GHID EUROPEAN TRATAMENT IN GONOREE

MANAGEMENTUL
Informații, explicații și sfaturi pentru pacient:
 Pacienții trebuie sfătuiți să se abțină de la contact sexual timp de șapte zile după ce ei și partenerii
lor au terminat tratamentul și simptomele lor au incetat;
 Pacienții (și partenerii lor sexuali) trebuie să primească informații despre infecția lor, inclusiv
detalii despre transmitere, prevenire și complicații. Se recomandă furnizarea informațiilor verbale
și scrise;
 Un prospect de informare al pacientului este disponibil pe site-ul internet al IUSTI - Europe
(http://www.iusti.org/regions/Europe/euroguidelines.htm).

Terapie
Neisseria gonorrhoeae a demonstrat o capacitate remarcabilă de a dezvolta rezistență la mai multe
clase de antibiotice, inclusiv peniciline, tetracicline, macrolide și fluorochinolone. După o creștere
constantă a concentrațiilor minime inhibitoare (CMI) în ultimii ani, rezistența și chiar eșecurile clinice la
spectrul extins al cefalosporinelor (ceftriaxona și cefixima) au fost confirmate.
În această situație urgenta, de asemenea in teama că gonoreea poate deveni netratabilă, OMS a
publicat "Planul global de acțiune pentru controlul răspândirii și impactului rezistenței antimicrobiene la
Neisseria gonorrhoeae. Centrul European de Prevenire și Control al Bolilor (ECDC) a publicat "Planul de
răspuns pentru controlul și gestionarea amenințării cu gonoreea rezistentă la medicamente multidrucite în
Europa", iar Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) un plan de răspuns al sănătății publice
pentru Statele Unite (SUA) .
Ceftriaxona și cefixima au o bază solidă de dovezi pentru eficacitatea în tratamentul gonoreei și
au fost principalele tratamente recomandate în ghidul din 2009. Ca o consecință a apariției unei rezistențe
clinic importante la cefalosporine cu spectru extins și a absenței unor antimicrobiene alternative solide
care pot fi administrate ca o singură doză, s-a adoptat terapia antimicrobiană combinată ca o strategie
pentru întârzierea și combaterea dezvoltării rezistentei, in favoarea administrarii unei doze crescute de
cefalosporină cu spectru extins.
Conform datelor limitate, terapia antimicrobiană combinată cu cefalosporine cu spectru extins și
azitromicină pare să prezinte sinergie in-vitro și in-vivo și, de asemenea sa trateze concomitent infecția cu
Chlamydia trachomatis, care este relativ frecventă în multe situații.
Studiile clinice publicate privind tratamentul gonoreei nu abordează evoluția rapidă a rezistenței
la cefalosporine cu spectru extins și oferă date foarte limitate privind tratamentul gonoreei cu rezistență
multiplă.
Schemele de tratament recomandate în prezente se bazează pe studiile clinice vechi de
eficacitate, pe considerente farmacocinetice / farmacodinamice, in vitro privind supravegherea
sensibilității antimicrobiene, cazuri de rezistență antimicrobiană, și tendințe anticipate de rezistență
antimicrobiană. Cu toate acestea, există variații geografice semnificative în ceea ce privește rezistența și
tratamentele alternative locale bazate pe date cuprinzătoare, de asigurare calitativă locală a rezistenței pot
fi rezonabile.

Indicatii pentru terapie:

 Identificarea diplococilor intracelulari cu localizare genitala, prin microscopie pe bază de
coloratie Gram sau albastru de metil;
 Cultura pozitivă sau NAAT(test amplificare acid nucleic) confirmată din orice locație pentru N.
gonorrhoeae (sau NAAT neconfirmată din specimenele urogenitale în regiuni unde PPV> 90%);
  Din motive epidemiologice, dacă un partener recent a confirmat infecția gonococică;
 Din motive epidemiologice, mama nou-născutului cu infecție gonococică confirmată;
 Din motive epidemiologice, tratamentul poate fi luat în considerare în urma unui atac sexual;
 La demonstrarea unei deversări uretrale purulente la bărbați sau la cervicită mucopurulentă la
femeile, atunci când testele de diagnostic rapid nu sunt disponibile și după colectarea probelor
pentru testele de laborator. În această situație, tratamentul combinat pentru infecția gonococică și
chlamydială trebuie întotdeauna recomandat.

Tratamente recomandate pentru infecții necomplicate de gonorrhoeae ale uretrei, colului uterin
și rectului la adulți și adolescenți atunci când sensibilitatea antimicrobiană a infecției este
necunoscută.
 Ceftriaxona 500 mg i.m. ca doză unică + azitromicină 2 g p.o. doza unică.

NOTĂ: Comprimatele de azitromicină pot fi administrate cu sau fără alimente, dar reacțiile adverse
gastrointestinale pot fi mai puține dacă sunt luate după masă.
Dacă nu este disponibilă ceftriaxonă 500 mg pentru injecție IM, suspensia IM poate fi amestecată după
cum urmează:
-3,5 ml de lidocaină fără adrenalină 10 mg / ml este suspendată într-un flacon de 1 g ceftriaxonă
și amestecat. 2 ml din amestec sunt extrase și injectate IM. 

Terapii alternative:
 Cefixime 400 mg p.o. ca doză unică + azitromicină 2 g p.o. doza unică.
Acest regim este doar o opțiune alternativă dacă ceftriaxona nu este disponibilă sau administrarea de
antimicrobiene injectabile nu este posibilă sau refuzată de către pacient.

 Ceftriaxona 500 mg i.m. doză unică.

Acest regim este doar o opțiune alternativă dacă azitromicina nu este disponibilă sau pacientul nu poate să
ia medicamente pe cale orală.

 Spectinomicină 2 g i.m. doză unică + azitromicină 2 g p.o. doza unică.

Acest regim poate fi utilizat dacă rezistența la cefalosporine cu spectru extins este identificată sau
suspectată sau dacă pacientul are antecedente de anafilaxie cu penicilină sau alergie la cefalosporină.

Co-infecția cu C. trachomatis este frecventă la pacienții heterosexuali tineri (<30 de ani) și la

homosexualii cu gonoree.
Dacă tratamentul pentru gonoree nu include azitromicina, tratamentul cu azitromicină 1 g p.o.
doză unică sau doxicilină 100 mg p.o. 2/zit imp de 7 zile este necesara pentru posibila coinfecție cu
chlamydii, cu excepția cazului în care coinfecția a fost exclusă prin testarea NAAT.

Alte regimuri de cefalosporină cu doză unică:

 Cefixime 400 mg a fost utilizat pe scară largă ca tratament oral pentru o singură doză pentru
gonoree.
Rapoartele recente recente privind eșecurile de tratament și investigațiile farmacodinamice au
ridicat îngrijorări serioase cu privire la caracterul adecvat al dozelor de cefixim 400 mg sub formă de
tratament cu doză unică. Cefixima este doar o opțiune alternativă dacă administrarea unei injecții
intramusculare nu este posibilă sau refuzată de către pacient.
 Cu toate acestea, trebuie mulra precautiune cand cefiximă 400 mg este administrate ca doza
unica, în special pentru tratamentul infecțiilor faringiene și, în mod ideal, dacă se utilizează, trebuie
administrat întotdeauna împreună cu azitromicină 2 g p.o. doză unică.
Cefalosporinele alternative injectabile sau orale nu oferă niciun avantaj în ceea ce privește
eficacitatea și farmacocinetica / farmacodinamica asupra ceftriaxonei sau cefiximei, iar eficacitatea
tratamentului pentru infecția faringiană este mai puțin sigură. În consecință, cefalosporinele alternative nu
pot fi recomandate

Terapii de doză unică cu fluorochinolonă

În general, fluorochinolonele nu pot fi recomandate pentru tratamentul gonoreei, deoarece
prezinta o prevalența crescuta la nivel mondial a rezistenței. In cazul unei infecții la care nu se cunoaste
daca este sensibila la fluorochinolonă (pe baza unor teste de laborator adecvat și există indicații
împotriva utilizării ceftriaxonei) ciprofloxacinei 500 mg p.o. doză unică sau ofloxacină 400 mg p.o. doză
unică au dovedit eficacitate ridicată.

 Azitromicina
Studiile clinice au demonstrat că azitromicina are o eficacitate ridicată (> 98%) ca o singură doză
orală de 2 g. Cu toate acestea, nu este recomandată pentru tratamentul gonoreei dacă nu există
antecedente de anafilaxie cu penicilină sau alergie la cefalosporină și, în mod ideal dovesita sensibilitatea
înainte de inceperea tratamentului. Rezistența cu prevalenta crescuta la azitromicină și eșecul
tratamentului au fost observate în Europa, iar rezultatul clinic nu se corelează întotdeauna cu sensibilitatea
in vitro.

Terapia pentru infecția gonococică necomplicată a faringelui

Multe antimicrobiene au demonstrat o eficacitate mai scăzută (≤90%) în eradicarea N.
gonorrhoeae din faringe decât în eradicarea infecției genitale și anorectale. Aceasta se corelează cu
proprietățile farmacocinetice ale antimicrobienelor individuale. Tratamentul cu spectinomicină are
eficacitate slabă la eradicarea gonoreei faringiene.

Tratament recomandat pentru infecția faringiană

 Ceftriaxona 500 mg i.m. ca doză unică + azitromicină 2 g p.o. doză unică orală.
 
Terapii alternative:
 Ceftriaxona 500 mg i.m. ca doză unică.
Acest regim este doar o opțiune alternativă dacă azitromicina nu este disponibilă sau pacientul nu poate să
ia medicamente pe cale orală. Tratamentele alternative pentru infecția faringiană atunci când există reactie
de tip anafilaxic la penicilină sau alergie la cefalosporină și rezistență la fluorochinolonă sau azitromicină
sunt excluse prin testarea adecvată a sensibilitatii:
 
 Ciprofloxacină 500 mg p.o. doză unică sau ofloxacină 400 mg p.o. doză unică orală sau
azitromicină 2 g p.o. doză unică.

Terapia infecției genitale, anorectale și faringiene gonococice atunci când rezistența cefalosporinei
cu spectru extins a fost identificată
 Ceftriaxona 1 g i.m. doză unică + azitromicină 2 g doză unică orală.
 Gentamicină 240 mg i.m. doză unică + azitromicină 2 g p.o. doză unică.
Această combinație este în prezent în studiu clinic și poate fi valoroasă dacă infecția persistă după
tratamentul cu ceftriaxonă.
Gentamicina a fost utilizată cu succes în Malawi, Africa de mulți ani (în principal în
managementul sindromului administrat împreună cu doxiciclina) și prezinta înaltă susceptibilitate în vitro
în Europa. Cu toate acestea, studii clinice randomizate, asigurate calitativ, trebuie să confirme eficacitatea
acestui regim de tratament.

Terapia infecțiilor gonococice în timpul sarcinii sau în timpul alaptarii

Tratamentul recomandat:
 Ceftriaxona 500 mg i.m. doză unică.

 Terapii alternative:
 Spectinomicina 2 g i.m. doză unică (are eficacitate slabă pentru tratamentul gonoreei faringene).

Siguranța azitromicinei în timpul sarcinii nu a fost confirmată, însă experiența clinică indică faptul că
aceasta poate fi utilizată în condiții de siguranță. Acesta trebuie utilizat numai sub supraveghere medicală
dacă beneficiul așteptat pentru mamă este considerat a fi mai mare decât riscul posibil pentru fetus.
Azitromicina trece în laptele matern și nu este recomandată în timpul alăptării. Femeile gravide și
care alăptează nu trebuie tratate cu fluorochinolone sau antimicrobiene cu tetraciclină. 

Terapia infecțiilor gonococice la pacienții cu alergie la penicilină

Cefalosporinele de a treia generație prezintă reactii de crossing de tip alergic neglijabile cu
peniciline și alergia la aceste cefalosporine este rară. Dacă nu este exclusă alergia și trebuie încă
administrate cefalosporine de a treia generație, pacientul trebuie să fie sub supraveghere medicală timp de
cel puțin 30 de minute .

Tratament recomandat pentru pacienții cu anafilaxie de penicilină sau alergie la cefalosporină:

 Spectinomicina 2 g i.m. doză unică + azitromicină 2 g p.o. doză unică

Tratamente alternative la pacienții cu anafilaxie penicilină cunoscută sau alergie la cefalosporină

atunci când sensibilitatea la fluorochinolonă sau la azitromicină a fost confirmată prin testarea
adecvată a susceptibilității la laborator:
 Ciprofloxacin 500 mg p.o. doză unică sau ofloxacină 400 mg p.o. doză unică sau azitromicină 2 g
p.o. doză unică. 

Terapia infecției gonococice la nivelul tractului genital superior epididymo-orhita gonococică

Tratamente recomandate atunci când gonoreea este diagnosticată la un bărbat cu epididimorticita

acută:
 Ceftriaxona 500 mg i.m. doză unică + doxiciclina 100 mg p.o. 2/zi timp de 10-14 zile.
 Ciprofloxacină 500 mg p.o. doză unică poate fi utilizată ca o alternativă la ceftriaxonă atunci când
sensibilitatea este confirmată prin testarea adecvată a sensibilității la laborator.

Boala inflamatorie pelviană gonococică (PID)

Tratamente recomandate atunci când gonoreea este cauza suspectată / posibilă a PID:
  Ceftriaxone 500 mg i.m. doză unică + doxiciclina 100 mg p.o. 2/zi + metronidazol 400 mg p.o.
2/zi timp de 14 zile.

Nu s-au efectuat studii clinice privind tratamentul infecției gonococice diseminate (DGI) de la
dezvoltarea progresivă a rezistenței antimicrobiene la N. gonorrhoeae. Tratamentul se bazează pe datele
actuale privind sensibilitatea antimicrobiană, datele observaționale din seria de cazuri și principiile de
tratare a septicemiei. Spitalizarea este recomandată pentru terapia inițială.

Tratament recomandat:
Terapia inițială:
 Ceftriaxonă 1 g i.m. sau i.v. la fiecare 24 de ore.
 Spectinomicină 2 g i.m. la fiecare 12 ore.
Terapia trebuie continuată timp de 7 zile, dar poate fi schimbată după 24-48 de ore după ameliorarea
simptomelor la unul dintre următoarele regimuri orale:
 Cefixime 400 mg p.o. 2/zi sau dacă se confirmă sensibilitatea la fluorochinolonă prin testarea
adecvată a sensibilității la laborator:
 Ciprofloxacin 500 mg p.o. sau ofloxacină 400 mg p.o. 2/zi.

Terapia pentru conjunctivita gonococică

Este recomandată o schemă sistemică de trei zile deoarece corneea poate fi implicată și este
relativ avasculară. Ochiul trebuie irigat o dată cu soluție salină sterilă.
 Ceftriaxon 500 mg i.m. doza unică zilnic timp de 3 zile.

Dacă exista istoricul de anafilaxie cu penicilină sau de alergie la cefalosporină:

 Spectinomicina 2 g i.m. doză unică zilnic timp de 3 zile.

Sau dacă testul de susceptibilitate la antibiotice la laborator a exclus rezistența:

 Azitromicină 2 g p.o. în doză unică + doxiciclină p.o. 100 mg 2/zi, timp de o săptămână +
ciprofloxacină 250 mg, doză zilnică timp de 3 zile. 

Terapia pentru neonatomul oftalmic (conjunctivita neonatală gonococică)

Ochiul trebuie irigat frecvent cu soluție salină sterilă.
 Ceftriaxona 25-50 mg / kg i.m. sau i.v. ca doză unică, care să nu depășească 125 mg

TRACING CONTACT ȘI MANAGEMENTUL PARTENERULUI

 Partenerii sexuali trebuie contactați și li se oferă teste împreună cu tratament și consiliere
pentru infecția cu gonoree și chlamydia;
 Pentru cazurile de gonoree, toți partenerii de sex în ultimele 60 de zile de la apariția
simptomelor sau a diagnosticului trebuie evaluați și tratați;
 Dacă ultimul contact sexual cu pacientul a fost mai mult de 60 de zile înainte de
diagnosticare, ultimul partener sexual ar trebui evaluat. 

URMAREA ȘI ÎNCERCAREA CURĂȚII

 Se recomandă evaluarea după tratament pentru a confirma respectarii terapiei, rezolvarea
simptomelor și a semnelor, excluderea reinfectării și asigurarea informarii partenerilor;
 Un test de vindecare este recomandat în toate cazurile pentru a identifica infecția persistentă și
rezistența emergentă.
 Testul de vindecare este deosebit de important pentru a se realiza pentru a se asigura eficacitatea
eradicarea infecției faringiene, care este mult mai greu de tratat decât infecțiile genitale și
anorectale. Când simptomele persistă după tratament, cultura este recomandată pentru a identifica
infecția persistentă și pentru testarea sensibilității antimicrobiene și poate fi efectuată 3-7 zile
după finalizarea terapiei, eventual suplimentată o săptămână mai târziu cu un NAAT pentru o
sensibilitate crescută dacă cultura este negativă. Testele de vindecare la pacienții asimptomatici
pot fi efectuate cu un NAAT la 2 săptămâni după terminarea tratamentului și în mod ideal, toate
pozitive trebuie să fie cultivate și să se efectueze teste de susceptibilitate la antibiotice înainte de
tratamentul ulterior.