ANXIOLITICE – SEDATIVE – HIPNOTICE

Anxietatea ca simptom al…

• Anxietatea datorată unor condiţii medicale generale
• Anxietatea considerată ca fiind efect fiziologic direct al unor condiţii medicale generale
cum ar fi:
• Tumori (ex. feocromocitom)
• Hipoxia (din EPA, BPOC)
• Hipertiroidism (tireotoxicoză)
• IMA, aritmii, prolap de valvă mitrală
• Hipoglicemia
• Substanţe care induc anxietate
• Anxietatea considerată ca fiind efect fiziologic direct al unor substanţe (ex., abuzul de
medicamente)
• Addicţie la alcool/sedative
• Intoxicaţie cu cocaină/stimulante
• Intoxicaţia cu Cannabis
• Intoxicaţia cafeină
ANXIOLITICE-SEDATIVE-HIPNOTICE

• În terapie se folosesc medicamente:

• efect anxiolitic – sedativ – hipnotic este dependent de doza
• numai cu efect anxiolitic (fara efecte sedative)

• Termenul vechi pentru anxiolitice – sedative – hipnotice este de

tranchilizante minore.
• Sedativ → efect de linistire, cu efect minim fie asupra funcțiilor motorii, fie asupra
celor mentale.
• Hipnotic → produce somnolența si favorizeaza începutul si menținerea starii de
somn, care seamana foarte mult cu starea naturala de somn.
• Anxiolitic → reduce anxietatea (frica fara motiv real)& tensiunea psihică si face ca
individul sa se simta mai puțin incomodat de dificultațile sale de adaptare.
• Anticonvulsivant → medicament indicat în tratamentul simptomatic al epilepsiilor
si al convulsiilor cu diferite alte etiopatogenii.
• Neuroleptice (antipsihotice) → medicamente care au capacitatea de a inhiba
simptome caracteristice unor boli psihice: halucinațiile, autismul, ideația deliranta.
• Analeptice respiratorii → medicamente excitante ale SNC, capabile sa stimuleze
respirația, mai mult sau mai puțin selectiv.
• Psihoanaleptice → pot îndeparta temporar starea de oboseala sau somnolența,
ridicând performanța psihica, acuitatea senzoriala si reactivitatea motorie la nivelul
de funcționare normal al organismului odihnit
• Psihotonice (nootrope, neurotrope, activatoare ale metabolismului
cerebral) → amelioreaza funcțiile asociative si integrative ale SNC.
• Euforizante → determina o stare psihica placuta (buna dispoziție,
optimism) si îndeparteaza starile psihice si reacțiile afective neplacute
(tristețea, frica etc).
• Psihotomimetice → altereaza activitatea psihica normala, determina
halucinații.
• Psihoze → alterari profunde ale activitații ideo-afective, comportamentului,
capacitații de evaluare critica

• Schizofrenii (psihoze discordante/hipotimice) – disociație intrapsihica între funcțiile

de cunoastere (sunt pastrate, dar capacitatea de a gândi coerent este alterata) si cele
afective (sunt profund alterate)
• Deliruri cronice sistematizate (delirul pur de interpretare numit paranoia) - idei
delirante
• Psihoze hipertimice (psihoze afective) se subîmpart în:
 stari maniacale (manii) - euforie, expansivitate, accelerare patologica neproductiva a ideației,
agitație motorie puternica
 stari depresive (melancolii) – tristețe adânca, cu tendința la sinucidere, inhibiție psihomotoare,
insomnie, agitație anxioasa
 psihoze maniaco-depresive (ciclice, bipolare) - cele doua stari alterneaza continuu sau sunt
întrerupte de perioade de remisiune
• Anxietatea = teamă fără motiv, o emoţie trăită penibil din punct de vedere
afectiv, în legătură cu un eventual pericol despre care nu se ştie nici când va
veni, nici dacă va veni.
• Frică = teamă justificată faţă de un obiect real.
• Angoasa = o stare de anxietate & frică resimţită organic (constricţie asupra
unui organ).
• Fobia = teamă nejustificată faţă de un obiect real care în mod normal nu
produce teamă.
• Psihopatii → predominanța anomaliilor de caracter, egofilie, deficitul
sentimentelor moral-sociale (cleptomanie, toxicomanii etc).
• Nevroze → preocupare excesiva si anxioasa pentru propria sanatate, cefalee,
astenie, disfonie, insomnie.
SEDATIVE si HIPNOTICE
• Secolul al XIXlea – bromuri, cloralhidrat, paraldehida, sulfonal
• 1912 – fenobarbital
• 1961 - clordiazepodixid
BENZODIAZEPINE:
• 1-4 benzodiazepine:
• Cu actiune lunga – Diazepam, Clordiazepoxid, Clorazepat,
Flurazepam
• Cu actiune intermediara – Nitrazepam, Flunitrazepan,
Clonazepam, Quazepam
• Cu actiune scurta – Oxazepam, Lorazepam
• Triazolobenzodiazepine:
• Cu actiune intermediara – Alprazolam
• Cu actiune scurta – Midazolam, Triazolam
• COMPUSII Z
 EFECT
Benzodiazepine Sedativ-hipnotic
Miorelaxant
Anxiolitic
Amnezic
Anticonvulsivant
BENZODIAZEPINE

MEC
Modulatori alosterici ai R GABA A
Cresc afinitatea GABAA pt GABA
Cresc frecventa deschiderii canalelor de Cl- in prezenta GABA
Regleaza activitatea R monoaminici (frica/pedeapsa/veghe)

• Agonistii inversi scad legarea GABA si frecventa deschiderii canalelor

• Flumazenil – antagonist competitiv BZD blocheaza legarea BZD dar nu
afecteaza independent functia R GABA

• SIGURANTA! – efectele depind de eliberarea presinaptica de GABA; in

absenta GABA, BZD nu au efect asupra R
BENZODIAZEPINE - FD
SNC
 Efect de deprimare a activitatii SN la toate nivelurile dar preferential pentru anumite structuri
 Proportional cu doza: sedare – hipnoza – stupor
 Nu produc efect AG
 La doze preanestezice → amnezie anterograda
 Efect analgezic tranzitoriu dupa administrare iv
 Nu cauzeaza hiperalgezie ca barbituricele
 Efect anticonvulsivant: clonazepam, nitrazepam si nordazepam>> alte BZD

TOLERANTA
 Da: moleseala, efect miorelaxant, ataxie, efect anticonvulsivant
 Nu: modificarea unor parametri de performanta psihomotorie
 ?: efect anxiolitic (nu sunt adaptate dozele corect)
BENZODIAZEPINE – FD
RESPIRATIE
• Dozele hipnotice nu au efect la subiectii normali
Precautie: copii, afectare functie hepatica sau pulmonara
Agravare BPOC, apnee obstructiva de somn: ↓tonusul ms al cailor respiratorii
superioare, ↓ raspunsul ventilator la CO2, hipoxie
IMA: ↑ apnee in cadrul REM
• Doze preanestezice - ↓ ventilatia alveolara, hipoxie cu acidoza respiratorie
Accentuat la: BPOC
• Doze anestezice/asociere cu opiacee – apnee

Intoxicatie: suport respirator doar cand a fost asociat un alt medicament cu efect deprimant
SNC/etanol
BENZODIAZEPINE – FD
CARDIOVASCULAR
• Doze preanestezice - ↓ TA, ↑FC
• Midazolam: ↓ RVP, ↓ fluxul cerebral sangvin
• Diazepam: inotrop negativ (↑ concentratia interstitiala de adenozina cu efect de scadere a
activitatii cardiace)

TRACT GI
• ↓ secretia gastrica noctura
• Amelioreaza afectiunile digestive corelate cu anxietatea
Midazolam Oral, im, iv I: Preanestezie, intraoperator, anxietate ,agitatie, sevraj alcool, T1/2
epilepsie 1.9
Clorazepat Oral Anxietate, epilepsie, sevraj alcool 2
Triazolam Oral Insomnie 2.9
Oxazepam Oral Anxietate, sevraj alcool 8

Clordiazepoxid Oral, im, iv Anxietate, preanestezie, sevraj alcool 10

Estazolam Oral Insomnie 10-24

Temazepam Oral Insomnie 11
Alprazolam Oral Anxietate, agorafobie 12

Lorazepam Oral, im, iv Preanestezie, anxietate , sevraj alcool, epilepsie 14

Clonazepam Oral Epilepsie, atac de panica, adjuvant in manie acuta, distonii 23
Clobazam Oral Sdr Lennox-Gastaut, anxietate, alte tipuri de epilepsie 36
Diazepam Oral, im, iv, rectal Anxietate, status epilepticus, sevraj alcool, miorelaxant, preanestezie, 43
sdr Meniere

Flurazepam oral Insomnie 74

BENZODIAZEPINE
• T1/2 lung + efect rapid → status epilepticus
• T1/2 scurt (triazolam) – insomnia dimineata

EFECTE adverse
Neatentie, epuizare, ↑ timp de reactie, incoordonare motorie, afectarea functiei
motorii si mentale, confuzie, amnezie anterograda → afectarea actiunilor care necesita
precizie, fenomen in general neglijat de subiecti
Somnolenta diurna este in general mai redusa decat cea provocata de insomnie
Agravare cu varsta
Cefalee, vedere incetosata, vertij, greata, disconfort gastric, diareea, dureri articulare,
incontinenta (rar)
Flurazepam, triazolam, temazepam: alergie, hepatotoxicitate, hematotoxicitate
Travaliu: hipotermie, hipotonie, depresie respiratorie medie la nn
BENZODIAZEPINE
EFECTE adverse
R paradoxala: flurazepam → cosmar, in special in prima saptamana de la utilizare,
logoree, iritabilitate, anxietate, tahicardie, transpiratie
Amnezie, euforie, agitatie, halucinatii, somnambulism
R cauzate de dezinhibarea corticala
Flunitrazepam – date rape drug
Sevraj dupa oprirea administrarii cronice: insomnie, anxietate, disforie, iritabilitate,
transpiratii, cosmaruri, tremor, anorexie, vertij → reducerea treptata a dozelor

INTERACTIUNI
+ Etanolul creste rata de abosrbtie si agraveaza depresia SNC
+ Valproat → episoade psihotice
“COMPUSII Z”: zolpidem, zaleplon, zopiclone/eszopiclone =S(+) enantiomer

• Mec: actioneaza la nivelul sitului BZD al R GABAA

• Selectivitate pentru R GABAA cu subunitatea α1 → ↓ efectul anticonvulsivant
si miorelaxant
• Determina dependenta fizica si toleranta
• Supradozare – tratament: flumazenil
“COMPUSII Z: zaleplon, zolpidem, zopiclone/
eszopiclone =S(+) enantiomer

MEC
• actioneaza la nivelul sitului BZD al R GABAA
• Selectivitate pentru R GABAA cu subunitatea α1 → ↓ efectul
anticonvulsivant si miorelaxant
• Modifica mai putin arhitectura somnului
• Deficit cognitiv mai redus
• Determina dependenta fizica si toleranta
• Supradozare – tratament: flumazenil
MELATONINA
 Compus indolaminic in glanda pineala
 Sinteza la nivelul glandei pineale ca raspuns la intuneric
 Regleaza ritmul circadian
 I: tratamentul "jet lag“/ tulburari ale somnului
 GPCR: MT1 si MT2 la nivelul nc suprachiasmatic, MT3
Masters et al., Brain Disord Ther. 2014; 4(1): 1000151
RAMELTEON
 MEC: agonist MT1 si MT2
 MT1: initierea somnului
 MT2: reglarea ritmului circadian
 Nu se leaga de MT3 ca si melatonina
 ADM orala, 30 min inainte de culcare, biodisponibilitate 2% (efect prim pasaj hepatic),
metabolizare CYPs, metabolititi activi, t1/2=2h
 I: insomnie tranzitorie si cronica, ↓ t de latenta pana la instalarea somnului
 nu determina TOLERANTA nici dupa 6 luni
 nu modifica functia cognitiva ziua urmatoare
 nu este supusa controlului
 RA: vertij, fatigabilitate, scade nivelul de testosteron, creste prolactina

TASIMELTEON
 MEC: agonist MT1 si MT2
 “Non 24 h sleep wake syndrome” la pacientii fara vedere cu modificari ale ritmului circadian
BARBITURICE

• Oxibarbiturice:
• Cu actiune lunga (8-12h) – Fenobarbital
• Cu actiune intermediara (4-6h) – Amobarbital, Butabarbital
• Cu actiune scurta (3h) – Ciclobarbital, Pentobarbital,
Secobarbital
• Tiobarbiturice
• (cu actiune foarte scurta 10-20 min) – Hexobarbital, Thiobarbital,
Metohexital, Tiamilal
BARBITURICE

Thiobarbiturice vs Oxibarbiturice
• oxigenul la C2 este inlocuit de sulf
• ↑ liposolubilitatea
• ↓ timpul de latenta pana la aparitia efectului
• ↓ t1/2
• ↑metabolizarea
• ↑ efectul hipnotic
BARBITURICE

MEC
R GABAA
 legare la site barbituric la R GABAA→ ↑ timpul de deschidere al
canalului de Cl-
 la doze mari activeza direct deschiderea canalului, in absenta GABA
 ↓ R AMPA/kainat cu rol excitator
 ↓ eliberarea glutamatului prin efect asupra canalelor de Ca2+ voltaj dependente
BARBITURICE FC
Efect sedativ hipnotic
– Oral (saruri de Na+)
Timp de latenta = 10-60min, ↑ cu alimentele
Efect anticonvulsivant
- Im (saruri de Na+) profund pentru evitarea necrozei
Status epilepticus: iv (fenobarbital sodic)
Mentinerea AG: iv (tiopental, metohexital) – redistribuire rapida – trezire in 5-15min
Traverseaza placenta
Metabolizare: hepatica (conjugare N-glicosilare, N-hidroxilare etc),
Metabolizare mai rapida la tineri>batrani, copii
T1/2
↑ sarcina (prin ↑ Vd), ciroza
↓ in administrare cronica prin inducere enzimatica
Eliminare renala
sub forma de metaboliti
exceptie: aprobarbital (aproape total), fenobarbital (25%)→ eliminare neschimbata
in urina
BARBITURICE FD
SNC
 EFECT INHIBITOR SEDARE→ AG
 Doze non-anestezice →↓raspuns polisinaptic
 Inhibitie
 Presinaptica: maduva spinarii
 Postsinaptica: cortex, celule piramidale (cerebel), nucleul cuneat, substantia nigra, nn talamici de
releu
 Fenobarbital, mefobarbital (5-fenil) – anticonvulsivante
 Efecte anxiolitice inferioare BZD

IT mic, selectivitate redusa

Doze mici – hiperalgezie, doze mari – perceptia durerii afectata aprox simultan in
momentul instalarii anesteziei
BARBITURICE FD
SOMN
 ↑ durata somn
 ↓ timpul de latenta, numarul de treziri, durata REM, somnul cu unde lente
TOLERANTA
 FC: in zile
 FD: saptamani, luni
 Efectul se reduce cu aprox 50% dupa 2 saptamani de administrare
 Pentru efectul euforic, sedativ, hipnotic > efectul anticonvulsivant
 Incrucisata cu M deprimante SNC + etanol
 DEPENDENTA FIZICA
 REBOUND la oprire doze
BARBITURICE FD

STRUCTURI NERVOASE PERIFERICE

 ↓ transmisia ggl vegetativi
 ↓ stimulare R nicotinici → ↓ TA (oxibarbiturice iv)
 Jonctiunea neuro-musculara: ↑ efectele blocante tubocurarina si decametoniu

RESPIRATIE
 ↓ frecvența respiratorie, ↓ sensibilitatea centrilor respiratori la variațiile concentrației CO2
 ↓ modest reflexele protectoare (exceptie intoxicatie)
 AG iv: tuse, stranut, sughit, laringospasm!
BARBITURICE FD
CV
 Fara efecte semnificative la doze indicate pentru sedare (oral)
 ↓ reflexele CV prin inhibarea transmisiei ggl
 evident la pacientii cu ICC si soc hipovolemic
 ventilatia cu presiune pozitiva se utilizeaza cu prudenta

TIOPENTALUL
 are efect mai redus comparativ cu alte AG volatile
 ↓ fluxul sangvin renal si cerebral
 ↓ presiunea LCR
 + halotan +NE → aritmii ventriculare
 ↓ direct contractilitatea cardiaca numai la doze mai mari decat cele utilizate in AG
BARBITURICE FD
TRACT GI
 ↓ tonusul musculaturii GI
 doze hipnotice: nu intarzie evacuarea stomacului
HEPATIC
 ACUT
 interactiuni cu CYPs
 inhiba biotransformarea M/subst endogene (steroizi)
 CRONIC
 Inductor enzimatic
 → TOLERANTA
 ↑ transaminaze
 Agravare porfirie acuta intermitenta
 ↑ metabolizare M (inclusiv barbiturice)/substante endogene: H steroizi, colesterol, saruri biliare,
vitamina D, K
RENAL
 Oligurie/anurie in intoxicatie prin hTA marcata
Compus Cale Indicatii T1/2
METOHEXITAL Iv AG (inducere si mentinere) 3-5 h

TIOPENTAL Iv AG (inducere si mentinere), sedare preoperatorie, 8-10

epilepsie, pacienti cu presiune intracraniana↑

AMOBARBITAL Im, iv Insomnia, sedare preoperatorie, epilepsie (urgente) 10-40

MEFOBARBITAL Oral Epilepsie, sedare (zi) 10-70

SECOBARBITAL Oral Insomnia, sedare preoperatorie 15-40

PENTOBARBITAL Oral, im, iv, Insomnia, sedare preoperatorie+procedurala, epilepsie 15-50

rectal (urgente)

BUTABARBITAL Oral Insomnia, sedare preoperatorie/zi 35-50

FENOBARBITAL Oral, im, iv Epilepsie, status epilepticus, sedare (zi), 80-120

hiperbilirubinemie
BARBITURICE
 REACTII ADVERSE
• SOMNOLENTA - cateva ore
• DEPRIMARE SNC – urmatoarea zi: modificari ale dispozitiei, capacitatii de rationare,
abilitatilor care necesita finetea miscarilor
• Vertij, greata, voma, diaree, hiperexcitabilitate
 IDIOSINCRAZIE la fenobarbital: EXCITATIE PARADOXALA, stare ebrioasa in special la varstnici
 HIPERSENSIBILITATE: astm, urticarie, angioedem, edem (ochi, buze, obraji), dermatita
eritematoasa, dermatita exfoliativa la fenobarbital → fatala
 ±febra, delir, cresteri ale transaminazelor
 La administrare IV
 Rapid: Colaps cardiovascular
 Lent: Apnee, laringospasm, tuse

CI:
Porfirie intermitenta (http://www.medicina-interna.ro/articol.php?articol=580&lang=ro)
Insuficienta respiratorie
MEDICATIE HIPNOTICA eliberata fara reteta (OTC)

Anti H1 de prima generație

DIFENHIDRAMINA
DOXILAMINA
 T1/2=10h → somnolenta reziduala la trezire
Primul Anestezist?

"The Creation of Eve" de Paolo Caliari (1528-1588)

"And the Lord God caused a deep sleep to fall upon Adam, and he slept“
GENEZA: 2.21
 ANESTEZICE GENERALE (AG)
DEFINIȚIE:
AG → suprima temporar si reversibil starea de constiența, sensibilitatea la
durere, reflexele somatice si vegetative (+ relaxare musculara).

STADIILE AG cu eter (Guedel, 1920):

Analgezie
Excitație
AG propriu zisa (somn anestezic):
Somn profund
Somn superficial
Stadiul toxic
EFECTE AG
• ↓TA (VD, depresie miocardica, scaderea baroreflexelor, scadere tonus S)
• ↓ ventilatie, reflexe care mentin deschise caile respiratorii, pierderea
reflexului faringian si de tuse, ↓ tonus sfincter esofagian inferior –
regurgitarea posibila
• Riscul de aspiratie e redus de IOT
• Hipotermie
• Greata si voma
Tratament
• 5HT3 antagonisti: ondasetron
• Inducere cu propofol
• + droperidol, metoclopramid, dexametazona
• NK1 antagonisti: aprepitant
EFECTE post AG
• ↑TA ↑FC
• Ischemie miocardica
• Agitatie, dureri musculare
• Delir, spasticitate, hiperreflexie, semn Babinski pozitiv
• Frisoane (shivering)
Tratament: meperidina, dexmedetomidina
ANESTEZICE GENERALE
MECANISM de ACTIUNE

regula MEYER-OVERTON (potenta anestezica a unui gaz tine de

solubilitatea sa in ulei )
Exceptie: exista proteine tinta care sunt responsabile pentru efect
anestezic
AG actioneaza pe R NMDA, canale de K+ cu doi pori, R GABAA s.a.

Rang and Dale (2015): "The nomenclature is misleading,

especially when they are incorrectly referred to as two-pore
channels".
NMDA R
• Concentraţiile de anestezic folosite sunt în funcţie de concentraţia
alveolară minimă (minimal alveolar concentration - MAC).

• MAC reprezintă CONCENTRAŢIA ALVEOLARĂ MINIMA A UNUI AGENT

VOLATIL (considerată în echilibru cu cea din sistemul nervos), la
presiune de o atmosferă, care permite incizia chirurgicală fără răspuns
motor la 50% din pacienţi.
Conc alveolare sunt monitorizate constant prin spectroscopie infrarosie sau
spectrometrie de masa
Valorile MAC pt copii si seniori sunt mai mici decat pentru adulti
• Cand mai multe AG se administreaza simultan → valorile MAC se
aduna: 0,5 MAC pentru protoxid de azot + 0,5 MAC pentru desfluran =
1MAC
• MACawake – capacitatea de a raspunde la comenzi verbale
 COEFICIENTUL DE PARTIŢIE SÂNGE/GAZ se defineşte ca raportul între
concentraţia anestezicului în sânge şi cea în amestecul gazos, în condiţii de
echilibru.
• metoxifluran, eter → presiunea parţială în sânge creşte lent, cantitatea care
se dizolva in sange este mare.
• protoxidul de azot, ciclopropan → presiunea parţială în sânge creşte
repede, cantitatea care se dizolvă în sânge fiind mică.
• enfluranul, halotanul → poziţie intermediară.
Coeficientul de partiţie sânge/gaz este determinant pentru inducţia
anesteziei, aceasta fiind cu atât mai RAPIDĂ cu cât coeficientul este mai MIC
(AL mai puţin solubil în sânge).

• Valoarea produsului dintre MAC şi coeficientul de partiţie sânge/gaz

permite aprecierea dozei anestezice
ANESTEZICE PARENTERALE
Pentru inducerea AG
• Propofol - I: recuperarea rapida a statusului mental postoperator
• Etomidat - I: risc de ischemie miocardica
• Ketamina - I: pacienti cu astm, proceduri scurte, dureroase
• Barbiturice Tiopental - siguranta
PROPOFOL
Agonist pe R GABAA
FC: T1/2 scurt - I: inducere si mentinere AG, cel mai frecvent utilizat in SUA, sedare prelungita ATI
• Utilizat la pacientii cu risc de ischemie cerebrala (nu exista studii pt efectul de neuroprotectie)
• Ulei insolubil la temperatura camerei – administrare in emulsie → max 4 h de la desfacere flacon,
durere&iritatie la administrare, hiperlipidemie
• Legare puternica de P plasmatice
↓ Clearance varstnici, nou nascuti
SN: ↓ rata metabolica cerebrala, ↓ consumul cerebral de O2, ↓ p intracraniana si intraoculara (=
tiopentalul)
CV: ↓↓ TA dependent de doza (VD) > tiopental !!!
• reducerea baroreflexelor
• efect inotrop negativ!!
• ↓ activitatea simpatica!!
RESPIRATOR:
• Deprima respiratia > tiopental !
• BD (efect contrabalansat de metabisulfiti din unele forme farmaceutice), nu determina wheezing
PROPOFOL
• Efect antiemetic semnificativ!!
• RA: Propofol infusion syndrome (PRIS) la administrare prelungita=
acidoza metabolica + hiperlipidemie + rabdomioliza + hepatomegalie

FOSPROPOFOL (proM) → propofol, fosfat, formaldehida

• Solutie apoasa
• I: sedare in cadrul unor proceduri diagnostice
ETOMIDAT
I: inducere AG la pacientii cu risc de hTA + mentinere (off label)
SN
• ↓ rata metabolica cerebrala, ↓ consumul cerebral de O2, ↓ p intracraniana si intraoculara
(= tiopentalul)
• Efect hipnotic fara efect analgezic
• ↑ focare epileptogene → convulsii
CV!! * - siguranta cardiologică
• ↑FC, ↓TA si DC, P de perfuzie coronara (efecte minore)
RESPIRATOR
• Deprima respiratia < tiopental
• Sughit ( = metohexital)
ETOMIDAT
RA
• Durere la administrare (+ lidocaina) ca si la propofol
• Mioclonie (+ BZD/opiacee)
• Greata si voma
• !!!! Inhiba enzimele implicate in productie cortisol/alti steroizi →
prudenta: ATI, trauma → se inlocuieste cu metoxicarbonil etomidat (t1/2 foarte scurt)
KETAMINA
Congener fenciclidina, amestec racemic
I:
 pacienti cu risc de hTA si bronhospasm, proceduri pediatrice
 ↓ dezvoltarea tolerantei la opiacee
 depresie (doze mici)

Stare de hipnoza – ANESTEZIE DISOCIATIVA (~stare cataleptica)

analgezie profunda, lipsa raspuns la comenzi/stimuli durerosi, amnezie,
respiratie spontana ± ochi deschisi, miscari involuntare ale membrelor
nistagmus cu midriaza, salivatie, lacrimare
KETAMINA
FC Metabolizare CYP
SN
• Activitate Smin indirecta (blocare recaptare CA central si periferic)
• ↑ flux sangvin cerebral, presiunea intracerebrala, minim metabolismul cerebral
• Halucinatii senzoriale, delir, iluzii vizuale (amelioarare cu BZD)
CV
• ↑TA, FC, DC > inotrop negativ, VD!!!!!! I: hTA
• non aritmogenica
• ! ↑ consum miocardic de O2 → precautie: ischemie cardiaca
RESPIRATOR
• BD
• Depresie respiratorie<< alte AG
 T1/2 creste “dramatic”

Context sensitive half-time – dupa administrare prelungita, t1/2 depinde de interactiuni

complexe intre rata de redistribuire, cantitatea de M acumulata in tesutul adipos si rata
metabolizarii
BARBITURICE: tiopental, metohexital
SN
• ↓ rata metabolica cerebrala, dependent de doza, ↓ consumul cerebral de
O2, ↓ p intracraniana
• ↓ unde EEG: metohexitalul → AG la pacientii cu terapie electroconvulsiva
CV
• ↓ TA dependent de doza (VD, venodilatatie)
• prudenta: hipovolemie, cardiomiopatii, afectiuni valvulare, afectiuni
ischemice, tamponada cardiaca, blocare β adrenergica
• ↑FC compensator
• efect redus asupra inotropismului cardiac
• Nu sunt aritmogene
BARBITURICE: tiopental, metohexital
RESPIRATOR
• Deprima respiratia
• ↓ VT – Vcurent (ml/s), MV – volumul minut = VT x RR (lpm)
• ↓ raspunsul reflex la hipoxie, CO2
• ↑ eliberare de H, wheezing (AB) > propofol

ALTE EFECTE
• R alegice rare
• Agravari fatale ale porfirinuriei
• Durere la injectare metohexital > tiopental
• Necroza la locul de administrare (ia)
• Tuse, sughit, tremor, spasme, cresterea tonusului ms: metohexital
• Fara efecte renale, hepatice, endocrine semnificative
AG SN CV R Alte
Propofol ↓ ↓TA ↓ - antiemetic
~ tiopental > tiopental > tiopental - PRIS
- BD

Etomidat ↓ siguranta CV < tiopental - greata, voma

- convulsii - sughit - supresie
adrenocorticala
- mioclonie
Ketamina ↑ CBF, ICP ↑TA, FC, DC, consum - BD - halucinatii senz
O2 - Depresie respiratorie - miscari
I: pacienti cu hTA redusa involuntare≠excitatie AG

Barbiturice ↓ ↓ ↓ - porfirinurie
AG intr-un - tuse, sughit, tremor,
minut! spasme metohexital

CBF = Cerebral blood flow, ICP=Intracranial pressure

ANESTEZICE INHALATORII
• P partiala a AG din tesuturi = P partiala aer inspirat (dupa o perioada de timp
nesesara pentru echilibrare) – concentratia AG in fiecare tesut e diferita
• Coeficient de partitie = raportul concentratiei AG in 2 tesuturi cand p partiala
a AG este egala
• Solubilitate
• redusa → echilibrul se produce rapid
• crescuta → echilibrul se produce lent

• Se considera AG cand p partiala in creier >/= cu MAC (cateva minute dupa ce

p partiala alveolara = MAC)
• Trezire – proces invers – p partiala alveolara atinge MACawake<MAC
 I & ADME CV RESPIRATOR SN Alte

ISOFLURAN I: Mentinere ↓TA,↑FC moderat Deprimare respiratorie VD, ↑ CBF Relaxare ms scheletica si uterina
Miros patrunzator DC pastrat ↓ raspuns ventilator la ↑ efect curarizante
CoefP<enfluran VD hipercapnie ↓ rata de filtrare glomerulara RFG
Coronarodilatatie BD ↓ flux splahnic si hepatic
↓ consum O2 Iritant, tuse,
↓ baroreflexe laringospasm
artimogenic

SEVOFLURAN ! Reacţia exotermică cu ↓TA↓DC Nu este iritant ~ isofluran, desfluran Relaxare ms scheletica
absorbanţii de CO2 nu ↑FC → ↓ V curent ↑RR ↑ ICP prevenita de ↑ efect curarizante
Efect rapid, revenire rapida I: ischemie miocardica BD >>toate hiperventilatie Afectare renala tranzitorie
Metabolizare CYP2E1 cu Delir la copii
producere de fluoruri

DESFLURAN↓ Necesita vaporizator incalzit+ ↓TA,↑FC moderat Iritant, tuse, salivatie, ↓CMRO2 cu 50% Relaxare ms scheletica
amestecare O2, aer, N2O Flux spanchnic, renal, bronhospasm/BD ↓ EEG ↑ efect curarizante
CoefP sange-gaz f mic → cerebral si coronarian ↓ V tidal↑RR ↑ ICP prevenita de
Efect rapid, revenire rapida pastrat ↑PaCO2 hiperventilatie

ENFLURAN Mentinere>inducere ↓TA BD ↑ ICP Relaxare ms scheletica si uterina

↓ contractilitate Respiratie rapida Scade pragul pentru convulsii!!!
miocardica superficiala Nefrotoxicitate
↓ RFG

HALOTAN Sensibil la lumina (sticle Sensibilizeaza miocardul Hipertermie maligna TOXICITATE HEPATICA
brune+timol) la actiunea artitmogenica Mutatie genetica - R Necroza hepatica fulminanta
MENTINERE a CA ryanodinic, canale de Raspuns imun: proteinele hepatice
CA de tip L sunt trifluoroacetilate
Tratament: Dantrolen
PROTOXIDUL DE AZOT

• Gaz incolor, fara miros, depozitat in cilindri de otel

• Anestezic slab, analgezic puternic→ R KOR din substanta cenusie periapeductala si nn adrenergici din
locus ceruleus

• Conc 50%→ analgezia si sedare medie in stomatologie

• Nu poate fi folosit la conc > 80% → in asociere cu alte AG

• F insolubil in sange/alte tesuturi→ inducere rapida

• Fen de hipoxie difuzionala - diluarea O2 dupa intreruperea administrarii N2O ca urmare a difuzarii AG
din sange in alveole
• ↑ rezistenta vasculara pulmonara→ CI: HTP, ↓ raspunsul ventilator la hipoxie
• ↑ flux sangvin cerebral, presiunea intracerebrala
• Nu relaxeaza ms scheletica, Nu potenteaza efectul curarizantelor

Expandeaza colectiile de aer (N2O intra in cavitate mai repede decat N2 iese): pneumotorax
Interactioneaza cu cobaltul vitaminei B12 – blocheaza sinteza metioninei – semne de hipovitaminoza
B12 in administrare prelungita
MEDICATIE ADJUVANTA

BZD: Midazolam>>Diazepam, lorazepam

Iv, oral, im, rectal
Efect rapid – anxioliza, amnezie antero si retrograda, sedare
preanestezica/proceduri

Agonisti α2 adrenergici: dexmedetomidina

I: sedare<24h la pacientii in stare critica ATI, sedare preanestezica/proceduri la
pacientii neintubati
RA: hTA, bradicardie, greata, gura uscata

Analgezice: Opiacee (fentanil, meperidina, morfina)/Acetaminofen

Curarizante: depolarizante (succinilcolina), nedepolarizante (atracurium,
vecuronium, rocuronium)
 Anestezice locale
• MEC: blocarea portii interne a
canalelor de sodiu, ceea ce
determina blocarea
transmiterii impulsurilor
nervoase→ pierderea
sensibilitatii dureroase

• Toate AL au efect slab VD (cu

exceptia cocainei si clorurii de
etil care au efect VC).
• La mepivacaina, tertacaina,
bupivacaina, efectul VD este
foarte redus, deci este folosit
ca atare.
• Pentru prelungirea anesteziei
locale este necesara asocierea
cu adrenalina.
 ESTERI AMIDE alte structuri

Metabolizare
esteraze CYP

benzocaina
cu durata scurta (20-60 procaina (novocaina)
articaina
minute): cloroprocaina
proparacaina

lidocaina mepivacaina
medie (1-2 ore): cocaina
prilocaina

ropivacaina
bupivicaina
cu durata lunga (> 3 ore): tetracaina clorura de etil
levobupivicaina
etidocaina
http://animationbook.net/watch/41/local-anesthesia
Concentratia extracelulara de K↑ creste efectul AL
Concentratia extracelulara de Ca↑ antagonizeaza efectul AL
Efect AL accelerat de administrarea bicarbonatului de Na
 AL poate exista in stare tertiara (liposolubila) sau cuaternara (hidrosolubila).
 Efectul AL depinde de nr de molecule care exista in stare liposolubila versus in stare
hidrosolubila
 Formularea sub forma de sare hidroclorhidrica (cuaternara) nu este capabila sa
exercite efectul anestezic. Timpul de latenta pana la instalarea instalarea efectului este
direct proportional cu numarul de molecule convertite la starea tertiara la un pH de
7,4. Aceasta proportie este data de constanta de ionizare pKa.
 Pentru un AL cu pKa de 7.4 injectat in tesuturi cu pH de 7.4, 50% de molecule vor fi in
starea cuaternara si 50% in starea tertiara → vor penetra in neuron.
 Dupa ce moleculele in forma tertiara intra in neuron reionizeaza si formeaza forma
cuaternara care blocheaza canalul de Na.
pKa pt majoritatea AL este mai mare de 7.4 astfel incat starea cuaternara predomina.
 pH ul acid din tesuturile inflamate mai mic de 7.4 favorizeaza configuratia cuaternara
inca si mai mult: mepivacaine (pKa 7.6)> bupivacaine (pKa 8.1).
CARACTERISTICI ale Anesteziei Loco-regionale
• Blocarea conducerii nervoase se produce cu următoarea succesiune:
fibrele vegetative > cele ale durerii şi temperaturii > cele proprioceptive > cele ale
senzaţiilor de tact şi presiune > fibrele motorii somatice.

• Fibrele de suprafaţă ale nervilor sunt afectate înaintea celor din profunzime

• Deoarece în trunchiurile nervoase mixte voluminoase fibrele motorii sunt

localizate obişnuit circumferenţial, la suprafaţă, anestezicele locale pot provoca,
în acest caz, prin excepţie, bloc motor înaintea blocului senzitiv.
PARTICULARITATI FARMACOCINETICE&FARMACODINAMICE

AL cu structura amidică se leagă în proporție extensivă (55%–95%) de proteinele plasmatice (în

mod particular α1-glicoproteina acida)

O multitudine de factori influentează transportul

cancer, intervenții chirurgicale, trauma, IMA, fumat, CO
vârsta
Nou nascuti (deficitari în proteine, creste toxicitatea)
Distributia in plamani scade concentratia plasmatica
IC creste timpul de latenta pana ce AL ajung sa fie metabolizate in ficat si astfel T1/2 se
prelungeste.

Potenţa anestezicelor locale depinde de liposolubilitatea lor

Compuşii foarte liposolubili (bupivacaina, etidocaina) pătrund în măsură mare prin
membrana nervoasă, fiind activi în concentraţii mici
Anestezicele locale care se leagă puternic de proteinele membranare (tetracaină,
bupivacaină, etidocaină, etc.) au un efect durabil.
După LOCUL DE ADMINISTRARE :

Anestezia de suprafaţă sau de contact

presupune aplicarea pe piele sau mucoase
poate fi anesteziată orice mucoasă (conjunctivală, nazală, bucală, faringiană, esofagiană,
mucoasa tractului traheobronşic, mucoasa aparatului genitourinar).
Anestezia prin infiltraţie
constă în injectarea strat cu strat a soluţiei de anestezic în ţesuturi (piele, ţesuturi
profunde).
Anestezia de conducere (regională)
 tronculară sau plexală - injectarea la nivelul nervilor periferici sau al plexurilor (nervi
intercostali, nervi cranieni senzitivi, nerv sciatic, nerv femural, plex brahial, plex cervical
etc.)
 rahianestezia sau anestezia spinală, utilă pentru intervenţiile chirurgicale pe abdomenul
inferior, perineu şi extremităţi.
 anestezia epidurală se realizează prin injectarea soluţiei anestezice în spaţiul epidural, de
regulă în zona lombară (mai rar toracic).
ANESTEZIA RAHIDIANĂ – introduce anestezicul în spaţiul subarahnoidian blocând
transmiterea nervoasă la nivelul rădăcinilor nervilor spinali.

Se realizează printr-o puncţie făcută sub L2 (de preferat L3-L4), ştiut fiind faptul
că linia ce uneşte crestele iliace se află la nivelul L4-L5.
 Anestezicul difuzezază în LCR
Se utilizează un volum mic de lichid (2-4 ml).

• COMPLICAŢII :
• Cefaleea
• Durerea la locul puncţiei
• Toxicitatea sistemică – cu manifestări CV (hTA) şi neurologice
• Ascensionarea anestezie tulburari respiratorii (centri medulari respiratori)
ANESTEZIA EPIDURALĂ
• Introduce anestezicul în spaţiul epidural, blocând transmiterea prin rădăcinile
nervilor rahidieni.
• Se administrează unui volum mai mare (15-20 ml) de anestezic local.
• Uneori, în acest spaţiu se poate introduce un cateter pentru analgezie continuă.
AVANTAJE:
• Risc mai redus de cefalee, de hipotensiune arterială
• Permite prelungirea blocului dacă se utilizează un cateter
• Durată mai lungă a blocului
COMPLICAŢII:
• Puncţionarea accidentală a durei mater
• Hematomul epidural
 • Anestezie epidurala

ANESTEZIE EPIDURALĂ
REACTII ADVERSE
• dozele uzuale → nesemnificativ
• supradozare (concentraţii mari pe anumite mucoase inflamate sau administrare
intravenosă accidentală)→ frecvente

• SNC
• Iniţial: parestezie periorală, tinitus, tremor, confuzie, nistagmus, delir şi chiar convulsii.
• Actiune neurotoxica locala (la nivelul maduvei spinarii)
• CV: hTA, efect inotrop negativ, bradicardie, BAV→tahiaritmii pana la FbV, sincopa
vagala
• R: depresie respiratorie
• Hematologic: methemoglobinemia - prilocaina i.v (metabolit orto-toluidina)
• Reactii alergice la AL cu structura esterica
• Tahifilaxie in administrare epidurala repetata
• O formă mai recent introdusă în practică este crema
anestezică EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetics)
care conţine prilocaină şi lidocaină –se aplică pe
tegumente, mai ales la corp.
Va multumesc pentru atentie