STENOZA AORTICA

STENOZA AORTICA

ETIOLOGIE:
- degenerativa
- reumatismala
- congenitala
Aria normala a orificiului aortic este intre 2,5-3 cm² (1,5
cm²/m²)
STENOZA AORTICA - anatomie

- reumatismala: fuziunea valvelor aortice

- calcifica – procesul de calcificare incepe la baza
cuspelor, fara fuziunea comisurilor
- SA este un obstacol in calea de ejectie a VS→ creste
presiunea intraventriculara→ VS se adapteaza prin
hipertrofie concentrica de pereti, cu cresterea
dimensiunilor miocitelor
 BICUSPIDIA DE AORTA
- este cea mai frecventa anomalie congenitala cardiaca a adultului
- in copilarie – adesea fara simptome
- aproape toti pacientii cu bicuspidie de aorta vor necesita la un
moment dat chirurgie cardiaca in decursul vietii
- cele 2 cuspe sunt inegale
- cea mai frecventa consecinta a bicuspidiei de aorta o reprezinta
stenoza aortica
- se asociaza cu un rosc frecvent de endocardita infectioasa
- se asociaza frecvent cu dilatare de aorta asecendenta (avand un risc
de disectie de aorta de 5-9 ori mai mare decat populatia generala)
STENOZA AORTICA – TABLOUL CLINIC

Pacientii pot fi diagnosticati in faza de boala asimptomatica pe

baza auscultatiei cordului: suflu sistolic de ejectie care se asculta
cel mai bine la baza cordului, de tip crescendo-descrescendo,
atinge varful de intensitate in mezo-telesistola, apare inainte de
zg I si se termina inainte de zg 2

Din momentul aparitiei simptomelor supravietuirea pacientilor

scade dramatic in absenta unui tratament chirurgical

.
SIMPTOME:
- dispneea
- angina pectorala
- sincopa

Simptomele apar tipic intre 20-40 de ani in SA

reumatismala, intre 50-70 de ani la cei cu bicuspidie de
aorta si peste 70 de ani la cei cu SA cu valve calcificate
(degenerativa sau calcifica).
- pacientii au o scadere progresiva a tolerantei la efort si
fatigabilitate
Dispneea de efort – se datoreaza:

1. cel mai frecvent disfunctiei diastolice, cu cresterea

presiunilor telediastolice din ventriculul stang ce duce la
cresterea presiunilor in venele pulmonare

2. capacitatii limitate a acestor pacienti de a-si creste

debitul cardiac in conditii de effort

dispnee cu ortopnee, DPN si EPA – apar mai tardiv in

evolutia bolii
Tot tardiv in evolutia bolii – hepatomegalie, turgescenta
jugulara, edeme perferice
ANGINA PECTORALA
- apare la 2/3 dintre cei cu SA stransa
- jumatate dintre pacienti au coronare normale
- ischemia se datoreaza dezechilibrului dintre cererea si
oferat de oxigen la nivelul miocardului hipertrofiat

SINCOPA
- apare frecvent in conditii de efort
- consecinta a reducerii perfuziei cerebrale in prezenta unui
debit cardiac fix (SA este un obstacol fix in calea de ejectie
a VS)
- cand apare in repaus se poate datora unor aritmii care se
remit spontan (aritmii ventriculare, fibrilatie atriala , blocuri
atrio-ventriculare)
MOARTEA SUBITA - apare la 5% dintre pacienti cu SA

Alte simptome:
- hemoragii la nivelul tegumentelor si mucoaselor, inclusiv
hemoragii gastrointestinale (angiodisplazia colonica – sdr
Heyde) – 20% dintre cei cu SA stransa (aceste manifestari
dispar dupa protezarea valvulara)
- accidente vasculare cerebrale (embolii cerebrale de la
nivelul valvelor ingrosate, calcificate)
STENOZA AORTICA – investigatii

1. ECG –
- HVS (85 % dintre cazuri)
- dilatare de atriu stang
- ritm sinusal, fibrilatie atriala
- tulburari de conducere atrio-ventriculara (5% dintre pacienti)

2. Radiografia cardio-pulmonara
- de obicei un indice cardio-toracic normal sau usor crescut prin bombarea
arcului infecrio stang
- cardiomegalia - cand se asociaza si regurigitare aortica sau mitrala
semnificative
- dilatare aorta ascendenta
- dilatare atriala stanga
- semne radiologice de hipertensiune venoasa pulmonara
STENOZA AORTICA – investigatii

3. Ecografia cardiaca
- investigata de baza pentru stabiliarea dg, severitatii bolii, a valvulopatiilor
asociate, functiei diastolice sissistolice a ventriculului stang
- ofera date despre prognostic

Parametri cei mai importanti pentru stabilirea severitatii SA sunt: -

- velocitatea maxima a fluxului prin valvele aortice (velocitate ≥ 4m/sec → SA
stransa)
- gradientul mediu transvalvular (gradientul dintre presiunea sistolica din VS
si presiunea sistolica din aorta pe parcursul intregii sistole) - > 40 mm Hg (SA
stransa)
- aria valvei aortice ( < 1cm² - SA stransa)
- indexarea ariei valvei aortice la suprafata corporala (< 0,6 cm ²/m² - SA
stransa)
Stenoza aortica Aria orificiului aortic

larga > 1,5 cm²

moderata 1-1.5 cm²

Severa < 1cm2 (<0.6 cm²/m²)

TRATAMENT
A. NON-FARMACOLOGIC
- corectare factori de risc cardiovascular
- SA larga-medie evita sporturile competitionale cu solicitare musculara
intensa

B. TRATAMENT MEDICAL
- tratare dislipidemie, DZ, HTA
(a se evita hipotensiuea arteriala – risc de lipotimii/sincope)
- tratare aritmii – f imp mentinerea RS
- trat insuficientei cardiace

C. CHIRURGICAL
- inlocuirea valvulara recomandata tuturor pacientilor cu SA stransa
simptomatici

-D. INTERVENTIONAL
- valvuloplastia cu balon (se reduce severitatea stenozei aortice prin
umflarea unui balon in interiorul orificiului aortic)
- implantarea valvei aortice transcateter (TAVI) – pentru cei cu risc
chirurgical mare (bicuspidia de aorta este contraindicatie pentru TAVI)
REGURGITAREA AORTICA
- inchiderea incompleta a valvelor aortice si refluxul unei
cantitati de sange din aorta in ventriculul stang in diastola
REGURGITAREA AORTICA
Cauze:
RA degenerativa (implica atat afectarea valvelor aortice cat si
dilatarea anevrismala a aortei ascendente la nivelul sinsusurilor
Valsalva)

RA reumatismala (retractarea cuspelor si lipsa de coaptare)

RA din anomalii congenitale de valve aortice – cel mai

frecvent bicuspidia de aorta

RA din enodcardita infectioasa – distructii si /sau perforari ale

valvei aortice sau vegetatii care interfera cu inchiderea valvelor
aortice
DILATAREA DE AORTA ASCENDENTA
- poate determina RA prin defect de coaptare a cuspelor
aortice
cauze:
- dilatarea idiopatica a radacinei aortice la varstnici
- sdr Marfan
- Ectazie anulo-aortica
- Sdr Ehlers-Danlos
- disectia de aorta
- aortita sifilitica
- bolic de testu conjunctiv: LES, poliartrita reumatoida,
spondilita ankilopoietica
REGURGITAREA AORTICA ACUTA
- VS nu are timp sa se adapteze prin dilatare pentru a primi
volumul de sange care se intoarce din aorta
- evolutia este rapida catre edem pulmonar acut
- scade debitul bataie
- apare tahicardia
- cresterea presiunii telediastolice in VS conduce la ischemie,
prin scaderea presiunii de perfuzie miocardica
REGURGITAREA AORTICA CRONICA

- exista atat suprasolicitare de volum cat si de presiune

- HTAE contribuie la dilatarea progresiva a aortei si agravarea
RA
- VS raspunde la suprasolicitarea de volum printr-o serie de
mecanisme compensatorii : creste volumul telediastolic si
complianta → isi creste volumul fara a-si creste in fazelel initiale
ale bolii presiunile de umplere
in stadiile avansate – scade fractia de ejectie a VS, VS se dilata
progresiv → cresc presiunile de umplere si apar simptomele de
insuficienta cardiaca
TABLOU CLINIC
RA usoara-moderata – de regula fara simptome
RA severa – pot ramane asipmtomatici o perioada lunga de timp

Dispneea –
- cel mai frecvent simptom
- initial de efort, ulterior de repaus, DPN, ortopnee

Angina pectorala – 20 % dintre pacienti , apare tardiv in evolutia

bolii, frecvent coronarele sunt normale

palpitatii de efort
semne periferice care reflecta cresterea presiunii pulsului la
pacientii cu RA cronica severa: semnul Musset (pulsatii ale
extremitatii cefalice la fiecare bataie cardiaca)
TABLOU CLINIC

Masurarea tensiunii arteriale – tensiunea arteriala sistolica este

crescuta, iar tensiunea arteriala diastolica este scazuta (45-60
mm Hg – scade perfuzia coronariana → angina

AUSCULTATIE
- ZG I diminuat
- suflu diastolic incepe dupa zg II, cu tonalitate inalta,
descrescendo (se aude mai bine parasternal drept sp 3-4
intercostal cand RA este produsa prin dilatarea radacinei aortei si
parasternal stang cand RA are cauza valvulara)
INVESTIGATII
ECG – HVS de tip supraincarcare de volum

Radiografie cardio-pulmonara –
- aspectul radiologic depinde de durata si severitatea RA
RA acuta – Vs poate sa nu fie dilatat
RA cronica - VS dilatat care alungeste arcul inferior stang, dilatare de
aorta ascendenta
Dilatare severa anevrismala a aortei ascendente – sdr Marfan

Ecografia cardiaca = stabileste diagnosticul si severitatea RA

cateteterismul cardiac – foarte rar recomandat in prezent

coronarografia – la cei cu angina, cu factori de risc cardiovascular
TRATAMENT
A. NON-FARMACOLOGIC
B. MEDICAL
C. CHIRURGICAL
TRATAMENT
A. NON-FARMACOLOGIC
- RA asimptomatica cu fractie de ejectie normala –
poate face activitate fizica normala
- testul de efort poate fi efectuat pentru testarea
capacitatii de efort
TRATAMENT
B. MEDICAL
- RA acuta severa – necesita de cele mai multe ori interventie
chirugicala de urgenta
- tratament vasodilatator cu actiune rapida (nitroprusiat de sodiu)
si agenti inotropi pozitivi (dopamina si dobutamina) care sa scada
presiunile de umplere ale VS si cresterea debitului antegrad
Tahicardia sinusala este un mecanism compensator in RA acta
severa de aceea beta blocantele trebuie evitate.
TRATAMENT
B. MEDICAL
- RA cronica
Exista un consens in literatura in ceea ce priveste utilitatea
tratamentului cu vasodilatatoare (inhibitori de enzima de
conversie, blocanti de calciu dihidropiridinici) pentru reducerea
postsarcinii la pacientii cu RA cronica severa si HTA

Tratamentul cu IEC este recomandat la cei cu RA cronica si

insuficienta cardiaca
TRATAMENT
C. CHIRURGICAL
RA severa
- pacienti simptomatici (dispnee, clasa NYHA II, III, IV,
angina pectorala)
- pacienti asimptomatici cu FE ≤ 50 %
- pacienti la care se practica interventie chirurgicala pentru
alte valvulopatii sau pentru by-pass aorto-coronarian
TRATAMENT
C. CHIRURGICAL
indiferent de severitatea RA

Pacientii cu dilatare de aorta:

≥ 45 mm la pacientii cu sdr Marfan

≥ 50 mm la pacientii cu bicuspidie aortica

≥ 55 mm la alte categorii de pacienti

 BOALA AORTICA = STENOZA
AORTICA +REGUGIRTARE AORTICA
CARDIOMIOPATII – clasificare etiopatogenia
1. genetice
- cardiomiopatia hipertrofica
- cardiomiopatia aritmogena de ventricul drept
- non-compactarea de ventricul stang
- canalopatii – sdr de QT lung, sdr de QT scurt

2. mixte
- cardiomiopatia dilatativa
- cardiomiopatia restrictiva

3. dobandite
- miocardita
- cardiomiopatia indusa de stres (“Tako-tsubo”)
- cardiomiopatia peripartum
- cardiomiopatia indusa de tahiaritmie
- nou-nascuti din mame diabetice insulino-dependente
CARDIOMIOPATII

- reprezinta afectiuni primare ale miocardului

caracterizate prin anomalii structurale si
functionale ale muschiului cardiac, in absenta
bolii cornariene, al valvulopatiilor si a bolilor
cardiace congenitale