111.29. PARALIZIA CEREBRALA. GENERALITATI PAUL BOTEZ DEFINITIE. TERMINOLOGIE In 1860 chirurgul englez William Little a facut prima descriere medical a unei afectiuni dificile care afecteaz copii in primi ani de viata, cauzind spasme musculare la nivelul membrelor inferioare $i in mai mic masura la nivelul membrelor supe- Tioare. Afecjiunea, mult timp. numita boala Little, Corespundea termenului actual de paraplegie spas- tica. Paralizia cerebral, cerebral palsy, a autorilor anglo-saxoni sau infirmitatea motorie de origine cerebral (IMOC) a autorilor francezi reprezinta un termen generic care descrie un grup de boli cronice afectand controlul migcdrii_ si care apare in pri ani de viata. Termenul de cerebral se refera la cele doua emisfere cerebrale, iar termenul de paralizie descrie orice leziune care afecteaz& controlul migc3- filor corpului. Aceste afectiuni nu sunt cauzate de leziuni la nivelul mugchilor ori nervilor. Din contra, dezvoltarea anormal sau lezarea arillor motorii cerebrale distruge capacitatea creierului de a con- trola adecvat miscarea gi postura. Termenul de IMOC grupeaza toate formele clinice si afectiunile asociate. O alta terminologie consaoraté — infirmi- tatea motorie cerebral (IMC) este mai restrictiva, Pentru c& ea presupune un coeficient intelectual Normal sau subnormal, fapt care imbunatateste Prognosticul. Sintetic, paralizia cerébralé a fost definité la Berlin, in 1966, si Edinburgh, in 1969, ca .o ezordine ireversibilé permanenta si neimuabild a Posturii si a mobilitéfii datoraté unei disfunctii a creierului inainte ca dezvoltarea sa interna sa fie completa" (5). Altfel spus, paralizia cerebrala este 0 encefalo- patie nonprogresiva $i neereditara, aparuta in pe- rioada pre--sau perinatal, caracterizaté prin altera- rea in grade variabile a funcfillor motorii senzitive i intelectuale. Simptomele paraliziei cerebrale se regasesc intr-un spectru cu severitate variabilé. Un individ cu paralizie cerebral poate avea dificultati la efec- tuarea migc&rilor fine, cum ar fi scrisul sau taiatul cu foarfecele, poate avea probleme de echilibru, poate avea migcari involuntare (spastice, necontro- late ale mainilor) sau poate avea hipersalivatie ne- controlat. Simptomele diferd de la o persoand la alta si se pot chiar schimba la acelasi individ de-a lungul timpului. Contrar credin{ei comune, paralizia cerebrala nu determina intotdeauna un handicap. In timp ce un copil cu paralizie cerebral severa este incapabil sé mearga si are nevoie de ingrijire atenta toata viala, un copil cu 0 forma moderatai de aralizie cerebral poate fi ugor_néindemanatic, fara a necesita o asistenté speciala, Paralizia cerebrala nu este contagi i mosteneste de la 0 generate la Geir estat é nu poate fi vindecata ci doar amelioraté prin di BS deaet ts In acest Sens, au fost imbunatatite prin nol abl Posiblitifle de diagnostic tn principal een aah mraaistica cerebrala, analiza mo- Ca find seceint °t: Anumite afectuni cunoscute Cm at frubece gu yaatila.paraliziei cerebrale, Terapia fziod pa CU POL provenite i tratat. Jin’ dezvoltarne w2}9%C8 $i comportamentala spri- ea unor insugiri de baza ca limbajul i 665PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR mersul, dezvoltarea sociala si emotional a copiilor cu handicap. Medicamentele, tratamentele chirurgi- cale si ortezele pot imbunatati adesea coordonarea muscular si nervoasd, ajuta la tratarea proble- melor medicale asociate si previn sau corecteaza diformitaile M1.29.1.1 Frecventa Frecventa cu care se nasc copii cu paralizie cerebrala este de 7%» iar in raport cu momentul aparitei leziunilor se pare c& perioada perinatal furnizeazA cele mai multe procente (32% Eggers si Evans), iar dintre acestea prematuritatea si_sufe- rinfa fetal sunt principalele cauze (24%) in timp ce “traumatismul obstetrical este reponsabil de doar 13% din cazuri. Pentru 11% din copii, defectele congenitale sunt cauza, in timp ce doar 7% sunt cauzele paraliziei cerebrale dupa nastere. H1.29.2 ETIOLOGIE Paralizia cerebrala congenitala este prezenta de la nastere desi nu poate fi detectatd cateva luni. Aproximativ 10-20% din copiii cu paralizie cerebral dobandesc boala dupa nastere. Paralizia cerebrala dobandita este determinata de leziuni ale creierului {in primele luni. sau primii ani de via’. Sintetic, leziunile responsabile de paralizia cere- bralé Isl pot avea originea in: = Perioada prenaiali - adic& din momentul cconceptie! pand la deciangarea travaliului; _~ perioada natal — de la inceputul travaliului and in momentul nasteril = perioada postnatal — din pan la maturzarea cerebrals, NOS Uni autori definesc perioada perinatala ca find cuprinsa intre momentul inceperii travaliului pand la 7 zile-dup nastere, cand are loc acomodarea la mediul inconjurétor, Multe leziuni care. determina paralizia cerebrala apar in perioada perinatala dar tot mai mulfi susfin c& factorii prenatali sunt mai frecventi decat se presupune. 666 firma c& 30% din leziuni 5 48) afirma ca 30 3 fee eas, prenatal, 60% de factor natal 5 a 40% de factori postnatali 111.29.2, Cauzele prenat juni cerebrale congenitale — sunt frec- eae jae ai cror mame au avut_cubeola say _ infecti virale la inceputul sarcinil. Acesti copil pre- Jinta de obicei si alte anomalii congenitale: cata- acta, defecte congenitale de cord, surditate, retard nintal. Alte infectii care pot provoca leziuni cere- brale ia fat sunt cele produse de_citomegalovins _ sau toxoplasme. ; 7, Eritroblastoza fetal — a fost in trecut 0 cauza prenatala frecventé. 3. Anoxia ip perioada prenatal poate fi determi- nata de diferite cauze: apoplexia uteroplacentara, infarctul placentei, boli_respiratorii si cardiace la mama. ae 4. Tulburéri metabolice materne (diabet zaharal afectiuni tiroidiene). = ea aoe 5. Dependenta mamei_ de alcool N1.29.2.2. Cauzele natale de neta Sau traumatismele din_timauliravaliu- lui cauzate de distocii sau nasteri prelungite — sunt Ze frecvente. Leziunile traumatice pot determina hemoragie intracraniana, para- sau tetraplegie Spastica prin ruptura venei Galien sau hemiplegic Shestica tn distocii. Accidentul vascular cerebral fo- in timpul unei crize de eclampsie materna poate seer cmiplegle. Nasterea prelungité, ca in pre- zai aa paving sau alte prezentatii anormale poate brongic fete aeeeatt 88Piratii in arborele traheo- Nn Precum si asfixia materna prin compli- upradozé medicamentoasd. °ste_.de _departe coa_mai eo a . Greutatea mica la nastere oe at peas Paraliziei cerebrale sunt le- Susceptbiia schon, Prematurului este imatur si lar aparatul res, asemer pirator este, de ne isla dezvoltat si poate fi incapabil $8 Asfixia deterratorie care conduce mai departe la asfixie si poate accentua leziunile cerebrale. Se instaleaza encefalo- patia ischemic-hipoxicd in urma cireia 0 proportie important de copii mor, iar alfii fac paralizie ce- rebrala cu tulburari mentale $i convulsii. De aseme- nea, vasele-sanguine la prematuri sunt fragile si se pot rupe indeosebi in timpul modificarilor presionale bruste ca in cazul travaliului precipitat. 3,\cterul_nou-nascutului_si formele_severe_de icter_netratate. in special prin incompatibilitate Rh “pot cauza leziuni cerebrale grave, indeosebi ale nucleilor bazali. 11L.29.2.3. Cauzele postnatale Cele mai frecvente sunt: encefalitele si menigi- ele, traumatismele craniene, asfixia prin Inéc, acci- dente_vasculare. Paralizia cerebrala rezultaté in uma traumatismelor craniene sau accidentelor vas- culare este frecvent spastica. Alte cauze postnatale incriminate sunt: extirparea unei tumori cerebrale sau _ inhalarea sau ingestia de substante toxice (plumb). ralizia cerebrala. Generaltf) ete 1.29.3 ger a ANATOMIE PATOLOGICA juni care Se oe exu- taleaza leziuni ale cor r Ii. ale cerebelulul $i = il tau cerebrale difuze. Cel mai adesea, a Tae frnemoragi subdurale, subarahnoidione, Ne ere rieTyfuze, necroze ale substanfel ale SA) broase si pseudochis sierulul. : :: ore ndiferent de agentul cauzal Ree ji te, ci polimorfe,_In_mo- atologice nu sunt localizat ae interesand_ predominant unul_sau_altul emu Tevibvile cerebrale, ceea ce va sugera nuant clinice pentru fiecare pacient. Semen Urmare a multiplelor agresi asupra creierului, se ft lui, ale bazei creierulul, turi ale nucleilor de la 11.29.45 % FIZIOLOGIE Tonusul muscular este rezultanta proprietatilor ea) -wasco-elastice si plastice ale muschiului la care se ~—-Alteort cauza boli rémane obscurd. Exist totusi © serie de factori de risc care actioneaza in faza prenatala sau natala si care pot fi asociati cu apa- fifa paraliziei cerebrale. Succint, ei pot fi definiti asttel: ~ plezentatia_pelvind la nastere; ~ complicafii ale travaliului gi naste Se fafii_ale nou-nascutului in afara celor ale sistemulur nervos (rahischizis, hernie inghinala) sau ale sistemului nervos (microcefalie); ~ scor Apgar mic la nastere; un scor mic la 10- 20 TRS eeraToreste un factor negativ si un indiciu pentru potentiale probleme ulterioare; = greutatea_mic4 (sub 2500 g) la nastere si Prematuritatea (sub 37 saptamadni de sarcina); ~ hemoragia materna sau proteinuria severa in uitima”perioadé a sarcinii, hemoragia vaginala in ‘unile VIX; ~ hipertiraidismul, tulburarile mentale sau con- Vulsile mamei; = ~ convulsii la nou-nascut. Menjionat c& existenja unuia sau a mai ‘factori de risc asociati nu implica prezenta mo cerebrale. Mul{i din acesti copii nu au si Yor avea niciodata paralizie cerebrala. adauga si contractia fibrelor musculare. In cazul activitatilor pentru mentinerea posturii se contract fibrele musculare lente, rosii, aflate sub comanda motoneuronilor a2 tonici, iar in cazul migcarii se adauga si contractile fibrelor musculare rapide, albe, comandate de motoneuronii a; fazici. Contrac- fia muscularé se declangeaz4 prin intinderea brusca a muschiului (clasicul reflex de intindere — sstrech-reflex’), caz in care are loc excitarea fi- brelor de ta periferie sau printr-o comanda volun- tara cu punct de plecare in cortexul motor. Indiferent de punctul de plecare, ,calea finala comuna" este reprezentata de motoneuronul « din coamele anterioare ale m&duvei. La acest niv. Incrucigeaz& c&ile circuitelor tc ree, mee 2 aaa Citeuitelor tono-reglatoare (cu inhibitorie) cu cele tono-corectoare (cu ‘ele din aceste circuite ale servomecani complex core neal final, echiibrul acestui sistem noscute este eee SUPUNE pe alocuri gi multe necu- Muschiul nomotul Posturii si miscarii normale. usd din corn al fe © structura ierarhizaté com- P muscular, fascicule, fibre i miofibrile. 667PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Miofibrilele sunt constituite din interpenetratii_ de molecule de actina gi miozina si au ca unitate functional sarcomerul. Sarcomerele cap la cap In lungul miofibrilei sunt numite ,sarcomere in serie Cresterea muschiului se face prin adaugarea de sarcomere la extremitatea miofibrilei, la jonotiunea Musculo-tendinoasa. in afara factorilor hormonali, elementul mecanic, adic& cregterea osoasa esle Cel care provoacai acest fenomen pentru un mugchi ormal. 111.20.5, “3 FIZIOPATOLOGIE Paralizia cerebrala este consecinja unei leziuni cerebrale de localizare si marime variabila care va antrena tulburari motorii mai mult sau mai putin importante, dar si tulburari senzoriale saulsi de intelect. Leziunile cerebrale care determina modificari ale migearii sau posturii apar in principal in patru zone cerebrale: cortexul cerebral (paralizia spastic), mezencefal_(diskinezie), cerebel (ataxia) si leziuni gerebrale intinse, difuze (rigiditate sTforme mixte). in formele spastice, cele mai frecvente trei tablouri Se vor succeda si asocia pe perioada cresterii: hipertonia, tulburari de crestere a muschiului. gi tulburari osteoarticulare. * Spasticitatea este un sindrom neurologic care ‘raduce © tulburare a tonusului muscular caracte- fizata prin méirirea anormala a reflexelor miotatice Si cresterea rezistenfei la migcare. Starea de spas. licitate antreneazd deci o perturbare a schemel motor cu un dezechilibru intre muschii agonist gi antagonisti care se traduce clinic prin atitudini vicioase caracteristice, © Tubburari muscular’ ~ in cazul muschiului spastic starea de contractie mai mult Sau mai pujin permanenta antreneaza o ingufi. cient de crestere a corpului muscular in ciuda indicatorului .crestere osoasé’. In acest stadiu, po- sibiltaile terapeutice sunt duble: alungirea tend, Hulu $1 @ corpului muscular. Dac se decide inter. vena chirurgicals, doar alungirea tendinoasé esto posibité ca gest paliatv, ins& nu rezolvé. problems Corpului muscular prea scurt. Alegerea tratarmor” {ula ortopedic, atele de posturd sau ghipsutl ao ‘mers progresiv par a priori mai logice. 668 —_—___—_— ee , rticulare - la un subiect nor. ae real bun echilibr muscular. In paraliig Paricrais, datorté. dezechilibrului Intro agonist g corer vor aparea tulburéri de crestere ostec- arrotard care progresiv vor sffrgi prin aparitia ner Gezordini ortopedice majore ca luxatia solduui s deformafii importante la nivelul articulator mar Scopul tratamentului prin reeducare,- aparataj sj miloace chirurgicale este de a tenta conservarea unui bun echilibry muscular pentru a evita apariia deformatilor ortopedice sau de a le corija daca ele s-au instalat. 111.29.6. 2 TABLOU CLINIC Inaintea varstei de 2 ani si mai ales tn primul an de viaja, aspectele olinice ale bolii sunt uneori greu de sesizat si interpretat. Diversitatea simptomato- logiei ca si modificarile acesteia de la o lund la alta sunt explicate de traducerea in plan clinic a di- verselor stadii de maturizare a sistemulul nervos Claverio $i Nichil (5) folosesc pentru diagnos- ticul precoce al paraliziei cerebrale examinari repetate la anumite varste ,cheie", si fac inscrierea pe fise speciale a aspectelor clinice constatate la Rounascut, la varstele de 4, 9, 12 si 18 luni. Ei considera diagnosticul imposibil la nou-nascut tn afara cazurilor de 0 gravitate deosebita. Ceea ce factor! favorizanti (prematuritatea, anoxia, euro famul obstetrical, icterul). Este svarsta ‘aprecierii Cie apy Boall. La 4 luni se pot depista mal pro. waisia eee la dezvoltarea normala — este Sit . lagnostice". La 9 juni devine po- poh! Giagnostic globar, a 12 luni 7 gnc 8c evolutel bore e luN! $€ pot face aprecieri asupra Varsta de 2 ‘gon’, *¥at8ta_prognosticului", Dupa poate ani, diagnosticul este ugor. Copilul Pea a Reurologice; spastic, ~ Simplificat putem afirma cd boas care eoaMe dau nastere la torre. ce Spastica (50%) Sct dupa 13 In: paralizia (50%), atetoza (25%), rgictates (7%),tremor (1%). La aproximativ 11% din pacienti se asociaza handicapurile motorii enumerate. ‘Autorii americani (6) impart paralizia cerebral in urmatoarele 4 tipuri in functie de prezentarea clinica si frecvena: spastic’ (peste 65%), diskine- ticd (aprox. 25%), ataxic& (3%) gi mixta (peste 10%). Pacientii cu paralizie. cerebrala diskineticd sunt impartiti in 5 grupe in functie de tipul defor- matiei sau a migc&rilor anormale: atetoza, tremor, distonie, coreiforma si rigiditate. Localizarea leziunilor cerebrale determina forma clinica de paralizie cerebrala. O leziune localizata in cortexul cerebral cauzeaza in general spastici- tate si lipsa migcarilor voluntare, Localizarea mez- encefalica este responsabila_de. formele diskine- tice, cele din cerebel de ataxle, iar leziunile cere- bral difuze gi intinse determina gi forme Cele mai multe leziuni nu sunt clar limitate la o anumit zona a creierului care deserveste un muschi ca in pareza de neuron motor periferic. De aceea, membrele in totalitate sunt implicate intr-un anumit grad in loc de afectarea unui singur musc! poliomielita. Semiologia neurologica pirami- dalé include hemiplegia, diplegia, para- si tetraple- gia spastic, iar cea extrapiramidala pe cele ateto- Zice si ataxice. IIL.29, Paralizia cerebrala spastica In aceast& forma de boala sunt lezate de obicei prin hemoragii.in arile corticale 4 si 6 Brodmann, iar semiologia neurologica corespunde sindromului piramidal. Intinderea gi localizarea hemoragiei este intotdeauna neregulata. In teritoriul periferic contro- lat de aceasta arie cortical se vor depista leziuni manifestate in primul rand prin hipertonie muscu- lara elastic’. Spasticitatea reprezinta cresterea ten- siunii musculare la intindere pasiva cauzaté de o exagerare a reflexului muscular de intindere. Daca aceasta actiune se mentine, fara a forja, rezistenta Se micsoreaza lent, iar unghiul de migcare creste a atitudine si segmentul revine, elastic, ca o lama e briceag” la pozitia initial. Alaturi de muschii hipertonici se gasesc mai rar si muschi paralizati gi hipotonici. Mugchii hipotonici sunt antagonisti celor Spastici si prezinté un tonus diminuat ca urmare a Poralizie corebralé. General jjale. In sfargit, unele grupe musculare pal folosirii q beciyoriicr Jementelor motorii al al el Acest mozaic lezions Serre! acesteia iculatia crea cular care, la f neazi o atitudine vici de la o articulatie | matizate clinic. Astfel, membrel in rotatie intern, cotul pronatie, pumnul si de zat in adduetie $1 opozi F pepureid inferioare au tendinja de a se aseza cu coapsele In rotatie interna gi adductic, gore chiul flectat, piciorul in pozilie de varus pe 9. 1129.2). Datorit pozitiei caracteristice, acest Fe cient isi mige& membrele inferioare cu dificulal=, in mod rigid, atingandu-se la nivelul genunchilor. Mersul este ‘caracteristic ,forfecat’. In functie de localizare sunt posibile si diferite combinatii carac- teristice formelor de paraparezé spastica (sin- dromul Little), hemiplegie sau tetraplegie spastic’. care deservese arti pemees dini difera gaz cu umarul | in semiflexie, antebratul in getele flectate cu policele tie (fig. I11.29.1) Fig. M294 ~ Attudine vici Mor th pag cata caracterstic& membrului su izia cerebrala spasticd,PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR _ Fig, 129.2 — Allludine vicioasa caracterstca a membrelor in- Terioare in paralizia cerebralé spastca. Gradul de afectare functionalé cauzat de spasti- citate poate fi influentat de lipsa echilibrului intre faciitare si inhibitie in centri din mezencefal si trunchiul cerebral Daca leziunea cerebrala este in vecinatatea vertexului, in ambele emisfere, atunci ambele membre inferioare vor fi afectate; daca leziunea se extinde mai in profunzime vor fi afectate si mem- brele superioare. O leziune localizata la o parte a Cortexului cerebral determina afectarea doar a unei singure pérfi a corpului si va agrava 0 hemiplegic de partea opus leziunii cerebrale. Spasticitatea crescuta determina hipercontractiitatea muschilor atunci cnd sunt Intingl. Reflexele osteotendinoase la mugehi spas! sunt vi, poikineia ar clonusul muschiului prezent indic 0 reactie intindere (fig. 1.29.3). el In functie de intinderea ariei lezionale, paralizia spastic’ se poate manifesta sub diferite forme dlinice, topogratice: — hemiplegia, c&nd ambele extremist parte sunt afectate; 670 de aceeasi Fig, 29.3 — Reflxe osteatendinoase vii I clonus muscular prezent in picicrul spastic. — paraplegia corespunde prin definitie atingeri color deve membre inferioare si este dominat general de flexie-adductie-rotatie interna a coap- selor (coxa flecta-adducta), flexum. al_genunchilor (genu flessum) (fig. |!1.29.4) i equin al picioarelor (varus-equin) (fig. II1.29.5) i Forma paraplegica puré este foarte rara si exist aproape intotdeauna o interesare a mem- brelor superioare; 1.29.4 ~ Poze cara 4 He Ccaracteristica a membrelor inferioare in Paraplegia spastic (Lite): coxa flecta-adducta, genu fessum Picior varus-equin,Fig. Il.29.5 ~ Picior spastic varus-equin bitateral, inainte gi dupa corectie chirurgical, ~ diplegia este o stare intérmediara intre para- plegie si tetraplegie. In aceasta forma, deformatia picioarelor frecventa in valgus-equin nu poate fi disociata de ansamblul membrului inferior atat pe plan clinic, cAt si pe plan terapeutic, ceea ce face dificil’ analiza clinicd si alegerea terapeutic’ ezi- tanta (fig. 11.29.6); Fig, I.29.6 ~ Picior vaigus-equin in diplegia spastica. ~ tetrapelgia corespunde atingerii celor 4 membre cu afectare variabila preponderent superioara sau inferioara, dar si cu interesarea trunchiului si capului, Paralizia cerebrala atetozica Leziunile de la baza creierului determina de (icsi diskinezie, adic’ o afectare a miscar si ‘cnusului muscular. Migcarea este neregulatd si Paratizia até. de un efort voluntar ente mai mult timp 12 in copil normal este aparitia ne- find accent imitive sunt prez’ jinetic decat la ul al atetozel ‘Sunt migcari aritmice, te, constante sau intermi- de repaus $i! disparand in somn, ‘omofii, stimulari senzitive $I yoluntare genereaza © Con numele de fensiune male afecteaza de involuntara Migcarile pri un copil diski semnul caracteristic migcarilor involuntare. regulate, rapi fente, atenuate exagerate de miscare, cenvoriale. Migcarile involunt tractura yoluntara ce poarta atetozics, Aceste, min unele cazuri mugchil fd maine Geterminand, apariia_diferitelor Or eo incapacitatea de control a secrefe sabato (drooling). Pacientii pot avea $1 problem bic Sonarea..migoarilor musculare necesare VerD fy asa-numita ,disartrie atetozica" care ‘afecteaza 10- 20% din pacient ¥ th atetoza fondul tonigen este modificat in sensul tunei hipotonii_generalzate. Bolnavul nu-si poate mer fine capul sau trunchiul in rectitudine si pe acest fond apar uneori reacfii hipertonice sub forma de contracti tonice, involuntare cu caracter intermitent. Paralizia cerebrala atetozic& reprezinta tipul cel mai comun de paralizie cerebrala diskinetica. Corea, atetoza si distonia sunt similare, diferenta fiind reprezentats de gradul tonusului prezent. Migcarea este mai lenta in atetoz decat in formele coreiforme, ins& tonusul este mai mare in atetoza. in distonie tonusul muscular din zona afectata este marcat si predomind asupra migcarii, astfel ca posturile anormale pot inhiba miscarile anormale. Deoarece leziunea care determina diskinezia se af Ja baza creieruui sau in trunchiul cerebral ‘general 0 afectare a intregului corp. Este neobignuité 0 afectare a migcarii limitaté la o gur extremitate. Muschi faci: Rn i ischil faciali gi mugchii vorbirii freevent interesati, ca si E gimaselor, ipsa de control’ cee stig eens 2 dificult de vorbire pot crea impose neat pacienfi sunt retardafi mintal, cand de tare woo sts normala, fi le fapt ei au o e notat ab: tozicd. Muli pacer’ cormeler de paraplegie ate- Cu atetoza prezinté un tonus stari emotionale. pi . Dif lar orescut cay ; re mi be Spastic’ a boli mimeaza spasticitatea gi forma © face printr-o manevra specifica ertPATOLOGIA APARATULI Ul LOCOMOTOR in. spasm migcari cri de pompa); In posibile se imprima. articulatiei_aflata rapide de flexie si extensie (mis’ cazul atetozei_spasmul dispare gi sunt cateva migcairi normale. M1L.29.6.3. Paralizia cerebrala ataxica In aceasta forma de boala este lezat cerebelul, iar semiologia neurologic se aseamana cu cea intalnit& in sindromul cerebelos, Aceasta forma afecteazé echilibrul si perceptia inaltimii la care se adaug’ tremurditurile si hipotonia. Ataxia este rezultatul unor tulburari de coordonare a migcarilor si a deficitului de reglare a posturii. Mersul este nesigur, cu baza larga de sustinere, ebrios, talonat. Pacientii intampina dificultati la realizarea miscarilor rapide sau precise (tremuraturi intentionale fine) precum scrisul sau incheiatul nasturilor la camaga. Hipotonia muscular se evidenfiaza prin cresterea amplitudinii migc&rilor pasive si prezenta reflexelor pendulare, cu articulaiii hipermobile. Frecvent este prezent si nistagmusul care poate agrava raul de migcare la fixatia obiectelor mici. ‘Ataxia se imbunatajeste frecvent cu timpul pe masura ce pacientul tnva{& prin experientS s& tsi controleze echilibrul. Este singurul tip de paralizie cerebrala ce pare sa realizeze o imbunatatire spontana in evolutie. 1129.64, Formele mixte Tipul__mixt de paralizie cerebralé poate fi determinat de prezenta unel leziuni in mai mult de © arie, dar nu prin leziuni difuze. O leziune in mezencefal poate cauza atetoza tn timp ce 0 le- ziune a cortexului cerebral cauzeazA spasticitatea Alaturi de spastcitate mai este prezenta pierderea echilibrului si existenta reflexelor primitive 111.29.6.5. Rigiditatea Este cauzatd de leziuni difuze ale terminate de asfixia prelungita dupa 672 crelerului de- nagtere sau le punctiforme prin stazi venoass Somnul caracterstic este tulburarea to, eaular de 0 maniera aparte care constg eat , elasticitatii muschilor (hipertonie plas. in neceres uns m ,feava de plumb" la flexia sj Senet ae a articulatillor. Cand se incearcs Stone uschlor, examinatorul constat’ o rig. Intinderee fe inceputul pand la sfarsitul migcani diate rncercate. Deoarece leziunile cerebrale sunt ore, incidenta tulburarilor mentale este relatiy See a 91 acest cop nu raspund bine la tratament hemoragii cerebral. Tremorul Este 0 forma extrapiramidal a leziunilor in care intdlnim ca simptom unic migcarea involuntara cy caracter repetativ, de mica amplitudine, pendulara, urmarea de obicei a unei encefalite, rar con- genitals. 1.29.7. FORME ANATOMO-CLINICE Varietatea leziunilor din paralizia cerebral cu localizare si m&rimi variabile antreneaza tulburéri motorii, Senzoriale si intelectuale care se traduc prin forme clinice diverse: 2) Forme etiologice, care clasifica fc ) F , jormele de paralizie dupa cum leziunea s-a produs in timpul a ee la nastere sau postnatal. Forme neurologice, in care leziunil n , In care leziunile cerebrale se trad linic Fabian” Pe Plan clinic tn forme neurologice va- a forme piramidale — . para- si tetraplegia 5; mai freovente tn cave pr includ hemiplegia, diple- pastica. Sunt formele cele roblemele ortopedice sunt majore; atconce 9 anrepisamidae ~ includ sindroamele a mixte — in acelasi timp spastice si * Si cite oe paaratice ~ Pentru a desemna aril Sificare geografica utllzand mitoriernenieeS 4) monoplegia ~ extrem de rara, tn care este ajectata doar 0 extremitate superioara sau infe- fioar8i 2) hemiplegia - ambele extremitati de aceeasl ie sunt afectate. Membrul superior este mai Ffectat decat cel inferior, iar paralizia este frecvent spasticd: 3) paraplegia — ambele membre inferioare sunt afectate In masurd aproximativ egala.. Paralizia este de obicei spastica; 4) trplegia — trei din patru extremitati sunt afec~ tate, Este frecvent spastic’, dar poate fi si disk neticd; §) tetraplegia — toate cele patru extremitati sunt afectate. Este clasificaté in functie de gradul de afectare mai mare a membrelor superioare sau inferioare. Paralizia cerebral poate fi in aceste cazuri spastica, diskinetica sau mixta; 6) diplegia — toate cele patru extremitafi sunt afectate, dar membrele superioare sunt mai pulin afectate decat cele pelvine; 7) dubla hemiplegie — rar ‘ntalnita; in care sunt interesate toate cele patru extremitatj, dar mem- brele inferioare sunt mai putin afectate decat cele superioare (ca in hemiplegie). Paralizia cerebral este frecvent spastica; 8) afectarea intregului organism — trunchiul, capul si gatul sunt interesate ‘impreuna cu toate cele 4 extremitéti. Paralizia cerebral este in. principal atetozica sau diskinetic’. Pacientji au reflexe primi- tive, ar simful echilibrului poate fi afectat. 4d) Forme in funcfie de tonusul muscular ~ mus- chil pot fi hipertonici, hipotonici sau normotonici. Tonusul este Variabil si se poate schimba cu timpul. Copii cu paralizie cerebrala atetozica sunt hipo- fonici la nastere, dar devin hipertonici pe masura ce crese, Copii cu ataxie sunt hipotonici la nastere $i de obicel, raman la fel. Modificarile in orientarea Sajal si in stabilitatea emofionalé determina cresterea sau sc&derea tonusului fa multi pacienti. ®) Forme clinice dupa severitatea boli 41) ugoara/minoré (25%) In care pacientul este umarit in ambulator gi are independent& in acti- vitatile ziInice. Aceste forme minore pot ramane adesea nediagnosticate si se pot evidentia printr-un examen neurologic atent care descopera fie o luburare de mers (de exemplu piciorul plat prin ‘etractia tendonului ahilean), fie 0 atetoza limitata; 2) medie/moderata (50%) — sunt cele mai frec- $i corespund descrierii clasice. Pacientii ne- an Dezvoltarea Ortopediei si Traumatologiei uv au dificultati 1 jmactivitatile zilnice $2 jutor irvactivi a 3) grava/severa — rare, Sarat : ticitatea Se sumeazé CU rigi es oe aes itatea Sonvaciletorie®: SOE Cate. con- PredOrhiului si membrelOr Pacientul este, Garnet fre de dependents un a sac ht u in scaunul Ct it sat fiind imobilizat permanent la pat sr owatatire 2 vive. gansele de recuperare, S20 ri i inime. starii lor motorii sunt mi vin panei social me cu handicapuri as h crt a oh “paralizie cerebral MU prezints nic piel fiune medicala asociata. Totusi frecven' motor nu este cel mai sever handicap. rnclosiele TMoatluni-medicale asociate cu paralzi cere! ud: A a tulburari mentale — aproximativ. 1/3 din copii verabrald au intelectul usor modificat, cu, paral cificat moderat-sever, iar restul de, 1/3 sunt normali din punct de vedere : intelectual. sutlste tulburéri constau in principal in incapacitate fe comunicare, dificultati de invatare, probleme femofionale, relationale in raport cu familia, comunt- tatea, cadrele medicale; 2) convulsit:sau epllepsie ~ ¥% din’ copii cu pa- ralizie cerebrala au convulsii, tonicoclonice.tn gen- tral. Ele determina copii s izbucneasca in plans gi sunt urmate de pierderea starii.de constien\a, spasme ale membrelor si incontinent urinaré; 3) probleme de crestere — asa-numitul sindrom al ,deficitului de crestere" mai freovent intalnit la copii cu paralizie cerebralai moderat-severa, in spe- cial la cei cu tetraparez& spastica. Deficitul de crestere este un termen general folosit pentru a pert ate au nee ‘in crestere si dez- cated ieretbte nas lui c& primesc © alimentatie s . La sugari, aceasta intarziere se manifesta printr-un castig prea mic in greutate, la con mil eestor tn inatime este deficara ‘iar este 0 combi hipogonadism. Deficttul binatie intre nanisi cauze dintre care: centrilor nervosi car voltarea. In plus, m si itul de crestere are cateva alimentatia saraca si leziuni ale re controleaza cresterea gi dez- : Muschi i membrele afe Paralizia cerebrala par s& fie mai mici cecal ioe mal; 673PATOLOGIA APARATULU! LOCOMOTOR: ‘ t tatea si alte defecte ale auzului sunt mai freer! intainite la cei cu paralizie cerebrala decat la r opulatiel; "3 tuburari sonzorile ~ 50-60% din pacer ee hemiplegic spastio8 au un deficit senzorial la mane bolnava, in special de sensibiltate tactlé gi dure- roasa. Mai frecvent intdlnite sunt: tulburari in disor minarea @ dowd puncte, stereognozie (dificult Tn perceptia I identicarea objecteloruiilzdnd rumal senzafia tactila) si pierderea completa a sensibili {fii tactile tn unele cazuri Teg. ee i DIAGNOSTICUL PARALIZIEI CEREBRALE 11.29.8.1 Diagnosticul clinic 29, Diagnosticul paraliziei cerebrale se bazeazéi in Principal pe testarea aptitudinilor motorii ale copilu- lui mic i prin investigarea antecedentelor perso- nale patologice. Evidenfierea simptomelor deja descrise (dezvoltare lent, tonus muscular anormal, Posturé anormal) trebuie corectate prin testarea Fefiexelor copilului si evidentierea dezvoltarii prefe- Fenfiale pentru o anumita parte a corpului. Re- flexele primitive (refiexul Moro) se pastreaza la Copii cu paralizie cerebral pentru 0 perioada anormal de lunga in raport cu copilul normal care Ii pastreaza acest reflex pana la varsta de 6 luni La copilul mic, inainte ca tabloul clinic s& fie bine conturat, se folosesc examinari repetate in care sunt consemnate: varsta motorie (nivelul mo. ‘o1), coeficentul motor si nivelul functional. Acesti indicator sunt comparafi de fiecare data cu varsta cronologica gi cea neurologic’, in general, statul in Sezut 51 mersul inainte de 2 ani sunt de bun augue, Pe cand persistenfa automatismelor infantile incied leziuni grave ale SNC. Urmatorul pas in diagnosticul paralizici cere- brale consta in eliminarea ator boli ce pot causa Probleme ale migc&ri. In primul rand trebuie stabilit acd starea copilulul nu se. inrdutateste, Desi Simptomele se. pot schimba.de-a lungul timpung prin definitie paralizia cerebrala nu este Progresiva, continu capa- Daca un copil isi pierde tn mod or —_——_ a fi altele, cum ar g cauzele po ig cite mole ni musculare dIStORCE progr genetion, afeoP au tumori la nivel sistema boli metaborsii-medical al copilului, teste speras nervos. i ificari in unele cazuri veri epetae de diagnost Fcopilul are alta boa ere trebuie cButate alte boli asociate p In I, ‘inei gerebrale, incluzand bolile convulsive, tu, raliz , alte mentale, vizuale gi de auz. Testele de ing, rari i intelige freovent utilizate deoarece inteligenj, Haile pine fi subestimata prin prisma pro. un or de migcare, sensibilitate si limbaj care 1 implode sa efectueze corect aceste teste. 11.29.8.2. Examinarea clinica A) Examenul nou-nascutului — prima condije este aceea ca examenul sA.se facd in prezenia mamei, cu care copilul este obignuit si linigtit. Sunt studiate 3 etape: 1) atitudinea si activitatea spontana (culcat pe spate, atitudinea capului, migcarile ‘spontane); 2) activitatile provocate (studierea reactilor postu- rale de sustinere, redresare sau echilibru); 8) cercetarea reactiior sau a reflexelor (reflexe primare, tonice sau clasice) care permit confirma- rea sau infirmarea maturitatii SNC; 8) Examenul la copilul mare si adult - se in- ccepe prin: 1) studiul neurologic — fa randul s&u cuprinde 3 etape: = fosologic, pentru a permite lozel de spasticitate si a tensiunii eights vicioasa spastica: sas eotatic, pentru a defini localizarea ica geograti a Para- sau tetraplegie); tea oricdrui se Sibiltati care trebuie evaluat inain- Sensibiitaies esto eu acal Pe_membrul_ superior "ea inte ‘cold ‘3 Toaimala daca se face dierentie- este comparabi ‘ce $i contactul cu varful aculul io @ mana bolnava fata de cea sind- 2) examey x c decanShul ortopedic — se incepe prin: lescriere: E {ulul in decubit, His Cu examinarea subiec + . ism si in ‘escrierea attucinior vein nilor-vicioase,— descrierea amplitudinilor articulare active $i pasive (active — explorarea posibilitatilor functio- nale; pasive — evidentierea echilibrului); — reacfia la Incercarea de corectie: a) daca se corecteaz& usor, antagonistii sunt slabi; b) daca rezistenta este imediata dar se las& th- vins’ sau apare dupa un interval de timp gi se las invinsa lent este vorba de spasticitat c) daca rezistenta apare si nu se lasé invinsd parfial sau in totalitate este vorba de retractie tendino-muscularé sau deformatie osoasa. = valorile musculare pe grupe musculare pentru a stabili tulburarea de comanda; = examenul electric in care se noteazé fora grupelor musculare prin testing de la 0 la 5. 3) examenul functional — se stabileste nivelul funclional mergand de la gestul imposibil (0), gest posibil dar nesigur (50), pana la gest normal (100). ‘Aceste examene se realizeazA regulat, atat cel ortopedic cat si cel functional, desi in realitate evo- lujia motorie $i functional se termina la 7 ani. 111.29.8.3. a Diagnosticul paraclinic Localizarea leziunilor cauzale in prezent este mai ugoara decat in trecut. Studille fluxului sanguin cerebral, tomografia computerizati (CT), neuro- ultrasonografia si rezonanta magneticd nuclear (RMN) pot preciza localizarea geografica exact a leziunii cerebrale si uneori pot preciza si tipul le- ziunii cerebrale. CT pune in evidenta arii nervoase slab dezvol- tate, chisturi frecvent pline cu lichid sau alte leziuni de la nivelul creierului. RMN ofera imagini mai bune ale structurilor juxtaosoase decat 0 poate face CT-ul. Ecografia poate fi practicata la copiii mici inainte de osiicarea oaselor craniene. Desi mai putin Precis decat precedentele, ea poate detecta chis- tie on alte structuri anormale la nivelul creie- i, este mai ieftina gi it tn pea si nu necesita o perioada In trecut, pneumoencefalografia ventricularé si EEG nu puteau evidentia intotdeauna idcalidireg exact i atone ziunl care putea fi precizaté doar prin Ae eee porters EVOLUTIE §! PROGNOSTIC Din punct de vedere al evolutiel, ea ee tall Prervos trebuie discutate separa eriferice secinfele lor motorii ps te unanim accep- juni ase, est in privinta leziunilor nervoase, 1 Bs tat ares este definitiva, nu poate fi vindecetd, dar airs susceplbila de ameliorare. Aceasta a eae 7 Seine fie ca urmare a dezvoltail sistemul Ne Yeas le Tr iect sons: tule Injeleasd Ca- ale. In. a \ Zone corer“ eziunilor cerebrale ca find ireversibile neimuabile. : ae privinta leziunilor motorii_ periferice evolutia ifera in functie de forma clinic de boald Q Leziunile spastice genereaza la periferie diformi- tati care parcurg mai multe etape evolutive: ~ a dezechilibrului muscular; ~ a pseudocontractilor tendino-musculare; ~ a diformitatilor osteoarticulare. Prima etapa antreneaza la inceput 0 atitudine Vicioas care se poate corecta in intregime daca se imprima articulatiei 0 miscare pasiva in sens adecvat. Cu timpul lungimea muschiului se mo- ificd prin indepartarea capetelor sale de insertic ca urmare a cresterii oaselor. Intr-o articulatie in dezechilibru muscular, in flexie de exemplu, inde- partarea capetelor tendinoase va fi mai mic& pentru flexori, gi mai mare pentru extensori. In aceastd situatie cele doud grupuri musculare nu se mai pot oon cap unoibe: Grupul flexor ramane mai curt, iar cel extensor mai lung, in i scheletul sau cu dezvoltarea into Biciets tan braté. Aceasta este cauza pent aoe etapa de evolutie apar agebele satraohl rea tending ir ca usculo- parla reducible, doeeree aparitia Unei dificultasi print-o migcare pasiva in sere Avoca omme este posbli. Prin lipsa de tratament ie one : ratament intr-o astfel de In leziunite: sj $i in cele cere istemului extrapiramidal {atetozice) atitudini Vicioass beloase (ataxi i laxice) chiar dac& © acestea raman corectabile. = 678PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Prognosticul bolii depinde in primul rand de gra- Vitatea atingerii motorii, dar handicapurile asociate au in acest sens 0 importanté covarsitoare de- oarece pot ingreuna sau face inutilé orice tentativa terapeutica Aprecierea evoluiei handicapului motor pe baza indicatorilor amintiti (varsté motorie, coeficient mo- tor gi nivel functional) permite evaluari prognostice mai aproape de adevar. Cand tabloul clinic a fost bine conturat si_atingerile motorii sunt grave de- pasind orice resurs& de tratament recuperator, se spune c& prognosticul este infaust. De cele mai multe ori, atingerea motorie este grava si in aceste cazuri prognosticul se face folosind teste variate (Johnson, Zuck, Wingate, Ingram, Withers, Speltz) (6) ce folosesc coeficientul motor corelat cu varsta Social’. Valorile obtinute la un moment dat, ca si compararea cifrelor cu datele experientelor repetate afirma coeficientul de recuperabilitate. In-calculul prognostic’ trebuie luate in considerate ‘pe lang’ handicapul motor si gravitatea handicapurilor aso- ciate (inteligent&, comportament, comunicare) In sfarsit, prognosticul motor depinde si de re- Zultatele obfinute cu diversele incercari de. trata- ment. TL.29710. termind importante efecte secundarg ons a sseaeunes gutii si tulburari ale digestie, Tratamentul chirurgical poate fi uneori eficient, dar prezinté riscul unor complicatii cum ar fi Inrautatirea problemelor de masticatie. Unii pacienti pot bene. ficia de 0 tehnicd numité ,biofeed-back’. Prin acest tratament ei sunt atentionai in momentul in care au probleme in controlul salivatiei sau in controlul muschilor care inchid, gura. Acest tratament este mai eficient la pacientii cu varsta mintalé mai mare de 2-3 ani, care sunt motivali s8-si corecteze de. fectul si infeleg c pierderea salivei nu este accep. tata in societate. Dificultatile In alimentatie si masticatie cauzate de defecte ale muschilor gurii, pot determina o nu- trie slaba. Aceasta fl face pe pacient mai vuine- rabil la infectii si cauzeazé sau agraveaza ,nté zierea tn crestere’. Pentru a face masticatia mai ugoard, insofjtorul trebuie s4 prepare © hrand semi- solida. Pozitionarea corectaé, cum ar fi ridicatul in sezut in timpul mesei si extensia gatului este de asemenea utila. in cazurile severe de tulburari ale masticatiei si de malnutritie se poate recomanda alimentatia pe tub sau gastrostomia. HL29.1bs COMPLICATII © complicatie’ comuna 0 reprezinta incontinenta prin pierderea’ controlului asupra mugchilor care con- troleaza sfincterul vezical. Incontinenta poate lua forma unui enurezis, a unei mictiuni necontrolate timpul activitatitfizice (incontinenta de stres)'sau a uunei pierderi lente de urina din vezica urinara. Tra- tamentul posibil pentru incontinen{a include exerciti speciale, medicamente, tratamente chirurgicale sau dispozitive implantate chirurgical pentru inlocuirea sau ajutorul muschilor care controleazé sfincterul vezical Controlul slab al mugchilor gatului, gurii si tir antreneaza pierderea ‘salve. Pierderea Seana poate cauza iritafia sever @ tegumentelor si de- oarece este inacceptabilé-din punct de vedere so- cial, poate duce la izolarea copior boinavi. Desi au fost testate numeroase tratamente pentru controlul pierderitsalivel, nu existé un tratament care ajuta intotdeauna. Anticolinergicele. reduc formarea ex, 676 TRATAMENT Trebuie afirmat de la inceput ca eforturile tera- Peutice complexe si conjugate oferé numai rezul- tate modeste. M2911. Tratamentul profilactic Arfi de preferat ca in aceasta af A fectiune s& pre- venim decat 88 trata. Prevenirea este posibila in Primul rand printr-o. suprave e nilor. Un alt mijloc cu viz& edtn taee cs fe . sit; daca boala a aparut este bine ca aceasta sii fie tratata cat mal fotosCercetatori din. multe ramuri ale medicine Is! concentreaza astazi eforturile pentru ‘imbunatatirea fratamentului si prevenirea paraliziei cerebrale. Eforturile' sunt concentrate spre ‘studiul proceselor care au loc intrauterin, pentru depistarea cauzelor paraliziei cerebrale. Ca rezultat al acestor cercela”? se considera actualmente ca un numar important de copii prezinta paralizie cerebrala datorita unui accident in dezvoltarea creierului. ‘Sunt studiate modul in care celulele cerebrale se specializeaza $i migreaz, modul in-care se formeaz conexiunile corecte gi depistarea -factorilor care pot intrerupe acest proces inainte sau dupa nastere. Sunt stu- diate gi alte evenimente care pun in pericol creierul nou-nascutului: hemoragia cerebral, probleme cit culatorii, convulsiile. Unii nou-nascuti au probleme vitale respiratorii si circulatorii, Un tratament recent introdus jl reprezint oxigenarea extra-corporealé in care sangele este derivat catre un dispozitiv care preia rolul plamanilor in indepartarea CO2 si adzu- garea Oz. Alte cercetari studiaza modul in care agresiuni asupra oreierulul, cum ar fi encefalopatia hipoxic-ischemica, hemoragia cerebrala convul- siile pot cauza eliberarea anormala a unor media- tori chimici cerebrali care determina leziuni cere- brale. Cercetdrile au aratat astfel ca hemoragia ce- rebrala elibereaz cantitati mari de glutamat. In mod normal, acesta este utilzat curent in creier pentru comunicare, dar cresterea valorii acestuia suprastimuleaza celulele cerebrale si.cauzeaza dis- tructia lor, Se fac cercetari si studli, asupra unor medica- mente care pot preveni-atacul vascular neonatal. Cateva din aceste droguri par promifatoare de- arece reduo producerea in exces a unor mediatori chimici cerebrali_periculosi.si pot controla. volumul $i fluxul, sanguin cerebral. Prin comparatia hartilor faoute inainte si dupa tratament se obtin informafi asupra_modului. in care. tratamentul_influenteazd organizarea cerebral Greutatea mica la nastere reprezinta ie — intensiva. Se icine Soha olor medicamente care pot intézia travail; nolor ispozitive pentru ingrijirea medicala a premat ‘moduli in care fumatul, alcool si dogurle ace teaza dezvoltarea fetala, eae Se cerceteazé si actiunea atari ‘mente si droguri ulate ant miereeagtae ae mele paralziei cerebrale. Studi ese Stat: 6& eficactatea unui medicament soe icament antispastic Sey See corebrala. Generalitat) a inistrarea crescuta prinvadminis| rum ect ial tiizareaunot ts cantitate izeze 0 can inuscule care sa furn pompe, riesmedicament im LOR Experimental se 2 ‘administrari_unor cantitall s-a dovedit a efectul tr papa otulinica care ici de toxina b e Genta in reducerea spasticitatii unr muschi (11). el ee ‘Administrata tn cantitatl mar, aceasts tons clangeazé botulismul, afectiune Nina corpului sunt paralizati. pe ae an eee reptate si in rk a 0 cana ee Cercetari de ultima ord au aratat © 5 — incidentei paraliziei cerebrale la copy eae e Ia nagtere atunci cand mamele au fost tratale sulfat_ de magneziu cu putin timp inainte de nastere. Sulfatul de magneziu este administrat gra- Videlor pentru a preveni travaliul prematur st pentru cresterea tensiunil arteriale tn-sarcina. Se crede ca magneziul ar putea juca un rolin dezvoltarea core praia siar putea preveni hemoragia cerebrala la prematuri (15): Tratamentul curativ Scopul tratamentului in paralizia cerebrala 1 reprezinta imbundatatirea insusirilor pacientului in vederea deprinderii migcarilor, a invatarii limbajului sau indeplinirea unor sarcini practice. Obiectivele vizate sunt ameliorarea maturitaii emotionale, obti- nerea independentei fizice, dezvoltarea capacitatilor cognitive, de limbaj sau comunicare pentru a-i crea in final acestui pacient un maximum de ind deni socio-economiea. Capacitatea mint deoarece ea stabileste care caz si define tamentului, Defic i ae ere nu reprezinté 0 contraindicati seth de eatament Ingram, Withers i Speitz 4 wie eke ey cu lQ> 70 au pe rm i See \Sbobeiiostoneynan ahaa ene Pen Practica numeroase teste © metoda stand wtb tratamentululy Nu exista tratamentul, §, bcmierorer acs © UrMaresc in general fepetint ro ‘cro- or7 a pacientilor este cruciala este 0 ste normal pentru fie- $18 precis etapele si scopul tra-PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR nologice din dezvoltarea motorie a copilului, cum ar fis prezenfa reflexelor primitive, statul in gezut, mersul de-a busilea, statul in picioare, limbajul nor- mal. Principalele teste utlizate in practica sunt: Scala de Dezvoltare Gessel, Scala de Dezvoltare a copilului Mic Baytei, testul Screening Denver, testul de dezvoltare motorie Milani-Camparetti (6). John- son, Zuck, Wingathe gi Ingram (8) au introdus teste care masoara rata la care capacitatile motoril si sociale sunt dobandite de pacienfi cu paralizie cerebral. Prin testari regulate repetate ei sunt capabili s& determine extinderea handicapului, daca a fost influentat de tratament, si s& fad pre- dicfi asupra dezvoltari ulterioare a pacientulu Beals (4) a stabilt un ,indice de severitate’ care reprezinté varsta motorie in luni la 0 varst& cro- nologicé de 3 ani, Se pot astfel stabili obiectivele realiste ale tratamentulul. Paine (17). a observat c& prezenja reflexelor tonice ale, gatului este de obicei incompatibila cu mentinerea echilibrului si cu efectuarea. migcarilor necesare mersului, El considera c& daca: = un copil Inva{a sa stea in gezut inainte de 2 ani, sigur va invaja s& mearga; = un copil st& in sezut intre 2 si 4 ani, pro: babilitatea ca el sa stea in picioare gi SA mearga singur este de 50%; = daca un copil sta in sezut peste varsta de 4 ani, rar va invaja s& stea in picioare si sa mearga fara ajutor, = dacé copilul nu a invafat s& mearga pana la 8 ani, este putin probabil ci va mai invaja s& mearga. ‘Semnele de prognostic slabe pentru mers sunt: ~ reflex tonic al gétului : ~ reflex Moro persistent; = contracjie puternicd a mugchilor extensori la ‘Suspensia verticala; ~ reflex persistent al gatului; ~ absenta reactiei n : 41 1 Rb8en@ Feactiel normale de paragutat dupa Nu exist un tratament standard valabil toti pacienti, Tratamentul trebuie, aaa oka de profesionisti in domeniul sénatati care s& iden tifice deficienfele unice ale copilului si sa creeze u plan terapeutic individual. © echipa de tratre 4 tipica poate s& includa: ad 2) medic pediatu, Pediatr neurolog sau specia: lizat in psihiatrie, antrenat in, ajutora copie deficienfe mintale, El este tn mod frecvent conde 678 eg intetiza indicafii terapeutice, i gi vas catorul echipel $1 Wi eva urmari evolutia pacien, va aplica tratamentul $i {| anilor; . a singed care va diagnostica $i trata pro blemele musculare, ae ee si osoase asociate paraliziel Sead va aplica programe spe. ©) un fizioterapeln or nbunatalirea misc&rii gi ciale de exerci pentru imbun cade ai un ergoterapeut care sa era sa Invete deprinderile zilnice de tral, a . une; @) un logoped care s& trateze probemele de co- re; Tag asistent social care va ajuta pacienti si famille lor s& se inscrie in programele educatio- nale; g) un psiholog care va ajuta pacientii si famille lor s& facd fata stresului legat de paralizia cere- bral sau pentru a controla tratamentul unor obi- ceiuri nefolositoare sau distructive; h) un educator c&nd tulburarile mintale sau deft Cientele de invatare reprezinté o problema impor- tanta. Tratamentul curativ cuprinde o etapa medicala si una ortopedico-chirurgicala. Etapa medicalé a tratamentului in paralizia cerebral consti in primul rand intr-o reeducare motorie care nu va pierde din vedere si tratamentul handicapurilor asociate. Reeducarea motorie trebuie inceputd c&t mai Precoce, inaintea varstei de 2 ani. Scopul urmart este de a evita sau de a inlocui reflexele motori Patologice cu reflexe cat mai aproape de normal. Pentru “realizarea’ acestui deziderat inaintearapeutic principal. Pentru atetozici s° foloseste tot inhibitia ca factor terapeutic principal. A. Tratamentul fizioterapic, comportamental gialtele 5 a. Tratamentul fizioterapic incepe de obicei din primi ani de viat®, curand dupa ce diagnosticul 4 Rost pus. Programele fizioterapice utiizeazd setur speatice de exercifi pentru a atinge doua scopurl importante; prevenirea atrofiel musculare consecutive lip- sei de utilizare; — evitarea contracturii prin care: muschii s@ fie fi- xati Int-o pozitie rigidd, anormala, ‘Contractura reprezinta una din complicatiile cele mai serioase si mai frecvente ale paraliziei ce- robrale. Tratamentul fizioterapic, singur sau in com- binatie cu orteze speciale, previne aceasta com- piicatie prin intinderea muschilor spastic Un al treilea scop al programelor fizioterapeutice const& in imbunatatirea dezvolt4rii motorii a copi- jului, Cea mai larg réspandita este tehnica Bobath. Ea are la baza ideea ca reflexele primitive pastrate de multi copii cu paralizie cerebrala prezinté blocuri majore in procesul de invatare a controlulul volun- tar Reflexul este contracarat prin pozifionarea co- pilului intr-o migcare opusa. De exemplu, daca un copil cu paralizie cerebral are bratul flectat, fizio- terapeutul il va extinde In mod repetat. Tratamentul fizioterapic reprezinta de obicei doar un element al programului de dezvoltare a copilului mic. Pe masura ce copilul cu paralizie se apropie de varsta goolara, scopul tratamentului se Indeparteaza de dezvoltarea mobilitatii. Eforturile sunt Indreptate spre pregatirea copilului_ pentru scoal, in stpanirea activitatiior curente si creste- ea capacitatior de comunicare, Fizioterapia va im- bundtaj abilatea copilului de a sta agezat, de a se misca independent sau in scaunul cu rotile sau pentru a indeplini unele sarcini precise cum ar fi: serisul, hrénitul, Imbracatul sau utilizarea toaletei, b. Tratamentul logopedic poate ajuta copilul s depa: 5 dif ~* pilul sa paseasca dificultale specifice printr-un prograr de exerciti, sau il ajuta sa invete s& folos: pity dispeztve speciale de comunicare de tipul sett zalor vocal sau computer. Saale ©. Tratament Rete ctiagtipaninisean Toe zeazh ten l tot aihologce 9 ena le Psihologice si poate combina ‘ioterapia, logoterapia si ergoterapia, ria cerebrala. GOST fe ee educarii cuprind: sintotizand, otapel® (OCT tre 2-5 ani care 14, oorie. cup sp etapa motorie CUFT ig handicapat ™o- urmareste MO a a a - profesional dupa vars! profesigele medicale Cu Pre in concordanta cu prii fiecdrui _ 9 etapa scolar 6 ani in care $e VOr ASC Ty i jonala i tirea goolard si profes! oesiataqle motoril gi intelectuale’ Pro subiect; taps de sional, social $i o etal re. profe: Teel ritare pentru iectivele prior fai care erfeccon sau aul: alate ins’ procedeele de reece obra Pe masuré ce copll rate ‘novela pentru noi tratamente V8 devin du oor, Fzoterapia este Suplmen a Goriratamentul Iogopedic, programe de recreere $i seucate speciala la care se adauge consilierea pentru problemele emotionale $i psihologice mai Pips in adolescen{é. Indiferent de varsta pacientului gide forma de tratament utilizata, tratamentul nu se si enind In momentul externaril, ci se continua per” manent si in ambulator. B. Tratamentul medicamentos Medicamentele sunt prescrise acelor bolnavi care au convulsii asociate cu paralizia cerebrala. Ele sunt alese pe baza tipului de convulsie de- oarece nici un medicament nu controleazé toate tipurile de convulsii, Ele mai sunt utilizate uneori pentru a controla spasticitatea, in special dupa tratamentul chirurgical. Cele mai utilizate medica- mente sunt: diazepamul, care actioneaz& ca un re- laxant general, baclofenul care blocheazé impulsu- rile de la maduva spinairii pentru contractia muscu- lara si dantrolenul, care interfereaz& procesul di contractura il nis . a muschilor. Administrarea per os poate io Srastctatea pentru perioade scurte mci de , dar Valoare: timp dat Valoarea lor pe fermen lung nu a fost clar Pacientilor cu_paralizi zica Ii se pot administra migcarile anormale, cel colinergicelor. fea, phings ian Ee fi folosite si medicamente di treaz’ sulfat de a Sau hidantoine. Se admini : 1-3. capsule eee capsule de 3 mg cate capsule pe zi. Fentiva oi gP®, 2», 8aU fenitoin. 1-2 convulsivant, arbitalul poate fi folosit ca anti- le cerebrala forma ateto- medicamente care reduc ™ai adesea din clasa anti- 679