Sunteți pe pagina 1din 28

Prof.

Ileana Constantinescu
Istoric
 Primul transplant realizat cu succes—1960
 30.000 - 40.000 transplanturi realizate
anual la nivel mondial
 >20,000 pacienti au supravietuit >5 ani
Sursa grefei
 Allogeneic: de la alta persoana
 Singeneic: de la un geaman identic
 Autolog: de la pacient

 Alegerea grefei se bazează pe:


 tipul bolii
 starea pacientului
 sănătatea si compatibilitatea donatorului
Transplantul autolog
 Nu există dovezi ale bolii în testele de sânge sau maduva
osoasa
 Mortalitatea legata de transplant (TRM) este mai mica in
transplantul autolog (<5%)
 Ratele de recidivă a bolii sunt mai mari, în funcție de boală
 Absența efectului de grefa contra tumora
Transplantul allogen
 TRM mare (30-50%)
 Rate mai mici de recidivă din cauza efectului de grefa contra
tumora
 Risc de boala de grefa contra gazda

 Donatori inruditi potriviti (frați)


 25% șanse ca un frate sa fie potrivit

 Cu cat un pacient are mai multi frati, are mai multe șanse de a
gasi un donator potrivit
Boala de grefa contra gazda
 Aceasta boala apare atunci cand o grefă străină competenta imunologic, care
conține celule T, reacționează împotriva antigenelor MHC ale unei gazde
compromisa imunologic.
 În general, preocupările cu privire la rezultatul transplantului sunt directionate
intr-un singur sens, și anume potențialul sistemului imunitar al primitorului de
a respinge un transplant. O inversare interesanta in direcția răspunsului imun
se produce atunci când celule imunocompetente (celule splenice) sunt
transplantate într-o gazdă al cărui sistem imunitar nu funcționează in mod
adecvat (iradiat) și este, prin urmare, imunosupresat.
 În acest caz, rezulta un fenomen cunoscut sub numele de boala de grefa
contra gazdă, în cazul în care grefa imunocompetenta conduce un atac
imunologic împotriva gazdei, uneori cu consecințe fatale.
 Boala de grefa contra gazdă este, prin urmare, de interes special în cazurile de
transplant de măduvă osoasă, în cazul în care celulele imunocompetente T
pot direcționa un răspuns de rejet al grefei impotriva antigenelor MHC ale
gazdei.
Tipizarea HLA
 Tipizarea HLA a devenit fezabila din 1960
 MHC este localizat pe cromozomul 6
 Moștenit ca haplotipuri
  exista 1 din 4 sanse ca un frate sa fie identic
Alelele HLA
 Polimorfismul HLA-ului este bine cunoscut.

 Polimorfismul HLA se reflecta prin substituirea alelică a


resturilor de aminoacizi în lanțurile polipeptidice, în
special la nivelul domeniilor externe care conțin situsul de
legare peptidic.

 Aceasta afectează spectrul de peptide antigenice


prezentate de diferitele tipuri alelice ale moleculelor HLA
și răspunsul celulelor T.
Genetica HLA este complexa
 Polimorfism HLA

 Exprimarea polimorfismului HLA -Tipizare

 Grefa transplantata reprezintă o sursă continuă de alele HLA,


care pot determina un răspuns de respingere, în orice moment
post-transplant.

 Potrivirea HLA poate avea un efect dual asupra rezultatului


transplantului: reduce rejetul dar, pe de alta parte, poate
favoriza alte mecanisme de lezare a alogrefei, HLA dependente.
Potrivirea HLA
 6/6, 8/8 sau 10/10
 Locusul HLA este localizat pe cromozomul 6
 HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-DR, HLA-DQ, HLA-DP
 Incompatibilitatea ABO nu este cauza de excludere
Interpretarea rezultatelor
Primitorul D.F. Donatorul D.C.
HLA HLA
A 02-24 A 02-24

B 18-18 B 18-18

C 07-07 C 07-07

DRB1 11-13 DRB1 11-13

DQB1 03-05 DQB1 03-05

KIR – B4 genotype KIR – B4 genotype

KIR –2DL1, 2DL2, 2DL4, 2DL5B, 2DS2, KIR –2DL1, 2DL2, 2DL4, 2DL5B, 2DS2,
2DS3, 2DS4004, 3DL2, 3DL3, 3DS1, 2DS3, 2DS4004, 3DL2, 3DL3, 3DS1,
2DP1, 3DP1 2DP1, 3DP1
Interpretarea rezultatelor
Primitorul A.C. Donatorul C.R.
HLA HLA
A 03-24 A 03-24
B 18-44 B 18-44
C 05-12 C 05-12
DRB1 16-16 DRB1 16-16
DQB1 05-05 DQB1 05-05
DPB1 02-05 DPB1 02-05
KIR – B4 genotype KIR – B4 genotype
KIR –2DL1, 2DL2, 2DL4, 2DL5B003-006, KIR –2DL1, 2DL2, 2DL4, 2DL5B003-006,
2DS3, 2DS4, 2DL1, 3DL2, 3DL3, 2DP1, 2DS3, 2DS4, 2DL1, 3DL2, 3DL3, 2DP1,
3DP1003 3DP1003
Interpretarea rezultatelor
Primitorul F.C. Donatorul F.E.
HLA HLA
A 02-03 A 02-03

B 07-40 B 07-40

C 01-03 C 01-03

DRB1 04-10 DRB1 04-10

DQB1 03-07 DQB1 03-07

KIR – A genotype KIR – A genotype

KIR – 2DL1, 2DL3, 2DL4, 2DS1, 3DL1, KIR – 2DL1, 2DL3, 2DL4, 2DS4, 3DL1,
3DL2, 3D33, 2DP1, 3DP1 003 3DL2, 3DL3, 2DP1, 3DP1 003
Eligibilitate
 Varsta< 65
 Autolog, mini-alogrefa
 Varsta < 55
 Alogeneic mieloablativ
 Excluderi:
- Insuficienta cardiaca cronica, diabet zaharat necontrolat,
infecții active, insuficiență renală
Indicatii pentru transplantul autolog
 Mielom multiplu
 Limfoame non-Hodgkin
 Boala Hodgkin
 Leucemie acuta mieloblastica
 Neuroblastom
 Cancer ovarian
 Tumori cu celule germinative
 Boli autoimune
 Amiloidoza
Indicatii pentru transplantul alogeneic
 Leucemia acuta mieloblastica (AML)  anemie aplastică
 Leucemia acuta limfoblastica (ALL)  Hemoglobinuria paroxistica
nocturna (PNH)
 Leucemia mieloida cronica (CML)
 Anemia Fanconi
 Sindrom mielodisplazic (MDS)
 Sdr. Blackfan-Diamond
 Boli mieloproliferative (MPD)
 Talasemia majora
 Limfoame non-Hodgkin (NHL)
 Anemia cu celule in secera
 Boala Hodgkin
 SCID
 Leucemia limfatica cronica (CLL)
 Boala Wiskott-Aldrich
 Mielomul multiplu
 Erori înnăscute de metabolism
 Leucemia mieloida cronica juvenila
Tratamentul de pregatire preTx
 Mieloablativ
– Doze mari de chimioterapie +/- iradiere corporeala totala
– Tinteste 3 directii:
 Eliminarea malignitatii
 Imunosupresie pentru a permite acceptarea grefei
 Scăderea efectului de grefa contra gazdă
Tratamentul mieloablativ
 Este cel mai frecvent tratament administrat in pregatirea
preTx
 Terapia se bazează pe tipul de boala
 Ciclofosfamida / iradiere corporeala totala (ICT)
 Busulfan / Ciclofosfamida
 Alte medicamente: Etoposid, BCNU, citarabina, melfalan
 Efect de grefă contra leucemiei la donatorii alogeni

 Celulele stem sunt esențiale pentru a restabili functia


măduvei
Sange din cordonul ombilical (UCB)
 Primul transplant UCB (Umbilical Cord Blood) in urma cu 16 ani
 Copil cu anemie Fanconi

 Doza de celule necesare este calculata in functie de greutatea


primitorului
 2 x 107 celule nucleate/kg

 1.7 x 107 celule CD 34+ /kg

 un transplant UCB cu potrivire 4/6 dar cu celule suficiente are un


rezultat similar cu un transplant de la un donator neinrudit, cu
potrivire HLA 100% sau un singur mismatch.
Sange din cordonul ombilical
 Sub forma crioprezervata
 Numar mic de celule stem  la adulti se administreaza mai multe
unitati
 Incidenta crescuta a esecului de grefare
 Risc mai mic de GVHD
 Gradul de potrivire nu este la fel de strict
 Mortalitatea legata de transplant (TRM) nu este diferita de MUD
 Poate fi folosit in condiții mieloablative sau nonmieloablative (pe
un studiu clinic)
Complicatii precoce
 Mucozită
 Sindromul obstructiv sinusoidal (VOD)
 Retenție de lichide, icter, hepatomegalie
 Infectii legate de transplant
 Leziuni la nivelul gurii, intestinului și pielii
 Neutropenie prelungită
 Pancitopenie
Masa eritrocitara (ME) și transfuzii de trombocite
Antimicrobiene cu spectru larg
Antifungice dacă febra este prelungită (>3-5 zile)
 Boala de grefa contra gazda
 GVHD acută pana in ziua 100 postTx
 Piele, tract gastro-intestinal, ficat
GVHD
 In boala GVHD, limfocitele imunocompetente provenite de la donator
reacționează cu moleculele HLA incompatibile de pe celulele
primitorului și induc răspunsuri inflamatorii în țesuturile gazdei, cum
ar fi pielea și tractul gastrointestinal.

 Allorecunoașterea HLA directa și indirecta mediaza reacțiile GVHD


dacă celulele imunocompetente ale donatorului recunosc antigenele
incompatibile ale primitorului.

 In timpul infectiei, antigenele microbiene sunt procesate de către APC


și prezentate, prin intermediul moleculelor HLA, celulelor T citotoxice
care activeaza și reacțiile inflamatorii DTH-like în alogrefa.
Complicatii
Rejetul grefei
 Boala gazdă versus grefă (HVGD)
 Afectarea poate fi indusa si de catre medicamente
 Infecții virale: CMV, HHV-6 si 8
Pneumonia interstițială
 hemoragie alveolara difuza
 Prea puține celule stem in grefon
 Sdr. de detresa respiratorie acuta (ARDS) adesea cauzat de
CMV
Complicatii intarziate
 GVHD cronica
 sclerodermia sau sindromul Sjogren
 bronsiolita
 keratoconjunctivita
 sindrom de malabsorbție
 colestaza
 strictură esofagiană
Complicatii tardive
Tumorile secundare
 Leucemii acute, tumori solide, sdr. mielodisplazice
 Apar la luni sau ani dupa transplant
 Incidenta crescuta daca primitorul a fost iradiat preTx

Infecții tardive
 Bacteriene, fungice, virale
 Apar la luni după transplant
 Asociate cu GVHD
 Necesitatea repetarii vaccinării  Pneumovax, Hepatita B, gripa
Hemophilus B, poliovirus, difterie/tetanos, gripa
Infectia HHV6 la pacientii cu transplant de
celule hematopoietice
 Herpesvirusul uman 6 (HHV-6) este un membru al genului Roseolovirus, subfamilia beta-
herpesvirus, de virusuri herpetice umane. Există două specii distincte: HHV-6A și HHV-6B, clasificate
pe baza proprietăților biologice și secvențelor genomice.
 Marea majoritate a infectiilor primare și evenimentelor de reactivare sunt datorate HHV-6B. HHV-
6B infecteaza majoritatea copiilor în primii trei ani de viață și, la fel ca alte virusuri herpetice, după
infectia primara se instaleaza latența. HHV-6B se poate reactiva la gazdele imunocompromise, în
special după transplant alogen de celule hematopoietice (HSCT). Encefalita este manifestarea clinică
ce apare ca urmare a reactivarii HHV-6 la primitorii de HSCT alogen și poate duce la cresterea
morbiditatii. Se cunoaste foarte putin despre epidemiologia sau implicațiile clinice ale HHV-6A.

EPIDEMIOLOGIE
 Reactivarea HHV-6 apare la 30 -70 % din pacientii care au suferit un transplant alogen de celule
hematopoietice (HSCT), dar encefalita apare doar la o mică parte a acestor pacienti. Reactivarea
HHV-6 se manifesta adesea prin cresterea viremiei HHV-6 și apare, de obicei, la 2-4 săptămâni post-
transplant.
 Factori de risc - factorii demografici si clinici pot influența riscul reactivarii HHV-6. De exemplu,
primitorii unui transplant alogen au un risc mai mare de reactivare a HHV-6 decât primitorii de
HSCT autolog; in randul primitorilor de HSCT alogen, cei care primesc transplanturi de la donatori
neinruditi sau cu un HLA nepotrivit au un risc deosebit de crescut.
Registrul Roman de CSHP
 Primele probe în anul 2003 in cadrul LAM II, I.C.Fundeni
 EFI acreditat în 2006
 Contine detaliile donatorilor de celule stem din cordonul
ombilical și donatorilor din Moldova, Transilvania, Banat,
Dobrogea, Muntenia.
 Trebuie să continue să recruteze mai mulți donatori, în special
din comunitățile etnice
 ADN-ul HLA este tipizat la 2 digiti pentru HLA A, B, C, DRB1 și
DQB1
 Registrul National de CSHP si-a inceput activitatea in anul
2011.
Bibliografie
1. Rodey Glenn E : HLA beyond tears. Introduction to human histocompatibility, second
edition, De Novo,Inc.Durango,CO, 2000.
2. Tsongalis Gregory J, Coleman William B :Molecular Diagnostics a training and study
guide, AACC Press,2002.
3. Battler Alexander, Leor Jonathan, Eds, Stem Cell and Gene-Based Therapy, Frontiers in
Regenerative Medicine,Springer - Verlag London Limited.
4. Wood Peter : Understanding Immunology, second edition, 2006.
5. Cant Andrew J, Galloway Angela, Jackson Graham :Practical Hematopoietic Stem Cell
Transplantation, Blackwell Publishing Ltd. 2007.
6. Forsythe John L.R :Transplantation, Fourth Edition, Saunders Elsevier, 2009.
7. Ileana Constantinescu : Imunologia transplantului, Editura Universitara "Carol
Davila", Bucuresti, 2009.
8. Jorde Lynn B,Carey John C, Bamshad Michael J : Medical Genetics, Mosby
Elsevier,2010