IOANA l\1ICLUTIA

'

Editia a II-a
'

EDITURA UMF
CLUJ-NAPOCA, 2010
 Copyright© 2010
EDITURA MEDICALA. UNIVERSITARA "IULIU HA TIEGANu"
'
CLUJ-NAPOCA

Editura lviedicala Universitara "Iuliu Hatieganu" Cluj-Napoca

Universitatea de rv1edicina ~i Fannacie "Iuliu Hatieganu"
Cluj-Napoca
400012 Cluj-N apoca, 13, Emil Isac st. Tel +40-64-197256,
Fax: +40-64-596585

Descrierea CIP a Bibliotecii N ationale a Romaniei

'
IYIICLUTIA, IOANA VALENTINA
Psihiatrie / Ioana !vficlupa. - Ed. a 2-a, rev. - Cluj-Napoca :
Editura N1edicala Universitara "Iuliu Hatieganu", 2010
Bibliogr.
ISBN 978-973-693-337-0

616.89(075.8)

Tiparul cxecutat la:

S.C. ROPRI;";T®S.R.L.

400 lSS C\uj-Napoca • Str. Ccmavodi nr. 5-9 •.

Tcl./Fax: 0264-59065 l • roprint@roprint.ro
rtr'-<:;-,
430 3 \ 5 Baia r,farc • Pia\a Rcvo\u\iei nr. 5/ \
" Tc\./Fax: 0262-212290
 CUPRINS

ARGUMEITT 7

IITTRODUCERE 9

ISTORICUL PSII-IIATRIEI 13

INTERVIUL PSIHIATRIC 23

PARTEA I. SEMIOLOGIE PSIHIATRICA 29

CAP. I. SENZATIA, PERCEPTIA 51 TULBURARILE LOR 31

CAP. II. G.ANDIREA ~I TULBURARILE EI 41

CAP. III. TlJLBUP..ft~-rD .A.LE ATFNfIEI 55

CAP. IV. l\1EMOR1A ~I TULBUR.fL.-q_JLE EI 57

CAP. V. TULBlJRARILE IMAGINATIEI 63

CAP. VI. COMUNICAREA 5I TULBURARILE El 65

CAP. VII. TlJLBURARILE DE AFECTIVITATE 75

CAP. VIII. TULBURARI ALE VOINTEI 79

CAP. IX. INSTINCTELE 5I TULBURARILE LOR 81

CAP. X. TULBURARI ALE ACTIVITATII 83

CAP. XI. CON5TIINTA 87

PARTEAA II-A. TULBURARI PSIHIATR1CE 93

CAP. XII. SCHIZOFRENIA 95

CAP. XIII. TULBURARILE AFECITVE (DE DISPOZITIE) 115

6 Ioana Miclutia

CAP. XIV. TULBURAR.I MENTALE ORGANICE

(TULBURAR.I PSIHOORGANICE) 137

CAP. XV. TULBURARl MENTALE $I COMPORTAMEN-

TALE DATORATh UTILizARII DE
SUBSTANfE PSIHOACTIVE
(ALCOOLISMUL $I TOXICOMANIILE) 149

CAP. XVI. TULBURAR.I NEVROTICE, TULBURAR.I

LEGATE DE STRES, TULBURARI DE
S01\1ATIZARE 171

CAP. XVII. TULBURARl DE PERSONALITATE 191

CAP. XVIII. TULBURARl ALE CONTROLULUI

IMPULSURILOR 201

CAP. XIX. TULBURAR.I DEALIMENTATIE 207

CAP. XX. TULBURARlALE SEXUALITATII 21~

--...,

PARTEAA III-A. TERAPII

(RODI CA M..ACREA, IOANA MICLUflA) 227

CAP. XXI. TERAPII BIOLOGICE (PSIHOFARl\!lACO-

TERAPLt\. $1 A.LTE TERAPII BIOLOGICE) 229

CAP. XXII. PSIHOTERAPIILE

CAP. XXIII. SOCIOTERAPIA $1 MIJLOACELE

REABILITAfUI PSIHIATRICE. 251

PARTEAAIV-A 259

LISTA DE ABREVIERI 261

.BIBLIOGRAFIE
..
 ARGUMENT

Un curs se na§te dintr-o seama de zbateri §i dileme: Daca. tu ai menirea sa-

ti asumi responsabilitatea raspandirii de cuno§tinte intr-un anume moment? £;:ti
destul de matur pentru o sinteza? E§ti capabil sa surprinzi chintesenta unei materii
in viziunea de ansamblu a timpului? Este stilul cursului adecvat utilizarii creatoare
§i cu folos? Este cartea captivanta §i cititorul gase§te macar un raspuns la
intrebarile sale sau, dimpotriva, este nevoie sa caute alte surse mai edificatoare?
Cursul de Psihiatrie se clade§te pe mai multe momente: un moment
preliminar, de achizitie, aprofundare 9i selectie a cuno 9tiinte1or; un alt moment
este alianta intre asistent §i student in deprinderea tainelor "citirii sufletului". Anii
de stagii au fost o sursa nebanuita de comunicare cu studentul: ce il framanta, ce
vrea sa-§i clarifice, cum ar vrea sa schimbe lumea pacientilor. Pasul urmator a
insemnat o noua aventura: cea a sustinerii cursului in fata unui auditoriu
intransigent. M-am straduit sa expun teme incitante, sa contrariez ~i sa las o
umbra de mister ce putea fi dezvaluit doar in solitudine. Am simtit o criza
exasperanta de timp in fata presiunii infinitelor "de ce" -uri.
Ceea ce apropie cursul de teatru este caracterul efemer, un spectacol reu~it,
implinit sau anost. ~i am gasit o solutie de compromis. Ceea ce nu putea fi spus
putea fi scris cu rigoare, profunzime, sobrietate.
Parcurgerea cursului de Psihiatrie este asemenea unui drum initiatic, cu
deschiderea unor nebanuite cai spre cunoa~terea de sine dar, mai ales, spre
decri ptarea simbolisticii acuzelor suferinzilor.
in ceea ce prive 9te continutul cursului, m-am straduit sa abordez e::chaustiv
temele majore, sa schitez patologii ale timpurilor noastre ~i sa ofer o viziune
increzatoare in ceea ce prive~te remediile medicamentoase, psihoterapeutice ~i
socioterapeutice. Am exclus cu buna 9tiinta, pentru a evita redundanta, capitolele
care sunt tratate la disciplinele inrudite: Psihologie Medicala (personalitatea) ~i
Psihiatria Copilului ~i Adolescentului (retardul mintal). Forma cursului respecta
intrucatva acela~i scenariu la fiecare capitol, raspunzand intrebarilor
fundamentale: Ce este o anume maladie? Ce semnifica termenii utilizaµ? De ce
apare o anumita conditie? Cum se manifesta tulburarea? Cum se deosebef;ite de
alte entitati nozologice? Care este calea de vindecare §i de reintegrare sociala?
Se crede ca noi, oamenii, avem doi ingeri gardieni (Marele inger bun ~i
tvlicul inger bun) sau chiar trei ingeri gardieni (triplul daimon - dintre care unul
este eel al profesiunii). Daca cei trei ingeri ajung sa se in\eleaga, sa se iubeasca la
momentul potrivit, numit Kairos, stradania cursului nu este zadarnica.
 Ioana Miclutia

Se cuvine a adasta asupra subiectului cursului: bolnavul psihic sau, cum se

ume§te astazi, beneficiarul de servidi de sanatate mintala; sper sa se desprinda
in tramele textului substanta sa intrinseca - de zbuciumat, haituit, subiect al
eriziunii "normalilor", terifiat de trairile sale, de vi.itorul sau in cert sau frant ;;i cu
n percutant sentiment al marginalizarii. Sper ca am izbutit sa demolez mitul
espre potentiala periculozitate a acestor oameni §i nevoia societatii de a-i izola.
Un pasaj dintr-o cronica a tulburatoarei piese "Colonelul Pasare" de Hristo
:oicev mi s-a pa.rut elocvent: "Ei nu sunt, nebuni, sunt doar altfel iar nebunia lor
:ne de negarea acestui cerc uniformizant prin insa§i desprinderea de el. l§i
evendici ~i 1:ji postuleaza cu obstinatie dreptul de a nu fi vindecati de aceasta
enigna maladie a distingerii de uniformitatc".
Daca boala psihica 1nseamna o rupere de destin pentru bolnav ~i familia sa,
ormalitatea nu garanteaz~ neaparat ~i fericirea. Sigmund Freud prorocea sumbru
a in planul Creatiei nu a intrat deloc ca omul sa fie fericit. Pascal Bruckner,
incizeci de ani mai tarziu, vede ca omu1 a 1nvins unele stavile ale Eului fiind
:ondamnat la fericire, neputand fi suparat decat pe sine daca. nu reu~e§te sa fie.
Capitolele de semiologie faramiteaza cu buna 9tiinta in scop didactic, o
C b' 1" l_ezab'l"
crucrnra me1a
L " ,
11a, ratac1toare
" .., • ~1• prea auesea
_] 1a: su fl etu l. pe semne ca"
omanul are o aicatuire aparte a sufletului sau, de vreme ce simte nevoia sa zica:
4 ,..., , tj .c,
,,. , 9 jj ",... < I',. • - 'I . ,

;J11 se rupe sur1etrn , ·rm-e su.uetu1 greu , 1m1 tanJe,;;te sutletur .

Sunt incredintata ca studentul va desprinde taine1e "citirii sufletului" avfmd

xmate doua conditii: Animus - corpus de cuno 9tinte, spirit iscoditor ~i .A.11ima -
mpatie, intelegere. Doar prin imbinarea alchimica a celor doua conditii se poate
tinge mult ravnita "pace a mintii".
Fiecare student are libertatea de a alege cartea ~i calea care simte ca i se
,otrivesc, mai cu seama ca Psihiatria este ca al "Cincilea Munte" dintr-o poveste:
iaca-1 prive~ti din locuri diferite, ti se va infati~a altfel, de~i este acela~i munte".

·ebruarie, 2002
Autoarea

Destinul acestei carti in cei cinci ani de circulatie prin mainile studentilor,
~zidentilor, a speciali~tilor a fast eel al unui organism viu, fiind citita, rascititii,
omentata, copiata, recomandata ca bibliografie pentru examenul de medic
pecialist psihiatru ~i in final epuizandu-se. Consider ca anumite capitole merita o
larificare suplimentara, terapiile aduse la zi. Sunt 1ncredintata ca ~i de data
iceasta cititorii vor imbina devoratul pasional al textului ~i spiritul critic reflexiv
ntru intelegerea chintesentei Psihiatriei.

anuarie, 2009
 INTRODUCERE

vefinifie: psihiatria este o ramura ·a §tiintelor medicale care studiaza:

cauzalitatea,
raspandirea,
modalitatile de manifestare,
profilaxia,
terapia bolilor psihice,
precum ~1:
determinantii sociali ai bolilor psihice,
reinsertia sociala §i
redarea calitatii vietii pacientilor cu maladii mintale.
Etimologie: cuvantul psihiatrie are sorginte greceasca (psyche = suflet;
iatrein = vindecare), 1nsemnand tamaduirea sufletului.
5tiintele inrudite Psihiatria, Psihologia, Psihoterapia surprind, poate, 1n
., •• ", ,~ L" A "p h'
moct un1c ~;i s1moonc, cumLesen~a 1egenaare1 m01n mtre hluor :;;1 syc.i._e,
.J. ' , , •• , •• A

zbuciumul sufletului inrobit de iubire §i izbavirea sa prin suferinta.

Psihiatria este o ramura relativ recenta a medicinei, cu un trecut de numai
150 de ani. Dar boala mintala (nebunia, alienarea) a fascinat dintotdeauna
omenirea . prin bizareriile, excentricitatea .;;i misterul ei. De§i este o ramura
medicala, psihiatria vade§te numeroase conexiuni cu alte domenii, ca de pilda cu:
Psihologia = §tiinta proceselor psihice normale, a dezvoltarii funcpilor
psihice, a experimentelor;
Neurologia = ;;tiinta determinismelor organice a maladiilor sistemuiui
nervos central ;;i periferic. Mult timp cele doua ramuri medicale au fast
indistincte;
Antropologia;
Sociologia;
Neurobiochimia;
Psihofiziologia; ~-
Genetica.
Ramuri ale psihiatriei
Evolutia psihiatriei a cunoscut metamorfoze multiple ~i o evoluµe graduala
de la latura descriptiva la cea analitica; de la o psihiatrie globala spre una
hiperspecializata. Enumeram cateva din ramurile psihiatriei:
Psihopatologia - i 9i propune 1ntr-o etapa initiala descrierea unor trairi,
experiente, comportamente aparte. intr-o etapa ulterioara, psihopato-
logia ordoneaza materialul descris, realizand sistemele categoriale
10 Ioana Miclutia

clasificatorii. Abordul fenomenologic din psihopatologie incearca sa

surprinda corelatiile interne, determinantii comportamentelor;
Psihiatria biologica - cerceteaza bazele neuro-anatomice, neuro-
fiziologice, psiho-fiziologice, cronobiologice, gerietice, neurochimice ale
maladiilor mintale;
Psihofarmacologia - se refera la domeniul influentarii proceselor
mintale prin medicatia psihotropa. Cuprinde o parte de cercetare
fundamentala ~i, evident, farmacologie clinica;
Farmacopsihiatria - vizeaza tratarea bolilor psihice cu ajutorul
medicatiei;
Psihoterapia - reprezinta modalitatea de tratare a disfunctionalitatilor
suflete§ti prin dialog;
Medicina psihosomatica. - i~i propune studiul bolilor somatice
determinate §i intretinute de factori psihici (de pilda colonul iritabil,
ulcerul gastric, urticaria etc.);
Psihiatria legala (judiciara / forensica) - este un domeniu interdis-
ciplinar de expertizare, de stabilire a discernamantului pacientilor care
.n,, l"'lx~,~.,..C"';r ('rimP S'.'.311 ~ ltA f . . ntn n'"'n~ lP·
a.u. .::,ava1.:;,1i.. ~·· · · - "''"" ........ ~,_ _ar~c .r;-G• "-·-,

Psihiatria sociala 1ncearca sa surprinda determinismul bo1ilor psihice

' ~
prin presiunea socialului. Totodata, un demers recent \TlZeaza
cercetarile de epidemiologie psihiatrica;
Psihiatria comunitara. - abordeaza tulburarea psihica 1n mediul
familiar al persoanei afectate, acolo uncle aceasta locuie 9te,
interactioneaza, Prin acest demers se dore.'.?te destigmatizarea maladiei
mintale, reintegrarea bolnavului psihic 'in reteaua sa sociala. Institutiile
psihiatriei comunitare sunt reprezentate de catre: centre de zi,
stationare de zi, locuinte protejate, ateliere protejate, puncte de contact;
clientii participa la activitati de psihoterapie de grup, consiliere, terapie
ocupationala, ergoterapie;
Psihiatria transculturala (Etnopsihiatria) - descrie modalitati de
comportament aberant specific unei regrnm, pa.strand adesea
denumirea originara (ex. Koro, Amok).
Specificul psihologiei varstelor a generat dihotomia psihiatriei in urma-
toarele subspecialita ti:
Psihiatria copilului ~i adolescentului;
Psihiatria adultului;
Gerontopsihiatria sau psihiatria varstnicului.
Esenta psihiatriei este data de 1ntelegerca integrativa ~i dinamica a
interactiunii factorilor biologici, psihici ~i sociali 1n declan 9area, manifestarea 9i
atenuarea sau stingerea tulburarilor psihice.
 PSIHIATRIE 11

Particularitati ale psihiatriei

• Unicitatea psihiatriei este data de importanta covaqitoare a interviului
psihiatric, din care sunt extrase majoritatea informatiilor. Spre deosebire de
medicina somatica (care beneficiaza de varii metode de investigare, explorare),
psihiatria se poate baza doar pe metodele adjuvante de psihodiagnostic §i
psihopatometrie (cuantificare a functiilor psihice perturbate).
• in plus, un fin spirit de observatie 'il ajuta pe psihiatru sa surprinda
limbajul corporal §i simbolistica sa.
• De multe ori, istorisirea pacientului este stufoasa, neclara, psihiatrul fiind
obligat sa decripteze sau sa reconstituie trairile dintr-o anumita situatie §i sa dedu-
ca motivatia unor acte. Detalii relativ nesemnificative trebuie relationate 1ntr-un
anume context, nu arareori psihiatrul fiind asemuit unui detectiv.
• Succesul unui interviu psihiatric relevant depinde in mare masura de
calitatea relatiei medic-pacient. Medicul, capabil sa realizeze o relatie buna, induce
pacientului relaxare, incredere, siguranta, u 9urare. Reversul se materializeaza
intr-o atmosfera tensionata, incarcata de ostilitate, neincredere, agresivitate
latenta sau manifesta, pacientul simtindu-se ne1nteles, subestimat 9i abandonat.
• Lipsa mijloacelor paraclinice de documentare vaduve~te psihiatria de
rigoarea medicinei somatice, fiind impregnata de mult subiectivism.
"h ' ' • • • • ' l
• La pnma veuere pare ca o ,.:j. . . ata" stapamta tei.mca
• _J V V A • "
mtenn.ului; pac1em:u. nu
mai poate prezenta enigme. Totu~i, psihiatria prezinta multiple capcane date de
capacitatea de disimulare a pacientului (care 1~i camufleaza abil simptomele), de
subestimarea partenerului de discutie sau de scaparea esentei, prin pierderea 1n
detalii sinuoase sau prin omisiune.
• Boala psihica este privita 1nca de catre societate ca o stigma. Acest fapt
explica reticenta multor persoane 1n impas sufletesc de a apela la psihiatru.
Marturisirea de catre persoana in cauza (pacient) a diagnosticului psihiatric
poate sa-i aduca prejudicii serioase profesionale ~i sociale. Aceste consecinte
explica confidentialitatea diagnosticului psihiatric; psihiatrul poate dezvalui diag-
nosticul doar confratilor sai 1n discutia profesionala sau la solicitarea instantei
judecatore~ti.
In concluzie, se poate reitera importanta discutiei terapeutice, care presu-
pune tact, sensibilitate, empatie.
, Un interviu judicios condus are, pe lang5. valoare informationala, ~i functii
suportive, catarctice, de edificare.
 ISTORICUL PSIHIATRIEI

lnceput-urile psihiatriei (protoistoria psihiatriei)

Credintele popoarelor primitive atribuiau geneza bolilor psihice unor fort;e
supranatuale, actionand 'in afara organismului sau patrunzandu-1 spirite malefice,
vrajitoril demoni, zeitati du§manoase, mag1c1eni. Observatiile unor
comportamente bizare, a unor expresii ilogice, convulsii argumenteaza conceptia
posedarii.
Remediile vizau alungarea demonilor prin: exorcisme (formule magice,
incantatii, dansuri, ritualuri), administrarea unor preparate vegetale, animale, mij-
loace apotropaice (purtarea unor talismane, amulete de protectie).
Spiritele sunt alungate de catre §amani, vrajitori, vraci, in cadrul unor
§edinte puternic incarcate emotional, in prezenta unui public selectat . .,.L\,.ce~ti
"medicine man" erau inzestrati cu capacitati speciale de comunicare cu transce-
dentul, fiind un mediu de atragere 9i circulare a spiritelor; §amanul (termenul i'.?i
are obar;;ia in tungusa siberiana) i~i inducea o stare de transa prin dansuri
ritualice, fumatul unor ierburi cu proprietati psihodisleptice; excursia ~amanului
in lumea spiritelor este simbolica, avand menirea sa restabileasca pacea in mintea
celui tulburat. Adesea, eliberarea pacientului de spiritul rau este exprimata concret
prin expulzia prin gura ~amanului a unei .pietricele, insecte. Rolul de "ales"
spiritual al ~amanului 1ntr-o comunitate este dobandit dupa o perioada de noviciat,
de experiente initiatice, de recluziune.
Marturie a credintei populare ca spiritele rele ar poseda mintea, stau
craniile trepanate in neolitic, descoperite la locuitorii Americii precolumbiene 1 la o
populatie algeriana de munte - Kabihi, la egipteni (existand ~i funcµa de
trepanator regal). Ca aceste proceduri chirurgicale nu erau obligatoriu fatale, ne-o
dovedesc semnele de osteomielita ~i gauri de trepan multiple savar~ite la intervale
de timp. Rondelele osoase cu diametre de 2 cm dobandeau valente de talismane
sau erau utilizate in practicile magico-religioase. Eliberarea spiritelor prin
trepanatie (tehnica intalnita ~i astazi la anumite triburi africane) viza cu deosebire
epilepsia, contuziile cerebrale, idiotia.
Reprezentari ale bolilor mintale in dive1·se culturi
Cultura egipteana. Personalitatea umana era privita ca ingemanarea a
~apte for-t;e. Comunicarea cu mortii, cu spiritul faraonilor se facea prin tehnici de
incubare.
Cultura indiana afirma ca sufletul, parte a Principiului Universal, paras~te
corpul defunct, gasindu-~i sala~ in alta fiinta. Nebunia este atribuita
dezechilibrului microcosmosului uman prin predominanta presiunii parµlor
10 Ioana Miclutia

clasificatorii. Abordul fenomenologic din psihopatologie 1ncearca sa

surprinda corelatiile interne, determinantii comportamentelor;
Psihiatria biologic6. - cerceteaza bazele neuro-anatomice, neuro-
fiziologice, psiho-fiziologice, cronobiologice, genetice, neurochimice ale
-1~;:i~:,o-.l. m;U.J.J.I.Q.i
mld.l.dUHJ. . . . +,.,1e·
1

Psihofarmacologia - se refera la domeniul influentarii proceselor

mintale prin medicatia psihotropa. Cuprinde o parte de cercetare
fundamentala §i, evident, farmacologie clinica;
Farmacopsihiatria - vizeaza tratarea bolilor psihice cu ajutorul
medicatiei;
Psihoterapia - reprezinta modalitatea de tratare a disfunctionalitatilor
suflete~ti prin dialog;
l.1edicina psihosomatica. - i;;i propune studiul bolilor somatice
determinate §i intretinute de factori psihici (de pilda colonul iritabil,
uicerul gastric, urticaria etc.);
Psihiatria legala (judiciara / forensica) - este un domeniu interdis-
ciplinar de expertizare, de stabilire a discernamantului pacientilor care
au savar:;;it crime sau alte fapte penale;
rsihwtna socwla
r, •• ' • ' V " 7
mcearca sa surprmu.a
V V ' V • • 1 bo.Lor
ri u.eterm1msmu.
ri l 'l psL'h'ice
prin presiunea socialului. Totodata, un demers recent vizeaza
cercetarile de epidemiologie psihiatrica;
Psihiatria comunitara - abordeaza tulburarea psihica in mediul
familiar al persoanei afectate, acolo uncle aceasta locuie~te,
interac~ioneaza, Prin acest demers se dore~te destigmatizarea maladiei
min tale, reintegrarea bolnavului psihic in re tea ua sa sociala. Institutiile
psihiatriei comunitare sunt reprezentate de catre: centre de zi,
stat;ionare de zi, locuinte protejate, atelierc protcjate, puncte de contact;
clientii participa la activitati de psihoterapie de grup, consiliere, terapie
ocupationala, ergoterapie;
Psihiatria transculturala (Etnopsihiatria) - descric modalita~i de
comportament aberant specific unei reg1um, po.strand adesea
denumirea originara (ex. Kora, Amok).
Specificul psihologiei varstelor a generat dihotomia psihiatriei in urma-
toarele subspecialitati:
Psihiatria copilului ~i adolescentului;
Psihiatria adultului;
Gerontopsihiatria sau psihiatria varstnicului.
Esenta psihiatriei este data de in\elegerea integrativa §i dinamica a
interact;iunii factorilor biologici, psihici ~i sociali 1n declan~area, manifestarea ~i
atenuarea sau stingerea tulburarilor psihice.
 PSIHIATRIE 11

Particularit6.ti ale psihiatriei

• Unicitatea psihiatriei este data de importanta covar~itoare a interviului
psihiatric, din care sunt extrase majoritatea informatiilor. Spre deosebire de
medicina somatica (care beneficiaza de varii metode de investigare, explorare),
psihiatria se poate baza doar pe metodele adjuvante de psihodiagnostic ~i
psihopatometrie (cuantificare a functiilor psihice perturbate).
• In plus, un fin spirit de observatie il ajuta pe psihiatru sa surprinda
limbajul corporal ~i simbolistica sa.
• De multe ori, istorisirea pacientului este stufoasa, neclara, psihiatrul fiind
obligat sa decripteze sau sa reconstituie trairile dintr-o anumita situatie ~i sa dedu-
ca motivatia unor acte. Detalii relativ nesemnificative trebuie relationate intr-un
anume context, nu arareori psihiatrul fiind asemuit unui detectiv.
• Succesul unui interviu psihiatric relevant depinde in mare masura de
calitatea relatiei medic-pacient. Medicul, capabil sa realizeze o relatie buna, induce
pacientului relaxare, incredere, siguranta, u~urare. Reversul se materializeaza
1ntr-o atmosfera tensionata, incarcata de ostilitate, neincredere, agresivitate
latenta sau manifesta, pacientul simtindu-se neinteles, subestimat ~i abandonat.
• Lipsa mijloacelor paraclinice de documentare vaduve~te psihiatria de
rigoarea medicinei somatice, fiind impregnata de mult subiectivism.
T a 1 V , ,...,; \.I l, •
A •
; V • l e ~ 11
• La pnma veaere pare ca o aarn stapamta te1,mca mterv1u m, pac1entu1 nu
mai poate prezenta enigme. Totu~i, psihiatria prezinta multiple capcane date de
capacitatea de disimulare a pacientului (care i~i camufleaza abil sirnptomele), de
subestimarea partenerului de discutie sau de scaparea esentei, prin pierderea 1n
detalii sinuoase sau prin omisiune.
• Boala psihica este privita inca de catre societate ca o stigma. Acest fapt
explica reticenta multor persoane 1n impas sufletesc de a apela la psihiatru.
Marturisirea de catre persoana in cauza (pacient) a diagnosticului psihiatric
poate sa-i aduca prejudicii serioase profesionale ~i sociale. Aceste consecinte
explica confidentialitatea diagnosticului psihiatric; psihiatrul poate dezvalui diag-
nosticul doar confratilor sai 1n discutia profesionala sau la solicitarea instantei
judecatore~ti.
In concluzie, se poate reitera importanta discutiei terapeutice, care presu-
pune tact, sensibilitate, empatie.
•. Un interviu judicios condus are, pe langa valoare informationala, ~i functii
suportive, catarctice, de edificare.
14

lugubre. Terapia viza incantatii, diverse ritualuri magic-religioase, agenti divini

(soare, aer, apa), ierburi.
Cultura chineza. Comportamentul uman adecvat este ghidat de tao (calea),
fiind in conexiune cu principiile yin, yang (principiul feminin, masculin) 9i cu cele
cinci elemente cosmice (apa, focul, lemnul, metalul, pamantui). Abaterea de la
supunerea filiala, demisia fata de credinta ar cauza stari psihice acute, nebunul
fiind la.sat sa vagabondeze prin tara sau sa se sinucida. Restabilirea fluxului 1ntre
yin §i yang, prin acupunctura, moxibustie (ignificarea unor ace) ar contribui la
regasirea echilibrului sufletesc. Superstitiile populare investeau vulpea cu puteri
vrajitore~ti, putand cauza mari tulburari mintale, disfunctii sexuale. Cauza bolilor
psihice era vazuta a fi invazia mintii de catre spirite straine, eliberate de catre
preoti 1n cadrul unor ritualuri de reconciliere cu strabunii, de exorcizare.
Cultura iudaica. Profetii traiau experiente extatice mistice, asigurand
comunicarea randuitorilor poporului cu divinitatea. Talmudul, Vechiul §i Noul
Testament dau pilde de deficienta psihica, boli mintale, delirium, cauzele fiind
atribuite ereditatii, vanitarii, trandaviei, incestului.
Dovezi ale bolilor psihice sunt descrierile biblice despre tulburarea de tip
maniaco-depresiv a regelui Saul, soldata cu suicidul acestuia. Nabucodonosor,
' • ' 1 '1
vestitui rege a1 t:>a01ionum1,
TS 1 •
su ferea ue
.J
accese de 1'.1cantrop1e
' ( ere d'mta
metamorfozarii in lup).
p .hO • h. ,., , ..
_ SL _1atria antic 1.tap:1
•

Cultura elena. Conceptele laice acreditau ideea ca mania zeilor fata de un

pamantean poate atrage supunerea sau tulburarea mintii sale. Personificarea pe-
depsei ~ivine sunt inspaimantatoarele zeitati Mania ~i Lyssia. Bolnavii psihici erau
considerati sacri, fiind supu~i unor cure de purificare, participand la mistere, bai
termale, gimnastica sub auspiciile asclepiazilor (preoti medici, slujitori ai tempului
lui Esculap). Celebre sunt starile mistico-ecstatice ale preotesei Pythia din Delfi,
care prezicea viitorul in stare de transit
Primele supozitii arhaice asupra corelatiilor de cauzalitate 1ntre creier §i
activitatea psihica pot fi identificate in stravechiul cult al zeitei Atena "mintoasa
cea nascuta din capul lui Zeus". Credinta elina intr-o zeitate clarvazatoare,
zamislita din zeitatea masculina absoluta are ca simbol antropomorfic - bufnita -
care vede cu ochii mintii 1n intuneric.
Epica elena ofera admirabile pil_de despre boli mintale ale unor eroi:
paricidul lui Oreste savar§it ca urmare a unor halucinatii, 1ntunecarea mintii lui
Hercule in timpul unor accese epileptice, ucigandu-~i familia, ca mai apoi, sa- 9i
ispa~easca abominabila fapta prin "muncile herculeene"; raptusul suicidar al
impulsivului Ajax (Branzei, 1975). Muritorii de rand erau persoane lipsite de
motivatie, fiind victime ale unor comportamente neobi~nuite, declan~ate de zei,
Moira (destin), Erinii (zeitati ale razbunarii).
Alcmeon din Crotona a intuit (bazandu-se ~i pe disectii), 1nca din secolul al
V-lea i.e.n., ca organul simtirii 9i cunoa~terii este creierul.
 PSIHIATRIE 15

Hipocrate din Insula Cos (460-375 i.e.n.) izbute 9te sa desacralizeze

medicina, eliberand-o de practicile magico-sacerdotale. Tratatul "Despre boala
sacra" stabile 9te ca sediu al inteligen1;ei, creierul, bolile psihice fiind boli ale
creierului, determinate de diverse dezechilibre umorale (discrazii ale limfei,
flegmei, sangelui, bilei galbene, bilei negre) cu vatarnarea directa a creierului.
Bolnavii psihici erau tratati de catre medici_ cu blandete, conform unui cod deonto-
logic (jurama.ntul hipocratic). Lui Hipocrate i se datoresc descrierile ~i primele
1ncercari de sistematizare a bolilor psihice: mania, melancolia, phrenitis, delirul
hipocondric, delirul alcoolic, epilepsia, isteria, unele fobii ..
Cultura romana a fost, secole de-a randul, influentata ~i in domeniul
medical de cultura greaca. Atitudinea fata de bolnavul mintal era inraurita mai
degraba de convingerile autohtone etrusce. Bolnavul mintal era neglijat, exilat sau
persecutat.
Deabia Celsius (sec. I e.n.) propune o schimbare radicala a relatiei medic-
pacient, anticipand cateva tehnici ale psihoterapiei: valorizarea unui limbaj
adecvat cu valente tamaduitoare, a muzicii, grupurilor.
Galenus (130-200 e.n.) din Pergam, ultirnul medic ~i filosof erudit al
antichitatii romane; ~i-a argumentat teoriile despre sediul cerebral al sufletului pe
baza unor experimente de anatomie, fiziologie. El atribuia inimii un rol covar~itor
'l rT . • •
" ..J 1
m uec1an~area '
pasrnm .. or ~1• act1V1tat11
v ' '
•' ' 1
mvo.untare L-ratatul •1
ctespre pas1unue ~1
•

defectele sufletului). Galenus a observat ca retentia de sperma, absenta relaµilor

sexuaie multumitoare ar genera anxietate 9i simptome isterice, recomandand
pentru detensionare masturbarea. Magistrale raman descrierile despre paranoia,
impresii false (phantasis), dysthymia (stare mixta de teama ~i disperare), o
reconceptualizare a teoriei temperamentelor.
Diverse reglementari juridice (cuprinse in Corpus Juris Civilis) stabileau
responsabilitatea juridica pentru diverse fapte penale in cazul nebunilor, demen-
tilor, alcoolicilor (furiosi, mente capti, dementes), trecerea sub tutela, validitatea
mariajelor sau a actelor testamentare.
Areteu din Cappadochia (sec. I e.n.) semnala starile de excitatie maniacala
spre sfar~itul melancoliei, anticipand cuprinderea celor doua stari in psihoza
maniaco-depresiva, atribuind dispozitiei un rol generator al melancoliei.
Soranus (sec. al II-lea e.n.) ramane cunoscut pentru descrierea aurei
epileptice, a starii de stupor, dar mai cu seama pentru aplicarea principiilor
urnanitare 1n medicina. Dintre tehnicile psihoterapeutice ale antichitatii amintim:
interpretarea viselor, tehnici de incubatie, terapia prin cuvinte.
Evul mediu este dominat de conceptia posesiunii de catre fort;e diavol~ti
(Incubus - spirit ce invada somnul 9i genera co9mare, Succubus - demon femeiesc
ce molesta barbatii) ~i de rolul pacatului 1n generarea tulburarilor psihice.
Doar medicina araba perpetua 1n mod eclectic pdncipiile medicale elene,
romane, indiene, islamice. Despre atitudinea mai umanista nareaza calatorii
timpului, gazdui1;i in fzilele din Alep, Damasc, Cairo, Fez, uncle domnea o
 Ioana Miclutia

atmosfera p~nica, cu gradini, fantani, muzica, bai, plante tamaduitoare

(ambrozia, canepa indiana). Sorgintea acestei atitudini fata de bolnavul psihic se
recuno~e ln credinta islainica, uncle se afirma ca nebunul este iubit de catre
Profet ~i ales sa rosteasca riestingherit adevarul:
Invatatii ~i medicii arabi - cu toate ca raspanditi - R_hazes; Avicena in
Persia, Avenzoar, iudeul Maimonide in Cordoba, Constantin Africanus, inte-
meietorul ~com medicale la Salernos (autorul tratatului "De melancholia")
propovaduiau ideea influentei reciproce a fizicului ~i psihicului.
Cre.7tinismul propovaduia o atitudine cruda fata de alienati. Epilepsia,
crizele isttrice erau tulbutari date de intrarea diavolului 1n corpul bolnavului.
Diverse "rtmedii" vizau nimicirea "duhului rau": exorcisme, flagelari, schingiuri,
arderi pe rug. Secolele al XV-lea, al XVI-lea sunt marcate de epidemii ale
posesiunii diavolului (demonomanii). Inchizitia a ars pe rug indezirabili, eretici,
bizari, etichetati ca "vrajitori".
Ca metode admise de defulare a agresivitatii se pot cita: 1nrolarea 9i
participarea la cruciade, pelerinaje lungi ~i istovitoare, aderarea la mi~cari eretice
~i manifestarile ciclice de desfrau (carnaval, sarbatoarea nebunilor) 1naintea unor
Pt:=rioa.l~d
1
' ·
uc e rec1uzmne ,. · "
reug10asa.
Renw;terea debuteaza prin punerea sub semnul intrebarii a teoriei
Pos ,il .L ...J. •• ""' "' ..
_ esmnu m geneza bot or mmta1e; u1verse expenmenLe, u1sectn avanseaza 1deea
j .. • ... .. C • , __]. •

rolului "mintii" 1n coordonarea vietii suflete§ti, a comportamentelor.

Paracelsus (1493-1541) propovaduia un abord umanistic al alienatilor,
explicand in multiplele sale peripluri (Basel, Wurzburg, Montpellier, Ferrara,
Augsburg) ca alienatul·nu este un pacatos, criminal, ci o persoana bolnava, careia ii
sunt benefice metode blande, 1ncurajatoare.
,Johann Weyer (1515-1588) considerat ca primul psihiatru, a luptat rati§
1

1mpotriva tcoriei posesiunii ~i a acuzarii nedrepte de vrajitorie; oferind descriptii

ale melan<:f;]iei, psihozelor senile, folie adeux, explicatii ale psihozelor in masa.
In sprijinul demersului sau de destigmatizare a bolnavilor psihici au pledat
filosofi, carturari (Reginald Scott - "Discovery of Witchcraft", 1584).
Azile de izolare a nebunilor de societate au fost construite la Metz (1100),
Uppsala (1:305), Bergam (1325), Florenta (1385), Valencia (1409).
Psihiatria secolelor XVII-XVIII
Pri mu! manual medical este publicat 'in secolul al XVII-lea de ditre medicul
elvetian Felix Piatter (1536-1614) - "Praxis Medico", temerar ~i prin faptul ca
cuprindc o clasificare a maladiilor mintale.
De numele lui Paolo Zacchia (1584-1659), medicul personal al papei, se
leaga foceputurilc psihiatriei judiciare, fiind solicitat de Consiliul Judiciar Suprem
Catolic si'.i se pronunte asupra responsabilitatii unor persoane tulburate mintal.
:~:'; Dcscricri magistrale ~i detaliate ale unor tablouri clinice ne parvin de la
Thomas Sy<lenham (1624-1689), 1ntemeietorul abordarii clinice. Curiozitatea
!' .
 PSIHIATRIE 17

pentru boala psihica era satisfacuta prin expunerea publica a lunaticilor contra
cost la spitalul Bethlehem din Londra.
Psihiatria secolelelor XVIII-XIX este marcata de demersurile
revolutionare ale lui Philippe Pinel (1745-1826) in Franta, Vincenzo Chiaruggi
(1759-1820) in Italia, William Tuke (1827-1895) in Anglia, Dorothea Dix (1802-
1887) in S.U.A., de initiere a unor ~emersuri cu adevarat umaniste, de
destigmatizare a bolilor mintale. Pinel este eel care a descatu§at pacientii de
lanturile cu care erau contentionati, propunand, alaturi de elevul sau Etienne
Esquirol, tratamentul moral §i sistematizari ale bolilor mintale.
Spitalul din York (pentru 30 de pacienti), intemeiat de Tuke, a constituit un
reper al noului suflu in psihiatrie, pacientii beneficiind de intelegere, prietenie,
incurajati spre autarhie prin munci manuale.
Impetuozitatea evolutiei psihiatriei in aceasta epoca i~i gase§te o argumen-
tatie solida, prin elucidarea substratului anatomopatologic, prin avansarea unor
supozitii asupra transmiterii ereditare, infectioase a maladiilor mintale. Climatul
revolutionar al epocii este propice demonstratiilor in masa de hipnoza ale lui Franz
Anton Mesmer (1734-1815).
Benjamin Rush (1745-1813) 1 considerat parintele psihiatriei americane, a
perceput rolul covar 9itor al relatiei medic pacient, initiind tratamente originale:
0 A ~ t" .,J; t ~ • . •,
em1s11 ae sange, emetlzante, purga'r1e,
• • ,

u1ete, ro~atia pac1enp1or m guat0are.

A " •

Psihiatri.a organicista
. , , , . , XTX 1 ..J 1 • • , l 1 .
F mele secomm1 a1 1 -1ea este rnarcat ue curentui orgamc1st ltratatu.1. .1.Ul
vVilhelm Griesinger - "Patologia ~i Terapia Bolilor Mintale") §i de conceptul
stigmatului degenerativ.
Emil Kraepelin (1855-1926), parintele psihiatriei germane, avansa ideea ca
maladiile mintale, asemeni celor somatice, sunt entitati bine definite cu etiologie,
manifestari, evolutie clare. Meritul sau major a constat 'in separatia neta a psihozei
maniaco-depresive de dementia praecox (careia i-a surprins relaxarea tuturor
proceselor psihologice ;;i pierderea unitatii persoanei) §i in departajarea psihozelor
endogene de cele exogene. Eugen Bleuler (1857-1939) denume~te demenµa
praecox schizofrenie, revenind mai tarziu, vorbind despre grupul de schizofrenii.
Cateva terapii organice au revolutionat evolutia psihiatriei:
• Malariaterapia - i-a adus lui Julius vVagner-Jauregg, in 1917, premiul
Nobel; •
• Insulinoterapia - Manfred Sakel;
• $ocurile cardiazolice - Ladislau von Meduna;
• Terapia electroconvulsivanta - 1937 - Ugo Cerletti, Lucio Bini;
• Psihochirurgia - Egas Moniz.
Sigmund Freud (1856-1936) este 1ntemeietorul teoriei abisale asupra
dezvoltarii psihismului, a mecanismelor de aparare ~i a terapiei psihanalitice.
Demersul sau temerar constituie un punct de turnura in psihiatrie §i psihologie,
 18 Ioana Miclutia

fiind catalizatorul ~i al altor tipuri de psihoterapie (existentialista, psihodrama,

configurationala).
Psihiatri.a nazista
Conceptiile organiciste despre endogenitatea psihozelot, despre posibila
transmitere ereditara a anumitor maladii mintale au argumentat o atitudine
fundamentalista, de profund rasism, ura fata de pacientul psihic ~i nihilism
terapeutic. Legea "Prevenire a raspandirii bolilor ereditare" ~i legea "Sterilizarii"
au propus exterminarea nemiloasa a schizofrenilor, alcoolicilor, epilepticilor,
criminalilor. Victime ale sterilizarilor for1;ate au cazut §i depresivii, considerati
persoane inferioare. Programul de euthanasie, supervizat de psihiatrul expert al
Gestapoului, vVerner Heyde, l§i propunea ca norma uciderea a 100 de pacienti.
Familiile cu copii oligofreni sau handicapati erau "sfiltuite" sa accepte euthanasia
copiilor. Centre ale holocaustului psihiatric au fost: Munchen, Heidelburg (spital
condus de un membru marcant al national-socialismului - Carl Schneider), Jena.
Psihoterapeutii sau psihiatrii cu origine iudee au fast nevoiti sa emigreze.
0 adevarata mi§care de eugenie a contaminat Marea Britanie, S. U.A.,
recomandand persoanelor cu boli ereditare sa nu se casatoreasca sau sa accepte
sterilizarea.
Seria de terapii organice s-a imbogatit prin tehnica leucotomiei transorbi-
tale, introdusa in practica in 1946 de catre \A/alter Freeman persoanelor cu
schizofrenie, obsesiv-fobicilor, melancolicilor cu evolutie trenanta.
1946 este anul adoptarii in S. U.A. a Legii Sanatatii Mintale. Doi ani mai
tarziu, in 1948, este editata la Geneva de catre Organizatia Mondiala a Sanatatii
pri~a editie a Clasificarii Internationale a Maladiilor (ICD). Nevoia punerii de
acord a limbajului psihiatric international s-a concretizat 1n traducerea cu
acuratete a tratatelor de capatai in limbi accesibile ~i 1ntrunirea psihiatrilor la
Primul Congres Mondial de la Paris, in 1950.
Un abord inedit, vizand umanizarea conditiilor pacientului, conferirea
sensului de autarhie, 11 reprezinta primele demersuri de Psihiatrie Sociala,
comunitatile terapeutice, spitalele de zi, terapia ocupationala, atelierele de munca
protejata.
Decada psihofarmacologiei (1950-1960) debuteaza cu prima editie a
Manualului Diagnostic §i Statistic (DSM - 1952). Observatia efectului timoana-
• leptic al hidrazidei, isoniazidului la t1.1berculo§i in faza terminala marcheaza, in
1951, primele antidepresive.
Kuhn lanseaza, 1n 1956, Imipramina, cu adevarat primul antidepresiv,
primit cu oarecare rezerva. Majoritatea preparatelor existente 'in acea vreme
(opiacee, bromuri, barbiturice) actionau simptomatic ca o cama§a de forta
chimica. Hazardul a facut ca 1n 1952, Clorpromazina, o substanta initial destinata
anesteziei 'in ginecologie, s5. dovedeasca remarcabile calitati antipsihotice, cupand
remarcabil halucinatiile, atenufmd agitatia, delirul, autismul.
 PSIHIATRIE 19

Autoritatea lui Delay ~i Deniker, cu experienta 1n terapiile de ~oc, precum §i

identificarea, fazelor de actiune a Clorpromazinei au impus cu impetuozitate
produsui. Descoperirea §i lansarea Clorpromazinei pot fi considerate ca o a doua
revolutie in psihiatrie, dupa eliberarea din lanturi a pacientilor de catre Pinel. Cu
acest produs s-a demonstrat ca psihismul perturbat de un proces psihotic poate fi
influentat de catre un agent chimic, 1ntreaga clasa de substante descoperite
ulterior, numite la vremea respectiva neuroleptice (1955), actionand specific pe cai
diferite de tranchilizante. ·
Pe baza experientei rapide achizitionate prin tratamentul sustinut cu doze
inalte de 500 mg Clorpromazina, s-au descris primele efecte adverse de tip
neurologic - numite efecte extrapiramidale (Steck, 1954).
Haloperidolul (1958) este primul neuroleptic butirofenonic cu efect
halucinolitic, fara efect sedativ. Lansarea in 1969 a benzamidelor (prototip
Sulpiridul) permite clasificarea neurolepticelor in trei tipuri, dupa efectul precurn-
panitor: sedative (Levomepromazina), halucinolitice (Haloperidolul), dezinhibitori
('T-,.i fl,, An,:,r~l7i
t' V-..!o "4-.., n
\. .J.. J.. J,.J.J.!,,,4V
::i)
... ...,_.,;

Anii '60 elucideaza mecanismul de actiune al neurolepticelor ~i izolarea

primului produs antipsihotic lipsit de efecte extrapiramidale (Clozapina), destinat
formelor rezistente de schizofrenie. Acest preparat a cazut pentru un timp in
desuetudine datorita raportiirii unor cazuri letale prin agranulocitoza.
Pentru ameliorarea starilor de anxietate erau utilizate, in general, sedative;
bromuri. Meprobamatul (1955), primul benzodiazepinic (Clordiazepoxidul) (1955),
Diazepamul (1959) deschid era consumului nerestrictiv de tranchilizante, cu
marile avantaje la nevrotici, dar §i cu neajunsul abuzului ~i adictiei ulterioare.
Psihiatria contemporana
Liberalizarea uzului initial de morfina, petidina, a drogurilor recreationale
(Marijuana), a heroinei, LSD - drog feti~ al generatiei flower-power, de amfetami-
ne a raspandit 1ngrijorator plaga toxicomaniilor majore, impunand votarea Legii
Adictiei (1965) ~i adoptarea unor masuri hotarate de reabilitare a pacienµlor,
precum §i de limitare a disponibilitatii drogurilor.
Un grup de scriitori, dr. Thomas Szasz in S.U.A. ataca vehement spitalele
psihiatrice, considerate agentii de control social, lansand un manifest al construc-
tului artificial al bolii psihice, neexistand nici un substrat biologic. Curentul de
proteste din randurile psihiatrilor europeni, cunoscut indeob~te ca antipsihiatric, ii
are ca reprezentanti europeni pe Ronald Laing in Marea Britanie, Michel Foucault
1n Franta ~i Franco Basaglia 'in Italia. Ei condamna spitalul, ca ferment de ali_7nare,
internarile obligatorii, practicile dure ca terapiile electroconvulsivante, antrenand
'in boicotul general intelectuali, studenti, pacienti. Demersul lor a avut rezultate
notabile: accelerare a reformei 'in psihiatrie, dezinstit~fionalizarea psihiatriei.
· Noi ramuri ale psihiatriei se dezvolta: psihiatrie legala, epidemiologie
psihiatridi, gerontopsihiatrie, noi directii 'in psihoterapie - psihoterapia cognitiva.
Doua accidente lezeaza grav scena psihiatrica mondiala: utilizarea Institutului
 20 Ioana Miclutia

Serbsky din Moscova pentru "internarea" dizidentilor politici, aserv1rea unor

psihiatrii ru 9i KGB-ului ~i expcrimentul din insula greceasdi Leros, in care
conditiile de spitalizare se asemanau celor din Evul 1'1ediu.
Anii 'So transforrria creierul dintr-un ·organ "silentios" ~i misterios intr~
· . unul ',comprehensibil: datele de neuroimagerie (CT, RMN, SPECT) dovedesc
structurale d.in schizofrenie; biochimia ~i neuroendocrinologia
identifidi neuromediatorii perturbati 1n diverse entitati nozologice, mecanismele
Deabia cu aceste descoperiri ale neuro~tiintelor 1n conjunctie cu
studiile genetice se poate afirma ca psihiatria se poate alinia in rfmdul celorlalte
. ~tiinte medicale, oferind ~i modele etiologice, patogenetice credibile.
· · Medicatia de cursa lunga, neajunsurile acesteia au stimulat industria
farmaceutica in lansarea unor produse selective, dar eficiente. In 1988 este 1ansat
Prozacul, primui antidepresiv din seria inhibitorilor selectivi ai recaptarii
serotoninei, care deschide era unor antidepresive eficiente 9i u9or de tolerat, cu
indicatii in varii tulburari. Medicatia destinata tratarii schizofreniei vizeaza atinge-
rea efectelor terapeutice, dar fara efectele indezirabile extrapiramidale, numindu-
se antipsihotice (Risperidona, Olanzapina, Amisulpiridul).
Trecerea spre mileniul trei a alimentat fantasme colective de imortalitate,
omnipotenta. Se parea ca nici psihiatria nu mai prezinta enigme, cu toate ca
entitati nozologice ca anorexia mintala prezinta tnca un pronostic infaust. i\.bsenta
une1' bol'1 nu "mseamna)( 1ounastare.
._,
~ll"-l'a
C v l am'l or 90, d emersun'1 e
s-au nascut, l.a f~me.e 1

de cre~tere a calitap.i vietii: tehnicile de lifting, medicatia ''lifestyle" (pentru

ameliorarea potentei - Viagra, combaterea obezitatii cu ajutorul dietelor ~i a
medicatiei de tipul Xenicalului).
Date din istoria psihiatriei roma.ne§ti
Poporul roman, mai ales din comunitatile sate~ti, a vadit o atitudine de
clementa, toleranta fata de alienat, 1ngrijit 1n gospodariile taranilor. Geneza
"smintelii" era pusa pe seama unor spirite malefice, recurgandu-se la descantece,
vraji, magie, fierturi ale unor plante (matraguna, spanzul, macu1, nebunarita,
maselarita) (Olaru, 1990).
Multe secole asistenta bolnavilor psihici a avut un caracter caritabil, fiind
organizata in schituri ~i manastiri (Malamuci-balamuc, Marcuta in Muntenia,
Madona Dudu in Oltenia, Neamt, Golia, Adam in Moldova).
Pravilele lui Matei Basarab cuprind, 1n "Semnele nebuniei", reglementari
referitoare la responsabilitatea juridica a nebunilor faptuitori de diverse delicte.
Internarea 1ntr-o manastire se facea la solicitarea familiei, prin hotararea
Divanului, Domniei sau Ministerului de Interne.
Reforme importante ale secolului al XIX-lea, infiintarea unor structuri
institutionale, se rasfrang 9i 1n adoptarea Legii alienatilor (1867). La inceputul
secolului al XX-lea se 1nfiinteaza la Ia~i Spitalu1 Socola ~i la Bucure~ti Spitalul
Central de Boli Nervoase ~i Mintale. Ingrijirea bolnavilor se facea de catre medici,
pregatiti in centre prestigioase europene.
 PSIHIATRIE 21

Profesorul Alexandru 5utu, autorul cartii "Alienatul fn fata societatii fji a

Jtiintei", este intemeietorul Catedrei de boli min tale la Bucure~ti; ii urmeaza pro-
fesorul Alexandru Obregia, cunoscut pentru descrierea ciclofreniei ~i a practicarii
punctiei suboccipitale.
Spitalul Socola din Ia~i este intemeiat ~i condus de catre Alexandru
Braescu; Panaite Zosin aduce contributii r~marcabile la identificarea "substratului
patologic al pesimismului contemporan"; Constantin Parhon §i-a inceput stu.diile
interdisciplinare la Ia~i, dezvoltandu-le la Bucure~ti.
Asistenta psihiatrica clujeana a fost asigurata temporar pe langa spitalul
Carolina. In 1901 a fost inaugurata clinica de psihiatrie. Constantin Urechia a fost
intemeietorul invatamantului psihiatric in limba romana. La Sibiu merita menµo-
nate numele lui Kalman Pandy, autorul reactiei ce-i poarta numele, ~i al lui
Gheorghe Preda.
Psihiatria romaneasca se aliniaza cu rapiditate curentelor europene;
cunoa~te o perioada de umbra prin desfiintarea facultatilor de psihologie in ultimii
ani ai totalitarismului comunist §i prin lipsa formarii unor psihoterapeuti. Merita
amintit profesorul Eduard Pamfil, elev al lui Guiraud ;>i Ey, un intelectual fin ~i
iubit dascal a carui cariera didactica clujeana a fost fracturata, profesand, in cele
din urrna, la Clinica de psihiatrie din Timi:;;oara, uncle a gasit 1ntelegere ~i discipoli.

...
 INTERVIUL PSIHIATRIC

Conducerea unm mterviu psihiatdc de calitate nu urmeaza un scenaiu

prestabilit, se dobande§te prin experienta, solicitand din partea profesionistului de
sanatate mintala tact, simt clinic, intuitie (acel Praecox Gefuhl), sensibilitate fata
de problemele persoanei §i, nu 1n ultimul rand, deferenta.
Discutia debuteaza prin prezentarea medicului §i rolului sau precum §i a
tipului de discutie 'in care se vor angaja cei doi parteneri.
Primul moment-eel al stabilirii contactului §i al construirii unei relatfi
bune-este esential pentru a permite nararea nestanjenita a istoriei existenµale. In
acest sens, medicul incearca sa-1 detensioneze pe pacient prin cateva vorbe
prietenoase sau printr-o strangere de mana (la persoanele fara fobii de contact),
asigurandu-1 de confidentialitatea celor discutate.
Cei doi parteneri de discutie se vor a§eza in fotolii confortabile oarecum
similare, despartite eventual de o masuta; pozitionarea fotoliilor se va face in a§a
"t h +-; t' h •t l ~
tei meat sa permha o..,,serva~1a nes mgA enLa aar nu mrecta lneagreata ae catre
,.. '1 A A , V V V , Y f 'ail , \J

persoanele suspicioase), eventuala consolare fizica. Camera va fi luminoasa, cu

cateva elemente personalizate care sa abata de la standardul unui cabinet medical,
cu cat mai putini factori perturbatori (ceas, telefon, televizor). Examinatorul va
evita sa se pozitioneze autoritar la birou ~i .va nota anumite date numai daca
constata ca
acestea nu-1 deranjeaza pe pacient.
Modul de exprimare al examinatorului va fi simplu, asigurandu-se ca
1ntrebarile sale sunt pe 1ntelesul pacientului, pa.strand un echilibru intre tonul
politicos, amabil §i prietenos; va evita sa-1 judece pe pacient sau sa faca parada de
explicatii medicale docte.
Examinatorul ghideaza pacientul in demersul sau narativ ~i introspectiv,
stabilind cadentele interviului.
Primului interviu psihiatric i se va acorda mai mult timp (50-60 minute),
trebuind elucidate multiple probleme: motivele evidente sau mai obscure ale
apelarii actuale, istoricul bolii, descrierea contextului evolutiv, social, profesional.
De calitatea intenriului initial depinde formularea unui diagnostic prezumptiv,
stabilirea unei baterii de investigatii, formularea unui plan terapeutic initial.
Extinderea interviului initial peste_ o ora ~i 30 minut~ nll este benefica pentru ca
extenueaza ambii parteneri ~i se pierd detalii relevante. • ·.•
· "'· Diagnosticul psihiatric depinde 1n mare._ :: in~sura de abilitatea
examinatorului de a conduce un interviu de calitate, dar ~i de capacitatea ~i
disponibilitatea persoanei de a nara comprehensiv aspecte biografice relevante dar
~i acuze (Andreasen & Black, 2000).
 .. 24 Ioana Miclutia

Examinatorul va asigura in timpul interviului un echilibru 1ntre

bvestigarea centrata pe acuze ~i pe persoana (Huber, 1994, Othmer §i col., 2005).
i~£:,, :\ Cruciale sunt, mai ales la pacientii psihotici, obtinerea datelor de identificare
't' 't;::/~e. Fazele unei maladii mintale vor impune acordarea unor timpi de
Bf~~gare diferiti: detaliat ~i exhaustiv.la pacientii anxio~i; mai rapid, expeditiv la
;fecie~pi psihotici (Andreasen & Black1 2000).
'"' · -?{~{Etapele unui inte,ruiu psihiatric presupun:
'
0

· >" anamrieza:
11 autoanamneza:
• punctarea motive1or de apelare;
• formularea acuzelor principale;
• istoricul bolii;
• date biografice (dezvoltare, parcurs §Colar,
profesional, relatii de familie, cu colegii, vecinii);
• heteroanamneza-obtinerea unor date suplimentare sau din
perspectiva diferita de la persoane cheie;
11
investigarea dinica, neurologica, psihopatometrica $1
paraclinica;
= descrierea statusului mental (examenul psihic);
> formularea diagnosticului prezumptiv;
> excluderea unor diagnostice diferentiale;
> explicarea succinta a constatarilor, diagnosticului, terapiei,
prognosticul ui;
> elaborarea unui plan terapeutic initial;
> programarea unor intalniri viitoare.
La intervir1l initial se aloca pacientului timp indestulator pentru a-~i
dtscrie nestingherit acuzele deranjante, boala, contextul familial, social.
Examinatorul va asculta activ in aceasta etapa (Mohl, 2003); aceasta inseamna ca
va incerca sa inteleaga cele auzite, va observa ;;;i sesiza reactii nonverbale
(inflexiuni ale vocii, privire neincrezatoare, eritem facial, transpiratii), claritatea
discursului. Nu-1 va intrerupe pe pacient decat pentru a lamuri anumite detalii.
in a doua etapa a interviului, examinatorul va aborda pacientul in mod
structurat, incercand sa exploreze derularea evenimentelor prin intrebari tintite
din prezent spre trecut (Andreasen· & Black, 2000). Sunt lamurite urmatoarele
aspecte: tipul de debut al acuzelor, factori declan-?atori sau precipitanti, evolutia
cronologica a evenimentelor, impactul lor asupra pacientului, asupra anturajului
sau, remisiunea acuzelor, tipul terapiilor initiale, tolerabilitatea, respectiv reactiile
adverse ale unor medicamente, schimbarea standardului de viata prin boala.
Tipurile de 1ntrebari mai des utilizate sunt cele:
deschise - permit dezvoltarea libera a unui subiect;
inchise - in care intrebarea este. clar formulatii, solicitandu-se
confirmare3 / infirmarea ei;
 PSIHIATRIE 25

alternative, oferindu-se doua optiuni de alegere pentru care pacientul

se va pronunta;
paradoxale - afirmatie aparent stupids., care va fi contrazisa vehement
de catre pacient.
Optima ar fi utilizarea mai multor tipuri de intrebari sau apelarea la
comparatii, metafore, simboluri. Pe parc~rsul interviului, pacientul va incerca sa
raspunda pe masura unei dezirabilitati sociale sau a intervievatorului, barand calea
spre esenta adevarata a vietii sale. Daca examinatorul banuie~te acest fapt, va pune
intrebari capcana, care-i vor slabi cenzura.
Examinatorul se va identifica prin empatie pentru scurt timp cu pacientul
sau pentru a-1 intelege. Teme delicate, privind eventualele planuri suicidare,
adulter, consum de alcool, experiente senzoriale aparte, trebuie abordate franc cu
curaj ~i tact. Unele persoane a~teapta sa se discute despre teme sensibile, pe care
nu s-au simtit in larg sa le destainuie nici apropiatilor; altele vor evita cu
1ncrancenare orice apropiere de teme tabu.
Privind acuzele principale ale apelarii actuale se vor lamuri: simptomele,
debutul lor, factori precipitanti / declan~atori, simptome corporale de acom-
paniament, posibila explicatie personala sau impact, tratamente administrate.
Examinatorul il intrerupe pe clientul sau doar cand discursul acestuia este
digresiv, nerelevant, vag ~i departat de esenta. Din timp in timp, el va rezuma cele
povestite pentru a i se confirma intelegerea corecta.
Istoricul bolii actuale se noteaza cu amanunt 1n termeni nemedicali;
utilizand expresiile subiectului cu ghilimele. De la acuzele actuale ~i evenimentele
de viata recente se trece la biografia persoanei. Aceasta cuprinde o biografie
externa. (date biografice concrete, cetatenie, limba materna, ~colarizare, stagiu
militar, pregatirea profesionala, situatia nucleului familial etc.) dar ~i o biografie
interna. (descrierea dezvoltarii personale, motivatiilor unor alegeri, crezului
religios, conceptiilor despre viata) (Moller ~i col., 2005). Acestor date li se acorda
in psihiatrie un spatiu exhaustiv, permitand conturarea profilului de personalitate,
adaptarii premorbide, constelatiei familiale ~i a eventualelor resurse psihologice.
Evenimentele de viata sunt importante mai ales prin rasunetul lor afectiv ~i
pozitionarea lor in contextul biografic.
Sunt chestionate aspecte din:
copilaria mica (tipul ~i evolutia sarcinii, na~terea la termen, eventualele
complicatii obstetricale, ierarhia in fratrie, raporturile cu parinµi, fraµi,
varsta mersului autonom, vorbitului, adaptarea in colectivitatea
~colara, performantele ~colare);
adolescenta - este notata relatia cu autoritatile, cu profesorii,
apartenenta de grup, performantele ~colare;
anamneza sexuala - surprinde tipul relatiilor, contraceptia, numarul de
parteneri, practici sexuale, avorturi, boli cu transmitere sexuala, relatii
adulterine, implicarea emotionala etc.;
26 Ioana Miclu\ia

ruta profesionala - se noteaza tipul calificarilor, satisfacerea stagiului

militar la barbati, angajari, relatiile cu superiorii, colegii, conflicte,
schimbari de servici, 9omaj;
conditiile de vi.ata mentioneaza tipul de locuinta, persoanele care
locuiesc, relatiile dintre ele ~i cu vecinii, standardul financiar,
apartenenta la un cult religios, consum de toxice (cafea, tigarete, alcool,
droguri), preocupari culturale ~i de timp liber, obiceiuri.
Pe parcursul intervi.ului, pacientul este un informant activ ~i participativ.
Discutiile ulterioare primului interviu au o durata mai scurta (15-30 minute) 9i se
axeaza pe elucidarea unor teme precise, care fie nu au fost abordate initial, fie
necesita o clarificare suplimentara.
Abilitatile de investigare dau o nota de personal discutiei terapeutice:
pacientul se va simti 1nteles, relaxat, edificat, incurajat. Psihiatrul experimentat
asculta cuvi.ntele dar mai ales sensul lor, deduce semnificatia tacerilor, a omi-
siunilor, inadvertentelor; observa ~i interpreteaza gesturile, atitudinile, reactiile,
este participativ, i~i urmeaza propriul fler, poate fi creativ, experimentativ.
Scopurile unui interviu psihiatric de calitate permit 1ntelegerea pacientului,
problemelor sale, elaborarea unui document-foaia de observatie, examenul psihic;
elaborarea unui diagnostic de etapa, excluderea unor maladii organice, psihiatrice,
conturarea profilului general de personalitate, solicitarea unei baterii exploratorii,
reformularea unui diagnostic mai precis, anticiparea evolutiei, stabilirea unui plan
terapeutic imediat 9i de perspectiva, rol catarctic 9i edificator.
Blocajele in calea unei bune comunicari depind de multipli factori ce tin de
ex~minator (inchizitorial, hiperdoct, slab), de pacient (refractar, manipulativ) ~i de
context (camera de garda, martori multipli, 1ntreruperi). Discrepantele dintre cei
doi parteneri de discutie tin de aspecte generale (rasa, gen, cultura, religie, dialect,
clasa, statut socio-economic), dar 9i de incompatibilitati personale (lntelegerea
incorecta a sensurilor raspunsurilor, contratransfer, atitudini disfunctionale)
(Mohl, 2005).
Heteroanamneza poate completa o anamneza cand exista disponibilitatea
unor persoane din anturajul pacientului (parinti, frati, soti, colegi, prieteni) sa
furnizeze date suplimentare de observatie sau o perspectiva, interpretare diferita.
Unii autori (Huber, 1994) sustin necesitatea obtinerii acordului pacientului pentru
a discuta ~i cu persoane din proximit_atea sa. Specificu1 heteroanamnezei rezida din
faptul ca este mai activa, tintita. Ea poate prcccda sau succeda autoanamnezei. In
primul caz, faciliteaza punerea 1n tema privind un consum camuflat de substante
psihoactive, prezenta unor idci <lclirante ~i comportamcnte di.simulate sau
pers01rnlitutcu vecm0t Ll<ltL fo eel <le uI duil!:u eHz cutttpleteuzn cele rn[ntutu du
1

ciltre pacient. Sc notenzu impresia ~i credibilitatea referentului.

Examenul psihic (statusul mental) surprinde 1n limbaj psihopatologic
'.funcµile psihice perturbate 1n momentul examinarii. El este completat de scale
generale sau specifice, teste proiective de personalitate.
 PSIHIATRIE 27

Rezultatul final al unei examinari psihiatrice permite surprinderea acuzelor

actuale, dezvoltarii 9i evolutiei lor in timp in contextul general familial,
profesional, social, pe fondul personalitatii. Interviul psihiatric este §i un
important instrument medico-legal, materializat ca 1nregistrare audio/video sau ca
foaie de observatie psihiatrica.
Catre sfar§itul interviului i se permite pacientului sa puna intrebari privind
boala ;;i evolutia ei. Psihiatrul va rezuma in cateva cuvinte cele discutate,
multumindu-i pentru colaborare, oferind cateva informatii generale despre
maladie, modalitatile de explorare, prognostic, evolutie, instiland optimism §i
speranta.
'·
 V

SElvlTOLOGIE PSIHLL\.TRICA
 CAPITOLULI
SENZATIA, PERCErfIA ~I TULBURA.RILE LOR

Senzatia, perceptia, memoria, gandirea, inteligenta sunt procese de

cunoa§tere. Cognitia cuprinde un ansamblu de procese de extragere §i prelucrare a
informatiei despre starea lumii exterioare §i a propriului Eu. La om, cunoa§terea se
realizeaza intr-un cadru deosebit, format de cultura §i limbaj.
SENZATIA
Definitf.e: senzatia este functia cea mai elementara §i simpla, prin care se
reflecta o insu§ire a mediului. Cu alte cuvinte, senzatia permite reflectarea unei
particularitati a unui obiect. Constituie materia nediferentiata a perceptiilor.
Senzatiile corespund unor insu§iri izolate ale obiectelor.
In plan fiziologic, senzatia reprezinta un act reflex, iar 1n plan psihologic
constituie o reflectare. Ease formeaza ca o reflectare simpla, monomodala doar la
sugar, adultul integrand senzatiile disparate intr-un ansamblu multimodal
subiectiv. Caracterul unei senzatii este dat de calitatea obiectului reflectat ~i de
particularitatile subiectului reflectant.
PERCEPTIA
Definitf.e: perceptia este o functie psihica senzoriala complexa prin
intermediul careia se obtin informatii despre: obiectele, fenomenele, evenimentele
mediului inconjurator, cat ~i despre starea propriului organism. Etimologia latina
a cuvantului perceptio, din care deriva perceptia, fosemna cuno;;tinta.
Fiind o functie superioara senzatiei, plurimodala, perceptia antreneaza in
desfa!;,urarea sa atat procese cognitive (memoria, gandirea, inteligenta), cat ~i
procese afective, atentia, vointa.
Informatiile sunt receptionate prin organele de simt, analizate la nivelul
SNC.
Premisa majora a claritatii, preciziei perceptiei este reprezentata de starea
de veghe in conditiile integritatii functionale a analizatorilor, cailor de transmisie
~r centrului.
Perceptia este o functie dinamica, cu o ajustare ~i selectare permanenta a
informatiei in functie de cerintele imediate ale persoanei §i de experienta
anterioara.
Cu toate ca perceptiile se formeaza din mai multe senzatii, ele nu constituie,
totu§i, suma senzatiilor. Perceptiile identifica insu~frile multiple ale obiectelor
datorita excitatiilor prezente ale diverselor organe de simt, dar ~i datorita
actualizarii unor experiente mai vechi. De pilda, putem identifica un ceasornic pe
baza ticaitului sau o pasare prin trilul ei.
32 Ioana Miclutia

Tabelul I.
Diferentierea intre senzatii ~i perceptii
Perceptii
Reflecta in totalitate forma, greutatea,
cu1oarea unui obiect
Reflecta unitar realitatea
Au o aura subiectiva

Conditiile unei perceptf.i op time:

pragul se refei:11 Ia intensitatea excitantului, durata actiunii sale, a
1imitei peste care senzatiile devin sesizabile, clare, utile;
integritatea anatomicfl. ~i functionala a analizatorului.
Perceptia prezinta, pe langa continutul sau, ~i un colorit afectiv, nefiind un
proces pasiv de inregistrare, ci o reinterpretare subiectiva a realitatii. Calitatea
unei perceptii depinde de: varsta persoanei, starea functionala a organismului,
• 1 • • 1 .J• • • ,.,
expenenteLe antenoare, mteresu., u1spoz1tia momentana.
Receptarea perceptiilor poate fi neintentionala ~i intentionala (voluntara,
dirijata).
Sistematizarea tulburarilor de perceptic
I. Tulburari cantitative:
Senzatia: o Hiperestezii
o Hipoestezii
o Sinestezii
II. Tulburari calitative:
1. Tulburari de analiza ~i sinteza - agnozii;
2. Tulburari de sinteza psihosenzoriala:
o integrare spatiala
o integrare a schemei corporale
<) traire in timp

Iluzii
Halucinatii
o HIPERESTEZIA SENZORIAL4.. (etimologie, gr. aisthesis = senzatie,
hiper = cre~tere)
Definiti-e: hiperestezia r~prezinta o cre~tere 'deranjanta a acuitatii
senzoriale la nivelul unui analizator (ex. fotofobie) sau la nivelu1 tuturor
analiza torilor (hi perestezie generaliza ta).
Hiperestezia este produsa printr-o coborare a pragului senzorial. Subiectul
resimte supara.toare lumina - fotofobie, zgomotul pa~ilor, trfmtirea u~ilor, chiar
hainele.
Hiperestezia se intalne~te in: oboseala, surmenaj, 'in debutul starilor febrile,
intoxicatii, hipertiroidism, meningita, neurastenie, debutul unor psihoze. 0
 PSIHIATRIE 33

mentiune aparte merita un tip special de hiperestezie a ·senzatiilor interoceptive,

numite cenestopatii; persoanele afectate se plang de jena, apasare, disconfort.
o HIPOESTEZIA SENZORI.ALA
Definifie: hipoestezia senzoriala consta in diminuarea senzatiilor 1nregis-
trate, produsa prin ridicarea pragului senzorial. Ambianta este receptata cu
greutate, neclar.
Hipoestezia se intalne~te in: surmenaj, stari toxiinfectioase, depresie, crize
conversive din isterie, oligofrenie, dementa, schizofrenie catatonic.a.
oANESTEZIA
Definitfe: anestezia sau abolirea acuitatii senzoriale se produce prin
leziuni ale cailor sensibilitatii, ale centrilor. Anestezia apare mai frecvent in
anumite afectiuni neurologice. In psihiatrie, anestezia se intalne~te in isterie,
oligofrenie, dementa ~i in unele psihopatii de nucleu.
Semiologia psihiatrica vorbe~te adesea de anestezia psihica sau anestezia
psihica dureroasa., fiind, insa, tulburari ale trairilor afective ~i tratate la capitolul
respectiv.
o SINESTEZIA
Defi.nipe: sinestezia reprezinta perceperea simultana a unui stimul prin
intermecliul mai multor analizatori, dintre care unii nu au fost stimulati direct 0
exemplificare este auditia colorata; sinesteziile se descriu 1n intoxicai;ii cu
psilocibina; mescalina, LSD, cocaina.
o AGNOZIILE (gr. gnosis = cunoa~tere; a - privativ)
Definifie: agnoziile reprezinta incapacitatea persoanei de recunoa~tere ~i
identificare a unui obiect dupa calitatile sale. Particularitatea agnoziilor este data
de leziunile centrale ~i de analizatorul periferic intact.
Avand in vedere ca majoritatea agnoziilor au substrat lezional central, ele
fiind studiate in detaliu la neurologie, ne limitam doar la trecerea succinta in
revista a catorva tipuri de agnozii mai uzuale.
Tipuri de agnozii:
• Paragnozii: incapacitatea de a recunoa~te vizual un obiect;
• Agnozia culorilor: datorata unei leziuni occipitale 'in aria 19, consta in
incapacitatea diferentierii culorilor;
• Alexia: imposibilitatea de a citi un text; se poate diferentia in alexia
literal6. ~i alexia cuuintelor;
• Acalculia: incapacitatea recunoa~terii cifrelor, altor simboluri grafice ~i
a efectuarii calculelor;
• Acalculiafigurilor simbolice: formele geometrice nu sunt recunoscute
prin aceste calitati;
• Agnoziafigurilor sau prosopo-agnozie (gr. prosopo = fata): imposibili-
tatea recunoa~terii persoanelor pe baza trasaturilor fetei.
34 Ioana Miclutia

o TULBURA.RILE DE SINTEZA PSIHOSENZORlALA inglobeaza ~i

integrarea spatiala (din care amintim derealizarea = senzatia de ambianta stranie,
necunoscuta), trairea temporala (fiind mentionate accelerarea timpului in trairile
placute, manii; incetinirea timpului in depresie; incremenirea in stari de ~oc).
Tulburarile de schema corporala vor fi tratate in detaliu.
Tulburarile de schema corporala se refera la imaginea pe care ne-o facem
despre propriul corp. Schema corporala, perceptia subiectiva asupra propriei
corporalitati este o sinteza permanenta, mobila.
Cele patru tulburari de schema corporala enumerate in cele ce urmeaza au
in comun fondul lezional neurologic.
a) Anosognozia (Anton Babinski) sau nerecunoa~terea de catre pacientul
afectat a propriei hemiplegii. Acesta considera membrele afectate de
paralizie ca apartinand altei persoane.
b) Sindromul Pick (Autotopoagnozia) reprezinta o pierdere a capacitatii
de localizare a segmentelor propriului corp.
c) Sindromul Gerstmann sau agnozia digitala este o constelatie de
agnozii, care face imposibila recunoa~terea degetelor 2, 3, 4.
d) lvfembrulfantoma., tulburare cunoscuta ~i ca iluzia amputatilor, apare
1n prirnele luni dupa amputatia unui membru, manifestandu-se ca
dureri, arsuri 1n continuarea bontului. Explicatia acestor trairi este data
de posibila intensificare corticala compensatoare a membrului amputat
in conditiile suprimarii aferentelor senzoriale.
Cele mai frecvente tulburari de schema corporala intalnite 1n psihiatrie
sunt:
• Heautoscopia. Persoana are trairi stranii legate de propriul corp. Se
percepe in afara sa, fo oglinda. Tulburarea se intalne$te mai cu seama
1n debutul schizofreniei;
• Desomatizarea sau alterarea sentimentului de corporalitate este
proprie schizofrenilor. Ace~tia i~i simt corpul strain, irea1, imprecis
delimitat, devitalizat;
• Dismorfofobia consta in perceperea dezvoltarii disproportionate ale
unor segmente corporale. Subiecµi i~i studiaza, mai ales in adolescenta,
indelung, transformarea·fiziologica a corpului. Persoanele cu schizofre-
nie simt ca anumite parti ale corpului sunt monstruoase, asimetrice. In
anorexia mintala, persoana i;;i simte corpul diform, supraponderal,
chiar ,$i la atingerea stadiului de ca~exie;
• Sindromul Cotard inglobeaza in triada simptomatica ~i o tulburare de
schema corporala - negatia corporala (inexistenta organelor interne
sau nefunctionalitatea acestora) alaturi de imortalitate, enormitate.
 PSIHIATRIE 35

Sindromul Cotard este asimilat ca forma de delir hipocondriac, mtalnit

in melancolie.
<> ILUZIILE (etimologie, lat. illusio = in~elare)
Defi.nifie: iluziile sunt perceptii reale, dar deformate, ale unor obiecte. Su-
biectul inregistreaza obiectul, dar ii altereaza calitatile (il amplifica / mi~oreaza,
apropie / indeparteaza, anima etc.). Elementul departajant fata de halucinaµi este
tocmai perceptia veritabila, obiectualitatea perceptiei.
Tipuri
Grosier, pot fi departajate doua tipuri de iluzii (in functie de sorgintea lor):
iluzii fiziologice, aparand pasager la subiecti normali, care recunosc
eroarea 9i corecteaza perceptia;
iluzii patologice, in care lipse~te factorul de corectie, subiectul fiind
incredintat de veridicitatea perceptiilor sale.
Iluziile fiziologice se produc in anumite conditii: o stare psihica speciala
(tensiune, frica, oboseala), in anumite conditii de mediu aparte (ceata, crepuscul,
atmosfera lugubra), in insuficienta perceptiva (superficialitate, plictiseala, distanta
mare) sau create intentionat (iluzionism, camuflaj).
Cele mai uzuale iluzii fiziologice sunt cele optico-geometrice, de greutate,
de mi~care.
Condi\iile carentate perceptiv sunt suplinite de productii imaginative.
Iluziile patologice sunt persistente, percepute ca fenomene veridice ~i, ca
atare, nu apare necesitatea corectiei.
Clasificarea iluziilor patologice se face dupa analizatori: auditive, vizuale,
tactile exteroceptive, intcroceptive, olfactive, cenestezice.
o Jluziile vizuale sunt cele mai frecvente. Fie forma obiectului perceput este
total schimbata, fie obiectele prind viata, se deplaseaza.
Se .mtamesc
. "1 m: rntox1cat11J.e
.... • • .. , 1 · " 1
1 cocama,
cu a.coo., ...,.sn
...,, .. · mes ca1·ma. , ~1· "m
h a,;;1,;,;
confuziile infectioase. Particularitatea intoxicatiei cu psihodisleptice este debutul
cu iluzii vizuale; tulburari de schema corporala, metamorfopsii, ca ulterior, acestea
sa fie inlocuite de halucinatii ~i stari onirice terifiante.
Metamorfopsiile (etimologie, gr. meta = dupa, morphe = forma, opsis =
vedere) sunt iluzii de apreciere a obiectelor 'in spatiu. Acestea sunt marite
(macropsii), mi~orate (micropsii), 'indepartate (poropsii), deformate, torsionate
(dismegalopsii). De cele mai rnulte ori se evidentiaza un substrat organic lezional.
Faisele recunoa~teri (deja vu) sunt un tip de iluzii vizuale, in care o persoa-
na necunoscuta este identificata ca o persoana familiara. ,
Falsele recunoa 9teri sunt citate in episoadele maniacale, stari confuzionale,
demente, sindrom Korsakov. .... ,. . . .
Falsele nerecunoa~teri Uamais vu), reversu(f~no~enului anterior, repre-
zinta neidentificarea unei persoane cunoscute.
, Iluzia sosiilor (Capgras). Persoana atribuie aceea~i identitate mai multor
persoane, ca in unele forme de schizofrenie paranoida.
 Ioana Miclutia

o Iluziile auditive sunt raportate de catre subiectii cu melancolie,

schizofrenie paranoida, tulburare deliranta cronica.
o Nu vom intra 1n detalii 1n ceea ce_ prive§te iluziile gustative, olfactive
(oaraosmii
. = perceperea eronata a anumitor mirosuri), tactile.
'

o Iluziile cenestezice 1mbraca forma iluziilor viscerale (de pilda, o anumita

motricitate intestinala este pusa pe seama unor anima1e, senzatii genitale insolite
capata o interpretare aparte). Acest gen de iluzii este alimentat de preocuparile
hipocondriace.
1n cele ce urmeaza sunt trecute in revista cateva tipuri de i1uzii indi-
vidualizate.
Pareidoliile sunt iluzii deosebit de intense §i vivace, in care implicarea
emotionala ~i imaginativa sunt covar9itoare. De pilda, norii sunt "vazuti" de catre
copii ca fiinte monstruoase, angajandu-se activ 1n povestiri fantastice. Prin brodare
imaginativa, scenele prind contur cinematografic.
Eidetismul (etimologie, gr. eidos = aspect exterior) este o reprezentare de
mare pregnanta perceptiva a unor obiecte percepute anterior. Este un fenomen rar
intalnit la copii, arti~ti.
o 1-IA 1,UCINATIILE (etimoiogie, 1at. hallucinatio = aiurare)
Definitfe: halucinatiile sunt perceptii fara obiect real de perceput. Ele
sunt, de altfel, productii imaginare, pentru ca lipse~te stimulul perceptiv.
,$i totu~i, pentru pacient, perceptia haiucinatorie este reala ~i veridica. Doar
observatorul neutru constata absenta obiectului perceptiv.
Deosebirea majora, care departajeaza halucinatiile de iluzii, este tocmai
exGitantul periferic:
absent in halucinatii;
prezent, dar deformat, in iluzii.
Mecanismul producerii halucinatiilor nu este complet elucidat.
Halucinatiile sunt realitati interioare, care sunt proiectate 1n afara in cursul
destructurarii psihice. Teoria periferica, centrala (modificari ale functiei scoar1;ei
cerebrale, 1n substanta reticulata, focare iritative cerebrale), fiziologica, de
psihofarmacologie experimentala, dar mai cu seama psihanalitica, explica necon-
vi.ngator geneza halucinatiilor.
In favoarea substratului neurobiologic al halucinatiilor pledeaza observa-
tiile legate de efectul substantelor halucinogene, experientele de izolare senzoriala '
§i dezaferentarea senzoriala clinica.
Halucinap.ile sunt productii mentale esentialmente patologice. Totu§i, se
descriu ~i halucinatii fiziologice, aparute in mod pasager: la adormire -
halucinat[i hipnagogice (gr. hypnos - somn, agogos = care conduce); la trezire -
halucina(ii hipnapompice (gr. pompe = intoarcere).
Clasijicarea "halucinatiilor
0 sistematizare de prima intentie a halucinatiilor ia in considerare trei
criterii:
 PSIHIATRIE 37

I. Criteriul complexitatii
II. Criteriul senzorialitatii, spatialitatii, convingerii delirante:
A. Halucinatii psihosenzoriale
B. Pseudohalucinatii (halucinatii psihice)
C. Halucinoze
III. Criteriul analizatorilor:
halucinatii auditive;
halucinatii vizuale;
halucinatii gustative 9i olfactive;
halucinatii tactile;
halucinatii interoceptive, proprioceptive;
alte halucinatii.
I. Criteriul complexita.tii caracterizeaza nivelul de structurare a halucina-
tiilor. Indiferent de analizator, halucinatiile pot fi elementare (pocnete, umbre) sau
complexe (glasuri, scene); clare sau estompate (voci neinteligibile); fn c6.mpul
perceprw ••
sau ,'\m aJara
; +, ,'\ 1 •
campu;.UL perceptw ' ("
\ au r1. . . ca.aret1
V 1,; • ~,
ae peste man ~1 tan ,,.
V • • V • ")

Rezonanta afectiva este de cele mai multe ori in registru negativ (teama, dezgust,
groaza); persoana este incantata cand asista la halucinatii laudative sau asista
extatic la halucinatii mistice. Prin persistenta lor in timp, rezonanta afectiva tinde
sa se toceasca, persoana coabitand cu halucinatiile.
II. Criteriul senzorialitatfi se refera ia analizatorul prin care se propaga
halucinatia; spatialitatea surprinde proiectia intr-un atare camp perceptiv; convin-
gerea deliranta este, de fapt, angajarea emotionala in veridicitatea perceptiei.
A. Halucinatiile psihosenzoriale respecta cele trei criterii, ·adica
perceptia are valoare de realitate obiectiva, inregistrata pe caile senzoriale
obi~nuite.
De pilda, o persoana aude ni~te voci dinspre geam, fiind convinsa ca ele
apartin unor trecatori, vecini, cu toate ca ceilalti martori din camera infirma
evenimentul.
B. Pseudohalucinatiile (halucinatii psihice) sunt halucinatii care vadesc
senzorialitate, convingere, dar sunt lipsite de spatialitate. Ele sunt resimtite in
spatiul subiectiv. Marturii de genul "aud voci in cap", "vad cu ochii mintii" sunt
elocvente pentru halucinatiile psihice.
,,
Ambele tipuri de tulburari perceptive se intalnesc in procesele grave
destructurante: schizofrenie, tulburare deliranta.
C. Halucinozele respecta criteriile senzorialitatii, spatialitatii, dar sunt
lipsite de convingere. Ele frapeaza prin natura lor ireala, neantrenand creclinta in
realitatea obiectului reprezentat.
Esenta patologica este recunoscuta de indata sau in timp, pacientul
dubitand asupra veridicitatii productiilor. 1n consecinta, pacientul verifica auten-
ticitatea trairii, se consulta cu altii, este critic ~i ne'increzator. Natura dubitativa
 Ioana Miclu\ia

este exprimata prin asertiuni de genul "mi se pare ca am auzit", "am avut impresia
ca a trecut un cal alb prin camera".
III. Criteriul analizatorilor
a) Halucinap.ile auditive sunt cele mai frecvente, fiind apanajul
schizofreniei, tulburarii delirante, depresiei delirante, starilor reziduale din
alcoolism.
0 detaliere semiologica se impune:
• dupa gradul de complexitate:
elementare, numite acuasme, foneme (fo~nituri, pocnete);
comune, identificabile ca provenienta;
complexe - halucinatiile verbale sau muzicale.
• dupa proiectia spatiala, halucinatiile auditive pot fi produse in afara sau
inauntrul persoanei, mai apropiate sau 1ndepartate (campine sau extra-
campine);
• dupa claritate, se descriu halucinatii auditive 1nabu~ite sau asurzitoare,
vocile pot fi inteligibile sau neinte1igibile;
• dupa provenienta, pot fi identificate ca sursa sau nu; vocile apartin
unor persoane cunoscute sau nu, decedate sau imaginare ("mi-a vorbit
n,u'h111
V
C::f::':.nt"'\·
iJ.UJ. ir...r•u.1,..;,. ~ ) ,

e dupa continut ~i tonalitate afectiva, sunt raportate voci laudative, du~-

mk'inoase (insulte, injurii);
• dupa modalitatea de manifestare, halucinatiile sunt unilaterale, bilate-
rale (acestea pot avea acela~i continut sa1,1 continut diferit - halucin"1tii
antagoniste);
• dupa tipul de adresare - vocile se adreseaza pacientului, ii comanda
(halucinatii imperative - urgenta psihiatrid1, intrucat pacientul este
obedient ordinelor de crima sau sinucidere), comenteaza sau discuta,
ignorand pacientul.
Existenta halucinatiilor auditive poate fi dedusa din confesiunea
pacientului, din observarca atitudiuii de ascultare, din raspunsurile, implicarca
afectiva sau manevrele de aparare (astuparea conductelor auditive cu vata, izolarea
fonica a incaperilor).
b) Halucinap.ile vizuale apar in al doilea rand, dupa hah1cinatiile
auditive; doar la copii sunt descdse mai frecvent. Productiile vizuale de tip
halucinator sunt descrise ca: luminoase / 1ntunecate, colorate / cenu~ii; clare /
vag1.
Halucinatiile vizuale elementare (fotoame, fosfene) de tipul petelor lumi-
noase, scanteilor, punctelor sunt considerate simptome semnal 1n aura epileptica.
Halucinat;iile vizuale .complexe (obiecte, fiinte) pot defila static (panoramice), ca
scene in mi~care (cinematografice). Individul asista la scene mistice extatic sau,
din contra, este puternic implicat afectiv ~i comportamental in starile onirice sau
 PSIHIATRIE 39

in halucinatiile terifiante. Imaginile halucinante ocupa perimetrul camp1n sau

extracampin ("vede in spatele sau").
Descrierea detaliata a halucinatiilor ca~tiga insemnatate covar~itoare diag-
nostica. De pilda, dimensiunea halucinatiilor este elocventa in acest sens: ele pot
avea dimensiuni normale, exagerate - halucinatii macropsice (guliverniene) sau
mici - halucinatii m1.'cropsice (liliputane). Acestea din urma sunt tipice
deliriumului tremens, intoxicatiei cocainomanice. Continutul acestor halucinaµi
este, la randul sau, edificator: zoopsiile - halucinatiile vizuale cu animale mici,
mari, atacatoare sunt patognomonice intrarii in delirium tremens.
Halucinatiile vizuale apar pasager in sindroamele confuzionale toxice
(delirium tremens, intoxicatii cu atropina, cu substante psihedelice), in sindroame
febrile infectioase, mai rar in schizofrenie.
c) Halucinafiile gustative 9i halucinapile olfactive nu pot fi
departajate foarte net, fiind deseori asociate.
Gusturile !;ii mirosurile (parfumuri suave) sunt placute bolnavului; de
gusturi ~i mirosuri neplacute (mirosuri sulfuroase, putride, fecaloide) pe·rsoana
incearca sa se debaraseze. Halucinatiile olfactive, uneori cele vizuale elementare,
starile de deja vu sunt tipice crizelor uncinate. In rest, halucinatiile gustative ~i
olfactive se intalnesc in schizofrenie, 1n tulburarile delirante cronice. Pacientii
recurg la sisteme sofisticate de etan~eizare pentru a se feri de mirosurile nep1acute.
d) Halucinatiile tactile (haptice) se traduc prin senzatii de atingere a
suprafetei cutanate, curentare, de arsura, prin impresia tararii unor insecte pe
piele sau sub piele (a~a-numitele parazitoze halucinatorii).
Halucinatiile tactile se citeaza in alcoolism, cocainomanie, schizofrenie,
tulburari cronice delirante.
e) Halucinapi ale sensibilitapi interoceptive (cenestezice, viscerale)
intereseaza sensibilitatea organelor interne ca in ipohondrie, continutul viscerelor
- obstruate, retractate, arse, absente (ca in sindromul Cotard), transformarea lor
sau posesiunea unor parti ale corpului de catre forte diavole~ti sau de catre
animale.
Senzatii genitale de tip viol, orgasm la distanta sunt denumite halucinaµi
genitale.
f) Halucinapi kinestezice sau motrice. Persoanele cu delire de
persecutie, influenta simt ca sunt impinse, imbrancite sau ca li se impun anumite
mi~cari, posturi.
Au fost expuse clasele majore de halucinatii, variet.atea lor fiind inepuiza-
bila prin combinatiile analizatorilor ~i mimetism. De .• pilda, in Evul Mediu se
inregistrau adevarate epidemii de halucinatii colec,tive . mistice, sub imperiul
1ndoctrinarii dogmatice ~i a starilor tensive de a 9teptare a revelatiilor.
Marea arta consta 1n evidentierea acestor productii imaginative prin
diverse tehnici: observatia directa a implicarii persoanei "in raspunsuri,
concentrarea spre anumite zone, aparenta solilocvie - de fapt raspuns la injuriile
40 Ioana Miclutia

vocilor, dezinteresul fata de interviu ~i atitudinea concentrata spre zone neintelese

de interlocutor; deducerea prezentei halucinatiilor din manevre de aparare;
chestionarea cu mult tact; provocarea acestora prin diverse tehnici, substante
dezinhibitorii.
 CAPITOLUL II
GANDIREA ~I TULBURARlLE EI

Defi.nitf.e: gandirea reprezinta o activitate organizata de sinteza. a vieµi

psihice; reflects., prelucreaza, integreaza fenomenele, surprinzand relatiile defini-
torii dintre ele. Este meritul gandirii, in conjunctie cu alte functii psihice, de a
sistematiza informatia particulara, aleatorie, in esential, cauzal, general.
Dad. perceptia permite cunoa~terea directa sau mijlocita, gandirea permite
cunoa~terea indirecta, adoptarea unor atitudini anticipative §i prospective ~i,
uneori, crearea de modele, proiecte, p1anuri. Cu alte cuvinte, gandirea este cea care
remodeleaza, reinterpreteaza reali ta tea.
Desfa~urarea optima a diverselor operatii ale gandirii presupune
angrenarea ~i altar functii psihice: cunoa~terea mijlocita realizata de percepµe,
experienta anterioara reactivata din fundalul mnestic ~i rasunetul afectiv.
Explorarea gandirii se face mai anevoios, fiind necesara deducerea din
..l1mbaJ
, . ~1. conamta.
' . Conamta
~ , . se poate uesra~ura
J .C':f. • • • • • d t- • ,.,
rat1ona11 §1 ant1c1pat1v ·a~onta
alcatuirii unui plan mintal, a defalcarii actiunii in secvente, a repetitiei scenariului
de actiune ;;i al anticipifrii consecintelor actelor.
Operatf.i ale gcrndirii
• Analiza = diviziunea mentala a unui obiect §i determinarea calitatiJ.or
sale.
• Sinteza = recompunerea mentala a unui obiect doar din trasaturile sale
definitorii, ierarhizarea obiectului Intr-o ordine prestabilita.
• Comparatfa = stabilirea asemanarilor §i deosebirilor dintre fenomene.
• Concretizarea = descrierea unui fenomen prin toate atributele sale.
• Abstractizarea = reversu1 concretizarii, permite utilizarea notiunilor.
• Generalizarea = extinderea rezultetelor sintezei la o clasa.
• Sistematizarea / clasificarea = ordonarea §i organizarea informatiilor.
Operatiile gandirii se articuleaza in doua forme:
algotitmica - presupune parcurgerea unor etape, secvente de operaµi;
euristica - rezultatul e obtinut pe o cale mai aparte, putin organizata.
Prin interactiunea dintre generalizare §i abstractizare se contureaza
notfunile. Notiunile concrete sau abstracte surprind trasaturile esentiale, generale
ale obiectelor, fenomenelor, depa§ind nivelul concretetii ~i imediatului. Notiunile
sunt exteriorizate prin cuvant 1n limbaj.
Judecata relationeaza notiunile intr-o succesiune inteligibila, cauzala.
Rationamentul este mai mult decat un cumul de judecati. Prin rationament
cutezam sa surprindem relatii inedite Intre fenomene, sa proiectam planuri
42 Ioana Miclutia

nelegate de o experienta imediata. Deosebim rationamente inductive (acumularea

unor judecati particulare permite extrapolarea unei concluzii generale). De pilda,
este cunoscut faptul ca atat fierul, cat §i argintul, mercurul se dilata la cald. Se
poate conchide ca metalele se dilata la cald. Rafionamentele deductive, inversul
precedentelor, permit trecerea de la general la particular. De pilda, Constitutia
stipuleaza drepturile tuturor cetatenilor unei tari; un anume cetatean beneficiaza
de drepturile respective. Ra[ionamentul prin analogie extrapoleaza o concluzie
din similitudinile cu un fenomen similar.
Gandirea este un proces dinamic, in perpetua reorganizare, in functie de
experientele anterioare §i interesele actuale. Scopul sau este intelegerea relatiilor
intre fenomene §i posibilitatea unor anticipari benefice.
Gandirea se desfa 9oara intr-un ritm §i bogatie proprii fiecarei persoane;
discursiv, secvential §i orientat spre o finalitate. Fire 9te, fluenta gandirii se
oglinde§te in cursivitatea limbajului; acesta se deruleaza in mod rezumativ 9i mai
lent decat gandirea.
Fiecare persoana poseda un stil individual cognitiv, caruia i se poate
recunoa~te fluiditatea, flexibilitatea, originalitatea.

PSIHOP..a...TOT ,OGIA GA NDIRH

Patologia gandirii sta la baza perturbarilor majore psihiatrice. In cele ce

urmeaza vor fi prezentate tulburarile gandirii intr-o dihotomizare didactica in
tulburari de forma ~i tulburari de fond ale gandirii, aceste aspecte fiind dificil de
segregat.
I. Tulburari de forma ale gandirii
1. Tulburari in discursivitatea gandirii
1.1. Tulburari ale ritmului gandirii (accelerare / lentoare)
1.2. Tulburari ale fluentei gandirii
• Fadingul
• Barajul ideativ
• Vascozitatea
• Perseverarea, ruminatia
2. Tulburari in productivit_atea gandirii
2.1. Tulburari cantitative
• Saracirea gandirii
• Mentismul
2.2. Tulburari calitative
• Autismul
• Rationamentul morbid
• Asociatiile insolite
 PSIHIATRIE 43

• Asociatiile superficiale
• Asociatiile circumstantiale
• Disociatia
• Incoerenta
2.3. Anidea1ia
II. Tulburari de fond ale gandirii .
Idei dominante
Idei prevalente
Idei obsesive + fobii
Idei delirante
III. Tulburari ale expresiei verbale ~i grafice ale gandirii vor fi studiate la
patologia comunicarii.

I. Tulburari de f orma ale gandirii

1. Tulburari in discursivitatea gandirii surprind ritmul ~i fluenta
gandirii.
1.1. TuJburari ale ritmului se refera la viteza perturbata de
inlantuire a ideilor.
a) Accelerarea ritmului gcmdirii, numita tahipsihie (gr. tahi =
rapid, psyche= suflet). Consta intr-o succesiune rapida de idei;
aceasta stare este proprie persoanelor antrenate ~i in timpul
elanului creator, gandirea fiind ingenioasa ~i cu randament
bun. Canel 1nlantuirea tumultoasa de ·idei ia amploare, numarul
asociatiilor ~i al evocarilor cre~te dar ideile scad 1n profunzime,
discursul mental este sincopat de numeroase digresiuni ~i
pierde firul logic. Starea este proprie hipomaniei.
Tahipsihia accentuata se manifesta prin preponderenta asocia-
tiilor facile prin asonanta, pierderii firului logic, imprecizie,
superficialitate, erori de sens, nesistematizare; se 1ntalne~te 1n
episodul maniacal.
Extrema tahipsihie, numitafega de idei, se caracterizeaza prin
urmatoarele elemente: un aflux excesiv de idei, fugacitatea lor
~i un fond de labilitate a atentiei. Fuga de idei este descrisa in:
manie, stari febrile, intoxicatii u~oare cu cofeina; alcool,
psihodisleptice, oboseala.
Mentismul este o stare aparte de tahipsihie, 1n care ideile
defileaza incoercibil ~i angoasant. Le ltpse~te claritatea, vigoa-
rea, subiectul pa.strand o atitudin~ critica, dar neputand sa le
stavileasca sau sa le controleze. Mentismul se intalne~te in
surmenaj, intoxicatii cu cofeina ~i substante psihoactive.
44 Ioana Miclutia

b) !ncetinirea ritmului ideativ, 1ndeob~te cunoscut ca lentoare

ideativa sau bradipsihie (gr. bradi = 1ncet), consta intr-o
scadere a numarului ~i vigorii ideilor, asociatiilor lente,
greutatea evocarilor.
Este markerul n~dezvoltarii mintale - retardul mintal, al
1eteriorarii cognitive din demente, epilepsie, boala Parkinson.
1.2, Tulburari ale fluentei gandirii
• Fadingul reprezinta o scadere progresiva a gandirii. Acest lucru
se poate deduce din "stingerea" unei fraze incepute, aspect
intalnit la schizofreni, depresivi.
• Barajul ideativ (Sperrung - 1n germana) consta 'in oprirea
ritmului ideativ. Ideea intrerupta poate fi reluata dupa o pauza,
marcata de tacere sau o noua idee rupta din context irumpe
dupa eclipsa ideativa. Barajul a fast asemuit unei pene in
derularea filmului ideativ. Ce se intampla in timpul pauzei:
pacientul, fie traie~te un veritabil gol ideativ, fie este perturbat
de halucinatii. Barajul ideativ este un semn patognomonic in
schizofrenie. 0 varianta a barajului ideativ este "vorbirea
alaturt'.
• Vascozitatea este o 1ncetinire a proceselor psihice, deranjanta
pentru interlocutor, cum se intampla 1n epilepsie.
• Perseverarea, ruminatia reprezinta aderenta staruitoare asupra
unei tematici monotone, cu imposibilitatea comutarii spre alte
teme. Se 1ntalne~te in epilepsie, nevroza obsesiva, oligofrenie,
demente.

2. Tulburari in productivitatea gandirii

2.1. Tulburari cantitative ale gandirii
• Saracia 96.ndirii cunoscuta 9i ca inhibitia gandirii, se
manifesta ca improductivitate ideativa, pauperizare tematica,
neclaritate 9i lipsa de vigoare. Persoana face eforturi vadite ~i
descumpanite de a rezolva problcme uzuale. Se intalne~te in
surmenaj, depresie, schizofrenie, sindroame confuzive,
• Mentismul, descris anterior, constituie reversul saracirii
gandirii.
2.2. Tulburari calitative ale gandirii
• Autismul (gr. autos = sine 1nsu~i) sau gandirea dereista, este o
repliere a subiectului exclusiv asupra lumii sale interioare cu
ruperea puntilor cu realitatea_.
 PSIHIATRIE 45

Pierderea contactului cu realitatea face anevoioasa

comunicarea redusa la strictul necesar sau abolita uneori.
Autismul in sens mult mai larg; incluzand o polarizare a
gandirii, actiunii, comunicarii, vietii afective spre sine este
semn patognomonic 1n schizofrenie.
• Ratfonamentul morbid (Minkovski). Gandirea este dominata
de antiteze, rationamente minutioase dar sterile in sfere inalte;
persoana nu este capabila in schimb sa rezolve probleme
concrete. Tipul acesta de gandire este propriu schizofreniei,
tulburarii schizotipale.
• Asociatiile insolite se abat de la legile logicii ~i legile gandirii
cauzale, adoptand legi interioare de inlantuire (derivatie,
substitutie, contaminare); rezultatul il constituie ideile bizare,
izbucnind brutal, rupte din context. Asociatiile insolite sunt
observabile in schizofrenie.
@ Asocia('iile superficiale se produc cu precadere prin mecanisme
formale ca asonanta, asemanarea, contrastele facile. Ele sunt
descrise in episodul maniacal, oligofrenie, demente.
@ Asociatfile circumstantfale se limiteaza, ca 9i cele superficiale,
doar la aspectele formale: apar in epilepsie, schizofrenie,
demente.
• Disociatia este o tulburare adesea greu detectabila; reprezinta o
ruptura a unitatii vietii psihice, producand o relaxare a proce-
selor asociative, tangentialitatea gandirii (idei vagi neconturate).
Disociatia, cu echivalentul sau discordanta ideoafectiva, este un
semn precoce 1n schizofrenie. Pe fondul unei gandiri aparent
coerente se constata o alterare a logicii, sintezei, aparand baraje,
condensari, elipse. Cu toate ca este un semn adesea greu sesiza-
bil, solicitfmd intuitie diagnostica (a~a-numitul Praecoxgefiihl),
este considerat, de catre Bleuler, simptom fundamental in
diagnosticul schizofreniei.
• Incoerenta constituie procesul de dezintegrare maxima a proce-
selor mentale. Discursul mental pierde coeziunea, legaturile
logice, inteligibilitatea. Cuvintele se leaga aleator. Fondul pe
care se grefeaza incoerenta este de multe ori o disolu\ie a
con~tiintei. Incoerenta se citeaza in confuzia postcritica, in
starile onirice, schizofrenie, manie.
2.3. Anideatia sau disparitia fluxului ideativ se intalne~te in cazuri
rare (avand substrat organic) (demente avansate, idiotie, epilepsie
1n stadiu grav deteriorativ) dar mai cu seama in coma.
 Ioana Miclutia

II. Tulburarile de fond ale gandirii

Sunt tulburari in continutul gandirii. Ideile se deta§eaza 1n proportii
variabile de realitate. in cele ce urmeaza, ideile aberante vor fi prezentate
ierar hiza t.
• Ideile dominante polarizeaza 1n mod tranzitoriu tematica ideativa
spre o anumita tema. Ele sunt benefice creatiei artistice, cercetarii,
1ntrucat estompeaza pentru un anumit timp preocupari "parazite",
augmentand fori;a concentrativa §i vigoarea logica.
In context patologic, ele sunt dezagreabile, obositoare prin recurenta
tematica. De pilda, ideile dominate apar 1n stari de surmenaj dupa
psihotraume, in stari pasionale (ura, dragoste, gelozie).
e Ideile prevalente sunt definite ca un ansamblu tematic ideativ, care
organizeaza intreg comportamentul, subordonand alte idei, interese.
Ideile prevalente, in neta concordanta cu personalitatea, se impun
gandirii ca nucleu al sistemului delirant. Persoana nu-i recunoa§te
caracterul patologic, ca atare ideile prevalente tinzand spre o dezvoltare
progresiva ~i o dominare a campului con§tiintei. Sunt cautate
argumente in favoarea sustinerii temei prevalente, persoana fiind opaca
la
.1.
O'"~"a
.1.J.\...\,,.;,
nr,,-,t,-,:,,:,rgurnenti::,
\...,V.!.J.LJ..L!U.!. .!..,Lt J.J.\..~•

Intreaga personalitate, incluzand afectivitatea, comportamentul sunt

aservite ideilor prevalente.
Propensiunea pentru nidarea ideilor prevalente se dezvolta pe un teren
vulnerabil, raspunzand unei nevoi launtrice de securizare §i valorizare.
Se dezvolta in: stari reactive, alcoolism, paranoia, tulburari de tip
schizoid, schizotipal, tulburari afective, epilepsie. Tulburarile de soma-
tizare se dezvolta pe o tematica hipocondriaca generata de cenestopatii.
• Ideile obsesive (etimologie, lat. obsessio = sediu, a fl stapanit de)
sunt idei care acapareaza §i constrang intreaga gandire; ele sunt
recunoscute de catre subiect ca neconforme cu gandirea proprie,
subiectul facand eforturi 1ncrancenate pentru a se debarasa de ele.
Neputand sa se debaraseze de ele, subiectul le resimte recurenta ca
deosebit de anxiogena, penibila.
Cu toate ca psihismul persoanei e stapanit de ideile obsesive, care revin
cu insistenta, aceasta e con§tienta de inutilitatea, lipsa de sens 9i
caracterul lor parazitar.
Caracterele obsesiilor:
constrangere - prin asedierea psihismului;
bipolaritatea tendintelor - 1ntre repulsie / atractie;
recunoa§terea caracterului morbid;
angoas·a - fundalul psihologic.
:r
Obsesiile se 1ntalnesc pasager in normalitate: oboseala, dupa o psiho-
trauma, 1n urma unor situatii penibile, umilitoare. in patologie,
 . PSIHIATRIE 47

obsesiile constituie substratul psihopatologic ·al tulburarilor obsesiv-

compulsive; apar ~i 'in depresie, schizofrenie. 0 diferentiere intre
obsesii 9i delir se impune (Tabelul II).
Tabelul II.
Diferentierea intre obsesii ~i delir
Obsesii -Delir
Atitudine critica de acceptare
Acceptanta le respinge nu le recunoa~te caracterul patologic I
Actiune lupta 'impotriva actioneaza in conformitate
Fundal anxietate seninatate / agitatie

Tipuri de obsesii:
• Amintiri obsesive - rememorari repetitive, deranjante;
• Reprezentari obsesive - imagini recurente;
• !ndoieli obsesive - nesiguranta determina verificari (de pilda, verifica-
rea repetata a 'inchiderii robinetelor, a u~ilor);
• Scrupule obsesive - gandirea este persecutata de erori potentiale, de
--~~e1l1: \J.,.:ie ordin mr.ra1 ·
t,i.C;;> l l HV4 •,

~ Idei obsesive de contrast - obsesiile sunt contrare sistemului

eticomoral al persoanei; o persoana evlavioasa are ganduri obsesive
blasfemiante; o mama iubitoare este chinuita de obsesia sugrumarii
copilului;
• Obsesiiintreba.ri - idei interogative recurente;
• Obsesii senzoriale, mai degraba auditive, ca franturi de melodii, cuvinte
obscene, dialoguri;
• "Nf anii mentale" - cuprind onomatomania (revenirea obsedanta de
nume); aritmomania - nevoia de a numara, aranja, ordona lucruri,
argutiile - sunt idei abstracte, absurde dar repetitive.
Obsesiile sunt acompaniate de doua optiuni de actiune:
inhibitia - este preponderenta;
compulsia - se articuleaza 1n mai multe stadii:
o pornire irezistibila spre executarea unor acte ridicole,
reprobabile;
trairea une1 tensiuni insuportabile prm anticiparea
consecintelor trecerii la act (de pilda, mama cu obsesia
sugrumarii propriului copil anticipeaza ingrozita potentiala
drama);
trecerea la act nu are loc, de regula; ''.•..
totu 9i, actiunea este substituita ·prin acte "surogat", numite
ritualuri. Ritualurile sunt acte stereotipe, repetitive, inutile
dar. cu efect dezanxietan t.
 Ioana Miclutia

Teama majora a persoanei, de a nu da curs compulsiunilor, este 1nlaturata

prin ritualuri. Compulsiile, impreuna cu intreg cortegiul de trairi ~i simulacre de
acte, se intalnesc in: tulburarea obsesiv-compulsiva, schizofrenie, la persoanele
anancaste.
• Fobiile (gr. phobos = frica) denumesc o frica obsedanta fata de o
anumita situatie, obiect, care, in mod normal nu sunt sursa de frica.
Pacientul este con~tient de caracterul irational al fricii sale. Reactionea-
za fie prin evitarea situatiei, fie prin indurarea acesteia in tensiunea
maxima. ;

Fobiile sunt, mai degraba, stari afective, dar sunt tratate 1mpreuna cu
obsesiile deoarece cele doua entitati sunt, eel mai adesea, cuplate.
Dezvoltarea fobiilor se face de la fobiile difuze (panfobii) spre fobiile
sistematizate, in care obiectul fobic este bine definit. Sistematizarea
fobiilor se face 1n patru grupe:
- fobii de situatii, ca de pilda claustrofobia (teama de spatii 1nchise),
agorafobia (teama fata de piete);
- fobii de contact fata de obiecte care inspira teroare, dezgust,
repulsie (fobii de microbi, excremente, sange);
- fobii impulsiuni sau tcama de a nu da curs unor impulsiuni
• • , • • , ,..l , • 1 . "' fi .
cnmma1e sau smc1aare; ue ce1e ma1 mu te on nu sunt mJ.aptu1te;
fobii de situatfi sociale cuprind fobiile sociale, tracul.
Varietatea fobiilor este foarte mare. Iata cateva mai uzuale.
• Ereutofobia sau teama de a ro~i 1n public apare la adolescenti, timizi,
persoane cu fobie sociala.
• Agorafobia ~i claustrofobia au fost explicate mai sus.
• l'losofobia = teama globala de boli (cancerofobia, rabiofobia, sifilofobia,
sidafobia).
• Missofobia = teama de murdarie poate fi dedusa ~i din comportamentul
derivat (spalare, dezinfectare).
• Zoofobia = teama de animale, arahnofobia = teama de paianjeni.
• Acrofobia = teama de obiecte ascutite, o fobie destul de des intalnita.
• Sideromorfofobia = teama de tren.
• Fobofobie = t~ama de teama, se dezvolta dupa achizitionarea rnai
multor fobii in timp.

DELIRUL (etimologie, gr. delirare = ie~ire din brazda)

De.fi.nifie: delirul este o idee cu continut fals, antrenand convingerea
ferma a pacientului 1n veridicitatea sa. In ciuda evidentei faptului ca ideile sunt
eronate, neconforme cu realitatea, ca concluziile sunt gre~ite ~i fara justificare,
pacientul nu poate fi convins prin argumente logice, dovezi.
 PSIHIATRIE 49

Din cele enuntate anterior, pot fi surprinse cateva caracteristici ale

delirului:
convingerea subiectiva in justetea ideilor;
imposibilitatea de a le corija;
incredibilitatea continutului.
Delirul este cea mai elocventa expresie a activitatii mintale morbide.
Ideile delirante se deosebesc de prejudecati, superstitii, expresie a ignoran-
tei, primitivismului sau de pareri gre~ite formate prin neinformare, eroare.
ft1lecanismele deformar·e
Delirul nu a incetat sa desfida eforturile sisifice de a-1 intelege ~i descifra,
fiind expresia unei gandiri denaturate de profundis. Ceea ce alimenteaza predis-
pozitia pentru distorsionarea gandirii spre delir sunt: inchistarea personalitatii
(schizoida, schizotipala, paranoida), diversele experiente particulare (halucinatii,
intuitii, reprezentari, fabulatii, interpretari).
Portretizarea delirului tine cont de:
debut brusc, ca o revelatie sau pregatirea irumperii printr-o· faza
predeliranta. Perioada de invazie deliranta este marcata de confuzie,
cautari, neincredere; adesea greu de recunoscut ~i diagnosticat datorita
retragerii persoanei, ease nume~te ananstrofa;
continut la limita posibilului, cum este cazul unui delir expansiv din
episodul hipomaniacal sau absurd;
tematica: delir monotematic versus delir politematic;
unitate sau articularea in sisteme delirante;
sistemcitizare: delir sistematizat ·angajat monotematic, argumentat
destul de logic ~i credibil, chiar daca continutul este neverosimil; delir
nesistematizat (dezorganizat, polimorf) 1n care temele delirante sunt
.
d1sparate, r1
greu -...e " •
urmant • rl " 1 • -1.
~1 __.e mte.es prrn natura cnscursu.m
l .
dezlanat;
rasunet afectiu: delir congruent (in conformitate cu starea afectiva);
delir incongruent in care starea afectiva este contrara continutului
delirant;
sorginte: delir primar, delir rezidual, care persista dupa un puseu
febril;
delirul indus (folie a deux): bolnavul princeps (inductorul) are o putere
persuasiva asupra unei persoane puternic implicate afectiv (indus);
acesta din urma preia delirul. La despari;irea celor doi, inductorul
persevereaza 1n tematica deliranta; in schimb indusul renunta la delirul
preluat.
Tematica, bogatia delirului reflecta nivelul inteligentei, mediul de
provenienta, cultura, alimentandu-se cu temele in voga.
Clasifi.carea delirelor
Are in vedere tematica deliranta.
50 Ioana Miclutia

I. Delire paranoide:
1. delirul de interpretare;
2. delirul de relatfe;
3. 7 d e urmarrre;
d e.zru.
1' " '
4. delirul de persecu(ie;
5. delirul de infiuenta;
6. delirul de otravire.
II. Delire expansive:
1. delirul de grandoare;
2. delirul megalomanic;
3. delirul de descoperire, inuen(ie;
4. delirul defilia(ie, genealogic.
III. Delire micromanice:
1. delirul de autoacuzare;
2. delirul de umilinta;
3. delirul de ruina, stricaciune;
4. delirul de negatie, nihilist;
5. delirul hipocondriac;
6. sindromul Cotard.
IV. Alte teme delirante:

2.delirul zooantropic;
3. delirul de gelozie;
4. delirul erotorrianic;
5. delirul mistic;
6. delirul cosmogonic / metafi.zic;
7. delirefantastice, onirice.
I. Delirele paranoide, cele mai frecvente delire, au in comun mai multe
aspecte: persoana ID cauza face obiectul unui prejudiciu, se simte
persecutata §i nedreptatita, este retractila §i interpreteaza orice gest,
comentariu, ca :fadmd aluzii rautiicioase personale.
1. Delirul de interpretare (Serieux-Capgras) este denumit ;;i delir 1n retea
intrucat toate evenimentele, replicile sunt interpretate ca personale,
alirnentandu-se continuu cu argumente. Evenimentele neutre capiita o
semnificatie personala.
2. Delirul de relatie (delirul senzitiv de relatie Kretschmer) se dezvoltf1
concentric pe fundalul unei personalitati senzitive (vulnerabilii, timida,
complexata, cu eventuale infirmitati). Persoana este marcata de suspi-
ciune, neincredere, fiind convinsa ca toata lumea 'ii cunoa§te
slabiciunile, e~ecurile ~i 1~i bate joc de ele.
 - PSIHIATRIE 51

3. Delirul de urmarire, dupa cum ii spune ~i numele, reprezinta convin-

gerea bolnavului ca urmaritori rauvoitori il hartuiesc prin metode
sofisticate.
4. Delirul de persecutie este intrucatva asemanator celui precedent. Paci-
entii sunt convin~i ca sunt ·subiectul unor comploturi, uzurpari de
drepturi. fn consecinta, pacientul delirant i~i formeaza sisteme de
aparare, anihilare. fn cele din urma preia ofensiva, recurgand la
plangeri, petitii. Se asista la transformarea rolului pacientului din
persecutat in persecutor (delirantul achizitioneaza un delir de
revendicare, devenind procesoman).
5. Delirul de infiuenta. Persecutia se produce prin metode aparte:
indirect, de la distanta, prin mijloace tehnice sofisticate. De pilda,
starea de rau a pacientului a fost cauzata de unde electromagnetice,
raze X sau anumite acte ar fi consecinta hipnotizarii. Un sindrom
aparte derivat din delirul de influenta, alimentat de catre
pseudohalucinatii este sindromul de automatism mental (Kandinski -
Clerambault); are loco sciziune a eului, bolnavul atribuind fenomenele
mentale unor influente straine. Pacientul simte ca i se patrunde 1n
intimitatea gandurilor, ca i se citesc, difuzeaza ganduri; fenomene
• 1
cmaate, •
ca opnrea A _.J' ••
ganu1n1, A r1
ganu.un• "
strann, ecou.-l ganmrn
;, .)' "
sunt puse pe
seama unor influente straine. Tot aceste forte xenopatice sunt
incriminate de manipuiarea unor gesturi, actiuni, pacientul simµndu-se
'in totalitate la cheremul acestor forte straine.
6. Delirul de otravire sau convingerea pacientului ca va fi suprimat prin
substante nocive puse intentionat in mancare, bautura, haine, aer,
porne~te de cele mai multe ori de la un gust ciudat, interpretat ulterior
pe model delirant.
II. Delirele expansive progreseaza pe un fundal de multurnire, satisfactie,
omnipotenta, al unei hipertrofii a personalitatii. Delirul se refera la
originea, situatia socials., capacitatile intelectuale ~i statusul economic
deosebit.
1. Delirul de grandoare, numit ~i delir de bogatie, are ca tema principala
deliranta averile fabuloase de care dispune persoana.
.. 2. Delirul megalomanic, 1ntalnit adesea asociat delirului de grandoare, se
refera cu deosebire la calitati1e personale fizice ~i intelectuale exceptio-
nale (omniscienta, cunoa~terea a noua limbi straine etc.).
3. Delirul de descoperire, inventie. Persoanele sunt angrenate 'in actiuni
de convingere / impunere a unor sisteme revol\itiona..re inedite.
4. Delirul de filiatie, genealogic. PacientiL iunl \ricredintati ca sunt
descendentii unei obar~ii nobile, a unei situatii privilegiate, ca provine
din legaturile amoroase tinute secret 'intre politicieni ilu~tri ~i actrite
faimoase. ln acest sens cauta dovezi (mentiuni 1n cromc1, semne
52 Ioana Miclutia

heraldice) in vederea legitimarii lor. Delirele expansive sunt tipice epi-

sodului maniacal, paraliziei generale progresive, partial §i schizofreniei.
III. Delirele micromanice (sau depresive) evolueaza pe un fundal dispo-
zitional depresiv, cu subaprecierea globala a propriei persoane. Delirul
micromanic inglobeaza aspecte referitoare la propria con§tiinta in sens
moral (vinovatie), sanatate (delirul hipocondriac) 9i situatia materiala
( delir de ruina).
1. Delirul de autoacuzare (vinovatie). Persoana I§i analizeaza cu minutie
decizii, atitudini din trecut, atribuindu-§i culpe imaginare (de pilda, o
femeie varstnica retraie§te dureros avorturile provocate in tinerete),
solicitand pedeapsa, autodenuntandu-se uneori.
2. Delirul de umilinta, nevrednicie porne§te de la convingerea persoanei
ca este rea, netrebnica, pacatoasa, denuntandu-se uneori.
3. Delirul de ruina consta In convingerea ca persoana In cauza §i familia
acesteia sunt condamnati la un trai nedemn, datorat saraciei.
4. Deliru.l de negatie (nihilist). Propria persoana precum 9i lumea incon-
juratoare sunt considerate ca inexistente.
5. Delirul hipocondriac se refera la functionarea organelor interne, care ar
fi macinate de boli, au un continut patologic putrezesc.
1

6. Sindromul Cotard cuprinde o triada: delir de enormitate (se acuza de

nenorocirile lumii), delir de negatie (intestinele sunt putrede 9i nu mai
functioneaza), delir de imortalitate (persoana este damnata la nemurire
pentru vini nemasurate). Sindromul Cotard este descris in melancolie.
IV. Alte teme delirante
1. Delirul de posedare. Bolnavul crede cu stra~nicie ca i-a fost locuit
corpul de un duh rau, de fiinte, diverse animale. Desigur ca acest delir
este aiimentat de tulburari de perceptie (iluzii, halucinatii, pseudohalu-
cinatii).
2. Delirul zooantropic (de metamorfozare, metabolic). Posesiunea In acest
caz nu se limiteaza la un organ ci acapareaza intreaga fiinta. Bolnavul
crede ca este transformat 1n animale. Estc citat 1n schizofrenie ~i 1n
tulburarile cronice delirante.
3. Delirul de gelozie, fiind fixatia erotica a unui delir paranoid, reprezinta
convingerea persoanei in cauza asupra infidelitati'i partenerului. Corec-
titudinea este dubitata, precum ~i dovezile de fidelitate, care nu sunt
luate in seama. in schimb, sunt cautate cu obstinatie probe ale
adulterului. Starea tensionala 1ntre parteneri poate escalada spre crima
pasionala. Delirul de gelozie se contureaza la alcoolicii cu tulburari ale
functiei erectile, la paranoici, la dementi.
4. Erotomania (delirul erotomanic). Delirantul este convins ca este iubit
de catre celebritati, persoane cu reputatie ~i rang deosebite. Anumite
coincidente sunt interpretate ca probe -evidente de dragoste. Delirantul
 - PSIHIATRIE , 53

investe~te afectiv 1n idealul sau, 1i cauta compania, devine insistent, 'il

tracaseaza cu scrisori, telefoane. In cazul unui refuz explicit, investitia
afectiva transgreseaza pe polul urii. Se transforma 1n persecutor al
idolului, 1ncercand sa-1 defaimeze.
5. Delirul mistic poate evolua spre polul depresiv (pacientul se simte un
pacatos pedepsit de pronia cereasca) sau spre polul expansiv (viziunile
cu sfinti, "lumina speciala", transpun misticul 1ntr-o stare de exaltare,
beatitudine).
6. Delirul cosmogonic / metafizic. Probleme filozofice despre originea lu-
mii, a sufletului cople~esc intru totul psihicul persoanei.
7. Delirefantastice / onirice au un continut ireal, rupt parca dintr-un co~-
mar. Delirele fantastice sunt proprii tulburarilor cronice delirante;
delirele onirice, dezvoltate pe fond de con~tiinta ingustata, se 1ntalnesc
in starile febrile.
i
 CAPITOLUL III
TULBURAR.l ALE ATENTIEI

Definit;ie: atentia este o functie sintetica a psihismului, care realizeaza o

activare, o polarizare a activitatii psihice 1n vederea surprinderii cat mai fidele a
realitatii.
Iata cateva insu 9iri ale atentiei: stabilitate, concentrare, volum, distributivi-
tate, comutativitate, flexibilitate. Se pare ca sistemul reticular ascendent ~i diver~ii
analizatori sunt responsabili in mare parte de optima functionare a atentiei. 0
stare de vigilenta, in care se opereaza o selectie 1n masa informationala cu fixare
intr-o directie de interes, precede perceptia.
r, ',.-l
\...,ons1ueram
V
oportuna enuntarea catorva tipun'rl_e atenpe:
V A • '
atentia involuntara (neintentionala) - orientarea 9i concentrarea se
desfa 9oara fara un tel precis ~i in absenta unui efort special;
atentfa voluntara. (intentionala) - este un tip de atentie care presupune
intentionalitate, efort, perseverenta;
atentfa postuoluntar6. consta 1n deprinderea prin exercitiu de a fi atent.
Tulburarile atentiei sunt in mare parte cantitative dar ~i cu tenta calitativa,
numite disprosexii.
• Aprosexia sau abolirea atentiei - consta in incapacitatea de a orienta ~i
sustine atentia spre un anumit stimul, chiar ~i pentru un timp foarte
scurt. Se intalne~te in disolutiile marcate ale con~tiintei din starile
confuzionale, in starile deficitare grave din demente ;;i retard mintal
(imbecilitate, idiotie).
• Hipoprose.'Ci.a sau diminuarea atentiei - poate fi pasagera in oboseala,
surmenaj sau trenanta in depresie, demen~e, schizofrenie, manie (cu
toate ca acuitatea atentiei este mare 9i sesizeaza anumite detalii, ea este
dispersata prin exces de mobilitate).
• Hiperprosexi.a, adica augmentarea atentiei, poate fi generalizata sau
sectoriala. in conditii de norrnalitate poate aparea in momentele de rise
vital, de interes special, in fazele incipiente ale intoxicatiei cu cofeina,
alcool.
O alternanta intre ·hiperprosexia sectoriala 9i hip~rprosexia de fond se
poate observa 1n: tulburarea obsesiv-compulsiva-, ·hipocondrie, melancolie
(hiperprosexia vizeaza doar delirul nihilist), tulbur~rile cronice delirante,
alcoolism (atentie sporita de stimulii care indica alcoolul ~i dezinteres generalizat).

I
 CAPITOLUL IV
lvIErvIORIA .SI TULBURARILE EI

Definifie: memona sau procesul mnestic este o functie cognitiva

complexa, cu ajutorul careia se realizeaza 1ntiparirea, stocarea, selectia ;;i
reactualizarea unor experiente.
Procesul mnestic este un proces de ordonare temporals., legat de un scop.
Constituie izvorul gandirii §i imaginatiei.
Memoria 9i 1nvatarea, doua procese interdependente dar nu superpozabile,
se deosebesc prin utilizarea memoriei in vederea achizitiei de informatii 9i
implicarea mult mai activa a proceselor cognitive in invatare.
1 '
Comp1exnaceaL ~
procesu1m1 • •
mnest1c • ,..,
rez1ua V ,..l •
§1 um
• /:, "l 1 r1 " '
J t.mctn e sa!e: ue recept1e,
transmisie, ordonare, stocare, selectie, debarasare, evocare a unor informatii vechi.
Elementul operativ de baza a memoriei este engrama (mnema).
Tipuri de memorie:
memoria genetica, cuprinsa 'in programul ereditar prestabilit; de pilda,
• ;! • " " • • l ,,, L• _,.,,.
memona ue specie umana engrameaza mstmcte.e, poz1pa 01peaa,
maturatia biologica;
memoria individuala este patrimoniul strict personal §i netransmisibil
al individului;
memoria sociala acumuleaza experienta transmisibila omemrn pnn
li111baj, mijloace tehnice (tiparituri, benzi audio, CD-uri etc.), traditii,
achizitii §tiintifice, culturale.
La randul ei, memoria individuala este de tip:
senzorio-motric - tip de memorie comun oamenilor ~1 animalelor,
constand din senzatii, impresii neordonate cronologic;
autist - memoria viselor;
•.
imaginativ - memoria impresiilor, imaginilor;
afectiv - memoria sentimentelor, trairilor;
motric - memoria succesiunii gesturilor, mi~carilor (cu o marcata
dezvoltare la balerini);
verbal-logic - memoria cuvintelor, a formulelor.
Lange (citat de Olaru, 1990) atribuie functiei mnestice o valoare covar~i-
toare in asigurarea coerentei psihismului: "Viata psihica a omului fara memorie
constituie doar un ghem de impresii, adica un prezent fara trecut, dar ~i fara
viitor".
58 Ioana Miclu\ia

Timpii memoriei
I. Primul timp - fixarea (memorarea) constituie capacitatea de 1nregis-
trare a unei informatii, fiind superioara 1nregistrarii mecanice printr-un proces de
selectie, prin mobilizarea interesului; motivatiei, optimumului perceptiv.
Urmatoarele functii psihice intervin conjugat 1n procesul fixarii: gandirea, prin
stabilirea unor conexiuni 9i formule mnemotehnice, atentia, afectivitatea,
claritatea con§tiintei.
Deosebim o memorie involuntara 9i una voluntara, 'indreptata activ spre
achizitionarea informatiilor.
Anumite stari tranzitorii de indispozitie, oboseala, lipsa somnului altereaza
capacitatea fixarii.
Cu toate ca fixarea poate fi explorata numai prin intermediul reactualizarii,
apreciem trainicia, sistematizarea 9i capacitatea de a surprinde lucrurile 'in esenta
lor.
Inregistrarea informatiilor se petrece fie involuntar (fara efort, la
intamplare, imprecis, constituind doar un fundal), fie voluntar (ca functie dirijata,
stimulata); fixarea voluntara este indispensabila desavaqirii profesionale.
II. Al doilea timp - pastrarea (conservarea) este o functie de stocare a
·c
m1ormat1e1. . ac111z1t1onate.
i.···
Aceasta se aprop1e. de un opt1m. can"'d persoana "'191
propune retinerea informatiei; 1ntelege conexiunile logice, recurge la formule
mnemotehnice.
Ainintirile se reorganizeaza, se sistematizeaz5., se adancesc, se ajusteaza
1ntr-un proces dinamic. Fidelitatea pastrarii se face 1n favoarea fondului ~i 1n
dauna formei.
III. Al treilea timp - euocarea (reactualizarea) reprezinta readucerea la
suprafata a materialului 1nsu~it ~i utilizarea acestuia.
Evocarea implica doua aspecte:
recunoa§terea, cand obiectul perceput este prezent. Arc loc, de fapt, o
confruntare de detaliu a informatiei noi cu cea stocat5.. Testele grila
verifica recunoa 9terea;
reproducerea sau reactualizarea informatiei 1n absenta oricarui indiciu
este o functie creatoare, intervenind alaturi de memorie, imaginatia,
sinteza. Reflecta un mod personal 9i inedit de resinteza a materialului
memorat.
Initial (la copii), conservarea este asigurata mecanic, prin tehnici care
asigura cu precadere retinerea aspectelor formale (ex. copiii 1nvata in primii ani de
educatie alfabetul ca poezioare); ulterior, conservarea devine mai nuantata prin
interventia 'intelegerii, prin sedimentarea logica a informatiei.
Una din legile fundamentale economice ale activitatii mnestice este ,;;i
capacitatea de a uita.
Definifie: Uitarea permite ~tergerea unui material achizitionat ~i se
manifesta ca incapacitatea individului de a- 9i aininti datele memorate sau de a
 PSIHIATRIE 59

recunoa~te situatii traite. Se uita aspecte neinteresante, inutile, incomode,

amanunte.
Uitarea tine atat de natura materialului memorat cat ~i de felul in care s-a
realizat memorarea. Procesul uitarii are loc conform legilor uitarii (Ribot):
evenimentele recente se uita mai u~or decat cele indepartate. Exp1icatia
acestei legi rezida din ierarhizarea amintirilor, soliditatea fixarii aminti-
rilor vechi prin intariri, reiterari. Amintirile recente sunt supuse unor
"intemperii";
pierderea memoriei se face dinspre prezent spre trecut, de la nou la
vechi.
Premisele unei functionari optime a memoriei depind de: adaptarea
materialului de achizitionat cu varsta, de claritatea materialului, de o angajare
multisenzoriala, de reiterari ~i de sistemul de recompensa.
Memoria este un proces cu un inalt grad de educabilitate. Ea se dezvolta
prin antrenament ca rapiditate, precizie pana la 25 de ani. Intre 25-30 de ani se
constata un platou; dupa 50-60 de ani functia mnestica cunoa~te un declin mai
ales al fixarii, evocarea fiind intacta.
Clasijicarea tulburarilor de memorie - dismnezii:
= Tulburari cantitative de memorie:
hipermnezii;
hipomnezii;
amnezia.
• Tulburari calitative de memorie: paramnezii:
iluzii mnestice;
halucinatii mnestice.
'1 ·ulburarile cantitative de memorie
• Hipermneziile sunt tulburari cantitative ale memoriei, in care amintirile
sunt rapide, involuntare, bogate ~i tumultoase. Raman vii evenimentele placute
sau cele traumatizante. Educarea memoriei se poate face 1n scopuri profesionale
(ex. actorii) sau datorita unor conditii speciale (de pilda in detentie, conservarea
amintirilor este vitala). Hipermnezii se constata pasager in stari febrile, in
intoxicatii; hipermneziile compensatorii la oligofreni ii ajuta sa carnufleze
dificultatile logice. Sunt chinuitoare hipermneziile celor cu tulburare de stres
posttraumatic, tulburare obsesiv-compulsiva, paranoia. •.
• Viziunea panoramica retrospectiva este o retraire condensata a intregii
vieti in fractiuni de secunda. Astfel de experiente sunt relatate de catre persoane in
pericol existential, cu paroxisme existentiale sau cu crize de epilepsie temporala.
• Hipomneziile sunt scaderi ale capacitatii mnestice. Evocarile sunt lente,
dificile, trunchiate ~i saracacioase. Creeaza o situatie jenan\a, stradaniile de depa-
~ire a situatiei critice nefacand altceva decat sa agraveze deficitul mnezic.
Hipomneziile sunt tranzitorii in stari de oboseala, surmenaj sau cand
materialul retinut este fixat superficial.
60 Ioana Miclutia

Dificultatile mnestice se intalnesc episodic in neurastenie, depresie ~1

progredient in demente 9i retard mintal
• Lapsusul este o "pana" de moment a memoriei. Evocarea unui nume,
cuvant devine imposibila.
• Amnezia cuprinde varii tulburari mnezice cantitative, avand in comun
prabu$irea functiei mnezice. Nuse poate vorbi despre o anulare totala a memoriei
decat in coma. Ceea ce este etichetat indeob~te ca amnezie este, de fapt,
hipomnezie.
Amneziile se deosebesc, dupa momentul actiunii factorului injurios, 1n:
amnezii de fixare (anterograde): constau in imposibilitatea
achizitionarii informatiei dupa o trauma. Se 1ntalnesc in stari reactive,
confuzii, sindrom Korsakov, demente. Materialele stocate anterior
(memoria trecutului) pot fi actualizate fara dificultate. In schimb,
memorarea evenimentelor recente este anevoioasa;
amnezii de evocare (retrograde): se refera la imposibilitatea evocarii
unor evenimente petrecute anterior traumei. Amintirile vechi sunt
~terse, in schimb cele fixate recent sunt indemne. 0 varianta mai
circumscrisa de amnezie retrograda este amnezia lacunara; apare prin
suspendarea vigilitatii ca: dupa crizele comitiale, dupa terapia electro-
convulsivanta, betii acute. Amneziile elective sunt tot amnezii lacunare
;J
ue 1·
cauza11tate 'I.-. "
ps1uogena. persoana " mta
. "" mcon§t1ent
. . . . aez-
o s1tuat1e _,
agreabila (un viol, o scena de adulter) pentru a nu se confrunta cu ea;
amnezii progresive (retro-anterograde) afecteaza initial fixarea, ca a poi
sa cu prinda ~i evocarea.
Amnezia se supune legilor uitarii Ribot: se uita informatiile recente fata de
relativa conservare a datelor din trecut; se pierde informatia complexa 9i mult mai
~ 1""
t:arzm cea s1mp1a.
• A • -

Dismneziile calitative - paramnezii

• Iluziile mnezice sunt evocari eronate ale unor trairi reale ale subiectului.
Eroarea se refera la 1ncadrarea temporala, spatiala sau la confuzia de persoana.
• Falsa recunoa:;tere. 0 persoana necunoscuta este identificata ca famili-
ala. Din acela§i gen de iluzii mnezice fac parte trairile mai complexe de
deja vu, deja vecu, iluzia sosiilor. Sunt descrise in surmenaj, manie,
schizofrenie, sindrom Korsakov.
• Falsa nerecunoa.§tere este reversul situatiei anterioare; o persoana
cunoscuta este considerat5. ca straina. Situatia se poate intalni 1n
demente, sindroame paranoide.
• Criptomnezia reprezinta atribuirea de catre subiect a unui material
strain ca fiind al sau. Se deosebe§te de plagiator, care 1ncearca sa-§i
ascunda frauda ~i sa obtina un beneficiu. Criptomnezia este cunoscuta
1n schizofrenie, tulburari delirante, demente.
 PSIHIATRIE 61

• Halucinaµile mnezice sunt falsificari ale amintirilor. Eroarea se refera la

cronologia amintirilor sau la continutul acestora.
• Ecmnezia este o tulburare care afecteaza atat cronologia evenimentelor
cat §i subiectul. Pacientul se intoarce in trecut §i traie:;;te activ eveni-
mentele de atunci in prezent. De pilda, o batrana anunta ca trebuie sa-
9i imbrace copila§ii pentru a-i duce la cre§a. Este descrisa in demente,
confuzii, epilepsia temporala.
• Confabulaµile cuprind productii mnezice compensatorii ale unei lacune
mnezice. Pacientul este jenat 9i umple golul mnezic cu productii imagi-
native. El nu-§i da seama ca falsifica adevarul, fiind convins, de altfel,
de realitatea faptelor povestite. Prin acest amanunt se deosebesc de
minciuna, care este o productie imaginativa voluntara. Dupa continutul
lor mai apropiat de real, deosebim confabulatii mnestice (de jena) sau
desprinse de realitate, confabulatiile fantastice, confabulatiile onirice.
Cand continutul confabulatiilor este net deta§at de realitate, ele sunt
u:;;or recognoscibile. Confabulatiile pot fi detectate cu ajutorul "pove§tii
leului" (pacientului i se cite9te o poveste in care este vorba de sensuri
diferite ale leului. Este solicitat sa reproduca povestea. Relatarea va
abunda in detalii nou create in cazul prezentei confabulatiilor).
r , , .• .,, K 1
conraou1ap11e
r,;;
sunt. apanaJUi., uemente1or,
~ .J , • ;1 , •
smuromu1m '-orsa.zov,
starilor consecutive unor intoxicatii (monoxid de carbon).
 CAPITOLULV
TULBURARILE IMAGINATIEI

Definitie: imaginatia este un proces psihic secundar analog gandirii, de

prelucrare personala a informatiilor existente, de imbinare a lor intr-un mod inedit
§i de creare de noi imagini.
Imaginatia este o aptitudine, care utilizeaza reprezentari ale realitatii ce se
substituie perceptiilor (Olaru, 1990). Creatorii sunt capabili sa argumenteze
credibil §i inteligibil produsul imaginatiei lor. Arti§tii nu trebuie sa dovedeasca
veridicitatea produsului lor imaginativ.
Dupa preponderenta unei componente, deosebim doua tipuri de
imaginatie: reproductiva (bazata pe recladirea unei imagini din elemente ale
realitatii) §i creativa (este de fapt o inedita productie formata din elemente
inexistente).
Tulburarile imaginapei sunt indeosebi cantitative.
• Saracirea imagina[iei, mai rar ocazionala (in surmenaj, depresii) este
permanenta §i progredienta: prin nedezvoltare in oligofrenii, prin
deteriorare in dementa, confuzie mintala ~i epilepsie.
o Exaltarea imaginatiei. Productiile imaginative sunt exuberante ~i inva-
deaza psihismul in detrimentul realului ~i concretului.
• Onirismul (visarea) poate fi considerat ca o debordare imaginativa, dar
este haotica 9i bizara.
• In reverie (visul diurn sau visarea in stare de veghe), subiectul permite
voluntar invadarea imaginarului in real, prin faurirea unor proiecte,
deziderate. Copiii confunda adesea realul cu imaginarul, conside-
randu-se normala o activitate miticafiziologica.
Intoxicatiile cu alcool, cofeina, amfetamine exalta pasager imaginatia.
Patologic, imaginatia este debordanta in rnanie, tulburari <;lelirante, schizofrenie.
Tulburarile calitative ale imaginatiei
• 0 mentiune aparte rnerita mitomania sau pseudologia fantastica.
Mitornania reprezinta tendinta morbida de a altera adevarul, de a creea
povestiri imaginare (fabulatii) sau de a miµlll giverse maladii. Spre
deosebire de rnincinos (care altereaza intention~_t.adevarul), mitomanul
ajunge sa fie convins de realitatea spuselor sa.le·, fiind victima propriilor
productii. Mitomania este proprie persoanelor cu o constructie
psihologica fragila (emotivi, sugestibili). Iata cateva caracteristici ale
relatarii mitomane (Predescu, 1976):
organizarea romanesca a intregii vieti a mitomanului;
 Ioanu Miclutia

alibiul existential - mitomanul 1~i clade~te povestea vietii pe baza

expectantelor sale ~i a auditoriului;
suprasemnificarea - jocul imaginativ se dezvolta luxuriant pentru a
atrage atentia asupra sa;
condu,ita de teama - mitomanul traie~te crispat orice relatie, care se
poate nan.ii prin descoperirea adevarului.
Se deosebesc trei tipuri de mitomanie: vanitoasa, raspunzand unui orgoliu
nlfuasurat ~i nevoii de a afi~a O existenta romanesca (apare la psihopati, histrio-
nf~(debili mintaH); maligna, materializata in barfe, calomnii, anonime, denunturi
(apare la psihopatii antisociali, toxicomani); peroersa.
, • Confabulapa sau reproducerea imaginara a trecutului, prin fabulatii
haotice despre a caror veridicitate persoana 1n cauza este convinsa,
apare pe fondul unor tulburari mnezice. Confabulatiile au continut
sarac in demente ~i fantastic 1n sindromul Korsakov.
• Simulapa are o sfera de interes mai restrictiva, referindu-se la crearea
de boli pentru a atrege atentia (la histrionici, debili mintali) sau pentru
a se substitui unei pedepse penale.
Suprasimulat[a presupune o tulburare somatica sau psihica
preexistenta, care este amplificata 1n vederea ob\inerii unui beneficiu.
r ~ " i _• i l' 1 C , -i..
~
.tv1eraszmuLapa . .:,u01ecrn1, care a avm: m anreceaente o a1ectmne ps1uia-
1ll t l"'l 1 1 "' 1

trica1 persevereaza 1n acuze pentru anumite avantaje.

• Disimularea, 1n schimb, consta in ascunderea unor simptome 1n
vederea sustragerii de la tratament sau functionarii ca persoana
"normala".
Detectarea simptomatologiei subjacente disimularii pare cu atat mai
importanta cu cat poate incumba un rise vital: depresivul 19i poate disimula
acuzele pentru a putea desavaqi planurile suicidare; schizofrenul poate atenta la
viata altora.
 CAPITOLUL VI
COMl.JNICAR.EA. $1 TULBURA....1<.ILE EI

Definit;ie: prin comunicare se intelege schimbul de informatii intre doua

elemente; comunicarea utilizeaza totalitatea proceselor psihomotorii, canalul prin-
cipal de comunicare fiind eel verbal, insotit de mijloace adjuvante nonverbale.
Elementele constitutive ale comuniciirii (Figura 1)

• E.xpeditor
• Emi1ator
• Canal de Expediter ~ Canal ~ . Dcstinatar
com w1icare
• Receptor
• Destinatar
~ i Emit?,tor Rec.Gtor i '----~_., ,.
Figura 1. Elementele constitutive ale comunicarii

Procesele comunicarii umane, privite istoric ~i functional, au contribuit

nemijlocit in procesul umanizarii ~i definirii psihologice, culturale ~i spirituale.
lvlodalitati de comunicare:
• comunicare gestuala;
• comunicare afectiv-expresiva (mimica, pantomima);
• comunicare atitudinala;
• comunicare verbala;
. . .
• comumcare pnn sens;
• comunicare prin simboluri logice, matematice, artistice.
Sistemele de comunicare utilizeaza un sistem de coduri stabilit ca atare de
un anumit spatiu cultural. Comunicarea verbala uziteaza de coduri lingvistice
sonore (codul semnelor verbale) 'in vreme ce comunicarea scrisa aplica codul
literelor. •
Redarea rnesajelor presupune o codare standard, transmise prin calea de
comunicare; receptionarea consta 1n decodarea mesajelor receptionate.
Conditiile indispensabile unei comunicari adecvate sunt 'indeplinite 'in
situatia unei transmisii duble (in care ambii parteneri sunt pe rand expeditori ~i
destinatari), compatibilitatii interlocutorilor prin folosirea aceluia~i sistem de
semnale (de pilda, doua persoane provenite din spatii lingvistice diferite se pot
intelege cu dificultate), sa existe similitudini de varsta, pregatire, cultura.
66 Ioana Miclutia

COMUNICAREA VERBALA
Comunicarea verbala devine posibila prin articularea logica a elementelor
sale constitutive, din nevoia de a transmite un mesaj.
Elementele constitutive ale comunicarii verbale sunt:
cuvintele = sunete (foneme) cu sens, semnificatie 1ntr-o limba;
lexicul = totalitatea cuvintelor intr-o limba;
semantica = stabile~te relatia 'intre semnificat (obiectul real) 1?1
semnificant (cuvantul);
sintaxa = se refera la ansamblul regulilor, care guverneaza manuirea
elementelor comunicarii;
Zimba = este un instrument evoluat de transmitere de informatii.
Cuprinde totalitatea semnelor acustice §i grafice utilizate in comunicare
de catre membrii unei comunitati. Se presupune case produce aproape
o fuziune intre gandire §i limba;
limbajul = o manifestare individuala a limbii, cu alte cuvinte "limba in
actiune"; fiecare individ are o interpretare, apreciere personala a limbii.
Exprimarea limbajului se face prin vorbire;
vocabularul = totalitatea termenilor verbali pe care-i stapane§te ~i
vehiculeaza un individ.
Iata cateva dintre functiile limbajului:
de comunicare (se schimba informatii, experiente traite);
cognitiva - persoanele descopera, achizitioneaza cuno~tiinte prm
cuvintele purtatoare de semnificatii;
de reglaj ~i mediere, modelarea sociala a conduitelor umane (numita §i
functia fatica);
afe~tiva - vorbirea exprima sintetic trairi, emotii prin cuvinte
purtatoare a unei chei semantice; accente se pun prin intonatie, pauze;
de comanda - cuvintele spuse cu convingere §i tact au o forta persuasi-
va ~i mobilizatoare de netagaduit;
estetizanta, prin cautarea exprimarii poetice, simbolice.
Limbajul, un sistem perfectibil, se formeaza in stransa conexmne cu
functiile cognitive (gand, inteligenta, atentie, memorie), dar ~i de rezonanta
afectiva. De pilda, cateva experimente sunt elocvente: "copilul lup", crescut de o
lupoaica, nu a mai putut achizitiona limbajui vorbit.
Tipuri de comunicare uerbala:
comunicarea metaverbala sprijina, sustine prin gestica, mimica cele
vorbite;
comunicarea paraverbala creaza un clivaj 1ntre vorbit §i expresia
nonverbala . (o persoana care afirma ca este relaxata 1~i schimba
necontenit pozitia, scruteaza sala cu teama);
 - PSIHIATRIE

comunicarea disverbala: disjunctia intre cele vorbite ~i cele exprimate

este flagranta 9i net patologica.
Desfa~urarea vorbirii are loc eel mai adesea ca dialog: acesta este un proces
simplu, cu caracter situativ, sustinut maleabil de catre interlocutori. Monologul, pe
de alta parte, implica o pregatire prealabila discursiva, capacitate de autonomie.
Nu arareori ceea ce porne~te ca dialog se transforma in monolog, prin desconside-
rarea interlocutorilor.
Din analiza limbajului vorbit ies la iveala o serie de trasaturi caracteriale,
stari emotive:
persoanele iritate tind sa utilizeze in exces verbe la timpul prezent;
personalitatile paranoice, megalomanii fac abuz de pronumele
personal;
timizii, in schimb, evita pronumele personal la persoana I singular,
utilizand persoana I plural;
obsesionalii, persoanele dependente prefera articolul nehotarat;
.c • " procesoman11
1anat1c11, • • recurg 1 • 1 1h
_a art1co_tLV
__ otarat.
A

Deosebim un Zimba) extern, care este menit sa comunice filtrat !;,i nuantat
ceea ce gande~te emitatorul ~i un limbaj intern, care este proprietatea exclusiva a
persoane1.
Este cunoscut faptul ca exista un decalaj intre viteza cu care gandim ~i cea
cu care ne exprimam prin vorbire sau scriem.
Clasificarea tulburarilor de comunicare
1. Tulburari ale expresiei verbale a comunicarii
1.1. Tulburari formale ale vorbirii
1.1.1. Debitul:
marit (bavardajul, logoreea);
- scazut;
- absent:
mutismul (relativ, electiv, discontinuu);
mutacismul.
1.1.2. Ritn1ul:
- accelerat - tahifemia;
- incetinit - bradifemia;
anulat - afemia;
ritm neregulat.
1.1.3. Intona\ia:
- . cu intensitate (crescuta, scazuta - musitatia);
- coloratura:
vorbire afecta.ta, manierista;
vorbire monotona,puerila.
1.2. Tulburari ale foneticii: se refera la articulatia, pronuntia
cuvintelor
68 Ioana Miclutia

1.3. Tulburari ale semanticii, sinta.xei - afecteaza:

• 1ntelesul cuvintelor:
paralogisme;
neologisme.
• intelesul frazelor:
embololalia;
agrama tism ul;
elipsa;
onomatomania.
• 1ntelesul limbajului:
stereotipiile;
ecolalia;
psitacismul;
verbigeratia - salata de cuvinte;
schizofazia, jargonofazia.
2. Tulburari ale expresiei grafice a comunicarii:
• tulburari ale ritmului scrisului:
crescut - graforeea;
scazut.
e -1-,, ll-.. .. -X-~ ,.. 1; rT-~ i:'; ~,...,
LUiUUi dl i ,..; 3 u
0 i. <Ul\,,t;;,
micrografia;
macrografia;
stereotipiile caligrafice.
• tipul dispunerii textului in pagina;
• tulburari la nivelul cuvantului:
paragrafism;
neografism.
• tulburari ale sintaxei:
schizografia;
scriere cifrata;
ermetism;
grifonaj.

1.1.1.Tulbura,1. ale debitu.lu.i vorbi1·ii

Cre;;terea debitului se refera la doua ipostaze, diferite doar ca nuanta:
bavardajul, insemnand cre~terea fluxului cuvintelor, poate fi o caracte-
ristica a persoanelor sanatoase (vorbaret), a ideali 9tilor pasionali sau
paranoiacilor;
logoreea, adica ritm 9i debit verbal crescut, este semn evident
patologic, 1ntalnit in episoadele maniacale, in agitatiile psihomotorii,
I
I
cand discursul este complet dispersat.
 PSIHIATRIE 69

Hipoactivitatea cuprinde trei aspecte, uneori greu de diferentiat: mutitatea,

de cauza organica, mutismul ~i mutacismul.
Mutismul reprezinta absenta vorbirii printr-o inhibitie de natura afectiva.
Deosebim:
mutism absolut, persoana refuzand orice tip de comunicare;
mutism relativ: abolirea vorbirii este compensata prin mimica, gestica,
sens;
mutism electiv: se refera la restrangerea comunicarii doar la persoane
considerate prietene, ca ~i 1n cazul schizofreniei, 1n tulburarile delirante
cromce;
mutism discontinuu, cu instalare ~i rezolutie capricioasa, se intalne~te
in starile confuzionale.
Mutismul ridica urmatoarele probleme diagnostice, putand aparea in: stari
stuporoase, 1n catatonie, in isterie, in depresie, in tulburari cronice delirante
(vocile putand comanda tacerea).
Mutacismul, pe de alta parte, se manifesta aproape identic cu mutismul,
dar prin anumite tertipuri poate fi escamontat; cu alte cuvinte, este un mutism
deliberat, cum se intalne~te in simulatie sau la histrionici.
1.1.2 . rr 11-.. " • 1 • [ '
vor b iru:
0

.a. U1.vurar1. a~e n.trnu ui

••

accelerarea ritmului vorbirii (tahifemia) se intalne~te in stari de

surescitare, oboseala, insomnie, intoxicatii acute;
fncetinirea ritmului vorbirii (bradifemia) se observa in depresie,
demente, retard mental, epilepsie;
afemia sau imposibilitatea vorbirii, 1n ciuda eforturilor mimice ~i ges-
tuale vadite, este O circumstanta mai rara.
1.1.3. Tulburari ale intonafiei vorbirii - se refera la intensitatea
vnrhirii:
voce de intensitate crescuta, cu tonalitate 1nalta, strigate, interjectii,
injurii sunt fenomene proprii excitatiei maniacale ~i hipomaniacale,
intoxicatiilor acute, sindroamelor paranoide;
voce de intensitate scazuta, -?optita caracterizeaza cu precadere
depresia dar ~i unele forme de histrionism (musitatia).
Coloratura vocii este o nuantii sesizabila ~i cu valoare diagnostica:
monotona in depresie, afectata sau puerila la histrionici; ma.nierista 1n
c0hi?r-fronio
\,;n.,,J.J.J..t...VJ..1.. ~J.&A\.I•

1.2. Tulburarile fonetice de articulatie ~i pronuntie intereseaza In mai

mica masura semiologia psihiatrica, cu exceptia balbismului tonic, clonic sau
tonicoclonic, intalnit la timizi, In boala ticurilor Gilles de la Tourette.
1.3. Tulburari ale semanticii, sintaxei:
• afecteaza 1ntelesul cuvintelor:
paralogism - desemnand un cuvant uzual dar utilizat in alt sens;
neologism - creearea de cuvinte noi.
70 Ioana Micl u tia

• afecteaza intelesul frazei:

embololalia - insertia intr-o fraza a unor cuvinte desprinse din
context, care revin cu insistenta;
agramatismul - utilizarea unui limbaj in stil "telegrafic", redus la
esenta;
elipsa sintatica - consta 1n eliminarea unor fragmente dintr-o
fraza, alterand grav sensul;
onomatomania - reprezinta tendinta unor persoane de a reitera
cuvinte rupte din context, cu precadere cu continut grosier.
• afecteaza intelesul limbajului:
stereotipiile = repetarea monotona de cuvinte izolate, cu caracter
ritmat; sunt tipice schizofreniei;
ecolalia, dupa cum sugereaza ~i numele, consta in repetarea cuvin-
telor ~i intonatiei interlocutorului ca in schizofrenie, dementa,
retard mintal;
psitacism (vorbire de papagal) este vorbire lipsita de sens, ca in
fazele avansate ale schizofreniei;
verbigeratfa consta 1n debitarea de cuvinte fara sens; forma
extrema este cunoscuta sub denumirea de salata. de cuvinte,
observabila in schizofrenia cronica;
schizofazia sau discordanta verbala Chaslin este un tip de discurs
care debuteaza destul de comprehensibil, dar care se transforma
1ntr-un limbaj ermetic; nota afectiva este dedusa din intonatie;
jargonofa.zia este intalnita in schizofrenia hebefrenica, constand in
crearea unui limbaj nou;
incoerenta este o forma de maxima alterare a vorbirii, care devine
incomprehensibila.
2. Tulburiiri. ale expresiei grafice a comuniciirii
Limbajul scris se achizitioneaza in urma limbajului oral. Forma arhaica este
scrierea pictografica, prin transpunerea unor 1nlantuiri de desene, care povestesc
un scenanu.
Scrierea ideografica, pastrata de unele culturi (chineza, nipona), consta 1n
reprezentarea 1n\elesurilor prin semne, numite ideograme.
Scrierea forietica este forma cea mai evoluata a scrierii, care consta in
fixarea unui cod de semne grafice corespunzator sunetelor vorbirii.
• Tulburari ale ritmului scrisului:
ritm crescut (graforeea) este nevoia irezistibila de a scrie. In manic,
impetuozitatea scrisului se manifestr1 pe varii suporturi. Jurnalele
schizofrenilor sunt marturii ale introspectiei. Pamflete, reclamatii,
petitH sunt apanajul paranoicilor;
ritm scazut sau refuzul scrisului se manifesta mai rar.
 PSIHIATRIE 71

• Tulburari caligrafice: caligrafia persoanei dezvaluie atat tipul de perso-

nalitate cat :;;i starea sa sufleteasca:
micrografia, scrisul mic, meschin se observa la depresivi;
macrografia, scrisul generos, care umple paginile, este marker al
episodului maniacal;
scrisul manierist, afectat, cu ·stereotipii 9i simbolistica aparte este
tipic schizofreniei;
scrisul inegal, neglijent dezvaluie procesele deteriorative cerebrale.
• Dispunerea fn pagina: materialele patografice ale pacientilor
analizeaza 9i dispunerea scrisului in pagina, sensul scrisului,
eventualele adnotari, simboluri.
• Tulburari ale scrierii cuvintelor se inregistreaza ca paragrafisme (erori,
transpozitii sau substitutii de litere, cuvinte), neografisme, in sensul
redarii grafice a neologismelor.
• Tulburari ale sintaxei:
schizografia este transpunerea in scris a schizofaziei;
ermetismul este o amalgamare incomprehensibila de semne
cabalistice, simboluri;
grifonajul consta in deteriorarea totala a scrisului 1ntr-o
mazgalitura ca in dementa, retard mintal.
Tulburari ale comunicarii nonverbale
De.fi.niµe: prin comunicarea nonverbala se intelege totalitatea mijloacelor
expresive ur~ane, care nu utilizeaza limbajul. .
Comunicarea nonverbala consta dintr-o suita de aspecte exterioare (tinuta,
mimica - pantomimica), cu valoare de mesaj, simbol. Sunt elemente care frapeaza
de la prima intalnire, sustinand cele vorbite sau tradand stari camuflate cu grija.
Descifrarea motivatiei launtrice a unei tinute, a unei priviri fugare sau a
unor gesturi sea.pate de controlul volitional poate fi un prim indiciu patognomonic.
TINUTA
Definitie: tinuta cuprinde varii aspecte exterioare: 1mbracaminte, stare de
igiena, coafura; reflecta gradul de aderenta a persoanei la normele sociale, nivelul
sau socio-economic. Analiza tinutei unei persoane ia 1n calcul: adecvarea ei cu
varsta, cu sexul biologic al persoanei :;;i cu situatia 1n cauza.
• Tinuta dezordonata poate fi de data recenta 1n starile confuzionale,
manie, schizofrenie la debut sau permanenta in oligofrenie, dementa.
Pierderea interesului pentru aspectul exterior :;;i a aptitudinilor de
autoingrijire, aparute in stadii avansate ale oligofreniilor, dementelor se
exprima prin tinuta murdara, sfa~iata, plina, de excremente.
• Rafinamentul vestimentar sau grija deosebita pentru aspectul exterior,
depa~ind cutumele sociale, se intalne~te la homosexuali, histrionici, in
unele forme de schizofrenie.
72 Ioana Miclutia

• Tinuta excentrica. Ies in evidenta anumite bizarerii vestimentare:

accesorii stridente, fard neadecvat. Maniacalul afi§eaza o tinuta provo-
catoare, indrazneata, raspunzand nevoilor ludice §i dehinhibitiei
erotice. Tinuta excentrica este tipica §i tulburarilor cronice delirante
(dezvolta.nd prm simbolistica vestimentara tipul delirului),
schizofreniei, psihopatiilor.
• Tinuta pervertita cuprinde:
cisvestitismul - abordarea unei vestimentatii nepotrivite situatiei §i
varstei persoanei. Se intalne§te la psihopati, schizofreni, maniacali;
transvestitivismul consta 1n purtarea pasagera sau permanenta a
vestimentatiei sexului opus. Acceptata social cu travestirea ocazio-
nata de carnaval sau de spectacole cu travestiti. Travestirea este
asociata uneori cu homosexualitatea, mai ales masculina.
MIIVIICA
Definip.e: mimica reprezinta un tip de comunicare nonverbala, avand ca
suport expresia' + · l"' §1' mow.1
.1.aciaia rl'f; "' '1 .
. .1can. . e acesteia, "m re.at1e f . "' cu
1 ' cu starea a_ect1va
1

codurile 9i normele socio-culturale. Decriptarea mesajului mimicii trebuie facuta

in contextul etnic analizat (de pilda, un zarnbet al unei femei 'in spatiul nostru cul-
tural dezvaluie simpatie, dar la musulmani semnifica o invitatie sexuala explicita).
Tulburarile mimicii sunt cantitative (hipermimii, hipomimii) ~i calitative
(paramimii).
• Hipermimiile sau exagerarea mimicii imbraca urmatoarele aspecte:
facies foarte mobil, versatil, cu privirea vioaie, exprimand fidel
starea afectiva, se 1ntalne~te in episodul maniacal;
facies incruntat in etajul superior, ridat, lipsit de mobilitate, cu
privirea stinsa, exprimand durere; acest tip de mimica este tipic
depresiilor;
mimica studiata, exagerata in toate registrele, cu privirea dispretui-
toare este proprie delirurilor expansive;
un facies tensionat, cu privirea scrutatoare §i neincrezatoare este
caraeteristica delirului paranoid;
uneori o expresivitate exagerata tradeaza artificialitate, alt mesaj
decat eel transpus voluntar; este vorba de mimieile compensatorii,
afi~ate e catre psihopati, simulanti, disimulanti.
• Hipomimiile sau saracirea expresivitatii mimice, se 1ntalnesc eel mai
adesea in:
eatatonie - privirea este vida, faciesul inexpresiv, autist, rcflectftnd
negativismul;
stupoarea melancolica - persoana are un facics fijat, impietrit 1n
imobilism;
impregnarea neuroleptica - faciesul 19i pierde din versalititate, este
imobil, reactioneaza tardiv 9i red us la stimuli externi;
 PSIHIATRIE 73

oligofrenie - modulatia expresivitatii se ·petrece intr-un registru

restrans;
confuzii mintale - faciesul se descompune, privirea este ratacita.
• Paramimiile reprezinta mimici bizare, paradoxale, in disonanta fla-
granta cu continutul explicatverbal. Exemple de paramimii:
surasul schizofren;
mimica disociata;
manierismul, stereotipiile mimice;
furtunile mimice.
GESTICA
Defi.nipe: gestualitatea umana este alcatuita dintr-un ansamblu de
mi$cari voluntare sau involuntare cu valoare expresiva, simbolica, care se compun
in anumite conduite.
Relevante psihopatologic sunt: ticurile, manierismul, bizareriile gestuale,
negativismul, stereotipiile, perseverarile.
• T..,. rcun'l e sunt gestun. scurte, repet1t1ve,
. . -r.,,
Lara. ., o neces1tate
• 1" T
rea~a. • • 1e1e
_mtia
au putut fi obiective (ca de pilda mi~carile de relaxare ale unei cravate
prea stramte) dar s-au perpetuat 9i in lipsa unei jene locale. Ticurile pot
fi simple (tuse, dresul vocii, clipit) sau complexe (onicofagie,
tricotilomanie, rectificarea tinutei). Un exemplu de ticuri complexe este
sindromul Gilles de la Tourette; acesta consta 1ntr-o asociere de ticuri
motorii care antreneaza in cascada ticuri vocale (plescaituri, gemete) ~i
impulsiunea spre .coprolalie.
• 1'vfanierismul reprezinta gestica exagerata afectata ~i 1ncarcata de
pretiozitate. Este tipic histrionicilor, homosexualilor, schizofrenilor :;;i
unor simulanti.
• Bizareriile constau dintr-o gestualitate incarcata de un simbolism
obscur observatorului dar comprehensibil uneori pentru subiect.
• Negatiuismul gestual exprima noncomunicarea sau chiar refuzul cu
obstinatie al comunicarii. Este tipic schizofreniei, dar poate sa apara ~i
in retardul mintal, depresie.
• Stereotipiile sunt conduite repetitive, fixe, inutile, cu un continut
simbolic, care scap5. intelegerii, chiar daca gesturile au avut initial un
sens. Apar in schizofrenie retard mintal, demente.
1

• Perseuerarile se manifesta prin reiterari ale unor gesturi, atitudini,

nemaifiind justificate. Se intalnesc in retard mintal, demente,"schizo-
frenie hebefrenica.
 CAPITOLUL V1I
TULBURARlLRDEAFECTIVITATE

Definip.e: afectivitatea este un ecou subiectiv al faptului trait, care

genereaza conduite §i adapteaza individul la ambianta. Este un proces dinamic
continuu in care rezoneaza doua realitati (a ambiantei §i a subiectului).
Via~a afectiva moduleaza trairi unice, irepetabile.
Elementele viepi aJective
Pentru o mai fidela caracterizare a vietii afective, este oportuna stabilirea
unor parametri:
sensul vietii afective (trairi cu polaritate pozitiva: bucurie, placere; trairi
cu polaritate negativa: tristete, mahnire);
intensitatea - se refera la amplitudinea raspunsului comportamental
generat de o anumita traire afectiva;
stabilitatea - surprinde persistenta 'in timp a trairilor afective, deose-
bindu-se trairi stabile, instabile;
mobilitatea - trecerea de la o stare la alta;
expresivitatea - adica capacitatea de exteriorizare a trairilor pnn
mimica, inflexiuni ale tonalitatii vocii etc.
Gama trairilor afective variaza amplu: de la trairi elementare, primitive, cu
o geneza biofiziologica, la trairi elaborate, cu motivatie socio-culturala.
f./ivelele viepi afective
Trairile sufiete§ti pot fi ierarhizate dupa cum urmeaza:
afectivitatea bazala (holotimica) cuprinde emotiile bazale (emotia ~i
afectul) ~i dispozitia. Generarea lor are motivatii 'innascute, apropiate
de viata instinctiva, cu sorginte 1n formatiunile subcorticale. Declan-
§area lor este rapida, impetuoasa, fara participarea con~tiintei;
afectivitatea elaborata (catatimica), cu geneza corticala, se refera la
sentimente, pasiuni. Ele se formeaza prin mecanisme de conditionare /
1nvatare, prin optiuni axiologice, prin infiuente culturale, sociale
(Gorgas, 1989).
Raspunsul emotional evolueaza 'in trei faze succesive:
un raspuns emotional imediat, cu declan~are rapida ~i reacµe
vegetativa intensa, tip surpriza, tip frica / manie, tip sincopa;
un raspuns emotional secundar, tip relaxare <iup~ o emotie agreabila;
efecte persistente ale emotiilor: emotiile pozitive ·sunt conservate, iar
cele negative sunt eliminate.
!
 Ioana Miclutia

Descrierea manifestarilor qfective

Afectele stint descarcari intempestive de emotii primare cu caracter de
scurt circuit. Se caracterizeaza prin durata scurta, intensitate mare, conduita haoti-
ca ~i o semnificativa ingustare a campului de con~tiinta.
De pilda, frica, groaza, furia sunt proprii oligofrenilor, psihopatilor, intoxi-
catiilor alcoolice.
Emotiile sunt stari afective intense, scurte, cu reactii vegetative ~i caracter
situativ. Registrul emotiilor variaza intre doi poli: emotii stenice (bucuria, veselia)
- au un ecou pozitiv, incita la actiune; emotii astenice (mania) - demobilizeaza.
Dispozitia (umoarea, timia) este o stare psihica generala nedefinita a
tonusului afectiv. Reprezinta o baza pe care se cladesc celelalte procese psihice, cu
o intensitate slaba, fara o orientare precisa, dar cu o anumita constanta. Oscileaza
intre doi poli, dand fiecarei stari suflete~ti o tonalitate agreabila sau dezagreabila.
Sentimentele sunt stari emotionale diferentiate, cu un pregnant determi-
nism social-etic. Ele se dezvolta treptat, sunt trainice, fatetate, cu reverberatii din
experientele anterioare. Unele sentimente sunt centrate asupra propriei persoane
(pudoare, orgoliu), altele rezulta din interactiunea cu alte fiinte (simpatie, mila,
ura, respect).
Pasiunea este o stare afectiva de intensitate mare, durabila, care intuneca
con;;tiinta ,;;i tiranizeaza actiunile. Subjuga intreaga viata afectiva t;,i polarizeaza
existenta la un moment dat. La poli opu~i ai registrului afectiv distingem pasiuni
creatoare, rnobilizatoare §i crime pasionale, distructive.
Starea de echilibru afectiv se nume§te eutimie (thymos - cuvant grecesc,
care desemneaza spirit; este adoptat in limba franceza ca timie pentru tot ce
desemneaza afectivitate, dispozitie).
Tulburarile afectivitatii
Tulburarile afectivitatii se refera la exagerarea unor stari de dispozitie -
tulburari cantitative, la alterarea dispozitiei - tulburari calitative sau la tulburari
ale dinamicii dispozitionale. Iata o privire sinoptica asupra tulburarilor
afectivitatii:
Tulburari cantitative:
1. Hipertimia;
2. Hipotimia;
3. Atimia.
•
T11H"\11r!'\ri ('l=llitl'.ltivp·
.A,, \..4.J.,._,,\,,..,i,4 ........... -------•-' v.,.JC

4. Paratimia;
5. Tulburari ale dinamicii afective:
- Labilitatea afectiva;
- Rigiditatea afectiva;
- Incontinenta afectiva.
 PSIHIATRIE 77

0 stare afectiva devine patologica daca este prea· intensa sau, din contra,
scazuta sau absenta (indiferenta), inadecvata, nemotivata sau motivata de o idee
deliranta.
1. Hipertimia sau exagerarea afectivitatii se traduce printr-un
dezechilibru al vietii psiho-afective datorita rolului covar§itor al
afectivitatii in detrimentul functiilor cognitive.
a) Hipertimia pozitiva polarizeaza trairi agreabile.
• Euforia concentreaza o paleta variabila de trairi placute: veselie,
bucurie, ras, optimism. Persoana este increzatoare, comunicativa,
expresiva. Aceasta stare de exaltare afectiva este proprie episoa-
delor maniacale §i intoxicatiilor u~oare.
• Moria este etichetata ca acea stare in care se constata un decalaj
intre veselia nejustificata §i starea somatica precara. Simtul critic
este abolit §i tabloul psihopatologic este completat de glume
grosiere, avansuri sexuale. Moria este tipica tumorilor frontale.
• Extazul este o stare de beatitudine ~i de contemplare pasiva dar
fascinanta a viziunilor onirice, mistice. Aceasta extrema a hiperti-
miei pozitive se intalne§te la epileptici, schizofreni cu heautoscopie,
cu viziuni mistice, cu calopsii (viziuni frumoase), la istericL
b)Hipertimia negativa concentreaza trairile dezagreabile, tensionante.
• Depresia reprezinta o prabu§ire a dispozitiei bazale spre polul
negativ. Persoana traie§te o tristete profunda, un pesimism
exagerat, durere morala, un zbucium sufletesc cu consecinte in ceea
ce prive§te devalorizarea propriei persoane §i a functiilor ·cognitive
§i comportamentale. Forma fulminanta poate antrena un raptus
suicidar. Starea este proprie depresiei, melancoliei.
• Distimia este o tristete mai putin profunda dar trenanta
(aproximativ doi ani). Distimia se insote§te de acuze somatice.
Apare in reactiile depresive, distimie, neurastenie.
• Disforia. Pe un fond dispozitional de tip depresiv se suprapune
clisconfort somatic, iritabilitate, care antreneaza un comportament
coleros. Disforia se intalne§te 1n tulburarile organice de personali-
tate, in epilepsie, in starile mixte din tulburarea bipolara.
• Anxietatea sau teama fara obiect - este o stare tensiva de a~teptare
penibila. Se poate manifesta sub varii forme: paroxistica, genera-
lizata, latenta, anticipatorie. Exprimarea precumpanitor somaticii a
anxietatii se nume§te angoasa. Anxietatea este liantul tulburarilor
anxioase (tulburarea de panica, fobii, stresul posttraumatic) §i
halou al multor afectiuni psihiatrice (depresia, sevrajul la unele
substante) §i al unor afectiuni somatice (infarct miocardic).
• Anestezia psihica dureroasa, altminteri etichetata impropriu ca
anestezie', denume~te o stare afectiva depresiva de suferinta
 Ioana Miclutia

profunda fata de incapacitatea de a rezona afectiv adecvat, de a

resimti ata~ament, de a arata indeajuns dragostea fata de
persoanele apropiate. Starea se insote~te de autoacuzare,
intalnindu-se in melancolie.
2. Hipotimia sau atenuarea raspunsurilor afective - se 'intalne~te de
regula dupa un episod afectiv comsumptiv, ca in surmenaje, 1n
tulburarea de stres posttraumatic. Bolnavii sunt epuizati, rezonand vag
afectiv.
3. Atin1ia, sinonima apatiei sau indiferentei afective, reprezinta o
prabu~ire a rezonantei afective. Atimia apare in: depresia stuporoasa,
schizofrenie, confuziile mintale, retardul mintal, dementa.
4. Paratimia. Modificarea esentiala survine in calitatea reactiei stimul /
raspuns. Sentimentele, trairile sunt distorsionate.
• Afectivitatea paradoxala consta 'in declan~area unui raspuns
afectiv contrar stimulului declan~ator ~i al expectantelor sociale. De
pilda, la aflarea ve~tii despre decesul unei persoane dragi, persoana
sa
in cauza rade cu pofta 1n loc sa fie afectata, planga.
• A.mbivalenta afectiva reprezinta trairea unor sentimente contrarii
(dragoste-ura, atractie-repulsie, tristete-veselie). Coexistenta unor
1 'tvt•
po.an~a ' " ' ' 1 '"J ' v A b' 1
11 antagomste creeaza o s1tuat1e m.emat1ca. r-uu 1va.enta
este tipica schizofreniei.
• Inversiunea afectiva. Sentimentele de dragoste, ata~amentul fata
de o persoana apropiata (parinte, copil) denatureaza in opusul, de
tip ura, du~manie. Dezvoltarea aversiunii, a urii fata de un prieten,
parinte poate declan~a o crima. Inversiunea afectiva e un scmn
patognomonic precoce in schizofrenie.
• Crize nemotivate (explozive) de ras 1n cascade sau plans incoercibil
nemotivat, a caror declan~are ~i rezolutie este la fel de brusca, se
intalnesc la persoane histrionice, la retardati mintal.
5. Tulburari ale dinamicii reactiilor afective se refera la persistenta
unei reactii afective de o anumita coloratura.
• Labilitatea afectiva, cu alte cuvinte trecerea facila de la o stare
sufleteascii la alta din motive nejustificate sau o reactie
disproporponata se remarca in urma frngilizarii structurilor ncuro-

• Rigiditatea afectiva consta in "pietrificarea" unor reactii

emoponale 1n ciuda schimbarilor obiective. Rigiditatea afectiva
urmeaza, de regula, unei rigiditati a sistemului de credinte ~i valori,
dupa cum este elocvent exemplul tulburarii de personalitate de tip
paranoid ..
• Incontinenta afectiva reprezinta o revarsare afectiva incoercibila
observabila la dementi ~i pseudobulbari.
 CAPITOLUL V1II
TULBURA.Rl ALE VOINTEI

Actiunea este rezultatul coordonarii etapei mintale (care ofera pretextul

unei fapte, suportul motivational, deliberarea, planificarea ~i decizia) cu etapa
psihomotorie.
VOINfA
Definit;ie: vointa este o functie a psihismului prin care energia, initiativa,
hotararea pot angaja punerea in practica a unui plan experimental mintal. Cu alte
cuvinte, vointa confera suportul energetic, pulsional, tensional declan~ator al
actiunii.
In generarea vointei, hotaratoare sunt: sistemul motivational, pulsiunile
interne, nivelul energetic ~i modelarea socio-culturala.
Contrar actelor instinctive sau automate, actele voluntare presupun
existenta unui proiect, a unei reflexii interioare ~i a unui angajament. Elaborarea
planului este urmata de o deliberare interioara (alegerea actiunii celei mai
potrivite cu consum minim energetic), luarea unei decizii ~i, in fine, executia
actului.
Tipuri de vointa: dispunem de o vointa dinamizatoare, care permite
trecerea la act ~i o uointa frenatorie, care preintampina savar~irea unor acte
daunatoare persoanei ~i altora.
Actele noastre sunt rezultanta balansului intre cele doua componente.
Clasifi.carea ti..1lburarilor de vointa
Tulburari cantitative:
Hi perbulia;
Hipobulia;
Abulia;
Impulsivitatea.
Tulburari calitative:
- • Parabulia.
Etimologia tulburarilor de vointa provine din grecescul boule) care
desemneaza vointa, la care se adauga hiper, hipo, a privativ.
Hiperbulia, sau exacerbarea fort;ei volitionale, poate fi definitorie
anumitor tipuri de personalitate, numite ca atare (persoane voluntare). Cel mai
adesea, insa, hiperbulia 1mbraca O forma sectorizata, ~etpatologica, cum ar fi:
• Hiperbulia deliranta - consta 1n concentrar'e; ~upraomeneasca a inte-
resului ~i eforturilor cu predilectie spre temele delirante;
80 Ioana Miclutia

• Hiperbulia electiva - la toxicomani, bunaoara, dirijeaza toate energiile

spre procurarea drogului, pe un fond general de hipobulie;
• Hiperbulia obsesiv-compulsivilor, poate impropriu denumita ca atare,
caci nu este vorba despre o augmentare a fortei volitionale ci, mai
degraba, a eforturilor disperate de lupta 1mpotriva obsesiilor ;d mai cu
seama a prevenirii compulsiilor.
Hipobulia sau diminuarea volitiei - decurge eel mai adesea dintr-o moti-
vaµe slaba §i antreneaza implicit actiuni lipsite de vigoare. Se descriu persoane la
care hipobulia poate reprezenta o marca a personalitatii.
• Hipobulia globala se intalne~te intr-o seama de afectiuni psihice: in
oligofrenii, demente, in starile consecutive TCC, PTSD, in neurastenii,
in toxicomanii. Maniacalul devine hipobulic prin hipoprosexia con-
centrativa.
• Hipobulia electiva vizeaza tematica fobica la obsesivi compulsivi,
compromitand trecerea la anumite actiuni.
Abulia reprezinta pierderea initiativei, a posibilitatii de a actiona. Se
intalne::;te in: depresie, schizofrenie, in stadiile avansate ale dementelor, in oli-
gofrenii severe.
Impulsivitatea este o forma aparte a dezechilibrului volitional
manifestata prin pulsiuni interioare imperioase, care impun trecerea la act;
fenomenul se poate explica $i printr-un deficit al vointei frenatorii ~i o 1ngustare a
campului de actiune. Tendinta la impulsivitate este caracteristica persoanelor cu
tulburari de personalitate. Descatu§area extrema a pulsiunilor spre actiune, cu
anularea interventiei con~tiintei constituie raptusul (intalnit in psihoze, depresii).
Parabulia, tulburarea calitativa a vointei, este o tulburare mai rar
intalnita. Ea determina dezorganizarea sistemului volitional prin indecizie,
ambivalenta, ca in schizofrenie (manifestarea clinica numindu-sc ambitendinta);
directionarea volitionala este parazitata de actiuni simultane contrarii (acte
finalizate / 1ntrerupte; acte ordonate / haotice; actc directionatc / aleatorii) in
nevrozele motorii.
 CAPITOLULX
TULBUP~ .._AJ.,E .A.CTIVJT.ATII

Definip.e: activitatea este o functie efectorie, care consta dintr-o

succesiune de acte indreptate spre un scop.
La realizarea activitatii concura: sistemul motivational, pulsiunile
instinctiv-afective, capacitatea anticipativ-decizionala §i claritatea con§tiintei.
Forme de activitate
• Jocul sau activitatea ludica, ingemaneaza concretul cu imitativul ~1
imaginarul.
• Munca productiva urmare~te obtinerea unei finalitaµ cu un randament
maxim.
• Jnvatarea institutionalizata presupune obtinerea unor cuno~tinte ~i
deprinderi necesare unei profesii.
• Creatia artistica este forma cea mai desavar§ita de activitate;
nnantatea
f"' 1•
o const1tu1e
• • 1'
opere n01• zam1sL1te
V • rl
,_.,upa
V 1
o acumu_are _e L'd e1,•
d
proiecte, tatonari, lansare de actiuni originale cizelate pana la forma
dorita.
Tulburarile conduitei motorii
Pot fi analizate la nivelul operatiilor elementare (activitate voluntara /
involuntara, externe sau asupra sinelui) sau in ansamblul lor.
0 sistematizare comuna semiologiei psihiatrice este cea in:
1. dezorganizarea conduitei motorii 9i
2. tulburari ale conduitei motorii prin perturbari ale controlului volitional.
1. Dezorganizarea conduitei motorii poate fi defalcata in doua
extreme cantitative: hiperactivitatea / hipoactivitatea ~i pervertirea conduitei.
a) Hiperactivitatea
• Polipragmazia reprezinta o exaltare a activitatii, cu preponderenta
interesului hedonic, ludic, cu gestualitate ampla; multiplele actiuni
incepute nu se finalizeaza. Polipragm.azia se intalne~te in episodul
hi po maniacal.
• Agitatia psihomotorie este o dezorganizare a activitatii, desfa~urata
aleator, necoordonat, scapata de sub controlul volitional. Iata o
gradatie a agitatiei: ,
enervarea reprezinta o stare de t(;!n:siµn.e, agasare, iritabilitate
greu de calmat in ciuda eforturilor' evidente ale persoanei 1n
cauza;
 Ioana Miclutia

turbulenta se manifesta printr-o excitatie motrica lejera,

deplasarea continua, cverulenta;
exaltarea sau agitatia pasionala se exteriorizeaza prin excitatie
verbal( idea tica;
fi.1rorill este O agitatie oarba, aprinsa, deosebit de distructiva
prin inanifestarile clastice §i violenta manifesta. Este proprie
epilepsiei, schizofreniei in puseu, episodului maniacal, into-
xicatiei alcoolice, confuziilor.
b) Hipoactivitatea cunoa~te urmatoarele aspecte clinice:
> Lentoareci sau bradikinezia se manifesta in convalescenta, stadiile
avansate ale dementelor ~i in depresie. Extrema hipoactivitate sau
inhibitfa psihomotorie este observabila in urmatoarele conditii:
stuporul, catatonia ~i impregnarea neuroleptica.
• Stupdrul implica imobilitate aproape completa, mimica inexpresiva
sau obtuza, aparenta suspendare a activitatii psihice, reactivitate
intarziata, refuzul comunicarii, uneori §i gatism. Urmatoarele con-
diµi pot fi deosebite destul de anevoios: melancolia, schizofrenia
catatonica, confuzia mintala de sorginte variata.
• Catatonia reprezinta o dezintegrare a conduitei motorii prin lipsa
initiativei motorii. Urmatoarele elemente compun sindromul
catatonic:
catalepsia din grecescul katalepsis - semnifica o rezistenta a
maselor musculare la mobilizarea pasiva;
flexibilitatea c;eroasa consta 1n modelarea segrnentelor cor-
pului §i persistenta 1n timp a atitudinilor, pozitiilor impuse;
parakinezii, adica mi§cari parazite, ecochinezia, ecopraxia,
iteratia perseveratia;
1
It
negativismul de tip activ presupune un raspuns motor i
ii
contrar solicitarii; negativismul de tip pasiv, in care
persoana se complace 1ntr-un tip de actiune sau nu f
reactioneaza deloc;
sugestibilitatea - urmarea docila a ordinelor, irnitatia unor
l
gesturi, actiuni (ecomimie, ecopraxie, ecolalie); I
tulburarile neurouegetative (glob vezical, hipotensiune, j
cre:;;terea tonusului muscular, midriaza) complica tabloul j
clinic dramatic.
Pe fondul catatoniei, proprie schizofreniei numite ca atare, cu stupoare .;;i
inhibitie psihomotorie profunda pot irumpe crize de excitatie motrica paradoxale.
• Impregnarea neuroleptica sau inhibitia motorie este data de
administrarea acuta sau indelungata a neurolepticelor. Amintim
succint · cateva din tulburarile motorii, acestea fiind tratate
exhaustiv in capitolul dedicat efectelor adverse ale antipsihoticelor:
 PSIHIATRIE 85

distonia acuta sau sindromul hiperton-hipokinetic apare

dupa administrarea la debut a neurolepticelor. Se constata:
contractura generalizata, plafonarea privirii, protruzia
,.11mb"11, tort1co
. 1·1s;
in timp, pacientul tratat cu neuroleptice i~i pierde
naturaletea mi~carilor membrelor, apare un tremor fin,
rigiditate (semnul rotii dintate);
akatisia desemneaza tremor, nelini~te ~1 balans al
picioarelor;
diskineziile tardive se instaleaza dupa ani de tratament. Se
descriu mi~cari involuntare de tip coreic, grimaserii,
suctiunea dentitiei;
sindromul neuroleptic malign este o complicatie rara, dar
redutabila, manifestata prin hipertonicitate, hiperpirexie,
mioliza; evolutia este adesea nefasta spre exitus.
c) Pervertirea conduitei
• Manierismele sunt atitudini ~i activitati exagerate, caricaturale. ·
• Stereotipurile sunt repetitive, lipsite de sens.
• Ambitendinta este prezenta simultana a unor intentionalitati
contradictorii. Sorgintea mentala care sta la baza ambitendintei este
dilema, indecizia. A.mbitendinta este observabila la schizofreni.
• Comportamentul teatral, tipic histrionilor 1 este demonstrativ, cu
gestica ampla.
• Retragerea social6. presupune anularea retelei sociale 9i izolarea
treptata, cum se 1ntampla temporar 1n depresie ~i progredient in
schizofrenie.
2. Tulburari ale conduitei motorii prin control volitional viciat
• Impulsiunile sunt aqiuni de declan~are brusca fie spontan, fie
reactive la un stimul minor. Avand caracter irational, ele devin
necesitati imperioase, scapate de sub control volitional. Se
manifesta brutal, implicand un real grad de periculozitate ca:
heteroagresiune, manifestari clastice, autovatamari, suicid.
Exemplificiiri de impulsiuni sunt:
dromomania - plecarea nemotivata, intempestiva de acasa, fara
un scop prec1s;
piromania - incendierea unor obiective 9i asistarea cu placere
la scenele respective;
cleptomania - furtul irezistibil, de ciitre persoane cu statut
financiar bun, a unor obiecte fara valoare, care nu sunt
comercializate;
86 Ioana Miclutia

jocul de :;ansa patologic - atractia irezistibila spre jocuri de

noroc in ciuda prejudiciilor evidente in multiple alte sfere
(profesie, familie);
tricotilomania - smulgerea intempestiva a parului, urmata de
zone de alopecie.
Cu toate ca impulsiunile sunt atat de heteroclite, toate vadesc cateva
elemente comune: tensiunea premergatoare efectuarii impulsiunii;
irezistibilitatea de a savar§i impulsiunea, starea de detenta §i grati-
ficare la savar§irea actului §i, eventual, culpabilitate ulterioara.
Impulsiunile sunt descrise in tulburarile de personalitate, in
retardul mintal, in tulburari organice, epilepsie 9i unele nevroze.
• Impulsivitatea este prefigurarea unei tendinte a unor persoane de a
reactiona prin impulsiuni.
• Raptusul este o manifestare motorie paroxistica, ca urmare a unei
tensiuni emotionale de nesuportat. Actiunea in sine imbraca
noi""t- ,1 1t
asl-''-''-'\.lu u.IlUl• r\+I"\..,.. ;.,..,n!'"'\L'),...,n~b'l
11+-Am'"°'f-~cl""'!""\
a,.,.\.V.LUUI..LvUl mv~Vl. UJ.l.,Vs.;;l\.,l 1
1,+-""- !""r,,.,.,
auLv .:,au
hn.+. nrT~~...,:~ ..
HC::Leroa5u::.::,1 y

cu sorginte variabila. Raptusul este urmat de cele mai multe ori de

amnezia lacunara a episodului. Se intalne§te in depresii inhibate,
.... 1zof rema
sch. ' cata~omca,
t ·1 '
. " ep1.eps1e.

• Fuga reprezinta parasirea irationala 9i imprevizibila a domiciliului

spre o destinatie aleatorie. Fuga este limitata 1n timp, urmata
adesea de amenzie lacunara. Fugile se 1ntalnesc in: reactii acute,
tulburari delirante, schizofrenie, stari datorate unor intoxicatii.
Fuga trebuie deosebita de deambularile datorate starilor confuzive,
care se finalizeaza cu pierderi.
 CAPITOLUL XI
CO!'f~TII!'-,ffA

Termenul de con§tiinta are multiple sensuri §i acceptiuni, dintre care, sub

aspect psihiatric, prezinta interes in special cele de ordin medical ~i psihologic.
Fenomen extrem de complex, con§tiinta este dificil de definit. Ea nu poate
fi considerata ca un "epifenomen", ca o "abstractie" §i nici ca un dat pur subiectiv,
deta§at de viata psihica.
Pe de alta parte, ea nu poate fi redusa la o functie de "vigilitate" (a~a cum
face Delay, 1976), nici chiar cand este apreciata dintr-o perspectiva medicala.
De.finipe: Sutter §i Pelissier (1978) definesc con§tienta ca o sinteza
realizata de catre o persoana la un moment dat al activitatii psihice ale carei
aspecte elementare sunt integrate intr-un comportament dotat cu o structura
originala. Apare aici diferenta de sens intre corn?tiinta in general ~i "con:;tienta".
Jaspers (1965) considera con§tiinta ca fiind '\riata psihica la un moment
dat", intrucat fiecarui moment al insului 'ii corespunde o experienta traita in
corelatie cu o anumita ordine ~i claritate a con:;tiintei.
in spiritul fenomenologiei husserliene, psihiatrul francez Ey (1965, 1983)
vorbe§te despre "fenomenul con:;tiintei" concepandu-1 ca pe o structura
fundamentala a omului, o structura ce tine de 1nsa:;i organizarea fiintei noastre
concrete, reale. Con~tiinta ar fi modul specific de fiintare a omului in sine ~i in
lume. Pentru Ey, a fi con~tient inseamna a dispune de un model al lumii.
Con:;tienta este apreciata ca un mod de organizare a vietii de relatie care
leaga subiectul de altii :;i de lumea sa. Cu alte cuvinte, con:;tienta este posibilitatea
subiectului de a se constitui el insu:;i 1n obiect pentru sine :;i pentru altul.
Con~tiinta se edifica in organizarea experientei sensibile actuale, care mai
este denumita §i campul con:;tiintei. Aceasta integreaza prezenta in lume, repre-
zentarea actualului :;i constructia prezentului. Se insista, deci, asupra "starii
actuale", asupra starii de "acum ~i aici".
Olaru (1990) circumscrie cele trei notiuni: vigil en ta, con~tienta ,;;i
con~tiinta. Vigilcnta (starea de vigilitate sau veghe) ar fi un fapt de traire, o stare
de receptare pasiva, neutra a mediului inconjurator, proprie omului ~i unor
animale.
Starea de veghe activa, de vigilenta a persoan~i s~ar asocia cu o atenµe
optima; lucida (opusa somnului, surescitarii nervoase; st~rii de le~in, sugestiei
hipnotice).
88 Ioana Miclutia

Con§tienta (starea de cuno§tinta) se refera la starea biologica a insului prin

care acesta este apt de a reflecta subiectiv existenta (realitatea externa §i interna) §i
de a-:;;i adapta comportamentul la reflectare (Olaru).
Integritatea anatomica §i functionala- a sistemului nervos central este
indispensabila functionarii ambelor stari (vigilenta §i con§tienta). Sub aspect
neurofiziologic, se cunosc relatiile stranse in activitatea nervos centrala prin
intermediul hipotalamusului, centrencefalului §i al substantei reticulate.
La randul ei, con§tiinta are aspecte cum ar fi con§tiinta de lume (a
obiectelor ~i evenimentelor la care asistam, a activitatilor la care participam),
con!jtiinta de sine (a propriei persoane), distincta de con§tiinta celuilalt sau
celorlalti, apoi con§tiinta unor norme §i valori morale, juridice, profesionale,
religioase etc.
In cadrul conceptiei sale organo-dinamice, Ey introduce notiunea de "ca.mp
de con§tiinta", necesar actualizarii experientei traite.
In afara de psihicul con§tient (cu limitele sale relative), au fost descrise
~
starue
•
1
necon§t1ente ~1 su·b con§tlente
• • · · a1e
1
,netn
• ••
ps1u1ce
·i.. • n nume,.e
. .L)e 1 1 ,.u1• ~ reu d , "m
J.

cadrul conceptiei sale psihanalitice, se leaga discutarea rolului incon~tientului,

precon~tientului ;;i subcon~tientului 1n viata psihica.
9
1n +
conlrasL+ cu campu_
" 1 de con~Limta
1-" "
ca rea_1tate
]'
srncrona
• '-' 'h' 1 .
a ps1-.,.1cu_m
con9tient, ca o con9tiinta a actualului, realizarea unui bun contact cu lumea, o
orientare tematica, spatiala, temporala 9i mnezica, 1n psihopatologie poate aparea
o alterare a contactului cu lumea, o dezorientare temporo-spatiala ~i mnezica.
Tulburarile de con~tienta pot fi apreciate sub raport neurofiziologic (sistem
•
pe care se bazeaza delimitarea modificarilor denumite cantitative ale con;;tiintei) i
I
~i sub raport psihologic; al adecvarii insului la realitate (criteriu de delimitare a (
)
tulburarilor calitative ale con~tiintei).
J
Destructurii.rile predominant cantitative ale con§tiintei
In stare de veghe, functiile psihice se desfa~oara cu claritate, luciditate ~i l
sub controlul ratiunii.
Tulburarile claritatii §i integrarii campului de con~tiinta corespund in mare
Ii
parte tulburarilor de vigilitate (Gorgas, 1989). Ele se refera la:
> starea de obtuzie, care se traduce prin scaderea "permeabilitatii"
mintale datorata ridicarii pragurilor senzoriale. Contactul cu realitatea
se face cu dificultate, receptia este lenta §i inprecisa, se 1nsote9te de
bradipsihie, raspunsuri intarziate. Bolnavul pare mole§it, somnoient.
I
t
Obtuzia se poate accentua, evoluand spre obnubilare, torpoare sau
coma, poate reprezenta primul stadiu al unei confuzii mintale sau sa
apara in evolutia unui sindrom de hipertensiune intracraniana in
cadrul fluctuatiilor de con;;tiinta (Porat, 1967);
> hebetudinea - se caracterizeaza prin dezinsertia §i indepartarea
bolnavului de realitate, cu o stare de perplexitate, de indiferenta. Poate
 · PSIHIATRIE 89

reprezenta un stadiu prodromal al instalarii starii de stupoare sau un

simptom al confuziei mintale;
Y starea de torpoare - se caracterizeaza printr-o U§Oara dezorientare,
scaderea mobilitatii motorii, scaderea tonusului afectivo-volitional,
toate acestea avand drept consecinte scaderea initiativei, o stare de
indiferentism ,;;i apatie. Este o stare care apare in psihoze toxi-
infectioase, convalescenta unor boli somatice grave, impregnarea
neuroleptica;
> obnubilarea apare datorita pragurilor senzoriale ridicate conducand la
perceptii ingreunate, reactii incetinite, bradipsihie §i bradikinezie.
Orientarea in mediu se face cu efort §i este incompleta. Ceea ce este
caracteristic este faptul ca la stimuli mai puternici §i repetati, bolnavii
pot stabili un contact oarecare, dar de scurta durata cu realitatea, lucru
sugerat §i de denumirea starii (lat. obnubilare = a se acoperi cu nori).
Obnubilarea apare in starile confuzionale de origine toxica, infectioasa,
postaccesuala epileptica;
> stupoarea, in forma ei confuzionala, constituie un grad accentuat de
tulburare a con§tiintei, in care activitatea psihomotorie a bolnavului
pare suspendata (Predescu, 1983). Se traduce prin mutism, akinezie,
negativism alimentar. Apare in psihoze toxiinfectioase §i in isterie.
Suspendarea completa a con~tiin~ei in raport de intensitate poate sa
imbrace forma lipotimiei, sincopei §i comei. ·
Suspendari tranzitorii ~i reversibile ale con~tiintei pot surveni in absenta
epileptica ;;i 1n coma epileptica.
Coma (gr. koma = somn adanc) care apare printr-o disolutie avansata a
con;;tiintei (produsa brusc sau progresiv) se poate prezenta, sub raportul
profunzimii, ca o forma u~oara - subcoma (cu posibilitatea regresiei tulburarilor),
coma vigila., cu o conservare a vietii psihice, dar confuza §i agitata ~i coma
profunda sau coma carus, in care sunt perturbate ~i functiile vegetative.
Destructurarile predominant calitative ale con§tientei
Dad. in prima categorie de tulburari (cantitative) este vorba despre o
dezagregare a structurii con§tientei, tulburarile predominat calitative se caracteri-
zeaza prin polarizarea §i ingustarea campului con§tientei.
Restrangerea campului con~tiintei (descrisa de Janet) apare dupa trairi
afective acute ~i de mare amplitudine, de unde §i denumirea de "restrangere
afectiva". Consta in concentrarea activitatii psihice asupra unei singure idei,
amintiri sau actiuni, de care bolnavul nu se poate deta§a, fapt ce nu ii permite sa
cuprinda in intreaga perspectiva ansamblul experientei prezente.
> Onirismul (gr. oneiros = somn, eidos = forma) este, a~a cum sugereaza
numele sau, o traire analoaga visului, dar cu o durata in timp mult mai
mare. Caracteristice sunt halucinatiile vizuale cu scene animate, delirul
de act in care bolnavul devine personajul central, 1:;;i traie§te activ visul,
90 Ioana Miclutia

gesticuleaza, se agita, putand avea stari afective neplacute, anxietate,

impulsuri de fuga. Prototipul starilor onirice este reprezentat de
delirium tremens.
> Mayer-Gross (1973) a lansat notiunea de oneiroidie, care se refera la o
stare de tulburare a con§tiintei asemanatoare onirismului, dar mai
discret manifestata. Scenele onirice traite pot fi reproduse integral dupa
desfa§urarea episodului psihotic.
> In starea crepusculara. apare o alterare profunda a reflexivitatii
senzoriale. Actele motorii sunt coordonate, dar conduita bolnavilor este
surprinzatoare, ilogica §i uneori violenta, 1nsotita de disforie, anxietate
§i manie.
Cele mai frecvente cauze ale starilor crepusculare sunt epilepsia
temporala, betia patologica, reactiile psihogene. Un aspect particular
este eel al starii crepusculare isterice.
> Automatismul ambulatoriu (lat. ambulare = a merge) reprezinta o
forma individualizata 1nrudita cu starea crepusculara, care apare §i se
sfar§e§te brusc. Reprezinta echivalentul unei crize comitiale sau se
poate prezenta ca o stare postaccesuala. A§a cum sugereaza ~i
denumirea; bolnavul poate parcurge distante mari in diferite vehicule;
comportandu-se obi~nuit, pentru ca apoi sa nu-~i poata explica cum a
ajuns, de exemplu, de la Londra la Bombay.
¢ ., • • y • 1 f 1 . 11- .• •
1n ep1..eps1e ,;;1 stan ae a . . ect pato.og1c, tu.ourarea con~tnnte1 se poate
manifesta sub forma fugii patologice, o fuga dezordonata, intempestiva,
insotita de o mare tensiune afectiva.
>- Somnambulismul (lat. somnus = somn, ambulare = a umbla) este
asemanator starii crepusculare ~i apare episodic in prima parte a noptii.
Subiectul se deplaseaza ID spatiu ID timpul somDului, efectuand diverse
actiuni adesea extrem de coordonate (care ar fi greu de executat 1n stare
de veghe). Este mai frecvent la copii, iar din punct de vedere etiologic
eel mai adesea se invoca stari confuzionale istericc sau echivalentc
epileptice. l
> 0 alta stare asemanatoare celei crepusculare este starea secunda, de
etiologie isterica 1n care, 1nsa, tulburarea con;;tiintei consta 1ntr-o
1ngustare a ei, part;iala §i tranzitorie. Un aspect clinic similar apare 1n
transo., stare care apare prin hipnoza sau meditatie.
La polul opus de manifestare fiziologica a starii de con;;tienta se situeaza
I
t
somnul, proces de 1ncetinire activa a schimburilor metabolice cerebrale. El se
manifesta prin "atenuarea" con~tiintei ~i nonresponsivitate la stimuli. Somnul ;;i
visul sunt absolut necesare desfa~urarii normale a activitatii psihice.
:;. Psihopatologia 1nregistreaza tulburari ale somnului cum ar fi
insomniile sau hiposomniile (fiind vorba, mai degraba, de scaderea
duratei somnului).
 . PSIHIATRIE 91

In aceste stari, somnul este deficitar, insuficient,· neodihnitor, afectand

calitatea vietii ~i performantele diurne. Se manifesta fie prin adormire dificila
(insomnii de adormire), fie prin trezire timpurie (insomnii de trezire). Cauzele
insomniilor sunt extrem de variate, putand fi situative (tinand de mediu, schimbari
de orar), psihoreactive (stari de iritare, suprasolicitare, teama, preocupari),
psihiatrice (este clasica insomnia matinala a. depresivilor, insomniile din psihoze,
nevroze, farmacodependente), cele ce tin de factori farmacologici (utilizarea de
alcool, diuretice, nootrope, stimulante), neurologice (mioclonii, sindrom dureros),
cardiace, pulmonare, crize ulceroase etc.
> Stari paroxistice ~i reversibile de prelungire a duratei somnului
caracterizeaza hipersomniile. Cauzele lor sunt organice (encefalita
epidemica, tumori cerebrale - de ventricul III, stari febrile insuficienta
1

hepatica, hiperazotemie).
> Narcolepsia (descrisa de Gelineau) este o hipersomnie paroxistica in
care apare nevoia subita 9i imperioasa de a adormi in timpul zilei.
Traseele electroencefalografice in stare de veghe sunt uneori de· tip
epileptogen.
Spre deosebire de visul obi 9nuit, cojmarul are un continut inspaimantator,
terifiant, cu imagini monstruoase, cum ar fi cele ce apar in alcoolismul cronic,
delirul febril.
t
\

! In starile confuzionale (cantitative sau calitative) apare dezorientarea in

II timp ~i spatiu, dificultati in orientarea allopsihica (de identificare a altora) ~i
I autopsihica (de a se identifica pe sine). Tulburarile con§tiintei de sine se pot
manifesta · la nivelul corporalitatii ·(somatognoziei), ca tulburari de schema
Il
\
corporala, cenestopatii, dismorfofobii sau al sentimentului existentei personale,
sub forma depersonalizarii §i a automatismului mental. Derealizarea este o tulbu-
rare a con~tiintei realitatii obiectuale (Gorgas), care apare stranie.
f Reiese, din cele de mai sus, ca tulburarile de con§tiinta (manifestate mai
accentuat sau mai discret) pot sa apara 1n intreaga patologie mentala, dar ~i in
afara unei boli psihice propriu-zise (intoxicatii, stari toxice, infectioase, afecpuni
neurologice, stari grave terminale ale multor afectiuni din patologia generala).
 !
l',1

t'
Ii
t

II
I
i
 CAPITOLUL XII
SCHIZO FRE!"~IA

Definip.e: schizofrenia reprezinta un grup de tulburari mentale, cu debut

la adolescent, adultul tanar, caracterizat printr-un polimorfism simptomatologic
centrat in jurul:
sindromului disociativ mental (disolutia unitatii vietii psihice);
discordantei afective;
comportamentului dezorganizat, antrenand o ruptura a contactului cu
lumea exterioara ~i o repliere autistica (spre sine).
Etimologie: grece§te, schizein = scindare; phrenos = minte.
lstoric: semnele maladiei numita azi schizofrenie au fascinat de-a lungul
veacurilor medicii, lasand drept marturie descrieri interesante (fragmente din
Ayur - Veda, documente apari;inand lui Areteu din Cappadochia, Soranus).
Cu toate ca multi medici au incercat sa delimiteze aceasta boala de celelalte
maladii mintale, este meritul lui Morel - 1856 de a o numi dementia praecox.
Kraepelin adera la acest concept datorita aparitiei timpurii a maladiei ~i evoluµei
deteriorative progresive. Hecker descrie in 1871 hebefrenia, Kahlbaum catatonia
in 1874. Kraepelin observa in 1899 ca dementa praecox este diferita de tulburarile
afective. Bleuler denume~te in 1911 boala schizofrenie; 'in decursui timpului,
Bleuler revine asupra conceptului, dandu-~i seama ca este vorba, de fapt, de o
familie de tulburari, numita schizofrenii. Chaslin denume~te in 1912 schizofrenia
psihoza. discordanta. Schneider sistematizeaza acuzele prolixe in simptome de
rang I, II. Kasanin (1933) constata ca o forma in care sunt prezente elemente din
seria afectiva, are un prognostic mai favorabil, numind-o tulburare schizo-
afectiva. Crow (1980) coroboreaza datele de neuroimagistica cu cele evolutive,
izoland tipul I ~i II de schizofrenie.
Epidemiologie: aceasta maladie devastatoare pentru bolnavi ~i pentru
familiile acestora afecteaza 0,5-1 % din populatie. Anual sunt diagnosticate doua
milioane de cazuri. In 1995 erau diagnosticati 10 milioane de persoane cu
schizofrenie. Repartitia pe sexe este omogena, cu debut mai precoce la barbati
(21,4 ani) ~i prognostic mai rezervat ~i cu debut mai tardiv la femei (26,8 ani) ~i
evolutie mai buna.
Este boala adultului tanar, care traie~te in familia sa de obar~ie (18-35 ani).
Debutul ~i evolutia indelungata aduc prejudicii ~i in sfera familiala: pacienµi
raman necasatoriti sau divon;eaza.
In ceea ce prive~te statutul socio-economic, majoritatea studiilor epidemio-
logice afirma ca pacientii ,cu schizofrenie provin din familii modeste. Acesta este un
i
 96 Ioana Miclutia

adevar relativ. Schizbfrenia se diagnosticheaza in toate paturile sociale, ducand la

paliperizarea subiecttilui 1n timp.
\'>":·,t::tI1£,
;,;;,!!''.,·.: ..
;·'.c' ••
Repartitia etnica este omogena, fiind de notat ca factor de vulnerabilizare
:emigrarea.
':; . t"u cu sc.h'1zo freme
. Pac1en . sunt ma1. expu~1. contractarn
" .. unor ma_a 1 d'.11
sqtlla.tice (TBC), sunt mai expu~i la accidente §i comit adesea suicid. Expectanta de
01
'~ "'i)iu depa~e~te 55 de ani. ·
:}::Etiopatogeneza: manualele clasice de psihiatrie expuneau diverse teorii
're eritoare la posibila cauzalitate a schizofreniei, recunoscand ca etiologia este, de
,/r,a~:~? necunoscuta. Astazi se poate afirma ca etiopatogenia schizofreniei este
mii1tifactoriala. '
·,:};f Cauzalitatea schizofreniei poate fi stadializata dupa momentul interventiei
factorilor stresori (Figura 2):
i
I

,...,. , - 1 ., • • • - 11
v wneraourrai::e I I
11

\ iI
" \If
Ps ih oza ;
I
I i

Cauze precoce Cauze tardive

(genetice, com plicatii (evenimente de viata,
obstetrica1e, infectii) abuz de droguri)

Figura 2. Cauzalitatea schizofreniei i

• Predispozi(ia genetica pentru schizofrenie a putut fi demonstrata prin
concordanta gemenilor monozigoti pentru boala de 41% fata de cea a
gemenilor dizigoti, care este de 4,5%. Cu cat gradul de rudenie este m:1i
mic §i agregarea familiala a schizofrenilor este mai 1ncarcata, cu at5.t
cre§te riscul ereditar al bolii (de pilda, riscul copilului nascut din doi
parinti schizofreni este de 40%; daca exista o ruda de gradul I cu
 PSIHIATRIE 97

schizofrenie riscul scade la 10%, iar cand exista o ruda de gradul II cu

schizofrenie riscul este de 5%). Predispozitia genetica este demonstrata
~i pe studiile de adoptii: copiii proveniti din parinti schizofreni crescuti
de parinti adoptivi sanato~i se vor imbolnavi de schizofrenie mai mult
decat copiii nascuti din parinti sanato~i; dar crescuti de parinti adoptivi
schizofreni.
• ln cauzalitatea precoce a schizofreniei se citeaza infectiile gripale ~i cu
retrovirusuri in primele luni de sarcina, complicatiile obstetricale,
na§terile distocice. Consecintele sunt reprezentate de leziuni cerebrale
- hidrocefalie minora interna, dilatarea ventricolelor 3 §i laterale,
hipofrontalietatea, atrofia cerebeloasa.
• In sprijinul substratului lezional din schizofrenie vine ipoteza lui
Lieberman, 2000, care incrimineaza proteina BCL-2, care moduleaza
apoptoza. Studiile specimenelor post-mortem de la pacientii cu
schizofrenie au evidentiat nivele recluse de BCL-2, augmentand
apoptoza. Acest substrat lezional cert dezarmeaza oarecum demersul
terapeutic, asigurandu-i un succes moderat. Cercetari recente de
neuroimagistica aduc noi date edificatoare: activitatea unor regiuni
cerebrale specifice poate fi analizata prin identificarea N-acetilaspar-
tatului (N.A..A•.), substanta specifica neuronilor; prin RMN functional.
Majoritatea covar~itoare a creierului schizofren nu evidentieaza nici un
semn de patologie neuronala identificabil prin masurarea semnalului
dat de NAA. Exista, totu~i, doua regiuni care includ neuroni patologici:
cortexul prefrontal· dorsolateral 9i formatiunea hipocampica
(Vveinberger, 2000). Semnale recluse ale NAA in cortexul prefrontal
dorsolateral par sa indice forma de schizofrenie cu simptome negative.
Identificarea nivelului scazut de NA.A 1n cortexul prefrontal dorsolateral

I este un marker al bolii manifeste, neposedand valoare predictiva pentru

schizofrenie. In schimb, vizualizarea NAA 1n hipocamp pare a fi un
indicator al riscului de boala. De pilda, s-au identificat semnale scazute
ale NAA in hipocampul fratilor bolnavilor cu schizofrenie. Acest fapt
pledeaza 1n favoarea mo~tenirii unei anumite susceptibilitati neuronale.
• Ipoteza neurochimica incrimineaza catecolaminele cerebrale in geneza,
exacerbarea schizofreniei precum ~i in ceea ce prive~te responsivitatea
terapeutica, reactiile adverse. Corelatia cea mai evidenta cu epi~odul
psihotic acut s-a stabilit prin excesul dopaminergic in sistemul
mezolimbic. Persista . incertitudinea privind rolul excesului
dopaminergic ca punct de pornire sau ca veriga intermediara in lantul
dereglarilor neuromediatorilor cerebrali din schizofrenie. Hiperac-
tivitatea dopaminergica se poate produce prin excesul eliberarii
dopaminei, printr-o sensibilizare a receptorilor dopaminergici la
dopamina sau pnn augmentarea receptorilor dopaminergici
 Ioana Miclutia

postsinaptici. Determinarea metabolitului dopaminei acidul

homovanilic - indica faza florida a bolii (cand este crescut) ~;i raspunsul
terapeutic (prin normalizarea metabolitului).
Descoperirea unor subtipuri de neuromediatori, a receptorilor lor, permite
nuantarea interventiei lor: a) receptorii D2, D3 , D4 sunt implicati in generarea
simptomelor productive; b) receptorii D1, D5 sunt corelati cu geneza simptomelor
negative.
Carlsson §i col., 2001 (citati de Patel ~i col., 2003) avanseaza teoria
implicarii multiplilor neurotransmitatori in geneza schizofreniei. Se pare ca
hiperdopaminergia este secundara unei hipofunctii GABA-ergice, determinand un
exces de secretie a glutamatului, care la randul sau va produce hiperactivitate
dopaminergica in calea mezolimbica, cu aparitia halucinatiilor, a compor-
I
tamentului dezorganizat, anxietatii. Simptomele negative §i cognitive se explica l
prin diminuarea receptorilor D1 in calea mezocorticala §i in cortexul prefrontal, I
i
prin exces de 5HT ~i diminuarea glutamatului. Medicatia antipsihotica actioneaza
cu precadere asupra receptorilor D2, antrenand secundar ~i calea nigrostriatala (cu I
aparitia reactiilor extrapiramidale) 9i calea tuberoinfundibulara (cu elevarea
prolactinei).
.A.ntagoni;;tii receptorilor D2 (reprezentati de medicatia neuroleptica) sunt
I
,,I
i'
responsabili de extinctia simptomatologiei productive. Amfetaminele, pe de alta 11

parte, cunoscute ca psihostimulante cu tropism pentru receptorii D2, exacerbeaza

i
activitatea acestora, producand simptome asemanatoare schizofreniei. Se pare ca
i
I
9i alti neurotransmitatori sunt importanti in evolutia schizofreniei. Rolul acestora t
a putut fi dedus indirect, din actiunea antipsihoticelor atipice. Acestea sunt
antagoni~ti primordiali 5HT2A, D2, avand actiune §i asupra receptorilor Di, D3 , D4 ,
5HT1K, 5HT10, 5HT2c, 5HT3 , 5HT6, 5HT7, inhibitia recaptarii serotoninei; asupra
sistemului noradrenergic, (blocanti a1, a 2); asupra sisternului colinergic (blocada
muscarinica, inhibitia noradrenalinei; efect antihistaminic (Iviacrea, 2001).
Antipsihoticele atipice actioneaza prin urmatoarele mecanisme de baza:
blocarea receptorilor D2 in sistemul mezolimbic reduce simptomatologia pozitiva;
eliberarea sporita a dopaminei, ca urmare a blocadei 5HT2A 1n sistemul mezocortical
amelioreaza simptomatologia negativa. Se pare ca noradrenalina, 5-HT, GABA au
roluri permisive, regland impactul mediului asupra organismului §i senzitivitatea
sistemului dopaminergic. Nivelele GABA scazute in ~CR se constata la debutul bolii,
augmentand prin progresiunea bolii spre tipul Crow II (Nemeroff, citat de rvieltzer,
1988). Van Kammen (citat Meltzer, 1988) presupune ca dezechilibrele NA, 5-HT,
GABA, DA se explica printr-o instabilitate neurochimica §i clinica a subiectilor tineri.
• Ipotezele metabolice releva anomalii de irigare cerebrala ~i o utilizare
diminuata a glucozei 1n lobii frontali.
• Ipotezele socioculturale se refera la familia in care cre~te copilul, care va
dezvolta schizofrenie §i la elementele de presiune sociala.
 i·

1 PSIHIATRIE 99

I! Fromm-Reichman (1948) descrie mama schizofrenogena ca o persoana

rejectanta, distanta sau supraprotectiva, seductiva, perpetuand umunea
!
simbiotica. Tatal, in schimb, este absent, slab sau dominator, rigid.
Il 1nsa~i structura cuplului de parinti este speciala. Lidz, in 1957, identifica
l
'I urmatoarele modele familiale:
I
'1
I asimetria maritala, in care unul din membri cuplului cedeaza excen-
lt tricitatii celuilait;
\ sciziunea familiala, in care cei doi parinti argumenteaza de pe pozitii
l diferite, intretinand ostilitatea, in permanenta competitie pentru
loialitatea copilului;
.f
1
,, pseudomutualitatea - membrii interactioneaza in conformitate cu
roluri formale, rigide.
Adeptii teoriei socioculturale cred intr-un stil de comunicare perturbat:
Bateson descrie dubla legatura. (double bind), in care o instructie ce e
I data in mod deschis vine in contradictie cu o a doua instructie · mai
1
I ascunsa (de pilda, o mama care zbiara i~i cheama copilul pentru a-1
mangaia);

I comunicari amorfe (vagi, nedefinite);

comunicari fragmentare u~or de dislocat, slab integrate, lipsite de
il fi n~libtp•
.1,J.J.I.A .;.\,,~ ... - ,

emotionalitate intens exprimata (high expressed emotion - HEE).

Conceptul a pornit de la observatia ca unii pacienti recadeau rapid dupa
f externare datorita unor remarci critice, a supraimplicarii emotionale
inutile (sacrificii, simbioza, ingradirea libertatilor datorita temerilor
I exagerate) a membrilor familiei.
In ceea ce prive~te presiunea factorilor sociali, Murray (2000) discuta

I
riscul grupurilor de imigranti ~i al persoanelor care consuma cannabis. Un studiu
al afrocaraibienilor, care locuiesc la Londra ~i cares-au 1mbolnavit de schizofrenie,
a aratat ca fratii lor, care sunt tot imigranti prezinta un rise cu 26% mai elevat in
comparatie cu fratii pacientilor autohtoni sau cu fratii pacientilor din ta.rile de
origine. Acest lucru s-ar datora presiunilor sociale date de dezradacinare, de
stresul adaptativ ~i de discriminare. Studiul londonez (Murray, 2000)
demonstreaza ca un consum repetitiv de cannabis pana la varsta de 18 ani ar cre~te
riscul dezvoltarii schizofreniei de 6 ori. Se pare ca se devoaleaza anumite
predispozitii larvate. Miclutia 9i col. (2007) portretizeaza profilul emigrantului
roman la rise pentru a dezvolta o tulburare psihotic.a: persoana tanara, fara familie
sau retea de suport social in tara de emigratie, prestand munci necalificate
istovitoare ilegale, cu sentimente de discriminare, intr-un proces dificil de
acultur'1tie (asimilarea cutumelor tarii de emigratie). ,_ · · ·
• Din perspectiva teoriei psihanalitice schizofrenia este vazuta ca o
1ncapsulare narcisica.
100 Ioana Miclutia

• Anumite biotipuri cum ar fi leptosomul lui Kretschmer sau schizoidul lui

Bleuler ar predispune la dezvoltarea schizofreniei.
• Psihozele experimentale cu ajutorul LSD25, a amfetaminelor sau prin
deprivare senzoriala aduc marturii credibile privind geneza schizofreniei.
Simptomatologie
Diversele tipuri de schizofrenie vadesc un polimorfism simptomatic,
centrat in jurul sindrorhului disociativ, cu durata a acuzelor floride de eel putin o
luna, cu persistenta unor semne reziduale minim §ase luni, antrenand
disfunctionalitati sociale §i profesionale semnificative (conform DSM IV).
Diagnosticul pozitiv implica coroborarea unei constelatii de semne ~i
simptome implicate in deteriorarea functionalitatii sociale sau profesionale.
Schizofrenia afecteaza in grade diferite toate functiile psihismului.
Pentru o intelegere sintetica a schizofreniei consideram oportuna
enuntarea criteriilor diagnostice "istorice", care stau la baza celor doua sisteme
clasificatorii lider: ICD-10 §i DSM IV.
Bleuler descrie un set de simptome fundamentale, cunoscute drept cei I
patru A (asociatii insolite, ambivalenta, autism, afectivitate plata) §i simptome
accesorii (halucinatii, delir, comportament catatonic). I
Schneider vorbe~te despre simptome de rangul I, (sonorizarea gandirii,
voci comentative, furtul gandirii, perceptii delirante) ~i simptome de rangul II
(alte tulburari perceptive, invazia deliranta).
I
r
ICD-10 pune accent pe distorsiunile de gandire, de perceptie ~i pe I
afectivitatea inadecvata elaborand o lista de noua simptome, din care trebuie sa fie
prezente minim un simptom timp de o luna:
'
· 1. ecoul gandirii, furtul gandirii, difuziunea gandirii;
2. delir paranoid, de influenta, perceptii delirante;
3. halucinatii auditive comentative;
4. alte tipuri de delir referitoare la identitatea religioasa sau politica a
I
t
persoanei, abilitati 9i simturi supraomene§ti.
In criteriile enuntate anterior se regasesc simptomele de rangul I
schneideriene.
5. halucinatii persistente afectand diver~i analizatori acompaniate de idei
delirante, implicare afectiva;
6. 1ntreruperi sau interpoliid in cursul gandirii, alte tulburari formale ale
A 1 • • • y 1 • 1 '
',,/
ganmrn pana 1a mcoeren~a, neo1og1srne;
A

7. comportament catatonic fie sub forma de inhibitie sau de excitatie,

posturi, stupor;
8. simptome negative: apatie, saracirea limbajului, raspunsuri emotionale
plate sau inadecvate, izolare sociala, scadere globala a performantelor;
9. o schimbare generala ~i semnificativa a calitatii comportamentului:
avolitie, anhedonie, neglijenta 9i retragere sociala.
 M!:'IIW!la 41M J1H ,... _ lfd .. ,e,-:P.5.... ~-·-~ .. >'!I\-·-·~----~. .-"~~ . . ~_...,.,._,,,,__,_,. . .,_. , .;,'._~ . . .
~ =-,,-·-!'~-~'"'·-~-.-· ·- ..-·--- . ..-.-·--..,--~--- ____,.
.......,,,. ------.......
_., .... ..._........ __ .... .
_...,...._ , ...........,, ..,, ._...._..._........

~(
~
~
Eredit~ ( Leziuni cerebralel ( Facto~i psiho-sociali <==:s- Factori
predispozanti

~
~ ~ .. ~~
l Predispozitie, vulnerabilitate,
personalitate pre1norbida,
I disfuncµe cerebrala minima

] Factori precipitanµ
D <::=--:----:s::: (evenimente de viata,
halucinogene)
--
1-d
r:n
::r:
~ Psihoza ) >1-,3-
D
~
.B
---·n-~ ......---,-
-
~
tTl

l ( Recidive J Evolutie clinica

Factori sanogeni
D
Factori Factori
Factori profilactici prccipitanti precipitanµ

....
0
Figura 3. Etiopatogcncza multifactoriala a schizofrcnici (dupa M{51lcr, 1998) .....
102 Ioana Miclutia

Acestui ultim criteriu i se cere o durata de un an. '. ~

La O privire atel1ta se pot identifica, in ultimele cinci criterii, multe din

simptomele fundamentale bleuleriene.
Criteriile diagnostice DSM IV pentru schizofrenie pretind prezenta a minim
doua simptome din cinci timp de o luna precum §i satisfacerea unor criterii de
persistenta a unor acuze de "cursa lunga'' minim 9ase luni. Cele cinci criterii de
faza acuta solicitate sunt:
1 •l'doi d 01 iran+e·I
'-'• \.,U J.~

2. halucinatii;
3. limbaj dezorganizat;
4. comportament catatonic sau flagrant dezorganizat;
5. simptome negative: aplatizare afectiva, alogie, avolitie.
Maladia trebuie sa determine un declin semnificativ al performantelor
profesionale, sociale.
In cele ce urmeaza, vom schita portretul pe functii psihice al pacientului
schizofren:
• Aspectul exterior este primul care frapeaza: o nota de bizar, ciudat,
impresioneaza atat prin expresivitatea fetei (facies de sfinx, distant, cu
A _J ) ]'-' ( • • •
un suras neauecva(, gestua_a ,stereot1pur1, m1~can paraz1te; sau prm
V • • \ •

vestimentatie (dezvaluie eventual crezul religios prin purtarea unor

simboluri, delirul - prin purtarea unor a111ulete; starea igienica,
calitatea vestimentatiei pot spune multe despre periplurile persoanei).
• Atitudinea din timpul interviului, dar observata ~i in raport cu alte
persoane poate fi:
ostila, suspicioasa;
dot,::ic::ata'"'.
"""'l.,(..,i.'I
i.. '

indiferen ta;
agitata;
de ambivalenta / ambitendenta;
de refuz al oricarei comunicari;
disimulare (camuflarea acuzelor);
de solilocvie.
• Perceptfa. Realitatea este grav distorsionata printr-o gama variata de i
tuiburari perceptive: iluzii, ·halucinatii, pseudohalucinatii, prezenta lor
nefiind obligatorie in diagnosticul schizofreniei. Cel mai adesea sunt
prezente halucinatii auditive comentative, imperative, halucinatii olfac-
tive, gustative. Ecoul gandirii, sonorizarea gandirii, difuzarea sau furtul
gandirii sunt pseudohalucinatii deosebit de deranjante.
• Con~tiinta. Starea de luciditate este grav perturbata in episodul acut.
Pacientul traie~te stari de depersonalizare, derealizare, stari crepuscu-
lare. Starea speciala de alterare a corn;;tiiritei se nume~te stare deliranta.
 t
fI
PSIHIATRIE
I' 103
'
l
)
I De cele mai multe ori, pacientul nu rccunoa~te ca are trairi ie~ite din
! comun, neaga boala. Lipsa con§tiintei bolii antreneaza o atitudine ostila
'
fata de mediul psihiatric (acuzat de iatrogenie) ~i noncomplianta.
• Gdndirea este dezorganizata in plan formal, fiind pana nu demult
considerat semn patognomonic de detectare a schizofreniei in fazele
incipiente, printr-o intuitie speciala (numita Praecoxgefiihl). Atunci
sunt sesizabile incongruente formale minore (baraje, autismul,
rationamente morbide, relaxarea asociatiilor, asociatii insolite,
disociatia ideativa). fn perioada de stare ~i cronicitate, dezorganizarea
gandirii este profunda §i progredienta (fading, alogie, incoerenta).
Discursul disociat este ermetic, abstract, dominat de antiteze sterile,
greu inteligibil. Tulburarile de fond ale gandirii reflecta in esenta cele
mai grave perturbari: ideea prevalenta ~i mai cu seama ideea deliranta.
Tematica ideilor delirante poate acoperi intreaga paleta (ideatie
paranoida, idei de relatie, interpretare, mistice etc.).
• Limbajul reflecta ca modalitate de organizare ideatia deliranta
subiacenta ~i tulburarile de perceptie. Se observa solilocvia, limbajul
telegrafic, ermetic, neologisme, schizofazia, psitacismul, mutismul.
• Atentza. Sunt speculatii conform carora hipoprosexia (dificultatea de a
activa, focaliza atentia, de a selecta informatiile) ar sta la baza procesu-
, • ,.l ,.J • d' 1,'
1U1 ue uezorgamzare m sc..1zo4reme.
f .

• Memoria este afectata in fazele avansate ale bolii cand se observa un

declin cognitiv global, explicabil prin dezinteres, substimulare, insti-
tutionalizari.
Afectivitatea. Expresivitatea trairilor emotionale este atenuata:
aplatizarea afectiva, bizarerii, anhedonie. Patognomonica este
identificarea precoce a paratimiilor de genul inversiunii afective. Pe
fondul de suspiciune, iritabilitate latenta apar paroxisme de furie,
disforia.
• Vointa. Apatia, abulia (avolitia) sunt markeri ai sindromului negativ.
Dezinteresul ~i abandonul tuturor inipativelor pot fi consecinta substi-

I •
mularii ambientale cronice.
Activitatea este perturbata in grade variabile. Comportamentul devine
evident prin mi~cari stereotipe, bizarerii, manierisme, Saxacirea contac-
telor sociale se poate agrava prin negativism, catatonie. Starea de
tensiune emotionala, data de suspiciozitate, convingeri delirante poate
rabufni 1n episoade de agitatie catatonica, ~pt~ .ilogice de automutilare,
crime bizare ce sunt de multe ori incomprehensibpe.
• Personalitatea, grefata pe personalitati premorbide de tip schizoid,
schizotipal, se altereaza profund prin disolutia granitelor dintre eu ~i
non-eu. Se produce o mutatie a personalitatii pe model delirant.
 104 Ioana Miclutia

• Ritmul nictemeral este adeseori bulversat: insomnii chinuitoare

alimentate de temeri, suspiciozitate; somnolenta diurna prin avolitie ~i
. substimulare.
Diagnostic diferenµal
"''· jf, Varii conditii organice (boli infectioase, tumori cerebrale, sindrom Cushing,
.} paralizia generala progresiva) pot mima tabloul clinic al schizofreniei.
,.•.. )f{.Tablouri schizofrenia-1ike sunt ind use de anumite substante psihoactive
:Jirnfetimine, substante psihedelice - cocaina).
··.. /Tulburarea afectiv! cu elemente psihotice ~i tulburarea schizotipala sunt
fdi,fi~ig~e deosebit 1n ahumite momente de schizofrenie.
C.:jfffTulburarea de personalitate de tip paranoid, schizoid 9i schizotipal
constituie adesea fondul de personalitate premorbid, pe care se grefeaza
schizofrenia. I
!
Tulburarile de dezvoltare pervaziva (autismul) sunt conditii, care afecteaza
grav ~i precoce personalitatea. ii
Tulburarea psihotica scurta, tulburarea schizofreniforma nu 1ntrunesc
criteriile temporare pentru a diagnostica schizofrenia. Tulburarea cronica I
deliranta este o conditie de durata, dar care nu provoaca o deteriorare atat de
marcata ca schizofrenia. I
Tipuri de debut:
II
'I

insidios, 1n care adolescentul devine bizar, retras, cu randament scazut

~i tulburari comportamentale;
pseudonevrotic, 1n care predomina multiple acuze cenestopate,
depresive;
acut - cu O dernarcatie neta intre starea de sanatate aparenta ~i
simptomatologia florida psihotica;
supraacut - cu un debut rapid ~i o stare confuza asociata;
medico-legal - un act de violenta inexplicabila sau o crima ciudata
indica o dezvoltare silentioasa de multi ani.
Cea mai comuna modalitate evolutiva este cea episodica - remitenta (cu
intervale libere interepisodice) cu deficit stabil, cu deficit progresiv. Remisiunile
incomplete sunt posibile cu toate ca destul de rare, fiind descrise ~i remisiuni
complete. ·
In perioadele de debut, evolutia este greu de prognosticat datorit5. unei
perioade scurte de observatie. Doar 1n 20-25% se constata vindecari, majoritatea
cazurilor (55-60%) evoluand in pusee. 0 evolutie cronica sau progredienta s-a
raportat la 10-20% din cazuri.
,------------------Ol--b-----·-·~------~~""""'~-,,"'-"'-4<~ _.,_oil ;oz &II. • ~l>ilf •"'...;...-~"""""'-'_,._,.,..,.._.,..~_..,.......,......,,_,.,.,.__ ~ _ . . . - . -.. __,..,--.,." ....--...-,..__..,..__ " - , ~ - ~ - . - - - - - - - · " " , . . . - - .
-------·

·"

Stare psihica
normala

-E
'"d

~ --
en
~
~
0
Functie ;...
'ij .....~~~~~~-,~......... - -
...:i
~

psihopatologica IPren1orbid 0
~
I~volutia trJ

A..t Stabilizare \ Ameliorare

Varsta 15 20 30 40 50 60 70
(ani)

~
0
Figura 4. Evolu\ia naturala a schizofrcnici (Lieberman, 2000) (:)1
106 Ioana Miclutia

Form.e clinice
• Schizofrenia paranoida are un debut mai tardiv (25-30 ani) dupa
desavaqirea personalitatii ~i consta in aparitia unor idei delirante
sistematizate din registrul paranoid (de persecutie, referinta, influenta),
mistic, halucinatii auditive, gustative, olfactive in corelatie cu ideatia
lI
i
deliranta, :fara afectarea grava a cursului gandirii, limbajului,
afectivitatii On afara de ostilitate, disforie, raceala, emfaza). l
Personalitatea premorbida se conserva, raspunsul terapeutic este bun,
permitand o adaptare socio-profesionala buna.
i
• Schizofrenia hebefrenica (dezorganizata) (etimologie - Hebe -
zeita tineretii la greci) debuteaza in adolescenta cu o afectare profunda II
in plan formal a gandirii, care este dezorganizata (relaxarea asociatiilor, (1

stereotipii, neologisme, incoerenta) ~i de fond (idei delirante I

nesistematizate, bizare); afectivitatea este inadecvata, bizara;
randamentul ~colar scade semnificativ, 'in ciuda preocuparilor,
preponderent filosofice; frapeaza manierismele, clovneriile, izbucnirile
de afect ~i fondul general apatoabulic. Evolutia este continua, avand eel
mai nefast prognostic
• Schizofrenia catatonica este o forma mai rara in societatile I
l
evaluate. Tabloul clinic este dominat de inhibitia psihomotorie: ii
}l
imobilitatea alterneaza cu hiperkinezia, negativismul manifestat ca (

l
mutism, refuz al contactului sau supunere pasiva, stereotipii, posturi,
b1zarerii, catalepsie (flexibilitate ceroasa), ecolalie, ecom1m1e,
ecopraxie. Extrema repliere in sine se manifesta cu stupor (diminuarea
t
reactivitatii §i initiativei motorii) §i avolitie, apatie. Forma uzuaia de
schizofrenie catatonica are un prognostic favorabil, in ciuda tabloului
clinic impresionant. 0 forma aparte, e drept, mai rara, evolueaza 9i cu
hipertermie, inhibitie functionala a organelor interne (glob vezical,

•
. ileus), diselectrolitemii, numindu-se catatonie pernicioasa sau mortala
Stauder.
Schizofrenia nediferenµata, asimilata episodului acut, satisface
I
criteriile diagnosticarii schizofreniei, imprumutand elemente din toate
tipurile (halucinatii prolixe, delire nesistematizate, limbaj §i
comportament dezorganizate, elemente de agitatie catatonica, dar §i
simptomatologie negativa (aplatizare afectiva, alogie, avolitie).
• Schizofrenia simpla prezinta un debut insidios pe parcursul catorva
ani, manifestat prin acuze de tip somatic, nevrotic, dezinteres 9i izolare
progresiva pentru viata profesionala, sociala. Avolitia, apatia, pustiirea
afectiva ~i neglijenta pentru propria persoana sunt nota dominanta.
Llpsa halucinatiilor, a delirului nu este un fapt 'imbucurator intrucat
predomina acuzele trenante de tip negativ. Responsivitatea terapeutica
este moderata; substimularea sociala agravand prognosticul rezervat ~i
deteriorarea progredienta.
 Il •
PSIHIATRIE

Depresia postschizofrena se dezvolta· dupa un episod de

decompensare a schizofreniei. Anumite semne de schizofrenie
107

f (precumpanitor negative) sunt prezente chiar ~i in timpul episodului

Il depresiv. In dezvoltarea depresiei postschizofrene se presupune a
interveni ~i medicatia neuroleptica, trasaturi intrinseci de personalitate
§i con§tientizarea dureroasa a ~tatutului bolii. Riscul suicidar trebuie
I
l(,
avut in vedere in decizia terapeutica.
• Schizofrenia reziduala presupune atestarea in antecedente a eel
putin unui episod de schizofrenie. In timp, se dezvolta o deteriorare
persistenta a personalitatii: sciiderea randamentului, aplatizarea
i
l afectiva, dificultati de a incropi §i intretine relatii sociale, disprosexii,
I' acuze cenestopate sau hipocondriace, neglijenta ingrijirii cotidiene.
f Dezinteresul, adinamia, avolitia, ambivalenta, anhedonia sunt acuze de
i tip negativ care erodeaza tenace personalitatea, apreciindu-se a fi o
evolutie de tip defectual.
I Pe langa tipurile de schizofrenie descrise mai sus merita mentionate ~i alte
variante. De pilda, Crow, 1980, creeaza o dihotonie a schizofreniei in doua tipuri,
coroborand datele de neuroanatomie cu cele evolutive:
l >- Tipul I de schizofrenie, cunoscut sub numele de schizofrenie cu
,1' simptome pozitive, este dominat de distorsiunea frmctiilor psihice,
~

l amploarea productiilor psihopatologice (halucinatii, delir). Aceste

i acuze polimorfe, floride, numite §i simptome pozitive surprind

! dimensiunea psihotica. Tipul I de schizofrenie este lipsit de modificari

notabile evidentiabile prin tehnici de imagistica cerebrala (CT), cu toate
ca la nivel neurochimic ar fi incriminat un exces dopaminergic. Atat
raspunsul la medicatia neuroleptica cat §i prognosticul sunt favorabile.
> Tipul II de schizofrenie sau schizofrenia cu simptome negative este
caracterizat de o stare defectuala, dominata de simptome de tip negativ
~i deteriorare cognitiva. Simptomele negative surprind dimensiunea
dezorganizarii psihice: tangentialitatea limbajului, incoerenta, alogia,
saracirea continutului gandirii, restrangerea gamei de expresie
emotionala (anhedonie, aplatizare afectiva) ~i comportament
dezorganizat lipsit de finalitate (avolitia ~i apatia stand la baza scaderii
initiativei). In aceasta forma de schizofrenie se constata o lezionalitate
cerebrals. subiacenta (dilatarea ventriculara), explicano in parte
modestul raspuns terapeutic (metodele psihosociale de stimulare sunt
mai adecvate) ~i prognosticul rezervat.
Urmatoarele forme de schizofrenie intrunesc criteriile de diagnostic pentru
schizofrenie cu exceptia criteriului temporar: ..
• Tulburarea schizofreniforma se intincle :p~ o perioada de 1-6 luni,
fara o deteriorare notabila.
• Tulburarea psihotica scurta (1 zi - 1 luna), tulburarea psihotica
acuta ~i tranzitorie (48h - 2 saptamani) sunt entitati similare,
 t
Joana Miclutia
l
),ii,care presupun existenta unui factor de stres; evolutia este,. de regula, cu
.· · r. evenire la starea premorbida.
Tulburarea schizotipala este o tulburare de personalitate marcata
.de excentricitate, bizarerii, convingeri stranii, solitudine, cu potential
marcat de eyoiutie spre schizofrenie sau de decompensare psihotica.
in punct de v~dere al varstei de debut, se distinge:
·. . Autismul irifantil Kanner, cu debut 1nainte de 3 ani.
Sindromtil ·Asperger, o forma mai putin agresiva, debuteaza 1n
copilarie ~i adolescenta.
Tulburarei:t deliranta sau schizofrenia tardiva (dupa 45 de ani) se
caracterizeaza prin idei delirante sistematizate, nonbizare, axate
monotematic, rare tulburari perceptive ~i o buna functionare sociala.
Acest tip de schizofrenie, cunoscut in nozologiile mai vechi ca
parafrenie nu mai destructureaza nucleul de personalitate. Tematica
deliranta abordeaza teme erotomane, de grandoare, de gelozie,
persecutie, somatice.
• Tulburarea schizoqfectiva este o forma de granita intre
schizofrenie ~i tulburarile de dispozitie. Criteriile de diagnostic prevad
prezenta simultana atat a episoadelor de tip depresiv, maniacal sau
mixt cat ~i a , ideiior delirante halucinatiilor, comportamentului
1

dezorganizat, dar ~i persistenta lor 1n afara episoadelor afective eel

putin 2 saptamani. Tulburarea schizoafectiva are prognosticul eel mai
favorabil dintre formele de schizofrenie, dar mai rezervat fata de
tulburarile dispozitionale.
Prognostic
Tabelul III.
Factori de prognostic in schizofrenie
De bun augur
- varsta tarzie de debut
De rau augur
- varsta frageda de debut I
- factori precipitanti - absenta factorilor precipitanti t
- debut acut - debut insidios
- prezenta simptomelor floride ~i - prezenta dezorganizarii ~i a
afective simptomelor negative
- lipsa antecedentelor de boala psihica - antecedente de boala psihica,
ereditate 1ncarcata
- absenta tulburarilor de personalitate - personalitate premorbida introver-
premorbide ta, timida, schizoida, schizotipala
- casatorit - solitar (celibatar, divortat, vaduv)
- o solida ~i adecvata retea de suport - suport social precar
social
- buna integrare profesionala - lipsa integrarii profesionale
- episoade singulare - recidive, comportament violent
- complianta buna - complianta slaba
I
f}

I PSIHIATRIE 109

Terapie
Avand in vedere etiologia multifactoriala a schizofreniei pare firesc $i un
abord multidimensional, care imbina terapia psihofarmacologica cu demersurile
psihoterapeutice .:;:i de reabilitare socioterapeutica.
Nu s-a putut inca. stabili suprematia unuia din demersurile amintite,
terapia farmacologica fiind indispensabila in mai toate fazele bolii.
Terapiafarmacologica este revolutionata de descoperirea accidentala,
1n 1952, de catre Delay $i Deniker a Clorpromazinei. Aceasta deschide calea neuro-
lepticelor, raspunzand dezideratului major al cuparii simptomelor floride $i
sedarii.
Aplicarea consecventa $i corecta a terapiei, cu precadere in fazele acute,
este extrem de dificila in psihiatrie. Acest fapt rezida din lipsa con$tientizarii bolii
$i slaba complianta terapeutica, fiind o particularitate a relatiei terapeutice.
0 posibila sursa a acestei noncompliante sunt reactiile adverse ale
neurolepticelor (numite mai corect antipsihotice conventionale): efecte
extrapiramidale, sedare, galactoree, suprapondere, experimentate la debut sau in
timp. Aceste neajunsuri evidente au putut fi depa$ite prin lansarea antipsihoticelor
atipice.
Planificarea unei strategii eficiente Gi coerente terapeutice presupune:
coiaborarea medicului cu pacientul ~i cu familia;
adecvarea demersului la particular:itaµle persoanei ~i la momentul bolii;
luarea in calcul a posibilelor reactii adverse, incidente;
cointeresarea pacientului in planificarea terapeutica.
Etapele terapiei farmacologice, aplicate strict individualizat, raspunzand
unor obiective imediate dar 9i de perspectiva (Figura 5), sunt:
1. terapia de initiere;
2. terapia de stabilizare;
3. terapia de intretinere $i profilaxie a recidivelor.
t
ACUf TERMEN MEDIU TERMENLUNG
• LlniGtire • Stabilizarea • Normalizare
• Simptome • Tatonarea dozelor • Reintegrare
pozitive • Educatie - sociala
• Protectie - accept. cond. - financiara
-- .. -- .... ~---lX
• Scaderea - admin. medicam. - v...:upa.i,.1.uu,ua
anxietatii • Simptome negative - practica
- ocuoationala

t RECA.DERE t
Figura 5. iObiectivele terapiei in schizofrenie ( Canas, 2003)
110 Ioana Miclutia

1. Terapia de in.it[ere se refera la debutul maladiei sau la recadere. Debutul

ridica cateva probleme mai delicate privind 1ncadrarea minutioasa nozologica ~i
evaluarea statusului somatic. Se apreciaza ca atat antipsihoticele conventionale cat
~i cele atipice sunt la fel de eficiente 1n dozaje adecvate, ultimele fiind mai u~or de
tolerat.
Dezideratele de prima intentie sunt: stapanirea acuzelor floride ~i a
agresivitatii cu dozele cele mai mici. In cazul recaderilor, pacientul insu~i relateaza
preparatele ~i dozajele eficiente in decompensarile anterioare. Este preferata
monoterapia, eventual ajutata de neuroleptice sedative sau de benzodiazepine
injectabile.
Dozele minime eficiente sunt tatonate printr-o monitorizare atenta in
prima saptamana de terapie. Alegerea antipsihoticului tine seama in primul rand
de statusul psihopatologic: de pilda, un tablou florid va fi cupat cu neuroleptice
incisive (Haloperidol) sau cu antipsihotice potente (Risperidona); un sindrom
catatonic cu antipsihotice dezinhibitorii (Sulpirid, Amisulprid); simptomele
negative sau de tip depresiv sunt tratate cu Olanzapina. Starile care incumba
periculozitate mare (heteroagresivitate, rise suicidar) beneficiaza de aportul
sedativ al neurolepticelor (Clorpromazina, Levomepromazina) medii potente /
sedative, antipsihotice injectabile (Olanzapina, Ziprasidona) precum ~i de
benzodiazepine injectabile.
Initierea se face cu doze mici de antipsihotice (Haloperidol 4-12 mg;
Olanzapina 5-10 mg, Risperidona 2-4 mg, Sulpirid 100-200 mg, Amisulprid 50-
100 mg, Quetiapina 50-100 mg, Aripriprazol 5-10 mg) 9i titrarea la cateva zile
pentru obtinerea unui efect terapeutic maxim intr-o saptamana, in absenta
reactiilor adverse.
Dozajele eficiente a ting 15-30-60 mg Haloperidol, 15-30 mg de. Olanzapina,
4-6 mg Risperidona, 400-800 mg Sulpirid, 400-800 mg Amisulprid, 500-800 mg
Quetiapina, 15-3omg Aripriprazol (Tabel IV). Combinarea mai multor antipsi-
hotice nu este recomandabila datorita unor interactiuni imprevizibile.
In cazul unei responsivitati modeste, se recurge la comutarea pe un alt
antipsihotic sau la combinarea a doua antipsihotice sau adaugarea unui anticonvu-
sivant (Carbamazepina).
Episoadele acute cu rise vital crescut (stuporul catatonic, agitatia
catatonica) sunt tratate cateva zile cu antipsihotice dezinhibitorii, dar 1n lipsa unei
responsivitati se apeleaza la terapia electroconvulsivanta (TEC).
2. Terapia de stabilizare consta in tatonarea celor mai mici doze eficiente
~i bine tolerate pe o perioada de 6 luni. Terapia de stabilizare faciliteaza integrarea
treptata socio-profesionala ~i preintampina reizbucnirea unui puseu psihotic.
Acum devin evidente simptome trecute in planul doi: acuzele de tip negativ
(apatie, abulie, anhedonie) precum ~i depresia postschizofrena (datorata
con~tientizarii dureroase a bolii sau indusa de neuroleptice).
 PSIHIATRIE 111

Dozele de intretinere sunt 2-3 mg Haloperidol; 4 mg Risperidona; 10 mg

Olanzapina, 100 mg Sulpirid, 400 mg Amisulprid, 400-500 mg Quetiapina, 15 mg
Aripriprazol (Tabel N). Anxietatea, insomniile pot fi cupate prin introducerea
temporara a anxioliticelor, hipnoticelor.
Acuzele de tip negativ refractare beneficiaza de aportul Clozapinei (100
mg). Combinarea cu un antidepresiv sau recurgerea la un antipsihotic de tipul
Olanzapinei amelioreaza notabil depresia.
3. Terapia de fntrep.nere ~i profilaxia recidivelor au ca scop mentinerea
remisiunii §i prevenirea decompensarilor.
Se opteaza de regula, pentru doza minima eficienta (a preparatului testat in
etapele anterioare) in doza unica vesperala in cazul pacientilor complianti (Tabel
IV).
Preparatele depot sau cu eliberare prelungita sunt recomandate
persoanelor noncompliante sau cu absorbtie orala defectuoasa: Fluanxol depot,
Modecate, Haloperidol decanoat, mai recent Risperidona Consta. Acestor perso;:ine
1i se pot adrninistra antipsihotice orale dispersabile-Olanzapina Velotab sau
buvabile-Ripseridona.
Tabelul IV.
nozajele recomandate de antipsihotice (Myamoto, Lieberman,
Fleischhacker, 2005)
Tl/2 Start T f.lnicrirl Recurent I M .
__ ent1nere
..... '"""P"'"'··1',.J'\..4,,

Preparat (h) mg/zi mg/zi mg/zi mg/zi

I I
Clozapina 16 25-50 150-300 400-600 400
i
Risperidona 15 1-2 2-,::1. I 4-6 4-6
! - '
I I
Olanzapina 30 5-10 10-20 15-30 10-20

Quetiapina 7 50-100 300-400 500-800 400-500

Ziprasidona 6 40-80 80-120 120-200 120-160

Amisulprid 12 50-100 50-300 400-800 400-800

t Aripriprazol 83 10-15 10-30 15-30 15-30

· ·rntreruperea intempestiva a medicatiei de 1ntretinere poate fi hazardata; 1n

anurnitecazuri se poate tenta O "fereastra terapeutica" siµ Q_,;:v~canta terapeutica".
Un algoritm terapeutic guverneaza tactica profilaxlei.recidivelor:
dupa primul episod de boala se recomanda terapie de 1 an;
dupa 2-3 recidive - terapia de 1ntretinere se extinde intre 2-5 ani;
 112 Ioana Miclutia

in cazul recaderilor frecvente, terapia de 1ntretinere este indefinita,

admitandu-se anumite concesii de la terapie pe perioade scurte.
In terapia farmacologica a schizofreniei s-a amintit ca tratament de electie,
tratamentul cu AP atipice. Acestea sunt preferate datorita eficacitatii lor bune, a
tolerabilitatii acceptabile 9i efectelor adverse modeste. Antipsihoticele conven-
tionale sunt preferate carid cele atipice nu au fost utile, in combinatie cu acestea
sau in conditii de precarifate financiara. La antipsihoticele conventionale se
utilizeaza dozele minime care preintampina EEP; daca acestea s-au instalat, ele pot
fi cupate cu antiparkinsoniene de tipul trihexifenidil (Romparkin), biperiden
(Akineton), miorelaxante. !
Chiar 9i la antipsihoticele atipice s-au descris efecte extrapiramidale I
dependente de doza (ex. Risperidona), galactoree (Risperidona, Amisulprid),
cre~teri ponderale (Clozapina, Olanzapina), fenomene clinice ~i paraclinice reunite I
sub denumirea sindromului metabolic (Figura 6). Sindromul metabolic, cunoscut
~i ca sindrom X, insulino rezistenta, sindrom dismetabolic (Nasrallah, 2006),
I
mcorporeaza mannestan c11mce
_,_ V •(' V 1' '
• ( b
1.,0 •
ez1tate, )..,' '
u1pertensmne, l
ateroscre_ozaJ :;1
Y\ '
l
biochimice (intoleranta la glucoza, rezistenta la glucoza, dislipidemii) (Henderson,
2005).
I
J

J
Rise rid icat C!ozapina
O!anzapina

Rise n1ediu
() u e Li a p i11 a
Rispcridona

Rise minim /. ipras idona

Aripriprazol

Figura 6. Ierarhia sindromului metabolic cauzat de antipsihoticele atipice

La persoanele cu suprapondere se poate comuta terapia pe preparate cu

rise metabolic scazut (Ziprasidona, Aripriprazol). Efectele scxuale indezirabile
(amenoree, scaderea libidoului, galactoree) pot fi combatute prin comutarea pe
Quetiapina.
 PSIHIATRIE 113

Pentru preintampinarea neajunsurilor de tip metabolic la persoanele

tratate mai multe decenii, este recomandabila monitorizarea anumitor parametri
biologici (Tabel V), comutarea pe preparate mai putin riscante, schimbarea stilului
de viata (combaterea sedentarismului, sport), diete, tratament specific.
Tabelul V.
Parametri de identificare a sindromului metabolic
(Henderson, 2005, Nasrallah, 2006)
Factori de rise Nivel critic
Obezitate abdominala, viscerala Circumferinta taliei
Barbati >102 cm
Femei > 88cm
Trigliceride ~ 150 mg/dl
HDL colesterol
Barbati <40 mg/ell
Femei < 50 mg/ell
Tensiunea arteriala ~ 130/~85 mm Hg
Glicemie ~ 100 mg/dl

La persoane tarate ,;;i la varstnici se indica 3/4 din doza adultului, fara
asociere de antiparkinsoniene (produc confuzii la varstnici).
Psihoterapia nu se aplica in fazele acute ale bolii. Masurile psihotera-
peutice d_in celelalte faze se limiteaza la psihoterapie suportiva;_ terapeutul insufla
speranta, incredere, informeaza pacientul ,;,i familia lui despre boala, necesitatea
terapiei, masurile de psihoigiena.
Consilierea psihologica ofera cadrul discut5.rii alternativelor in luarea
deciziilor privind familia, cariera. Terapeutul recunoa§te factorii care genereaza
suprastimulare, sursa de potentiale decompensari (stres, angajamente ~i sarcini
excesive profesionale), cat ,;,i cei de substimulare, implicati in glisarea spre formale
inexorabile de evolutie (mediu familial supraprotectiv, neimplicarea in sarcini
concrete). Rezonabile sunt doua demersuri: includerea pacientului intr-un grup, 1n
care se corecteaza tulbur5.rile cognitive, se antreneaz5. in tehnici de testare a
realitatii 9i a abilitatilor sociale. Membrii de familie participa la psihoterapia
familiaHi: care porne§te de la ideea combaterii HEE (high expressed emotion), care
induc pacientului recaderi; familiile sunt educate sa recunoasca semnele
prodromale ale bolii ,;,i sa ghideze judicios terapia de intretinere.
Sunt contraindicate curele lungi psihanalitice.
Socioterapia 1,;;i dovede 9te utilitatea mai ales la pacientii cu hospitalism,
substimulati, care prezinta riscul evolutiei progrediente spre forme cu simptome
negative. Masurile de stimulare a abilitatilor sociale previn deficitele adaptative.
Angrenarea pacientului in acest tip de activitati se face progresiv:
intramuros initial terapie ocupationala, apoi ergoterapie. Integrarea in comunitate
,J.14 Ioana Miclu\ia

se face tot treptat prin trecerea din spital la stationarele de zi sau de noapte,
gazduirea in locuinte protejate. In paralel incepe ~i reabilitarea profesionala prin
includerea in ateliere protejate, locuri de mun<:'.a cu program scurt. Posibilitatea
apelarii la centre de zi, puncte de contact ofera coeziune, consiliere. Meritul major
al institutiilor comunitare este stimularea autarhiei.

•.
 CAPITOLUL XIII
TULBURA.RILE AFECTrv'E (DE DISPOZI'fIE)

Definifie: tulburarile de dispozitie sunt un grup de maladii de etiologii ~i

intensitati diverse, cu o afectare primordiala a dispozitiei §i adiacent a gandirii §i
activitatii; se manifesta ca episoade depresive, maniacale, hipomaniacale §i mixte;
evolutia acestor episoade este ciclica, cu remisiune buna intercritica.
Sinonime: psihoza maniaco-depresiva; tulburarea afectiva bipolara;
depresia endogena.
Triada simptomatica are 1n prim plan tulburarea afectivitatii (Figura 7).

Afectivitatea
Gandirea ( dispozipa)
)
Activitatea
)
Figura 7, Triada simptomatica in tulburarile de dispozitie

Depletia celor trei functii genereaza un episod depresiv; exaltarea functiilor

amintite se manifesta ca episod maniacal; un mixaj simptomatic se traduce prin
episod mixt.
lstoric: epopeile homerice descriu stari de tulburare afectiva, numite de
catre medicii eleni prehipocratici ca melancolie, manie.
Aristotel considera afectele ca pendulari ale sufletului intre placere ~i
durere.
TT'. __ - -.--a __ ... _ / __ ...,
Dl_l.JUL:li.:J.Le 1.::ieL.
..... 1
c.l.l
,;r l~- ~~~I
Y -1c:a 1,C,H,J
"""'""'C'D0'7:,,; ~n "r'r,rn11<: hinnnr'rnh'r'1
CH 0.Uv\,,444.,<.4 .... '-'"'' ~-~ , ··rr- -· ____ .1m
"t
-eon•a
celor patru umori: fundamenteaza teoretic melancolia (etimologie, gr. melas =
negru; chole = bila), declan§ata prin exces de bila neagra; mania este asimilata
nebuniei (delir febril) .
. Areteu din Cappadochia (sec. I e.n.) prive;;te mania ·~i melancolia 'in mod
unitar, ca parti ale aceleia§i boli.
Robert Burton scrie 1n 1621 un vast tratat: "The Anatomy of Melancholy".
116 Ioana Miclutia

Un pas hotarator il fac Falret (1851) prin denumirea bolii "folie circulaire"
a
~i Baillarger (1854) descriind "la folie double forme".
De un rasunet covar~itor international s-a bucurat punctul de vedere a lui
Kraepelin (1899), care a contopit cele doua entitati, mania §i depresia 1n psihoza
maniaco-depresiva_. Importanta este §i departajarea psihozei maniaco-depresive de
schizofrenie.
$coala german,a, reprezentata de Wernicke-Kleist, Leonhard, dezvolta
conceptele kraepeliene spre uni- §i bipolaritate. Tezele lor sunt reluate ~i revigorate
de catre psihiatri conteniporani Angst, Perris, V/inokur.
Tellenbach define~te 1n 1961 typus melancholicus, o structura aparte de
personalitate (dominata de con§tiinciozitate, meticulozitate, ordine) predispusa la
depresie.
Clasifi.carea tillburarilor qfective (Figura 8).

r Tulburari afective
l
Depresii Tulburari
· unipolare afective Tulburari Tulburari
• episod depresiv bipolare afectivc cu pattern
maJor • ep. maniacal, . t~en +1.e
pers1s sezonier
• melancolie • ep. hipomaniacal • Distimie
• depresii • ep. depresiv • Ciclotimie
recurente • ep. mixt • alte
• cu cicluri raoide

Figura 8. Clasificarea tulburarilor afective

•
Considerarn oportuna definirea termenilor:
• Epi.sod depresiv = episod de tristete profunda, demoralizare, inhibitie
psihomotorie, cu tulburari vegetative asociate, de eel putin doua
saptamani.
• Epi.sod maniacal = episod net de dispozitie euforica, optimism,
tahipsihie ,$i polipragmazie, cu durata minima de O saptamana.
• Hipomanie = este un stadiu preclinic mai putin turbulent de dispozitie
expansiva.
 · PSIHIATRIE 117

• Episod mixt = coexistenta atat a simptomelor· depresive cat §i a celor

maniacale sau hipomaniacale.
• Distimie = dispozitie cronic depresiva (minim doi ani) dar de
intensitate mica.
• Ciclotirnie = instabilitate durabila dispozitionala cu perioade hipoma-
niacale §i distimice.
Episoadele sunt fenomene izolate, care sunt incluse in cadrul unei
tulburari.

sevec I pediatric

\ ~
adult

.- -
kindli~:_ • _ • : /
varstnic

\ _. - • - / s. so1:n~tice

J
,,, · cogn1t1ve
n1oderat
Manie, ciclicitate
dizabiiita~i

u~or / Depce,;e. ab= substance

1
I/ ADHD, comp.distructiv

10 20 30 40 50 60 70 80
vdrsta

Figura 9. Evolutia naturala a episoadelor dispozitionale (Ketter, 2007)

Debutul franc al primului episod dispozitional (de regula depresiv) este in

jurul varstei de 20 ani, cu toate ca forme fruste se pot identifica in -copilarie (ca
ADHD, comportament distructiv), 1n adolescenta (compensate prin uzul de alcool,
substante psihotrope); episoadele ulterioare se pot succeda dupa perioade
variabile de eutimie, catre maturitate ele putand surveni §i in afara unui factor
precipitant. Tabloul clinic al episoadelor dispozitionale la senescenta interfera cu
deteriorare cognitiva, cu multiple acuze somatice, fiind dificil de tratat (Figura 9).
Epidemiologie
Tulburarile afective de intensitati diferite se intalnesc eel mai adesea in
practica medicala. 8-20% din populatia generala se confrunta de-a lungul vietii cu
un episod afectiv (prevalenta pe viat.a), riscul de morbiditate fiind apreciat la 1%.
Cu toate ca semnele clinice sunt u~or recognoscibile, 25% din persoane nu
apeleaza la ajutor medical, iar 50% din cei care se prezinta la consult nu sunt
diagnosticati corect.
118 Ioana Miclu\ia

Dintre entitatile diagnostice, 2/3 sunt reprezentate de tulburarile depresive

unipolare, iar 1/3 de tulburarile afective bipolare (Angst, 1980). Se atrage atentia,
tnsa, ca este posibil oricand un viraj diagnostic (dinspre unipolar spre bipolar).
Debutul TA.Beste mai timpuriu (sub 30 de ani) fata de tulburarea depresiva
(peste 30 de ani), care predomina la femei (2:1). 5i formele mai U§Oare dar
trenante de depresie (distimia) se intalnesc cu 2-10% mai des la femei. Prin
tmbatranirea populatiei, depresia varstei a treia devine o problema serioasa
medicala.
Tulburarile depresive afecteaza cu precadere persoane educate din mediul
urban, solitare sau care au suferit separaµi. Populatiile tarilor nordice risca sa
sufere de depresie in mai mare masura.
Comorbiditatea cu tulburarile anxioase, cu adictia la tranchilizante, alcool,
cu diverse maladii somatice ingreuneaza demersul terapeutic.
Complicatia cea mai redutabila, indeosebi a episodului depresiv, este
reprezentata de suicid (10-15% din pacienµi depresivi decedeaza prin suicid).
Primele gesturi suicidare sunt intreprinse in pnm11 ani (2-5 ani) de la
diagnosticarea tulburarii. Femeile intreprind mai multe actiuni suicidare, dar
barbaµi finalizeaza gesturile suicidare.
Sume exorbitante sunt cheltuite in tarile dvilizate (20-50 miliarde $ in
S.U.A.) pentru programe profilactice ~i curative ale tulburarilor afective.

Etiopatogenia
Din perspectiva conceptului de vulnerabilitate, geneza unei tulburari
afective are loc prin influenta multifactoriala. Actiunea depresiogena a
evenimentelor de viata nideaza pe o predispoziµe genetica individuala (Figura 10).

Factori
vulnerabilizanti Evenimente de
• de personalitate via,a
• coping

1'.ulburari
afective

Factori
biologici

Figura 10. Etiologia multifactoriala a tulburarilor afective

 PSIHIATRIE 119

Factori biologici
<> Neuroanatomie
Amigdala / hyppocampusul - cortexul prefrontal - thalamusul mediodorsal/
ventral, pallidum / stria tum joaca roluri cruciale in reglarea afectiva.
Semnale hiperintense in regiunea ventriculului 3 pe Ri\'IN, corelate cu o
reducere a valorilor pH-ului intracelular in cursul evolutiei tulburarii bipolare
semnifica originea neurodegenerativa. Alte modificari ale arhitecturii neuronale
nu au putut fi decelate. Studii de neuroimagistica functionala surprind modificari
ale activitatii sistemului limbic in timpul decompensarilor din boala bipolara
(Walden, Grunze, 2000).
Factori genetici
<>
Perris (1966) ~i .A.ngst (1966) descopera un 1nalt grad de homotipie la
familiile studiate: in familiile probantilor cu tulburare unipolara se aglornereaza
cazuri de boala unipolara; la familiile probantilor cu TAB se constata atat cazuri de
TAB cat ~i tulburare unipolara.
Klerman (1985) descrie efectul de cohorta: prevalenta pe viata pe.ntru
tulburarile afective cre~te cu varsta. Explicatia rezida din interactiunea unor noi
conditii de medhi cu factorii de vulnerabilitate familiala.
Cateva mo d ei.e
A 1 A V V 1'
mcearca sa exp.ice •
transm1terea •
genet1caV
a tu_lb uran_or
V 'l
afective: modelul genetic al pragurilor Reich (1976), modelul locusului genei unice
dominante, modelul mixt.
Cercetarile genetice din ultimii ani incrimineaza anumiti rnarkeri pe bratul
scurt al cromozomului 4, al cromozomului 11, modificari ale cromozomului 18, 21
in tulburarile afective. Transmisia X dominanta nus-a putut verifica. In plus, s-au
putut identifica genele sistemelor catecolaminic, dopaminic, serotoninergic,
GABA-ergic.
<> Factori neurochimici / anomalii ale transmisiei
Aminele biogene moduleaza viata afectiva.
Ipoteza depletiei noradrenergice in depresie evidentiabila prin dozarea
metabolitului periferic 3methoxy-4hydroxiphenilglycol (MHPC) urinar a pornit o
data cu descoperirea actiunii antidepresivelor (Schildkraut, 1965). Antidepresivele
maresc disponibilitatea NA in fanta sinaptica prin doua mecanisme:
inhibitia recaptarii NA (cum actioneaza tri- ~i tetraciclicele);
prevenirea degradarii NA (cum actioneaza IMAO).
Metabolizarea rnai activa a NA, cu niveie crescute de MHPC urinar ar sta la
baza episodului maniacal.
Ipoteza depletiei serotoninergice in depresie (van Praag, 1967) a dus la
sintetizarea unei noi clase antidepresive - inhibit6r:ii selectivi ai recaptarii
serotoninei (ISRS) (Maes, Meltzer, 1995). · ·
Asberg (1976) dozeaza nivele scazute ale metabolitului serotoninei 5HAA
(acidul hidroxiindolacetic) 1n LCR persoanelor decedate prin suicid violent.
120 Ioana Miclutia

Ipoteza tandemului adrenerg-cholinergic (Janowsky, Overstreet, 1995). 0

augmentare in fanta sinaptica a acetilcholinei ~i scaderea implicita a NA ar fi
responsabile de simptomele depresive. Reversul, depletia acetilcholinei ~i cre~terea
NA ar genera simptome'maniforme.
Derletia monoaminelor cerebrale nu explica, printre altele, latenta
instalarii efectului antidepresivelor, cu toate ca nivelul monoaminelor se
restabile~te destul de rapid la nivel prernorbid.
Pe langa dereglarile diferitelor monoamine intervin ~i modificari ale
densitaiii ~i sensibilitatH receptoriior cerebrali. La ten ta actiunii antidepresivelor se
explica prin aceste efecte.
Anumite medicamente (ca de pilda hipotensoare de tipul rezerpinei) induc
depresie prin mecanisme complexe: depletia serotoninei, a noradrenalinei,
probabil ~i a dopaminei.
o Modelul electrofiziologic de kindling
Observatii empirice au remarcat faptul ca declan~area episoadelor afective
ulterioare se face mult mai facil, fara ca vreun stresor extern sa actioneze intens.
Aceasta observatie a fost asemuita cu sensibiiizarea constatata 1n epilepsie (to
kindle = inducerea unui proces recurent autonom prin excitabilitate neuronala
marita).
Factori neuroendocrinologici
Dereglari ale axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian ~i ale axului
hipotalamo-hipofizo-tiroidian antreneaza la 50% din depresivi hipercortizolemie ~i
un test patologic de supresie la dexamethazona.
<> Factori cronobiologici
. Inca din antichitate s-a observat izbucnirea episoadelor de decompensari
afective, indeosebi toamna ~i primavara. Iarna, unele simptome ale depresiei 1~i
schimba polaritatea (hipersomnie, cre~terea apetitului). Nozologiile actuale
izoleaza forme de decompensari afective cu pattern sezonier.
Dispozitia variaza in mod fiziologic 1n cursul zilei. Dereglari ale ritmului
circadian, cu agravarea hipertimiei negative la primele ore ale diminetii (polul
matinal al depresiei) ~i ameliorarea dispozitiei 1n cursul zilei sunt semne de
endogenitate a maladiei.
,Somnul depresivilor este superficial, cu adormire dificila. Deprivarea de
somn are menirea sa restabileasca desincronizarea REM.,
R /' somatl.ce,
-o .uOLL ' rl'
mev..icamente: M 1 r1" c..e
...... a.a-.11 1 t1pu
' 1
.. h_0 ]"
.. 11 P k'
_ ar_Jnson; h_,OJI
1"
Addison, hiper / hipotiroidismului, boli somatice consumptive pot declan 9a sau
favoriza tulburarile afective. Tratamente cu tuberculostatice, Prednison, hipoten-
soare au acela§i efect.
Factori psihologici
o Evenimente de. viata sunt cotate mai ales ca factori precipitanti ai
tulburarilor afective: pierderea unei persoane apropiate, dezradacinarea,
conflictele trenante, dezadaptarea (mutarea, pensionarea).
 PSIHIATRIE 121

o Personalitatea premorbida este etichetata ca supraadaptabila: valori ca

rigurozitate, meticulozitate, corectitudine, sacrificiu, lipsa defularii predispun la
tulburari afective.
Sentimentul stimei de sine este erodat de frustrari, deziluzii, de o fragilizare
timpurie.
o Stil de coping
Teoria cognitiva a iui Beck presupurie ca la baza genezei depresiei ar sta o
ingradire perceptuala ~i de interpretare; triada cognitiva in depresie consta in:
gandire rigida, privire in tunel, generalizari. ln timp, se dezvolta neajutorare
invatata, devalorizare, lipsa de speranta.
Simptomatologie
Episodul depresiv se caracterizeaza printr-o perioada de mm1m doua
saptamani de dispozitie trista, inhibitie psihomotorie ~i eventual suicidalitate.
Acuzele care alcatuiesc episodul depresiv pot fi sistematizate pe trei paliere
(Tabelul VI):
simptome psihice;
simptome somatice;
deregiari ritmologice.
Tabelul VI.
Simptomele episodului depresiv
(adaptat dupa Marneros & Angst, 2000)
t'SlllICe
I ci ....
.:>OillaLlCe I n·+
J;
.........,. "' 1 l"'\,gl.J.'-'-'
il \.J.lJ.UJ.V r-.a

- hipertimie negativa - adinamie - perturparea ritmului

- sindromul "pierderii"
- bradipsihie ideatie
nihilista, culpabilitate,
e~ec
- hipomnezie
- halucinatii (rar)
- anxietate
- suicidalitate
- a pa tie
- scaderea vitalitatii
- cenestopa ti i
- inapetenta,scaderea
greutatii
- anhedonie
- scaderea libidoului
- tulburari vegetative
circadian (maleza
matinala) I
- defazarea somnului
(trezire matinala,
exacerbarea acuzelor)
- scurtarea somnului,
somn dificil
- pattern sezonier

Lumea depresivului se concentreaza la polul negativ al trairilor: suferinta,

lipsa capacitatii de savurare a micilor placeri, ambientul este tern ~i lipsit de
perspectiva.
Portretul depresivului
Faciesul exprima suferinta. Pielea este teroasa, lipsita de turgor, cutata cu
progerie prematura. Concentrarea se exprima prin 1ncruntare (O melancolic),
orientarea in jos a fantelor palpebrale, a comisurilor bucale.
122 Ioana Miclutia

Aspectul este neglijent, tern. Unele obi 9nuinte igienice sunt parasite, dand
aspect de delasare.
Atitudinea este umil~ 9i exprima suferinta, nelini 9te. In general, depresivul
este compliant, cu exceptia momentelor de inten.tionalitate suicidara, cand dore;;te
cu orice pret sa moara 9i refuza ajutorul.
Perceptfa este terna, lipsita de vigoare. ~a-numita tristete vitala
(Marneros & .Angst, 2000) cuprinde: cefalee ("capul in menghina"), opresiune
toracica, multiple acuze algice. Halucinatiile sunt fenomene mai rare.
Gandirea este afectata atat la nivelul ritmului, productivitatii (bradipsihie,
saracirea gandirii), cat ~i in planul continutului: idei micromanice (de nevrednicie,
ruina, culpabilizare, autoacuzare).
Triada cognitiva: lipsa de speranta, devalorizare (a propriei persoane, a
mediului, viitorului), neajutorare ar sta la baza ideatiei suicidare recurente.
Vorbirea este stinsa, vaicarita 9i laconica. In stuporul depresiv, pacientul I
refuza comunicarea. ,$i scrisul este dificil, cu caractere mici.
Atentfa este marcata de hipoprosexie, depresivul facand eforturi zadarnice
~
de concen trare.
Memoria este dominata de hipomnezie de fixare 9i hipermnezia unor
I
f
evenimente dureroase din trecut. Depresivul traie~te 1n trecut; prezentul este
'.impietrit ~i viitorul este anulat.
Afectivitatea, functia esentialmente viciata 1n tulburarile afective se
II
concentreaza la polul negativ: hipertimia negativa. Aceasta consta 1ntr-o tristete
profunda, deznadejde. Chiar §i capacitatea de a rezona afectiv este anihilata:
pacientul resimte dureros aceasta stare, numita "anestezie· psihica dureroasa".
Exacerbarea tristetii, asociata cu anxietate ating apogeul la primele ore ale
diminetii - polul matinal al depresiei.
Vointa este de tip hipobulic.
Activitatea instinctuala. este scazuta. Depresivului ii este atenuata forta
intrinseca de viata, numita elan vital. Instinctul alimentar este diminuat, ca ~i eel
sexual. Activitatea voluntara este incetinita, fara randament, ajungand la
inhibitie / raptus.
Tulburarile somatice includ inapetenta, scadere ponderala marcata, halena
fetida, senzatie de balonare, constipatii, senzatie de frig, libido scazut (frigiditate la
femei; impotenta trecatoare la barbati).
Ritmul circadian se refera la dificultatile de adormire, la somn superficial,
agitat ~i neodihnitor. Trezirile matinale sunt chinuitoare, caci pacientul este
astenic 9i fara initiativa, zacand in pat.
Diagnostic diferen(ial
Examinarea atenta are 1n vedere excluderea unor conditii medicale
organice (boala Parkinson; scleroza multipla, hipertiroidismul); a unor depresii
induse de substante (hipotensoare, cortizon, antireumatice, antipsihotice); a
dementei, reactiilor de doliu, convalescentei dupa boli ·cronice.
 - PSIHIATRIE 123

Form.e clinice
Episodul depresiv maJor intrune§te toate criteriile de diagnostic
(temporare §i de gravitate).
Depresia stu.poroasa prezinta inhibitie psihomotorie accentuata, pe fondul
careia pot aparea raptusuri.
Depresia agitata asociaza tristetii profunde o nelini§te marcata (Figura 11).
Depresia anxioas6. - distimia - este mai putin intensa, dar asociata cu
anxietate ~i trenanta ca evolutie.
Reactza depresiva este o stare de hipertimie negativa cauzata de· un
eveniment de viata negativ.
Depresia mascata. Elementele psihologice ale depresiei tree in plan secund
fata de variatele acuze somatice, care domina tabloul clinic.
lvlelancolia sau depresia deliranta alatura hipertimiei negative idei delirant
de autoacuzare, sindrom Cotard, treziri matinale.
Depresia bipolara are expresie psihopatologica similara cu episodul
depresiv major, cu exceptia catorva particularitati: debut mai precoce, in special la
femei, anergie, hipoprosexie, nevoie crescuta de somn, apetit crescut, eventual idei
delirante congruente cu dispozitia, anxietate cu rise de adictii, tentative suicidare
"hard"(Kupfer, 2004, Dubovsky ;;i col., 2005, Benazzi, 2007).
Depresia atipico. asociaza variatii timice cu apetit crescut, cre~tere ponde-
rala, hipersomnie (Figura 11).
Depresia dubla. Pe fondul unei depresii trenante se grefeaza un nou episod
depresiv major (Figura 12).

Depresie agitata inhibata

(melancolie) (a ti pica)

Somn LJ
Greutate LJ
Act. motorie ~
Figura 11. Deosebirile 1ntre depresia agitata ~i depr~sia a ti pica
124 Ioana Miclutia

+
;, '
. ··., :,

~
I LJ ~··

~--
distimie e~od
depresiv
major

Figura 12. Depresia dubla

l
Orice episod depresiv poate fi caracterizat din punct de vedere al:
gravitatii: u~or, moderat, sever (cu sau fara elemente psihotice);
I
evolutiei: episod singular; tulburare recurenta, evolutie ciclica, cu
remisiune paqiala; cu cicluri rapide, cu evolutie sezoniera;
I
I
probabilei etiologii: depresie psihogena (reactiva), depresie somato-
gena; depresie endogenomorfa (care ar avea o alura probabila de
etiologie endogena).
Evolutie
Episoadele depresive recurente se succed: dupa o perioada de eutimie in
tulburarea depresiva recurenta sau unipolara (Figura 13) sau tratamentul
antidepresiv poate genera un viraj hipomaniacal - TAB tip III, care are expresie
psihopatologica similara cu TAB tip II (succesiune de episoade depresive ~i
hipomaniacale) (Figura 14).

.. ..
.....................
' ...................
o

. . . . . . . . . . . . .. . . . ..
O • o • 0 o 'o o

·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·
O I

..::::I:\ 1) I) 1jjji: 1j1j1I1:: ~:::: ..

I

.
I 00 'oo t

Figura 13. Tulburarea depresiva recuren ta

 - PSIHIATRIE 125

Figura 14. Tulburare depresiva recurenta cu viraj hipomaniacal postterapeutic

Dihotomizarea stricta categoriala agreata de DSM devine din ce in ce mai

inoperanta practic, diversele nuante nozologice (bipolar II, III), neputand fi
demarcate strict; se revine la conceptia Kraepeliniana dimensionala, acceptandu-
se actualmente varii spectre bipolare, glisarea dinspre uni- spre bipolar fiind
oricand posibila (Marneros & Akiskal, 2007).
SUICIDUL
Definip.e: suicidul reprezinta suprimarea brusca ~i deliberata a propriei

Suicid este termenul medical §tiintific al acestui act, sinuciderea denumind

actul suicidului in limbajul uzual. Etimologia termenului este probabil latina sui =
sine, ucidere = ucide.
Savar~irea actului parcurge o stadializare, pe parcursul careia se poate
interveni eficient.
Fenomenologia suicidului
Suicidatie:
lipsa savorii vietii (a~a-numita oboseala de viata - Ringel, 1951);
dorinta de a nu mai trai;
idei ale unui posibil suicid.
Suicidactie:
intentionalitatea suicidara;
tentativa suicidara - actul suicidar e~uat;
suicidul realizat - finalizat cu decesul persoanei.
•. 0 diferentiere se impune ab initio: suicidul este gestul 1n care actul de
autovatamare vizeaza decesul persoanei. Gestul suicidar este, de regula, planuit 1n
detaliu; transformarea acestui gest 1n tentativa suicidara printr-o eroare de calcul a
dozajului barbituricelor, datorita unor conjuncturi nu schimba intentionalitatea
gestului. De multe ori suicidantul reitereaza gestul pana la deces.
<> Parasuicid, termen introdus de Kreitman (1973), desemneaza gesturi de
autovatamare, care nu vizeaza decesul actantului. Parasuicidul are o functie
apelativa de comunicare nonverbala a unei problematici complexe. Este vestitul
"strigat de ajutor" (cry for help, Farberow, Shneidman, 1961), 1n care victima
126 Ioana Miclutia

dore§te sa atraga atentia asupra sa. Populatia parasuicidantilor difera de cea a sui-
cidantilor: sunt predominant femei, cu dificultati relationale, care anunta intentia
suicidara ~i savar§esc gestul de autovatamare 1n prezenta persoanelor-cheie.
o Pauza parasuicidala exprima nevoia de deta§are de problemele cople§i-
toare prin somnul indus de hipnotice. Nu exista intentionalitate suicidara. Metoda
aleasa de indeplinire a suicidului nu este un indicativ fiabil asupra intentionalitatii
suicidare. Un suicid poate sa "e§ueze" transformandu-se intr-o tentativa suicidara.
Dar §i un parasuicid poate avea un deznodamant fatal.
Epidemiologie
Rata suicidalitatii se exprima la 100.000 de locuitori. La 20 de tentaive
suicidare se raporteaza intre 10-15 decese la 100.000 de locuitori (Kutcher &
Chahil, 2007). Statisticile despre suicid sunt camuflate adeseori ca decese prin
accidente.
Populatiile din emisferele nordice, mai afectate de depresie, au rate inalte
de suicid. Cele mai intunecate statistici referitoare la suicid vizeaza Ungaria cu
,,,... I 0
q...:: /0000, Aust .1.1a.
... ;,., 1...u
"" ,jV,.,c. /0000,
I 0
~"1· c"1'da1:+x
D,.,+,., .:::.u
.r'l..,Ha. .. ;; ~~
· na.~11 /"'I,.,.-~,.,-:,., este
n t:' uc;1u1a.1ua
111 r'l...r, ~" ..::u
" uc '"''"' /0000
0
I

iar in Romania de aproximativ 18 °/0000 (cu preponderenta neta a judetelor

Covasna, Harghita, Bihor).
Sul•r>it1ul Ct:> ft:>o;)li'7t:>'l'7~ m-:11' -:1}ec 1Yl mod'lU 1U rbau,
..... ,.. ,. ..,,., ,., .... ,.,.,_,._.,.,._. UJ.U n• 1n rned'11l
.... V J.U ,..1 ve
lu. Ufa.
A.Uv C apelp,::i
H lJ.l L
q
•'-'a.Za.
T'l

la metode "hard" (spanzurare, otravire cu pesticide).

Repartitia pe sex demonstreaza o afinitate a barbatilor pentru suicid ~ (o /
= 2/1) in timp ce femeile 1ntreprind de 2-3 ori mai multe gesturi suicidale
nonfatale.
Studii mai recente au relevat ca riscul suicidar cre.;;te la paturile socio-
econo:mice tnalte, la care boala psihica semnifica un declin abrupt fata de pozitia
sociala atinsa (Marneros, 1999).
Persoanele cu agresivitate larvata sau potentiala au mai mare
probabilitatea de a introjecta agresivitatea spre sine.
Extremele de varsta sunt indeosebi periclitate de suicid: la tineri suicidul
constituie o cauza majora de mortalitate. Varstnicii solitari, cu boli cronice
invalidante recurg la suicid adesea.
Etiopatogeneza suicidului este extrem de complexa, prin sumarea .;;i
actionarea concertata a factorilor de personalitate, a grupelor de rise, a bolilor,
evenimentelor de viata ~i factorilor biologici.
Personalitatea premorbida de tip dependent, extrem de adaptabila,
riguroasa ~i pedanta, dar ~i cu impulsivitate marcata predispune la suicid.
Grupe nozologice de rise. Depresivii, persoanele cu dependenta de alcool,
droguri, schizofreni, varstnici, persoanele cu boli cronice invalidante, persoane cu
tentative suicidare in antecedente.
Evenimentele de viata survenite acut (pierderi, emigrare) sau trenante
:cconflicte, separatii, ~omaj, saracie) pot fragiliza elan~l vital.
 - PSIHIATRIE 127

Factori biologici. Ca in depresie, ipoteza serotoninergica aduce argumente

~i in etiologia suicidului. Marturiile postmortem ale suicidantilor prin metode dure
au evidentiat nivele scazute ale metabolismului serotoninei - 5HIAA (acidul
hidroxinidolacetic) in LCR.
Un marker biologic predictor al suicidului pare a fi nivelul ridicat al
receptorilor 5-HTu plachetari (Marneros, 1999).
Un raspuns electrodermal scazut este corelat cu tentative suicidare.
Simptomatologia suicidului
II Beck a constatat ca un predictor precoce al riscului suicidar ar fi lipsa
sperantei, elaborand ~i o scala "Hopelessness Scale". Indici de peste 9 la aceasta
I scala ar putea anticipa cu mare fidelitate persoanele periclitate sa comita suicid.
l Ringel (1951) descrie sindromul presuicidar, constand din: izolare sociala,
! situativa, dinamica, introjectarea agresiunii ~i fantezii suicidare active ~i
1 staruitoare.
I Simptomele nucleare ale sindromului suicidar sunt reprezentate de: lipsa
I sperantei, ruminaµi sterile, retragere sociala, lipsa initiativei.

l
.1
Luarea deciziei, alegerea metodei ~i trecerea la act parcurg o perioada de
maturatie de zece zile - doua saptamani (cu exceptia raptusurilor suicidare, care se
-et-~,..
J! lC\... 1'n+,:,n-intc>Qti"v1
v
.1.l.......,J..!...!..pvvi.. .1•

Dezvoltarea suicidara (Poldinger, 1968) se desfa~oara 1n trei etape (Figura 15).

I. Posibilitate II. Ambivalenta III. Decizie

'·

Figura 15. Dezvoltarea suicidara

\\
 128 Ioana Miclutia

. tn cea de a doua etapa - a ambivalentei - persoana este sfa 9iata de dilema

· pulsiunii vitale sau a instinctului tanatic. Indecizia este exprimata prin anunturi
:;,explicite despre un viitor suicid.
Ecoul pozitiv al zbuciumului intr-o persoana disponibila transforma acest
for help intr-o punte salvatoare.
!n lipsa unui ajutorreal, se trece la cea de a treia etapa a deciziei. Planurile
sunt concrete, dar camuflate.
Indicii suicidari sunt indirecti ~i adesea greu de decriptat (incheierea unor
testarriente, daruri "simbol"). Taierea puntilor cu exteriorul exprima determinarea
savar~irH in siguranta a actului suicidar (lini 9tea dinaintea furtunii).
Trecerea la actul suicidar poate fi anticipata de insomnii rebele, anxietate,
nelini~te (Kutcher & Chahil, 2007).

EPISODUL MANIACAL
Definitf.e: episoadele maniacale sunt perioade delimitate (minim o
saptamana) de exaltare a tuturor functiilor psihice, mai cu seama a afectivitatii
(hipertimie pozitiva - euforie), gandirii (atat cantitativ - tahipsihie, cat ~i calitativ
- idei de grandoare, filiaµe, megalomanice) ~i activitatii (polipragmazie, activitati
ludice). Tulburarea antreneaza o deteriorare semnificativa a functionarii sociale 9i
profesionale.
Simptomatoloqie
- -
Similar descrierii episodului depresiv §i sirnptornele episodului maniacal
pot fi sistematizate pe trei paliere: simptome psihice, simptome somatice 9i
dereglari ritmologice. Toate functiile psihice se afla la·polul pozitiv (Tabelul VII).
Tabelul VII.
Simptomele episodului maniacal
(adaptat dupa Marneros & Angst, 2000)
Psihice Somatice Ritmologice
- dispozitie exaltata - vitalitate crescuta - fluctuatii
- j stimei de sine - dinamism circadiene ale
(omnipotenta, grandoare, - hiperbulie dispozitiei
megalomanie) - apetit crescut - scaderea nevoii de
- tahipsihie -+ fuga de idei - libido crescut somn
- logoree - poli~ipsie - pattern sezonier

- hiper / hipoprosexie - dezhidratare

- hipermnezie - hiperpirexie
- iluzii
- familiaritate, dezinhibitie
- polipragmazie
- activitati ludice
Lumea este vazuta de maniacal stralucitoare, fantastica, plina de bucurii.
 - PSIHIATRIE 129

Portretul maniacalului
Faciesul destins, "de luna plina" exprima bucurie, beatitudine. Fantele
palpebrale sunt aproape inchise. Faciesul este hipermobil, cu mimetism al
interlocutorului. Persoana adopta o fardare stridenta.
Aspectul exterior este deplasat, cu toalete extravagante, nepotrivite varstei,
momentului, functiei. Accesoriile multiple atrag atentia.
Atitudinea este increzatoare, joviala, familiara. Prieteniile se leaga facil,
nediscriminatoriu.
Perceppa. Nu arareori se intalnesc iluzii, false recunoa~teri.
Gandirea este rapida (tahipsihie) ~i productiva (idei exaltate, ingenioase,
sclipitoare, dar lipsite de profunzime). Asociatiile se fac facil, prin asonanta.
Gandirea este tumultoasa, dar intrerupta de digresiuni. Ritmul poate degenera in
fuga de idei, incoerenta ideativa.
Temele maniacalului sunt de omnipotenta (se simte capabil, puternic),
incredere in sine, idei delirante de grandoare (idei de filiatie, convingerea detinerii
unor averi nemasurate) ~i idei delirante megalomanice (calitati ie~ite din comun).
Vorbirea este ritoasa, declamativa, pe un ton 1nalt ;;i intr-un ritm accelerat
(logoree), putand degenera 1n tirade coleroase. Maniacalul vorbe~te pana ragu-
;;e~te. Nevoia impetuoasa de exprimare ;;i comunicare se manifesta 9i in scris:
graforeea. Scrisul este incoercibili mare, cu 1nflorituri, utilizand suporturi diferite
(pereti, oglinzi).
Aten(ia, descrisa de subiect ca nemaipomenita, atotcuprinzatoare este, de
fapt, distractibila ~i hipoprosexica.
Memoria reactualizeaza precumpanitor amintiri agreabile (hipermnezie).
Achizitiile noi sunt viciate calitativ de hipoprosexie.
Afectiuitatea este functia primordial exaltata spre polul pozitiv (hipertimie
pozitiva). Gradatia hipertimiei pozitive porne:;;te de la buna dispozitie, jovialitate,
veselie contagioasa, exaltare, euforie sau furoare. Dispozitia expansiva antreneaza
polaritatea trairilor ~i experientelor spre hedonie, dezinhibitie pulsionala. Neimpli-
nirea placerilor declan~eaza iritabilitate.
Vointa este de tip hiperbulic. Maniacalul se simte plin de energie, schiteaza
planuri multiple ~i curajoase, uneori chiar hazardate, dar nefinalizate prin lipsa
tenacitatii.
Actiuitatea, al treilea pilon perturbat in manie, afecteaza atat activitatea
instinctuala cat ~i cea voluntara. Apetitul este crescut, precum 9i nevoia de ingestie
de lichide (adeseori se consuma alcool, substante psihoactive). Libidoul este
exarcerbat; dezinhibitia erotica se manifesta prin avansuri, relatii 1ntamplatoare,
neprotejate, hipersexualitate.
Activitatea voluntar5. se limiteaza in fazele incipiente la polipragmazie.
Maniacalul nu finalizeaza activitatile 1ncepute. Este, de altfel, interesat doar de
aspectele ludice.
 Ioana Miclutia

Conduita hazardata se refera la consumul de alcool, conducere periculoasa,

neglijarea responsabilitatilor.
Orice contrazicere minora sau neindeplinirea unor dorinte pot declan~a
accese de furie.
Acuzele somatice se refera la uscaciunea mucoasei datorita deshidratarii,
polidipsie, senzatii de cald.
Ritmul circardian este perturbat. Maniacalul are nevoie de 2-3 ore de
somn. Este tonic dupa o noapte activa.
Diagnostic diferenµal
Cateva conditii medicale organice pot mima un episod maniacal (sindrom
Cushing, hipertireoza, scleroza multipla, tumorile de lob frontal cu maria);
anumite substante pot induce sta.ri maniacale (alcool, droguri - cocaina, tuber-
culostatice, antidepresive triciclice, hormoni steroizf''~ tulburarea schizoafectiva.
Formele clinice descrise mai jos surprind un crescendo de gravitate.
> Hipomania este forma subclinica, de exaltare u~oara dispozitionala,
dinamism, creativitate, cu durata de minim patru zile. Ea se poate
stinge de la sine sau evolua spre manie franca..
> .l\llania sau episodul maniacal corespunde descrierilor exhaustive
anterioare.
> Mania coleroasa sau fi1.rorul maniacal este forma clinica in care
maniacalul nesatisracut in elanul sau devine cverulent, iritabil ~i cu
manifestari clastice.
> Mania deliranta, considerata forma cea mai grava, asociaza
elementelor diagnostice ale mame1 idei delirante expansive ~i
halucinatii.
> Mania cronica caracterizeaza evolutia de durata lunga a tulburiirii
dispozitionale.
Evoluµe:

• episoadele maniacale se succed dupa o perioada de eutimie (Figura 16);

+
............
•••••••
·········~
ftttt:t++ttt++1P1
:,

Figura 16. Episoade maniacale izolate

 . PSIHIATRIE · 131

• episoadele maniacale sunt urmate imediat de un episod depresiv -

evolutie continua (Figura 17);
f
l
I
\
+
I .....................
• • • • • • • ' •• f • • • • • • • • • •

I • t o Io o • • t ff J f IO•• JI f t

·:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::·
II ··:;:::::::::::::::::::::::::::::··
·.·,::::::::::::::;::::·:··

I'
I

l
Figura17. TAB evolutie continua

• episoadele maniacale §i depresive alterneaza cu perioade de eutimie -

evolutie intermitenta (Figura 18);

+
.........
............
~:::;:;:::~ \:,za,::·
........... ···r;
:.:.:.:.;.:.:.:~: •: -:-: .:-: .:•:<. :-:.::::

Figura 18. TAB evolutie cu episoade intermitente

• episoadele maniacale cunosc o extinctie partiala spre hipomanie

(Figura 19);
episod
+ maniacal
hipomanie '·

Figura 19. Extinctia episodului maniacal in hipomanie

 Ioana Micl u tia

EPISOADE MIXTE
Definifi.e: episoade mixte sunt denumite acele episoade in care fie coexista
atat elemente ale episodului depresiv cat 9i ale episodului maniacal, fie exista o
fluctuatie diurna ampla 1ntre elemente depresive ~i maniacale, pe o perioada de 1-2
saptama.ni. Sta.rile mixte au fost descrise de Areteu din Cappadochia in antichitate,
dar mai cu seama de catre Kraepelin.
Iata cateva forme care ar corespunde descrierilor episoadelor mixte:
a) depresia cu fuga de idei; b) depresia agitata; c) mania stuporoasa; d) mania
disforica.

FORl\lIELE CUCICLURI RAPIDE (RAPID CYCLING) lf

Se refera la succesiunea a eel putin patru episoade afective 1ntr-un an.
Entitatea a fost descrisa de catre Griesinger, Kraepelin. Este incadrata ca o forma
serioasa de evolutie a tulburarilor bipolare, nefiind foarte rara (5-20% din TAB).
Poate sa apara la femeile la menopauza. Tratamentul indelungat cu antidepresive
l
tl
triciclice poate declan~a aceasta forma (Figura 20).
I'

l
nn
I

I\
\ 11\
I
,!\\ I(\\
I l'
.I - \ ) \ J \_) J J V V
I
'--./

4 cicluri/ an
'-/

ultrarapid
_J
I
Figura 20. Tulburarea afectiva cu cicluri rapide ~i ultrarapide

DISTIMIA
Cunoscuta sub denumirea mai veche de neuroza depresiva, distimia
desemneaza o tulburare depresiva de intensitate redusa, dar cronica (doi ani)
(Figura 21).

Figura 21. Distimia

 PSIHIATRIE 133

CI CLOTIMIA
Definifie: ciclotimia este o tulburare afectiva persistenta (minim doi ani)
caracterizata prin fluctuatia fazelor subdepresive ~i hipomaniacale (Figura 22).
Este o entitatc subclinica destul de rara, descrisa de Hecker.

Figura 22. Ciclotimia

TULBURARl SlJBAFECTIVE DIN SPECTRUL BIPOLAR

Definifie: tulburarile subafective din spectrul bipolar sunt conditii tempe-
ramentale ~i de personalitate premorbide.
• Temperamentul depresiv (Akiskal, 2005) este descris ca morocanos,
incapabil a se bucura, cu acuze multiple, pesimist, sceptic, introvert, cu
putine contacte sociale ~i cu activitati limitate (dorm mai rrmlt de zece ore).
A se deosebi de structura de personalitate descrisa in 1962 de catre
Tellenbach (typus melancholicus) - marcata de rigiditate, simt al
datoriei, con;;tiinciozitate.
• Temperamentul hipertim (l:J<lskal, 2005) define~te persoanele
'increzatoare, optimiste, sociabile, glumete, care sunt energice, active ~i
cu responsabi1itati multiple (dorm mai putin de ~ase ore).
0 structura premorbida de personalitate impusa in anii '70 de catre van
Zerssen: typus manicus, generos, neconven~ional, plin de fantezie, vital, entuziast,
angajat in multe acµuni, uneori riscante.

TERA.PIA TULBURARlLOR AFECTIVE

Este un demers multidimensional, cu o pondere ma1 mare a terapiei
biologice.
Terapia \iZeaza:
. L. I • V

• terapw uIOLogi.ca
farmacoterapie:
antidepresive;
timostabilizatori;
medica\ie adjuvanta.
deprivare de somn, terapia prin lumina, TEC.
• psihoterapia
• socioterapia (Macrea, 2001) .
134 Ioana Miclutia

Farmacoterapia, asupra careia se va insista in cele ce urmeaza, se

desfa~oara in trei momente: in faza acuta, terapia de 1ntretinere (~ase luni),
profilaxia recidivelor (luni, ani).
Terapia episodului depresiv
O prima masura necesara dupa evaluarea corecta diagnostica este
aprecierea riscului suicidar. Prezenta acestuia, a inapetentei, a anxietatii marcate,
insomniilor, gravitatii acuzelor impun internarea.
Alegerea antidepresivului se face dupa: simptomatologie, profilul reactiilor
adverse, conditiile de comorbiditate, varsta, experienta anterioara §i costul
medicatiei (Andreasen & Black, 2003).
o Antidepresivele triciclice, eficiente §i ieftine dar cu multiple reactii
adverse, pot actiona asupra componentei anxioase (Amitriptilina, Doxepin) sau a
celei inhibitorii (Imipramina, Clomipramin). Antidepresivele triciclice se adminis-
treaza cu prudenta varstnicilor §i persoanelor tarate somatic datorita efectelor
adverse redutabile (retentie de urina, hTA, cardiotoxicitate, accentuarea acuzelor
din glaucomul cu unghi inchis, accentuarea tulburarilor mnestice).
o Hv'IAO (inhibitori ai monoaminooxidazei) sunt utilizate arareori datorita
multiplelor neajunsuri, nefiind agreate de farmacopeea romana.
<> Antidepresivele tetraciclice sunt indicate varstnicilor §i celor cu boli
somatice (11aprotilina, Iv1ianserina).
l
t
<> Generatiile noi de inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (Fluoxetina,
Fluvoxamina, Sertralina, Paroxetina; Citalopram, Escitalopram) sunt mai u~or de
tolerat ~i 1n ambulator.
I
<> Asocierea depresiei cu alcoolismul, persoanele cu afectiuni cardiace
beneficiaza de aportul antidepresivului Tianeptina.
· oDepresia atipicii poate fi tratata cu Bupropion 200-400 mg (inhibitaor al
recaptarii dopaminei) (Rush, 2005, Karasu §i col., 2006).
<> Pentru cazuri deosebit de refractare se pot administra antidepresivele de
ultima generatie, numite §i antidepresive duale (Venlafaxina-inhibitor al recaptarii
noradrenalinei §i serotoninei, Mirtazapina-agent cu actiune pre- ~i postsinaptica
a2 adrenergic), al ciiror efect timoanaleptic se constata din prima saptamana ~i a
caror eficienta este comparabila cu a AD triciclice (Post & Altshuler, 2003,
Gruenberg & Goldstein, 2003, Rush, 2005).
o In depresiile inhibate se poate apela la antidepresive initial parenteral
a poi oral de tipul Trazodonei 75-300 mg (Karasu §i col., 2006 ).
Indiferent de AD ales, trebuie avute 1n vedere urmatoare1e elemente:
latenta de 10-14 zile de actiune, eficienta lor doar la doze terapeutice, subdozarile
scazand complianta fata de terapie, precum §i potentialul de virare hipo-,
maniacal.
Dozele se administreaza 1n mod gradual pana la atingerea dozelor eficiente
(150 mg Amitriptilina, Imipramina, Doxepin, Fluvoxamina; 90-150 mg Mianserin;
20-40 mg Fluoxetina; 30 mg Mirtazapina; 75-150 mg Vcnlafaxin5.).
 Latenta instalarii efectului, anxietatea, insomnia, -inapetenta 'st:J!pot . .
combate prin apelarea la medicatia adjuvanta: anxiolitice, hipnotice, vitamine.
E!?ecul schemei terapeutice initiale se apreciaza dupa ~ase saptamani cand,
fie nus-a remarcat un raspuns sau acesta este insuficient.
o in ambele cazuri se poate recurge la marirea dozelor, la adaugarea unui
nou antidepresiv cu actiune u~or diferita sau la adaugarea unor timostabilizatoare
(Carbamazepina 400-900 mg/ zi; Valproat 500 mg/ zi).
o In unele cazuri se apeleaza la: hormoni tiroidieni, deprivare de s~mn,
terapie prin lumina (2500 lux lumina artificiala 'i~i aduce aport pozitiv in depresia
1
sezoniera).
<> Depresiile delirante beneficiaza ~i de aportul antipsihoticelor.

I
f
o Depresia bipolara este tratata 'in formele moderate cu un antidepresiv cu
rise scazut de viraj maniacal ~i cu un stabilizator de dispozitie (Litiu, Lamotrigina)
iar in formele severe se adauga un antipsihotic (Keck ~i col., 2004) sau se recurge
la TEC (Post & Altshuler., 2005).
o TEC este aplicata de electie in depresia deliranta (melancolie); in

I
t
depresiile stuporoase, in depresiile cu suicidalitate iminenta.
Terapia episodului depresiv incumba doua momente critice: 1n primele
saptamani .A..D produc primordial o dezinhibitie motorie cu persistenta hipertimiei
l
•l negative 1]i la externare, cand pacientul se simte expuizat 1n lumea reala. Aceste
l momente pot declan~a gesturi suicidare.
I Dupa obtinerea unei remisiuni stabile, se instituie terapia de 1ntreµnere (3-
I 6 luni) cu antidepresive ~i timostabilizatoare la doze egale cu doza standard.
Profilaxia recidivelor (luni, ani) se practica cu timostabilizatoare ~i doze mai mici
de antidepresive.
Aportul psihoterapiei cognitive ~i al psihoterapiei interpersonale · este
covar~itor in perioadeie de raspuns, remisiune ~i de prevenire a recidivelor. In
principiu, la extinctia acuzelor depresive sunt recomandate toate formele
psihoterapeutice.
Terapia episodului maniacal
In faza acuta, este necesara sedarea pacientului cu ajutorul antipsihoticelor
injectabile (Olanzapina RAIM, Ziprasidona), orale (Olanzapina, Risperidona,
Quetiapina, Aripriprazol), a tranchilizantelor cu actiune rapida. Litiul, Valproatul,
Lamotrigina sunt instituite cu efect antimaniacal acut, dar ~i mai tardiv in
intretinere ~i profilaxia recidivelor.
Terapia cu Litiu se face doar in centrele in care este posibila o monitorizare
saptamanala la initiere ~i lunara 1n 1ntretinere (litemia 1n doza terapeutica este
cuprinsa 1ntre o,6 - 1,2 mEq / 1). Semnele incipiente alejnto,xicatiei cu Litiu sunt:
dizartrie, tremor, confuzie. ,
 Ioana l\tliclutia

Pacientul maniacal nu poate fi antrenat in vreo forma de psihoterapie in

episodul acut. El poate.fi indrumat sa apeleze 1n perioade prodromale la persoanc
care sa-i releve inade~vant~·
· Episodul mixf este considerat din ·punct de vedere terapeutic similar
,,,,, episqdului maniacal. St.int de evitat antidepresivele (cu exceptia Hv1AO- Cookson &
:?::f:vGhajiJ,, 2005), pacientul fiind monitorizat saptamanal mai ales 1n ceea ce prive~te
" ,risclll,:~uicidar (NICE, 2006). Ghidul asociatiei psihiatrice americane (Hirschfeld ~i
''o1.{i~oo6) remarca superioritatea Valproatului fata de Litiu. Formele u~oare pot fi
f'.>i'._~, 4:-,:~::t;~'..ii';.i~'.f~,_ ··, , · '.. '

· ·or,clate in monoterapie cu un stabilizator de dispozitie (Litiu, Valproat); formele

"i,~'i)£fa:;f\'~il"t2 .",. C ; '

··edit'~ ~i severe beneficiaza de asocierea unui stabilizator de dispozitie cu un

0

;,,.;>; ;antii,~ihotic (Post & Altshuler., ~wo5). Anticonvulsivantului Lamotrigina i se

;\); recuhosc valente antidepresive (Cookson & Ghalib, 2005).

Formele cu cicluri rapide sunt reevaluate din punct de vedere al
· medicatiei anterioare . (evitarea medicatiei inductoare de viraj dispozitional- in
special antidepresivele. triciclice), al conditiei somatice (hipotiroidism, consum
abuziv de alcool, droguri). Demersul terapeutic se focalizeaza mai mult pe evolutia
in timp dee.at pe polaritatea episodului actual. Sunt agreate diverse stabilizatoare
ale dispozitiei (Litiu, Valproat, Lamotrigina) (Post & Altshuler, 2005, Hirschfeld ~i
col., 2006) ca prima intentie !;,i eventual Venlafaxina tn episoadele depresive
(Elhay & Calabrese, 2005).
Distimia poate fi tratata exclusiv sau primordial psihoterapeutic sauhi cu
, • • , AD , . • , yr, n c,
aoze m1c1 ae , m specrn1 cu 1.::,K0.
Ciclotimia, o conditie cronica subclinica beneficiaza de doze mici de
SLab·111ZaLon
J. 1• d' ...
ai 1spoz1t1e1.
J. • •

· Masurile de socioterapie (ergoterapie, terapie ocupationala) sunt benefice

chiar ~i in stadiile incipiente.
 CAPITOLUL XIV
TULBUR}·A.R.I MENTP...LF ORGA_NICE
(TULBURA.Rl PSI~OORGANICE)

Acest capitol abordeaza o patologie cu un determinism precumpanitor

organic. Titlul este u 9or perimat, 1ntrucat cercetarile recente au dovedit etiologia
organica 9i in cazul tulburarilor "neorganice".
Urmatoarele grupe de boli sunt incluse 1n acest capitol: deliriumul,
dementele, tulburarile amnestice 9i tulburarile cognitive. Ce au 1n comun aceste
entitati nozologice aparent diferite?
Definifie: in tulburarile mentale organice se constata un declin al
l
memoriei, al celorlalte functii intelective (lntelegere, judecata, calcul), alterari ale
!
orientarii (con 9tiintei). Aceste tulburari antreneaza, in timp, disfunctionalitati
f comportamentale (agresivitate, apatie, dezinhibitie, ciudatenii comportamentale)
:!
1 ~i disforie.
I
DELIRIUl\'I

II 1Jefinifie: deliriumul desemneaza stari acute §i pasagere de alterare a

claritatii con 9tiintei cu hipoprosexie, nelini~te ~i modificari vegetative. Deliriumul
denume 9te ceea ce deunazi era cunoscut ca stare confuzionala.
Caracteristica · deliriumului este fluctuatia starii de con~tienta. Pacientul,
fiind in grade variabile de dezorientare, se va putea concentra anevoie asupra unor
sarcini cotidiene, cu atat mai mult cu cat este posibil sa se adauge ~i tulburari
perceptuale (halucinatii vizuale), delir.
Varii semne vegetative (tremor, transpiratii, tahicardie, inversarea ritmului
nictemeral) agraveaza tabloul clinic. Starea de delirium este tranzitorie, cu mari
fluctuatii diurne, reversibila 1n patru saptamani.
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:
intunecarea con;;tiintei (dezorientare 1n timp, spatiu, asupra propriei
persoane; alterarea starii de vigilitate-somnolt!nta, stupor, sopor);
,.
mpoprosex1e • cu mcapac1tatea
• • r:i ea fAoca .r. 122, sutme,
.... · uep.asa
.J 1 ·
atent1a;
perturbari ale cognitiei (imposibilitatea gandirii abstracte, a ratio-
namentelor logice);
tulburari psihomotorii (deambulari, agresivitate, eretism);
perturbari ale ritmului somn-veghe (somnolenta diurna, insomnii
nocturne);
tulburari emotionale (iritabilitate, frica, apatie, perplexitate).
 I
i
}
Ioana Miclu\ia

Deliriumul se instaleaza la 10% din persoanele peste 65 de ani internate. In

l
{
vederea unui diagnostic corect ~i a instituirii unei atitudini terapeutice trebuie l
'I
identificata conditia medicala subjacenta, care genereaza deliriumul (Tabelul
VIII). Explorarile minime orientative impun dozarea glicemiei, a probelor
hepatice, electrolitilor, vitaminelor (vitamina B12); efectuarea EEG, FO, TAR, CT.
I
I
i
Tabelul VIII.
Etiologia deliriumului
Conditii medicale generale j Inducerea de catre substante
maladii cardio-vasculare (HTA, antiparkinsoniene
aritmii, insuficienta cardiaca) antidepresive, neuroleptice
boli de sistem
boli metabolice
sevraj la alcool, sedative, barbiturice
abuz de substante
I
deficite vitaminice intoxicatii cu CO, solventi I
1
endocrinopa tii t

TCC, tumori, AVC, epilepsie II

boli febrile I
sindroame paraneoplazice
l
Diagnosticul diferenfial i
~xam1narea atenta cl'mica
,..., o ¥ • corouorata
V 1....
exp 1orarn paracl'mice V1zeaza excm-
V V '' o ' V , I
derea dementelor, a tulburarilor psihotice acute ~i tranzitorii, a schizofreniei, a
tulburarilor metabolice (diabet, boli hepatice, boii endocrine), sevrajului la alcool,
l
medicamente, tumorilor, accidentelor vasculare cerebrale, bolilor infectioase. Din
punct de vedere practic, se impune diferentierea de urgenta 1ntre delirium ~i I
:lementa (Tabelul IX).
Tabelul DC
Deosebirile majore intre delirium gi demente
Delirium Dementa
- debut acut - debut insidios
- caracter acut ~i tranzitor - caracter cronic
- evolutie complet reversibila - evolutie progredienta ireversibila
- dezorientare marcata - dezorientarea apare tardiv
- simptoma tologie fl uctuan ta - stabilitatea simptomatologiei
-• intunecarea con~tiintei - claritatea constiintei
.J -, - -

- perturbari pasagere ale ritmului - inversiunea ritmului nictemeral

nictemeral

Terapia presupune, inainte de toate, tratarea cauzei confuziei, adica a

ialadiei somatice. Lini~tirea pacientului se poate tenta cu doze moderate de
f aloperidol (3 mg).
iI
I PSIHIATRIE 139
I
Inducerea somnului nocturn se realizeaza cu Diazepam injectabil. Risipirea
I! confuziei devine posibila prin administrarea de nootrope - Piracetam, de
vasculotrope cerebrale - Pentoxifilin. Arta abordarii terapeutice consta in intuirea
! decompensarilor confuzionale cat mai precoce ~i tatonarea dozelor minime
!
l
eficiente.

DEMENfELE
Definitie: dementele sunt un grup de boli cu determinism preponderent
organic, in care se constata tulburari mnestice progrediente, denivelari ale
functiilor cognitive superioare ~i ulterior tulburari de personalitate.
Epidemiologie
Imbatranirea fiziologica a creierului este observabila la 6-50% din varstnicii
peste 65 de ani. Tot al zecelea varstnic (peste 65 de ani) se plange de declinul
memoriei sale. Prelaventa dementelor 1ntre 65-70 de ani este de 1%, crescand
vertiginos peste 85 de ani la 20-30%, ca la 90 de ani sa atinga 40% (Haroutunian
& Davis, 2003). ·
Cu cre~terea duratei medii de viata, dementele devin o problema de
morbiditate 9i sociala (necesita asigurarea unor structuri adecvate de ingrijire).
Se vorbe:;;te deja de varsta a patra. Varstnicii de pana acum (60-70 de ani)
1 • "
sunt o popu1at1e san dw1cu
• h , presat1 mtre copm ql parmtn l.or (, .....rj e vS-90
)1 • A • • • ' ~ • '' Q de am;,
'"\
revenindu-le responsabilitati cople~itoare.
in societatile traditionale, cutuma impune 1ngrijirea varstnicilor 1n familie.
Tarile dezvoltate industrial investesc sume considerabile in institutii .§i servicii
pentru varstnici. ·
Diagnosticul de dementa se pune doar dupa desavar~irea structurilor
cerebrale (dupa 18 ani).
Factori de rise pentru demente sunt: sexul femeiesc, varsta inaintata,
traumatismele craniocerebrale, istoric familial de dementa, dezvoltarea
intelectuala premorbida modesta ~i neantrenarea functiilor cognitive (o persoana
cu trizomie 21 va prezenta riscul dementierii mai mare fata de o persoana cu
dezvoltare intelectuala medie; meseriile rutiniere predispun, de asemenea, la
deteriorarea cogni tiva).
Factori protectivi pentru demente sunt: sexul barbatesc, o viata activa .§i o
implicare responsabila 1n sarcini complexe. Antrenamentul intelectual sustinut
pana la varste inaintate previne instalarea dernentei.
Etiologie
Etiologia degenerativa de tip Alzheimer ~i vasculara este cea mai uzuala
(Figura 23). Alte posibile cauze de demente, unele cu potential de reversibilitate,
suntprezentate in Tabelul X: .,
 Ioana Miclu\ia
I
I
I
Dementa•
i
I

vasc_ulara l Dementa
I
!

. 15-25°/o '
mixta

Dementa Dementa
degenerativa
seniia 1Demente ~\ degenerativa
presenlla
Alzheimer
45-60°/o
(\ degenerative / Alzheimer
10-15%

~ V
Figura 23. Ponderea diverselor tipuri de demente

Tabelul X.
Cauze suplimentare ale dementelor
Substrat Boala
- degenerativ - boala Parkinson, Huntington, Pick
- traumatic - contuzii, hematom subdural
- infectios - encefalite, boala Creutzfeldt-Jakob, HIV
- in toxica tii - alcool, medicamente, CO, metale grele, solventi
- LCR - hidrocefalie
- tumoral - tumori cerebra-le; de baza craniului, metastaze
- metabolic - hipoglicemie, insuficenta hepatica, insuficienta renala
- endocrin - hi potiroidism

Dementa Alzheimer are determinism complex: genetic (anomalii pe

·>mozomii 19, 21, 14, 1 ~i probabil 12); vascular (amiloidoza cerebro-vasculara);
.de (ipoteza intoxicatiei cu aluminiu/glutamal); traumatic (TCC); inflamator
 PSIHIATRIE 141

(reactii de faza acuta); leziuni metabolice (modificari citoscheletale mitocondriale

cu acumularea de placi neurofibrilare, amiloid); o proliferare a alelelor e4, a
poliproteinelor E4 transportoare lipidice; neurochimica (deficit colinergic prin
scaderea acetilcolinei ~i colin-acetiltransferazei apoi o perturbare a dopaminei,
noradrenalinei, serotoninei (Poirier, in Gauthier, 1999); infectios (virus lent,
herpes simplex) (Haroutunian & Davis, 200 9).
Leziunile neuropatologice patognomonice cuprind: atrofie corticala,
disfunctionalitati sinaptice, depopulare neuronala, angiopatie amiloidica, · placi
neuritice cu amiloid, anomalii neurofibrilare ~i ale filamentelor helicoidale,
degenerescenta, reactii inflamatorii (Gauthier, 1997). Se discuta despre corpii
Hirano - prezenti in dendritele proximale hipocampice ca incluziuni enzinofilice
sticloase (Golcea, 2000).
Dementa vasculara este consecinta directa a zonelor de infarctizari
cerebrale multiple prin tromboembolii succesive.
Dementa din maladia Parkinson este idiopatica; se produc degenerari in
regiunile subcorticale, cu depletie preponderent dopaminergica.
Dementa din maladia Huntington este transmisa printr-o gena dominanta
autosomala unica de pe bratul scurt al cromozomului 4 (DSM IV, 1994).
Dementa din encefalopatia spongiforma subacuta Creutzfeldt-Jakob este
cauzata ue agent1 transm1s1'b''lll• cunoscut1' ca " ,,rirusun
V _:j • • ' • 1.ente·,, ,/ pnom.
' • (' •
,._,.re1en.Ll
prezinta modificari tipice neuropatologice spongiforme; identificate bioptic sau
necroptic.
Dementa din SIDA se instaleaza prin aqiunea virusului imunodeficientei
umane cu distruqie multifocala difuza, de demielinizare a substantei albe ~i a
structurilor subcorticale. LCR poate prezenta o proteinorahie normala sau elevata
cu limfocitoza. Uneori apare ca un limfom primitiv al SNC, ca neoplasme rare
(sarcom Kaposi) sau consecinta unor infectii oportuniste cu toxoplasma,
citomegalovirus, criptococ, TBC, sifilis (DSM IV, 1994).
Simptomatologia comuna tuturor tipurilor de demente se structureaza
pe patru paliere:
> disfunctii cognitive;
> tulburari afective;
> simptome somatice;
> limitarea autonomiei.
o Disfuncpile cognit-ive sunt precoce ~i progrediente cu rel
precumpanitor al tulburarilor mnestice.
• Tulburarile mnestice sunt un semn precoce sesizabil chiar de catre
persoana in perioada activa ca: lapsusuri, uitari ale unor lucruri "neimportante",
incapacitatea achizitiei de informatii noi, punand-o 1n situatii publice jenante.
Pentru a depa~i situatia penibila, persoana recurge la cateva tertipuri (glume,
schimbarea tematicii, notarea evenimentelor importante in agenda). Saracirea
 l
142 Ioana Miclutia
I
memoriei devine invaziva cu pastrarea unor date de identitate personala sau
amintiri cu impact emotional deosebit.
• Tulbura.ri cognitive. Are loc un declin considerabil al gandirii abstracte,
I
intelegerii cu imposibilitatea planificarii unor strategii de actiune mai complexe.
Capacitatea decizionala este afectata cu timpul. Atentia se focalizeaza greu, este.
hipotenace. Vorbirea sufera degradari evidente: restrangerea lexicului la cuvinte
I
concrete, care satisfac trebuintele cotidiene pana la vorbire digresiva, recurgand la
expresii circumlocutorii, vaga, neclara, afazie nominativa. in fazele mai avansate se
l
instaleaza agnozie, apraxie, alexie, acalculie, agrafie.
• Tulbura.ri de orientare. Se refera la nerecunoa$terea mediului mai putin I!
familiar, la dificultati in ceea ce prive$te recunoa$terea altor persoane 9i, in final,
chiar la propria persoana. Explica deambularile, pierderile . .A.spectul este neglijent; t
faciesul are o expresivitate vida, perplexa, cu inertie sau areactivitate.
o Tulburarile afective. Initial, persoana con$tientizeaza dureros I
declinul cognitiv, camuflat prin neimplicare. Expunerea la situatii penibile este ~
a~teptata cu anxietate. Reacµile depresive nu sunt rare. Insomniile nocturne sunt
chinuitoare cativa ani, ajungandu-se la inversarea ritmului nictemeral (vigilitate ~i
turbulenta nocturna; somnolenta diurna).
Persoana devine nesociabila, indiferenta la evenimentele cotidiene, chiar
Il
rnorocanoasa. Diminueaza motivatia §i initiativa. Personalitatea sufera un proces
de regresie. Se accentueaza trasaturile premorbide (spiritul economic devine
avaritie; posesivitatea se transforma in gelozie patologica).
I
o Simptame samatice. Mersul este nesigur, cu baza larga de sustinere,
cu astazoabazie. Fatigabilitatea, tremorul, inapetenta, apoi voracitatea, multiplele
acuze algice imobilizeaza pacientul, deschizand calea infectiilor intercurente,
incontinentei ~i, in final, gatismului.
o Limitarea autonomiei. Activitatea voluntara este sterila, lipsita de
scop §i finalitate. Fiind neglijent, necooperant, pacientul clement ajunge sa nu
poata indeplini sarcinile cotidiene. Activitatea voluntara se cantoneaza spre actiuni
rudimentare, stereotipe cu inert;ie mare dar greu de stapanit, odata demarate.
Impulsurile scapa de sub control volitional (dezinhibitie sexuala, voracitate,
violenta).
Evolutia este reversibila la tipul de demente carora li se indeparteaza
cauza (tumori, hema.toame, avitaminoze), cronica cu exacerbari sau progredienta
spre un declin implacabil. Chiar in cazurile cu evolutie lenta, declinul inexorabil
dureaza 4-5 ani, exitusurproducandu-se prin infectii intercurente.
Diagnosticul diferenpal ia in considerare depresia in care se constata
intr-adevar un declin pasager cognitiv prin 1ncetinirea functiilor cognitive,
deliriumul in care atentia este primordial afectata, intoxicatiile sau sevrajul la
anumite substante, schizofrenia 1n faza cronica prin nestimulare, oligofrenia, in
care este vorba de nedezvoltarea functiilor cognitive. In cadrul dementelor, trebuie
elucidata etiologia sau subtipul.
 PSIHIATRIE 143

Diagnosticul pozitiv se stabile9te prin examenul clinic, testele

psihopatometrice (Mini Mental State Examination, Benton sau mai simplu, se
solicita persoanei sa deseneze un ceas-testul ceasului-Figura 24), examinari
radiologice (CT, Rlv1N), endocrinologice, serologice, imunologice, hepatice,
metabolice.

JI

Cf
\~~. • 3

MMSE 28 ~l.\lSE F

I
/'I
I
I I
;"
~
~\
\ \
'}
\
Ii Cf \
~ \
I (9 '\\ 3) I
( • 1!
I\ f
I
b/ 1/-,
\/ :J
1
I· ~ -

I :.L\1SE 24 :.l\l~f. 1J

Figura 24. Testul ceasului (dupa Cummings, 2003)

DEMENfA IN MALAD IA ALZHEIMER

Alois Alzheimer descria in 1907 dementa presenila 9i modificarile
anatomice tipice (atrofii cerebrale, modificari fibrilare, placi amiloide).
Dementa Alzheimer presupune un declin gradual dar progresiv al
rnPmoriei; cu afazie, apraxie, agnozie, tulburari ale functiilor executive ~i demisie
de la functiile anterior achizitionate.
In functie de decada debutului, se deosebesc doua tipuri de demente
Alzheimer:
tipul I - dementa Alzheimer senila, cu evolµtie indelungata;
tipul II - dementa Alzheimer presenila~: cu debut mai precoce ~1
evolutie rapid deteriorativa.
Tabloul clinic se suprapune cu eel descris la simptomatologia generala a
dementelor. Este un diagnostic de excludere.
144 Ioana Miclutia

Stadializarea dementelor Alzheimer (Gauthier, 1999)

Stadiu.l I:·
"sea.pa.rile" mnezice sunt compensate prin formule mnemotehnice,
biletele; pastrarea "fatadei";
dificultatea re~emo'rarii datelor recente, afazie nominativa;
.. . bolnavul con~tiendzeaza declinul 9i reactioneaza prin anxietate,
depresie, izol~re, suicid. Neaga in public ca ar avea probleme.
Randamentul $i calitatea prestatiilor scad. Compenseaza prin munca
asidua, organizare. Sarcinile rutiniere pot fi executate optim;
u~oara dezorientare spatiala in locuri nefamiliare.
Stadiu.l II:
bradikinezie globala. Bolnavul apeleaza la ajutorul familiei pentru
compensarea deficitelor;
vorbire perifrazica, in circumlocutiuni, saracirea ideativa ~i lexicala;
necesita retragerea din activitatea profesionala; bolnavii i9i recunosc l
rudele doar cu greutate; I
trasaturile de personalitate se accentueaza;
dezorientarile devin deranjante in spatii familiale;
semne discrete de apraxie, autotopoagnozie.
I
i
Stadiul III:
uitarea este profunda (numele copiilor 1 numere de telefon, adrese);
dezinteres pentru igiena personala;
I
ecolalie, stereotipii verbale, agrafie, acalculie;
dezorientarea spatiala explica deambularile, pierderile;
semne extrapiramidale, mioclonii, stereoagnozia, agnozia digitala;
apraxia de imbracare;
suspiciozitate, idei de prejudiciu, idei de gelozie, dezinhibitie erotica,
agresivitate.
Stadiul IV:
pierderea majoritatii amintirilor;
indiferenta sociala, dependenta sociala ~i institutionalizare;
inexpresivitate faciala, incetineala, parkinsonism, convulsii;
comportament dezorganizat, agresiv, vagabondaj;
delir, halucinatii;
palilalie, jargon, vorbire triviala;
apraxie, autotopoagnozie.
Stadiul V:
pierderea majoritatii functiilor psihice;
imposibilitatea testarii functiilor mnestice;
hipertonie, imobilizarea la pat;
mutism;
gatism.
 PSIHIATRIE 145

Terapie
Pana in prezent, nu exista o terapie cauzala a dementei Alzheimer, boala
putand fi doar temporizata. Se poate vorbi de o terapie simptomatica, incer-
candu-se restabilirea deficitelor neurochimice §i enzimatice:
inhibitori ai cholinersterazei: primul preparat cu rezultate evidente
asupra functiilor cognitive a fost Tacrinul, para.sit datorita
hepatotoxicitatii. Urmatoarele preparate sunt in uz in ultimii ani:
Donepezil (Aricept) in doza initiala de 5 mg apoi de 10 mg §i
Rivastigmina (Exelon) in doza eficienta de 6-12 mg timp indefinit;
pentru cazurile in stare grava, cu tulburari de deglutitie, se recomanda
apelarea la forme dizolvabile (Aricept Evess) sau plasturi (Exelon).
inhibitori noncholinesterazici - Memantina (Ebixa), in doza de 10 mg in
stadiile incipiente de dementa §i de 20 mg in dementele medii sau
severe (eventual in combinatie cu un inhibitor cholinersterazic (Jann &
Small, 2005);
agoni§ti muscarinici, agoni~ti nicotinici, yohimbina, glutamat, aspartat,
ACTH, TRH, hormon antidiuretic sunt factori discutati in perspectiva.
Suplimentarea estrogenica la femeile premenopauzice, antiinfla-
matoare (Indometacin) aduc beneficii certe in stoparea fenomenelor
deteriorative;
preparate vegetale: Ginko biloba influenteaza neurotransmisia,
utilizarea glucozei, cu efect antioxidant, inhibitor al agregarii plachetare
(Feldman ~i Gr~ndman, in Gauthier, 1999). Doza recomandata este
fractionata in trei prize (120 mg). Huperzine A este o planta chineza cu
modesta activitate inhibitorie a colinesterazei;
agitatia psihomotorie, deambularile, insomniile se pot cupa cu doze
mici de Haloperidol, Melperonhidroclorid, Olanzapina, Risperidona
(Lovestone & Gauthier, 2001);
depresia este tratabila cu doze moderate de AD de generatie noua.
Reabilitarea pacientilor dementi este un demers important, structurat.
Pacientul beneficiaza optim de ingrijiri in arealul sau, cu persoanele cunoscute.
Orice internare poate precipita deliriumul §i un regres cognitiv substantial. Spatiul
de locuit trebuie sa cuprinda elementele familiale, elemente de securizare
(robinete speciale pentru gaz, apa), indicatoare pentru toaleta, spaliere, calendare.
Trainingui cognitiv (numit plastic "jogging cerebral") este sustinut ~i
antreneaza intreaga familie. Sunt repetate cu obstinatie datele de identitate, de
orientare temporara. Sunt stimulate achizitiile bazale ~i mentinerea cat mai inde-
lungata a autonomiei. Doar supravegherea sarcinilor gospodare~ti ~i cumparaturile
sunt suplinite.
Cand functiile de orientare ~i praxia se pierd se impune ingrijirea continua.
Aceasta este indeplinita initial de catre membri familiei, apoi este angajata
temporar o persoana de ingrijire pentru a preveni extenuarea familiei. Cand
 loan a Micl u tia

pacientul devine gatos, turbulent, se impune institutionalizarea. Personalul

I
angajat in astfel de sectii sufera, la randu-i, un proces de erodare psihologica -
burn-out - datorita ritmului intens, solicitarilor mari (ingrijire "36 de ore din 24")
~i satisfactiei minime (Figura 25). II
Institutionalizare Terapie ~

Ingrijiri
Tera pie
simptomatica

Managementul)
acuzelor
~~

Fhrura 2". Etanele abordarilor teraoeutice in dementa Alzheimer

{...I - .... ... •

Dfu'1ENfA VASCULAR.A.
Dementa vasculara este cunoscuta sub diverse denumiri: dementa
multiinfarct, dementia lacunaris, dementa ASC. Debutul este, de regu1a, acut in
conjunctie cu diverse semne de deficit motor sau neurologice, cu sau fara delirium.
Revenirea potentialului cognitiv dupa un ictus este posibila. Evolutia este in pusee,
cu deficit in salturi dar ~i sumat din mai multe accidente.
Diagnosticul pozitiv este posibil pnn: scintigrafie cerebrala,
oscilometrie cerebrala, CT, !Uv1N.
Tabelul XI.
Deosebirile intre dementa vasculara ~i dementa Alzheimer
Dementa vasculara Dementa Alzheimer
- debut acut • - debut insidios
- deteriorare cognitiva variabila - deteriorare cognitiva progredienta
- antecedente de boala cardiaca - absenta antecedentelor vasculare
- deficit motor, semne - absenta semnelor neurologice
neurologice
- afazie - afazia, apraxia, agnozia apar tardiv
"
- evo1utie ondulanta cu ictusuri - evolutie lent deteriorativa
 PSIHIATRIE 147

Terapia are in vedere indepartarea factorilor de rise 9i tratarea bolii de

baza (antiagreganti plachetari, antihipertensive).
Vasculotropele sunt: vasodilatatoare cerebrale (Pentifilin, Pentoxifilin,
Nicergolin), medicamente metabolice 9i vasculare (Dihidroergotoxina, Cinnarizin,
Lecitina, Aslavital). Nootropele (Piracetam, Cerebrolysin) mentin vigilitatea dar
pot declan 9a episoade de agitatie (tratate prin reducerea dozelor sau cu
neuroleptice).
DEIVIEI'-{TA MIXTA
Nu arareori se asociaza elemente degenerative 9i vasculare.
Terapia combina principiile de tratare ale celor doua tipuri.
DEMENfA IN MALADIA PARKINSON
I
} Este privita ca o complicatie tardiva a bolii Parkinson, raportata la 20-30%
din bolnavi, cu tremor, rigiditate, bradikinezie, astazoabazie, micrografie.
i Elementul deosebit de deranjant in evolutia maladiei Parkinson este comorbidita-
~ tea cu depresia, care ingreuneaza demersul terapeutic. Deteriorarea cognitiva

I
l
severa se coreleaza cu sindroamele extrapiramidale. Terapia este cea a bolii de
baza cu L-DOPA, Madopar.
DEMENfA IN MALAD IA HUNTINGTON
Este consecinta evolutiei maladiei Huntington. Pe fondul bradildneziei apar
t
mi 9cari coreoatetozice, dificultati praxice, de judecata, fijare, depresie, afazie.
l Recent s-a elaborat un test de detectare a persoanelor cu rise crescut pentru
acesta maladie.
DElVlENfA IN SIDA

I Debuteaza rar ca o meningoencefalita 91 mai frecvent ca un sindro'm

psihoorganic cronic.
Tabloul clinic este complex: un deficit cognitiv progredient (uitare,
hipoprosexie, delirium), psihoze, mielopatii, neuropatii.
Encefalopatia subacuta de debut se exprima prin fatigabilitate, letargie,
cefalee, bradilalie, hipomnezii.
Se asociaza 1n timp cu anxietate, tulburari de personalitate, depresie cu
raptusuri suicidare.
Diagnosticul pozitiv este serologic-sanguin ~i LCR (Ig6 intratecal).
Diagnosticul diferenp.al ridica problema excluderii toxoplasmozei,
herpesului, TBC, sarcoidozei.
Terapia asociaza nootrope, antidepresive, imunostimulatoare.
DEMENfA DATORATA MALADIEI CRElJTZF'ELD-JAKOB
Boala Creutzfeld-Jakob este o encefalomielita~provocata de un virus lent,
asociind trei elemente: dementa, simptome piramida]e_~i _simptome cerebrale.
Incidenta bolii (cazuri de 1mbolnaviri noi/an) este de un-· caz la un milion de
persoane. Se pare ca exista trei modalitati de contactare a bolii:
transmitere prin prioni pe un fond genetic vulnerabil;
iatrogen, prin transplant cornean, hormoni de cre~tere;
 Ioana Miclu\ia

encefalopatia spongioasa bovina (EPS) datorita vitelor hranite cu

scrapie sau avand "maladia vacii nebune".
Simptomatologia este deosebit de impresionanta prin rapiditatea
progresiei spre dementa. Semne prodromale sunt: fatigabilitate, incoordonare,
mioclonii, pareze, care evolueaza spre tabloul florid cu spasticitate, tremor, ataxie
cerebeloasa ~i dementiere rapida ~i profunda in decurs de cateva luni.
Diagnosticul pozitiv se face cu ajutorul EEG, CT, biopsiei cerebrale.
Diagnosticul diferenfial exclude dementele din boala Alzheimer ~1
Parkinson.
Nu exista inca. tratament ;;i exitusul se produce pnn complicatiile
irnobilizarii in timp de 2-3 ani dar ~i mai rapid.
 CAPITOLULXV
TULBURARlLE MENTALE $1 COMPORTAMENTALE DATORA.TE
UTILIZA.R!I DE SUBSTAN.fE PSIHOACTIVE (ALCOOLISlVIUL $1
TOXICOJWAN"IILE)

Capitolul de fata i§i propune enuntarea simultana a conditiilor generale

atat la alcoolism cat ~i la toxicomanii, urmand a fi aparte detaliate particularitatile
adictiei la anumite substante specifice. Sistemele clasificatorii ICD-10, DSM IV
abordeaza aceste tulburari diferentiat, nediferind, 1nsa, in esenta. Ab initio trebuie
lamuriti anumiti termeni.
Substantele psihoactive se refera la un grup de substante cu tropism asupra
psihicului, antrenand abuz sau dependenta. Termenul de drog este parasit datorita
mai multor considerente: notei peiorative ~i incriminatorii, confuziei ce deriva din
traducerea termenului englez de "drug", insemnand medicament, multe din
substantele psi.h.oactive fiind licite, cu utilizare larga medicala (anxioliticele,
laxativele). Doar stilul §i motivatia administrarii acestor medicamente conduc la
abuz, dependenta.
~ l
T ate.,
..... V V 't • • t
sun~t paras1r1 •~ ., droga_t ; "tox1coman , narcoman .
§1 ~ermenn a.e
H H
O
,, " ))

o Intm.icapa acuta desemneaza tulburarile fizice :;;i psihice aparute dupa

administrarea acuta de substante psihoactive. Aceste inconveniente remit dupa
eliminarea substantei.
o Abuzut utilizarea nociva consta in administrarea repetitiva in cantitate
crescanda de substante psihoactive in situatii riscante, cu consecinte clinice, legale,
sociale :;;i profesionale.
o Dependenta la o substanta psihoactiva se refera la nevoia ireprimabila
de consum crescut de substanta, antrenand variate consecinte somatice, psihice,
sociale, profesionale, fenomene de toleranta, abstinenta, imposibilitatea reducerii
dozelor, pierderea unui timp considerabil in vederea procurarii substantei,
continuarea consumului in ciuda consecintelor nefaste.
Un termen inca in uz, sinomim celui de dependenta, este adicµa.
Dependenta cunoa~te doua stadii:
dependenta psihica se refera doar la patternul de consum compulsiv al
substantei fara alte consecinte. Este a~a-numitul craving, o dorinta
ardenta sau impulsiunea subiectiva puternica de a face uz de substanta
(DSM IV);
dependenta fizica se caracterizeaza prin dezvoltarea tolerantei ~i
aparitia simptomelor de sevraj la abstinenta.
....

150 Ioana Miclu\ia

<> Toleranta este definita de DSM IV ca nevoia cre§terii dozei de substanta

consumata 1n vederea obtinerii starii de intoxicatie §i, implicit, a efectului dorit.
Dupa cum constata persoana, cantitatea consumata pana nu demult nu o mai
satisface.
<> Abstinenta inseamna reducerea, cuparea voluntara sau fortuita a
consumului de substanta psihoactiva. La persoanele cu dependenta fizica acest
fenomen antreneaza o serie de simptome neplacute, cunoscute ca sindrom de
abstinenta (sevraj).
<> Sevrajul apare la 1ntarcarea brusca sau treptata fata de substanta ingerata
consecvent, fiind constituit dintr-o suita de acuze fizice §i psihice deosebit de
dezagreabile, care pot fi cupate prin reluarea consumului substantei in cauza sau
prin consumul unei substante similare.
Uzul, dar mai ales abuzul de anumite substante psihoactive antreneaza, pe
langa fenomenele amintite mai sus, numeroase complicatii somatice dar §i variate
fenomene psihice grave (delir, tulburare amnestica, tulburari psihotice, dementa).
Se descriu mai multe patternuri de folosire a substantelor psihoactive: uzul
social sau recreational - vizeaza placerea convivialitatii; uzul circumstantial -
abuzul unor analgezice dupa ce acestea nu-§i mai au rostul; uzul pentru a camufla
sau combate stari de depresie, soiitudine.

ISTOIUC
Istoria alcoolului
Cu 9000 de ani 1n urma, sumerienii din Mesopotamia erau deja
familiarizati cu prepararea berii. Urme de bere solidificata, cu- vechime de peste
8000 de ani s-au gasit in piramidele egiptene.
Dinastia Suan din China a disparut in urma efectelor devastatoare ale
alcoolului. Scrierile biblice mentioneaza consecintele comportamentale ale
alcoolului.
Seneca atragea atentia ca bautura omoara. Epictet sintetiza plin de umor
valentele vinului: "ciorchinele are trei boabe: primul bob aduce chef, al doilea -
plutire, 1n timp ce al treilea poarta samanta delictului". Pe vremea lui Filip al II-
lea, soldatii macedonieni I§i controlau prin sarut nevestele privitor la consumul
ilicit de vin.
Cuvantul alcool este presupus a fide sorginte araba. Tehnica cultivarii vitei-
de-vie a fost raspandita de legiunile romane.
0 masura radicala de starpire a tuturor aracilor de vita 1n Dacia lui
Burebista a fost data de Deceneu, care a 1ntrezarit pericolul degenerarii
consumatorilor.
In Evul Mediu, berea (in Belgia) 9i vinul (in Germania) sunt produse de
catre ordinele m5.nastire 9ti. Alcoolul era folosit ca troc pentru diverse servicii. Cura
lunara de imbatare avea valente curative, "de spalare a umorilor rele".
 PSIHIATRIE 151

Alcoolismul devenind o plaga, se emit primele ordine prohibitive: Ordinul

de temperanta pe vremea lui Moritz de Hessa (1600) ~i pedepsirea consumatorilor
de bere, rachiu cu exilul in Siberia pe vremea tarului Mihail (1634).
Primul azil pentru bautori dateaza din 1854 1n Boston.
In anii '30 ai secolului al XX-lea, S.U.A. au trecut, in timpul prohibitiei, o
perioada marcata de violenta ~i delincventa.
Alcoolicii erau priviti, mult timp, ca delincventi, amenajandu-se camere de
trezire la politie.
De abia in 1968 alcoolismul este privit ca boala.
Istoria drogurilor
Opiul, obtinut din maciulia macului alb, cunoscut pentru valentele sale
euforizante ~i sedative, este considerat eel mai vechi drog.
Iemenitii mestecau frunzele tufei quat. Indienii din epoca prehispanica
mestecau nuci de betel. Polinezienii preparau o fiertura din ra.dacini de cava.
Homer proslavea valentele sedative ale opiului in "Odiseea". Se pare ca
Marc Antoniu consuma teriac.
Paracelsus recomanda "cura de opiu" in revigorarea persoanelor cu
depresie.
In spatiul asiatic, era 9i este mai raspandit ha~i~ul (canepa indiana), in timp
ce in spatiul sudamerican mai cunoscute sunt: koka, mescalina, psilocibina.
La finele secolului al XV1II-lea, comercianµi englezi interzic traficul de opiu
in China, cu declan~area celor doua razboaie ale opiului.
Soldatii lui Napoleon au adus din Asia ha~i~ul 1n Europa.
in secolul al XIX-lease izoleaza principiile active morfina ~i scopolamina.
Farmacistul Sertiirmer izoleaza principiul hipnotic din mac numit
"morphium" (de la zeul grec al viselor - Morfeu).
Sigmund Freud concepe, sub influenta cocainei, "Interpretarea viselor" ~i
descopera incon~tientul.
In anii '20, consumul ocazional de cocaina, morfina, opiu in anumite
cercuri literare avangardiste devine moda (Gautier, Baudelaire, Poe, Modigliani
fumau ha~i~; Cocteau, Novalis erau opiomani).
Anii '60, cu generatia hippie, numita ~i "Flower power" prin implicarea sa
pacifista, deschide, in mod programatic, drumul cu ha~i~, ca apoi, lucrurile sa
degenereze cu substante psihedelice - LSD, pana la mortile unor figuri de cult
(Chet Baker, Janis Joplin, Jimwy Hendrix) in urma supradozelor de heroina"
Efectele devastatoare ale drogurilor "hard" declan~eaza campanii hotarate
in anii '70 (Nixon vedea 1n droguri du~manul nr. 1 al S.U.A.), anii 'So (Reagan
demareaza o cruciada nationala impotriva drogurilor).
C Implicarea extrem de activa a societatii civile, -t,1 · avut meritul stavilirii
acestui flagel; colaborarea cu institutiile nationale a demontat marile filiere de
traficanti de droguri. Politicile nationale de lupta 'impotriva factorilor care due la
152 Ioana Miclu\ia

consum, programele de reinsertie sociala a toxicomanilor, de legalizare a unor

droguri "soft" au schimbat radical peisajul toxicomaniilor.
Anii '85 lanseaza moda drogurilor de sinteza - extazy (designer-drugs),
care surclaseaza drogurile injectabile.
Clasifi.cari
0 clasificare grosiera departajeaza toxicomaniile, dupa gravitatea con-
secintei, in:
toxicomanii minore: cafeinismul, nicotinismul, teismul;
toxicomanii majore: alcoolismul, dependenta la medicamente, la
droguri.
Disponibilitatea 9i legalitatea substantelor psihoactive imparte acest grup
in: licite - alcool, unele medicamente §i ilicite - droguri.
Implicarea exagerata in munca, neglijarea altor sfere face oportuna
descrierea unei noi dependente la munca - persoana devenind workaholica.
DSM IV descrie diversele tipuri de toxicomanii specifice ·anumitor
substan~e (12 clase).
Epidemiologie
Datele epidemiologice sunt intrucatva controversate, variind in limite largi
in functie de studiu §i metodologie: 16,7% prevalenta pe viata pentru abuz §i
dependenta la majoritatea substantelor psihoactive; 13,8% reprezentand abuzul §i
dependenta la alcool (studiul ECA - S.U.A., Jaffe, 1996). Pentru Europa, se
apreciaza ca 5-7% din populatie ar suferi variate dependente, 3-5% reprezentand
alcoolismul (Moller §i col., 2006).
Se apreciaza ca la finele anilor '70, 10% din elevii din clasele finale de liceu
fumau ha~i~ consecvent.
In S.U.A. sunt estimati 700.000 de heroinomani, multi cu grave complicatii
somatice (Jaffe 9i col., 2005).
Repartitia pe sexe releva o preponderenta neta a barbatilor tineri; pentru
alcoolism, varstele active 20-45 de ani sunt cele mai afectate. Provenienta
alcoolicilor este din randul paturilor sociale defavorizate, cu conflicte multiple.
Meseriile de barman, ospatar predispun, prin disponibilitatea alcoolului la consum
~i abuz. Medicii, farmaci~tii sunt periclitati de consumul abuziv de medicamente.
Persoanele cu anumite tulburari de personalitate (antisociala, senzitiv5.,
nesigura) vor recurge mai U§Or la uzul de substante psihoactive.
Toxicomaniile sunt plagi sociale: de pilda 1 un alcoolic perturba grav
homeostazia familiala, atragand una-doua persoane intr-un angrenaj de suferinta
(co-alcoolici). 30-40% din paturile de spital sunt ocupate de alcoolici pentru
afectiunea primara sau pentru complicatii.
Fenomenul social al toxicomanilor ridica, pe langa costurile directe
(spitalizare, tratament) §i problema costurilor ridicate indirccte (invaliditate,
absenteism, productivitate scazuta, pensionari) ~i probleme delictuale (accidente
rutiere, vatamari, violenta intrafamiliala, abuzuri, homicid).
 PSIHIATRIE 153

Datorita modului hazardat de viata, a multiplefor complicatii somatice,

expectanta de viata scade cu 15% (10 ani).
Etiopatogenie
Constituirea patternului de uz abuziv de alcool / substante psihoactive ~i,
mai tarziu, a dependentei, are un determinism multifactorial, in care intervin
numero~i factori de presiune sociala, in contextul unei vulnerabilitati individuale ~i
a calitatilor drogului (Figura 26).

Personalitate
(predispozitie,
dezvoltare)

Uz
r-,
....d__b-

Abuz

~
Mediu
(anturaj,
\ societate)

Figura 26. Interventia multifactoriala in geneza toxicomaniilor

• Factori genetici
Supozitia unor mecanisme genetice in transmiterea alcoolismului a pornit
de la observatia riscului de trei-patru ori mai mare la rudele apropiate ale unui
alcoolic fata de familiile indemne.
Rata problemelor legate de alcool augmenteaza cu cat numarul rudelor
alcoolice este mai mare, cu proximitatea rudeniei ~i cu severitatea alcoolismului.
La 25% dintre alcoolicii barbati se identifica tati, frati alcoolici (Andreasen &
Black, 2001, Schukit, 2005).
154 Ioana Miclutia

Concordanta transmiterii obiceiului consumului abuziv este mai exprimata

la gemenii univitelini. Studiile pe adoptii au dovedit riscul crescut pentru alcoolism
al fiilor adoptati de timpuriu, proveniti din tati alcoolici.
Transmiterea genetica a alcoolismului are specific de gen: este agregata
familial la barbati, aparand sporadic la femei (Kosten, 2003).
Nu s-au descoperit gene specifice ale comportamentului adictiv. Totu~i, o
alela particulara A1 a genei care codifica receptorul D2 este mai comuna la
persoanele cu alcoolism sever.
Daca transmiterea genetica nu a putut fi probata, se cunosc, 1n schimb,
factori protectivi pentru alcoolism: anumite rase (asiaticii) sunt bzestrate cu un
echipament enzimatic variabil de metabolizare a alcoolului (alcooldehidrogenaza ,;;i
aldehidehidrogenaza); la ingestia de alcool rezulta nivele inalte de acetaldehida,
responsabila de o reactie cutanata de tip rush.
• Factori biochimici
Cu toate ca nu s-a descoperit 1n SNC un receptor distinct pentru etanol,
acesta interactioneaza selectiv cu anumite zone receptive ale proteinelor sau
membranelor cerebrale, angrenand efecte fiziologice. In acest sens, se poate
mentiona ipoteza membranara (Schuckit, 1988).
Efectele alcoolului (intoxicare / sedare) se datoreaza perturbarii lipidelor
membranare neurona1e, antrenana
s ' A 1
o "fl1U1uh1care
';i • -h "
membranara-., ....'Tenumta
.J •
mem-
branelor de stopare a acestui fenomen se materializeaza in "rigidizare" (explica
toleranta). ln absenta etanolului, malfunctia membranara ar explica fenomenele
de sevraj.
Etanolul vade 9te efecte selective asupra sistemelor enzimatice
rriembranare: inhibarea activitatii 11AO B; sensibilizarea Na, K, ATPazei la
administrarea cronica de etanol; activarea adenilatciclazei sensibila la dopamina
din striatum 9i cortex; afectarea complexului oligomeric receptor GABA: BDZ-Cl.
Sistemele cerebrale noradrenergice 9i serotoninergice joaca un rol semnificativ 1n
dezvoltarea tolerantei.
P..Jcoolul, nicotina, opiaceele due la cre 9terea dopaminei extracelulare in
anumite structuri limbice (nucleus accumbens) (Georgescu, 1998). Nucleus
accumbens este denumit ~i centrul recompensei. Caile neuronale ventral
tegmentale, implicate in intarirea pozitiva, de tip dopaminergic, due spre nuceus
accumoens (Kosten, 2003). Dupa o prima experienta se dezvolta o memorie a
toxicului. Exista putine evidente 1n teea ce prive;:te rolul sistemelor GABA-BDZ in
dezvoltarea dependentei fizice.
Sindromul de sevraj are determinism multiplu, mai cu seama de tip
noradrenergic cu localizare in locus coeruleus ~i de tip dopaminergic 1n nucleul
accumbens (Kosten, 2003).
Se presupune ca o dereglare a receptorilor opioizi endogeni de tip
endorfinic ar explica vulnerabilitatea pentru dependenta la opiacee (Jaffe ~i col.,
2005).
 PSIHIATRIE 155

• Factori psihologici
Personalitatea premorbida se caracterizeaza prin toleranta scazuta la
frustrare, cautarea unor senzatii inedite, labilitate dispozitionala. Copilaria este
marcata de conflictualitati parentale, abuzuri, separatii, neglijenta. Trasaturi
senzitive, nesigure determina ingestia toxicului pentru escamotarea timiditatii.
Personalitatea antisociala §i diversele adictii se completeaza prin nevoia de
senzatii tari §i camuflarea frustrarilor. Unele persoane depresive, anxioase
incearca sa-§i depa§easca starile recurgand la toxic.
Motivatii gen "plictiseala", "curiozitate", solitudine, spirit imitativ stau la
baza experimentarii diverselor substante toxice.
Primele experimente de consum a toxicelor sunt favorizate de presiunea
grupului, disponibilitatea drogului, imitatie, "seductia" unor "prieteni", dealeri,
tentatia riscului §i interzisului, vidului de preocupari §i supracompensarii.
Ulterior, sunt "rezolvate" conflicte, este surmontata labilitatea emotionala, crizele
identitare.
• Factori psihodinamici

I Unele teorii psihanalitice pun consumul de alcool pe seama unei deten-

sionari obtinute fata de un supraeu autopunitiv. Se presupune, de asemenea, ca
t anumiti indivizi raman cantonati sau regreseaza 1n faza orala de dezvoltare
J.
ll psihosexuala, alcoolul oferind o satisfactie la acest niveL
l • Teoria invafarii

I Persoana constata ca prin ingestia toxicului ob~ine relaxare, dezinhibitie,

euforie, determinand repetitia comportamentului.
• Factori socioculturali
Disponibilitatea alcoolului §i a altar toxice, atitudinea toleranta fata de cei
care le consuma influenteaza comportamentele adictive. Cutumele populare
stipuleaza asocierea intre barbatie ~i bautul excesiv. Obiceiurile alimentare, de
consum a diverselor substante nocive sunt influentate de "spiritul vremii"; LSD-ul
facea deliciul concertelor rock fiind, mai tarziu, dezavuat de noile droguri de
sinteza.
Campaniile asidue de informare despre nocivitatea tabagismului, modelele
unor grupe profesionale (medicii din spitalele din Marea Britanie), descurajarea
fumatului in locuri publice, au contribuit la influentarea atitudinii publice ~i
diminuarea obiceiului.
Recurgerea la consumul de toxice in secolul nostru se face ~i pentru
afirmarea unui statut social: consumul de timp liber, de "chef', de TV, de
bunastare. ~i reversul este valabil: consumul pentru a evada dintr-o existenta
derizorie.
Anumite profesii sunt mai periclitate pentru-~diqii:
. . .,
. . .~
barmani, ospatari,
medici, farmaci~ti, §Oferi. ·
Adolescentii "experimenteaza" diverse substante psihoactive ca o proba
initiatica, de intra re in maturitate ~idea se impune. In plus, nevoia de identificare
I
I
 Joana Miclu~ia

cu colegii puternici, nevoia de confirmare identitara argumenteaza consumul.

Alcoolul, alte substante psihoactive sunt privite ca "dizolvanti ai problemelor":
combat tensiunea, conflictele.

ALCOOLIS1V1lJL
Simptomatologie
Tabloul clinic al consumului accidental, abuziv, al dependentei etanolice se
compune dintr-un mozaic de simptome psihice, somatice, de deteriorare a
relatiilor interumane §i de afectare a statutului social.
Alcoolismul aritreneaza:
simptome psihice: hipomnezie, lacune mnestice, In faze avansate -
dementa; bradipsihie; hipoprosexie; prag senzorial scazut - convulsii,
iluzii, halucinatii; idei paranoide, de gelozie; disforie, depresie,
suicidalitate;
simptome somatice: gastrita, esofagita, ulcer gastric, hepatita toxica sau
chiar ciroza, pancreatita; teleangiectazii, arteriopatie, cardiomiopatie,
beri-beri, polineuropatie, impotenta; atrofii corticale, hematoame
subdurale;
deteriorarea relatfilor interumane: in mediul familial este o atmosfera
conflictuala, cu violenta marcata, violuri, separatii;
declin al statutului social: relatiile de servici sunt compromise prin
scaderea randamentului, superficialitate, ducand la sanctionari ;;i, 'in
final, ~omaj, vagabondaj, pauperizarea intregii familii, accidente,
ornucideri prin imprudenta.
Atingerea statutului de "alcoolic" parcurge mai multe secvente. La inceput,
alcoolul este utilizat ca relaxant; prin antrenament :;;i uz repetitiv, toleranta cre~te.
intr-o secventa ulterioara, uzul abuziv este precumpanitor, marcat de accidente;
consumul este solitar, camuflat. Bautura este ingerata rapid, pentru a obtine o
stare de deta~are, nu pentru a savura gustul bauturii.
Ulterior, comportamentul de procurare a bauturii, timpul de recuperare
devin covar~itoare. Tentativele de reducere a consumului sunt marcate de e~ec.
Incep sa devina manifeste consecintele somatice ale dependentei. Persoana se
izoleaza, dar In public are izbucniri violente.
In ultimul stadiu, consumul matinal are menirea cuparii simptomelor de
sevraj, toleranta scade ~i starea de ebrietate este atinsa dupa cantitati m1c1.
Iminent;a decompensarilor de tip delirium tremens este imprevizibila; la fel ~i
consecintele somatice, care sunt progrediente ~i ireversibile.
Forme clinice:
1. Intoxicat;ia alcoolica acuta:
a) Betia simpla;
b) Intoxicatia alcoolica idiosincrazica (betia patologica).
2. Dependent;a cronica alcoolica.
 PSIHIATRIE 157

3. Sevrajul:
Necomplicat;
Complicat:
cu delirium tremens;
cu convulsii.
4. Tulburari psihotice:
Halucinoza alcoolica;
Sechelele postonirice.
5. Sindromul amnestic:
Sindromul Korsakof;
Encefalopa tia Gayet-Wernicke.
6. Dementa alcoolica.
+ Dipsomania.
+ Embriopatia fetala.
1. Jntoxicatf a alcoolica acuta
' BehQ
a)
. c,rnp-''U-
. I " Cyu·n1-u--::1s ....L- P 1· 'l;:;-.i-• r-'i.·•'u'1-tP
1 ("
-•,-,
, •
,,,...,,..,,...,--,,.._r1.-,.-,to "vu "arititaf,:,a
7 ,-, ne
_1
11
)''- U'- &. ....._")" "" .1.UL.ic;,
... 1..4 •"" -- \,.'°' - -..
\...V1J.\...V.LUO.l..Lt..\.... """'i,,J..l,,.J.~

alcool ingerata:
la o alcoolemie de 0,3-1%0, se constata. faza de excitatfe, cu:
locvacitate, buna dispozitie, 1ncredere, scaderea reflexelor;
la o alcoolemie de 1-1,5%0, fa.za ebrioasa, cu necoordonare motorie,
vorbire greoaie, ataxie, hipoprosexie, acte cu periculozitate mare;
la o alcoolemie de 1,5-4%0, somn ~i, eventual, amnezie lacunara;
la o alcoolemie > 4%0, coma ~i pericolul letal.
Intoxicatia alcoolica acuta se poate asocia cu tulburari man
comportamentale (heteroagresivitate, manifestari clastice).
b) lntoxicatia alcoolica acuta idiosincrazica (betia patologica) consta in
instalarea unei betii profunde dupa ingestia unei cantitati moderate de
alcool, cu stare crepusculara, halucinatii, disforie ~i acte improprii
individului (heteroagresiuni, suicid). Toate aceste fenomene sunt
urmate de amnezie lacunara. Aceasta entitate diagnostica este destul de
rara, presupunand o suferinta organica subjacenta (se 1nregistreaza
modificari EEG). Daca betia simpla este o circumstanta agravanta in
conditiile savar~irii unui accident de trafic de pilda, intoxicatia alcoolica
idiosincrazica este scutita de responsabilitate (de altfel, 'starea este
,.-1 1 l 'l' 1 •
•1
reproauct1011a prm mJectare mtravenoasa u.e
, C •1 V • • • •
a.coo,. V
etuc m so.ut1e A

glucozata).
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe declaratie, pe halena alcoolica,
dozarea alcoolemiei.
Diagnosticul diferential pune in discutie diversele boli metabolice
(hipoglicemie, confuzie hepatica, accesul maniacal, atacuri cerebrale).
 Joana Miclutia

2. Dependenta cronica alcoolica

Se instaleaza dupa 5-7 ani de consum constant elevat de alcool etilic.
Dependenta apare cand persoana nu poate reduce dozele consumate; abstinenta
declan;;eaza fenomene de sevraj cupate printr""'un consum compensator.
J: • 1 1 d .,_
,... "' " .. .
S1era mterese.or se reauce, .nm trwutara procurarn ~1 consumu rn
l .
alcoolului. Repertoriul de consum se limiteaza: sunt preferate bauturile distilate.
Se recurge la bauturi ieftine. Sta.rile de ebrietate dese pot antrena accidente,
dezinteres pentru familie, hobby-uri.
Consumul maladaptativ este continuat in ciuda evidentei nocivitatii. De
cele mai multe ori, acest consum este negat cu stra§nicie, diagnosticul pozitiv fiind
dedus sau obtinut heteroanamnestic.
Alcoolicul are un habitus caracteristic: fanere friabile, venectazii, facies
vultuos; sclere injectate, cu subicter; faciesul prezinta progerie cu ten tern, tremor,
edentatie §i un foetor fetid; vorbirea este dizartrica, ragu§ita; corpul este
transpirat. Maleza matinala determina reluarea consumului; la fel §i insomniile.
Tulburarile psihice consemneaza 9i pentru un neavizat un declin
• , ' , • 'L + 1 A 1- 1 t... •
general1zat: aezmteres pentru maJonrntea s.ere1or m ua1ans cu u1perprosex1e m
• A

vederea cautarii toxicului; personalitatea sufera o deteriorare etica majora.

In plan cognitiv se constata bradipsihie, idei de relatie, interpretare,
paranoide. Pasager apar iluzii, halucinatii auditive, haptice. Fondul este de
labilitate emotionala, apatie, anxietate, disforie, determinand uneori tentative
suicidare imprevizibile.
Randamentul este scazut 9i deraparile violente nu sunt rare.
Libidoul este scazut; impotenta este unul .din semnele precoce care
tiranizeaza alcoolicul ~i ii argumenteaza delirul de gelozie. Adormirea este dificila.
Somnul este populat de co§maruri terifiante (cataclisme, animale).
Tulburarile neurologice se structureaza in polineuropatie: tremor al
extremitatilor, atrofii ale membrelor, dureri 1n molet.
Un bilant paraclinic evidentiaza: probe hepatice alterate, uneori steatoza
hepatica. Dozarea gamalutamiltransferazei surprinde cre~teri impresionante inca
din fazele incipiente. Alcoolismul altereaza multiple organe, sisteme: disproteine-
mie, colesterol crescut, reactie alcalina moderata; ECG evidentiaza aritmii.
Diagnosticul pozitiv este mai dificil in stadiile incipiente, apoi este o
evidenta. Trebuie excluse alte condiµi generale care pot mima starea de marasm
somatic. •

3. Sevraju.l
Este consecinta intreruperii voite sau intempestive a consumului habitual
de alcool, instalandu-se in decurs de doua-trei zile.
Sevrajul necomplicat (cunoscut de psihiatri mai vechi ca predelirium
tremens) se manifesta cu: maleza, tremor, transpiratii, u~oara confuzie, disforie,
 PSIHIATRIE 159

nevoia imperioasa de a bea pentru a-~;i cupa starile neplacute. Pasager se

inregistreaza stare onirica, halucinatii.
Sevrajul complicat cu convulsii comitiale ~i / sau delirium tremens se
instaleaza la diminuarea sau cuparea consumului, reprezentand o urgenta
medicala (15% din alcoolici). Prodromele anunta decompensarea: insomnii,
nelini.;;te, hipoprosexie, inapetenta.
Tabloul florid al deliriumului tremens, deosebit de impresionant, este
alcatuit din: confuzie marcata, halucinatii vivide zoopsice, auditive, tactile, stare
onirica, tremor generalizat, transpiratii profuze, hiperpirexie (>40°C).
Probele paraclinice sunt grav alterate: hiperazotemie, diselectrolitemie,
hipoprotrombinemie.
Starea acuta dureaza 7-10 zile, fiind inca marcata de o mortalitate ridicata
(colaps, cardiomiopatie, aritmii, pneumonie).
Diagnosticul diferential pune problema departajarii de abstinenta la alte
substante (hipnotice, tranchilizante, droguri injectabile), hipertireoza, anxietate.

4. Tulburari psihotice
Sechelele postonirice sunt stari de perpetuare a halucinatiilor dupa
risipirea delirumului tremens.
Halucinoza alcoolica se compune din halucinatii auditive (voci
comentative) §i delir de interpretatre.
Delirul cronic de gelozie, paranoid se structureaza in ani de evolutie, in
oarte
~ . si
> datorate tulburarilor de dinamica sexuala.

5. Sindromul amnestic
Sindromul Korsakof este o tulburare cu debut peste 40 de anL Se compune
din: amnezie de fixare 1 confabulatii, con§tiinta clara sau confuzie, dispozitie
deta§ata sau u~or euforica, polinevrita. Etiologia acestui sindrom rezida din
depletia de tiamina (vitamina B1) datorita malabsorbtiei §i deficitelor enzimatice.
Se pare cape langa dificultatea achizitiei informatiilor noi, se constata lipsa
initiativei, spontaneitatii,disprosexii, perturbari in planificare, aplatizarea
personalitatii (Grossman, 2005).
Encefalopatia Gayet-Wernicke este o pseudoencefalita hemoragica supe-
rioara (carpi mamilari) datorata unui deficit masiv de tiamina.
Complicatia este relativ rara (3-5%), grava, cu sfar§it adesea letal. Tipice
sunt: oftalmoplegia, nistagmusul, ataxia, tremorul, hipertonia, confuzia, tulburari
mnestice. Evolutia spre coma §i exitus nu este rara.

·6. Dement a alcoolica

Face parte din tulburarile reziduale ale consumuh1i de alcool. Poate fi
consecinta hematoamelor subdurale succesive, a,atrpfiJlor corticale. Clinic,
deteriorarea se manifesta ca tulburare mnestica progrediertta, defect de judecata,
indiferentism, hipobulie. Diagnosticul diferential are in vedere departajarea de
retardul mintal, depresie, de tulburari induse de alte substante.
160 Ioana Miclu\ia

+ Alcoolismul episodic (Dipsomania) se define~te ca ingestia

periodic.a intempestiva de alcool. Se manifesta ca o nevoie imperioasa de a bea
cantitati mari de alcool, pe fondul unei labilitati emotionale, a depresiei. In afara
perioadelor de dipsomanie, persoana poate fi abstinenta.

+ Embriopatia fetala este diagnosticata in contextul cre~terii

prevalentei femeilor alcoolice. Fetii de dimensiuni mici, cu microcefalie, anomalii
cardiace, prezinta la na§tere tremor, hiperactivitate, convulsii (echivalente ale
sindromului de sevraj). Dupa ani, ace~ti copii sunt eretici, retardati in dezvoltarea
mintala.

Terapie
Masurile terapeutice se structureaza in mai multe faze articulate,
presupunand interventia coordonata multidisciplinara. Un bilant somatic complex
este o conditie sine qua non a succesului terapeutic.
Fazele terapiei diverselor stadii ale alcoolismului sunt:
de contact, motivatie. Persoana trebuie sa-~i depa~easca reticenta in a
recunoa~te consumul ~idea apela la ajutor;
de dezintoxicare ~i substitutie;
de dezgust;
de pastrare a abstinentei, consolidare, reabilitare (Figura 27).
Este de menµonat faptul ca pentru unele forme de alcoolism, tratamentul
se rezuma la parcurgerea doar a anumitor faze. De pilda, in intoxicatiile alcoolice
acute este suficienta eliminarea toxicului; la un organism tarat de ani de consum
constant de alcool, cu motivatie slaba este iluzoriu §i periclitant somatic un
tratament de dezgust.
Masurile terapeutice includ pacientul §i anturajul sau (familie, prieteni "de
pahar"):
• in intoxicatia alcoolica acuta §i cu tulburari de comportament nu se
administreaza nici un preparat sedativ, deoarece alcoolul §i
sedativele se potenteaza reciproc, incumband riscul unei depletii
respiratorii.
Internarea este solicitata doar in intoxicatia alcoolica acuta cu tulburari
de comportament; masura previne potentia1e violente §i deshidratarea
masi·va.
Sunt sustinute functiile vitale; se asigura o reechilibrare hidroelectro-
litica; se combate hipoglicemia. ln acest sens, sunt administrate solutii
glucozate (chiar §i oral), vitamine din grupul B;
 PSIHIATRIE 161

:i;;;t~J:J~{Gki;ilJtit~J.JV.~~>
:-:·.· ·.· ·.·
. ·.·:-: :-:·.·:-:·.·:.:·.·:.:·.·:-:·.·:-:·.·:-: :,:·.·:-:·.·:.:·.·:,:·.·:<·.·:-:•,•:-:•,•:-:·.·:.:·.·:.:·.··.·
:-: :-:·.·:-:·.·:-:·.·:-: :-:·.·.:.:
! Motive ale
- medic de familie, ~ spital in ternarii: I
I specialist
- punct de
psihiatric
spitai general
- gesturi suicidare
- simpt. de sevraj
consiliere autoritati
- - stari de agitaµe,
intoxicatie
- complicaµi,
- accidente

! )1~1~~~~r~ i ~

:.......
: :: :: : ~'·"""'..i:~1·t·
"""' a<t· ~::. . .: :. .: .: .: .: ~.,,
),,

111 j~~~~t~~t¥.~~~ 1111 1-4 santamani

dupa 6 luni

am

Medic de Centru postcura

familie AA
specialist Club de pacienti

Figura 27. Etapele terapiei in alcoolism (dupa Moller ~i col., 2006)

• Sevrajul necomplicat poate fi asistat ambulator prin abstinenta

treptata, substitutie concomitenta ;;i sustinerea functiilor somatice. Se
administreaza 2-3 1 solutii indulcite, vitamine din grupul B (cu
precadere Bi), Vitamina C, Diazepam;
• Sevrajul complicat este o urgenta medicala, care impune spitalizare.
Abstinenta este tot treptata, substitutia fiind mai hotarata: benzo-
diazepine cu efect prelungit (Diazepam 100-150 mg/zi initial iv sau im,
ulterior oral). Tratamentul de rehidratare este perfuzabil cu solutii
glucozate 5% sau cu ser fiziologic; schema include vitamine injectabile
162 Ioana l\iliclutia

din grupul B (B1 100 mg/zi, B6), C, electroliti (K, Mg), trofice hepatice,
cardiotonice, antitermice ~i eventual antibiotice ..
Prudenta trebuie manifestata in administrarea antipsihoticelor in vederea
cuparii halucinatiilor, delirului prin scaderea·pragului convulsivant. Haloperidolul
§i Tiapridalul sunt bine tolerate.
Sevrajul poate fi cupat ~i cu antagoni§ti ~ adrenergici-Propranolol, cu
agoni~ti ai receptorilor a adrenergici-Clonidina.
Acamprosatul se aseamana structural cu receptorii GABA-ergici,
antagonizand hiperactivitatea neuronala, cu rol in cuparea anxietatii, a variatiilor
dispozitionale, insomniilor.
Iminenta instalarii crizelor comitiale poate fi prevenita cu Diazepam,
Carbamazepina (600-800 mg).
Dupa ameliorarea starii de sevraj acut, se poate opta pentru o cura
substitutiva de durata (cu Meprobamat, Buspirona, Carbamazepina, Clonazepam),
cu efect ~i aversiv.
ln aceasta etapa pot demara demersurile de finete psihoterapeutice (terapie
de grup, grupuri pentru apartinatori, AA - alcoolici anonimi), tratarea conditiilor
psihologice subjacente (depresia, anxietatea), a tarelor somatice.
Cura aversiva se poate recomanda doar prin 1ncuno~tiintarea pacientului ~i
tn asentimentul acestuia dupa ~ase luni de abstinenta ~i un status somatic stabil.
Administrarea pe ascuns de catre apartinatori a disulfiramului este deosebit de
nociva.
Cura aversiva cu Disulfiram (Antabuse, Antalcool) se incepe in spital, cu o
monitorizare riguroasa.
Reactia de tip histaminic (transpiratii, eritem, greata) in contact repetitiv
cu alcoolul intare~te un efect conditionat negativ. Datorita accidentelor cardiace
(ascensiuni tensionale) ~i ineficientei terapeutice, cura aversiva cu disulfiram,
metronidazol este parasita, la fel ~i implantul de disulfiram. In se\Tajul cu crize
comitiale, in formele deteriorative avansate (sindrom Korsakof, dementa alcoolica)
nu mai sunt recomandate cure aversive (pericol de hepatopatie toxica, status
epilepticus, lipsa motivatiei).
0 alternativa mai benefica este tratamentul cronic cu Carbamazepina
(600 mg).
Fenomenele de polinevrita sunt stopate cu complexe vitaminice
•
(Milgamma; Thiogamma). Concomitent sunt abordate ~i conditiile comorbide
somatice 9i psihiatrice, ca depresia cu Tianeptina.
Deteriorarea globala cognitiva ~i somatica se instaleaza dupa ani de
evolutie, remediile fiind modeste. Fenomenele generale §i oculomotorii din
encefalopatia Gayet-Wernicke pot fi remediate cu doze substantiale de tiamina
(300-1100 mg/zi).
 PSIHIATRIE

Particularitatea abordului psihoterapeutic rezida. din modesta motivatie,

nesinceritate. Doar demersurile de tip A.6i. - alcoolici anonimi, includerea in
comunitati terapeutice par a aduce beneficii.

DEPENDE1\1l'A U,.. MED!CAl\lIENTE ~I DROGURI

Simptomatologia, dezvoltarea dependentei, accidentele, remediile sunt
diferite pentru variatele clase de toxice.
Caracteristici comune
• Intregul comportament este orientat spre procurarea, consumul, revemrea
dupa drag.
• Consumul se face predilect in locuri propice, a~a-numita "scena drogurilor" sau
in solitudine.
• Accesul la scena drogului este permis doar pentru "initiati"; este propriu un
Jargon.
• Cu timpul, personalitatea se deterioreaza (1ngustare, nivelare, dezinteres,
neglijenta).
• Costurile relativ ridicate ale drogurilor ·ii imping pe consumatori spre
infractionalitate (dealeri, prostitutie).
• Consumul unui toxic poate deschide calea unui alt toxic, mai nociv.

DEPENDEN.fA LA OPIACEE
Opioizii cuprind alcaloizi de extractie naturala, cum este opiumul, extras
din Papaver somniferum ~i alcaloizi semisintetici (Heroina, Morfina, Hidromor-
fina, Metadona). Opiul este eel mai vechi toxic. Mii de persoane cu boli incurabile
au dezvoltat iatrogen dependenta la morfina pentru proprietatile sale analgezice.
Opiaceele sunt drogurile cu potentialul eel mai ridicat de dependents.. Sunt
administrate prin: fumat, prizare, injectare intravenoasa.
Heroina, preparatul preferat astazi, dezvolta rapid toleranta.
Tulburarile cele mai nocive date de consumul de Heroina sunt:
Intoxicatia acuta ofera senzatia subiectiva de euforie, deta~are, dar ~i
semne vegetative: mioza, constipatie, tulburari de mictiune.
Intoxicatfa supraacuta. Persoanele 1~i injecteaza rapid intravenos "flush"
pentru a obtine o senzatie de caldura, fericire, somnolenta. De cele mai multe ori
supradoza (overdose) poate antrena depletie respiratorie, hipotensiune, colaps,
aritmii: aspiratie de secretii sau mor1;i subite.
Dependenta se recunoa~te dupa pielea teroasa, inapetenta, pierdere
ponderala, greturi, varsaturi, constipatie, tremor, tulburari mictionale.
Un dependent se recunoa~te ~i dupa mu1tip1ele locuri de injectare, abcese.
Riscul infectarii cu HIV, hepatita C este mare prin folos~rea in comun a seringilor.
Sevrajul se instaleaza dupa 6-12 ore, atingand apoge"i.11 la 24-48 de ore ~i
remisiune in 10 zile. Dependentul devine nelini~tit, cu o nevoie imperioasa de drog
 1 ......
1oana 1n1c1u~1a
y ~/{.

(craving), cu rinoree, midriaza, crampe musculare, insomnii, febra, ascensiuni ten-

sionale, mimand curbatura. Varsaturile pot antrena dezechilibre hidroelectrolitice.
Terapie
Intoxicatia acuta poate fi anihilata cu antidoturi: Naloxona, Naltrexona.
Tratamentul dependentei prevede substituirea drogului cu un produs
similar, care sa calmeze simptomele de sevraj. Substitutia cu Metadona (10 mg cu
posibilitatea de augmehtare cu 1nca. 5-10 mg) prezinta avantajul'administrarii orale
§i a unei euforizari modeste.
Cu timpul se poate instala dependenta §i la Metadon5.. Sunt descrise §i
tentative de cupare a sevrajului cu Clonidina.
Psihoterapia este un demers, care poate fi aplicat 1n comunitatile
terapeutice dupa risipirea simptomelor de sevraj. Cheia succesului terapeutic
rezida din selectia persoanelor realmente motivate cu un suport social consistent.
~i membrii familiei participa la grupuri. Cele mai eficiente sunt programele de
prevenµe a experimentarii §i consumului de droguri in §coli, medii periclitate.

Tulburari date de uzul cannabinoidelor (marijuana)

Marijuana se extrage din Cannabis sativa (canepa indiana), avand ca
preparat activ D9-tetrahydrocannabinolul.
Este drogul cu cea mai larga utilizare (drog de chef), cu precadere ca
tigareta (tigareta din frunze uscate (Figura 28), din ha~i~-extract raE;:inos; numita
1njargonjoint), dar ~i in diverse compozitii orale.

:,•f•:' I'•,

Figura 28. Canepa indiana

Produce o oarecare obi~nuinta psihologica, dar nu dczvolta dependenta,
toleranta, sevraj.
 PSIHIATRIE

Este ~i motivul pentru care comercializarea ~i consumul de marijuana este

legalizat in unele tari (Olanda). Nocivitatea sa consta 1n faptul ca deschide calea
consumului unor droguri "hard".
Cele mai comune senzatii dupa fumatul unei tigarete dureaza maxim trei
ore: euforie, lipsa grijilor, depersonalizare, alterarea timpului trait, exacerbarea
unor senzatii (hiperacuzie), pseudohalucinatii acustice, optice. Unii experimenta-
tori descriu de la 1nceput o anxietate marcata, stari schizofreniforme (horror trip)
impunand renuntarea la alte experiente. Altii traiesc luni de zile reverberatii
psihotice (flashback) ~i 1n lipsa drogului. Rarele simptome somatice ·sunt:
conjunctivita, hipertonie.
Utilizarea cronica demareaza un sindrom de demotivare (dezinteres,
hipoprosexie, izolare, apatie).
Se mentioneaza printre efectele de durata: depresie imunitara, efecte
teratogene ~i de carcinogeneza.
Tratamentul beneficiaza de suport psihoterapeutic cu screening periodic
urinar al drogurilor.

Dependenta la medicamente
Medicatia cu potential adictogen acopera un spectru larg: tranchilizante
(Meprobamat, Diazepam), sedative, hipnotice (barbiturice - Ciclobarbital,
Fenobarbital ~i nebarbiturice Glutetimid), analgetice (Fortr~ 1),
antiparkinsoniene (Romparkin) 9i, mai rar, laxative.
Dependenta la aceste substante se formeaza in parte iatrogen prin
prescriptiile mult prea facile a tranchilizantelor 9i prin regimul lax de eliberare al
medicamentelor 1n un~le tari. Orice administrare necontrolata care depa~e~te µna-
doua luni incumba riscul automedicatiei 9i al adictiei. Cele mai periclitate sunt
persoanele cu diversele afectiuni cronice ~i cele cu labilitate emotionala.
Intoxicat;i.a acuta. cu diverse medicamente psihotrope; mai ales 1n
combinatia cu alcool, confera: euforie, relaxare musculara, uneori dezinhibitie. In
intoxicatiile severe, accidentale sau voluntare (tentative suicidare) planeaza riscul
depletiei respiratorii, a instalarii comei ~i aritmiilor.
Intoxicatiile acute medicamentoase sunt similare betiei alcoolice. In rare
cazuri se constata un efect paradoxal: nelini~te, agitatie motorie, cverulenta.
Dependenta medicamentoasa se instaleaza 1n luni, ani, cu atingerea unor
doze zilnice redutabile. Arareori este recunoscut franc consumul ~i abuzul de
tranchilizante. Tenul persoanei este teros, privirea este neclara, vorbirea dizartrica,
··r· -·•--- 1 ~~'-~ ~h.-:~~
I 1e1::,u1 t:::::iLc c:u11v.::i,
+-~on->t'\T'111 pvtrPmit~tilnr
1..1.'-'i.uv .. --. .. ,.,,-~ .. · - · · · · ~ - , - - ~ -
PC:tP fin
----~ ~--"'

Sevrajul se instaleaza la cateva zile de la cuparea intempestiva a meclicatiei:

anxietate marcata, confuzie, tremor marcat, insomnii, co~maruri, crize convul-
sivante, greturi, varsaturi.
Terapia
Intoxicatiile acute, supraacute cu benzodiazepine pot fi abordate cu
Flumazenil, un antagonist benzodiazepinic, scazand considerabil letalitatea.
166 Ioana Miclutia

Sevrajul se trateaza optim in servicii de terapie intensiva. Se chestioneaza

Il
pacientul §i apari;inatorii asupra dozelor zilnice uzuale. Se administreaza din
preparatul uzat o doza similara, care se reduce treptat. Preparatul in cauza se I
inlocuie:;;te cu un altul cu T 112 mai lung 9i. cu potential adictogen mai redus.
Carbamazepina; Clonazepamul preintampina crizele comitiale, atenueaza I
simptomele de sevraj 9i nu dau dependenta in timp. Functiile \ritale sunt sustinute l
intensiv. Cura \ritaminica amelioreaza simtomele carentiale. Masurile
psihoterapeutice, cu un succes moderat, sunt similare cu cele pentru alcoolici.
l
Tulburarile date de uzul de Cocaina
Cocaina este o substanta naturala provenita din planta de coca. Nati\rii din
America Centrala ;;i de Sud mestecau frunzele sau produceau pasta inca din
I
!
l
vremea prehispanica.
Actualmente, pudra de Cocaina este prizata. "Crackul", provenit din
combinarea unui campus al cocainei cu bicarbonat de sodiu este incalzit ;;i inhalat.
Incalzirea cu eter, amoniac 9i, apoi, fumarea amestecului "freebase" este astazi o
I
"n"!Ot!'"\rn: '"'a"',..:Scit:S f"1Amhin<:>1"<>'>
J.l.l\....\..VUU }JI'" .i.U..Jll..U.• VUJ.
rif'\c')ir1oi ,..,, Uo .. f'\in,:i rl;:; r1-::1c:tpro 11n11i prnr111<:: n11mit
UJ.lJ.'"4J.\,,.,U. VV U.!..!;,J,.\,.,.1 '-,.,U. !.1.\...-.!.VJ..A...i.U. \...A.U. !J.~~b.....,~'-' ..;...0.,-,4
\.,.:,,.1..4.\...:..L ......
._._......,._,

"speedball" deosebit de nociv injectat intravenos.

Potentialul mare adictogen rezida in instalarea rapida a efectului,
I
repetitivitatea consumului prin craving ~i dezvoltarea precoce a tolerantei.
Apariµa senzatiei de cra\ring dupa primele administrari antreneaza
I
subiectul 1ntr-un cerc vicos de procurare, consum, criminalitate (costul ridicat al
prizelor determina: trafic de Cocaina, detinere ilegala, furturi, prostitutie, talharii).
Intoxicatia acuta declan 9eaza rapid o stimulare ("rush", "kick"): euforie,
fericire, locvacitate, dinamism, . creati\ritate, dezinhibitie erotica ~i cre 9terea
libidoului, scaderea nevoii de somn ~i a apetitului.
La apogeul narcotizarii (stare cunoscuta cu cuvantul german Rausch) este
posibil sa apara halucinatii tactile (insectele cocainei). Risipirea toxicului este
deosebit de neplacuta: disforie, anxietate, idei de referinta, midriaza, tahicardie,
variatii tensionale, dureri precordiale, comitialitate, diskinezii, tulburari compor-
tamentale. Administrarea repetitiva are motivatia 1nlaturarii acestor stari.
Simptome de abstinenta acuta ("crash") sunt observabile dupa curse de
administrari de droguri: fatigabilitate, insomnii, co~mare, malnutritie.
. Cocainomanii pot fi recunoscuti ;;i dupa accidente: perforari de sept nazal,
abcese cutanate, tromboze de ac etc.
Trata111entul
Nu se specifica vreun tratament etiologic, care sa amelioreze starile de
cra\ring. Amantadina (augmentand eliberarea dopaminei), Bromocriptina (agonist
al receptorilor dopaminergici) amelioreaza simptomele de sevraj.
Unele persoane nu necesita tratament pentru starile de sevraj, putand
surmonta perioada respectiva.
 PSIHIATRIE

Tratamentul simptomatic al anxietatii, sindroamelor paranoide, halucina-

tiilor, depresiei i~i aduce aportul in stabilizarea pacientului. Demersul de includere
in comunitati terapeutice, terapii comportamentale sunt benefice. Controale
inopinate toxicologice urinare verifica complianta terapeutica. Extramuros
persoanele adera la asociatiile de narcomani anonimi.

Modificari psihice ~i comportamentale induse de cafeina,

nicotina
Cafeinismul, nicotinismul, teismul sunt considerate toxicomanii minore,
neantrenand un declin psihologic ~i somatic. Ca atare, dependenta la aceste
substante este o chestiune de preferinta individuala iar abandonul abuzului nu
pune probleme insurmontabile. Preparate sub forma de tablete, plasturi sunt
recomandate fumatorilor de tigarete.

Modificari psihice ~i comportamentale induse de stimulante

Amfetamina
Sunt grupe de substante amfetamina, dextroamfetamina,
metamfetamina-speed, cu efect stimulant sau suprimante ale apetitului -
metilfenidatul.
Aceste substante au fast utilizate initial in tulburari concentrative,
narcolepsie, ca anorexigene. Calitatile revigorante le-au deturnat de la indicatia
initiala spre dopaj, in ameliorarea performantelor.
in anii '70 a existat o moda in randurile studentelor romance de a consuma
Silutin - un anorexigen - in sesiuni, pentru a achizitiona rapid materia de 1nvatat,
a preveni somnul ~i a slabi.
Majoritatea amfetaminelor se administreaza oral, existand ~i alte forme:
fumat - compusul foarte pur "ice", inhalat, injectat. Forma naturala se gase~te in
frunzele plantei khat.
A.mfetaminele sunt substante simpaticomimetice, cu activarea sistemelor
dopaminergice mezolimbice 9i mezocorticale.
Restrictionarea producerii ~i accesului la aceste "medicamente" a contribuit
la producerea artizanala in laboratoare improvizate a unor substante similare -
amfetamin-like - denumite "designer-drugs". Cel mai cunoscut drog de acest tip
este 3,4 Methylendioxy-metamfetamina, cunoscut ca "extazy" .
• Cu toate ca amfetaminele nu dezvolta dependenta fizica sau simptome de
sevTaj, nocivitatea lor ramane redutabila; chiar s,i in regimul administrarilor
ocazionale (administrarile excesive de chef se numesc "speed runs").
A.mfetaminele sunt preferate de adolescenti 1n discoteci, prelungindu-le
perfomantele de dans ~i facilitand contactele sociale.
Intoxicatia amfetaminica se manifesta prin: ._e.~forie, energie, locvacitate,
omnipotenta, senzitivitate, activitati stereotipe, prag scazut pentru izbucniri
coleroase. Somatic se constata: tahicardie, midriaza, variatii tensionale, aritmii,
168 Ioana Miclu\ia

acuze algice, senzatie de frig, crize comitiale, chiar coma. In multe ipostaze,
intoxicatia amfetaminica se aseamana cu cea produsa de cocaina.
Fenomene de abstinenta se constata dupa acele excese "speed runs" -
apatoabulie, depresie.
Fenomene mai neplacute sunt. raportate la designer-drugs: stereotipuri,
anxietate, stari psihotice halucinator-delirante, prm actiune duala
dopaminergica ~i serotoninergica.
Tratamentul este similar cu dependenta la cocaina.
Phenciclidina
Phenciclidina, ketamina au fast initial produse ca anestezice. Destinatia lor
initiala a fost deturnata spre zona ilicita in anii '60, cu denumiri de jargon: PCP-
PeaCe Pill, angel dust. Nus-au descris fenomene de toleranta ~i abstinenta cu toate
ca "cravingul" este prezent.
Intoxicatia acuta mare~te impulsivitatea, agresivitatea, nevoia de
beligeranta. Efectele sunt proportionale cu cantitatea. La doze mici se constata:
nistagmus, vertij, ataxie, HTA, dizartrie. La doze intermediare se instaleaza
modificari ale imaginii corporale, tulburari de perceptie, senzatii de irealitate.
Dozele mari induc analgezie, amnezie, coma.
Paraclinic se constata TGO, CPK elevate.
Tratarnentul vi.zeaza izolarea pacientului, calmarea cu Haloperidol 5 mg im,
Diazepam s mg iv. Comitialitatea este preintampinata cu Diazepam.
Demersurile psihoterapeutice individuale §i de grup sunt initial de tip
suportiv, apoi orientate spre rezolvarea problemelor cotidiene. Terapia familiala
motiveaza familia in mentinerea abstinentei.

Tulburari psihice ~i comportamentale induse de halucinogene

Halucinogeneie, numite §i substante psihedelice, sunt un grup de substante
naturale (din ciuperci se extrage psilocibina; mescalina se extrage din cactusul
peyote) ~i sintetice (dietilamida acidului lisergic - LSD); au facut voga in anii '70,
fiind inspiratoarele generatiei hippie (muzica psihedelica, de exemplu the Doors;
vestimentatie).
LSD, eel mai utilizat drog din clasa sa, se administreaza oral. Trebuie
statuat de la inceput ca toleranta la efectele halucinogene se dezvolta rapid,
impunand administrari repetitive dar nu apar semne de sevraj somatic.
Mecanismul de actiune este la nivelul _receptorilor H2 postsinaptici tagonism).
Persoanele abuzeaza de acest drog in ciuda multiplelor inconveniente:
petrecerii unui timp apreciabil pentru consum ~i revenire, a acelor "bad trips" (cu
anxietate, depersonalizare) sau a posibilelor accidente.
Intoxicatfa cu halucinogene genereaza stari particulare: anxietate, euforie,
idei de referinta, frica de a nu-§i pierde mintile, modificari de perceptie importante
(iluzii, halucinatii, sinestezii, depersonalizare, derealizare), alterari ale timpului,
spatiului. Fenomenele vegetative de acompaniament sunt: midriaza, tahicardie,
 PSIHIATRIE

transpiratii, vedere neclara, tremor. Readministrarea drogului vizeaza in special

trairea acelor stari perceptuale particulare.
0 planta autohtona cu proprietati halucinogene este ~i Datura stramonium
(Trompeta ingerului, Ciumafaia, Laurul porcesc), careia i se consuma semintele, ce
contin atropina, hyoscyamina, scopolamina (Figura 29).

Figura 29. Datura stramonium

Tulburarea de perceptie persistenta. halucinogena (flashback) reprezinta

retrairea pasagera a unor tulburari de perceptie in afara unei intoxicatii actuale.
Ele pot fi generate de conditii perceptuale aparte (intuneric), autoinduse. Prin
natura lor (forme geometrice, dilacerari de figuri, imagini de camp periferic,
postimagini, imagini stroboscopice) cauzeaza o detresa subiectiva semnificativa.
Aceste stari se remit 1n cateva luni daca nus-au grefat pe un fond patologic

Starile de introspectie, alterare a sensului propriei persoane, sinesteziile au

fost "cautate" de unele medii artistice · avangardiste. Cu ajutorul substantelor
psihedelice se pot crea a~a-numitele "psihoze experimentale".
Tratamentul vizeaza asigurarea unui climat securizant 1n timpul
intoxicatiilor, tratarea simptomatica a halucinatiilor (cu haloperidol) a anxietatii.
Dupa remiterea fenomenelor acute ~i de remanenta, se poate oferi un program
psihoterapeutic de cursa medie.
I
I
170 Ioana Miclutia

Tulburari datorate inhalantelor

Cuprinde un grup·-,de substante volatile (hidrocarburi alifatice, aromatice,
halogenate), aflate In .adezivi, diluanti, sprayuri. Aceste droguri licite au o
accesibilitate larga §i cost moderat, fiind consumate de paturile joase ale societatii.
Cea mai uzuala modalitate de administrare este prin inhalarea vaporilor
din pungi 1ncalzite. $i inhalarea directa sau printr-o batista sunt posibile.
Aceste substante nu dau dependenta fizica, dar afectarile somatice sunt
considerabile.
Intoxicatia acuta creeaza a§a-numita narcoza de inhalatie: stare onirica,
euforie, confuzie, ataxie, beligeranta, sindrom paranoid, diplopie, nistagmus,
necoordonare. La doze mari se constata letargie, stupor, coma.
Unii indivizi relateaza iluzii (micropsii, macropsii, alterari in perceperea
timpului) ~i convingeri delirante.
Consumatorii de substante volatile se recunosc dupa eritemul perinazal §i
peribucal, dupa privire, miros, urmele de inhalanti pe vestimentatie.
Afectarile somatice deosebit de grave cuprind: diverse afectiuni respiratorii,
insuficienta hepato-renala, polineuropatii, atrofii cerebrale, degenerare cerebrala.
Moartea subita prin depresie respiratorie/ cardiovasculara poate rezulta in urma
a J..J. i,J,.V.&. J a 11ilQf rliQPlPf'tfol1'ti:>mii
...itm11'lr.r ",.,&..I. ~.h,,.n,.,,·.li.'-''-'
£. V 4!..t,A.,

Tratamentul vizeaza 1n special masuri de "asanare sociala", cu

instituiionalizarea "copiilor strazii". In rest, beneficiaza de acelea§i masuri de
reabilitare ca la alte toxicomanii.

Politoxicomanii (dependente polivalente)

Toxicomanii inveterati I§i sporesc efectele dorite prin combiriarea unor
substante (ex. alcooi + Diazepam, alcool + Romparkin). Exista un balans
permanent intre tentativele de sedare §i cele de autostimulare pentru cuparea
efectelor neplacute.
 CAPITOLUL XV1
TULRUR_A RT NRVROTICE; TULBURAfil LEGATE DE STRES,
TULBURAfil DE SOMATIZARE

Cele trei entitati mentionate in titlu sunt grupate in acela§i capitol datorita
unor similitudini etiologice (natura exogena sau reactiva), simptomatologice,
evolutive §i terapeutice. Termenul de "nevroza" este pastrat de ICD-10 datorita
asocierii mentale cu ceea ce descrisese Freud ca nevroza, permitand o identificare
facila a tulburarilor care fac parte din aceasta familie.

TULBURARILE NEVROTICE
Sunt denumite generic tulburari aruioase, fiind reprezentate de urma-
toarele entitati nozologice:
• tulburarea de panica cu sau :fara agorafobie;
• agorafobia :fara istoric de tulburari de panica;
• fobiile specifice;
• fobia sociala;

tulburarea de stres posttraumatic + reactiile la stres §i de adaptare;

•
• tulburarea de anxietate generalizata;
• tulburarea mixta anxios depresiva;
Inrudite sunt:
• tulburarile disociative;
• tulburarile somatoforme;
• neurastenia.
Definifi.e
o Arvdetatea, emotie cu tonalitate neplacuta a fost definita de Janet ca o
"teama fara obiect", apoi de Delay ca "o traire penibila a unui pericol iminent §i
nedefinit, o stare de a§teptare incordata".
Toate definitiile graviteaza 1n jurul a.trei conditii: sentimentul unui perico1
,-,~-"
\,.,Q.lt.'.:
,.~
Va.
,,,.,,..,;
VCL.11, "'·""'.t'""'
DVT"\Octritiu,;i
LU.L.1.V\,,.4
,;i0i:>l11i
'""'""'""A'-"'"' nprir()1
.t'_ ... _.. _ _.,.. ~i
~- ~brP:1
_ .... _ .... __ --- ;:ilprtX
r1P ______ a ,.,1·
9- nnnt1t1'nta"' "1n fat;a
-~C,r="-'- a--·'" •••

pericolului. Anxietatea este o stare tensiva nejustificata sub aspectul obiectului,

pericolul fiind nedefinit; reactia este supradimensionata §i neadecvata.
Importanta este distinctia intre anxietate §i frica, ele.mentul departajant
fiind obiectualitatea pericolului (Tabelul XII): precis;)eaI;i·delimitat, nonconflic-
tual, in frica; nedefinit, imaginar, conflictual in anxietate. ·
 172 Ioana Miciuiiu

o Frica este 6 stare fiziologica care permite o adecvare a reactiei 1n functie

de pericol: lupta sau fuga.
o Angoasa este anxietate cu manifestari preponderent somatice.
o Groaza (spaima) consta in perceperea unui pericol iminent vital extrem
(fijare), acompaniata de o componenta somatica vegetativa (senzatia de stenocar-
die) §i reactiva (dezorganizare / inhibitie psihomotorie).
o Tracul este · sentimentul de tensiune extrema in fata unei provocari
determinand crearea de momente penibile in ciuda pregatirii con§tiincioase.
o Nelini~tea implica indoiala privind individul §i devenirea.
Tabelul XII.
Distinctia intre frica, an.xietate, groaza, trac, nelini~te
Frica Anxietate Groaza Trac Nelini~te
Obiect precis, real, nedefinit, vital, extrem situativ ambiguu
neconflictual 1magmar,
conflictual
Reactie adecvata supradime dezorgani- clacare variabil
comporta- nsionata zata
mentala
i Cognitii corecte diminuate anulate blocaj 1ndoieli
I Reaclii trecatoare I multiple I senza tii de j transpiratii I minore
Ii somatlce •

Etimologie
In spatiul lingvistic indoeuropean se recunoa§te radacina egipteana ANKH
(insemn.and constrictie, 1ngustare, fiind indicat de hierogliful ca o cruce cu ansa)
(Figura 30) dand na§tere cuvantului anxietate (lat. anxietas), angoasa (lat. angor),
anger (engi. mahnire), anguish (engl. chin). Se presupune ca panica ar proveni din
latinescul panicus; se pare ca Pan avea obiceiui unor aparitii subite, 1nfrico§atoare.

Figura 30. Crucea egipteana cu ansa - hieroglif egiptean desemnand via ta

Istoric
Prima descriere a unui atac de panica se datoreaza lui Burton 'in secolul al
XVII-lea. Domrich (1849) ~i Hecker (1893) detaliaza simptomele unui atac de
 panica, numit atac de anxietate. Medicii militari MacLean, Da Costa descriu la
soldati tulburari cu tropism cardiac: inima de soldat, cord iritabil.
In ceea ce prive~te conturarea conceptului de agorafobie, Benedikt
denume~te in 1870 Platzschvvindel, Westphal insista asupra elementului situatio-
nal, iar du Saule atribuie un rol central angoasei in agorafobie.
Freud deschide o era noua in 1895 prin descrierea nevrozei de angoasa din
perspectiva psihodinamica. Revolutionara este atribuirea unui rol central
anxietatii, organizatoare a unei patologii considerate pana atunci organice.
Fobiile simple sunt integrate de catre Freud (1895) in nevroza de angoasa.
Prin publicarea cazului "Micul Hans" (1909), "Simptome, inhibitii Ji angoase"
(1926), Feud considera ca angoasa fobica ar corespunde unui pericol intern,
generat de un conflict incon~tient ~i deplasat pe un obiect extern, care devine
fobogen.
I Termenul de fob ii de situatii sociale este in trod us 1n 1903 de.Janet.

I Descrieri amanuntite ale tulburarilor obsesiv-compulsive aparp.n lui

Esquirol; Kraepelin, Janet; Freud.

I
I
!
Sta.rile de stres posttraumatic devin obiect de studiu dupa primul razboi
mondial, dar mai ales dupa razboiul din Vietnam.
Prima nozografie a tulburarilor anxioase se na~te din lucrarile lui Freud,
! care are meritul izolarii nevrozei de angoasa din cadrul larg al neurasteniei.
~ Un pas hotarator in terapeutica anxietatii este fa.cut de Klein 1n 1962, care
observa ca anumite crize sunt ameliorate de imipramina, denumite atacuri de
panica. Studii farmacologice, experimentale (perfuzie cu lactat de sodiu, inhalare
de CO2) recunosc autonomia atacurilor de panica, diferentiindu-le de o forma mai
frusta, dar persistenta - anxietatea generalizata.
Anii '70-'80-'90 aduc inovatii in terapeutica, profilaxia tulburarilor
anxioase ~i conjugarea acestora cu tehnici variate psihoterapuetice.
Epidemiologie
Un studiu vast multicentric (ECA - Epidemiological Catchement Area,
Weissman, 1988) releva ca prevalenta pe viata a anxietatii se ridica pana la 25%,
defalcata pe diversele subtipuri in felul urmator:
3,5% pentru tulburarea de panica;
5,3% pentru agorafobie;
13,3% pentru fobii sociale;
11,3% pentru fobii specifice;
2,5% pentru tulburarea obsesiv-compulsiva;
5,1% pentru anxietatea generalizata (Hollander & Simeon, 2003).
Majoritatea persoanelor cu acuze anxioase apeleaza la medicul de familie
sau la serviciile de urgenta.
:J,74 Ioana Miclu\ia

Factori de rise pentru anxietate

• Sexul. Se constata o neta preponderenta feminina pentru tulburarea de
panica ~i agorafobie (femei / barbati - 5/1, Zurich study).
• Statutul marital.. Tulburarile anxioase afecteaza cu precadere
"~'"'"",...,
PCJ. "1,,. r1U.J.;vort.-.
.::,ua.HCJ.C
0
""'" J. 'ra t V .:,au. .:,c.. p"'
"
0
aJ."ate .

• varsta. Fobiile simple debuteaza timpuriu (-10 ani); fobiile sociale

afecteaza adolescentii. Restul tulburarilor anxioase debuteaza 1ntre 25-
44 ani.
• Nivelul socio-economic. Tulburarile anxioase sunt apanajul claselor
elevate din mediul urban.
• Personalitatea premorbida. in copilarie se noteaza manifestari de
anxietate de separatie; personalitatea adulta este dependenta.
• Evenimentele de viafa preced cu saptamani, luni instalarea
simptomelor anxioase: decesul unui membru al familiei, separatii,
maladii.
Etiopatogenie
Doua mari grupe de teorii explica geneza anxietatii din perspective diferite:
teorii psihosociale ~i teorii biologice

Teorii psihosociale
• Teorii existenpaliste ale anxietatii
l' •'
r,•• """
ungmea anx1etat11 Cl"
s-ar aua ••
m cre~t1msmui. t1mpuriu pnn teama {i,...e pacat ~1
V •

damnare. Filosoful danez Kirkegaard este preocupat de sorgintea angoasei, privita

ca o fuziune 1ntre suflet ~i corp, sintetizata fo spirit: "paca omul ar fi fost inger sa.u
fiara, el nu ar fi cunoscut angoasa. Fiind sinteza de suflet si corp, sustinuta de
spirit", Kirkegaard, crede ca "angoasa reprezinta experienta vertijului libertatii,
teama de predestinare".
Heidegger porne~te de la ideea neautenticitatii existentei umane. Calea
spre autenticitate este posibila prin trairea intensa a grijii, a angoasei existentiale
1n fata neantului.
Omul este predat acestei lumi, intreaga sa existenta, fiind posibila sub
imperiul mortii. Angoasa mortii dezvaluie cea mai profunda structura existentiala
umana, deschizand drumul spre autenticitate ~i libertate.
Jaspers este 1ncredintat ca trairea unor "situatii limita" ca sfa 9ierea,
fragilitatea, e~ecul ar conduce spre o posibila descifrare a sensului existentei. Doua
anxietati ne guverneaza existenta. Daseinangst (germana) - teama existentei -
este o forma de anxietate fata de moarte 9i anxietatea existentiala, ca o anxietate
nedetermina ta.
Sartre descrie structuri existentiale (greata, teama, angoasa, absenta,
sfa~ierea), care dezvaluie absurditatea existentei umane. Sartre 9i Camus 1ntrevad
1n actiune singura modalitate de escamotare a absurditatii existentei.
 175

Reprezentantii psihoterapiei existentialiste (Boss, May, Yalom) privesc

anxietatea ca raspuns inevitabil la plictiseala, opunandu-se considerarii psihotera-
piei ca tehnica.
• Interpretari psihanalitice ale anxietap.i
Anxietatea reprezinta constructul central al teoriei psihanalitice. De la
individualizarea nevrozei de angoasa (1895) de catre Freud la conceptualizarile din
"Inhibitie, simptome ~i angoasa" (1926) anxietatea sufera metamorfozari multiple:
cauza de evenimente psihice, serve~te ca declan~ator al defenselor;
rezultat al evenimentelor psihice; inhibarea expresiei afective na.'.?te
anxietate;
simptom;.
cauza de simptome (ex.: impotenta, ca derivat al anxietatii incon~tiente
de castrare).
Freud explica geneza anxietatii prin doua teorii:
Teoria toxica a anxietatii. Freud credea ca nevrozele se nasc din frustrari
sexuale generatoare de tensiuni, cu eliberarea unor substante toxice producatoare
de anxietate. Insu~i Freud renunta la acest concept anacronic, considerand mai
tarziu ca anxietatea este o frica incon~tienta fata de emotiile reprimate. Demersul
terapeutic de descatu~are ;,i exprimare a emotiilor reprimate (defularea prin
catliarsis) are efect tranchilizant.
Teoria anxietcitii semnal. Anxietatea anticipeaza pericolele (conflicte
incon~tiente) ~i declan~eaza mecanisme de aparare.
• Teoria cognitiva in anxietate
Teoria porne~te de la premisa ca persoaneie anxioase prezinta tendinta de a
reactiona cu teama la senzatii corporale uzuale. Beck sustine ca modelul cognitiv al
anxio~ilor eticheteaza evenimente relativ inofensive ca periculoase. Organizarea
cognitiva a anxio~ilor este construita fo jurul fricii de o catastrofa fizica,
psihologica sau sociala. Orice eveniment exterior sau fizic este interpretat eronat,
intarind raspunsul anxios.
• Teoria comportamentalista
Comportamentali~tii nu sunt interesati de factorii cauzatori ai anxietatii, ci,
mai degraba, de consecintele acestei tulburari. Interpretarile comportamentaliste
sunt vazute prin prisma legilor generale ale invatarii.
Teoria clasica a conditionarii sugereaza ca anxietatea este un raspUIJ_S
comportamental achizitionat in cursul unor experiente traumatice, cand s-a
produs asocierea intamplatoare a unui stimul neutru cu un stimul neconditionat
aversiv. Asocierea este memorata ~i confruntarea ulterioara cu un stimul neutru va
a~t1nta repetitia stimulului aversiv. Caile de conditionare sunt: expunerea,
invatf;lrea substitutiva (anxietatea se dezvolta prin ob,s~rvhr~a altor persoane care
experimenteaza anxietate), transmiterea informatiei inductoare de teama (de
pilda, o mama tematoare de animale va impune copiilor sa nu fie increzatori 1n
animale ~i sale evite).
176 Ioana Miclutia

Agorafobicii "scaneaza" mediul 9i identifica rapid zonele "periculoase" care

vor fi evitate, deplasarile limitandu-se doar la arealul care ofera securitate.

Teorii biologice
• Genetica. Studiile pe familii s-au dovedit a fi irelevante in domeniul
anxietatii: studiile pe gemeni indica o concordanta sporita a
transmiterii anxietapi la gemenii monozigoti. Speculatii mai recente
asupra posibilei transmiteri genetice a anxietatii incrimineaza
cromozomul 16q22 de linkage al a haptoglobinei, · gena autosomal
dominanta cu penetranta incompleta, transmitere multifactoriala
poligenica. Vulnerabilitatea pentru anxietate in anumite familii este
explicata prin interventia concomitenta ~i complementara a unor
factori genetici 9i de mediu familial (mariaj asortativ negativ).
• Factori biochimici. Anxietatea rezulta din disfunctionalitatea
concertata a mai multor subsisteme de neurotransmisie. Sistemului
GABAergic i se atribuie un rol coordonator ~i integrator al cailor
noradrenergice ~i serotoninergice.
>- Sistemul gabaergic. Acidul gama-amino-butiric (GABA) este
principalul neurotransmitator inhibitor, fiind ubicvitar in SNC,
acoperind 30% din sinapse. Inhibitia se produce preponderent
postsinaptic dar ~i presinaptic. Efectul anxiolitic al benzodiazepinelor
se realizeaza prin potentarea actiunii GABA, 1ntre BZD ,;;i G.A RA
existand simiiitudini structurale §i functionale. Doua ipoteze incearca
sa elucideze geneza anxietatii: modificari ale unor liganzi endogeni
pentru receptorii BZD, deficiente ale substantelor anxiolitice induc
anxietate; modificari in sensibilitatea receptorilor BZD, saturati.
Modelul structural ~i functional al receptorilor GABA/ BZD este numit
"complex receptor supramolecular", format dintr-un canal de clor ~i
doua situri de legare GABA ~i BZD. Hiperpolarizarea prin migrarea
ionilor de clor in celula, induce hipoexcitabilitatea neuronala,
contribuind la risipirea anxietatii. Flumazenilul - antagonist al BZD
este utilizat ca antidot in intoxicatiile benzodiazepinice. Liganzii
endogeni W - carbolinele ~i esterii lor) se pot fixa pe receptorii BZD,
atragand efecte similare cu ale BZD.
,.. Sistemul noradrenergic. Experimental s-a constatat ca Yohimbina

augmenteaza anxietatea iar Clonidina (angonist a2) diminueaza

anxietatea. Locus coeruleus este implicat, dar nu total responsabil de
anxietate (fiind un sistem de alarma care moduleaza raspunsurile
emotionale §i autonome), iar proiectiile coeruleo-corticale declan~eaza
~i mentin ras.punsurile anxioase. Evaluarea functiei noradrenergice se
face indirect prin dozarea metabolitului periferic 3methoxy -
 1 '"1'"1
~11

4hydroxiphenyl-glycol (MHPC), care variaza cu intensitatea

simptomelor anxioase.
Ipotezele actuale implica urmatoarele posibile mecanisme:
hipersensibilizare a receptorilor ~ adrenergici periferici;
un prag scazut de reglare a receptorilor ~;
hipersensibilitatea receptorilor a2 presinaptici la agoni~ti;
subsenzitivitatea receptorilor a2 postsinaptici (Uhde, 1989).
AD triciclice reduc global activitatea noradrenergica iar blocantii a -
Clonidina limiteaza doar manifestarile somatice periferice ale anxietatii
> Sistemul serotoninergic. La nivel central se crede ca serotonina ar fi
majoritara in nucleul rafeului, in substanta cenu~ie periapeductala 9i in
amigdala. Doua ipoteze concurente incearca sa explice geneza
anxietatii:
o teoria excesului de serotonina: persoanele anxioase vadesc fie o
eliberare excesiva de serotonina, fie receptori postsinaptici supra-
senzitivi. Raspunsul bifazic la antidepresive poate fi explicat prin
•
pnsma aceste1• teorn
"(1,,exacerbarea anx1etat111mt1a_e
•v•••••1
este corel"a.ta cu
nivele ridicate de serotonina in spatiul sinaptic, care actioneaza
asupra receptorilor postsinaptici suprasenzitivi; cu timpul se
produce o saturare a acestor receptori);
o teoria deficitului serotoninergic este cunoscut efectul inhibitor al
serotoninei asupra panicii 1n reg. periapeductale; deficitul
mediatorului poate declan~a panica.
• Cercetarile experimentale cu
injectarea intravenoasa de lactat de sodiu (Pitts, :McClure, 1967) a
indus atacuri de panica (AP) la persoane susceptibile la anxietate,
f •
co~e1na, V

CO2 (atat hiper / hipocapnia declan~eaza AP),

izoproterenol
au facilitat explicarea modelelor biologice in anxietate.
• Fiziologia anxietafii. Studii centrate pe conductanta galvanica a pielii
~i timp de circulatie a sangelui in antebrat constant crescute 1n AP au entuziasmat
initial. S-a constatat in timpul AP hiperventilatie, care declan~eaza alcaloza ~i
scaderea nivelului CO2 sanguin, responsabil de perceptii somatice neplacute ~i
interpretari catastrofice. Klein (1992) propune teoria sufocarii - centrii respiratori
au un prag senzona1 scazut, semna1an d,..lue t1mpunu
• 1 V ]-' • • ~1• eronat 1'.1psa ue
_] 1 •
aer f_o_os1tor 1

cu antrenarea unui sistem de alarma maladaptativ.

• Teorii neuroendocronologice
11 A.xul hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian este apreciat cu
ajutorul dozarii cortizolemiei ~i prin testul de supres1e la
dexametazona.
 Joana Miclutia

• Axul hipotalamo-hipofizo-tiroidian. Se vade~te o discreta hiperfunc-

tie la pacientii cu tulburare de panica, cu o hipersecretie la
stimulare cu TSH ~i TRH.
Simptomatologie
Nozologiile actuale (DSM IV, DSM IV-TR) prevad descrierea in preambui a
doua entitati nozologice neclasabile, dar care sunt elemente constitutive ale
majoritatii tulburarilor anxioase: atacul de panica ~i agorafobia.
Atacul de panica debuteaza aparent din senin avand o durata de 10 minute,
fiind alcatuit din urmatoarele simptome: palpitatii, transpiratii, frisoane, tremor,
parestezii, uscaciunea mucoaselor, dispnee, sufocare, disconfort toracic, greata,
ameteli, derealizare / depersonalizare, teama de moarte, teama de a nu pierde
controlul sau a innebuni. Pentru diagnosticul AP sunt necesare: aparitia sa
nea~teptata, minim 4 simptome, dezvoltarea in decurs de 10 minute §i stingerea sa
lenta precum §i dezvoltarea unei anxietati anticipative. Impresionanta este teama
de moarte, resimtita ca iminenta, motiv pentru care persoanele apeleaza la servicii
cardiologice sau de urgenta.
Agorafobia (gr. agora = piata, phobos = teama) se caracterizeaza prin
teama intensa de anumite situatii (multime, spatii publice, calatorit) care sunt fie
indurate cu groaza, evitate, fie se apeleaza la o persoana de acompaniament.
Sindromul core al tulburarii de panica ~i agorafobiei n reprezinta atacurile de
panica recurente ~i nea~teptate.
Tipuri de tulburari anxioase
>- Tulburarea de panica Jara agorafobie (Anxietate episoa1ca
paroxismala) se caracterizeaza prin AP nea~teptate, recurente, urmate
de ingrijorarea (minim 1 luna) referitoare la survenirea de noi AP, la
posibilele consecinte legate de sanatate, control ~i restrictii
comportamentale.
>- Tulburarea de panica cu agoraJobie prevede prezenta simultana a
atacurilor de panica recurente ~i a elementelor situative agorafobice.
>- AgoraJobia Jara istoric de tulburare de panica consta in teama de
anumite spatii, comportament evitant; trairile anxioase din timpul
expunerii la stimulul fobic nu intrunesc criteriile necesare unui AP.
>- Fobia specifi.ca (labia simpla.) se dezvolta ca o teama excesiva ~i
nejustificata provocata de prezenta, anticiparea unui obiect sau unor
situatii specifice. Expunerea la stimulul fobic declan~eaza un AP.
Situatia expunerii este evi_tata sau 1ndurata cu greutate. Tulburarea
aduce prejudicii considerabile in viata sociala, profesionala.
Pentru a caracteriza cu fidelitate stimulul fobic, se descriu patru
subtipuri de fobii specifice:
• de animale - debuteaza de regula 1n copilarie prin experiente
neplacute directe sau prin educatie (transmiterea informatiei de
catre mame referitoare la caini, ~erpi, insecte);
11
de mediu natural - inaltimi, apa, furtuni;
 . 179

• de sange, injectii, plagi. Acest subtip destul de frecvent, consta in

declan~area unui raspuns intens vago-vagal la vederea unei plagi
sau in timpul unei manopere invazive;
• de situatii. Specifica declan~atorul detresei, spatii inchise, mijloace
de transport in public, ascensoare, poduri.
~ Fobia sociala debuteaza in adolescenta dupa experiente umilitoare prin
trairea unei frici paralizante in situatii sociale ce ar putea implica
scrutin. Cu toate ca persoanele in cauza i~i dau seama ca teama este
nejustificata, ea declan~eaza totu~i, invariabil un cerc vicios de cognitii
catastrofice, reactii vegetative ( eritem, transpiratii, tremor) ~i
comportamentale (balbism). Situatia sociala temuta este indurata cu
groaza sau evitata, antrenand privarea realizarii socioprofesionale
depline. Persoanele sunt prejudiciate in performantele academice,
vorbit in public, in relatiile sociale, cu dificultati la ma.neat in public,
urinat in toalete publice etc. Cu trecerea timpului, simptomele fobice se
atenueaza.
Y Tulburarea obsesiv-compulsiva - consta, dupa cum ii spune ~i numele
din obsesii ~i compulsii deranjante recurente ~i consumatoare de timp,
care interfera cu activitatile de rutina. Obsesiile sunt ganduri,
impulsiuni, imagini repetitive, persistente, cauzand iritare 9i anxietate.
Persoana este deranjata de aceste obsesii care sunt produsul mintii 9i
carora fo recunoa~te caracterul nepotrivit. Face eforturi considerabile,
dar zadarnice, sa le ignore sau sa le 1nlature. Compulsiile sunt
comportamente repetitive, pe care persoana se simte constransa sa le
execute dupa un ritual rigid. Sunt comportamente (ex. spalatul
mainilor, verificare, ordonare) sau acte mentale (ex. rugaciuni,
numarare). Obsesiile, fiind in dezacord cu personalitatea (de pilda:
impulsiuni agresive sau ganduri blasfemice la o persoana credincioasa),
provoaca anxietate. Compulsiile, de~i epuizante ~i lipsite de sens,
dezanxieteaza.
r Tulburarea de stres posttraumatic. Persoana a experimentat, a fast
martora sau s-a confruntat cu un eveniment de o gravitate deosebita,
care implica vatamare, pericol vital. Raspunsul emotional a implicat
~oc, siderare, frica intensa, neputinta sau oroare. Tulburarea a fost
descris5. la victimele de razboi; la victimele carcerale, la supravietuitorii
holocaustului sau la victimele violurilor. Cu toate ca persoanele evita
consecvent sa se confrunte cu stimuli legati de trauma, amintiri
intruzive reverbereaza ca imagini (flashb;1ck), co~maruri. Conotatia
emotionala este de "aplatizare afectfvf\- :-'i:leta~are, dezinteres,
restrangerea paletei de expresivitate emotionalf in timp, se produce o
modificare durabila a personalitatii, cu abandonarea tuturor
idealurilor, dezinteres, neimplicare ~i tulburari comportamentale
180 Ioana Miclutia

(iritabilitate, agresivitate). Pe de alta parte, nota anxioasa persista ~i

dupa o ltina de la evenimentul traumatic, ca hipervigilenta, paroxisme
artxioase, dificultati de concentrare ~i adormire. Fragmente sau trauma
in sine este scotomizata sau dificil de rememorat.
> Stresul acut este o tulburare . similara cu tulburarea de stres
posttraumatic dar cu durat~ limitata de 2 zile la 1 luna.
> Tu.lburarea de anxietate generalizata este o categorie diagnostica
reziduala;se manifesta ca anxietate liber flotanta de intensitate mica
dar tenace (minim 6 luni), ca 1ngrijorare nejustificata privind sanatatea
~i situatia profesionala a rudelor apropiate. Persoana se simte
tensionata, "in priza", fatigabila, cu dureri musculare, cu dificultati de
concentrare ~i de adormire. Multiple acuze de tip autonom 1ntregesc
tabloul clinic (transpiratie, uscaciunea mucoaselor, tahicardie,
disconfort abdominal).
;;;- Tulburarea mixta. anxios-depresiua. este o entitate diagnostica prezenta
doar in ICD-10. Consta in prezenta simultana atat a simptomelor
arndoase cat $i depresive; care nu sunt suficient de exprimate pentru a
justifica diagnostice de sine statatoare. Unele simptome autonome
(tremor, palpitatii, uscaciunea gurii) sunt prezente chiar cu
intermitenta.
Diagnostic diferentf.al
Inainte de a diagnostica o tulburare anxioasa este imperios necesara
excluderea unor maladii sau toxice, care ar putea mima anxietatea:

o afectf.uni somatice (adaptat dupa Kasper, Zohar, Stein, 2002):

anem1e HTA
angina pectorala hipertiroidism
aritmii hipoglicemie
tulburari cardiovasculare afectiuni ale paratiroidei
boli pulmonare cronice obstructive ulcer peptic
boala Cushing feocromocitom
diselectrolitemii embolie pulmonara
atacuri ischemice tranzitorii epilepsie temporala
parazi toze hi perven tila tie

o boli psihice (Hales, Yudosfld, 2003)

- tulburarea anxioasa generalizata
- tulburarea depresiva
- schizofrenia
- tulburarea de depersonalizare
- anumite tulburari de personalitate
- hiperventilatia
 181

o substante (Andreasen, Black, 2001)

- cofeina
- aminofilina
- simpaticomimetice
- psihostimulente
- halucinogene
- sevraj la alcool
- sevraj la benzodiazepine
- hipnotice
- hormoni tiroidieni
- antipsihotice

Evolutf.e
0 persoana experimenteaza initial cateva AP spontane. Ele constituie un
! eveniment memorabil, care poate fi relatat cu precizie multi ani dupa. Ele cunosc
t
: eel mai adesea o remisiune spontana dar pot dezvolta a~a numita anxietate
I
I
I anticipatorie; aceasta vulnerabilizeaza persoana, care va trai AP in situatii similare
(AP situationale) sau in situatii noi.
!
!
In timp, situatia fobogena este ~untata printr-un comportament evitant tot
l mai limitant al libertatii de mi~care (agorafobie). Cu toate ca tulburarile anxioase
I sunt perfect tratabile, nu arareori se ajunge la complicatii: reactii depresive,
l
automedicatie cu polipragmazie ~i riscul dependentei la tranchilizante, ipohondrie
~i apelarea la serviciile medicale (doctor shopping) sau trairea in simbioza cu
I
'
tulburarea 9i antrenarea familiei.
Fobiile specifice cunosc o extinctie prm raritatea confruntarilor. Fobia
I sociala prejudiciaza semnificativ desavar 9irea academica, obligand persoana
afectata sa se multumeasca cu servicii care nu presupun interactiuni sociale.
Tulburarea obsesiv-compulsiva are prognosticul eel mai rezervat prin tenacitatea
obsesiilor, sumarea ritualurilor 9i responsivitatea modesta terapeutica.
Terapie -
Tulburarile anxioase sunt entitati nozologice vindecabile prin demersul
conjugat al farmaco- 9i psihoterapiei. Este drept ca ponderea unuia sau altuia din
demersuri este diferita in functie de maladie 9i stadiul ei. De pilda, fobiile specifice
beneficiaza de aportul exclusiv al psihoterapiei cognitiv-comportamentale,
anxietatea generalizata, fiind o tulburare de cursa lunga se preteaza curelor
psihanalitice; 1n schimb, la tulburarea obsesiv-compulsiva sunt necesare strategii
articulate psihofarmacologice ~i uneori chiar psihochirurgicale.
Multe decenii, demersurile farmacologice erau pur simptomatice, amelio-
rand acuzele anxioase. Anxioliticele cupeaza multumitor AP. Descoperirea de catre
Klein (1964) a eficientei imipraminei in AP, a deschis era tratarii etiologice 9i
profilaxiei tulburarilor anxioase.
182 Joana Miclutia

Tulburarea de panica 9i agorafobia. Combinatia antidepresive 1;,1

anxiolitice §i-a dovedit cu certitudine eficacitatea in cuparea anxietatii §i in
destructurarea evitarii fobice.
Dintre AD triciclice, imipramina in doza mica (50 mg) este amintita pentru
valoarea sa istorica. Clomipramina (Anafranil), considerata echivalenta sau
superioara imipraminei, prezinta avantajul instalarii mai rapide a efectelor
antipanice, antievitare §i a administrarii in doza unica.
Inhibitorii de monoaminoxidaza (IMAO) sunt deosebit de eficienti dar,
datorita multiplelor neajunsuri, sunt preferate RIMA - inhibitori reversibili ai
monoaminoxidazei - Moclobemide (Aurorix).
Lansarea inhibitorilor selectivi ai recaptarii serotoninei constituie o
revolutie ;;i in terapia anxietatii pentru urmatoarele motive: actiune antipanica
comparabila cu a AD triciclice, profil redus de reactii adverse, eleganta in
administrare (Tabelul XIII).
Tabelul XIII.
Dozele optime de ISRS
(adaptat dupa Sadock, Sadock, 2000, Nutt & Ballenger 2005)
I Titrare Doza optima
Preparat I
)
! Paroxetina 5-10 mg 20-60 mg

I (Seroxat) I I
I Fluoxetina 2-5 mg I 20-60 mg
I
(Prozac)
Sertralina 12,5-20 mg 50-200 mg
(Zoloft)
Fluvoxamina 12,5 mg 100-150 mg
I (Fevarin)
Citalopram 10mg 20-30 mg

Escitaopram 10 mg 20mg
(Cipralex)

In conjunctie cu terapia etiologica antidepresiva se administreaza benzo-

diazepine, cu efect simptomatic. Sheehan (1984) relateaza eficienta spectaculoasa
a Alprazolamului (Xanax, Helex, Frontin) in disiparea unui AP. Doza recomandata
este de 4-6 mg/zi 1 dar pentru persoanele activ~e sunt suficiente $i 1,5 - 3 mg/zi.
Administrarea de la 1nceputul terapiei al Alprazolamului are un efect benefic
intrucat convinge !;ii augmenteaza complianta terapeutica. Totodata, faciliteaza
trecerea peste perioada de latenta terapeutica a AD.
Durata administrarii benzodiazepinelor (inclusiv a Lorazepamului, dar cu
rezultate mai modeste) este de 6 saptamani, cu reducere progresiva. Trebuie
prevenita tendinta pacientului de a-~i mari dozele, datorita riscului dependentei la
tranchilizante. Terapia cu AD este de cursa lunga 6 luni - 1 an, chiar 2 ani in cazuri
cromce.
ind. de la inceputul terapiei se recomanda ~i psihoterapie: terapie cognitiv-
comportamentala, trainingul managementului anxietatii (combina expunerea cu
relaxarea).
In fobia specifica, terapia de electie este de tip comportamenta1.
Fobia sociala este tratabila prin efortul conjugat medicamentos (cu RIMA -
Moclobemide, cu ~ blocante - Atenolol) 9i psihoterapeutic (antrenamentul
abilitatilor sociale, jocuri de rol).
Tulburarea obsesiv-compulsiva, cea mai grava tulburare din spectrul
anxietatii, ramane o provocare. Un demers cutezator 1-a constituit terapia perfuza-
bila cu Clomipramina (Anafranil), in doze similare cu terapia antidepresiva.
Efectul antiobsesional cert se instaleaza mai tardiv (11 saptamani). Agentii
serotoninergici (Fluvoxamina, Sertralina, Fluoxetina) sunt substante aditionale
Clomipraminei, cu efect antiobsesional cert, dar cu profil de toleranta mai bun.
Pentru cuparea componentei anxioase se pot administra: Buspirona (3_0-60
mg/zi), Clonazepen (2-8 mg/zi).
in cazuri de TOC rezistente, cazuri deloc rare, se recurge la strategii de
augumentare, de combinare (Clomipramina +Fluoxetina; Clomipramina +
antipsihotice - Risperidona, Olanzapina, Propericiazina) sau chiar TEC,
neurochirurgie (capsulotonie, cingulotomie). Marks (1993) sustine necesitatea
asocierii 1nca de la inceput a imersiei in vivo.
Tulburarea de stres posttraumatic reclama o interventie farmacologica
simptomatica imediata cu benzodia.zepine 9i de durata cu · antidepresive.
Interventia psihoterapeutica vizeaza reelaborarea experientei in scopul de a obpne
o integrare cat mai adecvata a traumei in istoria vietii pacientului, privita cu
anumita distanta §i deta 9are (psihoterapie de grup, psihoterapie cognitiva,
hipnoza).
Farmacologia anxietatii generalizate este, de regula, pe termen scurt,
intermitenta 9i complementara curelor psihoterapeutice (psihanaliza). Diversele
benzodiazepine sunt considerate medicatia de electie: Buspirona (Spitomin) - 30
mg/zi; Bromazepam (Lexotanil) - 9 mg/zi, Clorazepat dipotasic (Tranxene) - 30
mg/zi. Aceste preparate se administreaza in exacerbari anxioase, tinand cont de
notentialul
. . adictiv.

TULBUR.AR.l DISOCIATIVE (DE CONVERSIE)

Definip.e: tulburarile disociative sunt tablourj. clinice pasagere care
suger:eaza o maladie organica, dar a caror geneza eite ~;ihogena. Se produce o
decuplare (disociere) intre functiile suflete~ti 9i cele somatice.
Are loco afectare a integrariidiverselor functii (Tabelul XIV).
186 Ioana Micluiia

Amnezia se limiteaza la anumite continuturi (amnezie selectiva) sau

este generalizata. Perplexitatea §i comportamentul de cautare a atentiei
acompaniaza tulburarea. Se diferentiaza de amneziile postictale, de
amneziile postcritice comitiale, de lacunele din intoxicatiile alcoolice
sau cu droguri, de sindromul amnestic Korsakov prin remisiunea
spontana :fara sechele sau prin hipnoza, abreactie.
,- Fuga disociativa are toate caracterele amneziei disociative, constand in
plecarea intempestiva spre o destinatie necunoscuta sau cu valoare
emotionala, asumarea unei noi identitati. Autoingrijirea §i
interactiunile minime sociale nu sunt prejudiciate.
Se diferentiaza de fuga postictala, de vagabondaj, de deambularile
dementilor prin scopul pastrat.
> Tulburarea de identitate disociativa (personalitatea multipla). Este o
tulburare rara §i extrem de controversata; multi psihiatri ii contesta
existenta, afirmand ca este o tulburare supralicitata de fictiunea
cinematografica. Personalitatea multipla consta in existenta a doua sau
mai multe identitati, in genere compiet diferite, care alterneaza.
Trecerea la o alta personalitate se face brusc dupa un ·eveniment
traumatic. Este o tulburare complexa, care reflecta incapacitatea de a
integra d.iversele aspecte ale identitatii, memoriei, con;;tiintei.
Personalitatile alterne au existente separate, fara intricari. Nu poseda
amintiri din alte identitati. Personalitatile diferite, dintre care una este
principala, au nume diferite. Acest tip de tulburare se descrie la
persoane abuzate in copilarie. Punerea in joc a unei alte personalitati
· serve~te ca mecanism de aparare, de reprimare a unor amintiri
inacceptabile.
> Tulburari disociative ale motricitatii ~i senzorialitatii constau in
alterarea activitatii motorii voluntare (pareze / paralizii) §i / sau a
senzorialitatii (anestezie, "cecitate"), mimand eel mai adesea o boala
neurologica.
Manifestarile prezentate anturajului sunt dramatice, in relatie
temporara cu psihotrauma, corespunzand reprezentarii mentale a
pacientului despre "boala" sa ~i mai putin conform criteriilor medicale.
Rasunetul afectiv "la belle indifference" contrasteaza cu dramatismul
impotentei functionale (paralizie, astazo-abazie, "cecitate", "vedere in
tunel"). Pacientul solicita investigatii multiple, manipuleaza anturajul
pentru obtinerea unui beneficiu secundar. Functia lezata are valoare
sirnbolica, de a carei decriptare depinde demersul terapeutic. De altfel,
sugestibilitatea mare ~i fondul cultural primitiv faciliteaza terapia
placebo sau sugestiva.
Examenul clinic exclude o afectiune somatica subjacenta: "caderile" sau
opistotonusul nu produc leziuni, la "vederea in tunel" sunt evitate
 obstacolele. Parezele au trasee sui genesis, atipice pentru vreo afectiune
neurologica cu reflexe normale.
Y Alte f orme de tulburari disociative
• Stuporul disociativ se manifesta ca inhibitie psiho-motorie in
relatie cauzala directa cu psihotrauma.
• Sindromul Ganser sau "vorbirea alaturi" apare dupa o
psihotrauma sau la detinuti, simulanti.
• Sta.rile de transa ~i posesiune reprezinta pierderea pasagera
atat a identitatii personale (crezandu-se spirite) cat ~i a
orien tarii.
Diagnostic diferentfal
Mimetismul unor boli organice presupune excluderea acestora (crize
comitiale, boli neurologice).
Urmatoarele entitati nozologice trebuie excluse: tulburari psihosomatice,
tulburarea ipohondrica, tulburari somatoforme, simularea.
,-,,J,,-,..;,.,
Ev U'i.U.j-<.~
Debutul este de regula brusc, corelat cu psihotrauma. Acuzele sunt
pasagere, remitand la fel de rapid cum au aparut. In timp, se constata o tendinta la
recidive, o "migrare" a acuzelor sau o cantonare cronica ca tulburarea
somatoforma.
Terapie
Tulburarile disociative sunt domeniul de electie al psihoterapiei. Aceasta
poate fi instituita timpuriu, chiar ~i in urgenta ca psihoterapie sugestiva (hipnoza)
sau terapie sugestiva armata - protreptica (vestitele injectii intradermice cu apa
distilata), mai cu seama la personalitatile subculturale. Interviul sub amital sodic
(narcoanaliza) permite accesul la subcon~tient cu abordarea traumei ~i inducerea
sugestiilor pozitive.
Curele lungi psihanalitice sau demersurile comportamentale vizeaza
cauzele conflictualitatii ~i descurajarea formarii simptomelor disociative.
Ca demersuri psihofarmacologice adjuvante psihoterapiei se poate apela la
placebo ~i anxiolitice.

TULBURAR1S01\1ATOFORME
Definifie: tulburarile somatoforme cuprind un grup de maladii cu
manifestari trenante somatice; care sugereaza o conditie generala medicala
infirmata de explorari. in patogeneza tulburarilor somatoforme, aparute
involuntar, se pare ca sunt implicate conflicte ~i situatii apasatoare.
Cele mai comune tulburari somatoforme sunt:
• tulburarea de somatizare;
• tulburarea hipocondriaca (ipohondriaca);
• tulburarea algica.
188 Ioana Miclutia

Trasaturi comune:
prezentare repetata a unor simptome fizice fluctuante;
afectarea oricarui organ, sistem, functie;
insistenta sbHcitarii investigatiilor,. serviciilor medicale;
apelarea la se·rvicii medicale multiple incumba riscul nomadismului
medical (doctor shopping), anamneze lungi;
· comunicafea rezultatului negativ al investigatiilor $i sugerarea unei
cauzalitati psihogene este receptata cu neincredere;
consultarea unui psihiatru se face la initiativa altora, dupa multi ani de
evolutie;
relatarea acuzelor este prolixa, dar lipsita de participare afectiva;
multiple acuze acompaniaza tulburarile de baza: anxietate, insomnie,
epuizare, fatigabilitate.
Istoric
Multi ani tulburarile somatoforme au fost tratate ca isterie. Hipocondria
este un termen nascut din supozitia originii tulburarii in partea inferioara a
""'""tel,.,, ... Dec,..,..;,.,,..;..,......,; rlo+ ... 1;..,+o apartin
\...VO..:) lU.J... • 'f- l11i P-:,11] R,-i,-,110+ ~,.., cer-olul "l xrv _10"
V\,.,J.J.\..oJ.l J..£.J.U.J. \..J.\,,..,\.UJ.J.U\.\.., J.'-.l u. .. Qi_
J. Ul;,.J,.J. J.....:..!..J.'1.W\,,,t.. .!d,l .:J \..., 1.. .!. W...!. l!r..i. .•O,,, J. ..... VJ.

nonime ale acestor tulburari sunt: distonie neurovegetativa, tulburare cenestopata.

Epidemiologie
Tulburarile somatoforme sunt adesea intalnite 1n practica medicului de
familie. Prevalenta pe viata a tulburarilor hipocondriace se ridica la 4-9%, iar cea a
tuiburarii de somatizare intre 0,2-2% cu precadere la femei (DSM Pl). Tulburarile
de somatizare debuteaza inainte de 30 de ani, cea hipocondriaca in decadele 3-4,
iar tulburarea algica in decadele 3-5.
Etiopatogeneza
Teoria psiharialitica conceptualizeaza tulburarile somatoforme ca traduceri
in limbaj corporal a unor conflicte intrapsihice.
Din perspectiva teoriei 1nvatarii, proiectarea tensiunii psihice pe un organ
este intarita dupa o experienta anterioara. Persoana reitereaza un mod de reactie
observat la o ruda apropiata.
Aceste tulburari se grefeaza pe tipuri de personalitate astenice, nesigure. Se
pune intrebarea fireasca legata de propensiunea tulburarii asupra unui anumit
organ. Tulburarea i~i alege organul mai vulnerabil (locus minoris resistentiae).
>- Tulburarea de somatizare (numita istoric sindrom Briquet)
Definitf.e: .tulburarea de somatizare se refera la simptome somatice
_ .. .,1.&,.:_,....,_
LUUJ.Ll}JH:::,
---··---+~ .J:l••r,,'"11.-..._4-,.....
J.C\..UJ.C!lLt, HU\,I.UaULc;, p1c;L,c;ULc; HJ.U1J.1H
--. ..... ......,,-~~-,&.,.... ~:""I\;~ ~
~
I"'\?"!~ -A.'i,,....._,1,,,,...,.,...,,;T"\r1 r,-~+.,,.,...;:1/""'l
,.uu, uc;HJ.ULU.UUU \....I.J.LGlH!C
'f'f,....0,~
U.1.H... 1

maladii somatice, dar pentru care se solicita investigatii ~i tratament.

In principiu, orice organ poate fi afectat. DSM-IV stipuleaza necesitatea a
minim patru acuze algice cu localizari diferite, doua acuze gastroinstestinale, o
disfunctionalitate sexuala, un simptom pseudoneurologic.
 Asigurarea naturii psihogene a acuzelor este. privita de pacient cu
ne1ncredere, mai ales ca tulburarea ii cauzeaza prejudicii semnificative sociale,
profesionale.
» Tulburarea hipocondriaca
Definip.e: 1ngrijorarea excesiva, preocuparea sau chiar convingerea de a
suferi de o maladie somatica grava sau de o diformitate pornind de la interpretarea
eronata a unor semne somatice anodine. Indrumarea spre un psihiatru este privita
cu reticenta.
Dismorfofobia este o subcategorie a hipocondriei, 'ingrijorarea sau
nemultumirea se repercuteaza asupra aparitiei fizice.
Glisarea spre latura deliranta nefiind rara, explica dificultatea abordarii
relationale ~i terapeutice.
» Tulburarea algica se caracterizeaza prin dureri persistente,
chinuitoare, fluctuante, inexplicabile printr-un diagnostic de maladie somatica.
Subiectii sunt dispu~i sa se supuna unor procedee medicale laborioase.
Fluctuatia simptomelor dureroase este in concordanta cu echilibrul
emotional. Relatarea acuzelor dureroase are o puternica nota apelativa. Riscul
major este reprezentat de polipragmazie (abuz de analgezice, tranchilizante,
~r '\.
somnnereJ.
· Diagnostic diferenpal
Primul demers este excluderea unei maladii somatice. Tulburarile diso-
ciative prezinta o relatie tew.porara imediata §i evidents. cu psihotrauma. Depresia
incumba 9i multiple disfunctionalitati somatice. Proba terapeutica este elocventa.
Tulburarile anxioase la personalitatile primitive pot avea proiectii somatice.
Tulburarea hipocondriaca trebuie deosebita de tulburarea deliranta.
Anumite maladii somatice, cu un curs capricios, pot mima tulburarile
somatoforme: scleroza multipla, lupus eritematos, porfirie.
Evolutfe
Cursul acestor tulburari este cronic, cu fluctuatii.
Terapie
Nuse poate vorbi de o terapie specifica. Cointeresarea pentru psihoterapie
sau terapie psihiatrica este foarte modesta. Doar demersurile explicative de
reactivitate prin simptom, de descurajare a oferirii simptomului somatic 9i
stimulare a verbalizarii conflictului subjacent ar fi cateva demersuri comporta-
mentale benefice. Terapia medicamentoasa (cu anxiolitice, antidepresive, eventual
• • t.. • \ • • • • l
ant1ps1aot1ceJ se mst1tme pentru mterva . e scurte.

NEURASTENIA .
Defi.nifie: neurastenia este o categorie reziduala a tulburarilor nevrotice,
pa.strata 'in anumite culturi (la psihiatrii chinezi, ru 9i) ~i in practica medicului de
familie. Se refera la epuizare, fatigabilitate excesiva dupa un efort mental, dureri
musculare, incapacitate de relaxare, dificultati de concentrare, cefalee, iritabilitate,
190 Joana Miclutia

anhedonie, insomnie. Asociat pot aparea: depresie, anxietate, acuze somatice

polimorfe.
Istoric
Tulburarea a fost descrisa de Beard in secolul al XIX-lea.
•,,:i • 1 •
E piu.em1oi.og1e
Cu toate ca semnele bolii se regasesc in alte nozologii psihiatrice, se pare ca
1% din populatie sufera de aceasta tulburare.
Etiologie
Se incrimineaza infectii virale nediagnosticate, care ar lasa urme trenante.
Sinonim al termenului ar fi sindromul de oboseala cronica.
Diagnostic diferenfial
Dificultatile majore rezida in deosebirea de alte maladii mentale de
"granita": distimia, tulburarile de somatizare. Convalescenta dupa o maladie
somatica, precum ~i bolile cronice consumptive trebuie avute in vedere.
Tratamentul vizeaza cateva masuri simple de psihoigiena: decuplarea de
mediul in care s-a instalat tulburarea, eventual o cura sanatoriala intr-o regiune
submontana, exercitii fizice u~oare. Terapia farmacoiogica este alcatuita dintr-o
schema flexibila cu: roborante, hipnotice, anxiolitice sau antidepresive.
Psihoterapia de grup, individuala intaresc succesele demersurilor anterioare.
 CAPITOLUL XVII
TULBURA.Rl DE PERSONALITATE

Inainte de a detaila psihopatologia tulburarilor de personalitate, indeob.;;te

cunoscute sub o denumire mai veche drept psihopatii, consideram oportuna
reamintirea unor notiuni de psihologie.
Personalitatea inmanuncheaza intr-o irepetabila constelatie nenumarate
insu~iri, calitati, deprinderi, trasaturi de caracter, temperament, care definesc un
individ in unicitatea alcatuirii sale. Temperamentul surprinde ins~irile
innascute, un predeterminat, care asigura promptitudinea §i durata raspunsurilor
in functie de calitatea dispozitiei. Caracterul, la randul sau, este grefat pe
temperament, dar este un construct sociocultural, dobandit prin educatie.
T'\ l' 1 • • " ' l •
rersona11tatea este rezui.tanta mteractmnn unor part1cu.antat1
V '
ererutare,
_J•

constitutionale, fiziologice, temperamentale, a proceselor formative §i a experien-

telor traite, achizitionate.
Personalitatea este o structura dinamica, formata in jurul varstei de 18 ani,
desavar~ita la 25-30 ani, putand cunoa 9te o involutie la senectute.
Definip.e: tulburarile de personalitate reprezinta un sumum de experiente
interioare, modele de relationare, comportamente adanc inradacinate, persistente,
care sunt cotate de catre societatea din care provine individul ca deviante.
Caracterul inflexibil, dezadaptativ al trasaturilor de personalitate
antreneaza reactii neadecvate, rigide, disproportionate, cauzeaza o deteriorare a
integrarii sociale qi eventual detresa subiectiva. Nerespectarea normelor sociale ~i
etice de convietuire impuse de societatea 1n mijlocul careia individul traie~te ii
confera un statut de marginal, indezirabil.
De~i comportamentul deviat este marcat, se poate constata ~i afectarea
altar domenii ale psihismului:
cognitii (modalitati particulare de percepere a sinelui ~i a altora);
afectivitate (intensitate extrema, labilitate);
functionalitate interpersonala defectuoasa;
scaderea pragului perceptiv;
L
ausenta unu1' s1stem
' ' ]
et1co=mora.1.
Se poate vorbi despre tulburari de personalitate (psihopatii) doar dupa
formarea personalitatii, dupa varsta de 18 ani; tulburarile de personalitate
constituie variatiile extreme ale trasaturilor de person?-lftite. Psihopatiile nu
reprezinta maladii psihice per se, ci tulburari ale inted~tiu_ntlor interumane.
in analiza functionarii personalitatii unui individ trebuie sa se tina cont ~i
de mediul sau etnic, social ~i cultural. De pilda, un emigrant tinde sa traiasca un
192 Ioana Miclutia

proces de aculturatie, prin stradaniile sale de adaptare la normele tarii de adoptie

9i reminiscentele cutumelor tarii de ba~tina.
Istoric
Hipocrate emite teoria umorilor, deceland patru temperamente: sangvinic,
melancolic, coleric, flegmatic.
Biopsihotipologia iui Kretschmer izoleaza trei tipuri constitutive: picnic,
leptosom, atletic.
Pinel eticheteaza psihopatiile ca "manie fara delir". Esquirol ca
"monomanie", Morel, Magnan ca "degenerare". Pritchard este eel care surprinde,
prln termenul "moral insanity", tocmai absenta unui cod personal de valori etico-
morale precum ~i deriaturarea relatiilor psihopatului cu mediul social. De altfel,
circula termeni sinonimi ai tulburarilor de personalitate, referindu-se la
adaptabilitatea sociala 9i aderenta la normele etice: sociopatie, anetopatie.
Lucrarile lui Schneider definesc exhaustiv personalitatile deviante, fiind lucrari de
referinta ~i astazi. Kraepelin este psihiatrul care nume§te aceste personalitati ca
psihopatii.
Cercetatorii recunosc polimorfismul simptomatic al psihopatiilor, la
tipurile clasice adaugandu-se tipuri noi, observabile actualmente.
Epidemiologie
Cercetarile epidemiologice intampinii serioase dificultati date de hetero-
genitatea mediului social cercetat; a grupului etnic de provenienta, majoritatea
tulburarilor de personalitate ramanand "silentioase" clinic datorita faptului ca
.., ·1
persoana ,.,m cauza.., e. egosmtona
• .., lL
sau tuwuran 'L •
e ps1uopat1ce •
nu vm " ~·
m conu1ct
flagrant cu legea. Statisticile americane apreciaza prevalenta psihopatiilor la
5-15%, cu o preponderenta a personalitatii antisociale de 5,8% (Moller, Laux,
Deister, 1996).
Barbatii suht mai degraba personalitati antisociale, schizoide, anancaste;
femeile prezinta riscul de a fi histrionice, dependente sau nesigure . Personalitatile
schizotipala ~i border-line cunosc o distributie egala de sex. Se apreciaza ca
25-48% (conform ICD-10, DSM III-R) din pacientii cu alte afectiuni psihiatrice,
internati intr-un spital de profil, prezinta adiacent ~i o tulburare de personalitate.
Etiopatogenie
Se presupune ca etiopatogenia este, ca ~i formarea personalitatii,
multifactoriala.
Teoria psihodinamica incrimineaza, in geneza twlburarilor de personalitate,
perturbari ale fazelor precoce de dezvoltare. De pilda, o perturbare in faza orala
poate determina un comportament dependent sau de tip pasiv-agresiv. 0 oprire a
dezvoltarii in faza anala perpetueaza preocuparea pentru curatenie, verificari,
degenerand la maturitate in personalitati rigide, anancaste.
Probleme 1n faza falica antreneaza mai tardiv o emotionalitate turbulenta
dar superficiala, incapacitatea de a mentine relatii tipice personalitatilor
histrionice.
 PSIHIATRIE 193

Tulburari in stadiile mai precoce se banuie§te a fi generatoare de

schizmarea vietii interioare in lunile 6-18 §i tardiv de tulburare de personalitate
schizoida; confuzia de identitate din lunile 18-36 pare a sta la baza tulburarii de tip
border-line (Moller, Laux, Deister, 1996).
Din perspectiva teoriei 1nvatarii §i a tehnicilor comportamentaliste, ar
putea fi incriminate urmatoarele mecanisme: comportamentul invatat (strategii
interpersonale, care se dezvolta pe predispozitiile mo§tenite combinate cu factori
de mediu), conditionarea operanta (influentarea comportamentului prin intariri
pozitive: negative) ,;;i 1nvatarea prin modele (model imitativ).
Mecanismele mai sus mentionate influenteaza §i moduri particulare de
gandire: persoana cu tulburare paranoica de personalitate - "toti sunt 1mpotriva
mea, potentiali du§mani"; dependentul - "sunt slab, neajutorat, trebuie sa cer
sprijinul cuiva"; anancastul - "altii sunt fu§eriti, murdari".
Ipotezele neurobiologice releva prin studiile pe gemeni §i adoptii atat
predispozitie ereditara cat §i valoarea educationala 1n dezvoltarea personalitatilor
psihopatice. In favoarea componentei genetice a psihopatiilor (antisociala §i
border-line) sta marturie cariotipul XYY - gena criminalului. La personalitatile
antisociala §i border-line s-a putut constata o disfunctie cerebrala minima
(probabil datorita unor na~teri distocice), anomalii ~i iritabilitate (unde theta) pe
EEG.
Si111ptornatologie
Dupa cum s-a mai amintit, tulburarile de personalitate se caracterizeaza
printr-un polimorfism simptomatologic, justificand clasificarea lor in trei grupe.
Toate tulburarile de personalitate au 1n comun: o slaba flexibilitate, o adaptabili-
tate redusa ~i egocentrism, hedonism. · ·
Sferele psihismului afectate vizeaza: comporatemntul voluntar ~i instinc-
tual, slabul control al impulsurilor, relatiile dificile, afectivitatea tumultoasa,
gandirea ~i perceptia. Marca psihopatului este data de egoism, hedonism ~i
nerespectarea normelor.
Grupele tulburarilor de personalitate sunt sistematizate dupa anumite
trasaturi comune:
Grupa A, din care fac parte:
tulburarea de personalitate paranoida;
tulburarea de personalitate schizoida;
tulburarea de personalitate schizotipala.
Reprezentantii grupei A sunt ciudati, excentrici.
Grupa B cuprinde:
tulburarea de personalitate dissociala (antisociala);
tulburarea de personalitate histrionica;
tulburarea de personalitate narcisicii;
tulburarea emotional-instabila (tip impulsiv §i tip border-line).
Reprezentantii grupei B sunt dramatici, instabili, capricio~i.
 ..
-------·----·----------------

194 Ioana Miclutia

Grupa C este formata din:

tulburarea de personalitate evitanta;
tulburarea de personalitate dependenta;
tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva (anancasta);
tulburarea de personalitate fara alta specificare (FAS).
Reprezentantii grupei C sunt sperio~i.

Tulburarea de personalitate paranoida

Persoanele din acest grup sunt marcate de suspiciozitate, ne'incredere 'in
onestitatea altora, rigiditate, vanitate, scrupulozitate. Ele aspira spre pozitia de
lider, nedelegand sarcinile subalternilor pe care ii subevalueaza ~i le pune sub l
semnul indoielii loialitatea. Sunt persoane harnice, chiar fanatice in munca,
dovedind o imposibilitate de relaxare. Proiecteaza vina, in general, pe altii, i
neadmitand ca ar putea gre~i. Lipsa de umor, a unor hobby-uri este, de asemenea,
tipica acestor persoane. Atitudinea inflexibila, ranchiunoasa, se manifesta §i in
suf enna
. _l -de ge_oz1e
1 . pato_og1ca.
1 . I'u:l.vna scopu l
I
•
viata • l "
part1cu.ara, V D;'.\
cu care "1~1• urmaresc
...,
!
ii indreptate~te sa fie performeri, dar cu lipsa marcata pe partea componentelor
"soft" ale afectivitatii: tandrete, ginga~ie. Variante mai invechite de tulburari de
l
personalitate paranoide sunt: Il
personalitatea fanatica - care lupta pentru unideal cu 1ndarjire; ,1

personalitatea cverulatorie - se implica cu 1ndarjire pentru restabilirea l

adevarului. I
Tulburarea de personalitate schizoida
· Se caracterizeaza prin indiferenta fata de relatiile sociale ~i o exprimare
redusa a emotionalitatii, cu 1nclinatii spre introspectie ~i reverie. De altfel, ~i
registn1l emotiilor traite este modest. Indivizii din aceasta grupa afi~eaza raceala,
indiferenta fata de critica / lauda. Aparitia lor este u~or excentrica. Sunt solitari
dar se simt bine in aceasta ipostaza, preferand muncile abstracte. Se simt stanjeniti
de munca 1n echipa. ln afara rudelor apropiate, nu simt nevoia stabilirii unor
prietenii, relatii.

Tulburarea de personalitate schizotipala

Este tulburarea de personalitate cu statutul eel mai controversat, cu glisari
facile spre decompensari psihotice.
Excentricitatea ~i ciudataniile conceptiilor personale, a aparitiei, comporta-
mentului sunt mai evidente ca in tulburarea de personalitate schizoida, tinzand
spre manierism. Afi~eaza o afectivitate rece, nu cultiva ~i nu 'i~i doresc relatii
sociale, izolandu-se de buna voie. Sistemul de convingeri insolite cuprinde gandire
magica, clarviziune, capacitate de premonitie, telepatie, al ~aptelea simt, exprimate
intr-un limbaj vag, alambicat. Un refuz poate genera idei de relatie sau paranoide
pasagere.
 PSIHIATRIE 195

Tulburarea de personalitate dissociala (antisociala)

Este cunoscuta §i sub alte denumiri: sociopatie, personalitate amorala.
Elementele esentiale ale tulburarii dissociale sunt reprezentate de:
desconsiderarea §i neadaptarea la normele sociale, sfidarea ~i violarea drepturilor
altora, amoralitate, toleranta scazuta la frustrare, hedonism marcat.
Aceste trasaturi incep sa se contureze din copilarie ~i adolescenta prin
eretism comportamental, chiui, furturi, vagabondaj, impolitete fata de autoritati,
organizarea in ga§ti, cu terorizarea colegilor, acte sadice impotriva animalelor.
Adolescentii t§i incep precoce viata sexuala, au un comportament sexual
iresponsabil, cu multipli parteneri.
Impostura §i comportamentul manipulativ se materializeaza in: minciuni,
~antaj, escrocherii, imprumuturi, fraude. Toleranta slaba la frustrare, pragul scazut
de iritabilitate se descarca la contrariere, incitare prin manifestari clastice, violenta
§i, uneori, autovatamare (ceea ce explica leziunile superficiale cu lama, extincµe pe
derma a tigaretelor etc.).
Exploziile de furie oarba se manifesta prin cverulente, limbaj trivial §i
injurios, violenta extrema. Antisocialii nu sunt capabili sa invete din experientele
anterioare, reiterand gre§elile; incapacitatea de supunere fata de normele sociale,
desconsiderarea lor crasa, atrage nu arareori privarea de libertate (75% din
persoanele incarcerate sunt antisociali, Ionescu, 1997).
Hedonismul ii indeamna la ca~tiguri facile, explica propensiunea pentru
viata de noapte. Desconsidera munca cinstita 1 supunerea fata de autoritati
(schimba multe locuri de munca), neaga responsabilitatile in familie (paternitatea,
ingrijirea copiilor etc.).
Recurg adesea la consum abuziv de alcool, droguri, conducand hazardat
autovehicule. Erotizarea riscuiui ii indeamna sa caute senzatii tari noi, implicandu-
se in sporturi extreme. Complicatiile psihiatrice cele mai uzuale sunt: alcoolismul,
toxicomaniile, decompensarile psihotice, autovatamarile, reactiile depresive,
tulburarile de somatizare.

Tulburarea de personalitate histrionica

Descrierile magistrale ale lui Charcot, Janet, cauzalitatea propusa de catre
Freud au impus portretul personalitatii histrionice, cunoscuta §i ca personalitate
histerica (din grecescul hystera = uter), pitiatica (nume provenind de la preoteasa
din Delfi, Pythia). Persoanele cu' tulburare de personalitate histrionica se <listing
printr-o emotionalitate debordanta ~i teatrala, prin demonstrativitate ~i nevoia
permanenta de a fi in centrul atentiei. Au un comportarr,i.e;t1tprovocator, seducator
sexuµl, tinzand sa extinda aceasta seductie erotica in,mult1ple sfere (profesionale,
sodale, familiale). :- ·'
Seductia §i romantismul coabiteaza. Cu toate ca expresia emoµilor este
impresionanta, frapeaza superficialitatea ~i versatilitatea lor. Persoanele
 Ioana ,Micl u\ia

histrionice se simt bine in societate, au o aparitie vestimentara cautat excentrica ~i

impun prin discurs declarativ, exprimare afectata ~i emfatica.
Joaca 1n permanenta roluri, influentate de stereotipiile rolului sexului
(femeile sunt dive, barbatii epateaza societatea prin atitudini de macho). Uzeaza de
farmecul lor pentru a manipula afectiv. Povestesc istorioare edulcorate ~i tind la
mitomanie.
Situatiile conflictuale sunt traite fie la cotele maxime ale unei furtuni sau
~untate prin crize de conversie ("cecitate psihologica", pareze, globus hystericus,
manifestari dramatice dar 1nsotite de "la belle indifference"). Sugestibilitatea lor
este marcata, fiind asemuite cu un "burete afectiv". Se implica superficial in
multiple relatii, dar se ~i plictisesc repede, cautand noi medii in care sa
stral uceasca.

Tulburarea de personalitate narcisica

Este o tulburare de personalitate descrisa doar de DSM IV, fiind intrucatva
inrudita cu tulburarea histrioniea. Se caracterizeaza prin doua trasaturi opuse:
grandoare ~i nesiguranta; ace,;;ti psihopati simt nevoia continua de a fi admirati §i
laudati, desconsiderandu-i pe altii. Persoanele cu aceasta tulburare au expectatii
fanteziste despre bogatie, pozitii importante sociale, pretinzand recunoa§tere §i
admiratie. Totu~i, in ciuda imaginii publice "stralucitoare", stima de sine este
fragila, simtindu-se singuri, nesiguri. fn plus, sunt invidio~i pe succesul altora ~i
incapabili sa stabileasca ~i sa 1ntretina reiatii trainice. Se considera ·1ndreptatiti sa
detina anumite functii ~i intreprind diverse manevre neloiale ~i de exploatare a
altora pe care ii sfid~aza. Aroganta ~i lipsa de empatie ii diferentiaza, printre altele,
de histrionici.

Tulburarea de personalitate emotional-instabila

Cuprinde doua tipuri (conform IDC-10): impulsiv 9i border-line, avand in
comun tendinta de a reactiona prin impulsiuni, :fara sa poata lua in considerare
eventualele consecinte ~i dispozitia capricioasa.
Tipul impulsiv se remarca prin acte intempestive, cverulenta, explozii de
furie ~i violenta ~i un slab control al acestor impulsiuni in lipsa unei recompense
imediate. Starea afectiva este schimbatoare.
Tipul border-line (de granita) este marcat de instabilitate a imaginii de
•
sine, • 1
mc1us1v• • "' • •
a onentaru 1
sexua1e, 1 '1
a te1Un1or " •
m viata,
V 1 • X
re1at10nara, f
a.ect1vu. ,. on du,.1
. X t;'

afectiv general este eel de vid, cu toate ca investitiile afective sunt mari §i teroarea
de a fi para.sit este devastatoare. Partenerii sunt idealizati, apoi de:faimati.
Starea flua a imaginii de sine include variatii ale identitatii personale, ale
aspiratiilor, rolurilor ~i orientarii sexuale (parcurg faze de homosexualitate).
Creeaza o atmosfera de animozitate. Teroarea de a fl parasiti genereaza varii
conduite de autovatamare: consum de alcool, droguri, automutilari,
comportament alimentar compulsiv, condus hazardat, cumparaturi nejustificate §i
 PSIHIATRIE 197

gesturi suicidare sau amenintari recurente (8-10% din indivizii cu acest diagnostic
decedeaza prin suicid - DSM IV).
Variatiile dispozitionale intre exaltare ~i manifestari coleroase survin pe un
fond general de plictiseala, gol interior. in istoricul acestor persoane se deceleaza
pierderi parentale precoce, abuzuri sexuale.

Tulburarea de personalitate evitanta

Elementele definitorii ale acestei tulburari sunt date de: hipersensibilitatea
la un eventuai scrutin negativ, sentimentele de inadecvare, reticente in angajarea
in noi relatii sociale. Drept urmare, persoanele cu aceasta tulburare sunt crispate,
u~or de lezat, se tern de o potentials. rejectare ~i evita situatiile umilitoare. Prezinta
o slaba stima de sine, se devalorizeaza (considerandu-se incapabile, neatragatoare,
penibile), limitandu-~i prin sociofobie, dificultati de deliberare, accesul la statutul
socio-profesional meritat.
Starea de aprehensiune (anxietate permanenta) declan~eaza reactii
ridicole: eritem facial, balbism, care augmenteaza starea de tensiu1!,e ~i
accentueaza retractilitatea. Persoaneie cu tulburare evitanta, numita ~i
personalitate nesigura sau anxioasa 1~i doresc sa fie acceptate, iubite, securizate,
dar manifesta prudenta excesiva in incropirea unor noi relatii, solicitand
reasigurari repetate. Relatiile consolidate sunt mentinute cu disperare.
Adesea se decompenseaza depresiv.

Tulburarea de personalitate dependenta

Trasaturile definitorii ale acestei tulburari decurg din subestimarea
calitatilor !?i disponibilitatilor personale; indecizia ~i lipsa de initiativa atrag dupa
ele delegarea responsabilitatiior unei persoane importante fata de care se
perpetueaza o relatie de submisivitate, dependenta. Dezacordul nu este exprimat
clar din teama de a nu fi rejectati. Teama de abandon explica ~i corvezile la care se
supun de bunavoie. Reiese ca relatiile intretirrute sunt inegale, bazate pe
dominare-supunere. Ruperea unei relatii 1nseamna o catastrofa, dar autonomia nu
este o cale proprie dependentului, care se angajeaza cat mai repede intr-o noua
relatie de dependenta, acceptand umiliri, abuzuri, cedand mult.

Tulburarea obsesiv-compulsiva (anancasta)

Aceasta tulburare de personalitate 1mbina trasaturile anancaste (gr.
anankastos = fortat), reprezentate de pedanterie, meticulozitate, exigenta,
scrupulozitate :<CU cele obsesiv-compulsive, marcate de nesiguranta, indecizie,
dubitatie, inflexibilitate.
Comporatmentul acestor persoane se supune rigorii, disciplinei
autoimpuse. Valorile axiologice sunt reprezentate de onoare, loialitate, sarguinta;
incearca sa-~i impuna stilul §i altora. Atentia pentru detalii, verificari atrage dupa
sine pierderea esentei, amanarea termenelor. Pretind cu obstinatie ca cei din jur sa
 Ioana Miclu\ia

se conformeze stilului rigid. Corectitudinea, formalismul se rasfrang §i in viata

privata, fiind incapabile sa exprime tandrete, dispretuind efuziunile emotionale ale
altora.
Preocuparea excesiva pentru aspectele formale ale profesiunii, pentru
perfectionism steril §i noncreativ este consumatoare de timp. Sunt incapabili sa se
relaxeze ~i sa-~i petreaca timpul liber la evenimente mondene, considerate
"pierdere de vreme". Meschinaria, avaritia sunt trasaturi definitorii, ca de altfel §i
colecµonarismul sau imposibilitatea de a se debarasa de lucruri inutile.
Devotiunea 1n mundi, perfectionismul §i sarguinta, ne1ncrederea 1n
profesionalismul colegilor explica implicarea majora §i imposibilitatea delegarii
responsabilitatilor.

Tulburarea de personalitate fara alta specificatie

. Este o categorie diagnostica reziduala, care nu 1ntrune§te criteriile pentru
incadrare intr-o anumita tulburare de personalitate specifica sau care imprumuta
elemente din mai multe tulburari de personalitate.

Tulburarea de personalitate pasiv-agresiva, descrisa de DSM III-R

ca entitate diagnostica distincta, merita descrisa pentru ca este adesea
recognoscibila 1n practica. Indivizii cu aceasta tulburare opun o rezistenta
1' • l 1'
• "
neostentat1va, ,-j '
uar tenace 11a once so.1c1tare,
A
1§1 mc..ep.mesc
• A
prost. sau cu mtarz1ere
A A •

sarcinile, sunt iritabili, focapatanati, cu fronda mascata §i nu recunosc autoritatea.

Diagnostic diferenpal:
tulburari de personalitate orgamce (achizitionate dupa traumatisme
craniocerebrale, tumori, AVC);
modificari durabile de personalitate dupa experiente traumatice;
epilepsie;
retard mintal;
tulburari psihotice, schizofrenie.
Evolupe
Psihopatiile 1ncep sa se contureze 1n copilarie, adolescenta, dar se
manifesta plenar la maturitate, multe decenii. Evolutia este cronica cu fluctuatii.
Decompensariie psihotice nu sunt rare. Impactul negativ social, sistemul de
penalizare a abaterilor comportamentale contribuie cu timpul la 1ncapsularea
acestor tulburari. Persoanele cu tulburari de personalitate dovedesc o propensiune
pentru uz, abuz ~i dependenta de/ la alcool, substante psihotrope.
Fonne clinice
Tipurile enuntate de psihopatii pot fi de intensitatc u~oara, manifeste sau
grave, numite ,;;i psihopatii de nucleu.
 PSIHIATRIE 199

Terapie
in ciuda demersului tridimendional (farmaco-, psiho-, socioterapic), tera-
peutica psihopatiilor este marcata de nihilism: toate manualele psihiatrice
recunosc ca psihopatiile nu se vindeca, in mare parte §i datorita lipsei
motivationale a subiectului.
Farmacoterapia este exclusiv simptomatica, fiind vorba de atenuatori ai
comportamentelor deviante. Eficienta s-a dovedit Propericiazina (Neuleptil) 30-60
mg/zi; stabilizatori ai dispozitiei, antiepilepticele (Carbamazepina, sarurile de
Litiu, acidul valproic, Clonazepamul-Rivotril) §i anumite antipsihotiec. atipice
(Olanzapina, Quetiapina) sunt optiuni terapeutice tot mai acceptate §i de catre
pacienti. Pentru psihopatiile din grupa C par a fi indicate anxioliticele, Sulpiridul,
Aripriprazol, antidepresivele (Svrakic & Cloninger, 2005).
Psihoterapia este foarte anevoios de aplicat psihopatilor. Sunt greu
motivabili, nu intrevad disfunqionalitatile comportamentului lor. in grup sunt
capricio§i, perturbatori, i9i aroga titlul de lider §i desconsidera alianta terapeutica.
Telul, in rarele cazuri in care se 1ntrevede oportunitatea psihoterapiei de .catre
pacient, este restructurarea comporat.rnentului.
Socioterapia, probabil masura cea mai eficienta, se ghideaza dupa
principiile grupurilor de autoajutorare; liderii grupului provin din acela~i mediu ~i
prezinta un ascendent credibil.

~.
 CAPITOLUL XVIII
TULBUR.ARI ALE CONTROLULUI IMPULSURILOR

Definip.e: tulburarile controlului impulsurilor cuprind un grup de

tulburari, care au cateva elemente comune: incapacitatea de a rezista unui impuls
sau tentatiei de a da curs unui act daunator sie§i sau altora.
Persoana resimte tensiune ~i excitatie 1naintea comiterii actului, placere §i
U§urare in timpul actului §i regrete dupa savar§irea lui.
Vor fi discutate urmatoarele entitati nozologice:
• tulburarea exploziva intermitenta;
• cleptomania;
. .
• p1romama;
• trirntilnm,ini;:i;
• jocul de §ansa patologic
• cumparaturile compulsive
• autovatamarea deliberata prin taiere

TULBURAREA. EXPLOZIVA 11\TTER."M:ITENTA

Definitf.e: aceasta tulburare se caracterizeaza prin episoade bru~te de
descarcari agresive de violenta extrema fara un trigger contextual deosebit.
Accesele de violenta, in contrast flagrant cu provocarea, iau forma vatamarilor
corporale, manifestarilor clastice, distrugerilor de proprietati.
Furia oarba §i ingustarea campului de con§tiinta sunt urmate de u§urare,
remu;;cari, culpabilizare. 0 varianta transculturala din perimetrul Asiei de Sud-Est
este Amok-ul, in care accesul de violenta este insotit de amnezie.
Tulburarea exploziva intermitenta este un diagnostic de excludere.
Diagnosticul diferenp.al ridica problema starilor psihopatoide
(modificarea personalitatii in urma unor traumatisme), epilepsiei, dementelor,
intoxicatiilor sau sevrajului la anumite substante, tulburarilor de personalitate de
tip antisocial ~i border-line.
Tratamentul in faza acuta vizeaza izolarea ~i lini~tirea pacientului cu
benzodiazepine. Prevenirea' acceselor violente se poate face cu Carbamazepina,
Valproat de sodiu, inhibitoare ale recaptarii serotoninei. Avand 1n vedere ca aceste
tulburari apar cu precadere la tineri, sanctiunile sociale nu intarzie sa apara.
Factorii corectivi de tip socioterapeutic au eficienta diminuata.

CLEPTOMANIA
Definip.e: cleptomania sau furtul patologic este o impulsiune de a fura
obiecte lipsite de valoare sau trebuinta personala.
202 Ioana Micluiia

Sunt catalogate cleptomane persoane cu o situatie financiara prospera,

produsele furate fiind aruncate, daruite sau stocate. Comportamentul tinde sa fie
repetitiv in ciuda riscului mare, a nonsensului actului 9i prejudiciului de imagine.
Persoana simte o tentatie irezistibila spre furt, o gratificatie la achizitia
001ectu m' 9'1 remu9can,
,• l "'d epres11" ctupa
' savar~1rea 1urtu
J:.
VVA l'
u1. •

Tulburarea este mai frecventa la femei; 5% din futurile reclamate ~i

descoperite sunt atribuite cleptomanelor.
Un echivalent mai benign al cleptomaniei sunt cumpa.raturile impulsive, 1n
care multiple lucruri inutile sunt achizitionate ca echivalent depresiv.
Cauzalitatea tulburarii ramane 1nca misterioasa. Psihanaliza incrimineaza o
oprire in starea oedipala. Obiectul furat are o valoare simbolica, fiind un substitut
al frustrarilor emotionale, erotice. Deprivarea afectiva, stresul psihosocial ar avea
rol in mentinerea cleptomaniei.
Diagnosticul diferenpal se face cu furtul deliberat, planificat, 1n care
pot sa existe asocieri, obiectele fiind furate pentru valoarea lor ~i valorificate.
Tratamenru.l urmeaza un abord bimodal: farmacologic, reprezentat de
antidepresive de tipul inhibitorilor recaptarii serotoninei (Fluvoxamina,
Fluoxetina), timostabilizatoare (Litiu, Valproat de sodiu) 9i psihoterapeutic
comportamental.

PIR01\1ANIA
Definiµe: piromania reprezinta incendierea deliberata 9i repetitiva a unor
obiective. Subiectul este fascinat de foe, asistand cu interes ca spectator la
operatiiie de stingere a incendiilor. In timpul incendierii se simte gratificat, la fel §i
la stingerea focului, inrolandu-se adesea ca pompier:
Definitia pirornaniei se abate partial de la caracterele tulburarilor impulsu-
rilor prin caracterul deliberat §i planificat al actiunii. Intr-adevar, planificarea
incendierii este laborioasa dar tentatia actului este irezistibila 9i ireprimabila.
Piromania este o tulburare relativ rara, aparand la baieti adolescenti.
Incendierea nu are scop criminal, de razbunare sau delirant.
Etiologia este necunoscuta; o explicatie psihanalitica vede in actul
piromanic un echivalent masturbator.
Diagosticul diferenpal exclude actele de sabotaj, criminale, actele de
imprudenta, neglijenta, tulburarile de conduits. din episodul maniacal, din
tulburarile de personalitate, actele ires:gonsabile ale dementilor, retardatilor
• L ,. _, 1 l.• ,•1 '-' A • _ .. ~ ',,_ .. - - : - -

mmi:au, a1e ae11ranp10r sau savar§1te sub mtluenta aicoolulm sau a altor subsatnte
psihoactive.
Demersurile terapeutice sunt modeste -'?i fara mare eficienta.

TRICOTILO:MANIA
Definitfe: elementul esential al tulburarii este smulgerea episodica a
propriului par (de pe ·scalp, axilar, pubian, sprancene, gene). Smulgerea parului
 PSIHIATRIE 203

are loc in situatii stresante, 1n secret, cu relaxare ·dupa efectuarea actului.

Tensionanta este 9i situatia rezistarii impulsiunii smulgerii parului. Zonele de
alopecie sunt camuflate ..
Examinarea ariei paroase evidentiaza zone cu peri de marimi diferite,
sub tin. Tr1cot11omama
.. . ., . se asociaza
. " cu •Lnc01ag1e,
. .: . roauerea
;i i. " l
ung11111or, " •
scarpmat.
Tulburarea, relativ rara, se instaleaza din copilarie, adolescenta. Evolutia
este in pusee, cu exacerbari in perioade de· decompensari afecti\·e, anxioase.
Diagnosticul diferenfial elimina cauzele de alopecie, retardul mintal,
tulburarile delirante, tulburarea obsesiv-compulsiva, ticurile,
Terapia este bimodala: demersului psihanalitic de tip comportamental,
familiar, psihanalitic asociindu-i-se terapia farmacologica (antidepresive -
Sertralina, Paroxetina, in combinatie cu neuroleptice).

JOCUL DE $ANS.A. PATOLOGIC

Definifie: denumit 9i joc de noroc patologic, se refera la un pattern de
comportament dezadaptativ recurent, cu tentatia irezistibila de implicare in jocuri
de noroc, cu o senzatie de omnipotenta 'in timpul jocului ~i numeroase consecinte
profesionale, sociale, familiale.
Recurgerea la un anumit tip de joc de noroc este determinata cultural,
personal ~i de disponibilitate (cazinouri cu packer, black-jack, pariuri hipice, curse
de coco~i).
Se poate stabili un paralelism al jocului de noroc patologic cu diversele
dependente (adictii):
preocupare excesiva in legatura cu 9ansa; fa:-itezii de bogatie,
omnipotenta;
mizele devin din ce 1n ce mai mari pentru a creea satisfactie;
eforturile repetate de a limita jocul dau gre~;
simptome de sevraj la rarirea jocului includ: iritabi.fr:.ate, tensiune;
continuarea jocului 1n ciuda pierderilor evidente;
jocul nu se face pentru placere, divertisment, ci ca tschiva a unor trairi
disforice;
ca~tigul initial este urmat de pierdere, punerea ln joc a unor bunuri,
valori, care vor fi la randul lor pierdute;
disperarea e9ecului determina recurgerea la metode ilegale (furt,
escrocherii, ipotecari);
deteriorarea reiatiilor familiale;
declin profesional, social, vocational abrupt 9i ireversibil;
Mult timp jucatorul ascunde familiei sale adevaratele ::::.anevre financiare,
mintind referitor la declin. Jucatorul ajunge sa-~i compe~eze starile disforice, de
disperare, prin abuzul de alcool, medicamente sau stupefiante. 20% din jucatori
relateaza ca au avut tentative suicidare.
204 Ioana Miclutia

Prevalenta tulburarii este de 1-3% din populatie, cu o preponderenta net

masculina (3/1). Propensiunea pentru joc apare in adolescenta ~i revine la
maturitate in perioade de vulnerabilitate psihologica. In Romania se constata 0
proliferare a jocurilot de noroc 1n special la tineri.
!n familiile jticatorilor de noroc se constata alcoolism, tulbur~ri afective,
tulburari de personalitate.
·f Etiologia tulburarii este complexa, cu intricare de factori psihodinamici,
com.portamentali, de vulrierabilitate biochimica.
. . . . Diagnosticul diferentfal distinge tulburarea psihiatrica de jocul de
~ahs! social, 1n care este apreciata comuniunea, divertismentul ~i o pierdere
"programata"; de jocul de ~ansa profesional; de jocul hazardat din episodul
maniacal, din episoadele de intoxicatii acute, din tulburarea de personalitate
antisociala.
Terapia
Primul pas spre sanogeneza este apelarea ~i recunoa~terea problemei.
Demersul psihoterapeutic de tip comportamental structurat prevede recunoa~terea
unei "instante secunde" care controleaza modul de administrare a banilor.
Terapia psihanalitica identifica mecanismele vicioase de defensa ale Eului.
Psihoterapia familiala armonizeaza relaµile viciate. Terapia cu antidepresive
(inhibitori ai recaptarii serotoninei, Clomipramina), cu frenatoare ale
comportamentului impulsiv (Carbamazepina, Lltiu) da roade in timp (Greenberg,
2005).
Dar se pare ca, pentru moment, eel mai eficient demers este aderarea la un
grup de autoajutor (gambler anonymus), similar celui pentru alcoolici anonimi.

CUMPARATURILE COMPULSIVE
Definitie: tip de impulsiune, in care persoana simte o tensiune, excitatie
deosebite, cu tentatia irezistibila de a cumpara bunuri de care nu are nevoie,
u~urare in timpul cumpararii nestapanite ~i remu~cari ulterioare, bunul fiind
adesea stocat sau daruit.
Se descrie la 1-5 % din populatie, 80-90% fiind femei din toate paturile
sociale; este o patologie 1n cre~tere ~i datorita politicilor de consumerism actuale.
Etiologia se poate explica prin prisma unor perspective diferite: teoria
psihanalitica pune acest comportament pe seama nevoii de redresare a stimei de
sine ~cazute sau a unui imens vid depresiv compensat 1n acest mod. Alte teorii vad
in acest tip de comportament un echivalent al spectrului afectiv sau obsesiv,
Diagnosticul diferential ia 1D considerare accesele pasagere de
cumparaturi cu anumite ocazii, episodul maniacal.
Terapia cuprinde un demers articulat format din cura psihanalitica,
antidepresive tip ISRS, timostabilizatoare, doze mici de antipsihotice, includerea
1n asociatia datornicilor anonimi (Greenberg, 2005).
 PSIHIATRIE 205

AUTOVATAMAREA DELIBERATA PRIN TAfERE

Definitie Tip de comportament impulsiv, in care persoana 19i provoaca
incizii superficiale multiple pe brate, 'incheietura mainilor cu lama sau cu un cutit
(engl. delicate self-cutting).
Afecteaza cu precadere adolescenti 9i femei tinere; leziunile autoprovocate
detensioneaza persoana in cauza.
Diagnosticul diferen.p.al ia in discutie actele cu scop suicidar, gesturi de
autovatamare ale unor psihopati, persoanelor cu retard mintal sever.
Terapia recomandata este multimodala: antidepresive tip ISRS,
stabilizatori ai dispozitie, psihoterapie cognitiv-comportamentala (Greenberg,
2005).
 CAPITOLUL XIX
TTJLBURA.Rl DE .A•.LIMENTATIE

Definiµe: tulburarile de alimentatie se caracterizeaza prin -teama

exagerata fata de ingra§are, comportament alimentar deviat §i dismorfofobie.
Tulburarile de alimentatie cuprind: anorexia nervoasa, bulimia nervoasa §i
un domeniu de intrepatrundere - bulim-anorexia (Figura 31).

Bulim-anorexia

)
Bulimia nervoasa /
Figura 31. Tulburarile de alimentatie

Tulburarile de alimentatie cunosc, in ultimele decade, o augmentare

spectaculara, cu precadere in Virile industrializate (S.U.A., Europa de Vest, Africa
de Sud), care propaga ca ideal de succes persoanele siluete. Exista un paradox: pe
de o parte, o oferta variata, reclama consumului de alimente §i, pe de alta parte,
promovarea persoanelor gracile. Aceasta presiune sociala a avut un impact
deosebit asupra comportamentului alimentar al adolescentelor in ultimii ani (de
pilda 1 nemtoaicele au scazut in medie cu s kg). Dorin ta de a se alinia la standardele
de greutate in voga vizeaza persoanele normo- ~i supraponderale.
Tulburarea de schema corporala estc factorul 1eclan~'!'tor al tulburarilor de
alimentatie. ~
- Etimologia termenului anorexia nervoas~ (cunos~uta §i ca anorexie
nervosa, anorexic mintala) semnifica abolirea apetitului de cauze psihogene.
Termenul este total impropriu, apetitul nefiind alterat. Bulimia inseamna "foame
de taur".
208 Ioana Miclutia

lstoric
Primii medici care observa ~i descriu "anorexia hysterica", in 1873, sunt '
·1

internistul §i neurologul francez Lasegue ~i englezul Gull; ei recunosc natura \

''
psihogena a maladiei §i eventualul ca~tig primar. '
Descrierea bulimiei nervoase .ca forma clinica de sine statatoare este
oficializata abia in 1980. ICD-10 ~i DSM III-R stabilesc setul de criterii diagnostice.
Epidemiologie
Tulburarile de alimentatie sunt apanajul varstei tinere (debut la pubertate
§i la adultul tanar). DSM IV indica o prevalenta la femeile tinere de 0,5-1% a
anorexiei nervoase. 90% din patologie este raportata la femei. Incidenta anorexiei
nervoase a crescut in ultimii ani, fiind raportata §i la adolescentele din Romania
provenind din paturile sociale inalte.
Pentru bulimia nervoasa, prevalenta este de 2-4%. Se vorbe§te despre "cifre
negre" in tulburarile de alimentatie printr-un comportament alimentar "camuflat".
Etiopatogenia tulburarilor de alimentatie este complexa, grefandu-se pe
o vulnerabilitate biologica, psihologica in prezenta factorilor de presiune sociala:
factori genetici: sunt dovedite rate de concordanta a transmiterii bolii
la gemeni monozigoti de 50%, fata de gemenii dizigoti de 10%. La
rudeie de gradul unu ale unei persoane anorectice, maladia apare de
opt on• ma1• rrecvenL;
r 1-

factori organici: o dereglare a hipotalamusului, centru de influentare a

2:reutatii.
u '
a menstrelor, a sexualitatii;
¥ • •

factori socioculturali: reprezinta presiune in impunerea unor norme de

frumusete, 1n stabilirea unor mode de alimentatie;
factorifamiliali: perturbari majore in dinamica familiei de obar~ie sunt
;J ~·- 1 'g'd1'ta"t1'1' ,... 1 1/"\?"\,IT'";; l.,UUUll.,Le.LOJ..
"+""' •• pJ.e.U1...1aJ.H nl""r.n+1;,...t 1 r La
ue Ll_l:Jli n 1 ' 511""'?"r'l'1""'\T9Af-nn+-;
U}'J.U}'J.ULCI...\-J.e., ;
ev1Lan1
't

multe paciente anorectice sau bulimice se deceleaza abuzuri sexuale

savar§ite de catre membri ai familiei. Tinerii dovedesc dificultati in
conturarea identitatii la pubertate ~i adolescentii. Ndncrederea, stima
de sine scazuta ruineaza ~i imaginea corporala la anorectici. Bulimicii
vadesc labilitate emotionala, control deficitar al impulsivitatii;
teoria fnvatarii: se stabile~te o legatura intre stima de sine ~i greutate.
Variatia greutatii este un factor manipulativ pus in joc ca strategie de
rezolvare a problemelor (succes, admiratie);
teoria psihanalitica: tulburarea de alimentatie este privi.ta ca regresie
.• ""r !""' , , 1, r - • • !,.,..,.. • .__ 1 , • ,
neuronca raia ae aezvonarea remmnap1 ~1 presrnnea romm1 sexua1.
Simptomatologie
ANOREXIA NERVOASA
Pacienta se abtine deliberat de a manca 1n prezenta apetitului. Scaderea
ponderala este dramatica, putand ajunge la ca~exie. Chiar ~i ca~exia este perceputii
ca suprapondere de catre pacienta, datorita tulburarii schemei corporale.
 PSIHIATRIE 209

Amenoreea este un indicator al disfunctiei fiziologice. Se explica prin

depletia estrogenilor datorata secretiei deficitare de hormon foliculinostimulant
(FSH) ~i hormon luteinizant (LH).
Pierderea 1n greutate se realizeaza prin doua mecanisme:
restrangerea cantitatii de alimente ingerate, selectarea lor in functie de
valoarea nutritiva, la care se adaoga exercitii fizice intense (tipul
restrictiv);
mancarea in exces, dar apelarea la varsaturi autoprovocate, abuz de
laxative, diuretice, clisme.
Arareori apeleaza la medic, fiind refractare la orice demers terapeutic.
In plan psihologic, anorecticele prezinta o stima de sine ~ubrezita, depresie
cu suicidalitate, iritabilitate, insomnie, libido scazut. Elemente obsesiv-compulsive
acompaniaza aportul alimentar.
Anorexia nervoasa devine o problema somatica cu impact vital: intoleranta
la frig, hipotermie, letargie, hipotensiune, bradicardie, tegumente ~i fanere friabile,
dezvoltarea de lanugo, edeme periferice, eroziuni ale smaltului dentar la
1 A • V V '..I f

persoaneke care 1~1 provoaca varsatun,

Paraclinic: anemie cu leucopenie, uremie in cazuri extreme, hipercoleste-
rolemie, alcaloza prin varsaturi, acidoza la abuz de laxative, scaderea Cl, K,
disfunctii tiroidiene.
Evolufia: se inregistreaza un caracter fluctuant dar deloc de neglijat ~i
evolutie cronic deteriorativa a bolii cu o mortalitate inca. redutabila (10%). Decesul
survine datorita complicatiilor inanitiei, diselectrolitemiilor, suiciduiui.
Diagnosticul pozitiv este clinic, prin 1nregistrarea deficitului de masa
corporala produs voluntar (pierdere de pana la 85% din greutatea expectata), fricii
de ingra~are, dismorfofobiei, amenoreii. Nerecunoa~terea problemei de catre
pacienta conduce la situatia apelarii tardive la ajutor medical, la initiativa familiei.
Diagnosticul diferential pune in discutie excluderea bolilor soinatice
consumptive (boli gastro-intestinale, sindroame de malabsorbtie, tumori oculte,
SIDA), sindromului arterei mezenterice superioare, depresiilor, schizofreniei,
tulburarii obsesiv-compulsive, dismorfofobiei, fobiei sociale.

BULIMIA NERVOASA
Este o maladie in care se inregistreaza accese de ma.neat excesiv, urmate de
vomisrhente, initial provocate ~i apoi reflexe. Cre~terea in greutate este variabila.
Accesele de ma.neat sc petrec adesea 1n secret; ingurgitarea de alimente este de tip
impulsiv ~i nediscriminativ (amestecarea dulciurilor cu mezeluri), pana la
epuizarea stocurilor mari de alimente din casa (sindromu:l"frigiderului gol").
In timpul accesului de mancat, persoana. tr~ie~te_ o stare frenetica, cu
imposibilitatea stoparii consumului. Dupa accesuLcle ma.neat, starea sufleteasca
este considerata "mizerabila", depresiva, de culpabilizare. ·
210 Ioana Miclutia

Comportamentul compensator inadecvat are ca scop prevenirea cre~terii in

greutate, fiind de douaJipuri: .
tipul de purgcire - apelarea in cursul episodului curent bulimic la
varsaturi autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, clisme;
tipul de nonpilrgare - se refera la post, exercitii fizice excesive.
Comportamente de autovatamare nu sunt rare.
Bulimia nervoasa apare in adolescenta la persoane robuste sau
supraponderale, cu tulburari de personalitate asociate (tulburarea tip border-line),
cu stima de sine scazuta, cu depresie, anxietate. Imaginea corporala fiind
nemultumitoare, recurg la uzul unor anorexigene (Silutin, Xenical), la stimulente.
Comportamentul deviat alimentar poate ramane ocult ~i familiei. Greutatea
persoanei nu este un indiciu (multi bulimici putand fi normo- sau subponderali).
Amenoreea nu se instaleaza cu aceea~i constanta ca in anorexie; nu se
poate spune cu certitudine daca. amenoreea este atribuabila fluctuatiilor ponderale,
deficientelor nutriµonale sau stresului emotional.
Starea somatica poate fi periclitanta vital: hipopotasemie, hiposodemie,
hipocloremie, alcaloza prin varsaturi, acidoza prin diaree, amilaza salivara crescuta
prin augmentarea izoenzimei salivare.
Rar se citeaza dilacelari esofagiene, rupturi gastrice, aritmii grave.
Diagnosticul diferenfial are fo vedere excluderea hiperfagiei habituale,
a unor disfunctii endocrine, metabolice, a unei maladii mai rare - sindromul
Kleine-Levin (cu comportament alimentar perturbat, dar fara tulburari de schema
corporala, a depresiei atipice, in care se constata hiperfagie 9i a unor tulburari de
personalitate - border-line).
· Terapia tulburarilor de alimentatie constituie 1nca o solicitare deosebita
pentru echipa medicala, din urmatoarele motive:
lipsa unei experiente §i a unor strategii terapeutice clare;
etiologia multifactoriala impune un abord multimodal;
atitudinea refractara a pacientului, cu insight modest asupra bolii.
Pierderea ponderala de 75%, ca~exia, semnele somatice amenintatoare
(diselectrolitemii, deshidratare, bradicardie), potentialul suicidar sunt indicatii de
internare obligatorie. Efectuarea unui bilant somatic minutios ofera indicii asupra
posibilelor complicatii.
Planul terapeutic este structurat 1n eel putin patru etape:
reechilibrarea hidroelectrolitica, nutritiona15. impune tratament
perfuzabil vitaminic, de ·suplimentare a electrolitilor, hr5.nire prin
sonda gastridi; separatia de farnilie este benefica 1ntrucat slabe~te
factorii de tensiune existenti;
cointeresarea 1n stabilirea unei diete adecvate; includerea 1ntr-un
program zilnic structurat, de psihoterapie individual5. 9i de grup;
 PSIHIATRIE 211

tratarea acuzelor depresive cu Fluoxetina, Sertralina a anxietatii ~i

impulsiunilor cu ac. Valproic 1n anorexic ~i cu Bupropion (Wellbutrin)
in bulimie (Andersen & Yager, 2005, Ghid APA, 2006).
autoorganizarea alimentatiei confera un sens de independenta. Masuri
socioterapeutice ca locuinta protejata, terapia ocupationala faciliteaza
trecerea spre lumea reala. In aceasta etapa pot fi incurajate demersurile
de ameliorare a climatului familial, cu angajarea rntr-un program de
psihoterapie familiala.
Profiiaxia medicamentoasa a recidivelor se love~te de o complianta
terapeutica modesta. Rezultatele terapeutice raman modeste chiar ~i pe plan
international.
l CAPITOLUL XX
I TULBURA..Rl ALE SEXUALIT.A.TII

I
I Fiecare persoana are, probabil, o definitie personala privind termenul de
l sexualitate umana.
Definitf.e: o definitie comprehensiva a sexualitatii umane large,;;te acest
concept in afara sferei capacitatii copulatorii propriu-zise la ansamblul de dorinte,
atractii, fantasme, fantezii, zone erogene, practici sexuale. Sexualul nu este
reductibil la genital, la instinctual, la scop (functia reproductiva de perpetuare a
speciei) ~i are extensie in plan social (sex in cadrul casatoriei), moral (adulter},
filozofic (sexozofia - principiile morale ale relatiei barbati / femei). Sexualitatea
umana este puternic impregnata social (societatea din care provi:ne individul
stabile§te norme §i tabuuri sexuale) §i de Zeitgeist - spiritul vremii (anii ·'70 au
relaxat morala spre sex inaintea casatoriei, sex pentru placere, actualmente
practicarea sexului protejat datorita infectarii cu HIV). Sexualitatea individului
cunoa~te o dinamica in diversele etape ale vietii sale (sexualitatea infantila,
juvenila, maritala, de maturitate, la senescenta).
Limita 'intre normal ~i patologic este fluctuanta, cu variatii individuale
1 " C
amp1e m 1unctie ' ...l
ue arnprenta cunura l"a, euucape,
1 ' .J ,• .. •
con1,,1ngen• ,. •
re11g10ase • , •
~1 aaerenp
la acestea, pozitia personala, tipul de relatie de cuplu, de aspecte sociale, politice,
medicale (atitudinea fata de HIV, homosexualitate). Majoritatea impune ceea ce
este normal 9i ceea ce este pervers, dar individul delibereaza ceea ce este normal ~i
de neacceptat 1n sexualitatea sa.
Definitf.e: disfu.nctf.ile sexuale sunt tulburari cu repercusiuni in planul
comportamentului sexual, dar 9i psihologic.
Disfunctiile sexuale includ:
tulburari ale apetentei sexuale;
tulburari ale excitabilitatii (tulburari ale excitabilitatii feminine,
disfunctii erectile);
tulburari ale orgasmului;
tulburari sexuale algice (ciispareunia, vaginism);
tulburari ale identita~ii de gen;
tulburari ale preferintei sexuale (parafilii).
Istoric
Sexologia (definita ca studiul ~tiintific al sexualitatii ~i comportamentului
sexual, incluzand relatiile sexuale, practicile sexuale, tulburarile sexuale, anatomia
~i fiziologia sexualii precum :;;i educatia sexualii - Macrea, 1999) are o istorie relativ
recenta. Acest fapt nu a 1mpiedicat observarea ~i notarea unor particularitati ale
214 Ioana Miclutia

sexualitatii, inca din antichitate. La randul sau medicul a fost, nu rareori,

confruntat cu solicitari de rezolvare a problemelor sexuale explicite sau camuflate
ca tulburari psihosomatice.
Marturii ale cultului fertilitatii sunt statuile primitive - Venus de
Willendorf ~i simbolurile falice.
Vechii evrei aprobau sexul in cadrul casatoriei ca pe un dar divin pentru
procreare, iubire, satisfactie.
Vechii greci pretuiau viata conjugala, dar ~i escapadele sau aspectele mai
aparte (prostitutia, pederastia). Platon · propovaduia o iubire intelectualizata,
numita ~i "iubire platonica".
Romanii atribuiau virtutiilor familiei puterea Imperiului, blamand
homosexualitatea. Cunoscute sunt orgiile unor imparati (Caligula).
Cre~tinismul recunoa~te doar sexul in cadrul casatoriei, In scopul procre-
atiei, placerea sexuala fiind asociata pacatului originar. Urmatoarele practici
sexuale sunt considerate pacate: masturbarea, homosexualitatea, contactul oral-
genital. Avortul ~i, mai tarziu, contraceptia erau / sunt blamate.
Islamul pretuie~te sexul in cadrul casniciei ca un dar suprem.
Primul manual de initiere in arta amorului apart;ine culturii chineze.
Hinduismul cultiva placerea sexuala ca ideal spiritual. Kama Sutra este o
capodopera a hedonismuiui erotic (Macrea, 1999).
Budismul, derivat din hinduism, ofera doua variante: celibatul (calugaria)
§i misticismul sexual tantric.
Conform conceptiei taoiste, doua energii guverneaza: Shen - ·energia
informationala ~i Zong - energia sexuala.
. Revolutia sexuala a anilor '60 - '70 semnifica descatu§area sexualitatii prin
lansarea pilulei contraceptive. Se vorbe§te deschis despre sexualitate in cuplu, in
afara casatoriei; disjunctia intre sexul procreativ §i sexul recreativ este clara. Se
largesc limitele "normalitatii", ale unor practici sexuale; avortul este practicat In
conditii medicale §i deculpabilizat; vii dezbateri anima chiar §i lumea psihiatrica In
acceptarea homosexualitatii ca varianta a normalului. Raspandirea SIDA ridica din
nou anumite limite: fidelitatea cuplului, sexul protejat, responsabilitatea
partenerilor sexuali, educatia sexuala.
Avansarea tehnicilor reproductive ridica omenirii noi probleme de accep-
tanta: insamantarea artificiala, fertilizarea in vitro, bancile de sperma, clonarea.
Adoptiile monoparentale: adoptiile d~ catre homosexuali ridca intrebari referitoare
la formarea identitatii de gen a copiilor fara modele parentale diferite.
Primele observatii ~tiintifice sexologice sunt atribuite psihiatrului vienez
Krafft-Ebing. Sigmund Freud explica diverse tulburari psihiatrice prin e§ecul
dezvoltarii psihosexualitatii infantile.
Epidemiologie
Exista putine date statistice despre fiecare tulburare 1n parte, datorita
adresabilitatii reduse din jena, ru~ine, teama, criteriilor diferite de evaluare §i
 PSIHIATRIE 215

e.;;antionare. 15% din persoanele care solicita consult sau consiliere au o problema
sexuala numita explicit sau sugerata. Cele mai uzuale sunt problemele sexuale
aparute in cuplu, ruinand echilibrul, multumirea, increderea partenerilor. Femeile
acuza mai des scaderea dorintei sexuale (35%), tulburari ale orgasmului. Barbatii
se plang de disfunctii erectile, ejaculare precoce (1/3 din barbati). Disfunctii mai
rare sunt: vaginism, ejaculare tardiv~, mariaj neconsumat (Sadock, 2005).
Parafiliile sunt semnalate rar in practica medicala, fiind apanajul domeniului
medico-legal.
Etiopatogeneza sexualitatii normale implica interactiunea complexa a
factorilor anatomici, fiziologici, hormonali, educationali. In cauzalitatea tulbura-
rilor de sexualitate, pot interveni:
• tulburari zn dezvoltarea psihosexuala infantila. Freud era incredintat
ca anumite tulburari s-ar datora unor opriri 1n evolutia maturarii
sexuale in diverse stadii: faza orala (pana la un an), in care toate
fenomenele sunt cunoscute cu gura, aceasta fiind .;;i sediul placerii
maxime; faza anala (intre 2-3 ani) controleaza sfincterele, fiind o faza
cu preocupari pentru igiena, marcata de sanctiuni .;;i restrictii. Intre 4-6
ani este activa faza falica, in care sunt sesizate diferentele intre sexe, se
practica jocuri exploratorii ~i este experimentata placerea sexuala in
forma larvata. intre 7-12 ani se 'inregistreaza o faza de latenta marcata
de dezinteres sexual, pregatind terenul pentru perioada juvenila
1 V

comp1exa;
• tulburari de comunicare in cuplu. Partenerii nu discuta exhaustiv, nici
ma.car nu sugereaza care sunt expectantele, preferintele sexuale;
• factori educationali. Sexualitatea nu este traita plenar datorita temerii
de punitie la incalcarea unor tabuuri. Parintii transmit, de multe ori,
informatii eronate pentru a-~i feri copiii de eventuale sarcini nedorite;
de pilda, sarutul este periculos, implicand riscul sarcinii; sexul este
murdar; orice contact sexual poate fi urmat de sarcina;
• factori cognitivi. Se formeaza cli~ee cognitive fata de sexualitate, de sex
in afara casatoriei;
• factori informa(ionali. Educatia sexuala insuficienta poate perpetua
informatii perimate sau eronate;
• teama se manifesta ca o intricare intre presiunea performantei ~i
tensiunea expectantelor.
Psihanaliza avanseaza ipoteza ca disfunctionalitatile actuale izvorasc din
conflicte incon.;;tiente vechi nerezolvate. In acest sens, relatia cu parintii este
capitala: ata~amentul de tip oedipal fata de parintele de sex opus creaza
ambivalenta ulterioara; un abuz savar.;;it 1n copilarie lasa traume adfmci i;;i deviatii
in comportamentul sexual matur; acest abuz poate fi decriptat 1n cursul curelor de
terapie psihanalitica.
 Ioana Miclu\ia

tn geneza parafiliilor se pare ca exista O fixatie infantila ciudata pe

tute de obiecte sexuale.
. "~ atnneza ,·jeluala' trebuie sa identifice posibile cauze organice sau
tie care interfera cu functionalitatea sexuala (Tabelul XV).
elu1.a..,,...,.,•
~r ,,.,.,,
.a.au i..

fdi.catie uzµ~la, care poate interfera cu functionarea sexuala

· · (id~ptare dupa Becker & Jolmson, 2003)
·Antihipertensive
:· ··;;:<:Huretice cthiazide, spironolactone)
···Methyldpoa
Clonidina
Pblocante
Rezerpina
Guanetidina
Antipsihotice
Thioridazin (ejaculare tardiva)
Clorpromazina
Fluphenazina
Risperidona
Olanzapina
Antidepresive
~n.t·1'f1pnrP<.:iye
-- ....,.._t'"'" ...... -... trif'if'lir'P
... ........ _ ... _,. .. __

LMAO
ISRS
Trazodona (priapism)
Venlafaxina
Mirtazapina (rar)
Altele
Cimetidina
steroizi
estrogeni
Substante psihoactivc
alcool
opiacee
cocaina

Tulburarile sexuale se pot manifesta 1n oricare faza: a dorintei (apetenta

sexuala exprima disponibilitate, fantezii sexuale, dorinte), excitatiei (exprimata ca
tumescenta peniana la barbat, lubrifiere la femeie), platoului, orgasmului,
relaxarii.
 PSIHIATRIE 217

TULBURARlALEAPETENfEISEXUALE
Tulburarea de baza a acestei patologii rezida in variatia in sens negativ sau
pozitiv a fanteziilor sexuale ~i dorintei de activitate sexuala, antrenand disfunctio-
nalitati interpersonale.
Devierea in sens pozitiv, in sensul unei dorinte insatiabile de sex,
preocupari fantasmatice excesive ;;i a cautarii oportunitatilor sexuale se nume~te
nimfomanie la femei (nimfa = diviriitate greceasca feminina a naturii) ~i
satiriazis la barbat (demon din suita lui Dionysos, jumatate om jumatate tap,
personificare a instinctualitatii senzuale primitive) sau Donjuanism.
Devierea in sens negativ se manifesta pe un continuum de dorinta
diminuata pana la aversiune sexuala.
Apetenta sexuala cunoa~te variatii ample in functie de varsta, cicluri de
viata, situatie personala, experiente anterioare, frustrari.
Diminuarea dorintei sexuale se manifesta ca preocupari mentale
limitate cu continut sexual, scaderea dorintei de activitate sexuala, cu o detresa in
relatia de cuplu. Motivatia de a cauta stimuli sexuali este redusa ~i situatia nu
genereaza frustrare decat din partea partenerului. ·
In analizarea apetentei sexuale sunt luate lil calcul trebuintele ambilor
parteneri. Trebuie elucidate natura primara / dobandita, generalizata / situatio-
nala a dorintei scazute, ca ~i contextul de factori psihologici ~i ambientali.
Aversiunea sexuala se refera la repulsia gandului unui potenµal act
sexual ~i evitarea actului sexual. Repulsia poate privi segmente ale actului sexual
(sarut, secretii, intromisiune) sau intregul act sexual.
Diagnosticul diferentf al are in vede~e excluderea unei conditii
medicale generale (tulburari neurologice, discrinii, boli metabolice), influentei
unei substante (medicatia antihipertensiva, droguri), unei boli psihice (depresia,
PTSD, TOC).

TULBURA.Rl ALE EXCITABILITATII SEXUALE

Acest subcapitol este tratat diferentiat la femeie ~i barbat.
Tulburari de excitatf e sexuala afemeii
Esenta tulburarii consta din lipsa lubrifierii - umectarii, excitatiei
subiective, care fac dificila copulatia. Consecinta imediata este dispareunia,
tulburari orgasmice, evitarea contactelor sexuale. Perturbarea cauzeaza detresa
relationala. Multiple conditii generale sunt responsabile de o scadere a lubrifierii
(menopauza, vaginita atrofica, diabetul zaharat). l\numite substante (antihiper-
tensivele, antihistaminicele) ~i boli psihice (depresia, TOC, PTSD) produc pasager
tulburari de excitatie (Sadock, 2005).
Tulburarea de erectf e a barbatului
Elementul esential al disfunctiei erectile il constituie dificultatea
persistenta a atingerii ~i mentinerii unei erectii suficiente pentru realizarea unui
act sexual multumitor. Subiectiv, barbatul resimte lipsa unei excitatii mentale, a
218 Ioana Micl u \ia

placerii ~i o incrancenare fo obtinerea erectiei. Ratarile ocazionale nu sunt

etichetate ca disfunctie erectila.
Dificultati de obtinere a erectiei pot sa se manifeste din adolescenta sau de
la primele experiente sexuale; uneori, se obtine o erectie buna pana la penetrare;
alteori, penetrarea este posibila, dar turgescenta peniana scade. La unii indivizi
erectia cu o partenera nu este posibila, dar este viabila la masturbare sau nocturn.
Disfunctiile erectile terorizeaza barbatul, acesta traind anxietate sexuala,
teama de e,;;ec, preocupari serioase privind functia sa sexuala, scaderea increderii
§i stimei de sine, diminuarea placerii sexuale. In plan relational pot aparea
tensiuni, separatii, mariaje neconsumate (imposibilitatea deflorarii sotiei),
infertilitati.
Se raporteaza disfunc~ii erectile pasagere cu remisiune spontana in 15-30%,
prin tratament sau schimbarea partenerei. Disfunctiile erectile precoce tind sa se
permanentizeze. Cauzalitatea psihogena este, adesea, diagnostic de excludere.
Trebtlie excluse posibile cauze organice: diabet zaharat, scleroza multipla, insufi-
cienta renala, vasculopatie periferica, iradiere, tulburari datorate unor substante
(antihipertensive, neuroleptice), abuzului de alcool, unor boli psihice (depresie,
TOC).
Tulburarile ale orgasmului
Se 1ntalnesc atat la femei cat ~i la barbati, avand ca sinonimie termenul de
anorgasmie psihogena..
Orgasmul feminin inhibat este dat de 1ntarzierea sau absenta
recurenta ~i tenace a orgasmului dupa o excitare prealabila corespunzatoare
producand d~tresa. in aprecierea anorgasmiei (frigiditatii) se tine seama de:
varsta, experienta sexuala anterioara, de eventuale traume (viol), de adecvarea
stimularii sexuale. In general, cu varsta, femeia 1§i cunoa§te mai bine corpul,
responsivitatea acestuia, ca§tigand §i capacitatea orgasmica. Persistenta
anorgasmiei genereaza neincredere, ruinarea imaginii corporale, un sens de
neadecvare, complexe de inferioritate. Diverse conditii medicale (leziuni ale
maduvei spinarii), anumite substante (antidepresive, benzodiazepine, neurolep-
tice), depresia pot fi responsabile de anorgasmie.
Tulburarea de orgasm a ba.rbatului se manifesta ca 1ntarziere sau
absenta orgasmului. Initial, excitatia §i erectia sunt obtinute adecvat, dar
intr6misiunea este resimtita ca o corvoada, putand ascunde tendinte parafilice.
Anorgasmia masculina poate .fi de cauza generala (leziuni ale maduvei '·
spinarii, hiperprolactinom, neuropatii), datorata unor substante (alcool, opiacee,
antihipertensive, antidepresive, neuroleptice) sau datorata depresiei.
Ejacularea precoce
Ejacularea precoce reprezinta declan§area ejacularii insotita sau nu de
orgasm, dupa o stimulare minima 1naintea sau la scurt timp dupa intromisiune. Ea
se 1ntalne~te fiziologic dupa o perioada mai 1ndelungata de abstinenta. Tanarul cu
 PSIHIATRIE 219

ejaculare precoce achizitioneaza prin experienta tehnici de intarziere a ejacularii

prin stimulare, masturbare.
Ejacularea precoce este de sorginte preponderent psihogena; arareori, este
de etiologie organica (abstinenta la opiacee).

TULBUR.\RI SEXUALEALGICE
Dispareunia semnifica durerea genitala de grade variabile, superficiala
sau profunda, in timpul coitului, determinand evitarea contactelor sexuale.
Evolutia este cronica. Dispareunia este un diagnostic complex.
Diagnosticul diferential exclude cauze organice (patologie pelvina),
tulburarile induse de o substanta psihoactiva (tioridazina, flufenazina), tulburari
de somatizare.
Vaginismul reprezinta spasmul persistent §i involuntar al treimii externe
a vaginului in timpul coitului. Consecinta imediata este imposibilitatea penetrarii
sau urgenta medicala numita penis captivus; consecinte tardive vizeaza reticenta
fata de actul sexual, avand in vedere natura cronica a tulburarii.
Vaginismul poate fi intretinut de o conditie locala (endometrioza, infectie
vaginala) sau de dorinta sexuala diminuata.

TULBl.JR_A RI ALE PREFERlN"°TEl SEXUALE - P AKAFILIILE

P ARAFILIA (etimologie greaca, para = pe langa; philia = iubire,
afectiune) este termenul ~tiintific pentru denumirea indeob~te cunoscuta ca
pervers1une.
Trebuie lamurit, de la bun inceput, ca variantele coitale sau divers~le jocuri
erotice nu sunt parafilii. Acceptarea, practicarea, repulsia fata de unele tehnici
depind de optiunile cuplului.
Parafiliile sunt forme fixe ~i insolite de satisfactie sexuala, in relatie cu
situatii ie~ite din comun.
Atat fanteziile erotice, cat §i impulsiunile sexuale se orienteaza aproape in
exclusivitate spre:
obiecte neinsufletite;
umilirea sau suferinta partenerului;
copii sau persoane care nu consimt la actul sexual.
Caracteristica parafiliilor este patternul recurgerii la practicile parafilice cu
anumita fixitate, cu o atractie nestapanita doar pentru aceste practici ~i excluderea
altor variante. Pentru diagnosticul de parafilie este nevoie de o perioada minima
de ~ase luni a acestor practici. Persoana face eforturi de .a:-~i reprima sexualitatea
parafilica, dar e~ueaza, recurgand la forme larvate. de. sexualitate sau forme
medico-legale.
Epidemiologie. Prevalenta parafiliilor este · greu de apreciat dar,
deducand din proliferarea magazinelor cu accesorii sado-masochiste, a desouurilor
220 Ioana Miclutia

de peep-show, streaptease, a casetelor cu continut pedofilic, se poate aprecia ca

parafiliile nu sunt atat de rare.
Detectarea preferintelor parafilice este anevoioasa, mai ales in cursul
expertizelor medico-legale; uneori, este edificatoare pletismografia peniana, care
evalueaza gradul de excitatie la diver~i stimuli vizuali, tactili, audifrvi.
Majoritatea parafilicilor sunt barbati. Dintre parafilii, mai comune par a fi
masochismul, sadismul, feti~ismul ~i rare sunt parafiliile excretatorii (Spector
Person, 2005).
Majoritatea ofensatorilor sexuali sunt pedofili, exhibitioni~ti, voyeuri~ti.
Parafilicul este captivat in a~a masura de fanteziile sale erotice, de cautarea
satisfactiei prin practicarea parafiliei, incat se instaleaza un declin profesional ~i
social.
De altfel, parafilicii aleg meserii in proximitatea posibilei satisfactii erotice
(cei cu feti~ism se angajeaza in magazine de lenjerie de <lama, pedofilul alege
gradinitele, sadicul i~i exercita tendinta de chinuire pe salvari).
Parafilicul este posesorul unui mare secret, despre care nu indrazne§te sa se
destainuie apropiatilor (sotiei, prietenilor). Trairea dinaintea savar§irii parafiliei
este tensionata !;,i ireprimabila. Dupa executarea parafiliei, parafilicul este ru§inat,
deprimat, se culpabilizeaza.
Se remarca dificultati 1n pastrarea unei relatii afectuoase, fie datorita
escapadelor parafilice deconspirate, fie prin for1;area partenerului in executia
fanteziilor parafilice.
Evolut;ia este, adesea, cronica, cu sumari parafilice §i delicte medico-
legale.
. Diagnosticul diferenpal exclude uzul nonpatologic de fantezii sexuale,
accesorii, dementa, oligofrenia, episodul maniacal, schizofrenia, intoxicatia cu
anumite substante.
Exemple de parafilii:
Feti$ismul reprezinta utilizarea ca excitant a unor obiecte inerte (feti§uri)
in locul unui partener. Feti§uri sunt: obiecte de lenjerie intima, pantofi de lac, cu
tocul inalt, vestimentatie de latex. Persoana se masturbeaza 1n timp ce vede,
atinge, miroase, poarta sau solicita purtarea obiectelor simbol. Feti§istul nu este
atras de o femeie frumoasa cu o anumita lenjerie intima, ci doar de lenjeria ei.
Frotteurismul (etimologie franceza, frotter = a freca). Placerea sexuala
este obtinuta prin atingerea sau fre.carea de o persoana, care nu consimte la
contact. Gestul, aparent neintentionat, apare la tineri solitari sau la maturi in
aglomeratie.
Voyeurismul. Actul de excitatie §i masturbare sunt obtinute din privirea
in secret a altor persoane 1n intimitate. Tulburarea se nume~te ~i scoptofilie sau, 1n
limbaj uzual, peeping, de unde §i deriva §i serviciile erotice de peep-show.
Zoofilia (grece~te, zoon = animal, philia = afectiune), avand ca sinonim
bestialitatea, semnifica relatiile sexuale cu animale. Se descrie la oligofreni.
 PSIHIATRIE 221

Exhibitf.onismul este placerea sexuala obtinuta la denudarea in public a

propriilor genitalii 9i, eventual, masturbarea in fata unor persoane de sex opus.
Exhibitioni9tii nu doresc sa racoleze din acest public viitori parteneri sexuali.
Pedofilia este preferinta sexuala aproape exclusiva pentru copii ~i puberi.
Multe acte pedofilice nu sunt raportate ca abuzuri datorita varstei fragede a
victimei sau savar9irii doar part;iale a actelor. Variantele pedofilice sunt: dezbraca-
rea ~i privirea, masturbare, cunilingtie, fehitie, penetrari destul de rar.
Sadomasochismul presupune prezenta a doi parteneri cu parafilii
complementare:
sadicul, care i 9i obtine placerea sexuala prin chinuirea, umilirea
partenerului sexual, 9i
masochistul, persoana care accepta sa fie umilita, legata, batuta,
resimtind din aceste pedepse placere sexuala.
Practicile sadomasochiste cuprind:
contentie cu chingi, catu~e, simbolizand servitute corporala;
legatul la ochi, implicand servitute senzoriala;
batutul cu maiul (paddling);
biciuitul, batutul cu palma pe fese, ~ocuri electrice, intepaturi
(infibulatia);
umilirea prin defecatie, urinat.
Sadicul feminin este numita Domina, avand in serviciile sale un sclav pus
sa indeplineasca cele mai umilitoare sarcini.
Ultimii ani au condus la "rafinarea" parafiiiilor:
Scatologia telefonica. Apelantul se folose~te de anonimatul sau pentru
a purta o convorbire obscena cu o persoana de sex feminin, masturbandu-se
simultan. Sex caller-ul este barbatul care apeleaza la un serviciu de consiliere
telefonica, antrenand discutia pe faga~ul insinuant erotic.
O forma extrema de parafilie este hipoxifi.a. Dupa cum ii sugereaza
numele, consta in augmentarea senzatiilor erotice prin hipoxie, realizata prin
sufocare, strangulare, spanzurare, tragerea unor pungi de plastic pe cap. Aceasta
tehnica sexuala este potential nociva datorita leziunilor cerebrale anox1ce sau
exitusurilor accidentale.
Partf.alismul. Parafilicul 1~i focalizeaza interesul sexual ~i excitatia
exclusiv asupra unei parti a corpului (picior, sani), ignorand persoana.
Parafilii mai rare sunt: clismafi.lia - erotizarea se produce prin efectuarea
- •
clismelor; uroJllia-··
- apogew, sexua11 este atms • •
prm •
urmare, coproJF:1'
.... z.a,
necrofilia (sex cu cadavre).

COMPORTAMENTESEXUALEAPARTEACTUALE
O dezvoltare impetuoasa 1n ultimii ani o constituie proliferarea cyber-
sexul ~i chat-ul erotic.
222 Joana Miclutia

Este vorba despre o intalnire sexuala virtuala, in care se conecteaza la

internet minim doua persoane, trimitandu-§i mesaje sexuale explicite, comenzi,
descriindu-§i senzatiile din timpul masturbarii. Poate fi practicat intre iubiti aflati
la departare sau intre parteneri ocazionali. Cyber-sexul creeaza probleme unor
tineri cu dificultati de adaptare, cu riscul evadarii spre fantasmatic. Senzatia de
real este sporita §i prin vizualizarea reciproca printr-o camera web. Chat-ul ofera
siguranta unor conversatii aonime pe teme erotice, cu creionarea unui portret
virtual.
Adicpa sexuala este o hipersexualitate compulsiva, nediscriminativa,
riscanta, cu preocupari asidue pentru sexualitate, antrenand multiple prejudicii
familiale, sociale, legale, profesionale. Persoana se angajeaza in relatii pasagere
multiple, e consumatoare de prostitutie, practica ocazional anumite parafilii,
contracteaza boli cu transmitere sexuala, intra in conflict cu legea prin sex intruziv,
exploatatoriu.
,~ Se nume§te adictie datorita patternului comportamental ireprimabil,
incercarilor repetate de stopare dar §i asocierii cu alte adictii (alcool, joc de noroc
patologic, cocaina, amfetamine) (Carnes, 2005).

TULBURA.R.l ALE IDE:N1ITATII DE GEN (DISFORIA DE GEN)

Pentru a intelege adecvat tulburarile identitatii de gen; este necesara
lamurirea a doua notiuni:
i'd' enwa~ea
hf- I-
ae
•
gen es te o srnre
. ., 1 • " care rei.iec~a
psino10g1ca, ' l
fl t'"' propnu .. sens
de a fi barbat sau femeie. Se bazeaza pe seturi de atitudini, modele de
comportament determinate cultural, uzual asociate cu masculinitatea
sau feminitatea. 0 femeie i~i percepe clar identitatea sexuala feminina;
rolul de gen se refera la modelul comportamental public, care reflecta
sensul intimal identitatii de gen.
Transsexualismul este o disforie de gen 'in care sunt prezente
urmatoarele elemente diagnostice:
identificarea puternica ~i persistenta cu sexul opus;
dorinta ardenta a apartenentei ~i recunoa~terii publice la celalalt sex;
disconfort ~i inadecvare 1n legatura cu propriul sex biologic, care pot
culmina cu repulsie fata de propriul sex (tinut ascuns sau existand
tentative de autoamputare a penisului);
dorinta explicita de reab~litare hormonala, chirurgicala ~i sociala
(schimbarea in buletin a numelui, sexului);
atractie fata de persoane de acela~i sex, relatie perceputa ca
heterosexuala;
tulburarea provoaca detresa considerabila sociala, psihologica.
Transsexualul se nume~te actualmente transgender.
 PSIHIATRIE 223

Tulburarea se instaleaza destul de precoce, in copilarie. Copilul este, fie

atras spre vestimentatie, jocuri, roluri ale sexului opus, fie mama i~i imbraca
copilul ~i ii atribuie identitatea sexului opus.
Baietii se travestesc, i~i ascund sexul, urineaza ca fetele ~i cautii compania
fetelor, preferand jocurile lor. Fetele refuza vestimentatia tipica, purtand
vestimentatie masculina, 1~i reprima feminitatea (parul este tuns, gesturile sunt
hotarate, sanii sunt presati cu bandaje).
Diagnosticul pozitiv presupune examen somatic, ginecologic, endo-
crinologic, cariotipare.
Diagnosticul diferent;ial are in vedere: nonconformare a
comportamentului stereotip al rolului sexual; travestitismul de carnaval;
travestitismul profesionist; feti~ismul transvestic (la unii homosexuali produce
excitatie sexualii la purtarea vestimentatiei sexului opus); hermafroditism;
schizofrenie.
In travestirea profesionista sau din timpul mar;;urilor gay-pride ca drag
queen (aparitie feminina sclipitoare), identitatea sexuala nu este pertu_rbata.
Cererea de operatie de schimbare de sex este onorata cand nu exista tentative de
automutilare, tulburari de personalitate, retard mintal, existenta unei bune insertii
sociale, dupa o perioada de trai in sexul dorit timp de doi ani (real life test), in care
este permis doar tratamentul hormonal substitutiv. Ablatia sanilor sau penisului,
reconstructia genitaliilor sunt operatii efectuate 1n etape succesive. Datorita ratei
man. d. e e~ec 1.,0uturarea
( h " . 1 •"
vagmu.m f .. '. .
, ne~unq1ona11tatea " . 1 •,,,
pemsu_m 1.
J; mu_~l tran-
sexuali traiesc multi ani cu genitaliile biologice. Reabilitarea sociala (schimbarea
oficiala a identitatii) ~i juridica este ultimul pas.
Travestitismul este o focalizare asupra purtarii vestimentatiei sexului
opus (cross-dressing). Apare, de regula, la barbati heterosexuali, care poseda o
colectie de imbracaminte de <lama. Travestitismul poate fi partial, prin purtarea
unor piese de lenjerie feminina pe sub vestimetatia masculina uzuala sau total,
prin purtarea 1n secret sau 'in anumite medii a vestimentatiei ~i machiajului
feminin.
La travestit, apartenenta la sexul biologic nu este contestata ~i nu solicita
ablatia genitaliilor.
Barbatul heterosexual travestit prezinta fantezii excitante sexual la
travestire.
Homosexualitatea
Definit;ie: homosexualitatea semnifica atractie, afectiune pentru persoane
de acela 9i sex ~i eventual practici sexuale. Homosexualitatea este o problema de
orient are se.wala, identitatea sexuala nefiind in dubiu.·· : . /:
Problematica homosexualitatii a cunoscut · un: t;:t6ric zbuciumat, fiind
considerata pa.cat, semn de posesiune satanica, degenerescenta, boala, fiind
respinsa sau, in eel mai bun caz, tolerata.
224 loana Miclutia

~i lumea psihiatrica a fost scindata de dezbateri extrem de aprinse:

Asociatia Psihiatrilor Americani includea homosexualitatea, in 1973, la tulburari
de orientare sexuala; in 1978 este mentinuta in domeniul psihopatologiei doar
honiosexualitatea egodistona. Ulterior, in parte ~i datorita mi~carilor de lobby
intens, homosexuali~atea este acceptata ca varianta a normalului.
Studiile lui Kinsey releva ca atractiile sexuale variaza, la fiecare individ,
larg, de la exclusiv heterosexual, bisexual, la exclusiv homosexual. Fixarea spre o
anumita orientare dep1nde de predispozitii, experiente. Homosexualitatea in
Romania a fost stigm.atizata prin vestitul articol 200 Cod Penal din 1973, revizuit
in 1993. Comunitatea gay romaneasca a fost fortata sa aleaga anonimatul, sa fie
privata de coming-out (declararea publica a orientarii homosexuale) 9i supusa
~antajului, opresiunilor. De abia tn 2001, articolul 200 Cod Penal a fost abrogat
printr-o ordonanta de urgenta.
Epidemiologie
Un procent de 4% din populatie este reprezentata de homosexuali, 1% fiind
Iesbiene; 25% din barbati ~i 10-12% din femei au avut in cursul vietii experiente
homosexuale.
Etiologie
Geneza homosexuaiitatii ramane ind. enigmatica. Sunt incriminate
conflicte oedipale nerezolvate, modele de mame coluzive, simbiotice / tati rigizi,
intariri pozitive in urma unor experiente homosexuale.
Tipuri de homosexualitate:
homosexualitate de orientare, in care atractia fata de persoane de
acela~i sex este primara ~i puternica;
homosexualitate de inhibit;ie - se dezvolta ca o solutie de compromis
fata de teama de femei;
homosexualitate de dezvoltare adolescentina, ca urmare a unor
experiente gratificante de tip homosexual;
pseudohomosexualitatea sau de izolare apare prin lipsa partenerilor de
sex opus (inchisori).
Vorbind de homosexualitate, se tntelege atat homosexuali (gay) cat ~i
bis_exuali, lesbiene. Exista homosexuali cu practici exclusiv homosexuale ~i cu
practici heterosexua1e sau abstinenti. •.
Multi ani orientarea sexuala este tainuita familiei, prietenilor (covert). Lao
anumita varsta, apare O nevoie de asumare plenara a orientarii homosexuale ~i
declararea sa publica (coming-out).
Cli~eele despre aspectul efeminat al homosexualilor pasivi (femme) ~i
masculin al celor activi (butch) sunt, ca de altfcl 9i tehnicile sexuale, putin
relevante.
Complicat[i frecvente sunt deprcsiile, autovatamarile, chiar suicidul sau
homicidul prin crime pasionale generate de gelozii patologice.
 PSIHIATRIE 225

Terapia tulbura:rilor sexuale

Demareaza cu un interviu sexual exhaustiv.
Domeniul sexualitatii alatura metodele terapeutice medicamentoase
psihoterapiei (terapie de cuplu, terapii comportamentale).
• Diminuarea dorintei sexuale beneficiaza de tonice generale (vitamine,
dieta variata), afrodisiace, alaturi de tehnici de augmentare a apetentei
sexuale (imagerie erotica - filrrie sexy, porno; petting masturbare).
• Tulburarile de excitatie sexuala se amelioreaza prin redescoperirea
zonelor erogene, aplicarea lubrificantilor.
• Anorgasmia se amelioreaza prin asocierea afrodisiacelor cu tehnici de
excitatie, masturbare individuala sau reciproca, antrenamentul
musculaturii pubo-coccigiene.
• Ejacularea precoce poate fi pre1ntampinata prin masturbare cu o ora
inainte de intalnirea sexuala sau prin exercitii de squeezing (presiunea
manuala a meatului uretral); tioridazinul administrat cu jumatate de
ora inainte de coit poate amana multumitor ejacularea.
• Dispareunia este ~i o problema a compatibilitatii cuplului. Programul
complex include exercitii de explorare ~i cunoa;;tere a propriei
topografii erotice, a responsivitatii erotice, antremanentul senzualitatii,
exercitii de petting, masturbare reciproca.
• Tulbura.rile de dinamica sexuala a barbatului sunt remediabile atat
prin tehnici comportamentale, medicamentoase (Yohimbina-Yohistrin,
Sildenafil-Viagra, Vardenafil-Levitra, Tadalafil-Cyalis), cat ~i prin
tehnici chirurgicale (protezari).
• Parafiliile sunt extrem de tenace la tehnici comportamentale. Adeseori
sunt imperioase anticomportamentale sau antiandrogeni (castrare
chimica) pentru diminuarea impulsiunilor sexuale.
• Adictia sexuala este abordata prin recomandarea unei cure
psihanalitice ~i prin includerea in programul in 12 trepte al adictilor
sexuali anonimi.
Abordarea tulburarilor sexualitatii implica elaborarea multidisciplinara
dar, mai ales, a sexologului. Acesta este in masura sa propuna un program
articulat, dupa modelul D.I.S.S.T.I.
Disponibilitate - terapeutul 1~i exprima oferta de a asculta confidente
sexuale ~i de a fora domeniul sexualitatii; Informatie - terapeutul ofera date
competente referitoare la diagnostic, cauzalitate. Sugestii specifice - cuprind
sfaturi, indicii, teme de casa; Terapie intensiva sunt exercitiile etapizate efectuate
de catre cuplu.
Cu toate ca sexualitatea este un domeniu de larg interes, putini indraznesc
sa apeleze la servicii specializate pentru disfunqii sexuale. Multe cupluri aflate in
terapie acuza re~ute datorita nerespectarii stadiilor recomandate ~i reiterarii unor
gre~eli habituale.
 CAPITOLUL XXI
TERAPII BIOLOGICE (PSIHOFARMACOTERA.PIA
$I ALTE TERAPII BIOLOGICE)

DefI.nip.e: continutul §i scopul terapiei psihiatrice sunt reprezentate de

ameliorarea, vindecarea, prevenirea tulburarilor psihiatrice. Ea se bazeaza pe trei
piloni:
• terapia biologic-somatica On special psihofarmacologica);
• psihoterapia;
• socioterapia (Figura 32).

TERAPIA PSIHlATRICA ~ I

I I I
I I
I PSIHOFARMACO- PSIHOTERAPIE SOCIOTERAPIE
TERAPIE

11
RELATIA I\riEDIC-PACIENT
I L I- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - '

Figura 32. Componentele terapiei psihiatrice

La baza demersului terapeutic sta discutia medicala (interviul

psihiatric), posibila datorita stabilirii relatiei terapeutice. Interviul psihiatric este
centrat pe persoana, cronofag dar §i cu valente psihoterapeutice.
Avand in vedere etiopatogeneza multifactoriala a bolilor psihice, demersul
uz~al vizeaza, de regula, subscrierea celor trei forme de terapie intr-un plan
structurat.
Tipul §i stadiul tulburarii sunt decisive 1n ponderea pe care o ca§tiga o
forma sau alta de terapie. . . ..
De pilda, la instalarea brutala a unei psihoze,·tratamentul vizeaza, aproape
1n exclusivitate, 1n prima etapa, terapia biologica. La depresivi, se poate conjuga
terapia biologica cu psihoterapia.
 PARTEAA III-.LL\

TERAPII
(Rodi ca Macrea, Toana Miclutia)
230 Ioana Miclutia

Particularitii.ti ale terapiei psihiatrice

• Conceptul de boala psihica, mai ales in tulburarile U§Oare, este greu de
delimitat de normalitate. In acest sens, o prescriptie abuziva de psiho-
trope ar "psihiatriza" excesiv o tulburare reactiva, ignorand resursele
personale de lupta §i confruntare §i favorizand, implicit, con§tientizarea
rolului de bolnav.
• Masuri psihopedagogice, de psihoigiena care vizeaza discutia psihiatri-
ca suportiva, consilierea, structurarea programului cotidian, indicarea
unor activitati, evitarea unor situatii solicitante sunt obligatorii in
"educarea" pacientilor §i familiilor lor.
• Apelarea la structuri ambulatorii comunitare (puncte de contact, centre
de zi) este optima ca varianta mai "prietenoasa" pentru tulburarile
cronice, starile defectuale. In plus fata de spitalele psihiatrice,
functioneaza structuri specializate: spitale penitenciare, sectii speciale
pentru retardati, drogati.
• Tendinta de recidivare a multor afectiuni impune o atenta dispensari-
zare in vederea profilaxiei acestora.
• Lipsa con§tientizarii bolii, acte iresponsabile, slaba complianta sau non-
complianta impun internarea 1mpotriva vointei pacientului, instituirea
tutelei.
• Pacientul agitat, iritabil beneficiaza de o atmosfera lini§tita,
securizanta, toleranh'i.
• Mai mult ca in orice alt domeniu medical, psihiatria adopta demersul
multidisciplinar, echipa terapeutica fiind formata, pe langa psihiatru,
psiholog, nurse de psihiatrie 9i din asistenti sociali, ergoterapeuti,
meloterapeuti, fizioterapeuti. Planul terapeutic este individualizat,
negociat cu pacientul, acesta fiind implicat activ in demersul
sanogenetic.

TERAPII BIOLOGICE

PSIHOFARMACOTERAPIA
Medicatia psihotropa, cu un istoric relativ scurt, de 50 de ani, a contribuit
hotarator la vindecarea multora din afectiunile psihice ~i la reabilitarea
profesionala ~i sociala a psihoticilor.
Medicatia administrata este doar parte din planul terapeutic de ansamblu -
1n care baza o reprezinta relatia medic-pacient. Medicatia tinde sa fie investita cu
puteri magice, rezolvand toate problemele, atenuand tensiunile, fiind, uneon,
"cama~a de fort;a chimica".
 PSIHIATRIE 231

Substanta psihotropa
De.finitie: orice substanta care regleaza functiile centrale ~1 modifica
procesele psihice (efect psihotrop).
Clasifi.care: se poate face conform structurii chimice (cornplet
inoperanta), a mecanismului de actiune. Cea mai cunoscuta clasificare, propusa de
catre Delay ~i Deniker vizeaza efectele terapeutice:
1. psiholeptice - cu efect antipsihotic, halucinolitic, sedativ - antipsiho-
tice, tranchilizante, hipnotice;
2. psihoanaleptice - cu efect normotimic ~i de stimulare a vigilitatii -
antidepresive, stabilizatori ai dispozitiei, nootrope;
3. psihodisleptice - perturba activitatea psihica, neavand efect terapeutic
(LSD25, mescalina, psylocibina).
Principii ale prescrippei medicafiei psihotrope:
se indica un medicament doar dupa discutia medicala ~i controlul
somatic;
orientarea diagnostica precisa contribuie la un plan terapeutic clar;
alegerea unei medicatii tine cont de experienta pacientului cu un
preparat, de experienta medicului, de posibilele interactiuni, de starea
somatica;
orice medicatie este eficienta cu conditia concordantei cu diagnosticul,
a atingerii dozei terapeutice;
pacientul trebuie incuno 9tiintat asupra tipului ~i regimului medicatiei
prescrise, cu posibilele reactii adverse, in vederea asigurarii unei bune
compliante;
raspunsul terapeutic se cuantificii din timp in timp ~i dozele
terapeutice sunt ajustate dupa necesitati.

ANTIPSIHOTICE (NEUROLEPTICE)
Definipe: sunt substante care reduc agresivitatea, tensiunea, realizeaza
disolutia halucinatiilor, ideilor delirante, precurn ~i a altar tulburari perceptive ~i
ale sinelui.
Mecanism de acpune: toate neurolepticele genereaza o blocare
postsinaptica a receptorilor dopaminergici; efectul terapeutic antipsihotic este
posibil prin blocarea receptorilor D2 din sistemul mezolimbic: blocarea
receptorilor dopaminergici din striatum ~i pallidum este responsabila de efectele
adverse de tip extrapiramidal, iar in glanda pituitara ~i in hipotalamus determina
eliberarea de prolactina ~i cre~terea apetitului.
Istoric: primul neuroleptic - Clorpromazina - a fost descoperit de catre
Laborit in 1951 (Largactilul) in vederea ameliorarii anesteziei; Delay ~i Deniker
observau, in 1952, efectele solide antipsihotice 9i antimaniacale.
 Ioana i\1iclutia

Clasifl.care: departajarea neurolepticelor, pornind de la structura

chimica, 1n §apte grupe (fenotiazine, thiaxantene, butyTofenone, difenilbutil-
piperidine, dibenzepine, benzamide, benzisoxazol) este needificatoare.
Mult rnai operants. este impartirea neurolepticelor dupa profilul de actiune
si notenta neuroleDtica. Potenta medicamentelor se refera la echivalentul medi-
) J.. , .J. J

camentului 1n miligrame §i nu la eficacitatea relativa (Talbott, Hales, Judofsk')',

1988). De pilda, cu toate ca Haloperidolul este mai eficient decat Clorpromazina
(2mg Haloperidol = 100mg Clorprornazina), doze terapeutice echival_ente sunt la
fel de eficiente (12mg Haloperidol = 600mg Clorpromazina). Prin conventie, s-a
stabilit raportarea potentei unui neuroleptic la preparatul standard 100mg
Clorpromazina. In consecinta, se <listing:
neuroleptice inalt potente:
o Haloperidol (Haldol);
o Fluphenazin (Lyogen);
neuroleptice mediu potente:
o Clopenthixol;
o !Aelperon;
o Tioridazin;
o Sulpirid;
r,011rr,lont1'co slah nntonto sedcit1're·
!l\..,Ul..VJ..V_l-)1... I •
C \,,,.,, I..,/ J:-1Vl..\...'..l..1..l,.::,-,, "-4.i...

o Levorn_eprazin;
o Clorpromazin;
neuroleptice depot:
o _Flupentixoldecanoat (Fluxanol depot);
o Haloperidol decanoat.
a, no11rr-.L::ipti0ole "1nalt nr,tonto (01u rin'70 00h < 5mg.1'\ prnrl11c pfpcte
T"'\p rogul;,;
.L/...., \.., J.. \...-U..L V..L,,__ !..J.\...I,,,., l. .l.l... i:'V'-"-' L\.., \,., \...4.\JL.JU \,,.,Vl.J.. ,._., ... -...... - - - - -.....- _.

extrapiramidale pronuntate, in timp ce neurolepticele slab potente (doza

ech. > 40mg) sunt responsabile de sedare §i reactii autonome. N eurolepticele
mediu potente (doza ech. intre 5-4omg) prezinta reactii adverse mai putin
pronuntate ale ambelor grupe.
In unele cazuri, este suficienta recurgerea la monoterapie dar, pentru un
management corect, se combina un neuroleptic potent ~i unul mediu. La
anticholinergice se recurge doar cand exista o susceptibilitate cunoscuta sau semne
discrete de impregnare de tip extrapiramidal. Se tatoneaza doza minim necesara,
dar efcienta. Dozele la pacientii internati 1n puseu psihotic sunt mai mari,
1' • .J
memcatia mnu au1111mstrata • •
(:' _J
1mtia11 parentera1,1 apo1• oral.1 r.. .J
v uata V •
cu rem1terea
' ' ' ~

simptomatologiei, poate intra in joc un preparat depot.

fv1ultiplele neajunsuri ale neurolepticelor standard (diskinezii tardive,
galactoree, cre§tere ponderala, sindrom metabolic, regim complicat de
administrare) au dus la noncomplianta terapeutica. Acest fapt a argumentat
sintetizarea unor molecule noi numite antipsihotice atipice. Acestea produc o
blocada dubla D2, 5HT2A, fiind foarte eficiente, atat in cuparea simptomelor
 PSIHIATRIE 233

poz1t1ve, cat ~i negative, prezentand o propensiune scazuta pentru reactii de tip

extrapiramidal. Cele mai cunoscute sunt: Clozapina (Leponex), Risperidone
(Rispo1ept), Olanzapina (Zyprexa), iunisulpridul (Solian), Quetiapina (Seroquel),
Ziprasidona (Zeldox), A.ripriprazol (Abilify). Lansarea formelor injectabile
(Olanzapina, Ziprasidona) faciliteaza utilizarea lor in urgentele psihiatrice.
Form ularile buvabile (Risperidona), oro-dispersabile ( Olanzapina Velotab), cu
eliberare prelungita (PJsperidona Consta) sunt destinate persoanelor cu
complianta modesta.

TR.A..i~ CHILIZ.A..J.'{TE
Definiµe: sunt substante menite sa cupeze anxietatea, starile tensive, sa
lini~teasca, sa relaxeze ( etimologia latina, tranquilare = a lini~ti).
Sinonime: anxiolitice (etimologie latina, anxius = spaima; lytikos = a liza);
ataractice (etimologie greceasca, ataraktos = echilibrat).
Spectrul de actiune a tranchilizantului este mult mai vast: miorelaxant,
anticon\11Jlsivant, sedativ ~i, in doze mai mari, hipnoinductor.
i'I,.
.;.1_,_ecan1smu
O 7 rl e acpune:
...... • t ranc.h'l'
1...1zante1e potenteaza f_unctia
V ' m,~Lltoare
' h 'h'
a neuronilor GABA-ergici (acidul Gamma aminobutiric este principalul
neurotransmi~ator inhibitor din SNC) prin ata::;;area de receptori benzodiazepinici
c::pi:,('ifi r'i.
- • A • • • ' ] 1 •j• 7'1
Jstonc: ma1.qtea srnteze1 pnme1or trancnrnzante, .v eprooamat 1,_1950),
j ( •

Clordiazepoxid (1960), erau utilizate preparate indeajuns de nocive: upium,

Bromide, Cloralhidrat, barbiturice.
Clasificare: poate lua in consideratie structura chimica, profilul acti unii
chimice, farmacoctnetica.
Grupe de tranchilizante 'in functie de structura chimica:
• benzodiazepine;
• neuroleptice slab potente - indicate la persoane cu potential adictogen;
• structuri noi nonbenzodiazepinice (Buspiron, Alprazolam);
• sedative de natura vegetala (cava-cava, passiflora);
• alte substante (betablocante, hidroxizin) - indicate cu precadere in
anxietatea somatic.a.
Dupa profilul de actiune, trancnilizantele pot fi preponderent an.xiolitice,
miorelaxantei sedative, anticomitiale (Diazepam, Clonazepam), hi pnotice.
Proprietatile farmacocinetice ale tranchilizantelor departajeaza preparate
cu actiune rapida §i scurta (3-6 ore - Diazepam, Triyazolam), medie (sub 24 ore -
.L\.lprazolam, Oxazepam, Lorazepam, Bromazepam), §i lunga (peste 24 ore -
clorazepat dipotasic).
Tranchilizantele sunt prescrise 1ntr-o varietate de tulburari psihiatrice, st5.ri
reactive, boli psihosomatice. Administrarea lor incumba cateva riscuri:
234 Ioana Miclu\ia

abuz, dependenta, sevraj;

fenornene de hang-over (perpetuarea efectului sedativ §i in perioada
vigila diurna);
fenomene de rebound - experimentarea unor atacuri de panica mai
intense la intreruperea intempestiva a medicamentului;
depletie respiratorie la administrarea unor doze mari sau la
combinarea cu alcool;
camuflarea intr-un clopot de sticla a conflictelor psihologice.
Reguli ale terapiei cu tranchilizante:
administrarea pentru rezolvarea unor acuze clinice suparatoare;
recurgerea ori de cate ori e posibil la tehnici psihoterapeutice;
initierea terapiei cu doze minime §i tatonarea dozelor eficiente; durata
maxima de administrare - §ase saptamani;
recomandarea persoanelor vulnerabile a unor medicamente fara
pericol de dezvoltare a dependentei.

HIPNOTICE
vefinitf.e: sunt rnedicamente ce induc §i asigura somnul. Nu este o grupa
net delimitata de medicamente, orice sedativ putand 1ndeplini rolul de hipnotic
intr-un dozaj adecvat.
.l'rfecanism de actfune: hipnoticele se ata§eaza de un subtip al
receptorilor benzodiazepinici.
Istoric: solutia laptoasa din semintele de mac se folosea din antichitate
pan.a in zilele noastre (in medul rural cu precadere) pentru inducerea somnului. La.
inceputul secolului al XIX-lea, s-a descoperit actiunea hipnotica a bromidelor 9i,
catre sfar~itul secolului, sunt sintetizate primele somnifere: cloralhidrat, barbitu-
rice. fnceputul secolului al XX-lea marcheaza intrarea impetuoasa in uz a
barbituratilor (Veronal). In anii '20, Klaesi recomanda curele de somn prelungit
pentru remediul unor afectiuni psihice. Anii '50 sunt zguduiti de scandalul
Thalidomidei, un medicament cu efecte embriotoxice. Din anii '60, 1ncepe era
hipnoticelor benzodiazepinice: Diazepam, Nitrazepam.
Clasifi.care: o impartire a hipnoticelor poate lua in considerare: structura
chimica, influentarea anumitor faze ale somnului, profunzimea somnului,
potentialul de formare a adictiei, toxicitatea, interactiunea cu alte medicamente.
Structura chimica a preparatelor diferentiaza:
• hipnotice clasice - cuprind barbiturati, bromide, fiind in general
preparate depa§ite;
• hipnotice:
a) benzodiazepinice:
o Flunitrazepam (Rohypnol)
o Lormetazepam (Noctamid)
o Midazolam (Dormicum)
 PSIHIATRIE 235

o Nitrazepam
o Triazolam (Halcion)
b) nonbenzodiazepinice:
o Zopiclon (Imovane)
o Zolpidem (Stilnox)
• alte hipnotice: sedative vegetale:
Un hipnotic ideal nu perturba arhitectura fiziologica a somnului.
Preparatele mai vechi sunt cazute in desuetudine datorita toxicitatii marcate la
supradozare, potentialului letal in utilizarea lor in tentativele suicidare, riscului de
dependenta, a confuziei ~i somnolentei matinale. Preparatele mai noi (Zopiclon,
Zolpidem) induc un somn apropiat calitativ de eel normal, cu trezire u~oara, lipsit
de fenomene de hang-over sau de efecte miorelaxante, fiind indicate ~i varstnicilor.
0 anamneza amanuntita privitoare la circumstantele aparitiei tulburarii de
somn, a tipului de tulburare, a obiceiurilor de adormire poate fi edificatoare pentru
recomandarea masurilor de psihoigiena (utilizarea unei camere aerisite, a unei
diete adecvate vesperale, a metodelor naturale de epuizare). De multe ori sunt sufi-
ciente fitopreparate, alteori un hipnotic cu timp de injumatatire rapid (Triazolam),
care sa induca somnul; cand fondul insomniei este depresia, se poate recurge ca
hipnotic la un antidepresiv sedativ (Arnitriptilina, Doxepin) sau la un neuroleptic
sedativ (Levomepromazin).
Ca regula generala, hipnoticele se prescriu cand masurile de psihoigiena au
e~uat, un timp limitat, intr-un dozaj minim.
Administrarea indelungata de hipnotice poate antrena riscul cumularii la
varstnici, confuziei ~i insuficientei respiratorii.

ANTIDEPRESIVE (timoanaleptice)
Defi.niµe: medicamente care risipesc dispozitia depresiva (eutimizeaza),
normalizeaza functia volitiva ~i inlatura cortegiul de acuze somatice care insotesc
depresia.
Mecanism de acµune: studii de biochimie cerebrala avanseaza ideea
unei sinteze insuficiente, degradari accentuate sau a unei repartitii inegale
(dysbalance) a aminelor cerebrale noradrenalina, serotonina. Antidepresivele
actioneaza la nivelul fantei sinaptice, fie prin prevenirea degradarii aminelor
cerebrale sau prin inhibitia recaptarii lor postsinaptice. IMAO blocheaza
inactivarea aminelor, crescand densitatea acestora in fanta sinaptica. Modificari
ale· sensibilitatii receptorilor postsinaptici explica -late11ta instalarii efectului
· timoanaleptic al antidepresivelor sau a pierderii aceluia~i efec't dupa un tratament
indelungat.
Istoric: raportarea efectului timoanaleptic in 1957 a unui tuberculostatic
(Iproniazid, lansat 1n 1952) a ridicat problema posibilitatii tratarii etiologice a
depresiei. Primul antidepresiv, Imipramina, a fast lansat de abia in 1957, de catre
psihiatrul elvetian Kuhn.
 Joana Miclutia

Clasifi.care: structura chimica a antidepresivelor deosebe 9te:

• antidepresive triciclice (Amitriptilina, Imipramina, Doxepin);
• antidepresive tetraciclice (Maprotilina, Mianseri.na);
• antidepresive cu structura aparte (Trazodona);
• inhibited selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) (Fluoxetina,
Fluvoxamina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram, Escitalopram);
• inhibitori ai recaptarii noradrenalinei (Reboxetina);
• antidepresive cu actiune duala (Venlafaxina, Mirtazapina);
• inhibitori ai monoaminooxidozei (IMAO), parasiti datorita dietei
restrictive 1n tiramina ~i reactiilor adverse (pusee tensionale); IMAO
reversibili (RIMA-Moclobemide) nu impun restrictii drastice de
administrare.
Clasificarea de mai sus dezvaluie in partea finala 9i mecanismul lor de
actiune. Primele antidepresive (AD) triciclice, tetraciclice au o actiune duala foarte
eficienta cu potentari ale noradrenalinei, serotonihei, dar cu efecte adverse de tip
cholinergic notabHe (hTA, uscaciunea mucoaselor) ~i contraindicatii multiple
(glaucom cu unghi inchis, adenom de prostata). AD tetraciclice pot fl administrate
persoanelor tarate somatic, varstnicilor. Parte din neajunsurile AD au fost inlatu-
rate de preparatele selective §i cele duale, avand potenta de actiune a triciclicelor.
Acµunea clinici a AD, utilizand a.xa dezinhibiµe-sedare, este mult mai
relevanta in alegerea antidepresivului mfur1q:ie de fenomenologia episodului depresiv:
• antidepresive activatoare (Desipramina, Nortriptilina);
• antidepresive neutre (Imipramina, Clomipramina, Doxepin);
• antidepresive sedative §i anxiolitice (Amitriptilina, Fluvoxamina).
Reguli de instituire a terapiei timoanaleptice
• Alegerea antidepresivului se face conform tabloului clinic, conditiei
somatice a pacientului, experientei anterioare benefice cu un anumit
AD a pacientului, profilului reactiilor adverse, experientei medicului cu
anumite preparate.
• Decizia alegerii unui AD se face dupa o discutie matura 1ntre ambii
parteneri (pacient-medic).
• Initierea terapiei se face cu doze mici (10-25 mg); atingerea dozei de
ADT terapeutice eficiente, 150-300 mg intramuros ~i 75-100 mg in
ambulatoriu este decisiva pentru eutimizare. Subdozarile sunt cauza
frecventa a e§ecurilor terapeutice. Doza zilnica poate fi repartizata
fractionat sau 1n doza unica vesperala.
• Latenta instalarii actiunii timoanaleptice de 10-14 zile trebuie luata in
consideratie din eel putin doua motive: psihomotor pacientul se poate
dezinhiba §i 1nfaptui un suicid; tergiversarea efectului benefic poate
scadea complianta terapeuticii; pacientul trebuie incuno 9tiintat asupra
acestui fapt.
 PSIHIATRIE 237

• Dura ta terapiei timoanaleptice este de eel putin trei saptamani.

• Terapia cu antidepresive perfuzabile este indicata la persoanele cu
inhibitie marcata sau subculturale, actionand 9i prin efect placebo.
• Luarea in considerare in paralel ~i a tehnicilor psihoterapeutice.
• Lipsa instalarii efectului timoanaleptic dupa trei saptamani ridica
urmatoarele alternative: augm_entarea dozelor, adaugarea unui antide-
presiv cu un alt spectru de actiune sau, 1n ultima instanta, comutarea pe
un alt antidepresiv. Schimbarile prea dese de antidepredive denota
inconsecventa.
• Experienta psihiatrilor descrie fenomenul "suicidului in coada
depresiei": pacientul disimuleaza abil starea sa afectiva sau se simte
rejetat, disperat la confruntarea cu independenta postspitaliceasca.
• Tratamentul de intretinere vizeaza mentinerea a 75% din doza terapeu-
tica eel putin trei luni, apoi timp variabil la 50% din doza urmatoarele
§ase luni.
• Adjuvant se poate recurge §i la tranchilizante, hipnotice.
• Circumspectia legata de asocierea IMAO cu ADT, regulile stricte de
administrare au devenit caduce prin lansarea RUil.A (Moclobemid).
Orice AD este eficient daca diagnosticul e corect ~i terapia e condusa ~i
respectata judicios. Totu~i, de electie, sunt recomandate preparatele noi: ISRS
(Fluoxetina, Fluvoxamina, Sertralina, Paroxetina), AD duale (Venlafax.ina,
Mirtazapina), datorita eficientei terapeutice ~i toxicitatii reduse comportamentale.
Spectrul prescrierii AD s-a largit ~i la: tulburarea de panica, tulburarea
obsesiv-compulsiva, sindromul premenstrual, anorexia-bulimia, sindromul
dureros, migrene, afectiuni psihosomatice.

AGENTI AL'ITII'VIANIACALI - STABILIZATORI .AI DISPOZITIEI

Definifie: sunt preparate medicamentoase care previn noi recidive ale
tulburarilor afective, scurteaza ~i atenueaza un episod manifest.
Jl!Iecanism de acfiune: Litiul are actiune agonist serotoninergica ;;i
influenteaza, se pare, ~i ritmul circadian.
Istoric: Cade constata, in 1949, efectul antimaniacal al litiului. Schou
demonstra, in anii '60, '70, efectul profilactic al sarurilor de litiu.
Clasifi.care:
saruri de Litiu;
Carbamazepina;
Valproatul de sodium; .
Lamotrigina;
Gaba pen tin.
Momentul indicarii stabilizatorilor de dispozitie se stabile~te individual,
apreciind riscul recaderilor.
 Ioana Miclutia ', ',',~'~·lf><>;: . , , .
=============================::11111111---
Litiul sau alt preparat se ia in calcul la tulburarile bipolare dupi\ doua
decompensari 1n decurs de patru ani, iar la depresiile recurente doua
decompensari 1n cinci ani. fn 65-80% din cazurile tratate, acest demers este
incununat de succes (scaderea frecventei episoadelor ~i a gravitatii lor).
Instituirea terapiei cu litiu se face gradual, pana la atingerea unei
concentratii serice de 0,5-0,8 mmol/1 §i controlul lunar al litemiei. Litiul este
eficient in tratarea episodului maniacal, profilaxia episoadelor afective dar
ineficient in tratamentul episoadelor depresive. In cazul optiunii in favoarea
Carbamazepinei, controlul tabloului sanguin la intervale devine necesar (rise de
leucopenie, agranulocitoza, trombocitopenie). Cele mai uzuale neajunsuri ale
terapiei cu litiu sunt: tremor, cre~tere in greutate, diaree, struma. Cea mai de
temut complicatie este intoxicatia cu Litiu ( > 2 mmol/1), aparuta prin
deshidratare, infectii, diete, manifestata prin tremor generalizat, somnolenta,
disartrie, ataxie, diaree, diskinezii. Contraindicatiile absolute ale litiului se refera la
infarctul miocardic, insuficienta renala, ultimul trimestru de sarcina.
Studii controlate au demonstrat rolul antimaniacal ~i antidepresiv al unor
antipsihotice: Olanzapina, Risperidona, Quetiapina.

NOOTROPE
Definifie: sunt preparate cu tropism pentru S.N.C., ameliorand cu preca-
dere funcµile cognitive (memorie, capacitate prosexica, de invatare, judecata),
Persoanele carora le sunt destinate aceste preparate sunt: pacienti
geriatrici, persoane cu psihosindrom organic (post TCC, post AVC), copii cu deficit
de atentie, oligofreni.
..~ecanisme de acpune: multe din nootropele de ultima ora amelioreaza
procesele metabolice ale celulelor nervoase nedegenerate inca, influenteaza
microcirculatia ~i restabilesc homeostazia calciului. Nootropele mai vechi erau mai
mult vasodilatatoare cerebrale.
Nootropele sunt o grupa heterogena de substante, al caror mecanism este,
deocamdata, ipotetic.
Nootrope uzuale:
Cinnarizin (Stugeron);
Dihydroergotoxin (Hydergin);
Ginko biloba (Tanakan, Bilobil);
'
Meclofenoxat;
Nicergolin (Sermion);
Piracetam (Lucetam);
Pramiracetam (Pramistar);
Piritinol (Encephabol);
- Vinpocetin (Cavinton).
 PSIHIATRIE 239

Nootrope moderne:
Rivastigmina (Exelon) este un inhibitor de acetilcolinesteroza de tip
carbamat, cu selectivitate cerebrals.. Se presupune ca ar facilita neurotransmisia
colinergica prin 1ncetinirea degradarii acetilcolinei eliberate de neuronii colinergici
integri functionali.
Donepezil clorhidrat (Aricept), actionand prin acela~i mecanism, este
considerat nootropul de linia 1ntai in stabilizarea deficitelor cognitive. Efectul
benefic al acestor preparate se obtine dupa eel putin trei luni, durand atat timp cat
continua terapia.
Memantina (Ebixa)- inhibitor noncholinesterazic-mai recent introdusa in
uzul clinic, se administreaza in doza de 10 mg in stadiile incipiente de dementa ~i
de 20 mg in dementele medii sau severe (eventual in combinatie cu un inhibitor
cholinersterazic (Jann & Small, 2005).
Pentru cazurile grave de dementa asociata cu tulburari de deglutitie, se
recomanda apelarea la preparate orodispersabile (Aricept Evess) sau plasturi
(Exelon).
Cu toate ca nootropele nu pot ameliora substantial prognosticul
dementelor, un nihilism terapeutic nu este, totu~i, justificat datorita masurilor
complementare sustinute de ingrijiri psihosociale ("jogging" cerebral, activitati
fizice recreative, exercitii de reca§tigare a autonomiei).

ALTE PREPARATE PSIHOTROPE

ANTIPARK1NS0NIENE
Definitie: sunt preparate care combat manifestarile de impregnare
neuroleptica, fiind adjuvante ale terapiei cu ne·uroleptice.
l'v!ecanisme de acµune: antiparkinsonienele influenteaza echilibrul
neuromediatorilor acetilcholina, dopamina.
Doi reprezentanti ai clasei sunt uzuali: Trihexifenidil (Romparkin),
Biperiden (Akineton). Pentru situatii grave se pot utiliza: L-Dopa, Amantadina .
.Alternative ale antiparkinsonienelor sunt: Diazepamul, vitamina B6,
propranololul.
Antiparkinsonienele nu se prescnu automat in conjunctie cu
neurolepticele, ci doar la instalarea unor semne discrete extrapiramidale
deranjante (se poate tenta scaderea dozelor de neuroleptice). Antiparkinsonienele
nu au un efect terapeutic notabil per se. In schimb, prezinta multiple neajunsuri:
datorita efectului euforizant sesizat de catre pacienti, prezinta potential adictogen;
administrarea peste varsta de 50 de ani se face cu prica~tie datorita deselor
confuzii. . . ·. -

ALTE TERAPII BIOLOGICE

Entuziasmul teoriilor organiciste privind geneza bolilor psihice a generat
un avant in gasirea unor remedii eficiente ~i combaterea nihilismului terapeutic.
240 Ioana Miclutia
'

Primul demers avea in vedere neurosifilisul, plaga a inceputului secolului al

XX-lea; Wagner-Jauregg a recurs la malarioterapie (consta in injectarea de sange
de la pacienti cu malarie §i provocarea unor pusee febrile), obtinand, in 1927,
premiul Nobel pentru medicina.
Cura de somri (1921 - Klaesi) era destinata psihozelor agitate. Somnul
terapeutic de zile, saptamani era indus de barbitu:rati.
Cura Sakel (anii '30) reprezenta demersul de provocare a unor crize
umede (subcoma prin injectarea unor cantitati mari de insulina, transpiratii), la
debutul schizofreniei. Leziunile cerebrale ireversibile au argumentat abandonarea
acestei metode. Cura insulinica avortata (realizarea de hipoglicemii U§oare) 1~i
pastreaza indicatia in hebefrenii, tulburari nevrotice rezistente.
$ocurile cardiazolice (von Meduna, 1935) ameliorau simptomatologia
psihotica la injectarea intravenoasa a unei solutii de cardiazol prin producerea
unor crize epileptice.
Terapia electroconvulsivanta (TEC - electro~ocul, sismoterapia) a fast
brevetata de medicii italieni Cerletti ~i Bini in. 1937. TEC produce crize
con•rulsivante de tip epileptic prin aplicarea curentului electric transcerebral. Cu
toate ca atat clinicienii cat ~i pacientii recunosc c~ este o procedura eficienta, TEC
continua sa ramana in mediile laice O metoda controversata, atat datorita abuzu-
rilor reale (experimente, metoda de punitie 1n timpul fascismului sau in inchisorile
chineze~ti) cat ~i mediatizarii tendentioase (filmele "Zbor deasupra unui cuib de
cuc1.,, , "Po ....
rt oca l a mecamca
. "'");'
Ipotezele mai vechi despre mecanismele • de actiune au cazut in
desuetudine. Ceea ce se 9tie cu siguranta, este ca TEC produce perturbari ale
neuromediatorilor, neuromodulatorilor 9i situriior lor de recunoa~tere. De pild'i'i,
se presupune, prin extrapolare, ca TEC actioneaza asupra noradrenalinei · (NA)
similar antidepresivelor. Efectele dopaminergice explica actiunea
antiparkinsoniana a TEC. Amnezia posttetapeutica poate fi pusa pe seama
efectelor cholinergice similare cu cele din demente (Meltzer, 1987).
Indicatia de electie a TEC o reprezinta episodul depresiv cu suicida1itate
iminenta ~i catatonia (in special catatonia Stauder - fiind singura metoda
salvatoare de viata). Se recurge la TEC in depresiile rezistente, la debutul
schizofreniei, in anorexia mintala.
Se deosebesc doua tipuri de electro~oc: electro~ocul simplu ~i electro~ocul
protejat (se induce o narcoza de scurta durata, preventie atropinica, miorelaxare).
Electro~ocul simplu se desfa~oara 1n ·urmatoarea secventialitate: faza preconvulsi-
vanta, faza de latenta, faza convulsiva (cu subfazele - tonica, clonica, coma),
postcriza cu somn profund sau automatisme motorii. Din punct de vedere tehnic,
TEC se poate aplica bilateral sau unilateral (prin stimularea emisferului
nedominant).
Intensitatea curentului aplicat este de aproximativ 6oomA, 3-5 secunde la
doua zile; cura completa cuprinde 6-10 9edinte. Pentru aplicarea acestui tip de
 PSIHIATRIE 241

terapie este nevoie de consirntarnantul pacientului, a farniliei ;;i a rnedicului

internist. Contraindicatiile absolute se refera la hipertensiunea intracraniana,
tumori, anevrismul cerebral, infarctul miocardic recent. Indicatiile rnetodei s-au
extins la varste 1naintate, la femei gravide, persoane cu tulburari de ritm.
N eajunsurile sunt reprezentate de tulburari rnnestice reversibile, stari confuzive,
tasari vertebrale.
Trebuie remarcat ca pacientul nu resimte aceasta tehnica ca dureroasa
decat daca se produce o absenta.
Deprivarea de somn. Introducerea acestei metode porne9te de la
observatia practica ca pacientii depresivi, care petreceau o noapte treji, aveau o
stare eutimica de cateva zile. De asernenea, 1n melancolie, insomnia matinala'
denota stradaniile organismului de eutirnizare prin aceea 9i rnetoda.
Se incrirnineaza ca mecanism de actiune factori cronobiologici. Deprivarea
de somn poate fi totala (toata noaptea), part;iala (trezire dupa ora unu noaptea),
selectiva. Indicatia de electie este melancolia; pacientul este supus acestei metode
de doua ori pe saptarnana, nefiind raportate incidente, reactii adverse.
..i. erapia pn.n
'T' • • l um1na
•V /+'.
vototerap1.a
9 )
este o te.hmca
• recenta ,.10 an1,.
V V ( ")

indicata, mai ales, in depresiile sezoniere. Sursa de lumina fluorescenta este de

2500 lux. Pacientii sunt expu 9i zilnic doua-trei ore sursei de lumina (privind in
sursa timp limitat); efectul timoanaleptic se instaleaza dupa trei, patru ziie.
Psihochiru.rgia. Tehnicile anilor '30 de leucotornie sau lobotomie
(dezaferentarea lobHor frontali) au fost inlocuite de tehnici de neurochirurgie prin
laser, transplante de tesuturi (in boala Parkinson).
 CAPITOL UL XXII
PSIHOTERP....PIILE

DEFINITIE, SCOPURI, PREMIZE, INDICA'fll, CONTRAINDICATII

Definifie: termen generic pentru un grup de tehnici terapeutice bazate pe
interactiuni verbale mutuale tintite 1ntre un terapeut specializat ~i un client
solicitant; psihoterapiile faciliteaza ameliorarea acuzelor suflete:;ti, somatice,
adaptarii sociale. Nefiind vorba neaparat de un pacient cu o afectiune psihica
diagnosticata, orice solicitant de psihoterapie este numit client.
Elementele de baza ale psihoterapiilor:
• relatia emotionala;
• introspectia, prelucrarea conflictelor;
• reorientarea.
Intre client ~i terapeut se formeaza o relatie de loialitate, 1ncredere, confi-
dentialitate. Clientul trebuie sa se simta 1nteles, secutizat, se creaza o atmosfera
propice introspectiei, ventilarii unor trairi reprimate ~i nu 1n ultimul rand,
prelucrarii conflictelor ~i traumelor.
Focalizarea asupra unor teme cu puternica incarcatura emotionala permite
ca~tigarea unei atitudini deta~ate ~i experimentarea unor comportamente, reactii
mai flexibile, adaptabile.
Scopuri: clientul:
• se 1ntelege ~i se accepta pe sine;
• 1~i dezvolta abilitatile de confruntare cu problemele de viata;
• decomprima tensiunile emotionale prin catharzis;
• ca~tiga competenta sociala;
• este ajutat in redobandirea stimei de sine.
Nici o psihoterapie nu-~i propune rnodelari radicale ale personalitatii
clientului.
Premize pentru psihoterapie
Portretul clientului:
e intens motivat pentru a dernara o cura psihoterapeutica;
• sa se afle sub presiunea unor acuze;
• dezvoltare intelectuala superioara;
• capacitate buna de introspectie, autocritica;
• disponibilitate pentru incheierea ~i respectarea unu1 contract
terapeutic;
244 Joana Miclutia

• un amalgam de toleranta scazuta la frustrare ~i nevoie de clarificare a

conflictualitatilor.
Exigentele elitiste ale psihanalizei prevedeau clientului anumite calitati,
condensate in formula mnemotehnica: YARVIS (young, attractive, rich, verbal,
intelligent, succesful).
Calitafile terapeutului:
• empatie sau capacitatea de a sesiza, intelege, intui trairile clientului, de
a rezona afectiv cu clientul;
• caldura, aplecare; pacientul se simte relaxat ~i 1ncrezator, putand sa
abordeze orice tema delicata. A§a-zisa ''neutralitate binevoitoare" a
psihanalistului nu mai reprezinta un deziderat;
• autenticitate. Psihoterapeutul se cornporta ~i vorbe~te congruent cu ce
simte ~i nu incearca sa-~i construiasca o imagine anume.
Indicatfile psihoterapiei: psihoterapiile se adreseaza cu precadere:
• starilor reactive ~i de adaptare (reactii depresive, PTSD);
• nevrozelor (anxietate, fobii, agorafobie);
• depresiilor;
• tulburarilor functionale, bolilor psihosotnatice;
bolilor organice cu modificari secundare (dializa ti,
transplantati, persoane cu carcinom);
.. dificultatilor in cuplu, disfunctiilor sexuale.
Contraindicafiile psihoterapiei: psihoterapia nu este indicata in
puseele acute ale psihozelor, in depresiile inh1bate ~i / sau cu potential suicidar
iminent, la alcoolici degradati, dementi, psihopati cverulenti ~i intoleranti.
· Clasifi.carea demersurilor psihoterapeutice
Din punct de vedere al principiului de actfune, al tehnicii se deosebesc
urmatoarele tipuri de interventii:
• tehnici abisale de evidentiere a proceselor psihodinamice (psihoterapia
psihanalitica);
• interventii simple suportive (consolare, catharzis);
• tehnici sugestive ~i de relaxare (training autogen, relaxnre musculara
Jacobson, biofeed-back, hipnoza);
• terapii existentialiste;
•
~ terapii de· restructurare a modelelor disfunctionale ale gan<lirii
(psihoterapia cognitiva);
• demersuri de modificare a reactiilor comporatmentale (psihoterapia
comportamentala).
Din punct de vedere formal, cele peste 100 de psihoterapii pot fi
sistematizate in:
• psihoterapii · individuale (relatia diadica cuprinde clientul in centrul
demersului §i terapeutul);
 PSIHIATRIE 245

• psihoterapii de cuplu (includ partenerii de cuplu ~i terapeutul), de

familie (pot antrena unul sau mai multi membri ai unei familii simultan
sau succesiv); prioritate au tensiunile, disfunctionalitatile unui nucleu
familial;
• psihoterapii de grup - prelucreaza cu precadere conflicte de rol,
contacte ~i relatii interumane neadecvate. Membrii grupului au valente
psihoterapeutice.
Psihoterapiile uzeaza de tehnici variate: conversatie, dialog, relaxare,
inductie hipnotica, jocuri de rol, persuasiune, experimentare, oglinda etc.
Desfa~urarea temporala a curelor psihoterapeutice deosebe~te:
• psihoterapii de durata foarte scurta, cu precadere demersuri de
interventie in criza;
• psihoterapii de durata scurta (6-12 ~edinte);
• psihoterapii lungi (psihoterapia psihanalitica dureaza ani de zile).

INTERVENTII SIMPLE, SUPORTIVE

Cuprind totalitatea atitudinilor, masurilor, recomandarilor oferite in cadrul
relatiei terapeutice, fara sa implice o pregatire prealabila specializata in vreo
tehnica psihotera peu tica.
Medicul favorizeaza ventilarea tumultului emotional, obtinerea unei
deta~ari emotionale, a unei priviri de ansamblu cu orientare pozitiva; el ofera
sfaturi concrete; incurajeaza initiativele de confruntare, consoleaza.

T~HNICI DE RELAX.ARE, HIPNOZA.

Valoarea terapeutica a relaxarii, sugestiei a fost recunoscuta empiric de
timpuriu prin inducerea starilor de transa hipnotica cu ajutorul plantelor medici-
nale, a unor formule verbale (transa indusa de ~aman, somnul din templu, yoga !]i
meditatia transcedentala). Termenul de hipnoza (hypnos fiind personificarea
greceasca a somnului) a fost introdus de catre oftalmologul britanic Braid; el
recomanda privirea fixa a unui obiect !?i obtinerea transei hipnotice, importante
pentru inducerea sugestiilor.
Acest grup de metode cuprinde:
A) trainingul autogen Schultz;
B) relaxarea musculara progresiva Jacobson;
C) hipnoza moderns.;
D) biofeed-back-ul.

A) Trainingul autogen Schultz (sau autorelaxarea concentrativa), metoda

conceputa de catre neurologul Schultz 1n 1932, reprezinta o succesiune
de procedee de inducere a unei stari hipnoide (hipnoza U!?oara). Aceste
tehnici inlesnesc ruperea cercului vicios a unor 1ncordari sau simptome
 Ioana Miclutia

ce scapa controlului voluntar. Metoda este indicata sportivilor,

persoanelor cu tuburari psihosoma tice.
B) Relaxarea musculara progresiva Jacobson. Pacientul i.~i incordeaza,
relaxeaza anumite grupe musculare: In timp relativ scurt se dobande§te
o stare de detensionare a intregului organism.
C) Hipnoza moderna. Esenta procedeului consta in inducerea unei stari
de transa hipnotica cu ajutorul unor formule verbale ~i transmiterea
unor sugestii ce permit inlaturarea unor acuze, obiceiuri (ex. fumatul).
Premiza unei terapii de succes este sugestibilitatea persoanei. In timpul
transei hipnotice persoana resimte o disociatie fata de sine §i o U§Oara
senzatie de levitatie, pastrandu-se capacitatea de comunicare.
Inregistrarile EEG dovedesc unde ti pice starii de veghe, infirmand
asemanarea hipnozei cu somnul. Metoda este intrucatva desueta,
pastrandu-se doar indicaµi limitate: stari disociative, combaterea
durerii in interventiile u 9oare stomatologice 9i chirurgicale, tulburari
psihosomatice, abandonarea unor vicii.
D) Biofeed-back-ul este o metoda inrudita cu trainingul autogen. Subiectul
invata sa- 9i controleze voluntar acuzele vegetative prin stimuli
auditivi / vizuali.

PSIHOTERAPIA PSIHANALITICA.
--.. ~ • "! ~ "! •i '1 • y A , , , /'I, , , • (" t, 1
t'nn termenu1 generic ae ps1nana11za se rnte1ege atat teona rerenware ia
dezvoltarea personalitatii §i structurarea ei topografica cat §i tehnicile
psihotera peu tice.
Demersul psihanalitic demareaza cu interviul princeps (culegerea de date
biografice, a 1nsemnatatii lor subiective, a explorarii acuzelor). Sedintele de
psihoterapie se desfa§oara in cadrul unui contract terapeutic 1ntre client ~i
terapeut. Clientul sta 1ntins pe o canapea, terapeutul aflfrndu-se la capul acestuia.
~edintele cu durata de 50 de minute, in numar de trei-patru pe saptamana,
cumuleaza 200-800 de ore pe parcursul mai multor ani.
Clientul este incurajat sa spuna nestavilit ceea ce-i vine in minte (asociatii
libere). Prin acest procedeu ies la suprafata aspecte subterane pulsionale reprimate
de controlul voluntar. In tot acest timp terapeutul este rezervat ~i functioneaza ca o
oglinda pentru pacient (reflecta cele spuse de el, dar e opac privitor la reactiile
sale). •1
In timpul terapiei are loc procesul de transfer (identificarea terapeutului cu
o persoana semnificativa din copilaria clientului). Acesta traie~te o adevarata
neuroza de transfer (o confruntare intensa a clientului cu fragmente de amintiri,
dorinte din copilarie). Prin triada freudiana (rememorare, repetitie, prelucrare) se
reconstruie~te istoricul genezei tulburarii clientului.
Psihanalistul decripteaza sensul asociatiilor libere, simbolistica viselor, a
rezistentelor ~i actelor ratate.
 PSIHIATRIE 247

$i terapeutul poate avea reactii emotionale fata de client, numite

contratransfer (fenomen discutat ~i prelucrat in cadrul :;,edintelor de supervizare).

PSIHOTERAPII DE ORIENTARE PSIHANALITICA

• Psihologia individuala. Alfred Adler, un eiev ai iui Freud, era incredintat
ca complexele de inferioritate date de rpalformatii, statura exagerata ar creea de
timpuriu frustrari, care sunt camuflate la maturitate prin compensatie, supracom-
pensatie, dorinta de putere. Adler propunea o interactiune mai vivace intre
terapeut ~i client ~i analiza stilului de viata a celui din urma.
• Psihologia analitica. Carl Gustav Jung vedea in libido o sursa de energie
:;;i largea sfera incon:;,tientului personal la incon~tientul colectiv. Acesta cuprinde
atitudini :;,i simboluri stravechi repetitive, numite arhetipuri (na~tere ~i rnoarte,
dragoste :;,i ura). Clientii sunt stimulati sa fie creativi, sa decripteze simboluri
mitologice ca in final sa se regaseasca ~i sa accepte sensul propriei vieti.
• Psihoterapii psihanalitice de durata scurta. Ra ti uni economice au impus
abandonarea curelor psihanalitice laborioase ~i indelungate.
• Terapia analitica focala, psihoterapia dinamica descatu~eaza relatia
terapeut-client: clientul sta intr-un fotoliu, interactioneaza mai activ cu terapeutul
,;;i abordeaza teme actuale; 9edintele sunt pu1;ine ca numar (10-40)) saptamanale
sau la doua saptamani. Psihoterapia analitica de grup disperseaza, de regula;
transferul asupra mai multor persoane. Grupul cuprinde §apte, noua persoane,
grupuil fi1m
• d atat
,- de eterogen cat, _ este pos1..,1.
'"h '1 §1• atat r1
A
... e omogen cat este necesar.
A

PSIHOTER.APIA COGNITrvA
Este o metoda scurta de psihoterapie elaborata cu doua decenii in urma de
catre .A..ron T. Beck 1n conjunctie cu teoria cognitiva 1n depresie. Aceasta forma de
psihoterapie pune accent pe identificarea distorsiunilor de gandire (ipoteze
maladaptative cu prezumptii catastrofice, generalizari, gandire "in alb ~i negru",
ganduri automate), verificarea validitatii acestui stil de gandire §i gasirea de
alternative adaptative. Psihoterapia cognitiva considera gandurile con~tiente ca
sursa 1n generarea §i perpetuarea tulburarilor de tip depresie, anxietate, fobii,
somatizari. Atat continutul gandirii cat §i procesele gandirii sunt evaluate ca
perturbate in tulburarile mai sus amintite. Este, de altfel, singura forma de
psihoterapie careia i s-a demonstrat cu certitudine eficienta rapida ~i stabila in
•1 depresii similara cu a antidepresivelor.

PSIHOTERAPIA COMPORTMIENTA.l.A
Se refera la un grup de procedee psihoterapeutice, care vizeaza cu deosebire
comportamentele maladaptative, neluand 1n seama problematica genezei acuzelor,
a conflictelor profunde. Ele au la baza teoria invatarii, teoria conditionarii clasice ~i
operante, a invatarii pe modele.
 Ioana Miclutia

Numele de psihoterapie comportamentala a fast dat 1n anii 'so de catre

Skinner, Wolpe, Eysenck. Comportamentele "viciate" din depresii, fobii sunt
"dezvatate" prin intermediul unor pa~i structurati ~i exercitii active efectuate de
catre client.
Conditionarea clas1ca consta in trarisfottmirea unui stimul neutru 1n
decla~ator specific (ex. cairiele lui Pavlov). Conditfonarea operanta are la baza
'intarirea comportamentului prin recompensare, suc~es.
In timp, demersul comportamentalista incorporat ~i elemente cognitive,
afective spre o terapie comportamentalista. multim6delata. Lazarus.
Planificarea terapiei are 1n vedere definirea probletriaticii, analiza compor-
tamentului, elucidarea conditiilor declan~~torii ~i de intretinere, stabilirea
strategiilor de combatere, stii:igere a conduitelor ni~ladaptative.
Cele mai cunoscute tehnici comportamehtaliste sun.t:
11 Desensibilizarea sistemica. Are la baza conditionarea clasica pavlovi-
ana. Stimulul conditionat legat de anxietate este cuplat cu relaxare,
contribuind 1n timp la d~structurarea alix1etatii. Clientul alcatuie~te o
. . . . . 1 "l . . .
• t...
1erar111e • . • '1
a. s1tuatmor •
ari.X1etante; terapeutu. 1 m1tiaza" "m te h mc1
. . (1_e
relaxare, discuta factorii declan§atori ai panidi. Clientul experimen-
teaza la inceput confruntarea cu situatiile cele mai benigne ~i trece la
situatii mai dificile doar cand e liber de acu:ie.
Demersul structurat consta in teme de casa, confruntarea imaginativa
. .. .
;;1 apo1 m vivo.
II Imersia (flooding). Clientul este expus imaginativ (i se proiecteaza
imagini cu stimuli anxietanti) sau direct. De pilda, o persoana cu
compulsii de spa.lat este nevoita sa i~i cufunde mainile in murdarie ~i i
se m' t •
. . erz1ce saV se spe.el o penoa_a
• (1V ..
II
Antrenamentul competentelor sociale (training asertiu). Clientii sunt
incurajati prin jocuri de rol sa-~i amelioreze adaptarea sociala,
timiditatea.

PSIHOTERAPII DE GRUP
Reprezinta o forma de psihoterapie, cu extindere impetuoasa in ultimele
decenii, in care sunt incluse mai multe persoane cu probleme emotionale.
Terapeutul, eventual co-terapeutul ghideaza procesul ~i dinamica terapeutica.
Membrii grupului ofera suport individului. •
~ • , _1 • i !'! i • 1· • _J . • • -..;
• umtre mverse1e rnrme ae psmoterap1e ue grup o mentmne aparte menta
psihodrama. Iacob Levi Moreno (nascut la Bucure~ti) a introdus 1n 1925 in SUA
psihodrama, punand ;;i bazele sociometriei. Psihodra.ma s-a nascut din observatiile
vieneze din Teatrul Spontaneitatii (Stegreiftheater) $i din experienta cu marginali
(prostituate, detinuti din Sing-Sing).
$edinta terapeutica se desfa 9oara 1ntr-un teatru, in care sunt prezente:
scena - in care se desfa~oara actiunea, auditoriul, balconul. Directorul de
 PSIHIATRIE 249

psihodrama (terapeutul) initiaza o activitate de incalzire a grupului din care se

selecteaza protagonistul. Acesta pune in scena o amintire, fantasma, dorinta un
simbol. Dupa construirea sumara a scenei, sunt distribuiti unii membri ai grupului
ca diverse personaje, numite euri auxiliare. Actiunea avanseaza prin inversiune de
rol; totul se petrece autentic in "aici ~i acum" in semi-realitate. Spre sfar§itul
jocului, protagonistul traie§te un catharzis sau vizualizeaza o oglinda a scenei.
$edinta psihodramatica sfar§e§te prin imparta 9irea de catre membrii grupului a
unor trairi, experiente similare cu ale protagonistului (timpul final se nume§te
sharing).
Ineditul metodei consta in §ansa unei intalniri autentice ;;i a stabilirii unui
flux emotional reciproc (tcle). Anumite grupuri terapeutice aunt axate asupra unei
problematici (probleme maritale) sau vizeaza anumite persoane (apartinatori de
alcoolici, victime ale abuzurilor sexuale etc.).

AVANTAJELE PSIHOTERAPIILOR
Studii controlate nu au putut demonstra superioritatea certa a vreune1
psihoterapii. Motivatia persoanei de a face psihoterapic pare sa fie hotaratoare in
succesul terapeutic.
Se pare ca demersurile structurate. iimitate de tip cognitiv-comporatmental
sunt indicate cu precadere in fobii, depresii, tulburari obsesiv-compulsive, adju-
vante farmacoterapiei. La psihanaliza, alte tehnici abisale, apeleaza persoane care
doresc o forare 1n profunzime a eului lor, maturizarea personalitatii.
Se admite ca nici o forma de psihoterapie nu trebuie sa depa§easca 40 de
~edinte.

DEZAVAfIT.ti....JELE PSIHOTERP-~IILOR
Extinderea nejustificata a curelor psihoterapeutice poate antrena: cil~tig
secundar din boala, pierderea ancorarii 'in realitate, versatilitatea acuzelor, regresie
maligna, dependenta fata de terapeut, acceptarea psihoterapiei ca surogat al vietii
reale.
 CAPITOLUL XXIII
SOCIOTERAPIA $I
MIJLOACELE REABILITARII PS1HIATR1CE

Socioterapia reprezinta ansamblul masurilor care vizeaza:

• ameliorarea integrarii sociale a persoanelor cu probleme psihiatrice;
• destigmatizarea pacientilor, a maladiilor lor ~i familiilor acestora;
• preintampinarea handicapului social.
Reabilitarea psihiatrica se refera la totalitatea institutiilor ~i masurilor
destinate reintegrarii familiale, vocationale, sociale ~i profesionale.
Boala psihica implica per se un impact devastator pentru pacient, familie ,;;i
o plaga economica substantiala (costurile directe ~i indirecte ale schizofreniei
reprezinta 20% din produsul intern brutal SUA, insumand 73,2 miliarde USD).
:rv1ultiple organizatii ale fo,;;tilor pacienti, ale familiilor afectate de boala
psihica pledeaza pentru reca~tigarea drepturilor de baza, lupta impotriva
discriminarii sociale; fiind puternice grupuri de presiune politica. Pacientul
psihiatric, chiar vindecat de boala sa, devine mult mai vulnerabil la interactiunile
sociaie complexe, la solicitarile ;;i exigentele profesionaie, putandu-se aprecia ca
boala psihica devine O boala sociala prin excelenta.
Abordarile socioterapeutice sunt componente indispensabile ale 1antului
terapeutic cuprinzand 'i:n mod integrativ atat institutii (spitale de urgenta, spitale
de zi, centre de dispensarizare etc), cat ~i masuri speciale (terapie ocupationala,
grupuri de apartinatori etc.).
Peisajul socioterapeutic a cunoscut 'in ultimele decade schimbari dramatice
cu promovarea unui nou concept de Psihiatrie comunitara. Structurile azilare
izolate s-au dovedit desuete 9i stigmatizante. Cercetarile psihiatriei sociale au
dovedit ca structuri de asistenta psihiatrica de dimensiuni reduse "demedicalizate"
(eliminarea halatelor albe, a spatiilor aseptice), prietenoase (crearea unor incaperi
similare locuintelor, cu multiple locuri de intalnire ~i petrecere a timpului liber
impreuna) sunt receptate cu incredere de catre pacient. Aceste observaµi au
condus la restructurar1 din temelie a asistentei psihiatrice: desfiintarea spitalelor
psihjaJrice mamut, specializarea unor miniclinici pe, aµumite profile (centre de
dezintoxicare pentru alcoolici, drogati, spitale cu profil gerontopsihiatric, clinici
pentru adolescenti, centre pentru afectiuni psihosomatice), arondarea pacienµlor
dintr-un anume areal, oferirea unor structuri alternative (asistenta semi-
consultativa, centre de zi, puncte de contact, birouri de consiliere etc.).
Iata o privire de ansamblu asupra structurilor psihiatrice ~i domeniilor
socioterapeutice (Tabelul XVI).
254 Ioana Miclu\ia

dovedit nefunctionale fiind faramitate in spitale specializate alipite spitalelor

generale sau suplinite de structuri comunitare, Singurele spitale psihiatrice, cares-
au dovedit justificate sunt cele de urgenta, in care se evalueaza cazurile de debut,
se asista cazurile dramatice, se stabilesc strategiile terapeutice ~i se orienteaza spre
a~ezaminte sau servicii specializate.
Disputa apriga in ceea ce prive~te oportunitatea versus caducitatea sectiilor
inchise nu ~i-au gasit inca o rezolvare multumitoare pentru partile implicate:
pacienti, societate, medici. Reglementarile clare privind internarea obligatorie,
asigurarea unor conditii decente de izolare a potentialilor agresivi, supravegherea
posibililor suicidanti sunt probleme ardente ~i cu rezolvare diferentiata de la tara
la tara, depinzand nu arareori de politica spitalului.
Internarea in spitalele teritoriale psihiatrice se face conform unei
sectorizari stricte. Exceptie de la aceasta teritorializare stricta sunt: spitalele
specializate pe anumite patologii (gerontopsihiatrice, spitale pentru copii ~i adoles-
centi, spitale penitenciare pentru delincventi ~i clinici universitare (menite sa
, 'deze cazun1e
emc1 '1 1
nec!are, ' 1'
cu 1mp,.1cat11 • t d'1sc1p.mare,
•• m.er ' 1' sa as1ste cazun'1 e
V •

refractare la tratament).
Intrucatva desuete sunt spitalele de cronici, masura a incapacitatii de
reintegrare sociala a unor pacienti cronici, a rejectarii lor totale de catre familie ~i
pauperizarii sistemului sanitar.
Pentru consolidarea terapiei intramuros sau a celei ambulatorii sunt
prevazute curele sanatoriale. Sanatoriile de la Predeal, Tuighe~, Nucet au menirea
sa faciliteze sanogeneza §i prin terapii complementare (cluburi; drumetii). Din
pacate convulsiile economice ame~inta permanent aceste structuri cu desfiintarea.
Echipele terapeutice dintr-un spital psihiatric sunt alcatuite din: psihiatri,
psLhologi, asistenti sociali, nurse psihiatrice, artterapeuti, ergoterapeuti, asistenti
de animaµe, eventual clerici.
Pe langa abordarile terapeutice clasice (psihofarmacologice §i psihotera-
peutice), o pondere covar~itoare se acorda structurarii programului cotidian al
pacientilor. Aceasta structurare consta din alternarea antrenanta de masuri de
igiena corporala, exercitii fizice, activitati de grup §i interactiune mutuala,
activitati individuale de antrenament cognitiv, recreatie, terapie ocupationala §i de
stimulare a creativitatii, plimbari, masaj. Scopul alcatuirii §i respectarii orarului
propus este de a reobi~nui pacientul cu o cadenta de activitati variate ~i atractive §i
implicit a prevenirii pasivitatiL Pe masura ce starea clinica a persoanei o permite,
sunt incurajate activitatile care implidi anumite responsabilitati, de testare a
realitatii (achitarea unor facturi, vizionarea unui film la cinematograf, organizarea
unor excursii).
• Domeniul semiambulator cuprinde doua structuri: staponarul de zi
~i spitalul de noapte, reunite in Romania in Centrul de Sanatate Mintala.
Stationarul de zi e·ste o unitate semispitaliceasca, in care, de regula pacienti
cu o patologie mai putin severa sunt asistati terapeutic complex cinci zile pe
 PSIHIATRIE 255

saptamana. Fereastra terapeutica de la sfar~itul de saptamana ~i programul flexibil

au menirea de a pastra o perioada cat mai lunga pacientul integrat in mediul sau
familial ;,i social.
Oferta de servicii medicale este vasta: consultatia ~i discutia medicala,
programul de terapie biologica, psihoterapie, terapie ocupationala, ergoterapie.
Stationarul de zi este indicat mai ales in postcura spitaliceasca, ca o punte
adaptativa spre viata normala.
Centrele de asistenta a varstnicilor ofera programe de antreriament
cognitiv, socializare, rezolvare a problemelor cotidiene.
Spitalul de noapte ofera terapie, asistenta ~i securitate pacientilor cu
anumite reticente de a rs.mane solitari. Pacientii sunt inserati activ in viata profe-
sionala, sociala. Formula spitalului de noapte este o varianta de trecere limitata in
timp spre viata autonoma.
Adaposturile temporare pentru femei abuzate (ex. Artemis) sunt structuri
semiambulatorii care asista juridic, psihologic ;;i locativ femeile ;,i copiii acestora
pana la reglementarea situatiei conflictuale.
Centrul de S6.n6.tate Mintala. este de fapt structura semiambulatorie cea
mai complexa. Difu.zeaza diversele programe de sanatate mintala, antreneaza
societatea civila in educatia opiniei publice asupra normelor de igiena mintala, de
informare corecta despre diversele maladii psihiatrice. 0 activitate deloc negli-
jabila este dispensarizarea pacientilor dintr-un anumit areal. Trebuie amintit
faptui ca Legea 487/2002 a Sanatatii Mintale ~i a protec(iei persoanelor cu
tulburari psihice stipuleaza principiile ;,i cadrul general de promovare a sanatatii
mintale iar Normele de Aplicare a Legii San6.ta.t[i 1'r1intale/2006 indica structurile
de asistenta psihiatrica, conditiile internarii voluntare / nevoluntare, drepturile
persoanelor cu tulburari psihice.
• Domeniul de asistenta ambulatorie. Cabinetele psihiatrice din
policlinica, cabinetele psihiatrice ~i psihologice particulare absorb majoritatea
consultatiilor din "mica psihiatrie" (nevroze, tulburari psihosomatice, distimii,
probleme de cuplu, de adaptare, tulburari de dinamica sexuala).
Desigur, asistenta ambulatorie dispensarizeaza in mod judicios §i afec-
tiunile psihiatrice (schizofrenie, tulburari afective endogenomorfe, tulburi:irile
organice, adictiile).
Curentul medical din ultima decada pledeaza pentx:u instruirea medicilor
de familie in asistenta majoritatii afectiunilor psihiatrice: persoanele cu
problemele psihice apeleaza cu incredere §i fara reticenta la medicul lor de casa; in
plus, acesta cunoa~te de multi ani intreaga retea de relatii sociale ale pacientului ~i
poate sa-i acorde cu solicitudine 9i competenta consilierea ;,i terapia trebuincioasa,
prevenindu-se in acest mod tergiversarea nejustificata a depistarii precoce a vul-
nerabilitatilor ;,i situatiilor premorbide; programe simple de revigorare a
cuno;,tintelor de psihopatologie din facultate, actualizarea terapiilor farmacologice
sunt suficiente pentru asistarea competenta a majoritatii tulburarilor psihice; se
 Ioana Miclut;ia

preconizeaza ca medicii de familie sa orienteze spre un centru specializat doar

cazurile de debut al psihozelor, cu potential suicidar sever sau cu multiple intricari
orgamce.
Ambulatoriile din spitale se adreseaza 1n postcura unei internari, persoane-
lor cu potential de redidere mare. Sunt argumente care pledeaza in favoarea
mentinerii acestor structuri (continuitatea unei rela~ii terapeutice, absenta
sentimentului de abandon resimtit de catre pacient la demersu1 de orientarc spre
un alt medic), dar eel putin tot atatea pledeaza hnpotrivct lor (stigmatul <lat de
spitalul psihiatric, groaza resimtita de ditre pncient ln nmintiren unor internari
anterioare, cantonarea in statutul de bolnav cronic, dependent de o institutic
hiperspecializata etc.).
Serviciile social-psihiatrice cunosc o raspandire destul de larga in tarile
vestului Europei. Echipele de ingrijire sunt multidisdplinare: psihiatri, psihologi,
asistenti sociali, personal de ingrijire. Paleta servidilor este variata: de la
consiliere, psihoterapie, sustinerea in menaj, la preventie a recaderilor. Vizitele
periodice la domiciliu efectuate de ciitre personalul de ingrijire, voluntari suplinesc
eventualele carente organizationale ~i surprind precoce decompensarile,
Punctele de contact, cluburile pacientilor (de pHda organizatiile Estuar din
Romania) sunt structuri aproape demedicalizate destinate pacientilor demotivati
pentru cura de 1ntretinere de durata, dar care cauta compania altar persoane cu
probleme psihice, doresc destindere, sa participe la .activit5.ti recreative sau solicita
consiliere. Adresabilitatea destul de buna rezida ~i din accesul facil ~i lipsa oricaror
obligatii din partea beneficiarilor de servicii de sanatate mintala, precum 9i ofertele
antrenante (excursii, editarea unor publicatii, implicarea 1n actiuni de educare a
· unor pacienti din spitale etc.).
· Gru.purile specializate pentru anumite probleme (.A_A. - alcoolicii anonimi,
de fo~ti toxicomani - Independent, de jucatori arionimi) sunt formate ~i conduse
exclusiv de fo 9ti pacienti, care au reu 9it sa- 9i 1nvinga problema. Acceptarea intr-un
astfel de grup presupune sinceritate 9i disponibilitate.
Autoritatea liderilor proveniti din acela 9i inediu, dar care au izbandit in
depa~irea problemei psihiatrice este de necontestat. Puterea grupurilor se extinde
9i in domeniul penetrarii media. Ace 9ti fo 9ti pacienti sunt entuziast angajati 1n
campaniile publice de preventie, destigmatizare a maladiilor mintale 9i lobby
politic (ACCEPT - mutatis mutandis, asociatiile gay din Romania lupta
perseverent pentru drepturile persoanelor gay, impotriva homofobiei). Poate ca
1 l " • +- l . . . . ,-1 1 " . " • . . ri . . -1 • 1 r, " " " ..
roiui covar~1'"or a.1 1e~1r11 uese ,.a rampa a catorva act1\'1~t1 ~in c.omen1u . . .:,anatat11
Mintale este schimbarea radicala a acceptantei persoanelor diferite, a destramarii
catorva cli~ee: bolnavul mintal nu e mai periculos ca semenii sai, alcoolicii nu sunt
neaparat detracati, homosexualii nu sunt corupatori de minori, pedofili 9i violatori.
Raspandirea exponentiala a unor organizatii nonguvernamentale pentru anumite
probleme (pentru copii abuzati, violenta domestica - ARTEMIS, SECS - societate
pentru educatie sexuala), diverse linii telefonice (hot-line pentru adolescenti,
 PSIHIATRIE 257

SOS - viata, destinata potentialilor suicidanti), centre de interventie 1n cnza

dovede~te ca aceste structuri sunt necesare, beneficiind ~i de suportul comunitatii
(primarii, politie, ~coli, mass-media).
Locuinte protejate, fie ca locuinte individuale, comunitati terapeutice
faciliteaza insertia asistata a unor persoane cu probleme psihice.
Persoanele in cauza beneficiaza de independenta ravnita, se organizeaza
autonom dar sunt asistati discret de catre personal auxiliar sau de catre nurse.
Cand se constata ca mediul familial este patogen, persoane cu patologii
apropiate sunt incluse intr-un program complex recuperatoriu intr-o comunitate
terapeutica (de pilda, locuintele comune ale tinerilor cu anorexie nervoasa). Prin
depa-?irea problemei ;;i "asanarea" situatiei familiale, persoanele in cauza se
desprind treptat de comunitatea terapeutica. Adaposturile temporare pentru femei
abuzate, pentru mame solitare ofera consiliere psihologica ;;i juridica.
Atelierele protejate sunt locuri de munca in regim special pentru persoane
cu.handicap mintal sau fizic. Ritmul de lucru, exigentele, norma sunt adaptate la
posibilitatile existente. fntreprinderile sunt stimulate prin diverse facilitati fiscale
~i de impozite sa angajeze in regim special, la munci rutiniere persoane cu nevoi
speciale.

•.
Pi\RTR.t\ .i\ IV-A
 LISTA ABREVIERlLOR

AA= anxietate anticipatorie

AD = antidepresive
ADHD=tulburarea cu deficit de atentie
ADT = antidepresive triciclice
ADT mod= antidepresive triciclice modificate
AF= agorafobie
AIMS = Abnormal Involuntary Movement Scale
AP = antipsihotic
APA= American Psychiatric Association
APC = antipsihotice conventionale
ASC = arterioscleroza cerebrala
ASD = antagoni~ti de serotonina ,;;i dopamina
AVC = accident vascular cerebral
BZD = benzodiazepine
BP= bipolar
BRd = bilirubina directa
BRi = bilirubina indirecta
CBZ = carbamazepina
CO = monoxid de carbon
cp = comprimat
CPK = creatinfosfoldnaza
CNSM=Centrul National de Sanatate Mintala
CSM=Centrul de Sanatate Mintala
CT= computer tomograf
D2 = receptori dopaminici (de tip D2 "clasici")
DA= dopamina
DRT = depresie rezistenta la tratament
DSM IV-TR = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fourth Edition, Text Revision
DT = diskinezii tardive
DZ= diabet zaharat
ECG = electrocardiograma
EDM = episod depresiv major
EEG = electroencefalografie
EEP = efecte extrapiramidale
EPS = extrapyramidal symptoms
262 Ioana lVIiclutia

ESE= efecte secundare extrapiramidale

f = fiole
FAS = fara alte specificari
FDA= Food and Drug Administration
FO = fund de ochi
GABA= acid gammaaminobutiric
h = ora
H1 = receptori histaminici
HTA = hipertensiune arteriala
hTo = hipotensiune ortostatica
i.m. = intramuscular
i.v. = intravenos
ICD10 = International Classification of Diseases
IMAO = inhibitori ai monoaminoxidazei
IRN(A) = inhibitori ai recaptarii de noradrenalina
IRSN = inhibitori ai recaptarii de serotonina ~i noradrenalina
ISRS = inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei
Li= Litiu
LSD = dietilamina acidului lisergic
LSM = Laborator de Sanatate Mintala, actualul CSiv1
M1 = receptori muscarinici
rvLA.0 = monoaminoxidaza
mEq/i = miliechivalenti la litru
NA = noradrenalina
NAS_SA = Noradrenalin serotoninergic specific antidepressant
· NL = neuroleptic
Nl = neurotransmitatori
po= per os
PTSD = posttraumatic stress disorder
RA = reactii adverse
REM= rapid eye movement
RlMA = IMAO reversibili
RJvfN = rezonanta magnetica nucleara
s = solutie
SEP= sindrom extrapiramidal
SNC = sistem nervos central
SNM = sindrom neuroleptic malign
SPECT = CT cu emisie de pozitroni
tl/2 = timp de 1njumatatire
TA= tensiune arteriala
TAB = tulburare afectiva bipolara
TAR = tensiunea arterei retiniene
 PSIHIATRIE

tb = tableta
TCC = traumatism cranio-cerebral
TEC = terapie electroconvulsivanta
TGO = transaminaza glutamat-oxalacetica
TGP = transaminaza glutamat-piruvica
TOC = tulburare obsesiv-compulsiva
TP = tulburare de panica
a1 = receptori adrenergici a1
5-HT2A = receptori serotoninergici 2A