PRIMĂRIA………………………….

, JUDEŢUL OLT

PLAN DE SERVICII

Nume şi prenume:……………………………………………………………………………………….……………………………………………………..
CNP:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mama:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tată:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Reprezentantul legal al copilului:……………………………………………………………………………………………………………………………
Domiciliul:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data realizării / revizuirii Planului de servicii:………………………………………………………….……………………………………………………..
Dosarul nr./data:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Motivul întocmirii / revizuirii Planului de servicii:……………………………………………………………………………………………………………
Responsabilul de caz prevenire:………………………………………………………………………………………………………………………………..
Managerul de caz care asigură coordonarea metodologică a responsabilului de caz prevenire………………………………………………………………
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Membrii echipei şi instituţia din care provin: ……………………………………..................................……………………………………………………
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1. Prestaţii
Tipul Cuantumul /cantitatea Autoritatea locală/instituţia/ OPA Data începerii Perioada de acordare
responsabilă

2. Servicii pentru copil

Tipul Instituţia Obiective generale Data începerii Perioada de Responsabil de intervenţie/
responsabilă desfăşurare persoana responsabilă
Prevenirea separării
copilului de părinţi
Educaţia formală şi
nonformală/informal
ă

Sănătate

Reabilitare

Altele

3. Servicii pentru familie

Tipul Instituţia Obiective generale Data începerii Perioada de Responsabil de

responsabilă desfăşurare intervenţie/persoana
responsabilă
Prevenirea separării
copilului de părinţi

Educaţia formală şi
nonformală/informal
ă

Sănătate

Reabilitare

Altele
 4. Servicii pentru persoana faţă de care copilul a dezvoltat legături de ataşament
Tipul Instituţia Obiective generale Data Perioada de Responsabil de
responsabilă începerii desfăşurare intervenţie/persoana responsabilă
Prevenirea separării
copilului de părinţi

Educaţia formală şi
nonformală/informal
ă

Sănătate

Reabilitare

Altele

Observaţii……………………………………………………………………………………………………………………………….
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Responsabil de caz prevenire, Primar,

…………………………………………. …………………………………..

Membrii echipei,
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