Cap 10

CAPITOLUL
EXPLORRI IMAGISTICE
10
Cap.10 EXPLORRI IMAGISTICE erban Alexandru GEORGESCU, Adela MIHALCEA, Ioana LUPESCU, Mirela BORO
erban Alexandru GEORGESCU, Adela MIHALCEA, Ioana LUPESCU, Mirela BORO
1. METODE IMAGISTICE DE EXAMINARE ALE FICATULUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215 1.1. RADIOLOGIA CONVENIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215 1.1.1. Radiografia abdominal simpl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215 1.1.2. Tehnici de opacifiere instrumental a cilor biliare intrahepatice . . . . . . . . . .215 1.2. ECOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215 1.3. COMPUTER-TOMOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216 1.4. IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217 1.5. ANGIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218 1.6. ALGORITM DE INVESTIGAIE IMAGISTIC HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .218 2. MASE HEPATICE INFLAMATORII I PARAZITARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219 2.1. ABCESE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219 2.1.1. Abcesele hepatice cu germeni piogeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219 2.1.2. Abcesele parazitare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220 2.1.2.1 Abcesul amoebian . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220 2.1.2.2 Schistosomiaza (Bilharzioza) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220 2.1.3. Abcesele micotice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220 2.2. HIDATIDOZA HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221 3. AFECIUNI VASCULARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223 3.1. FICATUL CARDIAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223 3.2. SINDROMUL BUDD-CHIARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223 3.3. INFARCTUL HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224 3.4. MALADIA RENDU-OSLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224 3.5. ANEVRISMUL ARTEREI HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225 3.6. FISTULE ARTERIO-PORTALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226 3.7. FISTULE BILIO-VASCULARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226 3.7. UNTURILE PORTO-CAVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227 4. PATOLOGIA TRAUMATIC HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227 4.1. LEZIUNI PARENCHIMATOASE HEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228 4.1.1. Contuzia hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228 4.1.2. Fisuri i fracturi parenchimatoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228 4.1.3. Hematomul intraparenchimatos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228 4.1.4. Ischemia i necroza hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228 4.2. LEZIUNI VASCULARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228 4.2.1.Hematom subcapsular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228 4.2.2. Hemoperitoneu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228 4.2.3. Fractura arterial sau venoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228 4.2.4. Fistula arterio-venoas (portal sau hepatic) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229 4.2.5. Pseudoanevrism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229
4.3. LEZIUNI BILIARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229 4.3.1. Fractura de ci biliare intra- sau extrahepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229 4.3.2. Bilioame . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229 5. PATOLOGIA TUMORAL HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230 5.1. TUMORI HEPATICE BENIGNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230 5.1.1. Masele chistice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230 5.1.1.2.Chistul simplu (biliar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230 5.1.1.2.Boala polichistic hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231 5.1.1.3.Hamartoamele biliare (complexul von Meyenburg) . . . . . . . . . . . . . . . . .231 5.1.1.4.Hamartomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231 5.1.1.5.Chistadenomul biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231 5.1.2. Tumori benigne hepatice cu componenta solid dominant . . . . . . . . . . . . . .231 5.1.2.1.Hemangiomul hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231 5.1.2.2.Hiperplazia nodular focal (HNF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233 5.1.2.3.Adenomul hepatocelular (AHC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234 5.1.2.4.Adenomatoza sau adenoamele hepatocelulare multiple . . . . . . . . . . . .235 5.1.2.5.Hiperplazia nodular regenerativ (HNR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235 5.1.2.6.Hemangioendoteliomul infantil (HEI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235 5.1.3. Tumori hepatice benigne cu coninut lipomatos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235 5.2. TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235 5.2.1. Tumori maligne cu originea n hepatocit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235 5.2.1.1.Carcinomul hepatocelular (CHC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235 5.2.1.2.Carcinomul fibrolamelar (CFL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237 5.2.1.3.Hepatoblastomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237 5.2.2. Tumori maligne hepatice cu originea n cile biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237 5.2.2.1.Chistadenocarcinomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237 5.2.2.2.Colangiocarcinomul intrahepatic (CAC-I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .237 5.2.2.3.Colangiocarcinomul cilor biliare mari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238 5.2.2.4.Neoplasmul veziculei biliare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238 5.2.3. Alte tumori maligne ale ficatului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239 5.2.3.1.Limfomul hepatic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239 5.2.3.2.Angiosarcomul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239 5.2.3.3.Hemangioendoteliomul epitelioid (HEE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239 5.3. TUMORILE HEPATICE MALIGNE SECUNDARE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240 5.3.1. Metastazele hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240 5.3.2. Ierarhizarea metodelor imagistice n bilanul leziunilor focale maligne hepatice . .241 6. ECOGRAFIA INTRAOPERATORIE A FICATULUI I A CILOR BILIARE . . . . . . . . . . . .243 7. IMAGISTICA TRANSPLANTULUI HEPATIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247 7.1. EVALUAREA PRE-TRANSPLANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247 7.1.1. Ultrasonografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248 7.1.2. CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .248 7.1.3. ARM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249 7.1.4. Arteriografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249 7.1.5. Biopsia hepatic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249 7.1.6. Terapie radio-intervenional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249 7.2. EVALUAREA POSTTRANSPLANT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249 7.2.1. Ecografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250 7.2.2. CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250 7.2.3. Arteriografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250
7.2.4. Colangiografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250 7.3. IMAGISTICA COMPLICAIILOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251 7.3.1. Rejetul grefonului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251 7.3.2. Modificri parenchimatoase hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251 7.3.3. Colecii perihepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251 7.3.4. Complicaii biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251 7.3.4.1.Stenozele biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251 7.3.4.2.Pierderile biliare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252 7.3.5. Complicaii vasculare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252 7.3.5.1.Complicaii arteriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252 7.3.5.2.Complicaii venoase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253 7.3.6. Alte complicaii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253 7.3.6.1.Infecii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253 7.3.6.2.Hematoamele post-operatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253 7.3.6.3.Complicaii pulmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253 8. HIPERTENSIUNEA PORTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254 8.1. DIAGNOSTICUL DE SEDIU I A NATURII OBSTACOLULUI . . . . . . . . . . . . . . . . .255 8.2. TROMBOZA PORTAL CRUORIC (NETUMORAL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255 9. METODE IMAGISTICE INTERVENIONALE DE DIAGNOSTIC I TERAPIE . . . . . . . . .259 9.1. PUNCIA HEPATIC DIAGNOSTIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .259 9.2. DRENAJUL COLECIILOR HEPATICE I PERIHEPATICE . . . . . . . . . . . . . . . . . .259 9.3. DRENAJUL BILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .260 9.4. TRATAMENTUL PERCUTANAT AL LEZIUNILOR CHISTICE HEPATICE . . . . . . . .260 9.4.1. Chistele hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261 9.4.2. Chistele hidatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261 9.5. TRATAMENTUL PERCUTANAT AL TUMORILOR MALIGNE HEPATICE . . . . . . . .261 9.5.1. Alcoolizarea tumorilor hepatice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262 9.5.2. Chimioterapia intra-arterial lipiodolat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .262 9.5.3. Termoterapia i tratamentul prin radiofrecven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263 9.5.4. Crioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263 9.6. EMBOLIZAREA VENEI PORTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263 9.7. TIPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263 BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .265
Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI
10
1. METODE IMAGISTICE DE EXAMINARE ALE FICATULUI Ficatul beneficiaz de o explorare imagistic foarte variat i performant, metodele imagistice completndu-se adesea reciproc.1,2 Structurile lumenale vasculare sau biliare beneficiaz de mai mult timp de metode specifice de vizualizare, progresul diagnostic nregistrndu-se n special n vizualizarea structurilor parenchimatoase propriu-zise. Dac ar fi s facem o ierarhizare a performanei diagnostice, cea mai complet metod este computer-tomografia (CT).3 Ultrasonografia i imagistica prin rezonan magnetic (IRM) rmn metode alternative, optarea pentru una dintre ele fcndu-se n funcie de pacient i diagnostic. Alte metode utilizate, dar limitate azi ca indicaie, sunt reprezentate de radiologia convenional i angiografie.4
segmentare de ci biliare atunci cnd accesul la alte metode imagistice este limitat. Colangiografia percutanat reprezint primul timp al unor tratamente radiointervenionale (drenaj biliar, protezare).
1.2. ECOGRAFIA Ultrasonografia reprezint metoda diagnostic de prim intenie n patologia hepatic. Ecografia clasic completat de Duplex-Doppler, color-Doppler, powerDoppler i utilizarea sistemului armonic (THI Tissue Harmonic Imaging) aduce ntr-un timp scurt un maxim de informaie. Un bilan ecografic corect poate trana diagnosticul sau poate orienta pacientul spre o alt metod diagnostic.6 Pentru explorarea ecografic a ficatului nu este necesar o pregtire prealabil a pacientului. Se utilizeaz transductori de 3,5-5 MHz, iar pentru vizualizarea regiunilor superficiale sonde liniare de 5-7 MHz. Examinarea trebuie s fie sistematic, n toate planurile de seciune, inclusiv n incidene oblice i oblic-recurente, cu pacientul n decubit dorsal i decubit lateral stng, respectiv lateral drept, utiliznd manevre respiratorii pentru a pune n eviden zonele dificil explorabile (segmentele superioare i posterioare, raportul cu diafragmul, etc).7 Protocolul de examinare include explorarea parenchimului hepatic, a cilor biliare i a structurilor vasculare. Pentru un bilan complet examinarea trebuie extins obligatoriu asupra ntregului abdomen (splin, pancreas, grupe ganglionare, etc). Ecografic obinem o evaluare morfologic hepatic complet - dimensiuni, contururi i o mprire intern a ficatului n lobi i segmente plecnd de la modelul Couinaud, utiliznd repartiia venelor hepatice i a ramurilor portale. Se evideniaz att modificrile parenchimatoase difuze (steatoza hepatic, ciroza) ct i cele localizate. Examinarea Doppler a structurilor arteriale i venoase este indispensabil n diagnosticul i urmrirea unor afeciuni ca hipertensiunea portal, sindrom Budd-Chiari sau n monitorizarea transplantului hepatic. Se obin date despre viteza i debitul de circulaie, tipul spectral, indicii de rezisten i pulsatilitate, etc.8,9 Leziunile tumorale sunt caracterizate din punct de vedere al localizrii prin precizarea segmentelor. Elemente de ecostructur i comportamentul vascular lezional pot orienta diagnosticul spre o leziune de tip lichidian (chist biliar, chist hidatic, etc) sau solid cu caractere de benignitate (hiperplazie nodular focal, hemangiom), respectiv de malignitate (hepatocarcinom)
1.1. RADIOLOGIA CONVENIONAL ntre tehnicile convenionale radiologice n explorarea ficatului i a cilor biliare intrahepatice sunt utilizate nc radiografia abdominal simpl i tehnicile de opacifiere instrumental a cilor biliare. 1.1.1. Radiografia abdominal simpl Este un examen simplu, practicat sistematic, mai ales n cazurile de urgen. Permite o apreciere relativ a taliei ficatului i a modificrilor de contur precum i evidenierea n aria de proiecie hepatic a anomaliilor de tip: 1. calcificri (litiaz intrahepatic, chist hidatic, tumori etc); 2. transparene gazoase (aerobilie, aeroportie); 3. imagini hidroaerice (abcese intrahepatice). 1.1.2. Tehnici de opacifiere instrumental a cilor biliare intrahepatice Tehnicile de opacifiere instrumental a cilor biliare asociate altor tehnici imagistice de explorare hepatobiliar (ecografie, colangio-IRM, CT) se dovedesc extrem de utile n precizarea localizrii i naturii unui obstacol biliar, precum i n tratamentul acestuia.5 Colangiografia endoscopic retrograd permite dup cateterizarea papilar endoscopic i sub control radioscopic, opacifierea retrograd cu substan de contrast iodat a cilor biliare extra i intrahepatice. Colangiografia percutanat i-a pierdut din importan odat cu apariia IRM. Ea este nc utilizat n diagnosticul icterelor cu localizare nalt, hilar (colangiocarcinom) sau n cazul existenei unei dilataii
215
10
erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE
Fig.1 Examen ecografic - power Doppler. Nodul tumoral unic, voluminos, cu vascularizaie bogat de tip neoplazic: carcinom hepatocelular grefat pe ciroza hepatic. (Fig.1).10 Utilizarea substanelor de contrast ecografic (Levovist) i a THI permite o mai bun evideniere a leziunilor, chiar de mici dimensiuni i a tipului lor de vascularizaie. 11,12 Ecografia este cea mai frecvent utilizat metod de ghidaj pentru puncia citologic, respectiv pentru biopsia hepatic. De asemenea tratamentul percutanat al unor leziuni tumorale prin alcoolizare sau radiofrecven se face ecoghidat. n ciuda performanelor de necontestat i a progreselor metodei, trebuie ns s inem ntotdeauna cont de faptul c ecografia prezint cert cteva limite care in att de condiiile tehnice (aparat, transductori), ct i de experiena operatorului.7
evideniind leziunile cu vascularizaie tardiv (majoritatea tumorilor maligne primare i secundare).15 Pentru situaii speciale achiziii la cteva minute de la debutul injectrii, intite pe o leziune pot aduce informaii diagnostice suplimentare (hemangiom cavernos, metastaze).16,17 Cu o singur examinare dublu spiral i reconstrucii 3D, obinem un bilan complet parenchimatos i lezional i un mapping vascular cu variante anatomice i segmentaie hepatic exacte, precum i o evaluare volumetric a parenchimului hepatic (Fig.4).18 Aceste elemente permit elaborarea unui adevrat plan chirurgical virtual, cu evaluarea planurilor de rezecie chirurgical i aprecierea volumului hepatic restant, fiind deosebit de importante n chirurgia hepatic modern i indispen-
1.3. COMPUTER-TOMOGRAFIA Examinarea computer-tomografic (CT) reprezint la ora actual cea mai sensibil i mai complet metod de explorare hepatic. Odat cu progresele nregistrate n ce privete achiziia (CT spiral, multi-slice) i timpului de reconstrucie precum i prelucrarea de imagine (achiziii multiplanare i 3D) practic ntreaga patologie hepatic este complet acoperit.13 Explorarea ficatului presupune o achiziie dubluspiral dup administrarea de substan de contrast iodat n bolus dinamic.14 O prim spiral de achiziie - n faz arterial (la 15-20 secunde delay) face un bilan al structurilor arteriale i al leziunilor parenchimatoase cu vascularizaie precoce (hiperplazie nodular focal, metastaze - carcinom renal, carcinoid) (Fig.2,3). O a doua spiral efectuat la 60 de secunde - n faza portal prezint repartiia intraparenchimatoas portal i a venelor hepatice i caracterizeaz parenchimul hepatic,
Fig.2 Examen CT, achiziie spiral bifazic, faza arterial. n segmentul IV se evideniaz o leziune intens iodofil n timp arterial, prezentnd central o zona hipodens - cicatrice: hiperplazie nodular focal (Colecia de imagini a Serv. Radiologie, Spital Edouard Heriott, Lyon, Frana, cu acordul Prof. PJ Valette).
Fig.3 Examen CT, achiziie spiral bifazic, faza arterial. Leziuni multiple diseminate in tot parenchimul hepatic, iodofile n timp arterial - carcinom hepatocelular multicentric.
216
10
Fig.5 IRM, secven T1, dup injectare de Gadolinium, faz arterial. n segmentul IV leziune n hipersemnal T1, n timp arterial - carcinom hepatocelular. tumorale n vederea unei conduite terapeutice corecte.21 Achiziiile de colangio-IRM fac un bilan complet al localizrii i naturii unui obstacol biliar att pe cile biliare intrahepatice ct i a celor extrahepatice (performana sa este egal cu a ERCP). n cazul unor tumori hilare aceast metod face o stadializare corect Bismuth util att n chirurgia hepatic ct i n tratamentul percutanat al dilataiei secundare de ci biliare intrahepatice (Fig.6).23 Angio-IRM cu reconstrucii 3D a nlocuit practic arteriografia diagnostic toate structurile vasculare cu traiect i variante anatomice sunt vizibile obinndu-se un mapping vascular complet. Astfel putem vizualiza toate elementele colaterale venoase din hipertensiunea portal sau putem aprecia elementele vasculare n vederea unui transplant hepatic (Fig.7).24
Fig.4 Examen CT, achiziie spiral bifazic cu reconstrucii 3D volumetrice. Se evideniaz prin tranparena parenchimului hepatic structurile venoase - vena port i ramurile (verde), venele hepatice (maro) i trei leziuni intraparenchimatoase (albastru). sabile transplantului hepatic cu donator viu.19,20 Porto-CT este o metod de evaluare a parenchimului hepatic prin ncrcarea cu contrast doar a vascularizaiei venoase portale, obinut dup cateterizarea selectiv a arterei mezenterice superioare, care exclude vascularizaia arterial hepatic responsabil de alimentarea majoritii tumorilor maligne. Metoda este util n diagnosticul tumorilor hepatice secundare care apar ca zone hipodense n parenchimul hepatic opacifiat normal. Aceast metod tinde s fie nlocuit de IRM.21
1.4. IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC Imagistica prin rezonan magnetic a cunoscut o evoluie constant ascendent n explorarea ficatului. Sensibilitatea i specificitatea diagnostic a IRM depesc performanele CT n diagnosticul unor leziuni tumorale care prezint un comportament tipic IRM, nativ i dup injectarea de substana de contrast - hemangiom hepatic, hiperplazie nodular focal (Fig.5).22 IRM cu injectare de substan de contrast cu tropism hepatocitar este cea mai sensibil metod de diagnostic a metastazelor hepatice i este o etap de diagnostic obligatorie n bilanul de extensie al leziunilor
Fig.6 Colangio-IRM, secven RARE. Stenoz malign de ci biliare la nivelul canalului hepatic comun, cu dilatarea cilor biliare intrahepatice.
217
10
a a
Fig.7 Angio-IRM Faza arterial a) cu evidenierea arterei hepatice i ramurilor sale. b) Faz venoas cu evidenierea confluentului portal i al ramurilor portale (Colecia de imagini a Serv. Radiologie, Spital Edouard Heriott, Lyon, Frana, cu acordul Prof. PJ Valette). 1.5. ANGIOGRAFIA n patologia hepatic angiografia diagnostic a pierdut teren n favoarea CT i a angio-IRM. Rmne ns foarte important angiografia terapeutic, ca una din metodele alternative de tratament al tumorilor hepatice i tratamentul intervenional al anevrismelor sau al stenozelor vasculare.25 Utilizarea unor aparate moderne, cu achiziia cu substracie digital permite obinerea unor imagini cu rezoluie mare i vizualizarea de elemente de detaliu vascular chiar n cazul unor leziuni foarte mici.26 Tehnica curent este Seldinger, cu abord femural. Dup realizarea unor secvene de bilan vascular cu vizualizarea arterei mezenterice superioare i a returului venos mezenteric i respectiv portal se cateterizeaz trunchiul celiac i apoi selectiv artera hepatic i ramurile sale (Fig.8).
Fig.8 Arteriografie. a) Cateterizare selectiv a arterei hepatice proprii cu evidenierea unui teritoriu hipervascularizat arterial n zona domului hepatic - carcinom hepatocelular. b) Retur venos mezenterico-portal - bilan nainte de CEL. Tratamentul de chemoembolizare lipiodolat (CEL) const n injectarea selectiv intraarterial a unui citostatic n combinaie cu Lipiodol Ultrafluid i un material emboligen rezorbabil sau permanent, n scopul de a obine o necroz ct mai important a leziunilor tumorale hepatice.
1.6. ALGORITM DE INVESTIGAIE IMAGISTIC HEPATIC Stabilirea unei ierarhii de explorare este dificil i trebuie adaptat la specificul afeciunii hepatice, la complexitatea acesteia i la conduita terapeutic de urmat.27,28
218
10
Metoda de prima intenie rmne ecografia. n funcie de rezultatele sale se va face alegerea ntre CT sau IRM, sau ambele metode.29 Dac ecografic se deceleaz o leziune hepatic cu caractere tipice (chist, hemangiom) la un pacient asimptomatic, cu un bilan biologic normal, simpla urmrire ecografic periodic este suficient. Pentru a trana un diagnostic diferenial ntre un hepatocarcinom i un hemangiom sau o hiperplazie nodular focal, metoda de ales este IRM. Un pacient la care ecografic se deceleaz o mas tumoral hilar cu dilataie de ci biliare intrahepatice va fi ndrumat mai curnd spre IRM dect spre CT. Evaluarea imagistic a oricrui icter obstructiv este obligatorie nainte de orice intervenie chirurgical, constnd intr-o evaluare ecografic i colangio-IRM. Cele dou metode permit un bilan lezional complet fiind capabile s traneze indicaia de operabilitate a unui pacient. O suspiciune de tumor primar hepatic va face un examen CT dublu-spiral cu reconstrucii 3D n vederea unei intervenii chirurgicale. Un pacient cunoscut cu un cancer primitiv altul dect hepatic, va fi ndrumat direct de preferin spre CT urmat de IRM pentru un bilan metastatic preoperator. Dac exist o leziune hepatic confirmat bioptic, ca hepatocarcinom la un cirotic neoperabil, investigaia imediata este CT de bilan i se opteaz apoi pentru una din metodele de tratament intervenional. Un candidat la transplant are nevoie de un examen ecografic complet i de un CT dublu-spiral 3D cu planning chirurgical virtual. Iat deci c alegerea unei metode este uneori dificil. O ecografie de orientare combinat cu datele clinice va permite radiologului s decid algoritmul imagistic i asupra acestor variante vom mai reveni i n capitolele urmtoare. Ceea ce trebuie ns reinut este faptul c o investigaie imagistic competent, care adun de la fiecare din metodele sale un maximum de informaii, poate da chirurgului n marea majoritate a cazurilor, detalii asupra leziunii, a extinderii acesteia, a implicrii vasculare i a determinrilor la distan. Pentru o categorie mare de afeciuni hepatice imagistica poate da criterii de rezecabilitate sau non-rezecabilitate a unei leziuni, trasnd o limit obiectiv ntre pacienii care pot beneficia de un tratament chirurgical i cei care vor fi indrumai, ntr-un prim timp sau definitiv, spre alte forme de tratament radiologie intervenional, terapie sistemic, radioterapie, etc.
2. MASE HEPATICE INFLAMATORII I PARAZITARE 2.1. ABCESE HEPATICE Abcesele hepatice sunt sugerate de simptomatologia clinic: existena unei pori de intrare, febra, hepatomegalia dureroas i modificrile biologice i hematologice specifice sepsisului. Imagistica are un rol major att n diagnosticul precoce i n caracterizarea infeciilor supurate ale parenchimului hepatic, ct i n tratamentul acestora prin posibilitile de drenaj ghidate imagistic. Examenul de prima intenie este ecografia, iar cel de maxim randament este computer tomografia.30 Aspectul imagistic al abceselor este variabil n funcie de agenii patogeni incriminai.31,32 2.1.1. Abcesele hepatice cu germeni piogeni Pe imaginile radiologice standard se pot evidenia uneori semne indirecte de abcedare hepatic: pleurezie bazal, lipsa de mobilitate a diafragmului drept, prezena de bule de gaz sau a unor imagini hidroaerice proiectate pe aria hepatic.33 Localizarea este electiv n segmentele posterioare ale lobului drept fr s existe o explicaie exacta a fenomenului. Ecografia Aspectul ecografic variaz n funcie de stadiul evolutiv al leziunii.34 n stadiul precoce n parenchimul hepatic se pot distinge una sau mai multe plaje imprecis delimitate, neomogene ce corespund infiltraiei inflamatorii i edemului iniial. Leziunea se modific rapid, n interval de zile, zona delimitndu-se net de parenchimul adiacent. Centrul leziunii devine ecogen, apoi hipoecogen. n momentul n care se constituie colecia purulent centrul este hipodens, pseudochistic sau, mai rar, transonic. Septuri ecogene se pot identifica n interior. Periferia leziunii rmne hipoecogen sau ecogen, delimitnd leziunea ca un perete net i de grosime variabil i realiznd astfel o imagine n int. Uneori imagini de reverberaie date de prezena aerului pot fi detectate n interiorul coleciei, sugernd o infectare cu germeni anaerobi (Fig.9).35 CT n faza presupurativ examinarea dup administrarea de substan de contrast poate evidenia intraparenchimatos plaje hipodense imprecis delimitate. n faza de colectare imaginea CT pstreaz caracterele de baza ale chistelor, dar cu unele diferene
219
10
Prezena bulelor de gaz n perimetrul zonei hipodense este rar, dar constituie proba indubitabil a caracterului septic al leziunii.37 Certitudinea de diagnostic o confer puncia percutanat ghidat ecografic sau computertomografic.38 2.1.2. Abcesele parazitare Apar n infestrile cu entamoeba histolitica sau n schistosomiaz. Anamneza cu precizarea prezenei pacientului ntr-una din zonele endemice specifice este esenial n diagnosticul de prezumie. 2.1.2.1 Abcesul amoebian Abcesul conine puroi i snge i corespunde unei necroze aseptice a parenchimului hepatic, fr o reacie inflamatorie major de vecintate. Parazitul este cantonat sub forma unor pseudopiloziti la periferia leziunii, de unde lizeaz esutul normal, fr a permite formarea unui perete propriu. Limita ntre abces i parenchimul normal este tears, practic imposibil de precizat.39 Ecografic se evideniaz o leziune rotund, uor ecogen i fr un perete net de delimitare cu parenchimul hepatic adiacent. Densitatea lui spontan CT este numai cu foarte puin mai mic dect a parenchimului hepatic nconjurtor. Evoluia este lent i puin zgomotoas, iar proba de certitudine este punerea n eviden a parazitului n examenul direct al puroiului examinat instantaneu dup recoltare i preferabil dintr-o zona periferic a abcesului. Nu necesit evacuare chirurgical. Se utilizeaz cel mult drenaj percutan asociat tratamentului antiparazitar specific. 2.1.2.2 Schistosomiaza (Bilharzioza) Asociaz aspectului de abces poliseptat calcificri masive periferice. Unele variante ale parazitozei asociaz calcificri lineare n afar perimetrului abcesului propriu-zis cu distribuie arborescent care urmeaz traseul vaselor porte. 2.1.3. Abcesele micotice Apar la bolnavi tarai sau imunodepresai. Contextul clinic este cel care trebuie s evoce aceast etiologie boli hematologice, chimioterapie, pacieni transplantai, SIDA.39 Imagistica este aproximativ aceeai cu cea a abceselor cu piogeni, dar transpus unor determinri de regul multiple, ce pot afecta concomitent mai multe organe. n candidoza hepatic, ecografic se evideniaz
Fig.9 Abcese hepatice examen ecografic. Peretele este gros, ecogen iar centrul este transonic i neomogen. sau particulariti generate de patogenia procesului.36 Densitatea spontan a poriunii centrale a formaiunii este intermediar, mai mare dect coninutul unui chist adevrat i mai mic dect a zonelor de necroz tumoral, cu care se poate confunda. Zona hipodens central este delimitat spre parenchimul hepatic de un perete propriu, dens, slab iodofil, mai gros dect cel al chistelor adevrate. Peretele propriu este la rndul lui delimitat extern de un fin lizereu hipodens reprezentnd edemul perilezional. Din peretele propriu se pot forma septuri interne care au grosimea mai mic, dar densitatea identic cu a peretelui. Contururile peretelui propriu sunt netede att la exterior ct i la interior. Peretele este un element de diagnostic diferenial cu pseudoperetele constituit din masa tumorilor necrozate la care este ters pe conturul extern i anfractuos pe conturul intern (Fig.10).
Fig.10 Abces hepatic examen CT. Se observ la periferie peretele gros (sgei) iar centrul este hipodens.
220
10
leziuni de dimensiuni ce variaz de la civa milimetri la 3-4cm, hipoecogene cu centrul ecogen (imagini n int). Leziunile sunt adesea numeroase i diseminate n ntregul parenchim. Acestea apar frecvent i la nivelul parenchimului splenic.40 CT leziunile n curs de constituire devin vizibile dup administrarea substanei de contrast i apar ca mici noduli hipodeni cu coninut semifluid, neomogen. Diametrul redus al leziunilor nu permite totdeauna identificarea peretelui i cu att mai puin a septurilor.39 n faza constituit apar ca formaiuni chistice. Examinarea IRM, mai ales dup administrarea de substan de contrast se dovedete o metod mai sensibil dect CT n detectarea acestui tip de leziuni i aduce date mult mai exacte despre extinderea bolii.41,42 Diagnosticul diferenial se face cu boala polichistic hepatic i Boala Caroli. Studiul coninutului cavitilor recoltat direct pe ac Chiba sau colangiografia direct, sunt probe cerute de diagnosticul diferenial. Tratamentul este eminamente medical, drenajul percutan fiind practic imposibil din cauza numrului mare al leziunilor i a dimensiunilor reduse.
Fig.11 Chist hidatic stadiu I leziune transonic, voluminoas cu perei ecogeni.
2.2. HIDATIDOZA HEPATIC n Romnia infestarea se face aproape n exclusivitate cu echinococus granulosus i numai excepional cu echinococus alveolaris. Din punct de vedere imagistic leziunea se comporta ca un chist cu perete vizibil dar cu unele particulariti specifice. n funcie de aspectul i structura lor exist o clasificare a chistelor hidatice (Gharbi).43 Tipul 1: chistul tnr - mas strict lichidian, n tensiune i cu perei nei; Tipul 2: decolarea total sau parial a membranelor care plutesc n interiorul chistului; Tipul 3: apariia de vezicule fiice, iniial sub forma unei coroane periferice de mici chiste care n timp au tendina s umple ntreg chistul, dnd un aspect de fagure de miere; Tipul 4: mas aparent solid, ce conine vezicule fiice comprimate, nisip hidatic i calcificri; Tipul 5: mas cu perei calcificai; Ecografia este metoda cea mai simpl de diagnostic a chistelor hidatice, imagistica hidatidozei fiind caracteristic (Fig.11,12).44,45 Examenul CT este ns mai sensibil n evidenierea microcalcificrilor parietale i n diagnosticul diferenial al stadiului IV i V Gharbi cu leziunile tumorale. IRM poate deveni util n cazul
Fig.12 Chist hidatic cu multiple vezicule fiice (capete de sgeat). chistelor hidatice atipice sau complicate.46 Att n ecografie ct i n computer-tomografie, chistul hidatic hepatic beneficiaz de semne patognomonice: 1. Calcificrile parietale se materializeaz sub forma de imagini ecogene (ecografie) respectiv de hiperdensiti lineare (CT) n grosimea peretelui propriu al chistului. Depunerile calcare se fac sub form de placarde, care dau hiperdensiti lineare discontinui. Calcificarea este progresiv i se poate ajunge la o hiperdensitate circumferenial continu, cruia i se pot aduga acumulri muriforme nedepartajabile de inelul calcificat periferic (Fig.13,14,15). n aceast faz a calcificrilor simpla radiografie abdominal pe gol poate fi sugestiv.47 2. Vizualizarea veziculelor fiice sub forma unor formaiuni rotunde cu densitate fluid, fr perete propriu vizibil, dispuse periferic tangente la contu-
221
10
Fig.13 Examen CT Chist hidatic cu calcificri parietale (1) i vezicule fiice (2).
Fig.15 Chist hidatic cu membrana decolat parial - band ecogen, sinuoas ce plutete n cavitatea chistic (capete de sgeat). Unul singur dintre cele trei semne descrise mai sus este suficient pentru precizarea naturii hidatice a chistului.32 Chistele hidatice pot varia ca numr, dimensiuni i poziie. De asemenea exist descrise variante imagistice sub care se poate prezenta un chist hidatic hepatic, unele superpozabile clasificrii Gharbi. Chistul hidatic mbtrnit sufer un proces de ratatinare. Volumul su scade, iar coninutul este de densitate crescut. Poate prezenta calcificri pe contur. Imaginile succesive n timp sunt eseniale pentru diagnostic. Chistul hidatic mort. Moartea chistului este argumentat de prezena calcificrilor parietale sau de decolarea membranei proligere. Chistul hidatic suprainfectat. Coninutul su este de densitate crescut iar veziculele fiice se vd foarte bine. Poate prezenta bule de gaz. Chistul hidatic fisurat. Conturul peretelui este ntrerupt. Extravazarea coninutului se poate face n plin parenchim hepatic i se materializeaz sub forma unei imagini alungite, semilunare, care dubleaz n exterior conturul peretelui iniial. Fisurarea n cile biliare poate da dilataie a vasului biliar interesat, cu prezena de material hidatic n lumen. Dimensiunile mici ale elementelor hidatice extravazate biliar face ca de cele mai multe ori ele s nu fie vizibile. n aceste situaii examenul prin rezonan magnetic sau colangiografia direct sunt indicate. Uneori se poate asocia aerobilie spontan sau acumulare de gaz n chist. Chistul hidatic tratat percutanat are tendina de a-i reface volumul iniial, chiar dac membrana prolige-
Fig.14 Examen ecografic - Chist hidatic cu calcificri parietale (sgei) i structur ecogen, foarte neomogen stadiul IV Gharbi. rul intern al peretelui chistului. Vizualizarea lor se datoreaz unei creteri a densitii lichidului de stnc prin moartea chistului, prin mbtrnire i alterarea permeabilitii peretelui sau prin suprainfecie. Aspectul de ansamblu este comparat cu al unei roate de cru (Fig.12).48 3. Vizualizarea membranei proligere decolate. Decolarea poate fi spontan sau iatrogen, ca efect al tratamentelor paraziticide directe, cu instilaii intrachistice de alcool absolut sau clorur de sodiu hiperton. Ecografic membrana decolat parial sau total este vizibil ca o band ecogen, sinuoas ce plutete n cavitatea chistic, iar pe seciunile de CT ca o hiperdensitate linear, cu contur anfractuos, discontinuu, cu multiple ntreruperi (Fig.15).
222
10
r a fost decolat. n timp se produce procesul de ratatinare asemntor mbtrnirii.49,50 Chistul hidatic operat, se prezint sub forma unei caviti reziduale, cu sau fr material hidatic rezidual, cu sau fr perete propriu, n funcie de tehnica chirurgical adoptat. Cu excepia veziculelor fiice, restul materialului hidatic rezidual se confund cu orice alte resturi biologice intracavitare postoperatorii. n cazul chistelor hidatice tinere sau a celor atipice, fr prezena vreunuia din semnele specifice semnalate mai sus, soluia diagnostic de certitudine este examenul microscopic al centrifugatului din lichidul recoltat pe ac Chiba, sub ghidaj ecografic sau CT.51 Caracterul atraumatic al acestui tip de ac, cu absena unui orificiu post puncie i decomprimarea prin recoltare de coninut, reduc sensibil riscul unei reacii anafilactice.52 n afara hidatiozei cu echinoccocus granulosus se mai semnaleaz extrem de rar n Romnia i hidatidoza cu echinoccocus alveolaris. Acesta se deosebete de precedentul prin dezvoltarea exogen de vezicule fiice i prezena de chiste multiple, conglomerate, fiecare dintre ele avnd caracterele determinrii unice din infestarea cu echinococus granulosus. Leziunea apare ca o mas voluminoas, infiltrant, imprecis delimitat, cu calcificri, zone de necroz chistic i zone de fibroz. Acestea infiltreaz parenchimul i structurile vasculare i biliare avnd un comportament pseudo-tumoral.
megalie i modificri difuze parenchimatoase la care se poate asocia ascita.54 Ecografic se evideniaz:55 Hepatomegalie, cu scderea ecogenitii i apariia n cazuri severe de plaje de heterogenitate parenchimatoas Dilatarea venei cave inferioare (VCI) i a venelor hepatice (VH) - peste 6mm diametru, Analiza spectral Doppler arat o modificare a fluxului n VH, cu dispariia modulrii fiziologice n funcie de micrile respiratorii i de contraciile atriale. Nu toate aceste modificri sunt patente din primul moment al afeciunii. CT pune n eviden:56 Hepatomegalie uneori cu aspect lobular, cu iodofilie eterogen, cu un deficit de opacifiere periferic Dilatarea elementelor venoase (VCI i VH) cu persistena, n secvenele tardive, a substanei de contrast intraluminal (deficit de drenaj) Dac insuficiena cardiac este cronic ea poate determina apariia cirozei cardiace care, exceptnd reducerea de volum hepatic, prezint aceleai modificri imagistice ca oricare ciroz de alt cauz.
3.2. SINDROMUL BUDD-CHIARI 3. AFECIUNI VASCULARE Diagnosticul afeciunilor vasculare hepatice doar pe criterii clinice sau de laborator este dificil. Explorarea imagistic, uneori laborioas, poate implica separat sau succesiv mai multe metode - ecografie, CT, IRM i angiografie.53 Se trateaz n acest capitol urmtoarele afeciuni: afeciuni congestive (ficatul cardiac, Sindromul Budd-Chiari) infarctul hepatic maladia Rendu-Osler fistulele arterio-portale unturi porto-cave congenitale anevrismul arterei hepatice Sindromul Budd-Chiari este consecina existenei unui obstacol acut sau semiacut pe traiectul venelor hepatice, la nivelul aburii n VCI sau a segmentului terminal al VCI, iar manifestrile sunt secundare apariiei unui gradient presional acut sau cronic ntre sistemul port i cel hepatic. Forma clasic a sindromului se manifest clinic prin hepatomegalie, ascit i febr. Cnd obstacolul este cronic o circulaie colateral de unt porto-cav se poate dezvolta.53,57 Diagnosticul pozitiv de sindrom i cel etiologic aparin imagisticii medicale care evideniaz fie direct cauza i nivelul obstacolului (tromboz a VH, invazie tumoral), fie consecinele acestuia (ascit, ficat dismorfic, etc). Ecografic se evideniaz:57 ficat dismorfic cu hematomegalie i hipertrofie de segment I n afeciunea acut, respectiv atrofie hepatic n cazurile cronice; parenchim hepatic foarte heterogen, cu zone hipoecogene n cazurile grave; examinarea Doppler este esenial - VH pot fi dificil de vizualizat n caz de tromboz sau pot fi
3.1. FICATUL CARDIAC n caz de insuficien cardiac hipodiastolic acut sau cronic, secundar distensiei retrograde a sistemului venos sinusoidal apare staza hepatic cu hepato-
223
10
3.3. INFARCTUL HEPATIC Infarcul hepatic este rezultatul unei leziuni arteriale hepatice concomitente cu o afectare portal. Ischemia poate fi intraparenchimatoas sau subcapsular. Etiologia este variabil post-traumatic, post-chirurgical, n discrazii sanguine. Complicaia cea mai important este infecia secundar cu abcedare. Ecografic se deceleaz:60 modificri nespecifice de structur hepatic zone hipoecogene, de forme foarte variate i imprecis delimitate dificil de difereniat de o tumor necrozat sau de un abces n evoluie: regiunea infarctizat se delimiteaz i poate deveni transonic, adesea secundar unei necroze canalare biliare n zona de infarct cauzele determinante anomalii de flux arterial sau portal puncia ecoghidat devine necesar pentru un diagnostic diferenial CT 61 evideniaz zona de infarct - triunghiular cu baza subcapsular, spontan hipodens i hipofixant post-contrast apreciaz structurile vasculare portale i arteriale, care pot fi trombozate evideniindu-se ca benzi hipodense suprapuse parenchimografiei hepatice monitorizeaz evoluia leziunii
Fig.16 Sindrom Budd-Chiari examen CT dup injectarea substanei de contrast. Parenchimografie omogen, persistent i important n zona central i srac i eterogen n periferia hepatic. tortuoase, ngustate i cu inversri de flux sau flux nedetectabil; dac exist o stenoz ostial, VH sunt dilatate i dispare modularea spectral respiratorie i atrial; fluxul portal poate fi ncetinit sau inversat semne de hipertensiune portale (HTP); n cazul unei obstrucii membranare la nivelul segmentului distal al VCI aceasta apare ca o band hiperecog intraluminal, care antreneaz modificri de flux; circulaie colateral intra-suprahepatic sau suprahepatico-cav (rar vizibile) CT pune n eviden:58 un ficat dismorfic, cu o zon central spontan hiperdens, fa de zona periferic distribuit paralel cu conturul extern al ficatului i care apare izo- sau hipodens dup administrarea de substan de contrast intravenos se evideniaz o parenchimografie omogen, persistent i intens n zona central (perihilar i n segmentul I), respectiv srac i eterogen n periferia hepatic (Fig.16); lipsa de opacifiere a VH n caz de tromboz, respectiv dilatarea i stagnarea contrastului n VH n stenoza ostial; circulaie colateral de tip porto-cav n cazurile cu evoluie cronic. Angio-IRM 59 reprezint cea mai bun metod de difereniere a fluxurilor mobile de cele stagnante i devine necesar n vederea unei decizii terapeutice intervenionale sau chirurgicale.
3.4. MALADIA RENDU-OSLER Determinrile hepatice ale maladiei Rendu-Osler se caracterizeaz prin existena de fistule arterio-venoase intraparechimatoase, cu o hipervascularizaie masiv hepatic, asociate unei dilataii importante a arterei hepatice i a venelor hepatice. Frecvent intraparenchimatos se dezvolt noduli de hiperplazie nodular focal (HFN). Evoluia bolii este spre fibroz i ciroz hepatic.62 Ecografia imagistica Doppler este caracteristic: dilatarea arterei hepatice, cu cretere important a debitului i vitezelor de circulaie i prezena de dilataii anevrismale pe traiect parenchimul hepatic este hiperecogen cu existena unor ectazii vasculare aberante i tortuoase noduli de HNF dilatare de VH cu creterea debitului sanguin CT pune n eviden (Fig.17,18)63 aceleai modificri vasculare i parenchimatoase ca la ecografie la administrarea de substan de contrast se remarc existena unei hipervascularizaii anar-
224
10
Fig.17 Maladie Rendu-Osler examen CT dup injectarea substanei de contrast. Dilatare important a arterei hepatice comune (cap de sgeat) i a ramurilor drepte i stngi (asterisc) (Colecia de imagini a Serv. Radiologie, Spital Edouard Heriott, Lyon, Frana, cu acordul Prof. PJ Valette).
Fig.19 Maladie Rendu -Osler angiografie selectiv de arter hepatic. Hipervascularizaie anarhic cu opacifierea unor artere tortuoase n stnga (sgeat). n teritoriul drept se obine o parenchimografie hepatic neomogen, dat de existena fistulelor arterio-venoase (cap de sgeat) (Colecia de imagini a Serv. Radiologie, Spital Edouard Heriott, Lyon, Frana, cu acordul Prof. PJ Valette). creatit acut sau cronic se poate complica cu un pseudoanevrism arterial. Localizarea este cel mai frecvent extrahepatic, interesnd cel mai adesea artera hepatic comun.54 Ecografia Doppler 65 vizualizeaz anomalii vasculare mas transonic care comunic cu artera hepatic sau un ram al acesteia; posibil evidenierea de trombi ecogeni intraluminal
Fig.18 Maladie Rendu-Osler examen CT cu reconstrucie 3D. Dilataia arterei hepatice i a ramurilor cu evidenierea unor ectazii vasculare aberante i tortuoase intraparenchimatoase (Colecia de imagini a Serv. Radiologie, Spital Edouard Heriott, Lyon, Frana, cu acordul Prof. PJ Valette). hice cu opacifierea masiv i practic simultan a tuturor structurilor vasculare arteriale i venoase Angiografia i Angio-IRM 64 evideniaz extinderea modificrilor vasculare (Fig.19) i parenchimatoase, cu extensie i la alte teritorii vasculare ce pot fi la originea unor sngerri digestive (de exemplu artera mezenteric superioar sau inferioar).
3.5. ANEVRISMUL ARTEREI HEPATICE Poate fi primar (origine ateromatoas, displazie Fig.20) sau secundar (traumatic, post-operator, postbiopsie sau manevre intervenionale vasculare). O panFig.20 Displazie arterial Angio-IRM. Se evideniaz o dilataie anevrimal pe traiectul arterei hepatice comune (cap de sgeat). Exist i o a doua localizare la nivelul arterei mezenterice superioare (sgeat).
225
10
Fig.21 Displazie de arter hepatic cu disecie ecografie a) vizualizarea faldului de disecie intralumenal (cap de sgeat). b) Power-Doppler modificare de calibru a lumenului circulant n zona de disecie (sgeat) i tromboz segmentar (cap de sgeat) distal de aceasta (Colecia de imagini a Serv. Radiologie, Spital Edouard Heriott, Lyon, Frana, cu acordul Prof. PJ Valette). 3.6. FISTULE ARTERIO-PORTALE Fistulele arterio-portale intrahepatice pot fi secundare unui traumatism sau iatrogene, dup o biopsie sau un drenaj transhepatic. Cele extrahepatice dezvoltate ntre artera hepatic i vena port sunt consecina unei rupturi n vena port a unui anevrism arterial preexistent. Adesea asiptomatice ele devin vizibile cnd debitul de circulaie este important. Fenomene de HTP se pot dezvolta n timp.70 Ecografic - Doppler Se evideniaz dilataii arteriale i venoase segmentare cu circulaie la viteze mari i flux turbulent. CT, angio-IRM i angiografia sunt caracteristice.71,72 Opacifierea n faza arterial a unui teritoriu triunghiular cu baza subcapsular prin existena untului se obine de fapt o parenchimografie portal n timp arterial (Fig.23).
Fig.22 Arteriografie selectiv. Pseudoanevrism arterial dup drenaj biliar percutanat (Colecia de imagini a Serv. Radiologie, Spital Edouard Heriott, Lyon, Frana, cu acordul Prof. PJ Valette). evideniaz un flux turbulent, n spiral n interior i n dublu sens la nivelul coletului anevrismal apreciaz consecinele hemodinamice (Fig.21) CT spiral i multi-slice i Angio-RM 66,67 pot aduce n plus informaii despre raporturile anatomice i existena altor anomalii vasculare asociate Angiografia 68,69 face un bilan lezional complet i se pot tenta manevre terapeutice intervenionale de embolizare (Fig.22)
3.7. FISTULE BILIO-VASCULARE Existena unei hemobilii ridic suspiciunea existenei unei fistule ntre o structur vascular i un canal biliar.54 Fistulele bilio-vasculare intrahepatice sunt secundare unui traumatism sau iatrogene, post-biopsie dau drenaj transhepatic. Cele extrahepatice sunt extrem de rare i apar ntre artera hepatic sau vena port i calea biliar principal. Obiectivarea sa este adesea foarte dificil i necesit o explorare colangiografic. Cnd debitul vascular este mare cile biliare se pot dilata, iar la ERCP
226
10
Fig.23 Fistul arterio-portal arteriografie hepatic. Parenchimografie hepatic precoce, aprut la injectarea arterial de substan de contrast, consecina unei fistule arterio-portale (sgeat). la nivelul papilei se evideniaz hemobilie. Ecografia poate arta dilataii segmentare de ci biliare cu evidenierea de flux sanguin n interior, iar dac fluxul sanguin este lent, n cile biliare se poate evidenia material ecogen (trombi).73,74
Fig.24 Circulaie colateral venoas subhepatic i interhepatorenal drept. mic a pacientului dup principiul utilizrii de prim intenie a celei mai simple i bogate n informaii metode.77 Din acest punct de vedere cea mai complet metod de explorare este CT i aceasta trebuie practicat sistematic n traumatismele abdominale.78 Ecografia i IRM trebuie utilizate mai degrab n urmrirea evoluiei leziunilor sau a complicaiilor eventuale.79 Radiografia abdominal simpl poate pune n eviden leziuni asociate pneumoperitoneu, fracturi costale, corpi strini radio-opaci, etc. Ecografia este metoda de screening n situaii de urgen, mai ales n cazul politraumatismelor grave cu implicaii neurochirurgicale. Evidenierea unor leziuni parenchimatoase sau perihepatice, respectiv a unui hemoperitoneu poate influena decizia operatorie n aceste cazuri.80 n cazurile grave examinarea poate fi dificil i incomplet (pacient necooperant, leziuni superficiale de hipocondru drept). n aceste situaii ecografia trebuie nlocuit de CT.81,82 Examinarea computer-tomografic d un tablou complet lezional, att asupra ficatului i pediculului vascular, ct i a celorlalte organe abdomino-pelvine, dar practicarea sa implic, de preferin, un pacient stabil hemodinamic. Se face obligatoriu o achiziie nativ pentru evidenierea leziunilor hemoragice, urmat de o achiziie dublu spiral cu injectare de substan de contrast. Achiziiile tardive pot evidenia extravazarea substanei de contrast.83 n condiii de urgen major o achiziie spiral abdominal cu injectare de contrast de la nceput este oportun i suficient.84 Arteriografia i angio-IRM devin necesare n cazul existenei unor leziuni arteriale, fistule arterio-portale,
3.7. UNTURILE PORTO-CAVE unturile venoase portosistemice sunt rare i pot fi congenitale sau secundare. Pot exista unturi intrahepatice, respectiv extrahepatice, ntre un ram portal i o VH sau ntre vena port sau un ram portal i VCI. Aspectul este anevrismal sau tubular.75 Doppler, CT i IRM se evideniaz elementele vasculare implicate i se poate aprecia debitul i influena untului asupra funciei hepatice, unturile de mari calibru fiind o cauz de encefalopatie (Fig.24).
4. PATOLOGIA TRAUMATIC HEPATIC Diagnosticul clinic al leziunilor traumatice hepatice este foarte limitat, examinarea imagistic fiind obligatorie pentru un bilan lezional complet.76 Tipul de leziuni i gravitatea acestora poate varia foarte mult n funcie de mecanismul de producere i de amploarea acestuia. Includem aici i traumatismele de cauze iatrogene post biopsie hepatic, postdrenaj, etc. Stabilirea algoritmului de investigaie imagistic se face n funcie de situaia clinic i starea hemodina-
227
10
hemobilie sau hematoame diagnosticate ecografic sau CT.85 Realizarea arteriografiei depinde de starea clinic a pacientului i cuprinde un bilan complet al elementelor arteriale i venoase (trunchi celiac, arter hepatic, arter mezenteric superioar cu retur venos mezenterico-port). Rolul su este diagnostic i terapeutic n cazul hemoragiilor distale se embolizeaz elementele vasculare responsabile de sngerare.86 Existena unor leziuni biliare intra sau extrahepatice fac necesar practicarea unei colangiografii retrograde sau percutanate. Realizarea unui examen de colangio-IRM nativ i dup injectare de contrast cu eliminare biliar poate fi de asemenea util.87 Indiferent de metoda utilizat, examenul trebuie s dea informaii asupra integritii parenchimului, a elementelor vasculare i biliare.
Fig.25 Traumatism hepatic Examen CT dup administrarea de substan de contrast iodat. Hematom subcapsular ce comprim lobul drept hepatic (sgei). apariia de bule de gaz n interior ridic ipoteza unei abcedri a hematomului CT n faz acut apare ca o leziune nativ hiperdens i neiodofil ulterior devine hipodens i heterogen (Fig.25) 4.1.4. Ischemia i necroza hepatic90 CT se evideniaz un teritoriu mai mult sau mai puin sistematizat, hipodens, neiodofil; bule de gaz pot aprea n cazurile de necroz extensiv.
4.1. LEZIUNI PARENCHIMATOASE HEPATICE Leziunile parenchimatoase hepatice pot fi de gravitate variabil, iar aspectul lor imagistic difer att n funcie de importana leziunilor, ct i de stadiul evolutiv al acestora - acut, subacut sau cronic. 4.1.1. Contuzia hepatic Ecografic apare ca o plaj hipoecogen, eterogen, imprecis delimitat, care regreseaz n 5-7 zile n cazurile simple. CT imagine n band sau n plaj, nesistematizat, nativ hipodens i neiodofil.88 4.1.2. Fisuri i fracturi parenchimatoase Ecografic i CT se evideniaz ntreruperi de contur, n band, superficiale respectiv profunde n cazul fracturilor, asociind frecvent imagini adiacente de contuzie sau hematom. 4.1.3. Hematomul intraparenchimatos14 Ecografic n faza acut apare ca o plaj hiperecogen, imprecis delimitat (primele 24 ore) n evoluie se delimiteaz i devine iniial heterogen, apoi hipoecogen sau chiar chistic; apariia de septuri i debriuri ecogene sugereaz tendina spre organizare talia sa poate diminua pn la rezorbie complet n cteva sptmni sau luni, se poate stabiliza prin transformarea chistic a leziunii (devine transonic) sau poate crete n cazul unei rupturi secundare
4.2. LEZIUNI VASCULARE 4.2.1.Hematom subcapsular Ecografic i CT apare ca o imagine lenticular, n form de semilun, delimitat de capsula hepatic i parenchimul hepatic adiacent, pe care l deformeaz91 are aceleai caracteristici structurale i evolutive ca i un hematom parenchimatos 4.2.2. Hemoperitoneu Ecografic se evideniaz un epanament lichidian perihepatic, n anurile parietocolice sau pelvin, care CT este nativ hiperdens (Fig.26,27) 4.2.3. Fractura arterial sau venoas76,92 Ecografic sunt dificil de vizualizat direct, chiar n modul Doppler, exceptnd situaiile cnd este interesat un vas de mare calibru CT poate evidenia o extravazare de substan de contrast n interiorul unei colecii hemoragice, iar recostruciile MIP i 3D pot stabili apartenena la o
228
10
Fig.26 Politraumatism Examen ecografic. Colecie hemoperitoneu (asterisc).
perihepatic
ecogen:
Fig.28 Traumatism hepatic complex, cu leziuni parenchimatoase, biliare i vasculare Examen CT dup administrarea de substan de contrast iodat. Contuzie de segmente VII i VIII (sgei mici). Hematom intraparenchimatos n segmentul IV (capete de sgeat) cu focar de sngerare activ (asterics). coletului anevrismal (color i spectral) CT - leziuni eterogene hipodense sau dense nativ i intens iodofile, cu splare rapid, situate pe traseul unui vas. Unele leziuni vasculare traumatice identificate i evaluate pot beneficia de o terapie radio-intervenional de tratament: embolizare, stentare, etc.94,95,96
4.3. LEZIUNI BILIARE
Fig.27 Traumatism hepatic examen CT dup administrarea de substan de contrast iodat. Hemoperitoneu (asterisc) i fractur hepatic la nivelul segmentului VIII (sgei). anumit structur vascular (Fig.28). Angiografia devine necesar pentru un bilan complet i o eventual corecie terapeutic 4.2.4. Fistula arterio-venoas (portal sau hepatic)77,92 Ecografic - leziuni transonice situate pe traseul sau n vecintatea unor vase i care prezint n interior semnal Doppler de aspect turbulent i alternat (color i spectral) CT - leziuni hipodense sau izodense nativ i intens iodofile n timp arterial, cu opacifierea simultan a unei vene adiacente 4.2.5. Pseudoanevrism93 Ecografic - leziune rotund-ovalar, transonic situat pe traseul unui vas i care prezint n interior semnal Doppler de aspect turbionar, i de dute-vino la nivelul
4.3.1. Fractura de ci biliare intra- sau extrahepatice77,97 sunt dificil de vizualizat direct ecografic sau CT, existena lor fiind bnuit n cazul apariiei unor colecii cu coninut biliar Colangiografia retrograd sau percutanat sau un examen colangio-IRM nativ i dup injectare de substan de contrast cu eliminare biliar poate evidenia localizarea fracturii i consecinele sale (colecii biliare).85 4.3.2. Bilioame Pot fi localizate intrahepatic, peri-hepatic sau la distan, intraperitoneal Ecografic colecii transonice, rotunde, cu contururi nete i perei fini, uneori cu debriuri ecogene n interior CT colecii hipodense, neiodofile, cu caractere de chist, dar fr pereii proprii Dac sunt voluminoase i compresive se pot drena percutanat sub ghidaj ecografic sau CT. Existena unei hemobilii ridic suspiciunea exis-
229
10
tenei unei fistule ntre o structur vascular i un canal biliar, iar obiectivarea sa este adesea foarte dificil i necesit o explorare colangiografic.
5. PATOLOGIA TUMORAL HEPATIC Diagnosticul leziunilor tumorale hepatice se face prin mijloace imagistice neinvazive: ecografie, computertomografie (CT), imagistic prin rezonan magnetic (IRM). Metodele sunt complementare i permit avansarea unui diagnostic corect, bineneles n corelaie cu datele clinice i de laborator. Fiecare compartiment celular ce intr n alctuirea ficatului poate fi la originea unor tumori benigne sau maligne.
a
5.1. TUMORI HEPATICE BENIGNE 5.1.1. Masele chistice 5.1.1.2. Chistul simplu (biliar) n 1-5% din cazuri chistul biliar este descoperit ntmpltor printr-o ecografie de rutin sau prin examen CT efectuat pentru o alt indicaie.98,99 Ecografia este metoda de elecie. Chisturile necomplicate se prezint sub forma unor mase anecogene cu contururi regulate, fr perete propriu vizibil, fr septuri sau calcificri (Fig.29). Chisturile complicate (infectate sau hemoragice) pot prezenta septuri, depozite declive i perei ecogeni. CT. Chistul biliar se prezint sub forma unei imagini
Fig.30 Chist biliar necomplicat. a) CT nativ: leziune cu densitate fluid, omogen net trasat, fr perete propriu vizibil, localizat n lobul stng hepatic b) CT cu substan de contrast: leziune cu densitate fluid, omogen net trasat, fr perete propriu vizibil, neiodofil localizat n lobul stng hepatic. circumscrise de form rotund /ovalar, cu contur net fa de parenchimul adiacent i densitate fluid (0-20UH), omogen, neiodofil; dimensiunile pot varia de la civa mm la 10-12cm. Peretele chistului este foarte subire, uneori invizibil100 (Fig.30 a,b). Chisturile simple hepatice sunt de regul solitare dar n unele cazuri se pot ntlni chisturi multiple; atunci cnd numrul lor este mai mare de 10 trebuie s ne gndim la o boal de tip polichistic. IRM. Chistul biliar necomplicat apare sub forma unei leziuni nlocuitoare de spaiu net delimitate, cu semnal omogen, n izosemnal T1 i T2 cu LCR. IRM este mai sensibil dect CT n caracterizarea chisturilor hepatice
Fig.29 Chist biliar simplu. Ecografie hepatic: imagine anecogen net trasat cu ntrire posterioar.
230
10
de mici dimensiuni sau a celor cu coninut modificat, situaie n care chistul poate apare n hipersemnal T1 datorit coninutului hemoragic sau proteic.98,101,115 5.1.1.2. Boala polichistic hepatic Ecografia constituie explorarea de rutin.99 CT. Semiologia CT este superpozabil peste aspectele CT descrise la chistul biliar. Se pot ntlni calcificri, secundare perturbrii metabolismului vitamino-calcic. Se poate asocia hepatomegalie. IRM. Aspectul chisturilor necomplicate este identic cu cel al chistului biliar unic. Sngerarea intrachistic sau infecia duc la creterea semnalului i la aspectul heterogen intralezional.101 5.1.1.3. Hamartoamele biliare (complexul von Meyenburg) Hamartoamele biliare se datoresc unei dezvoltri incomplete i aberante de canalicule biliare ce nu sunt conectate cu ductele biliare normale rezultnd o dilataie chistic. De regul sunt multiple i cu dimensiuni mai mici de 1 cm. Sunt stabile ca aspect i dimensiuni de-a lungul timpului.108,124 5.1.1.4. Hamartomul Hamartomul este o tumor benign de tip chistic, de dimensiuni mari putnd ajunge la un diametru axial de 15 cm, cu contur bine delimitat, ncapsulat sau pedunculat. Reprezint 8% din tumorile hepatice ale copilului.98 Ecografic,CT i IRM, aspectul este superpozabil peste cel al chistului biliar cu variaii n funcie de cantitatea de esut stromal existent n structura chistului. 5.1.1.5. Chistadenomul biliar Chistadenomul biliar este o tumor rar cu potenial de malignizare, ce se prezint sub forma unor mase tumorale chistice de dimensiuni mari (diametru axial: 5-14 cm), compartimentate de septuri, uneori prezentnd conturul intern uor neregulat.98 5.1.2. Tumori benigne hepatice cu componenta solid dominant 5.1.2.1. Hemangiomul hepatic Hemangiomul hepatic este o tumor benign frecvent (1% din examenele computertomografice) cu aspect imagistic caracteristic. Ecografic, hemangiomul apare sub forma unei leziuni hiperecogene, bine delimitate.102 Ecogenitatea poate varia datorit componentelor chistice sau de tip fibrotic pe care hemangiomul le poate conine (Fig.31). Eco
Doppler color poate pune n eviden structuri vasculare periferice fr ns a evidenia prezena unui flux doppler n interiorul hemangiomului. CT. La examenul CT spontan leziunea este hipodens cu o densitate apropiat de cea a sngelui circulant. Dup injectarea contrastului iodat i.v., se pune n eviden existena unei prize de contrast intense n periferie ce apare sub forma unor bulgri iodofili sau a unor limbi de foc.98,99 n faza portal, ncrcarea hemangiomului progreseaz din aproape n aproape de la periferie spre centru avnd tendin s umple leziunea. Examinarea CT tardiv arat umplerea total a leziunii cu contrast i persistena intralezional a produsului de contrast n cantitate superioar i timp mai ndelungat fa de restul parenchimului hepatic (Fig.32 a,b,c). Hemangiomul de talie mare sau cavernos prezint o structur heterogen datorit unei zone centrale de fibroz ce este mai mult sau mai puin exclus din circulaia general. Acesta este i motivul pentru care hemangioamele cavernoase nu se ncarc complet cu contrast.100,122 Aspectul CT este patognomonic. IRM reprezint cea mai bun metod de detecie i caracterizare a hemangioamelor hepatice (Fig.33 a,b,c). Hemangiomul apare sub forma unei le-ziuni cu semnal similar chisturilor biliare adic n hiposemnal T1 i hipersemnal T2 datorit timpilor de relaxare T1 i T2 lungi (peste 120 ms). Examinarea cu contrast n mod dinamic permite n majoritatea cazurilor diferenierea hemangioamelor de metastaze, prin modul lor de ncrcare de la periferie spre centru, sub forma unor noduli periferici ce progreseaz centripet.101,115,117 Contrastul intralezional persist n faz parenchimatoas spre deosebire de metastaze la care consta-
Fig.31 Hemangiom Ecografie hepatic: mas net delimitat, hiperecogen.
231
10
Fig.32 CT cu substan de contrast n mod dinamic (a, b, c): formaiuni hipodense spontan dintre care una gigant cu zone intens hipodense dispuse central ce se ncarc centripet, cea mic cu umplere total n faz venoas, aspect sugestiv pentru hemangiom, cel mare fiind de tip cavernos.
Fig.33 Hemangiom a) IRM axial T2: - mas n hipersemnal accentuat T2, net conturat, proiectat n lobul caudat; b) IRM axial T1: mas n hiposemnal omogen T1; c) RM coronal T1 post Gd: persistena contrastului intralezional.
232
10
tm o splare sau un aspect heterogen.98 Administrarea contrastului specific hepatobiliar tip MultiHance demonstreaz la examinarea n mod dinamic aceeai comportare a hemangioamelor ca i la agenii de contrast paramagnetici extracelulari.101,104 Administrarea iv de contrast specific celulelor Kupffer (SPIO-small iron oxide particle) cu realizarea unei achiziii dinamice T1 evideniaz o ncrcare centripet a hemangiomului cu persistena n timp a contrastului intralezional. n ponderaie T2 postSPIO la 10 minute de la injectare se constat scderea intensitii semnalului n snul hemangiomului fa de intensitatea semnalului intralezional la examinarea T2 nativ, datorit efectului de blood pool al SPIO.101,134 5.1.2.2. Hiperplazia nodular focal (HNF) Hiperplazia nodular focal (HNF) este o leziune tumoral benign unic sau multipl. Reprezint aproximativ 8% din tumorile primare i este a doua cauz de tumor benign hepatic. Ecografic, HNF apare sub forma unei mase bine delimitate hiperecogene sau izoecogene fa de parenchimul hepatic (Fig.34). Cicatricea central apare n aproximativ 20% din cazuri, sub forma unei benzi lineare hiperecogene.99 Eco Doppler color arat prezena de structuri vasculare cu dispoziie radiar de la centru spre periferie conectate cu o arter nutritiv dispus central, cu aspect similar examenului angiografic.103 CT. La examenul CT spontan, HNF se prezint sub forma unei leziuni izodense cu parenchimul hepatic ce poate conine o imagine de cicatrice centrala hipodens. Dup injectarea contrastului iodat i.v., priza de contrast este precoce i fugace fiind practic totdeauna atenuat
n faz portal. Cicatricea central rmne hipodens dup injectare. Examinarea tardiv a leziunii evideniaz retenia produsului de contrast la nivelul cicatricei ce este compus din esut conjunctiv (Fig.35 a,b,c).
Fig.34 Hiperplazie nodular focal. Ecografie hepatic. Mas discret hiperecogen, cu fine imagini hipoecogene proiectate central.
Fig.35 Hiperplazie nodular focal a) CT nativ: mas discret hipodens cu zon stelat intens hipodens proiectat central; b) CT cu contrast faz precoce: iodofilie periferic n faz arterial; c) CT postcontrast tardiv: periferia devine izodens cu parenchimul hepatic adiacent, cicatricea i micoreaz aria de proiecie.
233
10
Fig.36 Hiperplazie nodular focal a) IRM axial T2: mas n discret hipersemnal cu zon central stelat n hipersemnal accentuat; b) IRM axial T1: mas n discret hiposemnal cu imagine stelat n hiposemnal accentuat; c) IRM axial T1 postcontrast tardiv: cicatrice central n hipersemnal; d) IRM coronal post Gd: rapoartele dintre tumor, VCI i vena hepatic dreapt. Aceast comportare a leziunii semneaz diagnosticul de HNF.100,122 IRM. Aspectul tipic n IRM al HNF este: mas n discret hiposemnal T1 i izo sau discret hipersemnal T2. Cicatricea central apare n hiposemnal T1 i hipersemnal T2, dar este prezent doar la 1/3 din pacieni. Semiologia HNF postinjectare de contrast paramagnetic extracelular este identic cu cea computertomografic106 (Fig.36 a,b,c,d). HNF se ncarc cu substane de contrast specifice pentru hepatocit ct i cu cele cu tropism pentru structurile Kupfferiene.98,101,115 5.1.2.3. Adenomul hepatocelular (AHC) Adenomul hepatocelular (AHC) este o tumor benign, solitar n 80% din cazuri, bine delimitat ncapsulat, de mari dimensiuni.98
Ecografic, AHC apare ca mas hiperecogen; hemoragia recent intratumoral poate duce la o cretere a ecogenitii tumorii, n timp ce una veche la o imagine hipo sau anecogen.99,102 Eco Doppler color arat prezena de vase periferice de tip arterial i venos, iar central prezena de structuri de tip venos.103 CT. La examenul CT spontan, adenomul nu prezint elemente semiologice caracteristice, leziunea putnd fi hiper/izo sau hipodens, omogen sau heterogen. Dup injectare adenomul capteaz n grade variabile contrastul. Pe seciunile realizate tardiv nu se evideniaz stagnarea produsului de contrast. Uneori AHC prezint un perete propriu hipodens. In practic este imposibil de difereniat, pe baza datelor de semiologie CT, un adenom de un carcinom hepatocelular.100,121,122 IRM, adenomul este heterogen, cu semnalul variabil T1;
234
10
n ponderaie T2 adenoamele prezint discret hipersemnal. Coninutul lipomatos al adenoamelor poate fi demonstrat n secvenele T1 EG n opoziie de faz, n care hipersemnalul intratumoral se terge, fa de T1 EG n faz. O treime din adenoame prezint un halou periferic n hiposemnal T1 i T2 ce corespunde unei capsule fibroase. n faz arterial postinjectare de Gd notm un flash uneori heterogen cu splare rapid n primele 60 de sec.98,101,105,115 Utilizarea particulelor de oxid de Fier (SPIO) evideniaz o comportare similar cu cea descris la HNF adic o descretere a intensitii semnalului, n ponderaie T2 (la 10 minute de la injectare), n interiorul adenomului, datorit celulelor Kupffer incluse.101,115 5.1.2.4. Adenomatoza sau adenoamele hepatocelulare multiple Se caracterizeaz prin prezena de adenoame multiple (mai mult de 4) distribuite n ambii lobi.100 Aceast entitate trebuie difereniat de alte entiti cum ar fi hiperplazia nodular de tip regenerativ, nodulii de regenerare sau de tip displazic din ciroz. 5.1.2.5. Hiperplazia nodular regenerativ (HNR) Imagistica nu are semne specifice de delimitare a acestei entiti. Elemente ajuttoare n diagnostic ar fi: caracterul difuz al afectrii hepatice, asocierea HTP (n 50% din cazuri), contextul clinic de apariie. 5.1.2.6. Hemangioendoteliomul infantil (HEI) Reprezint 12% din tumorile hepatice aprnd n primele 6 luni de via. Exist o form solitar i o form difuz. Imagistic aspectul tumorii este nespecific.98
5.2. TUMORI HEPATICE MALIGNE PRIMARE 5.2.1. Tumori maligne cu originea n hepatocit 5.2.1.1. Carcinomul hepatocelular (CHC) Carcinomul hepatocelular (CHC) este cea mai frecvent tumor hepatic primar. 85% din CHC apar pe un ficat cirotic.99,100 Exist dou forme de CHC: nodular (90% din cazuri) i difuz (10% din cazuri). Forma nodular poate fi ncapsulat. n 50% din cazuri tumora este unic, iar n 40% din cazuri tumora este multifocal.106 Ecografia. Semnele ecografice sunt variabile i nespecifice: tumorile mai mici de 3 cm sunt mai frecvent hipoecogene, omogene, semnnd cu nodulii de regenerare sau displazici din ciroz. Tumorile voluminoase sunt cu structur heterogen: hiper/hipo-ecogene.99,102 Anumite aspecte semiologice pot sugera diagnosticul: inel periferic hipoecogen ce corespunde capsulei (Fig.37), aspect de tras la int cu halou hipoecogen periferic, aspect heterogen n mozaic. Evaluarea tip Doppler pulsat, continuu sau power cuplat cu injectarea de ageni de contrast specifici (Levovist) este util n evidenierea vaselor de neoformaie din snul tumorii.126 (Fig.38) CT. La examenul CT spontan tumora se prezint ca o leziune hipodens, cu structur omogen sau heterogen; foarte rar, tumora este izodens cnd se evideniaz dup contrast sau cnd este bnuit prin deformarea conturului hepatic. Calcificrile pot fi prezente n 15-20% din cazuri. Componenta lipomatoas apare n 2-21% din CHC. Obligatoriu examenul spontan se conti-nu cu explorarea CT cu contrast iodat injectat iv. cu achiziie n mod spiral n timp precoce, ntruct CHC este hipervascularizat n peste 85% din cazuri.107, 108,121,122,128,129,130(Fig.39) Examinarea CT n
5.1.3. Tumori hepatice benigne cu coninut lipomatos Tumorile lipomatoase sunt excepionale, solitare, rotunde, bine delimitate; apar pe ficat indemn i au ca exponeni lipomul i angiomiolipomul (AML). Prezena intratumoral a unui coninut lipomatos nu indic obligatoriu c este vorba de un lipom sau de un angiomiolipom. Dimpotriv tumora hepatic care are cel mai frecvent grsime n interior este carcinomul hepatocelular urmat de adenomul hepatic.98,100 Ecografic, tumorile lipomatoase sunt hiperecogene, net delimitate cu atenuare posterioar.99,102 CT nativ evideniaz existena insulelor lipomatoase cu densiti negative: -40 /-80 UH. IRM. AML sunt n hipersemnal T1 i T2. IRM cu supresie de grsime evideniaz tergerea semnalului n AML.98
Fig.37 Carcinom hepatocelular Ecografie hepatic: mas izo-/discret hiperecogen cu halou hipoecogen periferic.
235
10
Fig.38 Carcinom hepatocelular Eco Doppler cu Levovist: vase de neoformaie n snul unui nodul hipoecogen.
Fig.39 Carcinom hepatocelular CT cu contrast n mod dinamic: mas cu contur neregulat cu iodofilie n faz precoce, cu splare parial n faz tardiv i mici zone necrotice incluse.
Fig.40 Carcinom hepatocelular a) IRM axial T1 nativ: mas n hiposemnal ce atinge segmentele 7, 8 ale lobului drept hepatic; b) IRM axial T2: mas n hipersemnal cu structur discret heterogen; c) RM coronal T1 post Gd: mas heterogen n hipo/hipersemnal cu structur polivacuolar.
236
10
faza portal poate pune n eviden uneori o priz de contrast inelar periferic compatibil cu o capsul (3067% din cazuri). Acest aspect este ntlnit mai frecvent n CHC bine difereniate. Prezena invaziei venoase portale sau la nivelul venei cave inferioare i a venelor hepatice este ntlnit n 33-48% din cazurile de CHC, fiind comun tumorilor cu diametrul mai mare de 5 cm. Trombul apare ca o imagine lacunar endolumenal neiodofil sau io-dofil (tromb tumoral) total sau parial obstructiv, vasul trombozat aprnd de dimensiuni crescute. Absena de vizualizare a venei porte sau a unui ram lobar semnific invazia tumoral. Fistulele arterioportale se ntlnesc n 11-60% din cazurile de CHC, bilanul lor realizndu-se prin CT spiral bifazic arterial i portal ce evideniaz modificri de perfuzie hepatic. IRM. Semnalul CHC este variabil funcie de structura sa.98,101,113,119,120 Cea mai frecvent combinaie este hiposemnal T1 i hipersemnal T2 (54% din cazuri) (Fig.40 a,b,c), urmat de izosemnal T1 i T2 (16%), hiposemnal T1, izosemnal T2 (10%), hipersemnal T1 i T2 (6,8%), izosemnal T1, hipersemnal T2 (6,2%). 91% din CHC cu dimensiuni de pn la 2 cm sunt n izosemnal T1 i T2 i se ncarc omogen cu contrast. Gradul de ncrcare al tumorii este corelat cu gradingul tumoral, tumorile foarte bine difereniate pot fi hipovasculare.117,119,120,125,127 Invazia structurilor vasculare adiacente hepatocarcinomului sau tromboza ramurilor portale sau a VCI i a venelor hepatice se pun n eviden prin realizarea unei angio-RM 3D FSPGR T1 postinjectare iv de Gd sau de Gd-BOPTA cu nlnuirea de faze multiple (arterial, portal i parenchimatoas) i reconstrucii multiplanare i de tip angiografic.114,115,125 Angiografia nu mai are indicaie n diagnosticul CHC dect n cazuri particulare unde poate ameliora sensibilitatea diagnosticului n detecia nodulilor tumorali. Realizarea unui porto-CT, prin injectarea contrastului iodat direct n AMS, permite un bilan exact al hepatomului multicentric.110 5.2.1.2. Carcinomul fibrolamelar (CFL) Carcinom fibrolamelar (CFL) este o tumor malign ce apare la adulii tineri pe ficat normal. Ecografia. CFL este fie izo/ hipo sau hiperecogen, avnd contur polilobulat. Cicatricea central este ntlnit n aproximativ 50% din cazuri sub forma unei benzi lineare hiperecogene. Se pot ntlni calcificri proiectate central.99 CT. La examenul nativ tumora este hipodens omogen. n 40% din cazuri apar calcificrile care sunt dispuse central. n faz arterial tumora este hipervascularizat. Cicatricea central se poate sau nu ncrca pe seciunile realizate tardiv.
IRM. CFL se prezint sub forma unei leziuni heterogene predominant hipointens n T1 i hiperintens n T2.111 5.2.1.3. Hepatoblastomul Hepatoblastomul reprezint cea mai comun tumor primar a copilului. De regul tumora este voluminoas, unic cu contur bine delimitat, uneori cu suprafa lobulat. n 20% din cazuri hepatoblastomul este multifocal. Calcificrile amorfe sunt vizualizate n 30% din cazuri. Ecografic hepatoblastomul apare ca o mas cu structur heterogen hiperecogen fa de parenchimul hepatic sntos.112 CT i IRM sunt utile n stabilirea localizrii exacte i a extensiei vasculare.104,111 Calcificrile intratumorale sunt cel mai bine evideniate n explorarea CT nativ. 5.2.2. Tumori maligne hepatice cu originea n cile biliare 5.2.2.1. Chistadenocarcinomul Chistadenocarcinomul nu poate fi difereniat imagistic de chistadenom. 5.2.2.2. Colangiocarcinomul intrahepatic (CAC-I) Colangiocarcinomul intrahepatic (CAC-I) sau colangiocarcinomul periferic se poate prezenta sub forma unei mase unice de dimensiuni mari, sub forma unor noduli tumorali multiplii conflueni sau unei tumori infiltrative.98 Ecografia. CAC-I este hiperecogen n leziunile mai mari de 3 cm, hipo-/ sau izoecogen n leziunile mai mici de 3 cm. Delimitarea fa de parenchimul sntos este neregulat n 50% din cazuri. CAC-I nu prezint semnal Doppler. Se poate asocia dilataie parcelar precoce de ducte biliare intrahepatice (n 30% din cazuri) sau invazie portal (rar ntlnit). CT. CAC-I se prezint la examinarea CT nativ sub forma unei mase hipodense, cu contur neregulat, cu posibile mici calcificri incluse. Postcontrast n faz arterial i portal se constat o iodofilie moderat periferic mimnd un inel gros, fr diferene semnificative ntre cele dou faze, explicaia fiind progresia lent a substanei de contrast n esutul tumoral pn la omogenizare.100,123 IRM. CAC-I apare mai frecvent sub forma unei leziuni n hiposemnal T1 i hipersemnal accentuat T2. Injectarea de contrast paramagnetic demonstreaz progresia lent a Gd de la periferie spre centru. Seciunile realizate tardiv arat o tumor cu ncrcare incomplet heterogen. CAC-I sunt hipervasculare doar n 30% din cazuri.98 Alte semne care pot orienta diagnosticul imagistic
237
10
de CAC-I sunt reprezentate de: dilataia de ci biliare intrahepatice periferice prezent n 20-60% din cazuri. compresia sau obstrucia structurilor portale intrahepatice (45-50% din cazuri) retracie capsular (n 20% din cazuri) modificri morfologice ale ficatului: atrofie segmentar sau lobar a lobului locuit tumoral evideniabil n 40% din cazuri. adenopatii locoregionale sau invazie a organelor vecine. Angiografia, evideniaz vase de neoformaie fr traiecte fistuloase de tip arteriovenos, asociate cu stenoze sau ocluzii de ramuri portale intrahepatice. 5.2.2.3. Colangiocarcinomul cilor biliare mari Colangiocarcinomul cilor biliare mari, atinge cu predilecie cile biliare centrohilare; este o tumor de dimensiuni mici endolumenal ce determin obstrucie biliar n amonte i invadeaz relativ precoce structurile vasculare. Tumora Klatskin reprezint localizarea colangiocarcinomului la nivelul poriunii craniale a canalului hepatic, cu extensie n poriunea proximal a ductului hepatic drept i stng.99 Ecografia evideniaz existena dilataiei uni-/ sau bilaterale a cilor biliare intrahepatice cu decalibrare n regiunea hilului, uneori evideniind la acest nivel existena unei mase hipo sau hiperecogene cu extensie n parechimul adiacent (Fig.41). Invazia vascular poate fi demonstrat prin ecografie Doppler. CT vizualizeaz pe lng dilataia de arbore biliar intrahepatic, global sau segmentar, obstrucia n regiunea centrohilar i prezena invaziei tumorale n parenchimul hepatic adiacent hilului sau n structurile vasculare (Fig.42 a,b). Procesul tumoral de regul se extinde n segmentele IV i I hepatice.101,121,123 IRM este superior ecografiei i CT prin realizarea (pe lng seciunile clasice ponderate T1 i T2) colagi0pancreatografiei RM (cu TE scurt i lung) ce permite o cartografie exact a CBIH i EH i o caracterizare superioar a aspectului obstruciei (efilare n vrf de creion, stop total, imagine lacunar).116,118 (Fig.43 a,b) Metodele imagistice invazive: colangiografia transhepatic percutanat i/sau ERCP (colangiopancreatografia retrograd endoscopic) rmn indicate ca ultim soluie de diagnostic i pentru realizarea de derivaii biliare externe sau interne. 5.2.2.4. Neoplasmul veziculei biliare Exist dou forme: nodular cu o voluminoas leziune endolumenal i infiltrativ cu ngroare localizat sau difuz a peretelui, greu de difereniat de o vezicul Fig.41 Colangiocarcinom central Ecografie hepatic: nodul izoecogen proiectat la nivelul ductului hepatic comun cu dilataie n amonte de arbore biliar.
Fig.42 Colangiocarcinom central cu invazie n parenchim a) Macronodul anfractuos, hipodens, proiectat n poriunea intern a segmentului IV; b) Macronodul anfractuos, hipofixant, proiectat n poriunea intern a segmentului IV ce infiltreaz cile biliare adiacente.
238
10
5.2.3. Alte tumori maligne ale ficatului 5.2.3.1. Limfomul hepatic Determinrile secundare limfomatoase intrahepatice pot ajunge pn la 50-55% n cursul evoluiei limfoamelor hodgkiniene sau nonhodgkiniene. Limfomul nonhodgkinian primitiv este excepional.100 Leziunile limfomatoase pot mbrca un aspect nodular pseudometastatic sau cel mai frecvent difuz infiltrativ. Ecografic, nodulii limfomatoi sunt hipoecogeni, putnd simula metastaze, un CHC multilocular sau microabcese. Forma infiltrativ se prezint sub form de benzi hiperecogene dispuse periportal.99 CT. Formele nodulare se prezint la examenul spontan sub forma de leziuni hipodense rotunde ce se terg dup administrarea contrastului i.v. Calcificrile sunt rar ntlnite. n formele difuz infiltrative densitatea spontan a parenchimului hepatic nu este modificat; hepatomegalia apare intr-o proporie de pn la 46%.100 CT cu contrast i.v. poate evidenia un aspect heterogen ptat al ficatului, secundar tulburrilor de perfuzie. Uneori pot fi evideniate imagini hipodense periportale vizibile postcontrast ce corespund unei infiltraii limfomatoase la acest nivel. IRM. Leziunile focale apar sub form de noduli n hiposemnal T1 i n discret hipersemnal T2. Examinarea dinamic cu contrast paramagnetic arat o ncrcare tardiv omogen. 5.2.3.2. Angiosarcomul Angiosarcomul este o tumor rar, de tip nodular, cu contururi anfractuoase i topografie periferic. Nu are semne imagistice specifice. 5.2.3.3. Hemangioendoteliomul epitelioid (HEE) Hemangioendoteliomul epitelioid (HEE) este o tumor mezenchimatoas rar, multinodular, cu topografie periferic dnd un aspect neregulat boselat al suprafeii hepatice. Diametrul nodulilor variaz ntre 1 i 10 cm. Odat cu progresia tumorii, nodulii conflueaz i determin retracie capsular secundar componentei fibroase, n timp ce segmentele hepatice neafectate de tumor se hipertrofiaz compensator.98 Diagnosticul imagistic al HEE poate fi afirmat pe: localizarea tumorii la periferia ficatului, calcificrile intratumorale, modificrile de contur hepatic (retracie capsular), invazia ramurilor portale i a venelor hepatice, aspect concentric intratumoral, tendin la confluarea nodulilor ntr-o mas unic.
Fig.43 Colangiocarcinom central. a) Colangio-RM cu TE scurt: dilataie de arbore biliar intrahepatic prin obstrucie hilar tumoral infiltrativ; b) Colangio -RM cu TE lung: dilataie de arbore biliar intrahepatic prin obstrucie hilar tumoral infiltrativ. biliar scleroatrofic. Extensia se face rapid spre hil, spre pediculul hepatic i n parenchimul hepatic din segmentele V i IV. Uneori sunt prezente adenopatii regionale de pedicul hepatic i peripancreatice.100,123
239
10
5.3. TUMORILE HEPATICE MALIGNE SECUNDARE 5.3.1. Metastazele hepatice Metastazele hepatice reprezint cele mai frecvente tumori maligne ale ficatului.100 Ecografia este o metod de diagnostic foarte sensibil (ntre 57-92%) pentru toate leziunile secundare cu dimensiuni de peste 2 cm. Pentru leziunile sub 1 cm sensibilitatea ecografiei scade sub 20%. n 60% din cazuri metastazele sunt hiperecogene cu halou periferic hipoecogen datorit parenchimului hepatic sntos comprimat (Fig.44). n 20% din cazuri metastazele sunt hipoecogene iar n restul de 20% din cazuri prezint un aspect n cocard. n localizrile periferice metastazele deformeaz contururile hepatice ce devin boselate, iar n localizrile profunde amprenteaz structurile venoase portale i venele hepatice ducnd n unele cazuri la dilataie segmentar de ci biliare intrahepatice. Ecografia intraoperatorie reprezint standardul de aur, sensibilitatea ajungnd la 95% pentru leziunile mai mari de 2 cm.105 CT reprezint metoda cea mai sensibil de diagnostic curent al determinrilor secundare hepatice (sensibilitate cuprins ntre 65 i 90% dependent de pacient i de tipul tumorii primare i o specificitate de 81-98%).105 Examenul CT face un bilan complet al topografiei metastazelor la nivelul parenchimului hepatic, n spaiul extraperitoneal, la nivelul celorlalte viscere abdominale, intratoracic sau la nivelul sistemului nervos. Specificitatea CT scade n cazul metastazelor cu dimensiuni mai mici de 1 cm, neexistnd posibilitatea diferenierii ntre metastaz, chist sau un mic hemangiom. Semiologia CT a metastazelor hepatice variaz funcie de natura lor. Fr injectare, marea majoritate
Fig.45 CT cu contrast: mas tumoral, hipofixant corporeal pancreatic ce invadeaz trunchiul celiac i determinri secundare hepatice, hipocaptante. sunt hipodense, unele izodense. Anumite metastaze pot fi calcificate, precum cele din: cancerul colorectal, gastric, renal, melanom, gastrinom (calcificri n spi de roat), sn, ovar chistadenocarcinom. Metastazele chistice pot aprea secundar: leiomiosarcoamelor digestive, tumorilor carcinoide, colice sau celor ovariene.100 Dup injectare, n timp portal, cea mai mare parte a metastazelor sunt hipovascularizate aprnd hipodense fa de parenchimul hepatic (Fig.45). Un caz particular l constituie metastazele hipervascularizate ce sunt ntlnite n mod curent n tumorile neuroendocrine i mai rar n sarcoame, n anumite tipuri de cancer renal, n melanoame, n tumorile carcinoide. Sensibilitatea CT spiral variaz ntre 80 i 85% cu o specificitate de 85%.100,113 IRM, permite o caracterizare superioar a aspectului, a numrului i a topografiei metastazelor. n majoritatea cazurilor, metastazele sunt n hiposemnal T1, hipersemnal T2101 (Fig.46,47). Conturul poate fi regulat sau neregulat, iar forma rotund sau ovalar. Hemoragia inclus poate duce la apariia hipersemnalului n ponderaie T1. Necroza de coagulare (metastazele colorectale), calcificrile i esutul fibrotic determin scderea semnalului n ponderaie T2. Producia de mucin duce la apariia unui hipersemnal T1. La fel ca n CT, n IRM metastazele sunt mai bine detectate n faz portal, prezentndu-se ca leziuni hipovascularizate. Metastazele cu component important necrotic (necroz de lichefacie) pot aprea sub forma unor leziuni chistice. Un inel periferic de hipersemnal T1 poate apare n faz portal sau n faz tardiv. Metastazele hipervascularizate pot mima aspectele ntlnite n hemangioame. Melanina apare hiperintens n T1 datorit proprietilor
Fig.44 Metastaze hepatice Ecografie hepatic: noduli izo-/hiperecogeni cu halou periferic hipoecogen.
240
10
Fig.46 Metastaze hepatice IRM coronal T1: macronoduli tumorali cu periferia n hiposemnal T1 i centru necrotic (n antecedente neoplasm de colon operat).
Fig.47 Metastaze hepatice IRM axial T2: macronoduli tumorali cu periferia n discret hiposemnal T2 i centru necrotic (n antecedente neoplasm de colon operat). sale paramagnetice. Explorarea n mod dinamic arat o ncrcare inelar, nodular sau de tip neregulat n faz precoce cu splare n faz tardiv, ceea ce permite diferenierea lor fa de hemangioame. Sensibilitatea i specificitatea IRM este egal sau discret mai mare dect cea a CT spiral. Utilizarea contrastului specific SPIO amelioreaz specificitatea ce poate ajunge la 99%.105
5.3.2. Ierarhizarea metodelor imagistice n bilanul leziunilor focale maligne hepatice Ecografia constituie actualmente metoda de prim intenie n diagnosticul leziunilor focale hepatice.113 Cu toate acestea trebuie s inem cont de o serie de limite. Rata de detecie a CHC depinde de: 1. dimensiunea acestuia. Un diametru axial mai mare de 2 cm duce la o rat de detecie cuprins ntre 46 i 95%. n CHC mai mici de 1 cm ecografia prezint o rat de detecie ce variaz ntre 13 i 37%. 2. localizarea tumorii. Detecia ecografic este cu 10% mai mare n localizrile tumorale la nivelul segmentelor anterioare din LD n comparaie cu segmentele posterioare sau n cele laterale din LS. 3. aspectul tumorii nodular sau infiltrativ difuz i de gradul de ecogenitate. n leziunile de tip infiltrativ sensibilitatea ecografiei este sczut fiind cuprins ntre 58 i 68%. 4. rezoluia n contrast dependent de tipul de transductor utilizat, de frecven i focalizarea fasciculului de US. 5. experiena operatorului: rata de detecie ajunge la 80-92% pentru operatorii experimentai. 6. nodulii satelii CHC sunt subestimai, ecografia avnd o sensibilitate de 45% fa de CT cu contrast cu o Sb de 58%, arteriografie cu substracie digital o Sb de 67% i portografia arterial CT cu o Sb de 85%. Cuplarea examinrii ecografice clasice 2D cu examinarea Doppler (pulsat, color i/sau power) permite creterea sensibilitii la 70-75% n diferenierea leziunilor tumorale maligne de cele benigne. n studiile publicate, sensibilitatea n detecia CHC cu diametru mai mic de 3 cm variaz n limite largi funcie de metoda imagistic utilizat n completarea ecografiei: 46-84% pentru CT secvenial 71-96% pentru CT cu contrast iodat 89-97% pentru CT spiral bi sau trifazic 61-81% pentru arteriografie hepatic 71-96% pentru portografia arterial CT 94-98% pentru ecografie intraoperatorie. IRM prezint o Sb egal sau discret superioar CT spiral. Chiar dac ecografia convenional prezint o sensibilitate mai mic dect examenul CT spiral sau IRM, ea rmne metoda de screening n CHC, bilanul complet preoperator realizndu-se fie prin CT spiral sau IRM ce prezint acurateea diagnostic cea mai mare.109 Actualmente IRM cu contrast specific celulelor sistemului reticu-
241
10
nistrarea intravenoas, aproape 85% din doza de SPIO (Small Particle Iron Oxid) este preluat de ctre celulele Kupffer. Particulele de dimensiuni mai mari sunt preluate mai rapid dect cele de dimensiuni mai mici, ce persist n vase mai mult timp inducnd o caracteristic de tip blood-pool. Datorit proprietilor superparamagnetice ale oxidului de fier se produce o reducere a timpului de relaxare T2 ce asociaz distorsiuni ale cmpurilor magnetice locale, ambele efecte fiind pronunate dup fagocitarea i compartimentarea SPIO n celulele Kupffer. Aceste fenomene determin, n parenchimul hepatic normal i n tumorile benigne, scderea semnificativ a semnalului n ponderaie T2 i T2 EG (la 10 minute de la injectarea iv) i ntr-o msur mai mic n ponderaie T1. Tumorile benigne ce conin celule Kupffer prezint o scdere a semnalului intrinsec n T2 postadministrare de SPIO (Fig.48a,b,c), n timp ce tumorile maligne primitive slab difereniate (Fig.49a,b) i metastazele neconinnd celule Kupffer rmn cu semnal nemodifi-
Fig.48 Hemangiom a) IRM axial T2 nativ: leziune hepatic, net delimitat, n hipersemnal T2 omogen; b) IRM aial T2 postResovist: scderea intensitii semnalului intralezional datorit efectului de blood pool al Resovistului; c) IRM coonal T1 postResovist tardiv: persistena contrastului intralezional. loendotelial (SPIO) permite detecia i caracterizarea superioar a leziunilor tumorale hepatice primitive i secundare fiind ideal pentru diferenierea leziunilor benigne de cele maligne ct i pentru identificarea sau excluderea leziunilor hepatice multifocale.131,132,133 Dup admi-
Fig.49 Hepatoblastom a) IRM axial T2 nativ: mas voluminoas polilobat ce ocup lobul stng hepatic i se extinde n lobul drept cu contururi terse n izo/ hipersemnal T2; b) IRM axial T2 post Resovist: masa tumoral devine n hipersemnal intens heterogen T2; se delimiteaz net limita dintre parenchimul hepatic indemn n hiposemnal accentuat i tumor.
242
10
Tabelul 1 Caracterizarea i diferenierea leziunilor tumorale hepatice postadministrare de SPIO.

Secven T2 nativ T2 postSPIO Hemangiom Hipersemnal Scderea semnalului Hiperplazie nodular focal Izo/discret hipersemnal Scderea semnalului Adenom hepatic Variabil Heterogen Scderea semnalului Carcinom hepatocelular Hipersemnal heterogen Hipersemnal Colangio carcinom Izo/ Hipersemnal Hipersemnal Metastaze Hipersemnal moderat Hipersemnal
cat T2 sau chiar i intensific semnalul postadministrare de SPIO (Fig.50 a,b). Cele mai recente studii IRM efectuate, au demonstrat beneficiul diagnostic ce rezult din cuplarea contrastului specific celulelor Kupffer cu cel extracelular, n detecia i caracterizarea leziunilor maligne hepatice, n spe a hepatocarcinomului precum i n evaluarea leziunilor focale cu dimensiuni mai mici de 1 cm,133 sensibilitatea IRM n aceste cazuri fiind superpozabil sau chiar superioar ecografiei intraoperatorii iar specificitatea superioar n caracterizarea substratului tumoral.135
6. ECOGRAFIA INTRAOPERATORIE A FICATULUI I A CILOR BILIARE Tratamentul eficient al tumorilor hepatice este condiionat de depistarea i diagnosticarea imagistic corect a leziunilor. Diagnosticul imagistic este de regul fcut preoperator, dar poate fi completat de o etap intraoperatorie. Depistarea preoperatorie a leziunilor focale hepatice este n strns legatur cu mrimea leziunii, localizarea ei, tipul tumoral (structura) dar i cu investigaia imagistic aleas. Sensibilitatea n detectarea leziunilor focalizate hepatice cu diametrul sub 3 cm este variabil, pornind de la 46 - 84% n CT convenional, 61 - 81% n angiografie i ajungnd la 86 - 91% n arterio-portografia CT.136,137,138 Metoda diagnostic cu rata cea mai mare de succes este considerat ecografia intraoperatorie (EIO) cu sensibilitatea de 94 - 96%.137,139 Noile tehnici computer tomografice cum ar fi CT spiral bi- sau trifazic au o sensibilitate crescut (85%) n detectarea nodulilor sub 2 cm.139,140 n plus, recent s-au raportat corelaii ntre gradul de vascularizaie arterial i gradul de malignitate tumoral. Sensibilitatea tehnicilor RM este echivalent cu aceea a CT spiral. ns, n ciuda mbuntirilor substaniale ale tehnicilor CT i RM, depistarea nodulilor sub 2 cm rmne o important provocare. Folosind arterioportografia CT, sensibilitatea n depistarea leziunilor hepatice ajunge la 90%, cu valori de 61-79% pentru leziuni sub 1 cm.141,142 Cu toate acestea arterio-portografia CT are o rat crescut de diagnostice fals pozitive (arii de steatoz, noduli regenerativi din ciroz sau zone de hipoperfuzie portal). Metoda diagnostic cu randamentul cel mai bun n depistarea leziunilor hepatice este considerat ecografia intraoperatorie (gold-standard), cu sensibilitatea de 94 96%.143,144 Majoritatea leziunilor detectate prin ecografia intraoperatorie (EIO), i care nu au fost evideniate prin examenele preoperatorii sunt mai mici de 1 cm. EIO a putut evidenia leziuni chistice de cca. 1-3 mm i leziuni solide de 3-5 mm,145,146 ceea ce ar putea reprezenta limita de rezoluie a metodei (Fig.51). Din aceste motive, n diagnosticul de precizie al neoplaziilor hepatice, ecografia intraoperatorie devine o
Fig.50 Metastaze hepatice i vertebrale a) IRM axial T2 nativ: multiplii noduli n hipersemnal T2 distribuii n ntreg parenchimul hepatic; b) RM axial postResovist: accentuarea hipersemnalului la nivelul leziunilor nodulare hepatice (absena celulelor Kupffer) i evidenierea de leziuni nodulare vertebrale.
243
10
Fig.51 Metastaze colorectale nedetectate prin examenele imagistice preoperatorii i nici palpator: leziuni milimetrice hiperecogene vizibile numai cu ajutorul EIO. tehnic indispensabil chirurgului pentru confirmarea informaiilor imagistice preoperatorii, ct i pentru obinerea unor eventuale noi informaii ce pot modifica strategia operatorie. Examinarea ecografic intraoperatorie a ficatului se realizeaz prin scanarea sistematic a ntregului parenchim hepatic, prin seciuni transversale de la stnga la dreapta. Durata unei EIO hepatice este n medie de cca. 5-10 minute, n funcie de experiena ecografistului. Este
de dorit ca transductorii utilizai intraoperator s poata fi sterilizai nainte de a fi folosii n operaie. O alternativ const n utilizarea sacilor de plastic sterili precedat de imersia transductorului timp de 30 minute n Cidex, metod utilizat n Clinica de Chirurgie a Institutului Fundeni. Asigurarea transmisiei ultrasunetelor se realizeaz cu un gel steril interpus ntre transductor i sacul de plastic. Sondele folosite pot fi de tip linear sau convex, dar pentru realizarea unei examinri complete a ntregului parenchim hepatic se recomand o configuraie de tip special, denumit, n literatura de specialitate, SIDE FIRE. Utiliznd acest tip de sond, se obine penetrarea complet a ficatului dinspre anterior spre posterior, chiar i n cazul lobului drept, unde trebuie vizualizai aprox. 12 cm de esut. Examinarea ficatului se realizeaz cu un transductor de 5 MHz.O sond cu frecvena mai mare (7 MHz) permite explorarea a cca. 6 cm de esut, ceea ce conduce la necesitatea unei rescanri a ficatului, dinspre profunzime spre suprafa. Astfel, crete timpul de examinare ct i dificultatea executrii EIO. Indicaiile ecografiei intraoperatorii hepatice sunt numeroase: Caracterizarea anatomiei hepatice, lobare sau segmentare, precum si punerea n eviden a vascularizaiei normale sau aberante. Stabilirea cu precizie a numarului i a localizrii tumorilor hepatice primare sau metastatice (aprox. 30% mai multe leziuni detectate, n comparaie cu examinrile preoperatorii) (Fig.52); Aprecierea raporturilor tumorale cu vasele intra-
VSHM
Fig.52 Noduli metastatici hipoecogeni milimetrici nedetectai prin explorrile preoperatorii.
Fig.53 CHC - imagine nodular hipoecogen ce amprenteaz i deformeaz VSH medie. Intervenie chirurgical: hepatectomie dreapt extins.
Fig.54 Mic imagine ecogen n lumenul VSH (tromb) la un pacient cu CHC.
244
10
Fig.55 Colecie hipoecogen (abces) de segment V hepatic evacuat sub ghidaj ecografic intraoperator a) colecie hipoecogen intrahepatic; b) se vizualizeaz acul de puncie n interiorul coleciei; c) aspect post-evacuare (se vizualizeaz cmaa abcesului (hiperecogen). hepatice, precum i ecoghidarea planurilor de seciune (Fig.53); n cazul pacienilor cu tumori hepatice primitive, n particular hepatocarcinomul celular, EIO detecteaz invazia sistemului venos portal sau a venelor suprahepatice. Prezena trombilor tumorali n sistemul venos hepatic este un factor de prognostic grav, in special n cazul n care trombul se extinde spre VCI sau chiar spre atriul drept (Fig.54) Ghidarea n timp real, n vederea biopsierii tumorilor solide i aspirarea coleciilor fluide (chiste, abcese intrahepatice) (Fig.55) Diseminrile metastatice n ganglionii pediculului hepatic, peripancreatici sau n grupul ganglionar celiac reprezint un criteriu de inoperabilitate al pacienilor cu tumori hepatice. Evaluarea acestor zone prin EIO, precum i ecoghidarea punciilor ganglionare pot stabili natura leziunilor (inflamatorie/diseminare metastatic) (Fig.56) Examinarea EIO a colecistului nu se efectueaz de rutin. Totui, n rarele ocazii, cnd imaginile preoperatorii nu au fost satisfctoare, EIO poate fi realizat rapid, i demonstreaz eficace cholelitiaza i, n mod particular, microlitiaza. Ocazional EIO poate fi, de asemenea, folositoare n evaluarea pacienilor cu carcinom vezicular, n vederea aprecierii extensiei tumorale n parenchimul hepatic, stabilind planul de rezecie. n acelai timp, poate evidenia diseminrile metastatice la distana n parenchimul hepatic sau invazia ganglionar, putnd fi astfel evitat o operaie major, n cazul unui pacient inoperabil. Leziunile obstructive benigne sau maligne ale cilor biliare pot fi, de asemenea, evaluate prin EIO, care are ca scop, n acest caz, stabilirea extensiei obstruciei i alegerea tipului de by-pass biliar. n formele infiltrativ-stenozante ale colangiocarcinoamelor este dificil de stabilit extensia procesului tumoral, chiar i cu ajutorul EIO. Celelalte forme de colangiocarcinom i leziunile de tip papilom sunt de obicei bine vizualizate. n cazul pacienilor cu tumori Klatskin extensive, ocazional se
Fig.56 Adenopatie n hilul hepatic la un pacient cu colangiocarcinom hepatic.
245
10
Fig.57 Studiu Doppler intraoperator - aspect normal a) artera hepatic; b) vena port; c) vena suprahepatic.
a)
b)
Fig 58. Metastaze colonice ablaie prin metoda de coagulare i necroz local ce utilizeaz undele de radiofrecven: ecoghidare ultrasonografica) imagine liniar hiperecogen n interiorul nodulului reprezentnd vrful acului; b) n urma aciunii undelor de radiofrecven nodulul devine intens hiperecogen cu con de umbr posterior. zelor vasculare contribuind n acest mod la reducerea incidenei complicaiilor vasculare post transplant.(Fig.57) Noile tehnici de ablaie tumoral (crioablaia, termoablaia) se bazeaz pe reperarea ultrasonografic a leziunilor, concomitent realizndu-se monitorizarea n timp real a procesului de distrucie tumoral (Fig.58,59);
scaneaz parenchimul hepatic pentru identificarea unor ci biliare intrahepatice dilatate ce se preteaz pentru realizarea anastomozei hepatico-jejunale. n transplantul hepatic ecografia Doppler intra - i postoperatorie este util n diagnosticarea precoce a tulburrilor de hemodinamic n circulaia graftului. Mai mult, ecografia Doppler intraoperatorie apreciaz n mod obiectiv starea anastomo-
246
10
a)
b)
c)
Fig 59. Hepatom grefat pe ficat cirotic termoablaie prin intermediul microundelor; a) se vizualizeaz acul n interiorul nodulului; b,c) formaiunea tumoral ii schimb aspectul devenind neomogen cu centrul intens hiperecogen. n concluzie, EIO ofer un ajutor important n stabilirea strategiei intraoperatorii din cel puin dou motive: detectarea leziunilor foarte mici care au scpat tehnicilor preoperatorii. precizarea anatomiei vasculare hepatice, n vederea unei rezecii sigure i a prezervrii unei cantiti suficiente de parenchim hepatic. imagistice este stabilirea anatomiei vasculare, cuantificarea modificrilor hepatice, determinarea volumului hepatic, identificare elementelor de HTP i determinarea existenei unor afeciuni maligne intra sau extrahepatice. Protocolul de examinare imagistic const n: 1. Ecografie abdominal i Doppler hepatic 2. Radiografie pulmonar incidena posteroanterioar i profil 3. CT dublu-spiral cu reconstrucii 3D i planning de rezecie hepatic virtual 4. Colangio-IRM i angio-IRM (ARM) cu mapping vascular 3D i/sau arteriografie n cazuri selectate Se studiaz: 1. vascularizaia - arterial, sistemul port, venele hepatice, VCI; circulaia colateral din HTP 2. arborele biliar 3. parenchimul hepatic i leziunile intraparenchimatoase, volumul hepatic 4. patologia asociat - ascit, splenomegalie, adenopatii, etc. Un bilan imagistic competent ofer chirurgului un tablou complet nu numai al afectrii hepatice dar i al anatomiei vasculare i biliare cu variante anatomice, al anatomiei hepatice cu segmentaie, precum i o evaluare exact a volumului hepatic, toate acestea reprezentnd elemente pentru un planning chirurgical virtual, indispensabil n cazul transplantului cu donator viu.148,149
7. IMAGISTICA TRANSPLANTULUI HEPATIC Imagistica medical este esenial n transplantul hepatic, intervenind att n stabilirea indicaiilor de transplant, n efectuarea bilanului pretransplant precum i n monitorizarea pacienilor post transplant.147 Metodele utilizate sunt: ultrasonografia CT abdominal angio CT IRM hepatic, colangio-IRM i angio-IRM colangiografia percutanat sau/i ERCP angiografia biopsia hepatic La metodele diagnostice se adaug metodele de terapie intervenional a complicaiilor drenaj de colecii, dilatri i protezri de stenoze biliare i vasculare, tratamentul percutanat al recidivelor tumorale, etc.
7.1. EVALUAREA PRE-TRANSPLANT Evaluarea pre-transplant este complex i presupune interferene multidisciplinare. Obiectivul major al evalurii
247
10
7.1.1. Ultrasonografia Examinarea ecografic este centrat pe elementele anatomice, evaluarea parenchimului hepatic i aprecierea gradului de HTP:150,151 1. identificarea venei porte i ramurilor sale, cu evaluarea calibrului, spectrului i vitezelor de circulaie i excluderea unei tromboze portale care poate constitui un inconvenient tehnic chirurgical (Fig.60); 2. identificarea variantelor de arter hepatic; 3. identificarea VCI; 4. identificarea colateralelor porto-sistemice dac sunt voluminoase i neligaturate, posttransplant acestea vor avea un efect de furt sanguin asupra grefonului; 5. evaluarea parenchimului hepatic dimensiuni, structur, leziuni 6. determinarea gradului de ascit, msurarea splinei Ecografia practicat intraoperator permite n cazul transplantului cu donator viu identificarea structurilor vasculare de reper n vederea prelevrii. Practicat imediat dup montajul chirurgical, evalueaz reluarea fluxului normal n structurile vasculare i arat reuita tehnic a interveniei, reprezentnd i un reper pentru monitorizarea ulterioar.152 7.1.2. CT Achiziia este spiral cu administrarea de substan de contrast n bolus rapid i achiziie n faz arterial, venoas i tardiv. Examinarea CT face cea mai bun evaluare a parenchimului hepatic i a eventualelor leziuni parenchimatoase, i este cert mai sensibil dect ecografia n evaluarea HTP.153,154 Examinarea CT bifazic exclude existena unor leziuni focalizate (CHC, colangiocarcinom) asociate afeciunii hepatice care a dus la necesitatea transplantului. Reconstruciile MIP i 3D dau o hart anatomic exact a structurilor vasculare i apreciaz volumul hepatic.155 n cazul transplantului cu donator viu, aceast explorare este obligatorie i deosebit de important att pentru donator ct i pentru primitor. Evaluarea corect a volumului hepatic transplantat i a celui restant evit apariia unor complicaii postoperatorii grave i de importan vital, cum este insuficiena hepatic. (Fig.61)156,157 Existena de variante anatomice la donator complic intervenia chirurgical. Cunoaterea lor permite elaborarea unui plan adecvat de reconstrucie arterial i venoas. Exist cteva anomalii vasculare care pot influena decizia chirurgical i tipul reconstruciei vasculare i acestea trebuie detectate imagistic.147,158
Fig.60 Ecografie Doppler - tromboz de ven port (VP) i existena unui cavernom portal (sgei). Tromboza de ven port. Dei iniial acesta reprezenta o contraindicaie de transplant, actualele tehnici de tratament au nlturat aceast problem. Cuantificarea imagistic exact a ntinderii trombozei decide tipul de anastomoz venoas. n trombozele ntinse este necesar o reconstrucie portal utiliznd un grefon din vena iliac a donatorului. Dac tromboza este scurt anastomoza poate fi cea obinuit. Stenoza de trunchi celiac. Prezena unei stenoze de trunchi celiac este esenial pentru ficatul transplantat, artera hepatic fiind singura surs de snge arterial responsabil de vascularizaia arborelui biliar. Existena unui ligament arcuat poate determina o ischemie cronic a grefonului sau poate determina tromboza arterei hepatice cu toate complicaiile asociate, inclusiv pierderea grefonu-
Fig.61 Volumetrie hepatic CT. Se evideniaz dou sectoare V1 i V2 a cror volum va fi determinat separat.
248
10
lui. Diagnosticul este imagistic ecografic i ARM. Cunoaterea acestei anomalii face posibil fie tratarea chirurgical a stenozei, fie utilizarea unui grefon iliac de interpoziie aorto-hepatic. Arterele hepatice mici. O arter cu un calibru de sub 3 mm diametru nu va putea asigura un flux sanguin suficient fcnd necesar interpoziia unui grefon aortohepatic. Anevrismele de arter splenic. Creterea presiunii n artera splenic secundar cirozei hepatice i HTP asociate, determin dilatarea i alungirea arterei splenice cu apariia de anevrisme arteriale. Interesul cunoaterii acestora este legat de riscul lor crescut de rupere n perioada post-transplant. Artera hepatic comun cu origine n AMS. Existena acestei variante anatomice, cu o arter situat profund fa de vena port va schimba secvenialitatea anastomozelor portal i arterial. 7.1.3. ARM Un examen IRM poate fi necesar n cazul existenei unor leziuni intraparenchimatoase a cror etiologie este incert ecografic i CT. Examinarea ARM este deosebit de util n obinerea mappingului vascular. (Fig.62,63)159,160 7.1.4. Arteriografia Arteriografia diagnostic a fost practic nlocuit de reconstruciile 3D pe achiziii CT i ARM. Arteriografia se va practica doar la pacieni selectai n cazul n care exist variante anatomice ce nu pot fi bune cuantificate CT sau ARM.161 7.1.5. Biopsia hepatic Biopsia este obligatorie pentru evaluarea histopatologic a afeciunii hepatice. La aceasta se adaug puncii citologice sau bioptice intite n cazul existenei unor leziuni intraparenchimatoase focalizate. 7.1.6. Terapie radio-intervenional n unele cazuri, n ateptarea apariiei unui grefon, metodele de terapie intervenional pot ncetini evoluia unei afeciuni hepatice i pregti terenul n vederea transplantului de exemplu tratamentul unui hepatocarcinom grefat pe ciroz.
Fig.62 Angio-IRM. Variant anatomic de ramificaie a venei porte (sgeat) cu trei ramuri principale (cap de sgeat) (Colecia de imagini a Serv. Radiologie, Spital Edouard Heriott, Lyon, Frana, cu acordul Prof. PJ Valette).
Fig.63 Angio-IRM. Variant anatomic de vene hepatice, cu existena unui trunchi comun (asterisc) pentru vena hepatic medie i mai multe vene hepatice stngi (capete de sgeat) (Colecia de imagini a Serv. Radiologie, Spital Edouard Heriott, Lyon, Frana, cu acordul Prof. PJ Valette). imagist s cunoasc tipul de montaj chirurgical practicat, mai ales cnd este vorba de anastomoze atipice. La 10-12 zile se face controlul colangiografic al anastomozei biliare pe tubul T lsat n calea biliar. Acest tub se poate lsa pe loc, clampat, pentru 2-3 luni pentru a evalua eventualele pierderi biliare la nivelul anastomozei. La 4 luni sunt necesare o radiografie de bazin i de coloan lombar pentru aprecierea efectului corticoterapiei cronice. Imagistic se pot diagnostica i monitoriza modificrile post-transplant i se pot trata intervenional o par-
7.2. EVALUAREA POSTTRANSPLANT Urmrirea pacienilor cu evoluie normal se face ecografic n zilele 1, 3, 7 i 21, iar ulterior la o lun, la 4 luni, la 1 an, etc. Se monitorizeaz toate structurile vasculare i parenchimul hepatic. Este esenial pentru
249
10
te din complicaii obstrucii biliare, hemoragii, abcese, recidive tumorale. 7.2.1. Ecografia Se face sistematic post-operator, de cteva ori n prima sptmn sau de cte ori se suspecteaz o complicaie. Examinarea este adesea dificil datorit bandajelor, a plgii deschise sau a drenurilor i suturilor. Explorarea este obligatoriu i Doppler (pulsat, color i power).151,162 Se examineaz: 1. parenchimul hepatic pentru detectarea de leziuni focale sau difuze, 2. sistemul biliar intra i extrahepatic detectarea de obstrucii, sludge, calculi 3. toate pediculele vasculare i zonele de sutur arterele intra i extrahepatice, vena port, VH i VCI - cu analiza spectral 4. regiunea adiacent cu recesuri perihepatice, anuri parieto-colice, pelvis. Toate structurile vasculare analizate trebuie s fie permeabile, chiar dac iniial spectrul poate fi diferit de cel obinuit (Fig.64,65). Uneori, mai ales n primele zile postoperator, precum i datorit variantelor anatomice i chirurgicale, artera hepatic este dificil de vizualizat pe traiect, fiind analizabile doar ramurile intrahepatice.163 Lipsa de identificare ecografic face necesar examinarea CT i eventual arteriografia. Elementele venoase nu pun de obicei probleme de detectare. Cea mai obinuit modificare parenchimatoas hepatic este hiperecogenitatea periportal, secundar edemului periportal. Existena unei aerobilii este normal n cazul unei anastomoze bilio-digestive. Detectarea unui mic revrsat perihepatic, a unui hematom postoperator sau pleurezia dreapt sunt considerate normale. 7.2.2. CT Este indicat doar dac examinarea ecografic ridic problema unei complicaii sau dac evoluia clinic este n discordan cu datele ecografice. inndu-se cont de modificrile majore de funcie hepatic i renal frecvente la grefai, injectarea de produs de contrast nu trebuie fcut dect n caz de necesitate absolut. Densitatea ficatului trebuie s fie normal i omogen nainte i dup injectarea de contrast. Hipodensitatea periportal i pericav este normal i se datoreaz stazei limfatice.147,164 7.2.3. Arteriografia Se efectueaz imediat ce ecografia Doppler a identificat complicaii vasculare de tip tromboz sau stenoz.
Fig.64 Ziua 7 post-transplant hepatic ecografie Doppler. Flux arterial cu spectru normal. Flux portal accelerat normal postoperator.
Fig.65 Anastomoza cavo-cav, piggyback technique, cu anastomoz termino-lateral ntre partea posterioar a cavei retrohepatice a grefonului (VCId) i faa anterioar a venei cave a receptorului (VCIr). Radiologul trebuie s cunoasc montajul chirurgical efectuat. Se cateterizeaz selectiv artera de origine a grefonului i n funcie de complicaie poate fi iniiat o terapie intit fibrinoliz, dilatare, etc. 7.2.4. Colangiografia Se face sistematic prin injectare n tubul de dren biliar, mai ales n cazul n care exist colestaz inexplicabil. Este necesar o acoperire antibiotic pentru a evita o angiocolit. Dac nu exist tub biliar se face colangiografie percutanat dac anastomoza este coledoco-jejunal sau colangiografie retrograd dac anastomoza este coledoco-coledocian. Colangiografia poate fi nlocuit de colangio-IRM.165 La pacienii cu coledoco-jejunostom, cile bilare
250
10
trebuie s fie complet colabate deoarece nu exist sfincter, iar canalul biliar comun nu trebuie s msoare mai mult de 4 mm. Transplantaii cu anastomoz termino-terminal au drenaj normal. Este important de subliniat c arborele biliar al donatorului primete snge din artera hepatic i n cazul unei obstrucii arteriale acesta sufer modificri ischemice, cu apariia de stenoze sau pierderi biliare. Existena unei dilataii de canal hepatic poate fi secundar unei stenoze post-ischemice sau a unei disfuncii de sfincter Oddi, relativ frecvent la transplantai i care se trateaz cu succes prin sfincterotomia endoscopic.
7.3. IMAGISTICA COMPLICAIILOR Complicaiile post-transplant pot fi multiple i cu implicaii de gravitate diferit asupra evoluiei ulterioare. Cele mai importante sunt reprezentate de rejetul grefonului, de complicaii ale sistemului biliar i de complicaiile vasculare. 7.3.1. Rejetul grefonului Diagnosticul de rejet este de excludere, dup eliminarea altor complicaii chirurgicale de tip biliar sau vascular i se pune numai bioptic. Rejetul poate fi hiperacut, acut sau cronic. Imagistica nu are criterii absolute de diagnostic al rejetului fiind util de fapt n diagnosticul diferenial cu anomaliile hepatice secundare obstruciei vasculare. Rejetul cronic este un fenomen semnalat umoral i confirmat bioptic.166 Modificrile imagistice pot fi sugestive dar nu reprezint elemente de mare specificitate pentru diagnosticul de rejet i nici factori de predicie: 1. modificarea fluxului arterial - spectru arterial de nalt rezisten 2. scderea sau dispariia periodicitii spectrale a venelor hepatice 3. modificarea CT a regiunii periportale - apariia unui inel periportal hipodens. 7.3.2. Modificri parenchimatoase hepatice Modificrile parenchimatoase pot fi difuze sau focalizate. Compromiterea fluxului n artera hepatic prin stenoz, tromboz sau rejet cronic poate duce la infarcte segmentare sau subsegmentare apariia ecografic variaz n funcie de vechimea leziunii de la zone hipoecogene la hipoecogene. Un segment hepatic ischemic sau infarctizat se poate suprainfecta sau abceda n funcie de coninutul su, aspectul poate fi transonic sau ecogen cu bule de
gaz, sau hiperecogen. ntr-o tromboz arterial cronic o colecie intrahepatic neregulat delimitat poate fi o pierdere de bil secundar leziunii ischemice a arborelui biliar. Datorit imunosupresiei pacienii pot dezvolta un sindrom limfom-like PTLD (post-transplantation lymphoproliferative disorder). Aspectul su imagistic este asemntor cu cel al limfoamelor non-Hodgkin cu leziuni infiltrative hepatice - majoritatea leziunilor n acest caz sunt hipoecogene.167 Pacienii transplantai care prezentau pretransplant CHC, colangiocarcinom sau metastaze i la care se evideniaz leziuni focalizate pot fi suspectai de recidive. Administrarea cronic de steroizi poate duce la infiltrarea gras a ficatului cu distribuie focal sau difuz vizibil ecografic i CT. 7.3.3. Colecii perihepatice Coleciile perihepatice sunt cele mai frecvente complicaii postoperatorii i pot fi hematoame, seroame, sau ascit. Bilioamele i abcesele sunt mult mai rare dar i mult mai semnificative clinic. Prezena septurilor sau modificrile ecogenitii lezionale nu ajut la stabilirea tipului de colecie, necesitnd o corelare cu datele clinice, de laborator i CT. O colecie situat n vecintatea venei porte trebuie examinat Doppler pentru a exclude o complicaie vascular de tip pseudoanevrism. O colecie care crete n dimensiuni rapid, imediat postoperator trebuie considerat ca o sngerare activ, care se investigheaz CT i se poate trata pe cale arterial. O colecie transonic, rotund poate reprezenta un limfocel sau un biliom. n cazul n care coleciile sunt mari i compresive pot compromite perfuzia organului i necesit drenaj percutanat.151 7.3.4. Complicaii biliare Sunt reprezentate de apariia de pierderi biliare la nivelul anastomozei sau apariia de obstrucii biliare. Ecografia i CT sunt limitate n evaluarea acestora, iar diagnosticul cert se pune prin colangiografie sau colangio-IRM.168 7.3.4.1. Stenozele biliare Pot fi anastomotice sau non-anastomotice, oriunde n sistemul biliar mai ales dup tromboza arterei hepatice, a episoadelor de rejet sau a infeciilor. La colangiografie cile biliare prezint perei neregulai sau stenoze focale. Dac stenoza este important determin dilatarea arborelui biliar superior (Fig.66). Stricturile pot fi unice sau multiple, localizate intra sau extrahepatic.
251
10
Fig.66 Stenoz important de anastomoz biliar (sgeat) cu dilataia cilor biliare n amonte - colangio-IRM (Colecia de imagini a Serv. Radiologie, Spital Edouard Heriott, Lyon, Frana, cu acordul Prof. PJ Valette). Tratamentul este dilatarea cu balonet transhepatic sau endoscopic i este eficient dac se face ntr-un interval mai mic de 3 luni de la transplant.169 n caz de eec este necesar reintervenia chirurgical. 7.3.4.2. Pierderile biliare Pierderea de bil este semnalat de febr, dureri n hipocondrul drept, sepsis, creterea nivelului bilirubinei serice, scurgerea de bil pe tuburile de dren. Pierderile biliare pot aprea intrahepatic sau pe o cale biliar situat la distan de anastomoz - aceste localizri sunt sugestive pentru ocluzia de arter hepatic cu necroz secundar de duct biliar. Pierderile biliare la nivelul anastomozei necesit reintervenie chirurgical. Pierderile biliare pot genera bilioame, diagnosticabile CT sau ecografic. Acestea necesit diagnostic diferenial cu hematoamele, ascita cloazonat, seroamele sau abcesele. Aspiraia cu ac fin este indicat n scop diagnostic i este recomandat nainte de orice manevr de drenaj percutanat. Pierderile biliare pot fi uneori rezolvate prin drenarea unui biliom combinat cu sfincterotomia endoscopic. 7.3.5. Complicaii vasculare Complicaiile vasculare sunt relativ frecvente i pot fi cauz de morbiditate i mortalitate. Ele includ tromboza i stenoza de arter hepatic, de ven port sau cav inferioar.147,151,170
7.3.5.1. Complicaii arteriale Urmrirea arterei hepatice este una din indicaiile fundamentale de US la pacienii transplantai pentru identificarea rapid a trombozei de arter hepatic, complicaiile arteriale fiind responsabile de pierderea a 7% din grefoane.171 De notat frecvena mai mare a trombozei arteriale n cazul copiilor. Ecografic se pot nregistra modificri de spectru arterial: 1. un flux de nalt rezisten poate sugera o leziune a arterei hepatice, o compresie extrinsec, existena unei obstrucii venoase hepatice sau o afectare hepatocelular sever 2. un flux de joas rezisten poate fi secundar unei stenoze de arter hepatic, unei fistule arterio-venoas sau arterio-biliar Tromboza de arter hepatic este complicaia cea mai grav, iar semnele clinice i simptomele generate de ea sunt nespecifice i preteaz la confuzii. Un spectru arterial de nalt rezisten poate fi vzut imediat postoperator i este secundar edemului determinat de anoxie i lezarea pe timpul manevrelor de recoltare i transplantare. Aceast modificare dispare n mod normal n cteva zile posttransplant. Descoperirea, ns, a unui astfel de flux dup o perioad cu flux normal este un indicator de prognostic rezervat, unii din aceti pacieni dezvoltnd tromboz arterial. Dac ecografia nu detecteaz n lumenul arterei i n ramurile sale flux sanguin este obligatorie o arteriografie de urgen. Exist situaii n care dac exist o reea arterial colateral se poate detecta flux arterial intrahepatic chiar dac artera hepatic e trombozat. Ecografic i CT se pot evidenia i complicaiile trombozei arteriale: necroz hepatic sau colecii biliare. Un diagnostic fals pozitiv de tromboz arterial poate aprea la pacieni cu edem hepatic important, hipotensiune sistemic, sau stenoz arterial important. Arteriografia este cea care confirm diagnosticul i se poate tenta o terapie radio-intervenional de repermeabilizare. Stenoza arterial apare de obicei proximal, la nivelul anastomozei. Stenozele distale sunt intrahepatice i sunt legate n general de rejetul cronic. La nivelul stenozei se nregistreaz Doppler o accelerare a vitezei sistolice asociat cu dispersie spectral imediat distal de stenoz, iar n aval o demodulare de flux dac stenoza este strns. Stenoza poate fi sugerat i dac se detecteaz un flux de tipul tardus parvus n amonte de stenoz, la nivelul ramurilor intrahepatice (Fig.67).172,173 n cazul n care exist o suspiciune de stenoz se face angiografie (Fig.68). Tratamentul poate fi de
252
10
Fig.67 Stenoz la nivelul anastomozei arteriale cu modificarea total a spectrului arterial ecografie Doppler (Colecia de imagini a Serv. Radiologie, Spital Edouard Heriott, Lyon, Frana, cu acordul Prof. PJ Valette). dilataie percutanat cu balon, protezare sau chirurgical.174,175 Formarea de pseudoanevrisme este o complicaie rar, dar posibil fatal. Dac sunt suficient de mari pot fi detectate Doppler sau CT. Apar ca o structuri transonice, pulsatile cu semnal Doppler de tip jet, cu flux turbulent, rotativ intracavitar i de dute-vino la nivelul coletului. Un pseudoanevrism poate eroda vena port, vena hepatic sau un duct biliar adiacent i necesit deci o monitorizare atent. Se pot trata prin embolizare cu spirale sau chirurgical. 7.3.5.2. Complicaii venoase Complicaiile care intereseaz venele port i cav (tromboz, stenoz) sunt rare. Pacienii cu aceste complicaii pot avea modificri de tip hipertensiune portal, cu sngerare de varice sau ascit refractar. Tromboza portal este rar i adesea legat de o stenoz anastomotic subiacent. Diagnosticul este Doppler prin evidenierea trombului intralumenal. Pacienii cu risc mare de tromboz portal sunt copiii mici, cu hipoplazie de ven port i adulii cu flux lent prin vena port cu tromboze anterioare, flebite sau unturi sistemice. Tratamentul poate fi chirurgical sau de tromboliz percutanat.176 Stenoza de ven port. Adesea porta donatorului i cea a receptorului sunt de calibru diferit, diferena de calibru putnd genera fluxuri turbulente i distorsionate. Doppler se identific o ngustare a lumenului cu o cretere important a vitezei la nivelul stenozei. Pentru ca stenoza s fie semnificativ hemodinamic, gradientul de vitez de a lungul anastomozei (segment prestenotic
Fig.68 Stenoz la nivelul anastomozei arteriale (sgeat) arteriografie selectiv (Colecia de imagini a Serv. Radiologie, Spital Edouard Heriott, Lyon, Frana, cu acordul Prof. PJ Valette). zona de stenoz) msurat prin Doppler spectral trebuie s fie de cel puin 3-4 ori. Portografia confirm diagnosticul i permite msurarea gradientului presional cu aprecierea semnificaiei hemodinamice a stenozei. Tratamentul const n angioplastie percutanat transhepatic i eventual stentare. Tromboza i stenoza de VCI i VH sunt foarte rare. Ecografia face screening, iar venografia confirm diagnosticul. Fluxul inversat in VH sau absena periodicitii sunt indicatori ai unei stenoze nalte de anastomoz. Modificrile ecografice trebuie corelate cu cele clinice pleurezie, ascit, hepatomegalie, edeme periferice. Tratamentul este angioplastia asociat eventual cu stentarea sau reintervenia chirurgical.177,178 7.3.6. Alte complicaii 7.3.6.1. Infecii Abcesele hepatice se detecteaz i trateaz ecografic sau CT. Drenajele coleciilor se fac cu precauie la cei cu tulburri de coagulabilitate.151 7.3.6.2. Hematoamele post-operatorii Sunt frecvente i de obicei fr semnificaie patologic. Diagnosticul este ecografic sau CT. Apariia secundar a unui hematom mare, perihepatic trebuie s determine cutarea unei rupturi de anastomoz sau de anevrism. 7.3.6.3. Complicaii pulmonare Atelectazia, pleurezia (mai ales dreapt) sunt obinuite precoce post-operator. Se pot asocia cu pneumonia sau colabarea unui plmn. O parez de nerv frenic drept
253
10
apare secundar lezrii sale n timpul pensrii venei cave suprahepatice. Radiografia pulmonar n dinamic, completat n cazurile complicate de CT pune diagnosticul i permite monitorizarea leziunilor n evoluie.
8. HIPERTENSIUNEA PORTAL Imagistica are rolul de a confirma hipertensiunea portal (HTP), de a preciza sediul obstacolului (prehepatic, intrahepatic sau posthepatic) i etiologia HTP, de a ajuta n stabilirea deciziilor terapeutice i eventual n
realizarea unui tratament intervenional tip unt portocav pe cale tranjugulo-hepatic. Diagnosticul HTP se bazeaz pe punerea n eviden a derivaiilor porto-sistemice ce cuprind cinci grupuri: grupul superior: vena coronar gastric cu circulaie n contracurent spre plexurile venoase esofagiene cu formarea varicelor esofagiene; grupul anterior: vena ombilical (n ligamentul rotund), anastomoze spleno-renale directe ce dreneaz sngele spre vena renal stng, circulaie colateral abdominal anterioar;
Fig.69 HTP a) Eco Doppler cu Levovist- traiecte de circulaie colateral grupate n buchet la nivelul hilului splenic asociate cu splenomegalie; b) Eco Doppler cu Levovist - circulaie colateral intersplenorenal cu drenaj n vena renal stng; c) Eco Doppler cu Levovist - dilataie de ven coronar gastric; d) Eco Doppler cu Levovist - traiecte de circulaie colateral interhepato-gastric.
254
10
grupul posterior: anastomoze splenorenale indirecte (spleno-gastro-freno-suprareno-renale), vena mezentric inferioar; grupul inferior cu circulaie n contracurent ctre venele hemoroidale superioare i VCI; altele: transperitoneale, mezenterico-gonadice sau mezenterico-lombare, vene gastro-epiploice, cavernoame. Ecografia permite diagnosticul HTP, evideniind creterea diametrului venei porte peste 15 mm. Acest semn este specific dar puin sensibil lipsind n HTP sever cu inversarea fluxului portal i derivaii hepatofuge.179,180 Eco Doppler color permite o analiz precis a modificrilor de direcie a fluxului sanguin n sistemul port. Inversarea fluxului portal poate fi global sau parial limitat de exemplu la porta dreapt n timp ce porta stng pstreaz un flux ortograd cu drenaj n vena ombilical. Fluxul poate fi variabil funcie de micrile respiratorii i poziia pacientului.181 Variaiile de calibru individuale ale venei splenice i mezenterice superioare nu permit utilizarea lor drept criteriu n diagnosticul HTP. In schimb pierderea capacitii de a-i diminua calibrul n inspir este un semn specific i sensibil de HTP. Punerea n eviden a circulaiei colaterale (Fig.69 a,b,c,d): vena ombilical cu diametru mai mare de 3 mm i prezena unui flux hepatofug continuu; anastomoze spleno-renale spontane directe identificate ntre pilierul diafragmatic stng i vena renal stng; vena coronar gastric este vizualizat n seciune sagital la originea sa. Un diametru de peste 6 mm, cu flux hepatofug sunt sugestive. vizualizarea varicelor esofagiene i gastrice cu prezena unei modulaii respiratorii de tip cav superior; splenomegalie i ascit.
Permeabilitatea conservat a trunchiului port i a venelor hepatice permite localizarea obstacolului la nivelul ficatului. Examenul Doppler pulsat permite n mod neinvaziv s evalueze fluxul portal prin calcularea vitezei hematiilor i msurarea debitului portal. Aceste dou msurtori sunt puin reproductibile, existnd variaii operator dependente ce pot merge pn la 30%. n faza de debut a cirozei se observ o diminuare net a fluxului portal datorit dezvoltrii circulaiei colaterale, n timp ce n formele avansate se constat o cretere important a debitului n artera hepatic, rezultatul fiind o mrire a debitului hepatic total. CT arat aceleai elemente morfologice ca i examenul ecografic 2D n seciunile axiale transverse, permind o analiz superioar a cilor de derivaie para-esofagiene, a anastomozelor splenorenale directe i indirecte. Dilataiile vasculare sunt uneori monstruoase mbrcnd un aspect pseudotumoral fiind uor identificabile dup injectare de contrast i.v. Calcificrile i tromboza sistemului port sunt uor de identificat n CT182,183,184 (Fig.70 a,b,c i Fig.71). IRM aduce informaii morfologice identice cu cele din CT n ceea ce privete starea structurilor vasculare portale normale i patologice. De asemenea IRM permite bilanul unui proces trombotic portal ntr-un context de hepatocarcinom precum i evaluarea sistemului cav inferior i a venelor hepatice.185 Actualmente, IRM este considerat cea mai bun metod de explorare atraumatic a HTP cu sediu suprahepatic preciznd starea VCI, a venelor hepatice i a parenchimului hepatic.186,187,188 (Fig.72 a,b). Angiografia, opacifierea selectiv a arterei splenice i/sau a mezentericei superioare permite un studiu dinamic a fluxului portal i a derivaiilor cu dificulti de analiz n cazul existenei unei inversiuni segmentare de flux i n cazul fluxurilor stagnante ce pot simula o tromboz. Actualmente angiografia nu mai are indicaie n bilanul HTP, n afara situaiilor n care se preconizeaz un tratament endovascular.180
8.1. DIAGNOSTICUL DE SEDIU I A NATURII OBSTACOLULUI La nivelul trunchiului portal prin prezena unui tromb ecogen endolumenal n trombozele recente sau a unei reele cavernomatoase pediculare sau hilare n formele vechi. Prin semne indirecte de tromboz a venelor hepatice n sindromul Budd-Chiari (hipertrofia segmentului 1, anastomoze interhepatice subcapsulare, absena vizibilitii venelor hepatice).
8.2. TROMBOZA PORTAL CRUORIC (NETUMORAL) Tromboza portal cruoric reprezint obstrucia total sau parial a unui element din sistemul port printr-un tromb. Este mai puin frecvent dect invazia tumoral a ramurilor portale i a trombului neoplazic din CHC180 (Fig.73 a,b,c). Dou elemente domin datele de imagistic: trombul, vizibil n stadiu precoce ce se organi-
255
10
Fig.71 HTP; CT cu contrast i.v.- traiecte de unt intersplenorenale cu drenaj n vena renal stng
a
a b
Fig.70 Ciroz hepatic i HTP a) CT cu contrast i.v.- varice esogastrice, pe mica curbur gastric, n fornix, ficat mic, deformat, ascit; b) CT cu contrast i.v.- varice esogastrice, pe mica curbur gastric, intersplenofrenice. ficat mic, deformat, ascit; c) CT cu contrast i.v.- varice pericolecist i repermeabilizarea venei ombilicale.
Fig.72 HTP a) IRM cu contrast paramagnetic iv - unt spleno-renal cu drenaj n vena renal stng; b) IRM c contrast paramagnetic iv - reconstrucia untului n plan coronal.
256
10
Fig.73 Tromboz extensiv de sistem port a) IRM cu contrast paramagnetic i.v.- mas heterogen, anfractuoas de segment 7 hepatic n hiposemnal heterogen ce asociaz tromboz extensiv de sistem port; b) IRM cu contrast paramagnetic i.v.; c) IRM coronal cu contrast paramagnetic i.v.- extensia trombusului n trunchiul venei porte. existena unui flux puin intens, turbulent sau accelerat n jurul trombului, ajutnd n diagnostic. n aval de obstacol, fluxul este ncetinit, ns exist cazuri cu flux normal. Se poate observa n unele cazuri o intensificarea a fluxului n artera hepatic. Cavernomul portal prezint un semnal continuu, puin modulat, hepatopet de tip portal. Examenul CT este indicat n cutarea etiologiei procesului trombotic i n cazurile n care examenul ecografic nu a vizualizat anumite zone de interes. Trombul apare CT sub forma unei leziuni hiperdense n faz precoce ce, n timp tardiv, devine progresiv hipodens. Postcontrast trombul este neiodofil spre deosebire de pereii vasului afectat ce sunt iodofili.183,184 Vasul trombozat este dilatat contrastul diferenind o obstrucie trombotic total de una parial. Examinarea cu contrast iodat n faz portal permite un bilan complet al cavernomului portal (Fig.74). Anomaliile de perfuzie hepatic sunt vizibile la examinarea cu contrast n mod spiral: hipervascularizaie periferic n timp arterial- arterializare vicariant, n timp ce regiunile perihilare sunt perfuzate tardiv de ctre cavernom sau
zeaz progresiv cu transformarea fibroas a venei;189 apariia circulaiei colaterale prin vasa vasorum din structurile portale, prin venele coledociene i veziculare, cu formarea dup aproximativ 5-6 sptmni a unui ghem vascular pedicular, respectiv a cavernomului portal. Fluxul su este n general insuficient i n majoritatea cazurilor exist o HTP n aval.190 Ecografia este examenul de prim intenie permind adaptarea planului de seciune la axul vascular studiat, cu limite n distensiile aerice ale tubului digestiv; examinarea se poate cupla cu o explorare Doppler color. Trombul apare sub forma unei imagini ecogene n snul unei vene porte dilatate. Cavernomul se traduce prin existena unui ghem serpiginos de structuri canalare anecogene cu sediu periportal ce asociaz absena de vizualizare a venei porte.180 Examenul Doppler pulsat i Doppler color arat absena fluxului portal ce reprezint semnul direct de tromboz cruoric. n unele cazuri trombul nu este dect parial obstructiv i examinarea Doppler color arat
257
10
Fig.74 Cavernom CT cu contrast i.v.- multiple traiecte de circulaie colateral grupate n ciorchine n hilul hepatic extinse retropancreatic. fluxul rezidual. Atrofia moderat a lobului drept hepatic poate fi evideniat n fazele tardive. IRM. Semnalul sngelui circulant (hiposemnal accentuat n secvenele de SE i FSE clasice i hipersemnal n
secvenele de EG) difer de cel al trombusului ce apare funcie de vechimea sa n hipersemnal T1 n faz precoce i hiposemnal n faz tardiv. Injectarea de contrast paramagnetic ofer n mod neinvaziv o imagine global a ntregului sistem port, vizibil n oricare din planurile spaiului.191,192 (Fig.75 a,b,c) Arteriografia. Injectarea selectiv n artera mezenteric sau splenic cu opacifierea portal de retur evideniaz obstrucia total sau parial a ramului portal implicat, cile de derivaie i formarea cavernomului portal. Splenoportografia prin injectarea contrastului direct n splin cu o presiune inferioar celei din masa organului, reuete prin contrastul obinut s vizualizeze foarte bine axul splenoportal i circulaia venoas intrahepatic. Splenoportografia supune ns pacientul la riscul rupturii de splin. Portografia direct percutan dirijat eco sau CT nu permite debite suficiente de injectare i preteaz la confuzii.180
Fig.75 Tromboz de vene porte intrahepatice a) IRM n ponderaie T2- plaj n hipersemnal T2 net trasat ce ocup ntreg lobul stng hepatic i imagine lacunar n porta dreapt; b) IRM cu contrast paramagnetic n plan axial: imagine lacunar ce ocup porta dreapt, ramurile portale stngi i trunchiul de port; c) IRM cu contrast paramagnetic n plan coronal: imagine lacunar ce ocup parial trunchiul de port.
258
10
9. METODE IMAGISTICE INTERVENIONALE DE DIAGNOSTIC I TERAPIE Indicaiile i contraindicaiile tehnicilor intervenionale mini-invazive trebuie bine cunoscute i respectate innd cont de particularitile fiecrui caz i de faptul c exist riscul apariiei de complicaii.193,194 Tehnicile de drenaj sau tratament vascular sunt adesea dificile i necesit o echip de radiologi calificat.195 Vom trata n acest capitol: Puncia citologic i puncia bioptic hepatic Drenajul percutanat al coleciilor i chistelor Drenajul biliar Tratamentul percutanat al tumorilor hepatice: alcoolizare, chemoembolizare, radiofrecven TIPS
9.1. PUNCIA HEPATIC DIAGNOSTIC Puncia hepatic (PH) este o metod intervenional ce permite obinerea unui fragment de esut (puncie bioptic) sau a unui aspirat tisular (puncie citologic) cu ajutorul cruia se poate pune diagnosticul histopatologic al unei afeciuni hepatice.196 Puncia biopsie i-a dovedit complet eficacitatea diagnostic, n condiiile unor complicaii minime i a unui cost incomparabil mai reduse dect laparatomia exploratorie.197 Indicaiile punciei hepatice sunt multiple. Majoritatea modificrilor tisulare hepatice detectabile imagistic pot beneficia de o biopsie percutanat, indiferent dac se refer la leziuni focalizate sau la afeciuni infiltrative. Cele mai multe biopsii vizeaz afeciuni tumorale maligne sau benigne, dar metoda este indicat i n investigarea patologiei infecioase sau inflamatorii.198 Pregtirea pacientului este minim i se poate practica i n condiii de ambulatoriu. Const ntr-un tratament analgetic i sedativ, la care se asociaz antibioterapie per os dac exist risc de suprainfectare sau pacieni cu tare imunologice. Gestul se practic sub anestezie local. Cea mai important condiie pentru practicarea unei puncii hepatice este vizibilitatea leziunii i existena unei ci de abord adecvate, care s evite structurile vasculare sau digestive. Ghidajul se face ecografic (cel mai frecvent) sau printr-o alt metod radiologic - tomografie computerizat, radioscopie, IRM.199,200 Indiferent de tipul de ghidaj se recomand ca traiectul acului pn la leziunea int s se fac ntotdeauna prin parenchim hepatic normal, nlturnd astfel riscul unei hemoragii.201 Decizia de a practica o PH trebuie s plece de la o evaluare exact a raportului beneficiu-risc fcut
pentru fiecare pacient n parte. Alegerea ntre practicarea unei biopsii sau a unei puncii citologice ine de caracteristicile vasculare lezionale, de raporturile vasculare, de bilanul sanguin al pacientului. Diagnosticul unei hepatopatii difuze necesit obinerea unui fragment bioptic. Pentru o leziune focalizat de obicei o puncie aspirativ citologic este suficient. Exist multiple tipuri de ace, diferite n funcie de sistemul de tiere. Alegerea tipului de ac i a dimensiunilor acestuia se face n funcie de tipul leziunii. Cu ct dimensiunile acului i ale fragmentului sunt mai mari cu att crete acurateea diagnosticului histologic dar crete i riscul complicaiilor, mai ales de tip hemoragic.202 Principalele contraindicaii ale PH sunt: tulburri ale bilanului de coagulare lipsa unei ci de abord adecvate pacient necooperant ascita voluminoas n cazul unor leziuni bogat vascularizate hepatocarcinom, hemangiom hepatic sau cnd este vorba de leziuni de mici dimensiuni situate n vecintatea unor structuri vasculare importante, se prefer puncia citologic, cu ac atraumatic tip Chiba. Dac o biopsie hepatic trebuie practicat la un pacient care prezint unui bilan de coagulare deteriorat sau o ascit voluminoas se poate practica biopsia hepatic pe cale vascular, transjugular. Complicaiile post PH sunt puine i apar n general n primele 12-24 ore. Principala complicaie este durerea care poate persista 2-3 zile. Alte complicaii (sngerare intratumoral, ruptura tumoral cu hemoperitoneu, suprainfectare) sunt rare i sunt secundare nerespectrii contraindicaiilor sau unei tehnici inadecvate.
9.2. DRENAJUL COLECIILOR HEPATICE I PERIHEPATICE Coleciile intra-hepatice (bilioame, abcese) sau perihepatice pot fi tratate imagistic intervenional.193,203 Drenajul reprezint un gest diagnostic i terapeutic. Drenajul percutanat poate face diagnosticul pozitiv al coninutului unei colecii bila, snge, puroi. n cazul unor colecii mici tratamenul percutanat poate fi complet curativ, reducnd sepsisul i scznd rapid simptomatologia pacientului. n cazul coleciilor multiple sau la pacienii tarai abordul percutanat poate temporiza evoluia bolii permind o intervenie chirurgical n condiii clinice ameliorate.204 Contraindicaiile sunt puine i sunt reprezentate de inconveniente de ordin tehnic (lipsa cii de abord, structuri vasculare de vecintate) sau de perturbri ale
259
10
bilanului de coagulare.205 Manevra se practic sub medicaie anxiolitic, neurolept-analgezie i anestezie local. Ghidajul se face sub dublu control, ecografic sau CT i radioscopic, cel mai frecvent prin tehnica Seldinger.206 Dup puncia coleciei, sub control radioscopic se introduce n cavitate un ghid pe care se inser o sonda multi-perforat. Se fac prelevri pentru analize bacteriologice, citologice i chimice.207 Injectarea de substan de contrast iodat prin dren permite verificarea poziiei i eficacitii drenajului. Sonda se las n sifonaj i permeabilitatea sa va fi meninut obligatoriu prin splaturi cu ser fiziologic la care se pot aduga ageni antiseptici (betadin), dac este vorba de un abces necomplicat cu o fistul biliar.208 Complicaiile sunt relativ puine, cele mai importante fiind hemoragia, ocul septic, puncionarea accidental a unui vas sau a unei structuri digestive.209 Evoluia coleciei se apreciaz ecografic. Durata meninerii unui drenaj variaz de la cteva zile la cteva luni, pn la dispariia total a coleciei i depinde de natura leziunii iniiale precum i de respectarea tratamentului post-drenaj.
9.3. DRENAJUL BILIAR Existena unui obstacol pe cile biliare determin modificri importante ale funciei hepatice. Indiferent de etiologia acestui obstacol (tumoral benign sau malign, fibroz, colangit, litiaz intra sau extrahepatic) gestul terapeutic de ales este drenajul.193 Acesta permite fie rezolvarea percutanat a obstacolului (protezare, dilatare), fie stabilizeaz funcia hepatic n vederea interveniei chirurgicale.210 Abordarea poate fi percutanat sau endoscopic (ERCP). Indicaiile sunt reprezentate de: 1. tratarea unei colangite i a sepsisului asociat, secundare obstruciei biliare;211 2. tratarea icterului obstructiv simptomatic de origine benigna sau malign; 3. tratarea icterului obstructiv asimptomatic n vederea chimioterapiei;212 4. tratamentul unor plgi i fistule biliare; 5. tratamentul unor afeciuni de duct biliar litiaza, stenoze biliare sau de anastomoze biliodigestive;213 6. tratamentul stenozei de anastomoz biliar n transplant hepatic;214 7. biopsia unor stenoze biliare; 8. decompresie biliar i protezare preoperatorie, cu ameliorare clinic i asistare a reconstruciei biliare in timpul operator.
Evaluarea imagistic prealabil este obligatorie, constnd ntr-o examinare ecografic i n colangio-IRM. Manevra se practic sub anestezie general sau neurolepanalgezie, n condiii de bloc operator. ntr-o prim etap se face o colangiografie diagnostic prin puncionarea sub ghidaj ecografic a unei ci biliare intrahepatice. Aceasta permite o caracterizare exact a numrului i dimensiunilor obstacolului precum i a extensiei acestuia cu evaluarea arborelui biliar afectat. Apoi sub control radioscopic se puncioneaz transhepatic o cale biliar cu un ac cateter pe care se introduce un fir ghid tehnica Seldinger. Pe ghid se inser o sond multiperforat definitiv.215 Drenajul este extern dac nu se poate depi stenoza, iar drenul se las n sifonaj, caz n care bila dreneaz n exterior. Dac stenoza poate fi depit drenajul este intern-extern sau internalizat, iar bila se scurge n duoden sau n ansa de anastomoz prin captul intern al drenul, captul extern al drenul fiind nchis i utilizat numai pentru splaturi sub prescripie medical (Fig.76,77). Internalizarea este uneori dificil intr-o prim etap, dar se poate face dup cteva zile de la drenajul extern. n cazul stenozelor care implic cele dou canale hepatice sau mai multe ci biliare segmentare este necesar un drenaj multiplu al tuturor teritoriilor interesate Drenajul biliar este eficace n 70-90% din cazuri. Drenajul percutanat este o metod invaziv, efectuarea sa n condiii de securitate necesitnd o echip de radiologi antrenat. Complicaiile pot fi de gravitate variabil i cunoaterea lor este obligatorie: hemoragie i hemobilie secundare unei lezri vasculare, ocul septic, pneumotoraxul, peritonita biliar, etc. Odat drenajul constituit se pot efectua manevre de dilatare cu un cateter balonet i de protezare. Utilizarea de proteze de plastic, care pot fi ulterior nlocuite, este recomandat la pacienii cu obstrucie malign sau benign. Plasarea de stenturi este contraindicat atta timp ct exist o terapie chirurgical viabil. Stenturile metalice sunt indicate n tratamentul paliativ al obstruciilor maligne depite chirurgical.216,217
9.4. TRATAMENTUL PERCUTANAT AL LEZIUNILOR CHISTICE HEPATICE Tratamentul intervenional poate reprezenta o alternativ simpl i eficace n tratamentul leziunilor chistice hepatice att n polichistoza hepatic ct i n chistele hidatice.218
260
10
Fig.78 Alcoolizare de chist hepatic. Opacifirea cu substan de contrast a cavitii chistice (a) i evacuarea leziunii dup alcoolizare (b). Se vizualizeaz intrachistic acul-cateter (cap sgeat). Fig.76 Colangiocarcinom cu stenoz de canal hepatic comun i dilataie de ci biliare intrahepatice. Drenaj biliar externinternalizat cateterul de drenaj este introdus prin cile biliare stngi i cobort prin calea biliar principal n duoden (capete de sgeat). Tratamentul se face n una sau mai multe edine repetate la 2-3 zile interval. 9.4.2. Chistele hidatice Leziunile chistice hidatice pot fi tratate prin aceeai metod injectndu-se intrachistic fie alcool 950, fie soluie salin hiperton.219,220 Aceste substane produc ratatinarea chistului, decolarea membranei proligere i deci moartea parazitului. Msuri de precauie stricte trebuie luate pentru a mpiedica diseminarea materialului hidatic activ.221 Opional un dren se las n leziune pentru a facilita mai multe edine i pentru a evacua materialul hidatic mort.222
9.5. TRATAMENTUL PERCUTANAT AL TUMORILOR MALIGNE HEPATICE Singura terapie demonstrat ca cert eficace, n cazul tumorilor maligne hepatice i cu impact asupra supravieuirii pacienilor este cea chirurgical. Coexistena unei hepatopatii, un ficat prea mic pentru o hepatectomie segmentar, numrul, dimensiunile sau tipul de leziuni, existena unei invazii vasculare, pot limita sau chiar contraindic intervenia chirurgical.193,194,223 Imagistica intervenional propune mai multe soluii care singure sau asociate pot duce la vindecare, la stabilizarea leziunilor n vederea unui act chirurgical (hepatectomie, transplant hepatic) sau constituie doar o variant paliativ.224 Metodele cele mai utilizate sunt reprezentate de alcoolizare, chemoembolizare lipiodolat, tratament prin radiofrecven, termoterapie sau crioterapie. n ultimii ani dou alte metode au nceput s se impun laserterapia i terapia genic. Menionm aici i embolizarea
Fig.77 Dubl anastomoz bilio-digestiv, dreapt i stng cu stenoz anastomotic. Drenaj biliar extern-internalizat drept i stng (capete de sgeat) (Colecia de imagini a Serv. Radiologie, Spital Edouard Heriott, Lyon, Frana, cu acordul Prof. PJ Valette). 9.4.1. Chistele hepatice Chistele hepatice voluminoase, compresive pot fi sclerozate prin injectare percutanat de alcool 950. Dac ele sunt complicate (sngerare, suprainfectare) beneficiaz de drenaj percutant.193 Manevra se face sub neuroleptanalgezie sau anestezie general dup caz. Sub ghidaj ecografic sau CT se injecteaz intrachistic alcool absolut, doza variind n funcie de dimensiunile leziunii (10-100 ml). Dup 1520 minute timp n care acesta acioneaz asupra pereilor, coninutul chistului este evacuat complet (Fig.78).
261
10
Fig.79 Hepatocarcinom (capete de sgeat) - examen CT nainte i la 48 de ore dup tratarea prin alcoolizare. Leziunea este complet necrozat, dar prezint un element vascular periferic care face necesar o a doua edin terapeutic. unui ram de ven port ca gest preoperator, n vederea unei hepatectomii ulterioare.226,226,227,228 9.5.1. Alcoolizarea tumorilor hepatice Injectarea percutanat de etanol (PEI) este considerat ca o alternativ a interveniei chirurgicale n cazul pacienilor cirotici cu grefare a unui carcinom hepatocelular, dac acesta este unic i de mici dimensiuni (se admit leziuni sub 3-5 cm diametru i mai puin de trei ca numr).193,229 Ghidajul este ecografic sau CT sub neurolepanalgezie sau anestezie general. Gestul terapeutic const n injectarea intratumoral de alcool 950. Tehnica utilizat i doza se adapteaz n funcie de tipul i numrul leziunilor tumorale, de starea ficatului i de evaluarea circulaiei portale. Numrul de edine variaz n funcie de rspunsul tumoral apreciat prin persistenta esutului tumoral activ evaluat ecografic i CT (Fig.79). 9.5.2. Chimioterapia intra-arterial lipiodolat Este o metod de tratament pe cale arterial a uneia sau mai multor tumori hepatice primitive prin injectarea unui produs antimitotic (Adriablastine sau Cysplatine) asociat cu Lipiodol ultrafluid. O embolizare temporar (material resorbabil) sau definitiv (spirale, particule emboligene) poate completa tratamentul. Agentul chimioterapic acioneaz direct la nivelul leziunii, iar Lipiodolul i embolizarea prelungesc i poteneaz efectul acestuia.230 Contraindicaiile sunt legate de alterarea major a funciei hepatice, alterarea bilanului de coagulare, leucopenie. La acestea se adug alergia la substana de contrast. Existenta unei tromboze de ven port sau a unei hipertensiuni portale grave, contraindic emboliza-
Fig.80 Arteriografie hepatic selectiv. Evidenierea a dou leziuni nodulare hipervascularizate arterial carcinom hepatocelular. S-a practicat CEL.
Fig.81 Examen CT la o lun post chemoembolizare lipiodolat. Leziunea tumoral prezint o fixare important de Lipiodol n periferia tumorii (asterisc), dar persist priz de contrast central (sgei) este necesar o nou edin de CEL. rea arterial.231 Sub anestezie local se puncioneaz prin tehnica Seldinger artera femural (cel mai frecvent dreapta). Dup efectuarea unui bilan arterial i venos local complet, cu evaluarea arterelor hepatic i mezenteric, a returului venos portal i a parenchimului hepatic se cateterizeaz artera hepatic cu plasare ct mai selectiv a cateterului n vecintatea tumorii (Fig.80). La acest nivel se injecteaz Adriablastine n emulsie cu Lipiodol. Dac exist mai multe leziuni doza se fracioneaz n funcie de teritoriul vascular ce urmeaz a fi abordat. n final artera sau ramurile arteriale se embolizeaz.232 Ritmul curelor este n funcie de rspunsul tumoral apreciat CT (fixarea tumoral de Lipiodol i lipsa esutului tumoral vascularizat) (Fig.81). n general se face o
262
10
ficatului restant, cu evitarea unei insuficiene hepatice post-operatorii. Abordul este percutanat, transhepatic cu cateterizarea selectiv a ramului port sau a segmentarelor ce vascularizeaz ficatul tumoral. Embolizarea se face cu ageni de embolizare definitiv.193,194
9.7. TIPS TIPS Transjugular Intrahepatic Porto-systemic Shunt, este o metod terapeutic intervenional care, prin crearea unei comunicri permanente ntre sistemul port i cel cav, determin echilibrarea presiunilor dintre cele dou sisteme venoase (Fig.83).236 Indicaia sa este hipertensiunea portal grav, indiferent de patogenia acesteia. Decizia terapeutic se pune n condiiile existenei de complicaii ale HTP de tip hemoragii digestive recurente, ascit refractar sau sindrom hepatorenal. TIPS se practic i la pacienii cirotici cu HTP n ateptarea transplantului hepatic.237,238 Impactul fiziopatologic al TIPS este practic imediat, cu efecte asupra circulaiei splanhnice i hepatice (scderea presiunii portale, pierderea vascularizaiei portale hepatice care rmne n sarcina arterei hepatice), precum i a circulaiei sistemice i a funciei cerebrale (risc de encefalopatie).239 Fa de unturile chirurgicale TIPS este mai puin invaziv, cu scderea riscului perioperator i deci cu creterea numrul de pacieni eligibili. n plus exist posibilitatea de calibrare a untului n funcie de contextul clinic.240
Fig.82 Examen CT de control la 48 de ore dup tratarea prin radiofrecven a unui hepatocarcinom. Leziunea este complet necrozat, fr elemente vasculare tumorale vizibile (capete de sgeat). cur la 1-2 luni interval pn la stabilizarea leziunii i apoi la interval de 4-6 luni pn la distrugerea total a esutului tumoral, innd ns cont de evoluia funciei hepatice.233 9.5.3. Termoterapia i tratamentul prin radiofrecven Indicaiile i limitele sale sunt asemntoare alcoolizrii. Aplicarea cu ajutorul unor ace speciale a unor fluxuri de radiofrecven n interiorul unei leziuni determin necroza termic a esutului tumoral (Fig.82). 9.5.4. Crioterapia Crioterapia este o alternativ de terapie a tumorilor hepatice primitive sau maligne. Sub ghidaj ecografic se introduce n leziune un ac special prin care circul nitrogen lichid i care produce o sfer de ghea care nglobeaz tumora i esutul peri-tumoral pe o grosime de aproximativ 1 cm. Tumora va fi astfel distrus prin ngheare. Terapia prin radiofrecven, laser-terapia, crioterapia sau alcoolizarea pot fi utilizate i intra-operator pentru a trata leziuni hepatice izolate, asociate unei hepatectomii lobare sau atipice limitate. Dac abordul percutanat este dificil se pot practica sub control coelioscopic i ultrasonografie intraoperatorie.234,235
9.6. EMBOLIZAREA VENEI PORTE Se recomand ca etap pre-operatorie, n cazul pacienilor cu leziuni limitate la un lob hepatic, n vederea unei hepatectomii drepte sau stngi extinse. Scopul este dublu: obinerea atrofiei ficatului tumoral, concomitent cu o hipertrofie compensatorie a ficatului normal i deci a
Fig.83 Schema TIPS.
263
10
Contraindicaii absolute 1. HTP nedovedit altfel dect clinic sau anatomic - necesit msurtori directe n VH i la nivel de capilar sinusoid hepatic 2. Constante biologice patologice TIPS pentru sngerare varice Bilirubina total mai mare de 60 micromol/l (3.5 mg/dl), mai ales la pacienii Child C TIPS pentru corectare ascit refractar Bilirubina total mai mare de 50 micromol/l (3 mg/dl), Creatinina seric mai mare de 180 micromol/l (2.1 mg/dl), 3. Encefalopatie portal prost controlat, mai ales la pacieni peste 60 de ani, diabetici i hemodializai 4. Obstrucie cronic portal cu colaterale periportale cavernom port 5. Invazia tumoral a sistemului venos hepatic 6. Instabilitate hemodinamic scor APACHE II mai mare de 20 mai ales la pacienii Child C 7. Sepsis 8. Incompatibiliti procedurale 9. Tumori maligne hepatice primare cu metastaze hepatice Contraindicaiile relative sunt 1. Anomalii anatomice ale VCI, VH i VP; 2. Tromboza recent de VP; 3. Tumori hepatice hipervasculare; 4. Boala hepatic polichistic Actul intervenional este dificil i presupune echipe de radiologi intervenionali bine antrenate. Cele mai frecvente cauze de insucces tehnic sunt tromboza de VP, existena unor VH obstruate sau distorsionate, un ficat atrofic sau fibros, sau ascita masiv.241,242,243 Bilanul pre-terapeutic este complex i multidisciplinar, innd cont c este o intervenie aproape chirurgical asupra unor pacieni fragili. Se evalueaz funcia hepatic apreciindu-se efectele ulterioare ale untului porto-sistemic, funcia renal, cordul.236,194 Pacientul este echilibrat clinic i hemodinamic (corectarea tulburrilor de coagulare, drenarea ascitei, antibioterapie, desensibilizare n caz de teren alergic). Pacientul este evaluat din punct de vedere radiologic pentru stabilirea anatomiei vasculare, cuantificarea afeciunii i a volumului hepatic, aprecierea gradului de HTP i identificarea colateralelor venoase i determinarea unei afeciuni asociate, intra sau extrahepatice. Metodele imagistice de investigare sunt ultrasonografia, cu evaluarea Doppler obligatorie i CT. La acestea se pot aduga angiografia i IRM, endoscopia
digestiv superioar.239 Ultrasonografia este esenial: 1. confirm HTP msurtori ale venei porte i ramurilor (dimensiuni, sens circulator, vitez, debit) i exclude o tromboz portal cruoric sau tumoral; 2. identific variantele de arter hepatic, VCI i VH; 3. identific colateralele porto-sistemice varicele gastrice, spleno-renale, vena paraombilical; 4. determin gradului de ascit; 5. evalueaz ficatul - cuantificarea dimensiunilor, analiza structurii (inclusiv PBH) i detectarea tumorilor hepatice, n special CHC; 6. evaluarea CBIH i CBEH, a splinei i rinichilor (morfologie i vascularizaie) CT vine s completeze ecografia, mai ales n determinarea patogeniei HTP i consecinelor acesteia. Achiziia este dublu-spiral cu administrarea de substan de contrast n bolus rapid. Gestul intervenional se practic n condiii de bloc operator, cu pacientul sub anestezie general. Ghidajul este dublu, ecografic i radioscopic. Prima etap este cateterizarea venei jugulare interne prin tehnica Seldinger.236 Sub control radioscopic se introducere un ghid prin vena cav superioar i atriul drept i se cateterizeaz selectiv vena hepatic dreapt sau medie. La acest nivel se msoar presiunea liber n VH i cea blocat (capilar) determinndu-se gradul de HTP. Sub control ecografic i fluoroscopic se creeaz o comunicare transhepatic ntre VH i ramul drept al venei porte utiliznd o sabie de foraj. Traiectul obinut se dilat cu o sond balonet i apoi pe traiectul creat se plaseaz o
Fig.84 TIPS. Exist un traiect circulant ntre vena hepatic dreapt i ramul drept de ven port (cap de sgeat).
264
10
protez ntre ramul portal i vena hepatic.244 Verificarea radioscopic arat stabilirea fluxului porto-cav prin protez, iar presiunile ntre cele dou sisteme tind s se echilibreze (Fig.84). Un control Doppler la 24 ore arat permeabilitatea untului i permite o prim evaluare hemodinamic utilizat ca reper n monitorizarea ulterioar a pacienilor. Complicaiile procedurale sunt multiple i de gravitate variabil (aritmii cardiace, perforarea capsulei hepatice), chiar i fatale (hemoragie intraperitoneal prin rupere intraperitoneal a VP sau lacerare arterei hepatice, infarct miocardic intraprocedural, insuficien cardiac dreapt). Cea mai frecvent complicaie ulterioar este stenozarea protezei cu necesitatea dilatrii sau reprotezrii.245,246
17. Lim JH, Kim CK, Lee WJ, et al. Detection of hepatocellular carcinomas and dysplastic nodules in cirrhotic livers: accuracy of helical CT in transplant patients - AJR 175:693-8, 2000. 18. Heyneman LE, Nelson RC The Liver: Anatomy and Examination Techniques - Radiology on CD - Lippincott-Raven, 1998 19. Hogemann D, Stamm G, Shin H, et al. Individual planning of liver surgery interventions with a virtual model of the liver and its associated structures - Radiologe 40:267-73, 2000. 20. Shakil AO, Jones BC, Lee RG, et al. Prognostic value of abdominal CT scanning and hepatic histopathology in patients with acute liver failure - Dig Dis Sci 45:334-9, 2000. 21. Fujita T, Honjo K., Ito K., et al. Homogeneous enhancement of hepatic parenchyma: MR imaging during arterial portography versus CT during arterial portography Abdominal Imaging, Vol 23,1, p. 51, 1998. 22. Siegelman ES, Outwater EK MR Imaging techniques of the liver - Radiol Clin North Am, 36:263-287, 1998. 23. Van Hoe L MR Imaging of the Abdomen: What we need to know - Syllabus, Bracco, Education in Diagn Imag,, 56, 2001. 24. Bartolozzi C, Cioni D, Donati F, et al. Focal liver lesions: MR imaging-pathologic correlation - Eur. Radiol., 11: 1374-1388, 2001. 25. Keller FS, Rosch J Visceral and renal angiography Sem. Interv. Radiol., 17, 29-68, 2000. 26. Krinsky GA, Nguyen MT, Lee VS, et al. Dysplastic nodules and hepatocellular carcinoma: sensitivity of digital subtraction hepatic arteriography with whole liver explant correlation - J Comput Assist Tomogr 24:628-34, 2000. 27. Baert AL, H. Rigauts, G. Marchal Diagnostic of liver tumours with ultrasound, computed tomography and magnetic resonance imaging - Gastrointestinal and Urogenital Radiology Nycomed, 196-222, 1994. 28. Specht NT, Russo RD Diagnostic Imaging - Practical Giude Mosby, 159-177, 1998 29. Bartolozzi C, R. Lencioni - Advance in Abdominal Ultrasonography Syllabus, Educ Diagn Imag, 50-54, 2001. 30. Ralls Philips Focal Inflamatory Disease of the Liver Radiol Clinics North Am, 36: 377-391, 1998. 31. McDowell RK, Dawson SL Evaluation of Abdomen in Sepsis of Unknown Origin Radiol Clinics North Am, 34:177-191, 1996. 32. Eisenberg RL Clinical Imaging, an atlas of differential diagnosis Lippincott-Raven, Third Edition, 277-534, 1996. 33. Harle TS - Pathology Seminars RadioGraphics, 18, 6, supll.1, 1998. 34. Lin ZY, Wang GH, Wang LW Changes in intrahepatic portal hemodynamic in early stage hepatic abscesses - J Ultrasound Med, 15:595-598, 1996. 35. Schmutz GR, Regent D, Chapuis F, et al. Imagerie de labdomen aigu Masson, 1996. 36. Gazelle GS, Mueller PR Abdominal abscess: Imaging and intervention - Radiol Clinics North Am, 32: 913-932, 1994. 37. Lee TY, Wan YL, Tsai CC Gas containing liver abscess: Radiological findings and clinical significance Abdom Imaging, 19:4752, 1994. 38. Miller FJ, Ahola DT, Bretyman PA, et al. Percutaneous management of hepatic abscess: a perspective by interventional radiologists J Vasc Interv Radiol, 8:241-247, 1997. 39. Burgener FA, Kormano M Differential Diagnosis in Computed Tomography - Thieme Medical Publisher, Inc, New York, 1996. 40. GorgC, Weide R, Schwerk WB, et al. Ultrasoud
BIBLIOGRAFIE
1. Taylor HM, Ros PR Hepatic Imaging; An Overview Radiol Clinics North Am, 36-2: 237-247, 1998. 2. Vauthey JN - Liver Imaging: A surgeons perspective Radiol Clin North Am, 36-2:445-459, 1998. 3. Ros PR, Y. Meniu, V. Vilgrain, et al. Liver neoplasms and tumor-like conditions European Radiology, vol.11, 2, p. 145, 2001. 4. Regent D., Schmutz G., Genin G Imagerie du foie, des voies biliares et du pancreas Masson, 3-99, 1994. 5. Allison DJ, Standertskjold CG The liver, biliary tract, pancreas and spleen - A global TextBook of Radiology Nycomed, 1027-1042, 1995. 6. McGahan JP, Goldberg BB Diagnostic Ultrasound Lippincott-Raven , 1998. 7. Abbitt PL Ultrasonography: Update on Liver Technique - Radiol Clin North Am, 36:299-309, 1998. 8. Grenier N, Basseau F, Rey MC, et al. Interpretation of Doppler signals Eur. Radiol., 11: 1295-1307, 2001. 9. Gaiani S, Carla Serra, Laura Volpe, et al. Doppler tissue characterisation: liver lesions Syllabus, Bracco, Education in Diagn Imag, 33-39, 1999. 10. Choi BI, Kim TK, Han JK, et al. Power versus conventional color Doppler sonography: Comparison in the depistion of vasculature in liver tumors Radiology, 200:55-58, 1996. 11. Jakobsen JA - Ultrasound contrast agents: clinical applications - Eur. Radiol., 11: 1329-1337, 2001. 12. Ernst H, Hahn EG, Balzer T, et al. Color Doppler ultrasound of liver lesions: signal enhancement after intravenous injection of the ultrasound contrast agent Levovist J Clin Ultrasound, 24:31-35, 1996. 13. Kemmerer SR, Mortele KJ, Ros PR CT scan of the liver Radiol Clin North Am, 36:247-263, 1998. 14. Sandstede JJW, Tschammler A, Beer M, et al. Optimisation of automatic bolus tracking for timing of the arterial phase of helical liver CT - Eur. Radiol., 11: 1396-1400, 2001. 15. Heiken JP, Bae KTB Liver: CT Contrast Enhancement Techniques - RadioGraphics, vol.17, 6, supll.2, 1997. 16. Baron RL, Oliver HJ, Dodd GD, et al. Hepatocellular carcinoma: Evaluation with biphasic, contrast-enhanced helical CT Radiology, 199:503-511, 1996.
265
10
evaluation of hepatic and splenic microabscesses in the immunocompromised patient: Sonographic patterns, differential diagnosis and follow-up J Clin Ultrasound, 22:525-529, 1994. 41. Anttila VJ, Lamminen AE, Bondestam S Magnetic resonance imaging is superior to CT and ultrasonography in imaging infectious liver foci in acute leukaemia Eur J Haematol 56:82-87, 1996. 42. Lamminem AE, Anttila VJ, Bondestam A, et al. Infectious liver foci in leukemia: Comparison of short-inversion-time inversion-recovery, T1 weighted spin-echo, and dynamic Gadoliniumenhanced MR imaging Radiology, 191:539-543, 1994. 43. Gharbi HA, Hassine W, Brauner MW Ultrasound examination of the hydatic liver Radiology, 139:459-463, 1981. 44. Esfahani F, Rooholamini SA, Vessal K Ultrasonography of hepatic hydatic cysts: New diagnostic signs J Ultrasound Med, 7:443-450, 1988. 45. Suzwan Z Sonographic findings in hydatid disease of the liver: Comparison with other methodes Ann Trop Med Pasasitol, 89:261-269, 1995. 46. Kalovidouris A, Gouliamos A, Vlachos L MRI of abdominal hydatid disease Abdom Imaging, 19:489-494, 1994. 47. Paley MR, Ros PR Hepatic Calcification Radiol Clinics North Am, 36: 391-399, 1998. 48. Beggs I The radiology of hydatid disease AJR, 145:639-648, 1985. 49. Akhan O, Ozmen MN, Dincer A, et al. Liver hydatid disease: Long term results of percutaneous treatment Radiology, 198:259-264, 1996. 50. Krebs TL, Daly B, Wong You, et al. Abdominal and pelvis therapeutic procedures using CT fluoroscopic guidance Semin Interv Radiol, 16:191-199, 1999. 51. VonSinner WN, Linjawi T, Ali AM Fine needle aspiration biopsy of hydatid cysts Acta Radiol, 36:168-172, 1995. 52. Saremi F, McNamara TO Hydatic cystis of the liver: Long term results of percutaneous treatment using a cutting instrument AJR, 165:1163-1167, 1995. 53. Eisenberg RL Clinical Imaging, an atlas of differential diagnosis Lippincott-Raven, Third Edition, 277-534, 1996. 54. RSNA Radiologic - Pathology Seminars RadioGraphics, 18(supll.1), 1998. 55. Abbitt PL Ultrasonography: Update on Liver Technique - Radiol Clin North Am, 36:299-309, 1998. 56. Foley WD, Hoffmann RG, Quiroz FA, et al. Hepatic helical CT: contrast material injection protocol Radiology, 192:367-371, 1994. 57. Boros M, Morariu C, A. Ioan-Mihalcea, Lupescu I, Lesaru M, Ciobanu S, Zaharia C, Georgescu SA - Aspecte CT n hipertensiunea portal - Imagistica Medical, 5:33-40, 1999. 58. Fishman EK, Kuszyk BS - CT Angiography: Principles and Techniques RSNA Categorical Course n Vascular Imaging 1998 RadioGraphics, 18(supll.2), 1998. 59. Debatin JF, Wildermuth S - Abdominal MR Angiography RadioGraphics, 18(supll.2), 1998. 60. Bartolozzi C, Lencioni R - Advance in Abdominal Ultrasonography n 2nd refresher course series 1998-2000 Springer, 50-65, 2001. 61. Heiken JP, Bae KTB Liver: CT Contrast Enhancement Techniques in RSNA Categorial Course in Gastrointestinal Radiology RadioGraphics, CD-Rom, 17(supll.2), 1997. 62. Elliot K. Fishman, Brian S. Kuszyk - CT Angiography: Principles and Techniques RSNA Categorical Course n Vascular
Imaging 1998 Kemmerer SR, Mortele KJ, Ros PR CT scan of the liver Radiol Clin North Am, 36:247-263, 1998. 63. Heiken JP, Brink JA, McClennan BL, et al. Dynamic contrast enhanced CT of the liver: comparison of contrast medium injection rates and uniphasic and biphasic injection protocols Radiology, 187:327-331, 1993. 64. Potchen EJ - Utilization and Utility of MR Angiography RadioGraphics, 18(supll.2), 1998. 65. Grenier N, Basseau F, Rey MC, et al. Interpretation of Doppler signals Eur. Radiol., 11: 1295-1307, 2001. 66. Sandstede JJW, Tschammler A, Beer M, et al. Optimisation of automatic bolus tracking for timing of the arterial phase of helical liver CT - Eur. Radiol., 11:1396-1400, 2001. 67. Fujita T, Honjo K., Ito K., et al. Homogeneous enhancement of hepatic parenchyma: MR imaging during arterial portography versus CT during arterial portography Abdominal Imaging, 23:51, 1998. 68. Keller FS, Rosch J Visceral and renal angiography Sem. Interv. Radiol., 17:1, 29-68, 2000. 69. Schwartz RA, Teitelbaum GP, Katz MD, et al. Effectiveness of transcatheter embolization in the control of hepatic vascular injuries J Vasc Interv Radiol, 4: 359-365, 1993. 70. Saito H, Ishibashi T, Zuguchi M, et al. Embryology, Anatomic Variation, and Pathology of the Portal Venous System RadioGraphics, 18(supll.2), 1998. 71. Taylor HM, Ros PR Hepatic Imaging; An Overview Radiol Clinics North Am, 36: 237-247, 1998. 72. Van Hoe L MR Imaging of the Abdomen: What we need to know - Syllabus, Bracco, Education in Diagn Imag, 56, 2001. 73. Jakobsen JA - Ultrasound contrast agents: clinical applications - Eur. Radiol., 11:1329-1337, 2001. 74. Bartolozzi C, Cioni D, Donati F, et al. Focal liver lesions: MR imaging-pathologic correlation - Eur. Radiol., 11:1374-1388, 2001. 75. Siegelman ES, Outwater EK MR Imaging techniques of the liver - Radiol Clin North Am, 36:263-287, 1998. 76. Schmutz GR, Regent D, Chapuis F, et al. Imagerie de labdomen aigu Masson, 1996, 145-178. 77. N. Grenier, C. Douws Traumatismes et transplantation Radiologie digestive, Edicerf, 272-280, 1994. 78. Foley WD, Hoffmann RG, Quiroz FA, et al. Hepatic helical CT: contrast material injection protocol Radiology, 192:367-371, 1994. 79. Taylor HM, Ros PR Hepatic Imaging; An Overview Radiol Clinics North Am, 36: 237-247, 1998. 80. Abbitt PL Ultrasonography: Update on Liver Technique - Radiol Clin North Am, 36:299-309, 1998. 81. Heiken JP, Bae KTB Liver: CT Contrast Enhancement Techniques in RSNA Categorial Course in Gastrointestinal Radiology RadioGraphics, 17(supll.2), 1997. 82. Burgener FA, Kormano M Differential Diagnosis in Computed Tomography - Thieme Medical Publisher, Inc, New York, 1996. 83. Kemmerer SR, Mortele KJ, Ros PR CT scan of the liver Radiol Clin North Am, 36:247-263, 1998. 84. Shanmuganathan K, Mirvis S CT scan evaluation of blunt hepatic trauma - Radiol Clinics North Am, 36: 399-413, 1998. 85. Potchen EJ - Utilization and Utility of MR Angiography RadioGraphics, 18(supll.2), 1998. 86. Keller FS, Rosch J Visceral and renal angiography Sem. Interv. Radiol., 17:1, 29-68, 2000. 87. Van Hoe L MR Imaging of the Abdomen: What we need
266
10
to know - Syllabus, Bracco, Education in Diagn Imag, 2001, 56. 88. Foley WD, Hoffmann RG, Quiroz FA, et al Hepatic helical CT: contrast material injection protocol Radiology, 192:367371, 1994. 89. Heiken JP, Brink JA, McClennan BL, et al. Dynamic contrast enhanced CT of the liver: comparison of contrast medium injection rates and uniphasic and biphasic injection protocols Radiology, 187:327-331, 1993. 90. Patten RM, Spear RP, Vincent LM, et al. Traumatic laceration of the liver limited to the bear area: CT findings in 25 patients AJR Am J Roentgenol: 160:1019-1022, 1993. 91. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Sover ER Value of contrast enhanced CT in detecting active hemorrhage in patients with blunt abdomina or pelvic trauma - AJR Am J Roentgenol: 161:65-69, 1993. 92. Macrander SJ, Lawson TL, Foley WD, et al. Periportal tracking in hepatic trauma: CT features J Comput Assist Tomogr, 13: 952-957, 1989. 93. Roberts JL, Dalen K, Bosanko CM, et al. CT in abdominal and pelvic trauma Radiographics 13:735-752, 1993. 94. Schwartz RA, Teitelbaum GP, Katz MD, et al. Effectiveness of transcatheter embolization in the control of hepatic vascular injuries J Vasc Interv Radiol, 4:359-365, 1993. 95. Denton JR, Moore EE, Cildwell CM Multimodality treatment for grade V hepatic injuries: Perihepatic packing, arterial embolization, and venous stenting J Trauma, 42:964-969, 1997. 96. Prasad UP, Killeen KL, Tisnado J, et al. - Angiographic Management of Traumatic Injuries to Small Central and Peripheral Arteries - RadioGraphics, 18(supll.2), 1998. 97. Eisenberg RL Clinical Imaging, an atlas of differential diagnosis Lippincott-Raven, Third Edition, 1996, 277-534. 98. Ros PR, Meniu Y, Vilgrain V, et al. Liver neoplasms and tumor-like conditions. Eur.Radiol 11(suppl 2):145-165, 2001. 99. Regent D, Schmutz G, Genin G. Imagerie du foie des voies biliaires et du pancreas, Masson, Paris, 1994, 35-95. 100. Legmann P, Meniu Y. Scanner helicoidal: principes et applications cliniques, Estem, 1997, 71-89. 101. Reimer P, Parizel PM, Stichnoth FA- A practical approach clinical MR imaging Springer-Verlag, Berlin, 1999, 247-272. 102. Bonnin A, Legmann P, Convard JP, Broussouloux. Echographie. Masson, Paris, 1993, 25-51. 103. Bartolozzi C, Lencioni R, Paolicchi A et al. Differentiation of hepatocellular adenoma and focal nodular hyperplasia of the liver: comparison of power Doppler imaging and conventional color Doppler sonography. Eur Radiol 7:1410-1415, 1997. 104. Hamm B, Kirchin M, Pirovano G, et al. Clinical utility and safety of MultiHance in magnetic Resonance Imaging of liver cancer: results of multicenter studies in Europe and USA. JCAT 25(suppl 1):53-60, 1999. 105. Solbiati L, Cova L, Ierace T, et al. Liver cancer imaging: the need for accurate detection of intrahepatic disease spread. JCAT 25(suppl 1):29-37, 1999. 106. Low RN. Current uses of Gadolinium chelates for clinical magnetic resonance imaging examination of the liver. Applied radiology supplement 137-151, 2000. 107. Cho JS, Kwag JG, Oh YR, et al. Detection and characterization of hepatocellular carcinoma: value of dynamic CT during the arterial dominant phase with uniphasic contrast medium injection. JCAT 20:128-134, 1996. 108. Baron RL, Oliver JH, Dodd GD et al. Hepatocellular carcinoma: evaluation with biphasic contrast enhanced, helical CT.
Radiology 199:505-511, 1996. 109. Grazioli L, Kirchin M, Pirovano G, et al. Multihance in the dynamic phase of contrast enhancement a pictorial assessment. JCAT 23(suppl 1):61-64, 1999. 110. Chagnon S, Dahan H, Zoppardo P, et al. Imagerie et indications therapeutiques du carcinome hepatocellulaire. Feuillets de Radiologie 31:185-196, 1991. 111. Blakeborough A, Ward J, Wilson D, et al. Hepatic lesion detection a MR imaging: a comparative study with four sequences. Radiology 203:759-65, 1997. 112. Devred Ph, Panuel M, Raybaud Ch. Radiopediatrie, Masson, Paris, 1997, 189-191. 113. Sharma R, Saini S. Role and limitations of magnetic resonance imaging in the diagnostic work-up of patients with liver cancer. JCAT 23(suppl 1):39-44, 1999. 114. Okumura A, Watanabe Z, Dohke M, et al. Contrastenhanced three-dimensional portography. Radiographics 19:973-987, 1999. 115. Bartolozzi C, Lencioni R, Ciono D. Abdominal MR: liver and pancreas. Syllabus, Springer, 2000, 121-137. 116. Pavone P, Laghi A, Catalano C, et al. MRI of the biliary and pancreatic ducts. Syllabus, Springer, 2000, 138-147. 117. Van Beers BE, Gallez B, Pringot J. Contrast enhanced MR imaging of the liver. Radiology 203: 297-306, 1997. 118. Pavone P, Laghi A, Panebianco V et al. MR-cholangiography: techniques and clinical applications. Eur Radiol 8:901-910, 1998. 119. Peterson MS, Baron RL, Murakami T. Hepatic malignancies: usefulness of acquisition of multiple arterial and portal venous phase images at dynamic gadolinium-enhanced MR imaging. Radiology 201:337-345, 1996. 120. Vogl TJ, Stupavsky A, Pegios W, et al. Hepatocellular carcinoma: evaluation with dynamic and static gadobenate dimeglumine-enhanced MR imaging and histopathologic correlation. Radiology 205:721-728, 1997. 121. Wegener OHW. Whole body computed tomography, second edition, Blackwell Scientific Publication 11:224-87, 1993. 122. Vasile N. Tomodensitometrie corps entier, a 2-a editie, Vigot 9:183-219, 1990. 123. Vasile N. Tomodensitometrie corps entier, a 2-a editie, Vigot 10:231-43, 1990. 124. Leclerc JC, Cannard L, Lefevre F, Debelle L et al. La pathologie des voies biliaires intrahepatiques en cholangiopancreatographie-IRM. Feuillets de Radiologie 40:338-348, 2000. 125. Pirovano G, Vanzulli A, Bonmati LM, et al. Evaluation of the accuracy of Gadobenate Dimeglumine-Enhanced MR Imaging in the detection and Characterization of focal liver lesions. AJR 175:11111120, 2000. 126. Bertolotto M, Dalla Palma L, Quaia E, Locatelli. Characterization of unifocal liver lesions with pulse inversion harmonic imaging after Levovist injection: preliminary results. Eur Rdiol 10:1369-1376, 2000. 127. Kamel IR, Blumke DA. Imaging evaluation of hepatocellular carcinoma. J Vasc Interv Radiol 13:180-184, 2002. 128. Ichikawa T, Kitamura T, Nakajima H, et al. Hypervascular hepatocellular carcinoma: can double arterial phase imaging with mulltidetector CT improve tumor depiction in the cirrothic liver ?. AJR 179:751-758, 2002. 129. Murakami T, Kim T, Takamura M, et al. Hypervascular hepatocellular carcinoma: detection with double arterial phase multidetector row helical CT. Radiology 218:763-767, 2001.
267
10
130. Baron RL, Peterson MS. Screening the cirrhotic liver for hepatocellular carcinoma with CT and MR Imaging : opportunities and pitfalls. Radiographics 21:117-132, 2001. 131. Ward J, Chen F, Guthrie JA, et al. Hepatic lesion detection after superparamagnetic iron oxide enhancement: comparison of five T2 weighted sequences at 1.0T by using alternative free response receiver operating characteristic analysis. Radiology 214:159-166, 2000. 132. Reimer P, Jahnke N, Fiebich M, et al. Hepatic lesion detection and characterization: value of nonenhanced MR imaging, superparamagnetic iron oxide enhanced MR imaging and spiral CTROC analisis. Radiology 217:152-158, 2000. 133. Ward J, Guthrie JA, Scott DJ, et al. Hepatocellular carcinoma in the cirrhotic liver: double-contrast MR imaging for diagnosis. Radiology 216:154-162, 2000. 134. Arbab AS, Ichikawa T, Sou H, et al. Ferumoxidesenhanced double-echo T2-weighted MR imaging in differentiating metastases from nonsolid benign lesions of the liver. Radiology 225:151-158, 2002. 135. Raman SS, Lu DSK, Chen SC, et al. Economou J. Hepatic MR imaging using ferumoxides. Prospective evaluation with surgical and intraoperative sonographic confirmation in 25 cases. AJR 177:807-812, 2001. 136. Matsui O, Itai Y. Diagnosis of primary liver cancer by computed tomografy. In: Tobe T, Kameda H et al. Primary liver cancer in Japan. Tokyo, Springer-Verlag, 1992, 132. 137. Choi BI, Park JH, Kim BH, et al. Small hepatocellular carcinoma: detection with sonography, computed tomography, angiography and lipiodol CT. Br J Radiol 62:897-903, 1989. 138. Sheu JC, Sung JL, Chen DS, et al. Ultrasonography of small hepatic tumors using high-resolution linear-array real-time instruments. Radiology 150:797-802, 1984. 139. Baron RL, Oliver JH, Dodd GD, et al. Hepatocellular carcinoma: evaluation with biphasic, contrast-enhanced,helical CT. Radiology 199:505-511, 1996. 140. Winter TC, Takayasu K, Muramatsu Y, et al. Early advanced hepatocellular carcinoma: evaluation of CT and MR appearace with pathologic correlation. Radiology 192:379-387, 1994. 141. Heiken JP , Weyman PJ , Lee JKT , et al. Detection of focal hepatic masses : prospective evaluation with CT , delayed CT , CT during arterial portography and MRI. Radiology 171:47-52, 1989. 142. Nelson RC. Staging liver tumors for therapeutic intervention: determination of resectability by CT angiography . Boston : Andover Med Publ, 1990, 237-240 . 143. Machi J, Isomoto H, Yamashita Y, et al. Intraoperative ultrasonography in screening for liver metastasis from colo-rectal cancer: comparative study accuracy with traditional procedures. Surgery 101:678-684, 1987. 144. Gozzetti G, Mazziotti A. Expectations and possibilities of liver resection in the management of secondary liver tumors . In : Lygidakis NJ, Tytgat GNF ( eds ) Hepatobiliary and pancreatic malignancies. Diagnosis, medical and surgical management . Stuttgart : Thieme, 1998, 183-190. 145.Clarke MP, Kane RA, Steele GD, et al. Prospective comparison of preoperative imaging and intraoperative ultarasonography in the detection of liver tumors.Surgery 106:849-855, 1989. 146. Soyer P, Levesque M, Elias D, et al. Detection of liver metastases from colorectal cancer : comparison of intraoperative US and CT during arterial portography. Radiology 183:541-544, 1992. 147. Hahn Vu Nghiem Imaging of hepatic transplantation
Radiol Clin North Am 36:429-445, 1998. 148. Marcos A, Fisher RA, Ham JM, et al - Selection and outcome of living donors for adult to adult right lobe transplantation Transplantation 69:2410-2415, 2000. 149. Vauthey JN - Liver Imaging: A surgeons perspective Radiol Clin North Am 36:445-459, 1998. 150. Bartolozzi C, R. Lencioni - Advance in Abdominal Ultrasonography n 2nd refresher course series 1998-2000 Springer, 2001, 50-65. 151. Hylton B. Gebel The role of Ultrasound n Liver Transplantation - EFSUMB, Post-graduate course n vascular Doppler, 1999, 57-152. 152. Sidhu PS, Marshall MM, Ryan SM, Ellis SM - Clinical use of Levovist, an ultrasound contrast agent, n the imaging of liver transplantation: assessment of the pre- and post-transplant patient Eur Radiol 10:1114-1126, 2000. 153. Sandstede JJW, Tschammler A, Beer M, et al Optimisation of automatic bolus tracking for timing of the arterial phase of helical liver CT - Eur. Radiol. 11:1396-1400, 2001. 154. Kamel IR, Raptopoulos V, Pomfret EA, et al. - Living adult right lobe liver transplantation: imaging before surgery with multidetector multiphase CT - AJR Am J Roentgenol 175:1141-1143, 2000. 155. Winter T, Freeny P, Nghiem H, et al. Hepatic arterial anatomy in transplantation candidates: Evaluation with 3D CT arteriography Radiology 195:363-370, 1995 156. Tarhan NC, Uslu Tutar N, Yologlu Z, et al. - Volume measurement by computed tomography n auxiliary heterotopic partial liver transplant recipients: follow-up results - Transplant Proc 32:601-603, 2000. 157. Schiano TD, Bodian C, Schwartz ME, et al., Min AD Accuracy and significance of computed tomographic scan assessment of hepatic volume n patients undergoing liver transplantation Transplantation 69:545-550, 2000. 158. Hogemann D, Stamm G, Shin H, et al. - Individual planning of liver surgery interventions with a virtual model of the liver and its associated structures - Radiologe 40:267-273, 2000. 159. Fujita T, Honjo K., Ito K., et al. - Homogeneous enhancement of hepatic parenchyma: MR imaging during arterial portography versus CT during arterial portography Abdominal Imaging 23:51, 1998. 160. Nghiem H, Winter T III, Mountford M, et al. Evaluation of the portal venous system before liver transplatation: value of phasecontrast MR angiography AJR 164:871-878, 1995. 161. Keller FS, Rosch J Visceral and renal angiography Sem. Interv. Radiol. 17:29-68, 2000. 162. Grenier N, Basseau F, Rey MC, et al. - Interpretation of Doppler signals Eur. Radiol. 11:1295-1307, 2001. 163. Maceneaney PM, Malone DE, Skehan SJ, et al. - The role of hepatic arterial Doppler ultrasound after liver transplantation: an audit cycle evaluation - Clin Radiol 55:517-524, 2000. 164. Kemmerer SR, Mortele KJ, Ros PR CT scan of the liver Radiol Clin North Am 36:247-263, 1998. 165. Matar LD, Frazer C, Jeffrey G - Magnetic resonance cholangiopancreatography following liver transplantation - Australas Radiol 43:279-283, 1999. 166. Silverman SG Percutaneous abdominal biopsy recent advances and future directions Semin Interv Radiol 13:3-15, 1996. 167. Honda H, Franken E, Barloon T, et al Hepatic lymphoma in cyclosporine treated transplant recipients: Sonography and CT findings AJR 152:501-503, 1989. 168. Ito K, Siegelman ES, Stolpen AH, et al. - MR imaging of
268
10
complications after liver transplantation - AJR Am J Roentgenol 175:1145-1149, 2000. 169. PJ Valette, L. Henry Radiologie interventionnelle digestive Radiologie digestive, Edicerf, 1994, 279-289. 170. Glockner JF, Forauer AR, Solomon H, et al. - Threedimensional gadolinium-enhanced MR angiography of vascular complications after liver transplantation - AJR Am J Roentgenol, 174:1447-1453, 2000 171. De Gaetano AM, Cotroneo AR, Maresca G, et al. - Color doppler sonography n the diagnosis and monitoring of arterial complications after liver transplantation - J Clin Ultrasound 28:373-380, 2000. 172. Dodd G III, Memel D, Zajko A, et al. Hepatic artery stenosis and thrombosis in transplants recipients: Doppler diagnosis with resistive index and systolic acceleration time Radiology, 192:657-661, 1994. 173. Richard HM 3rd, Silberzweig JE, Mitty HA, et al. - Hepatic arterial complications in liver transplant recipients treated with pretransplantation chemoembolization for hepatocellular carcinoma Radiology 214:775-779, 2000. 174. Cardella J, Castaneda-Zuniga W, Hunter D, et al. Angiografic and interventional radiologic consideration in liver transplatation AJR 164:143-153, 1986. 175. Raby N, Karani J, Thomas S, et al Stenosis of vascular anastomoses after hepatic transplantation: treatment with ballon angioplasty AJR 157:167-171, 1990. 176. Haskal Z, Naji A Treatement of portal vein thrombosis after liver tranplantation with percutaneous thrombolysis and stent placement J Vasc Interv Radiol 4:789-792, 1993. 177. Borsa JJ, Daly CP, Fontaine AB, et al. Treatment of inferior vena cava anastomotic stenoses with the Wallstent endoprosthesis after orthotopic liver transplantation - J Vasc Interv Radiol 10:17-22, 1999 178. Zulke C, Berger H, Anthuber M, et al. Detection of suprahepatic caval stenosis following liver trasplantation and treatment via balloon-expandable intravascular stent Traspl Int 8:330-332, 1995. 179. Bonnin A, Legmann P, Convard JP, Broussouloux. Echographie. Masson, Paris, 1993, 25-51. 180. Regent D, Schmutz G, Genin G. Imagerie du foie des voies biliaires et du pancreas, Masson, Paris, 1994, 35-95. 181. Leeuwen MS. Doppler ultrasound in the evaluation of portal hipertension. Clin Diagn Ultrasound 26:53-76, 1990. 182. Legmann P, Meniu Y. Scanner helicoidal: principes et applications cliniques, Estem, 1997, 71-89. 183. Wegener OHW. Whole body computed tomography, second edition, Blackwell Scientific Publication 11:224-87, 1993. 184. Vasile N. Tomodensitometrie corps entier, a 2-a ediie, Vigot 9:183-219, 1990. 185. Reimer P, Parizel PM, Stichnoth FA- A practical approach clinical MR imaging Springer-Verlag, Berlin, 1999, 247-272. 186. Okumura A, Watanabe Z, Dohke M, et al. Contrastenhanced three-dimensional portography. Radiographics 19: 973-987, 1999. 187. Finn JP, Kane RA, Edelman RR, et al. Imaging of the portal venous system in patients with cirrhosis: MR angiography vs duplex Doppler sonography. AJR 161:989-994, 1993. 188. Leyendecker JR, Rivera E, Washburn WK, et al. MR angiography of the portal venous system: techniques, interpretation, and clinical application. Radiographics 17:1425-1443, . 189. Abitt PL. Portal vein thrombosis: imaging features and
associated etiologies. Curr Probl Duagn Radiol 214: 696-702, 1992. 190. Glassman MS, Klein SA, Spivak W. Evaluation of cavernous transformation of portal vein by magnetic resonance imaging. Clin Pediatr 32:77-80, 1993. 191. Alley MT, Shifrin RY, Herfkens RJ. Ultrafast contrastenhanced three-dimensional MR angiography: state of the art. Radiographics 18:273-285, 1998. 192. Watanabe Y, Dohke M, Okumura A, et al. Dynamic substraction contrast-enhanced MR angiography: technique, clinical application and pitfalls. Radiographics 20:135-152, 2000. 193. PJ Valette, L. Henry Radiologie interventionnelle digestive Radiologie digestive, Edicerf, 1994, 279-289. 194. Kandarpa K, Aruny JE Handbook of Interventional Radiology Lippincott Williams, 2001, 173-377. 195. Allison D, Pettersonnon H - Interventional radiology Nicer Year Book, 1994 196. Silverman SG Percutaneous abdominal biopsy recent advances and future directions Semin Interv Radiol 13:3-15, 1996. 197. Silverman SG, Deuson TE, Kane NM, et al. Percutaneous abdominal biopsy: Cost-identification analysis Radiology 206:429-435, 1998. 198. Martino CR CT-guided liver biopsies eight years experience Radiology 152:755-757, 1984. 199. Silverman SG, Tuncali K, Adams DF et al. CT fluoroscopy-guided abdominal interventions: techniques, results and radiation exposure compared to conventional CT Radiology 212:673-680, 1999. 200. Silverman SG, Collick BD, Figueria MR, et al. Interactive MR-guided biopsy in an open configuration MRI system Radiology 197:175-181, 1995. 201. Magnusson A, Akerfeldt D CTguided core biopsy using a new guidance device Acta Radiol 32:83-85, 1991. 202. Gazelle GS, Haaga JR Biopsy needle characteristics Cardiovasc Interv Radiol 14:13-16, 1991. 203. Miller FJ, Ahola DT, Bretyman PA, et al. Percutaneous management of hepatic abscess: a perspective by interventional radiologists J Vasc Interv Radiol 8:241-247, 1997. 204. Gazelle GS, Mueller PR Abdominal abscess: Imaging and intervention - Radiol Clinics North Am 32:913-932, 1994. 205. VanSonnenberg E, DAgostino HB, Casola GC, et al Percutaneous abscess drainage: Current concepts Radiology 181:617-626, 1991. 206. Krebs TL, Daly B, Wong You Cheong JJ Abdominal and pelvis therapeutic procedures using CT fluoroscopic guidance Semin Interv Radiol 16:191-199, 1999. 207. Van Allen RJ, Katz MD, Johnson MB Uncomplicated amebic liver abscess: Prospective eveluation of percutaneous therapeutic aspiration Radiology 183:827-830, 1992. 208. Do H, Lambiase RE, Deyoe L, et al. Percutaneous drainage of hepatic abscesses: Comparison of results in abscesses with and without intrahepatic biliary communication AJR Am J Roentgenol 157:1209-1212, 1991. 209. Lee TY, Wan YL, Tsai CC Gas containing liver abscess: Radiological findings and clinical significance Abdom Imaging 19:4752, 1994. 210. Baijal SS, Dhiman RK, Gupta S, et al. Percutaneous transhepatic biliary drainage in the management of ostructive jaundice Trop. Gastroenterol 18:167-171, 1997. 211. Audisio RA, Morosi C, Bozzetti F, et. al. The outcome of cholangitis after percutaneous biliary drainage in neoplastic jaundice HPB Surg 6:287-293, 1993.
269
10
212. Funaki B, Zaleski GX, Straus CA, et al - Percutaneous transhepatic biliary drainage in patients with nondilated intrahepatic bile ducts AJR, 173:1541-1544, 1999 213. Watkinson A Benign biliary stricture: Operate or dilate? Cardiovasc Interv Radiol 23:64-65, 2000. 214. Born P, Rosch T, Bruhl K, et al. Long term results of endoscopic and percutaneous transhepatic treatment of benign biliary strictures Endoscopy 31:725-731, 1999. 215. Shlansky-Goldberg RD, Soulen MC, Haskal ZJ, et al. Use of articulated catheters in the treatment of biliary strictures Cardiovasc Interv Radiol 20:232-236, 1997. 216. Brountzos EN, Petropoulos E, Kelekis NL, et al. Malignant biliary obstruction: management with percutaneous metallic stent placement Hepatogastroenterology 46:2764-2771, 1999. 217. Lee BH, Choe DH, Lee JH, et. al. Metallic stents in malignant biliary obstruction: prospective long term clinical results AJR 168:741-745, 1997. 218. Akhan O, Ozmen MN, Dincer A, et al. Liver hydatid disease: Long term results of percutaneous treatment Radiology 198:259-264, 1996. 219. Bret PM, et al. Percutaneous aspiration and drainage of hydatid cysts in the liver - Radiology 161:617-620, 1988. 220. Saremi F, McNamara TO Hydatic cysts of the liver: Long term results of percutaneous treatment using a cutting instrument AJR Am J Roentgenol 165:1163-1167, 1995. 221. Georgescu SA, Mihalcea A, Mateescu C et al. Tratamentul radiointervenional direct al hidatidozei hepatice reziduale sau recidivate Imagistica medical 3:47-53, 2000. 222. VonSinner WN, Linjawi T, Ali AM Fine needle aspiration biopsy of hydatid cysts Acta Radiol 36:168-172, 1995. 223. Vogl TJ - Newer ablation techniques (laser, cryo) European Radiology 12: 91, 2002. 224. Adam, Katzen, Kurdziel, et al. Transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma: volumetric and morphologic CT criteria for assessment of prognosis and therapeutic success-results from a liver transplantation center - Radiology 214:349-57, 2000. 225. Kruskal JB Gene therapy in interventional radiology Cardiovasc Interv Radiol 23:65-68, 2000. 226. Dick EA, Joarder R, Jode MG, et al. MR-guided laser thermal ablation of primary and secondary liver tumours - European Radiology 12:188, 2002. 227. Engelman K, Mack MG, Straub R, et al. Photodynamic laser therapy (PDT) for the treatment of unresectable liver metastases of colorectal cancer: preliminary results of a multicenter phase-I study - European Radiology 12:122, 2002. 228. Mack MG, Eichler K, Sollner O, et al. Can MR-guided LITT replace surgery in colorectal liver metastases - European Radiology, 12:224, 2002. 229. Bezzi M Alcohol or radiofrequency - European Radiology, ECR, 2002, 91. 230. Davril B, Ioan-Mihalcea A, Borson O, Valette PJ - Chemoembolisation arterielle hepatique dans le traitement du CHC nonresecable: facteurs de pronostic et survie Rev. Congr. EstEuropeen Francophone DImagerie Medicale, p.85, 1996. 231. Davril B, Borson O, Jacob P, Chapuis F, Ioan-Mihalcea A, Valette PJ - Facteurs pronostiques du carcinome hepatocellulaire (CHC) non resecable, traite par chemoembolisation (CE) exclusive Journal de Radiologie 81: 911, 1997. 232. Gates J, Hartnell GG - Chemoembolization of Hepatic Neoplasms: Safety, Complications, RadioGraphics, 18 (supll.2), 1998. and When to Worry -
233. Kelekis DA Chemoembolization European Radiology, ECR, 2002, 91. 234. Breen DJ Radiofrequency ablation of solid organ malignant disease European Radiology, ECR, 2002, 49. 235. Danza F, Rossi P, Marino V, et al. Radio frecquency interstitial thermal ablation of hepatocellular carcinoma - European Radiology 12:122, 2002. 236. Dvorak P, Elias P, et al. - Current Practice of TIPS Ed. Petr Hulek, Antonin Krajna, Cehia, 2001 237. Goffette P - Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt n 2nd refresher course series 1998-2000 Springer, p 227, 2001 238. Walser EM, De La PR, Villanueva-Meyer J at al. Hepatic perfusion before and after the TIPS procedure: impact on survival JVIR 7:263-267, 1996. 239. Surlan M, Popovic P, Kljucevsek T, et al. TIPS- six year follow-up - European Radiology, ECR 12:121-122, 2002. 240. Walser EM, Harris VM, Harman JT et al. Quantification of intrahepatic portosystemic shunting after placement of a TIPS JVIR 7:263-267, 1996. 241. Haskal ZJ, Martin L, Cardella JF et al. Quality improvement guidelines for TIPS - JVIR 12:131-136, 2001. 242. Brensing KA, Textor J, Strunk H et al. TIPS for hepatorenal syndrome Lancet, 349:697-702, 1997. 243. Bahramipour PF, Festa S, Biswal R et al. TIPS for the treatment of intractable ascites in a patients with polycystic liver disease - Cardiovasc Interv Radiol 23:232-234, 2000. 244. Duda SH, Wiskirchen J, Tepe G et al. Physical properties of endovascular stents: an experimental comparison JVIR 11:645-654, 2000. 245. Haskal ZJ - Update on Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts: Results of Randomized Clinical Trials and Restenosis Research - RadioGraphics 18(supll.2), 1998. 246. Owen RJT, Rose JGD Endovascular Treatment of portal vein tear during TIPS - Cardiovasc Interv Radiol 23:230-232, 2000.
270

Cap 10

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cap 10

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CAPITOLUL

erban Alexandru GEORGESCU, Adela MIHALCEA, Ioana LUPESCU, Mirela BORO

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.11 Chist hidatic stadiu I leziune transonic, voluminoas cu perei ecogeni.

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.26 Politraumatism Examen ecografic. Colecie hemoperitoneu (asterisc).

4.3. LEZIUNI BILIARE

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.31 Hemangiom Ecografie hepatic: mas net delimitat, hiperecogen.

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Tabelul 1 Caracterizarea i diferenierea leziunilor tumorale hepatice postadministrare de SPIO.

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE

Fig.52 Noduli metastatici hipoecogeni milimetrici nedetectai prin explorrile preoperatorii.

Fig.54 Mic imagine ecogen n lumenul VSH (tromb) la un pacient cu CHC.

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.56 Adenopatie n hilul hepatic la un pacient cu colangiocarcinom hepatic.

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

Fig.83 Schema TIPS.

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE

Irinel POPESCU - CHIRURGIA FICATULUI

erban GEORGESCU i colaboratorii - EXPLORRI IMAGISTICE