Septembrie 2021 | VOLUM 28 Nr.

7
www.bmj.ro • CMR: 10 credite EMC/abon. anual
+ 18 credite EMCD/10 chestionare consecutive
• CFR: 10 credite EFC/abon. anual
• CMDR: 10 credite EMC/abon. anual
• OBBCSSR: 5 credite EMC/abon. anual

Tromboembolismul şi
vaccinul AstraZeneca, pag. 248
Colaborarea internaţională
şi covid-19, pag. 254
În România din 1994
Fibrilaţia atrială în
asistenţa primară, pag. 259

Ezitarea faţă de vaccinare

Cum să abordaţi
temerile pacienţilor
CONSOLIDAŢI
ÎNCREDEREA!
EXPLORAŢI
PRIORITĂŢILE!

FACEŢI
SCHIMB DE
ASCULTAŢI OPINII!
MOTIVELE DE
ÎNGRIJORARE!

RECUNOAŞTEŢI
BARIERELE!

ISSN 1222-5835 Publisher

 NOTĂ EDITORIALĂ

în această lună
235 Editorial Tratamente medicamentoase mai noi pentru diabetul de tip 2
236 Editorial Democratizarea luării deciziilor referitoare la îngrijirile medicale
238 C onflicte de interese Cât de independente au fost comitetele
consultative americane și britanice privind vaccinul anti covid-19?
241 241 Informare Un nou început pentru creșterea transparenței în privința
intereselor medicilor

cercetare
245 Cercetare originală Eficiența inițială a lansării vaccinurilor în Anglia
247 Cercetare originală Impactul asupra sănătății publice al întârzierii celei
de-a doua doze de vaccin anti covid-19 BNT162b2 sau mRNA-1273
248 C ercetare originală Tromboembolismul și vaccinul AstraZeneca
248 252 Cercetare originală Ratele spitalizărilor și mortalității pentru
bolile non-covid din Danemarca în timpul pandemiei de covid-19

comentarii
254 254 Analiză Colaborarea internațională și covid-19: ce facem și încotro ne
îndreptăm?

educaţie
259 Sinteză a datelor clinice de ultimă oră Screeningul și managementul
fibrilației atriale în asistența primară
261 Îndrumări practice Identificarea violenței și abuzurilor domestice și
răspunsul serviciilor medicale
267 Îndrumări practice Ezitarea față de vaccinarea anti covid-19
271 271 Ce părere are pacientul dumneavoastră Ajutați-mă să am încredere în
voi după ce am fost diagnosticat(ă) greșit

cariere
275 274 Model de urmat Reza Motazed
275 Cariere clinice Cum mă pot reorienta în carieră după pandemie

Copyright © 2021 BMJ Publishing
Group Limited. De’ine toate
drepturile.
Nicio parte a publica’iei nu poate fi reprodus[,
stocat[ ori transmis[ sub nicio form[ ;i nici
prin intermediul vreunui mijloc de comunicare
electronic ori mecanic, prin fotocopiere,
înregistrare sau în orice alte manier[,
f[r[ ca în prealabil s[ fie solicitat[ în scris
permisiunea BMJ Publishing Group Limited.
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
Publica’iile TARUS Media se adreseaz[ profesioni;tilor din sistemul de s[n[tate ;i
sunt furnizate "ca atare", f[r[ niciun fel de garan’ie, expres[ sau implicit[. Con’inutul
materialelor publicate ;i al celor publicitare este integral în responsabilitatea autorilor
;i, respectiv, a utilizatorilor spa’iului publicitar; de asemenea, nu reprezint[ punctul
de vedere al institu’iilor unde lucreaz[ autorii.
Utilizatorii spa’iului publicitar r[spund de informa’iile incluse în machete, iar
TARUS Media nu poate fi f[cut[ r[spunz[toare pentru niciun fel de pierdere sau
prejudiciu generate de folosirea acestora. Nicio parte a publica’iei nu poate fi reprodus[,
stocat[ ori transmis[ sub nicio form[ ;i nici prin intermediul unui mijloc de comunicare
electronic ori mecanic, prin fotocopiere, înregistrare sau în orice alt[ manier[, f[r[ ca
în prealabil s[ fie solicitat[ în scris permisiunea BMJ Publishing Group Ltd.
 Publisher
Aceast[ edi’ie este
publicat[ de TARUS Media S.R.L PUBLICITATE The Editor, The BMJ Tel: +44 (0)20 7383 6955
Fiona Godlee Non-BMA Members
TARUS Media contact@tarus.eu M[d[lina Ciulley BMA House, Tavistock Square, Web: support.bmj.com
sub licen’a acordat[ CONSULTANT THE BMJ madalina.ciulley@tarus.eu London WC1H 9JR
Email: editor@bmj.com
Tel: +44 (0)20 7111 1105
OTHER RESOURCES
de BMJ EDI”IA ÎN LIMBA ROMÂNÃ TRADUCERE Tel: +44 (0)20 7387 4410 For all other contacts:
BMA MEMBERS’ ENQUIRIES resources.bmj.com/bmj/contact-us
Traian Mih[escu Roxana ”ucra Email: membership@bma.org.uk For advice to authors:
traian@mihaescu.eu Tel: +44 (0)20 7383 6955 bmj.com/bmj/authors
Con’inutul editorial al revistei TEHNOREDACTARE :I BMJ CAREERS ADVERTISING To submit an article: submit.bmj.com
The British Medical Journal DIRECTOR DE PUBLICA”IE EDITARE GRAFICÃ Email: sales@bmjcareers.com The BMJ is published by BMJ
Tel: +44 (0)20 7383 6531 Publishing Group Ltd, a wholly owned
- Edi’ia în limba român[ este Roxana Tudor TotaL Comunicare SRL DISPLAY ADVERTISING subsidiary of the British Medical

selectat integral de c[tre roxana.tudor@tarus.eu Email: sales@bmj.com Association.

editorii britanici ai publica’iei
originale The BMJ.
Edi’ia în limba român[ este
tradus[, tip[rit[ ;i difuzat[ în
România de TARUS Media.
Tel: +44 (0)20 7383 6386
ABONAMENTE REPRINTS
Cristina Dr[ghescu UK/Rest of world
Email: ngurneyrandall@bmj.com
cristina.draghescu@tarus.eu Tel: +44 (0)20 8445 5825
USA
Email: ray.thibodeau@
contentednet.com
Tel: +1 267-895-1758
SUBSCRIPTIONS
BMA Members
Email: membership@bma.org.uk
INDEXING AND CITING THE BMJ
The BMJ is an online journal: the page
numbers in this print edition are not
to be used for indexing or citation.
Please use the eLocator or Digital
Object Identifier (doi) given at the end
of each article. This edition contains
only a selection of journal content.
Full details at http;//bmj.co/print
All BMJ titles are produced with paper
supplied from sustainable sources

ADRESA PENTRU CORESPONDEN”Ã

TARUS Media S.R.L. • Factor de impact The BMJ : 39,8
Bd. Metalurgiei nr. 78, cod 041836, sector 4, Bucure;ti (o creștere cu 14% față de 2020)
Tel: +40 21 321 01 90 • Versiunea tip[rit[ a publica’iei britanice
E-mail:contact@tarus.eu apare f[r[ întrerupere din anul 1840
PLATA ABONAMENTULUI PENTRU THE BMJ – EDI”IA ÎN LIMBA ROMÂNÃ • În mai 1995, The BMJ a devenit
Cont în Lei nr.: RO78 BTRL RONCRT0V 0560 5503 prima revist[ de medicin[ general[
BANCA TRANSILVANIA,
accesibil[ ;i online: thebmj.com
beneficiar SC TARUS MEDIA S.R.L. (CUI:RO18379900)

– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28

 NOTĂ EDITORIALĂ

Edi]ia în limba română a prestigioasei reviste
medicale The British Medical Journal (The BMJ),
publicată fără întrerupere în România din
1994, a beneficiat, în ultimii 16 ani, de o
atentă îndrumare din partea redactorului-șef
al The BMJ, Dr. Fiona Godlee, și a echipei sale
editoriale.
Conștientă de valoarea uriașă a celor
170 de ani de istorie în cursul cărora The BMJ a
ajuns, sub egida Asociației Medicale Britanice,
cea mai citită publicație medicală din
Regatul Unit, Dr. Godlee i-a consolidat
statutul, situând-o, în prezent, la una dintre
cele mai mari cote de influență în media
medicală interațională.
În timpul mandatului său, Fiona Godlee s-a
afirmat ca o persoană devotată cauzei egalității
și evitării oricărei discriminări, susținătoare a
principiilor diversității, precum și a autorilor
din întreaga lume, încuranjându-i să utilizeze
în articolele trimise spre publicare un stil
clar și direct, mai ales că mulți dintre cititori
nu sunt vorbitori nativi de limbă engleză.
Calitatea validată a modului de prezentare a
materialelor acceptate în The BMJ, asigurată
de exigența redactorului-șef britanic, impune
"stilul BMJ " ca model editorial de urmat
pentru presa medicală din România.
Fiona Godlee a vegheat la respectarea
principiilor fundamentale ale eticii și a politicii
privitoare la transparență, pentru evitarea
conflictelor de interese și consolidarea
rolului The BMJ de lider al dezbaterilor
active pe probleme ce influențează sănătatea
oamenilor din întreaga lume. Receptivitatea
redactorului-șef britanic față de particularitățile
țărilor partenere autorizate să publice ediții
locale ale The BMJ, printre care și România,
a favorizat dezvoltarea unor relații de
colaborare excelente între echipa redacțională
a The BMJ și cea a ediției noastre, ceea ce
a asigurat în mod constant realizarea unui
conținut editorial diversificat și adaptat
publicului românesc.
Valentin Tarus, The BMJ-Ediția în limba română
valentin.tarus@tarus.eu
Roxana Tudor, The BMJ-Ediția în limba română
roxana.tudor@tarus.eu
Traian Mihăescu, The BMJ-Ediția în limba română
traian@mihaescu.eu

Comunicat de presă BMJ

19 iulie 2021

Dr. Fiona Godlee se va retrage din funcția de redactor-șef al The BMJ

"Dr. Fiona Godlee va renunța la postul de redactor-șef al The BMJ la sfârșitul anului, după mai
mult de 16 ani în această funcție.
Fiona s-a alăturat inițial echipei de la BMJ ca redactor asistent în 1990 și a devenit redactor-șef în
martie 2005, fiind prima femeie care a condus revista de la înființarea sa în 1840.
Sub conducerea ei, The BMJ s-a impus ferm ca una dintre cele mai influente reviste medicale din
lume, fiind definită prin misiunea sa de a contribui la crearea unei lumi mai sănătoase pentru toți.
Fiona a supervizat creșterea impresionantă a impactului avut de The BMJ, precum și a numărului
cititorilor săi. Factorul de impact al revistei (o măsură oficială a importanței sau nivelului unei
reviste) a crescut de la 7 în 2005 la 39,8 în prezent. The BMJ este în continuare cea mai citită revistă
medicală din Regatul Unit, iar în ultimii cinci ani, numărul de utilizatori unici din întreaga lume ai
site-ului bmj.com a crescut de la circa un milion pe lună la aproape șase milioane lunar.
The BMJ a devenit, de asemenea, o importantă forță militantă pentru investigare și schimbare,
provocând permanent status quo-ul, de la evidențierea fraudei și abaterilor din cercetare, susținerea
unei mai mari independențe față de influența industriei și combaterea efectelor nocive ale exceselor

– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28

medicale până la stimularea măsurilor pentru schimbarea climei și a implicării pacienților și a
publicului în cercetare și în îngrijirea sănătății.
Cel mai recent, Fiona a avut un rol esențial în decizia guvernului britanic de-a abandona planul
de a permite familiilor să se reunească la Crăciun, ceea ce a contribuit, cu siguranță, la salvarea unor
vieți în timpul pandemiei covid-19.
Activitatea ei importantă pe durata pandemiei a fost recunoscută în cursul lunii iulie, când
a câștigat prestigiosul premiu "Redactorul anului", acordat de Asociația Scriitorilor Științifici
Britanici. Membrii juriului au spus: "Nimeni nu putea cere mai mult pentru a acorda titlul de
Redactor al anului. Viziune, creativitate, calități de conducere, execuție și impact."
Fiona a fost și director editorial al companiei BMJ, contribuind la creșterea reputației acesteia ca
editură inovatoare și campioană a cercetării cu acces liber și nerestricționat. În 2011, BMJ a lansat
BMJ Open, care a devenit una dintre cele mai mari reviste medicale cu acces liber și nerestricționat
din lume. În plus, în 2019 BMJ a fost partener fondator al medRxiv, primul server de preprint
dedicat științelor medicale și sănătății.
În prezent, o treime din cele 70 de reviste ale grupului editorial BMJ oferă acces liber și
nerestricționat, stimulând schimburile de idei și accesul rapid la cunoaștere, pentru a îmbunătăți
sănătatea și îngrijirile medicale la nivel global.
Fiona a spus: "A fost un mare privilegiu și, în același timp, bucuria vieții mele profesionale
să lucrez la The BMJ și să ajut la dezvoltarea ei ca voce internațională în sprijinul îmbunătățirii
calității cercetării și practicii medicale. Le sunt profund recunoscătoare tuturor celor alături de
care am lucrat în acești ani – mentori, colegi, îndrumători și colaboratori din întreaga lume – și
sunt extraordinar de mândră de echipa de la The BMJ – nu poate exista un grup de oameni mai
inteligenți, mai creativi și mai buni profesioniști.
"BMJ se îndreaptă spre o fază nouă și captivantă a dezvoltării sale, așa că este momentul potrivit
pentru o conducere nouă. Oricât de greu ar fi să renunți la ceea ce iubești, voi lăsa revista pe mâini
excelente. Sunt nerăbdătoare să explorez noi posibilități, care să-mi alimenteze interesul față de
îmbunătățirea sănătății și protecția mediului."

Chris Jones, Directorul Executiv al BMJ, a spus: "Fiona a condus The BMJ cu multă energie
și integritate și vreau să-i mulțumesc pentru devotamentul și contribuția ei uriașă la misiunea
BMJ de-a ajuta la crearea unei lumi mai sănătoase. În timpul pandemiei am observat un interes
fără precedent pentru ceea ce publicăm, iar Fiona a demonstrat, în această perioadă dificilă, o
extraordinară capacitate de conducere, compasiune și claritate în gândire."
El a adăugat: "Fiona pleacă într-un moment de creștere extraordinară a revistei și a companiei,
în care lumea editorială se adaptează la noile provocări și se angajează pe drumul spre un viitor
realmente digital. Vom începe acum procesul de căutare a următorului redactor-șef".

Dr Chaand Nagpaul, Președintele Consiliului British Medical Association

(BMA –Asociația Medicală Britanică), a spus: "Am fost incredibil de norocoși să avem pe cineva
de calibrul Fionei la cârma The BMJ în ultimii 16 ani. Nu am nicio îndoială că devotamentul ei față
de dreptate, egalitate și calitatea îngrijirilor, precum și curajul de-a aborda în cadrul NHS probleme
ca rasismul, vor avea un impact de lungă durată, în egală măsură asupra medicilor și pacienților.
"Aș vrea să-i mulțumesc în mod special pentru sprijinul incredibil pe care l-a dat întregii
profesii pe toată durata pandemiei. Din partea membrilor BMA, îi doresc Fionei tot ce e mai bun
în viitor."

Traducere: Dr. Roxana Ţucra

– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28

 în această lună
EDITORIAL
Tratamente medicamentoase mai noi pentru
diabetul de tip 2
Ghidurile clinice elaborate în parteneriat cu pacienții recomandă o strategie
bazată pe riscuri
Crearea inhibitorilor co-trans-
portorului 2 de sodiu-gluco-
ză (SGLT-2) și a agoniștilor re-
ceptorului peptidei 1 de tip glu-
cagon (GLP-1) a generat șanse
considerabile de reducere a nu-
mărului de decese și de îmbu-
nătățire a rezultatelor cardiovas-
culare și renale la persoanele
cu diabet de tip 2.5-7 Ca urmare,
majoritatea ghidurilor impor-
tante ale societăților și organiza-
țiilor profesionale din America
de Nord, din Europa și din Asia
și-au actualizat recomandările
pentru a include folosirea agen-
ților terapeutici mai noi.5, 8-12
În cadrul recomandărilor re-
spective există, însă, ambigu-
ități și discrepanțe în privința
celei mai bune metode de iden-
tificare a pacienților cu "risc
crescut".10 În plus, ghidurile au
folosit strategii inconsecven-
te la elaborarea recomandări-
lor pe baza dovezilor disponi-
bile, în multe cazuri neexistând
algoritmuri clare pentru luarea
unor decizii care să pună în ba-
lanță beneficiile și efectele no-
cive ale acestor terapii în sub-
grupurile cu risc cardiovascular
variat. Inconsecvențele pot ex-
plica, măcar în parte, de ce ast-
fel de terapii, ce ar putea îmbu-
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
nătăți rezultatele, au în continu-
are o utilizare limitată.13-15
În prezent, un comitet inter-
național alcătuit din clinicieni,
metodologi și parteneri paci-
enți, încearcă să rezolve nea-
junsurile menționate prin re-
alizarea unor ghiduri practi-
ce pentru folosirea inhibitorilor
SGLT-2 și agoniștilor recepto-
rului GLP-1 la pacienții cu dia-
bet de tip 2.16 Strategia centra-
lă este bazată pe risc, cu reco-
mandări pentru ambele clase
de medicamente la patru ca-
tegorii de pacienți: (a) cei fără
boli cardiovasculare sau rena-
le cronice diagnosticate și care
au maximum trei factori de risc
cardiovascular, (b) cei fără boli
diagnosticate, dar care au pes-
te trei factori de risc, (c) cei
care au fie boală cardiovascula-
ră cronică, fie boală renală cro-
nică și (d) cei care au o formă
cronică atât de boală cardiovas-
culară cât și de boală renală. O
a cincea recomandare se axea-
ză pe preferințele pentru inhi-
bitori SGLT-2 sau agoniști ai
receptorului GLP-1, cu scopul
de a reduce și mai mult riscul
de boală cardiovasculară și re-
nală al pacienților.
Inhibitorii SGLT-2 sunt reco-
mandați pentru toate grupurile,
excepție făcând cel cu risc mi-
nim, pentru care nu există be-
neficii clare, dar sunt posibi-
le riscuri (de exemplu, infecții
genitale). Agoniștii GLP-1 sunt
recomandați numai la pacienții
cu formă cronică de boală car-
diovasculară ori renală cronică
sau ambele, deși există o prefe-
rință pentru inhibitorii SGLT-2
la acești pacienți. Aproape toa-
te recomandările sunt conside-
rate slabe, ceea ce reflectă fap-
tul că respectivul comitet a luat
în considerare atât balanța be-
neficii/efecte nocive ale tra-
tamentului cât și alte aspecte
practice (de exemplu, costul și
accesibilitatea). În general, a-
ceste recomandări sunt simila-
235
re celor ale ghidurilor actuali-
zate recent pentru pacienții cu
boală cardiovasculară sau rena-
lă cronică diagnosticată, dar re-
comandarea de a folosi inhibi-
tori ai SGLT-2 la bolnavii cu
mai mulți factori de risc nu a
fost adoptată pe scară largă de
alte ghiduri.
Reprezentarea pacientului
Noile recomandări s-au ba-
zat pe o meta-analiză de re-
țea comprehensivă, benefici-
ind de o reprezentare clară și
constantă a dovezilor care au
stat la baza deciziilor comite-
tului. Este important faptul că
rezultatele luate în considera-
re au fost profund influența-
te de preferințele pacienților,
adunate prin strategii multiple.
Comitetul ghidului, care a in-
clus patru pacienți cu diabet de
tip 2, a alcătuit un grup de stu-
diu separat, pentru a elucida
valorile și preferințele persoa-
nelor cu diabet de tip 2, și a în-
corporat o sinteză sistematică a
cercetărilor anterioare cu privi-
re la preferințelor pacienților.
Pacienții sunt utilizatorii finali
ai tuturor recomandărilor, așa
EDITORIAL
Democratizarea luării deciziilor referitoare la
îngrijirile medicale
Reformele post-pandemice ar trebui să dea întâietate consultării și colaborării
pe scară largă cu populația și cu pacienții
Pandemia de covid-19 a gră-
bit producerea unor schimbări
radicale a practicilor de îngri-
jiri medicale și a scos în evi-
dență modurile învechite de lu-
cru, care nu mai sunt adecva-
te scopului în era digitală. De
asemenea, pandemia a deter-
236
Comitetul că parteneriatul cu ei în crea-
ghidului rea ghidurilor ar trebui să devi-
a alcătuit nă o regulă.
un grup Sunt justificate unele preca-
de studiu uții în aplicarea acestor reco-
mandări stratificate după risc.
separat,
În primul rând, noul ghid se
pentru a
axează pe ameliorarea rezulta-
elucida telor cardiorenale, însă schim-
valorile și barea modului de viață, contro-
preferințele lul eficient al glicemiei pentru
persoanelor a reduce la minimum riscul de
cu diabet de boală microvasculară și afecta-
tip 2 rea calității vieții, precum și în-
treaga gamă de strategii pentru
limitarea riscului cardiovascu-
lar (incluzând gestionarea acti-
vă a tensiunii arteriale și a lipi-
delor) rămân principiile funda-
mentale ale îngrijirilor acordate
pacienților cu diabet de tip 2.
În al doilea rând, dovezile în
sprijinul recomandărilor stra-
tificate după risc sunt extrase
din studiile clinice ale rezultate-
lor cardiovasculare, la care au
participat pacienți cu boală car-
diovasculară sau cu risc crescut
de îmbolnăvire. Este discuta-
bil dacă există suficiente dovezi
ferme referitoare la pacienții cu
risc scăzut. În al treilea rând,
ghidul nu ia în considerare se-
minat atât stagnarea procesu-
lui de luare în comun a decizii-
lor cât și implicarea pacienților
și a publicului în asistența me-
dicală. La începutul pandemiei,
structuri bine integrate în acest
scop au fost brusc perturbate1
într-un moment în care proble-
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
lecția medicamentelor indivi-
duale în fiecare din cele două
clase terapeutice, deși dovezile
sugerează o posibilă variație a
beneficiilor și a riscurilor.5, 17
Este imperios necesar să li se
ofere astfel de mesaje clare per-
soanelor cu diabet de tip 2, fa-
miliilor acestora și furnizori-
lor de servicii medicale, pentru
a sprijini deciziile luate în co-
mun. Ghidurile practice – ela-
borate de pacienți, clinicieni și
metodologi, cu recomandări
clare, documentate sistematic –
facilitează luarea unor măsuri
de încorporare, în îngrijirile pa-
cienților, a terapiilor ce le pot
salva viața.
Jingchuan Guo, asistent universitar,
catedra de farmacie
Steven M Smith, asistent universitar,
catedra de farmacie,
University of Florida
ssmith@ cop.ufl.edu
EDITORIAL
Newer drug treatments for
type 2 diabetes
A se cita: BMJ 2021;373:n1171
Gāsiţi versiunea completā,
cu bibliografie, la:
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n1171
mele pacienților și ale publicu-
lui erau deja substanțiale.
Ca răspuns, organizațiile pa-
cienților, precum și grupurile
de sprijin și ale societății civi-
le din multe țări au făcut efor-
turi suplimentare pentru a-și
ajuta comunitățile,2 corobo-
rând informațiile referitoa-
re la natura și impactul pande-
miei și cerând insistent deci-
denților politici să țină seama
de concluzii3, 4 și să colaboreze
pentru a elabora noi politici in-
tegratoare și echitabile.5
Efectele devastatoare ale pan-
demiei la nivel sanitar, social și
economic, în țări bogate și să-
race deopotrivă, întăresc impe-
rativul unei participări mai am-
ple a pacienților și a publicului
la elaborarea politicilor și la cer-
cetare. Această solicitare bene-
ficiază de sprijinul Organizației
Mondiale a Sănătății (OMS)6, 7
și este facilitată prin creșterea
gradului de participare la întâl-
nirile virtuale.8 Pentru a răspun-
de dificultăților uriașe cu care se
confruntă țările în prezent, este
necesar un schimb de experien-
ță, de cunoștințe și de noi strate-
gii de implicare a pacienților și
a publicului în cercetare.9
The BMJ susține partene-
riatul cu pacienții și cu pu­blicul
de mai multe decenii,10 iar cu
șapte ani în urmă a lansat o
strategie de parteneriat oficial
(https://www.bmj.com/
campaign/patient-partnership).
Aceasta a schimbat din
temelii modul în care
lucrăm și gândim. Evaluarea
cercetării de către pacienți a
devenit regula, ca și invitarea
pacienților și celor care
îi îngrijesc să participe la
redactarea articolelor și la
comentariile pe marginea
lor. Feedback-ul sugerează
că încurajarea dată autorilor
de a-i implica pe pacienți și
pe cei care îi sprijină în reali-
zarea articolelor a influențat
mentalitatea profesională și
a dezvoltat relevanța și raza
de acțiune a conținutului
revistei.
Datorăm mult sprijinului pri-
mit de la comitetul nostru con-
sultativ internațional al pacien-
ților și publicului și rolului avut
de acesta în stabilirea agendei
de lucru. Contribuția sa regu-
lată stă la baza deciziilor de co-
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
Sistemele misionare editorială și a strate-
de îngrijiri giei pe termen mai lung.
medicale
Pașii următori
ar trebui
The BMJ continuă să monitori-
să le ofere
zeze și să comenteze efectele
pacienților
pandemiei, să publice rezulta-
acces online,
tele noilor cercetări, să extindă
în timp real, dezbaterile profesionale și pu-
la toate blice ale problemelor esențiale
informațiile și să promoveze accesul echita-
și datele lor bil la îngrijirile medicale, pre-
medicale cum și o mai bună colaborare
în activitate. Am lucrat recent,
împreună cu OMS, la o colec-
ție de articole axate pe necesi-
tatea colaborării în scopul pro-
ducerii de informații științifice12
și ne-am extins interacțiunea
atât cu forurile naționale, euro-
pene și internaționale implicate
în elaborarea de politici cât și
cu organizațiile pacienților.
Ca răspuns la contribuțiile
comitetului nostru consultativ
Tessa Richards, al pacienților și publicului, am
redactor decis ca anul viitor să ne con-
principal/
centrăm pe două domenii. În
par­teneriatul
cu pacienții
primul rând, pe măsură ce sis-
temele încearcă să se adapteze
trichards@
bmj.com și să se reconstruiască, intenți-
onăm să identificăm, să discu-
Henry
tăm și să diseminăm inițiati-
Scowcroft,
redactor pacient ve ce implică pacienții și publi-
cul în reconfigurarea serviciilor
Emma Doble, și inovarea asistenței medicale.
redactor pacient Există o posibilitate și un impe-
Amy Price, rativ etic de-a adopta strategii
redactor pacient creative pentru proiectarea și
evaluarea în colaborare a unor
Kamran Abbasi,
șef de redacție, modele noi de îngrijiri. Nu
The BMJ, există o soluție universală, așa
Londra că vrem să răspândim ceea ce
am învățat din inițiativele efici-
ente în diferite țări și medii me-
dicale și apreciem sugestiile și
contribuțiile la seria de articole
Parteneriat în Practică.13
În al doilea rând, recunos-
când lumea condusă digital și
bazată pe date în care trăim,
vom promova și mai ferm un
principiu fundamental: acela că
sistemele de îngrijiri medica-
le ar trebui să le ofere pacienți-
lor acces online în timp real la
toate informațiile și datele lor
medicale. În SUA, o lege nouă
tocmai a impus acest lucru și
apar tot mai numeroase dovezi
ce îi atestă beneficiul adus atât
pacienților cât și sistemelor de
sănătate.14 Accesul la dosarele
lor medicale personale și folo-
sirea acestora pentru a încuraja
automanagementul și a îmbu-
nătăți comunicarea cu cadre-
le medicale va conduce la înlă-
turarea unor importante obsta-
cole culturale și educaționale,
precum și a unora tehnologice
și organizaționale. Pentru a mo-
nitoriza evoluția internaționa-
lă a accesului pacienților la do-
sarele lor, publicăm o colecție
de articole15 și colaborăm cu un
grup interdisciplinar internațio-
nal pentru a organiza webinare
cu scopul de a dezbate chesti-
uni esențiale legate de dosarele
medicale, incluzând accesul, în-
țelegerea, comunicarea, contro-
lul și folosirea acestora.
Pandemia ne-a demonstrat că
trăim într-o lume interdepen-
dentă, dar și cât de ușor se pot
pierde vocile și preferințele pa-
cienților și publicului. Sănătatea
personală, cea publică și suste-
nabilitatea mediului depind de
confirmarea, de către decidenții
politici, a faptului că toate vocile
contează și sunt ascultate.
EDITORIAL
Democratising healthcare decision
making
A se cita: BMJ 2021;373:n1225
Gāsiţi versiunea completā,
cu bibliografie, la:
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n1225
237
CONFLICTE DE INTERESE
Cât de independente au fost comitetele
consultative americane şi britanice
privind vaccinul anti covid-19?
Consultanților din ambele comitete li se solicită să facă publice orice legături cu
industria de profil, precum și alte conflicte de interese. Paul D Thacker constată,
însă, că există mari diferențe între standardele de raportare, publicul rămânând,
adesea, neinformat
În urma autorizărilor fulger ale
vaccinurilor anti covid-19 din
Regatul Unit și din SUA, oficialii
din sănătatea publică au făcut mari
eforturi pentru a menține încrederea
în aceste produse noi. Demnitarii
britanici și americani au subliniat
independența experților care autori-
zează vaccinurile și a celor care dau
recomandări în privința lor. Însă o
investigație condusă de The BMJ a
arătat că unii dintre acești experți au
legături semnificative cu industria,
pe care agențiile guvernamentale nu
le fac publice întotdeauna.
Am investigat experții care fac
parte din comitetele de autorizare a
vaccinului anti covid-19 din cadrul
US Food and Drug Administration
(FDA – Administrația Medicamente-
lor și Alimentelor din SUA, ca și pe
cei din Joint Committee on Vaccina-
tion and Immunisation (JCVI – Co-
mitsia Mixtă de Vaccinare și Imu-
nizare) din Regatul Unit. Nu a fost
posibil să repetăm acest exercițiu cu
Medicines and Healthcare Products
Regulatory Agency (MHRA – Agen-
ția de Reglementare a Medicamen-
telor și Produselor pentru Îngrijirea
Sănătății din Regatul Unit, care
aprobă medicamentele și a dat auto-
rizație temporară pentru vaccinurile
anti covid-19, pentru că MHRA și
comitetul ei consultativ, Comisia
pentru Medicamente Umane, nu-și
fac publice aproape niciodată ședin-
țele sau documentele.
238
Este de dorit să existe o
standardizare a ceea ce trebuie
declarat
Adriane Fugh-Berman
Atât FDA cât și guvernul britanic
le cer membrilor comitetelor să facă
publice doar conflictele de interese
din ultimele 12 luni, ceea înseamnă
că pot fi omise beneficii financiare
semnificative din anii recenți. De
asemenea, am găsit exemple în care
membrii comitetelor au comunicat
comitetelor informații despre burse-
le, brevetele primite și alte legături
cu industria în publicațiile lor, dar,
după cum se pare, comitetele nu au
considerat că aceste chestiuni merită
să fie făcute publice, astfel încât ele
nu au fost raportate până în prezent.
Niciun conflict înregistrat
Majoritatea experților din comitete-
le FDA și JCVI nu au înregistrat ni-
ciun conflict de interese. Procesul
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
verbal al ședinței JCVI din 22 de-
cembrie 2020 raportează că 18 din
cei 19 membri "nu au avut conflic-
te de interese înregistrate," un tipar
repetat în celelalte opt ședințe cu
procese verbale completate. La șe-
dința din 10 decembrie a comite-
tului ei consultativ, FDA a raportat
că 20 din cei 21 de membri votanți
experți ai agenției, care nu erau re-
prezentanți ai industriei sau ai con-
sumatorilor, nu au avut niciun con-
flict, proporția fiind aceeași sau si-
milară la alte ședințe legate de
vaccinul anti covid.
Adriane Fugh-Berman, profesoară
de farmacologie și fiziologie la Uni-
versitatea Georgetown din Washin-
gton, DC, nu este surprinsă de acest
nivel scăzut al declarațiilor. "O
perioadă de 12 luni este prea scurtă.
Nu vă va oferi o imagine completă,"
spune ea, adăugând că este prefera-
bil ca organismele guvernamentale
să se bazeze pe experți care nu au
avut legături financiare cu mai mulți
ani înainte. Comitetul Internațional
al Redactorilor Revistelor Medicale,
de exemplu, cere să fie făcute publi-
ce legăturile din ultimele 36 de luni.
În unele cazuri, un expert a
făcut publică o astfel de relație, dar
comitetul nu a considerat-o a fi un
conflict de interese. De exemplu,
în cazul JCVI, președintele ședinței
referitoare la covid-19 este Wei Shen
Lim, profesor la Centrul de Cerceta-
re Biomedicală Nottingham, despre
De la stânga: Robert Schooley și Arnold Monto, consultanți FDA, și Maarten Postma din JCVI, au interese nedeclarate de către niciunul dintre forurile
pe care le reprezintă
care JCVI afirmă că "nu are conflic-
te de interese înregistrate." Totuși,
în același document se declară în
continuare că "instituția lui Lim a
primit de la Pfizer finanțare neli-
mitată pentru cercetarea inițiată de
investigator pentru un studiu despre
pneumonie, în care profesorul Lim
este investigatorul-șef (fără legătură
cu vaccinul)." Iar în versiunea pentru
tipar, publicată doar cu câteva luni
înainte de ședința JCVI din decem-
brie, Lim a raportat bursa primită de
la Pfizer.
Probleme similare există și în
cazul lui Adam Finn, profesor
la Universitatea din Bristol, UK,
despre care JCVI raportează că
"nu primește comisioane personale
de la producătorii vaccinurilor",
dar adaugă că este investigatorul
local principal pentru vaccinul
anti covid Oxford-AstraZeneca.
În declarațiile sale din
New England Journal of Medici-
ne din 2020 și în cea din ace-
lași an din The BMJ, Finn a
raportat o bursă de studiu
de la GlaxoSmithKline
(GSK), iar la publica-
rea unui studiu în 2019 a
declarat că instituția sa a
primit finanțare de la
diverse companii
farmaceutice și că
a fost președintele
unei societăți
medicale a cărei
ședință anuală a
fost sponsorizată
de producătorii
de vaccin.
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
Politicile de raportare ale JCVI și
FDA le cer membrilor consultanți
să declare doar conflictele de
interese din ultimele 12 luni
În cazul lui Maarten Postma, de
la Universitatea din Groningen
din Olanda, situația este destul de
complicată. JCVI afirmă că nu există
conflicte de interese în activitatea
sa legată de elaborarea ghidului
pentru covid-19, în timp ce în cadrul
website-ului său declară că face parte
din două comitete științifice consul-
tative. Iar într-o lucrare publicată
în 2018 în JAMA Oncology, Postma a
declarat burse și onorarii de la peste
12 companii farmaceutice, incluzând
AstraZeneca, Pfizer și GSK. De ase-
menea, a raportat burse și comisioa-
ne personale de la diverse industrii
farmaceutice și sprijin financiar de la
compania de vaccin gripal Seqirus
în studiile pe care le-a publicat
în ultimele luni.
"Declar conflictele mele de
interese în domeniul vacci-
nurilor față de JCVI," a scris
Postma într-un e-mail către
The BMJ. "Ei sunt într-adevăr
informați de cele din do-
meniul vaccinurilor.
Aș fi bucuros să le
declar și pe cele în
afara vaccinurilor,
dar cred că am
decis să conside-
răm că acestea nu
sunt relevante."
Tot la The BMJ a
trimis și un e-mail
cu o listă a conflictelor sale raportate
de JCVI pentru ședința principală a
JCVI, care a fost mai cuprinzătoare
decât lista raportată pentru ședința
referitoare la covid. Un purtător de
cuvânt al Public Health England
(Departamentul de Sănătate Pu-
blică din Anglia) a declarat pentru
The BMJ că în cazul unei ședințe pe
o singură temă a JCVI, cum a fost
cea despre covid-19, se raportează
obligatoriu "numai conflictele de
interese direct legate de acea chestiu-
ne, nu și cele mai largi."
Problemele de transparență sunt
mai mari la MHRA din Regatul
Unit, care autorizează vaccinurile
după ce cere îndrumarea Comisiei
pentru Medicamente Umane, un
organism consultativ științific expert
independent față de ministerele
guvernamentale. Comisia nu își face
publice recomandările, raportează
înregistrări sumare ale proceselor
verbale ale ședințelor și nu a mai pu-
blicat declarațiile intereselor financi-
are ale membrilor săi din 2018.
În căutarea perspectivei
complete
În SUA, experți din afara FDA îi
dau acesteia recomandări privind
aprobarea sau autorizarea unor pro-
duse. Din mai multe comitete de
autorizare a vaccinului anti covid,
numai doi membri au fost rapor-
tați ca având conflicte de interese la
sfârșitul anului 2020. The BMJ a gă-
sit, însă, membri ai comitetelor care
aveau interese financiare semnifi-
cative, căutând în website-ul de de-
clarare a plăților deschise (Open
239
Payments) și examinând lucră-
rile lor publicate.
De exemplu, Open Payments
a raportat că Arnold Mon-
to, profesor la Facultatea de
Sănătate Publică a Universității
din Michigan și președinte
în exercițiu al ședințelor de
autorizare a vaccinului anti
covid ale FDA, a primit plăți
de peste 24 000 $ (16 970 £)
de la companiile farmaceutice,
în 2019. În același an, Open
Payments a raportat că Myron
Levine, membru al comitetului
Facultății de Medicină a Uni-
versității din Maryland, a primit
circa 30 000 $, în cea mai mare
parte sub forma unor taxe de
consultanță.
În 2019, Open Payments
raportează că Robert Schooley
de la Universitatea Californiei
din San Diego a primit plăți de
peste 25 000 $. Se mai raportea-
ză și că Ofer Levy, de la Spitalul
de Copii din Boston, a primit
de la GSK 5 500 $, în cea mai
mare parte pentru cheltuieli
de deplasare. În plus, într-un
articol publicat în 2020, Levy a
declarat că a fost numit inventa-
tor pe câteva aplicații de brevet
pentru adjuvanții din vaccin.
Într-un e-mail că GSK, Ofer
a explicat că nu a fost sponsor
pentru niciunul dintre comi-
tetele pentru vaccinului anti
covid, adăugând că brevetele în
așteptare pentru adjuvanți "au
fost arătate la FDA în declara-
țiile mele și au fost considerate
de FDA în mod adecvat ca
nerelevante pentru subiectul în
cauză."
Într-un alt e-mail, un purtător
de cuvânt al FDA a explicat că
tuturor candidaților potențiali li
s-a cerut să raporteze în detaliu
chestiunile financiare pentru a
evalua conflictele de interese
posibile. În e-mail se afirma:
"Pentru a proteja credibilitatea
și integritatea recomandărilor
comitetului consultativ, FDA
obișnuiește să examineze cu
atenție membrii tuturor comi-
tetelor consultative, în vederea
240
unei posibile descalificări dacă
există conflicte de interese sau
relații neadecvate, modificând
listele ședințelor comitetului
după caz."
Cu toate acestea, o analiză
efectuată recent de Pink Sheet,
un buletin informativ al in-
dustriei, a arătat că FDA a
emis șase scutiri de conflicte
de interese pentru experți care
au oferit consultanță agenției
cu privire la retragerea a trei
medicamente oncologice după
eșecul studiilor rezultatelor
clinice. În plus, un studiu pu-
blicat în JAMA în 2006 a arătat
că declararea conflictelor de
interese era frecventă în cadrul
ședințelor consultative ale FDA,
fiind, însă, doar rareori urmată
de recuzare. The BMJ a analizat
un exemplar necompletat al
formularului de declarare a inte-
reselor de la FDA și a constatat
că, în cazul politicii de declarare
a JCVI, FDA le cere membrilor
consultativi să raporteze doar
conflictele din ultimele 12 luni.
Fugh-Berman spune că aceste
rezultate arată cât de derutantă
este declararea conflictelor și că
sunt necesare reguli comune.
Puține persoane își dau seama
că nu există un standard comun
pentru ceea ce trebuie declarat
și pentru ce perioadă în urmă,
sau că declararea este un proces
în două etape, explică ea. Ex-
perții raportează interesele către
o entitate – de pildă, o revistă, o
universitate sau o agenție guver-
namentală – care decide apoi ce
anume declară public.
Fugh-Berman adaugă că ea
și-a declarat uneori propriile
conflictele redactorilor, de
exemplu, atunci când a scris
editoriale pentru ziare, iar
acestea nu le-au făcut publice.
Ea spune: "Este bine să existe o
standardizare a ceea ce trebuie
declarat și cum trebuie decla-
rat."
Joel Lexchin de la York
University din Toronto, care
publică lucrări de cercetare
despre conflictele de intere-
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
se, spune: "12 luni reprezintă
realmente o perioadă foarte
scurtă. Cred că nu este accepta-
bilă." De asemenea, sugerează
că agențiile guvernamentale ar
trebui să publice tot ceea ce le
este declarat de către experți în
loc să aleagă ce anume să facă
public. "Cea mai bună politică
este să declare totul", spune el.
"A doua, la distanță destul de
mare, este de-a avea explicații
clare de ce anumite lucruri pot
să nu fie declarate."
Schooley explică de ce, din
cauza perioadelor diferite cerute
de politici de declarare diferite,
un cercetător poate părea că
a raportat interese financiare
într-un caz, dar în altul, nu. Sunt
necesare politici de declarare
mai consecvente, spune el – iar
universitățile, agențiile și reviste-
le trebuie să colaboreze pentru
a aduce la normal standardele.
"Dacă toate acestea ar fi ar-
monizate, s-ar îmbunătăți trans-
parența și s-ar reduce timpul ne-
cesar pentru toți cei implicați,"
a scris el către The BMJ. "În
același timp, putem încerca să
răspundem fiecărei solicitări cât
mai bine, în funcție de felul cum
interpretăm fiecare cerință."
Lexchin este de acord că un
formular de declarare standar-
dizat, pentru toată lumea, ar
facilita complianța oamenilor și
ar ajuta la evitarea confuziei în
legătură cu chestiunile financi-
are care trebuie să fie raportate
și ce anume ar trebui să facă
public instituțiile, explicând, tot-
odată, că "oamenii pot respecta
în mod legitim orice reguli întâl-
nesc, dar încă mai pot fi omise
elemente importante."
Paul D Thacker,
jurnalist de investigații, Madrid
thackerpd@gmail.com
CONFLICTS OF INTEREST
How independent were the US and
British covid-19 vaccine advisory
committees?
A se cita: BMJ 2021;373:n1283
Gāsiţi versiunea completā,
cu bibliografie, la:
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n1283
INFORMARE

Un nou început
pentru creşterea
transparenţei
în privinţa
intereselor
medicilor
Nouă din 10 organizații
profesionale medicale
consideră că pacienții au
dreptul să știe dacă medicii
lor au legături financiare ori
de altă natură cu companiile
farmaceutice sau de
dispozitive medicale. Abi
Rimmer analizează etapele
următoare ale introducerii,
în Regatul Unit, a unui regim
de declarare a intereselor
obligatoriu, la nivel național

Ce este registrul intereselor Grupul de lobby al Sunshine Legislația De ce este de interes

medicilor?
Sistemul public de sănătate
(NHS) din Anglia definește un
conflict de interese ca un "set
de circumstanțe prin care o
persoană rezonabilă ar conside-
ra că abilitatea unui individ de-a
aplica un raționament sau de-a
acționa în contextul furnizării,
autorizării sau asigurării ser-
viciilor de sănătăte și de îngri-
jiri finanțate de contribuabili
este ori ar putea fi afectată sau
influențată de alte interese pe
care le-ar putea avea." Acestea
includ interese financiare, nefi-
nanciare și indirecte.
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
UK explică faptul că aceste "Sunshine"
interese apar atunci când, este
pe lângă salariul de la NHS, necesară.
medicii primesc sume de bani A fost prea
sau beneficia – de exemplu, ar
multă
putea fi plătiți de o companie
autonomie,
farmaceutică pentru a ține
prelegeri, a efectua cercetări fără o
sau a se deplasa în vederea monitorizare
participării la conferințe. suficientă
Conform ghidului NHS din Michelle
Anglia, personalul medical Moffatt
are nevoie de ajutor pentru
a se înțelege că "nu este ceva
negativ propriu-zis în a avea
interese, ci în a nu le declara și
gestiona."
această chestiune
acum?
Problema a fost readusă acum
în atenția publică de Julia
Cumberlege, în raportul ei
"Analiza Siguranței Medica­
mentelor și Dispozitivelor
Medicale Independente",
publicată anul trecut. Analiza
independentă a investigat efec-
tele secundare nocive generate
de trei intervenții medicale
– testul de sarcină hormonal
Primodos, medicamentul an-
tiepileptic valproat de sodiu și
meșa/plasa pelvină – la nivelul
întregului NHS.
241
 O recomandare esențială a
raportului a fost că pacienții
trebuie să aibă dreptul de a ști
dacă medicii lor au legături
financiare ori de altă natură cu
companiile farmaceutice sau de
dispozitive medicale. Rapor-
tul a recomandat ca "registrul
GMC (General Medical Coun-
cil – Colegiul Medicilor) să fie
extins pentru a include o listă
de interese financiare și nepecu-
niare ale tuturor medicilor, ca și
interesele lor clinice particulare
și specialitățile lor recunoscute
și acreditate".
"În plus, trebuie să fie obliga-
torie raportarea plăților făcute
de industriile farmaceutice și
de dispozitive medicale către
spitalele universitare, institu-
țiile de cercetare și clinicienii
individuali."
În prezent, nu există niciun
registru central al intereselor
financiare și nefinanciare ale
clinicienilor din Regatul Unit.
Oricum, interesele medici-
lor sunt obținute, adesea, de
angajatorul lor, la un nivel local.
Sunshine UK deține un registru
facultativ, iar Association of the
British Pharmaceutical Industry
(ABPI – Asociația Industriei
Farmaceutice Britanice) deține
altul, denumit Disclosure UK,
pentru medicii care primesc
plăți de la membrii lor. Rapor-
tul lui Cumberlege a sugerat ca
Disclosure UK să se extindă și
să devină obligatoriu.
Se observă o creștere a spri-
jinului din partea comunității
medicale pentru crearea unui
registru central. Un sondaj
efectuat de The BMJ a arătat că
aproape 90% dintre organizații-
le profesionale medicale sunt de
acord că Regatul Unit ar trebui
să aibă un registru obligatoriu și
public al intereselor medicilor.
Organizațiile care nu au deo-
camdată o poziție oficială sunt
Royal College of Pathologists
(Colegiul Regal al Anatomo-
patologilor), Royal College of
Psychiatrists (Colegiul Regal al
Psihiatrilor) și Royal College
242
of Ophtalmologists (Colegiul
Regal al Oftalmologilor).
De ce contează?
În raportul ei, Cumberlege a
susținut că "sistemul de îngrijiri
medicale se bazează pe oameni
motivați de obținerea celor mai
bune rezultate pentru pacien-
ții lor." În perioada efectuării
analizei, autoarea a discutat cu
pacienți îngrijorați că unii me-
dicii au fost plătiți sau stimulați
în alte moduri de către produ-
cători, într-o manieră ce le-ar
putea influența practica.
Michelle Moffatt, din grupul
de campanie Sling the Mesh
al pacientelor, a cerut pentru
"Sunshine" o legislație similară
celei din SUA. "Este necesară
creșterea controlului pentru a
reduce conflictele de interese
dintre producătorii de dispoziti-
ve și clinicieni; a fost prea multă
autonomie, fără o monitorizare
suficientă", a afirmat ea.
Carl Heneghan, director al
Centre for Evidence Based Me-
dicine (Centrul pentru Medici-
na Bazată pe Dovezi) al Univer-
sității din Oxford, a declarat că
medicii chirurgi au fost plătiți "și
răspândiți în întreaga lume ca
experți mondiali în cel mai nou
dispozitiv de tip meșă", precum
și că "întregul sistem este afectat
de conflicte de interese comer-
ciale; este important să știi cine
mă plătește dacă te tratez."
În privința procedurilor
chirurgicale, Neil Mortensen,
președinte al Royal College
of Surgeons of England
(Colegiul Regal al Chirurgilor
din Anglia), a spus: "Dacă ar
trebui să fiu consultat de cineva
care mi-ar spune ‘trebuie să
faci implantul X sau Y,’ ar fi
absolut normal să știu dacă
are un interes particular în
acel dispozitiv sau implant.
"Pe de altă parte, adaugă
Mortensen, pacienții ar putea
să nu considere că interesul
sau specializarea unui chirurg
într-un domeniu particular este
ceva rău.
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
Pentru Susan Bewley, pre-
ședinta Healthwatch UK și
co-fondatoare a Sunshine UK,
un registru al intereselor în-
seamnă consolidarea încrederii
în profesiunea medicală. "Ni-
meni nu dă cadouri medicilor
fără un motiv. Dovezile arată
că până și micile cadouri pot
schimba comportamentul. De
ce să nu fie autoritățile intere-
sate de ceva care ți-a influențat
comportamentul?"
Ea spune că, deși unii medici
consideră cadourile sau comi-
sioanele ca pe un bonus pentru
o muncă de altfel dificilă, "dacă
avem o problemă cu condițiile
noastre de muncă, trebuie să o
rezolvăm." Ea adaugă: "Aceste
mici bonusuri nu mai par mici
atunci când lumea din afară
vede sumele totale care sunt
cheltuite pentru influențarea
medicilor."
Ce registre există în prezent?
Există câteva inițiative benevo-
le, dar cerințele variază, iar în
prezent toate sunt facultative.
Website-ul Sunshine UK,
Whopaysthisdoctor.org, le
permite medicilor să declare
intervalele de venituri – de
exemplu, între 2 000 și 5 000 £
– în loc să-i oblige să declare
sumele exacte.
Bewley spune că ideea inițială
a fost de a experimenta o proce-
dură "pentru a vedea dacă este
fezabilă."
"S-a aplicat în mod faculta-
tiv pentru că GMC a respins
sugestia că era responsibilitatea
lor," spune ea, adăugând: "Este
evident că putem să deținen
astfel de informații centralizate
și să le facem relevante – pentru
că sunt relevante – numai și
numai prin registrul GMC. Nu
trebuie să fie incluse în registru,
dar este necesar să fie conectate
cu el. Este de asemenea evident
acum că pot fi conectate prin-
tr-o evaluare anuală."
Separat, Disclosure UK al
ABPI înregistrează plățile și
beneficiile nemonetare acordate
de companiile farmaceutice me-
dicilor, asistenților medicali și
altor categorii de personal me-
dical și organizații. Toți mem-
brii ABPI și alte companii care
au aderat declară unele plăți
și alte beneficii nemonetare
acordate personalului medical.
Nu există o sumă minimă care
trebuie declarată.
Cu toate acestea, conform
legilor de protecție a datelor, ca-
drele medicale pot refuza publi-
carea numelui lor. Ca urmare,
în timp ce suma acordată unui
cadru medical va fi declarată
de o companie farmaceutică la
Disclosure UK, beneficiarul ei
poate opta să rămână anonim.
În 2017, Academy of Medi-
cal Royal Colleges (Academia
Colegiilor Medicale Regale) a
recomandat ca toți medicii să
se conformeze de bună voie
prevederilor Disclosure UK.
Cu toate acestea, după doi ani,
numai 55,9% dintre cadrele
medicale (incluzând medici,
asistenți medicali și alte cate-
gorii) care au primit finanțare
pentru alte scopuri decât cer-
cetare și dezvoltare, au fost de
acord să li se publice numele în
Disclosure UK, conform ABPI.
În același an, companiile far-
maceutice au cheltuit 160,9 mi­
lioane £ pe colaborări pentru
alte scopuri decât cercetare
și dezvoltare cu organizații și
cadre medicale. Din această
sumă, 3,6 milioane £ au fost
cheltuite pe taxe de înregistrare,
34,1 milioane £ pe contracte de
sponsorizare cu organizații sau
terțe părți, 10,4 milioane £ pe
transport și cazare, 44,2 milioa-
ne £ pe donații și burse pentru
organizații, 56,6 milioane £
pe comisioane, 7,5 milioane £
pe cheltuieli aprobate pentru
servicii sau contracte de consul-
tanță și 4,6 milioane £ pentru
"munca în colaborare."
Întrebarea este dacă ABPI
este cu adevărat cea mai în
măsură să dețină astfel de infor-
mații. Bewley descrie această si-
tuație ca și cum "ai pune vulpea
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
să păzească găinile din coteț."
"Este o inițiativă minunată,
dar ei nu pot fi deținători de
încredere ai datelor," spune ea.
"Ei ar trebui să predea toate
informațiile mai departe către
GMC, iar atunci sarcina ar fi
mai puțin apăsătoare pentru
medici. Nu e normal ca ABPI
să fie responsabilă pentru
garantarea încrederii în profesia
medicală."
Richard Torbett, director exe-
cutiv al ABPI, spune că organi-
zația a fost mândră de succesul
avut de Disclosure UK. "Lu-
crăm în continuare cu comuni-
tățile medicale pentru a încuraja
cât mai multe cadre medicale
să fie de acord cu includerea
nominală în Disclosure UK și
să sprijine obiectivul analizei
Cumberlege de-a îmbunătăți
declararea individuală a intere-
selor."
În plus, mulți medici și cadre
universitare medicale se vor
obișnui să își declare interesele
pentru angajatori, conferințe
și reviste. Diferitele organizații
solicită niveluri diferite de trans-
parență, care pot fi derutante și
consumatoare de timp pentru
cei care fac declarații. De exem-
plu, medicilor și experților care
fac parte din Joint Committee
on Vaccination and Immunisa-
tion (Comisia Mixtă de Vacci-
nare și Imunizare) li se cere să
declare numai conflictele de
interese din ultimele 12 luni.
În schimb, The BMJ le solicită
autorilor să declare interesele
din ultimele 36 de luni și cele
care vor apărea în următoarele
12 luni.
Bewley explică: "Cadrele
universitare sunt obișnuite cu
asta. Ne-am săturat să comple-
tăm de fiecare dată un formular,
ceea ce este uneori incredibil de
complicat. Multe persoane care
își declară interesele cu regu-
laritate s-ar bucura să existe o
modalitate mai simplă."
Margaret McCartney,
medic generalist și jurnalistă
în domeniul sănătății, este de
acord cu analiza Cumberlege că
GMC este singura organizație
potrivită pentru a deține un
registru al intereselor doctorilor,
numai ea având o listă a tuturor
medicilor înregistrați din
Regatul Unit.
General Medical Council nu
Cu medicii a făcut niciun comentariu în le-
trebuie să gătură cu disponibilitatea sa de
începem a deține un registru al interese-
lor medicilor.
Julia
Cumberlege
Cum ar arăta un registru central
al intereselor?
Mortensen spune că, din punc-
tul său de vedere, un registru
central ar trebui să includă orice
tip de interes financiar pe care
un medic l-ar putea avea legat
de un dispozitiv sau medica-
ment. "Vrem ca pacienții să știe
că primesc recomandări obiec-
tive referitoare la tratamentele
Întregul
pe care ar trebui să le facă și la
sistem este
dispozitivele pe care ar trebui să
afectat de și le implanteze.
conflicte "Este evident că trebuie decla-
de interese rat orice fel de sprijin financiar
comerciale acordat de o companie pentru
Carl deplasări sau activități educați-
Heneghan onale," spune el." Ar mai fi de
pus o întrebare pe marginea
îngrijirilor chirurgicale directe:
dacă deții acțiuni la companii,
care ar putea da naștere unui
conflict de interese."
Mortensen spune că registrul
ar trebui să implice o utilizare
facilă și necostisitoare. "Trebuie
să fim convinși că este ușor de
folosit, eficient și că va schimba
Nimeni nu ceva în bine."
dă cadouri Pentru McCartney, orice re-
medicilor fără gistru central ar trebui să vizeze
niciun motiv reducerea birocrației pentru
Susan Bewley cadrele medicale și creșterea
transparenței pentru pacienți.
"Toate registrele pe care le
folosim au fost create ca registre
centrale pe care le poate con-
sulta oricine dorește informații
despre conflictele noastre de
interese – de exemplu, trustu-
rile NHS, instituții academice,
reviste, conferințe," spune ea.
"Aceste terțe părți ar putea
colecta datele de la registrul
243
central, după care medicilor li
s-ar putea cere să confirme dacă
sunt corecte."
McCartney și o echipă de
cercetători au evaluat practica
actuală de declarare a interese-
lor în cadrul NHS. "Am consta-
tat că, în unele locuri, situația
este gestionată foarte bine prin
formularele tipizate de declarații
de interese, pe când în altele,
informațiile par să fie colectate
și publicate la întâmplare. Un
registru central ar constitui o
modalitate mai bună."
Să găsești pe cineva care nu
și-a declarat interesele poate
fi extrem de dificil, pentru că
înseamnă a încerca să dovedești
ceva negativ, spune McCartney.
"Dacă nu există o declarație po-
zitivă prin care cineva confirmă
că nu are nimic de declarat, poți
ajunge să alergi în jurul cozii.
"Avantajul existenței unui
registru central este acela că
orice declarație de conflicte de
interese făcută de cineva trebuie
să fie acolo."
Cum rămâne cu celelalte
categorii de personal
medical?
Ca răspuns la raportul
Cumberlege, guvernul a decla-
rat că orice publicare a decla-
rațiilor de interese ar trebui să
includă tot personalul implicat
în luarea deciziilor clinice, nu
numai medicii.
244
Cumberlege a declarat pentru
The BMJ că reglementările tre-
buie să fie specifice pentru fieca-
re profesie. "Medicii sunt, însă,
principalii factori de decizie în
îngrijirile pacienților, ei prescriu
tratamentele, ei efectuează ope-
rațiile," spune ea. "Medicii sunt
cei cu care trebuie să începem." În unele locuri
Bewley este de acord: "Deși informațiile
știm că sunt folosite sume mult
par a fi
mai mari de bani pentru a influ-
publicate la
ența persoanele care iau decizii
în afara profesiei medicale, e întâmplare
ridicol să spunem că un registru Margaret
pentru medici trebuie să-i aș- McCartney
tepte pe toți ceilalți." Și adaugă:
"Medicii și GMC ar trebui să
preia conducerea în această pri-
vință. Este clar că deciziile cele
mai costisitoare, mai frecvente
și mai dezavantajoase sunt luate
de medici."
Colin Melville, director
medical și directorul educației și
standardelor de la GMC, spune
că autoritatea de reglementare a
luat notă de rezultatele analizei Vrem ca
lui Cumberlege. "Ghidul nostru pacienții
prevede că medicii trebuie să fie să știe că
deschiși în privința conflictelor primesc
de interese, incluzând situațiile recomandări
în care nu sunt siguri dacă exis- obiective
tă sau nu un conflict. Neil Mortense
"Este clar că sunt necesare
schimbări pentru a fi siguri
că pacienții au acces la aces-
te informații și a-i ajuta să ia
decizii cu privire la propriile lor
îngrijiri. Este vitală crearea unei
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
culturi cu un grad mai ridicat de
transparență și de onestitate."
Cum merg lucrurile în
alte părți ale lumii?
În SUA, Legea Sunshine din
2010 privind plata medicilor
dă fabricanților produselor
medicale responsabilitatea
legală de a declara orice plăți
sau alte transferuri de valori
(incluzând cheltuieli) mai
mari de 10 $ către medici sau
spitalele universitare. Oricine
poate căuta un medic sau o
organizație medicală în baza de
date Open Payments, pentru a
vedea dacă a primit comisioane,
inclusiv pentru cercetare, masă,
deplasări, cadouri sau prelegeri.
În rândul țărilor membre ale
Organizației pentru Cooperare
și Dezvoltare Economică, alte
șase state (Danemarca, Franța,
Grecia, Lituania, Portugalia și
România) au adoptat reglemen-
tări legale de tip "sunshine".
În Franța, legea Bertrand
prevede ca plățile către cadre
medicale și entități sanitare să
fie accesibile pe un website
guvernamental. Conform dis-
pozițiilor, trebuie raportat orice
transfer de valoare direct sau
indirect peste 1  către cadre
medicale, inclusiv medici. De
asemenea, Franța le-a interzis
reprezentanților de vânzări să le
ofere medicilor care lucrează în
unități ambulatorii eșantioane
gratuite și cadouri, inclusiv sub
formă de alimente.
Paul D Thacker,
jurnalist de investigații, Madrid
thackerpd@gmail.com
BRIEFING
A new dawn for transparency of
doctors’ interests
A se cita: BMJ 2021;373:n1280
Traducere: Dr. Roxana }ucra
 cercetare
Eficienţa iniţială a lansării vaccinurilor în Anglia
CERCETARE ORIGINALĂ Studiu caz-control cu test negativ
Eficienţa vaccinurilor
Pfizer-BioNTech şi
Oxford-AstraZeneca
asupra simptomelor,
spitalizărilor şi mortalităţii
asociate cu covid-19 la
adulţii vârstnici din Anglia
Bernal JL, Andrews N, Gower C și colab.
Întrebarea studiului Ce eficiență au
vaccinurile Pfizer-BioNTech (BNT162b2)
și OxfordAstraZeneca (ChAdOx1-S) în
prevenirea morbidității și mortalității
asociate cu covid-19 la adulții vârstnici?
Metode A fost folosit un design de
caz-control cu test negativ. Studiul a
inclus testarea pentru covid-19 în co-
munitate a tuturor adulților simptoma-
tici cu vârsta ≥ 70 de ani din Anglia,
între 8 decembrie 2020 și 19 februarie
2021. Raportul cotelor (odds ratio)
unui rezultat pozitiv la test, la persoa-
nele vaccinate în comparație cu cele
nevaccinate, a fost estimat în funcție
de intervalul de timp de la vaccinare.
Pentru a estima valorile riscului relativ
pentru spitalizările și decesele asoci-
ate cu covid-19 în rândul persoanelor
vaccinate și nevaccinate a fost utiliza-
tă analiza supraviețuirii.
Răspunsul și limitele studiului În
rândul persoanelor cu vârsta ≥ 80 de
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
URMÃRIRE RAPIDÃ
Eficiența inițială a vaccinării anti covid-19
Rezumat vizual Vaccinurile BNT162b2 ARNm și ChAdOx1-S cu vector
adenovirus
Rezumat O doză din oricare dintre cele două vaccinuri furnizează
un grad de protecție de 60-70% împotriva covid-19
simptomatic și de circa 80% față de spitalizare
Designul Caz-control
cu test
A inclus întreaga populație cu vârsta
peste 70 de ani din Anglia
studiului negativ
(circa 75 de milioane)
Populație 153 441 indivizi au prezentat simptome și au fost
testați în cadrul comunității (8 dec. 2020–19 febr. 2021)
Rezultate Boala covid-19 simptomatică
BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) Odds ratio ajustat pentru cazul
ChAdOx1-S confirmat în funcție de intervalul
(Oxford-AstraZeneca) de timp de la doza 1 de vaccinare,
administrată începând din
4 ianuarie 2021
(CI 95%)
Odds ratio ajustat
O singură doză de BNT162b2: Eficiența
vaccinului a fost de 61% din zilele 28-34 de la
vaccinare și apoi a rămas în platou
O singură doză de ChAdOx1-S: Eficiența vaccinului a atins
60% din zilele 28-34 și apoi a continuat să crească până la
73% din ziua a 35-a
Nevaccinați 0-3 4-6 7-9 10-13 14-20 21-27 28-34 ≥35
Nr. de zile de la vaccinare până la debutul simptomelor
ani care au primit BNT162b2, s-a și a 34-a de la vaccinare, după care a
estimat că eficiența vaccinului îm- rămas în platou. Eficiența vaccinului
potriva covid-19 simptomatic era de ChAdOx1-S a fost de 60% (41%–73%)
70% (interval de încredere 95% de la între zilele a 28-a și a 34-a după
59% la 78%) după prima doză și de vaccinare, continuând să crească
89% (85%–93%) după a doua doză. până la 73% (27%–90%) din ziua a
În rândul celor cu vârsta ≥ 70 de ani, 35-a de la vaccinare. Eficiența esti-
eficiența vaccinului BNT162b2 a fost mată asupra spitalizării a fost de 80%
de 61% (51%-69%) între zilele a 28-a pentru ambele vaccinuri, iar asupra
245
 BNT162b2 – Doza 1 ChAdOx1-S – Doza 1
Odds ratio (CI 95%)

Odds ratio (CI 95%)

ți

ți
na

na
i

i
cc

cc
va

va
Ne

Ne
Zile după vaccinare Zile după vaccinare
Valorile odds ratio ajustate pentru cazurile confirmate de covid-19 în funcție de intervalul de timp de la vaccinarea cu BNT162b2 și
ChAdOx1-S după 4 ianuarie 2021

deceselor de 85% pentru BNT162b2
(datele pentru ChAdOx1-S sunt încă
insuficiente). Rezultate se bazează pe
observații, așa că nu poate fi exclusă
confuzia nemăsurată sau cea
reziduală.
Ce aduce nou prezentul studiu O sin-
gură doză din oricare dintre cele două
vaccinuri este asociată cu o protecție
semnificativă împotriva covid-19 și
a bolii severe, cu durata de cel puțin
șase săptămâni, inclusiv împotriva
variantei de interes din Regatul Unit
(B.1.1.7). BNT162b2 și ChAdOx1-S
sunt asociate cu niveluri similare de
protecție la adulții vârstnici.
Finanțarea, conflictele de interese și
comunicarea datelor Nu sunt disponibile
date despre finanțarea externă, conflictele de
interese sau date suplimentare.
Effectiveness of England’s initial vaccine
roll out
ORIGINAL RESEARCH Test negative
case-control study
Effectiveness of the Pfizer-BioNTech and
Oxford-AstraZeneca vaccines on covid-19
related symptoms, hospital admissions,
and mortality in older adults in England
A se cita: BMJ 2021;373:n1088
Gāsiţi articolul la:
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n1088

COMENTARIU Ambele vaccinuri candidate oferă protecţie adulţilor vârstnici

Răspândirea SARS-CoV-2 a urmat
tipare neobișnuit de volatile și apa-
rent imprevizibile, frecvent determi-
nate de extreme statistice, de tipul
evenimentelor de super-răspândi-
re.1 Acești factori determinanți ai
infecției variază de la evenimente
în cadrul familiei până la cele din
comunitate și dincolo de ea,2 în
care lanțurile multiple de infecții
fuzionează în valurile regionale
și epidemice de mare volatilitate
caracteristice acestei pandemii.
La puțin peste un an de când a
început pandemia, multe focare re-
gionale au generat rapid un spectru
larg de variante genetice complexe
(inclusiv variante de interes) care au
ajuns să blocheze viziunea asupra
trecutului, incluzând încercările de
a le identifica originea cu precizie.4
Aceste date furnizează dovezile cât Lopez Bernal și colegii săi prezin-
se poate de necesare ale eficienței tă dovezi ale eficienței vaccinului
vaccinului împotriva unei variante din prima campanie de vaccinare
în masă anti covid-19 în Anglia.6
noi, care este de interes
Vaccinarea a început în 8 decem-
brie 2020, când au fost administrate
De asemenea, din cauza acestor pentru prima dată populației bri-
tipare de transmitere imprevizibile, tanice vaccinuri candidate pe bază
dezvoltarea, aplicarea în practică și de acizi nucleici – BNT162b2 de la
evaluarea retrospectivă a interven- Pfizer, bazat pe ARN mesager, și
țiilor esențiale de sănătate publică ChAdOx1-S de la
de tipul vaccinării sunt deosebit de Oxford-AstraZeneca, bazat pe
dificile, deoarece efectele observa- ADN adenoviral. Până în 4 ianuarie
te pe termen scurt pot fi puternic 2021 a fost administrat numai vacci-
influențate de fluctuațiile aleatoare nul de la Pfizer, apoi au fost folosite
ale incidenței.5 ambele vaccinuri.
În acest mediu care se schimbă Eficiența vaccinurilor a fost
rapid, vaccinarea în masă a apărut, estimată în raport cu trei rezultate
la nivel internațional, ca o inițiativă diferite la adulții cu vârsta >70 de
constantă și de maximă importanță ani: infecțiile simptomatice cu
împotriva covid-19. În acest sens, SARS-CoV-2, confirmate prin testul

246 – Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28

standard al reacției de polimeriza-
re în lanț, spitalizările și decesele.
Rezultatele au fost monitorizate
după prima doză (BNT162b2 și
ChAdOx1-S) și a doua doză (numai
BNT162b2).
În perioada studiului, între
8 decembrie 2020 și 19 februarie
2021, varianta de interes VOC
202012/01 (denumită și B.1.1.7) a
devenit dominantă în Regatul Unit.
După rezultatele încurajatoare ale
studiilor clinice de fază III, datele
de la Lopez Bernal și colegii săi
furnizează dovezile cât se poate de
necesare ale eficienței vaccinului
împotriva unei variante noi, care
este de interes în prezent. Într-ade-
văr, rezultatele lor indică protecția
semnificativă furnizată de ambele
vaccinuri candidate față de infecțiile
simptomatice, spitalizările și dece-
sele asociate cu SARS-CoV-2 – cu
niveluri de eficiență apropiate de
cele observate până acum în studiile
clinice sau în rapoartele observațio-
nale similare din alte țări.9, 10
Suprinzător de similare
La adulții cu vârsta ≥ 70 de ani, au-
torii raportează o eficiență de 61%
a vaccinului BNT162b2 (interval de
încredere 95% de la 51% la 69%) și
de 60% a ChAdOx1-S (41%–73%)
din ziua a 28-a de la prima doză.
Gradul ridicat de similitudine în
ceea ce privește eficiență este oa-
recum neașteptat, având în vedere
CERCETARE ORIGINALĂ Studiu de modelare bazat pe agent de simulare
Impactul asupra sănătăţii
publice al întârzierii celei
de-a doua doze de vaccin
anti covid-19 BNT162b2
sau mRNA-1273
Romero-Brufau S, Chopra A, J Ryu AJ și colab.
Întrebarea studiului Care este
impactul asupra sănătății publice al
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
faptul că ambele vaccinuri codi-
fică antigene structural distincte:
BNT162b2 include o dublă modifi-
care a prolinei, ce stabilizează struc-
tural antigenul spike și favorizează
un răspuns imun mai puternic, în
timp ce ChAdOx1-S nu acționează
așa.11 Fără această stabilizare, pro-
teina spike singură poate provoca
anomalii celulare ca formarea de
sinciții (fuzionarea celulelor),12
astfel încât ar putea fi necesară o
creștere a farmacovigilenței pentru
ChAdOx1-S.
De asemenea, probabilitatea
mai mare a unui rezultat pozitiv al
testului în decurs de 20 de zile de
la o doză inițială a vaccinului Pfizer
în rândul adulților cu vârsta ≥ 80 de
ani ar trebui, poate, să atragă mai
multă atenție. Autorii sugerează
că acest risc crescut a fost de-
terminat, probabil, de selectarea
indivizilor cu risc mai mare pentru
a fi vaccinați în stadiile inițiale ale
campaniei. Dacă ar fi așa, ar fi fost
de așteptat o scădere constantă a
dimensiunii efectului în timp – în
schimb, odds ratio pentru un prim
rezultat pozitiv al testului a crescut
la un vârf de 1,47 după nouă zile,
apoi a coborât din nou la valoarea
inițială (1,00) înainte de 21 de zile
post-vaccinare. Acest tipar rămâne
inexplicabil.
Studiul are un design de test nega-
tiv, ceea ce înseamnă că autorii au
comparat situația vaccinării indivi-
întârzierii celei de-a doua doze atât
a vaccinului anti covid-19 BNT162b2
(Pfizer) cât și a celui mRNA-1273
(Moderna)?
Metode A fost folosit un model bazat
pe un agent de simulare pentru a ob-
serva diferențele cumulate în cazurile,
spitalizările și decesele de covid-19
în intervalul de 180 de zile de întâr-
ziere a celei de a doua doze atât a
vaccinului BNT162b2 cât și a celui
zilor în funcție de rezultatele lor cli-
nice observate. În infecția cu SARS-
CoV-2 simptomatică – rezultatul
principal al studiului – această com-
parație este dată ca valori ale odds
ratio, ce nu implică erori sistematice
dacă incidența infecțiilor concomi-
tente cu virusuri respiratorii non-
SARS-CoV-2 este aceeași în grupu-
rile vaccinate și în cele nevaccinate.13
Astfel de infecții simultane nu sunt
neobișnuite în rândul persoanelor cu
SARS-CoV-2,14, 15 iar studiile viitoare
ar trebui să verifice într-un mod mai
direct dacă sunt îndeplinite condiții-
le de mai sus și dacă ratele infecțiilor
virale concomitente nu depind de
situația vaccinării.
În general, rezultatele lui Lopez
Bernal și ale colegilor săi susțin
ferm un efect protector în rândul
adulților în stadiile inițiale ale
primului program de vaccinare anti
covid-19 din Regatul Unit. Este
important să se sublinieze, însă, că
ambele tipuri de vaccin au în conti-
nuare doar statutul de candidate și,
deocamdată, eficiența și siguranța
lor sunt în curs de evaluare în studii
de confirmare de fază IV.
Andreas Martin Lisewski
a.lisewski@jacobs-university.de
Detalii despre autor pe bmj.com
COMMENTARY Both vaccine candidates
offer protection to older adults
A se cita: BMJ 2021;373:n1201
Găsiţi versiunea integrală, cu bibliografie, la:
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n1201
URMÃRIRE RAPIDÃ
mRNA-1273 versus administrarea
ambelor doze în schema lor standard
fixă de 21 de zile sau, respectiv, de
28 de zile. Experimentele au fost
efectuate în cadrul unei rețele de
100 000 de agenți individuali cu rate
variate de vaccinare, reprezentând
intervalul larg al administrărilor zilni-
ce de vaccin globale. În plus, a fost
examinată întârzierea celei de-a doua
doze numai după vaccinarea comple-
tă a persoanelor cu vârsta ≥65 de ani.
247
Răspunsul și limitele studiului Strategia de vac- 0,1% din populație pe zi
cinare de a întârzia cea de-a doua doză a ambelor

Mortalitatea cumulată
(rata la 100 000)
vaccinuri peste 180 de zile a arătat o scădere
moderată a cazurilor și spitalizărilor de covid-19,
dar o reducere a mortalității de până la 20% la rate
ale vaccinării de 0,1–0,3% din populație pe zi.
Aceste rate ale vaccinării reflectă global ratele din Doza dublă, conform
schemei standard
majoritatea țărilor. O strategie de întârziere a celei Doza a doua întârziată
de-a doua doze bazate pe vârstă a arătat o scădere Doza a doua întârziată,
a mortalității chiar până la rate mari ale vaccinării, cu excepția
de 1% din populație pe zi. Principala limită a fost vârstei ≥65 de ani
lipsa datelor privitoare la scăderea imunității după
o singură doză versus doza dublă a ambelor vac-
cinuri mRNA. Acesta rămâne un aspect important 0,3% din populație pe zi

Mortalitatea cumulată
(rata la 100 000)
de luat în considerare de către decidenții politici
care evaluează o strategie de întârziere a celei de a
doua doze.

Ce aduce nou prezentul studiu Întârzierea celei

de-a doua doze a ambelor vaccinuri, BNT162b2
sau mRNA-1273, la rate variate de vaccinare, ce
reflectă situația actuală din majoritatea țărilor, ar
putea reduce semnificativ cazurile, spitalizările și
mortalitatea prin covid-19.
Finanțarea, conflictele de interese și comunicarea datelor
Autorii nu au primit nicio finanțare pentru acest studiu și nu
raportează niciun conflict de interese. Codul și datele pentru 1% din populație pe zi
model au fost făcute publice la
Mortalitatea cumulată
(rata la 100 000)

https://github.com/ ayushchopra96/deepabm-covid.

ORIGINAL RESEARCH Simulation agent based

modelling study
Public health impact of delaying second dose of
BNT162b2 or mRNA-1273 covid-19 vaccine
A se cita: BMJ 2021;373:n1087
Gāsiţi articolul la: Comparația mortalității cumulate între trei strategii de vaccinare diferite, cu trei
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n1087 rate de vaccinare estimate diferite

Tromboembolismul şi vaccinul AstraZeneca

CERCETARE ORIGINALĂ Studiu de cohortă bazată pe populaţie URMÃRIRE RAPIDÃ
Evenimentele cardiovasculare, tromboembolismul venos, trombocitopenia şi
sângerările după vaccinarea cu ChAdOx1-S de la Oxford-AstraZeneca,
în Danemarca şi Norvegia
Pottegård A, Lund LC, Karlstad Ø și colab.

Întrebarea studiului Care sunt ratele legate de hemostază după vaccinarea Oxford-AstraZeneca în comparație cu
evenimentelor cardiovasculare și cu vaccinul anti covid-19 ChAdOx1-S cele observate în populația generală?

248 – Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28

 Rezultat Rata incidenței* Obser- Așteptate Diferența Raportul Raportul standardizat al
(Danemarca/ vate† standardizată standardizat al morbidității (CI 95%)
Norvegia) a morbidității‡ morbidității
/100 000 (CI 95%)
(CI 95%)

Evenimente arteriale
Evenimente cardiace
Infarctul miocardic acut (IMA)
Boala cardiacă ischemică fără IMA
Evenimente cerebrovasculare
Infarctul cerebral
Hemoragia intracerebrală
Ocluzia și stenoza§
Accidentul vascular, nespecificat
Hemoragia subarahnoidiană
Atacul ischemic tranzitoriu
Alte evenimente arteriale¶
Tromboembolismul venos
Tromboza venoasă cerebrală
Embolismul pulmonar
Tromboza venoasă a membrului inferior
T Tromboflebita venoasă profundă a piciorului
Tromboflebita profundă nespecificată a membrelor inferioare
Tromboza splanhnică
Alte tromboze venoase **
Mortalitatea globală

Ratele incidenței în populația generală, numărul evenimentelor observate și așteptate, evenimentele în exces la 100 000 de vaccinări și rapoartele
standardizate ale morbidității pentru evenimentele arteriale, tromboembolismul venos și mortalitatea globală în decurs de 28 de zile de la vaccinarea
cu ChAdOx1-S. NR=neraportate, ca urmare a reglementărilor de confidențialitate. *La 1 000 de ani-persoane în populația generală. † Evenimentele
observate nu se exclud reciproc. ‡Evenimentele așteptate pe baza ratelor incidenței în populația generală. §Ocluzia și stenoza arterelor precerebrale
sau cerebrale, care nu determină infarctul cerebral. ¶**Găsiți listele în articolul complet de pe bmj.com

Metode Acest studiu de cohortă bazată pe populație

a utilizat registrele medicale naționale din Dane-
marca și Norvegia. Eșantionul studiului a cuprins
148 792 de persoane din Danemarca (vârsta mediană
45 de ani, 80% femei) și 132,472 din Norvegia (vârsta
mediană 44 de ani, 78% femei), care au primit prima
doză de ChAdOx1-S din 9 februarie 2021 până în
11 martie 2021. Ratele observate ale prezentărilor
la spital în decurs de 28 de zile pentru evenimen-
te aferente arteriale, de tromboembolism venos,
trombocitopenie/tulburări de coagulare și sângerări
în rândul indivizilor vaccinați au fost comparate cu
ratele scontate, pe baza ratelor de referință naționale
HENNING BAGGER/RITZAU SCANPIX/AFP/GETTY IMAGES

specifice de vârstă și sex ale populațiilor generale ale

Danemarcei (2016-18) și Norvegiei (2018-19).

Răspunsul și limitele studiului În rândul a 281 264 de

persoane care au primit ChAdOx1-S, raportul standar-
dizat al morbidității pentru evenimentele arteriale a
fost de 0,97 (interval de încredere 95% 0,77–1,20).
Au fost observate 59 de evenimente venoase trom-
boembolice în cohorta vaccinată în comparație cu
30 așteptate pe baza ratelor incidenței în populația
generală, corespunzând unui raport standardizat al
morbidității de 1,97 (1,50–2,54) și 11 evenimente în

– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28 249

Rezultat Rata incidenței* Obser- Așteptate Diferența Raportul Raportul standardizat al
(Danemarca/ vate† standardizată standardizat al morbidității (CI 95%)
Norvegia) a morbidității‡ morbidității
/100 000 (CI 95%)
(CI 95%)

Trombocitopenia/tulburările de coagulare
Trombocitopenia
Purpura trombocitopenică idiopatică
Alte trombocitopenii primare
Trombocitopenia secundară
Trombocitopenia nespecificată
Tulburările de coagulare
Tulburările de coagulare, purpura
Coagularea intravasculară diseminată
Evenimente de sângerare
Sângerarea
Anemia ca urmare a sângerării
Sângerare din tractul respirator
Sângerare, nespecificată
Hematurie
Sângerare intestinală
Anemii hemolitice ¶

Ratele incidenței în populația generală, numărul evenimentelor observate și așteptate, evenimentele în exces la 100 000 de vaccinări și rapoartele
standardizate ale morbidității pentru trombocitopenie/tulburările de coagulare și evenimentele de sângerare în decurs de 28 de zile de la vaccinarea
cu ChAdOx1-S. NR=neraportate, ca urmare a reglementărilor de confidențialitate. *La 1 000 de ani-persoană în populația generală. †Evenimentele
observate nu se exclud reciproc (de exemplu., un pacient poate contribui la două rezultate diferite de nivelul al treilea. Cu toate acestea, două
rezultate diferite de nivelul al treilea ar conta numai o dată în sensul unui rezultat comun de nivelul al doilea și, la fel, numai o dată ca rezultat
de nivelul întâi). ‡ Evenimentele așteptate pe baza ratelor incidenței în populația generală. §Nu sunt disponibile în sursa datelor din Norvegia.
¶Incluzând anemia hemolitică, sindromul hemolitic uremic și hemoglobinuria paroxistică nocturnă

exces (5,6–17,0) la 100 000 de vacci-
nări. A fost observată o rată a trombo-
zei venoase cerebrale mai mare decât
cea așteptată: raportul standardizat
al morbidității 20,25 (8,14–41,73);
2,5 evenimente în exces (0,9–5,2) la
100 000 de vaccinări. În cea mai mare
parte, rezultatele au fost încurajatoare
în privința evenimentelor arteriale,
fiind înregistrate rate ușor mai mari
ale trombocitopeniei/tulburărilor de
coagulare și sângerare, ce ar putea
fi influențate de supravegherea celor
vaccinați.
Ce aduce nou prezentul studiu După de interese. Nu sunt disponibile date
vaccinarea cu ChAdOx1-S a fost suplimentare.
observată o rată în exces a eveni- Thromboembolism and
mentelor venoase tromboembolice, the AstraZeneca vaccine
incluzând tromboza venoasă cerebra- ORIGINAL RESEARCH Population based
lă; cu toate acestea, riscurile absolute cohort study
ale evenimentelor venoase trombo- Arterial events, venous
embolice au fost mici, iar rezultatele thromboembolism, thrombocytopenia,
ar trebui să fie interpretate în lumina and bleeding after vaccination with
efectelor benefice dovedite ale vacci- Oxford-AstraZeneca ChAdOx1-S in
nului. Denmark and Norway
Finanțarea, conflictele de interese și A se cita: BMJ 2021;373:n1114
comunicarea datelor Nicio finanțare. Consultați Gāsiţi articolul la:
articolul complet pe bmj.com pentru conflictele http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n1114

COMENTARIU Vaccinarea rămâne, indiscutabil, cea mai sigură opţiune

Autoritățile de reglementare
din medicină, cadrele medicale și
populația sunt nerăbdătoare să afle
dacă vaccinurile disponibile anti
covid-19 sunt sigure și, în particular,
dacă vaccinul Oxford-AstraZeneca
provoacă evenimente tromboembo-
lice neobișnuite. Pottegård și colegii
săi au comparat ratele observate
ale evenimentelor vasculare și
tromboembolice în cohorte mari
de adulți care au primit vaccinul
Oxford-AstraZeneca în Danemarca
și Norvegia, ratele așteptate rezul-
tând din populațiile generale ale
acelorași țări.1
Ei au constatat că, pentru
evenimentele arteriale, numărul

250 – Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28

rezultatelor observate a fost
similar cu cel al celor așteptate
(83 de evenimente observate 86
așteptate), dar persoanele vaccinate
au prezentat mai multe evenimente
venoase tromboembolice decât se
estimase (59 observate v 30 aștep­
tate). Șapte dintre evenimentele
respective au fost tromboze
venoase cerebrale, potențial letale,
identificate în ultimele săptămâni ca
o posibilă complicație a vaccinului
Oxford-AstraZeneca. Șapte cazuri
din 281 264 de persoane vaccinate
reprezintă o rată absolută scăzută,
dar de 20 de ori mai mare decât
rata așteptată în populația generală,
echivalentă cu 2,5 cazuri în plus
estimate la fiecare 100 000 de
persoane vaccinate.
O astfel de asociere, de o
magnitudine relativă, ce pare să
confirme un semnal anterior cu
privire la siguranță, generează
trei întrebări importante. Poate
fi această asociere reală? Cum ar
trebui să interpretăm rezultatele
prezentate de Pottegård și colegii
săi? Ce mai trebuie să știm?
Pare destul de probabil ca
evenimentele tromboembolice
să fie într-adevăr mai frecvente
în rândul persoanelor cărora
le-a fost administrat vaccinul
Oxford-AstraZeneca, dar persistă
incertitudinile metodologice. La fel
ca în toate studiile observaționale,
trebuie respectate etapele esențiale
pentru a reduce la minimum
posibilele erori sistematice. În
acest studiu, alegerea unui grup de
control adecvat a fost una dintre
cele mai dificile.
Participanții vaccinați au fost în
majoritate angajați din sectorul de
asistență medicală și socială, dar
Pottegård și colegii săi au folosit
cohorte de populație istorice
pre-pandemice (din 2016 până în
2019) pentru a cuantifica ratele
de referință ale evenimentelor
– obținute după ajustare
(standardizare) pentru a corespunde
cu profilul de vârstă și sex al
populației vaccinate.
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
Alegerea pe care o avem de făcut
aproape toți este între eventuala
infecție cu SARS-CoV-2
și vaccinare
Există diferențe importante între
cohortele vaccinate și populația
generală. De exemplu, cohortele
vaccinate sunt, probabil, mai
sănătoase. În același timp, e
posibil ca în timpul pandemiei să
fi crescut gradul de conștientizare
a evenimentelor tromboembolice,
sporind raportarea în rândul
cohortelor vaccinate față de
cohortele de control pre-
pandemice. Pentru a rezolva
această problemă, autorii au făcut
o analiză separată, folosind datele
de control colectate în timpul
pandemiei, care au relevat rezultate
similare. În fine, într-un studiu ca
acesta este aproape imposibil de
obținut un grup de control perfect
comparabil, având în vedere faptul
că între cohortele vaccinate și cele
nevaccinate vor exista diferențe
semnificative, determinate doar
de procesul de selecție pentru
vaccinare.
Autorii admit că mortalitatea
mai mică decât cea așteptată în
cohortele vaccinate este, probabil,
o consecință a erorilor sistematice
de selecție și sugerează că e
posibil să nu existe asocierea cu
tromboembolismul venos. Este un
punct forte al acestui studiu faptul
că a fost efectuat special pentru a
investiga posibila asociere între
vaccinare și tromboza venoasă
cerebrală – și a găsit-o.
Beneficii și riscuri
Interpretarea rezultatelor lui
Pottegård și colegilor săi ca
liniștitoare sau, dimpotrivă,
îngrijorătoare, depinde fundamental
de tipul comparațiilor. Deși rata
tromboembolismului venos în
cohortele vaccinate a fost mai
mare decât cea generală, știm
că toate vaccinurile împotriva
covid-19, inclusiv cel realizat
de Oxford-AstraZeneca, reduc
substanțial mortalitatea prin
covid-19. Magnitudinea absolută
a acestui beneficiu variază în timp
odată cu proporția persoanelor
expuse la infecție, dar știm, din
studiile clinice ale vaccinurilor, că
reducerea mortalității depășește
cu mult orice risc de evenimente
adverse. Mai știm că boala covid-19
este asociată în sine cu tromboza
venoasă cerebrală – cu o estimare
de 4,3 evenimente la 100 000 de
infecții, mai mare decât cele 2,5 la
100 000 raportate de Pottegård și
colegii săi.2
Compararea ratelor evenimen-
telor adverse ale vaccinurilor cu
ratele din populația generală este
adecvată în cazul bolilor rare,
pentru că majoritatea persoanelor
nu sunt niciodată expuse acestor
boli, dar sunt expuse riscului de
evenimente adverse în urma vac-
cinării. Situația este diferită într-o
pandemie: majoritatea persoanelor
au risc de vătămare gravă în urma
infectării, deci comparațiile cu o
populație neexpusă sunt mai puțin
adecvate.
Trebuie să aflăm acum
dacă asocierea vaccinului
Oxford-AstraZeneca cu
evenimentele tromboembolice
este neobișnuită sau dacă și alte
vaccinuri anti covid-19 au această
caracteristică. Mai trebuie să aflăm
care este cel mai bun mod de a
identifica persoanele cu cel mai
mare risc, în cazul în care asocierea
este reală. Chiar și în acest studiu
amplu au fost observate prea puține
evenimente adverse pentru a obține
un răspuns definitiv. Deși analizele
251
de subgrup au sugerat un risc de
evenimente tromboembolice în mod
special mare în rândul femeilor mai
tinere de 45 de ani, lipsa unui efect
sesizabil în alte grupuri, incluzând
bărbații, poate fi determinată de
puterea insuficientă a studiului.
Alegerea pe care o avem de făcut
aproape toți este între eventuala
infecție cu SARS-CoV-2 și vaccina- Rafael Perera
re. Vaccinul Oxford-AstraZeneca rafael.perera@phc.ox.ac.uk
este, în mod clar, o alegere bună, în John Fletcher
ciuda riscurilor probabile găsite de Detalii despre autori pe bmj.com
Pottegård și colegii săi. În prezent, COMMENTARY Vaccination remains
cuantificarea comparativă a riscului overwhelmingly the safest option
asociat cu alte vaccinuri este o pri- A se cita: BMJ 2021;373:n1159
oritate de cercetare (și de sănătate Găsiţi versiunea integrală, cu bibliografie, la:
publică). http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n1159

CERCETARE ORIGINALĂ Studiu naţional de cohortă bazată pe populaţie

Ratele spitalizărilor şi
mortalităţii pentru bolile
non-covid din Danemarca
în timpul pandemiei de
covid-19
Bodilsen J, Nielsen PB, Søgaard M și colab.

Întrebarea studiului Care sunt ratele

spitalizărilor și mortalității asociate
afecțiunilor medicale non-covid din
Danemarca în timpul pandemiei de
covid-19?
A doua carantină națională (16 decembrie–)
Carantine regionale (1 octombrie–15 decembrie)
Metode Au fost folosite registrele de Câteva restricții (9 iunie–30 septembrie)
îngrijiri medicale care cuprind întreaga Redeschidere treptată (16 aprilie–8 iunie)
populație daneză pentru a examina Prima carantină națională (11 martie–15 aprilie)
ratele spitalizărilor și mortalității Pre-covid-19 (înainte de 11 martie 2020)
tuturor rezidenților cu vârsta peste un
an în timpul pandemiei de covid-19
(11 martie 2020–27 ianuarie 2021),
Rata pe săptămână

în comparație cu perioada de referință
prepandemică (13 martie 2019–10
martie 2020). Spitalizările au fost
incluse în categoria covid-19 dacă
pacienților li s-a atribuit un cod de di-
agnostic pentru covid-19 în decurs de
cinci zile de la internare. Toți pacienții
au fost urmăriți până la migrație, deces
sau sfârșitul monitorizării, oricare a
survenit mai întâi. Rapoartele ratelor
spitalizărilor au fost calculate prin
regresia Poisson, iar standardizarea
directă a fost efectuată prin folosirea
ca referință a distribuției vârstei și se-
xului în populația daneză la 1 ianuarie
2019. Rapoartele ratelor mortalității
la 30 de zile au fost examinate prin
regresia Cox, ajustată pentru vârstă
și sex, iar diagnosticul de covid-19 a
constituit un risc concurent.
Internări zilnice
19 mar. 19 oct. 20 mar. 20 iun. 20 oct. 20 dec. 21 feb.
Rata globală a Spitalizări zilnice pentru Rata mortalității la
spitalizărilor per covid-19 30 de zile per 1 000 de
100 000/săptămână spitalizări
Ratele globale standardizate ale spitalizărilor, numărul absolut al internărilor zilnice
pentru covid-19 și ratele mortalității la 30 de zile în Danemarca în timpul pandemiei
de covid-19
675 447 de persoane. În comparație
Răspunsul și limitele studiului Au cu perioada de referință prepande-
fost identificați în total 5 753 179 de mică (rata medie a spitalizării de
rezidenți în decurs de 567,8 milioane 204,1 per 100 000/săptămână), rata
de săptămâni-persoane de obser- globală a spitalizărilor pentru afec-
vație, cu 1 113 705 de spitalizări la țiuni non-covid-19 a scăzut la 142,8

252 – Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28

per 100 000/săptămână (raportul
ratei 0,70, interval de încredere 95%
0,66–0,74) după prima carantină
națională, urmând o revenire treptată
la nivelurile inițiale până la a doua
carantină națională, când a scăzut la
158,3 per 100 000/săptămână (0,78,
0,73–0,82). Acest tipar s-a regăsit în
majoritatea grupelor de diagnostice
importante, cu excepția bolilor respira-
torii non-covid-19, a bolilor neurologi-
ce, cancerului, insuficienței cardiace,
sepsisului și infecțiilor respiratorii
non-covid-19, la care rata spitalizării
a rămas mai mică în toată perioada
studiului. Global, ratele mortalității la
30 de zile au fost mai mari în timpul
primei carantine naționale (raportul
ratei mortalității 1,28, interval de
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
încredere 95% 1,23–1,32) și a celei
de a doua carantine naționale (1,20,
1,16–1,24), iar aceste rezultate au fost
similare în majoritatea grupelor de
diagnostice importante. Pentru bolile
respiratorii non-covid-19, cancer,
pneumonie și sepsis, rapoartele ratei
mortalității la 30 de zile au fost, de
asemenea, mai mari între perioadele
de carantină. Limitele includ lipsa de-
taliilor clinice privind severitatea bolii
și comorbiditățile persoanelor spitali-
zate în analizele mortalității.
Ce aduce nou prezentul studiu Spitali-
zările pentru toate bolile non-covid-19
importante au scăzut în timpul
carantinelor naționale din Danemarca
în comparație cu perioada de referință
prepandemică, iar ratele mortalității au
fost mai mari.
Finanțarea, conflictele de interese și
comunicarea datelor Nicio finanțare. Niciun
conflict de interese. Nu sunt disponibile date
suplimentare.
ORIGINAL RESEARCH Nationwide
population based cohort study
Hospital admission and mortality rates
for non-covid diseases in Denmark during
covid-19 pandemic
A se cita: BMJ 2021;373:n1135
Gāsiţi articolul la:
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n1135
Traducere: Dr. Roxana }ucra
253
ADVERTORIAL
ADVERTORIAL
 comentarii
ANALIZĂ
Colaborarea internaţională şi covid-19: ce facem şi
încotro ne îndreptăm?
Amalgamul de realizări și greșeli ca răspuns la pandemie arată că națiunile puternice nu se ridică la
înălțimea angajamentului făcut pentru solidaritate și echitate, susțin Jesse Bump și colegii săi
P
andemiile din seco-
lul 19, apărute ca
urmare a globaliză-
rii comerciale și a
activităților milita-
re, au condus la o serie de con-
ferințe sanitare, la care țările
lumii au fost de acord să lup-
te împreună împotriva boli-
lor infecțioase.1 În cele aproape
două secole de când Imperiul
Otoman a convocat reuniunea
inițială,2 colaborarea oficială în
domeniul sănătății a fost insti-
tuționalizată prin Organizația
Mondială a Sănătății (OMS),
fondată în 1948 ca agenție spe-
cializată a Națiunilor Unite, că-
reia i s-au acordat responsabili-
tăți internaționale și un mandat
legal privitor la problemele de
sănătate publică internaționale,
dintre care și răspândirea boli-
lor peste granițe.3, 4
Pandemia de covid-19 a ară-
tat încă o dată valoarea coope-
rării și colaborării internaționa-
le. Importanța acesteia este in-
tuită și susținută pe scară largă.
La Adunarea OMS convocată
în mai 2020, statele membre au
aprobat o rezoluție ce a sublini-
at nevoia de solidaritate, de re-
distribuire a resurselor și de ac-
țiune colectivă.5 Mulți indivizi
sunt de acord și majoritatea do-
254
resc creșterea colaborării dintre
țărilor lor. Conform unui son-
daj realizat în 14 state, aproxi-
mativ 60% dintre cei care au
răspuns și-au exprimat părerea
ASHRAF SHAZLY/GETTY că o colaborare internațională
și mai mare ar reduce mai mult
numărul cazurilor de covid-19.6
Iar în urma sondajelor de opi-
nie publică ale Parlamentului
European s-a constatat că, în
opinia majorității cetățenilor,
guvernele lor ar trebui să de-
MESAJE PRINCIPALE monstreze mai multă solidarita-
te în era covid-19.7
• Obiectivele comune îndeamnă națiunile să
colaboreze în privința problemelor de sănătate
Logica în colaborare
internaționale
• Performanța slabă împotriva covid-19 reflectă, Argumentele pentru colabo-
însă, tiparele de naționalism individualist ce rare rămân clare, logice și au
subminează OMS și alte instituții internaționale rezistat, în esență, nemodifi-
• Deși aceste instituții au avut o activitate destul cate încă de când au fost con-
de bună, pandemia evidențiază limitele din cepute, în anii 1800. În conti­
mandatele lor, ce reflectă refuzul unor state nuare sunt prezentate trei din-
membre de a colabora fără rezerve tre cele mai importante. Primul
• Remedierea acestor deficințe de colaborare argument este că legăturile nu-
este esențială pentru a rezolva problemele ce meroase dintre națiuni creea-
necesită măsuri colective globale, incluzând ză riscuri colective pentru să-
covid-19, schimbările climatice și bolile nătate, care sunt greu de gesti-
netransmisibile onat independent. Răspândirea
• Susținerea sănătății globale prin încetarea rapidă a SARS-CoV-2 arată că
fragmentării instituționale și manipulării legăturile strânse dintre țări și
bugetare care slăbesc OMS, întărirea autorității costurile lor economice și soci-
sale asupra problemelor de comerț și transport ale prost gestionate sunt dovezi
și decolonizarea adminsitrației sale suplimentare ale destinului lor
comun.
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
 În al doilea rând, împărtăși-
rea cunoștințelor și experien-
ței accelerează învățarea și rit-
mul progresului. Informațiile și
cunoștințele referitoare la pato-
geni, la transmiterea lor, la bo-
lile pe care le provoacă și la in-
tervențiile posibile sunt do-
menii în care cercetătorii și
personalul din sănătatea publi-
că pot beneficia de experien-
ța altora.
În al treilea rând, acordul în
privința regulilor și standar-
delor sprijină comparabilita-
tea informațiilor, ajută la stabi-
lirea bunelor practici și stă la
baza înțelegerii și încrederii re-
ciproce.
Toate cele trei argumente de-
termină națiunile să colabore-
ze și sunt reflectate în înființa-
rea OMS, o autoritate centra-
lă, și a World Health Assembly
(Adunarea OMS – WHA), con-
stituind un forum ce asigu-
ră schimbul de informații, dez-
baterea problemelor și luarea
unor decizii colective.
Realitatea colaborării în
pandemie
În ciuda imperativului rezo-
nabil de a colabora și a înde-
lungatului istoric al tentative-
lor de a concretiza acest obiec-
tiv, după un an de pandemie
de covid-19 transmiterea infec-
ției s-a întețit, până în ianuarie
2021 înregistrându-se aproa-
pe 100 de milioane de cazuri și
peste două milioane de decese.
Efectele devastatoare continuă,
ridicând semne de întrebare cu
privire la eficiența colaborării
internaționale în sănătate și pu-
nând sub lumina reflectoare-
lor atât activitatea OMS cât și
pe cea a altor agenții multilate-
rale implicate în controlul boli-
lor. Statele membre au solicitat
o anchetă a răspunsului OMS,8
iar rezultatele provizorii au fost
critice la adresa instituției.9
Între timp, OMS a averti-
zat că naționalismul vaccinuri-
lor, practicat de statele mem-
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
Efectele bre, determină "un eșec mo-
devastatoare ral catastrofal."10 Unul dintre
au pus sub comitetele sale independen-
lumina te de supraveghere a adău-
reflectoarelor gat că "politizarea răspunsului
la pandemie" este "un impedi-
activitatea
ment material" în calea activi-
OMS și pe tății desfășurate de OMS, aver-
cea a altor tizând că aceasta nu poate avea
agenții succes fără o colaborare mai
multilaterale amplă a statelor membre.11
implicate Aceste realități fac necesară su-
în controlul pravegherea strânsă a colabo-
bolilor rării în sănătate și cer acorda-
rea unui plus de atenție proble-
melor.
Statele membre şi
colaborarea în cadrul OMS
Din moment ce colaborarea in-
ternațională prin OMS este cri-
ticată pe mai multe fronturi, ur-
mătoarea întrebarea este de
ce. Una dintre cele mai impor-
tante responsabilități ale OMS
este de a informa statele mem-
bre cu privire la apariția și răs-
pândirea bolilor infecțioase, iar
din acest punct de vedere i s-a
imputat reacția prea lentă la în-
ceputul epidemiei de covid-19
din Wuhan, China.12, 13
Sunt disponibile analizele de-
taliate ale cronologiei eveni-
mentelor,14 dar unele din acți-
unile inițiale ale OMS par să
fi fost prompte. În 31 decem-
brie 2019, biroul OMS din
China a preluat o declarație de
presă a Comisiei Municipale
de Sănătate din Wuhan care
menționa o pneumonie vira-
lă. După ce a căutat mai mul-
te informații, în 2 ianuarie
OMS și-a informat partenerii
din Global Outbreak Alert and
Response Network (GOARN
– Rețeaua de Alertă și Răspuns
în Epidemiile Globale), ce in-
clude principalele institute de
sănătate publică și laboratoare
din întreaga lume. Autoritățile
chineze au raportat oficial
pneumonia virală de cauză ne-
cunoscută în 3 ianuarie. În 4 ia-
nuarie, OMS a alertat comu-
nitatea globală prin Twitter,
furnizând informații detalia-
te tuturor țărilor prin sistemul
internațional de comunicare a
evenimentelor în 5 ianuarie.15
În statele unde au existat întâr-
zieri, acestea au fost determina-
te cu precădere de faptul că gu-
vernele naționale au avut ezi-
tări cu privire la transmiterea
informațiilor.16
OMS reprezintă o manifes-
tare a avantajelor cooperării și
colaborării, conducând cu con-
secvență statele membre în mo-
duri care îi sprijină misiunea de
a promova cel mai ridicat stan-
dard de sănătate pentru toți. În
pandemie, OMS și-a demon-
strat capacitatea de conducere
în comunicarea informațiilor și
lansarea concomitentă a Access
to COVID-19 Tools (ACT)
Accelerator (Acceleratorul
Accesului la Instrumentele
pentru COVID-19), o cola-
borare globală care să accele-
reze dezvoltarea și accesul e-
chitabil la testele de diagnos-
tic, tratamente și vaccinuri.17
OMS a promovat solidarita-
tea globală financiară prin în-
ființarea Covid-19 Solidarity
Response Fund (Fondul pen-
tru Răspunsul de Solidaritate la
Covid-19), în aprilie 2020, și a
Fundației OMS externe inde-
pendente, în mai 2020.18, 19 În
plus, a elaborat o gamă largă
de recomandări tehnice, alături
de estimări ale costurilor răs-
punsului la pandemie,20 a deza-
probat naționalismul vaccinuri-
lor și și-a îndemnat membrii să-
și întărească solidaritatea.10
Pe de altă parte, OMS exem-
plifică ezitarea statelor membre
de-a avea o încredere recipro-
că deplină. De exemplu, state-
le membre nu-i acordă OMS
dreptul de a verifica datele na-
ționale nici măcar când sunt in-
terogate pe scară largă,21, 22 de a
conduce anchete ale bolilor in-
fecțioase dacă autoritățile nați-
onale nu sunt de acord23 sau de
a le obliga să participe la iniția-
tivele sale.24 Deși OMS a apro-
bat o rezoluție ce viza impera-
255
tivul solidarității ca răspuns la
covid-19, multe state membre
au ales să meargă pe un drum
propriu. Împotriva celor mai
ferme recomandări ale OMS,
a apărut în prim plan naționa-
lismul vaccinului, manifestat
prin încercări ale unor națiuni
și blocuri regionale de mono-
polizare a candidaților promi-
țători.25 La fel, a apărut compe-
tiția naționalisă pentru medica-
mentele existente, cu potențial
benefic pentru pacienții cu co-
vid-19.26, 27 Renunțând la coo-
perare din egoism, unele na-
țiuni au avut o reacție lentă în
ceea ce privește sprijinirea fon-
dului comun pentru crearea
vaccinului organizat de OMS,24
unele refuzând categoric să
participe.28
Tensiunile dintre ceea ce
declară și ceea ce fac statele
membre se reflectă în inegalită-
țile din administrația internați-
onală a sănătății, care a fost ex-
ploatată pentru a slăbi OMS
în mod sistematic, în speci-
al după ce, în declarația sa din
1978, Health for All (Sănătate
pentru Toți), a identificat actu-
ala ordine economică mondi-
ală ca o amenințare de maxi-
mă importanță la adresa sănă-
tății și a bunăstării.29 Activitatea
OMS pentru a crea un cod
de comercializare a substitu-
telor laptelui matern, în ace-
eași perioadă,30 a accentuat în-
grijorarea principalelor puteri
comerciale că OMS și-ar pu-
tea folosi autoritatea în sănăta-
te pentru a impune restricții in-
dustriei private. Începând din
1981, SUA și țările aliniate au
început să interfere cu bugetul
OMS, anunțând o politică de
"creștere zero" pentru a înghe-
ța contribuțiile evaluate care îi
susțineau independența și a-i
reorienta activitățile prin fon-
duri alocate.31 Rezultatul este o
OMS modelată de națiuni, care
să poată plăti pentru proprii-
le lor priorități. Aceasta include
preferința ca OMS să se con-
centreze pe boli specifice în loc
256
Inegalitățile să-și îndrepte atenția spre de-
din admini­ terminanții importanți sociali,
strația inter- politici și comerciali ai sănătă-
națională a ții sau pe marile capacități pu-
sănătății blice pentru supraveghere, pre-
gătire, prevenție, management
au fost
și alte măsuri necesare în pan-
exploatate demie.32, 33
pentru a slăbi
OMS în mod
sistematic Cooperarea în sănătate în alte
agenţii multilaterale
Pe măsură ce statele membre
au limitat puterea OMS, im-
perativele practice, economi-
ce și etice au făcut ca alte agen-
ții multilaterale să preia pro-
bleme din agenda sănătății. De
exemplu, Banca Mondială s-a
implicat direct în controlul bo-
lilor infecțioase globale prin u-
nitatea sa de finanțare pentru
urgențe pandemice, susținu-
tă prin emiterea "obligațiunilor
de pandemie."34 Atunci când,
în 2017, au fost vândute pri-
mele obligațiuni de pandemie
ca un mecanism de accelera-
re a finanțării, coronavirusurile
erau menționate în mod speci-
fic, alături de alte cinci virusuri,
care se considera că au poten-
țialul de a declanșa o pande-
mie. Oferirea de obligațiuni a
fost subscrisă în exces cu 200%,
banca susținând că scopul este
de a "canaliza o creștere brus-
că a finanțării spre țările în curs
de dezvoltare care se confrun-
tă cu riscul unei pandemii" și
ANDREEA CAMPEANU/GETTY
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
de a "salva, eventual, milioane
de vieți."35
Chiar și înainte de apariția
covid-19, obligațiunile au fost
controversate în cercurile me-
dicale din cauza pragurilor
foarte mari ale plăților,36 dar a-
vând mai multă experiență în
domeniul finanțelor decât în
cel al sănătății, Banca Mondială
a insistat. Pe măsura avansării
pandemiei de covid-19, la înce-
putul anului 2020, mulți inves-
titori credeau că obligațiunile
vor fi plătite, ceea ce nu s-a în-
tâmplat.37 Obligațiunile au fost
emise în două tranșe, una din
ele nefiind eligibilă pentru pla-
tă până la trei luni de la înce-
putul oricărei epidemii și am-
bele având praguri pentru mor-
talitate și răspândire, alături de
o condiție a creșterii exponen-
țiale a cazurilor în țările cu ve-
nituri mici.38 În esență, condiți-
ile de plată prevedeau ca pan-
demia să fie complet instalată
înainte de eliberarea fonduri-
lor, ceea ce a atras critici pe
scară largă.39 Atunci când obli-
gațiunile au fost plătite, alocația
pentru fiecare țară a fost plafo-
nată la un maximum de 15 mi-
lioane de $ (11 milioane de £;
12 milioane de ). Prea puțin,
prea târziu, după cum au apre-
ciat mulți analiști.40 Planurile
pentru viitoarele obligațiuni de
pandemie au fost abandonate
în tăcere.41
 În alte cazuri, statele mem-
bre importante ale ONU au
considerat că este mai ușor
să înființeze noi organiza-
ții, cu misiuni mai îngust de-
finite, decât să întărească sau
să extindă OMS. Atât Gavi,
Alianța Vaccinurilor, cât și
Fondul Global pentru com-
baterea SIDA, TBC și malari-
ei au fost înființate la începu-
tul anilor 2000 în jurul priorită-
ților pentru sănătate reflectate
de numele lor. Ambele insti-
tuții au structuri administrati-
ve mai incluzive și mai flexibile
decât modelul statelor membre
ale agențiilor ONU și sunt axa-
te pe domenii de acord specific
între principalii finanțatori.
Gavi este un parteneriat pu-
GUERCHOM NDEBO/GETTY

blic-privat pentru creșterea ac-

cesului la vaccin în țările cu ve-
nituri mici, inclusiv prin achizi-
ționare grupată și angajamente
prealabile de comercializare.42
Așteptarea unui vaccin pen-
tru covid-19 a sugerat un rol
clar pentru Gavi, care este li-
der asociat al pilonului de vac-
cin al Acceleratorului ACT,
Covax.17, 43 Deși afilierea la
Covax este opțională, au aderat
189 de țări, incluzând China,
toate statele membre UE și
92 de țări cu venituri mici.44
Prin urmare, centrul Covax ar
trebui să fie bine plasat în ve-
derea subvenționării încrucișa-
te a vaccinurilor pentru toate
țările cu venituri mici, dar in-
certitudinea termenilor săi i-a
îndemnat pe unii să exploreze
opțiuni independente.45 În plus,
exsită îndoieli privind capaci-
tatea perspectivei axate pe pia-
ță a Gavi de a gestiona proble-
mele de etică și de reglementa-
re ce periclitează echitabilitatea
accesului și distribuției într-o
perioadă de competiție națio-
nalistă.
Fondul Global este un par-
teneriat public-privat generat
de incertitudinea cu privire la
modul în care pot fi crescute și
gestionate resursele fără prece-
dent necesare pentru a comba-
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
te HIV/SIDA și de neînțelege-
rile privind bolile ce trebuie să
fie incluse și organizația care să
fie responsabilă de fonduri.46
Odată cu apariția covid-19,
Fondul Global a încercat să
sprijine țările eligibile, permi-
țându-le să redirecționeze până
la 5% din bursele existente și
alocând un supliment de 665 de
milioane $ pentru cereri ad
hoc, cu scopul de "a consolida
răspunsul la covid-19, a redu-
ce impactul pandemiei asupra
programelor pentru HIV, TBC
și malarie și a aduce îmbună-
tățiri urgente sistemelor de să-
nătate și comunitare."47 Cu toa-
te acestea, covid-19 readuce în
prim plan multe întrebări des-
pre modul în care sunt finan-
țate și livrate inițiativele glo-
bale de sănătate, inclusiv dacă
Fondul Global ar trebui să fie
limitat la trei boli și ce relație
ar putea avea cu OMS.
Un viitor comun
Pandemia arată, într-o manie-
ră dureroasă, motivele pentru
care națiunile se des­curcă mai
bine atunci cooperează și co-
laborează în sănătate, eviden-
țiind în același timp riscuri-
le unui angajament incomplet
în acest sens. Statele membre
și-au acordat prioritate singu-
re, restricționând monitoriza-
rea utilă, de către OMS, a in-
formațiilor naționale și punând
în pericol securitatea sănătății
globale prin permiterea com-
petiției pentru vaccinuri în loc
de a le aloca în mod echita-
bil. Imposibilitatea de a verifi-
ca datele naționale sau de a-și
înainta propriile estimări este
doar una dintre numeroase-
le dimensiuni esențiale în care
OMS este împiedicată să men-
țină supremația competenței
tehnice în fața intereselor pro-
prii disimulate ale unor mem-
bri. Independența OMS este
compromisă și prin manipula-
rea bugetului său.
Amalgamul de instituții acti-
ve în sănătate reflectă acordul
limitat, ad hoc, între țările pu-
ternice. Deși, în general, insti-
tuțiile globale au avut o bună
257
performanță în misiunile lor,
mandatele lor, adesea limita-
te, lasă populațiile lumii fără o
protecție adecvată împotriva
noilor amenințări. Într-o pan-
demie, costul este exprimat în
vieți și surse de existență. La
sfârșitul anului 2020 mureau
zilnic peste 10 000 de persoa-
ne48 și se estima că, doar anul
trecut, economia lumii a pier-
dut cinci trilioane $ sau mai
mult.49 Imperativul de a găsi
soluții colective în colaborare
și solidaritate nu a fost nicioda-
tă mai evident sau mai urgent –
pentru covid-19, pentru schim-
bările climatice, pentru bolile
netransmisibile și pentru multe
alte probleme presante și grave
ce necesită acțiune colectivă.
Colaborarea internaționa-
lă este o parte esențială a dru-
258
mului spre viitor și cere mă-
suri imediate în trei domenii.
În primul rând, statele mem-
bre trebuie să înceteze slăbirea
sistematică a OMS, fragmen-
tarea instituțională ad hoc din
sănătatea globală și manipula-
rea bugetară. În al doilea rând,
ele trebuie să sprijine indepen-
dența OMS, să mărească buge-
tul central și să construiască au-
toritatea acesteia asupra pro-
blemelor legate de comerț și de
transport, incluzând licențierea
obligatorie a produselor farma-
ceutice. În al treilea rând, sta-
tele trebuie să sprijine echita-
tea, participarea și responsabi-
litatea, acordând OMS dreptul
de a trage la răspundere țări-
le membre, inclusiv pentru de-
ficiențele în datele naționale, și
decolonizând administrația sa
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
pentru a rezolva influența ne-
justificată a unui număr mic de
state membre puternice.
Jesse B Bump, director executiv,
Takemi Program in International
Health, Harvard TH Chan School of
Public Health
bump@hsph.harvard.edu
Peter Friberg, profesor,
Sahlgrenska Academy at Gothenburg
University, Sweden
David R Harper, profesor și consultant
de specialitate,
Chatham House, London, UK
ANALYSIS
International collaboration and covid-19:
what are we doing and where are we
going?
A se cita: BMJ 2021;372::n180
Traducere: Dr. Roxana }ucra
 educaţie
SINTEZĂ A DATELOR CLINICE DE ULTIMĂ ORĂ
Screeningul şi managementul fibrilaţiei atriale în
asistenţa primară
Shiva P Ponamgi1, Konstantinos C Siontis2, David R Rushlow3, Jonathan Graff-Radford4,
Victor Montori5, 6 Peter A Noseworthy2, 6
Detalii despre autori pe bmj.com
Coresponden’a la: P A Noseworthy
noseworthy.peter@mayo.edu
În versiunea integrală a acestei sinteze a datelor clinice de ultimă
oră (https://www.bmj.com/content/373/bmj.n379) sunt abordate
aspecte referitoare la epidemiologie, screening, evaluare a riscului
și gestionare a fibrilației atriale în cadrul asistenței primare.
Versiunea de față, mai scurtă, prezintă doar aspectele privitoare la
anticoagulantele orale și la controlul ritmului cardiac.
Fibrilația atrială este o aritmie des întâlnită în asistența
primară. Incidența ei este tot mai mare din cauza creșterii
multimorbidității și longevității populației și a ușurinței
diagnosticului. Cu toate acestea, este frecvent nedetectată și
subdiagnosticată.
CUM AU FOST IMPLICAŢI PACIENŢII ÎN REALIZAREA
PREZENTULUI ARTICOL
Am implicat un grup de pacienți cu fibrilație atrială interesați (șapte
în total, unul dintre ei fiind purtător de cuvânt) pentru a evalua
manuscrisul și a oferi îndrumări în privința lui. I-am identificat prin
platforma "Mayo Clinic Connect", o comunitate online în care pacienții
pot să facă schimb de experiență și să găsească sprijin. Pacienților
selectați de noi le-a fost distribuită o primă versiune a manuscrisului
pentru evaluare și feedback. Temele principale sunt descrise pe bmj.com
Scopul tratamentului fibrilației atriale trebuie să fie
stabilit rapid după stabilirea diagnosticului de către
clinician, de comun acord cu pacientul. Prioritară este
prevenirea tromboembolismului, iar clinicienii trebu-
ie să se asigure că pacienții sunt bine informați și în-
țeleg motivația terapiei anticoagulante. Fibrilația atri-
ală nu poate fi vindecată și, adesea, pacienții au pă-
reri greșite cu privire la scopul tratamentului. Relația
de încredere între pacienți și furnizorii lor de îngrijiri
primare constituie un fundament ideal pentru com-
baterea unor astfel de neînțelegeri și pentru stabilirea
unui obiectiv comun.
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
Tratamentul anticoagulant oral
De ce și când trebuie să prescriem warfarină? DOAC ar
trebui să fie prima linie de tratament?
Opțiunile de anticoagulante orale s-au extins în ulti-
mii 10 ani, cuprinzând și alți agenți terapeutici în afa-
ră de antagoniștii de vitamina K (VKA) bine stabiliți,
de tipul warfarinei, care sunt limitați de interacțiu-
nile cu alte medicamente și cu alimentele, de necesi-
tatea efectuării frecvente a testelor sanguine (contro-
lul INR) și de timpul variabil al menținerii în interva-
lul terapeutic. Disponibilitatea anticoagulantelor orale
directe (DOAC) (dabigatran, rivaroxaban, apixaban
și edoxaban) în practica clinică a schimbat substanți-
al perspectiva tratamentului anticoagulant. Ele sunt
tot mai mult preferate antagoniștilor de vitamină K în
cazul pacienților eligibili, fiindcă utilizarea lor este fa-
cilă, evită recoltările frecvente de sânge pentru moni-
torizare terapeutică, implică un risc mai mic de sân-
gerare intracraniană și reduce problemele legate de
interacțiunile cu medicamentele și cu alimentele. În
plus, DOAC au un debut rapid al acțiunii și un timp
de înjumătățire scurt, ating concentrații sanguine mai
previzibile, permițând scheme standard cu doze fixe
și evitând necesitatea monitorizării prin laborator (ta-
belul). Acești factori, alături de riscul mai mic de sân-
gerare majoră, incluzând hemoragia intracraniană,
furnizează avantaje considerabile ale DOAC, compa-
rativ cu warfarina, în profilaxia tromboembolică, la
pacienții cu fibrilație atrială.
De la introducerea DOAC se folosește din ce în ce
mai frecvent terapia recomandată de ghiduri la paci-
enții recent diagnosticați cu fibrilație atrială și cu risc
de accident vascular. La bolnavii cu accident vascular
ischemic acut și fibrilație atrială, utilizarea DOAC la
externare a fost asociată cu rezultate pe termen lung
mai bune decât cele obținute prin tratamentul cu war-
259
Comparație între anticoagulantele orale directe și warfarină

Caracteristică Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Warfarină

Mecanism Inhibit or direct al Inhibiția factorului Xa Inhibiția factorului Xa Inhibiția factorului Xa Prevenirea disponibilității factorilor de
de acțiune trombinei coagulare dependenți de vitamina K
Dozarea NVAF 150 mg de două ori/zi 25 mg o dată/zi 5 mg de două ori/zi 60 mg o dată/zi Ajustată în funcție de INR
Timpul până 1,5 ore 2-4 ore 3-4 ore 1-2 ore Variabil (zile) în funcție de
la vârf concentrațiile vitaminei K
Timpul de 9-16 ore 6-9 ore 9-14 ore 10-14 ore 40 de ore
înjumătățire
Excreția 80% renal 67% renal (jumătate 25% renal și 50% renal (neschimbat); Ficat, în principal prin CYP2C9
ca formă inactivă) 75% în fecale și în bilă, fecale
Strategia de Idarucizumab (specific); Andexanet (specific); Andexanet (specific); Andexanet (specific); Plasmă proaspătă congelată;
neutralizare PCC și factor VIIa PCC și factor VIIa PCC și factor VIIa PCC și factor VIIa administrare de vitamina K
recombinant (nespecific) recombinant (nespecific) recombinant (nespecific) recombinant (nespecific)
Aspecte Evitați în caz de Evitați în caz de Evitați în caz de CrCl 15-30 ml/min - Monitorizați cu atenție în formele
speciale CrCl <30 ml/min sau CrCl <30 ml/min sau CrC <15 ml/min sau de folosit 30 mg/zi; severe de boală hepatică și renală
Child-Pugh clasa B și C, Child-Pugh clasa B și C; Child-Pugh clasa B și C evitați în caz de
dispepsie sau simptome de luat împreună cu CrC <15 ml/min
gastrointestinale superioare alimente
CrCl = clearance la creatinină; INR = raportul internațional normalizat; NVAF = fibrilația atrială non-valvulară; PCC= concentrate de complex protrombinic.

farină. În studiile randomizate controlate (RCT),
DOAC au fost la fel de eficiente sau chiar mai efi-
ciente decât warfarina în prevenirea accidentu-
lui vascular, indiferent de comorbiditățile pacien-
ților, determinând rate similare sau mai mici ale
accidentului vascular ischemic și ale sângerării
majore, conform unor RCT.
O meta-analiză a 13 RCT cu subiecți care
aveau tromboembolism venos sau fibrilație atria-
lă a arătat că, în comparație cu VKA, DOAC au
fost asociați cu un risc semnificativ mai mic de
sângerare majoră, sângerare fatală, hemoragie in-
tracraniană, sângerare clinic relevantă non-ma-
joră și sângerare totală. Nu s-a observat nicio di-
ferență semnificativă între DOAC și VKA în pri-
vința sângerării gastrointestinale majore. O altă
meta-analiză, ce a inclus date de la pacienții cu fi-
brilație atrială din patru RCT, a ajuns la conclu-
zia că DOAC au un profil riscuri-beneficii favora-
bil comparativ cu cel al warfarinei, determinând
reduceri semnificative ale accidentului vascular,
hemoragiei intracraniene și mortalității. Riscul
de sângerare majoră a fost similar cu cel al war-
farinei, dar riscul sângerării gastrointestinale a
fost semnificativ mai mare la DOAC. Alte stu-
dii au arătat și ele o reducere a sângerării fatale la
DOAC în comparație cu VKA.
Deși DOAC au un profil de sângerare mai si-
gur decât warfarina, sângerarea majoră survine,
totuși, la aproximativ 3-4% dintre pacienții care
iau DOAC în fiecare zi. În ciuda unei incidențe
mai mici decât la warfarină, hemoragia intracra-
niană asociată cu folosirea DOAC rămâne o pro-
blemă. Hemoragia intracraniană este responsabi-
lă de până la 45% din numărul total al deceselor
legate de sângerare la pacienții tratați cu DOAC,
riscul de mortalitate fiind de patru ori mai mare
decât în sângerările extracraniane majore. Inițial,
una dintre problemele esențiale ale DOAC a
fost lipsa agenților neutralizanți. Se anticipează
că disponibilitatea recentă a acestora va duce la
260
creșterea nivelului de confort al clinicienilor și al pacienți-
lor care utilizează acești agenți.
Motive de întrerupere a anticoagulantelor
În general, majoritatea pacienților cu fibrilație atrială ar
trebui să fie tratați cu anticoagulante. Distincția între con-
traindicațiile relative și cele absolute ale anticoagulantelor
poate fi dificilă și controversată. Contraindicațiile abso-
lute ale terapiei anticoagulante pot include trombocitope-
nia severă, trauma sau operația recentă, accidentul vascu-
lar hemoragic recent, hemoragia intracraniană recentă,
tumorile intracraniene ori boala hepatică decompensată.
Clinicienii trebuie să evalueze cu grijă fiecare dintre ris-
curile menționate, iar atunci când opresc tratamentul anti-
coagulant să evalueze riscul unei sângerări potențial letale
în raport cu riscul de accident vascular invalidant.
Controlul ritmului cardiac
Pentru pacienții care se prezintă în asistența primară cu
un diagnostic recent de fibrilație atrială, prima decizie este
de a alege o strategie de control a ritmului sau a frecven-
ței cardiace. Bolnavii cu fibrilație atrială prezentă în mo-
mentul evaluării inițiale, cu semne de instabilitate hemo-
dinamică, cu simptome severe sau cu insuficiență cardi-
acă decompensată trebuie să fie trimiși la departamentul
de urgențe pentru stabilizare și posibilă cardioversie elec-
trică. În cazurile cu durată necunoscută a fibrilației atria-
le, cardioversia trebuie să fie precedată de ecocardiogra-
fia transesofagiană, pentru a exclude trombii intracardi-
aci. Pacienții trebuie să fie tratați cu anticoagulante timp
de cel puțin patru săptămâni după cardioversia electri-
că, pentru a reduce riscul de tromboembolism. Deși alege-
rea între controlul ritmului și cel al frecvenței cardiace nu
are niciun efect asupra rezultatelor clinice majore, ca su-
praviețuirea, este de preferat controlul ritmului în prezen-
ța simptomelor semnificative legate de fibrilația atrială
sau a suspiciunii de cardiomiopatie indusă de tahicardie.
O strategie de control al ritmului poate fi, de asemenea,
preferabilă la pacienții mai tineri (<65 de ani) cu fibrila-
ție atrială paroxistică, ținând cont de faptul că un trata-
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
ment care controlează numai frecvența poate determina,
în timp, evoluția spre fibrilația atrială persistentă de lungă
durată, ce va fi mai greu de controlat mai târziu, existând
și riscul apariției cardiomiopatiei induse de tahicardie.
Pacienții mai tineri pot fi în mod special predispuși la efec-
tele secundare ale agenților care controlează frecvența, in-
cluzând oboseala, disfuncția erectilă ori depresia.
Dacă se alege devreme o strategie de control al ritmului,
la scurt timp după diagnosticul fibrilației atriale poate fi
efectuată o cardioversie opțională electrică sau farmacolo-
gică. În unele cazuri, însă (de exemplu, dacă fibrilația atri-
ală este detectată întâmplător la un pacient cu comorbidi-
tăți severe), poate fi rezonabilă o strategie de control iniți-
al al frecvenței cardiace. În episoadele ulterioare, decizia
de a controla frecvența sau ritmul depinde de factorii men-
ționați anterior.
Monitorizare, control şi trimitere la un consult de
specialitate
Monitorizarea și controlul fibrilației atriale trebuie să in-
cludă evaluarea continuă a evoluției, cu recomandări pri-
vitoare la modul de viață. Este bine stabilit rolul scăderii
în greutate, al exercițiilor de întreținere cardiometaboli-
ce, al reducerii tensiunii arteriale și al gestionării apneei în
somn obstructive. Cu toate acestea, incapacitatea de a le
susține poate submina eficiența pe termen lung. De aceea,
este importantă angajarea și consolidarea valorii lor în u-
nitățile de asistență primară.
ÎNDRUMĂRI PRACTICE
Identificarea violenţei şi abuzurilor domestice şi răspunsul
serviciilor medicale
Roxanne Keynejad1, Natasha Baker1, Ursula Lindenberg2, Katherine Pitt3, Adrian Boyle4, Claire Hawcroft5
1
Section of Women’s Mental Health,
Health Service and Population Research Department, Institute of Psychiatry,
Psychology & Neuroscience, King’s College London
2
VOICES, Bath
3
Wellspring Surgery, Nottingham
4
Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust
5
Centre for Academic Primary Care, Bristol Medical School,
University of Bristol
Coresponden’a la: R Keynejad
roxanne.1.keynejad@kcl.ac.uk
În anul 2020, vizitele pe website-ul național de asistență pentru
abuzul domestic din Regatul Unit au crescut cu 700% în al doilea
trimestru față de primul trimestru,1 susținând raportările din
sectorul de voluntarat cu privire la escaladarea violenței și abuzurilor
domestice (DVA) în timpul pandemiei de covid-19.2, 3 Organizația
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
Indicații pentru trimitere la asistență de specialitate
• Strategia inițială de control al frecvenței a eșuat sau nu este
bine tolerată
• Este avută în vedere strategia de control al ritmului ca prima
linie de tratament
• Boală cardiacă structurală preexistentă sau recent
diagnosticată concomitentă, ca disfuncția valvulară
moderată sau severă, amiloidoza, cardiomiopatia
hipertrofică ori efectele cardiace congenitale
• Suspiciunea de boală arterială coronariană semnificativă pe
baza istoricului clinic sau a testării obiective
• Sincopa recentă
• Fibrilația atrială recentă, cu frecvență ventriculară lentă
(la <65 de ani)
• Decizia complexă de tratament anticoagulant la pacienții cu
fibrilație atrială care prezintă un risc crescut de sângerare
(de pildă, cei cu angiopatie amiloidă cerebrală) – luați în
considerare închiderea apendicelui atrial stâng
• Preferințele pacientului sau ale clinicianului
Chiar dacă fibrilația atrială poate fi gestionată
eficient în unitățile de asistență primară, în unele
cazuri (prezentate în casetă) este necesară trimi-
terea la un consult de specialitate.
Conflicte de interese: niciunul de declarat.
STATE OF THE ART REVIEW
Screening and management of atrial fibrillation in primary care
A se cita: BMJ 2021;373:n379
G[si’i versiunea integral[, cu bibliografie, la:
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n379
Mondială a Sănătății consideră violența împotriva
femeilor o "prioritate presantă de sănătate
publică."4-7 Clinicienii dețin roluri importante în
răspunsul multisectorial la DVA, care are un impact
acut, de lungă durată, asupra sănătății fizice,
reproductive și mintale.
Ce este DVA?
Cu toate că este definit în mai multe fe-
luri,8 DVA este caracterizat, în Anglia și
în Țara Galilor, ca orice incident ori tipar
de comportament dominator, coercitiv sau
amenințător, violență ori abuz între parte-
neri intimi actuali sau foști ori membri ai fa-
miliei cu vârsta ≥ 16 ani. 9 În mare parte,
261
 CE TREBUIE SĂ ŞTIŢI CUM AU FOST IMPLICAȚI
• Puneți întrebări despre violența și abuzul SUPRAVIEȚUITORII ÎN REALIZAREA
domestic (DVA) într-un mod delicat și PREZENTULUI ARTICOL
răspundeți într-o manieră încurajatoare, Autoarea UL a contribuit la scrierea și editarea
întrebând persoana ce ar dori să se prezentului articol ca reprezentantă a sectorului de
întâmple, informând-o despre sursele voluntariat pentru DVA și a persoanelor care au avut
de sprijin și urmărind cazul în unitatea această experiență de viață. Punctul ei de vedere se
dumneavoastră clinică, dacă este posibil bazează pe mulți ani de experiență profesională în
sectorul DVA.
• Obțineți ajutor și îndrumări de la
conducătorii serviciilor de protecție pentru UL a adăugat aspecte referitoare la: beneficiile
a sprijini pacienții cu nevoi complexe legate educației clinicenilor, impactul DVA asupra
sănătății mintale, nevoia de a înțelege stadiile
de DVA și altele
schimbării, importanța documentării și păstrării
• Îngrijirile furnizate supraviețuitorilor DVA DVA pe agendele echipelor clinice, riscul omuciderii
pot fi îmbunătățite printr-o bună informare domestice, experiențele femeilor gravide, nevoia de
cu privire la DVA, crearea de conexiuni cu a colabora cu agențiile locale de DVA și potențialul
organizațiile de sprijin locale și rezolvarea personalului clinic de a include atât supraviețuitori cât
barierelor din calea accesării serviciilor și agresori.

DVA constă în violența săvârșită de parte- În Anglia și în Țara Galilor au fost victi-
nerii intimi (IPV), actuali sau foști și inclu- me ale DVA 29% dintre femei și 14% din-
de abuzul psihologic, fizic, sexual, finan- tre bărbați.10 În întreaga lume, 35% din-
ciar și de alte tipuri – de exemplu, insul- tre femei sunt supuse violenței fizice și/sau
te, umilire, intimidare și amenințări (abuz sexuale.11 Un nivel mai scăzut de educație,
psihologic), lovire cu mâna, cu piciorul un istoric de maltratare în copilărie și con-
sau cu pumnul, pălmuire (abuz fizic), viol sumul abuziv de alcool sunt factori de risc
și acte sexuale silite nepenetrante (abuz atât pentru a deveni victime ale DVA cât și
sexual), controlul sau împiedicarea accesu- pentru a deveni agresori.11 Viața în zonele
lui la bani ori la necesitățile de bază (abuz rurale este, de asemenea, un factor de risc,
financiar). Tehnologiile digitale fac posibi- agresorii folosindu-se de izolare și de acce-
lă continuarea DVA online, incluzând fo- sul limitat la resurse al victimelor.12
losirea dispozitivelor de urmărire, rețele- Femeile care trăiesc în sărăcie relati-
lor de socializare și monitorizarea folosirii vă, mai tinere sau cu tulburări de sănă-
internetului și comunicațiilor de către fe- tate mintală ori abuz de substanțe decla-
mei. Copiii pot fi expuși la DVA la domici- ră mai multe DVA.13 În Anglia, 32% din-
liu; este un factor de risc pentru maltrata- tre femeile fără adăpost au menționat că
rea copiilor. s-au confruntat cu DVA,14 în timp ce băr-
bații homosexuali, bisexuali și persoane-
Prevalența violenței le trans declară rate mai mari de DVA de-
Cine este afectat de DVA? partenerului intim cât femeile lesbiene și persoanele hetero-
Violența și abuzurile domestice afectea- este de 25% în rândul sexuale.15 Așa-numita violență bazată pe
ză persoane de orice vârstă, etnie, stare so- femeilor care recurg la "onoare" (HBV), incluzând căsătoriile si-
cioeconomică și sex, precum și copiii lor. întreruperea sarcinii lite, este adesea o formă de DVA, dar este

Rezultatele pentru sănătatea adultului25-29 și copilului30 asociate cu DVA

Mintale Fizice Sexuale și reproductive

Adult Sinucidere și ideație suicidară Leziuni, incluzând răni, tăieturi, contuzii ale Infecții cu transmitere sexuală, inclusiv cu HIV
Depresie capului și tentative de ștrangulare Infecții persistente ale tractului urinar
Anxietate Durere cronică Durere pelvină cronică
Tulburarea de stres post-traumatic (PTSD) Dureri de cap Pierderea sarcinii
PTSD complex Hipertensiune și boală cardiacă ischemică Întreruperea sarcinii
Tulburările în urma abuzului de substanțe Sindromul de colon iritabil Naștere prematură și nou-născuți cu greutate mică la naștere
Copil Internalizarea simptomelor – de exemplu, anxietate Leziuni Angajarea în comportamente riscante
și depresie
Externalizarea simptomelor, –de exemplu, agresiune
Simptome de traumă
Dificultăți de ajustare și probleme de comportament
Probleme de sănătate mintală la vârsta adultă, incluzând
tulburările de comportament
Leziuni
Angajarea în comportamente riscante pentru sănătate

262 – Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28


Caseta 1 | DVA și consultația la distanță în
timpul covid-19
Multe servicii clinice de rutină față-în-față au fost
suspendate în timpul pandemiei de covid-19 și o mare
parte a îngrijirilor medicale continue au fost furnizate
la distanță, limitând oportunitățile supraviețuitorilor
de a raporta DVA cadrelor medicale în afara domi-
ciliului. În timpul oricărei stări de urgență națională,
pacienții și familiile pot avea mai puține contacte cu
alte agenții, ca școlile și centrele comunitare, ce ar pu-
tea detecta în mod obișnuit DVA. Au fost publicate de
urgență recomandările privind protecția 20 și răspunsul
la DVA 21 în timpul pandemiei de covid-19. Iată câteva
aspecte de luat în considerare:
• Țineți cont de factorii de stres sociali, emoționali
și financiari impuși de carantină asupra pacienților
dumneavoastră și întrebați-i despre viața de acasă
și relații
• Rețineți că adulții și copiii supuși DVA acasă pot fi
acum blocați în interior cu agresorii lor și izolați de
sursele de sprijin
• În cazul oricărei consultații prin telefon ori video,
verificați cine mai este în cameră sau acasă și dacă
pacientul poate vorbi în siguranță
• Luați în considerare folosirea întrebărilor cu răspuns
închis de tip "da" sau "nu" în locul întrebărilor
deschise, pentru a împiedica înțelegerea
conținutului discuției dumneavoastră de către alte
persoane din încăpere
• Găsiți împreună un cuvânt sau o frază pentru a
putea termina convorbirea în siguranță în cazul
întreruperii – de exemplu, "îmi pare rău, nu mă
interesează," și o cale de a continua altă dată
• Oferiți posibilitatea de monitorizare prin telefon
dacă este adecvată
• Încurajați pacienții să folosească telefonul sau
mijloacele online pentru a se conecta cu prietenii,
cu familia și cu specialiștii
• Comunicați-le pacienților detaliile de contact ale
organizațiilor de sprijin relevante și informați-i că
DVA oferă o justificare pentru încălcarea regulilor
carantinei
• Luați în considerare dacă este nevoie să aranjați
o evaluare față-în-față în cazul în care sunteți
îngrijorat(ă) în privința siguranței lor. Sunați la
112 în caz de urgență
• În unitățile de maternitate, însoțirea de către
partener și membrii familiei a fost restricționată.
Aceasta sporește oportunitățile de a întreba despre
DVA; totuși, rețineți că agresorii pot încerca să
controleze prezentarea femeii la spital. Asigurați-vă
că urmăriți toate programările la care pacientele nu
s-au prezentat.
• Supraviețuitorilor DVA care se prezintă în secțiile
de urgențe trebuie să li se ofere, în continuare,
trimitere la servicii de protecție, dar ar trebui
folosite metodele la distanță, de exemplu contactul
telefonic, dacă este sigur.
săvârșită și de indivizi care nu sunt mem-
bri ai familiei. Un studiu din Regatul Unit
la care au participat 505 supraviețuitori ai
DVA cu risc de HBV a arătat că 23% din-
tre subiecți nu au recurs la fonduri publi-
ce și 26% au solicitat un interpret.16 Ratele
DVA au crescut în timpul pandemiei de
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
covid-19 (caseta 1). Deși expunerea bărba-
ților la DVA este probabil subraportată, fe-
meile sunt afectate de mai multă violență
sexuală, violență fizică severă, control, fri-
că și efecte adverse asupra sănătății minta-
le și fizice (inclusiv reproductive).10, 22-25 Ne
vom concentra în continuare asupra femei-
lor, dar aceste principii rămân relevante și
pentru supraviețuitorii bărbați.
Care sunt efectele DVA?
Violența și abuzurile domestice afectea-
ză sănătatea adulților și copiilor expuși.26
Deși leziunile la nivelul capului, feței, gâ-
tului, toracelui, sânilor și abdomenului tre-
buie să ridice suspiciunea de DVA, pacien-
ții se prezintă mai rar cu traume acute de-
cât cu alte probleme de sănătate.26 Tabelul
cuprinde prezentările și afecțiunile asocia-
te cu DVA.
Luați în considerare DVA și la copiii
care fie ratează consultații programate, fie
prezintă tulburări de somn, enurezis noc-
turn sau semne de suferință emoțională.
Violența și abuzurile domestice consti-
tuie o traumă interpersonală și o viola-
re a drepturilor omului, ca se poate asocia
altor experiențe traumatice, precum dis-
locarea forțată din centrele umanitare.31
Îngrijirile pentru traume documentate dau
prioritate conștientizării traumei, siguran-
ței, încrederii, opțiunilor, colaborării și
dezvoltării elementelor forte și aptitudini-
lor.32 Trauma are impact fizic și psihologic
de lungă durată,31 iar o amenințare con-
tinuă poate provoca un sindrom complex
de stres posttraumatic (PTSD). Trauma in-
fluențează relațiile cu lumea din jur, cu al-
ții și cu sinele, putându-se manifesta prin
anumite comportamente. De exemplu,
prevalența IPV în cursul vieții este de 25%
în rândul femeilor care solicită întrerupe-
rea sarcinii, iar avorturile repetate fără ca
partenerii să știe sunt asociate cu IPV.33
Luați în considerare investigarea DVA și
a traumelor potențiale în prezent sau în
trecut la pacienții care fie se prezintă fre­
cvent,34 fie din contră, nu se prezintă regu-
lat la consultații sau întrerup tratamentul,
ceea ce poate sugera că sunt împiedicați
să vină la medic. Alți indicatori comporta-
mentali ai DVA includ:
•  Expresia temătoare, evazivă, rușinată
ori jenată
•  Folosirea frecventă a medicamentelor
analgezice, sedative sau hipnotice35
•  Acuzele fizice persistente
263
•  Prezența unei "alte persoane" cu atitudi- Clinicienii menționează
ne invazivă în timpul consultațiilor tele- că disconfortul și
fonice sau față-în-față. teama de a ofensa
pacienții sau partenerii
Unde se prezintă supravieţuitorii DVA? lor îi pun într-o situație
dificilă atunci când vor
Prevalența DVA este mai mare în rân-
dul persoanelor care se prezintă la unită- să le pună întrebări
țile de îngijiri medicale decât în popu­lația privitoare la abuz
generală.36 Cazurile de DVA se prezin-
tă în toate specialitățile clinice, fiind întâl-
nite frecvent în cabinetele medicilor de fa-
milie, în secțiile de urgență, serviciile pen-
tru sănătatea femeii, psihiatrie, serviciile
pentru substanțe și alcool, incluzând și co­
piii cu simptome. Clinicienii examinează
și victimele și agresorii, putând trata am-
bii membri ai unui cuplu, care se prezintă
uneori la consultații împreună.7 Ghidurile
National Institute for Health and Care
Excellence (NICE – Institutul Național
pentru Sănătate și Excelență în Îngrijiri)
din Anglia și din Țara Galilor recomandă
ca personalul instruit să pună întrebări des-
pre DVA atunci când vin în contact cu uti-
lizatorii serviciilor pentru sănătatea femeii,
sănătatea sexuală, consumul de substanțe,
sănătatea mintală și sănătatea co­piilor și a
adulților vulnerabili, ca o componentă de
rutină a bunei practici clinice.37
Deși are un impact substanțial asupra
sănătății, DVA rămâne, adesea, nesesizat
de către clinicieni.38 Studiile din Regatul
Unit sugerează o prevalență a DVA în cur-
sul vieții de 22% în rândul adulților care
se prezintă în secțiile de urgențe39 și de
49% (bărbați) până la 69% (femei) dintre
pacienții cu boală mintală severă.40 E po-
sibil ca DVA să înceapă înaintea sarcinii,
în timpul ei sau după terminarea sarcinii
și poate continua.41, 42 Întrebările de ruti-
nă despre DVA puse de personalul instru-
it duc la creșterea substanțială a depistării
(cu 2,1% într-un studiu privitor la îngrijiri-
le antenatale43 și cu 13,8% într-un studiu
al unei secții de urgențe).44 În perioada pe-
rinatală, DVA este anticipat de adversită-
țile sociale, incluzând faptul de a fi părinte
la o vârstă foarte tânără, condiții de locuit
inadecvate, educație limitată, dificultăți fi-
nanciare, abuzul de substanțe și contacte-
le cu poliția.45 Violența și abuzurile domes-
tice se corelează cu abuzul asupra copiilor,
iar asistarea la DVA este asociată cu rezul-
tate adverse la copii.30, 46
Toate contactele clinice, incluzând con-
sultațiile la medicul de familie, prezentări-
le la secțiile de urgențe, evaluările psihia-
264 – Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
trice și legate de consumul de substanțe și
alcool și îngrijirile antenatale, reprezintă
prilejuri de a întreba cu delicatețe despre
DVA și de a oferi ajutor.
Ce doresc supravieţuitorii de la
clinicieni?
Majoritatea femeilor vor să fie întrebate
despre DVA,38, 47 chiar dacă medicii men­
ționează c\ lipsa de de timp, disconfor-
tul și teama de a ofensa pacienții sau par-
tenerii îi pun într-o situație dificilă atunci
când vor să le pună întrebări privitoare la
DVA.48 O meta-sinteză calitativă a 25 de
studii a arătat că supraviețuitorii IPV do-
reau ca medicii:50
• Să arate sensibilitate, compasiune și să
nu îi judece
•  Să acorde timp, să arate răbdare
•  Să păstreze confidențialitatea și discreția
•  Să nu îi preseze să vorbească
•  Să înțeleagă natura, complexitatea și
cronicitatea DVA
•  Să le respecte dorințele
•  Să îi sprijine să ia propriile decizii
•  Să abordeze problemele de siguranță
•  Să ofere continuitate sau monitorizare,
dacă este posibil
• Să știe care sunt serviciile de sprijin lo-
cale pentru DVA disponibile.
Cum ar trebui să întreb?
Deși femeile doresc să fie întrebate des-
pre DVA, s-ar putea să nu abordeze sui-
biectul decât dacă sunt întrebate direct.49
Raportarea DVA și accesarea ajutorului
pot fi influențate de "stadiul schimbării"
în care se află persoana (pre-contempla-
re, contemplare, pregătire, acțiune, menți-
nere). 55 Unii supraviețuitori pot nega DVA
atunci când sunt întrebați, din cauza fricii,
a stigmatizării, rușinii sau neidentificării
experienței lor ca abuz.7 Întrebându-i de
mai multe ori poate facilita recunoașterea.
Nu presați femeile să declare abuzul, dar
ajutați-le să o facă, atunci când sunt pre-
gătite (vedeți paragraful "Cum ar trebui să
răspund", mai jos). Supraviețuitorii DVA
au, în medie, 50 de incidențe ale abuzului
înainte de a cere ajutor. 56 Supraviețuitorii
declară că sunt înclinați să raporteze DVA
dacă au o relație de încredere cu medicul
lor. 57
Înainte de a întreba despre DVA, asigu-
rați-vă că spațiul este privat (de exemplu,
o cameră separată, nu un cubicul).4 Puteți
avea nevoie de un motiv pentru a examina
femeia singură – de exemplu, cântărirea
într-o altă cameră. Rezolvați barierele su-
plimentare: folosiți interpreți profesioniști
(nu prieteni, membri ai familiei sau copii)
și implicați asistenții sociali în cazul paci-
enților cu dizabilități intelectuale. Nu în-
trebați niciodată despre DVA în fața altor
adulți ori copii cu vârstă verbală, având în
vedere riscul ca aceștia să-i informeze pe
agresori, ceea ce ar pune femeia în pericol
și mai mare.7
Exersați formularea întrebărilor despre
DVA pentru a afla ce vi se pare natural;
adaptați-vă formulările la cazurile indivi-
duale (caseta 2, bmj.com).
Cum ar trebui să răspund?
Adaptați-vă răspunsul la persoană și evi-
tați presupunerile stereotipe cu privire la
mediul de proveniență, cultură, nevoi sau
riscuri. "LIVES" (vieți) oferă o schemă uti-
lă:
Ascultați cu atenție, cu empatie, fără a
judeca
Puneți întrebări despre nevoile și pro-
blemele emoționale, fizice, sociale și
practice
Confirmați! Arătați că înțelegeți per-
soana, că o respectați și o credeți.
Asigurați-o că nu are nicio vină – de
exemplu, "vă mulțumesc că mi-ați spus,"
"există ajutor disponibil," "nu e vina
dumneavoastră" sau "siguranța dumnea-
voastră (și a copiilor dumneavoastră) este
o prioritate."
Consolidați siguranța! Se simte în si-
guranță să se întoarcă acasă azi? Ce ar
face dacă DVA s-ar repeta?
Sprijiniți-o să ia propriile decizii. Aju­
tați-o să acceseze informații, servicii și
sprijin social; recomandările date cu em-
patie îi pot facilita accesarea ajutoru-
lui. 58 Poate prefera să o trimiteți dvs. sau
să se prezinte singură la o agenție pentru
DVA. Acestea pot furniza sprijin și asis-
tență pentru cazare, reducând riscurile
continuării relației ori planificând o ple-
care în siguranță.
Unele femei refuză trimiterea la sprijin
de specialitate, de exemplu, dacă sunt în-
tr-un stadiu de pre-contemplare sau con-
templare a schimbării. 55 Deși poate fi frus-
trant, răspundeți fără a judeca. Poate nu
este încă momentul optim ori poate feme-
ia nu este deocamdată gata să conceptu-
alizeze propriile experiențe ca abuzive,
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
Caseta 3 | Riscul imediat de vătămare
Riscurile, incluzând femicidul, pot lua amploare atunci când femeia încearcă (sau
este suspectată că plănuiește) să plece și după separare. 23, 59 Alți indicatori de risc
crescut 60-62 includ:
• escaladarea violenței
• abuzul de substanțe
• sănătatea mintală precară
• hărțuirea
• amenințările cu moartea credibile
• atacul sau amenințarea cu o armă
• controlul sau gelozia excesivă
• agresiunea în timpul sarcinii
• ;trangularea
chiar dacă declararea DVA oferă ușura-
re. Ascultând și oferind sprijin de prima li-
nie vă poate ajuta să lucrați împreună pen-
tru a răspunde nevoilor ei. Gândiți-vă dacă
femeile care refuză ajutorul au risc de vă-
tămare gravă (caseta 3) și necesită implica-
rea poliției.
Supraviețuitorii apreciază continuita-
tea monitorizării. Verificați cum pot fi
contactați din nou, în condiții de siguran-
ță. Oferiți o consultație de control, dacă
este posibil sau spuneți-le cum vă pot con-
tacta.
Cum pot da prioritate siguranţei?
Pentru multe femei, DVA este o problemă
cronică, iar riscurile sunt dinamice.
Explorați problemele specifice legate
de siguranța femeilor și altor adulți și co-
pii afectați de DVA și evaluați dacă sunt
în pericol de vătămare imediată (caseta 3).
Luați în considerare orice nevoi de îngri-
jire și sprijin care îi fac pe adulți vulnera-
bili la DVA. De exemplu, dizabilitățile fi-
zice și intelectuale, problemele de sănătate
mintală și abuzul de substanțe influențea-
ză capacitatea unui adult de a se proteja de
DVA. Fiți atenți la detalii și interesați-vă
de situația copiilor acasă. Dacă servicii-
le pe care le furnizați au protocoale pentru
"protecția" pacienților vulnerabili, citiți-le
și consultați-vă colegii care au funcții de
conducere. În cazul îngrijirilor pentru să-
nătatea mintală, luați în serios acuzațiile,
indiferent dacă apar sau nu în timpul unui
episod psihiatric.
Femeile pot ezita să vorbească despre
DVA în timpul sarcinii, fiindcă se tem de
implicarea anticipată a serviciilor soci-
ale pentru copii și familie, de agravara-
rea abuzului ori de pericolele pentru copii.
Abordarea unor asemenea probleme necesi-
tă o concentrare mai mare a atenției cadre-
265
lor medicale asupra siguranței familiilor. În
unele unități sanitare, moașele specialiste
pot coordona îngrijirile antenatale pentru
femeile care raportează DVA perinatal.
Decizia de a ieși dintr-o relație abuzivă
nu este simplă și beneficiază de sprijinul
specialiștilor. Dacă o femeie nu se poate
întoarce acasă în siguranță, discutați des-
pre un loc sigur în care se poate duce sau
trimiteți-o la un adăpost (de exemplu, un
serviciu de criză pentru DVA sau un refu-
giu, dacă este disponibil).7 În funcție de si-
tuație și de centrul de îngrijiri, poate fi ne-
cesară implicarea poliției; asigurați-vă că
vă cunoașteți obligațiile conform legislați-
ei locale.
În Regatul Unit, poliția și specialiștii în
DVA completează liste de verificare de ge-
nul DASH (abuz domestic, hărțuire, perse-
cuție și violență bazată pe "onoare") pen-
tru a identifica agresorii cu risc mare de
a produce vătămare.63 Alternativele in-
clud schema de evaluare a riscului obișnu-
it (CRAF) din Australia și inventarul de
screening al violenței domestice – revizuit
(DVSI-R) din SUA.64 Deși fiecare compo-
nentă a DASH anticipează slab repetarea
DVA65, îndrumările aferente vă pot aju-
ta să analizați riscurile cu care se confrun-
tă femeile.63
Cum ar trebui să documentez DVA?
Documentați clar și exact declarațiile des-
pre DVA; înregistrările pot fi folosite în
proceduri legale. Folosiți fotografii sau o
hartă a corpului pentru a documenta lezi-
unile.
Medicii generaliști – respectați
îndrumările66 și decideți cum vor fi
codificate în cabinetul dumneavoastră
raportările DVA în notele
supraviețuitorilor și ale copiilor. Este
imprtant ca DVA să nu fie găsite în
înregistrările online accesibile.67 Decideți
dacă DVA ar trebui redactat pentru
cererile de acces ale subiectului.
Evitați raportarea neintenționată (de
exemplu, evitați documentarea DVA în în-
registrările de asistență primară ale agre-
sorilor dacă nu sunteți siguri că aceștia
știu despre acuzații).
Folosiți sisteme de alertare pentru a înre-
gistra problemele de siguranță.
Documentați riscurile de DVA în forma-
tul de evaluare a riscului pentru sănătatea
mintală preferat de organizația dumnea-
voastră.
266
APLICAREA EDUCAȚIEI ÎN PRACTICĂ
• Ce protocol are serviciul dumneavoastră pentru a
investiga în siguranță DVA și a gestiona o raportare?
• Ce servicii de sprijin locale și ce informații puteți
oferi unui pacient care raportează DVA?
• Gândiți-vă la ultima dată când ați suspectat că un
pacient este afectat de DVA. Ce v-a ajutat sau v-a
împiedicat să mai puneți alte întrebări? Ce ați putea
face în viitor pentru a facilita o conversație despre
nevoile lor?
Cum ar trebui să comunic informaţiile?
Atunci când DVA reprezintă un risc sub-
stanțial pentru femeie sau pentru altcine-
va, poate fi necesar să informați alte agen-
ții. În Regatul Unit, ghidul de la General
Medical Council (Colegiul Medicilor),68
Ministerul Sănătății69 și SafeLives (Vieți
sigure)70 explică modul în care reglemen-
tările referitoare la Protecția Generală a
Datelor afectează comunicarea informații-
lor la MARAC.70
Discutați cu supraviețuitorii despre ne-
voia de a implica alte agenții, subliniind
importanța siguranței persoanei.
Căutați îndrumări (vedeți mai jos) dacă
protecția siguranței justifică încălcarea
confidențialității – de exemplu, în cazul
în care copiii locuiesc împreună cu feme-
ia și agresorul, ori dacă îngrijirile și nevo-
ile unui adult (inclusiv pentru tulburările
de sănătate mintală și abuz de substanțe) îl
fac vulnerabil la DVA.
Asigurați-vă că DVA identificat în afara
programului de lucru sau în timpul inter-
nării în spital este comunicat echipei care
se va ocupa în continuare de îngrijrea pa-
cientului.
Evitați documentarea DVA în înregistră-
rile scrise ale maternității, din cauza ris-
cului ca acestea să fie citite de partenerii
abuzivi, dar aveți grijă să îi informați pe
medicii de familie.
Folosiți ședințele cu echipa pentru a le
comunica informațiile despre riscurile pre-
zentate de alții.
Luați în considerare a face din DVA o
componentă permanentă a agendei în șe-
dințele echipei clinice.
Ce ar trebui să facă serviciul în care
lucrez?
Gândiți-vă ce protocoale, instruiri, cone-
xiuni locale și proceduri de trimitere sunt
necesare în cadrul serviciului dvs. De
exemplu:
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
 Asigurați-vă că personalul știe cum să contac-
teze agenția locală de DVA pentru trimitere sau
îndrumări și oferiți-le medicilor carduri care de-
taliază serviciile DVA locale. Demonstrând că
sunteți informați în privința DVA și a sprijinului
disponibil, puteți încuraja raportarea.
Afișați postere de informare în sălile de aștep-
tare și toalete, în limbajul folosit de comunitatea
locală, astfel încât femeile să știe cum pot avea
acces la ajutor.
Luați în considerare sisteme de raportare secre-
te – de exemplu, plasarea unui autocolant pe pro-
bele de urină dacă doriți să discutați privat.
Asigurați-vă că serviciul dvs. are protocoale
pentru investigarea DVA, documentarea sigură,
ÎNDRUMĂRI PRACTICE
Ezitarea faţă de vaccinarea anti covid-19
Mohammad S Razai1, Umar A R Chaudhry1, Katja Doerholt2, Linda Bauld3, Azeem Majeed4
1
Population Health Research Institute, St George University of London
2
St George’s University Hospitals NHS Foundation Trust, London
3
Usher Institute, College of Medicine and Veterinary Medicine,
University of Edinburgh
4
Department of Primary Care and Public Health,
Imperial College London
Coresponden’a la: M Razai
mrazai@sgul.ac.uk
Vaccinarea anti covid-19 este în plină desfășurare, din aprilie
2021 fiind administrate peste 700 de milioane de doze.1
Vaccinarea este foarte eficientă în reducerea bolii severe și
a deceselor în urma covid-19. De asemenea, vaccinurile anti
covid-19 sunt sigure, cu riscuri extrem de mici de producere a
unor evenimente adverse severe.2-4 Impactul vaccinării asupra
prevenirii bolii și deceselor prin covid-19 este pus în pericol,
într-o mare măsură, de asimilarea scăzută a vaccinurilor. În
aceste îndrumări practice oferim o analiză a ezitării față de
vaccin și câteva strategii pe care clinicienii și decidenții politici
le pot adopta la nivel individual și comunitar pentru a ajuta
populația să ia decizii informate cu privire la vaccinarea anti
covid-19.
Ce este ezitarea faţă de vaccin?
Organizația Mondială a Sănătății definește ezitarea
față de vaccin ca "întârzierea acceptării sau refuzul
vaccinurilor sigure în ciuda disponibilității servicii-
lor de vaccinare."6 Este generată de factori complecși,
specifici contextului, ce variază în timp, în spațiu și în
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
distribuirea informațiilor la specialiștii relevanți
și sprijinirea femeilor pentru a accesa ajutorul de
specialitate. Aceasta include o politică privind
documentarea în dosarele agresorilor care să nu
pună în pericol supraviețuitorii (vedeți "Cum ar
trebui să documentez DVA?").
Conflicte de interese: iciunul de declarat.
PRACTICE POINTER
Identifying and responding to domestic violence and abuse in
healthcare settings
A se cita: BMJ 2021;373:n1047
G[si’i versiunea integral[, cu bibliografie, la:
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n1047
CE TREBUIE SĂ ŞTIŢI
• Lipsa de încredere în vaccinurile anti covid-19
periclitează direct sau indirect sănătatea
și poate temporiza eforturile de stăvilire a
actualei pandemii
• Îngrijorările stârnite de necunoașterea
efectelor în timp și de efectele secundare,
precum și neîncrederea sunt motivele cele mai
frecvent invocate de către cei care afirmă că
este puțin probabil să se vaccineze împotriva
covid-19
• Se pare că ezitarea față de vaccinare nu poate
fi combătută prin măsuri unice
• Evaluați barierele în calea acceptării vaccinării
la nivelul populației și al grupurilor în cadrul
cărora se înregistrează rate mai scăzute ale
vaccinării
• Acționați pe plan local implicând membrii
comunității și concepând împreună cu ei forme
de comunicare și materiale informative ce
răspund nevoilor populației
funcție de diferitele vaccinuri, fiind influen-
țată de aspecte de genul complacerii, con-
venabilității, încrederii și contextelor socio­
demografice.7 Ezitarea față de vaccin mai
poate fi legată de dezinformare și de teori-
ile conspirației, frecvent răspândite online,
inclusiv prin rețelele sociale.8, 9 În plus, fac-
267
 de origine caucaziană (91,3%), precum și
Caseta 1 | Cauzele și determinanții nivelului scăzut de încredere în în rândul locuitorilor din zonele cu lipsuri
vaccinurile covid-196-24
materiale (cele mai sărace 87%, cele mai
• Inegalitățile și inechitățile socioeconomice și în îngrijirea sănătății
• Rasismul structural și cercetările anterioare lipsite de etică, implicând unele
puțin dezavantajate 92,1%).16
grupuri etnice minoritare O mai mare ezitare față de vaccin este
• Dezavantajele sociale, incluzând nivelul mai scăzut de educație și lipsa accesului raportată și în rândul femeilor (21% față de
la informații corecte 15% în cazul bărbaților), în grupele de vâr-
• Lipsa de informare, dezinformarea, zvonurile și teoriile conspirației, în special stă mai tinere (28% la 25-34 de ani versus
prin intermediul rețelelor sociale
• Lipsa mesajelor eficiente sau a campaniilor țintite cu privire la sănătatea publică
14% la 55-64 de ani) și la oamenii cu un
• Bariere în calea accesului, incluzând orele de administrare a vaccinului, locațiile nivel de educație mai scăzut (24% la absol-
și costul, în contextul inegalităților și marginalizării socioeconomice venții de liceu, 13% la absolvenții de uni-
versitate).15 în Regatul Unit, aceste date ur-
mează o tendință istorică de asimilare mai
tori structurali ca inegalitățile, dezavanta- redusă a vaccinului împotriva pneumo-
jele socioeconomice, rasismul sistemic și cocului, virusului gripal, rotavirusului și
barierele în calea accesului sunt determi- virusului herpes zoster în rândul indivizior
nanți esențiali ai încrederii scăzute în vac- dezavantajați socioeconomic17-19 și a mino-
cinuri și asimilării lor slabe.6-12 E posibil ca rităților etnice.12, 20 La fel, o asimilare mai
termenul "ezitare față de vaccin", deși folo- slabă a fost observată în privința imuniză-
sit pe scară largă, să nu redea adecvat toți rilor copiilor din populațiile minorităților
factorii determinanți ce influențează de- etnice.12 Variația ratelor vaccinării anti co-
cizia de-a amâna vaccinarea sau de a o re- vid-19 a fost observată și în grupurile reli-
fuza. gioase. Ratele vaccinării au fost mai mici
în grupurile de musulmani (72,3%), de bu-
diști (78,1%), de sikhși (87%) și de hinduși
Cât de frecventă este ezitarea faţă de
(87,1%), comparativ cu creștinii (91,1%).16
vaccin?
Ezitarea față de vaccin în rândul cadre-
Ezitarea față de vaccin este o proble- lor medicale (HCW) este un motiv de în-
mă globală. Conform sondajelor din grijorare, având în vedere rolurile HCW
2021, între 50% și 60% din totalitatea ca surse de încredere de informații medi-
persoanelor care au răspuns la nivel mon- cale și expunerea lor personală mai mare
dial ar fi dispuși să se vaccineze împotri- la infecții în unitățile sanitare. Aceasta
va covid-19, existând variații ample de la se întâmplă în special în cazul HCW
o țară la alta.13, 14 În Regatul Unit, sonda- din minoritățile etnice, care reprezintă o
jele au găsit diferențe inter-grupuri etni- mare proporție a personalului NHS din
ce în ceea ce privește disponibilitatea de Regatul Unit. Date de la un trust al NHS
a se vaccina. Sondajul longitudinal al gos- relevă rate mai mici ale vaccinării anti
podăriilor din Regatul Unit a întrebat (în covid-19 la HCW din minoritățile etnice
noiembrie 2020) 12 035 de participanți (70,9% la personalul de origine caucazia-
"cât de probabil sau de improbabil ar fi nă versus 58,5% la cei originari din sudul
să se vaccineze?" Global, numai 18% din- Asiei și 36,8% la cei de origine africană;
tre respondenți au fost ezitanți (răspun- P<0,001 pentru ambele).2, 21
zând improbabil sau foarte improbabil),
spre deosebire de nivelurile ridicate de ezi-
Care sunt cauzele ezitării faţă de
tare în rândul persoanelor de etnie africa-
vaccinarea anti covid-19?
nă (72%), urmate de cele din Sudul Asiei,
de origine pakistaneză ori din Bangladesh Încrederea în importanța vaccinurilor are
(ambele 42%) și de etniile mixte (32%), cea mai puternică asociere cu asimilarea
deși nivelurile ezitării față de vaccin ale vaccinurilor; cu toate acestea, încrederea
respondenților de etnie chineză au fost în importanța (necesitatea și valoarea), si-
comparabile cu cele ale populației ca- guranța și eficiența vaccinurilor a scăzut
ucaziene.15 Datele din Regatul Unit (în în multe țări între 2015 și 2019.22 În 2019,
11 martie 2021) relevă valori mai mici OMS a declarat ezitarea la vaccinuri între
ale ratei vaccinării (în rândul celor eligi- primele 10 amenințări globale la adresa să-
bili pentru vaccinare) la grupurile etni- nătății.23 Determinanții încrederii scăzute
ce cu origine în Africa și Caraibe (58,8% în vaccinarea anti covid-19 sunt enumerați
și, respectiv, 68,7%), Bangladesh (72,7%) și în caseta 1. Sondajul longitudinal al gospo-
Pakistan (74%), în comparație cu britanicii dăriilor din Regatul Unit, «Understanding
268 – Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
De obicei, oamenii manifestă deschidere
pentru un dialog despre siguranța,
eficacitatea și importanța vaccinurilor,
precum și despre riscurile și beneficiile
vaccinării
Caseta 2 | Cauzele declarate ale asimilării
reduse a vaccinurilor anti covid-19 în rândul
publicului22-32
• Temerile legate de efectele pe termen lung, de
efectele secundare și de efectele necunoscute ce ar
putea afecta sănătatea în viitor
• Efectele secundare din trecut ale altor vaccinuri de
rutină – de exemplu, ale vaccinului antigripal
• Lipsa de încredere în vaccinuri, incluzând
importanța, siguranța și eficacitatea lor
• Lipsa de încredere în producția și țara de fabricație
a vaccinurilor, tehnologia vaccinurilor, industria
farmaceutică, guvern și organizațiile de sănătate
publică
• Suspiciunile legate de rapiditatea apariției
vaccinurilor anti covid-19
• Temerile legate de incompatibilitatea vaccinurilor cu
anumite convingeri religioase
• Riscul mai mic și percepția riscului mai mic de
covid-19 (în special în grupele de vârstă mai tinere)
• Lipsa comunicării din partea furnizorilor și liderilor
credibili ai comunității
• Probleme practice, de genul inconvenientelor legate
de timpul și locația administrării vaccinului
• Neadministrarea vaccinului din cauza unor
informații incorecte de contact ale pacientului
• Costurile directe și indirecte ale vaccinului (în unele
țări cu venituri mici și medii)
• Temeri legate de efectul asupra fertilității, sarcinii și
alăptării
• Convingeri inspirate de teoriile conspirației – de
exemplu, că nu există în realitate covid-19 sau că
vaccinurile modifică ADN-ul
• Infecția covid-19 recentă
Society» (să înțelegem societatea), a subli-
niat că motivul principal al ezitării l-a con-
stituit îngrijorarea cu privire la efectele ul-
terioare necunoscute, aspect menționat de
42,7% dintre respondenți.15 Motive mai
rare au inclus "altele" (12,2%), teama de
efecte secundare (11,4%), impresia că alții
au nevoie mai urgentă de vaccin (7,7%) și
lipsa încrederii în vaccinuri (7,6%).15
Sondajul a arătat, însă, că persoanele de
origine africană au fost dispuse să afirme
că "nu au încredere în vaccinuri" într-o mă-
sură mai mare decât cele de origine cauca-
ziană (29,2% v 5,7%), iar oamenii originari
din Pakistan și Bangladesh au menționat
frecvent teama de efectele secundare ale
vaccinurilor (35,4% v 8,6%).15 Unele rapoar-
te indică o creștere a ezitării față de vacci-
nuri ca urmare a problemelor de siguranță
ale vaccinului AstraZeneca în toată Europa
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
și Africa.25, 26 Precedentele istorice arată că
problemele de siguranță larg mediatizate
pot avea efecte profunde și de lungă durată
asupra încrederii în vaccinuri.27
Cum poate fi abordată ezitarea faţă de
vaccinarea anti covid-19
Abordarea ezitării față de vaccinare este
complexă și, de aceea, nicio intervenție u-
nică nu o poate rezolva complet, în spe-
cial în contextul covid-19, în care dove-
zile de strategii eficiente sunt în prezent
limitate.28 Referindu-ne la cele mai efici-
ente metode de a crește asimilarea vacci-
nurilor, noi susținem strategiile compre-
hensive, cu componente multiple, adapta-
te pentru populația locală, combinate cu o
bună comunicare la un nivel individual.28
La un nivel mai larg, național, este necesa-
ră o strategie multifațetată, nestigmatizan-
tă, pentru a comunica (în variate medii)
informațiile obținute din surse de încre-
dere.12 Acestea includ canale mediatice tra-
diționale (de exemplu, televiziune, radio,
reclamele din mijloacele de transport pu-
blic și de pe internet) pentru a angaja dife-
rite grupuri în citirea politicilor de sănăta-
te publică și contracararea oricăror dezin-
formări.29, 30
Recunoașterea barierelor în calea asi-
milării (caseta 2) ajută la fundamentarea
intervențiilor adecvate pentru a le rezol-
va (caseta 3). Soluția este consolidarea în-
crederii, în special ascultând preocupări-
le oamenilor, respectând diferitele religii
sau convingeri culturale și cunsocând ne-
încrederea cu rădăcini istorice de înțeles,
ca și alte aspecte etice ale intervențiilor cli-
nice.12 De obicei, oamenii manifestă des-
chidere pentru un dialog despre siguranța,
eficacitatea și importanța vaccinurilor și
despre riscurile și beneficiile vaccinării.
HCW reprezintă surse credibile de infor-
mații despre vaccinare și pot influența ra-
tele locale de vaccinare la nivel individual
și populațional. Colaborând cu reprezen-
tanții autorităților locale, liderii religioși și
"campionii comunităților", HCW pot atât
să faciliteze implicarea și luarea deciziilor
în cadrul familiilor cât și să dea recoman-
dări privitoare la vaccinuri.12, 34
Îmbunătăţirea accesului şi înlăturarea
barierelor
Istoric, intervențiile bazate pe notificări de
atenționare/aducere aminte au îmbunătățit
269
asimilarea vaccinării în câteva grupuri și
medii, deși dovezile în sprijinul folosirii lor
specifice pentru a rezolva problema ezită-
rii sunt limitate.24, 35
Programările oferite seara sau în week­
end pot îmbunătăți accesibilitatea pentru EXPLORAŢI CONSOLIDAŢI
unii. Persoanele cu dizabilități ori cele care ÎNCREDEREA!
se feresc de altele pot avea dificultăți spe- PRIORITĂŢILE!
ciale în a se prezenta la vaccinare. Ținând
cont de distanța de la locuința cuiva la lo-
cul vaccinării, aranjarea transportului
adecvat sau folosirea serviciilor de vizită
la domiciliu poate maximiza accesul unor ASCULTAŢI RECUNOAŞTEŢI
astfel de pacienți.12 Vaccinarea în locuri TEMERILE! BARIERELE!
amenajate în afara unităților sanitare for-
male – de exemplu, în locașuri de cult și la
locul de muncă – poate să ofere un grad de
familiaritate și să permită accesul în comu-
nități care nu au încredere în guvern sau în
sursele medicale.34 De asemenea, oferă po-
sibilitatea sprijinului din partea prietenilor, venței.24-29 Disponibilitatea imediată a ma-
membrilor familiei și colegilor care au fost terialelor online pentru HCW și benefici-
de acord să se vaccineze. arii vaccinurilor – de exemplu, modulele
e-Learning – va consolida mesajele cu pri-
Implicarea comunității și intervențiile vire la siguranța și eficiența vaccinurilor.29
locale
Liderii religioși sau ai comunităților tradi- Discuţiile despre vaccinare cu pacienţii
ționale pot angrena un număr semnficia-
Discuțiile și angajarea cu pacienții care
tiv de persoane prin discuții, promovare și
ezită să se vaccineze trebuie să fie deschi-
activități integrate în comunitate.24 Dacă
se, sincere și fără tendința de a judeca (ca-
este adecvat, acestea pot fi organizate ca
setele5, 6, bmj.com).41 HCW sunt bine po-
discuții de grup cu HCW în centrele locale
ziționați pentru a avea aceste conversații,
pentru îmbunătățirea conștientizării, con-
dată fiind experiența lor în privința aptitu-
solidarea mesajelor și susținerea consec-
dinilor de comunicare și a instruirii biome-
dicale, deși lipsesc dovezile despre crește-
Caseta 3 | Sinteza strategiilor de intervenție rea asimilării vaccinurilor în urma discu-
pentru creșterea asimilării vaccinării12-33 țiilor cu HCW versus personalul cu roluri
• Oferiți informații comunicate de surse credibile, ca administrative.
reprezentanții comunității, furnizorii de îngrijiri și Au fost studiate diverse strategii,24 de la
autoritățile locale, care sunt relevante cultural și
accesibile în mai multe limbi.
chemarea pacienților care nu s-au vacci-
• Îmbunătățiți accesul la vaccinuri! Aceasta poate
include modele flexibile de livrare în comunitate,
CUM AU FOST IMPLICAŢI PACIENŢII ÎN REALIZAREA PREZENTULUI
cum ar fi cabinetele medicilor de familie și
ARTICOL
programele de asistență cu conexiuni bune de
transport. Un pacient a citit manuscrisul și a furnizat feedback privind relevanța și utilitatea
• Angajarea comunității. Lucrați cu campionii recomandărilor. Pacientul a solicitat specific să discutăm și cauzele fundamentale ale
comunității, ambasadorii tineretului, liderii religioși asimilării scăzute ale vaccinării în rândul minorităților etnice, incluzând o gamă mai
și personalul medical, pentru a ridica nivelul de largă a determinanților sănătății.
cunoaștere și conștientizare legat de vaccinare;
felicitați public membrii familiilor, rudele, prietenii
și cetățenii model care s-au vaccinat; promovați
o atitudine în favoarea dezvoltării imunității APLICAREA EDUCAȚIEI ÎN PRACTICĂ
comunității și a într-ajutorării, creați planuri de
măsuri locale și construiți un dialog continuu, • Aveți o politică locală pentru identificarea și angajarea pacienților care ezită
deschis și transparent. în privința vaccinurilor în general și în mod specific pentru ezitarea față de
• Instruirea și educarea celor implicați în activități vaccinarea anti covid-19?
de angajare la nivel local: folosiți materiale • Ce strategii ați folosit pentru a crește asimilarea vaccinării în unitatea unde vă
educaționale relevante (de exemplu, module desfășurați ativitatea și cum ați monitorizat impactul lor?
e-Learning) în prezentări și în formarea aptitudinilor • La ce resurse online și din comunitate aveți acces pentru a crește încrederea în
de comunicare vaccin?

270 – Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28

nat până la furnizarea online sau prin poș- plasarea în context a importanței progra-
tă a resurselor pentru a informa pacienții mului de vaccinare, ca un efort colectiv
cu privire la beneficii și la aspectele legate pentru a permite societății să iasă din ca-
de siguranță. Un exemplu simplu este stra- rantină.
tegia "întreabă-răspunde-întreabă".33 HCW Una dintre dificultățile esențiale poa-
pun întrebări deschise pentru a identifica te fi comunicarea riscului – de exem-
problemele și apoi își oferă experiența în plu, riscul de apariție a infecțiilor severe
acea privință. Educația adaptată pe baza covid-19 versus riscul apariției simptome-
unor atitudini specifice și experiențele an- lor post-vaccinare. Înțelegerea percepțiilor
terioare s-au dovedit, de asemenea, benefi- pacienților cu priivre la risc și convinge-
ce.41 Această strategie menține o relație ba- rile lor despre sănătate este fundamentală
zată pe empatie și oferă o posibilitate de a pentru a stabili un dialog comun, prin care
comunica riscul și de a sprijini luarea unei HCW pot discuta datele clar, folosind un
decizii. De exemplu, dacă un pacient vă limbaj simplificat, dacă este cazul.
spune că este îngrijorat de rapiditatea cu Conflicte de interese: niciunul de declarat.
care s-a lansat vaccinarea, ați putea subli-
nia importanța colaborării internaționale
accelerate, fără a compromite rigoarea ști-
PRACTICE POINTER
ințică în stabilirea siguranței și eficacității. Covid-19 vaccination hesitancy
Explorarea priorităților personale – ce A se cita: BMJ 2021;373:n1138
anume au așteptat sau ce le-a lipsit cel mai G[si’i versiunea integral[, cu bibliografie, la:
mult în timpul pandemiei – poate ajuta la http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n1138

CE PĂRERE ARE PACIENTUL DUMNEAVOASTRĂ

Ajutaţi-mă să am încredere în voi după ce

am fost diagnosticat(ă) greşit!
Sarah Clark povestește experiența prin care a trecut, a unei greșeli de diagnostic și dă sugestii cu
privire la modul în care cadrele medicale pot sprijini pe cineva care a fost diagnosticat greșit

CE TREBUIE SĂ ŞTIŢI
• Ascultați problemele pacienților dumneavoastră
și vedeți ce cred despre diagnostic înainte de a
decide singuri
• Compasiunea și empatia sunt și mai importante
atunci când un pacient pare defensiv; încercați
să vă imaginați experiența lor anterioară
negativă cu asistența medicală
• Fiind sinceri și transparenți cu pacienții, îi puteți
ajuta să-și recapete încrederea

Timp de peste 12 ani am

ROSE LLOYD

trăit cu dureri cronice

nediagnosticate, probleme ale
coloanei vertebrale, disfuncția
planșeului pelvin, probleme urinare, tendință la sângerare simptome. Eram epuizată.
gastrointestinale și ale vezicii și cicatrizare, printre alte Prezența tuturor acestor
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28 271
probleme combinate îmi făcea viața
zilnică foarte grea la un nivel practic.
Dar și mai greu era să nu fiu crezută
de cadrele medicale în privința
problemelor fizice.
Încercând să găsesc răspunsuri la
simptomele fizice, am adunat o colecție
de diagnostice psihiatrice, incluzând
tulburarea de personalitate instabilă
emoțional și depresia nevrotică. Acești
termini descriptivi stigmatizanți
însemnau că era dificil să-mi fie luate
în serios simptomele ori măcar să fiu
crezută. Simțeam că prin aceste etichete
medicii infirmau toate simptomele mele
fizice, atribuindu-le diagnosticelor mele
psihiatrice și istoricului meu de abuz
sexual.
Confruntarea cu un diagnostic greșit
Pentru că am primit câteva diagnostice
psihiatrice, echipa specializată în
durere nu mă ajuta cu durerea mea
fizică. Echipa specializată în boli
mintale mi-a spus că am anxietate
legată de starea de sănătate. Nimeni
nu-mi putea evalua durerea fizică ori
modul în care îmi afecta viața zilnică.
Simțeam cum credibilitatea mea în
fața cadrelor medicale era din ce în ce
mai subminată, majoritatea doctorilor
mei crezând că problemele de sănătate
mintală erau singurele pe care le aveam.
Pe parcursul mai multor ani,
problemele mele fizice nediagnosticate,
alături de diagnosticele psihiatrice au
avut un impact devastator asupra mea.
Pur și simplu nu mai puteam suporta
durerea fizică și complicațiile intestinale
și urinare și simțeam că problemele
mele de sănătate erau desființate. Pe
măsură ce sănătatea mea fizică se
deteriora, epuizarea la care ajunsesem,
luptând pentru a fi crezută și a primi
ajutor, m-a făcut să mi se pară prea greu
să mai trăiesc. Aceasta a dus chiar și la
tentative de sinucidere.
Cum să redobândesc încrederea
În cele din urmă, o scanare prin
rezonanță magnetică a arătat trăsături
sugestive de hipermobilitate. Aceasta
a condus la diagnosticul sindromului
hipermobil Ehlers-Danlos, o tulburare
genetică rară a țesutului conjunctiv. A
fost o mare ușurare. În sfârșit, aveam
niște răspunsuri, dar în același timp mi
se părea că mi-am irosit ani din viață
272
APLICAREA EDUCAȚIEI ÎN PRACTICĂ
• Cum puteți ajuta o persoană care a avut experiența unui diagnostic
greșit să se simtă ascultată și înțeleasă?
• Ce sprijin ați putea oferi cuiva care și-a pierdut încrederea în
serviciile medicale?
• Dacă ați fost implicați într-o eroare care a afectat un(o) pacient(ă),
cum v-ați putea îmbunătăți comunicarea cu el(ea) referitor la ceea ce
s-a întâmplat?
încercând să conving acestea, ca urmare a unei
medicii de simptomele mai bune gestionări a
mele fizice. simptomelor fizice și a
Pentru a redobândi sprijinului primit, viața
încrederea pacienților mea s-a îmbunătățit
care au fost greșit dia- considerabil numai în
gnosticați este nevoie de acest ultim an. Mi-am
timp, de compasiune și redobândit unele aspecte
de empatie. Aveți grijă ale sănătății și ale stării
să îi ascultați cu adevărat generale de bine, pe care
pe pacienți! Imaginați-vă le crezusem pierdute
cum trebuie să fie viața pentru totdeauna.
lor cu simptomele pe care M-am întors chiar și la
le descriu. Fiți deschiși și universitate, unde urmez
sinceri dacă vi se pare că studii de masterat în
e posibil să nu aveți cu- neuropsihologie. Aceasta
noștințele ori experiența nu s-ar fi întâmplat în
relevante pentru a-i ajuta. niciun caz dacă nu aș fi
Aju­­tați-ne să ne simțim luptat atât de mult pentru
ascultați și respectați, re- un diagnostic corect.
cunoscând perseverența
Corespondența la:
noastră în obținerea unui bizchiaa@nus.edu.sg
diagnostic.
WHAT YOUR PATIENT IS THINKING
Obținerea în final a unor Why is dying not seen as a
diagnosis?
răspunsuri
Utilitatea stabilirii A se cita: BMJ 2021;373:n920
diagnosticului de
sindrom Ehlers-Danlos
este adesea pusă la
îndoială, având în vedere
faptul că nu există Traducere:
niciun remediu. Cu toate Dr. Roxana }ucra
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
cariere MODEL DE URMAT
Reza
Motazed
Nefrologul și directorul
clinic al trustului
Croydon îi relatează lui
Adrian O’Dowd cum
a reușit pandemia de
covid-19 să insufle
echipei sale un spirit de
cooperare mai puternic
ca oricând
Perioadele grele pot scoate la suprafață tot
ce este mai bun în oameni, iar munca eroică în
timpul pandemiei a întregii echipe de îngrijiri
de la Trustul de Servicii Medicale Croydon al
NHS l-a făcut pe Reza Motazed să se simtă din
ce în ce mai mândru că lucrează acolo.
De când a început pandemia, medicul
specialist în îngrijiri acute, nefrolog și director
clinic al îngrijirilor integrate ale adultului
a condus zilnic ședințe online cu întregul
personal din serviciile clinice pentru adulți ale
spitalului, pentru a discuta problemele legate
de covid.
"Sunt la dispoziția oricui dorește să participe
la ședințele noastre pentru a ridica orice fel
de problemă," spune el. "Luăm în discuție
numărul cazurilor de covid, situația în care
ne aflăm cu ventilarea, dotarea cu personal
sau turele și ne asigurăm că personalul are
posibiltatea de a face ajustări în activitatea
desfășurată.
"Ședințele sunt utile, fiindcă oamenii
nu au timp să citească e-mail-uri. Chiar
dacă numărul cazurilor de covid a scăzut,
continuăm aceste ședințe pentru că trebuie să
ne concentrăm și asupra pacienților noștri care
suferă de alte boli decât covid."
Motazed crede că este important ca
membrii unei organizații să se sprijine unii
pe alții, oriunde s-ar afla și oricine ar fi. "Am
vărsat destule lacrimi în ultimele 12 luni și
mulți dintre noi au pierdut pe cineva drag.
Singurul mod în care putem supraviețui este
respectându-ne și comunicând între noi,"
spune el.
274
Nu contează dacă ești medic specialist,
stagiar, asistent medical, flebotomist,
fizioterapeut, om de serviciu sau gardian –
suntem cu toții în aceeași barcă.
Motazed a absolvit în 1996 Facultatea de
Medicină a Spitalului St George din Tooting,
sudul Londrei, iar în 2013 a început să lucreze
la Spitalul Universitar Croydon ca medic
consultant.
El spune că unul din motivele principale
pentru care a vrut să devină medic a fost
cel "de a putea îmbunătăți viața oamenilor,
acordându-le îngrijirile clinice adecvate și
având un impact asupra bunăstării și vieții
lor."
Motazed și-a ales ca specialitate nefrologia
din convingerea că îi permite să aducă o
schimbare în bine în viața pacienților.
"Oamenii cu insuficiență renală sunt pacienți
foarte vulnerabili. Lucrând ca medic stagiar
într-o unitate renală, am putut observa asta, iar
urmărind bolnavii în clinică poți ajunge foarte
apropiat și atașat de ei," explică el.
Referitor la cealaltă funcție pe care o
îndeplinește în cadrul trustului, Motazed a
spus: "Sunt mândru că am fost director clinic
al îngrijirilor pentru adulți la Croydon în timp
ce am trecut prin primul și al doilea val de
covid".
"Ce am învățat în ultimul an a fost că nu
contează dacă ești medic specialist, stagiar,
asistent medical, fizioterapeut, om de serviciu
sau gardian – suntem toți în aceeași barcă."
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
 dat aveam grijă în secțiile (Colegiul Regal al
NOMINALIZAT DE noastre generale de peste Medicilor) un premiu de
DELIA PARNHAM-COPE 30 de pacienți pentru excelență pentru îngrijirea
care se impunea ventilare pacientului."
"Dr. Motazed face întotdeauna eforturi în plus pentru pacienții și
colegii săi. Mi-a fost un mentor extraordinar și m-a ajutat să trec neinvazivă, mărind Sfatul pe care l-ar
printr-o perioadă foarte stresantă, atunci când tatăl meu a fost astfel capacitatea foarte da medicilor proaspăt
internat cu covid. necesară a unității de licențiați este clar: "V-aș
terapie intensivă pentru spune că v-ați pregătit
"M-a încurajat atât de mult în timpul pregătirii de specialitate, a
devenit un membru al familiei mele. Este un model excepțional –
cei mai grav bolnavi. foarte mult pentru a
de când ne-a lovit primul val al pandemiei conduce zilnic o ședință "Am făcut asta mai mult ajunge aici, așa că ar
covid, la care să poată participa tot personalul spitalului. În fiecare decât orice alt trust pe trebui să vă vedeți
zi preia problemele tuturor membrilor personalului și îi ajută să le care îl știu, cu sprijinul poziția de medic sau de
rezolve. Aceste ședințe au adus împreună cadrele medicale de pe specialiștilor, asistenților cadru medical ca pe un
toate drumurile vieții." medicali, stagiarilor privilegiu", spune el.
Priyank Shah este medic rezident în și managerilor, iar ca
anul II la Spitalul Universitar Croydon urmare, Croydon este Adrian O’Dowd, Londra
acum nominalizat pentru
ROLE MODEL
Motazed a spus că realizările personalului a primi de la Royal
Reza Motazed
este foarte mândru de spitalului. "La un moment College of Physicians A se cita: BMJ 2021;373:n1039

CARIERE CLINICE

Cum mă pot
reorienta în
carieră după
pandemie?
Abi Rimmer află că activitatea
desfășurată într-o perioadă dificilă
le-a oferit medicilor prilejul de a-și
evalua opțiunile

Amintește-ți de ce Identificați ce Găsiți-vă timp ca

ai vrut să devii anume vă face ziua să reflectați și să
medic! mai bună! faceți un bilanț!
Adam Harrison, medic și Claire Kaye, instructor Katya Miles, fondatoare
instructor în dezvoltarea specializat în dezvoltarea a Working Well Doctor și
carierei și aptitudinilor de carierei și fost medic directoare a centrului de
conducere pentru medici instruire Joyful Doctor
generalist cu portofoliu

"Reflectați asupra a ceea ce vreți să
faceți în viața voastră după pandemie.
Priviți-vă realist felul cum vă este
acum viața, sub toate aspectele ei,
precum și impactul pe care îl are
"Probabil că ziua voastră obișnuită
de muncă s-a schimbat mult în
timpul pandemiei. O astfel de
schimbare implică dificultăți, dar și
multe posibilități. Recunoașterea lor
"Începeți prin a vă îngădui să vă
simți bine – veți lua decizii mult mai
bune cu privire la carieră dacă aveți o
stare de bine. Cereți ajutor dacă aveți
nevoie! Multora dintre noi, cei care

– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28 275

munca asupra vieții personale!
Dintr-o perspectivă ideală, în care
orice ar fi posibil, cum ar arăta cariera
voastră peste cinci ani?
"Ce valori vă călăuzesc? Dacă
nu le puteți transpune în cuvinte,
completați sondajul:
www.viacharacter.org/survey/
account/register. Gândiți-vă cum
s-ar alinia cel mai bine evoluția
carierei voastre cu aceste valori.
Dacă vă înscrieți pe o traiectorie
neconsonantă cu valorile voastre
fundamentale, aceasta ar duce,
probabil, la neîmplinire și nefericire,
dar dacă nu, aveți șanse mai mari să
vă dezvoltați.
"Gândiți-vă care vă sunt interesele
și aptitudinile! Pandemia a produs
o schimbare în modul de a practica
medicina și este un moment bun să
analizați dacă vi se potrivește ceea
ce faceți. Dacă nu, poate a sosit
momentul să faceți o schimbare de
direcție spre un domeniu care vă
interesează.
"La fel, dacă aveți sentimentul
că în prezent nu vă folosiți toate
aptitudinile de care dispuneți, poate
exista un domeniu diferit în cadrul
medicinei – sau chiar o profesie în
afara acesteia – în care le-ați putea
valorifica din nou. Nu uitați de
nenumăratele aptitudini transferabile
pe care le aveți ca medic!
"În fine, aminiți-vă care au fost
motivele ce v-au îndemnat să optați
pentru medicină. Întotdeauna merită
să ne întoarcem în timp și să ne
amintim, în primul rând, ce anume
ne-a făcut să ne înscriem la facultatea
de medicină. Mai există acele atracții
pentru voi? Dacă nu, gândiți-vă de
ce și dacă ar trebui să faceți ceva în
legătură cu asta."
276
consituie un punct de plecare util
pentru a afla mai multe despre voi
înșivă.
"Următoarea etapă este de a
reflecta asupra a ceea ce simțiți în
momentul de față. Vă place ceea ce
faceți, sunteți prea epuizat(ă) ca să
vă mai pese sau vă aflați undeva la
mijloc? Înțelegând aceasta, puteți
identifica unii dintre factorii care vă
motivează sau vă demotivează.
"Încercați să faceți un exercițiu
simplu: întrebați-vă când ați avut
ultima dată o zi excelentă la serviciu.
De ce a fost atât de bună și cum v-
ați simțit? Puneți-vă apoi aceleași
întrebări cu privirela ultima dată când
ați avut o zi grea. Încercați să reduceți
sau să încetați să mai faceți ceea ce
vă demotivează și să vă implicați mai
mult în ceea ce vă interesează.
"De asemenea, este important să
analizați cum reacționați în situații
dificile. Vă simțiți stresați și copleșiți
sau faceți un pas înapoi și vă gândiți
cum ați fi putut rezolva problemele
altfel? Fiind proactivi și asumându-vă
modul în care răspundeți la
dificultățile profesionale, vă puteți
reconfigura modul de gândire.
"Înțelegându-vă factorii ce
vă motivează și pe cei care vă
demotivează, precum și modul de
gândire, veți putea începe să vă
planificați viitorul și să-l reconfigurați.
Pentru majoritatea dintre voi, aceste
câteva ajustări vor fi suficiente ca
să vă reaprindă dragostea pentru
carieră."
– Edi’ia în limba român[ | Nr. 7, 2021 | VOLUM 28
lucrăm direct în îngrijirea pacienților,
ne este greu să ne acordăm această
permisiune, dar este esențial. Fără
ea, nu puteți accesa toate celelalte
mijloace de dezvoltare profesională.
"Apoi, îngăduiți-vă să vă creați
nu numai timpul, ci și spațiul liber
necesar pentru a reflecta. Poate vă
place să încercați exercițiile fizice,
activitățile creative, ziaristica sau să
participați la un atelier reconfortant.
"Apoi faceți bilanțul! S-au întâm-
plat foarte multe în ultima vreme.
Poate că obiectivele carierei voastre
s-au schimbat. Poate că circumstanțe-
le ori prioritățile personale s-au modi-
ficat. Ce este important pentru voi în
acest moment? Mulți dintre noi s-au
perfecționat pentru a face față solici-
tărilor pandemiei, așa că poate doriți
să vă faceți un inventar al aptitudini-
lor. Poate că ați devenit mai buni în
activitățile de conducere, în confrun-
tarea cu incertitudinile sau în sprijini-
rea colegilor. Toate acestea sunt apti-
tudini valoroase în multe cariere.
"Atât de mulți dintre noi ne-am
confruntat cu factori de stres uriași.
Vă este de ajutor să vă întrebați care
sunt factorii declanșatori ai stresului și
ce traseu profesional i-ar minimaliza.
Gândiți-vă, discutați, întrebați-vă ce
vreți să faceți în următorii 10 ani.
Priviți lucrurile în perspectivă,
incluzând și direcții profesionale
care nu sunt tradiționale! Și nu uitați
aspectele pozitive – ce anume vă face
plăcere în muncă și în afara ei și cum
puteți integra aceasta în viitoarea
voastră carieră."
CAREERS CLINIC
How can I refocus on my career after the
pandemic?
A se cita: BMJ 2021;n1209
Traducere: Dr. Roxana }ucra

Din: Jingchuan Guo, Steven M Smith. Tratamente
medicamentoase mai noi pentru diabetul de tip 2.
The BMJRo 2021;7:235-236.
1.Alegeți afirmațiile exacte cu privire la administrarea
inhibitorilor SGLT-2 pacienților cu diabet zaharat tip 2,
conform recomandărilor comitetului internațional:
A. Inhibitorii SGLT-2 sunt recomandați doar pacienților cu formă
cronică de boală cardiovasculară
B. Inhibitorii SGLT-2 sunt recomandați doar pacienților cu formă
cronică de boală renală
C. Inhibitorii SGLT-2 sunt recomandați tuturor grupurilor de risc, cu
excepția celor cu risc minim
D. Administrarea inhibitorilor SGLT-2 pacienților cu diabet tip 2
are scopul de a reduce și mai mult riscul de boală cardiovasculară și
renală
E. Administrarea inhibitorilor SGLT-2 pacienților cu diabet tip 2 din
categoria cu risc minim este fără beneficii clare, dar și fără riscuri
pentru pacient
2. Care dintre următoarele strategii pentru reducerea riscului
cardiovascular rămân principii fundamentale de bază pentru
tratamentul pacienților cu diabet tip 2, alături de terapia
medicamentoasă:
A. Activitatea fizică zilnică
B. Gestionarea activă a tensiunii arteriale
C. Gestionarea activă a lipidelor
D. Dieta hiposodată
E. Gestionarea situațiilor conflictuale și a stresului
Din: Bernal JL, Andrews N, Gower C și colab.
Eficiența inițială a lansării vaccinurilor în Anglia.
The BMJRo 2021;7:245-246.
3. Concluziile studiului privind eficiența vaccinurilor
Pfizer-BioNTech și Oxford-AstraZeneca la adulții vârstnici din
Anglia sunt:
A. O singură doză din oricare din cele două vaccinuri este asociată
cu protecție semnificativă împotriva covid-19 și a bolii severe, cu
durată de cel puțin șase săptămâni
B. O singură doză din oricare din cele două vaccinuri este asociată
cu protecție semnificativă împotriva covid-19 și a bolii severe, cu
durată de cel puțin șase luni
C. Eficiența ambelor vaccinuri se menține și împotriva variantei
B.1.1.7. din Regatul Unit
D. Protecția semnificativă împotriva covid-19 și a bolii severe, cu
durată de cel puțin șase săptămâni, apare doar după administrarea
celei de a doua doze de vaccin
E. Ambele vaccinuri sunt asociate cu niveluri similare de protecție la
adulții vârstnici
Din: Pottegard A, Lund LC, Karlstad Ǿ și colab.
Trombembolismul și vaccinul AstraZeneca.
The BMJRo 2021;7:248-250.
4. Conform studiului realizat, s-a observat o rată în exces
a evenimentelor venoase tromboembolice, în special cu
localizare:
A. Splenică
B. Pulmonară
C. Cerebrală
D. Periferică
E. Hepatică
Chestionar realizat cu sprijinul UMF "Iuliu Haţieganu" Cluj Napoca
CHESTIONAR
septembrie, 2021/www.bmj.ro
Din: Shiva P Ponamgi și colab. Screeningul și
managementul fibrilației atriale în asistența primară.
The BMJRo 2021;7:259-261.
5. Eficacitatea anticoagulantelor orale de tipul warfarinei, în
tratamentul fibrilației atriale, este condiționată de:
A. Interacțiunea cu alte medicamente administrate concomitent și
cu alimentele
B. Necesitatea efectuării frecvente a testelor sanguine (controlul INR)
C. Timpul variabil al menținerii în intervalul terapeutic
D. Riscul înalt de evenimente hemoragice digestive severe
E. Costul crescut al medicației
6. Avantajele administrării anticoagulantelor orale directe sunt:
A. Prețul accesibil
B. Facilitatea administrării
C. Risc mai mic de evenimente hemoragice cerebrale
D. Evită recoltările frecvente de sânge pentru monitorizarea
efectului terapeutic
E. Reduc problemele legate de interacțiunile cu medicamentele și cu
alimentele
7. Conform unei meta-analize, administrarea anticoagulantelor
orale directe, comparativ cu anticoagulantele de tipul warfarinei,
pentru tratamentul fibrilației atriale, a fost asociată cu:
A. Reducerea semnificativă a riscului de accident vascular cerebral
B. Reducerea mortalității
C. Riscul mai mic de sângerare majoră
D. Riscul mai mic de sângerare gastrointestinală
E. Reducerea semnificativă a riscului de hemoragie intracraniană
8. Este preferabilă strategia terapeutică de control al ritmului
cardiac, la pacienții cu fibrilație atrială, în următoarele situații:
A. În prezența simptomelor semnificative datorate fibrilației atriale
B. În suspiciunea de cardiomiopatie indusă de bradicardie
C. În cazul pacienților sub 65 de ani cu fibrilație paroxistică
D. În toate cazurile de fibrilație paroxistică indiferent de vârsta
pacientului și de prezența cardiomiopatiei dilatative
E. La pacienții mai tineri la care administrarea pe termen lung a
medicamentelor care controlează frecvența cardiacă ar predispune
la efecte secundare precum oboseala, disfuncția erectilă și depresia
9. Reprezintă contraindicații absolute ale tratamentului
anticoagulant:
A. Accidentul vascular ischemic recent
B. Accidentul vascular cerebral hemoragic recent
C. Trombocitopenia severă
D. Insuficiența renală
E. Boala hepatică decompensată
Din: Mohammad S Razai, Umar AR Chaudhry și colab.
Ezitarea față de vaccinarea anti covid-19.
The BMJRo 2021;7:267-271.
10. Reprezintă cauze și determinanți ai nivelului scăzut de
încredere în vaccinurile anti covid-19:
A. Lipsa de informare și teoria conspirației
B. Inegalitățile și inechitățile socioeconomice și din domeniul
sănătății
C. Lipsa campaniilor țintite cu privire la sănătatea publică
D. Accesul limitat la campaniile de vaccinare
E. Inechitățile sexuale și rasiale
Chestionarul poate fi completat ;i on-line la adresa: chestionare.tarusmedia.ro
Numele Prenumele

Profesia Specialitatea

Institu’ia ;i adresa Tel:

Adresa domiciliu Tel:

Data Semn[tura Nr. paraf[

Loc paraf[ E-mail:

Stima’i cititori,

The British Medical Journal – Edi’ia în limba român[ (The BMJRo) ;i Universitatea de Medicin[ ;i Farmacie
(UMF) "Iuliu Ha’ieganu" Cluj Napoca v[ ofer[ o modalitate simpl[ ;i rapid[ de-a ob’ine 50% din punctajul
anual necesar: acumularea, pân[ la sfâr;itul perioadei de abonare la 10 edi’ii consecutive ale revistei,
a 18 credite Educa’ie Medical[ Continu[ la Distan’[ (EMCD), prin parcurgerea articolelor publicate în
num[rul curent al revistei ;i completarea corect[ a fiec[ruia dintre cele 10 chestionare cu r[spunsuri
multiple, inserate în revist[, consecutiv, pân[ la finele perioadei de abonare.
Pentru a participa la program ;i a beneficia de punctajul men’ionat este necesar[ contractarea unui
abonament pentru 10 edi’ii consecutive ale The BMJRo ;i trimiterea, pe adresa redac’iei,
a chestionarului ;i a formularului de participare completate (prin po;t[, fax sau on-line la adresa:
chestionare.tarusmedia.ro).
Certificatul care atest[ ob’inerea a 18 credite EMCD se elibereaz[ la sfâr;itul perioadei de abonare,
la cerere, cu conditia transmiterii chestionarelor rezolvate corect în propor’ie de minimum 75%.
Autorii chestionarelor î;i rezerv[ dreptul de-a exclude participan’ii care nu au completat corect
formularele de participare.

A SE TIMBRA
DE CÃTRE EXPEDITOR

Destinatar

TARUS Media S.R.L.

Bd. Metalurgiei 78, cod 041836, sector 4, BUCURE:TI
E-mail: chestionare@tarus.eu
Tel: +40 21 321 01 90