T. Osoase

SUBIECTUL 56
Diagnosticul radioimagistic al tumorilor osoase benigne si maligne; a afectarii osoase in patologia

sistemului limfo-reticular si hematopoetic.
Prof. Dr. I. Codorean – UMF "Carol Davila", Bucuresti
CLASIFICAREA TUMORILOR OSOASE DUPA TESUTUL DE ORIGINE
Ţesutul de origine Leziune benignă Leziune malignă

Osteom
Osteosarcom (şi variante)
Osteoformator Osteom osteoid
Osteosarcom juxtacortical (şi
(osteogenic) Osteoblastom
variante)
Insula osoasa
Encondrom (condrom)
Condrosarcom (central)
Condrom periostal (juxtacortical)
Convenţional
Encondromatoză (boala Ollier)
Mezenchimal
Condrogenic Osteocondrom exostoză osteocartilaginoasă,
Celule clare
solitară sau multiplă)
Nediferenţiat
Condroblastom
Condrosarcom (periferic)
Fibrom condromixoid
Periostal (juxtacortical)
Mezenchimom fibrocartilaginos
Defect fibros cortical (defect fibros metafizar)
Fibrom neosifiant
Histiocitom fibros benign
Fibros, osteofibros şi Displazie fibroasă (mono- sau poliostotică)
Fibrosarcom
fibrohistiocitar Desmoid periostal
Histiocitom fibros malign
(fibrogenic) Fibrom desmoplazic
Displazie osteofibroasă (leziune Kempson-
Campanacci)
Fibrom osifiant (leziune Sissons)
Hemangiom Angiosarcom
Vasculară Tumoră de glomus Hemangioendoteliom
Angiomatoză chistică Hemangiopericitom
Tumoră malignă cu celule
gigante
Hematopoietică, Tumoră cu celule gigante (osteoclastom) Limfom histiocitar
reticuloendotelială şi Histiocitoză cu celule Langerhans Limfom Hodgkin
limfatică Limfangiom Leucemie
Mielom (plasmocitom)
Sarcom Ewing
Schwannom malign
Nervoasă Neurofibrom Neuroblastom
(neurogenic) Neurilenom Tumoră primitivă
neuroectodermală (PNET)
Notocordală Cordom
Grăsime (lipogenică) Lipom Liposarcom
Chist osos simplu
Necunoscută Chist osos anevrismal Adamantinom
Ganglion intraosos
Sursa: A. Greenspan, Orthopedic Radiology-A Practical Approach, 3rd edd., Lippincott, Williams &
Wilkins, 2000
TEHNICI DE EXPLORARE DIAGNOSTICA

Radiografia
CT conventional nativ + s.c., spiral volumetric + 3D
IRM nativ si cu contrast iv static si dinamic
Scintigrafia osteoarticulara
Angiografia SD Incidentele sunt alese in raport cu topografia leziunii
312
SEMIOLOGIE RADIOGRAFICA
Explorarea radiologica standard ramane si in prezent prima tehnica folosita pentru caracterizarea tumorilor
osoase.
In cele mai multe cazuri examenul radiografic furnizeaza date care permit stabilirea diagnosticului pozitiv si
diferential al unei tumori osoase.
Parametrii radiografici utilizaţi în caracterizarea tumorilor oase şi aprecierea agresivităţii lor:

a) localizarea leziunii (la nivelul scheletului şi la nivel osos individual)
b) marginile leziunii (zona de tranziţie)
c) tipul matricei leziunii (compoziţia ţesutului tumoral)
d) tipul distrucţiei osoase
e) tipul răspunsului periostal (reacţie periostală)
f) natura şi extensia afectării părţilor moi
g) aspectul unic sau multiplu al leziunii
Diagnosticul diferenţial tumori osoase / părţi moi (criterii radiografice)
EXAMENUL COMPUTER TOMOGRAFIC
Face un bilant locoregional şi general, evidentiind:
 dimensiunile si limitele tumorii;
 localizarea la unul sau mai multe compartimente anatomice;
 aspectul osului si a axului vascular adiacent tumorii;
 gradul de vascularizatie al tumorii;
 eventualele metastaze viscerale;
 oferă informaţii precise despre caracterul malign sau benign al tumorii;
 monitorizare postterapeutică.
EXPLORAREA IRM
Pe baza nivelului de intensitate a semnalului RM în secvenţele ponderate T1 şi T2SE, se pot identifica, cu
rezoluţie anatomică, structurile componente ale sistemului musculo-scheletal.
Se pot individualiza următoarele componente tisulare:
grăsime subcutanată cartilaj hialin
muşchi fibrocartilaj
tendoane os cortical
ligamente os trabecular
vase maduvă osoasă roşie
nervi maduvă osoasă galbenă
IRM este cea mai sensibilă tehnică în aprecierea tumorilor osoase la nivel intramedular, intraarticular sau în
părţile moi
 In tumorile musculo-scheletale IRM este o tehnica de a doua intentie dupa examinarea radiografica.
 Este tehnica de ales în stadializarea pre-terapeutică.
 Se efectueaza inaintea prelevarii bioptice, intrucat punctionarea poate induce modificari
intratumorale (hemoragii, edem sau reactie periostala) cu implicatii asupra stadializarii corecte.
 Efectuarea punctiei dupa examen IRM permite o mai precisa dirijare a punctiei bioptice la nivelul
partii viabile a tumorii cu obtinerea unui examen histologic corect.
CARACTERE GENERALE
1. Vârsta pacientului:
Criteriu important pt cele mai multe leziuni, mai ales dacă ele sunt atipice.
Tumori Vârstă
Chist anevrismal 10-30
Chist osos esenţial 5-20
Condroblastom 10-25
Fibrom condromixoid 10-30
313
Condrosarcom 30-60
Sarcom Ewing 5-20
Fibrosarcom 30-45
Tumori cu celule gigante 20-45
Metastaze 40-80
Mielom multiplu 40-80
Neuroblastom 0-5
Fibrom neosifiant 5-20
Osteom osteoid 5-30
Osteosarcom 10-25, 60-75
Sarcom parostal 30-50
Sarcom cu celule reticulate 25-40
2.Atingerea părţilor moi:

o Ruptura corticalei şi masă tumorală expansivă: leziune agresivă
o Împingerea planurilor musculare de către tumoră.
o Tumoră încapsulată sau infiltrantă; acest caracter nu e specific pt o leziune benignă sau malignă.
3. Caracterele osteolizei (clasificarea Lodwick): interes prognostic:

o Osteoliză geografică tip I: tumoră puţin agresivă, cu creştere lentă
o Osteoliză de tip “mâncat de molii”, de tip II: lacune osoase multiple, confluente, obişnuit mai mici
de 5 mm diametru; leziuni mai agresive, cu limite flou.
o Osteoliză permeativă tip III: tumori foarte agresive cu lacune în osul spongios şi în cel cortical.
o Tipul I are mai ales tumori benigne. Tipurile II şi III au mai ales tumori maligne. Combinarea dintre
aceste trei tipuri în sânul aceleaşi tumori arată o evoluţie locală agresivă, o transformare malignă sau
o fractură.
4. Mărimea tumorii.
5. Localizarea:
o Epifiză, metafiză sau diafiză
o Centrală, periferică sau corticală
o Os plat sau lung
o Schelet axial sau paraaxial
o La nivelul scheletului, atingerea prefeenţială a unei piese osoase.
314
6. Zona de tranziţie între tumoră şi osul sănătos:
o Largă: leziune evolutivă
o Îngustă: leziune puţin agresivă.
7. Margine lezională condensată sau nu.

o tumoră benignă se prezintă în general ca o leziune cu margini nete, condensate, adiacente osului
sănătos;
o leziune malignă se prezintă cu margini flou, la distanţă de osul sănătos; acestă diferenţă nu e
absolută:
o Tipul I: margini nete, ostesclerotice
o Tipul II: margini nete neostesclerotice.
o Tipul III: margini nete necondensate, cu prezenţa de zone flou mai mult sau mai puţin întinse.
8. Matricea tumorală:
o Ţesut acelular sau intercelular produs de către celulele mezenchimale; după natura lor, există matrice
– osteoidă, - cartilaginoasă, - fibroasă.
o Anumite tumori sunt lipsite de matrice: cele cu celule gigante, chistele osoase, Ewing.
o Matricea se poate mineraliza.
9. Reacţia periostală:
o Continuă, cu sau fără distrucţie corticală
o Discontinuă: pintenele Codman.
o Complexă.
10. Atingerea tumorală mono/ poliostică:

o Leziuni multiple de tip benign: displazie fibroasă, maladia Paget, histiocitoza X, maladia
exostozantă, encondromatoza.
o Leziuni multiple de tip malign: metastaze, mielom, tumori osoase cu metastaze osoase (osteosarcom,
sarcom Ewing).
Aceste 10 caractere permit aprecierea evolutivităţii tumorii, fără a prejudeca dc o tumoră e malignă sau
benignă; există tumori benigne care au semne de agresivitate.
SEMIOLOGIE RADIOIMAGISTICA
315
A/ Tumori benigne :
- sunt relativ rare; apar la tineri, de obicei in decada 1-2
- au evolutie lenta si nu modifica starea generala a pacientului . dg intamplator tardiv sau cu ocazia
aparitiei complicatiilor (fractura in os patologic)
- histologic: contin celule mature, bine diferentiate, care inlocuiesc elementele osului, dar nu le distrug
- nu metastazeaza
- localizare: metafizara cu extindere diafizara
- contur net, bine precizat
- sufla si subtiaza corticala, dar nu o intrerup; corticala se intrarupe doar prin fractura
- majoritatea tumorilor benigne sunt osteolitice
- tumora inpinge structurile moi invecinate, dar nu le invadeaza
- structura tesutului osos din vecinatatea tumorii este normal
B/ Tumori maligne
- apar la tineri pana in dacada 3
- mai frecvente decat tumorile benigne
- leziuni unice, cu evolutie rapida, care afecteaza starea generala a pacientului
- histologic; celule tinere, cu atipii celulare si mitoze
- infiltreaza structura osoasa din vecinatate si tusuturile moi adiacente
- recidiveaza si metastazeaza
- localizarea: metafizara, respecta cartilajul de crestere
- contur sters, imprecis
- corticala intrerupta prin extensie tumorala, dar si prin fracturi in os patologic
- determina reactie periostala spiculiforma, la periferia tumorii, la locul de eferactie a periostuluiu apar
spiculi periostali de forma triunghiulara
- modificarile de structura pot fi litice, osteosclerotice, mixte
- structurile moi sunt infiltrate, invadate cu multiple incluziuni osoase in interior
STADIALIZARE
Stadializarea tumorilor osoase (dupa Ennecking) se bazeaza pe tipul histologic, grading, entensia
tumorala si metastaze.
G: grad histologic G0 tum benignă
G1 tum malignă de grad jos
G2 tum malignă de grad înalt.
T: localizare T0 tum delimitată de o capsulă
T1 extensie extracapsulară, intracompartimentală
T2 extensie extracapsulară, extracompartimentală
M: metastaze. Mo fără meta
M1 cu meta.
Tumorile intracompartimentale
leziunile intraosoase ce nu penetreaza corticala
leziuni parosteale ce nu infiltreaza nici osul, nici muschiul
leziunile de tesut moale ce nu ajung la tesutul subcutanat
leziuni de tusuturi moi restranse la un compartiment muscular, ce nu au depasit fascia inconjuratoare
Leziuni extracompartimentale :
tumorile care au penetrat limitele anatomice predefinite sau fascia musculara/ corticala
osoasa/localizate in mai multe compartimente musculare
tumori care infiltreaza narvii sau str vasculare
tumori care au invadat articulatia
Această clasificare permite distincţia diferitelor tipuri tumorale:
Tumorile benigne
 Non evolutive
 Evolutive
 Agresive.
Tumorile maligne:
 Ia grad jos G1, intracompartimentale T1, fără meta M0.
 Ib grad jos G1, extracompartimentaleT2, fără meta M0.
 IIa grad înalt G2, intracompartimentale T1, fără meta M0.
316
 IIb grad înalt G2, extracompartimentaleT2, fără meta M0.
 III jos sau înalt, cu meta, M1.
TUMORI MALIGNE OSOASE PRIMARE
OSTEOSARCOMUL CLASIC
Cel mai frecvent: 75% din osteosarcoame
Clinică: tumefacţie, durere
Caractere determinante:
1. Vârstă: 10-25 ani
2. Invazia părţilor moi de către tumoră
3. Leziune permeativă
4. Talie: rareori descoperită când are talie mică
5. Sediu: metafizar 90% (în special în zonele cu creştere accentuată – metafiza distală a femurului,
proximala a tibiei, si proximala a humerusului; diafizar 10%. Tumorile cu dezvoltare epifizară sunt
rare, dar cele metafizare se pot extinde prin cartilajul de creştere închis sau chiar deschis la epifiză şi
la articulaţie.
6. Zone de tranziţie largi
7. Fără scleroză marginală
8. Plajă tumorală: osteocondensare (45%), aspect mixt (25%) sau osteolitic(30%); margini şterse, prost
conturate; are o matrice de ţesut solid care poate conţine zone mineralizate amorfe; corticala este
ruptă şi tumora se extinde mult în părţile moi. Studiat pe Rg şi CT.
9. Importantă reacţie periostală spiculară (perpendiculară pe os), lamelară (paralelă cu axul osului), cu
triunghi Codman. Reacţia periostală este mai abundentă în osteosarcomul osteosclerotic şi mai slabă
în forma osteolitică unde distrugerile osoase mari duc frecvent la instalarea fracturii pe os patologic.
10. Atingere monoosoasă; s-au descris şi leziuni multiple. Meta la distanţă în 10% dintre cazuri,
identificate prin IRM.
Tumoră foarte agresivă (atât clinic cât şi Rg)
Dg. dif:
- Sarcom Ewing: diafizară, fără mase tumorale în părţile moi
- Miozita osifiantă
- Osteoblastomul în forma sa agresivă
- Osteomielita cronică
Potenţial metastatic:
- Hematogen: diseminare osoasă şi pulmonară
- Limfatică: difuziune locală în ggl regionali. Skip metastazele sunt focare mai mici de ţesut tumoral
apărute la distanţă în acelaşi segment osos. Cel mai bine se pun in evidenta pe imaginile RMN.
Depistarea lor modifică indicaţia chirurgicală.
- Metastaze pe sărite în medulară.
Diagnostic:
Rg standard: vezi mai sus. Urmărirea evoluţiei sub tratament se face radiologic. După chimioterapie poate
apărea scleroza ţesutului osos, periostoza de tip solid şi micşorarea masei tumorale din părţile moi.
Scintigrafie:
- pt confirmarea atingerii monoosoase; aduce informaţii necesare intervenţiei chirurgicale.
- Captare intensă in faza vasculara şi extinsă la nivelul segmentului osos afectat in faza tardiva, cu
apariţia uneori a unei zone fotopenice centrale (datorată probabil leziunilor litice); extensia tumorii
poate apare mai mare datorita sclerozei reactive inconjuratoare; poate confirma invazia epifizara
- Detecteaza prezenta metastazelor pulmonare
CT:
- în condiţii fiziologice sectorul medular are densităţi negative datorită conţinutului grăsos (-40 uH,
-110uH).
- În condiţiile existenţei unui proces tisular, apar densităţi pozitive.
- Atingerea cortico-spongioasă apare frecvent mai limitată decât extensia medulară.
- Leziunea părţilor moi: fără sc masa e hipodensă putând să conţină elemente calcice. După injectarea
de sc arată hipervascularizarea masei care arată limitele tumorii şi limitele musculare şi
aponevrotice; se poate evalua gradul de necroză.
317
- Extensia la articulaţie este greu de evaluat.
- Poziţia axelor vasculare după sc în bolus.
- Rg de torace şi CT pt căutarea metastazelor
IRM:
- bilanţ al extensiei tumorale, ghidarea biopsiei, cercetarea permeabilităţii axelor vasculare şi
tratament.
- Pe secvenţele ponderate în T1 se vede extensia intraosoasă a tumorii, ţesutul tumoral apare în
hiposemnal.
- În T2 componenta calcificată a tumorii rămâne neagră, iar partea moale apare în hipersemnal.
- Componenta necrotică poate fi, dacă e necesar, precizată prin injectarea de Gadolinium, ceea ce duce
la creşterea semnalului în T1 a porţiunii active, vascularizate, a tumorii. Evaluarea necrozei se poate
face prin compararea secvenţelor T1 şi T2.
- Extensia intramedulară e apreciată în plan longitudinal în T1, sub forma unui hiposemnal ce
înlocuieşte hipersemnalul grăsos al măduvei normale.
- Extensia în părţile moi se apreciază bine în T2, hipersemnalul tumoral contrastând cu hiposemnalul
muşchilor periferici.
Tratament: Amputaţie, chimioterapie şi apoi rezecţie tumorală
OSTEOSARCOM PERIOSTAL:
Formă rară fără atingere medulară cu un prognostic mai favorabil decât osteosarcomul clasic. Punct de
plecare subperiostal sau suprafaţa corticalei; se dezvoltă între periost şi corticala osoasă.
Clinic: tumefacţie, durere
1. Vârstă: 20-30 ani; ceva mai târziu decât osteosarcomul clasic
2. Extensia la părţile moi: masă tumorală juxtacorticală; uneori prezenţa de spiculi corticali în sânul
ţesuturilor moi; importanţa masei uneori greu de apreciat
3. Contururi geografice în os
4. Talie: 2-5 cm
5. Localizare diafizară (cel mai frecvent) sau metafizară, cel mai frecvent la tibie (pe faţa anterioară sau
medială).
6. Zonă de tranziţie: corticala poate fi modificată (îngroşare sau aspect de farfurioară), dar pot exista şi
zone de tranziţie înguste şi integritate medulară
7. Absenţa sclerozei marginale
8. Matrice tumorală: calcificări amorfe sau spiculi perpendiculari pe corticală pot fi văzuţi în tumora
părţilor moi.
9. Reacţie periostală cu pintenele Codman
10. Atingere monostică.
Evoluţie: puţin agresivă.
Dg. dif: Alte tipuri de osteosarcoame
Condrom juxta-cortical
Avulsion cortical
Prognostic: 80% supravieţuire la 5 ani. Meta pulmonare mai puţin frecvente decât la osteosarcomul clasic.
Diagnostic:
Rg standard: masă de densitatea părţilor moi, dezvoltată pe suprafaţa osului, cu calcificări predominent la
baza tumorii, dar nu aşa mari ca în osteosarcomul parosteal, însoţită de reacţie periostală spiculiformă şi
triunghi Codman. Corticala adiacentă este îngroşată pe o lungime mai mare decât a tumorii. Nu există
lizereul clar de periost intact care separă osteosarcomul parosteal de os. Tumorile agresive rup cortexul şi
pătrund în canalul medular.
CT şi IRM pt extensia în special intramedulară şi pt dg. dif. cu osteosarcomul clasic.
IRM:
În modul T1 apreciază extensia medulară
În modul T2 detectează interesarea vasculară şi a părţilor moi.
Scintigrafia: vezi mai sus.
Rg pulmonară, CT torace.
318
Tratament: rezecţie largă fără amputaţie.
OSTEOSARCOM PARAOSTEAL (JUXTACORTICAL, PAROSTAL)
Rar, sub 1% din tumorile osoase maligne primitive. Tumoră osoasă bine diferenţiată, juxta-periostală, cu
prognostic mai bun decât osteosarcomul clasic. Se dezvoltă pe suprafaţa externă a osului. Dezvoltă cantităţi
importante de ţesut osteoid şi are dezvoltare extraosoasă, corticala fiind adesea intactă.
Clinic: durere, tumefacţie locală, masă palpabilă.
1. Vârsta: 20-50 ani.
2. Părţi moi: masă lobulată periosoasă, iniţial separată de os printr-un lizereu clar, care dispare când,
odată cu evoluţia, tumora capătă o bază de implantare osoasă. Crescându-şi volumul, ea înconjoară
axul osos.
3. Tumoră de tip geografic
4. Talie frecvent mare > 5 cm
5. Sediu: metafiza oaselor lungi: extremitatea inferioară a femurului, extremitatea superioară a tibiei şi
humerusului cu dezvoltare circumferenţială în jurul osului.
6. Zonă de tranziţie: în general îngustă; în 10% din cazuri există o invadare corticală şi medulară
7. Scleroză marginală
8. Matrice tumorală: masă osificată, lobulată central; în periferie, osificare mai mică, sau ţesut moale
neosificat.
9. Absenţa reacţiei periostale
10. Atingere monostică
Evoluţie: creşterea lentă de volum, tumoră de grad jos.
Recidivă după excizie incompletă sub o formă mai agresivă. Nediferenţiere după multiple recidive.
Dg. dif:
- Miozită osifiantă: dispoziţia calcificărilor care sunt predominent centrale în osteosarcom şi periferice
în miozita osifiantă.
- Osteocondrom
- Osteosarcom periostal
Prognostic: 80-90% supravieţuire la 5 ani. Meta pulmonare tardive (10-15 ani).
Diagnostic:
Rg standard:
- Masă ovalară, lobulată, parţial calcificată, dezvoltată adiacent corticalei.
- Tumora este separată de restul osului printr-o membrană fibroasă (periostul integru) de 2-3 mm
grosime, care se vede ca o linie radiotransparentă. Are o bază de implantare mai mare sau mai mică,
care e mai osificată decât periferia tumorii.
- Deşi dezvoltarea este extraosoasă, tumorile avansate erodează cortexul şi pătrund în medulară, pe
care o invadează.
- Ocazional există leziuni satelite în părţile moi, separate de tumora principală.
CT sau RM: evaluarea extensiei în părţile moi şi căutarea unei invazii medulare (vezi mai sus).
Rg pulmonară şi CT torace.
Tratament: rezecţie mare în bloc.
OSTEOSARCOM INTRAOSOS DE GRAD JOS
Formă rară de osteosarcom (1%), este la fel de bine diferenţiată ca şi o tumoră benignă. Prognosticul este
excelent dacă dg e precoce.
1. Vârstă: 10-25 ani
2. Părţi moi respectate
3. Aspect mâncat de molii sau de viermi
4. Talie > 5 cm
5. Sediu: os lung, metafizo-diafizar
6. Zonă de tranziţie largă
7. Fără /cu scleroză marginală
8. Plajă tumorală: osteoliză sau aspect mixt condensant şi litic
319
9. Corticală intactă şi fără reacţie periostală la debut; recidivând, tumora devine mai agresivă,
penetrând corticala şi generând o reacţie periostală.
Evoluţie: de la puţin agresivă la foarte agresivă
Dg. dif: Displazie fibroasă
Osteomielită
Sarcom Ewing
Fibrosarcom.
Prognostic: 80-90% supravieţuire la 5 ani dacă dg e precoce şi rezecţia completă; recidivând, tumora are un
potenţial malign crescut, cu dezvoltarea rapidă a metastazelor.
Diagnostic:
Rg standard:
- Zonă de liză înconjurată de scleroză şi reacţie periostală situată pe corticala diafizară.
- Ţesutul medular osos este invadat foarte puţin sau deloc.
- Aspectul Rg e greu de diferenţiat de un osteom osteoid.
- Fără leziuni în părţile moi.
CT sau RM: evaluarea atingerii medulare; normalitatea ţesuturilor moi.
Rg pulmonare şi CT pulmonar.
Tratament: la debut, rezecţie tumorală în bloc. În caz de recidivă, chirurgie mai radicală şi chimioterapie.
OSTEOSARCOMUL BOLNAVULUI DE PESTE 60 ANI.

Localizare diferită decât cel clasic:
- Schelet axial: 27%
- Cranio-facial: 13%
- Ţesuturi moi: 11%: sân, perete toracic, ţesuturile moi ale coapsei, intraabdominal, regiunea
scapulară, fosa poplitee.
80%: osteoliză fără matrice; în toate cazurile leziune agresivă
56% survin pe o leziune preexistentă:
o Paget
o După iradiere
o La peste 3000 rads
o Sediul corespunde zonei iradiate (umăr la cancerul de sân iradiat, bazin pt tumorile urinare etc)
o Degenerescenţă în osteosarcom = 50%; în fibrosarcom su condrosarcom
o Interval liber: 3-40 ani, medie 14 ani.
o Condrosarcom dediferenţiat
o Transformarea sarcomatoasă a unei leziuni benigne e foarte rară: osteocondrom, osteomielită
cronică, osteoblastom, infarct osos, displazie fibroasă.
Prognostic: rău pt osteosarcoamele pe leziuni preexistente.
Diagnostic:
Rg standard: masă calcificată complet separată de os.
CT sau RM: pt bilanţul extensiei
Rg pulmonare şi CT torace.
Tratament chirurgical.
T. CU CEL ROTUNDE: SARCOMUL EWING.
= tumoră agresivă, frecventă la copil. Osteoliză şi reacţie periostală în bulb de ceapă, pe oasele lungi; oase
plate: condensare frecventă
Tumoră malignă primitiv osoasă în care elementele care proliferează sunt reticulocitele sau derivaţii lor.
Cea mai frecventă după osteosarcom ca tumoră primitivă, la copil.
Foarte agresivă, în general diafizară; implică important şi părţile moi.
Oasele lungi la copil, oasele plate la adolescent şi adult tânăr.
Clinic: durere precisă, constantă, accentuată progresiv. Tumefacţie dureroasă.
Sindrom cu alură infecţioasă: febră, VSH mare, piele roşie şi caldă. Fractură rară.
320
1. Vârsră: 4-25 ani(95%); cel mai frecvent 5-14 ani
2. Atingerea părţilor moi fără calcificare (element diferenţial faţă de osteosarcom)
3. Osteoliză permeativă, limite imprecise, rapid progresivă.
4. Talie: peste 5 cm
5. Sediu:
- Central în canalul medular, diafizar sau metafizo-diafizar
- Bazin şi oase lungi: 75%
- Altele: centură scapulară, coaste, corpi vertebrali.
- Înainte de 10 ani atingerile oaselor lungi: femur, tibie, humerus
- După 10 ani, schelet axial, centuri. Localizarea variază cu vârsta în funcţie de distribuţia măduvei
roşii. Cu cât vârsta de apariţie este mai mică, cu atât localizarea diafizară este mai frecventă. Pe
măsura înaintării în vârstă măduva roşie se transformă în măduvă grasă, proces care începe
mediodiafizar în oasele lungi şi progresează către extremitatea osului. La persoanele adulte
localizarea metafizară este mai frecventă, pentru că aici rămâne măduva roşie.
- Formele cu punct de plecare periostal sau extraosos sunt rare.
6. Fără zonă de tranziţie
8. Matricea tumorală nu este calcificată, dar tumorile mari pot suferi necroze şi degenerescenţe chistice
care conţin în interior calcificări distrofice.
- Osteoliză izolată:62%
- Osteogeneză reacţională minimă: 23%
- Osteogeneză reacţională importantă: 15%
9. Reacţie periostală:
- Întinsă, plurilamelară, în bulb de ceapă.
- Mai puţin frecvent, imagine în farfurioară: ruptură cu excavaţie corticală, triunghiul Codman, reacţie
periostală spiculară
10. Reacţie osoasă:
- Scleroză reacţională centro-medulară
- Îngroşare corticală pe versantul endostal
11. Atingere iniţial monostică; atingere poliostică prin diseminare metastatică.
Forme topografice:
Localizare metafizară:
Osteoliză centrală sau periferică la nivelul diafizei şi nu atinge cartilajul de conjugare. Asocierea cu o
scleroză reacţională simulează un osteosarcom. Reacţia periostală e moderată
Pe oase plate:
Condensare osoasă asociată cu osteoliza sunt frecvent importante. Sunt descrise şi forme osteosclerotice de
sarcom Ewing. Atingerea vertebrală poate fi litică sau condensantă. Corpul vertebral poate apărea în
întregime sclerotic (“vertebra de fildeş”) sau poate fi fracturat (colaps vertebral). Tumora se poate întinde la
arcul posterior sau la corpul vertebrei adiacente. O tasare vertebrală sau un fuzeu vertebral sunt posibile.
Colecţiile paravertebrale traduc extinderea tumorală dincolo de conturul vertebrei sau o hemoragie post
fractură.
Evoluţie: foarte agresivă
Dg. dif:Osteosarcom
Reticulosarcom intramedular
Metastază de neuroblastom
Leucemii şi limfoame
Histiocitoza X
Osteomielită
Prognostic: 50% supravieţuire la 5 ani. Meta prezente în 15-30% din cazuri în momentul diagnosticului.
Meta pulmonare şi osoase în proporţii egale. Leziunile centrale au un prognostic mai prost decât cele distale.
Bilanţ radiologic:
Rg standard: dg
Scinti: activitate crescuta in faza vasculara, iar in faza tardiva activitate crescuta doar la marginile tumorii, la
nivelul osului si reactiei periostale. Meta ,atingerile poliostice, recurenta.
Rg pulmonară şi CT: meta pulmonare
321
CT şi RM : bilanţul extensiei (care de multe ori este mai mare decat pe rg), precizarea locului pt biopsie (vezi
osteosarcom). este esenţială în stabilirea gradului de afectare intra şi extra-osoasă.
RM Poate vizualiza extensia prin platoul epifizar., Gd-DTPA permite diferenţierea tumorii de edemul
peritumoral.
Tratament: Radioterapie cu chimioterapie => complicaţii: degenerescenţă sarcomatoasă, tulburări de
creştere. Pot apărea modificări de osteoscleroză: reacţia periostală stratificată se umple, se sudează la os, care
devine îngroşat neregulat, apar calcificări în interiorul tumorii care capătă un lizereu sclerotic.
Rezecţie postradioterapie.
CONDROSARCOMUL
Generalitati
De două ori mai frecvent la sexul masculin decât la cel feminin, şi mai ales la adulţi, care de obicei au
depăşit a 3-a decadă de viaţă.
= a treia tumoră primitivă osoasă malignă după osteosarcom şi mielom; frecvent asimptomatică, cu dg tardiv;
aspect Rg de leziune puţin sau deloc agresivă. Formată din ţesut cartilaginos.
Relativ frecventă, formată dintr-o stromă sarcomatoasă producătoare de cartilaj.
Localizările cele mai frecvente sunt pe femur, bazin, humerus, tibie, coaste, centura scapulară. Pe oasele
lungi zona afectată este metafiza, cu posibilitatea extinderii către epifiză şi diafiză.
În funcţie de gradul de malignitate, se disting 3 stadii:
- Grd I foarte diferenţiat
- Grd II
- Grd III cu celule nediferenţiate.
Tumora poate fi primitivă sau se poate dezvolta pe o leziune preexistentă: din capsula cartilaginoasă a unei
exostoze, pe encondroame (mai ales multiple), pe osul iradiat sau pagetoid.
Semnele clinice sunt puţin specifice: durere, tumefacţie.
În funcţie de localizare, se descriu:
- Condrosarcoame centrale (medulare)
- Condrosarcoame periferice (juxtacorticale, parosteale).
- Extraosoase.
În funcţie de structura histologică:
- Cu celule clare
- Mezenchimal
- Nediferenţiat
- Alte tipuri.
În funcţie de modul de apariţie:
- Primar – 90%
- Secundar unei leziuni benigne condroblastice preexistente (condrom, osteocondrom, condroblastom,
fibrom condromixoid) – 10%.
În stadiiile iniţiale, condrosarcomul nu poate fi diferenţiat de encondrom.
Toate tumorile cartilaginoase localizate central în oasele lungi, mai ales la pacienţii adulţi, trebuie
considerate maligne până la proba contrarie.
Condrosarcoamele situate la nivelul capetelor articulare ale oaselor şi nu prezintă calcificări caracteristice pot
mima tumora cu celule gigante.
CONDROSARCOM CENTRAL:
1. Vârstă: decenii 4, 5, 6. (mai tarziu decat osteosarcomul).
2. Fără invadarea părţilor moi cu excepţia celor cu grad mare
3. Osteoliză frecvent de tip geografic, uneori cu aspect mâncat de viermi
4. Talie: obişnuit, peste 5 cm
5. Sediu central, metafiza oaselor lungi, proximal. Peste 75% au sediul pe scheletul axial şi la
extremităţile superioare ale humeruşilor şi femurelor.
6. Zone de tranziţie: înguste pe zone întinse, dar anumite regiuni pot avea zone de tranziţie mai puţin
distincte.
7. Fără osteoscleroză marginală
8. Plajă tumorală: osteoliză omogenă, calcificări punctiforme sau în inel
322
9. Reacţie periostală: inconstantă; uneori eroziune corticală endostală în mai multe locuri sau îngroşare
corticală pe faţa internă
Evoluţie: 90% lent, fiind de grad jos.
Dg. dif: Matrice calcificată: Encondrom
Infarct osos degenerat în fibrosarcom
Matrice necalcificată: Fibrosarcom
Limfom
Osteosarcom
Tumoră cu celule gigante
Prognostic: recidiva locală e mult mai frecventă decât apariţia metastazelor. Meta pulmonare tardive.
Supravieţuirea la 5 ani e de 75%. Agresivitatea tumorala creste dupa fiecare reinterventie.
Bilanţ radiologic.
Rg standard orientează dg.
- Zonă de liză destul de bine delimitată, cu creştere lentă, situată în centrul osului.
- Corticala poate fi integră, dar leziunea produce eroziuni (amprente) ale endostului.
- Matricea tumorală conţine calcificări inelare, arcuate sau floculente, care sunt caracteristice
tumorilor cartilaginoase de orice fel. “pop-corn”
- Reacţie periostală de tip solid, cu îngroşare neregulată a corticalei sau fără reacţie periostală.
- Condrosarcoamele agresive au o zonă de liză prost conturată, rup corticala şi se extind în părţile moi.
CT:
- Descrie în amănunt extinderea tumorii intraosos şi în părţile moi
- Vede cele mai mici întreruperi ale corticalei.
- Descrie conţinutul tumorii, cele necrozate având de obicei malignitate înaltă.
- Detecţia calcificărilor intratumorale; confirmă dg.
- Ca toate tumorile cartilaginoase, este nevascularizat, deci nu se va încărca cu sc.
- Are fie aspectul leziunii cu evoluţie lentă care suflă osul şi invadează tardiv părţile moi, cu depozite
calcice în matricea cartilaginoasă; fie invadează rapid părţile moi şi penetrează, dimpotrivă, mai
târziu soclul osos cu invadarea medularei
IRM:
- extensie tumorală, ghidează biopsia şi terapia.
- Aspect oarecum particular, revelator: în T2 masa tumorală apare ca elemente nodulare în
hipersemnal, contigue, corespunzând lobulilor de cartilaj înconjuraţi de zone întunecoase
corespunzând ţesutului fibros.
- Hiposemnal T1.
- Calcificările rămân în hiposemnal pe toate secvenţele.
Tratament: chirurgical – ablaţie.
CONDROSARCOM PERIFERIC
Primitiv sau secundar, survenind pe o exostoză (frecvent). Se dezvoltă în părţile moi, în contact cu osul.
Corticala şi medulara subiacente sunt invadate tardiv, fiind mult timp conservate. Calcificările intratumorale
sunt mai abundente în centrul tumorii.
1. Vârstă: deceniul 3, 4, 5.
2. Masă voluminoasă dezvoltată în părţile moi, în contact cu osul.
3. Leziune tipică geografică
4. Talie peste 5 cm.
5. Sediu: periferic, metafiza oaselor lungi, pelvis, centura scapulară, stern, coaste.
6. Zonă de tranziţie îngustă
7. Calcificările masei tumorale sunt voluminoase în centru, estompate la periferie
8. Fără reacţie periostală
Evoluţie: lentă
Dg. dif: osteocondrom
Prognostic: meta pulmonare rare şi tardive.
Bilanţ radiologic:
Rg standard: modificările unui osteocondrom: talie, calcificări, distrucţie
323
CT sau RM: importanţă a coafei cartilaginoase şi a tumorii de părţi moi.
(vezi caractere mai sus).
Tratament: excizie chirurgicală.
Forme particulare:
Condrosarcom juxtacortical sau parostal:
Dezvoltat plecând de la suprafaţa externă a osului; se localizează mai frecvent în pelvis şi este de obicei
secundar unei tumori benigne cartilaginoase. Realizează o distrucţie a versantului extern al corticalei cu
reacţie periostală şi masă calcificată în părţile moi. Calcificările intratumorale sunt mai abundente în centrul
tumorii.
Dg. dif: osteosarcom juxtacortical.
Condrosarcom cu celule clare:
Sediu epifizar şi e excepţional. Atinge mai ales femurul şi humerusul = lacună epifizară uneori suflantă.
Leziune osteolitică foarte bine delimitată, margini nete, uneori înconjurată de un lizereu dens. Ruptura
corticală şi calcificările sunt rare. Aspectul Rg seamănă cu acela al unui condroblastom.
Dg. dif: condroblastom, tumoră cu celule gigante.
Condrosarcom extraosos al părţilor moi:
Excepţional, se manifestă printr-o masă tumorală uneori bine delimitată, inconstant calcificată, situată în
părţile moi, dar care poate eroda şi invada secundar osul adiacent.
Condrosarcom secundar
Se dezvoltată în cadrul unui encondrom preexistent sau al exostozei cartilaginoase multiple.
Apar la o vârstă ceva mai tânără (20-40 ani) şi au o evoluţie mai benignă.
Deoarece ele sunt de obicei tumori cu grad redus de malignitate, prognosticul este mai favorabil decât cel al
condrosarcoamelor convenţionale.
Repere practice
- Tumoră osoasă malignă capabilă să formeze cartilaj.
- Cele mai caracteristice semne radiografice sunt:
Leziune expansivă, distructivă, în porţiunea medulară a osului.
Prezenţa calcificărilor inelare şi în formă de virgulă în interiorul matricei tumorale
Îngroşarea cortexului şi osteoscleroză marginală (fiind singura tumoră malignă care, uneori, nu întrerupe
corticala)
Prezenţa unei mase în ţesuturile moi
PLASMOCITOMUL ŞI MIELOMUL MULTIPLU (MALADIA KAHLER)
Se pot individualiza 4 forme radiografice:
forma solitară (plasmacitom) - pelvis, coaste
mielomatoza difuzuză
osteoporoza difuză - coloană vertebrala
forma sclerozantă - foarte rară
=osteoliză, lacune, atingere difuză, demineralizare difuză.
Proliferarea anarhică a plasmocitelor anormale în măduva osoasă, însoţită de hipersecreţia monoclonală a
imunoglobulinelor (Ig A, Ig G, imunoglobuline cu lanţuri uşoare= Bence Jones).
Cea mai frecventă tumoră malignă primitiv osoasă şi a doua ca frecvenţă după metastaze.
Etiologie necunoscută, afectează adultul şi evoluţia e constant fatală.
Atingerea mielomatoasă e frecvent difuză şi mai rar solitară.
Leziunea unică (plasmocitomul) este considerată de unii autori o primă etapă de evoluţie a mielomului
multiplu.
Clinic:
 Manifestări osoase: durere, fractură, tumori mai rar. Anemia care se instalează în cursul evoluţiei
bolii face ca măduva grasă să se reconvertească în măduvă roşie, permiţând progresia leziunilor
osoase către segmentele mai distale.
 Manifestări extraosoase: alterarea stării generale, atingere renală, manifestări hematologice (anemie,
hemoragie), neurologice (compresie radiculo-medulară), amiloză tardivă.
324
 Uneori, descoperire întâmplătoare.
Biologie: pe mielogramă proliferare plasmocitară. Perturbări ale imunoglobulinelor: paraproteine
mielomatoase (Ig A, Ig G, lanţuri uşoare), proteinurie, VSH crescut.
1. Vârstă: între 40-70 ani.
2. Mici mase tumorale frecvente.
3. Aspect:
- Lacune multiple rotunde sau ovalare
- Rar condensare focală sau generalizată.
- Osteoporoză generalizată.
- Pe coaste poate sufla osul.
- Plasmocitom: osteoliză expansivă.
4. Talie:
- De la câţiva mm până la câţiva cm (< 5 cm).
- Plasmocitom: > 5 cm.
5. Sediu:
- Mielom multiplu: origine în măduvă; eroziunea corticalei ; atingerea scheletului axial (craniu, corpi
vertebrali, coaste) şi a regiunii proximale a membrelor.
- Plasmocitom: atingere preferenţială a corpilor vertebrali, pelvisului, femurului şi humerusului.
Coastele şi craniul sunt mai puţin afectate.
6. Zonă de tranziţie netă.
7. Fără scleroză marginală exceptând mielomul condensant.
8. Plajă tumorală omogenă; ţesutul metastatic radiotransparent înlocuieşte ţesutul osos; excepţie pt
forma sclerozantă.
9. Fără reacţie periostală în absenţa fracturii pe os patologic.
10. Atingere poliostică pt mielomul multiplu; plasmocitomul poate da o atingere plurifocală.
Forme particulare:
 10-15% asociate cu amiloză; o localizare sinovială simulează o poliartrită reumatoidă;
 1% mielom condensant: condensarea marginală periferică sau condensare globală; mielomul
condensant poate să apară după tratament sau să se integreze în sindromul POEMS
(polineuropatie, organomegalie, endocrinopatie, mielom, modificări ale pielii).
Evoluţie: constant fatală. Complicaţii neurologice: compresie radiculo-medulară prin tasare vertebrală.
Plasmocitomul are o creştere lentă şi care poate deforma osul pe care se dezvoltă. Doar în stadiile avansate
ale bolii corticala este ruptă şi ţesuturile moi adiacente sunt invadate.
Dg. diferenţial:
Mielom multiplu: Metastaze.
Osteoporoză.
Hiperparatiroidism.
Plasmocitom: Tumoră cu celule gigante
Condrosarcom central
Prognostic:
- Mielom multiplu: 10% supravieţuire la 5 ani.
- Plasmocitomul se poate generaliza şi poate rămâne localizat. 30% supravieţuire la 5 ani.
Bilanţ radiologic:
Rg standard: mai sensibilă decât scintigrafia pt detectarea leziunilor osoase; Rg de schelet.
Scintigrafie: nu oferă date utile pt diagnostic, deoarece s-a constatat că mulţi bolnavi cu mielom multiplu
confirmat au examene scintigrafice normale.
CT:
- în caz de osteoliză apreciază expansiunea tumorală;
- arată modificările densităţii medulare şi ghidează puncţia-biopsie.
- În faza de încărcare cu sc arată creşterea activităţii în jurul marginilor.
IRM:
- Decelează primele modificări care se instalează în ţesutul medular spongios.
- Deşi sensibilitatea metodei este foarte mare, specificitatea este mică, imagini asemănătoare având şi
metastazele osoase litice.
Tratament:
- Mielomul multiplu: radioterapie şi chimioterapie.
325
- Plasmocitom: radioterapie, chimioterapie.
LIMFOMUL
Neoplazii limforeticulare cu evoluţie sistemică. Afectarea osoasă în limfoamele maligne poate surveni
primar sau secundar, în cursul evoluţiei unui limfom sistemic.Localizat frecvent în jurul articulaţiei
genunchiului.
Limfomul osos primar este o tumoră rară, cu un vârf de incidenţă în intervalul 45-75 ani, şi o prevalenţă uşor
mai mare la sexul masculin.
Aspect radiologic
- Distrucţie osoasă cu aspect permeativ sau "mâncat de molii" sau leziune osteolitică pură.
- Aspect ”in fildes", caracteristic leziunilor vertebrale sau de oase late.
- De obicei NU se însoţeşte de reacţie periostală semnificativă, ceea ce contribuie contribuie la
diagnosticul diferenţial cu SE.
- Eroziune osoasă la nivel diafizar sau metafizar.
- Distrucţia corticalei apare tardiv, constatările sunt nespecifice şi nu diferă de alte tumori maligne sau
metastaze. Vezi mai jos limfomul primitiv.
SARCOMUL PARKER
Limfom malign primitiv al osului.
Clinic: durere, tumefacţie, fractură patologică, frecvent discrete comparativ cu modificările Rg.
1. Vârstă: 10-60 ani, mai ales 30-60 ani.
2. Importantă tumefacţie a părţilor moi, expansiune rapidă, asimptomatică până la fractura patologică
3. Osteoliză permeativă: debut în os spongios, creştere progresivă. Distrucţia corticalei apare tardiv, nu
diferă de alte tumori maligne sau metastaze.
4. Talie importantă
5. Sediu: metafiza, uneori diafiza oaselor lungi (femur, tibie, humerus); atingere posibilă a oaselor plate
(bazin, umăr). Frecvent localizat în jurul articulaţiei genunchiului.
7. Absenţa sclerozei marginale
8. Plajă litică pură: 77%; condensare reacţională în 50% din cazuri
9. Reacţie periostală lamelară sau spiculiformă.
Evoluţie: agresivă
Dg. dif: Fibrosarcom
Osteomielită
Sarcom Ewing
Osteosarcom
Meta atipice ale tumorilor maligne.
Prognostic: 55% supravieţuire la 5 ani. Meta ggl, osoase. Meta pulmonare rare, dar cu dezvoltare mai
rapidă decât alte meta pulmonare.
Bilanţ radiologic:
- Rg standard: pt dg
- Scinti: alte localizări
- Rg pulmonară şi CT torace
- CT şi RM: extensie locală, adenopatii.
Tratament: chirurgical: amputaţie. Radioterapie. Chimioterapie pt formele diseminate.
FIBROSARCOMUL SI HISTIOCITOMUL FIBROS MALIGN
Tumoră malignă primitivă nonscheletogenă, definită prin proliferarea ţesutului fibros mai mult sau mai puţin
diferenţiat, fără producţie cartilaginoasă sau osoasă. Dacă pe lângă aceste componente sunt prezente şi
histiocite, termenul este de histiocitom fibros malign.
Poate fi primar (cel mai frecvent) sau secundar, survenind pe un os patologic: os iradiat, os Pagetic, displazie
fibroasă, tumoră cu mieloplaxe, osteomielită cronică, infarct osos.
Clinic: nespecific: durere, tumefacţie, fractură patologică.
326
1. Vârstă: deceniul 2-7, mai frecvent 5-6.
2. Părţi moi atinse frecvent, cu importantă masă tisualră
3. Osteoliză prost delimitată, mâncată de viermi, aspect agresiv, margini şterse. În forma centrală poate
avea aspect de osteoliză bine delimitată.
4. Talie: peste 5 cm
5. Sediu:
- Central: metafizo-diafizar şi poate evolua spre epifiză; os lung: femur (cel mai frecvent în jurul
articulaţiei genunchiului), extremitate superioară tibie, humerus, bazin.
- Periferic: sediul periostal
6. Zonă de tranziţie largă, neregulată, heterogenă
8. Plajă de osteoliză omogenă; uneori este parcursă de travee osoase
9. Reacţie periostală cu importanţă variabilă, frecvent prezentă
10. Atingere în general monostică; o atingere multicentrică e foarte rară şi trebuie diferenţiată de
metastazele osoase.
Evoluţie: foarte agresivă
Dg. dif: Limfom
Condrosarcom central
Tumoră cu celule gigante
Chist anevrismal
Meta osoase
Plasmocitom solitar
Prognostic:
- De grad jos: 85-95% supravieţuire la 5 ani
- De grad înalt: 25% supravieţuire la 5 ani: meta pulmonare, limfatice, viscerale, osoase.
Forme particulare:
Fibrosarcom periostal excepţional
Voluminoasă tumoră a părţilor moi, fără calcificări, asociată unei distrucţii corticale, în contact cu un os plat
sau lung: bazin, col femural, umăr, coaste.
Bilanţ radiologic:
Rg standard: orientare dg, dg unei leziuni agresive.
Scinti: metastazele
Rg torace şi CT torace: meta pulmonare
CT şi RM: extinderea tumorală, planning chirurgical.
CT: ambele afecţiuni prezintă predominant densitate similară cu cea a muşchilor.
Zonele hipodense reprezintă arii de necroză în interiorul tumorii.
RM e utilă în aprecierea extensiei intra –osoase a tumorilor.
Nu există aspecte RM caracteristice pentru nici una dintre ele, semnalul RM fiind comparabil cu cel al altor
tumori osoase litice.
Tratament:
- Grad mic: exereză largă
- Grad mare: exereză largă şi chimioterapie.
ADAMANTINOMUL
Tumoră malignă extrem de rară, agresivă local, cu aspect histologic caracteristic.
Vârsta de apariţie:15-55 ani. apare cu frecvenţă egală la bărbaţi şi femei
Creştere lentă.
Recidivă după excizia chirurgicală.
Poate metastaza pulmonar.
Clinic: Durere şi tumefacţie locală, uneori având consistenţă chistică.
Rg:
- Localizarea cea mai frecventă la nivelul treimii mijlocii a tibiei În 90%. Distrucţie excentrică a
porţiunii anterioare tibiale.
- Leziune osteolitică multiloculară, uşor expansivă, uneori cu un contur net şi bine precizat şi scleroză
în jur, sau poate fi imprecis delimitat, cu o zonă de tranziţie de câţiva mm lăţime. aspectul de "bule
de săpun”.
327
- Pot exista mici focare satelite leziunii, radiotransparente. Unele tumori pot atinge 15 cm lungime sau
chiar mai mult. uneori, poate afecta osul în întregime, cu multiple leziuni satelite
- Uneori subţierea şi/sau distrucţia extensivă a corticalei.
- Reacţia periostală nu e intensă.
Dg. dif:
Distrofia fibroasă: diferenţiere foarte dificilă. Incidenţa mai ridicată la tineri şi aspectul de sticlă mată al
displaziei pot ajuta la diferenţiere.
CORDOMUL
Tumoră care se dezvoltă în strânsă legătură cu scheletul axial, probabil din rămăşiţele embrionare ale coardei
dorsale, reprezintată la adult de nucleii pulpoşi din discurile intervertebrale şi de insule ectopice detaşate în
cursul dezvoltării din prelungirile dendritice la extremitatea cranială a neuraxisului.
În funcţie de localizare se clasifică în:
- Cranial (clival, nazofaringian şi dentar) – aproximativ 35%
- Vertebral (cervical, toracic, lombar) – aproximativ 15%
- Caudal (anterosacrat, retrosacrat şi central) – aproximativ 50%.
Tendinţă la recurenţă după excizie.
Creştere lentă, aparentă prin simptomele de presiune, cu sau fără durere localizată.
Rg:
- Mai frecvente pe linie medială, implică vertebrele 4-5 sacrate.
- Zone de distrucţie osoasă, cu prezenţa unei mase în părţile moi şi eventual cu microcalcificări.
- Contur de cele mai multe ori bine delimitat, formă ovalară sau uşor lobulată.
- Ocazional scleroză marginală.
CT: - Tumora este hipodensă (fiind avasculară), cu microcalcificări.
- Explorările imagistice secţionale permit o mai bună definire a tumorii şi a raporturilor cu structurile
adiacente.
- Deplasarea anterioară a părţilor moi pelvine
- Tumorile ce apar la nivel baziooccipital şi al regiunii hipofizare se însoţesc de distrucţia clivusului şi
a dorsumului selar.
Dg. dif: - La nivelul naso-faringelui cu condrosarcomul
- La nivelul bazinului cu – Plasmocitomul
- Tumora cu celule gigante
TUMORI OSOASE BENIGNE

LEZIUNI BENIGNE OSTEOFORMATOARE LEZIUNI BENIGNE ALE CARTILAJULUI
osteomul encondrom
osteomul osteoid encondromatoza
osteoblastomul osteocondromul
insula osoasa osteocondromatoza (exostoza ereditara multipla)
LEZIUNI FIBROASE BENIGNE condroblastomul
defectul cortical fibros si fibromul neosificant condromul periostal
displazia fibroasa fibromul condromixoid
fibromul desmoplazic
desmoidul periostal LEZIUNI VASCULARE
defectul cortical fibros si fibromul neosificant hemangiomul
LEZIUNI CHISTICE OSOASE limfangiomul
chistul osos anevrismal LEZIUNI DE ORIGINE NECUNOSCUTA
chistul osos solitar granulomul eozinofil
tumora cu mieloplaxe
CARACTERE GENERALE
 Apar frecvent intre 20-30 ani, cu incidenta mai crescuta la sexul masculin
 In general sunt asimptomatice si sunt descoperite ocazional
 Simptomele clinice apar cand leziunea determina tulburari mecanice sau functionale (prin compresia
structurilor,organelor adiacente)
328
 Nu infiltreaza si nu invadeaza pachetele vasculo-nervoase
 Distrug arhitectura osasa normala, scad rezistenta segmentului osos afectat si favorizeaza aparitia
fracturilor spontane patologice
 Nu determina adenopatie loco-regionala
FRECVENTA
Solitare Solitare sau multifocale
Frecvente Osteom osteoid Insulă osoasă
Chist osos simplu Defect cortical fibros
Abces osos (Brodie) Osteocondrom
Encondrom
Displazie fibroasă
Fibrom neosifiant
Granulom eozinofilic
Mai puţin frecvente Tumora cu celule gigante
Osteoblastom
Condroblastom
Condrom periostal
Chist osos anevrismal
Rare Fibrom condromixoid
Sursa: Felix S. Chew, Skeletal Radiology, 2nd ed., Williams & Wilkins, 1997
OSTEOMUL
= osteocondensare omogenă, contururi regulate, evoluţie lentă.
Tumoră mezenchimatoasă formată din os matur spongios sau compact acoperit de periost datorită căruia ea
creşte (fără a determina reacţie periostală)
Clinic: Leziune asimptomatică, descoperire întâmplătoare . Cefalee, tumefacţie. Rar semne de compresiune.
1. Vârstă adultă
2. Respectarea părţilor moi
3. Contur geografic; leziune rotundă sau polilobată
4. Mărime sub 2 cm
5. Sediu: punct de plecare de pe suprafata osoasa, atasata la os.
- Os lat: bolta craniană (mai ales frontal); dezvoltare pe seama tăbliei externe
- Sinusurile feţei
- Rar os lung, coastă.
6. Zonă tranziţională îngustă.
7. Scleroză periferică
8. Plajă osteocondensanta, omogenă
10. Atingere poliostică, uneori
11. Se poate integra în sindromul Gardner asociind osteoame, chiste sebacee, tumori fibroase
mezenterice sau retroperitoneale, polipoză rectocolică, fibroame ale pielii. Transmitere autozomal
dominantă; evoluţie malignă.
Evoluţie: lentă.
Prognostic: bun.
Dg dif: Metastază osteoblastică
Meningiom: hiperostoză a tăbliei interne.
Diagnostic: Rg standard. CT: leziune osteocondensanta bine delimitata, cu corticala intacta, neiodofila.
IRM: hiposemnal T1/T2.
Tratament: fără; ablaţie chirurgicală în caz de compresie tumorală.
OSTEOM OSTEOID
329
Cea mai frecventa leziune benigna osteoformatoare.
= durere, scolioză dureroasă, osteoliză cu osteoscleroză periferică, hiperfixare scintigrafică, nidus.
Tumoră osteoblastică benignă, constituită dintr-o componentă centrală de ţesut osteoid vascular (nidus =
tumora propriu-zisa) şi o zonă periferică de scleroză.
Clinic: Dureri cu predominanţă nocturnă calmată de aspirină sau AINS. Scolioză dureroasă. Tumefacţie.
Semnele clinice preced semnele Rg.
1. Vârsta: a-2-a, a-3-a decadă
2. Modificarea părţilor moi, dar sănătoase în cazul osteomului subperiostal
3. Contur geografic; lacună rotundă sau ovalară, mai mult sau mai puţin calcificată (nidus) cu
osteoscleroză periferică
4. Mărimea nidusului: niciodată peste 2 cm.
5. Sediu:
La nivelul scheletului:
 Metafiza şi diafiza oaselor lungi, mai ales femur şi tibie.
 Rahis (preponderenţă pt arcul posterior)
 Orice alt os.
La nivelul oaselor:
 Osteom osteoid cortical: localizare comună la nivelul oaselor lungi; zonă transparentă; cu sau
fără calcificări centrale; bogat vascularizat; condensare importantă în jurul nidusului, care poate
fi mascat pe Rg şi apare obiectivat de CT: nidus hipodens spontan, intens iodofil
 Osteom osteoid medular: nidusul radiotransparent, mai mult sau mai puţin calcificat înconjurat
de o condensare mai puţin importantă, uneori situată la o distanţă considerabilă; localizarea
frecventă la colul femural, cu deformare. La copil, osteomul osteoid poate determina modificări
ireversibile de creştere: col lărgit, în valg, atrofie musculară.
 Osteom osteoid subperiostal: masă tisulară rotundă, adiacentă unei eroziuni corticale neregulate.
Cotilul este un sediu de elecţie.
 Osteom osteoid rahidian: 10% dintre osteoamele osteoide au sediu lombar preferenţial, mai ales
la nivelul arcului posterior(lame, pediculi); responsabil de o scolioză dureroasă. Tumora are
sediul la nivelul vârfului, în concavitatea scoliozei. Aspectul este de condensare, mai rar
lacunar; hipodensitatea părţilor moi adiacente tumorii, vizibile pe CT.
 Osteom osteoid intraarticular: dg tardiv; sinovită limfo-foliculară cu epanşament; lacună şi
osteocondensare redusa sau absenta; osteoporoză regională; se poate ajunge la perturbări ale
creşterii osoase.
 Osteom osteoid epifizar: lacună prost delimitată şi osteocondensare redusa sau absenta.
6. Zonă de tranziţie îngustă.
7. Limite: osteoscleroză marginală
8. Plajă tumorală: nidus mai mult sau mai puţin calcificat.
9. Reacţie periostală: importanţă variabilă în funcţie de sediul tumorii.
10. Forme rare: atingere poliostică cu mai multe nidusuri, nidusuri multiple, reacţie periostală a unui os
vecin.
11. Triada diagnostică patognomonică: durere continuă predominent nocturnă, calmată de aspirină şi
prin ablaţia nidusului. Dureri articulare nespecifice, pt osteomul intraarticular şi intracapsular.
Tumoră non-agresivă: recidivează dacă ablaţia nidusului nu s-a făcut complet.
Dg. dif:
- Osteom osteoid cortical: abces Brodie, enostoză, fractură de oboseală.
- Osteom osteoid intramedular intracapsular: sinovită, displazie.
- Osteom osteoid subperiostal: artrită reumatismală sau piogenă, condrom juxtacortical.
- Osteom osteoid rahidian: metastază osteoblastică, anizocorie, displazie istmică, spondiloză
unilaterală, condensare pediculară postlaminectomie, infecţioasă sau idiopatică.
Prognostic: bun.
Diagnostic:
Rg: asigură dg în cea mai mare parte a cazurilor (prezenţa nidusului); vezi mai sus.
Scintigrafie: hiperfixare precoce (în timp vascular) şi tardiv (în timp osos). Constituie un element esenţial de
dg în formele de debut, când semnele Rg sunt minime, absente, sau înşelătoare (forme litice pure ale
localizărilor epifizare).
330
CT ghidat de scintigrafie. Permite ghidajul unui trocar care extrage percutanat nidusul din zone greu
accesibile chirurgical (de exemplu din cotil). CT poate fi foarte util atunci când osteocondensarea maschează
nidusul pe Rg. Necesită secţiuni fine în rezoluţie înaltă.
IRM pt cazurile dificile. Nidusul apare ca o zonă hipointensă înconjurată de un lizereu fin hiperintens în
sânul hiposemnalului dat de osteoscleroză. Încărcarea nidusului (hipersemnal) se poate demonstra pe o
secvenţă complementară în T1 cu Gadolinium. Se asociaza edem extensiv al maduvei osoase.
Arteriografia a fost propusă în anumite cazuri, mai ales în localizările distale (carp, falange) pt precizarea
situaţiei anatomice exacte a nidusului (hipervascularizaţie).Incarcarea tumorala apare mai ales in faza
venoasa tardiva.
Tratament: ablaţia chirurgicală a nidusului sau ablaţia percutană ghidată de CT. Scintigrafia per-operatorie
şi a piesei operatorii.
Complicatii: recidiva
crestrere accelerata
scolioza
artrita cu debut precoce
OSTEOBLASTOM
Reprezinta aproximativ 3%din tumorile benigne osoase
= leziune expansivă, nonevolutivă, osteoliză sau osteocondensare, arc posterior vertebral. Este considerat ca
un osteom osteoid gigant. Unii autori consideră posibilă filiaţia osteom osteoid – osteoblastom –
osteosarcom. Tumora este compusă din ţesut osteoid activ, ţesut osos şi ţesut de susţinere vascularizat.
Clinic: Durere moderată. Compresie radiculară sau medulară, scolioză dureroasă şi ţeapănă în caz de
localizare rahidiană.
1. Vârsta: decada 2-3
2. Părţi moi normale
3. Contur geografic; expansiune osoasă fusiformă (corticală suflată)
4. Mărime peste 2 cm; dimensiuni mai mari decat osteomul osteoid.
5. Sediu: predilecţie pt arcul posterior vertebral; pe oasele lungi, sediul metafizar sau diafizar, medular,
cortical sau parostal (mai frecvent se dezvoltă în os spongios).
6. Zone de tranziţie înguste.
7. Margini: fină coajă de scleroză deoarece se dezvoltă mai ales în os spongios care nu are capacitatea
de a forma o scleroză întinsă, nici o reacţie periostală importanată.
8. Plajă tumorală: litică, condensantă sau mixtă. Calcificarea sau osificarea osteoidului din tumora dau
un aspect punctat sau amorf
9. Reacţie periostală: corticala suflata fără scleroză sau reacţie periostală importantă. S-au descris
cazuri rare când osteoblastomul are dezvoltare Rg malignă, rupând corticala şi având o reacţie
periostală lamelară şi chiar spiculiformă.
Aspectul tumorii nonagresive: uneori, tumora pare mai evolutivă, cu rupturi corticale.
Dg. dif:
- Osteosarcom, în faţa unei leziuni agresive cu plaje de osteocondensare şi ruptură corticală
- Osteom osteoid: talie inferioară, osteocondensare mai importantă
- Tumora brună din hiperparatiroidism: prezenţa altor semne ale bolii.
- Chist anevrismal: leziune mai excentrică, uneori asociată cu un osteoblastom la nivel rahidian.
- Tumoră cu celule gigante. Tumoră mai excentrică, paraarticulară, cu limite mai flou
- Fibrom nonosifiant, displazie fibroasă, osteomielită cronică.
Prognostic:
- Tumoră în general benignă; transformare malignă descrisă în câteva cazuri
- Există cazuri de tumoră Rg benignă cu un aspect histologic de pseudomalignitate.
Diagnostic: cel mai frecvent aspect de leziune benignă pe Rg.
În caz de dubiu, scintigrafia, apoi CT pot diferenţia osteoblastomul de osteosarcom.
Scinti: activitate intensa in ambele faze,; in faza tardiva zona de activitate crescuta poate apare foarte extinsa
datorita sclerozei secundare.
Angiografia: numar mare de vase cu incarcare si mici lacuri de substanta de contrast.
IRM: tumora in Hiposemnal T1, hipersemnal T2; focarele de calcificare in vid de semnal; gadofilie a tumorii
si plajei inflamatorii inconjuratoare.Edem osos si de tesuturi moi in jurul leziunii.
331
Tratament: ablaţia chirurgicală cu grefon osos; recidivă rară; radioterapie dc chirurgia e imposibilă.
ENCONDROM
Este ca frecvenţă a doua tumoră benignă a osului, (10%) şi prima tumoră benignă a oaselor scurte ale mîinii.
Caracterizat de formarea de cartilajul hialin matur.
Când are localizare centrală, este denumit encondrom, iar când este extracortical (periostal) este denumit
eccondrom (periostal sau juxtacortical).
= leziune geografică, mâini, picioare, metafizele oaselor lungi, degenerescenţă în condrosarcom cu dg dificil.
Tumoră benignă compusă din cartilaj hialin matur sau fibrocartilaj (din insule ectopice de cartilaj), cel mai
frecvent dezvoltat în cavitatea medulară. Leziune asimptomatică în absenţa fracturilor patologice sau
degenerescenţei maligne.
Clinic: descoperire întâmplătoare: leziune asimptomatică, tumefacţie, durere.
1. Vârstă: decada 2-3.
2. Părţi moi respectate
3. Leziune unică de obicei sub formă de lacună geografică, expansiune osoasă uneori excentrică cu
corticală “suflată”, subţiată, împinsă înafară, dar respectată, nedistrusă.
4. Mărime: 3-4 cm, mai mică la nivelul extremităţilor.
5. Localizare:
- 50% în falangele mâinilor şi picioarelor
- 50% în metafizele oaselor lungi (humerus, femur, tibie), în pelvis şi centura scapulară. Odată cu
creşterea osului leziunea poate migra către diafiză. Se pot dezvolta:
- În centrul osului = encondroame
- La periferie = eccondroame, condroame juxtacorticale sau periostale.
6. Zonă de tranziţie îngustă, chiar dc leziunile pot fi policiclice
7. Scleroză marginală fină la mâini şi picioare; frecvent fără scleroză la nivelul altor localizări
8. Matricea tumorală poate conţine calcificări care ofera aspectul de “pop-corn”.În condroamele care au
evoluat de mult timp, calcificările sunt masive, ocupând aproape toată leziunea, pe care o
maschează.
9. Fără reacţie periostală; numai dacă există un calus după fractură.
Evoluţie: leziune nonagresivă în absenţa transformării maligne.
Dg. dif:
Encondromul mâinilor sau picioarelor: Tumoră cu celule gigante
Chist anevrismal
Chist solitar
Displazie fibroasă
La nivelul altor oase: Infarct osos fără scleroză periferică
Fibrom condromixoid
Prognostic:
- Fără degenerescenţă malignă la nivelul mâinilor şi picioarelor
- Degenerescenţă posibilă pt cele ale oaselor lungi şi late, mai ales la subiecţii în vârstă, cu o
preponderenţă pt leziunile proximale (pelvis, centură scapulară). Dg Rg e difici; un condrom dureros
în absenţa fracturii e suspect.
Diagnostic:
Condromul asimptomatic: Rg standard.
Condromul dureros suspect de degenerescenţă malignă:
CT: bilanţul leziunilor. Evidenţierea unei matrice parţial calcificate este evocatoare pt natura cartilaginoasă.
Contribuie de asemenea la dg localizărilor subperiostale.
IRM: tumora in hieprsemnal T2, avand frecvent contur lobulat. Mai rar se poate dezvolta in canalul medular
al oaselor lungi, au margine neta, usor osteosclerotica, erodand cortexul din interior fara a-l distruge.
Scintigrafie., angiografie: neremarcabile – tumora slab vascularizata.
Tratament:
Condromul asimptomatic: abţinere.
Suspiciune de malignitate: Excizie în bloc, curetaj cu grefon spongios; recidivă posibilă după excizie.
ENCONDROMATOZA – BOALA OLLIER
332
Localizată la nivelul metafizelor şi diafizelor.
Dacă scheletul este afectat predominent unilateral, se foloseşte termenul boala Ollier.
Clinic: diferenţa evidentă între lungimea antrebraţelor sau picioarelor, ce apare încă din copilărie sau
adolescenţă.
Boala are o localizare preferenţială pentru un segment al corpului.
Afecţiunea nu are transmitere ereditară sau tendinţă familială.
Rx permite evaluarea encondromatozei:
În mod caracteristic, interferenţa leziunii cu platourile de creştere duce la scurtarea membrelor.
Deformarea osoasă este dată de mase transparente de cartilaj ce conţin focare de calcificare, localizate la
nivelul mâinii sau piciorului.
Localizarea poate fi intracorticală sau periostală.
Uneori poate eroda oasele scurte şi lungi; DD: osteocondromul.
Complicatii:
Cea mai frecventă şi severă complicaţie: transformarea malignă în condrosarcom.
formă particulară este sindromul Maffucci, care se manifestă prin encondromatoză şi hemangioame ale
ţesuturilor moi, recunoscut Rx dupa multiplii fleboliti calcificati.
Leziunile scheletale în acest sindrom au aceeaşi distribuţie cu cea a bolii Ollier şi păstrează aceeaşi
predilecţie pentru un segment unic.
Sindromul Maffucci-Kast:
Asocierea unei encondromatoze cu hemangioame de părţi moi şi alte leziuni subcutanate sau viscerale,
inclusiv lipoame.
Prezenţa fleboliţilor asigură diagnosticul
Risc crescut de degenerescenţă (aproape 100%).
Condrom juxta-cortical (condrom parostal sau periostic):
= leziune rară cu alură agresivă, ancoşă corticală, masă în părţile moi, reacţie periostală, localizarea la mâini
şi la picioare e evocatoare.
Tumoră benignă de natură cartilaginoasă, cu sediu subperiostal, bombând mai mult sau mai puţin în părţile
moi şi erodând cortexul. De aceea face parte din leziunile agresive.
Clinic: durere, masă palpabilă, descoperire întâmplătoare.
1. Vârsta înainte de 3 ani
2. Masă în ţesuturile moi
3. Leziune geografică; scalloping cortical extern
4. Talie mai mică de 4 cm
5. Localizare periostală pe oasele lungi mici ale mâinilor şi picioarelor
7. Scleroză marginală la nivelul ancoşei
8. Matricea tumorală: calcificări în 50% dintre cazuri.
9. Reacţie periostală fină şi netă; aspect de arc cu capetele la nivelul extremităţilor proximală şi distală
a leziunii.
Dg. dif:- Osteosarcom periostic
- Osteosarcom parostal
- Condrosarcom periostic
- Defect cortical
- Chist anevrismal
- Sinovită vilo-nodulară
- Sinovialosarcom.
Evoluţie: Recidivă după tratamentul chirurgical. Transformare malignă
Diagnostic:
Aspect tipic la nivelul mâinilor şi picioarelor: dg pe Rg standard.
Aspect malign la nivelul oaselor lungi: CT; IRM
Tratament: excizie în bloc.
OSTEOCONDROM (EXOSTOZA CARTILAGINOASA)
333
= metafizar, deformare sau compresie, oprirea creşterii după maturitatea osoasă, durere sau mărire de volum
după oprirea creşterii evocă o degenerare în condrosarcom, atingere multiplă ereditară, transformare malignă
în 15%.
Se dezvoltă plecând de la cartilajul de conjugare.
Creşterea osoasă coafează cartilajul, încetând să crească după fuziunea cartilajelor de conjugare.
Tumora e pediculată sau sesilă. Spaţiul medular, cortexul şi periostul tumorii sunt în continuitate cu aceleaşi
structuri ale osului portor.
Clinic: Descoperire întâmplătoare, durere, tumefacţie, compresia nervoasă sau vasculară, fractură.
1. Descoperire în 1 sau a-2-a decadă
2. Masă tumorală deplasând părţile moi; bursa de alunecare acoperă exostoza
3. Contur geografic; rotundă, boselată sau plată; formă pediculată sau sesilă
4. Talie variabilă (mărimea veritabilă e mai mare decât ce apare pe Rg)
5. Localizare: metafiză, cu extremitatea către diafiză: 35% în jurul genunchiului
6. Fără zonă de tranziţie; cortexul şi osul spongios al exostozei sunt în continuarea celor ale osului
portor.
8. Matricea tumorală: os spongios; matricea scufiei poate conţine calcificări punctiforme, în inel, în
popcorn, traducând natura cartilaginoasă. Poate avea aspect conopidiform.
10. 50% dintre exostoze sunt solitare
11. Osteocondromul se caracterizează prin oprirea evoluţiei sale după oprirea creşterii. Creşterea tumorii
după aceea evocă malignizarea.
Tumoră non agresivă în absenţa degenerescenţei.
Dg. dif: Exostoză pediculată: Osteosarcom
Condrosarcom
Miozită osifiantă.
Exostoză sesilă: Displazie fibroasă
Displazie metafizară.
Evoluţie:
- Fractură a tijei cu exostoză; consolidare cu calus.
- Formarea unui pseudoanevrism arterial.
- Compresia nervoasă tronculară, radiculară sau medulară.
- Compresie vasculară.
- Blocaj al jocului articular. Formarea unei burse de alunecare. Infarct al coafei cartilaginoase.
Transformare malignă: rară: 1% în condrosarcom.
- Criterii clinice: creşterea rapidă şi dureroasă a unei excrescenţe osoase cunoscută şi stabilă la un
adult.
- Criterii Rg: numeroase calcificări în flocoane la periferia exostozei.
- Criterii CT şi RM: discontinuitatea corticalei. Matrice cartilaginoasă mai densă în centru cu zone
chistice eventual, calcificări heterogene repartizate neregulat, grosimea coafei cartilaginoase peste 3
cm.
Diagnostic: Pe Rg standard. CT vizualizează fără echivoc neîntreruperea corticală şi continuitatea zonei
cartilaginoase a leziunii cu cea a osului
Suspiciunea de degenerscenţă malignă: CT sau IRM: Matrice cartilaginoasă mai densă în centru cu zone
chistice eventual, calcificări heterogene repartizate neregulat, grosimea coafei cartilaginoase peste 3 cm.
Forme particulare:
Osteocondrom postiradiere: unic sau multiplu; 10% dintre copiii iradiaţi pt leziuni maligne înaintea fuziunii
cartilajelor de conjugare; timp de latenţă: 5 ani.
Exostoză subunghială: moţ falangian mai ales la haluce.
Tratament:
Osteocondromul izolat, necomplicat – fără tratament.
Tratament chirurgical – exereză atunci exostoza e jenantă sau dureroasă. Recidivă rară după exereză.
OSTEOCONDROMATOZA (EXOSTOZA EREDITARA MULTIPLA)
Una din cele mai des întâlnite displazii osoase
Mai frecvent la barbaţi
334
Scheletul este afectat simetric, membrele fiind mai afectate decât coloana
Deformări ale oaselor tubulare, cu scurtarea acestora.
Dezvoltarea incetineşte odată cu maturarea scheletului
Radiologic şi histologic nu pot fi diferenţiate de cele solitare
Risc crescut de transformare malignă în condrosarcom, în special a leziunilor centurii scapulare şi pelvisului
CONDROBLASTOMUL
Cunoscută şi ca tumora Codman, condroblastomul reprezintă 1% din toate tumorile osoase primare.
= tumoră epifizară ce se poate întinde la metafiză, osteoliză geografică, aspect benign, uneori reacţie
periostală.
Tumoră benignă rară, de natură cartilaginoasă cu sediul epifizar.
Clinic: durere surdă, limitarea mişcărilor, epanşament intraarticular, ceea ce îngreunează dg.
1. Vârstă: deceniul 2 (65%) înaintea fuziunii epifizare.
2. Respectarea părţilor moi.
3. Leziune osteolitica geografică, rotundă, ovalară, uneori policiclică, bine delimitata.
4. Talie: 1,5-4 cm
5. Sediu:
- Epifiza unui os lung, cu extensia eventuală la metafiză, excentric, prin cartilajul de creştere închis
sau deschis.
- Metafizară izolată, rar, sub 5%.
- Diafizară – excepţional
- Localizări preferenţiale: extremitatea superioară a humerusului, a femurului, a tibiei, extremitatea
inferioară a femurului.
7. Limite: lizereu fin dens; corticală suflată, subţiată, fără a fi distrusă. Caz particular: condensare
periferică importantă sau absenţa lizereului.
8. Matricea tumorală: plajă de osteoliză având cam în 50% dintre cazuri calcificări de tipuri diferite:
punctiforme, floconoase etc.
9. Reacţie periostală constantă după fuziunea cartilajului de conjugare, de tip liniar, unilamelar, la
distanţă de tumoră: metafizară pt o tumoră epifizară, metafizo-diafizară pt o tumoră de o parte şi de
alta a cartilajului de conjugare.
10. Atingere monoosoasă.
Tumoră nonagresivă.
Dg. dif:
- Osteite: germeni banali, BK, bruceloza.
- Condrosarcom.
- Fibrom condromixoid: metafizar, expansiv, scleroză importantă, reacţie periostală rară.
- Tumora cu celule gigante: epifizară, după sudarea cartilajului de conjugare.
- Chist osos anevrismal.
- Chist sinovial.
- În faţa unei osteolize fără limite externe vizibile: artrită cu germeni banali, BK, reumatoidă, sinovită
vilonodulară.
Evoluţie: 95% vindecare după tratament chirurgical; există cazuri rare de condroblastom malign cu meta
pulmonare.
Diagnostic: pe Rg standard.
Tumora extrem de vascularizata – vizualizata la angiografie si in faza precoce a scintigrafiei; faza tardiva
scintigrafica nu este utila.
Tratament:
Exereză largă sau curetaj şi grefon spongios.
Recidivă după exereză în aprox 15% dintre cazuri, mai frecvent atunci când un chist anevrismal e asociat cu
un condroblastom.
Risc de sarcom radio-indus.
FIBROM CONDROMIXOID
335
Reprezintă 0,5% din totalul cazurilor de tumori osoase primare şi 2% din totalitatea tumorilor benigne
osoase.
= osteoliză metafizară, geografică, excentrică, os lung, osteoscleroză periferică, înainte de 30 de ani.
Tumoră rară de origine condroblastică, având în proporţie egală ţesut fibros, condroid şi mixoid (unii o
consideră cu origine incertă). Sediul preferenţial este metafiza tibială superioară.
Clinic: durere localizată, masă palpabilă, descoperire întâmplătoare.
1. Vârstă: deceniul 1-2.
2. Părţile moi respectate.
3. Osteoliză geografică, rotundă sau ovalară, cu axul lung paralel cu cel al osului, contur policiclic,
pseudocloazonări (septuri) groase.
4. Talie: frecvent sub 6 cm
5. Localizare: excentrică, metafizară, 1/3 la nivelul extremităţii superioare tibiale; altele sunt repartizate
la nivelul extremităţii superioare şi inferioare femurale, ale oaselor late (pelvis, coaste) şi tarsului.
6. Zonă de tranziţie îngustă.
7. Lizereu dens periferic pe versantul medular şi cortical, cu atât mai net cu cât tumora este mai mică şi
la pacienţii mai mari de 20 de ani. Cortexul este expansionat.
8. Plajă tumorală: 2% calcificări punctiforme. De obicei calcificări absente.
9. Reacţie periostală rară; coajă de os de neoformaţie, de grosime mică, împins şi subţiat; ea
circumscrie marginea externă a tumorii. Corticala împinsă, balonizată (oedostoză).
10. Atingere monoosoasă.
Aspecte particulare:
- Localizare centrală (coaste, falange), expansiune fusiformă şi regulată
- Tumoră foarte excentrică: ancoşă corticală cu rază mare.
- Absenţa sclerozei periferice
- Aspect pur litic
- Extensie tumorală la epifiză.
Tumoră nonagresivă.
Dg. dif:
- Tumora cu celule gigante (înaintea sudurii cu cartilajul de conjugare)
- Fibrom nonosifiant (metafizo-diafizar, fină scleroză periferică).
- Condroblastom benign
- Encondrom (calcificarea matricei)
- Chist osos solitar (septuri fine, metafizare, cu migrare diafizară, scleroză mai mică)
Evoluţie: transformare malignă extrem de rară în absenţa radioterapiei.
Diagnostic: pe Rg standard. Ct poate fi necesar pentru evidentierea corticalei subtiate si expansionate si
integritatea acesteia.
Angiografia si faza vasculara a scintigrafiei arata perfuzia crewcuta a leziunii; pe faza tardiva apare activitate
crescuta doar la nivelul marginii sclerotice.
Tratament: rezecţie – grefa
TUMORI VASCULARE :HEMANGIOMUL

Tumoră de origine endotelială, alcătuită din capilare dilatate, cu perete subţire şi ţesut limfatic.
Pot fi unice sau multiple
Tumoră asimptomatică; asociată cu alte leziuni constituind sindroame diverse.
Apare frecvent în decada 4-5
Se pot localiza în ţesutul osos sau în părţile moi şi pot induce modificări osoase secundare (eroziuni,
amprente sau chiar stimulări ale creşterii osoase). Jumătate din hemangioame sunt localizate la nivelul
coloanei vertebrale.
Din punct de vedere histologic există doua tipuri de hemangioame:
- cavernoase (localizate cel mai frecvent pe vertebre şi pe scalp)
- capilare (pe oasele plate şi în metafiza oaselor lungi).
- Posibil mixte.
Hemangiomul vertebral este cea mai frecventă tumoră benignă a coloanei vertebrale, cu o incidenţă
de 10% din populaţie. De cele mai multe ori se descoperă accidental.
Majoritatea se localizează pe segmentul toracal şi lombar.
336
Este afectat corpul vertebral şi foarte rar elementele arcului posterior, cazuri în care expansiunea osoasă
poate da compresii pe măduvă sau pe rădăcinile nervoase.
Există însă şi hemangioame agresive, la care leziunile de osteoliză se extind şi pe arcul posterior, uneori sunt
întinse, pot duce la tasare vertebrală şi dau compresiuni nervoase.
Rg caracteristic:
traveele verticale sunt groase, în vreme ce restul traveelor sunt rezorbite prin dilatarea venelor dând un aspect
“tigrat” sau în “fagure”.
Corpul vertebral are diametrul antero-posterior mărit faţă de vertebrele adiacente.
Pot fi interesaţi şi pediculii şi lamele vertebrale.
Discurile intervertebrale au înălţime normală.
Uneori apar fusuri paravertebrale, semn de hemoragie perivertebrală.
CT: pe lângă arhitectura osoasă caracteristică, se poate măsura şi densitatea intralezională care este
negativă, datorită conţinutului bogat în lipide.
RMN: semnal caracteristic (hipersemnal T1 şi T2).
Angiografie: care indică pediculul vascular care alimentează tumora, pedicul care poate fi embolizat în
vederea intervenţiei chirurgicale.
La nivelul oaselor lungi
Apare ca o zonă osteolitică cu aspect geografic, cu margini nete, sclerotice sau nu. Pot exista travee
intralezionale cu aspect de "fagure de miere" sau radiar.
Situată în centrul osului
Foarte rar se localizează intracortical sau periostal, cazuri în care se pot confunda cu un osteom osteoid. Cel
mai frecvent localizarea este metafizară, cu extindere spre epifiză după închiderea cartilajului de creştere,
simulând o tumoră cu celule gigante. Se pot localiza şi la locul prin care pătrund în os arterele nutritive.
Hemangioamelor situate pe calota craniană, pe mandibulă şi pe oasele plate
Le este caracteristică reacţia periostală spiculiformă.
Hemangiomul frontal apare ca o zonă transparentă, cu striaţii multiple de la un nodul central (aspect “în raze
de soare”).
Hemangioamele din părţile moi
Apar ca o masă de densitate scăzută, conţinând fleboliţi care se văd ca nişte opacităţi mici, rotunde, multiple,
cu calcificări periferice.
Majoritatea hemangioamelor au acest aspect, pe care nu şi-l modifică în timp.
CHISTUL OSOS SOLITAR
= osteoliză geografică centrală, frecventă la copil, metafizară, extremitatea superioară a humerusului,
recidivă după curetaj.
Tumoră benignă frecventă de origine necunoscută, asimptomatică, frecvent revelată prin fractură. Conţinut
lichidian şi uneori parţial fibros.
Clinic: durere izolată sau asociată unei fracturi; tumefacţie; descoperire fortuită.
Caractere diagnostice:
1. Vârstă: 70% între 4 şi 10 ani; 90% înainte de 20 de ani
2. Părţile moi integre
3. Osteoliză geografică, rotundă sau ovalară, cu axul lung paralel cu cel al osului; uneori aspect
policiclic.
4. Talie: 5 cm sau peste.
5. Sediu: metafiza în contact cu cartilajul de creştere; migrarea către diafiză cu o creştere mai lentă
decât cea a osului portor.
6. Extremitatea superioară a humerusului, a femurului şi tibiei, sunt localizările cele mai frecvente;
7. Localizările neobişnuite: aripa iliacă, calcaneu sunt rare şi sunt apanajul adultului.
9. Plajă omogenă; uneori existenţa traveelor dense putând corespunde unui fragment osos după o
fractură patologică. Matricea tumorală lichidiană este probată de migrarea declivă a fragmentelor
osoase din corticală în cazul în care a survenit o fractură, pe o Rg în ortostatism.
10. Corticală erodată, subţiată, neruptă decât în caz de fractură; expansiunea tumorală poate fi
inexistentă, minimă, sau deformând osul în mod simetric. Limitele lacunare sunt subliniate printr-un
lizereu de condensare moderată de partea epifizară, mai marcat pe versantul diafizar realizând
aspectul de pahar de ou.
11. Fără reacţie periostală în afară de calusul după fractură.
337
Evoluţie: benignă. Fracturi frecvente, consolidări în delay normal. Fractura modifică aspectul Rg şi
îngreunează dg: apare reacţie periostală, în interiorul cavităţii se dezvoltă septuri şi apar condiţii pt
osteogeneză. Chistul îşi pierde aspectul unilocular, este septat şi are zone de condensare în interior.
Uneori vindecare spontană chiar după mai multe fracturi.
Prognostic: bun.
Diagnostic: pe Rg standard. CT şi RM arată natura lichidiană a conţinutului chistic (hiposemnal T1,
hipersemnal T2 – la RM).
Tratament:
Curetaj şi grefon; recidivă frecventă, cu cât copilul are mai puţin de 10 ani şi chistul e mai aproape de
cartilajul de conjugare
Corticoterapie locală sau criochirurgie după aspirarea lichidului chistic; mai puţine recidive.
Vindecare spontană după fracturi numeroase
Tulburări de creştere uneori secundare chirurgiei.
CHISTUL OSOS ANEVRISMAL
= osteoliză expansivă, excentrică, metafizară, evoluţie rapidă.
Tumoră benignă formată din numeroase cavităţi chistice umplute cu sânge; chistul anevrismal poate fi
primitiv sau se poate dezvolta în 30-50% pe o leziune preexistentă: condroblastom, displazie fibroasă,
tumoră cu celule gigante, osteoblastom, fibrom nonosifiant, osteosarcom, condrosarcom. Traumatismul pare
să joace un rol în geneza sa.
Clinic: Durere moderată. Tumefacţie.. Antecedente traumatice găsite în 75% din cazuri. Torticolis, scolioză
fixă şi durereoasă, modificări neurologice în localizările rahidiene.
1. Vârstă: primele trei decenii; 80% înainte de 20 de ani.
2. Ţesuturile moi împinse prin formaţiunea tumorală.
3. Osteoliză geografică, rotundă sau ovalară
4. Talie frecvent sub 5 cm.
5. Sediu: metafiza oaselor lungi, arc vertebral posterior, pelvis; localizări excentrice.
7. Limite: fină coajă osoasă periferică corespunzând corticalei care e suflată şi subţiată. Corticala
subţiată poate scăpa Rg şi apărea doar pe CT. Când corticala lipseşte, CT arată existenţa unei limite
nete cu părţile moi.
8. Plajă tumorală heterogenă (la CT): cloazonări intrachistice şi nivele lichid-lichid vizibile CT sau
RM.
9. La polul diafizar, în 50% din cazuri, există reacţie periostală sub formă de arc. În formele rapid
evolutive, e posibilă apariţia triunghiului Codman când poate invada părţile moi adiacente.
Forme particulare după sediu:
- Chistul oaselor lungi: formă centrală şi formă subperiostală
- Chist vertebral: atingere preferenţială a arcului posterior, putând să se întindă la corp.
localizarea somatică izolată e rară, după cum şi atingerea a două vertebre adiacente.
Evoluţie: cel mai frecvent lentă şi progresivă; există şi forme rapid evolutive cu osteoliză importantă; o
recidivă tumorală poate fi mai rapid evolutivă.
Dg. dif:
- Tumoră cu celule epifizară, după 30 ani; pe rahis aspectul Rg poate fi similar şi noţiunea vârstei e
importantă.
- Localizare rahidiană: tumoră cu celule gigante, osteoblastom, osteocondrom.
- În faţa unei leziuni agresive: osteosarcom, fibrosarcom, limfom
- Lacună atipică: chist osos solitar, displazie fibroasă, fibrom nonosifiant, encodrom, tumoră brună din
hiperparatiroidism, osteoblastom.
Prognostic: favorabil, dar leziunea subiacentă poate fi un sarcom.
Diagnostic: pe Rg standard. CT şi IRM precizează limitele leziunii în formele agresive şi existenţa unui
nivel hidro-aeric sau lichid-lichid. Compone4nta tisulara are densitate de 60-70UH, bine vascularizata,
iodofila.
Scintigrafia e frecvent normală sau uşor hiperfixantă, constituind un element de mai mare siguranţă în
formele floride.
338
Tratament: biopsia e indispensabilă.
Rezecţia în bloc sau curetaj complet.
Criochirurgie.
Radioterapie cu doză slabă în localizările inoperabile.
T. CU CELULE GIGANTE ( T. CU MIELOPLAXE)
= pauci-articulară, osteoliză excentrică fără scleroză periferică, sediul în jurul genunchiului sau a extremităţii
distale radiale, recidivă după curetaj.
Tumoră relativ rară (5% din tumorile osoase primitive) constituită din celule gigante multinucleate în sânul
unui ţesut fibros.
Clinică: durere, tumefacţie, limitarea mişcărilor.
1. Vârstă: după fuziunea epifizară (85% după 20 de ani, 70% între 20 şi 40 de ani)
2. Extensie la părţile moi: ruptura corticală şi invazia ţesuturilor moi în 20% din cazuri
3. Osteoliză geografică septată, suflantă, mai mult sau mai puţin bine delimitată în funcţie de
comportamentul biologic. Tumorile benigne au septuri groase în interior, sunt bine delimitate, iar
corticala şi compacta care le înconjoară, deşi subţire, este continuă. Ele nu-şi modifică aspectul în
timp.
4. Talie frecvent mare: 3-5 cm
5. Sediu:
- În osul lung: tumora epifizară excentrică putând să se întindă în epifiză şi să atingă metafiza; ea e rar
de origine metafizară
- În jurul genunchiului (extremitatea femurală inferioară, extremitatea superioară a tibiei) sau pumnul
(extremitatea inferioară a radiusului şi cubitusului) = 65%
- În micile oase lungi: tumoră mai curând centrală decât periferică
- Atingerea oaselor late (echivalent metafizar) în jurul cotilului.
- Rahis: localizare la sacru sau la corp vertebral; atingere rară a arcului posterior
7. Fără osteoscleroză periferică
8. Fără matrice tumorală
9. Absenţa reacţiei periostale în absenţa fracturii pe os patologic.
10. Atingere în general monostică; uneori localizări multiple în particular la nivelul craniului şi oaselor
feţei afectate prin maladia Paget
Evolutivitate: în general nonagresivă. Uneori există o ruptură a corticalei şi o masă în părţile moi.
Dg. dif:
Oase lungi:
o Condroblastom: tumoră epifizară, scleroză marginală, înainte de fuziunea epifizară
o Tumoră brună din hiperparatiroidism
o Fibrom nonosifiant: metafizar, scleroză periferică
o Condrosarcom cu localizare epifizară, puţin evolutiv
o Plasmocitom.
Oase late şi radius:
o Chist anevrismal
o Osteoblastom
o Cordom
o Plasmocitom
o Metastaze.
Prognostic:
Cea mai mare parte dintre tumorile cu mieloplaxe sunt benigne de gradul I sau II.
Tumorile cu mieloplaxe maligne (frecvent după iradiere) cu metastaze pulmonare = 15%
Prognostic: 25% mortalitate după ablaţie chirurgicală a metastazelor pulmonare
Distincţia Rg e dificilă între o T cu mieloplaxe benignă şi una malignă; histologia nu are nici un efect
predictiv în ceea ce priveşte transformarea într-o tumoră malignă ulterior.
Transformarea malignă survine în 10% din cazuri în primii 5 ani, sub forma unui fibro- sau osteosarcom.
Tumorile cu celule gigante agresive apar ca o zonă de liză prost delimitată, fără septuri în interior, care
întrerupe corticala şi se extinde în părţile moi. Aceste tumori evoluează în timp.
339
Diagnostic:
Pe Rg standard. Nu există corelaţii între aspectul Rg şi evoluţia bolii. Tumorile cu aspect Rg calm pot evolua
rapid şi pot metastaza, în vreme ce tumorile agresive Rg pot să nu recidiveze niciodată.
CT sau IRM: pt bilanţul prechirurgical. Au rolul de a descrie cât se extinde tumora intraosos, în părţile moi şi
intraarticular. La CT leziune osteolitica fara margine osteosclerotica sau reactie periostala, cu septuri fine,
tesut puternic vascularizat cu densitate de 20-70 UH, intens iodofila (40-60UH).
Tratament:
Ca pt o tumoră malignă de grad jos: curativ; recidivă în 10-15%; uneori, rezecţie articulară apoi artrodeză
sau proteză
Curetaj şi grefon spongios pt evitarea rezecţiei; recidivă în 55% cazuri
Curetaj şi criochirurgie; rezecţie a segmentului metafizar şi curetajul porţiunii paraarticulare
Radioterapie: 10-15% din sarcomul radioindus.
DETERMINARILE SECUNDARE OSOASE

= leziuni litice, condensante sau mixte. Depistare prin scintigrafie. Bilanţul extensiilor: IRM, CT.
Toate cancerele se pot complica cu meta osoase; ele sunt de departe mai frecvente decât tumorile osoase
primitive; 80% : de la cancerele de sân, prostată, plămân, rinichi la adult şi de meduloblastom şi leucemie la
copil. Metastazele sunt uneori revelatoare pt un cancer necunoscut.
Distribuţia determinărilor secundare osoase urmăreşte distribuţia măduvei roşii hematogene, deci apar pe
vertebre, bazin, coaste, calota craniană, extremităţile proximale ale femurului şi humerusului. Pe măsură ce
boala evoluează şi aceste segmente sunt ocupate de ţesut tumoral, metastazele se instalează şi periferic.
Depistarea unor metastaze periferice traduc un stadiu evoluat al bolii.
Apar pe cale hematogenă şi mai rar prin extensie directă. Sistemul arterial transportă embolii tumorali, deşi
este posibilă şi calea venoasă retrogradă pt tumorile pelvine şi cancerul de sân care metastazează în sacru,
coloana vertebrală lombară, respectiv toracală.
Metastazele periferice (la oasele mâinii, ale piciorului, la claviculă) sunt rare şi traduc ocuparea cu ţesut
tumoral a scheletului axial şi reconversia măduvei grase în măduvă roşie hematogenă. In consecinţă, ele apar
în stadiul tardiv de evoluţie a bolii, sau, mai devreme, în cancerul genitourinar, de colon, rinichi sau plămâni.
Semne clinice:
Dureri osoase cu intensitate crescândă
Compresiune radiculară sau medulară în localizările rahidiene
Mai rar, fractură spontană, tumefacţie.
Semne biologice:
Nespecifice: VSH mare, modificarea hemogramei, hipercalcemie, creşterea fosfatazei acide.
Bilanţ radiologic:
Rg standard:
- Suficientă pt dg
- Modificările apar cu o oarecare latenţă, aspectul Rg fiind normal la începutul evoluţiei bolii. Acest
lucru a fost explicat prin faptul că distrugerea osoasă trebuie să atingă aproximativ o treime din osul
spongios pt a da o liză vizibilă Rg. în acest interval examenele scintigrafic şi RMN sunt pozitive,
dar, din păcate, lipsite de specificitate.
- Controlează evoluţia sub tratament. În cursul vindecării, Rg poate rămâne pozitivă.
- Caută o fractură patologică
Scintigrafia:
- În fazele precoce, atât scintigrafia cât şi Rg sunt negative. O dată cu creşterea activităţii metabolice,
scintigrafia devine pozitivă, în timp ce Rg rămâne negativă.
- Poate pune în evidenţă o zonă de hiperfixare atunci când Rg e normală (ea nu e specifică pt meta; se
poate întâlni şi în traumatisme, artroză, infecţii etc. Rg sunt mai specifice în aceste situaţii).
- Când leziunea atinge anumite dimensiuni, ambele investigaţii sunt pozitive.
- Interesarea corticalei poate să nu fie decelată scintigrafic, dar leziunea poate fi aparentă Rg; leziunile
metastatice difuze pot conduce la o acumulare uniformă a izotopului, simulând un aspect normal
scintigrafic, fenomenul fiind cunoscut ca şi superscan.
- Prezenţa metastazelor se caracterizează prin focare multiple de hipercaptare intensă care nu
corespund nici unei structuri anatomice.
CT:
340
- Utilă îndeosebi în regiunile cu anatomie complexă, precum pelvisul şi baza craniului şi permite o
mai corectă definire a limitelor leziunii.
- Precizează zona de distrucţie osoasă, invadarea medulară (leziuni litice sau condensante), nefiind
specifice.
RMN:
- Ajută în diagnosticarea precoce a metastazelor osoase.
- Ţesutul tumoral are semnal diferit de cel al măduvei osoase. El apare în hiposemnal pe secvenţele
ponderate în T1 şi în hipersemnal pe cele ponderate în T2.
- Metastazele condensante apar în hiposemnal pe toate secvenţele.
- Se poate aprecia extinderea leziunilor în os, paraosos, iar pt localizările vertebrale, extinderea în
canalul medular, compresiunea medulo-radiculară şi eventualele zone de mielopatie prin compresie.
Angiografia: Cu embolizare în bilanţul preoperator.
Semne Radiologice:
Pot fi întârziate cu câteva săptămâni faţă de clinică. Meta pot fi: litice, condensante sau mixte.
Metastaze osteolitice (activitate celulară predominantă osteoclastică):
 În ordinea frecvenţei descrescătoare:
- Plămân
- Rinichi
- Sân
- Tiroidă
- Organe genito-urinare
- Neuroblastom
 Ţesutul spongios fiind mai bine vascularizat, este mai predispus de a fi populat de ţesut
metastatic. Metastazele corticale sunt rare şi ele apar mai frecvent într-un cancer pulmonar pe corticala
femurală.
 Geode radiotransparente, rotunde sau ovalare
- Cele lent evolutive (de la cancerul tiroidian, renal sau cancerele tratate) au limite nete şi uneori
lizereu sclerotic. Reacţia periostală apare în proporţii variate.
- Când se dezvoltă pe un os subţire, acesta este deformat de leziune.
- Cele agresive, rapid evolutive (de la cancerul de sân şi plămâni) au limite şterse, leziunile fiind
confluente şi nu au reacţie periostală.
 De talie mică; aspect mâncat de viermi
 Mai voluminoase: osteoliză geografică, expansivă (cancer primitiv: rinichi, tiroidă)
 Ştergerea unui segment osos: pedicul vertebral, ram pubian, găurile sacrate
 Creşterea unei leziuni osteolitice determină o eroziune, apoi o ruptură corticală (fractură
patologică) cu o eventuală invadare a părţilor moi.
 Aspectul întâlnit diferă după localizare; 80% survin în scheletul axial.
 Oase lungi: atingere frecventă a spaţiilor medulare centrale; geode diafizare, unice sau multiple;
fractură patologică frecventă
 Rahis:
- atingere corporală (cel mai frecvent - în regiunea subcondrală şi anterior pt că sunt bine
vascularizate)
- pediculii vertebrali pot fi afectaţi primitiv sau prin extensie directă de la corpul vertebral. Liza
pediculară unică dă aspectul de vertebră chioară.
- Metastazele osteolitice ale unei vertebre apar mai rar sub formă de demineralizare difuză şi
mai frecvent ca o fractură-tasare, de obicei cu bombarea zidului posterior şi compresie
medulo-radiculară secundară.
- Discul intervertebral este intact. Foarte rar tumora îl invadează prin extensie directă sau prin
vasele mici de sânge de sub ligamentele longitudinale.
 Sacru: dispariţia sau ştergerea găurilor sacrate (linii arcuate) reprezintă un semn indirect de
afectare a sacrului.
 Bazin: osteoliză ale ramurilor ilio- şi ischio-pubiene
 Craniu: lacune ale bolţii
Metastaze osteosclerotice (activitate predominant osteoblastică):
- Cancer de prostată
- Sân în special tratat.
- Limfoame osoase.
341
- Vezică
- Stomac
- Tumori carcinoide
- Tumori cu celule mici pulmonare
- Meduloblastom.
 Atingere preferenţiată a bazinului şi rahisului.
 Opacităţi în pată sau în plajă, multiple, confluente, cu limite cel mai frecvent flou, suprapuse peste
structura spongioasă normală.
 Opacitate întinsă afectând o parte sau osul în totalitate, realizând o osteoză condensantă: ex: vertebra de
fildeş. Uneori condensarea se limitează la pediculii vertebrali.
 Forma osului nu este modificată.
 Nu există reacţie periostală şi, de regulă, nici extindere în părţile moi.
 Transformarea unei plaje de condensare într-o zonă de osteoliză traduce repriza evolutivă a procesului
tumoral.
Metastaze mixte:
 Asociază imagini de osteoliză şi de osteocondensare în proporţii variate.
 În: cancer de sân, pulmonar, prostată, vezică, neuroblastom.
Vertebra chioară apare în:
- Metastaze
- Mielom
- Tumoră intracanalară
- Tumoră osoasă benignă (chist osos anevrismal, tumoră cu mieloplaxe)
- Absenţă congenitală.
Dg. dif:
La adult:Mielom multiplu
Radionecroză
Osteoliză posttraumatică a pubisului
La copil:Leucoză
Osteomielită
Histiocitoză
Displazie fibroasă
Maladia Ollier
Evoluţie şi tratament:
Prognostic invariabil fatal pe termen lung.
Estrogenoterapia dă remisiuni prelungite în cancerul de prostată.
Tratamentul altor forme depinde de localizare, complicaţii: radioterapie, chimioterapie, antalgice, chirurgie.
Actualmente, radiologia intervenţională permite embolizare, chimioterapie intratumorală, injectare percutană
de ciment acrilic (ex: vertebroplastie).
Pedicul dens izolat: Metastaze osteoblastice
Osteom osteoid
Osteoblastom
Defect istmic homo- sau controlateral
Agenezie sau hipoplazie pediculară.
ASPECTE SPECIFICE
Tumori osoase benigne cu risc de transfomare malignă
TUMORI BENIGNE CU POTENTIAL MALIGN LEZIUNEA MALIGNĂ
Encondrom (al oaselor lungi sau plate; la oasele scurte, tubulare,
apare aproape întotdeauna ca parte a bolii Ollier sau a sindromului Condrosarcom
Maffuci)
Osteocondrom Condrosarcom periferic
Condromatoză sinovială Condrosarcom
Fibrosarcom
Displazie fibroasă (de obicei poliosică sau iradiată) Histiocitom fibros malign
Osteosarcom
Displazie osteofibroasă (leziune Kempson – Campanacci Adamantinom
342
Tumori benigne cu aspecte de agresivitate
 Osteoblastom (agresiv): distrucţie osoasă şi extensie în părţile moi, similare osteosarcomului
 Fibromul desmoplastic: leziune distuctivă expansivă frecvent trabeculată
 Desmoid periosteal: contur cortical neregulat, mimează osteosarcomul sau sarcomul Ewing
 Tumora cu celule gigante: ocazional poate prezenta aspecte de agresivitate cum ar fi distrucţie
osoasă osteolitică, penetrare corticală şi extensie în părţile moi
 Chistul osos anevrismal: extensie în părţile moi ocazional putând mima o tumoră malignă
 Histiocitoza cu celule Langerhans: distrucţie osoasă, reacţie periostală agresivă, ocazional aspectul
poate semăna cu sarcomul Ewing
 Analiza datelor clinice si radiologice orienteaza spre un diagnostic de tumora maligna sau benigna.
 De cele mai multe ori, pentru un diagnostic de certitudine, este necesara biopsia osoasa.
Leziuni "don`t touch" (care nu trebuie biopsiate)

 Defect cortical fibros
 Fibrom neosifiant (faza de vindecare)
 Desmoid periosteal (cortical)
 Focar mic, solitar, de displazie fibroasă
 Pseudotumoră în hemofilie
 Encondrom într-un os scurt, tubular.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
Greenspan, Orthopedic Radiology – A Practical Approach, 3rd ed., Lippincott, Williams & Wilkins, 2000
Felix S. Chew, Skeletal Radiology, 2nd ed., Williams & Wilkins, 1997
D. Sutton, Textbook of Radiology and Medical Imaging, 5th ed., Churchill Livingstone, 1992
343

T. Osoase

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

T. Osoase

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

SUBIECTUL 56

Diagnosticul radioimagistic al tumorilor osoase benigne si maligne; a afectarii osoase in patologia

CLASIFICAREA TUMORILOR OSOASE DUPA TESUTUL DE ORIGINE

Ţesutul de origine Leziune benignă Leziune malignă

TEHNICI DE EXPLORARE DIAGNOSTICA

Parametrii radiografici utilizaţi în caracterizarea tumorilor oase şi aprecierea agresivităţii lor:

2.Atingerea părţilor moi:

3. Caracterele osteolizei (clasificarea Lodwick): interes prognostic:

7. Margine lezională condensată sau nu.

10. Atingerea tumorală mono/ poliostică:

TUMORI MALIGNE OSOASE PRIMARE

OSTEOSARCOMUL BOLNAVULUI DE PESTE 60 ANI.

TUMORI OSOASE BENIGNE

TUMORI VASCULARE :HEMANGIOMUL

DETERMINARILE SECUNDARE OSOASE

Leziuni "don`t touch" (care nu trebuie biopsiate)

S-ar putea să vă placă și