Sunteți pe pagina 1din 13

Modificările organismului matern în sarcină

Conf. Univ. Dr. Daniela Chiriac

Sarcina este un eveniment fiziologic deosebit în viața femeii reprezentand o implinire a


menirii acesteia,aceea de a procrea,reprezentand de asemenea o solicitare majora pentru
organismul matern, pe de o parte prin stimulii noi (mecanici,biochimici,hormonali si
imunologici),pe de alta parte prin necesitatea asigurarii conditiilor de dezvoltare si
metabolismelor produsului de conceptie.
Răspunsul complex la aceşti stimuli contribuie la asigurarea unei simbioze
armonioase între organismul matern şi fătul în dezvoltare,si este exprimat de modificările
adaptative fiziologice ale gravidei sănătoase.
In cazul unei sarcini patologice sau a unei patologii materne asociate ,acest echilibru
adaptativ se rupe si apar o serie de boli specifice graviditatii.
Modificarile organismului matern debuteaza odata cu aparitia sarcinii si continua
progresiv pe tot parcursul acesteia. Aceste modificari intreseaza principalele aparate si
sisteme,dar si principalele metabolisme.
Modificarile metabolice in sarcina:

- Prima parte a sarcinii, anabolism: proteine, lipide, creșterea volumului sanguin.


- A doua parte a sarcinii, catabolism: consuma ceea ce a acumulat, organele materne sunt
suprasolicitate, fătul dezvoltându-se rapid.

Caracteristicile metabolismului fetal:

Fatul depoziteaza glucoza sub forma de glicogen si grasimi la nivelul ficatului,cord si


muschi. Acest lucru se realizeaza prin maturizarea precoce a receptorilor pentru insulina.

Creșterea în greutate

Cresterea ponderala normala in sarcina variaza intre 12 kg+/-3 kg.Ritmul cresterii este
mai mare dupa saptamana a-20-a de sarcina cand greutatea creste cu 8-9 kg.
Cresterea in greutate se face pe seama:

 continutului uterin
 uterului
 glandelor mamare
 cresterea masei sanguine si retentiei apei extravasculare
 stocajului diferitelor rezerve in special grasimilor.

Metabolismul sodiului

Gravida normala reactioneaza la cresterea si restrictia de sodiu ca un subiect


normal.Balanta sodica este pozitiva in sarcina ,stocul de sodiu este crescut cu 500-700 mEq.
De remarcat ,scăderea concentrației plasmatice a Na de la 138 mEq/l la 136 mEq/l,datorita
hemodilutiei care se produce prin cresterea volumului plasmatic.

1
Metabolismul potasiului

Potasiul si sodiul prezinta un bilant pozitiv in sarcina,existand retentie de potasiu


Explicatia:necesarul de potasiu pentru:fat,placenta si lichid amniotic,cresterea volumului
sanguin si a lichidului inerstitial.

Metabolismul calciului

Bilantul calciului este pozitiv.Se retentioneaza aproximativ 30-32 de grame de calciu,


dintre care cel mai mult se depune la nivelul scheletului fetal (90%),dar si in placenta.Practic
este imperios necesar aportul exogen suficient de calciu,astefel acesta este scos din rezervle
gravidei (oase,mai ales dinti).
Scaderea calciului plasmatic la gravida duce la cresterea excitabilitatii neuromusculare,
traduse prin contractii musculare mai ales noaptea.

Metabolismul fosforului

Urmeaza modificari paralele cu ale calciului. Scheletul fetal, dar si organismul matern
au necesar crescut de fosfor. Modificarile fosfo-calcice in sarcina se datoreaza estrogenilor si
secretiei de parathormon (care este crescuta).

Metabolismul glucidelor

Dezvoltarea produsului de conceptie solicita substante energetice de la mama.Glucoza


este cel mai important constituent folosit de fat.Se impune asigurarea gravidei cu aport
suficient de glucoza.In sarcina avansata se secreta hormoni hiperglicemianti-antagonisti ai
insulinei HLP (hormonul lactogen placentar).
Placenta are efect de degradare a insulinei printr-o actiune de potentare a
insulinazei.Se secreta si hormoni cu potential diabetogen (in exces):cortizolul,estrogenii si
progesteronul.
Sarcina poate fi socotita un stres diabetogen (apare diabetul zaharat daca gravida nu
produce mai multa insulina);poate duce la un diabet gestational sau poate decompensa un
diabet preexistent.
In sarcina apare frecvent:glicozuria=cresterea filtratului glomerular si scaderea
prgului de eliminare a glucozei. Glicozuria de sarcina dispare dupa nastere.

Metabolismul lipidelor

Hiperlipidemia este una dintre cele mai importantemodificari ale parametrilor


biochimici.Estrogenii intervin asupra diferitelor fractiuni lipoproteice - scade LDL, creste
HDL si VLDL.
Inainte de saptamana 30-a de sarcina sunt stocate aproximativ 3,5 kg de grasimi. In
primele luni de sarcina stocajul de lipide ar fi datorat progesteronului.Fatul depune lipide in
ultima parte a sarcinii,invers ca la mama. Lipidele totale plasmatice cresc din luna a-III-a,de
la 600 de mg/100 de ml,la 1000 de mg/100 de ml. Trigliceridele cresc cu 250-300 mg/100 de

2
ml. Beta-lipoproteinele cresc de 4 ori, alfa-lipoproteinele scad usor pe cand colesterolul creste
de la 160 mg/100 ml la 180 mg/100 de ml.Fosfo-lipidele cresc cu 35-100%. Metaolismul
energetic matern este deviat priorotar spre consumul de lipide ,iar 20% din acizii grasi
circulanti sunt deviati la fat.

Metabolismul proteinelor

Nevoile de proteine cresc in sarcina ca urmare a:

 transferului de aminoacizi la fat


 dezvoltarii uterului si anexelor fetale
 mamogenezei;

Proteinele totale :valorile medii din sarcina sunt de 6,5-7 g/l,serum albuminele scad in
timpul sarcinii,globulinele(alfa,beta si gama) cresc ,pe cand IgG si IgA scad in timpul
sarcinii. IgG traverseaza placenta si confera imunitate fatului.

Modificările glandei tiroide

Tiroida creşte în cursul sarcinii. Metabolismul bazal este crescut ajungând la + 25%.
Hormonii tiroidieni (triiodotironina T3) şi tetraiodotironina (tiroxina) circulă în sânge legate
de proteine plasmatice şi în mică parte ca hormoni liberi.

Modificarile sistemului circulator

Volumul sanguin total este reprezentat de volumul plasmatic plus volumul


eritrocitar.Volumul plasmatic in sarcina creste cu 40% (2600 ml). Volumul eritrocitar creste
cu 15% (400 de ml). Concentratia de hemoglobina scade de la valori de 14 g la 10-11
g/l.Hematocritul urmeaza exact variatiile hemoglobinei.
Leucocitele cresc in timpul sarcinii pana la valori de 9400/ml in trimestrul al II-lea si
10300/ml in trimetrul al III-lea. In timpul travaliului leucocitoza se accentueaza si scade
progresiv in lahuzie.
Hemostaza in sarcina: cresc factorii de coagulare (fibrinogenul, factorii
VII,VIII,IX,X) si diminua activitatea fibrinolitica, producandu-se astfel o hipercoagulabilitate
care nu este patologica in conditii normale.
Aceste modificari se produc ca un mecanism adaptativ in vederea nasterii, delivrentei
si perioadei initiale de postpartum.

Adaptarea cardio-vasculara la gravide

Pe masura ce sarcina avanseaza ,cresterea marimii uterului actioneaza asupra


diafragmului care devine mai putin mobil si este impins in sus. Cordul se deplaseaza in sus,
spre stanga si inainte suferind si o rotatie in jurul axului sagital. Inima la gravide nu se dilata,
ci creste doar umplerea diatolica.
EKG-ul matern arata usoara deviatie axiala la dreapta. Uneori se poate asculta un
suflu sistolic corelat cu modificarile in dinamica circulatorie si a pozitiei cordului.

3
Extrasistolele ventriculare sunt comune in timpul sarcinii,dar nu sunt asociate cu o afectare a
cordului.
Factorii care determina modificarile cardio-vasculare in sarcina sunt reprezentati de:
cresterea necesarului de oxigen, prezenta circulatiei placentare, compresiunea vaselor mari
abdominle de catre uterul gravid, retentia hidrosalina cauzata de hormonii estrogeni si
suprarenalieni.
Ritmul cardiac creste in timpul sarcinii atingand valori de 88-90 batai/minut. Debitul
cardiac este crescut in timpul sarcinii datorita cresterii necesitatilor de oxigen, cresterii
volumului sanguin si maririi patului vascular, cresterea producandu se in primele saptamani
de sarcina cu 1,5 ml/min si este mentinuta pe tot parcursul sarcinii.Cresterea debitului cardiac
variaza intre 27-64%, la majoritatea gravidelor fiind de aproximativ 40% comparativ cu
perioada dinainte de sarcina. Cresterea debitului cardiac este asociata cu cresterea volumului
circulant si a frecventei cardiace. Frecventa cardiaca creste cu 10-12 batai/minut in timpul
sarcinii.
Volumul circulant creste cu aproximativ 10-30%, in special in saptamanile 13-23 de
gestatie. Rezistenta periferica este scazuta,mentinandu–se astefel o presiune sanguina
periferica normala. Exista o tendinta la vasodilatatie periferica in special la nivelul palmelor
si plantelor.
Presiunea sanguina arteriala:
 presiunea diastolica scade cu aproximativ 10mmHg la jumatatea sarcinii - aspect
explicat prin efectul prostaciclinei care confera gravidei o reactivitate scazuta fata de
agentii presori naturali (angiotensina II)
 in sarcina normala exista o predominanta a prostacyclinei fata de tromboxani care
favorizeaza raspunsul la substanta presoare.Inversarea acestui raport fiziologii ar avea
implicatii in fiziopatologia hipertensiunii induse de sarcina si preeclampsie.
 presiunea sistolica nu se modifica sau sufera modificari minore.

Presiune sanguina venoasa:


 in sarcina avansata se produce o crestere a presiunii sanguine venoase in membrele
inferioare datorita compresiunii mecanice realizate de uterul gravid in
pelvis,consecutiv apar edemele si exacerbarea vericozitatilor la nivelul membrelor
inferioare si hemoroizii ,favorizati si de efectul miorelaxant al progesteronei
 presiunea venoasa centrala nu este afectata in timpul sarcinii normale.

Activitatea fizica in timpul sarcinii


 datorita cresterii greutatii corporale si marimii uterului efortul fizic devine tot mai
dificil.
 efortul fizic excesiv reduce fluxul sanguin uterin ,fapt ce poate compromite fatul.

Sindromul de hipotensiune cu hipostatism

La 10% din gravide in sarcina avansata exista o scadere importanta a presiunii


sanguine in clinostatism datorita compresiunii uterului gravid pe vena cava,ceea ce determina
scaderea intoarcerii venoase si reducerea debitului cardiac (efect Poseiro).

Aparatul respirator

4
Tractul respirator este frecvent sediul unei congestii a aintregii mucoase existand si o
secretie accentuata datorita progesteronului:
 diafragmul este ascensionat
 baza toracelui este evazata
 respiratia este de tip costal inferior
 opacitatea pulmonara este accentuata
 femeia gravida prezinta hiperventilatie (actiunea centrala a progesteronului).

Volumele si capacitatile pulmonare:


 volumul curent creste in sarcina cu 40%;
 volumele expiratorii scad in timpul sarcnii;
 frecventa respiratorie creste usor;
 ventilatia alveolara creste progresiv,consumul de oxigen la femeia gravida creste cu
15%;
 cresterea ventilatiei determina o scaderea a concentratiei in gaz carbonic,ceea ce duce
la o hipocapnie fiziologica;

Aparatul digestiv

Gravida prezinta pirozis dupa trimestrul II ce se agraveaza in trimestrul III, apare


refluxul gastro-esofagian favorizat de hipotonia cardiei. Motilitatea si tonusul gastric sunt
diminuate, secretia gastrica este scazuta in primul trimestrui de sarcina apoi revine la normal
si creste in trimestrul al III-lea, timpul de golire a stomacului este crescut. Motilitatea
intestinului subtire si gros sunt reduse in timpul sarcinii. Vezica biliara apare atona,
globuloasa si se evacueaza greu.

Aparatul urinar

Ureterele sunt dilatate cu miscari peristaltice diminute, modificari ce apar din


saptamana a-10-a de sarcina si sunt mai frecvente in ultimul trimestru; dilatatia duce la staza
ce e raspunzatoare de frecventa mai mare a infectiilor urinare si a bacteriuriei asimptomatice
in sarcina. Debitul plasmatic renal creste in timpul sarcinii de la 200-la 250 ml/min, adica cu
20-40%. Filtrarea glomerulara renala creste de la valori de 20 la 70 ml/min, adica cu 15-70%.

Sistemul nervos

In sarcina pot exista devieri afective, comportamentul gravidei manifestarile se


explica printr-o predominenta subcorticala: in primul trimestru-vagala,in trimestrul III –
simpatica, iar in trimestrul II - perioada de echilibru cortico-subcortical. Psihoprofilaxia
organizata si extemporanee este in masura sa influenteze in bine labilitatea psihica.

Modificari tegumentare in sarcina

Din cauza hipervascularizatiei de sarcina, pielea este mai destinsa si mai lucioasa,
apare cloasma, se pigmenteaza areolele mamare, linia mediana, ombilicul precum si
cicatricile preexistente, nevii pigmentari pot de asemenea creste in dimensiune. Vergeturile
apar in 90-95% din cazuri la blonde, sunt violacee, iar dupa nastere devin alb-sidefii.

5
Sistemul osteoarticular şi muscular

Statica gravidei se modifica, datorita deplasarii centrului de greutate (anterior si


superior) si relaxarii centurii pelvine. Femeia gravidă prezintă lordoză, creşterea mobilităţii
articulaţiilor sacro-iliace, sacro-coccigiene şi pubiană.
O mobilitate exagerată a acestor articulaţii determină durere. În general articulaţiile
bazinului suferă o relaxare la nivelul sinostozelor. Aceasta se datoreşte modificărilor
endocrine din cursul sarcinii şi în special relaxinei, hormon secretat de corpul gestativ şi de
endometru.
Musculatura abdominală în ultimele luni de sarcină devine mai extensibilă. La
nulipare se produce o îndepărtare a muşchilor drepţi abdominali, apărând o diastază pe linia
mediană, nivel la care peretele abdominal este format din tegumente, aponevroza subţiată şi
peritoneu.
Hormonii de sarcina

Ciclul menstrual ,prin eliberarea lunara a unui ovul matur si prin pregatirea progresiva
a receptorului endometrial realizeaza conditiile instalarii unei noi stari fiziologice - starea de
graviditate. Aceasta incepe cu implantarea oului fecundat (nidatia) si deschide un nou ciclu-
cel gravidic esalonat ca: implantatie-sarcina-travaliu si lahuzie, caracterizate de aspecte
endocrine importante.
Nidatia este conditionata de un context hormonal obligatoriu:
 progesterona este strict necesara nidatiei;
 FSH–ul este necesar implantatiei,prin inetrmediul actiunii sale pe corpul galben si
productiei acestuia de progesterona;
 estrogenii favorizeaza implantarea atat prin realizarea unui echilibru cu progesterona
cat mai ales prin faptul ca determina eliberarea de histamina care impreuna cu
anhidraza carbonica este esentiala pentru alcalinizarea endometrului si nidatiei;
Sarcina incipienta e dependenta in principal de corpul galben gestativ, in momentul in
care gonadotropina chorionica transforma corpul galben progestativ in corp galben gestativ,
chorionul preia functia de control a acestuia de la hipofiza; in sarcina incipienta placenta,
secretand predominant HCG, are o activitate de tip hipofizar.
Principala sursa de hormoni caracteristici si necesari dezvoltarii sarcinii este placenta:
 HCG (gonadotropina chorionica), hormon cu structura glicoproteica si activitate
fiziologica de tip LH, isi are originea in citotrofoblastul Langhans; in conditii de
patologie a trofoblastului (mola, chorioepiteliom), cresterea marcata a excretiei
urinare de HCG, are valoare diagnostica si prognostica in aprecierea eficientei
terapeutice;
 hormonul lactogen placentar (HPL - somatomamotrof placentar), are o structura
chimica asemanatoare cu prolactina si STH cu care da reactii incrucisate; activitatea
sa este intermediara intre acaesti doi hormoni, originea sa fiind la nivelul
sincitiotrofoblastului;
 steroizii sexuali sunt secretati de placenta de la formarea acesteia si chiar de trofoblast
inainte de edificarea ei; estrogenii sunt secretati de placenta in cantitati crescande pe
masura evolutiei sarcinii, eliminandu-se in urina sub forma de estradiol, estrona si
estriol; progestativii, a fost demonstrat ca sunt produsi la nivelul placentei ca si

6
estrogenii, curba eliminarii lor urinare sub forma de pregnandiol o urmeaza pe cea a
estrogenilor, cu o scadere ceva mai precoce antepartum;

Hipofiza continua sa secrete cantitati importante de ACTH, aceste fiind evidentiat in


crestere in urina si sangele femeii gravide, provenienta sa placentara fiind controversata.
Prolactina este stocata la nivelul hipofizei in celulele cromofobe, valorile sale sanguine si
urinare nefiind crescute in sarcinii decat in preajma termenului cand este brusc eliberata in
travaliu. Suprarenala creste ca volum in sarcina si se evidentiaza histologic o hiperplazie care
intereseaza predominent zona fasciculara - substrat al unei „supraincordari”
corticosuprarenale. Excretia de aldosteron este crescuta de circa 10 ori, de asemenea creste
eliminarea urinara de 17- steroizi si 17-hidroxisteroizi.

Glanda mamara

Dezvoltarea glandei mamare in sarcina sta sub dependenta ovarelor si hipofizei;


modificarile constau intr-un proces de hiperplazie glandulara, iar in ultima parte a sarcinii
modificarile sunt dominate de procesele secretorii. Reteau Haller se dezvolta precoce,
canalele galactofore se multiplica, iar lobulii isi maresc volumul. Epiteliul secretor al acinilor
sufera modificari active prin multiplicare. Înca din luna a-III-a de sarcina prin exprimarea
glandei poate apare un lichid galben, opac, lichid ce se apropie de compozitia serului sanguin,
numit colostru. Secretia lactata ramane sub dependenta hormonului mamogen secretat de
hipofiza si care apare sub influenta activitatii estrogenilot si progesteronului. Odata cu
nasterea secretia de colostru este inlocuita de secretia lactata,produsa de hormonul hipofizei
anterioare prolactina;

Modificarile organelor genitale interne in sarcina

Uterul creste in greutate de la 50 de grame in starea de negraviditate la 1000 de


grame, cresterea fiind determinata in prima parte a sarcinii de cresterea activa a musculaturii
uterine. Se produce hipertrofia de pana la 10 ori a fibrelor musculare si largirea de pana la 3
ori precum si o hiperplazia acestora. Grosimea peretelui uterin atinge 2,5 cm.
In a 2-a jumatate a sarcinii cresterea in dimensiune a uteruli se produce printr-o
dilatatie pasiva, grosimea peretelui uterin va scadea la 0,5-1 cm. In paralel cu dezvoltarea
miometrului se produce o hipertrofie si hiperplazie a vaselor, in special a arterelor spiralate;
Colul uterin, contrar corpului, se modifică puţin în cursul sarcinii, atât în ceea ce
priveşte forma cât şi volumul, dar suferă modificări majore în substanţa fundamentală şi
vascularizaţia lui. În cursul sarcinii apare o hipertrofie moderată şi o imbibiţie seroasă,
datorită căreia la palpare se simte moale, ramolit. Ramolirea colului se mai datoreşte
vascularizaţiei, hipertrofiei glandelor endocervicale care sunt pline cu o secreţie abundentă,
filantă şi care formează dopul gelatinos. Colagenul colului se modifică considerabil,
permiţând dilatarea lui. Orificiile colului rămân închise până la începutul travaliului la
nulipare. La multipare orificiul extern este adesea deschis, iar cel intern poate fi permeabil
pentru index. Lungimea colului nu se modifică decât în momentul travaliului când se
scurtează şi se şterge.
Segmentul inferior - este partea situată între corpul uterin şi colul uterin, el nu există
decât în cursul sarcinii, în ultimele trei luni.

7
Segmentul inferior se dezvoltă pe seama istmului uterin care creşte şi se ramoleşte în
cursul sarcinii. Înălţimea segmentului inferior este de 7-10 cm ,iar grosimea este de 5-10 mm.
Limita lui inferioară corespunde orificiului intern al colului, vizibil în cursul operaţiei
cezariene. Limita superioară este marcată de îngroşarea peretelui uterin de la nivelul corpului
care este net diferită de cea de la nivelul segmentului. În cursul travaliului prin dilataţia
colului, istmul (segmentul inferior) se continuă cu acesta şi formează canalul segmento-
cervical.
La nivelul istmului – segmentului inferior peritoneul este decolabil. Datorită acestei
proprietăţi cât şi grosimii reduse la acest nivel se practică cel mai adesea secţiunea uterină din
timpul cezarienei, deoarece sutura şi cicatricea sunt de bună calitate. Segmentul inferior este
constituit din fibre conjunctive şi elastice în cea mai mare parte şi puţine vase sangvine.
Segmentul inferior este un organ pasiv care se lasă destins de prezentaţie şi amortizează
contracţiile uterine către col. Este astfel o zonă de transmisie între corp şi col permiţând
acestuia din urmă să se şteargă şi să se dilate în vederea trecerii fătului.
Din punct de vedere patologic, segmentul inferior dă naştere la două complicaţii
deosebite în cursul sarcinii (placenta praevia şi ruptura lui în cursul naşterii).
Ovarele Ovulaţia încetează în cursul sarcinii, iar maturarea oricărui folicul ovarian
este suspendată (există excepţii). De obicei se constată un singur corp galben pe unul din
ovare, a cărui activitate şi utilitate este maximă în primele 4 săptămâni de sarcină.
Vascularizaţia ovarului se dezvoltă considerabil în cursul sarcinii (în special cea venoasă).
Trompa suferă puţine modificări. Epiteliul este uşor edemaţiat, musculatura se
hipertrofiază şi hiperplaziază puţin.
Celelalte organe şi ţesuturi din micul bazin sunt supuse aceloraşi procese de relaxare
şi imbibiţie caracteristice sarcinii. Ligamentele uterului se îngroaşă, sunt bine vascularizate,
sunt îmbibate, permiţând dezvoltarea şi ascensiunea acestuia în cavitatea abdominală.
Vaginul. Vascularizaţia creşte, mucoasa devine violacee. Peretele vaginal se modifică,
pregătindu-se pentru distensia ce se va produce în cursul naşterii.
Perineul este bine vascularizat; în ultimele luni de sarcină suferă o imbibiţie care va
favoriza distensia acestuia în cursul naşterii.

8
Disgravidiile de prim trimestru

Conf. Univ. Dr. Daniela Chiriac

Definiţie. Generalităţi

Disgravidiile sunt afecţiuni proprii stării de gestaţie, ce apar odata cu sarcina şi dispar
odată cu ea.

Clasificare:

În raport cu momentul apariţiei, disgravidiile sunt:

 disgravidii precoce caracteristice primului trimestru de sarcina cu două forme


clinice principale: vărsăturile gestatiei (disgravidia emetizantă – hiperemesis
gravidarum) şi ptialismul. În această perioadă, în cadrul disgravidiei, pot apărea
excepţional: astmul bronşic şi dermatozele;
 disgravidiile tardive ce apar în a doua jumătate a sarcinii.

Frecvenţa:

În primul trimestru de sarcină frecvenţa manifestărilor digestive este de 35-50%, dar


incidenţa disgravidiilor precoce este apreciată la 0,3% din totalul sarcinilor, dupa Merger.
Ptialismul este o formă mai rară de disgravidie precoce, iar astmul bronşic şi
dermatozele sunt excepţionale.

9
Etiopatogenia

Etiopatogenia disgravidiei precoce este incomplet elucidată. Implicarea oului în


inducerea patologiei are la baza două argumente:
 afecţiunea este strâns legată de starea de gestaţie;
 evacuarea oului sau oprirea in evolutie a sarcinii duce la diparitia simptomelor.
În primul trimestru de sarcină, reacţiile de adaptare ale organismului sunt intens
solicitate datorită prezenţei oului, activităţii trofoblastului si formării placentei.
Trimestrul al doilea se caracterizează prin transformări cantitative de creştere şi
dezvoltare a produsului de concepţie pe fondul echilibrului deja realizat.
În trimestrul al –III-lea, echilibrul se destramă datorită fenomenului de senescenţă
placentară, dezechilibrului dintre solicitările crescute ale oului şi posibilităţile organismului
matern.
Apariţia disgravidiilor, mai frecvent în prima şi ultima parte a sarcinii, are la bază
decompensarea mecanismelor de adaptare ale organismului matern.
Există două posibilităţi de decompensare a mecanismelor de adaptare:
 când stimulii reprezentaţi de dezvoltarea sarcinii sunt normali, dar organismul
matern reacţionează patologic;
 când stimulii ocazionaţi de sarcină sunt de intensitate deosebită.

I.- Stimulii sunt normali, dar organismul matern reacţionează patologic;


Reactivitatea nervoasă:
Persoanele care prezintă modificări ale activităţii nervoase superioare, cu dezechilibru
cortico-subcortical, constând în diminuarea proceselor corticale şi creşterea celor subcorticale
au predispoziţie pentru vărsături în timpul sarcinii.
Primul trimestru de sarcină se caracterizează prin predominanţa activităţii subcorticale
şi creşterea tonusului parasimpatic, existând astfel condiţii pentru dezvoltarea unei nevroze de
sarcină.
Factorul psihic:
-reprezintă un element favorizant, adjuvant sau agravant al disgravidiilor .Femeile cu
un psihic labil,au risc crescut de disgravidie.
Factorul neuroreflex:
-pe fondul hiperactivităţii subcorticale şi hipercolinergiei se produc reflexe patologice
viscero-cortico-viscerale.
-distensia uterină datorată oului în creştere, efectele vaso-motorii, hormonale şi
metabolice ale vilozităţilor coriale cu activitate crescută excită baro- şi chemoreceptorii
uterini dând naştere la reflexe utero-gastrice, utero-salivare, utero-corticale care, pe fondul
hiperexcitabilităţii subcorticale, generează reflexul vomitiv, hipersalivar.
Factorii care favorizează aceste reflexe sunt: hipoplazia uterină, malformaţiile şi/sau
deviaţiile uterine, procesele inflamatorii genitale, fibromul uterin.
Calea centripetă a acestor reflexe este reprezentată de nervii hipogastrici. Rezecţia
nervului presacrat, blocajul lombo-aortic, peridural sunt urmate de efecte terapeutice bune în
formele grave ale vărsăturilor gravidice.
Factori organici extragenitali:
-afecţiunile gastro-intestinale, hepato-biliare, apendicita cronică, ptozele viscerale,
aerofagia, favorizează apariţia disgravidiei precoce.

II.-Stimulii ocazionaţi de sarcină sunt de intensitate deosebită:

10
Stimulii mecanici. -supradistensie uterină: mola hidatiformă, hidramnios, sarcina
gemelară, uterul hipoplazic.
Stimulii hormonali sunt reprezentaţi de:
 hiperprolanemie (exces de HCG),astfel moartea oului prin scaderea prolanemiei,
sau scăderea fiziologică a prolanemiei prin involuţia citotrofoblastului începând cu
luna a IV-a duce la scăderea excitabilităţii centrului hipotalamic cu
disparitiavărsăturilor;
 insuficienţa corticosuprarenală relativă în sarcină agravează vărsăturile de sarcină.
Alte teorii emise pentru explicarea disgravidiilor precoce sunt:
 Teoria toxicoalergică conform căreia ar exista substanţe toxice sau alergice
secretate în patul ovular sau rezultate din metabolismul fetal;
 Teoria carenţială după care ar exista un deficit în vitaminele B1, B6 sau C prin
tulburări de metabolism; acestea explică asemenea celorlalte teorii o parte din
terapie.

Forme clinic

1. Din punct de vedere al manifestarilor clinice:


- manifestari predominant: digestive, neurologice, psihice, dermatologice, hepatice
si hepatologice;

2. Dupa intensitatea manifestarilor avem:


- forme usoare, medii sau severe (hiperemeza gravidica-varsaturi incoercibile)

Varsaturile gravidice pot imbraca diverse forme clinice:

- varsatura simptom: survine dimineata, pe stomacul gol, nu altereaza starea generala,


nu impiedica alimentatia si nu este considerata patologica.
- varsaturile simple de tip benign (emesis): sunt mai frecvente, survin pe stomacul
gol, dar si dupa ingerarea de alimente; sunt patologice fiind insotite de greata, sialoree,
pervertirea mirosului si gustului; nu altereaza starea generala;
- varsaturi grave incoercibile (hiperemesis gravidarum): intoleranta gastrica
completa, fenomene de inanitie, tulburari de metabolism, alterarea starii generale; aceste
varsaturi sunt patologice.

Stadii de evolutie clinica

1. Perioada de debut
- dupa Dubois – perioada de slabire;
- dupa Aburel - perioada reflexa;
Gravida scade in greutate 300-500 de grame/zi. Datorita deshidratarii apare
oliguria,iar lipsa ingestiei va determina constipatia.

2. Perioada de stare
- dupa Dubois – perioada febrila sau tahicardica;
- dupa Aburel – perioada complicatiilor secundare reversibile;
Fenomenele de inanitie determina intoleranta gastrica completa;
 apare deshidratarea ,un indiciu al hemoconcentratiei fiind de tip hiperton;
 apar tulburari de metabolism glucidic,protidic,lipidic,hidric,mineral(datorita
pirderilor de saruri minerale,glicogen,proteine,vitamine;pierderi de Na,K,Cl;

11
 pierderea de acid aceto-acetic,betahidroxibutiric si acetona(corpi cetonici)si
excretia lor in urina,rezulta din oxidarea incompleta a grasimilor consecutiv
lipsei de hidrati de carbon.
Simptomatologia
 varsaturi frecvente,tahicardie,scadere in greutate aproape 1/3,cresterea
temperaturii ce traduce starea toxica determinata de tulburarile de metabolism.
 scade TA,adinamie,subicter ca urmare a tulburarilor de metabolism,oligurie
aparand uneori albuminuria,hemoglobinuria;
Examenele de laborator
 evidentierea corpilor cetonici in urina, ca urmare a epuizarii rezervelor de
glicogen din ficat si arderii incomplete a grasimilor.
 ca urmare a deshidratatrii creste vascozitatea sangelui, apare hiperglobulia;
 scade rezerva alcalina, dar si Na, K si Cl.

Cresterea frecventei varsaturilor, pulsul tahicardic, subfebrilitatile, curba ponderala in


scadere si acetonuria, sunt semne de alarma de trecere intr-o forma ireversibila. Uneori este
necesara evacuarea sarcinii. Daca in faza a II-a nu se iau masuri terapeutice, se trece in faza a
III-a care este ireversibila.

3. Perioada terminala
- dupa Dubois - perioada nervoasa;
- dupa Aburel - perioada complicatiilor tardive ireversibile.
Datorita tulburarilor metabolice grave, apar alterari organice profunde ce nu pot fi
influentate medicamentos nici chiar prin evacuarea sarcinii. Apar semne ale alterarii SNC –
psihoze de tip KORSAKOFF, fenomene de polinevrita (lacune de memorie,diminuarea
reflexelor). Apoi, aspectul clinic se schimba brusc, varsaturile inceteaza, alimentele sunt
tolerate in stomac, dar fara a fi digerate. In locul constipatiei apare diareea, adinamia este
inlocuita de agitatie, delir, convulsii ale extremitatior, nevrite; Icterul se intensifica, apare
anuria, tulburari de vedere si deces in 24-48 de ore.

Diagnostic pozitiv

În primul rand diagnosticul sarcinii și excluderea altor afectiuni ce dau varsaturi


(apendicita, colecistita, gastro-enterita, tumori cerebrale, meningita etc). Odata stabilit
diagnosticul, trebuie apreciat stadiul evolutiv.

Tratament

In primul rand trebuie corectat echilibrul hidro-electrolitic. Obiectivele tratamentului


sunt:

 Sedarea SN si a hiperreflectivitii utero-gastrice;


 Corectarea tulburarilor de metabolism;
 Supravegherea evolutiei bolii prin urmarirea parametrilor clinici (curba
ponderala,TA,puls,temperatura) si de laborator (corpi cetonici, albumina, hemograma,
functie hepatica).

Internare in salon cu 4 paturi, loc linistit. Medicație:

12
 medicatie sedativa (Diazepam);
 re-echilibrare si corectie hidro-electrolitica pe baza ionogramei serice executate in
dinamica, hidratarea cu perfuzii intravenoase - glucoza 5% 1000-2000ml/24 de ore,
NaCl 9%o si KCl. Cantitatea de lichide perfuzabile e in functie de diureza ce nu
trebuie sa fie sub 1000ml/24 de ore (atentie la hiperhidratare).
 deproteinizarea se reface prin perfuzii cu plasma sau sange integral izogrup, izoRh;
vitaminoterapie B1, B6, C;
 dezoxicorticosteronul ce favorizeaza rezorbtia apei si electrolitilorla nivelul tubilor
renali, micsorand pierderile acestora;
 progesteronul trebuie administrat 10-40 mg/zi

Urmarirea reflexelor tendinoase in vederea depistarii fenomenelor de polinevrita.


Daca evolutia se agraveaza se recomanda intreruperea sarcinii, rezectia nervului presacrat
-operatia Cotte. Cel mai bun indiciu de vindecare este curba ponderala!

13