CASIG

CASIG
Nume:
Vârsta:
1. Scopuri legate de viaţă

Cum aţi vrea să fie viaţa dumneavoastră peste un an?
Ce aveţi acum (valori, bunuri, experienţe anterioare, resurse) care v-ar putea ajuta sa îndepliniţi
aceste scopuri?
De ce fel de ajutor aţi avea nevoie pentru a vă îndeplini aceste scopuri?
2. Scopuri financiare şi vocaţionale
Ați dori să vă îmbunătăţiţi situaţia financiară în anul următor? Da Nu

Dacă da, cum aţi putea să o îmbunătăţiţi?
Doriţi să participaţi la un curs sau un program educativ in următorul an? Da Nu

Dacă da, care vă sunt scopurile educaţionale sau vocaţionale?
Ce aveţi acum (calităţi, bunuri, experienţe anterioare, resurse) care v-ar putea ajuta sa îndepliniţi
aceste scopuri?
3. Scopuri legate de relaţii

Ați dori să vă îmbunătăţiţi relaţia cu oamenii în general, prietenii, familia sau partenerul de
viaţă? Da Nu
Dacă da, cum aţi putea să o sau să le îmbunătăţiţi?
aceste scopuri?
1
4. Scopuri spirituale sau religioase.

Aveţi anumite scopuri legate de viaţa spirituală sau religioasă? Da Nu
Daca da, care sunt acestea?
aceste scopuri?
5. Scopuri legate de sănătate

Ați dori să vă îmbunătăţiţi starea de sănătate fizică în următorul an? Da Nu
Dacă da, care vă sunt scopurile legate de sănătatea fizică (să investigaţi problemele de sănătate,
să renunţaţi la fumat, să faceţi mai mult exerciţiu fizic)?
aceste scopuri?
Ați dori să vă îmbunătăţiţi starea de sănătate mentală în următorul an? Da Nu

Dacă da, care vă sunt scopurile legate de sănătatea mentală (managementul simptomelor, luarea
medicamentelor fără ajutor)?
aceste scopuri?
2
6. Managementul veniturilor
(încercuiţi răspunsul potrivit)
În ultimele 3 luni:
Aţi primit în mână venituri băneşti (fără intermediari)? Da Nu Fără răspuns
V-aţi cumpărat singuri mâncarea? Da Nu Fără răspuns
V-aţi plătit singuri cheltuielile? Da Nu Fără răspuns
V-aţi ţinut banii într-un loc sigur? Da Nu Fără răspuns
Aţi avut grijă de bani sa nu rămâneţi fără bani la nevoie? Da Nu Fără răspuns
Scop :
Doriţi să faceţi un scop personal din a vă îmbunătăţii modul în care faceţi managementul
banilor? Da Nu
De cât de mult ajutor a-ţi avea nevoie pentru a vă îmbunatăţii modul în care faceţi
managementul banilor?
1 2 3 4
Deloc Puţin Destul de mult Mult
7. Managementul sănătăţii
Aţi mers la medic la fiecare întâlnire planificată? Da Nu Fără răspuns
A-ţi mers la medic fără să fie nevoie să vă amintească cineva că trebuie să mergeţi?
Da Nu Fără răspuns
V-aţi cumpărat singuri medicamentele? Da Nu Fără răspuns
V-aţi luat singuri medicamentele? Da Nu Fără răspuns
V-aţi îngrijit când a-ţi avut o mică problemă de sănătate (ex.gripă)? Da Nu Fără răspuns
Scop :
Doriţi să faceţi un scop personal din a vă îmbunătăţii modul în care faceţi managementul
sănătăţii dumneavoastre? Da Nu
De cât de mult ajutor ați avea nevoie pentru a vă îmbunătăți modul în care faceţi
managementul banilor?
1 2 3 4
8. Nutriţie
V-aţi planificat mesele astfel încât să aveţi o alimentaţie sănătoasă? Da Nu Fără răspuns
V-aţi pregătit singuri mâncarea (preparate simple-sandwich)? Da Nu Fără răspuns
Aţi folosit cuptorul pentru a pregăti mâncare? Da Nu Fără răspuns
Aţi folosit cuptorul cu microunde pentru a pregăti mâncare? Da Nu Fără răspuns
Ați spălat vasele şi le-aţi aşezat la locul lor de minim o data la 3 zile? Da Nu Fără răspuns
V-aţi cumpărat singur alimente? Da Nu Fără răspuns
3
Scop :
Doriţi să faceţi un scop personal din a vă îmbunătăţii alimentaţia si modul în care vă
pregătiţi mâncarea? Da Nu
De cât de mult ajutor ați avea nevoie pentru a vă îmbunătăți alimentaţia?
1 2 3 4
9. Vocaţional
Ați avut un loc de muncă plătit? Da Nu Fără răspuns
Ați participat la cursuri sau activităţi educative? Da Nu Fără răspuns
Aţi folosit anumite servicii oferite de comunitate pentru a găsi un loc de muncă sau diferite cursuri?
Aţi încheiat un anumit curs de pregătire? Da Nu Fără răspuns
Aţi avut un interviu pentru un loc de muncă? Da Nu Fără răspuns
Vă simţiţi confortabil să lucraţi 4 ore fără pauză? Da Nu Fără răspuns
Scop :
Doriţi să faceţi un scop personal din a obţine un loc de muncă şi a-l păstra? Da Nu
De cât de mult ajutor ați avea nevoie pentru a obţine un loc de muncă şi a-l păstra?
1 2 3 4
10. Prieteni
Ați avut prieteni? Da Nu Fără răspuns
Dacă da câţi? ---
V-aţi petrecut timpul povestind cu prietenii? Da Nu Fără răspuns
V-aţi petrecut timpul făcând diverse lucruri cu prietenii? Da Nu Fără răspuns
Vă contactaţi prietenii zilnic? Da Nu Fără răspuns
Vă contactaţi prietenii săptămânal? Da Nu Fără răspuns
V-aţi făcut prieteni noi? Da Nu Fără răspuns
Scop :
Doriţi să faceţi un scop personal din a vă îmbunătăți relaţiile de prietenie sau de a vă face
noi prieteni? Da Nu
De cât de mult ajutor ați avea nevoie pentru a vă îmbunătăți relaţiile de prietenie sau
pentru a vă face noi prieteni?
1 2 3 4
11. Recreere – timp liber

Ați petrecut timpul făcând ceva ce vă place (un hobby)? Da Nu Fără răspuns
Dacă da, ce ați făcut? -----
Aţi făcut activitate fizică sau sport? Da Nu Fără răspuns
4
Aţi jucat anumite jocuri (de masă, la computer, etc.)? Da Nu Fără răspuns
Ați fost la teatru, film sau în mall cu prietenii? Da Nu Fără răspuns
Ați citit o carte, un ziar, o revistă? Da Nu Fără răspuns
Ați scris o scrisoare sau un email unui prieten sau unei rude? Da Nu Fără răspuns
Aţi ascultat muzică, v-aţi uitat la TV, sau ați folosit internetul? Da Nu Fără răspuns
Aţi făcut anumite activităţi artistice?(ex. Ați scris, ați cântat, aţi pictat)?
Scop :
Doriţi să faceţi un scop personal din a vă îmbunătăți activităţile din timpul liber? Da
Nu
De cât de mult ajutor ați avea nevoie pentru a vă îmbunătăți relaţiile de prietenie sau
pentru a vă vă îmbunătăți activităţile din timpul liber?
1 2 3 4
12. Grija pentru bunurile personale

V-aţi spălat rufele minim o dată la două săptămâni? Da Nu Fără răspuns
V-aţi făcut curat în cameră sau apartament minim o dată pe săptămână?
V-aţi făcut patul minim o dată la trei zile? Da Nu Fără răspuns
V-aţi schimbat hainele minim o dată la trei zile? Da Nu Fără răspuns
Aţi aruncat gunoiul minim o dată în ultima săptămână? Da Nu Fără răspuns
Scop :
Doriţi să faceţi un scop personal din a vă îmbunătăți modul în care aveţi grijă de bunurile
personale? Da Nu
De cât de mult ajutor aţi avea nevoie pentru a vă îmbunătăți modul în care aveţi grijă de
bunurile personale?
1 2 3 4
13. Medicaţia
Dacă medicul vă prescrie anumite medicamente, le luaţi aşa cum vi le prescrie? Da
Nu Fără răspuns
În ultimele 3 luni, in general ați luat medicamentele aşa cum v-au fost prescrise de medic?
Credeţi că medicamentele vă ajută? Da Nu Fără răspuns
Sunt medicamentele o parte importantă a tratamentului dumneavoastră?
Trebuie să luaţi medicamente şi atunci când vă simţiţi mai bine? Da Nu Fără răspuns
Ce medicamente luaţi?_____________________________________________________
Cum ar trebuii să vă ajute aceste medicamente?_________________________________
Vă simţiţi bine cu medicaţia actuală şi dozele primite? Da Nu Fără răspuns
Scop :
5
Doriţi să faceţi un scop personal din a învăţa mai mult despre medicaţia dumneavoastră?
Da Nu
De cât de mult ajutor ați avea nevoie pentru a învăţa mai mult despre medicaţia
dumneavoastră?
1 2 3 4
Scop :
Doriţi să faceţi un scop personal din a avea singuri grijă de propria medicaţie?
Da Nu
De cât de mult ajutor ați avea nevoie pentru a avea singuri grijă de propria medicaţie?
1 2 3 4
14. Efecte secundare

Medicamentele pe care le luaţi sunt asociate cu probleme cum sunt:
1. Sete Da Nu Fără răspuns
2. Nervozitate Da Nu Fără răspuns
3. Vedere înceţoşată Da Nu Fără răspuns
4. Constipaţie Da Nu Fără răspuns
5. Salivare excesivă Da Nu Fără răspuns
6. Dureri de cap Da Nu Fără răspuns
7. Oboseală Da Nu Fără răspuns
8. Rigiditate musculară Da Nu Fără răspuns
9. Diaree Da Nu Fără răspuns
10. Tremor Da Nu Fără răspuns
11. Senzaţie de greaţă sau vomă Da Nu Fără răspuns
12. Impotenţă (bărbaţi) Da Nu Fără răspuns
13. Uscarea gurii Da Nu Fără răspuns
14. Ameţeală Da Nu Fără răspuns
15. Mişcarea maxilarului Da Nu Fără răspuns
16. Pierdere sau creştere în greutate Da Nu Fără răspuns
17. Arsuri solare Da Nu Fără răspuns
18. Modificarea apetitului Da Nu Fără răspuns
Scop :
Doriţi să faceţi un scop personal din a diminua aceste efecte secundare?
Da Nu
De cât de mult ajutor ați avea nevoie pentru a diminua aceste efecte secundare?
1 2 3 4
15. Cognitiv
În această perioadă sau în ultimele trei luni ai avut dificultăţi în aţi aminti lucruri pe care le-ai
învăţat sau pe care trebuia să le faci? Da Nu Fără răspuns
Ai avut dificultăţi în a te concentra pe un anumit lucru mai mult de câteva minute?
Ai avut dificultăţi în a lua decizii, deoarece nu ai ştiut cum să-ţi evaluezi alternativele?
Ţi s-a părut dificil să găseşti soluţii la probleme atunci când te confrunţi cu ele?
6
Pierdeţi lucruri sau le asezaţi în alt loc decât ar trebui, în mod frecvent?
Vi se pare greu să folosiţi lucrurile pe care le învăţaţi, ca şi parte a tratamentului, în viaţa de zi cu
zi? Da Nu Fără răspuns
Scop :
Doriţi să faceţi un scop personal din a vă îmbunătăţii memoria, atenţia sau gândirea? Da
Nu
De cât de mult ajutor aţi avea nevoie pentru a vă îmbunătăţii memoria, atenţia sau
gândirea?
1 2 3 4
16. Calitatea vieţii

Cât de mulţumit sunteţi de viaţa dumneavoatră şi condiţiile pe care le aveţi?
Cât de multumit sunteţi de:
deloc puţin mulţumit foarte mulţumit
1. Banii pe care îi aveţi
2. Cât de mult vă distraţi
3. Siguranţa celor din jur
4. Siguranţa dumneavoastră
5. Sănătatea dumneavoastră
6. Familia dumneavoastră
7. Prietenii dumneavoastră
8. Locuinţa dumneavoastră
9. Abilităţile dumneavoastră
10. Viaţa dumneavoastră în general
Scop: Ce a-ţi dori să schimbaţi în viaţa dumneavoastră (în cazul în care doriţi să schimbaţi
ceva? ______________________________________________________
De cât de mult ajutor aţi avea nevoie pentru a atinge acest scop?
1 2 3 4
17. Calitatea tratamentului

Cât de mulţumit sunteţi de tratamentul urmat.
Cât de mulţumit sunteţi de:
deloc puţin mulţumit foarte mulţumit
1. Abilităţile psihiatrului dumneavoastră
2. Modul în care vă ascultă îngrijorările
3. Modul în care vă explică rolul tratamentul
4. Tratamentul dumneavoastră în general
Scop: Ce a-ţi dori să schimbaţi în tratamentul dumneavoastră (în cazul în care doriţi să
schimbaţi ceva? ______________________________________________________
De cât de mult ajutor aţi avea nevoie pentru a atinge acest scop?
7
1 2 3 4
18. Simptome
Acum, sau în ultimele 3 luni:
1. V-aţi simţit temător, îngrijorat, agitat sau anxios? Da Nu Fără răspuns
2. Vă este greu să vă concentraţi asupra lucrurilor pe care le faceţi din cauza îngrijorării sau
fricii? Da Nu Fără răspuns
3. Nervozitatea dumneavoastră a interferat cu gândirea si abilitatea dumneavoastră de a face
activităţile obişnuite cum ar fi să mâncaţi, să dormiţi, sau să lucraţi?
Scop: Dacă da, doriţi să aveţi ca scop personal să învăţaţi să faceţi managementul acestor
simptome?
Da Nu
1. V-aţi simţit foarte trist, fără speranţă sau deprimat? Da Nu Fără răspuns
2. Aceste stări au interferat cu gândirea si abilitatea dumneavoastră de a face activităţile
obişnuite cum ar fi să mâncaţi, să dormiţi, sau să lucraţi? Da Nu Fără răspuns
simptome?
Da Nu

1. V-aţi simţit atât de lipsit de speranţă încât v-aţi gândit să vă faceţi rău?
2. Vă simţiţi atât de rău încât vă gandiţi frecvent să vă luaţi viaţa?
simptome?
Da Nu

1. V-aţi simţit neobişnuit de bine, foarte vesel sau extaziat fără un motiv anume?
2. Aveţi senzaţia că gândurile vă fug prin minte? Da Nu Fără răspuns
3. Aveţi nevoie de mai puţin somn sau vorbiţi mai mult decât de obicei?
simptome?
Da Nu

1. Aţi văzut referiri la d-voastră la TV sau în ziar?
2. Anumite lucruri sau evenimente au avut o semnificaţie specială sau personală pe care cei
din jur nu o observă? Da Nu Fără răspuns
3. Aţi simţit că oamenii vor să vă facă rău?
4. Aţi avut idei mai bizare au tulburari ale gândirii?
8
simptome?
Da Nu
1. Aţi auzit sunete, aţi văzut lucruri, sau aţi mirosit lucruri pe care nimeni nu le-a simţit?
Dacă da, ce anume_____________________________________________________
2. Aţi vazut anumite lucruri neobişnuite cum ar fi o fantomă sau un spirit?

3. Aţi auzit pe cineva vorbind cu dumneavoastră deşi nu era nimeni în preajmă?
4. Aceste lucruri s-au întâmplat doar înainte de a adormi?
simptome?
Da Nu

1. Puteţi să vă daţi seama când problemele dumneavoastră psihologice devin mai intense?
2. Există anumite schimbări în modul în care vă simţiţi sau în care gândiți care vă avertizează
că vor apărea modificări în simptomele dumneavoastră?
3. Există anumite semne care vă avertizează că problemele dumneavoastră vor deveni mai
intense si pot interfera cu abilitatea dumneavoastră de a face activităţile obişnuite?
Dacă da care sunt aceste semne?___________________________________________
Scop: Dacă da, doriţi să aveţi ca scop personal să învăţaţi să recunoaşteţi si să folosiţi aceste
semne pentru a preveni agravarea simptomelor?
Da Nu
19. Comportamente în comunitate

1. Aţi folosit droguri? Da Nu Fără răspuns
Scop : Dacă da, doriţi să faceţi un scop personal din a renunţa la droguri?
Da Nu
De cât de mult ajutor ați avea nevoie pentru a din a renunţa la droguri?
1 2 3 4

2. Aţi consumat suficient alcool încât să fiţi beat minim o dată în ultima lună?
Scop : Dacă da, doriţi să faceţi un scop personal din a vă controla consumul de alcool sau
a renunţa la alcool? Da Nu
De cât de mult ajutor ați avea nevoie pentru a vă controla consumul de alcool sau a
renunţa la alcool?
1 2 3 4
9

3. Aţi rănit pe cineva prin lovire, zgâriere, sau alte acte de violenţă?
Scop : Dacă da, doriţi să faceţi un scop personal din a vă controla furia şi izbucnirile
violente? Da Nu
De cât de mult ajutor ați avea nevoie pentru a vă controla furia şi izbucnirile violente?
1 2 3 4

1. Aţi strigat, insultat sau asaltat verbal într-un alt mod pe cineva?
Scop : Dacă da, doriţi să faceţi un scop personal din a vă controla furia şi agresivitatea
verbală? Da Nu
De cât de mult ajutor ați avea nevoie pentru a vă controla furia şi agresivitatea verbală?
1 2 3 4

1. V-aţi făcut rău intenţionat sau a-ţi încercat să vă sinucideţi?
Scop : Dacă da, doriţi să faceţi un scop personal din a nu mai dori să vă faceţi rău?
Da Nu
De cât de mult ajutor ați avea nevoie pentru a nu vă mai dori să vă faceţi rău?
1 2 3 4

1. V-aţi implicat într-o anumită activitate sexuală ilegală care viola drepturile celorlalţi?
Scop : Dacă da, doriţi să faceţi un scop personal din a nu mai face astfel de
comportamente? Da Nu
De cât de mult ajutor ați avea nevoie pentru a nu mai face astfel de comportamente?
1 2 3 4

1. Aţi fumat într-un mod periculos (ex. în pat-pericol de a adormi cu ţigara aprinsă)?
Scop : Dacă da, doriţi să faceţi un scop personal din a fuma în siguranţă?
Da Nu
De cât de mult ajutor ați avea nevoie pentru a fuma în siguranţă?

1 2 3 4
10
1. Aţi furat anumite lucruri de la alţi oameni (haine, ţigări, bani)?
1 2 3 4

1. Aţi distrus sau stricat proprietatea altor oameni?
1 2 3 4
Observaţii
Sugestii
Vă mulţumesc!
11

CASIG

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CASIG

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CASIG

1. Scopuri legate de viaţă

De ce fel de ajutor aţi avea nevoie pentru a vă îndeplini aceste scopuri?

2. Scopuri financiare şi vocaţionale

Ați dori să vă îmbunătăţiţi situaţia financiară în anul următor? Da Nu

Doriţi să participaţi la un curs sau un program educativ in următorul an? Da Nu

De ce fel de ajutor aţi avea nevoie pentru a vă îndeplini aceste scopuri?

3. Scopuri legate de relaţii

4. Scopuri spirituale sau religioase.

De ce fel de ajutor aţi avea nevoie pentru a vă îndeplini aceste scopuri?

5. Scopuri legate de sănătate

De ce fel de ajutor aţi avea nevoie pentru a vă îndeplini aceste scopuri?

Ați dori să vă îmbunătăţiţi starea de sănătate mentală în următorul an? Da Nu

11. Recreere – timp liber

12. Grija pentru bunurile personale

14. Efecte secundare

16. Calitatea vieţii

17. Calitatea tratamentului

Acum, sau în ultimele 3 luni:

Acum, sau în ultimele 3 luni:

Acum, sau în ultimele 3 luni:

2. Aţi vazut anumite lucruri neobişnuite cum ar fi o fantomă sau un spirit?

Acum, sau în ultimele 3 luni:

19. Comportamente în comunitate

Acum, sau în ultimele 3 luni:

Acum, sau în ultimele 3 luni:

Acum, sau în ultimele 3 luni:

Acum, sau în ultimele 3 luni:

Acum, sau în ultimele 3 luni:

Acum, sau în ultimele 3 luni:

Acum, sau în ultimele 3 luni:

De cât de mult ajutor ați avea nevoie pentru a fuma în siguranţă?

Acum, sau în ultimele 3 luni:

Acum, sau în ultimele 3 luni:

S-ar putea să vă placă și