suferinde, preznţa
leziunilor degenerative neexcluzând suferinţa.
104 POLIARTRITA REUMATOIDA
8. Prezenta factmului reumatoid Jetectahil prin orice metodă, cercetat în

Jnuă laboratoare diferite care au maximum S% rezultate pozitive la grupuri martor.
9. Testul cheagului de mucină negativ în lichidul sinovial care poate fi
opac ~i cu tlocoane. Acest critt-riu poate fi înlocuit de prezenta unui exsudat
intlamator cu minimum 2000 leucocite/mm 3 , făr cristale.
1O. Preznţa in structura sinoviaki a cel putin trei dintre elementele
histnlogice următoae:
hipertrofie viloas:t marctă:
- proliferarea ~i aranjarea în palisJă a celulelor sinoviale superficiale;
-- infiltrare marctă cu limfncite sau plasmocite cu tenJiţa de organizare
în noduli limfatici:
- depuneri Je fihrnă, intersţal sau pe suprafţ sinovialei:
- focare Je necroză.
Il. Aspectul histologic caracteristic al nodulilor cu focare granulomatoase
ce prezintă zone centrale Je necroză, înconjurate de mononucleare (dispuse în
palisdă), fihroză periferidt ~i celule Je tip intlamator cronic.
În cazul unui tahlou complet Je suferinţa se întâlnesc 7 dintre aceste
criterii. cu menţiua că primele S care vizeaă semne clinice să aibă o durată de
cel puţin 6 săptmâni.
Pentru diagnosticul de prohahilitate sunt necesare 3 dintre aceste criterii cu
menţiua ca cel puţin unul dintre criteriile 1-S să fi durat minimum 6 săptmâni.
Diagnosticul Je posibilitate necsită 2 dintre următoael criterii, cele
clinice având nevoie de o durată Je minimum 3 luni:
- reJoare matinlă:
- dureri la mi~căr. continui sau intermitente. 3 săptmâni;
- tumefiere articulă;
- noduli suhcutani;
- creşti ale VSH sau ale proteinei C-reactive:
- irita (mai ales pentru artrita juvenilă).
Aceste criterii de Jiagnostic al poliartritei reumatoide elahorate în anul
1958 au fost revizuite în anul 1987 într-o formă mai simplfcată, urmând să fie
acceptate duprt o verificare multicenră. În noua viziune, pentru diagnosticul de
poliartă reumatoidă trehuie să fie prezente minimum 4 dintre următoael
criterii:
1. Redoare matinlă cu durata de minimum o oră ce este prezntă de cel
puţin 6 săptmâni.
2. Tumefierea de cel puţin 6 săptmâni a minimum 3 articulţ.
3. Tumefierea de minimum 6 săptmâni a carpului, articulţo metacar-
pofalangiene sau interfalangiene proximale.
4. Tumefirea articulţo simetrice.
POLIARTRITA REUMATOIDA- 105
5. Modifcăr radiografice ale mâinii tipice pentru poliartrita reumatoidă

ce includ oh ligatoriu osteoporoza şi eroziuni.
6. Preznţa de noduli reumatoizi.
7. Preznţa de factor reumatoid printr-o metodă a cărei sensibilitate dă o
pozitivitate sub 5% la loturi martor.
DIAGNOSTIC DIFERNŢAL
Diagnosticul difernţa! se impune mai ales în etapele inţale ale suferinţ

când boala poate fi confudată cu o multitudine de alte afecţiul reumatice sau
nereumatice care prezintă manifestăr artralgice. Poliartrita reumatoidă în stadii
avansate de evoluţi nu ridcă probleme de diagnostic difernţa!.
Cele mai frecvente confuzii se crează cu spondilita anchilopetă,
reumatismul articular acut, osteoartrita, guta, lupusul eritematos sistemic, alte boli
de colagen.
Afectarea inţală a unor articulţ mici ale membrelor inferioare poate
sugera uneori debutul unei spondilite anchilopoietice. mai ales dacă suferinţa apare
la un bărat tânar. Difernţa o face aprtenţ bolnavului cu spondiltă la
grupul HLA B-27. În plus radiografia articulţo sacroiliace, a coloanei
vertebrale dorsolombare, pot arăt intersă caracteristice ale acestor segmente,
intersă sugestive pentru diagnosticul de spondiltă anchilopetă.
Reumatismul articular acut poate fi confundat cu debutul exploziv la mai
multe articulţ al poliartritei reumatoide. Titrul ASLO (element puţin discrimina-
toriu) şi cointeresarea cardiă (clină sau elctroadigfă), cât şi evoluţia
ulterioaă a simptomelor, îndreaptă diagnosticul spre boala Bouillaud.
Artritele degenerative pot fi confundate cu poliartrita reumatoidă, mai ales
când durerile articulare se însoţec de tumefiere. Elementele care deosebesc cele
două suferinţ sunt legate în special de caracterul durerii care dispare după repaus
(în artoză), numărl mic de articulţ interesate, lipsa de simetrie a artritelor,
respectarea articulţo metacarpofalangiene (excpţi cele ale degetelor 1 şi 2).
Examenul radiografie artă preznţa osteofitelor marginale iar explorăi sanguine
nu au nimic specit1c în cazul osteoartritelor.
Guta ca şi pseudoguta pot fi asemăntor poliartritei reumatoide mai ales
în forma lor croniă. Examenul lichidului sinovial cu evidnţra diferitelor
cristale ca şi evaluarea acidului urie în sânge şi în urina de 24 de ore permit
tranşe diagnosticului.
Reumatismul psoriazic este de obicei pauciarticular şi asimetric şi
intersază de obicei articulţe interfalangiene distale, localizare neobişută
pentru poliartă. Manifestărl sistemice sunt de obicei abs~te ca şi dezvoltarea
nodulilor subcutani. Factorul reumatoid este negativ iar radiografia poate arăt
ascuţire sau resobţia toală a ultimei falange.
Dar unul dintre cele mai dificile diagnostice difernţal este cu lupuspl
eritematos sistemic, mai ales când acesta are un tablou clinic incomplet, dar în eate
domină sindromul poliartralgic. Identificarea unor cointersă viscerale (mer-
gându-se până la puncţia renală) ca şi identificarea în sânge de anticorpi antinu-
cleari la titruri ridicate orientază diagnosticul spre boala Jupică.
În cazul în care sindromul reumatoid apare în cadrul altor boli ca
sarcoidoza, amiloidoza, boli inflamatoare digestive, boli infecţoas (hepatita
epidmcă, rubeola, mononucleoza infectoasă), tumori solide, contextul clinic şi
probele de laborator specifice uşrează foarte mult diagnosticul.
În formularea diagnostcă a poliartritei reumatoide se impune şi stabilirea
momentului evolutiv. În prezent este aceptă stadializarea sugerată de ARA care
se poate face în funcţie de starea clino-fuţaă sau de starea antomică.
Clasificarea clino-futaă:
Clasa I - capacitate nealtră de efectuare a tuturor activăţlor zilnice.
Clasa II - activitatile zilnice pot fi efectuate dar cu durere şi cu reducerea
mobiltăţ articulare.
Clasa III- capacitatea de a se îngriji singur.
Clasa IV - imobilizare la pat sau în scaun cu rotile şi incapacitate de
autoîngrij ire.
Clasificare în funcţie de starea antomică:
Stadiul I - precoce.
Lipsa radiogtcă a leziunilor erozive dar cu posiblă preznţă a
osteoporozei.
Stadiul II - moderat.
Osteoprză vizblă radiografie, cu sau făr distrucţ osoase, dar cu
posiblă deteriorare uşoară a cartilajului.
Absenţa deformăil articulare deşi mişcărle sunt limitate.
Atrofia muşchilor adicenţ articulţe.
Preznţa facultivă de leziuni ale parţilo moi extraarticulare ca noduli
şi tenosinovite.
Stadiul III - sever.
Osteoporoza şi distrucţle osului şi cartilajului sunt vizibile radiografie.
Deformare articulă cu sublxaţi, deviere ulnară sau hiperextensie, dar
tăr fibroză sau anchiloză osaă.
Atrofie musclară marctă şi extinsă.
Preznţa de noduli şi tenosinovite.
Stadiul IV - terminal.
Criteriile stadiului III şi
Fibroza articulă şi anchiloza.
TRATAMENT
Tratamentul poliartritei reumatoide are ca scopuri reducerea int1amţe si

a durerilor articulare, oprirea evoluţi leziunilor distructive ale osului şi
cartilajului, corectarea mecanicii şi funcţie articulare. El cuprinde modalităţ
medicamentoase, fizioterapice, radioterapice, chirurgical-ortopedice şi alte
proceduri de excpţi.
În tratamentul general, cel mai frecvent se utilzeaă medicamente din
clasele: antialgice, antiint1amatoare (nesteroidiene şi cortizonice), imunosupresive
(azatioprina, ciclofosfamida, metotrexat), remitive (sărui de aur, d-penicilamina,
antipaludice de sinteză).
Substanţel antiinflamatoare nesteroidiene, prin blocarea ciclooxige-
nazei, deprimă sinteza de prostaglandine, prostacicline şi tromboxani, fiind astfel
analgetice, antipiretice şi antiint1amatoare. Cele mai folosite sunt aspirina şi
indometacinul.
Acţiunea antiint1amatoare a aspirinei se exprimă la doze mai mari de 3
g/24h. Această posologie produce intoleraţă gastrică la peste 25% dintre bolnavi.
De aceea ea este folsită în asociere cu preparate de protecţi gastrică. Recent au
fost introduse forme medicamentoase solubile micronizate, forme tamponate sau
cu eliberare intesală. Cu toate precauţil luate, se apreciză că la 75% dintre
bolnavi aspirina produce microhemoragii digestive care nu modifcă touşi
echilibrul hematologie. Uneori se produc însă hemoragii digestive abundente.
Indometacinul este folosit la doze între 50-150 mg/24h sub forma de
preparate orale sau supozitoare. În afră de intoleranta gastrică, ca efecte
secundare se înscriu ameţli, cefalee, somnleţă. Fragmentarea dozei zilnice şi
administrarea ei în ambele forme de prezentare a medicamentului reduce mult
riscul intolerantei digestive.
În afara celor două medicamente menţioat şi folosite în mod frecvent,
în tratamentul poliartritei reumatoide sunt utlizate oricare dintre drogurile antiint1a-
matoare nesteroidiene. Eficenţa lor este varită de la un bolnav la altul dar
niciunul dintre ele nu s-a dovedit pâna în prezent a fi superior aspirinei. Asocierile
lor făcute în scopul creşti eficatăţ şi dimnuăr efectelor secundare, mai ales
digestive, nu s-au dovedit a fi reale, chiar dacă unii bolnavi combinaţle apreciză
a mai multe droguri. Trebuie menţioat faptul că aspirina scade nivelul serie al
indometacinului şi naproxenului atunci când este adminstră simultan cu acestea.
Corticoterapia pe cale genrală, deşi este foarte eficace în ameliorarea
simptomatologiei clinice şi biologice, trebuie evitaă pentru că nu int1ueţază
evoluţia bolii (distrucţle cartilajului şi osului), iar fenomenele secundare la cure
prelungite sunt redutabile, mai ales cel de accelerare a osteoporozei.
Preparatele frecvent folosite sunt prednisonul şi prednisolonul. În cazul
prednisonului se recomandă doze care să nu depăşasc O, 1 mg/kg/24h, tiind
108 POLIARTRITA REUMATOID Ă
suplimentate la nevoie cu medicamente antiint1amatoare nesteroidiene în cantiăţ

mai mici decât cele uzuale.
Schema prin care se începe cu 20-30 mg prednison, doză ce se menţi
până la obţinera unei amelioră clinice şi apoi se scade lent (1 mg/10-14 zile)
nu mai este în prezent recomandtă din cauza reacutiză frecvente a int1amţe
la scădera cantiăţ de medicament.
Ca şi medicaţ antiintlamatoare nestroidaă, prednisonul trebuie
administrat cu medicamente de protecţi gastrică, dată tiind incidenta ridcată a
ulcerului gastric şi duodenal la bolnavii sub corticoterapie (5-10% ). Trebuie avut
în vedere şi faptul că bolnavii care prezintă una dintre compliaţe majore ale
ulcerului, perfoaţi, pot t1 total asimptomatici.
Pentru prevenirea osteoporozei ce se produce în timpul tratamentului, se
recomandă administrarea suplimentară de anabolizante, sărui de calciu, vitamina
D. Instalarea fizolgcă a menopauzei în timpul corticoterapiei impune tratament
suplimentar cu hormoni estrogeni. Osteoporoza care prezintă tasări vertebrale
contraidă corticoterapia.
Pentru protejarea funcţioaltă axului hipofizo-suprarenalian s-a imaginat
administrarea alternă a prednisonului (dublul dozei zilnice administrat la 48
ore). În cazul poliartritei reumatoide acestă modalitate are o aplicabilitate redusă
pentru că în ziua tăr prednison se produc deseori tumefieri articulare cu dureri.
rn acelşi scop se recomandă în timpul corticoterapiei prelungite administrarea
intermţă de ACTH sau tetracosactid, medicamente care se indcă şi în perioada
de oprire a tratamentului. Această atitudine nu este însă unanim aceptă.
Recent, pentru cazurile foarte severe, se preconizaă o nouă metodă de
administrare a unor preparate cortizonice denumită pulsterapie. În acest caz se
folseşt metilprednisolon în administrare iv (1 g în perfuzie lentă), una sau mai
multe prize (2- maxim 4 adminstră) zilnic sau la două zile. Se asigură astfel o
ameliorare ce durează 2-3 luni.
Săruile de aur au efect terapeutic mai ales atunci când sunt administrate
la începutul bolii. Ameliorarea clină începe să se observe după aproximativ
2 luni de tratament. Remisiunile sunt complete la circa 25% dintre bolnavi,
30-40% benficază de recuperari incomplete, iar ineticacitatea crizoterapiei se
înscrie la ceilaţ. Remisiunile pot dura câţiva ani după oprirea tratamentului. La
toate preparatele, principiul este ca începutul tratamentului să se facă cu doze
progresive pentru a testa toleranta bolnavului la drog. În prezent se recomandă cure
lungi cu adminstră rare (lunare) a unor doze de întreţi, ceea ce prelungşt
foarte mult perioada de remisiune. Fenomenele secundare pot să apră oricând în
timpul tratamentului. Marea lor majoritate dispar însă la oprirea drogului sau la
scurt timp după aceasta. Un preparat larg utilizat la noi este Tauredon-ul care se
adminstreză în prize săptamânle c}e 10, 20, 30, 50 mg şi apoi se reptă
săptamânl acestă doză pâna Ia sumarea cantiăţ totale de 1 g. Un bilanţ
POLIARTRITA REUMATOIDi 109
favorabil recomandă continuarea tratamentului cu doze de 50 mg la două

săptmâni (timp de 3-4 luni) şi apoi lunar, pentru o perioadă lungă de timp.
În ultimii ani au fost realizate preparate de aur de administrare orală
(Auranofine), cu eficacitate simlară, dar cu efecte secundare mai reduse.
D-penicilamina este presciă frecvent în cazul eşculi săruilo de aur,
cu care nu trebuie însă asocită datoriă sumări efectelor secundare. Si în acest caz
posologia este progesivă, începându-se cu 300 mg/zi timp de o lună, şi apoi
crescându-se lunar cu 150 mg pâna la doza toală zilncă de 750-900 mg/zi. La o
toleranţă bună a medicamentului şi dacă starea clină o cere se poate majora
cantitatea până la 1200 mg/zi. Experinţa ultimilor ani fixează însă cantitatea
optimă/z la 750 mg. La 60% dintre bolnavi efectul favorabil se observă la 3-6 luni
şi se poate întinde pentru încă 1-2 ani. Din păcate la peste 25% dintre bolnavi cura
trebuie întreupă din cauza efectelor secundare digestive, cutanate, renale (ca şi
în cazul săruilo de aur suferinţa renală apare mai frecvent la indivizii HLA
DR3), citopenii, pierdere temporală a gustului.
Antipaludicele de sinteză sunt indicate în suferinţ de intensitate
submedie. Efectele se observă la un inerval de 1-3 luni şi· sunt destul de
inconstante. Cel mai folosit preparat este hidroxiclorochina. Si în acest caz se
recomandă o posologie progesivă, începându-se cu 200 mg/zi şi apoi se creşt cu
încă 200 mg la 7-10 zile, până la doza de 600 mg/zi. În timpul curei de 1-2 ani de
tratament se recomadă controale frecvente oftalmologice (la 2-3 luni) pentru a
preveni apriţ unei retinopatii cu pierderea ireversibila a vederii; depozitele
corneene sunt însă reversibile odată cu oprirea tratamentului. Teama de retinopatie
a redus foarte mult folosirea antipaludicelor, iar când se recomandă. se presc..:riu
200-300 mg/zi.
Terapia imunosprevă îşi găseşt o indcaţe majoră în cazurile în care
este o vie activitate imunologica manifestă printr-un titru ridicat de factor
reumatoid, prin existnţa unei poliadenopatii, sau a unui panus abundent.
Medicamentele care se folosesc în prezent în acest scop sunt azatioprina, ciclofosfa-
mida, n1ethotrexatul.
Azatioprina în doze de 2,5 mg/kg/zi în cure de câteva luni dă rezultate
hune, mai ales în comhinaţe cu corticoterapia căreia îi permite scădera dozelor.
Ciclofosfamida se folseşt în doze de 50-100 mg/zi pâna la sumarea dozei
de 2,5-3 g, riscul efectelor secundare crescând foarte mult când acestă posologie
este depaşită.
În ultimul timp a fost introdus în terapeutica poliartritei reumatoide
metotrexatul care se adminstreză în doze de 5-15 mg în una sau două prize/zi.
o dată pe săptmân. Efectele clinice favorabile sunt vizibile la 4-6 săptmâni.
Durata tratamentului poate fi îndelugată, cu un control obligatoriu periodic al
numărli celulelor sanguine. În literauă se citează cazul unui bolnav care a luat
metotrexat săptmânal timp de 11 ani. el prezentându-se apoi la medic pentru
anemie megalobstică. Toleranţ foarte mare a acestui medicament în posologia

menţioată ca şi eficnţa lui deosbită au largit mult sfera indcaţlor sale, mai
ales că utilizarea lui îndelugată nu produce neoplazii.
Indiferent pentru care dintre preparatele imunosupresive se optează, trebuie
urmăite îndeaproape constantele care ilustreză eventualele reacţi adverse comune
ca şi cele specifice fiecăru medicament.
Observaţil prin care s-a arăt că levamisolul (medicament antihelmintic)
stimulează activitatea macrofagelor şi imunitatea celuară i-au extins indcaţle în
bolile cu mecanism de producere imun. În cazul de faţă el se adminstreză
150 mg la două zile, timp îndelungat. Agranulocitoza, deseori cu evoluţi !etală,
pe care o poate produce ca şi intoleranta limteazădgsv foarte mult utilizarea
drogului.
Între medicamentele care se mai folosesc trebuie menţioată salazopirina,
mai ales pentru cazurile care au şi o cointeresare digestvă de tip suferinţă
colniă, sau pentru bolile care apar după realizarea unui by-pass intestina! tăcu
în scop terapeutic pentru obezitate.
Tratamentul local al articulţo suferinde se aplică mai ales în cazul unor
boli pauciarticulare sau monoarticulare.
Administrarea locaă (intraarticular, în burse sau în teci le sinoviale ale
tendoanelor) de preparate cortizonice se practiă după evacuarea exsudatului şi
într-o cantitate proţinală cu măriea articulţe. În cazul adminstră unor
cantiăţ mari de medicament, este posibil ca acesta să manifeste şi efecte generale,
dar a căro intensitate şi durată sunt greu de prevăzut.
În cazul în care există un panus articular abundent, se poate practica
sinoviorteza, procedeu prin care se urmaeşt sclerozarea acestuia. În acest scop
se injectază intraarticular subtanţe chimice iritante (moruat) sau izotopi
radioactivi ai săruilo de aur, de itriu etc.
Având ca adresă tot panusul articular se poate practica radioterapia locaă.
Procedurile fizioterapice calde (împachetări cu parfină, băi locale etc.)
ameliorză durerea, reduc int1amţ, produc relaxare musclară şi dimnuează ·
redoarea matinlă în cazul aplicăr lor imediat după sculare.
Gimnastica medicală blândă, care să intereseze toate articulţe suferinde
trebuie practiă zilnic. Exerciţl fizice de intensitate mare sunt interzise.
Mişcărle şi tracţiunle subacvatice ajută la relaxarea musculaturii şi la îndepăr
tarea contracturilor mai ales când sunt practicate după administrare de antialgice
şi miorelaxante.
Procedurile ortopedico-chirurgicale se adresză în special situaţlor cu
detrioă mari articulare, cu anchiloze sau semianchiloze, mai ales în poziţ
vicioase. În aceste cazuri, pentru câştigare unei mobiltăţ articulare se fac
alungiri de tendoane sau se montează proteze articulare. În cazul sinovitelor
proliferative, cu mare cantitate de panus articular, se practiă sinovectomia, mai

ales în cazul suferinţlo pauciarticulare.
Limfoplasmafereza este un procedeu terapeutic eroic ce îşi găseşt
indcaţe în situaţle refractare la terapiile comune ~i C<lre au un titru mare serie
de factor reumatoid.
Conduita terapuică generam practiă la începutul holii constă în special
din administrarea de medicamente antiintlamatoare nesteroidiene şi de preparate
remitive între care experienta personalrt apreciză săruile de aur iar în ultimii
ani metotrexatul chiar de la debutul bolii în cazul unui diagnostic cert. Terapia
imunosprevă (exceptând metotrexatul) este recomandtă în etape evolutive
avansate. mai ales când sunt semne evidente morfologice şi funcţioale ale unei
hiperactvăţ imune. Tratamentele locale pot fi practicate oricând în evoluţia
bolii, iar cele ortopedicochirnrgicale în stadiile avansate de suferinţă.
Corectarea stărilo patologice adiacente (anemie, osteprză, infecţ,
afectări de organ etc.) se face conform indca~lor specifice.
BIBLIOGRAFIE
1. Alarcon G.S.-Rheumatiod arthritis-iu "Rheumntolo)'y and Immunolugy'" 2nd Ed-Cohcn,Bcnnett
(Eds)-Gmne & Stratton !981i p.l91i
2 Amos R .S. -Sulphasalazine for rheumatic arthritis-flr. Meci.J. l9XIi/293/420
3. Amett C.F.-Rheumatoid arthritis-in .. Ceci! tcxthoo:;: pf mcdicinc" l9th Ed-Wyngaarden, Smith,
Bcnnctt (Eds)-Saundcrs 1992 p.150R
4. Bacon P.A.-Extraarticular rheumatoid :1rthi~-n .. Arthritis am! allied conditions" llth Ed-McCarty
(Ed)-Lca & Fehiger 19119 p. 1907
5. Ciohanu V. ,Bolosiu 11.-Pubrtrita rcumatoida-Ed.Acackrnici !9X3
li. Harris E.D.-Rheumatoic! <trthritis:p<tthophysiology ,md implit:<ttions for therapy-N-
. Engi.J. Med. 1990/32211277
7. Hough A.l. ,Sokolo1T L.-Pathology of rheumataid at1hritis-in ,.Arthritis and allied conditions" 11 th
Ed-McCarty (Ed)-Lea & Fchiger 1989 p.li74
X. Katz W.A.-Rheumatoid artlu·itis-in ,.Diaţnostc and tmnagcment of rheumatic diseases" :2nd
Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p.3XO
9. Kremcr J .M. ,Lee J.K.-A 1ong-tenn pro~:ectiv study of the usc of mcthotrexat in rheumatoid
arthritis-Arthritis Rheum 191\8/31/577
10. Lightfood R.W.-Treatment of rhcumatoid arthritis-in .. Atihriti.s am! allicd conditions" 1lth
Ed-McCarty (Ed)-Lea & Fehiger 1989 p. 77:2
11. Lipsky P.E.-Rheumatoid artliritis- in ,.llarrison's principlcs ofintcmal meclicine" 1:2th Ed-MeGraw
Hill1991 p.1437
!2. McCarty D.-Clinical picturc of rhcunwtoid arthritis-in .. Arthritis <tnd allied conditions" llth
Ed-McCarty (Ed)-Lea & Fehiger 191?9 p.715
13. Nordstrom D.M .. Sterling G.W.-Pnlse mcthotrcx:1t therapy in rh·.:umatoid arthritis-Aml.!nt.Mcd.
1987/1071797
14. Popescu E. -Po1iartrita reumatoida-in .. !V1ecanismc imune in m~dicna intcma "- Ed Stiintifica si
enciclopedica 191?6 p.:245
15. Ryckewaert A.-Polyarthrite rhum'.lt1idc-,Ma~; systcmiques" 2cme Ed-Kahn,Pe1tier
(Eds)-Flammarion 191?5 p.\35
lli. Tugwell P .. Bennet K., Gent IVI. -Methotrcxat in rh.;u!ltatoid arthritis- Ann.lnr. Med.1987/1 07/358
17. Ustingcr P.D .. Katz.A.-Rheumaoid arthritis-Diagnosis-in ,.Diagno::tic and management of
rhcumatic diseases" 2nd Etl-Katz(Ed)- Lij.•pincou 19ll0 p. 345
IX. Zvait1cr N .J .-Etio1ogy and pathogenesie of rheumatic arthritis-in .. Arthritis am! allicd conditions"
1lth Ed-McCarty (Ed)-Lca & Fehiger 1989 p.li59
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
JUVENILĂ
Artrita sau poliartrita reumatoidă juvenilă este o boală intlamatoare

articulă croniă ce intersază una sau mai multe articulţ şi apare la tineri sub
17 ani. Ca şi în cazul poliartritei reumatoide a adultului elementele etiopatogenice
implicate sunt de ordin infecţos, autoimunitar, traumatic ce survin pe un teren cu
predisozţ gentică. Cea mai mică incdeţă a bolii se înscrie între unu şi doi
ani şi cea mai mare în jurul vârstei de 5 ani. Criteriile generale pentru diagnostic
sunt două:
-- artrita persitnă, cu o durată de cel puţin 6 săptmâni, la una sau mai
multe articulţ;
-- excluderea altor cauze de artrite ca reumatismul poliarticular acut. boala
lupică, vasculite, spondilita anchiloztă, artrita psoriazcă, artrite infecţoas. boli
intestinale intlamatoare, boli neoplazice, boli hematologice, sarcoidoza, sinovita
vilonduară etc.
Suferinţa nu are un test specific pentru diagnosticul pozitiv, iar examenul
radiologic devine sugestiv pentru boală destul de tardiv.
Poliartrita juvenilă are trei forme clinice de debut: sitemcă, poliartcuă
şi paucirtlă.
Debutul sistemic (boala Still) se produce în egală măsur la ambele sexe
şi deseori apare brutal la un interval variabil de timp după o infectie faringă
sau după o vaccinare. În acestă formă se înscriu 10-20% dintre bolnavi.
Caracteristica fundametlă a bolii Still este preznţa manifestărlo extraarticu-
lare. Se înscrie febra înaltă, cu perioade facultative de subfebrilitate, erupţi
cutană petşială, nepruigoasă, simultană sau suceivă tebrei, limfadenopatie
(hiperplazie folicuară nespcifă), hepatosplenomegalie, mioztă. serozită (rareori
tampondă cardiă). Artrita poate să apră oricând, dar mai frecvent după luni
de la debutul semnelor generale. Sunt interesate în special articulţe mari şi mici
ale membrelor inferioare ca şi articulţe mici ale mâinii. Seropozitivitatea pentru
autoanticorpi este raă ca şi interesarea pulmonului, a sistemului nervos central şi
a rinichiului (uneori proteinurie). Suferinţa detrmină întârziere în creşt a
copilului.
Debutul poliarticular este înscris la 35-40% dintre bolnavi, fiind de două
ori mai frecvent la femei. Începe insidios cu alterarea stări generale, subferă,
întârziere în creşt, pierdere ponderală, anemie, adenopatie, artiă simetrcă la
mai mult de 5 articulţ, fiind afectate prefnţial genunchii şi articulţe mici
de la mână şi picior. La jumătae dintre bolnavi sunt afectate articulţe
interapofizare ale coloanei vertebrale cervicale. La 15% dintre copii, care de ohicei
sunt peste vârsta de 8 ani, este prezent în ser factorul reumatoid. Ei au o evoluţi
mai sevră a bolii, asemăntor cu a adultului, artrita lăsând sechele distructive.
POLIARTRITA REUMATOIDĂ JUVENILĂ 113
Dintre copiii tăr factor reumatoid serie numai 10-15% vor rămâne cu sechele
articulare. La 40% dintre copii se detcază factori antinucleari a căro existnţă
serică este tăr relaţi cu preznţa sau absenţ factorului reumatoid.
Debutul oligoarticular se produce la 40% dintre bolnavi. În acestă formă
sunt atectate mai puţin de 4 articulţ într-un interval de 6 luni. Un subgrup al
acestei forme de debut se carteiză prin preondţă femniă, în general
sub vârsta de 6 ani. Sunt atectate în combinaţ variate articulţe genunchi lor,
gleznele, coatele şi pumnii. Şoldurie sunt de obicei protejate. Bolnavele nu au
factor reumatoid serie dar au frecvent anticorpi antinucleari. Nu se înscriu
copartiă sistemice, cu excpţia afectărilo oculare de tip irdocltă ce pot
avea evoluţi croniă cu conseiţ uneori severe. Cu acestă excpţi prognos-
ticul este în general bun. Un alt subgrup se carteiză prin preondţă
masculină şi printr-ci simptomatologie locaiztă mai ales la membrele interioare
de tip spondiloartropatic, cu sacroiletă chiar de la debut sau asimptocă. La
aceşti copii se detcază cu mare frecvnţa HLA B27.
Diagnosticul radiologic al poliartritei juvenile depinde de durata şi de
evoluţia bolii. Se pot întâlni tumetieri ale părţilo moi, osteprză, formare de
os nou periostal lângă articulţ intlamă, închidere prematuă epifzară,
detrioă cartilaginoase cu îngustări ale spaţiul articular, moditkăr erozive ale
coloanei cervicale cu sublxaţi atlanto-occipitale.
Tratamentul se inţază cu aspirnă într-o posologie adptă vârstei şi
greutăţi copilului. Se mai pot folosi şi antiint1amatoare nesteroidiene, de
prefinţă tolectin. Pentru cortizonice pe cale genrală se optează foarte rar
deoarece împiedcă dezvoltarea copilului. Preznţa pericarditei în cazul formelor
sistemice repzintă însă o indcaţe majoră. În rest se folosesc în adminstră
topice sau în injecţ intraarticulare. Formele erozive de boală benficază de
administrarea săruilo de aur sau de peniclamă. Pentru acestă soluţie
terapuică ca şi pentru hidroxclnă opţiunle au scăzut foarte mult. Recent
s-a introdus metotrexatul în tratamentul formelor refractare, înlocuind alte
medicamente imunosupresive ca ciclofosfamida, azatioprina. Schema de adminis-
trare este în prize săptmânale la o posologie pediatrcă.
BIBLIOGRAFIE
1. Butler J .L.-Juvenile rheumatoid arthritis-in .,Rheumatology and Immunology" 2nd
Ed-Cohen,Bennett (Eds)-Gmne & Stratton 1986 p.229
2. Calabro J.J.-Juvenile rheumatoid arhtritis-in "Diagnostic and management of rheumatic diseases"
2nd Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p. 396
3. Ciobanu V., Bolosiu H.-Poliartrita reumatoida-Ed.Academiei 1983
4. Hayem F. -Arthrite chronique juvenile-in "Maladies systemiques" 2ernc Ed-Kahn, Peltier (Eds)-1985
p.169 .
5. Schaller J. G.-Treatment of juvenile rheumatoid arthritis-in "Arthi~ and allied conditions" Il th
Ed-McCarty (Ed)-Lea & Fehiger 1989 p.913
6. Singsen B.H.-Pediatric rheumatic diseases- in "Primer of rheumatic diseases" 9th Ed-Schumacher
(ED)-Arthritis Foundation 1988 p.l61
..
SINDROMUL
SJOGREN
Sindromul Sj()gren se carteiză printr-o inflamţe croniă a glandelor

salivare şi lacrimale ce duce la o scăder a secrţi lor exocrine, producând
cheratonjuivă şi xerostomie (sindrom sicca). Inflamţi este considerată a
fi de cauza imună. În forma ei primaă nu se însoţeşt de nici o altă suferinţă,
pe când în cea secundară se asociză frecvent cu altă afecţiun, cel mai des cu o
boală a ţesutli conjunctiv, mai ales cu poliartrita reumatoidă. Jumătae dintre
bolnavii cu sindrom Sji)gren au poliartă reumatoidă şi 10-15% dintre bolnavii
cu poliartă reumatoidă dezvoltă sindrom Sjogren. Sindromului sicca i se pot
asocia şi alte entiăţ clinice ca lupusul eritematos sistemic, scleroza sitemcă,
vasculite, artrita psoriazcă, miastenia gravis, polimiozita, tiroidita Hashimoto,
ciroza bilară primtvă, crioglobulinemia, limfoame, pancreatita şi alte boli dar cu
frecvnţă mult mai mică.
Boala afectză în special femeile (90% ), în majoritate în jurul vârstei de
50 de ani.
În etiologia suferinţ au fost implcaţ factori genetici, hormonali,
imunologici şi posibil infecţoş. La aceşti bolnavi se întâlnesc cu frecvnţă mai
mare ca în poulaţi genrală HLA B8, DR3 (în forme primare), DR4 (în forme
secundare). Predominţa la sexul feminin sugerază contribuţa elementului
hormonal estrogenic la inducerea unei hiperactvăţ imune faţă de o evntuală
infecţ, în celulele epiteliale ale ducturilor salivare găsindu-e frecvent virusul
Epstein-Barr.
Leziunile clasice anatomopatologice sunt constituite din infiltrat limfoplas-
mocitar distribuit în jurul ducturilor glandulare intralobulaare, atrofie acinră,
modifcăr metaplazice şi proliferative ale celulelor ductale, scădera până la
disparţe a ţesutli adipos. Celulele mononuclere din infiltrat pot fi agregate in
foliculi care împreună cu proliferarea celulelor ductale şi epimioepiteliale (ce apar
în insule) induc ocluzii şi dilatţ supraiacente ale canalelor majore glandulare. În
glandele salivare minore nu se întâlnesc insule epimioepiteliale. Cu tot infiltratul
Iimfomonocitar masiv, septurile interlobulare rămân intacte, ceea ce deosbşt
sindromul Sj()gren de tumorile limfoide. Unii lobuli pot avea însă arhitectura
distruă. Acelaşi caractere histologice se pot întâlni în cazul coafetăril
organelor parenchimatoase şi chiar a ganglionilor limfatici care capăt uneori
aspect pseudolimfomatos.
Urmarea acestor modifcăr histologice este scădera secrţi lacrimale şi
salivare. Bolnavii au senzaţi de uscăine a ochilor, de corpi străin intraoculari,
de arsuă, de dificultate de a deschide ochii, prezintă fotosensibilitate, nu pot
plânge şi câteodaă au vederea înceţoşată. Obiectiv se constaă conjunctive conges-
SINDROMUL SJOGREN 115
tionate, cheratiă filamentosă, eroziuni corneene, rareori mări ale glandelor

lacrimale şi deseori infecţ bacteriene oculare secundare. Testul Schirmer, (o
panglică de hârtie de filtru lată de 1 cm, îndoită la 0,5 cm de un capăt, "agăţt
în sacul conjunctival, în mod normal se umezşt în timp de 5 minute pe o lungime
de 15 mm) este negativ chiar la o stimulare a secrţi lacrimale cu vapori de
amoniac 10% emanţi la 20 cm de nas. Examenul oftalmologie cu lampa cu fantă
evidnţază cheratita filamentră sau eroziuni corneene.
Scădera secrţi salivare se exprimă prin senzaţi de gura uscată, prin
necesitatea de a bea lichide în timpul mesei, prin dificultatea de a inghţ alimente
solide, prin adernţ alimentelor de palatul dur ceea ce impune detaşr lor
manulă sau cu lichide. Obiectiv se observă o mărie uni sau bilateră a glandelor
parotide care la palpare sunt ferme, neregulate şi posibil dureroase. Preznţa
febrei, a călduri şi roşeţi locale presupune o infecţ cel mai des stafilocă.
În plus se constaă atrofii ale papilelor linguale, fisuri orale, mai ales la colţurie
gurii. Afectarea glandelor salivare minore ale buzei inferioare permite chiar un
diagnostic histologic cantitativ. Preznţa a mai mult de o aglomerare de peste 50
limfocite (focus) pe o suprafţă de 4 mm2 , are o valoare diagnostcă aproape
absolută, nemaiîntâlnindu-se decât la maximum 1% dintre normali. Sialografia
poate arăt distorsiuni, dilatţ şi obstrucţi ale ducturilor şi atrofia glandei.
Scintigrafia cu technetium radioactiv are mare valoare diagnostcă; ea artă
captare, concentrare şi excrţi detkitare. Măsurae debitului salivar poate să
scoată în evidnţă scădera secrţi.
Sindromul Sjc1gren poate prezenta coafetări ale altor organe. Urmare a
infiltratului limfoplasmocitar, cu conseiţ pe funcţia şi structura glandelor
salivare, aproximativ jumatate dintre bolnavi se plâng de uscăine a mucoasei
nazale, de dureri, de anomalii ale mirosului. Obiectiv se pot constata cruste (uneori
hematice), epistaxis. Pot să apră în plus modifcăr ale vocii, ale auzului, tuse
croniă, elemente cu o patogenie total ignorată. Modifcărle renale care apar mai
frecvent sunt mai ales acidoza tublară, aminoacidurie, glicozurie, diabet zaharat
nefrogen. S-au mai semnalat glomerunfită, vasculită necrotizaă. Tegumentele
bolnavilor sunt uscate, uneori cu ulceraţi sau cu elemente ale unei purpure
hiperglobulinemice. Biopsia de mucoasă gastrică poate arăt uneori gastriă croniă
atrofică cu infiltrat limfoplasmocitar al mucoasei. Hepatosplenomegalia şi boala
croniă a t1catului se întâlnesc des luând uneori aspect de hepatiă croniă activă
şi ciroză bilară primtvă. Sindromul Sjogren se poate însoţi de cointersă din
partea altor organe dar acestea apar mult mai rar. Sunt citate diabetul zaharat,
miastenia gravis, boli tiroidiene.
Sindromul Sjc)gren se poate însoţi de numeroase anomalii biologice ca
anemie normcă, leucopenie, eozinofilie, creşti ale VSH. La mulţi bolnavi
se înscrie hipergamaglobulinemie, crioglobulinemie mixtă (IgM-IgG), preznţa de
factor reumatoid, de complexe imune, de celule lupice, de variate tipuri de anti-
corpi antinucleari. Între aceşti unii sunt îndreptaţi împotriva unor antigene
116 SINDROMUL SJOGRE:N
nucleare care la imunot1rescţă dau imagini pătae sau omogene. Tipul omogen
ilustrează prezenta de anticorpi antiucleopră. Tipul păta, mai rar întâlnit ca
cel omogen, artă prezenta anticorpilor împotriva antigenului nuclear SS-B care
este o ribPtmcleopnă. Anticorpii anti SS-B au o mare specificitate şi sunt
întâliţ la 50-75% dintre bolnavi. Anticorpii precitanţ împotriva antigenelor
SS-A şi SS-B apar mai frecvent în formele primare, pe când antigenul SS-C apare
rareori în formele primare şi se întâleş în egală măsur în cele secundare cu
pliartă reumatoidă ca şi în poliartrita reumatoidă ca atare. Anticorpii anti SS-C
sunt relatari i'n prezent ca "rheumatoid arthritis precipitin" (RAP). În acest
domeniu al antigenelor nucleare există identăţ structurale dar cu denumiri
diferite. SS-A, Ro şi SjD sunt identice între ele, ca şi SS-B, La, Ha, SjT şi grupul
SS-C, RAP, RANA (rheumatoid arthritis nuclear antigen). De asemenea, la 50%
dintre hnlnavi sunt prezenti anticorpi antiduct epitelial de glande salivare şi uneori
anticorpi antitiroglobuluina. Beta 2 microglohulina (component al memhranei
limt'm:itare) poate fi cresută în ser, urină şi salivă. Valorile serice şi salivare au
valoare prognstică, creştil sugerând agrvăi iar scăderil amelioră. Preznţa
în urină poate reprezenta o disfuncţe tuhlară proximală renală. Cercetarea
comportamentului imun la Phytohemagglutinina (Pha) şi la Dinitroclorbenzen
(DNCB) artă un deficit de răspun.
În salivă se pot detecta uneori valori mari de lgG şi lgM.
Tratamentul sindromului Sjogren este dublu, pe de o parte al sindromului
sicca şi pe alta parte al coafetăril prezente. Se recomandă instlaţ frecvente
oculare cu preparate oftalmice ce conţi carhoximetilceluloza. Pentru gură se
recomandă o igenă foarte riguoasă, alimentţ predominant păstoa, hadijonăr
cu antihiotice şi nistatin în cazuri severe, aport crescut de lichide. Tratamentul
coafetăril viscerale este specific. Uneori, terapia poliartritei reumatoide aduce
amelioră sindromului Sj6gren.
BIBLIOGRAFIE
1. Alspaugh M.A,Whaley K.-Sjăgrcn's syndrome-in "Tcxthook of rheumatology" lst Ed-Kelley,
Harris, Ruddy, Sledgc (Eds)-Saunders 1981 p. 961
Buchanan W.W. ,Kean W.F-Sjăgrcn's syndrome-in "Diagnostic anei management of rheumatic
discascs" 2nd Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p.520
3. Ciohanu V., Bolosiu H.-Poliartrita rcumatoida- Ed.Academiei 1983
4. Kaplan G.-Syndrome de Gougerot Sjogren-in "Maladies systemiques" 2eme Ed-Kahn,Peltier
(Eds)-Fimnmarion 1985 p.359
5. Popescu E.-Variante ale poliartritei rcumatoide- in "Mecanisme imune in medicina interna"- Ed
~tinfcă şi encilopdă 1986 p.252
6. Snaith M.L.-Sjogren's syndrome-in "Oxford texthook of medicime" 2nd Ed-Weatherall,
Ledingham, Warrell (Eds)-Oxford Medical Publications 1988 p.l6/41
7. Taia! N.-Sjogren's syndrome-in "Rheumatology and Jmmunology" 2nd Ed-Cohen .Bennett
(Eds)-Gmne & Stratton 1986 p.290
8. * -Sj<igren's syndrome-in "Pathologic hasis of diseases" 3d Ed- Robhins,Cotran, Kumar
(Eds)-Saunders 1984 p.189
LUPUSUL ERITEMATOS
SISTEMIC
Lupusul eritematos sistemic este o afecţiun carteiză printr-un proces

intlamator cronic difuz care afectză o serie de organe (piele. articulatii. sistem
nervos, seroase etc.). Boala este însoţită de producţia unei game largi de autoanti-
corpi, dintre care cei antinucleari sunt cei mai reprezentativi. Manifestărl clinice
şi biologice ale bolii sunt extrem de variate şi evoluază cu perioade de exacrbăi
şi remisiuni.
Denumirea bolii se trage de la rash-ul facial frecvent observat în cursul
evoluţi, care seamăn cu eritemul malar allupului.
EPIDEMIOLOGIE
Datele privind răspândiea bolii în poulaţie variză mult în lume de la o

zona georafică la alta. Incidenta anulă a holii aste relată ca variind intre 5 ~i
75 cazuri noi la 100 000 locuitori. S-a observat o influeţă a rasei. boala fiind mai
frecvntă la negri decât la albi. Este cunostă predilcţa bolii pentru femei
(femi/băraţ = 7 Il, 9/1 ), în special pentru grupa de vârstă 15-45 ani. În
ultimele decenii s-a observat o creşt a frecvnţi bolii lupice. Aceasta pe de o
parte datoriă creşti acurteţi diagnosticului prin perfcţionăl aduse
metodelor de diagnostic cât şi, probabil, datoriă unei creşti reale a incidentei.
la care s-a adăugt apriţ sindromului lupic indus medicamentos.
ETIOLOGIE
Cauza bolii este necuostă. La declanşr şi întreţia bolii

contribuie întrepăuda dintre factorii genetici, hormonali şi imunolngici cu
anumiţ factori de mediu. Rolul factorilor genetici în producerea bolii este suţint
de: analiza agreăi familiale, studii pe gemeni monzigţ, cercetarea unor
markeri genetici şi studii pe modele experimentale.
Rata apriţe lupusului eritematos sistemic la gemenii monzigţ este Je
aproximativ 70% faţă de 3% la gemenii hetrozigţ si la rudele de gradul 1 ale
bolnavilor cu lupus. La aceşti din urmă se remacă şi o creşt a incdeţ
altor boli autoimune sau a unor aberţi imune cu expresii variate clinice.
Anumiţ markeri genetici au fost identfcaţ cu o frecvnţă mai mare la
bolnavii cu lupus comparativ cu incdeţa lor în poulaţi normală. Dintre aceşti
~unt de remarcat anumiţ produşi ai genelor complexului major de histocompati-
118 LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC
bilitate (CMH) de clasa a II-a (HLA D/DR) (fig. 9.1). Rolul acestora se exrcită
în procesele de reglare imună, dictând repertoriul antigenelor faţă de care răspund
limfocitele T helper (Th), deci reactivitatea sau lipsa de răspun la un antigen dat
(fig. 9.2). Antigenele de histocompatibilitate (HLA) de clasa a Il-a mai frecvent
întâlnite în boala lupică sunt DR2 care se corelază cu un răspun imun exagerat
la acizii nucleici şi DR3 cunoscut a induce o hiperreactivitate imună genraliztă.
GENE DE CLASA 11 GENE DE CLASA 1

regiunea HLA-D
DP DQ DR
Brat scurt
cromozom 6
Centromer C2 Bf C4A C4B
GENE DE CLASA III
Fig. 9.1 Schema secvnţi genelor de histocompatihilitate de pe cromozomul 6
Alte gene implicate în producerea lupusului sunt şi cele care contrlează

numărl receptorilor C3b de pe hematie. Graţie acestor receptori, complexele
imune care au fixat complementul sunt epurate din cirulaţe. Bolnavii cu lupus ca
şi consanguinii lor au un număr redus de receptori C3b, acest deficit favorizând
persistenta circulatorie a complexelor imune. De asemenea, deficnţ moşteni
ale fracţilo de complement C2 şi C4 se asociză frecvent cu boala lupică.
Difernţl genetice între indivizi privind activitatea N- acetil transterazei hepatice
pot reprezenta factori favoriznţ pentru boală. Există acetilatori lenţi şi rapizi,
lupusul medicamentos fiind frecvent întâlnit la acetilatorii lenţi. Rezultatele
observaţil pe modele experimentale animale (şoareci NZB/NZW sau MRLIMP)
care prezintă spontan o suferinţă asemăntor bolii lupice au evidnţat că fiecare
anomalie imunolgcă este sub control genetic.
Rolul factorilor hormonali în dezvoltarea bolii este sugerat de predomi-
naţ bolii la femei. La bolnavele cu lupus s-au constatat nivele mai crescute ale
metaboliţr estrogenilor comparativ cu valorile întâlnite la temeile normale, iar
administrarea de anticoepţl orale a agravat boala. Aceste observaţi sunt
explicate prin capacitatea hormonilor sexuali de a modula reactivitatea imună în
sensul sporirii acesteia de către estrogeni şi deprimă ei de către androgeni.
Efectele estrogenilor se manifestă atât asupra limfocitelor. deprimind suhpolaţi
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC 119
T supresoare (Ts) cât şi la nivelul sistemului reticuloendotelial unde scad

capacitatea de epurare a complexelor imune circulante. lnt1ueţa hormonilor
sexuali a fost demonstraă pe modele experimentale la animale. Astfel şoareci
!NZB/NZW) de sex masculin, castrţi înainte de pubertate dezvoltă o boală
simlară şoarecil de sex feminin. Administrarea de androgeni are efect benefic
asupra bolii.
\7
Limfocit 1 Boală
T efector --autoimun:!
\J 1
Antigl!n
HLA
clasa II
- A utoantigen
1-r', "''"' 1\ Limfocit 1- Auto-
B anticorpi
T supresor
/1~
r Tst TSl Tu
specific specific nespec ific

antigen ·1dioHp
Fig. 9.2 Schema interlaţo funcţioale limfocitare în lupusul eritematos sistemic
Dintre factorii de mediu implcaţ în etiologia bolii sunt de menţioat

razele ultraviolete, virusurile şi medicamentele.
Razele ultraviolete intervin în declanşr bolii prin stimularea producerii
de interlukă 1 de către celulele cutanate, fapt ce favorizeă declanşr
reacţilo imune. De asemenea, razele ultraviolete modifcă DN A din celulele
epidermice şi stimulează reacţil imune.
Etiologia virală a lupusului este suţintă de argumente serologice,
morfologice şi experimentale. Argumentele serologice sunt constituite în special
de preznţa unor titruri ridicate de anticorpi antivirali. Preznţa la o serie de
bolnavi cu lupus a anticorpilor faţ de RNA dublu catenar sugerază o reacţi cu

un RNA vira!. Studii la microscopia elctroniă a unor fragmente de biopsie renală
de la bolnavii cu lupus au arăt preznţa în unele celule endoteliale glomerulare
~i în limf()cite a unor formaţiun microtubulare cu un aspect asemăntor celui al
nucleocapsidelor virale. Soarecii NZB/NZW sunt capabili să dezvolte o nefrită
lupică cu toate caracterele imunopatologice şi serologice ale nefritei lupice umane,
inclusiv existnţa formaţiunl microtubulare în celulele endoteliale glomerulare.
Filtrate de celule libere conţiâd probabil virus au fost preparate şi din splina
câinilor cu lupus şi au indus formarea de anticorpi antinucleari când au fost
injectate la animale normale.
Unele medicamente sunt cunoscute a avea capacitatea de a induce boala.
Între acestea se înscriu hidralazina, procainamida, d-penicilamina. Alte
medicamente pot însă agrava suferinţa, în acestă categorie intrând sărui le de aur,
anticoepţl, sulfonamidele, penicilina.
Factorii de mediu care acţioneză pe un teren genetic şi hormonal
predispus pertubă balnţ dintre imunitate şi toleranţă cu dezvoltarea fenome-
nelor autoimune wncretizate prin producţia unei game largi de autoanticorpi.
PATOGENIE
Anomaliile imunologice au la bază atât hiperreactivitatea limfocitului B cât

şi deprimarea limfocitului Ts. Limfocitul B din sângele periferic al bolnavilor cu
lupus are o capacitate de proliterare spontaă de 8-9 ori mai mare decât cel de la
subiectul sănto. Această proprietate se exprimă indiferent de faza de activitate
a bolii şi sugerază o încliaţe spre starea de hiperreactivitate a limfocitului B
chiar în perioada de linşte clină a bolii.
Subpolaţi Ts este deprimată. Defectul este mai evident la grupul de
pacienţ cu boala activă decât la cei cu boala inactvă. Această variţe a
intesăţ de răspun sugerază că defectul este şi câştiga, deprimarea
subpolaţie Ts putându-se datora şi existnţ unor anticorpi limfocitotoxici.
Perturbarea echilibrului limfocitar Th/Ts, în favoarea subpolaţie Th,
favorizeă cooperarea acestuia cu limfocitul B şi producerea în exces de
autoanticorpi. Cei mai frecvnţi autoanticorpi identfcaţ în lupus sunt cei
îndreptaţi împotriva unor structuri antigenice nucleare şi citoplasmatice. Aceştia
nu au specificitate de organ sau specie. Alţi autoanticorpi reacţionză cu
elementele figurate ale sângelui.
Anticorpij antinucleari sunt cei care se întâlnesc cu cea mai mare frecvntă
în boala lupică ~i sunt îndreptaţi împotriva DNA dublu şi monocatenar, RNA,
nucleoproteine, histone, nucleoli. Deoarece DNA nu este antigenic, apriţ anti-
LUPUSUL ERJTEMATOS SISTEMIC 121
corpilor anti DNA poate fi urmarea unei reacţi încrudşate cu alţi imunogeni (fos-
folipide, polizaharide bacteriene) sau a unei activăr policlonale a limfocitului B.
Caracteristici pentru lupus sunt anticorpii ce reacţionză cu DNA dublu
catenar (nativ). Deşi frecvent întâliţ în lupus, anticorpii anti DNA monocatenar,
antinucleoproteina, anti RNA dublu catenar, anti nucleoli pot fi preznţi şi în alte
boli autoimune. Ei nu au astfel specificitatea anticorpilor anti DNA dublu catenar.
Prin unirea anticorpului cu antigenul corespunzăt se vor forma complexe
imune, cel mai caracteristic fiind cel al DNA-anti DNA.
Anticorpii aprţin claselor lgM sau lgG. Complexele imune astfel formate
devin nocive în momentul în care se crează posibilitatea depunerii lor tisulare.
Acest proces este favorizat de persistenta lor mai îndelugată în circulatie în
condiţle unui def:;ct al funcţie de epurare de către sistemul reticuloendotelial.
Detectul mentionat poate să apră atât în contextul unui exces estrogenic, dt şi
probabil datoriă scăderi numărli de receptori Fc activi pe celulde fagocitare
sau supraîncăi acestora cu complexe imune în exces. Leziunile imune
caracteristice bolii lupice sunt produse în mare parte prin depunerea acestor
complexe în diverse ţesutri. În timpul formăi şi depunerii lor este activat
sistemul complementului. În succesiunea de activare, dintre fracţile de comple-
ment se detaşză multiple polipeptide cu calităţ prointlamatoare, vasoactive şi
chemotactice pentru polimorfonucleare. At1uxul de polimorfonucleare urmat de
eliberarea enzimelor lizozomale detrmină apriţ leziunilor int1amatoare
observate în boala lupică.
ANATOMIE PATOLGICĂ
Procesele imune patologice duc la intretinerea unei intlamţ cronice

diseminate în diverse organe şi ţesutri. Structurile cele mai expuse şi mai
profund interesate sunt vasele sanguine, glomerulul renal, tegumentul şi plexul
coroid. Histologic, boala se carteiză prin leziuni de tip int1amţe croniă
şi în special degnrscţă fibrnodă, ajungând până la necroză fihrnodă.
Fibrinoidul repzintă un material amorf eozinofil care se depozitaă frecvent pe
vasele sanguine, de-a lun!:,TUl fibrelor de colagen şi pe suprafţ seroaselor. În
compziţa sa intră fibrina, Ig, complement şi DNA. Corpii hematoxilînîci găsiţ
în zonele cu int1amţe sunt mase rotunde cu aspect omogen care se coloreaza în
roşu cu hematoxilnă şi repzintă resturi nucleare care provin din necroze
celulare. Ei sunt consideraţ echivalentul "in vivo" al tenomenului LE şi
repzintă trăsua histolgcă cea mai specifă a bolii lupice. Vasculita care
apare în lupus poate implica arteriole, venule şi mai rar artere. În organele afectate
prin vasculita vaselor mici, primele leziuni se carteiză prin infltraţe
granulocită, edem periarteriolar şi depozite de fibrinoid, ajungâml pînă la
necroza fihrnodă. Urmare a afectări vasculare apare apoi suferinţa parenchi-

mului.
Modifcărle renale, relativ frecvente, sunt foarte variate şi depind de
localizarea complexelor imune ân glomerul. Se descriu 4 tipuri de leziuni
histologice renale:
- glomerulonefrita mezangilă carteiză prin hipercelularitate
mezangilă şi depozite de·complexe imune în mezangiu;
- glomerulonefrita focală, cu hipercelularitate segmntară a unor
glomeruli, în timp ce alţi sunt îndemni; complexele imune sunt depozitate în
mezangiu şi de-a lungul membranei hazale;
- glomerulonefrita prolifeatvă difuză carteiză prin proliferare difuză
(endotliaă, mezangilă, epitlaă), infiltrat int1amator şi intlamţ capsulei
ducând la formarea de "semilune" şi îngroşae memhranei hazale. Complexele
imune sunt dispuse de-a-lungul memhranei hazale şi suhendotelial;
- glomerulonefrita mehranosă, cu celularitate glomeruaă normală,
dar cu îngroşae membranei hazale şi depozite de complexe imune intramem-
branos şi suhepitelial.
Leziunile active renale constau din necroză fibrnodă, proliferare
endocapilră, "semilune" suhepiteliale ("crescents"), corpi hematoxilinici, trombi
hialini şi anse capilare cu aspect de sârmă ("wireloops"), rezultat al îngroşăi
membranei bazale şi modifcărl fibrinoide.
Leziunile cronice constau din "semilune" fibroase, fibroză periglomuaă,
scleroză glomeruaă, atrofie tuhlară şi fibroză intersţală.
În splină leziunile vasculare iau forma unei fibroze concentrice în jurul
arterelor centrale şi penicilare creând aspectul unor formaţiun în "bulb de ceapă"
(onion-skin).
Ganglionii limfatici, în special în formele active de boală. artă modifcăr
nespecifice de tipul hiperplaziei foliculare.
Leziunile tegumentare constau din degnrscţa membranei bazale,
vacuolizarea celulelor bazale, edem şi necroză fibrnodă în derm şi int1ltrat
intlamator la nivelul vaselor locale.
Leziunile cronice (discoide) se carteiză prin hipercatoză şi atrofie
la nivelul epidermului. cu dopuri cornoase invaginate în ostiumul folicular, iar la
nivelul dermului infiltrate limfocitare şi în jurul foliculului pilos.
Prin imunot1rescţă s-au observat în biopsiile de piele preznţa
complexelor imune dispuse sub formă de benzi tluorescente la nivelul joncţiu
dermoepidermice, atât în tegumentele afectate cât şi în cele indemne. Sinoviala este
edmatiă şi conţie depozite de fibrnă. Panusul şi eroziunile osoase nu se
întâlnesc în mod obişnut ca în poliartrita reumatoidă.
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC 123
Membranele seroase incluzând în special pleura şi pericardul şi mai rar

peritoneu! sunt edmaţit, cu depozite de fibrinoid iar revăsatl repzintă
exsudate cu predominaţă în sediment a limfocitelor, uneori şi cu celule LE.
La nivelul inimii, în afara pericardului, miocardul poate fi afectat ca
urmare a proceselor vasculitice.
Endocardita verucoasă nebactriă Libman-Sacks, carteisă bolii
lupice, constă din vegtaţi nebacteriene pe valve sau cordaje tendinoase.
Vegtaţil conţi fibrinoid şi infiltrat int1amator bogat în neutrofile, limfocite şi
histiocite.
Modifcărle de la nivelul sistemului nervos central sunt urmarea vasculi-
telor necrozante ale arteriolelor şi capilarelor. Sunt menţioat frecvent microin-
farcte şi microhemoragii. La nivelul plexului coroid, la unii pacienţ apar depozite
abundente de Ig şi complement dispuse pe membrana bazlă. La nivel retinian pot
să apră corpii citoizi prin degnrscţa focală a tibrelor nervoase retiniene.
TABLOU CLINIC
Datoriă intersă multisistemice, manifestărl clinice sunt variate,

semnele şi simptomele fiind generate de leziunile structurilor afectate.
Debutul bolii poate fi acut sau insidios. Manifestărl clinice polimorfe pot
coexista de la începutul bolii sau tabloul clinic inţal sărac se completază în
cursul evoluţi. Boala evoluază cu perioade de exacrbăi şi remisiuni. În cursul
evoluţi pacienţ pot prezenta fie acelşi tip de manifestare clină cu acutizăr
şi remisiuni, fie alte manifestăr sistemice ce survin simultan sau succesiv.
Manifestărl clinice ale unui pacient pot să difere de ale altora.
Tabloul clinic este al unei femei tinere cu febră, artralgii/artrite, erupţi
cutană, serozită, nefrită.
Febra, urmarea procesului int1amator, este simptomul prezent atât la
debutul bolii cât şi în perioadele de acutizare, însoţid o serie de alte manifestăr
clinice.
Alte manifestăr generale prezentate de pacienţ la debutul bolii includ
astenie, pierdere ponderală, anorexie.
Manifestărl osteo-articulare şi musculare. Suferinţa clină cea mai
frecvntă este cea articulă, fiind întâliă la aproximativ 90% dintre bolnavi. Ea
este dominată de artralgii şi artrite. Artrita este simetrcă, afectză în special
articulţe mici şi este adesea revsiblă şi tăr deformăi. Articulaţe cel mai
frecvent afectate sunt articulţe interfalangiene proximale, metacarpofalangiene,
pumnii, coatele, genunchii. Redoarea matinlă este rapotă la aproximativ 50%
din pacienţ. În mod obişnut nu se întâlnesc eroziuni osoase ca în poliartrita
reumatoidă, deoarece procesul int1amator este exsudativ şi nu proliferativ.
Afectarea osaă este mai raă. Necroza aseptică de cap femural este
descriă la 10% dintre bolnavi şi este urmarea corticoterapiei prelungite şi a
vasculitei.
În perioadele de activitate a bolii, la aproximativ 7% dintre pacienţ pot
să apră nodului subcutanati situaţ în jurul articulţo, în special pe feţl de
extensie.
M ialgiile însoţec frecvent manifestărl articulare.
Manifestăr cutaneo-mucoase. Manifestarea clasiă este de eritem "în
t1uture" (vespertilio) ce cuprinde eminţl malare şi piramida nazlă, respectând
şanţul nazo-labial. Erupţia poate să apră şi în absenţ expunerii la soare, dar cel
mai des apare şi este exacrbtă de soare. Eritemul se poate extinde şi pe alte
zone, în special pe cele expuse la soare (frunte, bărie, regiunea decolteului).
Frecvent poate să apră şi o erupţi eritemato- maculo-psă.
În leziunile discoide, eritemul este urmat de hipercatoză şi atrofie, hiper
şi hipopigmentari şi telangiectazii.
Leziunile vasculitice îmbracă aspecte variate,de la pură la eritem
periunghial şi macule eritematoase pe eminţl tenare şi hipotenare, la ulceraţi
ce pot să apră pe suprafeţl de extensie ale antebrţuli sau ulceraţi mici la
nivelul pulpei degetelor ce pot progresa spre ganreă.
Mai pot să apră leziuni urticariene, edem angioneurotic, leziuni buloase.
Sindromul Raynaud şi livedo reticularis sunt prezente Ia aproximativ 30%
din cazuri.
Alopecia mai frecvent cirumsă şi mai rar difuză şi completă apare în
formele active de boală şi este frecvent revsiblă. Părul este uscat, lipsit de luciu
şi se rupe la mică distanţă de la emrgnţă. Aceasta este urmarea infiltratului
limfocitar în jurul folicului pilos.
Leziunile mucoaselor constau din petşi şi ulceraţi ale mucoasei palatului
dur şi moale şi uneori ale septului nazal.
Poliserozita. Pleurezia este prezntă la aproximativ 1/3 dintre bolnavi.
Clinic interesarea seroasei pleurale se manifestă prin dureri toracice, frecătui
pleurale sau sindrom pleural. Lichidul pleura! conţie numeroase limfocite şi
uneori celule LE. Biopsia pleuraă evidnţază preznţa corpilor hematoxilinici.
Pericardita este mai frecvntă decât este diagnostcă clinic şi se traduce
prin dureri toracice şi frecătu pericadă. Revărsatl pericardice detrmină
rareori tampondă.
Peritonita este mult mai raă, 5-1 O% dintre pacienţ cu pleuroicadtă
având concomitent şi peritonă. Manifestărl peritonitei includ dureri abdominale,
anorexie, vărstui şi mai rar ascită.
Manifestăr renale. Marea majoritate a pacienţlor prezintă Ieziuni renale
în cursul evoluţi bolii. Incidenta cresută a atingerii renale este explicată de
1 LUPUSUL ERJTEMATOS STSTEMJC
faptul că glomerulii renali sunt prima ţintă

stresurilor hemodinamice la care sunt supşi.
a depunerii de complexe imune datoriă
125
O parte din pacienţ prezintă anomalii renale minime care scapă detcări
clinice. Manifestărl clinice sunt observate la aproximativ 50% din pacienţ şi
depind de tipul histologic de afectare renală.
Glomerulonefrita mezangilă relativ frecvntă poate să se manifeste doar
cu proteinurie minima şi microhematurie. În glomerulonefrita mebranosă tabloul
clinic este al sindromului nefrotic, uneori cu hipertensiune arteilă.
Glomerulonefrita focală se poate traduce prin proteinurie şi adesea
hematurie. În glomerulonetrita difuză prolifeatvă tabloul clinic este sever, cu
sindrom nefrotic, hipertensiune arteilă şi insufceţă renală precoce. Piuria şi
febra la pacienţ cu boala lupică, în special Ia cei sub cortkoterapie, pot retlecta
o infecţ a tractului urinar.
Tipul Ieziunii histologice nu este fix, putând trece dintr-o formă în alta pe
parcursul evoluţi bolii. De aceea stabilirea gradului de activitate a bolii (ex.
necroza fibrnodă) şi indexul de cronicitate (hialinizare glomeruaă, fibroza
intersţală) sunt mai precise decât clasit1carea histolgcă pentru aprecierea
evoluţi afectări renale.
Manifestărl cardiovasculare. În boala Iupică sunt afectate cele trei tunici
ale inimii. În afara afectări pericardului în cadrul poliserozitei, miocardita trebuie
supectaă în condiţle unei tahicardii neexplicate de febră sau anemie. Uneori
poate să apră tabloul clinic al insut1ceţ cardiace produsă fie prin miocardtă,
tie prin hipertensiune arteilă de origine renală. Endocardita verucoasă semnaltă
de Libman şi Sacks intersază în special valva mitrală, este recunostă după
sutluri, dar cel mai frecvent este diagnostcă post mortem.
Afectarea coronarelor, conseiţă a aterosclerozei sau a arteritei, poate fi
cauza infarctului miocardic Ia femei tinere supuse unei corticoterapii prelungite.
Interesarea vaselor în cadrul vasculitei se poate manifesta prin ulceraţi la
nivelul tegumentului şi mucoaselor iar afectarea vasa nervorum poate da manifes-
tări de tip nevritic.
Tromboflebitele recurente, relativ trecvente, pot fi prima manifestare a
bolii.
Manifestăr pulmonare. Afectarea pulmonară cea mai frecvntă este cea
a intersţul pulmonar. Se poate manitesta clinic prin dispnee, cianoză, raluri
suhcrepitante pe toaă aria pulmonară sau poate fi asimptocă clinic şi detcaă
prin teste funcţioale pulmonare.
Examenul radiologic poate evidnţa uneori int1ltrate difuze ale bazelor
pulmonare, alteori zone de fibroză sau atelectazie. Deoarece pneumonia lupică este
o manitestare relativ raă, diagnosticul trebuie pus după excluderea agenţilor
intecţoş (de reţinut tuberculoza şi infecţa cu Pneumocystis carinii), în special
la pacienţ traţi cu imunosupresoare şi corticoizi.
Manifestăr neuropsihice. Afectarea sistemului nervos central repzintă

una dintre manifestărl severe ale bolii lupice şi este întâliă la aproximativ
30-50% dintre pacienţ. Cele mai frecvente manifestăr sunt convulsiile localizate
sau generalizate şi tulbrăie psihice de la anxietate la tulbrăi de comportament
incluzând irascibilitate, confuzie, halucinţ, reacţi paranoide sau chiar reacţi
schizofrenice. Psihozele în cadrul bolii sunt dificil de difernţat de cele induse de
corticoterapie.
De asemenea mai pot să apră paralizii de nervi cranieni, accidente
vasculare cerebrale, meningite aseptice, neuropatii periferice. Lichidul cefalorahi-
dian al pacienţlor cu afectare neurologica poate arăt o creşt a conetraţi
proteice şi a limfocitelor. Electroencefalograma este anormlă, cu modifcăr
difuze nespecifice. Tomografia computerizaă poate evidnţa microinfarcte
datoriă vasculitei. Afectarea neurolgică frecvntă şi polimrfă este urmarea
depunerilor de complexe imune la nivelul plexului coroid şi a preznţi anticor-
pilor limfocitotoxici care reacţionză încruişat cu celulele neuronale.
La ochi pot să apră modifcăr retiniene şi corneene.
Manifestăr digestive şi ganglionare. Anorexia, greata, vărstuile şi
durerile abdominale sunt frecvente. Ele sunt datorate intersă seroasei peritoneale
sau arteritei mezenterice. Ultima se poate complica cu infarct intestina! şi
perfoaţi. Uneori poate să apră şi pancreatita.
Hepatomegalia este prezntă la aproximativ 30% dintre pacienţ. Biopsia
hepatică poate fi normală sau poate evidnţa încărae grasă şi fibroză. Creşta
enzimelor hepatice poate apăre ca o conseiţă a bolii sau a terapiei prelungite
cu aspirnă. Hepatita croniă este foarte raă.
Splenomegalia este prezntă la 15% dintre bolnavi.
Adenopatia se poate întâlni în formele active de boală.
EXPLORĂI DE LABORATOR
Detrmină hematologice. Anemia apare frecvent la bolnavii cu lupus,

este moderată şi cel mai des normcă. Ea poate fi urmarea hemolizei autoi-
mune cu test Coombs pozitiv sau poate fi rezultatul infecţlor şi/sau a insuficien-
ţei renale cronice consecutive.
Leucopenia apare la jumatate dintre bolnavi şi este în general sub 4000 ele-
mente /mm 3 , dar corticoterapia şi infecţl pot induce o creşt a numărli de
leucocite. Leucopenia este interpaă ca urmarea acţiun anticorpilor antileucoci-
tari sau ca o conseiţă a scăderi fracţilo de complement (consumat în reacţi
antigen-anticorp) cu acţiune chemotaiă.
Trombocitopenia cu sau tăr pură poate preceda cu ani alte manifestăr
ale bolii lupice. Ea este explicată prin posibilitatea existnţ anticorpilor antitrom-
hocitari.
LUPUSUL ERJTEMATOS SJSTEMJC 127
Preznţa anticorpilor faţă de factorii de coagulare VIII, IX, XII poate

induce anomalii ale coagulări (prelungirea timpului de coagulare şi a timpului
parţil de trombplasină) exprimate rareori clinic prin sângerăi şi paradoxal mai
frecvent prin tromboze. Anticoagulţ din lupus sunt anticorpi faţă de fosfolipide
şi din acest motiv poate să apră şi o reacţi serolgică fals pozitvă pentru lues.
Incidenta cresută a trombozelor se poate explica prin inhibarea formăi de
prostacilnă prin nivele scăzute de antitrombina III şi prin încetinirea activăr
proteinei C de trombomodulina endotliaă.
VSH este frecvent cresută în fazele acute de boală.
Anomalii imunologice. Aberaţil imune sunt determinate de preznţa
autoanticorpilor care reacţionză atât cu celule (hematii, trombocite, leucocite
etc.) cât şi cu constiueţ lor nucleari şi citoplasmatici.
Dintre aceşti preznţa anticorpilor antinucleari este de mare importană
pentru diagnosticul lupusului. Prima manifestare datoră acestor anticorpi a fost ·
descriă de Hargraves în 1948 sub numele de fenomenul celulei LE. Celula LE
repzintă un polimorfonuclear neutrofil cu nucleul împins la periferie de o masă
mare omgenă (colrată în roşu cu eozină) ce repzintă nucleul denaturat al altor
leucocite. Se poate produce şi "in vitro" şi este urmarea acţiun anticorpilor anti-
nucleari din serul bolnavilor asupra nucleelor din leucocite. Acestea se transfomă
în corpusculi omogeni care-şi pierd structura cromatină şi sunt apoi fagocitţ
de leucocite intacte care devin astfel celule LE. Celulele LE se întâlnesc la 60-80%
dintre bolnavii cu lupus. O metodă mai fidelă şi frecvent utilzaă pentru detectarea
anticorpilor antinucleari este imunot1rescţa indrectă. Prin acestă tehnică
anticorpii antinucleari au fost detcaţi la peste 95% dintre bolnavi. Serul se pune
în contact cu un substrat celular bogat în nuclee (ficat sau rinichi de şoblan).
Anticorpii antinucleari preznţi în ser vor reacţion cu nucleele. Ulterior
preparatul este incubat cu ser antiglobuă umană marcat cu izotiocianat de
t1uorescină care va permite vizualizarea în lumina ultravioeă a fixăr anticor-
pilor specifici pe substrat. Când rezultatul este pozitiv nucleele apar cu t1uores-
cenţă strălucioae. Fluorescnţa apare sub diverse aspecte: omgenă, inelară,
păta, nucleoară (vezi fig. 9.3). Anticorpii antinucleari astfel detcaţi au o
anumită specificitate pentru antigenele din nucleul celular (DNA du~l şi
monocatenar, RNA, nucleoproteine, histone, nucleoli). Fluorescnţa omgenă este
dată de preznţa anticorpilor faţă de dezoxiribonucleoproteine, iar cea inelară de
preznţa anticorpilor anti DNA dublu catenar şi au o mare importanţă pentru
diagnosticul bolii lupice. Aspectul păta ret1că prezenta. anticorpilor faţă de
anumite antigene nucleare extractabile din nucleu cu soluţi saline ca de exemplu:
antigenul Sm, ribonucleoproteina(RNA), antigenul SS-A (Ro), SS-B (La). Aspectul
nucleolar indcă preznţa anticorpi lor faţă de RNA nucleolar. Deoarece pentru
diagnosticul bolii lupice de mare importanţă sunt anticorpii anti DNA dublu
catenar iar substratul folosit în tehnica anterioă conţie o cantitate semnifcatvă
de DNA denaturat, pentru detectarea acestor anticorpi se folseşt drept substrat
chinetoplasul unui hemotlagelet denumit Crithidia luciliae, bogat în DNA dublu

catenar.
Studii recente tăcue cu anticorpi monoclonali anti DNA au permis analiza
determinantului antigenic al DNA. Preznţa epitopului comun al DNA cu al unor
fosfolipide constând în legături fosfodiester duce la producerea de anticorpi
antifosfolipide care reacţionză încruişat cu DNA. Astfel imunizarea cu
cardiolpnă poate duce atât la apriţ de anticorpi anticrdolpă cât şi anti
D N A. De asemenea, anticorpii monoclonali îndreptaţi împotriva unor polizaharide
hacteriene (Klehsiella) pot reacţion încruişat cu DNA. Aceste rezultate dovedesc
că anticorpii ami DNA nu sunt urmarea unui răspun conventional la DNA nativ.
ci pot să apră fie în urma unei reacţi încruişate cu alţi imunogeni (fosfolipide),
fie în urma activăr policlonale a limfocitelor B. Anticorpii antinucleari menţio
naţi se pot asocia mai frecvent cu anumite manifestăr clinice. Astfel pacienţ cu
anticorpi anti DNA nativ sau Sm prezintă frecvent afectare renală, iar cei cu
anticorpi anti Ro au mai exprimată fotosensibilitatea.
Anticorpii antihistone (H2A, H2B) sunt frecvent întâliţ în lupusul indus
medicamentos. Dintre anticorpii anticitoplasmatici se întâlnesc frecvent cei anti
RNP rihozmală. anti RNA monocatenar şi tRNA. Alţi anticorpi întâliţ frecvent
în lupus sunt cei îndreptaţi împotriva detrminaţlo antigenici de suprafţă ai
limfocitelor. Existenţa anticorpilor cu specit1citate faţă de Ts contribuie în mod
suplimentar la defrenarea liniei limfocitare B şi la producţia exagrtă de
autoanticorpi. Subpolaţi Ts este scăzut iar cea Th este cresută. Explorarea
imuntăţ celulare artă existnţa unei anergii la toate testele cutanate.
Nivelul gamaglobulinelor este crescut la majoritatea bolnavilor. Existenţa
crioglobulinelor şi nivelul crescut de complexe imune sunt frecvent întâlnite în
special în perioadele active de boală. Titrul complementului hemolitic (CH50) şi
al fracţilo sale (mai ales C3) sunt scăzute, ceea ce reflctă activarea şi tixarea
lor de către complexele imune. Unii pacienţ prezintă deficnţ congenitale ale =
unor fracţi de complement, în special C2.
La mulţi bolnavi cu lupus se întâleş în ser factor reumatoid.
Proteina C reactivă ce apare frecvent în procesele intlamatoare, atingând nivele
· crescute, prezintă în lupus valori normale chiar în formele active de boală. Nivelul
!
creşt doar în condiţle unei infecţ supradăgte bolii lupice.
Alte explorăi de laborator au fost menţioat odată cu prezentarea
manifestărlo clinice ale bolii. Biopsiile renale, tegumentare şi ganglionare
completază posibltăţe de investgaţ în boală. cest
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul bolii se bazeă pe un ansamblu de trăsui clinice, fiind
1
confirmat de explorăi serologice şi histologice.
1
1
~
LUPUSUL ERITEMATOS SJSTEMJC 129
Dat fiind aspectul clinic foarte variat al bolii şi posibltăţe de a fi

conti.mdaă cu foarte multe afecţiun, s-a încercat o codificare a diagnosticului
lupusului pe baza incdeţ diverselor semne clinice şi de laborator. Astfel din
cele 11 criterii ARA revizuite în 1982, pentru diagnosticul bolii este necesar ca cel
puţin patru dintre ele să existe simultan sau succesiv. Criteriile sunt următoael:
1. Eritem facial pe suprafeţl malare, respectând şanţul nazo-labial.
2. Lupus discoid, plăci eritematoase cu cruste cheratozice aderente, uneori
cicatrici atrofice în leziunile vechi.
3. Fotosensibilitate.
4. Ulceraţi nedureroase orale sau nazofaringiene.
5. Artrita nerozivă, afectînd două sau mai multe articulţ periferice
caracterizate prin durere, tumefacţi, exsudat.
6. Serozita: pleurita/pleurezie şi/sau pericardita.
7. Anomalii renale - proteinurie persistenta peste 0,5 glzi sau mai mare de
+ + + (în lipsa măsurtoi exacte):
- cilindri celulari: hialini, granuloşi, sau micşt.
8. Anomalii neuropsihice: convulsii sau psihoze, ambele neinduse de
medicamente şi în absenţ unor condiţ metabolice cunoscute ca uremie,
cetoaidză, tulbrăi electrolitice.
9. Anomalii hematologice - anemie hemolitcă cu reticuloză sau:
- leucopenie ( < 4000 elemente/mm ) la două 3
sau mai multe determi-
nări sau
- limfopenie ( < 1500 limfocite/mm 3 ) sau
- trombocitopenie ( < 100 000 plachete/mm 3) în absenta unor medica-
mente ce o pot induce.
10. Anomalii imunologice- celule LE prezente sau
- anticorpi anti DNA, în special nativ şi la titruri înalte sau
- anticorpi anti Sm sau
- reacţi serolgică fals pozitvă pentru lues persitnă cel puţin
6 luni.
11. Anticorpi antinucleari la titruri crescute în absenţ unor medicamente
cunoscute a induce lupus medicamentos.
Boala trebuie supiconată când oricare din simptomele următoae apar la
o femeie tânăr: febră nexplicată, pură, splenomegalie, serozită, artiă,
erupţi cutană, nefrită.
unui singur simptom ca serozita şi existnţa
Preznţa anticorpilor anti
DNA nativ la o femeie tânăr ridcă o mare suspiciune pentru lupus.
Preznţa anticorpilor antinucleari este esnţială pentru diagnosticul bolii
lupice iar dintre aceşti cei anti DNA dublu catenar şi anti Sm au o mare
specificitate pentru boală, restul putându-se întâlni în proţi variate şi în alte
colagenoze.
130 LUPUSUL ERITEMATOS SISTEM/C
LUPUSUL INDUS MEDICAMENTOS
O serie de medicamente sunt implicate fie în apnţ1 unui sindrom

asem[tnăor bolii lupice, fie în exacerbarea suferinţ preexistente, fie numai în
apriţ anticorpilor antinucleari.
Medicamentele care induc Iupus sunt: hidralazina şi procainamida. Cele
care induc apriţ anticorpilor antinucleari sunt reprezentate de izoniazida şi
alfametildopa, clorpromazina iar medicamentele care pot exacerba boală sunt
penicilinele, sulfonamidele, sărui le de aur, anticoepţl orale. Numărl
medicamentelor implicate în producerea lupusului medicamentos a crescut în ultimii
ani incluzând fenitoinul, acidul aminosalicilic, grizeofulvina, metisergidul,
rezerpina, tetraciclinele etc.
Manifestărl clinice ale lupusului indus medicamentos sunt asemăntor
cu cele ale bolii lupice clasice, cu deosebirea că afectăril renale şi nervoase sunt
extrem de rare.
Tabloul serologie este similar cu cel al bolii lupice, dar anticorpii anti DNA
nativ apar foarte rar, cel mai frecvent apărând anticorpi anti histone (H2A, H2B).
Procainamida este drogul care induce cel mai frecvent anticorpi anti histone.
Simptomatologia clinica se remite frecvent după întreruperea adminstră
medicamentului.
Boala apare la indivizi predisuş genetic. Astfel, lupusul indus de
hidralznă apare după un consum crescut de medicament şi numai Ia indivizii Ia
care acetilarea hepatică a medicamentului este lentă, viteza acetilăr hepatice fiind
detrminaă genetic.
Deşi diagnosticullupusului la pacienţ cu manifestăr clasice multisistemice

şi test pozitiv pentru anticorpi antinucleari nu este dificil, touşi la debutul bolii pot
apare multiple probleme de diagnostic difernţa!.
Tabloul clinic dominat de poliartă trebuie difernţat de: reumatismul
articular acut, poliartrita reumatoidă, infecţl virale, endocardita bacterină. Când
fenomenul Raynaud este principala suferinţă trebuie avut în vedere diagnosticul
sclerodermiei sistemice.
Sindromul Felty cu trombocitopenie, leucopenie, splenomegalie şi artrita
reumatoidă poate simula boala lupică.
LUPUSUL ERITEMATOS SJSTEMIC 131
TRATAMENT
Deoarece etiologia bolii este necuostă, tratamentul include o serie de

măsuri generale asociate unei terapii patogenice adaptate gravităţ bolii.
Măsurile generale vor viza excluderea unor factori ce pot contribui la
declanşr, întreţia şi agravarea bolii. Astfel se vor interzice expunerile la
.soare şi raze ultraviolete, se va evita administrarea unor medicamente care ar putea
induce sau agrava boala (vezi mai sus). Se vor evita transfuziile de sânge,
vacinărle.
Sarcina este permisă după o perioadă de linşte de 3 ani. Afectăril severe
renale, nervoase sau cardiace constituie o contraidţe pentru sarcină.
Medicamentele folosite în tratamentul lupusului includ: antiintlamatoare
nesteroidiene, antimalarice, corticosteroizi şi imunosupresoare.
Administrarea unui anumit tip de medicament se face în funcţie de
gravitatea tabloului clinic şi de eficacitatea răspunli terapeutic.
Antiinflamatoarele nesteroidiene (acidul acetilsalicilic, indometacinul,
ibuprofenul) sunt indicate în formele uşoare cu febră şi manifestăr articulare
(artralgii/artrite).
Antimalaricele de sinteză au efect favorabil asupra manifestărlo
articulare şi cutanate. Hidroxiclorochinul se adminstreză în doze de 400 mg/zi.
Ameliorarea simptomatologiei clinice permite reducerea dozelor la jumătae.
Pacienţ necsită o supraveghere atenă oftalmgică la fiecare 6 luni deoarece
medicamentul poate produce modifcăr retiniene şi corneene ce pot fi ireversibile.
Corticosteroizii sunt utilzaţ cu mare frecvnţă în tratamentul bolii lupice
datoriă proietăţl antiintlamatoare şi imunosupresive. Sunt utilzaţ în cazurile
febrile, cu intersă viscerale multiple şi în cazurile în care nu s-a obţinut amelio-
rarea simptomatologiei cu antiintlamatoare nesteroidiene şi cu antimalarice.
Se folosesc de obicei preparate cu durată de acţiune medie ca prednison,
metilprednisolon, triamcinolon. Dozele între 0,5-2 mg/kg/zi variză în funcţie de
tipul intersă viscerale şi de intensitatea procesului intlamator.
Dozele mici (25-30 mg/zi) se folosesc în manifestărl articulare însoţite
de febra, în timp ce în pericadtă, miocardtă, mioztă, anemie hemolitcă,
trombopenie, dozele sunt mai mari (60 mg/zi). În afectarea sistemului nervos
central şi în suferinţa rinichiului se folosesc doze mari de steroid ( 1-2 mg/kg/zi).
Pentru obţinera unui efect antiintlamator şi imunosupresor mai intens, în primele
zile de tratament cortizonic dozele se adminstreză fracţiont, în mai multe prize.
După ameliorarea simptomelor, doze le se reduc treptat, trecându-se la adminis-
trarea medicamentului într-o singură priză, dimneaţ. Reducerea dozelor se face
cu 1O mg/săptân până la doza de 30 mg, ulterior dozele se scad cu câte 5 mg
la 1-2 săptmâni, până la 20 mg. La dozele zilnice sub 20 mg, scădera se face
132 LUPUSUL ERITEMATOS SlSTEMIC
cu 1.5 - 2.5 mg la 1-2 săptmâni. Când este posibil se poate trece şi la terapia
altern~!. Folosirea dozelor mici în administrare unică matinlă şi terapia
alternă au avantajul de a permite restabilirea funcţioaltă axului hipotalamo-
-hipofizar. Durata tratamentului este lungă. Este posiblă şi oprirea corticoterapiei
după 6 luni - 1 an de la disparţ semnelor de evolutivitate. Puseu! evolutiv
impune însă creşta dozelor de cnrticoizi la situaţ inţală. În unele forme
severe de afectare renală se poate face pulsterapie, adica 1 g metilprednisolon iv,
zilnic, 3 zile consecutiv.
Criteriile utilizate în conducerea tratamentului sunt atât clinice (scădera
temperaturii, resobţia exsudatelor seroase). cât şi de laborator (corectarea
anemiei, creşta titrului complementului serie, scădera anticorpi lor antinucleari).
Corticoterapia pe termen lung trebuie să aibă în vedere şi efectele nedorite ale
acesteia: infecţ supraadaugate, osteonecroza aseptică, psihoze. diabet zaharat,
catră etc.
lmunosupi·esoarele cele mai utilizate în hoala lupică sunt ciclofosfamida
şi azatioprina. Recurgerea la acestă terapie se face în situaţle de rezistnţ~ la
cortizonice şi în special în afectăril renale severe, sau la pacienţ corticodepen-
denţi. Ciclofosfamida este cea mai eficntă, dar în acelşi timp şi cea mai toxică.
În formele grave se face pulsterapie, administrându-se iv doza de 10-15 mg/kg/zi
sau 1 g/m 2 reptaă la interval de o lună. Doza toală nu trebuie să depăşasc
5-7 g. Medicamentul se poate administra şi pe cale orala în doza de
1,5-2.5 mg/kg/zi. Efectele adverse sunt dominate de toxicitatea medulară cresută,
de acţiune irtană pe vezica urinaă, cu producerea unei cistite hemoragice,
intoleraţă digestv~, alopecie, uneori fihroză pulmonară. Administrarea
intermă sub formă de pulsterapie are avantajul unui debut rapid al acţiun şi
al unor efecte toxice reduse pe vezica urinaă. Riscul depresiei medulare este însă
mai mare comparativ cu administrarea orală. Hidratarea adecvtă reduce riscul
cistitei hemoragice.
Azatioprina (imuran) poate fi folsită ca terapie "de novo" sau poate
succede unui tratament cu cilofsamdă. Posologia utilzaă în mod curent este
de 1-2,5 mg/kg/zi. Terapia cu aztioprnă în doze moderate are mai puţine efecte
secundare. Durata globaă a terapiei imunosupresoare este de ordinul lunilor sau
anilor, depinzând Je efectele favorabile, Je cele secundare nocive şi de medica-
mentul ales.
Ca tratament de excpţi se poate folosi plasmafereza în condiţle unei
hol i grave, refactă la tratamentele conveţial ~i cu titruri seri ce ridicate de
complexe imune, crioglobuline. anticorpi antinucleari.
1
"'
E
=
1
LUPUSUL ER!TEMATOS S!STEM!C 133
EVOLUŢI, PROGNOSTJC
5 ani de la stabilirea diagnosticului, aproximativ 70% dintre holnavi

După
supravieţc, iar dintre aceşti circa 50% dep~tşsc 10 ani de viaţ~t. Leziunile
renale. neurologice şi cardiace dictează în general prognosticul holii.
BIBLIOGRAFIE
1. Alarcon-Seg:ovia 0.-Systemic lupus erythematosus: patholog:ie ~md p~thog:ensi.- .. Primer oi

rhcumatic diseases" 'Jth Ed-Schumacher (Ed)-Arthritis Foumlat ion 1'Jkk p. ')(i
2. Asherson R.A. ,Hughes G.R.H.-Systemic lupus erythetmttosus: clin~t! fe:ttures- in .. Primcr of
rheumatic diseases" 'Jth Ed- Sclmmacher (Ed)-Arthritis Foundation I'JkX p.IOO
3. Dis la M. -Hydroxichloroquine in systemic lupus erythcnwtosm- N. Engl.J. ivkd. 1991/325/1046
4. Galn~ E., Camkll Ricra J .. Pig:mu C.- Prcvalence. morpht1log:ict! typcs ami cvolutiun of cardiac
v~tluar diseasc in systemic lupus erythcmatosus- N. Engl.J. Med. 19XX/319/X 17
5. Gililand B.-Systemic lupus erythem:ttosus- in .,Harrison's principks oi" intem:t! medicine" 12111
Ed-Wilson. Braunw:ild. lsselbacher, Fauci (Eds)-McGr~tw Hill 1991 p.l443
6. Horwitz D.A.-Cellular immunity :md immunoreg:ulation in systemic lupus crythem<ttmm-in
,.Arthritis ami ali ied conditions" il th Ed· McCarty (Ed)-Lea & Febiger 1'JX'J p.I055
7. Kimherly R.-Lupus erythcmatosus: systemic ami local i"onns- in Tcxthook oi" intermt! medicinc ht
Ed-Kclley (Ed)-Lippincotl 19X9 p.996
X. Klippel G.H.-Systemic lupus crytlienwtosus: treatmcnt-in .. Primer oi" rheumatic diseascs" 9th
1
Ed-Sdmmachcr (Ed)-Arthritis Foundation 19XX p. 107
9. Mcycr O., Mmgulis J., Kh:m IVI.N .-Lupus erithemateux dissemine-in .. Maladies systemtques
2eme Ed-Kanh,Pcltier (Eds)-Flammarion 19X5 p.202
1
10. Parke A. ,Rothfield N.F.-Systcmic lupus erythematosus-in .. Di:tgnostic ami management 111·
rheumatic diseases" 2nd Ed-Katt:(Ed)- Lippincott 1990 p.44X
E
Il. Popescu E.-Lupusul critematos sistemic- in .. Mecanisme imune in medicina interna"- Ed Stiintifica
~ si encklopcdic:t 19R6 p.256
!
E
12. Rothricld N.F.-Systemie iupus erythcmatosus: clinica! aspects ami treatmcnt-in ,.Arthritis :md allicd
conditions" llth Ed- McCarty (Ed)-Lea & Fcbig:er I9R9 p.1022
~
~ 13. Sehur P.H.-Systemic lupus erithetmtosus-in .,Rheumatolosy and !tmnunoillg:y" 2nd Ed-Cohen, Ben··
1
~
14.
nett (Eds)-Grnnc & Stratton 19X6 p.247
Steinhcrg A.D.-Systcmic lupus cryth<::IIJa\llSl\S- in .. Ceci! textbllok or mcdicine" I<Jth Ed-
Wyngaardcn. Smith. Bennett (Eds)- Saundcrs 1992 p.l522
~
E 15. T:m E.M.-Systemic lupus erythem:ttosus: itmmmo!llg:ic aspects-in "Arthritis ~md allied conditillns"
~ llth Ed- r..kCarty (Ed)-Lea & Fehi,l!er !9X<J p.l049
1
E
~
~"
§
E
1
BOLI CARACTERIZATE
PRIN FIBROZĂ
Procesul fibrotic poate să apră spontan sau se poate dezvolta ca urmare

a unei int1amţ, traumatism sau datoriă altor cauze mai ales iatrogene (adminis-
trăi de medicamente ca metisergide, ergotamina, hidralazina, betablocante).
Procesele de t1brozare nu au în general o evoluţi acută deoarece fibroblastul este
o celuă cu turaţie metabolică redusă. Stimulii care acţioneză asupra acestei
celule şi o detrmină la o schimbare cantivă şi calitvă a secrţi elementelor
acelulare ale ţesutli conjunctiv sunt încă ignoraţ. Uneori în procesul int1amator
sunt incriminate macrofagele, celule care se ştie că au relaţi funcţioale cu
fibroblastul prin intermediul unor monochine. Factorii care rup echilibrul normal
între sinteza şi degradarea ţesutli conjunctiv intersţal sunt încă necuosţi.
Procesul de fibrozare poate avea diverse locaizăr. El se poate dezvolta
izolat în diverse organe ca în pulmon (sindromul Hamman-Rich), ficat (colangita
scleroaă), tirodă (tiroidita Riedel), în aponevroze şi fascii (fasciite, retacţi
aponevrozei palmare Dupuytren), în seroase (peritonita scleroaă), în spaţile
retroperitoneal şi mediastinal, în piele sau se poate dezvolta în mai multe locuri
simultan sau succesiv (sclerodermie).
Ce detrmină acestă localizare într-unul sau în mai multe locuri, rămâne
o întrebare care nu are încă un răspun ca şi întrebarea asupra elementului
declanştor.
În cele ce urmează vor fi detaliate câteva dintre cele mai importante
suferinţ determinate de un intens proces de fibroză. Între acestea se înscrie
sclerodermia, suferinţ înrudite cu aceasta boală, şi fibroze localizate.
SCLERODERMIA
Etimologic, noţiuea de sclerodermie înseamna "piele dură" (sclero =

dur, derma = piele). În realitate, sclerodermia este o boală croniă a ţesutli
conjunctiv carteiză printr-o obliterare a arterelor mici şi capilarelor, cu
fibroză şi leziuni degenerative care intersază pielea şi posibil unele viscere. De
aceea ea se mai numeşt şi scleroza sitemcă.
Incidenta anulă medie este aprecită între 4 şi 12 la un milion de oameni.
Femeile fac boala de 3 ori mai frecvent ca băraţi. Foarte rar se descrie o
agregare familă. Debutul cel mai frecvent al boli este între 25 şi 50 de ani,
copiii tăcând boala mult mai rar.
1
1 SCLERODERMIA 135
1
lE
E
ETIOLOGIE
i
1
~
factori:
Cauza bolii este necuostă.
- factori nervoşi, deseori boala

În etiologia bolii sunt implcaţ
apărând după stări emoţinal

multipli
negative
1
~
intense;
- factori imunologici, leziuni anatomo-patologice similare întâlnindu-se in
unele sindroame autoimune ca reacţi gretă contra gazda ce poate să apră după
g
;~ rransplant medular:
lE - factori toxici ca expunerea la cloruă de vinil, uleiuri toxice, sili-
!=== coza etc.;

- factori genetici, la unii bolnavi şi la părinţ lor se pot întâlni malfor-
1 maţi cromozomiale; cercetarea HLA nu a evidnţat

HLA B8 fiind touşi detectat cu o incdeţă
asocieri semnificative, tipul
mai mare decât la poulaţi normală.
i
i§'
PATOGENIE
~
5§_
1
E
În mecanismul de producere a bolii se identfcă în principal două categorii
==
~
de evenimente care se destăşoar simultan sau succesiv sub impulsul unuia sau a
~' mai multor factori etiologici care în prezent sunt necuosţi. Acestea sunt
E alterăi vasculare şi procesul de fibroză.
=
E
~ Leziuni vasculare. Celula endotliaă vasculră a fost supă unei atenţi

deosebite având în vedere o serie de funcţi homeostatice importante. Între acestea
1
i
trebuie notaă menţira unei suprafeţ inerte, improprii activăr unor
evenimente biochimice şi celulare implicate în coagulare, fibrnolză, adernţă
i
leucoitară, migrare celuară transvculă.
Alterarea suprafeţi endoteliale poate duce la declanşr unor cascade de
§
evenimente biochimice sau celulare ce pot juca un rol cumulativ în ocluzia
~ prolifeatvă vasculră. Leziunea endotliaă poate fi aprecită prin măsurae în
=
~ ser a antigenului factorului VIII - von Willebrand (produs aproape exclusiv de
=
~ celula endotliaă) - ce atinge conetraţi serice ridicate la bolnavii cu scleroder-
1
~
mie. Identificarea şi măsurae
tisular al plasminogenului, proteina C, enzima de conversie a angiotensinei) permit
altor produse ale celulelor endoteliale (activatorul
rg
E de asemenea aprecierea suferinţ endoteliale.
1 Factorii responsabili de leziunile vasculare sunt încă necuosţi. La unii
1 bolnavi s-a identificat un factor serie cu proietăţ citotoxice (cu o activitate
§ asemăntor tripsinei) faţă de celulele endoteliale, ceea ce a permis speculaţi
=
E asupra unui mecanism patogenic inţator de tip proteazic.
E
~
i
i
~
r
136 BOLI CARACTERIZATE PRIN FIBROZĂ
Lezarea endoteliului este urmată de activarea plachetră cu eliberare de

factori procagulnţi şi stimulatori ai creşti şi multipcăr celulare, ceea ce
explică parţil proliferarea celulelor endoteliale. Activarea plachetră este
contlrmaă de detectarea în ser la valori crescute a factorului 4 trombocitar şi a
heta tromboglobulinei.
Leziunea vasculră este deci o proliferare endotliaă neintlamatoare. Ea
se întâle~ în special la artere de diametru între 150-500 ţ.tm Lamina elastică
interă şi media sunt foarte puţin interesate. În evoluţi, poate să apră apoi un
infiltrat celular mononuclear perivascular. Foarte tardiv pot să apră necroza
fibrnodă, scleroza intmală, fenomene trombotice.
Fibroza. În sclerodermie fibrolaşt secrtă cantiăţ crescute de colagen
normal şi de alte componente ale ţesutli conjunctiv (fibronectina, glicozamino-
glicani). Depunerea acestor produşi în dermul profund dă tegumentului un aspect
cartonos. Substratul acestui fenomen este o transcipţe cresută a mRNA
fibroblastic caracteristic tipurilor 1 şi III de colagen. Colagenaza dermică este
înscriă cu o activitate normală, ceea ce exclude acumulare de colagen prin defect
de degradare fiziolngica. Factorii care induc o activitate secretorie excsivă a
fibrolaşt sunt încă necuosţi. Au fost incriminate cantiăţ mai mari de
limfokine emanate de limfocite sensibilizate la colagen, insufceţa de elaborare
de Mama interferon de către macrofage (produs cu proietăţ inhibitorii), diverse
toxine stimulante etc.
Este posibil ca ambele categorii de evenimente, alterarea endoteliului
vascular cât şi activitatea secretorie exagrtă a fibroblastului să fie induse de
aceiş factori. Anomaliile imune notate în sclerodermie, tăr a fi strict specifice,
aduc în discuţe o astfel de posibilitate etiopagncă. Ele sunt constituite în
special din preznţa de anticorpi antinucleari, de asocierea şi intricarea scleroder-
miei cu alte boli autoimune, de tulbrăi variate ale imuntăţ celulare, asemăn
toare cu aspectul sclerodermie al leziunilor tardive ale reacţi gretă contra gazdă
după transplant medular. Felul în care aberţil imune ar putea induce alterăi ale
vasului cât şi modifcăr în comportamentul fibroblastului sunt însă total obscure.
Se sugerază că limfocitele T sensibilizate la antigene endoteliale alterate sau alte
antigene ale structurilor pielii elaborză limfokine care atrag şi activeză celulele
monocitarmacrofagice. Monokinele elaborate de monocit-macrofage lezaă
endoteliul şi difuzeaă în intersţu unde stimulează fihroblaşt în producerea de
colagen
CARACTERE ANA TOMOCLINICE
Elementele clinice ale unei suferinţ evoluate cuprind semnele ŞI

simptomele unei suferinţ de organ (tract gastro-intestinal, rinichi, pulmon, cord)
SCLERODERMIA 137
alături de modifcăr tegumentare caractenstice. Simptomatologia precoce este

necartisă şi uneori insezablă.
Pielea. La debut leziunile sunt de ordin int1amator cu exsudat şi apoi cu
infiltrat mononuclear perivascular în derm şi hipoderm. Ulterior se înscriu
modifidtrile cantitative ale colagenului. Ţesutl elastic se reduce în zonele de
scleroză. Foliculii pilosebacei se reduc numeric şi în final dispar. Aceasta face ca
inţal tegumentul să fie uşor edematiat, iar apoi să devină indurat, infiltrat, cu
aspect ceros, rigid şi întins, cu pierdere de elasticitate, şterga pliurilor şi
aderarea la planurile profunde. Perii se raefiză iar glandele sudoripare dispar. Cel
mai frecvent, întâi sunt interesate tegumentele degetelor mâinii, care se subţiază,
îşi pierd mobilitatea, devenind aderente la faţ dorsală a falangelor. Mobilitatea
în articulţe interfalangiene se reduce din acest motiv, iar degetele sunt fixate în
semit1exie. Uneori, în momente avansate ale suferinţ, pe pulpa degetelor se
observă zone de necroză, ulceraţi sau cicatrici stelate, semne de interesare
vasculră. În evoluţi, datoriă resobţi osoase este posiblă scurtarea falangei
distale. A doua localizare elctivă este faţ, care capăt un aspect imobil, cu
şterga pliurilor tegumentare de pe frunte, cu nasul subţiat, fin, cu buze strânse
ce împiedcă deschiderea largă a gurii, care are prezente pliuri radiale, creând o
imagine compartă cu o icoană bizantă. În formele clinice generalizate procesul
atinge trunchiul şi abdomenul. Tegumentele membrelor inferioare sunt mai rar
afectate.
În afara modifcărl tegumentare menţioat, sclerodermia recunoaşt
o serie de elemente clinice asociate, ca sindromul Raynaud, anomalii ale
pigmentăr, telangiectazii, califăr subcutane.
Sindromul Raynaud apare la 95% dintre cazurile de sclerodermie sitemcă
putând-o precede cu luni, mai rar ani. Este un sindrom vasomotor paroxistic,
declanşt de frig (cel mai des), de anxietate sau de stres psihic (mai rar).
Întreruperea bruscă a cirulaţe arteriale la unul sau la mai multe degete face ca
tegumentul să devină rece, palid, cu aspect cadaveric. Limita proximală a zonei
ischemiate este foarte netă. Această fază sincopală durează câteva minute, după
care în zona afectă se reia cirulaţ, iar culoarea tegumentului devine uşor
albăstrui cianotă. Regiunea este dureoasă. Faza asfixcă, cum este denumită
acestă a doua perioadă, este urmată de o reacţi hipermcă, cu colraţie roşie,
căldur locaă, disparţ durerilor. Tabloul clinic poate fi uneori incomplet, Jar
pentru definirea sindromului Raynaud este absolut necsară existnţa fazei sinco-
pale. În absenţ acesteia tenomenul se numeşt numai acroinză. Fenomenul
Raynaud apare mai ales la membrele superioare şi mai rar la cele interioare.
Obiectivizarea arteritei digitale şi a modifcărl capilarelor ce stau la baza
tenomenului Raynaud se poate face prin capilaroscopie (număr 1•.11minuat de anse
capilare, iar cele restante distorsionate şi lărgite), arteriografie (obstrucţi,

nergulaităţ de perete arterialla arterele radilă, ulnară, arcada palmră), biopsie

a pulpei degetului (hiperplazie subintmală a anastomozelor arterio-venoase).
Anomalii de pigmentare apar la o treime dintre bolnavi. Ele constau în
zone de hiperpigmentare (mai ales în teritoriile cu scleroză) şi depigmntăr
regionale.
Telangiectazii pot să apră atât pe mucoase cât şi pe tegumente, cu
locaizăr prefnţial pe faţă şi pe palme.
Calcifăr subcutanate apar mai ales la degetele mâinii, în special la
extremitatea lor distală. Rareori se pot evidnţa clinic prin palparea unor mase
îndurate sau noduli. Uneori pot fistuliza la suprafţă, lăsâd să se scurgă o
subtanţă păstoa, albă. Calcifăre sunt evidnţabl radiologic.
Afectarea tubului digestiv. Atrofia musculaturii netede şi înlocuirea ei cu
ţesut conjunctiv se înscrie ca un caracter specific întâlnit pe tot tubul digestiv.
Interesarea esofagină este prezntă la 60% dintre bolnavi. De obicei
succede afectări cutanate. Treimea superioaă a esofagului, cu musculatura striaă,
este neafctă. În cele două treimi inferioare se produce o atrofiere a musculaturii
netede şi o creşt a cantiăţ fibrelor de colagen din submcoaă. Urmarea
acestor modifcăr este o disfuncţe a esofagului şi a sfincterelor sale cu expresie
clină nespcifă: disfagie mai ales pentru solide, dureri retrosternale, greaţă,
pirozis, vărstui agravate de decubit. Ret1uxul gastroesofagian, datoriă
disfuncţe sfincteriene inferioare, favorizeă apriţ de ulceraţi esofagiene cu
cicatrici retractile. Afectarea esofagului este vizblă radiologic, unde apare ca un
tub larg cu diminuarea undelor peristaltice, uneori rigiditate toală (aspect de "tub
de sticlă"). Fazele inţale nesesizabile radiologic pot fi detectate prin metode mai
sensibile, ca manometria esofagină (scăderi de presiune la nivelul sfincterelor) şi
cineradiografia (scădera peristalticii, dilatarea şi rigidizarea părţi inferioare a
esofagului).
Si celelalte segmente ale tubului digestiv pot fi afectate, dar cu incdeţă
mult mai redusă.
Stomacul se poate dilata, şi poate prezenta o diminuare a peristalticii,
fenomene ce pot determina senzaţi de plenitudine şi greaţă.
Duodenul doi şi trei înscriu acelşi modifcăr: dilatare şi peristalcă
scăzut. Uneori se produc t!lcere.
Atingerea intestinului subţire este mai frecvent întâliă (20%). Ca şi la
celelalte segmente ale tubului digestiv ea este urmarea atrofiei musculare cu
păstrea intacă a viloztăţr. Glandele Brunner sunt încapsulate în manşoe
de fibre de colagen. Scădera peristalticii şi dilatăre de anse permit staza entrală
şi prolifeă bacteriene, elemente ce explică durerile abdominale, meteorismul,
încetinirea tranzitului sau episoade diareice rare şi dezvoltarea unui sindrom de
malbsorţie. Preznţa acestuia trebuie bănuit atunci când se remacă o pierdere
ponderală rapidă odată cu accentuarea suferinţ digestive. Confirmarea se face
SCLERODERMIA 139
prin teste specifice. Determinarea lui de către multiplicarea bacterină intesală

~ste argumentă de ameliorarea evidntă produsă de tratamentul antibiotic oral.
1 Rareori se poate produce pneumatoză

care prin disocierea structurilor perţilo
intesală, cu preznţă
intestinului poate produce perfoaţi
de gaz intramural,
în
1
cavitatea peritonală.
În zonele de atrofie a musculaturii colonice se pot dezvolta diverticuli de
pulsiune, cu bază de implantare largă. Ei se întâlnesc mai frecvent la colonul
1 rransvers şi descendent.
Interesarea hepatică este raă. Când se produce, cel mai des se dezvoltă
~·
1
!'§'
demente de ciroză
Afectarea pulmonară
bilară primtvă.
se întâleş la peste jumătae dintre bolnavi. Cele
!'§'
mai frecvente leziuni sunt cele fibroase, infiltrative ale perţilo şi ale structurilor
~
~· peribonşc, ducând la o suferinţă pulmonară intersţală, difuză. Fibroza inter-
~
;:o stiţală poate crea numeroase chiste acoperite cu un epiteliu cilindro-cubic ce poate
!§
suferi uneori transfomăi maligne. cancerele bronhopulmonare fiind mai frecvente
1 la bolnavii cu sclerodermie.
1
:0
În arteriole şi artere de calibru mic pot să apră prolifeă endoteliale ce
duc la îngustări vasculare şi la hipertensiune în artera pulmonară.
Simptomat(ilogia subiectvă nu are nimic specific. Ea este dominată de
E.
~ dispnee ce are un caracter progresiv odata cu evoluţia bolii.
Ambele tipuri de leziuni, fibrotice intersţal şi endotelial proliferative
1
E
E
vasculare, duc la alterarea probelor functionale respiratorii ce exprimă
restrictiv (la care poate contribui şi scleroza tegumentelor toracice), tulbrăi
difuziune ale gazelor (scădera DL CO) şi desătura la efort.
un sindrom
de
Examenul radiologic devine sugestiv foarte tardiv şi artă semne de sufe-

1
E rinţă intersţală cu benzi reticulare de la hil spre baze şi uneori chiste aeriene.
E
E
E·. Atingerea pleuraă de tip int1amator este cu mult mai raă ca în lupusul
eritematos sistemic şi poliartrita reumatoidă.
Afectarea renală se întâleş cu o incdeţă de 25-35% Ea are o
semnifcaţ de mare gravitate. Leziunile sunt în principal de ordin vascular şi
intersază prefnţial arterele interlobulare şi mai rar arteriolele aferente. Se
ale celulelor endoteliale. Arteriolele aferente au în plus o
1
remacă prolifeă
hiperreactivitate vasoconstrictoare, ceea ce contribuie, alături de modifcărle
celulelor endoteliale, la reducerea t1uxului sanguin renal mai ales în zona cortială.
modificare hemodinacă prin intermediul sistemului
f reniă-agots,
Această
hipertensiune arteilă
detrmină
sitemcă ce poate îmbrăca uneori
forme maligne. Alteori atingerea renală se evidnţază prin proteinurie şi/sau prin
dezvoltarea insufceţ renale cronice ce poate suferi valuri de acutizare odată cu
progresia sclerodermiei. Atât hipertensiunea arteriala cât şi insufceţa renală
croniă, conseiţ ale atingerii renale, sunt elemente care limtează viaţ
bolnavului.
140 BOLI CARACTERIZATE PRIN FlBROZĂ
Afectarea cardiă, deşi prezntă în studiile anatomopatologice la 50-70%

dintre bolnavi, se manifestă clinic numai la 7-15% dintre aceşti. Manifestărl
primitive sunt în relaţi directă cu fibroza miocardului şi a pericardului. În cazul
unei fibroze miocardice extinse se pot întâlni tulbrăi de ritm şi de condm:ere
şi/sau semne de insufceţă cardiă. Afectarea vaselor coronare poate determina
semne de insufceţă cornaiă. Pericardite acute sau cronice sunt neobişut,
dar uneori se detcază ecografie lichid peri cardie. Endocardul este de obicei
indemn.
Manifestărl secundare cardiace sunt urmarea hipertensiunii arteriale
sistemice (la rândul ei urmare a suferinţ renale) şi/sau a hipertensiunii pulmonare
(urmare a cointersă pulmonare).
Afectarea articulţo şi muşchilor. Artralgiile sunt prezente la peste
jumătae dintre bolnavi, localizarea lor prefnţială fiind Ia articulţe mici ale
mâinilor. Artrita, fenomen de incdeţă mult mai raă, este limtaă numai la
sinovală, osul nefiind interesat. Deseori sinovita se încheie prin fihroză, ceea ce
contribuie alături de scleroza tegumnară la reducerea mobiltăţ articulare, mai
ales la mâini. Rareori apar inflamţ pe teci le sinoviale, cu crepitaţ la mobili-
zarea muşchilor respectivi. Sunt citate cazuri de sindrom de tunel carpian.
Participarea musclară este rareori prezntă şi constă mai ales din dureri
de intensitate medie, care se însoţec de creşti minore ale enzimelor (fosfo-
creatinchinaza, aldolaza). Alteori miopatia int1amatorie este evidntă şi prezintă
infiltrate celulare asemăntor celor întâlnite în polimztă.
Modifcărle osoase nu sunt în relaţi cu afectarea muscloartiă. Se
remacă uneori leziuni Iitice la ultima falngă unde se pot observa de asemenea
resohţi cu scurtarea osului. Mai rar se produc leziuni litice la extrmiăţl
distale ale radiusului şi ulnei.
Alte afectări. Excepţional de rar se întâleş polinevrita senzitivomotorie
pe traiectul nervului meuian sau al nervului trigemen.
FORME CLINICE
Sclerodermia sitemcă denumită uneori şi difuză sau progresiva,

intersază o mare suprafţă de tegument şi de obicei se însoţeşt de fihroză
pulmonară. afectare renală şi/sau cardiă, în plus faţă de cointeresarea esofa-
giană. Progresia holii poate îmbrăca forme acute (10%) sau poate avea evoluţi
cronice.
Sindromul CREST (Calcinoza subctană, fenomen Raynaud, disfuncţe
Esofagiana, Sclerodactilie şi Telangiectazii). Interesarea tegumnară este limtaă
uneori numai la degete şi la faţă. Afectăril viscerale sunt lent progresive, cel mai
des fiind interesat pulmonul.
SCLERODERMIA 141
~ Forme localizate de boală. Morphea şi sclerodermia lineară au caractere

~
11 distribuite în plăci
histologice identice cu cele întâlnite în forma sitemcă,
(morphea) sau în benzi longitudinale (forma lineară).
forme se întâlnesc rar infiltrate int1amatoare sau leziuni fibrotice. Uneori ele au o
dar leziunile sunt
În ambele
1 rezolvare spontaă.
viscerale. Morphea apare predominant la femei şi se locaizeă
Intersază mâinile extrem de rar şi rareori au partică
mai ales pe
1 [!g
trunchi şi abdomen. O forma particulă
pe frunte şi pe pielea capului ("en coup de sabre").
de sclerodermie lineară are o dispozţe
1 afectărilo
Scleroza sitemcă
viscerale, făr
sineclrodmă
participare cutană.
semnifcă
În acest caz se discută
existnţa numai a
posibilitatea
1
~
Ee
ca o serie de suferinte să fie privite ca forme pur viscerale ale sclerodermiei. De
exemplu, fibroza pulmonara idopatcă
interpaă ca o sclerodermie pulmonară,
(sindromul Hamman-Rich) poate fi
date fiind asemănril histologice ale
1 celor două suferinţ. La fel se poate discuta despre colangita scleroaă primtvă,
i
ca o formă exclusiv viscerală a sclerodermiei. Alteori se întâlnesc forme clinice cu
afectări poliviscerale dar tăr modifcăr tegumentare. Aşa de exemplu pot să
i
apră numai lezări ale tubului digestiv (esofag, duoden, colon) sau fenomen
Raynaud asociat cu hipomotilitate esofagină şi insufceţa renală sau pu lmonarr1.
lE forme cronice.
!E
DIAGNOSTIC POZITIV
1 ce are o recvnţăf
Diagnosticul pozitiv clinic este dominat de prezenta fenomenului Raynaud
foarte mare la bolnavii cu sclerodermie. În etapele inţale, când
1
modifcărle tegumentare nu sunt evidente, diagnosticul se poate sprijini pe
capilaroscopie, pe serologia imună şi pe testele care artă lezarea endotliaă
=
E capilră sau activarea plachetră. Biopsia tegumnară din zonele de mare
i susceptibilitate clină poate fi de foarte mare ajutor.

Diagnosticul paraclinic se bazeă pe explorăi biochimice, în special
i
serologice. El are în vedere în plus aprecierea cointersă viscerale prin metode
obiective măsurabile şi comparabile în timp.
Bolnavii suferinzi de sclerodermie au frecvent anemie la producerea căreia
1
pot concura mai mulţi factori: starea int1amatoare croniă, sângerăi gastrointesti-
nale, defect de absorţie a vitaminei B 12 şi a acidului folie (în sindromul de
!§ malbsorţie), microangiopatie. insufceţă renală croniă.
La peste jumatate dintre bolnavi se înscrie hipergamaglobulinemie cu nivele
. crescute de IgG şi deseori crioglobulinemie. Între aceste imunoglobuline se
întâlnesc mai multe speciftăţ de anticorpi. Factorul reumatoid este prezent la
"' peste un sfert dintre bolnavi, iar frecvnţa anticorpilor antinucleari este între cifre
E foarte largi (35-95%), mai ales datoriă unor substraturi diferite de lucru. Utilizarea
ca substrat a unei culturi de celule de carcinom laringian uman (HEp-2) drt cifrele
1
cele mai mari. Între anticorpii antinucleari, cel mai des se întâlnesc anticorpii
antirbouclepă care detrmină tipul nucleolar al imaginii obţinute prin
imunoflrescţă.
Cu mare specificitate, dar întâliţ într-o frecvntă redusă, sunt anticorpii
denumiti anti Scl-70. Initial au fost consideraţ a fi îndreptaţi împotriva unor
proteine nucleare nehistonice extractibile. Recent li s-a atribuit o specificitate anti
topoizomeraza 1, enzimă de origine posibil virală.
Anticorpii care reacţionză cu regiunea centromiă a cromozomilor în
metafză sunt întâliţ cu frecvnţă cresută în sindromul CREST, ei apărând
rareori în alte boli ale ţesutli conjunctiv.
În serul bolnavilor cu sclerodermie se mai întâlnesc şi anticorpi anticolagen
1 şi III şi antilmă, componente ale peretelui vascular.
Testrtrile pentru evidnţra pertubăilo celulare endoteliale (măsurae
factorului Vlll - von Willebrand- şi a activatorului tisular al plasminogenului) ca
şi cele care atesă activarea plachetră (evaluarea factorului 4 trombocitar şi a beta
tromboglobulinei) sunt pozitive, mai ales în perioadele de evoluţi a bolii.
Examenul histologic din leziune artă prolifeă endoteliale intimale, cu
migrare centripă a celulelor musculare şi cu depunere cirulaă de elemente de
ţesut conjunctiv (colagen de tip l) ca şi subţiera mediei.
Pentru aprecierea gradului de atingere viscerală se apelză la explorăi
specifice ca examen radiologic, probe funcţioale respiratorii, examen de urină
etc.
DlAGNOSTIC DIFERNŢAL
O serie dintre elementele clinice caracteristice sclerodermiei se pot întâlni

ş1 m alte situaţ şi afectiuni la excluderea căroa diagnosticul se bazeă pe
anmeză, biopsie cutană, explorăi complementare pe aparate.
Modifcăr vasculare (sindrom Raynaud) asemăntor celor din sclero-
dermie se mai pot întâlni în:
- vasospasmul periferic prezent în fenomenul Raynaud idiopatic, traume
fizice (ciocan pneumatic), expuneri chimice (cloruă de vinil, silicati, sărui de
aur, metale grele, solvenţi organici);
- adminstră de medicamente (bleomicina, cisplatinium, ergotamina,
beta blocante, carbidopa);
·- distonii simpatice retlexe (sindrom umăr-ân);
- cauze intravascu Iare (preznţa de aglutinine la rece, de crioglobuline).
Modifcăr tegumentare confundabile cu sclerodermia se mai întâlnesc în
aş-zisel pseudosclerodermii.
Fasciita difuză cu eozinofile (sindromul Shulman) apare în mod tipic
hrutal, deseori la un interval de timp după un efort fizic violent. Ea intersază
SCLERODERMIA 143
ţesutl subcutanat şi fasciile, având localizare prefnţială la membre. Fenomenul

Raynaud este absent ca şi atingerile viscerale. Între semnele biologice sunt
remarcate numai hipergamaglobulinemie, eozinofilie şi o creşt a vitezei de
sedimentare a hematiilor. Imaginea histolgcă relvă la nivelul fasciei o densifi-
care a colagenului, infiltrat limfoplasmocitar şi cu eozinofile. absenţ modifcărl
în derm şi absenţ miozitei. După corticoterapie are loc o ameliorare rapidă.
Scleredemul Buschke (scleredema adultorum) debutază de regulă la
câteva săptmâni după o infecţ strepociă. Debutul suferinţ se face
printr-un infiltrat celular subcutan, inţal la tegumentele gâtului şi cetei şi apoi la
trunchi, abdomen şi membre, dar respectând mâna şi piciorul. Atingerile viscerale
sunt mult mai rare, cea esofagină fiind cea mai raă. Are de obicei o evoluţi
spre vindecare în câteva luni. Rareori recidvază. Elementul histologic caracte-
ristic este reprezentat de apriţ de mucopol izaharide (probabil condroitina) în
fibrele de colagen din derm (care devin tumefiate şi separate unele de altele) şi în
muşchil scheletic.
Scleromixedema (lichenul mixedematos sau mucinoza paulosă) este o
dermatoză raă carteiză prin leziuni papuloase şi o stare sclerodmifă
cu distrbuţe predominant faciala şi pe mâini. Se carteiză histologic prin
depozite de mucopolizaharide în derrn, ceea ce dă pielii un aspect infiltrat.
Aspecte tegumentare similare sclerodermiei se întâlnesc şi în alte suferinţ
ca amiloidoza, porfiria cutană tardivă, sindromul carcinoid, acromegalie, boli al
căro tablou clinic este în general sugestiv pentru afecţiun respctivă.
Atecăril viscerale când însoţec modifcărle tegumentare ale scleroder-
miei nu pretază la confuzii. Dar sclerodermia sine scleroderma se difernţază
foarte greu de unele entiăţ clinice ca hipomotilitatea esofagină întâliă la diabet
şi la vârstnici, fibroza pulmonară idopatcă, cardiomiopatia infltravă etc.
Examenele histologice pot tranş diagnosticul. Un caz particular de diagnostic
diternţal este cel cu boala mixtă a ţesutli conjunctiv, entitate care sumează
caracterele tipice ale sclerodermiei (interesarea tegumentelor mâinii, leziuni
telangiectatice, fenomen Raynaud, disfuncţe esofagină, anomalii pulmonare) cu
elemente miozitice (astenie musclară, enzime musculare ridicate, mialgii, leziuni
eritematoase) şi cu semne clinice de lupus eritmatos sistemic (erupţi specifă
tegumnară, depozite de imunoglobuline la joncţiuea dermopică, titruri
mari de anticorpi antirbouclepă nucleară). Faptul că cele trei entiăţ nu
sunt asociate întâmplăor, ci repzintă o entitate indvuală, este argumentat de
existnţa numai în acestă atecţiun a unui titru ridicat de anticorpi faţă de
antigene extractibile.
TRATAMENT
Înainte de începerea tratamentului este utilă o evaluare a intersă

organelor, având în vedere indcaţle, limitele şi precauţil care trebuie luate.
De la început trebuie spus că sclerodermia nu benficază de un tratament

specific. Sunt folosite medicamente din mai multe clase, unora înregistrându-li-se
efecte benefice.
Corticoteraria pe cale genrală, cu o posologie varită (0,25-1 mg/kg/zi)
în funcţie de severitatea bolii este utilzaă mai ales în condiţle coafetări
pulmonare şi în cazul fazelor incipiente edematos-int1amatoare. Atingerea renală
şi hipertensiunea arteilă repzintă contraidţ. Durata tratamentului este de
ordinul lunilor, cu o descrşt trepaă a dozelor.
D-renicilamina este aprecită a creşt colagenul solubil. Cum timpul de
înjumătţire al colagenului este de 100 de zile, este foarte greu de apreciat
beneficiul tratamentului, care trebuie prescris pe o durată de aproximativ 18 luni
la o posologie medie de 750 mg/zi (300-2000 mg/zi). Efectele secundare ale
D-penicilaminei la o utilizare prelungită (apalzie medulară, proteinurie, insuficien-
ţă renală. miastenie) au scăzut mult interesul pentru medicament.
Colchicina interfază in vitro încorporarea prolinei în colagen. blocându-i
formarea. Se folseşt în cură prelungită (6-12 luni) la o posologie de 1 mg/zi,
5 zile/săptmân.
Între alte medicamente utilizate sunt citate: imunosupresoarele (azatioprina,
cloramhucilul. ciclofosfsmida), salazoririna (mai multe luni în jur de 1 g/zi),
vitamina E (8-1 O săptmâni 300 mg/zi oral sau im), uleiuri ve~tal (piascledine
300 mg/zi timp de 6-9 luni), EDTA (cure intermitente în cazul depunerilor calcare),
DMSO (dimetilsulfoxid, solvent industrial care în aplicţ locale la o conetraţi
de 90% provacă edem dermic. cu ruptă a fibrelor de colagen şi modifcăr
int1amatoare perivasculare, util în cicatrizarea ulceraţio pulpelor degetelor),
antiwe~ rlachetare (aspirnă, dextrani. dipiridamol).
Afectăril viscerale necsită un tratament specific.
Sindromul Raynaud se traeză prin controlul şi profilaxia vasospasmului.
Bolnavii trebuie să înţelagă necesitatea evităr frigului, purtarea de mănuşi
duroăse, oprirea fumatului. S-au folosit cu rezultate variate rezerpina (oral sau
intraarterial), guanetidina, prazosinul. În prezent, dacă nu s-a constituit ohstructia
vasculră, cu rezultate bune, unanim acceptate. se recomandă nifedipina în cură
prelungită (20-40 mg/zi) şi/sau alţi hlocanţi de calciu. Cu rezultate promiţătae
se folosesc unguentele cu nitroglceă.
Afectarea esofagină antreză disfagie şi retlux gastroesofagian.
Simptomele benficază de modificari posturale, de terapia anticdă, de metoclo-
pramida. Malhsorbţi, urmare a stazei şi multipcăr hacteriene intestinale, se
ameliorză rapid în câteva zile prin antihiotice (tetraciclina 2 g/zi).
Afectarea renală cu hipertensiune necsită o terapie enrgică. Sunt folosite
hidralazina, metildopa. minoxidil şi cu rezultate superioare inhihitorii enzimei de
conversie a angiotensinei (captopril. enalapril, lizinopril etc.). Reducerea valorilor
tensiunii arteriale spre cifre normale îmbunătţeş prognosticul.
SCLERODERMIA 145
lnteresarea pulmonară are o indcaţe în corticoterapie, dar rezultatele sunt

contradictorii.
Implicaţe cardiace sunt controlate de o terapie specifă insufceţ
cardiace, afectări coronare, tulbrăio de ritm şi de conducere.
Eficenţa tratamentului se apreciză greu pentru că boala are o evoluţi
spontaă şi severitate foarte variabile, astfel încât criteriile de urmăie sunt extrem
de relative. Atingerea cutană poate t1 urmaită prin măsurae unghiului de flexie
a degetelor, măsurae pliului cutanat, termografie, măsurae cu ultrascurte a
grosimii pielii, hiopsii tegumentare repetate. Evoluţia cointersăl viscerale
benficază de comparăi mult mai exacte ca măsurae tensiunii arteriale,
manometrie esofagină, difuziunea pulmonară a gazelor (DL CO), dozarea reninei
plasmatice, măsurae presiunilor în cordul drept şi în artera pulmonară.
EVOLUŢI ŞI PROGNOSTIC
Istoria naturlă a bolii, cu amelioră şi agrvăi spontane, face destul de

difclă aprecierea evoluţi viitoare a bolii. În general bolnavii cu suferinţă difuză
au prognostic mai rezervat decât cei cu forme localizate de boală. Coafectăril
viscerale, în special cele renale, respiratorii şi cardiace întuecă prognosticul, mai
ales când apar la începutul suferinţ. Ele repzintă cauza morţi la mulţi
bolnavi. În general la doi ani de la punerea diagnosticului supravieţc 80-85%
dintre bolnavi, dar la 10 ani numai 20%. Evoluţia bolii este puţin int1ueaă de
tratament.
BIBLIOGRAFIE
1.
Alper J.-Scleroderma-in "Diagnostic and management of rheumatic diseases" 2nd Ed-Katz
(Ed)-Lippincott 1990 p.467
2. Gililand B.C.-Systemic sclerosis- in "Harrison's principles of interna! medicinc" 12th Ed-Wilson,
Braunwald, lsselbacher, Fauci (Eds)-McGraw Hill 1991 p.1443
3. Graham J.R.-Localised systemic scleroses-in "Textbook ofrheumatology" lst Ed-Kelley, Harris,
Ruddy, S1edge (Eds)-Saunders 1981 p.l235
4. Medsger T.A.-Systemic sclerosis, and 1ocalized sclerodenna, -in "Primer of rheumatic diseascs"
9th Ed-Schumacher (Ed)-Arthritis Foundation 1988 p.111
5. LeRoy C.-Scleroderma-in "Textbook of rheumatology" 1st Ed- Kelley,Harris, Ruddy,Slcdge
(Eds)-Saunders 1981 p.l211
6. LeRoy C .-Systemic sclerosis- in "Ceciltextbook of medicine " 19th EdWyngaarden, Smith,Bcm1ett
(Eds)-Saunders 1992 p.1530
7. Prost Y. Touraine R.-Sclerodennies-in "Maladies systemiques" 2eme Ed-K11an, Peltier
(Eds)-Flammarion 1985 p.312
8. Ruggieri A., LeRoy C.-Scleroderma-in "Rheumatology and Immunology" 2nd Ed-Cohen,Bennett
(Eds)-Grune & Stratton 1986 p.257
9. Seihold J .R.-Scleroderma-in "Textbook of interna! medicine" lst Ed-Kelley (Ed)-Lippincott 1989
p.1003
10. SilverR.M.-Sc!eroderma, fasciitis,and eosinophilia associatcd with the ingcstion of
tryptophan-N. Engl.J. Med. 1990/322/874
11. Spencer S.K.-Localized scleroderrna: morphea-in "Textbook of rheumatology" lst
Ed-Kelley,Harris,Ruddy,Sledge (Eds)-Saunders 1981 p.l231
FASCIITA CU EOZINOFILE SCHULMAN
Suferinţa a fost descriă recent (1975) şi este considerată de unii autori ca

o varintă a sclerodermiei. Pâna în prezent nu i s-a identificat o cauză certă.
Apariţ ei a fost pusă în legatură cu exrciţ fizice foarte solicitante şi probabil
cu o dietă bogată în triptofan. Se întâleş mai ales la copii şi la adulţi tineri de
sex masculin. Caracteristica ei princală este o îngroşae a fasciei datoriă
hipertrofiei colagenului şi infltră acestuia cu limfocite şi cu plasmocite
organizate deseori în foliculi, şi cu frecvente eozinofile. Elementele se pot extinde
~i în septurile dintre fasciculele musculare. Rareori este interesat dermul iar
epidermul este neafectat ca şi anexele acestuia (glande sudoripare şi foliculi piloş)
ce rămân intacte morfologic şi funcţioal. Pielea este încreţită, având uneori
aspect neregulat, nodular datoriă retacţi ţesutli subcutan.
Boala debutază printr-o tumefiere dureoasă a tegumentelor braţelo,
antebrţlo, coapselor şi gambelor care se produce simultan sau succesiv. La un
scurt interval de timp se transfomă în induratie fibroasă ce duce la limtăr ale
mişcărlo în articulţe cotului şi genunchiului. Extremiăţl distale ale mem-
brelor, trunchiul şi mai ales faţ sunt de regulă protejate. Bolnavii pot prezenta
în plus poliartralgii şi poliartrite medii la articulţe mici periferice, iar uneori
sindrom de tunel carpian. Între semnele generale se înscriu febra sau subfebra,
oboseala, pierdere ponderală. La un numar considerabil de bolnavi se dezvoltă
anemie aplstică, trombopenie sau sindrom mielodisplazic, compliaţ care îmbo-
găţesc tabloul clinic. Nu se descriu coafetări viscerale şi nici sindrom Raynaud.
Între examenele paraclinice sugestive pentru boală se înscriu eozinofilie
constaă (deseori depaşin 50% ), hipergamaglobulinemmie, preznţa de complexe
imune circulante, cre~ti ale VSH Explorarea detrminaă pentru diagnostic este
biopsia care trebuie să cuprindă tegument, ţesut subcutan, fascie şi muşchi, în
care se observă infiltrat int1amator şi/sau fibroza mai ales în straturile profunde.
Fasciita Schulman poate fi confudată mai ales cu sclerodermia sau
scleredemul. Existenţa unui tegument neted, cu preznţa fenomenului Raynaud,
a cointersăl viscerale, o distrbuţe a suferinţ la extrmiăţl distale ale
membrelor ca şi interesasarea feţi orientază diagnosticul spre sclerodermie.
Scleredemul se carteiză printr-o induraţe edmatosă 'simetrcă,
fermă. neduroasă care afectză faţ, scalpul, ceafa, trunchiul şi rădcinle
membrelor.
Deşi boala poate avea uneori o evoluţi spontaă favorbilă, frecvent se
recomandă corticoterapie (15-30 mg/zi), dar numai în fazele incipiente, timp de
câteva luni, tratament monitorizat de valorile VSH şi ale eozinofiliei. De regulă
o vindecare completă sau incompletă are loc după 2-5 ani de evoluţi cu sau făr
tratament. S-a observat că la unii bolnavi după 1-2 ani de suferinţă apar elemente
E'
~
lE
"'""
5:'
~
1 SUFERINTE FIBROTICE LOCALIZATE 147
Je fibroza croniă cutană, virând evolutiv spre forme clinice foarte asemăntor
sclerodermiei.
1 SCLEREDEMA ADULTORUM
Scleredema este o suferinţă benigă raă, descriă de Buschke. Ea apare

predominant la copil după infecţ streptm:ocice faringiene (tonsilă, faringtă,
scarltină) şi uneori la vârstnici în asociere cu diabetul zaharat insulinodependent,
sever, cu evoluţi îndelugată.
Leziunea antomplgică specifă este o acumulare excsivă de
mucopolizaharide acide în derm, muşchi scheletic, rareori în miocard. Viscerele
sunt neimplicate şi nu se descrie preznţa fenomenului Raynaud. Debutul bolii este
insidios, cu induraţe edmatosă tegumnară, simetrcă şi neduroasă, în care
nu rămâne godeu după presiune digtală. În perioada de stare pielea este îngroşată,
fermă şi imoblă. Forma idopatcă a bolii suferă de nbicei o regresie spontaă şi
completă în 6-24 luni. Forma asocită diabetului, deşi prezintă acelşi modifcăr
anatomopatologice, are posibltăţ mici de regresie.
SUFERINTE FIBROTICE LOCALIZATE
Retracţi aponevrozei palmare Dupuytren este cea mai frecvent întâliă

formă locaiztă de fibroză. Ea apare de circa 5 ori mai des la băraţi decât la
femei. Debutul se face de obicei prin apriţ de noduli indolori pe aponevroza
palmră în dreptul tendonului celui de al patrulea deget. În aceşti noduli se găsec
celule fibrc)blastice şi miofibroblastice. Celularitatea ariilor nodulare scade în timp
şi se formează benzi fibroase centrifuge. Pielea se încreţşt şi aderă la aponevro-
ză datoriă invadăr dermului palmar cu celule fibroblastice. Sunt afectate simultan
sau succesiv, în ordine descrătoa a frecvnţi, zonele aferente degetelor
5,3,2, în aceşi succesiune de evenimente histologice, putându-se întâlni zone de
diferite vârste evolutive. Cu timpul, aponevroza contraă impune o poziţe de
t1exie permantă a degetelor care în condiţle unei suferinţ avansate compro-
mite prehensiunea.
Evoluţia bolii este imprevzblă, putând fi contiuă sau întreupă de
perioade de acaimie pentru luni sau ani. Leziuni similare pot să apră şi la
aponevroza plantră.
Contracţi Dupuytren se poate asocia cu oricare altă fibroză. Frecvent
însoţeşt ciroza hepatică alcoiă, poate datoriă unui proces de activare
fibrolastcă în ticat şi fascie de către un factor comun. Se mai întâleş în
148 BOLI CAR4 CTERIZ.4TE PRIN FIBROZĂ
a~ocier cu sindromul umăr-ân. diabet zaharat, epilepsie, asocieri ce au generat

variate speculaţi etiopatogenice.
Tratamentul fazelor inţale ale bolii se face prin aplicatii locale de
căldur, exrciţ de întindere a degetelor, ultrasunete, sau ultrasonfeză cu
subtanţe antiint1amatoare, injecţ locale cu corticosteroizi. Terapia momentelor
avansate de evoluţi este de ordin chirurgical. Se practiă rezcţi de aponevrză,
alungiri de tendoane, chiar amputţiî ale degeteior.
Boala Peyronie sau induraţ plastică a penisului apare mai frecvent între
30 şi 50 de ani. Initial, în ţesutl arcolar dintre corpii cavernoşi şi tunica
albuginee din teaca penisului se dezvoltă un infiltrat limfoplasmocitar, iar apoi
ţesut fibros. Aceasta duce la distorsiuni şi angulări ale penisului tăcând ercţia
difclă sau imposblă. Boala Peyronie poate să apră singură sau în asociere cu
alte boli fihroase. Recent s-a constatat că la anamneza acestor bolnavi se întâlnesc
tratamente anterioare cu medicamente betablocante (practolol, propranolol,
metoprolol) ce au fost implicate şi în etiologia altor locaizăr ale fibrozei.
Deoarece terapia cu medicamente betahlm:ante este larg răspândit, trebuie avute
în vedere aceste posibltăţ de asociere pentru a o evita la bolnavii care manifestă
"predisozţla boală, exprimată prin cicatrici cheloide sau alte fibroze ..
Colangita scleroaă este o îngroşae fibroasă a ducturilor hîliare intra- şi
extrahepatice care poate da uneori icter mecanic inţal intermitent şi apoi
permanent. Boala poate fi locaiztă numai la arborele hiliar sau poate t1 o extensie
a unei fihroze retroperitoneale. Apare frecvent în asociere cu colita ulceroasă,
boala Crohn sau cu alte t1broze localizate. Diagnosticul pozitiv se pune pe
colangiografia intraoperatorie, în care arborele biliar se vede ca "un pom cu ramuri
uscate". Nu se cunoaşte pâna în prezent un tratament eficient.
Fibroza pulmonară idopatcă sau sindromul Hamman Rich se caracteri-
zeaă printr-un proces de fihroză progesivă a intersţul pulmonar. Este
considerată a fi urmarea unei reactii imune de tip TII (prin complexe imne), în care
antigenul este constituit din fibre de colagen de tipI din matricea peretelui alveolar.
În lichidul de spăltur bronşică se găsec limfocite, macrofage, polimorfonu-
cleare, (elemente celulare ale reacţi inflamatoare), lg, fracţi de complement.
Fibroza intersţală compromite mecanica pulmonară ca şi difuziunea gazelor,
ceea ce în timp duce la o dispnee progesivă. Examenul radiografie, cu imagine
pulmonară "în fagure de miere" ilustrează trama tibroasă intersţală care la
interscţa de linii capăt aspect nodular. Corticoterapia dă rezultate inconstante.
Trebuie menţioată incidenta cresută ( 10%) a cancerelor pulmonare la bolnavii
cu sindrom Hamman Rich faţă de poulaţi genrală.
Fibroza cordului, a pericardului şi a marilor vase apare spontan, nepu-
tându-se identifica nici o cauză aprentă. Îngroşae arterei pulmonare ca şi
fibrozarea cordului drept apare în tumora carinodă a intestinului subţire şi mai
ales când aceasta are metastaze hepatice. Tumorile carcinoide bronşice induc
r1
1 SUFERINTE FlBROTICE LOC4L!ZATE 149
t
1 fibroza endomicară
jucat de serotniă
a cordului stâng. Aceste observaţi
şi de bradichnă în inducerea fihrozei.
demonstrază rolul
i
=c
Fibroza retopinală este strâns conetaă cu terapia cu rnetisergid,
medicament antiserotoninic folosit în migrenă, ca şi după adminstră de
E
ergotamină sau hidralznă. Mecanismul prin care aceste medicamente sunt
1
E
implicate în patogenia tibrozei este total ignorat. Leziunea inţală, indikrent dacă
i
boala este idopatcă sau apare după medicamente, este constiuă de o infltraţe
limfoplasmocitara a grăsim retroperitoneale. după care se produce o infltraţe
tlhroasică. Semnele clinice ale suferintei sunt extrem de variate, având în vedere
multitudinea de organe localizate în acestă regiune antomică, cel mai frecvent
1"'[ producându-se obstrucţie uretală. Diagnosticul pozitiv este foarte greu de pus şi
deseori bolnavii suferă multiple diagnostice difernţal. Se fac încerăi
terapeutice cu preparate cortizonice dar rezultatele sunt descurajante. Intervţil
1
chirurgicale se practiă numai de rnare necesitate când ohstructiile diverselor
ducturi sunt aproape rotale.
Fibroza mediastnlă este o suferinţă identcă din punct de vedere
patogenic şi histologic, dar semnele clinice vin din parte \)rganelor suferinde
localizate în acestă regiune antomică.
Keloidul repzintă o reacţi exagrtă şi prelungă a unei ciatrză care
apare după arsuri, leziuni, intervţ chirurgicale. Ea se finalzeă într-un proces
1 excesiv de fihroză. La cei susceptihili este util un tratament local preventiv cu
l
E preparate cortizonice.
În tiroidita Riedel se dezvoltă o teacă de ţesut fibros care cuprinde glanda
tirodă, muşchi cefei, traheea, nervul laringeu. artera carotidă, vena juglară
: interă şi esofagul. Boala provacă durere, redoare şi afectarea funcţilor unora
;
dintre organele menţioat.
BIBLIOGRAFIE
1. Kahn M.F., Grossin M .-Fasciitc aYc~.: cosinopllilic- in ., Malmlics systemiqucs" 2cmc Ed-Kahn.
Peltier (Eds)-Flmnmarion 19R5 p.3JR
2. LeRoy C.E .. Mcdsger T.A.-The spcl:tmm of sclcrodenna rchttcd syndromes-in .. Primer of
rhcumatic diseases" 9th Ed-Schumadter (Ed) -Arthritis Foundation 19RR p. l 17
3. Medsger T.A.-Localized sL:!enlliem1a. cosinophilic litsciitis aml calcinosis-in "Arthritis and allicd
conditions" llth Ed-McCarty (Ed)-Lea & Fchiger 19X9 p.l!X
4. Shulman L.E.-Sckrcdema-in .,Rheumatology amllmmunology" 2nd Ed-Cohen,Bctmcll (Eds)-Gmne
& Stralton 19R6 p.26R
5. Shulman L.E.-Eosinophilie fasciitis-in .. Rheumatology am! lmmunology" 2nd Ed-Cohen,Bennell
(Eds)-Grune & Stratton 19X6 p.269
6. Selmmncher H. R. -Multifoca! fihroselerosis- in "Ceciltext hook of medieinc" 19th Ed-Wyngaardcn.
Smith, Bennett (Eds)- Saunders 1992 p. 1564
~
POLIMIOZITA
Polimiozita este defintă ca o boală inflamatoare nesuprativă a muşchil

scheletic, intlamţe care nu poate fi pusă în legatură cu o cauză cunostă. Sute-
rinţa are o incdeţă de 0,5-8,4 cazuri noi Ia un milion de oameni. Vârstele de
incdeţă maxiă sunt între 10-14 ani. Dacă la vârsta tânăr apare mai frecvent
la femei, la vârstele înaintate este întâliă cu frecvnţă egală la ambele sexe.
Etiologia bolii este total ignorată. Se consideră că anumiţ agenţi
etiologici acţioneză pe un teren cu predisozţ gentică, aproape jumatate dintre
bolnavi aprţinâd fenotipului HLA DR3 care este aproape constant asociat cu
HLA B8. În plus toţi bolnavii care prezintă autoanticorpi denumiţ Jo 1 aprţin
grupului HLA DR2. În cazul polimiozitei agregarea familă este descriă foarte
rar.
Pe acest teren considerat a avea o predisozţ gentică, ar acţion
elemente infecţoas, idee argumentă de identificarea de adenovirusuri sau
coxsackie în unele incluziuni intracelulare. Între factorii intec.:ţoş a mai fost
implcată şi Toxoplasma gondi.
Modalitatea prin care aceşti agenţi etiologici produc boala este considerată
a fi de ordin imunologie. dar ponderea mecanismului fundamental de producere,
prin mediere celuară sau humorală, este neştiuă, fiecare beneficiind de
argumente.
Mulţi bolnavi prezintă autoanticorpi cirulanţ, unii întâlnindu-se şi în
alte suferinţ, iar alţi identfcaţ numai în polimztă. Dintre cei comuni şi altor
suferinţ, trebuie semnalati cei denumiţ anti SS-A (Ro) şi anti SS-B (La) care
sunt preznţi şi în sclerodermie, lupus eritematos diseminat şi sindrom Sj()gren,
anticorpi anticentromerici, anti Scl 70, anti PM, anti K4 care se întâlnesc în
sclerodermie, anticorpi anti Sm şi anti nRNP preznţi mai ales în lupus şi
respectiv în boala mixtă a ţesutli conjunctiv.
În polimztă se întâlnesc câteva tipuri de anticorpi specifici (denumiţ
Jo 1 şi PL 7) cu acţiune faţă de anumite enzime (histidil tRNA sintează şi
respectiv treonil tRNA sintează). Acestor anticorpi li s-a identificat o reactivitate
încruişată cu structuri antigenice din capsida proteică a unor virusuri care s-au
dovedit a fi responsabile de inducerea exprimntală la şoarec a unei suferinţ
similare polimiozitei umane.
Rolul acestor anticorpi nu este însă pe deplin înţels, ei putând fi implcaţ
în procesul patologic sau sunt numai martori ai unei intlamţ a fibrei musculare.
Prezenta unor infiltrate perivasculare cu celule formate mai ales din
limfocite T constituie pentru unii certăoi un argument în favoarea contribuţe
imuntăţ celulare în patogenia hotii.
""
~
POLIMIOZJTA 151
Examenul anatomopatologic suţine datele patogenice anterior prezentate.

=
= El trebuie practicat în zone musculare care n-au suferit traumatisme, injecţ sau
examene electromiografice. În fazele acute de boală explorarea morflgică artă:
- necroza miofbrlaă dispuă foca! sau segmentar;
- infiltrat cu celule mononucleare, între care foarte multe sunt macrofage;
dispozţa lor difuză sau în aglomerăi pseudofoliculare se face mai ales în juru 1
fibrelor musculare şi/sau a vaselor;
- angiita sevră a vaselor pielii, ţesutli subcutan şi tractului gastroin-
testinal. Fenomenele vasculitice sunt evidente mai ales la copil sau la bolnavii
adulţi cu neoplazie, cazuri în care se înscriu pierderi de capilare, obliteră
vasculare datorate tumefierii celulelor endoteliale (care la microscopia elctroniă
prezintă frecvent incluziuni tubulare) şi eventualelor tromboze. Aceste elemente
vasculitice pot avea conseiţ ischemice (infarcte, atrofii) la periferia benzilor
musculare.
În evoluţi, se remacă o creşt a colagenului, a ţesutli conjunctiv cu
fibroză intersţală, iar în momentele avansate ale cursului bolii se observă atrofii,
mai ales la periferia benzilor musculare. Mai pot fi întâlnite semne de regenerare
miofbrlaă, cu apriţ de celule musculare tinere cu bazofilie citoplasmă
intesă.
Urmăile clinice imediate ale miopatiei care poate afecta orice muşchi sunt
astenia musculara şi durerea. Scădera forţei musculare se instaleză cel mai
frecvent în mod lent (săptmâni, luni, mai rar ani). Interesarea este simetrcă şi
se produce inţal la segmentele proximale ale membrelor, mai ales la membrele
inferioare, tăcând uneori imposblă t1exia coapsei pe abdomen şi creând difcultăţ
la urcatul şi coborâtul treptelor (simptom prezent la peste 90% dintre bolnavi).
Interesarea musculaturii centurii scapulare (peste 85% dintre bolnavi) face difclă
ridicarea braţelo, pietănaul, punerea hainelor în cuier etc. Afectarea muşchilor
cetei şi ai şanţurilo vertebrale tace difclă ridicarea capului de pe pernă ca ~i
menţira poziţe ortnstatice. Miozita musculaturii faringiene posterioare ca şi
a celei esofagiene superioare detrmină disfagie atât pentru alimente solide dt şi
pentru lil:hide care sunt regurgitate pe nas. Disfagia repzintă un semn de
gravitate şi de prognostic mai sever al bolii. Rareori se remacă disfonie şi
disartrie. Prin atingerea muşchilor intercostali şi a diafragmului se poate produce
disfuneţ ventilatorie. Miocardul este foarte rar suferind clinic, deşi microscopic
se descriu frecvent elemente de mioztă. Se înscriu tulbrăi de conducere
atriovenculă şi intraveculă şi rareori miocardtă. Muşchi globilor oculari
nu sunt intersaţ nicodată, cu excpţia foarte rarelor cazuri de asociere a
polimiozitei cu miastenia gravis.
Uneori la suferinţa musclară sunt cointeresare şi tegumentele, ansamblu
clinic denumit dermatoiză. Rash-ul care carteiză aceasta boală apare mai
ales la faţă, scalp şi ceafă. Localizarea la faţă se face periorbitar şi la buza supe-
rioaă, cu edem al pleoapelor de culoare roşie viobceu-liliachie. Mai rar rash-ul
152 POLIMIOZ!TA
apare pe faţ de extensie a antebratelor, a dosului mâinii, la genunchi şi glezne.

Se mai descriu şi eruptii maculopapuloase, dermatiă eczmatoidă sau exfoliatvă.
Prin dilatarea anselor capilare, patul unghia! devine hiperemie, iar
periunghial se observă deseori telangiectazii, semne ce apar mai frecvent la copil
şi la adulţi care au asocită o boală neoplazică.
La mulţi copii (40-60%), în ţesutril moi se dezvoltă califăr, în mase
compacte sau lineare (mai ales în tegument, ţesut subcutan, fascii), compriţând
câteodaă mobilitatea unor articulţ.
Suferinţa pulmonară, rareori întâliă (5-10%), este urmarea fibrozei
septale, a infltră mononucleare (vizblă şi în lichidul de spăltur bronşică).
Alteori apar pneumonii prin aspirţe, ca urmare a disfagiei.
La peste 20% dintre bolnavii cu polidermatză se asociză boala
neoplazică care precede sau succede boala inflamatoare musclară. Semnele
caracteristice de suferinţă neoplazică de organ pot apare la un interval de ordinul
anilor de la apriţ primelor semne de mioztă. Alte asocieri mai frecvente ale
polimiozitei sunt cu sclerodermia, cu lupusul eritematos diseminat, cu poliartrita
reumatoidă, cu boala mixtă a ţesutli conjunctiv.
Examenele de laborator care ajută la diagnosticarea bolii sunt variate.
Necroza miofhrlaă se traduce prin creşta nivelului enzimelor serice de origine
musclară: fosfocreatinkinaza (CPK, cu mare valoare diagnostcă şi utilă în
urmăiea evoluţi bolnavilor sub tratament), lacticodehidrogenaza. aldolaza,
transaminazele. Izoenzima CPK specific cresută este varianta 3 (CPK-MM). În
ser, în perioadele de activitate a bolii se întâleş mioglobina. Rareori ea este
detcaă însă în urină.
Ca expresie a unei int1amţ, reactnţi fazei acute serice (VSH, alfa 2
glohulina etc.) înscriu valori crescute.
În ser se întâlnesc frecvent anticorpi de diverse speciftăţ, dar mai ales
îndreptaţi împotriva unor componente ale muşchil scheletic. Unii dintre
anticorpi sunt preznţi şi în alte afecţiun, alţi sunt întâliţ numai în dermatopo-
limoztă. Între cei din urmă se înscriu cei denumiţ anti Jo 1, anti PL 7, anti
PL 12 (mai ales în cazurile de cointeresare fibrotcă pulmonară) şi anti Mi 2.
Anticorpii anti Jo 1 sunt preznţi la 50% dintre bolnavii cu polimztă şi la 10%
dintre cei cu dermatopliză. Anticorpii comuni şi altor suferinţ au fost deja
mentiona ţi.
Explorarea elctromigafă exprimă o miopatie int1amatoare. Înregistra-
rea constrt în apriţ de unde mici, scurte, polifazice, în apriţ de fibrilatii, de
descări repetitive cu mare frecvnţă, în înscrierea de unde pozitive.
Un alt examen foarte valoros pentru diagnosticul pozitiv este cel anatomo-
patologic. Biopsia musclară artă necroză fibrlaă, fagocitză, infiltrat int1amator
cu mononucleare, fibroză intersţală, fibre musculare în regenerare, de mări
variate.
POLIMIOZITA 153
În diagnosticul polimiozitei există obligatia certăi prin metode specifice

a unei eventuale neoplazii care nu oferă încă o simptomatologie de organ. Această
cercetare trebuie reptaă la intervale regulate, deoarece ea poate fi negativă la
primele căutri.
În unele publicaţ, în interiorul entiăţ clinice mari de polimiozitrt se
identfcă 5 subgrupe cu manifestăr uşor diferite, care în fapt sunt faţet variate
aie aceliş boli.
Grupul!. Polimiozita idopatcă primaă apare la 1/3 dintre bolnavi. Are
un debut insidios, intersază mai ales musculatura centurii pelvine, prezintă
disfagie (25% dintre bolnavi), iar 113 dintre pacienţ au manifestăr cardiace.
Grupul II. Dermatomiozita idopatcă primaă apare la 1/3 dintre bolnavi
şi are caracteristice afectarea tegumnară, edem periorbitar, preznţa de
califăr ale părţilo moi, fenomen ce se înscrie mai ales la copil.
Grupul III. Polimiozita sau dermatomiozita cu neqplazie nu apare mai
nicodată la copil. Impune explorăi diagnostice variate. Acestei forme nu i se
descrie o particularitate.
Grupul IV. Polimiozita copilului şi dermatomiozita asocită cu vasculita au
carteisă existnţa fenomenelor vasculitice, care uneori se pot exprima prin
dezvoltarea de leziuni necrotice în piele, rinichi, tract gastrointestinal şi mai rar în
creier. Calcifăre suhcutane se întâlnesc frecvent.
Grupul V. Polimiozita sau dermaromiozita asociate cu boli ale ţesutli
conjunctiv. In acest grup se înscriu aproximativ 1/5 dintre cazurile de polimztă.
Cointeresarea musclară în cadrul bolilor de ţesut conjunctiv se evidnţază prin
metodele menţioat.
Polimiozita poate fi confudată cu alte suferinţ care prezintă astenie şi
durere musclară. Între cele mai frecvente situaţ care impun un diagnostic
difernţa! se număr miozita care apare în cadrul altor boli ca în cazul sarcoido-
zei, al unor infecţ cu toxplasmă, spirochete (boala Lyme), virusuri (HIV),
trichneloză. Acelaşi semne subiective pot fi întâlnite în mai multe suferinţ, ca
dezechilibrele tiroidiene şi suprarenaliene, mai ales atunci când se produc
hipokaliemii, în boli ale muşchil sau nervului, în holi metabolice. Alteori
suferinţa mioztcă poate fi pusă în legatură cu administrarea unor meJicamente
ca penicilamina, hidroxiclorochina, colchicina, zidovudin, cromolin etc. sau poate
fi întâliă în alcolismul cronic.
Tratamentul bolii este empiric. El se face cu preparate cortizonice:
prednison 1-2 mg/kg/zi. În 1-2 luni se observă ameliorare clină ~i biolgcă
(CPK), ceea ce permite scădera dozelor. Pnsologia este strict adptă ameliorarii
nivelului CPK şi a electromiogramei. Corticorerapia trebuie contiuaă 1-2 ani. Se
poate începe uneori cu metilprednisolon iv (1 g/zi). timp de trei zile, după care se
contiuă cu prednison pe cale orală.
Ineficţa corticoterapiei este în majoritatea cazurilor urmarea adminis-
trăi unei posologii insuficiente, a scăderi prea rapide a dozelor zilnice, a erorii
154 POLIMIOZITA
diagnostice, a asocierii cu o neoplazie sau a unei miopatii generate chiar de

cortizonice. În unele cazuri de rezistnţă terapuică, chiar la doze mari, se
recomandă asocierea cu imunosupresoare, între care cele mai folosite sunt
metotrexatul, azatioprina, ciclofosfamida. Metotrexatul se recomandă a se
administra în doze de 7,5-20 mg/săptân timp de câteva luni, apoi mai rar, la
2, 3 şi chiar 4 săptmfi. Azatioprina se adminsteză inţal 2 mg/kg/zi, pentru
ca duprl câteva luni doza să se scadă la 50 mg/zi. Ciclofosfamida se recomandă a
se administra 200 mg/priza. zilnic sau la 2 zile, iv, până la doza toală de 2-3 g.
Medicaţ imunosupresoare permite scădera cantiăţ zilnice de prednison. Ea
nu se poate administra singură şi nu se recomandă la copil. La indicarea acestor
medicamente trebuie să se ţină cont de efectele lor secundare care uneori trebuie
contracarate cu alte droguri (antisecretorii şi pansamente gastrice, antiemetice etc.).
Folosirea timp îndelungat a medicaţ imunosupresoare creşt riscul la neoplazii.
La bolnavii care nu răspund la asocierea corticoterapie cu imunosupresie se
înceară plasmafereza.
În caz de neoplazie asocită, tratamentul chirurgical al tumorii ameliorză
subtanţil sau vindecă polimiozita.
În timpul perioadelor de activitate a bolii se recomandă repaus la pat cu
exrciţ fizice de păstrae a mobiltăţ, pentru prevenirea eventualelor contrac-
turi.
Prognosticul bolii este dependent de apriţ unor evenimente intercurente
de ordin infecţos sau de ordin chirurgical. În general el este mai bun la copil decît
la adult. Speranţ de viaţă este extrem de varită, dar la 5 ani cifrele sunt în jur
de 15-25% Asocierea unei stări neoplazice întuecă prognosticul.
BIBLIOGRAFIE
1. Bradlcy W.G. ,Tandan R.-Dennatomyositis ami polymyositis- in ,.Harrison's principlcs of interna!

medieine" 12th Ed- Wilson, Braunwald. Issclbacher. Fauci (Ecls)-McGraw Hill 1991 p.21011
2. Bradley W.G.-Imilammatory diseases of muscle-in .. Textbook of rheumatology" lst Ed-Kelley,
Harris, Ruddy, Slcdgc (Eds)-Saumlcrs 19111 p.1255
3. Cronin M.E.,Millcr F.W.,P1otz P.H.-Po1ymyositis ami dcnnatomyositis- in .. Primcr of rhcumatic
diseases" 9th Ed-Schumachcr (Ed)- Arthritis Fnndation 191111 p.120
4. Kagcn L.J.-Polymyositis ami dennatomyosilis-in .. Diagnostic ami management of rheumatic
discascs" 2nd Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p.4112
5. Mcclsgcr T.A. -Inilammatory discases of muscle- in .. Tcxthook of intcmal mcdicine" 1st Ed- Kclley
(Ed)-Lippim:oll 19119 p.1007
o. Serratrice G., Schiano A.-Dcrmatnpolymyositcs-in .. Maladies systcmiques'' 2cme Ed-Kahn, Pcltier
(Eds)-Flmnmarion 19115 p.324
7. Spicgel T.M., Pearson C. M. -Po1ymiositis-in .. Harrison ·s priniplcs of intemal medici ne .. updatc Ili
-lsselhacher, Adarns, Braunwald, Martin (Eds)- McGraw Hill 19112 p.209
11. Stevcns M.B.-Po1ymyositis- in .. Rheumatology and hrununology" 2nd Ed-Cohen,Bcnnett
(Eds)-Grune & Stratton 1911o p.270
9. Wortmann R. L.-Polymyositis- in .. Ceci! texthook of medicine" 19th Ed-Wyngaarden,Smith,Bennctt
(Eds)-Saunders 1992 p.l54o
"
BOALA MIXTĂ A ŢESUTLI

CONJUNCTIV
Observaţi asocierii în proţi variate a unor elemente clinice caracteris-

tice lupusului eritematos sistemic, sclerodermiei, polimiozitei şi poliartritei
reumatoide a dus la ideea posibltăţ existnţ unei entiăţ clinice distincte, care
a putut fi recunostă ca atare, odată cu identificarea unor anticorpi cirulanţ anti
ribonucleoproteina nucleară (nRNP) preznţi în ser la titru înalt. Cu tot acest
argument, entitatea este contrvesaă de mulţi certăoi care socotesc boala ca
o simplă şi întâmplăoare asociere de suferinţ.
Etiopatogenia bolii este total necuostă. Ca şi în cazul suferinţlo cu
" care are tangeţ, mecanismul de producere este socotit a fi de ordin imunologie.
Printre argumentele care suţin acestă idee se număr titrul mare şi durabil de
"" anticorpi anti-nRNP, preznţa complexelor imune în perioadele de activitate a
bolii, hipergamaglobulinemie, hipocomplementemie, limfopenie cu scădera atât
" a limfocitelor Th cât şi a celor Ts infiltrat int1amator cronic limfoplasmocitar în
:.
diverse organe.
Mecanismul imun ar sta la baza leziunilor proliferative ale intimei şi
"'
~ mediei întâlnite în vasele mari (aorta, arterele coronare, renale, pulmonare).
~ Apariţ acestor leziuni în arterele pulmonare explică dezvoltarea hipertensiunii
§:
E
E pulmonare.
~ Suferinţa apare predominant la femei în jurul vârstei de 40 de ani. Cel mai
întâlnit element clinic este tenomenul Raynaud, semnalat la peste 85% dintre
1
"'
bolnavi, care apare de obicei primul şi care poate precede celelalte semne cu luni
sau ani. Rareori tulbrăie circulatorii conduc spre ulceraţi
Leziunile tegumentare prezente la peste 3/4 dintre bolnavi sunt constituite mai ales
ale pulpei degetelor.
din tumefieri edematoase ale degetelor (în forma de "cârnăio), cu un tegument
i
"' gros, cu exces de colagen şi cu edem (ambele modifcăr localizate în derm).
Rareori se întâlnesc leziuni sclerodermice întinse, mai des fiind prezente modifcăr
tegumentare lupice (rash facial, erupţi eritematoase). Mult mai rar apar alopecii,
§ zone de hipo sau hiperpigmentare ca şi colraţie violacee periobtaă, telangie-
ctazii periunghiale.
i
!E
în mare parte nu detrmină
Deşi mulţi bolnavi au poliartralgii, numai unii au artrite sigure, care îns~t
eroziuni şi deformăi articulare. Cel mai frecvent sunt
! afectate articulţe metacarpofalangiene şi interfalangiene proximale.
1 Astenia musculaturii membrelor superioare este dublată

enzimatice (aldolaza şi creatinfosfochinaza), de modifcăr
de creşti
electromiografice, de
1
1
156 BOALA lVJIXI.Ji A ŢESUTLI CONJUNC11V
infiltrat limfoplasmocitar intersţal şi degenerare a fibrei musculare. Depozite

imunoglohulinice se identfcă prin tluorescnţa în peretele vaselor, în fibre le
musculare şi de··a lungul membranei sarcoplasmice.
~
1
Element ciinic +BMTC LED 1 Scl 1 PR Pm
Fen. Raynaud ++++ + ++++ rar +

Hipomotilitate esofag +++ 1
rar 1
1
++++ o rar
Boala pulmonară +++ + ++ + +
Miozita +++ + + + ++++
Poliartrita ++++ +++ + ++++ +
Limfadenopatie ++ ++ 1 rar ++ 1
rar
Leucopenie ++ +++ rar rar rar
G lomerulonefrita + +++ ++ rar rar
Scleroza difuză + rar ++++ o +
Hipergamaglohulinemie ++++ +++ + + +
Titru mare anti RNP ++++ + rar o rar
Anticorpi anti dsDNA + ++++ + rar rar
Anticorpi anti Sm rar +++ o o rar
Hipocomplementemie + ++++ i rar rar
Tabelul 12.1. Diagnosticul difernţa! al bolii mixte a ţesutli c,lnjunctiv

(modificat după 3)
BMTC = Boala mixtă a }csutului conjunctiv

LED = Lupus eritemmos diseminat
Scl = Sclerodermie
PR = Poliartrita reummoid<l
Pm = Polimiozit<l
La un procent mare de bolnavi (peste 80% ), în majoritate asimptomatici,
se înscriu modifcăr esofagiene: disfuncţe a sfincterelor esofagiene inferior şi
superior, scădera amplitudinii undelor perisraltice, esofagita de ret1ux.
Interesarea pulmonară este relată într-o proţie asemăntor şi de
asemenea foarte mult timp asimptocă. Semnele subiective menţioat sunt
dispneea de efort şi durerea de tip pleura!. Radiologic se descriu micropatăţ
bazale. Elementele de hipertensiune pulmonară prezente sunt datorate mai mult
leziunilor vasculare proliferative decât celor de fibroză intersţală. Hipertensiunea
pulmonară este anuţtă de modifcăr vasomotorii identificate capilaroscopic în
patul unghia!. Capacitatea de difuziune pulmonară a gazelor este scăzut.
Coafectarea cardiă, mai rar întâliă ca cea pulmonară, înscrie elemente
de pericadtă, miocardtă sau de insufceţă cardiă.
Suferinţa renală este urmarea afectări vaselor şi mai rar este produsă prin
depunere glomeruaă de complexe imune.
BOALA l'v!XTĂ A ŢESUTLI CONJUNCTN 157
Atingerea nervoasă este foarte raă (10% ). Se pot întâlni meningita

aseptică, infarct cerebral, hemoragii sau mai des neuropatie senzitvă de trigemen.
La o treime dintre bolnavi se înscriu limfadenopatie şi febră şi la foarte
puţin spleno şi/sau hepatomegalie.
Biologic, boala mixtă a ţesutli conjunctiv sumează anomalii întâlnite în
bolile cu care se înrudeşt, mai constant t!ind ieucopenia, prezenta celulelor
lupice, a factorului reumatoid. Dintre testele serologice sunt de reţinut preznţa
anticorpilor antinucleari de tip păta la imunoflrescţă (la un titru ce deseori
este peste 1!1000) şi mai ales a anticorpilor faţă de un antigen nuclear extractabil
care consită din două antigene distincte, unul sensibil la tripsnă şi RNaza (nRNP)
şi altul rezistent la aceste enzime (Sm). Titrul serie al anticorpilor anti nRNP este
de obicei mai mare de 1/100 000, titru ce persită pentru perioade lungi de timp,
fiind prezent atât în perioadele de remisiune cât şi în cele de activitate a bolii.
Scădera lui poate să apră în remisiunile de lungă durată. Existenţa serică a
anticorpilor anti nRNP repzintă un test destu 1 de specific bolii mixte a ţesutli
conjunctiv.
Se mai înscriu o scăder incostaă a valorii complementului serie,
creşti ale VSH, hipergamaglobulinemie, preznţa serică a complexelor imune
etc. Este evident că boala mixtă a ţesutli conjunctiv având atâtea puncte
comune cu lupusul eritematos sistemic, cu sderodermia, cu polimiozita, cu
poliartrita reumatoidă impune o difernţ de aceste suferinţ (tabelul 12.1).
Deosebirile clinice sunt însă orientative, detrminaă rămând evaluarea titrului
serie al anticorpilor anti nRNP.
Suferintei medii i se recomandă o terapie cu medicamente antijnt1amatoare
nesteroidiene, hidroxiclorochina, vasodilatatoare, doze mici cortizonice. Intersăil
viscerale severe, ca şi preznţa unei stări febrile ridicate impun doze mari de
prednison (1 mg/kg/zi). Ameliorarea semnelor clinice poate fi rapidă şi importană
la asemenea doze, chiar a celor tegumentare, esofagiene şi pulmonare care de
obicei cedază foarte greu. Rareori este nevoie de suplimentare cu medicamente
citotoxice, adaos care permite scădera posologiei cortizonice. Bolnavii supşi unei
terapii corecte au o speranţă medie de viaţă între 6 şi 12 ani, şi sfârşec prin
Jeziuni cardio-pulmonare, vasculare, sau mai rar cerebrale.
BIBLIOGRAFIE
1. Appe!hoom T. ,Kahn M .F. -Connectivites mixtes- in "Maladics systemiques" 2eme Ed-Kahn, Pelticr
(Eds)-Flammarion 1985 p.400
2. Bernhard G.C.-Mixcd connective tissuc discase and other overlap syndromes-in "Diagnostic and
management of rheumatic diseases" 2nd Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p.530
3. Sharp G.C.-Mixed connective tissue disease-in "Rheumatology and lmrnunology'' 2nd Ed-Cohen,
Bennett (Eds)-Gmne & Stratton 1986 p.275
4. Sharp G. C. ,Singsen H. H. -Mixcd connective tissue disease-in "Arthritis aud allied conditions" 11 th
Ed-McCarty (Ed)-Lea & Febiger 1989 p.1080
5. Sharp G.C.-Mixed connective tis~ue disease- in "Harrison's principles of interna! medicinc" 12th
Ed-Wilson. Braunwald,Isselhacher,Petersdorf,Fauci (Eds)-McGraw Hill1991 p.1448
VASCULITE
1
Vasculitele sunt boli inflamatoare ale peretelui vascular. Inflamţi poate

afecta orice tip de vas (arteă, capilar, venă), de orice calibru şi cu orice
topografie interesând unul sau mai multe organe. Vasculita poate fi o suferinţă
primtvă sau poate să apră In cursul altor holi (forme secundare). Conseciţl
procesului inflamator al peretelui vascular pot f1 de ordin general (semne şi
simptome ce exprimă inflamţ) şi de ordin local (afectarea hemodinamicii).
Leziunile histologice care se întâlnesc în cazul vasculitelor sugerază că
mecanismul de producere este imunologie ca urmare a unor reacţi inflamatoare
induse prin complexe imune sau produsă prin mediere celuară.
Mecanismul de lezare a peretelui vascular prin intermediul complexelor
imune şi-a găsit un suport explicativ în patogenia bolii serului şi a fenomenului
Arthus, situaţ în care injectarea de proteine heterologe produce un răspun imun
cu efecte secundare de tip vasculitic. Argumente suplimentare sunt oferite de
formele secundare ale vasculitelor ce apar în cazul unor boli care recunosc un
mecanism patogenic prin complexe imune. În lupusul eritematos sistemic, în
poliartrita reumatoidă, în crioglohuluinemia mixtă etc. s-au putut demonstra atât
în ţesutri cât şi în cirulaţe complexe imune cu antigen identificat (ADN, IgG
etc.), anticorpii corespunzăti, fracţi de complement. O situaţe particulă o
repzintă detectarea la circa 1/3 dintre bolnavii cu poliarteă nodasă a
antigenului HBs sau a anticorpilor specifici. Complexele imune care se găsec în
moderat exces de antigen (condiţe care le menţi solubile) şi care prezintă deci
numeroase fragmente Fc libere, apte de a fixa şi activa C, se depun în faldurile
peretelui vascular a cărui permeabilitate este cresută sub int1ueţa unor mediatori
chimiei (bradichinina, histamina etc.) elibraţ din trombocite şi din mastocite ca
urmare a imunoaderţ acelorşi complexe imune pe aceste celule. Simultan,
complexele imune produc degranularea bazofilelor (prin fracţile C3a şi C5a ale
complementului) cu eliberare de subtanţe vasoactive (histamina) şi a factorului de
activare a plachetelor (PAF). Depunerea complexelor imune se face subendotelial,
intersţal sau subepitelial, glomerular sau alveolar. La creşta permabiltăţ
vasculare mai contribuie şi IgE printr-un mecanism incomplet cunoscut. Depunerea
şi precipitarea lor în peretele vascular atrage prin intermediul unor fracţi de
complement activate (C3a şi mai ales C5a) leucocitele polimorfonucleare, ceea ce
duce la infiltrarea peretelui, la descăra de enzime lizozomale şi în final la
necroza celuară. Perpetuarea suferinţ este urmarea persitnţ în cirulaţe a
complexelor imune, conseiţă fie a scăderi funcţie de epurare a lor de către
VASCVLITE 159
celulele sistemului reticulo-endotelial, fie a derglăi răspunli imun la anumite

antigene, cu supraodcţie de anticorpi. Menţira condiţlr transfomă
int1amţ acută într-una croniă cu acumulare de celule mononucleare.
1
Deşi mecanismul patogenic prin complexe imune este puternic argumentat,
mai ales în etapele sale intermediare, rareori s-a reuşit evidnţra antigenului în
complexele imune circulante sau în ţesutri, în mare parte şi datoriă tehnicilor
încă insuficiente.
1
În ceea ce priveşt vasculitele de tip granulomatos, mecanismul de
producere este şi mai puţin înţels. Elementele inductoare de granulom par a fi
i§ chiar complexele imune sau se poate considera că antigenul induce un răspun de
mediere celuară cu realizarea unei reacţi de hipersensibilitate tardivă. În unele
cazuri este posiblă asocierea celor două modalităţ. În. ultimul timp asemănr
1
de comportament a celulei endoteliale cu celula prezentatoare de antigen ridcă şi
problema contribuţe ei la procesul int1amator. Exprimarea detrminaţlo HLA
pe suprafţ celulei endoteliale sub int1uenta interferonului gama permite
participarea ei la răspunl imun prin interacţul pe care le dezvoltă cu
Iimfocitele T helper (T4). În plus celula endotliaă poate secreta în anumite
condiţ interleukina 1 cu int1ueţ pe funcţile Jimt()citare T.
Int1amţi peretelui vascular, cu distrugerea endoteliului, necroză parietlă
şi acumulare trombciaă, indiferent prin ce mecanism s-a produs, declanşză
formarea unei tromboze vasculare locale.
Ambele procese, int1amţe şi trombză, induc îngustarea sau obstruarea
lumenului vascular cu ischemia ţesutrilo tributare, mergând până la infarctizare
§
în cazul în care vasul afectat a fost de tip arterial. Mărimea infarctului este
1 proţinală cu diametru! vasului afectat. Necroza peretelui vascular poate duce
r1
uneori la hemoragii intersţal sau la formarea de anevrisme sau chiar la ruptura
vasului.
Raţiune pentru care sunt afectate diverse segmente vasculare ţine de
măriea şi proietăţl chimice ale complexelor imune şi de factori fizici, ca
1 presiunea hidrostacă,
vasculare anterioare, condiţ
turblenţa t1uxului sanguin şi/sau
de agresiune suplimentară
existnţa
a celulei endoteliale.
unor leziuni
Terapia genrală a vasculitelor se adresză în egală măsur procesului

int1amator, mecanismelor sale imune de producere şi modifcărl de coagulare
pe care le induce. Astfel, elementele cheie ale tratamentului sunt constituite din
preparate cortizonice, imunosupresive, anticoagulante şi mai recent anticorpi
monoclonali.
Vasculitele au fost clasificate după multiple criterii: etiologice, patogenice
~·a\l ID\.'Ji~:16-C Cret. 'iWt.\ <i-.\m~l <:1'c.s\f\<:i.\1:e este Î.tl&ă cea care s.e face în rat;JOrt cu
tipul şi dimensiunea vaselor afectate: artere mari (elastice), medii (musculare).
mici, arteriole, capilare, venule, vene.
160 VASCUL!TE
Greutatea unei sitemazăr definitorii rezidă în faptul că suferinţl sum

foarte heterogene şi au f11arte multe suprapuneri clinice, ceea ce pretază deseori
la confuzii.
Clasificarea vasculitelor după măriea vasului:
Tipul vasului afectat Sindromul clinic
Artere mari (aorta şi ramurile pri- Arteiă Takayasu

mare)
Artere cu calibru mare şi mediu Arteiă temporală
(ramuri aortice primare şi sec.) Polimialgie reumatică
Artere cu calibru mediu şi mic Poliarteă nodasă

Trombangeită obliterană
Sindromul Churg-Strauss
Granulomtză Wegener
Boala Kawasaki
Vasculite secundare (boli reuma-
tice, maligne etc.)
Vase mici (arteriole, capilare. venule) Purpura Hennch-Schonlein

Vasculite de hipersensib.ilizare
Yasculite hipocomplementemice
Crioglobulinemia mixtă
clasificare de rezonaţă
Altă clinica larg aceptă este cea prousă de
Fauci în 1981.
• Vasculite necrozante sistemice:
- poliarteă nodasă clasiă;
- angeită alergică şi granulomtsă;
- sindromul poliangetă complexă sau mixtă.
• Vasculite prin hipersensibilizare:
- Factori exogeni doveiţ sau supectaţi:
- purpura Henoch-ScMnlein;
- boala serului şi suferinţ înrudite;
- vasculite induse de medicamente;
-· vasculite asociate bolilor infecţoas;
- Factori endogeni probabil implcaţ:
- vasculite asociate neoplasmelor;
- vasculite asociate colagenozelor;
- vasculite asociate deficnţlor fraeţilo de complement;
~
1
1
=
=
!E VASCULITE 161
~
fS
i1
• Granulomatoza Wegener;
• Arterita cu celule-gigant:
- arterita temporală;
- arterita Takayasu;
• Alte sindroame vasculitice:
~ -boala Kawasaki;
~
1
E
=
- vasculita izolată
- trombangeita obliterană.
a sistemului nervos central;
i§
1
1
~
POLIARTERITA NODASĂ
~
~
E
~ Poli-, peri- sau panarterita nodasă este întâliă şi sub numele de boala
E
Kussmaul-Maier. Incidenta maxiă este în decada a V-a de viaţ, cu raportul de
1
E incdeţă între sexe M/F = 2-3/1. Este o vasculită care afectză arterele medii
~
E şi mici, în special la zonele lor de bifurcaţe sau ramificare. Leziunile sunt
E-
segmentare, lăsând arii de ţesut sănto între ele.
l
În evoluţia histolgcă a leziunilor, evoluţi comună tuturor stărilo
int1amatoare acute care se cronizeaă, se remacă inţal o infiltrare cu leucocite
polimorfonucleare ce cuprinde întreaga grosime a peretelui vascular, rareori
extinzându-se extravascular. În plus se înscrie necroza fibrnodă ce poate afecta
numai inima sau intersază toaă grosimea peretelui. Se remacă o fragmentare
sau o disparţe a laminei elastice interne, element important, care difernţază
poliarterita de leziunile renale ce apar la bolnavii cu hipertensiune arteilă, caz în
f care se vede reduplicarea acesteia. În plus celulele endoteliale apar deteriorate, ceea
ce duce la dezvoltarea unei tromboze locale. În evoluţi,
modifcă prin apriţ şi apoi dominarea celulelor mononucleare, prin proliferarea
aspectul histologic se
fibrolastcă şi prin organizarea trombului. Cicatrizarea leziunii este marctă de

îngroşae fibrotcă a peretelui arterial, rareori de depuneri calcare. Se păstreaz
fragmentarea sau disparţ membranei elastice interne ca element caracteristic.
Este specific faptul că pe un segment arterial se pot întâlni leziuni vasculare de
diverse vârste evolutive. Zonele afectate pot deveni sediul unor stenozări,
anevrisme sau rupturi vasculare. Procesul int1amator intersază arterele diverselor
organe. Arterele cu cea mai frecvntă afectare (date necroptice) sunt cele care irgă
rinichiul (la 85% din cazuri), cordul (75%), ficatul (65%), tubul digestiv (50%),
pancreasul, testiculul, sistemul nervos, tegumentele. De remarcat lipsa intersă
arterei pulmonare (poate datoriă unui regim de presiune inferior celui din
cirulaţ sitemcă) şi a splinei (poate datoriă bogăţie în celule ale sistemului
reticulo-endotelial care epurază eficient complexele imune din cirulaţe).
Tabloul clinic exprimă semne caracteristice int1amţe şi semne de
suferinţă ischemă a organelor cu cirulaţ sanguiă comprisă.
162 VASCULITE
Între semnele generale se înscriu febra, pierdere ponderală şi alterarea

strtrii generale, semne nespecifice, comune st~rilo int1amatoare cronice. Preznţa
lor se inscrie la peste jumăt<ie dintre bolnavi.
Frecventa semnelor de suferinţă de organ, de tip ischemie este variblă.
Manifestftrile clinice ale participftrii renale sunt cele mai des întâlnite (60% dintre
cazuri). Ele sunt urmarea în special a cointersă arterelur interlobare, arcuate.
şi uneori a celnr interlohulare ~i aferente. Leziunile glomerulare sunt de tip
glomerulonefritic proliferativ cu dispozţe segmntală sau mai rar difuzrt. Apare
în plus o hiperplazie a aparatului juxtaglomerular. Aceste leziuni explică prezenta
hematuriei, a proteinuriei (sindromul nefrotic este neobisnuit), a hipertensiunii
arteriale severe (cu reniă cresută), cu caractere maligne şi în final dezvoltarea
cu grade variate de rapiditate a insufceţ renale. Alt tip de leziune renală este
infarctul renal care poate fi unic sau multiplu.
Suferinţa musclo-artiă (50%) se exprimrt ca artralgii, artritrt ~i/sau
mialgii cu sau frtrft atrofii musculare. Artralgiile şi artrita se explicrt prin
inflamţ produsă ca urmare a extravzăi complexelor imune circulante în şi
prin sinoviala articulă. Atrofia musclară care se poate întâlni nu este însă
urmarea unei necroze ischemice musculare ci este de tip neurogen produsă prin
atingerea vasa nervorum. Neuropatia de tip periferic recunoaşt acelşi mecanism
de producere. mononevrita multiplex fiind forma clină cea mai frecvent întâliă.
Afectarea d igestvă (incidenta 45%) este varită în expresie în funcţie de
localizarea angiitei. Ea exprimă ischemia sau infarctul de o~gan (tub digestiv. ficat.
pancres. colecist) şi se manifestă cu durere, greaţă, vărstu, hemoragie, mai rar
perfoaţi.
În ordine descrătoa ca incdeţă se înscriu manifestărl tegumentare
(43% ): rash. pură. infarcte, noduli, livedo reticularis, elemente ce apar mai ales
la membrele inferioare.
Afectarea vaselor epicardice şi intramiocardice (35%) poate produce infarct
de miocard. pericadtă, insufceţă cardiă congestivă.
Atingerea sistemului nervos central, deşi este mai raă (25% ). conferă bolii
un prognostic rezervat. Pot să apră crize comiţale, accidente vasculare cerebrale
(urmare a HT A sau a angeitei vaselor cerebrale), tu lhurăi de comportament.
Diagnnsticul clinic al holii este greu de pus datoriă varietăţ mari de
semne clinice. Supoziţa poate fi suţintă de o serie de date de laborator care în
mare parte sunt ~i ele nespecifice. Astfel se înscriu:
YSH > 1O mm/ora 60-98% bolnavi
Leucocitoza > 1O 000/mm 3 60-80%
Eozinofilie > 400/mm 3 20-45%
Trombocitoza > 400 000/mm 3 50%
H ipergamaglobulinemie 50%
Factor reumatoid > 1: 160 40%
1
[
:~
POLIARTERJTA NODOASA 163
Preznţa antigenului HBs in ser 35%

anticorpilor anti HBs
Preznţa 10%
Complexe imune circulante 50%
Crioglohuline prezente 25%
Scădera C3 70%
Între aceste date trebuie suhliniatrt preznţa antigenului H Bs care este
identificat şi în structura complexelor imune circulante ~i în ţesutri, ceea ce a dus
la interpretarea lui ca factor etiologie.
Examenul histologic are valoare maxiă pentru diagnostic. mai ales dnd
este efectuat tintit dintr-un organ suferind (tegumente. mu~chi). Biopsia oarha are
~an se mici de a crtdea pe un segment arterial bolnav.
Arteriografia practiă atunci cand biopsia de organ nu a fost relevanta
pnate arrtta îngustări. stenozări sau anevrisme arteriale. Frecvnţa anevrismelor
este apreciatrt a fi la 60% dintre cazuri. Cel mai deseori sunt mici ( 1-5 rnm)
sacciforme localizate intraparenchimatos. Cele mai mari şi cele care sunt fusiforme
au un risc crescut la rupere.
Electromiografia se practidl mai ales pentru a alege zona unde se va face
hiopsia musclară. Trebuie evitat locul în care a fost plasat electrodul explorator.
Diagnosticul difernţa! al poliarteritei nodoase este o problemă foarte
difclă. deoarece orice suferinţ~l poate fi luatrt în discuţe atâta timp cât simptoma-
tologia bolii este de ordin general. Exprimarea unei simptomatologii de organ
limtează variantele iar apriţ leziunilor tegumentare tran~eză diagnosticul de
vasculită pentru a dtrei categorisire este deseori nevoie de examen histologic.
Tratamentul se face cu preparate cortizonice. cilofsamdă ~i/sau
plasmferză. Prednisonul, ca unică soluţie terapuică. se adminstreză mal in
doze de l mg/kg/zi pentru perioade de timp foarte lungi. de ordinul lunilor. duprt
care se tenază sdtderea dozelor în trepte mici. Bolnavii cu atingeri neurologice
necsită doze mai mari. Hipertensiunea arteilă nu ·constituie n contraidţe.
În cazul perfoaţil digestive, intervţa chirugală se face sub doze mari de
cortizonice. O alternivă a corticoterapiei orale este pulsterapia cu metilprednisu-
lon în doze de l g/zi iv, 3-4 zile succesiv. după care se contiuă cu preparate per
os.
Ciclofosfamida era soctiă util{t numai in cazul in care prednisonulla doze
mai mari decât cele menţioat se dovedea ineficace. În prezent administrarea
ciclofosfamidei se recomandă îndt de la început. simultan cu corticoterapia. în
doze de 1-3 mg/kg/zi oral timp de 1 an suh control periodic hematologie.
E~ecul la corticoterapie ~i cilofnsLtmdă reprezinta o indcaţe pentru
plasmferză. proceduă care se poate asocia modalităţr medicamentoase
amintite.
Durata de supravieţ la 5 ani a holnavilnr netraţi este în jur de 13 'lr.
pe când cei care sunt sup~i terapiei menţioat au o rată de supravieţ la 5 ani
164 VASCULITE
de peste 40-50%. Sfârşitul bolnavilor se produce de obicei printr-o compliaţe a

atingerii renale sau digestive.
ANGEITA ALERGICĂ ŞI GRANULOMTSĂ
Denumită şi boala Churg-Strauss, angeita alergică şi granulomtsă face

parte ca şi poliarterita nodasă din grupul vasculitelor necrozante. Incideţa ei
maxiă este în jurul vârstei de 44 ani iar raportul între sexe este M/F = 1,3/1.
Ca şi poliarterita nodasă afectză arterele musculare medii şi mici dar
poate interesa şi capilare, venule şi vene. Elementele histologice caracteristice sunt
reacţi granulomtsă şi infiltratul eozinofilic ce se dezvoltă în peretele vascular
şi în ţesutril perivasculare.
Cele mai afectate organe sunt pulmonul şi splina. Suferinţa pulmonară se
carteiză prin infiltrate şi prin crize severe de astm. Ca frecvnţă urmează
apoi leziunile tegumentare (petşi noduli, pură, urticarie) prezente la 70-75%
dintre bolnavi. Celelalte afectări sunt similare ca incdeţă cu cele care apar în
poliarterita nodasă, cu menţiua că atingerea renală este mult mai raă şi mult
mai puţin sevră, sub 1O% dintre bolnavi dezvoltând insut1ceţă renală.
Tabloul clinic este dominat de crizele severe de astm, de leziunile
tegumentare şi de suferinţa nervilor periferici. Pot să apră însă şi semne de boală
ale altor organe cu cirulaţ comprisă (cord, tub digestiv).
Sunt prezente de asemenea semnele generale ale unei int1amţ cronice ca
febra, pierderea ponderală, scădera apetitului, alterarea stări generale.
În diagnosticul pozitiv, un element de laborator de mare importanţă este
preznţa eozinofiliei sanguine (peste 1000 elemente/mmc) la 80% dintre bolnavi.
Deseori se găsec valori ridicate serice de lgE. Celelalte anomalii de laborator sunt
similare celor din poliarterita nodasă.
La bolnavii netraţi speranţ de viaţă la 5 ani este de 25%, cauza mai
frecvntă a morţi fiind de ordin pulmonar sau cardiac. Corticoterapia singură a
modificat acest indicator la peste 50%. La cazurile severe se adminstreză
simultan şi suplimentar cilofsamdă. Posologia şi schemele de tratament sunt
identice cu cele folosite în cazul poliarteritei nodoase.
SINDROMUL POLIANGEITEI MIXTE

(POLYANGIITIS OVERLAP SYNDROME)
Este o varintă de vasculită sitemcă necrozată din grupul poliarteritei

nodoase. Ea are în proţi variate caractere histologice şi clinice întâlnite la
!§'
VASCULITE PRIN HIPERSENSIBILIZARE 165
1 poliarterita nodasă,
arterita temporală,
la sindromul Churg-Strauss, la granulomatoza Wegener, la
la vasculitele prin hipersensihilizare. Sunt afectate vase de orice
calibru şi de orice tip din diverse organe. Anevrismele viscerale sunt destul de
rare. Conduita terapuică este cea practiă în cazurile precedente.
1 V ASCULITE PRIN HIPERSENSIBILIZARE
Acest tip de suferinţ vasculare ce pot să apră la orice vârstă, făr o

distrbuţe prefnţială spre un anumit sex, afectză vasele mici, arteriole,
capilare şi cu predilcţ venulele postcapilare. Mecanismul lor de producere este
considerat a fi urmarea depunerii în peretele vascular de complexe imune a căro
genză este în urma unei reacţi de hipersensihilizare. Antigenul declanştor poate
fi de orignă exognă (microb, virus, medicament, subtanţă proteică) sau
endogă (ADN, Ig, antigen tumoral).
Aspectul anatomopatologic este cel al unei intlamţ acute sau cronice. În
primul caz se întâleş un infiltrat cu celule polimorfonucleare care este distribuit
în jurul şi în grosimea peretelui vascular. Cu aceşi topografie se întâlnesc resturi
nucleare ale leucocitelor polimorfonucleare ce dau aspectul "unui praf cu care s-a
pudrat leziunea". Acest aspect particular de urme nucleare poartă numele de
leucocitoclazie. Ruperea integrăţ endoteliale permite extravazarea hematiilor,
ceea ce dă caracterul palpabil al purpurei, caracter comun vasculitelor prin
hipersensibilizare. În fazele cronice ale suferinţ, în infiltrat se întâlnesc în
majoritate celule mononucleare.
Tabloul clinic este dominat de apriţ leziunilor în special pe tegumente,
mai ales ale membrelor inferioare sau ale zonei sacrale (la bolnavi imobilizati). Ele
sunt în majoritatea cazurilor constituite din elemente purpurice palpabile. Mai rar
se pot întâlni macule, papule, vezicule, hule, noduli sau ulceraţi. Preznţa lor
provacă senzaţi de arsuă, înţepătur sau durere. Câteodaă sunt pruriginoase.
Apariţ în valuri succesive de leziuni lasă uneori arii tegumentare hiperpigmentate
şi mai rar edematiate.
Atingerea altor organe este mai raă şi când se produce are expresie clină
mai redusă, comparativ cu alte tipuri de vasculite.
Vasculitele prin hipersensihilizare pot prezenta şi semne generale ca febră,
alterarea stări generale, anorexie, mialgii, artralgii, cefalee.
Frecvent se întâleş leucoitză moderată şi accelerare a VSH. Alte
anomalii biologice sunt întâmplăoare şi pot exprima suferinţa unor organe
afectate. Pentru diagnostic, de mare valoare este examenul histologic, avându-se
în vedere şi uşrinţa practiă lui, datoriă intersă aproape constante a
tegumentelor.
166 V4SCULITE
PURPURA HENOCH-SCHONLEIN
Denumită ::;i pură anfilctdă. ea apare mai ales la copii. Factorul

etinlogic dnd este identificat este frecvent un agent infecţos, un medicament. un
aliment. o imunizare etc. Debutul blllii este acut, cu pură palpabilrt a
membrelor inferioare şi pe fese. Prezintrt în plus febră. artralgii. semne ~i
simptome gastrointestinale ~i elemente de glomerunfită. Dacă poliartralgiile
sunt aproape constante. participarea digestivit apare Ia 70% dintre bolnavi şi constrt
din dureri abdominale colicative. greatrt. vrtsăui. diaree sau constipaţe ~i
uneori de melnă sau rectoragii. În ceea ce priveşt cointeresarea renală. aceasta
st: cxprimrt prin hematurie ~i preznţa de cilindri hematici. Cu oarecare grad de
specificitate se înscrie hipergamaglobulinemie ce intersază IgA. Această clasă de
lg se grtseş in complexele imune din ser ~i Jin leziuni.
Suferinţa are o tendiţf marctă de vindecare spontanrt. iar majoritatea
bolnavilor nu necsită tratament. llneori boala apare în valuri care se succed în
decurs de săptm<îni sau mai rar luni. La puţin bolnavi suferinţa se cronizeaă.
Bolnavilor cu recunţ multiple tegumentare sau cu suferinţ severe
viscerale 1i se recomandă corticoterapie Ia doze inţale de l mg/kg/zi. Doze le se
adpteză apoi evnluţi clinice. În cazul insuccesului corticoterapiei se poate
prescrie ciclohlsfamid:t in posologia anterior menţioată. În unele cazuri
fulminante se incear-crt plasmafereza. Evident. în situaţ în care se recunoa~t
cauza. se aplică o terapie etinlogcă: întreruperea unei medicaţ, administrarea
unui antibiotic sau excizia unui fl>car infecţos.
Purpura Henoch-Schiinlein este considerată a avea conexiuni patogenice cu
boala Berger (nefropatia cu lgA). Aceastrt suferinţă renală, care deseori este
precdată de o faringtă. se caracterizeazrt prin episoade de hematurie macrosco-
pică, semne subiective necaracteristice (subferă, mialgii, lomhalgie), depozite
mezangiale de lgA. Boala Berger este consideratrt ca o formă monsiptacă
a purpurei Henoch-Schi)nlein. dar spre deosebire de aceasta este lipstă de pură,
artralgii ~i dureri abdominale. În amhele suferinţ, la peste 90% dintre bolnavi.
în capilarele dermice din zone tegumentare săntoae sau suferinde (de pe faţ
volară a antebrţuli). se găsec depnzite de lgA, proedină, lgG. piesa
secretorie a IgA. C 3 dar nu C 1q ::;i C4 .
AL TE CAUZE DE VASCULITE PRIN HIPERSENSIBILIZARE
Boala serului rerrezmta o situaţe ideală de studiu pentru efectele

existnţ complexelor imune circulante. Ea se realiză în cazul adminstră
repetate de proteine heteroluge, preparate de sânge. dar acum mai frecvent
~
"'
r GRANULOMATOZA WEGENER
postmedicamentos. Se consideră
fixează pe proteinele plasmatice, făcându-le
că medicamentele aqioneză ca haptenă ce se
pe acestea antigenice pentru organism.
Printre medicamentele mai des utilizate care pnt determina hoata serului se înscriu
167
1 penicilina, streptomicina, sulfonamidele, PAS. fenilhutaznna. hidantoina etc.

Simptomatologia clină este dominată de fehră, urticarie. adenopatie, proteinurie.
mai rar aparând artrite, neuropatie, vasculite. Când apar fenomene vasculitice.
t acestea afectză mai ales segmentul venular al vaselor mici.

Deseori vasculitele apar secundar altor boli. În majoritatea bolilor de
colagen se descriu fenomene int1amatoare ale venulelor, dar cel mai frecvent ele
apar în lupusul eritematos sistemic şi în poliartrita reumatoidă. Localizarea este
prefnţial tegumnară iar biologic preznţa de crioglobuline este aproape
constaă.
Între stările maligne care înscriu cel mai des în mod secundar fenomene
vasculitice se număr cele care se însoţec de pertubaţi ale proteinelor serice ca
în cazul limfo şi/sau reticulosarcomului şi în multe dintre situaţle în care se
detcază crioglobuline.
Vasculite se mai întâlnesc în asociere cu endocardita bacterină suhacutrt.
hepatita croniă activrt, ciroza hilară primtvă colita ukeroasă iar cu incidentrt
mai redusă şi în alte boli.
GRANULOMATOZA WEGENER
Granulomatoza Wegener este o vasculitrt necrotizaă prmlus~t probabil

printr-un mecanism imunologie complex. suferinţă care afecteazrt în principal
tractul respirator superior şi inferior, rinichiul ~i vasele mici (artere şi vene).
Boala se întâleş mai des la indivizii H LA 88 şi are un raport de
incdeţă între sexe M/F = 1.311. Debutul bolii se inscrie in majoritatea cazurilor
în jurul vârstei de 40 de ani.
Existenţa a două tipuri de leziuni. infiltrat intlamator cu celule polimorfo-
nucleare ~i granuloame, ambele dezvoltate în grosimea peretelui vascular.
sugerază că acestă afecţiun se produce printr-un dublu mecanism. El ar suma
cele două moduri de hipersensibilizare: humorală (complexe imune) şi celularft.
Ambele mecanisme ar acţion simultan sau succesiv. răspunl granulomatos
putând să aparft ~i in zonele de intlamţe trenaă indusă de complexele
antigen-anticorp. Leziunile de tip intlamator prnduse prin complexe imune sunt
identice cu cele întalnite în poliarterita nodasă. cu distrucţ de muscular;i şi de
!amine elastice. dar făr dezvoltarea de microanevrisme. Leziunile de tip
granulomatos se dezvoltrt atât în grosimea peretelui vascular cât ~i extravascular.
Ele sunt formate din celule mononucleare, polinucleare înconjurate de fibrola~t.
168 VASCULITE
histiocite, celule-gigant. Central se înscrie o plajă de necroză (zone infarctizate)

dând uneori aspectul de abces sau infarct supurat.
Cu cea mai mare incdeţă (95%) leziunile se întâlnesc în tractul respirator
superior şi inferior, sugerând că antigenul implicat ar avea acces pe cale aerină.
În sinusuri şi nazofarinx int1amţ este de tip granulomatos şi uneori şi vasculitic.
Se produc astfel ulceraţi mucoase şi deformăi osoase (oasele nasului în special).
Aceste leziuni se exprimă clinic prin rinoree cu secrţi mucoase, purulente,
sanguinolente, otiă medie datoriă obstrucţie prin granulom a trornpei lui
Eustachio, dureri regionale. Preznţa granulomului în duetul aerian poate induce
atelectazie. Localizarea parenchimtosă pulmonară este de tip nodular, infiltrativ,
cu noduli mici, rareori atingând 5-6 cm în diametru, distrbu~ bilateral, deseori
excavându-se central. Tusea, dispneea, hemoptizia atesă interesarea pulmonară.
Examenul radiologic este modificat precoce, uneori cu leziuni pasagere. Rar se
detcază pleurezie şi aproape nicodată adenopatie hilară.
Afectarea renală (la 85% bolnavi) are ca suport anatomopatologic elemente
. de glomerunfită focală necrotizaă exprimată prin proteinurie şi hematurie,
'sau modifcăr proliferative semilunare (crescents) traduse clinic prin dezvoltarea
rapidă a unei insuficiente renale. În lipsa unui tratament, leziunile focale
necrotizante evoluază spre prolifeă semilunare. Cazurile netratate îşi detlnesc
prognosticul în funcţie de evoluţia atingerii renale. Deşi există o suferinţă glorne-
rulaă, aceasta evoluază de regulă făr hipertensiune arteilă.
În tabloul general clinic, în ordine descrătoa a frecvnţi (60%) apar
suferinţl oculare: dacriocistita, conjunctivita, episclerita, uveita, proptosis,
vasculită a nervului optic etc., în mare majoritate produse prin int1amţe cu
formare de granulom.
Leziunile tegumentare (45%) se descriu ca papule, vezicule, pură
palbiă, noduli subcutani, ulceraţi.
Afectarea sistemului nervos (25%) este urmarea vasculitei cerebrale şi
nevritelor produse prin interesarea vasa nervorum cu expresie clină extrem de
variblă.
Implicarea cordului este raă (12% ), iar când apare se manifestă mai
frecvent ca pericadtă şi cornaită.
Spre deosebire de periarterita nodasă şi de angeita granulomtsă
Churg-Strauss, manifestărl digestive şi hepatice sunt e~cpţional de rare, iar
perfoaţil li se atribuie în special o cauza medicantosă.
Toate aceste semne de afectare de organ sunt însoţite de alterarea stări
generale, de artralgii, anorexie, pierdere ponderală, febră (produsă de boală sau
de grefele infecţoas), elemente nespecifice de exprimare a unui proces
int1arnator.
Examenele de laborator nu au nimic specific şi nu repzintă un suport
pentru diagnosticul pozitiv decât în preznţa unui tablou clinic sugestiv. Se înscrie
iE
!
~
=
~
§ ARTERITA TEMPORALĂ 169
=
=
~
= anemie moderată,
imune circulante, creşti
leucoitză, hipergamaglobulinemie, preznţa
ale VSH. În fazele acute de boală
de complexe
în ser se întâlnesc
=
::::_;:
anticorpi împotriva unor proteine din granulele intracitoplasmatice azurofile ale
= neutrofilelor. De valoare diagnostcă mare este examenul anatomopatologic al
i
hiopsiei din zonele suferinde. El evidnţază leziuni granulomatoase şi vasculitice.
Pentru un diagnostic pozitiv trebuie eliminate alte suferinţ care prezintă
granulom. Între acestea cele mai frecvente sunt sarcoidoza (granulom făr necroza
centrală), tuberculoza. Mai rar se pune în discuţe difernţa de granuloma
gangrenosum (sinonim cu midline granuloma, granulom malign) care afectză de
= asemenea tractul respirator superior şi faţ. Cele două afecţiun se difernţază
i
prin faptul că în boala Wegener nu este cointersaă fata şi în plus în midline
granuloma nu se întâlnesc elemente de vasculită. De granulomatoza limfoatdă
(boală infltravă şi nu inflamatoare a peretelui vascular), cu care are puncte
comune atectarea pulmonului, a pielii, a sistemului nervos central şi a ri1,1ichiului,
l
granulomatoza Wegener se deosbşt prin faptul că infiltratul prezent în peretele
vascular este format din celule mononucleare atipice, în special Iimfoci te T. În
jumătae dintre cazurile granulomatozei limfomatoide evoluţia este spre limfoame
maligne.
Evoluţia spontaă a bolii este rapidă spre agravare, supravieţ la un
= an fiind sub 15%. În prezent suterinţa benficază de un tratament eficient.
Medicamentul de elcţi este ciclofosfamida adminstră oral în doze de
1
2 mg/kg/zi sub control săptmânal al leucogramei. Durata tratamentului este de
aproximativ 1 an de la remiterea fenomenelor clinice, după care posologia se scade
treptat. Intoleranta sau apriţ fenomenelor secundare (cistă, leucopenie) obligă
la schimbarea drogului cu azatioprina care se adminstreză în acelşi doze, după
= aceşi schemă. În cazul afectări nervoase sau pulmonare severe cu hipoxemie se
recomandă pentru câteva zile la începutul tratamentului doze de cilofsamdă de
1
4 mg/kg/zi. Se revine apoi la dozele inţale. În cazurile supraacute sau de apriţe
a fenomenelor secundare la cilofsamdă se indcă adaosul de preparate
cortizonice. Administrarea simultană de prednison (1 mg/kg/zi) permite scădera
dozelor medicaţ imunosupresoare. Durata corticoterapiei este lungă, de ordinul
i a 12-15 luni. Recădril

la întreruperea tratamentului sau nu mai apar deloc, considerîndu-se în acest caz
de boală pot să apră la intervale mari de timp (ani) de
i
fS:
o vindecare toală. În cazul recădilo se indcă aceşi atitudine terapuică.
i
ARTERITA TEMPORAlĂ
Denumită arterita cu celule-gigant sau boala Horton, acestă

şi fiJrmă de
!=
vasculită intersază arterele mari şi medii, protejând arteriolele. Incidenta
maxiă a bolii este în jurul vârstei de 60 de ani. Afectază cu predilcţ artere le
§
1
170 V4SCUL!TE
carotide externe şi prefnţial artera temporalrt superficală. Uneori este interesatfl

)i amta.
Ex amenu 1 m1crosc1 1pic evidentiazrt un proces de panrteiă subacutrt
segmntar~l polifocal;t. av~lnd zone indemne între segmente arteriale săntoae.
lnfiltratul inflamator cu limfocite. plasmocite. celule macrofagice gigante.
proliferarea intimal:'t ~i fragmentarea de mebrană elastid interni! sunt caracteris-
tice. Se produce o îngustare a lumenului arterial cu conseiţ ischemice.
Semnele clinice sunt dominate de cetalee: mai rar apar dureri ale scalpului.
claudiţe a muşchilor limbii ::;i a mu~chilor maseteri (interesare ale ramurilor
a.fcile)sădr acuit:ttii vizuale (afectarea a ottalmice). Când apare orbirea
bruscft. aceasta este urmarea nevritei optice produsrt prin afectarea vaselor ce irgă
nervul optic. Diplopia tranzitorie este conseiţa ischemiei muşchilor extraoculari.
Se înscriu în plus alterarea strtrii generale. oboseala. anurexie. pierdere ponderala.
transpiţ. artralgii. toate semne clinice lipsite de specificitate.
Tabloul biologic este cel al unei inflamţ nespecifice. cu YSH cresută.
anemie hipocromrt prin utilizare deficitarft a fierului ::;i anumalii ale probelor
biologice hepatice (mai ales cre~ti ale fusfatazei aLtline) dar cu un examen
histologic hepatic normal. Se mai înscriu uneori valori mari de lgG. ca ~i preznţa
de complexe imune.
Diagnosticul pozJtJV este foarte mult uşrat de existnţa unor nmlozităţ
pe a.temporalrt. În absenţ acestma. arteriografia carotidei externe şi a ramurilor
ei poate indica ste1wzări zonale şi/sau roţiun dilatate at{tt pe traiectul principal
cât şi re cel al ramurilm sale: a.ocirtl~ linguaă, facialrt, maxilră inter~!.
Explorarea este utila mai ales pentru a indica locul exact în care să se execute
hiopsia de arter:t. pentru ca dacă aceasta este făcut la întâmplare rezultatul este
frecvent neconc ludent.
În evoluţia bolnavilor cu arteiă cu celule gigante. la 60% dintre cazuri
se înscriu epis\1ade de polimialgie reumatică. Reciproca nu este însa identcă pentru
dt numai 10% dintre bolnavii cu polimialgie reumatică prezintrt la examenul
microscopic semne de arteiă temporală.
Boala benficază de conicoterarie. Prednisonul se adminstreză la debut
în doze mari (40-60 mg/zi). Scădera este dictatrt de evoluţia clin~t şi biologicrt
a sindromului intlamatnr. Cu o doâ de întreţi (7,5-10 mg/zi) se contiuă
tratamentul timp de 1-2 ani, rentru a preveni recftderile. În acest caz rrognosticul
bolii este bun.
POLIMIALGIA REUMATICĂ
Plllimialgi:t reumatică este Stlcoiă a fi o varintă clinica sau topgrafic~!

a arteritei cu celule-gigant. Ambele suferinte au în comun întregul aspect
BOAL4 TAKA YASU 171
histopatologic (panarteritrt cu infiltra! mononuclear ~i cu frecvente celule-gigant.

proliferare intimala ~i fragmentare a membranei elastice interne) ce se înscrie pe
vase de acel~i dimensiuni. Deosebirile sunt determinate de teritoriul diferit de
dezvoltare a inflamatiei vasculare. În cazul plllimialgiei reumatice sunt afectate in
mod principal arterele mari ~i mijlocii care irgă musculatura centurilor membrelor
superioare ~i inferioare. coapselor. feselor sau cefei. Suferinţa este de etiologie
necunoscutrt. Se consideră dt mecanismul imunitatii mediate celular ar reprezenta
modalitatea de prnducere a bolii. Ca ~i arterita cu celule-gigant. apare la vârstnici.
mai des la femei ~i aproape constant la rasa albă.
Simptomatologia exprimrt inflamatia ~i defectul de irgaţe al regiunii ~i
se manifestă prin redoare, dureri musculare (uneori violente care sunt mai intense
dimneaţ dar care se pllt atenua pe parcursul zilei). sdtderea câteodata foarte
marctă a fortei musculare care împiedica ridicarea bratelor sau chiar ridicarea
din pat în pllZitie ortostaticit. fenumene întitlnite ~i în cazul pulimiozitei. Un
caracter clinic care trebuie remarcat este simetria zonelor suferinde. În plus. se
întâlnesc acel~i semne generale ca în cazul arteritei cu celule-gigant. Examenul
clinic obiectiv este sărac în date.
Dintre examenele paraclinice, anroscopia ~i histopatologia pot aritta
elemente de si1wvt~. Oarecum caracteristidt este o cre~t major~t a VSH care
deseori depăş~t 100 mm la prima oră. Modifcărle celoraţi parametri biologici
sunt ca în arterita cu celule-gigant.
Tratamentul de indcaţe ahSlută este cel cortizonic. Efectul său este
extrem de prompt, beneficiile observfmdu-se chiar la 24 ore. Prednisonul se
adminstreză în doze mici (10-20 mg/zi). La 10-14 zile doza se poate micşora la
5-7,5 mg/zi. Tratamentul poate dura pâna la un an. iar retragerea lui se poate face
sub acoperire de antiintlamatoare nesteroiJiene.
BOALA TAKAYASU
Este o boam ra~t care are o frecvnţt mai mare în Orientul Îndepartat
unde se întâle~ mai frecvent la femeile tinere. Mai este denumita ~i aPrto-arte-
rit~ nespcifă sau sindromul arcului aortic. Suferinţa se caracterizeazrt prin
inflamţ peretelui arterelor mari ~i medii. având o predilcţ pentru cftrja
aortică ~i pentru emergenta vaselor mari, carotide ~i subclavii. Ca ~i în situaţle
anterioare este vorba de un infiltrat cu celule mononucleare ~i gigant. de
proliferare intmală ~i fihroz~t. de cicatrizare a mediei. de degnrscţă a
laminei elastice interne. Îngustarea luminaă se produce fie prin simpla cicatrizare
fie prin tromh(izrt. Se compromite astfel tluxul sanguin în teritoriile subiacente.
ceea ce expli6t o parte dintre semnele clinice: lipsa pulsului la arterele radiale (de
unde ~i denumirea de boala făr puls). semne nerv(1ase ~i oculare (prin afectan:a
172 VA SCUL/TE
originii a.carotide), hipertensiune arteilă (prin interesarea emrgnţlo a. renale),

lipsa pulsului în alte zone pentru că suferinţa poate să se dezvolte şi în alte
teritorii arteriale (de ex. a.femurale). În plus prezintă toate semnele generale
comune tuturor suferinţlo arteriale inflamatoare menţioat.
În afara examenelor de laborator amintite la celelalte arterite, se înscrie o
hiperimunoglobulinemie cu detectarea frecvntă de anticorpi antiperete aortic.
Supoziţa diagnostcă ridcată de examenul clinic poate fi confirmată prin
arteriografie şi/sau aortografie, unde se observă stenozări de diverse grade,
dilatţ poststenotice, anevrisme, nergulaităţ ale peretelui vascular.
Tratamentul de elcţi este cel cortizonic care se adminstreză un timp
îndelungat într-o posologie de 40-60 mg/zi. În cazul unei rezistente la acestă
terapie se poate încerca suplimentarea cu cilofsamdă (2 mg/kg/zi).
Lipsa unor studii poulaţine, datorate raităţ bolii, nu a permis până
în prezent o apreciere şi o selectare a unei atitudini terapeutice ideale.
BOALA KA WASAKY
Denumită şi sindrom adenopatie cutaneo-mucos, boala Kawasaky apare mai

frecvent la copil în jurul vârstei de 5 ani. Suferinţa este înscriă în rândul
vasculitelor deoarece la aproximativ 1O% dintre cazuri se produce inflamţe a
peretelui arterelor coronare. Unii autori consideră boala ca o varintă a poliarteritei
nodoase care se produce la copil, mai ales pentru faptul că examenul microscopic
artă proliferare a intimei şi intiltrat cu celule mononucleare şi mai rar preznţa
de celule gigant. Uneori sunt detectate multiple anevrisme mici ale peretelui arterial
coronar şi tromboze intravasculare.
Expresia clină a bolii este dominată de debutul acut, febril, de preznţa
adenopatiei nesupurative şi de congestia conjunctivelor oculare, eritemul
mucoaselor şi tegumentelor, mai ales al cavităţ bucale, buzelor şi limbii.
Cointeresarea cornaă este demonstraă clinic prin detectarea tulbrăio de ritm,
a miocarditei, pericarditei sau fenomenelor anginoase, mai rar producându-se
infarct acut de miocard.
La cele mai multe cazuri, administrarea iv de gamlobuină (400 mg/kg/zi
câteva zile) reduce mult frecvnţa intersă coronare. Ca medicament antiint1ama-
tor se folseşt aspirina, unii autori contraindicând corticoterapia şi tratamentul
anticoagulant.
În marea majoritate a situaţlor (peste 95% ), prognosticul bolii este
favorabil.
1
1
i
~ ALTE TIPURI DE VASCULITE 173
1
1
ALTE TIPURI DE VASCULITE
! E Datoriă cointersă int1amatoare a peretelui arterial. în rândul vasculitelor

~
E mai sunt înscrise şi alte boli.
~ Sindromul Behc;;et este o suferinţă multisecă ce se exprimă clinic prin
~
== ulceraţi genitale, orale şi uveită. Preznţa aproape constaă a complexelor imune
1 serice este factorul care detrmină probabil interesarea venoasă (tromb1eiă
~ superficală sau profundă) şi uneori arteilă (aortiă, anevrisme arteriale, trombo-
~
E-
E ze).
E
Eritemul nodos este o vasculită a venelor mici manifestă prin apriţ
în derm şi în ţesutl subcutan de noduli dureoşi. Procesul este considerat a fi
1 urmarea unui fenomen de hipersensibilizare.

În alte situaţ procesele vasculitice apar localizate numai în anumite
i
:C~
organe, ca de exemplu în sistemul nervos central, ochi.

Un caz particular îl repzintă trombangeita obliterană Buerger în care
deşi primul eveniment pare a fi tromboza vasculră, intensitatea răspunli
int1amator care se dezvoltă ca şi afectarea vasa vasorum din peretele arterial pot
înscrie suferinţa în rândul vasculitelor.
1 BIBLIOGRAFIE
1. Bunch T.W.-Vasculitis-in "Textbook of interna! medicine" lst Ed-Kelley (Ed)-Lippincott

1989p.1019
2. Conn D. L.-Systemic necrotizing vasculitis-in "Primer of rheumatic diseases" 9th Ed-Schumacher
(Ed)-Arthritis Foundation 1988 p.124
3. Even P. ,Sors H. ,Venet A.-Angeite granulomateuse de Churg et Strauss, granulomatosc de Wegener
et vascularites pulmonaires apparentees- in .. Maladies systemiques" 2eme Ed-Kahn, Peltier
(Eds)-Flamrnarion 1985 p.446
4. Fauci A.S. ,Leavitt R. Y .-Vasculitis-in "Arthritis and allicd conditions" 11th Ed-McCarty (Ed)-Lca
& Febiger 1989 p.1166
5. Fauci A.S.-The vasculitis syndromes-in "Harrison's pri:nciples of interna! medicine" 12 Ed-Wi!son,
Braunwald, lsselbacher, Petersdorf, Fauci (Eds)-McGraw Hill 1991 p.1456
6. Godeau P. , Guillevin L.-Periarterite noueuse systemique- in "Maladies systemique" 2eme Ed-Kalm,
Peltier (Eds)-Flamrnarion 1985 p.414
7. Hayncs B.F.-Wegener's granulomatosis and midline granuloma- in "Ceci! txtbook of medicine"
19th Ed-Wyngarde:n,Smith,Bennett (Eds) -Saunders 1992 p.1541
8. Healey L.A.-Polymyalgia rheumatica and giant cel! artcritis-in "Arthritis and allied conditions"
llth Ed-McCarty (Ed)-Lea & Febiger 1989 p.1234
9. Hunder G.G-Polymyalgia rheumatica and temporal arteritis-in "Primer ofrheumatic discases" 9th
Ed-Schumacher (Ed)-Arthritis Foundation 1988 p.134
10. Hunder G.G.-Polymyalgia rhetunatica and giant cel! arteritis-in "Ceci! textbook ofmedicinc" 19th
Ed-Wyngaarden, Smith, Bennett (Eds)-Saunders 1992 B·1541
SINDROMUL
RAYNAUD
Sindromul Raynaud repzintă un spasm reversibil al arteriolelnr ~i

arterelor extrmiţlo manifestat printr-o modificare de culoare. fenomen care se
destăşlari în trei faze şi care este înslţit de durere localit.
Etiopatogenia suferinţ este neştiu[. S-au argumentat multiple şi variate
ipoteze cauzale ca:
- hipertonie simpatc~:
- hiperreactivitate a receptori lor vasculari la subtanţe constrictoare circu-
lante: serotonina. norepinefrina. trnmhoxan A2:
- eliberare de endotliă. polipeptid derivat din endoteliu care produce
un efect constrictor puternic şi suţint:
-- anomalii ren logice produse prin cresterea viscoztăţ sanguine (crioglo-
bulinemie), creşta de fibrinogen. creşta hetatromhoglohulinei:
- prezenta aglutininelor la rece_
Atacurile de Raynaud sunt declanşt de expunerile la frig sau de stitri
emoţinal. sau spontan făr o cauză aparentit. Vasocntriţ bruscă şi brutalrt
arteilă detrmină o sdtdere a tluxului sanguin cutanat ce dit tegumentului o
culoare palidă. În faza a doua cianotă se produce o deoxigenare excsivă a sânge-
lui din capilarele dermului şi în alte vase în care tluxul sanguin este redus. Cea de
a treia fază. faza hipermcă. este urmarea vasodilatatiei şi umplerii rapide cu
s~mge arterial. Repetarea atacurilor duce la apriţ de modifcăr morfologice ale
arterelor. S-au observat îngustări luminate cu scleroz~t şi cu tromhi organizati.
Celulele endoteliale ale capilarelor dermului sunt tumefiate şi au un număr crescut
de filamente intracitoplasmatice. Cel mai frecvent sunt afectate degetele mâinii şi
mai rar, în ordine descrătoa a frecvnţi.'dgtl picioarelor. nasuL urechile
şi foarte rar mameloanele.
Vasocntriţ de frig poate sit dea fenomene clinice asemăntor, dar
nu se insoţeşt de cianoz[t şi se ameliorză spectacular la căldur.
În cazul unor suferinţ vechi se pot gitsi distrofii unghiale. ulceraţi.
cicatrici punctiforme ale pulpelnr degetelor, dar aceste tulbrăi trofice nu sunt
urmarea unor suferinţ de artere mari pentru că acestea sunt permeabi le la palpare.
Sindromul Raynaud poate să apră primar. nirit n cauză identificahilrt sau
poate să apră secundar. ca urmare a asocierii cu diverse condiţ ca de exemplu:
- boli ale ţesutli conjunctiv: scleroza siremcă. lupusul eritematos
diseminat, boala mixtă a ţesutli conjunctiv. pnliartrita reumatoidă. poli şi
dermatomiozita:
compresii neurovasculare: coasta cervicalrt. sindromul de tunel carpian:
- boli ale măduvi spin~tr:
176 SINDROMUL RAYNAUD
boli arteriale: trombangeita obliterană, arterioscleroza, vasculite;

anomalii sanguine: crioglobulinemie, criot1brinogenemie, aglutinine la
rece, policitemie, gamapatii monoclonale;
- medicamente: metisergid, derivaţ de ergotamină, subtanţe betablo-
cante;
- diverse profesiuni cu supuneri la percuţi şi la vibraţ ca cele de la
ciocanul pneumatic, fierăstu! mecanic, sau profesiuni cu manipulăr de cloruă
de vinil.
Diagnosticul sindromului Raynaud este clinic. Uneori este nevoie de a
provoca apriţ semnelor clinice prin imersia mâinii într-un vas cu apă care
conţie cuburi de gheaţă. Între examenele de laborator care ar ajuta Ia identifi-
carea tulbrăio asociate se număr cele care certază anomaliile biologice
specifice bolilor respective.
Printre recomandăil principale care trebuie să fie date unui asemenea
bolnav se număr interzicerea fumatului, evitarea contactului cu obiecte reci,
purtarea de mănuşi sau îmbracăinte călduroas în timpul sezonului rece,
interzicerea medicamentelor vasoconstrictoare, a celor betablocante. Tratamentul
condiţlr asociate, tăcu prin mijloace medicamentoase sau chirurgicale specifice,
are de obicei rezultate favorabile. Ca tratament specific sindromului Raynaud se
recomandă administrarea de medicamente blocante ale canalelor de calciu ca
nifedipina în doza de 10-20 mg x 3/zi, sau oricare alt preparat. Alte medicamente
folosite sunt prazosin ( 1-5 mg x 2/zi), fenoxibenzamina, rezerpina (0, 1-0,5 mg/zi),
alfametildopa, guanetidina. Administrarea intraelă de rezerpina (O, 1-1 mg) sau
tolazolin, cu ocluzia venelor de întoarcere, este limtaă de durata scurtă a acţiun.
Cu efecte favorabile se înscriu unguentele cu nitroglceă identice cu cele folosite
în patologia cornaiă. Simpatectomia chimă periatlă are efecte favorabile
dar de foarte scurtă durată. Cea chirugală a fost abndotă din cauza efectelor
tardive total nesatifăcor. Recent s-au introdus în terapia sindromului Raynaud
prostaglandinele (PGE1, PGE2, PGI2) sau subtanţe analoage (misoprostol,
isoprost). Răspunl la tratament depinde de aplicarea întregului set de recoman-
dări protective şi de aplicarea conştiasă a medicaţ, ca şi de preznţa,
severitatea şi tratamentul specific al bolilor asociate.
BIBLIOGRAFIE
l. Biondi G.M.-Incrcscd plasma endothelin Jevels in patients with Raynaud's phenomenon- N. Engl.
J.Med. 1991/324/1139
2. Creager M.A., Dzau V.J.-Vascu1ar disease of the extremities-in "Harrison's princip1es of intemal
medicine" 12th Ed- Wilson, Braunwald, Isselbacher, Petersdorf, Fauci (Eds)-McGraw Hill 1991
p.1018
3. Kontos H. A.-Va seu iar diseases of the limbs-in "Ceci! textbook of medicine" 19th Ed-Wyngaarden,
Smith, Bennett (Eds)-Saunders 1992 p.355
4. Seihold J.R.-Management of Raynaud's phenomenon and scleroderma- in "Textbook of intemal
madicine" 1st Ed-Kelley (Ed)- lippincott 1989 p.1103
5. Spencer-Green G.-Raynaud's phenomenon-in "Diagnostic and management of rheumatic
diseases"2nd Ed-Katz(Ed)-Lippincott 1990 p.510
SPONDILARTROPATII
SERONEGATIVE
Spondilartropatiile seronegative sunt reprezentate de un grup de artropatii
1 int1amatoare distincte faţă de poliartrita reumatoidă. Prefixul .. spondil'' sublinază
i
afectarea frecvntă a coloanei vertebrale. iar termenul ,.seronegativ'' implcă
absenţ factorului reumatoid. Sub acestă entitate sunt incluse: spondilita
anchilztă, sindromul Reiter. artropatiile reactive determinate de Yersinia.
Salmonella. Campilohacter. artropatia psoriazcă. boala Wipple, sindromul Belwet,
artropatii enteropatice (boala Croim şi cnlita ulceroasă). Cu exceptia primelor
două suferinţ, celelalte sunt descrise în capitolele 23. 24, 25.
Deşi sunt incluse boli distincte, termenul de spondilartropatie seronegativit
poate fi folosit fie inţal la debutul bolii când nu poate fi pus un diagnostic cert.
timpul fiind arbitrul necesar stabilirii diagnosticului. fie pentru desemnarea pe
termen lung a bolii când aceasta nu evoluază spre o categorie specifă.
Criteriile de încadrare în spondilartropatii seronegative implcă:
- predilcţa pentru afectarea coloanei vertebrale şi a articulţo
sacroiliace:
- artropatii int1amatoare periferice diferite de cele din poliartrita reuma-
toidă, în sensul afectări asimetrice a articulţo mari, predominant la membrele
inferioare;
- absenţ factorului reumatoid şi' a nodulilor reumatoizi;
- afectarea inflamatoare frecvntă a inserţlo fasciilor şi tendoanelor pe
os (entesopatie);
- manifestăr frecvente extraartkulare cutanate, mucoase. oculare,
intestinale;
- agregare strână familră cu incdeţă cresută a HLA 827
SPONDILITA ANCHILOZ~l\JT Ă
Spondilita anchiloztă este o boală int1amatoare croniă care afectză

predominant coloana vertbală, procesul intlamator dehutând frecvent la nivelul
articulţo sacroiliace şi progresând ascendent. Boala evoluază spre fibroză,
osificare şi anchiloza a coloanei vertebrale, proces retlectat în denumirea grecasă
a bolii "spondilos" = vertbă şi "anchilos" = strâmb.
Suferinţa mai este cunostă şi suh numele de boala Marie Strumpell,
boala Bechterew şi pelvispondilita osifantă.
Incidenta bolii în poulaţie variză în jur de 1%, fiind mai fecvntă la
hărţi decât la femei (raport 2,511 ).
178 SPONILARTROPATII SERONEGATNE
ETIOPA TOGENIE
În etiopatogenia bolii factorii genetici joacă un rol important, tiparul HLA

827 fiind întâlnit la 90-95% dintre pacienţ. Studii tăcue pe subiecţ HLA B27
pozitivi au demonstrat că până la 20% dintre aceşti au simptome clinice şi
radiologke de boală, sau numai modifcăr radiologice.
Distrbuţa georafică a bolii urmează distrbuţa HLA 827 în poulaţie.
Astfel boala este mai raă la negri şi japonezi unde tiparul HLA 827 variză în
poulaţie între 1-4%. În România fenotipul HLA B27 este întâlnit la 8-9% din
poulaţie.
Alături de factorii genetici, un rol important se acordă factorilor de mediu,
respectiv infecţlor. Iniţal s-a acordat importanţă infecţlor genito-urinare, iar
mai apoi s-a discutat implicarea Klehsiellei pneumoniae. Agentul infecţos a t()st
identificat la 70% dintre pacienţ cu spondilita anchiloztă în perioada activă de
boală şi numai la 20% dintre cei în faza inactvă, incidenta agentului infecţos pe
lotul martor fiind de 16%.
Ipotezele legate de implicarea HLA 827 în patogenia bolii sugerază că
acesta:
- acţioneză ca receptor pentru agentul infecţos sau
- este un marker pentru gena răspunli imun care detrmină susceptibi-
litatea la un factor de mediu sau
- prezintă similitudine antigecă cu un antigen străin, determinând un
răspun imun încruişat. Această ultimă ipoteză este suţintă de detectarea unei
secvnţ peptidice de 6 aminoacizi în structura Klehsiellei şi a HLA B27.
ANATOMIE PATOLGICĂ
Leziunile patologice ret1că un proces int1amator cronic caracterizat inţal

prin hipervasculzţ şi infiltrare cu limfocite, plasmocite, macrofage. Leziunile
int1amatoare menţioat au tendiţa de vindecare prin fibroză şi osificare.
Sunt afectate articulţe coloanei vertebrale, atât cele sinoviale diartrodiale
(interapofizare şi costovertebrale), cât şi cele cartilaginoase nesinoviale (interverte-
brale, manubriostelă, simfiza pubiană). sacroilă Atuţ afectă precoce,
posedă atât caracterele articulţe cartilaginoase, cât şi ale celei sinoviale.
Articulaţe periferice (şold, umar, genunchi) sunt interesate mai rar ca cele
vertebrale.
Ţintel procesului int1amator sunt fibrocartilajul osului subcondral, ţesutl
fibros al capsulei articulare, zonele de inserţ pe os a ligamentelor, aponevrozelor,
fasciilor şi periostul.
SPONDILJTA ANCHILOZTĂ 179
1
1
Sinovita articulţo periferice şi a celor diartrodiale are trăsui
asemăntor celei din poliartrita reumatoidă, cu deosebirea că formarea foliculilor
limfatici este mai rar întâliă în spondilita anchiloztă.
Modifcărle histologice precoce ce apar la nivelul articulţe sacroiliace
E
;;,e carteiză prin eroziuni ale cartilajului sacrat şi iliac ce se extind şi la osul
~· .;ubcondral, cu eroziuni ale acestuia. Ulterior se produce fibrozarea şi calcificarea
1 articulţe sacroiliace.
1 Procese similare se petrec şi la nivelul discului intervertebral cu fibroză
calcificarea regiunii periferice a inelului fibros sub forma unor spiculi. Prin unirea
şi
;
EE:C
==
== "Piculilor a două vertebre vecine se formează sindesmofitul.
La locul inserţ inelului fibros, pe marginea anterioă a corpului
!!§
vertebra! se produc eroziuni ce-i detrmină pierderea conavităţ. Ligamentul
~ intervertebral anterior int1amat se fibrozeaă şi apoi se califă. Inserţil pe os
1
~·
ale ligamentelor, tendoanelor şi capsulelor sunt int1amate, proces cunoscut sub
numele de entsiă. La acest nivel survin uneori eroziuni osoase şi apoi se
E
e. formeaza spiculi osşi. Entesopatiile sunt caracteristice tuturor spondi lartopati ilor
1
!§:
i§
seronegative. În afră
anterior, rădcina
articulţo, procesul int1amator poate afecta ţesutl
aortei, leptomeningele şi parenchimullohului superior pulmonar.
uveal
~
=
i SIMPTOMATOLOGIE
i
E
==
tlurerii tipice de cauză
persitnă.
Tabloul clinic este dominat de durerea lombară
int1amatoare ce debutază
Apare în special în jumătae a doua a nopţi
care prezintă
insidios, este recidivantrt şi
şi
caracterele
este de intensitate
~
variblă, însoţidu-e de redoare matinlă. Durerea se ameliorză după exrciţu
1 tizic şi se agrveză după repaus prelungit. Uneori durerii lombare i se asociză
1 radiculalgie sciată cu iradiere pâna în spaţiul popliteu, recidvantă, bilateră.
:
Ee apărând alternant (sciată în basculă).
!§'
Într-un procent mic (20%) şi mai ales la femei şi copii boala dehuteazft
prin artrite periferice. Acestea sunt frecvent localizate la şold şi genunchi.
Talalgiile acuzate frecvent de pacienţ la începutul bolii sugerază preznţa
1
entesopatiei şi sunt determinate de fasciita plantră sau tendinita achilnă.
Examenul fizic evidnţază durere spontaă şi la presiune pe regiunea calneă
§'
sau pe articulţe sacroiliace. Pentru evidnţra acestora din urmă, pacientul
1 este aşezt
decubit ventral şi se apsă
pe un plan dur fie în decuhit lateral şi se apsă
sacrul cu podul palmei.
pe aripa ilacă, fie în
Diminuarea mobiltăţ coloanei lomhare este detrminaă la debutul bolii

!E
!!§
de contractura paravertbală, secundară procesului int1amator, iar tanliv de
E
o=·
!E
fuziunea corpilor vertebrali.
E Limitarea antet1exiei coloanei lombare este evalută prin măsurae
1
E
indicelui deget-sol şi prin manevra Schober. Într-una dintre variantele acestei
§
§==
180 SPONILARTROPATll SERONEGATNE
metode se marcheză două repere osoase (unul, apofiza spinoaă L5 şi altul 10 cm

mai sus). La omul sănto acestă distanţă creşt cu minimum 5 cm în timpul
tlexiei maximale a coloanei vertebrale şi este sub 4 cm la bolnavul cu spondiltă
anchiloztă netraă. Flexia lateră este de asemenea mult limtaă şi dureoasă.
Odată cu progres ia hol ii, coloana se rigdzeaă iar lordoza lomhară se şterg.
Deoarece pacientul tinde să-şi amelioreze durerile adoptând o poziţe
antlgică în antetlexie. segmentul toracic capata o pozitie cifotă.
Afectarea articulţo costovertehrale detrmină atât dureri toracice cât
şi Jiminuarea expansiunii cutiei toracice, a cărei difernţă de ciromfenţă între
inspir şi expir forţat scade suh normalul de minim 5 cm.
Afectarea coloanei cervicale face ca în final capul să capete o poZiţe
tlecaă. cu privirea îndreptaă spre pământ. Pentru evidnţra limtăr
mobiltăţ acestei zone se efctuază manevrele bărie-stn, occiput-perete,
încliăr laterale şi mişcăr de rotaţie ale capului.
Când prinderea articulţo coxofemurale este sevră, se poate ajunge la
anchiloză articulă şi invaliditate.
Ca manifestare precoce nespcifă bolnavii pot prezenta pierdere
ponderalrt.
Dintre manifestărl extraarticulare, afectăril oculare sunt cele mai
frecvente, survenind la o treime dintre pacienţ. Episoade de uveită acută
anterioă pot precede sau pot fi prezente în timpul sau după manifestărl
articulare inflamatoare. Se prezintă sub formă de pusee recurente care pot regresa
spontan sau pot duce la orbire. Aortita ca urmare a int1amţe valvei şi rădcin
aortei poate induce insufceţă aortică. Fihroza în interiorul ţesutli de
conducere al inimii este la originea tulbrăio de conducere. Fibroza pulmonară
locaiztă mai ales la nivelullohului superior poate fi silenţoaă clinic sau se poate
manifesta prin dispnee şi tuse productivă. Formarea de chiste şi infecţl cu
Asper?,illus pot detrmină hemoptizii. Manifestărl renale sunt rare şi sunt
urmarea amiloidozei sau a unei glomerulonefrite mezangiale cu depunere de IgA.
Manifestărl neurologice pot complica evoluţia bolii şi se produc prin compresie
radiculă sau medulară dată de sublxaţi şi fracturi vertebrale. Sindromul de
.. coada de cal·· poate fi şi rezultatul unei arahnoidite cronice.
MODIFCĂR PARACLINICE
paraclinice confirmă
Explorăie sindromul int1amator prin evidnţra
acelrăi VSH, pozitivitatea proteinei C reactive. Creşta IgA şi a complexelor
imune sugerază o imunitate aberntă. HLA B27 este pozitiv. Această determinare
nu se face de rutină, ea fiind utilă la începutul bolii în cazurile de diagnostic incert.
Examenul radiologic ret1că modifcărle anatomopatologice care sunt
precoce la articulţe sacroiliace şi joncţiuea dorslmhaă. Modifcărle
1
1
SPONDILITA ANCHJLOZANTĂ
sacroiliace pot fi prezente chiar la bolnavii tăr durere, sau la cei cu manifestăr
181
articulare periferice. Sacroileita bilateră este principalul criteriu de diagnostic

1
!§;.
radiologic. În funcţie
pseudolrlrgirea spaţiul
de stadiul de evoluţi
articular datoriă resohţi
al bolii se va evidnţa
osoase suhcondrale pe ambele
inţal
1
E
versante iar ulterior scleroza periatculă (osteocondensare) care sublinază
eroziunile prezente şi în final diminuarea interliniului articular. În stadiile avansate
1 se produc punţi
spaţiul
osoase între sacru şi iliac cu fuziunea completă
articular. Dintre modifcărle vertebrale precoce sunt de menţioat:
~i disparţ
1 - preznţa
- aspectul pătr
sindesmofitului indus de calcificarea inelului fibros:
al vertebrelor pe radiografia lombară de profil datoritrt
pierderii conavităţlr prin eroziunea marginilor anterioă, superioarrt ~i
!E inferoaă ale corpilor vertebrali;
- rectitudinea coloanei lombare.
E
Imaginea de colană "de bambus" apare tardiv şi este datoră preznţi
1 sindesmofitelor, anchilozei osoase a articulţo interapofizare şi califăr
1
:c ligamentelor interspinoase.
Pentru diagnosticul precoce al bolii se poate apela la scintigrafia cu
1 Technţiu
articulţe
(Te 99 m) care va evidnţa
intlamate şi la tomografia computerizaă
hipercaptarea trasorului la nivelul
axilă.
Pentru diagnosticul pozitiv sunt enumerate 5 criterii clinice ~i 2 radiologice
care sunt:
1. durere lomhsacrtă cu durată mai mare de trei luni. neamei iorat[t ue
repaus;
2. uurere şi rigiditate a coloanei toracice;
3. limitarea expansiunii cutiei toracice;
4. limitarea mobiltăţ coloanei lombare:
5. irita sau iridociclita acută în trecut sau prezent:
6. sacroileita bilateră radio logic;
7. preznţa sindesmofitului.
Diagnosticul pozitiv se pune folosind 4 din cele 5 criterii clinice sau
i- criteriul 6 radiologic şi unul clinic.
FORME CLINICE
Spondilita anchiloztă se poate prezenta suh mai multe aspecte clinice.

Câteva dintre acestea ar fi următoael:
- forma tipcă cu debut lomhosacrat şi evoluţi ascendtă;
- forma descntă cu debut cervical;
- forma bipolară cu afectarea coloanei cervicale şi a articulţe
sacroiliace;
182 SPONILARTROPATII SERONEGATIVE
forma perifcă - cu modifcăr discrete la nivelul coloanei lombare,

forma rizomelcă
numită şi sau scandivă;
- forma făr sacroiletă.
Vârsta debutului bolii are mare importanţă asupra formei clinice. Astfel
uebuturile timpurii în copilăre şi adolescnţă sunt dominate de afectarea articula-
ţilor periferice şi în special a articulţe coxofemurale.
DIAGNOSTIC DJFERNŢIAL
Cea mai frecvntă confuzie se poate face cu hernia de disc. Caracterele

uurerii manifestate prin debut brutal, agrvtă de efort şi calmtă de repaus
orientază diagnosticul care va fi confirmat de radiograt1e sau tomodensimetrie.
Spondiloza hiperostzană repzintă un diagnostic clinic dificil. Bolnavii prezintă
uureri vertebrale şi limitarea marctă a mişcărlo în segmentele afectate, dar
expansiunea cutiei toracice este normală, articulţe costovertebrale nefiind lezate.
Radio logic se evidnţază preznţa osteofitelor. Acestea au o poziţe transvelă,
sunt grosolane, iar când fuzioneaă sunt distanţe de corpii vertebrali, spre
ueosebire de sindesmofite care sunt fine şi sunt în axul coloanei. Diagnosticul
uiferential al spondilitei anchilozante include şi pe cel al celorlalte spondilartro-
patii.
EVOLUŢI
Boala are o evoluţi îndelugată cu exacrbăi şi remisiuni spontane sau

terapeutice. Rar, evoluţia este gravă şi progesivă spre anchiloză. Cu cât debutul
bolii este mai precoce cu atât evoluţia este mai sevră. 15% dintre bolnavii cu
spondiltă dehutaă la vârsta de 15-16 ani vor necesita în următoi 15 ani proteză
ue şold. Preznţa manifestărlo extraarticulare ca irita acută, amiloidoza
secundară sau o evoluţi rezistnă la tratament întuecă prognosticul bolii.
TRATAMENT
Terapia vizeaă calmarea durerii, reducerea intlamţe, menţira

coloanei vertebrale şi
mobiltăţ prevenirea anchilozei. Pentru menţira
mobiltăţ coloanei se recomandă gimnastica medicală şi practicarea unor sporturi
ca înot, schi fonu. De asemenea dormitul este hine să se facă pe pat tare, tăr
pernă.
:
SPONDILITA ANCHILOZANTĂ 183
Medicamentele antiint1amatoare nesteroidiene permit efectuarea exrciţ lor

fizice, diminuând int1amţ şi implicit durerea şi contractura paravertehralrt.
Dintre antiint1amatorele nesteroidiene eficacitatea cea mai mare o au derivaţ
pirazolonici. Fenilhutazona în doză de 300-600 mg/zi repatiză în 2-3 prize după
mese, timp de 7-10 zile, este extrem de eficace. Utilizarea drogului este însă limi-
taă de efectele sale secundare, uneori extrem de grave, ca agranulocitoza care
poate să apră în special la tineri, la 3-6 săptmâni de la începerea curei, sau
anemia aplstică care survine însă frecvent la vârstnici. Administrarea fenilhuta-
zonei impune alături de urmăiea hemogramei, determinarea greutăţi corporale
şi a tensiunii arteriale luând în consideraţ retnţia hidrosalnă importană pe care
o induce drogul. Uneori medicamentul produce irtaţe gastrică cu activre~
ulcerului gastroduodenal şi favorizarea compliaţr acestuia.
Medicamentul cel mai folosit este indometacinul în doză de 75-100 mg/zi.
Dintre efectele sale adverse nespecifice sunt de menţioat cefaleea, vertijul şi
stările depresive în special la vârstnici.
Celelalte antiint1amatoare nesteroidiene sunt mai puţin eficace şi sunt
folosite atunci când indometacinul şi fenilhutazona nu sunt tolerate. Glucocorti-
coizii au o eficacitate scăzut şi sunt utilzaţ în administrare locaă în caz de irtă
acută. Radioterapia verthală, deşi este eficace, nu se mai recomandă din cauza
riscului de a induce leucemie. În formele invalidante se recom.:dă tratament
ortopedic şi chirurgical ( osteotomii, artrop lastii).
BIBLIOGRAFIE
1. Arnett F. C. -Spondylarthropathies-in "Texthook of interna! medicinc.. l st Ed-Kclley (Ee!)
-Lippincott 1989 p.986
2. Arnett F.C.-Seronegative polyarthritis-in "Rheumatology amlltmnunology" 2nd Ed-Cohen.Bennctt
(Eds)-Gnme & Stratton 1986 p.221
3. Ball G.V.-Ankylosing sondylitis-in "Arthritis am! allicd conditions" llth Ecl-l'vlcCarty (Ec!)-Lca &
Fehiger 1989 p. 934
4. Calin A.-Ankylosing spondylitis-in .. Diagnostic am! management of rhcumatic discases" 2nd
Ed-Katz(Ed)-Lippincolt 1990 p.423.
5. Taurog J.D., Lipsky P.E.-Ankylosing spondylitisand reactive arthritis- in ,.Harrison's principlcs
of interna! medicine" 12th Ed- 6.Wilson,Braunwald,Isselhacher.Pctersdorf,Fauci (Eds)-l'vlcGraw
Hill 199 1 p. 145 1
184 SPONILARTROPATI! SERONEGATIVE
SINDROMUL REITER
Suferinţa constă în asocierea unei artrite cu uretiă şi/sau cevită ŞI

conjutivă.
Artrita
tahloul clinic al holii şi este o artiă
domină reactivă carteiză
printr-o aseptidt articulă.
intlamţe secundară unei infecţ extraarticulare.
Modifcărle patologice observate la nivelul sinovialei sunt nespecifice şi constau
în formele acute de boală în hiperemie, edem şi infltraţe cu polimorfonudeare.
În formele cu evoluţi prelungită modifcărle histologice sunt similare celor din
poliartă reumatoidă.
În etiologia bolii sunt implcaţ germeni a căro poartă de intrare este
digestvă sau genitală. Chlamidia trachomatis şi Mycoplasma sunt agenţi
infeqoş cel mai frecvent întfliţ în sindromul Reiter postvenerian, iar SlziKella
dysenteriae şi .flexneri, Salmonella enteridis, Yersinia enterocoliticâ şi Campylo-
l>acterjejuni sunt responsabili de forma postdizenrcă.
Predispozţa genetidt pentru boală este suţintă de preznţa HLA B27
la 65-90% dintre bolnavi. Sindromul Reiter care survine duprt infecţ venerice este
mai frecvent la bărţi tineri şi este subdiagnosticat la femei la care uretrita şi
cervicita sunt adesea inaparenre clinic. Varianta postdizenrcă apare cu frecvnţ1
egală la ambele sexe. precum şi la bătrâni şi copii. Se apreciză că 1% din
numărl persoanelor cu uretiă negociă şi 0.2% dintre bolnavii cu dizenterie
cu Shige!Laflexneri pot face sindmm Reiter.
Manifestărl clinice sunt reprezentate de triada uretiă, artiă şi conjunc-
tivă căroa li se pot asocia manifestăr cutaneomucoase şi mai rar manifestăr
neurologice şi cardiace.
Uretrita este prezntă indiferent de poarta de intrare a germenelui şi poate
fi prima manifestare a boiii sau poate să apră după o dizenterie. Se manifestă
prin disurie şi secrţi uretală mucoasă sau mucoprlentă. Uneori uretrita este
omisrt din descriere de către bolnav. La femeie este discretă sau total asimp-
tomaică, făcând diagnosticul dificil. Alteori uretrita poate să fie însoţită de cistitrl
hemoragică, prostaiă şi orhiepdmtă. Afeqiunile gonococice pot coexista cu
uretritele nespecifice ale sindromului Reiter. Leziunile cutaneomucoase ale
glandului şi uretrei. ca balanita cirnată şi eroziunile perimeatice. pot însoţi
uretrita.
Artrita este întfdiă la aproape toţi bolnavii, manifestărl reumatologice
fiind dominante şi persistente cel puţin o lună. Artrita debutază brusc, este
asimetrcă. frecvent oligartcuă şi mai rar mono sau poliartcuă. Sunt
afectate predominant articulţe memhrelor inferioare (genunchi, glezne,
metatarso-falangiene. interfalangiene). Artrita este frecvent acută, articulţ
afectă fiind roşie, tumefiaă şi dureoasă.
SINDROMUL REITER 185
Manifestărl articulare sunt însoţite de suferinţ entesopatic..:e ca tendinita

achilnă. fasciita plantră. ceea ce explidt talalgiile, precum şi periostita digitalrt
responahilă de tumefaqia şi t(Jrma degetelor .. în drnat".
Afectarea articulţe sacroiliace survine doar la 20% dintre holnavi şi este
adesea asimetrcă.
Conjunctivita este hilateră şi se rezolvă în decurs de câteva zile sau
săptmâni. Rareori pacientii pot prezenta uveita anterioă (iridociclita) sau
posteriaă. cheratiă superficală sau nevritrt optică.
Manitesărl cutaneomucoase, suh formă de mici ulceraţi superficiale.
indolore sunt frecvent ohservate pe mucoasa hucală, faringă, lingmtă şi pe
gland (halanita cirnată).
Leziunile cutanate hipercheratozice ohservate pe palme, plante şt
periunghial sunt cunoscute suh denumirea de Keratodermia hlenora:.:icil şi sunt
prezente numai în sindromul Reiter care survine după infecţ veneriene neexist[md
în t()rma postdizenrcă. Leziunile cutanate survin la 4-6 săptm[i de la dehutul
uretritei, inţal suh forma unor vezict.rle sau papule care cont1ueazrt şi ulterior
devin hipercheratozice în special la nivelul unghiilor. Leziunile sunt asemăntor
psoriazisului pustulos.
În afara manitesărlo clinice menţioat, mai pot surveni cu incdeţ;t
scăzut manifestăr cardiace similare celor din spondilita anchilozantrt (pericardita.
insufceţa aortică) şi manifestăr neurologice. Acestea sunt urmarea afectări
sistemului nervos central şi periteric şi se exprimă clinic prin neuropatii periterice,
hemiplegii tranzitorii, menigo-ct~l şi pareze de nervi cranieni.
Explorăie paraclinice sunt necaracteristice. În timpul episoadelor acute
se remacă creşta YSH şi leucoitză. În lichidul sinovial leucocitele variză
între 2 000 - 50 OOO/mm 3 şi sunt în special polimorfonucleare iar complementul
este crescut, pkdând pentru o reacţi inflamatoare nespcifă.
Examenul radiologic nu aduce elemente caracteristice la începutul holii. În
cazurile cronice se pot ohserva eroziuni osoase, îngustări ale spaţiu lui artic..:ular,
apoziţ osoase periostale, calcificarea inserţlo ligamentare cu aparitia de spiculi
osşi printre care şi pintenii calcaneeni.
Fenntipul HLA 827 poate fi întâlnit la aproximativ 90% din bolnavi, cu
frecvnţă egală în formele postvenriaă sau postdizenrcă.
Agenţi intecţoş responsabili de producerea bolii pot fi detcaţi precoce
în secrţia uretală sau în scaun. În ser se pot evidnţa anticorpi în titruri
semnificative faţă de antigenele Chlamidiei sau Yersiniei.
Diagnosticul pozitiv este suţint de comhinatia a trei dintre manifestărl
clinice enumerate, care pot fi asincrone, sau chiar a doua dintre ele dar caracteristi-
ce. A.R.A. precizaă că preznţa oligoartritei seronegative asimetrice cu durata
de cel puţin o lună, în asociţe cu uretrita nespcifă sau cervicita sunt suficiente
pentru stahilirea diagnosticului.
Diagnosticul difernţat se face cu artropatia psoriazcă, sindromul
Beh<;et, poliartrita reumatoidă. spondilita anchiloztă, artrita gonciă.
186 SPONILARTROPAT/l SERONEGATIVE
Difernţa de artiă psoriaztca este extrem de difclă pentru că

leziunile cutanate din Keratodermia hlenora,ică sunt histologic greu de difernţat
de psoriazisul pustulos. Sindromul Reiter se difernţază de spondilita anchiloztă
prin preznţa uretritei, a conjunctivitei şi a modifcărl radiologice caracteristice
spondilitei.
Identificarea gonococului în culturile făcute din secrţia uretală şi din
lichidul sinovial, precum şi răspunl rapid la peniclă, orientază diagnosticul
spre artrita gonciă.
fn evoluţia bolii, deşi se poate înregistra o ameliorare care survine în
1-6 luni de la debutul ei, recidivele sunt frecvente. Semne de boală activă se pot
observa şi după 5 ani de la debutul clinic al bolii. Există şi posibilitatea evoluţi
sindromului Reiter spre spondilita anchiloztă.
Tratamentul cu antibiotice pentru uretiă are eficacitate mină, fiind în
general tardiv. Se poate administra tetraciclina sau eritromicina 2 g/zi timp de
10 zile.
Artritele acute necsită repaus la pat, în spital. Antiint1amatoarele
nesteroidiene sunt eficace pentru reducerea procesului int1amator articular. Se
adminstreză de preferinta indometacin 100-150 mg/zi sau fenilbutazona
400 mg/zi. Corticoterapia este indcată exclusiv în administrare locaă, în
monoartrite, în entesite (tendinita achilliana sau fasciita plantră) şi în afecţiunl
oculare (irita).
Uneori se pot administra local preparate cortizonice şi în leziunile cutanate
severe (Keratodermia hlenoragică).
fn formele severe şi prelungite de boală, cu artrite cronice distructive, se
recomandă administrarea de metotrexat sau aztioprnă.
BIBLIOGRAFIE
1. Calin A.-Rcactive arthritis and Reiter's syndrome-in .. Diagnostic and management of rhcumatic
diseascs" 2nd Ed-Katz (Ed)-Lippincott 1990 p.440
2. Calin A. -TI1c spondy larthropathies-in ,.Ceci! texthook of intemal mcdicine" 19th Ed-Wyngaardcn,
Smith, Bcnnett (Eds)-Saunders 1992 p.1515
3. Ford D.K.-Rcitcr's syndromc: rcactivc arthritis-in "Arthritis and allicd conclitions" 11th
Ed-McCarty (Ed)-Lea & Fehiger 1989 p.944
4. Moorc G.F., Decker J.L.-Reiter's syndromc-in .. Rhcumato1ogy and Irnmuno1ogy" 2nd Ed-Cohen,
Bcnnctt (Eds)-Gmnc & Stratton 1986 p.238
5. TY Yu D., Hoffman R.W-Rciter"s syndrome-in "Primcr of rheumalic diseases'" 9th Ed-Schuma-
cher (Ed)-Arthrilis Foundation 1988 p. 14 7
1
ARTRITE INDUSE DE
1 MICROCRISTALE
Simpla preznţă a microcristalelor libere într-o cavitate articulă induce

local un proces de intlamţe acută. Până în prezent în lichidul sinovial s-au
identificat o serie de cristale care au fost implicate în patogenia artritei acute
(tabelul 16.1).
Urat monosodic monohidrat

Pirofosfat de calciu Ca2 P2 0 7 2H 2 0
Fosfat bazic de calciu - bidroxaptă Ca5 3(P04) OH 2H 2 0
- fosfat octocalcic Ca11 H 2 6(P04) 5H 2 0
- fosfat tricalcic Ca3 2(P04 )
Fosfat dicalcic dihidrat Ca HP04 2H2 0
Oxalat de calciu Ca C20 4 H20
Colesterol
Lipide
Fosfat de aluminiu
Cristale de corticoizi
Tabelul 16.1. Cristale identificate în lichidul sinovial în timpul unui episod de artiă acutc'f
(modificat după 5)
Dintre acestea cu cea mai mare frecvntă şi mai bine studiate sunt artritele
produse prin cristale de urat monosodic monobidrat. Apariţ lor în articulţe este
urmarea ruperii unor depozite sinoviale preformate. Cristalele de acid urie libere
în articulţe adsorb rapid pe suprafţ lor o serie de proteine ce se dispun într-un
strat monomolecular. Între cele peste 30 de specii de polipepteide identificate pe
suprafţ cristalelor, câteva sunt de interes biologic în geneza int1amţe ca IgG 1,
C 1q, fibrinogen, kininogen etc.
IgG se fixează pe cristale (datoriă unui fenomen de atrcţie elctriă) prin
extremitatea Fab, lăsând liberă porţiunea Fc ce va fi recunostă de receptorii
specifici de pe leucocitele polimorfonucleare.
Sistemul complementului este activat de moleculele de IgG care s-au atş
cristalelor de urat şi de Clq ce devine activ în urma fixăr electrostatice pe
acelşi cristale.
188 ARTRITE INDUSE DE MICROCRISTALE
Factorul Hageman este activat printr-un mecanism similar celui produs prin
contactul cu suprafţ sticlei, proces care declanşză sistemele biologice ale
coagulări, plasminogenului, kininelor.
Deşi toate aceste sisteme au potenţial proinflamatoare, cel mai important
element tlogogen al genezei artritei acute este leucocitui polimorfonuclear.
Multitudinea de leucocite polimorfonucleare (în jur de 20 OOO/mm 3 în lichidul
sinovial) este rezultatul în mod principal al acţiun chemotactice a fracţilo C3a
şi C5a (apărute în urma activăr sistemului complementului), a leucotrienelor
( LTB4) generate locaL cât şi a formăi şi elibră unui factor chemotactic
specific de către însăşi leucocitele expuse la cristale. Formarea acestui factor
(crystal induced chemotactic factor = CCF) poate fi detrminaă şi de particule de
latex, gamaglobu!ine agregate, alte specii de cristale.
Fagocitoza cristalelor de urat este rapidă, mai ales că acestea sunt cu
uşrinţă alipite leucocitelor, dată fiind existnţa receptorilor specifici pe suprafţ
celulei polimorfonucleare. Cristalele se acumleză în fagolizozomi, dar aceşti nu
le pot prelucra fiind lipsţ de uricază, iar cantitatea degrată de leucoprxidază
este nesmifcatvă. Persistenta cristalelor în fagolizozomi duce la perforarea
organitelor celulare. Enzimele deversate distrug leucocitul şi tot conţiutl
enzimatic uin celuă este eliberat în mediu. Cristalele nedistruse vor t1 din nou
htgocitate şi fenomenul se reptă. Încărtua enzimatcă lizomaă, alături de
sistemele activate ale complementului, kininelor, leucotrienelor dau procesului un
caracter acut, pertuază int1amţ şi induc modifcăr distructive cartilajului
articular.
Artrita se produce în mod similar şi în cazul celorlalte cristale, fiind
puternic argumentă în cazul pirofosfatului de Ca dihidrat, fosfatului bazic de Ca,
suspensiilor de corticosteroizi injectate local.
Colesterolul poate fi întâlnit în artrite int1amatoare sau degenerative, mai
ales în cele de lungă durată. El nu a fost însă găsit în interiorul polimorfonucle-
arului, ci numai liber, în lichidul sinovial. Participarea sa la int1amţe este
argumentă prin capacitatea de a activa complementul pe cale alternă.
Un rol patogenic posibil a fost atribuit şi cristalelor de oxalat de Ca şi
fosfat de AL ambele putând apăre la bolnavii supşi dializei extracorporale
prelungite. pentru insufceţa renală croniă.
GUTA
Guta este o suferinţă detrminaă de o anomalie înăscut sau câştigaă a

metabolismului purinic. Ea se exprimă biologic prin hiperuricemie, iar clinic
bolnavii pot prezenta episoade recurente de rtiăa acută, nefropatie intersţală
r
~
!§•
1=
i
GUTA 189
croniă, depuneri tisulare periferice (tofi). Aceste manifestăr

urolitază şi/sau
~ clinice pot apăre solitar sau în combinatii.
~
1
~
recunoaşt
rncideţa bolii în poulaţie
o transmitere gentică,
este evalută la 0,02-0,03%.
peste 40% dintre bolnavi relatând la o anmeză
Suferinţa
~ atenă antecedente familiale de gută.

=
~
§_
1 FIZIOPATOLOGIA HIPERURICEMIEI
1 Acidul urie este produsul final al catabolismului purinelor endogene şi
alimentare. El nu mai poate fi metabolizat deoarece organismul uman este lipsit de
o enzimă specifă - uricaza - ce îl transfomă în alntoiă, subtanţă mult mai
solubiă. Acidul urie trebuie deci eliminat din organism ca atare. Procesul se
realiză prin excrţi urinaă (2/3) şi pe cale digestvă (1/3) prin secrţi
biliare, gastrice, intestinale. În intestin el este degradat de bacteriile colonice în
alntoiă şi co2. În condiţ de insufceţă renală, uricoliza intesală poate fi
responabilă de 80% din elimnăr zilnice.
La o dietă completă, valorile normale ale uricemiei sunt în jur de 5 mg%
la bărat şi în jur de 4,5 mg% la femeie, cifre care cresc după menopauză.
Elimnăre urinare normale nu depăşsc cifra de 500 mg/24 h.
Starea de hiperuricemie este considerată atunci când valorile serice
depăşsc 7 mg%. Ea poate fi urmarea unei producţi excesive primare sau
secundare şi/sau a unei elimnăr deficitare. Supraodc.:ţi repzintă mecanismul
dominant atunci când individul elimnă urinar peste 600-700 mg/24 h în condiţle
unei funcţi renale normale. Măsurae trebuie efctuaă după 5 zile de dietă
lipstă de purine. Supraod(.,ţi explică hiperuricemia la 10% dintre bolnavii cu
gută. Ea poate să apră primar prin mecanisme enzimatiee şi secundar unei alte
suferinţ. Un exces enzimatic de 5 fosforibozil-1-pirofosfat sintează (PRPPS)
acelrză lanţu metabolic de sinteză a acidului urie (fig. 16.1). Un deficit de
hipoxant-gufsrbzleă (HGPRT), enzimă care în mod normal
catlizeă transformarea hipoxantinei în acid inozinic şi a guaninei în acid
guanilic, duce la o producţie excsivă de acid urie prin accelerarea ratei de
hiosnteză a purinelor. Bolnavii cu un astfel de deficit enzimatic prezintă primul
atac de gută la vârstă tânăr ( 11 - 30 ani) şi au o mare incdeţă de litază urică
(75% ). Un deficit sever al enzimei produce sindromul Lesh-Nyhan care prezintă
în plus importante tulbrăi neurologice. Aceste două erori înăscute ale metabolis-
mului purinic (deficitul de HGPRT şi excesul de PRPPS) explică mai puţin de
15% dintre cazurile de supraodcţie primaă. Restul situaţlor nu au o
explicaţ clară şi sunt considerate idiopatice.
Hiperuricemia secundară apare în cursul evoluţi altor boli sau se dezvoltă
ca o conseiţă a adminstră unor medicamente. În suferintele proliferative
190 ARTRITE INDUSE DE MICROCRISTALE
(sindrom limfo sau mieloproliferativ, mielom multiplu, policitemie, psoriazis etc.)

şi în special în timpul terapiei lor cu citostatice are loc o supraodc'ţie prin
distrucţe celuară excsivă, ceea ce duce la o sporire aproducţie şi a turnove-
rului acizilor nucleici. Un aport alimentar excesiv în nucleoproteine poate, de
asemenea, contribui la creşta uraţilo seriei tăr a constitui însă un mecanism
comun al hiperuricemiei.
Ribozil-SP + ATP
5-Fosforibozii-1-Piro Fosfat + Gtutamina
ACIZI NUCLEICI ACIZINUCLEICI
ACID GUANILC~
1~ ACID INOZC~AD
~1
ADENILIC
)N} {HIPJNTINA/jNINA
~XA!TIN
~
ACID URIC
Fig. 16.1 Metabolismul purinic. scherru'i simplfcată (modificat după 3) =
lnsuficienta elimnăro renale de acid urie joacă un rol important în =

patogenia hiperuricemiei, defectul renal putând fi demonstrat la 90% dintre bolnavii
cu gută. În mod normal acidul urie este filtrat glomerular. El este resorbit aproape =
în totalitate (99%) în partea inţală a tubului contort proxima! şi apoi secretat în i
segmentele inferioare ale aceluiş tub. Acidul urie secretat tubular suferă o nouă i
i
resobţi parţilă (reabsoţi
proxima!, în partea ascendtă
postsecretorie) în parte terminală a tubului contort
a ansei Henle şi în tubul colector. Aceste ultime 1
~
=
1 ~
1
GUTA 191
două zone nu joacă însă un rol important din punct de vedere cantitativ. Acidul
urie urinar este deci rezultatul unui proces activ de secrţi tublară.
Alterarea excrţi renale se poate produce prin reducerea filtră,
creşta reahsobţi sau scădera secrţi. Bolnavii cu insufceţă renală
realiză hiperuricemie prin reducerea fîltratului glomerular. În cazul rinichiului
polichistic sau al nefropatiei saturniene este probailă scădera secrţi tubulare.
Guta artieulă apare însă rareori ca o compliaţe a unei boli renale. În stări de
inaţe, în cetoacidoza diahetcă sau după ingestia masivă de alcool, creşta
valorilor de acid lactic serie interfază secrţia de acid urie în tubul renal şi
induce hiperuricemie. Acelaşi efect îl au şi unele medicamente care blochează
secrţia tuhlară de acid urie (diuretice tiazidiee, acetzolmidă, piraznmdă,
etambutol, acid nieotinic). La fel acţioneză şi salicţ în doze mici (sub 2 g/zi),
pentru că la doze mari (peste 4-6 g/zi) se înscriu efecte uricozurice prin interfera-
rea reabsoţi.
Urmarea supraodcţie sau a scăderi excrţi urinare este o acumulare
de acid urie. Dacă la un om normal în organism se găsec în jur de 1,2 g acid
urie, la un bolnav de gută făr toti, valoarea se ridcă la 4 g, iar dacă prezintă tofi
periferici cifrele pot depăşi 30 g.
În organism starea de ionizare a acidului urie este detrminaă de pH. La
pH acid se găseşt mult acid urie în raport cu uratul de Na, iar la pH neutru sau
uşor alcalin uratul de Na este componenta dominată. Aceasta face ca depunerile
tisulare (pH =7 ,4) să fie sub formă de uraţi, iar precităl urinare (pH acid) să
fie sub formă de cristale de acid urie. În plus solubilitatea acidului urie (urat) este
depntă de temprauă (tabelul 16.2). În acest context cantitatea maxiă de
acid urie care poate fi menţiută în lichidele organismului la pH de 7,4 şi la
temperatura de 37o C corespunde unei conetraţi de 7 mg%. La valori mai mari
există riscul precită.
Temperatura Concetraţi maxiă de 1

o c urat solubil (mg/dl) 1
37 6,8
35 6,0
30 4,5
25 3,3
20 2,5
Tabelul 16.2
192 ARTRITE INDUSE DE MICROCR!STALE
CARACTERE CLINICE
Se consideră că în evoluţia sa naturlă guta trece prin 4 stadii: hiperuri-

cemie asimptocă, artiă acută, perioadă intercă şi gută croniă tofacee;
nefrolitiaza poate să apră oricând în evoluţia bolii.
În faza de hiperuricemie asimptocă nu se declază nici un semn clinic
sugestiv sau caracteristic (artiă, tofi, litază). Bărbatul predispus la gută prezintă
hiperuricemie de la pubertate, pentru ca la maturitate să-i apră primele semne
clinice. Femeile dezvoltă guta de obicei după menopauză. În situaţle generate de
defecte enzimatice hiperuricemia apare încă de la naşter. Hiperuricemia asimpto-
matidt poate dura toaă viaţ. Aparitia primului atac de gută este în funcţie de
durata şi de valoarea conetraţi serice ridicate de acid urie. În ceea ce priveşt
nefrolitiaza, ea se corelază de asemenea cu valorile serice şi urinare ridicate ale
acidului urie.
Artrita acută gutoasă apare numai la 5% dintre bolnavii cu hiperuricemie
şi aceasta de obicei după o evoluţi asimptocă de 20-30 ani. Mecanismul
atacului acut de gutrt nu este pe deplin lămurit. Sunt discutate două ipoteze. Una
consider[t că hiperuricemia îndelugată a indus formarea de mici tofi (depozite
cristaline de urat de Na) în sinovală. Cealtă sublinază afinitatea foarte mare a
uraţilo faţ[t de proteoglicanii cartilajului. Un traumatism minim în primul caz sau
o creşt a turnoverului proteoglicanilor în cel de al doilea duc la eliberarea de
microcristale în lichidul sinovial. Precipitarea cristalnă a uratului de Na poate fi
grăbit şi de temperatura mai scazută a articulţe faţă de temperatura centrală.
Articulaţe mai calde, cum sunt cele acoperite de muşchi (umăr, şold) prezintă
mai rar artiă gutoasă. Atacul acut de gută poate fi declanşt de traumatisme.
ingestie de alcool, exces alimentar, unele medicamente, intervţ chirurgicale,
hemoragii, infecţ (chiar de focar). radioterapie, seroterapie etc.
În 85-90% din cazuri debutul clinic este monoarticular. articulat ia cel mai
frecvent afectă (90%) fiind cea metarsoflngiă a halucelui (podagra). În
ordine descrătoa a frecvnţi, primul atac se mai poate produce la gleznă,
călâi, genunchi. pumn, degetele mâinii, cot. Afectarea inţală a umărli,
şoldui, coloanei vertebrale, a articulţe sacroiliace, sternoclaviculare şi mai ales
a celei temporomandibulare este foarte raă. Localizarea în zonele distale ale
membrelor are caractere clinice tipice, probabil datoriă temperaturilor mai scăzute ·
în articulţ cu cât acestea sunt mai periferice. Aşa de exemplu temperatura în
articulatiagenunchiului este de 3rC , în a gleznei de 29°C , în cea metatarsofa-
langiă mai redusă şi se ştie că în asemenea condiţ uratul de Na precită mai
uşor. În plus articulţ metarsoflngiă a halucelui este supă în timpul
mersului celei mai mari presiuni în comparţie cu celelalte articulţ, solicitând
maxima! cartilajul. Unii bolnavi pot prezenta înaintea primului atac acut numeroase
GUTA 193
accese minore reprezentate de episoade pasagere de senzaţi de arsuă, durere

surd~i. parestezii ia nivelul articulţo care vor suferi atacul. La marea majoritate
a pacienţlor atacul apare expioziv în plină săntae, de obicei noaptea, trezind
hnlnavul prin intensitatea durerii. fn câteva ore artkulţi se roşet. se încălzeşt
şi se tumefiază simulând uneori existenta unei infeqii localizate (aspect
pseudot1egmonos). Uneori apare limfangita, fehra. leucocitoza, şi creşta VSH.
Evoluţia ulterioaă este variblă. După o durată de la câteva ore la câteva zile,
fenomenele regsază şi bolnavul este recuperat integral. În acest interval de timp
pielea de pe suprafata articulţe afectate se Jescuamză.
Perioada inte.:rcă este denumită cea dintre atacurile acute de gutrt. Ea
are o durată variblă. Unii holnavi (7%) nu mai prezintă niciodata în tot cursul
vieţ un al doilea atac. La alţi acesta apare dupa 5-1 O ani de linşte. La marea
majoritate, repetarea lui survine până la 2 ani. Se apreciazrt că aproximativ 2/3
Jintre pacienţ prezintă un al doilea episod acut în primul an. La bolnavii
netraţi, frecvnţa, durata şi intensitatea evenimentelor acute este mai mare.
Atacurile pot fi poliartkulare cu prindere prefnţială a articulţo membrelor
inferioare. Se pot nota şi afectări ale burselor sinoviale sau ale tendoanelor (mai
ales a tendonului lui Achille). Uneori este posibil ca recuperarea bolnavilor între
crize să nu mai fie completă, aceasta mai ales când numărl crizelor este mare. În
acest caz bolnavul este considerat a fi într-o fază de gută croniă, situatie ce poate
fi confudată cu ,pnliartrita reumatoidă sau cu artrita degnrativă. Rareori se
întâmplrt ca evoluţia ulterioaă a primului atac să fie croniă cu apriţ de tofi.
Guta croniă tofacee este urmarea acumlări prugresive de acid urie în
organism, ceea ce duce la depuneri tisulare suh formă de tot'i. Intervalul de timp
scurs de la primul atac de gută până la apriţ tllfilor vizibili este în medie de
10-ll ani de evoluţi a holii făr tratament. În condiţle tratamentelor actuale
incidenta hotii a scăzut considerabil. Factorii principali ai depunerii tisulare de urat
sunt durata lungă şi concentratia serică ridcată a acidului urie. Aglomerăi de
cristale au o aşezr radilă şi induc o reacţi intlamatoare cu acumulare de
mononucleare, celule epitelioide şi celule-gigant dispuse circular (tot' gutos).
Structurile bogate în proteoglicani au o susceptibilitate mai mare de a dezvolta tot'i.
dat~L fiind afinitatea lor pentru uratul sodic. Locurile de elcţi ale formăi tofilor
sunt cartilajul, epifiza osaă. sinoviala, tecile tendinoase. tegumentul (derm).
intersţu! renal. Localizarea clasiă este la nivelt!l helixului, antehelixului.
pavilionului urechii, la degete, mână, genunchi, picioare. bursa olecranianrt.
tendonul lui Achille, suprafţ ulnară a antebrţuli. Rareori apar depuneri în
limbă. epiglotă, corzi vocale, cartilaj aritenoid, aortă. cuspidele mitrale sau
aortice. Nicodată nu sunt afectate ficatul. splina, pulmonii sau sistemul nervos
central. Depunerile tisulare dezvoltă o reacţi intlamatoare inferoaă celei arti-
culare. Apariţ şi evoluţia sa este insdoaă şi nedurasă. Dezvoltarea tofului
gutos în cartilajul articular duce la degenerarea acestuia, la proliferare sinovală.
194 ARTR!TE INDUSE DE MICROCR!STALE
uneori cu formare de panus (răspun nespecific la stimuli intlamatori) ce amplifcă

distrucţa cartilajului ~i a osului subcondral, producând eroziuni marginale.
Alterarea structurilor articulare ~i dezvoltarea tofilor mari subcutani
periarticulari deformaz~t articulţ. Mişdtrle fiziologice sunt limitate în special
datoriă anchilozei fibroase sau chiar osoase. a prolifeă osului marginal sau a
afectări tendoanelor.
Pielea ce acoperă tofii superficiali este în tensiune. Ea se poate ulcera
permiţând scurgerea unei subtanţe albe păstoae compusă din cristale de urat
sodic. Aceste leziuni se infectază foarte rar. Odată cu apriţ tofilor şi cu
progresia nefropatiei atacurile de gută scad în intensitate şi frecvnţă.
Tofii gutoşi pot fi cu uşrinţă confudaţi cu nodulii reumatoizi sau cu alte
tipuri de noduli subcutani.
Nefropatia urică se poate prezenta sub doua aspecte: nefropatia cu uraţi
cu instalare lentrt şi cea cu acid urie cu debut acut.
Nefropatia cu uraţi este prezentrt la toţi bolnavii cu gută. Ea este de
intensitate medie. dar este progesivă. Jnsuficeţa renală croniă este cauza
morţi la 20% dintre bolnavi. Nefropatia cu uraţi se carteiză prin preznţa
în intersţu! renal de cristale de urat de Na care induc o reacţi inflamatoare cu
celule gigant. Este afectă în special medulara şi piramidele renale deoarece
primele leziuni care se produc sunt ale epiteliului tubular al ansei lui Henle şi ale
intersţul vecin. În glomerul se produc hialnzăr şi hipertrofie intmală, iar
arteriolele suferrt o hipertrofie a mediei. Nefropatia intersală cu uraţi se
manifest~ prin proteinurie de intensitate medie, uneori intermă, prin scădera
capităţ de concentrare urinaă (deseori izostenurie) şi hipertensiune arteilă
care accelereazrt evoluţia suferinţ spre insufceţa renală croniă.
Nefropatia cu acid urie (obstrucivă) poate să apră în condiţle unei
supraodcţi brutale de acid urie cu nivel serie în jur de 20 mg%, ca în cazul
leucemiei, limfoamelor etc., supuse unei chimioterapii agresive. În aceste condiţ
excrţia de acid urie creşt de 3-4 ori. iar 17H-ul acid oferă condiţ de precipitare.
Aceasta are loc în tuhii colectori. pelvis renal. Se produce brusc o blocare a
t1uxului urinar. Tubii contorti se dilată, iar celulele lor epiteliale se alterză. În
acest context se poate instala insufceţa renală acută. Raportul acid urie
urina/cetă urinaă depăşt valoarea 1, spre deosebire de alte tipuri de
insufceţă renală acută în care acest raport este de 0.4 plus sau minus 0,3.
Litiaza urinaă apare la 20% dinte bolnavii cu gută primaă şi cu o
incdeţă de 1000 ori mai mare ca în poulaţi genrală. La 1/3 dintre bolnavi ea
poate precede primul atac de gută cu până la 1O ani. Ea apare mai ales în timpul
unor perioade lungi de hiperuricemie (peste 12-13 mg%) şi de hiperuricozurie
importană (peste Il 00 mg/24 h). Litiaza uri că se întâleş mai ales în guta
secundară (42%) ~i aproape nicodată în hiperuricemia saturniă. Ea se poate
întâlni şi la subiecţ făr anmeză de artiă gutoasă. Elementele determinante ale
~·
i§
i
E
li§
195
~
E. _::enezei litiazei urice sunt o conetraţi urinaă cresută şi un pH urinar mic; la
1 tJH de 5,85% se găseşt ca acid urie In forma neiozată, aş crt la acest JJH şi la
i1
temperatura de 37 oc , numai 15 mg de acid urie sunt soluhile In urină. Creşta
nH-ului la 7 şi la 8 induce o mrtrire a solubităţ de 100. respectiv de 1000 de
nri. În marea majoritate a cazurilor (85%) calculii sunt formaţi numai din acid urie
~i sunt rad iotranspeţ. În cazu 1 1itiazelor de compziţe mixtă preznţa
dominată a fosaţilr, prin alcalinitatea pe care o induc urinii, face ca acidul urie
EI ~ă fie prezent In forma sa ionzată (urat monohidrat de sodiu). Expresia clină a
~:
litiazei urinare este colica renoutală.
f
~
E
CONDIŢ ASOCIATE HIPERURICEMIEl
Dintre condiţle asociate, ohezitatea pare să joace un rol favorizant în

i§
~ geneza hiperuricemiei, 70% .dintre bolnavii cu gută avfmd o depăşir a greutţi

~ ideale cu 15%. La obezi s-a constatat o creşt a producţie şi o scăder a
1 excrţi de acid urie.
1
În ceea ce priveşt ateroscleroza şi hipertensiunea arteilă, acestea se
corelază mai hine cu obezitatea şi sunt în relaţi staică neconcludenGt cu
hiperuricemia.
~ La 60% dintre bolnavii cu gută se înscrie hipertrigliceridemie, iar 80%
~
1
dintre bolnavii cu hipertrigliceridemie au valori serice ridicate de acid urie. Relaţi
dintre cele două stări nu este clară.
i
~
5§
DIAGNOSTICUL POZITIV AL GUTEI
Principalele elemente ale diagnosticului clinic de gută sunt următoael:

~
~. - monoartrita acută cu debut brusc, cel mai frecvent la articulţ
:0
~ metarsoflngiă a halucelui:
E - apriţ mai des la bărat sau la femeie duprt menopauză (pacient obez
~ sau pletoric);
~ - deseori cu febră;
1
~
- declanşr de exces alimentar sau de băutri alcoolice, stress,
~
: intervţ chirugală;
~ - preznţa de tofi sau calcului renali:
==
E
~
- răspun terapeutic favorabil la colhină.
~ Diagnosticul de laborator este suţint de elemente de ordin biologic şi
~
1
rad iografic.
Examenele sanguine detcază frecvent hiperuricemie. dar la 10% dintre
~ bolnavi, primele atacuri de gută se pot însoţi de un nivel normal al acidului urie.
~
E Uneori după primul atac nivelul sanguin poate să fie subnormal. În acest context
~
E
E
o valoare normală a acidului urie nu exclude guta. Câteodaă, atacul acut de gută
1
=
1
1
§
196 ARTRITE INDUSE DE MICROCRJST4LE
se cure!;tză mai hine cu variatii hrutale ale nivelul seric.: ale acidului urie decât cu
o valoare ctm~.;an ridcată. Aceasta explicft apriţ atacului acut la initierea
terapiei cu allopurinol sau decbnşar tanJivă ( i 8-80 h) a arrritei dup~L inc:1rcare
oralii cu purim: Deseori se înscrie leucocitm.a şi mai rar n creşt a YSH.
Examenul de urină evidentiazrt frecvent a!buminurie în eantilţ rcdust~ iar
sedimentul poate prezenta cristale Je acid urie. Este necesar;! aprecierea C<tni~ţ
de acid urie eliminat în 24 h. Se poate stahi ii astfel tipul suprasecretor sau
nonnosecretnr pentru a cărm difernţ se impune evaluarea funcţioaltă
renale. bolnavii cu insufceţă rellal:l putând fi fahi normosecretori. IJentificarea
tipului servşt la adoptarea atituuinii terapeutice. Foarte frecvent densitatea
mftsuratfi la emi:;iuni spontane sau la proha de C(lncentratk artă hipo sau maî ales
iznstenl!rie, atestimd suferinţa tuhlară.
Examenul lichidului sinoviai releva un lichid gălbui sau uşor lăptos,
tulbure, cu viscozinte scăzut. cu 10 000- 20 000 leucocite/mm 3 , între care
60-70% sunt polimurfnnucleare (normal sunt suh 200 ieucm.::ite/mm\ cu mai puţin
de 25% neutrofile). La microscupia cu lumină fHlarizt~ se pot evidnţa cristale
aci cu Iare de urat de Na tie in interiorul leucucitelur, fit: ! ihere în iichidul sinovial.
Examenul radingrafic este negativ la începu tu 1 suferintei. Leziunile osoase
apar tftrziu în evoluţia holii dar inainte Je apriţ tofiior suhcutani. Erodarea
cartilajului cu distrugerea iui este urmarea Jezvoit~u· de tofi in structura sa ~i
c()nseiţa expunerii la un exces de colagenză ~i PG3 eliherate de tibrohi<L)tii
sinoviali stimulaţ funcţioal de crista!ele de acid urie. La radiografie se ohservrt
ingustarea interliniei articulare. prezenta de emziuni suhcondrale. geode la
extremitate Psoa~l şi nsteofiză marginlă. Geodele se găsec mai ales la \laseie
mâinii :;i pici()rului (falange, metacarpiene. metatarsiene). Ele sunt de dimensiuni
variahile ~i apar izolate sau grupate. uneori fuzin~md. Distrihutia lor este
asi metrică. LPcalizarea la marginea osului dă un aspect de ,.ns sutlat". caz în care
se identifîci.t o fin~! pelicuă osaă perifcă (deplasarea cortexului eroJat).
Localizarea suhcondrală a eroziunilor contribuie la distrugerea artîculţie. Geode
asemăntor se mai Înt<tlnesc ~i în poliartrita reumatoidă, dar o dimensiune mai
mare de 5-6 mm sugereazrt originea gutoasă. Se mai pot găsi osteoporoza
periatculă ~i califîăr în interiorul tnfilor. Uneori osteofitoza marginlă se
dezvo!trl în locuri neobişut şi are dimensiuni importante.
TRATAMENTUL GUTEI
În acestă situaţe al cărei substrat este pur metahnlic, tratamentul trehuie

urmat toatrt viata. El vizeaă trei elemente:
- intlamţ acută articulă din timpul atacului de gută;
- fondul hiperuricemic şi condiţle favorizante:
- compliaţe renale.
GUTA 197
TRATAMENTUL ATACULUI ACUT DE GlJTĂ
Articulatia afectă trehuie pusă în repaus ~i medicatia instu~! cât mai

precoce. Se poate alege între colhină, indnmetacin sau fenilbutazoă .. În timpul
acestui tratament nu trehuie întreupă terapia de fond a hiperuricemiei, cu exceptia
situaţe când atacul a fost declanşt chiar de ca. Eficacitatea terapiei specifice
trebuie să se vadă în maximum 48 de ore. Nerezo!v<Jrea atacului în ace:;t interval
ridcă posihilitatea existentei unei alte suferinţ, iar în cazul unei certitudini
diagnostice este necsară schimbarea medicaţ!.
Colchicina se adminstreză in rriz:1 orală inţală de 0,5-l mg, apoi câte
0,5 mg din oră în oră (sau l mg la 2 ore) până la regresia fenomenelor clinice sau
apriţ semnelor de toxicitate digestvă (greţă, vărstui. diaree) întâlnite la
50-80% dintre bolnavi. Se pot administra maximum 6 mg/zi. Cu cât tratamentul
este instituit mai precoce, cu atât răspunl favorabil este mai rapid. Administrarea
iv este prefabilă la subiecţ cu diagnostic cert de gură, deoarece incidenta
efectelor adverse este mult redusă, iar acţiune este mai promtă. Dacă doza
inţală de 2-3 mg iv nu este urmată de efecte net favnrabile, se mai poate
suplimenta cu 1 mg la 6 ore, până la o cantitate toală de 4-5 mg/24 h. Medica-
menrul trebuie diluat in ser fiziologic (20-50 cm3) şi administrat strict iv, în
20 minute. De la administrarea iv trebuie excluşi bolnavii neutropenici, iar dozele
trebuie reduse la cei ce se găsec sub tratament oral. Dacă după o cură. nu se
înscrie beneficiu, schema se poate repeta după :i-4 zile.
Indometacinul se recomandă a fi dat în doza inţală de 50-75 mg, urmat
de prize de 50 mg la 6 ore cu o doză maxiă de 200 mg în primele 24 h. Dacă
este eficace, se continurt după aceşi schemft în următoael 24 h. pentru a
preveni recădil posibile. În ziua următoae, prizele se distanţeză (50 mg x
3/zi) şi apoi din ziua a patra se reduc dozele (25 mg x 3/zi). Durata unui ciclu
terapeutic este de 7-8 zile.
Fenilhutazona este eficntă în terapia atacului acut de gută în 75-90% din
cazuri. Priza inţală Je 200-400 mg este urmată de adminstră ulterioare la
6-8 ore în doze de 100-200 mg, tăr a depăşi 600 mg în prima zi. În următoael
2 zile se dau 400 mg divizate in 4 prize, iar apoi prizele se răesc. Durata
tratamentului nu trebuie să depăşasc 7 zile.
Oxifeni!butazona se administreaza după aceşi schemă. Au mai fost
încercate şi alte antiint1amatoare nesteroidiene (naproxen, ibuprofen, fenoprofen)
dar efectul lor nu este încă pe deplin evaluat. Ele îşi găsec indcaţe în situaţle
de imposibilitate de utilizare a medicamentelor amintite.
Corticosteroizii în administrare pe cale genrală sunt de eficacitate redusă
şi recădil sunt frecvente. Administrarea în injec.:ţ pentru efectul local este
'folsită în cazul de monartiă sau bursită. Se permite astfel scădera dozelor de
colhină sau fenilbutazoă.
198 ARTR!TE INDUSE DE M!CR0('NIS7, ILF
ACTH -ul este folosit în accesul de gută declanşt de intervţl chirurgi-

cale, mai ales cele pe tub digestiv, Posologia este de 30-40 Ul, de 2-3 ori/zi im sau
în perfuzie iv lent~. pentru 1-2 zile, apoi dozele se reduc la jumătae.
Alegerea preparatului impune aprecierea foarte exactă a contraidţl
fiecăru medicament în raport cu suferinţl asociate pe care le poate prezenta
bolnavul.
TRATAMENTUL HIPERURICEMIEJ ŞI AL CONDIŢLR

ASOCIATE
Deseori guta se face cunostă odat~ cu apriţ primului episod de artiă

acută. După rezolvarea lui pacientul trebuie să urmeze un tratament cronic, pe
toatft durata vieţ şi care se adresză biperuricemiei. Terapia trebuie să fie
urmată ~i de bolnavii cu hiperuricemie asimptocă.
Între măsurile generale se recomandă:
- suprimarea aportului de alcool. pentru că excesul acut duce la o
exagerare a hiperuricemiei, în mare parte secundară cre~ti temporare a acidului
lactic ce interfază secrţia tublară de acid urie: consumul cronic duce la o
creşt a sintezei purinelor;
- reducerea sau suprimarea aportului de purine, o dietă resticvă ducând
la o scăder a excrţi urinare de purine cu 200-400 mg/zi şi la o scăder a
valorilor seri ce cu 1-2 mg%; conţiutl în puri ne al diverselor alimente este
variabil:
• alimente foarte bogate în puri ne ( 150-1000 mg/1 OOg): moiţe, sardele,
extracte de carne:
• alimente bogate în purine (75-150 mg/IOOg): carne de viţel, de pasăre
(curcan. gâscă), ~uncă, vânat, molu~te, ficat. rinichi: prin fierbere, carnea pierde
50% din conţiutl ei în purine, cantitate ce trece în aprt;
• alimente cu o cantitate medie de purine (sub 75 mg/JOOg): limbă, creier,
peşt. carne de porc. ciuperci, mazăre. spanac;
• alimente făr purine: produse din făin, ou, grăsim de orice fel, lactate,
dulciuri (excpţi fac cele cu fructoză, pentru că acest zahar creşt brutal sinteza
de acid urie). fructe sucuri de fructe:
- restrfmgerea aportului de proteine la 70-80 g/zi, ~tiu fiind că o dietă
bogată în proteine induce o creşt a sintezei purinelor endogene;
- reducerea greutăţi corporale (în cazul obezităţ). duce la unii bolnavi
la corectarea hiperuricemiei:
-- controlul hipertrigliceridemiei se face prin reducerea excesului ponderal,
administrare de clofibrat (2 g/zi) sau acid nicotinic ( 1.5-3 g/zi);
- controlul hipertensiunii arteriale trebuie efectuat cu o mvJic;1~
specifica. dar cu evitarea diureticelor tiazidice şi în mai mică măsurt ~ tiir' ~.:nJi·
GUTA 199
dului. Se recomandă un preparat cu o strucă aproită da a acidului etacrinic

care are în plus şi proietăţ uricozurice. acidul tienilic (Ticrynafen. Dit1urex.
Selacryn) în doze de 250 mg/zi, cu durată de acţiune de 12-24 h.
Reducerea medicantosă a cifrelor acidului urie serie se face prin
creşta excrţi şi/sau reducerea sintezei sale. Medicamentele uricozurice au
cftteva caractere comune:
indcaţ lor majoră este uricozurie sub 700 mg/zi:
contraindicate la clearance la creatină sub 80 mi/minut;
activitate deprimată de salicilati şi de saluretice;
predispun la dezvoltatrea 1itiazei, de aceea trebuie recomandat un aport
hidric suplimentar de 2-3 1/zi şi alcalinizarea urinii :
- la bolnavii cu depozite tisulare de acid urie. uricozuricele pot induce
mobilizarea lui şi producerea unui acces acut de gutrt. ce poate fi prevenit cu
colhină sau fenilbutazoă.
Probenecidul inhbă printr-un mecanism de competiţ resubţia tuhlar~
de acid urie şi astfel îi creşt conetraţi urinaă. După o doză terapuică
cantitatea de acid urie urinar poate creşt cu 50%. Absorţia bună digestivrt a
medicamentului permite ca acesta să atingă un vârf al conetraţi plasmatice la
2 h. iar eliminarea lentă renală în decurs de 6-12 ore face ca administrarea sa
într-o doză medie zilncă de 0,5-lg (maximum 3 g/zi) s~t se facă în 2-4 prize.
Sulfinpirazona (Anturan) este un derivat de fenilbutazoă, unul dintre cele
mai puternice uricozurice, de 4-6 ori mai eficient decât probenecidul. Este rapid
absorbit digestiv, dar eliminarea rapidă renală obligă la administrare în 4-5
prize/zi. Posologia este progesivă pentru a preveni un debaclu urinar de acid urie.
Se începe cu două prize zilnice de 50 mg. apoi se creşt doza şi frecvnţa până
la doza medie de 400 mg/zi. cu un maxim zilnic admis de 800 mg. Are o toleranţă
superioarrt probenecidului şi efecte secundare reduse. Sulfinpirazona are efecte
uricozurice adiţonle la subiecţ care iau probenecid în doze maximale, deoarece
acesta inhbă eliminarea urinaă a sulfinpirazonei, prelungindu-i astfel acţiune.
Benziodaronul şi benzbromaronul sunt eficace după dehalogenare hepatică.
Deşi inhbă resobţia tublară de acid urie, se folosesc rar datoriă efectelor
secundare mai ales tiroidiene.
O altă modalitate de a int1ueţa nivelul acidului urie serie este scădera
sintezei lui. Treptele finale ale metabolismului acidului urie, hipoxantina-xantina
şi xantina-acid urie sunt catalizate de xantiodză. lnhibarea acestei enzime de
către allopurinol are drept conseiţă scădera producţie de acid urie. Între
indcaţle principale ale allopurinolului se înscriu excrţia urinaă peste
700 mg/zi, nefrolitiaza. guta croniă tofacee. Medicamentul se absoarbe integral
şi repede digestiv. Produşi de metabolism ai allopurinolului ( oxipurinol în
principal) sunt la fel de activi asupra xantinoxidaxei. Deşi metabnlismul drogului
este rapid (2-3 h). el se adminstreză în priză zilncă unică pentru că metaboliţ
200 ARTRITE INDUSE DE M!CROCRJSTALE
lui se elimnă foarte greu ( 18-30 h). lnsutkieţa renalrt cronic{t sevră (elearance
creatină < J O mllmin) impune înjumătirea dozelor. Se pot da în medie zilnic
200-300 mg cu un maxim de 600-800 mg. Ete<.:tele favorabile asupra nivelului seri<:
şi urinar de add urie se văd în 1-2 zile şi sunt maxime la 4-14 zile. După oprirea
tratamentului acidul urie revine la valorile inţale în 7-10 zile. Dacă nivelul serie
se menţi normal, în 6-12 luni de tratament se observă retragerea şi disparitia
tofilor. Tratamentul trebuie urmat toaă viata. La unii bolnavi (5%) pot să apră
fenomene secundare digestive, febr~1. alopecie, erupţi cutanate, depresii medulare,
hepati~l. vasculit~. Allnpurinolul are interţ medicamentoase cu mercaptopu-
rina şi cu azatioprina c[trora le prelungşt durata de viaţă, ceea ce impune
reconsiderarea dozelor Je citostatic. În plus acentuză etectele produse de
anticoagulante.
În terapia hiperuricemiilor s-a mai folosit ~i uricaza adminstră iv. dar
efe<.:tele secundare de ordin imun i-au diminuat utilizarea.
Opţiunle spre o terapie uricozuridt sau cu allopurinol sunt difernţat
Je valoarea acidului uri<: urinar (700 mg/zi), indivizilor hipersecretori, celor cu
litiazrt sau cu insufcetă renală croniă recomandându-li-se inhibitor de
xantiodză. Cele două grupe medicamentoase pot fi uneori asociate pentru a
putea menţi o valoare seri că conveabilă de acid urie (6 mg% ).
TRATAMENTUL COMPLIAŢJR RENALE ŞI AL GUTEI

CRONICE
Nefropatia urică se previne prin menţira în stare solubiă a acidului urie

în urină. Aceasta se realiză prin administrarea de lichide 2-3 1/zi şi prin
alcalinizarea urinii ce se face prin administrare de bicarbonat de Na 3-5 g/zi asociat
sau nu cu acetzolmidă 750-1000 mg/zi în cure intermitente. În cazul unor
des<:ărci brutale de acid urie (chimioterapii pentru stări maligne). menţira
unei diureze ridicate se face cu furosemid.
Litiaza urică se traeză la tel ca nefropatia. 1
Tratamentul gutei cronice tofacee se face pe acelşi
asocieri medicamentoase (allopurinol + uricozurice + colhină)
principii. aJkă
în preznţa unui i =
aport lichidian mare. După un an Je tratament se pot observa regresii sau disparţ
ale depozitelor tisulare Je aciJ urie. Terapia chirugală este păstra pentru i 3
cazuri le în care tofi mari stânjenes<.: mecanica articulă
tunelul carpian proJuc compresie a nervului maedian.
sau prin preznţa lor în
1
:Ei
~
EVOLUŢl ŞI PROGNOSTIC
Evoluţia bolii este difertă şi

viciului metabolic. Je graJul de afectare
imprevzblă
renală,
în funcţie
de momentul apriţe
de intensitatea
primelor
1
1
31
~
1 COtvDROCALCf,/\lOZA SAU PSEUDOGUTA 201
i
~emn. Cazurile cu debut în copilăre sau tinerţ au un prognostic mai puţin
bvorahil în lipsa tratamentului. În cazul urmi\rii unui tratament riguros. prognosti-
cui se ameiorză foarte mult.
Guta secundară î~i confudă prognosticul cu cel al suferinţ principale.
CONDROCALCINOZA SAU PSEUDOGUTA
Această suferinţă a fost identfcaă relativ recent şi este urmarea depunerii

intraarticulare de cristale de pirofosfat de ealciu dihidrat (Ca2 P2 0 7 2 H2 0 l-1 20).
Marea asem~r clină cu guta i-a atras numele de pseudngutrt. iar faptul că la
examenul radiografie sau histochimie se detecteaza sărui de Ca în cartilajul
articular hialin sau fihros. a făcut ca boala să mai fie denumită şi Clndrocaiză.
În prezent în unele publicaţ ea mai apare ~i sub denumirea de hoala
depozitelor de pirofosfat de calciu. Incidenta suferinţ este aprecită la jumătae
din cea a gutei. ea apăr<înd cu precăd la varste înaintate. Studii anatomopatolo-
gice evidnţază depuneri articulare de cristale de pirofosfat de calciu la 6% dintre
subiecţ peste 70 de ani, ~i la 25% dintre cei peste 90 de ani.
FIZIOPATOLOGIE
De::;i incomplet lămurit. patogenia pseudogutei este consideratrt a fi

detrmina~ de un viciu apărut în metaholismul pirofsaţl. În mod normal.
pirofosfatul nu este rezultatul unei ahsorţi digestive. El este produs exclusiv în
timpul desfăşuri lanţurio biochimice ale multor reacţi de sinteză. Cantitatea
de pirot()sfat genrată în ţesutril adultului normal este imensă, fiind evalută la
câteva kg/zi. El este în sit rapid hidrolizat în ortofosfat în celulele diverselor
ţesutri. reuşind să treacă în ser numai o cantitate foarte redusrt. O altă cale de
catabolism a pirofosfatului este captarea pe suprafţ osului a ionilor proveniţ din
cirulaţe sau din ţesutril vecine. Aici sunt adsorhiţ de fosaţi calcici reglând
procesul osifcăr. O tulhurare locaă a metabolismului pirot()sfaţl de cauză
încă nelucidată duce la o producere excsivă în ţesutril articulare unde se şi
depune sub formă de cristale ale unei sări de Ca. Depunerile inţale se fac circular
în jurul celulelor cartilajului. Acumlări mai bogate duc la necroze ale condroci-
telor. Prezenta cristalelor în cavitatea articulă este urmarea ,.descuamări" tor
de pe cartilaj şi nu precită lor într-o soluţie suprată.
Existenţa cristalelor de pirofosfat de Ca în articulţe declanşză o
reacţi inflamatoare. Ea este cu atât mai sevră şi mai prelungită cu cât cantitatea
şi rata elibră cristalelor este mai mare. Cu toate acestea intlamţ produsă este
de intensitate mai scăzut decât cea indusă de acidut urie pentru că cristalele de
202 ARTRITE INDUSE DE M!CROCRISTALE
pirofosfat de Ca sunt mai greu fagocitate de leucocitele polimorfonucleare şi în

plus au şi o capacitate mai redusă de !iza a membranelor fagolizozornale.
Preznţa pirofosfatului de Ca in cartilajul articular îi afectză eLtsricitatea
~i supleţa. El devine mai rigid şi prin aceasta mai friabil în timpul mi~dtrlo.
În plus repetatele procese inflamatoare prin enzime el iherate din poli morfonucleare
au acţiune Jestructivrt asupra cartilajului. Peste jum~tae din bolnavi prezintrt
Jegenerrtri progresive ale cartilajului articular după un timp de evoluţi a bolii.
Fi brocarti laju 1 este mai frecvent afectat Jecf1t cartilajul h ia! in. Articulaţ le
cu o cantitate mai mare de fihrocartilaj sunt mai des şi mai intens interesate.
Depozite consistente s-au detectat în ligamentele încrui~ate ale genunchiului, iar
în capsula articulă s-au găsit aglmi1er;u·i de cristale. Nicodată cristalele nu se
depun în organe parenchimatoase.
CARACTERE CLINICE
Semnele clinice sunt rezultatul asocien1 111 proţi variate ale acuzelor
suferinţ inflamatoare acute sau cronice cu cele date de leziunile degenerative ale
cartilajului. În prezent se descriu S tipuri majore de expresie clinicrt a bolii.
În tipul A (25%) aspectul clinic este pseudogutos. Atacurile sunt provocate
de intervţ chirurgicale, traumatisme, boli intercurente şi deseori frtă nici o
cauză. Articulatia se înroşet, se tumefiază. are o mobilitate limtaă şi uneori
este foarte dureoasă. În peste jumătae din cazuri intersază genunchii şi in
ordine descrescrttoare a frecvnţi articulţ radiocpnă. articulţe metacar-
pofalangiene. şold, umăr, coate, gleznrt. Rareori sunt interesate articulţe
interfalangiene ale mâinii şi metatarsofalangiene. În 5% din cazuri afectarea este
multiarcă, simetricrt ~i are o durată mai lungă. Deseori ca o condiţe asocită
se lntfeş hiperuricemie. Durata atacurilor acute ~i subacute nu depăşt
4 săptmâni şi nu sunt urmate de deformăi articulare.
Tipul B denumit şi pseudoreumatoid (5%) se carteiză prin redoare
matinlă, tumefacţi articulă, diminuarea mobiltrţ articulare, îngroşăi
sinoviale. La 10% dintre bolnavi se identifidt în ser factor reumatoid Jar în titru
mic. Sunt afectate mai ales articulţe radiocarpiene. cot, metacarpofalangiene,
genunchi şi umeri. Durata atacurilor este lungă (luni). Se înscriu modifcăr
rad iografice,
În tipul C (25% ), pseudoartrozic cu atacuri acute. durata manifestărlo
clinice se întinde pe luni sau ani. Genunchii sunt articulţe cel mai des
interesate, care sunt deformaţi în genu varus. Deseori sunt preznţi noduli
Heberden şi BoucharJ.
Varianta pseudoartzică făr atacuri acute constituie tipul D (25%).
Acestuia îi este carteisă degenerarea progesivă a cartilajului mai multor
articulţ.
1 CONDROCALCINOZA SAU PSEUDOGUT4
Tipul E nu prezintă semne clinice ci numai stigmate radinlogice.

În asociere cu pseudoguta s-au descris o serie de alte suferinţ dintre care
203
t
cele mai frecvente sunt: diabetul zaharat. hiperuricemia. hiperparatiroidismul. boala
Paget. hemocromatoza. ateroscleroza. polianrita reumatnid~. artrita psmiaziC:i.
boala artozică.
DIAGNOSTIC POZITIV
În afara semnelor clinice sugestive. dar comune mai multor suferinţ.

pentru un diagnostic pozitiv. de foarte mare importanţ este examenul radiografie
~i al lichidului sinovial. eventual al punctiei biopsie sinoviale.
Depunerile abundente de cristale radioopace în structurile fibrocartilagi-
noase ~i hial ine articu Iare, cani laj, ligamente. capsu lrt oferă o imagine rad inlogicrt
carteisă. Structurile fibrocartilaginoase prezintă califăr punctiforme ~i/sau
lineare. Meniscurile Je la genunchi sunt cel mai des interesate. Alte structuri
afectate şi vizibile radiografie sunt discurile articulare radiocarpiene. simfiza
pubianrt. labrumul acetabular şi glenoid şi inelul fibros al discurilor intervertebrale.
Discurile sternoclaviculare sunt frecvent afectate. iar articulţ temporomandibu-
lară aproape nicodată.
Calcifidtrile cartilajului hialin articular se întâlnesc frecvent. Ele sunt
lineare. paralele cu suprafţ osului subcondral şi apar mai frecvent la articulţ
man.
Uneori apar şi chiste nsoase localizate sub platoul tibia!.
Analiza lichidului sinovial relvă în cazurile acute şi în unele cazuri cu
evoluţi cronicrt un numar mare de leucocite (până la 20 OOO/mm 3 ). În lichid se
evidnţază cristale neregulate sau rombice de pirofosfat de Ca ce sunt vizibile la
lumina polarizatit şi se găsec atât liber cât şi în interiorul leucocitelor polimorfo-
nucleare.
La puncţia bioptidt se pot observa cristale izolate sau aglomerate în
celulele sinoviale.
Asemănril clinice cele mai pregnante pe care le face atacul de pseudo-

gură sunt cu guta şi cu artrita septică. De gută se Jifernţază prin localizare
elctivă la genunchi. prin examenul radiografie cu opacităţ lineare în fibrocartilaj
şi prin analiza microspă a lichidului sinovial în lumina polariztă ce permite
vizualizarea cristalelor. Culturile. colraţie bacteriologice ca şi aspectul
macroscopic al lichidului articular definşt cu uşrinţă artrita septică.
De fapt. descoperirea de cristale caracteristice de pirofosfat de Ca în
lichidul sinovial sau în membrana sinovală ca şi califăre lineare observate la
204 ARTR!TE INDUSE DE MiCROCR!STALE
radiografie în zonele de proiecţ a cartilajuluî sunt patognnmonice ::;i exciud cu

uşrinţ~L atum:i când sunt prezente, orice altă cntirate care ar avea puncte comune
clinice cu pseuJoguta.
TRATAMENT
Aspirarea lichidului sinovial (pentru eliminarea cristale!or) şi injectarea

de corticoizi aduce amelioră
intraculă uneori spectaculoase. Câteodaă atacul
acut nu poate fi stăpâni decât cu fenilhutazoă 600-800 mg/zi, in 3-4 prize. Se mai
poate folosi indometacinul în doze de 75-150 mgizi, in 2-3 prize, in cură de l0-14
zile. În situaţ de contraidţ ale acestor medicamente, se poate recomanda
colchicina după schema de tratament a atacului de gută. Se prefă însă cnlchicina
injectahlă.
PROGNOSTIC
Tipul de prezentare clină detrmină prognosticul suferinţ. Tipul C are

un prognostic mai sever, iar tipul E tăr semne clinice este cel mai benign.
BOALA CU DEPUNERI DE CRISTALE DE APTIĂ
Suferinţa este rezultatul depunerii tisulare periarticulare sau intraarticulare

de cristale de hidroxaptă [Ca5 (P04 )3 OH]. Cauza acestui fenomen este
necuostă. Expresia clină este fie a unei artrite în cazul depunerii de cristale
în cavitatea sinovală fie a unei periartrite în cazul depuneri! periarticulare. In
ambele situaţ fenomenul clinic este acut sau cronic.
Periartrita intersază mai frecvent umerii, trohanterul mare temura!, cotul,
articulţ radiocpnă, degete, genunchi (media!). Zona este tumefiaă iar
tegumentul este eritematos. Int1amţi acută afectză mai ales bursele sinoviale.
Artritele au aspect de atac de gută. În ordine descrătoa sunt interesate degetele
mâinii şi piciorului, articulţ a radiocpnă, genunchi şi şold. Rareori artritele
sunt ernzive.
Dimensiunea mică a cristalelor (0, 1-1 ţ.tm) le face în mod obişnut
neidentificabile. Sunt evidnţabl Ia microscopul electronic, spectroscopie în
infraoşu, difracţe cu raze X. Microscopia optică identfcă numai aglomerăi de
cristale care apar ca globule strălucioae nehirefringente. Coloratia cu roşu de
alizrnă servşt ca metodă de screening pentru microscopia optică. Examenul
radiografie arata depuneri radioopace peri- şi intraarticular.
! ~
E
~
~
BOALA CU DEPUNERI DE CRISTALE DE APATITi 205
~
!E
E"
~ De:,eori hoala se a:;nciză cu sclcrodermia sau cu dermatomiozita. Ea mai
~ poate să apari1 la bolnavii dializati pentru insufcetă renală croniă.
~
E. Tratamentul cu antiint1amatoare nesteroidiene are prima indcaţe.
!§
~ Eliminarea chirugală sau prin aspiratit a depozitelDr perianiculare sau articulare
~ poate fi urmatâ Je vindecăr durabile.
! BIBLIOGR;Lr;'!E
l. Bc•cker M.A.·Gout: palÎH>g,:t1<;~i ,,f hypemri.:emia-in "Primcr of rhcumatic diseascs" 9tl·,
1
Eli-Sdltll!Jacher (hl)-Arti~ f,,umlat;un 19811 p.!95
.., Gmtcr R.A.,Anrews R.P.-Pscud''!"'llt·in "Diagnostic c~nd management ofrheumalic discases" .!nd
Ed-Katz (Ed)-Lippincort 1990 p.562
1
Kelky \\' N .-Gout ;md rciuted dis•.lrdcrs of puri ne mcraholism-in "TextboPk of rheum:.\tol~y" lst
·'·
Ed-Kdiey. Hari~. Ruddy, Sledge (Ecls)-SmJnckrs l9Rl p.l397
4. Howcii D.S.-Discases duc \<) the deposition of eakinm pyrophosphut ami hydroxyapmitc-in
"Texthnok cf rheumatology" ist Ed- Kelky. l-brris, Rudcly. Sledg•: (Et~.>) ..Smmdcrs 19Xl p. l43R
5. Levinson D .J ... c!inic:il gont and p:1lhngcncsis ,,f hypC:mricemia- in "Arthriti:> and allied cunditi. m;:"
1! th Ed-MeCarly (Ed)-Lea & Fehit:er 191-\9 n. !645
6. McCarty D .1. -Cryst:d ckposii Îl'n diseascs: calcium pyroplwsphat dihydrat.: (pscudogoul) am! h.tsic
c<:kium phosphatc-in "Rhewna!o~y ami !mmunology" ~nd Ed-C'ohcn.Bennctl (Eds)-Grune &
Straltclll 19R6 p.JJR
7. Tate G., Seimmaeher R. -Gour: dinical fcawrcs-in ., Primcr or rhcummic discases" 9th Ed-Schuma-
chcr (Ed)-Arlhritis Foum!alion l4J-lR p. !9R
X. Tcrkeltauh Ra., Ginshe,l! M.H .. Mc Carty D .J.-Pathogenesis and trcatment of cry>tal induced
inllammalion-in "Arthritis ;.nd c.llied cnnditions" ll th Ed-MeCarly (Ed)-Lea & Fchigcr 191\9
p.l691
9. \\'allacc S.L., Sing..:r J.Z.-Gout: trcatmcnt-in "Primcr of rhcumatic discascs" 9th Ed-Schumaehcr
(E<l)-Arthriti;: Foundation 19118 p.202
10. Ts'ai .. i:nl Yn-Gout-in "Diagnostic and management of rhcumatic discascs" 2nd Ed-Katz
(Ed)·Llppincolt 1990 p.544
11. Wonmanm R. L.-Managemclll ot hype!1Jrieemia-in "Arthritis and allicd conditions" llth
Ed-McCarty (Ed)-Lca & Fcbigcr 1989 p. 1677
12. \Vynga;,rdwen J.B.-Gcmt-in ''Ceci! tcxthook of mcdieinc" 19th Ed- Wyngaarden, Smith,Bennclt
(Eds)- Saunders 1992 J!. 1107
BOALA
ARTOZICĂ
Suferinţa artozică se carteiză prin ueteriorarea cartilajului articular

însoţită ue cre~ta activăţ osului suhcondral. Boala face parte din grupa
reumatismelor degenerative şi poate fi întâliă în literauă şi suh alte denumiri
ca: osteariă. artoză. sau artiă hipertof~!. Ea este cea mai frecvntă
suferinţă reumatică. incueţa ei crescând ouatrt cu vârsta. maximum fiind între
55 şi 75 ani. Aproximativ 10% uin poulaţi peste 60 de ani este afectă de hoata
artozică. Femeile sunt mai des interesate decât băraţi (FIM = 211 ).
ETIOLOGIE
Boala artozică nu are o cauză cunostă. Etiologia aceptă este soctiă

a fi multifactorialrt. Sunt luate în consideraţ: vârsta (ce ar acţion prin
îmh{ttrfmirea ţesutli conjunctiv). o predisozţ gentică, stresul mecanic
(suprasolicitrtri articulare repetate. traumatisme. intervţ chirurgicale ortopeuice,
anomalii ue staică şi mecaniă articulă etc.), modifcăr hiochimice ale
cartilajului (matrix şi proteoglicani de strucă alteră sau enzime degrauative
excedentare). suferinţ intlamatoare articulare (prin lezarea cartilajului articular).
Rareori cauza bolii se poate identifica şi atunci suferinţa este socotitrt
secundară. iar când acest lucru nu este posibil boala este considerată a fi primaă
sau idopatcă.
PATOGENIE
Mecanismul exact de producere a bolii nu este cunoscut, dar observaţil

clinice şi datele experimentale existente oferă o explicaţ patogenică.
În mod normal cartilajul articular este supus unui proces lent dar continuu
ue remodelare interă. proces care este rezultatul activăţ condrocitelor (mai ales
cele din zonele medii şi bazale) şi a celulelor sinoviale. Condrocitele normale au
o rată de diviziune foarte redusă datoriă unei sinteze scăzute de ADN. Ele au
însrt o intesă activitate metabolică secrt~md proteoglicani, colagen şi enzime
cataholice (catepsine D. proteaze. colagenaze etc.). Sintezele enzimatice pot fi
stimulate de celulele mononucleare dar intlueţa acestor celule este mică datoriă
irgaţe foarte reduse a cartilajului şi care se limtează numai la zona de fixare a
acestuia pe os. Contribuţa celulelor sinoviale la echilibrul metabolic al cartilajului
BOALA ARTROZICA 207
este redusă ~i se face în special prin secrţia unor proteine I111CI. Integritatea
cartilajului este menţiută mai ales de proteoglicani, subtanţe care sunt puternic
hidrofile, dar care în condiţ normale sunt semihidratate. Prin aceasta se
îngreuiază difuziunea şi implicit acţiune destrucivă a enzimelor condrncitare.
În boala artrozic:i sub intlueţa factorilor etiologici se mmlificrt comporta-
mentul condrocitelor. Unele celule mor şi elibrază în mediu enzime litice iar
restul de celule viabile au o sinteză cresută compensatorie de proteoglicani.
colagen, matrix şi enzime. La început producţia globaă de proteoglicani este
amplificat[t de aproximativ 5-6 ori prin cre~ta secrţi celulelor restante. Apoi
are loc o prăbuşie brusc[t a sintezelor datori~l scăderi numărli de cDndrocite
vii şi active. În perioada de creşt a sintezei are loc şi o schimbare a raportului
normal al tipurilor secretare. keratan-sulfatul fiind produs în cantiăţ mai mici
dedt condroitin-sulfatul.
Acelaşi oscilaţ cantitative ale sintezelor intersază şi colagenul. În
momentele inţale de creşt a producţie are loc şi Il schimbare a raporturilor
tipurilor de colagen secretat. Tipul ll normal este produs în cantirţ mai reduse.
iar tipul I cu elasticitate şi rezistnţ;: mecaniă inferioare este fabricat excedentar.
Reţau de colagen devine mai laxrt. fenomen la care contribuie şi orientarea
anormalrt a fibrelor. Laxitatea reţli de colagen favorizeă hidratarea excsivă
a proteoglicanilor cu umflarea şi expansiunea lor şi alterarea consecutivr1 a elastici-
tăţi cartilajului care devine mai vulnerabil la presiune şi mai permeabil pentru
enzune.
În ceea ce priveşt enzimele lirice care degrază proteoglicanii şi
colagenul. acestea se găsec în canti~ţ sporite prin eliberare din condrocitele
lezate şi datorit[t sintezelor crescute ale celulelor vii şi hiperactive. Simultan se
înscrie o sdtdere a inhibitorilor naturali sintezaţ de celulele 8 sinoviale.
O ipoteză patogenidt ce integrază datele de mai sus consideră dt insulte
primare multiple şi deseori necunoscute conduc la eliberarea din condrocite a
enzimelor prnteolitice şi colagenolitice care degrază matrixul, proteoglicanii şi
colagenul. m<ii ales în condiţle unui cartilaj vârstnic. Osul subcondral suferă
microfracturi ca urmare a scăderi capităţ de amortizare a şoculi mecanic de
dttre un cartilaj alterat. În acest timp prin prolifeă celulare (reduse) şi mai ales
prin creşta sintezelor se înceară o menţir a integrăţ cartilajului. Insufi-
cienţa proceselor reparative permite dezvoltarea modifcărl degenerative.
Evenimente intlamatoare ce pot apăre în mod pasager amplifcă procesul
distructiv. Originea lor poate fi uneori micrncristalinrt prin eliberarea în cavitatea
articulă a unor cristale din structura osaă (hidroxiapatita, pirofosfat de calciu)
ce induc o artdă nespcifă. Cu valoare redusă sunt implicate inele patogenice
imune mediate humoral (complexe imune detectate în cartilaj) sau celular (limfocite
T sensibilizate la proteoglicani).
208 BOALA ARTOZ!CĂ
Formarea ue osteofite (prolifeă marginale de os) este al doilea prnces

important al bolii artrozice alături de degradarea cartil<~ju. Relaţi între cele
două fenomene nu sunt eluciddte. S-a sugerat că apriţ osteofitclor este rezultatul
pro!ifeă vaselor de sânge în zonele carti!ajului degenerat sau urmare a
microfracturilor osului subcnndral. Osteofit ele sunt acoperite de cartila1.
·1n aceste condiţ patologice activitatea ostehlaşir din aceste zone este
cresută, ceea ce Juce la o îngroşae a structurilor os1laSe radioopace suhcondraie.
În afră de osteoscleroza subctmdrală şi osteofitoza marginlă, osul mai
poate inscrie şi osteoporoza epifzară de grade diferite.
Sinnviala articulţe suferinde se îngroaşă prin proliferarea celulelor
sinoviale şi printr-o infiltrare moderată limfopasctră.
Capsula arti.:ulă şi ligamentele se ingroaşă de asemenea ca urmare a unui
proces de fihrozare.
Aceste uitime modifcăr se inscriu într-un moment tardiv al evoluţi holii.
ANATOMIE PATOLGICĂ
,
Imaginea morflgică a hilantului metaholic negativ al cartilajului se
exprimft inţal printr-o "scămoşare superficală şi fisurare fină a acestuia.
=
Progresia condiţlr etiologice face ca fisurile să se accentueze iar volumul
cartilajului articular să scadă. Gradul de afectare este diferit pe suprafţ cartilaju-
lui. În unele locuri apar eroziuni focale şi apoi cont1ueme. Este de asemenea
posiblă ruperea cartilajului, cu detaşr în cavitatea articulă a unor fragmente
mici denumite "şoareci
ce permit evidnţra
articulari'·. Se pot înscrie chiar zone lipsite total de cartilaj
osului suhcondral neted şi dens care poate prezenta 1
microfracturi.
În contrast cu aceste modifcăr ulcerative ale cartilajului, la os se remacă
formarea de pinteni osteofitici ia marginea suprafeţi artieulare. În plus se ohservă
îngroşae
lor. Iniţal
şi scleroza osului suhcondral şi apriţ de chiste osoase juxtaarticulare.
Aspectul histologic este dominat de comportamentul numeric al condr(lcite-
se ohservă o stare de Jiscretă hiperceluiaritate pentru ca apoi să se
1
marcheze o hipoce!u!aritate.
Toate aceste modifcăr duc la îngustarea spaţiul articular, la deformăi
1
şi suhlxaţi.
SEMNE CLINICE GENERALE

!=
~
Semnele
simptomele suferinţ
şi sunt de obicei localizate la una sau două ~
articulţ. Preznţa lor la mai mult de două articulţ sugerază o altă suferinţă.
=
~
Simptomele clinice rareori sunt în conrdaţă cu semnele radiologice. 1=

1
~
~
~
~
=
:==
:=
~·
BOALA A!?TROZC~
Durerea articul~ este unul dintre cete mai timpurii simptome. Ea apare
209
i
in special după efort fizic ~:i poate sa st; atenueze prin repausul articulatici. Odată
cu progresia holii poate să apră şi in repaus. Frigul şi vremea umedă pnt s<l
ii§ :1graveze durerea. Cartilajul neriind inervat durerea se naşte în alte structuri intra-
E
E ~i periarticulare. Ea ar putea fi produsă prin ridicarea periostului de c~itre
!E proliferarea osului şi cartilajului, sau de către microtracturiîe osului suhcondral sau
~
=
~
de către sinovală. Apari{ia sinovitei produce durere prin int1amţe.
Redoarea articularii este quasi prezntă după repaus prelungit ~i de obieei
~.
dispare după J0-15 minute de mobilizare a artieulatiei.
1
1
I\'lişcrte pasive şi active pot fi limitare datlriă redorii sau fibroză
ţesutrilm moi articulare şi/sau periarticulare (capsulă. tendoane etc.).
~
Examenul nhiectlv poate găsi o articulţe mărit de volum ca urmare a
:>inovitei sau a illlK!ifidtriior pro!iferative din (1S şi cartila.J. Palparea articulţe în
timpul mişcărlo evidnţază cracmente. În momente avansate de evoluţi pot fi
1
vazute deformăi articulare şi suhlxaţi.
În cazul tuturor locaizăr simptomatologia clină este identcă. Între
articulţ există unele la care suferinţa artozică apare prefnţial.
EXAMENE PARACLINICE
Examenul radiografie al articulţe este cea mai comună explorare şi are

cea mai mare importanţă pentru diagnostic. Imaginea de faţă sau de profil eviden-
ţiază modifidtrile anatomopatologice suferite de os şi de cartilaj şi se traduc prin:
-- îngustarea spaţiul articular ca urmare a deteriorrtrii cartilajului;
- osteosc!eroza suhcondrală (eburnare);
- preznţa de chiste osoase suhcondrak;
- osteofitoza marginlă;
- osteoporoza epifzară incostaă şi necartisă.
Prin examenul scintigrafic care folseşt Te 99m se pot detecta anomalii
care preced apriţ semnelor radiologice.
În cazul artrozelor secundare, se impun explorăi specifice determinate de
etiologia suferinţ (endocriă. metabolică etc.).
LOCALIZAREA LEZIUNILOR
Cele mai frecvente locaizăr ale procesului artrozic sunt la articulţe

intervertebrale, coxofemurale, genunchi, interfalangiene distale ale degetelor
mâinii, trapezo-mcină a policelui şi metarso-flngiă a halucelui.
Coloana vertbală. Modifcărle degenerative sunt frecvente şi sunt
cuprinse suh numele generic de spondilză sau spondilartză. Ele pot interesa
articulţe disco-vertehrale şi/sau articulţe interapofizare (posterioare). Cele
210 BOALA ARTOZICĂ
mai întâlnite locaizăr sunt în zonele de maxiă mobilitate a coloanei vertebrale

(C5, T8, L3).
Artroza disco-vertbală debutază prin lezarea inţală a discului
intervertebral, mai exact prin deteriorarea nucleului său pulpos şi apoi a inelului
său fibrocartilaginos. Scădera elasticăţ nucleului pulpos (datoriă pierderii de
apă sau solictăr mecanice excesive) face ca presiunile preluate în mod normal de
către acesta să fie transmise aberant structurilor vecine şi să ducă la solicitarea
neuiformă a lor. Drept urmare ligamentele paravertebrale vor fi împinse înainte
sau lateral, determinând de cele mai multe ori apriţ de osteofite ce se dezvoltă
mai ales pe faţ anterioă a corpilor vertebrali, localizare de obicei asimptoma-
tică. Apariţ lor în poziţe poster-laă poate duce la afectarea rădcinlo
nervoase la trecerea lor prin găurile de conjugare detrmină o simtomatologie
ele tip algic radicular.
Uneori nucleul pulpos rupe inelul fibrocartilaginos al cliseului intervertebral
deteriorat ele presiunile anormale exercitate asupra lui şi herniază. Când procesul
se produce lateral spre găurile de conjugare sunt afectate rădcinle nervoase, iar
când (mai rar) ruptura se produce median spre posterior se instaleză sindromul de
compresie medulară.
Afectarea articulţo interapofizare poate duce în cazuri severe de
eroziuni cartilaginoase la o uşoară alunecare anterioă a corpilor vertebrali
(spondilteză).
Simptomatologia clină poate fi absentă mult timp. Când apare, ea este
dominată de durere ce poate fi locaiztă în zona afectă sau poate fi de tip
radicular. Durerea locaă îşi are originea în suferinţa ligamentelor paravertebrale
destinse anormaL în capsula articulă sau în sinoviala inflamtă, sau în periost.
La durerea locaă mai poate contribui şi spasmul musculaturii vecine.
Durerea radiculă poate fi produsă prin compresia rădcin nervoase fie
prin hernierea lateră a nucleului pulpos al discului intervertebral fie prin osteofite
formate în găurile de conjugare. Afectarea unei rădcin nervoase se poate exprima
prin durere, parestezii, anestezie în zona dermatomului corespunzăt, prin
alterarea retlexelor osteo-tendinoase (în cazul afectări cervicale sau lombare)
şi/sau prin tulbrăi motorii ale grupelor musculare cu inervaţ afectă.
Spondilartroza are câteva caractere particulare determinate de segmentul
de colană vertbală interesat.
În cazul locaizăr cervicale leziunile de discartoză pot fi însoţite şi de
atectarea articulţo unco-vertebrale. Cel mai frecvent sunt interesate vertebrele
C5-C6. Artroza interapofîză, deşi de incdeţă mai mică, angjeză mai des
interliniile articulare C2-C3 şi C3-C4. La semnele clinice comune (dureri
localizate sau radiculalgii ale plexului brahial) se pot adăug uneori cefalee
ociptală, ameţli, vertij, mai rar tulbrăi vizuale (diplopie, scotoame etc.) sau
nîstagmus. Aceste din urmă semne sunt explicate printr-o compresie directă
1
1
i
BOALA ARTOZJCĂ 211
~
arteilă sau prin iritarea filetelor nervoase care încojară arterele vertebrale, de
1~ către osteofitele localizate posterior. Compresia directă
compromit irigatul vertebro-hazilar cu conseiţl
sau vasocntriţ
neurologice menţioat
indusă
1
E
(sindromul Barre-Lieou). Uneori interesarea rădcinlo
poate manifesta clinic prin precordialgii, ceea ce impune diferentierea stări
cervicale inferioare se
clinice
1
de o suferinţă cornaă. Simptomatologia menţioată poate fi declanştă de
mişcărle de rotaţie ale capului. Spondilartroza cervială extrem de rar se poate
complica cu sindrom de compresie medulară.
Afectarea coloanei vertebrale dorsale poate fi cauztă de sencţă sau
poate tl secundară unor modifcăr de staică vertbală, iar la tineri de boala
Scheuermann. În cazul producerii printr-un mecanism de îmbătrânie discală
semnele subiective sunt în majoritatea cazurilor destul de şters, dar se poate marca
o cifoză moderată.
Boala Sheuermann este o suferinţă în care zona de creşt osteocartila-
ginoasă a platourilor vertebrale suferă mici necroze ce pot induce modifcăr de
înălţime a corpilor vertebrali sau hernii discale intraspongioase (noduli Schmorl).
Apare la adolescnţi (14-18 ani) şi mai ales la sexul masculin. Se traduce clinic
prin dorsalgii şi prin apriţ unei cifoze dorsale care are uneori tendiţă la
progresie, ca urmare a deformăi cuneiforme a mai multor corpi vertebrali. În
timp la marginea corpilor vertebrali pot apăre osteofite, stigmate ale procesului
degenerativ.
Când osteofitele din boala artozică se dezvoltă exagerat şi se unesc între
ele formând adevărt punţi osoase, groase, verticale intervertebrale anterolaterale,
situaţ este numită spondilză hiperostzană, hiperostză idopatcă difuză,
hiperostză anchiloztă senilă sau sindromul Forestier şi Rotes-Querrol. Coloana
toraclă inferoaă este zona afectă cu predilcţ. La aceşti bolnavi se întâleş
cu mare frecvnţă diabet zaharat chimic sau manifest, iar aprtenţ lor la tiparul
genetic HLA B27 este mare, ceea ce poate crea confuzii cu spondilita anchilo-
poietcă. Date experimentale şi observaţi clinice ridcă problema responabiltăţ
excesului de retinol în geneza bolii.
Criteriile radiologice pozitive ce carteiză sindromul Forestier şi
Rotes-Querrol şi care îl deosebesc de spondilita anchilopetă şi de spondiloza
dors-lmbaă comună sunt multiple:
- prinderea a cel puţin patru vertebre;
- păstrae integrăţ discului cu menţira nemodifcată a înălţim
spaţiul intervertebral;
absenţ osteosclerozei marginale a corpilor vertebrali;
- lipsa eroziunilor şi a sclerozei în articulţ sacro-ilă;
- existnţa facultivă a unui spaţiu radiotransparent între corpul
vertebrei şi calcificarea ligamentră anterioă.
212 BOALA ARTROZiCA
În unele cazuri suferinta 'le asociză cu osteofitoza xagertă şi la alte

articulţ periferice, genr~id sindromul de hiperostză scheletid. difuză
idopatcă.
În spondilartroza lomhară durerea locaă se întâleş frecvent. Ea poate
să fie însoţită de durere de tip radicuiar. Rădcina afectă se identfcă prin
aprecierea retlexuiui rotulian (modificat în cazul intersă rădcin L3 sau L4),
achilian (rădcina S1) şi prin aprecierea fortei în musculatura gamhei (mersul pe
vftrturi imposihil în afectarea rădjcin S 1, iar mersul pe călâie greu de realizat
în cazul intersă rădcin L5). Când există apofize spinoase mai mari şi în
condiţ de hirelmdoză sau ca urmare a turtirii discurilor intervertebrale poate
apftrea un cnntact între cele două apofize ale unor venehre vecine. Are loc o
mndelare reciprPc;T a lor cu dezvoltarea unor neoarticulţ interspinoase ce pot
prin inflamţe să devin:l dureoa~. Această artoză inter:.;poasă apare cel mai
frecvent în regiunea lomhară şi se produce mai des la femei. Ea mai poarti't numele
de boala Baastrup.
Rareori se proJuce sindromul de compresie medulară prin hernie de disc
cervicalrt sau toraca![t. El nu apare în cazul locaizăr !ombare. deoarece măduva
spin~tr se termină la nivelul vertehrei Ll. Hernierea mediană la nivelul coloanei
lombare pnlllucc sindwmul de "coadă de cal" în care domină tulhrăie
sfincteriene ~i de sensihilitate în zona perinală.
Diagnosticul paraclinic al spondilartozei, indiferent de localizare, este
eminamente radiografie, rareori fiind nevoie de o explorare tomgrafică sau
scintgrafă.
La radiografia de faţă se urmăeşt:
-- rectitudinea coloanei vertebrale;
-forma şi dimensiunile corpilor vertehrali şi ale spaţilor intervertebrale:
- aprecierea densităţ osoase;
-- existnţa unor ostecndări ale platourilor vertehrale;
- preznţa de osteofite marginale.
Radiografia de profil poate pune în evidnţă:
- un proces de cifoză;
- modificare de fmă şi dimensiune a corpilor vertehrali;
- existnţa de hernii intraspongioase;
-- preznţa osteoartroze!or interspinoase;
-- osteofite anterioare:
--- eventuale deplasări ale corpilor vertebrali (ante sau retrolistezis).
Se mai pot practica tomografia computerizaă, explorarea prin rezonaţă
magnetică sau mai ales mielografia pentru detectarea unui sindrom de compresiune
medulară prin hernie discală.
BOALA ARTROZ!C{ 213
Rac.liografia ohlică 3/4 este folsită pentru detectarea osteofitelor dezvPitate

postero-lateral în interiorul găurilo de conjugare. Când acestea se gftsesc la
coloana cervical{t, ele explică radiculalgiile piexuiui hrahial.
Mâna. Între articulţe m;linii, cel mai des interesate sunt cele interfalan-
giene distale, unde osteofitele marginale realiză aş-numiţ "noduli Hehenlen".
Deformăil articulare sunt frecvente şi pot produce în planul 1lrizontal deviere
ulnară sau radilă a ultimei falange. Nodulii Heberden se dezvoltă incet în luni sau
ani, dar se pot forma ~i intr-un interval de timp mai mic. caz în care apriţ lor
este frecvent precdată de fenomene int1amatoare severe. Femei le sunt mai des
afectate dec;lt hărbaţi. Reacţi sinov<dă este în general redusrl. Se înscriu însă
câteodaă reacţi violente intlamatoare cu edem şi hiperemie. posibil ca urmare a
unor stimulăr microcristaline.
Simultan. ulterior. sau mai rar inţal, pot fi afectate în acelşi mod
articulţe interfalangiene proximak, situaţe în care nodulii similari poartă
numele de .,noduli Bouchard". Ei sunt locaizţ mai frecvent la index şi medius.
O altă localizare frecvntă la mftnă este la rrima articulţe carpo-metacar-
piană (rizatoă). Câtendaă în afarrt de îngustarea spaţiul articular ~i de
dezvoltarea de osteofite pot apăre şi suhlxaţi ale primului metacarpian în
articulţ pe care acesta o face cu osul trapez. Si în acest caz evenimentele pot fi
simultane sau independente de afectn~ articulţo interfalangiene.
Modifcărle artroz:ice apărute in cazul hemocromatozei sunt localizate
prefnţial la articulţe metacarpo-falangiene ale degetelor 2 şi 3.
Cotul. Artroza cotului se dezvoltă foarte rar şi apare mai ales posttrau-
matic sau la muncitorii manuali care t\)!osesc ciocane pneumatice. Progresia in
timp a holii poate duce la limitarea mişcărlo în acestă articulţe.
Umărul. În acestă articulţe nu apar decât excpţional de rar procese
artrozice deoarece aici nu se dezvoltă presiuni asupra cartilajului.
Picior. Suferinta primei articulţ metatarso-falangiene este cea mai
frecvntă afectare. Proeminenta med1ală a osteofitelor este carteisă ~i
denumită în mod curent ,. mont'·. Dezvoltarea suferinţ poate fi acelrtă de o
încălţmite strâmă.
lnteresarea artozică a altor articulatii ale piciorului este mai raă şi
deseori este conseiţa unor modifcăr de staică (picior plat).
Genunchii sunt frecvent afectţi. Gonartroza (artroza genunchi lor) deseori
este însoţită de o sinovtă medie, cu preznţa posihlă de exsudat. În cazul unei
imohlzăr mai îndelungate musculatura periatculă se atrofiză cu rapiditate.
Când modifcărle degenerative se produc inegal între zona medială ~i cea lateram
ale platoului tihial, articulţ genunchiului se deformază (genu varus sau genu
valgus) şi devine instahlă. Pot să apră suhlxaţi. Uneori este afectă bursa
patelo-fmură. În acest caz se impune cercetarea depunerii de cristale de pirot(ls-
fat de calciu dihidrat.
214 BOALA ARTOZICĂ
Modifcărle degenerative ale cartilajului rotulei cunoscute sub denumirea

de Condromalacia Patellae, interpretate în trecut ca o entitate distncă, sunt
socotite acum ca o expresie a bolii artrozice a genunchiului.
Şoldu. Coxartroza primaă apare mai des la băraţi spre deosebire de
gonartroza care este mai frecvntă la femei. Formele secundare se dezvoltă de
obicei ca urmare a unor malforţi coxo-femurale, cel mai des subluxante.
Durerea din coxartză apare la mers şi mai ales la urcare şi coborâre. Ea poate
fi locaă sau retlcaă în regiuni vecine, în creasta ilacă, în fesă, sau chiar spre
genunchi. Mişcărle pasive ale articulţe sunt limitate de durere. Coxalgia poate
fi confudată cu durerea din int1amţ bursei trohanteriene ce se atlă între
m.gluteus maximus şi marele trohanter. Deosebirea între cele două suferinţ o
face mobilitatea în articulţ şoldui care este limtaă şi foarte dureoasă în
cazul coxartrozei. În acestă suferinţă se poate marca scurtarea membrului
inferior. Aceasta induce poziţ statice vicioase şi difcultăţ de mers, cu
modifcăr consecutive pe coloana lombară. Examenul radiografie înregistază în
afara semnelor generale (îngustarea interliniei articulare, producere de osteofite,
osteprză) deformăi ale capului şi cotilului temura!.
TRATAMENT
Tratamentul bolii artrozice urmăeşt îndepartarea durerii, creşta

mobiltăţ în articulţe suferinde şi împiedicarea progresiei bolii. Aceste scopuri
pot fi realizate printr-o reducere a solictăr articulare, prin modalităţ medicamen-
toase şi fizioterapeutice sau prin intervţ chirurgical-ortopedice.
Bolnavilor obezi li se recomandă corectarea greutăţi printr-o dietă
hipocalră, mai ales dacă articulţe suterinde sunt cele ale coloanei lombare
sau ale membrelor interioare.
Pacienţlor care practiă meserii ce solictă articulţe în mod nefizio-
logic, li se sugerază schimbarea locului de muncă sau întreruperi intermitente ale
procesului pentru perioade scurte de timp în care să se practice o gimnastkă
recuperatoare.
Exerciţl fizice ameliorză mobilitatea articulă şi previne atrofia prin
inactivitate a musculaturii periarticulare. Sunt preterate exrciţl izometrice.
Procedurile fizice includ folosirea călduri fie sub formă de băi calde,
împachetări cu parfină, diatermie, infraoş, ultrasunete. Uneori căldura umedă
este pretaă celei uscate de către unii bolnavi. Rareori căldura agrveză durerea
şi atunci se pot recomanda aplicţ de pungă cu gheaţă.
Corecţil chirurgical-ortopedice implcă rezcţia marilor osteofite, artro-
plastii, artrodeze sau alte proceduri.
Medicamentele utilizate în terapia artrozelor vizeaă în special îndepărta
durerii, remiterea int1amţe exsudative şi refacerea cartilajului. În acest sens se
BOALA ARTOZICĂ 215
folosesc în special antiint1amatoare nesteroidiene pe cale genrală sau topic locaă,

medicaţ cortidă ce se adminstreză local intraarticular şi extracte de cartilaj.
Tolerabilitatea digestvă, preznţa unor suferinţ simultane, costul medica-
mentului şi exprinţa medicului în folosirea drogului detrmină selcţia şi
recomandarea sa.
Cu valoare antilgcă şi/sau antiint1amatoare se apelză la medicamente
din grupa celor nesteroidiene. Este de evitat fenilbutazona pe cale genrală din
cauza marii sale agresivtăţ digestive.
Observaţi experimentale artă că unele dintre aceste medicamente (acid
acetil-salicilic, indometacin) datoriă proietăţl lor antiprostaglandinice au
efecte secundare defavorabile atunci când sunt administrate în cure prelungite.
Interferarea metabolismului proteoglicanilor ar avea urmăi pe repaţi microfrac-
turilor osului subcondraL ceea ce ar duce la apriţ de chiste în aceste zone.
Unele dintre subtanţel nesteroidiene sunt încorporate în unguente pentru
folosire locaă.
Substanţel corticoide se prescriu intra- sau periarticular. Injectarea
intraculă este indcată mai ales în perioade de int1amţe articulă cu lichid
sinovial abundent. Adminstrăle repetate pot da însă deteriorari ale cartilajului,
de aceea se recomandă spaţier prizelor, mai ales în cazul articulţo
membrelor inferioare care sunt supuse în mod permanent presiunii greutăţi
corporale. Injecţil periarticulare sau în tendoane nu sunt însoţite de efecte
negative asupra cartilajului.
În scopul refacerii cartilajului se adminstreză extract de cartilaj sau
acetilguozmnă în injecţ im. Rezultatele favorabile pretinse nu sunt însă
unanim acceptate.
ATITUDINI TERAPEUTICE SPECIFICE DIVERSELOR

LOCAIZĂR
În afara principiilor generale menţioat anterior, fiecare articulţe

benficază de câteva soluţi terapeutice suplimentare.
La mână, în cazul rizartrozei, se obţin beneficii importante prin adminis-
trăi intraarticulare de corticoizi. În cazurile avansate, invalidante ale suferinţ,
se recomandă corectarea chirugală. Int1amţi nodulilor Heberden poate fi
atenuă prin fizioterapie locaă, cu proceduri calde.
Osteoartrita metarso-flngiă a halucelui ridcă problema coretăi
chirurgicale atunci când osteofitele marginale sunt de dimensiuni mari.
Gonartroza benficază de exrciţ fizice, cele mai recomandate fiind cele
efectuate în apă. Se interzice în perioadele dureroase plasarea în timpul nopţi a
unei perne sub genunchi în scop antialgic, pentru că la o folosire îndelugată poate
216 BOALA ARTIWZICA
fixa articulţ in tlexie. Pentru intlamatia exsuativă a marii cavităţ aniculare

sau a bursel<n· din jurul articuţe se poate apela la corticoterapic loca!rt.
Ostenartrita de ~nld este uneori invaldtă ~ poate Juce la al1.:hioz~L În
aceste cazuri in fazele inţae se instă pe exerci\ii fizice pasive ~i active pentru
Împiedicarea fihrozei capsulare. cauză importană a pierderii mohiltăţ. Ann )-
plastia toal:~ de şo!J are succes in cazurile de anchiloz~ tna!ă.
În cazul afectări coloanei vertebrale cervkak, căldura locaă ~
suhtanţel analgetice sunt de mare utili tate. În situaţ le rare de u n11presie a
rftdăcin nervoase se folse~t tractiunea pe plan lnclin<'L Lombaigia din
spondiloza h1mbară răspunde hine la căldur locaă. repaus, medi;:a\ic analgetiUi
şi/sau antiintlamatoare. Nevralgia sciatidt asPcită poate să dispară Juprt inftr:1ţ
locale paravertehrale, acupntră. infltraţ epidurale sau rahianestezie. In
cazurile severe cu deficite neurornotmii se impune intervţ chirurgicalri
(laminectomie, nucleoiză, discectomie).
PROGNOSTIC
Evoluţia şi prognosticul suferinţ sunt total imprevizibile în Jhsenţa

vreunui tratament. Terapia poate intârzia progresia bolii şi are valoare profilactă
pentru protejarea articulţo contralaterale. ce de obicei sunt supuse unui efort
suplimentar, mai ales in cazul locaizăr la membrele inferioare.
81BL! OGRAFJE
1. Bole G.G.-Osteoarthritis-in .. Rh.;umntology and lmmunolopf' 2nd Ed-Cohcn, B.:nnell (Eds)- Gmnc
& Stratton !9Ro p.345
2. Brandt K.D.-Trcatmcnt ot' m;tcoarthritis-in .. Arthritis and a1licd conditions" llth Ed-McCarty
(Ed)-Lca & Fchigcr 19R9 p.l fi31
3. Brandt K.O .. Kovalov K.- Ostcoarthritis-in .. Harrison's principks of intcmal mcdicine'· l2th
Ed-\Vilson, Bmunwald, bsclhacher, Pctcrsdorf. F;mci (Eds)-ivlcGraw Hill 1991 p. 1475
4. Hamcnnan D.D.-Thc hiology ot' usteoarthritis-N.Engl.J.Med. 1989/320/1322
5. Hough A.J., Sukolntl L. -Patholugy (\t' osteoarthritis-in .. Arthritis and allicd conditions" llth
Ed-McC;trty (Ed)-Lca & Fchiger 1989 p.\571
o. Howcll D.S.-Etiopathgcnesis of osteoarthritis-in .. Arthritis and allicd conditions" 1lth Ed-McCarty
(Ed)-Lca & Fcl1iger 19R9 p.\595
7. Howcll D.S.-Ostcoarthritis: dcgcncrmi\'e _ioint c\iscase-in .. Ceci! Tcxthook of medicinc" 19th
Ed-Wyngaardcn. Smith, Bennett (Eds)-Saunc\ers 1992 p.l554
8. Moskowitz R.W.-Ostcoarthritis-in .. Diagnostic ;md m;magcmem of rheumatic discascs" 2nd
Ed-Katz (Ed)-Lippincott 1990 p.5o9
9. Muskowitz R.W .. Goldherg V. M.-Ostcoarthritis-in .. Primcr ofrhcumatic discascs" 9th Ed-Schmmt-
chcr (Ed)-Arthritis Fmmdation 1988 p.171
OSTEOPOROZA
Osteoporoza este defintă ca o diminuare a cantiăţ de os pe unitate de

volum. Sunt interesate in egant măsura atât matricea de suţiner cât şi compo-
nenta minerală. În osteomalacie pierderea de os este detrminaă în special Je o
insufcetă mineralizare, matricea osaă fiind aproape imlenă.
Osteoporoza repzintă una dintre marile probleme de săntae în lume.
mai ales în ceea ce priveşt omul în vârstă.
STRUCTURA, FORMAREA ŞI RESOBŢIA OSULUI
Osul este un ţesut compus dintr-o matrice organică formată în mod

principal elin colagen pe care se Jepun cristale fine de hiuroxaptă. Această
strucă este într-o permanenta remodelare indusă de cele două tipuri de celule
cu funcţi antagonice: ostebla~i ~i osteclaşi.
Osteoclastu 1 induce resorhtia osului formând cavităţ de eroziune. Această
degradare permantă de os este urmată imediat de o sintezri de matrice osteidă
ce va fi mineralztă ~iva crea o nouă unitate funcţioală numită osteon. Osteonul
este format din lame osoase cilindrice şi concentrice. centrate de un canal
haversian în care se găsec vase sanguine. Osteonii sunt orientaţ după liniile de
furţă ale solictăr mecanice.
Osteohlastul. celula implcată în formarea osului, derivă dintr-o celuă
progenitoare numită proosteohlast ai cărui precursori îndepărtaţi sunt comuni cu
cei ai ţesutli conjunctiv. Fiecare osteoblast. după realizarea unui ciclu de sinteză
matricelă, trece într-o stare inactivrt numită osteocit. Formarea de os nou este
rezultatul prolifeă şi difernţ pruostehlaşi şi posibil al activăr
osteocitelor.
Matricea osaă de colagen este sintezaă de osteoblast. Ea este formată
din molecule de colagen de tip 1, care se asmbleză apoi în fihrile. În afră de
colagen, osteohlastul sintezaă şi secrtă şi alte proteine componente ale matricei
osoase. Una dintre ele este osteocalcina (o fosprnteiă). Ea fixează calciu!
datoriă preznţi în structura sa a acidului gama-carhoxi-glutamic. Formarea
osteocalcinei este depntă de vitamina K şi este stimulaă de l ,25-dihidroxico-
lecalciferol. Osteohlastul sintezaă şi osteonectina (o fibroptenă analoagrt
fihronectinei), proteină ce formează legătura între calciu şi colagen. În afara
acestor proteine sintetizate de osteoblast. în os se mai fixează proteine sanguine ca
serumalhumina şi ll a(fâ-2-glicopwteina. În reteaua de fibrile de colagen se
218 OSTEOPOROZA
locaizeă elementele minerale. Mecanismul intim al acestui proces este total

necunoscut. Se presupune că elementul determinant este aspectul stereochimic creat
de textura fibrlaă. Elementele minerale sunt în mod determinant calciu! şi
fosforul. Pentru mineralizare este nevoie de o conetraţi optimă a acestor
elemente în plasma şi în lichidul intersţal care scaldă osteblaşi şi osteclaşi.
Se mai găsec în cantiăţ mici ioni de Na, K şi urme de Zn. În mediu se găseşt
fosfataza alcină, enzimă sintezaă de osteblaşi care catlizeă hidroliza
pirofosfatului, permiţând mineralizarea.
Resorhţia osului este un proces complex şi foarte puţin lămurit în care
sunt implicate celulele osteoclastice bogate în colagenaze, proteaze şi fosatză
acidă. Este ştiu că întâi are loc o resobţi a fazei minerale şi apoi a matricei,
aceasta din urmă datoriă acţiun colagenazelor din osteclaşi.
Activitatea metabolică a ţesutli osos se desfăşoar în mod continuu şi
este de aştep un echilibru dinamic între activitatea litcă şi cea de sinteză.
Cantitatea de ţesut osos mobilizat de un osteoclast este retăcu de aproximativ
150 de ostehlaşi. În acest proces de permantă remodelare, calciu!, elementul
mineral fundamental, are un turnover care variză cu vârsta de la 20%/an în
copilăre, la 3-5%/an la adult. Între decadele 4 şi 5 de viaţă debutază o resobţi
osaă fizolgcă, masa scheltiă scăzând anual la ambele sexe cu 0,3-0, 7%,
datoriă reducerii activăţ osteblaşir indiferent de aportul alimentar de calciu.
Ambele procese, de sinteză şi de liză sunt modulate de factori interni (în principal
hormonali) şi externi (vitamine şi subtanţe minerale).
REGLAREA ACTIVĂŢ BIOLOGICE A OSULUI
Echilibrul funcţioal dinamic între activitatea osteblaică şi cea

osteclaiă este int1ueţa de mai mulţi factori, între care cei mai importanţ
sunt:
- factori reglatori ai metabolismului fosfocalcic (hormonul paratiroidian,
vitamina D calcitonina)·
' '
- factori hormonali diverş (glucocorticoizi, androgeni, estrogeni,
hormoni tiroidieni);
- factori de creşt celuară (somatomedina, factori de creşt de
origine epidrmală, fibrolastcă, sau derivaţ din tromhocite);
factori locali (prostaglandina E2, factori de activare a osteoclastului);
- ioni ca fosforul şi calciu!;
- exrciţ fizice în condiţ de gravitţe.
Exerciţul fizic în condiţ de gravitţe este cel ma1 Important factor
exogen în menţira echilibrului procesului de remodelare a osului. Persoanele
sedentare cât şi imoblzăre prelungite datorate altor suferinţ sunt puternic
OSTEOPOROZA 219
supuse riscului de osteprză. De asemenea, reducerea marctă a gravitţe

(zboruri cosmice) duce Ia o pierdere marctă şi rapidă a masei osoase şi
musculare.
Un alt grup de factori importanţ care intlueţază echilibrul metabolic al
osului este constituit din hormonii şi vitaminele ce contrlează metabolismul
calciu lui.
Hormonul paratiroidian, a cărui producţie este stimulaă de hipocalcemie,
acţioneză asupra a trei organe ţintă. În os, stimulează resobţia osteclaiă şi
maturarea prosteclaşi. La rinichi acţioneză în mod direct, crescând
resobţia calciului şi favorizând excrţia de fosfor şi, în mod indirect, inducând
conversia 25 hidroxicolecalciferol în 1,25-dihidroxicolecalciferol (forma activă a
vitaminei D) datoriă stimulăr enzimei specifice (1-afi:thdroxlză Acţiunea pe
tubul digestiv se face indirect, prin intermediul vitaminei D, prin care se stimulează
puternic absorţi intesală de calciu şi fosfor.
Vitamina D creşt în plus şi resobţia tublară de calciu prin acţiune
directă şi acelrză resorbtia osteclaiă a osului.
Calcitonina, secrtaă de celulele parafoliculare tiroidiene, inhbă resobţia
osteclaiă a osului.
În fapt aceste acţiun hormonale şi vitaminice sunt modalităţ de corectare
a modifcărl calciului serie. Scădera acestuia este compensată printr-o
mobilizare din depozite (os), prin creşta absorţie digestive şi prin amplifi-
carea resobţi renale. Toate aceste procese sunt mediate de hormonul paratiroi-
dian şi de vitamina D. Calcitonina are efecte contrare, de stopare a resobţi
osoase. Secrţia ei este stimulaă de hipercalcemie.
Ceilaţ factori menţioa îşi fac simţtă existnţa în diverse stări
patologice sau au fost evidnţa experimental. Osteoporoza din mielomul multiplu
este explicată prin elaborarea de către limfocitele umane patologice a unor factori
de activare a osteclaşir. Influeţa lor în condiţ normale este mină.
TIPURI DE OSTEPRZĂ
Osteoporoza poate fi detrminaă fie de creşta resobţi de os, tie de

scădera ratei de formare a osului. Această dezechilibrare a activăţ celulelor
osteoblastice şi osteoclastice se produce în special prin alterarea mecanismelor de
reglare, mai ales prin intervţa factorilor hormonali. După modul în care este
afectat osul, osteoporoza este împărţit în două tipuri:
- osteoporoza de tip I sau trabeculă, a osului spongios care intersază
în special reţau de travee osoase. Acest tip este legat de activitatea gonadică.
Încetarea acestei funcţi este însoţită de o pierdere acelrtă de os trabecular care
220 OSTEOPOROZ·l
se poate corel:ta prin adminstră hormonale. Osteoporoza trabeculă predispune

la fracturi şi tasări vertebrale ce apar mai frecvent la femeie dupft menopauză;
--- în osteoporoza de tip H in care pierderea ele os cortical şi trabecular se
fac propoqional. În acest tip numrtrul de osteclaşi este mai mare ca în tipul L
ceea ce s-ar putea explica printr-o secrţi cresută de parathormon. În tipui II se
înscriu mai frecvent fracturi de şold ce apar cu frecvnţă egală la ambele sexe.
Osteoporoza postmenauză şi de involuţe. Pierderea fizolgcă de os
începe in jurul vârstei de 50 de anL Femeile pierd 35-40% din osul cortical şi
55-60% din osul trahecular, pe când hăraţi pierd cam cu 1/3 mai puţin. Procesul
intersază mai precoce osul trahecuiar decât pe cel cortical. Se consideră că un
subiect are la vârsta de 80 de ani aproximativ jumătae din cantitatea de os ce o
avea la vârsta de 30-35 de ani.
Osteoporoza de menopauză intersază în special osul trahecular, pe când
cea a vârstnicului este atât cortială cât şi traheculă.
Osteoporoza de varstă este considerată a se produce prin scădera
activăţ ostehlaşir şi mai puţin prin creşta numărli osteclaşir.
Calcitonina, inhihitorul resobţi osteoclastice, înregistază o scăder a nivelului
s~m hazal odată cu înaintarea în vârstă. indiferent de sex. În acest context
dezechilibrul între funcţile celor două tipuri de celule favorizeă pierderea de os.
În plus organismul vârstnicului are un comportament special în ceea ce
priveşt metabolismul vitaminei D. Converti rea formei inactive (25- hidroxivita-
mina O) în formă activă ( 1,25- dihidroxivitamina D) are loc în rinichi sub
i ntlueţa hormonulu i paratiroidian. La bătran, enzima responabilă de acestă
conversie scade odată cu vârsta (sau îi scade reactivitatea la acţiune hormonului),
Jeterminând creşti progresive de parathormon, fenomen prin care se acelrză
resobţia osului.
În osteoporoza vârstnicului s-au mai implicat limitarea eforturilor fizice cu
repercusiuni pe masa musclară şi osaă, o dietă excsivă în proteine şi fosfor,
dar restrictiv[t caloric la cei ce se supun unor cure de slăbire. ln acest context
necesarul de calciu trebuie să creasă la omul în vârstă de ia 1 Ia 1,5g/zi, mai ales
di absorţi gastroinelă este dimnuată.
Menopauza (naturlă sau chirugală) evidnţază la aproximativ 10 ani
de la instalare o osteprză marctă. În acest tip de osteprză, cu predominen-
tă trabecu Iară, se produce o creşt a activăţ ostepclaşir. Sunt explicaţ
care consideră că defectul de estrogeni creşt excesiv sensibilitatea acestor celule
la hormonii paratiwidieni care înscriu o scăder de sinteză. Are loc de asemenea
o sdtdere a absorhţie digestive de calciu. Femeia, după instalarea menopauzei,
este supă efectelor vârstei şi noilor condiţ hormonale.
Datoriă activăr osteclaşir, osteopmoza de menopauză este însoţită
de valori ridicate ale calciuriei, spre deosebire de cea de involuţe care nu prezintă
calciurie excsivă.
OSTEOPOROZ4. 221
Osteoporoza nutriţoală. Deficitul alimentar de calciu, fosh)r, prnteine

şi/sau vitamine poate fi cauză de ostenprză. Sunt cunoscute stările fiziologice
de sarcină şi alăptre, situatii în care necesarul Je calciu se dublează sau chiar
triplează şi în care masa osaă scade.
Alcoolismul crnnic poate induce osteoporoza datoriă stări de denutriţ
şi prin intlueţ pe care le are pe tuhul digestiv (gastrita atrofică. interfţa
absorhriei intestinale de calciu). În plus activitatea ostehlaşim scade suh
înflueţa alcoolului.
Osteoporoza prin imobilizare. Prin imobilizare, masa osaă locaă sau
genrală scade profund şi rapid. O imobilizare completă de 6 luni produce o
pierdere a unei treimi din masa osaă prexistnă. Suferinţ neurologice sau
ortopedice cu para- sau quadriplegie constituie exemple tipice. Trebuie subliniat
insr1 că mişcare prin ea însăşi nu protejază de nsteporză, ci numai atunci când
sunt t\1losiţ muşchi în acţiune lor antigrvţolă. Cosmnauţi, în timpul
expunerii la condiţ agrvitţonle, dezvoltă osteoporoza rapidă şi profundă. în
ciuda unor exercitii fizice foarte intense. În condiţ de agravitatie sau imohilizare
prelungită, calciuria creşt semnificativ. În ambele cazuri pierderea de os
trahecular este mai mare ca cea de os cortical.
Osteoporoza indusă medicamentos. Mai multe medicamente folosite în
cure îndelungate pot produce osteprză. Între acestea, heparina este soctiă a
induce pierdere de os datoriă influeţor negative pe care medicamentul le are
asupra metabolismului mucopolizaharidelor din colagen care devine impropriu
fixăr calciuiui.
Metotrexatul poate induce osteoporoza datoriă efectelor sale citotoxice si
calciurice.
Alte medicamente cu potenţial osteoporotic, la utilzăr în cure îndelungate,
sunt fenitoina, harhituricele, metalele grele, hidroxidul de aluminiu, acesta din
urmă acţionâd prin fixarea fosfatului în tuhul digestiv.
Trebuie amintă însă situaţ favorbilă în care datoriă retnţi de calciu
pe care o induc diureticele tiazidice, osteoporoza este întârziaă la bolnavii care iau
astfel de medicament pentru hipertensiune arteilă.
Osteoporoza secundară altor boli. Orice suferinţă croniă consumptivă
detrmină osteoporoza prin imobilizare şi malnutriţe. Dacă bolnavul este supus
unei terapii cortizonice, aceasta constituie un factor agravant.
În cazul insufceţ renale cronice, vicierea metabolismului vitaminei O
are repercusiuni pe echilibrul troficăţ osului.
Osteoporoza difuză care apare în cazul mielomului multiplu este urmarea
secrţi de către celula mieloatsă a unui factor de a::tivare a osteclaşir.
Acelaşi tip de factor este implicat şi în cazul limfomului malign hodgkinian şi al
leucemiei limfatice cronice, originea lui fiind in celula limfatcă.
222 OSTEOPOROZA
Excesul de hormoni glucocorticoizi este cunoscut ca element determinant

al producerii osteoporozei spontane (sindrom Cushing) sau datoriă adminstră
terapeutice îndelungate pentru suferinţ respiratorii, hematologice sau reumatolo-
gice. Peste 80% dintre bolnavii care au luat mai mult de 1 g prednison prezintă
osteopenie. Prin efectele antianabolice pe care le au, glucocorticoizii inhbă sinteza
de colagen şi formarea de os nou de către osteblaşi, al căro număr scade. În
plus, aceşti hormoni reduc absorţi intesală de calciu şi fosfor prin acţiune
directă pe intestin şi indirect prin deprimarea conversiei renale a 25 în 1,25
dihidroxivitamina D. O doză de 1O mg prednison pe zi nu atecză absorţi
calciului. lnducând creşta secrţi de parathormon, glucocorticoizii activeză
indirect osteclaşi. În acest context de exces hormonal sunt afectate atât faza
minerală cât şi osteoidul. Oasele cu conţiut trabecular, cum sunt coastele şi
vertebrele au un risc sporit de fracturi.
Modul de acţiune al hormonilor tiroidieni în inducerea osteoporozei este
necunoscut dar este ştiuă activitatea vie a osteblaşir şi a osteclaşir în
tireoxcză, cu predominţa resobţi faţă de procesul de sinteză.
Hiperparatiroidismul (primar sau secundar) creşt turnoverul osos şi
remodelarea, cu accentuarea netă a resobţi osoase prin creşta numărli de
osteclaşi. Drept urmare se produce o proliferare fibroasă a măduvei osoase
(osteita fibroasă chistă). Hiperparatiroidismul secundar apare ca un răspun la o
hipocalcemie prelungită, urmare a unei absorţi intestinale deficitare de calciu,
care la rândul ei este o conseiţă a vârstei sau a lipsei de vitamina D.
Osteogenesis imperfecta. Acest grup de suferinţ se carteiză
printr-o imposibilitate (genetic detrminaă) de a forma un colagen calitativ şi
cantitativ normal. Cele mai multe defecte se înscriu la colagenul de tip 1.
Susceptibilitatea sau numărl mare de fracturi şi deformăi osoase orientază
diagnosticul mai ales când apar la subiecţ tineri.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul clinic al osteoporozei este foarte dificil. El poate fi bănuit

atunci când se sumează mai multe condiţ patogenice. Subiectiv, osteoporoza se
poate exprima prin dureri la nivelul osului, iar obiectiv se poate înregistra o
diminuare a masei musculare (semn indirect). De obicei, localizarea de elcţi la
debut este la nivelul vertebrelor lombare cu lombalgie croniă.
Testele de laborator ca numărtoae de eritrocite, leucocite, măsurae
VSH, aprecierea calciuriei, calcemiei, fosforemiei, fosfatazei alcaline, creatininei
sanguine pot orienta diagnosticul spre o cauză a osteoporozei secundare. Ele nu
sunt afectate în variantele detrmina~ de menopauză sau de vârsta înaită. Pentru
confirmarea originii unei osteoporoze secundare se efctuază elecroforeza
OSTEOPOROZA 223
proteinelor serice (evocatoare pentru mielom), se măsoar tiroxina, se detrmină

nivelul de parathormon.
Radiografia osaă este însă examenul paraclinic cel mai comun în
explorarea osteoporozei. El devine însă pozitiv numai după ce se pierde aproxi-
mativ 30-50% din osul mineral. Primele moditcăr evidente apar după câţiva ani
de la debutul procesului şi sunt constituite din:
- demineralizare difuză, uneori insulară;
- scădera numărli de travee osoase, uneori cu o densificare suplimen-
tară a celor restante, dictaă de solictăre mecanice;
- nergulaităţ ale suprafeţlo endostale;
- subţiera corticalei oaselor lungi.
Examenul radiografie este însă destul de relativ, mai ales în fazele inţale
ale suterinţ, deoarece în executarea lui intervin multiple variabile de tehnică ca
durata expunerii, difernţl inevitabile ale compziţe soluţir revelatoare
utilizate la developare etc. De aceea radiografia osaă nu permite comparţi la
intervale mici de timp şi nici aprecierea eficatăţ unei terapii. Pentru eliminarea
acestor inconveniente se practiă aş-zisă radiogrammetrie care repzintă
radiografia osaă compartă cu densitatea unei f(Jlii standard de aluminiu.
De mare acurteţ sunt însă tehnicile moderne ca absorbimetria fotnică
şi tomografia computerizaă cantivă.
Absorbimetria unifotcă se bazeă pe faptul că o razăfotnic emisă
de un radioizotop (de obicei izotopul 125 al Iodului), la trecera prin locul de
măsurae este atenuă de structurile osoase. Gradul de atenuare permite evaluarea
conţiutl mineral al osului. Prin acestă metodă se apreciză de obicei
densitatea osaă la extremitatea distală a radiusului. Metoda este repoductiblă
şi evaluză în special osul cortical. Ea nu poate fi folsită pentru aprecierea
densităţ osoase a vertebrelor pentru care se folseşt absorbimetria bifotncă.
În acest caz, sursa (gadolinium 153) emite fotoni de două energii distincte, ceea ce
permite difernţa .cu mai mare uşrinţă a densităţ ţesutrilo moi de cea a
osului. Avantajul metodei constă în faptul că măsoar densitatea unor oase cu mare
conţiut trabecular, cum sunt vertebrele lombare. Plăcie de aterom aortic precum
şi existnţa osteofitelor denaturză rezultatele.
Metodele de osteodensimetrie prin absorţie fotnică permit studii
longitudinale ale procesului de osteprză.
Tomografia computerizaă cantivă măsoar densitatea osului trabecular.
Aparatul compară energia absorită de os cu cea absorită de un manechin.
Osteodensimetria prin absorţie fotnică exprimă rezultatele în funcţie de
suprafţă (g/cm2 ) iar tomografia computerizaă cantivă le rapoteză la volum
(mg/cm3 ). •
O metodă nouă este analiza activăr neutronice. Ea se bazeă pe iradierea
neutroică (pe arii restrâiiSe sau corporal) prin care izotopul 48 (stabil) al calciului
224 OSTEOPnl'WZ4
este cnnvenit în cel radioactiv (49 Ca). Revenirea la forma inţalr stahilă (48 Ca)
este măsurat. Cum 99% din calciu este fixat pe ~chelr. metoda apreciză foarte
exact masa osaă toală sau regională. Jar fiind foarte costisitoare ea se practiă
pe scară redusă.
În perioada inţală de încerăi este mdnda de măsurae a vitezei de
transmitere a ultrasunetelor la nivelul rnrulei. Procedura este considerată a fi la fel
de seniblă ca ~i absmbimetria hifotncă.
Biopsia osaă transiliadt după administrarea Je teracilnă este util;i
pentru măsurae formarii de os <1poziţnal. Se adminstreză dou:t cure de trei
zile de tetraciclinri la interval de două săptmâni. La câteva zile dup~; a doua cură
se practiă hwpsia osaă. 0:-;u! capteză tetraciclina şi o depune in arii de
mineralizare activr1 unde se evidnţază prin tluorescnţă. Se apreciză distanţ
dintre cele două repere reprezentate de depunerile de antihiotic.
Prin toate aceste metode se urmăeşt evoluţia procesului de osteprză,
mai ales pentru a se estima eficacitatea tratamentului. Cele mai folosite ~i verificate
sunt ahsorhimetria fotni<.:ă şi tomografia computerizaă cantivă.
În mod curent explorarea parclină inciude:
-- examenul radiografie al porţiunl afectate;
-- detrmină serice ale calciuluL fosforului şi a! fosfatazei alcaline
soctiă a fi un indicator al formăi osului;
- aprecierea nivelului serie al parathormonului şi al vitaminei D;
-- măsurae calciuriei care, la o dietă cu un aport zilnic de 600-800 mg,
variză între 100-200 mg. Valori sub \00 mg la mai multe detrmină sugerază
un defect de absorţie a calciului;
- determinarea hidroxiprolinei urinare care la valori crescute semnifcă
o resobţi osaă acelrtă.
Recent s-a demonstrat că măsurae osteocalcinei serice repzintă un test
sensibil al turnoverului osos. fiind un martor sensibil al formăi de os nou.
Valorile ei cresc în boala Paget, hiperparatiroidism, osteodistrofie renală şi scad
în hipoparatîroidism. Osteocalcina înscrie creşti semnificative după 4-8 luni de
tratament eficient al osteoporozei.
CELE MAI FRECVENTE LOCAIZĂR
Deşi este un proces difuz, cele mai dese locaizăr se întâlnesc la nivelul
coloanei vertebrale, colului temura!, extrmiăţ distale a radiusului ş( carpului.
Osteoporoza vertbală începe cu subţiera corticalei care rămâne
neîtrupă. Apoi scade numărl de travee. Eventualele eroziuni corticale ridcă
suspiciunea unei boli maligne. Avansarea procesului duce la deformăi vertebrale
variate. iar cedarea platoului permite hernierea nucleului pulpos în corpul vertebra!
OSTEOPOROZA 225
producând nodulii St:hmorl. Ct:darea marginilor duce la fracturi sau tuniri de corpi
vertebralL Cele mai frecvente locaizăr sunt la t:oloana lombară sau toraclă
inferoaă. Colapsul vertebra! multiplu duce la deformăi ale coloanei vertebrale
cu cifoslză. Simptomatologia dincă este ştearsă şi repzntaă la peste 50%
din cazuri de dureri difuze reginnaie.
Osteoporoza colului femural nu prezintă o simptomatologie proprie până
când se produce compliaţ majoră - fractura. Osteoporoza explică la bătrâni
incidenta mare a fracturilor, la traumatisme minime sau uneori chiar la simple
aplecărî sau purtatul unor greutăţi mici.
Localizarea la extremitatea distală a oaselor antebrţuli explică de
asemenea incidenta mare a fracturilor la traumatisme minime ale regiunii.
TRATAMENT
Osteoporoza poate fi, într-o oarecare măsur, mai uşor prevnită decât
traă. Între mijloacele profilactice recomandate, mai ales pentru femei în perioada
de menopauză, se număr proceduri nemedicamentoase şi medicamentoase. Ca
efort fizic (modalitate de menţir a masei osoase) se sugerază mersul pe jos pe
distanţe minime de 2-2,5 kmizi şi trei ore de exrciţ fizice pe săptmân.
Programele de exrciţ fizice regulate duc la o creşt semnifcatvă de masă
osaă.
Se recomandă un aport de calciu (alimentar şi medicamentos) de
aproximativ 1000 mg/zi pentru bărat şi pentru femeie în perioada de premeno-
pauză, şi 1500 mg/zi după instalarea menopauzei. Conţiutl în calciu elementar
este diferit în funcţie de sarea sub a cărui formă se at1ă: carhonatul de calciu
conţie 40% calciu elemental, fosfatul de calciu 30%, lactatul sau citratul de calciu
15% şi gluconatul 10% (procente rotunjite). Dozele zilnice menţioat nu trebuie
să provoace o calciurie care să depăşasc 300 mg/zi, caz în care t:reş riscul
calculozei renale.
Pentru asigurarea unei ahsorbţi optime a calciului alimentar şi pentru a
menţi o balnţă pozitvă a sa, s-a recomandat un aport suplimentar de vitamina
D (400-800 UI/zi) sub diverse forme. Doze săptmânale de peste 50 000 UI devin
periculoase prin hipercalcemia şi prin hipercalciuria pe care le provacă. În
aceşi linie se înscrie şi expunerea la lumina solară, care repzintă prin razele
sale UV un stimul pentru formarea vitaminei D în piele.
Terapia de subtiţe cu estrogeni şi progestative se recomandă la femei
în perioada de menopauză şi de postmenauză. Ea este reputaă a inhiba
resobţia osului şi a creşt absorţi intesală de calciu. Cu toate acestea masa
osaă nu pare să creasă pentru că nu există o stimulare osteblaică simultană.
Terapia cu estrogeni devine ineficace după 5 ani de la instalarea menopauzei. Acest
226 OSTEOPOROZA
tratament măreşt însă incidenta neoplaziilor genitale la temeie ca şi frecvnţa

trombozelor venoase. De aceea el are recomandăi restrânse, in special pentru
pacientele cu risc mai mare de fracturi. El se face sub indcaţe şi control
ginecologie periodic ce merge până la biopsia de endometru şi mamografie la
fiecare 2 ani.
Atunci când osteoporoza poate deveni cauză de fracturi, în afră de sărui
de calciu, vitamina O şi eventual estrogeni, la tratament se recomandă a fi
adăugt t1orura de sodiu. Fiorul stimulează formarea de osteoid predominant în
osul trabecular. De aceea este reputat a scădea frecvnţa fracturilor coloanei
vertebrale. lncorporarea t1orului în hidroxaptă modifcă măriea şi structura
cristalelor şi oferă osului o rezistnţă sporită la acţiun litice enzimatice. Florura
de sodiu se adminstreză în doze de 40-50 mg/zi timp îndelungat (l-2 ani). Ea are
reputaţi unei eficiente reale în suferinţl osteoporotice vertebrale, dar nu
operază pe cortială şi pe zonele trabeculare ale oaselor lungi. Poate avea efecte
secundare digestive (greaţă, epigastralgii) şi periarticulare (periartrita prin
precipitare de t1uorapiă în tendoane).
În prezent sunt discutate şi încercate şi alte soluţi terapeutice care
utilzeaă calcitonina sau difosnaţ.
Hormonul ar fi util numai în cazurile în care se înscrie un turnover osos
ridicat. Se t<1loseş calcitonina de somon, sau cea preată sintetic. Se adminis-
trează în injecţ subcutanate zilnice (50 UI/zi) sau în spray nazal (200 UT /zi). În
alte tipuri de osteprză studii de lungă durată nu au confirmat însă speranţl
puse în calitonă.
Etidronatul disodic (5-1 O mg/zi) este considerat a avea etecte net favorabile
in terapia osteoporozei. Este folosit în cure continue sau intermitente, sin gur sau
în combinaţ cu alte medicamente.
Un exemplu ele schemă terapuică este cel care se desfăşoar în trei etape.
După trei zile de administrare de fosfor sau parathormon, etapă prin care se
urmăeşt activarea osteclaşir, se prescrie etidronat disodic pentru următoael
15 zile în scopul stopări activăţ osteoclastice. Ciclul se reia după 10 săptmâni
de pauză pentru o perioadă de 9-24 luni.
Osteoporoza de menopauză benficază de terapia hormnală cu asumarea
riscului efectelor secundare. Rezultatele sunt cu atit mai bune cu cât în perioada
preclimată se adminstreză calciu în scopul îmbogăţir masei osoase.
Reducerea osteoporozei induse de excesul de hormoni glucocorticoizi este
foarte dificilrl. Ea este strâns legată de posibilitatea reducerii dozelor sau
adminstră discontinui sau alternante. De regulă acestă atitudine trebuie
suplimentară cu sărui de calciu, anabolizante, vitamina O şi chiar t1oruă de
sodiu.
OSTEOPOROZA 227
În final trehuie amintă situaţ favorahilft, in care datoritft retentiei de
calciu pe care o induc diureticele tiazidice, osteoporoza este întârziatrt la holnavii
care iau astfel de medicamente.
Tratamentul simptomatic al durerilor osoase se face cu antialgice ohişnute,
iar complicatiile de tip fractuă ale osului osteoporotic au un heneficiu suplimentar
dacă cele două fragmente de os se înscriu într-un circuit electric cu anumite
constante de tensiune şi intensitate.
Înţelgra redusă a cauzelor şi a mecanismelor de producere a ostepo-
rozei a făcut ca şi soluţie de corectie să fie destul de inconsistente. Existenţa
multiplelor scheme terapeutice propuse, precum şi rezultatele contradictorii
ohţinute nu au permis până acum elahorarea unei atitudini standardizate şi
eficiente.
BIBLIOGRAFIE
1. Altmann R. D. ,Gray .- Bone diseases-in .. Diagnostk ami management of rheumati..: diseases" 2nd
Ed- Katz (Ed)- Lippinwtt 1990 p.fi20
,..,
Hahn 8.- Osteopenit: hone disease-in .. Arthritis ami allied cnmlition.s" llth Ed- lvkCarty (Ed)- Lea
& Fehiger 19119 p. 1Rl2
3. Lyles K.W.- Osteoporosis- in .. Texthook pf interna! medieinc" lst Ed- K.:lley (Ed)- Lippinc,,tt
19119 p.2601
4. Moise A .. Suteanu St.- Date aL:tualc privind ostcoporot.a.PrPhlcme de etiopatll)!Cni.: ~i tr;ltanwnt-in
"AL:tualiăţ de medicinii interă" - St Suteanu (ed)- Ed. Medicahl 1991 p.322
5. Sutcanu St., Moise A.- Prnhleme actuale in tratamentul osteoporot.ei- in .. Actualit<lti de medici mi
intern{[" - St. Suteanu (Ed)- Ed. medica!ii 1991 p.:lSR
o. Raisz L.G.- Lot:al and sysrcmic factors in tlw pathogenesis of ostcpnrosis- N. En;-U .1\kd
19RR/31 R/11 1R
7. Ri)!gs L. R .. Hndgson S. F.- Ellet:t <'f lluoride treatment on the fracturc rate of postmenopaus;d
w,nnen with osteoporosis- N. En)!U. Med. 1990/322/R02
X. Ri;-)!s L.R.- Osteoporosis-in .. Cet:iltextb,,ok of Medieine" 19th Ed- Wyn)!a:mkn. Smith. Bennetl
(Eds)- Saunders 1992 p. 1426
9. Stonn T.. ll1amshorg G .. Steiniche T.· EtlcL:t of intermitent cyclical etidrona~ therapy on hone
mas~ and J'racturc rate in women with postmenopausal nstcoporosis- N En_1:U. M~d 19lJ0/322!12n.'i
OSTEONECROZA
Această suferinţă care semnifcă moartea celulelor osoase, mai poartă

numele de necroză avsculră, necroză aseptică, necroză ischemă a osului. Ea
are cauze multiple şi poate să apră: posttraumatic (fracturi sau luxaţi): în cazul
bolii de cheson; postiracliere (mai ales dacă se asociză şi terapie steroidană); în
boli sistemice ca hemoglobinopatii (anemie drepanocită); tezaurismoze (boala
Gaucher datoriă depozitelor de glucocerebrozide în macrofagele din măduva
osaă); alcoolism şi pancretiă (prin microemholii grăsoae şi în plus şi prin
fenomene citotoxîce în cazul alcoolismului); boli de colagen (în care vasculita şi
corticoterapia sunt elementele determinante); sindrom Cushing sau corticoterapie
prelungită. Alteori nu se poate identifica nici o cauză (formă idopatcă).
La originea suferinţ se înscrie o tulburare a cirulaţe care se produce
sub int1ueţa unor factori intra- şi extraosşi. Traumatismul, vasculita sau
vasospasmul repzintă factori extraosşi, ei int1ueţâd în special vase de calibru
mare, pe când microulaţ intraosă este afectă în cazul microemboliilor
gazoase sau grăsoae, în cazul anemiei drepanocitare, în cazul comprimarii
cirulaţe de către macrofage care cresc numeric şi în volum (Gaucher), sau de
celule grăsoae hipertrofiate (Cushing). În cazul osteonecrozei apărute la bolnavii
care au suferit transplant renal conură atât osteoporoza, osteomalacia (prin
hiperparatiroidismul dializei prelungite) cât şi corticoterapia şi imunosupresia
necesare reţin grefei, elemente care fac osul foarte vulnerabil. Cumulul de
factori creşt probabilitatea apriţe osteonecrozei. La indivizii supraponderali,
procesul se desfăşoar mai rapid atunci când are loc la capul femural.
Prin toate acestea se produce o creşt a rezistnţ la t1ux circulator, cu
ischemie, edmaţir şi lezare conseutivă a celulelor, producându-le necroză şi
în final realizându-se colaps osos. Celulele moarte şi apoi lizate sunt înlocuite de
celule mezenchimale nedifrţat şi de celule endoteliale ale capilarelor care
refac parţil osul distrus, os cu altă densitate şi rezistnţă mecaniă.
În general leziunile apar în zonele în care sunt puţine anastomoze
arteriale, locurile de elcţi fiind ariile subcorticale ale osului pentru că aici
cirulaţ este terminală iar măduva osaă vecină este slab irgată. Oasele cel
mai des afectate de ostencrză sunt femurul proxima!, humerusul, talusul,
scafoîdul carpian. Părţile cele mai afectate ale acestor oase sunt zonele intrarticu-
lare şi regiunile pe care nu se inseră părţi moi.
Simptomul cardinal este durerea locaă, care apare în repaus sau la
mişcare, cu posibile limtăr ale mobiltăţ articulare. Obiectiv, clinic nu se
remacă elemente patologice. Examenul paraclinic care este sugestiv pentru
OSTEONEC"'ROZA 229
suferinţă este examenul radiografie. Uneori se pot scurge 5 ani de la apriţ

primelor dureri pâna la vizualizarea radiogfcă a bolii. În fazele inţale se poate
remarca o foarte discretă osteprză. Apoi se identfcă zone de osteprză
marctă şi zone de osteclrză. Forma, măriea şi conturul osului juxtaarticular
este normal. Apoi benzi subţir, transparente, osteoporotice, paralele cu cortexul
articular apar subcorticaL Dezvoltarea colapsului osos detrmină lărgiea spaţiul
articuiar în acestă zonă. Prăbuşiea subcondrală duce la "umt1area" suprafeţi
articulare a osului sau la discontuăţ în contur. În momentele avansate ale
evoluţi apar osteofite marginale şi îngustarea spaţiul articular.
Dintre metodele care pot ajuta la punerea diagnosticului înaintea apriţe
modifcărl radiografice se număr scintigrafia osc1aă. Varianta ei cantivă
este superioaă celei calitative. Rezonanta magnetică nucleară şi tomografia
computerizaă se înscriu de asemenea între explorăi cu mare capacitate de
detectare precoce a osteonecrozei. O altă categorie de explorăi este constiuă de
evaluarea hemodinamicii regionale. Se apreciză creşta presiunii în măduva
osaă şi/sau scădera dehitului venos (venograma intraosă). Biopsia osaă se
practiă foarte rar.
Osteonecrozei i se poate apîica un tratament cauza!. Se recomandă
revenirea la greutatea ideală şi îndepărta tuturor celoraţi factori de risc.
Pentru combaterea durerii se recomandă antiint1amatoare nesteroidiene şi antialgice
obişnute. Cazurilor evoluate li se poate aplica o terapie chirugală (osteotomie,
artroplastie, gretă osaă).
Bolnavii cu ostencrză dezvoltă boala artozică într-un ritm accelerat.
La ei se remacă o creşt marctă a incdeţ osteosarcomului, mai ales la cei
cu boală de cheson.
Între osteonecroze se identfcă un grup de cazuri care apar la tineri. Ele
au fost marcate după numele autorului care le-a descris pentru prima oară.
Boala Legg-Calve-Perthes, denumită şi osteonecroza idopatcă a capului
temura! proxima!, apare cel mai frecvent la băieţ de 9-13 ani. Dintr-o cauză
necuostă, în capul temural se petrec evenimente ce detrmină necroza osului,
fragmentarea lui, apoi o revasculizţ gradtă şi refacerea structurii osoase ce
se petrece în 3-5 ani, dar deseori cu un col temura! scurt şi cu coxa plană.
Bolnavii şchioapăt datoriă unei fixăr relative în tlexie a coapsei, iar obiectiv au
o limitare a abducţie şi rotaţie interne. Tratamentul este conservator, rareori
indicându-se o corectie chirugală.
Osteonecroza epifizei celui de al II-lea sau al III-lea metatarsian este
cunostă şi sub numele de boala Freiberg. Boala se consideră a se produce în
urma unor traumatisme.
Tot de cauză traumică este considerată şi osteonecroza osului semilunar
al carpului (boala KienbOck) care este mai frecvntă la adult decât la copil.
230 OSTEONECROZA
În hoala Preiser este interesat scafoidul carpului iar în hoala Panner

osteonecroza intersaz~ capul humeral.
8/BLOGRAF/E
1. Allman R.D .. Gray R.G.- Bon.: discases-in .. Dia)!nosti..: am\ mana)!ctncnt of rheumatie discases"
2m\ Ed- Katl. (Ed)- Lippim:ntt 1990 p.620
~ Kenf.\\ra J .E,G1im..:hcr M.J .- Ostconecrsis-in "Texthook of rhcumatu1o!,!y" ht Ed- Kcllcy,Harris,
R~tdy, Slcd)!<> (Eds)- Saunders 19~ p.J755
-' Jones J.P.- Ostenncerosis-in "Arthritis ami allicd eonditions" 11th Ed- MeCarty (Ed)- Lea &
Fehi)!Cf 19~ p.1545
4. Zizie T.M.- Osteuncerosis-in "Primer nf rheumatie diseases .. 9th Ed- Sehumaeher (Ed)- Arthi.~
Fnundatinn 19~ p.253
BOALA PAGET
A OSULUI
Boala Paget a osului denumită ~i osteitis deformans este o suferinţă de

obicei focală, uneori difuză, carteiză de o resobţi excesivr1 ~i apoi de o
formare exagrtă de os. Se întâleş rar înaintea vârstei de 40 de ani ~i mai
frecvent la vârste avansate.
ETIOLOGIE
Cauza bolii este necuostă. Se argumentză o etiologie viral1 datoriă

detcări constante în nucleul osteclaşir a unor incluziuni constituite din
numeroase microfihrile a căro morfologie este asemăn[ltor cu cea a nucleocapsi-
delor virale înt{dnite în infecţl cu virusul respirator sincţal, slow-virusuri.
rujeolă. Microfihrilele observate în citoplasma unor ostecla~i sunt considerate a
proveni din nucleu ca urmare a degnrăi memhranei nucleare. În ostehlaşi şi
osteocite nu s-au observat incluziuni.
FIZIOPATOLOGIE
Celulele care suferă inţal sunt ostecla~i care cresc numeric şi în

volum. Ele îşi înmulţesc materialul nuclear, a~ c~1 unor celule li se pot identifica
până la 100 nuclee. Activitatea litcă a osului este astfel mult sporită. Este
interesatr1 atât faza minerală cât şi matricea osaă (osteoidul). Expresia
hiocmă a acesţi lize osoase intense este preznţa în urină a unei cantiăţ mari
de hidroxplnă. Această etapă poartă numele de fază osteprică, ostelică
sau distrucvă.
Urmarea osteolizei intense este stimularea activăţ osteoblastice, cu
formare de os nou, fenomen ce se traduce printr-o cre~t marctă a fosfatazei
alcaline serice. Valorile ridicate ale osteocalcinei serice ilustrează de asemenea
sinteza cresută a matricei osoase. Se formează un os dens, dur. ale cărui lamele
sunt dispuse dezordonat, haotic, făr a răspunde solictăr mecanice. Perioada
se numeşt faza osteplaică sau sclerotiă.
Consecinta activăţ excesive osteodastice şi osteoblastice face ca
turnover-ul osos să fie foarte ridicat, uneori de peste 20 de ori normalul. Apar
zone de liză şi suprafeţ de condensare osaă. Deşi resobţia osaă este foarte
intesă. nivelul serie al calciului şi al fosforului sunt menţiut în limtţ normale
232 BOALA PAGET A OSULUI
datoriă utilzăr
tor concomitente foarte intense. În condiţ de imohilizare
prelungită fracturi) se poate înscrie o calciurie cresută
(după datoriă suplimen-
tului de calciu mobilizat din os prin osteprză.
În măduva osaă hematopnică numărl de ibrohlaştf creşt.
DIAGNOSTIC CLINIC
La mulţi bolnavi semnele clinice sunt foarte şters şi diagnosticul de boală

este pus cu totul întâmplăor la un examen radiografie (pelvis şi coloana vertbală,
cel mai des) sau biochimie al serului (fosfataza alcină foarte cresută). Se
apreciză că numai 113 dintre bolnavi au o simptomatologie clină.
Unii bolnavi remacă mărie de volum a oaselor, sesizând schimbarea
numărli la pălrie.
Când este prezntă, durerea poate fi de origine osaă (45% ), articulă
(45%) sau nervoasă (1 O%). Algia osaă are un caracter profund, sfredeli tor. Este
mai intesă la oasele de suţiner, când procesul are o astfel de localizare. Durerea
articulă se produce prin distorsiunea faţetlor articulare şi a pozitiei osoase
secundare. Durerea de ordin neurologic este de obicei urmarea tasări corpilor
vertehrali şi afectări rădcinlo nervoase. Simptomatologia de tip radicular este
sugetivă pentru localizare.
Scădera progesivă a acuităţ auditive sugerază interesarea oaselor mici
ale urechii interne şi afectarea celei de a opta perechi de nervi cranieni, datoriă
îngustări foramenului auditiv prin exces de os.
Obiectiv se poate constata o creşt în dimensiune şi o modificare a
formei oaselor. Modifcărle suferite de oasele lungi ale membrelor inferioare (tibie
încurbată), de claviuă, de calota craniă sunt cele mai expresive. La tegumen-
tele supraiacente zonelor osoase suferinde se înscrie o temprauă mai ridcată
datoriă creşti fluxului sanguin în os şi în părţile moi, cel mai evident fiind la
tihie.
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Examenul radiografie. Oasele afectate, într-o ordine descrătoa a

frecvnţi, sunt: pelvis, femur, calota craniă, ti bie, coloana lombară, dorsală,
clavicule, coaste. Oasele mici sunt mai rar interesate.
Imaginea radiogfcă este difertă în funcţie de momentul de evoluţi al
bolii. În faza ostelică (care frecvent trece neobsrvată), la calotă se pot
evidnţa zone de liză ale căro margini nu sunt net delimitate. La oasele lungi aria
de li7ă este plastă la o extremitate şi progesază spre celăat capăt. Zona
BOALA PA GET A OSULUI 233
ostelică devine apoi arie de osteocondensare. Între cele două prm.:ese, de liză şi
formare, deşi cuplate, nu este un echilibru perfect, dominând formarea de os nou.
La oasele late, zonele de condensare izolate şi separate de arii de liză, pot contlua
în suprafete dense mai mari. La osul lung cortexul se lărgeşt şi se densitcă,
remodelarea osului fiind influeţată în distrbuţe de direcţl de tractiune ale
muşchilor. De aceea zonele de densitate mai mare sunt localizat<.:: în conavităţle
oaselor deformate. Corticala poate prezenta fracturi incomplete transversale.
Corpii vertehrali se densifcă şi îşi măresc puţin suprafţ.
Examenul scintigrafic. Scintigrafia osaă cu Te difosfonat atesă o
osteinză cresută.
Examen;: biologice. Determinarea fosfatazei alcaline seri<.:e (izoenzima
osaă termolabiă) are mare importanţă diagnostcă. Nivdul ei este direct
proţinal cu masa nsoaă afectă. Ea exprimă intensitatea procesului de
osteinză. Valorile ei în timp constituie repere ale evnluţi sau ale eficnţ
terapeutice.
Hidroxiprolina urinaă artă intensitatea procesului de liză osaă.
Calcemia, fosfatemia şi calciuria se înscriu de obicei între limite normale.
COMPLIAŢ
Complicaţe bolii completază uneori tabloul clinic.

În osul pagetic t1uxul sanguin este crescut datoriă prolifeă de vase
sanguine, făr a se confirma existnţa de fistuie arterio-venoase. Drept urmare
cre~t tluxul sanguin osos, cât şi cel al părţilo moi supraiacente, determinânrJ
creşti ale temperaturii.
Când cantitatea de os afectat este peste 30% din masa scheltiă sunt.
intersaţ parametri hemodinamici (dehit cardiac crescut). În cazuri extreme. la
intersă osoase mai mari se poate dezvolta insufceţa cardiă cu debit cardiac
crescut care răspunde hine la măsurile terapeutice comune.
Fracturile pe os patologic pot să apră în faza de osteliză la traumatisme
minime sau spontan. Când sunt incomplete (în cortexul oaselor lungi) refacerea este
foarte rapidă. Fracturile complete -cu imohilizare conseutivă crează conditii
pentru dezechilibrarea balnţei calcice cu calciurie.
Dezvoltarea sarcomului osos este cea mai de temut compliaţe. El apare
la 1% dintre bolnavii cu boala Paget. În ordine descrână a frecvnţi se
întâleş la femur, humerus, calotă, faţă, pelvis. Rareori intersază vertebrele.
Tumorile sunt deseori multicentrice şi din punct de vedere histologic osteosarcoa-
mele sunt mai frecvente decât fibro- sau condrosarcoamele. Supoziţa clină este
genrată de intensificarea durerilor osoase localizate şi de tumefierea regională.
Uneori sunt însoţite de creşti hruşte şi foarte mari ale fosfatazei alcaline serice.
234 BOALA PAGET A OSULUI
Ele au o evoluţi fatlă într-un an de la diagnostic. Osul pagetic poate da naşter

şi la tumori cu celule-gigant (de llhicei henigne) care au o localizare predilectrt
pentru calotrt şi faţrt.
Frecvnţa cresută a gutei şi hiperuricemiei la holnavii cu hoala Paget a
osului se explică prin turnover-ul crescut al acizi lor nucleici ai celulelor metaholic
active ale osului.
Boala Paget monsaă poate fi confudată cu metastazele osteoconden-

sante ale cancerului de prnstaă de care se difernţază prin determinarea fosfatazei
acide serice. Rareori pentru diagnostic este nevoie de examenul histologic al
fragmentului de os ohţinut prin hiopsie.
Manifestărl clinice şi radiologice ale unei holi avansate rareori pot fi
interpretate ca aprţinâd altor suferinţ.
TRATAMENT
Principalele şi cele mai comune soluţi terapeutice sunt cele care vizeaă
resobţia excsivă a osului. În afara lor se folosesc subtanţe antialgice şi în
cazuri cu totul speciale se apelză la proceduri chirurgicale şi ortopedice.
Primul tratament folosit a fost cel cu calitonă. Acest hormon secretat de
celulele parafoliculare ale tiroidei inhă resobţia osaă prin acţiune directă
asupra osteclaşir. Se folseşt calcitonina de somon, porc s.au om. La
'2-6 s~tpămâni de tratament zilnic injecţ suhcutane (50-100 U) se înscriu efecte
henefice. Durerea dispare, temperatura cutană scade, dehitul cardiac se reduce,
tulhrăie neurologice se ameliorză, iar indicatorii hiologici obiectivi (fosfataza
alcină serică şi hidroxiprolina urinar[t) tind să se normalizeze. Jumătae dintre
bolnavii care fac calitonă hetrolgă dezvoltă anticorpi specifici care anuleză
efectele biologice ale drogului şi impun înlocuirea ei cu varietatea de origine
umană. Durata tratamentului este variblă, uneori toaă viaţ. Câteodaă după un
an de tratament eficace pot să apră recădi ale holii.
Compuşi d ifosnaţ sunt analogi ai pirofosfatilor, dar rezistnţ la
Jegradare enzimatcă. Ei se fixează ferm pe cristalele de hidroxaptă, anulând
astfel atât liza cât şi formarea de os. Eficenţa terapuică a acestor droguri este
superioaă calci ton inei iar administrarea lor orală constituie un alt avantaj. Doza
zilncă este de 5-10 mg/kg corp, timp de 6 luni. Pentru a nu-i reduce absorţi,
se ia între mese, în afara unei medicaţ antiacide sau a preparatelor de calciu.
După un tratament prelungit de minimum 6 luni, prin inhbţa mineralză,
BOALA PAGET A OSULUI 235
medicamentul predispune la fracturi şi osteomalacie. A Iti compuşi difosnaţ ca
diclorometiliden. aminohidroxipropilidin, aminohexan. sau derivaţ de aminobutan
au calitatea de a nu inhiba mineralizarea osului.
Asocierea de cakitonă cu difosnaţ creşt eficienta terapeutidt ~i
reduce efectele secundare ale fiecăru drog în parte.
Medicamentele citotox ice inhă activitatea ostedaşi lor. Între acestea.
mitramidna blochează secreti a de ARN. Se mai folosesc plicamicina şi dactinomi-
cina. Efectele lor toxice hepatice şi renale. deşi reversibile, le limtează indcaţle.
În cazul unei simptomatologii algice. se recomandă: aspirina (:)-4 g/zi. greu
de tolerat pentru perioade lungi de timp); indometacin (75-1 00 mg/zi ); glucocorti-
coizi (eficnţa este la doze peste 50 mg/zi).
Terapia ortpedică are indcaţ limitate şi selective în inlocuirea
articulţe ~oldui, corectarea curburii oaselor (mai ales tibia) şi reducerea
fracturi lor. Pentru a fi eficntă. acestă terapie trebuie să fie însoţită Je
administrare de calitonă şi de difosfonati.
BJBUOGRAFIE
1. A liman R. D., Gray R.G .- Bone disease-in .. Dia~nostc am\ man~et oi' rheumatic dise;1.-;es"
2m1 Ed- Katl (Ee!)- Lippincott 1990 p.620
2. Kwne S.M-Pa~et's diseasc ol'hone-in .. Primer oi' rheumatic diseases" 9th Ed- Schumacher (Ed)-
Arthritis Fnundation 1911!1 p.261
3. McGuirc J. L .. Marks S.C.- Metaholic honc discasc- in .. Texthook of interna! medicilll:" 1sl Ed-
Kelley (Ed)- Lippincott 19X9 p.2242
4. Sin ger F. D .- Metaholic hone t!iscasc-in .. Texthnok oi' rhcumatol~y" 1st Ed- Kellcy. Harris,
Ruddy, Slcd_t!e- (Eds)- Saundcrs 19111 p.l740
5. Sin~er F.D.- Pagct's disease of honc-in .. Ceci! texthnok oi' mcdicinc" 19th Ed- Wyngaanlen,
Smith. Bcnnctt (Eds)- Saunders 1992 p.1431
o. Zurier R.B .. Mundy G.R.- Pagct 's dise<JSe-in .. Rheumatnlo),!y am! lmmunolo!,!y" 2nd Ed- Cohen.
Bcnnctt (Eds)- Grunc & Stratton 19116 p. 370
REUMATISMUL
ABARTICULAR
Reumatismul abarticular este cunoscut a fi suferinţa int1amatoare a părţilo

moi pcriarticulare (muşchi, tendoane, ligamente, burse). Expresia lui clină este
mai ales redoare şi durere a zonelor afectate. Această simptomatologie este locaă,
regională sau difuză. Ea pretază la foarte dese confuzii diagnostice şi în acelşi
timp deseori este subetimaă.
În funcţie de structura antomică afectă se identfcă fibrozite, hursite,
tendinite, entesite (,,Jigamentite''), paniculite. Etiologia acestor suferinţ este total
net.:uoscă Pentru bursite şi tendinite se încrimează ca factori favorizţ
suprasolictarea, uzura sau degenerarea tisulară.
Semnele clince sunt dominate de durere sub diverse forme (înţepatură,
junghi, durere surdă, contiuă etc.) şi redoare. Zonele dureroase sunt în zona
suferindă sau la distanţă. Intensitatea durerii variză în funcţie de factori externi
climatici, sau interni psihogeni. Ea se calmeză prin repaus şi se exacrhză la
frig, efort fizic. Nu se cunoaşte o probă de laborator carteisă bolii. Uneori
examenul radiografie artă califăr de părţi moi sau osteprză a oaselor
vecine. La diagnosticul pozitiv al acestor tipuri de reumatism se ajunge de obicei
prin .excludere. după eliminarea altor suferinţ articulare cu care se poate
confunda deseori.
Tratamentul comprtă adminstră de medicamente antiint1amatoare
nesteroidiene, miorelaxante, sedative, anestezice şi cortizonice injectate local,
proceduri fizioterapice, gimnastcă medicală.
FIBROMIALGIA
Fibrozita, fihromiozita sau fibromialgia este considerată a fi cea mai

frecvntă suferinţă întâliă de medicul reumatolog. Elementele clinice majore sunt
durerea croniă musclohetiă, redoare, şi fatigahilitate.
·În etiologia bolii, care este necuostă, se iau în consideraţ mai multe
ipoteze, fiecare argumentă prin date experimentale şi de observaţi.
Bolnavii cu fihroztă se plâng de tulbrăi de somn şi de intensificarea
durerii, a redoarei şi a oboselii după trezire. Reamintim că somnul este de două
feluri: REM (rapid eye movement) şi non REM. Perioadei non REM i se identfcă
4 etape ale căro unde au anumite caractere electroencefalografice. În fibroztă apar
FfBROMJALGJA 237
tulbrăi ale fazei a patra a somnului non REM care se traduc prin apriţ unor
unde a(fa ce se suprapun peste undele normale, delta. Jnducerea exprimntală a
undelor a(fa la oameni săntoşi duce la apriţ unei senibltăţ exagerate în
puncte specifice fihromiozitei.
Anomaliile în nivelul mediatorilor chimiei din sistemul nervos central sunt
implicate în patogenia durerii din fihromztă. Scăderi le de serotniă acentuză
perceperea durerii la om. Au mai fost încriminate variţle de noradeliă şi ale
betaendorfinelor.
Identificarea la nivelul joncţiu dermoepidermice de depozite de
imunoglobuline numai de tip G4 (care nu activeză complementul). spre deosebire
de lupusul eritematos sistemic în care se găsec imunoglohuline din toate
subclasele, ridcă suspiciunea unui mecanism imun.
Examenele histologice ale muşchil prelevat din zonele dureroase au
evidnţat alterăi ale organiză sarcomerului, iar analiza hiocmă a demonstrat
scăderi ale conetraţi de ATP şi de creatinfosfat. Aceste modifcăr sunt
întâlnite şi în diverse alte situaţ, ceea ce le conferă un caracter nespecific.
Simptomatologia bolii este dominată de durere difuză musclohetiă ce
se acentuză sau se estompază în condiţle amintite. Zonele articulare sunt în
general protejate, dar în unele cazuri sunt interesate subiectiv, examenul obiectiv
fiind însă întotdeauna normal. Redoarea musclohetiă evidntă la reluarea
activăţ după un repaus prelungit se atenuză după un oarecare interval.
Oboseala fizcă contiuă, de intesăţ variate, făr o cauză aprentă, este
frecvent întâliă. Un caracter comun al tibrozitei este tulburarea somnului.
Deseori la întrebarea "Dimneaţ vă sculaţi odihnit'?" răspunl este negativ. În
anmeză se evidnţază frecvent asocieri cu boli ce recunosc o etiologie de stres
ca rectocolita ulcerohmagiă, colonul iritabîl, migrena, hipertensiunea arteilă
etc.
La examenul obiectiv se identfcă, la palparea fermă, existnţa unor
puncte de sensibilitate exagrtă. S-au descris pâna în prezent peste 50 de astfel de
puncte. Cele mai comune sunt localizate pe muşchil trapez, supraspinos,
epicondilul lateral al cotului, cea de a doua articulţe condrstală, grăsimea
medială a genunchiului, ligamentele intervertebrale ale coloanei cervicale şi
lombare inferioare (fig. 23.1). Pentru acceptarea lor ca zone sensibile, trebuie să
existe o comparţie cu sensibilitatea altor zone de control. Palparea acestor puncte,
denumite "trigger points" (puncte trăgaci), poate să declanşz o senzaţi
dureoasă într-o zonă mult mai largă şi uneori îndepărta. Unii autori consideră
că bolnavii cu fibromialgie au un prag de sensibilitate mult mai scăzut decât alţi
bolnavi.
Fibromiozita nu are examene paraclinice specifice.
În unele publicaţ fibromialgia se împarte în două grupe: primaă şi
secundară altor boli ca poliartrita reumatoidă, boala artozică, polimialgia
238 REUMATISMUL ABARTICULAR
reumatică etc. Se identfcă şi o formă clină locaiztă care mai poartă şi numele
de sindrom miofascial.
Fig. 21 .1. Localizarc:t JHllKtclor .. triggcr·· (dup~ 7)
Diagnosticul d ifernţal este foarte larg şi deseori foarte d ifici 1, mai ales
pentru cazuri le de hoală secundară. El este realizat mai ales prin excluderea altor
holi.
Tratamentul hol ii este variat. El este în principal de ordin educaţionL
fizioterapie (căldur. masaj etc.). sedative. somnifere. acupntră sau infltraţ
anestezice în punctele de sensihilit<lte maxiă. adminstră de antiintlam<ltoare
nesteroidiene (mai ales aspirnă şi indometacin). care au însă o eficacitate
imprevzblă.
Evoluţia suferinţ este lungă, uneori cu tendiţă spre cronicizare. De un
real folos este schimbarea ritmului de viaţă, o vacnţă prelungită. un program
regulat de educaţi fizcă.
BURSITE
Bursele sunt pungi pline cu lichid plasate între tendoane. muşchi. ligamente
şi oase. Ele reduc frecarea între structurile anatomice în timpul mişcărlo.
lntamţi lor detrmină bursita. Simptomatologia clină a bursitei este dominată
TENOS!NOV!TA 239
de durere care este spontaă sau produsă de mişcare. Durerea este mai intesă
noaptea şi deseori crează probleme de diagnostic diferentia! cu suferinţ
articulare vecine. Bursitele benficază mai ales de o terapie localrt cu lidocainrt
şi cortizonice şi mult mai puţin de tratamenr general cu antiintlamatoare
nesteroidiene. Cele mai frecvente şi mai importante locaizăr sunt la membre.
Bursita ischată afectză bursa de pe tuberozitatea ischiatidt pe care se
găseşt muşchil gluteus maximus. Durerea locaiztă în regiunea ischată se
acentuză atunci când bolnavul este în poziţe şezândă.
1ntlamţi bursei trochanteriene prnduce durere care se am el iorează în
tlexie şi rotaţie interă a membrului inferior.
Genunchiul are multiple burse. Cea locaiztă prepatelar se intlameză mai
ales după o poziţe prelungită şi reptaă în genunchi. Şi celelalte burse ale
genunchiului (supratelă, infrapatelarrt, anseriă, a semimemhranosului, a
semitendinosului) pot fi int1amate. Tumefierea marctă a bursei popi itee produce
aş-zisul chist Baker, a cărui ruptă permite fuziunea lichidului între planurile
musculare ale gambei, dând un aspect clinic foarte asemăntor tromhoflehitei
profunde.
Bursele de la picior sunt localizate mai ales în contact cu tendonul lui
Ahille, infracakanean sau la locurile de fricţune şi presiune ale oaselor metatarsi-
ene şi cuneiforme. fntlamţi acestora produce durere la mers.
Bursitele membrului superior sunt localizate în special subdeltoidian şi
olecranian. lntamţi cronicrt a bursei subdeltoidiene poate uneori să finalizeze
cu impregnă calcare. Detaşr unui foarte mic fragment în cavitatea ei produce
o int1amţe acută de o violenţ{t extrmă.
TENOSINOVIT A
Suferinţa repzintă o intlamţe a tecilor sinoviale care îmbracă

tendoanele muşchilor.
Tenosinovita muşchilor scurt extensor şi lung ahductor ai policelui mai
poartă şi numele de hoala De Quervain. Bolnavii au o dificultate în a ţine obiecte
în mână. nu pot ridica greutăţi, iar devierea ulnară forţată a mâinii cu policele
tlectat în palmă produce mari dureri.
Tenosinovita tendonului muşchil tlexor al degetelor provoadt deseori
compresia nervului median la trecerea lui prin canalul carpian limitat de oasele
carpului şi de ligamentul transvers al carpului. Simptomatologia se carteiză
prin durere, senzaţi de amorţelă, furnicaturrt, înţepătur, în teritoriul subiacent
al nervului median adică pe faţ volară a policelui, ară@ouli. mediusului şi
jumătae radilă a inelarului. Flexia degetelor este dureoasă, iar abducţi.
opziţa ~i t1exia policelui pot fi deficitare din cauza durerii sau din cauza atrofiei
muşchilor eminţ tenare, inervaţ tot de nervul median. Percuţia ligamentului
240 REUMATISMUL ABART!CULAR
transvers al carpului (semnul lui Tinel) ca şi flexia maxilă a mâinii pe antehrţ

pentru 1 minut (semnul iui Phalen) pot reproduce simptomatologia subiectvă.
Această simptomatologie integraă suh numele de sindrom de tunel carpian
poate să apră în timpul ~>arcin_, la operatorii de computere sau în evoluţia unei
poliartrite reumatoide, hipotiroidism, acromegalie etc.
În afara tratamentului etiologie, se recomandă antiintlamatoare nesteroi-
diene pe cale genrală şi adminstră locale de corticoizi. În cazurile rezistente se
pot impune sancţiu chirurgicale pentru dcgajarea nervului.
Tenosinovita hicptală intersază trecerea tendonului capului lung al
hicepsului prin şanţul bicipital. Semnul cardinal este durerea spontaă, ia palpare
sau la mişcare braţuli (extensie, sau supinaţ antebrţuli impotriva unei
rezistnţ). Uneori poate fi însoţită de tennsinovita supraspinosului. Răspunl
terapeutic la antiinflamatoare nesteroidiene pe cale genrală este modest, beneficiul
maxim producându-se prin adminstră locale de cortizonice sau uneori prin
radioterapie. Mai rar se înscriu tenosinovite la membrele inferioare.
TENDINITA
Se carteiză prin intlamţ ale zonelor de inserţ a tendonului pe os.

Cel mai des se înscriu la inserţa tendonului lui Ahille şi la inserţa muşchil
t1exor scurt al degetelor pe calcaneu.
Tendinita califntă se carteiză prin depuneri de cristale de
hidroxaptă în tendon. Ea pare să apră ca urmare a unei ischemii sau
degnrăi a tendonului. Cel mai frecvent atins este tendonul muşchil
supraspinos.
PANICULITA
Uneori ţesutl grăso subcutan poate să fie aglomerat în noduli separţi

de septuri fihroase (noduli Copeman). Micile lor hernieri prin fascii sau septuri
provacă dureri intense. Localizarea de-a lungul crestei iliace şi deasupra
articulţo sacroiliace crează stări algice ce pot fi cu uşrinţă confundate cu
scitica sau cu sacroileita.
CAPSULITA
Suferinţa intersază exclusiv articulţ umărli unde se întâleş

forma ei acutăce mai poartă numele de capsulită adezivă, pericasultă, umăr
îngheţat. Cel mai des apare după tendinite şi hursite locale dar poate însoţi şi o
[
1 241
CAPSULITA
serie de boli generak ca infan.:tul tk miocaru. uiahetul zaharat. hronhopneumopatia

croniă ohstrucivă etc. După o evolutie îndelugată se pot vedea atrofii
musculare. Mişcărle active şi pasive în articulţ umf1rului sunt foarte reduse şi
deseori dureroase. Rauiografia poate arăt osteuporoz[l a capului humc;ral.
Artrografia uemonstrază o capacitate; articulă suh 15 mi (normal 30-35 mi).
Tratamentul se face cu wrtizonice locaL fizintcrapie. exen.:itii fizice cu mişcăr
fnrtaw uneori suh anestezie genrală.
BIBLIOGRAFIE
l. Ball E. V.- Nonarticular rhcumatism- in .. Ccc.:il tcxthnnk of imcmal mcdio.:inc" 19th Ed·
Wyn)!.aarden,Smith,Bcnnctl (Eds)- Saundcrs 1992 p. 1562
2. Bennctt R.M.- 1l1C fihrositis fihrnmyalgia sindromc-in .. Primcr of rhcumatic.: diseascs" 9th Ed-
Schumachcr (Ed)- Arthritis Foumlation 19!\R p.227
3. Biundo J.J.- Regional rhcumatic pain syndromcs-in .. Primcr of rhcumatÎI: discascs'' 9th Ed-
Schumachcr (Ed)- Arthritis Foundatinn 198!1 p.263
4. Gilliland B.C .- Miscdhmous arthritidcs-in .. Harrison's prin<.:ipks of interna! mcdicine" 12th Ed-
Wilson, Braunwald, lssclhachcr, Petcrsdorf. Fa uei (Etls)- McGraw Hill 1991 p.I4R5
5. Hcnch K.L.- Nonarticular rhcumatism-in ,.Dia)!nostic ami mana)!cment of rheumatic discases" 2nd
Ed- Kmz (Ed)- Lippincot! 1990 p.631i
6. Heneh P.K.- Fihromyalgia-in .. Diagnostic ami mana)!cmcnt of rhcumatic discascs" 2nd Ed- Kat/.
(Ed)- Lippim:ott 1990 p. 646
7. Smythe H.A.- Nonarticular rhcumatism ami psychogcnic musculoskclcwl syndromes--in "Arthriti"s
and allied conditions" llth Ed- MeCarty (Ed)- L!.!a & Fchigcr 19!19 p. 1241
BOALA
BEH<;ET
Iniţal, boala Beh<;et a fost descriă ca o int1amţe croniă, recuntă,

ulcerativă a mucoaselor bucală şi genitală şi cu afectare oculară. Ulterior la
tabloul clinic s-au adăugt şi semnele partică intlamatoare a altor organe:
sinovite, vasculite, meningoencefalite etc., care apar în frecvnţ variabile. Boala
este mai răspândit în poulaţi ţărilo Asiei mici şi în Japonia şi se întâleş
mai rar în Europa şi America. Ea intersază mai ales băraţi.
Etiopatogenia bolii este necuostă. Ipotezele cauzale s-au concentrat în
special asupra elementului vira!, autoimun şi mai puţin genetic. Elementul imun
este argumentat prin mai multe observaţi de incdeţă incostaă. Asttet s-au
descris: creşti ale valorilor lg serice, existnţa unor anticorpi cu specificitate
faţă de celulele mucoaselor afectate, preznţa de complexe imune, scădera
sintezei piesei secretorii a lgA (fenomen ce se poate vedea în saliva sau în sucurile
intestinale), existnţa la bolnavi a unor limfocite citotoxice faţă de celulele
epiteliale ale mucoaselor etc. Cu toate acestea nu este încă defintă o suită coerntă
a evenimentelor patogenice. Studii poulaţine de interes genetic au evidnţat
susceptibilitate la boală a tipurilor H LA B5 şi DR5.
Elementul anatomopatologic de bază este vasculita vaselor mici, în special
venule, în al căro infiltrat intlamator se întâlnesc în fazele inţale mai ales celule
mononucleare. iar în fazele tardive (de ulceraţi) se găsec şi polimorfonucleare.
Dezvoltarea intlamţe la mucoasa bucală detrmină apriţ stomatitei
aftoase aproape la toţi bolnavii (99%). După un interval de timp de existnţă a
unor pete roşi (24 h). apar ulceraţi multiple cu diametru! de 2-10 mm, dispuse
în grupuri. care au o bază galbenă şi un halou roşiatc. Ele sunt dureroase şi
dispuse mai ales pe mucoasa jugală, limbă, buze şi mai rar pe palatul dur, faringe.
Leziunile se vindecă în 3-30 zile făr a lăsa cicatrici. De obicei stomatita aftosă
repzintă prima manifestare a bolii.
Ulceraţi genitale, prezente la 80% dintre bolnavi intersază vulva şi
vaginul la femei şi penisul şi scrotul la băraţi. Leziunile vulvare sunt dureroase
şi lasr1 cicatrice după vindecare, pe când cele vaginale sunt indolore, ceea ce
impune un foarte atent control ginecologie în caz de suspiciune diagnostcă.
Ulceraţi genitale la bărat sunt dureroase. În general, recurenta ulceraţio
genitale este mai raă ca a celor orale.
La 2/3 dintre bolnavi se produc atacuri de uveită anterioă sau posterioa-
ră. Localizarea anterioă se poate însoţi de hipopion. Mai pot să apră conjuncti-
vita. episclerita. nevrita optică. De obicei uveita posteriaă este cauza princală
a pierderii vederii care, atunci când se produce, se dezvoltă în primii 5-6 ani de
la apriţ primelor semne oculare.
BOALA BEH(;ET 243
Sinovita este prezntă la peste jumătae dintre bolnavi. Ea este asimetridt

şi recuntă şi afectză mai ales articulţe genunchiului şi gleznei. Nu produce
decât extrem de rar leziuni destructive. În lichidul sinovial se pot grtsi pânrt la
5 000-10 000 leucocite/mm 3 .
Leziunile cutanate sunt urmarea vasculitei. Ele sunt de diverse feluri:
noduli, papule, pustule. Uneori pot ulcera, fapt ce le deosbşt de eritemul nodos
cu care se asemăn foarte mult dar care nu ulcerază. Faptul dt reactivitatea
tegumnară este exagrtă este demonstrat de apriţ unui eritem alergic sau a
unor pustule la locul unei simple înţepături a pielii cu un ac de seringă sau după
injectarea intrademcă de ser fiziologic. Acest eritem denumit patergic durează
până la 14 zile. Unii autori îl consideră caracteristic holi i.
Leziunile vasculare arteriale sau venoase includ anevrisme, varice cu sau
tăr tromhoze. Afectarea arterelor este mai ales anevrismalrt. pe când a venelor
este tromhică. proces la care contribuie atât int1amţ peretelui vascular cât şi
starea de hipercoagulare produsă prin defecte de fihrnolză. Incidenta tromhotlehi-
telor superficiale este de 20% iar a celor profunde de 5%. În generaL arterita este
mai rar întâliă decât tromhot1ehita. Vasculita arterelor sau venelor retiniene poate
fi implcată în procesul de pierdere a vederii.
Afectarea sistemului nervos central apare la 10% dintre bolnavi şi uneori
poate fi foarte sevră. Tulbrăie includ hemiplegii, ataxie, paralizii oculare
pasagere, tulbrăi de comportament etc. În lichidul cefalorahidian se detcază
limfocitoza dar cu un nivel de gamaglobuline normal, ceea ce deosbşt hoala
Beh<;et de scleroza în plăci la care valoarea gamaglobulinelor este cresută.
Interesarea nervoasă răspunde foarte greu la corticoterapie.
Localizăre pe tuhul digestiv (cu excpţia stomatitei) nu sunt prea
frecvente. Când apar, ele sunt localizate mai ales pe colon şi cec. Ulceraţi pot
da sângerăi, perforatii sau fistule. Semnele subiective sunt total necaracteristice,
ele fiind constituite din episoade diareice şi dureri abdominale.
Diagnosticul hotii este eminamente clinic. Până în prezent nu se cunoaşte
o prohă de laborator care să fie specifă. Modifcărle serice întâlnite sunt de
ordin int1amator.
Pentru diagnosticul pozitiv clinic, s-a elaborat un ansamblu de criterii
majore şi minore.
Criterii majore:
• ulceraţi aftoase orale recurente
• leziuni oculare - hipopion recurent, irtă sau irdoclt~
- corietnă
• ulceraţi genitale
• leziuni tegumentare -erupţi asemăntor eritemului nodos
- trombfleiă superficală
- pustule
- hiperiritabilitate tegumnară
244 BOALA BEH(;ET
Criterii minore:
• artiă
• leziuni gastrointestinale
• epidmtă
• leziuni vasculare (anevrisme, tromhot1ebite profunde)
• leziuni nervoase - sindrom meningoencefalitic
- stări confuzionale.
Pentru un diagnostic cert este nevoie de 4 criterii majore apărute simultan
sau succesiv.
Diagnosticul probabil este sustinut de 3 criterii majore sau de 2 majore şi
2 minore.
Preznţa unui criteriu major sau a unuia minor repzintă un diagnostic
posibil.
Diagnosticul difernţa! al bolii este foarte bogat dacă se face pentru
fiecare semn clinic în parte. El se îngustează pe măsur ce tabloul clinic se
completază.
în prezent nu se cunoaşte
Până o terapie specită şi eficace. Sunt
im;ercă cu diverse medicamente. Corticoterapia genrală la doze mari are efecte
favorabile mai ales asupra semnelor tegumentare şi articulare şi este puţin eticace
pe ulceraţi orale, genitale şi afectarea oculară. Între modalităţe terapeutice
folosite p<înă în prezent se înscriu adminstră de clorambucil, aztioprnă,
cilofsamdă, colhină, sulfazină, factor de transfer, plasmă proasăt.
Rezultatele sunt însă neconcludente şi prin durata pe care o reclamă, aceste
tratamente Jevin pline de riscuri. Administrarea de corticoizi în instlaţ oculare
a reJus mult apriţ hipopionului.
Prognosticul hotii este destul de rezervat. Semnele nervoase sunt de un rău
augur pentru viaţ bolnavului. iar cele viscerale mai ales cele oculare alterză
calitatea vieţ.
BIBLIOGRAFIE
l. Bal! E.V .- Bdwet's disease-in "Ceci! texthook ofmedicine'· 19th Ed- Wyngamden, Smith, Bctmett
(Eds)- Saundcrs 1992 p. 1550
Choi S.J.- Belwct 's syndromc-in • Primcr of rhcumatic discascs" 9th Ed- Schumachcr (Ed)-
Arthritis Founadalion 19RR p. 192
3. Ehrlich G.E.- Belwct's discase-in .. Diagnostic and management of rheumatic discascs" 2nd Ed-
Katz (Ed)- Lippincotl 1990 p.535
4. Mctlsg.:r T.A.- Bdwct's discase-in .. Rhcumatology ami lmmunology" 2nd Ed- Cohen, Bennett
(Eds)- Gnme & Stratton 191\fi p.2455.
5. l'vloustop<llllos H. M.- Bchcct 's syndromc-in .. Harrison 's principlcs of intemal medicinc" 12th Ed-
Wihon.Braunwald.lssdhacher.Petersdorf.Fam:i (Etl.~)- McGraw Hill 1991 p.1455
6. O'Dufl'y D.J.- Bc!H;ct's di,casc-in .. Tcxthook nf rheumatology" lst Ed- Kcllcy, Harris, Ruddy,
Sledgc- (Eds)- Saundcrs 191\l p.ll97
7. O'Dut'fy J.D.- Bchcct's syndrnmc- N.EngJ.J.Mcd.l990/322/327
1\. Yazici H .. Pazarli H.- A controlled triaJ of azathioprine in Bchcct's syndromc- N.Engl.J.Mcd.
!91\9/322/21\ l
ARTRITE INFECŢOAS
ŞI REACTIVE
Unele suterinţ reumatice pot fi asociate l:U stări inteqioase. Pentru unele
dintre ele sunt argumente l:ă agentul infecţos este pe deplin responsabil de artiă.
În acest l:az este vorba de artrita intecţoasă. În alte l:azuri microorganismul
responsabil de infecţ nu poate ti izolat din lil:hidul articular. În acest caz se
vorhe~t de artrita reactivă, suferinţă reumatică l:are apare după o infecţ.
Artritele reactive sunt explicate fie prin faptul l:ă mil:roorganismele existrt în
articulţe şi sub altă formă, alteră, care scapă tehnologiei actuale de izolare
hacterină. fie că anumite microorganisme pot declanş un proces de hipersensihi-
lizare imună, proces care stă la originea sinovitei.
Artritele infecţoas au o etiologie varită: hacterină, virală, micotidt sau
sunt produse de spirol:hete. Cu exceptia l:elor virale, toate pot henefida de un
tratament ortopedico-chirurgical, mai ales că unele sunt deseori însoţite de leziuni
osoase care le pot prel:ede sau succede. Artritele hacteriene, dat fiind caral:terullor
purulent, mai sunt l:unoscute suh numele de artrite septice.
ARTRITE BACTERIENE
O articulţe normală epun:ază rapid bal:teriile intracavitare datoriă

l:apcităţ de fagocitză a l:elulelor sinoviale. Aceasta explică de ce nu apar
însămâţri locale hacteriene chiar în cazul în l:are există o stare septicmă.
Scădera rezistnţ de apăre (holi sau stări debilitante l:a aknolismul, diahetul
zaharat, ciroza hepatică, cortkoterapia sau imunosupresia ett.:.) l:a şi anomaliile
locale articulare (artrita reumatoidă, boli degenerative, traumatisme etc.) favori-
zeaă apriţ artritei septice.
Cel mai frecvent. accesul germenelui în articulţe se produce pe cale
hematognă, prin însămâtare septkă urmare a disemnăr dintr-un focar
infecţos. Alte modalităţ de intel:tare sunt prin artrocenteza sau prin extensia unei
intecţ dintr-o zonă vecină (celulita sau osteomielita). Odată pătrunşi în l:avitatea
artkulă, germenii suferă un proces de multiplil:are, dezvoltând în al:eşi timp
un prol:es intlamator intens l:U aport mare de leul:ocite polimorfonucleare.
Deteriorarea structurilor articulare se produl:e l:a urmare a elibră enzimelor
proteolitice atât din lizozomii leucodtelor polimorfonul:ieare dt şi din cei ai
celulelor sinoviale, enzime care detrmină o eliberare masivă (pânrt la 70%) de
246 ARTRITE INFECTIOASE SI REACTJVE
proteoglicani din structura cartilajului articular. Atât timp cât condrocitele au rămas
intacte. fenomenul este revesihil. Distrugerea condrocitelor ca urmare mai ales a
solictăr mecanice a unui cartilaj având în noile condiţ o structur[t anormlă,
prin reducerea proţie de proteoglicani, face reconstuţia matrixului
imposihilrt. În final are loc o proliferare sinovală ce începe Ia periferia articulţe
şi care fmează panus articular. strucă care dezvoltă efecte distructive
suplimentare. Lipsa tratamentului duce Ia eroziuni ale cartilajului articular cu
vindedri prin fihroză şi anchiloză articulă.
Această succesiune de evenimente aratit necesitatea supravieţ
condrocitelor. Pentru aceasta se impune evacuarea repetatrt a lichidului sinovial
infectat bogat în leucocite polimorfonucleare, mai ales atunci când numărl acestor
ct::lule deprtş valoarea de 50 OOO/mm 3 , cundiţe "prag" la care inhihitorii
naturali ai proteinazelor ce sunt secretati de celulele sinoviale sunt depăşiţ în
funcţia lor.
Bolnavii cu artiă septidt prezintrt semne de intlamţe locaă (tumefiere,
ro~eaţă. căldur~t. durere) cu importană reducere a mobiltăţ în articulţe. De
ubicei debutul clinic este brusc. cel mai frecvent monoarticular. Sunt afectate mai
ales articulţe mari ale membrelor inferioare. mai ales genunchiul. Prin modul
de manifestare clină suferinţa pretază la confuzie cu accesul de gută sau de
pseudogtă. Aproape constant se asociză semnele generale ale unei stări
infecţoas. La examenul clinic trebuie căuta localizarea fucarului infecţos,
localizare care poate sugera etiologia bolii, infecţa genitouraă presupunând o
etiologie gunociă a artritei. existenta unei pneumonii ridicând preoblema
etiologiei pneumococice etc.
În diagnosticul pozitiv şi etiologie examenul Iichidului sinovial este
determinant. Lichidul extras are caractere exsudative (v~tsco, filant, opac), avfmd
un cheag de fibrinrt slab reprezentat. cu o valoare a glucozei mai mică cu
40-90 mg% decât valoarea seri că (atenţi. ~i în po liartrita reumatoidă valoarea
glucuzei este redusă). Numărl de leucocite este de regulă peste 50 OOO/mm 3 . Prin
colraţie Gram agentul etiologie se identfcă la 50-66% dintre bolnavi. Prin
tehnici de imunotlrescţă pozitivitatea identfcăr creşt la 90%. Culturile
hacteriene sunt inconstant pozitive. În cazul infeqiei tuberculoase sau fungice se
folosesc tehnici speciale de colraţie sau medii speciale de cultră. În ultimul timp
s-au dezvoltat o serie de tehnici prin care se detcază antigene bacteriene
(contraimunelectroforeza) sau produşi hacterieni (măsurae acidulu i tactic. a
lacticodehiJ.rogenazei).
Examenul radiografie devine pozitiv numai în momentele tardive de
evoluţi. În primele săptmâni este posiblă identificarea unei osteopenii
periarticulare. Apoi în cazul unei suferinţ netratate. pierderea de cartilaj se
traduce prin îngustarea spaţiul articular. În final. pot să apră distrucţ de os
subcondral şi posibile suhluxatii. Se pot intalni !-ii anchiloze fihrnase sau osoase.
""
""
ARTRITE BACTERIENE 247
Tomografia computerizaă poate oferi date sugestive înaintea examenului radiologic

conveţial. Acea~i valoare diagnostcă o prezintă şi rezonanta magnetică.
Scintigrafia osteariculă (cu technţiu sau galiu) este utilă mai ales la detectarea
suferinţ unor articulţ profunde ca şi pentru detectarea leziunilor osoase ~i
periarticulare.
Explorăie generale vizeaă detecarea stări infecţoas, a condiţlr
favorizante ~i identificarea germenelui cauza! ce poate fi găsit în organul afectat.
în sânge sau în metastazele septice sau în articulţe.
1 În afră
tendinoase, burse şi/sau
de localizarea articulă, agentul infecţos
os ( osteomielita). În acest din urmă
se poate fixa şi în teci le
caz infectarea se
produce pe cale hematognă. iar zonele cele mai afectate sunt metafiza oaselor
1 lungi (la copil) şi corpul vertebra! (adult).

În corpul vertebra! infecţa
anastomozele venoase dintre două
se extinde de-a lungul ligamentelor prin
vertebre vecine. Discurile intervertebrale
(avasculare în viaţ adultă) pot fi infectate prin extensia abcesului vertebra!.
Infecţia poate să migreze în canalul rahidian (cu eventuala compresie medulară)
sau extern în ţesutril moi paraspinale. O asemenea suferinţă cunostă şi sub
numele de spondilctă benficază de un tratament antibiotic cu spectru larg,
tratament prelung de ordinul lunilor.
Orice agent infecţos poate provoca artrita septică dar artritele bacteriene
sunt cele mai frecvente. În mod clasic acestea se împart în două mari categorii, în
funcţie de frecvnţa germenelui infectant: gonococice şi negonococice.
Artrita gonciă repzintă cel mai frecvent tip de artiă septică care
se întâleş. Ea apare în cadrul unei infecţ gonococice diseminare care se
1 realiză
puterea bacteridă
cu suşe
spontaă
virulente de Neisseria gonorrhoeae care sunt rezistente la
a serului. Defecte în apăre organismului (mai ales
în integritatea funcţioală a sistemului complementului) acentuză virulenta
germenelui.
În prezent artrita gonciă apare mai ales la femei, pentru că ele
1
repzintă rezervorul infecţos, fiind purtăoae asimptomatice de germeni. S-a
remarcat o asociere a debutului clinic cu prima săptmân a ciclului menstrual sau
1 cu sarcina, observaţi
Fenomenele clinice subiective genitourinare sunt prezente numai la 114 dintre
care nu şi-a găsit încă o explicaţ fizopatlgcă.
bolnavi iar la 3/4 dintre ei se poate identifica agentul patogen.

Caracterele clinice generale (febră, frisoane, leucoitză etc.) sunt comune
1
=
E
şi
oricăe
intesăţ
stări infecţoas.
variate.
Ele nu se întâlnesc însă constant, ci apar în combinatii
De obicei manifestărl articulare sunt cele care ândreaptă bolnavul spre

=
1=
medic. Ele constau în poliartralgii migratorii, artiă septică care este prezntă la
mai multe articulţ (dar mai ales la genunchi, pumn, gleznă), tenosivă cu mai
=
=
i=
1
148 ilRTRfTE !NFEC(!OASE SI REACT!VE
mult~ locaizăr (mai d~s în jurul articulatiei radiocp~n. la deg~tl mâinii sau
piciorului).
Manifcstftrik cutan~ sunt considerate apro~ patognomonice pentru
hoalrt ~i sunt rep~znta de wziculo-pustule dispuse pe o hază tegumnară
erit~mansă. papuk sau bule hemmagice. elemente cu distrbuţe raă. localizate
mai ales pe ~xtremiţl distalc ak membrelor interioare. Substratul fiziopatologie
al acestor lcziuni tegumentare este un proces vasculitic al vaselm dermului ~i
ţesu tutui subcutanat. s~ înt<le~ n~croza fibrinoitlri. infiltrat celular. leucocito-
clazie ~i hemoragie. De~i coloratia Gram nferă des~ori dat~ pozitive. culturile din
leziuni rrtm<În sterile.
În ahira acestor s~mne articulare ~i tegumentare. cu incdeţă mult mai
rara. mai pot fi înt[tlnite ~i alte semne clinice expresii ale infeqiei gnnococice
d isem inate (endocard it a. meningita. miocard it a).
Izolarea raă a agentului inteqios din lichidul articular. din leziunea
tegumnară ca ~i din sânge sau din organele genitourinare. pune la ftndoială
modalitatea de product:re a artritei prin metastazare septicrt !)i rididt probkma
pmducerii ei printr-un mecanism probabil imunologie prin complexe imune. mai
ales că deseori se pnate idt:ntifica preznţa acestora în ser.
Un tablou clinic asemăntor st: mai poate întâlni in meningococemia
croniă. dar aici suferinţa articulă t:ste mult mai redusă în exprt:sie.
În condiţle unui tablou clinic sugestiv, diagnosticul pozitiv obligă la
ct:neări bacteriologice din lichidul sinovial. din lichidul pustulelor tegumentare ~i
din st:r. În plus. sunt obligatorii culturi din cervix sau uretă. din rt:ct sau faringe.
Pe acelşi eşantio se practiă şi coloratia Gram sau imunotlrescţa.
În etapele initiale ale suferinţ, examenul radiografie nu aduce date
concludente şi neav;înd nimic specific nu ajută la stabilirea etiologiei.
Principiile de tratament vizeaă drenajul coleţi purulente articulare.
imohilizare. administrarea de antialgice şi de antihiotice. Se recomandă penicilina
G adminstră fracţion. iv. în doză de 10 milioane U/zi, până la ~terga
tenomenelnr generale şi locale. iar apoi ampicilina 2 glzi oral pâna la 10 zile.
Există ~i alte scheme de tratament cu alte posnlogii, alte durate sau cu alte droguri.
Existenta endocarditei sau a meningitei impune o atitudine terapuică mai enrgică
~i mai prelungft.
Artritele bactriene negonococice au o etiologie foarte variata. Incidenta

aceluiş agent etiolog,ic poate fi difertă în funcţie de vârsta bolnavului. De
exemplu, la copil, artritele septice negonococke sunt mai frecvent produse de
HemOfJ/zi/us injluenzae, pe când la adult Staphylococcu.\· aureus este cel mai întâlnit
agent cauza!. bolnavii cu poliartă reumatoidă sau cei ce poartă proteze articulare
fiind cei mai expuşi. De obicei este atecă o singură articulţe, starea tehrilă
este consta~l şi persitnă.
::=:::
E
E
E
1
rE
ARTRlTE BACTERIENE
În ultimul timp incidenta infectiilor cu hal:ili gram negatiVI a crescut.

înr[llnindu-se mai ales artite septice cu Escherichia coli. Pseudomonas. Serratitt.
249
În diagnosticarea artritelor septice negonococice se folosesc acelşi metode
1
amintite anterior. în care examenul bacteriologie joacă un rol important. Tratamen-
tul antibiotic trebuie instituit în cnordată cu datele oferite de antibogrmă sau
în funcţie de sensibilitatea germenelui bănuit. În rest se respt:ă at:elşi principii.
adit:ă drenajul infecţ, antialgice.
Cu toate măsurile terapeutice şi t:U toaă promptitudinea instituirii lor.
recuperarea integrală a funcţie articulare se produce numai la jumătae dintre
1
bolnavii infet:aţ cu bacili Gram negativi şi la 75% Jintre t:ei cu Staphylococcus
aureus.
Art1·itele tuherculoase reprezinrr1 un grup aparte de artrite septice
hacteriene. Deşi incidenta tuberculozei pulmonare este in st:ăder. se remacă ,)
1 creşt
osteariculă,
a procentului manifestr1rilor extrapulmonare. Între bnlnavii cu tubercloză
jumătae o dezvoltă axial iar la cealtă jumătae localizarea este
la articulatiile membrelor. Dar numai la l /2 uintre toti ace~ti se dest:rie ll
afectare pulmonară conmiteă. ue~i foarte multi prezintr1 reactivitate
tuberclină exagrtă.
Tuberculoza vertbală se uezvoltă mai fret:vent în regiunea toraclmhă,
afectfmd cu predilectie partea anterioă a wrpilor vertebrali. lnfet:ţia invadeză
precoce spaţiul uiscal determinânu îngustarea lui ~i prăbuşiea anterioarrt a
vertebrelor cu t()rmarea cit(lzei. Distruqia osaă nu este însoţită de formare de
osteofite. Abcesul vertebra! se poate extinue la alţi wrpi vertebrali sau poate migra
în uiverse direqii în părţile moi ca, spre exemplu. în mediastin sau la piele.
La articulţe periferice suferinţa dureazi"t luni de zile înainte ue a i se
putea decela primele semne radiologice ce t:onstau în spet:ial uin arii focale de
osteopenie. Distrucţa osaă tuhen.:loasă nu stimulează t(lrmarea de ns nou.
Eroziunile, lot:alizate mai ales în zona subt:onrală, preced de obicei pe cele ale
cartilajului. De aceea spaţiul artkular este foarte tardiv afectat. Lichidul sinovial
extras din articulţe este galben, tulbure, cu un număr de leucocite care î"n general
nu depăşst valoarea ue 50 OOO/mm 3 şi în care domină mononuclearele. Aceasta
explică în parte distruqia tardivă a t:artilajului. deoarece nu sunt enzime Jizozo-
male, numărl de polimort(mucleare fiind reuus. Infiltrarea granulomatoasr1 a
sinovialei t:a şi dezvoltarea panusului Jetrmină separarea de mki fragmente
sinoviale amorfe ce pot fi extrase la aspiratia cu un ac gros ("rice hodies").
Terapia este meuicantosă şi ortpeuic-hgală. Există controverse
asupra numărli de droguri care trebuie utilizate ca şi asupra duratei tratamentu-
lui. De fapt rolul medicului reumatolog este foarte mil: în acest caz, el revenind
cu prioritate ortopedului şi ftiziologului.
250 ARTRITE INFEC[/OASE SI REACTIVE
ARTRITE FUNGICE
Micozele sunt rareori cauzatoare de infecţ sistemice şi mai rar de artrite.

Deoarece la diagnosticul de artiă micotă se ajunge destul de greu, este evident
că ~i tratamentul specific va fi tardiv, situaţe care favorizeă dezvoltarea de
leziuni ostenarticulare ireversihile. De ohicei leziunile osoase sunt primele care
apar şi prin contiguitate sunt interesate ~i structurile articulare. Între cele mai
frecvente micoze care pot da artrite sunt coccidiomicoza. hlastomicoza, sporotri-
coza.
Coccidiomicoza trehuie supectaă la holnavii cu artiă croniă distrucvă,
mai ales dacă au locuit sau dtlăori în zone endemice. Diagnosticul de certitudine
îl pune evidnţra microorganismului în lichidul sinovial. Tratamentul cu
amfotericina 8 este deseori eficace dar uneori în cazul unor leziuni ample
distructive este nevoie de coreţi prin protezare.
În 30-50% dintre cazurile de ostemilă hlastomicotidt apar artrite septice
secundare. Întotdeauna se întâlnesc leziuni tegumentare ~i pulmonare. După
diagnosticarea prin examenullichidului sinovial se începe tratament cu amfotericina
8, medicament cu eficacitate maximft.
ARTRITE VIRALE
Unor infecţ virale li se asociză frecvent fenomene de artiă. Dintre

acestea cel mai reprezentativ exemplu este oferit de virusul hepatitei 8 căruia i s-au
argumentat conexiuni str~me cu poliarterita nodasă ~i cu crioglohulinemia mixtă
esnţială. În af<tră de aceste exemple, chiar hepatita epidmcă are în tahloul ei
clinic un sindrom reumatoid care precede cu săptmâni dehutul icteric al holii.
Sindromul reumatoid prodromal este reprezentat de poliartralgii sau chiar de artrite
cu acumulare de lichid în cavitatea sinovală, lichid care poate fi transudat sau mai
frecvent exsudat cu o celularitate varită. De ohicei simptomele articulare sunt
însoţite de ll erupţi tegumnară maculopsă sau urticană. Aceste semne
clinice î~i găsec explicaţ în existnţa unui titru ridicat de complexe imune
circulante care conţi antigenul H8s şi în faptul că virusul hepatitei activeză
complementul serie. În timpul existnţ sindromului reumatoid, ficatul are aspect
morfologic de infalmţe acută. Atât simptomele articulare cât şi cele tegumentare
dispar odată cu apriţ icterului.
În 15-30% dintre cazurile cu ruheolft se remacă poliartralgii migratorii
care ca şi în cazul hepatitei epidemice pot crea confuzii cu dehutul unei poliartrite
reumatoide sau cu un reumatism 8ouillaud. Acelaşi fenomene articulare le
provacă şi vaccinarea antiruheolcă.
Alte asocieri ale unor infecţ virale cu o artiă sunt speculative. Sunt
citate cazuri Je asociere cu aJenovirusuri, coxsackie, varicelă, herpes etc.
~
1"'
1
E ARTRITE FUNG!CE 251
ARTRITE PRODUSE DE SPIROCHETE
1
În ceastă categorie etiolgcă se înscrie boala Lyme (descriă în regiunea
Lyme - Connecticut - S.U.A.) care este produsă de spirocheta Borre!iu
!
hur;;dorferi şi transmiă prin înţepătura de o căpuş numită lxodes cu răspândie
pe tot globul.
Inocularea 8. hur;;dorferi se face rrin piele în urma înţepături, după ll
incubaţe de 3-32 zile. De la locul pătrundei în organism, spirocheta migreaz~t
spre ganglionii regionali sau disemnază hematogen spre organele interne (sistem
nervos central. cord, articulatii, ficat. splină) sau spre alte zone tegumentare
inducând o simptomatologie clinicrt variatrt ce poate fi privitrt a se derula în trei
stadii.
Iniţal se produce constant Erythema chronicunz tni;;rans (macule sau
papule roşi) cu dimensiuni ce se extind. atingând zeci de cm şi păstrând un centru
indurat. Uneori apar inele multiple periferice congestive. La câteva zile se produce
un nou val eruptiv în asociere cu o simptomatologie intermă de tip gripa! cu
faringtă. conjutivă. febrrt. cefalee. mialgii. artralgii, fotofobie. redoare de
ceafă.
În etapa a doua, în interval de săptfmâni sau luni la 15% dintre bolnavi
apar
neurologice (meningitft, encfalită,
modifcăr nevrite) cu limfocitoza aproape
absolută în celularitatea lichidului cefalorahidian semne care durează câteva luni.
În acelşi interval de timp la 8% dintre pacienţ se descriu coafectrtri cardiace. cel
mai des blocuri atrioventriculare de diverse grade cu o durată de zile sau
săpt1mlni.
Într-o a treia fază, tardivă. pfmă la 2 ani de evoluţi, apar modifcărle
articulare la peste 60% dintre bolnavi. Ele constau în atacuri de artiă. asimetrice,
cu durată de săptmâni-lu ce prind 1-2 articulţ simultan, angajând mai ales
genunchii. Lichidul articular este un exsudat ce are o celularitate medie în jur de
25 000 leucocite/mm 3 • predominant polimorfonucleare. În acestă perioadrt tardivă
febra este neobişutr. La 10% dintre bolnavi se formeazrt panus sinovial cu o
histologie asemănrto celei din poliartrita reumatoidă. care duce la eroziuni de
cartilaj şi os.
Diagnosticul de certitudine este pus re titru! crescut de anticorpi specifici.
reprezentati inţal de lgM ~i apoi de lgG. Testele de identificare a spirochetei în
sînge, In leziunile tegumentare, In lichidul articular dau rezultate inconstant
pozitive.
Tratamentul etiologie este antibiotic. utilizându-se în ordinea opţiunlr:
doxycyclina. amoxicilina, eritromicina. Terapia fazelor tardive de boală în care
domină fenomenele artritice necsită doxycyclina 2 x 100 mg/zi sau amoxicilinrt
4 x 500 mg/zi, timp de 30 de zile. Răspunl la tratament este mai bun !a începutul
bolii. Nu răspund tratamentului în special bolnavii H LA DR3 şi DR4. uneori
recomanJând u-se si novectomie.
252 ARTRITE INFEC(!OASE SI REA CTIVE
În t(>rma congeitală a sifilisului, Treponema pallidum poate produce .,in

utero .. ostewnuriă sau ostemilă a diafizei oasdor lungi tuhulare iar în primde
luni de viaţă. periostă.
Sifilisul secundar poate induce poliartrita, tenosinovita !ii spondilita cu
afinitate specialft pentru regiunea cervit:ală. Poliartrita sau poliartralgia sunt deseori
migratorii !ii pot fi confundate cu reumatismul Bouillaud sau cu poliartrita
reumatoidă. Testele pozitive pentru lues stahilest: diagnosticul. Suferinţa articulă
este foarte prohahil rezultatul depunerii intrasinoviale ue wmplexe imune ce conţi
antigene treponemice. Boala rflspunde foarte hine la tratamentul antibiotic cu
peniclă.
În sifilisul tertiar gomele Jetrmină osteoartrita cu tumetleri exsudative
nedureroase care nu afectză mobilitatea normală. O altă manifestare întâliă
uneori este periostita.
ARTROPATII REACTIVE
Artropatiik reactive cuprind un grup de suferinte în care se produce un

proces intlamator aseptic la nivelul sinovialei ce apare în timp, ca o reacţi la un
agent infecţos localizat extraarticular, frecvent intestina! sau genito-urinar.
Germenii cel mai frecvent implcaţ sunt: Shigella, Salmonella, Yersinia.
Helicohacter.
Fenotipul H LA 827 este frecvent întâlnit la aceşti bolnavi. Artritele
reactive îmbracă aspectul unor oligoartrite asimetrice, localizate predominant la
nivelul articulţo mari ale membrelor inferioare. Aceste artrite apar la un
interval de 7-30 zile de la infeqia urogenitală sau intesală. După apriţ
artritei tratamentul antiinfeqios este ineficient, antiintlamatoarele nesteroidiene
constituind medicamentele de electie.
Artropatia cu Yersinia enterocolitica are ca agent infecţos acest germene
care este un haei! Gram negativ, aeroh. La om produce infecţ prin contaminarea
apei sau alimentelor. O altă sură de infecţ o poate constitui contaminarea
m{tinilor şi alimentelor cu fecale de la persoane sau animale domestice infectate.
lnfecţia cu Yerxinia se manifestă inţal prin febră, entrocliă şi adenită
mezentericft acutft care poate simula apendicita. În formele severe se poate
înregistra ~i tabloul clinic al unei miocardite sau chiar septicemii.
Artrita acutft, uneori extrem de dureoasă. survine după 7-10 zile de la
episodul diareic. Articulaţe cel mai frecvent afectate sunt genunchii, gleznele şi
pumnii. Prinderea articulă este frecvent suceivă şi mai rar migratorie, simulând
un reumatism articular acut. Manitesărl articulare acute sunt însoţite de febră,
tendinite, eritem nodos. Unemi artrita poate fi însoţită de manifestrtri uretrale sau
oculare realizând sindromul Reiter.
ARTROPAT/l REACTNE 253
Explorăi le paraclinice contirmă diagnosticu 1 prin demonstrarea titrurilor
crescute de anticorpi fată de Yersinia, titruri care scad în convalesţ holii.
Culturile de germeni din scaun sau sfmge se ohţin cu mare dificultate,
chiar in condiţ speciale. Fenotipul H LA B27 este prezent în special la pacienţ
cu artrite severe şi cu afectare sacroîliă. Lichidul articular evidntază un proces
intlamator cu un număr crescut de leucocite. în special polimorfonm:Ieare. făr
preznţa germenelui în culturile din lichid. Uneori se detcază anticorpi seriei
faţă de Yersinia.
Alte explorăi paraclinice evidnţază n creşt a VSH şi leucoitză.
Tratamentul constă din administrarea de antihiotil:e (pentru rezolvarea
enterocolitei) şi de antiintlamatoare nesteroidiene. În formele severe se pot
administra corticosteroizi. fie local intrarticular fie pe cale genrală.
Artropatia cu Salmonella şi Helicohacter se asemnă cu cea detrminaă
de Yersinia, uneori putând realiza tahloul clinic al sindromului Reiter. tratamentul
tiind similar acestuia.
BIBLOGRAFJE
l. Calahro J .J .. Vinccnt A.- Viral and rickettsial infectious rheumatic discascs-in •. Diagnostic am!
management of rheumatic diseases" 2nd Ed- Katz (Ed)- Lippincott 1990 p.673
1. Calahro J.J., Vincent A.- Lyme discasein "Diagnostic and management ofrlu:umatie discases" ·2nd
Ed- Katz (Ed)- Lippincott 1990 p.679
3. Goldenherg D.L.- lnfectious arthritis- in ,.Rheumatology amllnununology" 2nd Ed- Cohen.Bcnnctt
(Eds)- Gnmc & Stratton 191\6 p.3RO ·
4. Goldcnhr~ D. L.- Gonococcalarthritis·in .. Arthi.~ and 11llied eondit.~" llth Ed- McCarty (Ed)-
Lca &Fchigcr 191\9 p.l915
5. Goldcnberg D. L., Campion G. L.- lnfectious arthritis hactcrial and lcss common pathogens-in
.. Primcr ofrheumati~.: diseases·• 9th Ed- Schumachcr (Ed)- Arthritis Fnundation 19RR p.lRI p
6. Ho G.- Bacterial arthritis-in .. Arthritis and allicd ~.:ondits" llth Ed- McCarty (Ed)- Lea
&Fehigcr 191\9 p.l!\92
7. Maluwista S.E.- Lyme diseasc-in ,.Arthritis ami allicd conditions" llth Ed- MeCarty (Ed)- Lea
&Fehigcr 191\9 p.1955
R. Messner R.P.- Arthritis duc to mycohaetcria. fugi and pamsites- in .,Arthritis and allkd
conditions'· llth Ed- McCarty (Ed)- Lea &Fehigcr 191\9 p. 1925
9. Morgan G.J.- Arthritis causcd by hactcrial. vira!. mycohaetcrial. funga1 ami vira! infcctions-in
.. Tcxthnok of intcma1 medieinc" 1st Ed- Kcllcy (Ed) 191\9 p. 1031
10. Sehmid F.R.- Priciplcs of diagnosis ami tretment of hone ami joilll infcctions-in ,.Arthritis ami
allicd conditions" llth Ed- MeCarty (Ed)- Lea &Fehiger 191\9 p.l!\63
11. Schmid F.R.- Bacterial infectious rheumatic discascs-in .. Diagnostic and management of rhcumatie
diseascs" 2nd Ed- Katz (Ed)- Lippineott 1990 p.657
12. Slade J., Russcll C.J.- Lymc disease-in Texthook of intc4ma mcdieine" lst Ed- Kcllcy (ed)-
Lippincott 191\9 p. 1029
13. Steere A.C .- Lymc disease-in ,.Primcr of rhcumatic discases" 9th Ed- Sehumaehcr (Ed)- Arthritis
Foundation 1981\ p.IRR
14. Steere A.C.- Vira! arthritis-in .. Arthritis and allied conditions" llth Ed- MeCarty (Ed)- Lea
&Fehiger 191\9 p .1938
ARTRITA
PSORIAZCĂ
Artrita psoriazcă este o suferinţă care este interpaă fie ca o boală

unitară, fie ca o asociere întâmplăoare a două boli. Există argumente pro şi contra
în favoarea fiecăr idei.
Datele statistice ale diverşlo autori sunt extrem de variate în ceea ce
priveşt incidenta bolii în poulaţie. Aceasta, în medie, este evalută a fi în jur
de O, 1%. Dacă suferinţa este considerată ca o asociere de două boli, se apreciză
că incidenta psoriazisului la bolnavii cu artiă serongativă este de 1O ori mai
mare ca în poulaţi genrală. Spre deosebire de poliartrita reumatoidă, unde
incidenta bolii este mai mare la femei, în cazul artritei psoriazice, boala este mai
frecvent înt<liă la bărati.
Pentru unii autori, cele două aspecte clinice. dermatologie şi reumatologie,
au un punct comun important, reprezentat de fenomenul proliferativ celular ce se
petrece la rate anormal de mari (epiderm şi sinoviala).
Deşi etiologia bolii este necuostă. au fost implicate multiple elemente
cauzale, ca afecţiun virale, bacteriene, traumatisme, pertubaţi ale funcţioal
tăţi elementelor efectoare sau a celor de control a aparatului imun. Anumite tipuri
de antigene de histocompatibilitate au fost notate cu frecvnţă cresută în rândul
bolnavilor cu suferinţ axiale (HLA 827) sau cu artrite periferice (HLA B 38,
B 39, DR 7). Dar şi în acest caz al identfcăr unui suport genetic, relaţi
despre diversele tipuri de H LA întâlnite, variză mult în funcţie de autor.
Examenul microscopic al sinovialei este foarte asemăntor celui din
poliartrita reumatoidă, cu deosebirea că în cazul artritei psoriazice, panusul sinovial
reumatoid este foarte redus. Cu toate acestea eroziunea marginilor articulare este
acentuă ca şi fibrozarea ţesutrilo moi articulare. Deşi artritele sunt în mare
majoritate seronegative (făr factor reumatoid serie), factorul reumatoid este
identificat în celulele sinoviale, dar în cantiăţ mult mai mici decât în cazul
poliartritei reumatoide clasice. Această conetraţi dimnuată a factorului
reumatoid explică nivelul normal al complementului în lichidul sinovial în cazul
artritei psoriazice. Un alt caracter particular al acestei boli este absenţ anticorpilor
împotriva colagenului de tip II, care sunt preznţi în serul reumatoid.
Leziunile tegumentare ca şi cele unghiale nu se deosebesc cu nimic de cele
prezente în psoriazisul făr atingere articulă.
Ca şi în cazul artritelor enteropatice, manifestărl clinice sunt de două
feluri: periferice şi axiale.
În cazul locaizăr periferice a bolii se identfcă mai multe subtipuri
clinice.
~
1
E
f ARTRITA PSORIAZCĂ 255
Cu cea mai mare frecvnţă (16-70%, în medie 47%) se întâleş tipul

oligoarticular, asimetric, care afectză în mod caracteristic articulţe interfalan-
giene distale ale degetelor şi mai rar pe cele proximale şi articulţe metatarsofa-
langiene. Rareori sunt atecţi genunchii, gleznele şi articulţe radiocarpiene.
Suferinţa articulă poate dura săptmâni şi poate ceda spontan. Cu toate acestea.
la 25% dintre bolnavi apar modifcăr distructive osoase. Leziunile tegumentare
psoriazice sunt aproape constant însoţite de intersă unghiale (elemente litice,
striaţ transversale, depresiuni punctiforme, califăr). Uneori, ca o excpţi
de la regula neafctări tenosinoviale în artrita psoriazcă, se înscriu int1amţ la
nivelul muşchilor t1exori.
Circa un sfert Jintre holnavi (15-39%) dezvoltă o suterinţă simetrcă cu
angajarea simultană la debut a articulţo mari ca genunchi, şold, glezne. Artrita
este mai persitnă în timp şi se prouuc Jeseori leziuni distructive. Alte caracteris-
tici întâlnite la acest grup Je bolnavi sunt absenţ constantrt a noJulilor reumatoizi.
preznţa obligatorie a onicodistrofiei şi iuentificarea uneori în ser a factorului
reumatoid.
În subgrupul denumit artiă mutilans se pot proJuce resobţi complete ale
ultimei falange, Jând aspect de mâna .,en lorgnette".
Unii autori mai Jescriu încă două subtipuri clinice Je artrite psoriazice
periterice, care au însă incJeţa redusă, unul fiind juvenil (2% ).
La un procent mediu de 23% dintre bolnavi se întâlnesc modifcăr de tip
axial, modifcăr care foarte des sunt asimptomatice sau cu semne clinice şters şi
care deseori angajeazrt numai articulţe sacroiliace. În acest caz spre deosebire
de spondilita anchilopetă tipcă, simfiza pubiană este foarte rar intersaă,
osteoporoza este mină şi angajarea coloanei vertebrale este redusă.
Diagnosticul Je reumatism psoriazic este uşor de pus în cazul unui tablou
clinic complet şi într-un moment evolutiv avansat al bolii. Diagnosticul precoce al
bolii este însă Jificil, mai ales atunci când leziunea tegumnară succede sinJro-
mului reumatoid. El se sprijnă pe câteva date clinice şi radiologice:
- interesarea articulţo interfalangiene distale în afara bolii artrozice,
dând degetului un aspect de .,cârnăio";
- oligoartrita asimetrcă;
- antecedente familiale de psoriazis;
- existnţa depresiunilor punctiforme unghiale:
- absenţ nodulilor subcutani;
- exacrbăi şi remisiuni mai abrupte ca în artrita reumatoidă;
- lipsa factorului reumatoid serie:
- valori ridicate ale acidului urie serie, direct proţinale cu întinderea
leziunilor psoriazice.
Examenul radiografie este de mare utilitate pentru diagnosticul pozitiv al
bolii. El are mari similitudini cu cel întâlnit în poliartrita reumatoiJă tipcă, dar are
256 .4RTRITA PSORIAZICA
şi dteva deosebiri. În poliartrita psoriazcă afectarea este oligartcuă şi

asimetrcă. Uneori se întâlnesc ernziuni ale extrmiăţlo distale ale falangelor
terminale (acrn-osteoliza). scurtari ale falangelor şi ale oaselor metacarpiene şi
metatarsiene. distruqii de articulatii mici cu predilcţ pentru articulţe
interfalangiene proximale şi distale. dar cu protejarea artkulţio metacarpofalan-
giene şi metatarsofalangiene. Rareori se remacă periostă şi cakifăr unghiale.
În cazul afectări axiale. există de asemenea câteva elemente caracteristice:
existenta unei sacroileite asimetrice sau unilaterale. preznţa de osteofite atipice.
protejarea simfizei pubiene, interesarea redusă a coloanei vertebrale.
Atâta timp dt cele două categorii de semne clinice (tegumentare şi
articulare) coexistr1 sau când există o precesiune a suferinţ de piele, rareori se
pun probleme de diagnostic diferentia!. Acesta se ridcă mai ales atunci când
debutul bolii este reumatismal. Caracterul clinic de afectare asimetrcă a
articulţo interfalangiene distale face hoala confundabilr1 cu suferinta artozică
de care se difernţază foarte greu. cele două afecţiun putând chiar coexista.
Elementele evolutive, ca şi apoziţ osaă excsivă. orientază diagnosticul spre
boala artozică. Alteori se fac confuzii cu sindromul Reiter, mai ales când afectarea
tegumnară este simlară psoriazisului. Preznţa conjunctivitei, a halanitei şi/sau
a uretritei încliă diagnosticul spre sindrom Reiter.
În prezent. în tratamentul reumatismului psoriazic se folosesc medicamen-
tele antiint1amatoare nesteroidiene (mai ales aspirnă. naproxen), iar ca tratament
de fond se recomandă metotrexat 7.5-15 mg/zi. de prefinţă pe cale orală, în
prizrt unică sau fragmentă (X 3/36 h). o singură administrare pe săptmân, în
cură prelungită. De acest tratament benficază atât psoriazisul cât şi artropatia.
Este nevoie de o monitorizare permantă hematolgică şi hepatică, ce în unde
cazuri poate merge până la puncţie bioptcă reptaă la intervale de 2 ani. În caz
Je intoleraţă la metotrexat se recomandă aztioprnă sau sărui de aur care sunt
eficace într-un procent de peste 50%. Tratamentul cu PUVA al psoriazisului poate
să aihă efecte favorabile şi pe suferinţa articulă.
Trehuie menţioată contraidţ hidroxiclorochinei în tratamentul
reumatismului psoriazic. deoarece exacrhză suferinţa tegumnară. Unii autori
au relatat faptul că imlometacinul agrveză psoriasisul când este administrat oral
sau topic local.
BIBLIOGRAFIE
!. Bakcr H.- Psoriasis-in ,. Texthook of dermatology" 4th Ed- Rook, Wilkinson,Champion,Burton

(Eds) - Bla<.:kwcll Scientific puhlications 19R6 p.l469
:2. Bcnnett R.M.- Psoriatic arthritis-in "Arthritis and allied conditions" llth Ed- McCarty (Ed)- Lea
& Fehiger 19R9 p.954
3. Katz W.- Psoriatic arthritis-in .. Diagnostic and management of rheumatic diseases" :2nd Ed- Katz
(Ed)- Lippincott 1990 p.433
MANIFESTĂR REUMATICE
ÎN ALTE BOLI
O serie de suferinţ înscrise în patologia diverselor aparate şi organe pot

avea în tabloul lor clinic manifestăr de ordin reumatic. Uneori se întâmplă ca
însăşi debutul bolii să aibă înfăţişare reumatică. Cele mai frecvente expresii
reumatice se întâlnesc în sarcoidză, patologia bolilor de sânge, a celor metabolice,
endocrine, digestive etc.
SARCOIDOZA
Boală multisecă a adultului tânar, sarcoidoza se carteiză prin

dezvoltarea de granuloame necazeoase în diverse organe, dar mai ales în pulmoni
şi în ganglionii mediastinali. La 15-20% dintre bolnavi se întâlnesc şi manifestăr
reumatice. Acestea sunt de ordin osos, muscular sau articular.
Leziunile osoase sunt rare, fiind prezente la sub 5% dintre bolnavi. Ele
sunt constituite din chiste rotunde, bine conturate, de mări variabile, uneori
dureroase, care apar cel mai frecvent la degetele mâinii.
Leziunile musculare sunt şi mai rare şi sunt aproape constant asimptoma-
tice. deşi prezenta granuloamelor sarcoidotice în structura muşchilor este foarte
frecvntă, la peste 80% dintre bolnavi.
Spre deosebire de incidenta relativ redusă a celor două tipuri de
manifestăr, suferinta articularft este aprecită a fi prezntă la 25-50% dintre
bolnavi. Ea este de tip artiă acută sau croniă şi intersază mai des articulţe
mari. Fenomenele acute sunt de obicei poliarticulare. Ele apar la începutul bolii şi
sunt urmarea unei intlamatii sinoviale nespecifice şi tranzitorii, având uneori
caracter migrator. Preznţa artritelor acute (mai ales la genunchi şi glezne) alături
de adenopatia hilară bilateră şi de eritem nodos constituie sindromul LMgren care
apare mai ales la femei. Formele cronice de artiă sunt foarte rare. Ele sunt
pauciarticulare şi sunt datorate existnţ granuloamelor în sinoviala articulă.
Aceşti bolnavi au de obicei în plus leziuni osoase şi calciurie.
Tratamentul manifestărlo articulare se înscrie în schema de tratament a
bolii, cu specifaţ adaosului de antiint1amatoare nesteroidiene şi eventual de
preparate cortizonice intraarticular, mai ales în formele de artiă croniă. În plus
ambele tipuri de manifestare a artritei benficază de fizioterapie.
BOLI HEMA TOLOGICE 259
BOLI HEMATOLOGICE
Variate boli hematologice pot prezenta în tabloul lor clinic semne

reumatice. Între cele mai reprezentative suferinţ se înscriu unele hemoglobino-
patii, hemot1liile, boli mieloproliferative, discrazii plasmocitare, boli limfoprolife-
rative etc.
~, Între hemoglobinopatii cel mai reprezentativ exemplu este dat de anem ia
drepanocită (sickle-cell). În acest caz manifestarea comună reumatică este
constiuă din artralgii deseori migratorii, care sunt urmarea obstrucţie capilarelor
sinoviale de către hematiile "în secră", formă ce o capăt după cedarea
oxigenului spre ţesutri. Se înscrie o mină reacţi int1amatoare sinovală. cu
tromboze microvasculare şi cu grade variate de fibroză perivasculă. Artrite reale
cu acumulare de lichid este posibil să apră în unele cazuri de crize acute de boală.
Lichidul sinovial are de regulă caractere neint1amatoare, fiind clar şi cu un număr
de leucocite sub 1000 elemente/mm 3 .
Deşi 40% dintre bolnavii cu astfel de anemie au hiperuricemie, rezultat al
unui turnover rapid al acizilor nucleici, impus de starea de anemie, foarte puţin
bolnavi fac atacuri acute de gută.
[ncideţa osteomielitei la bolnavii cu hemoglobinopatii este de 100 ori mai
mare ca la oamenii normali. La 80% dintre bolnavii cu osteomielitrt. dar făr
anemie drepanocită, infectia este stafilocă. În cazul celor cu osteomielitrt şi
anemie cu hematii "în secră', la peste 50%. agentul infecţos este Salmonella.
Se presupune că acestă etiologie este urmarea infarctză zonale a intestinului
prin compromiterea irgaţe produsă de colmatarea capilarelor cu hematii rigide
şi deformate. Prin Z()nele astfel necrotizate pasajul salmonellelor este mult uşrat.
O altă compliaţe posiblă carteisă mai ales variantei homozigote
(Hb SS) întâliă la copil este periostita oaselor metacarpiene şi metatarsiene. ca
şi suferinţa ţesutrilo periarticulare (toate produse prin micronfatză).
Exprimarea clină este o durere de apriţe relativ bruscă. cu tumefiere difuzrt.
caldă şi simetrcă, a mâinilor şi picioarelor, care durează 1-3 săptmâni şi este
însoţită de tebră.
Piesa fundametlă de diagnostic pozitiv al tuturor hemoglohinopatiilor este
electroforeza Hb, iar tratamentul este adresat suferintei de bază, cu suplimentăr
de antalgice şi evenual evacuări de lichid sinovial.
În thalasemii, ca şi în cazul altor anemii hemolitice. se înscrie o
modificare a raportului os cortial-măduv osaă hematognă în favoarea ultimei.
Osul cortical se subţiază iar spaţile intertraheculare se lărgesc. Aceste modifidtri.
vizibile radiografie, provacă deseori dureri ososase şi articulare.
Artropatia care apare la bolnavii cu hemofilie este urmarea sângerăi în
articulţe. Se întâleş hipertrofia şi proliferarea celulelor sinoviale, ca ~i
260 MANIFESTĂR REUMATICE ÎN ALTE BOLI
macrofage care au fagocitat hematii. În multe celule se identfcă depuneri de

hemosidrnă, ceea ce ajută la difernţa sinovitei proliferative cronice din
hemofilie de cea care se dezvoltă in poliartrita reumatoidă. Elementele de sinovtă
prolifeatvă par a fi determinate de intlueţa factorilor de proliferare celuară
eliberati de trombocitele extravazate şi activate. Factorii trombocitari sunt
responsabili şi de producerea excsivă de proteinaze de către celulele sinoviale, cu
urmăi dcgenerative pe structura cartilajului, ce devine mai vulnerabil la solictăre
mecanice, scăzându-i astfel rezistenta.
Episodul de sângerare se însoţeşt de durere şi de redoare articulă.
Articulaţe cel mai des interesate sunt genunchii, gleinele şi coatele. De obicei
este intersaă mereu aceşi articulţe şi sângerăil ulterioare o afectză din
nou. Repetarea hemoragiei duce în timp prin efectele sale la modifcăr de staică
şi mecaniă articulă cu sublxaţi, fihroze şi chiar anchiloze. Examenul
radiografie artă în momente avansate de suferinţă, după multiple episoade de
hemartoză, îngustarea spatiului articular, nergulaităţ şi chis te în zona
subcondrală, formare de nsteofite şi rareori semne de anchiloză. Între elementele
radiografice caracteristice se înscriu lărgiea spaţiul între condilii femurali,
lătirea extrmiăţ distale a radiusului şi modifcăr în conturul inferior al patelei
care devine rectangular.
Tratamentul este cel al holii cauzale iar cel al cointersă articulare este
difernţat în funcţie de momentul de evoluţi. Hemartroza acută se traeză prin
imobilizarea articulatiei, prin aplicarea locaă de gheaţă pentru a produce
vasocntriţe. Deseori este nevoie de antialgice şi antiint1amatoare nesteroidiene.
În cazul unor hemoragii intraarticulare abundente se practiă aspirarea sângelui
tlupă corectarea deficitului factorului de coagulare şi administrare locaă de
corticoizi. Sinovitele proliferative cronice pot fi tratate prin sinovectomie
artoscpiă sau chirugală. Artroplastia este rezvată pentru cazuri cu totul
speciale. La toţi bolnavii se practiă gimnastcă medicală şi fizioterapie.
În tulbrăie de hemostază prin trombopenie nu se produce de obicei
hemartoză, care apare în mod neaştp mai des în tromhocitoze.
Tulbrăie mieloproliferative (policitemia vera, leucemia mielodă
croniă. tromhocitoza esnţială. mielofîbroza cu metaplazie mielodă) au în comun
un turnover crescut al acizilnr nucleici cu hiperuricemie şi uneori artiă gutoasă.
Între bolile citate, în cazul policitemiei vera 30-50% dintre bolnavi prezintă
hiperuricemie, dar numai 5-10% fac gută. De aceea un principiu terapeutic
preventiv este administrarea de allopurinol (inhibitor de xanti-odză ce întrerupe
ciclul metabolic de formare a acidului urie). Artritele acute benficază de
colhină.
În tabloul clinic al leucemiilor acute pot să apră dureri osoase, sinovite
sau simple artralgii.
BOLI METABOLICE 261
În simptomatologia clină a limfoamelor hodgkiniene şi nehodgkiniene,

de asemenea pot să apră câteodaă artralgii, mialgii sau dureri osoase.
Dintre discraziile plasmocitare, de regulă, mielomul multiplu prin
producerea unor leziuni osteolitice, predispune la producerea de fracturi sau la
traumatisme minime, sau spontane. Uneori se înscrie o abundetă acumulare de
amiloid în sinoviala articulă. Osteoliza ce se dezvoltă pare a fi urmarea stimulăr
osteoclastelor printr-un factor specific de activare elaborat de plasmocitele maligne.
În cazul macroglobuluinemiei Waldenstri)m, ti)arte rar se produc leziuni litice
osoase, deoarece, în acest caz, rareori se produce factor de activare al osteoclaste-
lor.
BOLI METABOLICE
În tipul primar al hemocromatozei, simptomele apar după acumularea în

organism a cel putin 20 g de t1er. Celulele sinoviale de tip B sunt încărate cu
hemosidrnă, iar sinoviala pare îngroşată, deşi nu se observă semne locale de
imt1aţe. În cartilaj apar depozite minerale de pirofosfat de calciu şi hemoside-
rină ca şi semne de boală artozică.
Modit1cărle radiologice constau în dezvoltarea de chiste şi scleroză în osul
subcondral, pierdere de cartilaj articular şi condraliză, ca şi osteprză
difuză. Articulaţe metacarpofalangiene ale degetelor 2 şi 3 sunt un loc de elcţi
al apriţe de chiste osoase de 1-3 mm cu margini sclerotice la capetele oaselor
menţioat. La extrmiăţl distale ale radiusului şi ulnei se marcheză de aseme-
nea chiste. Jumătae dintre bolnavii care au artropatii prezintă condraliză ce
în ordine descrătoa ca frecvnţă afectză genunchii, articulţe radiocar-
piene, şoldu, simfiza pubiană.
Diagnosticul şi tratamentul acestei boli sunt absolut specifice, iar algiile
articulare benficază de terapie antiint1amatoare nestroidaă. Eliminarea
excesului de Fe nu are însă urmăi favorabile şi asupra artropatiei, aceasta urmân-
du-şi o evoluţi cronic progesivă.
Datele referitoare la artropatia din hemocromatoza stcundară sunt
incomplet definite.
În ocrnză (lipsa congeitală a oxidazei acidului homogentizinic, enzimă
ce intervine în metabolismul tirozinei) are loc o depunere de pigment hrun în
cartilaj şi tegument (ureche, nas, axilă, regiunea inghală) şi o eliminare urinaă
a acidului menţioat. Acesta, prin polimerizare în mediu alcalin, conferă urinii
culoare neagră (alcaptonurie). Simptomatoogia reumatislă este de tip axial sau
periferic. Localizarea predilctă lombară are o serie de modifcăr caracteristice
care constau în:
- califăr de discuri intervertebrale prin depunere de hidroxaptă;
- îngustarea spaţilor intervertebrale cu scădera în în~ltime a bolnavului;
- dezvoltarea de osteofite care de ohicei sunt de dimensiuni mici;

- proteja rea articulţ lor sacroi 1ia ce.
Artropatia perifcă, de~i de incdeţă şi de intensitate mai reduse,
intersază în special genunchii, umerii, şoldurie. Simptomatologia este de tip
artrnzic. Lichidul sinovial apărut în unele cazuri, deşi conţie acid homogentizi-
nic. nu se închide la culoare prin păstrae. Artroscopia artă pigmentarea
cartilajului articular, din care se pot desprinde fragmente mici ce dau o reacţi de
corp strrtin. Examenul radiografie are elemente necaracteristice, identice cu cele
întâlnite în hoala artozică: îngustare de spaţiu articu Iar, osteofite marginale, dar
spre deosehire de acestă hoală şi de poliartrita reumatoidă, articulţe mici de
la mfă şi de la picior sunt rareori afectate. Tratamentul este simptomatic:
analgezic şi anti int1amator nesteroid ian.
Cointeresarea osteoarticu Iară în degnrscţa hepato-lnicură (hoala
Wilson) înscrie mai ales lJSteoprză şi osteomalacie. În plus pot srt apră
prematur modifcăr articulare artrozice şi califăr periarticulare.
BOLI ENDOCRINE
În unele holi tndocrine, datoriă influeţor pe care hormonii respectivi

le au pe ni.etaholismul osului. a! structurilor articulare şi al ţesutrilo vecine se
înscriu frecvent semne clinice de ordin reumatismal.
În acromegalie. excesul de hormon de creşt induce dezvoltarea
exagrtă a tuturor ţesutrilo inclusiv a structurilor articulare şi periarticulare.
Proliferarea hurselor se produce printr-un proces de hiperplazie fibroasă neintlama-
toan:~. Sunt interesate mai ales hursele prepatelare, olecraniene, suhacromiale.
Hipertrofia capsulelor dă naşter unei !axităţ cu hipermobi li tate articu lară.
Îngroşae sinovialei este datoră dezvoltări ţesutli adipos şi fihros. Nu se
produce o hiperplazie sinovctară. La adult cartilajele care rămân sensibile la
acţiune hormonului de creşt sunt cele care se vor hipertrofia în primul
moment. Se explidt astfel proeminenta mandihulei, creşta diametrului toracic
antero-posterior şi modifcărle de voce (cartilaje laringiene). În afara creşti,
cartilajul suferă modificrtri degenerative similare celor întâlnite în hoala artozică.
Îngroşae osului este vizhlă mai ales la mandihulr1. oasele frontale, metacarp.
falange distale care apar lăţite. Prin proliferarea structurilor articulare şi
periarticulare se explidt la începutul holii o laxitate articulă, lărgiea spaţilor
articulare şi exsudări intermitente. În momentele avansate ale suferinţ se înscriu
hipertrofie osaă, deformăi articulare ~i reducerea mohiltăţ. La radiografie se
remardt o mrtrire a osului, cu remodlăi periostale, formare de osteofite,
calcificru·i ale inserţlo capsulelor şi tendoanelor. Lăţirea epifizelor osoase dă
faba impresie de osteprză. aceasta datoriă irtrgirii spaţilor intertraheculare.
1 ARTRITE ENTEROPATICE 263
Fenomenul este cel mai hine vizihil la oasele metacarpiene şi metatarsiene. La

jumătae dintre holnavii cu acromegalie, prin măriea osului şi prin edem suh
ligamentul transvers al carpului se dezvoltă sindromul de tunel carpian. Semnele
suhiective sunt de ordin algic şi henficază de acelşi măsuri ca cele din hoala
artozică.
Artropatia în hipotiroidism poate precede, succede sau să se dezvolte
simultan cu mixedemul. Manifestarea reumatică este de tip condraliză.
displazie epifzară, tenosivă a t1exorilor. Semnele clinice ale artritei produse
de uraţi sau de pirofsaţ sunt atenuate in mare parte datoriă deprimă funcţie
polimorfonuclearelor. Laxitatea articulă care se înscrie la o treime dintre holnavi
este explicată prin creşta conetraţi de hialuronat in ţesutril implicate.
În hipertiroidism se înscrie o îngroşae a părţilo moi, degetele putând
căpta aspect hipocratic. La degete şi la extrmiăţl distale ale oaselor mai poate
apăre un proces de periostă. Tratamentele cu metil sau propiltiouracil făcute
pentru hipertiroidism pot induce lupus eritematos sistemic medicamentos.
În hiperparatiroidism pot apăre semne clinice determinate de osteita
fihroasă chistă, de condraliză şi pseudogtă. de microfracturi suhcondrale,
de rupturi tendinoase, de resohţi suhperiostale.
În hipoparatiroidism se întâlnesc califăr suhcutane şi ale ligamentelor
paraspinale dând aspect de spondiltă, dar spre deosehire de acestă afecţiun
articulţe sacroiliace rămân indemne.
Între cele mai frecvente şi mai importante manifestăr reumatice care se
înscriu în cazul diabetului zaharat se însciru:
- osteprză şi zone de osteliză localizate mai ales la degetele
memhrelor inferioare, explicate prin angiopatia diahetcă şi suferinţa trofică;
- spondilză hiperostzană;
- contrauă în t1exie a degetelor;
-periată scapulohmeră prezntă la aproximativ 10% dintre holnavi.
În cazul diahetului zaharat din hemocratză, apar în plus semnele clinice

aferente holii principale.
ARTRITE ENTEROPATICE
categorie de suferinţ
Această articulare este strâns legată de tulhrăi
intestinale. Boala Crohn, rectocolita ulcero-hmagiă, hy-pass-ul intestina]
chirurgical sunt holile intestinale care prezintă cel mai des coafetări reumatismale,
hoala Wipple fiind mai rar citaă.
În cazul bolilor inflamatoare intestinale nespecifice (rectocolita ulcero-
hemoragică, hoala Croim) suferinţa articulă apare la circa 20-25% dintre
holnavi. Ea se prezintă ca artrite periferice sau ca interesare axilă.
Artritele periferice insotesc mai ales interesarea colniă şi mult mai rar
formele fulminante de hnală sau localizarea strict rectală. Afectază mai ales
articulatiile mari ale memhrelor inferioare. cu predilectie pentru genunchi şi
glezne. Sunt asimetrice, pauciarticulare şi uneori migratorii. Perioadele de
activitate artikă sunt conectate cu exacrhăi ale bolii digestive, de ohicei
sm:cedându-le, mai rar precedându-le. Artritde sau artralgiile au o durată medit:
de 1-2 luni, iar recuperarea se face făr a lăsa urme permanente. Sinovita ce se
produce este considerată a ti urmarea existnţ unor titruri ridicate de complexe
imune circulante, care pot fi identiticate în ser la circa 25% dintre holnavi. Ea se
carteiză prin prolifeă ale celulelor sinoviale, vasculrizţe cresută,
infiltrate celulare cu leucocite, limfocite, histiocite. Complementul în lichidul
articular este scăzut. iar factorul reumatoid este aproape constant negativ în ser.
C<"teodaă apare o angajare intlamatoare a aponevrozei plantare sau a tendonului
lui A~.:hile şi rareori eritem nodos. Examenul radiologic nu pune în evidntă
modifl:ăr majore, ~.:el prezente fiind minore şi nesemnificative. Tratamentul se
adresză suferinţ digestive. având etecte henefice şi pe hoala articulă. Deseori
el trehuie wmpletat cu medicaţ antiintlamatoare nestroidaă, tizioterapie şi/sau
preparate cnrtizonice intraarticular.
Elementele de spondiltă ankilopetcă se întâlnesc la 5-l 0% dintre
bolnavi. Predominţa masculină (311) şi aprtenţ la tipul genetic H LA B27
(aso~:ier det~o:aă la 50% de bolnavi) sunt două caractere fundamentale care
sugerază un me~.:anis de producere înrudit între cele două boli. Semnele
articulare pot pre~.:d (uneori cu ani) sau su~.:oed pe cele digestive. Examenul
radiolg~.: evidnţază elemente de sacroiletă, câteodaă tăr nici o expresie
clină suhiectvă. Mai rar se întalnesc stigmate ale prinderii coloanei vertebrale.
Peste o treime dintre bolnavii care suteră un by-pass intestina) dezvoltă o
simptomatologie reumatislă şi dermatolgi:ă. Bolnavii care suteră o derivaţ
jeuno-cliă sunt mai des atecţi ca cei ~.:are au o conectare jeuno-ila:ă.
Artritele sunt multiple, sunt migratorii. au o durată scurtă (zile, mai rar
săptmâni) şi intersază mai frecvent articulţe mici. Dermatita care apare
foarte des (80% bolnavi) se exprimă ca macule ~.:are evoluază spre papule şi apoi
spre pustule. În ser se 'ît1âines~.: des complexe imune ce contin lgA sau IgG cu
proietăţ de anticorpi faţă de E. Colli.
Boala Whipple poate îns~.:rie în tabloul său clink manitesăr reumatice
periferice, deseori migratorii care durează zile şi nu lasă stigmate radiologice. Si
în acest ~.:az se remacă absenţ factorului reumatoid. Preznţa irtcluziunilor PAS
pozitive în macrofagele întâlnite în peretele intestina! tranşeză diagnosticuL
Tratamentul indicat este cel antihiotic. El se face la început cu peniclă
(1 200 000/zi) şi strepomicnă (1 g/zi) o perioadă de 10-14 zile, şi apoi
teradină ( 1 g/zi) timp de un an. Semnele de artiă se sting în maximum o lună.
ARTRITE ENTEROPATIC'E 265
Simptome ~i semne clinice reumatismale se intâlnesc în mod aleator în

diverse holi hepatic.:t: ca hepatita virală, hepatita croniă aL:tivă, ciroza hilară
primitivft. În mecanismul de producere se încrimează preznţa complexelor
imun<:: cin.:ulante.
BIBLIOGRAFIE
1. Aldo- 8cnsom A.M.- Emeropathi.: artllritis-in .. Anhritis and allied wnditinns·· llth Ed- M.:C':ir!y
(Etl)- Lea & Fl:hi)!er 19!N p.972
2. 8all G. V.- lnllammatory h<lWd disease ami arthritis-in .. Rhcumatol~y ami Jnununolo!!y·· 2nd Ed-
C'ohen, 8cnnctt (Eds)- Gnmc & Stratton l9Xo p.241
:l. C'anoso LI.- En•cropathic arthritis-in .. Primcr of rheumatic discases·· 9th Ed- Schi.unachcr (Ed)-
Arthritis Fnundations 19!\X p.l53
4. C'ronin M.E.- Rhcumatic aspccts of endocrinupatllies-in .. Arthritis am\ allied conditions·· ll!h Ed-
MeC'arty (Ed)- Lea & Fehi)!er 19119 p.l X42
5. Dorwart 8.8.- Arthropatics associatcd with cndo..:rine disc:tscs-in .. Primer of rheumatic diseases"
9th Ed- Sdmmm:her (Ed)- Anhritis Fnundati<ll1 I'JX!I p.217
o. Fox LH .. Kathleen tvl.- Thc anhrupathy of Wiison"s disease-in .. Primer of rheumatie discases"" 'Jth
Ed- Schumachcr (Ed)- Arthritis Foundation llJXX p.215
7. Gordon D.A.- Arthritis associatcd with metaholie <•r cmlocrinc disease-in .. Rhcumatology :md
lmmunol<lgy"' 2nd Ed- C'ohen.Benncll (Etis)- Gntn<: & Stralt<lll 19Xo p.309
X. Joseph R.R.- Hematologie ami storage diseases- in .. Diagnostic and management of rheumatic
diseascs·· 2nd Ed- Katz (Ed)- Lippincoll 1990 p.o'J2
9. HellmanD.8., Stoho J.D.- Sarcoidosis-in .. Rht:utnatology ami lmmunology·· 2nd Ed- Cohcn.
Bcnnett (Eds)- Gnme & Stratton llJXo p.301
10. Mullinax F.- Plasma ccll dyscrasias and amyloidosis-in .. Dia~nostc ami management of rhcumatic
diseases" 2nd Ed- Katz (Ed)- Lippincott 1990 p.o99
Il. Krey P .R.- Arthropaties associatcd with hematologie anei storage disnrdcrs-in .. Primcr of rheumatic
diseases" 9th Ed- Schumachcr (Ed)- Arthritis Foundation 19XR p.220
12. Schumacher R.H.- Arthritis associatcd with hematnlngic diseases- in .,Rheumatology am\
lmmunology" 2nd Ed- C'nhen. 8cnnet1 (Eds)- Gnme & Str:1tton l Y!\6 p. 315
13. Sdmmachcr R.H.- Arthritis associatcd with endocrine ami mct:tholie disorders-in "Diagnostic am!
management of rheumatic diseases"' 2nd Ed- Katz (Ed)- Lippincoll ! 990 p. 717
14. Spi1herg 1.- Sarcoidosis-in ,.Diagnostic and mana!!ement ofrhcumatic diseases" 2nd Ed- Katz (Ed)·
Lippincott 1990 p. 70'.1
15. Ustinger P.D., Weincr S.R.- Enteropathic arthritis-in .. Diagnostic and management of rhcumatic
diseases·· 2nd Ed- Katz (Ed)- Lippincoll 1990 p.72R
16. W chh J.- Hemochromatosis-in "Primer of rhcumatic diseascs" 9th Ed- Schumacher (Ed)- Arthrit is
Foundation 19!\R p.213
ARTRITE
INTERMITENTE
Aproape toate suferinţl reumatice au perioade de activitate şi perioade

de linşte în care există de obicei o atenuare a simptomatologiei, sau chiar o
disparţe a ei, dar în timp, reapiţ perioadelor de activitate este urmată de
modifcăr anatomice. Artritele intermitente se carteiză prin faptul că apar
brusc, la persoane anterior săntoae, durează câteva ore sau zile şi apoi dispar
făr a lăsa urme histologice. Ele nu au o etiopatogenie cunostă. Cele mai tipice
exemple sunt reumatismul palindromic şi hidrartroza intermă. În aceşi
categorie este înscriă şi febra familă meditrană care are de asemenea o
evoluţi episodidt ~i deseori are şi simptomatologie reumatislă.
REUMATISMUL PALINDROMIC
Suferinţa, de incdeţă raă, se carteiză prin apriţ bruscă a unui

episod de intlamţe acută articulă exprimată prin durere, căldur locaă,
tumefiere, roşeaţă, redoare şi impotenţă funcţioală. Intersază de obicei o
singură articulţe, dar uneori mai multe pot fi afectate simultan. Artrita durează
ore sau zile (în medie 2), după care cel mai frecvent se întâmplă să dispară
spontan într-un interval scurt de timp. Reapriţ unui nou episod implcă cel mai
des aceşi articulţe şi se produce după un timp extrem de variabil, care uneori
poate dura ani. Rareori, când atacurile se succed frecvent, apriţ unei noi artrite
se poate produce încă înainte de stingerea intlamţe în articulţ anterior
afectate. Genunchiul este cel mai frecvent afectat. Articulaţe pumnului, metacar-
pofalangiene, glezne, şi umăr sunt interesate în ordine descrătoa a incdeţ.
Câteodaă artrita este însoţită de o stare subfehrilă. La aproximativ o treime dintre
bolnavi apar intlamţ şi în ţesutril periarticulare şi foarte rareori numai în
aceste zone, făr a cointeresa articulţ. Tumefierea este dureoasă, dar nu este
pruignoasă. Şi mai rar apar pentru perioade scurte de timp. noduli subcutarii
tranzitorii, care se locaizeă de-a lungul tendoanelor, cel mai des la mână.
Examenul lichidului sinovial este normal. Se pot găsi rare polimorfonu-
cleare sau celule mononucleare. Biopsia sinovală evidnţază o reacţi int1ama-
toare acută nespcifă şi revsiblă în care se remacă leziuni microvasculare. Nu
sunt leziuni radiologice specifice. Explorarea serului poate evidnţa în timpul
artritei creşti ale elementelor reactante ale fazei acute a int1amţe.
ARTRITA DIN FEBRA FAMILĂ MEDITERANEANl 267
În majoritatea cazurilor evoluţia holii este benigă. Dar. la 30-40% dintre
bolnavi reumatismul palindromic poate vira spre poliart~ reumatoidă. Cazurile
susceptibile de o asemenea evoluţi sunt cele care prezintrt atacuri mai frecvente.
la intervale de timp mai scurte, ce intersază mai multe articulţ odatrt, care au
~i locaizăr extraarticulare, mai des noduli subcutani ce sunt mai persitnţ. şi
la care în timpul fazei acute de boală se identificrt temporar factor reumatoid în ser
sau în articulţe.
Tratamentul pare inutil atâta timp cât suferinţa are o tendiţă sponta~
spre vindecare. În cazurile în care artrita acut~ este persitnă se recomandă
preparate cortizonice administrate local. În situaţle în care frecvnţa recidivelor
este mare sau în cazul episoaJeh)r subintrante sunt indicate medicamente
antiintlamatoare nesteruidiene administrate în cure mai lungi. Bolnavilor care
prezintă o susceptibilitate de virare spre poliartritit reumatoidă le este indicatrt
crizoterapia. Au mai fost fniosite colchicina şi D-penicilamina, Jar rezultatele nu
sunt convigătare.
HIDRARTROZA INTERMITENT Ă
Este o a dtrei expresie clinidt este o tumefiere articu Iară

suferinţă bruscă,
neduroasă, tărlocaă căldursau alte semne Je intlamţe. Mobilitatea
articularrt este defictară Jin cauza acumlări de lichid. Aproape constant este
interesatrt articulţ genunchiului de o singură parte, rareori suferinta fiind
bilateră. Debutul bolii se înscrie în adolescnţă. Episoadele au o durată de
3-4 zile şi se remit spontan. Ele se succed la 1-4 săptmfi. Deseori la femeie au
relaţi cu ciclul menstrual. Durata ho!ii este imprevizibilrt. Nu se relatză o
tendintrt de conversie spre alte suferinţ.
Până în prezent nu s-au relatat aberţi biologice caracteristice, cu excpţia
constatrtrii de către unii autori a scăderi inhihitnrului CI esterazei (CI INH) în
lichidul sinoviaL ceea ce asemi"tn~ boala cu edemul angioneurotic ereditar.
Examenul anatomopatologic artă câteodaă o proliferare viloasă. sau mai des
edem sinoviaL modifidtri asemăntor celor întâlnite în sinoviala reumatoidă la
debutul bolii.
Suferinţa nu are tratament, toate încerăil de administrrtri medicamen-
toase pe cale genrală sau locaEL preventiv sau curativ, ne având efect, nici chiar
sinovectomia.
ARTIDNFEBMLĂ
Boala nu este întâliă pe continentul european ci numai la popoarele de pe

malul rtsăiean al Mări Mediterane şi are transmisie gentică. Suferinta este
268 ARTRITE !NTERMITENTE
catlogă între bolile periodice şi mai este cunostă şi sub numele de poliserztă
recuntă. Acuzde reumatice de tip artiă se întâlnesc la aproximativ 70% dintre
bolnavi.
Boala începe cu scurte episoade febrile de câteva zile, urmate de elemente
clinice de serozită (peritonă, pleurită, sinovtă) şi t!ritem erizipeloid la picior.
Episoadele de serozită au un vârf clinic la 6-12 ore şi apoi cedt!ază treptat,
dispărân în 24-36 ore. Dt:seori intensitatea lor ridcă probleme de diagnostic
difernţa! cu afecţiun chirurgicale mai ales când este vorba de peritonă.
Sinovita este de obicei monarticulă şi afectză mai ales genunchiul sau şoldu.
Implicaţe sacroiliace deseori unilaterale comprtă modifcăr de ostdă
condesată care de regulă nu evoluază spre spondiltă anchilopetă. Nu se
înscriu nici alte tendinte de conversie spre alte boli. Uneori în evoluţi se dezvoltă
amiloid care aduce o altă serie de simptome. Între explorăi paraclinice serice nu
se găsec elemente caracteristice. În lichidul sinovial sunt celule polimorfonucleare
care uneori pot atinge cifre de 200 000 elemente/mm 3 . H istologia sinovialei artă
infiltrat cu polimorfnnucleare şi apoi cu mononucleare. Unii autori relatză
sărcia în lichidul serozitic a inhibitorului C5. Radiologic se înscrie osteoporoza
juxtariclă.
Tratamentul bolii este simptomatic în perioadele de activitate. Preventiv se
poate administra colchicina care la cure prelungite scade frecvnţa şi severitatea
atacurilor reumatice. Alimentele grase trebuie evitate din alimentţ pentru faptul
bogăţia c de acizi graşi mono- şi dihroxlaţ activeză neutrofilele ca şi excesul
de C5 (prin lipsa inhibitorului specific). De asemenea sunt contraindicate datoriă
inefcţ lor. preparatele cortizonice. Cu şi tăr tratament, evoluţia bolii este
favorbilă.
BIBLIOGRAFIE
1. Ehrlich G. E.- Familial meditcrrancan fcvcr-in .,Primcr of rheumatic diseascs" 9th Ed- Schumachcr
(Ed)- Arthritis Foundation 198R p. 194
2. Ehrlich G.E.- Periodic rheumatic discascs-in "Diagnostic and management ofrhcumatic discases"
2nd Ed- Katz (Ed)- Lippincott 1990 p.539
3. Ehrlich G. E.- lntcnnittent and periodic arthritic syndromcs-in "Arthritis and allied conditions" llth
Ed- McC<~rty (Ed)- Lea & Fehigcr 1989 p. 991
4. Pinals R.- PHlindromic rheumatism-in "Primer of rhcumati"; diseascs" 9th Ed- Schumacher (Ed)-
Arthritis Foundation 198R p.l94
POLICONDRIT A
RECIDIVANT Ă
Policondrita recidvantă este o intlamatie a cartilajului. tesut conjunctiv

bogat în glicozaminoglicani şi colagen <.It:: tip Il. Boala este rarft. Ea apr~.: în egală
măsur la ambele sexe, cu maximum de incdeţă între 40-60 ani. Policondrita
recidvantă poate apăre ca suferinţă solitară, dar într-o treime din cazuri coexistă
cu alte boli ca vasculita, poliartrita reumatoidă, sindromul Sji)gren, lupusul
eritematos sistemic. sindromul Reiter. spondilita anchilopetă. hipotiroidia, coli ta
ulceroasă, ciroza bilară primtvă, crioglobulinemia t:se-ţială. Coexistenta
sindromului Beh~;t cu policondrita recidvantă a fost dt:numiă de unii autori
sindromul MAGIC (Mouth Ano Genital u!ct::rs with fnt1amed Cartilage). În toate
aceste cazuri suferinţl de mai sus-preced debutul policomlritei.
Boala este de cauză şi mecanism de producere necuost~.: În prezent
există o serie de argumente în favoarea ideii de intlamţ: imună:
- preznţa în serul unor bolnavi de anticorpi anticolagen de tip Il;
- detectarea la locul intlamţe Je depozite de imunoglobuline şi Je
fracţi de complement;
- producerea de conJrită prin imunzăr experimentalt:: cu colagen de
tip IL
Primele anomalii semnalate sunt reprezentate de modificarea tincoralăţ
normale hazofilice a cartilajului la colraţi cu hematoxilnă-zf spre acidofilie.
Acest fenomen este datorat deplţi de mut:opolizaharide acide. Ulterior se
constaă o intiltrare a cartilajului cu celule intlamatoare, mai ales mononucleare ~i
uneori şi polimorfonucleare. Apar apoi distrugeri de cartilaj. ca urmare a elibră
în mediu de enzime condrocitare şi monocitare sub intluenta mediatorilor chimiei
ai intlamţe. În matrixul cartilajului degradat se observă numeroase granulţi
mici de origine nt:cuosă care par a conţie imunoglobuline sau enzime litice.
Deteriorarea cartilajului începe de la periferie şi se contiuă spre centru. Apar
zone lacunare iar condrocitele se împuţinează numeric. Înlocuirea zonelor de
cartilaj dispărut se face prin ţesut de granulţie. apoi fibroză şi câteodaă apar
califăr zona le. Rareori are loc regenerarea cartilaju lui.
Cartilajul cel mai des afectat (la pestt:: 90% dintre bolnavi) este cel care se
găseşt în pavilionul urechii. Manifestarea clină este de nrJin intlamator, cu
durere bruscă, tumefiere, roşeat tegumentelor supraiacente. Sunt interesate
bilateral zonele care conţi cartilaj, lobulii urechii fiind protejaţi. Repetarea
episoadelor acute poate duce la ureche tlască. lJ ne ori. intlamţ angjeză
segmentul exterior al duetului auditiv sau trompa lui Eustachio. cu consecinte pe
270 POLICONDRITA RECIDIVANT Ă
simţul auzului. Vasculita posiblă a arterei auditive interne poate produce surditate,
ataxie, vertij. greaţă, v[trsăui.
Aproximativ 80% dintre pacienţ prezintă condrită a nasului, care prin
repetarea unor episoade acute poate duce la deformăi faciale.
Afectarea cartilajelor laringotraheale ce apare la 70% dintre cei suferinzi
poate da grade variate de obstrucţie a crti lor aeriene, răguşeal, tuse seacă, stridor
şi uneori colaps traheal ce poate fi letal.
La peste jumătae dintre bolnavi apar modifidtri oculare, episcleritrt, irtă,
cheratiă, cataracUî, proptozis, paralizie de mu~chi oculari.
La o treime dintre pacienţ pot apăre intersă articulare. Artrita este de
obicei asimetrcă. Sunt afectate articulţ mici sau mari în episoade acute ce au
durate variabile. Condrita poate aprtrea şi la cartilajele costale ~i sternodaviculare.
provocând dureri în zonele inflamate.
lnsuficienta aortică întmnitft la 15% dintre cazuri se produce prin dilatăr
ale inelului aortic sau prin distrugeri de valve cuspide. Se mai pot produce dilatţ
ale aortei sau ale unor segmente ale arterelor de calibru mare sau mijlociu.
Între examenele paraclinice utile diagnosticului de cea mai mare valoare
este examenul bioptic atunci când se poate executa. De utilitate mare sunt ~i
examenele radiologice care evidnţază califăr (radiografie), îngustări. colaps
traheobn~ic (bronhografie, tomografie). De cea mai midt valoare sunt examenele
serologice care evidnţază aleator creşti ale VSH, preznţa de complexe imune,
cre~ti ale titrurilor de imunoglohuline, preznţa de factor reumatoid, de factor
antinuclear etc.
Diagnosticul pozitiv este relativ u~or de pus atunci când interesarea
intlamatoare se produce la cartilaje externe. Localizăre viscerale crează deseori
confuzii diagnostice. Cel mai frecvent diagnostic difernţa!, care se impune
datoriă sindromului artritic, este cu poliartă reumatoidă. mai ales când aceasta
este lnsotiă de afectare oculară. Eroziunea suprafeţlo articulare. simetria lor ca
şi preznţa de factor reumatoid ajută la difernţa celor două suferinţ.
Preznţa de cakifăr în cartilajul urechii impune difernţ de stări
similare înt[tlnite în hiperparatiroidism, în hipervitaminoza A, în boala Addison.
Tratamentul bolii se face cu doze de 40-60 mg prednison în cure
prelungite, cu posologie modulată de starea clină şi de evoluţia VSH. În cazuri
rezistente la terapia cortiznă se impune adaos de cilofsamdă sau de
azatinprinrt în doze medii de 1-2 mg/kg/zi. S-au mai făcut încerăi, unele
optimiste, cu cilosprnă A. În tratamentul formelor asociate de boală se are în
vedere ~i terapia bolii cu care coexistă.
Evoluţia şi prognosticul bolii sunt extrem de variabile. Episoadele acute
au o durată imprevzblă de zile-săptm;în cu recuperare spontaă sau suh
tratament. Supravieţ la 5 ani este evalută la 75%, iar la 1O ani de 55%. Cele
mai frecvente cauze de deces sunt dezvoltarea vasculitelor sistemice sau a unor
POL!CONDRJTA RECIDJVANTĂ 271
stări maligne. 10% dintre decese sunt cauzate de colapsul traheonşic. Alte
cauze de deces înscrise cu frecvnţă mai mare sunt stările infecţoas. complica-
ţile circulatorii, insufceţa respiratorie.
BIBLIOGRAFIE
1. Hcnnan J .H .- Polyconclritis-in "Primer or rhcumatic discascs .. 9th Ed- Schumachcr (Ee!)- Arthritis
Foundation l9KR p.141
2. Tourtcllottc C. D.- Diseascs or cartilagc-in ,.Diagnostic and management or rhcumatic discases" 2ml
Ed- Katz (Ed)- Lippincott 1990 p.fi15
3. Towness A.S., Crcmcr M.A.- Rcl11psing polycondritis-in .. Rhcumatology ami lmmunology .. 2nd
Ed- Cohen, Bennett (Eds)- Grunc & Stratton J<.JRfi p.3fi7
4. Trcntham D.E.- Rclapsing polyconclritis-in .. Arthritis ami allied conclitions'' llth Ed- McCarty
(Ed)- Lea & Fchigcr 19!\9 p.l227
OSTEOARTROPATIA
HIPERTOFCĂ
Suferinţa se carteiză prin degete hipocratice, reactie periostală cu

formare de os nou şi artiă exsuativă. Foarte frecvent acest sindrom se exprimă
într-o formă incompletă numai cu degete hipocratice.
Osteoartropatia hipertofcă poate fi primaă sau secundară. Dacă în
formele primare etiologia este necuostă. în cele secundare hoala se consideră
că este detrminaă de suferinţl cu care se asociză.
În acest din urmă caz, mecanismul este suspicionat a se prodm.:e pe cale
neurogă sau humorală. Argumente asupra medierîi nervoase artă că suferinţl
care o inuuc sunt în foarte mare partt: ale unor organe inervate de vag, iar
vagotomia poate uneori determina rezoluţia semnelor <.:linice. Stimularea vaglă de
la organul afectat ar induce modifcăr vasomotori i d ilatative în: alte teritorii. O
mediere humorală s-ar putea face prin eventuale suhstante elahorate de organele
bolnave. Prin oricare din aceste modalităţ sau prin altele în prezent ignorate se
produce o detaşr periostală cu formare de os nou suhiacent şi cu rezoluţi
endostală. Evenimentele au loc preferential la extrmiăţl distale ale oaselor mici
lungi ale extrmiăţlo (metacarpiene, metatarsiene. falange) şi mai rar la alte
oase. În ţesutril vecine ca şi în sinoviala afectă se poate întâlni un exsudat
intlamator limfoplamocitar. iar în patul unghia! şi în ţesutl suhcutan al pulpei
uegetelor se detcază proliferare de ţesut wnjunctiv, ceea ce detrmină forma
particulă a degetelor.
Toate acestea par a fi urmarea creşti irgaţe in ţesutril menţioat,
fenomen realizat prin vasouilatatii regionalt: şi prin creşta numărli anastomo-
zelor arterio-venoase funcţioale.
Forma primaă denumită şi pahidermostă sau sindromul Touraine--
Solente-Gole apare mai frecvent la sexul masculin la puhertate. Dehutul holii este
printr-o îngroşae progesivă a tegumentelor regiunii feţi, scalpului, cefei.
bolnavii dtpăân întăţişare leoniă. Pielea are un aspect grăso. lucios şi umed
prin transpiţe excsivă mai ales la palme şi plante. Rareori se prouuce acroliză
a ultimelor falange ale degetelor. Apariţ durerilor articulare se prouuce taruiv,
după cel puţin două decenii de evoluţi a hol ii.
Formele secundare sunt mult mai frecvent întâlnite comparativ cu cele
primare. În ele nu se produce ingroşae tegumnară. iar pielea nu are aspect
lu<.:ios, grăso şi cel mai des se prezintă în formă incompletă, adică numai cu
preznţa de degete hipocrati<.:e. Formele se<.:unuare pot să aparrt în asociere cu
carcinomul hronşic pe care îl pot precede în simptomatologia specifă cu câteva
luni. Este posihil ca moditkarea rapida a formei degetelor să fie dureoasă
OSJEOARTROPATJA HIPERTOFCĂ 273
(senzaţi de rsuă),a datoriă procesului de periostă. Deseori osteoartropatia

hipertofcă a fost seizată mai întâi de medic şi după aceea a fost recunostă şi
de bolnav. Tratamentul chirurgical sau citostatic antitumoral poate induce temporar
o regresie sau chiar o normalizare a formei degetelor. Reactivarea bolii primare
duce la reapiţ degetelor "în hăţ de tohşar".
Osteoartropatia hipertofcă mai poate să apră în asociere cu supraţi
pulmonare (bronşectazi, empiem, abces pulmonar). hronhopneumopatie croniă
obstrucivă, tubercloză pulmonară, sarcoidză, mezoteliom pleura!, boli
congenitale cardiace cu şunt dreapta-stânga, boli inflamatoare intestinale (boala
Croim, rectocolita ulcerohmagiă), sprue, neoplasm hepatic, de colon, de esofag
etc. Evoluţia este mult mai rapidă la bolnavii cu neoplazii. Se citează apriţ de
degete hipocratice unilateral, mai ales la bolnavi cu suferinţ vasculare ca anevrism
de aortă sau de arteă suhclavie. Apariţ la un singur deget este de obicei
postraumică. În hipertiroidism, alături de hipocratismul digital poate să apră
o periostă asimptocă a oaseior metacarpiene şi a falangelor, mai ales în
porţiunea lor diafzră.
În foarte rarele cazuri de coexistnţă a artritelor, acestea sunt cu articulatii
tumefiate, calde şi roşi ce intersază numai membrele inferioare. Lichidul
sinovial are caractere exsudative, dar cu foarte puţin leucocite, în majoritate
mononucleare.
La examenul radiografie al osului, uneori se poate observa o linie fină,
transpeă sub periost. Extremiăţl falangelor distale pot t1 sediul unor
resobţi osoase. Aceste modifcăr radiografice sunt în general precedate la
scintigrafia osaă de captări excesive de trasori radioactivi, fapt ce trădeaz o
stare de mare remaniere osaă locaă.
În cazul artritelor, la biopsia sinovală se găsec prolifeă celulare,
congestie vasculră, infiltrat redus mononuclear.
Tratamentul formelor secundare este eminamente al bolii cauzale, iar în
cazul algiilor se recomandă antialgice şi antiint1amatoare nesteroidiene. Sunt citate
cazuri de et1cinţă terapuică a anticolinergicelor (atropina, · propantelina), mai
ales asupra formelor secundare unor boli digestive.
BIBLIOGRAFIE
1. Altman R.D.- Hypertrophic osteoarthropathy- in "Arthritis and allied conditions" llth Ed-
McCarty (Ed)- Lea & Febiger 1989 p.l360
2. Gilliland B.C_.- Miscellanous arthritides-in .,Harrison's priciples of interna! medicine'· 12th Ed-
Wilson, Braunwald, Isselbacher, Petersdorf, Fauci (Eds)- McGraw Hil11991 p.l486
3. Martinez. L. M. , Weisman M. H.- H ypertrophic osteoarthropathy-in "Primer of rhcumatic diseases"
9th Ed- Schumacher (Ed)- Arthritis Foundation 1988 p.240
4. Schumacher R.H.- Hypertrophic puhnonary osteoarthropaty-in "Rheumatology and Immunology"
2nd Ed- Cohen, Bellilett (Eds)- Grune & Stratton 1986 p.323
OSTEOARTROPATIA
NEUROPATICĂ
Suferinţa a fost descriă pentru prima dată de Charcot, de unde şi numele

sub care mai este cunostă (articulţ Charcot). Ea este o formă sevră de
osteariă asocită cu pierderea senibltăţ dureroase şi/sau proprioceptive şi
cu scădera reflexelor musculare ce modulează mişcărle în articulţe. Între cele
mai frecvente cauze încriminate se număr diabetul zaharat, tabesul dorsal,
siringomielia. Mai rar suferinţa este urmarea neuropatiei alcoolice, leprei,
amiloidozei, uremiei, mielomeningocelului şi chiar injecţlor intraarticulare de
corticoizi. De la debutul bolii cauzale până la apriţ osteoartropatiei neuropatice
se scurg cel puţin 15-20 de ani.
Modalitatea de acţiune a acestor cauze ar fi dublă. Explicaţe neurotrau-
matice suţin că pierderea reflexelor musculaturii periarticulare (prin neuropatie)
afectză centura de conteţi a articulţe, permiţând mişcăr ample, largi,
nefiziologice. În plus, disparţ senibltăţ dureroase permite eforturi mari şi
traume repetate, elemente care în mod normal prin senzaţi de durere pe care ar
fi provocat-o ar fi pus articulţ în repaus protejându-i cartilajul. Al doilea
mecanism ar fi afectarea centrilor vegetativi de control ai vasculrizţe generale
şi locale, proces care ar induce o hiperemie locaă cu resobţi osaă. În plus,
în toate cazurile de osteoartropatie neuropatică s-a descris o depunere excsivă de
pirofosfat dihidrat de calciu în cartilaj. Erodarea acestuia elibrază microcristalele
în cavitatea sinovală inducând inflamţe care amplifcă procesul distructiv.
Deteriorarea cartilajului este urmată de dezvoltarea de microfracturi, de resobţi
osoase şi afectare a suprafeţlo articulare. Deseori se produc hemoragii
intraarticulare care compliă evoluţia fazei distructive a bolii. Este chiar posiblă
desprinderea de fragmente de cartilaj sau de os în articulţe, totul fiind indolor.
Apoi are loc o proliferare sinovală şi de neocapilare. În acestă fază hipertofcă
se dezvoltă osteofite care limtează amplitudinea mişcărlo în articulţe. Uneori
apar semianchiloze.
De obicei articulţe sunt afectate prefnţial în cadrul fiecăr etiologii.
În tabes dorsalis, cel mai frecvent sunt afectţi genunchii, şoldurie, gleznele. În
siringomielie sunt afectate umărl, cotul, pumnul. În diabetul zaharat suferinţa este
locaiztă mai ales la oasele tarsului, la articulţe tarsometatarsiene, producân-
du-se chiar resobţi ale oaselor metatarsiene şi uneori şi ale falangelor. Apariţ
bolii după injecţa intraculă de corticoizi se explică prin eventualul lor efect
analgetic şi prin acţiune lor directă distrucvă asupra cartilajului.
OSTEOARTROPATIA NEUROPATICĂ 275
De obicei boala începe la o singură articulţe care se tumefiază (prin

lichid sinovial şi creşt osaă), devine instahlă, poate fi suhlxată, prezintă
crepitaţ (prin fragmente de os sau cartilaj). Uneori se pot produce fracturi
spontane intraarticulare ale osteofitelor. Prin artocenză se extrage un lichid
sinovial vâscos, cu leucocite puţine, care se reface rapid după puncţie. În el se pot
detecta la lumină polariztă cristale de pirofosfat de calciu. Existenţa unei
hemartroze nedureroase repzintă un element puternic de diagnostic pozitiv.
Pentru detectarea etiologiei se practiă o serie de explorăi par aci inice
ţinte ca glicemia, VDRL, certăi ale conducerii nervoase etc
Examenul radiografie poate identifica două aspecte care sunt interpretate
ca două faze ale aceluiş proces.
Tiparul atrofie se dezvoltă repede, în săptmâni. El poate să apră şi la
oase care nu suportă greutatea corpală. Se pot înscrie zone de resobţi care pot
fi totale, cu porţiunea de os vecină absolut normală ca densitate. Aceasta se
întâmplă mai ales la oasele lungi.
Tipul hipertrofie se dezvoltă lent, în ani. El apare la oasele care suportă
greutatea corpului. Are loc o formare masivă de os extrarticular, cu osteofite
exuherante, cu deformăi şi suhlxaţi, eburnăi şi fragmentăi.
Uneori la radiografia osaă se pot identifica fracturi neobişut ca
localizare şi orientare.
Osteoartropatia se poate confunda cu hemofilia, tuberculoza articulă,
infecţa stafilocă, neoplazii (sarcom osteogenic, condrosarcom).
Tratamentul urmăeşt stabilizarea articulţe, reducerea solictăr
t1zice, evitarea traumatismelor. Tratamentul bolii cauzate permite uneori oprirea
evoluţi, dar nu coretază modifcărle câştigae care sunt ireversibile. Uneori
este nevoie de coreţi chirurgicale ce vizeaă eliminarea fragmentelor osoase
intraarticulare, producerea unei artrodeze sau chiar f!mputaţi.
BIBLIOGRAFIE
1. Brower A.C.- Neurophatic arthropathy-in "Primer of rhcumatic discascs" 9th Ed- Schumachcr
(Ed)- Arthritis Foundation 198!1 p.177
2. Ellman M.H.- Neuropathic join disease-in "Arthritis and allicd conditions" llth Ed- McCarty (Ed)-
Lea & Febiger 1989 p.l255
3. Gilliland B.C.- Neuropathic joint disease-in .. Harrison's principles of intemal medidnc" 12th Ed-
Wilson, Braunwald, Isselbacher, Petersdorf, Fauci (Eds)- McGraw Hill 1991 p.l4RS
4. Smiley D.J.- Neuropathic joint disease-in "Rheumatology and Immunology" 2nd Ed- Cohcn,
Bennett (Eds)- Grune & Stratton 19!16 p.354
DISTROFIA SIMPATCĂ
REFLXĂ
Suferinţa poate fi întâliă şi cu numele de distrofie postraumică, atrofie

acută a osului, osteprză postraumic~ dureoasă, sindrom umăr-ân etc.
Caracteristicile principale sunt durerea spontaă şi la presiune a extremi:-
tăţi distale a unui membru care evoluază paralel cu modifcăr tegumentare
vasomotorii şi trofice şi demineralizare rapidă. Toate aceste elemente sunt precipi-
tate în apriţe şi evoluţi de: traumatisme, intervţ chi~urgale, infarct de
miocard, anomalii neurologice, tumori, infecţ, probleme psihiatrice. Apare mai
des după 50 de ani şi intersază de obicei tot membrul, mai ra~ o zonă izolată.
De obicei este unilateră, dar poate să apră şi bilateral.
Patogenia nu este pe deplin cunostă. Se consideră că este rezultatul unor
tulbrăi vasomotorii, urmare a unei stimulăr anormale a simpaticului cervical.
Boala este considerată a evolua în trei stadii.
Prima etapă se carteiză prin durere spontaă sau la presiune, mai
ales în zonele distale ale membrului afectat, mai des periarticular şi având caracter
de arsuă. Durerea este însoţită de tumefiere şi modifcăr tegumentare de ordin
vasomotor (piele caldă, cu modifcăr de culoare), sudoripar şi pilozita (hipertri-
coză). După 3-6 luni apar modifcăr distrofice ale pielii care este rece şi capăt
un aspect lucios şi atrofie. În ultima etapă (3-6 luni) se observă atrofie tegumenta-
ră, a ţesutli subcutan, contrauă în flexie a mâinilor şi piCioarelor. La
radiogratie se remacă o puternică osteopenie, pierzându-se până la 1/3 din masa
osaă. Iniţal osteoporoza poate fi numai pe arii (atrofia Sudeck), dar apoi este
difuză, ca şi după o imobilizare prelungită. Afectarea membrului superior ·
genrază sindromul umăr mână.
Examenele paraclinice detcază anomaliile bolilor declanştor.
Tratamentul instituit precoce, în primele 4-6 săptmâni, detrmină
reversibilitatea fenomenelor. El constă din aplicţ locale de căldur, exrciţ
fizice, analgetice, fizioterapie (ultrasunete, diatermie, infraoş, băi de parfină).
·Alte variante de tratament includ blocare simpatcă (prazosin, fenoxibzamă) sau
chiar simpatectomie, adminstră de subtanţe antiinflamatoare nesteroidiene sau
corticoterapie în doze mari (60 mg/zi) în cură scurtă (maxim 3 săptmâni). Unii
autori. relatză efecte bune ale guanetidinei sau rezerpinei în administrare iv
regională. Se mai utilzeaă tranchilizante şi calitonă.
BOLI CONGENITALE ALE
ŢESUTLI CONJUNCTIV
Numărl care au o hază

suferinţlo
gentică este foarte mare iar cele care
afectză ţesutl conjunctiv sunt apreciate a fi peste 140. Expresia lor clină este
mai ales din partea organelor care au o cantitate mare de colagen, elastină,
proteoglicani ~i glicoproteine. Dintre multiplele suferinţ încadrate în acest grup,
cu o frecvnţă mai mare a semnelor osteoarticulare sunt sindromul Ehlers-Danlos,
sindromul Marfan, osteogenesis imperfecta, osteocondrodisplaziile etc.
SINDROMUL EHLERS-DANLOS
Această entitate clină recunoa~t în prezent cel puţin 10 variante a căro

individualitate este detrminaă de frecvnţa ~i intensitatea de exprimare a
semnelor clinice. de modul de transmitere, de suportul hiochimic. Până în prezent
nu este încă lămurit deficnţa strucală a fiecăru tip. În tipul IV de hoală s-a
consemnat ahsenţ procolagenului de tip lll, ceea ce explică incidenta cresută a
rupturilor de aortă ~i de organe cavitare digestive (hogate structural în astfel de
colagen). În tipul VI este semnalat un defect al genelor care contrlează fixarea
hidroxilizinei în fihrele de colagen, fapt care duce la o sinteză calitativ defictară
a acestuia. În tipul VII procolagenul nu se convertş în colagen, iar tipului IX i
se descrie un defect în metaholismul cuprului (scăder a cuprului şi ceruloplas-
minei serice ~i creşta cuprului intracelular). În mare, toate tipurile de sindrom
se carteiză prin hiperelesticitate a tegumentelor (evalută la palmă sau
plantă). fragilitate vasculră tegumnară exagrtă (echimoze), cicatrici atrofice.
Deseori la aceste semne ale pielii se asociză artrite degenerative precoce, dislocăr
articulare prin hiperlaxitate, hernii, afectări cardiovasculare (prolaps de vală
mitrală, rupturi arteriale, varice), rupturi viscerale (colonice sau uterine în timpul
sarcinii), pes planus. malforţi oculare (keratoconus, ectopie cristalnă),
periodntă. hipotonie musclară, naşter prematuă (rupere precoce a memhrane-
lor). Pentru diagnosticul holii se apreciză produsele de metaholism ale fihrolaş
tilor din piele în cultura în care s-a pus prolină şi glicnă marcate cu izotopi
radioactivi. Suferinţa nu are decât un tratam'ent simptomatic şi evident unul
chirurgical în caz de rupturi vasculare sau de organe.
OSTEOCONDRODISPLAZIILE 279
SINDROMUL MARFAN
Boala se carteiză prin anomalii scheletice (membre şi degete lungi

şi subţir, cifoslză, deformăi toracice cu pectus carinatum sau excavatum),
anomalii cardiovasculare (prolaps de vală mitrală, insufceţă aortică, dilatare
şi disecţ de aortă), tulbrăi oculare (ectopie cristalnă, miopie, deslipire de
retină). Şi în acest caz se deosebesc mai multe tipuri. în funcţie de caracterele
clinice, mod de transmitere, substrat biochimie, care de asemenea nu este pe deplin
cunoscut. Se ştie că în tipul I există o creşt a producţie de acid hialuronic în
culturi de celule şi alteori o deficnţă enzimatcă (scăder a cistationin heta
sintetaza). În cazul afectări aortei se constaă o degenerare a tunicii elastice din
medie. Nici acestă boală nu are un tratament specific şi eficace.
OSTEOGENESIS IMPERFECTA
Osteogenesis imperfecta se carteiză printr-o mare fragilitate osaă

ca urmare a scăderi numărli şi mări fibrilelor de colagen datoriă anoma-
liilor de stabilitate şi de compziţe a acestuia. Sunt descrise mutaţi în genele care
guvernază sinteza procolagenului de tip I. Tendiţa mare Ia fracturi este
semnaltă în oricare moment al existnţ, chiar "in utero". La bolnavii cu
osteogenesis imperfecta fracturile se produc Ia accidente minime şi au ca substrat
o densitate osaă scăzut, cu corticala extrem de subţiată. Bolnavii prezintă
deseori sclere albastre (datoriă scăderi grosimii lor), anomalii dentare şi tulbrăi
auditive prin otsclerză. Osteogenesis imperfecta recunoaşt 4 tipuri care combină
diterit fragilitatea osaă (evalută în 4 grade) cu celelalte 3 anomalii prezente
(oculare, dentare, otice). În prezent se înceară identificarea de relaţi cu
osteoporoza sevră postmenauză.
OSTEOCONDRODISPLAZIILE
Acest grup de boli este unul dintre cele mai mari şi mai variate suferinţ
ale scheletului osos. Pentru majoritatea lor etiopatogenia este necuostă. Se
întâlnesc într-o frecvnţă redusă şi aproape toate sunt de domeniul pediatric. Ele
au fost împărţite în nanisme armonice (prin detect de hormoni hipofizari) şi
disarmonice, unele cu membrele scurte (prototip acondroplazia) altele cu trunchiul
scurt (prototip sindromul Morquio).
În acondroplazie, displazie epifzară multipă, displazie spondiloepifizarrt
au loc întârzieri în dezvoltarea cartilajului, a punctelor de osificare cu repercusiuni
280 BOU CONGENITALE ALE ŢESUTLI CONJUNCTIV
pe dezvoltarea normală şi ositicarea scheletului copilului (anumite zone sau 'in

totalitate), cu posibile malforţi vizibile.
În mucopolizaharidoze, suferinţ cu erori în metabolismul mucopolizahari-
delor, trunchiul este de obicei mic dar mai cu seamă în sindromul Morquio. unul
dintre puţinel care permit pacientului atingerea vârstei adulte şi care nu se
carteiză de rigiditate articulă. Artropatia este progesivă şi există
posibilitatea apriţe unei mielopatii secundare prin sublxaţî vertebrelor Cl-C2.
Corpii vertebrali rămân nedzvoltaţi.
BIBLIOGRAFIE
1. ByersP.H.- Hcritahle disorders of cotmective tissue-in "Rheumatology and Immunology" 2nd Ed-
Cohcn, Bennctt (Eds)- Gnmc & Stratton 1986 p.356
Pycritz R.E.- Heritable disorders of connective tis~me-n "Primcr of rhcumatic discases" 9th Ed-
Schumacher {Ed)- Arthritis Foundation 1988 p. 230
TUMORI PRIMARE
ARTICULARE
Tumorile primare ale articulţo, tecilor sinoviale şi burselor se întâlnesc

foarte rar. Ele se formează din sinovală iş sunt în mare majoritate benigne. În
general induc tumefiere articulă care se produce prin proliferarea seroasei şi prin
acumulare de lichid.
SINOVITA VILONDlJARĂ PIGMENTAĂ
Boala se întâleş cu frecvnţă egală la ambele sexe. Cauza ei este

necuostă. De obicei afectză o singură articulţe şi aceasta este cel mai
deseori genunchiul. Sinoviocitele suferă o multiplicare anrhică, generând
numeroşi viii, elemente pediculate sau sesile, mase lobulare, care deseori
fuzioneaă în noduli. Sub aceste celule se at1ă un infiltrat format din celule mari
poliedrice sau rotunde (asemăntor histiocitelor), macrofage încărate cu
hemosidrnă sau lipide (celule spumoase), fibrolaşt, limfocite, celule-gigant
multinucleate. În plus se întâlnesc frecvent zone hemoragice şi depozite de
hemosîdrină. Bogăţia în fibrolaşt indcă vârsta leziunii, leziunile tinere având
un număr redus de astfel de celule.
În funcţie de întinderea şi distrbuţa leziunilor se descriu 3 forme
anatomo-patologice: o formă difuză care intersază aproape întreaga sinovală
articulă, teaca tendioasă sau bursa (sinovita vilonduară pigmentaă difuză),
o formă nodulară solitară (sinovita nodulară locaiztă) şi a treia formă,
tenosinovita nodulară locaiztă. Sinovitele difuză şi nodulară au o tendiţă de
invazie a osului pe la locul de pătrunde a vaselor nutritive. Aici se formează
eroziuni mari, chistice care sunt mai frecvente la articulţe ce au o capsulă
densă, inextshlă ca, de exemplu, articulţ şoldui. La articulţe cu
capsulă distenblă (genunchi) eroziunile sunt rare. Formele nodulare apar mai
frecvent la femei şi se dezvoltă predilect la articulţe mici ale mâinii şi
piciorului, iar formele difuze se înscriu de prefinţă la articulţ mari.
Tenosinovita locaiztă nodulară mai este denumită şi tumoră cu celule-gigant a
tecii tendonului. Ea apare ca o masă nodulară multiobaă atşă tecii
tendonului, interesând mai des flexorul indexului şi inelarului.
Simptomatologia clină este dominată de durere, tumefiere recuntă prin
lichid sinovial brun sau serosanguinolent. Examenul radiografie poate arăt
eroziuni chistice. De real ajutor diagnostic este artroscopia (care permite şi
biopsie), artrografia şi mai recent rezonanta magnetică.
282 TUMORI PRIMARE ARTICULARE
Tratamentul de elcţi este sinovectomia toală. Cu toate acestea, datoriă

imposbltăţ practice de excizie a întregii sinoviale, recidivele sunt frecvente,
mergând până la 40%. Cei ce prezintă leziuni recurente sunt supşi radioterapiei,
adminstră de radiocoloid intraarticular, mergând până la artroplastie la cei cu
distrugeri articulare extinse.
OSTEOCONDROMATOZA
Suferinţa se carteiză prin formare în sinovală de multiple focare

metaplazice de cartilaj hialin (condrmatză). Osificarea encodrală a cartilajului
poartă numele de ostcndrmază şi este vizblă radiografie. Când fragmente ,
ale acestor tumori se detaşză. în cavitatea articulă apare o simptomatologie
specifă corpi lor străin intraarticulari.
Nodulii cartilgnoş se dezvoltă ca urmare a unei transfomăi metaplazice
a fibrolaşt subsinoviali. Boala este mai des monarticulă şi afectză în
special genunchiul. Apare mai frecvent la femei. Simptomatologia clină este
dominată de preznţa unor corpi străin intrarticulari ficş sau mobili. Diagnosticul
este foarte mult ajutat de radiografia articulţe ce poate arăt califăr
extraosoase, de artroscopie care poate servi şi la extragerea fragmentelor mobile.
Tratamentul de elcţi este cel chirurgical.
ALTE TUMORI BENIGNE
Tumorile benigne articulare întâlnite sunt lipoamele, condroamele,

hemangioamele sau fibroamele. Între ele, cu frecvnţă mai mare, se întâleş
lipomatoza articulă difuză carteiză prin prelungiri grăsoae, polipoide sau
viloase în sinoviala articulă, mai frecvent în zona supratelă.
TUMORI MALIGNE
Acest tip de tumori este foarte rar. Sarcomul sinovial se naşte din ţesutl
fasciei, al tendonului, din tecile sinoviale, din burse. Cel mai des se dezvoltă la
membrele inferioare. Leziunea se carteiză printr-un aspect histologic bifazic.
Se întâlnesc celule mari, poliedrice sau cuboidale (ce secrtă acid hialuronic) şi
celule epitelioide care sunt aranjate în corzi sau tubuli. Când cele două tipuri de
celule sunt inegal reprezentate, apare dominanta unuia, iar aspectul histologic
devine monomorf. Tumora apare ca o masă adicentă unei articulţ. Artroscopia
cu prelevare bioptcă, artrografia ca şi imaginea obţinută prin rezonanta
magnetică sau tomografia computerizaă stabilesc diagnosticul. Tratamentul este
mixt: chirurgical. cu radiţ şi subtanţe citostatice. Recurenta tumorii este foarte
TUMORI MALIGNE 283
mare, la 5 ani supravieţnd 25-50% iar la 10 ani numai 10-20% dintre cei traţi.
Alte specii histologice se întâlnesc mai rar.
Tumorile metastatice au de asemenea o incdeţă extrem de raă. Tumorile
osului pot interesa structurile articulare.
BIBLIOGRAFIE
1. Canoso J.J.- Tumors ofjoint and other rclated stmcturc-in .. Rhcumatology and hrununology" 2nd
Ed- Cohcn, Betmett (Eds)- Gmne & Stratlon 1986 p.Jl9
2. Cohen A.S., Canoso J.J.- Tumors of joints and related stmcture- in .. Arthritis and allied
conditions" 1 lth Ed- McCarty (Ed)- Lea & Fehiger 1989 p.l492
3. Fam A.G.- Neoplasms of the joints-in .. Primer of rheumatic cliseases" 9th Ed- Sclmmacher (Ed)-
Arthritis Foundation 1988 p.257
4. Schiller A.l.- Tumors and tumor like lesions i.nvolving joints-in .. Texthook of rheumatology" 1st
Ed- Kelley, Harris, Rucldy, Sleclge- (Eds)- Saumlers 1981 p.I7R3
ALTE BOLI
REUMATICE
SINDROMUL TIETZE
Atât sindromul Tietze cât şi costocondrita repzintă intlamţ dureoasă

a articulţo costocondrale. Aceste noţiu sunt considerate ca sinonime sau ca
entiăţ clinice diferite.
Pentru cei ce le difernţază, în sindromul Tietze este intersaă o singură
articulţe costndrală (Il sau III) şi suferinţa se manifestă prin tumefacţi şi
durere locaă.
În costndriă sunt afectate mai multe articulţ (de obicei III, IV şi V),
care dor dar nu sunt tumetiate.
Durerea, factorul comun al ambelor forme, este locaiztă sau poate iradia
în umăr sau braţ şi poate fi exacrbtă de tuse, strănu, inspir profund sau la
palpare.
Deseori durerea este atribuă suferinţ unor organe endotoracice, cel mai
frecvent cordului, dar în egală măsur poate fi expresia unei boli reumatice
sistemice.
Amelioră se obţin după intlraţ locale cu subtanţe anestezice
(novcaiă, xilnă) şi steroizi sau după aplicăr locale de căldur.
BOALA SCHEUERMANN
Această epifztă a corpilor vertebrali toracali apare mai ales la adolescent

adultul tânăr.
şi De cauză necuostă ea se manifestă prin dureri ale coloanei
vertebrale toracale şi prin cifoză.
Examenul care pune diagnosticul este cel radiografie. Imaginea de profil
a coloanei vertebrale artă vertebre cu marginea anterioă nergulată, cu contur
festonat. În faze avansate de boală se descriu micşoră şi curbăi ale acestei
margini, care alături de hernii intraspongioase ale nucleiilor puloşi discali induc
cifoza dorsală.
Ca tratament se recomandă dormit pe pat dur, exrciţ fizice de tonit1ere
a musculaturii şanţurilo vertebrale, rareori fiind indcaţ de aparat gipsat.
ARIRITE ASOCIATE DISLIPIDEM!EI 285
ARTRITE ASOCIATE DISLIPIDEMIEI
Hiperlipoproteinemia de tip II poate fi însoţită în jumătae din cazuri de

manifestăr articulare. Sunt afectate prefnţial marile articulţ. deseori cu un
caracter poliarticular şi migrator. Artritele care durează zile, rareori săptmâni,
sunt urmarea afectări primare a structurilor periarticulare, cel mai frecvent a
tendoanelor şi tegumentelor. Aici pot să apră xantoame (tendonul Achillian,
patelar, al muşchilor extensori ai mâinii şi piciorului). La pacienţ homozigoti
xantoamele se evidnţază în copilăre, pe când la hetrozigţ după vârsta de
30 de ani când apar şi pe tegumente (coate, genunchi, mână). Câteodaă se poate
crea confuzie cu reumatismul articular acut datoriă artritelor migratorii, a unui
titru ASLO crescut (fals pozitiv prin dislipidemie) şi a unei insuficiente aortice
secundare aterosclerozei. Ca tratament se recomandă salicţ, alte AINS,
analgezice.
BIBLIOGRAFIE
1. Buckingham R.B. Huperlipoproteinemia and arthritis-in "Primcr on thc rheumatic diseases" 9th
Ed-· Schumacher (Ed)- Arthritis Foundation 1988 p.219
2. Gilliland B.C.- Miscellaneous arthritides-in "Harrison's principles of interna! medicine" 12th Ed-
Wilson, Bnmnwald, Isselhacher, Petersdorf. Fauci (Eds) 1991 p.1488
3. Levine D.B.- The painful hack- in "Arthritis and allied condit.~" llth Ed- McCarty (Ed)-
Saunders 1989p.1461
4. Mankin H.J .- Bone and joint dysplasias-in .,Primer on the rheumetic diseases'' 9th Ed-
Schumacher Ed- Arthritis Foundation 1988 p.242
DIAGNOSTICUL CELOR MAI
FRECVENTE SINDROAME REU-
MATICE DE CAUZĂ LOCAĂ
Ele sunt de obicei urmarea unor traumatisme acute sau cronice, a unor
anomalii structurale şi mai rar a unor defecte congenitale minore. Apar mai des în
timpul muncii sau sportului sau pot fi cauzate de unele boli reumatice sistemice.
Terapia lor, după excluderea unor boli generale care au un tratament specific,
include: evitarea factorilor de agravare, exrciţ fizice zilnice până la limita
durerii, analgetice, injecţ intralezionale de corticoizi (triamcinolon acetonid,
metilprednisolon acetat, hidrocortizon acetat) cu novcaiă sau xilnă, fizioterapie,
rar roentgenterapie şi mai rar tratament chirurgical.
SUFERINŢL ARTICULŢE UMĂRLI
Umărul este cea mai mobilă articulţe a corpului. La aceasta contribuie

aparatul complex de muşchi, tendoane, burse, capsulă, structuri osoase. Suferinta
oricăe componente provacă durere şi impotenţă funcţioală, iar intlamţ
primaă a uneia poate afecta şi pe celelalte.
Tendinita rotatorilor este cea mai des întâliă suferinţă de cauză locaă
a articulţe umărli. Dintre cei 4 muşchi care formează grupul muşchilor
rotatori ai umărli şi care se inseră pe capul humeral (m. supraspinos, infraspi-
nos, teres minor, sub scapular), tendonul m. supraspinos este cel mai des afectat.
Cauzele tendinitei supraspinosului, ca şi ale celoraţi muşchi rotatori, sunt mai ales
de ordin traumatic. În evoluţi, după edem şi hemoragie se pot produce fibroză
şi apoi califăr. De obicei tendinita unuia dintre muşchi este însoţită şi de
bursită subacromilă. Anatomic acestă bursă este locaiztă şi sub ligamentul
acromioclavicular şi sub m. deltoid. Durerea este produsă de distensia bursei prin
acumulare de lichid. Suferinţa poate fi acută sau croniă. Formele acute se
carteiză prin durere ce deseori este violentă. Durerea din formele croriice
este exacrbtă de mişcăr în articulţ umărli, dar mai ales cele de rotaţie
interă şi de abducţie. Palparea regiunii este foarte dureoasă.
Examenul radiografie poate arăt califăr tendinoase prin depuneri de
aptiă. Acestea dispar uneori spontan: sau după radioterapie.
Terapia tendinitei rotatorilor prevede repaus al articulţe, t1zioterapie cu
proceduri calde în formele cronice şi reci în cele acute, exrciţ fizice progresive
pentru împiedicarea atrofiei musculare, cortizonice local, antiintlamatoare
SUFERINTELE ARTICULŢE! UMĂRLI 287
nesteroidiene, radioterapie şi chiar intervţ chirugală pentru îndepărta

depunerilor calcare.
Tendinita bicptală este produsă prin int1amţ tendonului capului lung
al bicepsului la trecerea prin şanţul bicipital bumeral. Durerea este spontaă. la
mişcare activă (supinaţ antebrţuli împotriva unei rezistnţ-mul
Yergason, t1exia antebrţuli împotriva unei rezistnţ-mul Speed, extensia
antebrţuli) sau la palparea zonei. Deseori tendinita bicptală este însoţită de cea
a supraspinosului. Tratamentul conţie recomandăi similare.
Capsulita retacilă sau umăr blocat se carteiză prin durere
spontaă, la palpare şi prin reducerea amplitudinii mişcărlo în articulţe.
Capsula aderă la gâtul humaral ca şi cea a pliurilor şi recesurilor axilare care
aderă între ele. Artrografia artă o diminuare a volumului cavităţ sinoviale (în
jur de 10 ml faţă de un normal de 30-35 mi), şi disparţ pliurilor şi recesurilor
axilare. Capsulita retacilă poate fi urmarea suferinţ tuturor componentelor
articulţe umărli, artritelor int1amatoare, diabetului zaharat, imoblzăr
prelungite. Gimnastica terapuică include mişcăr de pendulare a braţuli.
abducţi braţuli cu degetele ascensionând pe perete, iar în cazuri de rezistnţă.
antiint1amatoare nesteroidiene, cortizonice locale care au efecte minimale sau
manipulăr sub anestezie genrală.
SUFERINTELE ARTICULŢE COTULUI
Epicondilita lateră apare frecvent la jucători de tenis, urmare a

modifcărl degenerative apărute la tendonul extensorului comun al degetelor şi
al scurtului extensor radial al carpului.
Epicondilita medială apare la jucători de golf şi afectză t1exorul radial
al carpului, ceea ce face ca t1exia mâinii împotriva unei rezistnţ să tle dureoasă.
Ambele benficază de cortizonice local şi mai ales de repaus al articulţe

cotului.
SUFERINTELE ARTICULŢO MÂINII
Chistele sinoviale apar pe tecile tendoanelor de pe dosul mâinii. Ele

benficază de aspirţe locaă, de corticoterapie locaă sau de exeizie chirugală.
Tenosinovita du Quervain afectză lungul şi scurtul extensor al policelui,
ceea ce face ca t1exia policelui în palmă, cu acoperirea lui prin tlexia celorlalte
degete, cu deviere ulnară a mâinii să fie dureoasă (manevra Finkelstein)
Sindromul de tunel carpian a fost amintit la capitolul reumatismelor
abarticulare.
288 DL4GNOSTICUL CELOR MAl FRECVEli/TE S!NDROAME
SUFERINTELE ARTICULŢE ŞOLDUI
Bursita trohaneiă este foarte deseori subdiagnotcă pentru că

durerea pe care o provacă poate iradia uneori chiar pe traiecte nervoase, simulând
alte suferinţ. Mersul, ridicatul pe piciorul suferind ca şi presiune pe regiunea
trohaneiă tinând coapsa în abducţie şi rotaţie extrnă acentuză durerea
spontaă. Uneori la radiografia regiunii se constaă califăr. Cel mai eiicace
mijloc terapeutic este administrarea locaă de cortizonice.
În bursita Hiopsaă durerea locaă se acentuză prin extensia coapsei
şi prin palpare profundă în condiţle unei coapse în tlexie şi rotaţie extrnă.
Meralgia parestzică se carteiză prin parestezii, cu senzaţi de
arsuă, hipo- sau hiperestezie şi durere pe suprafţă anterolă a coapsei.
Simptomatologia poate fi exacrbtă prin presiune fermă a ligamentului inghinal
chiar lângă spina ilacă anterosuperioara. Ea este urmarea compresiunii nervului
femurocutanat lateral (L2- L3). Mai apare la bolnavii cu diabet şi uneori posttrau-
matic. Injecţil locale de cortizonice sub spina ilacă anterosupiă pot ti
benefice.
SUFERINŢL GENUNCHIULUI, GLEZNEI ŞI

PICIORULUI
În mare majoritate sunt de tip bursită sau chiste. Chistul popliteu sau
chistul Baker apare în poliartrita reumatoidă, boala artozică. Se confudă deseori
cu tromhotlebita profundă a venelor gambei, mai ales atunci când debutază brusc
prin difuziunea între planurile musculare. Difernţa parclină se face prin
artrogratle şi/sau venogragat1e. Benficază de tratament cortizonic local ca în
poliartrita reumatoidă.
La genunchi se poate întâlni bursita anseriă ce afectză bursa dintre
grupul de tendoane sartorius, gracilis, semitendinos şi ligamentul colateral al tibiei.
Bursele prepatelare sunt afectate mai ales la cei ce stau mult în genunchi în timpul
lucrului.
Sindromul Pellegrini-Stieda apare posttraumatic, mai ales la băraţi. El
se manifestă prin reducerea amplitudinii mişcărlo în articulţ genunchiului şi
este urmarea unei califăr a ligamentului colateral medial. Durerea apare tardiv.
La gleznă, tendinita Achilliana ca şi bursita retocalnă se dezvoltă
mai ales la sportivi. Pot fi interesante şi tecile altor tendoane sau burse. Toate au
o simptomatologie identcă şi se deosebesc între ele numai după sediu. Tratamentul
este de asemenea identic, folosindu-se local preparate cortizonice.
LOMBOSCJATICA 289
LOMBOSCIATICA
După suferinţa cornaă şi după boala artozică, lombosciatica repzintă

cea mai importană cauză de incapacitate temporaă de muncă şi aproape un sfert
dintre prezntăil la un cabinet de consultaţi.
Cele mai frecvente cauze ale durerii lombare sunt de ordin mecanic,
structural: prolaps al discului intervertebral, spondilză, spondilolistezis, osteocon-
drita Scheuermann, fracturi, arahnoidita cu fibroză a tecii nervului etc.
Când nucleul pulpos îşi părseşt locul central din disc. el detrioază
inelul fibros în locui unde acesta este mai vulnerabil structural şi compriă
rădcina nervoasă şi alte structuri vecine. Acestea vor suferi un proces suplimentar
de int1amţe. Discul poate reveni la locul său, sau materialul prolahat se poate
fibroza şi contracta ducând la remiterea parţilă a fenomenelor clinice. În cazul
reptăi condiţlr declanşt, hernia de disc poate să reapă, de acestă dată
cu mai multă uşrinţă.
Hernia de disc apare în majoritatea cazurilor în urma unui efort fizic de
ridicare a unei greutăţi cu rotaţi şi t1exia coloanei vertebrale. Hernierea se poate
produce lateral la orice nivel dar mai des la L4 - L5 şi la L5 - S 1, lezând
rădcinle L5 şi respectiv S 1. Rareori procesul se produce pe linia mediană, în
care caz apare sindromul de coadă de cal. Uneori se pot produce hernieri simultane
la mai multe nivele.
Debutul este acut, cu durere intesă lombară care apare în timpul efortului
sau se produce la câteva ore, durere care iradză în membrul inferior pe traiectul
nervului sciatic şi este însoţită de parestezii şi tulbrăi de mers.
Examenul clinic evidnţază atât vizual cât şi palpatoriu contractura
musculaturii paravertebrale. Manevra de elongaţi a sciaticului este dureoasă la
diverse grade de la planul patului. Deseori clinic se poate spune cu destul de mare
exactitate sediul discului afectat.
Când este lezată rădcina L2, bolnavul prezintă dureri pe partea superioaă
(anterior, media! şi lateral) a coapsei, cu t1exia şi aducţi coapsei deticitare.
Afectarea rădcin L3 genrază dureri şi parestezii în partea anteroinfe-
rioara a coapsei şi suprafţ anteromdilă a genunchiului. Aducţia coapsei şi
extensia genunchiului sunt deficitare, iar ret1exul rotulian poate fi deprimat.
Compresia rădcin L4 se ret1că pe sensibilitatea zonei anterolaterale a
coapsei, faţ anterioă a genunchiului şi anteromdilă a gambei, afectză exten-
sia genunchiului şi flexia dorsală a piciorului (mersul pe calciie este deficitar).
Retlexul rotulian este absent.
Prin lezarea rădcin L5 durerea este reclamtă în zona posterxnă a
coapsei, faţ anteroxă a gambei, faţ dorsală a piciorului. Extensia şi
abducţi coapsei, t1exia genunchiului şi t1exia dorsală a piciorului şi degetelor
(mai ales halucele) sunt deficitare (mersul pe călâi imposibil).
290 DIAGNOSTICUL CELOR MAI FRECVENTE SINDROAME
Durerea în talpă, pe marginea lateră a piciorului, călâiu şi partea

posterinfaă a gambei şi posteriaă a coapsei ilustrează afectarea rădcin
S 1. În acest caz nu se poate face tlexia genunchiului şi tlexia plantră a piciorului
(mersul pe vârfuri imposibil) iar retlexul achillian este absent.
În cazul proiecţ mediane posterioare a nucleului pulpos al discului se
produc parestezii în zona perianlă, fese, sacru, micţunea şi defcaţi fiind
afectate.
Examenul radiografie evidnţază scolioza conavă de partea suferindă,
îngustarea asimetrcă a spaţiul intervertebral. Mielografia este utilă mai ales
pentru a se perfecta intervţa chirugală. Discografia poate aduce informaţ
suplimentare în ceea ce priveşt dimensiunea herniei. Tomografia computerizaă
şi rezonanta magnetică nucleară sunt superioare metodelor anterior amintite.
Spondiloza lombară şi artroza articulţo interapofizare sunt de obicei
concomitente la vârstnici. La ieşra din canalul rahidian rădcinle pot fi
comprimate de osteofite, dar mai ales de procesul intlamator care deseori le
însoţeşt. Administrarea genrală sau locaă a medicamentelor antiintlamatoare are
efect favorabi 1 asupra simptomatologiei.
Îngustarea canalului rahidian vertebra! produsă în cazuri rare de acondro-
plazie, în spondilolistezis poate fi altă cauză de afectare a rădcinlo.
Între anomaliile congenitale care induc lombosciatica se număr sacrali-
zarea L5, lombalizarea S 1, spina bifdă.
Osteocondrita Scheuermann, prin faptul că predispune la spondilză
precoce, este o cauză importană de boală.
Arahnoidita care survine după mielografie sau după intervţl
chirurgicale, prin intlamţ croniă şi fibroza pe care le produce, jenază
rădcinle nervoase încă din canalul rahidian.
Aceste cauze mecanice, strict localizate, pot fi uneori confundate cu alte
situaţ care produc o simptomatologie simlară dar a căro origine este intlama-
toare.
În cazul spondilitei anchilopoietice, lombalgia este urmarea intlamţe
structurilor paravertebrale. Ea este de obicei alternă (dreapta - stânga) şi
sciatalgia de însoţire nu cobară sub genunchi. Ea apare la tineri HLA B27
pozitivi, făr cauză aprentă.
Infecţil localizate la coloana vertbală (spondilodiscitele) pot fi de
asemenea cauza lombosciaticei, caz în care aceasta este însoţită de leucoitză,
febră, dureri difuze cu un maxim de intensitate de regulă la nivelul unei apofize
spinoase şi care poate fi detectat prin percuţi. Frecvent la radiografie se vede
afectarea specifă a corpului vertebra!.
Bolile neoplazice (mai ales metastatice osteolitice - sân, pulmon, tirodă,
rinichi, prostaă, sau osteoblastice- prostaă), ca şi cele metabolice (osteoporoza)
LOMBOSCJATICA 291
prin modifcărle de dimensiune, formă şi staică a corpilor vertehrali pot produce

compresii de rădcin.
Suferinţl algice ale coloanei vertebrale trebuie difernţat de durerile
referate, semne de suferinţă a altor organe: pancreas, boli renale cronice, boli
digestive etc.
Tratamentul este etiologie atunci când este cazul: antibiotice, citostatice etc.
În cazurile cele mai frecvente care sunt generate de contlicte mecanice
locale se recomandă repaus la pat cu genunchii puţin tlecaţi pentru a slăbi
tensiunea în coloana lombară. Indicaţ de corset se face în cazuri le cu mari
deformăi ale coloanei.
Tractiuni ale coloanei se fac în mod continuu pentru bolnavii spitalzţ.
ce pot fi supşi şi la diverse proceduri fizioterapice care de obicei agraveazr1
simptomatologia pentru câteva zile prin congestia pe care o pot provoca.
Medicaţ antiintlamatoare este foarte eficace şi pentru potenţl
analgezice pe care le are. În cazuri severe se pot administra corticosteroizi pe cale
genrală sau locaă în injectii im sau paravertebrale. Rareori este indicatf1
administrarea epidurală a corticoizilor alături de ant::stezice.
Terapia chirugală este indcată în cazurile de persitnţă a simptomato-
logiei (mai ales neurolgică), cu toate tratamentele tăcue, sau în cazurile de
recunţ frecvente şi îndelungate. Se practiă discectomie, decompresie prin
laminectomie. Rezultatele sunt bune mai ales la cei la care componenta sciatalgi61
a suferinţ a fost dominată. Ca alternivă a discectomiei s-a recomandat
chimionucleol iza.
Prevnţia suferinţ se face prin educatie sanitră, în special în sectoarele
de muncă fizcă grea, cu mare efort de riLiicare. Acest act care este cel mai Jes la
originea lombalgiei sau a lombosciaticei trehuie făcut cu coloana Jreaptf1. din
genunchi, cu greutatea de ridicat cât mai aproape de trunchi.
BIBLIOGRAFIE
1. Sciatique vertebrale commune- in .,Muladies des ns et des arliculations" de Seze S .. Ryckcwacrl
A. (Eds), Flammarion. 1965. p.ll04
2. Jayson M. -Disordcrs of the hack- in .. Primer on rhcumatic discases" Sclmmacher H.R. (Ed),
Arthritis Foundation, 19RR, p.246
3. Levine D.B. -The painful hack- in .. Arthritis ami allied conditions" IOth Ed .. McCarty D.J. (Ed).
Lea & Fehiger 19R5, p.l271
4. McCarty D.J. -Differcntial diagnosis of arthritis; Analysis of signs and symptoms- in .,Arrhritis
ami allicd condirions" IOth Ed .. McCarty D.J. (Ed). Lea & Fchi)!cr 19R5. p.37
5. Partrige R.E. -Low hack pa in- in .. Rhcummology and immunology" Cohcn A.S .. Benncll J .C.
(Eds), Gmnc & Stratton !9H6, p.l56
6. Sharp J.T. -Polyarthritis- in .. Rhcumatology ami immunology". Cohcn A.S .. Bcnnett J.C. (Eds).
Gmne & Stratton 19R6, p.106
DIAGNOSTICUL POZITIV AI.~
CELOR MAI FRECVENTE BOLI
REUMATICE
PRIVIRE SINOPTCĂ
PoJiartrita reumatoidă - femeie, artiă croniă simetrcă. a articulţo

mici (MCF,IF proximale şi MTF) cu acutizăr intermitente, proliferare sinovală,
noduli subcutani, eroziuni şi distrucţ osteocartilaginoase, factor reumatoid prezent
în ser, complement scăzut în lichidul sinovial, ragocite.
Lupus eritematos sistemic -- femeie tânăr, subfehră, sindrom
reumatoid, cădera păruli, rash, coafetări viscerale (cei mai frecvent renale),
poliadenopatie, radiografie tară modifcăr osoase, leucopenie, complement serie
scăzut, anticorpi anti: nDNA, Sm, SS-A.
Sclerodermie- tegumente întinse, fenomen Raynaud, coafetări viscerale
(esofagiene, respiratorii, renale), resobţi ale falangelor distale, esofag "de
sticlă", factor antinuclear prezent (păta sau nucleolar), anticorpi anti Scl-70, anti
centromerici (CREST).
Polimiozita- astenia musculaturii centurii membrelor, şi sensibilitatea ei
dureoasă, telangiectazii periunghiale, artralgii simetrice, electromiografie de tip
miopatic, anomalii histologice musculare, creşti ale fosfocreatinkinazei serice.
Boala mixtă a ţesutli conjunctiv - tumefieri ale mâinilor, fenomen
Raynaud, tegumente întinse, artrite sau artralgii simetrice, implcaţ pulmonare,
disfagie, factor antinuclear prezent (tip păta), anticorpi anti nRNP.
Artrita psoriazcă - artropatie asimetrcă cu interesarea articulţo
interfalangiene distale, leziuni tegumentare sau unghiale caracteristice ce preced sau
succed artropatia, periostă sau eroziuni, factor reumatoid absent, de obicei
complementul în lichidul sinovial normal. •
Spondilita anchilopetă - bărat tânăr cu sciată în "hasculă,
sacroiletă simetrcă clină sau radiolgcă, test Schober pozitiv, uveită,
sindesmofite, calit1ăr simetrice de ligamente spinale, HLA B27 prezent, răspun
bun la fenilbutazoă şi indometacin.
Sindrom Reiter -bărat tânăr, uretiă şi/sau dizenterie care preced sau
sunt simultane cu artite sau artralgii asimetrice mai ales la membrele inferioare,
conjutivă şi/sau irtă, balnită cirnată, keratodermia blenoragică, HLA B27
prezent la mulţi bolnavi, celule "Reiter" în lichidul sinovial (macrofage care au
PRIVIRE SJNOPTICA 293
fagocitat 3-5 polimorfonucleare), sacroiletă asimetrcă, sindesmofite groase şi

asimetrice.
Artrite enteropatice - artiă croniă asocită cu rectoliă ulceroasă,
iletă regională, HLA B27 prezent la cei cu afectare spinală.
Polimialgia reumatică - vârstnic cu afectare a musculaturii centurii
scapulare (durere, slăbicune), artralgii (mai ales umeri, genunchi, articulţ
sternoclaviculare), elementele serice ale fazei acute a inflamţe prezente,
foscreatinkză normală, răspun foarte bun la doze mici (10-20 mg) de
prednison.
Poliarterita nodasă - boală multisecă cu afectări reumatice,
cardiace, gastrointestinale, renale, neurologice, HBs prezent la mulţi bolnavi,
angiograme caracteristice, examen histologic al peretelui vascular caracteristic.
Guta - artrite acute episodice în atacuri mai ales nocturne localizate
prefnţial· haluce, cristale de urat monosodic în lichidul sinovial, hiperurice-
mie, răspun favorabil ia colhină.
Boala artozică - vârstnic, noduli Heberden, Bouchard, artralgii
persistente (lung timp), distrucţ cartilaginoase, deformăi articulare, uneori
anchiloze.
NTREBĂIÎ
RECAPITULATIVE
ÎNTREBĂIL DE MAI JOS ACEPTĂ UN SINGUR RĂSPUN BUN
1. Car~ dintr~ unătoar~l atim1atii pri- D. Paralizia diafragmului prin int~re

vind sindromul R~itr ~st falsă? sar~ c~rvial a fr~nicul.
A. Artrita tind~ să aft:l~z pr~domi E. Angajarea articulţo costv~re
riant articulţ]~ m~brelo inf~roa bral~.
8. Sacroikita ~st frecvent asim~trcă.
C. Conjunctivita ~st obligatr~ p~ntru 4. În care circumstante glucocorticoizii au
diagnostic. indcaţe în spondilita anchilop~tă?
D. HLA B27 ~st întâlnit la p~st 65% A. Lombalgii r~bl la tram~nul cu
dintr~ paci~nt. f~nilbutazoă.
E. Sindromul Reit~r post diz~ntrc 8. Af~ctar pr~co a articulţo
apr~ cu fr~cvnţă ~gală la amb~l costv~rbale.
s~x. C. D~pistar pr~co a un~i disfun-
ctii v~ntilaor r~sticv.
2. Car~ ~st s~mnitca sind~motul? D. Coxita bilat~ră.
A. Est~ unar~ un~i produqii osa~ E. Irita a~.:ută
ab~rnt.
B. Est~ consecinta calităr ligam~n 5. Car~ dintr~ m~dicaentl de mai jos
tului int~rvbal ant~rio. NU potenţ~ază reaqil~ adverse ale
C. R~przintă calciticarea inelului săruilo de aur?
tibros. A. D-penicilamina.
D. s~ produc~ prin ~roziuna marginii B. Antimalrce~ de sinteză.
am~rio a corpului v~rthal. C. F~nilbutazm.
E. s~ hmn~ază prin calitr~ liga- D. AzatioprÎIIa.
m~ntuli int~rspo. E. Ciclot\Jsfamida.
3. Prin c~ s~ produce cd mai fr~cvnt 6. Car~ ~xplora trebuie ef~ctuaă p~riod

limitarea amplitudinii mi~cărlo r~spi ic în timpul tram~nuli cu hidroxi-
ratorii la unii bolnavi cu spondiltă clorhină?
anchilop<~tă? A. Electrocardiograma.
A. Fibroză pulmor~aă apiclă bila- B. Transaminaza glutam-pirvcă.
terală. C. Exam~nul oftalmologie.
B. Af~ctar articulatiei manubrioster- D. Sumarul de urină.
nal~. E. Numărtoae trombocitelor.
C. Cointer~sa căilor respiratorii în
cadrul proc~suli intlamator sistemic.
ÎNTREBĂI RECAPITVLATNE 295
mecanismul principal de ac-

Asociaţ 16. Care dintre suferinţl enumerate mai
ţiune (marcat prin literă) cu imunosupre- jos pot ti cel mai frecvent urmarea
soarele menţioat mai jos (marcate cu terapiei cu metotrexat în doze mici
cifrele 7, 8, 9, 10): (7, 5 mg/ săptlinâ), timp în de! ungat'l
A. Inhibarea elibră de IL 1 de ma- A. Alopecie.
crofagul activat. B. Leucopenie.
B. Alchilarea moleculelor de DNA C. Insuficeţă renală.
pretonnat. D. Fihroză hepatică.
C. lnhibarea producerii de IL 2 de E. Neoplazie.
limfocitul Th.
D. Inhibarea complexări cu receptorul 17. În care dintre bolile enumerate mai jos
CD3. NU este afectă articulţ temporom-
E. Inhibarea dihidrofolatreductazei. andibulră?
7. Ciclofosfamida. A. Spondilita anchilopetă.
8. Metotrexat. B. Po1iartrita reumatoidă.
9. Ciclosporina. C. Guta.
10. Glucocorticoizi. D. Poliartrita reumatoidă juvenilă.
E. Boala artozică.
Selctaţi boala (marctă prin literă)
care se asociză cel mai des cu lichidul Asociaţ afecţiunl oculare marcate
sinovial care are caracterele de mai jos mai jos cu litere cu bolile în care se întâl-
(marcate prin cifrele 11, 12, 13, 14, 15): nesc cu cea mai mare frecvnţă (marcate
A. Artroza. prin cifrele 18, 19, 20, 21. 22):
B. Lupusul eritematos sistemic. A. Conjunctivita.
C. Sindromul Reiter. B. Irita.
D. Artrita gonciă. C. Uveita posteriaă.
E. Poliartrita reumatoidă. D. Sclerita nodulară.
E. Corpii citoizi.
18. Lupusul eritematos sistemic.
Vis- Nr.leucocite/ Complement Complement
cozi- mm3 în lichid în lichid serie
19. Sindromul Reiter.
tate sinovial sinovial 20. Sindromul Belu;et.
21. Poliartrita reumatoidă.
IL Sdtzuă 100000 normal normal 22. Spondilita anchilopetă.
12. Normală 500 normal normal
13. Scăzut 35000 scăzut normal
14. Normală 10000 scăzut scăzut
23. Care dintre corticoizii de mai jos NU
15. Scăzut 30000 crescut crescut se adminstreză in cure lungi din cauza
riscului mare de inhibare a axului hipo-
fizo-suprarenal ian?
A. Prednison.
B. Supercortizol.
C. Superprednol.
D. Triamcinolon.
E. Metil-prednisolon.
296 ÎNTREBĂI RECAPITULATIVE
24. Care medicamente NU se tiJlosesc în A. Indometacin.

terapia lupusului eritematos sistemic? B. de aur.
Sărui
A. Antimalarice. C. 0-penicilllillina.
B. lmunosupresoare. D. Hidroxiclorochina.
C. 0-penicilmnina. E. Fenilbutazona.
O. Sărui de aur. 31. Manifestăr neuropsihice.
E. Antiintlamatoare nesteroidiene. 32. Orbire.
33. Glomerulonefrita mebranosă.
25. Ce este celula lupica? 34. Sindrom Goodpasture.
A. Limfocit. 35. Agranulocitoza.
B. Monocit.
C. Neutrotil. 36. Care este cea mai frecvntă valvulo-
D. Eozinotil. patie întâliă în spondilita anchilopo-
E. Bazotil. ietcă?
A. Insuticeţa aortică.
26. Care dintre organele de mai jos NU B. Coarctţi de aortă.
sunt afectate în poliarterita nodasă? C. Stenoza mitrală.
A. Pulmonul. D. Stenoza aortică.
B. Rinichiul. E. Jnsuticeţa mitrală.
C. Cordul.
O. Tubul digestiv. 37. Ce NU se întâleş frecvent în poliar-
E. Ficatul. terita nodasă?
A. Leucocitoza.
tipul de imagine de imuno-
Asociaţ B. Eozinofilie.
t1uorescnă prin literă)
nucleară
(marctă C. Antigenul HBs.
substratului său biochimie (marcat prin D. Trombopenie.
cifrele 27, 28, 29, 30): E. Hipergllillaglobulinemie.
A. Omogen difuz.
B. Periferic inelar. 38. Marcţi afim1ţ inexactă: în spon-
C. Păta. dilita anchilopetă, lombalgia de
O. Nucleolar. debut este mai acentuă
E. Orice tip. A. La începutul zilei de lucru.
27. Acid ribonucleic. B. La jumătae zilei de lucru.
28. Dezoxiribonucleoproteina. C. După repaus prelungit.
29. DNA dublu catenar. D. În poziţe culată.
30. Ribonucleoproteina. E. În jumătae a doua a nopţi.
Asociaţ medicmnentele de ma1 JOS 39. Care medicmnente au selectivitate în

(marcate prin litere) cu suferinţl pe care tratamentul spondilitei anchilopoietice?
le pot induce (marcate. prin cifrele 31, 32, A. Cortizonice pe cale genrală.
33, 34, 35): B. Miorelaxante.
C. Butazolidinice.
D. Sărui de aur.
E. Imunomodulatoare.
ÎNTREBĂI RECAPITULATJVE 297
40. Care os este cel mai des afectat de 48. Ce fel de reacţi este testul LATEX?
osteonecroza avsculră cortiznă? A. Neutralizare.
A. Extremitatea proximală a hume- B. Precipitare.
msului. C. Fixare de complement.
B. Extremitatea distală a radiusului. D. Citolză.
C. Femurul proxima!. E. Aglutinare.
D. Fcmurul distal.
E. Platoul superior al vertebrei L5. 49. Care este prima indcaţe terapuică a
polimiozitei?
41. Care sunt articulatiile cel mai rar afec- A. ACTH.
tate în poliartrita reumatoidă? B. Metotrexat.
A. Coxofemurale. C. Clorambucil.
B. Scapulohumerale. D. Prednison.
C. Acromiodavkulare. E. Indometacin.
D. Temporomandibulare.
E. Intervertebrale C 1 - C2. Asociaţ caracterelor clinice de mai jos
(marcate prin cifrele 50, 51, 52, 53, 54)
42. Care este cel mai probabil diagnostic la suferinţl corespunzăta (marcate prin
o femeie cu poliartă reumatoidă care literele A, B, C, D, E).
prezintă brusc durere şi tumefiere în A. Sindrom Raynaud.
gamba dreaptă? B. Arteri ta temporală.
A. Ruptura tendonului muşchi ului plan- C. Boala Churg - Strauss.
tar. D. Sindromul Behr,;et.
B. Ruptura unui chist popliteu. E. Boala Kawasaky.
C. Trombotlebita profundă. 50. Tromhot1ebita superficală şi stomatita
D. Tendinita achilnă. aftosă.
E. Bursita "pes anserius". 51. Adenopatie nesuprativă, congestia
conjunctivelor şi c:ritemul mucoaselor
Selctaţi articulţe (marcate prin cavităţ bucale.
litere) a căro afectare este carteisă 52. Precipitarea simptomatologiei de cătr:
pentru bolile marcate prin cifrele 43, 44, propranolol.
45, 46, 47. 53. Claudicţ muşchilor limbii s_
A. Interfalangiene proximale ale mâinii. maseteri.
54. Crize severe de astm.
B. lnterfalangiene distale ale mâinii.
C. Metacarpofalangiene ale degetelor 2 55. Ce difernţază cel mai bine polim;.o._·
şi 3. gia reumatică de polimztă?
D. Metarsoflngiă a halucelui. A. Evaluarea VSH.
E. Carpometcină a degetului 1. B. Anamneza cu astenia musclară.
43. Guta. C. Eficenţa dozelor mici de predni~
44. Poliartrita reumatoidă. D. Măsurae creatinei urinare.
45. Hemocromatoza. E. Testul la metopirnă.
46. Poliartrita psoriazcă.
47. Boala artozică.
298 ÎNTREBĂI RECAPITULAT/VE
56. Care gmpă musclară este cel mai rar E. Hidroxclhnă.

afectă în polimztă? 62. Care dintre suferinţl de:: mai jos NU
A. Mu::;chii tkxori ai ce::fei. compliă poliartrita reumatoidă?
8. Mu::;chii posteriori ai faringelui. A. Pericardita.
C. M u::;chii antebrţuli. 8. Arterita vaselor coronare.
D. M u::;chii anteriori ai coapsei. C. Pleurezia.
E. Mu::;chii glohilor oculari. D. Glomerulonefrita difuză proliferati-
vă.
57. Care este cea mai frecvntă localizare
E. Fihroza intersală difuză.
a neoplaziei care însoţe:;t polimiozita?
63. Care articulţ sunt cel mai rar afec-
A. Pulmon. tate în hoala artozică'?
8. Timdă. A. Interapotîzare posterioare ale coloa-
C. Pancreas. nei vertebrale.
D. Rect. 8. Sacroignă.
E. Ficat. C. Sternoclaviuă.
D. Umeri.
58. Ce carteiză revăsatul pleura! din
E. Şolduri.
poliartrita reumatoidă?
A. Uree peste 70 mg%. 64. Care stmcură articulă NU partică
8. Potasiu suh 3 mEq/1. la geneza durerii în hoala rtozică?a
C. Glucoză suh 20 mg%. A. Capsula articulă.
D. Fosfatză alcină peste 100 UI/ml. 8. Sinoviala.
E. Complement suh JOO UH/ml. C. Peri ostul.
D. Osul.
59. Ce apreciză cel mai precoce cointere-
E. Cartilajul.
sarea pulmonară din sclerodermie?
A. Examenul clinic. 65. Ce clinic spondiloza hiper- difernţază
8. Examenul radiologic. ostzană de spondilita anchilopetă?
C. Timpul de mixcă. A. Limitarea antet1exiei coloanei lom-
D. Capacitatea de difuziune pulmonară. hare.
E. Indicele Tiffeneau. 8. Limitarea laterotlexiei.
C. Contractura parvethlă.
60. Care medicamente induc "lupus like
D. Manevra Schoher pozitvă.
syndrome'"?
E. Limitarea expansiunii cutiei toracice.
A. Addul t1ufenamic.
8. lzoniazida.
C. Fenilhutazona. 66. Care dintre elementele de inai jos NU
D. Toate. carteiză artritele reactive?
E. Niciunul. A. Fenotipul HLA 827 este frecvent
întâlnit.
61. Ce: nu se prescrie în poliartrita psoriazi-
8. Artritele sunt localizate predominant
că?
la memhrele inferioare.
A. Cortizonice::.
C. Apar la un interval de cel puţin o
8. Sămri de aur.
săptmân de la o infecţ urogenitală
C. Antiint1amatoare nesteroidiene.
sau intesală.
D. M etotrexat.
ÎNTREBĂI RECAPITULATIVE 299
O. Tratamentul antifec~os este eti- LA ÎNTEBĂRIL URMĂTOAE LITERA
cient. DE RĂSPUN BUN GRUPEAZĂ CIFRE-
E. Antiint1amatoarele nesteroidiene sunt LE DUPĂ CUM URMEAZĂ
eticiente.
1,2,3 1.3 2.4 4 TOATE
Asociaţ caracterelor biologice de mai
A B c D E
jos (marcate prin cifrele 67, 68, 69, 70, 71) 73. Care dintre atinţle referitoare la
entiăţl clinice corespunzăta (marcate aspirnă sunt false?
prin literele A, B, C. O, E). 1. Dozele mici au efect favorabil în
A. Boala mixtă a ţesutli conjunctiv. gutr1.
B. Sclerodennie. 2. Mediul alcalin întârzie absorţi
C. Lupus eritematos sistemic idiopatic. aspirinei.
D. Lupus eritematos sistemic indus 3. Conc~traţi sanguina a subtanţei
medicamentos. este deprimată de vitamina C.
E. Artrita psoriazcă. 4. Alcalinizarea urinii cre~t excre(ia
de salicilat.
Anticorpi Anticorpi Complcm- Anticorpi
Antinu- Anti DNA mcnt Anti RNI' 74. Care dintre aqiunile fenilbutazonei
el cari duhlu catcnar Jlcmolitic N=ncg. sunt inferioare salicţor?
N= 1/40 N =0-2.5 N =20-40
1. Antiint1amatoare.
67. 1/640 perii'. 53 10 neg
2. Analgezică.
68. 1/640 dit\Jz 0.1 27 nc_g 3. Uricozuă.
69. 1/12110 păta 2 30 1/640000 4. Antiprecă.
70. 1/320 nucleolar 1.1 33 neg
71. 1/20 difuz () 29 neg 75. Care dintre situa~le de mai jos NU
carteiză reumatismul poliarticular
72. Care dintre suferinţl de mai jos NU acut?
repzintă reacţi adverse ale D-peni- 1. Infecţil cutanate cu streptococ
cilaminei? betahemolitic pot fi la originea bolii?
A. Miastenia gravis. 2. Cardita poate fi asimptomatid1.
B. Pemtigus. 3. Debutul coreei este precoce şi bm-
C. Lupus indus medicamentos. tal. 4. Manifestărl tegumentare sunt
O. Sindrom Goodpasture. rare ~i nu apar nicodată singure.
E. Scll:rodermie. 76. Care dintre elementele de mai jos NU
carteiză artrita din reumatismul
poliarticular acut?
1. Este una dintre cele mai frecvente
manifestăr clinice.
2. Survine mai rar la adulţi.
3. Se manifestă ca poliartrita acută
migratorie.
4. Localizarea temporomandibularJ este
frecvem observată la copil.
300 ÎNTREBĂI RECAP!TULATJVE
77. Care sunt recomandăil ce trebuie tă 82. Care dintre medicamentele de mai jos
cute unei bolnave cu lupus eritematos implcă un risc crescut când se asociză
sistemic care prezintă erupţi cutană cu aspirina?
eritmao-culpsă şi artralgii, l . PropranololuL
făr alte afectări organice? 2. Metotrexatul.
1. Evitarea expunerii la soare. 3. Spironolactona.
2. Acid ac etil salicilit:. 4. Tolbutamidul.
3. Antimalarice de sinteză.
4. Corticoterapie orală. 83. Care dintre bolile enumerate mai jos se
întâlnesc cu incdeţă cresută la bol-
78. Care dintre medicamentele de mai jos navii cu ostencrză avsculră?
NU pot ti administrate intraarticular în 1. Boala artozică.
poliartrita reumatoidă? "' 2. Poliartrita reumatoidă.
1. Betametazona. 3. Osteosarcomul.
2. Ciclofosfamida. 4. Spondilita anchilopetă.
3. Triamcinolon acetonid.
4. Hemisuccinat de hidrocortizon. 84. În care dintre bolile enumerate mai jos
poate să apră osteonecroza avascula-
79. La care dintre afecţiunl de mai jos ră?
antiint1amatoarele nesteroidiene pot 1. Anemia drepanocită.
induce instalarea unei insuficiente re- 2. Boala Gaucher.
nale acute? 3. Pancretiă.
1. Insuticienta cardiă. 4. Lupusul eritemaros sistemic.
2. Ciroza hepatică cu ascită.
3. Abuz de diuretice. 85. Ce carteiză lichidul sinovial din
4. Poliartrita reumatoidă. artrita acută gutoasă?
1. Viscozitate cresută.
80. Prin ce se deosbşt lupusul indus 2. Leucocite peste 1O OOO/mm3 , cu
medicamentos de cel primar? peste 60% polimorfonucleare.
1. Primul are o incdeţă scăzut a 3. Cristale aciculare în interiorul leuco-
afectări renale. citelor libere.
2. Primul are titruri mari de anticorpi 4. Complement scăzut.
anti DNA nativ.
3. Primul are anticorpi antihistone la 86. Ce carteiză leziunile din poliarte-
titruri mari. rita nodasă?
4. Primul are manifestăr nervoase 1. Sunt segmentare.
frecvent întftlnite. 2. Au vârste evolutive diferite.
3. Pot da anevrisme pe zone de maxim
81. Ce se la o insufceţă
recomandă 1 cm de perete.
cardiă în timpul unui atac
survenită 4. Au caracter granulomatos.
de reumatism poliarticular acut?
1. Prednison.
2. Digitalice.
3. Furosemid.
4. Aspirina.
ÎNTREBĂI RECAPITULAT/VE 301
87. Care sunt cauzele frecvente de hiper- 91. În care suferinte apare sindromul Ray-
tensiune arteilă în poliarterita nodoa- naud?
să? 1. Polimialgia reuPlatică.
1. Afectarea arterelor glandelor supra- 2. Poliartrita reumatoidă.
renale. 3. Sindromul Beh<;et.
2. Interesarea arterelor renale. 4. Sclerodermie.
3. Prezenta leziunilor vasculare cere··
brale. 92. Care elemente se întâlnesc printre
4. Glomerulonefrita. manifestărl clinice ale sindromului
Bdwet?
88. Ce carteiză purpura Henoch - 1. Stomatita aftosă.
Schănlei? 2. Ukeratii genitale.
l. Leziunile tegumentare sunt proemi- 3. Irită.
nente. 4. Trombfleită.
2. Coafectăril gasrroimestinale apar
mai des la copil. 93. Care dintre anticorpii menţioa mai
3. Elementele tegumentare apar mai jos se asociză frecvent cu afectarea
ales pe membrele inferioare. renală în lupusul eri tematos diseminat?
4. În perioadele de activitate a bolii se 1. Anti DNA nativ.
înscrie o creşt a lgG. 2. Anti Ro.
3. Anti Sm.
89. Care afirmţ referitoare la granuloma- 4. Anti histone.
toza Wegener sunt adevărt?
1. Intersază în egală măsur arterele 94. În ce constau manifestărl reumatice
şi venele mici. din sarcoidză?
2. Leziunile granulomatoase sunt dis- 1. Poliartă acută migratorie.
puse intra- şi extravascular. 2. Artrite cronice pauciarticulare.
3. Localizăre de predilcţ sunt la 3. Mia,gii ca urmare a granuloamelor
nivelul tractului respirator superior şi sarcoidotice din structura muşchi ului.
inferior. 4. Leziuni osoase manifestate prin chis-
4. Tratamentul de electie este cortizo- te osoase la degetele mâinii la peste
nic. 50% dintre bolnavi.
90. Care referitoare la arterita

atirmţe 95. Care afirmţ referitoare la colhină
este adevărt?
temporală sunt adevărt?
1. Apare mai ales la băraţi sub 50 de 1. Este un alcaloid.
ani. 2. În gută se adminstreză progresiv
2. Se asociză frecvent cu polimialgia până la regresia fenomenelor clinice.
reumatică. 3. Se pot administra maximum 6 mg/zi.
3. Tratamentul de elcţi este cu ciclo- 4. Semnele de toxicitate digestvă apar
fosamidă. precoce.
4. Poate prezenta claudicajie a muş
chilor limbii şi ai obrazului.
302 ÎNTREBĂJCAP/ULV
96. Care dintre explorăi de mai jos sunt 99. Care sunt caracterele leziunilor artro-
utile pentru diagnosticul bolii Paget? zice?
1. Fosfataza alcalini't serică. 1. Eroziuni cartilaginoase.
2. Calcemia. 2. Dezvoltarea de osteotite.
3. Hidroxiprolina urinaă. 3. Scleroza osului subcondral.
4. Calciuria. 4. Osteocondensare epitzară.
97. Care dintre alimentele de mai jos sunt 100. Care atinnatie referitoare la etiopato-
foarte bogate in purine? genia bolii artrozice este adevărt?
1. Sardele. 1. În procesul de remodelare anor-
2. Carne tiară. mală a cartilajului partică condro-
3. Momiţe. citele şi celulele sinoviale.
4. Peşt oceanic. 2. Rata de diviziune a condrocitelor
este foarte redusă.
98. Care sunt criteriile biologice utile in 3. Scădera numărli de wndrocite
conducerea tratamentului bolii lupice? face ca cele restante să-şi creasă rata
1. Corectarea anemiei. de sinteză a proteoglicanilor de 5-6
2. Negativarea proteinei C reactive. ori.
3. Creşta nivelului wmplementului 4. În boala artozică tipul! de colagen
hemolitic serie. este secretat excedentar.
4. Scădera VSH.
RĂSPUNI LA ÎNTREBĂI
I=C 18=E 35=E 52=A 69=A 86=A

2=C 19=A 36=A 53=8 70=8 87=C
3=E 20=C 37=D 54=C 71 =E 88=A
4=E 21 =D 38=B 55=C 72=E 89=A
5=A 22=8 39=C 56=E 73=A 90=C
6=C 23=C 40=C 57=A 74=C 91 =C
7=B 24=D 41=C 58=C 75=B 92=E
8=E 25=C 42=8 59=D 76=C 93=B
9=C 26=A 4.3=D 60=B 77=A 94=A
IO=A 27=D 44=A 6l=E 78=C 95=E
li=D 28=A 45=C 62=D 79=A 96=B
12=A 29=8 46=8 63=D 80=8 97=B
13=E 30=C 47=E 64==E 81 =B 98=8
14=B 31 =A 48=E 65=E 82=C 99=A
15=C 32=D 49=D 66=D 83=B IOO=E
16=D 33=8 50=D 67=C 84=E
17=C 34=C 51 =E 68=D 85=A

Compendiu de Reumatologie R Ionescu

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Compendiu de Reumatologie R Ionescu

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Dr. EUGEN D. POPESCU Dr.

Universitatea de Medicnă şi Farmacie CAROL DA VILA

Cuvânt înainte 5 Medicamente specifice unor boli rcu-

Tablou clinic 123 14. Sindromul Raynaud ....... . 175

21. Reumatismul abarticular 236 31. Boli congenitale ale ţesutli

33. Alte holi reumatice 284 Suferinţl articulţo

STRUCTURA ŢESUTLI CONJUNCTIV

Ţesutl conjunctiv se formează din mezenchimul embrionar derivat al

varietatea de ţesut conjunctiv în care se găsec. Celulele extrinseci nu se întâlnesc

În structura ţesutli conjunctiv se întâlnesc fibre de colagen, tibre elastice =

În afara rolului structural, moleculele de colagen sunt implicate în reglarea

scorbut) duce la formarea unui colagen anormal. Ulterior, hidroxilizina adiţoneză

Tip Stmctura Originea celular;[ Distrbuţe

1 1~(!)]2 ~2 Fibro ~i osteoblast os, tendon, piele,

II l~(I)h Condroblast cartilaj, hialin

III Iad (III)h Fibroblast, celuă reti- piele, artere, uter

IV cd (IV) 2 ~2(1V) Celula epitelia lă şi membrane hazale

V ~l(V) 2 ~2(V) f~3(V)h Celula musclară ne- vase sanguine şi alte

Vl ad (V) ~2(Vl) ~3(V) Fibroblast filamente intersţal

VII J~l(V)h (?) ? fihrile de fixare

IX al (IX) a2(IX) ~3(IX) ('1) Condrocite filament în cartilaj

X [a 1(X)3l ('?) Condrocite filament în cartilaj

Tabelul 1.1. Tipuri de colagen

Apoi, câte 3 lanţuri polipeptidice a(f'a (molecule de protocolagen) sunt

Fig. 1.1. Sinteza şi structura fibrei de colagen

Degradarea colagenului se produce sub influeţa colagenazei care rupe

Fibrele de reticulnă au o strucă identcă cu cea a colagenului, dar mai

Materialul amorf care se găseşt între celule şi fibre poartă numele de

Fig. 1.2. Structura protoglicanilor

Datoriă bogăţie în radicali negativi (grupăile carboxî şi sulfat) lanţurie

o mare t1exihilitate şi compresihilitate, iar proietăţl electrostatice ca şi cele de

Zaharid Monomerul dizaharidic Distrbuţe tisulară

Acid glucozamină + lichid sinovial, cartilaj, piele,

Condroitin 4 galctozmină + cartilaj, os, cornee, piele

Condroitin 6 galctozmină + cartilaj, aortă, nucleu pulpos,

Dermatan galctozmină + piele, valve cardiace, tendon,

Heparan glucozamină + pulmon, artere, membrane

Heparină glucozamină + mastocite (pulmon, piele, ficat,

Keratan sulfat glucozamină + cartilaj, cornee, ţesut scheletic

Tahclul 1.2. Strucmra şi distributia tisulanl a glicozaminoglicanilor

Sinteza componentelor proteoglicanilor este hine cordnată, ele fiind

FUNCŢILE ŢESUTLI CONJUNCTIV

Ţesutl conjunctiv are funcţi de suport, protecţi, depozit, apăre şt

TIPURI DE ŢESUT CONJUNCTIV

O clasificare sumară a tipurilor de ţesut conjunctiv le împarte pe acestea

ŢESUTL CONJUNCTIV LAX

ŢESUTL CONJUNCTIV DENS

În structura lui este o dominată netă a fibrelor de colagen faţă de celelalte

ŢESUTL CONJUNCTIV ELASTIC

Structura dominată a ţesutli conjunctiv elastic este fibra de elastină.

ŢESUTL CONJUNCTIV RETICULAR

Acest tip de ţesut conjunctiv este prezent în organele hemato şi limfopoie-

Celulele sale derivate din mezenchim se numesc lipoblaste. Ele sunt

În acestă varietate de esutţ conjunctiv se observă o densitate relativ

intraarticulare (radiocarpian, sternoclavicular, ale genunchiului) şi în discurile

Osul este un tesut viu cu o matrice de colagen impregnată cu sărui

Osteocitele sunt celule mature încapsulare în os mineralizat. Prelungirile

lac una HoW"ship

Fig. 1.3 Travee osoase ale unui os trabccular

Matricea organică a osului (osteoidul) este compusă din fibre de colagen

Fig. 1.4 Diafiza de os lung

Osul este de două tipuri: compact şi spongios, tipuri care se deosebesc

creşt restană a ţesutli cartilaginos, plasat între diafză şi epifză, dispare în

Alcalinele scad concentratia sanguiă de salicilat prin creşta elimnă