Nume ___________________________, Prenume _______________________ Sex ___________, Vârstă _____________, Data ________________________ INSTRUCŢIUNI Evaluaţi fiecare activitate pe scala de mai jos, în funcţie de jena resimţită în realizarea ei. 0 - Nu sunt probleme, aveţi nevoie în realizarea acestei activităţi de acelaşi timp ca oricine altcineva, nu este nevoie să o repetaţi sau să o evitaţi. 1 - Activitatea vă ocupă de două ori mai mult decât celor mai mulţi dintre oameni, trebuie să o repetaţi de două ori sau tindeţi să o evitaţi. 2 - Activitatea vă ocupă de trei ori mai mult timp decât celor mai mulţi dintre oameni, trebuie să o repetaţi de trei sau de mai multe ori sau, de obicei, o evitaţi. 3 - Incapacitate de a realiza activitatea respectivă. 0 1 2 3 1 A face duş sau baie 2 A vă spăla pe mâini şi pe faţă 3 A vă spăla, pieptăna, peria părul 4 A vă spăla pe dinţi 5 A vă îmbrăca şi dezbrăca 6 A urina la toaletă 7 A defeca la toaletă 8 A atinge pe ceilalţi sau a fi atins de ceilalţi 9 A arunca resturile la gunoi 10 A spăla rufe 11 A spăla vesela 12 A face de mâncare 13 A face curat în casă 14 A ţine lucrurile în ordine 15 A face patul 16 A curăţa pantofii 17 A atinge clanţele uşilor 18 Atingerea părţilor genitale, mângâierile, raporturile sexuale 19 A vizita un spital 20 A deschide sau a închide robinetele şi lumina 21 A închide sau a zăvorî uşile şi ferestrele 22 A utiliza un aparat electric 23 A face calcule aritmetice 24 A merge la serviciu 25 A vă îndeplini sarcinile 26 A scrie 27 A completa un formular 28 A expedia scrisori 29 A citi 30 A merge pe stradă 31 A călători cu trenul, autobuzul sau maşina 32 A vă ocupa de copii 33 A mânca la restaurant 34 A merge la toalete publice 35 A avea înâlniri 36 A arunca obiecte 37 A cumpăra obiecte dintr-un magazin 38 Alte situaţii (descrieţi-le)