\

!.i
f,.

V. RA}IGA
N. ABAGIU V. PANAITESCU AI. ISPAS

,
rlj

il

:
AFIATOMIA OMTITUI
,

USCERELE TORACELTJI

EDITURA CERMA
BUCI]RE$TI
 CUPRIHS

pagina

cewrATttesERoAsF ALETRUNC;HIULu .......... ..........,....,...s''

'
.- Formareecavitililorseroase ........:".. ,...5
Stnrcturagirolulseroaselor ..i.!;.r..........11

TOFACELE
Cavitateatoracicl ......16

APAMTULRESP'RATOR...,.., ...17
Organogeneza.-...- .............17

;ffi:ffiffiffih#; - -- --,,,, ':;

Structurapllm6nilor ..........27
Vascularizalia gi inervalia plfimtnilor .. ... .... 33
Pleura ........ ......39
Proieclia plzurei gi pldmf;nilor pe peretele toracic . ... ... ...41

MEDASflNAL ........-....-45

TIMUSUL ... ...51

rNtMA $t PERTCARDUL
.,
Organogeneza ,. . . .. - ... ... ...57
Septareacordului ......59
venos
Septarea afrriului primitiv qi soarta sinusului .. ...... ...59 .

Septareaventricululuiprimitiv gi soartabulbutuicordului ...........61

Anomaliilecongenitalealeinimii ..............62
Inima .....55
Configuralia orterioar[ .. ... ....&. ... ... ....66 .
Configuralia incerioard a inimii ... ...67
Strucnrra inirnii ... .. ... .7I . .
Vascularizalia gi inervatia inimii ... .....75 .
Pericardul ........,....83
Proiefia pericardului gi a inimii ..... ...86
Proiecfia ostiilor atioventriculare gi arteriale. Focare de auscultalie ................86
uAsELE MEDnSTTNULatt ........... ...........,,..................88
Arterelemarialemedia.stinului...... ......"..88
Venele mari ale med.iastintlui ...... ..,...-94
Limfaticele mediastinului ..-.-. ....-.98

131 (-
FARMATIUNINERVOASE.,..;..............:........ ..............101'
Simpaticultoracic..ri:.;.. ..;,.... ..........104
Nenmlvagintorace ..-1......105
Nerrnrl frenic in torace
_._:.. .,:
FOR$ATNNT GLAMICECERVICALE$tTORACICE .......-...1.....'...109

...,113
toracic
Raporturile esofagului .,. .,. .......... ..... . .113
esofagului
Structura ... ....115
Vascularizaliaesofaguluitoracic ,.
. ....:..110

$l;ff:Il[:ffii'J,'] rrr
ANATOMIA RADI O LOG ICA A.TA RACELUI ......... ..

r. ,Wr

132
 INTR.ODUCERE
TRUNCHIIIL (truncus) este alcdtuit
din torace, abdomen si pelvis- EI cuprinde tn
interiorul per4ilor slicavitdfile viscerale ale
corpului care sunt sediul organelor interne'
Din punct de vedere func{ional pereF
trunchiului apar,tin aparatului de suslinere 9i
migcare, respectiv aparatului locomotor. De
aceea, structura" vascularizalia qi inervali4
precum gi regiunile perqtilor trunchiului au
fost tratate in volumul "Perelii trunchiului".
Cavitfi{ile viscerale ale trunchiului
Fer4ii trunchiului cuprind in interiorul
lor cavitdtile viscerale, in care sunt ad[postite
organele interne sau viscerele- Ele sunt re-
prezentate de cavit6,tile: toracic5, abdominall
gi pelvin[. Prin termenul de cavitate viscerald
se inlelege intreg spaliul cuprins intre peretii
osteomusculari ai toracelui, abdomenului 9i
peMsului.
Fig. 1 Proieclia viscerelor pe pereyii
tranchiului - vedere anteriaard -
O component[ a cavitililor viscerale
ale trunchiului o constituie cavitllile seroa$e,
ce reprezinti spalrile delimitate de membranele
seroase ale corpului, respectiv: pleura" peri-
cardul seros, peritoneul ryi o dependinp a aces-
tui4 membrana vaginalb a testiculului.
Cavitatea toracicl (Cavitas thoracis),
spa,tiul tnchis ermetic intre perelii osteomus-
culari ai toracelui, addpostegte organe ale apa-
ratului respirator - pllm6nii gi pleur4 precum
gi organele situate in mediastin - regiunea me-
dian[ a toracelui cuprins[ intre stern, coloana
vertebralfl toracicl qi pleurele mediastinale'
Organele mediastinale sunt reprezentate de:
timus, inima gi vasele mari, trahee 9i bronhiile
principale, esofagul toracic, precum qi
formaliuni vasculare s4 v.szigos 9i canalul to-
racic, gi nervi cum sunt: nervii vagi, Ianlurile
simpatice laterovertebrale, nervii splanchnici 9i
nervii frenici-
Fig.2 Proiecfiaviseerelor pe perelii trun-
chiului -vedere Posteriomd *
 l;'-:ii :1: '
,- Cavitatea abdo{pbalf (Cavi# abdo- pelvisului nic (Peivir minor), care prin
minalis) conline: organele iub,ului digestiv ab- strimtoarea superioard a pelvisului comunici
dominal. - eEofagul abdominal" stomactrl, in- larg ar cavitatea abdominall - de unde $r d+
dsririul iiitiire frrsnt Cfn'nunAitg jejun p '.tdtrkm: fuweffi ,ful'osfrfr: de'amffi*te abfromi-
ile- .

04'ii fuliftfidftl $os. cu c<rdli' :n@*rffiE tnmra&ga$.tu NA)' ,itt emfta&a

neniifonU' cotdiul asci:rdcnq "ifrxi*k$' si p&drE, $rni a@itE: r@: rneziea $riearE
cotof,ut ifr.efrff+
rdanddsshl*ae
de tdhthd di- gi otganele'ftteme ate'apwloi gdal {ute.
gestiv irbdoirinal - ficanrl :$ p*rrctdasil; spera; rgl,,tubeb umine gi o prte a,v,aginei, ovarul,
rinichii;'urdtere{e' $i gtdete' stipraiuale; va- la seJrtd.&minin'iar la'd ritawuliri' pr,tstata gi
s61€r' rndlt''"1fin' *tftj'rnerrf ffifiticele abdo- uroffi..@tstati@'gldul @@ qi vcaieulele
t
'fieirttrrl # 6 Sare tnsenirt*tE'a''i*xtemuliri'iier- ,seruincle). :

vos'dutomfu perifuic. : i

'{
'I
favft*en petuini (eavitas Pelvira)
este Spatiul olprinstttreper$-i o$bt rsoilari

j5.s

:-i;;:

t.'

-\ :r
 CAVITATILE
)_ SEROASE ALB TRT]NCHIUI.UI
FORMAREA CAVITATILOR SEROASE. STRUCTURA
SI ROLUL SEROASELOR

Organele interne sunt adbpostite, cea mai mare FORMAREA CAVITATILOR

parte, in cavitdlile seroase ale trunchiului. SEROASE
Aparilia acestor cavitdf reflecti, in filogenez[,
procese ample de adaptare a 'organismului
Dezvoltarea celomului intraembrionar
animal la cerinlele funclionale. in vederea
gi a derivatelor sale - cavitlflle seroase - este
unei mai bune inlelegeri a anatomiei viscerelor,
strdns legat6, de evolulia mezodermului.
se vor prezenta in acest prim capitol modul de
formare al cavitd,tilor seroasq structura gi rolul
Dupi cum se cunoagte, incb din
s[pt[mina a treia de via![ intrauterinE, din li-
seroaselor in organismul uman.
Cavit[1ile seroase ale trunchiului - pe-
nia primitivl se diferen{iazd mezodermul
intraembrionar, cea de-a treia fo{6 a discului
ricardici, pleural{ peritoneald qi derivatd din
embrionar, dispus intre ecto- qi endoderm.
aceasta din urmd cavitatea vaginald a testicu-
lului, se dezvoltl din celomul intraembrionar
Odatl cu formarea sa el se organizeazd,
alcltuind mezodermul paraxial, intermediar qi
(coeloma intraembryonicum)
lateral. Mczodermul paraxial, situat de o
La animalele mult inferioare omului parte gi de alta a notocordului" se segmenteaze
celomul indeplinegte, in chiar stadiul sdu defi-
nitiv de dezvoltarg rol de acumulare qi in direcfia cranio-caudald, forrndnd somitele
sau segmentele mezodermului. Mezodermul
transport pentru produgii de excrefie ai rini-
intermediar d5 naqtere cordoanelor nefroge-
chiului gi glandelor genitale. Pe trepte filoge-
ne. Mezodermul laternl nesegmentat in tota-
netice superioare din epiteliul celomic se
diferenf,azb gi individualizeazil gonadele, cbile
litate, se continud cranial cu mezodermul
nesegmentat cefalic, iar la marginile discului
urinare gi genitale, deci o mare parte a apara-
ernbrionar cu mezoblastul extraembrionar.
tului urogenital, iar celomul gi derivatele sale -
Mezodermul cefalic fuzioneazfl pe linia media-
cavitl{ile seroase - dobindesc noi semnificalii
nb cu cel de pe partea opusi, cranial de lama
funcf;onale. Ele devin mari spalii virtuale care
procordalS (lamina prochordalia), viitoarea
conlin o cantitate foarte micd de lichid ?n per-
membrand orofaringiand, in aceastd regiune se
manent[ schimbare, adlpostind viscere toraci-
ce, abdominale gi pelvine. in cursul dezvoltdrii,
diferenfazl mezoderrrul cardiogen (meso-
cavit[fle seroase ale trunchiului favorizeaz[ derma cardiogenicum) qi incd. in stadiul
presomitic al dezvoltdrii, prin confluenla unor
cre$terea gi ctgtigarea poziliei sau situsului
vezicule c[ptugite cu celule mezoteliale numite
anatomic definitiv de c[tre organele pe care le
vesiculae coelomicae precephalicae (fig.4),
conlin. Gra{ie seroaselor se realizeazl proce-
sele de fixare ale unor viscere. De asemene4
ele inlesnesc alunecare4 ftnpiedicdnd produce- CovlN aBnidicum MesftleBu! pauiole
(Mi1i)
rea forfelor de frecare in timpul mipcirilor ac-
tive gi pasive ale organelor. Prin aparilia
Mesdam lonaticrnl
cavitl1ilor seroase activitatea aparatului loco- (sornatoplcM)

motor, respectiv funqiile locomotorii, sunt di- \t. rorhiticalis

sociate de motilitatea independentl - activd dcxut Mcsdffe
splanohnicm
sau pasivd a organelor interne. Seroasele care C.slumu iRtrambry0nicBDr
(lntarehrDpl$E)

invelesc viscerele gi perelii cayitEt'lor delimi- Fereteh strului vitelin

tate de ele, prezintd dupd curnf'se va vedea in

continuare un rol biologic cu mari implicalii in
funct'ile viscerale normale ryi in patologie. Fig. 3 Mezodermul - Embrionumon 2,6 mm
U3 - f4 samite) - secliune ffansversald -

ap[rute in mezenchim, ia naqtere prima sc,hili
a cavitl1ii pericardice (primordium pericardii).
Vesiculae coelomicae
precephalicae
Lamina neuralis
Sulcus neuralis
Peretele cav,
amniotice
(seclionat)
Fig. 4Embrion uman de 1,4 mm
- vedere posterioard -
Odatl cu formarea somitelor mezo-
dennul lateral incepe sd se cliveze
cranio-caudal, in cele dou[ larne numite clasic
somafo- pi splanchnopleura. Somatopleura
(mezoderma somatictrm) sau lama parietal[ a
mezodermului lateral se dispune sub ectoderm,
iar splanchnopleura (mesoderma splanch-
nicum) sau^lama visceral[ r[m6.ne atagati de
endoderm. Intre aceste dou[ lame se schileazd
de o parte gi de alta celomul intraembrionar
primitiv, care in partea cranialb comunici bi-
lateral cu cavitatea pericardicd primitivd situ-
atd median. La embrionul cu patru somite ce-
lomul intraembrionar are forma literei "U" in-
versat[ (Aret, al ctrrui braf transversal cores-
punde cavit[1ii pericardice, iar bralele verticale
formeazl canalele pleurale sau pleu-
ro-peritoneale, cuprinse ?ntre somato- qi
splanchnopleur[.
Cavitatea pericardicd primitiv6 incepe
deci sd se formeze cranial de viitoarea mem-
branl orofaringiand. [Ilterior, prin crepterea
rapid6 a veziculelor cerebrale cu schilarea
extremitlfii cefalice gi creqterea pronunfatl in
lungime a peretelui dorsal al corpului embrio-
nar, se produce flexiunea cranio'caudalE a
acestuia cu concavitatea ventrall. Corpul em-
brionului ia forma literei "C" cu convexitatea
dorsal. Ca urmare, tubul cardiac primitiv gi ca-
vitatea pericardicd formati in jurul siu, igi
schimbd pozr]rrq basculeaz5, situdndu-se cau-
dal de stomodeum in partea ventrall a regiunii
branhiale, respectiv a faringelui, unde for-
I!-
meaz6 umflStur1 cardiacl (prominentia cor-
dis) (fig.s). DorsoJateral, cavitalea pericardi-
o[ primitiv6 comunicl in acest stadiu cu ca-
nalele pleuroperitoneale dezvoltate progresiv
de o parte gi de alta a tubului intestinal primi-
Primordium cordis
Fig. 5 Embrion uman: seeliwti me-
dio-sagitale ardtdnd poziliorwnea
cavitdlii pericardice Si a cordului
tiv gi mezenterului sdu dorsal qi ventral.
De remarcat cd in stadiile iniliale, la
embrionul de cca. 2,5 mm lungime, celormrl
intraembrion rcomunicb bilateral, in partea
caudalE a canalelor pleurale, cu celomul
extraembrionar (coeloma extraembryoni-
cum). Acesta s-a format, dup6 cum se gtig
inc[ in sbpt[mflna a2-a de via][ intrauterinl tn
mezoblastul extraembrionar. Prin cregterea
amniosului qi formarea perqtilor anteroJaterali
ai trunchiului, cavitatea celomului extraem-
brionar se reduce treptat gi dispare. Din el
rimdne insl o micd po4iune la nivelul cordo-
nului umbilical, numit celom umbilical
(coeloma umbilicale), intre sipt[mdnile 6-10
de via![ intrauterin6" in celomul umbilical
herruazd temporar ansele intestinului mijlo-
ciu (mesenteron), formdnd hernia sau omfa-
locelul umbilical fiziologic. Dupd repozifia
anselor ?n cavitatea abdominald, in s[ptim0na
 a 10-a, celomul umbilical dispare in totalitate
in cordonul umbilical.
firn**fuum
nvrCis
&ilans intastinCis
S*crrl vffr{Iinos
Amnion
ltrhts nertis
intr*tblotian
e.snuniarct an
a{,{nf a*asrtr*tw
Ductut iltellia|,{,
uitdtia,a
l*scttlctium dt:dlc
fimitium
}otlacr*loric,tm
l+g.atcr.ium wtrCe
primitiwtt
Fig. 6 Formarea celomului intraembrionar
- schemd -
La embrionul de cca. 3 mm (cu 20
somite), caudal de pungile branhiale, din pe-
retele ventral al intestinului anterior
(proenteron) ia na$tere mugurele laringo-
traheal (tubus laryngotrachealis). Din
umflitura caudalb a acestuia se dezvohI mu-
gurii pulmonari (gemma pulmonaria), eare
cresc extensiv in mezenchimul inconjur[tor din
viitorul mediastin gi in canalele pleurale.
Celomul intraembrionar primitiv sau
cavitatea pericardopleuroperitoneali se va
septa, dand na$tere in stadiile ulterioare
cavitillilor seroase definitive ale trunchiului.
Septarea celomului se realizeaz[ prin formarea
diafragmei (diapkagma), care va despdqti
cavitl1ile pleurale gi pericardici din torace de
cavitatea peritoneal[. Totodat[ rnembranele
.5-*
pleuropericardice vor contribui la separarea
caviteflor pleurale de cea pericardic[.
Formarea diafragmei este un proces
complex la eare participi septum transvers,
membranele pleuroperitoneale, mezenterul
dorsal primitiv (mezoesofag) gi parfial
somatopleura peretelui dorso-lateral al trun-
chiului.
SEPTUL TRANSVERS (septum
transversum) este o masl de lesut mezenchi-
mal, provenit din somato- gi splanchnopleurd,
-
situat intre cavitatea pericardic[ al c6rui
planpeu il formeaz[ qi sacul vitelin. Inilial el
are o pozilie inaltd, afldndu-se anterior de fa-
ringe, in dreptul primei somite cervicale.
intre siptf,mdnile
Odath, cu coborerea cordului,
3-5, septul transvers nigreazd. din regiunea
cervicald cAtre cea lombar[, ajungdnd astfel
pdn[ la L1. Acest proces a fost descris
amlnunlit de cdtre MaI qi redat intr-o schemh
devenitd clasic[. Propriu-zis nu este vorba de
un "descensus" ci de cre$terea in ritm mai ra-
pid a peretelui dorsal al trunchiului. tn trecerea
prin dreptul segmentelor cervicale Cs-Cs,
septul transvers este invadat de mase celulare
premusculare (mioblagti) din miotoamele
acestei regiuni, impreuni cu ramurile nervoase
corespunz[toare, din care se formeaz[ n. fre-
nic- Astfel se explicb inervalia diafragmei de
c[tre un nerv al plexului cervical. Totodatl, de
labaza gdtului diafragma preia din a. toracic[
intern5" a. pericardofrenici" ururl din vasele ca-
re ii asigur[ irigafla.
Srnus
Seplum
trqnsversum
Hepor
Fumculus
urnbilicatis
Fig. 7 Septul tranwers gi hiatusut
plewroperitoneal - schemd cu vedere spdliald
Septul transvers este o formaliune ne-
pereche gi are formd semilunarb cu concavita-
tea c[tre peretele dorsal al trunchiului qi tubul
intestinal primitiv. Prin acest spa,ttu canalele
pleurale comunic[ cu cavitatea peritoneall. in
 qFry.ll.*-illq1FGdr'- trec.t spre simizul veRos din ma,
-Snea dorsalE
rAndiff i r-rin de o parte gi de a septului transvers, vena cardin. d[ cotnun6'
*l -wdrjc cor'rrde (duc.turile C.trvier), Tot in ea esf€guprins qi nervul freru,'c. Lllten$r'
vlefipc
Ei umbilicale. lieptul tr*r*'"r,
]rEb, la embrionul cte 9-10 mm c6'd .,in6.sul veno,s
apTfie muguref e hepatocistic se
ff=* pe fala sa r;audald
conunuA ryi prir: incorpo.:a,re in atriul dn:pt qri . schinrba.
iu n.rezerderul poz ilia ajungiind cranial, sunt trase i,r 1 ceea$i
Cdnd ape".re r,.r,.5prele hepatic acesta
fitt:j,
mYadeazd mezenteui
dire:cfie gi vencle cardinale comune. P.'iicile
ventral gi totodatd sept,.rl plei.rropericardice se lirgesc gi ele dev'enind
transvers.
Fensm,6nr;le de induc;ie reciprc,ca
?ntle mezenchimul septului t unuu*r, gi memhrtne pleuropericardice (membi"a^'lit
l.epatocite jntervir, in organog;eneza
pler rropericardica..), care
r strtbdtute de w. carr 1i-
Din -Lt ficatului. nale gi nn.frenici, aljung din pozifja transversal.i
fesutr"rl me;zenchiriial septulu.r se in pozzilie aproape fi-ontalE, paralele cu coloana
fo1mgaze capilar-ele sinusoiCre, ,tro*u
S,i cap- vertebruld. Prin maryinea liber5 ele delimiteazl
sula fibroasd (/ilisson) a firiatului. in procesul
hintusu rl pleuroperic,.*' rdic (hiatus pleuroperi-
de cr$gtere ficatui se separl d; septul c.ardialis) comunicarea. dintre r:avitatea pleu-
transvers, fiind irrvelit de periioneu pr.:
cea mai ral6 gi pericardicd. La embrionul de cca. I I
mare parte din suprafala sa. prin rela.lia
strdnsb mm membranele pleurc'llericardice fuzioneazi
dmtre flcel 91 septul transvel.s, gi n",ai ales prin
medial ou mezocardul do rsal, rleci posterior de
cre$terea sa, ficatul influenleaz[ ir, foarte
mare cord gi anterior de pulmc,ni, ?nchiztnd complet
m6surl, seprrrarea ca',rit6til,or seroase toracice
comunicarea pleuroperic,ardicE, mai intdi in
de ca "vitatea peritone ali..
partea dreapt6. Cele doud membrane iau parte
In torace canalele pleurale $zu in mediastin la formarea pericardului fibros.
ce"vit[tile pleurale primitive, lrr embrionul d,rr 5
Ulteri'or prin expansirmea I ateral6 qi ventrall a
inm, riunt mult prnla strflmte pentru mugurii
cavit6..tilor pleurale qi pulr nonilor, pericrudul
pulnronari caf,e {iresc rapid. Ele sunt lErgite
fibrotl va fi tnvelit ?n cea r nai mare parter de
tre:ptat prir,r exprrylsiunea pulmgnilor ir.i mezen-
ple,ura mediastinald, ouprinzi ind ?ntre el qi prle-
cbjmul parietal (somatopleur5) in care au loc
ur[ nervii frenici gi vasele pel icardofrenice.
f;rocer;e rle vacuolizare_ Ca urmare, se produce Din partea caudald a crestelor pulmo-
indi';idualizarer,r progresi-r6 a peretelui toracic
nare iau naqtere plicile phluroperitoneale
de{initiv, iar ir'. pa.tea ca,udall a acestuia apare
(plic;a pleuroperitonealis). Ele,,levin membra-
c,iite o proemine45 nu"mitfl de Malt creasta
ne pleuroperitoneale (mernbr.irna pleuroperi-
pulmonarl (nr:omologatF, in nomenclatura tonealis) qi sunt tmpinse caudal prin cregferea
enrbriologio[ i'.rternafionaid). prin marginea li_
lrulmonilor gi a cavitdtilor pleurtrle pfln6 la ex-
ber:I. a ace$ei creste; care devini plicl tremitatea craniald a mezonefros ului. Cele do-
pleuroperic.ardici (p'rica pleuropericardialis) ui membrane impreun[ cu septu, transvers au
se, proemin6 transve.rsal tn cavitatea pieurald,
fost numite gi primordiile diafrag mei. Ele iau

Tukts neuralis

Muguri
pulmonari
pteurae
P|ica $ firrtnbrart,a V.cardinaii:;
fleutpedardialis commufl s

Cavunt '. phrenicus

Cor ---:?-

Fig. 8 Separarea cavitd{ii pericurdice de cavitatea pleurald

8
 parte la inchiderea hiatusului pleuroperito- aparilia presiunii negative ?n torace, impor-
neal (hiatus peritonealis) delimitat ventral de tanti in respiralie gi totodatl in aspirafia s6n-
marginea dorsali a septului transvers' Acest gelui venos din sistemul cav inferior in atriul
hiatus este foarte mult strflmtat inc6 in drept. La amfibii, reptile 9i pds[ri comunicarea
septlmana a 7-a de vial[ intrauterin[. se p6streaz6 gi in stadiul definitiv'
Membranele pleuroperitoneale (clasic stfllpii
lui Uskow) fiizroneazl cu septul transvers, cu
mezoesofagul gi mezenchimul somatopleurei,
mai intdi in dreapta qi apoi in stdnga, c0nd em-
brionul are o lungime de cca. 19-20 mm. De-
fecte de fuziune ale acestor formatiuni deter-
min6 herniile diafragmatice congenitale, C&ftte
prin care viscerele abdominale p[trund in tora- t*raenfirjonicum
ce (stomac, colon, splin[ etc.). Ele sunt mai
frecvente ?n partea stdngl. Mezenchimul
somatopleurei qi membranele pleuroperito-
neale participi la formarea pa4ii dorsoJaterale
(costale) a
diafragmei. Septul transvers Cafim pdrbardialo
formeaz[ partea pericardicd a diafragmei. Me-
zenterul dorsal primitiv, corespunzf,nd Cavw, glewae
mezoesofagului va da nagtere plr.tii dorsale
(lombare) a diafragmei, strlbltutf, de hiatusul
plctr.o-
aortic, hiatusul esofagian qi in partea anterioa- pc+itonedis
rd de orificiul venei cave inferioare.
lransyersutfi
SomotoPleurri
Cavwt peri(meale

0esoPhcgus-
V. covd Cawm pleurae
infertor
Cawn pdoaffio

Meso- oesophogus
Septum trqnsversum

Fig. 9 Diafragma definitivd Cawm gitonede

- pW componente - (schemd)
Unele cercetdri suslin c[ la formarea
lesutului muscular al diafragmei particip[ qi ius v4grlnlis
material provenit din peretele trunchiului Witonei
(somatopleuri), pe care il preia septul
Cavitatca vaghali
transvers in curzul migrdrii sale (Menkes). a testbuldi
Centrul tendinos al diafragmei se for-
meazt prin invoiulia fibrelor musculare in Fig. t0 Formmea cat'itdlilor seroase ale
trunchiului - schemd -
aceastd regiune.
inchiderea comPlet[ a hiatusului CAVITATEA VAGINALA a testicu-
pleuroperitoneal \a marnifere determin[ lului derivl qi ea embriologic din celomul

-A
intraembrionar. Ea incepe sl se formeze in lu-
naa3-aintrruterintr caun diverticul al perito-
neului parietal numit procesul vaginal aI pe'
ritoncului (processus vaginalis peritonei), in
viitoarea regiune inghinall. In cursul acestei
luni procesul vaginal strdbate canalul in^ghinal,
ajungind pOnd la orificiul siu superior. In luna
a7-a el ajunge in scrot, preg*tind astfel calea
de cobor0re a testiculului (descensus testis).
La sexul feminin procesul vaginal nu deplgegte
orificiul superficial al canalului inghinal, iar la
sfhrgitul lunii a 3-a incepe sd involueze gi se
inchide.
Canalul peritoneovaginal prin oare
inilial cavitatea peritoneal[ comunici cu cavi-
tatea vaginal[ a testiculului, involueazd dup[
nagere gi se inchide, patrea din scrot devenind
cavitate scrotall (cavum scotal). In cazurile
in care canalul peritoneovaginal nu se
oblitereaz5, prin el se produc herniile inghi-
nale congenitale. De asemene4 prin involulia
sa incompletd, pot r[rn0ne la nivelul firniculu-
lui spermatic mici vestigii diverticulare din ca-
re iau nagtere chiste ale firniculului spermatic
la bdrbat sau forma'$uni chistice inghinale la
femeie (chiste ale canalului Nuck).

10
 STRUCTURA $I ROLUL SEROASELOR
Pleura, pericardul seros, peritoneul qi
qc!r.* testiculului sunt formate dintr-o foi16
ru, hmi parietali (lamina parietalis) qi alta
rcreli (lamina visceralis). Cele doud foile
s conrinul una cu alta, de regul[ la nivelul
grdmriilor vasculonervogi ai organelor, for*
rroirtl mezouri qi ligamente. lntre foi,te se
&iteazi un mare spa{iu virtual ce con$ne
* ;antitate redusd de lichid seros care in flux
;rminuu este transudat din reteaua capilard a
reroaselor qi reabsorbit in capilarele sanguine
g limfatice. Deoarece se dezvolt[ in mezen-
;ir-m, cavitltile seroase ca gi cele sinoviale ale
rrdculaflilor, sunt considerate mari spafii la-
qnnare ale mezenchimuiui, care datoritd
iaaiei de abso4ie a seroaselor qi suprafelei
lor intinse, sunt folosite drept cale terapeuticd
n unele situafi.
Din punct de vedere al structurii,
ncembranele seroase sunt formate din doud
suaturi principale, tunica seroasi (tunica
:erosa) alcdtuitl la rdndul slu din mezoteliu qi
.amina proprie gi zub ea stratul subseros (tela
subserosa). Acesta din urmd se numeqte strat
subpericardic (tela subpericardialis) la nivelul
pericardului seros gi strat subpleural (tela
subpleuralis) la pleurd.
MEZOTELIUL (mesothelium) este
alcdtuit din celule de origine mezenchimald,
care prin adaptare la fun4ia de alunecare, au
devenit turtite, qi cu substanlE intracelularI re-
dusd. in zonele ftrl alunecare celulele sunt
cubice qi pot fi dispuse pe mai multe straturi.
In condilii normale gi patologice, celulele
mezoteliale se descuameaz[ gi regenereazd.
LAMINA PROPRIA (lamina pro-
pria) sau corionul este formatb din fibre
colagene semiorientate, fibre elastice mai den-
se decdt in stratul subseros gi din celule con-
junctive. Ea conline numeroase capilare san-
guine gi limfatice gi este bogat[ in terminalii
nervoase libere qi incapsulate (corpusculi
Vater4accini), care asigurb seroaselor un
grad crescut de sensibilitate.
STRATUL SUBSEROS (tela subse-
rosa) format din lesut conjunctiv laa
realizgaz,S leg[tura cu organele invelite de se-
ll
roasl gi cu perelii cavitl1ilor, alc[tuind cu
acestea strhnse unit4i morfofunclionale. El
conline vase sanguing limfatice gi nervi.
Studii cu iod radioactiv qi albumind
marcat6" cu Cr+ au demonstrat cd intre foifa
visceralb qi parietall a seroaselor existd o
circulafie activ[ gi continu[, hemosero-lim-
fatic[, o circulalie speciald, deci intre organe
qi peret'i cavitdlilor seroase. Aceasta explicl
formarea prin transuda4ie a lichidului seros din
pericald, pleur5, peritoneu qi vaginala testicu-
lului. In peritoneu cantitatea de lichid este de
cca. 20-50 ml. Prin umectarea seroaselor acest
lichid inlesnegte alunecarea, in migcirile cor-
dului, migcdrile respiratorii, peristaltismului qi
mobilitatea anselor intestinale. In lichid se afl[
celule mezoteliale descuarnate qi leucocite mi-
grate prin diapedez[. Peritoneul duodenal gi
jejunal are proprietl1i secretorii crescute, iar
peritoneul parietal qi al omentului are
propriet[1i mai mari de absorblie. in condilii
patologice seroasele particip[ la formarea
colegtiilor lichidiene, exemplu in pericardite,
pleurezii, peritonitq ascitd, hidrocel. Acumu-
larea de lichide in cavitilile seroase le
transform[ in spa]ii reale qi tulburd fun4iile
viscerale.
Funcfia de secre{ie gi absorbfie a se-
roaselor indeosebi a peritoneului care are o
suprafal[ de cca. 20000 cm2, este folositl in
clinicl in scopuri terapeutice. Fiind o membra-
n[ semipermeabill cu suprafala egal6 cu cea a
capilarelor glomerulilor renali, peritoneul este
utiliza/. in epuratia extrarenal5 in insuficienta
renal[ acute. Se qtie c[ intr-o solufie de gluco-
zd, SYo introdusd in peritoneu, concentratia
ureei ajunge in timp de dou[ ore egal[ cu cea
a ureei din s6nge. Dializa peritoneald
supleeaz6 astfel lipsa unui rinichi artificial in
asemenea caati. Tot pentru funcJia de
absorblie, in cavit5lile seroase se introdue in
anumite cazun antibiotice sau alte substanfe
medicamentoase. Absorblia se realizeazl prn
osmoz[ qi prin activitatea celulard a seroase-
ior. Seroasele absorb gi aerul, cum se intdmpl[
in pneumotorax, pneumoperitoneu sau cu ae-
rul p[truns in peritoneu dupd laparatomii. in
24 in peritoneu cca' 50 cm3
ore se pot absorbi
aer. Absorblia aerului este mult mai lent6 de-
cflt a lichidelor.
Seroasele au o importantd funclie de
apirare locald reflectatd prin procesele de fa-
goirtoz6,, ultrafagocitozd (pinocitozd), coloi-
dopexie" Mezoteliile frxeazd coloranlii vitali cu
sarcini electronegative. Funclia de apdrare se
relevb de asemenea in deplasarea omentului
mare in zonele de iritalie sau de perforat'e a
viscerelor cavitare cu tendinla de acoperire qi
circumscriere a acestor zone. Histiocitele gi
limfocitele migrate, de la nivelul omentului au
propriet[! fagocitare foarte mari.
tn condilii patologice seroasele infla-
mate pi iritate igi pierd luciul, iar prin orgaina-
rea fibrinei din exudate se produc aderenlele,
cu implicalii grave in desfi.qurarea normal[ a
func1iilor viscerale. Acestea reflect[ deci,
funcfia plasticl a seroaselor.
T2
Inerva{ia seroaselor este bogat[ $
diferita pentru cele douE foi1e. Foilele parietah
ale pleurei gi peritoneului, fiind unitare o
perefi trunchiului au aceeagi inervat'e o
acegtia" proveniti din nn.spinali. De asemeu
pericardul seros parietal este unitar inervat o
pericardul fibros, de c6tre n.frenic. Aceasr
explici durerea foarte mare in iritalii ale pui
toneului parietal gi contractura abdominall rc
flex6. Foila visceral[ are inervalie autonord
(vegetativi) ca aceea a viscerelor pe care h
tnvelegte. IritaFr ale peritoneului visceral pio
tract'uni, inflamalie, ischemie, distensie *
declanpeazd reflexe visceroviscerale, vl*
motorii, parez,i intestinall qi durere.
Explorarea seroaselor se face af,
prin examenul clinic obignuit c0t qi prin rc
tode paraclinice ca: pleuroscopie, laparu-
copie, examenul radiologic etc.
 TORACELE
(thorax)
Toracele formeazi partea superioarl a
trunchiului, corespunde pe schelet curytii tora-
cice osoase gi are aproximativ forma unui
trunchi de con"
A ngutus inf rqsterrolis
Fig. II Toracele -vedere anterioard
Baza mici situat[ superior, reprenntl,
apertura superioari a toracelui (apertura
thoracis superior), care este un orificiu ingust,
ovaiar, turtit antero-posterior, cu diametrele
de 5 gi de respectiv T2 cm. Ea este delimitat[
de corpul primei vertebre toracicq de prima
pereche de coaste qi de incizura jugular[ a
sternului. Plarul aperturii superioare este in-
clinat spre anterior, deoarece tncizxajugulari
a sternului este situati la un nivel inferior pri-
mei vertebre toracice, La copii acest decalaj
este mininr, planul aperturii fiind aproape ori-
zontal. La bdrbat, incizura jugular[ a sternului
este in drepful vertebrei Tz, iar la femei
Fig. I2 Forms toracelui tn inspirapie
13
coboard pdniin dreptul vertebrei T3, deoarece
sternul este mai scurt. Aceast[ situa.tie se re-
percuti asupra .expansiunii inspiratodi a tora-
celui, care la femei este mai ampl[ in partea
superioarl a acestuia (respiraf,e de tip costal
superioq caracteristicd dobdnditS filogenetic,
permilflnd o ventilafe suficient[ in timpul sar-
cinii.
Baza marc situat[ inferior este repre-
zerfiatd de apertura toracici inferioarl
(apertura thoracis inferior), care incephnd de
la procesul xifoid este delimitatb de arcurile
costale, de ultima pereche de coaste gi de cor-
pul vertehrei Trz. Aceasti deschizdturd are un
aspect mai neregulat qi prezintd anterior un-
ghiul infrasternal, al c[rui virf in care este si-
tuat apendicele xifoid, se proiecteazS. in drep-
tul vertebrei Tg. Lateral, punctul cel mai cobo-
r6t al peretelui costal este situat pe linia axial[
gi ajunge la nivelul vertebrei L3 sau poate atin-
ge chiar creasta iliacl la b6treni. De la acest
loc limita aperturii urcd spre vertebra Tp,
formdnd unghiurile lombocostale.
Forma toracelui diferb dup[ vdrstd,
sex, tip constitulional, moment respirator etc.
gi legatd de acesta, este modificat[ pozif,a gi
chiar func,tia organelor cuprinse in torace.
La nou-n[scut, unde diametrele ante-
ro-posterior qi transvers ale cutiei toracice
sunt aproximativ egale inc6t pe o secliune ori-
zontal[ cavitatea toracicL apare aproape cir-
culard, cordul are un contact mai redus cu pe-
retele toracic. Vdrfrrl cordului mai bont, ajun-
ge pe peretele lateral al toracelui, nu pe cel
Fig. I3 Forma toracelui tn expirafie
 anterior ca la adult" in cord pendulum), cu un contact redus cu dia-
4,ceastd situalie apre- fragma. La ceila$i (tipul brevilin sau stenic),
cierea prin perculie & toracele este scurt pi lat, unghiul infra-sternal
mdrimii cordului nu este
precisd, eroarea fiind cu
atet mai mare fa!5 de
limita aflati radiologic,
cu c&t suprafala ante-
rioard a toracelui este
mai curb5. La adult, to-
racele devine turtit
antero-posterior, cavita-
tea toracici av0nd pe
secf;une un aspect Fig. 15 Torace de nau ndscut carc rat arespirat
Fig. 14 Plarrul
reniform, datoritd co-
ryerturii strp. loanei toracice care este mai marg iar claviculele nu sunt proeini-
Pozilia stenrului nente. in acest" c,anti cordul este orizontali-
proemini spre anterior
g adiafragmei in zat qi eralat pe diafragml.
delimitind de o parte gi
inspiralie gi Desigur, modificlri gi mai importante
de alta a ei ganfurile
expirqtie de formi qi pozit'e a viscerelor se int0lnesc la
pulmonare (sulci pul-
monales). Acestea se adincesc dupl ce copilul toracele patologiee, deformate de cifozd sau
incepe s[ meargd qi reprezintl o adaptare la cifoscoliozl. Prin apertura toracicd superioar[
panlra vertioald" permilAnd mutarea spre pos- care rcpreantd un adevbrat defileu
terior a centnrlui de greutate. Cutia toracici ceruicotoracic, cavrtarca toracici comunici
osoash este mai largd inferior dar toracele cu
frrl limite nete cu regiunile delabaza gitului"
par,ti moi apare mai larg superior. Aspectul unde de attfel ajung vdrfurile pulmonilor 5i cu-
pulele pleurale care depbqesc areurile primelor
acesta este rezultatul adaptErii la pozilia verti-
calil,in care toracele se lblegte transversal, iar coaste. La nivelul aperturii superioare se afll
numeroase formaliuni anatomice.
cenhrile scapulare din pozit'a vertical[ de la
patrupede trec in partea dorsal[ gi laterali a Median gi imediat in apropierea acestui
plarU pe fala posterioari a sternului se glsesc
acesfuia. Situat6 astfel, centura scapular[
dobindegte o mare motilitate iar muqchii ei mugchii sternohioidieni $ sternotiroidieni
puternici igi extind inserfia pe torace. aqezay anterior de timus. Posterior de acesta

Varialiile cons- se afl[ venele

tiroidiene inferioare
tituflonale cuprind for- Oesophagus
'Tr*cfua
oafe merg spre vena
mele situate irftre cele SrcilBtum
PIeJcus brahiocefalici stdn-
dou6 tipuri extreme, brschi*lis
patologicg reprezen- gd. La copii vena
tate de tipul paralitic Ai ^rL 5\bctavia fiind mai sus

cel emfizematos. Cei

sinisua
situatl, se poate
gdsi chiar in planul
apropiali de primul tip
(adici logilini sau aperturii. Urmeazd
traheea gi posterior
astenici) au toracele
ingust, alungit, cu un- de ea esofagul
ghiul ffiasternal ascu- incadrat lateral de

ft, cu clavicule proemi- medius

nervii laringieni
A. rhoracica intcrna recurenli. Pe margi-
nente puternic. La V. Brnchio - cephalicrr

acegia, cordul are o

sinisira
'I'runcus trachio - cephalicus A. Csroris oommuf,is sinistra
nea stfuigd a

pozif,e aproape verti- esofagului urcd

cal6 (cord in pic[turd Fig. 16 Apernra bracicd superioard ductul toracic iar
- conlirilt - posterior, inaintea coloa-

t4
 nei vertebrale, sunt mupchii lungi ai g6tului.
Yandnifls
N
a malor
Fig. I 7 Apertura toracicd inferiaard
- diafragma
Mai lateral proemin[ cupulele pleuralg
care acoperl vArfurile pulmonilor. Posterior,
intre pleurd gi gdtul primei coaste ffec: trun-
chiul simpatic, artera intercostald superioard qi
raflrura primului nerv toracic chtre plexul bra-
hial. Anterior, intre pleurd qi cartilajul primei
coaste, se glsegte artera toracicl internd.
La dreapta, intre pleuri qi trahee se
afl[ trunchiul brahiocefalic av0nd intre el qi
pleur[ nervul vag. Regiunea mai este
str[bdtutd de vena brahiocefalicd dreaptS care
are lateral de ea nervul frenic drept.
La st6ng4 intre trahee qi pleurd trec
arterele carotid[ comun[ stdngd qi subclavie
stdng6, avdnd intre ele nerwl vag stdng. Ante-
ro-lateral de a.rtere este sifuatl vena
brahiocefalic[ stdngl iar postero-medial de ea
nervul frenic stflng.
Apertura toracicd inferioard este inchi-
s[ de diafragml care are forma unei cupole
puten"ric boltit6 spre torace, fapt care determi-
n[ ca la acest nivel, cavitatea toracic[ s[ nu
corespund6 toracelui osos, Astfel, in expiralie
partea central[ a cupolei diafragmatice urcd
p0n[ in dreptul vertebrei Tz. ASa se explic[
proieclia la suprafala toracelui a unor viscere
abdominale gi de ce acestea pot fi afecta.te de
fragmente osoase in fracturile costale.
Diafragma este strdb6tutl de o serie de
formaliuni care coboari spre abdomen sau ur-
15
.r-r-
cE in torace. In partea central6 qi posterioard
se g[sesc orif.ciile pentru vena cavd inferioarl,
pentru esofag insolit de trunchiurile nervilor
vagi, pentru aortb gi canalul toracic, pentru
venele lombare ascendente qi pentru trunchiu-
rile simpatice cu nervi splanchnici. Comunic[ri
cu spat'ul extraperitoneal se fac in partea ante-
rioard prin hiatus-urile sternocostale (Larrey),
iar posterior qi lateral prin hiatus-urile lombo-
costale @ochdarlek) neomologate in N.I.
Pentru delirnitarea regiunilor peref,lor
toracelui gi pentru proieclia viscerelor sale, se
folosesc o serie de linii de referinti. Dintre
acestea fac parte:
o linia rnedianl anterioarl (linea media-
na anterior) numitd in clinic6 gi linie me-
dio-sternalE, care une gte rncizura juguLa-
rf, cu procesul xifoid;
linia medio-clavicularl sau mamilarl
(linea medioclavicularis sive linea
mamillaris), care coboar[ de la
jumhtatea anterioar6 a claviculei, in-
tersectdnd papila mamar6;
linia axilarf (linea axillaris), care
coboard din vtrful axilei.
[i$
Lineq Lineo
Lineo sxiloris
scopularis
Fig. 18 Toracele - linii de refertnld
in clinic[ se mai folosesc qi alte linii
conventionale, rnai pulin folosite, care nu sunt
omologate in N I. Astfel, este linia sternal[ ca-
re trece pe marginea lateral1, a sternului qi linia
parasternal[ care coboard la jum[tatea distan-
lei dintre linia medianb anterioard gi linia me-
dio-clavicular[. De asemene4 la individul crr
membrul superior lipit de corp se mai descriu
r
lr:
gi alte linii verticale: una numitd linia arilard
anterioard, care prglungepte inferior plica
axilarl anterioarE (plica axillaris anterior) iar
cea de a doua, paralel[ cu prima, continudnd
plica axilari inferionri (plica orillaris poste-
rior) gi numitl linia axilari posterioar[.
Posterior se descriu: linia mediani
posterioarl (linea mediana posterior), care
unege procesele spinobse ale vertebrelor T1 qi
T2 gi linia scapularl (linea scapularis), verti-
cald, coborfftn prin marginea vertebral[ a sca-
pulei.
r
CAVITATEA TORACICA
(cavum thoracis)
Cavitatea tora*tcd. este spqtiul cuprins
intre perqtii osteomusculari ai toracelui, in ca-
re se afl[ pulmonii gi mediasfinul cu organele
lui. Aqa cum a fost descris in capitolul prece-
dent, in cursul dezvoltdrii, cavit6tile seroase
ale trunchiului favoize,azil cre$terea ii
c64tigarea pozif;ei sau a situs-ului anatomic
{efinitiv de cltre organele pe care le conline.
In torace se dezvoltd trei cavit[fl seroase. La-
teral sunt cavitbSle pleurale in care sunt
aqezat' puLnonii qi cavitatea pericardic[ din
mediastin in care se afll cordul (fig. l9].
hiial cavitatea pleurald este unic[,
impar[ qi situatb posterior. Dupd apari$a pul-
Fig. 19 Covitdtile serodrse toracice
- seeliune frontald -
l6
monilor, la embrionul de 4 mm, mugurii pul-
monari inveli,ti de o lamd pleurali incep s[ se
dezvolte in afar[ gi spre anterior. in cursul
acestei dezvoltlri primordiile pulmonilor tind
s[ umple hemitoracele respectiv ating pe de o
parte gi dubldnd pe de altfl parte masa
cardiopericardic[ pe care o deplaseazl anteri-
or. La adult cele trei cavit6li seroase sunt se-
parate intre ele. Ulterioq in regiunea membra-
nelor pleuropericardice care separd cavitatea
pericardicl de cele pleurale pot persista lacune
congenitale prin care se stabilesc comunichri gi
Ia adult.
Cavitatea pleural[ este limitati in pleu-
ra parietald. Fiecare pulmon invelit in foila vis-
ceralI a pleurei, prin expansiune mai lentd in
cursul dezvoltdrii fetale gi apoi mai rapid dupd
prima respirat'e, rednce cavitatea sa pleurald.
Din aceasta nu mai rdmine dec0t un spaflu
aproape virhlal, care cont'ne o lam[ find de li-
chid cu rol in mecanica respiratorie prin fo4a
hidraulicb de adeziune pe fire o determinl in-
tre cele douE foile pleurale. Se infelege deci c[
pulmonul nu este cuprins de fapt in interiorul
cavit[fi pleuralg ci este separat de aceasta
prin foila visceral[ pleural[ care il acoperd.
Fig. 20 Cavitapile seroase toracice
- sectiune transversald -
 APARATUL RESPIRATOR
(Aparatus respiratorius sive Systema respiratoritrn)
Generaliti{i
Aparahrl respirator este alc[tuit din
totalitatea organelor care contribui e la reahza^
rea schimburilor dintre oxigenul din aerul at-
mosferic Ai bioxidul de carbon rezultat din
procesele metabolice din organism.
Pe l6ngd acest rol principal irt
respiralie, unele organe ale aparatului respira-
tor indeplinesc qi alte func$ ?n organism. De
exemplu, mucoasa olfactivl din partea su-
perioar[ a cavit[1ilor nazale, receplioneazd
stimulii pentru fimc1ia mirosului, iar laringele
pe l6ng[ func1i.a de conducere a aerului spre
pl6mdni, este principalul organ al fonafiei.
Aparatul respirator are in filo- gi onto-
genezl origine endodermald, comun[ cu cea a
aparatului digestiv. Din aceastd cauz[, unii
autori le descriu unitar intr-o grupe mai mare
de organe numitl aparatul sau sistemul
gastroputmonar.
Anatomistul romin Fr.I.Rainer, por-
nind de la originea embriologic[ unitard a ce-
lor doud aparate, cflt qi pe baza fun4iei lor
comune de import a oxigenului, prin aparatul
respirator, gi al substanlelor hrdnitoare solide
qi lichide prin aparahrl digestiv, le incadreaz[
intr-un sistem de organe denumit de el apara-
tul de import al materiei. Aceastd denumire,
deqi sugestivb, nu este totuqi pe deplin justifi-
cati deoarece ambele aparate ?ndeplinesc 6i
func{ia de export a materiei. Aparatul respi-
rator elimind bioxidul de carbon, vapori de
apd, unele substanle medicamentoase introdu-
se in organisnr, iar aparatul digestiv, materiile
fecale gi a$i produgi de excr4ie,
Din punct de vedere anatomo-func-
{ional, aparatul respirator este alc[tuit din do-
uI categorii de organe:
o clile respiratorii cu rol in conducerea
aerului
o plimfinii organele propriu-zise ale
schimburilor gazoase
Cdile respiratorii se impart la rAndul
lor, dupd originea embriologicd qi agezarea
anatomici in:
o cli respiratorii superioare, formate din
17
cavit5lile nazale gi faringe
. cIi respiratorii inferioare, formate din
laringe, trahee gi bronhii
Organogeneza aparatului respirator
In organogeneza aparatului respirator
distingerA ?n str0ns[ legiturl cu clasificarea de
rnai sus:
o dezvoltarea sau organogeneza ciilor
respiratorii superioare
. dezvoltarea sau organogeneza cdilor
respiratorii inferioare qi a pl[mfinilor
C5ile respiratorii superioare
CEile respiratorii superioare - respectiv
cavitatea naza76 gi laringele - iau nagtere din
cavitatea bucali primitiv6 gi din intestinul ce-
falic (Proenteron).
Ciile respiratorii inferioare qi phmenii
se dezvolt[ din endodermul peretelui anterior
al proenteronuiui sau intestinului anterior. Re-
giunea peretelui anterior a intestinului din care
se va diferenlia aparutul respirator, este situat[
median sub al 4-lea arc branhial gi poartd nu-
mele de cimp sau arie pulmonarfl. La acest
nivel apare mai int0i un qanf numit panf
Iaringotraheal (sulcus_ laryngotrachealis) sau
panf pulmonar, care prin evaginare in dire4ia
anterioarl ia form[ diverticulard, observdndu-
se incd la embrionul de trei siptilmdni (3 mm
lungime) Capdtul superior al acestui diverticul
corespunde viitoarei guri a esofagului. Diver-
ticulul este mai umflat la extremitatea inferioa-
16. El crege repede qi prin formarea in jos a
unui sept frontal, numit septul traheoesofa-
gian (septum trachso-esophageale) se separl
progresiv de peretele anterior al viitorului
esofag. Din acest mugure diverticular iau
na$ere de sus in jos: laringele, trahea, bron-
hiile gi pliminii, respectiv mucoasa acestor
organe qi epiteliul alveolar. Celelalte formalr-
uni din structura 1or se dezvolt[ din mezen-
chimul regional. De menlionat cd scheletul,
muqchii, vasele gi nervii laringelui apa4in ca
origine arcurilor branhiale. Procesul de
condrogenezd prin care din mezenchim se vor
forma inelele cartilaginoase incomplete ale
traheei qi bronhiilor incepe ?n sdptfm0na a 8-a
gi progreseaz[ de susln jos, in s6ptimdna a 5-
a se diferenfaz[ primele mioblaste ale mug-
chiului traheal.
Stoniodeum
IrJpqs
Funiculus €
umbiticslis
Fig. 2I Tubul intestirnl qi magurele
Iar ingotr ahe al (sche md)
Mugurii pulmonari primari (saccus
puknonarius primitivum) apar timpuriu gi la
inceput suht simetriei. Asimetria lor se observ[
totuqi dernemg la embrionul de 5 mr4 cf,nd
mugurele pulmonar drept este ceva mai mare
decflt cel stflng. Tot din acest stadiu mugurele
pulmonar drept cre$te mai pronunlat in
direcfia infero-laterald, pe cdnd cel sting in
direc{ie mai mult orizontald.
Din mugurii pulmonari primari iau
nagtere mugurii lobari (gemma lobales), trei
in dreapta gi doi in st0nga. Acegia cresc ex-
tensiv in mezenchimul din viitorul mediastin qi
proemind tot mai mult in canalele pleurale. tn
interiorul mugurilor lobari ramificafa epitelialI
bronhopulmonarE se continud dupi tipul
dichotomig incflt la na$tere se formeaz[ 18
generqtii de ramificaf;i @roman). DupE
na$tere procesul continud" pen[ cfind
ramificaflile ajung la 25 de generafii.
Menfonim ci, inc[ din stadiul de 5
mm c0nd apar mugurii lobari sau secundari,
pl[mdnul drept prezintd trei muguri iar cel
stflng doi. Ranificatiile terfiare sau segmen-
tare, ce apar in s6pt[mdna a 7-a sunt in numlr
de 10la pldm0nul drept gi 9 la pllmdnul $ang.
18
incep0nd din sdptdmdna a 6-a lntre cei doi
p16mflni se dezvoltd mediastinul.
Analizatd la nivel microscopic, dez-
voltarea pldrn0nului fetal a fost studiatd tn trei
perioade: pseudoglandulard, canalicular[ qi al-
veolard.
pseudoglandulari (perio-
o Perioada
dus pseudoglandularis) este cuprinsd tntre
siptdmdnile 5-17 gi powtd acest nume deoare-
ce structura pldmdrului se aseamln[ flr cea a
unei glande exocrine. Lp sftrgitul acestei pe-
rioade arborele bronqic este forrnat in cea mai
mare parte, dar lipsesc alveolele, fapt pentru
care nu sunt posibile schimburile gazoase, deqi
in mezenchim se continufl procezul de
vasculogenez[ in mod pronunlat.
o Perioada canaliculari (periodus
canalicularis) se intinde htre sdptiminile 16-
25 qi se caracteizeazd prin cre$terea
branhiolelor terrninale gi ramiflcarea lor in
branhiole respiratorii - cu perete par,tial
alveolizat - din fiecare luflnd naqtere circa 3-6
canale alveolare, l,a capdtul unui oanal alve-
olar se afl[ o alveoli primitiv[" Un fiit ndscut
la sfhrqitul acestei perioade, degi este imatur,
priningrijiri speciale poate rdmdne viabil.
r Perioada alveolarl (periodus
alvcolaris) Sne din s6ptdm6na a 24-a p0ni la
na.$tere. Ea se caracteiueazi prin formarea a
numeroase alveole primitive. Epiteliul alveo-
lar este format din celule pavimentoase sau
pneumocite de tipul I, printre ele g[sindu-se
pneumocitele de tipul II; cu firnqtii secretorii.
Ele produc surfactantul, lichidul care
anihileazi fo4ele de tensiune zuperficial[ gi
favoineaz[ distensia alveolelor primitive, la
nagere. in peretele alveolar exist6 o bogat[
refea capilari, plSmdnul fiind apt pentru
schimburile respiratorii. in pldmdnul fetal, se
afl6 qi lichid amniotic, inghilit de fbt gi care la
nivelul alveolelor se resoarbe in releaua capila-
rd de unde prin circulat'a sistemic[ ajunge la
rinichi, fiind eliminat ?n sacul amniotic.
o O a 4-a perioadl, de maturizare a
sacilor alveolari, cancteriz-eazb dezvoltarea
pllnfinului de la nagtere ptnd la virstd de 8-9
ani.
De men.tionat c5, in etapele inif,ale ale
dezvoltdrii, pl[mdnul prezint[ qi el un mezou
(Mezopneumonium) qi mezenchimul acsstuia
 sophogeole rocheo
principotis
sinister
,t'- - \

Troc
tlPi
lp
I
Pj
I
t-
I
I
r I 1

I , I
I I
l-v\
t\ I
II
I
l- Oesophogus
-- ---J

Soc cus pdrnonorfus Cemmq lobo,les et

prrrntlrvurn segmentoles
Fig. 22 Demoltarea arborelui respirator gi a plfunfuilor
se continud cu al mezoesofagului qi al
mezogastrului.
in ceea ce priveqte forma exterioarl a
pllmflnului semnaldm ci mai intei se
schileazl baza pldmdnilor, datorit[ faptului cd
sunt impingi in sus de c[tre ficat gi diafragml.
Virfirl pldmtnilor incepe sd se individualizeze
in luna a 3-a.
Vasculariza{ia plinAnului este asi-
garatl la inceput de rarnuri ale aortei dorsale,
iar ulterior este preluat[ de artera pulmonari
dreaptl gi stingi, care au originea in artera
celui de al Yl-lea arc arterial aortic. tntrucit in
viala intrauterinl plimdnul este nefuncfional,
cea mai mare parte a singelui expulzat din
ventriculul drept in trunchiul pulmonar este
scurtcircuitat[.

l9
 TRATIEEA $I BRONIIIILE
(trachea et bronchi)

Traheea este un alt organ al ciilor res- Raporturile tracheei. Din punctul de
piratorii inferioare qi are forma unui conduct vedere al raporturilor, traheei i se descriu doul
cilindric^ Este situatd pe linia medianl a cor- porfiuni: una cervicali qi alta toracal[. Tra-
pului qi se intinde de la extremitatea inferioarf, heea cervicald vine in raport anterior cu
a laringelui, pf,n6 in mediastin, unde in dreptul istmul glandei tiroide, care, imediat sub arcul
vertebrei a 4-a toracale (Ta), se bifurc[ in cele cartilajului cricoid, incruciqeazb prirnele inele
dou6 bronhii principate sau pulmonare. ta cartilaginoase traheale. Mai jos, ea vine in ra-
nivelul acestei bifirrcalii, in interior, se afli o port cu fasciile cervicale superficiaid 9i mijlo-
creastd sagitald care separ[ originea bronhii- cie gi tegumentul. Fiind aSezatd superficial, pe
lor, numiti pintene traheale (calina tracheae). fa,ta anterioaril a traheei se fac inciziile pentru
traheotomie, in cazul obstruqtiei cdilor respi-
ratorii deasupra traheei. Lateral, traheea cer-
vical[ vine in raport cu m6nunchiul
vasculonervos al gfltului, format din artera ca-
rotid[ comund (primitivd), vena jugulard in-
tern[ gi nervul vag. in unghiul dintre trahee qi
esofag se afl6 nervul recurent. Posterior, ea
vine in raport cu esofagul, care, in regiunea
cervicalb o deplgegte pulrn la stf,nga.
frochea
Traheea toracali, situati in mediasti-
nul superior, vine in raport anterior cu tirnu-
sul, cu afiera carotidi comuni stdng5, cu
trunchiul brahiocefalic Ai cu vena brahiocefa-
licil stOng[. Pe planul cel mai anterior se afl6
manubriul sternal. Lateral, in partea dreaptE"
vine in raport cu pleura mediastinal[ dreaptd"
Erancfuts vena cavd superioar[ qi crosa venei azygos, la
principalis Bronchus stflng4 cu pleura mediastinall st6ngl gi cu ar-
dex t er pr!neipotis shisler
cul arterei aorte. Posterior, ca gi ?n regiunea
cervicali, traheeavinetn raport cu esofagul.
8r. Structura anatomicl a traheei' Tra-
lobolis
heea este alcbtuitb dintr-un schelet fibrocarti-
laginos, datoritd c[ruia lumenul ei este
menfinut in permanenp deschis; din mugchiul
&. lobolis
traheal, care prin contraclie micAoreazi cali-
brul traheei; din mucoasfl gi submucoasi.
Scheletul cartilaginos este format din
16-20 de inele cartilaginoase incomplete, in
form6 de potcoavd, cu deschiderea orientat[
posterior spre esofag. Ele se numesc cartilaje
traheale. Peretele posterior al traheei, care
sgrrnenfoles
corespunde pd4ii incomplete a acestor carti-
laje, este format dintr-o membrand
Fig. 2j Trahee qi orbore bran$c fibroelasticd numitd membrana trahealE
(paries membranaceus). Prezenla acestei
20
 membrane permite progresiunea bolului ali-
mentar in esofag, spre stomac. fesutul fibros,
bogat in fibre elastice, care leag[ inelele carti-
laginoase intre ele in tot lungul traheei
formeaz[ ligamentele inelare ale traheei.
Grqtre elasticitdlii lor qi a mernbranei traheale,
traheea iqi poate modifica lungimea, in special
in timpul deglutiliei, cdnd, prin ridicarea larin-
gelui, se exerciti trac{iuni gi asupra traheei.
Mugchiul traheal (m. trachealis),
cuprins in grosimea membranei traheale, este
format din fibre transversale c:re se prind de
extremitl1ile inelelor cartilaginoase incomple-
te. Prin contraclia sa, calibrul traheei se poate
micqora activ cu 1/3 din diametru.
Submucoasa (tela submucosa) este pi
ea bogat[ in lesut elastic. Mucoasa traheali
(tunica mucosa) este format[ dintr-un epiteliu
cilindric pseudostratfficat cu cili vibratili. Mu-
coasa este bogat[ in glande traheale. Superior,
se continud mucoasa laringiand qi inferior cu
cea bronqicA. Cilii rnucoasei traheale ca de
altfel ai intregii mucoase respiratorii, bat in
sus, avdnd rolul de a elimina impuritdlile din
aerul aflat in c[ile respiratorii.
BRONH&E PRINCIPALE (bronchi
principales) se indreaptl inferolateral spre hilul
pulmonului corespunzltor. La examenui
endoscopic orificiile brongice sunt orientate
ugor posterior gi sunt separate de o creastd
sagitalE - carina traheali -, care aparfine ul-
timului gartilaj traheal.
In vtrfill unghiului format de cele doud
bronhii se gisegte adesea un ligament
interbrongic (neomologat in N.I.). Acest unghi
care are o desehidere de cca. 70u este asime-
tric fa!6 de linia medianl datoritb direcliei mai
verticale a bronhiei drepte qi mai oblic[ a celei
stengi. Atriul sting este situat ime<liat inferior
de bifurcalie. De aceea un semn indirect al
dilataf,ei atriale este mSrimea unghiului dintre
cele doul bronhii.
Bronhia principall dreapti (bron-
chus principalis dexter) are o lungime de 2,5
cm, este mai largd pi mai verticald ca cea stdn-
96, fiind aSezatd oarecum in continuarea
traheei. Aceastd situalie f,av onzeazl pdtrunde-
rea corpilor strdini traheali in bronhia dreapti
qi anume mai frecvent in bronhia lobar6 infe-
rioard care o continub. De asemenea in cursul
unei anestezii, o intubalie traheal[ poate duce
&
sonda pdn[ in bronhia dreapt[, excluzand ast-
fel pulrnonul st6ng din circuitul anestezic.
Bronhia principald dreapt[ se g[segte
posterior de aorta ascendent5, de vena cav6
superioard qi de artera puknonarb dreapt6. in
vena cav[ superioari pe care bronhia o
incruciqeazl in uphi foarte asculit, se deschi-
de vena azygos. In apropiere de v[rsarea ei in
vena cavd superioarl, vena azygos urc[ pe fala
posterioarl a bronhiei drepte gi trece apoi zu-
perior de ea gi de celelalte elemente ale
r[d[cinii pulmonului drept.
Aartq s aqne
cscl'ndens r
Aorr A
descendens
A.Pulmonali t A.fttlmonalis
0extro Sinistra
Bronchus
Bronchus
principlis
principali s
dexter sinrsfe r
ft56y'logus
Fig. 2a Trahee Si bronhii prirrcipale
- raporturi -
Bronhia principali stf,ngi (bronchus
principalis sinister) are o direcfie mai orizon-
tald.. Lungimea ei de cca. 5 cm se explicl prin
distanla mai mare dintre bifurcalie gi hilul pul-
monului sting, ca qi prin faptul ci prima ei
ramurd, bronhia lobar6 superioard stffngl se
desprinde in interiorul parenchimului pulmo-
nar. Anterior, bronhia principali st0ngd este
separat[ de atriul stdng prin artera putrrnonar[
stf,ng6.
Tot anterior de
bronhia princrpall
st0ngd, dar in apropierea hilului se aflf, vena
pulmonarb stfing6 superioar5. Superior de ea
trece arcul aortic care se continui pe fala
21
 Fig. 25 Ramtfiealia bronhiilor - ospect bronhoscapic -
posterioar[ a bronhiei cu aorta descendenti 3-4 ganglioni toracici ai trunchiurilor simpati-
toracic[. Aga cum s-a descris mai inainte, su- ce qi au aqtiune antagonicd celor parasimpatice
perior de originea bronhiilor princrpale se afl6 furnizate de vag.
, gi esofagul. Bronhia principald este o componenti a
Forma (cilindru turtit posterior) qi ridicinii pulmonului (radix pulmoni).
structura bronhiilor principale sunt asemini- Rid[cina pulmonului cunoscut6 ?n clinici zub
toare cu acelea ale traheei. numele de pedicul pulmonar leag[ hilul pul-
Traheea toracic[ gi bronhiile principale momrlui situat pe fala lui medialE, de medias-
sunt' fuigate de vasele brongice. Limfaticele tin. in componenla lui in afar[ de bronhia
drenedzi in ganglionii traheobronqici gi tra- principal[ mai intr6:

'. qi
heali. arterele venele pulmonare care
Inervagia senzitivd este asiguratd de reahzeazi.irigat'a func,tionah;
' nervul vag. Tot vagul prin fibrele lui aferente o vasele brongice care asigur[ irigalia nu-
contractd musculatura traheobrongic[ qi tritiv[ a pulmonului, vase limfatice gi
stimuleazi secrefa glandelor traheale gi nervi vegetativi. La nivelul rddicinii
brohpice. Fibrele simpatice provin din primii puknonului, pleura parietal[ se continul

22
 N. vagus dexter
Trachea
Iruncus brachicephalicus
V. cava superior
V. toracica
supeno{
dexfa lll 2
t,il/
V a4ygos
ll'
t-
--1 N frenicus
t/ ,1
dexter

Bronchs princ.
dexter
A pulmonaris
dexter
Ductus Vv. pulm
dextrae
toraclcus
V. cav6
inferior

'!l
t: Tffi lltt:
W
7!'

cu cea visceral6 invelind felele antenoa-
rE, superioard qi posterioar[ ale rldh"cinii
pulmomrlui, cu excepgia felei inferioare
unde se formeazd ligamentul pulmonar.
Raporturile dintre elementele ce
formeaz[ pediculul pulmonar (raporturi
intrinseci) sunt descrise la anatomia
puknonului. Ele trebuie completate cu
raporhrrile pediculului pulmonar luat in
totalitate (raporturi extrinseci).
Raporhuile extrinseci ale rlddcinilor
pulmonilor diferl la dreapta de cele din partea
stingE.
Pediculul pulmonar drept are anteri-
or vena cavl zuperioard" abturi de care pe fata
ei laterald se afl6 nerwrl frenic drept cu vasele
pericardofrenice, iar medial pericardul care
acoper[ vdrsarea venelor pulmonare drepte gi
a venei cave superioare; posterior urc[ vena
azygos gi alipit de fala posterioar[ a pediculu-
lui se gbseqte nervul vag drept; superior vena
azygos trece peste pedicul qi indreptdndu-se
anterior se varsi in vena cavd superioara. Ner-
vul vag drept qi cO1iva ganglioni limfatici sunt
situali medial de aceastd "cros[" a venei
azygo* Inferior, pleura de pe fala anterioard gi
cea de pe falz posterioar6 a riddcinii pulrno-
nului se prelungesc formdnd ligamentul pul-
monar.
Pediculul pulmonar stAng vine in ra-
port anterior cu pericardul, care acoperl par-
tea terminald a venei pulmonare st0ngi. Nervul
frenic st0ng cu vasele pericardofrenice trec
alipite de pericard qi acoperite de pleura
mediastinald, la distanld ceva mai mare de pe-
dicul decdt in dreapta. Tot anterior de pedicul
se afll gi ligamentul arterial, iar in st0nga
acestuia plexul cardiac. Posterior de originea

23
bronhiei principale se afl6 esofagul, avf,nd la
stflnga lui canalul toracic. Superior de pedicul,
este situat arcul aortic, legat prin ligamentul
arterial de originea arterei pulmonare stangt'
intre pedicul gi arcul aortic trec nervii vag gi
laringeu recurent stAngr. Inferior de pediculul
pulmonar, pleura se comportfl ca qi la dreapta
fonnend figamentul Pulrnonar.

A.corotis communis sini ster Ductus torqcicus

A. subctoviq sinistrg V intercostotfs. s uPeror
\ -- stnt stro
Oe soph.qgu

Nn. vogus et lortngeus

rgqurr.en s sinistri

ic us Vhem i
N.phren
' sinister zygos
clccesorl(t
A.
sini stro

Fig. 27 Pedicalul pulmonar stdng - raporturi intrinseci $ extrinseci -

24
 PULMONII
(puhnones)
Phrnanii sunt organele in care au loc
schimburile gazoase dintre organism gi mediul
extern. tn numlr de doi, unul drept qi altul
sting ei se gdsesc in cavitatea toracich" de o
parte qi de alta a mediastinului. Suprafala lor
exterioar6, vizibil[ prin transparenla pleurei
pulmonare" este lucioasl gi neted6.
CULOAREA pulmonilor fetali, care
nu au respirat este ciocolatiu inchis[, devenind
rogu palid[ dup6 instalarea respiraliei pulmo-
nare. Cu vdrst4 culoarea pldmdnilor devine
cenuqie cu pete negricioase, datoritd fix[rn
particulelor de praf inspirate. Aceste particule
se depun in special in septurile interlobulare,
evidenf,ind conturul poligonal al bazelor lobi-
lor pulmonari. In cazul respiraliei ?n medii bo-
gate in anumite pulberi (cdrbune, siliciu, fier
etc.), culoarea organului devine asemlnbtoare
acestor4 fapt deosebit de evident la mineri.
Inspiralia indelungatE a aerului bogat in astfel
de pulberi determin[ boli (pneumoconioze),
diferenliate in funcf,e de tipul particulei (antra-
cozi, silicozi" siderozl etc.).
CONSISTENTA pulmonului normal
este buretoas5, elasticd. La palpare:e percep
crepitalii datorate aerului alveolar. Inlocuirea
aerului alveolar cu produse patologice" cre$te
consistenla pldmdnilor gi face si dispari
crepitaliile. Datorit[ elasticitflfi, la deschiderea
cavit[f,i pleurale pulmonii se strffng spre hil
(colabeaz[), volumul lor sclzind cu cca. 213.
La noul ndscut care nu a respirat, pldmflnii nu
ocup[ decit pa.rtea mijlocie inferioar[ a
spat'ului in care se g[sesc. Odatd cu instalarea
respiraliei pulmonare, ei se destind mai ?ntdi in
partea lor anterioar5" apoi in cele laterale qi
inferioare, iar in cele din urm[ la vArf gi in
partea po sterioar6. Datoriti bronhiei pulmona-
re drepte, care este mai larg[, mai scurtd qi cu
un traiect mai aproape de vertical[ aerul
pltrunde mai inthi in pulmonul drept.
GREUTATEA pldminilor reprezinti
indiferent de vflrstfl 1/50 din greutatea corpu-
lui: pulmonul drept are in medie la adult 7009,
iar cel st0ng 6009.
25
CONFTGURATTA^ EXTERTOAR;, A
PLAMAhITILUI
Pulmonii au FORMA unui con cubaza
inferior, turtit medial, cel drept fiind mai pulin
inalt datoritl impingerii in sus a diafragmei de
cbtre ficat, dar mai lat transversal, pe cdnd cel
sting este rnai ingust datoritd pozilrei inimii.
Fiecare p16m0n prezintd: fala costal5" fa16 me-
diali, v6rf, bazd, mwgSne anterioard qi margine
inferioar[.
FATA COSTALA (facies costalis) -
convexS, este in raport prin intermediul pleurei
gi al fasciei endotoracice cu peretele antero-
lateral al toracelui. La pulmonii emfizematogi a
cdror elasticitate este mult diminuatb gi la ca-
dawele formolizate coastele pot l[sa qanluri pe
aceastl At[. in rest, aceste Santuri mentionate
clasis nu se glsesc, din cauza elasticitflt'i or-
ganului gi al tonusului muqchilor intercostali.
FATA MEDIALA (facies medialis) -
concavd, este formatb anterior din partea
mediastinald, iar posterior din partea verte-
bratl. Partea vertebrali (pars vertebralis)
este in raport cu vertebrele toracice, vasele
intercostale posterioare qi cu simpaticul tora-
cic. Partea mediastinali (pars mediastinalis)
prezint6 impresiunea cardiaci (impressio
cardiaca). Aceasta este comund ambilor
plSmdni, fiind mai adfrncl la cel st0ng datoriti
poziliei inimii. Impresiunea cardiacd a
pldmf,nului stang este ldsatd de felele sterno-
costall qi pulmonarb ale ventriculului qi
atriului st0ng, precum qi de conul puknonarei.
La pldminul drept, ea este l[satd de atriul gi
auriculul drept gi in rnai micl mbsurb de fua
sternocostal[ a ventriculului drept. Impresiu-
nea cardiacd dreapt[ se continu[ inferior cu
gan,tul ldsat dev. cav[ inferioar[.
Posterior gi zuperior de impresiunea
cardiac6 se ghsegte hilul pulmonar (hilul
pulmonalis), o depresiune patrulaterb Ia
pldmOnul drept gi in formi de rachetd cu coada
in jos, la cel stdng. Hilul pulmonar este locul
prin care pdtrund gi ies elementele care
alc[tuiesc pediculul pulmonar sau rldlcina
 .

pulmorului (radix puhnonis). Fiecare pedicul
este format din bronhia principald, cele doui
w. pulmonare, a. pulmonar5" plexul nervos
pulmonar, vasele brongicg vasele 9i gg. timfa-
tici bronhopulmonari, toate cuprinse- ?n lesutul
conjunctiv lax qi invelite de pleur[. in pedicu-
lul pulmonar drept bronhia este situat6 cel mai
posterior gi superior" Anterior gi inferior de ea
se afll a. pulmonarE. Vena pulmonar[ su-
perioard este agezat[ anterior qi inferior de a.
pulmonard, iar inferior de bronhie se g[seqte v.
pulmonarb inferioard. in pediculul pulmonar
st0.ng bronhia este situat[ tot in plan posterior,
dar inferior de a. pulmonard. Vv. pulmonare se
gdsesc in planul anterior al pediculului. La
arnbii pediculi vasele brongice merg posterior
de bronhia principalb. Componentele plexului
pulmonar se g[sesc printre elementele pedicu-
lilor pulmonari, in special anterior de a. pul-
monarl qi posterior de bronhie. Gg. bronho-
pulmonari sunt dispuqi printre formaliunile ri-
dlcinii pulmonului, unii in lungul vaselor bron-
gice, allii anterior de v. pulmonar[ superioari.
Sonlui a subclovii
$onlul v cove superioore on_tul esologulur
Pars mediostino{is v. crzygos
Hilus pulm pulmonqlts
dextrs
P[euro dexler
rncdiqStinois
pulmonqtes
Morgo.
onler
dexlroe
drept, anterior de hil, v. eavd superioari lasl
un gan!, care se continu[ superior cu cel a[ v.
brahiocefalice drepte. Posterior de hil, se
gbsesc doul ganluri verticale; cel anterior, mai
pulin evident corespunde esofagului, iar cel
posterior venei azygos. Illtimul se continui
superior de hil cu qanlul llsat de crosa v.
azygos,
vARFUL PLAMANULIn (apex
pulmonis) este rotunjit, depbgind cu 3-4 cm
prima coastd gi extremitatea sternald a clavi-
culei, fapt care permite auscultatia lui in fosa
supraclaviculard,.La virf, are ioc cel mai frec-
vent debu'hrl TBC pulmonar, datoriti tigidit5lii
ori,ficiului superior al toracelui pi hipoventila-
liei consecutive. Leziunile nodulare apirute
aici (nodulii Simion-Abricosov sau "semintele
ftiziei") pot rimine in stare latent[ ani de zile
sau se extind la restul pl[mdnului. Raporturile
vffrfirlui pulmonului sunt mediate de cupula
pleural[ care il acoper[ (v. cupula pleurald).
Dintre organele cu care vine in raport, unele
pot 16sa $anluri {trunchiul brahiocefalic qi v.
brahiocefalicd dreaptl la pulmonul drept, a.
subclavie stdngd qi v. brahiocefalic[ sttngb la
pulmonul sting).
V pulmonotis superior sini
Frssuro obti pulinorns-
Ss.ntul q.subclqvii
Pcrs verte'Jrslis
v bruchro-
A pulmonotis

Fi ss ura Bronchus
principalis
sinister
lmpresslo l.bdi ."-
cordioco v cove lymphotici
inf erioore Dffrlrpurno
Fi noles cnter|or
V putmorulis Pleurq
inferior nedtostnqhs
diophEgmstKs pulmonis sinistro
Sontul
bl-?.o*'u
Fig. 28 Fayamediald a pldmdrului drept cor tei
desce
Organele mediastinului, venind in ra-
$onful
port cu pA{iie mediastinale ale felelor mediale, esohgului
lasb pe ele gangrri mai mult sau mai pulin Mqrgo
addnci. Astfel, superior de hilul pulmonului inferTor

st0ng se glseqte $antul l6sat de arcul aortei, de Fig. 29 Fala mediald apldrndnului stdng
la care se intinde spre v0rful puhnonului $antul BALA PLAMANULUI (basis pulmo-
a. subclavii $angi. La acest nivel pulmonul vi-
nis) reprezentati de fala diafragmaticl (faci-
ne ln raport cu canalul toracic. Posterior de
es diaphragmatica) este mai scobiti gi mai sus
hil, panful arcului aortei se continul cu qanpl
situatd la dreapta datoritA diafragmei pe care
aortei descendente toracice. La pulmonul
este aqezatl. Diafragma separl baza pulmo-
26
 nului drept de lobul drept al ficatului iar pe cea
a pulmonului st0ng, anterior de lobul stdng al
ficatului, iar posterior de fundul stomacului qi
de splin6. Aceste raporturi explicl posibilitatea
propag[rii unor boli (chiste hidatice, abcese)
din aproape in aproape, de la un organ la ce-
lllalt.
MARGINEA ANTERIOARA (margo
anterior) este subtire gi se proiectedzA pe pe-
retele anterior al toracelui (v. proieclia pleurei
qi pulmonilor) La pulmonul st0ng, pe aceasta
margine in dreparl caailajului coastei 4 se afld
incizura cardiacd a pldmflnului stflng (inci-
zsra cardiaca pulmonis sinistri), care mbreqte
anterior impresiunea cardiaci- Inferior de
rncizurd se g[seqte o lamd de lesut pulmonar -
lingula plImAnului sting (lingula pulmonis
sinistri). Spre marginile lor anterioare, cei doi
plimdni acoperd pa$al pericardul.
MARGINEA INFERIOARA (margo
inferior) delimiteaz[ fap diafragmaticl, sepa-
rdnd-o de fe1ele mediald qi costal6. Ea este mai
groasl medial, unde se tntrerupe intre dia-
fragm[ qi pericard gi mai sublire lateral, unde
p[trunde in recesul costodiafragmatic.
Pllmanii sunt impir,tif; de ganfuri nu-
mite fisuri - fisura oblich. qi fisura orizontall -
in lobi. Planul acestora" elicoidal, strdbate
pulmonul de la suprafa!5 pflnd la hil. Fisura
oblici (fissura obliqua) este comunE ambilor
pldm0ni. Ea separd pllm0nul stflng in lobul
superior (lobus superior) qi lobul inferior
(lobus inferior). Proieclia ei la suprafafi pleacl
din partea posterioarl qi superioard a hilului,
se indreaptd posterior, gi trece pe fa[a costal[,
unde are direclie oblicd spre inferior gi anteri-
or. Ajunsila extremitatea anterioar[ a margi-
nii inferioare trece pe fata medialA gi se termi-
nd in partea inferioari a hilului. DatoritA
dispoziflei ei, lobul superior este mai irnpins
anterior, pe cCInd cel inferior mai mult posteri-
or. La pulmonul drept se g[segte qi o a doua
fisurd, fisura orizontall (fissura horizontalis-
pulm. dext) a cdrei proiecfie la suprafalb
pleacd de la jurn[tatea fisurii oblice, de pe fala
costal6, ajunge la marginea anterioard gi de
aici pe fala medial5, termindndu-se in hil. Pre-
zenla ei determin6 un al treilea lob - lobul
mijlociu al plimffnului drept (lobus medius-
pulm. dext.). astfel, plEmdnul drept este for-
mat din trei lobi: superior, mijlociu gi inferior.
27
4
tntre lobii superior qi mijlociu se afld fisura
orizontalS, iarintre acegtia gi cel inferior fisura
oblic[.
Pleura pulmonarl p[trunde in fisuri,
acoperind felele care se privesc - fe{e
interlobare (facies interlobares). Datorite
acestei dispozilii, in inspiralie, lobul superior
alunecl in jos peste cel inferior, ceea ce per-
mite dilatarea vdrfului. Lobul inferior va alu-
neca in jos qi spre posterior, incitbaza sd co-
respundd cobordrii diafragmei. in pleurezii,
felele interlobare pot adera, fapt care permite
propagarea inflamaliei de la un lob la altul.
STRUCTURA PI;MANILOR
PEmanii sunt alcbtuit' dup[ tipul glan-
delor tubuloacinoase- fiind formali din doud
mari componente: arborele brongic Ai alveolele
pulmonare. Arborele bronqic (arbor bron-
chiatis) este reprezentat de totalitatea ramifica-
1iilor bronhiilor in interiorul pldmdnului qi are
rol in vehicularea aeruiui. Alveolele pulmonare
sunt cavit[1i situate la extremit[f;le arborelui
brongic, la nivelul lor avdnd loc schimburile
gazoase. Bronhia principai[ - dreapt[ gi stdngb
- se imparte fiecare in bronhii lobare (bronchi
lobares). Din bronhia principald dreaptb se
desprind bronhiile lobare superioarh qi infe-
rioarb.
Eronhia lobarl superioard dreaptl
(superior dexter) se desprinde de pe fa{a late-
rald a bronhiei principale drepte qi se ?ndreaptd
superior pi lateral, p[trunz0nd in hil. La lcm
de originea sa se imparte in: bronhia
segmentar[ apicali (bronchus segmentalis
apicalis), cu direcfie oblicd spre superior qi la-
teral, bronhia segmentarfl posterioarl
(bronchus segruentalis posterior), cu direct'e
ascendent[, oblicl spre posterior gi lateral qi
br'onhia segmentarl anterioari (bronchus
segmentalis anterior), cu directie descendentd,
oblic[ spre lateral gi anterior.
Bronhia lobari mijlocie dreapt[
(bronchus lobaris medius dexter) se desprinde
pe fala anterioard a bronhiei principale, la2cm
sub precedenta. Ea are direclie oblic spre in-
terior qi lateral, irnpdr.tindu-se in bronhia
segmentari laterali (bronchus segmentalis
lateralis) gi bronhia segmentari medialE

(bronchus segmentalis medialis) -
Bronhia lobard inferioari dreaptd
(bronchus lobaris inferius dexter) continu[
direclia bronhiei principale, indreptindu-se
oblic spre inferior, posterior qi lateral- In apro-
pierea originii sale se desprinde bronhia
scgmentarl apical[-superioari (bronchus
segmentalis apicalis-superior), iar ?n 50% din
cazr$t inferior de aceasta bronhia segmenta-
ri subapicall-subsuperioari (bronchus seg-
mentalis subapicalis-subsuperior). In continua-
re din bronhia lobar[ inferioard se desprinde tn
ordine bronhia segmentari bazald' mediall-
cardiaci (bronchus se$nentalis bazalis
medialis-cardiacus), bronhia segmentari ba-
zalil antenoarl (bronchus segmentalis bazalis
anterior) 6i un trunchi care se bifurcd in bron-
hie segmentarl bazali laterald (bronchus
gi in bronhie
segmentalis bazalis lateralis)
segmentari bar'ali posterioari (bronchus
segmentalis bazalis posterior), ultima conside-
rat5- ca ramurd terminali"
Bronhia lobari suPerioard stflngi
(bronchus lobaris superior sinister) se desprin-
de din partea anterioarl a bronhiei principale
stingi. Ea se indreaptl lateral gi se imparte in
bronhia segmentari apicoposterioarl
(bronchus segtnentalis apicoposterior), bron-
hia segmentari anterioari (bronchus seg-
mentalis anterior), bronhia linguali su-
perioarl (bronchus lingualis superior) qi
bronhia linguall inferioarl (bronchus
lingualis inferior). De obicei, primele pot avea
originea intr-un trunchi comun, corespunzltor
bronhiei lobare superioare drepte, iar ultimele
dintr-un trunchi lingual, corespunzdtor bronhi-
ei lobare mijlocii drepte.
Bronhia lobarl inferioarl stffngE
(bronchus lobaris inferior sinister) continu[
inc[ 1 cm direclia bronhiei principale, impdr-
tindu-se in bronhii segmentare cu orientare qi
distribuire asemdnbtoare celor de la pl[minul
drept: bronhia segmentari apicall-superi-
oarl (bronchus segmentalis apicalis-superior),
bronhia segmental5 subapical5-subsuperi-
oarl (bronchus segmentalis subapicalis-
subsuperior), bronhia segmentari medial5-
cardiacl (bronchus segmentalis medialis-
cardiacus), bronhia segmentari bazalil an'
terioarl (bronchus segmentalis bazalis anteri-
or), bronhia segmentarl bazall lateralf,
28
-r
(bronchus segmentalis baealis lateralis) qi
bronhia segmentarfl bazald' posterioari
(bronchus segmentalis bazalis posterior) - Spre
deosebire de plilmOnul drept, la cel stdng
bronhia segmentarA bazal6" medialfl-cardiaci
lipsegte destul de frecvent, datoritA impresiunii
cardiace mai pronunlate la acest nivel.
RorrrJra a.
\Ro.r.u ,-
Fig. 3A Raporturile dintre bronhii qi vasele
segmentqre
SEGMENTATIA PLAMANI"]LU.
Bronhiile segmentare se distribuie unui terito-
riu din plimdn nilmit segment bronho-
pulrnonar. Segmentele bronhopulmonare
(segmentia bronchopulmonaria) reptezintd
unitlflle anatomice, funclionale gi clinice care
alc[tuiesc lobii pulmonari. Ele sunt unitdli
anatomice, deoarece sunt separate prin septuri
intersegmentare evidente qi au pedicul bronho-
vascular propriu. Astfel constituite, segmen-
tele reprezinti unitlli morfiofuncfionale de
ventiiatie gi circulafe ale plbmdnilor. Din punct
de vedere clinic, anumite boli (inflamatorii,
neoplazicg brongectaziq TBC pulmonar) pot
afecta numai un segment bronhopulmonar.
Cunoagterea dispoziliei lor are astfel mare im-
portan{6 clinicd qi s-a impus datoriti exame-
nului bronhologic. Introducerea qi fundamen-
tarea noliunii de segment bronhopulmonar a
permis trecerea la extirpdrile par,tiale de lob
pulmonar - la segmentectomii, intervenliile
chirurgicale conservatoare devenind astfel mai
fiziologice gi mai economice in ce privegte pa-
renchimul restant. Segmentele bronho-
pulmonare corespund ca denumire bronhiilor
segmentare. Astfel lobul superior al pl[md-
nului drept este format din segment apical
(segmentum apicale), cei mai afectat dintre
segmentele lobului superior datoritb expan-
sion[rii sale mai reduse gi traiectului retrograd
al bronhiei sale, segrnent posterior (segmen-
tum posterius) qi segment anterior (segmen-
tum anterius), lobul mijlociu din segment la-
teral (segmentum lateralis) gi segment medial
(segmentum mediale), iar cel inferior din seg-
ment apical superior (segmentum apicale
superius), segment subapical subsuperior
(segmentum subapicale subsuperius), segment
bazal medial-cardiac (segmentum basale me-
diate-cardiacum), segmentul bazal anterior
(segmentum basale anterius), segmentul hazal
lateral (segmentum basale laterale) qi seg-
mentul bazal posterior (segmentum basale
posterius).
Lobul superior al pllmflnului st0ng este
format din segmentul apicoposterior
(segrnentum apicoposterius), segmentul ante'
rior (segmentum anterius), segmentul
Segmentum
past e r ius
Segraenlum
apicale
Brodtie
Vend
Arterd
Segmerilum bosolc
postcrlus
Fig. 3l Segmentele pldmdnului drept
29
lingular superior (segmentum lingulare
superius) gi din segmentul lingular inferior
(segmentum lingulare inferius), iar cel inferior
din segmentul apical-superior (segrnentum
apicale-superius), segrnentul subapical-
subsuperior (segmentum subapicale-subsupe-
rior), segmentul medial-cardiac (segmentum
basale mediale-cardiacurn), segmentul bazal
anterior (segmentum basale anterius), seg-
ment bazal lateral (segmentum basale latera-
le), qi segmentul bazal posterior (segmentum
basale posterium).
Examenul bronhoscopic 5i bronhogra-
fic constituie o investigalie, care trebuie sb
precead[ obligatoriu segmentectomia, deoare-
ce existl variate dispoziln spa{iale ale seg-
mentelor precum qi ale modului de ramificare
al bronhiilor segmentare. Segmentul apical al
lobului superior drept poate prezenta lobul
v.azygos, datoritA fisurii create la acest nivel
de traiectul modificat al v.azygos (traiect
translobar).
Segmentum apicole
Segnnntum
enlerius
Segmtntum
laterale
gmentum
ople,te
Scgmentum
mediolc
Segmentum basr,le lotcrale

Segrnentum
Iingulare
sup!'ius
Segrrrnturn
liwhrc
iaterius
Segmcnlum
Dosa/e anlerius
Fig. j2 Segmentele pldmdrrului stdng
Bronhiile segmentare se mai ramificl
de 12-15 ori in ramurile bronhiilor segmen-
tare (rami bronchialis segmentorum), ?nc6t
degi diametrul fiecdrei ramuri scade, suprafa{a
totald de secdune este mai mare decflt a bron-
hiei de origine. Lltima generalie de bronhii
pierde scheletul cartilaginos, qi cap6t[ denumi-
rea de bronhiolii ftronchioli) odatl
pdtrunderea in lobul.
Bronhiile situate in afara lobulului au
peretele format de Ia interior spre exterior din
trei tunici: mucoasd, musculocartilaginoasd qi
adventice. Tunica mucoasi (tunica mucosa)
este alcltuit[ din epiteliu pseudostratificat ci-
lindric ciliat. Cilii bat rapid gi sincron spre clile
aeriene superioare, avdnd rol in evacuarea
particulelor de praf inspirate. Printre celulele
cilindrice ciliate se gisesc celule caliciforme al
c6ror numlr cre$te la contacful mucoasei cu
substanle toxice sau cu corpi str[ini precum pi
celule cu margine in perie. Acestea din urmd
sunt probabil chemoreceptori, care stabilesc
osicop*twlus
ionct'uni cu terminaliile nervoase subiacente.
In mucoasl se g[sesc fibre elastice longitudi-
nale, care formeazd un mangon complet. Tu-
nica musculocartilaginoasi (tunica musculo-
cartilaginea) este formatd la interior din fibre
musculare spiralate (musculi spirales) care se
intreles cu fibre elastice. Printre fibrele mus-
cu culare se g[segte releaua vasculard. La perife-
ria tunicii musculocartilaginoase se afl[ carti-
lajele bronpice (cartilagines bronchiales), dis-
puse in inele complete in bronhiile lobare, iar
spre distal sub formd de pl[ci, al ciror numdr
qi suprafalb scade treptat. Prezenla cartilajelor
face ca lumenul bronhiilor extralobulare sf,
r[mdnd permanent deschis. in aceastd tunicl
se g6sesc qi glandele brongice (glandula
bronchiales), cu secrqfie seromucoasfl care se
deschid la suprafala mucoasei, capltul opus
p$end ajunge printre cartilaje. Bronhiile
extralobulare sunt invelite intr-o teacd fibroasd
- tunica adventice (tunica adventitia), care le
leagd de adventieea ramurilor a. pulrnonare,
30
impreunl cu care formeaz[ teaca bronho-
vascular[.
LOBULII PULMONARI reprezintd
unitdflle structurale qi funclionale care
alcdtuiesc segmentele pulmonare. Forma lobu-
lilor superficiali este piramidata, cu virful co-
respunzdnd bronhiolei gi cu baza pe suprafala
pulmonului. Lobulii profunzi sunt mai mici, gi
au formb mai neregulatl. intre lobuli se g[sesc
septurile interlobulare, ale c6ror fibre conjunc-
tive pbtrund in stratul subpleural. In aceste
septuri se glsesc vase limfatice Si colectoare
venoase tributare w. pulmonare. In iobul,
bronhiola se mai ramificd de cdteva ori, ultima
ramificatie ludnd numele de bronhioDl termi-
nali (bronchiolus terminalis). Acestea se ra-
rnificd in bronhiole respiratorii (bronhioli
respiratorii), ai c[.ror pereli sunt par,ftal
alveolizali. In continuare, bronhiolele respira-
torii se ramific[ in 2-11 canale alveolare
(ductulii alveolares), care distal au fiecare o
Bronchus
A.Bronchiolis
Vv.Bronchiotes
V.Pulmonctis
Fig. 33 Structura microscopicd
parte mai dilatatl numit[ atriu (atrium). Prin
atriu, canalele alveolare se deschid in saci aI-
veolari (sacculi alveolares). Perelii canalelor
alveolare gi ai sacilor alveolari prezint[ alveo-
lele pulmonare (alveoli pulmonis). Bronhiola
respiratorie impreuni cu canalele alveolare,
sacii alveolari qi alveolele derivate din e1
formeazd lobulul pulmonar primar (lobulus
pulmonaris primaris). Mai mul1i lobuli primari
se grupeazi formdnd un lobul pulmonar se-
cundar (lobulus pulmonaris secundarius).
Structura bronhiolelor difer[ de cea a
bronhiilor extralobulare, in primul rdnd prin
absenla cartilajelor. Mucoasa lor este formatd
din epiteliu cilindric simplu sau bistratificat in
care predominb celulele ciliate. Printre acestea
se g[sesc celule caliciforme seuetoare de mu-
cus, care impreun[ cu cilii au rol in oprirea
impuritililor pdtrunse in aerul inspirat. tn
bronhiolele terminale, celulele caplti
proprietili secretorii. Epiteliul bronhiolelor
respiratorii este format din
celule cubice ciliate, iar cel al
canalelor alveolare din celule
pavimentoase" Glandele dimi-
nu[ treptat de-a iungul
A.Putmonolis primelor generat'i de bronhi-
ole gi dispar fin cele terminale.
In afara epiteliului se g[sesc
fibre elastice longitudinale
dipuse in relea. Inflamalia
mucoasei bronhiolare se
numegte brongiolitl qi are
simptomatologie qi
evolulie
mai grave decdt brongita
propriu*zis[, putind duce la
moarte prin asfixie. Tunica
muscular6 este bine repre-
Atrium
zentatd sub forma a doul
benzi elicoidale, dimfuruend
spre extremitatea distal[ &
arborelui brongic, pentru a
dispare la originea alveolelor
pulmonare. Ea se relaxeazi
uqor in inspirafie qi se con-
tractd in expirafie, in astmul
brongic, datoritd cregterii
serotoninei gi histaminei in
singe qi in puknoni, muscula-
tura prenntd contracfli
a pldmdrrului spastice.
31
 ALYEOLELE PULMONARE AU
forma unor saci pa{ial umplult cu aer. Perelii
lor sunt formafl din epiteliu alveolar gi din
strom[ conjunctivf,, care conline o bogatd
refea capilari, provenit[ din vasele circulaf,ei
funclionale. Peretele alveolelor gi al capilarelor
pulmonare formeaz[ bariera hemoaerianE, la
acest nivel av0nd loc schimbul de gaze cu me-
diul extern. Ambii pulmoni au cca.150 milioa-
ne - 4 miliarde de alveole. in mod obiqnuit,
majoritatea nu sunt complet destinse. Prin in-
tindere completd, zuprafa,ta lor totall ar ajunge
la 80-i50 m2. Stroma alveolard fotmeazd
septuri interalveolare, care ajung p0nd la ca-
nalele alveolare. Septurile interalveolare sunt
acoperite pe arnbele fele de epiteliu alveolar.
In struchrra lor intrl celule conjunctive, fibre
elastice qi reticulare" Fibrele elastice formeaz[
inele la locul de intrare in alveole, qi pot
pltrunde printre celulele alveolare. Unele, pot
trece de la o alveoli la aha, ceea ce creste re-
zistenfa perelilor acestora. Microseopia elec-
tronic[ a evidenflat clar porii din septurile
interalveolare. Aceqtia sunt mai mici la om de-
c0t ia alte mamifere la care schimburile gazoa-
se sunt mai intense. Ei permit in condifli nor-
male trecerea aerului de la o alveold la alta,
prevenind astfel atelect aAa in cazul obstrucliei
unei bronhiole, dar in condidi patologice con-
stituie o cale de extindere a inflamaliilor intre
alveolele aceluiagi lobul sau intre lobulii
invecinafl.
Epiteliul alveolar, este format din ce-
lule turtitg dintre care unele prenntd, vdluri
citoplasmatice, care acoper[ fala dinspre lu-
men a peretelui alveolar. Altele, au rol in
secret'a unei pelicule tensioactive, care
c[ptugegte celulele alveolare. Fluidului alveo-
lar i s-a atribuit rol tn facilitare schimburilor
gazoase, in captarea particulelor strline gi in
special in producerea elasticit[t'i pulmonare,
fiind responsabil de cca. 2/3 din valoarea
acesteia. Prezenla sa impiedicb atelectada al-
veolei in timpul expiraliei. Al treilea tip de ce-
lule au la polul apical microvili, avflnd fie rol
chemoreceptor, fie in resorbjia continud a pe-
liculei de lichid alveolar. care astfel se
reinnoieqte continuu. La fi.at, celulele alveolare
sunt cubice gi au nucleu. Odatd cu instalarea
respiraliei pulmonare, alveolele pulmonare se
destind, iar celulele se turtesc, aceste
)L
modific[ri constituind dovezi ale stabilirii vielii
extrauterine. Celulele alveolare sunt in conti-
nu[ regenerare. Alveolele de pe pere]ii bronhi-
ilor respiratorii au in structura lor atdt celule
de tip alveolar, cdt qi celule de tip brongic.
Printre celulele ?nveliqului alveolar se
gdsesc Ai fagocite reprezentate uneori chiar de
leucocitele migrate din capilarele pulmonare.
Ele se pot incdrca cu particule de praf (celule
de praf), sau la cardiaci cu hemosiderin[ (ce-
lule cardice), dup[ care cad ?n cavitatea alve-
olari qi se elimini cu sputa, in care pot fi
eviden$ate. Fiind dotate cu pseudopode,
aceste fagocite sunt mobile, ajung0nd in septu-
rile interalveolare. Celulele inveliqului alveolar
sunt agezate pe membrana bazald" alveolarb.
Peste acestea se suprapune membrana bazal6. a
capilarului. Cele doul membrane sunt sepa.rate
de un spaliu, pe alocuri ele putlnd fuziona.
Capilarele pulmonare sunt dispuse in
rete4 un capilar putflnd fi comun mai multor
alveole. In expiralie ele proemin[ in lumenul
alveolar, fapt care cre$te suprafala lor de
contact cu aerul. Structura alveolelor pulmo-
nare permite ca schimburile gazoase s[ se
desf[goare foarte rapid, in aga fel incflt dup[ 2-
3 secunde tot sdngele pompat de ventriculul
drept formeazl o pelicull de 10 microni gro-
sime pe o suprafa{E de trO m2, hematiile tre-
cdnd una dupi alta. in cazul in care minut-
volumul cardiac crege, numdrul capilarelor gi
al alveolelor deschise cre$te, aceasta dovedind
odatd mai mult rezerva funcfionald a pulmo-
nilor. fntre ventilafia qi circulalia pulmonard
trebuie s5 existe un anumit raport. Dac[ o al-
veol[ este irigati peste capacitatea ei de
ventilalie, sflngele pleac5 de la nivelul ei pa4ial
nesaturat in oxigen. In condilii normale ra-
portul intre volumul irigafei gi cel al ventila{iei
este de 0,8 pentru majoritatea alveolelor. A1-
veolele situate in pir,tile declive ale pulmonilor
sunt mai bine irigate. De asemenea diferitele
alveole nu sunt egal ventilate. Aceste discre-
pante se accentueaz6 ?n spasme gi obstruct'i
brongice, in boli cronice puknonare, ?n care
zonele hipoventilate altemeazd cu cele
hiperventilate.
Ciile aeriene superioare qi cele infe-
rioare pdni la originea alveolelor reprezintd
spaliu mort, denumit astfel deoarece perelii
care il delimiteazd sunt impermeabili pentru
 gazele respiratorii. Acest spaliu are pe de o
parte rolul unei camere de preincdlzire a ae-
rului, in riga fel incdt chiar atunci c0nd acesta
este inspirat la o temperaturi de -500C, sfln-
gele arterial nu se rlcegte. Aceasta constituie o
cale de menlinere a homeotermiei. Pe de alt6
parte, aerul inspirat este saturat cu vapori de
ap[ de-a lungul s[u. Funcfonal noliunea de
spafiu mort se poate extinde qi ia alveolele
aflate ?n repaus, sau la acelea care sunt
supraventilate in raport cu irigafra.
VASCULARIZATIA $I
TNERVATTA PLAMAwTIOR
Pl5minii sunt organe bine
irigate,
avdnd dubl6 vasculaizafie: funqtional[ gi nu-
tritivE.
vAscuLARiZATrA FLTNCTTO_
NALA - reprezentath de vasele pulmonare,
forrneazl mica circulalie sau circulalia pulmo-
nard", care servegte hematozei. Tnunchiul
pulmonar are originea in ventriculul drept qi
transport6 in plnmfin sdnge neoxigenat. El se
imparte in a. pulmonarl dreapti gi a. pul-
monar5 stflngI (v vasele toracelui). Ca
structur[ trunchiul pulmonar qi ramurile sale
aparlin arterelor d" tip elastic. Ramificalia ar-
terelor precede pe cea a bronhiilor, fiind in ra-
port strdns cu aceasta. Astfel, se descriu ra-
muri lobare gi segmentare, care intr6 in
alcdtuirea pediculilor lobari gi segmentari.
Ramurile segmentare au o dispozilie variabilE"
evidentiabil[ prin cateterism cardiac. Illtirnele
ramifica{ii formeaz[ o re{ea capilari, care intri
in structura peretelui alveolar qi a septuritor
interalveolarg irig8nd totodatd bronhiile respi-
ratorii gi canalele alveolare.
Ramurile destinate lobului superior
drept se pot desprinde fie direct din a. pulrno-
nard dreapt6, fie prin intermediul unui trunchi
lobar superior. Ele sunt reprezentate de: r.
apicalii (r. apicalis), r. anterioarl descen-
dentl (r. anterior descendes), r. anterioari
ascendenti (r. anterior ascendens), r. posteri-
oarl ascendentl (r. posterior ascendens) qi r.
posterioard descendentl (r. posterior des-
cendens). Pentru lobul mijlociu, din a. pulmo-
nar[ se desprinde r. Iobari medie (r. lobii
JJ
medii), care se imparte in r. laterali (r.
lateralis) 9i r. medialE (r. medialis). Pentru lo-
bul inferiol din a. pulmonar[ se desprinde mai
int0i r. apicatX-superioarI a lobului inferior
(r. apicalis-superior-lobi inferioris), celelalte
artere segmentare avdnd originea intr-un
trunchi comun numit parte bazald (pars
basalis). Din acesta pleac[: r. subapicali -
subsuperioarl (r. subapicalis-subsuperior), r.
bazalf mediall cardiacfl (r. basalis medialis
cardiacus), r. bazali anterioarl (r. basalis an-
terior), r. bazall taterali (r. basalis lateralis)
gi r. bazali posterioarl (r. basalis posterior).
Ernbolii mici se opresc cel mai frewent in ar-
terele lobului inferior drept, deoarece acestea
corespund curenhilui axial.
Arterele segmenta.re ale pl[mffm"ilui
stdng corespund in mai mare mdsurd.
ramificatiei bronhiilor. Pentru lobul sf,u su-
perior, din a. pulmonar[ stdngd se desprind: r.
apicali (r. apicalis), r. anterioarl descen-
denti (r. anterior descendens), r, posterioari
(r. posterior), r. anterioari ascendentl {r.
anterior ascendens) gi n lingulari (r. lingula-
ris), ultima bifurc0ndu-se in r. lingularil su-
perioari (r. lingularis superior) pi r.lingulari
inferioari (r. lingularis inferior) Pentru lobul
inferior exist[ o r. apicali superioari a lo-
bului inferior G apicalis superior lobi
inferioris) qi ca gi la pulmonul drept un grup de
ramuri cu aceleaqi denumiri care se desprind
din partea bazald. (pars basalis)_ De remarcat
c6.r. bazaLd, mediald sau cardiacb poate lipsi in
aceea$ propoqtie de cazun cJ gi brlnhia
omoniml.
Yenele pulmonare transportd singele
oxigenat in atriul stAng. Din releaua capilard a
alveolelor se formeazl postcapilare, care se
pot anastomoza cu vasele precapilare. La locul
de continuare al postcapilarelor cu venirlele se
gdsesc sfinctere. Venulele care dreneaz|
releaua perialveolar[, p[trund in septurile
interlobulare gi se varsd de reguld in venele
intersegmentare. in ansamblu relelele venoase
formeazi 2 sisteme. unul situat in septurile
conjunctive, iar celdlah dispus in straturi con-
centrice de la fala sternocostall spre hil.
La puknonul drept, v. pulmonaril su-
perioar[ dreneazd, sdngele lobilor superior gi
mijlociu, iar v. pulmonard inferioarl a celui
inferior. V. pulmonari superioarl dreapti
 R.Post erior Fl.Apicalis
oscendens
R.Posterior
P.lmonalis
desendens dextr a
R.Anteriar
ascendens
R.Antdor
descendens
R.Laterslis
R.Medialis
R"Apicatis
ftuncus
Pors baso/is pulmmolis
R.fusatis an R.8s salis
m ediolis
R"Basalis lo tero[is 8asofts
r3gstcrior
Fig. 34 Arterele pulmornre - ramuri -
(v. pulmonis superior dextra) provine din uni-
rea ramurilor: apicali (r. apicalis), anterioarl
(r. anterior), posterioarE (r. posterior) gi lo-
bard medie (lobarii medii). Primele doud ra-
muri se formeazd dintr-o parte intrasegmen-
tarE (pars intrasegmentatis) gi o pa(te infra .,
sau intersegmentarl (pars infra - iff*eff€gi
mentalis); r. posterioar[ se formeazi dintr-o
parte intralobnri (pars intralobaris) gi o par-
te infralobarl (pars infralobaris), iar r. lobard
medie dintr-o parte lateralI (pars lateralis) qi
o parte mediali (pars medialis).
Lobul superior drept prezintd relele
zubpleurale numai pe felele mediald qi
interlobar[. Reteaua fetei mediale se vars[ in r.
apicall, iar cea a felei interlobare in r. ante-
rioar[. Din re{elele venoase profunde ale sep-
turilor intersegmentare pleacd colectoare care
dteneazd sdngele in r. posterioard. Partea me-
dial[ a r. lobare medii str0nge sdngele din
reteaua superficiali a lobului mijlociu, iar cea
laterald din releaua profundi.
V. pulmonarl inferioari dreaptl (v.
pulmonaris inferior dexter) se formeazd din
unirea r. apicale-superioare (r apicalis-
34
A.Pulmonqlis
sinistra
.Apiqalis
-R.Pbsf eriar
R.Anterior
Qsfrlndens
R.Anterisr
descendens
Pors '6asaUs
.Lingulari s
\_.,R.Subopieolrs
supcrior
.Lingularis
inf*ior
Bosolrs
onterior
Eqsafr's
latealis
R.Apicdis tabi R.Bosclis
inferitis psterior
.Eosolu mediolis
superior) cu v. bazal5 comunl (v. basalis
communis). R. apicalS strdnge s6ngele din
segmentul apical qi provine din unirea pdrfii
intrasegmentare (pars intrasegmentalis) cu
partea infra-intersegmentard (pars infra-
intersegmentalis). Sf;ngele segmentelor bazale
este strans de v. bazald comunE, in care se
varsd v. bazalil superioari (v. basalis su-
perior) qi v. bazalii inferioarl (v. basalis infe-
rior). V. bazall superioard. primegte r. bazalil
anterioarl (r" basalis anterior), formatd din
unirea pnrfii intrasegmentnre (pars intraseg-
mentalis) cu partea infra-intersegmentari
(pars infra-intersegmentalis). Astfel, v. bazal6.
inferioard dreneazA segmentul posterobazal,
pe c6nd cea superioari de la restul segmente-
lor bazale.
Singele funcfional al pldmdnului st0ng
ajunge in atriul st6ng prin aele Z vene pulmo-
nare stdngi. Spre deosebire de pulmonul drept,
re.telele superficial[ qi profundi ale lobului su-
perior nu dreneazil sdngele separat, ci in trei
ramuri: r. apicoposterioari (r. apicoposte-
rior), r. anterior (r. anterior) gi r. Iingulari
(r. lingularis), care vor forma v. pulmonari

l. V.pulmorcalis sup. dextra; 2. R. apicalis; 3. Pars intraseg-
rnentalis: 4. Pars infrasegmentalis; 5. R. anterior; 6. Pars
intrasegmentalis; 7. Pars infrasegmentalis; 8. R. posterior;
9. Pars intralobqris; 10. Pars infralobaris; ] I. R. lobi medii;
12" Pars lateralis; 13. Pars medialis; 14. V. pulrnonalis inf.
dextra; 15. R. apicalis; 16. Pars intrasegmentalis; 17. Pars
infrasegmentalis; 18. V, basalis communis; 19. V. basalis su-
perior; 20. R. basalis anterior: 21. Pars tutersegmentalis;
22. Pars inlrasegmentalis; 23. V. basqlis inferior; 24. Vv.
pulmonales dextrae; 25. Vv. putmonales sinistrae; 26. V.
pulmanalis sup. sinistra; 27. R. apicoposterior; 28. Pors
intrasegmentalis: 29. Pars infrasegmentalis; 30. R. anterior;
31. Pars intrasegmentalis; 32. Pars infrasegmentalis; 33. R.
linguaris; 34. Pars superior; 35. Pays inferior; 36. V. pulmo-
nalis inf. sinistya; 37. R. apicalis; 38. Pars intrasegmentalis;
39. Pars infrasegmentalis; 40. V. bqsalis communis; 41. V.
basalis superior; 42. R. basalis anterior; 43. Pars intraseg-
mentalis; 44. Pars infrasegmentalis; 45. V. basslis inferior
Fig. 35 Venele gnlmon{tre - ramuri -
superioarl stfingl (v. pulmonalis superior si-
nistra). Primele doud ramuri provin din unirea
pn4ii intrasegmentare (pars intrasegmen-
talis) cu partea infra-intersegmentarl (pars
infrasegmentalis-intersegmentalis), pe c6nd r.
lingulard dintr-o parte superioarE (pars supe-
rior) qi o parte inferioari (pars inferior)
V. pulmonarl inferioarl stingl (v.
pulmonalis inferior sinistra) se formeazd prin
confluenta r. apical*superioare (r. apicalis-
superior) cu v. bazall comunl (v. basalis
communis). R. apical5 provine din unirea
pi{ii intrasegmentare (pars intrasegmenta-
lis) cu partea inter sau infrasegmentari
(pars inter-infrasegmentalis). in v. bazah co-
munA se vars6 v. bazalS superioarl (v
basalis superior) gi v. bazall inferioarl (v.
basalis inferior). V. bazal[ superioare are ca
35
/fl,,
afluent r. bazalf anterioari (r. basalis anteri-
or), forrnat[ dintr-o parte infra-intersegmen-
tarl (pars infra-intersegmentalis) qi o parte
intrasegmentarl (pars intrasegmentalis).
Privind in ansamblu dispozilia vaselor
circulafiei funclionale constat6m in primul rdnd
cl ramurile aa. pulmonare $i colectoarele ve-
noase sunt in raport de stransl vecinltate la
nivelul alveolelor. incepdnd din septurile
interlobulare ptn[ in apropierea hilului pdqtii
intersegmentare ale trunchiurilor venoase se
situeaz[ la distanf[ de arterele gi bronhiile
corespunz[toare. La nivelul segrnentelor, nu-
mai artera, bronhia qi vena intrasegmentar[ se
sifueaz[ in axul acestora, partea interseg-
mentard a venei gdsindu-se in septuri. Din
aceastA cauzb o veni strdnge s0ngele de la
segmentele v,pCine,--tal pe de altA parte un
segment drineazd, sdngele funcfional in mai
multe vene. Aceastd precizare avertizeaza pe
chirurg asupra faptului cd. planurile
intersegmentare nu sunt avasculare, fapt de
care trebuie s[ tini seama in segmentectomii.
in general venele prennt6" o variabilitate mai
mare decdt arterelq iar acestea decfft bronhii-
le.
in al doilea rdnd, pulmonui prezintl in
sens transversal trei zone. zona internl din
apropierea hilului, in care se gdsesc ramurile
mari ale bronhiilor qi vaselor pulmonare, zona
mijlocie care contine rarnificafiile acestora gi
zona externd ocupatd de ramurile cele mai
mici ale arborelui bronho-vascular. Elasticita-
tea parenchimului scade de la hil la periferie.
Leziunile traumatice care intereseaz[ prima
zoni sunt cele mai grave qi de regul[ mortale,
pe cand ale celorlalte, sunt de reguld compati-
bile cu viala.
Circulalia funclionali pulmonard
prezintl unele particularit[ti fa16 de circulafia
mare, in primul rf,nd, datoritd migc6rilor respi-
ratorii, vasele sunt supuse unor schimb[ri rit-
mice de volum. Ele se las[ uqor destinse fiind
de obicei pulin colabate, inclt s0ngele circuld
-
cu o presiune de l/5 l/7 fald de cea din
circulalia generald. De aceea la creqterea flu-
xului prin a. pulmonar[ (de ex. in efortul fizic)
presiunea in mica circulafe cre$te foarte pu,tiq
variafi mari de presiune ap[r6nd numai,in in-
suficienfa ventricular[ stdngi cu stazd pulmo-
nard consecutivi. De asemenea, spre deosebire

nu sunt
de alte organe, arteriorele pulmonare
in generJ prev[zute cu sfinctere' Aqezarea
.itJufqi"i funclionale pulmonare intre cele 2
po*p. ventriculare permite tu in p-ldm0n'
ana-
r*rpiraliu externd sd se cupleze cy fil3lia
gi
,ut rlui cardio-vascular. Diametrul distensibi-
litatea capilarelor sunt influenlate de schimbd-
r""ti*il superficiale alveolare' Relaliile
iif"
afecta-
str0nse dintre pulmoni gi cord explicb
boli cronice (de ex' in-
rea ambelor organe in
suficienla ventricular6 dreaptd consecutivd ob-
stacolelor cronice qi circulalia pulmonard)' -
VASCT]LARIZATIA NUTRITIVA -
a pldmfinului aparline marii circulalii' S0ngele
oxigenat este adus prin rr' bron;ice {rami
bronchiales) cu originea in aorta toraclca $1
mai rar in aa- intercostale superioare poste-
o brongice existb anastomoze numite segmente
rioare. De obicei, pldmdnul drept primegte
singur[ ramurl, iar cel st0ng dou6' Structural'
qi irigb
ele-apa4in arterelor de tip muscular
pereli arborelui bron4ic, pinl in bronhiola
iespiratorig per{ii vaselor pulmonare' gg'
linnfatici pi pieura. in perelii bronhiilor ele
formeazil un plex intramuscular, din care se
desprind vase care alimenteaz[ reteaua
subrnucoasl. La acest nivel se pot stabili
in
anastomoze cu capilare ale a' pulmonare'
s5 fie
aga fel incit o parte a sdngelui venos
Astfel
dienat prin w. pulmonare' de
anastomoze s-au descris qi in perelii alveole-
lor. Unele ramuri ale az. bronqice irigd alveo-
lele pulmonare direct, f.arla ^intermediul
anastomozelor Gu a. pulmonarl' In aceste ca-
zurL sAngele venos va fi drenat spre w'
bronqice. pin aorta se mai pot desprinde ;i
alte
ramuri mi\i, care p[trund in pulmon pe calea
ligamentului pqlmonar. Existenla lor explicb
himoragiile consecutive sec,tionlrilor in
lobectomiile inferioare'
Drenajul venos se face Prin w'
bronqice (w. bronchiales)' Acestea au origi-
nea intr-o relea profund[ qi alta superficiall'
Releaua superficiald str0nge singele- venos de
qi
la pleura viscerala" bronhiile extrapulmonare
de la ganglionii lirnfatici 9i vegetativi din
hil' O
parte din gg din hil gi din parenchim^pot drena
ve-
sengele tn-ieleaua w. pulmonare' S6ngele
qi al vaselor
noJd" h peretii bronhiilor lobare
pulmonare esti colectat prin releaua profundb'
itelelele capilare din musculatura qi din
*b*o*o** bronhiilor lobare stabilesc
pulmonare'
comunicalii cu trunchiurile venelor
in speciai la nou-n6scut' Reshrl bronhiiior
in spe-
intrapulmonare dreneaz[ sdngele venos
cial in w. pulmonare. Vv' bronqice ale pulmo-
dfui attp, se varsd in v. azygos, iar ale celui
sting fir u. t ttiurygos- Mai rar w' brongice
Arep:te se pot v[rsa ?n w' intercostale
su-
p.Jo*. drepte sau chiar direct in v' cavl su-
perioara iar cele sthngt in v' toracicb intern[
sau chiar ?n v. brahiocefalicd stdng6'
Cele dou[ trpuri de vascularizalie din
pllmffni - funclionall qi nutritivi nu-sunt inde-
pendente- Cercet[rile clinice qi de laborator au
evidenliat attt existent a anaslarnazelor dintre
qi patoio-
ele, cli gi rolul lor tn stare normal[
gicA estfel in parenchimul pulmonar, intre
iamurile arterei pulmonare gi cele ale aa'
arteriale de control' Din acestea pot pleca
co-
laterale la releaua venoasf, tributarl vv'
bronqice din perefi brsnhiilor mici' Prin
in-
t.r..di rl aceitei relele se pot stabili leglturi
cu colectoarrele tributare w' pulmonare' De
cv
asemenea, aa. brongice se anastomozeazd
rr. pleuraie ale a. pulmonare in apropierea hi-
lului subpleural. Aceste cdi de legiturb partici-
pd atdt la reglarea tensiunii in teritoriul a' pul-
in punerea in acord intre iriga{ia
*oour., cat qi-ventilagie.
Segmentul arterial de
alveolai6 gi
control are rol de stbvilar, derivdnd in anumite
condilii singele din a' pulmonarb spre a'
brongic[. in cazul in care acest segment este
contiaatat circulalia se stabileqte prin colate-
rale spre refeaua venoas[ drn peretele bronqic'
iar de aici in v. pulrnonar' Aceastl dispoz$e
explic[ existenla zonelor normatre atelectatice
di rezercil. in condilii norrnale, prin aceste c5i
de legituri, I - 2% din minut-volumul
cardiac
releaua capilar[ al-
or, ,ut" oxigenat, ocolind
veolar[.
Anastomozele dintre vasele din pul-
moni constituie rezerva func{ionai[ a acestora'
crescdnd capacitaiea lor de adaptare in hipoxii
(TBC pulmonar, insuflcienlb cardiacl, embolii
cazLrtt in
ll tromboze pulmonare) ' toate Tt:
aceste stan'
solicit[rile sunt crescute. In
patul capilar este diminuat' singele funcfional
tcohnd releaua alveolard' El va circula din
a. pulmonare prin anastomoze
ramurile
arterio-arteriale spre a. bronqicl, iar de aici
prin anastomoze arterio-venoase spre plexul
36

venos din peref;i bronhiolelor. De la acest ru-
vel sdngele este orientat prin anastomozele
venoase in tributarele w' pulmonare' Astfel, in
circulagia generall va ajunge sfinge parlial
inclrcat cu COz. Sensul circulafiei prin cana-
lele de legdturb este impus de diferenla de pre-
siune dintre capetele anastomozelor. Datoritl
acestor ana$ornoze, cele doud circulalii,
funclionall gi nutritivi, nu sunt izolate'
putdndu-se suplini reciproc in caz de nevoie'
LIMFATICELE PLAMANULUI
formeaz[ un plex pro$nd qi alhrl zuperficial'
Plexul profund se afl6 in lungul ramurilor va-
selor pulmonare gi al arborelui brongic, pdn6 la
nivelul canalelor alveolare. Dup6 majoritatea
autorilor, alveolele qi septurile interalveolare
sunt lipsite de vase linnfatice' Pe traiectul
bronhiilor mari se gdsesc gg. pulmonari, care
reprezinti primul releu al plexului profund'
Plexul superficial este situat subpleural, vasele
sale fiind prevdzute cu valvule, care orienteazf,
limfa numai spre hil, impiedicdnd refluarea ei
in profirnzime. Cele doud plexuri sunt legate
prin vase anastomotice, prevdzute cu valvulg
tn special ia copii. Aceste anastomoze se dilatd
in obstacole ale circulaliei limfatice profunde'
Ambele plexuri dreneazd in gg'
bronhopulmonari situali in hil. Vasele aferente
ale gg. bronhopulmonari ajung fie direct in gg.
traheali (pentru cea mai mare parte a lobilor
superiori), fie dup[ ce au trecut mai intii prin postganglionare ajung0nd la pulmoni pe calea
v Nygos
Areus oorlae
Nodi lYrtPhatici toracaliin
sintslrt gind
Fig. 36 Drernjul limfatic al pldmdnilot
gg. traheobrongici (pertru restul pl4mdnilor)'
Partea bazald a lobului inferior drept dreneaz[
qi ?n gg. mediastinali posteriori, iar a celui
st0ng in gg. mediastinali anteriori-
Aceste cdi limfatice au importanf[ in
patologie. Astfel, particulele de praf inspirate
ajung de obicei p8nb in gg. traheobronqici, ca-
re cap6t[ o coloralie cenugie, asem[nltoare cu
cea a organului. De asemenea, in TBC-ul pul-
monar, infe@a se propagl din releu in releu,
pdnb in gg. traheobronqici gi mediastinali'
Acegtia ajung la dimensiuni rnari, uneori cdt o
p*tte, gi vor reprezenta surse ale diseminlrii
bolii ducind la apart$a formelor sale
extrapulmonare sau generalizate. Radioscopic,
adenopatia apare sub forma unei opacifieri
ovalare situate in hlf, paratraheal sau
paraaortic de partea bolnavd, de la care pleacil
spre gancrul de inoculare umbre reticulate, ca-
re corespund limfadenitei, realizilrd in ansam-
blu faz[ bipolarl a conrplexulqi prlqnar Limfa
este filtrat[ numai de cdtfg/ capilarele
circulaliei nutritive. Capilarele circulaliei
funcfionale pot filtra limfa numai in condilii
patologice (edem Pulmonar).
' -INERVATIA ^
PLAMAI'{ILOR. Fibrele
simpatice preganglionare au originea in coar-
nele laterale ale m6duveiTz- Ts. Dintre aces-
tea- unele fac sinaPsf, cu neuronul
postganglionar in gg. cervical inferior' fibrele
nervilor cardiaci inferiori. Altele, fac
sinapsd ?n primii 5 ganglioni simpatici
fibrele postganglionare, ajun-
pulmoni Pe calea nenului
vag. Unele fibre simpatice pot ajunge
la pldmdni ca ramuri independente'
Fibrele parasimpatice provin din ner-
vul vag, care in hilul pulmonar db ra-
muri anterioare gi Posterioare.
in hil, fibre vegetative se
ageazl pe fala anterioar[ gi
posterioarA a bronhiei principale, for-
m0nd un plex pulmonar anterior, res-
pectiv posterior. In ganglionii acestor
plexuri, se face sinapsa intre neuronul
pre- gi postganglionar al fibrelor para-
simpatice, precum qi Pentru unele fi-
bre simpatice, care nu au f[cut sinaps[
in ganglionii amintili mai sus.
Din aceste Plexuri, fibrele ner-
3t
voase vegetative p[trund in pulmoni formind
plexuri secundare d+a lungol arborelui
bronqic sau de-a lungul venelor puknonare-
Din plexurile peribrongice se formeaad un plex
submucos. Pe aceast[ cale, ajung la muscula*
tura brongiilor fibre postganglionare efectoare,
(
iar pe de alt[ parte pieacl de la mucoasa
brongiilor gi de la alveolele pulrnonare fibre il

senzitive. Acestea din urmd au rol fti fl

declanqarea tusei precum qi in semnalarea !

mofficbrilor de volum alveolar, necesaf,e
regl[rii respirqtiei. in alveolele pulmonare s-au a

descris baroreceptori, dintre care unii se I

tI
descarc[ lent la grade scdzute de distensie al-
veolarS, iar al,tii rapid la distensie fo4at5. De-a u

lungul bronqiilor, se gdsesc ganglioni vegeta- I

tivi in care se poate realiza sinapsa intre neu- I
ronul pre- qi postganglionar. Stimularea ner- 0
vului vag produce bronhodilatalie, I
vasodilatalie $i hipersecrqtia glandelor u
bronqice. Stimularea simpaticului are efecte @

inverse. m
d
I
fl
m
q
,!l
fr
d
(6
q

38
 PLEURA
(pleura)

care PLEIIRA PARIETALA (Pleura Parie-

Pleura este membrana seroasa
ralis) c[ptuqeqte perelii-:"Y'lui tol|:tce'gi
captuqEte pereln cavitdlii toracice pi 1c1ner[ *iiO t "i po4iuni: costal6, diafragmatici
iJlmo*, fiind astfel format[ din doud foile: meaiastinaU. Pleura costal[
(pleura costalis)
pulmonar[' Intre cele
il;fua16 qi pleura
afll cavitatea pleyra]At
-r," groasb gi clptuqeqte in sens. ante-
ioua foip se toractc' va-
(Preura ,o-poJtatiot: sternul, m- transvers
FLEURA PULMONARA ,"t. totu"i"" interne, cartilajele costale' coas-
gi las[ sL se
pulmonalis) este sublire, lucioasi simpaticul toracic'
pulmo- ffi ;i spaliile intercostale,
vadn prin transparen![ bazele lobulilor qi ajunge pe
conjunc- flgg'*o*touertebrale antericare
n*i Bu ader6 ia p,'tt"o* prin fibrele se conti-
f#il. copurilor vertebrale, a: Td:Intre
;;; ;; t"ptonoi interlobular"'.9*" na-tru1d
pDlmonara pa- *a tft* titftetrra mediastinalb' pleu-
in stratul ei profund' Pleura fas-
t" .""tufa pi peie\Ae toracic se interpune
,r*Ot in fisurile interlobare, perm{6nd .astfel ;ir endoioracici (fascia endothoracica)'
de hil ea
rn."ur"u lobilor intre ei' Superior contmuan-
Aceasta clptuqegte cutia toracicb'
ut
aconere pulmonul de la stern
la coloana verte- lama prever-
du-se posterior 1i superior- cu-
tt'a*ptul hilului ea se reflect6 pe pleura
Urtf?.
**Ji"ttitufq formdnd o teacd ce inconjurl
;;;;t a fasciei cervicale, in dreptuliar
cuptrlei
infe-
Inferior ;i;;;. cu membrana suprapleuralE'
;;;fu"ti[ a pedicululuisepulmonar' lig' i"i f"nivelul diafragnei cu fascia frenico-
[t nif, finia de reflexie continu[ cutriun- I-nse4iile
oof-o"ot (lig. pulmonale)' Acesta 9sf a pul- -di;;t*.i(fascia phrenicopleuralif)
nleurall
iascia endotoracicb de fascia
t epar6
;hJltt, Oitpu-* sagital intre fala medial[- b- Prezenla ei permite decola-
il|o:.,fi ii tntgi"* laterali a esofagului'
.naouiOornirr.uf
a pleurei parietale' in special
la
Varful sbu se g[seqte tn dreptul
iar ba- t . .t "guritti
za ta diafragm[ pe care se poate
insera' este ;;tM *putiifot intercostale' Fala plzurei cos-
.Ei
gi medi- ld. vine in contact cu pleura pulmonarl
i".-" a*-Aona foip, una anterioar[ Pentru a
"ur" pleural'
lucious[ qi umezitl de lichidul
a1[, iar alta posterioard, gi laterall' "Je Pleura diafragnnatici (Pleura
*i-A*+u lig. pulmonar este necesar ca.pulmo- diaphragmatica) mult mai sublire'
invele$e
ta'n" ttas lateral 9i putrr posterior (fig' hemidiafragma corespunz6toare.
t. T""plu
"J
37). p*.*i otuPute de Pericard' Ea ade-
Plara
pribtolis ia rl aiurtagma in special in dreptul
Platro centnrlui frenic, Lateral se continuil
viscsralis cu pleura costal6, iar mediai cu
oleura mediastinall, de-a lungul
inse4iei pericardului fibros pe dia-
fragm[.
Pleura mediastinal[ (Ple-
ura mediastinalis) limiteazd lateral
mediastinul, fiind uqor decolabilE
de organele acestuia, datoritd in-
temunerii unui strat de lesut con-
junctiv lax, tn dreaPta ea acoPerd
pericardul, partea superioard a ve-
nei cave suPedoate, v' brahiocefa-
lic[ dreaPtE, trunchiul arterial
brahiocefalic, n. vag drept, traheea'
esofagul 9i Partea terminall a
v'
Fig. j7 Pleura
39
azygos. inre pericard gi pleurl trec anterior
de pediculul pulmonar n. frenic drept qi vasele
pericardio-frenice. Pleura mediastinal[ este
deplasatl spre stenga datoritA poziliei cordu-
lui. La st0nga planului mediarg ea acoper[ pe-
ricardul, aorta ascendentd, v. brahiocefalicd
sting6, arcul aortic, a. subclavie stdngd, a. ca-
rotid[ comunil stflng[, v. intercostal[ superioa-
r'[ stdngd, canalul toracic, aorta descendentl qi
esofagul" tntre pericard qi pleura mediastinal[
stingb coboari n. frenic st0ng ?nsolit de vasele
pericardo-frenice. La cadarrnr se pot intfllni
frecvent aderenfe pleuro-pericardice, conse-
cinp ale proceselor inflamatoare din timpul
viEii. tn dreptul plrtii inferioare a esofagului
toracic, plewa pdtrunde intre acesta, aarta
descendentd gi v. azygos, formflnd fimdurile de
sac interaortico-esofagian qi interazygo-esofa-
gian.
La trecerea de pe un perete pe altul,
tntre diferitele pdr.ti ale pleurei parietale se
formeazl funduri de sac numite recesuri ple
urnle (recessus pleurales). Astfel, in partea
anterioarb a toracelui, intre pleura costald gi
cea mediastinal[ se forrneazi recesul
costomediastinal (recessus costomediasti-
nalis), iar inferior, intre pleura costall gi cea
diafragmatic[ recesul costodinfragmatic
(resessus costodiaphragmaticus). La patrupe-
de, din cauza" agezdrii mai profunde a cordului,
cele dou[ recesuri costomediastinale se pot
atinge anterior, acoperind cordul. La orq cor-
dul este e$ezat superficial, inc0t cele dou[
recesuri vin in contact numai la partea su-
perioarl a toracelui (vezi proieclia organelor
toracelui).
Pe vffirl pulmonului, pleura costald se
continu[ cu cea mediastinall, formdnd c[pula
pleurei (cupula pleurae)" Acesta este singu+='
loc in care pleura se muleazd complet pe
suprafafa organului. Cupula pleurei este
?nterit[ de membrana suprapleurall (mem-
brana suprapleuralis) care se prinde pe proce-
sul transvers al vertebrei Cz $i pe marginea
mediall a primei coaste. tntre fasciculele sale
de origine se afl[ gg. stelat, iar anterior de
acesta a. vertebrala. Din m. scalen mijlociu se
desprinde m. scalen minim (m. scalenus
minimus), care are originea pe procesele
transverse ale vertebrelor Co-Cz qi se inser[ pe
cupula gi pe prima coastd. Formaliunile mus-
40
culare qi fibroase descrise au rolul de aparat
suspensor al pleurei. in tratamentul chirurgical
al TBC pulmonar, pentru a se pune in repaus
pulmonul se procedeazd la sec.donarea lor
(apicoliz6).
in special in dreaptq cupula pleurei
pdtrunde in regiunea gdtului ajungf;nd anterior
la | - 2 cm superior de extremitatea mediall a
claviculei; posterior, de reguld nu dep[geqte
prima coastl.
Astfel, ea intrb in raport cu partea
supraclavicularb a plexului brahial qi in special
cu ramurile anterioare ale nn. Cs - Tr, fapt ca-
re explic[ iradierea ?n bra! a durerilor in cazul
inflamaliilor pleurale la acest nivel. Lateral de
cupuli se gdsesc mm. scaleni pi marginea me-
diall a primei coaste, iar medial esofagul, tra-
heea gi partea interscalenicd a arterei subclavii
din care se desprind aa. toracic[ internd qi in-
tercostal6 suprem6. Anterior, cupula este in
raport cu vasele subclaviculare qi cu flrm. sca-
leni.
intre cele doui foip pleurale se aflb un
spaliu virtual - cavitatea pleurali (cawm
pleurae). Acesta conline o lamL finl de lichid
numit lichid pleural. Cavitatea pleurald se in-
tinde gi intre lobii pulmonari qi in recesuri.
Presiunea negativ6 qi prezenfa lichidului pleu-
ral fac ca cele doul foile s6 fie aderente qi sd
alunece una 1le cealaltd, in timpul migc[rilor
respiratorii. In inflamalii suprafefele cu care
ele vin in contact devin rugoase. in aceste ca-
nrr Ia palpare gi auscultatie se percep frec6-
turi, iar la percufie matitate. In cazul aderen-
felor pleurale paqtiale (sinechii), cavitatea ple-
urald este compartimentatE. Pleura pulmonar[
poate stabili prin intermediul acestor aderenle
contacte puternice cq perelr toracici, ceea ce
antreneazd dup[ sine jen6 in respiraSe. De
asemenea, in condif,i patologice, cavitatea
pleurald. poate deveni real[ prin acumulare de
singe (hemotorax), puroi (piotorax), lichid
(hidrotorax) sau aer (pneumotorax). Dacd li-
chidul patologic se acumuleazA lant, el poate
ajunge chiar gi la o cantitate de 3 litri. Cf;nd
cantitatea de lichid depdqegte 2Lttri, organele
mediastinului sunt impinse de partea opus6, iar
hemidiafragma corespunz[toare se turtegte. In
cazul in care umplerea cavitblii se face brusc,
existl pericolul aparilrei asfixiei, datoritd
scoaterii brutale din functie a unei mari
suprafe.te din pulmon.
Pleura este irigatl de ramuri din aa.
bronqice, intercostale, toracicd intern[,
musculofrenic[. Venele sunt tributare v.
azrygos. Drenajul limfatic al pleurei viscerale a
fost expus la puhnoni. In ce priveqte pleura
parietald, aceasta dreneaz1.limfa in gg. parie-
tali toracici. Inervalia pleurei viscerale provine
din aceleagi surse ca qi ale pulmonului. Pleura
parietald prirneqte nervi in raport cu partea de
perete c[reia ii corespunde. Astfel, pleura
costal[ prime$te ramuri din nn. intercostali gi
din simpaticul toracic, pleura mediastinal[ din
nn. vagi, frenici, intercostali, din plexul cardiac
qi din cel aortic, iar pleuqa diafragrnati€ din
nn. frenici qi intercostali. Cbpula pleuratl dtq
inervatd de ramuri din nn. frenici inferiori, din\
ramurile anterioare Cr-Tr, din simpaticul tora- \
cic qi din plexul simpatic din jurul a. subclavii.
Spre deosebire de pleura visceralE, cea parie-
tal[ reprezintd un vast cimp reflexogen. De
aceea" excitarea sa brutal[ in traumatisme sau
punclii pleurale poate constitui punctul de ple-
care al unor reflexe $ocogene.
PRO]ECTIA PLEUREI $I
PLAMANILOR PE PERETELE
TORACIC
Regiunile pleuropulmonare se gdsesc
de o parte gi de alta a mediastinului gi in fieca.
re se afld pllmdnul qi pleura respectiv5. Peref,i
sunt urmdtorii: superior este deschis, existdnd
la acest nilel spaful dintre primele coaste gi
coloana vertebralS, in care proemin[ cupula
pleural[ (Cupula pleurae), clasic domul pleu-
ral, regiuneain care pleura se muleazl complet
pe suprafap v6rfului pldmdnului; inferior este
diafragma; medial se afld pleura mediastinall,
iar lateral, anterior gi posterioq urmind curbu-
ra coastelor se glsegte regiunea costal[. Fieca-
re cavitate pleuropulmonard este inveliti de
pleura parietall, sub care in regiunea costall
se afld fascia endotoracicd (Fascia endotho-
racica).
Topografia toraco-pleuro-pulmonard"
prin care se inlelege proieclia pleurei qi a
pldm0nului pe peretele toraciq necesitd o bun[
cunoagtere deoarece este de mare importanlE
47
in practica medicalb. Ea conferl date despre
pozilia organelor, m[rimg deplasare, existenla
de lichid, prezen[a zgomotelor normale gi pa-
tologice. De asemenea" permite localizarea
exactl a unui organ in cazul in care este nece-
sarb o punclie pleural5, puncgta pericardicl sau
pneumotoraxul - introducerea de aer in cavi-
tatea pleural[ etc.
Pentru proieclia organelor toracice sau
a recesurilor pleurale pe peretele toracelui se
folosesc reperele osoase precum qi urmdtoa-
rele linii de referinlS, convenlionale, de la ni-
velul toracelui.
. linia mediand anterioard (Linea media-
na anterior),
o linia sternal[ (Linea sternalis), care este
verticala ce corespunde marginii laterale
a sternului;
o linia parasternall (Linea parasternalis),
ce trece vertical la distanll egal[ intre li-
nia stemald qi medioclaviculard;
o linia medioclavicular[ (Linea mediocla-
vicularis), sau verticala ce trece prin
jumdtatea claviculei;
. linia mamelonari (Linea mamillaris),
inexact suprapusi liniei rnedioclavi-
culare;
o linia axilarl anterioard (Linea axillaris
anterior), ce corespunde plicii axilare
anterioare;
. linia avtTarL medie (Linea a*illaris me-
dia), care trece verticat prin vdrfrrl axi-
lei;
. linia axilarh posterioarl (Linea axiiaris
posterior), ce corespunde plicii axilare
posterioare;
o linia scapulard (Linea scapularis), sau
verticala ce trece prin vdrful scapulei;
o linia paravertebrall (Linea paraver-
tebralis), care radiologic corespunde
v6rfului apofizelor transverse, sau verti-
caia ce trece la jumdtatea distanlei dintre
linia scapulard gi linia mediand
posterioarl;
r linia median[ posterioar[ (Linea medi-
ana posterior), ce corespunde proce-
selor spinoase, in general.
Linia de proieclie a recesului costo-
nnediastinal drept incepe de la articulalia
sternoclavicular[ dreapt6, dep[gegte linia
 -v-

mediosternal[ ajung0nd in apropierea marginii articula$i sternocostale. De aici coboar[ para-

st0ngr a sternului in dreptul celei de a doua
lel cu marginea stdngd a sternului, in apropie-
tea proiec$ei recesului costome-
diastinai stdng, pana la a IV-a
articulalie sternocostall stangd. De
aici se abate spre dreapta depiqind
linia mediosternall qi ajunge in
dreptul celei de a VI - VII-a
articulalii condrocostale drepte. Din
acest punct se continul cu linia de
proieclie a recesului costodiafrag-
matic drept. Aceasta incrucigeaz[
coasta a VIII-a pe linia medio-
clavicular[, coasta a IX-a pe linia
axilar[ anterioarE, coasta a X-a pe
linia axilar[ medie, coasta a K-a pe
linia axilar[ posterioarl qi coasta a
)ilI-a pe linia scapulara, (fig. 38).
ptino Linia de proiect'e a recesu-
lui costomediastinal sting coboarI
de la articulalia stemoclavicularl
stdngS, indrept6ndu-se medial pdn[

Fig. j8 Proiecliile viscerelor toracice gi abdaminale pe

la rrnghiul sternal, unde ajunge in
apropierea celui drept. De aici
peretele cnterior al toracelui
coboard medial pe marginea stdng[ a
sternului p6n[ la a W-a articulalie
Apex pulmonis sternocondral[ sting[" Din acest
punct se abate spre stflng4
g[sindu-se in al Vlea spalu in-
tercostal stOng la 1 cm de stetn, iar
in al W-lea la cca. 2 cm de stern. De
obus superior
la al VII-lea cartilaj eostal stffng tn-
cepe linia de proiec$e a recesului
costodiafragmatic stflng, care are
aceleagi repere ca gi cel drept. Astfel
Fissurq recesul costomediastinal stdng des-
crie o curbl concavd medial, tntre a
Fissuro \ IV-a arbigulalie sternocostal[ gi al
obtiQuq
-'- VII-lea cartilaj costal numitl
incizlurl, cardiacd, (fig" 39,40).
obus
inferfor Proiec$a marginii anterioa-
re a pulmonilor corespunde in
inspirafie celei a receselor costome-
costo.dct'rognc
diastinale, pe cfind in expiraliq intre
pulmon qi reces exist[ un spa{iu de
1,5 cm. Marginea inferioarl a
puknonilor ocupd in mult mai micd
mlsuri recesul costodiafragmatic,
diferenla de spaliu fiind de 3 cm in
Fig. 39 Proieclia pldrndnului gi a plewei pe
inspiralie gi de 9 cm in expirafie.
hemitoracele drept
Astfel, proiect'a margrnii in-
42
 Apex pulmonis

Fissura
obttquo

Fig. 4A Proieclia plhrndnului gi a pleurei pe

hemitoracele stfrng

Cuputo ptfirroe
Apex prlmonis
Lobus superior
ssuro oEti$JO

u5 inFrior
mediqstinstis
interfo,r
ro diaphrcgnntica
Recessus
cosbdiaphrcgmoticus
Fig. 41 Proiecfia pldmdnilor y pleurei pe peretele pasterior sl toracelui
ferioare a pulmonului incepe de la extremitatea culari, linia axilard anterioard, pe coasta a
anterioard a celui de-al Vl-lea cartilaj costal gi V[-a, linia axilard medie pe coasta a VIII-a,
incrucigeazl coasta a VI-a pe linia medioclavi- linia axilar[ posterioarl pe coasta a [X-a, iar

43
basale oosterior
S basafe laterale
basale mediale S basale anterius
aprcale S basale laterale
posterius S basale posterius
S apicale
S apicale
S apicoposteriug
S aoi
S pgsteriol
S mterius
S lingulare
supenus

-."?I

t:f
q=p
medialis
medialis S lingulard
S lateralis
lateralis inferius
S anterius
Dreapta S basale anterius Stiinga
Anterior
Fig. 42 Proiec{ia segmentelor bronhopilmowre pe peretele anterior qi lateral al toracelui

cea scapular[ pe coasta a X-q ajungdnd in
dreptul capului coastei a )C-a. De aici, pe linia
paravertebrald, atdt in dreapta ctt qi in stdnga
se proiecteaz[ pini la vertebrele Tz-Ts partea
vertebral[ a pulmonului (fig. al).
Cupula pleurall se intinde de la ver-
tebra T2 la articulalia sternoclaviculard cores-
punzdtoare gi trece prin partea cea mai medi-
al[ a fosei supraclaviculare (fig. 42).
Proiecfa fisurii oblice a ambilor pul-
moni incepe pe fala posterioari a toracelui in
dreptul coastei a fV-a gi se sfbrqegte la a VI-a
articula,tie costocondrald. Fisura orizontali
se proiecteaz[ pe hemitoracele drept, pe linia
care se intinde de Ia incrucigarea coastei a
fV-a cu linia axilard posterioari" pflnd la a II-a
articulalie sternocostald dreapt[. h acest fel,
pe fala posterioard a hemitoracelui drept se
prorccteazd" lobii superior gi inferior, pe cea
lateralI lobii superior, mijlociu gi inferior, iar
anterior lobii superior gi mijlociu. Pe fap
posterioard qi lateral[ a hemitoracelui stdng se
proiecteazl, ambii lobi, iar pe cea anterioar[
lobul superior.
Proieclia recesurilor costomediastinale
detenfin6 pe faJa anterioar6 a toracelui doud
zone tgiunghiulare: superior triunghiul timic,
iar infe\ triutrghlirl pericardic. Triunghiul
timic are virfil la unghiul sternal iar baza la
marginea superioarl a manubriului sternal.

44
 MEDIASTINUL
(mediastinum)
MEDIASTINUL, o alt[ regftrne de
importanld vital[ a cavitdpi toracice, ocupb
partea median5, dintre cei doi pulmoni, a
acestei cavitblr.
El este turtit lateral gi se intinde mult
antero-posterior dar in special in inil1ime, fiind
un culoar anatomic de trecere atdt in perioada
fetal6 c0t qi la adult" La embriorq gatul, viito-
ru1 torace qi abdomenul, comunicl larg intre
ele. lllterior, formarea organelor een(coto-
racice qi alungirea corpului embrioru{ui, irl4li-
cl o migrare generald in sens craniocaridal, aqa
cum a fost ardtat in primul capitol. Astfel $e
explic[ de ce unele organe (cordul diafragn{a)
au sursa de inervafle gi uneori de vascularizalie
la nivelul getuhri. La sflrgitul lunii a 3-a intra-
utering mediastinul apare complet constituit,
umplut cu mezenchirn, qi se intinde ante-
ro-posterior intre stern qi coloana vertebrald,
iar supero-inferior, de la baza gdtului la dia-
fragrnd. Limita superioarl a mediastinului oo-
respunde planului aperturii superioare. Limita
lui inferioar[ este reprezentatd de partea cen-
trall a felei superioare a diafragmei. In cele
213 antenoare diafragma este aproape orizon-
tal[. tn 113 posterioar[ diafragma coboar[
oblic spre coloana 1ombar6, ceea ce alunge;te
vertical mediastinul pinl la limita inferioarl a
coloanei toracice. lnatlimea mediastinului in
partea lui anterioard este mai micfl qi cores-
punde ineltimii sternului intre recesurile pleu-
rale costom"6ia5lin ale.
Lateral, mediastinul este limitat de ple-
urele mediastinale. Acestea se rmrleazl strflns
pe organele mediastinului tntre care tind sd se
insinueze qi astfel nu au o dispozilie paralelil
intre ele.
in ceea ce privegte grosimea mediasti-
nului, acesta creqte ciltre partea inferioar[ un-
de se afl[ cordul. Ea rbmdne mic[ posterior de
cord, unde mediastinul prenntd o zon[ de gro-
sime mijlocie.
Limita anterioar[ a mediastinului diferd
la adult de cea de la nou-nlscut. La adult dis-
tanla dintre cele doub reeesuri pleurale
costomediastinale este foarte ingust[ ftl
45
porliunea mijlocie a sternului, iar superior gi
inferior de acesta, se delimiteaz[ c0te o arie
triunghiular[ care corespunde timusului gi res-
pectiv cordului (veA frg.43). La copil, cordul
a.re raport mai redus cu peretele anterior tora-
cic fiind acoperit de timus care este foarte
dezvoltat gi coboar[ p0n[ la nivelul ventricu-
lului drept. in acest fel recesurile
costomediastinale sunt depirtate lateral, mai
ales in partea superioari, limitand intre ele o
arie triunghiularl cu baza superioard' intinsd
din dreptui cordului p6ni la manubriul sternal
(fig.a3).
La nou-n[scutul care nu a respirat, li-
mita intre pleura mediastinald gi cea costali
este mai dep6rtatb de stern deoarece pulmonii
inci nu s-au extins in toati cavitatea pleurall.
Primele respira,tii modificd aceste raporturi.
Sternul se deplrteaz[ de coloani, iar
recesurile pleurale qi marginale anterioare ale
puimonilor se apropie de linia medianl. Ex-
pansiunea pulmonilor se reahzeazl la inceput
in partea inferioard dar in cursul primei
s[ptSmdni prin aerarea qi a p[rtilor superioare
ei se insinueazdfutre timus qi peretele toracic'
Spa,Lrl ocupat de timus ajunge in acest fel mai
ingust dar mai addnc antero-posterior. Dup[ o
1un6, situat'a devine asembndtoare celei de la
adult, iar intre cele dou[ triunghiuri libere,
recesurile pleurale se apropie atit de mult in-
cit in unele aazuir:- se depdgesc unul pe altul-
Fig. 43 Vedere anteriaqrd a cavitdlii toracice
du2fr ridicarea plasffonului sternocostal
 Mediastinul nu este nici o cavitate pi
nici un sept ci o regiune viscerald ocupat[ de
organe strnns legate intre ele, care realizeazd
un tot. in ele se gdsesc: cordul cu pericardul gi
vasele mari; partea toracic[ a canalului ali-
mentar; partea mijlocie qi inferioard a arborelui
respirator extrapulmonar; timusul, o relea vas-
culard limfaticd complex[ pres[rat[ cu sta{ii
ganglionare; trunchiurile nervoase pi lesut
conjunctiv mediastinal.
Acest lesut umple spaliile dintre orga-
ne sub formb qi grosimi variabile,
asigur0ndu-le acestora o anumit[ independen!5
anatomo-fun1ionald. Textura histologicb este
realizatd de fibroblaste, adipocite, substanli
fundamentalb gi fibre colagene qi elastice, cu
densitate, suplele, permeabilitate qi laxitate va-
riabilb in func1ie: de specia animal6" de individ
qi de regiunea considerat[. Acest lesut con-
junctiv nu este inert. El nu are doar rolul de a
umple golurile, ci are elemente active recepti-
ve la influenle mecanice, clinice, neurovegeta-
tive, horrnonale etc,
Fig. 44 Vedere snteriaord a toracelai la
nou ndscat (tn stg. trninte de expansiunea
pulrnonului
Structura lui este fixd qi rigtd6, in jurul
inimii, a trunchiurilor arteriale qi a traheei, care
sunt puncte de sprijin solide. Ea este mai pulin
fermd gi mai lahild in jurul vaselor venoase qi
limfatice, a esofagului qi a nervilor. Ca zon[ de
rezisten![ se admit: ligamentrl sternoperi-
cardic, teaca conjunctivb periesofagotraheall
care este totuqi neomogen[ gi discontinu{ li-
gamentul interpleural care une$te fundurile de
sac pleurale interazygoesofagian gi interaorti-
coesofagian sub forma unei condensiri in plan
46
frontal; densific[rile perivasculare, celelalte li-
gamente pericardice etc. Zonele de ma.re
suplele sunt locul in care de altfel se produc
herniile mediastinale gi se gdsesc in pdrfile an-
tero-superioare (posterior de manubriu) gi res-
pactiv postero-inferioare (posterior de cord)
ale mediastinului. In mediastin se descriu doul
formaliuni adipoase bine constituite, repre-
zentate de corpul adipos retrostemal qi spa,tiul
subcardic.
Faptul ci in pneumomediastin aerul
pdtrunde in tot mediastinul, dovedeqte incon-
sistenla sau caracterul incomplet, discontinuu,
al diverselor septuri care sunt larg permeabile
la aer gi apar lipsite de semnificatie functio-
nal6.
A,ga cum s-a descris, mediastinul nu
este un spaliu tnchis ci comunicd cu regiunile
vecine.
Superior, lipsa limitelor anatomice face
ca unele procese patologice cervicale s[ poat[
miga sau s[ se poatfl e>rtinde in mediastin sau
invers (ex. guqa toracicl).
Inferioq diafragma prezintd la nivelul
ei numeroase orificii care permit leg[tura cu
cavitatea abdominal[.
Lateril, qanlurile costale situate prin
definilie posterior gi in afara limitelor teoretice
nu ar trebui ata$ate spalruiui visceral me-
dio-toracic, dar absenla limitelor nete cu par-
tea posterioaril a mediastinului, precum pi
interacliunile patologice care se intilnesc in
mod obiqnuit ?ntre aceste zone contigui, de-
termini in practicd sb fie incluse in mediastin.
De asemenea in hil, lesutul mediastinal se
coqtinul ferA fimitd cu lesutul interstilial
per{ibronqic gi pulmonar aga incdt stabilirea
undi. de4arcalii nu poate fi decit
convdional5. Patologia acestei regiuni i*pu-
ne ca pe de o parte cele dou[ bronhii princi-
pale cu toat[ originea extrapulrnonard sd nu fie
ata$ate mediastinului ci sistemului respirator
de care sunt indisociabile patologic. Cancerele
brongice sunt considerate astfel afecfuni pul-
monare care doar in mod secundar invadeazd
qi in mediastin. Pe de altd parte ganglionii
limfatici din hit p0n[ la ganglionii interbronqici
trebuie considera.ti ca apa4in0nd mediastinului
deoarece patologia lor nu poate fi disociat[ de
aceea a ganglionilor situqtr in plin mediastin.
Din piinct de vedere funcfional,

Fig. 45 Mediastinul (tmpdrfire)
mediastinul realtzeazduo tot cdruia i se atribu-
ie un ro1 de echilibrare, amortizare gi izolare a
elementelor pe care le conline, un rol in hemo-
dinamica circulaliei venoi$e de intoarcere,
precum qi alte roluri dintre care unele ipoteti-
ce,
tn ceea ce privegte primul rof trebuie
ment'onat c6 mediastinul prin intermediul ple-
urelor sufer[ varialiile manometrice qi cinetice
ale ciclului respirator. El igi mdregte volumul
in inspiralie odatd cu cutia toracic[, defor-
mdrile respiratorii fiind absorbite in special la
nivelul celor dou6 zone slabe. in el se transmlt
impulsurile sistolodiastolice ale masei cardi-
oaortice sau modificdrile din timpul deglutiliei.
La toate aceste solicitdri el opune o rezistenl5
plasticl legatb de structura sa anatomic[.
Rezultd astfel o adaptare semiactivd-
semipasiv[ la modificirile de form[, pozipe gi
presiune, prin care organele mediastinale sunt
sustrase influenlei ritmice a miqcdrilor respi-
47
ratorii, av0nd asigurat[ gi independen]a moto-
rie reciproc6 necesard bunei lor func1ionfi.
Mediastinul joacd deci un rol de amortizor, de
lubrefiant ryi izolant, asigurdnd un echilibru sta-
tic Ai dinamic intre eele doul hemitorace. Situ-
alra lui mediand se plstreazi. nu doar in caz de
simetrie a presiunilor din cele doufl cavit[1i
pleurale, ci gi itt caz de pneumotorax unilate-
ral, pitn funcf;a sa regulatoare proprie. Presiu-
nea in interiorul mediastinului este ega[[ cu
cea atmosferici.
tntoarcerea venoasd este favorizat[ de
aspira{ia diastolici a cordului gi de aspiralia
toracici in inspiralie (vis 6 fronte) fapt mai
evident la cei cu mediastin suplu la care existl
o aritmie cardiacl legatd de respira]ie.
' imp[r.tirea mediastinului s-a flcut dup[
criterii anatomice diferite, anatomochirur-
gtrcale, radiologice etc., dar toate acestea nu
sunt decit conven{ionale deoarece nu au
substrat anatomic evident cu toate cL prezint["
o reali importanld practic[.
in sens vertical s-a descris un medias-
tin superior gi altul hferior cu limita la nivelul
planului orizontal care trece prin partea supe-
rioard a arcului aortic, fie la cel prin bifurcalia
traheei. tn sens artero-posterior s-a descris un
mediastin anterior qi altul posterior separat
printr-un plan frontal tangent la fala anterioard
a bifurcafiei traheei. Partea anterioard care in
acest caz cuprinde 213 dn mediastin este sub-
impIr.tid fie in doud etaje (inferior cardiac qi
superior) fie in trei (inferior cardiac, mijlociu
al marilor vase qi superior timic). in sfirgit,
sunt autori care descriu o lojl mediastinall
mijlocie limitatd de un plan pre- qi altul reffo-
traheobrongic, in care lateral este inglobat hi-
lul.
impdr,tirea anatomo radiologicl in 9
cflmpuri prin dou6 planuri onzorfiale gi dou[
frontale este de asemenea convenli<inalb dar
este util[ in practicS" pentru localizarea rnai
uqoarl a unui proces patologic la nivelul medi-
astinului.
Nomenclatura Internat'onai6 recunoaq-
te o parte superioari, mediastinul superior, pi
inferior de acesta, mediastinul anterior, nujlo-
ciu gi posterior.
Mediastinul supuior (mediastinum
superius) se intinde de la planul aperturii tora-
cice p6n[ la planul care trece prin unghiul
V. branchiocephclrco sinistro A.etvv. thorcrcrcoe tnternae
N, phrenicLe cum '. brcchiocePhcrlica
voso pericqrdiqso- dextrcr
phrenicoe sinistror N phrenrcus cum vcrsc
per rcc rd rocophren rcue dexttac
N. vcaus sinister Truncus bmrchioe$tolkus
A. srlbclqvio sinistrq N. vogus dexter

Ductus thorocicu s
Trocheo
N, toryngeus
reccurens sinister s"perior
dextro
V. rntercostotis Pulmo' dexter
superior sinistrq Truncus qynpothicns
dexter
Truncus sympathicus
sinister

A. cqrotis comrnunls
sinistrq

Fig. 46 Secliune transversald prin mediastin Ia nivelul vertebrelor Tz - Ts (schemd)

Arcu s aorlac . el w.thorlacicae interms

N. phrenicus '. phrenitas f;./flt yqsq

vasa pericardiopveaicae
pericardlacophrcniN t5 dexttve
cae sini strde n I' V. cavo supvior
N.vogus slnrster Trathea
N^vagus detter
N.laryngeus
reccurens V.o<lgot
sinisler Esophagus
V. hemiozigos Ductus lhoracicus
accessoria Rimo dexter
{runcu s syrnpo Truncus si/mpo-
thicus sinister thicus dexter

Fig. 47 Sec,tiune transversald prin mediastin Ia nivelul vertebrei T+ (schemd)

stemal $i fa.ta inferioar[ a corpului vertebrei
T4, fiind mlrginitd anterior de manubriul ster-
nal, posterior de primele patru vertebre toraci-
ce, iar lateral de pleurele mediastinale (vezi
48
fig. 16 cu apertura toracicl superioarS). in
mediastinul superior sunt cuprinse originile
mugchilor sternohioidieni qi sternotiroidieni gi
pxtea inferioari a muqchilor lungi ai gitului;
 g5; nervii vagi, cardiaci, frenici, laringeu recu-
rent stdng; traheea, esofagul qi ductul toracic;
resturile timusului gi ganglionii limfatici
(paratraheali, mediastinali anteriori o parte
qi
din cei traheobronqici).
Mediastinul anterior (mediastinum
anaerius) este cuprins intre corpul sternului 9i
pericard. intre unghiul sternal qi perechea a
4-a de cartilaje costale el este foarte ?ngust
datoritl apropierii celor doub reeesuri pleurale
x
costomediastinale care la copil pot fi chiar su-
prapuse unul altuia. in lesutul conjunctiv lax
N spton care umple mediastinul anterior se gdsesc li-
cnntcus gamentele sternopericardice, 2-3 ganglioni
major
lirnfatici qi mici ramuri mediastinale ale arterei
toracice interne.
Mediastinul rnijlociu (mediastinum
medium) cuprinde inima cu pericardul, aorta
ascendentb, partea intrapericardic[ a venei ca-
ve superioare, partea terminalb a venei azygos,
bifurca4ia traheei cu cele doud bronhii princi-
Fig. 1S Vedere Laterald dreaptd a mediastirwlui palg trunchiul puhnonar cu arterele pulmonare
dreapt[ qi stAng5, venele pulmonare drepte 9i
arcul aortic cu vasele care pleac[ din el (trun- st0ngi, nervii frenici, o parte a plexului cardiac
chiul brahiocefalic, artera carotidi comunf, gi c0liva ganglioni limfatici traheobronqici.
stingl gi artera subclavie stdng[); venele Mediastinul posterior (mediastinum
brahiocefalice gi partea superioar[ a venei cave posterius) are ca limitL anterioarb bifurcalia
superioare, vena intercostald superioar[ st6n- traheei, venele pulmonare, pericardul qi partea
N. phrenicus cum vc,so . et w.ltwocic qe infernse
Pericatdacof,irenic oe 'oricardium
fruncus pulmona(is Aorta ascendens

N.plrcnicus cum vqss

pericar&tophrenlcae
dex|fae
A. pul monali s sra r-s troli.l- Auricut.Js dexter
p.tlmatolis dextra
Al. rragnn sini*er ,y{rift prit@,otis

Ercnchus pnnci|Elis
stnisfPr fC. vagnrs dexter
.Aofta. d-esct
V. azygos
V, hemrdztgos
Pulma dexter
Pulmo srnisrer---{i\ Ductus thtacicus
Truncus synpathicus fruncus synpthicus
sim'sf er dexter
F

Fig. 49 Secliune transversald prin mediastin la nivelul vertebrei Ts (schemd)

49
 ardium
tlwrecicop ini,prnoc
N.phrenicus cum v&a
pericor diacoflirenicac srnlstroe

rI
S\i
si t. plrenicus cum

,1.,(
IE vasa pericadiw-
pr?cnicce dc$rao
')}l i\ s oQliquus
N. vcgus sjnisler '\r camtl
RtlW dexler
Esophagus
J./. ragus dexter
A. subcloviq sinist ra
V. hemiazygos ffifb.-i,,n",
\,qfj-
sl
fruncus sympathicus rruncus symphathi-
sinister cus dexier

Fig. 50 Secliune transversald prin mediastin Ia nivelul vertebrei T7 (schemd)

posterioarA a diafragmei, care este mult incli-

natd inferior in aceastl treime posterioar[. F
Dispozif,a diafragmei face ca indlflmea medi- r.
astinului posterior sd corespundi la toat[ in-
tinderea ultimelor vertebre toracice. in medi- Truncus
astinul posterior se glsesc: esofagul, aorta sympathicus
descendentl toracicd, venele azygos qi phrenicus
N.
hemiazygos, canalul toracic, nervii vagi pi sinis
splanchnici gi ganglionii limfatici mediastinali
posteriori. Aorto
Raporturile
diastinului sunt
subschematice 4-9
a$ezarea spalial[ a
ponente. N.sptlnchni
cus mojor
Cor _*
Diophr

Fig. 5I Vedere laterald stdngd a mediastinului

50
 TIMUSUL
(thimus)
GENERALITA.TI: ORIGINE EM-
BRTOLOGTCA EVOLUTIE, FUNCTIT. Ti-
musul este organul central al sistemului imun
al organismului gi ia na$tere la om in regiunea
cervicall - respectiv branchialS, din endoder-
mul phr{ anterioare a pungii a treia branchiale
interne. In stadiul definitiv insE, el devine or-
gan toracic - mediastinal, datorit[ procesului
de "descensus" visceral pe care il formeaz[
impreun[ cu inima qi pericardul - de acerta din
urrn[ fiind legat inc[ din primele faze-.ale
dezvolt[rii sale. \.
Datorite originii embrionare din pun\
gile branchiale, timusul cu glandele paratiroid$
gi corpul ultimobranchial sunt numite qi org/-
ne branhiogene. in cursul dezvoltlrii, mugu-
rii acestor organe iqi pierd legltura cu peretele
intestinului branchial - viitorul faringe - gi se
ageazd in regiunile in care le gdsim definitiv
situate.
La om gi multe alte mamifere timusul
are origine endodermald. La porc gi marsupi-
ale, la formarea s4 particip[ gi ectodermul,
deci este de provenienli ecto- endo-dermali.
Ciclostomele nu au timus Q{ammar 1936).
Timusul este un organ cu dezvoltare qi
funclu depline in copilfie, iar dimensiunile
sale sunt variabile cu vdrsta. La om cdnt6reqte
la nagtere 12 g qi cre$te repede pCInd la vdrsta
de 2-3 ani dupl care iqi men{ine greutatea qi
mbrirnea cdgtigate sau cregte lent pdnd la pu-
bertate, cfind are greutatea de 35-40 g. Dupl
- pubertate incepe procesul de involufie natu-
ralI sau involulie de virst[ a timusului, incit
la25 an cf,ntdreqte 25 g,Ia 60 ani 12 g, iar la
7Q am 6 g. tn involulie parenchimul timic este
inlocuit cu tesut conjunctiv adipos qi fibros.
Cu toate acestea organul igi pdstreaz[ forma
generali. Pe lingl involutia natura]6 sau fizi-
ologicd existf, qi o involu{ie accidentali a ti-
musului produs5 de boli infeqioase, cancer,
inanilie, avitaminoze, iradiere cu raze X
involulie de sarcin5" involufie de stress,
involulie sezonier[ etc. Bolile infeqioase din
copilirie determin[ frecvent o involulie pre-
51
maturi a timusului. Involulia timusului poate fi
determinatl de hormonii steroizi: cortizorl
hormonii sexuali qi ACTH. Dup[ incetarea
acliunii agentului cauzal, de cele mai multe ori
organul regenereazd.
Recent datele privind mdrimea $i gre-
utatea timusului la aduili gi bdtrdni sunt puse la
indoiall. Din cercetarea timusului la deceda$
accidental prin traumatisme, deci la indivizi
fbrd afecfuni patologice, s-a constatat c[ di-
mensiunile gi greutatea organului sunt mai
mari decit cele clasice (prezentate mai sus)
ob{inute pe bolnavi decedali in spital in urma
afecliunilor patologice. Acest fapt sugereaz[
persisten{a unei func1ii timice dup[ vdrsta
pubert[1ii.
Incd in 1841, timusul impreuni cu ti-
roid4 splina gi suprarenala au fost incluse de
Henle in grupa organelor cu secr4ie intern[,
deqi secrelia sa endocrinl a r[mas necunoscutd
pin[ ast[zi. incadrarea in grupa acestor orga-
ne a avut la bazL mai mult aspectul structurii
sale microscopice" fiind format din grupwi de
celule epiteliale in strAns[ relatie cu re,teaua
capilarI. Totuqi acest aspect nu demonstreaz6
o structurl de glandd cu secrelie internb tipicl.
Nici datele de patologie qi observa,tia clinic[
nu au adus argumente solide care sE ateste
funcla endocrin6 a timuzului, ca in cazul tiroi-
dei sau altor glande endocrine. Moartea timicd
bruscd" la indivizi cu hipertrofie gi hiperfungtia
organului, descris[ incb in secolul trecut
Kopp 1830) qi explicat[ ulterior prin scdderea
pronunlat[ a glicogenului in miocard sub
acliunea unui hormon timic @omskov,
H0lscher $i Hartman 1942) neidentificat qi el a
r6mas o ipotezd de domeniul istoriei medicinii^
Ast6zi se recunoagte ?nsl cI in extractele
timice existl o serie de factori umora]i, hor-
moni timici, cu structur[ chimicb nepreazath
care acf;oneazd local in tinrus, sau intrd in
circulafl a sistemicd influenlind transmisia neu-
romuscularb, calcemi4 glicemia sau dezvolta-
rea qi menlinerea structurii organelor limfoide
periferice (sau secundare). Fun4iile principale
ale timusului au fost precizate tn ultimele dou[ din populat'a celularS a organului, nu-qi au
decenii, acestea fiind: func{ia imunologicl gi originea inilial[ in timus, nnrltb weme
cea de stimulare a sinapselor neuromuscu- crezindu-se c6 ele sunt produse de celulele
lare (pl[cile motorii). epitelioreticulare timice sau de mezenchimul
timic local. Cercet[rile recente au ardtat insb
ci ele provin incd in primele faze ale organo-
genezei timusului din celulele stem (matc[)
(hemocitoblaqti) produse la inceput in perelii
sacului vitelirq ulterior tn ficat qi splin[ - cdnd
aceste organe indeplinesc funclii hernatopoe-
Embrion Il9mm.
(xl) Nou ndscul S20mm tice - gi in final in miduva oaselor. De aici
{)(4) prin circulafa sanguin[ aceste celule ajung in
timus unde populeazd mai intdi partea perife-
ncd. a corticalei lobulilor timici, dtnd naqtere
la limfoblagti. in continuare, prin procese de
multiplicare gi diferenliere celulard, in corti-
cala lobulilor timusului gi progresind spre
joncliunea corticomedular[, ?n contact cu ce-
lulele epitelioreticulare sau sub influenp fac-
torilor umorali produgi de aceqti4 limfocitele
?gi cdgtigl in timus imunocompetenta. Ele
devin astfel limfocite T sau timodependente,
Capil 7 aai
(x 4 ) celule T sau timocite (de talie micd) care la
jonc$unea corticomedulard stribat peretele
venulelor postcapilare qi trec fu circulqtia
sistemicd prin care ajung in organele
timodependente periferice: splin4 ganglioni
limfatici qi pldcile Payer. in splinE ele
populeazd gi se ?nmu$esc in tecile periarterio-
lare ale pulpei albg iar in ganglronii lirnfatici
in zonele paracorticale. Limfocitele T nu pro-
duc anticorpi umorali dar au rol esenlial in
imunitatea celulari. De aici rolul major al
{imusului ?n respingerea grefelor de lesuturi
lbtrbine qi ?n bolile autoimune. Prezenla limfo-
r *V-
n, -{,rv g?
} \citelor T este ins[ indispensabil[ in produce-
i.d\*.;ry
o
-r |Ba anticorpilor umorali de citre celulele sau
lirltrocitele B cu origine in m[duva oaselor gi
cue4n reacgiile imunologice de apdrare se
diferenf;azl in plasmocite, celule producd-
Adult 66 ani toare de anticorpi umorali. Limfocitele T sunt
(x1) celule helper care activeaz[ limfocitele B in
formarea de plasmocite. Cea mai mare parte a
Adull fidni limfocitelor care circulb in sf,.nge sunt limfo-
(x 1'
cite T, de aceea ele mai sunt numite qi limfo-
cite circulante. Aceasta din cauzd c[ ele
Fig. 52 Timusul de diverse origini pErlsesc organele limfatice periferice dupb ore
Imunologic - timusul este un organ sau zile gi intrl ?n sdnge, indirect (pe cale
lirfoid - dar limfocitele de un anumit tip pe limfaticl) din ganglionii limfatici sau indirect
care le produce (limfocite T, celule T, prin pulpa roqie, in splin6. Limfocitele B sunt
timocite), care constituie cea mai mare parte mai stabile ca sediu. S-a constatat cd limfa
52
 i'rH
lF.*
ept.,- retic.f

Fig. 54 Rolul timusului (schemd)

ductnlui toracic conline 10-20yo limfocite B gi
80-90% limfocite T. Dupd o recirculafe de
cflteva ore ele se re?ntorc in ganglioni gi splin[.
Durata de via16 a majoritlfli limfocitelor T este
lungl fiind denumite gi limfocite de viald lun-
g[, c[ci triiesc p6n[ la 500 de zile; limfocitele
B sunt in general de via![ scurt6, trdiesc pdn[
lal2 z:die.
Cercetdrile experimentale au ardtat cd
la gobolanii nou-nlscu$ timectomia este ur-
mat[ de deplelia limfocitelor T in corticala lo-
bulilor timusului, de atrofia organelor limfoide
timodependente qi de limfopenie cu sc[derea
reacliilor de apirare imunb gi chiar moarte
dupd 4-5 luni de la timectomie. Se crede cd
atrofia organelor limfoide periferice sau se-
cundare (timodependete) este consecinta lipsei
unui factor umoral care in mod normal
stimuleazl dezvoltarea lesuturilor limfoide.
Timectomia la animalele adulte nu este urmat[
de efecte atdt de pronunlate ca la cele tinere.
In rejeclia grefei de lesuturi str[ine, ti-
mocitele T pdtrund in transplant qi prin acfiu-
ne locali distrug celulele lesutului transplantat
A$EZARE $I RAPORTIIRL in to-
race timusul este situat la om ?n mediastinul
superior, retrosternal gi anterior de vasele
mari, trahee gi pericard. La acest nivel este

53
 Trachea
A. emotis communis dextra
A. subclavia dextra
V. cava
superior
Diaphragma
Fig. 55 Thynus
aqezat posterior de manubriul sternal qi ocup[
trigonul timic sau extrapleural superior al me-
diastinului (neomologat in N.L).Acest trigon
este mdrginit pe laturi de recesurile costomedi-
astinab; care de cele mai multe ori acoper[
p[4{e laterale ale timusului qi este orientat cu
v,Arfi.rl in jos. La ffit gi nou-ndscut ortremitdfle
$uperioare sau coarnele timusului fuartea cer-
gral6) pot ajunge pind la glanda tiroidd" iar
-'inferior
e>ctremitdlile organului ating deseori
diafragma. Rouvi6re descrie timusului o
adev6rat[ loj[ fibroas[ in care este cuprins.
Aceasta este format6: anterior, de lama mijlo-
cie a fasciei cervicale qi prelungirile ei in medi-
astin - ligamentele sternopericardice; posteri-
or, de o laml de lesut conjunctiv ce vine de pe
fa{a anterioard a glandei tiroidg trece peste
vena brahiocefalicb stdngd qi ajunge in peri-
card - lama tiropericardiacl; lateral loja este
formatd din 1ezutul conjunctiv al tecii carotice
a mlnunchiului vasculonervos al gitului, care
se continue in mediastin spre pericard, clavi'
cul[ pi peretele toracic.
54
A. carotis communis sinistra
A. subclavia sinistra
V brachiocephalica
Thymus
Lobus dexter
Pulmo
sinister
Lobus
sinister
. La orn, mai ales in copili.rie, cdnd lobii
timusului preztntd coarne superioare, acestea
au raporturi posterioare cu traheea, minun-
chiurile vasculonervoase ale g6tului, nervii
cardiaci simpatici, nervii frenici gi anterior cu
muqchii sternotiroidian qi sternohioidian.
Fafa anteriozrd a timusului serveste
in clinicd la delimitarea matitdlii timice care
corespunde, in general, trigonului timic al me*
diastinului. Inferior, matitatea timicd se conti-
nu6 cu cea cardiac5, a$a cum urnbra radiologi-
cd a timusului se continui cu cea a cordului.
Limita inferioard a timusului este qi ea
variabilI, dar in medie corespunde spaliului
trei sau patru intercostal.
Anterior gi lateral are raporfuri cu
marginile anterioare ale pl[m0nilor, cuprinse in
recesurile costomediastinale.
Fa{a posterioari a timusului vine in
raport prin intermediul pericardului cu atriul
drept, trunchiul puLnonar qi aorta ascendent[.
in mediastinul superior, posterior de timus se
afl6 vena cav[ superioar[, arcul aortic cu trun-
chiul arterial brahiocefalic, originea carotidei
comune stdngi qi arterei subclavii stdngi, vena
brahiocefalic[ st0ng5, nervii cardiaci inferiori
qi nervii frenici, iar posterior de vasele mari pe
linia median[, traheea.
in chirurgia modern6 timusul se
abordeazS, pe cale mediosternald, calea de ac-
ces mai veche, cervicald a fost abandonat[.
DatoritA acestei aqezdri qi raporturilor pe care
le are, in hipertrofii sau tumori timice se pro-
duc compresiuni pe trahee cu tulburdri respi-
ratorii sau pe venele mari cu stazf, venoasi in
teritoriul tributar lor. Aceleagi raporturi expli-
c[ dificultd{ile qi incidentele din chirurgia ti-
rnusului reprezentate de lezarea vaselor mari qi
a pericardului.
STRUCTURA TIMUSULU. LA
peqtii teleosteni timusul se prezint[ ca o patd
albicioasi in cavitatea branchiilor, rezultatl
prin diferenlierea epiteliului acestuia gi
asemdn0ndu-se cu tonsilele amfibienilor gi
mamiferelor. La amfibieni este un organ cervi-
cal ayzat posterior de branhii ryi de organul
auzului. La pis[ri se prezintd ca dou6 cordoa-
ne segmentate dispuse in lungul venei jugulare
delabaza craniului p0n[ la inim[, iar la reptile
este format din doi lobi situali ventral qi medial
de vena jugulard qi in dreptul glandei tiroide.
Lobuli tim
Septuri
Medulclro interlobulqre
Corticote
Copsulo
55
Tinnrsul este un organ parenchimatos,
de form6 alungitE, turtit anteroposterior. El
este alcdtuit dintr-un lob drept (lobus dexter)
de reguli mai mare pi altul stffng (lobus
sinister) unit' intre ei prin lesut conjunctiv.
Planul care separi lobii trece oblic de la
dreapta liniei mediosternale cbtre stinga qi
posterior. Lobii sunt formali la rdndul lor din
lobuli timici (lobuli thymi) La periferie se
gdseqte capsula eonjunctivfl din care pleacd
trabecule sau septuri incomplete ce separi
lobulii ?ntre ei. P6n[ la pubertate capsula este
sublire, ulterior se ingroaqd. in capsula timicb,
diferit de ganglionii limfatici, nu intr6 nici un
vas limfatic. Microscopic, lobulii sunt formafi
din corticall gi medularl mai deschisd la culoa-
re. Corticala inveleqte medulara ca o c[ciu16,
deoarece medulara fieclrui lobui timic se con-
tinu[ cu un cordon medular central care
strlbate lobii sting gi drept longitudinal. Acest
cordon solidanzeazb lobulii timici intre ei gi
prin el pltrund in lobul vasele.sanguine.
CORTICALA este,4ormatb din celule
epiteliale de origine endodermali dispuse tn
re!e4 de unde gi denumirel lor de eelule
epitelioreticulare. In ochiurilp relelei gi deci
injurul celulelor se afl6limpditele mari, mijlo-
cii qi mici. Acestea din unt'l numite gi celule T
se observi ?n partea profundi a corticalei c6tre
jon{iunea corticomedular[, unde ajung prin
spaliile perivasculare prin care circul6. Un alt
tip de celule sunt macrofagele - flr[
desmozomi gi tonofilamente - de origine
mezenchimald, cozinofile qi rare mastocite.
MEDUL,ARA este formati din
aceleagi tipuri de celule dar densitatea limfo-
citelor este mai micl decdt in corticalil. Me-
dulara prezntd ca forma,tiuni microscopice ca-
racteristice corpusculii Hassal, provenili din
celule epitelioreticulare gi care cresc numeric
in involut'a timusului. Rolul corpusculilor
Hassal esteincl neprecizat.
VASCIJLARIZATIE Timusul este
vascularizat de artere cu originea tn arterele
toracice interne, mediastinale anterioare,
pericardofrenice gi mai pulin frecvent de ra-
muri provenite din arterele tiroidiene inferioare
qi tiroidiand ima c6nd ea existl. Corticala ti-
musului este irigatl numai de capilare san-
guine, care iau nagtere din arteriole situate la
joncliunea corticomedulard. Capilarele
 F

Truncus A. corotis interm

brcchrocepfnlicus
A. subclovis
sinistro
V. bnochiocePhdl
V brqchio-
cedslico
sinistru
W. pericordo-
f renice
\!. sioo, ti
l,l. phrenicus

\
Ttymus \
Fig. 57 Vascularizalia timusttlui
formeazl in cortiedF arcade anastomozate laringeu recurent gi ramuri din ansa cervicali
dupl care se reintorc spre partea profundi a (ansa hipoglosului) care ar fi fibre simpatice ca
corticalei qi se varsd in venele postcapilare qi cele din nerwl frenic. Nervii intr[ in organ
situate tot la jonc{iunea corticomedular[. Prin pe f4a posterioar[ (Cordier qi Coulouma
peretele acestora din urm6 limfocitele T trec in le33).
sdnge. Intre sdnge gi limfocitele din corticala
timusului se interpun: peretele capilar, spaliul
pericapilar qi un fiurn$on de celule
epitelioreticulare cu membrana lor bazall for-
mind a6a numita BARruRA TrMrCA, ana- Vose- jonctiunea
cortico- madulard
log[ barierei hematoencefalice. Rolul acestei
bariere este de protejare sau impiedicare a Vose-
corticotd
contachrlui dintre antigenii din sdnge gi
populafia limfocitar6 a timusului in timpul in
care acestea igi c6qtigd imunocompetenfa.
Slngele venos este drenat din medular[ prin
vene din jurul cdrora se afl6 mult 1ezut con-
junctiv gi care sunt tributare venelor toracice
interne, venei brahiocefalice st0ngi, venelor ti-
roidiene inferioare gi pericardofrenice.
Timusul nu are vase limfatice aferen-
te, iar in corticala lobulilor nu exist[ nici un fel
de vase limfatiee. Limfa circull in cortica]b Fig. 58 Vasele timusalui
prin spaf,ile pericapilare. in schimb prezintd. (trei lobuli timici)
vase limfatice aferente care pleac[ din me-
dulard. Eferentele limfatice au fost studiate
amplu de Severeanu in 1906 gi de Barteles in
1909. Ele duc limfa la ganglionii peritraheali,
peribronqici, mediastinali anteriori iar o parte
din ele insofesc venele toracice interne.
INERVATIE. Nervii timusului vin de
la organ pe calea vaselor gi sunt ramuri din
nervul vag, nenrul frenic, rareori din nennrl

56
 INIMA $I PERICARDUL
Organogeneza. Anomaliile congenitale ale inimii
Dezvoltarea cordului, organul central
al aparahrlui cardiovascular, incepe inc6 la
embrionul de 1,5 mnq la sffirgitul s[ptdminii a
III-a. Circulafa s0ngelui la embrionul uman
apare in stadiul de 7 somite, respectiv in
s6ptbmdna a fV-a de viali intra uterin6.
De timpuriu, la nivelul viitoarei
extremitlli cefalice, anterior de placa neurald
qi lama procordali (viitoarea membran[
bucofaringian[), in regiunea numit[ arie
cardiogenl, se diferenltazl din mezenchim
primele celule angioformatoare. Aceste4 vor
forma un plex vascular endotelial in strAnsl
relalie cu splanchnopleura, din care iau naqtere
dou[ tuburi endoteliale, unul stdng qi altul
drept. Datoritd flexiunii laterolaterale a discu-
lui embrionar cele doui tuburi se apropie me-
dian tot mai mult qi treptat fuaoneazl unul cu
altul in direclie cranio-caudald. Se formeazd
astfel tubul cardiac primitiv urig stratul sdu
endotelial devenind endocardul cordului defi-
nitiv. Concomitent se formeazd cavitatea pe-
ricardicl. Tubul cardiac este suspendat de pe-
ricard prin mezoeardul dorsal. Formarea gi
accentuarea flexiunii cranio-caudale a corpului
embrionar (vezi fig. 59) determinl bascularea
cu 1800 in jurul unui ax Sinus ve
transversal a primordiu- Atriul itiv---*
lui pericardului qi cor- Venq
dului. Ca ufinare aces- Arcuri cr
tea se vor situa antedor dortice
-
de intestinul anterior qi
superior de sacul vitelin
qi septul transvers unde
formeazb umflitura
cardiacl (prominentia
cordis). Odat[ cu aces-
te procese celulele Bulbus cordis
Ventriculu[
mezenchimale din
prrmrttv
splanchnopleurd se dis-
Venq vitetin
pun ca o manta in jurul
tubului endocardic. Din
Fig. 59 Embrion de 4mm. Cordul primitiv.
ele se vor diferenlia
Yasele intra- gi extraembrianare
celulele musculare ale
57
miocardului qi celulele mezoteliale ale epi-
cardului. Timpuriu, mezocardul dorsal dispa-
re, iar tubul cardiac rlmdne legat de pericard
doar la extremitbfi, in rest fiind liber in cavita-
tea pericardicb. Tubul cardiac are un capbt
arterial, cefalic gi altul venos, caudal. intre
exremitili se diferenli azA dllatfrrile, separate
la exterior de ganfuri. Dilatafia dinspre capdtul
arterial poartd numele de bulbul primitiv al
cordului (bulbus cordis primitivus), dupfl care
urmeaz[ ventriculul prirnitiv (ventriculus
primitivus) gi atriul primitiv (atrium primiti-
vum) in care se deschide sinusul venos (sinus
venosus) care are doul coarne (cornua sinus),
unul stf,ng qi altul drept. Comunicarea dintre
atriui primitiv gi ventricul se numegte canal
atrioventricular (canalis atrioventricularis).
De menf,onat c[ inilial atriul primitiv qi coar-
nele sinusului venos sunt extrapericardice, ele
fiind ulterior incorporate in cavitatea pericar-
dtc6.
Bulbul cordului se continui cranial cu
sacul aortic sau cu aortele ventrale din care
pleac[ succesiv arcurile arteriale aortice sau
arterele branchiale,\are dupi ce str[bat an*
tero-posterior arcurile bi?mChiale se deschid in
rto dorsolq
no cordinold comund
Veno postcordinold
omb{rcolo
ombitrcsto
Cordon ombilicol
vitelind
 Notocord
Somoto

-Celule/ E
ongroformstoclre
miocordo-
Splqnc teurct epicordice
endocerdtc
Fig. 6A Dezvoltarea cordului

Aortf dorsald
Intestin
anterior

Mezocard dorsal
elom
intraembrionar
Tubi endocardici pe
cale de tirziune

Fig. 6I Dezvoltqrea cordului

aortele dorsale. La extremitatea opusd. in
fiecare corn al sinusului venos se deschid c6te
o veni vitelini, vena ombilicall qi vena car-
dinali comuni (ductul lui Cuvier) format[
prin fuziunea venei precardinale su vena
postcardinali de aceeagi parte.
' In etapa care urmeazb cordul primor-
dial (cor primordiale) nu se dezvolt[ uniform,
ci bulbul cordului qi ventriculul prezint[ un
ritm mai rapid de cre$tere in lungime fa16 de
celelalte cavitIlr ale sale. Ca urrnarq el nu mai
rdm6ne rectiliniu, ci se eurbeaz[ mai intAi lu-
ind forma de "{J" cu concavitatea anterior gi
la dreapta, iar apoi forma literei "S" oordul
sigrnoid (cor sigmoidgum) cu atriul situat
posterior de ventricul (vea fig. 62).
Schimbirile de pozilie ale cavitdliior
cordului se continul qi in dezvoltarea ulterioa-
rb" p0nb cend se ajunge la forma sa definitivi.
Concomitent cordul gi pericardul coboar6 in
regiunea cervicald spre torace - "descensus
cordis" - qi tot acum are loc procesul de
septare al cavit[t'lor primitive ale cordului.
rrntrolc

-.ofteriocus
FSulcus

vGnosui
Ventri

Fig. 62 Etape stecesive ale denoltdrii cordului

58
 'rutnut arlcriossr
SEPTAREA CORDULI-il
Separarea stngelui venos de A Atritm
cel arterial la nivelul cordului" s-a dcrtrufi tlnltlfwt,
realizat trePtat in filogenez[. La
PE$TI inima rim0ne ca un tub mic 6oaus
cu plr,ti mai dilatate dispuse succesiv' cferbsus
La AMFIBIENI atriul Primitiv se
septeaz[ in dou[ cavitEg. Un atriu
primeqte sdngete circulaliei sistemice
qi altul sdngele oxigenat din pEmnni. Varlilrialut
dGttcr
Ventricuiul, camera de exPulzie a
cordului, rdmine unic. Ca ufinare se-
pararea la acqste vertebrate este in- Sulcu
completS, sdngele fiind amestecat. La
intcncnlriculari s |'lnt!/ri*
REPTILE separarea se extinde ryi la
Fig- 6j Dezvoltmea cordului (embrion de 5 mm)
ventriculi. Dat, cu exceplia crocodi-
lilor la care septul interventricular
este aproape complet, la celelalte reptile san- SEPTAREA ATRTULUI PRIMITIV $I
gele se ame$ecein trare parte. La vertebratele SOARTA SINUSULU YENOS
cu s&nge cald, PASARI, MAMIFERE, la care La nivelul canalului atrioventricular ca'
metabolismul mai intens cere un sistem circu- re are pozilie transversall" apar prin prolifera-
lator mai eficient, separarea intre inima venoa- rea celulelor endocardice, dou6 proeminen'te -
si qi cea arterial[ dup6 naqtere este complet[.
Saccus aorti
Aorta dorsalis
Truncus
arueilosus

Conus
arterrosus

Atrium
sinistrum

Canalis atrio-
ventricularis

Ventriculus
prirnitivus
sinister
S eptum' interventriculare
(pars muscularis)

Fig, 64 Dezvoltarea cordalui - Embrion uman de 6 mm -

(cord secfiotnt)

59
pernule endocardice - una ventral[ gi alta dor-
sal[, denumite in Nomenclatura Embriologic[
Internafional[ - tuber endocardiale atrioventri-
culare. Prin fuziunea lor ia nagtere septul in-
termediar (septum intermedium), care irn-
parte canalul atrioventricular intr-un ostiu
atrioventricular drept ;i altul sting. Con-
comitent cu acest proces, pe tavanul atriului
primitiv se dezvoltd septul prim (septum
primum) care creryte descendent spre a fuziona
cu sepfirl intermediar. Dar, precedtnd aceastd
fuziune, intre marginea septului prim d septul
intermediar se delimiteaz[ un orificiu numit
FORAMEN PRIMUM. inainte ca foramen
primum s[ dispar[ prin obliterare, in partea
centrald a septului prim, prin proces de
resorbfe se formeaz[ un alt orificiu numit
FORAMEN SECUNDUM. Prin acest orificiu
atriul drept este in comunicare cu atriul sting.
Tot acur4 de pe tavanul atriului drept se dez-
volt[ septul secund (septum secundum) care
cre$te descendent qi tinde sd oblitereze fora-
men secundum. Septul secund nu ajunge insl
s[ fuzioneze cu septul intermediar. Marginea
sa liberS, delimiteaz[ cu marginea liberE. a
pargii inferioare a septului prim un orificiu de
comunicare intre affii, numit FORAMEN
OVALE. Marginea liber6 a p[r.tii inferioare a
septului prim indeplineqte rol de valvl la ni-
velul lui foramen ovale. El impiedicd trecerea
sAngelui din atriul st0ng tn cel drept perrni.tdnd
doar trecerea ilr sens invers- ln acest fel o
parte a sdngelui din atriul drept trece in atriul
stdng qi mai departe ?n circulalia generald
(sistemicl), ocolind astfel circulalia micl sau
pulmonar5" c[ci dupd cum se qtie pdnl la
nagtere pllmdnul fetal nu indeplinegte funct'i
de hematoz[. Dupd naqtere, in mod normal,
foramen ovale se inohide ryi ?ntreg singele ve-
nos din atriul drept trece in ventriculul drept gi
de aici la pldm0n pentru hematoz[. Inchiderea
se realizeaz;d prin fuziunea septului prim cu cel
secund. Datorit[ cregterii presiunii in atriul
--tang septul prim este impins c6tre cel secund
I
realizdnd astfel fuziunea qi separarea complete
a eelor dou6 atrii. Marginea septului secund
' devine limbul fosei ovale (limbus fossae
ovalis).

primum
Septum
Fordmen
primum Ost Forqmen
fuber sinuotrisle sccundum
endocardiqle
atrioventri culart Septum
intermedium orom?n
interven-
- Cqpolis triculore
atrioven - Veo
tricut aris derlcr um intcr-
ven tr iculare
Ventrtculus sini sler

Septu m eptum secun Foranen Cristo terminolis

spurfum

/ossac ovolis

'tF:l
- /.,
? t):i:
Valvulo dreoptd si Valvula ucove inleri SulcuS i'nt*ruentri-
stingd o sintrsului yenos Vslvula sinusului culariS gnlerrcr

Fig. 65 Septarea cavitdlilor cordului

60
 in slpt[mnna a IV-a pe plangeul ventriculului
Odatl cu schimbarea poziliei atriului
primitiv. El creqte ascendent cbtre pemitele
primitiv se schimbd qi poz$a SINUSULUI
sau tuberculii endocardiaci care prin fuziune
inNos AL INIMIL De asemenea cornul au forrrat septul intermediar' Ventriculul in
drept al sinusului venos cre$te mai rapid decit mar-
acest stadiu nu este septat complet' Intre
cel st0ng. Acesta din urm[ prin obliterarea
qi a ve- ginea semiinelar[ liber[ a septului muscular
par,tii terminale a venei viteline stengl orifi-
nei'ombilicale stingi primeqte o cantitate mai ii pernulele endocardice, se delimiteazd
ittt".uentricular (foramen interventricu-
micd de sdnge. in en* comul stdng al sjnusu- "iot
lare). Acest orificiu se va tnchide odat[ cu
lui venos devine sinus coronar, cea fluu mare
formarea plrfii mernbranoase fuars rnembra-
vend a inimil care colecteazl s0ngele venos
nacea) a septului interventricular care renrltl
din per4ii cordului' Treptat sinusul v-e1os $i
din fuziunea septului spiral bulbar cu septul
cornul sbu drept care creste rapid vor fi incor-
porate in atriui drept. Ostiul sinoatrial, intial
intermediar.
tn pozilie transversali" devine vertical' El are
Odati cu septarea ventriculilor din
parteaproximall a bulbului cordului, care se
forml oval6 qi este mlrginit de o valvulil ve-
septeazl prin aparilia septului spiral aortico-
noasl dreapti qi alta stingl' Prin fuziunea
pnttoon*, se formeazl qi se incorporeaz[ in
extremit[1ilor craniale ale acestor valvule ve-
noase se formeazd septum spurium' Dup[
in- ventriculul drept definitiv conul ^arterial
(conus arteriosus) sau infundibulum' In partea
corporarea sinusului venos in atriul drept'
spurium devine creasti terminall st0ng[ din el ia nagtere vestibulul aortic'
r.pL*
qciista terminalis) a atriului drept, marcind la Circulafia sdngelui in
intelror limita dintre partea sinusall qi atriul trunchiul pulmonar
drept propriu-zis, cbreia la suprafa'ti ii cores-
pr-rna.- 9"o1ot terminal (sulcus terminalis)'
iotodatb" valvula st0ngd a ostiului sinoatrial
involueazb gi dispare, iar valvula dreaptb va da
na$tere valvulei venei €ave inferioare
(Eustachio) qi valvulei sinusului coronar al
inimii (Thebesius).
'tn Septul spiral
ATRILIL STANG se deschide vena aorticopulmonar
pulmonari care are patru afluenli venoqi mari'
in cursul dezvoltdrii, vena pulmonarb va fi tn-
pa- Circ. sAngelui in aorta
corporate tn peretele atriului sting' iar cei
tru afluenlr ai sdi ajung s[ se deschidd in atriu,
Fig. 66 -1. Trancus arteriosas
formdnd iele doul vene pulmonare drepte
qi
(septu I sPir al aor ti c oPulmonar)
doud vene pulmonare stingi' Partea,perete-
lui atriului stO"ng dintre virsarea venelor pul-
monare stengl qi drepte provine din peretele
venei pulmonare, gi nu din cel at atriului pri-
mitiv. Toto datil, Ia nivelul atriului drept qi
Septum
stdng se dezvolt[ ctte un diverticul care devin
intermedium
auricul drept qi auricul stflng (urechiuqe)'
Foramen
interventriculare
SEPTAREA VENTRICULWUI
PRIMITIV $I SOARTA BULBULUI Septum
CORDULUI interventriculare
{pars muscularis)
Septarea ventriculului primitiv se
realu:eazd prin forrnarea septului interventri-
Fig. 66 - 2- Bulbus cordis - parted proximald
cular (septum interventriculare)' Acesta ilparc - (formarea sePtului sPiral)
61
 muqchiului cardiac. El este aqezat sub endo-
Truncus card gi incepe sd batd ritmic din s6ptdmf;na a
IV-a.

ANOMALIILE CONGENITALE ALE

INIMII
Cordul, dupd cum s-a constat este un
organ cu o dezvoltare complicatl, de aceea qi
anomaliile sale congenitale - determinate de
diverse cauze - sunt destul de frecvente. in
compara{ie cu ale altor organe.
Dintre factorii determinanii, cei mai
gravi sunt cei infeqioqi, in special rubeola
contractatl de mame in primele 8-9 slptdmflni
(pars membranacea) de sarcin6. Virusul rubeolei este rlspunzbtor
Fig. 66 - 3. Septarea bulbului cor&tlui gi a in cca. l0% din anomaliile de dezvoltare ale
trunchiului arterial corpului. kadierea cu rue X carenlele
vitaminice, hipoxia etc. pot fi alte cauze de
puhnonalis anomalii cardice. in general,
Yalwla
se-r\uq?rq se admite astdd cd factorii
antenor exogeni (enumerafi mai sus
Valvu
$i algr ) au o pondere mai
ior dextra mare dec0t factorii genetici

semilunaris
Valvula in determinismul acestor
ilunaris
anterior sinista anomalii.
YalYuia anterior dexfoa
Dintre anomaliile de
pozi{ie, cea mai frecventl
Fig. 67 Septarea trunchiului arterial este DEXTROCARDIA, ca-
racteizatd prin inversarea
Partea distald a bulbului cordului
agezirii cordului in torace - cu vdrful orientat
poartd numele de trunchi arterial (truncus
spre dreapta. Se considerd c[ este determinatd
arteriosus), care prin formarea septului spiral
de inversarea capetelor tubului cardiac primi-
aorticopulmonar va da naqtere p[r,tii trv, in curzul etapelor iniliale ale organogene-
proximale a aortei qi trunchiului pulmonar z€tEa se poate insofi de situs inversus parltal
(truncus pulmonaris).
sau total. De asemenea, defirocardia se
Dup[ indivi d'ualizar ea ostiilor atrioven-
insofegte uneori de TRANSPOZITIL
triculare, prin formarea septului intermediar,
ARTERELOR MARI ale inimii, in care aorta
din mezenchim se diferentiaz[ valvele tricus-
ia nagtere din ventriculul drept gi trunchiul
pidi gi mitrall sau dicuspidd, legate prin cor- pulmonar din ventriculul stdng. ECTOPIA
daje tendinoase de muqchii papilari la nivelul
CORDULU, o anomalie rar[, poate fi cervi-
ostiilor arteriale prin septarea trunchiului arte-
caIX, cind cordul nu a cobordt in torace, ab-
rial de cdtre septul spiral aorticopulmonar, se
dominali c0nd inima este situatd in epigastru
formeaz[ valvulele semilunare pulmonare,
una anterioar[ qi doul posterioare gi valvulele
$ mai frecvent toracici. in ectopia toracic[
inima este situatd superficial, sub tegument,
semilunare aortice, dou[ anterioare gi una
datorite hpsei de fuziune a barelor sternale pe
posterioard.
linia mediand qi uneori chiar lipsa de inchidere
fesutul nodal al inimii format din no- a pericardului.
dul sinoatrial, nodul atrioventricular, fasciculul
Anomaliile interne sunt mai frecvente
sau trunchiul atrioventricular - cu crusdexter gi
decdt cele de pozilie. Dintre defectele de sept
crussinister" precum gi refeaua Purkinje, se
interatrial. cea mai frecventi este PERSIS-
dezvolt[ prin diferentierea locald a celulelor
62
 Canalis
arlcriali s

Truncus fruncus .-
ptlmonalis pulmonotts

Ituncus
orleriosus Dtlt,r;t sefial
iiltncntricrlol.
t scptal
intenentricular

2, ffuANsPOZIfK ARTERELOR MARI

'riRfITENTA
tRwcHiuLli antennt
ftrsisfenlo {uomen
Ganolis
arlcriali s

Truncus ,.
PUlnOnqas
Fig. 68 Anomalii congeninle ale inimii

TENTA GAURtr OVALE (FORAMEN
OVALE), prin lips3 de fuziune a sephrlui prim
cu septul secund. in cca. 25Yo din cazuri per-
sisti un foramen ovale de dimensiuni mici (sub
tcnr2) fdra tulburflri circulatorii. Daci orificiul
este mai ilrare se rcaltzeazd guntul stf,nga-
dreapta, cdnd sdngele din atriul st6ng - unde
presiunea este mai mare trece in atriul drepg
d.t.ttinaod h final hipertrofia inimii drepte,
cianozdgi intf,rzieri de creqtere la copii' Aceste
defecte de sept interatrial se pot insoli de
transpozilia arterelor mari sau de stenoza
trunchiului pulmonar. Mai grav6 este PERSIS-
TENTA LUI FORAMEN PRIMUM, in care
septul interatrial aproape lipsegte, iar tulburdri-
le circulatorii mari pun viala in pericol'
DEFECTUL SEPTAL INTERVEN-
TRICULAR este mult rnai rar intdlnit decit
cel interatrial. Este situat in partea membra-
noasi a septului interventricular 9i poate fi de
form[ qi m[rimi diferite' S0ngele trece din
ventriculul stfing in cel drept, suprasolicitdnd
inima dreaptS" care dupS faza de hipertrofie
cedeaz6.. De regul[ cianoza lipseqte in aceasti
anomalie.
3. ATRE|E AORT|CA,
O anomalie congenital[ gravi a inimii
este TETRALOGIA FALLOT, deteruunatl
tndeosebi prin defecte de septare a buhului
cordului. Ea se catactenzeaz[ prin: defect de
sept interventricular mare, stenoza trunchiului
DuLms@r, originea aortei situatb superior
de
gi
I"f"ctof\erventricular (aort[ cdlare) hi-
pertrofia pionunpta a ventriculului drept' Cia-
io"u este intensi iar defectele amintite
pancrtteazi, vrala in ciliva ani' PERSIS-
TENIA TRIINCHIIILU ARTERIAL res-
pectiv a p[4ii distale a bulbului cordului, este
L anomalie rar[; cdnd exist6 se insolegte de
reguld de un defect de sept interventricular
marte larg, ceea ce mdregte cu mult gravitatea'
O alt6 categorie de anomalii congeni-
tale ale cordului sunt cele , ale ostiilor
atrioventriculare gi arteriale. Ele sunt de tipul
atreziilor (lipsi de dezvoltare) sau stenoze
orificiale etRnZIA DE fruCUSPmA
ATREZIA "u,DE MITRALA STENOZA
eOnUCe qi STENOZA PULMONARA -
valvular6 sau infundibulard'
Deseori anomaliile cordului mai sus
prezentate, se insotesc de o anomalie arterial[:
 t{rcvs gortae
Pulnnnatis sinistra

Trancus plmarrlis
A.Rtlmonalis (5tenoc.6)
dextra
V. Cdva
suFef Mr
Forqm*n
interventiiculara

Ventriculus
dexter
Fig. 69 Tetralogie Fallot

PERSISTENTA CANALULTII ARTERIAL

dintre originea a.pulmonard stengr qi cea a
aortei descendente toracice. in mod normal
acesta se oblitereazi prin proliferarea intimei qi
modificarea mediei, transformOndu-se in l-2
luni dupd na$tere in ligament arterial. Persis-
tenla sa scurtcircuiteazi s0nge din cireulalia
pulmonar[ in circulalia sistemicd gi astfel sdn-
ge incircat cu COz gi sdrac in Oz ajunge in
lesuturi.
Astlzi, cele mai multe dintre anomaliile
congenitale ale cordului beneficiazl de trata-
ment chirurgical. De aceea diagnosticarea lor
in timp util qi dirijarea bolnavilor spre centrele
de chirurgie cardiovasculari este o datorie im-
portantd a oric[rui medic.
Cunoagterea organogenezei cordului gi
anomaliilor congenitale stau la baza inlelegerii
manifestddor clinice ale acestor afectiuni.

64
 INIMA
(cor)
Cordul este un organ musculo-cavitar,
cu rol de pompl aspiro-respingitoare a sAn-
gelui. El este format din patru cavitbli: dou[
superioare - atriile (drept qi sting) cu ro1 de
aspirare a sdngelui adus prin cele dou6 vene
cave, gi prin cele palru w. pulmonare 9i doul
inferioare - venfficulele (drept gi stang) cu rol
de a pompa singele in arterele micii qi marii
circulalii.
Activitatea inimii se manifestd prin
contractiile (sistole) qi relaxdrile (diastole)
succesive ale atriilor qi ventriculelor. Sistolele
(atrial6 gi ventriculard) expulzeazl sdngele din
compartimentul respectiv, iar diastolele
(atriaE qi ventricular[) permit umplerea aces-
tora, (fig. 70).
Inima se g[se$e in mediastinul mrjlo-
ciu. Axul s[u este oblic orientat de sus in jos,
de la dreapta ia stinga qi dinapoi inainte, in aqa
fel incit 1/3 din organ se glsegte la dreapta li-
niei mediane (atriul drept, jumltatea dreaptd a
atriului stdng qi o mic[ parte din ventriculul
drept) iar restul la stinga acestuia. Acest ax
este inclinat la 450 fai5 de cele trei planuri ale
spaliului. Inima poate fi deplasatE la dreapta
(dextrocardie) sau la st0nga (sinistrocardie) -
, '- esrl avind o greutate medie de 250 - 3009.
Fig. 70 Dinornica cordului
Degi vasele mari de la baza- suspend6
inima in interiorul sacului pericardic, totuqi ea
are un anumit grad de mobilitate. Astfel, ea se
poate deplasa in funcfie de migcdrile corpului,
sau de miqc[rile respiratorii, coborf;nd in
65
inspirqtie qi ridicdndu-se in expiralie' In
inspiralie inima devine mai vertical[ qi ajunge
superior de procesul xifoid, pe c0nd in
expiralie axul ei se apropie de orizontal['
Aceast[ mobilitate este considerabil ingreunatd
in pericardite, aderenle a1e foiplor pericardice
(simfize pericardice), pleurezii, pneumotorax
etc. tn sclerozele pleuro-pulmonare inima cu
sacul pericardic poate fi trasd de partea pul-
monului bolnav. La omul in viagi cordul este
aproximativ conic, mai rotunjit in sistol6. As-
pectul s[u globulos este mai evident la noul
nlscut. La acesta axul mare al inimii este mult
olj,izantalu;at, datorit[ volumului mare al timu-
sului gi poziliei inalte a diafragmei. La cada^
rrnrl formolizat, forma inimii este de prismE
riunghiularb turtitS, limitele intre felele 5i
marginile sale devenind evidente. Suprafala
exterioarl a inimii se poate examina prin
transparenla epicardului. Ea este de culoare
brun rogcath, ptezentdnd zone gdlbui de lesut
adipos in jurul vaselor, in $an!uri, pe marginea
dreapt[ a sa. In lipomatoza cardiacb intreaga
suprafalla cordului capdt6" cu timpul culoarea
ghlbuie, datoritl abundenlei de lesut adipos'
Consisten{a inimii este mai mare in sistol[ de-
cdt in diastolb. Peretii atriilor sunt depresibili,
pe cind cei ai ventriculelor sunt rezistenli gi
elastici. Capzcitatea inimii este de 500 - 700
La fit\ cordul este propor,tional mai volumi-
nos, deoarece trebuie s[ pompeze sdngele in
circulalia placentarl. Normal, volumul sdu co-
respunde aproximativ ceiui al pumnului per-
soanei respective. Greutatea inimii este dati in
cea mai mare parte de miocard, dezvoltarea
acestuia fiind propo4ional[ cu cea a muscu-
laturii scheletice. Atrofia sa consecutivf
inaintlrii ?n vdrstd este mai mic6 ca la alte or-
gane, datorit6 faptului cd ea continu[ sl aib6
de invins rezistenla din arborele atrial. Cordul
prezint[ urmdtoarele diametre: longitudinal
(m[surat de la originea aortei pAn[ la vdrfrrl
inimii) 8,5 - 9 crn, transversal (m[surat labaza
ventriculelor) 9,2 10,5 cm qi grosime
(mdsurat la baza ventriculelor, intre originea
aortei qi fala diafragmaticlt) 6 - ? crn. Aceste
diametre pot fi micgorate in atrofii (cagexii,
anemii) sau m[rite. Hipertrofia ventriculului
st6.ng cregte diametrul longitudinal, cea a ven-
triculului drept cregte diametrul transversal, iar
in hipertrofia globald cresc toate diametrele
(cordul bovin).
CONFIGURATIA EXTERIOARA
Cordul preand 3 fele (sternocostali,
diafragmatic[ gi pulmonarfl) margine dreapt5,
baz6. gi vdrf. Fa{a sternocostall (facies
sternocostalis) este convex6, orientatl ante-
ro-superior. Cele 2/3 inferioare ale ei cores-
pund ventriculelor, iar cea superioard atriiloq
aceasta din urmd fiind acoperitb de aorta as-
cendentfl la dreapta gi de trunchiul pulmonar la
st0nga. Atriile se prelungesc lateral cu cele
dou[ auricule (auricula atril), cuprinzdnd cu
acestea cele dou[ vase intr-o concavitate - co-
rona cordis. Auriculul drept (auricula dextra)
inconjoar[ aorta qi are formi triunghiulard, cu
baza situatd posterior. Inferior, el acoper[
pa4ial partea &eaptd a ganlului coronar. Li-
mita dintre auricul qi atriu poate fi reprezen-
tatd de o incizur[ situatd pe marginea su-
perioar[ a auriculului. La sting4 vdrfirl auri-
culului poate ajunge pe trunchiul pulmonar.
Auriculul stf,ng (auricula sinistra) mai lung gi
mai ingust, inconjurd trunchiul pulmonar, de-
limitdnd inferior partea st6ng[ a ganlului coro-
nar. Superior, ajunge p0n6 la a. pulmonard
stdng[.
Pe fala sternocostall se g[sesc doud
ganturi: unul longitudinal - gan,tul interventri-
cular anterior qi altul transversal - qanlul co-
ronar. $an{ul interventricular anterior al
inimii (sulcus interventricularis cordis anteri-
or) pleacd de la stdnga trunchiului pulmonar qi
se indreaptl oblic spre margrnea dreapt6, pe
care determinl--incizura virfului inimii
(incisura apicis cordis). Acest qan! indicl pe
aceast[ fap limita stlperficial[ dintre cei doi
ventriculi, gi conlin/r. interventricular[ ante-
r\oar6, a a. coronaie stf,ngi qi v. mare a inimii.
Datoritb direcliei qanfului interventricular an-
terior, ventriculul stdng ocuph o po4iune mai
redusd din fala sternocostali in comparalre cu
cel drept. Acesta din urm6 se prelunge$te su-
perior cu o porliune mai ingustd gi mai bom-
bat[ mrmitd con arterial sau infundibul
(conus arteriosus - infundibulum).
66
$anful coronar (sulcus coronarius)
este impdr,tit de emergenla aortei gi a trunchi-
ului pulmonar intr-un segment drept gi altul
st6ng. Segmentul s[u drept incepe la dreapta
aortei, trece inferior de auriculul drept, peste
marginea dreaptd a inimii, ajungind pe fala ei
diafragmatic[; in el se g[sesc a. coronard
dreaptd gi v. coronar[ mic[. Segmentul sting
pleacb de la stdnga trunchiului pulmonar, trece
inferior de urechiuga st0ngd peste fala pulmo-
nar[, ajungflnd pe fqa diafragmatici; el cont'-
ne r. circumflex* a a. coronare stengi. $an,tul
coronar indic[ limita dintre atrii gi ventricule.
Fala sternocostald a inimii vine in ra-
port prin intermediul pericardului fibros cu pe-
retele anterior al toracelui. PenA la nivelul
coastei a 4-a, peicardul este acoperit de mar-
ginile anterioare ale pl[minilor gi de recesurile
costomediastinale, (v. proieclia viscerelor to-
racice). Raporturile dintre cord gi pldrn6n ex-
plic6 posibilitatea aparif,ei suflurilor extracar-
diace. in sistola ventriculard, cordul se con-
tractd, iar aerul p[trunde cu putere in partea
tnvecinatd de pulmo4 detemrin6nd astfel
apanlia zuflului.
Fa{a diafragmaticii (facies diaphrag-
matica) este plan[, aqezatl pe diafragmi, in
dreptul centrului tendinos. Prin diafragni,
cordul vine in raport cu fornixul gastric pi cu
fala diafragmaircd" a ficatului, pe care las6
impresiunea cardracd. Raportul inimii cq
fornix-ul gastric explicl apalrtira palpitaliilor in
aerogastrie. Pe aceastd fa'ta qan,tul interventri-
cular anterior se continui cu gangul
interventricular posterior al cordului
(sulcus interventricularis cordis posterior).
Acesta din urml se afl[ in apropierea marginii
drepte gi conline vasele interventriculare omo-
nime. De asemenea, pe aceastd fai6 se g[seqte
continuarea ganlului soronar, ocupat in partea
sa stflng6 de sinusul coronar. Fata
diafragmatic[ este formatd in cea mai mare
parte din ventricul gi ?n special de cel stdng;
numai posterior de ganlul coronar se gdsegte o
mic[ porliune formati din atrii.
Baza cordului (basis cordis) situatd
superior, posterior gi la dreapt4 corespunde
felei posterioare a atriilor qi in special a celui
stdng. Atriul drept este reprezentzt in special
de partea sa sinuzald. Limita dintre atrii este
putin evidenti, reprezentatd posterior de pre-
lungirea $anlului longitudinal posterior, pe
cend anterior este mascatd de originea aorlei qi
trunchiului pulmonar. Baza se continud fir[
limiti aparent[ cu fala sternocostal6, dar
fonneaz[ un unghi cu cea diafragmaticd. Pe ea
se glsesc ostiile venelor cave qi ale w. pulmo-
nare, Baza cordului corespunde in ortostatism
-
vertebrelor T+ Ts. Prin intermediul pericar-
dului atriul st0ng.vine ?n raport cu esofagul iar
cel drept cu pulmonul drept.
Limita dintre felele sternocostall gi
diafragmatici este marcat[ la dreapta de mar-
ginea dreapti (margo dexter), mai asculitl la
cadavnr gi rotunjitd la cordul in sistol6. Ea se
?ntinde de la orificiul venei cave inferioare
pflnd la vdrful inimii. La originea acestei mar-
gini se afl[ partea inferioard a ganfului termi-
nal (sulcus terminalis), care indicd limita din-
tre cele doub pdrli ale atriului drept. La nivelul
ventriculului drept 4ceastd margine este frec-
vent acoperitb la adult de lesut adipos.
La stinga, intre feleie sternocostal[ qi
diafragmaticd se interpune fafa pulmonarl
(facies pulmonalis). Ea las[ impresiunea cardi-
ac6 pe plbminul sting, la acest nivel intre ple-
urd gi pericard g[sindu-se n. frenic qi vasele
peiicardo-frenice. Fala pulmonari este for-
matL in special de ventriculul st6ng qi numai
posterior de qanlul coronar, din atriul gi auri-
culul sting.
Vffrful inimii (apex cordis) este ori-
entat anterior, inferior pi spre stf,nga" fiind
acoperit de pleurd qi de pulrnonul stflng. in
mod normal el se deplaseazd cv 3 - 4 cm in
decubihil lateral, mobilitate care scade in ca-
zun de aderenle pleuropericardice. in
dilataliile abdominale (ascite, meteorism, tu-
mori) vfrfuf inimii este impins superior.
Dimpotrivl, in emfuemul pulrnonar sau in ra-
hitism el este coborflt.
CONFIGURATIA INTERIOARA A
INIMIT
Spre deosebire de ventriculi, atriile au
capacitatea mai micl" perepi mai subflri nu au
muqchi papilari gi sunt cuboidale. Grosimea
mai mare a perelilor ventriculilor se datoreazd
faptului ca ei au rol in pomparea s0ngelui in
arborele atrial. Cei doi ventriculi sunt separat'
prin septul interventricular (septum inter-
ventriculare), a c[rui fap ce priveqte spre
ventriculul drept este convexi superior qi ante-
rior. El este format din doui p6,r$: partea
musculari (pars muscularis) situatd inferior,
mai intinsI qi partea membranoasi (pars
membranacea) situatd superior" mai mic[.
Partea muscular[ se dezvolt[ din septul
interventricular, pe cdnd cea membranoas[ in
septul aortic (v. dezvoltarea inimii). Cele doud
ventricule pot comunica -Printr-un orificiu
interventricular, situat intp6 cele doud plr,ti ale
septului. Prezenla acest/ria nu afecteaz[ insl
circulalia sanguind, dato\td presiunii mai mari
a sdngelui in ventriculul sieqg. Intre cele dou[
atrii se gdseqte septul interatrial (septum
interatriale).
Atriile comunicd cu ventriculele prin
ostiile atrioventriculare drept 9i stffng (ostia
atrioventricularia dexter et sinister). Fiecare
ostiu este prevdzut cu o valv6 atrioventri-
culard, alc[tuitd din cuspide. Valvele au form[
de pdlnie, cu virful tnrnchiat, orientat spre
ventricul, gi cu o bazl aderentd la inelul fibros.
Inelul fibros corespunde ostiului atrioventricu-
lar. Fiecare cuspidi prezintd o fa1l orientatb
spre axul cavitilii ventriculare 5i o alta spre
pere.tu acestuia. Suprafala interioard a ventri-
culelor gi in special a celui st0ng prezint[ pro-
eminenle musculare numite trabecule
ciirnoase (trabeculae carneae). Dintre acestea
unele ader[ la peretele ventricular numai prin
oele dou[ extremitifi, pe c6nd altele prin toatl
intinderea lor. De pe perefii ventriculelor por-
nesc mm. papilari (musculi papilares), caf,e se
inserd prin intermediul coruilor tendinoase
(chordae tendineae) pe marginea liberl gi pe
fala care privegte spre perete a cuspidelor^
Pentru intelegerea configurafiei interioare a
inimii precizlm faptul cA atriul gi ventriculul
drept sunt situat' anterior de compartimentele
stangr corespunz[toare, in aqa fel incdt fala
dreapt[ a septului interatrial qi a celui
interventricular priveqte qi spre anterior, pe
cf,nd cea stdng[ pi spre posterior.
CAVITATILE INIMII
Atriul drept (atrium dextrum) are din
punct de vedere embriologic dou[ p[r,ti. una
provenit[ din cornul drept al sinusului venos
numit[ parte sinusali a atriului (sinus vena-
rum cavarum) gi cealaltd cu originea in atriul
primitiv. Anterior, peretele este format din
mugchi in forml de dinli de pieptene numili
mm. pectinafi (mm pectinati). Ei permit di-
latarea acestui perete in diastol[. Lateral, la
locul in care ace$tia intdlnesc peretele sinusal
se formeazi creasta terminali (crista termi-
nalis), clreia ii corespunde la exterior 9anlul
terminal. Mm. peutinali se intind de la creasta
terminald pe peretele anterior spre orificiul
atriovenfficular drept. De la jonqtiunea
perqtilor superior qi lateral ai atriului pleacd
auriculul drept, in interiorul cdruia se prelun-
gesc mm. peainali sub form[ de relea (fig )
Cuspts l*'plalt
Cu:pis anlerior
laris
Fig. 7 I Configuralia interioard a ventricalului drept
fn atriul drept se deschid cele douil ve-
ne cave: vena cav[ superioari prin ostiul v.
cave superioare (ostium venae Gavae su-
perior), iar inferior v. cav[ inferioar[ prin
ostiul v. cave inferioare (ostium venae cavae
inferioris). Ostiul v. cave inferioare este
prevbzut de obicei de valvula v. cave infe-
rioare (valvula venae inferioris), rudimentar[,
concavi superior, care inchide incomplet orifi-
ciul. Valwla insdgi poate prezenta numeroase
orificii" Lipsa valwlei la orificiile venei cave
permit staza retrograd[ ?n cazurile in care pre-
siunea in atriul drept este crescutl.
fntre orificiile celor dou[ vene cave se
gdsegte tuberculul intervenos (tuberculum
intervenosum), mai pronunlat la mamifere. in
viala fetal[ el are rol in dirijarea sdngelui din
vena cavd superioari spre ostiul atrioventricu-
lar qi din vena cav[ inferioar6 spre orificiul
interatrial.
Peretele posterior al atriului drept este
reprezental de fafa anterioar6 a septului
interatrial. Pe acesta se giseqte o zonl subliatd
qi denivelati numit[ fosa ovali (fossa ovalis).
Aceasta este mirginitd anterior de o proemi-
nen![ denwnitd limbul fosei ovale (limbus
fossae ovalis). Cornul inferior al acestuia se
continud cu valvula v. cave inferioare' Intre
ostiul v. cave inferioare qi ostiul atrioventri-
cular drept se deschid venele mici ale inimii
prin orificiile venelor mici (foramina venarum
minimarum). in circa 20% dn cazuri (Braus)
in septul interatrial poate persista gaura oval[
(foramen ovale), dar aceasta poate sd nu ducb
runcus putmamlis
la tulburhri im-
portante datorita
valvularum dimensiunilor mici
semrlundfium ale orificiului, ceea
ce nu permite tre-
Crista suprwentricu- cerea unei cantitdli
laris prea mari de sdn-
usp/S
- se. Dac[ defectul
--r'- Dost?f rAr septal are dimen-
siunide3-4cm
frabeculo
*ptomwginolis
o cantitate apreci-
abil6 de s8nge tre-
ce in atriul drept,
ceea ce duce la hi-
tnterior oertrofia cordului
drept. In paralel,
inima st6ng[ se
poate atrofia. In cazul in care presiunea in
atriul drept cregte, concentralia in COz a sin- -
gelui din atriul stOng crelte, ceea ce duce la
cianozarea extremit[.tilor gi a mucoaselor.
in partea antero-medialS a atriului se
afl6 ostiul atrioventricular drept. intre ostiul v.
cave inferioare gi cel atrioventricular drept se
gdseqte ostiul sinusului coronar prevdzut cu
o valwl[ incompleti - valvula sinusului co-
ronar (valvula sinus coronarii). Orificiul sinu-
sului coronar poate fi folosit ca reper pentru
localnarea nodului atrioventricular, Acesta co-
respunde triunghiului delimitat de valvula si-
nusului coronar, ostiul atrioventricular drept gi
o bandd conjunctivl care le une$te, numit[
tendonul Todaro.
Partea sinusalb se deosebegte de restul
atriului prin faptul c[ perelii sbi sunt netezi. Ea
este insd cuprinsi intre ostiile celor doud vene
cave gi este separat[ de atriul propriu-zis prin
creasta terminald. Creasta terminald incepe din
partea superioari a septului interatrial, trece
68
 anterior qi la dreapta ostiului v. cave superioa-
re, apoi la dreapta ostiului v. cave inferioare,
termindndu-se la extremitatea dreaptb a val-
wlei acesteia.
Ventriculul drept (ventriculus dexter)
are forma pirunidal triunLghiulari, c,abaza co-
respunzdnd ostiului atrioventricular drept.
Perelri sdi anterior gi inferior corespund fe{elor
sternocostalb qi diafragnaticd iar cel stdng
septului interventricular. Ostiul atrioventri-
cular drept (ostium atrioventriculare
dextrum) situat in pian frontal, privepte uqor
spre stanga. El este prevazut cu valvula
atrioventricularl dreapti sau v. tricuspidE
(valva atrioventricularis dextra - v. tricuspida-
lis). La necropsii, in absenla unor leziuni val-
vulare, ostiul strioventricular permite p6trun-
derea a trei degete. Aceast6 valvd este formati
din trei cuspide orientate asemenea perelilor-
Astfel se descriu: cuspida anterioarl (cuspis
anterior), care este mai intinsS, cuspida
posterioari (cuspis posterior) qi cuspida
' septalfi (cuspis septalis). Cuspidele sunt mai
groase qi mai opace in centru decdt la perife-
rie. Inse4ia cuspidei septale delimiteazl cu
inse4ia cuspidei anterioare a ostiului
atrioventricular stdng, pe septul interventricu-
lar membranos septul atrioventricular (sep-
tum atrioventricular) inchiderea ostiului atrio-
ventricular drept se face prin alipirea cuspidei
Oslium
alrtove nlriculcrr.
dex trum
Vdlva
bicuspidali s
Cuspt's dnterior
A,Coronaria dextra
Volvula semilvnoris
dexlrs
Valvo truci pulmonalis
Fig. 72 Ostiile atrioventriculare qi arteriale
69
anterioare qi posterioare, qi aplicare lor pe cea
septal5. Muqchii papilari sunt orientali aseme-
nea cuspidelor. Astfel, de pe peretele anterior
al ventriculuiui pleaci m. papilar anterior
(m. papillaris anterior), de pe cel diafragrnatic
m. papilar posterior (m. papillaris posterior),
care poate lipsi, iar de pe sept mm. papilari
septali (mm. papillares septalis), mai mici.
Frewent cordajele tendinoase ale m. papilar
anterior se inser[ pe cuspidele anterioarl qi
posterioar[, iar ale celui posterior pe cuspidele
posterioari qi septalb. Valva atrioventricular[
permite curgerea sflngelui ln ventricul. Mm-
papilari qi cordajele tendinoase ancoreazd'
cuspidele, impiedicindu-le sd se resfr0ng[ in
atriu in timpul sistolei ventriculare. M. papilar
anterior este legat de peretele septal prin
trabecula septomarginali (trabecula septo-
marginalis). Aceasta conline ramura dreapt6 a
fasciculului atrioventricular. Se pare cb
trabecula septomarginal[ ar impiedica
distensia exageratd a ventriculului in diastolS,
de unde qi numele de bandd moderatoare. Ea
se prelungegte pe peretele septal prin creasta
supraventricularl (crista supraventricularis),
care ajunge pin[ la ostiul trunchiului pulmo-
nar. Trabecula septomarginall impreunl cu
marginea liberb a cuspidei anterioare gi cu n-
papilar anterior cicumscriu un orificiu care im-
parte cavitatea ventriculului in dou6 compar-
seplo/es
Cuspis posterior
Astium atrioventrhularis
sinf strum
Volvo bicuspidolis
A"€oronqria sinistra
Crspis anterior
Vslvula semilunoris anterior
timente: cel de receplie a sflngelui situat infe-
rior de acest orificiu gi cel de evacuare situat
superior de acesta. tn sistola ver$ricrrlarl
ostiul pulmonar se deplaseazd superior 9i la
stflnga celui atrioventricular. Compartimentul
de evacuare se continud superior cu conul ar-
terial sau infundibulul (conus arteriosus -
infundibulum). Perelii interiori ai conului arte-
rial spre deosebire de cei ai restului ventricu-
lului sunt netezi, f[r[ trabecule clrnoase. In-
fundibulul este delimitat anterior de partea
corespunzltoare a fetei sternocostale (aceastl
po4iune reprezentflnd zona cea mai sublire a
perelilor ventriculului drept), posterior de
creasta zupraventricularl, iu medial de septul
interventricular. Lumenul sdu se continu[ $]-
perior cu ostiul trunchiului pulmonar
(ostiurn trunci pulmonalis), situat in apropierea
septului interventricular gi prevdzut cu valva
trunchiului pulmonar (valva trunci pulmona-
lis). Aceastl valvd este format[ din trei valvule
semilunare qi este situatd la jonc,tiunea dintre
conul arterial qi trunchiul pulmonar. Cele trei
valvule sunt orientate una anterior. valvula
semilunari anterioard (valvula semilunaris
anterior) qi doud posterior: valvula semiluna-
ri dreapti (valvula semilunaris dextra) qi
valvula semilunari sting[ (valvula semiluna-
V cava inferior
Atrium dexter
Valvula v. cavae
Valvula sinus
coronarii
Cuspis medi
valvulae
tricuspidalis
Cuspis
posterior
Trabeculae carnae
Ventriculus dexter
Fig. 73 Cavitdyile inimii
70
ris sinistra). Fiecare va1vu16 preantd pe margi-
nea liber[ cite un nodul - nodulii valvulelor
semilunare (noduli valvularum semilunarium).
Zonele situate de o parte gi de alte a nodulilor
se numesc lunulele valvulelor ser-nilunare
(lunulae valvulae semilunarium); ele sunt
subt'ate uneori cu mici fisuri. Dup[ Ewald no-
dulii, ca qi cei de la nivelul aorteq ar avea rolul
unor "din1i de oprire", ?mpiedicind alunecarea
valwlelor una pe cealaltd qi asigurdnd astfel
inchiderea etang[ a valvei. In sistola ventricu-
lard valwlele se apropie de per4ii trunchiului
pulmonar" pe cOnd tn diastold se apropie intre
ele, s6ngele umpldnd buzunarele care se
formeaz[ intre ele gi perete.
Atriul sting (atrium sinistrum) are
pere,d mai rotunjit' qi mai groryi decdt cel
drept. Anterior este separat de atriul drept prin
septul interatrial. Partea corespunzbtoare fosei
ovale este denivelatl, fiind mdrginitd de o pro-
eminen!6 semilunar6 concavd superior qi la
stf;nga numit[ valvula giurii ovale - falx
septi (valwla foraminis ovalis - falx septi)- Pe
peretele posterior al atriului stdng se glsesc
orificiile venelor pulmonare (ostia venarum
pulmonalium). Orificiile de aceeaqi parte sunt
apropiate intre ele, venele in special cele stingi
putind fuziona intre ele, la vlrsarea in atriu,
V. pulmonalis dextra inferior
V. pulmonalis sinistra
inferior
Atrium sinistrum
'/t: Septum interatriale
l(\1l
i"..-q posterior
-Cuspis
valvulae bicuspidalis
Chordae tendineae
Ventriculus sinister
M papillaris posterior
valvulae bicuspidalis
distanla intre orificiile din dreapta qi cele din
stdnga este mai rrare.
Pe peretele anterior al atriului sttng se
glsegte orificiul de comunicare cu auriculul
stdng. Limita dintre acesta gi peretele atrial
este dath de fasciculele musculare sare
proemin[ in interiorul auricutului. in rest,
pere!il atriului sting sunt netezi. in partea infe-
rioar[ a atriului se afl6 ostiul atrioventricular
stfing. Organele cu care atriul st0ng vine in ra-
port, esofagul-posterioq aorta ascendenti qi
trunchiul puhnonar-anterior, pot proemina in
interiorul atriului. In perdi s[i se gdsesc de
asemeni orificii de deschidere ale venelor mici.
Ventriculul stfrng (ventriculus sinis-
ter) are cavitatea inimii cu cei mai grogi pereli.
in apropierea vffrfului inimii, trabeculele
cdrnoase formeazd o retea dens[ tn care
postmortem se fixeaz[ cheagurile. Perelii s[i
anterior gi lateral corespund septului
interventricular qi felei pulmonare a inirnii. Ba-
za sa este format[ de ostiul atrioventricular
sting (ostium atrioventriculare sinistrum)
prevdzut cu valva atrioventricularl stf,ngi
sau mitrall (valva atrioventricularis sinistra -
v. mitralis). Ostiul este ovalar, mai strflmt de-
cAt cel drept, permildnd pdtrunderea a numai
dou[ degete la autopsie. La femei diametrul
sdu este mai mic decdt la b[rba1i, ceea ce ar
explica frecvenla mai mare a stenozei mitrale
la acestea. Valva atrioventricular[ sting[ este
formatl din doud cuspide: cuspida anterioarl
(cuspis anterior) gi
cuspida posterioari
(cuspis posterior). Cuspida anterioarl
delimiteazi partea antero-mediald a ostiului,
pe cAnd cea posterioar[ partea lui postero-
medial6. in mod corespunzdtor exist[ doi
mugchi papilari mai dezvoltali decdt cei din
dreapfa: m. papilar anterior (m. papillaris
anterior) qi m. papilar posterior (m. papillaris
posterior), care se desprind de pe peretii
corespunzltori ai ventriculului qi se inserl pe
cuspide ( frecvent pe ambele) prin cordaje
tendinoase. Cdnd are loc inchiderea orificiului,
convexitatea m. papilar anterior pltrunde in
concavitatea m. papilar posterior. Cuspida
anterioard impreun[ cu septul interventricular
delimiteazd un orificiu prin care cavitatea
ventricularl este subimphrfitd intr-un compar-
timent de receplie sau atrial qi un altul de eva-
cuare sau arterial. Primul este situat posterior
7l
qi la st8nga cuspidei anterioare, imediat zub
ostiul atrioventricular. Compartimentul de
evacuare se continud cu bulbul aortei (bulbus
aortae). Pere{i compartimentului de evacuare,
spre deosebire de cei ai compartimentului de
receplie sunt netezi.
Anterior gi la dreapta ostiului atrioven-
tricular se afll ostiul aortei (ostium aortae)
prevbzut cu valva aortei (valva aortae).
Aceasta este format[ din trei valvule: valvula
semilunari posterioarl (valvula semilunaris
posterior) gi dou[ anterioare: valvula semilu-
nari dreapti (valvula semilunaris dextra) qi
valvula semilunarl stflngI (valvula
semilunaris sinistra). Mai groase qi mai opace
dec0t valvulele pulmonarg valvulele aortei
prezintb qi ele nodulii valvulelor aortei (no-
duli valvularum aortae) 9i lunulele valvulelor
aortei (lunulae valvularum aortae). Intre val-
vulele anterioare gi peretele buhului aortic se
g[sesc sinusurile aortice (sinus aortae), la ni-
velul clrora au originea cele doul artere coro-
nare.
STRUCTURA INIMII
Inima este acoperitd la exterior de epi-
card gi cdptuqitd de endocard. Intre cele doufl
straturi se afld miocardul, care reprezintd cea
mai mare parte din grosimea organului.
Epicardut reprezint[ lama viscerall a
pericardului seros (v. pericardul). Endocardul
(endocardium) se continud cu intima vaselor
care vin sau pleac[ de la inimi. Dinspre interi-
orul inimii spre exterior este alcdtuit din: celu-
le endoteliale alungite in direcf,a curgerii sfln-
gelui, strat subendotelial format din fibre qi
celule conjunctive, strat conjunctivo-rnrscular
format din fibre colagene elastice gi rnusculare,
bogat in terminalii nervoase gi strat subendo-
cardic format din lesut conjunctiv lax cu vase
sanguine pi limfatice, conlinind terminalii ner-
voase gi elemente ale lesutului muscular de
conducere. Stratul subendocardic se continub
cu lesutul interst$al miocardic. El lipsegte in
dreptul mm. papilari qi al cordajelor tendinoa-
se.
Endocardul acoperd pe ambele fele
lama fibroasfl care intrd in alcItuirea valvelor
atrioventriculare. Fibrele conjunctive ale lamei
fibroase se inserd pe inelul fibros atrioven-
tricular, contimr0ndu-se de partea opusd cu

cordajele tendinoase. Spre deosebire de val-
vele atrioventriculare, valvele semilunare sunt
acoperite de endocard numai pe fala lor axiali;
fala opus5, care privegte spre peretele vasului
este acoperiti de endoteliu. fesutul fibros din
valvulele aortei este mai dens dec0t cel din
valvulele pulmonarei, fapt explicabil prin re-
zisten{a mai mare pe care primele o opun pre-
siunii sanguine.
Miocardul (myocardium) *
Fascicu-
lele musculare ale inimii se inserd pe un schelet
fibros format pe partea membranoasd a sep-
tului interventricular, de inelele qi de trigoa-
nele fibroase.
Inelele fibroase (anuli fibrosi) delimi-
teaz[ ostiile atrioventriculare gi arteriale. Ine-
lele fibroase ale ostiilor atrioventriculare sepa-
rE miocardul atrial de cel ventricular gi au for-
ma unor cilindri in cea mai mare parte fibrogi,
de la care pleacd fibre ce alc[tuiesc scheletul
cuspidelor. Partea lor postero-laterall este
formatd din psut conjunctiv la:<. Aceste inele
servesc pentru inseqtia valvelor. Corespun-
z[tor grosimii peretelui ventricular stOng, ine-
lul fibros atrioventricular st0ng este mai gros
A. Subclavia sinisha
Lig. arteriosum
V. Pulmonalis
sinistra sup
A. Pulmonalis sinista
Auricula sinisfta
Septum inte-rventi cul are
(pars menrbranacea)
M. Papillaris anterior
M. Papillaris posterior
Fig. 74 Cavitdlile
-----t
dectt cel drept. De ment'onat c5, suprafelele
acestor inele, ce corespund ostiilor atrioven-
triculare, sunt a,;ezate in acelaqi plan. El poafie
numele de planul ventil al inimii gi marcheazd
limita dintre atrii gi ventricul. Planul ventil al
inimii este mobil gi nu fix. in sistola ventricu-
Iard, prin scurgerea fibrelor musculare, planul
ventil este tras citre vdrfirl inimii, fur timp ce
peretele posterior al atriilor corespunzind ba-
zei inimii rbm6ne fixat de pericard la nivelul
venelor mari. Prin aceasta se mdregte capaci
tatea atriilor pi oreqte deci presiunea negadvA
din interiorul lor. Ca urmare cregte aspirafia
singelui venos in cele doui atrii, in timpul
sistolei ventriculare
Inelele fibroase ale ostiilor arteriale se
continu[ cu media arterelor qi sunt formate fi-
ecare din trei arcuri fibroase pe care se inseri
valvulele semilunare. Un fascicul fibros mai
bine reprezentat leagd inelele fibroase ale celor
dou[ artere formdnd tendonul conului arteria].
Ostiile atrioventriculare qi aortice se
g[sesc in acelaqi pla4 pe cdnd cel al trunchiu-
lui pulmonar este mai aproape debaza cordu-
lui ou aproxirnativ 5 mm.
A. Carotis communis sinista
V. Cava superior
A. Pulmonalis dextra
V. Fulmonalis dextra superior
Ahiumdextrum
Auricula dexffa
IVfm. pectinafi
Septum interatriale
Cuspis anterior valvulae
hicuspidales
Ventriculus dexter
Trabeculae came{rc
Mm. papilares
inimii (vedere postero-anterioard)
72
 Trigonurile fibroase (trigona fibrosa)
sunt doi noduli fibroqi, la b[tr6ni putdnd fi
osificafi. Trigonul drept se gisegte intre ostiile
atrioventriculare gi'aortic pe cdnd cel st6ng
intre ostiul aortic gi cel atrioventricular st0ng'
Mocardul atrial este sub.tire fut
comparalie cu cel ventricular de care este-se-
parat prin inelete fibroase atrioventriculare- El
-este
format din fibre superficiale qi din fibre
profunde. Fibrele superficiale sunt comune
celor doui atrii. Dintre acestea unele formeaz[
un fascicul orizontal care porneqte de pe mar-
ginea posterioard a inelelor atrioventriculare'
El trece peste fala pulmonard, se dedubleaz[ in
dreptul auriculelor qi inveleqte anterior ultima
parte a v. cave superioare. Fibrele orizontale
ie terurin[ pe fala diafragmaticd a atriului
drept. Unele din aceste fibre se termin[ in
sepiul interatrial. Altele formeaz[ un fascieul
orizontal care trece de la un atriu la altul peste
baza inimii, termindndu-se in apropierea
$an,tului coronar de pe fap diafragmaticl.
Fi-
brele profunde se ptezintd ca ingrogdri ale
pereliloi fieclrui atriu. In atriul drept astfel de
fibre corespund crestei terminale, limbului fo-
sei ovalg peretelui dintre orificiile celor doub
vene cave. Aceste fibre formeaz[ inele in jurul
orificiilor w. cave qi pulmonare, avdnd rol de
sfincter.
Datoritd rolului in propulsia sflngelui,
miocardul ventricular este mai bine dezvoltat
dec0t cel atrial, in acest sens miocardul ventri-
cular stflng este de trei ori mai gros decdt cel
al ventriculului drept. Musculatura ventricula-
r[ este dispusd in trei straturi care se continud
unul cu cel[lalt. Stratul superficial, mai
sublire, este comun ambilor ventriculi. El este
format din fibre longitudinale care au originea
pe scheletul fibros al inimii. Fibrele provenite
de pe fap diafragmatic[ trec peste marginea
dreapt6 qi incrucigeazd fula sternocostald pen-
tru a ajunge la vdrfirl inimii- Cele de pe fala
sternocostal[ incruciqeaz[ fata pulmonar[
terminindu-se tot la v6r{ insd pe f4a
diafr4gmaticd. La vtrful inimii fibrele superfi-
ciale se incrucigeaeh in sensul acelor de cea-
sornic qi formeaz[ virtejul inimii (vortex
cortis), pdtrunzind ?n profurzime unde intrl in
alcdtuirea mm. papilari qi a trabeculelor
c[rnoase pentru a se termina pe inelele fibroa-
se. P[trunderea in profunzime a fibrelor su-
73
perficiale se face pe toatd indllimea ventricu-
lelor.
Cele doul straturi sunt formate din fi-
bre proprii fiec[rui ventricul. Stratul mijlociu
dispus circular este cel mai gros din cele trei'
in special in ventriculul st6ng, av0nd rol pro-
pulsor. Fibrele aparlrnind ventriculului drept
po*"tt de pe partea posterioar[ a inelului
Itrioventricular drept, trec peste marginea
dreaptE, ajungdnd in dreptul gantului
interventricular anterior. Cele ale ventriculului
stdng pleacd de pe fala sternocostald 9i ajung
pe fata diafragmatic5, trecAnd peste fa{a pul-
monar6. Fibrele circulare se termini in septul
interventricular, in rnm' papilari qi tn
trabeculele cdrnoase ale ventriculului
corespunz[tor. Stratul profund este format din
fibre longitudinate. Unele din acestea pleac[
de pe septul interventricular gi pdtrund in
trabeculele cirnoase ale pere!ilor opuqi celor
de pe care au originea.
Din punct de vedere structural qi
func.tional miocardul este format din {ezut
muscular de tiP adult qi din lesut
excito-conductor. Mocardul de tip adult sau
de lucru are rol in executarea contracliei. El
este format din miociti care conqin miofibrile
striate. Contactul intre celulele sale se
reahzeazdla nivelul discurilor intercalare loc in
care stimulul trece de la una le cealalti- hfio-
cardul se aseamdnl cu fibra musculard schele-
ticfi prin prezenla miofibrilelor striatq precum
qi prin faptrl c[ dezvolt[ contrac{ii rapide- Pe
de alt[ parte, miocardul se apropie de lesutul
muscular neted prin activitatea sa ritmic[ qi in-
voluntar[. De asemenea din punct de vedere
func{ional el reprezint[ un sinciliu deoarece
depolarizarea sa se propagh extrem de rapid in
toate celulele.
SISTEMUL EXCITOCONDUCTOR
este format din miocite de tip embrionar, mai
mici decit cele de lucru, mai bogate in sarco-
plasm6, cu miofibrilele dispuse neregulat,
avdnd strialiile mai pulin evidente. Celulele
sale formeazE o re,tea cuprinsl intr-un lesut
conjunctiv dens. El are rol in generarea
stimulilor contractili gi in conducerea acestora
in masa miocardicd. in interiorul inimii acest
lesut este dispus in noduli qi fascicule' Astfel,
in atriul drept subepicardic, in apropierea ori-
ficiului de deschidere al venei cave superioare
se g[seste nodul sinoatrial Keith-Flack
(nodus sinuatrialis Keith-Flack) care se
prelungeqte la stdnga crestei terminale. in
condilii normale nodul sinoatrial imprim[ frec-
venla bdtdilor inimii. La aceasta contribuie at6t
poziga pe care o are in organ cdt 9i
vascularizafa gi inervalia sa. Astfel, in centnrl
sbu se afld artera nodului sinoatrial, fapt care
are importanlE in emiterea impulsurilor
contractile" S-a ardtat clvarialii ale pnesiunii qi
pulsaliilor in aceast[ arter[ duc la modificlri al
frecventei impulsurilor contractile. De aseme-
ne4 in cazsf'le de moarte subiti de origine
cardiaci aceasti arter[ poate fi aproape com-
plet obliterati. Influenlele exercitate pe cale
vasculard asupra activit[tii nodului se mani-
fest[ pentru perioade scurte de timp. Pe de
ahn parte activitatea acestuia este influenlatl gi
de nervii vegetativi. Nodul sinoatrial este bo-
gat inervat, fiind in raport de strdns[
vecin6tate cu celulele ganglionare parasimpati-
ce care reprezinti al doilea neuron pe calea fi-
brelor vagale destinate inimii. Influenla exer-
citat[ pe aceastb cale se exercitI pe perioade
mai lungi de timp. Dupd cum se gtie, nervii
extrinseci nu au rol in generarea stimulilor
contractili, ci numai in modelarea activit[1ii
inimii in funct'e de cerinlele organismului. S-a
semnaJat de asemenea capacitatea nodului de
a elibera mediatori colinergici, precum gi sen-
sibilitatea sa deosebit[ la substanlele adrener-
gice din circulafie.
Fibrele nodului sinoatrial se continul
cu miocitii de lucru din atrii. Impulsurile
contractile sunt conduse apoi prin musculatura
atriall pdn[ la nodul atrioventricular. In mio-
cardul atrial nu existd cli preferenliale de mi-
nimb rezisten![ prin care si fie conduqi
stimulii- Aceqtia se rlsp0ndesc rapid in toate
direcliile, iradiind "ca lamele unui evantai ja-
ponez", din partea inferioarl a nodului
sinoatrial. Din aceastb cattzd., blocajul complet
al stimulilor ?n atrii este foarte greu de real!
zaL
Nodul atrioventricular Aschoff-
Tawara (nodus atrioventricularis Aschofft-
Trawara) este situat ?n partea inferioarl a
septului interatrial, pe fata acestuia cate
priveqte spre atriul drept. Pentru localizarea sa
se folosegte triunghiul descris de Koch (v.
configurat'a interioar[ a atriului drept). Partea
sa posterioari este subendocardic[, pe cflnd
cea anterioarl este mai profund5" acoperitd de
fibre musculare atriale. Spre deosebire de no-
dul sinoatriaf, artera nodului atrioventricular
este situet[ excentric, in apropierea marginii
sale posterioare, fapt ca.re o face mai vulnera-
bil6 la stresurile reprezentate de contra4iile
miocardice.
De la extremitatea anterioard a nodului
atrioventricular pleacd faseiculul atrioven-
tricular (fasciculus atrioventricularis). Acesta
reprezintl singura cale de leg[turl deci de
propagare a stimulilor contractili intre atrii gi
ventriculi. Prima sa parte numitb trunchiul
fasciculului atrioventricular fasciculul
Hiss (truncus fasciculi atrioventriculari
fasciculus Hissi) se afld pe partea dreapti a
septului interatrial, in partea antero-inferioa-
r[ a acestuia. De aici se indreaptd oblic anteri-
or gi inferior, strlbate trigonul fibros drept qi
se ageazl pe f4a dreaPtd a sePtului
interventricular membranos. La unirea acestuia
cu partea muscular[, fasciculul Hiss se imparte
in cele doul ramuri ale sale. in prezent origi-
nea embriologicd a fasciculului este discutat[,
dup6 unele date avind originea in nodul
atrioventricular, iar dupd altele in rniocardul
ffodus
sinuotrialis
Nodus
atrioventricularis
f runcu s f qscicu li
at riovenlricularis
Crus dextrum et sinisfrum
fasciculi atrioventricutoris Reteo
Fig. 75 Sistemul excitoconductor al inimii
74
ventricular primiliv, in aceastd din urm[ post-
bilitate urmAnd s[ migreze pentru a se uni cu
nodulul. Spre deosebire de elementele prece-
dente ale lesutului nodal, fasciculul atrioventri-
cular este omogen, format aproape in totali-
tate din celule nodale. Nodul atrioventricular
poate prelua comanda c0nd activitatga nodului
sinusal este deprimatd, imprimdnd ventriculilor
un ritm propriu (ritm nodal)' Distrugerea fas-
ciculului atrioventricular suprim[ transmiterea
stimulilor la miocardul ventricular, ducind la
disocialia atrioventriculari- in astfel de cazrtrl,
atriul se contractd dupi ritmul impus de nodul
sinoatrial cu o frecven15 de 70 bAtli / minut,
pe cdnd ventriculii dup6 un ritm propriu de 35
bh'.fii lminut in ritm numit ritm idioventricular-
Urm[rirea irl timp a animalelor al clror fasci-
cul atrioventricular a fost distrus, a ardtat &
fun4iile sale nu sunt preluate de alte
formaliuni, precum qi faPtul cf, nu
regenereazL
Bifurca[ia fasciculului atrioventricula-r
incaleci limita dintre cele doui pirli ale sep-
tului intdrventricular. Ramura dreaptd (crus
dextrum) continud traectul trunchiului pe fala
dreapt[ a septului interventricular, subendo-
cardic, indreptf,ndu-se spre virful ventri-
culului. Ea pdtrunde ?n trabecula septomar-
gnal4 irnpreund cu care ajunge la miocardul
ventricular labazam, papilar anterior 6i se ra-
mificb formdnd reteaua Purkinje. Aceast6 ra-
murd este mai sublire gi mai scurt[ decdt cea
stdng[, motiv pentru care ventriculul drept se
contract[ cu un decalaj nesemnificativ de
0,01-0,02 secunde inaintea celui sting.
Ramura stflngi (crus sinistrum) trece
in dreapta fostei gburi interventriculare, pe fala
stdng[ a septului interventricular, unde se
glsegte subendocardic. Ea se termini prin cdte
o ramurd pentru baza fieclrui muqchi papilar
al ventriculului sting. Uneori, o a treia ramur6
se poate ?ndrepta spre vdrful inimii. Intrerupe-
rea drumului pe una din ramurile fasciculului
atrioventricular duce la decalaj in contraclia
celor doi ventriculi (bloc de ramur[).
Prin re,teaua Purkinje impulsurile
contractile strdbat miocardul ventricular de la
vflrfla baz[ gi de la endocard spre epicard. Fi-
brele sale se continul cu miocitii de lucru. in
septul interventricular s-au semnalat fibre care
trec de la un ventricul la cel[lalt.
IJ
VASCULARTZATIA $I
INERVATIA INIMII
Inima este vascularizatd de cele dou[
artere coronare, care au originea in bulbul
aortei. Traectul lor pe suprafala inimii este si-
nuos pentru a se adapta modificlrilor de vo-
luin ale inimii gi varialiilor de presiune din in-
teriorul lor,
Artera coronari st$ngI (a" coronaria
sinistra) are originea in sinusul aortic, 1a nive-
lul valvulei semilunare stdngi. Diarnetrul ei
este mai mare decAt al celei drepte. De la ori-
gine ea se indreapti anterior qi spre st6nga in-
tre trunchiul pulmonar 9i auriculul st6ng,
p[trunz0nd in segmentul sttng al qanfului co-
ronar de pe fala sternocostald a inimii' DupE
un traiect de I - 1,5 cm se bifurcd in rannrile
interventriculari anterioar[ qi circumflexl
stflngl.
Ramura interventl'iculard anterioa-
r[ (ramus interventricularis anterior) coboar[
in qanlul interventricular anterior la dreapta
venei omonime. Ea trece peste marginea
dreaptd la nivelul incizurii vf,rfului inimii qi se
terminl pe f,a!a diafragmatic[ a vdrfi'rlui prin
apa zisa arter6, apexian[ posterioarL' Ramura
interventricular[ anteriowd it'rgd fala sterno-
costal[ a ventriculului stdng qi partea din ven-
triculul drept situat[ in apropierea ganfului
interventricular anterior. Lungimea colatera-
lelor destinate ventriculilor scade de sus in jos,
dar diametrui lor r[mdne acelaqi, fapt explica-
bil prin aceea cd teritoriul irigat corespunde
porliunilor gfoase ale vdrfului inimii- Dintre
colateralele destinate ventriculului stflng, cea
mai superioari este numitb gi artera diagonald
a ventriculului stdng. Aceasta traverseazl oblic
fata sternocostall a ventriculului st6ng
indreptindu-se spre vffirl inimii. Prima dintre
colateralele ventriculului drept irigd conul
pulmonarei.
Ramura interventricularh anterioard
futrt;zeazd de asemenea 7 - 15 rarnuri septale
pentru cele 2/3 antero-superioare ale septului
interventricular. Dintre acestea cele superioare
sunt oblic descendente fa!1de suprafala inimii,
cele rnijlocii aproximativ perpendiculare, iar
cele inferioare oblic ascendente. Cea de-a do-
ua colaterald septall participi la irigarea m-
papilar anterior al ventriculului drept.
 Ramura circumflex[ (ramus circum-
flexus) se gAse$te mai intAi in jum[tatea $eng[
a qanlului coronar de pe fala sternocostali a
inimii trecdnd cu aceasta peste fa,ta pulmonard
pentru a ajunge pe fa.ta diafragmaticd. unde se
opre$te de obicei la intdlnirea qanfului coronar
cu Santul interventricular posterior. Din
aceast[ ramur[ se desprind colateralele atriale
qi ventriculare. Primele dintre acestea sunr
mici gi irigd cea mai mare parte a atriului
stdng. Dintre ele se remarcl a. atnald, a margi-
nii stdngi care incruciryeazd, falz laterald. a
atriului, trece anterior de v. pulmonar[ stdngI
pentru a se termina in apropierea locului de
vdrsare al v. cave superioare. in 40Yo din ca-
zuri din ea se poate desprinde o arteriol[ care
irigb nodul sinoatrial. Colateralele ventriculare
irig[ fua pulmonard qi in parte pe cea
diafragmatic[ a ventriculului stdng. Pe aceastd
cale este irigat n. papilar anterior sting gi
pa{iat cel posterior. Dintre aceste colaterale
se evidenliaz[ aqa zisa arter[ a marginii stOngi
care urmeazl fala pulmonard a inimii p0n[ la
vflrf. In afard de ramurile pentru nodul
sinoatrial a. coronard stdngl mai irigi ramura
dreapt[ a fasciculului atrioventricular gi partea
anterioar[ a ramurii stingi a acesteia.
Artera coronard dreaptii (a. corona-
ria dextra) are originea in sinusul aortic in
dreptul valvulei semilunare drepte gi apare la
suprafap inimii tntre trunchiui pulmonar qi
atriul drept, pentru a p[trunde in jumdtatea
dreaptd a qanlului coronar de pe fap
sternocostald. Apoi ocoleqte marginea dreapt[
a inimii qi ajunsl pe fala diafragmatic[
p[rdseqte $anlul coronar pltrunzdnd itr qantul
interventricular posterioE unde se continud cu
ramura interventriculard posterioar[, care se
termind la oarecare distanld de virful inimii.
Ramura interventriculari posterioarl se poate
anastomoza cu r. interventricular[ anterioarl
din a. coronari stdngi.

A corotfs communrs stnlstrcl

.subclsvrs sinistrc
Arcus oortoe
Truncus pulmonolis

V. ccrvq zuperior

Aortq qscend
uriculs sinistrc
crrcumf Iexus
. coronqnge
Auricutq sinistrse
clextro A coronono
sinistro
interventri-
A coronor cutoris c corc
dextro 'noflq€ 9tnt5
trqe
cordrs
mognct

cordis

Fig. 76 Vasele feyei sternocostale a inimii

76
 Artera coronarl dreaptb d[ colaterale
pentru bulbul aortei, conul pulmonarei, atriul
drept pentru partea anterioar[ a septului
interatrial, pentru partea juxtaseptal[ a atriului
sting, pentru cea mai mare parte a fefei
sternocostale a ventriculului drept ryi pentru
fala diafragmaticd a acestuia" Dintre colatera-
lele atriale, una se g[segte pe marginea dreaptd
a atriului drept, iar o alta, numitl qi ramura
atriall anterioard se desprinde in locul in care
auriculul drept continu[ atriul; acea$ta din ur-
mb ajunge la stdnga locului de virsare al v.
cave superioare, putAnd reprezenta in 50 -
60Ya din cantri sursa de irigalie a noduiui
sinoatrial. Printre ramurile interventriculare se
disting artera marginii drepte qi artera diago-
nali inferioar[ a ventriculului drept.
Ramura interventricular[ posterioarl
vascularizeazd, fala diafragmaticd a ventricu-
lului drept, o ftryie din fala diafragmaticd a ce-
lui stdng, ffigie care este situatA imediat la
stdnga ganlului interventricular posterior, la
locul ?n care acesta se apropie de qanltrl coro-
nar; de'asemenea aceast[ ramurd ngn U3
postero-inferioard a septului interventricular,
trunchiul comun al fasciculului atrioventricular
gi parte din ramura stingl a acestuia.
Din artera coronar[ dreaptd se mai
desprind ramuri pentru mm. papilar inferior qi
septali ai ventriculului drept qi pentru o pafie
c.
din m. papilar anterior al ventriculului drept qi
cel papilar posterior al ventriculutrui stdng. Fig. 77 Tipuri de irigafie a inimii
In general, granila dintre teritoriile ce- A - Tipul echilibrat
lor doub coronare trece pe fala sternocostal[ a B - Predominen,td stdngd
inimii la jumdtatea conului pulmonarei gi C - Predominenld dreaptd
coboard la 1 cm la dreapta qanfului interventri- septului. Infarctul la aceste cazrri este de re-
cular anterior pentru a trece peste marginea gu16 vindecabil. La 48% dn cazlur' existd o
dreapt6. Pe fa{a diafragmaticb ea incruciqeazl predominanff dreapt{ a. coronard dreaptl iri-
ganful interventricular posterior la jum[tate, gend pi peretele diafragmatic al ventriculului
trece la stinga acestuia qi atinge jumltatea stdng. La bolnavii cu astfel de distribulie infar-
segmentului st6ng al ganlului coronar. De aici ctele sunt vindecabile de 2/3. Restul de 18%
urcS la stflnga limitei dintre atrii. Astfel, circa prezintd predominanid stdng6, a. coronar[
80% din inimi este vascularizat[ de a. corona- st6ngd irigand prin ramura ei circumflexi in-
rE, stf;ngl (50% revenind ramurii sale circum- tregul sept interventricular gi zonele invecinate
flexe, iar restul ramurii interventriculare ante- al ventriculului drept. Acest tip de distrib4ie
rioare) $ 20Yo de coronara dreaptl. tn MW este cel mai pulin fiziologic gi cel mai expus
din cazuri, teritoriile celor dou[ artere sunt infarctelor, care de regulh sunt letale.
echilibrate, in sensul cd a. coronar[ dreaptd Colateralele destinate atriilor au dia-
irig6 ventriculul drept qi jumbtatea posterioard metrul mic, traectul lor devenind tot mai sinu-
a septului interventricular, pe cind cea st0ng[ os in apropierea ramificaliilor capilare. Colate-
irig6 ventriculul stdng gi jum[tatea anterioar[ a ralele ventriculare au diametml mai mare qi
77
pllrund in unghi drept sau ascu,tit in miocard'
unde se dispun radiar, cu vArful spre interiorul
ventriculului. Ele se termini tn smocuri
(penicilat), mai bogate fiind cele din ventricu-
lul rtattg. Din vasele situate in partea superfr-
cial6 a miocardului se desprind ramuri recu-
rente care se intorc in epicard, unde se pot
anastomoza cu vasele din lesutul adipos de pe
suprafala inimii. in stratul profund al miocar-
dului se gbsesc ramifica{ii al c[ror diametru
cregte in apropierea endocardului. Aceste vase
formeaz[ arcade, care se anastomozeazh,
alcbtuind un plex subendocardic. Din plexul
subendocardic se desprind ramuri care irigd
preponderent endocardul. Muqchii papilad
iunt str[b6tu]i de la bazi spre vdrfde arteriole,
care pdtrund apoi in cordajele tendinoase' In
interiorul mm. papilari gi al trabeculelor
cirnoase aceste arteriole se rarnific[ formind
un plex care este in leglturi cu cel
subendocardic. Cuspidele arterioventriculare
sunt irigate de capilare care pdtrund in ele
odat[ cu fibrele musculare provenite din atriu'
De subliniat bogata vascularizafie a lesutului
excitoconductor, fiecare din cei doi noduli
primind ctte o arterioll voluminoasd cu perelii
bogali in muscular[.
in mod normal ramificaliile arterelor
coronare sunt de tip terminal, adic[ arteriolele
cele mai fine reprezintd unica cale de aprovizi-
onare cu sflnge a capilarelor in care se rarnifi-
c[. in obstrucliile coronariene cu evolulie len-
ti, care duc la anghin[ pectorali, in anemii,
boli valwlare, hipertrofie cardiacl' se dezvoltf,
anastomoze eficiente. Eficienla lor este de-
monstratd de faptul cl circulalia sanguinl nu
este complet suprimat[ nici tn zonele de in-
farct. Din studierea distribuliei lor s-a tras
concluzia c[ apar "numai qi unde este nece-
sa/', ele sporind cu vflrsta. In septuri
anastomozele incep s[ apar6 in a doua decadi
de vial[ qi ating maximum la 70 de ani' In
obstruclii brutale nu au timp sd se formeze,
miocardul respectiv este lipsit de aporrul nu-
tritiv qi bolnavul moare subit'
S-au descris anastomoze intre cele do-
u[ artere coronare, intre ramurile aceleia1i ar-
tere, intre coronarele gi vasele vecine, precum
$i anastomoze arterio-venoase" Anastomozele
intre vasele coronare se pot g6si in qanlul co-
ronar qi in apropierea v0rfului inimii. Ele sunt
78
de nivel capilar gi arteriolar, fiind insuficiente
in cazul in care obstruclia afec'teaz6' o ramurE
mai mare. Vase de legiturd de calibru mai ma-
re se gdsesc in septul interventricular, la vdrful
inimii, in mugchii papilari, qi la nivelul infundi-
bulului pulmonarei.
Anastomoze intre ramurile aceleiaqi
artere se stabilesc in plexul zubendocardic, la
locul de comunicare intre acesta 9i vasele mio-
cardice profunde, pe suprafala^fibrelor mus-
culare intre capilarele vecine. In ce priveqte
anastomozele cu vasele vecine, acestea sunt
rare. Ele s-au descris la nivelul vasa vasorum
ale aortei gi trunchiului pulmonarei, cu ramu-
rile din aa. mediastinale, pericardice, pericar-
dofrenice, toracicl internl, bronqice, esofagie-
ne. Acestea sunt localizate in grnsimea de pe
suprafafa corduiui qi in jurul orificiilor de des-
tn cord ale vaselor mari' Pornind de la
"hid"t"
existenla lor s-au preconizat o serie de metode
chirurgicale, care constau ?n implantarea
acestor vase ?n miocard, in pudrarea inimii cu
talc pentru a crea o hiperemie inflamatorie, sau
chiar plastii de epiploon mare sau de mugchi
pectoial mare. P0ni in prezent valabilitatea
acestor incercdri este discutatb'
Un tip aparte de anastomoze il prennth
comunicirile dintre aa. coronare 9i caviti$le
ventriculare. Ele pot fi arterio-sinusoidale, cu
diametrul de 50 - 250 rnicroni qi arterio-lumi-
nale al cdror diametru ajungp pdnd la 1 mrn'
vasele acestora din urm[ pistrdnd caracterul
de iirtere pdn[ la locul de deschidere in ventri-
cul. Eficienla lor este dovediti de faptul cb in
condifi experimentale bit[ile cordului izolat
pot fi ment'nute cca. 1 orl dac[ se asigurd per-
f""ia inimii cu o canul[ introdus[ in ventricul'
Circulalia colateral[ este deosebit de
bine reprezentald,in cazvrile in care a' corona-
ril stdngi are originea in trunchiul pulmonar'
in astfel de cazuri, la nou n[scut, tabloul clinic
este nnrt. Illterior, se pcate dezvolta o
circulalie colaterald bogatS, care sd permit[
supravieluirea chiar in condilii de efort fizic'
flri simptoame particulare. Moartea se poate
produce subit, uneori la vdrste avansate, ano-
malia fiind depistat[ ct ocazia necropsiei'
in sistoli circula.tia coronariand este
stinjenitd. Astfel, trecerea singelui prin ramu-
rile mari ale coronarelor, agezate superficial
este aproape complet oprit[ in perioada izo-
metric6. Acest blocaj temporar se datoreazb
comprimdrii vaselor profunde, reea ce face ca
sflngele si reflueze in cele superficiale,
opundndu-se curentului venit din aortd. In va-
sele profunde de calibru mic, circulalia nu se
opreqte complet, semnal8ndu-se numai doud
scbderi brugte ale debitului, care corespund
perioadei izometrice qi sfBrgitului expulziei
ventriculare. Deci, ca o particulantate distincti
de alte organe, miocardul are un flux predo-
minant in diastold.
Vasele coronare sunt bogat inervate
vegetativ. Ramurile lor mari primesc in
proporlie egal6, atdt fibre simpatice cdt gi para-
simpatice. Simpaticul produce vasodilatalie,
pe c6nd parasimpaticul vasoconstriclie. Dintre
mediatorii chimici, adrenalina are efect mode-
rat vasodilatator, probabil prin intennediul
substanlelor vasoactive eliberate in unna
intensificbrii metabolismului organului. in
schimb, acetilcolina are efect invers celui
scontat, fiind de asemenea vasodilatatoare.
Circi.rlalia coronariand este una din cele
mai scurte din organism, timpul de circulalie
fiind de 8 secunde. Acest timp este gi mai mult
scurtat in efortul fizic qi in anoxie. Anoxia
ac{ioneazd rapid gi intens, sporind de 5 ori flu-
xul coronarian prin vasodilatalie, consecutivl
cregterii ionilor de H qi histaminei. In efortul
finc, cre$terea circulaliei coronariene se
datoreazi at0t vasodilatafiei cdt gi cregterii
presiunii in aort[. Circulalia capilard din inima
este mai bogatl decdt in oricare alt organ. Fie-
care fibrl miocardicl este irigati de un capilar
propriu, acest raport de 1/1 fiind prezent qi ?n
inimile atrofiate. In hipertrofia cardiacd,
creqterea in volum a miocardului, nu este ur-
mat[ de creqterea numlrului de capilare. Deci
raporful numeric r[mdne acelagi, dar numdrul
de vase pe unitatea de suprafalS este scbzut,
ceea ce face ca inima sd aibl o irigalie insufici-
entd. Capilarele cardiace sunt aqezate paralel
cu fibrele cardiace. Anastomozele dintre
relelele capilare ale teritoriilor vecine sunt re-
duse.
Capacitatea mare de adaptare a cor-
dului la stresuri se datoreaz[ qi faptului ci nu
toate capilarele sunt deschise simultarq densi-
tatea celor deschise fiind mai mare in efortul
frzic. Cu vdrsta numdrul de capilare se reduce
prin obliterare. Se pare c6 sporirea de capilare
deschise in timpul efortului finc la tineri, s-ar
datora ADN, care se w*etlz;eazd in celulele
endoteliale ale qobolanului qi dup[ mattizare.
Debitul in teritoriul coronarian este foarte ma-
re dac[ ne referim la greutatea organului. El
reprenntl SYo din debitul cardiac in timp de
repaus. In efort fizic mwe poate ajunge la 2
Uminut, iar consumul de oxigen de cltre mio-
card sd echivaleze cu cel al intregului orga-
nism in repaus
Cirea 60Yo din sflngele venos al inimii
este colectat de sinusul coronar, prin afluenlii
sdi. Sinusul coronar (sinus coronarius) este
situat in partea stdngi a ganlului coronar pe
fala diafragrnatic[ a inimii superior de ultima
parte a a. circumflexe. El este inglobat in pe-
retele atriului sting, fiind din punct de vedere
embriologic un rest al canalului Cuvier st0ng.
Sinusul coronar se deschide in atriul drept (v.
configuralia interioarl a inimii). Debihrl sdu
sufer[ varialii, in funcfie de etapa ciclului car-
diac. Astfel, in a doua jum6tate a sistolei
atriale se inregistreazl o uqoar[ creqtere a
acestuia, datoritd compresiunii exercitate de
musculatura atriald asupra peretelui sinusului.
O creqtere mai mare a acestui debit apare in
V. Cordis
lnagna
Sinus
coronarius
V. Cordis
parva
Fig. 78 Venele inimii
79
sistola ventricularfi datoritl pompdrii singelui
din afluenlii sinusului sub acliunea contracfiei
ventriculare. La sfhrgitul sistolei ventriculare
aceast[ compresiune dispare qi fluxul prin tri-
butarele sinusului scade. Afluenlii sinusului co-
ronar sunt: v- oblic[ a atriului stdng, v. mare a
inimii, v. posterioari a ventriculului stdng, v.
medie a inimii qi v. micb a inimii.
Vena mare a inimii (v. cordis magna)
iqi face aparilia la v0rful inimii unde poate se
se anastomozeze cu v. interventriculard
posterioard. Ea pftrunde tn ganlul interven-
tricular anterior, trece peste bifurcalia a. coro-
nare stdngi gi pdtrunde apoi in segmentul stflng
al qanlului coronar, superior de a. cicumflex[.
tlltima sa parte trece impreunl cu qanful coro-
nar peste fala pulmonarb, pe fala diafragrnatic[
gi se varsl in extremitatea stdngl a sinusului
coronar. V. mare a inimii dreneaz* s0ngele ve-
nos din ambii ventriculi qi din atriul sting.
Vena oblicl a atriului stffng (v
obliqua atrii sinistri) se formeazl in apropierea
locului de v[rsare al w. pulmonare stf,ngi,
dupi care coboar[ pe peretele posterior al
atriului stflng pentru a se vdrsa ?n extremitatea
st0ngd a sinusului coronar. Originea acestei
vene se prenntd ca un cordon fibrozat numit
plica v. cave stingi (plica v. cavae sinistrae).
Ea reprezintd restul v. cave superioare stdngi,
perforeaz[ pericardul, ajungdnd in apropierea
v. intercostale superioare stdngi.
Vena posterioari a ventriculului
stffng (v. posterior ventriculi sinistri) trece
peste fala diafragmaticl a ventriculului stflng qi
se varsd in sinusul coronar, imediat la stdnga
v, cardiace medii. Uneori, se poate vdrsa in v.
mare a inimii. Ea dreneaz[ stngele venos din
peretele posterior al ventriculului sting.
Vena medie a cordului (v. cordis me-
dia) se aftd in $antLil interventricular posterior.
Ea se anastomozeazd la vdrful inimii cu v, ma-
re a inimii. V. medie a cordului se varsl in si-
nusul coronar, intre orificiile de v[rsare ale w.
mare qi mic[ ale inimii. Ea dreneazd sflngele
venos de la arnbii ventriculi.
Vena mici a inimii (v. cordis parva)
incepe pe fala sternocostali a inimii, in apropi-
erea marginii drepte. Ea intr[ in segmentul
drept al qanlului coronar de pe fala
diafragmaticd qi de regulb se varsi in sinusul
coronar. Uneori se poate virsa independent in
80
atriul drept, in imediata apropiere a orificiului
de deschidere a sinusului. Tributarele sinusului
ooronar pot avea valwle incornplete, de obicei
la locul de vdrsare.
Circa 4AYo din sdngele venos al inimii
este drenat prin venele anterioare gi prin ve-
nele mici ale inimii, care se deschid direct in
cavitdlile inimii. Astfel, w. anterioare ale
inimii (w.cordis anteriores) adun[ sAngele
venos de la peretele anterior al ventriculului
drept. Ele iqi fac aparilia pe fala antenoarh a
acestuia, in apropierea rnarginii drepte a inimii.
Dupd ce incruciqeaz[ segmentul drept al
qanlului coronar de pe fala sternocostal[ se
varsd in atriul drept prin orificii numite
foramine, Vv. mici ale inimii (w cordis
minimae) se formeaz5 ?n grosimea miocardului
celor patru cavit61i, fiind mai numeroase in
atrii decdt in ventriculi, qi mai multe in ventri-
culul drept dec6t in cei sting" Ele se vars[ in
cavitElile inimii prin orificii numite foraminule.
Se pare cA aceste vene se pot suplea in oareca-
re m[sur5 arterelor coronare in obstru4ii lente
ale acestora. Pe de altA parte, ele stabilesc co-
municarea intre sinusul coronar gi tributarele
mari ale acestuia" avf,nd astfel rolul de canale
de derivalie a stngelui venos. Cercetbrile de
microangiografie au evidenfiat bogi$a
anastomozelor dintre vene, a anastomozelor
arterio-venoase prectrm gi dintre w. inimii gi
vasa vasonrm ale aortei gi trunchiului pulmo-
narei.
' LIMFATICELE INIMtr - au originea
in cele trei straturi ale acestuia formflnd relele
dense anastomozate intre ele. Vasele de origi-
ne au calibml mare qi spre deosebire de co-
lectoarele mai mari sunt avalvulate. Limfati-
cele atriale sunt mai reduse ca numdr. Ele se
pot v[rsa fie in trunchiurile colectoare ale ini-
mii, fie direct in gg. din jurul v. cave inferioa-
re, in gg. traheobrongici, sau mediastinali ante-
riori. Rainer a descris un colector propriu
pentru auriculul stAng.
Ventriculul stflng qi partea situati la
dreapta qanlului interventricular anterior a ce-
lui drept dreneazi in 2 - 3 trunchiuri stdngi.
Unul din acestea se gdseqte in $anlul
interventricular anterior, dupl care trece in cel
coronar, unde primegte un vas care a parcurs
qan,tul interventricular pbsterior Apoi urcd in-
tre trunchiul pulmonar gi atriul st6.ng pentru a
 se v6rsa in gg. traheobronqici. md au originea in coarnele laterale ale miduver
Fafa diafragmatic[ a ventriculului drept -
toracice (T+ Ts) gi fac sinapsd cu aI doilea
qi partea din atriul stdng dreneazd,limfaintr-un neuronin primii patru ganglioni toracici.
trunchi limfatic drept. Acesta are originea pe Fibrele parasimpatice provin din n. vag
fala diafragmaticd a inimii, trece in segmentul prin rr.^cardiace cervicale superioare $ infe-
drept al $antuiui coronar de pe fata rioare. In torace toate aceste ramuri formeaz[
sternocostalS, perforeaz[ pericardul anterior plexul cardiac (plexus cardiacus) situat la ba-
de aort[ pi se vars[ in gg. mediastinali anteri- za inimii. Componentele acestuia sunt dispuse
ori. intr-un plan superficial sau anterior gi attul
Colectoarele limfatice ale inimii se pot profund sau posterior. Planul superficial se
virsa direct in gg amint$ mai sus, sau dupd gdseqte in jurul primelor doud p6rfi ale aortei
stafie prealabil[ in gg. intermediari descriqi de toracice, intre acestea qi trunchiul puknonar.
Reiner. Aceqtia sunt situali subepicardic, ante- Planul profund este situat intre bifurcalia trun-
rior de aorta ascendentf, intre orificiile de des- chiului pulmonar gi a traheei precum qi in
chidere ale w. pulmonare sau postero-lateral apropierea v. cave superioare. Flexul cardiac
de trunchiul pulmonar. coqtine gg. cardiaci (gg. cardiaca). Dintre
IIYERVATIA INIMII este vegetativd. ace$tia, gg. descrigi de Wrisberg se afl6 intre
Fibrele simpatice provin din lanlul cervical prin arcul aortic qi bifurcafia trunchiului pulmonar.
nn. cardiaci cervicali superiori, mijlocii gi infe- Partea superficiall a plexului este formatl in
riori gi din lan1ul toracic prin nn. cardiaci to- special din rr. cardiace superioare ale n. vag qi
racici (nn. cardiaci thoracici). Acegtia din ur- din nn. cardiaci cervicali superiori. Din plexul
cardiac pleacd fibre care
formeaz[ o retea de-a lungul aa.
coronare, irnpreun6 cu care
ajung in inim[. De-a lungul a.
coronare stangi predomin[ fi-
brele provenite din partea pro-
fundd a plexului cardiac. Ele
f{Vogrus
sunt destinate atriului gi ventri-
culului stCIng. Fibrele pentru
R.Cordidcus sup. atriul 5i ventriculul drept ajung
pe calea a. coronare drepte,
'N CanCiacus avdnd originea in special in
cervrcalis partea superficiald a plexului
R.Cqrdiacus supeftor
nedius cardiac. Unele ramuri destinate
R.Cardioats felei diafragmatice ajung pe ca-
in{erior
lea mezourilor inimii.
A.Carotis
comnlunls in interiorul organului se
dex! ra formeazd plexuri: subendo-
cardic, subepicardic qi intra-
A.Sutr',lovia miocardic. Acestea conlin gan-
dextra glioni in care se realizeazd si-
napsa intre primul pi al doilea
neuron de pe salea n. vag.
Microganglionii sunt situaJi in
PIerus
cqrdiocrrs special subepicardic, tn muscu-
latura atriilor, in jurul osliilor
venoase, in fasciculul atrioven-
tricular, in dreptul qantului ter-
minal gi al celui soronar posteri-
Fig. 79 Inervapia inimii or. Filetele pleac[ de la aceste

81

r---
plexuri, stabilesc jonct'unea cu miocilii cardi-
aci. Mocardul atriqLnodul sino-atrial gi partea
superioar[ a celui atrioventricular primesc at0t
inervalia simpaticd cflt gi parasinnpaticl. Nodui
sinoatrial primegte ramuri dirt vagul gi simpati-
oul de fte patt€a dreapti" pe cf,nd nodul
atrioventricular din vagul gi sirnpaticul de
partea tf;ngE. Mocardul ventricular qi fasci-
culul afiioventricular au numai inervat'a sim-
patic*.
Dup[ oum s-a aritat, lezutul cardioex-
citator are rohrl de a genera ccntra{iile cardi-
ace, nervii exrrinseci, adaptf,rrtl activitatea ini-
mii la cerinlele organismului. De aceea
seqionarea nervilor inimii nu zuprimi
contrac$ile cardiace. Ramurile cardiace ale n.
vag conlin fibre cardiomoderatoare, pe c0nd
cele simpatice fibre cardioacceleratoare. Am-
bele compotente vegetative conduc de aserne-
nea gi aferenFle, respectiv stfunulii senzitivi de
la inim6.

82