Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Introducere
Principala form de locomoie a omului, mersul uman, reprezint cheia activitilor
umane zilnice. Ca i activitate motorie principal, mersul uman se caracterizeaz prin
complexitate i dinamism, ndeplinind multiple funcii eseniale pentru individ: meninerea
echilibrului i prevenirea cderii, evitarea obstacolelor, deplasarea individului n spaiu prin
deplasarea centrului de mas, adaptarea n vederea evitrii unor fore sau micri
dureroase. Toate aceste funcii implic integrare senzorio-motorie i sincronizarea
scheletului cu sistemul nervos.
Mersul uman a fost definit n literatura de specialitate n multiple moduri, cele mai
reprezentative definiii ale mersului uman fiind prezentate n continuare. Mersul uman a
fost definit ca fiind o micare periodic a fiecrui picior de pe o poziie de suport pe
urmtoarea sau o activitate ciclic pentru care anumite evenimente discrete au fost
definite ca fiind semnificative [Davis, 2006]. Whittle definete mersul uman ca fiind o
metod a locomoiei uman ce implic utilizarea picioarelor ca mijloc de suport i propulsie
[Whittle, 2007]. Caracteristic att omului ct i animalului, locomoia este considerat ca
fiind procesul de deplasare a propriului corp dintr-o poziie geografic n alta i reprezint
aciunea prin care corpul ca i entitate se deplaseaz prin spaiu aerian, acvatic sau
terestru [Medved, 2001]. Locomoia este atins prin coordonarea micrilor segmentelor
corpului, folosind avantajul interaciunii ntre forele interne i cele externe [Cappozzo,
1976] i este ndeplinit sub aciunea i controlul sistemului neuro-musculo-scheletic
uman.
Unul dintre cei mai importani factori ai evolu iei umane este mersul rectiliniu biped,
caracteristic ce deosebete rasa uman de restul mamiferelor.
Mersul este deprinderea motorie prin care se realizeaz n mod obi nuit deplasrile
corpului omenesc. Mecanismul principal pe care se bazeaz mersul este mi carea
alternativ i constant a celor dou membre inferioare care i asum pe rnd func ia de
suport i funcia de propulsor. Acest mecanism a fost denumit de Steindler alternating
bipedalism, iar de Oliver Holmes o cdere continu cu ridicare proprie continu (selfrecovery).
Pentru a nelege mersul patologic este necesar s n elegem mersul normal din
moment ce acesta va folosi ca termen de compara ie pentru mersul pacientului. Este
important sa existe baza de date de referinta privind mersul normal, care sa acopere
ambele sexe, toate varstele si mai ales toate tipurile de geometrii corporale.
Mersul normal
Mersul este o micare ciclic mprit n dou faze principale: sprijinul i balansul.
Sprijinul este perioada cnd piciorul e n contact cu solul i reprezint 60% din ciclul de
mers, balansul reprezentnd restul de 40%. Aceste dou faze pot fi mprite la rndul lor
n:
Sprijinul:
Contactul clciului cu solul
Piciorul plan, cnd ntreaga suprafa a piciorului este n contact cu solul
Postura de mijloc, cnd greutatea este transferat dinapoi spre poriunea din fa
a piciorului
Propulsarea spre nainte cu ajutorul degetelor
Balansul:
Accelerarea perioada cuprins ntre desprinderea degetelor de pe sol i flexia
maxim a genunchiului, n vederea desprinderii de la sol
Balansul de mijloc perioada dintre flexia maxim de genunchi i micarea
anterioar a tibiei pn cnd aceasta din urm ajunge ntr-o poziie vertical
Decelerarea faza de final a balansului, care dureaz pn n momentul atingerii
solului cu clciul.
Mersul este declanat de aplecarea trunchiului spre nainte, care duce la proiec ia
centrului de greutate corporal naintea bazei de sus inere a corpului. Unul dintre membrele
inferioare intr n extensie, iar cellalt membru inferior devine pendulant, prsind solul
pentru a fi proiectat nainte, urmnd a fi din nou fixat pe sol nainte membrului de sprijin.
Stabilitatea corpului uman n timpul mersului este esen ial deoarece ea trebuie s
susin echilibrul n timpul accelerrii, decelerrii i oscila iilor care se produc n timpul
efecturii fiecrui pas.
Unitatea de baz a mersului este dat de ciclul de pa i. Ciclul este format dintr-un
pas dublu reprezentat de intervalul de timp care se scurge ntre dou atingeri ale solului
de cliul aceluiai picior. Durata fiecrei faze n care membrul inferior este pilon de sprijin
sau element pendulant, este dependent de viteza de deplasare. Un ciclu dureaz 1,050,10 secunde.
Mersul patologic
Mersul normal poate fi modificat de multiple afec iuni dobndite pe parcursul vie ii
sau congenitale.
Mersul patologic poate fi identificat atunci cand unul din cei 6 factori determinan i ai
mersului este compromis:
1. Rotaia pelvin n plan orizontal
2. nclinaia pelvin n plan frontal
3. Flexia genunchiului
4. Micrile gleznei
5. Micri ale genunchiului
6. Deplasarea pelvin lateral
Pentru a ti n faa crui tip de mers patologic ne aflm, trebuie s examinm n
primul rnd lanul cinetic al membrului inferior, de la articula ia coxo-femural la picior. La
nivelul articulaiei coxo-femurale apar modificri secundare unor leziuni fracturale.
Tulburri de mers
1. Mersul trt
2. Mersul cosit membrul inferior descrie un arc de cerc n timpul mersului (apare
n hemipareze spastice).
3. Mersul stepat imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului i aplicarea plantei pe
sol ncepnd cu vrful. Poate exista i o nclinare compensatorie a bazinului de aceeai
parte (apare n paralizia de sciatic popliteu extern determinat de o fractur peronier,
nevrit diabetic sau etanolic).
4. Mersul rigid este un mers cu pai mici cu corpul aplecat nainte specific bolii
Parkinson - mai poate aprea la cei cu ATS (ateroscleroz).
5. Mersul dansant pacientul face micri total aberante ale capului, membrelor,
trunchiului.
6. Mersul talonat pacientul are mers nesigur cu baz larg de susinere cu lovirea
putenic a clciului pe podea (mers ataxic), apare n sifilisul cu localizare la mduva
spinrii.
7. Mersul legnat, de ra pacientul nclin trunchiul de partea opus la fiecare
pas (apare n miopatiile grave, atrofii ale musculaturii centurii pelviene).
8. Mersul ebrios pacientul are mersul nesigur cu baza lrgit de susinere
(apare n intoxicaiile acute cu alcool, barbiturice, sindroame cerebeloase).
Alte tipuri de mers:
9. Mersul antalgic apare din cauza unor dureri i este ntlnit n boli reumatice sau
n suferinele nervului sciatic.
10. Mersul adinamic miastenia gravis, Boalak Addison, neoplazii n faze terminale.
Mersul patologic poate aprea n urma unei deficiene musculare sau a unei deviatii
a sistemului nervos central.
In cazul deficienelor musculare ntlnim: mersul antalgic, mersul gastrocnemian,
mersul Trendelenburg (implica Gluteus Medius Minimus), mersul betivului (implica Gluteus
Maximus), mersul genunchiului lenes (implica quadricepsul) si mersul tibial anterior.
n cazul deviaiilor sistemului nervos central, patologia este mpr it dup cum
urmeaz: mersul hemiplegic, mersul parkinsonian, paraplegia/diplegia spastic sau mersul
ghemuit.
Tulburare de mers
Mers antalgic
Mers paretic
Mers spastic
Mers ataxic
Mers hipokinetic
Mers diskinetic
Mers anxios
Mers psihogen
Descrierea mersului
Scderea fazei de sprijin pe
membrul afectat, mers
chioptat
Asimetric, cu deficit
caracteristic mers stepat,
semn Trendelenburg
Fr fluen, cu
circumducia membrului
afectat, rigiditate, mers n
foarfec, rotaie spre
nainte a marginii laterale a
labei piciorului
Baz larg de susinere,
mers variat, necoordonat,
merge mai greu cu ochii
nchii n ataxia
proprioceptiva
Baz larg de susinere,
faza de balans scurtat,
situaia se nrutete
atunci cnd sunt afectate i
alte sisteme (ochii nchii)
Pai mici, ritm lent, deficit
de iniiere a mersului la
Parkinson, balans redus al
membrului superior, se
nrutete la cognitive
dual tasking
Micri involuntare n timpul
ambulaiei
Lent, cu baz larg de
susinere, n cautare de
elemente de susinere, se
mbunttete la minim
asisten sau n situaii de
dual tasking la
distragerea ateniei de la
mers
Modele multiple, mers lent,
bizar, variabil, obositor, cu
flambaj brusc, fr cdere
Semne asociate
Durere, limitarea
amplitudinii de micare a
articulaiei afectate
Parez, atrofie, asimetrie
reflexiv, deficit senzorial
radicular sau periferic
Tonus muscular crescut,
reflexe brute, semne de
tract pyramidal (Babinski),
incontinen
Origine cerebelar
(dismetrie a membrelor,
tulburri oculomotorii,
disartrie)
Origine deficit proprioceptiv
ataxia de deficit
Vestibulopatie bilateral
oscilopsia, test de impuls
cap patologic
Polineuropatie- reflexe
diminuate, deficit senzorial
Parkinsonism rigiditate,
tremor, akinezie
Encefalopatie
vascular/hidrocefalie cu
presiune normal
afectarea capacitilor
cognitive, incontinen
Distonie, coree, mioclonie,
ticuri
Teama de cdere,
intoleran la stat n
picioare fr susinere
2. Cadrul de mers const din 4 stlpi verticali unii prin trei bare orizontale (sau 3 stlpi
verticali-rolatorul), prevzute cu mnere adaptate n funcie de capacitatea
pacientului de a apuca. Stlpii verticali sunt reglabili, prevzui cu dopuri
antiderapante. Exist i cadre articulate care permit avansarea alternativ.
Susinerea pacientului fiind bilateral, stabilitatea acestor mijloace este superioar,
cu condiia ca pacienii s aib for suficient n MS. Alegerea nlimii corecte
presupune aezarea pacientului n ortostatism, umerii relaxai, coatele flexate la
20. Un cadru de mers este poziionat la aproximativ 25-35 cm n faa pacientului il nconjoar pe acesta. Sunt relativ uor de folosit, furniznd un suport mai mare i
un mers mai sigur i sunt folosite des n fazele iniiale ale antrenamentului la mers,
pentru a ajuta pacientul s capete echilibru i ncredere nainte de a trece la crje i
bastoane. Cadrele de mers pot fi fixe i mobile (cu roi doar la stlpii anteriori sau la
toi cei 4 stlpi). Cele mobile/rulante permit propulsia prin mpingere, nu prin ridicare
i se utilizeaz de ctre pacienii care nu au o coordonare sau for n MS i n
trunchi. Presupun o oarecare instabilitate, de aceea pacienii trebuie supravegheai.
Pot fi prevzute de asemenea cu gutiere n cazul n care pacientul are deficit de
prehensiune. Exist cadre de mers care au un suport tip platform pentru antebra,
care poate fi ataat cadrului de mers standard sau rulant utilizate de cei care au
contractur la flexorii cotului sau dureri i deformri ale pumnului i minii; de obicei
acestea sunt destul de grele. Utilizarea cadrelor ofer stabilitate n dou planuri
antero-posterio i latero-lateral. Se utilizeaz n cazuistica postsechelar
traumatic, neurologic, amputaii, afeciuni reumatismale. Folosirea cadrelor de
3. Crjele pot fi axilare i nonaxilare. Ele asigur dou puncte de contact cu corpul i
asigur astfel o mai bun stabilitate dect bastoanele. Sunt utilizate de obicei
pentru a prelua/descrca total un membru sau ambele membre inferioare; cazuri de
instabilitate n mers; descrcarea postoperatorie a unui membru inferior sau a
ambelor. Sunt utilizate de obicei bilateral pentru a mbuntii baza de suport i
stabilitatea lateral. Mnerele sunt capitonate pentru a reduce presiunea asupra
mnilor i pentru a preveni alunecarea pe mner. Crjele ar trebui prescrise doar la
pacienii care au destul for pentru a menine coatele extinse i a ridica corpul la
1,5-5 cm deasupra solului.
Crjele axilare constau din 2 stlpi verticali fixai n V care la rndul lor se continu cu
un stlp vertical reglabil i prevzut cu dopuri antiderapante. Captul superior al V-ului
este prevzut cu o transvers subaxilar (sprijin subaxilar mbrcat n poliuretan moale)
care va reprezenta partea de sprijin pa faa lateral a toracelui.
Lungimea lor se calculeaz astfel: piciorul crjei la 5-8 cm lateral i nainea vrfului
piciorului pacientului, mna n flexie dorsal se sprijin pe mnerul crjei respective, cotul
n flexie de 20, max. 30, cel puin 3-4 cm sub pliul axilar. Msurtorile se fac cu pacientul
cu nclminte obinuit (sau fr nclminte adaugnd 2-3 cm la barbai i 4-5 cm la
femei). Sprijinul de for se face numai n mn (n podul palmei), axila rmnnd liber.
Sprijinul n axil poate compresa pachetul vasculonervos axilar cu instalarea unei paralizii
homolaterale (n special neuropatiile de nerv radial). Sprijinul pe mn nspre zona tenar
i hipotenar poate duce la compresarea ramului tenar al medianului sau la neuropatia
ulnar cu tulburri consecutive (paretice i de sensibilitate).
Un bun sprijin pe baston preia aproximativ 25-30% din greutatea corporal. ncrcarea
pe MI afectat se realizeaz slbind treptat sprijinul minii pe baston.
n anul 2013 a fost brevetat un baston de mers care are ata at un scaun. n
componena lui mai intr o unitate de suport i o unitate de legtur. Unitatea de ezut
include o mnec conectat ntr-o pozi ie fix pe bastonul principal i un scaun conectat la
aceasta. Cnd scaunul este n stare nepliat, bastonul poate fi folosit ca un scaun, iar
cnd scaunul este pliat, dispozitivul este folosit ca un baston normal.
5. Treptele (scara fix) sunt folosite pentru reeducarea unipodalismului, ele fiind o
imitaie de scar cu una-dou trepte i bar lateral de sprijin. Sunt folosite de
asemenea pentru reeducarea ncrcrii MI afectat i a dezvoltri echilibrului.
Mijlocul de asisten n mers este considerat o extensie a MS, acest aspect implic
o for i coordonare bun a MS pentru derularea normal a schemei de mers.
Muchii trunchiului sunt cei mai importani pentru a asigura postura vertical i
echilibrul. Alte grupe importante de muchi solicitate includ centura scapulohumeral
(marele dorsal, poriunea inferioar a trapezului, micul pectoral), flexorii umrului,
extensorii cotului i pumnului, flexorii degetelor. Exercitiile de cretere a forei i
coordonare a acestor grupe musculare trebuie s fie ncepute n timp ce pacientul este
internat sau imediat preoperator.
Sarcina
Sistemul utilizat
Pitul peste
obstacole virtuale
Deutsch i Mirelman
[126, 128, 24, 8]
Navigaie printre
inte cu avion sau
barc VR, utiliznd
piciorul pentru
controlul navigaiei
Membrul inferior
afectat este introdus
ntr-un dispozitiv
robotic care permite 6
grade de libertate;
dispozitivul este
interfaat cu mediul
virtual prin
intermediul unui
calculator (PC)
Simulare ski,
evitarea rechinilor,
jocuri de pai
Cu sistem de captur
a micrii
Mersul pe un coridor
cu evitarea
obstacolelor
Mers pe BM instalat
pe o platform cu 6
grade de libertate i
Jaffe [127]
Fung [28]
Rezultate
mbuntirea
vitezei de
deplasare i a
navigaiei la
mersul cu
obstacole
rezultate mai
bune dect la
grupul antrenat
pentru aceeai
sarcin in mediul
real
mbuntirea
vitezei, a distanei
parcurse, i
mbuntirea
cineticii gleznei
rezultate mai
bune dect cele
obinute n urma
antrenamentului
numai cu robot,
fr VR
Se mbuntete
ambulaia,
comparativ cu
grupul de control
netratat;
imagistica
funcional
prezint
mbuntiri ale
activitii
creierului,
indicnd
plasticitate
neuronal ridicat
Permite dou
persoane
Yang [27]
Mers in parc, pe
pajite, intersecii
stradale i mers
peste obstacole
Walker [20]
Mers pe strad
senzori magnetici;
VR proiectat pe un
ecran de
retroproiector
Mers pe band, cu
senzori de micare,
mediul virtual
proiectat pe trei
ecrane mari
VR pe monitor,
subiecii merg pe
band, cu ham;
micrile capului sunt
urmrite cu sistem de
senzori
Viteza mersului
mai bun dect la
grupul de control,
care a lucrat pe
BM fr VR
S-a mbuntit
viteza mersului