Ghidul de Studiu Reumatologie Titlul Cur

GHIDUL DE STUDIU
REUMATOLOGIE
Titlul cursului:
REUMATOLOGIE CLINICĂ
Autori:
Simona Rednic
Laura Damian,Ioana Felea, Ileana Filipescu

Laura Muntean, Siao-pin Simon, Maria Magdalena Tămaş
5
INTRODUCERE − DESCRIEREA CURSULUI:

OBLIGATORIU
♦ “Sensibilizarea” studenţilor în legătură cu epidemiologia, tipurile, importanţa şi

impactul social al bolilor reumatologice si musculoscheletale
♦ Deprinderea principiilor examenului clinic musculoscheletal
♦ Invăţarea principalelor investigaţii paraclinice utilizate în reumatologie şi a
semnificatiei acestora
♦ Recunoaşterea şi încadrarea unei boli musculoscheletale, ca şi îndrumarea
corectă a acestora
♦ Recapiturea principalelor clase de medicamente utilizate în tratamentul
reumatologic
♦ Recunoaşterea importanţei prezentării, sumarizării, particularităţilor
anamnestice si de examen clinic în principalele boli reumatologice
o Utilizarea sindroamelor pentru ghidarea intrebarilor si gândirii clinice
o Diferenţierea artritelor inflamatorii de artroză
o Caracterizarea principalele tipuri şi pattern-uri articulare
Obiective specifice fiecărui curs (vezi acolo)
♦ + Discutarea pe marginea unor cazuri clinice si a unor scenarii clinice

integratoare cu evaluarea deprinderilor obtinute
Cui îi este adresat cursul şi cine poate participa?
♦ Studentii anului V medicină generală
Importanţa cursului, probleme care vor fi abordate
♦ Aprox 30-40% din populatie are simptome de afectare articulara sau durere
axială (vertebralî) la un moment dat în viaţă
♦ Doar 2/3 (20%) dintre aceştia au simptome suficient de exprimate pentru a
solicita consult medical
♦ 1 din 4-5 consultaţii de medicină generală se datorează afecţiunilor
musculoscheletale
♦ Prevalenţa afectării musculoscheletale creşte semnificativ cu vârsta şi cu
îmbătrânirea populaţiei, majoritatea celor peste 70 de ani având manifestări
articulare
♦ Cele mai frecvente probleme sunt artroza, durerea lombară, guta,
fibromialgia şi tendinitele/bursitele
Reumatologie clinică - generalităţi

6
♦ Cele mai serioase probleme sunt poliartrita reumatoidă, colagenozele, vascu-

litele, care trebuie diagnosticate precoce, tratate prompt şi îndrumate rapid
♦ Dizabilitatea datorată afecţiunilor musculoscheletale este de 5-10% în
populaţia general şi este pe primul loc ca şi cauză de dizabilitate
Locul pe care îl ocupă cursul în programa analitică şi corelaţiile

acestuia cu alte discipline şi noţiuni studiate anterior
♦ In cadrul modulului corespunzător în anul V

♦ Având in vedere aspectul multisistemic al unora dintre imbolnaviri, notiunile
anterioare de medicină internă, cardiologie, pneumologie, gastroenetrologie,
nefrologie sau hematologie sunt necesare;
♦ Unele dintre imbolnăviri necesită tratament chirurgical pentru care cunostiinte
de ortopedie sunt necesare, iar altele necesită terapie recuperatorie in care
notiuni de balneofiziokinetoterapie pot fi utile;
Cunoştiinţele şi abilităţile psihomotorii de la care se pleacă şi

care se presupune ca sunt deja cunoscute
♦ Anatomie musculară şi osteoarticulară

♦ Semiologie clinică generală şi musculoscheletală
♦ Farmacologie clinică: antialgice, AINS, steroizi, imunomodulatoare, biologice
– antiTNF, anticitokine , etc

7
Perioada de desfăşurare a cursului şi programul (data, ora, loc)

diferitelor activităţi educative
♦ Cursuri – 14 ore
o în cadrul modulului corespunzător: orar anunţat la începutul modulului
şi afişat la afişierul catedrei – 1 curs 2 ore /săptămână, 7 săptămâni
♦ Stagii clinice – 14 ore
o secţia clinică reumatologie, spital de zi, ambulatorii de specialitate:
orar anunţat la începutul modulului şi afişat la afişierul catedrei
♦ Prezentări de caz , demonstraţii clinice, alte manifestări
o în cadrul stagiului în funcţie de disponibilităţi –urmăriţi afişierul
catedrei
Tabla de materii
Cursuri - 14 h (7 cursuri a 2 ore)
1. Introducere – ce este reumatologia ? curs 1 h
2. Poliartrita reumatoidă curs 1.5 h
3. Spondilatropatiile curs 1.5 h
4. Este aceasta o colagenoză ? Lupusul eritematos sistemic, sindromul curs 2 h
antifosfolipidic
5. Este aceasta o colagenoză ? Sclerodermia sistemica, miopatiile curs 2 h
inflamatorii, sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixtă de
ţesut conjunctiv, etc
6. Vasculitele sistemice - o vedere din balon asupra vasculitelor curs 2 h
7. Artroza curs 1 h
8. Osteoporoza curs 1 h
9. Artritele microcristaline – guta şi alte artrite microcristaline curs 1 h
10. La graniţa reumatologiei - manifestări reumatismale în alte boli curs 1 h
(endocrine, hematologice, digestive, etc) sau recapitulare
Prezentări clinice
1. Examenul clinic in bolile reumatologice: prezentare clinică 2h
2. Exporari paraclinice in reumatologie: prezentare clinică opţional
3. Principii terapie medicamentoasa în reumatologie: antialgice, AINS, opţional
steroizi, imunomodulatoare, terapie biologica anticitokinica (antiTNF,
antiIL-1, antiIL-6) – prezentare clinica

8
Evaluarea cunoştiinţelor şi abilităţilor practice − Condiţii pentru

acceptarea la examen şi promovare
♦ Prezenţa la stagiu – min 6 stagii clinice (se permite 1 singură absenţă)

♦ Prezenţa la curs – min 5 cursuri ( se permit max 2 cursuri absenţă)
♦ Probă scrisă: evaluarea cu intrebări cu complement simplu şi multiplu ( 30
întrebări)
♦ Probă practică: o manevră obligatorie (listă cu manevre ataşate 21) + un
scenariu clinic (exemple la stagiu şi cursuri)
Calendarul evaluărilor pe parcurs, al examenului final şi al

examenelor ulterioare în caz de nepromovare
♦ Se va discuta la fiecare modul şi cu fiecare grupă
Cadrele didactice şi programul de consultaţii (afişier catedră)
♦ Prof Dr Simona Rednic

♦ Şef lucrări Dr Siao pin Simon
♦ Asist univ dr Ileana Filipescu
♦ Asist univ dr Maria Magdalena Tamaş
♦ Alţi membri: doctoranzi, medici primari, specialişti, rezidenţi , etc
Programul bibliotecilor, cabinetelor, laboratoarelor sau sălilor de

studiu / alte facilităţi de învăţare şi practică (cercuri ştiintifice,
granturi, conferinţe, ateliere de lucru, etc)
♦ Centru de comunicare reumatologie – permanent

♦ Conferinţe, alte manifestări – afişierul catedrei
Glosarul de termeni, abrevieri şi definiţii;
AAN – anticorpi antinucleari IFD – interfalangiene distale

ABA – abatacept IFP – interfalangiene proximale
ACL – anticorpi anticardiolipina IL - interleukina
ACR – American College of IFN – infliximab
Rheumatology
ADA – adalimumab LEF – leflunomide
AINS – antiinflamatoare nesteroidiene LES – lupus eritematos sistemic
ANCA – anticorpi anticitoplasma MCF – metacarpofalangiene
9
neutrofilului
APL – anticorpi antifosfolipidici MTF – metatarsofalangiene
AZA – azatioprina MTX – metotrexat
BEL – belimumab PAN – panarterita nodoasa
BMTC – boala mixta de tesut PAR – poliartrita reumatoida
conjunctiv
CCP – peptid ciclic citrulinat PM – polimiozita
CTZ – certolizumab PSH – periartrita scapulohmerala
CF – ciclofosfamida RC – radiocarpiana
CRP – proteina C reactiva RTX – rituximab
CS – corticosteroizi SASN – spondilartropatie seronegativa
DAS – disease activity index SpA – spondilartropatie
DM – dermatomiozita SSc - sclerodermie sistemica
ETN – etanercept SSj – sindrom Sjogren
EULAR – European League against SSZ – sulfasalazina
Rheumatism
FR – factor reumatoid TCZ – tocilizumab
GMB – golimumab TNFα – factor de necroza tumorala
HAQ – health assessment TT – tibiotarsiana
questionnaire
HQ – hidroxiclorochina VSH – viteza sedimentare hematii

11
CAPITOL 1 (CURS 1)
INTRODUCERE: CE ESTE REUMATOLOGIA ?
♦ Durata – 1 h curs
“ Re uma tism e ste o d e numire c o muna utiliza ta
♦a u inc a un nume si c a re a u sig ur multe c a uze ”

p e ntru multe d ure ri si p ro b le me , d in c a re une le nu
Willia m He b e rd e n (1710 – 1801

Co mme nta rie s o n the Histo ry a nd Cure o f
Dise a se s, c h 79
♦ Tabla de materii
o Definitia reumatologiei
o Principalele aspecte anamnestice, examen obiectiv, evaluare si
terapeutice care caracterizeaza reumatologia
o Exemple si cazuri
♦ Ce trebuie să ştie ?
o Esenţial
 Identitatea reumatologiei ca specialitate separata si obiectul ei de
studiu ( ca specialitate noua are o criza de identitate)
 Cand, cum si ce cazuri trebuie indrumate la reumatolog
 Examenul clinic muscular, osteoarticular şi al extermităţilor
o Important – principalele probleme ale reumatologiei

 Durerea cronica
 Handicapul
 Terapiile active
− Terapia antialgica – antialgice, AINS, opioide
− Imunomodularea – neselectiva sau selectiva (anticitokinica)
o Util
 Criterii de diagnostic si clasificare – manual de criterii
 Evaluarea si monitorizrea unor boli cronice – indici, scoruri de
activitate, scoruri de cronicitate, scala de raspuns
Curs reumatologie clinica – curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

12
o Facultativ
 Manevre specifice pentru unele articulatii
 Punctii intraarticulare – periarticulare
♦ Ce trebuie să facă ?
o Să observe, descrie şi explica

 Cazurile de pe sectia clinica
 Puncţia articulară
 Manevre articulare, radiografii, ecografie osteoarticulara,
capilaroscopie, etc
 Evolutia pacientilor cronici si schimbarea starii clinice a acestora
 Terapiile imumodulatoare si mai ales terapiile biologice si efectele
acestora
o Sa faca personal, individual sau in echipa

 Anamneza
 Examen clinic musculoscheletal succint – GALS
 Injectiile: subcutanata, indradermica, im, iv pentru terapiile
antireumatice şi perfuziile iv pentru tearpia biologică
♦ Caz sau scenariu clinic
o Cazuri de bolnavi reumatici celebri

 Auguste Renoir – poliartrita reumatoida
 Peter Paul Rubens – poliartrita reumatoida
 Raoul Dufy – poliartrita reumatoida, tratament cortizonic
 Mircea Eliade – poliartrita reumatoida, efectul medicamentelor
 Christiaan Barnard - poliartrita reumatoida, efectul
medicamentelor
 Paul Klee – sclerodermie sistemica
 Flannery O’Connor – lupus eritematos sistemic
 Frida Kahlo – fracturi multiple vicios consolidate, fibromialgie
 Jerry Lewis – durere lombara cronica
 JF Kennedy – durere lombara cronica

13
♦ Algoritm sau schema succinta a capitolului
Ce este un reumatolog ?
Ce este reumatologia ? Un reumatolog este un internist sau un
• Specialitate care se ocupa de bolile autoimune, artritele si pediatru calificat prin educatie
bolile musculoscheletale
– Varietate: LES, SSc ? boli comune (artroze, osteoporoza, etc) suplimentara si experienta clinica
“Reumatism este un termen comun pentru multe boli si dureri, din care multe
nu au inca nume si care sunt se datoreaza unui numar mare de cauze” practică în diagnosticul şi tratamentul
William Heberden (1710-1801), Commentaries on the History and Cure of
Diseases, chapter 79 artritelor, ca şi al altor afecţiuni a
articulaţiilor, muşchilor, oaselor şi
• Ramura a medicinii interne
“Specializarea este rezultatul necesar si natural al cresterii cunostiintelor intr- structurilor periarticulare (ligamente,
un domeniu, inseparabil legate de multiplicarea si perfectionarea
instrumentelor de lucru. Exista insa limite, absurditati chiar, …In urma cu tendoane, enteze).
cativa ani, un absolvent si fost intern al scolii, mi-a cerut in aparenta serios,
sa ii dau numele unui specialist in reumatism. Ne putem permite sa radem
la astfel de cereri…”
Fr. Shattuck, 1897, Prof of Medicine, Harvard Medical School
• ? balneofizioterapia ; ? ortopedia
Principalele simptome ale pacienţilor

reumatici (anamneza):
Ce face un reumatolog ?
I. Anamneza
• Reumatologii au de a face
cu doua simptome majore:
Durerea cronica
&
– Durerea
• Cel mai frecvent si mai constant
handicapul si dizabilitatea
simptom
• Durere cronica
“Le mort n’
n’est rien,
rien, la douleur oui”
oui”
Andre Malraux
– Impotenta functionala,
dizabilitate, handicapul
Faţă de perioada napoleoniană

Durerea cronică: epidemiologie (speranţă de viaţă de 40-45 ani) în care
reumatismele şi cancerele nu apucau să
• Durerea cronică severă, > 3 luni – 11-30% din apară, în secolul XXI avem mai multe
populaţie
motive de durere !!!
• F:B = 56:44
• Vârsta: 54% între 31-60 ani; 28% >60 ani; Un studiu recent publicat (2009) care
• Cauze principale: patologie reumatismală cuprinde mai mult de 46000 de pacienţi
(artroze, lombalgie) > cancer > cefalee etc
din întreaga Europa evidenţiază o
• Patologii a căror frecvenţă creşte cu vârsta
prevalenţă a durerii cronice de până la
19% din populaţia generala.

14
Dizabilitatea şi handicapul
Impactul funcţional – HAQ
Dacă impotenţa funcţională a unui
Boala Durerea segment anatomic interesează pe
oricine,
Impotenţa funcţională dizabilitatea si handicapul se judecă in
ex. Imposibilitatea de a mişca un deget
context social !!!
Disabilitatea
ex. Dificultăţi la cantatul la vioară (un deget tumefiat si dureros determină
Handicapul
un grad diferit de dizabilitate şi handicap
ex. Pierderea locului de muncă, depresie la un violonist sau la un paznic)
Reumatologii sunt ultimii “medici

detectivi”
Ce face un reumatolog ? (“ultimate physician detectives”)
II. Examen obiectiv general www.ac.org
• Reumatologii sunt ultimii “medici detectivi”
(“ultimate physician detectives”)
Dr House = Sherlock Holmes
Shore explained that he was always a Sherlock Holmes fan, and found the character's trait
of indifference to his clients unique
– Pacienti cu boli nelamurite, febrili, stari proaste, manifestari The resemblance is evident in several elements of the series' plot, such as House's
multisistemice – “colagenoza nediferentiata” , VSH ?, AAN, FR + reliance on psychology to solve a case, his reluctance to accept cases he finds
uninteresting,
House's home address, Apartment 221B, a reference to Holmes' home).
– Varietate: Other similarities between House and Holmes include the playing of an instrument (Holmes
plays the violin, House the piano, the guitar, and the harmonica),
• Boli multisistemice (lupus, vasculite) ? doar use of drugs (House's addiction to Vicodin and Holmes' recreational use of cocaine) and
House's relationship with Dr. James Wilson, whose name is similar to Dr. John Watson.[
musculoscheletale, o articulatie (artroza) Several characters have names similar to those in the Sherlock Holmes books. In the
season two finale "No Reason", House is shot by a crazed gunman credited as "Moriarty",
• Boli rare: LES, SSc ? boli comune (artroze, osteoporoza, etc) which is the same name as Holmes's nemesis. The main patient in the pilot episode is
named Rebecca Adler, after Irene Adler, a female character from the first Sherlock Holmes
– Specialitati nelimitate la un organ ! short story.
David Shore said that Dr. House's name is meant as "a subtle homage" to Sherlock
Holmes.[10][17] In the season four episode "It's a Wonderful Lie", House receives a
• Varietate, confuzie "second edition Conan Doyle" as a Christmas gift.[18] In the Season 5 episode "Joy to the
World", House receives a book by Joseph Bell, Conan Doyle's inspiration for Sherlock
Holmes,[19] as a Christmas present from Wilson, along with a message that says "Greg, It
made me think of you". Wilson names an Irene Adler as the alleged sender before taking
dit f it [20]
Diagnosticul în reumatologie este în

esenţă un diagnostic clinic
Tratament
Resursele terapeutice ale reumatologiei
III. Tratament s-au lărgit foarte mult în ultimii ani,
• Reumatologii sunt capabili sa trateze azi foarte eficient existând o paletă largă de terapii pentru
boli, care pana nu demult determinau handicap si
dizabilitate importanta (si chiar deces !!!) durere, pentru imunomodulare
nespecifică sau specifică prin terapiile
– Durerea !
– Terapii imune
biologice.
• Corticoterapia
• Imunodepresia medicamentoasa – MTX, AZA, CF, CyA, MMF Butada lui Sir William Osler, 1st Baronet
• Terapia biologica – anti-TNF, IL-1, IL6, antiCD20, anti LT
(1849-1919)
• IMPACT !!! “Când un pacient cu artrită intră pe uşa
din faţă, simt ca aş vrea să ies pe usa
din spate”
este practic contrazisă de noile terapii !!!

15
Evaluare şi monitorizare
IV. Evaluare,
Evaluare, monitorizare Monitorizarea pacienţilor cu boli
• Reumatologii tratand boli cronice sunt capabili si reumatologice cronice necesită o
obligati, sa stabileasca “relatii pe termen lung” “de o evaluare cantitativă cât mai obiectivă
viata” (long life relations) cu pacientii lor
– Monitorizarea !
– Evaluarea cantinantiva –criterii diagnostic; numere NAT,NAD; scoruri Vezi exemple
(DAS, cutanat, HAD, SF 36, 6min walking); indici de activitate (DAS,
SLEDAI, etc) o Evaluarea durerii
– Egalizarea evaluarii o Evaluarea activităţii bolii, etc.
– Baze de date, antrenamente pentru evaluare egala, conditii pentru
examinare unitara
• a fi vazut de un acelasi medic ….
• ACCESIBILITATE
Care sunt bolile pe care le

diagnosticheză şi tratează reumatologii?
Reumatologia - cuprins Mai mult de 150 de boli şi condiţii sunt
clasificate ca boli reumatice
• Concept general • Tratament (patogeneză, tablou clinic, prognostic şi
• Baze stiintifice – Medicamentoase
• Evaluarea pacientului cu boli • antialgice tratament diferite)
• AINS
reumatice • Steroizi Reumatologii diagnostichează şi
– Clinica
tratează artrite, unele boli autoimune
• MMF de fond
– Laborator • Imunodepresoare,
– Artrocenteza citotoxice
– Imagistica – Rx, echo, CT, RMN, • Terapie biologica sistemice (colagenoze, vasculite
scinti, osteo
– Biopsii, histo
• Hipouricemiante,
colchicina sistemice, afecţiuni musculoscheletale
• Antiosteoporotice
– Componenta psihosociala
– Terapii recuperare
regionale sau diseminate, osteoporoza,
– Dizabilitate, handicap
– Terapii chirurgicale etc. vezi cuprins tratat reumatologie)
Care sunt bolile pe care le

Reumatologia - cuprins diagnosticheză şi tratează reumatologii?
Este important să eliminăm termenul
• Boli reumatice sistemice – • Vasculite sistemice si boli “reumatism” din vocabularul nostru
inrudite
colagenoze medical, dar şi din cel curent !
– Vasculite vase mari
• Polimialgia reumatica PMR si
– Poliartrita reumatoida PAR arterita gigantocelulara AGC
– Lupus eritematos sistemic LES si • Boala Takayashu
lupus medicamentos – Vasculite vase medii
– Sclerodermia sistemica ScS • Poliarterita nodoasa PAN
– Boli inflamatorii musculare • Tromangeita obliteranta TAO
dermato/polimiozita DM/PM – Granulomatoza Wegener GW
– Boala mixta de tesut conjunctiv – Sindromul Churg Strauss
BMTC – Vasculite de vase mici
– Sindromul Sjogren SSj – Crioglobulinemia
– Sindromul antifosfolipidic SAPL – Boala Behcet
– Boala Still a adultului AOSD – Policondrita recidivanta

16
Când trebuie căutat un reumatolog ?

Multe dintre bolile reumatice nu sunt
Reumatologia – cuprins 2 uşor de recunoscut şi identificat mai
• Spondilatropatii
ales în etapele iniţiale.
• Manifestari reumatice
“seronegative” asociate cu boli Reumatologii sunt antrenaţi să
metabolice, endocrine,
– Spondilita anchilozanta SA
– Sindromul Reiter si artitele reactive renale si hematologice desfăşoare o muncă de detectiv care
– Manifestari reumatice in nolile – Guta presupune screening-ul mai multor
enterale inflamatorii (artrite enterale) – Artrite microcristaline: calcium
– Manifestari reumatice in psoriaziz si pirofosfat, hidroxiapatita, etc organe pentru a determina aparteneţa
alte boli cutanate – Endocrine
• Artrite asociate cu infectii

– Hematologice: hemofilia, simptomelor.
siclemia
– Artrite septice – Renale
– Boala Lyme • Boli osoase si cartilaginoase
– Infectii micobacteriene si fungice oa – Artroza
– Artrite virale – Boala Paget Este important ca bolile, mai ales cele
– Osteonecroza
imun-inflamatorii, să fie recunoscute
– Manifestari reumatice in SIDA
– Boala Whipple
– RAA devreme în aşa fel încît tratamentul să
fie instituit precoce, atunci când
modificările sunt reversibile.
Acestea sunt bolile care cu precădere
Reumatologia – cuprins 3 trebuie îndrumate la reumatolog !!!
• Boli ereditare,
congenitale si erori
inascute de metabolism • Boli nonarticulare/
asociate cu manifestari abarticulare si
reumatice regionale
– Boli ereditare de colagen: – Lombalgia
Marfan,Ehlers Danlos – Cervicalgia
– Displazii osoase si articulare – Reumatism abarticular:
– Osteocondoplazii tendinite, bursite, entezite,
epicondilite
– Neuropatii de compresie
• Neoplasme si tumor- – Fibromialgia
like – Sindroame dureroase
– Tumori maligne osoase primare regionale sau sdr miofasciale
/ secundare – Distrofia simpatica reflexa
– Tumori osoase benigne (sindrom dureros regional
complex)
– Manifestari reumatice
paraneoplazice
Deoarece unele boli reumatologice sunt

complexe şi manifestările se dezvoltă în
Reumatologia – cuprins 4 timp, uneori o singură vizită la un
reumatolog nu este de ajuns, pentru a
pune diagnosticul şi a stabili tratamentul
• Boli reumatice in context sportiv
• Boli reumatice in context corespunzător
profesional
• Alte boli cu manifestari reumatice
Aceste boli adesea se schimbă sau
– Sarcoidoza
– Amiloidoza evoluează în timp. Reumatologii
– Fenomenul Raynaud identifică împreună cu pacienţii lor
– Miopatii genetice si metabolice
aceste evoluţii.
• Conditii speciale
– Copilul
– Sarcina Urmărirerea şi monitorizarea este cheia
diagnosticului şi tratamentului corect în
reumatologie !!!

17
♦ Activitati (teme) obligatorii si facultative

Informatii curs 1 – Ce este reumatologia ?
Invatati sa evaluati durerea pe o scala analoga vizuala (VAS)
EVALUAREA CLINICĂ
Durerea
– Scală vizuală analogă (100mm)
Fără durere Cea mai mare durere posibilă
– Scală numerică 1 - 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
– Scală verbală
1. Fără durere
2. Durere uşoară
3. Durere moderată
4. Durere severă
5. Durere foarte severă, insuportabilă
Scala VAS pentru intensitatea durerii
Fara Cea mai rea

durere durere posibila
Scala VAS pentru eficacitatea tratamentului
Fara Ameliorarea
ameliorarea durerii completa a durerii
Scorul VAS este masurat prin distanta in cm de la 0 la marca tratasata de

pacient sau de nota pe care acesta o da durerii
Fara Cea mai rea

durere durere posibila
Exemplul arata un pacient cu o durere de intensitate 9.
Nota– Scala VAS permite o masuratoare cantitativa a unui simptom subiectiv

(durerea) o experienta in intregime personala. Nu ajuta pentru compararea
pacientilor intre ei, ci pentru monitorizarea in timp a unei dureri la un acelasi
pacient sau a evolutiei acesteia la un grup de pacienti. !!!

18
Chestionarul de durere McGill
• Este utilizat pentru cuantificarea experientei dureroase a pacientului .

• Cuprinde o serie de 102 feluri de descrie durerea grupate in clase si subclase
descriind diverse clase si subclase care descriu diverse aspecte ale experientei
dureroase
• Chestionarul McGill necesita in general 5 – 10 minute pentru completare.

19
Invatati sa evaluati activitatea globala a bolii pe o scala

analoga vizuala (VAS)
Evaluarea activitatii bolii global se face in acelasi fel ca si a durerii
EVALUAREA CLINICĂ
Evaluarea globală a activităţii bolii
– Pacient
• “Apreciind activitatea bolii Dvs în
ultimele zile ?”
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nici una Foarte mare
• “Luând în considerare felul în care

vă afectează artrita reumatoidă,
marcaţi cu o linie verticală...
Foarte bine Foarte rău
• Medic, evaluator ?

20

21

European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105–109
Contents lists available at ScienceDirect
European Journal of Pain Supplements

journal homepage: www.EuropeanJournalPain.com
Pain and rheumatology: An overview of the problem

Carlomaurizio Montecucco, Lorenzo Cavagna, Roberto Caporali *
Division of Rheumatology, University and IRCCS Policlinico S. Matteo Foundation, Piazzale Golgi 2, CAP 27100 Pavia (PV), Italy
a r t i c l e i n f o a b s t r a c t
Article history: Actually pain is a very important health problem, affecting the majority of people, leading to a significant
Received 9 June 2009 worsening of patients quality of life and being responsible for a large amount of both medical resources’
Accepted 21 July 2009 expenses and indirect costs. Between the different causes of pain, rheumatic conditions are predominant;
in fact diseases such as osteoarthritis (OA), rheumatoid arthritis (RA), fibromyalgia (FM) and extra-artic-
ular rheumatisms (EARs) are not only frequently observed, but are also invariably associated with pain
Keywords:
occurrence. According to the wide range of rheumatic diseases described, pain expression is complex
Chronic pain
Rheumatic diseases
and not univocal, being influenced not only by the underlying disease, but also by other factors. Gener-
Inflammation ally, 3 rhythms of pain presentation are described in rheumatic conditions: the ‘‘inflammatory” rhythm,
characteristic of chronic arthritis, the ‘‘mechanic” one, characteristic of degenerative joint’s diseases such
as OA, and the ‘‘fibromyalgic” one, described in patients affected by FM; however also a true ‘‘neuro-
pathic” pain may be present in these patients. This classification may be useful in the initial screening
of the diseases potentially underlying to a painful syndrome, and in the follow-up of patients once estab-
lished the diagnosis. With this paper we describe the different aspect and the burden of pain in different
rheumatic diseases.
Ó 2009 European Federation of International Association for the Study of Pain Chapters. Published by
Elsevier Ltd. All rights reserved.
1. Introduction with chronic pain. Pain in rheumatic diseases may be very impor-
tant because its correct interpretation may help the clinician in the
According to ‘‘The International association for the study of diagnostic process. However, patients with rheumatic diseases
pain”, pain is described as ‘‘an unpleasant sensory and emotional may experience similar levels of pain independently from the
experience associated with actual or potential tissue damage, or underlying pathological condition, and pain control is not always
described in term of such damage” (International Association for easily achievable, thus representing a very important problem for
the Study of Pain Task Force in Taxonomy, 1994); pain is surely both patient and clinician (Sheane et al., 2008).
the most common reason people seek medical attention (Katz
and Rothenberg, 2005a) and this is particularly evident in the field 2. Pain in rheumatology
of Rheumatology. In fact pain is frequently the first symptom in the
majority of rheumatic disorders (Centers for Disease Control and Pain is a multifactorial sensation involving peripheral nocicep-
Prevention, 2001; WHO, 2003), generally resulting in a significant tion, central sensitization, and cortical interpretation (Katz and
burden of suffering, deeply affecting patients’ quality of life (Fitz- Rottenberg, 2005b). Generally pain is categorized as nociceptive
charles and Shir, 2008) and influencing also the lifestyle of families when arising in areas of tissue damage, neurogenic when associ-
involved (Main and Williams, 2002). Pain expression in the clinical ated with specific nerve damage and mixed, when both nociceptive
setting is not univocal, being acute or chronic, related to different and neuropathic components are present (Fitzcharles and Shir,
causes (e.g. inflammatory, mechanic or neuropathic) (Katz and Rot- 2008); its way of presentation is not univocal and several kinds
tenberg, 2005b) and affected by a variety of factors (MacKichan of pain are described, in particular in rheumatic diseases; in these
et al., 2008); between the acute causes of pain, crystal induced conditions multi-site chronic pain is more common than single-
arthritis (CIA) and osteoporotic fractures are the typical examples, site chronic pain (Carnes et al., 2007).
whereas rheumatoid arthritis (RA) and other inflammatory arthrit-
ides such as psoriatic arthritis (PsA) and ankilosing spondilitis (AS), 2.1. Acute pain
osteoarthritis (OA) and fibromyalgia (FM) are typically associated
Acute pain is related to the occurrence of local tissue damage
* Corresponding author. Tel.: +39 0382501878; fax +39 0382503171. with subsequent nociceptors activation (Loeser and Melzack,
E-mail address: caporali@smatteo.pv.it (R. Caporali). 1999). CIA in general and gout in particular may be seen as the
1754-3207/$36.00 Ó 2009 European Federation of International Association for the Study of Pain Chapters. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.
doi:10.1016/j.eujps.2009.07.006
106 C. Montecucco et al. / European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105–109
classical example of rheumatic disease leading to acute pain; in 2.3. Neuropathic pain
fact podagra (deposition of urate crystals in the first toe) and other
possible localizations of gout (e.g. ankle, knee, etc.) are between According to the latest definition, neuropathic pain (NP) is a di-
the most painful pathologic conditions described, with the patient rect consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory
that cannot bear for their joints to be touched and with a pain typ- system (Treede et al., 2008); the damage might be referred to an
ically burning, piercing or crushing in character (Bingham et al., injury either in the peripheral or in the central nervous system
2009). In similar cases the early identification of the disease, based or both and it could be associated with various sensory and/or mo-
on the clinical presentation and on the observation of urate crystals tor phenomena (Backonja, 2003). Clinically NP is characterized by
in synovial fluid at light/polarized microscope, is essential, because spontaneous or evoked pain, described in term of a burning or tin-
the right treatment may lead to complete control, without further gling sensation or as a hypersensitivity to touch or cold (Katz and
acute attacks and avoiding the risk of chronicization. Also, osteopo- Rottenberg, 2005b) and ranging from dysesthesias to allodynia
rotic fractures are associated with an acute pain: in this case too, a (Chong and Bajwa, 2003). In rheumatic diseases, NP is frequently
correct diagnosis may prompt the clinician not only to control pain due to a nerve involvement in term of mononeuropathy, moneuri-
but also to study the patient in order to avoid further fractures. tis multiplex, poly-neuropathy, cranial neuropathy and entrap-
This point is crucial in view of the strong impact of this complica- ment neuropathy. Small and medium vessel vasculitis are
tion on the quality of life of the patients (Cooper et al., 1993; Joh- frequently associated with a neurological involvement, so that
nell and Kanis, 2006). mono- or poly-neuropathy are between the classification criteria
of Churg–Strauss syndrome (Masi et al., 1990) and polyarteritis no-
dosa (Lightfoot et al., 1990); on the other hand, NP may be clini-
2.2. Chronic pain cally evident also in other systemic vasculitis such as Behçet
disease (Akbulut et al., 2007), mixed cryoglobulinemia (Gemignani
Chronic pain is commonly triggered by an injury or disease, but et al., 2005), microscopic polyangiitis and Wegener Granulomato-
it may be perpetuated by factors other than the cause of pain, such sis (Cattaneo et al., 2007). Moreover, neuropathic involvement is
as the activation of neurogenic mechanisms (Loeser and Melzack, between the items of both the original and reassessed Birmingham
1999). In rheumatic diseases several types of chronic pain are de- Vasculitis Activity Score (BVAS) (Luqmani et al., 1994; Mukhtyar
scribed, mainly related to the type of the underlying disease. et al., 2008) and of the Vasculitis Damage Index (VDI) (Exley
et al., 1997), tools commonly used in the assessment of vasculitis
2.3. Inflammatory pain activity and damage. In RA patients NP may be due to either to
the occurrence of nerve entrapment (Rosenbaum, 2001) or to
Inflammatory pain is characteristic of the different forms of peripheral neuropathy (PN) (Rosenbaum, 2001; Albani et al.,
chronic arthritis, in which patients generally experienced a wors- 2006); between the entrapment neuropathies, carpal tunnel syn-
ening of the symptom at night or at rest, with reduction after phys- drome (CTS) is not a rare finding and is said to occur in a quarter
ical activity (Salaffi et al., 2005a; Coady et al., 2007). In fact there of RA patients, being frequently the first symptom of the disease
are several evidences that patients with arthritis identify different (Fleming et al., 1976; Rosenbaum, 2001). Regarding PN recently
pain sensation at rest and on activity (Harkness et al., 1982; Koma- we observed that for RA patients is not easily to discern between
tireddy et al., 1997; Cutolo and Straub, 2008). Moreover pain is fre- neuropathic and arthritic pain, so indicating the need of a careful
quently associated with a prolonged morning stiffness (e.g. neurological examination in order to identify this complication of
>30 min), another feature typically described in inflammatory dis- the disease (Albani et al., 2006).
eases (Cutolo and Straub, 2008). So a presentation rhythm of joint
pain with similar characteristic is highly suspect for the occurrence
of an inflammatory arthritides, with the subsequent diagnosis 3. Epidemiology of rheumatic pain
being confirmed by a complete clinical, laboratory and radiological
evaluation. Actually rheumatic diseases are the prominent cause of chronic
pain in developed world (Fitzcharles and Shir, 2008); in fact pain is
consistently present in any rheumatic condition such as OA, FM,
2.4. Mechanic pain extra-articular rheumatisms (EARs), RA and other chronic forms
of arthritis (Sokka, 2005). Moreover literature data indicate that
Mechanic pain is characteristic of degenerative diseases such as the overall prevalence of rheumatic pain is steadily increasing in
OA, a common and slowly progressive chronic condition, mainly the general population, according to its senescence (Harkness
evident in older people, frequently leading to physical disability et al., 2005), and that this problem is emerging also in non devel-
(Harris et al., 1989). Pain in OA is greater during the day, when pa- oped countries, where its prevalence varies from 12% (Vietnam)
tient is on activity, and improves with the rest (Bellamy et al., to 47% (Perù) in urban areas and from 12% (Shantou, China) to
2004; Salaffi et al., 2005a); similarly to RA, also in OA there is a 55% (Australian Aborigines) in rural areas (Chopra, 2008). Recent
relationship between pain and morning stiffness, but generally estimates on the prevalence of rheumatic diseases indicate that
the latter is not longer than 10 minutes (Salaffi et al., 2005b). Dif- in the United States, RA affects 1.3 million adults, spondylarthri-
ferential diagnosis of pain may be further complicated by inflam- tides affect from 0.6 million to 2.4 million adults, nearly 27 million
matory flares that may frequently occur in OA patients. have clinical OA, up to 3.0 million have had self-reported gout and
Pain sensation not clearly classifiable as inflammatory or me- 5.0 million have FM (Helmick et al., 2008; Lawrence et al., 2008).
chanic is typical of FM, a syndrome of unclear pathogenesis, char- Although these data suggest the strong impact of rheumatic condi-
acterized by long-lasting, widespread musculoskeletal pain, in the tions on the general population, it is important to remember that
presence of 11 or more tender points located at specific anatomical the epidemiology of different rheumatic diseases is worldwide
sites (Coster et al., 2008). FM patients generally present a reduced inhomogeneous. Recently, in a survey (Salaffi et al., 2005b) con-
threshold for pain in the muscles, together with many other non- ducted in an Italian population sample, up to 27% of subjects re-
musculoskeletal symptoms including fatigue, sleep disturbance, ported the occurrence of chronic musculoskeletal pain, females
headache, migraine, variable bowel habits, diffuse abdominal pain, being most commonly affected than men and disease prevalence
and urinary frequency (Bliddal, 2007). increasing significantly with patients’ age. In this study, the most
C. Montecucco et al. / European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105–109 107
Soft tissue disorders 4. The burden of pain in rheumatic diseases

(8,81%) peripheral OA
(8,95%)
Once established that rheumatic pain is not a rare finding, the
subsequent step is the assessment of its burden on both patients
and society. General data indicate that rheumatic diseases are
the prevalent cause of functional limitation and years lived with
disability in developed countries (Reginster and Khaltaev, 2002),
affecting also the psychosocial status of patients and their families
RA (0,46%) (Woolf and Pfleger, 2003). Rheumatic pain impacts also patients’
Crystal induced quality of life (Reginster, 2002; Fitzcharles and Shir, 2008), with
arthritis (0,88%) PsA a correlation that is particularly evident in RA; in fact Health
AS (0,42%) Other connective Assessment Questionnaire (HAQ), a tool used worldwide for the
(0,37%) tissue diseases evaluation of RA quality of life, is deeply influenced by the levels
(1,12%)
of pain (Häkkinen et al., 2005). Moreover a strict relationship be-
Fig. 1. Prevalence of different rheumatic diseases in the general adult population of tween pain intensity, inflammation and patients’ function is de-
Marche according to MAPPING study results (adapted from: Salaffi et al., 2005b). scribed in the early phases of arthritis conditions, confirming the
Legend: AS = ankylosing spondylitis; PsA = psoriatic arthritis; peripheral strong impact of the symptom on these patients (Fitzcharles and
OA = peripheral osteoarthritis. Shir, 2008). Regarding OA several questionnaires such as the Wes-
tern Ontario McMaster (WOMAC) osteoarthritis index (Bellamy
frequently observed rheumatic conditions leading to chronic pain et al., 1988) and the Lequesne Index (Lequesne et al., 1987) have
were symptomatic peripheral OA, with a prevalence of 8.95% and confirmed the effects of pain on patients’ daily activities; further-
EARs (8.81%), whereas inflammatory arthritis occurred in 3.06% more, according to literature data, OA is the sixth leading cause
of population study and FM in 2.22% (Fig. 1). In another study per- of disability at the global level, accounting for the 2.8% of total
formed in a small rural town of Tuscany on a large sample of peo- years of living with disability (Woolf and Pfleger, 2003). But the
ple aged more than 65 years, about one third of the cohort was impact of OA is strengthened also by other factors; the AMICA
affected by symptomatic OA in one or more peripheral joints, with study (Approccio Multidisciplinare Italiano alla Cura e diagnosi
prevalence values for knee, hip and hand OA, respectively of 29.8%, dell’Artrosi) found that the occurrence of comorbidities intensifies
7.7%, and 14.9% (Mannoni et al., 2003). Different results have been pain expression and worsens joint function in OA (Cimmino et al.,
described in another survey performed on patients older than 2005). The presence of comorbid conditions such as osteoporosis,
85 years in an Urban town of Netherlands (van Schaardenburg diabetes, cardiovascular and lung chronic diseases, peptic ulcer is
et al., 1994); in the study the prevalence of symptomatic OA was thus associated with a poorer quality of life and with a long-term
respectively of 18%, 7% and 5% in hand, hip and knee, suggesting physical disability of OA patients. However this relationship is
that both demographic (e.g. the age of patients enrolled) and work- not clear; one may suppose that the concomitant occurrence of
ing factors (e.g. rural vs dweller workers) may influence long-term two chronic conditions can influence physical activity, leading to
appearance and expression of OA. However a significant disparity reduced joint mobility and overweight. Another possibility is the
between the degree of joint radiographic damage and the percep- occurrence of an additive effect between the conditions; for exam-
tion of pain is frequently observed in OA; in fact 30–60% of individ- ple OA symptoms may be worsened in case of PN occurrence and
uals with moderate to severe OA at X-rays are completely PN may facilitate the progression of OA (Cimmino et al., 2005).
asymptomatic, and 10% of individuals with moderate to severe Osteoporotic fractures are generally associated with an increased
pain have normal X-rays (Creamer et al., 1997; Hannan et al., patient morbidity and impairment of quality of life (Salaffi et al.
1998). Taken together, these observations indicate the complexity 2007); however, fractures of the hip and vertebrae are also linked
of pain in OA, in which factors other than the damage of the carti- with an increased mortality up to 5 years following the event. Fur-
lage and sub-chondral bone are involved (Claw and Witter, 2009). thermore the burden of osteoporotic fracture is seemingly rising in
Regarding RA the prevalence range from 0.33% to 1% (Cimmino the future, mainly due to the progressive increase in life expec-
et al., 1998; Alamanos et al., 2006), although in peculiar population tancy (Holreyd et al., 2008).
such as the Pima Indians, the prevalence may rise up to 5.3% (Del Pain is surely the main problem of FM. In these patients pain
Puente et al., 1989), suggesting that genetic, behavioral and cli- control is not easily achievable, affecting patients’ quality of live
matic factors as well as environmental exposures may influence at the same level of RA (Silverman et al., 2009); in general, a mul-
the disease appearance. timodal approach involving not only the rheumatologist but also
Regarding other potentially painful diseases, in France, in wo- other medical figures such as psychiatric, psychologist, physiother-
men aged more than 45 years, the overall prevalence of diagnosed apist, is needed (Abeles et al., 2008). But pain meaning in FM is dis-
osteoporosis was 9.7%, the 45.3% of which reporting at least one cussed too; generally the patients are reassured that, despite the
previous fracture (Lespessailles et al., 2009); similar figures have severity of their pain, FM does not lead to bodily damage or death
been described also in USA (Robitaille et al., 2008) and in Chinese (Bliddal, 2007). On the contrary several papers described an asso-
women (Wang et al., 2009), thus underlying the worldwide epide- ciation between widespread pain occurrence, characteristic of
miologic relevance of the problem. FM is described in all age FM, and an increased risk of cancer death (Macfarlane et al.,
groups, with a prevalence ranging from 1% to 10% of population; 2001, 2007). On this basis it is evident the importance of a com-
in general it is said a ‘female syndrome’, but also men may develop plete evaluation of FM patients before the diagnosis and during fol-
the syndrome. Frequently FM in men is under-diagnosed for a low-up. Moreover we must take into account that FM is a diagnosis
number of reasons, such as gender differences in seeking medical of exclusion, frequently co-occurring with other rheumatologic
help, sex-related differences in pain perception and psychosocial diseases, such as RA and Systemic Lupus Erythematosus (SLE)
influences (Bliddal, 2007). On this basis is evident that musculo- (Bliddal, 2007; Silverman et al., 2009).
skeletal conditions although inhomogenous in the occurrence are All these data indicate that the burden of pain in rheumatic dis-
a worldwide problem of individuals, health systems, and social eases is high, leading frequently to disability and impaired quality
care systems (WHO, 2003). of life of patients; but rheumatic pain has also an economic burden,
108 C. Montecucco et al. / European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105–109
that comprehend direct (e.g. drugs, medical care, hospitals, disabil- Conflict of interest statement
ity pensions) and indirect costs (premature mortality, short- and
long-term disability, loss of productivity, etc.). In fact the economic No conflicts of interest are present for the authors.
impact has been estimated as up to 1–2.5% of the gross national
product of countries such as the USA, UK, France and Australia
References
(Reginster, 2002). In particular OA impacts on USA economy more
than $60 billion per year (Buckwalter et al., 2004); furthermore Abeles M, Solitar BM, Pillinger MH, Abeles AM. Update on fibromyalgia therapy. Am
although RA is less frequent with respect to OA, the outpatients J Med 2008;121:555–61.
pro-capite expense is superior with respect to OA (estimated an- Akbulut L, Gur G, Bodur H, Alli N, Borman P. Peripheral neuropathy in Behçet
disease: an electroneurophysiological study. Clin Rheumatol 2007;26:1240–4.
nual cost $9300 vs $5700) (Maetzel et al., 2004). Regarding osteo-
Alacqua M, Trifirò G, Cavagna L, Caporali R, Montecucco CM, Moretti S, et al.
porosis, direct inpatient hospital costs of vertebral fractures Prescribing pattern of drugs in the treatment of osteoarthritis in Italian general
exceeded 41 millions euros in Spain (Bouza et al., 2007), whereas practice: the effect of rofecoxib withdrawal. Arthritis Rheum 2008;59:568–74.
Alamanos Y, Voulgari PV, Drosos AA. Incidence and prevalence of rheumatoid
in German hip fractures economic burden was 2736 millions of
arthritis, based on the 1987 American college of rheumatology criteria: a
euro for direct cost and 262 millions of euro for indirect costs (Kon- systematic review. Semin Arthritis Rheum 2006;36:182–8.
nopka et al., 2008); taking into account all fractures, the annual Albani G, Ravaglia S, Cavagna L, Caporali R, Montecucco C, Mauro A. Clinical and
cost following every event is about 5000 euro/patient, (Rousculp electrophysiological evaluation of peripheral neuropathy in rheumatoid
arthritis. J Peripher Nerv Syst 2006;11:174–5.
et al., 2007). Finally in FM the economic burden is similar to those Backman CL. Arthritis and pain. Psychosocial aspects in the management of arthritis
of RA; in fact the mean annual expenditures were similar between pain. Arthritis Res Ther 2006;8:221.
FM ($10911) and RA ($10716); the co-occurrence of both diseases, Backonja MM. Defining neuropathic pain. Anesth Analg 2003;97:785–90.
Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW. Validation study of
however not a rare finding, almost doubles annual expenses WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient
(FM + RA = $19,395) (Silverman et al., 2009). relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis
of the hip or knee. J Rheumatol 1988;15:1833–40.
Bellamy N, Sothern RB, Campbell J. Aspects of diurnal rhythmicity in pain, stiffness,
and fatigue in patients with fibromyalgia. J Rheumatol 2004;31:379–89.
5. Factors affecting pain expression Bingham B, Ajit SK, Blake DR, Samad TA. The molecular basis of pain and its clinical
implications in rheumatology. Nat Clin Pract Rheumatol 2009;5:28–37.
Bliddal H. Chronic widespread pain in the spectrum of rheumatological diseases.
Pain expression is not univocal overtime and may be influenced Best Practice Res Clin Rhematol 2007;21:91–402.
by psychosocial, demographic and clinical factors. In particular the Bouza C, Lopez T, Palma M, Amate JM. Hospitalised osteoporotic vertebral fractures
relationship between psychosocial problems and pain is compli- in Spain: analysis of the national hospital discharge registry. Osteoporos Int
2007;18:649–57.
cated and bidirectional, with both factors influencing each other
Bresalier RS, Sandler RS, Quan H, Bolognese JA, Oxenius B, Horgan K, et al.
(MacKichan et al., 2008). Psychological aspect is particularly evi- Adenomatous polyp prevention on vioxx (APPROVe) trial investigators.
dent in RA, an inflammatory arthritides having a strong impact cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma
on mental distress soon after the onset (Smedstad et al., 1996; chemoprevention trial. N Engl J Med 2005;352:1092–102.
Buckwalter JA, Saltzman C, Brown T. The impact of osteoarthritis: implications for
Backman, 2006); in this disease there are evidences that psychoso- research. Clin Orthop Relat Res 2004;S427:6–15.
cial interventions improve coping and self efficacy, reduce psycho- Carnes D, Parsons D, Ashby D, Breen A, Foster NE, Pincus T, et al. Chronic
logical distress, and reduce pain, at least in short term (Backman, musculoskeletal pain rarely presents in a single body site: results from a UK
population study. Rheumatolgy 2007;46:1168–70.
2006). Psychological distress plays a role in pain perception also Cattaneo L, Chierici E, Pavone L, Grasselli C, Manganelli P, Buzio C, et al. Peripheral
in SLE (Karlson et al., 2004) and FM (Winfield, 1999; Abeles neuropathy in Wegener’s granulomatosis, Churg–Strauss syndrome and
et al., 2008). On this basis we understand the need to assess microscopic polyangiitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:1119–23.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevalence of disabilities and
whether psychological problems are important components of associated health condition among adults- United States, 1999. MMWRMorb
pain; for this purpose several tools such as the Hospital Anxiety Mortal Wkly Rep 2001;50: 120–5.
and Depression Score (Zigmond and Snaith, 1983) are available. Chong MS, Bajwa ZH. Diagnosis and treatment of neuropathic pain. J Pain Symptom
Manage 2003;25(S5):4–11.
Furthermore, also patient barriers such as lack of motivation, fear
Chopra A. Epidemiology of rheumatic musculoskeletal disorders in the developing
and distrust to medication, poor adherence to treatment may con- world. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008;22:583–604.
tribute to sub-optimal pain control in rheumatologic conditions Cimmino MA, Parisi M, Moggiana G, Mela GS, Accardo S. Prevalence of rheumatoid
arthritis in Italy: the Chiavari Study. Ann Rheum Dis 1998;57:315–8.
(Fitzcharles and Shir, 2008). On the other hand it is important to
Cimmino MA, Sarzi-Puttini P, Scarpa R, Caporali R, Parazzini F, Zaninelli A, et al.
underline that also external factors may indirectly influence pain; Clinical presentation of osteoarthritis in general practice: determinants of pain
the classical example is the withdrawal from the commerce of in Italian patients in the AMICA study. Semin Arthritis Rheum
rofecoxib because of evidence of an increased risk of myocardial 2005;35(S1):17–23.
Claw DJ, Witter J. Pain and Rheumatology: thinking outside the joint. Arthritis
infarction (Bresalier et al., 2005). This event led to a reduction of Rheum 2009;60:321–4.
coxib use in patients with OA, without any increase of prescription Coady DA, Armitage C, Wright D. Rheumatoid arthritis patients’ experiences of
of other NSAIDs or analgesic, thus suggesting an undertreatment of night pain. J Clin Rheumatol 2007;13:66–9.
Cooper C, Atkinson EJ, Jacobsen SJ, O’Fallon WM, Melton 3rd LJ. Population-based
pain in the clinical setting, because of cardiovascular side effects’ study of survival after osteoporotic fractures. Am J Epidemiol 1993;137:1001–5.
fear (Alacqua et al., 2008). Coster L, Kendall S, Gerdle B, Henriksson C, Henriksson KG, Bengtsson C. Chronic
widespread musculoskeletal pain. A comparison of those who meet criteria for
fibromyalgia and those who do not. Eur J Pain 2008;12:600–10.
Creamer P, Keen M, Zanarini F, Waterton JC, Maciewicz RA, Oliver C, et al.
6. Conclusion Quantitative magnetic resonance imaging of the knee: a method of measuring
response to intra-articular treatments. Ann Rheum Dis 1997;56:378–81.
Cutolo M, Straub RH. Circadian rhythms in arthritis: hormonal effects on the
Pain is very common in rheumatic diseases, with a prevalence
immune/inflammatory reaction. Autoimmunity Rev 2008;7:223–8.
steadily increasing according to the senescence of population; this Del Puente A, Knowler WC, Pettitt DJ, Bennett PH. High incidence and prevalence of
symptom deeply affect patients quality of life, resulting in a burden rheumatoid arthritis in Pima Indians. Am J Epidemiol 1989;129:1170–8.
Exley AR, Bacon PA, Luqmani RA, Kitas GD, Gordon C, Savage CO, et al. Development
of suffering together with sleep and mood problems. Moreover the
and initial validation of the vasculitis damage index (VDI) for the standardised
burden of rheumatic pain is also economic, with a large amount of clinical assessment of damage in the systemic vasculitides. Arthritis Rheum
direct and indirect costs. But pain is useful for patients’ classifica- 1997;40:371–80.
tion and follow-up; in fact pain expression is variable according to Fitzcharles M, Shir Y. New concepts in rheumatic pain. Rheum Dis Clin North Am
2008;34:267–83.
the underlying rheumatic disease and its right interpretation may Fleming A, Dodman S, Crown JM, Corbett M. Extra-articular features in early
be essential for the first diagnostic classification of the patients. rheumatoid disease. Br Med J 1976;1:1241–3.
C. Montecucco et al. / European Journal of Pain Supplements 3 (2009) 105–109 109
Gemignani F, Brindani F, Alfieri S, Giuberti T, Allegri I, Ferrari C, et al. Clinical Masi AT, Hunder GG, Lie JT, Michel BA, Bloch DA, Arend WP. The American College
spectrum of cryoglobulinaemic neuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg–Strauss syndrome
2005;76:1410–4. (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum 1990;33:1094–100.
Häkkinen A, Kautiainen H, Hannonen P, Ylinen J, Arkela-Kautiainen M, Sokka T. Pain Reginster JY. The prevalence and burden of arthritis. Rheumatology
and joint mobility explain individual subdimensions of the health assessment 2002;41(S1):3–6.
questionnaire (HAQ) disability index in patients with rheumatoid arthritis. Ann Reginster JY, Khaltaev NG. Introduction and WHO perspective on the global burden
Rheum Dis 2005;64:59–63. of musculoskeletal conditions. Rheumatology 2002;41(S1):1–2.
Hannan MT, Felson DT, Pincus T. Analysis of the discordance between radiographic Robitaille J, Yoon PW, Moore CA, Liu T, Irizarry-Delacruz M, Looker AC, et al.
changes and knee pain in osteoarthritis. Arthritis Care Res 1998;11:60–5. Prevalence, family history, and prevention of reported osteoporosis in US
Harkness JA, Richter MB, Panayi GS, Van de Pette K, Unger A, Pownall R, et al. women. Am J Prev Med 2008;35:47–54.
Circadian variation in disease activity in rheumatoid arthritis. Br Med J Rosenbaum RB. Neuromuscular complications of connective tissue diseases. Muscle
1982;284:551–4. Nerve 2001;24:154–69.
Harkness EF, Macfarlane GJ, Silman AJ, MCBeth J. Is musculoskeletal pain more Rousculp MD, Long SR, Wang S, Schoenfeld MJ, Meadows ES. Economic burden of
common now than 40 years ago?: two population based cross sectional studies. osteoporosis-related fractures in Medicaid. Value Health 2007;10:144–52.
Rheumatology 2005;44:890–5. Salaffi F, Stancati A, Procaccini R, Cioni F, Grassi W. Assessment of circadian rhythm
Harris T, Kovar MG, Suzman R, Kleinman JC, Feldman JJ. Longitudinal study of in pain and stiffness in rheumatic diseases according the EMA (ecologic
physical ability in the oldest old. Am J Public Health 1989;79:698–702. momentary assessment) method: patient compliance with an electronic diary.
Helmick CG, Felson DT, Lawrence RC, Gabriel S, Hirsch R, Kwoh CK, et al. National Reumatismo 2005a;57:238–49.
arthritis data workgroup. Estimates of the prevalence of arthritis and other Salaffi F, De Angelis R, Stancati A, Grassi W. MArvhe pain; prevalence investigation
rheumatic conditions in the United States. Part I. Arthritis Rheum group (MAPPING) study. Clin Exp Rheumatol 2005b;23:829–39.
2008;58:15–25. Sheane BJ, Doyle F, Doyle C, O’Loughlin C, Howard D, Cunnane G. Sub-optimal pain
Holreyd C, Cooper C, Dennison E. Epidemiology of osteoporosis. Best Pract Res Clin control in patients with rheumatic disease. Clin Rheumatol 2008;27:1029–33.
Endocrinol Metabol 2008;22:671–85. Silverman S, Dukes EM, Johnston SS, Brandenburg NA, Sadosky A, Huse DM. The
International association for the study of pain task force in taxonomy. IASP pain economic burden of fibromyalgia: comparative analysis with rheumatoid
terminology. In: Merskey H, Bogduk N, editors. Classification of chronic pain. arthritis. Curr Med Res Op 2009;25:829–40.
2nd ed. Seattle: IASP Press; 1994. p. 209–14. Smedstad LM, Moum T, Vaglum P, Kvien TK. The impact of early rheumatoid
Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability arthritis on psychological distress. A comparison between 238 patients with RA
associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2006;17:1726–33. and 116 matched controls. Scand J Rheumatol 1996;25:377–82.
Karlson EW, Liang MH, Eaton H, Huang J, Fitzgerald L, Rogers MP, et al. A Sokka T. Assessment of pain in rheumatic diseases. Clin Exp Rheumatol
randomized clinical trial of a psycho educational intervention to improve 2005;23(S39):77–84.
outcomes in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2004;50:1832–41. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, et al.
Katz WA, Rothenberg R. Section I: introduction. J Clin Rheumatol 2005a;11(S2):2–5. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research
Katz WA, Rottenberg. The nature of pain: pathophysiology. J Clin Rheumatol purposes. Neurology 2008;70:1630–5.
2005b;11(S2):11–5. van Schaardenburg D, Van den Brande KJS, Ligthart GJ, Breedveld FC, Hazes JMW.
Komatireddy GR, Leitch RW, Cella K, Browning G, Minor M. Efficacy of low load Musculoskeletal disorders and disability in persons aged 85 and over: a
resistive muscle training in patients with rheumatoid functional class II and III. J community survey. Ann Rheum Dis 1994;53:807–11.
Rheumatol 1997;24:1531–9. WHO. The burden of musculoskeletal conditions at the start of the millennium.
Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, Arnold LM, Choi H, Deyo RA, et al. National World Health Organ Tech Rep Ser 2003;919:1–218.
arthritis data workgroup. Estimates of the prevalence of arthritis and other Winfield JB. Pain in fibromyalgia. Rheum Dis Clin North Am 1999;25:55–79.
rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health
2008;58:26–35. Organ 2003;81:646–56.
Lequesne MG, Mery C, Samson M, Gerard P. Indexes of severity for osteoarthritis of Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr
the hip and knee. Validation-value in comparison with other assessment tests. Scand 1983;67:361–70.
Scand J Rheumatol 1987;65:85–9.
Lightfoot Jr RW, Michel BA, Bloch DA, Hunder GG, Zvaifler NJ, McShane DJ, et al. The
American College of rheumatology 1990 criteria for the classification of
Web references
polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum 1990;33:1088–93.
Loeser JD, Melzack R. Pain: an overview. Lancet 1999;353:1607–9. Konnopka A, Jerusel N, König HH. The health and economic consequences of
Luqmani RA, Bacon PA, Moots RJ, Janssen BA, Pall A, Emery P, et al. Birmingham osteopenia- and osteoporosis-attributable hip fractures in Germany: estimation
vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM for 2002 and projection until 2050. Osteoporos Int 2008 Dec 2. [Epub ahead of
1994;87:671–8. print].
Macfarlane GJ, McBeth J, Silman AJ. Widespread body pain and mortality: Lespessailles E, Cotté FE, Roux C, Fardellone P, Mercier F, Gaudin AF. Prevalence and
prospective population based study. BMJ 2001;323:662–5. features of osteoporosis in the French general population: the instant study.
Macfarlane GJ, Jones GT, Knekt P, Aromaa A, McBeth J, Mikkelsson M, et al. Is the Joint Bone Spine. 2009 Mar 16. [Epub ahead of print].
report of widespread body pain associated with long-term increased mortality? Mukhtyar C, Lee R, Brown D, Carruthers D, Dasgupta B, Dubey S, Flossmann O, Hall
Data from the Mini-Finland Health Survey. Rheumatology 2007;46:805–7. C, Hollywood J, Jayne D, Jones R, Lanyon P, Muir A, Scott D, Young L, Luqmani R.
MacKichan F, Wylde V, Dieppe P. The assessment of musculoskeletal pain in the Modification and validation of the birmingham vasculitis activity score (Version
clinical setting. Rheum Dis Clin North Am 2008;34:311–30. 3). Ann Rheum Dis. 2008 Dec 3. [Epub ahead of print].
Maetzel A, Li LC, Pencharz J, Tomlinson G, Bombardier CCommunity Hypertension Salaffi F, Cimmino MA, Malavolta N, Carotti M, Di Matteo L, Scendoni P, et al. Italian
and Arthritis Project Study Team. The economic burden associated with Multicentre Osteoporotic Fracture Study Group. The burden of prevalent
osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and hypertension: a comparative study. fractures on health-related quality of life in postmenopausal women with
Ann Rheum Dis 2004;63:395–401. osteoporosis: the IMOF study. J Rheumatol 2007;34:1551–6. [Epub 2007 May
Main CJ, Williams AC. Musculoskeletal pain. BMJ 2002;325:534–7. 15].
Mannoni A, Briganti MP, Di Bari M, Ferrucci L, Costanzo S, Serni U, et al. Wang Y, Tao Y, Hyman ME, Li J, Chen Y. Osteoporosis in China. Osteoporos Int 2009
Epidemiological profile of symptomatic osteoarthritis in older adults: a May 5. [Epub ahead of print].
population based study in Dicomano, Italy. Ann Rheum Dis 2003;62:576–8.
27
Intrebari si teme recapitulative
1) Care dintre urmatoarele caracteristi ale durerii articulare sugereaza o patologie

inflamatorie ?
a) Aparitia sau accentuarea la efort
b) Aparitia sau accentuarea in repaus
c) Nocturna
d) Insotita de redoare matinala
e) Insotita de manifestari sistemice
2) Insirati cele 5 semne cardinale ale inflamatiei.
3) Ce intelegeti printr-o articulatie “activa” ? O articulatie cu

a) Colectie (hidartroza)
b) Angulatie
c) Sinovita
d) Noduli periarticulari
e) Eritem
4) Care sunt elemetele dupa care considerati ca o durere regionala are mai degraba
cauza periarticulara (burse, tendoane) decat articulara ?
a) Se accentueaza la orice miscare articulara
b) Apare la unele miscari articulare (selectiva)
c) Se accentueaza la anumite pozitii care determina compresie
d) Este mai accentuata la miscari active
e) Este mai mare la miscari pasive
5) Cat este schimbarea minima pe SVA de durere de 10 cm considerata ca

semnificativa
a) 5 mm
b) 10 mm
c) 13 mm
d) 20 mm
e) 30 mm
6) Cum se clasifica durerea dpdv al mecanismului fiziopatologic ?

7) Cum se clasifica durerea dpdv al duratei ?
8) Dupa ce perioada de evolutie consideram o durere ca fiind cronica ?

a) 1 saptamana
b) 1 luna
c) 3 luni
d) 6 luni
e) Care vine si trece
9) Notati cu * elemetele care caracterizeaza durerea acuta, iar cu # durerea cronica

a) Dureaza peste 3- 6 luni

28
b) Cauza declansatoare este prezenta

c) Cauza declansatoare nu mai este prezenta
d) Durerea persista si dupa disparitia cauzei declansatoare
e) Are caracter protectiv
f) Nu mai are caracter protectiv (devine boala insasi)
g) Se insoteste de anxietate
h) Se insoteste de depresie
10) Care sunt cuvintele cu care pacientii descriu mai degraba durerea neuropata ?
a) Inteapa
b) Strange
c) Arde
d) Apasa
e) Amorteala
Răspunsuri corecte
1) Raspuns corect: b, c, d, e
2) Raspuns corect: tumor, calor, rubor, dolor, functio lesa
3) Raspuns corect: a, c, e
4) Raspuns corect: b, c, d
5) Raspuns corect: c
6) Raspuns corect: nociceptiva si neuropata
7) Raspuns corect: acuta si cronica
8) Raspuns corect: c
9) Raspuns corect * b,e,g; # b,c,f,h,
10) Raspuns corect: a,c, e
Bibliografie selectivă
(Manuale, tratate, articole de revista, materiale audiovizuale - atlase, visdeocasete,

informatie multimedia in format digital, programe educative pe intranet sau internet,
adrese web ale unor baze de date)
1. Ciurea P. et al Reumatologie, editura Medicala Universitara, Craiova, 2007

2. Da Silva JAP, Woolf AD. Rheumatology in Practice, Springer Verlag, London,
2010
3. Harrison’s ed. Manual de Medicina (editia 15), A. S. Fauci E. Braunwald K. J.
Isselbacher ed. editura Teora, Bucuresti, 2003 (retiparire editia 2001)
4. Hunder GG ed. Atlas of Rheumatology, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2002
5. Ionescu R. Esentialul in Reumatologie, editia a 2-a revizuita, editura Amaltea,
Bucuresti, 2006
6. Klippel JH ed Primer on the Rheumatic Diseases , Springer, New York, 2008

29
7. Stone JH ed. A Clinician’s Pearls and Myths in Rheumatology, Springer,

Dordrecht, Heidelberg, 2009
8. West S. Rheumatology Secrets , 2nd edition, Hanley & Belfus Inc, Philadelphia,
2002

31
CAPITOL 2 - DEMONSTRAŢIE CLINICĂ:

PRINCIPIILE EXAMINĂRII PACIENTULUI CU BOALĂ
REUMATOLOGICĂ (4 H)
I. Când facem screeningul afecţiunilor reumatologice ?
II. Anamneza
 Principalele simptome reumatologice
 Elementele de diferenţiere între afecţiunile reumatologice
inflamatoare şi degenerative
 Elementele cheie ce trebuie incluse în istoricul bolilor
reumatologice
III. Examenul obiectiv musculoscheletal
 Principalele modificări la examenul obiectiv
 Examenul de screening pentru afecţiunile reumatologice
 Elementele cheie ce trebuie evaluate prin examenul obiectiv al
sistemului musculoscheletal
♦ Obiectivele educaţionale: la sfârşitul discuţiilor veţi fi capabili să:

o Ştiţi care sunt simptomele ce sugerează o afecţiune reumatologică
o Recunoaşteţi principalele modificări patologice la examenul
obiectiv al sistemului musculoscheletal
o Identificaţi artritele şi să le diferenţiaţi de afecţiunile reumatologice
degenerative
o Recunoaşteţi existenţa diversităţii topografice a artritelor şi a
caracterului sistemic al unor boli reumatologice inflamatoare
o Ştiţi când să îndrumaţi un pacient cu acuze musculoscheletale
pentru consult şi terapie la medicul specialist reumatolog
o Înţelegeţi impactul profund pe care bolile reumatologice îl au
asupra activităţilor zilnice, vieţii profesionale, sociale şi familiale
♦ Ce trebuie să ştiţi !
o Esenţial
 Principalele simptome reumatologice
 Principalele modificări la examenul obiectiv
 Examenul de screening pentru afecţiunile reumatologice
 Diagnosticul diferenţial al afecţiunilor inflamatorii şi
degenerative – recunoaştere artrită
o Important
 Analiza detaliată a durerii musculoscheletale
 Evaluarea manifestărilor generale ce pot acompania afecţiunile
reumatologice inflamatoare
 Identificarea semnelor care sugerează existenţa unei
componente inflamatorii într-o artropatie
Demonstraţie practică: principiile examinării pacientului cu boală reumatologică

32
 Recunoaşterea manifestărilor extraarticulare particulare ce

acompaniază anumite forme de reumatism inflamator
o Util
 Caracteristicile şi topografia durerii referate în bolile
reumatologice
 Caracteristicile durerii indicatoare de posibilă malignitate
 Modificările examenului obiectiv care diferenţiază între
leziunile intraarticulare şi cele periarticulare
o Facultativ
 Evaluarea capacităţii funcţionale, disabilităţii şi handicapului în
bolile reumatologice
♦ Ce trebuie să faceţi !
o Să observaţi
 Cazurile de pe secţia clinică
 Felul în care se face anamneza şi examenul clinic al
pacienţilor cu afecţiuni reumatologice
o Să faceţi sau interpretaţi personal, individual sau în echipă
 Anamneza
 Examenul obiectiv de screening al afecţiunilor reumatologice
o Să vă însuşiţi următoarele abilităţi practice:
1. identificarea şi descrierea nodulilor subcutanaţi
2. identificarea şi descrierea faciesurilor caracteristice bolilor
reumatologice
3. evaluarea temperaturii tegumentare la nivelul articulaţiilor
4. diferenţierea între tumefierile de ţesuturi moi şi deformările
osoase
5. detectarea sinovitei
6. detectarea hidartrozei – şocul rotulian
7. evidenţierea sensibilităţii intra- şi periarticulare
8. manevra Lasegue – efectuare şi interpretare
9. manevra Tinel - efectuare şi interpretare
10. detectarea arcului dureros mijlociu - efectuare şi interpretare
11. semnul Gaensslen – efectuare şi interpretare
12. recunoaşterea subluxaţiilor articulare
13. identificarea şi descrierea deformărilor caracteristice ale mâinii
în poliartrita reumatoidă avansată
14. nodulii Heberden şi Bouchard - detectare şi interpretare
15. recunoaşterea deformărilor în varus şi valgus la nivelul
genunchilor şi identificare hallux valgus
16. efectuarea mişcărilor active şi pasive la nivelul articulaţiilor
mari – umeri, coate, şolduri, genunchi
17. testul Schober - efectuare şi interpretare
18. detectarea crepitaţiilor la nivelul genunchilor
19. testarea instabilităţii laterale a genunchilor
20. testarea capacităţii funcţionale a mâinilor – capacitatea de
prehensiune şi mişcările de precizie

33
I. Când facem screeningul afecţiunilor reumatologice?
♦ Screeningul sistemului musculoscheletal trebuie inclus în examenul

medical general al tuturor pacienţilor întrucât:
o multe boli reumatologice afectează şi alte sisteme
o numeroase boli medicale „generale” (endocrine, metabolice,
neoplazii) afectează aparatul locomotor
o bolile reumatologice se întâlnesc frecvent în practica clinică
 25% din consultaţiile medicului de familie sunt pentru
probleme reumatice
 afecţiunile reumatologice reprezintă o cauză majoră de
handicap
Examenul clinic osteoarticular poate fi mai relevant decât RMN întrucât evaluează
semnificaţia funcţională a anomaliei observate.
I. Anamneza
♦ Principalele simptome reumatologice
 Durerea
 Redoarea
 Tumefierea/Deformarea
 Disabilitatea/Handicapul
 Simptome generale
♦ Durerea
o Localizare
 Examinatorul trebuie să stabilească cu precizie locul durerii.
 Terminologia pacientului poate să ducă la erori
- să arate sediul maximei intensităţi
- aria pe care iradiază
! Durerea este de obicei cel mai important simptom pentru pacient.
o Iradiere
 Durerea articulară şi periarticulară poate iradia şi poate fi
prezentă la distanţă de structura de origine – durere referată
 Caracteristicile durerii referate:
- este „profundă”
- limite indistincte
- iradiază segmental, nu trece linia mediană
- este percepută mai ales distal
- aria durerii referate poate fi diferită la diverşi pacienţi cu
aceeaşi afecţiune

34
- cu cât structura afectată este mai superficială, cu atât

localizarea durerii este mai precisă
- masajul ariei durerii referate ameliorează durerea
(presiunea pe structura de origine reproduce durerea)
Topografia iradierii durerii musculoscheletale
Structura de origine Durerea referată

Coloana cervicală Occiput, umeri, braţe
Coloana toracică Perete toracic anterior
Coloana lombară Membre inferioare
Umăr Regiunea laterală a braţului
Cot Antebraţe
Şold Regiunea anterioară a coapsei, genunchi
Genunchi Copase, şold
o Caracter
 Adesea pacientul are dificultăţi la descrierea caracterului
durerii.
 Calitatea durerii se poate dovedi revelatoare pentru diagnostic
- durerea ascuţită, lancinantă în teritoriul de distribuţie al
unui nerv → neuropatii compresive
- durerea atroce (cea mai „rea”) → artrita microcristalină (ex:
guta)
o Intensitate
 Este influenţată de statusul emoţional→ durera cronică este
adesea asociată cu anxietate şi depresie care intensifică
percepţia durerii.
o Factori de ameliorare/agravare
 Durerea
↑ de utilizarea articulară
→ caracter ″mecanic″
↓ de repaus
 Durerea
↑ de repaus
→ caracter ″inflamator″
↓ de mişcare
 Durerea nocturnă → reflectă hipertensiunea intraosoasă şi

acompaniază afecţiuni mai severe.

35
!!! Caracteristicile durerii indicatoare de eventuală malignitate (red flags signs)
• persistentă
• profundă (″osoasă″)
•
•
progresivă
severă
♦ Redoarea
o Senzaţie subiectivă neplăcută de rezistenţă la mişcări (probabil
reflectă distensia fluidului în limitele ţesutului inflamat, pierderea
elasticităţii tendoanelor şi capsulei).
o Este maximă dimineaţa la trezire şi după repaus prelungit.
! Durata şi severitatea redorii reflectă gradul inflamaţiei locale → permite aprecierea gradului
de activitate a bolii.
♦ Disabilitatea/Handicapul
o Disabilitate – impactul pe care suferinţa articulară îl are asupra
activităţilor zilnice - ex. îmbrăcatul, autoîngrijirea, etc.).
o Handicap – impactul bolii reumatologice asupra vieţii sociale,
capacităţii de muncă şi calităţii vieţii.
Impactul funcţional
• Boala Durerea
Impotenţa funcţională
ex. imposibilitatea de a mişca un deget
Disabilitatea
ex. dificultăţi la cântatul la un instrument muzical
Handicapul
ex. violonist → pierderea locului de muncă, depresie

36
o Stabilirea capacităţii funcţionale se poate face cu diverse metode,

care diferă în funcţie de afecţiunea reumatologică – ex. chestionare
autoadministrate validate.
♦ Simptome generale
o Bolile inflamatoare osteoarticulare (+/-afectare multisistemică) pot
declanşa un răspuns de fază acută → simptome generale
nespecifice.
 Febră
 Inapetenţă
 Scădere în greutate
 Fatigabilitate
 Astenie
 Letargie
 Alterarea somnului
 Anxietate şi depresie
!!! Pacienţii cu manifestări articulare care asociază simptome generale şi manifestări

extra-articulare sugestive pentru anumite forme de reumatism inflamator trebuie
îndrumaţi pentru consult şi terapie la specialistul reumatolog.
♦ Elementele de diferenţiere între afecţiunile reumatologice

inflamatoare şi degenerative
Manifestări Afecţiune inflamatoare Afecţiune degenerativă

Redoarea matinală > 1 oră ≤ 30 minute
Activitatea Ameliorează simptomele Agravează simptomele
Repausul Agravează simptomele Ameliorează simptomele
Manifestările sistemice Da Nu
Răspunsul la Da Nu
corticosteroizi
♦ Elementele cheie ce trebuie incluse în istoricul bolii

o Care sunt principalele manifestări musculoscheletale

37
Întrebări utile pentru screeningul afecţiunilor reumatologice

1. Aveţi dureri/redoare la nivelul membrelor superioare, inferioare sau spatelui ?
2. Vă puteţi îmbrăca complet, inclusiv să vă legaţi şireturile fără nici o dificultate ?
3. Aveţi dificultăţi la mers, urcatul sau coborâtul scărilor ?
! Un răspuns pozitiv la oricare din aceste întrebări trebuie să fie urmat de un

istoric detaliat al manifestărilor musculoscheletale şi de examenul obiectiv de
screening a aparatului locomotor.
o Distribuţia afectării articulare

 Monoarticulară/Oligoarticulară/Poliarticulară
 Simetrică/Asimetrică
 Articulaţii mici/Articulaţii mari
Distribuţia afectării Exemple boli

Monoarticulară = 1 articulaţie Infecţioase (tuberculoasă, gonococică), post-
afectată traumatice, degenerative (gonartroza, artropatia
Charcot), microcristaline (guta, condrocalcinoza)
Oligoarticulară = 2-4 articulaţii Degenerative (artroza), spondilartrite (artrita
afectate reactivă, spondilita anchilozantă, artrita
psoriazică, artrite enterale), sarcoidoza
Poliarticulară ≥ 5 articulaţii Inflamatorii (poliartrita reumatoidă, artrite din
afectate colagenoze), degenerative (artroza primitivă
generalizată), infecţioase (boala Lyme, hepatita B
şi C, HIV)
Axială = predominant la nivelul Spondilartrite, artroza
coloanei vertebrale
o Debutul cronologic
 Episodic - ex. guta
 Aditiv - poliartrita reumatoidă
o Factorii declanşatori
 Ex: activitatea, dieta, infecţii sau traumatisme recente
o Factorii care agravează sau ameliorează simptomele
 Ex: repausul/mişcarea
o Răspunsul simptomelor la intervenţiile terapeutice
o Afectarea altor organe şi sisteme
o Impactul bolii la nivel individual, familial, profesional
II. Examenul obiectiv musculoscheletal

♦ Metodele utilizate la examenul obiectiv articular:

38
1. Inspecţia în repaus
2. Inspecţia în timpul mişcărilor
3. Palparea (asociată cu mobilizarea articulaţiilor)
! Articulaţiile afectate trebuie comparate cu articulaţiile simetrice sănătoase.
Principalele modificări la examenul obiectiv
 Modificările tegumentare/subcutanate
Modificările de culoare
Căldura locală
Nodulii subcutanaţi
 Tumefierea articulară/periarticulară
Hidartroza
Tumefierea capsulară şi sinovială
Tumefierea ţesuturilor periarticulare
 Sensibilitatea la palpare şi mobilizare
 Deformările articulare
Remodelarea capetelor osoase
Subluxaţia
Dislocarea
 Modificările musculare
 Mobilitatea articulară
Limitarea mobilităţii active şi pasive
Hipermobilitatea articulară
 Crepitaţiile articulare şi tendinoase
 Stabilitatea articulară
 Capacitatea funcţională
♦ Modificările tegumentare şi ale ţesutului subcutanat

o Roşeaţa locală, urmată uneori de descuamare sau
hiperpigmentare tegumentară, este un semn al inflamaţiei
periarticulare şi face parte din tabloul artritei septice, gutei sau
reumatismului articular acut.
o Creşterea temperaturii tegumentare reflectă prezenţa inflamaţiei
la nivelul articulaţiei afectate.
o Nodulii subcutanaţi sunt prezenţi în unele boli articulare şi
constituie adesea un argument important pentru diagnostic.
Cauzele şi caracteristicile nodulilor asociaţi artropatiilor
Boala articulară Caracteristici

39
Poliartrita reumatoidă insensibili, duri, aderenţi la periost

Guta insensibili sau uşor sensibili; uneori, se ulcerează
lăsând să se scurgă un material albicios (cristalele
de urat monosodic) şi se pot suprainfecta
Reumatismul articular acut mici, insensibili, mobili faţă de piele, dar aderenţi la
planul aponevrotic sau periost, cu distribuţie
simetrică şi evoluţie fugace (nodulii lui Meynet)
Majoritatea nodulilor apar pe suprafeţele extensoare (olecran, tuberozitatea
ischiatică, regiunea sacrată, tendonul lui Ahile) sau în zonele de presiune
(ex. pavilionul urechii în gută)
Tofi gutoşi
http://en.wikipedia.org/wiki/File:GoutTophiElbow.JPG
♦ Tumefierea articulară şi periarticulară

o Inspecţia → articulaţiile afectate sunt mai voluminoase decât cele
simetrice sănătoase şi au contururile osoase estompate.
 Tumefierile articulare realizează aspecte caracteristice la
anumite sedii.
- tumefierea articulaţiilor interfalangiene proximale cu aspect
fusiform → poliartrita reumatoidă incipientă.
- tumefiere „în potcoavă” în regiunea suprapatelară şi în jurul
rotulei → colecţie intraarticulară la nivelul genunchiului
! Tumefierea este un element important în diagnosticul artritelor.
♦ Palparea → diferenţiază între cele 3 componente posibile ale

tumefierii: colecţia intraarticulară (hidartroza), hipertrofia sinovialei

40
şi a capsulei articulare şi tumefierea structurilor juxtaarticulare

(tendoane şi burse).
♦ Hidartroza
♦ Metoda clinică utilizată pentru detectarea hidartrozei depinde de
cantitatea de lichid acumulată.
 colecţie mică la nivelul genunchiului → şocul rotulian
 colecţie mare → semnul „valului” → se execută cu genunchiul
în extensie, prin percuţia în zona laterală a liniei articulare, iar
undele de presiune determinate de acumularea lichidului vor fi
resimţite de pulpa degetului plasat de partea opusă.
♦ Cauze de hidartroză:
 artrite acute
 artrite cronice în puseu de activitate
 suprasolicitări mecanice repetate → hidartroză reactivă (ex.
artroza „reacţionată”)
 hemoragie intraarticulară posttraumatică → hemartroza
Şocul rotulian
o Manevra se execută cu
genunchiul în poziţie
extinsă
o Se aplică o presiune cu
două degete în regiunea
suprapatelară şi se
comprimă rotula cu
ajutorul indexului plasat
pe mijlocul acesteia.
o Prezenţa unei colecţii
este confirmată de
impactul rotulei cu
condilii femurali,
concomitent cu senzaţia
de „balonizare”
determinată de
deplasarea laterală a
lichidului.
♦ Tumefierea capsulară şi sinovială

♦ Se evidenţiază prin palpare în timpul mişcărilor pasive →
tumefiere renitentă, delimitată de marginile capsulare şi care
devine mai fermă spre sfîrşitul mişcării.

41
! Tumefierea capsulară
şi sinovială este cel mai specific semn de artrită cronică.
♦ Tumefierea ţesuturilor periarticulare

o Poate fi consecinţa unei bursite sau tenosinovite.
♦ Bursita – tumefiere de consistenţă moale şi sensibilă la palpare în

regiunile unde există burse sinoviale.
♦ Tenosinovita (inflamaţia tendonului şi a tecii tendinoase) – determină o

tumefiere foarte sensibilă la palpare şi mobilizare, localizată de-a lungul
tendonului.
♦ Cauze de tenosinovită:
o infecţiile (ex. gonococică, stafilococică, streptococică sau
mycobacteriană)
o suprasolicitările repetitive (ex. tenosinovita De Quervain –
inflamaţia tecii sinoviale a lungului abductor şi scurtului extensor al
policelui)
o artropatii care pot avea tenosinovite în tabloul clinic: poliartrita
reumatoidă, spondilartritele, guta, sclerodermia sistemică, etc.
♦ Sensibilitatea
o Localizarea precisă a sensibilităţii (durerea provocată) este cel mai
util semn clinic pentru evaluarea localizării intraarticulare sau
periarticulare a modificărilor patologice.
• sensibilitate la palparea directă a liniei articulare → artropatii
• sensibilitate localizată la nivelul structurilor afectate (ligamente,
tendoane sau burse) → afecţiuni reumatismale periarticulare
• multiple puncte „dureroase” în zone caracteristice →
fibromialgia
o În unele afecţiuni musculoscheletale sunt utile manevrele de
provocare a durerii, care urmăresc să creeze un conflict mecanic
în zona de interes.

42
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Tender_points_fibromyalgia.gif
Semnul Lasègue
Reproducerea
sciatalgiei la ridicarea
membrului inferior
extins → hernia de
disc lombară
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Straight-leg-test.gif

43
Semnul Tinel
Percutarea nervului median la
locul compresiunii produce
durere şi parestezii în teritoriul
de distribuţie al acestuia →
sindromul de canal carpian
Arcul dureros mijlociu (painful

arc) - durerea la abducţia
braţului între 60-120º este
caracteristică pentru leziunile
calotei rotatorilor
o Semnul Gaensslen - Durerea provocată de comprimarea laterală

a întregului şir de articulaţii metacarpofalangiene → sinovita din
poliartrita reumatoidă
Semnul Gaensslen
Durerea provocată de comprimarea
laterală a întregului şir de articulaţii
metacarpofalangiene → sinovita din
poliartrita reumatoidă
! Stress pain în cele mai multe/toate direcţiile → cel mai sensibil semn de inflamaţie
articulară.

44
Tiparul durerii provocate de mobilizarea articulaţiei are

semnificaţie diagnostică.
- durerea minimă sau absentă la flexia uşoară, dar care
creşte progresiv spre limitele extreme ale mişcării
(stress pain) → leziuni inflamatorii
♦ Deformările articulare
o Subluxaţia şi dislocarea definesc pierderea parţială şi respectiv
completă a contactului între suprafeţele articulare.
o Numeroase boli articulare se asociază cu deformări caracteristice,
acestea nefiind însă patognomonice pentru o anumită boală.
Artroza digitală → noduli duri, de

regulă nedureroşi, la nivelul
articulaţiilor interfalangiene distale
(nodulii lui Heberden) şi/sau
proximale (nodulii lui Bouchard)
http://en.wikipedia.org/wiki/Heberden's_node
Poliartrita reumatoidă în fazele

avansate → deformări complexe cu
apariţia aspectului de „mână
reumatoidă”
o devierea cubitală a mâinilor

şi degetelor - mâna „în labă
de cârtiţă”
o hiperextensia articulaţiei
interfalangiene proximale
combinată + flexia fixată a
articulaţiei interfalangiene
distale = degete „în gât de
lebădă”
o flexia fixată a articulaţiei
interfalangiene proximale +
hiperextensia articulaţiei
interfalangiene distale =
deformare „în butonieră”
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Rheumatoid_Arthritis.JPG

45
♦ Deviaţii axiale în plan frontal, spre linia mediană → deformare în varus

♦ Deviaţii axiale prin îndepărtare de linia mediană → deformare în valgus
Hallux valgus
http://www.answers.com/topic/genu-valgum http://en.wikipedia.org/wiki/Bunion
♦ Dezaxări în plan sagital → deformare în flexum
♦ Modificările musculare
o Prin inspecţia şi palparea maselor musculare se pot evidenţia
modificări de volum, tonus şi contractilitate.
 hipotrofie/atrofie musculară → leziunile motoneuronilor
periferici, miozite, miopatii
 contracturi musculare → hernii discale lombare, torticolis
 afectarea forţei musculare → polimiozita (scăderea forţei
musculare la centurile musculare proximale)
 sensibilitate la palparea maselor musculare → miozite
♦ Mobilitatea articulară
o Examenul mobilităţii articulare se face deopotrivă prin mişcări
active (efectuate de pacient) şi pasive (efectuate de examinator),
comparativ pentru articulaţiile simetrice.
o Cauzele limitării mobilităţii articulare:
 articulare → hidartroza, sinovita proliferativă, leziunile
structurale articulare
 extraarticulare → retracţii capsuloligamentare şi tendinoase,
indurarea pielii în sclerodermia sistemică
o Cauzele hipermobilităţii articulare (creşterea amplitudinii mişcărilor
pasive articulare care depăşesc limitele maxime fiziologice).

46
• Boli ereditare ale ţesutului

conjunctiv - ex. sindromul Ehlers-
Danlos, sindromul Marfan
• Sindromul de hipermobilitate
generalizată benign
http://en.wikipedia.org/wiki/File:Ehlers-Danlos_thumb.jpg
o Tiparul limitării mobilităţii articulare furnizează informaţii valoroase

pentru localizarea modificărilor patologice.
 boli articulare - sunt reduse mişcările active şi pasive în
majoritatea/toate planurile de mişcare.
 leziunile periarticulare - afectează mobilitatea într-un singur
plan, mişcările pasive fiind reduse într-o mai mare măsură
decât cele active.
o Examenul mobilităţii articulare poate fi completat cu unele

măsurători instrumentale simple.
Testul Schober
Se măsoară (cu o
bandă centimetrică)
distanţa între apofiza
spinoasă a vertebrei
lombare L5 şi un punct
situat la 10 cm
deasupra, după ce
pacientul execută o
flexie lombară
anterioară maximă.
Test Schober < 15 cm
→ limitarea mobilităţii
coloanei lombare
♦ Crepitaţiile

47
o Crepitaţiile articulare şi tendinoase sunt sunete palpabile care apar

în cursul mobilizării structurilor afectate.
 crepitaţii fine → artrite şi tenosinovite
 crepitaţiile grosiere → în leziuni structurale osoase şi/sau
cartilaginoase din artroze sau artrite distructive
♦ Stabilitatea
o Testarea stabilităţii unei articulaţii se face prin demonstrarea unor
mişcări excesive în diferite planuri.
 Ex: testarea instabilităţii laterale a genunchiului → cu o mână
se imobilizează coapsa, iar cu cealaltă se imprimă gambei
extinse mişcări de lateralitate (în varus sau valgus) a
genunchiului.
♦ Capacitatea funcţională
o Impotenţa funcţională a unui grup restrâns de articulaţii poate fi
apreciată în timpul activităţii normale pe baza unor teste simple →
ex. timpul de ambulaţie, capacitatea de prehensiune, etc.
♦ Examenul de screening pentru afecţiunile reumatologice

o Pentru identificarea rapidă a principalelor anomalii
musculoscheletale în practica curentă se efectuează un examen
clinic pentru screeningul afecţiunilor reumatologice (durează 1-2
minute).
o În cadrul acestui screening sunt evaluate toate părţile componente
ale aparatului locomotor - este cunoscut sub acronimul „GALS”
(Gait = mers; Arms = membre superioare; Legs = membre
inferioare; Spine = coloana vertebrală).
La sfârşitul examenului obiectiv se notează principalele modificări la nivelul tuturor

componentelor sistemului musculoscheletal – vezi exemplu de mai jos
A (aspect) M (mobilitate)
Mers (Gait) 
Membre superioare (Arms) X X
Membre superioare (Legs)  
Coloană (Spine)  
Tumefierea articulaţiilor interfalangiene proximale II şi III bilateral – poliartrită
reumatoidă precoce ?
Prezenţa unor anomalii la examenul de screening impune o

o
examinare regională detaliată a sistemului musculoscheletal, care
va fi efectuată de specialistul reumatolog.
Examenul de screening a afecţiunilor reumatologice (după Doherty M et al,
1992)

48
Inspecţia în timpul mersului

• Pacientul se deplasează în faţă, se întoarce şi vine înapoi.
• Se apreciază simetria mersului, durata diferitelor faze ale mersului, poziţia
corpului, balansarea braţelor în contratimp cu pasul, demarajul, lungimea şi
lăţimea pasului, viteza de deplasare şi întoarcerea.
Inspecţia în ortostatism
• Inspecţia pacientului se face din faţă, spate şi lateral.
• Se evaluează postura şi simetria (statica coloanei vertebrale, deviaţiile în ax
ale genunchilor, chistele popliteale etc.)
• Se aplică o presiune în mijlocul muşchiului supraspinos şi se face o mişcare
de rulare a tegumentelor suprajacente – „punct dureros” în fibromialgie
Examinarea coloanei vertebrale
• Pacientul execută flexia laterală a coloanei cervicale.
• Examinatorul îşi plasează 3 degete la nivelul proceselor spinoase lombare şi
solicită pacientul să execute o flexie lombară completă. Se observă dacă
flexia se execută normal şi se apreciază „desfăşurarea” regiunii lombare în
timpul mişcării (senzaţia de îndepărtare a celor trei degete).
Examinarea membrelor superioare
• Pacientul execută următoarele mişcări active:
- duce mâinile după cap, cu coatele flectate la 90º în lateral - abducţia şi
rotaţia externă a umerilor
- duce braţele pe lângă corp cu coatele complet extinse – extensia coatelor
- execută flexia coatelor la 90º cu mâinile întinse şi palm ele în jos -
inspecţia feţei dorsale a mâinilor (articulaţiile mici ale mainilor,
tenosinovita de extensori)
- întoarce palmele în sus - evaluarea supinaţiei la nivelul articulaţiei
radioulnare proximale şi distale; inspecţia feţei palmare a mâinilor
(articulaţiile mici ale mainilor, tenosinovita de flexori)
- face pumn - testarea capacităţii de prehensiune
- face pensă digitală – testarea mişcărilor de precizie
• Examinatorul execută mişcarea de comprimare laterală a întregului şir de
articulaţii metacarpofalangiene, „ca şi cum ar strânge mâna pacientului”
(semnul Gaensslen) - evaluarea sinovitei articulaţiilor metacarpofalangiene
Examinarea membrelor inferioare
• Pacientul este plasat în decubit dorsal, se evaluează următoarele aspecte:
- flexia pasivă a şoldurilor şi genunchilor - evaluarea mobilităţii, crepitaţiilor
la nivelul genunchilor
- adducţia şi rotaţia internă pasivă a şoldurilor - evaluarea mobilităţii
şoldurilor
- şocul rotulian – evaluarea hidartrozei
- compresiunea laterală a întregului şir de articulaţii metatarsofalangiene –
evaluarea sinovitei articulaţiilor metatarsofalangiene
- inspecţia plantelor
Elementele cheie ce trebuie evaluate prin examenul obiectiv articular

49
♦ Localizarea procesului patologic (intra- sau periarticular)

Artrita
• Tumefiere capsulară şi sinovială – semnul cel mai specific
• Hidartroza
• Creşterea temperaturii locale
• Sensibilitate la palparea liniei articulare
• Reducerea mobilităţii active şi pasive în toate planurile de mişcare
• Stress pain* în toate planurile de mişcare – semnul cel mai sensibil
• Crepitaţii fine
Tenosinovita
• Tumefiere localizată
• Sensibilitate la palpare localizată pe traiectul tendonului
• Reducerea mobilităţii (pasive > active) în planul de mişcare al tendonului
• Durere provocată de mişcări active cu contrarezistenţă (izometrice)
• Stress pain* selectiv în planul de mişcare al tendonului
• Crepitaţii fine
*Stress pain = durere provocată la mobilizarea articulaţiiilor, care este minimă sau
absentă la flexia uşoară, dar care creşte progresiv spre limitele extreme ale mişcării
♦ Mecanismul patogenetic al afectării articulare (proces inflamator sau
degenerativ)
o Semnele care sugerează existenţa unei componente inflamatorii
într-o artropatie:
 tumefierea capsulară şi sinovială
 creşterea temperaturii locale
 roşeaţa locală
 hidartroza
 durerea provocată de mobilizarea articulaţiei, care creşte
progresiv spre extremele mişcării (stress pain)
♦ Tiparul afectării articulare

Boala articulară Tiparul afectării articulare
Poliartrita reumatoidă - poliartrită simetrică
- articulaţii mici (MCF, IFP) şi mari
- membre superioare şi inferioare
Spondilita anchilozantă - afectare axială (vertebrală)
- oligoartrită asimetrică
- articulaţii mari > mici
- membre inferioare > superioare
Artrita psoriazică - oligoartrită asimetrică ± afectare axială
- articulaţii mari > mici (IFD)
- asociere cu inflamaţie periarticulară (dactilita)
Artroza - poliartrită sau oligoartrită simetrică
- articulaţii mici (IFD) şi mari (genunchi, şolduri)

50
Guta - monoartrită acută la nivelul primei articulaţii

metatarsofalangiene (podagra)
MCF = articulaţii metacarpofalangiene; IFP = articulaţii interfalangiene proximale; IFD
= articulaţii interfalangiene distale
♦ Prezenţa manifestărilor extraarticulare

Manifestări extraarticulare Boli articulare
Psoriazis, distrofie unghială (unghii „înţepate”), Artrita psoriazică
onicholiză
Eritem nodos Spondilartrite, sarcoidoză
Ulceraţii bucale şi/sau genitale, uretrită, Artrita reactivă
conjunctivită
Ulceraţii bucale şi genitale, leziuni Boala Behcet
papulopustuloase
Purpură, ulceraţii, hemoragii subunghiale „în Vasculite
aşchie”
Erupţie facială fotosensibilă („vespertillio”), Lupus eritematos sistemic
alopecie
Erupţie heliotropă periorbitară, papule Gottron Dermatomiozită
Tegumente îngroşate şi indurate, fenomen Sclerodermie sistemică
Raynaud, ulceraţii, teleangiectazii, calcinoză
cutanată
Eritem palmar Poliartrita reumatoidă
Hipocratism digital Osteoartropatia hipertrofică, fibroza
pulmonară secundară colagenozelor
Uveită Spondilartrite, boala Behcet
Episclerită, sclerită Poliartrita reumatoidă, vasculite
Keratoconjunctivită sicca, xerostomie Sindrom Sjögren

51
Întrebari recapitulative
Un singur răspuns corect
I. Care din manifestările de mai jos este puţin probabil să fie asociată cu boala
artrozică?
a) Redoarea matinală cu durata de până la 30 minute
b) Durerea agravată de utilizarea articulaţiilor şi ameliorată de repaus
c) Şocul rotulian pozitiv
d) Inapetenţa şi scăderea în greutate
e) Disabilitatea şi handicapul
f)
II. Care din următoarele teste se utilizează pentru evaluarea limitării flexiei lombare?
a) Tinel
b) Lasègue
c) Schober
d) Arcul dureros mijlociu
e) Gaensslen
Mai multe răspunsuri corecte
III. Care din următoarele manifestări sugerează o afecţiunile reumatologică

inflamatoare ?
a) Redoarea matinală cu durata de peste 60 minute
b) Durerea agravată de efort şi ameliorată de repaus
c) Răspunsul bun la antiinflamatoarele nesteroidiene
d) Durerea agravată de imobilizare şi ameliorată de mişcare
e) Răspunsul bun la corticoterapie
IV. Care din următoarele nu caracterizează durerea musculoscheletală referată ?
a) este o durere „profundă” bine delimitată
b) iradiază segmental, nu trece de linia mediană
c) este percepută mai ales proximal
d) masajul ariei durerii referate ameliorează durerea
e) este cu atât mai precis localizată cu cât structura afectată este mai
superficială
V. Care din următoarele semne sugerează existenţa unei componente inflamatorii

într-o artropatie ?
a) Sensibilitate la palparea liniei articulare
b) Creşterea temperaturii locale
c) Crepitaţiile la mobilizare
d) Tumefierea sinovială şi capsulară
e) Reducerea mobilităţii active şi pasive în toate planurile de mişcare
VI. În care din următoarele afecţiuni este mai probabilă afectarea monoarticulară ?
a) Artrita reactivă

52
b) Guta
c) Artrita infecţioasă
d) Sarcoidoza
e) Spondilita anchilozantă
VII. În care din următoarele afecţiuni este mai probabilă afectarea oligoarticulară ?
a) Artrita reactivă
b) Guta
c) Artrita infecţioasă
d) Sarcoidoza
e) Spondilita anchilozantă

53
Răspunsuri corecte
I. Răspuns corect: d
II. Răspuns corect: c
III. Răspuns corect: a, d, e
IV. Răspuns corect: a, c
V. Răspuns corect: b, d
VI. Răspuns corect: b, c
VII. Răspuns corect: a, e

53
CAPITOL 3 (CURS 2)
POLIARTRITA REUMATOIDĂ (DURATA 1,5 ORE)
o Definitie: ce ştim şi ce nu ştim despre PAR
o Aspecte sociale, psihologice şi economice
o Prevalenţa
o Etiologie, patogeneză
 Poliartrita şi femeile
o Istoric natural
o Aspecte clinice
o Investigaţii
o Anatomie patologica
o Diagnosticul poliartritei reumatoide : criteriile American College of
Rheumatology de clasificare a PAR
o Diagnostic diferential
o Prognostic
o Evoluţie
o Tratament
o Urmarire terapeutică
o Aspecte / puncte cheie
Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă

54
o Principii generale despre răspunsul imun şi implicarea citokinelor (TNFα, IL-

1, IL-6)
o Semiologia aparatului osteoarticular (durerea inflamatorie, examenul fizic
general şi osteoarticular)
o Tratamentul farmacologic: antiinflamator + imunomodulator + biologic
o Recunoaşteţi, diagnostica şi urmări cazuri de PAR;
o Înţelegeţi mecanismele patogenetice fundamentale ale bolii;
o Identificaţi tipurile de debut si prezentare clinică ;
o Identificaţi şi recunoaşteţi manifestările extraarticulare ;
o Să stiti cum se face evaluarea articulară ;
o Solicitaţi testele paraclinice potrivite pentru diagnostic şi urmărire;
o Evaluaţi activitatea bolii si gradul de raspuns la tratament;
o Formulaţi planul terapeutic adecvat şi să urmăriţi terapia medicamentoasă
o Să ştiţi când să îndrumaţi cazul pentru consult şi terapie la medicul specialist
;
o definitorii
 Manifestări la debut
 Manifestări tardive şi sistemice
 Investigaţii de laborator
 Investigaţii imagistice: radiologie, ecografie, RMN, etc
 Simptome, semne si criterii de alarma si de adresare la specialist
♦ Cunoştiinţe necesare
o (antiTNF, antiIL-6 etc)
♦ Obiective educationale la sfârşitul cursului veţi fi capabili să:
o Esenţial
 Recunoaşterea manifestărilor clinice caracteritice de poliartită reumatoidă
din multitudinea de dureri reumatice
 Când, cum şi ce cazuri trebuie îndrumate la reumatolog
o Important – principalele probleme în PAR
 Durerea inflamatorie !
 Examen clinic articular – durerea, tumefierea !
 Investigaţiile necesare pentru screening
 Clasele terapeutice active şi ierarhizarea lor
- Terapii continue - de fond DMARD
- Terapia biologică - la ce cazuri ?
- Terapii de etapă - AINS, corticoterapie, antialgice simple
o Util
 Criterii de diagnostic şi clasificare
Curs reumatologie clinica – curs 2: Poliartita reumatoidă 54

55
 Evaluarea si monitorizrea bolii: scala de durere - SVA durere, evaluarea

globală a activităţii bolii, număr articulaţii dureroase NAD, număr articulaţii
tumefiate NAT, disease activitz score DAS28- inclusiv de răspuns
o Facultativ
 Manevre specifice pentru unele articulaţii
 Puncţii şi evacuare intraarticulare – periarticulare
 Interpretare radiografii, ecografie, RMN
 Elaborarea unei scheme terapeutice
♦ Ce trebuie sa faceţi !
o Să observaţi
 Cazurile de pe sectia clinică
 Manevre articulare, puncţii articulare, radiografii, ecografie
osteoarticulara, capilaroscopie, etc
 Răspunsul la tratament a pacienţilor recenţi şi evoluţia pacienţilor cronici
şi schimbarea starii clinice a acestora
 Terapiile imumodulatoare şi mai ales terapiile biologice şi efectele
acestora
o Sa faceţi personal, individual sau în echipă

 Anamneza
 Examen clinic musculoscheletal succint – GALS
Algoritm sau schema succinta a capitolului
Poliartita reumatoidă (PAR) este cea mai frecventă artrită inflamatorie şi este o
importantă cauză de dizabilitate, handicap, morbiditate şi mortalitate.
♦ Ce ştim despre PAR ?

o Boală inflamatorie sistemică cronică de etiologie necunoscută care
afectează articulaţiile diartroidiale;
o Afectare poliarticulară, articulaţii mici, simetric;
o Afectare primară a membranei sinoviale;
o Inflamaţia şi proliferarea sinovială, panusul sinovial, invadează şi structurile
învecinate (os, cartilaj, ligamente, tendoane etc) determinând distrucţii şi
deformări;
o Evoluţia naturală este în general spre anchiloza articulară;
o Laboratorul este caracterizat de sindrom inflamator nespecific şi de factor
reumatoid pozitiv;
o Terapia antiinflamatoare este aproape regula ;
♦ Ce nu ştim despre PAR ?

o Există şi manifestări extraarticulare care uneori pot domina tabloul clinic (ex
vasculita reumatoidă);
56
o Implicarea în patogeneza a citokinelor (TNFα , IL-1) model de intervenţie

patogenetică;
o Evoluţia naturală a bolii este fluctuantă şi prognoza greu de prezis;
o Este o boală care creşte semnificativ mortalitatea (la subsetul de pacienţi cu
prognostic infaust mortalitatea este comparabilă cu cea din limfomul Hodgkin
std IV sau boala coronariană trivasculară);
o Laboratorul este de ajutor (mai ales în urmărirea bolii), dar diagnosticul este
unul clinic ;
o Există terapii specifice diferenţiate şi ierarhizate capabile să intervină asupra
evoluţiei bolii;
o Intervenţiile terapeutice trebuie făcute precoce ;
♦ Aspecte sociale şi psihologice

o Pacienţii ajung la handicap moderat în primii 2 ani de la diagnostic şi unii
ajung sever handicapaţi în următorii 10 ani;
o Aproximativ 30 - 50% din pacienţi sunt incapabili să-şi desfăşoare activitatea
profesională în primii 10 ani de la debutul bolii;
o Pacienţii au sentimente de “neajutorare”, abandon şi alte tulburări
psihologice datorită creşterii gradului tot mai mare de dependenţă faţă de
alţii;
o Pacienţii sunt adesea împiedicaţi să-şi asume diverse roluri sociale;
♦ Prevalenţa:
PAR apare in toata lumea cu incidenta si severitate variabilă (media aprox 1% populatie)
o Rasa:
 Mai putin frecventă intre orientali (0,3%) decât occidentali (0,5 – 2%)
 Cea mai mare prevalenţă: nativii americani – 5%
 Cea mai mică prevalenţa: africani (populatia rurala)
o Urbanizarea + are un impact asupra prevalenţei bolii este neclar
o Sex
 Preponderenţa feminină F:B = 3:1, dar diferenţele sunt mai mari la tineri
o Varsta
 Vârf de incidenţă - 35 – 45 ani,
♦ Aspecte etiopatogenetice - cauze: neclare ?

o Predispozitie genetica
 Contributia genetică - 15 – 20%
 Riscul relativ pt rude grd I – de 2 ori mai mare
 90% au HLA DR4 (caucazieni) sau HLA DR1 – shared epitope reg a 3-a
hipervariabilă a DRB-1 ! - Inclusiv element de severitate
o Factori de mediu
57
 Infecţii (virus Ebstein Barr, citomegalovirus, parvovirus B19, rubeola, etc)

– acţionează ca factor trigger în caz de predispoziţie ereditară, dar o
asociere clară cu o infecţie nu a fost demonstrată
 Vaccinări
♦ PAR si femeile
♦ PAR se ameliorează în sarcina in 75% cazuri

♦ PAR se declanşează şi recade postpartum
♦ Utilizarea pe scară largă a anticoncepţionalele orale a
fost considerată o explicaţie pentru incidenţa în
descreştere a PAR
♦ Terapia hormonală de substituţie nu protejează de PAR
şi nici de recăderi, dar nici nu pare asociată cu puseele;
De ce credeţi că este importantă cunoaşterea datelor despre sex, hormoni şi

sarcină în această boală ?
Etiopatogeneza: dezechilibrul în reţeaua citokinelor din sinovită şi rolul acestora

în inflamaţie şi distrucţia tisulară
Patogeneza poliartritei
reumatoide
Normal Poliartrită reumatoidă
Membrană
Membrană sinovială Tipuri celulare
sinovială inflamată majore:
LT
macrofage
Panus Tipuri celulare

minore :
sinovial
Cartilaj Invadeaza fibroblasti,
plasmocite, celule
os, cartilaj,
endoteliale, celule
Capsulă ligamente dendritice
Tipuri celulare
Lichid sinovial majore:
neutrofile
Keystone E, et al. Rheum Dis Clin North Am. 1998;24:629-639; Fox DA. Arch Intern Med. 2000;160:437-444.

58
♦ Evoluţia naturală a poliartitei reumatoide şi progresia bolii
♦ Procesul inflamator este localizat Mecanisme

Mecanismeexogene
exogene
Răspuns imun-inflamator
Răspuns imun-inflamator Mecanisme
Mecanisme endogene
endogene
primar ăn sinovială
♦ Inflamaţia sinovială explică semnele Problema
TNF, IL-
IL-1, IL-
IL-6, IL- balanţei
clinice de inflamaţie, durerea şi reactanţii 15, IL-17, IL-23
Th1: IL-2, IFNγ
de fază acută factori stimulatori ai
♦
coloniilor (GM-CSF) Th2: IL-4, IL-5
Sinoviala inflamată eliberează factori de creştere
(TGFβ, FGF, PDGF)
Citokine
Citokinelimfocitare
limfocitare
mediatori, ca TNFαşi IL -1, care determină chemokine (IL-8, MCF) (limfokine)
(limfokine)
distrucţia progresivă a cartilajului

♦ Iniţial, procesul inflamator este Citokine
Citokine monocitare
monocitare
(monokine)
(monokine)
(parţial) reversibil, pentru ca ulterior cel
distructiv să fie ireversebil „fereastră de Simptome, distrucţietisulară
Simptome,distrucţie tisulară
oportunitate”
Reţeaua citokinelor in sinovită

Macrofag Fibroblast
TNF-α
IL-10 IL-1
IL-1Ra
IL-15
GM-CSF FGF
TNF- α
M-CSF
IL- 8
IL- 6
TNF-α
IL-1 GM-CSF
IL 15
IL 17
HLA-DR
Exprimare a Complement Metaloproteinaze
moleculelor Metaloproteinaze Prostaglandine
de adeziune Complement
Firestein GS. In: Rheumatology. 2nd ed. 1998:5.13.1-5.13.24.

59
- ½ din pacienţii cu reumatism palindromic dezvoltă tablou clasic de PAR

care se asociază cu seropozitivarea, respectiv apariţia factorului
reumatoid (FR)
♦ Anamneză
o Durere cu caracter inflamator – acentuată nocturn şi matinal, însoţită de
redoare matinală de durată variabilă (peste 30 minute), ameliorată la
mişcare
o Sedii caracteristice – vezi
♦ Examen clinic articular

o Articulaţie “activă”
- Dureroasă : durere la palparea interliniei articulare - “se albeşte unghia”
- Durerea poate fi evaluată cantitativ - 0-2 (0-5)
o Articulaţie tumefiată
- Efuziunea sinovială se resimte ca fluctuaţia a zonei articulare (4 degete
sau 2 degete)
- Poate fi evaluată cantitativ - 0-2
- Deformarea NU trebuie să fie datorata angularii, deformarii !!
♦ Articulatii mai frecvent afectate in PAR simetric : sediile cel mai frecvent
afectate

60
Schemă a afectării articulare la un

moment dat în PAR (utilă mai ales
pentru urmărirea în dinamică)
♦ Poliartita reumatoidă – afectarea articulară la diverse sedii
o Pumn (radiocarpiană) – până la 2/3 din pacienţi, contribuie la funcţia

deficitară a mâinii şi la defectul de prehensiune; răspunde de dizabilitate şi
handicap şi dă aspectul de “cocoaşă de cămilă” ; afectare tendoanelor
flexorilor poate determina sindrom de tunel carpian
o Mână – afectarea cea mai frecventă (MCF, IFP, dar NU IFD ) care determină
aspectul de “labă de cârtiţă”, inclusiv tenosinovită a degetelor care determină
handicapul şi deformările tardive (degete “în gât de lebădă” sau “în lornietă
de operă” sau de police “in Z”)
o Cot – până la 50% din pacienţii cu boală veche au alterarea pronaţiei,
supinaţiei sau extensiei
o Umăr – dureri intermitente la debutul bolii; în boala avansată distrucţia artic.
glenohumerale

61
o Şolduri – foarte rar afectate la debut, dar afectarea este discretă şi greu de
demonstrat; frecvent afectate în fornele avansate
o Genunchi – peste 50% din pacienţi au afectare în boala constituită, atrofia
muşcilor coapsei se adaugă ca şi cauze de instabilitate; efuyiunea articulară
poate detremina şi colecţie posterioară: chist Baker; ruptura acestuia poate
detremina durere şi tumefiere a gambei ¡ Dg diferenţial cu tromboza venoasă
profundă
o Gleznă , articulaţia subtalară şi mediotarsiene – determină deformări, în
boala avansată
o Antepicior – mai ales la caucasieni frecventă de la debut , haluce valg şi
deviaţie a degetelor cu deformarea antepiciorului
o Coloana cervicală – poate fi afectată în boala veche la nivelul articulaţiilor
discovertebrale (25 – 33%); poate detrmina subluxaţie atlantoaxoidiană cu
risc de compresie durală – durere iradiată occipital, parestezii, deteriorare
bruscă şi rapidă a funcţiei mâinii, echilibru alterat !!!
o Articulaţii toracice şi lombare interapofizare – au sinovială, ff rar
o Alte articulaţii: temporomandibulare, cricoaritenoidiană, sternoclaviculare -
pot fi rar afectate

62
♦ PAR versus artroza: sedii diferite ale afectării articulare în cele două boli
♦ Manifestări extraarticulare

63
Poliartrita reumatoida – manifestari extraarticulare, mai ales tardiv, mai ales la

pacientţi cu FR +, HLA DR4 +
Unele manifestări se datorează vasculitei, granuloamelor au nodulilor care pot avea

diverse sedii
Dintre cele mai frecvente manifestări extraarticulare sunt
o nodulii reumatoizi – 20% caucasieni, 10% asiatici; mai ales subcutanaţi, pe
suprafeţele extensoare, la zone de presiune
o vasculita reumatoidă – prin complexe imun circulante depuse în peretele
vascular; răspunde de purpură, infarcte digitale, ulcere cutanate, dar şi de
mononuritis multiplex
General Neuromuscular
♦ Febra/subfebrilităţi, limfadenopatie, ♦ Neuropatie de compresie (sindrom canal
scădere ponderală, oboseală carpian etc), nevrite periferice senzitive sau
motorii, mononevrite multiplex
Cardiac
Dermatologice ♦ Pericardita, miocardita, vasculita coronariana,
♦ Eritem palmar, nodulii reumatoizi, vasculita endocardită - noduli pe valve
reumatoidă – purpură, ulceraţii, etc
Hematologice
Oculare ♦ Sdr Felty (PAR, neutropenie, splenomegalie),
♦ Episclerita, sclerita, nodulii coroidieni şi anemie inflamatoare, trombocitoza, neutrofilie,
retinieni limfoame ?
Pulmonare Alte manifestări extraarticulare

♦ Pleurezie, noduli pulmonari, pneumopatie ♦ Sdr sicca sdr Sjogren secundar, amiloidoza,
interstitială, bronchiolitis obliterans afectarea renală secundară analgezicelor

64
Cauze de anemie în PAR

♦ Anemia din bolile cronice
♦ Deficit de fier - pierdere de sânge datorată AINS
♦ Supresie de măduvă osoasă – postmedicamentoasă (SSZ, MTX, săruri de
aur, etc)
♦ Deficit folaţi – SSZ, MTX
♦ Deficit vitamină B12 – anemie Biermer asociată
♦ Hemoliză – SSZ, etc
Sindom Felty: artrita, splenomegalie, adenomegalie, leucopenie, neutropenie
Morbiditatea şi mortalitatea cardiovasculară sunt semnificativ crescute în PAR

(simila r d ia b e tului za ha ra t)
♦ Investigatii
Nu exista un test diagnostic unic care să permită diagnosticul PAR !

Multe inve stig a tii d e la b o ra to r si ima g istic e sunt utile în c o nte xte c linic e sug e stive !
Te ste le ne g a tive nu e xc lud d ia g no stic ul d e PAR (ma i a le s în fa za p re c o c e !
♦ Reactanţi de fază acută (VSH, CRP) - ↑ la aproape toţi pacienţii la un moment

dat; se reduc cu tratamentul şi reapar în caz de recădere
♦ Modificări hematologice – nespecifice
o Anemie moderată la 25% până 35% din pacienti
o Leucocite normale sau uşoară ↑
o Trombocitoză - prognostic
♦ Factorul reumatoid
FR nu este nici sensibil nici specific pentru diagnosticul de PAR
o 70-80% din pacienţii cu PAR au FR pozitiv (precoce - primul an doar 50%)

o 20-30% din pacienţii cu PAR au FR negativ
o Apare şi în alte boli reumatologice (s. Sjogren, BMTC, LES, crioglobulinemie
mixtă) sau alte categorii (infectioase – virale HBV, HCV, TBC, etc) -unele în
procente chiar mai mari
65
o Atunci când o poliartrită este suspicionată clinic ca fiind PAR un FR + este

util în confirmarea suspiciunii
o Are valoare prognostică – PAR cu FR + au un prognostic mai infaust
Al t e cauze de FR pozitiv
♦ Alte colagenoze: Sdr Sjogren, ♦ TBC
BMTC, sclerodermie, DM/PM ♦
♦ Inf ectii virale
Boli hepat ice virale sau autoimune
♦
♦ Lepra
Sarcoidoza
♦
♦ Leshmaniaza
Crioglobulinem ie mixta
♦ Endocardita bacteriana
subacuta
♦ Anticorpii anti peptid citric citrulinat (anti- CCP)

o Diagnostic
 Peptidul ciclic citrulinat (CCP) reacţionează cu epitopul comun (shared
epitope) , in trecut evidenţiat prin anticorpii antifilagrina, antikeratina,
antiperinucleari
 foarte legaţi de fumat – implicare patogenetica a fumatului !
 Înalt specifici pentru PAR (95%)
 Prevalenţa in alte boli decat PAR f joasa – 0,4% populatia generală
 Relaţia cu FR: 70% la pacienţii cu PAR seropozitivă şi 30% la pacientii
seronegativi au CCP +
 Pot fi prezenţi înaintea manifestărilor articulare (ani) - donatori
 Apar precoce
 Foarte utili in diferentierea PAR de alte boli cu artita şi FR + ex. artrita din
HCV)
o Prognostic
 Prezic dezvoltarea eroziunilor
 Prezic răspunsul la MTX
♦ Anticorpii antinucleari (AAN)
o până la 30 - 50% din pacienţii cu PAR pot să aibă AAN +
o mai ales formele sistemice şi active
o AAN nu înseamnă LES !!!
♦ Complementul - C3, C4, CH50
o normal sau crescut !!! permite diagnosticul diferenţial de LES, vasculite
IMAGISTICA
♦ Radiologia
66
Există modificări caracteristice fiecări etape de evoluţie, cu menţiunea că cele din fazele
precoce sunt nespecifice, de aceea valoarea radiografiei în diagnosticul precoce este
limitată.
Cea mai caracteristică modificare radiolgică este eroziunea marginală, dar diagnosticul
ar trebui pus înaintea apariţiei acestora.
Modificările tardive sunt uşor de recunoscut.
Există scoruri radiologice (Sharp-vdHeyde, Larsen) care permit urmărirea evoluţiei
distrucţiei articulare
Cea mai caracteristică

modificare este eroziunea care
apare la > 90% din pacienţi în primii
3 ani de evoluţie.
Eroziunile trebui căutate la
marginea epifizei, acolo unde
sinovia întâlneşte osul, mai ales la
pumn, MCF şi MTF.
♦ Precoce
o Tumefieri de tesuturi moi
♦ Intermediar
o Osteoporoza juxtaarticulară
uşoară
o Îngustare simetrică a spaţiului
articular
o Eroziuni mici !!!
♦ Tardiv
o Eroziuni mari, deformări
anatomice, îngustare simetrică
a spaţiului articular, anchiloză
♦ Ecografia
Tehnică ieftină care evidenţiază sinovita (a) şi colecţia (b) (mai bine şi mai sensibil decât
examenul clinic), eroziunile (mai bine şi mai precoce decâr radiografia - c) şi semnalul
Doppler (d) ca sem de activitate (foarte bun pentru monitorizare).

67
Ecografia poate evidenţia şi modificări nespecifice ca şi tendinitele, tenosinovitele,

bursitele, chistele şi mai ales permite ghidarea puncţiei articulare, în scop diagnostic
sau terapeutic.
Utilizarea substaţei de contrast poate sensibiliza şi mai mult diagnosticul precoce.
a) Sinovita hipertrofica cu aspect conopidiform b) Colecţie hipoecogenă la nivelul bursei

la nivelul genunchiului cu minimă colecţie suprapatelare
c) Eroziune la nivelul capului MCF d) Sinovită cu semnal Doppler marginal ca

semn de sinovită activă
♦ Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)

Permite vizualizarea foarte bună a părţilor moi şi structurilor osoase, cu evidenţierea
precoce a semnelor de inflamaţie (edem osos, sinovite minime, colecţii foarte mici).
Permite de asemenea diagnosticul precoce al eroziunilor, fiind o tehnică foarte bună
68
pentru diagnosticul precoce. Există şi tentaiva de standardiza tehnica pentru diagnostic

şi monitorizare.
♦ Scintigrafia osteoarticulară
Evidenţiază zone de hipercaptare a radionuclidului
identificând prezenţa bolii, distribuţia acesteia
(“harta”) şi toate ariile de activitate.
Tehnica are o sensibilitate bună în boala activă,
identificând ariile de hiperemie şi inflamaţie, chiar
cu identificarea unor diferenţe în intensitate între
articulaţii , dar are specificitate redusă, fără să
permită identificarea structurii anatomice (ex nu
diferenţiază artrita de tenosinovita sau entezita de
vecinătate) şi fără să permită identificarea cauzei.
Sumar al modif icăr ilor paraclinice în PAR

o Anemie – inflam atoare - normocroma sau hipocromă, normocitară (în caz de
de microcitară căut aţi deficitul de fier !)
o Trombocitoză
o VSH ↑
o CRP ↑
o Feritină serică
↑
o Sideremie↓
o ↓
Capacitatea legare a fierului
o Globuline serice↑
o Fosfataza alcalină serică
↑
o FR pozitiv
o antiCCP pozitiv
o AAN poziti vi, compl ement normal
69
o Ecografie articulară - sinovită, colecţie, semnal Doppler, eroziuni

o Radiografie – osteoporoza juxtaarticulară, eroziuni
o RMN – edem osos, eroziuni
♦ Anatomie patologică
Biopsia se utilizează rar în scop diagnostic şi evidenţiază modificări histopatologice
nespecifice
o hiperplazie sinovială
o infiltrat inflamator
o hipervascularizaţie
o formarea panusului
Biopsia poate aduce probabil elemente noi în cercetare, în cazul desfăşurării unui studiu
sistematic in faza precoce cu identificarea subtipurilor celulare şi a markerilor de
suprafaţă.

70
♦ Diagnosticul poliartritei reumatoide : Criteriile American College of

Rheumatology 1988
♦ Redoare matinală >1 oră Pentru diagnostic sunt necesare cel puţin 4 din
♦ Artrită a ≥3 articulaţii criterii
♦ Artrita a articulaţiilor mici - RC, MCF, IFP - ale
mâinilor Criteriile clinice trebuie să fie frecvente cel puţin 6
♦ Artrita simetrică săptămăni
♦ Noduli reumatoizi
♦ Factor reumatoid seric ♦ In aceste condiţii au pentru diagnostic
♦ Modificări radiologice specifice (eroziuni) o 92% sensibilitate
o 89% specificitate

71
Aceste criterii sunt foarte puţin utile pentru diagnosticul precoce !!!
Cu excepţia celor clinice ( care sunt subiective), celelalte (nodulii, factorul reumatoid şi
eroziunile) apar tardiv în evoluţia bolii !!
♦ Diagnosticul poliartritei reumatoide : Criteriile EULAR & ACR 2010
Pacienţi care au
1) cel puţin 1 articulaţie cu sinovită definită clinic (tumefiată)*
2) cu sinovita neexplicată mai bine de altă boală †
Criterii de clasificare pentru PAR (se adună scorurilr de la categoriile A-D)
Un scor de ≥6/10 este necesar pentru încadrarea pacientului ca având PAR definită ‡
A. Afectare articulară
1 articulaţie mare 0
2−10 articulaţii mari 1
1−3 articulaţii mici (cu sau fără interesare de articulaţii mari)** 2
4−10 sarticulaţii mici (cu sau fără interesare de articulaţii mari)** 3
>10 jarticulaţii (cel puţin una mică) 5
B. Serologie (cel puţin un test necesar pentru clasificare)
FR negativ şi CCP negativi 0
FR slab pozitiv sau CCP slab pozitiv 2
FR intens pozitiv sau CCP intens pozitiv 3
C. Reactanţi de fază acută (cel puţin un test necesar pentru clasificare
CRP normal şi VSH normal 0
CRP anormal sau VSH anormal 1
D. Durata simptomelor
< 6 săptămâni 0
≥ 6 săptămâni 1
♦ Boli cu care PAR necesita diagnostic diferential
♦ Artrita psoriazica sau alte SpA ♦ Guta poliarticulara “reumatoida”

♦ Alte colagenoze : LES, SSj, BMTC, etc ♦ Condrocalcinoza (artrita cu pirofosfat de
♦ Artroza primitive generalizata eroziva calciu)

72
♦ Prognostic
Factor i de prognost ic inf aust

- Sex masculin - Eosinofilia
- Statut soci oeconomic coborât - VSH sau CRP ↑
- Nr mare N AD - FR ↑ ↑
- Nr mare N AT - CCP ↑
- Noduli subcutanaţi - AAN ↑, criogl obuline
- Boală si stemică - vasculita - Trombocitoza
- Sinovită persistent ă - Eroziuni precoce
- HL A - DR4 - shared epitope (?)

73
♦ Evoluţie şi progresie - evoluţia naturală a PAR

o Evoluţie policiclică - 70%
 intermitent sau continuu, activitate restantă cu remisii incomplete sau
progresie
o Evoluţie monociclică - 20%
 un ciclu cu remisie semnificativă în primul an
o Evoluţie progresivă - 10%
 continuu, generalizare, extensie, etc. - PAR “malignă” cu prognostic
infaust
Dacă la debutul inflamaţia şi puseele inflamatorii sunt principalele răspunzătoare de

handicapul fizic şi de degradarea articulară, ulterior chiar dacă puseele inflamatorii se
răresc, distrucţia radiologică şi deci handicapul evoluează pe cont propriu legat de
procele degenerative şi mecanice apărute.
Acesta este un alt argument pentru o intervenţie cu terapie antiinflamatoare şi

imunomodulatoare cât mai precoce în evoluţia bolii !!!
Evoluţia naturală a poliartritei

reumatoide
(arbitrare unitati)
Inflamatie
Severitate
Handicap fizic
Radiografii
0 5 10 15 20 25 30
Durata bolii (ani)
Kirwan JR. J Rheumatol. 1999;26:720-725.
♦ Tratamentul
Obiective terapeutice
– Ameliorarea simptomatica

74
– Păstrarea funcţiei articulare

– Prevenirea distrucţiei structurale şi deformărilor
– Menţinerea unui stil de viaţă normal
– Creşterea funcţiei
Abordare generală
Unul din principiile noi ale terapiei în PAR este instituirea precoce a tratamentului
imunomodulator în cea ce se numeşte “fereastra tearpeutică” adică în max primii 2 ani,
pentru a preveni distrucţia şi degradarea articulară.
Instituirea măsurilor terapeutice generale de tip educatie, exerciţiu fizic, regim de repaus
şi mobilizare articulară, tonifiere musculară, protejare articulară cu orteze, terapie fizicală
şi kinetoterapie trebuie făcute împreună cu specialistul în domeniu
În unele cazuri selectate intervenţiilor chirurgicale de protezare articulară, corecţie sau
sinovectomie trebuie luate în considerare.
Terapia medicamentoasă
Cîteva principii se utilizează în ultimii ani în tratamentul PAR care au schimbat
fundamental evoluţia şi prognosticul acesteia:
o Prescrierea medicaţiei simptomatice ca terapie de etapă (AINS, antialgice &
steroizii)
o Prescrierea medicamentelor modificatoare de boală (disease modifying
antirheumatic drugs DMARDs) pentru împiedicarea progresiei bolii şi
inducerea remisiei cât mai devreme cu putinţă
 Utilizarea tratamentlor agresive mai devreme
 Methotexatul (MTX) şi sulfasalazina (SSZ) sunt considerate medicamente
de primă-linie şi de primă alegere
 Noi DMARDs ex Leflunomidul se utilizează pentru unii pacienţi
 Terapii biologice anti TNF sau alte terapii biologice se utilizează atunci
când pacienţii nu răspund la terapiile tradiţionale
 Terapiile combinate pot fi utilizate în cazuri selectate
Terapia simptomatica: antiinflamatoare nonsteroidiene, corticosteroizi şi

analgezice.
Aceste medicamente ofera ameliorare simptomatica dar nu modifica evolutia bolii si nu
opresc progresia acesteia. De aceea ele nu pot fi utilizate in monoterapie, ci doar in
conbinatie cu DMARD si nici continuu, ci doar ca terapii de etapa (bridge therapy) pana
medicatia DMARD intra in actiune.
AINS. Raspunsul individual la AINS este foarte diferit si de aceea uneori trebuie
incercate mai multe AINS pana pacientul il gaseste pe cel mai eficient pentru el.
Actiunea AINS se face prin intermediul blocarii ciclooxigenazei si a sintezei consecutive
a prostaglandinelor. Exista 2 ciclooxigenaze, COX-1 cea constitutiva implicata mai ales
in procese homeostatice ale organismului la nivelul mucoasei gastrice, rinichiului sau
75
trombocitului si COX-2 cea inductibila prin stimuli inflamatori. Efectele antiinflamatoare

se obtin prin blocarea COX-2, in timp ce blocarea COX-1 determina mai ales toxicitate.
AINS mai noi sunt mai COX 2 selective fiind la fel de eficiente ca si AINS traditionale si
mai putin toxice gastrointestinal decat cele clasice. Toxicitatea cardiovasculara a AINS
este comuna tuturor AINS si necesita precautie in administrare.
CARACTERISTICILE CICLOOXIGENAZELOR
CONDITII
FIZIOLOGICE
COX STIMULI
INFLAMATORI
COX-1 COX-2
constitutiva inductibila
LEUCOCITE SINOVIOCITE CELULE
MUCOASA ENDOTELIALE
TROMBOCIT GASTRICA RINICHI
PGI2, PGE2
ENDOTELIU
•INFLAMATIE
TxA 2 PGI2, PGE2 PGI2, PGE2 • NEOPLAZII
Vasoconstr. Vasodilatatie Mentin perfuzia •ALZHEIMER
↑ eliminarea de
Agregare Efect renala
plachetara citoprotector
Na si K COX-2 constitutiva
(concentratii mici)
creier, rinichi, celule neoplazice
AINS COX-2 select ive AINS COX-2 specif ice

- Meloxicam - Celecoxib
- Nimesulide - Etoricoxib
Efecte secundar e ale AI NS

Gastrointest inale Hematologice
- Dispepsie, gastrita - Neutropenie
- Ulcer, perf oratie, hemoragie - Trombocitopenie
- Diaree - Anem ie aplast ica
- Hepat ita - Anem ie hemolitica
Neurologice Respirator ii
- Cef alee, ameteala - Astm
- Tinitus - Pneumonit a
- Conf uzie Cardiovasculare
- Meningita asept ica - Edeme
Renale - HTA
- Precipita nsuf icienta renala - Insuf icienta cardiaca
- Hematur ia Ovar iene
- Sdr nef rotic Sarcina
76
- Necroza papilara - Inchidere prematur a duct

- Nef rita interst itiala ( la arterial
analgezice) - Intarzie declansarea
travaliului
Dintre efectele secundare cele mai redutabile, mai ales prin frecventa, sunt cele
gastrointestinale. Pacientii trebuie atent selectati (vezi factori de risc digestivi),
monitorizati in directia aparitiei efecetelor secundare si eventual protejati suplimentar
(inhibitori de pompa, misoprostol, etc).
Factori de risc pentru toxicitatea digestiva a AINS

o Vârsta > 65 de ani
o Sex feminin
o Istoric de ulcer gastroduodenal sau hemoragie digestiva superioara
o Helicobacter pylori
o Doza mare de AINS
o Utilizarea simultana a mai multe AINS
o Utilizarea concomitenta a corticosteroizilor sau anticoagulantelor
o Fumatul şi alcoolul
o Malnutritie proteica ?, alte conditii morbide
Analgezice simple. Paracetamolul, detropropoxifena, codeine si uneori tramadolul pot fi

utilizate pe termen scurt pentru durere, mai ales la pacientii care au contraindicatii
pentru AINS (cardiaci, antecedente digestive, hipersensibilitate, etc) Ele sunt in general
mai putin eficiente decat AINS.
Corticosteroizi. Steroizii sunt mai putin utilizati in tratamentul PAR decat in trecut si
atitudinea fata de steroizi nu este unitara. In general ei sunt utilizati:
– pe termen cat mai scurt
– in doza cat mai mică <7.5-10mg/24 h
– dozele mai mari pot fi utilizate doar pentru tratamentul manifestarilor
extraarticulare
– intotdeauna asociat DMARD
– ca si “bridging” therapy în formele active de boală, până la intrarea în
drepturi a unui autentic medicament de fond, pe perioade limitate de max.
6-12 luni
– pentru rezolvarea rapida a unui puseu
– la orice decizie de introducere - a se ţine seama de efectele pe termen
lung şi posibilitatea “dependenţei” !!!
– cel mai semnificativ efect secundar al dozelor mici de steroizi :
osteoporoza - vezi imagine 1) vertebra triunghiulara “in ic” 3) vertebra
biconcave ! necesare masuri de profilaxie

77
Utilizarea corticost eroizilor in P AR

1. Intraarticular: pentru pusee mono/oligoart iculare
- Steroid dur ata lunga (depot) triamcinolon sau
metilprednisolon – pentru articulatii mari
- Hidrocort izon sau prednisolon pentru
articulat ii mici, superf iciale si teci sinoviale
tendinoase (mai putin atrof ie cutanata)
2. Parenter al: bolus iv sau im ca adjuvant la
DMARD
- In pusee poliart iculare severe si mai ales in
manif estari extraarticulare (ex` vasculita)
- Risc toxicitate: osteonecroza, sepsis, aritmii
cardiace
3. Oral: zilnic, cont inuu
- Controverse – doze mici, intotdeauna cu
DMARD, per ioade intermediare, chiar ef ecte
de stopar e a progresiei radiologice?
Efecte secundar e ale steroizilor
Metabolice - Sindrom Cushing

- Diabet, hiperglicem ie - Inf ectii
- Dislipidem ie, hipertr iglicer idem ie - Miopat ie
- Obezitate - Diselectolit emii
- HTA - Aritmii cardiace
- Osteoporoza - Insomnie, somn neodihnitor
- Osteonecroza - Manie, euf orie, depr esie

78
Medicamente de fond – disease modifying antirheumatic drugs DMARD

Acest grup de medicamente joacă un rol cheie în tratamentul PAR. Trebuie utilizate
precoce (imediat ce diagnosticul de PAR a fost stabilit) şi continuu. Ele aparţin unor
clase foarte diferite, acţionează prin diverse mecanisme acţionând asupra diverselor
nivele ale procesului patogenetic (vezi figura) sunt potenţial toxice, necesitând urmărire
specifică. Există diferenţe între diverşi specialişti reumatologi, în alegerea preparatului,
în dozaj, de scheme terapeutice, de ritm de monitorizare, legate de experienţe
personale ale medicului şi antecedente ale pacientului, dar care nu determină diferenţe
semnificative în practica principiilor de tearpie precoce, continuă şi agresivă.
Deoarece pacienţii individuali diferă în tipul de boală, răspunsul la tratament, toleranţa la
tratament, fiecare dintre ei va avea o schemă strict individualizată, în care cheia va fi
controlul strâns şi schimbarea preparatului a dozei sau a caii de administrare in caz de
raspuns suboptimal.
Terapia combinată între DMARDs poate fi o soluţie pentru pacienţi care nu răspund
complet la monoterapie. În general terapia combinată nu creşte toxicitatea, iar cea mai
79
comună combinaţie este MTX + SSZ + HQ. Este de asemnea o practică frecventă, în
anumite momente să se combine un DMARDs cu doze mici de steroizi.
Metotrexat Sulfasalazina
- “Standardul de aur” – DMARD cu cel

80
mai bun raport beneficiu-risc şi cu cea - 60% din pacienţi continuă să ia SSZ după
mai lungă „supravieţuire” pe tratament 3 ani, doar 15% renunţă datorită toxicităţii
- In “mini-pulse” săptămânal, oral sau - Oral, doze progresiv crescătoare de la
parenteral, medie 10 - 20 mg/sapt 0,5gr/zi, cu 0,5gr /săpt până la 2 gr/zi
- Eficient, bine tolerat, cea mai lungă - Efecte adverse: greaţă, cefalee, dureri
supravieţuire pe tratment abdominale, erupţii cutanate
- Efecte secundare: greaţă, depresie - Depresie medulară şi hepatotoxicitate mai
medulară, hepatotoxicitate, toxicitate frecvente în primele 6 luni ! controale
pulmonară lunare
- Supliment de acid folic recomandabil - Oligospermie reversibilă
- Risc de infecţii - mai ales când - Coloraţie galbenă (urină, scaun,
asociază şi steroizi: herpes, varicela transpiraţie, etc)
- Teratogen
Leflunomid Hidroxiclorochina
- Utlizat frecvent, locul 2 după MTX
- Oral 20mg/zi - Mai puţin eficienţă (se preferă în forme
- Eficacitate similară MTX “blânde” de PAR)
- Efecte adverse: diaree, dureri - Mai puţin toxică decât alte DMARDs
abdominale, hepatotoxicitate, HTA, - Efecte adverse – retinopatie ! control
alopecie, leucopenie oftalmologic 6 – 12 luni
- Teratogenic (perioada lungă de
eliminare – 2 ani) !!! tineri
- Monitorizare la 2-3 luni
Cyclosporina Săruri de aur
- Scumpă, potenţial toxică – risc de - În mare parte dispărute de pe piaţă
afectare renală şi HTA 40% - Beneficii semnificative pentru o parte a
- DMARD “de rezervă” pacienţipacienţilor care intrau în remisie
refractari sau intoleranţi la alte terapii
- Dificultăţi în utilizarea pe termen lung
- Oral: 2-3 mg/kgc/zi - Efecte secundare: erupţii cutanate
- Fără supresie medulară ! severe, afectare renală cu sindrom
- Alte efecte adverse: hiperplazie nefrotic, citopenii, coloraţie specială a
gingivală, hirsutism, tremor tegumentelor
- Monitorizare regulată : TA, creatinină - Forme parenterale şi orale
serică - Monitorizare regulată: hemoleucograma,
urină, etc
Ciclofosfamidă Azatioprina
- Rezervată tratamentului vasculitei - Pentru tratamentul sinovitei şi mai ales al
reumatoide manifestărilor sistemice de PAR
- Efecte limitate pe sinovită - Cel mai limitant efect secundar: greaţa !
- Efecte secundare: insuficienţă - Monitorizare : depresie medulară
gonadală, cistită hemoragică, sdr frecventă, teste hepatice
mieloproliferative, etc - Doze medii – 2,5mg/kgc/zi

81
Terapie biologică
Exemple de medicamente biologice

Anti – TNF alpha Alte citokine
- Inf liximab (IFN) - Remicade - Rituximab (RTX)
- Etanercept (ETN) - Enbrel - Abatacept (ABT)
- Adalimumab (ADA) - Humira - Tocilizumab (TCZ)
- Golimumab (GOL) – Simpony
- Certolizumab (CTZ) – Cim zia
Acest grup de medicamente este îndreptat împotriva unor anumite molecule

proinflamatorii specifice. Primele introduse au fost împotriva unor citokine proinflamatorii
importante, TNFα şi IL-1, iar ulterior s-au extins şi asupra altor molecule cu rol în
orchestra inflamaţiei: IL-6, LB – CD20, molecule costimulare (vezi figură). Aceste
medicamente sunt adresate pacienţilor cu boală activă în ciuda unui tratamentul
tradiţional corect condus (cu cel puţin unul sau cu două DMARDs). Aceste medicamente
sunt extrem de eficiente pentru aprximativ 2/3 din pacienţi, reducând inflamaţia,
amelioreând funcţia şi oprind distrucţia şi degradarea articulară (singurele preparate cu o
astfel de acţiune).

82
Aceste medicamente au diferite moduri de administrare (iv sau sc), intră în acţiune în
general foarte rapid şi blochează cascada inflamatorie la diverse niveluri. Unele sunt
preferate ca terapie biologică de “primă linie” (ex anti-TNF), altele doar ca a doua linie
de biologice (RTX, ABT). Multe alte preparate anticitokinice sunt în avansate faze de
cercetare clinică (anti-IL17, IL-22, etc)
Principalul efect advers al acestei clase este creşterea prevalenţei infecţiilor şi pericolul
este mai mare la pacienţii cu risc infecţios crescut (ex. diabet zaharat, ulceraţii cutanate,
istoric de infecţii recurente, protezaţi articular, purtători de cateter sau sondă,
medicamente imunodepresoare asociate, etc). Reactivarea TBC endogene este o altă
problemă semnificativă care necesită o evaluare clinică şi radiologică a fiecărui pacient
înaintea instituirii terapiei. Alte probleme de sigurantă identificate de EMEA şi cu
sugestie de urmăriere sunt menţionate în tabel.

83
Probleme de siguranţă identif icate de EMEA pentru medicam ente biologice cu

sugestia de urmărire
- Tuberculoza
- Alte inf ecţii
- Reacţ ii la locul injecţ iei / reacţii la perf uzie
- Anticorpii / sindroamele autoimune
- Tumorile maligne/ limf oamele
- Evenimentele cardiovasculare – insuf icienţa cardiacă congest ivă
- Evenimentele neurologice
- Evenimente hematologice
- Sarcina?
Infliximab Etanercept
- Anticorp monoclonal chimeric (parţial - Proteina de fuziune recombinanta a
uman, parţial şoarece) care se leagă cu receptorului TNF care blocheză doar TNF
afinitate crescută de TNF liber şi de cel solubil (nu şi cel exprimat pe suprafaţa
membranar celulară), dar blochează şi limfotoxina
- Perfuzii iv 3mg/kgc la 0,2,6 şi apoi la 8 (TNFβ)
săpt. Cu posibilitatea creşterii dozei sau a - Injecţii sc săptămânale (50mg/săpt) sau
răririi intrevalului bisăpt.(2 ori 25 mg/sapt )
- MTX administrat concomitent îi creşte - MTX administrat concomitent îi creşte
eficacitatea clinică şi radiologică eficacitatea clinică şi radiologică
- Timpul de înjumătăţire prelungit (14 zile) - Timpul de înjumătăţire scurt (3 zile) ii solicită
ii permite o administrare spaţiată o administrare săptămânală.
Adalimumab Rituximab
- Anticorp monoclonal uman antiTNF - Anticorp monoclonal care acţionează
- Adm sc 40mg la 2 săpt sau săptămînal selectiv asupra subsetului CD20 de LB
- Timpul de înjumătăţire intermediar (10 - Perfuzii iv 1000mg/PEV la interval de 2 sapt
zile) ii permite o administrare spaţiată cu repetare la 6 luni
- Se recomandă administrarea - Se recomandă în general la pacienţii
concomitentă de MTX sau alt DMARD nonresponderi la antiTNF (mai ales datorita
ineficienţei) şi cu terapie imunodepresoare
asociată
Abatacept Tocilizumab
- Proteină de fuziune umană care - Anticorp monoclonal anti IL6
blochează co-stimularea semnalului - Perfuzii iv 8mg/kgc la 4 săptămîni
necesar pentru activarea totală a LT. - Se poate administra ba biologic de primă
- Perfuzii iv 10mg/kgc la 0,2,6 şi apoi la 4 linie sau la nonresponderii la antiTNF
sapt : - Se poate administra in monoterapie sau cu
- Se recomandă în general la pacienţii imunopresor asociat
nonresponderi la antiTNF - Profil de siguranţă similar celorlalte biologice
- Administrare cu imunodepresor asociat

84
- Profil de siguranţă similar celorlalte

biologice
Caz sau scenariu clinic
Femeie de afaceri de 37 de ani dezvolta insidios in aproximativ 3 luni dureri

radiocarpiene bilateral. Isi consulta doctorul abia cand durerile matinale si redoarea de
aproximativ 2 ore au inceput sa o impiedice sa isi desfasoare activitatea profesionala
(scrie la compute, conduce, isi duce servieta, etc). La examenul obiectiv are durere si
tumefiere la ambele articulatii RC si toate MCF. Celelate articulatii normale. Fara noduli,
leziuni cutanate sau alte modificari de examen obiectiv.
1. Ce investigatii ati solicita ?

a. Radiografie comparativa maini
i. normala
b. Ecografie articulara
i. confirma existenta colectiilor si sinovitei la sediile mentionate ,
minima colectie la unele IFP unde nu avea acuze clinice, “schita” de
eroziune la stiloida ulnara dreapta
c. Proteine de faza acuta
i. VSH 45mm/h
ii. CRP 27mg/l
iii. Anemie moderata Hb 10g/dl, Tr 550.000
d. Sindr disimunologic
i. FR negativ
ii. CCP – 22 (vn – 0-3)
iii. AAN negative
iv. C3, C4 normal
2. Care sunt elementele de prognostic infaust din acest tablou ?
3. Ce tratament ati alege pentru aceasta pacienta ?

a. AINS (ibuprofen) cu repetarea radiografiei peste 6 luni
b. Corticoterapie 1mg/kgc pana la rezolutia manifestarilor
c. MTX 10mg/sapt, cu crestere lunara la 15mg/sapt
d. Fizioterapie, cura balneara
e. Infiltratii locale cu cortizon sub ghidaj ecografic

85
4. Cum monitorizati aceasta pacienta ?
Mesaje pentru acasa:
♦ La debut (artrita precoce) criteriile de diagnostic ACR sunt exceptional

indeplinite
♦ Prezenta durerii inflamatorii (nocturne si matinale, ameliorate cu
miscarea) a redorii matinale si localizarea la articulatiile mici ca si
aspectul simetric sunt inalt sugestive de PAR.
♦ Radiogafia este in general normala la debut, dar este necesara pentru
monitorizare
♦ Ecografia este mai sensibila decat examenul clinic in depistarea sinovitei
active (gaseste inclusive la sedii la care examenul clinic nu o identifica)
♦ Sindromul inflamator nespecific (VSH, mai ales CRP) sunt frecvent
positive si evolueaza in parallel cu activitatea bolii
♦ FR este present doar in 50% din cazuri in primul an
♦ antiCCP sunt pozitivi chiar inaintea manifestarilor clinice si au valoare
prognostica
♦ Factorii de prognostic infaust in acest caz sunt: numarul mare de
articulatii afectate, CCP, anemia inflamatoare si trombocitoza
♦ Singurul tratament correct este cel care include un DMARD (oricare dintre
ele) aici MTX
♦ Monitorizarea activitatii bolii presupune urmarirea: NAD, NAT, durerii
(SVA), evaluarea globala a activitatii bolii, VSH, CRP, eventual calcularea
DAS28
♦ Monitorizarea toxicitatii medicamentelor: hemoleucograma, teste
hepatice, Rx pulmonar
♦ Daca boala nu se amelioreaza suficient (DAS nu scade cu mai mult de
1.2) tratamentul va fi ajustat ca doza, cale de administrare, se va adauga
un preparat sau se va schimba terapia actuala
Activitati facultative
Studiu de caz – Auguste Renoir (1841 – 1919) , pictor frncez impresionist

Nu multa lume stie ca Auguste Renoir s-a luptat in ultimii 25 ani ai vietii cu o poliartrita
reumatoida foarte severa si reusit sa depaseasca neajunsurile extreme ale bolii pentru a
crea capodopere. Intr-o perioada din viata a suferit enorm, iar boala l-a anchilozat si
tintuit in scaun si cu toate acestea a continuat sa lucreze.
86
Renoir s-a nascut in 1841 si a murit in 1919. Ultimele 3 decade din viata i-au adus
recunoasterea, triumful ca artist si succesul financiar, dar si o boala foarte serioasa.
Artrita reumatoida “maligna”
In jurul anului 1898, poate mai devreme, a inceput sa sufere atacuri severe de artrita.
“Mă dor îngrozitor mâinile. Sunt prins” scrie artistul. Incepe sa isi petreaca iernile in
sudul Frantei in cautarea unei clime mai blande si sa urmaezetratament balnear in lunile
de vara. In anii urmatori a trecut prin pusee de activitate si prin perioade de ameliorare.
Mai tarziu durerile au devenit permanente si severe si incep sa il impiedice sa lucreze.
Articulatiile i se deformeaza si se anchilozeaza treptat (fig 1). Scrisorile sale, biografia
scrisa de fiul sau Jean Renoir şi cea a lui Peruchot, fotografiile vremii, schiţe si mărturii
ale contemporanilor sunt marturia bolii sale. “Era urcat în atelierul său de la etaj cu
nişte chingi. Era aşezat în fotoliul său, pe o pernită pneumatică… I se pregătesc
pensulele şi paleta şi I se pun pe genunchi: să ţină paleta I-ar fi imposibil şi I-ar
provoca dureri.” (Fig 2) In 1904, Renoir cantarea 47 de kilograme si abia se putea
aseza. In 1910 nu mai putea umbla nici macar cu carje si a devenit prizonier al unui
scaun cu rotile (fig 3) . Mainile ii erau complet deformate, ca si “ghearele unei pasari”
scria chiar el. Un bandaj era folosit ca sa nu permita unghiilor sa ii raneasca palma.
Renoir era incapabil sa apuce o pensula, care ii era fixate de cineva intre degete.
“Trebuie să-şi protejeze prin faşă mâinile chircite. Apoi între degetul mare şi
arătător I se potriveşte o pensulă. Mai târziu aceasta va fi legată... Şi Renoir începe
să picteze.” (Jean Renoir despre tatăl său in 1917 ) (fig 4) A continuat sa picteze
doar lucruri frumoase: flori, femei, peisaje, muzica, pentru ca spunea el “Durerea e
temporară, dar frumuseţea rezistă pentru eternitate” sau „După părerea mea tabloul
trebuie să fie vesel şi frumos ! Îm viaţă există prea multă monstruozitate, ca să mai
fabricăm şi noi lucruri urâte”

87
Figura 1 Figura 3

88
Figura 2 Figura 4
Un singur raspuns corect
1. Următoarele afirmaţii despre etiolopatogeneza poliartritei reumatoide (PAR) sunt

adevărate, cu excepţia:
a) Antigenul HLA B27 se întâlneşte mai frecvent la bolnavii cu PAR
b) Factorii endocrini sunt implicaţi în geneza îmbolnăvirii
c) Receptorii pentru virusul Ebstein Barr sunt mai frecvent prezenţi pe membrana
LB a bolnavilor cu PAR decât a martorilor
d) Predispozitia genetica este legata de HLA DR4
e) Rudele pacientilor cu PAR au sanse mai mari sa dezvolte PAR
II. TNF alpha este un mediator major al inflamaţiei sinoviale în PAR. Care dintre
următoarele afirmaţii depre rolul TNFα sunt false:
a) TNFα este implicat în apariţia manifestărilor sistemice (febră, semne generale)
89
b) TNFα este o citokină care nu are rol in formarea „complexului primar” tuberculos
(granulom)
c) TNFα poate fi blocat eficient în scop terapeutic pri anticorpi monoclonali anti-TNF
sau prin receptorii solubili ai acestuia
d) TNFα este implicatîn neoangiogeneză prin activarea celulelor endoteliale şi
exprimarea moleculelor de adeziune
e) TNFα alături de IL-1 participă egal în procesul de infiltrare şi inflamare sinovială,
ca şi la lezarea osului şi cartilajului.
III. Care dintre antigenele HLA sunt implicate în patogeneza PAR ?

a) B 27
b) B 8
c) DR 2
d) DR 3
e) DR 4
IV. Un bărbat de 53 de ani prezintă de 2 luni istoric de durere şi tumefieri simetrice ale
articulaţiilor radiocarpiene, metacarpofalangiene şi interfalangiene proximale. Are o
viteză de sedimentare a hematiilor (VSH) de 36 mm/h şi factor reumatoid negativ.
a) Are PAR conform criteriilor ARA din 1988.
b) Radiografia comparativă a mâinilor trebuie să evidenţieze în mod obligatoriu
eroziuni marginale, pseudochiste, geode şi osteoporoză extinsă.
c) Factorul reumatoid pozitiv este obligatoriu pentru diagnostic.
d) Are elemente inalt sugestive pentru o artrita inflamatorie de tip PAR si necesita
supraveghere
e) Sexul masculin scoate din discuţie diagnosticul de PAR
V. Următoarele afirmaţii despre modificările anatomopatologice din PAR sunt adevărate

cu excepţia:
a) Infiltrarea sinovială se face mai ales cu LT
b) Celulele inflamatoare se distribue mai ales perivascular, luând uneori aspect
de folicul limfatic
c) Diagnosticul anatomopatologic este rar utilizat in PAR
d) Nodulii reumatoizi apar la mai mult de jumătate din bolnavii cu PAR
e) Nodulii reumatoizi sunt formaţi dintr-o arie centrală de necroză înconjurată de
celule gigante multinucleate, fibroblaşti în palisadă şi o coroană de limfocite
VI. Care din afirmaţiile despre tratamentul PAR sunt adevărate ?

a) Corticoterapia pe cale generală este întotdeauna recomandată
b) Asocierea antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS) între ele este
recomandată
c) Efectele secundare la terapia cu săruri de aur apar numai în perioada de
iniţiere a tratamentului

90
d) Methotrexatul se indică pentru perioade scurte de timp pentru a evita

neoplaziile
e) Asocierea între unele medicamente remitive (exemplu methotrexat cu alte
imunosupresoare sau cu antimalarice) este uneori recomandată
VII. Care din afirmaţiile despre tratamentul local în PAR sunt adevărate ?
a) Se aplică ca unic mijloc în toate formele de PAR (mono, oligo sau
poliarticulară)
b) Se face după prealabila evacuare a exsudatului.
c) Se administrează aceiaşi cantitate indiferent de mărimea articulaţiei
d) Ecografia nu creste eficienta metodei
e) Nu are niciodată efecte sistemice
VIII. Sindromul Felty este caracterizat de următoarele, cu excepţia:

a) Artrita
b) Splenomegalie
c) Leucocitoză
d) Leucopenie
e) Adenomegalie
IX. Care din urmatoarele afirmatii despre afectarea articulara in PAR sunt adevărate ?
a) afectarea coloanei vertebrale este frecventa
b) afectarea vertebrala intereseaza mai ales coloana cervicala cu luxatii
atlantoaxoidiene si artrita articulatiilor interapofizare şi spondilolisteza la C3,
C4, C5
c) articulatiile interfalangiene distale sunt frecvent afectate
d) evolutia spre deformări şi anchiloze este excepţională
e) debutul poliarticular acut fulminant este frecvent
X. Urmatoarele afirmatii despre modificarile paraclinice din PAR sunt adevarate ?

a) Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) normală exclude diagnosticul de
PAR
b) Leucocitoza este obligatorie pentru diagnostic
c) Prezenţa anticorpilor antinucleari (AAN) exclude diagnosticul de PAR şi-l
indreaptă spre cel de lupus eritematos sistemic
d) Factorul reumatoid trebuie să fie pozitiv în toate cazurile de PAR
e) Sindromul inflamator nespecific (VSH, proteina C reactiva, alpha2 globulinele)
se coreleaza bine cu gradul de activitate al bolii
XI. Sindromul Cushing secundar corticoterapiei sistemice este caracterizat prin, cu

exceptia:
a) Obezitate cu distributie ginoida (abdomen, coapse)
b) Vergeturi rosii
c) Fata rosie de luna plina (moon face)
91
d) Hirsutism
e) Grasime cervicodorsala (buffalo neck)
XII. PAR, una din cele mai mult de 100 feluri de artita este:
a) O boala cronica
b) O boala autoimuna
c) O boala progresiva
d) Toate cele de mai susu
e) Nici una din cele de mai sus
XIII. Este PAR sau artroza ?

Raspundeti cu 1) in caz ca afirmatia sugereaza PAR, cu 2) in caz ca sugereaza artroza,
cu 3) pentru ambele, cu 4) pentru niciuna
a) Incepe de obicei intr-o singura articulatie
b) Articulatia afectata este de obicei tumefiata, calda, rosie
c) Procesul initial apare la nivelul sinoviei
d) Procesul primar apare la nivelul cartilajului
e) Afectarea este de obicei poliarticulara
f) Afectarea poate fi si poliarticulara
g) Afectarea este in general simetrica
h) Este o boala degenerativa
i) Este o boala inflamatorie
j) Este cea mai frecventa forma de afectare articulara
k) Apare mai ales la tineri
l) Apare mai ales la vrastnici
m) Afecteaza articulatiile mici
n) Afecteaza articulatiile portante
o) Evolueaza natural spre anchiloza
p) Poate fi oprit procesul prin tratamente medicamentoase
q) Intereseaza frecvent articulatiile sacroiliace
r) Intereseaza frecvent umerii
s) Radiologic predomina osteoscleroza si productiile osoase
t) Radiologic predomina eroziunile si distructiile osoase
u) Radiologic tardiv apar ingustari si disparitii de spatii articulare

92
♦ Raspusuri corecte:
I. Răspuns corect: a
II. Răspuns corect: b
III. Răspuns corect: e
IV. Răspuns corect: d
V. Răspuns corect: d
VI. Răspuns corect: e
VII. Răspuns corect: b
VIII. Răspuns corect: c
IX. Răspuns corect: b
X. Răspuns corect: e
XI. Răspuns corect: a
XII. Raspuns correct: d
XIII.
a. 2 Incepe de obicei intr-o singura articulatie
b. 1 Articulatia afectata este de obicei tumefiata, calda, rosie
c. 1 Procesul initial apare la nivelul sinoviei
d. 2 Procesul primar apare la nivelul cartilajului
e. 1 Afectarea este de obicei poliarticulara
f. 2 Afectarea poate fi si poliarticulara
g. 1 Afectarea este in general simetrica
h. 2 Este o boala degenerativa
i. 1 Este o boala inflamatorie
j. 2 Este cea mai frecventa forma de afectare articulara
k. 1 Apare mai ales la tineri
l. 2 Apare mai ales la vrastnici
m. 1 Afecteaza articulatiile mici
n. 2 Afecteaza articulatiile portante
o. 1 Evolueaza natural spre anchiloza
p. 1 Poate fi oprit procesul prin tratamente medicamentoase
q. 4 Intereseaza frecvent articulatiile sacroiliace
r. 4 Intereseaza frecvent umerii
s. 2 Radiologic predomina osteoscleroza si productiile osoase
t. 1 Radiologic predomina eroziunile si distructiile osoase
u. 3 Radiologic tardiv apar ingustari si disparitii de spatii articulare

93
♦ Bibliografia selectiva
1. Snaith M: ABC of Rheumatology, 3rd ed, 2004, BMJ Publishing Group Ltd, BMA
House, London
2. West S: Rheumatology Secrets, 2nd eds, 2002, Habley & Belfus, Philadelphia
3. Lee DM, Weinblatt ME. Rheumatoid arthritis (review), Lancet, 2001:358:903-911
4. Silman AJ. Rheumatoid arthritis. In: Silman AJ, Hochberg MC, eds. Epidemiology of
the rheumatic diseases, 2nd ed. Oxford, Oxford Press, 2004: chapter 2, 31–71.
5. firestein GS: Etiologz and pathogenesis of rheumatoid arthritis. In Ruddy S, Harris
ED, Sledge CB (eds): Kelley’s Textbook of Rheumatology, 6th ed, Philadelphia, WB
saunders, 2001, 921-966
6. Masi AT. Articular patterns in the early course of rheumatoid arthritis. Am J Med
1983;75(suppl6A):16–26
7. Moreland LW, Curtis JR. Systemic nonarticular manifestations of rheumatoid
arthritis: focus on inflammatory mechanisms. Semin Arthritis
Rheum. Oct 2009;39(2):132-43.
8. Ostergaard M, Pedersen SJ, Dohn UM. Imaging in rheumatoid arthritis--status and
recent advances for magnetic resonance imaging, ultrasonography, computed
tomography and conventional radiography. Best Pract Res Clin
Rheumatol. Dec 2008;22(6):1019-44. [Medline].
9. Ostergaard M, Ejbjerg B, Szkudlarek M. Imaging in early rheumatoid arthritis: roles of
magnetic resonance imaging, ultrasonography, conventional radiography and
computed tomography. Best Pract Res Clin Rheumatol. Feb 2005;19(1):91-
116. [Medline].
10. O'Dell JR. Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis. N Engl J Med. Jun
17 2004;350(25):2591-602. [Medline].
11. Guidelines for the management of Rheumatoid Arthritis: 2002 update. Arthritis
Rheum 2002,46:328-346
12. [Guideline] Saag KG, Teng GG, Patkar NM, et al. American College of
Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic
disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. Jun
15 2008;59(6):762-84. [Medline].
13. Lo V, Meadows SE, Saseen J. When should COX-2 selective NSAIDs be used for
osteoarthritis and rheumatoid arthritis?. J Fam Pract. Mar 2006;55(3):260-
2. [Medline].
14. King R, Worthington R. Rheumatoid Arthritis:
http://emedicine.medscape.com/article/808419-overview , Updated: Jun 15,

95
CAPITOL 3 (CURS 2)
SPONDILARTRITELE (2H)
o Conceptul de spondilartrită
o Spondilita anchilozantă (SA)
 Ce ştim despre SA ?
 Care este pacientul tipic cu SA ?
 Etiopatogeneză
 Manifestări clinice
 Examenul obiectiv
 Metode paraclinice
 Evoluţie, prognostic
 Tratament
o Artrita psoriazică (APs)
 Complicaţii şi comorbidităţi
 Aspectul radiologic
 Tratament
o Artrita reactivă (ARe)
 Ce ştim despre ARe ?
 Tratament
o Artritele enterale
 Tratament
o Scenariu clinic
o Întrebări si teme recapitulative
♦ Obiectivele educaţionale: la sfârşitul discuţiilor veţi fi capabili să:

o Înţelegeţi conceptul de spondilartrită (SpA)
o Identificaţi caracteristicile comune SpA
o Recunoaşteţi lombalgia inflamatoare şi să ştiţi care sunt elementele de
diferenţiere faţă de lombalgia comună („mecanică”)
o Ştiţi când să îndrumaţi un pacient cu durere lombară pentru consult şi terapie
la medicul specialist reumatolog
o Înţelegeţi modelul patogenetic al SpA - să identificaţi coparticiparea factorilor
genetici şi de mediu în etiopatogeneza acestor afecţiuni
o Identificaţi manifestările extraarticulare caracteristice grupului SpA
o Cunoaşteţi spectrul demografic şi clinic al spondilitei anchilozante, prototipul
SpA
Curs reumatologie clinica – curs 3: Spondilartritele
96
o Solicitaţi si interpretati testele paraclinice potrivite pentru diagnostic

o Cunoaşteţi criteriile de diagnostic pozitiv în SA
o Identificaţi diferenţele între SA şi alte forme de SpA
o Cunoaşteţi mijloacele şi strategia tratamentului SpA
o Esenţial
 Caracteristicile comune grupului SpA
 Bolile încadrate în grupul SpA
 Criteriile de identificare a lombalgiei inflamatoare
 Manifestările extraarticulare şi complicaţiile SA
 Metodele paraclinice pentru diagnosticul SA
 Tratamentul SpA - principii
o Important
 Diferenţele între SA şi alte forme de SpA
o Util
 Rolul HLA B27 în etiopatogeneza SpA
o Facultativ
 Evaluarea activităţii bolii, capacităţii funcţionale şi handicapului la pacienţii
cu SA
 Monitorizarea tratamentului
o Să observaţi
• Cazurile de pe secţia clinică
• Felul în care se face anamneza şi examenul clinic al pacienţilor cu SpA
• Anamneza
• Examenul obiectiv al pacienţilor cu SpA
• Să solicitaţi testele paraclinice potrivite pentru diagnostic
• Să stabiliţi planul terapeutic adecvat
Conceptul de spondilartrită (SpA)
SpA sunt un grup de afecţiuni inflamatorii care afectează articulaţiile sacroiliace, coloana
vertebrală, articulaţiile periferice, entezele (locul de inserţie a ligamentelor, tendoanelor,
capsulelor articulare şi fasciilor pe os) şi anumite structuri extraarticulare (mai frecvent
afectate sunt ochii, tegumentele şi mucoasele, intestinul şi tractul urinar).

97
Grupul spondilartritelor (denumite anterior spondilartropatii seronegative) a fost

identificat de Moll şi Wright pe baza următoarelor caracteristici comune:
o Sacroiliita (radiologică), cu sau fără spondilită
o Artrita periferică
o Lipsa nodulilor subcutanaţi
o Absenţa factorului reumatoid – de unde şi denumirea de „seronegative”
o Manifestările extraarticulare comune: uveita, conjunctivita, uretrita, prostatita,
ulceraţii mucoase, leziuni cutanate şi unghiale psoriaziforme, boli inflamatorii
intestinale
o Agregarea familială
o Asocierea frecventă cu HLA B27
♦ Bolile încadrate în grupul SpA
Spondiloartritele (SpA)
SpA cu
debut juvenil
Artrita Spondilita
psoriazică SpA
Anchilozantă nediferenţiate
Artrite asociate cu Artrite

boli inflamatorii reactive
intestinale
♦ Există mai multe criterii de clasificare a SpA, criteriile ESSG (European

Spondyloarthropathy Study Group) fiind cel mai frecvent utilizate în practica
clinică.

98
Criteriile ESSG de clasificare a SpA

(European Spondyloarthropathy Study Group)
Sinovită
• asimetrică
Lombalgie inflamatoare sau • predominant la membrele
inferioare
plus una din următoarele:
• entezită (calcaneeană)
• istoric familial pozitiv
• psoriazis
• boala Crohn, colita ulceroasă
• uretrită, cervicită sau diaree acută cu o lună anterior artritei
• durere fesieră alternantă (alternativ în regiunea gluteală dreaptă şi stângă)
• sacroiliita
♦ Care este prevalenţa SpA?
SpA Prevalenţa în UK Sex ratio Asocierea HLA

pacienţi/100000 B:F B27
locuitori sau %
Spondilita 150/100000 2-3:1 85-90%
anchilozantă 0,2-1,2%
Artrita psoriazică 100/100000 1:1
- Periferică - 20%
- Axială - 50%
Artrita reactivă 30/100000 3:1 60-70%
Artrite enterale 2-20% din pacienţii F > B
- Periferică cu BII B>F - populaţia generală
- Axială - 50%
BII = boli inflamatorii intestinale

99
Spondilita anchilozantă (SA)
♦ Ce ştim despre SA ?
o SA - prototipul SpA - este una dintre cele mai frecvente boli reumatismale
inflamatorii cronice.
o Afectează predominant scheletul axial: articulatiile sacroiliace (SI), coloana
vertebrală, articulatiile peretelui anterior toracic, umerii si şoldurile.
o Spectrul clinic se întinde de la o simplă boală pelviană (sacroiliita) până la o
suferinţă mutisistemică gravă şi progresivă.
Manifestările caracteristice ale SA
• Lombalgie inflamatoare cronică cu debut insidios < 45 ani

• Inflamaţia locului de inserţie a ligamentelor, tendoanelor, capsulelor articulare şi
fasciilor pe os (entezita), cu edem osos subcondral (osteita) şi sinovită adjacentă
• Leziuni radiologice structurale progresive cu formarea de sindesmofite la nivelul
coloanei vertebrale şi anchiloza articulaţiilor sacroiliace
• Limitarea progresivă a mobilităţii spinale şi expansiunii toracice
• Asociere frecventă cu inflamaţia recurentă a irisului şi corpului ciliar – uveita
anterioară
• Agregare familială crescută
• Asociere strânsă cu HLA B27
• Absenţa factorului reumatoid şi a anticorpilor antinucleari
• Asociere posibilă cu psoriazisul, boala Crohn, colita ulceroasă şi artrita reactivă
• Manifestări extrascheletale ocazionale: insuficienţa aortică, blocul atrio-ventricular,
fibroza pulmonară apicală, sindromul de coadă de cal
♦ Care este pacientul tipic cu SA ?

o Bărbat, între 20-40 ani
o Raport bărbaţi:femei = 2-3: 1
o Vârsta debutului = decada a 2-a ( !! ff rar debutează > 40 de ani)
o Predispoziţie genetică – purtător de HLA B27
♦ Etiopatogeneză
o Patogenie imună - sunt implicate:
 antigenul de histocompatibilitate HLA-B27 (Human Leukocyte Antigen
B27), probabil şi alte gene (ex. HLA-B60, HLA-DR1, gena receptorului
interleukinei IL-23, gena ARTS1)
100
TNFα este o citokină cu rol central în procesul inflamator din SA.
 citokine proinflamatorii - factorul de necroză tumorală alfa (Tumor

Necrosis Factor α, TNFα), IL-1, IL-6, IL-10, interferonul γ
 răspunsul limfocitelor T
 unele infecţii
o HLA-B27 şi SA – una dintre cele mai puternice asocieri între alelele HLA şi
o anumită patologie:
 cunoscută de peste 30 de ani
 prevalenţa HLA B27 la rasa caucaziană: 8%
 la purtătorii de HLA B27 riscul de apariţie a SA este de 30-100 ori mai
mare decât în populaţia generală
 în studiile populaţionale: 5% dintre cei cu HLA B27 au SA
> 90% din riscul de apariţie a SA este determinat genetic.
o rata concordanţei în studiile pe gemeni:

 monozigoţi: 50-75%
 heterozigoţi: 15%
 prevalenţa bolii printre rudele de gradul I care au moştenit HLA B 27: 12%
o Se cunosc > 50 subtipuri (alele) ale antigeului HLA B27:
 unele subtipuri sunt predispozante – ex. HLA B2704
*
 altele sunt protectoare – ex. HLA B2706 şi HLA B2709

* *

101
♦ Există trei ipoteze în legătură cu rolul antigenului HLA-B27 în patogeneza SA:

102
1. Ipoteza peptidului artritogenic (teoria mimetismului molecular)

Antigenul HLA B27 are epitopi similari cu cei bacteriilor Gram-negative, ceea ce
permite persistenţa infecţiei iniţiatoare prin toleranţă imunologică şi prin selecţionarea
unor limfocite T citotoxice faţă de celule care exprimă HLA B27 → HLA B27 are un rol
indirect, permisiv.
2. Ipoteza formării de homodimeri ai HLA B27

HLA B27, similar altor molecule a complexului major de histocompatibilitate de clasa
I, este format din lanţuri grele şi uşoareβ ( 2 - microglobulina). Aceste lanţuri se pot
disocia, permiţând lanţurilor grele să se lege covalent şi să formeze homodimeri, care
vor declanşa un răspuns imun patologic.
3. Ipoteza „alterării” moleculare a HLA B27 (HLA B27 misfolding) → HLA B27 are
un rol mai direct
HLA B27 este „alterat” ca o trăsătură genetică sau ca urmare a interacţiunii cu
antigenele bacteriene – alterarea procesului de „pliere” a proteinelor din reticulul
endoplasmic poate determina activarea unor proteine alterate structural (unfolded-
protein) care declanşează procesul inflamator.
♦ Factorii de mediu şi SA
o Relaţia strânsă dintre SA, psoriazis şi boala Crohn sugerează posibila
implicare a unor mecanisme imune la nivelul intestinului şi/sau tegumentelor
declanşate de anumite infecţii microbiene, care la indivizii predispuşi genetic
poate duce la apariţia SA.
o Agenţii infecţioşi „clasici” pentru care există dovezi de implicare în
patogeneză sunt bacteriile Gram-negative: Chlamydia, Ureaplasma,
Yersinia, Shigella, Salmonella şi Campylobacter
o Mecanismele moleculare şi celulare ale inflamaţiei nu sunt încă pe deplin
înţelese.
♦ Manifestări clinice
o Lombalgia inflamatoare este de regulă manifestarea iniţială, ce are ca
substrat sacroiliita.
 Iradierea caracteristică a durerii este în fesă sau coapsa posterioară, adesea
alternativ, de o parte şi alta – pseudo-„sciatica” basculantă
Lombalgia inflamatoare este simptomul cheie în SA.
o Recent, au fost propuse noi criterii pentru definirea lombalgiei inflamatorii:

103
Setul iniţial de criterii Criteriile recente

(Calin et al. 1977) (Rudwaleit M et al. 2006)
*
4 din 5 criterii 2 din 4 criterii
1. Debut insidios 1. Redoare matinală cu durata de > 30
2. Vârsta de debut < 40 ani minute
3. Durata lombalgiei ≥ 3 luni 2. Ameliorarea lombalgiei după exerciţii
4. Redoare matinală 3. Trezirea în a doua parte a nopţii din cauza
5. Ameliorarea după exerciţii durerii de spate
4. Durere fesieră alternantă
*
La pacienţii cu vârsta sub 50 de ani şi istoric durere lombară cronică (cu durata >3 luni),
prezenţa a 2 din următoarele 4 criterii indică prezen฀a lombalgiei inflamatorii cu o
sensibilitate de 70% ฀i specificitate de 80%.
o Afectarea axială
 Debutează la articulaţiile sacroiliace
 Coloana vertebrală poate fi afectată la orice nivel
 Artrite la nivelul umerilor şi şoldurilor
 Dureri ale peretelui toracic anterior prin afectarea articulaţiilor
sternoclaviculare şi a entezelor costosternale

104
o Afectarea periferică
 Oligoartrită asimetrică cu afectarea predominantă a membrelor inferioare
(30-70%) - poate apărea în orice moment al evoluţiei bolii, fiind un
indicator de boală activă
 Entezite (20%–60%)
 cel mai adesea sunt afectate inserţia pe calcaneu a tendonului lui Ahile şi
a aponevrozei plantare → determină talalgii şi dificultăţi la mers
 alte entezite determină dureri şi sensibilitate la palparea mai multor
proeminenţe osoase (tuberculul tibial, crestele iliace, tuberozitatea
ischiatică şi coastele)
 de regulă se asociază cu artrite periferice
 apar mai frecvent în formele juvenile, unde adesea este manifestarea
iniţială
 Dactilita (10%) - reprezintă inflamaţia unui deget în întregime şi este de
asemenea o manifestare specifică SpA.
o 2 categorii de manifestări extraarticulare:
I. comune întregului grup al SpA: determinările

• oculare
• tegumentare
• intestinale
• urogenitale
o legate de patogeneza bolii
o se întâlnesc cu o frecvenţă mare (20-60%)
o de regulă sunt precoce, dar pot apărea în orice moment al evoluţiei bolii
II. nelegate de conceptul de SpA: manifestările cardiace, pulmonare, renale şi
neurologice
o rare
o survin tardiv în cursul evoluţiei bolii

105
o cel mai adesea sunt subclinice

o nu se corelează cu manifestările articulare
Manifestările extraarticulare şi complicaţiile SA

Uveita anterioară (20-40%)
Manifestări gastrointestinale
- Bolile inflamatorii intestinale (5-10%)
- Inflamaţie intestinală subclinică (40-60%)
Psoriazis (10-20%)
Manifestări cardiace
- Tulburări de conducere (3-9%)
- Insuficienţă aortică (1-10%)
Manifestări pulmonare
- Disfuncţie ventilatorie restrictivă
- Fibroza pulmonară apicală (1-2%)
Manifestările neurologice
- Sindrom de coadă de cal
- Mielopatie
Manifestări renale
- Nefropatia cu IgA
- Amiloidoza
Osteoporoza şi fracturile vertebrale
Spondilodiscita “aseptică”
Subluxaţia atlanto-axială
o Simptome generale: febră, inapetenţă, scădere în greutate, fatigabilitate,

astenie, alterarea somnului, anxietate şi depresie
o Examenul obiectiv
 Manevrele “de stress” la nivelul articulaţiilor sacroiliace realizează
mobilizarea osului coxal contra sacrului → sunt evocatoare pentru
sacroiliită când reproduc o durere profundă percepută pe sacru sau la
nivelul feselor.

106
Teste de sensibilitate a articulaţiilor sacroiliace
1. Testul compresiei antero-posterioare a pelvisului

2. Manevra Gaensslen
3. Manevra Patrick sau FABERE (hip flexion, abduction, external rotation, and extension)
4. Testul compresiei laterale a pelvisului
 Reducerea mobilităţii spinale şi modificările de postură sunt trasături

clinice caracteristice ale SA.

107
Postura spondiliticilor este

caracterizată prin ştergerea
lordozei lombare, aplatizarea
toracelui şi bombarea
abdomenului, cifoză dorsală
înaltă şi protuzia capului.
Teste de evaluare a mobilităţii coloanei vertebrale
1. Rotaţia cervicală (VN > 70º)

2. Distanţa tragus-perete (VN < 15 cm)
3. Flexia laterală lombară (VN > 10 cm)
4. Flexia lombară anterioară (testul
Schober - VN > 5 cm)
5. Distanţa intermaleolară (VN > 100 cm)
6. Expansiunea toracică (VN > 5 cm )
 Entezitele determină sensibilitate la palparea sediilor afectate, dar pot fi şi

asimptomatice, caz în care pot fi detectate prin tehnice imagistice.
 Entezitele superficiale (ex: la nivelul tendonului Achille) pot determina
tumefieri de ţesuturi moi.

108
Sediile entezitelor în SA
• Tendonul Achille
• Fascia plantară
• Rotula
• Tuberozitatea tibială
• Capetele metatarsienelor
• Baza metatarsianului V
• Crestele iliace
• Regiunea tarsiană
• Trohanterul mare
• Epicondilul lateral
• Scapula distală
• Ulna distală
• Ligamentele spinale
Eshed I et al. Ann Rheum Dis 2007; 66:1553-1559
♦ Metode paraclinice
o Examenul radiologic
Radiografia articulaţiilor sacroiliace poate fi negativă în stadiile precoce de boală.
 Sacroiliita radiologică este trăsătura caracteristică a SA.
Sacroiliită gradul 3 bilaterală
Sacroiliita din SA
este bilaterală şi
simetrică,
predominând pe
versantul iliac.

109
 Stadializarea radiologică a sacroiliitei (după Calin, 1981):
• Gradul 0: normal – margine anterioară netă, spaţiu articular uniform, de lărgime

normală
• Gradul 1: modificări incerte, „de impresie”
• Gradul 2: pierderea netităţii contururilor, eroziuni marginale şi scleroză adiacentă
minimale, fără alterarea lărgimii articulaţiilor
• Gradul 3: contururi estompate, modificări erozive cu pierderea spaţiului şi scleroză,
evidente pe ambele versanturi ale articulaţiei
• Gradul 4: anchiloză osoasă totală
Examenul radiologic - spondilita
Modificările caracteristice:
• Osteita
– eroziuni anterioare -
“vertebra pătrată”
(leziunile lui Romanus)
– scleroză osoasă reactivă
-“vertebra cu col฀urile
luminoase” (shiny
corner)
• Sindesmofitoza
– proces de neoformare
osoasă - trăsătura
distinctivă a SA
– “coloana de bambus” în
stadiile avansate
Stadializarea SA se face după semnele radiologice de sacroiliită.
o Examenul radiologic nu este util pentru diagnosticul precoce, dar este

în continuare „standardul de aur” pentru evaluarea leziunilor
structurale la nivelul articulaţiilor sacroiliace şi coloanei vertebrale.
Radiografia standard şi RMN sunt cele mai importante metode pentru diagnosticul,
clasificarea şi monitorizarea SA.

110
o Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
Leziuni inflamatorii active la

RMN
o Edem osos (osteita)
o Capsulita
o Entezita
o Sinovita
Examinarea RMN a articulaţiilor sacroiliace este cea mai sensibilă metodă pentru evidenţierea
leziunilor inflamatorii. Precoce.
o Tomografia computerizată (TC)

 poate fi utilă pentru diagnosticul sacroiliitei, dacă RMN nu este disponibil
 Metodă superioară radiografiei în diagnosticul unor complicaţii – ex.
spondilodiscita
 Are dezavantajul unei iradieri crescute
o Ecografia Doppler color

 Poate fi utilă pentru evidenţierea sacroiliitei în stadiul pre-radiologic
 Este o metodă promiţătoare pentru detectarea inflamaţiei periferice, în
special a entezitelor subclinice
 Poate fi utilă pentru monitorizarea răspunsului terapeutic

111
o Scintigrafia osteoarticulară
 Evidenţiază leziunile inflamatorii precoce, dar aspectul este nespecific -
are valoare limitată în diagnosticul SA
 Poate fi utilă pentru detectarea fracturilor ฀i pseudoartrozei
o Teste de laborator
 Proteina C-reactivă/VSH
- Valoare limitată în evaluarea activităţii bolii şi monitorizarea
tratamentului
- 50% din pacienţii cu SA nu au reactanţii de fază acută crescuţi
Nu există teste de laborator specifice care să susţină diagnosticul de SA.
 HLA B27
- Poate fi util pentru diagnosticul SA precoce
- Relevanţa diagnostică depinde de prevalenţa HLA B27 într-o anumită
populaţie
Diagnosticul SA
♦ Criteriile de la New York modificate pentru diagnosticul SA (după van der
Linden şi colaboratorii, 1984)
Diagnostic
1. Criterii clinice
- Lombalgie joasă şi redoare cu durata de peste 3 luni, neameliorată de repaus şi care
cedează la mişcare
- Limitarea mobilităţii coloanei lombare în plan sagital şi frontal

112
- Limitarea expansiunii toracice sub 2,5 cm (valori corectate după vârstă şi sex)
2. Criterii radiologice
- Sacroiliita bilaterală grad ≥ 2 sau unilaterală de gradul 3-4
Gradare
1. SA definită = criteriul radiologic + cel puţin un criteriu clinic
2. SA probabilă
- Trei criterii clinice
- Criteriul radiologic singular
Majoritatea pacienţilor cu SA sunt diagnosticaţi tardiv.
o Interval mediu între debutul simptomelor şi momentul diagnosticului SA este de

8-11 ani → majoritatea pacienţilor sunt diagnosticaţi când există deja leziuni
ireversibile.
o Recent au fost validate noile criterii de clasificare pentru SpA axială → RMN
joacă un rol important în diagnosticul sacroiliitei active în stadiu pre-radiologic.
o Prezenţa HLA-B27 este considerată o caracteristică semnificativă la pacienţii cu
manifestări clinice sugestive, dar cu imagistică negativă.
Criteriile ASAS de clasificare a SpA axiale

i cu durere lombară >3 luni ฀i vârsta de debut < 45 ani
La pacien฀
Sacroiliită dg. imagistic HLA B27

plus sau plus
> 1 manifestare de SpA > 2 manifestări de SpA
Manifestări de SpA
Sacroiliita pozitivă imagistic
• lombalgie inflamatoare
• inflama฀ ie activă la examenul
• artrită
RMN, înalt sugestivă pentru
sacroiliita asociată SpA • entezită (calcaneană)
• dactilită
• psoriazis
• sacroiliită definită radiologic • Crohn/colită
conform criteriilor New York
modificate • răspuns bun la AINS
proteina C-reactivă ↑
• istoric familial de SpA
•

113
♦ Evoluţie, prognostic
o Leziunile scheletului axial sunt progresive - pot duce la pierderea mobilitaţii
coloanei vertebrale, disabilitate crescută, absenteism, pierderea locului de
muncă şi scăderea calităţii vieţii.
o Cel puţin o treime din pacienţi au o evoluţie severă a bolii şi o expectanţă de
viaţă redusă.
♦ Factorii de prognostic nefavorabil:

o coxita
o limitarea precoce a mobilităţii coloanei vertebrale
o artrita periferică
o manifestările entezitice
o prezenţa HLA B 27
o proteina C-reactivă/VSH ↑
o debutul juvenil (<16 ani)
o sexul masculin
o statutul socio-economic şi educaţional redus
o SA afectează predominant pacienţii tineri→ impact socio -economic al bolii
considerabil atât pentru pacienţi, cât şi pentru societate.
♦ Tratament
o Strategia optimă de tratament în SA implică asocierea măsurilor non-
farmacologice ฀i tratamentelor farmacologice pe toată durata de evolu฀ie a
bolii.
♦ Recomandări generale
o exerciţii fizice izometrice, de asuplizare vertebrală, respiratorii, recreative
(înot)
o exerciţii de posturare corectă
o terapie fizicală
o reorientare profesională
o psihoterapie
o consiliere sexuală
o sfat genetic
♦ Tratament medicamentos
♦ Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
o AINS sunt medicamente de primă linie în SA.
฀ii cu activitate
o Recomandate în perioadele active ale bolii, dar pacien
persistentă a bolii pot necesita tratament continuu.
Antiinflamatoarele nesteroidiene reprezintă baza tratamentului medicamentos în SA.

114
o Preparate, doze
 Indometacina 75-100 mg/zi
 Diclofenac 50-150 mg/zi
 Meloxicam (Movalis) 7,5-15 mg/zi
 Celecoxib (Celebrex) 200 mg/zi
 Etoricoxib (Arcoxia) 90 mg/zi
o Reacţii adverse posibile: cardiovasculare, gastrointestinale, hepatice, renale
o Criteriul de eficacitate este clinic – ameliorarea durerii
o Monitorizarea se face la 3 luni
Recomendarile ASAS/EULAR
pentru tratamentul SA
Antiinflamatoare Nesteroidine
(AINS)
Educa฀ie
pacient, A
Boala Boala n
kinetoterapie,
Axială Periferică T
terapie fizicală,
I C
recuperare, H
B
asocia฀ii de SSZ, MTX, LEF I I
pacien฀i, O R
grupuri de T U
suport corticosteroizi local R
I
C G
TNFα blocan฀i E I
E
ASAS = Asessment of AS International Society
ASAS,
EULAR Assessment
= European League in AS; Rheumatism
Against EULAR, European League Against Rheumatism
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-452.
.
SSZ = sulfasalazina; MTX = metotrexat; LEF = leflunomida
♦ Corticosteroizii
o Corticoterapia locală
 infiltratii locale cu corticosteroizi
→ în for mele periferice cu artrită
persistentă sau entezită refractară
 instilaţii oculare → în caz de uveită
o Corticoterapia generală
 Prednison (sau echivalente, la dozaj) 7,5-10 mg/zi → doar în formele cu
artrită periferică trenantă sub tratamentul cu AINS
 Nu se recomandă în SA forma axială

115
♦ Medicaţia remisivă: sulfasalazina, metotrexatul şi leflunomida

o Medicamentele remisive traditionale – metotrexat, sulfasalazina si
leflunomida (Arava) – nu si-au dovedit eficienta în SA forma axială
o Sulfasalazina 2-3 g/zi → la spondiliticii la care predomină artrita periferică
o Reacţii adverse posibile: gastrointestinale, hepatice, hematologice,
cutanate
♦ Agentii anti-TNFα
o Se recomandă la pacienţii cu SA cu activitate inflamatoare persistentă, în
ciuda tratamentului conventional:
 în SA axială → răspund inadecvat la ≥ 2 AINS pe durata a trei luni
 în SA predominant periferică → răspund inadecvat la ≥ 2 AINS pe durata
a trei luni şi la SSZ 3 g/zi pe durata a patru luni
Infliximab Etanercept Adalimumab

(Remicade) (Enbrel) (Humira)
Structura Anticorp chimeric Receptor TNF Anticorp uman
monoclonal monoclonal
Calea de intravenos subcutanat subcutanat
administrare
Dozaj 5 mg/kg la 0,2,6 50 mg/săpt 50 mg/la 2 săpt
săpt; apoi la 6-8
săpt
o Eficacitate pe toate manifestările articulare si extra-articulare.

o Reduc semnificativ activitatea bolii, îmbunătătesc capacitatea functională si
calitatea vietii la pacientii cu SA.
o Răspuns rapid (în primele 2 săpt.) si sustinut în timp la majoritatea
pacientilor.
o Reacţii adverse posibile: reacţii alergice, reacţii la locul injecţiei, infecţii (!
tuberculoza, infecţii cu germeni oportunişti), boli demielinizante, sindrom
lupus-like, exacerbarea unei insuficienţe cardiace preexistente, manifestări
hematologice, boli maligne (limfoame).
♦ Tratament ortopedico-chirurgical
o În stadiile avansate de boală, la anumiti pacienti cu simptome persistente si
leziuni structurale severe.
o Metode:
 Osteotomie spinală
 Artroplastia şoldului

116
Artrita psoriazică (APs)
♦ Manifestări cutanate
Psoriazisul este o
afecţiune cutanată
cronică
papuloscuamoasă care
face parte din grupul
bolilor inflamatorii
mediate imun.
o APs apare la 25% din pacienţii cu psoriasis.

o Relaţia temporală a manifestările cutanate şi articulare în APs:
 înaintea manifestărilor articulare 75%
 simultan piele şi articulaţii 10%–15%
 după afectarea articulară 10%–15%
♦ Modificări ale fanerelor

o Leziuni unghiale
 unghii înţepate
 în “pată de ulei” ( leziuni cu o tentă galbenă-brună ca “pelteaua de
mere” sau de culoarea somonului)
 onicholiză
o Asociate cu afectarea articulaţiilor interfalangiene distale (IFD) şi cu o formă
de artrită progresivă.

117
♦ Afectarea articulară
o Se manifestă sub două forme clinice, care se pot asocia:
 Forma axială
 Forma periferică
♦ Forma axială
o mai frecventă la bărbaţi
o interesarea axială similară cu SA, dar cu unele particularităţi:
o se asociază mai frecvent cu artrita periferică şi mai rar cu uveita
 sacroiliita unilaterală, uneori asimptomatică
 afectare frecventă a coloanei cervicale încă de la debut
♦ Forma periferică
o Oligoartrita asimetrică (70%) - cu interesarea articulaţiilor mari şi mici,
predominant la membrele inferioare
o Poliartrita simetrică cu aspect reumatoid (15%-25%) - cu interesarea
articulaţiilor IFD
o Artrita mutilantă – cu resorbţia falangelor, degete telescopate, dezaxări,
(degete in ″lornetă de opera″)
o Entezita (20%–60%)
o Dactilita (30% –40%)
o Dactilita = inflamaţia unui deget în întregime este o manifestare specifică
SpA.
o Obiectiv se constată tumefiere difuză a degetului („sausage-like digit”), cu
sensibilitate la palpare şi limitarea importantă a flexiei.
o Cel mai adesea apare la mai multe degete de la picioare şi/sau mâini, tipar
asimetric.
♦ Complicaţii şi comorbidităţi
o Tulburări metabolice
o Diabet
o Obezitate
o Hiperlipidemie
o Hiperuricemie
o Complicaţii cardiovasculare
o Hipertensiune arterială
o Afectare vasculara periferica
o Boala ischemică cardiacă
o Ateroscleroza
Majoritatea pacienţilor cu APs au complicaţii metabolice şi cardiovasculare → se vorbeşte de o

„boală psoriazică”

118
♦ Aspect radiologic
o Afectare articulară asimetrică

o Leziuni distructive
 Eroziuni
 Osteoliză
 Aspect caracteristic de “stilou în
călimară”
o Modificări proliferative
 Apoziţie periostală
metatarsiene/metacarpiene
 Anchiloză osoasă
o Spre deosebire de sindesmofitele din

SA, parasindesmofitele din APs sunt
mai groase, neregulate, asimetrice şi
emerg la distanţă de marginea
corpului vertebral.

119
Extensia şi tipul afectării articulare din APs influenţează opţiunile terapeutice.
♦ Tratament
♦ Forma periferică
o Boala uşoară: AINS, corticosteroizi topic
o Boala moderată spre severă:
 Agenţi remisivi
- Sulfasalazina 2-3 g/zi
- Metotrexat 20-25 mg/săptămână
- Leflunomida 20 mg/zi
- Ciclosporina A (Sandimun) 5 mg/kg
 Agentii anti-TNFα: Infliximab, Etanercept, Adalimumab - la pacienţii cu
activitate inflamatoare persistentă, în ciuda tratamentului conven฀ional
cu AINS şi agenţi remisivi tradiţionali.
♦ Forma axială
o Boala uşoară spre moderată: măsuri generale, AINS
o Boala moderată spre severă: agenţi anti-TNFα
Artrita reactivă (ARe)
♦ Ce ştim despre ARe ?

o ARe este o artrită inflamatoare aseptică cauzată de anumite infecţii situate
la distanţă, de regulă la nivelul tractului gastrointestinal şi/sau genitourinar.
o Denumirea de sindrom Reiter este un sinonim mai vechi pentru ARe.
Triada clasică de simptome (anterior cunoscută ca sindrom Reiter):

• uretrita
• conjunctivita
• artrita
se întâlneşte la un număr mic de pacienţi cu ARe.
o Există două forme etiologice de ARe:

 Postenterală – cu infecţie premergătoare enterală cu Shigella,
Salmonella, Yersinia, Campylobacter
 Postveneriană – cu infecţie premergătoare genitourinară cu Chlamydia,
Ureaplasma
Chlamydia trachomatis este agentul etiologic cel mai frecvent întâlnit

în forma postveneriană de ARe.

120
o Patogeneza ARe nu a fost încă pe deplin elucidată, dar cu certitudine

factorii infecţioşi au un rol major.
o În patogeneza ARe există trei aspecte centrale:
 persistenţa bacteriei sau componentelor bacteriene intraarticular
 interacţiunea bacterie-gazdă
 răspunsul imun local
o Primele manifestări clinice apar după o perioadă de latenţă de 1-4
săptămâni de la o infecţie genitourinară sau gastrointestinală.
o Debutul bolii este cel mai adesea acut, cu simptome generale (febră,
astenie, fatigabilitate, inapetenţă, scădere în greutate) şi articulare.
o La 25% din pacienţi, infecţiile trigger pot fi asimptomatice.
Manifestări musculoscheletale
• Oligoartrita asimetrică a membrelor inferioare
• Dactilita
• Entezite: ahileană sau la alte sedii, fasciita plantară
• Tendinite, tenosinovite
• Afectarea axială: sacroiliita, spondilita
Manifestări extraarticulare
• Cutaneo-mucoase: keratoderma blenorrhagicum, variate leziuni cutanate
psoriazis-like, hipercheratoza unghială, afte bucale, eritem nodos
• Oculare: conjunctivita, uveita anterioară, ulceraţii corneene, episclerita, keratita
• Genitourinare: uretrita, prostatita, balanita circinată, cistita, cervicita, salpingo-
ooforita
• Gastrointestinale: diaree, leziuni inflamatorii intestinale asimptomatice
• Alte manifestări viscerale:
- Cardiovasculare: aortita, insuficienţa aortică, tulburări de conducere, miocardită,
tormboflebite recidivante
- Renale: proteinuria, microhematuria, nefropatia cu IgA, amiloidoza renală
o 15-30% dintre pacienţi au evoluţie cronică sau recurentă, dezvoltă
sacroiliită sau progresează spre SA.
o Factori de prognostic pentru cronicizare:
 artrita severă
 istoric familial de SpA
 prezenţa HLA B27

121
♦ Tratament
o AINS – adesea sunt necesare doze mari
o Corticosteroizii
 Corticoterapia locală → infiltra฀ii locale în caz de artr ită persistentă sau
entezită refractară
 Corticoterapia generală
 Prednison (sau echivalente, la dozaj) 30-40 mg/zi → în formele severe
sau rezistente la AINS
o Antibiotice
 Se recomandă în cazul unor infecţii simoptomatice când un germene a
fost izolat:
 pentru ARe cu poartă de intrare digestivă (infecţii cu Shigella,
Salmonella, Yersinia) : Ciprofloxacin 1g/zi, 10 zile
 în ARe cu poartă de intrare urinară (infecţii cu Chlamydia) : Azitromicina
1/zi g, 10 zile → ! împreună cu partenerul sexual
o Agenţii remisivi: sulfasalazina, metotrexat, leflunomida → în formele
cronice cu artrită periferică refractară
o Agentii anti-TNFα: Infliximab, Etanercept, Adalimumab → s-au încercat la
unii pacienţi cu ARe severă, rezistentă la tratamentul conventional.
Artritele enterale
o Cele mai frecvente artrite enterale sunt întâlnite în colita ulceroasă si boala
Crohn (20%).
o Există două forme:
 Oligoartrita periferică
- < 5 articulatii mari si mici, predominant la membrele inferioare,
asimetric
- F:B = 1:1
- acută, autolimitată, recurentă ฀i migratoare, cu rară evolu฀ie spre
cronicizare
- puseurile artritice coincid cu cele enterale
 Spondilita (10%)
- mai frecventă la bărbati (F:B = 1:3)
- mai frecventă în colita ulceroasă decât în boala Crohn
- adesea este asimptomatică sau minim simptomatică
- puseurile de activitate sunt independente de fluctua ฀iile evolutive
ale bolii inflamatorii intestinale
- asociere mai frecventă cu HLA B27

122
♦ Tratament
o AINS ?
 Există controverse privind siguranţa gastointestinală a AINS – la unii
pacienţi cu artrite enterale, administrarea de AINS neselective a
determinat exacerbări frecvente ale bolii
 Inhibitorii specifici COX-2 sunt mai bine toleraţi.
o Corticosteroizii
o Agenţii remisivi:
 Sulfasalazina sau mesalazina
o Agentii anti-TNFα: Infliximab, Etanercept, Adalimumab
Scenariu clinic
Călin, bărbat în vârstă de 24 de ani, student, se prezintă la consult reumatologic pentru

dureri lombare debutate de 9 luni şi accentuate progresiv în ultimele 2 luni. În urmă cu doi
ani a prezentat episoade de dureri fesiere alternante, dar de scurtă durată şi puţin
intense. În prezent, durerile sunt permanente, mai accentuate nocturn şi dimineaţa la
trezire, însoţite de redoare matinală cu durata de 30-60 minute. În majoritatea nopţilor este
trezit de durerea lombară, care se ameliorează după câteva miscări. A fost consultat de
medicul de familie, care a interpretat lombalgia ca fiind de cauză discală şi i-a recomandat
iniţial tratament cu Tramadol şi Mydocalm, fără ameliorarea simptomatologiei. Ulterior, şi-a
administrat ocazional Diclofenac 50-100 mg/zi, cu ameliorarea durerilor pe durata
tratamentului.
Ce aţi face dacă aţi fi medicul lui curant ?

Având în vedere caracterul persistent al manifestărilor (mai mult de 3 luni) medicul de
familie a solicitat următoarele investigaţii:
Radiografie de coloană lombară şi bazin: fără modificări patologice.
Laborator: VSH = 28 mm/h; proteina C-reactivă = 4,5 mg/l.
Cu aceste rezultate este îndrumat către ambulatorul de reumatologie.
Ce alte informaţii aţi dori în plus ?

Anamneză: neagă antecedente de psorizis, afectare oculară sau diaree cronică. Îşi
aminteşte că un unchi pe linie paternă a suferit a prezentat o boală oculară manifestată
prin durere, roşeaţă şi tulburări de vedere la nivelul ochiului stang şi în prezent este în
evidenţă cu o boală reumatologică pe care bolnavul nu o poate numi, dar care a evoluat
cu limitarea marcată a mobilităţii coloanei vertebrale.
Examenul obiectiv: sensibilitate la presiunea articulaţiilor sacroiliace, test Schober = 3
cm, expansiunea toracică = 5 cm, distanţa ociput-perete = 0 cm.

123
Ce diagnostic intră în discuţie ? Ce investigaţii aţi solicita pentru confirmarea

diagnosticului?
Pe baza manifestărilor clinice sugestive specialistul reumatolog ridică suspiciunea de
spondilartrită.
Pentru confirmarea diagnosticului solicită examinarea prin RMN a articulaţiilor
sacroiliace: arii de edem inflamator pe ambele versante ale articulţiilor sacroiliace
bilateral.
Se stabileşte diagnosticul de SPONDILARTRITĂ AXIALĂ (în stadiu pre-radiologic) pe
baza următoarelor argumente: sacroiliită pozitivă imagistic + criterii clinice: bărbat tânăr
cu lombalgie inflamatoare cu durata > 3 luni, răspuns bun la AINS, istoric familial de
SpA, manevre pentru articulaţiile sacroiliace pozitive, limitarea mobilităţii spinale, valori
crescute ale reactanţilor de fază acută

124
Întrebari şi teme recapitulative

I. Care din următoarele nu caracterizează lombalgia inflamatoare ?
a) Redoarea matinală cu peste 30 minute
b) Ameliorarea după repaus
c) Durata peste 3 luni
d) Ameliorarea după exerciţii
e) Debutul insidios
II. Care din următoarele boli nu aparţine grupului spondilartritelor ?

a) Artrita psoriazică
b) Spondilita anchilozantă
c) Artrita reactivă
d) Poliartrita reumatoidă seronegativă
e) Artritele enterale
III. Antigenul HLA B27 se asociază spondilitei anchilozante în proporţie de:

a) 50%
b) 60-70%
c) Peste 90%
d) 85-90%
e) 70-80%
IV. Care este agentul etiologic cel mai frecvent implicat în patogeneza artritei reactive
postveneriene ?
a) Shigella
b) Ureaplasma
c) Chlamydia trachomatis
d) Campylobacter
e) Yersinia
V. Alegeti afirmatia incorectă:

a) Spondilita anchilozantă afectează numai articulaţiile scheletului axial
b) Uveita anterioară poate apărea la 20-40% din pacienţii cu spondilita
anchilozantă
c) Artrita periferică din spondilartrite este asimetrică şi afectează predominant
membrele inferioare
d) Dactilita reprezintă inflamaţia unui deget în întregime şi este o manifestare
specifică spondilartritelor
e) Sacroiliita produce durere care poate iradia în fesă sau coapsa posterioară,
alternativ, de o parte şi alta

125
VI.Care este metoda imagistică cea mai sensibilă pentru detectarea precoce a
sacroiliitei ?
a) Ecografia Doppler color
b) Examenul radiologic
c) Scintigrafia osteoarticulară
d) Tomografia computerizată
e) Rezonanţa magnetică nucleară
VII. Alegeţi afirmaţiile corecte referitoare la tratamentul spondilitei anchilozante:

a. Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt medicamente de primă alegere
b. Tratamentul cu metotrexat în doză de 15 mg/săptămână ameliorează
manifestările axiale
c. Sulfasalazina în doză de 2-3 g/zi se recomandă pacien ฀ilor la care
predomină artrita periferică
d. Corticoterapia în doze mici este indicată toţi pacienţii cu boală activă
e. Agenţii anti-TNFα se recomandă la pacienţii cu activitate inflamatoare
persistentă, în ciuda tratamentului convenţional
VIII. Care din următoarele afirmaţii în legătură cu artrita psoriazică sunt false ?
a. Manifestările cutanate şi articulare apar simultan la majoritatea pacienţilor
b. Onicholiza se asociază cu artrita interfalangiană distală
c. Sacroiliita bilaterală face parte din criteriile de diagnostic
d. Forma axială este mai frecventă la femei
e. Coloana cervicală este adesea afectată de la debut
IX. Care din următoarele manifestări extraarticulare sunt comune spondilartritelor ?

a. Bolile inflamatorii intestinale
b. Psoriazisul
c. Fibroza pulmonară apicală
d. Insuficienta aortică
e. Uretrita
X. Care din următoarele afirmatii în legătură cu artrita reactivă sunt adevărate ?

a. Este o artrită aseptică cauzată de anumite infecţii situate la distanţă
b. Manifestările clinice apar după 3 luni de la o infecţie genitourinară sau
gastrointestinală
c. Apare ca urmare a infecţiei sinoviale cu germeni Gram-negativi
d. Keratoderma blenorrhagicum este o manifestare extraarticulară caracteristică
e. Artrita, conjunctivita şi uretrita sunt manifestările clinice care apar la toţi
pacienţii în perioada de stare

126
Răspunsuri corecte
I. b
II. d
III. d
IV. c
V. a
VI. e
VII. a,c,e
VIII. a,c,d
IX. a,b,d,e
X. a,d

127
Bibliografie selectiva
1. Olivieri I, Salvarani C, Cantini F, Ciancio G, Padula A. Ankylosing spondylitis

and undifferentiated spondyloarthropathies: a clinical review and description of
a disease subset with older age at onset. Curr Opin Rheumatol 2001; 13:280–
284.
2. Zeidler H, Mau W, Khan MA. Undifferentiated spondyloarthropathies. Rheum
Dis Clin North Am 1992; 18:187–202.
3. Braun J, Bollow M, Remlinger G, et al. Prevalence of spondyloarthropathies
in HLA-B27 positive and negative blood donors. Arthritis Rheum 1998; 41:58–
67.
4. de Keyser F, Elewaut D, de Vos M, et al. Bowel inflammation and the
spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Am 1998; 24:785–813.
5. Zeidler H. Undifferentiated arthritis and spondyloarthropathy as a major
problem of diagnosis and classification. Scand J Rheumatol 1987;
65(suppl):54–62.
6. Rezaian MM, Aquino ML, Brent LH. Undifferentiated spondyloarthropathy:
comparison of clinical manifestations and outcome on HLA-B27 negative and
positive patients. Ann Rheum Dis 2000; 59(suppl 1):199.
7. Queiro R, Torre JC, Belzunegui J, et al. Clinical features and predictive
factors in psoriatic arthritis-related uveitis. Semin Arthritis Rheum 2002;
31:264–270.
8. Gladman DD, Farewell VT, Kopciuk KA, Cook RJ. HLA markers and
progression in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1998; 25:730–733.
9. Marsal S, Armadans-Gil L, Martinez M, Gallardo D, Ribera A, Lience E.
Clinical, radiographic and HLA association as markers for different patterns of
psoriatic arthritis. Rheumatology 1999; 38:332–337.
10. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, et al. The European
Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of
spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991; 34:1218–1227.
11. Sieper J, Braun J. Pathogenesis of spondylarthropathies. Persistent bacterial
antigen, autoimmunity, or both? Arthritis Rheum 1995; 38:1547–1554.
12. Taurog JD, Richardson JA, Croft JT. The germ-free state prevents
development of gut and joint inflammatory disease in HLA-B27 transgenic rats.
J Exp Med 1994; 180:2359–2364.
13. Amor B. Reiter’s syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1998;

129
CAPITOL 5 (CURS 4 - 2H)

ESTE ACEASTA O COLAGENOZĂ ?
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES), SINDROMUL
ANTIFOSFOLIPIDIC (SAPL) & SINDROAME LUPUS-LIKE
o Este aceasta o colagenoză ?
 Conceptul de colagenoză
 Terminologie
 Când să suspectezi o colagenoză ?
 Manifestări sugestive unei colagenoze: nucleu de manifestări comune
 Anticorpii antinucleari (AAN)
 Cazul tipic
o Lupusul eritematos sistemic
 Ce ştim despre LES ?
 Care este cazul tipic cu LES ?
 Cauze: etiopatogenie
 Teste de laborator
 Tratament – principii
o Sindromul antifosfolipidic
 Diagnosticul SAPL
 SAPL catastrofic
 Tratament în SAPL
o Lupusul neonatal
o Scenariu clinic
o Activităţi facultative – studiu de caz
o Întrebări şi teme recapitulative
♦ Obiective educationale: la sfârşitul discuţiilor veţi fi capabili să:

o Recunoaşteţi cazuri de colagenoze;
o Înţelegeţi mecanismele patogenetice fundamentale ale bolilor ;
o Să ştiţi când să îndrumaţi cazul pentru consult şi terapie la medicul
specialist reumatolog;
o Definiţi spectrul bolilor si sa identificaţi tipurile de prezentare clinică;
o Solicitaţi si interpretati testele paraclinice potrivite ;
o Sa stiti cum se formuleaza un plan terapeutic adecvat ;
o Evaluaţi activitatea bolii sau complicaţiile acesteia
♦ Ce trebuie sa stiti !
o Esential
Curs reumatologie clinica – curs 4: Este aceasta o colagenoză? Lupusul eritematos sistemic
130
 Baze de imunologie: principii ale răspunsului imun

 Autoimunitatea
 Anamneza şi examenul clinic general cu cunoştiinţe generale de
semiologie
o Important
 Dg diferential al afectării sistemice - recunoaşterea colagenozei
 Dg diferential în cadrul colagenozelor – nuanţe
o Util
 Rolul hormonilors sexuali asupra autoimunităţii şi fenomenelor
autoimune
 Rolul terapiilor hormonale, sarcinii, contraceptiei asupra pacientelor cu
colagenoze
 Farmacologie: corticosteroizi, imunomodulatoare, terapii biologice
o Facultativ
 Manifestari cutanate in bolile reumatologice
 Manifestari pulmonare in bolile reumatologice
 Manifestări neurologice în bolile reumatologice
 Alte manifestări rare
o Sa observaţi
 Felul în care se face anamneza şi examenul clinic al acestor pacienţi
 Cum se face monitorizarea pacienţilor
o Sa faceţi sau iterpretaţi personal, individual sau in echipa
 Anamneza
 Examenul clinic general şi modificările de examen obiectiv
caracteristice
 Examen clinic musculoscheletal GALS
 Buletine de analiză imunologică
Este aceasta o colagenoză ?

♦ Conceptul
♦ Definirea unei colagenoze - mare provocare
o Include un spectru larg de boli şi condiţii care au manifestări sistemice şi
mecanisme imunologice şi inflamatorii (şi totuşi etiologia nu este
cunoscută)
o Natura sistemică vine de la distribuţia ubicuitară a ţesutului conjunctiv şi a
vaselor, care sunt sediul modificărilor patologice
o Diagnosticul foloseşte criterii pentru fiecare colagenoză : criterii clinice
sugestive – specificitate & sensibilitate inaltă
o Utile în intentia standardizarii populatiilor pentru studii clinice si incadrari
populationale,
o Puţin utile pentru diagnosticul unui pacient individual !!!
 Limite ale criteriilor !!!
o Diagnostic foarte dificil in fazele precoce
131
o >50% nu indeplinesc conditiile de incadrare intr-o colagenoza (la primele

vizite);
o Uneori este nevoie si de 10 – 20 ani pt intrunirea tuturor conditiilor;
o Limite legate de experienţă şi frecvenţă
♦ Terminologie
o Undifferentiated connective tissue disease UCTD – colagenoză
nedifernţiată
 are elemente de colagenoza, dar nu indeplinesţte criteriile specifice;
rămâne un diagnostic de trimitere sau de aşteptare – ex sdr lupus-like,
o Overlap syndrome – sindrom de suprapunere
 indeplinesc criteriile pentru 2 sau mai multe colagenoze (ex. Rhupus
RA + LES)
o Mixed connective tissue disease MCTD - Boala mixta de tesut
conjunctiv
 Are elemnte de PAR+ LES + ScS şi AAN de tip U1RNP
Există boli autoimune sistemice (colagenoze) şi boli autoimune izolate la

organe/sisteme
SNC si
periferic
Tiroida
Ochi
Urechi
Plaman
Ficat
Stomac
Sange
• Lupus eritematos sistemic -
LES
• Poliartrita reumatoida -
PAR
• Sclerodermie sistemica -
ScS
• Dermato/ polimiozita -
DM/PM
• Sindom Sjogren - SSj
• Policondrita recidivanta
• Boala mixta de tesut
conjunctiv - BMTC
132
♦ Când să suspectăm o colagenoză ?

Cazul tipic este de colagenoză este o femeie între 20 – 40 de ani, chiar dacă bolile pot
să apară la ambele sexe şi la orice vârstă.
Elementele clinice pot fi discrete la început sau dimpotrivă pot fi dramatice şi ele pot să
apară în orice sistem, depinzând de tipul de colagenoză şi de formă.
Aceiaşi boală se poate manifesta în moduri diferite. Un pacient poate avea semne
constituţionale şi mucocutanate, altul renale sau neurologice.
Există însă un nucleu de manifestări comune ce sugerează coalgenozele
♦ Nucleu de manifestări comune

 Artralgii/artrite
 Fenomen Raynaud
 Mialgii
 Eruptii cutanate diverse/ rash / fotosensibilitate
 Sindrom sicca
 Serozite
 Manifestari generale: febra, oboseala, astenie , scădere ponderală
 Alte manifestări: alopecie, tromboze, etc
 Sindrom inflamator
 Sindrom disimunitar (AAN)
Manifestări commune şi asocierea lor cu diverse colagenoze
♦ Anticorpii antinucleari (AAN):

o Sunt un element central în diagnosticul colagenozelor, dar semnificaţia
clinică a pozitivităţii AAN trebuie intrepretată corect
o Depinde de contextul clinic – se solicită numai în context clinic sugestiv
o Testul iniţial screening este cel în imunofluorescenţă (IF) care are 4
aspecte şi sugerează diagnosticul şi subtipurile care ar trebui testate
ELISA (Fig )
o Prezenţa izolată a AAN nu stabileşte un diagnostic de colagenoza !!
o Nu se utilizează ca test screening sau pentru “pescuit în ape tulburi”
133
o Negativitatea AAN nu exclude absolut o boală autoimună şi nici măcar un

LES
o AAN sunt markeri de sensibilitate pentru LES (adică 95-98% din LES au
AAN +), dar specificitatea lor este scăzută (multe alte boli au AAN poz)
o AAN pozitivi apar în multe colagenoze şi în alte boli (vezi Dg laborator
lupus)
Anticorpii antinucleari
Care este semnificaţia diferitelor tipare ale AAN în
imunofluorescenta ?
• 1. Periferic (inelar)
– antiADNds nativ ! LES
• 2. Difuz (omogen)
– Antihistone ! LES, Lupus
medicamentos, alte boli
• 3. Nucleolar (pătat
cu max 6 pete)
– antiARN polimerază, anti
ARN ribosomal ! SD
• 4.Pătat
– Antiantigene nucleare
solubile – Sm, U-RNP, SS-
A/Ro, SS-B/La ! LES,
BMTC, SSj, SD, PAR, alte
boli etc
Procentul pozitivităţii AAN în diverse colagenoze şi unii

AAN specifici in diverse colagenoze (în ELISA)
*in forma difuza ** in forma localizata
134
♦ Cazul tipic
Ana , femeie în vârstă de 32 de ani, vânzătoare de drogherie, este îndrumată de

doctorul de familie având mai multe probleme. Pe prim plan sunt durerile articulare la
nivelul articulaţiilor mici, mai ales ale mâinilor, predominant matinale, care cedează
parţial la AINS. Simptomele au apărut de aprox. 4 luni. Se plânge de oboseală
extremă, episoade recurente de febră (37,5 – 380C), fără o cauză evidentă. Nu acuză
alte simptome (musculare, digestive, respiratorii, neurologice sau cutanate)
Ce aţi face dacă aţi fi medicul ei curant ?

(Reveniţi la acest caz după ce parcurgeţi tot capitolul)
Lupusul eritematos sistemic

♦ Ce ştim despre LES ?
o Boală inflamatorie sistemică care afectează multiple organe (practic toate)
o Cea mai cunoscută/ frecventă între bolile de ţesut conjunctiv
 model clinicopatogenetic pentru grupul colagenozelor
o Asociată cu producerea de anticorpi antinucleari şi distrucţia tisulară
mediată imun
 model clinicopatogenetic pentru ideea de autoimunitate
 AAN prezenţi în IF la majoritatea şi diverse subtipuri cu specificitate
diferită în funcţie de forma de boală
o Spectrul clinic al LES este larg
 variază între forme foarte uşoare şi benigne & forme severe şi
ameninţătoare de viaţă
o Evoluţia bolii este caracterizată de perioade de recăderi şi remisiuni
o Există terapii imunodepresoare care sunt utilizate cu succes şi au redus
semnificativ mortalitatea
♦ Care este pacientul tipic cu LES ?

o Femeie, între 15 şi 45 de ani, rasa afroamericana > asiatici > caucazieni
 Orice varstă, creşte mult la varsta sexual activă
 Raport femei: barbati = 8: 1 (varste extreme 2:1)
 La barbate apare mai tarziu
 de 3-4 ori mai frecventă la rasa neagră ! Forme mai severe
 Manifestările generale, artrita periferică şi erupţiile cutanate sunt
manifestările cele mai frecvente
De studiat - rolul hormonilor sexuali asupra autoimunitatii şi fenomenelor autoimune !!!
135
o Prevalenţa:
 afroamericane 1 la 250
 caucasiene 1 la 4000
♦ Cauze: etiopatogenie
o Multifactorială
o Factori genetici
Predispoziţia genetică în LES a fost tot mai bine studiată în ultimii ani. Intr-un context
ideal şi intr-un viitor nu prea îndepărtat, genetica va permite: (Fig )
I. Identificarea pacientilor cu risc înalt de a dezvolta LES  prevenirea sau

întârzierea debutului bolii
o Prin consiliere genetică a membrilor din familie cu risc înalt
o Prin evitarea potentialilor factori trigger
II. Decodificarea substratului genetic în lupus  o mai buna înţelegere a patogeniei

şi subsecvent indentificarea unor noi ţinte terapeutice noi
III. Identificarea unor subclase de LES determinate genetic  ce manifestări

clinice, prognosticul şi evoluţia individualaă a fiecărui pacient, precum şi o abordare
terapeutica individuală optimă (“tailored medicine”)
Gemeni - concordanţa 25% (33%) gemeni monozigoţi

 ↓ DZ tip 1 (90%), ↑ PAR (15%)
o
o Antecedente heredocolaterale
 5 – 12% rudele apropiate ale pacienţilor cu LES dezvoltă boala
o Etnicitate
 negri americani > negri afrocaraibieni > orientali > caucasieni
o HLA
136
 Etnică
- Caucasieni HLA B7/DR2, B8/DR3; japonezi HLA DR2
 Organul afectat
- Nefrita alela DQB1 favorizează nefrita, DR4 negativ asociat cu
nefrita
 Subtipuri de autoAc
- Anti SSA/Ro - HLA-DR3, DR2,
 Gene asociate cu susceptibilitatea, severitatea, visceropatia si
răspunsul la terapie
o Deficitele ereditare ale fracţiunilor complementului şi receptorilor
complementului (din fazele precoce ale activării)
 C1q – 87% (36 din 41 LES si 2 lupus discoid)
 C2 – 33%
 C3 – 30%, infecţii piogenice, rash, glomerulonefrite
 C4 – 75%
 C5-C8 < 10%
 C9 - normal
o Alte gene cu risc : IRF5, PTPN22, STAT4, CDKN1A,] ITGAM, BLK,,
TNFSF4 si BANK1.
 Majoritatea acestor gene sunt specifice diverselor populatii
Prima parte a cascadei complementului oferă protecţie pentru dezvoltarea LES !!!
Alterarea cleareance-ul celulelor apoptotice şi a complexelor imune care determină “expunerea”
resturilor nucleare răspunsului imun
De la genetica la patogenie: variante

genetice
Arthritis Res Ther © 2009 BioMed Central, Ltd
137
o Factori hormonali
 Predominanţa feminină 8:1
 Femeile cu LES
- ↑ 16αlpha hidroxilării estronei (estrogen puternic)
- ↓ testosteron
 Bărbaţii cu LES
- F & B – niveluri ↑ prolactină
 Estrogenii grăbesc evoluţia bolii experimentale la şoarecii NZB/NZW
 Testosteronul are efect protector
Important pentru terapia hormonală, contraceptivă, sarcină la paciente cu LES
o Factori de mediu
 UV
- Fotosensibilitatea – exacerbează/declanşează boala
- Cresterea legării Ac-antiRo/SS-A de celulele epidermice cu
demetilarea ADN-ului
Arsurile solare sunt o adevarata „baie” de antigene self !!!
 Medicamente
- Lupusul medicamentos: Hidrazida, Hidralazina, Procainamida,
antiTNF , etc.
 Virusuri
- Argument: antiADNds reactionează încrucişat cu ADN bacterian,
Atg indus
- Virusul Ebstein Barr
- Virusul T-limfotrofic uman tip I
- HIV
- HCV
- parvoviroze , etc
Toate componentele sistemului imun sunt implicate in dezvoltarea LES. Sistemul imun
are o balanţă (homeostazie) între a fi suficient de sensibil pentru a reacţiona la infecţii
şi a fi „prea sensibil şi să atace propriile structuri (autoimunitate) (Fig )
LES este prototipul bolilor autoimune.
138
Schemă ipotetică asupra imunopatogenezei LES

• natura multifactorială
• prototip de boală autoimună dereglări la toate nivelurile
SUSCEPTIBILITATE Alte influenţe

GENETICĂ genetice
•Complexă, poligenică
•Gene implicate
•CMH clasa II
•Deficienţe complement
•Alte gene non-CMH
?
Factori de mediu
(virusuri, UV,
medicamente,
alimente ) Indus de Producere de
LT CD4 autoantigen
AUTOANTICORPI
LB
incapabile de a IgG
AUTOREACTIVE
suprima
produc Ac in exces
activitatea LB
Boala mediată de
AUTOANTICORPI care
formează CIC si
distructie tisulara
Din perspectivă evoluţionistă populaţiile trebuie să fie suficient de diferite genetic

pentru a se proteja de mai multe tipuri de infecţii; unele combinaţii genetice determină
autoimunitate, Factorii de mediu, razele UV, medicamente, virusuri, determină
distrucţia celulară şi expunerea materialului nuclear “atacului” imun.
Există mai multe mecanisme alterate care par să fie semnificative în apariţia bolii (Fig )
139
Distrucţia se face prin 2 mecanisme:

o Leziuni mediate prin complexe imun circulante – indirect
 Depozitarea CIC → activarea complementului
 Producerea de mediatori solubili (C3, C4) →
→
răspuns imun inflamator
 Eliberarea enzimelor hidrolitice
→
prin activarea PMN si
 Secreţia citokine macrofagelor
o Leziuni produse de autoanticorpi – direct

 Ac anti celulari – leucopenie, anemie hemolitică, trombocitopenie
 Ac antiADNds – nefrită lupică ! Modele animale
 Ac anti-Ro/SS-A – fotosensibilitate, lupus subacut, lupus neonatal, bloc
atrioventricular (BAV)
 Ac Antifosfolipidici – tromboze prin reacţie cu endoteliul vascular
140
POSITIVE ANA 97
ARTHRITIS OR ARTHRALGIA OR MYALGIA 80
SKIN CHANGES 71
LOW COMPLEMENT
51
COGNITIVE DYSFUNCTION
50
FEVER
48
46
HIGH anti-dsDNA
46
LEUKOPENIA
44
PLEURITIS
42
PROTEINURIA
42
ANEMIA
35
ANTIPHOSPHOLIPID ANTIBODIES
32
HIGH GAMMA GLOBULIN
12
PLEURAL OR PERICARDIAL EFFUSION
12
10 CENTRAL NERVOUS SYSTEM VASCULITIS
LYMPHADENOPATHY
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Figure 2. Cumulative percentage incidence of 16 clinical and laboratory manifestations of

SLE, based on approximately 2000 patients evaluated in seven studies since 1975.
Manifestările clinice în LES sunt foarte variate de la un caz la altul şi chiar la acelaşi
caz în cursul evoluţiei. Manifestările sunt diferite ca frecvenţă şi în diverse populaţii.
Criteriile ACR din 1982 (revizuite în 1997, din nou in curs de reevaluare in 2011) sunt
elaborate pentru a fi de ajutor în cazul demersului clinic. Sunt necesare 4 criterii
simultan sau seriat pentru ca diagnosticul de LES să fie sigur şi cel puţin 3 pentru un
diagnostic de “aşteptare” (sindrom lupus-like) (Fig9).
Despre limitele criteriilor şi valaoarea lor diferită în cazuri individuale se poate discuta
!!!
Evident există manifestări, nu neapărat introduse între criterii care sunt foarte
importante pentru dagnostic.
♦ Manifestări generale
o Astenie, oboseală
o Alte: febră, stare de rău, anorexie, scădere ponderală, etc
♦ Manifestări musculoscheletale
o Artrite/ artralgii
 acute sau cronice, episodice sau migratorii, simetrice sau nu, tipar
”reumatoid”
 Uneori asociere cu PAR - RHUPUS
o Artropatia cronică nonerozivă (artrita Jaccoud): laxitate ligamenatra (Fig.)
o Osteonecroză avasculară – cap femural , alte sedii (frecv.)
o Mialgii + frecvent/ miozită rar < 5%/ miopatie medicamentoasă
(corticoterapie, antimalarice, statine, etc)
o Fibromialgie
141
142
♦ Manifestări cutanate
o Leziuni lupus-specifice
o Acut
 Rash malar “în fluture” Fig a
 Eritem generalizat – arii expuse la soare, fotosensibilitate
 Leziuni buloase
 Leziuni orale, afte dureroase sau nu – dintre cele mai frecvente, mai
ales la debut – Fig c
o Subacut
 Anular, policiclic, papuloscuamos psoriaziform, recurente, mai ales
zone expuse la soare Fig b
o Cronic
 Lupus discoid localizat
 Lupus discoid generalizat
 Lupus profundus
 Leziuni orale cronice
 Alopecie noncicatricială, generalizată sau circumscrisă
o Leziuni non-lupus specifice sau nespecifice
 Paniculită
 Urticarie
 Vasculită
 Livedo reticularis (Fig)
143
♦ Manifestări cardiovasculare
o Pericardita
 Cea mai frecventă manifestare, singura între criterii, adesea
asimptomatică, rar tamponadă !
o Miocardita
 Rară, tablou nespecific
o Endocardita Libman-Sachs – valvulopatia
 Mai ales mitrală
 sufluri, vegetaţii adesea multivalvulare,
 asociata cu SAPL
o Coronarita
 Mai rar
o Ateroscleroza coronariană !!!
 Boala coronariană precoce, mai frecventă, mai severă –relaţie cu ATS
precoce, mecanisme comune imuninflamatorii
o Cardiomiopatia hipertensivă
♦ Manifestări pleuropulmonare
o Pleurita/pleurezia
 frecventă 30-60%, adesea asimptomatică, asociată pericarditei
o Pneumonita acută lupică
144
 Rară, greu de diferenţiat de ! Pneumonia infecţioasă

o Hemoragia intraalveolară
 Foarte gravă
o Boala interstiţială pulmonară cronică
o Hipertensiunea pulmonară
 Prognostic inafust !
o Embolia Pulmonară - mai ales in SAPL secundar
o Shrinking lung syndrome
o Infecţii pulmonare secundare terapiei imuosupresoare
♦ Manifestări renale
o Cea mai serioasă dintre afectări - determină prognosticul !!!
o Multe asimptomatice cu evoluţie insidioasă
o Leziuni histologice renale de grade diferite – pnă la 100% din pacienţii cu
LES
o Trebuie cautata activ !
 Examen urină
 Nicturia – anunţă instalarea disfuncţiei glomerulare
 Urina “spumoasă” – asociată cu proteinurie însemnată
 Hematurie microscopică, proteinurie, cilindrii
 Insuficienţa renală
- acută + excepţional
- cronică – rezultatul leziunilor cumulative, caracter progresiv
- rapid progresivă - % mic de cazuri !
o Puncţia biopsie renală
 Evaluează tipul, severitatea, natura, extensia şi reversibilitatea
 5 tipuri histologice cu prognostice diferite (Fig 12)
 Pot apare mai multe tipuri histologice la acelaşi pacient în cursul
evoluţiei, pot trece dintr-un tip în altul
 Stabilirea caracterului „activ” sau „cronic” al leziunilor
o Factori de prognostic infaust pentru afectarea renală
 Vârstă tânără
 Sex masculin
 Nivel crescut al creatininei
 Index cronicitate > 3
 Rasa neagră
o Teste serologice de urmărire pentru afectarea renală
 Anti-ADNds +
 Complement redus – C3, C4, CH50
145
♦ Afectarea neuropsihică
o Difuză
 Cefalee “refractară”
 Convulsii generalizate
 Meningită aseptică
 Stări confuzionale acute sau sindrom cerebral organic
 Disfuncţii cognitive
 Modificări de dispoziţie şi afectivitate depresie, anxietate
 Hemoragie subarahnoidiană
 Hemoragie intracraniană
 Psihoză delirantă sau halucinatorie
 Alterarea stării de conştienţă
 Comă
o Focală
 AVC sau AIT
 Convulsii focale
 Tromboza sinusurilor venoase
 Tulburări motorii ex. Coree
 Mielopatie: mielită transversă sau afectare sfincteriană
 Plexopatie: brahial, sau lombosacrat
 Polineuropatie: acută/cronică, senzitivă/ motorie/ vegetativă
146
 Mononeuropatie: izolată sau multiplex

 Sindrom de tip Guillain-Barre
 Pseudoscleroză multiplă
o Evaluarea de laborator şi imagistică a afectării cerebrale
 Anticorpi antifosfolipidici
 Mai ales manifestări focale + AVC, AIT, coree
 Anticorpi antineuronali din LCR
 Manifestări centrale difuze
 Anticorpi antiproteina P ribosomală (anti-P)
 Tulburări psihiatrice (depresie, psihoză, etc.)
 RMN – nu există leziuni specifice, dar exista tot felul de leziuni
 puncţia lombară – imunologie
 EEG
 Evaluare psihologica seriata
o Diagnosticul diferenţial al afectării cerebrale;
 Reacţii de situaţie, sepsis, medicamente - steroizi, uremie, HTA, alte
cauze metabolice
Diagnostic de laborator
♦ Anomalii hematologice
o Anemia
 1/3 din cazuri,
 AH cu Ac antieritrocitari (test Coombs)
 boală inflamatorie cronică, insuficienţa renală, medicamente, etc.
o Leucopenia
 Ac antileucocitari, mai rar medicamentoasă !
o Trombocitopenia
 Ac antitrombocitari , asociere cu SAPL
 Reactanţii de fază acută
o VSH
 Crescut adesea, dar nu reflectă activitatea bolii
o CRP
 De obicei normală – anticorpi antiCRP ?! creşte doar în infecţii,
serozită
♦ Imunglobulinele
o Gammapatie policlonală generală discreta – expresia activării policlonale
a LB
o Complementul
o ↓ C3, ↓ C4
 consumarea în procesele imune – diagnostic + urmărire
 se asociază frecvent cu boala renală activă
 !!! Deficitele congenitale de complement
 Autoanticorpii
o Citotoxici: antieritrociatri, plachetari, leucocitari, etc.
o Anticorpii antinucleari (AAN)
 IF – 95% din cazuri in LES (sunt sensibili), dar nu specifici (apar şi in
alte boli)
147
AAN apar şi în alte boli decat in LES

• Poliartrită reumatoidă (PAR) - 50-75%
• Boală mixtă de ţesut conjunctiv (BMTC) - 95-100%
• Sclerodermie sistemică (ScS) – 40-75%
• Polimiozită (PM) - 80%
• Sindrom Sjogren (SSj) - 75-90%
• Artrită cronică juvenilă – 16%
• Poliartrită reumatoidă – 25-50%
• Ciroză (indiferent de cauză) - 15%
• Boli hepatice autoimune - 60-90%
(hepatită autoimună, ciroză biliară primitivă)
o Poate avea AAN pozitivi o persoană normală ?

 Da
 5 % din populaţia normală poate avea AAN +;
 procente mai mari (pană la 15%) pot apare la femei, vârstnici şi rude
ale pacienţilor cu boli autoimune
 Titruri mici < 1/320
 Aspect pătat sau omogen
o Poate fi un pacient cu LES cu AAN negativi ?

 Da
 2-5 % din pacienţii cu LES activ netratat sunt seronegativi pentru AAN
în IF
 au anti-Ro/SS-A, dar substratul conţine prea puţin antigen
o Există AAN specifici pentru LES ?

 Da
 ADN ds: sensibilitate 70%, specificitate 75-100%
 Anti-Sm: 25%
 anti-ribosomal P0, P1, P2: 15%
 Antigen nuclear proliferativ PCNA: 3%
o Există asocieri specifice între AAN şi anumite manifestări clinice în

LES ?
ADN ds
Nefrita
Anti-RNP (U1 RNP)
Miozita, fenomenul Raynaud şi LES mai puţin sever
Anti-Sm
148
neurolupus SNC, nefrita

Anti-Ro /SS-A
limfopenia, fotosensibilitatea, lupusul neonatal, deficienţa congenitală de C2, sindrom
Sjogren sicca
Anti-La/ SS-B
lupus neonatal, S Sjogren
Anti-ribosomal P protein
Psihoza
Anti-RA 33, anti CCP
artrita erozivă
Repetarea AAN nu este necesară , decât dacă există schimbări semnificative în evoluţie
Anti ADNds merită repetat dozaţi:

Anunţa apariţia nefritei
Prezic ameliorarea sub tratament
Complementul variază cu activitatea bolii

Scade boala activa
Creste in remisie
Pot fi utilizaţi AAN în urmărirea evoluţiei bolii ?

• NU !
o
• Eventual pattern-ul schimbat

• Anti – ADNds titru
• Complement titru
Decesul survine rar din cauza bolii.

Cel mai frecvent apare tardiv şi se datorează complicaţiilor cardiovasculare determinate de
ATS precoce
o Spectrul clinic larg de la forme uşoare şi benigne la manifestări
ameniţătoare de viaţă
o Recăderi/remisiuni
o Prognostic
 Rata supravieţuire la 10 ani – 90 %
 Rata supravieţuire la 20 ani – 70 %
o Deces
 Infecţii ! Imunodeprimaţi
 Evenimente vasculare acute
 Rar boală activă, vasculită SNC, insuficienţe terminale de organ –
rinichi
149
 ATS precoce !!!

o Elemente prognostic infaust
 Rasă – neagră
 Factori socioeconomici - standard social
 Organe afectate – SNC, rinichi
♦ Tratament
o Recomandări generale
 Fotoprotecţia
Stilul de viaţă trebuie adaptat pentru a asigura odihnă suficientă, exerciţiu fizic cu măsură şi
o dietă echilibrată .
Măsuri de reducere a stressului sunt necesare si uneori cariera profesionala trebuie

regandita.
Soarele si infectiile sunt cei mai mari duşmani ai pacientelor cu LES
 Evitarea expunerii la soare !

 Evitarea medicamentelor cu potenţial de fotosensibilizare (ex
antibiotice)
 Creme cu factori de protecţie > 15SPF
o Controlul infecţiilor
 Protecţie antibiotică în cursul procedurilor stomatologice şi
endoscopice
 Vaccinarea antigripală, antipneumococică ! NU Virusuri vii atenuate
o Factorul hormonal
 Evitarea anticoncepţionalelor
 Sarcina nuanţare !
o Protecţia cardiovasculară
 Evitarea factorilor de risc cardiovasculari
 Protecţie cardiovasculară – Aspirină 125mg/zi, statine
o Tratament medicamentos
 Antimalarice (Hidroxiclorochină şi clorochină)
- Eficient predominant pe manifestările cutanate, musculoscheletale
şi constituţionale
- Efect fotoprotector
- Efecte imunomodulatoare şi protectoare vasculare
- Doze: 200 – 400 mg/zi (<6,5mg/kgc/24h)
- Efecte secundare rare
Toti pacientii lupici ar trebui sa aiba tratament cu antimalarice, dacă nu au contraindicaţii

sau intoleranţă majoră
• Digestive, erupţii cutanate
150
• Leziuni retiniene ! Control oftalmologic

 Corticosteroizii
- Preparate – prednison, metilprednisolon !
- Doze, cale de administrare
• “Pulse” terapia
• Variante de economisire – asocierea cu imunodepesoare
• Pulse sau imunodepresor (steroid sparing) sau doza alternă
• Se fac eforturi de reducere şi întrerupere a cortizonului îndată
ce starea clinică o permite
- Efecte secundare vezi cursul PAR
• Infecţiile
• Osteoporoză – terapia antiosteoporotică (Fig 13)
• Ateroscleroză
• GI ulcer, pancreatită, HDS
• SNC
• Dermatologice, oftalmologice, etc
Nu se utilizează ca monotearpie !!!

Pacienţii care necesită doze mai mari de 10 mg prednison pe zi vor primi asociat agenţi
„economizatori” de cortizon (AZA, MTX, CyA), tratament antiosteoporotic si supliment
electroliti (K)
 Ciclofosfamidă
- Indicaţii
• Nefropatie !
• Neurolupus
• Vasculită
• Hematologice refractare, boală pulmonară severă – alveolită,
hemoragie intraalveolară, etc.
- Administrare :
• Oral 1-3 mg/kgc
• Perfuzie IV 10mg/kgc 4 -6 săpt
• !!! Perioade cât mai scurte – 6 – 12 luni
- Efecte secundare: citopenii, imunodepresie semnificativă,
infertilitate
Ciclofosfamida este frecvent administrate sub forma iv intermitenta – “pulse” terapie
Este utilizata mai ales pentru nefropatia lupica, afectarea SNC şi vasculită
 Azathioprină
151
- Nefrită – nu formele proliferative, ca terapie de întreţinere, forme

mai puţin severe de afectare SNC, hematologică sau pulmonară
- Doze: 1-3mg/kgc/24 h
- Efecte adverse – GI, medulare
 Methotrexat
- Articular, cutanat, manifestări generale
- 7,5 – 20mg/săptămână
- Efecte adverse – GI, hepatice, medulare
 Ciclosporina A
- Preparat de rezervă
- Forme rezistente de îmbolnăvire
- Doze: 1-2,5 mg /kgc/24h
- Efecte secundare semnificative şi frecvente – HTA, creatinină,
 Micofenolat mofetil
- Tratament alternativ pentru ciclofosfamida ca terapie de inductie
mai ales femai tinere care doresc sarcini
- Terapie de intretinere dupa ciclofosfamida
- Afectare severa de organ
- Doză: 1-3g/24h
 Imunglobuline iv
- Indicaţie fermă – LES cu purpura trombotica trombocitopenica sau
trombocitopenii severe
- Neurolupus, copii, sarcină, imunodeprimaţi sever
 Hormoni sexuali:
- Dehidroepiandrosteronul (DHEA)
- Reduce activitatea în forme uşoare de LES
 Terapii biologice
- Rituximab
- Belilmumab– primul tratament aprobat pt LES dupa 50 ani (apr
2011)
- Alti Ac monoclonali in faze avansate de cercetare: epratuzumab
 Alte terapii nonmedicamentoase
- Chimioterapie mieloablativă
- Transplant autolog de celule stem
- Plasmafereză – rebound , asociat cu terapie citotoxică !
152
Sindromul antifosfolipidic
Ce stim despre sindromul antifosfolipidic?

Criterii de clasificare a SAPL
• Tromboze vasculare
• Avorturi spontane
• Trombocitopenie
• Anticoagulant lupic sau atc anticardiolipina
(test fals pentru sifilis RBW)
2 criterii clinice + 1 criteriu de laborator
o Tromboze
 Arteriale
- Mai putin frecvente, orice sediu – infarct, ischemie
- Cerebral, coronarian , subclavie, renala, retiniana, membre
inferioare
 Venoase
- Membre inferioare, superioare, recurente, bilaterale, multiple,
tendinţă la trombembolism
 Vase mici
 Necesită confirmare Doppler sau histopatologică ! exc tromboze
venoase superficiale
 Histologic - prezenţa trombozei în absenţa modificărilor vasculitice
parietale semnificative
 Severitatea depinde de caracterul acut sau cronic, sediu si extensie a
oclutziei
o Morbiditate legată de sarcină
 1 > morţi fetale inexplicabile cu morfologie fetală normală < 10
Testele trebuie sa fie pozitive la 2 determinari separate, la cel putin 6 saptamani distanţă,
înainte ca un diagnostic de SAPL să fie formulat
săptămani gestaţie
 1 > naşteri premature cu nn morfologic normal < 34 săpt.
 3 > avorturi spontane inexplicabile, trimestrul 2, cu excluderea
cauzelor materne, paterne, hormonale, cromosomiale, etc
o Trombocitopenie – pana la 50%
153
o Anticardiolipină IgG sau IgM, titru moderat/mare - > 2 determinari, > 6

sapt - ELISA
o Anticoagulantul lupic ACL măsurat indirect - > 2 determinari la cel puţin
6săptămani interval – doar 20%
Titruri mici de anticorpi antifosfolipidici fara corespondent clinic pot sa apara tranzitor după
infecţii
o Alţi factori:
 Anticorpi anti cofactori fosfolipidici anionici , ex β2glicoproteina
 Test fals pozitiv pentru sifilis (RBW)
 Alte manifestări: livedo reticularis (Fig 14 a &b) , licedo racemosa,
anemie hemolitica, ulcere cronice (maleola mediala), vasculita
cutanata
Livedo reticularis
Sindromul antifosfolipidic
• primar
• secundar – colagenozelor (LES, PAR, ScS, etc)
♦ Sindromul antifosfolipidic catastrofic

o Sindrom acut şi devastator caracterizat de ocluzii vasculare multiple şi
simultane in mai multe organe, adesea fatal
o Rinichii frecvent afectati
♦ Tratamentul
o Tratament anticoagulant
 Profilaxie
- Nu se trateaza doar titrul de anticorpi in lipsa trombozelor
 Trombozele acute
154
- Heparina iv sau sc → terapie anticoagulanta orala

- Aspirina, antiagregant asociat
- INR > 3-3,5
- Toata viata
- Steroizi, imunodepresoare doar daca alte manifestari de
colagenoza le cer
- Antimalaricele efect benefic
 Prevenirea altor tromboze
- Terapie anticoagulanta toata viata cu mentinerea INR si adaptarea
lui in situatii stressante (chirurhie, infectii, etc)
 Managementul sarcinii
- Heparina greutate moleculara mica + Aspirina 125mg/zi
- Monitorizare clinici combinate
Lupusul neonatal
Sindrom care apare la aprox 10% din copii născuţi din mame cu LES şi anticorpi anti-
Ro şi/sau anti-La, aceştia fiind singurii anticorpi care traversează bariera placentară.
♦ Manifestări:
o Erupţie cutanată – cea mai frecventă manifestare, la câteva zile după
naştere, indusă de UV, remite în general spontan dacă sunt îndepărtaţi de
la UV sau soare
o Blocul atrioventricular – mai rar, apare in utero 16-28 sapt, poate fi
detectat prin monitorizare şi intervenit terapeutic (dexametazonă)
155
Ana , femeie în vârstă de 32 de ani, vânzătoare de drogherie, este îndrumată de

doctorul de familie având mai multe probleme. Pe prim plan sunt durerile articulare
la nivelul articulaţiilor mici, mai ales ale mâinilor, predominant matinale, care
cedează parţial la AINS. Simptomele au apărut de aprox. 4 luni. Se plânge de
căderea părului, oboseală extremă, episoade recurente de febră (37,5 – 380C), fără
o cauză evidentă. Nu acuză alte simptome (musculare, digestive, respiratorii,
neurologice sau cutanate)
Ce aţi face dacă aţi fi medicul ei curant ?

Având în vedere caracterul persistent al manifestărilor (mai mult de 4 luni) medicul de
familie a solicitat VSH, CRP, FR şi AAN.
Rezultatele au fost: VSH 35mm/h, CRP neg., FR pozitiv (calitativ), AAN (pozitiv)
Cu aceste rezultate este îndrumată către ambulatorul de reumatologie.

Anamneză: sindrom Raynaud de la 15 ani; internare în urmă cu 2 ani pentru
“pneumonie” (durere toracică, cu caracter de junghi toracic, fără aspect radiologic
caracterisc şi fără diagnostic precis).
Examenul clinic durere la MCF si IFP mâini (toate) cu tumefiere discutabilă. Fără alte
modificări de examen obiectiv.
Cum aţi sumariza aceste date ? Ce diagnostice intră în discuţie ?

Rezultatele de laborator: L – 2900/mm3 , proteinurie 0,7g/24h, AAN 1/320 pattern
omogen, cu antiADNds , antiADNss, anti Sm - pozitivi. Radiografia mâini – normală.
Ecografie – sinovită minimă MCF si IFP II si III bilateral.
Pacienta are LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (are 4 criterii şi alte elemnente
sugestive care nu sunt neapărat criterii: febră, astenie, alopecie, durere toracică
nelămurită). Noroc că l-aţi recunoscut şi îndrumat într-o fază precoce.
Corticoterapie în doză mică medie (15-20 mg/24h) şi antimalarice (Plaquenil
2*200mg/24 h).
Monitorizarea şi evaluarea periodică (mai ales a rinichiului) este obligatorie !!!
156
Activitaţi facultative - Figuri celebre cu LES
♦ Ferdinand Marcos (1917– 1986) – presedinte în Filipine

♦ Flannery O’Connor (1925 – 1964) – scriitoare americană a Sudului
(Georgia): 2 romane, 32 nuvele si povestiri – reprezentantă a Southern gothic
o AH : tata - LES diagnosticat 1937, decedat 1940
o din 1950: sindrom febril prelungit (pe trenul spre casa pentru Craciun),
Artrită maini si umeri , fotosensibilitate (pălărie de soare)
o dr. Merrill ( edit. Harrison's ) – lupus !
o tratata cu ACTH
o Necroză cap femural, necroza mandibula (baston), afectare renala cu
insuficienta renală – cauza decesului
♦ Michael Wayne (1934-2003) – actor, producător, fiul John Wayne

♦ Michael Jackson (1958 – 2009) – cântăreţ pop
♦ Lucy Vodden (1962 – 2009) – cea care a inspirit cântecul Beatles Lucy in the
Sky with Diamonds (LSD)
♦ Mary McDonough (1961)– actriţă, celebrity spokerman pentru Lupus Found
♦ Mildred "Millie" Kerr Bush – câinele cocker spaniel al familiei Bush, Millie's
Book: As Dictated to Barbara Bush
157

I. Care dintre următoarele simptome sau semne nu aparţine nucleului de
manifestări comune care sugerează o colagenoză ?
a. Artralgii/artrite
b. Fenomen Raynaud
c. Sindrom sicca
d. Serozite
e. Greturi/ vărsături
II. Care din următoarele rase dezvoltă LES mai frecvent şi mai sever ?
a. Orientali
b. Caucazieni
c. Afroamericani
d. Hispanici
e. Africani
III. Care din următorii nu poate fi considerat factor etiologic în apariţia LES ?
a. UV
b. Anticoncepţionalele
c. Virusul Ebstein Barr
d. Infecţia cu Chlamydia
e. Hidralazina
IV. Care din următoarele nu este criteriu de clasificare a LES conform criteriilor
ACR din 1982 (chiar dacă este o manifestare de lupus) ?
a. Artrita
b. Afte orale
c. Rash malar
d. Alopecie
e. Leucopenia
V. Despre care din următorii anticorpi se ştie că au efect distructiv direct ?

a. Ac anti ADNds
b. Ac antiRo/SS-A
c. Ac antihistone
d. Ac antieritrocitari
e. Ac antifosfolipidici
VI. Următoarele afirmaţii despre AAN sunt adevărate:

a. Pot apărea şi la persoane sănătoase (5%)
b. Prezenţa lor înseamnă sigur LES
c. Există mai multe subtipuri cu semnificaţii clinice diferite
d. Apar mai frecvent la rudele sănătoase ale pacienţilor cu boli autoimune
e. Absenţa lor exclude practic diagnosticul de LES
158
VII. Care dintre afectările cardiovasculare menţionate pot fi datorate LES ?

a. Infarct miocardic
b. Insuficienţă mitrală
c. Pericardită
d. Hipertensiune pulmonară
e. Miocardită
VIII. Care sunt factori de prognostic infaust în LES ?

a. Rasă afroamericană
b. Afectarea renală
c. Rasa caucaziană
d. Nivelul socioeconomic coborât
e. Afectarea articulară
IX. Care dintre următoarele afirmaţii referitoare la tratamentul LES sunt adevărate
?
a. Corticoterapia este adesea utilizată ca monoterapie
b. Corticoterapia trebuie continuată toată viaţa
c. Antimalaricele nu ar trebui să lipsească din schema de tratament a nici
unui pacient cu lupus
d. Micofenolatul mofetil poate fi o alternativă foarte bună atât ca terapie de
atac, cât şi ca tearpie de întreţinere
e. Ciclofosfamida este rezervată afectărilor severe de organ (rinichi,
SNC,vasculită, etc)
X. Care dintre următoarele nu fac parte dintre criteriile de clasificare ale

sindromului antifosfolipidic
a. Livedo reticularis
b. Avorturile spontane
c. Livedo racemosa
d. Trombocitopenie
e. Anticoagulant lupic sau atc anticardiolipina
XI. Următoarele afirmaţii despre tratamentul SAPL sunt adevărate:

a. Este în principal imunodepresor
b. Este în principal anticoagulant
c. Se face diferit în seropozitivtate, pentru profilaxia trombozelor sau
pentru tratamentul trombozelor
d. INR trebuie să fie în jur de 2
e. În sarcină se face cu anticoagulante orale
XII. Lupusul neonatal

a. Apare la peste 50% din copiii din mame lupice
b. Apare doar la mamele cu anticorpi antiRo
c. Cea mai frecventă manifestare clinică este blocul atrioventricular
d. Cea mai gravă manifestare clinică este erupţia cutanată generalizată
e. Blocul atrioventricular poate fi depistat antenatal
159
Asocieri
XIII. Asociaţi tipul de AAN în imunofluorescenţă cu colagenoza cea mai probabilă:
a. AAN omogen –anti histone 1. Sindrom Sjogren
b. AAN patati – anti Ro 2. Lupus eritematos sistemic
c. AAN nucleolar – anti Scl70 3. Lupus medicamentos
d. AAN inelar – anti ADNds 4. Sclerodermie sistemică
160
XIV. Asociaţi tipul de AAN în imunofluorescenţă cu colagenoza cea mai probabilă:

a. AAN omogen –anti histone 1. Sindrom Sjogren
b. AAN patati – anti Ro 2. Lupus eritematos sistemic
c. AAN nucleolar – anti Scl70 3. Lupus medicamentos
d. AAN inelar – anti ADNds 4. Sclerodermie sistemică
XV. Asociaţi tipul de bolnav cu diagnosticl cel mai potrivit

a. Pacientă cu elemente de PAR si de LES 1. Colagenoză nediferenţiată
(undifferentiated connective tissue
disease)
b. Pacientă cu leucopenie, artralgii şi AAN 2. Colagenoză intricată (overlap
connective tissue disease)
c. Pacientă cu sclerodactilie, mialgii, artralgii 3. Sclerodermie sistemică limitată
si anti RNP
d. Pacientă cu sclerodactilie, calcinoză, 4. Boală mixtă de ţesut conjunctiv (mixed
disfagie şi anti centromer connective tissue disease)
Răspunsuri corecte
I. e
II. c
III. d
IV. d

V. a, b, d, e
VI. a, c, d
VII. a, b, c, d, e
VIII. a, b, d
IX. c, d, e
X. a, c
XI. b, c
XII. b, e
Asocieri
XIII. a-3, b-1, c-4, d-2
XIV. a-2, b-4, c-1, d-3
XV. a-2, b-1, c-4, d-3
161
1. Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT,et al. The 1982 revised criteria for the
classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum.
1982;25:1271–1277. [PubMed]
2. Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised
criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum.
1997;40:1725
3. Cervera R, Khamashta MA, Font J, Sebastiani GD, et al European Working
Partyon Systemic Lupus Erythematosus Morbidity and mortality in systemic
lupus erythematosus during a 10-year period: a comparison of early and late
manifestations in a cohort of 1,000 patients. Medicine (Baltimore)
2003;82:299–308. [PubMed]
4. Ward MM. Prevalence of physician-diagnosed systemic lupus erythematosus
in the United States: results from the third national health and nutrition
examination survey. J Womens Health (Larchmt) 2004;13:713–718. [PubMed]
5. Manson JJ, Isenberg DA. The pathogenesis of systemic lupus erythematosus.
Neth J Med. 2003;61:343–346.
6. Nath SK, Kilpatrick J, Harley JB. Genetics of human systemic lupus
erythematosus: the emerging picture. Curr Opin Immunol. 2004;16:794–800.
doi: 10.1016/j.coi.2004.09.007.
7. Asherson RA, Cervera R, Piette JC, Shoenfeld Y, et al Catastrophic
antiphospholipid syndrome: clues to the pathogenesis from a series of 80
patients. Medicine (Baltimore) 2001;80:355–377. doi: 10.1097/00005792-
200111000-00002.
8. Tench CM, McCurdie I, White PD, D'Cruz DP. The prevalence and
associations of fatigue in systemic lupus erythematosus. Rheumatology
(Oxford) 2000;39:1249–1254. doi: 10.1093/rheumatology/39.11.1249.
[PubMed] [Cross Ref]
9. Weening JJ, D'Agati VD, Schwartz MM, Seshan SV, et al The classification of
glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc
Nephrol. 2004;15:241–250. doi: 10.1097/01.ASN.0000108969.21691.5D.
10. The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions
for neuropsychiatric lupus syndromes. Arthritis Rheum. 1999;42:599–608. doi:
10.1002/1529-0131(199904)42:4<599::AID-ANR2>3.0.CO;2-F.
11. Jennings JE, Sundgren PC, Attwood J, McCune J, Value of MRI of the brain
in patients with systemic lupus erythematosus and neurologic disturbance.
Neuroradiology. 2004;46:15–21. doi: 10.1007/s00234-003-1049-2.
12. Sultan SM, Begum S, Isenberg DA. Prevalence, patterns of disease and
outcome in patients with systemic lupus erythematosus who develop severe
haematological problems. Rheumatology (Oxford) 2003;42:230–234. doi:
10.1093/rheumatology/keg069
13. Paran D, Fireman E, Elkayam O. Pulmonary disease in systemic lupus
erythematosus and the antiphospholpid syndrome. Autoimmun Rev.
2004;3:70–75. doi: 10.1016/S1568-9972(03)00090-9.
162
14. Sultan SM, Ioannou Y, Isenberg DA. A review of gastrointestinal

manifestations of systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford)
1999;38:917–932. doi: 10.1093/rheumatology/38.10.917.
15. Ward MM. Premature morbidity from cardiovascular and cerebrovascular
diseases in women with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum.
1999;42:338–346. doi: 10.1002/1529-0131(199902)42:2<338::AID-
ANR17>3.0.CO;2-U.
16. Flanc RS, Roberts MA, Strippoli GF, Chadban SJ, Kerr PG, Atkins RC.
Treatment for lupus nephritis. Cochrane Database Syst Rev. :CD002922.
17. Boumpas DT, Austin HA, 3rd, Vaughn EM, Klippel JH, Steinberg AD, Yarboro
CH, Balow JE. Controlled trial of pulse methylprednisolone versus two
regimens of pulse cyclophosphamide in severe lupus nephritis. Lancet.
1992;340:741–745. doi: 10.1016/0140-6736(92)92292-N.
18. Houssiau FA, Vasconcelos C, D'Cruz D, Sebastiani GD, et al
Immunosuppressive therapy in lupus nephritis: the Euro-Lupus Nephritis Trial,
a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous
cyclophosphamide. Arthritis Rheum. 2002;46:2121–1231. doi:
10.1002/art.10461.
19. Chan TM, Li FK, Tang CS, Wong RW, et al Efficacy of Mycophenolate Mofetil
in Patients with Diffuse Proliferative Lupus Nephritis. N Engl J Med.
2000;343:1156–1162. doi: 10.1056/NEJM200010193431604.
20. Leandro MJ, Edwards JC, Cambridge G, Ehrenstein MR, Isenberg DA. An
open study of B lymphocyte depletion in systemic lupus erythematosus.
Arthritis Rheum. 2002;46:2673–2677. doi: 10.1002/art.10541.
21. Moss KE, Ioannou Y, Sultan SM, Haq I, Isenberg DA. Outcome of a cohort of
300 patients with systemic lupus erythematosus attending a dedicated clinic
for over two decades. Ann Rheum Dis. 2002;61:409–413. doi:
10.1136/ard.61.5.409.
163
CAPITOL 6 (CURS 5) (2H)

ESTE ACEASTA O COLAGENOZĂ ?
SCLERODERMIA SISTEMICĂ (SCS),
DERMATO/POLIMIOZITA (DM/PM), SINDROMUL
SJOGREN (SSJ), POLICONDRITA RECIDIVANTĂ &
BOALA MIXTĂ DE ŢESUT CONJUNCTIV (BMTC)
• Tabla de materii
o Sclerodermia sistemică
 Ce ştim despre ScS ?
 Cazul demonstrativ de ScS
 Manifestări clinice, paraclinice
 Principii tratament
o Miopatiile inflamatoare : dermato/polimiozita
 Ce ştim despre DM/PM?
 Cazul tipic
 Manifestări clinice şi paraclinice
 Principii de tratament
o Sindromul Sjogren
 Definiţie, principalele manifestări, complicaţii, idei tratament
o Policondrita recidivantă
 Definiţie, recunoaştere, asocieri semnificative
o Boala mixtă de ţesut conjunctiv
 Recunoaştere, investigaţii
o Activităţi facultative
o Întrebări şi teme recapitulative
o Bibliografie selectivă
• Obiective educationale: la sfârşitul discuţiilor veţi fi capabili să:

o Recunoaşteţi cazuri de colagenoze;
o Înţelegeţi mecanismele patogenetice fundamentale ale bolilor ;
o Definiţi spectrul bolilor si sa identificaţi tipurile de prezentare clinică ;
o Sa stiti care sunt măsurile generale de tratament nonmedicamentos şi care
sunt principalele clase medicamentoase utilizate în tratamentul
colagenozelor ;
o Evaluaţi activitatea bolii , complicaţiile sau asocierile semnificative ale
acestora
o Esential
 Baze de imunologie: principii ale răspunsului imun:
Curs reumatologie clinica – curs 5: Este aceasta o colagenoza ? Sclerodermia sistemica, miopatiile inflamatoare,
sindromul Sjogren, policondrita recidivanta, boala mixta de tesut conjunctiv
164
 Autoimunitatea
 Anamneza şi examenul clinic general cu cunoştiinţe generale de
semiologie
o Important
 Dg diferential al afectării sistemice - recunoaşterea colagenozei
 Dg diferential în cadrul colagenozelor – nuanţe în cadrul colagenozelor
o Util
 Scor cutanat în sclerodermia sistemică – scorul Rodnan modificat
 Interpretarea buletinelor de analiză imunologică
 Interpretarea eletromiografiei (EMG), biopsiilor cutanate şi musculare, a
altor probe de laborator sa tehnici imagistice
o Facultativ
 Manifestari cutanate in bolile reumatologice
 Manifestari pulmonare in bolile reumatologice
 Manifestări neurologice în bolile reumatologice
 Noţiuni de capilaroscopie
 Noţiuni de electomiografie (EMG)
 Sa observaţi
• Cazurile de pe sectia clinica
• Felul în care se face anamneza şi examenul clinic al acestor pacienţi
• Evaluarea cutanată, musculară, articulară
• Cum se face monitorizarea pacienţilor
 Sa faceţi sau interpretaţi personal, individual sau in echipa
• Anamneza
• Examenul clinic general şi modificările de examen obiectiv
caracteristice
• Examen clinic musculoscheletal
• Buletinele de analiză imunologică
Sclerodermia sistemică
Ce ştim despre ScS ?

♦ Boală rară şi „enigmatică” de ţesut conjunctiv care are ca element central
fibrozarea tegumentului şi a altor tegumente
♦ Frecvent afectate femeile, între 35 şi 64 de ani, rasa neagra, orice varstă,
o F: B = 3: 1
o Rara la copii si barbati < 30 ani
♦ Supravieţuirea : cea mai redusă dintre colagenoze
o diferită între cele două forme şi depinde de afectarea viscerală (Fig. 6.1)
o SdS limitată
 5 ani - 79%
 10 ani - 47%-75%
165
oSdS difuză
 5 ani - 48-50%
 10 ani - 22-26%
♦ Cercetări promiţătoare se desfăşoară în ultimii ani pentru a înţelege relaţia între
cele 3 mecanisme patogenetice implicate:
o Sistemul imun activat, disfuncţie endotelială, creşterea activităţii şi rolului
fibroblastului
o Fibroza - răspunde de afectarea cutanată, digestivă, pulmonară interstiţială,
o Vasculopatia cu îngroşarea peretelui vascular (şi ischemie secundară) -
răspunde de fenomenul Raynaud, hipertensiunea pulmonară, criza renală
sclerodermiformă, etc
♦ Medicamentele tradiţional utilizate pentru tratamentul celorlalte colagenoze (ex
LES, PAR, etc) au mai puţine efecte în ScS .
Tratamentul medicamentos se face foarte diferit în funcţie de afectarea de organ, deci clasele de
medicamente le veţi găsi la fiecare manifestare în parte
166
Patogeneza Schemă a rolului epiteliului în patogenza ScS

(vezi Abraham et al Overview of pathogenesis of systemic sclerosis Rheumatology
2009;48:iii3)
Procesul patogenetic pare a fi iniţiat la nivelul vaselor, cu apariţia unor modificări

patologice înaintea de apariţia manifestărilor. Durata hipoxiei pare să fie cea care
determină comunicarea defectuoasă între celulele endoteliale, celulele epiteliale şi
fibroblaşti cu activare limfocitară, producţie de autoanticorpi, inflamaţie şi mai ales fibroză
tisulară.
Aceste evenimente determină acumularea unor constituenţi ai matricei extracelulare

(EMC) care înlocuiesc arhitectura tisulară normală şi determină în final insuficienţă de
organ.
167
Cazul tipic
Mihaela, casnică în vârstă de 45 de ani, a fost îndrumată pentru durere, „rigiditate” şi

tumefiere a ambelor mâinii, manifestări începute isidios în urmă cu 18 luni.
Chestionată specific descrie episoade recurente de modificări de culoare (paloare,
roşeaţă) şi durere la nivelul mâinilor, la expunerea la rece, de mai bine de 20 de ani .
La inspecţie mâinile ei au un apsect edematos difuz (nu doar în dreptul
articulaţiilor),discretă cianoză (consultaţia se face în februarie,tegumentele sunt
indurate, cu pliu cutanat greu de obţinut, extensia nu poate fi făcută complet. La
nivelul pulpei degetelor prezintă depresiuni mici cu lipsă de substanţă (aspect de
„muşcături de şobolan”)
Cum aţi sumariza aceste informaţiii ?
Aţi reveni la anamneză ? Ce aţi mai întreba ?
La reluarea anamnezei pacienta descrie disfagie mai ales pentru alimente solide,
uscăciune a ochilor şi gurii. Mai recunoaşte că oboseşte uşor şi are dispnee la efort
fizic moderat.
Examenul fizic general evidenţiază absenţa ridurilor şi pliurilor faciale, ingustarea
nasului, aspect modificat al feţei faţă de o poză mai veche din buletin. Are câteva
teleangiectazii la nivelul Tegumentele la diverse sedii sunt indurate şi aderente
(inclusiv pe torace).
168
Ce diagnostic are această pacientă ?

Cum aţi investiga această pacientă în continuare ?
Diagnosticul cel mai probabil este Sclerodermie sistemică formă difuză (deoarce are
afectată pielea inclusiv de la nivelul toracelui).
Necesită investigarea afectării de organ (plămân, gastrointestinal, cord, etc şi
Necesitî
investigaţie imunologică (AAN cu subtipuri). Capilaroscopia poate confirma
dagnosticul şi arăta aspectul evolutiv, inclusiv să determine elemente prognostice.
Apariţia fenomenului Raynaud concomitent sau cu puţin înainte de afectarea cutanată
are prognostic infaust şi necesită intervenţie rapidă.
Terapia se va decide în funcţie de afectarea viscerală, de prezenţa sau nu a
pneumopatiei interstiţiale. Vasodilatatoarele pentru sindromul Raynaud sunt
obligatorii, având în vedere prezenţa ulceraţilor
Forme de sclerodermie sistemică
Sclerodermie sistemică limitata Sclerodermie sistemică difuza

Scleroză cutanată acrala limitată la Scleroză cutanată acrală, dar
mâini, picioare, fata: depasind antebratul si gambele si
extinsa pe trunchi / abdomen
Fenomen Raynaud care precede (ani) Fenomen Raynaud care precede cu
afectarea cutanată maximum 1 an sau debutează
concomitent (chiar ulterior) afectarii
cutanate
In general fara afectare viscerala Prezenţa fricţiunilor tendinoase
169
Apariţia tardivă a hipertensiunii Apariţia precoce şi semnificativă a

pulmonare (cu sau fără interesare bolii interstiţiale pulmonare,
interstiţială), nevralgiei trigeminale, insuficienţei renale oligurice, afectării
calcinozei şi teleagiectaziilor gastrointestinale difuze şi afectării
miocardice
Incidenţă crescută a anticorpilor Prezenţa anticorpilor anti-ADN
anticentromer (ACA) – 70-80% topoizomeraza I (anti-Scl-70) – 30%
Absenţa anticorpilor anti-centromer
Capilaroscopie cu anse capilare dilatate Capilaroscopie cu anse capilare
(megacapilare), dar în general fără zone dilatate (megacapilare), dar şi cu
avasculare zone avasculare (deşert celular)
Definiţi sindromul CREST

• Subgrup pacienti cu sclerodermie limitata care
au:
–C
• Calcinoză
–R
• fenomen Raynaud
–E
• dismotiltate Esofagiană
–S
• Sclerodactilie
–T
• Teleangiectazie
170
Manifestări clinice
Fenomenul Raynaud:
o Prezent la toţi pacienţii cu ScS, frecvent ca primă manifestare (uneori cu ani
înaintea altor manifestări de boală)
Criterii de diferenţiere a fenomenului Raynaud primar de cel secundar:

• Ulceraţiile
• AAN
• Capilaroscopia cu megacapilare
• Morfologie arterială modificată la Power Doppler US
o Evoluţie trifazică (paloare – cianoză –roşeaţă)

o Debut (distanţa între apariţia Raynaud şi a celorlalte manifestări are valoare
prognostică)
o Severitatea – durata, frecvenţa atacului, condiţii de apariţie, prezenţa
ulceraţiilor pe partea extensorie a degetelor şi MCF, pulpa degetelor,
periunghial etc.
171
♦ Afectarea cutanată:
o Elementul central al bolii
o Dă definiţia, diagnosticul, extensia şi severitatea bolii
o Există totuţi cazuri rare de “scleroderma sine scleroderma” – afectare
imunologică ţi viscerală caracteristică, dar fără afectare cutanată
o Tiparul afectării cutanate:
 predominant acrală (degete, mâini, urechi, nas, regiune periorală, etc)
 simetrică
 progresivă centripet : degete, faţă→ antebraţ, braţ, torace, abdomen
→”om în carapace”
 însoţită de calcinoză (fig), teleangiectazii – unele mucoase (Fig),
anomaliile de pigmentare hiper/hipo “sare şi piper” salt and pepper
 extenisa afectîrii cutanate se coreleză cu prognosticul
172
o Etape: edem→ îngroşare, aderenţă → atrofie; viteza de parcurgere a

etapelor de la săpt la ani – prognostic !
o Aspecte caracteristice:
 Mâini: edem, apoi sclerodactilie, “semnul rugăciunii”, pliu cutanat
aderent (Fig ), “mana in gheară” (Fig )
 Faţă: dispariţia ridurilor, facies inexpresiv “de icoană bizantină”,
microstomie, apoi de “pasăre de pradă” (Fig)
o Scorul cutanat Rodnan modificat – permite evaluarea extensiei afectării
cutanate şi urmărirea evoluţiei acestuia
♦ Afectarea digestivă:
o Cea mai frecventă afectare viscerală 75-90%– în ambele forme de ScS
o Atrofia muscularis mucosa şi fibroza submucoasă →h ipoperistaltism
(neuropatia vegetativă datorată afectării vasculare şi datorita atrofiei si
fragmentării muscularei si depozitelor de colagen si fibrozei şi neuropatiei )
o Esofagopatia 70-96%
173
o Disfagie, arsuri, esofagită de reflux, stricture esofagiene, esofag aton rigid

(Fig ), metaplazie Barrett
o Gastropatia 50-88%
 Ectazii vasculare gastrice antrale (GAVE sau watermelon stomach) (Fig)
– hemoragii, anemie
 Hipoperistaltism, saţietate precoce, meteorism, stomac mic si rigid
o Enteropatie
 Suprapopulare (overgrowth) bacteriană, grade variate de malabsorbţie,
constipaţie (hipoperistaltism colic), diaree, incontinenţă anală (fibroza
sfincterului anal), slabire, casexie , etc
o Alte afectări digestive: ciroză biliară, colangită sclerozantă
o Tratament
 Masuri comportamentale si nutritionale
 Prokinetice ? Metoclopramid,
 Antisecretorii gastrice
 Antireflux – sodiu alginat ! Pelicula
 Antibiotice (macrolide, quinolone)
 Probiotice
174
♦ Afectarea pulmonară:
o Principala cauză de mortalitate – 25-30% din cauzele de deces
o Pneumopatia interstiţială (alveolita, fibroza) Fig
 Forma difuză: 31- 59%, progresivă, evoluţie lentă, severă, necesită
ciclofosfamidă
 Forma limitată: 20%. bibazilară, în general neprogresivă
 Overlap cu alte colagenoze: 19-85%, poate fi progresivă
 Asimptomatici sau manifestări nespecifice şi tardive (dispnee, tuse
seacă, astenie, oboseală, raluri crepitante bazale etc)
 Radiografie, probe funcţionale respiratorii, TC precoce, permite
evaluarea extensiei şi monitorizarea (Fig)
 Tratament cu ciclofosfamidă
o Hipertensiunea pulmonară – HTP

 Forma difuză – f rară
 Forma limitată – 8-28%, apare ca şi complicaţie tardivă, prognostic
infaust
 Overlap: 21 – 29%
 Clinic nespecific (dispnee): 6 min walking test
 Screening activ – ecodoppler
 Cateterism inima dreapta – diagnostic cert (PAP > 25 in repaus si > 30
la efort) testul la vasodilatatoare
HTP este singura afectare visceral care apare tardiv şi mai degrabă asociată formelor limitate şi
overlap !
175
 Medicamente eficiente:
- Sildenafil
- Bosentan, sitaxentan (anatgonisti ai receptorilor de endotekina),
- Prostanoizi
♦ Afectarea cardiacă
o Autopsii – afectare cardiacă > 50%
o Manifestarea clinică – rară şi nespecifică
o Substrat morfologic:
 Disfuncţie autonomă vegetativă
 Fibroză miocardică “substitutiva” unei zone de necroză ? post Raynaud
coronarian
- Fibroză – punctiformă (patchi), localizată – tulburări ritm sau
conducere izolate
 Artere coronare “aparent” indemne
o CM difuză, restrictivă – alterare diastolică, primar VD – insuficienţă cardiacă
o Aritmii, tulburări de conducere
o ATS coronariană prematură
o Tratament adaptat
♦ Afectarea renală
o Criza renală sclerodermiformă - rară, severă
 Afectare renală acută şi rapid progresivă, acompaniată de HTA malignă
şi creştere a reninei plasmatice – 6%
 Afectare vaculară “mare sindrom Raynaud renal”
 HTA severă, grad III (hemoragii retiniene, exsudate cotton wool) sau IV
(edem papilar)
 IR rapid progresivă – 1 lună
• 10% criză renală fără HTA !
 Anemie hemolitică micrangiopată
 Tratament: Inhibitorii de enzimă conversie !!!
 Inaintea ICE mortalitate la 3 luni 90% (terapia nefrectomie bilaterală,
hemodializă)
 După ICE mortalitate la 3 luni 10%
 Doze foarte mari
Există factori predictivi pentru criza renală sclerodermiformă ?

• interesare cutanată difuză
• progresie rapidă a interesării cutanate
• durata bolii < 4 ani
• anticorpi anti RNApolimerază III
asocierea anemiei
• asocierea cardiopatiei,, pericarditei recente, ICC
• doze mari cortizon
Există factori protectori pentru criza renală sclerodermiformă ?
• afectarea cutanată limitată
• afectarea renală anterioară
176
o Profilul autoanticorpilor
 AAN pozitivi – 60 – 80%
• Ac anticentromer (ACA)- 60% - 80% cu ScS limitata Fig a
• Ac anti topoisomerase-1 (Scl-70) - 30% cu ScS difuză Fig b
Fig a Fig b
Autoanticorpi Tip de ScS Prevalenţă% Comentarii, asocieri

ACA ScS limitată 60 Asociat cu sindrom CREST
Scl-70 ScS difuză 40 Predictiv pentru boală pulmonară
ScS limitată 15 interstiţială, mai ales în forma
limitată
RNA pol Sclerodermie 20 antiRNApol I sau III asociată cu
boala difuză şi boală renală
U1RNP Sclerodermie 10 Cu manifestări de suprapunere
(overlap sai BMTC)
U3RNP Sclerodermie 6 Prognostic prost, HTP izolată în
forma difuză
Pm-Scl70 Sclerodermie 3 Suprapunere cu miozită
Anti-M2 si Sclerodermie 10-15 Mai ales forma limitată, asociată cu
M4 ciroză biliară primitivă
• ACA si/sau anti-Scl-70 sunt inalt specifici (95%- 99%) pt diagnosticul de ScS (rar prezenţi
la persoane sănătoase sau în alte boli autoimmune)
• ACA si/sau anti-Scl-70 inalt specifici pentru pacienţi cu sindrom Raynaud iniţial – risc de
dezvolta ScS în timp monitorizare !
177
o Capilaroscopia
 Prezintă aspecte caraterisctice pentru ScS diferite faţă de normal (D)
 Diferite în etapa precoce (A), activă (B) sau tardivă (C) Fig
 Elementele semiologice caracteristice fiind megacapilarele, hemoragiile,
zonele avasculare (deşertul vascular)
Manifestări clinice sugestive pt ScS (mai ales asociate)

• Fenomen Raynaud
• Edem, îngroşare, aderenţă a pielii
• Artralgii
• Teleangiectazii
• Fibroză pulmonară sau HTP
• Disfagie
• Sdr sicca
• HTA şi IR
• AAN
• Capilaroscopie
178
o Diagnostic
American College of Rheumatology Diagnostic Criteria for

Systemic Sclerosis 1980
Criteriu major
• Sclerodermie proximală: Necesar 1 criteriu
– îngroşare, aderenţă şi indurare cutanată major sau 2
simetrică a degetelor şi tegumentelor proximal
de MCF/ MTF +/- membrul în întregime, faţa,
criterii minore
gâtul şi trunchiul (torace sau abdomen)
• sensibilitate - 97%
Criterii minore • specificitate - 98%
– Sclerodactilie
– Ulceraţii digitale (pitting scars) … ca expresie a • 91% au criteriul major
ischemiei
– Fibroză pulmonară bibazilară: desen interstiţial • !!! Limite criteriilor
bazal bilateral accentuat linear sau
reticulonodular; difuză sau „fagure de miere”
(honeycomb”); NU alte boli pulmonare
Adapted from Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Subcommittee for scleroderma criteria of the
American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Arthritis Rheum 1980;23:581-590.
o Diagnostic diferenţial
Spectrul bolilor scleroderma-like

Mediate imun/inflamatorii
Genetice
• Fasciita cu eosinofile
• Stari progeroide (progeria, acrogeria, sindromul
• Graft Versus Host Disease (GVHD) rejet grefa
Werner’s )
• Lichen sclerosus si atrophicus
• Stiff skin syndrome (sau distrofia faciala
• Sindrom POEMS
congenitala)
• Overlap sau suprapuneri (LES,
dermatomiozita)
Toxice sau Iatrogenice
Metabolice • Bleomicina
• Fenilcetonuria • Pentazocina
• Porphyria cutanea tarda • Carbidopa
• Hipotiroidismul (mixedemul) • Sindromul eozinofilie mialgie (eosinophilia-
myalgia syndrome - L-tryptophan)
Depozitare • Toxic-oil syndrome (aniline-denaturated
• Scleromixedem rapeseed oil)
• Amiloidoza sistemica • Fibroza postiradiere
• Fibroza sistemica nefrogena (Nephrogenic
systemic fibrosis sau nephrogenic fibrosing Ocupationale
dermopathy) • Polivinil clorid
• Scleredema adultorum • Solventi organici
• Lipodermatosclerosis • Siliciu
• Rasini epoxi
179
o Principii de tratament
 Indrumare la reumatolog
 Tratament adesea simptomatic, în funcţie de afectarea de organ şi de
simptomele predominant manifeste – vezi manifestări clinice
 Există tratamente specifice pentru diverse afectări de organ
Principii de tratament în ScS
• Diagnostic corect
• Încadrarea potrivită într-un subset
• Stadializarea bolii în cadrul subsetului
• Discutarea terapiei modificatoare de boală, imunomodulatoare unde se
potriveşte
• Stratificarea riscurilor în funcţie de afectarea de organ, serologie, factori
clinici, genetici
• Screeningul şi detectarea precoce
• Tratament precoce
• Terapie bazată pe afectarea de organ
Miopatiile inflamatorii: dermato/polimiozita (DM/PM)
♦ Ce ştim despre DM/PM ?

o Boală inflamatoare de etiologie necunoscută, care afetează în primul rând
muşchii, dar şi pielea şi organelle interne
o Boli rare- Incidenţa anulă: 0,5-8,4 cazuri / milion
o Lipsesc criteriile de diagnostic acceptate universal
o Tratate de medici din diverse specialităţi
o Femei :bărbaţi; 2,5 : 1
o Rasa neagră mai frecvet afectata decât rasa albă
o Debut : incidenţa maximă: 10-15 ani şi 45-60 ani
 Forma paraneoplazică apare ≥ 60 ani
 La copii predomină DM asociată cu vasculita
 La copii predomină DM asociată cu vasculita
 La adulţi predomină DM asociată cu neoplazia sau alte colagenoze,
precum şi miopatia cu incluzii (MCI)
Patogeneza
♦ Cauza incomplet cunoscută, multifactorială (factori imuni, de mediu, acţioneaza
concomitent sau succesiv, la indivizi susceptibili genetic) Fig 6.20
180
Schemă a patogenzei DM / PM
(vezi M. C. Dalakas, Review: An update on inflammatory and autoimmune myopathies
Neuropathology and Applied Neurobiology (2011), 37, 226–242)_ 2
26
(A) Dermatomiozita – activarea complementului si sinteza de Ac antiendoteliali; C3
activat determină formarea de C3b, C3bNEO si membranolytic attack complex (MAC),
care se depoziteaza in jurul peretilor capilarelor din endomisium; determina distructia şi
reducerea numarului de capilare si prin mecanisme complexe distrucţia muşchilor din
vecinătate
(B) Polimiozita – citotoxicitatea LT stimulată prin molecule costtimulatoare BB1, ICOS si

CD40 de pe suprafata fibrelor muscular şi de liganzii lor CD28, CTLA-4, ICOS-L
şi CD40L de pe LT autoinvazive. Metaloproteinazele facilitează migrarea, ataşarea şi
necroza musculară .
181
♦ 2Cazul tipic
Ioana, femeie casnică de 52 de ani se internează de urgenţă cu o stare generală

foarte gravă. Are o lipsă de forţă musculară difuză care nu îi permite să se dea jos
din pat.
Simptomatologia a început în urmă cu 6 luni cu afectare musculară progresivă a
centurilor, care nu i-au permis să se pieptene, să se îmbrace („mai ales să îsi ia
cămaşa”), să urce scările sau să se ridice de pe un scăunel. A avut câteva episoade
de febră fără o cauză aparentă. A obsevat că în ultima vreme oboseşte şi tuşeşte
sec Are o erupţie cutanată pe mâini şi pe faţă. (Fig) De câteva zile nu se mai poate
da jos din pat.
Aţi reveni la anamneză ? Ce investigaţii aţi solicita ? Faceţi o sinteză a

problemelor acestei paciente. Ce diagnostice intră în discuţie şi în ce fel ?
Pacienta recunoaşte şi tuburări de deglutiţie şi o scădere ponderală semnificativă (nu
poate preciza cât).
Are enzime musculare foarte crescute (CPK, LDH, ASAT, etc), anemie si VSH crescut.
EMG confirmă un traseu miogen. Se solicită o biopsie musculară şi se începe de urgenţă
terapia imunosupresoare cu steroizi (doze mari, pulse iv metilprednisolon) şi methotrexat
sub care tabloul clinic începe să se amelioreze.
Problema care se ridică este cea a DM paraneoplazice (vârstă, scădere ponderală,

disfagie, tuse, etc): toate pot fi atât manifestări ale bolii de bază, cât şi o expresie a unui
carcinom primar. Screening-ul tumoral este necesar !!!
182
DM poate apare ca FENOMEN PARANEOPLAZIC !!!
Neoplazii:
 se asociaza cu DM = mai ales cu papulele Gottron !!!
 atenţie în primii 3 ani
 relaţia cu PM este nesigură
 neoplasm de san, ovar, plămân, colon, stomac, limfoame, etc
! SCREENING TUMORAL LA PACIENŢII CU DM!

! Mai ales în forme atipice (debut tardiv, bărbaţi, forme grave, răspund
puţin la tratament,
! Nu este relaţie secvenţială sigură
! DM dispare după eradicarea tu
o Manifestări generale:
 febră, inapetenţă, scădere ponderală – Dg Diferenţial cu sindromul de
impregnare
 fenomen Raynaud;
o Manifestări musculare: oboseală musculară, reducerea forţei musculare
 Interesare simetrică, lentă, săptămîni, luni
 iniţial la nivelul musculaturii proximale
- Membrelor inferioare (90%) – semnul “scăunelului”
- Membre superioare (85%)(dificilă ridicarea braţelor, pieptănatul) –
semnul “camasii”, “pieptănatului”
 Iniţial ± tumefiere locală, tardiv atrofie asociată cu calcinoză şi
contractură musculară;
 Muşchii globilor oculari nu sunt afectaţi (excepţie doar dacă există şi
miastenia gravis);
 Afectarea muschilor cefei face dificilă ridicarea de pe pernă şi
menţinerea ortostatismului;
 Afectarea muschilor faringieni cu disfagie !! Prognostic infaust
 Afectarea muşchilor cutiei toracice cu dispnee şi insuficienţă respiratorie
o Manifestări tegumentare: (40%)
 Pleoape "de porţelan" (Fig), rash heliotrop – ochelari dermatomiozitici
(Fig) „facies de raton”
 Gât un eritem in "V“ “semnul decolteului” pe umeri sub formă de
"semnul şalului“ (Fig )
 Fata dorsala a articulaţiilor mâinii, coate, genunchi - erupţii eritemato-
maculo-papuloase ± scuamoase la nivelul semnul Gottron) (Fig )
183
 Piele uscată şi fisurată pe faţa palmară a degetelor ("mana de mecanic")

(Fig)
 Leziunile unghiale constau in exces de crestere cuticulară (cuticular
overgrowth), hiperemie sensibilă periunghial (semnul "manichiurii“),
telangiectazii periunghiale (Fig)
 Calcinoză tegumentară (mai ales la copii), paniculită, livedo reticularis,
alopecia;
Pleoape de portelan, culoarea heliotropului Ochelari dermatomiozitici, facies de raton
Semnul decolteului Papulele Gottron
Mâna de maşinist Semnul “manichiurii”
184
o Manifestări articulare: (25-50%)

 artralgii, artrite, acute sau cronice asemănatoare cu PR, dar niciodată
erozive
o Manifestări viscerale:
 Gastro-intestinale: miozita 1/3 superioară esofag(striate)
- Difagie pentru solide ± lichide; factor de gravitate şi prognostic sever
!!!!
- Diaree, constipaţie; etc
- Atenţie manifestări superpozabile peste cele ale unui neoplasm
 Pulmonare: mai ales anti Jo-1
- Dispnee şi tuse;
- Disfuncţia de tip restrictiv;
- Pneumopatie interstitiala – fibroza pumonara
- Principala cauza de morbiditate şi mortalitate!!!!!
 Cardiace: rare, miocardita este responsabilă de tulburările de ritm,
cardiomiopatie cu ICC
o Diagnostic paraclinic
 Enzime musculare
- CPK creşteri de până la 50 de ori peste normal
- TGO, LDH, aldolaza – diagnostic diferential ! adesea poartă
diagnostic de boală hepatică
 EMG
- Traseu miogen: unde polifazice ampltudine joasă şi durată scurtă,
activitate spontană crescută cu fibrilaţii, descărcări complexe
repetitive – nu foarte specific aspect
 Biopsie musculară
- Infiltrat inflamator dispus particular, liza fibrelor muscular, distrofie a
fibrelor (Fig)
- Corelatie neclara cu nivelul enzimelor musculare !
- Afectare neomogena, parcelară
• Necesara ghidarea biopsiei !
- Echo
- RMN
185
Asocierea AAN – subtipuri de boală în DM/PM

Anti–Mi-2
– 25% DM – debut acut, eruptie in
sal si decolteu (poikiloderma),
prognostic relativ bun
Anti–Jo-1 (antihistidil transfer RNA

sintetaze)
– PM > DM, afectare pulmonara
(boala pulmonara interstitiala),
Raynaud, artrita si mechanic's
hands, prognostic rau
Antisignal recognition protein (anti-

SRP)
– polimiozita severa
Anti–PM-Scl & anti-Ku

– overlap miozita si sclerodermie
♦ Diagnostic pozitiv
o Se bazează pe 4 piloni
 Astenie musculară proximală, confirmată de medic, fără o altă cauzî
aparentă
 Enzime muscular crescute
 EMG characteristic
 Biopsie musculară
♦ Diagnostic diferenţial:
o Medicamente care induc miopatii: steroizi, statine, zidovudina, colchicină,
antituberculoase, etc
o Piomiozita septică
o Miopatii în boli endocrine:
 Hipotiroidism , boala Addison, hipo/hiperparatiroidism
o Boli neurologice
 Distrofii muscular, miastenia gravis
186
Diagnostic pozitiv (criteriile Bohan şi Peter)

1. Slabiciune musculară simetrică a muşchilor extremitătilor şi posteriori ai
gâtului;
2. Creşterea enzimelor serice musculare
CPK, LDH, aldolaza, ASAT, ALAT

3. Modificări EMG specifice
traseu miopatic
4. Biopsie musculară cu infiltrat limfocitar, necroza miocitelor, regenerare , atrofie;
5. Manifestări cutanate;
PM definită: criteriile 1-4; DM definită: criteriile 5,3
PM probabilă: criteriul 3; DM probabilă: criteriul 5,2
PM posibilă: criteriul 2 DM posibilă: criteriul 5,1
♦ Principii de tratament
o Igieno-dietetic: repaus a pat in faza de activitate, educaţia deglutiţiei,
o Medicamentos:
 Corticoterapie
- Prednison: doze mari, 1-2 mg/kg corp/zi 4-12 săptăm, in funcţie de
răspuns cu reducere în funcţie de răspuns
- Metil-prednisolon: formele grave,cu afectări viscerale severe: 1g iv /
3 zile consecutiv, apoi oral
 Imunosupresie:
- Metotrexat, Imuran, Ciclofosfamidă, Mycofenolat mofetil – agenţi
economizatori de steroizi
- Imunoglobuline IV – răspunsuri bune, mai ales copii
- Plasmafereza, Infliximab (PM), Rituximab , transplant de celule stem
, globuline anti limfociteT - raportate ca favorabile în unele forme
Sindromul Sjogren SSj
♦ Boala autoimună care afectează predominant glandele exocrine – hipofuncţia

o sindrom sicca
o glande salivare:
 xerostomie, parotide - tumefiere - “faţă de hârciog” (Fig)
submandibulare, parodontopatie, disfagie, carii, etc
 ecografie, scintigrafie gl salivare cu test provocare, sialografie, etc
Manifestarea principală a SSj este sindromul sicca !
187
oglande lacrimale:
 xeroftalmie
 ochi uscat, senzaţie de “nisip în ochi”, “fantă in S” , ochi roşu –
conjunctivite, keratite – keratoconjunctivita sicca cu perforaţie
 test Schirmer (Fig ), coloraţie roz Bengal, examinare ofta
o glande sudoripare, nazale, vaginale, digestive - uscăciunea
tegumentelor, mucoaselor, dispepsie, dispareunie, etc
o pancreatită acută sau cronică , colestază, nefropatieinterstiţială –
acidoză tubulară
♦ Alte manifestări
o cutanate - purpură ortostatică
o articulare - artrite tip “reumatoid”
o neuropatii senzitive
♦ Laborator:
o VSH ↑↑
o Hipergammaglobulinemie policlonală
o FR pozitiv (peste 95% pozitiv)
o AAN pozitivi
 Anti-Ro (SSA), anti-La (SSB)
♦ Biopsie glande salivare mici – uneori necesară
♦ Primar vs secundar (asociat altor colagenoze – probabil cea mai frecventă
suprapunere)
♦ Complicatie – limfom !!!
♦ Tratament
o Igienodietetic
 Evitarea medicamentelor anticolinergice, antidepresive, etc
o In general tratament local de substituţie
 Lacrimi artificiale, umidificarea gurii, salivă artificială, etc
o Corticosteroizi, imunodepresoare
 Rar necesare pentru unele afectări viscerale
Monitorizarea în direcţia apariţiei limfomului (complicaţie) trebuie făcută cu atenţie !
188
Policondrita recidivantă
♦ Boala autoimună care afectează predominant cartilajele cu distrucţia acestora

♦ Criterii pentru diagnosticul policondritei recidivante (> 5 criterii pt diagnostic)
o Artrita inflamatorie noneroziva
o Condrita nazala - nas “în picior de marmită” → “în şa” (Fig)
o Condrita auriculara bilaterala - urechi “conopidă” → “de cocker” (Fig)
o Afectare oculara: conjunctivită, keratita, episclerita, iridociclită, chemosis
o Condrita de tract respirator - Laringe !
o Disfunctii vestibulare sau cochleare: hipoacuzie neurosenzoriala, tinitus,
vertij
♦ Alte afectări - articulaţii condrosternale, costocondrale , cartilaj pleoape,
articular, etc
♦ Asociere paraneoplazica – mai ales limfoame !!!
Asocierea cu neoplasmele, mai ales cu cele hematologice (limfoame) este posibilă !
Boala mixtă de ţesut conjunctiv (BMTC)
• Boala autoimună caracterizată prin asocierea elementelor a două sau mai

multe colagenoze împreună cu Ac antiribonucleoproteine (Ac anti-U1 RNP)
Manifetări clinice sugestive pentru BMTC

• Poliartrită
• Fenomen Raynaud – 85%
• Miozită
• Sclerodactilie, teleangiectazii, fotosensibilitate
• Pneumopatie interstiţială
• Disfagie esofagiană - > 50%
• Sdr sicca
Ac anti U1 RNP
189
♦ Asocierea între manifestările clinice şi tipul de colagenoză
Examen clinic/paraclinic BMTC LES ScS PM SSj PR
Fenomen Raynaud +++ + ++++ + + +
Hipomotilitate esofagiană/ ++ + ++++ ++ Rar Rar

disfagie
Boala pulmonară ++ +++ +++ +++ + +
Miozita +++ + + ++++ + ++
Sinovita/ artrita ++ ++ + + + ++++
Sclerodactilie +++ + ++++ + + +
Sindrom sicca ++ + + + ++++ ++
♦ Concluzii
o Colagenozele sunt boli polimorfe, multisistemice, dar totuşi au un nucleu de

manifestăriclinice si paraclinice comune care le face reconoscibile
o Uneori criteriile de colagenoză se întrunesc după perioade lungi de evolutie
– diagnostic de asteptare !
o Alteori există criterii pentru 2 colagenoze - se identifică (şi se tratează)
principala manifestă clinic !
o Există complicaţii sau asocieri clinice specifice (ex DM paraneoplazică,
limfomul ca şi complicaţie în SSj, asocierea policondritei cu boli
limfoproliferative, etc)
o Tratamentul se va decide în funcţie de tipul colagenoză, organul
predominant afectat, gradul de activitate şi prognostic
o Monitorizarea şi urmărirea clinică sunt obligatorii
o Complicaţii la distanţă în timp – ATS precoce (de studiat !!!)
190
Activitaţi facultative
Paul Klee (1879 – 1940) prezentare de caz 1935 – descrie astenie “nu-si revine dupa
rugeola..”
• Are intoleranţă la frig, fenomen Raynaud (“There is nothing more hostile
than water turning into ice“)
• Are disfagie (îl obligă la dieta lichida, mînâncă singur )
• Are artrita (descrie dureri articulare matinale, care nu-i permit mişcarea ,
renunta la cântatul la vioară de dimineaţa)
• 1936 – diagnostic de sclerodermie
• Văzut de mai multi doctori
• Renunta la fumat
• Începe să acuze dispnee (fusese alpinist – renunta la calatorii în munţi şi
apoi şi la eforturi mai mici)
• 1939 – “Cele 5 trepte pe care le am de urcat pana la apartamentul meu au
devenit Matterhornul meu”
• Modificari faciale (Figura)
• 29 iunie 1940 – moare la Locarno
• Lucrările sale din ultimii ani sunt marcate de boală prin culoare, teme (chipuri şi
feţe desfigurate, gratii de închisoare şi linii care constrâng) şi titluri (Mască Fig a,
Captivul Fig b , Moartea şi focul, Dragonul, Înger care plânge, etc)
a b
191

I. Femeie cu sindrom CREST diagnosticat în urmă cu 17 ani. Are anticorpi
anticentromer si acuză dispnee de câteva luni. Care este principala manifestare
pulmonară a acestei forme ?
a. Alveolita
b. Bronhiolită obliterantă
c. Fibroză pulmonară
d. Hipertensiune pulmonară
e. Pleurezie
II. Femeie de 45 de ani dagnosticata cu ScS difuză în urmă cu un an se prezintă la

cameră de gardă cu confuzie şi HTA severă (200/100 mmHg). Laboratorul
evidenţiază retenţie azotată recentă (nu o avea la explorările de acum 2 luni).
Ce medicament trebuie administrat cât mai repede ?
a. Clonidină
b. Prednison iv
c. Ciclofosfamidă
d. Labetalol
e. Enalapril
III. Ce formă de boală malignă apare mai frecvent ca şi complicaţie a sindromului

Sjogren ?
a. Mielom multiplu
b. Leucoză
c. Melanom
d. Limfom
e. Cancer pancreatic
IV. Femeie de 43 de ani cu artrită, a articulaşiilor mici, mialgii, boală pulmonară

interstiţială, fotosensibilitate şi rash cutanat nespecific, sindrom sicca şi
fenomen Raynaud cu AAN pozitivi 1/640 pătaţi, FR pozitiv, anti U1RNP pozitivi.
Care este diagnosticul cel mai probabil ?
a. Boală mixtă de ţesut conjunctiv
b. Colagenoză nediferenţiată
c. Lupus eritematos sitemic
d. Sindrom Sjogren
e. Dermatomiozită
V. Pacient cu afectare musculară proximală bruscă, febră, fenomen Raynaud, boală

pulmonară interstiţială şi aspect classic de “mână de mecanic”. Care dintre
următorii autoanticorpi sunt specifici pentru acest sindrom ?
a. AAN
b. Anti-Jo1
c. Anti – Mi2
d. Anti-SRP
192

VI. Care dintre următoarele elemente poate ajuta la diferenţierea între fenomenul
Raynaud primar şi cel secundar unei colagenoze ?
a. AAN pozitivi
b. Ulceraţii ale pulpei degetelor
c. Durerea severă
d. Capilaroscopia cu megacapilare
e. Vârsta pacientei
VII. Următoarele afirmaţii despre manifestările clinice din sclerodermie sunt

adevărate:
a. Fenomenul Raynaud nu lipseşte niciodată din tabloul clinic
b. Afectarea digestivă este cea mai frecventă afectare viscerală
c. Afectarea renală este frecventă şi în general uşoară
d. Extensia afectării cutanate este corelată cu prognosticul şi supravieţuirea
e. Există sclerodermie fără afectare cutanată
VIII. Care dintre următoarele sunt criterii de diagnostic pentru miopatiile inflamatoare ?
a. Manifestările generale: febră, scădere ponderală, etc
b. Traseu miogen caracteristic
c. Enzimele musculare crescute
d. Erupţia cutanată caracteristică
e. Biopsia cutanată
IX. Următoarele afirmaţii despre tratament în unele colagenoze sunt false:

a. În SSj tratamentul local al sdr sicca nu este de obicei suficient
b. DM necesită în general doze mari de cortizon
c. ScS necesită în general doze mari de cortizon
d. Tratamentul crizei renale sclerodermiforme este ciclofosfamida
e. Igiv sunt tratamentul de elecţie al miopatiilor inflamatorii la copii
X. Care din următorii sunt factori predictivi pentru apariţia crizei renale
sclerodermiforme ?
a. utilizarea dozelor mari cortizon
b. interesare cutanată limitată
c. boală veche
d. prezenţa cardiomioaptiei sclerodermiforme şi /sau a pericarditei
e. anticorpii anti Scl 70
XI. Care dintre următoarele sunt criterii pentru diagnosticul policondritei recidivante ?
a. Artrita inflamatorie noneroziva
b. Condrita nazala
c. Afectarea oculara
d. Condrita laringiană
e. Afectarea articulaţiilor condrosternale
193
Asocieri
XII. Asociaţi subtipul de AAN în ELISA cu colagenoza cea mai probabilă

a. Anticentromer 1. Sclerodermie sistemică difuză
b. Anti Scl 70 2. Dermatomiozita
c. Anti Mi2 3. BMTC
d. Anti RNP 4. Sindrom CREST
XIII. Asociaţi subtipul de AAN cu forma clinică de miozită

a. Ac anti Mi-2 1. dermatomiozită, erupţie în şal şi decolteu
b. Ac anti Jo-1 2. polimiozită intricată cu sclerodermie
c. Ac anti SRP 3. polimiozită cu afectare pulmonară interstiţială, Raynaud,
mână de maşinist
d. Ac anti PM-Scl 4. polimiozită severă
Răspunsuri corecte
I. d
II. e
III. d
IV. a
V. b

VI. a, b, d,
VII. a, b, d ,e
VIII. b, c, d, e
IX. a, c, d
X. a, d
XI. a, b, c, d
Asocieri
XII. a-4, b-1, c-2, d-4
XIII. a-1, b-3, c-4, d-2
194
1. Clements PJ, Furst DE (eds): Systemic Sclerosis. 2nd ed. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins, 2004.
2. Varga J Szstemic sclerosis:un update; Bulletin of the NYU Hospital for Joint
Diseases 2008;66(3):198-202
3. LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, et al: Scleroderma (systemic sclerosis):
Classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol. 1988, 15: 202-205.
4. Steen VD. Autoantibodies in systemic sclerosis. Semin Arthritis Rheum.
2005;35(1):35-42.
5. Mayes MD, Lacey JV Jr, Beebe-Dimmer J, et al: Prevalence, incidence,
survival, and disease characteristics of systemic sclerosis in a large U.S.
population. Arthritis Rheum. 2003, 48: 2246-2255.
6. Denton CP. Therapeutic targets in systemic sclerosis. Arthritis Res Ther
2007;9(Suppl. 2):S6.
7. Medsger TA Jr. Natural history of systemic sclerosis and the assessment of
disease activity, severity, functional status, and psychologic well-being. Rheum
Dis Clin North Am. 2003, 29: 255-273.
8. Dalakas MC. Polymyositis, dermatomyositis, and inclusion-body myositis. N
Engl J Med 1991; 325:1487–98
9. Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003; 362:
971–82
10. Engel AG, Hohlfeld R, Banker BQ. The polymyositis and dermatomyositis
syndrome. In Myology. Eds AG Engel, C Franzini-Armstrong. New York:
McGraw-Hill, 2006; 1335–83
11. Dalakas MC, Karpati G. The inflammatory myopathies.In Disorders of Voluntary
Muscle 8th edn. Eds G Karpati,D Hilton-Jones, K Bushby, RC Griggs.
Cambridge: Cambridge University Press, 2010; 427–52
12. Dalakas MC. Polymyositis, dermatomyositis and inclusion body myositis.
Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th edn. Eds AS Fauci, E
Braunwald, DL Kasper, SL Hauser, DL Longo, JL Jameson, J Loscalzo. New
York, NY: McGraw-Hill, 2008; 2696–703
13. Dalakas MC. Inflammatory muscle diseases: a critical review on pathogenesis
and therapies. Curr Opin Pharmacol 2010; 10: 346–52
14. Anaya JM, Talal N. Sjögren’s syndrome and connective tissue diseases
associated with other immunologic disorders. In: Koopman W, ed. Arthritis and
Allied Conditions. 13th ed. Philadelphia, PA: Williams & Wilkins; 1997:1561-
1580.
15. Swanton J,Isenberg D Mixed Connective Tissue Disease: Still Crazy After All
These Years, Rheumatic Disease Clinics of North America, 31, 3, 2005, 421-
436
195
CAPITOL 7 (CURS 6 ) (2H)

CE SUNT VASCULITELE SISTEMICE?
o I. Este aceasta o vasculita ?
 Conceptul de vasculita
 Terminologie
 Când să suspectezi o vasculită ?
 Manifestări sugestive unei vasculite: nucleu de manifestări comune
 Anticorpii anticitoplasma a neutrofilului (ANCA)
o II. Vasculitele de vase mari
 Arterita giganto-celulara (AGC)
- Complexul AGC- polimialgia reumatica
- Cazul tipic
 Boala Takayasu
o III. Vasculitele de vase medii si mici
 Poliarterita nodoasa
- Ce ştim despre PAN ?
- Care este cazul tipic cu PAN ?
- Cauze: etiopatogenie
- Manifestări clinice
- Teste de laborator
- Evoluţie, prognostic
- Tratament – principii
 Granulomatoza Wegener
 Poliangiita microscopica
 Sindromul Churg-Strauss
 Sindromul Kawasaki
o IV. Vasculitele de vase mici
 Purpura Schonlein-Henoch
o V. Alte vasculite
 Boala Behcet
o VI. Scenariu clinic
o VIII Întrebări şi teme recapitulative
♦ Obiective educationale: la sfârşitul discuţiilor veţi fi capabili să:

o Recunoaşteţi cazuri de vasculite;
o Înţelegeţi mecanismele patogenetice fundamentale ale acestor boli
o Definiţi spectrul bolilor si sa identificaţi tipurile de prezentare clinică;
o Sa stiti cum se formuleaza un plan terapeutic adecvat ;
o Evaluaţi activitatea bolii sau complicaţiile acesteia
Curs reumatologie clinica – curs 6: Ce sunt vasculitele sistemice ?

196
o Esential
 Anamneza şi examenul clinic general cu cunoştinţe generale de
semiologie reumatologica
o Important
 Dg diferential al afectării sistemice - recunoaşterea vasculitei
 Dg diferential în cadrul vasculitelor – nuanţe
o Util
 Rolul implicarii virusurilor hepatitice in patogeneza vasculitelor
sistemice
 Particularitai ale raspunsului imun la diferite varste – cu referire la
vasculite
 Farmacologie: corticosteroizi, imunomodulatoare, terapii biologice
o Facultativ
 Manifestari pulmonare in vasculite
 Manifestări neurologice în vasculite
 Alte manifestări rare in vasculite
 Imitatori ai vasculitelor sistemice
o Sa observaţi
o Sa faceţi sau interpretaţi personal, individual sau in echipa
 Anamneza
 Examenul clinic general şi modificările de examen obiectiv
caracteristice
 Buletine de analiză imunologică
Este aceasta o vasculită ?

♦ Conceptul
♦ Definitia
o Grup heterogen de boli relativ neobisnuite caracterizate prin inflamatia si
uneori necroza peretelui vascular, cu sediu variabil
o Numitorul comun este inflamatia peretelui vascular, care poate conduce
la:
 Distructia peretelui vascular, conducand la anevrime sau rupturi
arteriale
 Stenoza, ducand la ischemie tisulara si necroza
o Vasculitele pot fi primare (ex poliarterita nodoasa, boala Takyasu,
granulomatoza Wegener, sindromul Churg-Strauss etc) sau pot sa
insoteasca alte boli -vasculite secundare (din colagenoze, poliartrita
reumatoida, neoplazii, infectii etc).
o Severitatea vasculitei depinde de calibrul maxim al vaselor afectate si de
sediul acestora, conditionand astfel tratamentul
o Vasculitele necrozante pot fi amenintatoare de viata, astfel incat
recunoasterea si tratamentul lor precoce sunt vitale

197
o Diagnosticul foloseşte criterii pentru fiecare vasculită, utile pentru

standardizare, dar mai puţin utile pentru un pacient individual
♦ Clasificarea vasculitelor
Diferitele tipuri de clasificare au la baza calibrul vasului afectat
Vase predominant Primare Secundare

afectate
o Artere mari Arterita giganto-celulara Aortita din PAR
Arterita Takayasu Aortita infectioasa (sifilis)
o Artere medii Poliarterita nodoasa clasica Infectii (ex hepatita virala
Sindromul Kawasaki B)
o Artere medii si mici Granulomatoza Wegener PAR, LES, Sindrom
Sindromul Churg-Strauss Sjogren
Poliangiita microscopica Medicamente
Infectii (ex HIV)
o Vase mici (vasculita Purpura Schonlein-Henoch Medicamente
leucocitoclastica) Vasculita crioglobulinemica (sulfonamide, penicilina,
diuretice tiazidice etc),
Infectii
♦ Când să suspectăm o vasculită ?

Tabloul clinic poate fi discret la început sau dimpotrivă dramatic. Aceeaşi boală se
poate manifesta în moduri diferite la diferiti pacienti.
Uneori domina semnele constituţionale şi mucocutanate, alteori renale sau
neurologice.
Semnele constitutionale- febra, pierderea ponderala, astenia globala- sunt frecvente.
Manifestarile cutanate- de exemplu purpura palpabila, ulceratiile cutanate, livedo
reticularis extins pe membre, necrozele cutanate- ridica suspiciunea de vasculita.
Există însă un nucleu de simptome ce sugerează acest diagnostic :

198
Nucleu de manifestări comune in vasculite
Sistemice Febra
Astenie
Scădere ponderală
Artralgii
Mialgii
Cutanate Livedo reticularis
Purpura palpabila
Ulceratii cutanate
Necroze, infarcte cutanate
Digestive Ulceratii orale
Dureri abdominale
Diaree
Melena, hematokezie
Respiratorii Tuse
Dispnee
Wheesing
Hemoptizie
ORL Epistaxis
Sinuzita
Hipoacuzie
Cardiace Precordialgii
Dispnee
Insuficienta cardiaca
Neurologice Parestezii “in manusa” sau “in soseta”
Mononeuritis multiplex
Accidente vasculare cerebrale
♦ Anticorpii anti-citoplasma a neutofilului (ANCA)

Au revolutionat diagnosticul si clasificarea vasculitelor sistemice, identificand un subset
de vasculite care afecteaza in special vasele mijlocii si mici.
ANCA exista in doua forme, in functie de aspectul pe care il au in microscopie optica:

o perinuclear –pANCA- determinati de anticorpii anti-mieloperoxidaza
(MPO)- asociati cu poliangiita microscopica si sindromul Churg-Strauss.
o citoplasmatic- cANCA – determinati de anticorpii anti-proteinaza-3 (PR-3)-
asociati in general cu granulomatoza Wegener
Alte forme de ANCA (atipici) nu sunt asociati in general cu vasculite; pot fi prezenti in
poliartrita reumatoida, boala Crohn, tiroidite etc.

199
Pe de alta parte, in aproape 50% din cazurile de “vasculita ANCA-pozitive” nu se pot

detecta acesti anticorpi!
Diagnosticul nu se exclude pe aceasta baza! In general in boala activa renala sau
pulmonara ANCA se intalnesc cu o mai mare probabilitate.
Mecanismele patogenetice ale vasculitelor sunt diferite:

o Boli prin complexe imune
 Purpura Schonlein-Henoch
 Vasculita urticariană
 Crioglobulinemia
o Boli asociate anticorpilor anti-citoplasma a neutrofilului(ANCA)
 Granulomatoza Wegener
 Poliangiita microscopica
 Sdr Churg –Strauss
o Mecanisme diverse
 Boala Behcet
 Sdr paraneoplazice
 Vasculite infectioase
Anticorpii anti-citoplasma a neutrofilului si implicarea lor in

patogeneza

200
I. Vasculitele de vase mari:
Vasele mari includ aorta si ramurile sale (de ex. arterele subclavii, carotide, trunchiul
brahio-cefalic).
Principalele forme de vasculite de vase mari sunt arterita giganto-celulalra si boala
Takayasu (dar exista si forme secundare- de exemplu in lupus, poliartrita reumatoida,
sarcoidoza etc).
Arterita giganto-celulara
Datorita suprapunerii simptomelor, arterita giganto-celulara (AGC) si polimialgia
reumatica (PMR) fac parte dintr-un complex, iar PMR este considerata uneori o forma
frusta de AGC.
Complexul AGC/PMR
Arterita cranială Manifestări constituţionale

Cefalee Febră, frison
Sensibilitate a scalpului Anorexie, pierdere ponderală
Neuropatie optică ischemică Transpiraţii nocturne
Claudicaţie masticatorie Slăbiciune musculară
Ischemie SNC Astenie
PMR Depresie
Complexul AGC/PMR
Vasculită de vase mari/aortită
Claudicaţie a braţului PMR izolată
Absenţa pulsului Durere la nivelul centurilor
Fenomen Raynaud Redoare
Anevrism aortic
Insuficienţă aortică
PMR
o Epidemiologie
 Persoane peste 50 ani
 Incidenţă 6/100 000 în Europa de Sud- 25/100 000 în Scandinavia
 HLA DR4
o Morfopatologie
 Infiltrat celular mononuclear domninat de limfocite T şi macrofage, în
toate straturile arteriale

201
 acumulare de histiocite şi celule gigante multinucleate, uneori cu

formare de granuloame
 Inflamaţia începe la nivelul adventiţiei
 Hiperplazia intimei, fragmentarea laminei elastice interne
 Ocluzii vasculare (nu necroză)
o Manifestari clinice de 2 tipuri:
 Rezultatul insuficienţei circulatorii determinate de vasculită
 Semne de inflamaţie sistemică
Arterita afecteaza cel mai adesea arterele temporală, vertebrală, oftalmică, a. ciliare
posterioare. Tabloul clinic este dominat de:
 Cefalee tenace, de regulă destul de severă ca să determine
prezentare la medic
 Sensibilitate temporală la purtarea de ochelari, la pieptănat sau la
aşezarea capului pe pernă
 Manifestari oculare: amauroză fugace, diplopie, vedere înceţoşată
 Sensibilitate temporală la palpare, noduli şi îngroşarea vasului
„sarpele lui Hippokrates”

202
 Claudicaţie maseterină, trismus, claudicaţia limbii, disfagie dureroasă

 AIT vertebro-bazilare
 Sdr de arc aortic (claudicaţia braţului, puls asimetric, gangrenă
periferică)
Monitorizarea biologica se face prin simptome/semne, imagistica vasculara si nivelul VSH.
Chiar in prezenta unui VSH “normalizat”, reaparitia sau persistenta simptomelor necesita
cresterea dozei de prednison.
Afectarea aortei (frecvent infraclinica) duce la anevrisme si insuficienta aortica!!!

203
o Explorări
 VSH (100 mm/h la 75% din pacienţi), CRP, IL-6
 Biopsii seriate de arteră temporală
 Angiografie
 angioCT
 angioRMN
 Angiografie cu fluoresceină
 Eco Doppler
o Dg diferenţial
 Sdr paraneoplazice
 Alte vasculite
 Infecţii sistemice
o Tratament
 Corticoterapie în doze mari (1 mg/kgc) pentru a evita pierderea vederii
 Trat imunosupresoare- ca si „economizoare de cortizon”- se prefera
metotrexatul si azathioprina
 Antiagregante plachetare
 Tratamentul factorilor de risc vasculari „clasici” (dislipidemie, diabet
zaharat etc)
Cazul tipic
Ana, de 74 ani, din mediul rural, este adusa de familie la reumatolog pentru dureri la
nivelul umerilor si soldurilor.
Familia relateaza ca a si scazut in greutate cam 5 kg in ultimele luni, a fost inapetenta
si depresiva si se plange mereu de durere de cap.
Medicul de familie a facut analizele de rutina si s-a alarmat cand a vazut ca VSH
depaseste 100 mm/h, trimitand-o la spital.
o Ce ati mai intreba pacienta?

o Ce ati cauta la examenul obiectiv?
o Ce consult interdisciplinar ati mai cere?
(Reluati intrebarile dupa ce ati parcurs tot capitolul).
Complexul AGC/PMR este o cauza de “febra de origine necunoscuta” la varstnici.
Biopsia de artera temporala se face chiar cand simptomatologia nu este tipica.

204
Complexul polimialgie-arterita gigantocelulara
De regula, polimialgia (PMR) impune, datorita relatiei cu arterita giganto-celulara

(AGC), cautarea proactiva a acesteia.
Complexul AGC/PMR afecteaza varstnicii, determinand tipic dureri si redoare la nivelul
centurilor.
Diagnosticul este clinic, dar se diferentiaza de polimiozita (cand enzimele musculare
cresc, exista astenie musculara proximala sau atrofie) si de poliartrita reumatoida cu
debut tardiv, care poate avea o alura “rizomelica”, afectand artriculatiile proximale ale
membrelor.
Polimialgia reumatica
Formă prevasculitică de AGC (?)
Clinic:
o Durere şi redoare la nivelul musculaturii cervicale şi a centurilor
o Semne constituţionale
o Răspuns prompt la 15-20 mg prednison/zi
Epidemiologie:
o Incidenţă 10-50/100 000/an
Explorări:
o pentru excluderea coexistenţei AGC
o pentru dg diferenţial:
o PR, PSH, artropatii microcristaline, polimiozita, hipotiroidism, boala
Parkinson, sdr paraneoplazice
Tratament
o Prednison -doze tatonate la minim
o “Steroid-sparing” (ex MTX)
o Tratament de durata lungă (ani)- urmărit prin VSH

205
Arterita Takayasu
o Boala Takayasu este o vasculita a aortei şi ramurilor ei, de etiologie

necunoscuta, aparand in special la femei tinere. Mai este denumita si
“boala fără puls”, deoarece determina puls asimetric si simptome si
semne de obstructie arteriala.
o Epidemiologie
 Vârstă sub 40 ani (tipic intre 15 si 30 ani)
 F >> B
 incidenţa 1/1 milion/an, mai frecventa la pacientii asiatici
 HLA B52
o Morfopatologie
 Arterită granulomatoasă
 Inflamaţie adventiţială, granuloame şi celule gigante la nivelul mediei
 Distrucţie a laminei elastice
 Proliferare intimală, uneori cu tromboze
 LT CD8+
o Manifestari clinice - 2 componente majore care pot fi disociate în timp:
 Inflamaţie generalizată
- manifestări constituţionale- febră, pierdere ponderală, mialgii
difuze, anorexie)- tablou pseudoinfecţios, autolimitat clinic
 Manifestări ischemice (insuficienţă vasculară)
- Tinnitus, ameţeli, cefalee, sincope, AVC, tulburări de vedere,
claudicaţie maseterină, atrofia muşchilor feţei
- Claudicaţia braţului, inegalitatea pulsului/TA, sufluri pe artera
subclavie
- Ischemie coronariană, anevrisme aortice
- Ischemie renală
- Ischemie mezenterică
o Examen clinic:
 Puls asimetric sau absent la nivelul extremitatilor ( ‘boala fara puls ‘)
 Rareori sufluri arteriale
 Atrofie musculara uneori la nivelul fetei si bratelor
 Tablou sugestiv pentru coarctaia de aorta, daca este afectata aorta
descendenta toracica
 Hipertensiune renovasculara, daca este afectata aorta abdominala (si
arterele renale)
o Explorari
 Angiografie (aspect de “macaroană fiartă”) – eventual în acelaşi timp
cu angioplastia
 Arteriografia de arc aortic
 angioRMN, angioCT (în monitorizare)
 Teste de inflamaţie
Un test simplu diagnostic este masurarea TA la ambele brate sau picioare. O diferenta intre
dreapta si stanga de peste 20 mmHg este intens sugestiva pentru diagnostic!

206
Ateroscleroza accelerata reprezinta o problema serioasa in arterita Takayasu

Urmarirea se face in echipa- de catre reumatolog, radiolog/imagist, chirurg cardiovascular
Arteriografie cu obstructii arteriale
o Tratament
 Prednison 1 mg/kg (cu reducerea dozei)
 Metotrexat (25 mg/săpt)
 Antiagregante plachetare
 Trat chirurgical (angioplastie)
 Terapie biologica (cazuri individuale)
o Prognostic
 Mortalitatea 25%
 Ateroscleroza accelerată!
II. Vasculitele de vase medii

Vasele medii sunt artere musculare si viscerale.
Cele mai frecvente boli din aceasta categorie sunt poliarterita nodoasa (PAN) si
vasculitele din grupul celor ANCA-pozitive (granulomatoza Wegener, poliangiita
microscopica, sindromul Churg-Strauss).

207
o Poliarterita nodoasa clasică

a. Prima forma de vasculita primara descrisa in literatura.
b. Definitie (cf clasificarii Chapel-Hill)
c. Inflamaţie necrozantă a arterelor mici şi medii care nu afectează
vasele de calibru mic (arteriole, capilare sau venule) şi nu este
asociată cu glomerulonefrită.
d. Ischemia tisulara secundara inflamatiei vasculare determina tabloul
clinic.
Manifestările clinice frecvente ale PAN la debut sunt urmatoarele

Constituţionale Cardiace
Febră Coronarită, IMA
Pierdere ponderală Musculo-scheletale
Abdominale Mialgii, miozită proximală
Dureri abdominale Artralgii
Greturi, vărsături, diaree Artrită simetrică/asimetrică
sanguinolentă Cutanate
Perforaţii de organ Livedo reticularis
Renale Noduli Kussmaul
HTA, edeme Purpură paplabilă
Hematurie, oligurie Ulceraţii
Insuficienţă renală acută/cronică SNC
Sufluri pe a. renale Neuropatie periferică
Genitale (mononeuritis multiplex)
Orhită/epidididmită Convulsii, AVC
Anexită
Cazul tipic
Victor, barbat în vârstă de 52 de ani, muncitor in constructii, este trimis la UPU

pentru o durere abdominala intensa, aparuta de cateva ore. Acuzele au aparut,
din spusele colegilor, pe un fond de oboseala extrema pe care Victor o acuza de
o saptamana, pusa pe seama unei „sciatici” stangi, debutata tot atunci,
accentuata nocturn si independenta de pozitie. Medicul rezident constata o
purpura cutanata pe membrele inferioare.

208
o Care este urgenta in aceasta situatie?

o Ce aţi face dacă aţi fi medicul sau curant ?
o Ce alte informaţii aţi dori în plus ?
(Reveniţi la acest caz după ce parcurgeţi tot capitolul )
De studiat - rolul virusului hepatitic B in patogeneza poliarteritei!
o Ce ştim despre PAN ?

 Vasculita sistemica „tipica”
 Inflamaţie necrozantă a arterelor mici şi medii care nu afectează
vasele de calibru mic (arteriole, capilare sau venule) şi nu este
asociată cu glomerulonefrită
 Raport B:F= 3:1
 Incidenţa: 2-9 cazuri/1 milion/an
o Etiopatogeneza
 Cauza bolii este necunoscuta, dar par sa fie implicate mecanisme
patogenetice multiple, centrate pe depunerea de complexe imune la
bifurcatia arterelor
 20% din pacienti au infectie cu virus hepatitic B
 O boala similara PAN poate sa apara in mielomul multiplu, limfoame
sau leucemia cu celule paroase
o Morfopatologie
 Patognomonică: inflamaţia segmentară necrozantă a mediei şi
adventiţiei
 Procesul debutează la zonele de bifurcaţie vasculară
 Leziuni în diferite stadii de evoluţie
 Proliferarea intimei cu tromboză şi ocluzie secundară- infarcte
 Anevrisme- disecţie arterială
o Evoluţie
 caracterizată de perioade de recăderi şi remisiuni ; de obicei, la o
anumita persoana manifestarile PAN predomina la nivelul unui aparat
sau sistem
 variază între forme foarte uşoare şi benigne & forme severe şi
ameninţătoare de viaţă
 Există terapii imunodepresoare care sunt utilizate cu succes şi au
redus semnificativ mortalitatea
Avand in vedere necesitatea imunosupresiei agresive si de lunga durata, confirmarea

bioptica este necesara.
Se pot face biopsii musculo-cutaneo-vasculare, de nerv sural etc (uneori chiar
examinarea piesei excizate la interventiile pentru abdomen acut a relevat vasculita
apendiculara).
Testarea prezentei virusurilor hepatitice si eventual a HIV este importanta in evaluarea

pacientilor cu PAN.

209
♦ Care este pacientul tipic cu PAN?

♦ Barbat, 40-50 ani, purtator de virus hepatitic B
♦ Manifestările generale, artrita periferică şi erupţiile cutanate sunt
manifestările cele mai frecvente
♦ Cand suspectam o PAN?
PAN poate fi suspicionata la pacienti cu febra de origine necunoscuta, HTA,
insuficienta renala, dureri abdominale, artralgii, mialgii sau astenie musculara, livedo
reticularis, purpura palpabila, neuropatii- in special mononeuritis multiplex.
Afectarea neurologica in special asimetrica, afectand trunchiurile nervoase mari- sciatic,

radial etc – este sugestiva pentru PAN.
Examinări paraclinice PAN

Laborator • Biopsia musculo-
Leucocitoză (20000- cutaneo-vasculară (din
40000/mmc) zonele afectate clinic)
Proteinurie
Hematurie microscopică • Biopsia nervoasă
Eozinofilie • Biopsia renală
Trombocitoză
Anemie • EMG
ANCA neg, AAN neg
±AgHBs poz
• Angiografia selectivă
(anevrisme)

210
o Tratament
Tratamentul vasculitelor are etape asemanatoare cu cele din oncologie: se urmareste
inductia remisiunii, apoi consolidarea acesteia, recaderile impunand o noua terapie
agresiva.
Inducţia remisiunii Prognostic

Corticoterapie (doze mari) Fără tratament - supravieţuirea
Ciclofosfamida la 1 an- 33%
Menţinerea remisiunii Semne de prognostic rău:
Corticoterapie HTA necontrolată
Anuria (IR – cauză de deces la
Ciclofosfamidă
65% din pacienţi)
Azathioprină
+ lamivudină /antivirale Infecţii oportuniste

+ tratamentul
manifestărilor de
organ
Granulomatoza Wegener
o Granulomatoza Wegener este o boala rara, caracterizată prin inflamaţie

granulomatoasă la nivelul tractului respirator superior sau inferior, care
poate sa asocieze vasculită granulomatoasă necrozantă si
glomerulonefrită rapid progresiva
o Etiopatogeneză
 Necunoscuta
 Se discuta rolul infecţiei cu Staf. aureu (superantigene)
o Epidemiologie
 prevalenţă 1/20-30.000
 B:F = 1:1
 caucazieni; varsta medie la debut: 40 ani
o Manifestări clinice
o La debut majoritatea pacienţilor au manifestări ORL

 otită mucopurulentă/ hemoragică,
 sinuzită recurentă
 ulceraţii mucoase
 epistaxis recurent
 perforatia septului nazal, nas „in sa”

211
 Pe parcurs apar manifestări pulmonare, cutanate, articulare,

musculare, renale
o Afectare pulmonara:
 Noduli sau infiltrate pulmonare apar la 50% din pacienţi
 Tuse, hemoptizie, pleurită, dispnee
 Hemoragie alveolară!
o Manifestari musculo-scheletale:
 Dureri musculare
 Astenie musculară proximală
 Artrite neerozive
o Manifestari cutanate:
 Ulceraţii cutanate
 Livedo reticularis
o Manifestari oculare:
 Proptosis
 Chemosis
o SNC
 Meningită aseptică
 Mononeuritis multiplex la nivelul nervilor cranieni
Dg diferenţial
• PAN
• LES
• Poliangiita microscopică
• Granulomul median (midline granuloma)
• Sdr Goodpasture (Ac anti-MBG)

212
Examinări paraclinice GW
Laborator Biopsie
Leucocitoză mucoasa nazală/sinusală
Sdr inflamator (VSH, CRP) pulmonară (toracotomie)
cANCA (ac anti-proteinază renală
3) musculo-cutanată
C3 normal/ crescut EMG
AAN absenti CT pulmonar
Proteinurie, hematurie,
cilindri hematici RMN cerebral
Portaj nazal de staf aureu
Cand suspectam o granulomatoza Wegener?
Boala trebuie cautata la pacientii care au semne si simptome respiratorii cronice de

cauza necunoscuta, mai ales daca exista si manifestari renale sau in sfera ORL.
Diagnosticul este clinic, sustinut de biopsie si de manifestarile de laborator.
Pacientii care au otite, sinuzite sau rinite frecvente, purulente si hemoragice, trebuie
investigati inclusiv bioptic pentru excluderea unei granulomatoze Wegener!
o Tratament
 Co-trimoxazol cronic (eradicarea portajului de stafilococ si profilaxia
pneumonii cu Pneumocystis jirovecii)
 Corticoterapie
 Ciclofosfamidă
 Azathioprină

213
 Clorambucil
 Metotrexat
 Tratament al manifestărilor de organ
o Prognostic
 Exista si forme usoare de boala, cu limitarea afectarii la nivel ORL.
Afectarea pulmonara este insa imprevizibila.
 La pacientii cu tablou complet de boala, afectarea renal poate sa
conduca, in lipsa tratamentului, la insuficienta renala rapid progresiva.
 Tratamentul cu ciclofosfamidă a ameliorat mult prognosticul (91%
remisiune).
 Hemoragia pulmonară are mortalitate de 90% (anunţată de cANCA IgA)
 Infecţii intercurente reprezinta azi o cauza de morbiditate la pacientii
tratati cu imunosupresoare
 Toxicitatea vezicală a ciclofosfamidei se previne prin hidratare atenta si
eventual utilizarea MESNA.
 Tratamentul în faza “ORL” este dezirabil, inainte de aparitia
manifestarilor renale.
Sindromul Churg-Strauss (angeita alergica si granulomatoasa)
Definitie
Sindromul Churg-Strauss este o vasculita necrozanta sistemica, afectand vas de
calibru diferit (artere medii si mici, dar uneori si aorta), avand predilectie pentru
plamani.
Sebastian, barbat în vârstă de 38 de ani, inginer, este îndrumat de medicul

pneumoftiziolog curant. Are astm de la varsta de 26 ani. Pe prim plan sunt durerile
articulare la nivelul articulaţiilor mici, mai ales ale mâinilor, dar si senzatie de
„furnicatura”, pe care el o descrie „ca manusile si sosetele”, ameliorata insuficient de
tratamentul antialgic primit, cu debut de cca 3 luni. Se plânge de oboseală episoade
recurente de subfebrilitati si de accentuarea tusei. A remarcat si ca face frecvent
eruptii cutanate care dureaza mai mult decat urticaria sa obisnuita.
Ce aţi face dacă aţi fi medicul sau curant ?

Ce suspicionati ?
Ar fi de interes sa aflati ce medicatie curenta avea pentru astm ?

214
Medicul pneumolog a solicitat hemoleucograma cu tablou sanguin, VSH, CRP.

Rezultatele au fost: VSH 35mm/h, CRP 12 mg/dl (VN <6)., hemoleucograma cu 12 000
leucocite si eozinofile 1200/ul.
Cu aceste rezultate este îndrumat către ambulatorul de reumatologie.
Care este diagnosticul probabil?
Ce alte explorari ati face?

Cu ce l-ati trata?
Ce este sindromul Churg-Strauss?

Tabloul clinic este frecvent descris prin triada: astm cu debut la varsta adulta,
eozinofilie si vasculita.
Manifestarile pulmonare sunt multiple. (astm bronsic, wheesing, infiltrate pulmonare
variabile, infarct pulmonar, pleurezie etc).
Orice organ poate fi afectat, dar pe langa pneumopatie, apar frecvent manifestari
neurologice (de tip mononeuritis multiplex sau neuropatii senzitive « in manusa sau
soseta » si manifestari cardiace.
♦ Patogeneza
o Necunoscuta
o Se discuta rolul leucotrienelor si implicarea ANCA
In mod tipic, astmul se agraveaza progresiv, pana cand devine necesara administrarea de
steroizi orali pentru controlul bolii. Multi din acesti pacienti necesita tratament cu inhibitori de
leucotriene , ceea ce a facut sa se considere aceasta medicatie implicata in patogeneaza bolii
(dar de fapt scaderea dozelor de cortizon pe care ea le-a permis a determinat boala
manifesta).

215
o Morfopatologie
 Granuloamele extravasculare si in peretele vasului (fig.)
 Eozinofilie serica si tisulara
o Epidemiologie
 Rara (incidenta 3 / 1 milion)
 Varsta medie la debut: 44 ani
o Biologic:
 leucocitoza cu eozinofilie (peste 1000 eozinofile/ul).
 Uneori pANCA pozitiv
Cand suspectam un sdr Churg-Strauss?
Boala este suspectata la pacientii cu astm bronsic si eozinofilie importanta, care

dezvolta semne si simptome constitutionale sau neuropatie, eruptii cutanate de tip
vasculita urticariana, accidente vasculare cerebrale etc.
o Tratament
 Corticoterapie
 Imunosupresoare (in functie de organul afectat si de severitatea
bolii): ciclofosfamida, azathioprina, metotrexat etc.
Poliangiita microscopica
o Poliangiita microscopica, datorita principalelor organe afectate apartine

sindroamelor pulmo-renale (care mai include sindromul Goodpasture si
lupusul eritematos sistemic; uneori granulomatoza Wegener determina un
tablou similar).
o Biologic
 caracteristica este prezenta pANCA (ac anti-mieloperoxidaza MPO),
pana la 80% din pacienti.
o Epidemiologie
 Raport B:F=2:1
 Varsta medie la debut=50 ani
o Morfopatologie
 poliangiita microscopica nu are in mod tipic manifestarile
granulomatoase ale GW, cum sunt nodulii pulmonari si afectarea
sinusala
 glomerulonefrita necrozanta (similara cu cea din GW), pauciimuna
(adica cu depunere minima glomerulara de imunglobuline in
imunofluorescenta)

216
o Clinic
 pe prim-plan stau manifestarile renale si pulmonare
 pulmonar: hemoargie alveolara (uneori dramatica, alteori subtila,
demonstrata doar la lavajul bronho-alveolar, prin macrofage incarcate
cu hemosiderina
 alveolita pulmonara activa poate sa conduca la fibroza pulmonara.
Observati diferentele intre principalele manifestari clinice ale PAN, poliangiitei

microscopice si sindromului Churg-Strauss (in procente) in urmatorul tabel:
Clinic/ afectare PAN Poliangiita Sdr Churg-Strauss

renala 25% 90% 50%
pulmonara 40% 50% 50% general (astm 100%)
febra 60% 40% 50%
cutanata 40% 50% 50%
gastrointestinala 45% 20% 30%
cardiovasculara 15% 20% 45%
neuropatie 10% 10% 60%
periferica
ORL 10% 20%
oculara 10% 20%
(Ati remarcat probabil, pe langa frecventa mare a afectarii renale si pulmonare din
poliangiita, si pe cea a neuropatiei periferice si a afectarii cardiace in sindromul Churg-
Strauss).
Tratament
• Principiile de tratament si de monitorizare a evolutiei sunt aceleasi ca
o
si in celelalte vasculite ANCA-pozitive.
Sindromul Kawasaki
o Forma de vasculita acuta, febrila, a copilului mic

o Probabil este o cauza mai frecventa a bolii cardiace “reumatice” decat
reumatismul articular acut la copiii sub 5 ani, asociata cu anevrisme
coronariene, miocardita si infarct miocardic
o Epidemiologie
 mai frecventa la copiii de origine japoneza, dar posibila si in
Europa
 varsta de debut: 18 luni-2 ani (pana la 5 ani)
 raport B:F=5:1

217
o Clinic:
 febra mare, cu durata peste 5 zile, asociata cu
 conjunctivita
 enantem faringian
 descuamari, fuliginozitati ale buzelor
 eritem descuamativ palmo-plantar
 limfadenopatie
o Patogeneza:
 ac antiendoteliali (probabil indusi prin denudarea endoteliului
succesiv unor infectii virale)
o Tratament:
 aspirina
 Imunglobuline intravenos
III.Vasculite de vase mici
Purpura Schonlein-Henoch
o Vasculita de vase mici caracterizata prin depunerea de complexe imune

care contin IgA la nivelul vaselor mici cutanate.
o Manifestari clinice:
 purpura palpabila
 artralgii sau artrita
 simptome sau semne digestive
 glomerulonefrita
o Patogeneza:
 depunerea de complexe imune cu IgA, cu activarea secundara a
complementului
 agentii declansatori: virusurile care determina infectii respiratorii,
imunizari, medicamente, alimente, muscaturi de insecte etc.
o Tablou clinic
 Purpura palpabila cu debut brusc, in special pe suprafetele extensoare
ale membrelor inferioare inclusiv la nivelul feselor si uneori pe brate.
Purpura poate mima la debut o urticarie, iar elemente eruptive noi se
pot adauga pana la cateva saptamani.
 Artralgiile si artrita sunt de regula simetrice.
 Manifestari digestive: colici abdominale, semne clinice de abdomen
acut, melena, invaginatii intestinale.

218
• Manifestarile renale au ca substrat o glomerulonefrita care poate fi

uneori proliferativa segmentara si focala; de regula boala renala se
remite, dar uneori poate sa progreseze spre insuficienta renala
cronica.
Cand suspectam o purpura Schonlein-Henoch?

La un copil sau adult tanar cu purpura, dureri abdominale si semne de afectare renala,
frecvent si cu alterarea starii generale si febra.
o Diagnostic
 Clinic
 Biopsie musculo-cutanata care releva vasculita leucocitoclastica (iar in
imunohistochimie complexe cu IgA)
 Ex de urina: hematurie, proteinurie, cilindri hematici
 Biopsia renala: utila in evaluarea prognosticului!
 Afectarea glomerulara difuza sau proliferarea glomerulara
extracapilara cu formarea de semilune sunt semne de prognostic
prost, indicand neceitatea tratamentului agresiv.
Daca purpura survine la o persoana de varsta medie sau inaintata, cel mai frecvent este
vorba de alta forma de vasculita!
o Tratament
 Simptomatic
 Corticosteroizi
 Imunosupresie (ciclofosfamida/ azathioprina) pentru afectarea renala
progresiva.

219
IV. Alte vasculite
Boala Behcet
o Definitie
 Vasculita multisistemica, recurenta, afectand atat arterele cat si venele
si care poate sa evolueze cu tromboze.
 Manifestarile comune includ ulceratii orale si genitale, inflamatie
oculara si leziuni cutanate.
o Etiopatogeneza
 HLA-B5, HLA-B51
 Pacienti de origine mediteraneana sau de pe “drumul matasii”
 Mecanisme autoinflamatoare
• Triggeri virali sau bacterieni (superantigene)
o Epidemiologie
 Debut in general intre 20-30 ani (rareori si la copii si la varste peste 45
ani)
 Raport F:B=1:1
 Prevalenta variabila- de la 4/1000 in Turcia, la 1/300 000 in Europa
de Nord
o Manifestari clinice
 Ulceratii orale dureroase, asemanatoare stomatitei aftoase, recurente,
deseori profunde, acoperite cu fibrina, interferand cu alimentatia
 Ulceratii genitale – la nivelul scrotal, penian, labial sau vulvar
 Afectare oculara: este semn de prognostic negativ. Apare mai ales la
barbati tineri, sub 25 ani, si este frecvent bilaterala.
- iridociclita recurenta
- uveita cu hipopion (precipitat leucocitar in camera oculara
anterioara)- manifestare specifica
- coroidita
- vasculita retiniana
- papilita optica
 Leziuni cutanate
- Pseudoeritem nodos
- Pseudofoliculite
- Leziuni inflamatorii la traume minime (ex al intepatura de ac)-
testul patergiei!
 Manifestari musculo-scheletale:
- artralgii
- artrite- ale genunchilor, gleznelor, de regula neerozive
- sacroiliita, de regula asimetrica
 Manifestari SNC:
- Apar la 5% din pacienti, de regula semne piramidale, cerebeloase
sau AVC de trunchi cerebral
- Neuropatia periferica este infrecventa (spre deosebire de alte
vasculite)
 Afectarea renala
- rara

220
- epididimita
- sindrom nefrotic prin amiloidoza renala secundara bolii.
• Cazurile usoare de boala Behcet pot fi greu de diferentiat de spondilartropatii-

in special enterale- in care apar ulceratii orale, sacroiliita si artrita de genunchi
sau glezne si eventual eritem nodos.
• Si in spondilartropatii apar manifestari oculare, de tipul keratitei sau iridociclitei!
Testul patergiei- formarea unei papule sau pustule la sediul unui traumatism- este intens
sugestiv pentru Behcet, dar este mult mai rar pozitiv in Europa decat la populatiile orientale .
Patergia apare si in pyoderma gangrenosum si alte dermatite neutrofilice.
Cand ne gandim la o boala Behcet?
In prezenta unor ulceratii orale si genitale la o persoana tanara, in special daca exista
si pseudofoliculite sau leziuni acneiforme, eritem nodos si istoric de tromboflebite.
o Tratament:
 colchicina
 azathioprina sau metotrexat
 ciclofosfamida- pentru manifestarile oculare sau SNC
 ciclosporina
 infliximab pentru boala refractara

221
In loc de incheiere
♦ Vasculitele sistemice sunt boli serioase, la care trebuie sa ne gandim, pentru

ca precocitatea instituirii terapiei poate fi salvatoare de vieti.
♦ Odata formulata aceasta suspiciune diagnostica, se face screening-ul
afectarii de organe, pentru identificarea eevntualelor complicatii.
♦ Monitorizarea se face regulat, pentru depistarea si tratarea prompta a
recaderilor.
♦ Astazi patologia data de complicatiile vasculitei este frecvent inlocuita de
complicatiile infectioase ale imunosupresiei agresive, necesare cel mai
adesea.
♦ Este preferabil ca urmarirea acestor pacienti sa se faca in centre specializate,
in echipa.

222

I. Care dintre următoarele simptome sau semne nu aparţine nucleului de
manifestări comune care sugerează o vasculita ?
a. Artralgii/artrite
b. Fenomen Raynaud
c. Sindrom sicca
d. Serozite
e. Greturi/ vărsături
II. Care din următorii nu poate fi considerat factor etiologic în apariţia unei
vasculite primare?
a. Virusul hepatitic B
b. Streptococul beta-hemolitic
c. stafilococul
d. radiatiile UV
e. Virusul varicelo-zonatos
III. Care din următoarele elemente de laborator nu este asociat cu poliarterita

nodoasa?
a. leucocitoza
b. consumul de complement
c. proteinuria tubulara
d. pANCA
e. prezenta AgHBs
IV. Care din următoarele rase dezvoltă sindrom boala Behcet mai frecvent ?
a. Orientali
b. Caucazieni
c. Afroamericani
d. Hispanici
e. Africani

V. Care din următorii anticorpi sunt implicati in patogeneza vasculitelor primare ?
a. Ac anti -mieloperoxidaza
b. Ac antiendoteliali
c. Ac antihistone
d. Ac anti-proteinaza -3
e. Ac antifosfolipidici
VI. Următoarele afirmaţii despre ANCA sunt adevărate:

a. Există mai multe subtipuri cu semnificaţii clinice diferite
b. Apar mai frecvent la rudele sănătoase ale pacienţilor cu vasculite
c. Absenţa lor exclude diagnosticul de granulomatoza Wegener
d. Pot apărea şi in alte boli decat vasculite

223
e. Anticorpii pANCA apar in poliangiita microscopica
VII. Care dintre afectările cardiovasculare menţionate se asociaza mai frecvent cu

boala Takayasu ?
a. Infarct miocardic
b. Insuficienţă tricuspidiana
c. Pericardită
d. Pseudo-coarctatie de aorta
e. Hipertensiunea reno-vasculara
VIII. Care sunt factorii de prognostic infaust în poliangiita microscopica ?

a. Hemoragia pulmonara
b. Glomerulonefrita necrozanta rapid progresiva
c. Febra la debut
d. Absenta pANCA
e. Afectarea articulară
IX. Care dintre următoarele afirmaţii referitoare la tratamentul PAN nu sunt

adevărate ?
a. Corticoterapia este adesea utilizată ca monoterapie
b. Inductia remisiunii se poate face cu antimalarice
c. Corticoterapia trebuie continuată toată viaţa
d. Ciclofosfamida este o terapie uzuala de întreţinere
e. Azathioprina si metotrexatul sunt terapii de mentinere a remisiunii
X. Care dintre următoarele apartin manifestarilor oculare ale bolii Behcet?

a. Papilita optica
b. Tromboza de vena oftalmica
c. Conjunctivita sicca
d. Iridociclita cu hipopion
e. Vasculita arterelor ciliare
XI. Următoarele afirmaţii despre afectarea renala din vasculite sunt adevărate:
a. Afectarea renala tipica din PAN este glomerulonefrita necrozanta
b. Poliangiita microscopica este un sindrom “pulmo-renal”
c. Leziunea renala tipica din purpura Schonein-Henoch este
glomerulonefrita pauciimuna
d. Glomerulonefrita din Wegener se asociaza cu c-ANCA
e. In boala Behcet poate sa apara tromboza de vena renala
XII. Arterita giganto-celulara

a. Apare la persoane in varsta de peste 50 ani
b. Poate fi exclusa daca arterele temporale sunt insensibile la palpare
c. Determina frecvent erupţie cutanată
d. Poate sa determine claudicatie masticatorie
e. Nu apare in absenta polimialgiei reumatica

224
Asocieri
XIII. Asociaţi modificarea biologica cu vasculita

a. pANCA 1. sindromul Churg-Strauss
b. AgHBs 2. poliarterita nodoasa
c. cANCA 3. boala Kawasaki
d. ac antendoteliali 4. granulomatoza Wegener
XIV. Asociaţi manifestarea clinica cu tipul de vasculita

a. sinuzita maxilara recurenta 1. arterita temporala
b. claudicatia masticatorie 2. boala Takayasu
c. “furt” subclavicular 3. granulomatoza Wegener
d. hemoragia pulmonara 4. poliangiita microscopica
XV. Asociaţi tipul de bolnav cu diagnosticul cel mai potrivit

a. Pacientă cu astm si polineuropatie 1. granulomatoza Wegener
b. Pacient cu dureri abdominale tip 2. boala Behcet
abdomen acut, livedo reticularis extins
c. Pacientă cu tromboflebita superficiala, 3. PAN
artrita de genunchi si afte orale
d. Pacient cu rinita muco-purulenta si 4. Sindrom Churg-Strauss
sangvinolenta, cu distructie de sept nazal
Răspunsuri corecte
I. c
II. d
III. d
IV. a

V. a, b, d
VI. a, d, e
VII. a,c,d,e
VIII. a,b
IX. a, b, c, d
X. a, b, d, e
XI. b, c,d,e
XII. a, d
Asocieri
XIII. a-1, b-2, c-4, d-3
XIV. a-3, b-1, c-2, d-4
XV. a-4, b-3, c-2, d-1

225
1. Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC, et al; European Vasculitis Study Group.

EULAR recommendations for the management of primary small and
medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis. 2009;68(3):310-317.
2. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic
vasculitides: proposal of an international consensus conference. Arthritis
Rheum. 1994; 37(2):187-192.
3. Fauci AS, Katz P, Haynes BF, Wolff SM. Cyclophosphamide therapy of
severe systemic necrotizing vasculitis. N Engl J Med. 1979;301(5):235-238.
4. Booth AD, Almond MK, Burns A, et al; Pan-Thames Renal Research
Group. Outcome of ANCAassociated renal vasculitis: a 5-year retrospective
study. Am J Kidney Dis. 2003;41(4):776-784.
5. Pagnoux C, Mahr A, Hamidou MA, et al; French Vasculitis Study Group.
Azathioprine or methotrexate maintenance for ANCA-associated
vasculitis.NEnglJ Med. 2008;359(26):2790-2803.
6. Popa ER, Stegeman CA, Bos NA, Kallenberg CG, Tervaert JW. Differential
B- and T-cell activation in Wegener’s granulomatosis. J Allergy Clin
Immunol. 1999; 103(5 pt 1):885-894.
7. Stassen PM, Tervaert JW, Stegeman CA. Induction of remission in active
anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis with
mycophenolate mofetil in patients who cannot be treated with
cyclophosphamide. Ann Rheum Dis. 2007;66(6): 798-802.
8. Pocock SJ, Simon R. Sequential treatment assignment with balancing for
prognostic factors in the controlled clinical trial. Biometrics. 1975;31(1):103-
115.
9. de Groot K, Harper L, Jayne DR, et al; EUVAS (European Vasculitis Study
Group). Pulse versus daily oral cyclophosphamide for induction of
remission in antineutrophil cytoplasmic antibody–associated vasculitis: a
randomized trial. Ann Intern Med. 2009;150(10):670-680.
10. Luqmani RA, Bacon PA,Moots RJ, et al. Birmingham Vasculitis Activity
Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM. 1994;87(11):671-
678.
11. Exley AR, Bacon PA, Luqmani RA, et al. Development and initial validation
of the Vasculitis Damage Index for the standardized clinical assessment of
damage in the systemic vasculitides. Arthritis Rheum. 1997;40(2):371-380.
12. Jayne D, Rasmussen N, Andrassy K, et al; European Vasculitis Study
Group. A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated
with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. N Engl J Med.
2003;349(1):36-44.

227
CAPITOL 8 (CURS 7) (1.5H)

ARTROPATII MICROCRISTALINE (GUTA,
CONDROCALCINOZA, TENDINITA CALCIFICĂ)
o Definirea artropatiilor microcritaline: ansamblu şi entităţi individuale
o Elemente clinice comune grupului artropatiilor microcristaline
o Guta
 Etiologie
 Tablou clinic
- Hiperuricemie asimptomatică
- Artrita acută
- Guta intercritică
- Guta cronică tofacee
 Diagnostic pozitiv şi diferenţial
- Guta acută
- Guta cronică tofacee
 Tratament
- Condrocalcinoza
 Etiologie
 Forme de manifestare clinică
 Diagnostic
 Secundară
- Hiperparatiroidism
- Hemocromatoză
 Tratament
o Tendinopatia calcifică (reumatism apatitic)
 Tablou clinic
 Diagnostic
 Tratament
♦ Obiective educaţionale: la sfârşitul discuţiilor veţi fi capabili să:
o Cunoaşteţi caracteristicile clinice, biologice şi radiologice ale gutei,
condrocalcinozei şi tendinitei calcifice
o Cunoaşteţi principalele etiologii asociate gutei şi condrocalcinozei
o Ştiti să trataţi un atac acut de gută şi să cunoasteţi principiile de monitorizare într-o
gută cronică
o Cunoaşteţi indicaţiile, contraindicaţiile şi complicaţiile medicamentelor folosite în
tratamentul gutei
o Ştiti să recunoaşteţi şi să trataţi o tendinopatie calcifică a umărului
Curs reumatologie clinica – curs 7 – Artritele microcristaline: “regina bolilor si boala regilor”
228
♦ Ce trebuie să stiţi:
o Esenţial
 Metabolismul purinelor
 Elemente de radiologie convenţională osteoarticulară
o Important
 Conţinutul în purine al alimentelor şi al băuturilor alcoolice
o Util
 Tehnica artrocentezei ;i principiile de examinare microscopică (în lumină
polarizată)
o Facultativ
 Elemente de echografie musculo-scheletală
o Să observaţi
 Cazurile de pe secţie
 Felul în care se face anamneza şi examenul clinic al pacienţilor
 Tehnica artrocentezei
 Cum se tratează şi cum se monitorizează pacienţii
 Anamneză
 Examen clinic general şi modificările obiective caracteristice
 Interpretare examen lichid sinovial: citologic, bacteriologic şi cristale
♦ Terminologie
o Artrite microcristaline: termenul se referă la 3 entităţi distincte
 Gută
 Condrocalcinoză
 Reumatism apatitic
o Cristale de monourat de sodiu, MSU (monosodium urate)
o Crsitale de pirofosfat de calciu, CPPD (calcium pyrophosphat dihydrate)
o Cristale de hidroxiapatită (HA)
o Tofi gutoşi : depozite tisulare de MSU
o Condrocalcinoză: prezenţa, radiologică, a depozitelor calcifice la nivelul cartilajului
hialin şi/sau fibrocartiajului
Generalităţi (artrite microcristaline)

o Boli caracterizate prin depozite intra- şi/sau periarticulare de microcristale
o Depozite
 asimptomatice
 accese/atacuri inflamatorii acute
 artropatii cronice
o 3 tipuri de microcristale:
 MSU – specifice pentru gută
 CPPD – specifice pentru condrocalcinoză
 HA – specifice pentru tendinita calcifică (“reumatism apatitic”)
229
o Manifestări clinice comune (ale atacurilor articulare acute):

 debut brutal
 durere şi inflamaţie locală: ↑↑↑
 apariţie/agravare rapidă a simptomelor
 rezoluţie spontană în cateva zile/saptămâni cu restaurarea ad integrum a
articulaţiei
♦ Situsuri de inflamaţie caracteristice atacurilor acute, în functie de boală:

o gută  accese acute la nivelul art. MTF I (podagră) sau altă articulaţie a
piciorului
o pseudogută (accesul acut prin depoziţe CPPD)  artrită la nivelul
genunchiului
o accese periarticulare (prin depozite de HA)  umăr (tendinită calcifică)
♦ Inflamaţia acută determinată de microcristale poate produce:

o Inflamaţie / semne locale
o Simptome generale (febră/frison)
o Reacţie inflamatoare biologică (leucocitoză, VSH/CRP ↑/↑↑↑)
“Cheia” diagnosticului :
1. prezenţa, în lichidul sinovial (LS) inflamator a cristalelor:

 de MSU
 sau de CPPD
2. negativitatea examinărilor bacteriologice
 din lichidul sinovial (LS)
 hemoculturi
3. radiografia convenţională:
 depozite calcice periarticulare (tendinită calcifică prin depozite de HA)
 condrocalcinoză (artropatie prin depozite de CPPD)
Ce trebuie sa retineţi
Artritele microcristaline sunt în fapt artropatii
inflamatorii distructive, prin urmare necesită
diferenţiere de:
Artrita septică
Reumatisme
inflamatorii
230
Ce greşeli trebuie să
evitaţi
Să nu faceţi artrocenteză
Să nu analizaţi LS:
Germeni
Număr leucocite (%
PMN)
Cristale (MSU, CPPD)
Să nu faceţi hemoculturi
(echocardiografie etc.) în caz de
(poli)artrita febrilă
Să vă gândiţi că prezenţa factorului

reumatoid FR înseamnă întotdeauna
artrită reumatoidă AR
GUTA
o Rezultă în urma unei hiperuricemii cronice > 7 mg/dL  pragul de saturaţie

plasmatică
o 2 mecanisme principale pentru hiperuricemie:
 exces de producţie de acid uric
 deficit de eliminare renală
o Cristalele de MSU sunt responsabile de:
 accesele articulare acute = guta acută
 constituirea depozitelor tisulare - tofii gutoţi (intra-/periarticulari, intraosoşi,
subcutanaţi etc.) = artropatie gutoasă cronică
♦ Etiologie
o Guta primitivă, familială, cu predominanţă masculină (+ obezitate, HTA, DZ,
hipertrigliceridemie)
o Enzimopatie - deficit de hipoxantin-guanin-fosforibozil transferaza (hiperuricemie
majoră, gută severă, precoce, litiază renală, encefalopatie  sindrom Lesh-Nyhan)
o Secundară:
 insuficienţă renală cronică (CKD Chronic Kidney Disease)
 tratament cronic cu diuretice tiazidice
 hemopatii (poliglobulie, leucemii) etc.
231
♦ Tablou clinic
Istoria naturală (completă) a bolii - 4 stadii:
I. Hiperuricemie asimptomatică
II. Artrită acută
III. Perioadă intercritică / + atacuri acute recurente
IV. Gută cronică tofacee / + atacuri acute recurente
I. Hiperuricemie asimptomatică
 Hiperuricemie  concentraţia serică de acid uric > 7 mg/dL  nivel de
saturaţie plasmatic
- fara simptome articulare
- fara tofi
- fara nefrolitiază (urica)
 Majoritatea pacienţilor rămân asimptomatici (pe întreaga durată a vieţii)
- tendinţa de apariţie a atacului acut proportional cu nivelul uricemiei
- riscul de nefrolitiază urică proportional cu nivelul uricemiei si magnistudinea
uricozuriei/24 h
 La 10-30% dintre pacienţii gutoşi, primul atac de gută este precedat de colici
renale
II. Artrita gutoasă acută

“The victim goes to bed and sleeps in good
health. About two o’clock in the morning he is
awakened by severe pain in the great toe; more
rarely in the heel, ankle or instep. This pain is
like that of dislocation . . . Then follows chills and
shivers and a little fever. The pain, which was at
first moderate, become more intense . . . So
exquisite and lively meanwhile is the feeling of
the part affected, that it cannot bear the weight
of bedclothes nor the jar of a person walking in
the room . . .”
Thomas Sydenham (1624 – 1689)
Personaje istorice care au suferit de gută
Carol Quintul
Henric al VIII-lea
Ludovic al XIV-lea
Thomas Sydenham
George al III-lea
George al IV-lea (Prince Regent)
Benjamin Franklin - A Dialogue between Franklin
and The Gout
Benjamin Disraeli - British Medical Journal, 9
April 1881
232
Primul atac acut de gută:

o La barbaţi: între 40 şi 60 de ani
o La femei: după 60 ani
o Monoarticular (85-90%)  I MTF
 + in ordinea frecvenţei: antepicior, gleznă, călcîi, genunchi, gătul mâinii,
degete, cot
 NU: umeri, şolduri, art.SI, art. spinale, ATM
 Bursită: bursă prepatelară şi olecraniană
De ce halucele ?
Clinic:
o Debut brutal, exploziv, nocturn,
o În câteva ore: articulaţia afectată devine caldă, roşie, tumefiată şi extrem de
dureroasă, foarte sensibilă (! Nu suportă ciorapul, cearceaful, pantoful, etc)
o Semne de inflamaţie sistemică: febră/leucocitoză, VSH ↑
o Radiologic: tumefiere de părţi moi (la primele atacuri)
o Evoluţia (spontană): variabilă
 atacuri uşoare, cu durată de câteva ore/1-2 zile
 atacuri severe, cu durată de zile/săptămâni
 în paralel cu rezoluţia atacului: descuamarea tegumentului suprajacent
233
III. Guta intercritică

o Termen ce desemnează perioada dintre atacurile de gută
o Majoritatea pacienţilor prezintă un al doilea atac acut în interval de 6 luni - 2 ani
o Atacurile recurente:
 debut mai puţin brutal
 poliarticulare
 mai severe
 durează mai mult
 rezoluţie mai gradată/mai lentă dar totuţi completă
 ! modificările radiologice (alterările structuarale) pot progresa chiar în absenţa
tofilor evidenţiabili la examenul clinic, îndeosebi la cei cu hiperuricemie
importantă şi atacuri acute frecvente
234
IV. Guta cronică tofacee
Faza cronică
 prezenţa tofilor gutoşi
 afectare poliarticulară (cu durere

cvasicontinuă/fără perioade intercritice nete)
a. Interval de timp mediu de la I atac  prezenţa tofilor

gutoşi şi/sau a artritei cronice = 11.6 ani
b. Rata formării depozitelor tofacee se corelează cu gradul şi

durata hiperuricemiei
c. Localizarea tofilor: variabilă
d. Evoluţia tofilor:
 creştere insidioasă în dimensiune + pusee de

inflamaţie acută în jurul lor
  distrucţii extensive la nivelul structurilor osteo-

articulare şi depozite tofacee subcutanate
impresionante (în special la nivelul mâinilor şi
picioarelor)
Diagnostic pozitiv - artrita acută gutoasa

Diagnosticul de certitudine  confirmarea prezenţei cristalelor de urat monosodic (MSU) În
lichidul sinovial
235
o Examinare în lumina polarizată: cristale MSU - “strălucitoare” (puternic

birefringente), aciculare şi galbene (birefringenţă negativă – în situaţia în care
sunt paralele cu axul de referinţă [λ])
o Examinare în microscopie optică: cristale MSU aciculare, intraleucocitare,

“scobitoare & maslină”
Până nu excludem artrita septică nu injectăm corticosteroizi în articulaţie !
Diagnostic prezumtiv - artrită acută gutoasa (în situaţia când nu putem face examenul LS)
Criterii propuse de ACR (American College of Rheumatology): 6 din 12

1. ≥ episoade de artrită acută
2. Inflamaţie dezvoltată maximal în ≤ 24 h
3. Episoade de afectare monoarticulară
4. Roşeaţă la nivelul artriculaţiei afectate
236
5. Art. MTF I dureroasă sau tumefiată

6. Afectare unilaterală – MTF I
7. Afectare unilaterală – tars
8. Hiperuricemie
9. Răspuns prompt la colchicină
10. Tumefiere asimetrică a articulaţiei (radiologic)
11. Chiste subcorticale/fără eroziuni (radiologic)
12. Culturi negative LS (în cursul atacului acut)
Limite (criteria ACR):

1. Nu toate procesele inflamatorii ce interesează halucele, chiar la pacienţii cu
hiperuricemie, sunt cauzate de gută
2. Unii pacienţi cu gută sunt normouricemici în cursul atacului acut
3. Şi alte boli pot remite (parţial) la colchicină: pseudoguta, tendinita calcifică prin
cristale de HA, artrita din sarcoidoză, PR, FMF etc.
4. prezenţa concomitentă a mai multor boli (gută + artrita
septică/condrocalcinoză/artroză) este posibilă
Diagnostic diferenţial - artrita acută gutoasă
Artrite acute: cauze si context clinic
Diagnostic Istoric & examen clinic

Artrita septică / osteonecroză Imunosupresie, droguri i.v. / corticoterapie
recentă
SpA – artrită reactivă Uretrită, conjunctivită, rash
SpA – artrită psoriazică Psoriazis cutanat, leziuni unghiale
SpA – spondilită anchilozantă Durere lombară joasă inflamatorie, uveită
Gonococemie sistemică / artrita gonococică Poliartralgii/tenosinovite migratorii (mâini şi
picoare), leziuni cutanate tipice: eritemato-
pustulo-hemoragice/necrotice
Sarcoidoză Eritem nodos, adenopatie hilară
(Hematroză) (Coagulopatie, anticoagulante)
(Fractură, leziune ligamentară, “loose body”) (Traumatism)
237
Practic, nu de putine ori, aspectul LS din gută (pseudogută) este foarte asemănător celui din
artrita septică:
o 50.000 L/mL
o 50% PMN
o tulbure/opac
o cu vâscozitate medie/scăzută
o în aceste situaţii îl considerăm septic până la proba contrarie !!!
Caracteristici ale lichidului sinovial şi condiţiile asociate:

Non-inflamator (< 2000 L/mL , Inflamator (> 2000 L/mL, > 50% PMN)
< 50% PMN)
Artroză Artrită septică
Traumatism Monoartrită cristalină (gută, pseudogută)
Necroză aseptică Artrită reumatoidă
Artropatie Charcot Spondilartropatii
Sinovită vilonudulară pigmentară LES
Boala Lyme etc.
Diagnostic pozitiv - gută intercritică

o aspirare LS (articulaţie asimptomatică)
 prezenţa cristalelelor MUS în 12.5-90% dintre articulaţii
 leucitoză moderată
o modificarile radiologice apar/se dezvoltă în aceasta perioadă
 îndeosebi la cei cu hiperuricemie severă/susţinută şi
 la cei cu atacuri acute recurente frecvente (chiste osoase, +/- eroziuni)
Diagnostic pozitiv - gută cronică tofacee (+ atacuri acute recurente)
238
o Prezenta tofilor
o Prezenta modificarilor radiologice tipice (tardive)  artropatie uratică cronică
(tofacee):
 Eroziuni epifizare (cu margini sclerotice şi “overhanging edges”, asociate cu
osteofitoză marginală)
 Prezervarea îndelungată a interliniei articulare
 Absenţa osteoporozei juxtaarticulare
 +/- calcifieri la nivelul tofilor
 +/- anchiloză osoasă (tardiv)
Retineţi
1. Diagnosticul de gută nu necesită nici o investigaţie complementară dacă avem de-a face cu o
artrită acută a art. MTF-I (podagră). Raspunsul prompt la colchicină – test diagnostic !
2. În caz de gută cronică, prezenţa tofilor este deasemenea cvasipatognomonică
3. În absenţa artritei acute MTF I diagnosticul de certitudine se bazează pe analiza LS
4. În practică:
- Deficitele enzimatice: extrem de rare
- Guta secundară (hemopatii maligne, IRC, medicamente): rară
- Cel mai adesea: gută idiopatică
 Bărbat
 Pletoric
 Cu FR cardiovasculari asociaţi
Ecografia, RMN si CT – demonstrează prezenţa tofilor
Nivelul uricemiei poate fi normal în cursul unui atac acut !!!
239
De evitat !
Tratamentul cu AINS la un pacient cu contraindicaţii
♦ Diagnostic diferenţial - gută cronică tofacee

o Poliartrită reumatoidă
o Artroza erozivă
o Pseudogută
♦ Tratament - gută
o 3 obiective terapeutice
1. remisiunea atacului acut
2. prevenirea recurenţelor
3. prevenirea/tratarea complicaţiilor legate de depoziţia tisulară a cristalelor de
MSU
♦ Tratament – guta acuta

o 4 opţiuni terapeutice:
 AINS (terapia preferată)
 colchicină
 corticosteroizi
 analgezice
-
240
Distribuţia şi caracteristicile eroziunilor în gută şi în artrita reumatoidă

Gută
- MTF I, IF I, T-MT +
- Monoarticular, bilateral asimetric
- Eroziuni epifizare, scleroză marginală, “overhanging edge”, osteofitoză marginală, fără îngustare
de spaţiu, fără osteoporoză juxtaarticulară
Artrita reumatoidă
- MCF (II, III), IFP, RC +
- Bilateral, simetric
- Eroziuni marginale, fără scleroză/osteofitoză, cu îngustare de spaţiu articular, cu osteoporoză
juxtaarticulară
De evitat !
Tratamentul hipouricemiant al unei hiperuricemii asimptomatice
o AINS
 doze maximale: de la debut  24 ore după remisiunea completă
 reducere rapidă a dozelor în decurs de 2-3 zile
 precocitatea este mai importantă decât tipul (AINS)
 în 90% dintre cazuri, remisiunea completă este obţinută în 5 – 8 zile
 ! important: evaluarea individuală a balanţei risc/beneficiu (din perspectiva
efectelor secundare digestive şi/sau cardiovasculare)
 (v. AINS tradiţionale vs AINS COX-2 selective)
o Colchicina
 p.o. 0.5 mg la 1h
241
- ameliorare
- efecte secundare
- doza maximă 4 – 6 mg/24h
 80% dintre pacienţi prezintă efecte adverse GI (greaţă, vărsături, diaree), la
doze terapeutice
 în plus, colchicina este mai puţin eficientă dacă atacul acut persistă deja de
câteva zile
o Corticosteroizi
 administrare i.a., i.v., i.m. sau p.o.
 administrare i.a. = preferată (precedată de aspirare şi examinarea LS); efecte
secundare/sistemice = minimale
 administrare p.o.
- prednison 0.5 mg/kg - în prima zi
- cu scăderea dozei (cu 5 mg/zi) în zilele următoare
- efecte adverse: retenţie hidrică, etc.
- în asociere cu AINS: toxicitate GI
De evitat !
Antibioterapie în caz de artrită gutoasă febrilă
♦ Tratament – guta intercritica (+ atacuri acute recurente)

o Colchicina
 doze mici, profilactice (0.6 – 1.2 mg/zi)
 administrată concomitent cu iniţierea terapiei hipouricemiante !!!
 durata administrării: pana cand concentratia serica a acidului uric se
stabilizeaza la valori < 6 mg/d L si/sau pacientul este fara atacuri acute timp de
3 – 6 luni
De evitat !
Prescrierea tratamentului hipouricemiant fără cel puţin 3 săptămâni anterioare de tratament cu colchicină
(risc de declanşare a unui acces acut de gută)
♦ Terapia hipouricemiantă
o Uricozurice (probenecid) - candidati:
 hiperuricemie secundară reducerii uricozuriei (≤ 800 mg/24 h diet ă obişnuită
sau ≤ 600 mg/24 h dietă cu restricţie de purine)
 ClCr ≥ 60 ml/min
 fără istoric de litiază renală
 fără aspirină (cardioprotectie)
o Doze: iniţial 250 mg x 2/zi; creştere ulterioară (max. 3 g/zi), până la atingerea OT
o Efecte adverse: precipitarea unui atac acut, rash, intoleranţă GI
242
o Inhibitori ai sintezei acidului uric (allopurinol) - candidati:

 hiperuricemie secundară creşterii sintezei de acid uric (uricozurie≥ 800 mg/24
h)
o Doze:
 începem cu 50 (100) mg/zi
 creştem progresiv până atingem OT: acid uric seric ≤ 6 mg/dL
 doza uzuală: 200 - 300 mg/zi
o Indicaţii:
 artrită gutoasă cronică, erozivă, tofacee
 hiperuricemia secundară tratamentului citostatic (hemopatii maligne)
 guta complicată cu litiază renală
o Efecte adverse:
 rash, simptome GI, cefalee, urticarie, nefrită interstiţială, reacţii de
hipersensibilizare severe
CONDROCALCINOZA
♦ Definiţie:
o Artropatie rezultată în urma depozitării la nivelul structurilor articulare (cartilaj hialin
şi fibrocartilaj) a cristaleleor de CPPD
♦ Etiologie
o Idiopatică: asociată vârstei (cea mai frecventă, se asociază/complică artroza
primitivă)
o secundară: hiperparatiroidism, hemocromatoză
♦ Forme de manifestare clinică
1. Asimptomatică (descoperire radiologică)
 Îndeosebi la genunchi, la vârstnici
2. Monoartrită acută recurentă (“pseudogută”)
 Îndeosebi la genunchi şi gâtul mâinii
3. Forma cronică de poliartrită inflamatorie simetrică (pseudopoliatrită reumatoidă)
 Atingere aditivă, succesivă
4. Forma cronică degenerativă (pseudoartrozică)
 Art. gâtului mâinii, MCF, glezne, umeri
5. Forma distructivă (pseudoneuroartropatică)
 Femei vârstnice, în special la şold şi/sau umăr
6. Hematroză acută recurentă
 Îndeosebi la genunchi
♦ Diagnostic – condrocalcinoză
A. Evidenţierea cristalelor de CPPD în LS
B. Evidenţierea calcifierilor la nivelul cartilajului hialin şi/sau fibrocartilajului
243
3 sedii de elecţie pentru

condrocalcinoza:
 Genunchi
 Gâtul mâinii (ligament
triunghiular al carpului)
 Simfiza pubiană
Cristale CPPD (în lumină

polarizată)
 Birefringenţă ↓ (pozitivă,
albastru)
 Dimensiune ↓
 Număr ↓
 Forma romboidală
Condrocalcinoza secundara. Hiperparatiroidism

- hiperparatiroidism primar: 80% adenom, 12% hiperplazie - MEN, 1-3% carcinom
Context clinic: durere osoasă, litiază renală, ulcer, pancreatită, simptome SNC (confuzie,
letargie etc.)
244
Diagnostic radiologic:
- rezorbţie subperiostală (faţa radială a falangei mijlocii, index şi medius) = semn
patognomonic
- acroosteoliză
- rezorbţie subcondrală (art. SI, claviculă distală, simfiza pubiană)
- aspect de “sare şi piper” la nivelul calotei
- “brown tumor”
+ condrocalcinoza la sediile de elecţie !
Condrocalcinoza secundara. Hemocromatoza
o Modificari de tip degenerativ

 Distribuţie caracteristică: art. MCF II, III
 +/- art. intercarpiene şi RC
 Art. IF: respectate
o Caracteristic
 Osteofite “hook-like” pe partea radială a capetelor MC
 Condrocalcinoza ligament triunghiular al carpului
Cauzele secundare (hiperparatiroidism, hemocromatoză) trebuiesc căutate întotdeauna cu ocazia unui

prim acces de condocalcinoză !
245
Context clinic: ciroză, diabet, cardiopatie, pigmentare cutanată, insuficienţă gonadică etc.
♦ Tratament – condrocalcinoza
o Tratamentul cauzei: hiperparatiroidism, hemocromatoză
o Tratament simptomatic: antialgice, AINS
 Colchicina pentru prevenirea recurenţelor (eficienţă discutabilă)
o Tratament chirurgical: artroplastie
Nu există tratament de fond pentru condrocalcinoză !
REUMATISM APATITIC (TENDINITA CALCIFICĂ A UMĂRULUI)
o Datorat depozitiei cristalelor de hidroxiapatită (HA), în principal la nivelul structurilor

periarticulare: tendoane şi burse
o Depozitele (adeseori multiple) sunt localizate cu predilecţie
 La umăr (tendon m. supraspinos, m. infraspinos, m. subscapular, burse)
 La şold (regiunea peritrohanteriană şi/sau paraacetabulară)
♦ Clinic
o Asimptomatic (descoperire radiologică)
o Accese inflamatorii acute (mai rar cronice)
o Arareori, depozitele pot produce eroziuni osoase “de vecinătate”şi artrită acută
Tablou clinic. Tendinita acuta calcifica:

a. atacurile acute interesează mai ales umărul
b. cel mai adesea sunt hiperalgice
c. atitudine “pseudo-posttraumatică” a membrului superior (foarte greu de examinat !)
d. +/- reacţie febrilă
e. evoluţie auto-limitată, recurentă
246
♦ Diagnostic
o Anamneză: atacuri recidivante
o Radiologic şi ecografic: opacităţi calcare la nivelul tendoanelor calotei rotatorilor
(m. supraspinos, m. infraspinos, m. subscapular) şi bursei subacromio-deltoidiene.
♦ Tratament – tendinită calcifică
o Tratament conservativ
 AINS/antialgice
 Corticosteroizi local
o Alternative
 Litotriţie extracorporeală (procedeu dureros, necesită echipament specializat)
 Aspiraţie şi lavaj percutan, sub control ecografic (urmat de administrarea
locală de corticosteroizi - pentru prevenirea bursitei)
o Tratament chirugical - ultima opţiune
Domnul M. G. în vârstă de 75 ani, se prezintă pentru durere intensă şi roseaţă la nivelul

genunchiului drept (apărute în urmă cu 24 h), febră până la 39.4 oC. Din antecedentele
patologice personale reţinem: cardiopatie ischemică, DZ tip 2, obezitate, tabagism. Are o
adenopatie inghinală dreaptă de aproximativ 2 cm şi alte cateva adenopatii axilare şi cervicale
(2-3 cm, mai fermi, mobili).
Întrebări
A. Suspicionaţi un erizipel. Opiniaţi pentru un tratament ambulator sau decideţi internarea
pacientului ? (argumentaţi decizia)
B. Ce bilanţ paraclinic vă decideţi să efectuaţi ?
C. Ce tratament indicaţi ?
D. După 48 ore de tratament (antibiotic) roşeata este la fel de intensă iar durerea de la nivel
genunchiului împiedică orice mobilizare (chiar şi atingerea pielii provoacă o durere greu
de suportat). Examenul obiectiv (efectuat cu mare dificultate) relevă imposibilitatea
mobilizării (pasive) a genunchiului şi prezenţa şocului rotulian. Cum reinterpretaţi cazul ?
E. Ce (nou) bilanţ paraclinic vă decideţi să faceţi ?
F.
Răspunsuri
A. Spitalizare. Din cauza vârstei, comorbidităţilor şi potenţialului de evoluţie nefavorabilă –
fasciită necrozantă (in caz de infecţie cu streptococ de grup A).
247
B. VSH, CRP, hemoleucogramă, hemoculturi, prelevări bacteriologice de la nivelul tuturor

porţilor de intrare potenţiale, glicemie, creatinină, examen de urină, ionogramă, CPK,
ASLO.
C. Penicilina G (cefalosporine sau macrolide – în caz de alergie la penicilină)
D. Artrită septică şi/sau artrită microcristalină (gută, condrocalcinoză)
E. Artrocenteză genunchi drept - examen lichid sinovial: bacteriologic şi citologic.
Radiografie de genunchi.
a. Echografie şi/sau RMN dacă genunchiul nu este puncţionabil
b. Căutarea altor adenopatii în ideea unui sindrom limfoproliferativ - frotiu sanguin,
puncţie/biopsie ganglionară, CT toraco-abdominal, biopsie osteo-medulară etc.
Intrebări şi teme recapitulative

I. Primul atac acut de gută intereseaza cu predilecţie articulaţia
a. RC (radio-carpiană)
b. MCF (metacarpo-falangiană) II, III
c. MTF (metatarso-falangiană) I
d. Şoldul
e. Cotul
II. Cea mai frecventă cauză de gută este reprezentată de

a. Insuficienţa renală cronică
b. Tratamentul cronic cu diuretice tiazidice
c. Sindromul Lesh-Nyhan
d. Hemopatiile maligne
e. Guta primitivă, familială, asociată cu obezitate, HTA, DZ şi
hipertrigliceridemie

III. Care dintre urmatoarele afirmatii sunt corecte ?
a. Acidul uric seric este întotdeauna crescut în cursul unui atac acut de gută
b. Terapia hipouricemiantă (alopurinol) trebuie iniţiată încă din stadiul de
hiperuricemie asimptomatică
c. Terapia hipouricemianat (alopurinol) trebuie iniţiată la distanţă (de cel puţin 3-
4 săptămâni) de la rezoluţia cvasicompletă a unui atac acut de gută
d. Primul atac acut de gută apare mai precoce la bărbaţi (între 40 şi 60 ani)
e. Diagnosticul de certitudine de gută se bazează pe evidenţierea cristaleleor de
monourat sodic în lichidul sinovial
IV. Care dintre următoarele constituie sedii de elecţie pentru condrocalcinoza radiologică
(calcifieri de ţesut cartilajinos şi/sau fibrocartilaj) ?
a. Simfiza pubiană
b. Articulaţia sacroiliacă (cartilaj)
c. Ligamentul triunghiular al carpului (gâtul mâinii)
248
d. Discul intervertebral
e. Articulaţia genunchiului (cartilaj şi/ sau meniscuri)
Asocieri
V. Stabiliţi asocierile corecte dintre simptomele/semnele clinice şi diagnosticul clinic
1. Tenosinovite migratorii, leziuni cutanate eritemato- a. SpA – spondilită anchilozantă

pustulo-hemoragice/necrotice
2. Monoartrită acută de genunchi b. Sarcoidoză
3. Eritem nodos c. Pseudogută (condrocalcinoză)
4. Durere lombară joasă inflamatorie, uveită d. Gonococemie sistemică /
artrita gonococică
VI. Stabiliţi corelaţiile dintre aspectul radiologic şi diagnostic
1. Acroosteoliză, aspect de “sare şi piper” la nivelul calotei a. Poliartrită reumatoidă

2. Osteofite “hook-like” pe partea radială a MC (îndeosebi b. Gută
II şi III)
3. Eroziuni marginale, fără scleroză, cu îngustare de c. Hiperparatiroidism primar
spaţiu articular şi osteoporoză juxtaarticulară
4. Eroziuni epifizare, cu scleroză marginală, “overhanging d. Hemocromatoză
edge”, fără îngustare de spaţiu articular, fără
osteoporoză juxtaarticulară
249
Răspunsuri corecte
I. c
II. e
III. c, d, e
IV. a, c, e
Asocieri
V. 1 – d, 2 – c, 3 – b, 4 – a.
VI. 1 – c, 2 – d, 3 – a, 4 – b.
250
Bilbliografie selectivă
1. Akahoshi T, Murakami Y, Kitasato H. Recent advances in crystal-induced acute

inflammation. Curr Opin Rheumatol. Mar 2007;19(2):146-50. [Medline].
2. Bleyer AJ, Hart TC. Genetic factors associated with gout and hyperuricemia. Adv
Chronic Kidney Dis. Apr 2006;13(2):124-30. [Medline].
3. Choi HK, Curhan G. Gout: epidemiology and lifestyle choices. Curr Opin Rheumatol.
May 2005;17(3):341-5. [Medline].
4. Eggebeen AT. Gout: an update. Am Fam Physician 2007; 15, 76 (6):801-808
5. Gutman AB. The past four decades of progress in the knowledge of gout, with an
assessment of the present status. Arthritis Rheum 1973;16:431-45.
6. Hall AP, Barry PE, Dawber TR, McNamara PM. Epidemiology of gout and
hyperuricemia. A long-term population study. Am J Med. Jan 1967;42(1):27-37.
[Medline].
7. Kim KY, Ralph Schumacher H, Hunsche E, Wertheimer AI, Kong SX. A literature
review of the epidemiology and treatment of acute gout. Clin Ther. Jun
2003;25(6):1593-617. [Medline].
8. Li-Yu J, Clayburne G, Sieck M, Beutler A, Rull M, Eisner E, et al. Treatment of chronic
gout. 1Can we determine when urate stores are depleted enough to prevent attacks of
gout? J Rheumatol 2001;28:577-80.
9. Lin HY, Rocher LL, McQuillan MA, Schmaltz S, Palella TD, Fox IH. Cyclosporine-
induced hyperuricemia and gout. N Engl J Med. Aug 3 1989;321(5):287-92. [Medline].
10. Lioté F, Ea HK. Recent developments in crystal-induced inflammation pathogenesis
and management. Curr Rheumatol Rep. Jun 2007;9(3):243-50. [Medline].
11. Martinon F. Mechanisms of uric acid crystal-mediated autoinflammation. Immunol Rev.
Jan 2010;233(1):218-32. [Medline].
12. Martinon F, Glimcher LH. Gout: new insights into an old disease. J Clin Invest. Aug
2006;116(8):2073-5. [Medline]. [Full Text].
13. Olaniyi-Leyimu BY. Consider gout in patients with risk factors, regardless of age. Am
Fam Physician. Jul 15 2008;78(2):176. [Medline].
14. Rigby AS, Wood PH. Serum uric acid levels and gout: what does this herald for the
population? Clin Exp Rheumatol 1994;12:395-420.
15. Schlesinger N, Schumacher R, Catton M, Maxwell L. Colchicine for acute gout.
Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD006190.
16. Schumacher HR Jr, Chen LX. Newer therapeutic approaches: gout. Rheum Dis Clin
North Am 2006;32:235-44.
17. Singh H, Torralba KD. Therapeutic challenges in the management of gout in the
elderly. Geriatrics. Jul 2008;63(7):13-8, 20. [Medline].
18. Terkeltaub RA. Clinical practice. Gout. N Engl J Med 2003;349:1647-55.
19. Terkeltaub RA. Gout: Recent advances and emerging therapies. Rheumatic Disease
Clinics Update. 2008;3(1):1-9..
20. Terkeltaub RA. What stops a gouty attack?. J Rheumatol. Jan 1992;19(1):8-10.
[Medline].
251
21. Yagnik DR, Evans BJ, Florey O, et al. Macrophage release of transforming growth
factor beta1 during resolution of monosodium urate monohydrate crystal-induced
inflammation. Arthritis Rheum. Jul 2004;50(7):2273-80. [Medline].
22. Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, Conaghan P, et al. EULAR
evidence based recommendations for gout. Part II: management. Report of a task
force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including
Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1312-24.
23. Zhang W, Doherty M, Pascual E, Bardin T, Barskova V, Conaghan P, et al. EULAR
evidence based recommendations for gout. Part I: diagnosis. Report of a task force of
the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics
(ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006;65:1301-11.
253
CAPITOL 9 (CURS 8 ) ( 1 H)
ARTROZA
o Definiţia procesului artrozic
o Generalităţi: demers diagnostic
o Gonartroză
 Definiţie
 Tablou clinic
 Diagnostic clinic, radiologic
 Forme clinice
- Compartimentale
- Evolutive
 Tratament
o Coxartroză
 Definiţie
 Tablou clinic
 Diagnostic clinic, radiologic
 Forme clinice
 Tratament
o Artroza digitală (a mâinii)
 Diagnostic clinic, (radiologic)
 Forme clinice (artroza erozivă)
♦ Obiective educaţionale: la sfârşitul discuţiilor veti fi capabili să:
o Recunoaşteti principalele localizări ale artrozei: genunchi, şold, mână
o Cunoaşteţi simptomatologia principalelor localizări ale procesului artrozic
o Deosebiţi o durere articulară mecanică de una inflamatorie
o Cunoaşteţi principalele semne radiologice de artroză
o Cunoaşteţi indicaţiile altor investigaţii imagistice: RMN, echografie, scintigrafie,
artroscopie etc.
o Cunoaşteti profilul evolutiv al diferitelor forme clinice de artroză
o Cunoaşteţi principiile de tratament în artroză
♦ Ce trebuie să ştiţi:
o Esenţial
 Factorii de risc pentru artroză
o Important
 Fiziologia şi fiziopatologia ţesutului cartilaginos şi a osului subcondral
o Util
Curs reumatologie clinica – Curs 8 : Artroza
254
 Noile metode de cuantificare a evoluţiei procesului artrozic: RMN, artroscopie

o Facultativ
 Relaţia dintre edemul osos / sinovită (RMN) şi durerea din artroză
o Să observaţi
 Cazurile de pe secţia clinică
 Anamneza
 Examen clinic general şi modificările de examen obiectiv caracteristice
 Interpretare radiografie (şold, genunchi, mâini)
ARTROZA
♦ Definiţie:
o Boală degenerativă caracterizată prin degradarea progresivă a cartilajului articular
asociată unei remodelări (adaptative ?) a osului subcondral şi, uneori, unei
inflamaţii sinoviale minime/moderate
Înainte de a trece la discutarea entităţilor individuale (gonatroză, coxartroză, artroza digitală)

este bine să aveţi în vedere 2 aspecte practice: în legatură cu demersul diagnostic şi cu greşeli
pe care e bine să le evitaţi:
Sugestie demers diagnostic:

255
GONARTROZA
o Cea mai frecventă artroză a

membrelor inferioare
o Localizare “compartimentală”
a. Artroza femuro-patelară (între
rotula şi femur) 35%
b. Artroza femuro-tibială
Compartiment femuro-tibial
intern (cea mai frecventă)
Compartiment femuro-tibial
extern
c. Formele pot fi intricate  localizări
uni-, bi-, tricompartimentale

256
Artroza femuro-patelară (frecvent: bilaterală

şi simetrică)
Durere:
• localizată pe faţa anterioara a G, cu
iradiere descendentă
• declanşată de punerea în extensie a G
• în/după poziţie şezândă prelungită
• în poziţie “în genunchi”
Examen obiectiv – durere provocată prin:
• extensia rezistivă a gambei
• presiunea pe rotulă cu G flectat
• la mobilizarea rotulei în sens ↕ şi ↔
• prin manevra Zohlen: durere în
momentul în care examinatorul se
opune ascensiunii rotulei în cursul
contracţiei m. cvadriceps
♦ Aspect radiologic
o Îngustarea compartimentului patelofemural
o Osteofitoză
o +/- fragmente osificate intraarticulare
Caz clinic
Femeie în vârstă de 60 de ani, în postmenopauză (fără tratament de substituţie hormonală),

fără suplimentare de calciu, cu corticoterapie (de scurtă durată: 2-3 săptămâni, intermitent,
pentru astm bronsic). Rezultate DXA: scor T la nivel spinal = - 2.6 DS, scor T la nivelul şoldului
= - 2.8 DS.

257
Artroza femuro-tibială
(2/3 din cazuri la femeile în postmenopauză)
o Durere
 Principalul motiv pentru consultaţia medicală!
 Descrisă adesea ca “difuză” la nivelul G
 şi/sau mai intensă la nivelul compartimentului
intern
 La mers, la urcatul/coborâtul scărilor,
 Calmată de repaus, nu trezeşte pacientul din
somn (cu exceptia modificărilor poziţionale)
  durere mecanică (non-inflamatorie !)
 În cursul evoluţiei pot să apară episoade de
activare inflamatorie:
a. Intensificarea durerii
b. Durere nocturnă
c. Prezenţa unui revărsat articular, abundant
uneori
Aspect radiologic
Îngustarea asimetrica a spaţiului articular
- Osteofitoză
- Osteoscleroză subcondrală (geode +)
- + Deviaţii axiale
Biologic: absenţa sindromului inflamator nespecific (VSH şi CRP în limite normale)
Evoluţie şi prognostic
 Extrem de variabilă: perioade dureroase alternativ cu perioade nedureroase
 Factori de prognostic negativ:
a. Prezenţa revărsatului articular recurent
b. Obezitatea
c. Asocierea unei artroze digitale
d. Antecedentele traumatice (meniscectomie)
Durerea mecanică se poate însoţi de accentuare nocturnă – datorată modificărilor de poziţie, şi

de redoare matinală – întodeauna ≤ 30 minute

258
♦ Forme clinice
o Rapid distructive  de căutat asocierea gonartroză + condrocalcinoză
o Revărsat i.a.  chist popliteal  pseudotromboflebită
o Gonartroză femuro-tibială internă  osteonecroză (ON) de condil femural/tibial
intern
o Forme de gonartroză secundară:
a. Artrită
b. Condrocalcinoză
c. ON
d. Boala Paget osoasă
o Gonartroza în stadiu avansat: se insoţeşte cvasiconstant de leziuni degenerative
meniscale
♦ Tratament
o Evitarea mersului şi ortostatismului prelungit
o Scădere în greutate
o Reeducare/retonifierea m. cvadriceps
o Antialgice simple: paracetamol până la 4 g/zi
o AINS (v. risc gastrointestinal/risc cardiovascular)
o Condroprotectoare
o Infiltraţie locală cu corticosteroizi (în caz de revarsat i.a./puseu dureros)
o Infiltraţie i.a. cu acid hialuronic (în caz de durere + revărsat i.a. nu deosebit de
abundant)
o Tratament chirurgical
COXARTROZA
Definiţie: artroza articulaţiilor coxofemurale (CF)

- 50% din cazuri = secundară (viciu anatomic/de
macroarhitectura osoasă la nivelul şoldului - pe care trebuie să
îl căutăm sistematic !)
- Restul = forme primitive

259
Când suspicionăm o coxartroză ?

Durerea = principalul motiv al consultaţiei medicale
o Topografie
 Cea mai specifică: la nivelul plicii inghinale
 Iradiere: faţa anterioară (antero-internă) a coapsei
 Resimţită la nivelul genunciului
o Orar
 Durere mecanică
 ↑ la efort; calmată în repaus
 Nu trezeşte bolnavul din somn (cu excepţia modificărilor de poziţie din
somn/stadii avansate)
 Poate exista o redoare matinală (durere de “demaraj”) < 15 - 30 minute
Diagnostul de artroză se bazează în primul rând pe anamneză şi pe examenul obiectiv !
Radiologia este utilă mai ales în excluderea patologiei non-artrozice

(ON,algoneurodistrofie, fracturi, tumori etc.)
o Răsunet funcţional
 Durerea influenţează activităţile cotidiene, mersul
 De evaluat: perimetru de mers; cuantificarea durerii: ex. indicele Womac
 ↑ mai ales la miscările de rotaţie (+ pantofi, + ciorapi etc.)
Examenul obiectiv al şoldului:
În ortostatism (în timpul mersului)
o Mers şchiopătat
o Atitudine vicioasa (flexum sau rotaţie externă)
În clinostatism
o Durere şi/sau limitare a mobilităţii articulare  semn Patrick pozitiv
o La început: limitarea rotaţiei interne şi abducţiei
o De notat: hipotrofia m. cvadriceps
 in ortostatism -> in timpul mersului
- mers schiopatat
- atitudine vicioasa (flexum sau rotatie externa)
 in clinostatism
- durere si/sau limitare (dureroasa) a mobilitatii articulare  semn Patrick
pozitiv
- la inceput: limitarea rotatiei interne si abductiei
260
- de notat: hipotrofia m. cvadriceps
Cum facem diagnosticul ?

Clinic şi radiologic
Diagnostic radiologic
a. Clişeu de bazin: în ortostatism, din faţă, cu
membrele inferioare în rotaţie internă, la 20°
b. Îngustarea interliniei articulare (apreciată
comparativ)
 Cel mai adesea supero-externă; mai
rar globală, supero-internă
c. Osteofitoză marginală
d. Osteoscleroză condensantă a osului
subcondral (în zonele de hiperpresiune, pol
superior al capului femural şi/sau “acoperişul”
cotiloidian)
e. +/- geode situate în zonele de condensare
Radiologia este utilă mai ales în excluderea patologiei non-artrozice (ON,algoneurodistrofie,

fracturi, tumori etc.)
Atenţie ! Există disociere anatomo-clinică Importanţa modificărilor radiologice nu se corelează

cu durerea şi/sau răsunetul funcţional !
o Biologic
 VSH, CRP = valori normale !
 Examenul LS = inutil într-o coxartroza “clasică”
o Evoluţie şi prognostic
 Variaţii inter-individuale ↑ în ceea ce priveşte rapiditatea progresiei
 Îngustarea medie a spaţiului articular = 0.2-0.3 mm/an
- Pot exista episoade de condroliză (semi)-rapidă ce “punctează” evoluţia

261
- Unele forme nu evoluează sau evolueaza lent (îndeosebi formele supero-

interne)
o Forme clinice
 Secundare altei patologii a şoldului
- Fractură de cotil /de “sprânceană cotilodiană””
- ON de cap femural
- Coxită (SpA sau PR)
- Displazie de şold
 Coxartroza rapid distructivă
- Definiţie: îngustare de spaţiu articular > 50% (2 mm) în decurs de 1 an
- Durere cu debut brutal, foarte intensă, cu accentuări nocturne
- Femei, > 65 ani, obeze
- Îngustare rapidă a spaţiului articular / fără osteofitoză !
- Diferenţierea de coxită impune puncţia articulară şi analiza LS
o Tratament
 Măsuri de “menajare” a articulaţiei
- Evitarea mersului (în perioadele f dureroase)
- Evitarea ortostatismului prelungit, purtarea de greutăti
- Repaus cotidian – poziţie culcată, cu şoldul în extensie (în perioadele
dureroase)
- Recomandare de mers cotidian (în afara puseelor dureroase)
- Scădere ponderală
- Reeeducarea articulaţiei (menţinerea mobilitătii, troficităţii musculare)
 Antialgice simple (paracetamol până la 4 g/zi)
 AINS
 Condroprotectoare (?) – eficienţă discutabilă
 Injecţii i.a. cu acid hialuronic (?) – eficienţă discutabilă
 Tratament chirurgical
- Conservativ
- Proteza totală de şold

262
ARTROZA DIGITALĂ (ARTROZA MÂINII)
Localizare: baza policelui, art. IFD şi IFP

Cea mai frecventă: artroza IF
 Mai frecventă la femei
 Asociată frecvent cu gonartroză
Artroza trapezo-metacarpiană (rizartroza
policelui)
 Adesea bilaterală
 Favorizată de micro-traumatisme
repetitive sau de viciu de statică MC I
Clinic
 Noduli Heberden (IFD) şi Bouchard (IFP), durere ↓
 Rizartroză:
a. Durere la rădăcina policelui
b. Mobilizarea trapezo-MC este dureroasă
 Diagnosticul este clinic
 Radiografia este inutilă atunci cand deformările sunt tipice
- Îngustare (globală) a spaţiului articular
- Osteofitoză laterală , exuberantă  responsabilă de formarea nodulilor H şi B
- +/- geode subcondrale

263
o Evoluţie şi prognostic
 Aditivă (în timp)
 În evoluţie: ↓ durerii (impact funcţional ↓)
o Forme clinice:
 Artroza digitală erozivă
- Pusee deosebit de dureroase (IFD sau IFP)
- Inclusiv durere nocturnă
- Durata episodului: câteva săptămâni
- Radiologic: eroziuni importante, geode, dispariţia cvasitotală a spaţiului
articular
În final, reamintiţi-vă formele particulare de artroză despre care am discutat în cursul precedent
(“Artropatii microcristaline”) . . .
D-na B. O. în vârstă de 69 ani, se prezintă pentru durere la nivelul genunchiului stâng (resimţită
îndeobşte la nivelul fosei poplitee), durere, tumefiere şi căldură locală la nivelul moletului stâng.
Din antecedentele patologice reţinem: HTA, hipotiroidism (tratat), obezitate, un episod de
tromboflebită profundă stângă în urmă cu peste 30 ani (postpartum). Relatează deasemenea
episoade recurente de durere mecanică la nivelul genunchiului stâng, unele dintre ele însoţite
de hidartroză. Obiectiv: şoc rotulian stang, semn Homans, Lisker si Lowenberg – pozitive în
stânga.
Întrebări
A. Ce examinare paraclinică de prima intenţie solicitaţi ? (argumentaţi)
B. Care consideraţi că este alternativa diagnostică probabilă în această a II-a etapă ?
C. Ce bilanţ paraclinic recomandaţi în această etapă ? (argumentaţi)
D. Care sunt principalele modalităţi terapeutice pe care le aveţi în vedere ?
Răspunsuri
A. Ecografie Doppler venoasă – pentru confirmarea/excluderea suspiciunii de tromboflebită
profundă a membrului inferior stâng
B. Chist popliteal (Baker) stâng complicat – migrat/ rupt cu pseudotromboflebită, gonatroză
stângă
C. Radiografie genunchi stâng (pentru confirmarea gonartrozei, excluderea unei
condrocalcinoze asociate), echografie de genunchi (pentru caracterizarea chistului
popliteal: dimensiune/extindere, localizare, etc.), artrocenteză cu analiza lichidului
sinovial
D. Medicaţie antialgică, AINS (cu individualizarea balanţei risc/beneficiu, gastrointestinal şi
cardiovascular), infiltraţie locală cu glucocorticosteroizi (în condiţii de negativitate a
examenului bacteriologic LS), eventual, intervenţie chirugicală

264
Întrebări şi teme recapitulative
I. Care dintre modificările radiologice nu este caracteristică artrozei ?

a. Îngustarea asimetrică a spaţiului articular
b. Osteofitoza
c. Osteoscleroza subcondrală
d. Prezenţa geodelor la nivelul osului subcondral
e. Osteoporoza juxtaarticulară
II. Care dintre următoarele nu reprezintă factori de prognostic negativ într-o gonartroză
(artroză a genunchiului) ?
a. Obezitatea
b. Asocierea unei artroze digitale (a mâinii)
c. Redoarea matinală ≤ 30 minute
d. Prezenţa revărsatului articular recurent
e. Antecedentele traumatice (meniscectomie)
III. Care dintre următoarele reprezintă complicaţii potenţiale ale unei gonatroze ?
a. Leziunile degenerative mensicale
b. Pseudotromboflebita gambieră
c. Osteonecroza de condil femural intern
d. Pseudoclaudicaţia (claudicaţia neurogenă)
e. Boala Paget osoasă
IV. Durerea din coxartroză este caracterizată prin:

a. Cea mai frecventă localizare: plica inghinală
b. Iradiere: la nivelul fesei, feţei posterioare a coapsei şi gambei, până la nivelul
călcâiului
c. Iradiere: la nivelul feţei antero-interne a coapsei, până la nivelul genunchiului
d. Redoare matinală ≤ 15 – 30 minute (durere de “demaraj”)
e. Accentuare nocturnă (fără condiţionare poziţională)

265
Asocieri
V. Precizaţi corelaţia dintre caracteristicile clinico-radiologice şi formele evolutive

/complicaţiile artrozice
1. Eroziuni, geode, dispariţia cvasitotală a spaţiului a. Chist popliteal

articular
2. Gonatroză – puseu de activare inflamatorie b. Gonartroză rapid progresivă
3. Artroza + condrocalcinoză c. Coxartroză rapid progresivă
4. Îngustare rapidă a spaţiului articular (≥ 50% în decurs d. Artroză digitala erozivă
de 1 an) + absenţa osteofitozei
VI. Stabiliţi asocierea dintre durere (spontană şi/sau provocată) şi localizarea procesului
artrozic
1. Limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi abducţiei a. Artroza femuro-patelară

membrului inferior
2. Durere minimă/absenţa durerii b. Rizartroză
3. Durere la extensia rezistivă a gambei c. Coxartroză
4. Durere la baza (“rădăcina”) policelui d. Artroză digitală (IFD şi IFP)
Răspunsuri corecte
I. e
II. c
III. a, b, c
IV. a, c, d
Asocieri
V. 1 – d, 2 – a, 3 – b, 4 – c.
VI. 1 – c, 2 – d, 3 – a, 4 – b.

266
1. Aigner T, Rose J, Martin J, Buckwalter J. Aging theories of primary osteoarthritis: from
epidemiology to molecular biology. Rejuvenation Res. Summer 2004;7(2):134-45.
[Medline].
2. Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al. Development of
criteria for the classification and reporting of osteoarthritis: classification of
osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 1986;29:1039–49.
3. Buckland-Wright C, Verbruggen G, Haraoui PB. Imaging: radiological assessment of
hand osteoarthritis. In: Osteoarthritis Cartilage. 2000:55-6.
4. Buckwalter JA. Osteoarthritis and articular cartilage use, disuse, and abuse:
experimental studies. J Rheumatol 1995;22(suppl):13–5.
5. Dagenais S, Garbedian S, Wai EK. Systematic review of the prevalence of
radiographic primary hip osteoarthritis. Clin Orthop Relat Res. Mar 2009;467(3):623-
37. [Medline]. [Full Text].
6. Dieppe P, Chard JA, Faulkner A, Lohmander S. Osteoarthritis. In: Barton S, editor.
Clinical evidence. London: BMJ Publishing Group; 2000. p. 649–63.
7. Dieppe PA, Cushnaghan J, Shepstone L. The Bristol ’OA500’ study: progression of
osteoarthritis (OA) over 3 years and the relationship between clinical and radiographic
changes at the knee joint. Osteoarthritis Cartilage 1997;5:87–97.
8. Felson DT, Lawrence RC, Dieppe PA, et al. Osteoarthritis: new insights. Part 1. The
disease and its risk factors. Ann Intern Med 2000;133:635–46.
9. Jewell FM, Watt I, Doherty M. Plain radiographic features of osteoarthritis. In: Brandt
KD, Doherty M, Lohmander LS, eds. Osteoarthritis. New York, NY: Oxford University
Press; 1998:217-37.
10. Lee P, Rooney PJ, Sturrock RD, Kennedy AC, Dick WC. The etiology and
pathogenesis of osteoarthrosis: a review. Semin Arthritis Rheum. Spring
1974;3(3):189-218. [Medline].
11. Lequesne MG, Dang N, Lane NE. Sport practice and osteoarthritis of the limbs.
Osteoarthritis Cartilage 1997;5:75–86.
12. Loughlin J. The genetic epidemiology of human primary osteoarthritis: current status.
Expert Rev Mol Med. May 24 2005;7(9):1-12. [Medline].
13. Pendleton A, Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JWJ, et al.
EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task
force of the
14. Poole AR. An introduction to the pathophysiology of osteoarthritis. Front Biosci. Oct 15
1999;4:D662-70. [Medline].
15. Rao JK, Mihaliak K, Kroenke K, Bradley J, Tierney WM, Weinberger M. Use of
complementary therapies for arthritis among patients of rheumatologists. Ann Intern
Med 1999;131:409–
16. Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, Lee RL, Lejeune E, Bruyere O, et al. Long-term
effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-
controlled clinical trial. Lancet 2001;357:251–6.
17. Resnick D, Niwayama G. Degenerative disease of extraspinal locations. In: Resnick D,
ed. Diagnosis of Bone and Joint Disorders. 3rd ed. 1995:1263-1371.

267
18. Sharma L. Epidemiology of osteoarthritis. In: Moskowitz RW, Howell DS, Altman, RD,
et al, eds. Osteoarthritis. 3rd ed. 2001:3-27.
19. Van den Berg WB. Lessons from animal models of osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol
2001;13:452–6.
20. Veys E, Verbruggen G. Evolution and prognosis of osteoarthritis. In: Reginster JY,
Pelletier JP, Martel-Pelletier J, et al, eds. Osteoarthritis. 1999:312-3.

269
Capitol 10 (Curs 9) (1 h)
OSTEOPOROZA
o Definiţia osteoporozei
o Terminologie
o Conceptul de rezistenţă osoasă
o Epidemiologie
o Importanţa vârstei şi densităţii minerale osoase în determinismul riscului
fracturar
o Principalele tipuri de fracturi osteoportice
o Problematica fracturilor vertebrale
o Diagnostic radiologic
o Tablou clinic
o Semnificaţie prognostică
o Identificarea pacienţilor la risc pentru osteoporoză/fracturi osteoporotice
o Date despre osteoporoza la bărbaţi
o Date despre osteoporoza secundară (osteoporozaglucocorticoid indusă)
o Metoda DXA de evaluare a densităţii minerale osoase
o Riscul de cădere (deficitul de vitamină D)
o Tratament. Monitorizarea terapiei
o Scenarii clinice
♦ Obiective educaţionale: la sfârşitul discuţiilor veţi fi capabili să:
o Cunoaşteţi modalităţile de a identifica şi trata eficient pacienţii cu OP (+ aspectele
legate de sub-diagnosticarea şi tratarea suboptimală a bolii)
o Cunoasteţi morbiditatea şi mortalitatea asociată fracturilor osteoporotice
o Identificaţi pacienţii cu risc de fractură osteoportică
o Cunoasteţi, eşalonaţi şi ierarhizaţi modalităţile paraclinice de diagnostic şi
monitorizare a bolii
o Să trasaţi liniile generale de tratament antiosteoporotic si sa planificati reevaluarea
pacientilor tratati
♦ Ce trebuie să stiţi:
o Esenţial:
 Date de biologie osoasă (osteoblaste, osteoclaste, osteocite, matrice, factori de
creştere)
 Procesul de remodelare osoasă
o Important:
 Achiziţionarea masei osoase de vârf şi pierderea osoasă legată de deprivarea
estrogenică şi de înaintarea în vârstă
o Util:
Curs reumatologie clinica – curs 10: Ce este osteoporoza ?

270

Rezistenţa mecanică a osului: micro şi macro-arhitectură (os trabecular vs os
cortical). Conceptul de conectivitate trabeculară vs porozitate corticală.
o Facultativ:
 Alte metode de evaluare a masei osoase
♦ Ce trebuie să faceţi:
1. Să observaţi:
a. Cazurile de pe secţia clinică
b. Felul în care se face anamneza şi examenul clinic al acestor pacienţi
c. Demersul diagnostic desfăşurat la fiecare caz/individualizat
d. Opţiunile terapeutice alese/argumentele alegerii
2. Să faceţi sau interpretaţi personal, individual sau in echipă

a. Anamneza
b. Examenul clinic general şi modificările de examen obiectiv caracteristice
c. Examen clinic musculoscheletal GALS
d. Interpretarea rezultatelor DXA
e. Recunoaşterea radiologică a fracturii vertebrale
f. Interpretarea bilanţului fosfo-calcic
CE ESTE OSTEOPOROZA ?
Definiţia bolii
Mai întâi, câteva aspecte legate de evoluţia în timp a definiţiei osteoporozei (OP):
- Înainte de aplicarea metodei DXA de evaluare a BMD: diagnostic stabilit pe baza
prezenţei fracturilor vertebrale şi aspectului de osteopenie “radiologică”. Fractura de şold
- considerată îndeobşte ca şi consecinţă a fenomenului de îmbătrânire
- 1994: Definiţia WHO (World Health Organization) - bazată pe o valoare prag a BMD
(scor T): ≤ - 2.5 DS (faţă de valoarea normală a adultului tânăr)
- Recent: Definiţia NIH (National Institutes of Health) - bazată pe conceptul de “rezistenţă
osoasă”
-
Os (trabecular) normal şi osteoporotic:
WHO: boală osoasă sistemică caracterizată prin
pierdere de masă osoasă şi alterarea
microarhitecturii osoase, având drept consecinţă ↑
fragilităţii osoase şi ↑ riscului de fractură
 Normal: scor T ≥ -1.0 DS
 Osteopenie: scor T între -1.0 si -2.5 DS
 Osteoporoză: scor T ≤ -2.5 DS
NIH Consensus Conference: boală scheletală
caracterizată prin compromiterea rezistenţei osului
şi creşterea riscului de fractură

271
♦ Terminologie
BMD bone mineral density (densitate mineral osoasa): exprima cantitatea de tesut mineralizat
(osos) in aria scanata (g/cm2).
DXA dual X-ray absorbtiometry: metoda de elective pentru determinarea BMD
Scor T: raporartare a densitatii minerale actuale (DS) la valoarea de referinta a adultului tanar
(de acelasi sex si rasa)
♦ Conceptul de rezistenţa osoasă: înglobează:

1. Un parametru cantitativ
a. Masa osoasă (BMD)
b. Masurabil în practică (DXA)
2. Un paramentru calitativ
a. Complex, multifactorial, deosebit de important in determinismul fracturii
b. Din păcate, nemăsurabil în practică (! Fractura antecedentă este asimilată
ca expresie a calitatii osoase)
Schema 1. Parametri ce definesc rezistenţa osoasă:
♦ Date de epidemiologie
Fractura de şold: actualmente există aproximativ 0.3 milioane de fracturi de şold per annum în
USA şi 1.7 milioane în Europa. Practic, toate aceste evenimente fracturare pot fi atribuite
osteoporozei. Raportul F:B este de aproximativ 2:1. Deloc surprinzător, apariţia acestui tip de
fractură creşte exponenţial cu vârsta.

272
Fractura de antebraţ distal: incidenţa acestora (în UK ţi USA) este de aproximativ 400-800 per
100.000 şi rămâne relativ stabilă de-a lungul decadelor de “bătrâneţe”. Raportul F:B este de
aproximativ 10:1 (în jurul vârstei de 75 ani).
Fracturile vertebrale (de compresiune, tasari vertebrale) sunt mai greu de estimat din cauza că,
adeseori, sunt asimptomatice. Se consideră că peste 1 milion de femei în postmenopauză vor
suferi o fractură vertebrală în decursul unui singur an. Raportul F:B este de aproximativ 2:1.
În sfârşit, estimările privind prevalenţa OP fără fracturi (DMO scăzută, ≤ - 2.5 DS) sunt variabile,
situându-se în medie în jurul cifrei de 25 milioane (USA).
 Fracturile vertebrale se asociază cu

morbiditate şi mortalitate
semnificativă
 Prezenţa unei fracturi vertebrale

creşte semnificativ riscul unei noi
fracturi vertebrale (mai ales în primul
an de la producerea primei fracturi)
 Mortalitatea asociată fracturii de şold

este mai mare la bărbaţi decât la
femei

273
♦ Fractura vertebrală
Înainte de a trece mai departe vom face o paranteză pentru a discuta problematica legată de
fracturile vertebrale: din pespectiva recunoaşterii (clinice şi/sau radiologice) adesea dificilă, din
perspectiva morbidităţii şi mortalităţii asociate (îndeobşte puţin cunoscută) şi, nu în ultimul rând,
din perspectiva valorii predictive pentru fracturile subsecvente (inclusiv de şold) pe care acest
tip de fractură o comportă
Mai întai, trebuie să precizăm că există dificultăţi în stabilirea diagnosticului/

prevalenţei/incidenţei fracturilor vertebrale deoarece:
o Recunoaşterea radiologică este suboptimală:
 diagnosticul se face pe baza modificării formei corpului vertebral
 în absenţa unui standard de aur pentru definirea fracturii vertebrale (cea mai
utilizată: metoda Genant)
 necesită diferenţiere de variantele anatomice/de dezvoltare, de remodelarea
degenerativă, de metastazele vertebrale etc.
o Majoritatea sunt asimptomatice:
 doar 1/3 se manifestă clinic: durere, scădere în înalţime, consecinţe funcţionale
 o minoritate sunt consecinţă a căderilor; vasta majoritate sunt consecinţa unor
traumatisme minimale curente (modificări de poziţie, ridicare de obiecte etc.) ce
produc o încărcare vertebrală cvasinormală de tip compresiv
♦ Diagnostic radiologic – fractura vertebrală
DEFINIŢIA fracturii vertebrale:

reducere a înălţimii vertebrale cu ≥ 20%
 evaluare semicantitativă (hA, hM, hP)

a. ↓ 20-25%
b. ↓ 25-40%
c. ↓ > 40%
 evaluare descriptivă
a. cuneiformă (↓ hA)
b. biconcavă (↓ hM)
c. aplatizare (compresiune a
întregului corp vertebral)
d

274
Schema 2. Clasificarea semicantitativă Genant a fracturilor vertebrale:
TERMINOLOGIE
 fractură vertebrală
prevalentă
 fractură vertebrală
incidentă/subsecventă
 fractură vertebrală clinic
manifestă
 fractură morfometrică
♦ Prevalenţă – fracturi vertebrale

o 19-26% dintre femeile în postmenopauză au cel puţin 1 fractură vertebrală
morfometrică
o majoritatea sunt localizate la nivel D mediu şi la joncţiunea D-L
o interesant, la bărbaţi, prevalenţa fracturilor vertebrale morfometrice este similară cu
a femeilor, pâna la vârsta de 60 de ani !
♦ Consecinte clinice – fracturi vertebrale
o riscul fracturilor vertebrale subsecvente
 de aproximativ 5 ori mai mare la pacienţii cu fracturi vertebrale prevalente (~
numărul şi severitatea fracturilor prevalente)
 cea mai mare creştere a riscului: imediat după evenimentul fracturar, în special
în primul an de la producere; scade progresiv după aproximativ 5 ani; rămâne
mai ridicat decât cel al populaţiei generale
 (riscul pentru o fractură subsecventă non-vertebrală = dublat)
o morbiditate, mortalitate
b.1. Morbiditate (tablou clinic)

o Durere
 debut şi intensitate - variabile
 accentuată de mişcare, tuse sau strănut, adesea fără ameliorare nocturnă
 iradiere laterală (distribuţie dermatomerică)
 însoţită de contractura musculaturii paravertebrale
 durata unui episod dureros acut = 2-6 săptămâni
 durerea cronică: poate persista ani (cel mai adesea, intensitatea ↓ progresiv)

275
♦ Consecinţe funcţionale
o accentuarea cifozei (“rotundă”)
o scădere în înălţime:
 o rată de 2 mm/an (femei vârstnice fără fracturi vertebrale)
 vs 5 mm/an (+ fracturi vertebrale)
 reducerea distanţei dintre coaste şi crestele iliace  protruzia abdomenului /
tulburari digestive
o restricţie funcţională spinală (disfuncţie respiratorie)
o dificultăţi în activitatea cotidiană  alterarea calităţii vieţii
b.2. Mortalitate:
Aşa cum am precizat anterior, OP este asociată cu creşterea mortalităţii:
o ↓ cu 1 DS a BMD  riscul de mortalitate creşte de aproximativ 1.5 ori
o exces de mortalitate
 fracturi vertebrale clinice – DA (direct proporţional cu numărul şi severitatea
fracturilor prevalente)
 fractura de şold – DA
 fractura de antebraţ distal – NU
 fracturi vertebrale morfometrice – DA (creşterea riscului < decât în cazul
fracturilor vertebrale clinice)

276
Exista un anume pattern de mortalitate, comun tuturor fracturilor osteoportice (util de reţinut):
 creşterea relativ precoce a riscului de mortalitate (la vârste tinere)  persistenţa pentru cel
puţin 5 ani a creşterii  reducere semnificativă odată cu “distanţarea” de evenimentul fracturar
CINE ESTE LA RISC PENTRU FRACTURA OSTEOPORTICĂ ? - IDENTIFICAREA
PACIENŢILOR LA RISC
Mai întâi, prezentarea a 2 scenarii clinice reprezentative pe care să le aveţi în vedere pe
parcursul prezentării. La sfârşitul cursului, odată cu acumularea informaţiilor relevante, o să
revenim la cazuri respectiv la întrebările (şi răspunsurile) pe care acestea le ridică:
Caz 1
Femeie în vârstă de 60 de ani, în postmenopauză (fără tratament de substituţie hormonală),
fără suplimentare de calciu, cu corticoterapie (de scurtă durată: 2-3 săptămâni, intermitent,
pentru astm bronsic). Rezultate DXA: scor T la nivel spinal = - 2.6 DS, scor T la nivelul şoldului
= - 2.8 DS.
Caz 2
Femeie în vârsta de 77 ani (“fragilă”). În 2002: durere vertebrală acută şi scădere în înălţime
datorate unor fracturi vertebrale (2). Rezultate DXA: scor T spinal = - 3.0 DS, scor T col femural
= - 2.8 DS. Tratament cu bisfosfonaţi, Ca şi vitamina D. În 2004: o nouă fractură vertebrală.
Rezultate DXA: = - 3.5 DS la nivel spinal şi = - 3.2 la nivelul colului femural.
Revenim la identificarea/evaluarea pacienţilor la risc:

2 concepte importante pe care trebuie să le avem în vedere:
A. Riscul de fractură creşte exponenţial cu scăderea masei osoase (BMD)
B. Riscul de fractură creşte cu vârsta

277
Grafic (1/2 stângă): riscul de fractură creşte cu scăderea BMD. Când BMD ajunge la valoarea
de -1.0 DS, incidenţa fracturilor osteoporotice se dublează; în jurul valorii de -2.0 DS incidenţa
se dublează din nou
Grafic (1/2 dreaptă): riscul de fractură creşte cu vârsta
o Fracturile de antebraţ distal
 incidenţa creşte începând cu 45, 50 de ani (nu se însoţesc de ↑ mortali tăţii
şi/sau morbiditate importantă dar ne ajută să identificăm pacienţii la risc pentru
alte tipuri de fracturi - apariţia fracturilor de antebraţ este asociată cu ↓ BMD) 
platou
o Fracturile vertebrale
 incidenţa începe să crească începând cu 55, 60 de ani  creştere
exponenţială
o Fractura de şold
 incidenţa începe să crească începând cu 60,65 ani  creştere exponenţială
Acest pattern (dependent de vârstă) al apariţiei fracturilor osteoporotice constituie argumentul
pentru o primă recomandare de evaluare a osteoporozei (A).
Screening BMD începând cu vârsta de 65 ani (femei , rasă caucasiană)

Screening BMD începând cu vârsta de 60 ani dacă există şi alţi factori de risc (FR) pentru OP (în afară de
postmenopauză şi rasa caucasiană)
Factorii de risc pentru osteoporoză (la femei)

FR Majori FR Minori
Vârsta avansată Deficit estrogenic/menopauză precoce (≤ 45
ani)
Istoric personal de fractură osteoporotică (la Întreruperea terapiei estrogenice (de
vârsta adultă) substituţie)
Istoric de fractură osteoporotică la rude de Demenţă
gradul I (îndeosebi istoric matern de fractură
de şold)
IMC ↓ Stare de sănătate precară, “fragilitate”,
activitate fizică ↓
Fumat (actual) Cădere(i) recentă
Corticoterapie sistemică pentru ≥ 3 luni Aport ↓ de Ca (de durată)
Risc de cădere ↑ Exces de alcool
Osteoporoza la barbati
Desi considerată până nu demult o boala în exclusivitate “feminină”, osteoporoza este
recunoscută actualmente şi în rândul barbatilor. În general bărbaţii prezintă mai puţine fracturi
decât femeile. Mortalitatea asociată fracturii de şold însă, este mai mare la barbaţi decât la
femei.

278
FR/Etiologia OP masculine
Etiologie Varsta (ani) Caracteristici clinice

hipogonadism 30-80 T ↓, E2 ↓, rezorbtie ↑
alcoolism 40-80 T ↓, E2 +/-, turnover +/-
glucocorticosteroizi 20-80 T +/-, E2 +/-, rezorbtie ↑, formare ↓
hipercalciurie 30-80 T =n, E2=n, PTH ↑, rezorbtie ↑, hipercalciurie, litiaza renala
OP idiopatica 40-80 Fracturi, IGF-1 ↓, formare ↓
malabsorbtie 20-80 25(OH)D ↓, turnover ↑
hiperparatiroidism 20-80 PTH ↑, rezorbtie ↑
E2=estradiol, T=testosterone, PTH=parathormon, IGF-1=insulin-like growth factor 1
Alte boli care pot să amplifice riscul de osteoporoză (numeroase condiţii medicale pe care este
bine să le aveţi în vedere - lista devine din ce în ce mai lungă, pe zi ce trece . . . )
a. Boli endocrine: hipertiroidism, hiperparatiroidism, sindrom Cushing, hiperprolactinemie
b. Boli renale: IRC/osteodistrofie renală
c. Boli reumatologice/de ţesut conjunctiv: spondilită anchilozantă, artrită reumatoidă,
Ehlers-Danlos, Marfan
d. Boli gastrointestinale/hepatice: gastrectomie, chirugie bariatrică, boala celiacă,
malabsorbţie, ciroză
e. Boli hematologice/infiltrative: mielom multiplu, leucemii, mastocitoză etc.
Medicamente ce predispun la pierdere osoasă:
a. Glucocorticoizi
b. Inhibitori de aromatază
c. GnRH (Gonadotropin-releasing hormone agonists)
d. Anticonvulsivante
e. Imunosupresive
f. Heparinoterapie de durată
g. Progesteron (long-acting) etc.
În general, bărbaţii au o probabilitate mai mare de avea OP secundară,în mod particular:

hipogonadism, exces de alcool, corticoterapie
Osteoporoza glucocorticoid indusă

În acest context, trebuie să precizăm că osteoporoza glucocorticoid indusă GIOP
(Glucocorticoid-Induced Osteoporosis) rămane cea mai problematică, prin prisma complexitătii
etiopatogeniei, a particularităţilor alterării remodelării osoase şi a potenţialului de evoluţie rapidă
spre complicaţii fracturare redutabile

279
Etiopatogenia GIOP:
Efectul glucocorticoizilor asupra masei osoase:

Răspuns la Efectul asupra remodelării Efectul asupra masei
glucocorticosteroizi osoase osoase
↑ PTH ↑ rezorbţiei osoase pierdere rapidă de MO
↓ LH/FSH ↑ rezorbţiei osoase (datorată ↓ pierdere de MO
E2)
↓absorbţiei de calciu (datorată ↑rezorbţiei osoase (↑ PTH , pierdere de MO
↓ 25OHD) secundară hipocalcemiei)
↑ calciuriei ↑ rezorbţiei osoase ↑PTH,
( pierdere de MO
secundară hipocalcemiei)
supresie “acută” a ↓ formării osoase pierdere gradată de MO
osteoblastelor, ↑ apoptozei
osteoblastelor
stimularea osteoclastogenezei ↑ rapidă a rezorbţiei osoase pierdere de MO
PTH=parathormon, MO=masa osoasa, LH/FSH=hormone foliculostimulant/luteinizant,
E2=estradiol, 25OHD=25 hidroxi-vitamina D

280
OP de menopauză: rezorbţie ↑, formare ↑ (procesele rămân “cuplate”)

GIOP: formare ↓↓↓, rezorbţie ↑ (“decuplare a remodelării osoase)
Riscul fracturar este (parţial) independent de BMD !
Riscul de fractură de şold, antebraţ şi humerus - de 2 ori mai mare la cei ce utilizează
glucocorticoizi (GC):
Riscul de fractură vertebrală:
o dependent de doză (“high-dose” ≥ 7.5 mg/zi)
o creşte rapid dupa iniţierea GC (3-5 luni)
o scade rapid după întreruperea GC şiei si revine la nivelul “baseline” după 6-15 luni
(în funcţie de doza cumulativă)
GIOP se validează îndeosebi prin apariţia fracturilor vertebrale: GC acţionează mai ales la
nivelul osului trabecular (rata de turnover la nivel trabecular >> decât la nivel cortical !)
Putem sumariza:
1. Toate femeile > 65 ani (şi toţi bărbaţii > 70 ani) ar trebui să beneficieze de screening DXA -
BMD
2. Prezenţa FR pentru OP (1 FR major sau 2 FR minori) justifică evaluarea DXA - BMD
(indiferent de vârsta pacientului)
Metoda DXA (dual X-ray absorbtiometry)

Principiile metodei
o Atenuarea a 2 fascicule de raze X (cu energii diferite), la nivelul regiunilor de
interes (ROI) scanate
 Atenuarea este mai mare în cazul fasciculului de joasă energie comparativ cu
cel de energie înaltă şi respectiv mai mare în cazul osului comparativ cu
ţesuturile moi
 aceasta diferenţă permite corecţia necesară pentru prezenţa ţesuturilor moi ce
înconjoara coloana vertebrală şi/sau şoldul (paramentru cu importantă
variabilitate individuală !)
o Avantajele metodei: precizie, acurateţe, abilitatea de a măsura BMD la sedii clinic
relevante (vertebre, şold), expunere minimă la radiaţii
Indicaţiile DXA în OP
A. stabilirea diagnosticului de OP (definiţia WHO)
B. evaluarea riscului de fractură şi stabilirea pragului de intervenţie (identificarea candidaţilor
la terapie)
C. urmărirea evoluţiei în timp a BMD (în prezenţa sau absenţa terapiei)

281
Este momentul să ne reamintim: deşi parametru cantitativ (BMD) reprezintă un determinant

important al riscului de fractură, el nu este singurul ! Calitatea osului (din pacate necuantificabilă
în practica clinică curentă) şi riscul de cădere au o importanţă cel putin egală.
În acest sens, să analizăm patogeneza fracturii osteoporotice:
Schema 4. Patogeneza fracturii osteoporotice
Nivelul optim de 25OHD trebuie să fie ≥ 32 ng/mL (sau ≥ 80 nmol/L)
Riscul de cădere
Discutarea acestui risc, deosebit de important în determinismul fracturilor de şold şi antebraţ
distal, ocazionează aducerea în discuţie a vitaminei D. Se consideră actualmente că deficitul de
vitamina D este mult mai răspândit decât se credea inţial.
Cauze de deficit de vitamină D:
o expunere insuficientă la soare (îmbrăcăminte, protecţie solară, latitudine nordică)
o culoare închisă a pielii
o vârsta inaintată (↓ aportului alimentar, ↓ sintezei tegumentare, ↓ conversiei renale a
25(OH)D in 1,25(OH)2D, rezistentă a mucoasei intestinale la acţiunea vitaminei D)
Complicaţiile insuficienţei/deficitului de vitamină D

o absorbţie suboptimală de Ca
o hiperparatiroidism (moderat)
o ↓ BMD, osteoporoză  osteomalacie

282
o miopatie  ↑ riscului de cădere

o ! toate complicaţiile descries mai sus se regăsesc frecvent la persoanele vârstnice
cu OP (şi fractură de şold)
o ! ce se cunoaşte mai puţin: există receptori pentru vitamina D şi la nivelul
muşchiului
Revenim la diagnosticul OP
Diagnosticul OP - se bazează pe:

1. Evaluarea DXA a BMD la sediile axiale de elecţie: L2-L4 şi femur proximal (col femoral,
trohanter, femur total)
2. Evaluare de laborator: hemoleucogramă completă, funcţie renală/hepatică + teste
speciale, când suspicionăm o OP secundară:
 25(OH)D, calciurie/24 ore
 PTH (daca există hipercalcemie)
 Cortizol urinar liber/test de supresie cu dexamethazonă (în suspiciunea
de sindrom Cushing)
 VSH, proteinogramă, proteinurie B-J, imunelectroforeză proteine
serice/urinare (în suspiciunea de mielom multiplu)
 TSH, FT4 (suspiciune hipertiroidism)
 Testosteron seric, estradiol seric (la barbaţi) etc.
3. Evaluare a calităţii osului (cu excepţia turnoverului osos, nu se utilizează în mod curent)
Parametri calitativi – modalitati de evaluare:

Caracteristici Modalităţi de evaluare
Densitate mineral osoasă – volumetrica Da. QCT
(g/cm3)
Microfracturi Nu. Histologie (biopsie osoasă)
Conectivitate trabeculară Nu. μCT
Circumferinţă periostală Da. pQCT/DXA
Grosime corticală Da. pQCT/DXA
Turnover osos Da. Markeri biochimici (rezorbtie: PYD, DPD,
NTX, CTX; formare: OC, BSAP
Fracturi antecedente/istoric personal de Da. Radiografie convenţională
fractură
Mineralizare matriceală Nu. Histologie/marcaj cu tetraciclină (biopsie
osoasă)
μCT=micro CT, pQCT=peripheral quantitative CT, PYD=pyridinoline, DPD=deoxypyridinoline,
NTX=amino-terminal telopeptide, CTX=carboxy-terminal telopeptide, OC=osteocalcin,
BSAP=bone specific alkaline phosphatase

283
TRATAMENTUL OSTEOPOROZEI
♦ Obiective terapeutice generale:
o Reducerea probabilităţii fracturii
o Reducerea pierderii osoase
o Restaurarea turnoverului osos (la nivelul din premenopauză)
o Prezervarea/ameliorarea rezistenţei osoase
♦ Strategii/măsuri generale
o Prevenirea căderilor
o Renunţarea la fumat
o Exerciţii fizice (de “încărcare” biomecanică)
o Aport corespunzător de Ca şi vitamină D (800 IU/zi sau echivalente: 100.000 IU la
4 luni)
Pragul diagnostic (scor T ≤ - 2.5 DS) nu este sinonim cu pragul de intervenţie !
Tabel 5. Asigurarea aprtului corespunzător de calciu:

Recomandări privind aportul de calciu
Grup de vârstă Aport zilnic optimal
F: 25 – 50 ani 800 - 1000 mg
F: sarcină/lactaţie 1200 – 1500 mg
F: ≥ 50 ani (postmenopauză) 1500 mg
F: ≥ 65 ani 1200 – 1500 mg
B: 25 – 65 ani 1000 mg
B: ≥ 65 ani 1500 mg
Terapia farmacologică
Precizare iniţială importantă: pragul de diagnostic (scor T ≤ - 2.5 DS) nu este sinonim cu pragul
de intervenţie (terapeutică). Pragul de intervenţie este stabilit pe baza riscului absolut de
fractură, mai exact pe calcularea probabilităţii (pe 10 ani) de fractură osteoporotică majoră 
fractură vertebrală, fractură de şold, fractură de humerus
Stabilirea riscului absolut de fractură se bazează pe algoritmul FRAX (elaborat de WHO în

colaborare cu Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield UK) şi are la bază 2
principii fundamentale:
1. Modularea valorii predictive a scorului T în funcţie de vârstă  pentru orice valoare dată a
scorului T, riscul de fractură este mult mai mare la vârstnici decât la tineri !
2. Integrarea în algoritm a celorlalţi FR independenţi, validaţi:

 fractură de fragilitate după 40 ani
 istoric matern de fractură de şold
 greutatea corporală scazută

284
 corticoterapie sistemică
 fumat
 exces de alcool
 artrită reumatoidă
Alte variante de abordare terapeutică farmacologică - exemple: NOF (National Osteoporosis

Foundation), AACE (American Association of Clinical Endocrinologists)
Recomandări de terapie farmacologică pe baza scorului T (BMD)
Scor T
Profil pacient NOF AACE
Fără FR ≤ - 2.0 ≤ - 2.5
Cu FR ≤ - 1.5 ≤ - 1.5
Medicamentele antiosteoportice pe care le avem la dispoziţie se încadrează în 2 mari categorii:

antirezorbtive şi osteoanabolice
o Antirezorbtive:
 Bisfosfonaţi (alendronat, risedronat, ibandronat, pamidronat, zolendronat)
 SERMs (raloxifen)
 Calcitonină
o Osteoanabolice:
 rhPTH (1-34) (teriparatide)
 ranelat de stronţium (mecanism mixt)
 cu titlu experimental: GH (growth hormone), IGF- I (insulin-like growth factor-I)
etc.
o Mecanisme de acţiune
Antirezorbtivele:
 ↓activitatea osteoclastelor
 ↓ turnoverul şi remodelarea osoasa
 ↓ rata şi spaţiul de remodelare  încetinesc progresia fragilizării osului
(”stabilizează” masa osoasă)
 prelungesc faza de mineralizare secundară (în condiţiile turnoverului scăzut),
crescând densitatea minerala osoasă
a. Bisfosfonaţii: inhibă activitatea şi stimulează apoptoza osteoclastelor

b. SERMs: interacţionează cu ER α şi β (care în mod normal se leagă de 17β-
estradiol); au acţiune duală, estrogen-agonistă (pe ţesut osos, profil lipidic şi
reactivitate vasculară) şi estrogen-antagonistă (pe ţesut mamar şi mucoasă
uterină). Indicaţie specifică (extraosoasă): prevenţia cancerului de sân.
c. Calcitonina: antirezorbtiv slab cu efect antialgic. Indicaţie specifică: fractura
vertebrală simptomatică (pentru controlul durerii)

285
d. Denosumab: anticorp monoclonal anti-RANKL (inhibă osteoclastogeneza

RANKL-indusă)
Osteoanabolicele:
 stimulează activitatea osteoblastelor şi a osteoclastelor
 cresc turnover-ul şi remodelarea osoasă
 cresc dimensiunea spaţiului de remodelare
  “construiesc” os nou (care, mai apoi, devine mineralizat)
  modifică masa şi, posibil, geometria osoasă (prin apoziţie periostală)
a. PTH (teriparatide): stimulează diferenţierea osteoblastică a progenitorilor medulari şi

transfromarea osteoblastică a celulelor de acoperire inactive (lining cells), amplifică
rezistenţa osteoblastelor la stimulii apoptotici. În 285arallel, stimulează osteoclastele,
prin creşterea raportului RANKL/OPG. Indicaţie specifică: cazuri non-responsive la
terapia cu bisfosfonaţi, osteoporoză fracturară severă.
Terapii antiosteoporotice aprobate de către FDA (Food and Drug Administration)
Clasă Preparat Doze

Antirezorbtive Alendronat 70 mg/săptămână p.o.
Ibandronat 150 mg/lună p.o. sau 3 mg/i.v. la 3 luni
Risedronat 35 mg/săptămână p.o.
Raloxifen 60 mg/zi p.o.
Calcitonina 200 UI/zi (spray nazal) sau 100 UI/zi, i.m,
sau s.c.
Denosumab 60 mg s.c. la 6 luni
Osteoanabolice Teriparatide 20 mcg/zi s.c.
Reducerea fracturilor vertebrale (FV) în osteoporoza de postmenopauză
Terapia Studiu pilot Reducerea FV

Alendronat FIT 1 şi FIT2 47% şi 44%
Ibandronat BONE 52%
Risedronat VERT-NA şi VERT-MN 41% şi 49%
Raloxifen MORE 55%
Calcitonina PROOF 36%
Teriparatide FPT 65%
Denosumab FREEDOM 68%
FIT=Fracture Intervention Trial, BONE=Oral Ibandronate osteoporosis Vertebral Fracture Trial
in North America and Europe, VERT-NA/VERT-MN=Vertebral Efficacy With Risedronate
Therapy - North America, - Multinational , MORE=Multiple Outcomes of Raloxifen Evaluation,
PROFF=Prevent Reourrence of Osteoporotic Fractures, FPT=Fracture Prevention Trial,
FREEDOM=Fracture Reduction Evaluation of Denosumab in osteoporosis Every 6 Months

286
Cum monitorizăm tratamentul antiostosteoporotic ?

1. Reevaluare DXA-BMD: la 18-24 luni după începerea terapiei
2. Evaluarea markerilor de turnover osos (markeri de rezorbţie):
 La 3 luni de la iniţerea terapiei antirezorbtive: o scădere a nivelului (la nivelul din

premenopauză) anticipează creşterea subsecventă de densitate osoasă,
confirmând eficacienţa tratamentului
Vă reamintiţi ?
Primul scenariu clinic. Caz 1 . . .
Întrebare: care este pasul următor în abordarea acestui caz ?
1. Recomandaţi terapie antirezorbtivă ? Ce clasă ?
2. Faceţi investigaţii suplimentare în direcţia unei OP secundare ?
3. Vă rezumaţi la suplimentarea de Ca şi vitamina D ?
Răspunsuri:
1. Bisfosfonaţi, Calciu 1500 mg/zi şi vitamina D 800 UI/zi
2. Reevaluare DXA-BMD după 18-24 luni de tratament (eventual, markeri de rezorbţie
osoasă după 3 luni de la iniţierea terapiei
Cel de-al doilea caz, dupa cum vă amintiţi, era mai complicat. Caz 2 . . .
Întrebare: Care este pasul următor în abordarea acestui caz ?
1. Întrerupeţi terapie cu bisfosfonaţi şi recomandaţi raloxifen ?
2. Creşteţi doze de bisfosfonat ?
3. Faceţi investigaţii suplimentare în direcţia unei OP secundare ?
4. Asociaţi la terapia existentă PTH (teriparatide) ?
5. Nu faceţi nici o modificare în schema de tratament, considerând că modificarea BMD
este nesemnificativă ?
Răspunsuri
1. Reducerea BMD este semnificativă
2. Completând evaluarea biochimică s-a dovedit că pacienta avea un deficit important de
vitamină D (25OHD ↓↓)
3. S-a recomandat administrare de vitamina D: 50.000 IU/săptămânal, în primele 8
săptămâni; ulterior 1000 IU/zi.
4. S-a trecut la administrarea unui alt bisfosfonat dar, la 3 luni de la “switch”, markerii de
rezorbţie nu au scăzut semnificativ
5. În acel moment s-a decis trecerea la terapia cu PTH (teriparatide). La un an: ↑ BMD
vertebrale/fără fracturi adiţionale

287
Doamna P.A. în vârstă de 59 ani, la menopauză de la 50 de ani, se prezintă la consultaţie

pentru că mama dânsei a suferit recent o fractură de col femural, şi este preocupată de
posibilitatea ca şi ea să sufere de aceeaşi boală (osteoporoză). Din antecedentele personale
patologice reţinem: 3 colici renale în urmă cu 4-5 ani şi o fractură de metatarsian în urmă cu 1
an. Nu urmează nici un tratament medicamentos dar evită, în ultimii ani, grăsimile şi produsele
lactate, de teama “colesterolului”. Examenul obiectiv musculo-schelatal este normal. Înălţimea =
160 cm (afimativ, “la fel ca-n tinereţe”). Examinarea DXA arată un scor T lombar = - 2.8 DS şi
un scor T femural (femur total) = - 1.8 DS. Alte rezultate de laborator: calcemie totală = 2.69
mmol/l (n: 2.25-2.60), fosfatemie: 0.68 mmol/l (n: 0.80-1.50), probe funcţionale renale =
normale, electroforeza proteinelor serice = normală
Întrebări
A. Care au fost elementele ce au justificat evaluarea DXA ?
B. Comentaţi (încadraţi) rezultatele DXA
C. Comentaţi (interpretaţi) rezultatele de laborator şi precizaţi dacă acestea vă
orientează spre o ipoteza diagnostică
D. Ce alte examinari complemetare consideraţi că ar fi utile în aceasta etapă ?
Răspunsuri
A. Prezenţa mai multor FR clinici pentru fractură justifică examinarea DXA: femeie în
postmenopauză (fără tratament de substituţie hormonală), istoric personal de
fractură, istoricul matern de fractură de şold şi, verosimil, aport alimentar suboptimal
de calciu.
B. Examenul DXA, cu scor T vertebral < -2.5 DS permite încadrarea în diagnosticul
(OMS) de osteoporoză.
C. Hipercalcemie şi hipofosfatemie - în asociere cu istoricul de colică renală/litiază
renală, acestea aduc în discuţie ipoteza unui hiperparatiroidism primar (adenom).
D. Este necesară dozarea i-PTH (1-84) (intact-PTH) pentru a confirma prezenţa
hiperparatirodismului primar. Testele imagistice suplimentare (scintigrafie cu
sestaMIBI, ecografie/CT/RMN) vor fi luate în considerare dacă se va avea în vedere
intervenţia chirurgicală (paratiroidectomia).

288
Întrebări şi teme recapitulative
I. Care dintre următoarele fracturi osteoportice majore nu se însoţesc de creşterea

mortalităţii ?
a. Fracturile vertebrale clinice (simptomatice)
b. Fractura de antebraţ distal
c. Fractura de şold – la femei
d. Fractura de şold – la bărbaţi
e. Fracturile vertebrale morfometrice (radiologice, clinic asimptomatice)
II. Care dintre afirmaţiile legate de fracturile vertebrale osteoporotice este neadevărată ?
a. Majoritatea se manifestă clinic prin durere vertebrala (acută)
b. Fracturile vertebrale multiple se însoţesc de scădere în înalţime
c. Cifoza “rotundă” reprezintă consecinţa tasărilor/fracturilor vertebrale de tip cuneiform
d. Metoda standard de diagnostic a fracturilor vertebrale este radiografia convenţională
(coloana D-L, incidenţă postero-laterală & profil)
e. Cresc semnificativ riscul fracturilor osteoporotice ulterioare (subsecvente)
III. Osteoporoza glucocorticoid indusă (GIOP) este caracterizată prin:

a. ↑ rezorbţiei osoase
b. Formarea osoasă rămâne normală
c. GIOP se validează îndeosebi prin apariţia fracturilor vertebrale (os trabecular >> os
cortical)
d. Riscul de fractură vertebrală este direct proporţional cu doza de GC folosită
e. Riscul de fractură rămâne crescut (constant) şi după întreruperea GC
IV. Care dintre următoarele medicamente antiosteoporotice sunt anti-rezorbtive osoase ?

a. Calcitonina
b. rhPTH 1-34 (teriparatide)
c. Denosumab (Ac anti-RANKL)
d. Alendronat
e. Raloxifen

289
Asocieri
V. Stabiliţi asocierile corecte:
1. Supresia osteoblastelor + ↑ apoptozei osteoblastelor a. Deficit de vitamină D

2. ↑ rezorbţiei osoase b. Glucocorticosteroizi
3. ↓ rezorbţiei osoase c. Hiperparatiroidism
4. Miopatie (↑ riscului de cădere) d. Ac anti-RANKL
VI. Stabiliţi asocierile corecte:

1. Fractură vertebrală cuneiformă a. ↓ hM (înălţimii vertebrale mijlocii)
2. Fractură antebraţ distal b. Raport F:B = 2:1
3. Fractură de şold c. Raport F:B = 10:1
4. Fractură vertebrală biconcavă d. ↓ hA (înălţimii vertebrale anterioare)
Răspunsuri corecte
I. b
II. a
III. a, c, d
IV. a, c, d, e
Asocieri
V. 1 – b, 2 – c, 3 – d, 4 – a.
VI. 1 – d, 2 – c, 3 – b, 4 – a.

290
1. Bono CM, Einhorn TA. Overview of osteoporosis: pathophysiology and determinants of

bone strength. Eur Spine J. Oct 2003;12 Suppl 2:S90-6. [Medline].
2. Bonura F. Prevention, screening, and management of osteoporosis: an overview of the
current strategies. Postgrad Med 2009;121(4):5–17.
3. Compston J. Clinical and therapeutic aspects of osteoporosis. Eur J Radiol
2009;71(3):388–391.
4. Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures.
Lancet. May 18 2002;359(9319):1761-7. [Medline].
5. Czerwinski E, Badurski JE, Marcinowska-Suchowierska E, Osieleniec J. Current
understanding of osteoporosis according to the position of the World Health
Organization (WHO) and International Osteoporosis Foundation. Ortop Traumatol
Rehabil. Jul-Aug 2007;9(4):337-56. [Medline].
6. Guglielmi G, Muscarella S, Leone A, Peh WC. Imaging of metabolic bone diseases.
Radiol Clin North Am 2008;46(4):735–754, vi.
7. Jilka RL, Hangoc G, Girasole G, Passeri G, Williams DC, Abrams JS, et al. Increased
osteoclast development after estrogen loss: mediation by interleukin-6. Science. Jul 3
1992;257(5066):88-91. [Medline].
8. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Oden A, Melton LJ 3rd, Khaltaev N. A
reference standard for the description of osteoporosis. Bone. Mar 2008;42(3):467-75.
[Medline].
9. Kanis JA. Assessment of fracture risk and its application to screening for
postmenopausal osteoporosis: synopsis of a WHO report. WHO Study Group.
Osteoporos Int. Nov 1994;4(6):368-81. [Medline].
10. National Osteoporosis Foundation. Fast facts, 2008. Available at:
http://www.nof.org/aboutosteoporosis. Accessed November, 2009.
11. National Osteoporosis Foundation. Physician’s guide to prevention and treatment of
osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation, 2008.
12. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and
Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001; 285(6):785–
795.
13. O’Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C, Kanis JA, Silman AJ. The prevalence
of vertebral deformity in european men and women: the European Vertebral
Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 1996;11(7):1010–1018.
14. Osteoporosis in Europe: indicators of progress and outcomes from the European
Parliament Osteoporosis Interest Group and European Union Osteoporosis Panel
meeting—International Osteoporosis Foundation on behalf of the European Parliament
Osteoporosis Interest Group and EU Osteoporosis Consultation Panel, November 10,
2004.
15. Raisz LG. Pathogenesis of osteoporosis: concepts, conflicts, and prospects. J Clin
Invest. Dec 2005;115(12):3318-25. [Medline].

291
16. Ringe JD, Farahmand P. Advances in the management of corticosteroid-induced

osteoporosis with bisphosphonates. Clin Rheumatol. Apr 2007;26(4):474-84.
[Medline].
17. Seeman E, Delmas PD. Bone quality--the material and structural basis of bone
strength and fragility. N Engl J Med. May 25 2006;354(21):2250-61. [Medline].
18. Rosen CJ, Tenenhouse A. Biochemical markers of bone turnover. A look at laboratory
tests that reflect bone status. Postgrad Med. Oct 1998;104(4):101-2, 107-10.
19. Silverman SL. Selecting patients for osteoporosis therapy. Ann N Y Acad Sci. Nov
2007;1117:264-72. [Medline].

Ghidul de Studiu Reumatologie Titlul Cur

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghidul de Studiu Reumatologie Titlul Cur

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

GHIDUL DE STUDIU

Laura Damian,Ioana Felea, Ileana Filipescu

INTRODUCERE − DESCRIEREA CURSULUI:

♦ “Sensibilizarea” studenţilor în legătură cu epidemiologia, tipurile, importanţa şi

Obiective specifice fiecărui curs (vezi acolo)

♦ + Discutarea pe marginea unor cazuri clinice si a unor scenarii clinice

Cui îi este adresat cursul şi cine poate participa?

♦ Studentii anului V medicină generală

Importanţa cursului, probleme care vor fi abordate

Reumatologie clinică - generalităţi

♦ Cele mai serioase probleme sunt poliartrita reumatoidă, colagenozele, vascu-

Locul pe care îl ocupă cursul în programa analitică şi corelaţiile

♦ In cadrul modulului corespunzător în anul V

Cunoştiinţele şi abilităţile psihomotorii de la care se pleacă şi

♦ Anatomie musculară şi osteoarticulară

Reumatologie clinică - generalităţi

Perioada de desfăşurare a cursului şi programul (data, ora, loc)

Reumatologie clinică - generalităţi

Evaluarea cunoştiinţelor şi abilităţilor practice − Condiţii pentru

♦ Prezenţa la stagiu – min 6 stagii clinice (se permite 1 singură absenţă)

Calendarul evaluărilor pe parcurs, al examenului final şi al

♦ Se va discuta la fiecare modul şi cu fiecare grupă

Cadrele didactice şi programul de consultaţii (afişier catedră)

♦ Prof Dr Simona Rednic

Programul bibliotecilor, cabinetelor, laboratoarelor sau sălilor de

♦ Centru de comunicare reumatologie – permanent

Glosarul de termeni, abrevieri şi definiţii;

AAN – anticorpi antinucleari IFD – interfalangiene distale

Reumatologie clinică - generalităţi

“ Re uma tism e ste o d e numire c o muna utiliza ta

♦a u inc a un nume si c a re a u sig ur multe c a uze ”

Willia m He b e rd e n (1710 – 1801

o Important – principalele probleme ale reumatologiei

Curs reumatologie clinica – curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

o Să observe, descrie şi explica

o Sa faca personal, individual sau in echipa

♦ Caz sau scenariu clinic

o Cazuri de bolnavi reumatici celebri

Curs reumatologie clinica – curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

♦ Algoritm sau schema succinta a capitolului

Principalele simptome ale pacienţilor

Faţă de perioada napoleoniană

Curs reumatologie clinica – curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

Reumatologii sunt ultimii “medici

Diagnosticul în reumatologie este în

Curs reumatologie clinica – curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

Care sunt bolile pe care le

Care sunt bolile pe care le

Curs reumatologie clinica – curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

Când trebuie căutat un reumatolog ?

• Artrite asociate cu infectii

Deoarece unele boli reumatologice sunt

Curs reumatologie clinica – curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?

♦ Activitati (teme) obligatorii si facultative

Invatati sa evaluati durerea pe o scala analoga vizuala (VAS)

Fără durere Cea mai mare durere posibilă

Scala VAS pentru intensitatea durerii

Fara Cea mai rea

Scala VAS pentru eficacitatea tratamentului

Scorul VAS este masurat prin distanta in cm de la 0 la marca tratasata de

Fara Cea mai rea

Exemplul arata un pacient cu o durere de intensitate 9.

Nota– Scala VAS permite o masuratoare cantitativa a unui simptom subiectiv

Curs reumatologie clinica – curs 1: Introducere: Ce este reumatologia?