DEMENȚA ALZHEIMER – ASPECTE CLINICE ȘI

INTERVENȚII TERAPEUTICE
Deteriorare progresivă a funcției cognitive
cu minimă sau fară deteriorarea stării de
constiență

Alois Alzheimer a descris pentru prima dată boala în 1907

 01
Introducere

Afecţiunea a fost descrisă prima dată de Alois Alzheimer în anul 1907.

Acesta a avut în supraveghere o pacienta, Auguste D., cu varsta de 50
de ani, care suferea de o afecţiune psihică. Dupa decesul acesteia, la
efectuarea necropsiei, s-au constatat urmatoarele modificări la nivel
cerebral: depozite dense cu localizare în afara neuronilor, plăcile de β-
amiloid, iar la interiorul celulei neuronale acumulări, filamente dense
dispuse sub forma de ghemuri, degenerescenţe neurofibrilare
rezultate în urma hiperfosforilării proteinei tau.
 01 02 03
Introducere Tablou clinic Opțiuni terapeutice
 01
Introducere

Demența nu este o singură boală.

Termen folosit pentru a face referire la o gamă largă de afecțiuni medicale
specifice, inclusiv boala Alzheimer. Tulburările grupate sub termenul general
„demență” sunt cauzate de modificări structurale ale creierului. Aceste
schimbări declanșează o scădere a abilităților de gândire, cunoscute și sub
denumirea de abilități cognitive, suficient de severe pentru a afecta viața de zi
cu zi și determinând deficit funcțional.
Principale forme de demenţă 01
Introducere

• AD = demența Alzheimer (60-70%)

• Vascular = demența vasculară (15-
20%)
• Mixed = demență formă mixtă
• LBD = demența cu corpi Lewy (5-10%)
• FTD = demența frontotemporală
• PDD = demența în boala Parkinson
 ALZHEIMER VASCULARĂ
Tulburările de comportament devin evidente în stadiul BPSD pot apărea mai frecvent odată cu debutul
de demență moderată declinului cognitiv
Date incerte cu privire la corelarea severității BPSD și Prevalența crescută comparativ cu demența Alzheimer a
severitatea demenței tulburărilor depresive și anxioase

PICK LEWY
BPSD domină tabloul clinic la debut BPSD pot precede declinului congitiv
Frecvent manifestări euforice, apatice sau Frecvent manifestări psihotice
obsesiv compulsive
 Traumatisme, tumori,
Afectiuni hepatice,
Scleroza multipla,
renale,tiroidiene
HIV, sifilis,
Deficiente (B12)
Hidrocefalie cu
Toxine, Apnee de
presiune normala,
somn
vasculita,

Declin cognitiv

Depresie Delirium Indus de substante Dementa

Alte diag. psihice (4 forme clinice majore)

Alcool Alzheimer
Unic diagnostic sau Dezechilibre Recreational
in asociere cu dementa homeostazice Vasculara
Alte substante Cu corpi Lewy
multiple
Boala Pick
(Frontotemporala)
 01
Introducere
Epidemiologie

În 2006, 26.6 milioane de persoane diagnosticate

În 2010, 35.6 milioane oameni în întreaga lume
Actual, conform raportarilor OMS aproximativ 50 de milioane de persoane
din lume sunt diagnosticate cu dementa, iar in fiecare an apar aprox 10 mil
de cazuri noi.
In anul 2030 se estimeaza ca numarul de pacienti va fi de 82 de milioane.
In UE ~ 8.45 milioane cu dementa Alzheimer
In Romania sunt aproximativ 250 000 de persoane care suferă de boala
Alzheimer; dintre acestea, 80% rămân nediagnosticate și netratate
 01
Introducere
Impact socio-economic

Dementa constiuie una dintre cauzele majore de dizabilitate si dependenta

sociofamiliala in randul persoanelor varstnice din lume.
Dat fiind caracterul cronic al bolii și necesitatea oferirii unor servicii medicale și
sociale comprehensive, de înaltă calitate, costurile pentru tratarea demenței sunt
foarte mari, devenind o problemă nu doar pentru pacienți și familiile lor, ci și
pentru sistemele de sănătate din întreaga lume.
 01
Introducere
Epidemiologie

Prevalență Prevalență (%) Interval de vârstă

1 din 50 2% 65-74 ani
1 din 9 11% 75-84 ani
1 din 3 33% 85-95 ani
1 din 2 50% 95+ ani
 01
Introducere
Etiopatogenie

Colorație imunohistochimică a
unor plăci senile corticale din
creierul unui pacient cu
Demență Alzheimer folosind
anticorpi anti-amiloid
 01
Introducere
Etiopatogenie

Colorație imunohistochimică a unui

ghem neurofibrilar din creierul unui
pacient cu Demență Alzheimer
folosind anticorpi anti proteina Tau
 01
Introducere
Etiopatogenie
 01
Introducere
Etiopatogenie
Filamente Tau hiperfosforilate
Tau hiperfosforilat

Microtubul normal Microtubul hiperfosforilat Oligomeri Tau hiperfosforilat Plăci neurofibrilare

Tubulină

Grupare fosfat

Proteina tau
 01
Introducere
Etiopatogenie

Rezultatul acestui proces patogenic este

reprezentat de faptul că structura
microtubulilor se deteriorează, ceea ce pe
de o parte face ca proteinele transportoare
tip kinesin să nu se mai poată deplasa, iar
pe de altă parte, structura „macro” a
neuronului este afectată, rezultând în așa
numiții neuroni colabați, specifici demenței
Alzheimer.
 01
Introducere
Etiopatogenie
 01
Introducere
Etiopatogenie
 01
Introducere
Etiopatogenie
Procesele descrise anterior se
materializează prin faptul că
plăcile senile interferă în
homeostazia calciului și induc
moarte celulară programată
(apoptoză). Adițional, B-
amiloidul se acumulează în
mitocondrii, inhibând diverse
procese enzimatice și alterând
capacitatea de utilizare a
glucozei de către neuron.
 01
Introducere
Etiopatogenie
Un rol important în etiopatogeniei bolii
Alzheimer s-a dovedit a-l avea
Apolipoproteina E, cu rol în transportul
colesterolului sangvin. Gena pentru APOE se
găsește pe cromozomul 19 iar mutațiile
acesteia reprezintă un factor de risc pentru
boala Alzheimer cu debut tardiv.
APOE se poate regăsi în 3 alele diferite, APOE
ε2, ε3 și ε4. Dintre acestea, ε4 prezintă
factorul de risc cel mai ridicat pentru
dezvoltarea bolii Alzheimer iar ε2 reprezintă
un factor protectiv pentru aceasta.
2. ASPECTE CLINICE
 02
Evoluție și prognostic

Demența Demeța Demența

ușoară medie Severă

MMSE = 26-20 MMSE= 19-10 MMSE < 10

 02
Evoluție
Diagnostic

MMSE ramane testul de electie folosit in practica medicala, datorita

usurintei administrarii.
Dezavantaj reprezentat de sensibilitatea scazuta de detectie in cazul
persoanelor cu un nivel intellectual ridicat si a persoanelor aflate in stadiul
incipient al bolii , care pot obtine cu usurinta un scor de peste 24
 02
Evoluție
Diagnostic

Diagnosticarea în stadiile incipiente este dificil de efectuat.

Cel mai adesea, diagnosticarea are loc în momentul în care deteriorarea
cognitivă conduce la afectarea activităţilor zilnice, deşi pacientul în care prezintă
capacitatea de a locui singur.
Trecerea de la stadiul uşor, manifestat prin tulburările de memorie, la stadiile
moderat şi sever, care implică adesea asocierea simptomelor non-cognitive,
este inevitabilă şi implică stadiul de dependenţă faţă de alte persoane.
 02
Evoluție
Evoluție și prognostic
30 Simptome cognitive

25
Pierderea capacității funcționale
20

15
Simptome comportamentale
10
Instituționalizare
5
Deces
0

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9

 02
Evoluție
Evoluție și prognostic

Îmbătrânirea normală

Afectare cognitivă medie

Demență

Afectare funcțională
 02
Evoluție
Evoluție și prognostic

Speranţa de viaţă din momentul diagnosticarii este de aproximativ 7 ani.

Mai puţin de 3% din pacienţi traiesc mai mult de 14 ani după diagnosticare.
Factori corelaţi cu scăderea speranţei de viaţă:
- Deficitul cognitiv sever
- Scaderea severă a functionalităţii
- Istoricul de căderi
- Prezenţa simptomelor neurologice
- Prezenta simptomelor psihotice
- Sexul masculin
- Afecţiuni asociate: cardiace, diabet zaharat, consumul de alcool
 02
Evoluție
Evoluție și prognostic

Cauza morţii

Este reprezentată de demenţă în 70% din cazuri.

Cele mai frecvente cauze imediate ale morţii sunt pneumonia şi deshidratarea.
 02
Evoluție
Evoluție și prognostic

Ușoară Moderată Severă

Hipomnezie Tulburări comportamentale Tulburări motorii, incontinență

Tulburări de limbaj Hipo-Amnezie de fixare Imobilizare la pat
Tulburări afective Hipomnezie de evocare Incapacitate funcțională totală
Modificări ale personalității Confuzie, agitație, agresivitate Necesită plasament în
Scăderea capacității de judecată Dromomanie, Necesită asistență servicii de îngrijiri paliative
 02
Aspecte clinice

Procesul normal de uitare vs Demență

Uitarea fiziologică Demență

Uitarea numelui unei persoane Nerecunoașterea unui membru al familiei

Uitarea ceainicului pe aragaz Uitarea servirii mesei ce tocmai a fost pregătită

Dificultăți în alegerea cuvântului potrivit Înlocuirea cuvintelor

Uitarea datei sau a zile Rătăcirea în propriul oraș/cartier/sat

 02
Aspecte clinice

Procesul normal de uitare vs Demență

Uitarea fiziologică Demență

Dificultăți în gestionarea finanțelor Nerecunoașterea numerelor

Pierderea cheilor sau a ochelarilor Punerea fierului de călcat în congelator

Tristețe justificată de situație Labilitate emoțională marcată

Modificări subtile a personalității Modificare bruscă și dramatică a personalității

 02
Aspecte clinice
Afectare cognitivă ușoară

Modificari ușoare dar măsurabile, ce nu afectează abilitatea individuală de a putea

desfășura activitățile uzuale.
 
10% - 20% din persoanele > 65 au afectare cognitivă ușoară

~ 1/2 din cei care vizitează un medic vor dezvolta demență in 3 sau 4 ani

Nu se știe de ce doar unii dezvoltă demență

 02
Aspecte clinice
Afectare cognitivă ușoară

Criterii de diagnostic:

Pierderi de memorie raportate de pacient, preferabil să fie confirmată de aparținători

Tulburări de memorie obiectivate prin teste standard

În general funcția cognitivă este normala (gândire și raționament de regula normale)

Activitățile zilnice neafectate, abilitate relativ păstrată de efectuare în mod normal

activitățile zilnice
 02
Aspecte clinice
Afectare cognitivă moderată
Complet dependenți de alte persoane. Spre final pacienții cu AD stau majoritatea
timpului (sau chiar tot timpul) în pat.

Simptomatologia include:
Lipsa abilității de recunoaștere a familiei
Lipsa abilității de comunicare
Scădere în greutate
Infecții ale pielii
Dificultăți de înghițire
Hipersomnie
Lipsa controlului sfincterian
 02
Aspecte clinice
Modificările funcției cognitive

Demența Alzheimer afectează capacitatea pacientului de înțelegere, de raționament,

de a-și aminti și de a comunica:

• Inabilitate de învățare de noi aptitudini și de luare a deciziilor

• Dificultăți în amintirea numelor anumitor persoane
• Dezorientare temporo-spațială
• Dificultăți în planificarea și efectuarea activităților curente
• Plasarea obiectelor în locuri nepotrivite/greșite
• Repetarea întrebărilor sau a comentariilor
• Uitarea programărilor în ciuda reamintirii repetate
 02
Aspecte clinice
Modificările funcției cognitive

Apraxia

• Pierderea abilității de execuție a unor acțiuni complexe, nedatorată

slăbiciunii sau oboselii
• Primele semne includ pierderea capacității de utilizare a
electrocasnicelor
• În evoluție, pacientul ajunge să piardă capacitatea de a se îmbrăca sau
autoîngriji
 02
Aspecte clinice
Modificările funcției cognitive

Agnozia

• Pierderea abilității de recunoaștere a fețelor (prosopagnozie) sau a

obiectelor obișnuite
• Inițial pacientul nu recunoaște lucrurile cu care este mai puțin
familiarizat (casa fiului/fiicei)
• În evoluție pacientul ajunge să nu mai recunoască fețele membrilor
familiei sau propria-i față în oglindă
 02
Aspecte clinice
Modificările funcției cognitive
Agnozia
 02
Aspecte clinice
Modificările funcției cognitive
Afazia

• Pierderea abilității de comunicare datorată lezării centrilor limbajului

• Afazie receptivă – trăsătura principală este inabilitatea pacientului de
recunoaștere a limbajului scris sau vorbit
• Afazie expresivă – trăsătura principală este inabilitatea pacientului de a
se exprima verbal sau în scris
• Afazie de legătură – pacientul înțelege și se poate exprima însă
conexiunea între cele două arii este lezată. Astfel limbajul exprimat
este inconcordant cu limbajul înțeles.
 02
Aspecte clinice
Modificările funcției cognitive
Afazia

• Poate fi de asemenea cauzată de alte tipuri de demență sau de AVC

• Reprezintă frecvent un semn incipient al bolii Alzheimer
• În evoluție frazele devin incoerente sau lipsite de cuvinte importante
• Progresia se manifestă sărăcirea dramatică a vocabularului
• Poate evolua către inabilitatea completă de comunicare sau exprimare
 02
Aspecte clinice
Modificările funcției afective

• Cea mai frecvetă manifestare este reprezentată de Apatie

• Labilitate psihoemoțională cu pierderea progresivă a controlului
impulsurilor
• Dispoziția poate oscila de la tristețe, iritabilitate la euforie
• Pacienții pot fi excesiv îngrijorați pentru lucruri „mărunte”
• Apar modificări la nivelul personalității
 02
Aspecte clinice
Demență versus Depresie
Caracteristici clinice Depresie cu afectare cognitivă Demență

Debut Rapid Insidios

Durata Relativ scurtă (săptămâni) Lungă (luni, ani)

Afect Variații diurne obișnuite depresiei Fluctuații între apatie și iritabilitate

Afazie Absentă Prezentă

Capacitatea de a participa afectiv Absentă Prezentă

Mai importantă pentru evenimente

Pierderea memoriei Răspunsuri repetitive
recente

MMSE Nu cooperează Cooperant

 02
Aspecte clinice
Demență versus Depresie

Caracteristici clinice Depresie cu afectare cognitivă Demență

Imaginea de sine Alterată Normală
Rare, uneori insomnie sau lipsa de
Simptome asociate Anxietate, insomnie, anorexie
cooperare
Motive pentru consult Se prezintă singur Adus de familie sau prieteni

Istoric și anamneză Istoric psihiatric personal și/sau Istoric familial de demență

familial
 02
Aspecte clinice
Modificările comportamentului

• Modificările comportamentului diferă în intensitate de la pacient la

pacient
• Reprezintă cel mai împovărător simptom pentru familie sau îngrijitori
• Pot reprezenta reacții la anumite situații sau încercări de comunicare
sau de efectuare a unor activități
 02
Aspecte clinice
Modificările comportamentului
Cele mai frecvente modificări comportamentale

Dromomanie Comportament agresiv

Acțiuni repetate Neliniște, Agitație psihomotorie

Ascunderea obiectelor Limbaj licențios

Căutarea constantă a unor obiecte în casă Agresivitate verbală și fizică

Dezbrăcarea Comportament sexual inadecvat

Tulburări hipnice Comportament delirant-halucinator

 ALZHEIMER VASCULARĂ
Tulburările de comportament devin evidente în stadiul BPSD pot apărea mai frecvent odată cu debutul
de demență moderată declinului cognitiv
Date incerte cu privire la corelarea severității BPSD și Prevalența crescută comparativ cu demența Alzheimer a
severitatea demenței tulburărilor depresive și anxioase

PICK LEWY
BPSD domină tabloul clinic la debut BPSD pot precede declinului congitiv
Frecvent manifestări euforice, apatice sau Frecvent manifestări psihotice
obsesiv compulsive
 Clasificarea tulburărilor
non-cognitive din demență

Tulburări Tulburări
afective perceptive
Depresie Iluzii și halucinații
Anxietate
Apatie
Stări maniacale
Labilitate emoțională

Tulburări Tulburări ale funcțiilor

delirante efectorii
Agitație/Retard
Delir de gelozie
psihomotor
Sindrom Capgras
Dromomania
Delir de prejudiciu
Tulburări hipnice
(convingerea că sunt
Tulburări alimentare
furate lucruri din casă)
Tulburări ale
comportamentului
sexual

Corelație
pozitivă
Prevalență crescută a psihozei
în stadiile avansate
Severitatea psihozei direct
proporțională cu severitatea
demenței
Tulburările motorii mai
frecvente în stadiile avansate:
Agitație/agresivitate: 13% vs
24% vs 29%
Comportament motor aberant:
9% vs 17% vs 19%
Relația dintre BPSD și
severitatea demenței
Există discrepanțe în literatura
de specialitate. Deși unii autori
consideră că unele simptome
comportamentale și psihologice
din demență sunt mai frecvente
in anumite stadii, există și
studii care afirmă opusul.
Un consens în acest domeniu
este faptul că apatia este cel
mai constant simptom.
02
Aspecte clinice
Corelație
negativă
Depresia și anxietatea sunt
mai frecvente în stadiile
incipiente ale demenței
Tulburările de somn și ale
apetitului alimentar nu se
corelează cu intensitatea
demenței
 Elemente diagnostice
02
Aspecte diagnostice Aspecte clinice

Alzheimer vs Fronto- Alzheimer vs Corpi

Alzheimer vs Vasculară
Temporală Lewy

Agresivitate: AD<VaD Stereotipii: AD<DFT Halucinații: AD<DCL

Depresie: AD<VaD Apatie: AD<DFT Ideație delirantă: AD>VaD
Tulburări hipnice: AD<DCL
Anxietate: AD<VaD Tulburări alimentare: AD<DFT

Dezinhibiție: AD<DFT Bradikinezie: AD<DCL

Apatie: AD<VaD
Agitație: AD<DFT Depresie: AD<DCL
Ideație delirantă: AD>VaD
Stări maniacale: AD<DFT Anxietate: AD<DCL
Tulburări hipnice:AD>VaD
Depresie: AD>DFT Tulburări motorii: AD<DCL
Halucinații: AD≈VaD
 Modificări neuroimagistice Agitație
Depresie
↓ Volumlui materiei cenușii din amigdală și Atrofie insulară și a cortexuli
hipocamp cingulat
Hipoperfuzie și hipometabolism în lobii frontali, Modificări ale metabolismului
temporali și parietali cortexului frontal și temporal

Agresivitate
Apatie Atrofie amigdaliană
Atrofie, hipoperfuzie și hipometabolism în Hipoperfuzie a cortexului
girusul cingulat anterior, orbitofrontal și temporal
a ariilor fronto-subcorticale

Ideație delirantă
↓ Volumlui materiei cenușii în lobii Dezinhibiție
Atrofie a cortexului
frontali, temporali și sistemul limbic
Hipometabolism in cortexul
cingulat și orbitofrontal
prefrontal, cingulat anterior, temporal Halucinații
drept Leziuni ale cortexului vizual și
hipoperfuzie parietală
3. OPȚIUNI TERAPEUTICE
 03
Opțiuni terapeutice

Tratament farmacologic
Inhibitorii de acetilcolinesteraza (AchE) – donepezil,
rivastigmina, galantamina - pentru formele ușoare și moderate

Antagonist de receptor NMDA (N-methyl-D-aspartate) -

memantina – pentru formele moderat-severe

Toate medicamentele - simptomatice

Nu exista medicamente dovedite eficace pentru a vindeca boala
Alzheimer sau pentru a opri progresia bolii
 03
Opțiuni terapeutice

Tratament farmacologic
 03
Opțiuni terapeutice

Tratament
O
farmacologic
Donepezil
în comparație cu placebo,
N
MeO inhibitorii de colinesteraza
MeO O donepezil, galantamina și
N Rivastigmină
O N rivastigmina stabilizează sau
încetinesc declinul cognitiv,
Galantamină
funcțional, comportamental și
aspectul global
 03
Opțiuni terapeutice

Tratament farmacologic
Cognition: MMSE1 Global: CIBIC-Plus2 Function: ADCS-ADL3

Improvement
1.0 ‡ .2
*
0.5 * ‡ .1 * 1
Mean Change From Baseline

‡ 0
0 0
–1 †
–0.5 –.1
† –2 †

Decline
–1.0 –.2 * –3
Galantamine 8 mg/day
–1.5 Donepezil –.3 –4
Rivastigmine 6-12 mg Galantamine 16 mg/day
–5 Galantamine 24 mg/day
–2.0 Placebo –.4 Rivastigmine 1- 4 mg
Placebo
Placebo
–2.5 –.5
0 12 24 36 52 LOCF 12 18 26 1 2 3 4 5
(LS)

Week Week Time (Months)

Donepezil Rivastigmina Galantamina
*P<.05; †P<.01; ‡P≤.001.
CIBIC-Plus = Clinician's Interview-Based Impression of Change with caregiver input; ADCS-ADL =
Alzheimer's Disease Cooperative Study – Activities of Daily Living inventory
IAchE – inhibitori de acetilcolinesteraza
 03
Opțiuni terapeutice

Tratament farmacologic
Galantamină Rivastigmină Donepezil

Doza inițială 8 mg/zi 3mg/zi comprimate 5 mg/zi

4.6 mg/zi plasturi

6-9 mg/zi comprimate

Doza de întreținere 16 mg /zi 9.5 mg/zi plasturi 10mg/zi

12 mg/zi comprimate
Doza maximă 24 mg/zi 13.3 mg/zi plasture 10mg/zi
 03
Opțiuni terapeutice

Tratament farmacologic - Memantina

Memantina
Placebo

inrautatire imbunatatire
Antagonist al receptorului
N-metil-D-aspartat NMDA

Tratamentul simptomatic al pacienților

cu demență Alzheimer, de intensitate Saptamani

moderată până la severă Analiza post-hoc a rezultatelor a 6 studii multicentrice, randomizate, dublu orb, controlate placebo, pe grupuri
paralele, n= 821 de pacientii cu scor MMSE < 20 , t=6 luni.
 03
Opțiuni terapeutice

Tratament farmacologic - Memantina

 03
Opțiuni terapeutice

Tratament farmacologic - Memantina

Saptamana/
Sapt 1 Sapt 2 Sapt 3 Sapt 4
doza zilnica

5 mg 10 mg 15 mg 20 mg

Comprimate 1 ½ cpr 2 cpr

½ cpr 10 mg 1 cpr 10 mg
10 mg 10 mg 10 mg
 03
Opțiuni terapeutice

Tratament farmacologic - Memantina

Cele mai frecvente raportate reactii adverse (comparativ placebo):

ameteli (6,3% comparativ cu 5,6%)
cefalee (5,2% comparativ cu 3,9%)
constipatie (4,6% comparativ cu 2,6%)
somnolenta(3,4% comparativ cu 2,2%)
hipertensiune arteriala(4,1% comparativ cu 2,8%)
 Managementul terapeutic al
simptomelor comportamentale

Antipsihotice Benzodiazepine Antidepresive Timostabilizatoare

 Atipsihotice
03
Opțiuni terapeutice

Cele mai utilizate: Risperidonă, Olanzapină, Quetiapină, Aripiprazol

  Risperidonă Olanzapină Quetiapină Aripiprazol

Tipul demenței AD, VaD, Mixtă VaD AD, VaD AD, VaD, Mixtă

Simptomele vizate Agresivitate, agitație, Anxietate Simptome psihotice Simptome psihotice,

apatie, depresie, agitație
disforie
 Risperidona
Risperidona 03
Opțiuni terapeutice
Reacții adverse notabile Reacții adverse cu risc vital

• risc crescut pentru diabet și

dislipidemie
• simptome extrapiramidale
• hiperprolactinemie
• amețeală, insomnia, cefalee, anxietate
• tahicardie, disfuncții sexuale
• frecvent: sedare, creștere în greutate
• rareori diskinezie tardivă
• rareori hipotensiune ortostatică
• hiperglicemie, în unele cazuri chiar extremă
și asociată cu cetoacidoza, coma
hiperosmolară sau deces
• risc crescut de deces și evenimente
cerebrovasculare
• rareori sindrom neuroleptic malign
• rareori convulsii
 Olanzapina
Olanzapina 03
Opțiuni terapeutice
Reacții adverse notabile Reacții adverse cu risc vital

• risc crescut pentru diabet și

dislipidemie
• amețeală, sedare, dureri articulare • hiperglicemie, în unele cazuri chiar
• edeme periferice extremă și asociată cu cetoacidoza, coma
• uscăciunea gurii, creștere în greutate, hiperosmolară sau deces
• risc crescut de deces și evenimente
constipație, dispepsie cerebrovasculare
• tahicardie • rareori sindrom neuroleptic malign
• hipotensiune ortostatică • rareori convulsii
• rar: diskinezie tardivă și erupții
cutanate
 Quetiapina
Quetiapina 03
Opțiuni terapeutice
Reacții adverse notabile Reacții adverse cu risc vital

• risc crescut pentru diabet și dislipidemie

creșterea în greutate apare în multe cazuri, și
poate fi chiar semnificativă la unii pacienți
• sedarea apare frecvent și poate fi semnificativă
• amețeli, tahicardie
• hipotensiunea ortostatică
• uscăciunea gurii, constipație, dispepsie, dureri
abdominale
• hiperglicemie, în unele cazuri chiar
extremă și asociată cu cetoacidoză, coma
hiperosmolară sau deces
• rareori sindrom neuroleptic malign
• rareori convulsii
• risc crescut de deces și evenimente
cerebrovasculare
 Aripiprazol
Aripiprazol
Olanzapina 03
Opțiuni terapeutice
Reacții adverse notabile Reacții adverse cu risc vital

• amețeli, insomnia, acatizie

• greață, vărsături
• hipotensiune ortostatică
• constipație
• cefalee, astenie, sedare
• risc crescut de deces și evenimente
cerebrovasculare
• rareori sindrom neuroleptic malign
• rareori convulsii
 Atipsihotice
Antipsihotice 03
Opțiuni terapeutice
  Risp Olanz Aripi Queti
Medicație antihipertensivă - Amplifică efectele
✓ ✓ ✓ ✓
Antagonizează Levodopa și agoniștii dopaminergici
✓ ✓ ✓ ✗
Clozapina – reduce clearance-ul și crește concentrația plasmatică a AP
✓ ✗ ✗ ✗
Carbamazepina – reduce concentrația plasmatică a AP
✓ ✗ ✓ ✗
Fluoxetina și Paroxetina – cresc concentrația plasmatică a AP
✓ ✗ ✓ ✗
Inhibitori ai enzimei CYP450 2D6 – cresc concentrația plasmatică a AP
✓ ✗ ✓ ✓
Inhibitori ai enzimei CYP450 1A2 – cresc concentrația plasmatică a AP
✗ ✓ ✗ ✗
Inhibitori ai enzimei CYP450 3A4 – cresc concentrația plasmatică a AP
✗ ✗ ✓ ✓
Ketoconazol – crește concentrația plasmatică a AP
✗ ✗ ✓ ✗
Inductori de CYP450 3A4 – scad concentrația plasmatică
✗ ✗ ✓ ✗
 Benzodiazepine
Benzodiazepine 03
Opțiuni terapeutice
Medicament Interacțiuni
Allopurinol Scade metabolismul BZD, crescând efectul acestora

Principalele efecte adverse

Inhibitori ai recaptării serotoninei Scade metabolismul BZD, crescând efectul acestora
(Fluoxetină, Paroxetină) Sedare, confuzie, slăbiciune,
Cafeină Contracarează sedarea, accentuând insomnia amețeli, fatigabilitate
Cloramfenicol Scade metabolismul BZD, crescând efectul acestora
Depresie, hipomnezie
Cimetidină Scade metabolismul BZD, crescând efectul acestora
Depresante ale SNC (antidepresive, alcool, Cresc deprimarea SNC Ataxie, vorbire dificilă
barbiturice) Hiperexcitabilitate, iritabilitate
Digoxină Scade metabolismul și eliminarea Digoxinei
Disulfiram Scade metabolismul BZD Rar: halucinații, manie,
Eritromicină Reduce metabolismul Midazolamului, crescând nivelul hipotensiune arterială,
plasmatic
hipersalivație, xerostomie
Contraceptive orale Scad metabolismul BZD, crescând efectul acestora
Isoniazid Scade metabolismul BZD, crescând efectul acestora Deprimare respiratorie
Disfuncție hepatică, renală,
Litiu Crește incidența disfuncțiilor sexuale în asociere cu
Clonazepamul discrazii sangvine
Neuroleptice Cresc sedarea, hipersalivație, hipotensiune, delir, cresc ataxia
și nivelul Alprazolamului
 Antidepresive
Antidepresive 03
Opțiuni terapeutice
MEDICAMENT PRECAUȚII
Citalopram La pacienții cu vârste de peste 60 de ani și doze administrate mai mari de
20 mg/zi există un risc crescut de alungire a intervalului QT

Duloxetină Este administrat în special pentru cei cu stări depresive, dar trebuie evitat
la pacienții cu afecțiuni hepatice și la consumatorii cronici de etanol

Escitalopram Intervalul QT trebuie urmărit cu precauție la doze mai mari de 10 mg/zi

Fluoxetină Interacțiuni medicamentoase frecvente (cu IMAO, anticoagulante,

hipocolesterolemiante, analgezice, betablocante etc.)

Mirtazapină Poate să apară frecvent sedarea și creșterea apetitului alimentar

Sertralină Este mai sigur decât alte antidepresive la pacienții cu probleme cardiace
 Antidepresive
Antidepresive 03
Opțiuni terapeutice
C D E F M S
 
Tramadol – crește riscul de convulsii ✓ ✗ ✓ ✓ ✓ ✓
Antidepresive triciclice – crește concentrația acestora ✓ ✓ ✗ ✓ ✗ ✓
IMAO – ”sindrom serotoninergic” cu risc vital ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Sumatriptan sau alți triptani – slăbiciune, hiperreflexie, ataxie ✓ ✗ ✓ ✓ ✗ ✓
Anticoagulante – crește riscul de sângerare ✓ ✓ ✓ ✓ ✗ ✓
Codeină – interferare cu proprietățile analgezice ✓ ✓ ✗ ✓ ✗ ✓
Betablocante – crește concentrația plasmatică a acestora ✓ ✓ ✗ ✓ ✗ ✓
Tioridazină – crește concentrația plasmatică a acestora => aritmii cardiace periculoase, cu risc ✓ ✓ ✗ ✓ ✗ ✓
vital

Inhibitorii enzimei CYP450 1A2 (fluvoxamină) – determină creșterea concentrației ✗ ✓ ✗ ✗ ✗ ✗

antidepresivului

Diazepam, Trazodonă – scad clearance-ul acestora ✗ ✗ ✗ ✓ ✗ ✗

Alprazolam, Buspironă – cresc concentrația plasmatică ✗ ✗ ✗ ✓ ✗ ✓
Inhibitorii de HMG CoA (Simvastatină, Atorvastatină, Lovastatină) – crește riscul de ✗ ✗ ✗ ✓ ✗ ✓
rabdomioliză

Pimozid – crește concentrația acestuia, cu prelungirea intervalului QT și aritmii cardiace ✗ ✗ ✗ ✓ ✗ ✓

 Timostabilizatoare
Timostabilizatoare 03
Opțiuni terapeutice
Reacții adverse notabile Reacții adverse cu risc vital

Sedare, amețeală, confuzie, instabilitate Anemie aplastică, agranulocitoză (sângerări și echimoze anormale,
febră, infecții, ulcerații, dureri faringiene) – RAR

Cefalee, vedere neclară Reacții dermatologice severe (sindrom Stevens Johnson) – RAR

Greață, vărsături, diaree Afectare cardiacă – RAR

Leucopenie benignă – tranzitorie (10%) Psihoză sau manie – RAR

Erupție cutanată Convulsii generalizate – FRECVENT

  SIADH cu hiponatremie
 03
Opțiuni terapeutice

Tratament non-farmacologic
 03
Opțiuni terapeutice

Tratament non-farmacologic: Activități

-organizarea unor activități și sprijinirea pacienților în inițierea participării la acestea;

-organizarea unor activități care au drept scop prezervarea capacităților cognitive și
menținerea intereselor din trecut;
-introducerea unor activități care implică mișcări repetitive (ex. spălarea geamurilor,
împăturirea prosoapelor etc.)
 03
Opțiuni terapeutice

Tratament non-farmacologic: Pregătirea aparținătorilor

-sprijinirea familiei pentru a întelege că toate manifestările discomportamentale ale
pacientului sunt neintenționate;
-relaxarea regulilor (nu există o activitate realizată greșit, atâta timp cât pacientul este
în siguranță);
-pregătirea familiei pentru ceea ce urmează, având în vedere faptul că progresia bolii
duce la dificultăți de inițiere a unor acțiuni, de organizare sau de îndeplinire a unor
sarcini simple, fără ajutor;
-empatizarea cu modul pacientului de a privi lumea înconjurătoare, evitându-se astfel
certurile inutile;
-căutarea ajutorului profesional, în cazul în care nu mai fac față singuri
 03
Opțiuni terapeutice

Tratament non-farmacologic: Comunicare

-acordarea unui timp suficient bolnavului de a răspunde la întrebări;
-folosirea unui ton reconfortant și calm
-bolnavul trebuie sa primească sarcini simple;
-oferirea posibilității de a face alegeri, dar opțiunile să fie simple și ușor de înțeles (nu
mai mult de 2 în același timp);
-evitarea unor cuvinte sau a unui ton negativ;
-prezentarea (de fiecare dată) a persoanelor cu care intră în contact pacientul, pentru a
preveni un eventual disconfort produs de deficitul cognitiv;
-ajutarea pacientului în a găsi cuvintele, pentru a-și exprima nevoile și sentimentele;
 03
Opțiuni terapeutice

Tratament non-farmacologic: Mediul inconjurător

-eliminarea obiectelor inutile din locuința pacientilor;

-folosirea unor repere și indicii vizuale (ex. săgeți spre baie/bucătărie);
-eliminarea sunetelor sau a altor elemente de distragere a atenției, atunci când
comunicăm cu pacientul sau când acesta este implicat în diferite activități;
 03
Opțiuni terapeutice

Tratament non-farmacologic: Simplificarea sarcinilor

-împărțirea unei sarcini în task-uri mai mici și mai simple;

-folosirea unor îndemne tactile sau verbale;
-asigurarea unui plan pentru o rutină structurată și previzibilă;
 03
Opțiuni terapeutice

Tratament non-farmacologic: Halucinații auditive

-evaluarea funcției auditive sau dacă există, a aparatelor auditive;

-evaluarea cantitativă și calitativă a halucinațiilor;
-stabilirea severității acestora, pentru a fi siguri că pacientul nu se poate pune în pericol
singur (în funcție de rezultat, se recomadă sau nu tratament antipsihotic);
 03
Opțiuni terapeutice

Tratament non-farmacologic: Părăsirea locuinței fără supraveghere

-instalarea unei brățări ID speciale sau a unui ecuson cu numele și adresa bolnavului;
-înștiințarea poliției și a vecinilor asupra condiției precare a bolnavilor;
-identificarea eventualilor triggeri care determină această stare de agitație, și
eliminarea lor
 03
Opțiuni terapeutice

Tratament non-farmacologic: Întrebări repetate cu același subiect

-răspunsuri calme, care să nu producă agitație pacienților

-distragerea atenției
-structurarea unei rutine zilnice
-informarea bolnavilor cu privire la activitățile pe care urmează să le întreprindă
 03
Opțiuni terapeutice

Tratament non-farmacologic: Insomnie, sentimente de nesiguranță

pe timpul nopții, agitație psihomotorie
-evaluarea rutinei de somn
-implementarea unei igiene corespunzătoare a somnului
-evaluarea mediului înconjurător (lumină, zgomote, umbre, temperatură, nivel de
confort etc)
-limitarea somnului pe timpul zilei
-folosirea unei lămpi cu lumină de noapte
-asigurarea unui program înainte de somn, care să cuprindă activități sau muzică cu rol
exclusiv de calmare
 03
Opțiuni terapeutice

Instituţionalizarea

- evoluţia determină limitarea capacităţii persoanei de auto-asigurare a nevoilor de

bază,
- - îngrijirea de către alte persoane devine o componentă esenţiala, de a carei calitate
depinde progresia bolii şi calitatea vieţii pacientului,
- toate intervențiile terapeutice disponibile pentru boala Alzheimer au un caracter
paliativ, din cauza ireversibilității acesteia
 03
Opțiuni terapeutice

Tratamente viitoare?

Inhibitorii de Beta-Secretază - previn primul pas într-un lanț de evenimente care duce la
formarea plăcii amiloide în creier.
Modulatorii Complexului Gamma Secretază- intervin în primul pas al formării
precursorului beta-amiloidului.
Aducanumab – Anticorp monoclonal anti agregate Beta-Amiloid
Gantenerumab – Anticorp monoclonal anti plăci Beta-Amiloid cu scopul de creștere a
clearence-ului acestora
Change your minds about people whose minds have changed

Vă mulțumesc!