SPITAL – COMUNITATE, Flux de îngrijire continuă a nou-născutului și a sugarului

cu risc crescut de îmbolnăvire și deces

 Cod proiect: 109586

GHID: Managementul în convulsiile nou-născutului și sugarului

DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT
ÎN CONVULSIILE FEBRILE

Coordonator elaborare / actualizare ghiduri:

INSTITUTUL NAŢIONAL PENTRU SĂNĂTATEA MAMEI ŞI COPILULUI
„ALESSANDRESCU – RUSESCU”
– Partener Fundaţia CRED –

Fundaţia CRED – Centrul Româno-Elveţian

pentru Dezvoltarea Sistemului de Sănătate

Fundaţia CRED – Centrul Româno-Elveţian

pentru Dezvoltarea Sistemului de Sănătate
 SPITAL – COMUNITATE, Flux de îngrijire continuă
a nou-născutului și a sugarului cu risc crescut
de îmbolnăvire și deces - Cod proiect 109586

GHID: Managementul în convulsiile nou-născutului

și sugarului

DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT
ÎN CONVULSIILE FEBRILE

Coordonator elaborare / actualizare ghiduri:

INSTITUTUL NAŢIONAL PENTRU SĂNĂTATEA MAMEI ŞI COPILULUI
„ALESSANDRESCU – RUSESCU”
– Partener Fundaţia CRED –

M
SIG A
al
Ed

u c a țio n
București, 2021
AUTORI:

Dana Craiu, P
 rofesor Universitatea de Medicina și Farmacie Carol Davila București, medic primar

neurologie pediatrică, Spitalul Clinic de Psihiatrie Prof. dr. Alexandru Obregia, București

Diana Bârcă, A
 sistent universitar, Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila București, medic

primar neurologie pediatrică, Spitalul Clinic de Psihiatrie Prof. dr. Alexandru Obregia,

București

Adresa de corespondență: dana.craiu@umfcd.ro

diana.barca@umfcd.ro

EXPERȚI CARE AU EVALUAT GHIDUL:

Catrinel Ilescu Conferențiar Universitatea de medicină și farmacie Carol Davila
București, medic primar neurologie pediatrică Spitalul clinic Prof. dr.
Alexandru Obregia București
Călin Lazăr Conferențiar Universitatea de medicină și farmacie Iuliu Hațieganu
Cluj-Napoca, medic primar pediatrie Spitalul clinic de urgență Copii
Cluj-Napoca
Raluca Teleanu Conferențiar Universitatea de medicină și farmacie Carol Davila
București, medic primar neurologie pediatrică Spitalul clinic de copii
Dr. Victor Gomoiu București
Adela Vitan Asistent universitar, Universitatea de medicină și farmacie Iuliu
Hațieganu Cluj-Napoca, medic primar neurologie pediatrică Spitalul
clinic de urgență Copii Cluj-Napoca
Gabriela Bar Medic primar pediatrie Institutul național pentru sănătatea mamei și
copilului Alessandrescu – Rusescu București, coordonator UPU

ISBN: 978-606-9048-46-7

Descrierea CIP se găsește la Biblioteca Naţională a României.

 DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN CONVULSIILE FEBRILE

Abrevieri

CF – convulsie febrilă

CFS – convulsie febrilă simplă

CFC – convulsie febrilă complexă

EEG – electroencefalogramă

PL – puncție lombară

LCR – lichid cefalorahidian

FA – fontanela anterioară

HIC – hipertensiune intracraniană

HLG – hemoleucogramă

IRM – imagistică prin rezonanță magnetică

CT – tomografie computerizată

SNC – sistem nervos central

TGD – tulburare globală de dezvoltare

3
DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN CONVULSIILE FEBRILE

Introducere

Convulsiile febrile sunt cea mai frecventă cauză de convulsii în copilărie, afectând 2 - 5% din-

tre copiii cu vârsta sub 5 ani 1, 4, 5. Astfel, intervalul de vârstă afectat este cel cuprins între 1 lună - 5 ani,

cu cazuri rare înaintea vârstei de 6 luni și un vârf al incidenței la 18 luni.

Termenul de convulsie febrilă este folosit în mod curent pentru acest tip de manifestări, deşi

termenul adecvat este cel de crize febrile deoarece convulsiile febrile sunt crize epileptice provocate.

Pot fi unice sau se pot repeta de mai multe ori până la vârsta de 5 ani. Rareori pot fi întâlnite şi până

la vârsta de 6 ani 6.

Crizele febrile nu sunt o formă de epilepsie, aceasta presupunând crize recurente neprovocate,

în afebrilitate.

Recunoaşterea corectă a convulsiilor febrile este deosebit de importantă pentru a se evita inves-

tigațiile în exces, pentru a diminua anxietatea părinților și a se putea stabili un management adecvat.

Se impune astfel elaborarea unui ghid naţional de diagnostic şi tratament al convulsiilor febrile,

având în vedere variaţiile în diagnosticarea şi abordarea terapeutică a acestora în practică.

Ghidul de diagnostic şi tratament al convulsiilor febrile este conceput la nivel național, enunțând

standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale abordării cazurilor de convulsii febrile care tre-

buie respectate uniform de catre medicii clinicieni din toate unitățile sanitare.

4
 DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN CONVULSIILE FEBRILE

1. Scop

Scopul ghidului este diagnosticarea corectă a convulsiilor survenite în context febril, încadrarea

rapidă în forma simplă sau complexă și elaborarea unor recomandări riguroase, bazate pe dovezi ști-

ințifice, în formele simple.

Domeniul căruia i se adresează ghidul este reprezentat de personalul medical, medici de dife-

rite specialități (medici de familie, medici pediatri, medici neurologi pediatri, medici cu specialitatea

medicină de urgență) și asistente medicale, din ambulatorii, cabinete de medicină de familie, spitale,

precum și de personal medical în formare: studenţi la facultăţile de medicină şi medici rezidenţi. Va

exista o secțiune dedicată părinților cu anexa sub formă de broșură explicativă pentru părinți.

Obiectivele acestui ghid sunt următoarele:

• actualizarea informațiilor legate de o patologie pediatrică frecventă;

• optimizarea înțelegerii de către personalul medical a bazelor științifice ale investigării și tratării corecte a

copiilor cu convulsii febrile, crescând astfel calitatea asistenţei medicale;

• îmbunătățirea calității vieții copiilor afectați prin evitarea unor tratamente cu potențiale efecte adverse și

care nu au impact asupra prognosticului pe termen lung, precum și scăderea costurilor prin evitarea aces-

tor investigații;

• aplicarea dovezilor în practica medicală, legat de investigarea și tratarea corectă a convulsiilor febrile;

• uniformizarea investigării și tratării convulsiilor febrile, prin consens între clinicieni;

• protejarea clinicianului din punctul de vedere al malpraxisului;

• informarea corectă a părinților de către clinician în legătură cu riscurile scăzute asociate cu convulsiile

febrile;

• oferirea unei broșuri informative părinților pentru a scădea anxietatea, a asigura corectitudinea interven-

ției în caz de recurență.

Se intenționează ca acest ghid să fie adoptat pe plan local şi regional.

5
DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN CONVULSIILE FEBRILE

2. Metodologia de elaborare

Metodologia de elaborare a pornit de la formularea de către grupul de lucru a întrebărilor pentru

care este necesară găsirea răspunsurilor, ținând cont de cele 4 elemente (PICO):

- pacientul sau problema căreia i se aplică o intervenţie;

- intervenţia sau procedura despre care dorim să aflăm informaţii;

- comparaţia – alternativa de tratament;

- rezultatele aşteptate în urma aplicării tratamentului sau procedurii respective.

Ghidul reprezintă o actualizare a ghidurilor publicate în literatură, plecând de la ghidul Acade-

miei Americane de Pediatrie, publicat în 2008, completat în 2011, precum și ghidul japonez publicat în

2015 și actualizat în 2017. Numărul de ghiduri vizând acest subiect este foarte limitat. S-a ținut cont și

de recomandările Comisiei de Pediatrie din cadrul Ligii Internaționale Împotriva Epilepsiei referitoare

la abordarea crizelor epileptice ale sugarului, din 2015.

Căutarea informaţiilor, a studiilor s-a realizat în mod sistematic, având în vedere întrebările for-

mulate, din 1999 până în prezent.

Căutarea în bazele de date bibliografice internaționale s-a realizat utilizând cuvinte cheie pen-

tru fiecare întrebare: “febrile seizures” (convulsii febrile) / “treatment” (tratament) / “Investigations”

(investigații) / “lumbar puncture” (puncție lombară) / “EEG”/ “Neuroimaging” (neuroimagistică) /

“profilaxis” (profilaxie).

Căutarea sistematică a literaturii naționale și internaționale a fost urmată de evaluarea critică,

clasificarea articolelor selectate în funcție de puterea gradelor de recomandare („standard”, „reco-

mandare” sau „opțiune”), de nivelurile de dovezi (I-IV) şi de stabilirea puterii dovezii găsite (A-D),

semnificația acestora fiind detaliată în anexă.

Am păstrat din literatura de specialitate articolele de tip revizuri (“review”), care, deși nu aduc

dovezi științifice și nu pot fi evaluate critic obiectiv, reprezintă opinii ale specialiștilor în domeniu.

6
 DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN CONVULSIILE FEBRILE

3. Structura

Acest ghid clinic este structurat în:

• definiţii şi evaluare (aprecierea riscului şi diagnostic);

• conduită terapeutică;

• aspecte administrative;

• bibliografie;

• anexe.

4. DEFINIȚII ȘI EVALUARE

DEFINIŢIE

O convulsie febrilă (CF) este definită conform Ligii Internaționale Împotriva Epilepsiei drept o

criză de tip epileptic care survine la copilul în vârstă de peste 6 luni și până la vârsta de 5 ani, în aso-

ciere cu febra, dar în absența oricăror semne de infecţie a sistemului nervos central (SNC), la un

copil fără istoric de crize neonatale sau alte tipuri de crize epileptice neprovocate în antecedente și fără

a întruni criteriile pentru alte tipuri de crize acute simptomatice 5, 32. Există o neconcordanță în definiția

intervalului de vârstă în care pot surveni convulsiile febrile: Liga Internațională Împotriva Epilepsiei

consideră că intervalul de vârstă la care survin convulsiile febrile este cel între 6 luni și 5 ani, în timp

ce definițiile anterioare stabilesc intervalul pornind de la vârsta de 1 lună 7, fără să existe o justificare

oficială a reformulării. Din punct de vedere epidemiologic intervalul 1 - 5 luni rămâne neacoperit: dacă

în această perioadă apar crize epileptice în asociere cu febra și nu se demonstrează nicio patologie a

SNC, acestea vor fi încadrate ca și CF, pe baza criteriilor clinice.

CF pot avea mai multe aspecte clinice. Cel mai adesea au un aspect de crize tonico-clonice ge-

neralizate şi mai rar de crize tonice sau hipotone. Durata crizei este variabilă, reprezentând un criteriu

important în definirea CF, estimarea prognosticului şi stabilirea conduitei terapeutice a unei CF. În

funcţie de aspectul clinic al crizei şi de durata ei, CF se împart în CF simple şi CF complexe.

7
DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN CONVULSIILE FEBRILE

• CF simple (CFS) sunt acele CF care au un aspect generalizat (clonic, tonic, tonico clonic sau hipo-

ton), durează mai puțin de 15 minute, sunt episoade unice, izolate, în decurs de 24 ore și în episo-

dul infecțios, apar la copii normali (fără semne de afectare neurologică şi cu intelect normal), însă

pot surveni și la copii cu tulburare de dezvoltare sau afectare neurologică, fiind asociate cu ascensi-

une febrilă rapidă, peste 38,5 grade Celsius, febra putând fi detectată uneori în perioada postcritică

şi nu sunt urmate de fenomene postcritice (revenire rapidă după criză). Reprezintă tipul cel mai frec-

vent de CF 8.

• CF complexe au o durată mai mare de 15 minute, un aspect de obicei focal, unilateral (clonic), sunt

multiple în decurs de 24 ore şi pot fi urmate de deficit motor postcritic. Pot apărea la copii cu afectare

neurologică anterioară (prematuri, copii cu tulburări de dezvoltare psihomotorie, copii cu suferințe

neurologice postnatale). Reprezintă 10 - 30% din CF 9.

Întrebările clinice formulate de către grupul de lucru acoperă ca subiecte atât investigațiile utile

în diagnosticul CF, cât și tratamentul acut și profilaxia acestora.

5. INVESTIGAȚII

5.1. Puncția lombară

Întrebare: Este indicată puncția lombară la copiii cu convulsii febrile?

(1) Puncția lombară (PL) trebuie să fie efectuată (nivel standard) la orice copil care prezintă o

convulsie și febră, și care are semne și simptome meningeale evidente (cum ar fi redoare de ceafă,

semnele Kernig și/sau Brudzinski) sau alte semne clinice care indică meningită sau infecție intracrani-

ană – stare generală alterată, modificarea stării de conștiență, cu somnolență sau iritabilitate marcată48.

Ca mențiune specială, în anumite situații efectuarea PL trebuie precedată de imagistică cere-

brală, de tip CT, având în vedere riscul de herniere cerebrală:

• modificări ale stării de conștiență, coma;

• semne de HIC, cu deficite neurologice focale – deficite motorii unilaterale, inclusiv pareza facială

centrală;

• edem papilar;

• pupile inegale, dilatate, răspuns fotomotor anormal;

• posturi de decerebrare / decorticare;

8
 DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN CONVULSIILE FEBRILE

• copii cu risc crescut de abces cerebral (imunodeprimați, cu boală cardiacă congenitală, cu șunt dreap-

ta-stânga).

Riscul de herniere în suspiciunea de infecție de sistem nervos central este asociat prezenței

deficitelor neurologice focale și a modificărilor stării de conștiență 62.

Puterea recomandării: B

Argumentare: Semnele și simptomele de iritație meningeală sunt sugestive pentru meningită, care,

dacă nu este prompt tratată, poate avea consecințe nefaste, cu importante sechele neurologice și chiar deces.

(2) PL este recomandată (nivel recomandare) la orice sugar cu vârsta între 6 și 12 luni care nu

este vaccinat sau a cărui stare de imunizare nu poate fi determinată, mai ales că semnele de iritație

meningeală pot fi absente în tabloul clinic de meningită la această grupă de vârstă.

Puterea recomandării: B

Argumentare: Incidența mare a infecțiilor de sistem nervos central înaintea imunizării sugarilor

a dus la această recomandare. Copiii nevaccinați pot prezenta tablouri clinice atipice.

(3) PL este recomandată (nivel „recomandare”) la orice sugar cu vârsta între 6 și 12 luni care a

primit sistemic antibioterapie pe orice cale pe parcursul zilelor anterioare convulsiei, care poate masca

semnele de meningită. Acest lucru depinde de tipul de antibiotic, calea de administrare, doză, capaci-

tatea de a traversa bariera hematoencefalică și pătrunderea în LCR a respectivului antibiotic.

Argumentare: Antibioticele pot masca semnele și simptomele meningeale. În același timp,

folosirea lor neadecvată poate duce la scăderea răspunsului terapeutic, devenind ineficiente pen-

tru a trata o meningită, cu consecințe posibil severe, chiar deces.

Puterea recomandării: C

(4) PL nu este o investigație de rutină (nivel standard) la copiii cu stare generală bună, imunizați

complet, care prezintă o convulsie febrilă simplă.

Puterea recomandării: B

Riscuri: PL este o investigație invazivă, care poate fi dureroasă. Necesită explicarea atentă a

procedurii părinților în prealabil. De asemenea poate fi o investigație costisitoare.

Beneficii: Identificarea rapidă a unei meningite ca etiologie a convulsiilor permite tratamentul

rapid și corect și scade riscurile de sechele neurologice.

9
DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN CONVULSIILE FEBRILE

Nivelul Puterea
Concluzii PL 3, 5, 10, 11, 12, 13
dovezii recomandării

PL trebuie efectuată (grad de recomandare standard) la orice copil cu CF III B

și care are semne și simptome meningeale, stare generală alterată, modi-

ficarea stării de conștiență, cu somnolență sau iritabilitate marcată, semne

de hipertensiune intracraniană.

PL este recomandată (recomandare) la orice sugar cu vârsta între 6 și 12 IIb B

luni care nu este vaccinat sau a cărui stare de imunizare nu poate fi de-

terminată.

PL este recomandată (recomandare) la orice sugar cu vârsta între 6 și 12 III C

luni care a primit sistemic antibioterapie pe orice cale pe parcursul zile-

lor anterioare convulsiei.

PL nu este o investigație de rutină (grad de recomandare standard) la co- III B

piii cu CFS, cu stare generală bună, imunizați complet.

5.2. Electroencefalograma

Întrebare: Trebuie să fie efectuată electroencefalogramă la copiii cu istoric de convulsii febrile?

Electroencefalograma de rutină nu este recomandată la copiii cu examen neurologic normal și

convulsii febrile simple (nivel standard).

Puterea recomandării: B

Nivelul dovezii: III

Nu există dovezi că electroencefalograma efectuată în momentul convulsiei febrile simple sau

la distanță are rol predictiv pentru apariția epilepsiei în următorii ani. Nu sunt dovezi care să ateste că

intervenția terapeutică bazată pe această investigație modifică evoluția 5, 11, 53.

Date recente de putere științifică redusă susțin că EEG de tip epileptic reprezintă un factor de risc

pentru recurența CF 14. Această cercetare nu modifică recomandarea inițială. (nivel de evidență: IV)

10
 DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN CONVULSIILE FEBRILE

5.3. Neuroimagistica

Întrebare: Trebuie să fie efectuată investigație imagistică cerebrală (rezonanță magnetică,

tomo­gra­fie computerizată) la copiii cu istoric de convulsii febrile?

Investigația neuroimagistică nu este recomandată la copilul cu convulsii febrile simple (nivel

standard).

Puterea recomandării: B

CT şi IRM pot fi indicate în convulsiile febrile complexe, dar nu de rutină. Ele pot ajuta la dife-

renţierea între convulsiile febrile complexe de cauză structurală şi cele cu predispoziţie genetică 2, 15.

De asemenea, în prezența convulsiilor febrile cu aspect focal, lungi, cu modificarea stării de conștiență

(convulsii febrile complexe) imagistica cerebrală este recomandată înaintea efectuării PL, datorită ris-

cului de herniere cerebrală în prezența semnelor de hipertensiune intracraniană, cu modificări ale stării

de conștiență, deficite neurologice focale. În plus, investigația prin CT este asociată cu risc crescut de

expunere la radiații, iar investigația IRM cu riscul sedării și cu costuri ridicate.

5.4. Investigațiile de laborator

Întrebare: I nvestigațiile de laborator sunt recomandate de rutină la copilul cu convulsii

febrile simple?

Următoarele investigații efectuate cu scopul de a identifica etiologia unei convulsii febrile sim-

ple nu sunt recomandate de rutină pentru identificarea cauzei CF: hemograma, electroliții, calciul,

fosforul, magneziul, glicemia 5, ele vizând etiologia febrei și nu a CF în primul rând.

Puterea recomandării: B

Testele de laborator de rutină – nu sunt recomandate în convulsiile febrile simple în scopul

identificării cauzei acestora, ci numai în cele complexe; se pot face cu scopul de a identifica etiologia

febrei. Atunci când există indicații de efectuare a puncției lombare se vor efectua concomitent hemo-

cultura și glicemia.

Alte investigații, de exemplu radiografia simplă de craniu, examene biologice (glicemie, calce-

mie) se decid individualizat.

11
DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN CONVULSIILE FEBRILE

Nivelul Puterea
Concluzii alte investigații
dovezii recomandării

Efectuarea analizelor de sânge (HLG, glicemie, electroliți, calciu și III B

magneziu), nu este recomandată de rutină la copiii cu CFS pentru stabili-

rea cauzei CFS.

Imagistica cerebrală nu este recomandată de rutină la copiii cu CFS. III B

EEG nu este recomandată de rutină copiilor cu CFS III B

6. Tratament

6.1. Prima CF

Care este atitudinea terapeutică în cazul pacientului cu o primă CF care s-a terminat?

De cele mai multe ori, atunci când copilul este adus la medic, CF este deja terminată, cele mai

multe CF fiind autolimitate și de durată scurtă, astfel încât prima măsură terapeutică va fi combaterea

energică a febrei cu toate mijloacele antitermice de care dispunem și echilibrarea copilului din punct

de vedere respirator și circulator (ABC – airway, breathing, circulation). O anamneză atentă şi exame-

nul clinic vor orienta în stabilirea diagnosticului de CF simplă sau complexă. Se va linişti familia și

se va informa referitor la manifestarea critică, la implicaţiile ei ulterioare asupra copilului şi la riscul

de recurenţă a CF 58.

Care este atitudinea terapeutică în cazul pacientului care face o CF în unitatea medicală?

Atitudinea terapeutică este aceeași ca pentru orice criza epileptică, la care se adaugă tratamentul

antitermic:

• măsurile suportive: adoptarea poziției de siguranță (verificarea și corectarea parametrilor vitali);

măsurarea duratei crizei și filmarea episodului; măsurarea concentrației de oxigen (puls-oximetrie),

aport de oxigen; măsurarea nivelului glicemic și corectarea glicemiei dacă este cazul (suspiciune

anamnestică și clinică de hipoglicemie); stabilirea accesului venos pentru perfuzie;

12
 DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN CONVULSIILE FEBRILE

• combaterea febrei, scăderea febrei sub 38,5°C prin antipiretice: acetaminofen, ibuprofen, manevre

hipotermizante 16, 17, 54. Metamizolul poate fi și el folosit, dar cu precauție la copiii din acest interval

de vârstă și nu ca agent antipiretic de primă linie;

• combaterea cauzei febrei (bacteriană, virală, dezechilibre electrolitice etc.);

• liniştirea familiei 18;

• dacă durata crizei depășește 5 minute se va institui tratament medicamentos cu medicație anticonvul-

sivantă de urgență (definiția funcțională a statusului epileptic este durata de 5 minute). Conform Ghi-

dului Societății Americane de Epilepsie valabil (2016), sunt echivalente: Diazepam 0,25-0,3 mg/kg

intravenos, Midazolam 0,15 mg/kg im sau 0,1 mg/kg iv (risc de detresă respiratorie mai mic,

acțiune mai rapidă decât Diazepamul). În cazul în care nu se obține abord venos se poate ad-

ministra Diazepam intrarectal, în doză de 0,5 mg/kg, doza maximă fiind de 10 mg pentru copiii

cu greutate peste 15 kg.

Care sunt criteriile de spitalizare în caz de CF?

În cazul copiilor cu CF simple internarea nu este de obicei necesară, cu excepția primului episod

de CFS și la grupa de vârstă sub 18 luni 1, 19.

Decizia de internare se ia atunci când vârsta copilului este mică (sub 18 luni), când copilul este

la prima manifestare de acest fel și/sau există semne de alarmă (modificări de conștiență, dispoziție,

posibile semne de focalitate), precum și dificultatea de a urmări copilul ulterior. Se recomandă moni-

torizare cel puțin 3 ore în camera de gardă 10.

Semne de alarmă la copilul cu CF – care necesită spitalizare 10, 20:

• CFC (focale, multiple, prelungite).

• Semne meningeale prezente.

• FA bombată.

• Persistența modificării stării de conștiență la două evaluări succesive la interval de 30 minute.

• Tahicardie persistentă, neconcordantă cu temperatura sau care persistă după normalizarea tempera-

turii corporale.

• Detresă respiratorie moderată/severă, cu tahihpnee, geamăt, scăderea saturației de oxigen sub 92%.

• Erupții cutanate cu evoluție progresivă.

13
DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN CONVULSIILE FEBRILE

Se recomandă instruirea corectă și completă a părinților, atât ca informații teoretice, cât și legat

de administrarea Diazepamului în cazul unei convulsii prelungite și monitorizarea evoluției crizelor

(a semnelor clinice).

• Toți copiii cu vârsta sub 18 luni cu o primă CFS se internează.

• Nu necesită spitalizare:

○ Copiii diagnosticați anterior cu CFS

○ Copiii cu vârsta peste 18 luni, clinic stabili, fără semne de alarmă

Tip de recomandare – recomandare. Puterea recomandării: C

Nivelul dovezii: IV

6.2. CF recurente

Ce medicament anticonvulsivant de urgență se indică în CF?

Intervenţia în criză

În 2018 un articol tip analiză Cochrane a comparat tratamentul cu Lorazepam și Diazepam admi-

nistrate intravenos, concluzionând că au rate de răspuns similare 22.

În România medicamentul de primă linie este Diazepamul, cu administrare intravenoasă/ in-

trarectală, urmat de Midazolam intravenos.

Se administrează medicație anticonvulsivantă de urgență după terminarea CF?

Nu există dovezi care să susțină utilitatea administrării medicației anticonvulsivante de urgență

dupa ce criza s-a terminat. CF simple nu se repetă în 24 ore, de aceea nu este necesar să se administreze

medicație de urgență după terminarea crizei. Cele mai multe dovezi susțin că administrarea medicației

de urgență nu previne recurența CF 12, 21.

Care sunt recomandările pentru părinți în caz de recurență a CF (atitudinea acasă)?

Medicația pentru intervenție acută la domiciliu este reprezentată de Diazepam (intrarectal) și

Midazolam (cu administrare buco-faringiană), însă această formă a Midazolamului – preparatul Buc-

colam, nu este disponibilă în România. Recomandarea de a se utiliza la domiciliu unul dintre aceste

medicamente pe cale intrarectală, orală sau nazală, trebuie însoțită de explicarea detaliată pentru pă-

rință a modalității de administrare, aceștia necesitând să fie de acord, să înțeleagă bine și de asemenea,

14
 DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN CONVULSIILE FEBRILE

trebuie să se asigure disponibilitatea medicamentului – persoana care îngrijește copilul va trebui sa

aibă medicamentul acasă, dar și la creșă, grădiniță.

Recomandarea de a se folosi la domiciliu medicația de urgență are la bază necesitatea de a se

preveni CF prelungite 23.

Tratamentul antipiretic scade riscul de recurență în convulsiile febrile simple?

Folosirea medicamentelor cu rol antipiretic nu influențează incidența CF. Folosirea profilactică a

acestora nu este recomandată. Puterea recomandării: C 24

Antipireticele au rol de a ameliora confortul copilului, neprevenind recurența CF 17, 25, 26, 27.

Un studiu recent a demonstrat eficiența acetaminofenului asupra scăderii ratei de recurență a CF

în același episod infecțios 57, însă acest lucru se aplică în cazul copiilor cu istorc de multiple episoade

de CF în cadrul aceluiași episod infecțios (CFC).

Care este riscul de recurență a CF după o CF inițială?

Bazat pe studii multiple de clasa III 9, 28, 29, 30, 49, 50 au fost identificați următorii factori de risc

pentru recurența CF:

• vârsta primei crize febrile: < 1 an – risc 50%, > 1 an – risc 30%;

• istoricul familial de CF la rudele de gradul I;

• durata scurtă a febrei înainte de CF, sub 1 oră;

• temperatura moderată la debutul convulsiei;

• debutul focal al CF;

• istoricul perinatal anormal, afectare neurologică preexistentă.

Riscul de a dezvolta alte CF la 2 ani fără identificarea unui factor de risc este de aproximativ

15 %. Acest risc crește la 20 % dacă pacientul prezintă 1 factor de risc, 30 % cu 2 factori de risc, mai

mult de 60 % cu 3 factori de risc și peste 70 % cu mai mult de 3 factori de risc prezenți 9, 28, 31, 56. Nive-

lul dovezii: III.

În recomandările comitetului pentru managementul crizelor epileptice ale copilului mic din ca-

drul Comisiei de Pediatrie din Liga Internațională Împotriva Epilepsiei din 2015 32 se stipulează:

» Intervenția acută în timpul crizei febrile nu modifică riscul ulterior de apariție a epilepsiei (pu-

terea recomandării: B, nivelul dovezii: IIa).

» Intervenția cu medicamente antipiretice nu afectează rata de recurență a CF (puterea recoman-

dării: B, nivelul dovezii: IIa).

15
DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN CONVULSIILE FEBRILE

» Nu există indicații pentru inițierea tratamentului cronic cu medicație anticonvulsivantă pentru

CFS. (puterea recomandării: B, nivelul dovezii: IIa).

» În cazul crizelor acute febrile este important să fie tratate cele cu durată lungă, peste 5 minute

(puterea recomandării: C, nivelul dovezii: IV). De menționat că în recomandările anterioare durata

lungă era definită ca fiind peste 10 minute, însă odată cu definirea operațională a noțiunii de status

epileptic ca fiind momentul în care se inițiază tratamentul acut, care este de 5 minute, conform Ligii

Internaționale Împotriva Epilepsiei, s-a impus modificarea duratei.

Care este riscul de epilepsie la copilul cu CF?

Copiii cu CF simple au același risc de a dezvolta epilepsie până la vârsta de 7 ani ca populația

generală (1%). Factorii de risc legați de apariția epilepsiei sunt:

• vârsta mică de debut a CF;

• numărul mare al CF;

• CF complexe, cu anomalii neurologice preexistente;

• antecedentele familiale de epilepsie 6, 33, 59.

6.3. Tratamentul profilactic

Profilaxia în CF vizează mai multe situații: administrarea intermitentă în timpul episoade-

lor febrile și medicația continuă la copii cu risc mare de recurență.

Nu există ghiduri referitoare la profilaxia intermitentă a CF, ci doar recomandări și opinia ex-

perților.

Administrarea intermitentă de Diazepam intrarectal sau oral în episoadele febrile 25, 26, 34 are

un efect benefic în profilaxia CFS, dar efectele adverse ale benzodiazepinelor (ataxie tranzitorie, mo-

dificări ale comportamentului – hiperactivitate sau letargie, hipotensiune, rar bradicarie etc.) nu îl

recomandă ca tratament de rutină, putând masca semnele unei posibile infecții de SNC. Riscurile me-

dicației antiepileptice depășesc potențialele beneficii pentru majoritatea copiilor 4, 11, 51, 53.

Nivel al dovezii: IIb

CF simple sunt evenimente benigne, nu asociază sechele neurologice, nu pun viața copilului în

pericol și se remit în general spontan, odată cu creșterea.

Tratamentul nu modifică riscul de apariție al unei eventuale epilepsii.

16
 DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN CONVULSIILE FEBRILE

Scopul profilaxiei este limitarea duratei convulsiilor prelungite, pentru a scădea riscul de

evoluție spre status epileptic și diminuarea anxietății părinților.

Astfel, în cazul unor părinți anxioși și în cazul unor recurențe frecvente, se poate administra

Diazepam în momentul febrei, dovedit a fi eficace în scăderea ratei de recurenţă a convulsiilor febrile,

luându-se însă în calcul efectele adverse: somnolența, ataxia, tulburările respiratorii. Astfel se va ad-

ministra Diazepam per os – în doză de 0,33 mg/kg administrat per os în context febril, repetându-se

doza după 8 ore sau Diazepam intrarectal 0,5 mg/kg – repetat după 8 ore, recomandându-se 2 ad-

ministrări, maxim 3 în 24 ore, luându-se în calcul definiția convulsiilor febrile ca fiind evenimente ce

survin în primele 24 de ore ale unui episod febril (temperatura > 38,5°C) 12, 35, 36.

Nivel de evidență: IV

Un studiu randomizat pe un lot de copii care au primit Diazepam intermitent în episoadele febrile

a arătat că reducerea cea mai importantă în rata de recurență au avut-o copiii cu riscul cel mai mare de

recurență (cei cu mai mulți factori de risc prezenți). Astfel se recomandă ca tratamentul intermitent să

fie utilizat atunci când există cel puțin 3 factori de risc pentru recurența CF 25, 36.

Când este indicată profilaxia continuă în CF?

Există situații în care recurența frecventă produce disconfort copilului și familiei. În acest

caz se recomandă profilaxia continuă, administrarea continuă a unui medicament anticonvul-

sivant, ținându-se cont însă de toxicitatea potențială a tratamentului anticonvulsivant cronic.

Profilaxia continuă nu este recomandată de rutină 12, 23 și ea se face la indicația medicului neurolog

pediatru.

Excepții sunt următoarele situații:

• copiii cu crize frecvente într-o perioadă scurtă de timp (≥ 3 CF în 6 luni, ≥ 4 în 1 an);

• durata CF > 15 min;

• CF necesitând intervenţie farmacologică pentru a fi întrerupte;

• dezvoltare psihomotorie anormală;

• părinţi înspăimântaţi, anxioși.

Ce medicament este indicat pentru profilaxia continuă în CF?

În cazul excepțiilor de mai sus, dacă profilaxia intermitentă nu este eficientă, se poate recomanda

profilaxie continuă.

Nivel de evidență: III - recomandare tip opțiune.

17
DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN CONVULSIILE FEBRILE

Eficiența medicației antiepileptice în prevenirea recurenței convulsiilor febrile fost evaluată în-

tr-un studiu tip meta-analiză 22. Rezultatul acestuia a demonstrat că tratamentul cu Fenobarbital și

valproat de sodiu, precum si cu Diazepam oral sau intrarectal scade riscul de recurență a CF pe termen

scurt (6 - 24 luni), dar a asociat un risc de reacții adverse de 30 - 40 % 18, 24, 26. Nivel de evidență: Ia

Pe de altă parte, folosirea medicației cronice anticonvulsivante nu este asociată cu un risc scăzut

de apariție a epilepsiei 4, 32, 37. Nivel de evidență: IIa

Medicamente antiepileptice eficiente în prevenirea recurențelor sunt valproatul de sodiu, în doză

de 20 - 30 mg/kg/zi - medicația de primă linie în România și Fenobarbitalul în doză de 3 - 5 mg/kg/zi,

al cărui profil de reacții adverse este însă important. Acestea pot fi prescrise de către medicul neurolog

pediatru.

Dezavantaje ale terapiei cu acidul valproic sunt asocierea rară cu hepatotoxicitate, trombocito-

penie, modificări ale greutății corporale, în special creștere ponderală, afectări gastrointestinale. Nu

a fost raportat niciun caz de hepatotoxicitate fatală la copiii cu CF tratați, conform studiilor existen-

te  18, 22, 24, 38, 46. Efectele adverse ale Fenobarbitalului cele mai frecvente sunt deficit atențional, hiperac-

tivitate, afectare cognitivă 39, ceea ce face utilizarea sa extrem de redusă. Carbamazepina și Fenitoina

sunt ineficiente și pot agrava 2, 37. Nivel de evidență: IV

Nu au fost studiate până în prezent anticonvulsivantele moderne.

7. Evoluție și prognostic

Prognosticul copiilor cu CFS este favorabil. Sechelele neurologice, deficitele neurologice dobân-

dite în urma convulsiilor, afectarea cognitivă și tulburările de comportament sunt complicații rare la

copiii cu CFS. Studiile existente nu au găsit o asociere între CFS și funcțiile cognitive 40, 41, 55, 61.

Care este riscul de sechele structurale (leziuni cerebrale) după CF?

Nu s-a demonstrat asocierea cauzativă dintre CF și leziuni cerebrale determinate de acestea.

Studii de chirurgia epilepsiei legată de epilepsii de lob temporal rezistente la tratament au arătat o

corelație cu istoricul de CF prelungite în copilărie, precum și o legătură între anomalii hipocampice și

epilepsie. Totuși nu s-a putut confirma cu certitudine această asociere, considerându-se că poate repre-

zenta o predispoziție genetică pentru CF și epilepsie 42, 43, 52.

18
 DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN CONVULSIILE FEBRILE

Care este riscul de declin cognitiv la copilul cu convulsii febrile?

Studiile longitudinale sugerează că riscul de declin cognitiv la copiii cu convulsii febrile

nu depășește riscul din populația generală. Totuși, trebuie să fie avut în vedere faptul că pentru copiii

care prezintă convulsii febrile prelungite sau status epilepticus ar putea exista afectare neurologică pe

termen lung 44.

Care este riscul de deces în caz de CF?

La copiii cu convulsii febrile simple, mortalitatea pe termen lung nu este mai crescută față de

populația generală, dar se pare că există o ușoară creștere a mortalității în următorii 2 ani după apari-

ția convulsiilor febrile complexe. Părinții trebuie să fie însă liniștiți că riscul de deces după convulsii

febrile este foarte rar, chiar și la copiii din grupul de risc crescut 45. Nivel al dovezii: IIb

8. Când trimitem copilul cu CF

la neurolog?

Indicațiile de consult neurologic la copiii cu CFS recurente sunt legate de recurența mare a con-

vulsiilor, de preexistența unor deficite neurologice sau a unei tulburări globale de dezvoltare, precum

și de indicația de profilaxie continuă cu medicație anticonvulsivantă.

În cazul copiilor cu CFC este necesar consult neurologic.

Astfel, situațiile în care se impune consult neurologic sunt:

• CF prelungite cu debut înaintea vârstei de 1 an;

• CF complexe (lungi, cu aspect focal, repetitive);

• CFS la copii cu afectare neurologică, tulburare de dezvoltare preexistentă;

• Copiii cu recurențe frecvente, cu posibilă indicație de profilaxie continuă.

19
DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT ÎN CONVULSIILE FEBRILE

9. Anexe

Anexa 1. Lista participanţilor

Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Anexa 3. Tipuri clinice de convulsii febrile

Anexa 4. Factorii de risc pentru recurența convulsiilor febrile și pentru dezvoltarea epilepsiei

Anexa 5. Principalele investigaţii paraclinice în convulsiile febrile

Anexa 6. Principii de tratament în convulsiile febrile

Anexa 7. Recomandări pentru părinți

Anexa 8. Bibliografie

20
 Anexa 1

Prof. dr. Dana Craiu – Spitalul Clinic de Psihiatrie Prof. dr. Alexandru Obregia, București;

As. dr. Diana Bârcă – Spitalul Clinic de Psihiatrie Prof. dr. Alexandru Obregia, București.

Anexa 2

Tabel 1. Clasificarea nivelurilor de recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie să fie aplicate rigid şi trebuie să fie urmate în
cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar
atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi docu-
mentat.
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul
că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii
diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de
calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate
pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau
din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele
de dovezi IV).
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de
elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelurilor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.
Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca
autoritate în domeniu.

21
 Anexa 3

Tipuri de convulsii febrile

CFS (simple) CFC (complexe)

Frecvență Cel mai frecvent tip 10 - 30%

Generalizate
Aspect Focale, unilaterale
Tonic, clonic, tonico-clonic, hipoton

Durată < 15 minute (frecvent 5 minute) > 15 minute

Număr Episod unic în 24 de ore Episoade multiple

Deficit postcritic
- +
(pareză Todd)

Apar la ascensiunea febrilă rapidă, > 38,5°C

Asocierea cu febra
uneori febra – detectată postcritic

Ambele pot surveni la copii cu examen neurologic normal sau cu anomalii neurologice preexistente

Anexa 4

Factorii de risc pentru recurența convulsiilor febrile și pentru dezvoltarea epilepsiei

Factori de risc pentru recurența CF Factori de risc pentru dezvoltarea epilepsiei

vârsta primei CF < 1 an vârsta primei CF < 1 an și > 3 ani

istoric familial de CF (rudele de grd I) istoric familial de epilepsie

durata scurtă a febrei înainte de CF, sub 1 oră durata scurtă a febrei înainte de CF, sub 1 oră

temperatura moderată la debutul convulsiei

debutul focal al CF CFC - multiple în 24 de ore, focale

Tulburarea global de dezvoltare preexistentă.

Afectarea neurologică preexistentă.

22
 Anexa 5

Investigaţii:

» Puncţia lombară:

• nu este o investigație de rutină la copiii cu CFS, cu stare generală bună, imunizați complet;

• trebuie să fie efectuată la orice copil cu CF și care are semne și simptome meningeale, stare gene-

rală alterată, modificarea stării de conștiență, cu somnolență sau iritabilitate marcată;

• este recomandată la orice sugar cu vârsta între 6 și 12 luni care a primit sistemic antibioterapie

pe orice cale pe parcursul zilelor anterioare convulsiei;

• este recomandată la orice sugar cu vârsta între 6 și 12 luni care nu este vaccinat sau a cărui stare

de imunizare nu poate fi determinată;

• este recomandată în CFC – primul episod, precedată de imagistică cerebrală;

• nu este necesară la copiii cu CFC repetate, la care se suspicionează o cauză genetică;

• trebuie precedată de imagistică cerebrală de tip CT cerebral în prezența semnelor de HIC cu

deficite neurologice focale, modificărea stării de conștiență – comă, edem papilar, în prezența pu-

pilelor inegale, dilatate, cu răspuns fotomotor anormal, a posturilor de decerebrare/ decorticare, la

copiii cu risc crescut de abces cerebral (imunocompromiși, cu boală cardiacă congenitală cu șunt

dreapta-stânga).

» EEG:

• nu este o investigație de rutină la copiii cu CFS;

• valoare limitată pentru diagnosticul si prognosticul CFS;

• recomandată în CFC;

• se va lua în calcul posibilitatea ca modificările să fie expresia predispoziţiei genetice şi nu un indica-

tor de epilepsie ulterioară.

» Teste de laborator de rutină – nu sunt recomandate în convulsiile febrile simple, doar în cele com-

plexe; se pot face cu scopul de a identifica etiologia febrei. Alte analize, investigații biologice (glicemie,

calcemie) au indicaţie dacă istoricul sau tabloul clinic sunt sugestive.

» Imagistica cerebrală de tip CT/ IRM cerebral nu este indicată de rutină – în convulsiile febrile

complexe poate ajuta la diferenţierea între formele simptomatice şi cele cu predispoziţie genetică. Exame-

nul CT cerebral va precede PL în situațiile enumerate la PL (semne de HIC cu deficite neurologice focale,

modificărea stării de conștiență – comă, edem papilar, în prezența pupilelor inegale, dilatate, cu răspuns

fotomotor anormal, a posturilor de decerebrare/decorticare, la copiii cu risc crescut de abces cerebral (imu-

nocompromiși, cu boală cardiacă congenitală cu șunt dreapta-stânga)).

23
 Anexa 6

Tratament

1. Intervenţia în criza acută

De cele mai multe ori atunci cand copilul este adus la medic CF este deja terminată astfel încât prima

măsură terapeutică va fi combaterea energică a febrei cu toate mijloacele antitermice. O anamneză atentă şi exa-

menul clinic ne vor orienta în stabilirea diagnosticului de CF simplă sau complexă. Se va linişti familia oferind

informaţii referitoare la manifestarea critică, la implicaţiile ei ulterioare asupra copilului şi la riscul recurenţei CF.

• măsurile suportive: decubit lateral (eliberare căi respiratorii); aport de oxigen; accesul venos pentru perfuzie;

• tratament medicamentos – în CF cu durata peste 5 minute: Diazepam 0,25 - 0,3 mg/kg intravenos, Mida-

zolam 0,15 mg/kg im sau 0,1 mg/kg iv; dacă nu se obține abord venos se poate administra Diazepam

intrarectal, în doză de 0,5 mg/kg, doza maximă fiind de 10 mg pentru copiii cu greutate peste 15 kg;

• scăderea febrei sub 38,5°C – antipiretice: acetaminofen, ibuprofen, băi călduţe; o opțiune este și metami-

zolul, cu precauție la copii cu vârstă sub 5 ani;

• combaterea cauzei febrei;

• liniştirea familiei înspăimântate.

2. Profilaxia recurenţelor – se realizează la creşterea temperaturii peste 38,5°C

2.1 Tratamentul intermitent – dovedit eficace în scăderea ratei de recurenţă a convulsiilor febrile,

însă recomandat doar la copiii cu risc de recurență mare (cu cel puțin 3 factori de risc + pentru recurența

CF), întrucât beneficiile trebuie să depășească riscurile.

– Diazepam per os – în doză de 0,33 mg/kg administrat la 8 ore timp de 24 ore

– Diazepam intrarectal 0,5 mg/kg – repetat după 8 ore, eventual 3 administrări în 24 ore

– Midazolam soluție cu administrare buco-faringiană, administrat în funcție de vârsta copilului – între

3 - 6 luni – 2,5 mg, însă doar în prezența unui medic, 6 luni - 1 an – 2,5 mg, 1 - 5 ani – 7,5 mg, 10 - 18

ani – 10 mg, doza maximă. Forma aceasta de administrare a Midazolamului nu este în acest moment dis-

ponibilă în România, dar este aprobată de către Agenția Europeană pentru Medicamente.

2.2 Profilaxia continuă – într-un număr limitat de cazuri cu risc mare de recurență. Nu de rutină.

• copii cu crize frecvente într-o perioadă scurtă de timp (≥ 3 CF în 6 luni, ≥ 4 în 1 an), durata CF > 15 min;

• CF necesitând intervenţie farmacologică pentru a fi întrerupte;

• dezvoltare psihomotorie anormală;

• părinţi înspăimântaţi, anxioși.

Se realizează prin administrarea continuă de medicație anticovulsivantă, valproat de sodiu, cu preci-

zarea că tratamentul continuu nu scade riscul de apariție a epilepsiei, ci vizează strict recurența CF.

24
 Anexa 7

Recomandările pentru părinți sunt12:

1. Rămâneți calm. Desfaceți hainele, în special în jurul gâtului. Protejați copilul pentru a nu se

răni în timpul CF.

2. Nu introduceți degetele sau obiecte și nici nu obstrucționați gura copilului. Nu deschideți

gura cu forța.

3. Așezați copilul în poziție laterală de siguranță, în care căile respiratorii nu sunt obstrucționate

și se evită aspirarea salivei și a posibilei vărsături.

4. Observați cât mai detaliat semnele în timpul crizei: culoarea tegumentelor, mișcările asociate,

respirația și durata manifestării.

5. Somnul poate surveni imediat după criză, cu durată de pînă la 1 oră.

6. În cazul CF recurente, administrați medicație de urgență dacă survine o criză tonică-clonică

generalizată, cu durată > 5 minute.

Administrați Diazepam intrarectal 0,5 mg/kg sau Midazolam cu administrare buco-farin-

giană, astfel: pentru copiii cu vârsta 6 luni - 1 an – 2,5 mg, 1 - 5 ani – 7,5 mg, 10 - 18 ani – 10 mg,

doza maximă. Forma aceasta de administrare a Midazolamului nu este în acest moment disponibilă în

România.

Asistența medicală este necesară în următoarele situații:

• Criză cu durată peste 5 minute sau care nu se întrerupe la administrarea medicației.

• Crize recurente

• Crize cu aspect focal

• Afectarea stării de conștiență cu durată lungă sau persistența unui deficit motor postictal atunci

când criza durează > 5 minute. Se va contacta medicul pediatru sau un alt profesionist în sănătate.

7. Părinții copiilor cu risc ridicat de recidivă ar trebui să beneficieze de instruirea necesară.

25
 Anexa 8

Bibliografie:

1. Practice parameter: the neurodiagnostic evaluation of the child with a first simple febrile seizure. American
Academy of Pediatrics. Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Febrile Sei-
zures. Pediatrics. 1996 May;97(5):769-72; discussion 773-5. PMID: 8628629.
2. American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement of the child with simple febrile sei-
zures. Pediatrics. 1999; 103(6 pt 1):1307-9
3. American Academy of Pediatrics Steering Committee on Quality Improvement and Management. Clas-
sifying recommendations for clinical practice guidelines. Pediatrics. 2004;114(3):874-877. doi:10.1542/
peds.2004-1260
4. Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures Amer-
ican Academy of Pediatrics. Febrile seizures: clinical practice guideline for the long-term management of
the child with simple febrile seizures. Pediatrics. 2008;121(6):1281-1286. doi:10.1542/peds.2008-0939
5. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on febrile Seizures. Clinical Practice Guideline – Febrile
Seizures: Guideline for the Neurodiagnostic Evaluation of the Child With a Simple Febrile Seizure. Pediat-
rics 2011 Feb; 127 (2): 389-394.
6. Cross JH. Fever and fever-related epilepsies. Epilepsia. 2012 Sep;53 Suppl 4:3-8. doi: 10.1111/j.1528-
1167.2012.03608.x. PMID: 22946716.
7. Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy. Commission on Epidemiology and Prognosis, Interna-
tional League Against Epilepsy. Epilepsia. 1993;34(4):592-596. doi:10.1111/j.1528-1157.1993.tb00433.x
8. Shinnar S, Glauser TA. Febrile seizures. J Child Neurol. 2002;17 Suppl 1:S44-S52. doi:10.1177/08830738
020170010601
9. Berg AT, Shinnar S. Complex febrile seizures. Epilepsia. 1996; 37(2):126-133. doi:10.1111/ j.1528-
1157.1996.tb00003.x
10. Auvin S, Antonios M, Benoist G, et al. Évaluation d’un enfant après une crise fébrile : focus sur trois
problèmes de pratique clinique [Evaluating a child after a febrile seizure: Insights on three important is-
sues]. Arch Pediatr. 2017;24(11):1137-1146. doi:10.1016/j.arcped.2017.08.018
11. Natsume J, Hamano SI, Iyoda K, et al. New guidelines for management of febrile seizures in Japan. Brain
Dev. 2017;39(1):2-9. doi:10.1016/j.braindev.2016.06.003
12. Capovilla G, Mastrangelo M, Romeo A, Vigevano F. Recommendations for the management of “febrile sei-
zures”: Ad Hoc Task Force of LICE Guidelines Commission. Epilepsia. 2009;50 Suppl 1:2-6. doi:10.1111/
j.1528-1167.2008.01963.x
13. Chin RF, Neville BG, Peckham C, et al. Incidence, cause, and short-term outcome of convulsive status ep-
ilepticus in childhood: prospective population-based study. Lancet 2006; 368:222.
14. Cappellari AM, Brizio C, Mazzoni MB, et al. Predictive value of EEG for febrile seizure recurrence. Brain
Dev. 2018;40(4):311-315. doi:10.1016/j.braindev.2017.12.004
15. Kimia AA, Ben-Joseph E, Prabhu S, et al. Yield of emergent neuroimaging among children present-
ing with a first complex febrile seizure. Pediatr Emerg Care. 2012; 28(4): 316-321. doi:10.1097/
PEC.0b013e31824d8b0b
16. Schnaiderman D, Lahat E, Sheefer T, Aladjem M. Antipyretic effectiveness of acetaminophen in febrile
seizures: ongoing prophylaxis versus sporadic usage. Eur J Pediatr. 1993;152(9):747-749. doi:10.1007/
BF01953992
17. Van Esch A, Van Steensel-Moll HA, Steyerberg EW, Offringa M, Habbema JD, Derksen-Lubsen G. Antipy-
retic efficacy of ibuprofen and acetaminophen in children with febrile seizures. Arch Pediatr Adolesc Med.
1995;149(6):632-637. doi:10.1001/archpedi.1995.02170190042007
18. Lux AL. Treatment of febrile seizures: historical perspective, current opinions, and potential future direc-
tions. Brain Dev. 2010;32(1):42-50. doi:10.1016/j.braindev.2009.09.016
19. Fukuyama Y, Seki T, Ohtsuka C, Miura H, Hara guidelines for physicians in the management of fe-
brile seizures. Brain Dev. 1996 Nov-Dec;18(6):479-84. doi: 10.1016/s0387-7604(96)00066-6. PMID:
898084710.1016/s0387-7604(96)00066-6. PMID: 8980847
26
20. Laino D, Mencaroni E, Esposito S. Management of Pediatric Febrile Seizures. Int J Environ Res Public
Health. 2018;15(10):2232. Published 2018 Oct 12. doi:10.3390/ijerph15102232
21. Smith DK, Sadler KP, Benedum M. Febrile Seizures: Risks, Evaluation, and Prognosis. Am Fam Physician.
2019;99(7):445-450.
22. Offringa M, Newton R, Cozijnsen MA, Nevitt SJ. Prophylactic drug management for febrile seizures in chil-
dren. Cochrane Database Syst Rev. 2017;2(2):CD003031. Published 2017 Feb 22. doi:10.1002/ 14651858.
CD003031.pub3
23. Knudsen FU, Paerregaard A, Andersen R, Andresen J. Long term outcome of prophylaxis for febrile con-
vulsions. Arch Dis Child. 1996;74(1):13-18. doi:10.1136/adc.74.1.13
24. Offringa M, Newton R. Prophylactic drug management for febrile seizures in children (Review). Evid
Based Child Health. 2013;8(4):1376-1485. doi:10.1002/ebch.1921
25. Pavlidou E, Tzitiridou M, Panteliadis C. Effectiveness of intermittent diazepam prophylaxis in febrile
seizures: long-term prospective controlled study. J Child Neurol. 2006; 21(12): 1036-1040. doi:10.1177/
7010.2006.00221
26. Rosman NP, Colton T, Labazzo J, et al. A controlled trial of diazepam administered during febrile
illnesses to prevent recurrence of febrile seizures. N Engl J Med. 1993;329(2):79-84. doi:10.1056/
NEJM199307083290202
27. Rosenbloom E, Finkelstein Y, Adams-Webber T, Kozer E. Do antipyretics prevent the recurrence of febrile
seizures in children? A systematic review of randomized controlled trials and meta-analysis. Eur J Paediatr
Neurol. 2013;17(6):585-588. doi:10.1016/j.ejpn.2013.04.008
28. Berg AT, Shinnar S, Darefsky AS, et al. Predictors of recurrent febrile seizures. A prospective cohort study.
Arch Pediatr Adolesc Med. 1997;151(4):371-378. doi:10.1001/archpedi.1997.02170410045006
29. Tarkka R, Rantala H, Uhari M, Pokka T. Risk of recurrence and outcome after the first febrile seizure. Pedi-
atr Neurol. 1998 Mar;18(3):218-20. doi: https://doi.org/10.1016/S0887-8994(97)00194-X
30. Visser AM, Jaddoe VW, Breteler MM, Hofman A, Moll HA, Arts WF. Frequent fever episodes and the
risk of febrile seizures: the Generation R study. Eur J Paediatr Neurol. 2012; 16(1): 29-34. doi:10.1016
/j.ejpn.2011.09.007
31. Pavlidou E, Tzitiridou M, Kontopoulos E, Panteliadis CP. Which factors determine febrile seizure recur-
rence? A prospective study. Brain Dev. 2008;30(1):7-13. doi:10.1016/j.braindev.2007.05.001
32. Wilmshurst JM, Gaillard WD, Vinayan KP, et al. Summary of recommendations for the management of
infantile seizures: Task Force Report for the ILAE Commission of Pediatrics. Epilepsia. 2015;56(8):1185-
1197. doi:10.1111/epi.13057
33. Camfield P, Camfield C, Gordon K, Dooley J. What types of epilepsy are preceded by febrile seizures? A
population-based study of children. Dev Med Child Neurol. 1994; 36(10):887-892. doi: 10.1111/ j.1469-
8749.1994.tb11779.x
34. Inoue M, Adachi S, Kawakami I, Koga H. Change in the strategy for prophylactic diazepam use for febrile
seizures and the impact on seizure recurrence within 24 h. Seizure. 2020;75:70-74. doi: 10.1016/ j.sei-
zure.2019.12.021
35. Verrotti A, Latini G, di Corcia G, et al. Intermittent oral diazepam prophylaxis in febrile convulsions:
its effectiveness for febrile seizure recurrence. Eur J Paediatr Neurol. 2004; 8(3):131-134. doi:10.1016/
j.ejpn.2004.01.008
36. Camfield P, Camfield C. Are febrile seizures an indication for intermittent benzodiazepine treatment, and if
so, in which cases? Epileptic Disord. 2014 Oct 9. doi: 10.1684/epd.2014.0683. Epub ahead of print. PMID:
25299426.
37. Baumann RJ, Duffner PK. Treatment of children with simple febrile seizures: the AAP practice parameter.
American Academy of Pediatrics. Pediatr Neurol. 2000;23(1):11-17. doi:10.1016/s0887-8994(00)00148-x
38. Lee, K., Melchior, J.C. Sodium valproate versus phenobarbital in the prophylactic treatment of febrile con-
vulsions in childhood. Eur J Pediatr 137, 151–153 (1981). https://doi.org/10.1007/BF00441308
39. Sulzbacher S, Farwell JR, Temkin N, Lu AS, Hirtz DG. Late cognitive effects of early treatment with pheno-
barbital. Clin Pediatr (Phila). 1999 Jul;38(7):387-94. doi: 10.1177/000992289903800702. PMID: 10416094.
40. Verity CM, Greenwood R, Golding J. Long-term intellectual and behavioral outcomes of children with
febrile convulsions. N Engl J Med. 1998 Jun 11;338(24):1723-8. doi: 10.1056/NEJM199806113382403.
PMID: 9624192.
27
41. Nørgaard M, Ehrenstein V, Mahon BE, Nielsen GL, Rothman KJ, Sørensen HT. Febrile seizures and cogni-
tive function in young adult life: a prevalence study in Danish conscripts. J Pediatr. 2009 Sep;155(3):404-9.
doi: 10.1016/j.jpeds.2009.04.003. Epub 2009 Jun 24. PMID: 19555964.
42. Berg AT, Shinnar S, Levy SR, Testa FM. Childhood-onset epilepsy with and without preceding febrile sei-
zures. Neurology. 1999 Nov 10;53(8):1742-8. doi: 10.1212/wnl.53.8.1742. PMID: 10563622.
43. Theodore WH, Bhatia S, Hatta J, Fazilat S, DeCarli C, Bookheimer SY, Gaillard WD. Hippocampal atrophy,
epilepsy duration, and febrile seizures in patients with partial seizures. Neurology. 1999 Jan 1;52(1):132-6.
doi: 10.1212/wnl.52.1.132. PMID: 9921860.
44. Gupta A. Febrile Seizures. Continuum (Minneap Minn). 2016;22(1 Epilepsy):51-59.
doi:10.1212/CON.0000000000000274
45. Vestergaard M, Pedersen CB, Sidenius P, Olsen J, Christensen J. The long-term risk of epilepsy after febrile
seizures in susceptible subgroups. Am J Epidemiol. 2007;165(8):911-918. doi:10.1093/aje/kwk086
46. Robert J. Baumann. Technical Report: Treatment of the Child With Simple Febrile Seizures. Pediatrics Jun
1999, 103 (6) e86; DOI: 10.1542/peds.103.6.e86
47. Aguirre-Velázquez C, Huerta Hurtado AM, Ceja-Moreno H, et al. Clinical guideline: febrile seizures, diag-
nosis and treatment. Rev Mex Neuroci. 2019;20(2):97-103. doi: 10.24875/RMN.M19000029
48. Green SM, Rothrock SG, Clem KJ, Zurcher RF, Mellick L. Can seizures be the sole manifestation of men-
ingitis in febrile children?. Pediatrics. 1993;92(4):527-534.
49. Hesdorffer DC, Shinnar S, Lewis DV, et al. Design and phenomenology of the FEBSTAT study. Epilepsia.
2012;53(9):1471-1480. doi:10.1111/j.1528-1167.2012.03567.x
50. Hesdorffer DC, Shinnar S, Lax DN, et al. Risk factors for subsequent febrile seizures in the FEBSTAT
study. Epilepsia. 2016;57(7):1042-1047. doi:10.1111/epi.13418
51. Febrile seizures in children: benefits and risks of prophylactic drug management. Drug Ther Bull. 2017
Jun;55(6):62-63. doi: 10.1136/dtb.2017.6.0484. Epub 2017 May 31. PMID: 28566318.
52. Huang CC, Chang YC. The long-term effects of febrile seizures on the hippocampal neuronal plasticity -
clinical and experimental evidence. Brain Dev. 2009;31(5):383-387. doi:10.1016/j.braindev.2008.11.008
53. Sugai K. Current management of febrile seizures in Japan: an overview. Brain Dev. 2010;32(1):64-70.
doi:10.1016/j.braindev.2009.09.019
54. Kimia AA, Bachur RG, Torres A, Harper MB. Febrile seizures: emergency medicine perspective. Curr Opin
Pediatr. 2015;27(3):292-297. doi:10.1097/MOP.0000000000000220
55. Knudsen FU. Febrile seizures: treatment and prognosis. Epilepsia. 2000;41(1):2-9.
doi:10.1111/j.1528-1157.2000.tb01497.x
56. Gontko-Romanowska K, Żaba Z, Panieński P, et al. The assessment of risk factors for febrile seizures in
children. Neurol Neurochir Pol. 2017;51(6):454-458. doi:10.1016/j.pjnns.2017.07.011
57. Murata S, Okasora K, Tanabe T, et al. Acetaminophen and Febrile Seizure Recurrences During the Same
Fever Episode. Pediatrics. 2018;142(5): e20181009. doi:10.1542/peds.2018-1009
58. Oluwabusi T, Sood SK. Update on the management of simple febrile seizures: emphasis on minimal inter-
vention. Curr Opin Pediatr. 2012;24(2):259-265. doi:10.1097/MOP.0b013e3283506765
59. Pavlidou E, Panteliadis C. Prognostic factors for subsequent epilepsy in children with febrile seizures. Ep-
ilepsia. 2013;54(12):2101-2107. doi:10.1111/epi.12429
60. Kılıç B. Clinical Features and Evaluation in Terms of Prophylaxis of Patients With Febrile Seizures. Sisli
Etfal Hastan Tip Bul. 2019;53(3):276-283. Published 2019 Aug 27. doi:10.14744/SEMB.2019.30633
61. Guevara-González J, Dimas-Rendón I, González de Guevara L, Guevara-Campos J, Cauli O. Febrile sei-
zure and related syndromes. Neurology, psychiatry and brain research. 2018 Feb;27:1-5. doi: https://doi.
org/ 10.1016/ j.npbr.2017.11.003
62. Rennick G, Shann F, de Campo J. Cerebral herniation during bacterial meningitis in children. BMJ.
1993;306(6883):953-955. doi:10.1136/bmj.306.6883.953

28
 Ghidurile clinice reprezintă instrumente utile pentru practica medicală
curentă; ele prezintă recomandări bazate pe dovezi publicate în literatura de
specialitate şi, în absenţa acestora, pe experienţa experţilor din domeniu.
Ghidurile clinice elaborate în cadrul Proiectului “SPITAL - COMUNITATE,
flux de îngrijire continuă a nou-născutului şi a sugarului cu risc crescut de
îmbolnăvire şi deces” au ca scop elaborarea de criterii standardizate de
diagnostic şi tratament, atât în timpul spitalizării, cât şi în comunitate, la
nivelul cabinetului medicului de familie.
Deşi reprezintă o sinteză a cunoştinţelor la nivel internaţional, ghidurile
nu pot înlocui raţionamentul medicului - în stabilirea diagnosticului sau
protocolului therapeutic.Acesta trebuie să ia în considerare specificitatea
şi particularitatea cazului, opţiunile pacientului sau, în cazul copilului, ale
părintelui sau aparţinătorului, precum şi resursele materiale şi umane de care
dispune medicul / instituţia care îngrijeşte pacientul.
Folosind principiile şi liniile directoare ale ghidurilor, instituţiile sanitare
îşi vor dezvolta protocoale proprii de practică medicală, care vor lua în
considerare particularităţile şi resursele materiale şi umane locale.
Ghidurile clinice vor fi supuse unui proces de revizuire şi actualizare
continuă. Cele mai recente versiuni ale acestora vor fi disponibile pe site-ul
INSMC - https://www.insmc.ro/
M A N A G E R proiect
Conf. Univ. Dr. Tatiana Ciomârtan

Proiect cofinanţat prin Programul Operaţional Capital Uman 2014 - 2020

EDITOR: INSTITUTUL NAŢIONAL PENTRU SĂNĂTATEA MAMEI ŞI COPILULUI
„ALESSANDRESCU – RUSESCU” – Partener Fundaţia CRED
Bucureşti: Editura Sigma Educațional
ISBN: 978-606-9048-46-7
DATA PUBLICĂRII: mai 2021
„Conţinutul acestui material nu reprezintă în mod obligatoriu poziţia oficială
a Uniunii Europene sau a Guvernului României”