Sunteți pe pagina 1din 141

Tolerana i bolile autoimune I

Dr. Ramona Stoicescu


stoicescu.ramona@gmail.com

Tolerana i bolile autoimune musculoscheletale i de esut


conjunctiv
Boli autoimune neurologice i oftalmice

DIAGNOSTICUL N BOLILE
AUTOIMUNE
Bolile autoimune sistemice sunt boli cu
manifestri sistemice i evoluie recurent
sau progresiv; se mai numesc i boli de
colagen sau colagenoze majore.

Bolile autoimune sistemice


Din aceast categorie fac parte:
lupusul eritematos diseminat sau sistemic LED
sau LES;
dermatomiozita DM;
sclerodermia SD;
poliartrita reumatoida PR;
poliarterita nodoas PN;
spondilita anchilozant SA.
Ultimele dou sunt mai des ntlnite la brbai,
restul sunt mai frecvent diagnosticate la femei.

Bolile autoimune sistemice


Leziunea principal este vasculita (la nivelul
vaselor mici) i leziunile degenerative i
necrotice ale esutului interstiial conjunctiv
bogat n colagen.

Bolile autoimune sistemice


Etiologie
Patogenia colagenozelor este
necunoscut,
cea mai plauzibil ipotez este n favoarea
cauzei autoimune.
Se consider c sunt rezultatul unor reacii
de hipersensibilitate de tip II, III sau IV. n
LED complexele imune joac un rol
nsemnat

fa de antigenul X se formeaz anticorpi


citotoxici
anticorpii citotoxici se fixeaz de celulele
int (vase, sinovial, seroase, esut
conjunctiv)
are loc aciunea toxic a anticorpilor la
care particip i macrofagele i neutrofilele
(prin eliberarea factorilor lipidici ai
inflamaiei, prostacicline, leucotriene,
tromboxani, enzime lizozomale)
se produc leziunile de vasculit,
conectivit provocate de mediatorii chimici
ai inflamatiei.

Ipoteza complexelor imune


reacii de tip III
fa de unele antigene X se formeaz anticorpi
i iau natere complexele antigen-anticorp;
producia de anticorpi este generat de
hiperreactivitatea limfocitelor B
complexele se depun n jonciunea dermoepidermic, glomeruli, seroase, sinoviala
articular i vase; pe aceste complexe se
fixeaz fraciunea complementului C3 i se
elibereaz factorii chemotactici care mobilizeaz
limfocitele, polinuclearele i macrofagele

Ipoteza complexelor imune reacii de tip III

aceste celule elibereaz enzime lizozomale,


leucotriene, prostaglandine, prostacicline
apar leziunile exsudative i proliferative sub
aciunea acestor mediatori ai inflamaiei

Ipoteza complexelor imune


reacii de tip III
Producia mare de complexe imune patogene
apare din cauza reactivitii exagerate a
limfocitelor B, nsoit de perturbri ale
mecanismelor de imunoreglare. n fazele de
activitate ale bolii se constat scderea n
sngele periferic a LT4 i LT8, fiind mobilizate n
esuturile int. Limfocitele T4 produc
interleukina II care poate stimula activitatea
limfocitelor T efectoare care pot interveni n
reacia citotoxic dependent de anticorpi.

Ipoteza complexelor imune


reacii de tip III
Neutrofilele, limfocitele T pot prezenta
deficite n sinteza de interferoni.
Activitatea agresiv a T4 i T8 explic att
producia sporit de autoanticorpi ct i
citotoxicitatea mediat de anticorpilor.
Exist i deficite cunoscute ale C2 i ale
receptorilor pentru complement pe
membrana unor celule.

Ipoteza complexelor imune


reacii de tip III
Se produc numeroi autoanticorpi :
specifici pentru LED anticorpi anti ADN i
anti SM anticorpi antinucleoproteine
nespecifici anticorpi anti RNP, SSA, SSB n
sindromul Sjgren; anticorpi anti histaminici, anti
PM1 (antiextracte nucleare de timus n
polimiozita), anticorpi anti cardiolipinici (VDRL
fals pozitive, tendin la flebotromboze),
anticorpi anti eritrocitari, anti plachetari i anti
leucocitari (citopenie)

Ipoteza hiperreactivitii de tip IV


Particip limfocitele citotoxice, nule i killer
se sensibilizeaz limfocitele T fa de antigene
X, fie direct, fie dup fixarea antigenelor X pe
celula int;
limfocitele atac esuturile int, secretnd
limfokine i limfotoxine;
limfokinele mobilizeaz macrofagele i
neutrofilele;
se produc leziunile prin aciunea limfotoxinelor i
mediatorilor chimici ai inflamaiei.

Ipoteza limfocitotoxic
dependent de anticorpi
se formeaz i se depun anticorpi pe celulele
int; anticorpi care nu sunt citotoxici reuesc s
nstrineze celulele int fa de limfocitele T
citotoxice i NK
prin eliberarea de limfokine i limfotoxine apar
leziunile caracteristice: vasculita i colagenoza;
intervin i prostaciclinele, prostaglandinele,
leucotrienele i enzimele lizozomale, peptide
vasoactive i fraciuni ale complementului seric;
reacia citotoxic poate fi realizat i prin
intermediul LT citotoxice, NK i macrofage

Factori de risc:
1. Predispoztia genetic:
in LED, DM i SD bolnavii sunt purttori de
antigene HLA B8, antigene HLA DRw2 i
antigene HLA DRw3
n SD antigene HLA DRw3 i antigene HLA
DRw5;
n PR antigene HLA DRw4;
n SA antigene HLA B27.

Factori de risc:
Exist i deficite ale complementului seric,
fraciunile C1, C2, C3, C4, C5.
Prevalena antigenelor HLA n colagenoze
depete 50%, ajungnd pn la 80-90% n
SA. Sunt multiple alele situate pe bratul scurt al
cromozomului 6 care codific antigene HLA.
Aceste gene controleaz maturarea
macrofagelor, limfocitelor B i T, dirijeaz sinteza
de interleukine i fraciunile complementului
seric.

Factori de risc:
Se poate spune c aceti bolnavi motenesc o
reactivitate exagerat a limfocitelor B i T 4 sau
T8, o slab reactivitate sau cooperare ntre T8 i
T4 i ntre limfocite i macrofage.
Exist opinii n favoarea ideii c hormonii
feminini intervin n potenarea reaciilor imune
patologice, stimulnd sinteza de gamaglobuline
i deci calitatea rspunsului imun. Pledeaz n
acest sens prevalena la sexul feminin a
majoritii bolilor autoimune.

Factori de risc:
2. Infeciile virale repetate mixovirusuri,
paramixovirusuri, rinovirusuri, virus urlian sau
infecii cu micoplasme sau chlamidii implicate
n gripe, viroze pulmonare, faringite.
3. Infeciile cronice de focar pot fi o alt surs
de antigene; se consider c infeciile cu
virusuri, chlamidii sau bacterii furnizeaz
antigene X fa de care sistemul
imunocompetent deficitar genetic sau chiar
ctigat n cursul infeciilor virale sau bacteriene
ar declana reacii hiperimune patologice, reacii
de autoagresiune.

Factori de risc:
4. Medicamente furnizeaz reacii de tip
colagen-like: Procainamida, Fenitoina,
Hidralazina, Metildopa, contraceptivele
orale i Clordelazina.

Clinic
Manifestrile clinice sunt polimorfe, de aici
i denumirea de boli sistemice.
1. cutanate: erupii eritematoscuamoase
pe fa, sub form de fluture sau
ochelari (LED sau DM), eritem nodos,
polimorf, urticarie, ulceraii bucale i
nazofaringiene;

Clinic
2. mioarticulare: mialgii, artralgii, mono- sau
poliartrite trenante la tratamentul antiinflamator
obinuit, artrita eroziv i deformant (PR);
3. viscerale: renale glomerulonefrita i
insuficiena renal; n LED predomin
splenomegalia, anemia i citopenia, poliserozita
i manifestrile nervoase polimorfe, n SD
disfagia progresiv, miocardiopatia, fibroza
renal i pulmonar

Principalele boli autoimune sistemice


POLIARTRITA REUMATOID
Poliartrita reumatoid este o inflamaie cu evoluie
cronic, care intereseaz simetric articulaiile periferice
i duce la distrugerea, deformarea i anchiloza lor.
Afecteaz 1% din populaie, n special femeile (F/B = 56/1), n jur de 35-50 ani.
Etipatogenie
Printre factorii de risc implicai se pot enumera:
ereditatea, infeciile virale, infeciile cronice de focar. La
aceti bolnavi sunt prezente antigene ale complexului
major de histocompatibilitate clasa II: HLA DR3 i DR4.
Se descrie o reactivitate particular a limfocitelor B.

POLIARTRITA REUMATOID

Clinic
Debutul este lent, insidios, foarte rar acut.
Se descriu 4 stadii de boal:
algic: dureri i redoare poliarticular care
afecteaz articulaiile mici ale minii; pot fi
prezente fenomene de tip Raynaud sau
manifestri oculare (conjunctivit,
iridociclit); afectarea articular nu este
nsoit de semne celsiene;

POLIARTRITA REUMATOID

Clinic
inflamator: poliartrita simetric, trenant, care
intereseaz articulaiile interfalangiene,
metacarpo-falangiene, carpiene i radiocarpiene
i nu cedeaz la antiinflamatorii nesteroidiene;
are caracter recurent, puseele noi afectnd i
articulaii mai mari (genunchi, coate, glezne);
degetele au aspect fusiform, muchii osoi ai
eminentelor tenare i hipotenare sunt atrofia;i

POLIARTRITA REUMATOID

Clinic
deformant: se produce deviaia ulnar a
minilor; sunt afectate i articulaiile mai mari
atrofiate, deformate de volum, micrile sunt
limitate; apar leziuni distrofice ale pielii i
muschilor; la 15% din bolnavi sunt prezeni
nodulii reumatoizi de-a lungul tendoanelor
extensorilor de pe antebra, n jurul cotului i la
nivelul degetelor;
anchiloza: mobilitatea articular este
compromis, manifestrile distrofice cutaneomusculare sunt importante; pot s apar fibroza
pulmonar interstiial sau cardiomiopatii.

POLIARTRITA REUMATOID
Paraclinic
VSH crescut;
hemoleucograma: anemie hipocrom feripriv;
factorul reumatoid determinat prin reacia
Waaler-Rose i latex este pozitiv;
proteinele de faz acut sunt prezente, crescute;
raportul limfocitelor T4/T8 este sczut;
sunt prezeni anticorpi nespecifici.

POLIARTRITA REUMATOID
Tratamentul medicamentos
(antiinflamatorii nesteroidiene, sruri de
aur, imunosupresoare, citostatice) vizeaz
combaterea inflamaiei sinoviale i a
procesului autoimun; se mai poate apela
i la kinetoterapie balneoterapie sau
intervenii chirurgicale pentru rezolvarea
deformrilor i anchilozelor.

LUPUSUL ERITEMATOS
DISEMINAT
Lupusul eritematos diseminat este o boal
autoimun a complexelor imune care se
depun n glomerulii renali, seroase, vase
i esut interstiial determinnd leziuni
cutanate, renale, hematologice.
Prevalena bolii este de 15-50/100.000
locuitori, 90% din pacieni fiind femei n jur
de 20-40 ani.

LUPUSUL ERITEMATOS
DISEMINAT
Clinic
Debutul poate fi:
acut n form sistemic cu febr, astenie, alterarea
strii generale, modificri renale, exsudate
pleuropericardice, citopenie, manifestri neurologice;
lent, insidios cu manifestri cutanate i mioarticulare.
Manifestri cutanate (la 70% din bolnavi): erupie
eritematoscuamoas n placarde, n form de fluture pe
nas i pomei, ulceraii bucale i nazofaringiene, erupie
purpuric prin trombocitopenie.

LUPUSUL ERITEMATOS
DISEMINAT
Manifestri mio-articulare (la 90% din bolnavi): mialgii,
artralgii, poliartrit care afecteaz articulaiile mici i
mari, trenanata la antiinflamatorii nesteroidiene.
Manifestri renale (la 70% din bolnavi): glomerulonefrit
cu proteinurie, hematurie, HTA de cauz renal,
insuficien renal progresiv i ireversibil.
Manifestri hematologice(la 70% din bolnavi):
pancitopenie anemie, leucopenie, trombocitopenie;
test Coombs pozitiv, splenomegalie,
micropoliadenopatie, sngerri cutanate prin apariia de
anticorpi anti-factorii coagulrii.

LUPUSUL ERITEMATOS
DISEMINAT
Manifestri neurologice: neuropatie,
psihoze, cefalee, meningite, hemiplegii,
tulburri extrapiramidale i cerebeloase,
crize convulsive.
Manifestri cardiopulmonare (la 10% din
bolnavi): pleurit, pericardit.
Manifestri vasculare: flebite migratorii
recurente, tromboze vasculare.

LUPUSUL ERITEMATOS
DISEMINAT
Paraclinic:
prezeni anticorpi anti-nucleari, anti-ADN,
anti-ENA, anti-leucocitari, antitrombocitari, anti-eritrocitari,
anticardiolipinici, anti-neuronali;
limfocitele T4 i T8 sczute;
interleukina II sczut;
interferon sczut

LUPUSUL ERITEMATOS
DISEMINAT
Tratamentul vizeaz combaterea
procesului autoimun i ntrzierea instalrii
leziunilor viscerale.

SCLERODERMIA
Sclerodermia este o boal autoimun cu
evoluie lenta, progresiv, cu fibroz
difuz a pielii, tubului digestiv, rinichilor,
cordului i plmnilor.
Este mai frecvent la femei (F/B=3-4/1), la
30-35 ani.

SCLERODERMIA
Clinic
Debutul este lent, insidios, cu fenomene
Raynaud, care preced cu luni sau chiar
ani fenomenele cutanate sau viscerale. La
expunerea la frig apare o criz
vasomotorie n trei timpi: paliditate,
cianoz, recolorare a pielii degetelor, cu
limitarea miscrilor pumnului.

SCLERODERMIA
Clinic
Apare sclerodactilia, fibroza pielii, atrofia
falangelor. Pielea de pe fa, gt, antebrae este
ngroat, cartonat, lipsit de elasticitate, palidgalbuie, gura ia aspect de microstom; este
aspectul caracteristic de facies de icoan
bizantin. Pe piele apar zone hiperpigmentate,
zone de vitiligo, teleangiectazii, depuneri calcice.
Se descrie sindromul CREST: calcinoz,
Raynaud, esofagit, sclerodermie,
teleangiectazie.

SCLERODERMIA
Manifestri digestive: esofagit (disfagie,
durere, regurgitare), maldigestie,
malabsorbtie (balonare, inapeten, diaree
cronic cu scaune moi cu alimente
nedigerate).
Manifestri renale: glomerulonefroz cu
proteinurie, hematurie, HTA renal,
anemie hemolitic microangiopatic.

SCLERODERMIA
Manifestri cardiovasculare: tulburri de
ritm, insuficien cardiac, pericardit.
Manifestri pulmonare: hipertensiune
pulmonar, insuficien pulmonar,
dispnee, cianoz, insuficien cardiac
dreapt.

DERMATOMIOZITA i
POLIMIOZITA
Dermatomiozita i polimiozita sunt procese
inflamatorii nespecifice care intereseaz:
muchii scheletici leziuni degenerativdistrofice, infiltrate limfocitare determin atrofie
muscular;
pielea eruptii eritematoscuamoase heliotrope.
Pot fi asociate cu neoplasme viscerale (cancer
pulmonar, gastric, ovarian, mamar, timoame
maligne) sau alte boli autoimune. Afecteaz mai
frecvent femeile, la 30-50 ani.

DERMATOMIOZITA i
POLIMIOZITA
Etiopatogenie
Sunt boli autoimune, generate de reacii
de hipersensibilitate limfocitotoxic,
dependente de anticorpi anti-muchi striat
i tegument.

DERMATOMIOZITA i
POLIMIOZITA

Clinic
Debutul poate fi acut sau lent, insidios.
Manifestri:
artralgii, mialgii cu oboseal, impoten
funcional, atrofii musculare, poliartrit
trenanat;

DERMATOMIOZITA i
POLIMIOZITA
cutanate: erupie maculo-papuloas
violacee pe pleoape, nas, frunte, masca
cu ochelari, pierderea unghiilor,
descuamare, atrofie, hiper- sau
depigmentare dup expunerea la soare,
fenomene CREST;
generale: febr, disfonie, disfagie,
insuficien pulmonar sau cardiac

SPONDILITA ANCHILOZANT
Spondilita anchilozant este o boal reumatic ce
afecteaz articulaiile sacroiliace i ale coloanei vertebrale
cu evoluie cronic, stadial ctre anchiloz.
Afecteaz mai frecvent brbaii (B/F = 10/1) ntre 15 i 40
ani.
Etiopatogenie
Originea autoimun a bolii este demonstrat de prezena
la 95% din bolnavi a antigene HLA B27. Factori de risc
sunt infeciile virale cu enterovirusuri, bacterii (Salmonella,
Yersinia), infecii uretrale cu Chlamydia pentru c exist
asemnri ntre antigenele virale i bacteriene i
antigenele esutului colagenic din articulaiile
sacrovertebrale.

SPONDILITA ANCHILOZANT
Clinic
Stadii n afectarea articular:
sacrolombar sunt implicate articulaiile
sacroiliace, lombosacrate; apar dureri de tip
nevralgie sciatic dureri lombare care iradiaz
pe faa posterioar a coapsei, mai ales noaptea
i dimineaa, nu cedeaz la repaus, sunt
trenante, pot dura 3 luni, sunt accentuate de
tuse, strnut, efort fizic; se pot asocia i
manifestri oculare: conjunctivit, uveit,
iridociclit;

SPONDILITA ANCHILOZANT
toraco-lombar mialgii lombare, dureri
nevralgice (sciatice L1, L5, intercostale); durerile
au caracter nocturn sau matinal, sunt declanate
de efort, micare, tuse, strnut, schimbri
meteo; apare sensibilitate la percua coloanei
vertebrale, spate drept, cifoz dorsal sau
tergerea lordozei lombare;
cervical dureri n musculatura cefei i
fenomene de insuficien vertebro-bazilar;
rigidizarea coloanei.

POLIARTERITA NODOAS
Poliarterita nodoas este o polivasculit inflamatorie
nespecific, care intereseaz vasele de calibru mic i
mijlociu din muchii striati, arterele mezenterice,
hepatice, renale, coronariene, din teaca neuronal,
leziunea fiind de vasculit necrozant, sistemic.
Apare mai frecvent la brbai (B/F = 4/1) la 35 60 ani.
Factori de risc: ereditatea, infeciile virale (este prezent
antigenul HBs), sensibilitatea fa de antigenene virale,
bacteriene, medicamentoase. La bolnavi apar complexe
imune: Ig M + antigene HBs.

POLIARTERITA NODOAS
Clinic
Manifestri: febr, adinamie, scdere n greutate, mialgii,
artralgii, renale (ajung la insuficien renal cronic),
nervoase, digestive (evolueaz ctre infarcte viscerale
cu perforaii intestinale, infarcte hepatice, pancreatice,
perforaii de vezic biliar). Evoluia bolii este n pusee.

Paraclinic
VSH crescut;
Hemoleucograma: leucocitoz cu neutrofilie;
Gama-globuline crescute;
Ag HBs pozitiv.

Boli autoimune neurologice


Scleroza multipl (SM) este o boal a
sistemului central nervos cu etiologie
necunoscut. Este caracterizat de
prezena multiplelor focare de
demielinizare ale tecii axonilor

SM Scleroza multipl
Aspecte morfologice i histopatologice
Se produce prin demielinizarea axonilor (prin
distrugerea nveliului lipidic al tecilor acestora).
Leziunile apar prin infiltrare limfocitar, infiltrate
ce se extind ulterior la nivelul altor axoni.
Focarele demielinizante pot fi vizualizate la
examenul de rezonan magnetic nuclear
RMN, localizarea lor schimbndu-se constant n
timp

RMN SM

Encefalomielita experimental
autoimun (EEA)
A fost obinut un model animal (oareci,
obolani) pentru SM prin inoculare de
proteine mielinice purificate precum:
proteina mielin-oligo-dentrocit (MOG).
Celulele T activate de la animale
imunizate pot transmite boala la animale
sntoase.

Scleroza multipl
Mecanisme imunopatogenice:
Exist o predispoziie genetic (HLA
asocierea: DR15/DQ6) care mpreun cu
factorii externi (probabil infecii virale,
exemplu: cu hipervirusul 6) poate duce la
migrarea celulelor T autoreactive prin
bariera hematocefalic n sistemul nervos
central.

Scleroza multipl
Medierea este realizat de prezena
moleculelor de adeziune pe celulele
endoteliale i pe limfocite. Microglia
prezint peptide mielinice celulelor T, ce se
vor diferenia local n celule TH1 i TH2.
Celulele TH2 induc activarea celulelor B i
producerea de autoanticorpi antimielin
care pot duce la degradarea mielinei i
induc eliberarea adiional a antigenelor.

Scleroza multipl
Caracteristici clinice:
Demielinizarea axonilor poate scdea sau
crete transmiterea semnalului neuronal,
depinznd de afectarea neuronilor
stimulatori sau inhibitori.
Dac sunt afectai neuronii stimulatori
apar: slbiciunea membrelor, scderea
acuitii vizuale i ataxie.

Scleroza multipl
Creterea transmiterii semnalului prin
afectarea neuronilor inhibitori duce la
contracii tonice, parestezie i semnul
Lhermitte (apariia cloniilor asemntoare
ocurilor electrice ce se transmit de la gt
n jos spre membrele inferioare prin
flexiunea capului).

Scleroza multipl
Boala se prezint n majoritatea cazurilor
sub form de episoade acute urmate de
remisii pariale, dar uneori boala se poate
croniciza n aproximativ 10-15% din
cazuri.
Simptomatologia este uoar la
aproximativ 25% din pacieni

SM

Scleroza multipl
Tratament:
Corticosteroizii sunt cele mai importante
medicamente pentru tratamentul SM. n jur de
1/3-1/2 din pacieni rspund la IFN-, dar
mecanismul exact de aciune al medicamentului
este necunoscut.
Se utilizeaz i compui polipeptidici sistemici
(Glatiramer acetat cu denumirea comercial de
Copaxone sau Copolimer 1).
Azatioprina inhib producia anticorpilor i
rspunsul celular imun.

Scleroza multipl
Efecte benefice pot fi obinute cu doze
mari de imunoglobuline administrate
intravenos.
Recent s-au obinut rezultate prin
utilizarea unui anticorp monoclonal al
integrinei 4.

Scleroza multipl
Tratamentul pentru SM cronic progresiv
necesit imunosupresoare puternice, cum
ar fi metotrexat, ciclofosfamid i
ciclosporina. IFN- pare a fi eficient la
unii pacieni.
S-au experimentat terapii cu anticorpi
anticitokine sau peptide mielinice, care nu
au dat rezultate i n unele cazuri au
nrutit cursul bolii.

Sindromul Guillain-Barr
GBS sau polineuroradiculita acut este o
inflamaie demielinizant a nervilor
periferici caracterizat prin paralizia
simetric, progresiv a muchilor
membrelor, ochilor, feei i a tractului
respirator. Prognosticul este bun. Dac nu
se dezvolt insuficiene respiratorii severe,
majoritatea pacienilor i revin complet.
Rata mortalitii este de 5%.

Sindromul Guillain-Barr
Mai mult de 2/3 din pacieni raporteaz o infecie
precedent, de obicei cu Campylobacter jeyuni,
dar i cu citomegalovirus (CMV) sau cu virusul
Epstein-Barr (EBV). Acest lucru sugereaz c
este implicat mimetismul molecular cu mielin
periferic. Boala poate fi declanat de
intervenii chirurgicale ce pot elibera antigenele
neuronilor la fel ca i limfoamele ce duc la
proliferarea celulelor T autoreactive.

Sindromul Guillain-Barr
Autoantigenele implicate sunt antigenele
mielinice (P0, P1, P2) i gangliozide. Mielina
este fagocitat de macrofage activate ce vor
elibera citokine proinflamatorii, radicali liberi de
oxigen i proteaze.
Boala poate fi declanat i post-vaccinare.
Terapeutic se administreaz corticosteroizi i se
pot utiliza i imunoglobuline administrate
intravenos.

GB

Encefalita Rasmussen
Este o boal a copilriei, care este
caracterizat de crize epileptice severe,
netratabile, cu demen i inflamaie
cerebrale intens (encefalit).

Sindroame neurologice
paraneoplazice
SNP se dezvolt de obicei ca un rspuns
imun la antigenele exprimate de celulele
tumorale, antigene care apar i n sistemul
nervos normal.
Diagnosticul tumoral este adesea
precedat de simptome neurologice.

Encefalita Rasmussen
Cele mai cunoscute antigene sunt reprezentate
de antigenele Hu, care sunt proteine nucleare
prezente n toi neuronii periferici sau centrali.
Proteinele Hu sunt exprimate n cancerul
pulmonar i neuroblastom. Autoanticorpii Hu sunt
asociai cu neuropatie senzitiv i encefalomielit.
Pacienii cu carcinom pulmonar care prezint
titruri mici de autoanticorpi Hu fr semne de SNP
prezint n general tumori mai mici, rspuns mai
bun la tratament i rat de supravieuire mai bun,
ceea ce sugereaz c aceti anticorpi pot media
un rspuns antitumoral eficient.

Miastenia gravis
Miastenia gravis este o afeciune
autoimun, caracterizat printr-o
perturbare a transmisiei neuro-musculare
produs de blocul neuro-muscular post
sinaptic indus de scderea numrului de
acetilcholino-receptori i manifestat clinic
printr-o fatigabilitate muscular excesiv,
ameliorat prin repaus sau administrarea
de droguri anti-cholinesterazice.

Miastenia gravis
Etiopatogenie
Boala poate apare la toate vrstele, dar
vrsta medie de debut se situeaz ntre
20-30 ani. Este mai frecvent la femei
(2/1), la adultul tnr, dar acest raport se
inverseaz peste 50 ani. Apare sporadic,
dei cazuri familiale au fost citate n
literatur.

Miastenia gravis
Transmisia influxului nervos de la nerv la
muchi se face la nivelul plcii
neuromusculare format din arborizaiile
terminale ale unui axon motor - versantul
presinaptic (membrana presinaptic) i o
zon difereniat a sarcolemei fibrei
musculare - versantul post sinaptic,
desprite prin fanta sinaptic.

Miastenia gravis
n unele circumstane influxul nervos sosit
la nivelul plcii nu determin un rspuns
muscular, fenomen denumit bloc neuromuscular.
n raport cu sediul dezordinilor
responsabile de aceast perturbare se
disting blocuri presinaptice i
postsinaptice.

Miastenia gravis
Blocul presinaptic - legat de o insuficien
n eliberarea de Ach din terminaiile
nervoase care antreneaz o depolarizare
foarte mic a plcii motorii este ntlnit n
botulism (vezi polineuropatia botulinic) i
sindromul Lambert-Eaton.

Miastenia gravis
Blocul postsinaptic - Acetilcolina este eliberat
normal, dar insuficiena depolarizrii este
profus de:
diminuarea numrului de receptori AchR
acumularea excesiv a Ach ca n cazurile
administrrii inhibitorilor de cholinesteraz (criza
colinergic), intoxicaiilor cu organofosforate, venin de
arpe, gaze de lupt sau
blocul neuromuscular din miastenie este un bloc
postsinaptic datorit diminurii numrului de AchR.
Aceast diminuare este legat de apariia unor
anticorpi antiacetilcolinoreceptori printr-un mecanism
autoimun.

Miastenia gravis
Anticorpii anti-AchR sunt imunoglobuline
G i au fost pui n eviden cu
complement sub form de complexe
imune pe membrana postsinaptic.
n miastenia gravis, anticorpii blocheaz
sau distrug receptorii pentru acetilcolina
de la nivelul jonciunii neuromusculare i,
ca urmare, contracia nu se mai produce.

S-a constatat c, la un mare numr dintre


adulii cu miastenie, timusul este anormal.
Aceast gland joac un rol important n
dezvoltarea normal a sistemului imun i
n selecionarea i eliminarea celulelor ce
reacioneaza mpotriva propriului
organism.

Miastenia gravis
La bolnavii cu miastenia gravis timusul
poate fi hiperplazic, coninnd centrii
germinativi; la un procent mai mic s-a
observat prezenta timoamelor. S-a
postulat ideea c timusul d informaii
greite sistemului imun, lsnd s se
formeze celule ce secret anticorpi
mpotriva receptorilor pentru acetilcolin.
Intervenia timusului este ns un fapt cert.

Miastenia gravis
Tablou clinic
Debutul bolii poate fi favorizat de o serie de factori infecioi, toxici, traumatici, endocrini (pubertate, sarcin)
i simptomatologia se poate instala n cteva zile
(excepional cteva ore) sau cteva sptmni.
Elementul esenial l reprezint oboseala muscular
excesiv la efort i ameliorat dup repaus - este
fenomenul miastenic. Deficitul motor apare dup efort i
continu s se agraveze dac acesta continu, este n
general proporional cu intensitatea i durata efortului i
recuperarea este progresiv dup repaus. Deficitul se
agraveaz la sfritul zilei, la cldur, emoii, digestie.
Examenul neurologic poate fi adesea absolut normal n
repaus.

Miastenia gravis
Fenomenele clinice pot debuta la nivelul
musculaturii oculopalpebrale (cel mai
frecvent) sau la nivelul musculaturii
faringo-laringiene sau al membrelor.

Miastenia gravis
Teste farmacologice
Testul cu anticolinesteraza. Acest test necesit
administrarea intravenoas de edrofonium
(Tensilon), medicament care blocheaz
degradarea acetilcolinei, prin inhibarea
colinesterzei i, ca urmare, crete temporar
concentraia mediatorului la nivelul placii
neuromusculare. La persoanele cu miastenia
gravis, administrarea acestui medicament va
ameliora simptomele pentru o scurt perioad
de timp. n acest caz testul se consider pozitiv.

Miastenia gravis
Teste farmacologice
Testul la prostigmin. Administrarea i.m. a
1,5 mg de prostigmin asociat cu 1/4 mg
atropin duce la ameliorarea fenomenelor
miastenice dup 15-20 minute i se
menine 3-4 ore.

Miastenia gravis
Examene electrofiziologice, practicate n
mai multe teritorii cerceteaz prezena
unui bloc neuro-muscular.
Caracteristic pentru miastenie este
evidenierea fenomenului "decremenial" care const ntr-o diminuare progresiv a
amplitudinii potenialelor evocate culese
ntr-un muchi dup stimularea repetitiv a
nervului.

Miastenia gravis
Tratament
Sunt vizate dou aspecte:
a) ameliorarea transmisiei neuromusculare i
b) un tratament etiopatogenic, funcie de
substratul autoimun al acestei boli.

Miastenia gravis
a) Sunt utilizate anticolinesterazice: neostigmina,
piridostigmin, ambemonium
Fenomenele de supradozaj trebuie cunoscute de
pacient i medic: efecte nicotinice - crampe
musculare, fasciculaii, efecte muscarinice hipersudoraie, hipersecreie salivar i bronic,
crampe intestinale, diaree. Antidot - atropina.

Miastenia gravis
b) Timectomia - cele mai bune rezultate se
obin la subiecii tineri cu hiperplazie
timic, cu forme recente de boal. n
prezena unui timon este de asemeni
indicat exereza, dar prognosticul este
mai rezervat.

Miastenia gravis
Medicamente imunodepresoare: corticoterapia
se iniiaz n mediul spitalicesc (din cauza
posibilitilor de agravare temporar).
Azathioprina (Imuran) sau Ciclofosfamida sunt
rezervate cazurilor care nu rspund la celelalte
tentative terapeutice.
Plasmafereza (care realizeaz o depleie n
imunoglobuline i

Miastenia gravis
limfocite) - sunt rezervate crizelor miastenice
severe, 3-5 edine timp de 1-3 sptmni pn
la reluarea sensibilitii la anticolinesterazice.
Dup plasmaferaz se adminstreaz o doz
mare de imunoglobuline care, pentru o perioad,
modific sistemul imun i ofer organismului
primitor anticorpi normali pentru a-l proteja.
Aceast terapie se folosete n special pentru a
ajuta pacienii n perioadele de slbiciune
sever.

Miastenia gravis
Medicamente contraindicate n miastenie

Antibiotice: aminoside (Streptomicina,


Kanamicina, Gentamicina, Tobramicina,
Amikacina), polipeptide (Colistin,
Polimixina B), tetracicline (Tetraciclina,
Doxiciclina, Oxitetraciclina), lincosamide
(Lincomicina, Clindamicina).
Psihotrope i anticonvulsivante:
phenothiazine, benzodiazepine, litiu,
barbiturice, hidantoine, trimethadione.

Miastenia gravis
Medicamente contraindicate n miastenie

Medicaie cardio-vascular
beta-blocante, antiaritmice (quinidine,
procainamida)
Miorelaxante : benzodiazepine,
curarizante, dantrolen.
Diverse: cloroquine, magneziu, DPenicilamina.

Miastenia gravis
Prognostic
Prognosticul pentru cei mai multi pacieni
cu mistenie este bun.
Poate exista o mbuntire semnificativ
a strii generale i bolnavii se pot atepta
s duc o via normal sau ct mai
aproape de normal.

Miastenia gravis
Prognostic
n unele cazuri se poate observa o remisie
temporar a bolii cu dispariia slbiciunii
musculare, caz n care medicaia se poate
opri.
Remisia complet, stabil i de lung
durata este scopul timectomiei. n rare
cazuri, slbiciunea marcat a musculaturii
poate duce la apariia crizei miastenice,
care este o urgen medical.

Sindromul Lambert-Eaton
Sindromul miastenic Lambert-Eaton (LES)
este similar cu myastenia gravis dar este
caracterizat de implicarea primar a
muchilor pelvici fa de miastenia gravis
n care iniial sunt implicai muchii faciali.

Boli oftalmice
Ca i pielea i membranele mucoase, ochiul
este expus constant la factorii de mediu: bacterii,
virusuri, praf i lumina ultraviolet.
Ochiul are un potenial de reacie limitat i
structurile sale anatomice sunt complexe i
fragile. Mai mult, ochiul conine o reea extins
de vase de snge, unde complexele imune se
pot acumula i de unde celulele imune pot migra
rapid din circulaie.

Boli oftalmice
Chiar i cele mai mici schimbri patologice din
vasele oculare pot avea un impact dramatic
asupra acuitii vizuale.
Asemenea schimbri se manifest clinic mai
rapid dect schimbrile similare din vasele
organelor interne.
Mai mult, procesul patologic din vasele de snge
ale ochiului pot fi observate direct deoarece
vasele retinei ale fundului de ochi sunt vizibile

Boli oftalmice
Sclera este vascularizat puin, pe cnd
irisul, corpul liliar i coroidul sunt puternic
vascularizate. Aceast parte puternic
vascularizat este numit uvee.
Retina are de asemenea o reea extins de
capilare. Celulele endoteliale ale corpului
ciliar i coroida sunt fenestrate i sunt
permeabile pentru moleculele mari.

Anatomia ochiului
Exist o deosebire ntre inflamaiile
extraoculare i intraoculare.
Conjunctiva, corneea i sclera sunt structuri
extraoculare, pe cnd irisul, cristalinul,
corpul ciliar, corpul vitros, retina i coroidul
sunt structuri intraoculare.
Corneea, cristalinul i corpul vitros nu conin
vase de snge.

Mecanisme patologice imune


Ochiul este protejat de pleoape, conjunctiv i de
un strat subire de lichid lacrimal. Dac una
dintre aceste structuri este deteriorat, bacteriile,
virusurile, particulele de praf i alte noxe
exogene i pot exercita efectele n structurile
interne ale ochiului.
Ochiul nu are un grad mare de rezisten la
deteriorrile mecanice. Prin leziuni, structurile de
altfel bine-izolate ale ochiului sunt expuse direct
la ageni patogeni i la antigene strine. Prin
urmare, chiar i un rspuns inflamator relativ
slab poate avea un efect dramatic.

Mecanisme patologice imune


Datorit faptului c uveea are o vascularizaie bogat se
poate produce o colonizare secundar de bacterii sau
virusuri.
La nivelul ochiului se pot acumula anticorpi i complexe
imune.
Reactivitatea ncruciat dintre antigenele bacteriene,
virale, parazitare sau fungice i antigenele endogene ale
ochiului pot avea loc din cauza asemnrii moleculare
(mimetism molecular).
O reacie mpotriva structurilor normale poate fi indus de
modificarea structurilor autoantigenelor de ctre
microorganisme.

Mecanisme patologice imune


Alt trstur unic a ochiului este sechestrarea
antigenelor n cristalin, cornee i n corpul vitros
din cauza lipsei vaselor de snge.
Antigenele din aceste structuri nu sunt accesibile
sistemului imun.
Oricum, dac bariera protectoare este
deteriorat, aceste antigene sunt eliberate i pot
fi recunoscute de celulele sistemului imunitar.
Acest mecanism joac un rol important n
dezvoltarea uveitei.

Mecanismele protectoare
Pleoapele formeaz o barier mecanic
ce protejeaz globul ocular.
Ele conin glande sebacee, glande
sudoripare i glande lacrimale.
Reflexul clipitului asigur lubrifierea
conjunctivei.
Lacrimile au rol de barier fizic, splnd
microorganismele i particulele de praf de
la nivelul ochilor.

Mecanismele protectoare
Lacrimile au de asemenea un efect
antimicrobian deoarece ele conin anticorpi IgA,
lizozime, lactoferin i de asemeni complement,
monocite i granulocite.
Prin urmare lichidul lacrimal servete ca barier
primar, nonspecific ce ne protejeaz de
infecii i antigene.
La nivelul conjunctivei se gsesc celule
prezentatoare de antigen (CPA).

Conjunctivita
Conjunctivitele pot fi produse de bacterii, virusuri,
fungi, parazii i iritani chimici i fizici (exemplu:
acizi, lumina UV).
Faza iniial este caracterizat de creterea
rezervei de snge (hiperemie), prurit
(mncrime) i intoleran la lumin (fotofobie).
Inflamaia este mai sever la pacienii cu
producie lacrimal redus.
n sindromul Sjogren, de exemplu, producia de
lichid lacrimal este redus sever i compoziia
lacrimilor este alterat.

Conjunctivita alergic
Polenul i iarba sunt cauzele principale
producerii conjunctivitei alergenice sezoniere, pe
cnd praful, penele, particulele de praf din cas
(acarieni) i prul de animale produc
conjunctivite cronice, indiferent de sezon.
Ambele forme ale bolii reprezint reacii de
hipersensibilitate tip I, n care are loc
degranularea mastocitelor i a bazofilelor.
Nivelurile IgE din ser i lacrimi sunt crescute.
Muli pacieni prezint rinoree.

Conjunctivita viral pink eye

Conjunctivita bacterian

Conjunctivita vernal
Conjunctivita vernal(cu aspect de piatr de pavaj) este
o inflamaie conjunctival, bilateral, recurent,
caracterizat prin infiltrarea la nivelul conjunctival.
Papilele gigante pot determina leziuni corneene
mecanice.
Boala apare n principal la copiii cu eczeme sau astm
(teren atopic).
Este necesar tratamentul cortizonic.
Conjunctivita papilar gigant produce manifestri
similare cu acelea a conjunctivitei vernale, dar este
cauzat de hipersensibilitate la lentilele de contact.

Conjunctivit vernal

Patologia corneei
Corneea este o structur transparent
care formeaz cu sclera cel mai important
perete protectiv al ochiului. Inflamaia
corneei se numete cheratit i poate
duce la cicatrici i orbire. Cauza cea mai
frecvent a cheratitei este infecia cu
virusul herpes simplex (VHS), dar i cu
alte viurusuri.

Patologia corneei
VHS tipul I conine proteine ce sunt structural
nrudite cu acelea a corneei normale. Infecia
local cu VHS induce neovascularizaia i
mrete ansa unui rspuns imun cross-reactiv
(ncruciat)
Penetrarea vaselor n cornea normal
avascular, duce la migrarea celulelor limfoide i
inflamatorii n cornee.
Eliberarea citokinelor duce la deteriorri
epiteliale.
Pot s apar i ulcere corneene.

Patologia sclerei
Sclera este partea alb a ochiului.
Formeaz stratul extern a globului ocular
i ofer rezisten i suport. Este
strbtut de cteva vase de snge, dar
are i propria vascularizaie.

Patologia sclerei
Episclerita este o inflamaie a straturilor
superficiale ale sclerei, pe cnd sclerita
implic straturile adnci.
Inflamaia este cauzat frecvent de infecii,
dar n multe cazuri este dificil de distins
ntre efectele directe ale agenilor patogeni
i rspunsul imun patologic.

Sclerit

Patologia sclerei
Frecvent inflamaia sclerei se produce n
asociere cu o boal sistemic, cum ar fi: artrita
reumatoid, boli ale esutului conjunctiv sau
vasculite.
Se acumuleaz complexele imune n i de jur
mprejurul vaselor de snge, ducnd la activarea
complementului, chemotaxia granulocitelor i n
final, necroza.
Cea mai serioas complicaie o reprezint
perforarea globului ocular.

Uveita
Uveita este o inflamaie a tractului uveal,
partea bogat vascularizat a ochiului,
format din iris, corpul ciliar i coroida.
Uveita anterioar
Uveita anterioar este o inflamaie a
irisului (iniial), a corpului ciliar (ciclit)
sau a ambelor (iridociclit). Formele
idiopatice obinuite a UA sunt asociate
cu HLA-B27.

Uveita intermediar
Inflamaiile corpului vitros , pars plana a corpului
ciliar (pars plantis) sau a segmentelor anterioare
a retinei (retinit periferic) sunt idiopatice (7080%).
Sarcoidoza, scleroza multipl i boala Lyme sunt
cauze rare.
Boala este produs de migrarea leucocitelor n
corpul vitros.
n stadiile finale, corpul vitros se poate micora
i detaa de retin i se vor forma edeme n
macul.

Uveit posterioar UP
Cea mai obinuit form de UP este
corioretinita; coroidite izolate sunt rare.
Aceste inflamaii sunt cauzate de infecii
bacteriene, virale, parazitare sau micotice,
de boli sistemice (exemplu: vasculite) i
boli granulomatoase, n special
sarcoidoza. Cauzele unor subtipuri sunt
necunoscute.

Uveita n toxoplasmoz
Una dintre cele mai obinuite cauze de
uveit este toxoplasmoza.
Aceast boal poate s se produc ca o
boal multisistematic dobndit
transplacentar sau ca retinocoroidit
izolat n perioada adult.
Vitrita este de obicei prezent i pot fi
ntlnite retinita cu edem macular i
vasculita segmentar.

Uveita n toxoplasmoz
Tratamentul cu antibiotice este necesar, n
special dac sunt prezente leziuni ale camerei
posterioare a ochiului i pentru pacienii
imunocompromii.
Leziunile pot fi prezente i n sarcoidoz,
granuloamele pot fi prezente n toate prile
componente ale ochiului, cauznd conjunctivite,
keratit, iridociclit, vasculit retinian, papilit
granulomatoas, retinit
n histoplasmoz, hipersensibilitatea antigenelor
histoplasma capsulatum duce la rspuns imun
cronic cu proliferare subretinian.

Panuveita
Panuveita este o inflamaie a ntregului tract
uveal.
Este n mod obinuit cauzat de :
infecii bacteriene, n special cu spirochete
(exemplu: borelioza sau boala Lyme i sifilis),
infecii virale (n special CMV i HIV)
reacii autoimune declanate de autoantigenele
ochiului,
boli cronice granulomatoase i vasculit.

Uveita n boala Behet


Boala Behet este una din cauzele orbirii
dobndite n Orientul Mijlociu i n
Japonia.
Coroidita i panuveita multifocale
Form de corioretinit, posibil asociat cu
infecii cu virusul Epstein-Barr.

Oftalmia simpatic
Este o inflamaie granulomatoas
bilateral a uveii ce poate duce la orbire.
Boala este declanat de o leziune
penetrant a ochiului i rar din cauza unei
intervenii chirurgicale oculare. Are loc o
inflamaie i apar multiple granuloamele.
Cu toate c imunosupresoarele pot ncetini
progresul bolii, enuclearea timpurie a
ochiului lezat este singura cale de a evita
total OS.

Manifestrile oculare n bolile


sistemice
Manifestrile oculare sunt asociate cu un
numr de boli sistemice, cum ar fi: artrita
reumatoid (RA), spondiloartropatii (SPA),
lupus eritematos sistemic (LES),
sindromul Sjgren (SJS), artrita
reumatoid juvenil (JRA), granulomatoza
Wegener (WG), panarteritis nodosa
(PAN), boala Behet i sarcoidoza.

Aspectul retinei n leziune de


toxoplasmoz