FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE Timp necesar pentru completarea

formularului:
(nr. şi data înregistrării la unitatea care primeşte cererea)  Minim: 2ʼ00“
Mediu: 3ʼ00“
S-a eliberat Certificatul de integritate comportamentală Maxim: 5ʼ00“
Seria _______ numărul ________________data ___________________

CERERE

pentru eliberarea certificatului de integritate comportamentală

Subsemnatul (numele de familie): VLAD, prenumele DANA-MARIA, numele anterior CUREA DANA-MARIA, fiul/fiica

lui LIVIU şi al/a ELENEI, născut(ă) în anul 1994 luna 04 ziua 17, în BISTRITA, judeţul (sectorul) BN, cu domiciliul în

SEBES, judeţul (sectorul) ALBA, str. NICOLAE BALCESCU nr. 19, bl. ____, ap. ___,
2

Posed actul de identitate seria AX nr. 756845, CNP 2 9 4 0 4 1 7 0 6 0 0 1 5

Solicit eliberarea unui certificat de integritate comportamentală, acesta fiindu-mi necesar pentru

CONCURS TITULARIZARE INVATAMANT.

Declar pe propria răspundere că nu am avut şi nici nu am folosit alte nume şi date de identificare în afară de cele

înscrise în prezenta cerere şi îmi exprim acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal 1.

    Semnătura ____________________ Rezultatul verificării

    Data 17.06.2020

1
Colectarea şi prelucrarea datelor cu caracter personal se fac în scopul eliberării certificatului de integritate comportamentală şi al întocmirii unor
situaţii statistice anonimizate.