UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“CAROL DAVILA” din BUCUREȘTI

____________________________________________________________________
DIRECŢIA SOCIAL NR. ................. / ............................................. 2016

SE APROBĂ: TX.  ; A II-a fac.  ; CPN  ; CP-LEI  ; CPV 

Cămin …………… camera ………

CERERE DE ÎNSCRIERE ÎN CĂMIN

NUME/ PRENUME...................................................................................................................
FACULTATEA ……………………………………… AN STUDIU (2015-2016) .................
Nr. Matricol ............... Nr. telefon-acasa ............................ mobil ..........................................
Buletin de Identitate Seria ........... Numărul .......................................................................
Paşaport Eliberat de Poliţia ............................ la data de ..............................
(ptr. străini) Cod numeric personal ......................................................................
Cont IBAN ........................................................................................
Banca ..................................................................................................
Adresa e-mail ....................................................................................
Domiciliul din provincie: Str. ................................................................. Nr. ...........................
Bl. .................. Ap. ............. localitatea..............................................
Judeţul ...............................................................................................
Ţara, Oraş – pentru străini ........................................................................... Sex: M. ⃞ F.⃞
Am locuit în cămin ............................ camera ....................... în anul universitar 2015-2016
Cerere pentru cămin ......................... camera ....................... în anul universitar 2016-2017
Opţiuni (cu cine doresc să locuiesc în cameră ) ......................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Declar pe propria mea răspundere că datele sunt reale şi îmi asum conţinutul acestora.
Declar că sunt de acord cu conţinutul condiţiilor generale de prelucrare şi utilizare a
datelor cu caracter personal în scopul desfăşurării activităţii universitare.

SEMNĂTURA DATA
............................................. .................................

Autentificarea cererii de către personalul Direcţiei Social.

Semnătura
Administrator Financiar (Patrimoniu)
....................................

Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila” din București

Strada Dionisie Lupu nr. 37 București, Sector 2, 020022 România, Cod fiscal: 4192910 
+40.21 318.0719; +40.21 318.0721; +40.21 318.0722
www.umfcaroldavila.ro