Denumirea produsului sau substanţei………………………………………………………………………..

Nr.foii de Nr.
Numele,prenumele Diagnosticul Obs.,nr.fişei Persoanelor
şi domiciliul bolnavului Sau nr.din Care au Menţiuni
Sold Registrul de Administrat speciale
Intrată Ieşită consultaţii stupefiantul

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

27.11 ; A4 ; t2
 REGISTRU DE EVIDENŢA
PRODUSELOR ŞI SUBSTANŢELOR STUPEFIANTE
PROCURATE PE CONDICI DE APARAT
Anul…………..