Fisa Pacient Data: Print Form

Cabinet: Doctor:
Laborator tehnica dentara
Tel: 031.228.61.47
Pacient: www.bavariamedical.ro
office@bavariamedical.ro

Tip lucrare Proba metal Proba metal II Proba dentina Glantz Retus
Metalo-ceramica Mucozal
Vita Data/Ora
Ocluzal
Metalo-ceramica
d' Sign Data/Ora Glantz
Metalo-ceramica Culoare
pe implant
d' Sign Data/Ora

Tip metal
Provizorie Data/Ora Provizorie armata Data/Ora Cr-Co
R.C.R. Data/Ora Gutiera albire Data/Ora Cr-Ni
Sablon ocluzie Data/Ora Gutiera bruxism Data/Ora Nobil
Lingura ind. Data/Ora Model de studiu Data/Ora

Pozitie dinti Culoare :

Plan tratament
Lucrari in viitorul apropiat (antagonisti, omologi):

Observatii
Cabinet Laborator
Articulator Pin