LUXATHLE TRAUMATICE ALE SOLDULUL Luxatiile traumatice ale soldului pot fi definite 2 0 pierdere completa a relatilor normale dintre capul femural si cotil, raporturi atat de stranse din punet de vedere anatomic si biomecanic. Anatomic, articulatia coxofemurali este de sferoidal (enartroza), cu. conducere ligamentara. gi trei_ grade de libertate de migcare: flexie-extensie, abductic-adductie si rotatie inten —rotatie externa. Spre deosebire de artculatia umérului, soldul este ‘mult mai stabil si asigura functiile caracteristice membrului inferior de static’ si de mers. Stabilitatea articulatiei soldului este realizati de factori ososi (configuratia extremitaqilor osoase), _capsulo- Jigamentar si muscular Capul femural, care reprezinti 2/3 dintr-o sferi, cu diametrul de 40-56 mm, se articuleazé cu acetabulul dowd suprafete ale articulatiei, curbe reciproc, firi a fi insa perfect paralele, datorit faptului si capul femural nu este o sfera perfecta, avind mai multe diamete. Cele dowd suprafee articulare aproximativ concentrice sunt unite de o capsula intarita de ligamente foarte rezistente la tractiune — ligamenwl ilio-femural (Bertin) cu cele doua fascicole ilio-pertrohanterian, cu directie oblica, cu rol de limitare a extensiei, rotatiei exteme gi abductiei; si ilio-pretrobantinian, cu directia aproape vertical, cu rol de limitarea extensiei, deci rol in pozitia mentinerii ortostatice, cel m: Putemnic din organism, rezista la forte de 3,5 KN, ligamentul pubo-femural, ligamentul ischio- femural, ligamentul inelar (sau zona orbiculatis) 0 condensare a fibrelor circulare profunde ale capsulei, solidarizeaz cele trei ligamente de mai sus si ligamentul rotund intraarticular. Acest aparat capsulo-ligamentar este foarte puternic, deoarece trebuie si réspunda la o gam mare de solictiri in toate planurile, ligamentele actionind ca factor stabilizator, in sensul unui control al miscarilor. In pozitie de_rectitudine, acestea stau intr-o stare de tensiune. in momental jn care miscarea de extensie se amplifici, datoriti ispozitiei lor spiralate, toate ligamentele se tensioneazd prin accentuarea spiralarii, banda verticala a ligamentului in Y Bertin-Bigelow find tensionati cel mai mult. in aceasta situatie, articulatia beneficiazi de doua caracteristici 556 este impiedicata bascularea posterioara a bazinului, lucru esential pentru ortostatism si spiralarea ligamentard, creste coaptarea articular prin aparitia unei forte cu directia medial ce tinde Si aplice mai bine capul femural in cavitatea acetabulara, in flexie, toate ligamentele se relaxeazé, flexia soldului implicénd o pozitie instabila a articulatei Rolul de factor stabilizator activ al articulatiei soldului, al musculaturii periarticulare este strins legat de directia actiunii rezultantei fortei lor, dact directia rezultantei fortei este paralela cu directia colului femural, prin contractie muschii vor aplica mai bine capul femural in cavitatea acetabular Indeplinesc aceste conditii de .coogptori” ai soldului —muschii —pelvitrohanterieni — scurti posteriori, precum si muschii fesieri mijlociu si mic, cu 0 important component de coaptare, In opozitie, ceilalti muschi (abductori, flexori — psoas ~ iliac) au tendin(a s@ luxeze capul femural cu atit mai mult cu edt pot exista insuficiente ale plafonului cotilului congenital sau dobindite prin ‘traumatisme (fracturi marginale ale cotilului) si care pot fi evaluate prin coxometrie. in acest fel, misurarea unghiului de acoperire (Wiberg) si a uunghiului complimentar cefalo-acetabular medial, care impreund corespund suprafefei_portante cefalo-acetabulare, sau al unghiului de inclinatie HTE (Hilgenreiner), aduc un plus de informatie radiologicé asupra stabilitatii osoase articulare normale a soldului Un parametru radiologic care indica © pozitie normal @ capului femural in acetabul este arcu! cervico-obturator al lui Shenton, Determinatile coxometrice devin foarte impor- tante in special dupa reducerea luxatiei traumatice coxofemurale, elimindnd astfel subiectivismul in aprecierea uneori a reducerii Etiologi O Iuxatie traumaticd de sold este intotdeauna consecutiv’ unui taumatism violent, asa cum rezulta din accidentele de circulatie, cAderile de la mare iniltime, accidentele in mine, cauze care duc uneori la aparitia lor in cadrul unui politraumatism, ‘Mecanismul de producere Este obignuit indirect, trraumatismul, cum se impli in accidentele de circulatie, actioneaza inaxul coapsei ce se afli in flexie si adduct forteazi capul femural si se luxeze posterior in fosa iliacd externa, O alta eventualite, in cazul accidentelor in mine, luxatia se produce prin actiunea traumatismului dinapoi-inainte. in aceasta eventualitate, coapsa este flectati, inst obignuit nu si in adductie mare, capul femural se luxeaz& posterior, asociindu-i-se si 0 fracturd parfialt de sprinceana cotiloida acd in momentul actiunii traumatismului coapsa se afl in abductie accentuati, capul femural se luxeazi anterior, iar dac& coapsa este numai in ugoari abductie, se poate produce 0 luxafie central — 0 protuzie a capului in bazin, cu fractura acetabulului jin general, mecanismul de flexie fortata prealabili a coapsei pe bazin, combinaté cu 0 rotatie interna si adductie se intilneste in luxatiile posteriore, iar combinat cu rotatie exten’ si abductie se intilneste in Iuxatiile anterioare Anatomie patologica Capul femural nu poate fi luxat din cavitatea cotiloida decit rupind mai intai ligamentul rotund sau smulgéndu-I cu un fragment osos din cap sau cotil. Fiind in flexie fortata, destinde capsula prin care capul femural iese, crednd o bresa la partea sa inferioara. in functie de integritatea ligamentului Bertin si de contractia musculara, din aceasta pozitie instabilé capul femural se deplaseaza fie inapoi cu asocierea unei migcZri de adductie, fie inainte cu asocierea unei miscéri in_abductie, igamentul reprezentind axul de miscare. a. b. Practic, dupa pozitia pe care 0 ocupa capul femural luxat in raport cu cavitatea cotiloi Juxafiile se impart in (figura 8.20): —luxatii posterioare, cele mai frecvente, subdivizate in luxatii inalte sau iliace, capul ascensioneaza inapoia cotilului, ocupind fosa iliacd externa, si luxatii joase sau ischiatice, capul femural este in contact cu spina sciatica — Iuxatii_amterioare — inalta,_ilio-pubiani ;pul femural fiind situat inaintea” ramurii orizontale a pubelului (sub muschiul psoas — iliac), sau joasi, Iuxasia obturatoare, capul femural fiind situat inaintea gaurii obturatoare. Leziunile asociate sunt frecvente ~ osoase, fracturi ale sprincenei posterioare a cotilului, fracturi ale femurului de aceeasi parte ~ cap col, masiv trohanterian, sau diafiza, leziuni ale partilor moi muschii ~ patrat crural, gemeni, tendonului obturatorului intern adesea dilacerati, precum gi leziuni ale nervului sciatic. ptomatologia Subiectiv bolnavul are dureri vii in regiunea soldului si impotent functionala total a membrului inferior. Obiectiv, membrul inferior ia © atitudine vicioasa, care variaza in raport cu forma anatomo-patologica a luxatiei. in luxatia posterioard inalta (iliacd) (figura 21) membral este in extensie aproape completd, in adductie si rotajie interna. Capul femural se palpeazi in fosa iliacd externa, marele trohanter ascensioneaz’ deasupra _liniei _Nelaton-Roser, scurtarea poate atinge 6-7 cm, iar miscarile de abductie si rotatie externa sunt imposibile. ) c. d Figura 8.20, Schema luxatilortipice de gold [14]. 557' \ Figura 8.21. Luxatie iliaca (posterioardinalt) [14 In huxafia posterioard joasé (ischiatica) (figu- ra 8.22) membrul inferior este in flexie de 90 rotatie interndé si adductie. Genunchiul atinge coapsa membrului opus. Soldul este blocat, flexia coapsei nu poate fi corectata decit prin accentuarea lordozei lombare. Migcarile de abductie si rotatie extend sunt imposibile. Capul femural se palpeaza deasupra si inapoia ischiomului. Scurtarea membru- lui poate atinge 3-5 em si se pune in evidenti flectand si coapsa sindtoas’ la 90° pe bazin, in Juxatia anterioré inalté (pubiand) (figu- ra 8.23) membrul inferior este in reactitudine, rotate extem’ si abductie accentuat. Capul femural se palpeazi sub arcada _femurala. Scurtarea este doar de 1-2 em. Miscirile de adductie si rotatie interna sunt imposibile. in Juxatia anterioard joasdé (obturatoare) (figura 8.24) membrul inferior este in pozitie de flexie accentuati a coapsei, abductie si rotajie externa, Genunchiul se proiecteaza in afara, iar pe fata interna se evidentiaza clar coarda muschilor adductori, Membrul inferior este alungit si bolnavii pot acuza dureri si parestezii in partea superioara si intend a coapsei prin compresiunea nervului obturator de cdtre eapul femural luxat. 558 Figura 8.22, Luxajeischatid (posterioars joas8) [14] Figura 8.23. Luxatie pubiand (anterioara inal) [14]. Astizi, aceasta descriere .clasica” a Iuxatiilor traumatice ale soldului poate s4 nu mai fie intinita in toate cazurile deoarece violenta traumatismului asociazi luxayia si unei fracturi a sprdncenei cotiloide sau chiar transcotiloidiana, urmati. de ‘modificarea pozitiilor vicioase descrise mai sus. Radiografia de fafa a bazinului este obligatorie pentru edificarea diagnosticului gi