SUBIECTUL 65.

EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA IN URGENTELE NEUROLOGICE SI

NEUROCHIRURGICALE.
Indicatii. Nonindicatii. Contraindicatii. Limite. Protocoale de explorare.
Conf. Dr. G. Iana – UMF "Carol Davila", Bucuresti

Din punct de vedere al etiologiei, urgentele pot fi traumatice si netraumatice.

URGENTE TRAUMATICE
In explorarea radio-imagistica, in functie de gradul de interesare neurologica putem vorbi despre:
- explorare radioimagistica in traumatismele cranio-cerebrale
- explorare radioimagistica in traumatismele vertebro-medulare
- explorare in politraumatisme cu semne neurologice
TRAUMATISME CRANIENE-CEREBRALE
1. Evaluarea clinica
In functie de tipul de traumatism si de starea clinica, Master descrie 3 GRUPE DE RISC :
Grupa 1 Grupa 2 Grupa 3
Risc mic Risc moderat Risc crescut
-pacient asimptomatic -alterarea constientei -alterarea importanta a constientei
-cefalee -cefalee progresiva -semne neurologice de focar
-senzatie ebrioasa -intoxicatii(droguri, alcool) -diminuarea progresiva a constientei
-absenta semnelor intalnite -crize comitiale dupa accident -plagi penetrante
la grupele 2,3 -leziuni osoase - fractura intruziva
-copil sub 2 ani

2.TEHNICI RADIO-IMAGISTICE
RADIOGRAFIA DE CRANIU
 Protocol :
- incidenta de fata ptr. osul frontal
- profil drept si stang ptr. osul parietal si temporal
- incidenta Worms ptr. osul occipital
 Indicatii:
- sistematica inainte considerandu-se ca existenta unei fracturi craniene este dovada unui
traumatism violent; de fapt, doar 10% din pacienti cu fracturi au leziuni intracraniene si 50% din pacientii cu
leziuni endocraniene prezinta fracturi! Deci, ptr. bilantul unui traumatism cranio- encefalic nu se mai justifica
efectuarea de radiografii de craniu.
 Limite :
- indicata doar la pacientii cu risc moderat
- nejustificata la pacientii cu traumatism grav
TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA
 Protocol :
- cupe fine 3-5 mm la nivelul fosei posterioare (de la foramen magnum pana la nivelul cisternelor bazale)
- supratentorial : cupe de 7-10 mm pana la nivelul vertexului
- utilizarea ferestrei parenchimatoase (adaptata SNC) si osoasa
- in orice suspiciune de leziune de talie foarte mica – realizarea de cupe mai fine
- eventual reconstructii in alte planuri ptr.a aprecia extensia unei leziuni
- de obicei fara injectare de contrast i.v.
- cu contrast:
1.in edem cerebral masiv, ptr. a cauta semne de devascularizatie supratentoriala (stop vascular la sifon)
2.in suspiciunile de fistule carotido-cavernoase
- in traumatisme grave se adauga :
a. scanarea regiunii cervico-occipitale
b. scanarea jonctiunii cervico-toracice

379
Indicatii :
- realizarea examenului CT :
- de urgenta in traumatismele craniene grave (in primele 3 ore)
- in traumatismele de gravitate medie : la maxim 6-12 ore de la traumatism in situatiile :
o pierdere de constienta initiala +/- cefalee, vertij sau varsaturi
o pacient sub anticoagulant
- impregnare etilica
- monitorizarea leziunilor - repetarea CT in traumatismele grave :
- la orice minima agravare clinica
- la 6-12 ore cel tarziu
- diagnosticarea leziunilor ce necesita interventie chirurgicala
- hematom extradural : I.K. de urgenta , rar tratament conservator daca sunt de talie mica si nu antreneaza
deplasari de structuri mediane ; repetarea CT in primele 24 de ore (se poate constitui secundar) daca primul a fost
efectuat la mai putin de 3 ore de la traumatism]
- hematom subdural acut : I.K. daca masoara peste 5 mm si deplaseaza structurile mediane cu peste 5 mm ;
daca deplasarea liniei mediane depaseste cu 5 mm grosimea hematomului – semn de edem cerebral : prognostic
nefavorabil
- hematom/contuzie cerebrala cu volum > 15 ml, cu deplasarea liniei mediane de peste 5 mm si obliterarea
cisternelor bazale : I.K. de urgenta
- diagnosticarea leziunilor cu prognostic nefavorabil :
- edemul cerebral posttraumatic
- angajarea cerebrala ce traduce HIC: subfalciforma, diencefalica, temporal, occipital
- leziuni ischemce prin anoxie (in teritoriile jonctionale)/ tromboze/ compresii/ disectie
- hemoragie subarahnoidiana
- hemoragie intraventriculara
- contuzii hemoragice cortico-subcorticale extinse in substanta alba (centrii semiovali)
- hematoame in nucleii bazali si talamus: de obicei asociate cu distrugeri axonale difuze
- distrugeri axonale :
- sediu – splenium corp calos, centrii semiovali, bratul posterior al capsulei interne, pedunculi cerebrali,
coliculi cvadrigemeni
- rar hemoragice, deci nevizualizabile CT
 Limite :
- rezultate fals pozitive sau negative :
o nerecunoasterea unor leziuni confundate cu efecte de volum partial
- hematoamele subdurale din fosa cerebrala mijlocie, subtemporale
- hematoame extradurale mediane de vertex prin plagi de sinus longitudinal superior
ECOGRAFIE DOPPLER
- traumatisme craniene cu semne deficitare si CT normal : se cauta disectie de a. vertebrala, carotida interna sau
silviana
IRM
 Protocol :
- secvente ponderate in T 1 – sensibile la leziunile hemoragice
- secvente ponderate in T2 – sensibile ptr. leziuni nonhemoragice
- doua planuri , de preferat in doua secvente diferite (important pentru leziuni de dimensiuni
mici, situate la nivel jonctional
 Indicatii :
- cel mai performant examen ptr. cartografierea leziunilor posttraumatice endocraniene
- valoare prognostica
- in dgn. leziunilor axonale ale substantei albe : mai performant fata de CT

380
- disociere imagistico-clinica (traumatism cranian grav fara leziuni cranio-encefalice care sa
justifice starea clinica)  evidentierea de leziuni non-hemoragice corticale , axonale difuze, de trunchi cerebral :
neevidentiabile prin CT
- angioRM : in TCC cu semne deficitare si CT normal – se cauta disectie arteriala traumatica
- in faza acuta : indicatii limitate
 Limite :
- disponibilitatea redusa
- necesitatea materialelor de reanimare amagnetice
- leziunile cu indicatie neurochirurgicala se evidentiaza bine in CT
- necesitatea realizarii in acelasi timp a explorarii rahidiene dar si toraco-abdominala, realizabila prin
CT
TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE
1.EVALUAREA CLINICA
A.sediul leziunii
-tetraplegie : leziune cervicala
-paraplegie : leziune sub C7
-sdr. de coada de cal : L2-L5
B. localizare in plan axial
-tulburari motorii: afectare medulara anterioara
-tulburari senzitive: contuzie medulara posterioara izolata
-sdr. Brown Sequard (pierderea sensibilitatii profunde, hemiplegie de aceeasi parte, anestezie termo-algezica de
partea opusa): afectare medulara unilaterala
2.INVESTIGATII RADIO-IMAGISTICE
RADIOGRAFII DE COLOANA VERTEBRALA
 Protocol :
o rgr. cervicala « gura deschisa »: ptr jonctiunea cervico-occipitala
o rgr. cervicala fata si profil: ptr col. cervicala mijlocie si inferioara
o rgr. jonctiune cervico-toracala « pozitia inotatorului » - daca C6, C7 nu sunt degajate pe rgr.
cervicala de profil
o rgr. toracala fata si profil
o rgr. lombara fata si profil
+/- rgr. cervicale oblice
o in timpul II : rgr. cervicale dinamice (flexie, extensie)
 Indicatii :
o prima examinare in majoritatea traumatismelor
o orientare in bilantul leziunilor posttraumatice
o orienteaza in strategia de urmat ptr. investigatii care sa completeze bilantul
o Tomografia convenţională: pentru evaluarea fracturilor odontoide
 Avantaje:
o realizata de cele mai multe ori cu usurinta, chiar fara deplasarea din pat a pacientului
(calitatea depinde insa de respectarea tuturor conditiilor tehnice de realizare)
o oferă cele mai bune informaţii despre dislocaţii (uneori pot fi dificil de apreciat pe imaginile
axiale de CT)
 Limite:
o calitatea rgr.
o tehnica deficitara (in conditiile pacientului inconstient sau cu traumatism facial – imposibil de
realizat rgr. cervicala fata “gura deschisa”, jonctiunea cervico-toracala nedegajata, lipsa de vizualizare a
vertebrelor C6, C7)
o mai putin sensibila ptr. leziunile arcului posterior
o dificultati de interpretare : imagini fals pozitive
CT

381
  Protocol :
o regiunea cervicala : cupe milimetrice, cel putin vertebra presupusa lezata + vertebra sub si
suprajacenta
o regiune dorso-lommbara : cupe 3 mm
o vizualizarea in ambele ferestre : de parenchim (parti moi perivertebrale, structuri
intracanalare) si osoasa
o reconstructii in plan frontal si sagital : ptr vizualizarea deplasarilor, fracturilor orizontale
o reconstructii 3D: dgn. leziunilor prin rotatie (luxatii rotatorii atlanto-axoidiene)
o MIELOCT : injectare intratecala de 10 ml contrast iodat pe cale lombara (L2-L5), eventuala
basculare sub scopie, scanare ulterioara, fereastra adecvata ptr. vizualizarea radacinilor in contrast
 Indicatii :
o complement indispensabil al rgr. patologice (cu exceptia tasarilor vertebrale simple)
o precizarea prezentei fragmentelor osoase intracanalare
o disociatie radio-clinica
o de prima intentie la pacientii cu risc crescut
- accident de masina la viteza mare, care a antrenat un deces, cadere de la inaltime de
peste 3 m, sangerare intracraniana, semne neurologice medulare)
o MIELOCT: mai performant fata de RM, practicat insa in timpul II
- dgn de avulsii radiculare
- brese durale
IRM
 Protocol :
o plan sagital suficient de obicei
o secvente ponderate T1
- informatii morfologice despre cordonul medular
- dimensiunea canalului rahidian
- prezenta compresiei medulare
o secvente ponderate T2 :
- alterarile structurale medulare ( edem, hemoragie, necroza)
- leziuni disco-ligamentare
o secvente echo de gradient : hemoragiile recente mai bine vizibile
 Indicatii :
o deficit neurologic fara leziuni evidente pe rgr.
o deficit neurologic partial ce ar justifica interventie chirugicala de urgenta ptr. decompresie :
dgn. hematom extramedular, hernii discale
o gradul de stabilitate al leziunilor

EXAMEN CLINIC
CT in caz de risc crescut de leziuni cervicale

RADIOGRAFII

Fara deficit neurologic Deficit neurologic prezent

Rgr : Rgr : Rgr.: Explicate prin Inexplicabile

Rgr. normala fractura -segmente fracturi modificarile prin leziunile
stabila nevizualizate potential vizibile pe rgr. vizibile pe rgr.
-aspecte instabile
incerte

382
Clisee dinamice
daca persista Stop IRM
durerile CT

URGENTE NONTRAUMATICE
SINDROMUL DE COMPRESIUNE MEDULARA ACUTA
1. paraplegia acuta – deficit motor al membrelor inferioare brusc instalat
2. tetraplegie – deficit motor al celor patru membre
- reprezinta o urgenta atat din punct de vedere diagnostic cat si terapeutic
- mecanismul este o leziune medulara sau la nivelul cozii de cal
- cauze :
- compresive
 extradurale
o metastaze vertebrale sau epidurale
o modificari cervicartrozice cu compresie prin hipertrofie de articulare posterioare
sau/si osteofite ; aceste modificari pot asocia si o ischemie cronica medulara
o hernia de disc agravata de traumatism minor
o infectii epidurale, spondilodiscite
o hematoame epidurale (iatrogene) sau la pacientii in tratament cronic cu
anticoagulante
o tumori vertebrale primare; malformatii ale jonctiunii cervico-occipitale
o maladie Paget
o hematom epidural (postpunctie lombara, pacient sub anticoagulante)
 intradurale, extramedulare
o procese expansive : meningiom, neurinom – cauze extrem de rare de para sau
tetraplegie acuta
 intradurale, intramedulare
o ependimom, astrocitom, MAV – cauze rare de para sau tetraplegie
o in mod exceptional o sangerare intr-o tumora sau MV poate fi cauza unui deficit
motor brusc instalat
- vasculare (ischemice)
- infectioase
- inflamatorii (mielite)
- in mod exceptional o tetraplegie poate fi cauzata de o leziune ischemica sau hemoragica a
S.N.C. in teritoriul vertebro-bazilar
- patologia jonctiunii neuromusculare ( sdr. miastenic)
- patologia sistemului nervos periferic (sdr. Guillain Barre)

TEHNICI RADIO-IMAGISTICE
RADIOGRAFIA DE COLOANA VERTEBRALA
 Protocol: fata si profil, centrat pe nivelul vertebral corespunzator nivelului medular interesat
 Indicatii: orienteaza asupra patologiei osoase degenerative, infectioase sau tumorale
IRM - de electie si suficienta in evaluarea tetra sau paraplegiilor acute
 Indicatii:
- informatii importante asupra naturii procesului compresiv vertebro-medular
- sediul si extensia leziunii
- consecintele asupra maduvei spinarii

383
 Protocol:
- secvente ponderate T1 si T2, sagitale; apoi cupe axiale sau frontale centrate
- cupe fine 3-4 mm
- injectare gadolinium ptr. caracterizarea leziunilor vasculare (tumori, malformatii
vasculare)
CT
 Indicatii:
- justificat in absenta RM
- patologie osoasa sau de parti moi responsabile de paraplegie
 Limite: nu vizualizeaza consecintele asupra maduvei sau leziunile intramedulare
 Protocol:
- cupe fine 3 mm, contigue / achizitie spirala
- fereastra osoasa si de parti moi
- reconstructii sagitale
- eventual injectare contrast i.v. (atentie- mielom)
- mieloCT: stop al coloanei de contrast ce informeaza asupra sediului si naturii procesului
compresiv

EX. NEUROLOGICTOPOGRAFIA POSIBILA A LEZIUNII ALGORITMUL DE

INVESTIGATII

DEFICIT MOTOR AL MEMBRELOR INFERIOARE

INCOMPLET = ROT diminuate / abolite

COMPLET = PARAPLEGIE PARAPAREZA

+ nivel senzitiv net + deficit senzitiv al nu se poate preciza un nivel senzitiv

toraco-abdominal membrelor inferioare parestezii membre inferioare
+/- tulburari sfincteriene

INTERESARE MEDULARA
DORSALA sau CERVICALA SDR. DE COADA DE CAL POLIRADICULONEVRITA AC.
INFERIOARA

PUNCTIE LOMBARA
IRM EMG
IRM

- hernie de disc : cel mai frecvent

- leziuni ischemice
- leziuni infectioase

COMA NONTRAUMATICA
 Indicatii: CT in urgenta ptr.
o eliminarea cauzelor vasculare: HSA, hematom intraparenchimatos, infarct,
tromboflebita cerebrala

384
 o eliminarea cauzelor infectioase: abces cerebral, meningoencefalita
o eliminarea proceselor expansive: tumori, hematom subdural cronic

Suspiciune HSA

Examen CT nativ la internare

Diagnostic confirmat CT normal

Angiografie „4 vase” pentru identificarea punctie lombara

unei malformatii vasculare
AngioCT daca nu este disponibila angiografia clasica

normala spasm vascularevidentiaza malformatia lichid hemoragic

normal

IRM

- normal ( se repeta angiografia si IRM peste 3 luni)

- evidentiaza malformatia=> embolizare +/- operatie

SINDROMUL CEREBELOS ACUT

 Indicatii:
o CT in urgenta
 CT normal IRM ptr. cautarea leziunilor ischemice
 CT : hemoragie cerebeloasa  cautarea unei malformatii sau tumori  CT
cu contrast i.v., angioCT sau IRM
 Limite:
o nevizualizarea leziunilor ischemice pe CT (artefacte de fosa posterioara, mai putin de
24 de ore de la instalarea simptomatologiei)

SINDROMUL VESTIBULAR ACUT

 Indicatii:
o CT in urgenta
 pentru cautarea de leziuni ischemice
 excluderea leziunilor tumorale, abces, scleroza multipla, malformatii ale
jonctiunii cervico-occipitale
 Protocol:
o cupe fine la nivelul fosei posterioare
 Limite: limitele examenului CT in general

385
 CT
NORMAL HEMORAGIE

ISCHEMIE VERTEBRO- Control CT IRM

BAZILARA in evolutie +/- CT cu K i.v.
ANGIOGRAFIE

IRM Repetarea CT la
24 ore daca RM nu
e disponibil

ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALEconstituite sau tranzitorii

 Strategie de investigatie radio-imagistica:
 CT nativ in urgenta
o Indicatii:
 stabilirea caracterului ischemic sau hemoragic  orienteaza
atitudinea terapeutica
 precizarea teritoriului vascular interesat
 cautarea de semne ce sugereaza mecanismul (tromboembolic sau
hemodinamic)
 cauta sediul ocluziei
 cautarea de semne incipiente de ischemie
o Protocol:
 cupe 3-4 mm pe fosa posterioara, cupe 5-7 mm supratentorial
 achizitie spirala ptr. pacientii agitati
 de evitat adm. contrast i.v. (prea devreme ptr. ruperea BHE, mascheaza artera
hiperdensa); se administreaza la pacientii la care se evoca dgn. de tromboza
venoasa cerebrala
o Limite:
 artefacte de fosa posterioara
 aparitia relativ tardiva a diferentelor de densitate cauzate de edemul din
ischemie
Protocolul complet este descris in capitolul de patologie vasculara cerebrala.
 CT de perfuzie
o Indicatii: stabilirea zonei de parenchim cerebral infarctizat cu potential de recuperare
o Limite:
 scanare redusa la 2 sectiuni
 nu se poate realiza la nivelul fosei postreioare
 injectare contrast in cantitate mare si cu debit crescut

386
 AngioCT
o Indicatii:
 suspiciune tromboza trunchi bazilar
 suspiciune disectie carotidiana - ptr. segmentul cervical sau vertebrala daca
nu este disponibila o alta tehnica (angiografie clasica, angioRM)
o Limite:
 ateroame calcificate
 durata lunga a posttratamentului (depinde de experienta manipulatorului)
 necesita injectare de contrast
 Ecografie Doppler cervicala si transcraniana
o Indicatii: etiologia AVC sau AIT
o Limite:
 unele segmente arteriale nu sunt accesibile ultrasunetelor sau sunt prost
vizualizate (arterele vertebrale la nivelul ostiumului si in traiectul
intratransversar)
 depinde de experienta examinatorului
 disectia arteriala poate fi nevizualizata
 IRM
o Indicatii:
 in suspiciune de disectie arteriala, tromboflebita venoasa,tromboza trunchi
bazilar
 infarct de fosa posterioara
 ischemia jonctionala mai bine explorata
 transformarea hemoragica
 mai buna vizualizare a leziunilor corticale
o Limite: accesibilitate mai redusa
o Protocol:
o sagitalT1 – cautam hipersemnal hematic (petesii hemoragice pot fi evidentiate din
primele 24 de ore)
o axial T2 – cautam hipersemnal edematos intraparenchimatos la peste 8 ore
o Flair – leziuni ischemice cortico-subcorticale
o AngioRM – TOF
o injectare gadolinium: mai sensibil fata de CT in ceea ce priveste ruperea BHE ce
determina crestera edemului si a efectului de masa; rar priza de contrast inainte de 24
ore
 IRM de difuzie
o vizualizarea precoce a teritoriului ischemiat
o Limite: rezolutie spatiala slaba
 IRM de perfuzie
o calcularea volumelor sangvine cerebrale, debite sangvine cerebrale regionale, timp de
tranzit regional
o localizarea zonei de parenchim cerebral ischemiat
o definirea zonei de penumbra
o Limite:
 dificil la pacientii instabili neurologic
 disponibilitate scazuta
 Spectroscopia RM
o modificari inaintea aparitia anomaliilor de semnal

387
 o cresterea lactat – nu pare sa aiba valoare prognostica
o diminuarea Nacetil aspartat – corelata cu pierdere neuroonala  prognostic
 ARTERIOGRAFIA CEREBRALA
o Indicatii:
 in etiologia AVC ischemic
 stenoza stransa potential operabila
 disectie arteriala
 tromboflebita cerebrala
 angeita cerebrala
 fra cauze la tanar
 hematom intracerebral nelegat de HTA (cautam malformatie vasculara)
o Protocol: 4 vase
o Contraindicatii, precautii:
 legate de contrastul iodat
 sarcina, mielom multiplu, insuficienta renala avansata -
contraindicatii
 alergie la iod (antihistaminice 3 zile inainte)
 hidratare buna la pacientii cu insufucienta renala moderata, diabet
zaharat, pacient deshidratat, varstnic
 tulburari de hemostaza : risc de hematom la nivelul punctiei arteriale
 supravegherea nivelului punctiei, puls
PARTICULARITATI
o TROMBOFLEBITA CEREBRALA
o RM:
o Protocol:
 axial T1, T2, Flair
 angioRM venoasa
o DISECTIE CAROTIDIANA SAU VERTEBRALA
- RM:
o Protocol:
 axial T2 in 2 ecouri , axial Flair
 axial T1 +/- gadolinium pe regiunea cervicala ptr. evidentierea hematomului parietal
 TOF Willis si vertebro-bazilar
o TROMBOZA DE TRUNCHI BAZILAR
Strategia de investigatie
- CT in urgenta, protocol obisnuit
 rezultat: aspect hiperdens al trunchiului bazilar, fara modificari de densitate parenchimatoasa

< 6 ore de la debut :
1. angioCT (inca nu foarte bine standardizat)
2. angiografie clasica – beneficiaza de diagnostic si , in acelasi timp, de terapie
endovasculara (tromboliza +/- recanalizare mecanica)
> 6 ore : IRM :
o indicatii:
 depistarea leziunilor parenchimatoase (hipersemnal T2)
 nu e indicat in urgenta in primele 6 ore ptr. ca pune diagnosticul doar in 50% din
cazuri si consuma timp foarte necesar pentru terapie
o protocol:
 secvente T2 in 2 ecouri sau Flair

388
 TOF vertebro-bazilar

389