Patologia chirurgicala a glandei

tiroide

Tiroida ocup primul loc n morbiditatea endocrin.

Clasificare:
afectiuni inflamatorii:
- acute
- subacute
- cronice
afectiuni distrofice (gusile)
afectiuni tumorale benigne
maligne
 Tiroiditele
Inflamaia glandei tiroide = tiroidita
(Inflamatia unei guse tiroidiene strunita)
Clasificare:
Tiriodita: -acuta - nesupurata
- supurata
- subacuta: - specifica: TBC, Lues -
reactii serologice

- nespecifica: Riedel , Hashimoto

Tiroidita cronica = frecvent crescuta
 Tiroidita acut nesupurata
Exista la femeia adult n: - epidemii: gripa, rujeola, adenoviroze, oreion;
- infectii bacteriene: streptococ, bruceloza
Coexist cu inflamaii ale cilor respiratorii superioare: faringita,
amigdalita, gripa.

Clinic:
- Debut: febr, frison,apoi (la 3 zile) apare tumefierea dureroasa a lojei
tiroidiene
- Palpare: corp tiroidian dur, dureros, mrit de volum
Iodocaptarea (I131) scazut = ireversibil

Evoluie: acut 2 - 3 saptamani.

subacuta = 3-6 luni sechele fibroase (mixedem)

Tratament: ABT: Penicilina = 10 zile

Prednison; ACTH la sfrit
RNTGEN TERAPIE
 Tiroidita acut supurata
Evolueaz la femei pe gu preexistent (de obicei).
Infecia: propagat pe cale hematogen de la: apendicit,
amigdalit, pneumonie, rujeola, gripa.

Clinic - febr, alterarea strii generale

- semne inflamatorii (T, D, R, C) ale lojei tiroidiene +
senzaia de tensiune local dureroas
- disfagie, dispnee (prin compresia locala), voce
bitonal, tuse uscat (iritativ)
Evolutie: abcedare fistulizare (fluctuen local)
Tratament: - prini local
- antibiotice, antiinflamatorii
- chirurgical: incizie, excizie, drenaj
 Tiroida subacut granulomatoas
(De Quervain)
Este o afectiune probabil de origine virala - apare dup stri catarale ale cailor respiratorii superioare, gripe, pe fondul unei activiti
endocrine crescute.
MFP: - exist distructia foliculului tiroidian , aparitia de granuloame (alcatuite din cellule gigante + histiocite) in jurul con.
Coloid.
Clinic: boala evolueaz in 2 faze:
Faza acut :
- Debut brusc dar mai puin alarmant decat in tiroida acut , cu durere in unul sau ambii lobi tiroidieni iradiat retroauricular
- Palpare: - Tiroida mrit de volum moderat de consistenta dura (nu exista semnele inflamarii cutanate locale) , fara adenopatii
: febra, alterarea starii generale
: semne de tireotoxicoza frusta: - nervozitae
- tremuraturi
- tahicardie
Laborator: VSH crescut, albumine scazute, 2 globuline crescute, PBI = crescut, fixarea I131 = scazuta;
Scintigrafia = zona lezat este rece (hipofixatoare); (Parenchimul sntos fixeaz normal iodul).

Faza de recuperare (si vindecare)

Dispar semnele clinice de inflamatie si cele umorale
Ameliorarea PBI, Iodocaptarea, imaginea scintigrafic.
Reaciile de autoimunitate sunt negative

Evolutie:
- forma comun (evolutie 3 luni)
- forma recidivant: evolutie 1-4 ani

Tratament: - Prednison: 30-40mg/zi = 15 zile, apoi 15-20mg/zi vindecare

- Rntgenterapie: 600 R (total).
- OBS. Pacienii operai beneficiaz de hormonoterapie tiroidian pentru combaterea insuficienei tiroidiene.
 Tiroida cronic lemnoas
(Riedel)
Descris in 1895 este cea mai rar tiroidit (se confund cu cancerul).
Clinic: Debut insiduos, glanda devine dur (nti parial, apoi total) cu
stergerea progresiv a conturului . Pielea nu este modificat

MFP: tesut fibros albicios si dur infiltrate cu putine limfocide si celule

epitelioide. Tesutul tiroidian dispare progresiv si vasele se oblitereaza.
Evolutie: 1 an . In evoluie: - fibroza inglobeaz conductele
aerodigestive, vasele i nervii dnd: tulburari de compresiune
- dureri, dispnee, disfagie, disfonie
- blocaj aerodigestiv = final

Tratament: Exereza chirurgical pentru - diagnostic si suprimarea

tulburarilor compresive

Obs. Recidiva este regula

 Tiroidita cronica autoimuna (Hashimoto)
Se presupune c exist predispoziie genetic. Apare la femeia peste 40 ani
Clinic: Debut lent sub vorma unei guse difuze (X 4 -5) cu:
- dureri moderate
- ascensiune febril
Palpare: senzaia de: corp tiroid umplut cu seu , corp tiroid gumat volum X 4 -5 . Nu exist
modificri ale tegumentelor, nu apare duritatea din Riedel
Evoluie - I. faza tipic (difuz) iniial
- II. faza nodular, apoi:
- III. faza cu hipertiroidism sau cu mixedem (stadiul terminal)
MO: -infiltraie limfoid sau limfoplasmocitar difuz dar cu formarea, in anumite puncte a unor
foliculi limfoizi: celulele epiteliale degenereaz, devin eozinofile si se hipertrofiaz = celule
oxifile Askanasy sau Hurtle
Biologic: - I. VSH , Timol , Test cu Aur coloidal , globuline , apoi fixarea I131in crestere,
PBI = N
- II M.B , fixarea I131 = , PBI =
Caracteristici: Ac Antitiroidieni (evidentiati cu testul Boyden), Antitireoglobulina , Antimicrosomii
celulei tiroidiene, Anti CA2 (antigen coloid secundar)
Evolutie: autodistrucie tiroidian mixedem
Tratament: Medical: CT: delta cortizon 20-30mg/zi = luni
- HT: - tiroxina, tiroida uscata (10cg/zi)
- T3 + TSH si REZERPINA
Radioterapia hipofiza - Hipotalamus
Chirurgical = Tiroidectomia: - diagnostic, dispar anticorpii
 CANCERUL TIROIDIAN

Exist in 12-18% din tireopatii (frecvent: cancer

primitiv; foarte rar MTS).
Se caracterizeaza prin:
- mare diversitate a formelor anatomo-patologice
- discordana intre intensitatea transformarilor
celulare si gravitatea evoluiei clinice.
- capacitatea precoce de a metastaza
-poate interesa toate tipurile celulare ale
paremchinului glandular
 Anatomie patologic
Carcinoame:
veziculare
papilare
trabeculare
anaplazice masive
metaplazice malpighiene
Sarcoame:
limfosarcom
reticulosarcom
fibrosarcom
hemangio-endoteliosarcom
sarcom osteogenic
carcino-sarcoame
Gerard-Marchand individualizeaz carcinoamele medulare pe care le imparte in 2 grupe:
medulare simple: cu structur trabecular ntr-o strom fibroas nehialinizat
medulare cu stroma amiloid: exist strom hialina cu coloraie amiloid+.
OBS.: - este o tumor anaplazic dar cu prognostic mai bun
- reprezint 5% din toate cancerele tiroidiene
- secret tirocalcitonina
- se pot asocial cu: - feocromocitom, sindrom Zollinger Ellison
 Clinic
Exist la toate varstele:
- la copil: nodul sau adenopatie aparent primitiv a gatului
- la adult: - nodul s. de extensie local (paralizie
recurenial)
MTS osoas, pulmonar, aparent primitiv
- la btrn: tumor difuz, dur, rapid (uneori) extensiv la
toata glanda + semne de compresiune
exist n proporie de 70% la femei
caracterul familial nu poate fi exclus
expunerea la iradiere (a gtului corpului) favorizeaz
cancerul tiroidian
tratament prelungit cu ATS poate crete apariia cancerului
tiroidian
 Clinic
1. Forma clasic a cancerului tiroidian (de debut): Forma nodular unic - Nodul solitar a unui lob tiroidian
sau al ismului dur ca o piatra vizibil Rg, bine delimitat, mobil, uneori putin dureros.

2. Forma polinodular: doar un nodul este canceros (ceilali fiind adenoame) : cu degenerescenta coloida, cu
necroza hemoragica, in curs de calcificare. Foarte rar exista plurifocalitate histologic a cancerului tiroidian.

3. Forma (polinodular) cu extensie extracapsular: noduli duri, mai putin bine delimitati, care adera la: trahee
(dnd dispnee), esofag (dnd disfagie), n. recurent (disfonie, paralizia unei corzi vocale).

4. Forma cervico-toracic sau toracic (rar) . Tumora asimtomatic descoperit ntampltor la ex. Rx. Cnd
apar semnele clinice (dureri, dispnee de decubitus + circulaie venoas colateral exista deja difuziune
neoplzic iar tumora este inoperabil.

5. Forma adenogen - Nodul tiroidian insoit de adenopatii carotidiene (frecvent) unilaterale ce fac corp
comun cu lobul tiroidian lezat. Foarte rar apar si adenopatii controlaterale. Apariia parezei recureniale
confirm practic cancerul tiroidian. (Dg diferenial: adenopatii TBC sau Hodgkiniene)

6. Forma descoperit prin aparitia MTS - MTS ganglionar cervical, nu exista tumora tiroidian.
- MTS osoas primitiv: stern, omoplat, craniu, coloana vertebral, bazin, oase lungi . MTS - pulmonara

7. Forma local avansat: exist la btrni peste 60 ani . intereseaz ambii lobi, exist semne de compresiune,
exist invazia organelor vecine (muguri endotraheoli, endoesofagieni)
 Paraclinic
Examenul radiologic
- evideniaz deviaia traheei
- evideniaz microcalcificri laterotraheale (caracteristic cancer tir)
- Radiografia toracic - poate evidenia deviatia traheei, MTS
- existenta unei prelungiri intratoracice
- Radiografia sheletului: - osteoliz fr reacie periostic , imagini tigrate
cu focare multiple, zone de condensare
Scintigrafia Nodulul canceros = rece, afixator la I131. (100curie)
Ecografia, CT, RMN - evident topografia, relaiile cu organele vecine
Bilantul iodului ingerat. Se determin la 24 ore doza total absorbit pentru
fixarea n aria tiroidian, la care se adaug eliminarea prin urin (n 24 ore).
Dac se totalizeaz 80% din doza ingerat = consideram c nu exist nici o
fug de iod = nu exist MTS.
Valori mai mici (I131 nici fixat, nici eliminat) = Rezult c exist MTS viscerale
(ficat, creier, oase).
Punctia biopsie (cu ac fin) difereniaz cancerul tiroidian de un chist, un
hematocel, este oarb, periculoas si nu poate infirma diagnosticul de cancer
tiroidian. Poate ns s-l confirme.
Cervicotomia exploratorie + Biopsie extemporanee = de preferat,
prelev toti nodulii existenti; confirm sau infirma diagnosticul.
Examenul histologic trebuie efectuat de personal avizat = diagnostic greu
(cancer vezicular/adenom/leziune papilar/cancer anoplazic/sarcom)
 TRATAMENT
Tiroidectomia totala I131 (50-200curie; 200curie)
- Risc: - pancitopenie, leucemie, fibroz pulmonar
- Risc: - paralizia recurentiala: 5-20% , sindrom paratireopriv: major/
acut 4-30% , minor \ cronic 4-30% , mixedem: tratament hormonal de
substituie

Lobectomia total ism lobul opus = parial

Tiroidectomia qvasitotal (cu pastrarea varfului lobului controlateral
sanatos - poate fi totalizat prin administrarea a 50curie I131.
Tiroidectomia qvasitotal lrgit = cu evidarea ganglionar
juxtatiroidian + cervical i supraclavicular. Exereza este
extracapsulara.

Ci de abord:
- cervicotomia clasic, joas (pentru tumora plonjant)
- cervico-toracotomie (sternotomie, toracotomie lateral)
- cervicotomie transhioidian (Vallas) = Tumora baza limbei
 TRATAMENT
Prognosticul este funcie de tipul histologic si radicalitatea
actului operator.
Vindecarea la 5-10 ani, dup tratament chirurgical:
-75 - 90% pentru cancer folicular i papilar
- 60-70% pentru cancer traheculo-vezicular
- 50-60% pentru cancer medular (la 5 ani) cu stroma amiloid
-20% pentru cancer anaplazic si sarcom (la 5 ani)
Vrsta:- cancerul copilului (papilar cu MTS ganglionare)= 80%
la 5-10 ani
- cancerul btrnului = grav = 20-30% la 5 ani
Sexul:cancerul brbatului este de 3 ori mai grav decat al femeii
Hipotiroida preexistenta = este un factor defavorabil
Sarcina efect negativ
 Radioterapia in cancerul tiroidian
Rntgenterapia: (Raze x)
Telegamaterapia: Co60, Cesium137
Beta-tronoterapia (iradiere cu electroni): cancerul tiroidian
papilifer
Asocierea radio-chirurgical: = metoda de elecie =
( iradiere postoperatorie = 4500-7000 R)
Iradierea independent:
- forme inoperabile, anaplazice, infiltrante
- recidivele locale dup intervenii asociate cu iradiere
- cancerul tiroidian papilifer beneficiaz de -tronoterapie
- ca tratament simtomatic:
- n metastaze osoase
- n compresiuni tumorale (esofage, trahee)
 Tratament cu radioiod
1. I131 utilizat ca tratament de completare a tratamentului chirurgical (la
limit sau formele inoperabile sau n cancer + hipotiroidie).
2. Tratamentul MTS functionale: I131 este cel mai bun agent terapeutic
Dup tiroidectomie qvasitotal se administreaz: 100g de T3 pe zi = 3
luni, cnd se suprim administrarea T3 i se injecteaz 10u TSH/zi = 6
zile. Dac fixarea indus este suficient se administreaz 100curie I131.
In toate cazurile se reia tratamentul cu T3. Reuseste in 2/3 cazuri.
Containdicatiile iradierii metabolice
- Radioiodul este contraindicat ori de cate ori parenchimul neoplazic nu
este functional (nu va concentra I131 pentru a se autoiradia).
- Nu se indic I131 in tratamentul tumorilor tiroidiene primitive (exceptnd
cazurile specificate anterior).
- Nu se indic I131 la copil.
- Se evit I131 la bolnavii cu compresiune traheal important (edem al
mucoasei traheale secundar iradierii, determin fenomene de asfixie).
- Bolnavii cu stare general alterat nu vor fi tratai cu I131.
Rezultatul tratamentului cu I131= 55% supravieuiri la 5 ani