INSTITUTIA PUBLICA________________________________

Nr.______/______________

DELEGATIE

Subsemnatul_____________________________________ in calitate de ordonator de

credite, a carui semnatura este certificata prin fisa specimenelor nr.__________ valabila de la data de
_________________, imputernicesc pe _____________________________ avand functia de
____________________________ in cadrul institutiei noastre sa depuna numerar/documente de
plati prin virament / sa ridice numerar si extrase de cont/alte documente din trezorerie.

Domnul(a) ___________________________________ are domiciliul in localitatea

___________________________ str.__________________________________ nr.____ bloc ____
scara _____ etajul _____ apartamentul _____ , C.N.P.________________________ si C.I.(B.I.)
seria______ nr._____________ eliberat de ___________________________ la data de
_____________________ si este valabil pana la ___________________.

Prezenta delegatie este valabila pana la revocare (sau) de la data de :

_____________________________ pana la data de : _________________________

Certificam specimenul de semnatura al casierului(ei)/delegatului

__________________________ si anexam la prezenta copia actului de identitate.

Ordonator de credite
(nume,prenume,semnatura)

(AMPRENTA STAMPILEI-daca este cazul)

“Document care contine date cu caracter personal protejate de prevederile Regulamentului (UE) 2016/679”