GHID DE BUNĂ PRACTICĂ ÎN

TERAPIE INTENSIVĂ
MANUALUL SUPRAVIEȚUIRII ASISTENTEI DE
ANESTEZIE TERAPIE INTENSIVĂ

PROCEDURILE CLINICII ATI I TG.MUREŞ

Sanda‐Maria Copotoiu
Leonard Azamfirei

1
CIP nr. 19698/27.11.2007
Descrierea CIP a Bibliotecii Na ionale a României
COPOTOIU, SANDA MARIA
Ghid de bun practic în terapia intensiv /
SandarMaria Copotoiu, Leonard Azamfirei. Târgur
Mure : University Press, 2007
Bibliogr.
Index
ISBN 978r973r7665r73r7

1. Azamfirei, Leonard

616r08r039.6

Edi ia în lb. român : 2008

Tehnoredactare: Dr.Szederjesi Janos

Este interzisă reproducerea parțială sau totală a cărții, copierea şi/sau

diseminarea prin utilizarea mijloacelor de reproducere, fie electronice,
mecanice, fotocopierea, microfilmarea şi înregistrarea prin orice mijloc de
achiziționare şi stocare de date fără acordul scris al autorilor.

2
 Complica iile ventila iei mecanice ............................................................... 139
13. DESPRINDEREA DE APARATUL DE VENTILAȚ IE Cw†p0@×.RgˆgBñ€Ðó‡&ppÀ`P"RgÎP@€àsÀ€JP@`P"$7rˆgÐ700rà0

5
19. ÎNGRIJIREA PLĂ GILOR (C. COPOTOIU, S.M. COPOTOIU) ........................... 218
Toaleta plăgilor ................................................................................... 218
Tehnica ........................................................................................................ 219
Complica ii ................................................................................................... 220
Recoltarea culturilor pentru antibiogramă din plagă .......................... 220
Tehnica ........................................................................................................ 221
Pansamentul plăgilor cu drenuri ......................................................... 221
20.DRENAJELE (C. COPOTOIU, C. NICOLESCU) ............................................... 222
Drenajul intrapleural ........................................................................... 222
Indica ii ........................................................................................................ 222
Contraindica ii ............................................................................................. 223
Locul de plasare al drenului ......................................................................... 223
Sistemul de drenaj ....................................................................................... 223
Monitorizarea bolnavilor cu drenaj toracic ......................................... 225
Îndepărtarea (suprimarea) drenului toracic ........................................ 227
Tehnic ........................................................................................................ 227
Complica ii ................................................................................................... 228
21.LAVAJUL PERITONEAL (C. COPOTOIU, C. NICOLESCU)............................... 229
Definiție ............................................................................................... 229
Diagnostic: ........................................................................................... 229
Terapeutic (curativ) ............................................................................. 229
Profilactic (postoperator) .................................................................... 230
Materiale necesare .............................................................................. 230
Locurile de plasare a tuburilor de dren ................................................ 230
Durata lavajului ................................................................................... 230
Dozaj .................................................................................................... 230
Îngrijiri postoperatorii ......................................................................... 231
Complicații ........................................................................................... 231
22.POZIȚ IONAREA BOLNAVULUI (S.M. COPOTOIU) .................................... 232
Pacientul sub tracțiune ........................................................................ 232
Decubitul ventral (pronația) ................................................................ 234
Tehnic ........................................................................................................ 236
23.PROFILAXIA ŞI TRATAMENTUL ULCERELOR DE DECUBIT
(S.M. COPOTOIU, C. COPOTOIU) .................................................................... 237
Principii terapeutice ............................................................................. 238
24.RECOLTAREA PRODUSELOR PATOLOGICE PENTRU EXAMINĂ RILE
MICROBIOLOGICE (M. DOBREANU) ............................................................ 240
Solicitarea analizelor ........................................................................... 240
Recoltarea ‐ tehnică ............................................................................ 243
Tehnica recoltării sângelui venos ........................................................ 245
Tehnica recoltării sângelui capilar ....................................................... 245

7
 Tehnica executării frotiurilor de sânge ................................................ 246
Tehnica recoltării măduvei osoase ...................................................... 247
Recoltarea urinei ................................................................................. 247
Pentru examin ri calitative .......................................................................... 247
Pentru examin ri cantitative ....................................................................... 247
Pentru determinarea Clearancerului de creatinin ..................................... 248
Pentru urocultur ........................................................................................ 248
LCR ....................................................................................................... 248
Pregătirea pentru recoltarea materiilor fecale ................................... 249
Pregătirea pentru recoltarea exudatului faringian ............................. 249
Pregătirea pentru recoltarea secrețiilor provenite din zona genitală . 249
Factori care afectează rezultatul în faza de recoltare a lichidelor
biologice .............................................................................................. 249
Ingerarea de alimente înainte de recoltare duce la valori crescute: ........... 250
Înfometarea ................................................................................................. 250
Ingestia de alcool ......................................................................................... 250
Trecerea din clinor în ortostatism duce la cre teri ...................................... 250
Aplicarea prelungit a garoului înainte de recoltarea sângelui ................... 251
Activitatea fizic .......................................................................................... 251
Recolt ri de pe catetere .............................................................................. 251
Fumatul ....................................................................................................... 252
Aspecte particulare legate de tehnica de recoltare ..................................... 252
Factori care afecteaz rezultatul în faza de transport i stocare
a materialelor biologice ............................................................................... 253
Stocarea ....................................................................................................... 255
Factori care afecteaz rezultatul în faza de analiz propriurzis ................. 255
25.RECOLTAREA PRODUSELOR PATOLOGICE PENTRU EXAMINĂ RILE
MICROBIOLOGICE (E. SZEKELY) .................................................................. 256
Măsuri de protecție în cursul recoltării produselor biologice
în vederea examenului bacteriologic .................................................. 257
Transportul şi conservarea probelor.................................................... 257
Criterii şi procedura de respingere a probelor ..................................... 258
Prelevarea diferitelor produse biologice în vederea
examenului bacteriologic .................................................................... 259
Prelevarea puroiului .................................................................................... 259
Abcese ..................................................................................................... 259
Fistule ...................................................................................................... 260
Puroi prelevat din arsuri, pl gi, leziuni superficiale
(escare, ulcera ii, epiziotomie) ................................................................ 260
Biopsii de tegument ................................................................................ 261
Recoltarea puroiului prin tub de dren ..................................................... 261
Prelevarea i transportul exsudatelor c ilor respiratorii superioare ........... 261
Exudat faringian ...................................................................................... 261

8
 Secre ie nazal ........................................................................................ 262
Secre ia nazorfaringian .......................................................................... 262
Puroiul sinuzal ......................................................................................... 263
Exsudate otice ......................................................................................... 263
Secre ie epiglotic ................................................................................... 263
Abcese ale cavit ii bucale ...................................................................... 263
Tampoane orale ...................................................................................... 263
Recoltarea i transportul secre iilor c ilor respiratorii inferioare ............... 264
Sputa (inclusiv probele ob inute prin tub endotraheal, traheostomie) .. 264
Lavaj bronhoalveolar (BAL), aspirate, sp l turi bron ice ........................ 265
Biopsie tisular ............................................................................................ 265
Prelevarea i transportul urinei ................................................................... 266
Reguli de recoltare .................................................................................. 267
Prelevarea i transportul materiilor fecale în vederea coproculturii ........... 270
Prelevarea i transportul sângelui în vederea hemoculturii ........................ 272
Vârfuri de catetere intravasculare ............................................................... 274
Examinarea bacteriologic în infec iile orificiului percutanat al
cateterelor intravenoase, venoase centrale ................................................ 274
Prelevarea i transportul lichidului cefalorahidian ...................................... 274
Prelevarea i transportul diferitelor exudate ale seroaselor în
vederea examenului bacteriologic .............................................................. 275
Secre ia pleural ..................................................................................... 275
Lichidul ascitic ......................................................................................... 275
Prelevarea i transportul secre iilor genitale............................................... 275
26.PROFILAXIA PNEUMONIEI DATORATĂ VENTILAȚ IEI MECANICE r
PROTOCOL DE ANTIBIOTERAPIE ÎN CLINICA ATI I TG.MUREŞ PENTRU
INFECȚ IILE DE CĂ I RESPIRATORII INFERIOARE (S.M. COPOTOIU) ................ 278
Definiții ................................................................................................ 278
Măsurile necesare pentru identificarea etiologiei infecțiilor de
CRI (căi respiratorii inferioare) ............................................................ 278
La internare în TI.......................................................................................... 278
Situa ii frecvente în TI .................................................................................. 279
Diagnosticul de suspiciune de HAP, VAP, HCAP indiferent de
gradul de severitate............................................................................. 280
Tratamentul ini ial inadecvat....................................................................... 281
Durata terapiei ............................................................................................ 282
Evaluarea evolu iei ...................................................................................... 282
Scorurile de gravitate .................................................................................. 284
Activitatea de cercetare .............................................................................. 284
Raportarea pneumoniilor nozocomiale ....................................................... 284
Aprovizionarea cu antibiotice ...................................................................... 284
PROTOCOL DE LAVAJ BRONHOALVEOLAR – BAL
(lavaj alveolar nebronhoscopic).......................................................... 285

9
27.TERAPIILE DE SUBSTITUȚ IE RENALĂ (I. GHIȚ ESCU) ................................ 285
Noțiuni de bază de fiziologie şi fiziopatologie renală .......................... 285
Elemente clinice de diagnostic............................................................. 287
Nursingul bolnavului renal critic .......................................................... 288
Noțiuni de bază referitoare la tehnicile de epurare
extrarenală continue ........................................................................... 289
Pregătirea pacientului pentru CRRT .................................................... 296
A. Evaluare ................................................................................................... 296
B. Preg tirea propriurzis ............................................................................ 296
C. Pa i pentru ini ierea procedurii ............................................................... 297
D. Montarea circuitului:............................................................................... 297
E. Primingul circuitului i al filtrului: ............................................................ 298
F. Ini ierea tratamentului ............................................................................ 298
H. Recoltarea de sânge din circuit/ administrarea medica iei în circuit ...... 300
I.Terminarea procedurii: retur sau washback .............................................. 300
Monitorizarea circuitului ............................................................................. 301
Monitorizarea pacientului: .......................................................................... 301
J. Situa ii particulare .................................................................................... 302
28.BREVIAR DIAGNOSTIC AL DISFUNCȚ IEI RENALE ÎN TI (S.M. COPOTOIU) .............. 306
Diureza ................................................................................................ 306
RFG rata filtrării glomerulare .............................................................. 306
Ureea serică ......................................................................................... 307
Osmolalitatea urinară ......................................................................... 307
Densitatea urinară............................................................................... 307
Excreția fracționată de Na................................................................... 307
Valori critice în urină ........................................................................... 307
Insuficiența renală acută ..................................................................... 308
Etiologie ....................................................................................................... 308
28.MANAGEMENTUL PACIENTULUI IMUNODEPRIMAT (J. SZEDERJESI) ..... 309
Protecția pacientului imunodeprimat (conform recomandărilor ASA) 309
Prevenirea transmiterii tuberculozei ................................................... 310
A.Tuberculoza: informa ii generale ............................................................. 310
B.Recomand rile CDC revizuite, 1994 ......................................................... 311
1.Interven ia chirurgical electiv pentru pacien ii cu TBC ..................... 311
2.Interven ia chirurgical la pacien ii cu TBC .......................................... 311
3.Folosirea filtrelor pe circuitul de ventila ie .......................................... 312
4.Trezirea din anestezie .......................................................................... 312
5.Dispozitive de protec ie respiratorie .................................................... 312
6.Programul de testare IDR la TBC pentru personalul medical ............... 313
Vaccinul hepatitei B ............................................................................. 314
29.RESUSCITAREA ÎN CAZUL OPRIRII CARDIOrRESPIRATORII
(C. BOERIU, S. BRATU) ................................................................................. 314

10
 Resuscitarea cardiopulmonară în mediu spitalicesc............................ 315
Indica iile i contraindica iile resuscit rii intraspitalice ti ........................... 320
Criterii pentru întreruperea resuscit rii ...................................................... 321
Stopul cardiorespirator la gravide ....................................................... 321
Defibrilarea .......................................................................................... 322
M rimea electrozilor ................................................................................... 323
Presiunea în punctul de contact. ................................................................. 323
Faza respira iei. ........................................................................................... 324
Componentele defibrilatoarelor .................................................................. 324
Defibrilarea semiautomat extern ............................................................. 325
Defibrilarea manual extern ...................................................................... 325
Monitorizarea cardiacă şi ritmurile de stop cardio‐respirator ............ 327
Monitorizarea ECG folosind electrozii ......................................................... 327
Monitorizarea ECG folosind padelele defibrilatorului ................................. 328
Monitorizarea ECG folosind padelele autocolante ...................................... 328
Ritmurile de stop cardio‐respirator ..................................................... 328
Managementul căilor aeriene superioare în stopul cardio‐respirator 331
Echipament necesar pentru intuba ia endotraheal ................................... 332
Alegerea dimensiunii canulei de intuba ie .................................................. 333
Etapele intuba iei endotraheale .................................................................. 334
Probleme poten iale în timpul intuba iei traheii ......................................... 335
Complica iile intuba iei endotraheale ......................................................... 335
Alte tehnici avansate de management al c ilor aeriene superioare ........... 335
Masca laringian i combitubul ............................................................... 335
Cricotiroidotomia i punc ia cricotiroidian ............................................ 336
Tehnica cricotiroidostomiei cu ac ........................................................... 336
Ventila ia pe masc i balon ........................................................................ 338
Resuscitarea pediatrica ....................................................................... 339
Particularit i ............................................................................................... 340
Resuscitarea sugarului si a copilului mic ............................................. 344
Particularit i la sugar.................................................................................. 346
30.BOLNAVUL TERMINAL (S.M. COPOTOIU, R. COPOTOIU, AL. IONIȚĂ ).......... 349
31.PACIENTUL AGRESIV (S.M. COPOTOIU, R. COPOTOIU, AL. IONIȚĂ ) ............. 352
Restricționarea fizică ........................................................................... 352
Defini ie ....................................................................................................... 352
Motiva ie ..................................................................................................... 352
Scop ............................................................................................................. 353
Etiologia agita iei ......................................................................................... 353
Manifest ri clinice ....................................................................................... 354
Mijloace ....................................................................................................... 354
Efecte nedorite ............................................................................................ 355
Reguli ........................................................................................................... 355

11
32.PACIENTUL CU DIAGNOSTIC DE MOARTE CEREBRALĂ
(S.M. COPOTOIU, L. AZAMFIREI) .................................................................... 357
Etiologie ............................................................................................... 357
Contraindicații absolute ...................................................................... 358
Contraindicații relative ........................................................................ 358
Managementul bolnavului cu moarte cerebrală ................................. 359
Monitorizarea .............................................................................................. 359
Suportul vital ............................................................................................... 359
Respirator ................................................................................................ 359
Cardiovascular ......................................................................................... 360
Men inerea temperaturii ........................................................................ 361
Tratarea diabetului insipid ...................................................................... 362
Hiperglicemia .......................................................................................... 362
Dezechilibrele hidrorelectrolitice ............................................................ 362
Tulbur rile de coagulare ......................................................................... 362
Profilaxia infec iilor ................................................................................. 362
Men inerea statusului nutri ional ........................................................... 363
Nursingul ................................................................................................. 363
25. LEGISLAȚ IA REFERITOARE LA INFECȚ IILE NOZOCOMIALE
(S.M. COPOTOIU, L. BUI, I. VODĂ ) ................................................................. 363
Prevenirea infecției profesionale a personalului medical –
Precauții Standard .............................................................................. 364
A.Sp larea mâinilor ..................................................................................... 364
B.Folosirea barierelor .................................................................................. 365
C.Prevenirea în ep turilor accidentale ........................................................ 366
D.Expunerea în cadrul transfuziilor de sânge .............................................. 367
E.Ventilatoarele mecanice ........................................................................... 367
F.Personalul medical cu leziuni cutanate..................................................... 368
34.PLAN DE PREVENIRE SI CONTROL A INFECTIILOR NOZOCOMIALE ÎN
CLINICA ATI I TG.MUREŞ (S.M. COPOTOIU, L. BUI, VODĂ , L. AZAMFIREI,
M. FODOR, C. BALIZS) .................................................................................. 371
Criteriile de definire a IN (conform Ord. MS Nr. 916/ 2006): ............... 371
Obiective .............................................................................................. 371
Plan de măsuri profilactice .................................................................. 371
I Masuri fa de pacien i .............................................................................. 371
II Masuri fa de personalul medicorsanitar ................................................ 373
III M suri fa de apar in tori...................................................................... 375
IV M suri fa de studen i, elevi practican i ................................................ 375
V Masuri privind alimentele ........................................................................ 375
VI Masuri privind mediul spitalicesc ............................................................ 376
VII Masuri privind sterilizarea ...................................................................... 378
VIII Respectarea protocoalelor elaborate de S.P.C.I.N. pentru spital. ......... 378
IX Supravegherea prescrierii de antibiotice ................................................. 378

12
 X Limitarea tratamentelor parenterale abuzive .......................................... 378
XI Asigurarea si respectarea circuitelor func ionale .................................... 379
XII Masuri de supraveghere si control ......................................................... 379
35.TERAPIA TRANSFUZIONALĂ UTILIZAREA CLINICĂ A SÂNGELUI ŞI
COMPONENTELOR SANGUINE (D.P. FLOREA) ............................................ 380
Componente sanguine disponibile in Romania ................................... 382
1. Sânge total .............................................................................................. 382
2. Concentrat Eritrocitar Resuspendat în SAGrM ....................................... 383
3. Concentrat Trombocitar Standard ( 0,5 . 10¹¹ trombocite) ..................... 383
4. Concentrat Trombocitar Unitar (citafereza) (4.10¹¹ trombocite) ............ 385
5. Plasm Proasp t Congelat – S.T. .......................................................... 385
6. Plasma proasp t decrioprecipitat ....................................................... 386
7. Crioprecipitat Factor VIIIr S.T. ................................................................ 387
Punctul de transfuzie ........................................................................... 388
Protocolul obligatoriu de testare pretransfuzional ................................... 389
Dotare minim obligatorie .......................................................................... 390
Documenta ia obligatorie ............................................................................ 391
Administrarea sângelui si a componentelor sanguine........................ 391
Îngrijirea si monitorizarea pacientului transfuzat ............................... 392
Reacții adverse ale transfuziei ............................................................. 393
1. Reac ii hemolitice acute .......................................................................... 393
2.Reac ii hemolitice întârziate ..................................................................... 394
3.Reac ii febrile nehemolitice ...................................................................... 395
4. Reac ii alergice severe ............................................................................. 395
5.Ş ocul anafilactic ....................................................................................... 395
6. Complica ii infec ioase ............................................................................ 395
7. Supraînc rcarea circulatorie .................................................................... 396
8. Edemul pulmonar .................................................................................... 396
9. Boala gref contra gazd ......................................................................... 396
10. Purpura post transfuzional : ................................................................. 396
11. Infec ii virale posttransfuzionale

13
PROBLEME MANAGERIALE SPECIFICE

15
 Rela iile cu massrmedia ............................................................................... 444
Rela iile cu organele puteriir poli ie, procuratur ....................................... 444
2.MOBILITATEA PACIENȚ ILOR (L. AZAMFIREI) ............................................ 445
Circuitul

16
17
Prof.Dr. Lia Georgescu ref Disciplina Reumatologierfizioterapie,
Universitatea de Medicin i Farmacie TârgurMure , ef Clinica
Reumatologierfizioterapie, Spitalul Clinic Jude ean de Urgen TârgurMure
Asist.univ.Dr. Ioana Ghițescu – medic primar ATI, dr. t. med., Disciplina ATI,
Universitatea de Medicin i Farmacie TârgurMure
Dr. Alexandra Ioniță – medic primar ATI, doctorand, ef Clinica ATI II,
Spitalul Clinic Jude ean de Urgen TârgurMure
Şef.lucr.Dr. Judit Kovacs r Disciplina ATI, Universitatea de Medicin i
Farmacie TârgurMure
Asist.univ.Dr. Cosmin Nicolescu – Disciplina Anatomie, Universitatea de
Medicin i Farmacie TârgurMure
Prep.univ.Dr. Janos Szederjesi – doctorand, Disciplina ATI, Universitatea de
Medicin i Farmacie TârgurMure
Asist.univ.Dr. Edith Szekely – medic specialist laborator clinic, Disciplina
Microbiologie, Universitatea de Medicin i Farmacie TârgurMure
Dr. Ioana Vodă r SPCIN, Spitalul Clinic Jude ean de Urgen TârgurMure

18
DEDICAȚIE
Acest manual se adreseaz personalului medical implicat în îngrijirea
pacien ilor critici din Clinica ATI I Tg.Mure , de i inten ia sa ini ial viza
nursele noastre. El reprezint ablonul presta iilor noastre i sra dorit a fi o
fotografie de grup unde dominanta sunt nursele din reanimare, pentru c
sSarcina unei filozofii a fotografiei este de a medita asupra posibilității
libertății – şi a comprehensiunii – într‐o lume dominată de aparate, de a
concepe cum ar putea omul, în pofida acestor condiții, să dea sens vieții sale
împotriva morții. O asemenea filozofie este necesară pentru că aceasta este
singura formă a revoluției care ne‐a mai rămas.s
Vilem Flusser Fur eine Philosophie der Fotografie, European Photography,
Gottingen, 1983 cit de A.Polgar în Comerțul antireflexiv cu filosofismele
fotografiei: câteva motive pentru a nu începe să gândiți pe cont propriu!, în
rev. Balkon, sept 2001, Cluj

Autorii

19
20
PREFAȚĂ
În ultimele dou decenii, specialitatea cunoscut în ara noastr sub numele
de anestezie‐terapie intensivă sra dovedit atât de complex prin viteza sa de
dezvoltare i câmpul larg de ac iune, încât poate fi considerat ca fiind în
realitate o specialitate dubl . Pe de o parte anestezia, f r de care nu se mai
concep interven ii chirurgicale sau investiga ii invazive pentru c în mileniul
trei, durerea este o suferin pe care omenirea are preten ia s nu o mai
suporte. În corolar terapia intensivă, beneficiar a achizi iilor tehnologiilor
moderne, informatizat i importatoarea abordurilor vigilente din industria
aeronautic , specialitate în care se investesc speran e evolutive deseori
nerealiste, este asigurat de acela i personal medical, c ruia i se pretinde s
fie la fel de performant în ambele domenii. Astfel sra perpetuat o
specialitate alc tuit din dou domenii de formare simbionte, fiecare
preten ios i consumptiv.
Exist un dezechilibru evident între cererea de anestezi ti reanimatori i
num rul speciali tilor forma i, în aceast penurie de profesioni ti crescând
adresabilitatea i presiunea din partea pacien ilor i a specialit ilor
beneficiare. Dac la acestea ad ug m riscurile de grup i individuale la care
sunt expu i zilnic profesioni tii din ATI, adic : pierderea personalului deviat
spre zone mai calme, cu volum de munc mai mic i mai pu in preten ios i
cu venituri mai mari, respectiv bolile achizi ionate prin exercitarea meseriei,
abrutizarea sau indiferen a ca efecte ale uzurii, în elegem din ce pricin
exist luni calendaristice în care migrarea spre alte meridiane cre te
inacceptabil. În acest ritm de deple ionare este necesar producerea unui
material scris pentru diseminare a unui kit minim de supravie uire
profesional pentru nursa care lucreaz în terapia intensiv , proiectat
brutal în urma unui concurs recent promovat întrrun mediu solicitant i care
o intimideaz , dar i pentru cea cu experien , care trebuie sr i aduc la zi
informa iile profesionale f r de care nu poate exista. Unei nurse
intensiviste i se cer ni te calit i care uneori sunt înn scute, dar care trebuie
s fie intens stimulate la debutul carierei: flexibilitate, mobilitate, ra iune,
cuno tin e profesionale, dedica ie i o stare de s n tate fizic i psihic
bun . La acestea se adaug enduran a, puterea de concentrare i
organizare, dar i aten ia distributiv asociat capacit ii de a asigura buna
desf urare a unor sarcini multiple. Acesta este un pachet de calit i care în
secolul blam rii i al litigiilor în care tr im nu ne asigur imunitatea în fa a
suspiciunilor de orice fel. În dispropor ia evident dintre cererea i oferta de
personal în reanimare, trebuie s ne mul umim uneori cu personal
provenind din alte specialit i sau domenii, dar care lucrând cu material

21
uman, este obligat s ating standardele profesiei noastre, pentru a nu face
r u pacientului. Manualul supravie uirii i se adreseaz acestuia cu insisten ,
el trebuind sr i completeze ni te lacune în timp record. Paginile reprezint
minimul necesar unei nurse pentru a putea func iona f r a intra în panic i
pentru ca pacien ii no tri s nu fie priva i de anse. Materialul este deosebit
de util i altor specialit i care pot reg si în el bazele profesionale care
justific un mod de coexisten în spital, dac nu unul de perpetu antant .
La atâtea exigen e, nursa r mâne în Clinica ATI I pentru c : are satisfac ii
profesionale r pacien ii critici vin pentru a supravie ui i cu o calitate a vie ii
consecutiv bun , achizi ioneaz un prestigiu pe care irl câ tig greu, a a
încât îl pre uie te, acceseaz nemijlocit viscerele problemelor de s n tate i i
se fac mereu promisiuni – slab onorate pân în prezent – de armonizare a
veniturilor sale la cantitatea i calitatea muncii depuse proiectat asupra
riscurilor pe care le înfrunt .

22
LISTĂ DE ABREVIERI

AARC r American Association of Respiratory Care –Societatea American de Îngrijiri

Respiratorii
ACCPr American College of Chest Physicians
ACE – angiotensin converting enzime – enzima de conversie a angiotensinei
ACIr index de accelerare
ACLS – advanced cardiac life support, suport cardiac avansat
ADr atriul drept
ADH – hormon antidiuretic
AEP – activitate ventricular f r puls, sinonim cu DEMrdisocia ie electrormecanic
AGr anestezie general
AINS – antiinflamatorii nesteroidice
ALr anestezie local
ALI – acute lung injury, injuria pulmonar acut
ALS – advanced life suppport, suportul vital avansat
aPTT – activated partial tromboplastin time – timpul par ial activat al
tromboplastinei
ARDS – acute respiratory distress syndrome = SDRA sau sindromul de detres
respiratorie acut
ASP – Autoritatea de S n tate Public
AT – arrêt de traitements actifs, fr.; oprirea reanim rii
ATP – adenozinrtrirfosfat
AVC – accident vascular cerebral
BAL – bronchoalveolar lavager lavaj bronhoalveolar
BCG – bacil Calmette Guérin
BiPAP – bilevel positive airway pressure – presiune pozitiv cu dou nivele în c ile
aeriene
BLS – basic life support, suportul vital bazal
BPOC – bronhopneumopatie cronic obstructiv
CaO2r con inutul în oxigen al sângelui arterial
CAPr cateter de arter pulmonar
CAVH – continuous arteriorvenous hemofiltration – hemofiltrare continu arterior
venoas
CAVHD r continuous arteriorvenous hemodialysis – hemodializ continu arterior
venoas

23
CAVHDH r continuous arteriorvenous hemodiafiltration – hemodiafiltrare continu
arteriorvenoas
CDCr Center for Disease Control, Centrul de Control al Bolilor
CFR – capacitate rezidual func ional
CIVD – coagulopatia intravascular diseminat
CO – monoxid de carbon, dar i cardiac output, adic debit cardiac
CPAP – continuous positive airway pressure, presiune continu în c ile respiratorii
CPDA1 – citratr fosfat disodic – dextroz – adenin
CPIS – scor de gravitate a pneumoniei
CRr c i respiratorii
CRI – c i respiratorii inferioare, distale
CRRT – continuous renal replacement therapy – terapie de substitu ie venoas
continu
CRS – c i respiratorii superioare
CT – computerized tomography, tomografie computerizat
CTS – concentrat trombocitar standard
CVC – cateter venos central
CVVH – continuous venorvenous hemofiltration, hemofiltrare venorvenoas continu
CVVHD –continuous venorvenous hemodialysis – hemodializ continu venor
venoas
DCr debitul cardiac
DDD – dezinfec ie, dezinsec ie, deratizare
DEM – disocia ie electrormecanic
DI – diabet insipid
DLTr double lumen tube, canul biluminal de intuba ie bron ic selectiv
DO2r oferta de oxigen
DOM –disfunc ie organic multipl
DSP – Direc ia de S n tate Public – structur transformat în ASP
ECGr electrocardiogram
EMT – Emergency Medical Team, echipa medical de urgen
EPA – Environmental Protection Agency, Agen ia de Protec ie a Mediului
ERC – European Resuscitation Council, Consiliul European de Resuscitare
ERO2r frac ia de extrac ie a oxigenului
ESBL – secretoare de betalactamaze cu spectru larg (extins) – extended spectrum
beta lactamase
ESDRr endrstage renal disease, suferin renal terminal

24
ETCO2r CO2 teleexpirator, endrtidal CO2
ETPCO2 = ETCO2
EVLWr compartiment lichidian pulmonar extravascular – extravascular lung water
FBB – fibrobronhoscop
FDT – postural drainage therapy –tratament prin drenaj postural
FE – frac ie de ejec ie
FET – forced expiratory technique – tehnica expirului for at
FiO2 – frac ia de oxigen în aerul inspirat
FVr fibrila ie ventricular
Gr greutate
GCS – Glasgow coma scale, scala comei Glasgow
HAP – hospital aquired pneumonia, pneumonie nozocomial
Hb – hemoglobina
HBA – hand bulb atomisers – pulverizatoare de mân
HBV – virusul hepatitei B
HCAP – healthcare associated pneumonia, pneumonia asociat îngrijirilor de
s n tate
HCH – hygroscopic condenser humidifierr umidificator i condensator higroscopic
HCV – virusul hepatitei C
HDS – hemoragie digestiv superioar
HEPA r high efficiency particulate air –eficien ridicat de re inere a particulelor din
aer
HIC – hipertensiune intracranian
HIV – Human Immunodeficiency virus, virusul imunodeficien ei umane
HME – heat moisture exchangers – schimb toare de c ldur i umiditate
HMEF – heat and moisture exchanging filters – filtru schimb toare de c ldur i
umiditate
HSA – hemoragie subarahnoidian
ICr index cardiac
IDR – intradermoreac ie
IEC – inhibitori ai enzimei de conversie
IMA – infarct miocardic acut
IMVr Intermitent Mandattory Ventilation – ventila ie intermitent obligatorie
IN – infec ie nozocomial
INR – inversed normalized ratio
IOT – intuba ie orortraheal

25
IRA – insuficien renal acut
ISr incentive spirometry – spirometria incentiv
LA – left arm, bra ul stâng
LCR – lichid cefalorahidian
LCT – trigliceride cu lan lung
LED – light emitting diode – diod emi toare de lumin
LL –left leg, membrul inferior stâng
LT – limitation du traitement, fr.; limitarea tratamentului
MCL – modified chest lead – electrod toracic modificat
MCT – trigliceride cu lan mediu
MDI – meter dose inhalers – inhalatoare gradate – dozimetre
MDR – multidrug resistant germs, germeni cu rezisten multipl
MEN = NEM – minimal enteral nutritionr nutri ie enteral minim
MRI – magnetic resonance imaging, rezonan magnetic nuclear
MRSA – meticillin resistant staphilococcus auraeus – stafilococ auriu rezistent la
meticilin
MS – Ministerul S n t ii
MSP – meter spray pumps – pompe pulverizatoare cu dozaj
MSSA r meticillin sensitive staphilococcus auraeus r stafilococ auriu sensibil la
meticilin
NCHr neurochirurgie
NE – nutri ie enteral
NICO – noninvasive cardiac output, debit cardiac neinvaziv
NIOSH – National Institute for Occupational Safety and Healthr Institutul Na ional
pentru Siguran a Profesiei i S n tate
NIPPV – non invasive positive pressure ventilation – ventila ie neinvaziv cu presiune
pozitiv
NP – nutri ie parenteral
NPT – nutri ie parenteral total
ODNR – ordin de neresuscitare
OSHA – Occupational Safety and Health Administration, Administra ia de Siguran a
Profesiei i S n tate
PAr presiune arterial
PaCO2r presiunea par ial a dioxidului de carbonr CO2r în sângele arterial
PaO2r presiunea par ial a oxigenului în sângele arterial
PARr parametru

26
pCO2r presiunea par ial a CO2
PCV – pressure controlled ventilation, ventila ie controlat prin presiune
PEGr percutaneous endoscopic gastrostomy, gastrostomie percutanata endoscopica
PEJ – percutaneous endoscopic jejunostomy, jejunostomie percutanata endoscopica
PEP – Post Exposure Prophylaxis, profilaxie postexpunere
PFr plasma filtrare
pHir pHrul mucoasei gastrice
PHS – Public Health Service, Serviciul de S n tate Public
PIC – presiunea intracerebral
PIN – presiunea intrare in hemofiltru
PIP – peak inspiratory pressure – presiune inspiratorie de vârf
PLA – perilaringeal airway, cale aerian perilaringeal
PLA – proteaze, lipaze, amilaze
PM – pacermaker
PN – pneumonie nozocomial
PPr presiunea pulsului
PPC – plasm proasp t congelat
PPC – presiunea de perfuzie cerebral
PPD – proteina purificat derivat din tuberculin
prCO2 presiunea par ial a CO2 la nivel regional (gastric)
PSr pressure support, suport în presiune
Psi – pound per square inch –pfund pe inci p trat
PSL – produse sanghine labile
PSV – pressure support ventilation – ventila ie în suport de presiune
PVr presiune venoas
PVC – presiune venoas central
RA – right arm, bra ul drept
RCCP – resuscitare cardiorcerebrorpulmonar
RCPr resuscitare cardiorpulmonar
RFGr rata filtr rii glomerulare
RH – umidifcator cu ap steril
ROSPEN – Societatea Român de Nutri ie Enteral i Parenteral
RVSr rezisten a vascular sistemic
S3 – zgomotul al 3rlea cardiac
SAG – M = ser fiziologic – adenin – glucoz manitol

27
VIE – vacuum insulated evaporator – vaporizor cu izola ie prin vid
VBr volum b taie
VILIr ventilator induced lung injury, leziunea pulmonar indus de ventilator
VN – valori normale
VO2r cererea de oxigen
VR – volum rezidual

29
30
Func iile fiec rei persoane sunt definite de fi ele posturilor, dup cum
urmeaz .

PERSONALUL CLINICII – FIŞELE POSTURILOR

FIŞA POSTULUI PENTRU ASISTENT MEDICAL

SARCINI ORGANIZATORICE
Locul de muncă: Spitalul Clinic Jude ean Mure
Compartiment: Clinica ATI
Relații:
Ierarhice
- subordonare: asistentului ef de sec ie, medicului ef de
sec ie, medicului de salon, medicului de gard
- supraordonare: infirmiere, brancardieri, îngrijitoare de cur enie
Func ionale
- cu compartimentele din cadrul Spitalului Clinic
Jude ean Mure
Colaborare
- cu asisten ii medicali din Clinica ATI i din alte sec ii ale Spitalului
Clinic Jude ean, cu registratorii medicali.
ATRIBUȚ IILE ASISTENTEI MEDICALE DIN SECȚ IA CU PATURI
Atribu iile asisten ilor medicali decurg din competen ele certificate de actele
de studii ob inute, ca urmare a parcurgerii unei forme de înv mânt
recunoscute de lege.
În exercitarea profesiei, asistentul medical are responsabilitatea actelor
întreprinse în cadrul activit ilor ce decurg din rolul autonom i delegat.
1. Î i desf oar activitatea în mod responsabil, conform
reglement rilor profesionale i cerin elor postului.
2. Respect regulamentul de ordine interioar
3. Preia pacientul nou internat i înso itorul acestuia (în func ie de
situa ie), verific toaleta personal , inuta de spital i îl repartizeaz
în salon
4. Informeaz pacientul cu privire la structura sec iei i asupra
obligativit ii respect rii regulamentului de ordine interioar (care
va fi afi at în salon).

32
5. Acord prim ajutor în situa ii de urgen i chem medicul
6. Particip la asigurarea unui climat optim i de siguran în salon
7. Identific problemele de îngrijire ale pacien ilor, stabile te
priorit ile, elaboreaz i implementeaz planul de îngrijire i
evalueaz rezultatele ob inute pe tot parcursul intern rii.
8. Prezint medicului de salon pacientul pentru examinare i îl
informeaz asupra st rii acestuia de la internare i pe tot parcursul
intern rii.
9. Observ simptomele i starea pacientului, le înregistreaz în
dosarul de îngrijire i informeaz medicul.
10. Preg te te bolnavul i ajut medicul la efectuarea tehnicilor
speciale de investiga ii i tratament.
11. Preg te te bolnavul, prin tehnicilor speciale, pentru investiga ii
speciale sau interven ii chirurgicale, organizeaz transportul
bolnavului i la nevoie supravegheaz starea acestuia pe timpul
transportului.
12. Recolteaz produse biologice pentru examenele de laborator,
conform prescrip iei medicului.
13. R spunde de îngrijirea bolnavilor din salon i supravegheaz
efectuarea de c tre infirmier a toaletei, schimb rii lenjeriei de
corp i de pat, cre rii condi iilor pentru satisfacerea nevoilor
fiziologice, schimb rii pozi iei bolnavului.
14. Observ apetitul pacien ilor, supravegheaz i asigur alimentarea
pacien ilor dependen i, supravegheaz distribuirea alimentelor
conform dietei consemnate în foaia de observa ie.
15. Administreaz personal medica ia, efectueaz tratamentele,
imuniz rile, test rile biologice, etc., conform prescrip iei medicale.
16. Asigur monitorizarea specific a bolnavului conform prescrip iei
medicale.
17. Preg te te echipamentul, instrumentarul i materialul steril
necesar interven iilor.
18. Asigur preg tirea preoperatorie a pacientului.
19. Asigur îngrijirile postoperator.
20. Semnaleaz medicului orice modific ri depisteaz (de ex: auz,
vedere, diurez , tranzit, etc.).
21. Verific existen a benzii/semnului de identificare a pacientului.

33
22. Preg te te materialele i instrumentarul în vederea steriliz rii.
23. Respect normele de securitate, manipulare i desc rcare a
stupefiantelor, precum i a medicamentelor cu regim special.
24. Organizeaz i desf oar programe de educa ie pentru s n tate,
activit i de consiliere, lec ii educative i demonstra ii practice,
pentru pacien i, apar in tori i diferite categorii profesionale aflate
în formare.
25. Particip la acordarea îngrijirilor paliative i instruie te familia sau
apar in torii pentru acordarea acestora.
26. Particip la organizarea i realizarea activit ilor psihoterapeutice
de reducere a stresului i de dep ire a momentelor/situa iilor de
criz .
27. Supravegheaz modul de desf urare a vizitelor apar in torilor,
conform regulamentului de ordine interioar .
28. Efectueaz verbal i în scris preluarea/predarea fiec rui pacient i a
serviciului în cadrul raportului de tur .
29. Preg te te pacientul pentru externare.
30. În caz de deces, inventariaz obiectele personale, identific
cadavrul i organizeaz transportul acestuia la locul stabilit de
conducerea spitalului. Anun decesul la registratura spitalului 141
31. Utilizeaz i p streaz , în bune condi ii, echipamentele,
instrumentarul i aparatura din dotare, supravegheaz colectarea
materialelor i instrumentarului de unic folosin utilizat i se
asigur de depozitarea acestora în vederea distrugerii.
32. Poart echipamentul de protec ie prev zut de regulamentul de
ordine interioar , care va fi schimbat ori de câte ori este nevoie,
pentru p strarea igienei i a aspectului estetic personal.
33. Respect reglement rile în vigoare privind prevenirea, controlul i
combaterea infec iilor nozocomiale.
34. Respect secretul profesional i codul de etic al asistentului
medical
35. Respect i ap r drepturile pacientului.
36. Se preocup de actualizarea cuno tin elor profesionale, prin studiu
individual sau alte forme de educa ie continu i conform cerin elor
postului.
37. Particip la procesul de formare a viitorilor asisten i medicali.

34
 38. Supravegheaz i coordoneaz activit ile desf urate de
personalul din subordine.
39. Particip i / sau ini iaz activit i de cercetare în domeniul medical
i al îngrijirilor sanitare.
40. Preia i verific medicamentele prescrise pe condic de la farmacie
i semnaleaz medicului curant lipsa anumitor medicamente
prescrise i neonorate de farmacia spitalului.
ATRIBUȚ IILE ASISTENTEI MEDICALE CONFORM ORDINULUI NR 916/2006
PRIVIND APROBAREA NORMELOR DE SUPRAVEGHERE, PREVENIRE IŞ
CONTROL AL INFECȚ IILOR NOSOCOMIALE ÎN UNITĂȚ ILE SANITARE
Atribu iile asistentei/sorei medicale responsabile de un salon:
- implementeaz practicile de îngrijire a pacien ilor în vederea
controlului infec iilor;
- se familiarizeaz cu practicile de prevenire a apari iei i r spândirii
infec iilor i aplicarea practicilor adecvate pe toat durata intern rii
pacien ilor;
- men ine igiena, conform politicilor spitalului i practicilor de
îngrijire adecvate din salon;
- monitorizeaz tehnicile aseptice, inclusiv sp larea pe mâini i
utilizarea izol rii;
- informeaz cu promptitudine medicul de gard în leg tur cu
apari ia semnelor de infec ie la unul dintre pacien ii afla i în
îngrijirea sa;
- ini iaz izolarea pacientului i comand ob inerea specimenelor de
la to i pacien ii care prezint semne ale unei boli transmisibile,
atunci când medicul nu este momentan disponibil;
- limiteaz expunerea pacientului la infec ii provenite de la vizitatori,
personalul medical, al i pacien i sau echipamentul utilizat pentru
diagnosticare;
- men ine o rezerv asigurat

35
 4. Efectueaz transfuzia sanguin propriurzis i supravegheaz
pacientul pe toat durata administr rii i în urm toarele ore.
5. Înregistreaz în FO rezultatele controlului ultim pretransfuzional i
toate informa iile relevante privind procedura efectuat .
6. În caz de reac ii transfuzionale aplic procedurile operatorii
standard de urgen i solicit medicul prescriptor sau de gard .
7. Returneaz unit ii de transfuzie sanguin din spital recipientele de
sânge total sau componentele sanguine transfuzate, precum i
unit ile netransfuzate.

FIŞA POSTULUI PENTRU INFIRMIER

Postul: Infirmierr în sec ie cu paturi
SARCINI ORGANIZATORICE
Locul de muncă: Spitalul Clinic Jude

37
6. Asigur cur enia, dezinfec ia i p strarea recipientelor utilizate în
locurile i condi iile stabilite (în sec ie).
7. Asigur toaleta bolnavului imobilizat ori de câte ori este nevoie.
8. Ajut preg tirea bolnavilor în vederea examin rii.
9. Transport lenjeria murdar (de pat i a bolnavilor) în containere
speciale la sp l torie, o aduce curat în containere speciale cu
respectarea circuitelor conform reglement rilor de ordine
interioar .
10. Execut la indica iile asistentului medical dezinfec ia zilnic a
mobilierului din salon
11. Preg te te la indica ia asistentului medical salonul pentru
dezinfec ie ori de câte ori este necesar.
12. Efectueaz cur enia i dezinfec ia c rucioarelor pentru bolnavi, a
t rgilor i a celorlalte obiecte care ajut bolnavul la deplasare.
13. Se ocup de între inerea c rucioarelor pentru bolnavi, a t rgilor i
a celorlalte obiecte care ajut bolnavul la deplasare.
14. Preg te te i ajut bolnavul pentru efectuarea plimb rii i îi ajut
pe cei care necesit ajutor pentru a se deplasa.
15. Colecteaz materialele sanitare i instrumentarul de unic folosin
utilizate în recipiente speciale i asigur transportul lor la spa iile
amenajate de depozitare în vederea neutraliz rii.
16. Ajut asistentul medical i brancardierul la pozi ionarea bolnavului
imobilizat.
17. Gole te periodic sau la indica ia asistentului medical pungile care
colecteaz urin sau alte produse biologice, excremente, dup ce sr
a f cut bilan ul de c tre asistentul medical i au fost înregistrate în
documenta ia pacientului.
18. Dup decesul unui bolnav, sub supravegherea asistentului medical,
preg te te cadavrul i ajut la transportul acestuia la locul stabilit
de c tre conducerea institu iei.
19. Nu este abilitat s dea rela ii despre starea de s n tate a
bolnavului.
20. Va respecta comportamentul etic fa de bolnavi i fa de
personalul medicorsanitar.

38
21. Poart echipamentul de protec ie prev zut de regulamentul de
ordine interioar , care va fi schimbat ori de câte ori este nevoie
pentru p strarea igienei i a aspectului estetic personal.
22. espect
estetic

39
ATRIBUȚ IILE INFIRMIEREI ÎN CONFORMITATE CU ORDINUL NR. 1095/2000
COD DE PROCEDURĂ PENTRU MANIPULAREA LENJERIEI
1. Respect modul de colectare i ambalare a lenjeriei murdare în
func ie de gradul de risc, conform codului de procedur .
2. Respect codul de culori privind ambalarea lenjeriei murdare.
3. Asigur transportul lenjeriei murdare.
4. Controleaz ca lenjeria pe care o colecteaz s nu con in obiecte
în ep toare, t ietoare i de euri de acest tip.
5. Ț ine eviden a lenjeriei la nivelul sec iei, a celei predate i a celei
ridicate de la sp l toria unit ii.
6. Depoziteaz i manipuleaz corect pe sec ie lenjeria curat .
ATRIBUȚ IILE INFIRMIEREI ÎN CONFORMITATE CU ORDINUL NR.
219/06.06.2002 PENTRU APROBAREA NORMELOR TEHNICE PRIVIND
GESTIONAREA DEŞEURILOR REZULTATE DIN ACTIVITĂȚ ILE MEDICALE ŞI A
METODOLOGIEI DE CULEGERE A DATELOR PENTRU BAZA NAȚ IONALĂ DE
DATE PRIVIND DEŞEURILE REZULTATE DIN ACTIVITĂȚ ILE MEDICALE
1. Aplic procedurile stipulate de codul de procedur .
2. Aplic metodologia de investiga ie r sondaj pentru determinarea
cantit ilor produse pe tipuri de de euri, în vederea complet rii
bazei na ionale de date i a eviden ei gestiunii de eurilor.

FISA POSTULUI PENTRU INGRIJITOARE DE CURATENIE

Postul: Îngrijitoare de cur enie—în sec ie cu paturi
SARCINI ORGANIZATORICE
Locul de muncă: Spitalul Clinic Jude ean Mure
Compartimentul: CLINICA ANESTEZIErTERAPIE INTENSIVA
Relații:
Ierarhice:
- subordonare medicului de salon, medicului de gard , asistentului
ef de sec ie, medicului ef de sec ie, asistentului de salon,
infirmierei, brancardierului
Func ionale:
- cu compartimentele din cadrul Spitalului Clinic Jude ean

40
Colaborare:
- cu îngrijitoarele de cur enie din sec ia ATI i din alte sec ii, cu
registratorii medicali.
Timp de lucru 8 ore/zi, 2 schimburi
ATRIBUTIILE INGRIJITOAREI DE CURATENIE IN SECTIILE CU PATURI
1. Efectueaz zilnic cur enia în condi ii corespunz toare a spa iului
repartizat i r spunde de starea de igien a saloanelor,
coridoarelor, ferestrelor i a mobilierului din sec ie
2. Cur i dezinfecteaz zilnic sau ori de câte ori este nevoie
grupurile sanitare
3. Efectueaz dezinfec ia curent a pardoselilor, plo tilor, urinarelor i
asigur p strarea lor în condi ii corespunz toare
4. Transport pe circuitul stabilit a reziduurilor din sec ie la rampa de
gunoi sau crematoriu în condi ii corespunz toare i r spunde de
depunerea lor corect în recipiente.
5. Cur i dezinfecteaz recipientele în care se p streaz i se
transport gunoiul.
6. R spunde de substan ele dezinfectante primite, p strarea i modul
de folosire a acestora i a celor de cur enie.
7. Îndepline te toate indica iile asistentei efe privind cur enia,
salubritatea, dezinfec ia i dezinsec ia.
8. Respect permanent regulile de igien personal i declar
asistentei efe îmboln virile pe care le prezint .
9. Poart în permanen echipamentul stabilit, pe care îl schimb ori
de câte ori este nevoie.
10. Se interzice p r sirea locului de munc f r învoire.
11. În zilele de vizit va îndruma civilizat vizitatorii.
12. Execut orice sarcini primite din partea personalului.
13. Este obligat s cunoasc i s respecte regulamentul de ordine
interioar .
ATRIBUTIILE INGRIJITOAREI DE CURATENIE IN CONFORMITATE CU ORDINUL
NR 916/2006 PRIVIND NORMELE DE SUPRAVEGHERE, PREVENIRE IŞ
CONTROLUL INFECȚ IILOR NOZOCOMIALE ÎN UNITĂȚ ILE SANITARE
1. Efectueaz cur enia saloanelor, s lilor de tratament, blocurilor
operatorii, blocurilor de na teri, coridoarelor i grupurilor sanitare.

41
 2. Efectueaz dezinfec ia curent a pardoselilor, pere ilor, grupurilor
sanitare, plo tilor urinare i p strarea lor corespunz toare.
3. Transport pe circuitul stabilit reziduurile solide din sec ie la rampa
de gunoi sau crematoriu, cur i dezinfecteaz recipientele.
4. Îndepline te toate indica iile asistentei efe privind între inerea
cur eniei, salubrit ii, dezinfec iei i dezinsec iei.
5. Respect regulile de igien personal i declar asistentei efe
îmboln virile pe care le prezint personal sau îmboln virile
survenite la membrii de familie.
6. Poart în permanen echipament de protec ie stabilit, pe care îl
schimb ori de câte ori este nevoie.
7. Cunoa te i aplic metodele (protocolul îngrijirilor de urgen ) în
caz de expunere accidental la produsele biologice.
ATRIBUTIILE INGRIJITOAREI DE CURATENIE IN CONFORMITATE CU ORDINUL
219/06.06.2002 PENTRU APROBAREA NORMELOR TEHNICE PRIVIND
GESTIONAREA DEŞEURILOR REZULTATE DIN ACTIVITĂȚ I MEDICALE I Ş
METODOLOGIA DE CULEGERE A DATELOR PENTRU BAZA NAȚ IONALĂ DE
DATE PRIVIND DEŞEURILE REZULTATE DIN ACTIVITĂȚ ILE MEDICALE
1. Aplicarea procedurilor stipulate de codul de procedura
2. Asigurarea transportului de eurilor pe circuitul stabilit de codul de
procedur .
3. Aplicarea metodologiei de investiga iersondaj pentru determinarea
cantit ii, tipuri de de eu în vederea complet rii bazei de date i a
eviden ei gestiunii.
4. Respectarea codului de procedur pentru colectarea, depozitarea i
transportul de eurilor.

INFIRMIERA DIN OFICIUL ALIMENTAR

Atribuții:
- transport în condi ii corespunz toare alimentele de la blocul
alimentar i le distribuie bolnavilor sub supravegherea asistentei
- adun vesela din saloane dup servirea mesei:
- asigur i efectueaz sp larea, dezinfec ia veselei, tacâmurilor i a
frigiderelor
- vesela este în prealabil dezinfectant unde este men inut timp de
30 minute submerjat

42
 - dup dezinfec ie vasele se cl tesc sub jet de ap pentru
îndep rtarea dezinfectantului
- serve te medicului de gard mâncarea cu tacâmuri i vesel separat
la solicitare în camer de gard
- este interzis p strarea de la o mas la alta a alimentelor preparate
- controlul organoleptic al alimentelor înainte de a fi distribuite
bolnavilor i interzicerea distribuirii celor necorespunz toare.
- triaz alimentele aduse de apar in tori, le depoziteaz în frigiderul
destinat bolnavilor
- educarea apar in torilor pentru a nu aduce bolnavilor alimente
alterabile.
- conduce i înregistreaz graficul de temperatur a frigiderelor
- î i efectueaz controlul periodic conform graficului afi at
- efectueaz cur enia i dezinfec ia în oficiu
- asigur p strarea în bune condi ii a inventarului i a mobilierului din
dotare
- cunoa te i respect instruc iunile de folosire a gazelor naturale
- cunoa te, respect i aplic ordinile M.S., privind prevenirea
infec iei nozocomiale
- respect regulile de igien personal :r sp latul mâinilor
- portul echipamentului regulamentar (2 halate)
- INTERZICEREA ACCESULUI ALTOR PERSOANE în spa iile de
propor ionare a preparatelor dietetice, în afara celor destinate
acestei activit i
- respect orarul i circuitele pentru transportul alimentelor

FIŞA POSTULUI PENTRU BRANCARDIERI

Postul: brancardier – în sec ie cu paturi
SARCINI ORGANIZATORICE
Locul de muncă: Spitalul Clinic Jude ean Mure
Compartimentul: Clinica ATI
Timp de lucru: 8 ore/zi, 2 schimburi
Relații:
Ierarhice:

43
 - subordonare: asistentului ef de sec ie, medicului ef de sec ie,
asistentului de salon, medicului de salon, medicului de gard ,
infirmierei.
- supraordonare: îngrijitoare de cur enie
Func ionale:
- cu compartimentele din cadrul Spitalului Clinic Jude ean
Colaborare:
- cu infirmieri i brancardierii din Clinica ATI i din alte sec ii ale
Spitalului Clinic Jude ean
ATRIBUȚ IILE BRANCARDIERULUI CONFORM O.M.S.F NR. 560/1999
1. Î i desf oar activitatea în unit i sanitare i numai sub
îndrumarea i supravegherea asistentului medical sau a medicului.
2. Respect regulamentul de ordine interioar .
3. Se ocup de transportul bolnavilor.
4. Se ocup de func ionarea, cur enia i dezinfectarea c rucioarelor
de transport i a t rgilor i cunoa te solu iile dezinfectante i modul
de folosire.
5. Efectueaz transportul cadavrelor respectând regulile de etic ,
înso it de înc dou persoane, cu documentele de identificare.
6. La transportul cadavrelor va folosi obligatoriu echipament special
de protec ie (un halat de protec ie, m nu i de cauciuc, etc.)
7. Va ajuta la fixarea/pozi ionarea extremit ilor, segmentelor
fracturate, aplicarea aparatelor gipsate, inclusiv în cadrul serviciului
de gard .
8. Va anun a orice eveniment deosebit ivit medicului ef/ asistentului
medical ef de serviciu.
9. Nu are dreptul s dea informa ii privind starea bolnavului.
10. Va avea un comportament etic fa de bolnav, apar in torii
acestuia i fa de personalul medicorsanitar.
11. Asigur aprovizionarea cu solu ii perfuzabile, materiale sanitare i
gospod re ti.
12. Pred condicile de prescrip ii medicale la farmacie.
13. Efectueaz transportul sângelui i a derivatelor de sânge,
comandate de asistenta de transfuzie.

44
 14. Execut orice alte sarcini privind bolnavul primite din partea
asistentei.
15. Cunoa te i aplic ordinele MS privind prevenirea infec iilor
nozocomiale.
16. Poart echipament de protec ie prev zut de regulamentul de
ordine interioar care va fi schimbat ori de câte ori este nevoie
pentru p strarea igienei i a aspectului estetic.
17. Verific i asigur aprovizionarea zilnic a buteliilor de O2 existente
în dotarea sec iei.
18. Asigur i efectueaz transferurile de bolnavi pe alte sec ii.
19. Efectueaz program rile pacien ilor din Clinica ATI la diferite
investiga ii (CT, RMN, EEG; ECHO, etc.)
20. Transport pacien ii la diferite investiga ii clinice, împreun cu
medicul, asistenta i infirmiera.
21. Execut orice alte sarcini primite de la asistenta ef i medicul ef
de sec ie.
ATRIBUȚ IILE BRANCARDIERULUI ÎN CONFORMITATE CU ORDINUL NR.
219/06.06.2002 PENTRU APROBAREA NORMELOR TEHNICE PRIVIND
GESTIONAREA DEŞEURILOR REZULTATE DIN ACTIVITĂȚ ILE MEDICALE ŞI A
METODOLOGIEI DE CULEGERE A DATELOR PENTRU BAZA NAȚ IONALĂ DE
DATE PRIVIND DEŞEURILE REZULTATE DIN ACTIVITĂȚ ILE MEDICALE
1. Aplic procedurile stipulate de codul de procedur .
2. Aplic metodologia de investiga iersondaj pentru determinarea
cantit ilor produse pe tipuri de de euri, în vederea complet rii
bazei na ionale de date i a eviden ei gestiunii de eurilor.

FIŞA POSTULUI PENTRU REGISTRATORUL MEDICAL

SARCINI ORGANIZATORICE
Locul de muncă: Spitalul Clinic Jude ean de Urgen Mure
Compartiment: Clinica ATI. Ir Tg.Mure
Relații:
Ierarhice:
- subordonare: medicului ef de sec ie, asistentului ef de sec ie.
Func ionale:
- cu Clinicile din cadrul Spitalului Clinic Jude ean de Urgen Mure .

45
Colaborare:
- cu asisten ii medicali i registratorii medicali din Clinica ATI i din
alte Clinici ale Spitalului Clinic Jude ean.

STANDARDUL DE PERFORMANȚĂ
A.Cantitate :
- Zilnic întocmirea foii de mi care a bolnavilor.
- Situa ia intern rilor i extern rilor din sec ie.
- Eviden a statistic a termenelor prev zute
B.Calitate:
- Întocmirea corect a tuturor eviden elor ce rezult din activitatea
curent .
C. Timp:
- Timp efectiv de munc de 8 ore zilnic
- Ocup timpul de munc eficient organizând activitatea sub
îndrumarea asistentei efe.
D. Utilizarea resurselor:
- Folosirea calculatorului
- Utilizarea ra ional a materialelor puse la dispozi ie
E. Modul de realizare:
- Colaborarea cu ceilal i colegi din cadrul sec iei în realizarea
sarcinilor
- Receptivitatea fa de propunerile superiorilor.
- Execut indica iile medicului ef i a asistentei efe privitor la
modalitatea concret de efectuare a activit ii.
ATRIBUȚ II
1. Înregistreaz intr rile i ie irile bolnavilor din sec ie, inând leg tura
cu serviciul financiar pentru îndeplinirea formelor legale.
2. Informeaz medical ef asupra activit ii desf urate i raportate
precum i asupra dificult ilor în raportarea eviden elor.
3. Întocme te corect foaia de mi care zilnic a bolnavilor i pe baza
acesteia a centralizatorului lunar precum i comunicarea deceselor.
4. Urm re te i înainteaz eviden ele statistice la termenele stabilite.

46
 5. Asigur existen a codific rilor adecvate ale bolilor, respectiv a
manevrelor terapeutice. Se preocup de existen a dosarelor de
coduri necesare dup specificul sec iei, i colaboreaz cu asistenta
ef i medicul ef de sec ie.
6. Reactualizeaz documentele primare de eviden în func ie de
datele solicitate de spital, Casa de Asigur ri sub îndrumarea
medicului ef de sec ie.
7. Particip la întocmirea documentelor de decont al costului
asisten ei medicale, ine leg tura cu serviciile i compartimentele
financiar contabile.
8. Întocme te necesarul de regimuri alimentare pe sec ie conform
indica iilor asistentei efe, corelat cu mi carea bolnavilor.
9. Completeaz i ine la zi tabloul cu eviden a pacien ilor din sec ie.
10. Poart ecuson i echipament de protec ie corespunz tor func iei,
respect regulile de acces în unitate.
11. Respect secretul profesional.
12. Particip la cursuri de preg tire profesional , având obliga ia de a
se informa i de ar i însu i nout ile din domeniul eviden ei
medicale.
13. Are obliga ia de a folosi un limbaj politicos fa de pacien i, cât i de
vizitatori i celelalte persoane cu care colaboreaz .

FIŞA POSTULUI DE

47
ATRIBUȚ II
1. Desf oar activit i specifice unit ii de transfuzie sanguin din
spital, în limitele competen elor lor certificate prin acte de studii
ob inute, ca urma a parcurgerii cursului de ini iere în probleme de
transfuzie organizat prin Centrul de Perfec ionare sau CRCS
recunoscute de lege, sub directa îndrumare i supraveghere a
medicului coordonator.
2. Efectueaz test rile pretransfuzionale :
- determinarea grupei sanguine ABO i Rh(D) la pacient ; în
cazul nourn scu ilor sau sugarilor de pân la 6 luni se va
efectua i testul Coombs direct pentru confirmarea
grupului sanguin ABO.
- în situa ii speciale (nourn scu i, sugari, copii,
politransfuza i, femei de vârst fertil , transplant,
imunodeprima i, imuniza i) se impune efectuarea
determin rilor de grup sanguin i în alte sisteme
antigenice eritrocitare ;
- depistarea de anticorpi iregulari antieritrocitari, în cazul
pacien ilor imuniza i i posttransfuziona i ;
- verificarea aspectului macroscopic, a integrit ii, grupului
sanguin ABO i Rh (D) la unitatea de sânge sau
componenta sanguin selectat în vederea efectu

48
 9. Anun asistenta ef dac au fost utilizate medicamente inute în
frigider
10. Efectueaz i ine eviden a EAB prin aparatul dedicat.
11. Asigur i r spunde de ordinea i cur enia din punctul de
transfuzie.
12. Utilizeaz în mod corespunz tor solu iile dezinfectante.
13. Cunoa te i aplic Ordinele MS 916/2006 privind prevenirea
infec iilor nozocomiale.
ATRIBUȚ IILE ASISTENTEI MEDICALE ÎN CONFORMITATE CU PREVEDERILE
ORDINULUI M.S.F. NR. 219/06.06.2002 PRIVIND GESTIONAREA DEŞEURILOR
REZULTATE DIN ACTIVITĂȚ ILE MEDICALE ŞI A METODOLOGIEI DE CULEGERE
A DATELOR PENTRU BAZA NAȚ IONALĂ DE DATE PRIVIND DEŞEURILE
REZULTATE DIN ACTIVITĂȚ ILE MEDICALE
1.Aplic procedurile stipulate în codul de procedur cu privire la:
a. Colectarea i separarea de eurilor rezultate din activitatea
medical pe categorii:
- De euri nepericuloase
- De euri periculoase
• De euri anatomorpatologice
• De euri infec ioase
• De euri în ep toarert ietoare
• De euri chimice i farmaceutice
b. Ambalarea de eurilor
c. Depozitarea temporar a de eurilor
d. Supravegheaz respectarea de c tre personalul auxiliar din
subordine a normelor de igien i securitate în transportul
de eurilor periculoase în incinta unit ii sanitare.
2.Aplic metodologia de investiga iersondaj pentru determinarea cantit ii
produse pe tipuri de de euri, în vederea complet rii bazei na ionale de date
i a eviden ei gestiunii de eurilor.

Kinoterapeutul
Clinica noastr beneficiaz i de serviciile de consultan ale unor
kinetoterapeu i prin bun voin a Clinicii de Reumatologie. Ace tia intervin în
recuperarea pacien ilor imobiliza i, prea bolnavi pentru a p r si reanimarea,

51
dar nu suficient de dependen i de sistemele de protezare a func iilor vitale
pentru a se încadra în defini ia de bolnav critic.
Aportul lor la recuperarea bolnavilor no tri este remarcabil i de neînlocuit.

52
II. PROTOCOALELE

1. ABORDUL PACIENTULUI (S.M. COPOTOIU, C. COPOTOIU)

Atitudinea nursei
Nursa va accepta s trateze f r excep ie orice pacient internat în Clinica ATI
I, f r discrimin ri de niciun fel.
O va face conform indica iilor medicului, cu implicare egal i pentru orice
pacient venit în clinic cu acordul medicului ef, al medicului de gard sau
curant i care ira fost repartizat. Refuzul tratamentului indiferent de motiv
trebuie documentat. Atitudinea nursei va fi compliant cu situa iile ivite,
demn i competent . Pornim de la principiul c orice fiin uman are
drepturi, îndatoriri i obliga ii i c acestea privesc în egal m sur pacientul
în calitate de bolnav, dar i nursa în calitatea sa de specialist în îngrijiri de
terapie intensiv . Dac preexist conflicte de interese de orice natur între
pacient i nurs , acestea vor fi notificate, pentru ca s nu constituie motive
de litigii sau acuze de orice natur . În aceste cazuri de pacientul respectiv se
va ocupa un coleg.
Au întotdeauna prioritate pacien ii a c ror via se afl în pericol iminent,
motiv pentru care nursele î i vor acorda asisten reciproc i se vor sus ine
în gesturile lor terapeutice. De la început se accentueaz asupra muncii în
echip , unde contribu ia nursei este foarte important . Nursele sunt
membri echipei de terapie intensiv , cu func ii precise derivate din
preg tirea lor. Spre exemplu, în cazul unei resuscit ri, nursa va prelua
conducerea echipei de resuscitare în absen a medicului, c ruia îi va raporta
scurt i precis evenimentele pân la sosirea sa i îi va transfera automat
responsabilitatea, reluândur i pozi ia de membru al echipei. În aceast
calitate se va conforma deciziilor luate de eful echipei, decizii pe care nu la
va comenta sau discredita ulterior. În cazul neîn elegerii acestora i a
temerilor asupra efectului lor, nursa va clarifica imediat problema întrebând
medicul sau cerând repetarea comenzii. Lipsa clarit ii i a în elegerii corecte
a unor atitudini terapeutice sau gestuale este cauza principal a neîncrederii
între membri echipei. Solu ia este clarificarea imediat . Timpul i distan ele
modific percep ia evenimentelor, interpretarea lor ulterioar devenind
dificil .

53
Criterii de mobilitate a pacien ilor

Criteriile de internare
În Clinica ATI I se vor interna pacien ii afla i în stare critic . Starea critic este
acea stare clinic care este incompatibil cu supravie uirea în lipsa sus inerii
func iilor vitale întrro clinic de terapie intensiv . Bolnavii terminali
(muribunzi) sunt în stare critic (în sensul c se anticipeaz evolu ia letal ),
dar în cazul lor nu sunt indicate sau necesare m surile avansate de suport
vital, acestea fiind sortite e ecului. Internarea bolnavilor critici este
responsabilitatea efului clinicii i a medicului de gard (care va interna
pacien ii critici în perioada în care este de gard ). În timpul dimine ii (pân la
orele 14.00) medicul de gard va cere acordul efului clinicii pentru
transferuri. În situa ii speciale, eful clinicii va fi notificat, indiferent de
momentul în care acestea se ivesc (dezastre, catastrofe, etc.). În categoria
de bolnav critic se includ victimele accidentelor, care pot fi în stare
terminal la solicitarea medicului reanimator, acesta urmând s ia m suri de
reanimare conform preg tirii sale. Pacien ii resuscita i inadvertent, adic
dup opriri cardiace sau cardiorrespiratorii pentru suferin e terminale vor fi
interna i numai în limita locurilor disponibile (GCS 3). Întreruperea sau
continuarea m surilor de suport vital revin în acest caz persoanelor care ler
au instituit inadvertent sau celor care neîn elegând sensul sfâr itului vie ii
au solicitat resuscitarea în mod neprofesionist i inuman.
Pentru întrunirea calit ii de bolnav critic este suficient o disfunc ie acut
de organ care necesit contribu ia terapeutic a medicului reanimator. Ex:
insuficien a respiratorie de cauz ventilatorie. Aici nu este cuprins ESRD sau
insuficien a renal cronic în stadiu terminal. Este suficient faptul c uneori
pacien ii interna i în clinica noastr devin suferinzi cronici sever invalida i
(Ex: în stare vegetativ ) pentru a nu mai ocupa aparatura de monitorizare cu
pacien i al c ror loc se afl în clinici cu alt profil, unde li se poate acorda
asisten a medical necesar .
În Clinica noastr se interneaz i pacien i în vederea preg tirii
preoperatorii, în cazul în care aceasta impune m suri de terapie intensiv .
În calitatea de clinic universitar i de centru regional de medicin de
urgen i de transplant, clinica noastr este solicitat intens de alte spitale
pentru managerierea bolnavilor critici, mul i politraumatiza i sau sever
invalida i. Tratarea acestora presupune nu numai profesionism deosebit, ci
i utilizarea unor resurse umane i materiale limitate. Costurile acestor
implica ii sunt mari, dar nu vin în discu ie în cazul intern rii pacien ilor

54
critici, ele nefiind criteriu de selec ie a intern rii. Vom avea îns ra iunea de
a nu interna pacien i peste capacit ile materiale i fizice ale Clinicii pentru a
nu periclita soarta îns i a acestor pacien i i a personalului, expu i riscului
suplimentar al epuiz rii resurselor umane i materiale. De i costurile în sine
nu sunt obiective terapeutice dac vorbim despre supravie uirea pacien ilor,
calitatea asisten ei medicale va fi nediscriminativ , cu grija limit rii
cheltuielilor inutile sau nejustificate.

Criterii de transfer
Vor fi transfera i pacien ii stabili, care nu mai necesit tratament de terapie
intensiv . Transferul se va face în clinicile de provenien sau în alte clinici,
dup caz, cu acordul ambelor p r i la nivel de conducere de clinic .
Transferul poate fi efectuat i la cererea pacientului cu discern mânt, cu
acordul conducerii clinicilor cu sau f r asumarea responsabilit ii, dup caz.

Criterii de externare
Uneori starea critic este rapid reversat , pacientul nemaiavând nevoie de
spitalizare. Ex: come hipoglicemice, intoxica ii acute cu etanol. În aceste
cazuri pacientul poate fi externat cu obligativitatea întocmirii documentelor
aferente (epicriz , scrisoare medical c tre medicul de familie).

2. TOALETA BOLNAVULUI (S.M. COPOTOIU, AL. IONIȚĂ)

Chiar dac exist serviciul de prelucr ri sanitare, starea de igien a
pacien ilor la internarea în Clinica ATI este deseori precar , eufemistic
vorbind. Ea are toate ansele s se deterioreze în continuare în condi iile
imobiliz rii prelungite în pozi ii incomode, a existen ei pansamentelor care
fac dificil accesul în zonele tegumentare expuse presiunilor i fric iunilor, la
pacien ii care transpir sau au secre ii serorsanguinolente i purulente,
v rs turi i emisii rectale i prin orificii fistuloase care contamineaz
tegumentele i mucoasele. În plus, avem i surpriza descoperirii unor
parazitoze tegumentare i capilare gr itoare pentru calitatea actului de
igien i de îngrijire personal care precedeaz internarea.
Zonele cu risc ridicat sunt cele care prezint pliuri tegumentare, cavit i
virtuale în care mediul de cultur biologic (puroi, sânge, secre ii, transpira ii)
favorizeaz înmul irea germenilor: axile, regiunea inghinal , interfesier ,
perineul, gâtul, regiunile cu drenaje, degetele, regiunea capilar .
Bolnavul critic poate doar în mod excep ional s fie supus unei îmb ieri
complete. Asigurarea igienei zilnice se va face prin toaletare în pat,
diminea a, înaintea vizitei mari i dup preluarea turei, cu complet ri de

55
câte ori este nevoie pentru asigurarea confortului i profilaxia infec iilor
nozocomiale. In plus, pacien i sunt monitoriza i i aderen a electrozilor este
compromis de transpira ii sau alte lichide. Reziduurile pansamentelor
(leucoplast) sunt inestetice i creeaz disconfort.
Lipsa igienei zilnice impacteaz negativ pacien ii con tien i, care se pot
deprima i sufer prin pierderea respectului de sine.

Pa ii sunt urm torii:

Obiectiv: asigurarea confortului pacientului (fizic i psihic la cei con tien i),
prevenirea i/sau combaterea infec iilor cutanate i mucoase, stimularea
circula iei periferice
1. evaluarea temperaturii i a pulsului (frecven ei cardiace)
2. Explicarea procedurii bolnavului, care va fi încurajat i c ruia i se va
solicita colaborarea (dac este cazul).
3. Preg tirea echipamentului :
- Lighean
- Ap c ldu – 43r460C
- Termometru pentru ap
- Comprese de bumbac pentru toaleta ochilor i a perineului
i bure i
- 2 prosoape
- Alez impermeabil
- P tur pentru baie
- S pun sau gel de du cu balsam
- Creme de corp, balsam.
- Deodorant, pudr de talc
- Urinar (bazin) i hârtie igienic
- Scutece de hârtie – dac este cazul
- Sac pentru lenjeria murdar
- Lenjerie de pat
- M nu i dispozabile
- M nu de baie din bumbac
4. Oferi i pacientului con tient bazinetul .
5. Îndep rta i scutecele dispozabile unde este cazul.

56
6. Bolnavii vor fi termometriza i înainte i dup toalet .
7. Închiderea ferestrelor i a u ilor.
8. Sp larea mâinilor înainte de orice manevr i utilizarea m nu ilor
de protec ie (dac este posibil, lungi).
9. Pozi ionarea confortabil a pacientului dup coborârea grilei
laterale a patului, de preferin cu membrele aliniate, cât mai
aproape de nurs .
10. Ridicarea patului în pozi ia orizontal , înalt .
11. Instalarea alezelor impermeabile, îndep rtarea pijamalei (în rarele
cazuri când este prezent , având în vedere c pacien ii critici sunt
dezbr ca i la internarea în clinic ).
12. Verificarea temperaturii apei de sp lare –termometrizare sau
sensibilitatea mâinii.
13. P r ile corpului care nu sunt sp late în acel moment vor fi acoperite
(evitarea hipotermiei).
14. Aplicarea unor comprese îmbibate în ap i s pun sub ambele axile
i în ambele regiuni inghinale (dac pot fi accesate i nu exist
restric ii locale).
15. Sp la i blând cu buretele extremit ile succesiv, dup care le usca i
prin tamponare i observa i reac ia pacientului.
16. Mâinile vor fi înmuiate dac este cazul în ap cu s pun, dup care
se va executa manichiura (t iere dreapt a unghiilor); Proceda i
similar pentru degetele membrelor inferioare.
17. Aplica i tratamentul de mai sus spatelui i regiunii fesiere. Aten ie
la an urile submamare i de sub faldurile de esut adipos
abdominal.
18. Schimba i apa i împrosp ta i compresele umede din axile i
regiunea inghinal .
19. Aplica i comprese umede pe pleoape.
20. Temperatura va fi apreciat la 15 min. Procedurile vor fi întrerupte
dac pacientul evolueaz spre hipotermie i aceasta nu este dorit .
21. Sp la i i usca i axilele i regiunea inguinal , aplica i deodorant sau
talc dup nevoi
22. Toaleta i ochii, fruntea, urechile, gâtul dup înmuierea crustelor.
Direc ia de sp lare a ochilor este dinspre unghiul intern spre cel
extern.

57
 23. Acoperi i pacientul cu un cearceaf curat i cu p tura.
24. Schimba i lenjeria de pat.
25. Sp la irv pe mâini.
26. Reevalua i temperatura i pulsul.
27. Fiecare membru sp lat, tegument umezit i sp lat va fi uscat prin
tamponare cu prosopul uscat, de preferin cald.
28. Utiliza i prosoape diferite pentru jum tatea superioar i inferioar
a corpului.
29. Cl ti i dup fiecare s punire.
30. Ultimul sp lat va fi perineul. Aten ie la an urile periglandulare,
care trebuie bine înmuiate, sp late i uscate. Riscul balanitei!
31. Usca i i instala i scutecele.
32. Aplica i ulei de corp sau balsam pe toate zonele integre.
33. B rba ii vor fi b rbieri i.
34. Femeile cu secre ii sanguinolente vaginale i pacien ii cu sonde
urinare vor fi toaleta i cu comprese de bumbac, de preferin
sterile.
35. P rul poate fi sp lat cu amponul pacientului, de câte ori este
nevoie i uscat imediat cu un usc tor.
36. Toate manevrele trebuie s fie blânde, dar eficiente, s nu
traumatizeze pacientul, ci în final sr i creeze o stare de bine.

3.ÎNTREȚINEREA INSTRUMENTELOR ŞI A APARATURII

(S.M. COPOTOIU, J. SZEDERJESI)
Instrumentele i aparatura din dotarea clinicii vor fi între inute conform
recomand rilor produc torului. Aceasta implic verific ri periodice
obligatorii de tip service, dependente de administra ie. În lipsa acestora,
speran a unei dot ri func ionale cu caracter continuu este nerealist .
Pe lâng caracterul tehnic al între inerii instrumentarului, sterilizarea
acestuia constituie uneori o problem . Ea va fi executat conform
recomand rilor produc torului în armonie cu metodologia posibil .
Exist câteva reguli, care nu sunt respectate de rutin , dar în lipsa c rora
instrumentarul se perimeaz prematur.

58
Recomand ri pentru dezinfec ia de nivel intermediar i sc zut a
dispozitivelor necritice
Dispozitivele nonrcritice nu vin în contact cu pacientul sau vin în contact
doar cu tegumentul intact (de ex. tensiometre, senzorul pulsoximetrelor,
stetoscoape, aparate de anestezie). Riscul transmiterii infec iilor prin
intermediul acestor dispozitive este foarte mic, transmiterea poate apare
prin contaminare prin intermediul mâinilor personalului medical sau prin
dispozitive contaminate care sunt folosite consecutiv de la un pacient la
altul. Pentru aceste dispozitive pot fi folosite metode de dezinfec ie
intermediar sau lowrlevel (de nivel sc zut).
1. Se cur meticulos toate suprafe ele echipamentului, la fel ca la
dezinfec ia highrlevel.
2. Se submerseaz suprafe ele care vor fi dezinfectate în agent
corespunz tor pentru 10 minute.
Agen i recomanda i:
- Hipoclorit de sodiu (5,25% în lbitor pentru uz casnic)
dilu ie 1:50 pentru dezinfec ia intermediar i 1:500
pentru cea lowrlevel. Alternative sub form solid :
hipoclorit de calciu sau diclorizocianurat de sodiu.
Avantaje: spectru larg, ieftin, ac iune rapid , stabil o lun
la temperatura camerei dac se p streaz întrrun recipient
opac, i mai mult timp dac recipientul
Avantaje:

61
 virusurile hidrofile cum sunt echovirusurile i virusul
coxackie.
- Detergent fenolic germicid (se va respecta dilu ia
recomandat pe ambalaj). Avantaje: germicid împotriva
mycobacteriilor, fungilor, virusurilor i bacteriilor în stare
vegetativ . Dezavantaje: poate cauza irita ia mucoaselor i
produce hiperbilirubinemie la nourn scu i.
- Detergent iodofor germicid (se va respecta dilu ia
recomandat pe ambalaj). Avantaje: bactericid, virucid,
micobactericid. Dezavantaje: viru ii care necesit timp de
contact prelungit pot r mâne activi. Not : dilu ia este
important pentru eficacitate, probabil secundar
con inutului crescut de iod liber.
- Detergen i cu s ruri cuaternare de amoniu (se va respecta
dilu ia recomandat pe ambalaj).
3. Se va cl ti bine echipamentul.
4. Se va usca echipamentul.
5. Se va face dezinfec ie periodic (zilnic ) sau atunci când se
contamineaz .
6. Suprafe ele orizontale ale aparatelor (aparatelor de anestezie),
meselor cu droguri i altor echipamente care pot fi contaminate
trebuie cur ate i dezinfectate dup fiecare pacient. Pic turile de
sânge trebuie terse imediat cu dezinfectant efectiv împotriva HBV.

Dezinfectante folosite în Spitalul Clinic Județean Mureş:

Pentru suprafe e:
- Actisept (pe baz de clor, asem n toare cloraminei) tb. – 1r2 tb la
10 l
- Surfanios (clorhidrat de aminoacizi, clorur de
didecyldimethammonium) – 0,25%, timp de ac iune 10 min
- TPH 5225 (alcooli aromatici, s ruri cuaternare de amoniu i nonr
ionic surfactan i) – 0,25% timp de ac iune 1 or sau 0,75% timp de
ac iune 30 min
- Deconex Solarsept (dezinfectant alcoolic) – nediluat 10 min
- Big Spray New (25,92g Etanol r35,00g Propanol r0,054g
Polyhexanide) – nediluat 10 min, pulverizare

62
 - Virkon (compu i peroxidici, surfactant, acizi organici i sistem
tampon anorganic) – 1% timp de ac iune 10 min
- Clorom tb (diclorrizocianurat de sodiu, factori de efervescenta, o
tablet elibereaz 1,5 g clor activ prin dizolvare in ap )– 2 tb la 10 l
- Mikrozid (alcooli aromatici) – nediluat, timp de ac iune 2 min
(dezinfec ie de nivel sc zut), 30 min (dezinfec ie de nivel
intermediar)
Pentru instrumentar:
- Aniosyne PLA (didecyldimethylammonium chlorid, surfactant nonr
ionic, complex enzimatic (proteaze, lipaze i amilaze), agent de
sechestrare, excipien i) – 0,5% timp de ac iune 15 min
- Aniosyne DD1 (propionat cuaternar de amoniu, polyhexamethylene
biguanid hydrochlorid, complex enzimatic r proteaze, lipaze i
amilaze, agen i tensioactivi, agen i stabilizatori, agent de
sechestrare i dispersare, parfum i colorant) – 0,5% timp de
ac iune 15 min
- Hexanios (didecyldimethylammonium chlorid, polyhexamethylener
biguanid, detergent complex, alcool gras polialcoxilat,
lauryldimethylamin oxid, agent de sechestrare i dispersare,
parfum i colorant) – detergent 1% timp de ac iune 15 min
- Lysetol (alcooli aromatici, compu i cationractivi i guanidine) – 2%
timp de ac iune 15 min
- Gigasept (100 g Gigasept® con in: 6.8g succindialdehid , 4.5g
dimetoxitetrahidrofuran, 4.5g formaldehid ) – 3% timp de ac iune
o or , 4% timp de ac iune 30 min, 6% timp de ac iune 15 min

4.COMBATEREA INFECȚIILOR ÎN CLINICA ATI I (S.M. COPOTOIU,

L. AZAMFIREI, I. GHIȚESCU, J. SZEDERJESI)
PROTOCOL DE COMBATERE A INFECȚIILOR ÎN CLINICA ATI
Având în vedere condi iile din prespital unde sterilitatea este sacrificat de
dragul vitezei unei manevre i dup constatarea c pacien ii care provin din
alte sec ii ale spitalului sau din extrateritoriu îmbog esc flora bacterian i
fungic indigen cu specii rezistente i neavenite, am adoptat un protocol cu
caracter obligatoriu la internarea în clinica noastr .

63
Minim antiinfecțios la internare
La internarea unui pacient :
- Se schimb automat canula de intuba ie orortraheal conform
protocolului:
- Administrare de O2100% 5 minute
- Îns mân are din secre iile ororfaringiene prin aspira ie.
- Toaleta cavit ii bucale: aspira ie, sp lare cu ser fiziologic i
clorhexidin (în lipsa ei solu ie de cloramin pentru mucoase)
- Recoltare pentru ex bacteriologic din c ile respiratorii inferioare
(sonda de aspira ie la 30 cm de la extremitatea exterioar a canulei
traheale va fi introdus f r a for a pân la blocare). Prin examen
bacteriologic se în elege eprubet separat pentru frotiu Gram i
pentru mediu de cultur .
- Detubare, aspira ia cavit ii bucale, (O2 100%) i reintubare cu
canul steril
Biletul de trimitere la laboratorul de bacteriologie va preciza caracteristicile
specimenului i cerin ele noastre: pacient evaluat la internare, colora ie
Gram din frotiu, identificarea germenului i antibioterapie, locul de unde sra
f cut recoltarea.
Pentru canulele de traheostomie se procedeaz aidoma.
- Dac traheostomia este recent ( sub 3 zile) sau se suspicioneaz
dificultatea recanul rii, se va schimba canula în sala de opera ie.
- Dac nu este posibil schimbarea canulei de traheostomie (din
motive tehnice sau logistice), acest lucru va fi consemnat în FO.
- Dac nu sra putut schimba canula de IOT sau de TS, în mod
obligatoriu se va recolta specimen pentru examen bacteriologic
atât din cavitatea bucal , cât i din canula traheal sau de
traheostomie.
- În mod obligatoriu vor fi consemnate în FO antibioticele primite
înainte de internare în TI: substan a activ , cantitatea, durata
tratamentului. Dac nu pot fi ob inute date, acest lucru se va
consemna în scris în FO. Toate aceste observa ii scrise vor apare în
caseta destinat st rii pacientului la internare. Toaleta cavit ii
bucale: aspira ie, sp lare cu ser fiziologic i clorhexidin (în lipsa ei
solu ie de cloramin pentru mucoase)

64
Medicii se vor conforma politicii clinicii în materie de antibioterapie:
- Terapie de derescaladare pân la ob inerea primelor rezultate:
frotiu Gram, cu restrângere la spectru de ac iune în func ie de
examenul bacteriologic primit.
- Fiecare medic responsabil de salon se va îngriji s aib un stoc de
antibiotice pentru weekrend care s corespund acestor
deziderate. Gestiunea acestor antibiotice va fi condus separat întrr
un caiet de salon. De aducerea la îndeplinire a acestora sunt
responsabili medicii curan i, cu transferul responsabilit ii asupra
colegului de salon în cazul absen ei motivate a primului
nominalizat.

5.INSERȚIA ŞI ÎNGRIJIREA ABORDURILOR VENOASE ŞI ARTERIALE

(S.M. COPOTOIU, R. COPOTOIU, J. SZEDERJESI)
Cateterele venoase periferice sunt mijloace de administrare a terapiei
intravenoase cu efect salvator. Sunt cunoscute sub diverse denumiri,
derivate ale numelui produc torului: braunule, vygonule, flexule, etc.
Dimensiunile cateterelor sunt exprimate în gauge. Între diametrul unui
cateter i valoarea gaugerului exist o rela ie invers propor ional . Cu alte
cuvinte, cu cât gauge are valoare mai mare, diametrul este mai mic. Expresia
numeric a gauge este par în general, cu cre teri din 2 în 2. Exist chiar o
codificare a culorii aferent dimensiunilor cateterelor, ceea ce a generat
asocierea culorii cu preferin ele celor care le inser . Evident c viteza
fluxului exprimat în ml/min va cre te direct propor ional cu diametrul
cateterului i invers propor ional cu gaugerul.
Tabel 1 Corespondența dintre culoare şi dimensiunile cateterelor
Culoare Dimensiuni Viteza fluxului Diametrul extern al
Gauge ml/min cateterului ‐ mm
galben 24 20 0,7
albastru 22 36 0,8r0,9
roz 20 60 1,0r1,1
verde 18 90 1,2r1,3
alb 17 125 1,4r1,5
gri 16 180 1,6r1,8
portocaliu 14 240 1,9r2,2

65
Reguli de inser ie (instalare) a unei linii venoase periferice
Inserția cateterelor venoase periferice trebuie să îndeplinească unele
condiții:
- S fie inserate întrrun vas de calibru adecvat
- Vor fi preferate cateterele cu diametrul cel mai mare posibil
- Cateterul va fi inserat numai dup evaluarea capitalului venos
- Vor fi preferate venele membrului superior, cu începere de pe
regiunea dorsal a mâinii, numai dup epuizarea acestora
recurgândurse la alte locuri de abord
- Punc iile vor fi efectuate numai în locuri cu tegumente indemne
(intacte, f r solu ii de continuitate sau semne de inflama ie). Se
vor purta m nu i de protec ie (în cazul pacien ilor cunoscu i cu HIV
sau ATg HVB,HVC pozitivi 2 perechi).
- Garoul va fi instalat dup evaluarea perfuziei periferice – proba
Allen
- El va fi strâns pân la exprimarea venelor pentru a împiedica
întoarcerea venoas destinzând astfel venele, dar nu atât de
puternic încât s determine ischemie (s poat fi palpat pulsul
distal de garou)
- Garoul instalat pe extremitatea cu dou oase (antebra ) asigur
perfuzia distal (artera interosoas ), favorizând staza venoas
- Va fi evitat vena bazilic (vena situat intern la plica cotului) din
cauza raporturilor sale de strâns vecin tate cu artera brahial .
Injectarea intravenoas în acest loc a unui drog iritant poate induce
ischemie prin spasm arterial. Riscul lez rii arterei este de evitat, cu
atât mai mult riscul administr rii inadvertente intraarteriale a unei
substan e cu destina ie strict intravenoas .

Tehnica inser iei unui cateter venos periferic

- Evaluarea capitalului venos cu identificarea locului punc iei venoase
- Se vor evita zonele p roase pentru a nu desteriliza cateterul i a
preveni desprinderea lui prin lipsa de aderen a pansamentului.
- Pozi ionarea decliv a membrului vizat ajut la destinderea venelor,
facilitând încanularea
- Operatorul (nurs , medic) va folosi m nu i de cauciuc (de
preferin latexrfree) de unic folosin . Sterilitatea m nu ilor nu
este obligatorie, ele având aici rol de protec ie a nursei.

66
 - Degresarea i dezinfectarea mecanic a tegumentului – spray sau
tampoane cu alcool, betadin , codan
- Punerea sub tensiune a tegumentului (îndreapt venele, chiar cele
sinuoase devin rectilinii)
- Priza corect a cateterului conform imaginii
- Punc ionarea venei sub un unghi variabil, în general de 45 grade
sau mai mic
- P trunderea în ven este semnalat de apari ia sângelui în camera
de control a cateterului
- F r a se retrage acul, care aici are rol de mandren, se va avansa
cateterul peste ac printrro mi care lin , continu . Este de accentuat
necesitatea de a nu retrage acul în momentul avans rii cateterului,
pentru c acul este mai lung decât cateterul. Între bizoul acului
(suprafa a sa de sec iune distal ) i cateter exist o por iune lipsit
de cateter. Cateterul este întotdeauna mai scurt decât acul.
Nerespectarea utiliz rii acului pe post de mandren determin
pierderea traiectului venos, înfigerea cateterului în esutul adipos,
lezarea endoteliului vascular, cu înflorirea cateterului (vârful
franjurat).
- Odat compromis, cateterul venos periferic nu va fi reutilizat!
- Nu se va reutiliza nici un cateter venos dup retragerea sa din ven .
- Cateterele venoase periferice nu se resterilizeaz !
- Dac suntem siguri c ne afl m în ven , dar progresiunea este
dificil (ven îngust ), conectarea perfuziei cu avansarea acului
consecutiv poate destinde vena în cauz .
- Dup instalare, cateterul va fi fixat de preferin cu un pansament
steril transparent, astfel încât aripile sale s fie aderente la
tegument.
- Dopul cateterului poate fi p strat steril dac se instaleaz la
extremitatea unui ac steril cu teac , urmat de fixarea sa la
tegument cu band adeziv .
- Orice semn de contaminare a portului cateterului cu sânge este
evocator pentru riscul infec iei de cateter i va obliga la schimbarea
cateterului. Ori de câte ori va fi posibil, vor fi utilizate unguente cu
anestezice locale pentru reducerea durerii i a disconfortului la
inser ia cateterului (în special la copii). Acestea vor fi utilizate

67
 conform indica iilor produc torului men ionate pe ambalajul
produsului. Ex: crema EMLA.
- Între inerea cateterelor venoase periferice se face prin respectarea
m surilor de asepsie men ionate. Lumenul cateterelor este expus
obstruc iei. Din aceste motive, cateterul poate fi între inut prin
p strarea unei perfuzii cu ser fiziologic în ritm lent (o pic tur /
min). Lumenul va fi obstruat cu un dop steril.
- Nu se admite p strarea dopului pe portul lateral al cateterului cu
expunerea dopului original.
- Dac cateterul nu se utilizeaz în permanen , el poate fi p strat
permeabil cu dopul instalat, cu condi ia primingului (injectarea pe
cateter) a 1ml ser heparinat (heparin sodic , nefrac ionat în
dilu ie de 100U/ml – 1ml heparin Na diluat pân la 50ml cu ser
fiziologic).
- Dup fixare, locul punc iei va fi inspectat zilnic pentru detectarea
semnelor de infec ie. Orice semn de inflama ie la locul punc iei sau
pe traiectul cateterului (flebit ) reclam suprimarea cateterului cu
tratament consecutiv. Utilizarea unui cateter în prezen a inflama iei
i/sau a infec iei este riscant : tromboz venoas , embolie septic ,
supura ia esuturilor moi, etc.

Fig. 3 Tehnica corectă a inserție unui cateter venos periferic

68
 Fig. 4 Fixarea incorectă a dopului Fig. 5 Alternativa acceptabilă

Aten ie!
Pe cateterele venoase periferice se vor administra strict substan ele
prescrise de medic.
Cateterele venoase periferice nu pot fi utilizate pentru recoltarea
e antioanelor de sânge decât imediat postinser ie, înainte de ata area
perfuziei.
Substan ele inotropice (dopamin , dobutamin , izoprenalin ), vasoactive
(adrenalin , noradrenalin ) i solu iile care con in K nu vor fi administrate
periferic!
Se interzice administrarea solu iilor hipertonice, con inând K (iritant pentru
endoven , extravazarea producând necroze) sau substan e vasoactive sau
inotropice. Pentru administrarea solu iilor destinate nutri iei parenterale
exist formule specifice, pe pung sau sticl fiind men ionat sufixul
peripheral.

Fig. 6 Efectele extravazării şi a utilizării unor substanțe contraindicate pentru

administrarea periferică

69
Atitudinea în cazul apari iei unui spasm arterial:
- Întrerupe i imediat injectarea substan ei în cauz i p stra i siringa!
- Cateterul venos periferic se men ine pe loc, prin el injectândurse
1ml/kgcorp lidocain 1%.
- Se retrage cateterul periferic i se infiltreaz zona cu lidocain
maximum 1mg/kgc.
- Membrul respectiv va fi controlat periodic prin palparea pulsului i
inspec ia regiunii pentru a detecta instalarea ischemiei periferice
acute datorat spasmului arterial r 5 P: Pain (durere), Palor
(paloare), Parestesia (parestezii), Pulsless (absen a pulsului),
Paralysis (paralizia membrului implicat).
- Pentru orice incident, accident sau complica ie anun a i medicul!
Nursele din clinica noastr nu au obliga ia inser rii liniilor arteriale, dar
trebuie s tie s le între in i s asiste la inser ia lor.

6.PREVENIREA INFECȚIILOR ATRIBUITE CATETERELOR VENOASE

CENTRALE ÎNTREȚINEREA LINIILOR VENOASE CENTRALE
(S.M. COPOTOIU, I. GHIȚESCU, J. SZEDERJESI, R. COPOTOIU)
În afara complica iilor mecanice, utilizarea cateterelor venoase centrale
poate fi complicat de infec ii locale sau sistemice: tromboflebite septice,
endocardite, septicemii i infec ii metastatice (la distan ). Toate acestea
cresc morbiditatea, mortalitatea, costurile îngrijirilor i prelungesc
spitalizarea. Se poate suspiciona existen a unei tromboze de ven central
dac pacientul a mai avut cateter venos central în acel loc, când
respectândurse locul de punc ie conform protocoalelor tentativele repetate
sunt infructuoase sau comorbidit ile sunt sugestive. În aceste condi ii, în
absen a unui echodoppler (singura metod neinvaziv care poate tran a dg)
se va alege un loc de punc ie alternativ.
Din aceste motive se impun urm toarele: Mâinile vor fi sp late înainte de
palparea, inser ia i înlocuirea oric rui pansament sau dispozitiv
intravascular. Sp larea adecvat a mâinilor este condi ia cheie pentru
prevenirea infec iilor de cateter. Mâinile sunt principalul vehicol al
transmiterii infec iilor de cateter intraspitalicesc. Srau descris epidemii de
bacteriemii datorate dispozitivelor intravasculare manipulate cu mâinile
impropriu sp late.

70
 Fig. 7 Imagine ecografică de obstrucție a v. subclavii

Pregătirea locului de puncție

Tegumentele curate în prealabil vor fi dezinfectate cu un antiseptic adecvat:
alcool 70%, povidonriodid 10%, clorhexidin 4% , betadin 10% (1ml de
solu ie apoas con ine 100mg de complex iodrpolividon) sau tinctur de iod
2%.

Alegerea cateterului
Va fi f cut de medic, în func ie de necesit i. Vor fi preferate cateterele cu
lumen unic, tiind c între num rul porturilor i riscul de infec ie exist o
rela ie de propor ionalitate direct . Totu i, sunt situa ii în care sunt
necesare cateterele multiluminale (cateterele pentru dializ , hemofiltrare,
administrare de inotropice i vasoactive multiple, etc.). Pot fi utilizate
catetere impregnate cu antimicrobiene sau antiseptice (Ag).

Alegerea locului puncției

Este responsabilitatea medicului, care tie c abordul subclavicular se
asociaz cu un num r mai mic de infec ii (vs. abordul jugular sau femural),
dar cu un risc mai ridicat de complica ii de alt natur .

71
Inser ia unui cateter venos central va fi urmat de controlul radiologic al
pozi ion rii, cu etichetarea corect a filmului: date de identificare a
pacientului, FO, data i ora efectu rii Rx.

Logistică
Ț inuta medicului
Halat, bonet , masc i m nu i sterile.
Ț inuta asistentei
Dac este posibil identic , dac nu, prev zut cu bonet i masc , cu m nu i
sterile. Se va comporta ca în sala de opera ii.
Materialele necesare inser iei liniilor venoase centrale
1. M su a mobil
2. Câmp steril pentru m su a mobil
3. Trus steril pentru inser ia liniilor venoase centrale: câmp larg,
p trat, cu latura >2x lungimea ghidului, prev zut cu un orificiu
central (câmp fenestrat) sau 2 câmpuri dreptunghiulare care prin
unire s realizeze un patrulater cu laturile > 2x lungimea ghidului.
Acest câmp trebuie s acopere capul i corpul pacientului.
Tampoane sterile: 10; ace i fire pentru fixarea cateterului la
tegument. Instrumente pentru tunelizare la nevoie: bisturiu,
dispozitiv de tunelizare, 2 pense chirurgicale i port ac.
4. Trusa steril care cuprinde cateterul venos central.

Fig. 8 Dimensiuni inadecvate ale câmpului steril. Risc de desterilizare a ghidului, ergo
al utilizatorului.

72
 Fig. 9 Loc de puncție corect preparat.

Fig. 10 Componentele trusei de inserție a cateterelor venoase centrale.

73
Îngrijirea locului inserției
Dup inser ie se va pansa locul cu un pansament steril de tifon sau un
pansament steril transparent. Pansamentele sterile transparente care
permit evacuarea umidit ii de sub compres se pot asocia cu rate mai
reduse de colonizare a tegumentelor i de infec ii de cateter.
Nu se vor utiliza unguentele cu antibiotice care nefiind fungicide pot cre te
semnificativ riscul coloniz rii cateterului cu specii de Candida.
Pansamentele care protejeaz locul de inser ie vor fi verificate zilnic la
începerea turei i ori de câte ori este nevoie. Vor fi schimbate dac sângele a
penetrat pansamentul.

Schimbarea CVC
CVC (cateterele venoase centrale) vor fi schimbate de câte ori se obstrueaz ,
apar solu ii de continuitate – pierderi de lichide, sau apar semne de infec ie.
Nu se recomand dezobstruc ia cu presiune (riscul emboliilor septice). Dac
aspirarea blând a cateterului nu se asociaz cu refluxul sângelui, este
posibil ca lumenul s fie cel pu in par ial obstruat i impune schimbarea
cateterului.
Riscul infec iilor cateterelor r mâne constant în timp. Din acest motiv nu se
recomand înlocuirea cateterului de rutin i frecvent . Trusele de perfuzie
vor fi schimbate la fiecare 72 de ore dac nu au fost desterilizate între timp
sau compromise altfel.
Robinetele i dopurile vor fi schimbate de fiecare dat când sunt
contaminate cu sânge (excelent mediu de cultur , care compromite
sterilitatea cateterului).

Suprimarea CVC
Nursele din Clinica ATI I sunt instruite s îndep rteze la indica ia medicului
un CVC.
Materiale necesare:
- m nu i nesterile i sterile
- tampoane sterile – 10 aproximativ
- trus de scoatere a firelor : bisturiu steril, pens Pean sau
anatomic
- eprubete pentru îns mân are
- pansament steril

74
 - unguent antiseptic la modul ideal, betadin de obicei sau
clorhexidin
Înainte de suprimarea CVC ne asigur m c pacientul are cel pu in o linie
venoas periferic de calibru mare func ional . Sp larea mâinilor i
informarea pacientului cu explica ii simple va preceda oprirea perfuziilor
aferente CVC. Toate robinetele interesate vor fi închise. Dac pacientul
tolereaz pozi ia Trendelenburg i dac patul o permite, o vom institui
(capul i toracele declive) pentru reducerea riscului emboliei gazoase. În
aceast pozi ie cre te presiunea intratoracic . Capul pacientului va fi rotat
controlateral (nu are rost s contamineze câmpul). Deschide i materialele
sterile. Pansamentul va fi îndep rtat cu m nu ile nesterile. Inspecta i zona
inser iei. Dup ce lua i m nu ile sterile, dezinfecta i tegumentele din jurul
cateterului cu clorhexidin sau betadin . Îndep rta i firele de ancorare a
cateterului. Instrui i pacientul s inspire profund i s re in aerul sau s
efectueze manevra Valsalva în timpul extragerii cateterului, pentru c aceste
manevre cresc presiunea intratoracic . În cazul pacien ilor ventila i mecanic,
cateterul va fi extras în expir, cu mi c ri continue, nesacadate i blânde.
Opri irv dac întâmpina i rezisten . Cateterul poate fi cudat! Notifica i
imediat medicul, nu for a i extragerea. Dac medicul nu este imediat
disponibil, fixa i cateterul în locul în care se afl i aplica i un pansament
steril. Nu neglija i s aduce i cât mai repede medicul. Imediat postretragere
aplica i presiune cu un pansament steril timp de aproximativ 5 minute sau
pân la oprirea sânger rii. Aplica i apoi unguent dezinfectant (ajut la
închiderea locului punc iei) sau betadin i un pansament steril ocluziv.
Examina i cateterul pentru a v asigura c este integru. Dac acesta este
fisurat, fracturat sau îi lipse te por iunea distal , notifica i medicul.
Pansamentul ocluziv va fi schimbat la fiecare 24 de ore pân la epitelizarea
zonei.
Re ine i c persoanele subponderale sau care au purtat CVC timp îndelungat
dezvolt de obicei un canal necolababil pe traiectul CVC, a a încât risc
embolia gazoas din aerul intrat prin acest traiect dac pansamentul nu este
ocluziv.
Ie irile accidentale ale CVC vor fi raportate imediat i consemnate în FO de
c tre persoana care a observat acest lucru! Locul inser iei va fi dezinfectat
(cu portul m nu ilor sterile) i se va aplica un pansament ocluziv.
Recuperarea unui cateter venos din patul pacientului este un eveniment
sinistru i riscant. În acest caz se va renun a la examenul bacteriologic al
cateterului.

75
Fiecare manevr de inser ie i/sau de suprimare a unui CVC va fi men ionat
în FO i pe eticheta pansamentului ocluziv. Manevrele vor fi efectuate cu
m nu i sterile! Se vor insera : numele persoanei care a executat manevra,
data i ora. Orice accident, complica ie sau incident vor fi consemnate în FO.
Dup fiecare suprimare de CVC se vor îns mân a vârful cateterului i dac
locul inser iei prezint semne de inflama ie, i secre iile din plag vor fi
recoltate.

CAMERELE DE PRESIUNE – TRADUCĂ TOARELE – TRANSDUSERELE (barbarism

deseori utilizat în Clinicele de ATI i cardiologie).
De câte ori este posibil, vor fi utilizate camerele dispozabile (adic de unic
folosin ). De altfel, acestea sunt singurele în uz în clinica noastr .

LINIILE ARTERIALE
Pentru inser ia lor vor fi respectate acelea i m suri de asepsie ca i pentru
inser ia liniilor venoase centrale.
În clinica noastr se prefer arterele radiale, de i la nevoie poate fi utilizat
i artera femural (ultima op iune din cauza septicit ii ridicate a zonei
inghinale).
Nu vor fi efectuate punc ii arteriale pentru recoltarea sângelui din artera
femural decât la indica ia expres a medicului scris i semnat în FO.

7.MONITORIZAREA PACIENTULUI CRITIC

Monitorizarea hemodinamic (R. Copotoiu)

În Clinica ATI I este posibil monitorizarea hemodinamic neinvaziv i
uneori invaziv .
Monitorizarea neinvaziv disponibil :
- ECG
- TA pletismografic
- Pulsoximetria
- Hemodinamica prin aparatele bioimpedan (Biozed, Hotman) i
NICO (noninasive cardiac outputr debit cardiac neinvaziv)

76
Electrocardiograma
Monitorizeaz activitatea electric a inimii.
Materiale necesare : monitor, cabluri, electrozi, tampoane cu alcool (pentru
degresarea tegumentului), gel de electrozi.
Protocol :
- colectarea materialelor
- sp larea mâinilor
- explicarea procedurii
- pornirea monitorului cu anularea alarmelor
- verificarea cablurilor i a conexiunilor – stare, conectare corect
- expunerea toracelui pacientului
- alegerea i preg tirea locurilor de plasare a electrozilor –
degresarea tegumentelor cu alcool, a teptând uscarea, pensarea
sau raderea, evitarea zonelor p roase.
- plasarea electrozilor
Cablul ECG are 3 sau 5 fire. Electrodul monitorizat depinde de combina ia
dintre localizarea electrozilor pe pacient i de pozi ia comutatorului de
selectare a deriva iei.

În cazul cablului cu 3 fire

Pentru deriva iile standard I, II i III, plasarea electrozilor va fi urm toarea :
- RA right arm, electrodul din dreapta (ro u de obicei) imediat
subclavicular drept, la nivelul articula iei scapulohumerale
- LA left arm, electrodul din stânga (galben) simetric cu primul, la
stânga
- LL left leg, sub vârful inimii, în dreptul liniei axilare medii pe
hemitoracele stâng sau mai jos pe abdomenul superior.
Selecta i deriva ia pe care dori i s o monitoriza i. Monitorul va ajusta
polaritatea electrozilor.

77
 Tabel 2 Polaritatea electrozilor în derivațiile standard : I, II şi III
Electrodul RA LA LL
I r + referin
II r Referin +
III referin r +

Totu i, tim c 90% din informa iile privitoare la segmentul ST se g sesc în

deriva ia V5 dintrrun sistem conven ional de 12 electrozi. Cabluri cu 12
electrozi nu ne stau la dispozi ie întotdeauna i nerar încurca în TI. În sala de
opera ii sau în TI se poate utiliza un electrod V5 modificat prin plasarea
electrodului (negativ) bra ului drept parasternal drept i pe cel al bra ului
stg. în pozi ia de V5, adic în spa iul intercostal stg. în linia axilar
anterioar , cu monitorizarea deriva iei I.
Acest tip de deriva ie se nume te MCL (modified chest lead – electrozi
toracici modifica i) i are 2 op iuni: MCL1 i MCL6. Când singura op iune pe
selectorul monitorului este I, II sau III, plasarea electrozilor pentru a ob ine
MCL1 sau MCL6 este cea din imagine.

Fig. 11 Monitorizarea derivațiilor Fig. 12 Monitorizarea MCL1 sau MCL6

Remarca i pozi ionarea electrodului RA imediat subclavicular stâng (în locul

LA conven ional), în timp ce LA se plaseaz în spa iul 4 intercostal
parasternal drept i electrodul LL în spa iul al 5rlea intercostal pe linia
medioaxilar .
Pentru a ob ine deriva ia MCL1 selecta i pe monitor lead I (adic deriva ia I).
Monitorul va schimba automat polaritatea electrozilor a a încât LA devine
pozitiv i RA negativ (invers decât în deriva iile standard).

78
Dac dori i s afi a i deriva ia MCL6, selecta i Lead II pe monitor. Monitorul
va ajusta automat polaritatea astfel încât LL va deveni pozitiv i RA negativ.
În cazul în care monitorul Space Lab de care dispune i prezint op iunea
MCL1 i MCL2 în meniu, ve i plasa electrozii ca în imagine.

Fig. 13 Derivațiile toracice modificate în sistemul cablului cu 3 fire şi selector MCL.

Tabel 3 Polaritatea electrozilor în derivațiile toracice modificate

Derivația LA RA LL
MCL1 r referin +
Pozi ia Um r Um r drept Spa iul 4ic parasternal
electrodului stâng drept
MCL6 r referin +
Pozi ia Um r Um r drept Spa iul 5ic linia
electrodului stâng medioaxilar

Monitorizarea ECG în cazul cablului cu 5 fire presupune plasarea electrozilor

astfel:
- RA, LA i LL vor ocupa pozi iile din deriva iile clasice (DI, II i III), RL
va fi plasat infracardiac pe dreapta în oglind cu LL. R mâne
electrodul C (chest = torace) care devine V1 dac este plasat în
spa iul 4 intercostal parasternal drept sau V6 dac se pozi ioneaz
în spa iul 5 intercostal pe linia medioclavicular .

79
 Fig. 14 Derivațiile MCL1 şi MCL6 în sistemul cablului cu 5 fire

Sfaturi!
Alege i întotdeauna o deriva ie prietenoas , adic pe care s o recunoa te i,
s o ti i interpreta.
Un traseu bun este cel în care voltajul este adecvat, unda R de aproximativ 2
ori mai mare decât P i /sau T.
Un traseu de calitate proast poate masca o aritmie periclitant .
Alarmele vor fi fixate cu 25% peste i sub frecven a cardiac a pacientului
dac aceasta este acceptabil . În caz contrar, medicul va stabili limitele
alarmelor.
Alege i un ton de intensitate adecvat – care s v alarmeze pe dvs., nu pe
pacient.
Schimba i electrozii de câte ori este nevoie, dar cel pu in la 48 de ore. Starea
lor reflect i starea de igien a pacientului.

Deriva iile cele mai evocatoare în reanimare sunt:

- V1 pentru tahicardiile ventriculare, tahicardiile supraventriculare cu
conducere aberant , ritmurile de PM i blocurile fasciculare.
- V6 este a doua alegere cu aceea i utilitate. Se utilizeaz dac
pansamentele obstruc ioneaz plasarea electrodului în pozi ia V1.
- În cazul cablului cu 3 fire, MCL1 poate înlocui V1 i MCL6 este un
surogat bun pentru V6.
- Dac monitorul v permite afi area a dou deriva ii simultane,
alege i canalul al doilea în func ie de localizarea anatomic a

80
 ischemiei pe care o suspiciona i sau o anticipa i: pentru peretele
anterior al VS utiliza i V1 sau MCL1; pentru por iunea inferioar a
VS alege i deriva ia II sau III; pentru por iunea lateral a VS alege i I
sau V6.
- În cazul PM, alege i acea deriva ie care red spikerurile i capturile.
- Nu uita i c deriva ia este determinat nu numai de selec ia de pe
monitor, dar i de locul în care a i amplasat electrozii!!!

Monitorizarea invazivă accesibilă clinicii ATI I

Presiuni intravasculare – TA, PVC, i PAP, PCWP cu sonda Swan Ganz

Măsurarea presiunii venoase centrale (PVC)

Indica ii:
1. Diagnostic: ofer informa ii asupra presiunii de umplere a
ventricolului drept, poate identifica insuficien a ventricular
dreapt (obstruc ia fluxului sanguin ventricular determinat de
embolia pulmonar sau tamponada cardiac îmbrac acela i
tablou).
2. Terapeutic: permite
- administrarea rapid de lichide cu monitorizarea concomitent
a statusului volemic al pacientului
- monitorizarea efectelor medicamentelor administrate (ie
vasodilatatoare) asupra presiunilor inimii drepte
PVC reprezint presiunea înregistrat în venele centrale (din cavitatea
toracic ), la intrarea în atriul drept (3r5 cm proximal de jonc iunea cavor
atrial ). Valoarea variaz cu ciclul respirator (depinde de cre terea i
descre terea presiunilor intratoracice). Presiunea vascular important din
punct de vedere fiziologic (cea care determin distensia ventriculilor i
formarea edemelor) este cea transmural (diferen a dintre presiunile intra i
extravascular ). Presiunea intravascular reflect presiunea transmural
doar când presiunea extravascular este egal cu zero (presiune
atmosferic ), de unde necesitatea m sur rii PVC la sfâr itul expirului. În
cazul când exist PEEP (positive end expiratory pressure) extrinsec
(ventila ie mecanic pentru prevenirea colapsului alveolar) sau intrinsec
(golire alveolar incomplet prin obstruc ia fluxului expirator) din valoarea
PVC m surat se scade valoarea PEEP pentru determinarea presiunii
transmurale.

81
Rela ia dintre presiunile inimii drepte i volumul intravascular este
imprevizibil i depinde de mai mul i factori printre care se num r i
tonusul vasculaturii ce alc tuie te circula ia sistemic .
PVC reprezint presarcina inimii drepte (volumul de sânge prezent în
ventriculul drept la sfâr itul diastolei). Ea influen eaz i este influen at de
întoarcerea venoas i de func ia cardiac .
Valori normale 10r12 cm H2O
7r9 mmHg
1 mmHg = 1,36 cm H2O 1 cm H2O = 0,73mmHg
Valori crescute
insuficien cardiac stâng i/sau dreapt
- afec iuni valvulare ale inimii drepte
- hipervolemie
- hipertensiune pulmonar
- embolie pulmonar
- tamponad cardiac
- presiuni intratoracice crescute
• ventila ie cu presiune pozitiv
• CPAP
• hemo/pneumotorace
• BPCO
- imobilizarea abdominal
• sarcin
• ascit
- tonus venos crescut (stimulare simpatic )
Valori sc zute
- hipovolemie (ex hemoragie, poliurie)
- vasodilata ie sistemic (ex oc septic, supradoz de vasodilatatoare,
disfunc ie simpatic )
- analgezie regional
Valorile absolute m surate au o semnifica ie clinic redus comparativ cu
tendin ele înregistrate.

82
Valorile PVC pot fi ob inute manometric sau prin conectarea cateterului la
un traduc tor de presiune cu afi are digital sau sub forma unei curbe de
presiune.
Material necesar:
- cateter venos central
- robinet cu trei c i
- solu ii (ser fiziologic)
- tubulatur
- stativ
- marker, leucoplast
- manometru PVC
- monitor
- transductor (traduc tor, transduser) de presiune
- solu ie de sp lare cu heparin ( 500 ml SF cu 1000UI heparin )
- manometru de presiune
Preg tirea i pozi ionarea bolnavului:
Se explic procedura pacientului i se efectueaz un scurt consult clinic
pentru eviden ierea eventualelor semne i simptome de:
- hipovolemia: fatigabilitate, sete, debit urinar redus, greutate
specific (densitatea) a urinei crescut , modific rii de greutate,
hemoconcentrare, hipernatremie, bilan negativ, hipotensiune
postural , tahicardie, turgor redus, mucoase uscate, presiunea
pulsului sc zut , puls slab filiform, puls paradoxal, status mental
alterat.
- hipervolemia: dispnee, ortopnee, anxietate, congestie pulmonar ,
raluri crepitante, S3, edeme, efuziuni pleurale, anasarc , tahipnee,
hemodilu ie, tahicardie, aritmii, distensie jugular , status mental
alterat.
- embolie: dispnee, tahipnee, hipoxie, hipercapnie, wheezing,
distensie jugular , tahicardie, hipotensiune, cianoz , modific ri ST,
confuzie, anxietate
- infec ie la locul punc iei
Pacientul este în decubit, f r pern sub cap.

83
Măsurarea manometrică ‐ monitorizare intermitentă
- sp larea mâinilor (standard, reduce transmiterea
microorganismelor)
- localizarea axei flebostatice (asigur acurate ea m sur torilor).
Corespunde intersec iei liniei medioclaviculare cu spa iul
intercostal IV, la aproximativ 5 cm sub nivelul incizurii sternale. Axa
identificatescurate

84
- Rotirea robinetului în pozi ia C (restabilirea circuitului solu ie de
infuzat r pacient) pentru continuarea tratamentului i prevenirea
apari iei trombilor pe cateter Fig. 15

A B C
Fig. 16 Poziționarea robinetului pentru măsurarea PVC

- Sp larea mâinilor (standard)

Fig. 17 Sistemul de monitorizare invazivă

85
O variant simplificat impus de absen a manometrului, presupune:
- Sp larea mâinilor (standard)
- Identificarea axei flebostatice
- Deta area trusei de perfuzat de solu ia perfuzabil i fixarea primei
la nivelul axei flebostatice cu cel pu in 30 cm sub camera trusei
- Se a teapt egalizarea coloanei de fluid cu presiunea din atriul
drept, citindurse în l imea ei la sfâr itul expirului. Se închide clema.
- Se coboar trusa sub nivelul axei flebostatice, se deschide clema i
se urm re te umplerea camerei trusei cu lichid (reflux venos). Se
închide clema, se ata eaz solu ia de perfuzat i se spal trusa
pentru a evita formarea trombilor la nivelul cateterului
- Sp larea mâinilor (standard)

Măsurarea utilizând un sistem de monitorizare hemodinamică

(monitorizare continuă)
- Sp larea mâinilor (standard)
- Conectarea sistemului de sp lare la traduc tor i primingrul
tubulaturilor cu solu ie (500 ml SF cu 1000UI heparin
nefrac ionat )
- Conectarea cablurilor la modulele adecvate ale monitorului, cu
aprinderea celui din urm
- Determinarea scalei pentru PVC (de obicei 20 mmHg)
- Validarea curbei PVC pe monitor
- Pozi ionarea interfe ei aer/lichid a sistemului de monitorizare
(traduc tor) la nivelul axei flebostatice
- Aducerea sistemului la zero: închiderea robinetului cu trei c i spre
pacient i îndep rtarea capacului de pe portul liber (aer). Se apas
butonul marcat zero de pe monitor i se a teapt ca valoarea
digital afi at s fie zero. Se pune un capac steril pe port i se
deschide robinetul pentru conexiunea monitor/pacient.
- Alinierea ECG la unda PVC
- Sp larea mâinilor (standard)

86
 Fig. 18 Traducător de unică folosință cu sistem de spălare

Fig. 19 Relația între ECG şi PVC.

(a – contrac ia atrial , c – protruzia valvei tricuspide spre atriu pe perioada
contrac iei izovolumetrice, x – atriu tras de contrac ia ventriclului,
v – umplerea venoas a atriului drept, y – deschiderea valvei tricuspide cu trecerea
sângelui în ventricul)

Complica ii
- Hemoragie la locul punc iei
- Eroziuni vasculare
- Aritmii (mai ales în decubit lateral stâng)
- Infec ii
- Hipervolemie cu hipotermie
- Trombembolii
- Micro ocuri electrice
- Embolii gazoase
- Perforarea camerelor inimii
- Pneumotorace

87
Măsurarea TA

Metode neinvazive
Cel mai frecvent TA este m surat neinvaziv prin intermediul unei man ete
gonflabile, a unui sfigmomanometru i a unui stetoscop. Artera brahial este
comprimat prin umflarea man etei i se ascult reîntoarcerea fluxului
sanguin la nivel arterial, obiectivat prin zgomotele cardiace (sunetele
Korotkoff).
Tabel 4 Evaluarea TA neinvaziv ausculatoric
Faza Sunet Semnificație
I Apari ia primelor sunete slabe, Tensiunea arterial sistolic
clare
II Sunetele devin un murmur
în bu it
III Sunetele devin mai clare i
cresc ca intensitate
IV În bu ire brusc Tensiunea arterial diastolic
(copii)
V Dispari ia sunetelor Tensiunea arterial diastolic
(adul i)
Man eta se pozi ioneaz astfel încât centrul ei s fie situat median deasupra
arterei brahiale la 2 cm deasupra plicii cotului, în axul flebostatic (vezi mai
jos). L imea trebuie s fie cu 20% mai mare decât diametrul bra ului, sau
2/3 din circumferin a sa. Man etele mai mici înregistreaz valori mai mari i
invers. Man eta este umflat cu 30mmHg deasupra valorii sistolice
(identificat palpatoric) i se dezumflat cu viteza de 2r3mmHg/s.
Manometrul cu mercur nu necesit recalibr ri i este considerat standardul
de aur. Sfigmomanometrele aneroide (f r mercur) sunt mai u or de
transportat dar trebuie recalibrate regulat.
Metoda palpatoric identific doar TAS – valoarea la care se percepe pulsul
arterei la dezumflarea man etei. Se utilizeaz în situa ii de urgen , la
pacien ii cu hipotensiune i/sau boli vasculare.
Palparea pulsului la periferie echivaleaz cu o TAS de 70mmHg.
Metoda oscilometric (dispozitive automate) înregistreaz electronic
oscila iile produse de fluxul pulsatil turbulent. Oscila iile maxime reprezint
TAM, fiecare dispozitiv calculând TAS i TAD dup algoritmi proprii.

88
TAS reflect presiunea maxim în artere datorat sistolei, TAD presiunea
minim în diastol (estimeaz rezisten a vascular sistemic ).
TAM este produsul dintre DC i rezisten a periferic total . Se estimeaz
prin adunarea TAD la PP (presiunea pulsului). PP este diferen a dintre TAS i
TAD. TAS difer în circula ia central i periferic spre deosebire de TAD i
TAM ce nu se modific . TAM = (TAS + 2TAD)/3

Metoda invazivă
Indica ii:
- când se dore te monitorizarea direct , continu pentru aprecierea
varia iei tensionale b taie cu b taie.
- situa ii cu evolu ie rapidr hemoragii, sepsis
- utilizarea medica iei vasoactive cu efecte rapide
- interven ii acute (chirurgie major , resuscitare)
- probe de laborator multiple, seriate (pentru a reduce leziunile
cauzate de punc ion ri repetate)
Contraindica ii:
- afec iuni vasculare periferice
- afec iuni hemoragice
- utilizarea de anticoagulante sau agen i trombolitici
- infec ii active sau materiale protetice vasculare la locul de punc ie
- interven ii vasculare în antecedente la locul de punc ie
Materiale necesare:
- solu ie dezinfectant (betadin , clorhexidin )
- pansamente sterile
- sering de 2ml cu ac de 25G (anestezia local )
- xilin 1% f r efedrin
- sering 5ml
- flexule 18G i 20G
- m nu i sterile
- pansament transparent
- atel
- rulou pentru men inerea dorsoflexiei (extensiei)

89
Sistemul de monitorizare a presiunii este compus din:
- tubulatura de presiune: realizeaz conexiunea dintre cateterul
pozi ionat în artera pacientului, sistemul de sp lare i camera de
presiune. Pentru m sur tori fiabile trebuie s fie rigid, nepliabil, cu
lungime maxim de 120cm.
- sistemul de sp lare: permite sp larea manual a sistemului
- camera de presiune: înregistreaz modific rile de presiune de la
nivelul spa iului intravascular transmise lichidului din tubulatura
nepliabil prin intermediul cateterului arterial. Aceste modific ri
sunt transmise monitorului ca i impulsuri electrice dera lungul
cablului de presiune
- cablul de presiune: realizeaz leg tura dintre camera de presiune i
monitor
- monitor: transform semnalele electrice în valori digitale i o und
reprezentat grafic care se afi eaz pe ecran
- robinet cu trei c i: controleaz curgerea solu iei iv prin sistem
- solu ia iv: asigur infuzia continu a solu iei de sp lare (ser
fiziologic sau ser fiziologic heparinizat 1r4U/ml) prin plasarea întrro
man et de presiune umflat la 300mmHg. Astfel se men ine o
presiune constant la nivelul camerei de presiune i a sistemului de
sp lare prin asigurarea unui flux continuu de 3ml/h ce va men ine
permeabilitatea sistemului, va preveni refluxul de sânge i va
permite transmiterea fiabil a presiunii.
Pentru a realiza m sur tori hemodinamice precise se face corec ia pentru
presiunea hidrostatic (care este eliminat ) prin pozi ionarea camerei de
presiune i a pacientului la acela i nivel i aducerea sistemului la zero. Acest
lucru presupune plasarea robinetului cu trei c i de referin (a interfe ei aerr
lichid a camerei de presiune) la acela i nivel cu axa flebostatic . Alternativ se
poate plasa la nivelul vârfului cateterului.
Axa flebostatic reprezint nivelul de proiec ie a atriului drept. Pacientul
este în decubit, proiec ia AD corespunzând spa iului IV intercostal pe linia
medioaxilar . Interfa a aerrlichid se va plasa pe o linie orizontal la acest
nivel. Orice modificare a pozi iei impune reevaluarea nivelului zero. Plasarea
interfe ei aerrlichid sub nivelul axei flebostatice va determina înregistrarea
unei valori cu 2mmHg mai mare pentru fiecare 2,5cm sub nivelul de
referin . Aceea i rela ie se p streaz si la pozi ionarea deasupra nivelului
zero, dar în sens invers.

90
Aducerea la zero a sistemului ajusteaz înregistr rile camerei de presiune
pentru a citi valoarea zero la nivel atmosferic (se elimin efectele presiunii
atmosferice). Stabilirea punctului neutru de 0mmHg asigur citirea presiunii
de la nivelul vasului.
Aducerea la zero a sistemului impune urm torii pa i :
- aducerea la nivel a camerei de presiune
- pozi ionarea robinetului cu trei c i de lâng camera de presiune
închis spre pacient i deschis spre aer.
- îndep rtarea capacului de protec ie al robinetului
- aducerea la zero a sistemului prin activarea tastei func ionale
corespunz toare pe monitor – a face zero
- când monitorul indic aducerea la zero a sistemului se plaseaz un
capac de protec ie steril pe robinet. Acesta se închide spre aer i se
deschide spre pacient.
Testul undei pătrate este un proces simplu, efectuat pentru evaluarea
r spunsului dinamic al sistemului de monitorizare a presiunii. Pentru
m sur tori adecvate unda ob inut la test trebuie s fie optim . Testul
undei p trate se realizeaz prin activarea sistemului de sp lare 1r2 sec i
evaluarea configura iei afi ate pe monitor. Unda de presiune a pacientului
este înlocuit cu o und p trat . Se interpreteaz astfel:
- und optim : por iunile verticale i orizontale ale undei sunt
drepte, la unghiuri de 90º, urmate de una, dou oscila ii rapide
(componenta cea mai important ).
- overdamped: por iunile verticale sunt u or inclinate, se
înregistreaz < 1½ oscila ii. În acest caz TAS este subestimat cu sau
f r influen area TAD. Se verific sistemul de la cateter la camera
de presiune pentru a elimina cheagurile de sânge, sângele r mas
dup recoltarea probelor de laborator sau bulele de aer. Se verific
ca tubulatura s nu dep easc 120cm, componentele s fie bine
conectate i s nu existe noduri (cuduri) pe parcurs.
- underdamped: prezen a oscila iilor multiple deasupra i dedesubtul
liniei de baz dup activarea sistemului de sp lare. Semnific
supraestimarea TAS i subestimarea TAD. Se examineaz tubulatura
pentru a elimina bulele de aer.

91
Plasarea liniei arteriale
Se utilizeaz un cateter trecut peste ac de 20 sau 18G (flexul ). Locurile de
punc ie de la nivelul membrului superior sunt: arterele axilar , brahial i
radial . La nivelul membrului inferior vor fi utilizate: arterele femurale i
dorsale ale piciorului. Se prefer arterele accesibile, cu circula ie colateral
(artera radial ).
Tabel 5 Descrierea arterelor pentru monitorizarea invazivă
Artera Avantaje Dezavantaje
A. radial u or de localizat lumen relativ îngust, inser ie
circula ie colateral asigurat dificil i dureroas
de artera ulnar risc crescut de trombozare
u or de observat i men inut (diametru vas i cateter mici)
stabil anatomic (radiusul lezarea nervului prin
ac ioneaz ca o atel ) formarea hematomului sau
ca urmare a inser iei
confortabil pentru pacient
traumatice
valori fals crescute prin
plasarea departe de inim
A. brahial u or de localizat, observat i lezarea nervului median la
men inut inser ie
circula ie colateral prezent greu de imobilizat
controlul sânger rii prin risc de tromboz al arterelor
presiune direct cu diametru mic sau la
m sur tori mai fiabile pacien ii cu DC redus
(ischemie distal )
A. axilar num r mai redus de inser ia cateterului dificil i
complica ii la utilizarea inconfortabil pentru pacient
prelungit datorit calibrului risc de formare a
u or de identificat i hematoamelor cu complica ii
punc ionat (mai ales dac neurovasculare
pulsul periferic nu este risc de embolie cerebral la
palpabil) sp larea sistemului sau
flux colateral adecvat recoltarea probelor de sânge
util la pacien ii cu boli
vasculare periferice severe

92
Artera Avantaje
A. femural cea mai u or de punc ionat
i localizat în urgen
datorit lumenului mare
stabil anatomic (femurul cu
rol de atel )
A. dorsal a utilizat când celelalte locuri
piciorului de punc ie sunt inaccesibile
(leziuni, arsuri)
Dezavantaje
dificil de canulat în prezen a
pl cilor aterosclerotice (pot
emboliza)
lezarea venei i nervului
femural la inser ie
leziuni tisulare la ocluzia
arterei (lipsa circula iei
colaterale adecvate)
cateter dificil de fixat
risc crescut de infec ie
(regiunea perianal în
proximitate)
risc crescut de tromboz
datorit calibrului vasului i
arterei
incomod pentru pacient i
dificil de imobilizat

Se alege cateterul cu diametrul cel mai mare ce poate fi inserat. Anterior

inser iei se decide locul canul rii. Se palpeaz artera. Se aseptizeaz zona cu
aten ie i se practic AL la locul de inser ie.
Tehnica plas rii liniei arteriale:
- punc ia direct : asemeni accesului venos sau prin transfixiere
(perforarea arterei cu retragerea flexulei pân la apari ia sângelui i
inserarea cateterului)
- Seldinger: localizarea arterei cu ac, inser ia ghidului, retragerea
acului i avansarea cateterului.
Înaintea punc ion rii arterei radiale se verific permeabilitatea circula iei
colaterale cu testul Allen. Se pozi ioneaz mâna pacientului pe pat cu suport
la nivelul articula iei radiorcarpiene. Pacientul strânge pumnul. Cu indexul i
mediusul se apas pe arterele radial i ulnar . Se men ine pozi ia câteva
secunde. F r a îndep rta degetele, pacientul va închide i deschide pumnul
întrro pozi ie relaxat . Palma se va albi (presiunea exercitat de degete va
obstruc iona fluxul sangvin). Men inând presiunea asupra arterei radiale se

93
ridic degetele de pe artera ulnar urm rind revenirea culorii la nivelul
palmei (sub 7 secunde este echivalent cu o arter ulnar permeabil i flux
adecvat). Un timp de 7r15 secunde semnific un flux alterat, peste 15 un flux
inadecvat. În ultimele dou cazuri se testeaz cel lalt membru superior.
Pentru accesarea arterei radiale se fixeaz articula ia în extensie, se
palpeaz artera i se introduce cateterul sub degete la un unghi de 30º.
Punc ionarea arterei femurale se va face sub un unghi mai mare (90º).
Interpretare : unda înregistrat la nivel periferic este întârziat fa de ECG,
iar arterele cu diametru redus accentueaz TAS i reduc TAD.

Recoltarea probelor de sânge

Se realizeaz pentru analiza gazelor sanguine (evaluarea ventila iei,
oxigen rii, echilibrului acidorbazic) i a parametrilor biochimici, hematologici
i inumologici.
Se lucreaz la nivelul robinetului cu trei c i situat cel mai aproape de
pacient. Se închide spre sistemul de sp lare i se aspir lichidul dintre canul
i robinet (de 5 ori volumul spa iului mort reprezentat de cateter i
tubulatura de presiune | 5 ml). Se închide robinetul pentru a împiedica
fluxul în orice direc ie. Se ata eaz seringa de recoltat la robinet. Acesta se
închide spre sistemul de sp lare i se recolteaz cantitatea dorit . Se
îndep rteaz seringa. Se deschide robinetul spre exterior i se spal . Se
ata eaz un capac steril. Se deschide robinetul spre pacient i se spal .
Pe parcursul întregii proceduri se lucreaz steril.

Fig. 20 Recoltarea eşantioanelor din sângele arterial

94
Întreținerea liniei
Pansarea locului de punc ie se face cu materiale sterile transparente pentru
a permite vizualizarea zonei. Acestea permit intrarea oxigenului i evacuarea
vaporilor, constituind o barier protectiv . Se schimb zilnic.
Imobilizarea articula iei, membrului se face întrro pozi ie neutr pentru a
evita cudarea sau deplasarea accidental a cateterului. Între atel i esuturi
se pune un strat protector (pern , pelot ) de material moale.
Evaluarea liniei arteriale se face orar pentru identificarea semnelor celsiene
sau de ischemie (culoare, temperatura pielii, timpul de umplere capilar ,
func ia motorie i senzitiv ).
Complica ii
- pierderi de sânge: la recoltare prin închiderea robinetului spre
sistemul de sp lare i uitat deschis spre exterior, sau prin conexiuni
slab fixate/deconect ri
- infec ie la locul de punc ie, sistemic : inciden crescut cu durata
cateteriz rii (se schimb sistemul la 72 de ore)
- anemie iatrogen : recolt ri frecvente la pacien ii cronici, cu
greutate mic
- injectare de medicamente: la confundarea liniei arteriale cu un
acces venos periferic (de unde i necesitatea not rii liniei arteriale)
- tromboz : apare la 50% din liniile radiale. Se repermeabilizeaz în
2r3 s pt mâni. Inciden a cre te cu durata cateteriz rii, diametrul
cateterului, DC redus, boli vasculare periferice preexistente
- embolizare: prin dislocarea unui tromb ata at de vârful cateterului
(sp lare)
- formare de anevrisme
- ischemie distal : la canularea arterelor f r colaterale
- hematoame: la retragerea canulei

A B C
Fig. 21 Răspunsul dinamic al sistemului.

95
 Ar Curba optim
Br Underdamped=supraestimarea TAS
Cr Overdamped=subestimarea TAS

Tabel 6 Probleme apărute pe parcursul monitorizării

Incident Cauze Remediu
F r und f r surs de energie verific existen a sursei de energie
limitele ecranului de modific plaja de valori presionale ale
monitorizare setate monitorului
prea mici recalibreaz echipamentul
segmente ale sistemului verific conexiunile
deconectate
pozi ioneaz corect robinetul cu trei c i
camer de presiune
spal circuitul cu sistemul de sp lare sau
neconectat la
aspir sângele din cateter. Dac linia
amplificator
r mâne blocat anun medicul i
robinet cu trei c i închis preg te te echipament pentru înlocuirea
spre pacient (replasarea) ei.
ocluzia cateterului sau
cateter în afara vasului
de sânge
Unde ce înc lzire incorect permite înc lzirea monitorului i a camerei
dispar cablu electric cu noduri de presiune 10r25 minute
sau comprimat plaseaz cablul monitorului astfel încât s
modific ri de nu se calce pe el sau s fie comprimat
temperatur ale aerului adu la zero i calibreaz sistemul la 30 de
ambiental sau ale minute de la montare pentru a permite
solu iei de sp lare lichidului de sp lare s ajung la
temperatura camerei
Sistemul nu robinete cu trei c i verific pozi ionarea corect a robinetelor
poate fi pozi ionate incorect cu trei c i
sp lat presiune inadecvat în asigur presiune în man et de 300mmHg
man et verific tubulatura de presiune
noduri pe tubulatura de încearc s aspiri cheagul cu o sering , nu
presiune sp la!. Dac linia r mâne blocat anun
cheag de sânge pe medicul i preg te te echipament pentru
cateter înlocuirea (replasarea) ei.

96
Incident Cauze Remediu
Artefacte mi c ri ale a teapt ca pacientul s stea lini tit
pacientului verific ca echipamentele electrice s fie
interferen e conectate i împ mântate corect
electrice
Valori fals nivel aerrlichid pozi ioneaz camera de presiune la nivel
crescute pozi ionat sub AD flebostatic
fluxul solu iei de men ine fluxul la 3r4ml/h
sp lare este prea îndep rteaz aerul de la nivelul tubulaturii i a
rapid camerei de presiune
aer în sistem
Valori fals nivel aerrlichid pozi ioneaz camera de presiune la nivel
reduse pozi ionat flebostatic
deasupra AD verific sistemul de sp lare i recalibreaz
noduri la nivelul echipamentul
sistemului de strânge mai puternic conexiunile
sp lare
segmente ale
sistemului slab
conectate
Damping bule de aer strânge mai puternic conexiunile
cheag de sânge pe îndep rteaz aerul din linii i camera de
cateter presiune
refluxul sângelui în înlocuie te echipamentul fisurat
sistem vezi tema tratat anteriorr sistemul nu poate
pozi ionarea fi sp lat
incorect a verific pozi ia robinetelor cu trei c i
camerei de
verific plasarea camerei de presiune la
presiune
nivelul axei flebostatice
cateter in afara
repozi ioneaz cateterul dac vârful se
vasului sau sprijinit
sprijin pe peretele vasului
pe peretele
acestuia sânge în cateter! Dac linia r mâne blocat
anun medicul i preg te te echipament
pentru înlocuirea (replasare) ei. Extravazarea
de sânge la locul de inser ie semnific
deplasarea cateterului. Anun medicul
imediat.

97
Monitorizarea debitului cardiac (J. Kovacs)
Debitul cardiac (DC) este determinantul principal al transportului de oxigen
la esuturi. Deoarece func ia principal a sistemului cardiovascular este de a
asigura o cantitate de oxigen în armonie cu necesarul metabolic al
organismului, pare logic monitorizarea debitului cardiac ca i indicator al
unei eventuale insuficien e cardiovasculare. El nu reflect îns calitatea
perfuziei tisulare, dar contribuie la reducerea mortalit ii pentru: pacien ii
având comorbidit i (cardiovasculare i respiratorii) i la cei în oc septic la
care sra ini iat terapie agresiv de resuscitare cu scop precoce de restabilire
a ofertei adecvate de oxigen la esuturi. Astfel, cel pu in la unele categorii de
pacien i, determinarea DC este indicat ca parametru de prognostic,
diagnostic i monitorizare a eficien ei tratamentului ini iat care justific
atingerea unor valori supranormale în primele 12h de la injurie.
Valoarea DC considerat normal la un pacient normostenic, în decubit este
de 0,1l/min/kg i a IC de H 4,5l/min/m2 ±20% la cei afla i în perioad
postoperatorie.
Varia ii ale debitului cardiac de H15% sunt considerate semnificative (se
situeaz la limita de acurate e a metodelor actuale existente). Pentru
valorile extreme m surate, pot fi generate erori de pân la 200%, justificate
prin designrul metodei de determinare (vizualizarea inimii fie ca un
generator de flux sau de presiune, dar nu i de flux i de presiune).
Metodele clasice invazive de monitorizare a DC la care avem acces sunt:
- Metoda termodilu iei (standardul de aur) este cea mai uzitat .
Folose te principiul metodei Fick, indicatorul fiind o solu ie rece
(SF, glucoz la temperatura camerei) iar ”concentra ia” acestuia
este reprezentat de temperatura coloanei de sânge. Necesit
instalarea unui CAP. Î i pierde acurate ea la debite mici i patologie
cardiac asociat (insuficien mitral , tricuspidian , shunt
intracardiac). Valorile înregistrate sunt imediat procesate pentru
utilizare clinic . Informa ia poate fi în regim întrerupt sau continuu
(semnale termice produse de filamentul termal) i depinde de
abilitatea operatorului de a executa corect procedurile (mod i timp
de execu ie). Nu constituie rutin în Clinica ATI I.
- Bioimpedan a electric transtoracic m soar varia iile pulsatile ale
rezisten ei la flux ale curentului electric pe parcursul ciclului cardiac
(sistol , diastol ). Se utilizeaz 4 seturi de câte 2 electrozi externi
pentru inducerea unui curent de înalt frecven i amplitudine
redus (ca i un monitor de apnee). Senzorii dispozabili transmit un
semnal electric care c l tore te prin torace dera lungul zonei celei

98
 mai conductoare (aorta plin de sânge). Aparatul m soar
impedan a bazal (rezisten a) vis a vis de semnalul electric. Aceasta
se afl întrro rela ie liniar (direct propor ional ) cu fluxul de la
nivelul aortei. Varia iile impedan ei se coreleaz cu VB i permit
calcularea acestuia. DC poate fi derivat din valorile VB i FE. Sursele
de eroare care limiteaz utilizarea sa pe scar larg sunt
reprezentate de: necesitatea pozi ion rii corecte a electrozilor,
varia iile cantitative ale lichidului intratoracic i ale hematocritului.
Sunt posibile interferen e cu aparatura electric din mediul
ambiant. Singura situa ie care contraindic utilizarea sa este
reprezentat de ocul septic. Datorit neinvazivit ii i u urin ei
aplic rii metodei, este procedura de evaluare a DC de preferat în
condi ii de urgen .

Fig. 22 Amplasarea electrozilor de bioimpedan Fig. 23 Aparatul BIOZED

Fig. 24 Ecrane de monitorizare

99
 Fig. 25 Ecranul terapeutic

- NICO presupune determinarea DC prin analiza gazelor respiratorii,

având la baz principul Fick aplicat pentru CO2 (reinhalare par ial
intermitent ). Cheia acestui tip de monitorizare o reprezint
senzorul NICO (supap de reinhalare i senzor combina CO2/fluâj/TT11Tf3.4

100
 Fig. 28 Ecran NICO

Pe lâng m surarea DC, determinarea volumului sangvin intratoracic este

util în evaluarea modelelor hemodinamice (indicator sensibil al presarcinii,
se coreleaz direct cu modific rile IC i SI) specifice anumitor situa ii clinice
(tabel).

Tabel 7 Profile hemodinamice în situații clinice specifice. Afecțiuni concomitente pot

realiza tablouri mixte
Situația clinică DC VB RVS TFC ACI
Hipotensiune Y Y X Y N/X
(deshidratare)
Hipotensiune (hemoragie) Y Y X Y N/X
Hipotensiune (sepsis) N/X N/X Y N N/X
Hipotensiune (leziune N/X N/X Y N/XX N/Y
spinal )
Hipotensiune (embolie Y /N Y /N X N/X N
pulmonar )
Hipotensiune (IMA) Y Y X N/X Y
Hipotensiune (anafilaxie) N/X N/X Y N/XX N
Hipotensiune (insuficien N/X N/X Y N/XX Y
adrenergic )
Hipertensiune N/XX N/XX X N/NY N/X
(vasoconstric ie excesiv )

101
Situația clinică DC VB RVS TFC ACI
Hipertensiune X X N/Y NX /X N/X
(hipervolemie)
IC sistolic decompensat Y Y X X Y
IC sistolic compensat NY /Y NY /Y N/Y N Y
IC diastolic N/NY N/NY X X N
Colec ie N/Y N/Y N/X XX N
pericardic /pleural
X G dializa i (hipervolemie) NX /X NX /X N/Y X N/X
X G dializa i (mas N N N/NY N N
adipoas )

Monitorizarea oxigenării tisulare

Perfuzia i oxigenarea tisulare neadecvate (explicate prin oferta redus
comparativ cu necesarul de oxigen) contribuie la ini ierea i men inerea
disfunc iilor de organ i la cre terea mortalit ii pacien ilor în stare critic .
Din acest motiv cuantificarea ofertei de oxigen la nivel tisular este esen ial .
Monitorizarea oxigen rii tisulare i func iei organelor se bazeaz , în condi ii
clinice, pe m surarea variabilelor tradi ionale ca de exemplu parametri
globali hemodinamici, pulsoximetrie, timpul de reumplere capilar , diurez
sau marcheri biochimici. Ace ti parametri nu sunt indicatori sensibili ai
disoxiei i poart titlul de surogate de evaluare a aportului de oxigen tisular,
oxigenarea esuturilor fiind determinat de echilibrul net dintre oferta i
cererea de oxigen. Disoxia regional poate persista cu toate c organismul
asigur , în aparen , un flux sangvin, presiune de perfuzie i con inut arterial
în oxigen adecvate.
Metodele utilizate pentru detectarea disoxiei tisulare i a datoriei de oxigen
se împart în dou subgrupe: determin ri sistemice i de organ.
În cazul în care am dispune de catetere venoase centrale prev zute cu
lumen pentru cooximetrie, am putea monitoriza continuu, invaziv SvO2,
adic satura ia în oxigen a hemoglobinei din sângele venos.
SvO2 poate fi m surat direct în mod intermitent sau continuu cu ajutorul
unui CAP. Ea reprezint cantitatea de oxigen r mas în patul vascular dup
pasajul tisular.

102
 SvO2 = (SaO2r VO2)/(1,39 x Hb x DC)
VN 60%r80%. Parametrul este greu de interpretat în condi iile alter rii
rela iei între DO2 i VO2.
Cauzele cre terilor secven iale ale SvO2 sunt:
- Ț esuturile nu au fost perfuzate ( unt stângardreapta intracardiac
sau vascular sistemic)
- Afinitatea crescut a hemoglobinei pentru oxigen
- Edemul intersti ial cre te distan a de difuziune capilarr esut
- Celulele nu pot prelua i/sau utiliza oxigenul
Metode indirecte de m surare a perfuziei/oxigen rii tisulare
- Implic determinarea ofertei de oxigen
- DO2 = DC x CaO2, unde CaO2=Hb x 1,39 x SaO2
- i a consumului de oxigen
- VO2 reprezint suma tuturor proceselor metabolice oxidative. El
poate fi m surat direct calorimetric (inaccesibil nou ) sau derivat r
DC i probe din sânge arterial i venos amestecat – implic
prezum ii i calcule, neefectuat de rutin .
- Raportul VO2/DO2 reprezint frac ia de extrac ie a oxigenului.
- Metoda necesit cateterizarea inimii drepte, iar interpretarea
rela iei dintre oferta i cererea de oxigen sufer dpdv matematic în
ceea ce prive te cuplarea datelor.
Lactatul seric – disponibil cu intermiten – valorile apar pe fi a de EAB
- Valori ale lactatului seric >2mmol/l sunt considerate indicatori
biochimici ai oxigen rii tisulare inadecvate. Pe lâng insuficien a
circulatorie cu afectarea perfuziei tisulare, printre cauzele ce
determin cre teri ale nivelelor serice de lactat se num r i
activarea glicolizei, activitatea redus a piruvat dehidrogenazei sau
insuficien a hepatic
- Nu sra putut dovedi pân acum c utilizarea unei metode anume de
monitorizare hemodinamic ar ameliora prognosticul pacientului
critic. Determinarea DC prin principiul Fick, considerat standardul
de aur, este un mit aflat în declin. Cu toate acestea, sim ul clinic nu
este suficient în evaluarea statusrului hemodinamic al pacientului.
Utilizarea tehnologiei f r suportul cuno tin elor care s permit
luarea deciziilor terapeutice este la fel de periculoas , c ci la urma

103
 urmelor ’a fool with a tool is still a fool’, sau cu alte cuvinte,
tehnologia nu poate compensa prostia (Boldt J).

8.MONITORIZAREA RESPIRATORIE (J. KOVACS)

Clinic – neinvaziv . Se urm re te modelul respirator (în somn i în stare de
veghe), definit de: frecven a respiratorie, raportul inspir/expir, amplitudinile
respira iilor, simetria mi c rilor respiratorii, participarea musculaturii
respiratorii accesorii la respira ie, efortul respirator i zgomotele de
acompaniament: sfor it, barbotarea secre iilor.

Pulsoximetria – neinvazivă, continuă

Pulsoximetria este o metod neinvaziv i de încredere pentru
monitorizarea satura iei func ionale a hemoglobinei din sângele arterial –
SpO2 cu oxigen. SpO2 reflect raportul dintre Hb saturat cu oxigen i
num rul total de molecule de Hb care sunt disponibile pentru a lega
oxigenul.
SaO2 este satura ia frac ionat a hemoglobinei, adic raportul dintre Hb
legat de oxigen i num rul total de molecule de Hb. Hb total cuprinde
oxihemoglobina, Hb redus – care nu este legat de oxigen dar poate s o
fac i Hb disfunc ionale, care nu pot lega oxigenul – carboxi i
methemoglobina. SaO2 se determin prin coroximetrie automat odat cu
EAB (Astrup).
Pulsoximetrul este compus dintrrun senzor prev zut cu un cablu i un ecran
de afi are a valorii numerice a SpO2 i/sau a undei pulsului.r pulsoximetria –
în clinic exist pulsoximetre nedispozabile, cu senzor pentru degetele
membrelor superioare (cu excep ia policelui, supradimensionat pentru
senzorii no tri).
Senzorul este format din:
- surs de lumin (LED light emitting diode, diod emi toare de
lumin ) ro ie
- fotodetectorul plasat pe zona explorat în opozi ie, vis a vis de LED.

104
 Fig. 29 Monitorizarea SpO2

Exist senzori de tip pens care sunt reutilizabili i se plaseaz pe degetele

mâinii, cu excep ia policelui i senzori dispozabili, care pot fi plasa i oriunde
permite apozi ia zonelor monitorizate: lobul urechii, aripioarele nazale,
degete.
Senzorul se pozi ioneaz pe zone bine vascularizate (se evit extremit ile
ischemice, se verific pulsul înaintea plas rii), curate, neinfectate, indemne
(f r leziuni, f r edeme), de preferin netatuate i f r unghii artificiale
sau l cuite (unele lacuri, paste care con in în special pigmen i alba tri
interfereaz cu citirile corecte). Senzorii reutilizabili vor fi dezinfecta i cu
alcool 70% între utiliz ri pentru reducerea riscului infec iilor încruci ate i
nozocomiale.
De i bilirubina ca atare nu interfereaz cu citirile, deoarece catabolismul Hb
pân la bilirubin produce CO, citirile SpO2 devin fals crescute în special în
hiperbilirubinemia din icterul hemolitic. Albastrul de metilen administrat
sistemic poate influen a citirile SpO2.
Alarmele vor fi fixate atât pentru frecven a pulsului, cât i pentru valoarea
SpO2 afi ate.
Ştiind c : valorile normale ale SpO2 sunt de 95r100%, valoarea minim
acceptabil pentru SaO2 este de 90% (la satura ii mai mici se instaleaz
insuficien a respiratorie rvaloarea corespunz toare a PaO2 este de
60mmHg) i c SpO2 este cu 3 r5% > decât SaO2, se recomand fixarea
alarmei la valoarea de 92% pentru SpO2. Pentru valorile SpO2 < 70% citirile
devin incorecte.

105
Aten ie!
Chiar dac inten ia pulsoximetrului este s monitorizeze oxigenarea
hemoglobinei, pentru c func ionarea sa depinde de existen a unei unde de
puls adecvate (de amplitudine bun ), el va oferi date despre hemodinamic :
calitatea perfuziei runda de puls dispare în insuficien a circulatorie
periferic i devine neregulat în cazul tulbur rilor de ritm. Dispari ia undei
de puls declan eaz alarma dispozitivului i informeaz asupra deplas rii
senzorului sau a unei probleme hemodinamice importante.

Detectarea pulsa iilor venoase altereaz citirile de SpO2, afi ând valori fals
sc zute. Suspiciona i acest lucru dac pacientul sufer de: insuficien
cardiac dreapt , insuficien mitral , senzor aplicat prea strâns, utilizarea
leucoplastului sau existen a unui garou lax. Din acest motiv senzorul nu va fi
plasat pe bra ul de pe care se m soar TA neinvaziv, distal de o linie
arterial sau în proximitatea unui cateter venos central (percutan, de la plica
cotului).
Senzorul trebuie s aib dimensiuni potrivite i s fie plasat sub cearceaf
dac dimensiunile sale nu se potrivesc exact, pentru a evita contaminarea cu
lumina ambiental , sau untarea optic r devierea luminii emise în afara
patului vascular.
S nu uita i c la valori ale Hb < 5g% citirile sunt inexacte.
Carboxihemoglobina – intoxica ia cu CO, absoarbe lumina afi ând valori
normale în ciuda sc derii dramatice a oxigenului disponibil (CO se leag
puternic de Hb pe care o sustrage oxigen rii).
Activarea alarmei are loc i în cazul deficitului de puls: fibrila ie atrial cu
lipsa transmiterii undei de puls la periferie, ceea ce face din pulsoximetru un
excelent monitor al perfuziei tisulare.

Capnografia – semiinvazivă, continuă

Const în monitorizarea valorii bioxidului de carbon expirat, ETCO2 (end
tidal sau teleexpirator) având valoarea aproximativ egal cu cea a presiunii
par iale din sângele arterial (coeficientul de difuzie a CO2 este de 20 de ori
mai mare decât al O2, echilibrarea interfe ei sânge capilar –aer alveolar
având loc rapid).
Dup locul de recoltare a e antionului gazos examinat, capnografele sunt de
tip

106
 - main streamr recoltarea are loc din fluxul principal, senzorul de CO2
se reg se te între canula de intuba ie traheal i tubulatura gofrat
a aparatului de ventila ie.
- side stream – senzorul se afl la distan (în aparatul de anestezie,
de VM sau monitor) – e antionul provine dintrro extensie tubular
independent i cu lumen îngust ata at piesei în Y.

A B
Fig. 30 Capnografe – main stream (A) şi side stream (B)

Exist un singur aspect normal al curbei de capnografie.

Fig. 31 Capnogramă normală (imaginea în timp real, la o viteză de derulare a

imaginii de 12,5mm/sec)

107
 - Sc derea exponen ial a CO2 – curb de sp lare (washout) în timp
de 1r2 min evoc întotdeauna o tulburare subit a circula iei
pulmonare sau a ventila iei: stop cardiac, embolie pulmonar ,
sc derea brusc a TA, hiperventila ie subit sever .
- Cre terea treptat a CO2 pentru respira ia spontan sau controlat :
hipoventila ie, absorb ia CO2 din cavitatea peritoneal
(pneumoperitoneu cu CO2), cre terea rapid a temperaturii
organismului
- Cre terea subit a CO2 pentru respira ia spontan sau controlat :
aport de bicarbonat injectat, eliberarea brusc a unui garou,
cre terea subit a TA (administrare de vasoconstrictoare sau
inotropice IV)
- Deplasarea treptat a liniei de baz i a platoului curbei: saturarea
absorbantului de CO2, eroare de calibrare, eroare tehnic a
analizorului, cre terea spa iului mort cu reinhalare, scoaterea din
circuit a absorbantului de CO2.
- Reducerea treptat a amplitudinii platoului cu p strarea formei:
hiperventila ie, sc derea temperaturii, reducerea perfuziei
pulmonare sau periferice.

Semnificația şi interpretarea capnogramei normale

Fig. 33 Capnogramă normală

• PQ cre tere rapidr prima faz a expirului

• QR platou orizontal u or ascendent spre R
• RS descre tere rapid spre 0
• Punctele P;Q;R;S trebuie s fie cât mai apropiate de 90 grade, dar
u or rotunjite
• P, Q, R reprezint faza expiratorie, R ,S, P reprezint inspira ia.

109
 • Panta platoului depinde de starea c ilor aeriene i a esutului
pulmonar
• Valoarea teleexpiratorie (de la sfâr itul expirului) a PCO2 este
echivalent cu valoarea PaCO2 doar atunci când apare un platou
orizontal.

Interpretarea unor forme de capnogramă diferite de forma normală

Fig. 34 Expir dificil

Probleme expiratorii cu semnifica ia obstruc iei c ilor aeriene (expir dificil):

cudarea c ilor respiratorii artificiale, corp str in, hernierea balona ului
canulei, bronhospasm, emfizem, etc.

Fig. 35 Capnogramă cu incizură în platou ‐ capnograma relaxării musculare

Incizura este atribuit lipsei de coordonare dintre musculatura intercostal

i diafragm.
Profunzimea incizurii din treimea distal a platoului pentru valori în general
crescute ale CO2 este propor ional cu gradul paraliziei musculare – apare în
timpul respira iei spontane sau la începutul luptei cu aparatul de VM.
Apare i în cazul sec iunilor spinale cervicale.

110
 Fig. 36 Oscilațiile cardiogenice

Se datoreaz contrac iilor cardiace reverberate asupra pl mânilor:

• Volume curente mici combinate cu frecven respiratorie redus
• Sfâr itul unui expir prelungit
Se pot datora depresiei respiratorii centrale sau unei frecven e ventilatorii
setat la valori prea mici.

Fig. 37 Capnograma în dublă cocoaşă de cămilă

Apare în cazul decubitului lateral pe masa de opera ie, indiferent dac

respira ia este spontan sau controlat .

111
 Fig. 38 Capnograma în iceberg

Este o combina ie de oscila ii cardiogene i capnogram datorat relax rii

musculare incomplete, este lipsit de platou, frecven a respiratorie este
redus , valorile CO2 sunt peste normal i apare numai în cazul respira iilor
spontane.
Se datoreaz în general unei combina ii de musculorelaxant i analgezic cu
ac iune central (opioide). Ca urmare, are anse mari s apar pe parcursul
monitoriz rii pacien ilor f r reversia anesteziei.

Fig. 39 Capnograma evocatoare a lipsei etanşeității circuitului respirator

Forma i locul neregularit ii pe por iunea expiratoare depind de localizarea

i debitul discontinuit ii din sistemul anestezic: balona , supape,
tubulatur , etc. Valoarea CO2 este subnormal datorit contribu iei aerului
care se pierde, sau excesiv datorit hipoventila iei.

112
113
 Fig. 42 Tahipnee şi hipercapnie

Exist0

114
 Fig. 44 Hipocapnie ‐ frecvențe respiratorii şi platou normale

În general interpretat drept hiperventila ie, acest aspect corespunde în cazul

VM unor volume curente excesive, cu debite ventilatorii consecutiv ridicate,
dar apar i la bolnavii oca i, cu parametri respiratori normali, dar produc ie
sc zut de CO2 ca expresie a hipotermiei.
La pacien ii cu respira ie spontan , apare în tentativa de compensare a
acidozei metabolice.

Fig. 45 Hipocapnie cu bradipnee, platou prelungit

VM – frecven e setate mici cu volum curent mare.

Respira ie spontan : hiperventila ie central neurogen (leziuni ale SNC),
sau hipotermie cu depresie respiratorie datorat analgezicelor.

Fig. 46 Valori teleexpiratorii mici ale CO2 asociate cu tahipnee şi capnogramă cu

platou scund

VMr aparatul setat la frecven e ridicate i minutvolum ridicat.

115
Respira ie spontan : durere, compensarea acidozei metabolice, hipoxie,
hiperventila ie central neurogen i oc sever.

Fig. 47 Lupta cu aparatul de VM

A.În momentul ini ierii respira iei spontane dispare aspectul regulat al
capnogramei. Pentru c efortul ventilator al pacientului cre te treptat, se
ridic u or i produc ia de CO2 prin solicitarea musculaturii respiratorii i
cre terea consecutiv a metabolismului acesteia.
B. Capnogram creat de aparatul de VM – Servo 900C poate crea
capnogram fantom chiar dup încetarea respira iilor.
C. Tentative de respira ie spontan .
Pentru interpretarea unei capnograme este necesar asocierea contextual
a altor parametri monitoriza i. Desprins din context, valoarea sa este
contradictorie.
• Parametri utili sunt:
• Diagnosticul dac este stabilit
• Tipul ventilator
• ECG
• TA
• Temperatur
• Pulsoximetrie
• Valorile EAB: PaCO2, PaO2, starea echilibrului acidorbazic
• Presiunile ventilatorii
• PVC
Capnogramele pot fi utilizate pentru a stabili starea pacientului i pericolele
imediate.

116
Exist câteva reguli în interpretare. Una dintre ele este c un aspect
capnografic normal apare numai în cazul unei circula ii adecvate. Pierderile
din sistemul respirator trebuie detectate inclusiv utilizând capnograma.
Trendurile trebuie i ele cunoscute i interpretate.

117
9.SURSELE DE GAZE (N. CHIRILĂ)
Managementul pacientului critic presupune utilizarea gazelor medicale
(oxigen i aer) i a surselor de aspira ie (vid, vacuum).
Spitalul a trecut la utilizarea oxigenului lichid ( depozitat în tancuri de
oxigen), care prin decompresie trece în stare gazoas . Sta ia de oxigen este
spa iul în care se depoziteaz i de unde se distribuie oxigenul printrrun
sistem etan de evi, spre punctele de utilizare.

Fig. 49 Tancul de oxigen lichid

Forma cea mai economic de administrare a oxigenului este sistemul VIE r

vacuum insulated evaporator, sau vaporizatorul cu izola ie prin vid. El se
compune din:
Un vas (rezervor) izolat termic în care izola ia este reprezentat de o c ma
de vid.
Un regulator de presiune care permite accesul oxigenului prin conducte la o
presiune de 400kPa.
O supap de siguran care se deschide la 1700kPa care permite sc parea
aerului în cazul cre terilor de presiune din vasul de depozitare.
O supap de control care se deschide în cazul cererilor suplimentare din
sistem. Ea permite oxigenului lichid s se evaporeze prin traversarea unor
sisteme de supraînc lzire formate din spirale de tubulatur din cupru.

118
Oxigenul lichid este depozitat (pân la 1500l) la temperaturi de r1500C –
1700C (mai mici decât temperatura critic ) i presiuni variind între 5r10
atmosfere. Temperatura rezervorului de depozitare este men inut prin
c ma a de vid. Evaporarea oxigenului lichid este un proces care necesit
energie termic , c ldur extras din oxigenul lichid. În acest fel se men in
temperaturile negative din rezervor.
Pentru evaluarea cantit ii de oxigen din rezervor se utilizeaz un
manometru de presiune diferen ial . Acesta m soar gradientul de presiune
dintre nivelul superior i inferior al lichidului din rezervor. Prin utilizarea
oxigenului lichid care se evapor , scade masa de lichid din rezervor, prin
urmare va sc dea i presiunea exercitat asupra fundului rezervorului. Noul
gradient de presiune permite calcularea cantit ii de lichid restant. La
nevoie, se pompeaz din tancul de depozitare noi cantit i de lichid în
rezervor.
Ie it din vas, oxigenul este înc lzit întrro serpentin de cupru. Crescând
temperatura gazului, va cre te i presiunea sa (volumul este constant).
La temperatura distribu ie de 150C i presiunea atmosferic , oxigenul lichid
genereaz un volum de gaz 842 de ori mai mare decât acela i num r de
molecule în stare lichid .
Existând riscul exploziilor oxigenului, tancurile de oxigen se situeaz în afara
cl dirii spitalului, la o distan de siguran . Se verific zilnic integritatea
tancului i a conexiunilor, riscul de incendiu fiind nepermis de mare în cazul
scurgerilor de oxigen lichid.
La punctele de utilizare, oxigenul are guri de admisie sub forma unor prize
(din nefericire nu toate sunt prize rapide). Exist pe parcurs manometre de
monitorizare a presiunii de livrare a gazelor. Prizele se deosebesc prin
marcajul de culoare: galbene pentru aerul comprimat, albastre pentru
oxigen.

A B
Fig. 52 Admisia gazelor în reanimare ‐ prize rapide (A), prize arhaice (B)

120
Rezervor de aer comprimat Reductor de presiune

Filtru de aer HEPA Uscător de aer

Fig. 53 Stația centrală de aspirație

122
 - laringoscop cu lame de diferite m rimi drepte sau curbe
(McIntosh), lam flexibil (McCoy) pentru intuba ii dificile.

Fig. 58 Laringoscop cu lama flexibilă McCoy

Fig. 59 Bujia destinată intubațiilor dificile

Fig. 60 Diferite mânere şi lame de laringoscop

- sonde de intuba ie de diferite m rimi – la adul i se folosesc de

obicei sonde de intuba ie nr. 7,5r8,5. Sondele cu diametru mai
mare sunt preferate deoarece u ureaz aspirarea secre iilor,
reduc travaliul respirator, faciliteaz desprinderea pacientului
de ventilator
- mandren, pentru a u ura pozi ionarea corect a sondei
- sering de 10 ml – pentru a umfla balona ul dup intubare

131
-

132
 - pacientul devine agitat datorit hipoxiei cerebrale, sau dac respir
eficient este deranjat de insuflarea de aer prin sonda de intuba ie
în faringe
- scade SpO2
- apar modific ri hemodinamice (se recomand observarea mai
precoce a incidentului) – de obicei la început pacientul devine
tahicard i hipertensiv, ulterior scade frecven a cardiac i
tensiunea arterial

Moduri de ventilație
Modurile principale de ventila ie
În general modurile de ventila ie sunt clasificate în control al volumului i
control al presiunii. Termenul de control define te de fapt variabila care
r mâne constant în timpul ventila iei. Astfel cele dou moduri principale de
ventila ie nu sunt propriurzis moduri pentru c nu descriu în totalitate
caracteristicile ventila iei, dar permit clasificarea modurilor ca atare.
Tabelul urm tor descrie comparativ diferen ele principale dintre cele dou
tipuri de ventila ii definite prin modul de ciclare: control presional i
volemic. Regul : orice presetare (selec ie) de parametru r mâne constant
pân la resetare.

Tabel 8 Diferențele principale dintre ventilația în mod volum şi presional

Variabila Control volemic Control presional
Volum curent Setat de medic Variabil, dependent de
eforturile pacientului, de
impedan a sistemului
respirator, dar mai ales
de presiunea setat .
Presiune Variabil , dependent de Setat de medic, r mâne
inspiratorie eforturile pacientului, de la valorile prestabilite.
de vârf impedan a sistemului respirator
(cre te odat cu diminuarea
diametrului c ilor respiratorii,
indiferent de cauz )

134
Variabila Control volemic Control presional
Timp Poate fi setat nemijlocit Setat de medic, r mâne la
inspirator – de la început sau ca valorile prestabilite.
durata func ie a frecven ei
inspirului respiratorii alese i a
set rilor fluxului
inspirator.
Flux Poate fi setat nemijlocit Variabil, dependent de eforturile
inspirator de la început sau ca pacientului, de impedan a
func ie a frecven ei sistemului respirator.
respiratorii alese i a
set rilor fluxului
inspirator.
Curba Setat de medic, Variabil , dependent de
fluxului constant , diferit : eforturile pacientului, de
inspirator sinusoid , constant , impedan a sistemului respirator,
decelerat . decelerat .
Considerat mai pu in Preferat în general, necesit
fiziologic, cu riscuri de cuno tin e de fine e ale
volu, baro, atelectraum mecanicii ventilatorii, mai pu in
mai mari, impune sedare traumatic , impune monitorizare
i relaxare mai profund . continu , riscurile hipoxiei mai
evidente în cazul manipul rii
incorecte.

Vela Viasys Drager Evita 4

135
(„lupta cu aparatul”), acesta nemaiputând asigura volumul setat, de aceea
acest tip de respira ie tinde s fie abandonat.
În ventila ia mecanic asistat /controlat se seteaz volumul (sau
presiunea) inspirator, care este asigurat pacientului ori de câte ori acesta
face un efort inspirator, sesizat de aparatul de ventila ie ca o presiune
negativ sau o sc dere a presiunii în c ile respiratorii. Pentru a preveni
hipoventila ia pacientului, se seteaz i o frecven de siguran . Pentru a
antrena mu chii respiratori, se poate cre te treptat m rimea presiunii
negative necesare pentru a declan a inspirul din partea ventilatorului,
crescând în felul acesta efortul din partea pacientului.
În modul de ventila ie SIMV (synchronized intermittent mandatory
ventilation), aparatul de ventila ie asigur respira ii declan ate de efortul
inspirator al pacientului, la o frecven presetat . Respira iile asigurate de
ventilator sunt sincronizate cu efortul respirator al pacientului. Orice
tentativ peste aceast frecven va fi neasistat : adic bolnavul poate
respira spontan, dar va primi câteva respira ii asistate i din partea
aparatului. Ca i la modul de ventila ie asistat/controlat, exist i o frecven
presetat de siguran , pentru a preveni hipoventila ia pacientului. În acest
mod de ventila ie, pacientul poate fi antrenat prin sc derea treptat a
volumelor inspiratorii.

În ventila ia cu suport de presiune (PSV) inspirul este declan at de un efort

respirator setat la o presiune prestabilit . Respira ia este terminat când
fluxul inspirator, determinat de mecanica respiratorie a pacientului scade.
Deci volumul tidal (volumul curent) este determinat de caracteristicile
sistemului respirator al pacientului (complian a pulmonar , toracic ,
rezisten ele din c ile respiratorii). Poate surveni o hipoventila ie dac apar
modific ri la ace ti parametrii.
PEEP (positive end expiratory pressure) i CPAP (continuous positive airway
pressure) nu sunt moduri diferite de ventila ie, ci set ri de presiuni
controlate care vin în ajutorul îmbun t irii oxigen rii pacientului.
PEEP înseamn o presiune pozitiv fix , setat , la care se termin ciclul
respirator/ expirul. CPAP se refer la o presiune aplicat dera lungul
întregului ciclu respirator. Beneficiul presiunii pozitive este de a cre te
capacitatea func ional rezidual respectiv de a men ine deschise alveolele
pe întregul ciclu respirator, îmbun t ind astfel schimbul gazos i reducând
nivelul de unt.

137
PEEP se seteaz ini ial la 5r10 cmH2O, fiind crescut ulterior în func ie de
necesit i (SpO2, PaO2), respectiv de modific rile hemodinamice ap rute.
CPAP se aplic pacien ilor cu respira ie spontan .
În cazul ventila iei în mod BiPAP (birlevel positive airway pressure) sunt
setate presiunea maxim inspiratorie, respectiv presiunea minim , la care se
va termina ciclul respirator/ expirul. presiunea de expir poate fi echivalat
cu PEEP din ventila ia conven ional , iar presiunea de inspir este presiunea
maxim inspiratorie. Ventila ia pacientului alterneaz între aceste dou
presiuni. Ventila ia BiPAP poate fi utilizat i în ventila iile neinvazive,
îmbun t e te oxigenarea prin cre terea ventila iei alveolare.
Ventila ia neinvaziv (NIPPV) poate fi aplicat pacien ilor con tien i,
cooperan i, cu reflexe faringiene p strate i cu stabilitate cardiovascular . Se
aplic prin intermediul unei m ti, care se fixeaz cu ajutorul unor curele în
mod etan , acoperind nasul sau nasul i gura pacientului. Este o metod
ideal de ventila ie la pacien ii f r probleme neurologice, putândurse
reduce nivelul de sedare, permite comunicarea cu pacientul i scade
complica iile legate de intuba ie. Uneori poate fi „înv at ” i suportat mai
greu de pacien i, poate produce distensie gastric cu gre uri, v rs turi,
uscarea mucoasei nazale sau rinoree.
La ini ierea ventila iei mecanice aparatul va fi setat în func ie de starea,
vârsta i greutatea pacientului:
- volum curent: 8r10 ml/ kgc
- frecven a respiratorie: 10r14/ minut (mai mare la copii, noi n scu i)
- concentra ia O2rlui: la o valoare cât mai mic , dar s asigure o
satura ie de O2 de peste 90%
- presiunea maxim sub 40 cmH2O
- raportul inspir:expir: 1:2,5r3 (cât mai aproape de cel fiziologic)
- PEEP: 3r5 cmH2O
Dup aproximativ 20r30 minute de ventila ie este necesar analiza gazelor
sanguine, i în func ie de acestea, se vor schimba set rile ini iale. De
exemplu: în caz de hipoxemie, se poate cre te FiO2, PEEP, respectiv raportul
I:E, în caz de hipercapnie este nevoie de cre terea volumului respirator sau a
frecven ei respiratorii.
Alarmele care pot fi setate la aparatele de ventila ie sunt prietenii no tri, nu
du manii care ne supun la munc suplimentar . Aceste alarme ne pot
aten iona c sra schimbat ceva în starea pacientului, ceva ce trebuie

138
investigat i remediat cât mai repede posibil, pentru a evita complica iile
fatale.
În cazul alarmei de presiune crescut în afara complica iilor ap rute,
pacientul probabil nici nu este ventilat eficient (mai ales în modurile de
ventila ie cu presiune presetat ). În aceast situa ie vom decupla pacientul
de pe ventilator i vom asigura respira iile cu ajutorul unui balon pân la
clarificarea problemelor:
- respira ii nesincronizate cu cele ale aparatului („lupta cu aparatul”),
efort de tuse
- sc derea complian ei (presiuni de vârf i de platou crescute)
• intuba ie endobron ic
• boli ale parenchimului pulmonar (ARDS, fibroz )
• hiperinfla ie pulmonar (PEEP excesiv, blocarea valvei
expiratorii sau a valvei PEEP)
- cre terea rezisten elor (presiuni de vârf crescute)
• bronhospasm
• acumulare de secre ii în c ile respiratorii
Alarmele de volum expirator (volum curent) sc zut apar în caz de
hipoventila ie a pacientului datorit respira iilor nesincronizate, a
complian ei sc zute sau a cre terii rezisten elor în c ile respiratorii.

Complicațiile ventilației mecanice

Toxicitatea oxigenului probabil nu este semnificativ la FiO2 sub 0,5, dar
poate s apar în caz de ventila ii mecanice prelungite cu FiO2 crescut, peste
80%, când pot s apar leziuni la nivelul parenchimului pulmonar, colabare
alveolar datorit leziunii surfactantului. De principiu se evit FiO2 peste
0,6.
Barotrauma poate s apar atunci când presiunile în c ile respiratorii sunt
ridicate, sau în caz de PEEP excesiv, la pacien ii cu infec ii pulmonare,
detres respiratorie. Poate s apar în special la pacien ii ventila i cu volum
presetat, când sonda de intuba ie alunec „neobservat” întrro bron ie
principal , moment în care presiunile din c ile respiratorii vor cre te abrupt.
Apar leziuni la nivelul alveolelor, cu ruptura acestora i apari ia de aer
intersti ial (emfizem pulmonar intersti ial), în cavitatea pleural
(pneumotorace), mediastin (pneumomediastin) sau chiar subcutan
(emfizem subcutan) în cazurile mai severe.

139
Atelectaziile pot s apar de obicei datorit unor îngrijiri precare ale
pacien ilor intuba i i ventila i, datorit acumul rii de secre ii, care vor
obstrua bron iile. Este necesar umidificarea aerului cu care ventil m
pacien ii, respectiv o igien traheobron ic riguroas . Intuba ia,
traheostomia i în general orice cale aerian artificial lipsit de func ia
nazal împiedic func ia normal de clearance al c ilor respiratorii, fiind
necesar aspira ia secre iilor bron ice în mod regulat sau ori de câte ori se
observ (prin sonda de intuba ie) sau se aud raluri bron ice, umede, având
semnifica ia acumul rii de secre ii. Dac nu se aspir la timp, aceste secre ii
se deshidrateaz , formând adev rate dopuri, existând riscul de obstruc ie a
c ilor respiratorii, a sondei de intuba ie.
Pneumonia de ventilator (VAP) este o complica ie frecvent ce apare la
pacien ii ventila i mecanic, i poate fi caracterizat prin febr peste 38 grade
Celsius, leucocitoz (peste 10000/ml) sau leucopenie (sub 4000/ml), secre ii
traheale purulente, cu apari ia unor infiltrate pulmonare persistente. poate
s apar precoce sau tardiv, este cauzat de bacterii plurirezistente
(stafilococ aureu MRSA, Pseudomonas aeruginosa, etc.). Poate fi prevenit
prin respectarea regulilor de asepsie i antisepsie, folosirea metodelor
neinvazive de ventila ie, extubare precoce, pozi ionare conform protocolului
(vezi protocolul de profilaxie a VAP).
Ventila ia mecanic produce flux respirator prin generarea de presiune
pozitiv intermitent la nivelul c ilor respiratorii. Aceast presiune pozitiv
intratoracic poate s scadBQ—
ori

140
indus de ventilator (VILI) i leziunea pulmonar asociat ventilatorului
(VALI).

Efectuarea sevrajului
Atunci când indica ia pentru care sra impus ventila ia mecanic nu mai este
actual , evaluarea func iei respiratorii este obligatorie. Dac sunt îndeplinite
urm toarele criterii, este posibil detubarea pacientului:
- Patologia care a impus ini ierea ventila iei mecanice s fie suficient
de mult ameliorat
- Gazele sanguine s aib valori satisf c toare (mai ales PaO2/FiO2)
- Starea neurologic s fie satisf c toare (s nu aib nevoie de
hiperventila ie, centrii respiratori indemni)
- Starea hemodinamic s fie stabil (f r agen i vasopresori, func ie
cardiac satisf c toare)
Înainte de detubare, pentru realizarea evalu rii clinice i gazometrice
pacientul trebuie s fie ventilat în suport de presiune (PSV de 7 cm H2O) sau
men inut pe pies în T timp de 20r30 min. Dac nu exist semne de alterare
respiratorie se poate realiza detubarea.
Semnele e ecului sevrajului:
- Tahipnee: frecven a respiratorie peste 30r35 per minut
- Tahicardie, transpira ii, agita ie, eventual cianoz
- Disconfort subiectiv al pacientului
- Anomalii ale gazelor sanguine
• hipercapnie
• hipoxemie
• ambele

Detubarea
Detubarea se realizeaz numai în situa ia în care indica ia de intuba ie nu
mai este actual :
- Ventila ia mecanic : pacientul poate ventila spontan
- Obstruc ia c ilor aeriene: regresia edemului, extirparea tumorii,
extragerea corpului str in, etc.
- Protec ia c ilor aeriene: recuperarea reflexului de degluti ie
(reflexe traheale i laringeale intacte)

141
 - Aspira ia traheal : recuperarea unui reflex de tuse eficace,
obiectivat prin m surarea capacit ii vitale i a for ei inspiratorii
În caz de e ec al sevrajului exist 2 posibilit i:
- Alternan a suportului complet cu suportul nul prin secven e
repetate de perioade cu pies în T: cre terea progresiv a perioadei
cu pies în T (de exemplu: 4 x 1 or pe zi, apoi 4 x 2 ore pe zi, apoi
ziua pies în T i noaptea ventila ie) – alternan a suport complet –
ventila ie spontan .
- Suportul par ial al ventila iei pentru un sevraj progresiv al
bolnavului:
• Suportul de presiune (PS): diminuarea progresiv a
nivelului presiunii de suport urm rind în acela i timp
r spunsul clinic (frecven a respiratorie). Tahipneea este,
de regul , semnul cel mai frecvent al unei toleran e
proaste a ventila iei spontane. Dac frecven a respiratorie
nu dep e te 30 de respira ii pe minut, putem diminua
progresiv nivelul presional pân la 5r10 cm H2O (nivel care
compenseaz rezisten ele ventilatorului).
• IMV – inspirul activ este obligatoriu. Acest mod de
ventila ie presupune reducerea progresiv a frecven ei. De
exemplu, un IMV de 10 per minut redus progresiv la 2 per
minut. Aceast alternativ este îns dezavantajoas din
cauza unui travaliu respirator prea mare.
• SIMV r inspir declan at de triggerrul pacientului, creândur
se o fereastr de a teptare în care, dac nu exist un inspir
spontan, aparatul execut un inspir controlat. Acest mod
las bolnavul s se antreneze în respira ia spontan , f r
sr l lase s hipoventileze.
Factorii corigibili în cazul e ecului sevrajului sunt urm torii:
- Factori care cresc artificial efortul respirator: valvele de inspir, tub
endotraheal înfundat sau stenozat, rezisten pe circuitul
respirator;
- Alterarea st rii de con tien : supradozaj de anestezice, sedative,
analgezice majore
- Statusul pulmonar: secre ii, edem, bronhospasm
- Oboseala muscular : denutri ie, hipofosforemie

142
Înaintea lu rii deciziei de detubare sunt necesare evaluarea:
- Gazelor sanguine: PaO2/FiO2, PaCO2/pH
- St rii de con tien : ventila ia, tusea
- Statusului pulmonar: secre ii abundente (nevoia aspira iei
bron ice), risc de regurgitare esorbron ic
- C ilor aeriene superioare: intuba ie prelungit , etc.
Înainte de detubare trebuie avut în vedere faptul c toate materialele
necesare pentru o eventual reintubare trebuie s fie la îndemân .

144
14.REGULI GENERALE ŞI PRINCIPIALE DE VENTILAȚIE MECANICĂ
(S.M. COPOTOIU, J. KOVACS, L. AZAMFIREI, I. GHIȚESCU,
R. COPOTOIU, J. SZEDERJESI)
Nursele vor manipula aparatele de VM numai dup ce au fost instruite. Se
presupune c la angajarea în Clinica P:pÝIj/TT1
<0 1Tf2.64670TD0Tc/TTg0003>Tj/TT21084433

145
nutritive), de contaminarea cu produse patologice (sânge, puroi, aspirat). Ele
vor fi terse de praf cu lavete moi antistatice i cur ate cu o solu ie
izopropil alcool.
Exist un num r de accesorii la aparatele de VM de tip Vela care pot fi
cur ate cu o solu ie con inând enzime proteolitice (Klenzyme): corpul
supapei de expir, senzorul de flux expirator i diafragma de expir. Ele pot fi
sterilizate prin autoclavare la min 132oC i max. 134oC timp de 15 sau 7 in în
func ie de gravita ia ciclului (0 sau 20 psi) cu 10 minute pentru uscare. Vor fi
înlocuite dup 30 de steriliz ri. Nu se recomand sterilizarea cu
glutaraldehid sau ultrasunete.
Manipulatorul aparatelor de VM trebuie s con tientizeze obiectivele VM:
- Men inerea ventila iei alveolare
- Corectarea hipoxemiei
- Reducerea travaliului ventilator
Echipamentul obligatoriu pentru protezarea respiratorie:
- Aparate de VM
- Balon de resuscitare manual cu rezervor de oxigen, masc
- Debitmetru de oxigen
- Aspirator
- Monitor: pulsoximetrie, capnografie (op ional , când e cazul r
pacient intubat sau traheostomizat), TA, ECG

Rolul nursei
Face parte din ec8743rlR2750TD.0027Tc[(48.66refBT/TT11Tf10.020010.029Tcace)Tj/TT

146
Evaluarea sistemului pacientraparat de VM
Evaluarea pacientului
- Examina i canula de IOT sau TS: dimensiuni, profunzimea inser iei,
etan eitatea balona ului. Un balona etan nu trebuie s se
înso easc de zgomote de sc pare a aerului. Presiunea din balona
nu trebuie s dep easc 15cmH2O, presiuni mai mari riscând s
decubiteze mucoasa traheal .
- Examina i mi c rile toracelui: simetrie, expansiune în inspir
(ridicarea toracelui), revenire pasiv în expir, în armonie sau
asincron cu aparatul de VM.
- Stabili i contribu ia

147
drenajelor astfel încât s func ioneze optim cu disconfort minim pentru
pacient.
Nu se va juca pe calculator în timp ce pacientul se sufoc în propriile secre ii
dar nu poate comunica acest lucru i nu va manifesta semne de dezgust sau
excedare dac va fi solicitat frecvent, tiind s managerieze i cazurile
abuzive.
Nu se va l sa h r uit de pacien ii abuzivi, tiind îns c în mediul din TI
delirul i tulbur rile psihice sunt frecvente, ascunzând de cele mai multe ori
suferin e reale, cu risc vital.
Va asigura suport emo ional i educa ional pacien ilor ventila i i familiilor
implicate.

15. RECUPERAREA RESPIRATORIE A PACIENTULUI DETUBAT

(L. GEORGESCU, M. COPOTOIU)
Respira ia este un act involuntar, dar determinat de mu chi supu i
controlului voluntar. For a motric a ventila iei r musculatura respiratorie r
este organizat func ional pe 4 grupe musculare:
- musculatura inspirului lini tit
- musculatura inspirului profund
- musculatura inspirului for at
- musculatura expirului for at
Rolul sistemului toracorpulmonar (STP) în contextul procesului metabolic al
respira iei este dera asigura schimbul gazos între mediul extern (aer) i cel
intern (sânge).
La rândul sau, schimbul gazos este realizat prin buna desf urare a 4
mecanisme func ionale:
1. Transportul gazos dera lungul c ilor aeriene
2. Amestecul gazos în alveole
3. Distribu ia sângelui în capilarele pulmonare
4. Transferul propriurzis, în dublu sens, al moleculelor de gaz prin
membrana alveolorcapilar
Fiecare din aceste 4 mecanisme func ionale este realizat de structuri
morfologice adecvate respectivei func ii.
Metodele de recuperare se adreseaz în principal primelor 2 mecanisme,
întrro mai mica m sur celui deral treilea i nu pot aborda pe cel deral
patrulea mecanism decât indirect.

149
Procesul ventilator,care asigur schimbul gazos cu mediul atmosferic i
asupra c ruia se concentreaz majoritatea procedeelor de recuperare,poate
fi considerat prin:
Structurile STP (sistemului toracorpulmonar), care asigur cinetica
sistemului
Structurile prin care se realizeaz transportul gazos
Structurile care asigur comanda i reglarea mi c rii sistemului
Func ia respiratorie trebuie coordonat i integrat în contextul altor func ii
care utilizeaz aceea i mu chi,cum ar fi: degluti ia, fona ia, postura, efortul
fizic etc.
De asemenea, func ia respiratorie va fi armonizat în procesul
recupera ional i cu alte procese generale fundamentale ca termoreglarea,
digestia, circula ia.
Nu în ultimul rând,se impune precizarea c rolul respira iei în func ia
comportamental este complex i uneori determinant, cum ar fi de
exemplu: în plâns, râs, vorbit etc.
Prin intermediul aparatului respirator, organismul ia contact cu aerul
atmosferic i implicit cu aerocontaminan ii i aeropoluan ii pe care acestea
le con ine. Acest contact se realizeaz pe o suprafa enorm , de peste 30r
35 de ori mai mare decât pielea, iar în 24 de ore cel pu in 10.000 litri de aer
trec prin pl mâni.
Dup clasificarea lui R.Pariente, agresorii respiratori se catalogheaz în:
1. Particule minerale i organice care p trund odat cu aerul în func ie
de diametru,form geometric , grad de hidratare, înc rcare
electric
2. Bacterii i virusuri
3. Agen i gazo i care devin agresivi pentru aparatul respirator prin
procese de oxidorreducere i procese de acidifiere a mucoasei
4. Corpi toxici
5. Elemente de climat (frig, ionizarea aerului).
Fa de agen ii agresori de mai sus, un rol esen ial îl joac sistemele de
ap rare pulmonar repartizate dera lungul întregului tract respirator, de la
nas la membrana de schimb gazos. De altfel, cele 3 e aloane de ap rare ale
organismului sunt dup Schund:
- E alonul I : sistemul de ap rare local bronhorpulmonar
- E alonul II : sistemul limforeticular de imunitate celular i umoral

150
 - E alonul III: sistemul de ap rare mezenchimal
Principalele 3 mecanisme care asigur ap rarea local sunt:
- Ap rarea mucociliar mecanic
- Ap rarea macrofagic
- Ap rarea antiinfec ioas i de detoxifiere
Aceste mecanisme sunt intercorelate, de i au o anumit autonomie. Alte
mecanisme fiziologice de ap rare sunt: ‘filtrul nazal’ care re ine peste 50%
din totalul particulelor inhalate, 90% din cele cu diametrul cuprins între 3r
5µ, reflexul de tuse sau str nutul care contribuie mult la evacuarea
secre iilor înc rcate cu particule inhalate.
În cadrul ap r rii mucociliare mecanice, pe lâng sistemul mucosecretor,
sistemul ciliar vibratil joac un rol esen ial în homeostazia i ap rarea
pulmonar .
Dup ce terapeutul se asigur c sra efectuat corect drenajul bron ic i c ile
respiratorii sunt libere, se recurge la metoda de baz a recuper rii
respiratorii i anume KINETOTERAPIA care se aplic indiferent de boal , de
stadiul ei sau de tipul disfunc ional.
În progresia exerci iilor pentru un membru întreg se recomand începerea
relax rii de la r d cina membrului spre periferia lui, dup tehnica H.Auge.
Al i autori preconizeaz ca sensul exerci iilor sa fie invers (Wintrebert).
Toata edin a dureaz aproximativ 30'r 40'.În cazul în care exist dureri
articulare sau pacientul a fost operat pe torace recent, în cazul în care
pacientul este foarte dispneic i nu poate performa o apnee suficient , se
indic tehnica a arnumit "Jacobson inversat". Postura este aceea i. Faza de
contrac ie este îns izometric , de scurt durat (5 secunde), când în apnee
pacientul preseaz cu membrul respectiv cât poate de tare în pat, apoi brusc
opre te acest efort. În rest, alternan ele sunt acelea i ca în tehnica clasic .
Pentru bolnavii respiratori, la care ne intereseaz în mod deosebit relaxarea
umerilor i musculaturii gâtului, se recomand a arnumita "relaxare
pendular ". Pacientul st pe un scaun având sp tarul acestuia sub axil ,
trunchiul rezemândurse din lateral de sp tar, iar membrul superior atârnând
liber în afara sp tarului.
Se execut o antepulsie lent pân la orizontal , se men ine a a câteva
secunde, apoi brusc se relaxeaz , bra ul cade liber ca un pendul fiind l sat s
oscileze.
Revenirea este cel deral treilea timp al programului de relaxare i const în
reîntoarcerea la tonusul normal, mai ales al musculaturii antigravita ionale

151
necesare ortostatismului. Daca edin a a fost bine executat ( mai ales
pentru un subiect antrenat în acest gen de relaxare), este necesar o
perioad de tranzi ie ( revenirea) din starea de relaxare la starea de tonus
obi nuit muscular. Se cere subiectului s strâng pleoapele, pumnii, s
execute o grimas , s se întind , toate acestea în cadrul unui inspir,
repetândurle în câteva serii. Dup aceasta se va ridica din pat.
Dup cum se vede, metoda Jacobson este simpl , u or de în eles de pacient,
poate fi integrat întrrun program complex kinetoterapeutic, dar ea se
adreseaz numai paratoniei musculaturii striate voluntare, nu i paratoniei
viscerale. Fiind o metod mai mult"periferic ", impactul între mu chi i
psihic este redus.
Curentul psihologic preconizeaz , în vederea relax rii, tehnici de tip
"central", care induc, prin autocontrol mental imaginativ, relaxarea
periferic , influen ând inclusiv paratonia visceral . De fapt, aceste tehnici
fac parte din metodologia psihoterapiei i de aceea vor fi descrise la
capitolul respectiv.
Au mai fost descrise o serie de alte modalit i de a realiza relaxarea
muscular general sau numai a toracelui i umerilor, cunoscut fiind
atitudinea caracteristic a bolnavului dispneic respirator:umerii ridica i si
împin i înainte, gâtul pare scurtat, toracele superior ridicat, globulos, cu
hipertonia mu chilor.

Posturarea
Observând bolnavii bronhopulmonari, se constat c , intuitiv unii dintre
ace tia adopt în anumite momente mai dificile (criza de dispnee, chinte de
tuse) unele pozi ii particulare ale trunchiului i chiar ale întregului corp,
pozi ii care le u ureaz starea de disconfort respirator.
Posturarea are un mare rol în cadrul tratamentului unui pacient respirator,
indiferent de gravitatea st rii clinice, de la dispneicii de gradul V, care nu pot
p r si patul, pân la bolnavul care înc î i continu munca obi nuit .
De fapt exist 2 mari categorii de posturi.

Posturile relaxante si facilitatoare ale respirației

A a cum a demonstrat H.Heckscher, o respira ie corect nu se poate
concepe decât dintrro pozi ie relaxat , care nu provoac disinergii
musculare.

152
Nu trebuie uitat c mul i din mu chii respiratori sunt în acela i timp mu chii
posturii, alterarea posturii trunchiului putând duce la tulburarea ventila iei,
dup cum o ventila ie deficitar se va r sfrânge asupra posturii.
Totu i, trebuie s facem o distinc ie între postura corect pentru o respira ie
normal , pe care gimnastica profilactic sau corectiv tinde s o realizeze, i
postura facilitatoare respiratorie a dispneicului, respectiv posturile
relaxante. Iat un exemplu :în ortostatism, postura corect este cu capul
drept; bra ele atârn simetric pe lâng corp; trunchiul în ax; coloana
dreapt , cât mai întins ; abdomenul retras la planul trunchiului i bazinului;
membrele inferioare întinse (genunchii întin i). Centrul de gravitate cade în
mijlocul poligonului picioarelor. Totul cât mai decontractat. Pentru marele
dispneic în criz , pozi ia în orto facilitatoare este: spatele rezemat de perete;
coloana u or cifozat ; trunchiul u or aplecat în fa ; umerii "c zu i" cu
membrele superioare care atârn în fa a corpului; membrele inferioare u or
flectate din genunchi. Aceast pozi ie relaxeaz abdomenul, permi ând o
respira ie abdominal mai u oar .
În pat, se prescriu o serie de pozi ii relaxante, cum ar fi:
Decubitul dorsal cu partea rabatabil de la capul patului ridicat la 45º;
capul pe o pern mic (umerii nu sunt pe perna); bra ele în abduc ie de 30ºr
40º; antebra ele stau sprijinite pe 2 perne de o parte i alta a corpului; sub
coapse i genunchi o alta pern , care flecteaz u or oldurile i genunchii;
picioarele cu degetele în sus se sprijin pe un suport. Aceasta este postura
cea mai relaxant , care se aplic bolnavilor gravi în insuficien a respiratorie
manifest .
Decubitul lateral (de obicei drept); spatele cifozat; oldurile si genunchii
flecta i; antebra ele încruci ate pe piept.

Gimnastica corectoare
O respira ie normal este dependent de forma structurii mobilizate în
respira ie (trunchirabdomen) ca i de for ele mobilizante (musculatura). Atât
structura mobilizat , cât i for ele mobilizatoare pot prezenta o mare
varietate de perturb ri prin deficien e proprii, dar pot fi induse i de
tulbur ri ale unor structuri la distan a de torace, pe care îns îl pot
influen a. A a spre exemplu, o curbur nefiziologic a coloanei dorsale de
cauz local va perturba respira ia în aceea i m sur ca i o curbur
patologic similar , dar determinat de o basculare de bazin printrro
inegalitate a membrelor inferioare.
În acest fel, cauzele care pot determina dizarmonii respiratorii sunt extrem
de numeroase i aproape imposibil de enumerat. Dintre ele fac parte toate

153
alter rile, afectarea complexului mioartroscheletal, nu numai toracic, dar i
al centurilor, tulbur rile de troficitate ale esuturilor moi toracoabdominale
etc.
Între structur i func ia respiratorie exista o strâns corelare, care se
traduce prin faptul c o respira ie de repaus, normal , a unui torace perfect
echilibrat scheletic i muscular se execut prin musculatura proprie (toracal
+ diafragm) întrrun cadru activ limitat de forma i pozi ia toracelui. Mi c ri
mai ample nu sânt posibile decât dac sunt efectuate pasiv, adic prin
musculatura care ac ioneaz asupra toracelui din exterior (musculatura
dorsal , scapulohumeral abdominopelvian ). Aceste mi c ri ale toracelui,
considerate pasive deoarece nu sunt executate cu musculatura proprie
toracal , au amplitudini mai mari i dezarmonizeaz actul respirator, creând
i un cost respirator crescut. Dac ele se permanentizeaz (prin
permanentizarea tulbur rilor de structur toracovertebrale existente), se
instaleaz treptat hipofunc ia i, în final, hipotrofia musculaturii toracale i
chiar a diafragmului.
Orice respira ie vicioas ar trebui, profilactic, s fie corectat printrro
gimnastic adecvat , care va restabili o postur corect toracoabdominal ,
respectiv o coloan dreapt i întins (cu respectarea curburilor fiziologice),
cu abdomenul în prelungirea toracelui. De asemenea, ca cinetic , se va
asigura în inspir o distensie toracal inferioar în sens lateral, cuplat cu
bombarea abdomenului. În expir mi carea longitudinal (de ridicare în
inspir a toracelui) nu poate fi considerat normal de i Bergsmann i Eder,
prin studii electromiografice, arat c grupul scalenic execut contrac ii
active în respira ia normal ridicând tot toracele. Desigur este u or de
imaginat care este rezultatul asupra func iei respiratorii al unei respira ii
dizarmonice de cauze mai sus discutate la un bolnav bronhopulmonar.
Exerci iile gimnasticii corectoare sunt extrem de variate, fiind bineîn eles în
func ie de obiectivul urm rit, dar i preferin ele i imagina ia
kinetoterapeu ilor. Gimnastica corectoare se execut în programe
individuale dac este vorba de bolnavi, dar se preteaz perfect la terapia
colectiv când se face în scop profilactic. Asocierea terapiei fizicale
(termoterapie, masaj, electroterapie) este deosebit de indicat , preg tind
structurile pentru kinetoterapie.
Gimnastica corectoare respiratorie are 3 mari metodologii:
- Gimnastic de sal
- Hidrogimnastica
- Manipul ri (Maigne)

154
Gimnastica corectoare la sală
Reprezint

155
Ex. 2.4. În picioare sau ezând, coatele flectate, bra ele în abduc ie de 90°.
Se fac extensii i anteduc ii.
Ac iune: corijarea cifozei, trac iunea pectoralilor, tonifierea
musculaturii interscapulare.
Ex. 2.5. În picioare, trunchiul aplecat la 45°, o mân în sprijin pe o mas .
Cel lalt bra execut liber circumduc ii, bascul ri etc. Se schimb apoi bra ul.
Ac iunea: mobilizarea um rului, favorizarea respira iei abdominale
prin pozi ie.
Ex. 2.6. În picioare sau ezând. Bra ele orizontal în fa . Se încearc
abduc ia lor, dar asistentul se opune.
Ac iune: tonifierea musculaturii interscapulare i supra – i
subspinosul.
Ex. 2.7. În picioare un

156
Pentru spate cu cifoz dorsal :
Ex. 3.4. Pozi ia patruped . O mân se duce spre c lcâi, trunchiul se înclin de
aceea i parte. Alternativ, pe fiecare parte.
Ac iune: mobilizarea coloanei dorsale cu decifozare.
Ex. 3.11. Pozi ia în picioare trunchiul aplecat în fa , mâinile în sprijin pe o
mas . Se execut o rota ie rapid a trunchiului, concomitent ca bra ul
omolog i rota ia capului.
Ac iune: tergerea cifozei dorsale, activarea musculaturii trunchiului.
Ex. 3.12. Pozi ia ortostatic cu picioarele îndep rtate, trunchiul flectat 45°,
genunchii flecta i, mâinile pe genunchi. Din aceast pozi ie, se extind
genunchii i se redreseaz curbura spatelui prin trac ionarea înapoi a
umerilor i ridicarea capului. Mâinile atârn în fa . Din aceast pozi ie, se
poate continua cu încruci area membrelor superioare sau cu anteduc ia
alternativ a unui membru superior.
Ac iune: redresarea cifozei, tonifierea musculaturii spatelui, interscapulare i
romboizilor, mobilizarea centurii scapulare.

Corijarea curburilor patologice ale coloanei lombare

Pentru spate plat, cu tergerea lordozei:
Ex. 4.1. Pozi ie patruped . Se basculeaz bazinul ca s se creeze o lordoz .
Musculatura abdominal relaxat . Pozi ia este favorabil exerci iilor de
respira ie abdominal .
Ex. 4.2. Decubit dorsal cu o mic pern sub lombe, genunchii flecta i,
picioarele pe sol. În 3 timpi, se execut flectarea coapselor, extensia
genunchilor, revenirea la pozi ia ini ial . Se execut în faza expiratorie.

Reducerea diafragmului şi peretelui abdominal

Musculatura abdominal (drep ii abdominali, marele i micul

157
Toate aceste aspecte sunt suficiente argumente pentru a justifica
importan a unor exerci ii de antrenare a aceste musculaturii.

Reducerea diafragmului
Ex. 6.1. Decubit dorsal, genunchii flecta i, o greutate pe abdomen (2 – 5 kg).
Inspirul cu ridicarea peretelui abdominal, expirul cu deprimarea lui.
Eventual, pentru a accentua expirul, se execut în aceast faz o ridicare a
genunchilor la piept.
Exerci iul mobilizeaz în special partea posterioar a diafragmului.
Ex. 6.2. Decubit ventral, abdomenul pe o pern ; pe baza toracelui, se a eaz
o greutate (2 – 9 kg). Se respir tip ,, nulbdominal”.

158
Hidrogimnastica
Hidrogimnastica sau hidrokinetoterapia este o metod larg utilizat în cele
mai diverse afec iuni disfunc ionale ale aparatului locomotor. Se execut în
bazine mai mari sau mai mici, în grupuri sau individual. Fa de gimnastica la
sal , exerci iile de gimnastic efectuate în ap au o serie de avantaje:
c ldura apei (32°r36°) sedeaz durerile, relaxeaz musculatura, cre te
complian a esutului conjunctiv f cândurl mai u or distensibil. Toate acestea
permit o mi care articular mult mi ampl ;
desc rcarea de greutate a corpului în ap (principiul lui Arhimede) permite
un mai bun control asupra posturii corpului i o mai mare relaxare.
Presiunea hidrostatic a apei poate fi utilizat în cadrul exerci iilor fie în sens
facilitator al mi c rii (când mi carea se execut de jos în sus), fie în sens de
contrarezisten (când mi carea se execut lateral sau de sus în jos).

Reeducarea respiratorie sau gimnastica respiratorie propriu‐zisă

Spre deosebire de gimnastica general respiratorie corectoare, reeducarea
respiratorie este un ansamblu de tehnici kinetice ,,specifice” i ,,analitice”,
care se adreseaz unor bolnavi cu afectare evident clinic a func iei
respiratorii; aceste tehnici, urm rind specific redresarea unuia sau altuia
dintre mecanismele fiziopatologice care stau la baza degrad rii func iei
respiratorii de c tre boal . Se apreciaz c obiectivele reeduc rii respiratorii
sunt urm toarele:
1. S creasc volumele de aer mobilizabile, pentru întreg pl mânul sau
numai în anumite regiuni pulmonare.
2. S scad travaliul ventilator fie prin sc derea rezisten elor dinamice la
flux, fie prin cre terea complian ei toracice, fie prin ambele.
3. S tonifice musculatura respiratorie.
4. S controleze i s coordoneze ritmul respirator.
Descrierea reeduc rii respiratorii nu o vom face îns pe baza acestor
obiective, ci pe baza tehnicilor utilizate, deoarece în cadrul unei anumite
tehnici respiratorii sunt satisf cute 2 sau 3 sau chiar toate aceste obiective.
S reamintim câteva date elementare asupra respira iei.
Este prea bine cunoscut faptul c ventila ia pulmonar este un proces ciclic
(inspira ie/expira ie), realizat prin varia ia volumului pulmonar care
determin varia ii presionale între presiunea atmosferic i cea
intrapulmonar . Varia ia volumului toracopulmonar este urmarea mi c rii
sistemului toracorpulmonar (pl mân, coaste, coloan , diafragm,

159
musculatur toracic ). Mi carea acestui sistem întrro respira ie normal este
asigurat în inspir de contrac ia muscular (act activ cu consum energetic),
iar în expir de revenirea elastic (recul elastic, retractilitate, elastic recoil) a
esuturilor elastice ale sistemului ( i în primul rând al pl mânului), întinse
în faza inspiratorie. Expirul este astfel un act pasiv, f r consum energetic.
Inspirul de repaus este asigurat de diafragm (aproximativ 65% din volumul
inspirat) i de intercostalii externi. Un inspir for at pune par ial sau total în
ac iune mu chii inspiratori accesorii (micul din at superior, scalenul,
sternocleidomastoidianul, pectoralii, trapezul i dorsalii).
Expirul de repaus, pasiv, devine activ în momentul când rezisten ele la flux
cresc sau retrac ia elastic scade. În aceste cazuri, intr în ac iune
musculatura expira iei for ate: abdominalii (oblicii, transversul, drep ii),
intercostalii interni, p tratul lombar, micul din at inferior i triunghiularul
sternului.
Gimnastica respiratorie propriurzis va trebui s ac ioneze dirijat i selectiv
asupra fiec rei faze respiratorii, asupra raportului între cele 2 faze, ca i
asupra raportului de durat între aceste faze i pauzele dintre ele. Toate
acestea realizeaz variate modele sau forme respiratorii prin care se poate
realiza ventila ia. Concret, aceasta înseamn : modalitatea de realizare a
mi c rii toracale i (sau) diafragmatice, frecven a pe minut a acestor mi c ri,
lungimea fazelor respiratorii i a pauzelor, dirijarea aerului (pe nas, pe gur ),
ca i postura în care se execut toate acestea.
Reeducarea respiratorie înseamn deci abordarea unui model respirator
nou adaptat necesit ilor unui anumit bolnav cu deficite func ionale bine
investigate i cunoscute.
Ceea ce ar putea surprinde la aceste noi forme de respira ie cu care dorim
sr i obi nuim pe bolnavii deficien i respiratori, este simplitatea exerci iilor,
a a cum se va vedea în cadrul tehnicilor ce vor fi descrise în continuare.

Dirijarea aerului la nivelul căilor superioare respiratorii

Este un aspect deseori neglijat în reeducarea respiratorie, de i c ile
superioare respiratorii (nasul, cavitatea bucal , faringele, laringele) au roluri
multiple în procesul respirator, aici începând i sfâr ind coloana de aer care
ventileaz pl mânul. Despre rolul c ilor superioare i mai ales al nasului în
preg tirea calitativ a aerului inspirat (înc lzire, umidificare, purificare) sra
mai discutat i în alte capitole ale acestei monografii. Aici vom aborda rolul
jucat în mecanica ventila iei.

160
C ile superioare regleaz viteza de deplasare i presiunea coloanei de are,
formând de fapt îns i tipologia acestei coloane. Se poate u or observa în
timpul respira iei fiziologice o aspira ie, o stenozare a n rilor, fenomen care
se accentueaz în inspirurile când vrem s mirosim ceva. Aceast stenozare,
care determin un u or zgomot la trecerea aerului, poate fi considerat ca o
duz (rezisten ) reglabil , dirijând în inspir for a de contrac ie a mu chilor
inspiratori, iar în expir for a retrac iei elastice. Rezisten a creat de nas în
calea curentului de aer desigur la baz i anfractuozitatea foselor nazale
(cornetele, meatul, septul).
Un inspir pe nas dezvolt musculatura, fiind modalitatea fiziologic de
antrenare a acestei musculaturi i de formare a toracelui copilului în
cre tere. Toracele copilului adenoidian, obligat s respire pe gur este un
exemplu pentru cele de mai sus. De asemenea la adultul cu hipotrofie a
mucoasei nazale sau sechele de lupus etc., respira ia nazal nu mai asigur
rezisten a reglabil necesar men inerii unei for e musculare normale. În
condi iile apari iei unor cauze de perturbare ventilatorie, aceast
musculatur nu va putea s le fac fa . Un inspir deficitar poate fi constatat
chiar de la observarea mi c rii aripilor nazale. Ele se deschid în inspir i
revin în expir, a a cum se întâmpl în pneumopatiile acute, mai ales la copii,
b t i ale aripilor nasului. Dilatarea narinelor în inspir este semn al unei
musculaturi respiratorii deficitare pentru sarcinile care i se cer. În situa ii
mai grave, bolnavul abandoneaz respira ia nazal , inspirând pe gur .
Din cele mai sus, se poate deduce c printrro serie de exerci ii la nivelul
nasului, putem atinge unele obiective ale reeduc ri respiratorii.
Astfel tonifiem musculatura inspiratorie prin:
- inspir pe o nar , cealalt fiind presat cu degetul. Acest exerci iu
este de altfel foarte bine cunoscut în tehnica de respira ie Yoga
(respira ia alternativ pe câte o nar );
- inspir ri întrerupte, ca i cum am mirosi o floare, sau ca
adulmecarea câinelui;
- inspir ri b tând ritmic cu degetele aripile nasului.
Din contr , facilit m inspirul nazal în cazul unor st ri de dispnee pentru a
opri tendin a la inspirul pe gur la ace ti bolnavi, prin trac iuni laterale
u oare cu policele i indexul în an ul nasogenian împiedicând astfel
aspira ia foselor nazale în inspir. Ob inem acelea i rezultat dilatând activ în
inspir n rile.
O serie de st ri patologice ale nasului (devia ia septului, hipertrofii de
cornet, polipi etc.) pot modifica curgerea fluxului de aer, instalând curentul

161
turbionar, care creeaz mai rezisten e la flux i va obliga pacientul
bronhopulmonar la o respira ie oral . De aici, necesitatea rezolv rii
operatorii a acestor afec iuni.
Inspirul pe nas r mâne forma cea mai fiziologic a respira iei i vom face tot
posibilul în a reeduca în acest sens pacientul.
Expirul se execut de obicei tot pe nas. La bolnavi îns (mai ales cu sindrom
obstructiv), vom solicita s se execute expira ia oral , diminuând în mod
substan ial rezisten a la flux din timpul expirului. Întrrun singur caz
recomand m la ace ti pacien i s execute tot pe nas expirul: când este frig i
nasul, acest ,,calorifer”, nu reu e te s înc lzeasc aerul inspirat fiind
necesar ca aerul cald expirat s reînc lzeasc mucoasa nazal .
În foarte multe cazuri, cerem pacientului s expire pe gur , cu buzele
strânse (ca pentru fluierat) sau s expire pronun ând h, , f, s, pf. Aceast
respira ie, denumit ,,respira ia cu buzele strânse sau f cute pung pursed
lips breathing, creeaz o presiune reglabil la ie irea aerului în atmosfer
împiedicând astfel colapsul bron ic expirator. Observând un bolnav dispneic,
un emfizematos sau un bron itic de exemplu, vedem c intuitiv acesta
adopt expirul cu buzele strânse. Explica ia valorii unei astfel de respira ii
are la baz conceptul ,,punctului de egalizare presional ”, care va genera
procesul de obstruc ie bronhic dinamic ce apare numai în expir, fiind
componenta cea mai redutabil din cadrul sindromului obstructiv bronhic.
În afar de dirijarea expirului pe gur prin tehnica ,,respira iei cu buzele
strânse”, cântatul reprezint o alt tehnic de antrenare respiratorie pe
baza dirij rii speciale a coloanei de aer expirate. De altfel, cântatul, cere un
summum de condi ii de postur ale capului i trunchiului, de for
muscular a musculaturii respiratorii, de dirijare corect a coloanei de aer
nu numai în expir ci i în inspir, de volume pulmonare mobilizabile, de
coordonare respiratorie etc. O serie de am nunte sânt trecute la
subcapitolul despre educarea vorbitului. Dup cum afirma I. Parow, cântatul
reprezint cel mai bun mijloc de antrenament pentru refacerea musculaturii
respiratorii i, în general, pentru ob inerea unei capacit ii maxime
respiratorii. În timpul cântatului, laringele reprezint o duz (rezisten )
variabil , care nu numai c antreneaz musculatura respiratorie dar
anihileaz instalarea fenomenului de supap .
Se tie din practica medical c este surprinz toare toleran a la efort a unor
bolnavi cronici respiratori, cânt re i profesioni ti sau amatori.
Desigur c a utiliza cântatul ca metod de reeducare respiratorie la un
individ care nu a cântat niciodat este destul de dificil, cu atât mai mult cu
cât deficitul func ional respirator este mai mare.

162
Tehnica este urm toarea:
1. Se va corecta ini ial postura: capul ridicat, coloana dreapt ,
abdomenul în prelungirea toracelui, umerii relaxa i;
2. Se antreneaz inspir ri mai profunde, urmate de scurte apnei:
3. Se începe preg tirea exerci iilor de cântat prin pronun area cântat
în expir a unui ir de silabe de tipul: ,,hom, hom, hom. . . .”sau
„mom, mom, mom . . .”etc. De asemenea se educ dirijarea aerului
în expir spre faringele posterior printrro cântare ca un ,,zumzet”
pronun ândurse nasonat ,,no, no, no . . .!. Aceste exerci ii
expiratorii cu silabe cântate au rolul de a tonifia musculatura
expiratorie men inut contractat în tot timpul emiterii sunetului.
Este o form de contrac ie izomeric , al c rei rol în tonifierea
muscular este bine cunoscut;
4. Se începe apoi cântarea a câtorva fraze muzicale cu vocalize sau a
unor mici cântece cu cuvinte.
Reeducarea respira iei prin cântat nu este folosit în ara noastr (este
agreat mai ales de coala german ), dar ar trebui introdus sub o form
sau alta i în serviciile noastre de recuperare, rezultatele fiind deosebit de
favorabile.

Reeducarea respira iei costale

Din cele 3 diametre prin m rirea c rora sistemul toraco r pulmonar î i
asigur varia ia de volum: sagital, transversal i craniorcaudal, primele dou
sânt asigurate exclusiv de grila costal , ultimul fiind rezultatul mi c rii
diafragmului.
Mi carea predominant a coastelor inferioare asigur deplasarea lateral a
grilei, în timp ce jocul coastelor superioare asigur mai ales deplasarea
sagital .
Coastele din zona median a toracelui au o mi care mixt , de lateralitate i
în sens sagital, dar de amplitudine mai mic . Este u or de în eles c aceste
mi c ri se produc în inspira ie. În expir, coastele revin la pozi ia de baz . Dar
când presiunea intratoracic cre te mult, ca în tuse, expir for at, suflatul
nasului, atunci cu ca toracic î i scade volumul, sub pozi ia de baz , de
relaxare, datorit contrac iei puternice atât a mu chilor intercostali, cât i a
musculaturii late toracice.
De i pare paradoxal, dar o amplitudine mare a mi c rii costale nu înseamn
i o eficien ventilatorie mare, o varia ie maxim de volum intratoracic. A a
cum a demonstrat Cara, eficacitatea optim a mi c rii costale se

163
înregistreaz numai în jocul costal care pleac de la pozi ia de relaxare
costal . Aceast pozi ie este îndeplinit când coasta face un unghi de 45° cu
verticala care trece prin articula ia respectivei coaste cu rahisul.
O veche expresie spunea: ,,cum este rahisul este i toracele”, adev r foarte
important în cinetica toracelui i în reeducarea respiratorie costal . De altfel,
sra mai ar tat în subcapitolul anterior importan a corect rii posturii
rahisului.
Pozi ia i mobilitatea costal depind mult de pozi ia i mobilitatea rahisului.
Astfel, flexia rahisului antreneaz coborârea toracelui de tip expirator în
timp ce extensia lui orizontalizeaz coastele, ca în inspir. Preciz m aici c
totu i, extensia rahisului nu m re te inspirul, ci din contr , îl reduce,
deoarece blocheaz mi carea diafragmului.
O mi care important pentru tehnicile de reeducare este înclinarea lateral
a coloanei, care ,,închide” hemitoracele omolateral sau îl ,,deschide”pe cel
opus, facilitând expirul pe partea închis i inspirul pe partea deschis .
Vechile indica ii pentru respira ia toracic , care asociau mi carea membrelor
superioare, sânt p r site deoarece sra constatat c

164
Mi carea inspiratorie care urmeaz va g si în zona antrenat o
contrarezisten prin mâinile kinetoterapeutului, ceea ce va necesita o
cre tere a tensiunii musculaturii interesate. Presiunea exercitat de asistent
va sl bi treptat pe m sur ce se termin inspirul, în a a fel ca în acest
moment toracele s fie liber de orice presiune.
Aceast tehnic poate avea de fapt 3 scopuri:
- con tientizarea mi c rii costale respective pentru ca apoi pacientul
singur s iro execute în cadrul programului s u de reeducare
respiratorie;
- s m reasc ventila ia zonei pulmonare subiacente prin m rirea
amplitudini inspiratorii i facilitatea expirului. Astfel de situa ii sunt
numeroase în practic , cum are fi la pacien i opera i pe torace, cu
atelectazii bron ice segmentare, cu bron ectazii (în asociere cu
drenajul i vibra ia toracelui), cu redori toracice etc. Îndeplinirea
acestui scop cere mi care toracic ampl , deci presiunea mâinilor
kinetoterapeutului, de i ferm , nu trebuie s fie prea forte pentru a
nu bloca în inspir amplia ia local toracic ;
- s dezvolte for a musculaturii inspiratorii regionale. În acest caz, nu
ne intereseaz amplia ia toracic i deci contrarezisten a va fi mai
mare, mu chiul lucrând aproape în izometrie.
Exist i alte modalit i de a crea contrarezisten a: cu ajutorul unor saci de
nisip (8 – 12 kg) sau mai ales cu ajutorul unei chingi, prin a arnumita
metoda autorezistiv . Incontestabil îns c mâna kinetoterapeutului poate
grada cel mai bine presiunea toracal .
Antrenarea fiec rei regiuni comport câteva detalii de tehnic .

Reeducarea vârfurilor
Pacientul în decubit dorsal, gâtul i capul în rectitudine (pentru a pune în
tensiune scalenii i sternocleidomastoidienii). Kinetoterapeutul se plaseaz

165
presiunile dup tehnica obi nuit în timp ce

166
 dep e te cu aproape 100 cm H2O presiunea intratoracic . Intrarea
în contrac ie a diafragmului la sfâr itul expirului contrabalanseaz
activitatea mu chilor peretelui abdominal, prevenind astfel o
reducere exagerat a volumului pulmonar. Trebuie reamintit c la
sfâr itul expirului maxim presiunea intratoracic este zero, de i ner
am a tepta s fie ridicat (Mead, Millie – Emili).
- Se influen eaz întoarcerea venoas prin modificarea presiunii
intratoracice i inraabdominale în timpul activit ii de ridicare i
coborâre a cupolelor diafragmatice.
- Respira ia diafragmatic are un puternic rol psihoterapic asupra
bolnavului respirator. Acest fapt ar sta, dup unii autori (Dornhorst
etc.), la baza bunelor rezultate clinice ob inute la ace ti pacien i,
dar f r ameliorare de teste func ionale .
- Tehnica reeduc rii respira iei diafragmatice este de fapt educarea
unei respira ii abdominale care prin jocul presiunii intraabdominale
s faciliteze mobilizarea ampl a cupolelor diafragmului.
Pozi ia de baz : decubit dorsal. Capul sprijinit pe o pern . Flexia
capului scoate din ac iune mu chii accesorii inspiratori (scalenii,
sternocleidomastoidienii) evitând participarea costal superioar .
Genunchii flecta i pentru a relaxa musculatura abdominal .
În timpul inspirului, pacientul va fi înv at sr i bombeze
abdomenul ca i cum aerul ar p trunde în abdomen. Deci pe
m sur ce inspir , pe aceea i m sur abdomenul î i m re te mai
mult volumul.
Modalitatea de ,,ar i bomba” abdomenul este de multe ori dificil de
în eles i realizat de bolnavi. În acest caz, se va crea o
contrarezisten pe peretele abdominal, prin mâinile
kinetoterapeutului, prin propriile mâini ale pacientului sau cu
ajutorul unei greut i (sac de nisip, c r i etc.).
Expirul se execut concomitent cu ,,scobirea” abdomenului,
trac ionarea peretelui abdominal spre coloan . Şi aceast mi care
poate fi ajutat la început de presiunea mâinilor kinetoterapeutului
sau ale pacientului.
Pentru a se înv a o corect respira ie abdominal , pacientul va
plasa o mân în epigastru i cealalt pe stern. Va urm ri ca mâna de
pe torace s r mân imobil în timp ce mâna de pe abdomen se va
mi ca ritmic odat cu peretele abdominal in inspir i expir. În acest
fel asigur m relaxarea toracelui pentru a permite o bun respira ie

168
 abdominal . Mai târziu îns , bolnavul va cupla respira ia toracal
inferioar cu cea abdominal în cadrul a arnumitei respira ii
abdominortoracale inferioar , tipul cel mai eficient de respira ie.
Jocul peretelui abdominal determin sc derea presiunii
intraabdominale în timpul inspirului, ceea ce va facilita c derea
diafragmului cu m rirea diametrului craniocaudal toracic, deci cu
m rirea volumului de aer inspirat. În expir, presiunea peretelui
abdominal asupra viscerelor (scobirea abdomenului) cre te
presiunea intraabdominal , care va împinge în sus diafragmul
facilitând expira ia.
În lipsa unui control direct fiziologic asupra mu chiului
diafragmatic, singura posibilitate de arl influen a r mâne deci
modificarea presional intraabdominal .
Respira ia diafragmatic mai poate fi accentuat i prin presiunea exercitat
direct de viscere asupra diafragmului prin oscila ii posturale.
În pozi ia Trendelenburg, viscerele presând pe diafragm, se va u ura expirul
în timp ce în postur invers viscerele coborând spre abdomenul inferior vor
permite cu u urin inspirul.
Respira ia abdominal se înva în decubit dorsal, dar apoi se va executa i
din pozi ie semiculcat , din ezând, din ortostatism i în mers. Practic,
treptatrtreptat urm rim s schimb m stereotipul dinamic respirator
defectuos, toracic, al pacientului cu un nou stereotip respirator abdominor
toracal inferior mult mai eficient.
Uneori, la începutul exerci iilor respiratorii abdominale, mai ales la pacien ii
obstructivi la care urm rim o cre tere a expirului, facilit m aceast faz prin
flectarea coapsei i ridicarea trunchiului .
Pentru respira ia abdominal din ezând, se recomand relaxarea
musculaturii toracice, a centurii scapulare, ca i a abdomenului.
Mi carea peretelui abdominal de anter i retropulsie este determinat în
primul rând de mu chiul transvers abdominal. Acest mu chi bine dezvoltat
la patrupede este în general prost controlat i neantrenat la om. Pentru
aceasta, din pozi ia ,,patru labe” se trac ioneaz puternic de peretele
abdominal. Aceast ,,sugere” a abdomenului, f cut antigravita ional i
men inut 3 – 4 secunde, tonific transversul. De altfel, aceast pozi ie este
foarte bun i pentru exerci iile de respira ie abdominal , în inspir relaxând
abdomenul iar în expir retractând peretele abdominal. Tonifierea
transversului se execut i din ortostatism prin retropulsia puternic a

169
abdomenului. Respira ia diafragmatic necesit de multe ori o antrenare a
acestui mu chi contra unei rezisten e.
Sra sus inut c un astfel de exerci iu contra rezisten ei ar avea o ac iune de
,,muscula ie”, de cre tere a for ei musculare diafragmatice ca în cazul
exerci iilor tip De Lorme i Watkins, cunoscute din tehnicile de recuperare a
mu chiului scheletal. Gimenez, ca i al i autori, nu sunt total de acord cu
aceast p rere. În tot cazul o muscula ie a peretelui abdominal se produce
sigur. Antrenarea diafragmului contra unei rezisten e d rezultate foarte
bune asupra cre terii amplitudinii mi c rilor diafragmatice, asupra unui mai
bun control neuromuscular diafragmatic, asupra dispari iei oboselii la
respira ia abdominal , ca i asupra fix rii mai rapide a stereotipului dinamic
respirator abdominal .
Se utilizeaz de obicei greut i (saci de nisip, c r i etc.,), care se a eaz pe
abdomen în timpul reeduc rii respira iei diafragmatice. Se începe cu 2 kg i
se cre te treptat pân la 7 – 10 kg. Exist cazuri (mai ales la restrictivi) în
care se poate merge i pân la o greutate dubl , cu bune rezultate. Atragem
aten ia s nu se exagereze cu contragreut ile la pacien ii obstructivi
deoarece participarea marilor drep i devine prea important i blocheaz
diafragmul în pozi ie inspiratorie ca un reflex antigravita ional (Gimenez).
Pentru accentuarea expirului, Centrul de recuperare din New York
recomand posturarea în Trendelenburg cu ridicarea planului membrelor
inferioare cu aproximativ 50 cm .
Cum sra mai ar tat i la subcapitolul asupra dirij rii aerului prin nas, o bun
metod de antrenare a diafragmului este i inspirul pe nas, sacadat, ca
atunci când mirosim ceva sau ca la adulmecarea câinelui. De asemenea
excelent este i antrenarea diafragmului prin inspirul numai pe o nar sau
pe gur printrrun tub de calibru i lungime variabil .
Exerci iile de respira ie abdominal contra unor rezisten e, indiferent de
metoda utilizat , devin extrem de utile în st rile de ,,oboseal ” sau de
,,faliment” diafragmatic.

Controlul i coordonarea respira iei

Ceea de impresioneaz la un bolnav respirator, dispneic, este modul anarhic,
necoordonat în care acesta respir . Inspirul apare înainte de a se fi terminat
expirul, ca i cum pacientului îi este ,,sete de aer”. Respira ia este
accelerat , pacientul pare speriat, panicat. O astfel de respira ie trebuie s
reprezinte un obiectiv central al reeduc rii respiratorii.

170
În literatura de specialitate, acest aspect este exprimat prin termenul de
,,respira ie sau ventila ie dirijat sau controlat ” (,, la ventilation dirigée”,
,,directed breathing”, ,,breathing control” etc.).
Respira ia controlat are la baz con tientizarea unei scheme ventilatorii
adecvate deficitului func ional respirator, ca i solicit rilor variate ale
activit ii zilnice.
Înainte de a se corecta sau crea noi stereotipe respiratorii, bolnavii vor fi
testa i cu mult aten ie.
Întrrun capitol anterior, sra discutat mai pe larg aceast problem . Noua
schem ventilatorie pe care bolnavul o va înv a va fi în func ie de datele
test rilor func ionale, de starea clinic , precum i de leziunile patomorfice
care stau la baza deficitului ventilator.
Principalele componente ale ventila iei dirijate se refer la ritmul i
amplitudinea ventila iei, la valoarea fluxului de aer inspirat i expirat, la
ritmarea timpilor respiratori în raport cu efortul etc.

Ritmul respirator
Efectele hipocapniei asupra cre terii rezisten ei la flux aduc un argument al
necesit ii sc derii hiperventila iei la ace ti pacien i. Dar nu trebuie uitate
nici lucr rile lui Widdicombe, care a dovedit de asemenea c o cre tere a
PaCO2 este o cauz de bronhoconstric ie reflex , deci nu se poate permite o
sc dere prea mare a ventila iei pe minut.
În reeducarea respiratorie se va urm ri deci r rirea ritmului respirator. Se va
sc dea frecven a în trepte f r s for m adaptarea rapid a bolnavului la
ritmuri joase, deoarece la începutul exerci iilor de reeducare respiratorie
apare un disconfort respirator care îl poate face pe bolnav s renun e
definitiv la gimnastica respiratorie. Numai dup ce pacientul sra adaptat
unui nou ritm se trece la o frecven respiratorie mai joas , i a a mai
departe. În func ie de bolnav, de frecven a ini ial i de gradul de participare
la exerci ii, ritmul se scade cu 4 – 6 respira ii pentru o treapt , iar sub 18
respira ii/minut, sc derile se vor face în trepte mai mici. În general, sub 10 –
12 respira ii/minut nu mai sc dem frecven a deoarece majoritatea
bolnavilor execut greu o respira ie la un ritm prea jos, putând ap rea i o
sc dere a ventila iei alveolare .
A educa respira ia bolnavilor la un ritm mai lent este uneori destul de dificil
deoarece ace tia devin dispneici, se sufoc ir i reiau dup câteva încerc ri
ritmul ini ial.

171
De altfel este u or de în eles c sc derea frecven ei respiratorii se poate
ob ine fie prin prelungirea timpilor respiratori, fie prin lungirea pauzelor
dintre ei, fie prin ambele posibilit i. În mod normal, raportul
inspira ie/expira ie = 1/1,2. În reeducarea obstructivilor, urm rim sc derea
treptat a acestui raport la 1/2 – 1/2,5, ceea ce înseamn s realiz m un
expir dublu ca durat fa de inspir. Explica ia ine de datele de
fiziopatologie, din care se tie c expira ia este cea mai afectat în sindromul
obstructiv, când rezisten ele la flux sunt mai mari decât în inspir. Lungimea
expirului se poate realiza pornindurse de la ritmarea respira iei pe puls.
Ini ial, de la timpi respiratori egali, pe 2 – 3 – 4 b t i cardiace, se cre te
expirul spre un num r dublu de b t i cardiace. Desigur c i ,,simulatorul de
respira ie” poate fi reglat pentru prelungirea expirului sau bolnavul poate
num ra 2 – 3 timpi pentru inspir i un num r dublu pentru expir.
De i to i recuperatorii sunt de acord cu dublarea duratei expirului, exist
unele divergen e în ceea ce prive te modalitatea realiz rii acestui expir.
Dup al ii, expirul trebuie l sat liber, cât mai ,,pasiv”, s nu fie for at. Dup
al ii, expirul ,,activ” trebuie dus pân la evacuarea total a volumului
expirator de rezerv . Acestea se pare îns c duce la cre terea

173
16.MIJLOACE DE ELIMINARE A SECREȚIILOR BRONŞICE (C. COPOTOIU,
R. COPOTOIU, M. COPOTOIU, V. BUD, C. NICOLESCU)
În reanimare ne stau la dispozi ie mai multe metode de facilitare a
clearancerului bron ic, de prevenire a acumul rii secre iilor în arborele
respirator i de eliminare a celor formate. În acest scop, aerul inspirat
provenit din sursa de gaze trebuie s fie steril, înc lzit la temperatura
corpului i umed, pentru a împiedica uscarea secre iilor bron ice (cre terea
vâscozit ii). Nursa trebuie

174
 - M nu i sterile dispozabile
- Catetere de aspira ie de diametru adecvat: s nu dep easc
jum tate din diametrul intern al c ii aeriene artificiale pentru a nu
evacua exagerat aerul din c ile respiratorii distale r atelectazie +
hipoxemie.
- Forma sondei de aspira ie este important :
• s aib vârful bont, atraumatic astfel încât avansarea
sondei în arborele bron ic s nu lezeze structurile
mucoasei
• s fie prev zut cu un orificiu lateral în apropierea
extremit ii distale, care s permit p trunderea aerului
ambiental, ceea ce reduce din puterea vidului aspirativ.
Diametrul orificiului trebuie s dep easc diametrul
sondei de aspira ie i s fie prev zut cu un dop ata at. Prin
închiderea sa (cu dopul sau degetul) se realizeaz
aspira ia. De aici se poate regla puterea aspirativ .
Regul : sonda va fi introdus f r a ocluziona orificiul
lateral i se va retrage cu orificiul ocluzionat. Retragerea
sondei va fi efectuat cu mi c ri de rota ie i aplicând
presiunea negativ (de aspira ie) intermitent.
• Pentru aspirarea selectiv a bron iilor mari este indicat cateterul cu
vârf curb
• Ap i recipient steril
• Ser fiziologic steril pentru instila ii la nevoie – fluidificarea
secre iilor vâscoase
• Echipament personal de protec ie, masc
• Surs de oxigen – debitmetru calibrat
• Echipament de resuscitare manual – balon autogonflabil
• Stetoscop
Echipament opțional:
- Capcan steril pentru examene bacteriologice
- Sistem de aspira ie închis
- Dispozitive de insuflare a oxigenului – cateter de aspira ie cu lumen
dublu care permite administrarea simultan a oxigenului
- Dispozitiv prev zut cu supap de control pentru alternarea
aspira iei cu administrarea oxigenului prin acela i cateter

178
Instruirea personalului:
- S cunoasc destina ia i utilizarea echipamentului necesar, inclusiv
demontarea, montarea, cur area i sterilizarea lui
- S poat recunoa te indica iile aspira iei
- S cunoasc obiectivele terapeutice
- S aib cuno tin e de baz de fiziologie i fiziopatologie
- S în eleag i s rezolve cauzele obstru rii CRS la aspira ie
- S cunoasc echipamentul de VM
- S poat evalua semnele vitale i monitoarele
- S aib flexibilitate pentru a se adapta tehnic ca r spuns la
complica ii sau efecte adverse ale manevrelor de aspira ie
- S poat evalua r spunsul pacientului la manevrele efectuate
- S recunoasc instalarea deterior rii hemodinamice: sc derea
debitului cardiac, tulbur ri de ritm i conducere, insuficien
circulatorie
Pacien ii vor fi monitoriza i înaintea, în timpul i dup manevrele de
aspira ie:
- Respirator: zgomote respiratorii,model respirator
- Satura ia hemoglobinei
- Culoarea tegumentelor i hidratarea lor
- Hemodinamica
- Caracteristicile sputei: culoare, volum, consisten , miros
- Presiunea intracranian unde este cazul
- Efortul de tuse
- Parametri ventilatori: presiunea de vârf, de platou, volumul curent,
curbele de presiune i volum, FiO2, EAB

Tabel 9 Relația dintre caracteristicile sputei şi patologia aferentă

Aspect Diagnostic
Galben Puroi (leucocite) r infec ie
Verde, groas Reten ia sputei timp îndelungat, suficient pentru ca
mucoplozaharidele con inute s fie degradate
Verde, miros putrid Pseudomonas

179
Aspect Diagnostic
Stria ii rozate Sânge proasp t; tratament cu aerosoli: epinefrin ,
izoproterenol, epinefrin racemic , izoetarin
Sânge proasp t Traumatisme de CR, pneumonie, infarct pulmonar,
embolie
Ruginie Infec ie cu Klebsiella
Roz , aerat , Edem pulmonar
abundent
Brun Sânge vechi

Umidificarea i înc lzirea gazelor respiratorii (R. Copotoiu)

Pacien ii ventila i mecanic invaziv prezint dezavantajul byrpass rii nasului,
principalul mijloc natural de filtrare, umidificare i înc lzire a aerului inspirat.
În consecin , aceste func ii vor fi suplinite de dispozitive care încearc s
reconstituie condi iile naturale. Ne stau la dispozi ie urm toarele:
umidificatoarele, nasurile artificiale, filtrele i nebulizatoarele.

Încălzirea aerului inspirat

Tubulatura respiratorie modern are inserat la nivelul piesei în Y un
termometru on line (în circuit) pentru monitorizarea temperaturii gazelor.
Temperaturile de peste 370C pot produce arsuri, în timp ce gazele cu
temperatura sub 300C nu permit umidificarea relativ a aerului inspirat. Se
recomand men inerea temperaturii în CRS proximal în limitele de 37 –
300C.
Umidificatoarele sunt cuprinse în circuitul respirator. Ele constau întrrun
recipient umplut pân la nivel cu ap distilat steril care poate fi înc lzit .
Suprafa a umidificatorului este str b tut de fluxul de gaze proaspete care
antreneaz particulele evaporate. Acest tip de umidificare se nume te
umidificare activ . Evident c umidificatorul trebuie montat pe bra ul
inspirator al circuitului respirator.

180
 Fig. 62 Umidificatorul Drager si Viasys

Aerul expirat, înc lzit la temperatura corpului i umidificat natural, va pierde

o parte din apa pe care o vehiculeaz la contactul cu tubulatura expiratorie,
mai rece, pe interiorul c reia se vor condensa vaporii de aer. Pentru a
preveni circularea apei în la modul turrretur cu riscul contamin rii
interiorului aparaturii la mobilizarea pacientului, se monteaz capcane de
ap în care se va acumula lichidul de pe tubulatur . Golirea capcanelor de
ap va fi efectuat periodic. Lichidul din rezervorul capcanei se gole te întrro
m nu de cauciuc care va fi înnodat i depus în containerul cu de euri
contaminate.

Capcanele de ap nu vor fi golite în chiuvet , cu atât mai mult în cea

destinat sp l rii mâinilor personalului !

Fig. 63 Capcană de apă

181
 Fig. 64 Golirea capcanelor de apă

Exist i circuite respiratorii prev zute cu cabluri încorporate care înc lzesc
tubulatura la 360C.

Fig. 65 Tubulatură respiratorie cu cabluri termice şi senzor încorporat

Nasurile artificiale asigur umidificarea pasiv a aerului inspirat. Exist dou

categorii principale de nasuri artificiale:
- HME – heat moisture exchangers – care realizeaz schimbul de
c ldur i umidificare prin filtre hidrofobe.
- HCH – hygroscopic condenser humidifiers care utilizeaz o inser ie
tratat higroscopic pentru ameliorarea schimbului de ap i
c ldur . Performan ele HME i HCM pot fi ameliorate prin
ad ugarea filtrelor.
Umidificatoarele cu dimensiuni ale porilor de 0,2Pm pot filtra bacteriile,
virusurile i particulele în suspensie. Ele se numesc filtre umidificatoare i

182
Administrarea aerosolilor (R. Copotoiu)
Aparatele de administrare aerosolizat a medica iei se numesc
nebulizatoare.
Indicațiile nebuliz rii (administr rii medica iei sub form de aerosoli)
conform AARC:
- Inflama ia CRS
- Anestezie – controlul durerii i al reflexului de vom în timpul
endoscopiilor
- Rinite – reducerea congestiei vasculare
- Boli sistemice – administrarea unor peptide – insulina

Contraindicații: hipersensibilitatea la substan a de administrat sau la

componentele nebulizatorului.

Nebulizatoarele
Sunt de mai multe tipuri: MDI meter dose inhalers, adic inhalatoare dozate
metric; MSP meter spray pumps sau pompe metrice cu dispersie; HBA handr
bulb atomizers, atomizoare manuale; SVN small volume nebulizers – cu
volume mici; LVN large volume – cu volume mari i USN ultrasonic
nebulizers sau nebulizatoarele ultrasonice.
Cel mai frecvent utilizate nebulizatoare sunt cele de volum mic.
Cantitatea de substan administrat depinde la pacientul VM de:
- Dimensiunea canulei traheale
- Localizarea nebulizatorului
- Tipul de administrare: continu sau intermitent
- Tipul nebulizatorului
- Durata utiliz rii
- Raportul dintre durata inspirului i a ciclului ventilator
- Marca aparatului de VM
Durata nebuliz rii este de 15r20 min dac este intermitent sau continu , de
3r5min.

Aten ie!
Utilizarea concomitent a umidificatorului cu nebulizatorul reduce
cantitatea de aerosol administrat.

184
Cre terea duratei inspirului se asociaz cu cre terea cantit ii de substan
administrat .
În cazul BPOC administrarea intermitent în doze crescânde a
bronhodilatatoarelor este mai eficient decât cea continu .
Nu l sa i nebulizatorul umplut s treneze între nebuliz ri. Exist riscul
contamin rii lichidului.
Utilizarea nebulizatoarelor în timpul VM poate colmata valvele expiratorii,
de unde necesitatea folosirii unui filtru de gaze pe bra ul expirator al
circuitului.

Accidente şi complicații
- Bronhospasm
- Exacerbarea simptomelor Ex: bronhoree la acetil cistein
- Efecte sistemice adverse

Efectele administrării în scop anestezic a medicației

- Inhibi ia reflexului de vom
- Sufocare
- Deshidratarea epiteliului mucos
- Efecte sistemice exagerate
- Bronhospasm
- Reac ii alergice
- Infec ii nozocomiale prin utilizarea dispozitivelor contaminate

Evaluarea necesității administrări aerosolilor

- În cazul inflama iei CRS, se va identifica:
- Stridorul
- Tusea zgomotoas timpanic
- R gu eala dup detubare
- Laringotraheobron it sau crup
- Detubarea recent
- Semne de inflama ie a CRS
- Rx de esuturi moi sugerând edemul
- Cre terea travaliului ventilator
În cazul anesteziei, necesarul de aerosoli va fi indicat de:

185
 - Durerea sever localizat în CRS
- Anticiparea instrument rii invazive a CRS – intuba ie cu pacientul
treaz, nazal , necesitatea instal rii unor sonde

Evaluarea eficienței tratamentului

- Reducerea stridorului i a r gu elii
- Ameliorarea Rx de esuturi moi
- Reducerea travaliului ventilator eviden iat prin sc derea utiliz rii
musculaturii respiratorii accesorii
- Reducerea disconfortului

Materiale necesare aerosolizării

- Dozator marcatr MDI metered dose inhaler
- Nebulizator – de preferat SVN
- Surs de gaze pentru SVN
- Tubulatur
- Masc , pies bucal dac pacientul nu este intubat sau
traheostomizat
- Pentru USN ultrasonic nebulizer – nebulizator ultrasonic

Măsuri de prevenire a contaminării aerului ambiental

- Filtrarea aerosolilor din aerul expirat
- Utilizarea colectoarelor de gaze utilizate pentru îndep rtarea
aerosolilor care nu pot fi re inu i
- Aerisirea salonului frecvent pentru a dilua aerosolii contaminan i
- 99% din aerosoli trebuie îndep rta i din atmosfer înainte de a
trece la tratamentul nebulizator al urm torului pacient
- Utilizarea filtrelor HEPAr High Efficiency Particulate Air pentru
cre terea elimin rii particulelor restante
- Filtrele, nebulizatoarele i toate componentele dispozabile utilizate
vor fi tratate drept de euri contaminate i se va proceda în
consecin
- Nursa se va echipa cu m nu i, masc i halat de protec ie pe
parcursul tratamentului
- Nebulizatoarele vor fi sterilizate sau schimbate astfel:

186
 • La terminarea unei proceduri terapeutice care nu va mai fi
repetat
• La fiecare 24 de ore în cazul administr rii intermitente sau
continue sau mai frecvent dac se murd resc
• Solu iile de dilu ie multidoz (pungi de ap distilat sau SF)
vor fi manipulate aseptic i eliminate dup 24 de ore
• Nu vor fi reutilizate nebulizatoarele de tip nedispozabil la
al i pacien i f r a fi dezinfectate în prealabil.

Nebulizatoarele nu vor fi cl tite cu ap de robinet între utiliz ri!

Fig. 66 Nebulizare cu aparatul de VM

Stimularea tusei (R. Copotoiu)

Constituie o component a igienei bron ice când tusea spontan este
ineficient . Este o manevr deliberat care trebuie înv at , supervizat i
monitorizat .
Exist dou metode: FET forced expiratory technique, sau tehnica expirului
for at i tusea asistat manual.
Definiție
Conform AARC, tusea stimulat sau direc ionat , are rolul de a simula tusea
spontan eficient pentru a asigura controlul voluntar al tusei i de a
compensa limitele fizice prin cre terea controlului glotic, a for ei
musculaturii respiratorii, a coordon rii i stabilit ii c ilor aeriene.
Tehnica FET: una sau dou expiruri for ate pornind de la volume inspiratorii
medii sau mici cu glota deschis , urmate de relaxare cu respira ie controlat

187
diafragmatic. Procedeul se repet pân la eliminarea secre iilor bron ice, cu
poten are prin autocompresia toracic efectuat prin adduc ia bra elor.
Tusea asistat manual const în aplicarea unei presiuni mecanice asupra
regiunii epigastrice sau a cutiei toracice coordonat cu expirul for at.
Indicații
- Necesitatea clearanceului CRS
- Atelectazii
- Profilactic postoperator
- Igiena zilnic în fibroz chistic , bron iectazii, bron ite cronice,
infec ii pulmonare necrotice, leziuni medulare
- Ca parte integrant a drenajului postural terapeutic = PDT
postdural drainage therapy i a spirometriei incentive IS – incentive
spirometry
- Pentru ob inerea sputei în scop diagnostic
Contraindicații ale asistării manuale a tusei
- Cre terea riscului de regurgitare/aspirare – pacient comatos f r
cale aerian protejat
- Patologie abdominal acut . Anevrisme abdominale aortice, hernie
hiatal sau sarcin
- Diateze hemoragice
- Pneumotorace nedrenat
- Osteoporoz
- Volet costal
Contraindicații ale FET
- Risc de contaminare a mediului cu M tuberculosis între pacien i în
absen a condi iilor de izolare
- HIC hipertensiune intracranian
- Leziuni spinale mielice acute, instabile i TCC recente
Accidente, complica ii
- Sc derea perfuziei coronariene
- Reducerea perfuziei cerebrale pân la sincop sau alterarea
con tien ei
- Disec ia arterei vertebrale
- Incontinen

188
 - Oboseal
- Cefalee
- Parestezii
- Bronhospasm
- Leziuni sau disconfort muscular (febr muscular )
- Pneumotorace, pneumomediastin spontan, emfizem subcutanat
- Bronhospasm
- Exacerbarea paroxistic a tusei
- Dureri toracice
- Fracturi costale sau disjunc ii condrorcostale
- Dureri la nivelul inciziilor, eviscera ii
- Anorexie, vom
- Tulbur ri de vedere – hemoragii retiniene
- Dislocarea cateterelor venoase centrale
- Reflux gastroresofagian
Limitele metodei
- Valoare limitat la pacien ii obnubila i, paraliza i sau necooperan i
- Stimularea direct a tusei este compromis de urm toarele
afec iuni:
• afec iuni respiratorii severe obstructive i/sau restrictive,
• durere exacerbat de manevr ,
• teama de durere,
• boli neurologice, neuromusculare sau anomalii ale
scheletului
• deshidratarea sistemic
• antitusive
- La bolnavii cu glota exclus prin canula de IOT sau alte mijloace, sau
care nur i pot închide glota eficient, valoarea stimul rii directe a
tusei este discutabil .
- Sputa groas , tenace necesit fluidificarea ei înainte de a stimula
tusea.
Evaluarea necesității – indicației:
- E ecul tusei spontane de a elimina secre iile

189
 - Tuse spontan ineficient dovedit de: observa ia clinic ,
atelectazii, teste func ionale pulmonare evocatoare
- Dup interven ii chirurgicale pe abdomenul superior sau torace
- Îngrijiri îndelungate la pacien i cu clearance limitat
- Prezen a canulei la TS sau IOT
Evaluarea rezultatelor
- Eliminarea tusei
- Ameliorare clinic
- R spunsul subiectiv la tratament
- Stabilizarea igienei spontane pulmonare la pacien ii cu BPOC sau
antecedente de reten ie de secre ii
Echipament necesar
- Batiste de tifon pentru acoperirea cavit ii bucale în timpul
expirului i/sau dispunerea ulterioar a secre iilor expectorate
- Dispozitive de sprijin – p turi împachetate, pelote, perne de sprijin
- Container pentru recoltarea expectora iei
- Echipament de protec ie – m nu i, halat, masc
Monitorizare
- R spunsul pacientului: durere, disconfort, dispnee
- Sputei – ciloare, consisten , miros, cantitate
- Sunetele respiratorii
- Apari ia unor semne neurologice sau simptome
- Aritmii
- Alterare hemodinamic
- Evaluarea mecanicii respiratorii la indica ia medicului: CV –
capacitatea vital , presiunile inspiratorii de vârf, fluxul expirator de
vârf, rezisten a c ilor respiratorii.

190
 Fig. 71 Tapotaj

Nu vor fi tapotate: tegumentele goale, inciziile chirurgicale, proemine ele

osoase, rinichii, sânii femeilor, fracturile costale, zonele cu dureri localizate,
bolnavii cu hemoptizie sau cu discrazii sanguine, empiem, metastaze osoase.

Vibromasajul
Recunoa te acelea i obiective ca i tapotajul.
Principiu: vor fi induse vibra ii manuale blânde transmise în zona vizat în
timpul expirului.
Frecven a eficient este de minim 200/min. Patul va fi ridicat la nivelul
antebra elor nursei care va executa mi c ri de extensie a acestora pe bra e
cu excursii limitate, urmate de mi c ri izometrice vibratorii.

Fig. 72 Vibromasaj

La pacien ii VM cu presiuni pozitive intermitente toate procedurile fizice se

vor desf ura în timpul VM.

193
Spirometria incentivă IS
Obiectiv: se confund cu obiectivele terapiilor fizice anterioare.
Este metoda care a substituit expirul în baloane sau m nu i de cauciuc.
Const în vizualizarea unui efort inspirator maxim sus inut – SMI sustained
maximal inspiration.
Principiul SMI: s produc un gradient de presiune transpulmonar prin
accentuarea valorilor presiunii negative intrapleurale. Ca urmare ar apare
hiperdistensia alveolar i fluxul maxim în timpul inspirului. Este un suspin
maxim.
Exist dispozitive speciale construite de a a manier încât s genereze un
volum inspirator maxim men inut timp de 5r15 sec (echivalent cu inspirul
sus inut).
Este important c efectul nu depinde de tipul dispozitivului folosit, ci de
frecven a utiliz rii sale, de atingerea volumului maxim inspirator i a
inspirului sus inut.

Fig. 73 Peak‐flow metru Fig. 74 Respiratory exercizer

Respirația cu presiune intermitent pozitivă

IPPBr intermittent positive pressure breathing
Obiectiv: ob inerea unor volume curente maxime întrrun mod tolerabil la
pacien ii care respir spontan.
Indicații: ameliorarea tusei, a distribu iei V/Q i poten area administr rii
medica iei inhalatorii.
Material: un aparat de VM cu ciclaj în presiune.

194
vasculare (adenom bron ic), pentru rezec ii tumorale sau de esut granular,
extragerea corpilor str ini. El permite ventilarea i administrarea
anestezicelor volatile pe parcursul bronhoscopiei.
Exist i bronhoscoape rigide de tip Venturi care asigur ventila ia
intermitent în jet cu un amestec de O2 i aer ambiental, dar i anestezia pe
pivot volatil. În aceste cazuri monitorizarea gazelor anestezice este posibil ,
pulsoximetria de asemenea în mod evident, în schimb capnografia este
imposibil .
Bronhoscopul flexibil î i g se te utilitatea în explorarea c ilor aeriene din
por iunea lor proximal pân în segmentele înguste, distale.
În reanimare se utilizeaz de rutin fibrobronhoscopul, instrument care a
l rgit indica iile bronhoscopiei, crescânduri siguran a i reducând
morbiditatea i mortalitatea.

A B
Fig. 75 Bronhoscoape ‐ rigid(A), fibrobronhoscop(B)

Fig. 76 Block ‐ bite

196
Indicațiile generale ale bronhoscopiei fibrooptice

Diagnostice
- Radiografie pulmonar anormal – pentru diagnosticul etiologic al
unei pneumonii la bolnavi imunodeprima i, cu suferin e pulmonare
nerezolvate sau recidivate
- Pneumonia nozocomial , unde PSB sau protected specimen
brushing – recoltarea prin periaj protejatr este de preferat în
diagnosticul pneumoniei pentru c ar asigura e antioane
necontaminate din c ile aeriene inferioare (distale) pentru
examenul bacteriologic.
- Tumori paratraheale, mediastinale sau hilare
- Stadializarea unei boli i stabilirea strategiei chirurgicale
- Tumori sau noduli în pl mânul proximal
- Exudate pulmonare inexplicabile
- Atelectazii persistente
- Tuse persistent , inexplicabil
- Procese pulmonare difuze – biopsii pulmonare
- Evaluarea rejetului în transplantele pulmonare
- Evaluarea arsurilor c ilor aeriene
- Hemoptizie
- Stadializarea cancerului pulmonar
- Evaluarea abceselor pulmonare
- Citologie pozitiv în sput la pacien i cu Rx normal
- Suspiciunea unei fistule traheobron ice
- R gu eal inexplicabil sau paralizie de corzi vocale
- Respira ie uier toarer wheezing

Terapeutice
- Aspira ia secre iilor din CRS i a dopurilor mucoase
- Lavajul bronhopulmonar –în scopul ob inerii e antioanelor sterile
pentru examene bacteriologice i/sau citologice – pe lam sau
culturi, extrem de util în evaluarea bolnavilor ventila i mecanic.
- Rezec ie cu laser a tumorilor
- Tratamentul fistulelor bronhopulmonare

197
 - Terapie fotodinamic
- Plasarea stenturilor în CRS
- Îndep rtarea corpilor str ini
- Intuba ie dificil – traumatisme cervicale, anatomie anormal
- Controlul separ rii pl mânilor prin canule cu lumen dublu sau
blocant bron ic
În terapia intensiv în schimb, indica iile diagnostice pot fi limitate la:
- Pneumonii – la imunodeprima i, VAP, PN sau HAP
- Infiltrate difuze sau focale, leziuni de mas
- Traumatismele c ilor aeriene –leziuni la IOT, pl gi penetrante
toracice, postoperator
- Leziuni inhalatorii ale CR, arsurile CRS
- Stridor sau wheezing localizat
- Fistule traheoresofagiene

Indica iile terapeutice ale bronhoscopiei în reanimare se formuleaz în 47r

75% din cazuri, 65r79% la bolnavi ventila i mecanic. Sintetizate, indica iile
bronhoscopiei în terapia intensiv sunt urm toarele:
- Managementul CRS – IOT dificile, DLT (intuba ie selectiv bron ic
cu canul cu lumen dublu), detubare dup IOT dificil
- Atelectazii – imagine radiologic , secre ii exagerate la aspira ie
- Sindrom de aspira ie pentru lavaj
- Hemoptizii masive. Hemoptizia masiv se define te drept
exteriorizarea prin CRS a > 600ml sânge/48 ore, sau > 400ml/24
ore, sau >200ml odat .
- Corpi str ini
- Fistule bronhorpulmonare pentru obliterarea acestora cu adeziv de
fibrin (fibrin glue)
- Neoplazii bron ice obstructive – fotorezec ie laser sau crioterapie
- Stricturi i stenoze – dilata ie, stent
- Administrare de surfactant în ARDS
În numeroase cazuri obiectivele diagnostice i terapeutice sunt simultane:
detubare pe bronhoscop la pacien ii cu sindrom de obstruc ie a CRS, dup
tentative repetate de IOT traumatice, consecutiv IOT sau TS prelungite.

198
Tehnica detub rii pe bronhoscop
FFB (fibrooptic bronchoscope) inserat prin canula de IOT, avansat cât s
dep easc vârful acesteia. Se retrag în bloc bronhoscopul i canula de
intuba ie, simultan. În timpul retragerii se inspecteaz pasajul, cu reinser ie
în cazul obstruc iei subglotice.

Există contraindicații relative şi absolute.

Contraindicațiile absolute
- Necunoa terea procedurii
- Aritmiile intratabile periclitante
- Imposibilitatea asigur rii oxigen rii adecvate pe durata procedurii
asociat unei insuficien e respiratorii acute hipercapnic

Contraindicații relative
- Lipsa de experien a bronhoscopistului/executantului
- Pacient necooperant
- Infarct miocardic recent
- Obstruc ie traheal major
- Coagulopatii severe, refractare

Preg tirea pacientului pentru bronhoscopie

Pacientul critic este de dorit s fie stabil hemodinamic la ini ierea
bronhoscopiei, pentru a nu expune pacientul unor riscuri suplimentare.
Înainte de toate se va efectua o scurt i veridic analiz risc/beneficiu
alegând în interesul pacientului, fie ini ierea imediat a procedurii (inundare
bron ic ), fie amânarea sa (atelectazie) pân la stabilizare hemodinamic .
Repaus digestiv minim 4 ore preprocedural, instalarea unei linii venoase
sigure (periferic sau central , dup necesit i), monitorizare respiratorie i
hemodinamic (capitolele precedente) – minim TA pletismografic, ECG,
pulsoximetrie. Administrarea oxigenului pe masc este benefic . Purt torilor
de sonde gastrice li se va evacua stomacul prin aspira ie înainte de ini ierea
procedurii.
Premedica ie: anticolinergice pentru efectele nicotinice (sc derea secre iilor
– salivar , bron ice, reducerea tonusului vagal –prevenirea bradicardiei) –
atropin 0,01mg/kgc la adul i, 0,03mg/kgc la copii. Benzodiazepine iv

199
(midazolam de preferin ), opioide în cadrul analgorsed rii pentru
combaterea anxiet ii, disconfortului i a tusei.
Asistenta medical va explica bolnavului în ce const procedura, de ce este
necesar i ce se a teapt în urma ei – beneficiile. Medicul îi va detalia
accidentele i complica iile aferente i va ob ine consim mântul
pacientului. În cazul urgen ei periclitante (risc vital), va ac iona în cel mai
bun interes al pacientului, f r a mai ob ine consim mântul acestuia.
Medicul reanimator va explica pacientului tehnica anesteziei i îl va preg ti
în timp util, în func ie de comorbidit i i de urgen a procedurii.
Bronhoscopia poate fi efectuat la pacien i trezi, a arnumita conscious
sedation analgesia , sub analgorsedare, la pacien i intuba i r analgezia cu
hipnoz sunt suficiente sau la pacien i traheostomiza i prin canulele de
intuba ie traheal , respectiv de traheostomie.

Tehnica bronhoscopiei
Preg tirea instrumentarului – bronhoscop steril, gel de lidocain 10% pentru
lubrefierea bronhoscopului, hidrocortizon hemisuccinat la nevoie, tampoane
sterile, verificarea sistemului de aspira ie central sau mobil. Canula de IOT
va avea minimum nr 8 la b rba i i 7 la femei pentru a permite pasajul
bronhoscopului, tiind c diametrul extern al acestuia variaz între 1,8mm
(ultrasub ire) i 6,4mm (în medie de 6mm).
Pacientul preg tit psihic, va fi a ezat în pozi ie similar celei pentru intuba ie
– de adulmecare. În cazul bronhoscopiilor rigide capul i gâtul vor fi în
extensie maxim –o pern sub umeri, capul sprijinit pe masa de opera ii
favorizeaz inser ia bronhoscopului. Bronhoscopiile efectuate la patul
bolnavului sunt mai dificile în sensul nerealiz rii condi iilor pe care le poate
oferi o bronhoscopie programat , efectuat în sala de opera ie.
Bronhoscopul steril este depus pe o m su în apropierea patului
bolnavului, al turi de tampoanele sterile.
Monitorizarea este obligatorie: hemodinamic i respiratorie – ECG, TA,
SpO2 i EtCO2 dac este posibil.
Medicul care efectueaz bronhoscopia va fi preg tit ca pentru o interven ie
chirurgical obi nuit – halat, bonet , masc , m nu i sterile. Asistenta care
ajut va adopta o inut similar .
Medicul va lubrefia bronhoscopul cu gel de lidocain – efect anestezic, ajut
la progresiunea în c ile respiratorii. Calea de acces poate fi nazal , bucal
sau prin canula de intuba ie orortraheal sau de traheostomie. Dac se
alege calea nazal , vestibulul nazal va fi preg tit prin instalarea unui tampon

200
îmbibat în efedrin men inut timp de 5 min pentru a asigura vasoconstric ia
mucoasei i a reduce riscul sânger rilor locale. În situa ia în care
bronhoscopul este introdus pe cale bucal , vom proteja bronhoscopul de
riscul deterior rii sale prin mu care, instalând un dispozitiv block bite r pies
bucal sau a unei pipe Guedel cu gutier lateral ( an ).
Întrucât analgorsedarea sau anestezia general au loc în plan superficial, se
recomand administrarea anesteziei locale. Nasul va fi anesteziat topical cu
spray de lignocain 4% cu adrenalin , sau tampon cu cocain .

Aten ie la ulcera iile septului nazal ap rute la consumatorii cronici de

cocain !

Faringele – spray de lidocain sau gargar (pacient con tient); blocarea

ramurii linguale a glosofaringianului cu lignocain 2% inferior de arcul
palatoglos bilateral.
Laringele – spray de lignocain progresiv prin canalul de aspira ie pe m sura
introducerii bronhoscopului; blocajul nervului laringian superior cu 2ml
lignocain 2% injecta i în membrana tirohioidian între cornul lateral al
cartilajului tiroid i marginea inferorlateral a cornului hioid; injec ia
transtraheal a 4ml lignocain 2% prin membrana cricotiroidian .
Traheea – spray prin bronhoscop sau injec ie transtraheal . Tusea
declan at va distribui eficient anestezicul local în laringe i CR inferioare.
Calitatea anesteziei, indiferent de modelul ales reclam urm toarele:
- Profunzime suficient pentru a limita r spunsul presor la
bronhoscopie i a suprima reflexele CRS.
- Reversibilitate facil . Ex: TIVA cu propofol i remifentanyl.
Dup introducerea bronhoscopului în faringe, urmeaz inspec ia cavit ii, cu
avansarea instrumentului între corzile vocale în timpul inspirului dac
pacientul nu este intubat. Exist piese în T prev zute cu un diafragm prin
care se introduce bronhoscopul i care permit oxigenarea prin portul lateral
pe durata efectu rii bronhoscopiei.

Regul !
Bronhoscopul nu va fi flectat, cudat sau traumatizat. Exist riscul deterior rii
fibrelor optice prin manevre brutale.

201
Tehnica lavajului bron ic
Lavajul bron ic const în instilarea de ser fiziologic în CRS (trahee, bron ii),
urmat de aspira ia secre iilor în scop terapeutic sau diagnostic –
bacteriologic, citologic.
BAL sau lavajul bronhoralveolar difer pu in de lavajul bron ic în sensul c
bronhoscopul va accesa c ile aeriene distale (de calibru mic), dar i
suprafe ele alveolare distale.tep.00avaj4[(alve)4.9(ul)]TJ/TT16048Ț2.93.0004 TȘ(Tehn

202