Neuronavigaia folosete tehnicile moderne de neuroradiologie asemenea unui GPS pentru

a-i permite medicului s stabileasc cu exactitate unde s fac incizia i s localizeze cu

precizie leziunile nervoase. Tehnica poate fi comparat cu revoluia adus chirurgiei
abdominale de ctre endoscopie. Tehnologia computerizat pe care o utilizeaz
neuronavigaia faciliteaz descoperirea tumorilor cerebrale de dimensiuni foarte mici (chiar
cele cu diametru sub 1 cm) indiferent de profunzimea la care se gasesc situate n creier.
1. Istoric
Istoricul neuronavigaiei este relativ scurt, tehnica aparnd de mai puin de 3 decenii.
Aceasta s-a dezvoltat odat cu progresul tehnologiilor bazate pe imagistic medical,
electronic, roboi i tehnologie spaial.
La nceputul secolului XX stabilirea diagnosticului sau localizarea leziunii
intracraniene se efectua aproape exclusiv prin analiza simptomatologiei neurologice a
pacienilor, fr posibilitatea de referire la imagini radiologice. Prima tehnic imagistic,
ventriculografia/pneumoencefalografia, introdus de Dandy n 1918, a constat n vizualizarea
ventriculelor prin injectarea direct de aer i ulterior de mediu de contrast n ventricule sau
cisterna magna. Leziunile din apropierea liniei mediane au putut fi localizare n funcie de
forma i tipul deplasrii ventriculare.
Mai trziu, n 1927, Egas Moniz a descris angiografia. Aceast tehnic a permis
localizarea leziunilor intracraniene att direct, prin vizualizarea vaselor patologice, ct i
indirect, prin asocierea leziunii cu lobul cerebral, n funcie de deplasarea caracteristic a
arterelor intracerebrale frontale, temporale sau occipitale.
Vizualizarea direct a esutului cerebral nu a fost ns posibil pn la introducerea de
ctre Hounsfield, n 1973, a examenului CT. Apoi, o dat cu dezvoltarea celorlalte tehnici de
imagistic medical (RMN,SPECT,PET), localizarea anatomic a putut fi determinat cu
foarte mare precizie.
n paralel cu descoperirile descrise mai sus s-au dezvoltate tehnici de localizare,
folosind un cadru stereotactic bazat pe un sistem de coordonate rigid, n care inta i
traiectoria direct era stabilit pe baza informaiei imagistice.
Stereotaxia a fost nceput de Horsley i Clarke n 1908 pe animal. Lars Leksell si
Tallairach au realizat independent n 1949 cadre de stereotaxie care foloseau hrti extrem de
complicate, utiliznd explorarile existente la acel moment istoric: teleradiografii craniene (la 5
metri), arteriografii cerebrale i ventriculografie.
n 1986 Roberts introduce conceptul de stereotaxie frameless sau neuronavigaie.
Dispozitivul dezvoltat de acesta se poate vedea n imaginea urmtoare.

n 1991 Kato a introdus un sistem de neuronavigaie bazat pe surse magnetice.

Imaginile CT-ului sau RMN-ului pacientului erau introduse in sistem ca date digitale si afisate pe monitorul color.
Informatiile spatiale ale leziunii erau eantionate cu un senzor de cmp magnetic.

Craniul pacientului era legat solidar prin intermediul potcoavei Mayfield cu un cadru de
referinta (DRF).

Stereotaxia
Stereotaxia permite localizarea structurilor cerebrale profunde, n special nucleii gri
centrali, fara a se leza tesutul cerebral de vecinatate, folosindu-se localizarea tridimensional a
tintei (target) fa de cele 3 planuri fundamentale: anteroposterior, dreapta-stnga si
superioinferior, perpendiculare ntre ele. Iniial a fost utilizat pentru tratamentul bolii
Parkinson, aceasta tehnic s-a extins n toate situatiile n care acuratetea este foarte
important: biopsia unor tumori subcentimetrice, neurochirurgie funcional, microchirurgie si
radiochirurgie.
Din 1980 se utilizeaz cadrul BRW (Brown-Roberts-Wells) iar din 1988 CRW (CosmanRoberts-Wells).
Metoda de utilizare
Primul pas al unei interventii care foloseste neuronavigatia este realizarea unor imagini
CT sau RMN. Unele sisteme folosesc markeri (cel putin 4) aplicati pe calota craniana,
markeri care sunt recunoscuti pe imaginile realizate; alte sisteme se bazeaza pe repere
anatomice cum ar fi orbitele sau piramida nazala. Este necesar ca imaginile sa fie realizate in
format DICOM cu sectiuni si pas de maxim 3 mm. Aceste imgini vor fi transferate prin cablu
sau CD catre computerul instalatiei de neuronavigatie, unde vor fi prelucrate, realizndu-se o
imagine tridimensionala.
Pe lng imagini anatomice, progresul tehnologic a permis vizualizarea i a funciei
cerebrale i de a integra ambele seturi de imagini, oferind chirurgului posibilitatea de a opera
nu numai pe baza anormalitilor structurale, ct i a celor funcionale.
Imagistica care ne ofer informaii funcionale este reprezentat de PET, SPECT,
RMNf i magnetoencefalografia. Beneficiul major al acestei posibiliti de a combina
imagistica funcional cu cea anatomic este reprezentat pe de o parte de posibilitatea de a
pstra funcia cortexului (sau tractului) din apropierea leziunii, iar pe de alta parte de faptul c
esutul anormal din punct de vedere funcional poate aprea normal din punct de vedere
anatomic. Prin folosirea tehnicilor imagistice funcionale de ghidare a rezeciei chirurgicale,
cortexul funcional normal poate fi pstrat tehnica utilizat n chirurgia epilepsiei [14].
Fuziunea de imagini poate fi efectuat de neurochirurg manual, prin gsirea de imagini
corespondente pe ambele explorri (de ex. PET i RMN/CT). Se va gsi i suprapune centrul
globului ocular, corneea, comisura alb, marcherii cutanai etc. Aceast nregistrare a
punctelor-pereche poate fi efectuat i automat. O alt posibilitate este de a suprapune
conturul unei structuri vizibile n ambele seturi de date.
Progresul tehnologic, care a permis dezvoltarea de angioCT i angioRMN, a permis i
introducerea informaiilor vasculare n sistemul de navigaie.
A doua etapa este analiza n fata monitorului instalatiei de neuronavigatie pentru a se
alege traiectul necesar pentru a se aborda tumora, evitnd zonele functionale importante ale
creierului..
Urmatorul pas are loc n sala de operatie unde se realizeaza coroborarea datelor
existente pe imaginea virtuala de pe display si craniul pacientului. Dupa tipul de aparat
legatura dintre calculator si craniu se realizeaza prin emisie de infrarosii sau ultrasunete.

Imaginile pacientului sunt stocate ntr-un computer i capul acestuia este fixat i
proiectat 3D. Cnd neurochirurgul pune vrful instrumentului pe capul pacientului, poate s
vad pe ecranul calculatorului poziia exact a acestui vrf. Astfel chirurgul va localiza cu o
precizie milimetric unde se afl tumora nainte de a deschide cutia cranian, iar dup aceea
va utiliza sistemul de neuronavigaie pentru a se ghida prin esutul cerebral spre leziune i a o
extirpa n siguran.
Craniul pacientului este legat solidar prin intermediul potcoavei Mayfield cu un cadru
de referinta (DRF), dotat cu 3 LED-uri care vor receptiona si reflecta n permanenta unde
infrarosii emise de o lampa. Folosindu-se o sonda nzestrata cu LED-uri se face nregistrarea
care va permite corelarea poziiei tridimensionale n spatiu a markerilor aflati pe craniul
pacientului cu imaginea lor de pe monitorul calculatorului. O data aceasta etapa realizata,
sonda sau orice alt instrument (pensa de coagulare, aspirator etc.) este vizualizat pe display,
permitnd neurochirurgului sa stie n orice moment unde se afla n interiorul calotei craniene
iar pe masura ce se realizeaza ablatia se poate aprecia cnd se poate opri interventia (Fig. 1).
Explorarea de baza este fie cea realizata de CT sau RMN (se poate efectua n plus
arteriografie cerebrala, tomografie prin emisie de positroni PET, tomografie computerizata
prin emisie singulara de foton SPECT sau RMN functional). Cele doua explorari sunt
complementare: CT are avantjul unei acurateti geometrice dar detaliile morfologice sunt
deficitare n timp ce la RMN elementele anatomice se recunosc foarte bine dar exista
distorsiuni ale dimensiunilor. Aceste deficiente se remediaza printr-un program special de
fuziune a imaginilor care permite sa putem recunostem elementele anatomice n dimensiuni
reale
Aplicabilitate
Principalele indicaii ale neuronavigaiei sunt reprezentate de localizarea cu precizie a unor
leziuni intracerebrale profunde, de dimensiuni infracentimetrice, cu prezervarea concomitenta
a structurilor cerebrale elocvente n vederea pstrrii funcionalitii lor.
Tehnica neuronavigatiei se utilizeaza pentru
a. realizarea rezectiilor tumorale,
b. a implanturilor spinale,
c. plasarea cateterelor intracraniene,
d. biopsiilor tumorale,
e. chirurgia bazei craniului si sinusurilor n ORL etc.
f. leziuni neurochirurgicale de dimensiuni foarte mici: 0,8 2,5 cm,
g. leziuni profunde: talamus, corp calos ,
h. leziuni situate n zone de importanta functionala deosebita cum ar fi zona rolandica
sau cea a centrului limbajului
Beneficii
Pe lnga posibilitatea reperarii cu maxima siguranta a procesului patologic intracranian ceea
ce implica volete mai reduse ca ntindere, asigurndu-se astfel un confort postoperator sporit
pacientului aceasta tehnica permite un control superior n ceea ce priveste gradul de
extindere al rezectiei tumorale.
Facilitatile oferite sunt: cresterea confortului pacientului, identificarea anatomiei cerebrale si a
structurilor critice, scurtarea duratei interventiilor, diminuarea dimensiunilor inciziilor si a
craniotomiilor, scurtarea duratei de spitalizare etc

Erori:
A. Preoperatorii
1. Markerii pot sa alunece cu usurinta cativa milimetrii rezultand astfel o eroare
semnificativa.
2. Neomogenitatea campului magnetic si a gradientilor nonliniari cauzeaza erori
geometrice intre imaginea formata si anatomia pacientului.
3. Acuratetea este afectata de grosimea segmentarii si de distanta dintre segmentari
consecutive.
4. Erori de interpolare: seturile de informaii prelucrate au rezoluii diferite si prin
fuziunea imaginilor pot aparea erori de interpolare
B. Intraoperatorii
1. O surs comun i interesant de eroare intraoperatorie este reprezentat de deplasarea
creierului i a esuturilor moi pe durata interveniei. Aceasta poate s apar n
urmatoarele cazuri:
a. rezecia unor tumori, hematoame voluminoase sau aspirarea de chisturi poate
cauza coborrea pereilor n cavitatea restant, reducnd progresiv
corespondena ntre imaginile observate intraoperator i cele prezentate de
neuronavigaie
b. dup administrarea de diuretice osmotice, apariia durei duce la cderea
creierului sub fora gravitaional
c. din cauza edemului creierul poate fi mpins n exterior, ceea ce provoac
reducerea acurateei de nregistrare.
Pentru a corecta aceast eroare, au fost propuse folosirea de balonae metalice
implantate naintea obinerii imaginilor preoperatorii, la care ulterior intraoperator s se
ajusteze gradul de deplasare.
n etapa urmtoare s-a folosit:
- CT intraoperator
- RMN intraoperator: se folosesc aparate RMN cu inel deschis. Exist modificri a
acestor aparate cu bobina deschis n partea superioar, n care chirurgul este nevoit s lucreze
fr asistent, ntr-un spaiu ngust posterior de capul pacientului, iar asistenta de operaie se
afl la spatele chirurgului. Acest aparat permite efectuarea scanrilor de control pe parcursul
operaiei pentru determinarea sectoarelor tumorale nerezecare.
- ecografia intraoperatorie.
Scanrile intraoperatorii intermitente au fost folosite ca mijloc alternativ de
nregistrare sau ca mijloc de corectare a deformrii structurilor anatomice. CT are
dezavantajul evident de expunere repetat a echipei operatorii i a pacientului la raze X. RMN
intraoperator poate fi folosit cu succes i, dei se evit iradierea personalului, RMN
intraoperator este foarte scump, ocup mult spaiu i limiteaz activitatea att a
neurochirurgului ct i a anestezistului. n afara de aceasta, imaginile obinute intraoperator
interfer cu echipamentul anestezic i electrocardiografic. Tehnologia ecografic este atractiv
prin disponibilitatea ei, siguran, accesibilitate rapid i aplicabilitate uoar la tehnicile
digitale. Dificultatea const n reformatarea cu acuratee a imaginilor obinute n timp real.
Totui, unii cercettori au nceput s acorde acestei teme o atenie sporit.
Concluzii

Dei n momentul apariiei sistemelor de neuronavigaie pe pia, acestea au fost

considerate dificil de introdus n uzul curent al activitii unui serviciu de neurochirurgie, azi,
n majoritatea clinicilor de neurochirurgie, interveniile neurochirurgicale folosesc aceasta
tehnologie, metoda devenind pentru toi neurochirurgii o necesitate, oferind pacienilor riscuri
operatorii minime. Pe viitor, se ateapt ca majoritatea tehnicilor de imagistic medical
descoperite pn acum s poat fi folosite cu uurin n timpul operaiilor neurochirurgicale.