Actualități în

managementul lichenului
planopilar

Talida Suciu- medic rezident an V

Coordonator: Prof. Dr. Baican Adrian
Fitzpatrick’s Dermatology, 9e-Sewon Kang, Masayuki Amagai, Anna L. Bruckner, Alexander H. Enk, David J. Margolis, Amy J. McMichael, Jeffrey S. Orringer,2019
• Ce sunt alopeciile cicatriciale?

- În urma unui proces distructiv (primar/ secundar) -> pierdere permanentă a firelor de păr
- Primare: targetul inflamației este foliculul de păr => distrugere preferențială a epiteliului folicular,
cu cruțarea dermului interfolicular
- Secundare: cauzate de orice proces inflamator cutanat la nivelul scalpului sau traumă, care
afectează pielea și anexele
- În ambele forme: pierderea orificilor foliculare și înlocuirea foliculilor piloși cu țesut fibros
North American Hair Research Society working classification for primary cicatricial alopecia

LIMFOCITAR Lupus eritematos cutanat cronic

Lichen planopilar
Pseudopelada Brocq
Alopecie cicatricială centrală centrifugă
Alopecia mucinoasă
Keratoza foliculară spinuloasă decalvantă

NEUTROFILIC Foliculita decalvantă

Celulita disecantă

MIXT Foliculita (acne) keloidală

Foliculita (acne) necrotică
Dermatoză pustuloasă erozivă

Olsen EA,Bergfeld WF, Cotsarelis G, et al. Summary of North American Hair Research Society (NAHRS)
Lichen planopilar (LPP)

• Varianta foliculară a lichenului plan, caracterizat prin infiltrat inflamator limfocitar, distrucție foliculară și alopecie cicatricială
• Localizare predilectă: vertex, aria parietală
• Sexul feminin > masculin, în decada a 5-a de viață
• Simptomatologie asociata: prurit, senzație de arsură, durere
• Evoluția bolii este de obicei lent progresivă
• Răspunsul la terapie este parțial
• Scopul tratamentului: reducerea simptomelor, prevenirea progresiei

Bolduc C, Sperling LC, Shapiro J. Primary cicatricial alopecia: Lymphocytic primary cicatricial alopecias, including chronic cutaneous lupus erythematosus, lichen planopilaris, frontal fibrosing alopecia, and Graham-Little syndrome. J Am Acad Dermatol.2016
 Patogeneza

hair-specific autoimmune disorder in which T-lymphocytes

target follicular antigens with the consequent destruction of the
hair follicle stem cells

Infiltrat inflamator:
infundibul, istm

“Bulge”= celule stem

pluripotente implicate
în regenerare

=> Alopecie cicatricială

Bolduc C, Sperling LC, Shapiro J. Primary cicatricial alopecia: Lymphocytic primary cicatricial alopecias, including chronic cutaneous lupus erythematosus, lichen planopilaris, frontal fibrosing alopecia, and Graham-Little syndrome. J Am Acad
Dermatol.2016
 Clasificare

1. LPP classic

2. Alopecie fibrozantă frontală (FFA)

3. Sindromul Graham-Little-Picardi-Lasseur

4. Alopecie fibrozantă în pattern similar alopeciei androgenetice

(fibrosing alopecia in a pattern distribution- FAPD)

5. Lichen planopilar în pattern difuz ( lichen planopilaris diffuse pattern- LPPDP)

Starace M, Orlando G, Alessandrini A, Baraldi C, Bruni F, Piraccini BM. Diffuse variants of scalp Lichen Planopilaris: clinical, trichoscopic and histopathologic features of
40 patients., Journal of the American Academy of Dermatology (2019)
LPP clasic- aspect clinice

•Localizare: vertex, zona parietală

•Plăci alopecice unice/ multiple, inițial infracentimetrice, apoi se extind
și confluează
•Forma activă: Eritem + scuamă perifoliculară
•Simptome asociate: prurit, senzatie de arsură, durere

Factori de risc
•Contact cu: aur, mercur, cobalt
•Infectii virale/ bacteriene (hepatită C, HSV-2, HIV, HPV, sifilis,
helicobacter pylori)
•Medicamente: IECA, β-blocante, thiazide, quinidine
•Traumatisme

Evoluție LPP
•Evoluție lent progresivă către alopecie definitivă
•Asociere cu: hipotiroidism, dermatită seboreică, lichen plan la
nivel cutanat/ unghial/ mucoase
Dermatology , Edited by Jean L. Bolognia , Julie V. Schaffer , Lorenzo Cerroni Fourth edition , Elsevier, 2018

bolognia
LPP clasic- TRICOSCOPIE
Perifollicular erythema
Perifollicular scale
White dots
Milky-red areas
Cicatricial white areas
Absence of follicular openings
Blue-Gray dots “target” pattern
results from an inflammatory process around the
follicle
corresponds to perifollicular hyperkeratosis and
vacuolar changes with the presence of necrotic
keratinocytes in the basal layer of the outer hair
follicle root sheath
correspond to areas of perifollicular fibrosis
early fibrotic phase
severe tissue fibrosis
hallmark of primary cicatricial alopecias that results
from fibrosis
melanophages in papillary dermis and indicate
pigment incontinence
A. Waśkiel, A. Rakowska, M. Sikora, M. Olszewska, L. Rudnicka; Dermatol Rev 2018, 105, 63–75
Tricoscopie
Perifollicular scaling + erythema

A. Waśkiel, A. Rakowska, M. Sikora, M. Olszewska, L. Rudnicka; Dermatol Rev 2018, 105, 63–75
White dots
 Milky-red areas
White areas
Loss of follicular openings

A. Waśkiel, A. Rakowska, M. Sikora, M. Olszewska, L. Rudnicka; Dermatol Rev 2018, 105, 63–75
2. Alopecie fribrozantă frontală (FFA)

- Considerată o variantă de LPP (Kossard 1994)

- Debut frecvent la menopauză (55-65 ani),
în 15% din cazuri are debut mai rapid iar studiile recente atesta apariția FFA și la bărbați
- Istoric familial: 8% din pacienti
- <15%: leziuni muco-cutanate de lichen plan
- Incidența crescută în caz de menopauza timpurie/ histerectomie
- Se poate asocia cu alopecie androgenetică
- Alopecie cicatricială-> la momentul prezentării frecvent o parte din părul de pe scalp/ sprâncene este
complet pierdut
- Se suspectează o legătura cu cremele fotoprotectoare –> de evitat oxybenzone / avobenzone
- Evoluție: lent progresivă; frecvent rezistentă la tratament
FFA- aspecte clinice

Starace M, Brandi N, Alessandrini A, Bruni F, Piraccini BM. Frontal fibrosing alopecia: a case series of 65 patients seen in a single Italian centre. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019
Iorizzo M, Tosti A. Frontal Fibrosing Alopecia: An Update on Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Am J Clin Dermatol. 2019;
 TRICOSCOPIE

Gil-Redondo R, Saceda-Corralo D, Moreno-Arrones OM, et al. Case report: a rare and generalized presentation of frontal fibrosing alopecia in a
man. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(9):e517-e518.
 Eyebrow loss in FFA

A. Waśkiel, A. Rakowska, M. Sikora, M. Olszewska, L. Rudnicka; Dermatol Rev 2018, 105, 63–75

La debut, alopecia nu e cicatriciala, asa incat se vad orificii foliculare si fire de par vellus, apoi apar fire distrofice si fire care
cresc în directii diferite, plus zone albe fără orif folic= marker de fibroză în stadii avansate
 Cum evaluăm progresia FFA?

Left outer
chantus-
hairline
Right outer
chantus- sideburns
hairline Glabella-
hairline

Medical therapy for frontal ;brosing alopecia: A review and clinical approach-Anthony Ho, BA, and Jerry Shapiro, MD, J Am Acad
Dermatol. 2019 Aug
Imhof R, Tolkachjov SN. Optimal Management of Frontal Fibrosing Alopecia: A Practical Guide. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2020
3. Sindromul Graham-Little-Piccardi-Lasseur

Triada:

Alopecie cicatricială la nivelul scalpului cu trăsaturi tipice de LPP

Alopecie non-cicatricială la nivelul axilelor și zonei inghinale
Papule foliculare lichenoide: trunchi, membre, facial

Alopecia cicatricială de obicei precede restul manifestărilor

Femei postmenopauză >> Bărbați
Evolutie cronică

Steglich RB, Tonoli RE, Pinto GM, Müller FM, Guarenti IM, Duvelius ES. Graham-Little Piccardi Lassueur syndrome: case report. An Bras Dermatol. 2012
- 26-year-old male, with history of loss of hair
over the scalp, shoulder, and pubic region
since 4 years.

- History of itching, moderate in intensity over

the pigmented lesions with mild scaling over
the scalp was present.

- scarring alopecia: parietal area, with few

residual tufts of normal looking hair present,
minimal scaling was noted

- Non-scarring alopecia: pubic region and over

the shoulder

- Multiple follicular-oriented papules:

abdomen, trunk, thighs, forearm
 4. Fibrosing alopecia in a pattern distribution (FAPD)

CLINICAL features WIDESPREAD

Androgen-dependent areas, post-menopausal women
Itch
Moderate hair thinning
Often misdiagnosed with AGA +SD

TRICHOSCOPIC Loss of follicular openings

features Perifollicular erythema
Perifollicular hyperkeratosis
Scarring whitish areas
Diameter variability
HISTOLOGICAL Lichenoid infiltrate of miniaturized follicles
features Perifollicular lamellar fibrosis of miniaturized follicles
Sparing of terminal hair
Prevalent lymphocytic interface dermatitis
Reduced number of hair follicles and sebaceous glands

Starace M, Orlando G, Alessandrini A, Baraldi C, Bruni F, Piraccini BM, Diffuse variants of scalp Lichen Planopilaris: clinical, trichoscopic and
histopathologic features of 40 patients., Journal of the American Academy of Dermatology (2019),
 5. Lichen planopilaris diffuse pattern (LPPDP)

CLINICAL WIDESPREAD
features May involve the entire scalp
Diffuse itching
Mild hair thinning
Misdiagnosed with SD

TRICHOSCOPIC Loss of follicular openings

features Perifollicular erythema
Perifollicular hyperkeratosis
Small scarring whitish areas

HISTOLOGICAL Lichenoid infiltrate of terminal follicles

features Perifollicular lamellar fibrosis of terminal follicles
Sparing of miniaturized hair
Prevalent lymphocytic interface dermatitis
Reduced number of hair follicles and sebaceous glands

Starace M, Orlando G, Alessandrini A, Baraldi C, Bruni F, Piraccini BM, Diffuse variants of scalp Lichen Planopilaris: clinical, trichoscopic and
histopathologic features of 40 patients., Journal of the American Academy of Dermatology (2019)
 Hair card test Tug test

Pull test Microscopic

examination
 Punch biopsie ghidată tricoscopic

- 2 punch biopsii 4 mm *secțiune verticală/

orizontală- zona activă
- De inclus țesut subcutanat *fire anagene
profunde
- LPP și FFA au aspect histopatologice
similare

Mubki T, Rudnicka L, Olszewska M, Shapiro J. Evaluation and diagnosis of the hair loss patient: part II. Trichoscopic and laboratory evaluations. J Am Acad Dermatol. 2014;
 Examen histopatologic

- Follicular plugging
- Interface dermatitis involving the follicular infundibulum and isthmus (dense band-like lymphocytic infiltrate),
often sparing the interfollicular epithelium
- Perifollicular fibrosis of the hair follicle
- Loss of sebaceous glands
- Vertical fibrous tracts replacing follicles
Bolduc C, Sperling LC, Shapiro J. Primary cicatricial alopecia: Lymphocytic primary cicatricial alopecias, including chronic cutaneous lupus erythematosus, lichen planopilaris, frontal fibrosing alopecia, and Graham-Little syndrome. J Am
Acad Dermatol. 2016;75(6):1081-1099.
Diagnostic diferențial LPP

Lupus eritematos discoid

- solitary/multiple lesions, round/ oval

erythematous, infiltrative scaly plaques
- Follicular plugging, telangiectasias, atrophy,
pigment changes

- ! Changes within the alopecic patch rather

than the periphery

- Superficial and deep lymphocytic infiltrate,

deep dermal mucin, infundibular
hyperkeratosis

- IFD: linear IgG, C3 along the dermal-

epidermal junction in both cutaneous and
follicular epithelia (LPP: usually grouped IgM
adjacent to follicular epithelium; no deep
mucin and perivascular/ perieccrine dermal
lymphocytic infiltrate)
Pseudopelada Brocq
- Plăci alopecice mici (“footprints in the snow”)
- Hiperketaroză foliculară/ eritem minime sau absente
- EHP: înlocuirea foliculilor cu benzi de țesut fibros
= stadiu final LPP

Alopecie cicatriceala centrala centrifuga

- Afro-Americani
- Vertex -> evoluție centrifugă spre aria parietală
- Durere, prurit
- Tipic: descuamare prematură a învelișului intern al foliculului de păr

Keratoză foliculară spinuloasă decalvantă

- Boală genetică rară, transmitere X-linkată
- Alopecie cicatriciala + papule foliculare
≠ sindrom Graham-Little

Alopecia areata
- Alopecie non-cicatriceală
- Orificii foliculare prezente
- Infiltrat inflamator în jurul bulbului folicular
Diagnostic diferențial FFA

Alopecie areata difuză

Alopecie androgenetică
- Prezența firelor vellus
- Pot fi prezente simultan

Alopecie de tracțiune
- Frecvent implicate: zona temporală/ frontală

Alopecie triunghiulară temporală

- De la naștere/ în prima decadă a vieții
- Formă de lanțetă, cu vârful spre vertex
- Fire vellus prezente
Tratament Stadiu Severitate “burn-out”
incipient moderata
• Cicatricial alopecia treatment:
1. Diagnosis
2. Severity
3. Activity of the disease
DA DA NU

• Lipsa studiilor dublu orb, randomizate -> no evidence-based medicine -> “experience-based medicine”
• Indicații clinice ale tratamentului:
- hiperkeratoză/ eritem perifollicular
- Pull test pozitiv
- Simptomatic (prurit, durere, senzatie arsură)/ evoluție

Svigos K, Yin L, Fried L, Lo Sicco K, Shapiro J. A Practical Approach to the Diagnosis and Management of Classic Lichen Planopilaris. Am J Clin Dermatol. 2021;22(5):681-692.
First-line therapy
Tratament topic: LLP activ afecteaza <10% din scalp
T: tacrolimus 0.3% (scade inflamația/simptomele; induce faza anagenă)
C: propionate de clobetasol 0.05% (scade inflamația/simptomele)
M: minoxidil 5% (stimulează creșterea/calibrul firului) x2/zi

- Stabilizarea bolii: se scade/întrerupe clobetasol, apoi tacrolimus

- Daca nu avem răspuns în 4 luni, se consideră alternative de tratament
- RA: clobetasol- atrofie cutanată/ teleangiectazii
minoxidil: hipertricoză facială, dermatita scalpului, palpitații (rar)
Corticosteroizi intralezional (IL-TAC)

- Triamcinolon acetonid intralesional 10 mg/mL

( 5 mg/mL în apropierea feței)- diluție cu SF
- O administrare la 4-6 săptămâni
- Se injectează în zona activă, 0.1 mL per/punct, cu ac 30 gauge
- Puncte spațiate la 1 cm
- Adâncime 1-2 mm (Subcutaneous injections are less painful and reduce the risk of atrophy)

- Doza maximă/administrare: 40 mg
- Stabilizare boala: se crește intervalul dintre injectări-> 10-12 săpt apoi stop
- Dacă după 4 luni nu se observă reducerea semnelor clinice de inflamație: altă variantă de tartament
 PRP- Platelet rich plasma

- Plachetele sangvine și factorii de creștere: rol antiinflamator,

prelungesc faza anagenă, îmbunătățesc vascularizația scalpului
- 2 ședințe/lună
- Evaluare răspuns: măsurarea densității pilare (hairs/cm2) și calibrul
firelor (micrometers)
- Răspuns pozitiv: creștere cu 10 fire/cm2

While there are reports of koebnerization of LPP following scalp procedures such as facial plastic surgery or HT,
a recent case series of 10 patients with LPP/FFA receiving PRP reported no koebnerization or new areas of LPP
Second-line therapy- TERAPIE SISTEMICĂ

Hidroxiclorochina
- Doza inițială: 200 mg x2/zi apoi scădere la 5 mg/kg
- Primele semne de răspuns la terapie apar după cel puțin 2-3 luni, motiv pt care se pot asocia
corticosteroizi
- RA: oculare, hiperpigmentare facială, cefalee, urticaria, modificări gastrointestinale/ hematologice
- De evitat la pacienții cu boală renală/ sub terapie cu Tamoxifen

A prospective study on 12 patients treated with hydroxychloroquine (400 mg daily) for 6 months found a good
response in three cases and progression in eight instances; Higher success rates (including partial and complete
responses) with the use of hydroxychloroquine were observed in other studies, with figures ranging from 40.1%
to 76%. Conversely, other small case series or single case reports showed few results with the same drug, with
little or no response.
Doxiciclina

- 100 mg twice daily as a first-line treatment in patients with at

least 10% scalp involvement.
- Potential adverse effects include headache, gastrointestinal distress,
photosensitivity.

Corticoterapie
- Reserved for severe, recalcitrant cases due to potential adverse effects
- Oral prednisone: 40 mg daily for 1 week, then tapered by 5 mg weekly for 8 weeks

Retinoizi
- LPP that do not respond to the first-line therapies
- Isotretinoin: 20 mg daily
Ciclosporina
- 13 subjects cyclosporine (4–5 mg/kg/day for 4–6 months): clinical response in 10 cases; relapse
rate was between 60% and 80%, respectively, 6 months and 12 months after treatment
discontinuation
Assouly P, Reigagne P. Lichen planopilaris: update on diagnosis and treatment. Semin Cutan Med Surg. 2009;28(1):3–10.

3-5 mg/kg/day
4 to 8 months

Metotrexat: 15 mg/saptamana
vs Hidroxiclorochina 400 mg/zi
Micofenolat mofetil

Recalcitrant cases: MMF starting at 500 mg twice daily,

increasing to 1 g twice daily after 1 month.
Inhibitori 5 a reductaza (Dutasterida, Finasterida)
- Finasterida: 1 mg/zi la barbați; 2,5 mg/zi la femei
- Dutasterida: 0,5 mg/zi
- RA: scăderea libidoului, disfuncție erectilă, ginecomastie
- ! Contraindicate în sarcină

Pioglitazona (agonist PPAR-gamma)

- 15-30 mg/zi
- PPAR- gamma (peroxisome proliferator-activated receptor):
necesar pentru menținerea integră a unității pilosebacee,
e scăzut în LPP

Naltrexona (anti-opioid)- rol antiinflamator

- 3 mg/zi (low-dose)
- Folosit ca adjuvant în boala Crohn/ scleroză multiplă
- În dermatologie- prurit sever
- RA: anxietate, cefalee, coșmaruri
Inhibitori Janus Kinaza- Tofacitinib: 10 mg/zi
- Studiu retrospectiv: 10 pacienți LPP rezistent la tratament
- Tofacitinib p.o 5 mg de 2-3 ori/zi, pentru 2-19 luni,
ca monoterapie sau terapie adjuvantă
- 8 din 10 pacienți au prezentat ameliorare, fie ca monoterapie
(4/10), fie ca adjuvant (4/10)

Laser Excimer ( 308 nm UVB light)

- 13 pacienți cu LPP refractar: 6-16 ședințe
- 40%: reducerea inflamației, iar toți au prezentat
ameliorarea pruritului
- 25%: creștere păr
Corticosteroizi intralezional

- Una dintre cele mai benefice terapii

- Răspuns pozitiv în 88% cazuri ( 181/204 pacienți)
- Doza: 2,5-5 mg/mL
- Baka et al : TAC 2,5 mg/mL frontal, 4-5 ședințe: stabilizarea căderii părului la
toți pacienții, oprirea progresiei bolii
- Pentru sprâncene: TAC intralezional 10 mg/mL, 0.125 mL/ sprânceană,
cu risc scăzut de atrofie
Inhibitori 5α-reductază TCM: tacrolimus 0.3% in Cetaphil cleanser+
clobetasol solution+ minoxidil 5% solution+
IL-TAC 2.5 mg/mL/m +
Finasteride 5 mg/d (premenopausal) OR
Dutasteride 0.5 mg/d (postmenopausal)

- Finasteride 1-5 mg/d and dutasteride 0.5 mg/d stabilized hair loss in 88% (158/180) of patients. In 1 case
report, finasteride showed potential for reducing the redness and reversing the skin atrophy associated with
FFA.
- Dutasteride arrested hair loss in 81% (34/42) of patients.
- In a patient with eyebrow and axillary loss, dutasteride in combination with pimecrolimus 1% cream was
attributed to restoring eyebrow and axillary hairs.

- !!! FDA categorie X în sarcină (feminizarea fătului)

- Se va iniția terapie cu ACO ÎNAINTEA tratamentului
- Pentru femeile în pre-menopauza se preferă Finasterida: are timp de înjumătățire mai scurt
- Programare sarcină după cel putin 1 LUNĂ de la sistarea terapiei
- A retrospective, multicenter, and descriptive study including 10 centers from 6 different countries

- A total of 1404 patients (943 women [67.2%] and 461 men [32.8%])

- Hair loss cause: androgenetic alopecia (82.4%), telogen effluvium (4.8%), alopecia areata (3.8%), frontal
fibrosing alopecia (2.8%), lichen planopilaris (2.5%), fibrosing alopecia in pattern distribution (1.8%).

- The mean dose= 1.63 mg (range 0.03-15)

- The mean duration= 7.9 months (range 3-79).
- Adverse effects were detected in 509 cases (20.6%), leading to treatment withdrawal in 43 patients
(1.7%).
 Systemic adverse effects of LDOM occurred in
5.5% of patients.In all cases, these were mild
and resolved with dose reduction or treatment
Discontinuation; no serious life-threatening
side effects associated with LDOM.

-Females: starting dose of 0.5 mg/day followed by 0.25 mg

increments every 3 months depending on response
and tolerability up to a maximum dose of 2.5 mg;

-Males: starting dose of 2.5 mg/day followed by 1.25 mg

increments every 3 months depending on response
and tolerability up to a maximum dose of 5 mg/day.
( > 12 ani; 12-17 ani doze mai mici)

! Indicatie off-label
! Dozele și titrarea: de ajustat în fcț de comorbidități
! Consult cardiologic + EKG/ecocord ÎNAINTEA inițierii
Particularități
 Concluzii

- LPP și FFA sunt patologii ușor de diagnosticat dar greu de

tratat din cauza lipsei unor guideline-uri bine stabilite

- Tricoscopia este o metoda utilă pentru diagnostic (întâi uscată!)

cât și pentru monitorizarea răspunsului la tratament

- Diagnosticul și tratamentul precoce limitează evoluția bolii

- Diagnosticul se va confirma histopatologic (ex. Alopecie androgenetică ≠ Fibrosing

alopecia in a pattern distribution)

- Tratamentul se adresează formelor active/ progresive

- Se va examina tot scalpul și pielea

- Se vor face fotografii în permamență

Vă mulțumesc!