Managementul pacientului cu

traumatism craniocerebral
 Managementul pacientului traumatic in
unitatea de primiri urgențe (UPU)
• Examenul clinic
- examenul clinic general – orientat spre evaluarea neurologică:
- inspecția vizuală a craniului:
- ochii de raton
Semne ale unei fracturi
- semnul Battle de bază de craniu

- fistula LCR – rhinolicoree, otolicoree

- evidențierea unor fracturi craniofaciale (LeFort)
- edemul periorbital
• Examenul clinic:
Examenul neurologic:
!! Primul pas este stabilirea nivelului starii de conștiență –
scara Glasgow - intre 15p – persoană conștientă,

cooperantă, orientată temporo-spațial

- și 3p – persoana comatoasă, areactivă
- evaluează răspunsul motor (1-6p)
verbal (1-5p)
ocular (1-4p)
Scala Glasgow
 Examenul neurologic
• Examinarea funcției motorii
- atât pentru pacientul cooperant cât și pentru pacientul
necooperant – CUM?
Exminarea funcției senzitive
- atât pentru pacientul cooperant cât și pentru pacientul
necooperant – CUM?
Examinarea reflexelor – reflexele osteotendinoase – CARE?
- reflexul plantar - ?
Examinarea nervilor cranieni
 Examenul neurologic
• Examenul neurologic al pacientului inconștient:

- funcția motorie - evaluate cu ajutorul

- funcția senzitivă stimulilor dureroși

- reflexul pupilar fotomotor

Clasificarea traumatismelor cranio cerebrale
Ce pacient are nevoie de examinarea CT
craniocerebrală?

Ce pacient are nevoie de internare și

tratament de specialitate?
• Masters S J et al: Skull X Ray examination after head trauma, N Engl J
Med 316, 1987
-> studiu pe 7035 pacienti cu trauma craniocerebrala cu
scopul de a determina probabilitatea unei traume
intracraniene

concluziile acestui studiu au dus la stratificarea pacienților

traumatici în 3 grupe
1. Risc scăzut pentru leziuni intracraniene
• pacienți asimptomatici
• pacienți cu cefalee
• pacienți cu amețeală
• hematoame, contuzii, escoriații ale scalpului

Incidența leziunilor intracraniene este sub 8.5 la 10000 de

cazuri
Ce facem cu acești pacienți??
Examenul CT cranian nu este indicat
Examenul Rtg cranian nu este indicat: 99,6% - fara modificări

0,4 % - fracturi liniare – nu necesită tratament/ poate fi luată în

considerare supravegherea intraspitalicească pentru 24 ore

Acești pacienți pot fi observați la domiciliu !!

Sfatul medical pentru pacientul supravegheat
la domiciliu
• Alterarea stausului neurologic- stării de conștiență
• Comportament anormal
Reveniți în
• Cefalee accentuată
serviciul de
• Vorbire incoerentă
urgență
• Slăbiciune sau amorțeală la nivelul oricărui membru
pentru
• Greață/vărsături persistente
reevaluare
• Crize epileptice
clinică și
• Creșterea semnificativă în dimensiuni a zonei traumatice imagistică !!!
Alte sfaturi:
• Evitați eforturile fizice și psihice intense în zilele imediat următoare -
eventual repaus la pat
• Evitați substanțele neuroexcitante
• Puteți lua tratament antialgic ușor, dar evitați sedativele /antialgicele
majore
• Nu luați aspirină sau alte AINS
2. Risc moderat pentru leziuni intracraniene
• Pierderea stării de conștiență
• Cefalee progresivă
• Stare de ebrietate sau consumul de droguri
• Criză epileptică posttraumatică
• Anamneză incoerentă sau neverificabilă
• Vârsta sub 2 ani
• Vărsături
• Amnezie posttraumatică
2. Risc moderat pentru leziuni intracraniene
• Semne ale unei fracturi de bază de craniu
• Politrauma
• Trauma facială severă
• Posibilă traumă penetrantă sau deformare la nivelul craniului
• Suspiciunea unui abuz de minori
• Hematoame/ edem subgaleale masive
Ce facem cu acești pacienți?
• Examinare CT craniocerebrală !! - fără substanță de contrast – 8-46%
din acești pacienți prezintă o leziune intracraniană – cel mai frecvent
CONTUZIE CEREBRALĂ !
Ce facem cu acești pacienți?
• Rtg cranian – nu e recomandat decât în absența CT

• Acești pacienți trebuie OBSERVAȚI!!

- la domiciliu dacă
CT-ul este normal
Scorul Glasgow inițial 14-15
Nu prezintă niciunul din criteriile de risc moderat cu
excepția pierderii stării de conștiență
La momentul evaluării neurolgice pacientul este fără
acuze sau semne obiective
Există un însțitor capabil de supraveghere
Pacientul are acces rapid la un mijloc de transport
Nu există suspiciunea violenței domestice/abuz de
minori
Ce facem cu acești pacienți?

• Dacă acești pacienți nu îndeplinesc toate condițiile de mai sus

CT-ul este normal
Scorul Glasgow inițial 14-15
Nu prezintă niciunul din criteriile de risc moderat
cu excepția pierderii stării de conștiență
La momentul evaluării neurolgice pacientul este
fără acuze sau semne obiective
Există un însțitor capabil de supraveghere
Pacientul are acces rapid la un mijloc de transport
Nu există suspiciunea violenței domestice/abuz de
minori
PACIENTUL TRBUIE OBSERVAT ÎN SPITAL PENTRU A PREVENI/TRATA
DETERIORAREA NEUROLOGICĂ !!!
3. Risc înalt pentru leziuni intracraniene
• Alterarea marcată a stării de conștiență necauzată de
-alcool
- droguri
- disfuncții metabolice
- postcritică
• Deficite neurologice focale
• Plaga penetrantă a craniului sau o fractură cu înfundare
• Otolicoree / rhinolicoree
Ce facem cu acești pacienți?
• CT craniocerebral de urgență !!!
• Internare
• Dacă există semne neurologice de focar – anunță / pune în standby
blocul operator
• Evaluează necesitatea monitorizării PIC
• Rtg cranian- nu este indicat!!
Ce leziuni căutăm pe CT-ul craniocerebral?

Hematom subdural
Hematom epidural
Hematom intracerebral

SÂNGE

Hemoragie subarahnoidiană Hemoragie intraventricularăl

Contuzie hemoragică
Ce leziuni căutăm pe examinarea CT?
• Edemul cerebral
• Deplasarea liniei mediane
• Fracturi craniene
• Pneumocefalie
Managementul pacientului traumatic internat
• Pacientul cu TCC minor (GCS≥ 14):
- repaus la pat cu extremitatea cefalică ridicată la 30 grade.
- evaluare neurologică la fiecare 2 ore
- evitarea alimentației per os până la trezirea completă a
pacientului – ulterior se reiau treptat lichidele
- fluide IV isotonice (ser fiziologic + 20 mEq KCl) – 100ml/h
- analgezie ușoară –paracetamol, algocalmin
- anti emetice
• Pacientul cu TCC mediu (GCS 9-13)
- aceleași măsuri ca pentru pacientul cu TCC minor – cu excepția
menținerii pacientului a jeun în vederea unei posibile intervenții
chirurgicale

GCS 9-12 – preluare în serviciul terapie intensivă

!! Pacienții cu leziuni minime pe CT ar trebui să se amelioreze
neurologic în primele 12 ore posttraumatic
• Pacientul cu TCC grav (GCS-3-8p):
- Evaluare completă a organelor vitale (în general pacient
politraumatizat)
- preluat în serviciul ATI
- necesită intubare orotraheală – hiperventilația e recomandată doar
pe durate scurte în cazul obiectivării unui sindrom de hipertensiune
intracraniană
- tratament depletiv osmotic cu Manitol 10%, 20%, sau soluții
hipertone de Glucoză sau NaCl
CT-ul de control:
• !! URGENT:
- deteriorare neurologică de 2 puncte sau mai mult în scorul Glasgow
- apariția unui deficit motor sau a unei asimetrii pupilare noi
- vărsături persistente
- agravarea cefaleei
- crize epileptice
- creșterea inexplicabilă a presiunii intracraniene (în cazul
monitorizării acesteia prin dispozitive invazive)
CT-ul de control:
• DE RUTINĂ:
- pentru pacienții cu TCC minor sau moderat:
Daca CT-ul inițial era modificat, CT-ul de rutină se repetă în
primele 48 de ore
Daca CT-ul inițial e normal iar pacientul e stabil cu un TCC minor,
acesta nu necesită CT de control
- pentru pacienții cu TCC grav:
Dacă pacienții sunt stabili CT-ul e repetat la 24 de ore, apoi în ziua
3-5 și în z 10-14
Vă mulțumim pentru
atenție !!!