Laserul in neurochirurgie

Refereat realizat de Ignat Ioana Crina

An 4, grupa 3, Facultaea de Bioinginerie Medicala

Neurochirurgia este ramura care se ocupă de bolile sistemului nervos central (SNC), adică creierul si coloana vertebrala.
Chirurgia tumorilor cerebrale este foarte dificilă, deoarece operațiile localizate sunt necesare din cauza structurii
complicate și fragilitatea creierului. Mai mult, tumora în sine nu este adesea ușor accesibila,și centrele vitale importante
sunt situate lângă ea. De aceea nu este surprinzător ca fonduri mari de cercetare sunt în prezent cheltuite în acest
domeniu, mai ales deoarece orice fel de tumoare pe creier – chiar si cele benigne – pot pune viata în pericol. Acest lucru
este cauzat de spatial limitat din interiorul. Prin urmare, creșterea unui tesut nou crește presiunea din interiorul
creierului, care duce la deteriorarea mecanică a altor neuroni. O schema a unei secțiuni transversală a creierului este
prezentată în Fig. 1.

Fig. 1 Schema creierului uman

Cele mai importante parti ale creierului sunt encefalul, diencefalul, cerebelulul și trunchiul cerebral. Diencefalul poate fi
împărțit în hipotalamus, hipofiză, talamus și epifiza, în timp ce trunchiul cerebral este format din mezencefal, puntea
cerebrala și bulbul rahidian. De obicei, tumorile trunchiului cerebral sunt extrem de maligne și, din păcate, au reședința
într-un loc inaccesibil. În general, țesutul cerebral poate fi împărțită în materie cenușie și materie albă, care sunt formate
din nuclee celulare si axoni, respectiv. perfuzia de sânge de materie gri si alb diferă în mod remarcabil. Raportul
corespunzător este de aproximativ cinci la unu.
Aplicarea de lasere in neurochirurgie a fost extrem de lenta în comparație cu alte domenii medicale, de exemplu,
oftalmologie. Acest lucru s-a datorat, în principal, din două motive. În primul rând, studiile efectuate de Rosomoff și
Caroll (1966) a arătat că laserul Ruby nu a fost de mare ajutor in neurochirurgie. În al doilea rând, experimentele inițiale
cu laserul CO2 au fost realizate la un nivel prea ridicat de energie, de exemplu, prin Stellar și colab. (1970), care a fost
periculos și complet inutil. Apoi a luat ceva timp până la Ascher (1979), Beck (1980), și Jain (1983) si-au retrezit interesul
pentru lasere neurochirurgicale, lasere special moderate de CO2 și Nd: YAG. Avantajele principale ale lasere in
neurochirurgie sunt evidente. Laserele sunt capabile să taie, vaporiza și coagula țesutul fără contact mecanic. Acest lucru
este de o mare importanță atunci când se ocupă cu țesuturi foarte sensibile. Coagularea simultană a vaselor de sange
elimina hemoragiile periculoase, care sunt pun viața în pericol atunci când apar în interiorul creierului. In plus, zona de
operare este sterilizată odata cu inceperea procedurii, reducând astfel probabilitatea de posibilitatea apariției unor
infecții.
Potrivit lui Ascher și Heppner (1984) și Stellar (1984), principalul avantaj al laserului CO2 este că radiațiile sale la o
lungime de undă de 10,6 um este puternic absorbită de țesutul cerebral. Prin aceste mijloace, sectiunile foarte precise
pot fi efectuate. Cu toate acestea, lasere CO2 nu sunt adecvate pentru coagularea tuturor vaselor de sânge. În special,
arterele și venele cu diametru> 0,5 mm tind să sângereze, după ce au fost lovite de către fasciculul laser. Nd: YAG, pe de
altă parte, sunt eficiente în coagularea tuturor vaseleor de sânge așa cum a declarat Fasano (1982) și Wharen și
Anderson (1984b). Ulrich (1986) a observat chiar rezultate foarte bune pe ablatie si totodata pe coagulare atunci cand
se combina un laser Nd: YAG care emite la 1.319 pm și o fibră de 200 pm. Răspunsul biologic al țesutului cerebral la
radiatii rezultate de la Nd: YAG a fost studiat extensiv de Wharen și Anderson (1984a). Un raport preliminar privind
utilizarea clinică a unui Nd: YAG laser a fost dat de Ascher (1991). Mai mult, aplicațiile neurochirurgicale de laseri cu ioni
de argon au fost investigate de Fasano (1981) și Boggan (1982), dar ele par a fi destul de limitate, dat fiind că radiațiile
de la aceste lasere sunt puternic împrăștiate în interiorul țesutului cerebral.
Problema principală cu laserele CW este faptul că acestea nu elimină tumorile cerebrale, ci doar le coaguleaza. Teusutul
necrotic ramane in interiorul creierului si poate duce astfel la apariția de edem sever. Mai mult decât atât, țesutul
sănătos adiacent poate fi deteriorat din cauza difuziei de caldura. Recent, au fost investigate două lasere alternative în
ceea ce privește aplicabilitatea lor la neurochirurgie: Er: YAG si Nd: laser YLF. Cubeddu (1994) și Fischer (1994) au studiat
ablatia tesutului cerebral folosind Er: YAG lasere. Ei au observat modificări termice limitate ale țesutului adiacent. Cu
toate acestea, deteriorarea mecanică a fost foarte pronunțata. Din moment ce Er: YAG emite la o lungime de undă de
2,94 um, radiația este puternic absorbită în apa. Astfel, țesutul cerebral sensibil - având un conținut ridicat de apă - este
vaporizat dintr-o data ceea ce duce la vacuole în interiorul țesutului cu diametre variind de pana la cativa milimetri. În
fig. 2(a), deteriorarea mecanică până la o adâncime de cel puțin 1,5 mm, este în mod clar vizibil. Prin urmare, nu este
foarte util ca volume mari de tesut cerebralsa fie indepartate cu Er: YAG așa cum se arată în Fig. 2(b).
Fig. 2 (a) Țesut cerebral după expunerea la un laser Er: YAG (durata pulsului: 90μs, energie puls: 60 mJ). deteriorarea
mecanică este evidentă. (b) ablatia voluminoasa a țesutului cerebral realizat cu același laser. reprodusa de la Fischer și
colab. (1994) cu permisiune.

Ablatia tesutului cerebral cu sistemul laser picosecunde Nd: YLF a fost investigată de către Fischer (1994). În fig. 3,
adâncimi de ablație ale materiei cerebrale alb și gri sunt date, respectiv. Evident, nu există nici o diferență semnificativă
în ablația oricarei substanțe. Este interesant de observat, însă, că nu există nici o saturație în profunzime ablației chiar si
la densități de energie aproximativ egale cu 125 J / cm2. Astfel, un laser mai puternic va permite, probabil, adâncimi de
ablație> 200 μm. Fischer și colab. (1994) arată că pragul de ablație corespunzător este de aproximativ 20 J / cm2.

Fig. 3 Curba ablația materiei albe a creierului și gri obținut cu un laser Nd: YLF (durata impulsului: 30 ps, dimensiunea
spotului focal: 30 pm).

Două mostre de țesut cerebral care au fost expuse la laser Nd: YLF sunt prezentate în Fig. 4 a-b. Leziunea din Fig. 4(a) se
caracterizează prin pereți abrupți și este de aproximativ 600 pm adâncime. În fig. 4(b) , o secțiune histologică a marginii
ablației este aratata ca fiind obținută cu laser Nd: YLF. Nu există nici o dovadă de deteriorare mecanică sau termică a
țesutului adiacent. De aceea, îndepărtarea țesutului poate fi atribuită procesului de ablație plasma indus. Ablația
nontermala a țesutului este o cerință obligatorie pentru o intervenție chirurgicală funcțională precisă a creierului.
Fig. 4 (a)Țesut cerebral după expunerea la un picosecundă laser Nd: YLF (durata impulsului: 30 ps, energie puls: 0,5 mJ).
(b) secțiunea histologică a țesutului cerebral după expunere la același cu laser (bari: 50 pm).

O tehnică foarte precisă se numește neurochirurgie stereotactica care a fost descrisa în detaliu de către Kelly (1982).
Este nevoie de un inel stereotactic realizat din fibre de oțel sau de carbon, care este strâns fixat de craniul pacientului
prin mai multe șuruburi. Acest inel definește un sistem de coordonate care servește ca un mijloc valoros de orientare in
timpul interventiei chirurgicale. Inelulul apare pe CT sau imagini de rezonanta magnetica (IRM) și, prin urmare,
determină coordonatele tumorii. Diferite tipuri de dispozitive pot fi montate la inel ce permite operarea precisă în toate
cele trei dimensiuni. Principalul obiectiv al neurochirurgie stereotactice este de a planifica un canal de penetrare adecvat
înainte de intervenția chirurgicală, stabileste coordonatele sale în raport cu inelul , iar apoi păstreaza acest canal în
timpul intervenției chirurgicale. Prin această procedură, riscul de a lovi un centru vital in creier poate fi redus
semnificativ, iar succesul unui tratament devine mai predictibil.
Conceptul de neurochirurgie stereotactica conform Bille. (1993) este ilustrată în Fig. 5. Prin intermediul unui inel
stereotactic, o sonda laser este introdusa în creier. Datele CT și RMN sunt utilizate pentru a poziționa corect capătul
distal al sondei în interiorul tumorii. Un desen schematic al sondei laser este dat în Fig. 4.55. El constă în principal dintr-
un tub conic care conține o oglindă rotativă la capătul său distal, o lentilă de focalizare mobilă și canale suplimentare de
aspirație și clătire. Aspirația este necesară pentru a menține o presiune constantă la locul de funcționare. Sonda laser
este clătită pentru a îndepărta resturile de oglindă rotativă și pentru a crește eficiența procesului de ablație. Oglinda
rotativă deviază fasciculul laser perpendicular pe axa de rotație. Țesutul este astfel ablatizat în straturi cilindrice așa cum
se arată în Fig. 6. Mai mult decât atât, este planificat pentru a integra un microscop de scanare cu laser confocal în acest
sistem pentru detectarea automată a vaselor de sânge așa cum este ilustrat în Fig. 7.

Fig. 5 Conceptul al neurochirurgiei stereotactice

 Fig. 6 Desen schematic al
probei de laser

Fig. 7 Topologia unei ablatii tumorale

Trebuie menționat că neurochirurgia stereotactica este deja o disciplină clinică bine stabilita. Tehnicile stereotactice nu
sunt aplicate numai în combinație cu lasere, dar cu terapii alternative, de exemplu, inserarea de seminte radioactive
(60Co sau 125J) precum și coagularea de înaltă frecvență. În general, oricare dintre numai aceste proceduri nu ar putea
conduce la o necroză completă a tuturor celulelor tumorale. În aceste cazuri, cu toate acestea, conceptul stereotactic
oferă o combinație utilă a mai multor tehnici de tratare prin simpla schimbare a echipamentului chirurgical montat la
inelul central al pacientului. Avantajele principale ale chirurgiei stereotactică, desigur, sunt precizia mare a sa – la nivel
de zecimi de milimetru - în scopul de localiza tumoarea si capacitatea de a gestiona interventii chirurgicale cu o mică
gaură în craniu mai mic de 1 cm în diametru. Chirurgia stereotactică aparține, prin urmare, cu siguranță, la tratamentele
favorizate minim invasive.

O tehnica interesanta de anastomoza microvasculara fara suturi folosind Nd: YAG a fost dezvoltat de Jain (1980). Aceasta
se realizează, în unele cazuri de boli ocluzive vasculare cerebrale. In timpul anastomozei, o ramură a arterei temporale
superficiale este conectată la o ramură corticală a arterei cerebrale medii. Parametrii cu laser tipice au puteri de 18W,
dimensiuni la fața centrului focal de 0,3 mm, și durata de expunere individuala de 0.1 s. Această metodă este mult mai
rapidă decât tehnicile convenționale de sutură, aceasta nu induce deteriorarea endoteliul vasuluiui, și poate fi realizată
pe vase de sange relativ mici și / sau profund situate, de asemenea. Mecanismul de sudare a vaselor de sange nu este
complet elucidat, dar se crede că se bazează pe modificările induse de căldură în colagenul vaselor. Primele rezultate
clinice au fost deja raportate de către Jain (1984a), dar o rată ridicată a complicațiilor asociate în curând au încetinit
euforia inițială. Mai târziu, Neblett (1986) și Ulrich (1988) au combinat aplicarea unui laser Nd: YAG cu tehnici
convenționale de anastomoza, și au obținut rezultate mai promițătoare. În vasele de sânge, cu un diametru de 0,8-1,2
mm, nici pe termen scurt, nici pe termen lung au apărut complicații.
Chirurgia coloanei vertebrale este alt domeniu principal de tratamente neurochirurgicale. Potrivit Jain (1984b), laserul
CO2 s-a dovedit a fi util in tratarea tumorilor maduvei spinarii. Astfel de tumori pot fi coagulate fără complicații severe.
Ascher și Heppner (1984) au raportat disecția cu succes a glioamelor intramedulare ale măduvei spinării, cu un laser cu
CO2 în impulsuri. Mai mult decât atât, unele proceduri de bază în ceea ce privește ameliorarea durerii a maduvei spinarii
pot fi efectuate cu acest laser. Chirurgie spinală este încă în fază incipientă, și se așteaptă un progres considerabil în
următorii câțiva ani, atunci când instrumentele chirurgicale miniaturizate devin disponibile, de exemplu, în tehnica de
reparare a nervului asistata de laser, cum a fost deja propusa de Bailes (1989). Combinația dintre endoscoape extrem de
sofisticate și sisteme laser adecvate ar putea apoi să se transforme într-un joint venture puternic.

Bibliografie

“Laser-Tissue Interactions- Fundamentals and Applications” Markolf H. Niemz