………………….. ......................

Rev 0 INSTRUIRE ZILNICA ……………

PERMIS LUCRU LA INALTIME

2 sisteme de protectie
(din care cel putin una pasiva)
in permanenta instalata
Cititi atent specificatiile si completati toate rubricile, daca aveti neclaritati cereti
indrumare
Se completeaza de catre solicitant, in doua exemplare, din care unul se afiseaza in
APROBAT
zona de lucru
Functie/nume/prenume/se
La final se returneaza la biroul de emitere spre arhivare
mnatura
Se intocmeste numai pentru lucrari in care sistemele de protectie colectiva nu pot fi
utilizate (ex-lucratorul trebuie sa paraseasca schela sau nacela, sau sa coboare/urce
pe o structura si exista pericolul de cadere de la inaltime
Solicitant
firma /functie/ nume/prenume/semnatura

NR PERMIS: Data:
Santier:
Locatia
lucrarii:
Contractor/ lucratori: 1.
angajator 2
3
4
Valabil de la: Zi/ora :
Pana la: Zi/ora :
Descrierea activitatii:

O procedura de lucru este atasata la permis da nu

Note: Următoarea secțiune a acestui permis trebuie să fie completata și semnata de către persoana autorizată înainte
de începerea lucrărilor
Echipamentele de mai jos vor fi folosite în timpul lucrării (toate echipamentele care urmează să fie utilizate sunt în stare
bună de funcționare și utilizare):
Platforme sau nacele Coarda de siguranta cu
elevatoare, autoridicatoare, Puncte de ancorare dispozitiv de blocare sau
lifturi dispozitiv retractabil
Platforme fixe Scari mobile Protectii perimetrale
Centura tip “ham” si coarda de
Plase sau saltele de siguranta,
legare tip simplu sau Y cu sau
Schele mobile sau fixe sisteme de salvare in cazul
fara dispozitiv de absorbtia
caderii de la inaltime
socurilor
Altele(specificate)

izolari pe durata lucrărilor:

Alte ridicari mecanice in zona de
Alte lucrari sub zona de lucru Instalatii electrice
lucru
Altele(specificate)

1
 ………………….. ......................

Rev 0 INSTRUIRE ZILNICA ……………

Următoarele măsuri de control au fost puse în aplicare pe durata lucrărilor:

baricade semnalizari supraveghetor
Altele(specificate)

factori de mediu evaluati și care corespund pentru executarea lucrărilor:

Vant/precipitatii Materiale depozitate
Altele(specificate)

Acest permis trebuie să fie afișat vizibil in santier

Autorizare
Autorizat de
(executant) :
(firma/nume) (Semnatura) (Data)

verificat de (resp
SSM) :
(firma/nume) (Semnatura) (Data)

Confirmare(executant)
Zona de lucru a fost inspectata de mine la începerea lucrărilor la înălțime și declarata sigura pentru
operațiunile menționate mai sus

(firma/nume) (Semnatura) (Data)

Anularea / închiderea permisului

Permis inchis/anulat de catre:
(firma/nume) (Semnatura)

Inchis/anulat: data/ora la:

Cauzele inchiderii/anularii : Terminarea lucrarii / sau

Confirmare(executant)
Zona de lucru a fost inspectata de mine la finalizarea lucrărilor la înălțime și declarata sigura pentru
operațiuni normale

(firma/nume) (Semnatura) (Data)