Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Evaluare Inițială, Psihoterapie (Leahy)
Evaluare Inițială, Psihoterapie (Leahy)
Evaluare inițială
Primiți în prezent sau ați primit vreodată tratament medicamentos pentru o problemă psihiatrică? (Încercuiți)
Da Nu
Dacă da, scrieți numele medicamentului, dozajul și perioada de tratament pentru fiecare medicament:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Vă rugăm să încercuiți fiecare problemă de mai jos pentru care doriți să primiți ajutor:
Există situații sau persoane pe care le evitați deoarece vă fac să vă simțiți anxios? (Încercuiți) Da Nu
Dacă da, vă rugăm să descrieți:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Ați avut vreodată sau aveți probleme legate de abuzul de substanțe? (Încercuiți) Da Nu
Dacă da, vă rugăm indicați substanța(substanțele) (alcool, medicamente, droguri) și perioadele în care ați
consumat:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Ați avut vreodată o perioadă de 2 zile sau mai mult când ați simțit oricare dintre următoarele?
(Încercuiți toate situațiile care se potrivesc)
Ați băut mai mult de 5 pahare de alcool pe zi. Ați simțit nevoia imperioasă de a bea.
Ați condus sub influența alcoolului. Nu v-ați amintit ce s-a întâmplat după ce ați băut.
Cei apropiați au fost de părere că aveți probleme cu Ați băut ca să vă reduceți anxietatea.
alcoolul.
Mai sunt alte lucruri pe care ați dori ca terapeutul să le știe despre dumneavoastră?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ISTORICUL DE FAMILIE
Mama: (Încercuiți) În viață? Decedată? Dacă a decedat, anul și cauza decesului: _______________________
Stare civilă: (Încercuiți): Necăsătorită Căsătorită Separată Divorțată Văduvă Concubinaj
Ocupații: (În trecut și în prezent)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Tata: (Încercuiți) În viață? Decedat? Dacă a decedat, anul și cauza decesului: ____________________
Stare civilă: (Încercuiți): Necăsătorit Căsătorit Separat Divorțat Văduv Concubinaj
Ocupații: (În trecut și în prezent)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Alte rude: Au existat probleme de natură psihiatrică la alte rude – bunici, mătuși sau unchi? Dacă da, vă
rugăm să descrieți:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________