Ulcerul gastric si duodenal nu pot fi diferentiate doar prin simptome.

Durerea epigastrica este simptomul dominant.Este ca o presiune sau arsura imediat dupa ingestia de
alimente (ulcerul gastric) sau la 2-3 ore dupa (ulcerul duodenal).
Simptomele mai importante apar in complicatiile ulcerului:varsaturi cu sange (hematemeza) sau melena
(fecale negre si lichide) in ulcerul hemoragic;durere in lovitura de cutit in abdomen si abdomen contractat
(“de lemn”) in ulcerul perforat;varsaturi cu suc gastric si alimente,dar fara bila in stenoza ulceroasa.
  Testarea pacientilor pentru Helicobacter pilori din fecale este esentiala pt dg de ulcer
gastric sau duodenal.
 Prin Endoscopie Digestiva Superioara (EDS) se poate vizualiza ulcerul,prezenta
hemoragiei si gradul ei (in panza sau pulsatile),poate face hemostaza cu coagulare
spray sau clipuri sau injectare de adrenalina in ulcer.
 In SUA se vindeca pana la 90% din cazuri de ulcer cu tratament anti Helicobacter cu
tripla terapie cu inhibitori de pompa de protoni si evitarea ingestiei de
antiinflamatorii.
 Tratamentul chirurgical se adreseaza cazurilor refractare la trat medical,mai ales cele
din urgenta (hemoragie,perforatie sau stenoza).
 Ulcerul gastric se poate maligniza,deci trebuie urmarit endoscopic si biopsiat.

CheyWD,Wohg BC-American College of Gastroenterology Guidelines on the Management of Helicobacter pilori

Am J Gastroenterol.2007 Aug 102(8)
 Nervul vag X cranian inerveaza si
stomacul prin doua
trunchiuri:anterior (stang) si
posterior (drept).
 Celulele parietale gastrice
secretante de acid (nu este ulcer
fara acid clorhidric) sunt stimulate
de ramurile din vag.
 Deci vagotomia (sectiunea vagului)
confera hipoaciditate.
 Fiziopatologie
 Ulcerul apare prin dezechilibrul dintre mucoasa gastrica si acidul clorhidric secretat in
exces de celulele parietale din corionul mucoasei gastrice.
 Factorii agresivi pentru mucoasa gastrica sunt:antiinflamatoarele, Helicobacter,
alcoolul,sarurile biliare,pepsina.
 Factorii protectori pt mucoasa gastrica sunt:jonctiunea intercelulara,
mucusul,bicarbonatul,reepitelizarea.
 Triada care determina ulcerul gastric si duodenal este formata din:H.pilori,acidul si
pepsina.
 Helicobacter pilori isi produce bicarbonat pt a supravietui in mediu acid si produce
inflamatia mucoasei.

Sung J J,Tsoi KK-Causes of mortatlity in patients with peptic ulcer.Am J of Gastroenterol.2010,Jan.105

 Colonizarea mucoasei gastrice cu H.pilori este un factor predictiv de aparitie a ulcerului
duodenal.
 Etiologia ulcerului este data,pe langa H.pilori si antiinflamatorii,de stilul de viata
dezordonat,stress psihologic sever,status hipersecretor acid,factori genetici.
 In SUA,60% din pacientii cu ulcer au H.pilori si 30% din cei care ingera antiinflamatorii
au probleme gastro-duodenale.
 In Marea Britanie,cardiacii care iau aspirina au risc de ulcer daca au antecedente de
ulcer,iau si antiinflamatorii,sunt fumatori,au stress,sunt depresivi,au anemie sau sunt
saraci.

1.Pietrousti A,Luzzi I,Gomez MJ-Helicobacter pylori duodenal colonization.Aliment Pharmacol.Ther.2005 Apr 1.21

2.Ruigomez a,Johansson S,Nagy P-Risk of uncomplicated peptic ulcer disease.BMC Gastroenterol.2014 Dec 10
 Prognostic
 Recurenta ulcerului a scazut de la 60% la 10-20% datorita eradicarii H.pilori si
reducerea ingestiei de antiinflamatorii.
 Rata complicatiile pe an este de 1%.
 Mortalitatea prin ulcer este de 1/100 000;pentru ulcerul hemoragic este de 5%.
 Mortalitatea perioperatorie pentru ulcerul perforat este de 6-30%.Factorii asociati
sunt:socul,insuficienta renala,intarzierea operatiei mai mult de 12 ore de la
internare,boli associate,varsta mai mare de 70 de ani,ciroza hepatica,statul
imunocompromis,ulcerul gastric este de doua ori mai grav decat cel duodenal.

Svanes C,Lie RT-Adverse effects of delayed treatment for perforated peptic ulcer.Ann.Surg.1994 Aug 220
Clinica pacientilor cu ulcer gastric sau duodenal
 istoricul bolii este f important
 Bolnavii prezinta:durere,arsuri,dispepsie,disconfort
epigastric,hematemeza sau melena,anemie,astenie
 Simptome de alarma:sangerare sau anemie,satietate precoce,slabire in
greutate,disfagie (greutate in inghitire),varsaturi,istoric familial de ulcer.
 Examenul obiectiv fizic abdominal poate revela durere,aparare musculara,clapotajul
gastric,vizualizarea peristaltismului gastric in stenoza pilorica,melena la tuseu rectal.
 Ex general:stare de soc (TA sub 80 mm Hg),paliditate,transpiratii,facies
peritonitic,facies hipocratic.
Diagnosticul diferential al ulcerului
gastric si duodenal

se face cu
angiocolita (infectia hepatocoledocului),
sindromul coronarian acut,
colecistita,gastrita cronica,diverticulita,gastro-
enterita, esofagita,boala de
reflux duodeno-gastro-esofagian,
boala inflamatorie colonica,
hepatita virala.
Stadializarea ulcerului gastric si duodenal

Dupa Johnson
Tipul I ulcer pe mica curbura gastrica in incizura angularis (unghiul dintre portiunea
orizontala si cea vertical gastrica)
Tipul II ulcer gastric plus duodenal
Tipul III ulcer gastric prepiloric
Tipul IV ulcer gastric sub cardial
Endoscopie

Poate preleva biopsie in ulcerul gastric pentru a fi siguri ca nu este malign.

Ulcerul benign ar trebui sa se afle intr-o zoana de mucoasa cu pliuri normale ce
converg spre ulcer.

Ulcer gastric benign Cancer gastric Ulcer duodenal

Dozarea gastrinei
Se face la pacienti

Cu ulcere multiple
Cu ulcere sub bulbul duodenal
Cu istoric familial ulceros
Cu ulcer gastric sau duodenal asociat cu diaree,steatoree (grasimi in fecale) sau scadere in
greutate
Cu ulcer fara H.pilori sau fara ingestie de antiinflamatorii
Cu ulcer asociat cu hipercalcemie sau calculi renali
Cu ulcer refractor la tratament sau recidivat postoperator
 Tratamentul ulcerului gastric si duodenal

Eradicarea H.Pilory cu
bismut+inhibitor de pompa de protoni (controloc) +tetraciclina+metronidazole 14
zile;
sau 14 zile de controloc+claritromicina+amoxicilina+metronidazol.
Endoscopie de control la 8 sapt de la initierea tratamentului
Recontrolul pt prezenta H.pylori

Chey WD,Leontiadis GI-ACG Clinical Guidelines:Treatment of H.pylori infection.Am J Gastroenterol.2017 Feb 112
 Ulcerul hemoragic
Endoscopic este Forrest I B.Tratat endoscopic,are risc de resangerare la 72 de ore
similar cu ulcerul fara stigmata tratat cu omeprazole (5%).
Stigmatele sunt:
1.Hemoragie activa-are risc de resangerare dupa trat medical de 90%
2.Vas vizibil - - - - - ------------- - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - 50%
3.Cheag proaspat - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 30%.
Se poate face hemostaza endoscopica cu spray,plasma argon,hemoclipuri,injectie cu
epinefrina.
Se adauga inhibitor de pompa de protoni intravenos.

Jensen DM,Eklund S-Reassesment of rebleeding risk of Forrest I B (hemoragic) peptic ulcer.Am J Gastroenterol.2017 Mar
Tratamentul chirurgical

Pentru ulcerul hemoragic sau perforat se prefera sutura

ulcerului.
Pentru stenoza se practica piloroplastie sau rezectie
antrala cu anastomoza gastro-duodenala.
Se poate face si vagotomie tronculara,selectiva sau
supraselectiva.

Rezectie gastrica cu stapler

 Excizia ganglionilor din pediculul hepatic cu pensa cu ultrasunete
 Cliparea vaselor pilorice cu ligaclip
 Excizia ganglionilor din hilul hepatic cu pensa cu ultrasunete sub control fluoroscopic
 Excizia ganglionilor din hilul hepatic
 Cliparea arterei gastrice stg
 Excizia ganglionilor de pe vena porta
 Se diseca si excizeaza un ganglion de pe mica curbura gastrica sub controlul fluoresceinei in lumina
polarizata
 Se sectioneaza stomacul cu staplerul (gastrectomie subtotala)
 Se creaza o bresa in jejun cu hook-ul pt stapler
 Introducerea staplerului in jejun
 Introducerea staplerului in stomac si jejun pt anastomoza latero-laterala
 Sutura orificiilor de intrare a staplerului in stomac si jejun
 Aspectul final al rezectiei gastrice si a limfadenectomiei
 Aspectul final al montajului
 Sutura bresei mezocolice cu fir sertie si portac laparoscopic