Sunteți pe pagina 1din 131

SISTEMUL DE STEREOTAXIE

REPERAJ GHIDAJ

INTRAOPERATOR
DEFINITIE
 Chirurgia stereotactică este o formă minim
invazivă de intervenție chirurgicală care
folosește o coordonare tridimensională
pentru a localiza ținte mici în interiorul
corpului și pentru a efectua unele acțiuni
asupra lor.
 „Stereo” în greacă înseamnă mișcare în
spațiu.
 „tactus” latina = atingere
Ce este Neurochirurgia ghidată de
imagine și cum funcționează?
 Chirurgia ghidată de imagine
(neuronavigarea, „stereotaxia cu/fără
cadru”) este o tehnică operatorie prin
care se asigură corelația dintre
studiile imagistice și creier/maduva.
 Acest lucru este realizat prin
corelarea studiilor imagistice cu
pacientul OR.
METODA

CORELARE
Istoric
 A fost dezvoltat pentru prima oară de
doi oameni de știință britanici în
1908, Sir. Victor Horsley și Robert
H.Clarke.
 Punctele anatomice din interiorul
creierului - glandă pineală au fost
utilizate ca referință.
 Metoda utilizează în prezent Chirurgie
Ghidată de Imagine.
Principiu Matematic

 Utilizarea unui sistem de


Coordonate Carteziene
 Face posibilă definirea
unui punct în spațiu prin
specificarea a trei
coordonate, anterioară-
posterioară (AP), laterală
și verticală
Istoric
 1947: Spiegel și Wycis raportează prima utilizare a
dispozitivului stereotactic de către oameni. Scopul a
fost de a efectua psihochirurgie minim invazivă, dar
prima utilizare a fost tulburările de mișcare.
 1948: Leksell dezvoltă primul cadru centrat pe arc
 1957: Talairach publică primul atlas bazat pe
ventriculografie și repere cerebrale intracraniene, mai
degrabă decât reperele osoase. sistem pentru
urmărirea ochilor a microscopului operativ
 1986: Roberts dezvoltă un sistem bazat acustic fără
ramură pentru urmărirea microscopului operativ.
 1991: Bucholz dezvoltă primul prototip pentru navigația
sonică fără rame de instrumente și instrumente de
urmărire în chirurgia craniană umană. reduce
inexactitățile din ecourile sonore
Principiile generale ale Stereotaxiei
• Navigarea se bazează pe direcționarea în raport cu
punctele de referință cunoscute.
• Fiduțial: • Din latina „fiducia” care înseamnă încredere
• Punct de referință care poate fi vizualizat pe imagistică
și identificat de către chirurg și / sau pachetul de
software
• Precizia direcționarii este influențată de numărul de
markeri din jurul unei zone țintă și de constanța
fiduciarelor în raport cu ținta.
• Stereotaxia bazată pe cadru: Markerii sunt bare
construite în cușcă sau cutie care se așază pe cadru în
timpul achizitiei de imagini (autocolante, șuruburi
osoase) care sunt fixate anterior direct la pacient
Co-înregistrarea
Principiul fundamental al stereotaxiei
 1906 - Cadrul stereotactic Horsley &
Clarke (animal)
Co-înregistrarea
Principiul fundamental al stereotaxiei
 1906 - Cadrul stereotactic Horsley &
Clarke (animal)
 1947 - Cadrul stereotactic Spiegel &
Wycis (uman)
Co-înregistrarea
Principiul fundamental al stereotaxiei
 1947-1980 - Dezvoltarea cadrelor
stereotaxtice
Co-înregistrarea
Principiul fundamental al stereotaxiei
 Anii 1980 - Resursele computerizate
de calcul permit sisteme stereotactice
bazate transformate - „fără cadru”
Considerații ale Stereotaxiei pe
bază de cadru
 Metoda de localizare a țintei
• Indirectă vs. directă
• Erori de imagistică
datorate plasării cadrelor
• Erori de imagine
datorate distorsiunii
Metode de localizare a țintei bazate
pe imagine
 Indirect (bazat pe poziția AC-PC)
1. Coordonate standard
- Tinta de pallidotomie a lui Leksell este un
exemplu clasic
2. Harta ajustată
- Schaltenbrand-Wahren este cea mai
frecventă
- Distanța medie AC-PC este de 23-27mm;
mai mare de 30 mm ar trebui să ridice
preocupările de precizie

 Direct (Tinta aleasă vizual din scanare)


Reperaj anatomic
Masuratori
Direcționare indirectă
Coordonate fixe

• GPi
• Talamus (Vim) 2-3mm anterior
1-7mm posterior 3-6mm inferior
0-3mm superior 18-22 mm lateral
12-17mm lateral

• STN
3-5mm posterior
5-6mm inferior
11-14mm lateral
(Toate punctele în raport cu punctul comisurii mijlocii)
Direcționare indirectă
Harta ajustabila
Directionarea directa
Surse de eroare
Distorsiunea imaginii RMN
 Inomogenitățile câmpului magnetic și gradienții neliniari ai
câmpului provoacă denaturarea
• Distorsiunea adesea cea mai gravă în secțiunile coronale;
măsurarea fiduciarelor Leksell poate determina severitatea
distorsiunii

 Cadrul poate introduce o distorsiune suplimentară


• Măsurarea distanței țintă de la MCP pe RMN preopt poate
ghida direcționarea de la imaginea încadrată

 CT care nu este supus acestor distorsiuni; Fuziunea CT /


RMN poate reduce efectele distorsiunii

 Lățimea de bandă poate influența contrastul


• Lățimea de bandă inferioară crește contrastul gri / alb până la
un punct
• Lățimea de bandă foarte mică poate agrava distorsiunea
Erori datorate fuziuni de imagini
Stereotaxia: Aplicații
 Biopsie, prelevare de țesut precisă cu
leziuni cerebrale minime.
 Tratamentul chirurgical al bolii Parkinson
prin stimularea creierului profund.
 Aspirații ale abcesului cerebral.
 Rezecția tumorii.
 Localizarea malformațiilor vasculare.
 Aspirarea hematoamelor.
 Neurochirurgie funcțională
STEREOTAXIE - PROCEDURĂ
 Echipamentul stereotactic constă:
-inel de cap (stâlpi de fixare + pini de

fixare)
-Cadru de localizare

-Cadrul de stereozaxie
PROCEDURA STEREOTAXIE
 Sistemul Stereotactic Deschis este
proiectat pentru a fi utilizat în CT și
RMN.
 Inelul deschis este confecționat din
ceramică de înaltă tehnologie, ceea
ce conferă o stabilitate mecanică
excelentă și compatibilitate RMN.
Sistemul Stereotactic
 funcționează din metoda de
coordonate carteziene pentru claritate
conceptuală.
SISTEMUL DE STEREOTAXIE
 Un sistem de coordonate carteziene specifică
fiecare punct unic într-un plan de o pereche de
coordonate numerice, care sunt semnate distanțe
de la punctul la linii perpendiculare fixe măsurate
în aceeași unitate de lungime.
Procedura Stereotaxia:

 Pacient sub sedare usoara


 Scalpul este infiltrat cu
anestezie locală în patru
puncte.
 Inelul de bază este apoi
atașat la craniul
pacienților cu patru pini.
Fixarea Cadrului
SUCESIUNE DE MONTARE A
CADRULUI DE STEREOTAXIE
Atasarea Cadrului de Localizare la
inelul de fixare
Evaloarea Imgistica
 Pacientul – investigat CT, RMN
Corelatia Spatiala
Calculul matematic
 CT Cranian este terminat.
 Imaginea obținută împreună cu inelul
de localizare permite neurochirurgului
să calculeze poziția tridimensională
exactă a regiunii de interes prin
intersecția a două proiecții.
 Punctul de intrare și o linie într-un
spațiu tridimensional sunt calculate
prin ecuația vectorială
Corelatia Spatiala
SUCESIUNE DE MONTARE A
CADRULUI DE STEREOTAXIE
Cadrul de Stereotaxie
Stereotaxia: INTRAOPERATOR
 Pacientul este adus în sala de operație.
 Cadrul este fixat pe masa de operație cu

capul doar ușor ridicat deasupra pieptului.


 Un mic petic de păr este

bărbierit peste regiune


corespunzătoare.
 Mecanismul de Gidaj

este adus în poziția țintă.


Stereotaxia:
Rezumatul procedurii

 fixarea inelului de bază.


 cadrul localizatorului

este construit.
 ct cranian.

 obținere coordonate

 verificarea planului

 montare cadru-localalizare

 navigatia
Stereotaxia:
Rezumatul procedurii
PRINCIPALELE COMPONENTE
CADRUL MODERN
De ce să folosești Stereotaxia?

 Facilitează o planificare precisă a craniotomiei, în


special în cazuri de expunere chirurgicală limitată
 Facilitează o planificare precisă a vectorului chirurgical
la leziunile mici, subcorticale vizate
 Minimizează invazivitatea prin selectarea mai precisă
a celei mai bune traiectorii către leziune
 Biopsia stereotactică a leziunilor intracraniene
 Asigură identificarea mai precisă a structurilor
normale pentru o mai mare siguranță
 Ajută la definirea marginilor tumorale și a limitelor de
rezecție, ghidând astfel îndepărtarea completă a unei
leziuni
 Util pentru localizarea structurilor vasculare
încorporate și deplasate, extinderea tumorii în diferite
girusuri cerebrale și poziția reperelor osoase
Sistemul de Neuronavigatie

 Cel mai avansat sistem de stereotaxie


 ‘Stereotaxia computerizata’
NEURONAVIGATIA

 De la jumatatea
anilor 70 s-a
dezvoltat ca o
alternativa tehnica
la chirurgia
traditionala
Ce este?
 Neuronavigatia este un
sistem computerizat
care permite
chirurgului să vadă și
să urmeze poziția
instrumentelor pe care
le manipulează pe
ecran în timpul unei
intervenții chirurgicale.
OBIECTIVE
 Posibilitățile de vizualizare a
structurilor creierului pe care le oferă
aceste tehnici de sprijin în intervenția
chirurgicală efectuată.

 Posibilitățile oferite de software și


sistemul de vizualizare.
Principiul - imprumutat
Principiul Triangularii
COMPONENTELE SISTEMULUI
Ce echipament este implicat?

 Dispozitiv de localizare (digitalizator)


• de exemplu, braț articulat
• cele mai multe sisteme includ astăzi un cadru
de referință pentru a permite mișcarea OR
Antena (sistem localizare)
Antena (sistem localizare)
 Utilizeaza un digitizer 3D
- urmareste semnalul emis sau reflectat
care provine de la un instrument.

- Primele prototipuri de navigație au


folosit microfoane ca detectori și
electrozi generatori de ultrasunete ca
emitatori.
Sistem de localizare electromagnetic

 Antenele - elecromagnetice
- Sistemul electromagnetic cu o singură bobină
oferă poziția într-un câmp electromagnetic
Sistem de localizare electromagnetic
OPTICAL TRAKING SYSTEM

 Aparitia LED-lor
- este o dioda emitatoare
de lumina (infrarosu)
- dispozitive in stare
solida care nu necesita
incalzirea unui filament
pentru a produce
lumina.
OTS Versu EMTS
OTS Versu EMTS
OTS Versu EMTS
OTS Versu EMTS
Ce echipament este implicat?
 Dispozitiv de localizare (digitalizator)
• braț articulat: optică, electromagnetică
• Computer cu algoritm de înregistrare
• Efector
- pointer și monitorul
- ecranul microscopului
Ce tipuri de strategii de co-
înregistrare pot fi utilizate?
 Transformare rigidă în puncte pereche

 Potrivire a suprafeței (contur)


MARKERII
INREGISTRAREA PACIENTULUI
 MARKERI ANATOMICI
 MARKERI FIZICI PRESTABILITI
 SCANARE LASER (FACE CONTUR)
MARKERI ANATOMICI
MARKERI DE RADIOOPACITATE
CAPSULE DE
VITAMINA E

 Disponibilitate
 Ieftine
 Usor de aplicat
 Usor de reperat
MARKERI FIZICI
MARKERI DE RADIOOPACITATE
Scanarea suprafetei de contur
SCANAREA LASER
Sistemul de referintei
Probele pense
 Pence de inregistrare
 Pense de lucru
 Sistem atasabil
Probele pense
Unitatea Computerizata
Metodologia
ETAPELE NEURONAVIGATIEI
- obținerea de imagini preoperatorii;
- importarea imaginilor
- planing interventional
- înregistrarea;
- localizare pre/intraoperatorie;
- control intraoperator;
- obtinerea de imagini intraoperatorii
și fuziunea cu cele preoperatorii;
- vizualizare și chirurgie.
Obținerea de imagini preoperatorii
- > 1 mm
Fuziunea de imagini
Fuziunea de imagini
Angio RMN functional
Inregistrarea Pacientului
Iportarea imaginilor
 Direct / Indirect (CD, Stik)
Realizarea modelului 3D
INREGISTRARE
Montarea referintei
 Inregistrarea sistemului de referinta
Inregistrarea reperajului si a
instrumentului
Inregistrarea Markerilor
Inregistrarea Markerilor
Scanarea suprafetei de contur
Stabilirea Tintei
STABILIREA TRAIECTORIEI DE
ABORD
 PLANIFICARE
PREOPERATORIE LA
STAȚIA DE LUCRU

 UTILIZAREA
INTERFETEI STATII DE
PRELUCRARE
Localizare preoperatorie
VERIFICARE
 Sarcini înainte de navigare
- Inregistrarea datelor pacientului
- calibrarea sistemului
- asociere imagine-instrument
Eroare de înregistrare a Markerilor

 media patratului distanței rădăcină între


punctele markerilor corespunzătoare
după înregistrare
Eroare de localizare a Markerilor

 eroarea de localizare a punctelor


markerilor
Eroare de înregistrare a Tintei

 distanța dintre punctele


corespunzătoare, altele decât punctele
marcate după înregistrare Aceasta este
ceea ce contează cu adevărat!
Care sunt sursele de eroare?
 Setari de date imagistice
• rezoluție - grosimea feliei, dimensiunea
pixelului / voxelului
• infidelitate spațială - inomogenități de
câmp magnetic în fMRI planare
• fuziunea studiilor imagistice - CT-RMN,
angiogrfie
Care sunt sursele de eroare?
- Setarile de date imagistice
 Procesul de înregistrare (imagine-OR
spațiu)
• orientarea axelor (predarea sistemului
de coordonate)
• ambiguitatea algoritmului
• număr markeri, configurație,
deplasare, OR localizare (chirurg și
proba digitalizator)
Numarul Markerilor / Acuratetea
Precizia / distorsiune
Eroarea creste cu cresterea
distantei dintre tinta si markeri
Sfaturi cu privire la Markeri
 Evitați configurațiile liniare
 Aranjați markerii astfel încât centrul
configurației lor să fie aproape de
regiunea de interes în timpul
intervenției chirurgicale
 Distribuiti markerilor
 Utilizați cât mai mulți markeri posibil
 Marcați scalpul pe loculmarkerilor
 Evitați regiunea occipitală sau scalpul
deformat
Compararea metodelor de
înregistrare
 Woerdeman et al 2007:
- 50 de pacienți au suferit proceduri ghidate
fără cadru, au efectuat toate cele trei metode
de înregistrare la fiecare pacient și au comparat
erori
- S-a constatat că înregistrarea markerilor
‘fiduciari’ cu adezivului pentru piele este cea
mai precisă metodă de înregistrare noninvazivă
- Când se vor utiliza imagini dintr-un studiu
anterior și precizia poate fi ușor compromisă,
reperele anatomice și potrivirea suprafeței sunt
alternative la fel de exacte.
Eroarea / Transmisie semnal
REALIZAREA ABORDULUI
CHIRURGICAL
Functii intraprocedurale
 Capturarea imagini
 Recalibrarea
 Detectarea caracteristicilor imagini
Eroare / deplasarea structurilor
anatomice
Dezavantaje
 "Caderea creierului“
 Pentru a rezolva această problemă, posibilitatea
determinării și urmăririi deformațiilor superficiale
în timpul intervenției chirurgicale poate fi obținută
prin
țintirea regiunilor anatomice
externe de interes sau
prin monitorizarea structurilor
interne semnificative folosind
imagini cu ultrasunete.
Surse de eroare
Posibile la utilizarea neuronavigatiei:

 Morfologia creierului se modifică pe parcursul


operației
 Eroare de înregistrare
 Sonda îndoită
 Marcatorii de piele sunt mobili
 Poziționarea sondei urmărită și poziționarea
cursorului
 Precizia variază de-a lungul diverselor locații
într-un anumit volum de țintă înregistrat
(deoarece locația fiduciarelor are un impact
semnificativ asupra zonei corelației maxime)
Cum se raportează asta la RMN /
CT intraoperator?
 Numeroase implementări
 Facilitarea înregistrare co-înregistrare
 Set de date actualizate
 Analize cost-beneficiu în curs
Alte Aplicatii:
 Instrumentatia coloanei vertebrale

 Radiochirurgie

 Altele: ORL, Chirurgie plastica,


Ortopedie, Chirurgie General
Inconvenient
 CONSUMĂ TIMP.
 PROCEDURA CHIRURGICĂ oarba.
 SHIFT BRAIN REVELANT LA PUNCTE DE
REFERINȚĂ INIȚIALĂ.
 INFECȚII CAUZATE DE CĂTURI DE PIN ÎN
CÂNT.
 LOC DE CORESPONDENȚĂ ÎN SISTEMUL DE
COORDINARE A CADRULUI STEREOTACTIC
LA PTS. SISTEMUL DE COORDINARE A
CRAINULUI
 Pentru a putea fi utilizate în mod fiabil, aceste sisteme
de navigație chirurgicală trebuie să fie cât mai
precise, de preferință în intervalul unei dimensiuni
voxel a imaginilor utilizate.
 Majoritatea sistemelor utilizate preiau date 3D
preoperatorii și le înregistrează, potrivindu-le cu
sistemul de coordonate al pacientului.
 Cu toate acestea, se bazează pe presupunerea că
organele operate sunt rigide și, prin urmare, nu sunt
supuse erorilor din cauza deformării țesuturilor moi
Avantaje
 Incizii liniare de dimensiuni mai mici
 Craniotomii centrate cu precizie, chiar mai
mici decât dimensiunea leziunii.
 Posibilitatea de a găsi leziuni de dimensiuni
milimetrice, care au necesitat anterior o
procedură stereotaxică care durează câteva
ore.
 Timpi chirurgicali mai scurti și risc mai mic
pentru zonele funcționale importante,
precum și o mai mare radicalitate a rezecției.
Avantaje
 A revolutionat procedurile
din sala de operatie
 Imbunatateste
eficacitatea si eficienta
intraoperatorie
 Creste durata de
recuperare postoperatorie
 Imbunatateste
recuperarea clinica
DIFICULTATI
 UN PRET INTIAL CRESCU
 CURABA DE INVATARE MAI LUNGA
 COSTUL CONSUMABILELOR
APLICATII PATOLOGIE VASCULARA
LEKSELL
BRAT ROBOTIZAT
BRAT ROBOTIZAT
Imagine
Viitor

 Înregistrare automată
 Ușor de utilizat

 Imagistica / înregistrare

actualizată
 Precizie crescândă

 Robotică

 Extinderea aplicației

la alte intervenții chirurgicale,


alte discipline
NEURONAVIGATIA
 Un pas ce imbunatateste constant
rezultatele interventiilor chirurgicale
 Creste acuratetea procedurilor
 Calitatea vietii pacientilor
Concluzie
 Neuronavigarea a fost un pas cheie în
integrarea funcțiilor și abilităților, dar putem
totuși face progrese. Tehnicile bazate pe
realitatea virtuală și augmentată pot ajuta la
reducerea în continuare a posibilităților de
eroare prin transformarea neurochirurgiei și
îmbunătățirea rezultatelor pacientului.