Judeţul_______________ Data întocmirii

Localitatea __________ 20_luna__ziua__

Unitatea sanitara_________________
BILET DE IEŞIRE DIN SPITAL
Bolnavul: numele_______________ prenumele __________________
Sexul M / F în vârstă de _________ ani, cu domiciliul
în: judeţul _____________ localitatea _________________________
str. _______________________________________nr. ______________
Dispensar medical _________________________________________
A fost internat în secţia _____________________________________
cu diagnosticul: ___________________________________________
________________________________________________________
de la _______________________până la ______________________
şi iese în stare _____________________________________________
ESTE/ NU ESTE purtător de germeni: felul ______________________
_____________________________tipul _________________________
REZUMATUL FOII DE OBSERVAŢIE
(epicriză, indicaţii)