ANEXA 3 E

Unitatea: C.E Iasi

Subunitatea: Statia 220/110/20/6 kV FAI

PROCES VERBAL
de executare a lucrărilor în instalaţiile
din exploatare

Cap.A. DISPOZIŢIA DE EXECUTARE A LUCRĂRII

1. Şef de lucrare (echipă) ................................................................... din cadrul (unitatea,

subunitatea)..............................................................................................

2. Instalaţiile în care se va desfăşura lucrarea : Statia 220/110/20/60 kV FAI

3. Partea de instalaţie la care se va lucra : .............................................................
4. Conţinutul lucrării : ......................................................................
.................................................................................................................................................................
5. Durata de lucru (zile) .............................................
6. Data începerii lucrării ......................................................
7. Cerinţe de securitate a muncii:
a) foaie de manevră 
b) preluare mesaj  (de la cine) ..........................
c) utilaje speciale  (nominalizare) ........................................................
.................................................. .................................................... ....................................................
.................................................. .................................................... ....................................................
d) fişă tehnologică  (enunţare) ...............................
e) instrucţiune tehnică de lucru  (enunţare) Conform PT si DDE

8. Instalaţii situate sub distanţa de vecinătate (paralelisme, traversări, stâlpi comuni) care trebuie
separate electric sau scoase de sub tensiune  (nominalizare) ........................

9. Se execută separarea vizibilă prin :

a) dezlegare conductoare  (unde) ......................................
b) dezlegare cordoane  (unde) ........................................
c) dezlegare bară la aparataj  (unde) .............................
d) dezlegare conductoare de la aparataj  (unde) .........................................
10. Legări la pământ şi în scurtcircuit  (unde) ..................
11. Măsuri suplimentare  (nominalizare) : accesul personalului executant in zona de lucru se va
realiza numai insotit de personalul operativ din statia FAI
.................................................................................................................................................................
12. Emitent...............
13. Semnătura.............
14. Admitent....................
15. Semnătura..............
 Cap. B. ADMITEREA LA LUCRU

1. Executat manevra cu foaia de manevră nr. 

sau fără foaie de manevră 
2. Primit mesaj nr .......... (conţinut)...........................................................................................................
3. Primit mesaj nr .......... (conţinut)...........................................................................................................
4. Executat separarea vizibilă prin .................................................... ....................................................
.................................................. .................................................... ....................................................
.................................................. .................................................... ....................................................
................................................. ..................................................... ....................................................
................................................. ..................................................... ....................................................

5. Legat la pământ şi în scurtcircuit  (unde)..............

6. Realizat măsuri suplimentare  (nominalizare)..............................................................................
7. Aprobarea de începere a lucrării s-a dat şefului de lucrare (echipă) la data ............ ora..................
prin transmitere directă.

Subsemnaţii executanţi, confirmăm că am fost instruiţi asupra conţinutului lucrării, riscurilor

instalaţiei si cele ale tehnologiei de lucru, am primit fiecare sarcinile concrete de lucru şi le-am înţeles.
Executanţi (numele şi prenumele) Semnătura Executanţi (numele şi prenumele) Semnătura
1. 11.
2. 12.
3. 13.
4. 14.
5. 15.
6. 16.
7. 17.
8. 18.
9. 19.
10. 20.

8. Admitent (semnătura)..................
Şef de lucrare sau de echipă (semnătura)............
 Cap.C. DESFĂŞURAREA LUCRĂRII

1. Subsemnatul................................................................ şef de lucrare (echipă) confirm următoarele:

a) am identificat instalaţia la care voi lucra 
b) deţin şi cunosc tehnologia de execuţie a lucrării 
c) am instruit membrii formaţiei de lucru şi am repartizat sarcinile corespunzător 
d) instalaţia a fost separată electric de către admitent. Recunosc corectitudinea separaţiei
electrice şi preiau instalaţia pe proprie răspundere 

2. Semnătura şefului de lucrare (echipă)

.................................................................

MODIFICĂRI ÎN COMPONENŢA FORMAŢIEI DE LUCRU

Numele şi prenumele „scos” Data modificării Semnături
persoanei „introdus” Ziua Ora Persoana Şef lucrare
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

Cap. D. TERMINAREA LUCRĂRII ŞI PREDAREA - PRIMIREA INSTALAŢIEI

1. Lucrarea prevăzută în prezentul proces verbal a fost terminată, sculele şi materialele s-au strâns,
mijloacele de protecţie au fost demontate, iar membrii formaţiei au fost evacuaţi din zona de lucru 
2. Comunicarea privind terminarea lucrării şi posibilitatea punerii sub tensiune a instalaţiei a fost
transmisă la data de ................................. ora ............ prin transmitere directă
admitentului................................

Şef de lucrare sau de echipă (semnătura) ..................

Admitent (semnătura)...............