Analiza mersului în

neuroreabilitare: aspecte clinice,

tehnologii de evaluare şi intervenţii
de reabilitare.
Actualitate:
u Analiza mersului trebuie să fie privită ca un adjuvant esenţial în
examenul clinic şi în alte studii diagnostice adecvate, în
managementul problemelor de mers şi legate de mobilitate.
u Aceasta poate furniza dovezi directe ale cauzei şi efectului într-un
sistem fiziologic uman, poate fi utilă, în diferenţierea problemelor
primare de cele care sunt de natură compensatorie, sau, poate fi
utilizată, ca instrument de evaluare a rezultatelor.
Pentru ca analiza mersului să fie utilă în evaluarea clinică
a pacienţilor, trebuie îndeplinite anumite criterii.

Parametrii măsuraţi trebuie:

u Să ofere informaţii suplimentare şi mai pertinente decât cele din evaluarea
clinică.
u Să se coreleze cu capacitatea funcţională a pacientului.
u Să fie exacţi şi repetabili.
u Să rezulte dintr-un test care nu alterează sau care alterează minimal
performanţa naturală a pacientului.
u Să fie interpretaţi de un clinician experimentat, familiarizat cu scopul
protocolului testului, cu instrumentaţia, cu limitările echipamentului şi cu
factorii clinici ai cazului.
Locomotia normală
Locomotia normală
u Mersul este ciclic
u Fiecare ciclu de mers are 2 componente de bază:
- faza de sprijin (durata contactului labei piciorului cu solul, 60%)
- cantactul inițial
- răspunsul la încărcare
- sprijinul de mijloc
- sprijinul terminal
- prebalansul
- faza de balans (laba piciorului este în aer cu scopul avansării membrului, 40%)
- balansul inițial
- balansul de mijloc
- balansul terminal
Parametrii mersului:

u Pas-ul - durata măsurată de la un eveniment al labei unui picior şi până

la producerea consecutivă a aceluiaşi eveniment la nivelul labei
piciorului opus. Fiecare ciclu de mers prezintă 2 pași.
u Lungimea pasului - distanţa dintre labele picioarelor în direcţia de
avansare în timpul unui pas. Depinde de lungimea membrelor inferioare
si de actiunea de impulsie ; in medie, este de 0,63m la barbat si de
0,50m la femeie.
u Pas-ul dublu - durata de la un eveniment al labei unui picior până la
producerea din nou a aceluiaşi eveniment la nivelul labei aceluiaşi picior.
Parametrii mersului:

u Cadența - numărul de paşi efectuaţi într-o perioadă de timp

(pași/minut).
u Viteza de mers - este egala cu produsul dintre lungimea pasului si
cadenta lui.
u La un om cu talie de 1,70m, lungimea pasului simplu variaza intre 75-
85 cm. La o cadenta economica, intre 110-130 pasi simpli pe minut,
viteza va fi de 5-6,5 km pe ora. Pentru a obtine un randament cît mai
bun al mersului se recomandă de crescut lungimea pasului si nu
accelerarea cadentei.
Oscilatiile corpului si ale centrului de greutate in mers

u Oscilatiile verticale sunt consecinta faptului ca trunchiul se

sprijina cînd pe un membru inferior extins si vertical, cînd
pe ambele membre inferioare orientate oblic. Centrul de
greutate este ridicat la maximum in momentul verticalei
piciorului de sprijin si cel mai coborat in sprijinul bilateral.
Oscilatiile verticale variaza intre 4-6 cm la o cadenta de 40-
70 pasi pe minut.
Oscilatiile corpului si ale centrului de greutate in mers

u Oscilatiile laterale ale centrului de greutate sunt

determinate de necesitatea mentinerii echilibrului in
timplul sprijinului unilateral, cand baza de sustinere a
corpului este redusa la dimensiunile plantei piciorului de
sprijin. Verticala centrului de greutate trebuie adusa in
interiorul bazei de sustinere, ceea ce se obtine printr-o
inclinare laterala a bazinului in partea piciorului de sprijin.
Oscilatiile corpului si ale centrului de greutate in mers

u Oscilatiile bazinului în timpul mersului descriu o traiectorie

helicoidala, avînd o rotație de 6⁰, gradul de rotație a
membrului crescînd progresiv în magnitudine de la
segmentele proximale până la cele mai distanțate.
Oscilatiile corpului si ale centrului de greutate in mers

u Oscilatiile axului umerilor se fac în sens invers celor

alea bazinului si corespund cu ducerea înainte a
membrelor superioare. Amplitudinea acestor oscuilatii
este mai mare la umeri decat la bazin si atinge 12° în
momentul sprijinului bilateral.
Contribuția musculară

u Analiza contribuției grupelor musculare la efectuarea fazelor mersului

trebuie facută separat la piciorul de sprijin si la cel oscilant, ele
avand particularități la fiecare faza.
u În faza de contact cu solul la nivelul articulației talocrurale
acționează mușchii flexori dorsali ai labei piciorului, la genunchi
extensorii, iar la articulatia coxofemurala flexorii coapsei pe bazin.
Contribuția musculară

u După contactul cu solul si pîna la momentul verticalei piciorului de

spijin, rolul grupelor musculare se schimba.
u La nivelul articulatiei talocrucrale își încep acțiunea mușchii flexori
plantari care aplica planta pe sol, la genunchi se menține actiunea
extensorilor, iar la sold își incep actiunea mușchii extensori pentru a
contribui la progresia corpului.
u In momentul verticalei, grupele musculare antagoniste ale membrului
inferior de sprijin asigură fixarea articulațiilor, determinand înălțimea
maximă a corpului.
Contribuția musculară

u In faza de impulsie, în articulatia talocrurală se accentueaza

contractia flexorilor plantari, iar la genunchi și sold, cea a mușchilor
extensori. Contractia atinge maximum în momentul cînd piciorul de
sprijin trece in contact numai cu vîrful și este principala forță motrică
a mersului.
u Între fazele piciorului de sprijin si cele ale piciorului oscilator exista o
scurta perioada de sprijin bilateral, cand corpul se sprijina pe sol cu
calcaiul piciorului anterior si cu varful piciorului posterior. Durata
sprijinului bilateral se prelungeste cand survine oboseala, constituind
un semn obiectiv al acesteia.
Contribuția musculară

u Faza pasului posterior este asigurată de mușchii flexori ai coapsei pe

bazin in articulatia genunchiului se produce o usoara flexie, iar in cea
talocrurala, muschii flexori dorsali ridică ușor vîrful piciorului.
u În faza pasului anterior al piciorului oscilant se accentueaza forta de
contractie a muschilor flexori ai coapsei pe bazin, iar la genunchi se
produce contractia balistică a extensorilor care aruncă gamba înainte,
pregătind aterizarea. In articulatia talocrurala se accentueaza
contactia flexorilor dorsali, care ridică vîrful piciorului, pregătind
astfel cîlcîiul pentru contactul cu solul.
Disfuncțiile de mers:

Disfuncţiile fazei de sprijin pot fi clasificate în trei grupe:

Ø Instabilitatea gleznei - labei piciorului (sunt de obicei întâlnite la
pacienţii cu sechele neurologice după leziuni ale SNC).
Ø Instabilitatea genunchiului - se referă la postura în flexie,
hiperextensie, varus sau valgus în faza de sprijin.
Ø Instabilitatea şoldului – se referă la slăbiciunea abductorilor sau a
extensorilor şoldului (ex. mers Trendelenburg) sau limitarea
unghiului de extensie a şoldului.
Disfuncțiile de mers:

Deviaţiile fazei de balans pot fi împărţite în:

Ø Afectări ale desprinderii de pe sol – rezultatul unei labe a
piciorului căzute, al unui genunchi rigid, al unei limitări a flexiei
şoldului, al unei adducţii excesive sau timpurii a şoldului şi/sau
al unui bazin căzut.
Ø Afectări ale avansării membrului - rezultatul unui flexum de
genunchi, al unei limitări a flexiei de şold sau a extensiei
controlaterale şi al unor şolduri adduse.
Tipurile mers patologic (Universitatea Stanford)
u Hemiplegic
Atunci când merge, pacientul va trage piciorul afectat într-un semicerc
(circumducție) datorită slăbiciunii musculare distale (foot drop) și hipertoniei
extensorilor în membrul inferior. Acest lucru este cel mai frecvent observat în
accidentul vascular cerebral.
Tipurile mers patologic (Universitatea Stanford)
u Diplegic
Implicarea ambelor membre inferioare. Mersul cu o bază anormal de îngustă,
tragând ambele picioare și răzuindu-și degetele de la picioare. Acest tip de mers
este observat în leziunile periventriculare bilaterale.
Tipurile mers patologic (Universitatea Stanford)
u Neuropatic
Văzut la pacienții cu slăbiciune a dorsiflexiei piciorului. Cauza acestui mers se
datorează unei încercări de a ridica piciorul suficient de sus în mers, astfel
încât să nu fie tras pe podea. Cauzele unilaterale includ paralizia nervului
peroneal și radiculopatia L5. Cauzele bilaterale includ scleroza laterală
amiotrofică, boala Charcot-Marie-Tooth și alte neuropatii periferice, inclusiv
cele asociate cu diabetul necontrolat.
Tipurile mers patologic (Universitatea Stanford)
u Miopatic
Slăbiciunea abductorilor pe o parte, va duce la o cădere în pelvis pe partea
contralaterală a bazinului în timpul mersului (mers Trendelenburg). Cu slăbiciune
bilaterală, vom avea o cădere a pelvisului pe ambele părți (mers legănat).Acest
tip este observat la pacienții cu miopatii, cum ar fi distrofia musculară sau în
afecțiuni coxofemorale.
Tipurile mers patologic (Universitatea Stanford)
u Ataxic
Cel mai frecvent observat în boala cerebeloasă. Pacienții nu vor putea să meargă
de la călcâi la picioare sau în linie dreaptă. Mersul de intoxicare acută cu alcool
va semăna cu mersul bolii cerebellar.
Tipurile mers patologic (Universitatea Stanford)
u Parkinsonian
Prezentat de rigiditate și bradykinie. Pacientul merge cu pași lenți și mici. De
asemenea, pacientul poate avea dificultăți în inițierea unor pași, sau poate
manifesta o înclinație involuntară pentru a face pași de accelerare. Acest tip de
mers este observat în boala Parkinson sau în orice altă stare care provoacă
parkinsonism.
Tipurile mers patologic (Universitatea Stanford)
u Senzorial ataxic
Apare când există o pierdere a percepției propioreceptivă în timpul mersului.
Într-un efort de a ști când picioarele ajung la pămînt și locația lor, pacientul va
lovi piciorul cu greu pentru a-l simți. O cheie a acestui mers implică exacerbarea
sa atunci când pacienții nu își pot vedea picioarele (în întuneric). Acest tip poate
fi văzut în tulburările coloanelor dorsale sau în afecțiunile de nervii periferici.
Tipurile mers patologic (Universitatea Stanford)
u Hiperkinetic (coreiform)
Acest tip de este văzut în anumite tulburări ale ganglionilor bazali,
incluzând coreea lui Sydenham, boala Huntington și alte forme de coree,
atetoză sau distonie. Pacientul va afișa mișcări neregulate, jignitoare și
involuntare la toate extremitățile.
Analiza cantitativă a mersului

ü Vizuală (prin simpla observație sau o înregistrare slow-motion).

ü Cinematică (analiza mişcării şi măsurătorile temporale şi ale
ciclului de mers rezultate).
ü Cinetică (analiza forţelor care produc mişcarea).
ü Energetică (analiza energiei metabolice sau mecanice).
Analiza cinematică
u Constă în analiza modelelor de mişcare, fără a lua în consideraţie
forţele necesare producerii mişcării.
u Datele sunt colectate măsurînd distanţele şi duratele ce
caracterizează pattern-ul de contact picior-sol.
Măsurători temporale şi spaţiale descriptive – Sistemul
Electronic Gait Mat II
u O înregistrare a contactului labei piciorului generează o „amprentă electronică a
piciorului" sincronă.
u Este generată o listă de informaţii tipărite care oferă date calculate despre viteza
de mers, cadenţă, duratele sprijinului şi balansului pentru fiecare labă a
piciorului, precum şi despre lungimile ciclului de mers, lungimile pasului şi
lăţimea bazei de sprijin.
Analiza mişcării - Sistemul Zebris
u Oferă o descriere cantitativă a mişcării segmentelor corpului și este
preferabil ca aceasta să fie măsurată tridimensional.
u Metodele moderne utilizează dispozitive optoelectrice specializate şi surse
optice (pasive sau active) ataşate de pacient.
u Astfel pot fi calculaţi diverşi parametri: unghiurile articulare, vitezele lineare
şi unghiulare, acceleraţiile.
Analiza cinetică - Platforme de forţă triaxiale
u Se realizează prin analiza forţelor de reacţie, de propulsie şi de frenare la
sol, pe o platformă de forţă triaxială.
u Mărimea forţelor reactive, direcţia lor şi distanţa dintre punctul de sprijin şi
centrul unei articulaţii, determină sarcinile articulaţiei.
u În cazul mersului, forţele interne, generate de aparatul NMAK (contracţia
musculară, ligamente, capsule şi geometria articulaţiilor) contrabalansează
forţele externe:
ü forța de reacțiune a solului
ü forţele de forfecare anteroposterioare (propulsie și frînare)
Analiza cinetică
u Platformele de forţă triaxiale măsoară forţa totală care acţionează asupra
centrului de presiune.
u Forţa măsurată este suprapusă în timp real ca o linie vizibilă pe o imagine
video a subiectului mergând, în locul în care această forță acționează, și se
realizează utilizând optica laser sau procesarea computerizată într-un sistem
specializat (Digital force, Bertec, Columbus, Ohio).
u În majoritatea cazurilor, platformele de forţă sunt amplasate în mijlocul
culoarului de mers şi camuflate în podea, astfel încât să fie măsuraţi
parametrii de mers naturali, obişnuiţi.
Analiza cinetică
u Măsurarea distribuţiei forţei în încălţăminte, necesită utilizarea de dispozitive
care pot fi plasate în interiorul încălţămintei şi în contact direct cu laba
piciorului, fără perturbarea interfeţei labă a piciorului - încălţăminte.
u Senzorii ultrasubţiri Mylar sau DYNAFOOT rezistenţi la presiune şi software-ul
specializat permit colectarea a multiple cicluri de mers și permite analizarea
forţei şi presiunii, precum şi realizarea de integrale a acestor măsuri.
u Dispozitivele de măsurare a presiunii au valoare clinică, în special în evaluarea
labei piciorului deformate, cu tulburări de sensibilitate sau dureros, precum şi în
evaluarea şi ajustarea ortezelor.
Polielectromiografia dinamică
u Cauza unei anumite mişcări nu poate fi atribuită specific unui muşchi,
pe baza observării mişcării. Persoanele cu pareză secundară unui AVC,
traumatism cranio-cerebral sau vertebro-medular reprezintă o
provocare mai mare pentru diagnosticare, deoarece funcţia musculară
este perturbată la multiple niveluri şi suprapunerea fenomenelor
obişnuite ale sindromului de neuron motor central face ca, adesea,
evaluarea clinică din timpul unei examinări să difere semnificativ de
pattern-ul muscular utilizat în timpul mersului şi ortostatismului.
Polielectromiografia dinamică
u Înregistrările EMG oferă informaţii despre promptitudinea şi durata activării
muşchilor şi, în anumite condiţii, pot stabili forţa relativă.
u Semnalul EMG este un indicator precis al activării musculare şi poate fi util
pentru a deduce informaţii de control neurologic.

Ciclul normal de mers cu reprezentarea electromiografiei membrului inferior selectat. Intensitatea

umbrelor care reprezintă muşchii este direct proporţională cu forţa contracţiei musculare.
Polielectromiografia dinamică
u Pattern-urile EMG sunt extrem de sensibile la viteza de mers. Fiind incorect să
se compare înregistrarea unui pacient cu un mers lent cu cea a unei populaţii de
control apte.
u Un anumit muşchi poate fi hiperactiv sau hipoactiv în timpul unei porţiuni date a
ciclului. Astfel de deviaţii trebuie atent corelate cu cinematica pacientului.
Atunci când sunt interpretate datele EMG dinamice, este important să se
distingă cauza şi efectul.
u Profilurile EMG ale pacientului pot fi comparate cu media şi deviaţiile standard
ale datelor normative sistematizate, dacă sunt identice ca viteză, pentru a
determina modul în care succesiunea deviază de la normal.
Energetica mersului

u Mersul normal necesită un consum de energie metabolică relativ redus în condiţii

obişnuite la viteze confortabile de mers, echivalente cu 4,8280 km/h.
u Există o legătură între mişcarea centrului masei de greutate şi energia consumată
în mers. Accelerarea sau decelerarea bruscă a CMG va creşte consumul energetic.
u Cele trei evenimente principale care consumă energie în timpul mersului sunt:
ü decelerarea controlată către sfârşitul fazei de balans,
ü absorbţia şocului la atacul cu călcâiul,
ü propulsarea CMG la desprinderea labei piciorului.
Energetica mersului
u Cei şase determinanţi ai mersului, descrişi de Saunders şi Inman, au fost
identificaţi ca strategiile necesare pentru a produce înaintarea cu cel mai mic
consum energetic, minimizând deviaţia CM.
ü Rotația pelvisului în plan orizontal,
ü Înclinarea pelvisului în plan frontal,
ü Flexia precoce a genunchilor (15⁰) în prima parte a fazei de sprijin,
ü Transferul greutății de la călcîi la nivelul labei piciorului plate în prima parte
a sprijinului,
ü Flexia tardivă a genunchiului (30⁰-40⁰) în timpul sfîrșitului fazei de sprijin,
ü Deplasarea laterală a pelvisului către membrul de sprijin.
Energetica mersului

Ø Printre metodele de determinare a energiei metabolice se numără:

ü calorimetria indirectă,
ü colectarea aerului expirat,
ü monitorizarea frecvenţei cardiace.
Ø Ultimă metodă poate fi calculată prin scăderea frecvenţei cardiace de
repaus din cea determinată în mers şi împărţirea rezultatului la viteza de
mers. Această metodă prezintă un factor de eroare de 10 %-15%
comparativ cu altele, dar este simplu de realizat.
Intervențiile de reabilitare a mersului sunt constituite din:

u Aplicarea tehnicilor kinetoterapice de reeducare a paternului

fiziologic al mersului
u Aplicarea tehnicilor de reeducare a mersului specifice precum:
metoda Bobath, Vojta, Brunnström, Johnstone, tehnicile FNP și Rood.
u Utilizarea dispozitivelor auxiliare simple (ex. barele de mers, cadrul
de mers, bastoanele) sau sofisticate (banda rulantă cu susținerea
greutății corpului, sistemul AlterG, sisteme robotice tip Lokomat,
dispozitive cutanate și implantabile: tip MyGate și ActiGate).
Bandă rulantă cu susținerea greutății corpului:

Acesta realizează antrenarea mersului

pe o bandă rulantă, prin susţinerea
parţială a greutăţii corpului şi prin
posibila menținere a membrelor
inferioare cu ajutorul unui sistem de
scripete.
Banda rulantă antigravitațională AlterG:

u Folosește o cameră cu aer comprimat cu

crearea unui efect antigravitațional, cu
reducerea controlată a greutății corporale
de la 20% pînă la 80%.
u Menține și ameliorează pattern-ul mersului,
limitile mișcării, rezistența la efort, și
reduce tilburările de echilibru.
Sistemul robotic Lokomat:
u realizează antrenarea mersului pe o bandă rulantă, prin susţinerea parţială
sau totală a greutăţii corpului şi prin mobilizarea membrelor inferioare cu
ajutorul sistemului exoscheleton, de asemenea, permite mişcări de
translaţie, rotaţie a pelvisului, cu rol în activarea echilibrului.
Dispozitiv cutanat Membrul inferior- MyGate

Ø Manșetă cu electrozi ce primește impulsuri de la un comutator de la

nivelul câlcâiului, cu stimularea ulterioară a mușchiului-țintă.
Ø Permite stimularea a două grupuri de mușchi, facilitând patternul
normal al mersului.
Dispozitiv implantabil: ActiGate
u Stimulator și electrod implantate subcutanat la nivelul nervului peronier,
comutator extern la nivelul călcâiului care stimulează wireless o unitate de
control (de la nivelul taliei) ce activează stimulatorul și transmite impulsul
electric către nervul peronier.
Concluzie:
u Analiza mersului trebuie să fie privită ca un test de diagnosticare necesar
pentru îndrumarea în vederea elaborării unei strategii inter-venţionale
raţionale de tratament la pacienţii cu disfuncţii de mers moderate sau
severe, în special atunci când se ia în considerare o intervenţie
chirurgicală, ca şi un ajutor util în cazul pacienţilor cu probleme mai puţin
complexe.
u O înţelegere clară a biomecanicii locomoţiei normale, a mersului
patologic şi a potenţialelor erori ale analizei mersului este necesară
pentru utilizarea optimă a tehnicilor terapeutice în beneficiul pacienţilor
noştri.
 MULȚUMESC PENTRU ATENȚIE!

Întrebari...

Discuții...